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DE CARIES DENTAL
Introducción
1
esto se puede decir que la caries es una enfermedad local que resulta de actividad bacteriana
local. El esmalte de los dientes permanentes es una estructura principalmente inorgánica y micro-
porosa. Ante la luz, el esmalte se presenta como translúcido. La primera manifestación clínica
(visible) de caries dental aparece como una pérdida de esa translucidez y se conoce con el
nombre de ‘lesión de mancha blanca. Esta situación puede presentarse ya después de dos a
cuatro semanas en aquel sitio en donde exista constante contacto entre placa bacteriana y
esmalte.
Primero solo será visible si se seca por unos segundos la estructura (retirando la saliva que
camufla la presencia de lesión) y luego será evidente aún bajo condiciones de humedad. Si el
desbalance permanece en una lesión de mancha blanca, además de la opacidad blancuzca, se
puede percibir táctilmente una rugosidad, resultado de mayor desmineralización con erosión de
prismas.
Respecto a la dentina, los cambios que suceden en esta estructura durante la progresión de la
caries representan reacciones pulpo-dentinales a los estímulos cariogénicos progresivos. A
diferencia del esmalte, que no tiene capacidad de respuesta por ser inerte, la dentina tiene como
reacciones de defensa a la caries dental, ya desde que la lesión está histológicamente solo en
esmalte, la esclerosis tubular (deposición de mineral dentro de los túbulos dentinales). La dentina
inicia su desmineralización cuando la lesión cruza la unión amelo-dentinal. Si la lesión continúa
progresando, el esmalte se va a romper (cavidad) y rápidamente los micro-organismos van a
avanzar hasta alcanzar la dentina. Cuando haya exposición directa de la dentina a la biomasa
bacteriana en la cavidad es cuando realmente ocurre invasión tubular superficial.
Si en las lesiones presentes se interrumpe el desequilibrio entre placa bacteriana y estructura
dental, se cambia el micro-ambiente local, como resultado se detiene su progreso.
2
II .EPIDEMIOLOGIA.
investigación y el desarrollo de
programas de salud pública. El
objetivo era desarrollar un método
visual para la detección de la
caries, en fase tan temprana como
fuera posible, y que además
detectara la gravedad y el nivel de
actividad de la misma.
El diagrama siguiente
muestra las codificaciones de
Clasificación Internacional de
3
Enfermedades Aplicada a la
Odontología y la
Estomatología (CIE-OE) , la
Organización Mmundial de la
Salud
(OMS) basada en el criterio de diente cariado, perdido y obturado (CPO-D) y el
sistema ICDAS Completo, ICDAS EPI y ICDAS Fusionado y su relación con el
Umbral Visual.
4
privada y educación), y proveen los fundamentos para la incorporación de herramientas
diagnósticas novedosas y válidas. Se han llevado a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor
(Michigan), Estados Unidos en el 2002, Indianápolis (Indiana), Estados Unidos en el 2003,
Bornholm, Dinamarca en el 2004, Baltimore (Maryland), Estados Unidos en el 2005 y Dundee,
Escocia en el 2006. (13)
IV.Qué es ICDAS
ICDAS II (International Caries Detection and Assessment System) es un nuevo sistema
internacional de detección y diagnóstico de caries, consensuado en Baltimore, Maryland. USA
en el año 2005, para la práctica clínica, la investigación y el desarrollo de programas de salud
pública. El objetivo era desarrollar un método visual para la detección de la caries, en fase tan
temprana como fuera posible, y que además detectara la gravedad y el nivel de actividad de
la misma.
Un estudio llevado a cabo por el Departamento de Cariología, Ciencias de la
Restauración y Endodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Michigan en
2007 demostró que el sistema es práctico, tiene validez de contenido, validez discriminatoria y
validez de correlación con el examen histológico de las fosas y fisuras en dientes
extraídos. (Pubmed-Medline 17518963). Es un método especialmente útil para la
detección temprana de caries de esmalte y la planificación de la terapia de remineralización
individual; así como para el seguimiento del patrón de caries de una determinada población.
