RUMAH SAKIT BINA KASIH

JL. Samanhudi No. 3-5

Telp : (0761)21718, 32195 Fax : (0761) 28803
PEKANBARU

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT BINA KASIH PEKANBARU
NOMOR:003/RSBK-PMKP/SK-DIR/II/2016
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT BINA KASIH PEKANBARU

Menimbang :
a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan
kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar
pelayanan Rumah Sakit
b. Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien
c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menereapkan standar
keselamatan pasien
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit bina kasih dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan direktur rumah sakit Bina kasih sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit.
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaiman dimaksud dala a,
b, c dan d perlu ditetapkan peraturan direktur rumah sakit bina
kasih pekanbaru.
Mengingat :

1. Undang – undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 tentang Keselamtan Pasien Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/Menkes/SKII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

Pertama : Peraturan direktur rumah sakit tentang kebijakan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien Rumah Sakit Bina Kasih Pekanbaru
 RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. Samanhudi No. 3-5
Telp : (0761)21718, 32195 Fax : (0761) 28803
PEKANBARU

Kedua : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Bina
Kasih sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini.

Ketiga : Direktur Rumah Sakit berpartisipasi dalam perencanaan, monitoring dan

pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Keempat : Pemilik Rumah Sakit Bina Kasih bertanggung jawab penuh terhadap mutu
dan keselamatan pasien

Kelima : Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah

Sakit Bina Kasih Pekanbaru dilaksanakan oleh Komite Mutu dan Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Bina Kasih Pekanbaru

Keenam : Keputusan ini berlaku selama dua tahun sejak ditetapkannya di evaluasi
setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada Tanggal : 10 Februari 2016
Direktur RS. Bina Kasih Pekanbaru

dr. Noorchalis Asnawi, M.Kes

Direktur
 RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. Samanhudi No. 3-5
Telp : (0761)21718, 32195 Fax : (0761) 28803
PEKANBARU

Lampiran SK No:
003/RSBK-PMKP/SK-DIR/II/2016
Tentang Kebijakan Mutu dan
Keselamtan Pasien

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BINA KASIH PEKANBARU

A. Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah
sakit
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis,
ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit
3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit
melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya
tidak terulang kembali
4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

B. Kebijakan Khusus
1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima
area yaitu rawat jalan, rawat inap, instalasi gawat darurat, kamar bedah dan
sasaran keselamatan pasien.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator Area Klinis, Indikator, Area manajerial,
Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, dan Indikator Area Sasaran dan
Indikator JCI library of measure.
3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, jenis indikator, kamus Profil
Indikator, sosialisasi indikator, trial indikator, implementasi indikator mutu,
validasi, pencatatan dan pelaporan analisis data., rapat pimpinan, Benchmarking,
publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator
mutu dan Pelaporan ke direksi dan yayasan
4. Manajemen tata kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu
dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan dan SPO
mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien
Rumah sakit
5. Yayasan menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular
menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu
dan keselamatan pasien
6. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target dari
suatu proses, program sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah:
a. Konsisten dengan misi dan organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medik, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik.
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
 RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. Samanhudi No. 3-5
Telp : (0761)21718, 32195 Fax : (0761) 28803
PEKANBARU

e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko

f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS
g. Berdasarkan praktek klinik yang sangat baik dari RS
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit perlu dibuat
pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien Rumah Sakit Bina Kasih Pekanbaru dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien
13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien
14. Rumah sakit menjalankan stándar keselamatan pasien
15. Rumah sakit mewajibkan kepada seluruh tenaga yang menjalanan pelayanan
bekerja berdasarkan standar yang yang berlaku
16. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden, KPC, KNC,
KTD, KTC dan, sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan
terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis
(FMEA)
18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien
19. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat
confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang
dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data
20. Review dokumen tahuan dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap
tahun nya.
21. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu.
22. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media
komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara
tertulis, pamflet/madding/banner, dll
 RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. Samanhudi No. 3-5
Telp : (0761)21718, 32195 Fax : (0761) 28803
PEKANBARU

23. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA ( Plan, Do,Study dan Action )
24. Surat keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal diterbitkan dan
akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali.
25. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada Tanggal : 10 Februari 2016
Direktur RS. Bina Kasih Pekanbaru

dr. Noorchalis Asnawi, M.Kes

Direktur