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DE documentos
DE PERSONAL
Nombre: Fecha de ingreso:

Puesto:
ITEM DESCRIPCIÓN CHECK
 COPIA DE DNI
 ANTECEDENTES POLICIALES
1
 ANTECEDENTES PENALES
 FICHA TECNICA
FICHA DE DATOS
 COPIA DNI ESPOSA / CONVIVIENTE

2
 COPIA DNI HIJOS / PARTIDA DE NACIMIENTO
 CERTIFICADO DE MATRIMONIO / DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA
DECLARACION JURADA DOMICILIARIA
3
 RECIBO DE AGUA/ LUZ
 CROQUIS DE DOMICILIO
4 DECLARACION JURADA DE COMUNICACION
DECLARACION JURADA DE 5TA CATEGORIA

5
 CERTIFICADO DE RETENCION DE 5TA CATEGORIA
6 DECLARACION JURADA DE AFILIACION SNP/AFP
FORMATO DE CUENTA BANCARIA

7
 COPIA DE VOUCHER
8 DECLARACIÓN JURADA DE CONSANGUINIDAD
9 DECLARACIÓN JURADA EPP´S
10  CURRICULUM DOCUMENTADO
11  COPIA DE ANTECEDENTES POLICIALES
12  COPIA DE ANTECEDENTES PENALES
13  COPIA DE DNI
14 03 FOTOS TAMAÑO CARNET
Av. Juan de Arona No. 151 Oficina 801 – Torre I

San Isidro, Lima 27 - PERU
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ficha de
actualización
DE DATOS DEL TRABAJADOR
DECLARACIÓN JURADA
ESTA INFORMACION TIENE CARÁCTER DE DECLARACION JURADA, POR LO QUE SERÁ DE RESPONSABILIDAD DE CADA TRABAJADOR LA
VERACIDAD DE LA MISMA.
TRABAJADOR
1. Apellidos y N om bres DNI N° Fecha de Nac. Talla de Ropa:

Talla de Zapatos:
Sexo N° Teléfono N° de Cuenta de Banco
Régim en Pensionario Si está en AFP, indicar: M( ) F ( ) DOMC: Banco:
( ) ONP Nombre de AFP
( ) AFP Celular: N°:
CUSPP*
Institución Educativa Año de Egreso Grado / Título Obtenido
Carrera Email del trabajador:

En caso de emergencia, contactar a:
Institución Educativa Teléfono celular:
(*) NO LLENAR
Cargo / Ocupación Estado Civil INDICAR CON PRECISION (Marcar con una “X”)
( ) Soltero ( ) Casado ( ) Viudo ( ) Divorciado ( ) Conviviente
II. DOMICILIO
a) Tipo de Vía (MARCAR): Av. /Calle /Jr. /Pje /Alameda /Malecón /Óvalo /Parque /Plaza /Carretera /Block
Nombre de Vía (LLENAR): Número:
b) Zona (MARCAR): Urb. /P. Jóven /Unid. Vecinal /Conjunto Habitacional /AAHH /Cooperativa /Residencial /Zona Industrial /Grupo /Caserío /Fundo
Nombre (LLENAR): Referencia:
c) Distrito / Provincia / Departamento
/ /
Av. Juan de Arona No. 151 Oficina 801I – Torre I

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actualización
III. DERECHOHABIENTES
1. Apellidos y N om bres DNI / Partida Nac. Fecha de Nac. Sexo

(M) (F)
Vínculo Familiar (marque “X”) Situación Tipo de Baja del Derechohabiente

( ) Hijo ( ) Conyuje ( ) Concubino ( ) Gestante ( ) Activo ( ) Baja ( ) Fallecimiento ( ) Divorcio
Indicador de Domicilio Fecha de Baja ( ) Fin del Concubinato ( ) Fin de Gestación
( ) Domicilio del Trabajador ( ) Otro Domicilio ( ) Hijo Mayor de Edad ( ) Otros
Municipalidad donde Inscribió la Partida de nacimiento (solo si el tipo de Doc. es Partida de Nacimiento)
DOMICILIO (sólo si marcó otro domicilio)
/ /