El sistema tiene 70 al 85% de sensibilidad y una especificidad de 80 al 90%; en
detectar caries, en dentición temporaria y permanente; dependiendo esta diferencia por
el grado de entrenamiento y calibración del personal examinador. Índice de concordancia
Kappa => 0.65. (Pubmed-Medline 19681984 - 18204251 - 19907175)
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2B Decoloración café más allá de la fisura / > 1 mm en la ½ interna esmalte-1/3 externo
superficie lisa dentina
Valorar las superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana), con buena
iluminación y jugando con el aire de la jeringa triple, siempre basando el
examen en la observación de signos de caries dental:
En sitios de posible aparición de lesiones o zonas naturales de retención de
placa: - en oclusal, en la entrada de las fosas y fisuras; en superficie lisa, en el
tercio cervical; y, en interproximal, del punto de contacto hacia gingival;
también puede encontrarse en una zona retentiva de placa no natural, como
cerca a brackets, en malposiciones dentales, etc.
Compromiso de estructura dental tipo: - mancha blanca/café; - microcavidad; -
sombra subyacente de dentina; - cavidad detectable o extensa opaca/brillante
reblandecida/dura.
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- Si existe una lesión de mancha blanca, se diferencia de una hipomineralización
(defecto estructural del desarrollo del esmalte) por su localización en zona retentiva de
placa, por su opacidad (si está activa) y porque se hace más evidente al secar y
disminuye su tamaño al aplicar agua. Si se observa sobre la superficie húmeda sin
necesidad de secar, será de mayor severidad (histológicamente puede tener una
profundidad hasta 1/3 en dentina) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5
segundos será una lesión inicial de mancha blanca que corresponde a la primera
manifestación visible de caries que el ojo humano es capaz de detectar (profundidad
histológica cubre la 1/2 del esmalte). Estas dos lesiones pueden ser de color café, por
pigmentos extrínsecos y consideradas entonces como lesiones más crónicas.
2. Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada superficie
dental, considerando que el examinador debe:
- Registrar lo que ve y NO asociar la observación con consideraciones de
tratamiento
- En caso de duda: - para efectos epidemiológicos, asignar el código menos
severo; - para efectos clínicos, evaluar individualmente en conjunto con riesgo
de caries y diagnóstico integral
3. Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO, 11.5) suavemente a
lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar información en la
apreciación visual de cualquier cambio de contorno, cavitación o uso de sellante.
4. Se deben examinar de manera sistemática, primero la superficie oclusal, seguida de la
mesial, vestibular, distal, lingual y radicular de cada diente.
5. Para efectos de diagnóstico de caries, los cálculos no se remueven y se registra
“sano”.
2 Decoloración café más allá de la fisura / > 1 mm en la Entre la mitad interna de esmalte y 1/3
superficie lisa / Opacidad blanca sin secado de aire. externo de dentina
3 identifica a la
superficie de
la pieza
dental como caries de esmalte y dentina: "Pérdida de integridad del esmalte < 0.5mm.,
dentina no
visible". La codificación se realiza por unidad de superficie, los límites de la
superficie dental deben ser conocidos; para que el registro de la extensión de
caries sea estandarizado.
8
Para controlar la humedad:
Sonda
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Una sonda es útil en el diagnóstico de caries como una herramienta para quitar y
cuantificar placa bacteriana y verificar las características de la superficie de
lesiones sospechosas. No hay ninguna
necesidad de aplicar demasiada presión en el uso de la
sonda/explorador, porque los estudios han encontrado que
esto no aumenta la exactitud del descubrimiento de caries
(Lussi A. 1991). El uso de una presión suave, definida
como la fuerza capaz de blanquear una uña sin causar dolor
o daño es muy recomendado.
en cuyo extremo tiene una esfera de 0,5mm. de diámetro para verificar la textura de
la superficie y
/o micro-cavidad.
Los límites de la superficie dental deben ser conocidos para que el registro de la
extensión de caries sea estandarizado. La superficie de los dientes está limitada
por el ángulo diedro entre dos superficies dentales cuando se ve en una dirección
perpendicular.
Superficie
mesial
Superficie
oclusal
1
0
Superficie distal
Superficie vestibular
Superficie palatina o
lingual
1
1
5
6
9 8 Diente ausente por otras razones**
No erupcionado**
Dientes no vitales:
8
Código 1: Primer cambio visible en el esmalte seco
9
Código 2: Lesión de caries observada en esmalte en estado húmedo y permanece
después de sec
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Al observar el diente en estado húmedo verá una decoloración (mancha blanca /
marrón) en el fondo de la fosa y fisura y que desborda hacia las paredes. (más
ancha que la fosa y fisura) las manchas no tienen brillo y es consistente con
desmineralización.
