Вы находитесь на странице: 1из 7

doi: 10.

17116/jnevro201511510271-77

Гиперсаливация при болезни Паркинсона: причины и возможности


лечения
З.А. ЗАЛЯЛОВА

ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ; «Республиканский клинико-диагностический
центр экстрапирамидной патологии и ботулинотерапии», Казань

Hypersalivation in Parkinson’s disease: causes and treatment options


Z.A. ZALYALOVA

Kazan State Medical University, Kazan; Republican Clinical Diagnostical Center of Extrapyramidal Disorders and Botulinotherapy, Kazan

В среднем 50% пациентов с болезнью Паркинсона (БП) жалуются на слюнотечение. Субклиническая сиалорея
объективизируется различными методами у 90%. Слюнотечение вызывает негативные последствия для жизни как
пациентов с БП, так и для ухаживающих за ними лиц. На сегодняшний день рассматриваются три основных механизма
сиалореи при БП: увеличение секреции слюны, неспособность удержания слюны в полости рта (гипомимия, непроизвольное
открывание рта, сутулость или свисающая голова), ухудшение саливарного клиренса (лингвальная брадикинезия,
орофарингеальная дисфагия, дисфункция верхнего сфинктера пищевода). Инъекции ботулинических токсинов в крупные
слюнные железы и глоточно-перстневидную мышцу являются наиболее эффективным методом лечения.
Ключевые слова: сиалорея, гиперсаливация, птиализм, болезнь Паркинсона, ботулинический токсин, ботулинотерапия,
слюнные железы.

In average 50% of patients with Parkinson’s disease complain on hypersalivation, subclinical sialorrhea can be objected in 90%
of them by different methods. Hypersalivation causes negative implications for the patients for themselves as well as for the
caregivers. Currently there are 3 main mechanisms of sialorrhea in Parkinson's disease are considered: saliva hypersecretion,
inability of saliva retention in the oral cavity (hypomimia, involuntary mouth opening, declining posture or drooping head),
salivary clearance deterioration (lingual bradykinesia, oropharyngeal dysphagia, upper esophageal sphincter dysfunction).
Injections of botulinum toxins in the huge salivary glands and in cricopharingeal muscle are the most effective methods.
Keywords: sialorrhea, hypersalivation, ptialism, Parkinson's disease, botulinum toxin, botulinotherapy, salivary glands.

Слюнотечение (сиалорея, гиперсаливация, пти- Функционирование слюнных желез


ализм) характеризуется увеличением количества в физиологических условиях
слюны с истечением ее из ротовой полости через В зависимости от размеров различают малые и
границу губ в таком объеме, что это негативно ска- большие слюнные железы. Малые слюнные железы
зывается на социальной и бытовой активности и по- локализуются в слизистой оболочке губ, щек, языка,
вседневной жизни пациента, приводя к поврежде- твердого и мягкого неба. Большие слюнные железы
нию мягких тканей полости рта, губ и подбородка. расположены за пределами рта. Три пары больших
Болезнь Паркинсона (БП) — наиболее частая при- слюнных желез (околоушные, подчелюстные, подъ-
чина сиалореи у взрослых. Частота этого страдания язычные) продуцируют и выделяют слюну. Около-
при БП варьирует от 45 до 80% [1, 2]. Некоторые ис- ушные железы (glandula parotidea) расположены не-
следователи отмечают более низкую распростра- посредственно под кожей, спереди и книзу от уш-
ненность сиалореи — 10%. Первоначально слюно- ной раковины, на нижней челюсти, у заднего края
течение беспокоит только по ночам, но позднее, с жевательной мышцы.
прогрессированием болезни, и в дневное время. Хо- Через околоушную железу проходят наружная
тя ассоциация сиалореи с БП известна еще со вре- сонная артерия и ее ветви. В сутки околоушные желе-
мен классической монографии Дж. Паркинсона, зы выделяют около 1/3 объема, секретируемого всеми
патофизиология сиалореи изучена недостаточно. слюнными железами (примерно 0,2—0,7 л слюны).