(M) (F)

/ /

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actualización
(M) (F)

/ /

(M) (F)

/ /

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actualización

(M) (F)

/ /
V° B° GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

Huella Dactilar Fecha de Recepción
FIRMA DEL TRABAJADOR Índice derecho
Adjuntar:
*Copia de recibo de luz, agua o teléfono Copia DNI actualizada

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DECLARACIÓN
JURADA domiciliaria
Yo, ________________, iden�ficado con Número de DNI / C.E N° ;
Declaro que mi domicilio es el siguiente:
Avenida ( ) Calle ( ) Jirón ( ) Pasaje ( ) Otro____________.
Nombre de la Via_____________________________________________________________.
Número________________. Interior______________. Urbanización____________________.
Distrito_________________. Provincia__________________. Departamento______________.
Declaro bajo Juramento que la información antes mencionada es verdadera, por lo que está bajo mi
responsabilidad la veracidad de la misma.
Atentamente,
_____________________________
FIRMA Y HUELLA DIGITAL

FECHA:

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declaracion
jurada de
COMUNICACIÓN
Sres. FLSmidth SAC
Yo , ________________________________________________, iden�ficado con DNI /C.E
___________________, domiciliado en ____________________________________________Distrito
____________, Provincia y Departamento de________________________, por la presente hago de su
conocimiento que el correo electrónico personal que designo como un medio de comunicación válido para
todo efecto legal es:
1. --------------------------------------------------------------------------------------------
Siendo así que autorizo remi�r a través de este medio, entre otros, la CONVOCATORIA para la reanudación de las
labores intermitentes y cualquier otra comunicación relacionada con los servicios para los que he sido contratado.
Así mismo me comprometo a mantener informada a la empresa respecto de cualquier variación en la dirección de
mi correo electrónico la misma que comunicaré a la empresa mediante una declaración jurada dentro de las 24
horas de ocurrida.
Atentamente,
FECHA:

FECHA:

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DECLARACIÓN
JURADA 5ta categoria
Señores
FLSmidth Perú
Presente
Yo, ...................................................................................., iden�ficado con DNI /C.E N°...............................,
domiciliado en …………..………………................................................, declaro bajo juramento No haber percibido
ingresos de quinta categoría durante el periodo del al ______________ (fecha de suscripción de
este documento).
En caso que ustedes detecten o establezcan el incumplimiento de lo indicado, los autorizo a tomar las medidas
que consideren per�nentes.
Atentamente,

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DECLARACIÓN
JURADA DE Afiliación
APORTACIONES PREVISIONALES
Yo, _________________________________________, identificado con Número de DNI / C.E:__________;
;Domiciliado en ____________________________________,
Provincia de_____________________________, Departamento de_________________________________,
Declaro estar afiliado a (marcar con una X):
( ) Sistema Privado de Pensiones, en la AFP ____________, con número de CUSPP_________________.
( ) ONP.
( ) No estar Afiliado a Ningún Sistema de Previsión y Jubilación; Expresando mi voluntad de afiliarme al:
( ) Sistema Privado de Pensiones.

( ) ONP
Atentamente,

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formato de
cuenta bancaria
(Adjuntar voucher de cuenta)
APELLIDOS
NOMBRES
CARGO
CUENTA DE HABERES
BCP N° CTA
OTRO BANCO
N° CCI
CUENTA CTS
BCP N° CTA
OTRO BANCO
N° CCI
Atentamente,

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DECLARACIÓN
JURADA DE
CONSANGUINIDAD
Yo, ________________ , iden�ficado con DNI / C.E

____________, domiciliado en ____________________ , Distrito
, Provincia y Departamento , Declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Que no tengo ningún vínculo de parentesco con los trabajadores de FLSmidth S.A.C., tanto de
consanguinidad (hasta el cuarto grado) ni como de afinidad (hasta el segundo grado).
2. Lo manifiesto anteriormente, corresponde a la verdad de los hechos, por lo que declaro bajo
juramento que tengo conocimiento que si lo declarado resulta falso, estoy sujeto a los alcances del Código
Penal, que establece pena priva�va de la libertad para aquellos que realizan declaración falsa violando el
Principio de presunción de veracidad, así como para aquellos que incurran en falsedad, simulación o alteración
de la verdad intencionalmente.
Atentamente:
_____________________________

