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Evaluación físico

funcional y
diagnóstico
fisioterapéutico

Lic. Hugo Cerdán Cueva


Magister © Terapia Manual Ortopédica
Docente: Hugo Javier Cerdán Cueva
Carrera: Terapia Física y Rehabilitación
E- mail: hcerdan@wienergroup.com

Formación Profesional: Tecnólogo Médico – Licenciado en Terapia


Física y Rehabilitación.
Pos Grado: Magíster en Terapia Manual Ortopédica.
Especialización: Terapia Manual Ortopédica
Experiencia Laboral: Hospital San Juan de Lurigancho MINSA.
Docente de Pre y Post Grado.
Proceso
Diagnóstico y
Razonamiento
Clínico en
Fisioterapia

Lic. Hugo Cerdán Cueva


Magister © Terapia Manual Ortopédica
¿Razonar o pensar?
https://desdeoceanomar.wordpress.com/2014/09/16/por-que-elegimos-
unicornios/#more-915
El razonamiento es un
proceso cognitivo de tipo
no intuitivo que debe
seguir los postulados de
la teoría de la
racionalidad y la ciencia
de toma de decisiones.
 La subordinación de los postulados teóricos
a las presentaciones clínicas del paciente.

 La reevaluación sistemática después del


acto fisioterápico.

 Resolución de problemas.
Demasiado a menudo
sólo se presta atención
a la exploración y
técnicas de tratamiento
sin que exista un
razonamiento detrás de
ella.
¿ Qué tipos de
conocimientos,
pensamientos y acciones
clínicas entran en juego
cuando el fisioterapeuta
establece una relación de
colaboración con el
paciente?
Caso Clínico

La señorita Carazas de 26 años de edad labora en el área logística


de una empresa, refiere dolor en la cintura y en el miembro
inferior derecho.
Refiere que es ciclista y práctica danza, no ha podido realizar
estas actividades desde que comenzó su cuadro de dolor.

Los síntomas iniciaron 6 semanas antes, tras un domingo por la


mañana y un largo paseo en bicicleta llegó a casa y decidió cargar su
bicicleta para guardarla.

Refiere episodios de lumbalgia en el pasado, que achacaba por


periodos largos de sedestación frente a la laptop por motivos
laborales, pero esta era la primera vez que experimentaba dolor
irradiado al miembro inferior.
El médico le recetó un tratamiento con antiinflamatorios y miorrelajantes y le
recomendó que reposara y evitase las actividades físicas enérgicas
Tras 45 días de evolución sin que cediese el cuadro de lumbalgia y de
dolor de miembro inferior, se somete a un estudio radiológico, siendo
derivada con diagnóstico de espondilolistesis derecha L5/S1 en grado I.
Durante la evaluación subjetiva, la paciente refiere que no ha
montado la bicicleta y practicado danza.

Cuando se le pregunta por el motivo de su actitud, la paciente


refiere que tuvo que interrumpir sus actividades por el intenso
dolor.
Aunque sus síntomas han mejorado respecto a frecuencia e intensidad,
todavia no ha reanudado sus actividades, porque el especialista le ha
prescrito reposo como parte del tratamiento.

La paciente menciona estar preocupada por la posibilidad de no


poder volver a montar bicicleta nunca más.

El médico le ha prohibido las extensiones para que la vertebra fracturada


no se deslice mas hacia adelante.
La paciente no puede permanecer sentada por más de 30 minutos, por
la presencia de dolor, no atiende todas sus obligaciones laborales

Aunque intenta seguir su ritmo, no atiende sus obligaciones laborales,


evitar estar en posturas flexionadas prolongadas , no presenta
limitaciones para continuar con las actividades de su vida cotidiana.
¿ Cómo se debería llegar a una decisión ?

¿ Son realmente tan diferentes los


planteamientos?

¿ Qué debería guiar las preguntas de un


fisioterapeuta?
¿ Qué debería hacerse con toda la
información obtenida y que pasa si, una vez
recogida, carece de sentido?
¿ Cuál es el objetivo?

Resolver el problema del paciente sin


importar si es dolor, rigidez, debilidad, etc.
O si se trata de una queja funcional que
supone una combinación de todo lo
anterior.
El fisioterapeuta es
responsable de sus propias
acciones y capaz de
adoptar decisiones clínicas
responsables, oportunas,
acertadas e independientes.

