Imagen de Cicus

Enfermería h a m
M o
0 4 2 i l. c o
0 8 9 m a
Aspectos Básicos a 4 5 @ g
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to Triaje
r
a bd e
0 9
r g a r , m 44 . 2
c a o j t a 6 .
Des yat M 83.3
er r a
Abd Módulo 1
Valoración e Intervenciones
Enfermeras en el Triaje
Intra y Extrahospitalario
Autores
Pedro Omar Sevilla Moreno

Miguel Morejón de Gracia
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5 0 89
a 4 t a r,
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to r iz y I
a u e r r a o m ,
rg a b d i l . c
es ca e d A g m a
D h am llah@ .209
M o r r a 4 4
d e 6 .
mab 83.3
ÍNDICE
CAPÍTULO 1. Introducción
INTRODUCCIÓN..........................................................................................7
CAPÍTULO 2. Definición de Triaje
DEFINICIÓN DE TRIAJE...........................................................................11
CAPÍTULO 3. Historia del triaje
Historia del triaje.............................................................................15

REFERENCIAS...........................................................................................19
CAPÍTULO 4. Triaje como respuesta a una necesidad

0 4 2
5
Justificación de la necesidad del triaje...............................23 0 89
a 4 t a r,
REFERENCIAS...........................................................................................25
a d a M o j
CAPÍTULO 5. Objetivos delttriaje o r i z y a t I P :
a a u
d e r ra com,
c a rg d Ab i l.
Objetivos del triaje..........................................................................29
a
Des hame ah@gm 09
REFERENCIAS...........................................................................................31
Mo6. Enfermería
CAPÍTULO r r ya
ll 4 4 .2
b d e triaje
. 3 6 .
m a 8 3
Enfermería y triaje...........................................................................35
CAPÍTULO 7. Riesgos en la aplicación del método de triaje
Riesgos en la aplicación del método de triaje..................41
CAPÍTULO 8. Modelos de triaje estructurado
Modelos de triaje estructurado...............................................47

REFERENCIAS...........................................................................................50
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Módulo 1. Aspectos básicos de triaje
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN
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Autores
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INTRODUCCIÓN
Es imposible tener un médico o un enfermero, para cada habitante del mundo,

