PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAHAUR HILIR
Alamat: Jln. Hidayatullah No.140 Kel.Bahaur Basantan, Kec.Kahayan Kuala, Kab. Pulang Pisau,
Prov. Kalimantan Tengah, Kode Pos:74872, Tlp. 085247121513, Email:pkmbahaurhilir19@gmail.com

NAMA KLUB :
PENANGGUNG JAWAB :
SEKRETARIS :

NO NAMA NO. KARTU JKN-KIS DIAGNOSA

1. Hj. Kasrah
2. Hj. Rosinah
3. Hj. Murti
4. Hj. M. sarbini
5. Hj. Yohana
6. H. Hahrani
7. Rukrah
8. Yanie
9. Bastiah
10. Masliah
11. Rusliansyah
12. Siamiah
13. Normiah
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAHAUR HILIR
Alamat: Jln. Hidayatullah No.140 Kel.Bahaur Basantan, Kec.Kahayan Kuala, Kab. Pulang Pisau,
Prov. Kalimantan Tengah, Kode Pos:74872, Tlp. 085247121513, Email:pkmbahaurhilir19@gmail.com

Nomor : Bahaur Basantan ,….. Juni 2019

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Permohonan Diterbitkan SK Prolanis

Kepada
Yth. Kantor Cabang BPJS
Palangkaraya
Di
Palangkaraya

Sehubungan dengan belum diterbitkannya Surat Keputusan klub Program

Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) ……….di …. dr…….. Pulang Pisau, maka
dengan ini kami mohon agar Kantor Cabang BPJS Palangkaraya berkenan menerbitkan SK
klub Prolanis Hipertensi sebagaimana perihal diatas. Adapun susunan Klub Prolanis yang
dimaksud adalah (daftar terlampir).

Demikian hal ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Pengurus/Penanggung Jawab Klub

dr…………………….

Tembusan :
1.Kantor BPJS Pulang Pisau
2.Arsip