Higgs J, Hunt A 1999 Rethinking the beginning practitioner:introducing the 'interactional


professional'.
“El proceso en el cual el terapeuta,
interactuando con otras partes (pacientes,
cuidadores en atención domiciliaria,
miembros de salud) estructura los
objetivos, las metas y las estrategias
terapéuticas basadas en datos clínicos, las
preferencias del paciente y los
conocimientos y el criterio del personal ”.
Higgs J, Jones M 2000 Clinical reasoning in the health professions.
Análisis de las estructuras y de los factores
contribuyentes
Si consideramos el origen de los
síntomas, deben incluir cualquier
estructura en el área de los síntomas y
cualquier estructura capaz de referirse
a esa área de síntomas.
Posibles fuentes neurolocomotrices y factores contribuyentes relacionados con el
dolor en la zona lateral del codo

Local Remoto Factores contribuyentes


Músculo Origen extensor común, Flexores de muñeca
tendones Escalenos, pectorales.
Articulación Radiohumeral Disco cervical Articulación de muñeca
Radiocubital superior Articulación Cintura escapular
Ligamento anular cigoapofisiaria C5 C6
Nervio Nervio radial Raíz nerviosa Atrapamiento en cualquier
Ramas del nervio Duramadre otro lugar (doble
musculocutáneo Manguitos durales aplastamiento)
Neuroeje Epifenómenos simpáticos
cerebro Interpretaciones corticales
Otros Fascias
Vasos sanguíneos
Periostio (cabeza de radio)
La precisión de la
información obtenida en la
exploración subjetiva
depende en gran medida de
la calidad de la comunicación
entre el terapeuta y el
paciente.

Hacer que las características encajen.


Maitland: Cuándo le duele la parte inferior de la espalda?

Paciente: Cuando me agacho


Maitland: ¿Hay alguna forma particular de agacharse
que sea peor que otra?

Paciente: No, simplemente cuando me meto en el auto me duele mucho la espalda.


Maitland: Ya veo, ¿qué es lo que hace que meterse en el auto le duela tanto?
Paciente: Es un poco raro, pero puedo meter la pierna en el auto y me
duela la espalda tan solo un poco, pero cuando voy a meter la cabeza
en el coche es cuando realmente me duele.
Maitland: Gracias, esta es una información muy útil. Dígame, ¿tiene
usted más problemas cuando se sienta en el lado del conductor o
cuando es en el lado del pasajero?.
Paciente: Solo en el lado del conductor.
Maitland: ¿Podría mostrarme cómo lo hace?
Imagine que esta silla es el asiente del conductor….
Me duele más cuando estoy sentado y cuando intento pararme.
Cuando estoy acostado y quiero levantar las piernas aumenta el
dolor y tengo una sensación extraña que llega hasta el talón. Siento
que he perdido mi fuerza y las ganas de hacer las cosas.

Creo que tiene una


hernia discal
Errores en la comunicación
¡Yo sé que crees entender
lo que piensas que he
dicho,
pero no estoy seguro de
que te des cuenta de lo
que oíste
no es lo que yo quería
decir¡
De los datos recogidos se podría asegurar que la
principal limitación funcional / discapacidad es la
menor tolerancia a la sedestación en su trabajo y la
incapacidad de montar bicicleta y danzar.

Caso Clínico

Factores psicológicos - conductuales

Factores físicos

Combinación de ambos
Mecanismos
Categorías de Hipótesis
patobiológicos

Disfunción

Fuentes

Factores
contribuyentes

Precauciones y
contraindicaciones

Pronóstico

Tratamiento
Examen subjetivo
Examen subjetivo
• Es importante tener un enfoque sistemático y saber
por que estamos buscando cierta información.

• Necesitamos considerar:
- Actividad y participación, capacidad/restricción
- Perspectivas del paciente sobre su experiencia
- Mecanismos pato-biológicos
- Factores contribuyentes
- Precauciones/contraindicaciones para la
evaluación y tratamiento
- Pronostico
- Manejo/selección del tratamiento
• Perfil personal

- Breve cuestionario del problema principal del paciente, trabajo,


actividad, nivel de condición física, expectativas y metas

• Área de descripción de los síntomas

- Área de los síntomas, tipos, frecuencia, y relación entre ellos.

- Observación del gesto que genera dolor


Lo que siempre debes preguntar
• Adormecimiento o sensaciones alteradas
• Cambios externos (sudoración, ritmo
cardiaco, temperatura, hinchazón)
• Cambios de la función cognitiva (memoria,
concentración)
• Sondidos extraños (chasquido, crépito)
• Profundidad de los síntomas (sub-acromial
vs. G-H intra-articular)
• Comportamiento de los sintomas
¿Porque debo preguntar sobre el
comportamiento de los síntomas?

