You are on page 1of 2

PEMERINTAH KOTA JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG RIA
Alamat: Jln. Pasifik Indah I Base ‘G Jayapura Telp (0967) 5620139

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA DALAM MELAKSANAKAN TUGAS


Unit Kerja : PUSKESMAS TANJUNG RIA
Periode Bulan :
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Dr. Marthina S Randabunga 1. Nama
2. NIP 19651018 200003 2 002 2. NIP
3. Pangkat/Gol.Ruang IV / a 3. Pangkat/Gol.Ruang
4. Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
TARGET REALISASI
N PENGHI- NILAI
JAM I. Kegiatan Tugas Jabatan Kuant/ Kual/ Kuant/ Kual/
O Waktu Waktu TUNGAN CAPAIAN
Outout Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS / UNSUR PENUNJANG

Nilai Capaian
Jayapura, 2019
Pejabat Penilai Pegawai Yang di Nilai
Dr. Marthina S Randabunga
NIP. 19651018 200003 2 002 NIP.