SEGURO DE ASISTENCIA MÉDICA INFINITY GREEN

SLIP DE COTIZACION

CONTRATO NO. : null

PÓLIZA NO. : null
CERTIFICADO NO. : null
LUGAR Y FECHA : null

DATOS DEL TOMADOR , ASEGURADO

Tomador : null
Asegurado : null
NIT/CI : null

DATOS DE LA PÓLIZA

Ámbito Geográfico : Nacional e Internacional. Sistema de Atencion

VIGENCIA

Vigencia null DIAS

DESDE EL null Hrs. 12:01 p.m.
HASTA EL null Hrs. 12:01 p.m.

PRIMA MENSUAL

Prima para cuatro personas $us. 00,00.- (Con maternidad)

$us. 00,00.- (Sin maternidad)

RIESGOS CUBIERTOS

La presente Póliza cubre los Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios en que incurra el Asegurado debido a enfermedades y/o accidentes, posterior a los siguientes d

DEDUCIBLES
FUERA DE BOLIVIA
COBERTURA DENTRO DE BOLIVIA ($US)
($US)
CONSULTA MEDICA 10.00 150.00
ATENCION AMBULATORIA * 10.00 150.00
ATENCION HOSPITALARIA 100.00 150.00

* Se aclara que el deducible ambulatorio es por cada prestación médica requerida.

La presente Póliza cubre los Gastos por tratamientos hospitalarios y/o ambulatorios en que incurra el Asegurado debido a enfermedades y/o accidentes, de acuerdo al siguiente det

DEDUCIBLES ($US)
COBERTURA SUBLIMITE ($US) FRECUENCIA CARENCIA (DIAS)
AMB. HOSP. INT.
ATENCIONES MEDICAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00
MEDICAMENTOS 250,000.00 10.00 100.00 150.00
MATERNIDAD 5,000.00 10.00 100.00 150.00 180
CONSULTAS DE CONTROL PRENATAL 10.00 150.00 9 180
CONSULTAS DE CONTROL POST NATAL 10.00 150.00 9 180
PARTO NORMAL 100.00 150.00 180
 PARTO MÚLTIPLE 100.00 150.00 180
CESÁREA 100.00 150.00 180
ABORTO NO PROVOCADO 800.00 10.00 100.00 150.00 180

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO 1,000.00 10.00 100.00 150.00 180

NEONATOLOGÍA 100.00 150.00 180

COBERTURA AUTOMÁTICA DEL RECIÉN
10.00 100.00 150.00 180
NACIDO

CLASES DE PREPARACION PARA EL PARTO 50.00 10.00 3 180

ECOGRAFÍA 10.00 150.00 9 180

ECOGRAFÍA 3D O 4D 10.00 150.00 1 180

CONSULTAS DE CONTROL DEL NIÑO SANO 10.00 150.00 12 180

ENFERMEDADES CONGÉNITAS DEL RECIÉN

1,500.00 10.00 100.00 150.00
NACIDO
ADENOMA DE PRÓSTATA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365
ALERGIAS AGUDAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00
ALERGIAS CRÓNICAS 200.00 10.00 100.00 150.00 730

ALQUILER DE EQUIPO LAPAROSCÓPICO 300.00 10.00 100.00 150.00

AMBULANCIA 250,000.00 10.00 100.00 150.00

ARTROSCOPÍA 250,000.00 10.00 100.00 150.00
ASISTENCIA EN VIAJES 50,000.00

CEFALEA, MIGRAÑA O JAQUECA 250,000.00 10.00 150.00

CHEQUEO MÉDICO 250,000.00 10.00 100.00 150.00 1 365

CIRCUNCISIÓN POR REQUERIMIENTO MÉDICO 250,000.00 10.00 100.00 150.00

CIRUGÍA CARDIACA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365

CIRUGÍA MENOR EN CONSULTORIO 250,000.00 10.00 150.00

CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA 250,000.00 10.00 100.00 150.00

CLIMATERIO O MENOPAUSIA 300.00 10.00 100.00 150.00 365
CONSULTAS PSICOLÓGICAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00 15 90
CONSULTAS PSIQUIÁTRICAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00 15 90

DESAMPARO FAMILIAR SÚBITO 10,000.00

DIABETTES MELLITUS TIPO 2 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365

ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS 200.00 10.00 100.00 150.00 365

ENFERMEDADES EPIDÉMICAS Y/O ENDÉMICAS 2,000.00 10.00 100.00 150.00

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL 200.00 10.00 100.00 150.00

FISIOTERAPIA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 15

FONOAUDIOLOGIA 250,000.00 10.00 150.00 15 90
HERNIAS ACCIDENTALES 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365
HISTERECTOMÍA 2,000.00 10.00 100.00 150.00 365
LENTES CERRADO TITULARES 80.00 10.00 1 90
MEDICINA NUCLEAR 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365
MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS 100.00 10.00
MIOPIA Y ASTIGMATISMO 250,000.00 10.00 100.00 150.00

MUERTE ACCIDENTAL O INVALIDEZ PARCIAL O

10,000.00
TOTAL PERMANENTE

NUTRICIONISTA 250,000.00 10.00 150.00 6

ODONTOLOGÍA CERRADA 250,000.00
ONCOLOGÍA 250,000.00 10.00 100.00 150.00 365
ONCOLOGÍA A PRIMER REQUERIMIENTO
5,000.00 365
(INDEMNIZACIÓN)