• Nos da pistas para:


- Diferencias estructuras
- Comprometidas
- Identificar factores contribuyentes
- Identificar la irritabilidad de los tejidos
Efectos aliviantes:
¿Por qué es importante saberlos?
• Una posición o movimiento aliviante puede ser útil como
técnica para el tratamiento
• Patrón clínico durante 24 hrs
- Factor mecánico vs factor inflamatorio
- Factor postural
DEBEMOS ENTENDER EL CONTEXTO DEL
PROBLEMA: QUÉ ES LO QUE ESTÁ PASANDO,
COMO LO INTERPRETA EL PACIENTE Y DE QUE
MODO LE AFECTA
Precauciones y contraindicaciones: lo
que siempre debes preguntar
• Condición médica general
• Nivel actual de acondicionamiento
• Historial de ingesta medicamentosa
(anticoagulantes o corticoides
• Insuficiencia vertebro-basilar
• Síntomas neurológicos
• Pérdida de peso
• Procedimientos de salud previos
• Predisposicion familiar
Dolores referidos
• Descartar enfermedades viscerales o sistémicas
- Pleura (síntomas con los movimientos respiratorios)
- Diaforesis concurrente (cardiaco)
- Síntomas gastrointestinales asociados
- Exacerbación por esfuerzo (cardiaco)

• Si es unilateral:
- Descartar enfermedades del corazón, esofagitis,
enfermedades diafragmáticas o abdominales

• Cualquier órgano que presione el diafragma puede generar


dolor en hombro
- Izquierdo (páncreas, bazo)
- Derecho (vesícula biliar, hígado)
¿Qué es una bandera amarilla?

- Factores psicosociales.
- Actitud inapropiada o creencias.
- Conducta inapropiada acerca del dolor.
- Problemas relacionados con el trabajo o aspectos de
compensación postural.
- Problemas emocionales.

https://es.slideshare.net/congresomfaps/1500-presentacion-dra-ahumada-
cambiando-paradigmas-en-el-manejo-del-dolor
¿Qué es una bandera roja?

Son los signos y síntomas que se encuentran en la historia


clínica y en el examen clínico que puedan relacionarse a
una patología o trastorno grave.
(Sizer P, Brismee JM, Cook C;
2007)

Menos del 5% de los médicos de atención primaria


examinan rutinariamente los indicadores de banderas rojas
durante el screening inicial. (Bishop PB, Wing PC;
2006)
Categorización de banderas rojas
•CATEGORIA I: Factores que requieren atención
médica inmediata
•CATEGORIA II: Factores que requieren un
examen subjetivo y pruebas de precaución, y
procedimientos de tratamiento
•CATEGORIA III: Factores que requieren un mayor
análisis de la pruebas físicas y examen diferencial

(Cook C.
2007)
¿Por qué es
importante la
clasificación y
diagnostico?
¿Qué es lo que pasa?
¿DÓNDE SE ¿EN QUE SE ¿POR QUÉ SE
FALLA? FALLA? FALLA?

En los consultorios Diagnostico 36% Falta de orden 58%


médicos Cirugías 24% Historia inadecuada 42%
- Atención Procedimientos quirúrgicos Incorrecta interpretación de las
primaria 31% 14% pruebas 37%
- Especialidades Medicamentos 13%
21%

(Woods et al. (Kachalia et al. 2007)


2007)
Sistema de clasificación para trastornos de
hombro
• Tendinopatía del manguito rotador
• Tendinopatía de Bíceps
• Capsulítis Adhesiva (Síndrome de hombro congelado)
• Síndrome de articulación Acromio-clavicular
• Trastornos de hombro específico y dolor inespecífico
* Trastorno de hombro/cuello
Clasificación CIF para trastornos de hombro
• Dolor de hombro con déficit de movilidad (capsulítis
adhesiva)
• Dolor de hombro con déficit de fuerza muscular
(síndrome del manguito rotador /síndrome de dolor
subacromial)

• Dolor de hombro con problemas de coordinación de


movimiento (inestabilidad/esguince)

• Dolor de hombro con dolor irradiado


(Síndrome de desfiladero torácico)
“¿Oye, los fisios no diagnosticamos?”

• La seguridad del paciente siempre es nuestra


prioridad
- Estándares de practica
- Código de Ética

• Nuestro deber es hacer la “referencia de salida”


• Podemos ayudar en el reconocimiento de
condiciones inusuales
La precisión diagnóstica
• Probabilidad pre-test
• Sensibilidad
• Especificidad
• Cociente de probabilidad positivo
(CP+) (LR+)
• Cociente de probabilidad negativo
(CP-) (LR-)
Probabilidad Pre-test
Me duele más cuando estoy sentado y cuando intento pararme.
Cuando estoy acostado y quiero levantar las piernas aumenta
el dolor y tengo una sensación extraña que llega hasta el talón.
Siento que he perdido mi fuerza y las ganas de hacer las
cosas.