FECHA:

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declaracion
jurada entrega
EPP´S
Yo, ______________________________________________________________ ,iden�ficado con DNI N°

____________, domiciliado en ____________________, Distrito ____________, Provincia y Departamento
de_________ , declaro bajo juramento lo siguiente:
1. Que con fecha ____de ____de_________ ingresé a trabajar para FLSmidth S.A.C con RUC N°20505675836 (en
adelante, MI EMPLEADOR), quien desde mi ingreso cumple con proporcionarme los equipos e implementos de
protección (EPP) necesarios para mi�gar los riegos asociados a la labor que desarrollo como _________________,
de acuerdo a lo regulado en la Ley y Reglamento de Seguridad y Salud en el trabajo.
2. Por medio del presente documento, dejo expresa constancia que tengo conocimiento que soy el responsable del
cuidado y mantención de los equipos de protección personal que MI EMPLEADOR me brinda, y que tengo como
obligación el dar un adecuado uso y cuidado a los EPP entregados, responsabilizándome por su óp�ma conser-
vación y oportuna solicitud de reposición en caso necesario. Así mismo, conozco que en el caso de los EPP´s que se
deterioren producto de las labores normales de trabajo en las paradas a donde se le convoque, puedo solicitar el
cambio de éstos, siempre y cuando devuelva a MI EMPLEADOR los EPP´s deteriorados, y se proceda con la evalu-
ación para la reposición de éstos, en conformidad de lo es�pulado en la cláusula novena del Contrato de Trabajo
suscrito.
3. Al respecto, en forma voluntaria declaro mediante el presente documento, que en el caso de pérdida o deterioro
de los EPPS por negligencia propia, el valor de los daños será reintegrado por mi persona, para lo cual autorizo a MI
EMPLEADOR que en el caso de ser necesario, proceda a realizar el descuento respec�vo de la remuneración o
liquidación de BBSS al cese, sin más documento de autorización que el presente.
En señal de conformidad y compromiso con lo arriba expuesto suscribo y dejo mi huella digital en la presente
declaración jurada para dar mayor fe de mi aceptación.

FECHA:

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política de
salud y seguridad
1. Es nuestro objetivo llevar nuestro negocio de una manera que sea eficaz y que proporcione un
entorno laboral seguro para nuestros empleados, socios y para los usuarios de nuestros productos y
servicios]
2. Por consiguiente, es responsabilidad de nuestros empleados y gerentes procurar un entorno seguro
y sano para ellos mismos, para sus colegas, contratistas y nuestros clientes a través de la creación de
nuestras propias prácticas de salud y seguridad en sus espectivos lugares de trabajo.
3. Los productos y servicios de FLSmidth han de fortalecer la reputación de la compañía como un suministrador
responsable, confiable y profesional. Por ello, la salud y la seguridad de los usuarios de nuestros productos y
servicios son factores que forman parte integrante de nuestros suministros
Pretendemos:
• Cumplir con las leyes, los reglamentos y las políticas internas de FLSmidth, las normas y los procedimientos
de relevancia que ayudan a cumplir nuestros objetivos de salud y seguridad.
• Asegurar un liderazgo y una competencia única en el campo de la salud y la seguridad.
• Proactivamente, determinar y tratar de reducir las lesiones profesionales y los riesgos de enfermedad, así
como promover la salud y el bienestar de los empleados.
• Nuestro compromiso con el objetivo de mejorar continuamente a través del seguimiento, la definición de
metas y la revisión de nuestro comportamiento en el campo de la salud y la seguridad.
• Implementar un sistema de gestión documentado para prevenir, detectar y corregir violaciones de leyes,
reglamentos, permisos y políticas internas, normas y procedimientos referentes a la salud y la seguridad.
• Proporcionar a cada uno de los empleados la formación apropiada de las competencias y técnicas
necesarias para una realización segura y sana de su trabajo.
• Tener como objetivo desarrollar nuevas tecnologías, productos, servicios e instrucciones que contribuyan
a la salud y seguridad de los usuarios.
• Continuar nuestra evaluación de los riesgos de seguridad relacionados con los viajes y las labores en el
exterior y tomar las medidas necesarias para proteger a nuestros empleados donde podemos ejercer
nuestra influencia.

NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI/ C.E:
FECHA:

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política de
recursos humanos
Es la visión de FLSmidth fortalecer continuamente nuestra posición como socio preferido y suministrador
líder de equipos y servicios para las industrias de cemento y minerales del mundo entero.
Nos esforzamos por llevar nuestros negocios en conformidad con altas normas éticas y por definir metas
ambiciosas y, en base a nuestros valores heredados, deseamos asegurar que nuestros empleados compartan
nuestro compromiso y que conduzcan los negocios con integridad y profesionalismo.
Por consiguiente, es nuestra visión de recursos humanos que se nos vea como un empresario de preferencia.
Buscamos atraer, desarrollar y mantener a una plantilla innovadora, competente y altamente cualificada para
sostener nuestra visión comercial y conservar nuestra competividad en el mercado internacional. Nuestra
filosofía de recursos humanos es estimular una cultura de formación y compartir los conocimientos para una
innovación y desarrollo continuo.
Las competencias de nuestros empleados son de importancia estratégica para nosotros y nos esforzamos por
ayudar a nuestros empleados a desarrollar su potencial total para rendir con éxito y excelencia. Por ello,
utilizamos considerables recursos en la educación y formación continua de nuestros empleados, permitiendo
a cada uno de ellos perfeccionar permanentemente su formación profesional y valor para FLSmidth.
Ya que nuestra empresa piensa y actúa globalmente y ya que seguimos creciendo en una continua expansión
global, consideramos la diversidad como una necesidad comercial que nos ayudará a servir aún mejor a nues-
tros clientes para, con ello, sostener el futuro éxito de FLSmidth. Ofrecemos las mismas oportunidades a todos
los empleados actuales y futuros, sin considerar su sexo, edad, origen étnico o nacional, sus creencias religiosas,
discapacidades o su orientación política o sexual y su estado familiar.
Estimulamos a nuestros empleados a desempeñar un papel activo en su comunidad, pero en respeto a la
diversidad de nuestra plantilla, FLSmidth mantiene su neutralidad política y religiosa esperando que nues-
tros empleados hagan lo mismo durante el horario laboral, al permanecer en las instalaciones de la empresa
y actuando en representación de la empresa.
Ofrecemos un lugar atractivo con múltiples retos profesionales y una cultura comprometida basada en
nuestros valores centrales y resultados comerciales globales. Mantenemos nuestro compromiso de crear un
ambiente laboral productivo, flexible y sano que permita a nuestros empleados dedicarse a una carrera
desafiante y obtener un equilibrio entre el trabajo y la vida personal.
FLSmidth ofrece una remuneración y unas condiciones de empleo competitivas y reconoce el derecho de
los empleados a la organización y a la negociación colectiva.
Respetamos los derechos humanos y rechazamos el trabajo infantil y el trabajo obligado.

NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI/ C.E:
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política
ambiental
Es el objetivo de FLSmidth Group contribuir a la sostenibilidad medioambiental en las áreas donde el Grupo
puede ejercer una influencia significativa sobre la protección medioambiental.
En nuestra calidad de empresa de ingeniería y proveedora de productos y servicios con una limitada producción
de marca, nos esforzamos por alcanzar nuestro objetivo, sobre todo desarrollando procesos, equipos y servicios
que ayudan a nuestros clientes a definir normas ambientales ambiciosas en sus procesos de producción.
La política ambiental de FLSmidth está reflejada en las siguientes declaraciones de intención:
• Los productos y servicios suministrados por FLSmidth deberán cumplir con el reglamento ambiental
aplicable.
• Los productos y servicios de FLSmidth deberán concebirse como para promover la imagen empresarial de
ser un suministrador responsable, confiable y profesional que cumpla las expectativas y los requerimientos
de una nueva tecnología sostenible.
• Al desarrollar nuevos productos y servicios, se debe tener en cuenta el ciclo de vida completo de nuestros
productos y servicios y deberán realizarse esfuerzos para reducir el consumo de energía y recursos naturales
y, en la medida de lo posible, reducir o eliminar las emisiones y los ruidos desagradables.
• Con la debida consideración de los aspectos ambientales, FLSmidth tendrá como objetivo formar y motivar
a nuestros clientes con el propósito de asegurar el uso óptimo de nuestros productos y servicios.
• FLSmidth recogerá datos para comprobar la influencia ambiental directa del Grupo sobre el consumo de
energía e intenta utilizar estos datos como parte de la base de definir metas ambientales y planes de acción

NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI/ C.E:
FECHA:

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responsabilidad
social de las empresas
FLSmidth es un grupo de empresas internacional con actividades en una amplia gama de diferentes culturas.
Dondequiera que operemos en el mundo, lo hacemos sobre la base de los valores y las reglas de la compañía
asegurando que nuestras acciones vayan unidas al respeto y la seriedad para entregar un producto o servicio
de alta calidad consistente.
En el curso de 125 años, FLSmidth ha desarrollado una cultura comercial sobre la base de tres valores básicos:
Competencia, responsabilidad y cooperación. Estos tres valores representan y reflejan el modo en que actuamos
ante las partes interesadas - trátese de accionistas, empleados, socios, clientes, suministradores o su medio
circundante o el nuestro.
Definimos Competencia como la capacidad de transformar las ideas en actos y la capacidad de resolver
nuestras tareas rápida y eficazmente.
Definimos Responsabilidad como la capacidad y la voluntad de acompañar al cliente hasta el final, actuar
diligentemente ante las partes interesadas y reconocer nuestras obligaciones.
Definimos Cooperación como la capacidad de cooperar, tanto interna como externamente, incluyendo la
capacidad de ponerse en el lugar de los demás.
Somos conscientes de nuestra responsabilidad social, tanto en nuestra calidad de empresario, proveedor,
cliente como en calidad de contribuidor a la comunidad comercial y a la comunidad local y hemos adoptado
una política de responsabilidad social de la empresa que enfoca tres aspectos principales de las actividades
del Grupo:
1. Ética comercial
2. Recursos humanos
3. Medio ambiente
El Código de Conducta Comercial define cómo los empleados del FLSmidth Group deberán actuar haciendo
negocios para cumplir con las rigurosas normas de credibilidad, integridad y ética comerciales del Grupo.
La Política de Recursos Humanos describe el modo en que el FLSmidth Group actúa con sus empleados,
incluyendo las condiciones generales de empleo, aseguramiento de derechos y oportunidades iguales de
los empleados, protección contra la discriminación y el abuso, así como una política de salud y seguridad.
La Política de Medio Ambiente define cómo el FLSmidth Group contribuye a la sostenibilidad medioambiental
en las áreas donde el Grupo ejerce una influencia real y significativa sobre la protección ambiental.

NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI/ C.E:
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DERECHO DE PROPIEDAD
de empleados Y contrato
DE confidencialidad

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Materia: Derechos de propiedad de los empleados y Contrato de Confidencialidad
Emitido por: Recursos Humanos
Fecha : Octubre del 2005 Fecha de Revisión: Página 1 de 5
Considerando mi contrato y en lo que sea aplicable, la continuidad de mi contrato y

la indemnización pagada por el grupo FLSmidth, o cualquiera de sus subsidiarias (directas o
indirectas) afiliadas o divisiones, sus sucesores o cesionarios (de ahora en adelante
denominados colectivamente como “FLSMIDTH”), mediante el presente documento conviene
y acredito lo siguiente:
(1) Que para efectos de este Contrato:
(a) El término “Invento” significa cualquier descubrimiento, mejoramiento o

