Pu

W1 Ka
Pr
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH
(dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal / bulan / tahun : 13-05-2019

Desa / Kelurahan : Dukuh Tengah
Kecamatan : Buduran
Kabupaten : Sidoarjo

Telah terjadi sejumlah 1 (satu) penderita

dan sejumlah 1 kematian tersangka penyakit

◇ DIARE ◇ CAMPAK ◇ TETANUS NEUNATOR ◇HEPATITIS ◇ RABIES

◇ KHOLERA◇ DIPTERI ◇ POLIO/ AFP ◇ ENCHEPATILIS ◇ PES / ANTRAX
◇ DHF ◇ PERTUTIS ◇ MALARIA ◇ MENINGITIS ◇ KERACUNAN
◇ DSS ◇ TETANUS ◇ FLAMBOSIA ◇THYPUS ABD ◇CIKUNGUNYA
Dengan gejala-gejala :
○ Muntah-muntah ○ Panas ○ Bercak putih pada pharinx
○ Berak-berak ○ Batuk ○ Mringkil pada lipatan paha/ ketiak
○ Menggil ○ Pilek ○ Perdarahan
○ Turgor jelek ○ Pusing ○ Ptekie / Bintik merah
○ Kaku kuduk ○ Kesadaran menurun ○ .......................................................
○ Sakit perut ○ Pingsan ○ .......................................................
○ Hydro-phoby ○ Bercak merah kulit ○ .......................................................
○ Kejang-kejangan ○ Lumpuh ○ .......................................................
○ Shock ○ Icterus ○ .......................................................
○ Batuk beruntun ○ Mulut sukar dibuka

Tindakan yang telah diambil :

Kunjungan ke rumah penderita, Pemeriksaan jentik dan sumber penyebaran pada 20 rumah sekitar penderita,
motivasi masyarakat sekitar untuk peningkatan PSN dan perilaku hidup bersih dan sehat

Buduran, 13-05-2019

an.Kepala Puskesmas Buduran

Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
Catatan :
Formulir W 1 ini harus disusuli segera dengan:
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan dr. Yoppy Agung Priambodo
Satu helai formulir ini hanya untuk NIP. 19761222 201001 1 012
melapor satu jenis penderita /kematian
tersangka penyakit. Bila desa/ Kel, Kec,
Kab. Yang terjangkit lebih dari satu, maka
diharapkan perincian P/ M masing-masing
ditulis di balik form ini

Pu
W1 Ka
Pr
LAPORAN KEJADIAN LUAR BIASA / WABAH
 (dilaporkan dalam 24 jam)

Pada tanggal / bulan / tahun : 20-05-2019

Desa / Kelurahan : Sidokerto
Kecamatan : Buduran
Kabupaten : Sidoarjo

Telah terjadi sejumlah 1 (satu) penderita

dan sejumlah .................... kematian tersangka penyakit

◇ DIARE ◇ CAMPAK ◇ TETANUS NEUNATOR ◇HEPATITIS ◇ RABIES

◇ KHOLERA◇ DIPTERI ◇ POLIO/ AFP ◇ ENCHEPATILIS ◇ PES / ANTRAX
◇ DHF ◇ PERTUTIS ◇ MALARIA ◇ MENINGITIS ◇ KERACUNAN
◇ DSS ◇ TETANUS ◇ FLAMBOSIA ◇THYPUS ABD ◇CIKUNGUNYA

Dengan gejala-gejala :
○ Muntah-muntah ○ Panas ○ Bercak putih pada pharinx
○ Berak-berak ○ Batuk ○ Mringkil pada lipatan paha/ ketiak
○ Menggil ○ Pilek ○ Perdarahan
○ Turgor jelek ○ Pusing ○ .......................................................
○ Kaku kuduk ○ Kesadaran menurun ○ .......................................................
○ Sakit perut ○ Pingsan ○ .......................................................
○ Hydro-phoby ○ Bercak merah kulit ○ .......................................................
○ Kejang-kejangan ○ Lumpuh ○ .......................................................
○ Shock ○ Icterus ○ .......................................................
○ Batuk beruntun ○ Mulut sukar dibuka

Tindakan yang telah diambil

Kunjungan ke rumah penderit, Mencari penyebaran Penyakit, Pemeriksaan jentik dan sumber penyebaran
pada 20 rumah sekitar penderita, motivasi masyarakat sekitar untuk peningkatan PSN dan perilaku hidup
bersih dan sehat

Sidoarjo, 20-05-2019
an.Kepala Puskesmas Buduran
Ka. Sub. Bag. Tata Usaha Kabupaten Sidoarjo
Catatan :
Formulir W 1 ini harus disusuli segera dengan:
1. Hasil penyelidikan epidemiologi KLB
2. Rencana penanggulangan
Satu helai formulir ini hanya untuk YUNI LUKITANINGDYAH W.S, SE
melapor satu jenis penderita /kematian NIP. 19620617 198303 2 007
tersangka penyakit. Bila desa/ Kel, Kec,
Kab. Yang terjangkit lebih dari satu, maka
diharapkan perincian P/ M masing-masing
ditulis di balik form ini