Creo que tiene una hernia discal

El pre-test puede estimarse

-De forma cuantitativa (tasas de prevalencia)

-De forma cualitativa (HC, pruebas previas, experiencia)


Sensibilidad y Especificidad

Juan quiere saber si tiene VIH, usando la prueba ELISA, su


resultado fue positivo

Eso significa que

Xa) Tiene VIH


b)No tiene VIH
c)No se puede sacar
ninguna conclusión

NO TAN
RÁPIDO!
Prueba de ELISA

Sensibilidad: 99,5% Especificidad:30%


99,5 de 100 pacientes con VIH 30 de 100 pacientes que no tienen
tienen ELISA VIH
positivo (sanos) tienen ELISA negativo
Eso significa que
70% DE LOS PACIENTES
SANOS TIENE ELISA

¿? POSITIVO!

Necesitamos una prueba más específica


para Juan
Se usó la prueba WESTERN BLOT,
Prueba WESTERN resultando negativo
BLOT Especificidad:99%

99 de 100 pacientes que no


tienen VIH (sanos) tienen
WESTERN BLOT negativo

Eso significa que:


1% DE LOS PACIENTES
SANOS TIENE WESTERN
BLOT POSITIVO

Juan no tiene VIH


¿Qué ocurrió?
• Las pruebas necesitan de una alta sensibilidad y alta especificidad
para asegurar la veracidad de sus resultados
• Lamentablemente no existen pruebas con ambas características
• Estrategia de evaluación:
- Primero los que tienen alta sensibilidad (regla de exclusión)
- y después las de alta especificidad (regla de inclusión)

Si sólo uso una prueba de alta


sensibilidad, puedo tomar como
enferma a una persona que no lo está

Si sólo uso una prueba de alta


especificidad, puedo tomar como sana
a una persona que no lo está
Me duele más cuando estoy sentado y cuando intento pararme.
Cuando estoy acostado y quiero levantar las piernas aumenta el
dolor y tengo una sensación extraña que llega hasta el talón. Siento
que he perdido mi fuerza y las ganas de hacer las cosas.
LR+ Interpretación LR-
Mayor de 10 Genera grandes cambios, Menor de 0,1
decisivos en la
probabilidad
5 - 10 Genera cambios moderados en la 0,1 - 0,2
probabilidad
2-5 Genera cambios pequeños en la 0,2 - 0,5
probabilidad
1-2 Genera cambios insignificantes 0,5 - 1
(Bossuyt et al. 2004; Cook
yC,poco
2007) importantes en la
probabilidad
Cizallamiento dinámico del labrum modificado
(Kliber)

Desgarro de labrum (LR+ 36)


Prueba de Neer
(LR+ 1,29 LR- 0,35)
Usemos medidas de conducción

• Use pruebas con alta sensibilidad y bajos LR- al


principio del examen para "descartar"
• Use pruebas con alta especificidad y altos LR+ al
inicio del examen para “incluir"
• No utilice las pruebas que no tienen estos últimos.
Medidas aceptables
• Para el screening, sensibilidad de 90 o un LR- de 0.20 o
menos.

• Para el diagnóstico, LR+ de 5 o más; y un LR- de 0.20 o


menos.

• O, si no existen mejores pruebas, lo más cercano posible


a estas.
Un mejor orden de la examinación
• Historia del paciente
• Pruebas con alta sensibilidad y LR-
• Más historia del paciente
• Examinación del paciente
• Más pruebas con alta sensibilidad
• Examinación del paciente
• Pruebas con alta especificidad y LR+
Punto clave
• Si un proceso de enfermedad no tiene pruebas y medidas
que tienen una alta sensibilidad o LR-, es un diagnóstico
de exclusión (no se podría descartar tempranamente en un
examen)

• • Si un proceso de la enfermedad no tiene pruebas y


medidas que tienen una alta especificidad o LR +, ud
debería tomarce ciertas diligencia para descartar otros
contendientes de enfermedades
Conclusión
• Todas las pruebas clínicas están un poco correctas y
un poco equivocadas.
• La mayoría de las pruebas son o muy sensibles o muy
específicas.
• Ninguna prueba puede identificar una condición con la
máxima precisión.
• Nosotros siempre trabajamos elementos de duda
durante nuestro examen.
¿Algortimo?
https://desdeoceanomar.wordpress.com/2015/08
/06/razonamiento-clinico-en-fisioterapia-
propuesta-de-un-marco-conceptual/#more-1075
MOVILIDAD ESTABILIDAD

• 16 000 posibilidades de posición

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«Existen tantas patologías estructurales y
funcionales en el individuo asintomático que bien
podrían no ser clínicamente significativas cuando
se las encuentra en los pacientes sintomáticos»
1. Categorización de estructuras y
funciones
En teoría la perfecta
estructura y función de
todos los sistemas nos
proporcionan salud

En la practica, los sistemas


funcionan más o menos
bien, como para mantener
nuestra salud estable
Músculos de cintura escapular:
Tóraco-escapular
Músculos de cintura escapular:
Tóraco-humeral
Músculos de cintura escapular:
Escapulo-humeral
COMPROMISO
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• Disquinesias escapulares
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