por eso hay que hacer educación para la salud, disponer de una eficiente atención
primaria y buscar herramientas que nos ayuden a equilibrar la balanza entre la
OFERTA de medios y recursos humanos para cuidar la salud de las personas, y la
DEMANDA de necesidad asistencial de la población.
Sentirse enfermo no implica necesariamente estar enfermo, los conceptos de
gravedad y/o emergencia los manejamos los profesionales, pero no los beneficiarios
de nuestro trabajo. Siempre que las personas que creen necesitar ser atendidas
sean más que las que las pueden atender, deberemos buscar una forma de ordenar
esa asistencia, para que el orden de llegada hasta nosotros del paciente no determi-
ne los tiempos, ya que la gravedad de cada enfermo es diferente y está influenciada
por muchos factores.
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Como respuesta a la problemática de la necesidad de atención sanitaria ur-
a 4
gente, es cuando surge el TRIAJE, la forma de clasificar y ordenar a todos los que
t a r,
a
reclaman ser atendidos, por creer que su salud está en riesgo.
d o CLASIFICACIÓN,
aTRIAJE M j
o puede ha-
to r
Debemos tener claro, que un sistema iz de
y a t I P :las
cerse en base casi a cualquier cosa,
personas: altas o bajas,a a ramoreno,cpelirrojo...
ude color de pelo:errubio,
podríamos aplicar un criterio
o
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o bien,
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bnecesitan o demandan
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y en base
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d priorizar el gmomento
agrupación, m de su atención conforme
D h
a los medios y recursos
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a ofertados ylldisponibles
h en cada.2momento. 0 9
o
M cuanto r a 4
r elaborado 6y científico-médico
4
Evidentemente,
yor será su eficaciab d e más . sea el criterio, ma-
3 hacer sospechar, que el triaje basado
en la alturamde las personas: altas8
3.puede
a y validez, lo queonos
bajas, ¡no nos dará muy buenos resultados! En
este mismo orden de cosas, cualquier escala, la del Coma de Glasgow (GCS) por
ejemplo, que esta internacionalmente reconocida y validada, nos podría valer para
clasificar, y por ende triar, a las víctimas de un accidente múltiple o a los enfermos
de un servicio de urgencias, en tanto en cuanto a mayor puntuación de GCS la gra-
vedad será menor y el tiempo de demora mayor, y a menor puntuación de la GCS
la gravedad es mayor, el pronóstico peor y el tiempo de demora necesariamente
menor. Con esto podemos comprobar que el sentido común, la lógica y nuestra
experiencia, son suficientes para poder clasificar o triar, pero si lo hacemos con un
sistema estandarizado y estructurado, los resultados son mucho mejores.
7
Valoración e intervenciones enfermeras en el triaje intra y extrahospitalario
Aunque parezca increíble a día de hoy, existió un tiempo pasado en el que esta
función, que en un principio no era tal, la desempañaban tres roles muy heterogé-
neos: los vigilantes de seguridad, los administrativos de admisión y los celadores.
Por ese exacto orden, estos profesionales eran los encargados de “mirar” a los pa-
cientes que entraban por la puerta de la urgencia, y eran ellos los que determina-
ban de un vistazo la gravedad del enfermo. ¡Y pocas veces se equivocaban!, sí te
pasaban a algún enfermo corriendo en una silla, más te valía hacerle caso rápida-
mente a ese “malito”. Es verdad que este “pseudo-sistema” dejaba fuera a muchos
pacientes que, si bien si estaban muy graves, tenían unos signos o síntomas que
eran menos conocidos, evidentes o se quejaban ¡menos!
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Capítulo 2
Definición de Triaje
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DEFINICIÓN DE TRIAJE
TRIAJE es un término de origen francés, su raíz es “Trier”, el verbo TRIAR está

recogido por la Real Academia Española (RAE) como “Escoger, separar, entresa-
car”, y define la forma de clasificar a los pacientes asignándoles una prioridad y
orden, por ejemplo, para las víctimas de un accidente de tren u avión, o para los en-
fermos que acuden y demandan asistencia en un servicio de urgencias de atención
primaria o de un hospital.
Ante la discusión de si se escribe con “G” o con “J” lo zanjaremos con la ya
citada acepción de la última versión del Diccionario de la Lengua Española de la ya
mencionada RAE. Se escribe TRIAJE.
En el mundo anglosajón usan también el término “SORT”, forma verbal que
significa ordenar o colocar.
0 4 2
5 0 89
Existen numerosas definiciones de este concepto entre las que se encuentran:
■ “Neologismo que implica selección o clasificación,4 r ,

d a a
dad, triar es clasificar. Priorización de la asistencia
en función de una
sanitariao t a
j una
basada
cuali-
en
cualidad: El Grado de Urgencia”.
r a
iz(Doctores Francisco
a M
t Del Busto Prado P :y
Luis Martínez Escotet)
a u t o r y
ra com, I
■ “Proceso de a
rgdeterminar
clasificación de losb d e i
pacientes que permitel.enasesorar su gravedad
s c
clínicaapara
e d la A
urgencia de su m a
tratamiento orden de prioridad,
e
D (Kevin MJ)ham g
de manera
o
que los pacientes
l l a h@ .209
más urgentes sean tratados los primeros.”
M e r r a con rapidez.4a 4
ficio quea b d
■ “Tiene por objetivo clasificar
3 .3 6 deloslaheridos en función del bene-
m presumiblemente 8 podrán obtener
de acuerdo con la gravedad de sus lesiones”. (Spirgi)
atención sanitaria y no solo
Hay muchas más definiciones del mismo concepto y entendemos entonces que
existirán tantos modelos de triaje como definiciones encontremos, pues va a depen-
der de múltiples factores, pero todos ellos con una característica común, la falta de
equilibrio entre necesidades y disponibilidades.
A lo largo de este manual iremos desentrañando aspectos fundamentales del
triaje y como aplicarlo en diferentes situaciones.
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Capítulo 3
Historia del triaje
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Historia del triaje
La necesidad de “ordenar y organizar” la atención de los heridos, lleva for-