© З.А. Залялова, 2015 e-mail: z.zalyalova@gmail.com

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2015; Вып. 2 71


Подчелюстная слюнная железа (glandula комка в пищевод. Впоследствии открывается верх-
submandibularis) расположена поверхностно, под ний сфинктер пищевода (ЕЭС) и пищевой болюс
шейной фасцией и кожей. Медиально она граничит проходит из глотки в пищевод, а далее в желудок [2,
с шилоязычной и подъязычно-язычной мышцами, 6]. Центральный моторный контроль функции гло-
сверху с нижней челюстью, а снизу выходит из-под тания обеспечивается премоторной корой, первич-
ее нижнего края. Спереди железа соприкасается с ной моторной корой, базальными ганглиями, пе-
задним краем челюстно-подъязычной мышцы, а ла- дункулопонтинным ядром и мозжечком. Централь-
терально прилежит к лицевым артерии и вене. Под- ные нейроны проецируются на стволовые центры
челюстная железа выделяет слюну, содержащую и глотания, в частности ядра одиночного пути (общие
слизистый, и серозный (белковый) секрет. для лицевого, языкоглоточного и блуждающего нер­
Подъязычная железа (glandula sublingualis) рас- вов, обеспечивающие вкусовую чувствительность).
полагается сразу под слизистой оболочкой дна по- Далее эти центры регулируют функции структур,
лости рта, с обеих сторон от языка, на верхней по- участвующих в процессе глотания, таких как язык,
верхности челюстно-подъязычной мышцы. Лате- мышцы гортани, глотки и верхней части пищевода.
рально соприкасается с внутренней поверхностью В то же время мышцы языка контролируются ядром
тела нижней челюсти, медиально с подбородочно- подъязычного нерва; мышцы гортани, глотки и
язычной, подбородочно-подъязычной, подъязыч- верхних отделов пищевода управляются n. аmbiguous
но-язычной мышцами. Подъязычные железы выде- (общее для блуждающего и языкоглоточного нер­
ляют слюну, содержащую серозный (белковый) се- вов) [4, 7]. У пациентов с БП преимущественно
крет. Она более богата муцином, чем слюна около- страдает ротоглоточная фаза акта глотания.
ушных и подчелюстных желез, имеет выраженную
щелочную реакцию и высокую фосфатазную актив- Функция слюнных желез при БП
ность [3]. Активно дискутируются две причины возникно-
Секреторная деятельность слюнных желез регу- вения слюнотечения при БП. Одна из них состоит в
лируется слюноотделительной зоной коры большо- нарушении продукции слюны, а другой причиной
го мозга и ядрами ствола мозга. Эта зона возбужда- может являться недостаточная ее утилизация. Ги-
ется сигналами, поступающими от вкусовых рецеп- перпродукция слюны, безусловно, может вызвать
торов. Далее корковые зоны взаимодействуют с слюнотечение. Тем не менее во многих исследова-
верхними (в области мелкоклеточного ретикуляр- ниях показано [8, 9], что у пациентов с БП слюны
ного ядра) и нижними (в латеральном отделе рети- продуцируется даже меньше, чем у здоровых людей.
кулярной формации) слюноотделительными цен- Точные механизмы, вызывающие снижение салива-
трами ствола мозга. ции, остаются неизвестными [10].
Секреторная активность слюнных желез обеспе- Уменьшение секреции слюны при БП может от-
чивается симпатической и парасимпатической ин- ражать вовлечение стволового слюноотделительно-
нервацией. Однако при приеме пищи и глотании, в го ядра, краниальных вегетативных ганглиев. Одно
основном, активизируется деятельность парасимпа- из возможных объяснений заключается в дефиците
тической иннервации. Парасимпатические аффе- дофамина. Экспериментальные исследования на
рентные пути, получая сигнал от рецепторов глотки животных моделях показали, что дофамин модули-
и пищевода, через систему блуждающего нерва и рует секрецию слюны [11, 12]. Исследования на
висцеральных нервов достигают слюноотделитель- крысах продемонстрировали, что активация цен-
ного центра, расположенного в продолговатом моз- тральных и периферических дофаминовых рецепто-
ге [2—4]. ров вызывает слюноотделение [11]. Известно, что
Парасимпатическая эфферентация осуществля- повреждения полосатого тела, бледного шара и нис-
ется через два пути. Языкоглоточный нерв иннерви- ходящего пути к латеральной части ретикулярной
рует ушные ганглии и, впоследствии, околоушную формации среднего мозга могут значительно сни-
железу через аурикулотемпоральный нерв. Лицевой зить слюноотделение [13]. Патологоанатомические
нерв через барабанную струну иннервирует подче- исследования обнаружили наличие телец Леви у па-
люстные ганглии и затем через язычный нерв обес­ циентов с БП как в вегетативных образованиях
печивает функционирование подчелюстных и подъ- (в верхнем шейном ганглии, симпатическом стволе
язычных желез [5]. шейки матки, периферическом блуждающем нер­
Процесс слюноотделения неразрывно связан с ве), так и в подчелюстной железе [14]. Несмотря на
глотанием. Акт глотания состоит из трех фаз: ораль- то что тельца Леви обнаруживаются в перифериче-
ной, глоточной и пищеводной. Оральная фаза про- ских ганглиях, вовлечение в процесс дегенерации
извольная, тогда как глоточная и пищеводная фазы краниальных парасимпатических ганглиев не уста-
являются непроизвольными. Акт глотания начина- новлено. Подтверждено, что дофамин стимулирует
ется с вовлечения более 30 различных мышц рото- саливацию, даже на фоне введения периферическо-
глотки для формирования и перемещения пищевого го блокатора D2-рецепторов домперидона, что яв-