concepto (consignado o no en registro escrito o utilizado en la práctica, registrado o
no en una patente) desarrollado exclusivamente por el que suscribe o en conjunto
con otros, durante su desempeño como funcionario de FLSMIDTH: (i) relacionado con
cualquier producto, proceso, ingeniería, fabricación, investigación, equipos,
aplicaciones u otras actividades o investigaciones existentes o posibles ó (ii) vinculado
con cualquier trabajo o investigación generada o conducida por el que suscribe en
virtud o como consecuencia de su contrato de trabajo con FLSMIDTH.
(b) “Trabajo de Autoría” se refiere a cualquier programa computacional o sistema

como también a cualquier trabajo literario, ilustración, modelo, gráfico o audiovisual
publicado o sin publicar, con o sin derechos de autor definidos en cualquier forma y
cualquier medio, desarrollado exclusivamente por el que suscribe o colectivamente
con otros durante su contrato como empleado de FLSMIDTH: (i) relacionado con
cualquier producto, proceso, fabricación, ingeniería, investigación, equipos,
aplicaciones u otros negocios o actividades técnicas existentes o posibles concebidas
o realizadas por el que suscribe en virtud de mi desempeño como funcionario de
FLSMIDTH.
(c) “Secreto de Fabricación” comprende toda la información en poder o

desarrollada por FLSMIDTH, que incluye cualquier fórmula, patrón, resumen,
dispositivo de programa, método, técnica, proceso, invento o Trabajo de Autoría no
publicado a los cuales se aplica lo siguiente:
(i) Información con valor económico independiente, real o posible en virtud

de su confidencialidad y acceso restringido con los medios adecuados para
otras personas que podrían obtener un valor económico a través de su
divulgación o uso;
(ii) Información que es objeto de esfuerzos para mantener una
Confidencialidad que se considera razonable de acuerdo a las circunstancias.

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(d) “Información Confidencial” se refiere a información en la medida en que esta

no incluya Secretos de Fabricación de acuerdo a lo definido anteriormente, en poder
o desarrollada por FLSMIDTH y asociada con negocios o tecnología existente y futura,
cuya información o tecnología no es de conocimiento público; información y
tecnología que FLSMIDTH desea proteger impidiendo su divulgación a la competencia
real y futura o a otros, incluido y sin limitaciones por ejemplo: planes comerciales
privados, estrategias, licitaciones existentes o futuras, costos, desarrollos técnicos y
de ingeniería, proyectos de investigación existentes o futuros, proyecciones
financieras o comerciales, planes de comercialización, estrategias de negociación,
inversiones e información almacenada o desarrollada para uso en computadores. La
información confidencial también incluye información recibida por FLSMIDTH de
terceros o que la Compañía está obligada a tratar con carácter confidencial.
(2) Que, en caso de que el que suscribe realice un invento en forma individual o en forma
colectiva con otros o entregue un Trabajo de su Autoría o genere información confidencial o
secreto de fabricación en su calidad como empleado de FLSMIDTH, deberá sin pago posterior,
pasar inmediatamente a ser propiedad de la Compañía en todo el mundo. Además,
(a) El que suscribe se compromete a divulgar a FLSMIDTH en su totalidad y en el

tiempo oportuno todos los inventos, Trabajo de Autoría originados, información
confidencial y secretos de fabricación;
(b) Sea durante mi desempeño en FLSMIDTH o posterior a ello y sin cargo para la
Compañía, conforme a su solicitud y en su nombre, el que suscribe se compromete
tramitar las solicitudes de patente, derechos de autor, cesión de derechos y otros
documentos relacionados con cada invento y Trabajo de Autoría necesarios o
establecidos para traspasar el título de propiedad a FLSMIDTH, obtener, mantener y
hacer cumplir patentes de Invención, Certificados de Registro de propiedad intelectual
y otros derechos de propiedad de Inventos y Trabajos de Autoría a nivel mundial.
(c) Durante mi desempeño como funcionario de FLSMIDTH o posterior a ello y sin

cargo para la Compañía, pero en su representación y requerimiento, me comprometo
a prestar declaración jurada y testimonio con respecto a hechos dentro de mi
conocimiento relacionado con tales inventos y Trabajos de Autoría ante cualquier
procedimiento administrativo, arbitraje, litigio o controversia asociada con lo anterior.
(3) Salvo en conformidad con lo indicado en la ética comercial de FLSMIDTH o según lo

expresamente autorizado por escrito a nombre de la Compañía, me comprometo a no usar
ni divulgar directa o indirectamente cualquier información confidencial durante la vigencia de
mi contrato o por un período de cinco años luego del término de este. Esta prohibición no
rige para información confidencial que posteriormente es entregada para conocimiento
público. Esta prohibición tampoco impide utilizar mis habilidades y conocimientos generales
adquiridos durante y antes de mi contrato de trabajo con FLSMIDTH, siempre y cuando tal
uso no involucre el uso o divulgación de información confidencial y de secretos de fabricación.

