DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI, NONFORMAL, DAN INFORMAL

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

APLIKASI PENELUSURAN ALUMNI KURSUS

LEMBAGA KURSUS BAHASA INGGRIS LKP- ELC
KABUPATEN BANDUNG

IDENTITAS LEMBAGA
Nama Lembaga : LKP-ELC (ENGLIH LOVER CLUB)

Alamat Lembaga : Jalan Raya Pacet No. 45 Desa Cikoneng Kec.Ciparay

1
Kabupaten/Kota : Kab. Bandung

NILEK : 02101.1.0060

IDENTITAS PESERTA DIDIK/ALUMNI

a. Jenis program keterampilan
yang di ikuti
1. Pemerintah (APBN).
2
b. Biaya kursus bersumber dari 2. Pemerintah Daerah (APBD)
3. Swadaya dari Peserta

a. Nama Peserta Didik : ………………………………………………………………………………

b. Alamat Lengkap : ………………………………………………………………………………

: ……………………………………………………………………………..
c. Kabupaten/Kota

d. Provinsi : ……………………………………………………Kode Pos….............

e. No.Telepon : ………………………………………………………………………………
3
f. E.mail : ……………………………………………………………………………..

g. Tgl-bln-tahun lahir : …………………………………………………………………………….

h. Jenis Kelamin : 1 Laki 2. Perempuan……………

: 1. SD/Sederajat 2. SMP/Sederajat 3. SMA/Sederajat
i. Pendidikan Terakhir yang
ditamatkan 4. Diploma I-II 5. Sarjana 6. S.2 7. S.3

4 Kapan Mengikuti Kursus : …………………………………………………………………………….

5 Status Saat ini 1. Bekerja 2. Usaha Mandiri 3 Belum Bekerja/Usaha mandiri

Bagi yang Bekerja
;……………………………………………………………………………………
a. Nama Perusahaan/Intansi
b. Alamat Perusahaan ……………………………………………………………………………………
c. Nomor Telepone ……………………………………………………………………………………
d. Penghasilan Perbulan
Rp………………………………………………………………………………..

Bagi yang berwirausaha ……………………………………………………………………………………….

e. Jenis Usha ………………………………………………………………………………………
f. Alamat/Lokasi
……………………………………………………………………………………..
g. Nomor Telepone
h. Penghasilan/Bulan Rp. ………………………………………………………………………………….

Mengetahui ………………………………
Pimpinan Lembaga
Peserta Didik

……………………………..
H.Entis Sutisna, S.Pd
NIP. 197006022007011008