72 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2015; Вып. 2


ляется косвенным доказательством вовлеченности в сравнению с пациентами с начальными или умерен-
эту систему более высоких уровней регуляции, ными стадиями, а время транзита пищевого комка в
включая базальные ганглии и ствол мозга, которые ротоглотке отрицательно коррелирует со скоростью
могут отвечать за уменьшение слюнотечения у этих движения языка. Оба исследования отражают тот
пациентов [15]. факт, что пациенты с БП имеют брадикинезию оро-
Исследования оценки интенсивности продук- фарингеальной фазы глотания и нарушение функ-
ции и скорости экскреции слюны околоушных же- ции мышц языка.
лез методом сцинтиграфии не показали разницы в Таким образом, дисфункция управления движе-
производстве слюны, но скорость экскреции слюны ниями языка способствует дисфагии и, возможно,
на дискретные стимулы у пациентов с БП была зна- является причиной слюнотечения. Видеофлюоро-
чительно выше по сравнению со здоровыми [16, 17]. графическое изучение при моделировании паркин-
Таким образом, увеличение слюноотделения не сонизма у крыс (после инъекции 6-OHDA) показало
вносит основной вклад в патофизиологию слюноте- более замедленное продвижение пищевого комка в
чения при БП. Тем не менее увеличение скорости сравнении с контрольной группой [21].
экскреции частично увеличивает сиалорею. Исследование с использованием бария у паци-
При БП нарушается функция гематосаливарно- ентов со слюнотечением при БП продемонстриро-
го барьера, усиливается его проницаемость для вало прямую корреляцию между тяжестью дисфа-
кальция, магния и цинка и снижается концентрация гии и выраженностью сиалореи [22]. Сцинтиграфия
меди в слюне. Прием леводопы приближает прони- показала наличие субклинических проявлений дис-
цаемость гематосаливарного барьера к функцио- фагии у всех пациентов с сиалореей. Жалобы паци-
нальному соответствию со здоровыми [18]. Таким ентов на слюнотечение усугубляли расстройства
образом, не исключается дофаминовая регуляция глотания [17]. Таким образом, ротоглоточная дис-
не только объема выделяемой слюны, но и соотно- фагия может быть основным патофизиологическим
шения ее мукозной и серозной составляющих и эле- фактором слюнотечения при БП.
ментного состава. Другой причиной слюнотечения может служить
Дисфункция глотания может быть одной из ве- нарушение моторики верхней части пищевода. Дан-
дущих причин слюнотечения у пациентов с БП. Из- ные манометрического исследования представили
вестно, что дорсальное двигательное ядро блуждаю- доказательства нарушения релаксации ЕЭС у паци-
щего нерва поражается уже на ранних стадиях БП, ентов с БП по сравнению с контрольной группой.
хотя другие центральные регуляторы глотания оста- Нередко проявлением БП является нарушение
ются интактными долгое время. В то же время пе- глотания дистонического характера [23]. В этом слу-
дункулопонтинное ядро покрышки, которое моду- чае к дисфагии приводит дисфункция глоточно-
лирует деятельность ядер продолговатого мозга, перстневидных мышц. Глоточно-перстневидные
также достаточно рано поражается при БП. мышцы являются верхними сфинктерами пищево-
Двойное ядро регулирует функцию полосатой да. Соответственно, нарушение их способности
мускулатуры глотки и верхних отделов пищевода. адекватно расслабляться во время глотания может
Дорсальное двигательное ядро блуждающего нерва привести к нарушению способности глотать твер-
контролирует межмышечные нервные сплетения дую пищу. Это состояние нередко называется кри-
гладкой мускулатуры пищевода. В то время как ко-фарингеальной ахалазией и характеризуется не-
межмышечные нервные сплетения и дорсальное достаточным по продолжительности и выраженно-
ядро поражаются на ранней стадии БП, патологию сти расслаблением верхнего сфинктера пищевода.
оральной и фарингеальной стадий у пациентов с БП Тем не менее этот фактор не может быть един-
в дебюте заболевания связывают не с вовлечением ственной причиной дисфагии, и если у пациента до-
двойного ядра, а с нарушением супрамедуллярного статочная проталкивающая сила глотки, глотание
контроля глотания. значительно страдать не будет [24, 25]. Вероятно,
Нарушение ротоглоточной фазы, установленное имеет место сочетание нарушения орофарингеаль-
при БП, может способствовать накоплению слюны ной и пищеводной фаз глотания.
в ротовой полости. Считается, что ротоглоточная Гипомимия, непроизвольное открывание рта,
дисфагия возникает в результате брадикинезии. Ис- сутулость или свисающая голова также могут при-
следования на животных показали, что после инъ- вести к неудержанию слюны в полости рта [26]. В то
екции 6-гидроксидофамина (6-OHDA) у экспери- же время нет доказательств того, что лекарственные
ментальных крыс замедляется скорость протрузии дискинезии могут вызывать слюнотечение. Таким
языка, и средняя продолжительность давления язы- образом, на сегодняшний день рассматриваются три
ка становится значительно больше по сравнению с основных механизма сиалореи при БП: увеличение
контрольной группой [19]. В другом исследовании секреции слюны, неспособность удержания слюны
[20] показано, что максимальное давление языка у в полости рта (гипомимия, непроизвольное откры-
пациентов с тяжелыми стадиями БП было слабее по вание рта, сутулость или свисающая голова), ухуд-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2015; Вып. 2 73