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(4) Además y sin considerar el compromiso indicado en el párrafo 3 anterior, durante mi

desempeño como funcionario de FLSMIDTH me comprometo a realizar los esfuerzos
necesarios para impedir cualquier divulgación no autorizada de los secretos de fabricación e
información Confidencial de FLSMIDTH siempre y cuando estos secretos de fabricación no
alcancen una condición de apropiación indebida.
(5) Inmediatamente luego del término de mi contrato de trabajo, me comprometo a devolver

a FLSMIDTH toda su documentación, papeles y objetos, incluida la información almacenada
para su uso en computadores y los programas aplicados a los negocios de FLSMIDTH (y sus
respectivas copias) que estén en mi poder o bajo mi control, sin considerar que tales
documentos, papeles u objetos (o sus copias) contengan Información Confidencial o Secretos
de Fabricación.
(6) Cualquier invento o trabajo de autoría relacionado con los negocios de FLSMIDTH hecho
o creado por el que suscribe o divulgado por mí a terceros dentro de un año luego de la fecha
de término de contrato de trabajo con la Compañía se entenderá como propiedad de
FLSMIDTH a nivel mundial, excepto cuando sea posible que el que suscribe demuestre que
su creación o formulación lugar en una fecha posterior al término del contrato con FLSMIDTH.
(7) Todos los inventos (es decir, descubrimientos, mejoramientos o conceptos) en el campo
de los negocios desarrollados por FLSMIDTH realizados por el que suscribe con anterioridad
a la fecha del contrato de trabajo con FLSMIDTH y que por lo tanto quedan excluidos de este
Contrato se enumeran y describen en el reverso de esta hoja.
(8) En la medida en que existe información, me comprometo a no divulgar ninguna

información confidencial o secreto de fabricación de mi antiguo empleador a FLSMIDTH.
Además, manifiesto y confirmo a FLSMIDTH que no he asumido previamente ninguna
obligación que sea inconsistente con las disposiciones de este Contrato y que, según mi
entender, mi contrato de trabajo con FLSMIDTH no genera conflictos con ninguna
responsabilidad anterior frente a terceros.
(9) El presente contrato permanecerá vigente en caso de que mi condición de empleo varíe
de estar contratado por una entidad a ser contratado por otro organismo dentro del grupo
formado por FLSmidth y sus actuales y futuras subsidiarias, afiliadas o divisiones directas o
indirectas.
(10) Que mis herederos, albaceas y administradores están obligados por este Contrato hasta
donde sea posible con respecto a sus condiciones.

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DERECHOS DE PROPIEDAD DE LOS EMPLEADOS Y CONTRATO DE
CONFIDENCIALIDAD
FIRMAR Y LLENAR LUEGO DE RECIBIR EL DOCUMENTO DE POLITICAS DEVOLVER A

LA UNIDAD OPERATIVA DEL DEPARTAMENTO DE RECURSOS HUMANOS
Mediante el presente documento, el que suscribe certifica que ha recibido una copia
de los derechos de propiedad de los empleados y del Contrato de Confidencialidad y que
por tanto declara conocer y acepta el cumplimiento de esta política.

NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI/ C.E:
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ITEM DESCRIPCIÓN CHECK

 COPIA DNI ESPOSA / CONVIVIENTE

 COPIA DNI HIJOS / PARTIDA DE NACIMIENTO

 CERTIFICADO DE MATRIMONIO / DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

DECLARACION JURADA DOMICILIARIA

4 DECLARACION JURADA DE COMUNICACION

DECLARACION JURADA DE 5TA CATEGORIA

6 DECLARACION JURADA DE AFILIACION SNP/AFP

FORMATO DE CUENTA BANCARIA

8 DECLARACIÓN JURADA DE CONSANGUINIDAD

9 DECLARACIÓN JURADA EPP´S

11  COPIA DE ANTECEDENTES POLICIALES

12  COPIA DE ANTECEDENTES PENALES

14 03 FOTOS TAMAÑO CARNET

Av. Juan de Arona No. 151 Oﬁcina 801 – Torre I

1. Apellidos y N om bres DNI N° Fecha de Nac. Talla de Ropa:

Carrera Email del trabajador:

Av. Juan de Arona No. 151 Oﬁcina 801I – Torre I

1. Apellidos y N om bres DNI / Partida Nac. Fecha de Nac. Sexo

Vínculo Familiar (marque “X”) Situación Tipo de Baja del Derechohabiente

DOMICILIO (sólo si marcó otro domicilio)

2. Apellidos y N om bres DNI / Partida Nac. Fecha de Nac. Sexo

Vínculo Familiar (marque “X”) Situación Tipo de Baja del Derechohabiente

DOMICILIO (sólo si marcó otro domicilio)

Av. Juan de Arona No. 151 Oﬁcina 801I – Torre I

Vínculo Familiar (marque “X”) Situación Tipo de Baja del Derechohabiente

DOMICILIO (sólo si marcó otro domicilio)

4. Apellidos y N om bres DNI / Partida Nac. Fecha de Nac. Sexo

Vínculo Familiar (marque “X”) Situación Tipo de Baja del Derechohabiente

DOMICILIO (sólo si marcó otro domicilio)

Av. Juan de Arona No. 151 Oﬁcina 801I – Torre I

5. Apellidos y N om bres DNI / Partida Nac. Fecha de Nac. Sexo

Vínculo Familiar (marque “X”) Situación Tipo de Baja del Derechohabiente

DOMICILIO (sólo si marcó otro domicilio)

V° B° GERENCIA DE RECURSOS HUMANOS

FIRMA DEL TRABAJADOR Índice derecho

Av. Juan de Arona No. 151 Oﬁcina 801I – Torre I

Yo, ________________, iden�ﬁcado con Número de DNI / C.E N° ;

Declaro que mi domicilio es el siguiente:

Avenida ( ) Calle ( ) Jirón ( ) Pasaje ( ) Otro____________.

Número________________. Interior______________. Urbanización____________________.

Distrito_________________. Provincia__________________. Departamento______________.

FIRMA Y HUELLA DIGITAL

Av. Juan de Arona No. 151 Oﬁcina 801 – Torre I

Sres. FLSmidth SAC

Yo , ________________________________________________, iden�ﬁcado con DNI /C.E

___________________, domiciliado en ____________________________________________Distrito

____________, Provincia y Departamento de________________________, por la presente hago de su

todo efecto legal es:

FIRMA Y HUELLA DIGITAL

Av. Juan de Arona No. 151 Oﬁcina 801 – Torre I

Yo, ...................................................................................., iden�ﬁcado con DNI /C.E N°...............................,

domiciliado en …………..………………................................................, declaro bajo juramento No haber percibido

ingresos de quinta categoría durante el periodo del al ______________ (fecha de suscripción de

que consideren per�nentes.

FIRMA Y HUELLA DIGITAL

Av. Juan de Arona No. 151 Oﬁcina 801 – Torre I

Yo, _________________________________________, identiﬁcado con Número de DNI / C.E:__________;

Provincia de_____________________________, Departamento de_________________________________,

Declaro estar aﬁliado a (marcar con una X):

( ) Sistema Privado de Pensiones, en la AFP ____________, con número de CUSPP_________________.

Número. Interior. Urbanización______.

Distrito_. Provincia. Departamento.

_, domiciliado en __________________________Distrito

, Provincia y Departamento de____________, por la presente hago de su

Yo, _______________________________, identiﬁcado con Número de DNI / C.E:;

Provincia de_, Departamento de_____,

( ) Sistema Privado de Pensiones, en la AFP , con número de CUSPP_____.