PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

Jalan Teungku Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

VISUM ET REPERTUM
No.082/VER/SK-03/KFM/I/2015
PRO JUSTITIA
-------Saya yang bertandatangan di bawah ini Dr. dr. H. Taufik Suryadi, Sp. F, NIP.
19750324 200604 1 002 dan dr. Muhammad Reza sebagai pemeriksa, dokter
pemerintah pada RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh, pada tanggal dua puluh
enam Desember dua ribu empat belas, pukul tiga belas Waktu Indonesia Barat,
bertempat di Instalasi Gawat Darurat RSUD dokter Zainoel Abidin Banda Aceh,
telah memeriksa seorang korban bernama Abdul Khalis, jenis kelamin laki-laki,
umur dua puluh enam tahun. Korban tersebut tercatat sebagai pasien dengan nomor
CM 1033825---------------------------------------------------------------------------------//

HASIL PEMERIKSAAN:
1. Korban datang dengan keadaan sadar penuh diantar oleh keluarga. Korban
mengaku sedang bekerja mengangkat batu lalu sebuah batu besar jatuh
menimpa tangan kiri korban. Kejadian tersebut berlangsung pada tanggal dua
puluh enam Desember dua ribu empat belas, sekitar pukul sebelas Waktu
Indonesia Barat -------------------------------------------------------------------------//
2. Pada pemeriksaan umum korban dalam keadaan sadar penuh, tekanan darah
seratus sepuluh per tujuh puluh delapan milimeter air raksa, frekuensi napas dua
puluh dua kali per menit, frekuensi nadi tujuh puluh dua kali per menit, suhu
tubuh tiga puluh enam derajat celsius------------------------------------------------//
3. Dijumpai luka robek di jari telunjuk tangan kiri, berbentuk tidak beraturan,
berwarna merah dengan perdarahan aktif, pinggir tidak rata dan kotor,
berukuran dengan panjang dua sentimeter dan lebar satu koma lima sentimeter-
---------------------------------------------------------------------------------------------//

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
1. Dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi berupa foto tangan dengan hasil
patah tulang jari telunjuk tangan kiri------------------------------------------------//

KESIMPULAN:
-------Telah diperiksa seorang korban laki-laki, bernama Abdul Khalis, umur dua
puluh enam tahun, pekerjaan buruh dalam keadaan sadar. Dari hasil pemeriksaan
fisik dijumpai luka robek di jari telunjuk tangan kiri. Dari hasil pemeriksaan
penunjang radiologi foto tangan didapatkan patah tulang jari telunjuk tangan kiri.
Luka tersebut disebabkan oleh ruda paksa tumpul yang menjadikan korban
mendapatkan perawatan.
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
Jalan Teungku Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 34562, 34563
BANDA ACEH

PENUTUP:
-------Demikian Visum et repertum ini saya perbuat dengan sesungguh-sungguhnya
dan sebenar-benarnya sesuai dengan Lembaran Negara No. 350 tahun 1937 dan
sumpah dokter untuk dipergunakan bilamana perlu-------------------------------------//

Banda Aceh, 26 Desember 2014

Dokter Pemeriksa, Dokter Forensik

dr. Muhammad Reza Dr. dr. H. Taufik Suryadi,Sp. F

NIP. 197503242006041002