шение саливарного клиренса (лингвальная бради- фектом которых было слюнотечение. Исходя из это-
кинезия, орофарингеальная дисфагия, дисфункция го, агонисты α-2-адренергических рецепторов
верхнего сфинктера пищевода). должны уменьшать слюнотечение. В частности,
клонидин уменьшал сиалорею в небольшом рандо-
Эпидемиология и дезадаптация мизированном двойном слепом плацебо-контроли-
В среднем 50% пациентов с БП жалуются на руемом исследовании с участием 32 пациентов [32].
слюнотечение, субклиническая сиалорея объекти- Пероральный модафинил в дозе 100 мг ежедневно
визируется (видеофлюороскопия) у 90% [2, 7]. Слю- также уменьшает слюнотечение. Однако модафи-
нотечение представлено у 86% пациентов с дисфа- нил является агонистом α-1-адренергических ре-
гией и только у 40% без нее [27]. цепторов, и уменьшение слюнотечения, скорее все-
Пациенты, страдающие обильным слюнотече- го, обусловлено не подавлением продукции слюны,
нием, испытывают сложности артикуляции речи и а уменьшением дисфагии [32]. Таким образом, в на-
глотания, имеют несвежее дыхание. Постоянное стоящее время не существует рекомендаций по при-
подтекание слюны из полости рта вынуждает при- менению агонистов α-2-адренергических рецепто-
бегать к использованию платков или полотенца, ров в лечении гиперсаливации, но клонидин и мо-
приводя к периоральному растрескиванию, раздра- дафинил могут рассматриваться как перспективные
жению, мацерации кожи. Намокание и загрязнение средства.
одежды, постельного белья увеличивает нагрузку на
ухаживающих. Психологически обильное слюноте- Ботулинотерапия
чение может привести к снижению самооценки и Основным механизмом действия БТХ является
социальной изоляции. ингибирование высвобождения ацетилхолина. Ло-
кальные инъекции в слюнные железы ингибируют
Методы лечения холинергическую парасимпатическую и постган-
Лечение сиалореи при БП включает методы, на- глионарную симпатическую активность, вызывая
правленные на уменьшение продукции слюны с на- уменьшение секреции слюны. Два серотипа БТХ из-
значением блокаторов транспорта ацетилхолина, учаются с целью уменьшения сиалореи: серотип А и
ингибиторов холинэстеразы; применение клозапи- серотип В. Два вида БТХ типа А, онаботулотоксин и
на и кветиапина; улучшение моторных симптомов абоботулотоксин, используются в лечении сиалореи.
БП дофаминергическими средствами и хирургиче- Проводились исследования по изучению онабо-
ской нейромодуляцией. Однако эффективность тулотоксина различного дизайна (описание наблю-
данных методов лишь частична, и необходимы но- дений, открытые, открытые случай—контроль, ран-
вые фармакологические и нефармакологические домизированные плацебо-контролируемые) [33—
подходы к лечению сиалореи. С этой целью изуча- 38]. Во всех этих исследованиях инъекции осу-
ются различные группы препаратов, среди них хо- ществлялись в околоушную слюнную железу. В одно
линолитические средства, антагонисты адренерги- из них [37] включались пациенты не только с БП,
ческих рецепторов, ботулинические токсины (БТХ). но и с мультисистемной атрофией и деменцией с
Антихолинергические препараты. Для селектив- тельцами Леви. В двух исследованиях [33, 36] при-
ного действия необходимы блокаторы М3-холино­ менялся УЗИ-контроль. В одном исследовании
рецепторов, преимущественно локализованных в [33] показано отсутствие разницы в эффективно-
слюнных железах. Тем самым можно избежать та- сти инъекций с УЗИ и без УЗИ-контроля. Лечеб-
ких побочных эффектов, как спутанность сознания, ный эффект оценивался через 1—16 нед. БТХ вво-
галлюцинации, запоры, задержка мочи, сонливость. дился в дозах от 5 до 50 ЕД в околоушную железу и
С этой целью исследовались: сублингвальный атро- 5 ЕД в подчелюстную железу со значительным
пин [28], сублингвальный спрей бромида ипратро- уменьшением слюнотечения и продолжительно-
пина [29], оральный гликопирролат [30], оральный стью эффекта до 4 мес.
тропикал тропамид [31]. Согласно текущим реко- Абоботулотоксин (диспорт) во всех исследова-
мендациям MDS по применению антихолинергиче- ниях вводился в околоушную слюнную железу.
ских препаратов для лечения слюнотечения при БП, В некоторых из них [39] дополнительно БТХ вво-
гликопирролат эффективен, но доказанная эффек- дился и в подчелюстную слюнную железу. В боль-
тивность сохраняется в течение 1 нед и нет доста- шинстве исследований не использовались дополни-
точных сведений по его переносимости. Также не- тельные методы контроля инъекций. Только в двух
достаточно информации по эффективности и пере- из них [39, 40] применялся УЗИ-контроль. Продол-
носимости ипратропина. жительность оценки результатов колебалась от 1 до
Агонисты адренергических рецепторов могут ча- 4 нед. Все исследования продемонстрировали эф-
стично уменьшить сиалорею. Клозапин, йохимбин, фективность абоботулотоксина в дозах 75—146,2 ЕД
антагонисты α-2-адренергических рецепторов были при инъекциях в каждую околоушную и 78,7 ЕД в
описаны в литературе как средства, побочным эф- каждую подчелюстную слюнную железу. Значитель-