OPTOMETRÍA 250,000.00 10.00 150.00 1

PRÓTESIS INTERNAS Y/O EXTERNAS 500.00 10.00 100.00 150.00

RESONANCIA MAGNÉTICA 300.00 10.00 100.00 150.00 365

SEGUNDA Y TERCERA OPINION DE
200.00 10.00 100.00 150.00
DIAGNÓSTICO

TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y/O PLASMA 250,000.00 10.00 100.00 150.00

TRASPLANTE DE ORGANOS Y/O MÉDULA 250,000.00 10.00 100.00 150.00

TRANSPORTE POR EMERGENCIA 250,000.00 10.00 100.00 150.00

VACUNAS CURATIVAS 250,000.00 10.00 100.00 150.00

• Sin perjuicio de lo anterior se aclara que las atenciones médicas cualquiera sea su naturaleza en la Clínica Ángel Foianini la cobertura es al 70%

SERVICIOS ADICIONALES
• Salud Web:
Reembolsos y Órdenes de Atención Médica vía Web.
La Paz: saludlpz@bisaseguros.com
Cochabamba: saludcbb@bisaseguros.com
Santa Cruz: saludscz@bisaseguros.com
• Servicio de Call Center: 800-10– 6060 y/o 901-10-5050.
Apoyo Médico las 24 Horas del día.
Orientación en casos de urgencias médicas.
Órdenes de atención las 24 horas.
Manual de procedimientos en caso de consultas, emergencias y hospitalizaciones.
Guía de la red médica, laboratorios clínicas, hospitales y centros de diagnóstico.
Reservas de citas con el médico.
• Ordenes de Atención.- Las órdenes de exámenes complementarios las realizaremos de la siguiente manera:
Vía Fax: Ambulatorias, Emergencias y Hospitalaria.
Oficina: Ambulatorias, Emergencias y Hospitalaria
800-10– 6060 y/o 901-10-5050 Emergencias.
• Reembolso Inmediato.- Para importes menores o iguales Bs. 1,500.00 en las oficinas de la compañía de Lunes a Viernes de 08:30 a 12:30 y de 14:30 a 18:30

ACLARACIONES
• Se establece como límite de edad para el ingreso hasta 64 años para titulares y cónyuges y hasta los 25 años para hijos dependientes.
• Se aclara que la cobertura de Maternidad es únicamente para Titulares y/o Cónyuges, siempre y cuando la misma hubiese sido contratada.
• Se aclara que la cobertura internacional solo aplica a los siguientes Países: Argentina, Chile y Perú.

ARANCELES
• Los Gastos Médicos por Accidente o Enfermedad en Bolivia, se reembolsarán de acuerdo con las NPV (Nomina de Prestaciones Valorizadas) del plan elegido y/o los aranceles de
Cochabamba (año 2009) y de La Paz (año 2007- 2009).

• Atenciones por Accidentes Personales y/o Emergencias en el exterior bajo la cobertura de Asistencia al Viajero (Anexo Adjunto) no están limitados al arancel Boliviano y se indem

CLÁUSULAS ADICIONALES
• Clausula de Altas y Bajas.
• Clausula de Ampliación de Aviso de Siniestro a 30 días.
• Clausula de Conciliación y Arbitraje
• Clausula de Rehabilitación de la Suma Asegurada.
• Clausula de Rescisión de Contrato a Prorrata.
• Clausula para Cubrir Conductores y/o Pasajeros de Motocicletas y otros Vehículos Similares
• Clausula para Cubrir riesgos como Pasajeros en Vuelos no regulares

BISA SEGUROS Y REASEGUROS S.A.

FIRMAS AUTORIZADAS
REEN

: Abierto y Cerrado

o accidentes, posterior a los siguientes deducibles:

o accidentes, de acuerdo al siguiente detalle:

OBSERVACIONES
Durante 30 días después de la fecha de nacimiento del recién nacido

Una ecografía 3D o una ecografía 4D

Durante los 12 meses posteriores al nacimiento

Durante los 12 meses posteriores al nacimiento

Se excluyen los test alérgicos.

Incluye el alquiler del equipo hasta USD 300 por evento.

Solo consultas

Sistema cerrado, según endoso.

Solo si la muerte se produce en un accidente.

Excluye SIDA, Virus del Papiloma Humano y Hepatitis B y sus consecuencias.

Solo inguinal, femoral, disco e hiato.

Mujeres mayores a 45 años, solo en casos curativos.

Se excluyen las cirugías de refracción ocular.

Solo Titulares

Con cobertura solo para las consultas.

Según Endoso
 Según Cobertura Adicional

En sistema cerrado.

Con cobertura los gastos relacionados con la transfusión y por la transfusión de sangre
y/o plasma; no así la compra de la misma.

Con cobertura todos los gastos en los que incurra el asegurado en el trasplante, no así la
compra de órganos y/o médula, ni los gastos realizados por el donador.

Solo antitetánica y antirrábica.

70%

:30 y de 14:30 a 18:30

a.

as) del plan elegido y/o los aranceles de los Colegios Médicos de Santa Cruz (año 2008), de

limitados al arancel Boliviano y se indemnizan sobre la base del arancel del país que corresponda.