Código 3: Ruptura localizada del esmalte debido a caries sin dentina visible
El diente visto en estado húmedo pueden tener una clara opacidad de caries
(lesión de mancha blanca) y / o decoloración marrón de caries que es más ancha
que la fisura natural y la fosa, que no es consistente con la apariencia clínica de
esmalte sano. Una vez seco, se observa una pérdida de estructura dental
cariada en la entrada, o dentro de la fosa o fisura. Esto se ve visualmente como
evidencia de desmineralización en la entrada o dentro de la fisura o fosa, y
aunque la fosa o fisura puede aparecer sustancialmente más ancha que lo
natural, la dentina no es visible en las paredes o la base de la cavidad ó
discontinuidad.
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En caso de duda, o para confirmar la evaluación visual, la sonda de la OMS / IPC /
PSR puede ser utilizada con cuidado a través de la superficie del diente, para
confirmar la presencia de una cavidad (< 0,5mm.de profundidad) al parecer
limitada al esmalte. La identificación de la cavidad se consigue deslizando el
extremo de la bola a lo largo de la fosa o fisura sospechosa.
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Código 4: Sombra oscura de dentina subyacente, con o sin
interrupción localizada del esmalte
Esta lesión aparece como una sombra de decoloración visible a través de una
superficie de esmalte aparentemente intacta, la que puede o no mostrar signos de
descomposición localizada <
0,5mm. en esmalte, al secado con aire.
El área oscura es una sombra intrínseca que puede aparecer gris, negro-
azul o anaranjado- marrón.
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La sombra clara debe representar a la caries que se inicio en la superficie del
diente que se está evaluando. Si a juicio del examinador, la lesión de caries
empezó en una superficie adyacente y no había ninguna evidencia de caries en la
superficie, a continuación esa superficie se anota como código 0
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Código 5: Cavidad detectable con dentina visible hasta la mitad de la superficie
15
16
Código 6: Cavidad detectable extensa con dentina visible más de la mitad de la
superficie Cavidad extensa detectable con dentina visible, que ocupa más de la
mitad de la superficie dental
(los códigos 6 son profundos y amplios)
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Códigos Características de la lesión
Activa (+) Detenida (-)
ICDAS
La superficie del esmalte La superficie del esmalte es
es de color blanco / de aspecto brillante de
marrón-amarillo con color blanco
pérdida de brillo.
/ marrón o negro.
La lesión se encuentra en
una zona de La lesión se encuentra en
estancamiento de placa una zona de estancamiento
bacteriana, como las fosas de placa bacteriana, como
y fisuras, cerca de la las fosas y fisuras, cerca de
superficie gingival y la superficie gingival y
1, 2 y 3 superficies proximales por superficies proximales por
debajo delde
punto debajo del punto de
Actividad difícilde
diagnóstico. Probablemente
contacto. activa con
presencia
contacto. de placa. *
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El gráfico siguiente pretende ser una guía diagnóstica para determinar si una
lesión de caries es activa o detenida:
puntaje sería un 4
19
Y al sondaje suave aún se presenta liso y
duro con una puntuación de 2
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En la imagen izquierda observamos un código 1 de
ICDAS, la puntuación que le corresponde es un 1
22
Código caries de raíz
Código E: Si la
superficie de la raíz
no puede ser
visualizada
directamente como
resultado de la falta
de la recesión
gingival o el
suave secado por aire, entonces es excluida.
Ver imagen izquierda. Superficies cubiertas
completamente por
cálculos pueden ser excluidas, ó preferentemente, el
cálculo puede ser removido antes de determinar el estado de la superficie. La
eliminación del cálculo se recomienda para ensayos clínicos y estudios
longitudinales.
La abrasión se
caracteriza por un claro contorno definido, con un
1 Sellante, parcial Sellante que no cubre todas las fosas y surcos de la superficie del diente.
2 Sellante, completo Sellante que cubre todas las fosas y surcos de la superficie del diente.
3 Restauración color diente Restauración con resina o ionómero restaurador.
4 Restauración en amalgama Restauración con amalgama
5 Corona de acero inoxidable
6 Corona o carilla en porcelana, oro o metal – porcelana
7 Restauración perdida o fracturada
8 Restauración temporal
9 Diente ausente Diente extraído por caries, perdido por otra razón o no erupcionado
. 28 El segundo código evalúa la condición de caries en una escala ordinalCódigos de caries
según el Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries (ICDAS) Código
Condición de caries Características 0 Sano No evidencia de caries en húmedo o secado con
aire por cinco segundos.
Las pigmentaciones múltiples, consistentes con hábitos como tomar té o café, también deben
codificarse como cero. Los defectos del desarrollo del esmalte sin signos de caries también
se codifican como cero.