74 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2015; Вып. 2


но уменьшалось слюнотечение у пациентов не толь- Нефармакологические методы лечения
ко с БП, но и с мультисистемной атрофией, корти- Предлагаются различные нефармакологические
кобазальной дегенерацией и при боковом амиотро- методы лечения, такие как использование жеватель-
фическом склерозе [41]. Как по объективным мето- ной резинки, модификация поведения, радиотера-
дам оценки, так и по субъективным ощущениям пия, хирургические методы. Однако только 2 иссле-
пациентов лечебный эффект сохранялся в течение
дования на эту тему было опубликовано. L. Marks и
1—4 мес. Дополнительно было установлено, что до-
соавт. [54] провели рандомизированное плацебо-
стоверных различий в лечебных эффектах между
контролируемое исследование с участием 6 пациен-
введениями препарата в околоушные или подче-
тов с БП. Пациенты должны были совершать произ-
люстные железы нет [26].
вольное глотание каждый раз, когда слышали звук.
БТХ типа Б (римаботулотоксин, не зарегистри-
Результатом такого модифицированного поведения
рован в России) также вводился в основном в око-
явилось значительное уменьшение сиалореи при
лоушную слюнную железу [42—47], в двух исследо-
оценке по DRS. В то же время результаты, достиг-
ваниях применялся УЗИ-контроль [31, 45]. Во всех
шие максимума по прошествии 1 мес после обуче-
исследованиях была доказана эффективность БТХ
ния, оказались минимальными уже через 3 мес. Ав-
типа Б в дозах 500—2000 и 250 ЕД при инъекциях в
торы заключили, что мотивация пациента и произ-
околоушные и подчелюстные железы соответ-
вольный контроль над глотанием должны учиты-
ственно с продолжительностью эффекта в среднем
ваться и использоваться в лечении пациентов с сиа-
4,8 мес.
лореей.
Задача одного из исследований заключалась в
сравнении БТХ типов Б и А (рандомизированное, В другом исследовании применялась билате-
плацебо-контролируемое, перекрестное, под кон- ральная 12 Gy-радиотерапия околоушной и верхней
тролем УЗИ) [48]. В околоушную железу вводилось части подчелюстной желез [5]. Гиперсаливация зна-
либо 100 ЕД абоботулотоксина, либо 1000 ЕД рима- чительно уменьшилась по прошествии 1 мес после
ботулотоксина, в подчелюстную железу вводилось радиотерапии, и эффект сохранялся до 1 года. Среди
или 25 ЕД абоботулотоксина, или 250 ЕД римаботу- нежелательных явлений чаще всего отмечались сни-
лотоксина. При оценке слюнотечения методами жение вкуса и сухость во рту. Однако 75% нежела-
DSFS (Drooling Severity Scale and Frequency Scale) и тельных явлений носили транзиторный характер.
DRS (Drooling Rating Scale) через 1 мес после инъек- Исследований, касающихся влияния хирургиче-
ции результат оказался лучше в группе, получившей ской нейромодуляции, в литературе нами не найде-
БТХ типа Б, но через 2 мес результаты сравнялись. но. Не исключено, что в ряде случаев, когда хрони-
Согласно рекомендациям MDS, БТХ являются ческая стимуляция базальных ядер вызывает ухуд-
эффективными средствами симптоматического ле- шение глотания, слюнотечение может усилиться
чения сиалореи при БП [49]. Лечебный эффект на- [56]. Недавно проведенное исследование [57] пока-
чинается через 1 нед после инъекции и продолжает- зало неблагоприятный эффект двусторонней стиму-
ся 3—5 мес. Инъекции под контролем УЗИ могут ляции субталамического ядра.
оказаться более точными. Различий в эффективно- Итоговым можно считать утверждение, что не
сти БТХ типов А и Б не выявлено. Типичные побоч- существует текущих рекомендаций по использова-
ные эффекты в виде сухости во рту проявляются в нию нефармакологических методов в лечении сиа-
легкой степени. лореи при БП. Однако модификация поведения и, в
Глоточно-перстневидная дисфагия также может рефрактерных случаях, радиотерапия могут рассмат­
быть успешно компенсирована с помощью инъек- риваться как дополнительные компоненты общего
ций БТХ. Описано несколько методик проведения комплекса терапии.
инъекций, включая как чрезкожную, так и эндоско- В заключение отметим, что слюнотечение вызы-
пическую технику [50, 51]. Введение БТХ типа А 30 вает негативные последствия для жизни как паци-
ЕД при дисфагии в глоточно-перстневидную мыш- ентов с БП, так и лиц, ухаживающих за ними. В то
цу под контролем электромиографии и эзофагоско- время как в сиалорее ведущую роль играет, вероят-
пии приводит к уменьшению нарушения глотания но, не гиперпродукция слюны, а расстройства гло-
спустя 48 ч: улучшается функция глотания, умень- тания, большинство методов лечения направлены
шается гиперактивность глоточно-перстневидной на снижение секреции. В настоящее время инъек-
мышцы по данным электромиографии [52]. Спустя ции ботулинических токсинов в крупные слюнные
22 нед после инъекции дисфагия, как правило, воз- железы являются наиболее эффективным методом
вращается. За эти недели улучшения глотания паци- лечения. Требуют дальнейшего изучения вопросы
енты набирают потерянную массу тела [51, 53]. Этот патофизиологии птиализма, стандартизации диа-
факт является немаловажным в улучшении качества гностических критериев, методов оценки тяжести и
жизни пациентов. разработки стратегии лечения сиалореи при БП.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2015; Вып. 2 75


ЛИТЕРАТУРА
1. Залялова З.А., Яковлева Л.А., Богданов Э.И. Немоторные проявления 21. Russell JA, Ciucci MR, Hammer MJ, Connor NP. Videofluorographic as-
болезни Паркинсона. Методическое пособие для постдипломного об- sessment of deglutitive behaviors in a rat model of aging and Parkinson dis-
разования.Казань, 2010. Доступно по: kgmu.kcn.ru/files/nevrol_rehab/ ease. Dysphagia. 2013;28:95-104.
ychebno-metod.doc Ссылка активна на 03.10.15. doi: 10.1007/s00455-012-9417-x.
2. Non-dopamine Lesions in Parkinson’s Disease. Ed. G Halliday, R Barker, 22. Nobrega AC, Rodrigues B, Torres AC, Scarpel RD, Neves CA, Melo A. Is
D Rowe. Oxford University Press; 2011. drooling secondary to a swallowing disorder in patients with Parkinson’s
3. Физиология человека. Под. ред. В.М. Покровского, Г.Ф. Коротько. М.: disease? Parkinsonism Relat Disord. 2008;14:243-245.
Медицина; 2007. doi: 10.1016/j.parkreldis.2007.08.003.
4. Srivanitchapoom P, Pandey S, Hallett M. Drooling in Parkinson’s disease: 23. Pfeiffer RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson’s disease. Lancet
A review. Parkinsonism and Related Disorders. 2014;20:1109-1118. Neurol. 2003;2:107-116.
doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.08.013. doi: 10.1016/s1474-4422(03)00307-7.
5. Boyce W, Bakheet MR. A review of a vexing, often unrecognized sign of 24. Ali GN, Wallace KL, Schwartz R, DeCarle DJ, Zagami AS, Cook IJ.
oropharyngeal and esophageal disease. J Clin Gastroenterol. 2005;3989- Mechanisms of oral-pharyngeal dysphagia in patients with Parkinson’s dis-
3997. ease. Gastroenterology. 1996;110:383-392.
6. Merello M. Sialorrhoea and drooling in patients with Parkinson’s disease: doi: 10.1053/gast.1996.v110.pm8566584.
epidemiology and management. Drugs Aging. 2008;25:1007-1019.
25. Sung HY, Kim JS, Lee KS, Kim YI, Song IU, Chung SW. The prevalence
doi: 10.2165/0002512-200825120-00003. and patterns of pharyngoesophageal dysmotility in patients with early stage
7. Cersosimo MG, Benarroch EE. Neural control of the gastrointestinal tract: Parkinson’s disease. Mov Disord. 2010;25:2361-2368.
implications for Parkinson's disease. Mov Disord. 2008;23:1065-1075. doi: 10.1002/mds.23290.
doi: 10.1002/mds.22051. 26. Kalf JG, Munneke M, van den Engel-Hoek L, de Swart BJ, Borm GF,
8. Bateson M, Gibberd FB, Wilson RSE. Saliva symptoms in Parkinson dis- Bloem BR.Pathophysiology of diurnal drooling in Parkinson’s disease. Mov
ease. Arch Neurol. 1973;29:274-275. Disord. 2011;26:1670-1676.
doi: 10.1001/archneur.1973.00490280086013. doi: 10.1002/mds.23720.
9. Proulx M, de Courval FP, Wiseman MA, Panisset M. Salivary production 27. Eadie MJ, Tyrer JY. Radiological abnormalities of the upper part of the ali-
in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2005;20:204-207. mentary tract in parkinsonism. Australas Ann Med. 1965;14:23-27.
doi: 10.1002/mds.20189. doi: 10.7326/0003-4819-14-6-1092_2.
10. Bagheri H, Damase-Michel C, Lapeyre-Mestre M, Cismondo S, 28. Hyson HC, Johnson AM, Jog MS. Sublingual atropine for sialorrhea sec-
O’Connell D, Senard JM. A study of salivary secretion in Parkinson’s dis- ondary to parkinsonism: a pilot study. Mov Disord. 2002;17:1318-1320.
ease. Clin Neuropharmacol. 1999;22:213-215. doi: 10.1002/mds.10276.
11. Koga T, Kobashi M, Mizutani M, Tsukamoto G, Matsuo R. Area postrema 29. Thomsen TR, Galpern WR, Asante A, Arenovich T, Fox SH.Ipratropium
mediates gastric motor response induced by apomorphine in rats. Brain Res. bromide spray as treatment for sialorrhea in Parkinson’s disease. Mov Dis-
2003;960:122-131. ord. 2007;22:2268-2273.
doi: 10.1016/s0006-8993(02)03801-5. doi: 10.1002/mds.21730.
12. Marg S, Walz B, Blenau W. The effects of dopamine receptor agonists and 30. Arbouw ME, Movig KL, Koopmann M, Poels PJ, Guchelaar HJ, Egberts
antagonists on the secretory rate of cockroach (Periplaneta americana) sali- TC. Glycopyrrolate for sialorrhea in Parkinson's disease: a randomized,
vary glands. J Insect Physiol. 2004;50:821-830. double-blind, crossover trial. Neurology. 2010;74:1203-1207.
doi: 10.1016/j.jinsphys.2004.06.004. doi: 10.1212/wnl.0b013e3181d8c1b7.
13. Pazo JH, Belforte JE. Basal ganglia and functions of the autonomic nervous 31. Lloret SP, Nano G, Carrosella A, Gamzu E, Merello M. A double-blind,
system. Cell Mol Neurobiol. 2002;22:645-654. placebocontrolled, randomized, crossover pilot study of the safety and ef-
doi: 10.1023/a:1021844605250. ficacy of multiple doses of intra-oral tropicamide films for the short-term
relief of sialorrhea symptoms in Parkinson’s disease patients. J Neurol Sci.
14. Del Tredici K, Hawkes CH, Ghebremedhin E, Braak H. Lewy pathology 2011;310:248-250.
in the submandibular gland of individuals with incidental lewy body dis-
ease and sporadic Parkinson’s disease. Acta Neuropathol. 2010;119: doi: 10.1016/j.jns.2011.05.021.
703-713. 32. Chou KL, Evatt M, Hinson V, Kompoliti K. Sialorrhea in Parkinson’s dis-
doi: 10.1007/s00401-010-0665-2. ease: a review. Mov Disord. 2007;22:2306-2313.