1 Cambio visible en esmalte-visto seco Primer cambio visual en el esmalte. Observado solo
después de secado con aire por cinco segundos. Restringido a fosa y fisura (en húmedo o
seco). Las pigmentaciones o fluorosis no se consideran. Pueden ser caries asociadas a
restauraciones o sellantes. 2 Cambio detectable en esmalte Lesiones de caries observadas
en húmedo o seco. Opacidad por caries (lesión de mancha blanca) o decoloración (lesión de
mancha de café) que es más ancha que la fisura o fosa natural y no consistente con esmalte
sano. La lesión puede estar tocando el margen gingival o a menos de 1mm de este. En
margen de restauración en esmalte con opacidad o decoloración en húmedo con
decoloración. En las fosas y fisuras 3 Ruptura localizada del esmalte sin dentina visible En
húmedo, lesiones opacas o decoloradas son aparentes y más amplias que las fosas y fisuras
naturales. En seco, existe pérdida por caries de la estructura dental, pero no dentina visible.
Un explorador de punta redonda puede deslizarse suavemente para confirmar micro-
cavitación (pérdida de integridad de la superficie del esmalte). Cavidad menor que 0,5mm en
el margen de la restauración o sellante. Opacidad y decoloración consistentes con
desmineralización. 4 Sombra oscura subyacente de dentina Sombra de dentina decolorada
visible a través del esmalte intacto. Más notoria cuando la superficie está húmeda. La sombra
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puede ser gris, azul o café. Puede o no mostrar signos de ruptura localizada. 5 Cavidad
detectable con dentina visible Cavitación debido a caries en esmalte opaco o decolorado
exponiendo dentina. Se extiende menos de la mitad de la superficie dental sin compromiso
pulpar. Cuando está húmeda, se puede observar oscurecimiento de la dentina, visible a
través del esmalte y con más de 5mm de ancho. Cuando está seca, se puede observar en
fosa y fisura pérdida de estructura dental y desmineralización. La cavitación y la profundidad
se pueden confirmar con un explorador de punta redonda, pero no se debe hacer presión en
la dentina profunda. 6 Cavidad detectable extensa con dentina visible Cavidad detectable
extensa con dentina visible, involucrando por lo menos la mitad de la superficie dental o la
pulpa, pueden ser profundos y amplios. El reborde marginal puede no estar presente. 29 Para
la codificación de dientes ausentes se registra de la siguiente manera: Tabla3: Códigos de
dientes ausentes según el Sistema Internacional de Detección y Valoración de Caries
(ICDAS) Consideraciones especiales22 − Ignorar el hecho de que sea vital o no vital y
registre la presencia de caries como lo haría para un diente vital. − En el caso de dientes con
bandas y brackets, examine todas las superficies visibles y registre usualmente, − En el caso
de dientes supernumerarios, registre el diente que ocupa el espacio legítimo. − En el caso de
dientes deciduos y permanentes en el mismo espacio, registre el diente que ocupa de manera
legítima el espacio. Si el diente deciduo y el permanente ocupan el mismo espacio, registre el
código del diente permanente. − Las superficies restauradas como restauraciones de
cubrimiento total deben ser codificadas como coronas. − Si una superficie ha sido restaurada
con cubrimiento parcial, las superficies involucradas deben ser registradas separadamente.
Código Dientes ausentes 9-7 Extraído por caries 9-8 Perdido por otras razones 9-9 No
erupcionado − Cu má − Tod Árbol Este caries ando está ás severa. das las sup l de decisi
cuadro de s. presente m perficies de ones22 decisiones más de una las raíces elaborad 30
lesión en l retenidas d o por ICDA a misma s eben ser c AS facilita uperficie, re odificadas el
registro egistre la le como 06
Este último punto muestra entonces que mientras la lesión sea no-cavitacional y esté
progresando, no requerirá de otro tratamiento adicional a los que contribuyen a que se
inactive la lesión y se disminuyan los factores de riesgo locales: remoción de biofilme dental,
El esmalte desmineralizado es más poroso que el esmalte sano y esta es la clave para
entender algunos de los cambios visuales. Una lesión de mancha blanca que es obvia en una
superficie dental húmeda es más porosa y profunda que una que solamente es visible
después de secar con aire por un tiempo. Esto es debido a las diferencias en los índices de
refracción del esmalte (1.62), el agua (1.33) y el aire (1.0).
Finalmente, los miembros del comité de ICDAS han estado publicando una serie de
artículos relacionados y han venido realizando cursos clínicos de calibración para usarlo en
sus diferentes aplicaciones.
2. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the
disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 5-12.