15. Tumilasci OR, Cersósimo MG, Belforte JE, Micheli FE, Benarroch EE, doi: 10.1002/mds.21646.
Pazo JH. Quantitative study of salivary secretion in Parkinson’s disease. 33. Dogu O, Apaydin D, Sevim S, Talas DU, Aral M. Ultrasound-guided ver-
Mov Disord. 2006;21(5):660-667. sus ‘blind’ intraparotid injections of botulinum toxin-A for the treatment of
doi: 10.1002/mds.20784. sialorrhoea in patients with Parkinson’s disease. Clin Neurol Neurosurg.
2004;106:93-96.
16. Nicaretta DH, de Rosso AL, Maliska C, Costa MM. Scintigraphic analysis
of the parotid glands in patients with sialorrhea and Parkinson’s disease. doi: 10.1016/j.clineuro.2003.10.012.
Parkinsonism Relat Disord. 2008;14:338-341. 34. Friedman A, Potulska A. Quantitative assessment of parkinsonian sialor-
doi: 10.1016/j.parkreldis.2007.07.008. rhea and results of treatment with botulinum toxin. Parkinsonism. Relat
Disord. 2001;7:329-332.
17. Nicaretta DH, Rosso AL, Mattos JP, Maliska C, Costa MMB. Dysphagia
and sialorrhea: the relationship to Parkinson’s disease. Arq Gastroenterol. doi: 10.1016/s1353-8020(00)00073-0.
2013;50(1):42-49. 35. Jost WH. Treatment of drooling in Parkinson’s disease with botulinum
doi: 10.1016/j.parkreldis.2007.07.008. toxin. Mov Disord. 1999;14:1057-1059.

18. Рувинская Г.Р., Залялова З.А., Мунасипова С.Э., Кузнецова Р.Г. doi: 10.1002/1531-8257(199911)14:6<1057::aid-mds1033>3.0.co;2-4.
Особенности элементного состава ротовой жидкости пациентов с бо- 36. Santamato A, Ianieri G, Ranieri M, Megna M, Panza F, Fiore P. Botuli-
лезнью Паркинсона. Практическая медицина. 2013;1(69):91-95. num toxin type A in the treatment of sialorrhea in Parkinson’s disease. J Am
19. Ciucci MR, Russell JA, Schaser AJ, Doll EJ, Vinney LM, Connor NP. Geriatr Soc. 2008;56:765-767.
Tongue force and timing deficits in a rat model of Parkinson's disease. Be- doi: 10.1111/j.1532-5415.2008.01612.x.
hav Brain Res. 2011;222:315-320. 37. Su CS, Lan MY, Liu JS, Chang CC, Lai SL, Wu HS. Botulinum toxin type
doi: 10.1016/j.bbr.2011.03.057. A treatment for parkinsonian patients with moderate to severe sialorrhea.
20. Umemoto G, Tsuboi Y, Kitashima A, Furuya H, Kikuta T. Impaired food Acta Neurol Taiwan. 2006;15:170-176.
transportation in Parkinson’s disease related to lingual bradykinesia. Dys- 38. Pal PK, Calne DB, Calne S, Tsui JK. Botulinum toxin A as treatment for
phagia. 2011;26:250-255. drooling saliva in Parkinson’s disease. Neurology. 2000;54:244-247.
doi: 10.1007/s00455-010-9296-y. doi: 10.1212/wnl.54.1.244.

76 ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2015; Вып. 2


39. Mancini F, Zangaglia R, Cristina S, Sommaruga MG, Martignoni E, Nap- 48. Guidubaldi A, Fasano A, Ialongo T, Piano C, Pompili M, Mascian R.
pi G.Double-blind, placebo-controlled study to evaluate the efficacy and Botulinum toxin A versus B in sialorrhea: a prospective, randomized, dou-
safety of botulinum toxin type A in the treatment of drooling in parkinson- ble-blind, crossover pilot study in patients with amyotrophic lateral sclerosis
ism. Mov Disord. 2003;18:685-688. or Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011;26:313-319.
doi: 10.1002/mds.10420. doi: 10.1002/mds.23473.
40. Nobrega AC, Rodrigues B, Torres AC, Enzo A, Melo A. Does botulinum 49. Seppi K, Weintraub D, Coelho M, Perez-Lloret S, Fox SH, Katzenschlager
toxin decrease frequency and severity of sialorrhea in Parkinson’s disease? J R. The movement disorder society evidence-based medicine review
Neurol Sci. 2007;253:85-87. update:treatments for the non-motor symptoms of Parkinson’s disease. Mov
doi: 10.1016/j.jns.2006.11.015. Disord. 2011;26:42-80.

41. Svetel M, Vasi´c M, Dragasevi´c N, Pekmezovi´c T, Petrovi´c I, Kosti´c V. doi: 10.1002/mds.23884.


Botulinum toxin in the treatment of sialorrhea. Vojnosanit Pregl. 50. Alberty J, Oelerich M, Ludwig K, Hartmann S, Stoll W. Efficacy of botuli-
2009;66(1):9-12. num toxin type A for treatment of upper esophageal sphincter dysfunction.
doi: 10.2298/vsp0901009s. Laryngocope. 2000;110:1151-1156.

42. Chinnapongse R, Gullo K, Nemeth P, Zhang Y, Griggs L. Safety and effi- doi: 10.1097/00005537-200007000-00016.
cacy of botulinum toxin type B for treatment of sialorrhea in Parkinson’s 51. Restivo DA, Palmeri A. Botulinum Toxin for Cricopharyngeal Dysfunction
disease: a prospective double-blind trial. Mov Disord. 2012;27:219-226. in Parkinson’s Disease. New England Journal of Medicine. 2002;346:1175-
doi: 10.1002/mds.23929. 1176.

43. Contarino MF, Pompili M, Tittoto P, Vanacore N, Sabatelli M, Cedrone A. doi: 10.1056/nejm200204113461517.
Botulinum toxin B ultrasound-guided injections for sialorrhea in amyo- 52. Tassorelli C, Bergamaschi R, Buscone S. Dysphagia in multiple sclerosis:
trophic lateral sclerosis and Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. from pathogenesis to diagnosis. Neurol Sci. 2008;29(4):360-363.
2007;13:299-303. doi: 10.1007/s10072-008-1044-9.
doi: 10.1016/j.parkreldis.2006.05.005. 53. Азбука ботулинотерапии. Под ред. С.Л. Тимербаевой. М. Практиче-
44. Lagalla G, Millevolte M, Capecci M, Provinciali L, Ceravolo MG.Long- ская медицина; 2014.
lasting benefits of botulinum toxin type B in Parkinson’s disease-related 54. Marks L, Turner K, O’Sullivan J, Deighton B, Lees A. Droolingin Parkin-
drooling. J Neurol. 2009;256:563-567. son’s disease: a novel speech and language the rapy intervention. Int J Lang
doi: 10.1007/s00415-009-0085-1. Commun Disord. 2001;36:282-287.
45. Lipp A, Trottenberg T, Schink T, Kupsch A, Arnold G. A randomized trial doi: 10.3109/13682820109177898.
of botulinum toxin A for the treatment of drooling. Neurology. 2003;61:1279- 55. Postma AG, Heesters M, van Laar T. Radiotherapy to the salivary glands as
1281. treatment of sialorrhea in patients with parkinsonism. Mov Disord.
doi: 10.1212/wnl.61.9.1279. 2007;22:2430-2435.
46. Ondo WG, Hunter C, Moore W. A double-blind placebo-controlled trial of doi: 10.1002/mds.21752.
botulinum toxin B for sialorrhea in Parkinson’s disease. Neurology. 56. Залялова З.А. Высокие технологии в лечении экстрапирамидных за-
2004;62:37-40. болеваний. Врач. 2010;3:5-10.
doi: 10.1212/01.wnl.0000101713.81253.4c. 57. Troche MS, Brandimore AE, Foote KD, Okun MS. Swallowing and deep
47. Racette BA, Good L, Sagitto S, Perlmutter JS. Botulinum toxin B reduces brain stimulation in Parkinson’s disease: a systematic review. Parkinsonism
sialorrhea in parkinsonism. Mov Disord. 2003;18:1059-1061. Relat Disord. 2013;19:783-788.
doi: 10.1002/mds.10484. doi: 10.1016/j.parkreldis.2013.05.001.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 10, 2015; Вып. 2 77