mando parte de la problemática sanitaria de los conflictos bélicos casi tanto como
los conflictos en sí. Ya las legiones romanas evacuaban a sus soldados del campo
de batalla y hasta los valientes Tercios Españoles de Carlos I, tenían hospitales
de campaña donde ser “atendidos”, disponían de un cuerpo sanitario compuesto
por un cirujano y un barbero que auxiliaban a los heridos que los propios soldados
trasportaban, y un cuerpo espiritual que daba la unción de enfermos a los heridos
y moribundos.
Fue en los campos de batalla europeos del siglo XIX, cuando un médico ciruja-
no del ejército Napoleónico, Dominique Jean-Larrey (1766-1842) descubrió que era
necesario priorizar por su gravedad la asistencia de los soldados, para conseguir
mejores resultados de morbilidad y supervivencia.
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5 0 89
En la época napoleónica los soldados tardaban más de 24 horas en llegar al
a 4
hospital y cuando lo hacían, los cirujanos estaban tan desbordados que las posibi-
t a r,
a j
lidades de supervivencia eran muy escasas. Así pues, Larrey diseña una ambulan-
ad at Mo P:
cia-volante capaz de trasladar a los soldados en las mejores condiciones, pero no
to r iz y I
se queda ahí, entiende que son los cirujanos los que deben atender a los heridos en
a u e r r a o m ,
el mismo campo de batalla y crea equipos de intervención compuestos por hasta
rg a b d i l . c
340 hombres, que incluían a 15 cirujanos, 2 farmacéuticos, 12 ambulancias ligeras
s ca e d A g m a
y 250 soldados camilleros. A su vez, esta cantidad de personal y material podía di-
e
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vidirse en unidades más pequeñas, compuestas por una ambulancia, un cirujano,
h
M o a
un oficial de intendencia, un suboficial y 24 soldados.
rr(1798-1801), Larrey 4 4
En la campaña ded
b e
Egipto 6 .
3 más el uso de ambulancias, y se inte-
es nombrado cirujano en jefe de
Oriente. En estea
m 8 3.aún
período se perfecciona
gra a 24 de ellas en cada división. Larrey llega también a diseñar ambulancias para
el desierto, donde se transportaría a los heridos a lomos de dromedarios, en unas
cestas de mimbre con colchones. En esta campaña se desarrollará su moderno sis-
tema de selección, del cual escribirá: “Los lesionados rescatados por las ambulan-
cias volantes pueden ser llevados rápidamente a un sitio de concentración, donde
los heridos más graves pueden ser operados; siempre empezaremos por los más
gravemente lesionados, sin importar su rango, distinción o nacionalidad”. Larrey
fue un firme defensor de los primeros auxilios como base de la evolución posterior
del herido, e inició los cuidados quirúrgicos en el mismo lugar donde estaba el he-
rido en el campo de batalla (1).
15
Modelo de ambulancia volante diseñado por Larrey.
0 4 2
5 0 89
Años más tarde, otros conflictos bélicos, como la guerra de Crimea, aquella
a 4
que curtió a Florence Nightingale, sirvieron para perfeccionar y desarrollar los
t a r,
a j
sistemas de asistencia y los modelos de clasificación de heridos de guerra. Hasta la
ad at Mo P:
r z
Primera Gran Guerra, podemos encontrar muy extendidas estas categorías:
i
tohagamos lo que y I
■ Los propensos aa u
morir,
e r r a o m
hagamos por ellos, ,
su fin será la
  ga
muerte. r b d l . c
s ca d A m a i
e
■ Los propensos a evivir, haga lo que seg haga por ellos, vivirán (sin tener en
D cuenta h quém
en a condiciones).   h@
a 0 9
o
Mque mejoraran a l l
rlosro sobrevivirán, si4 4 . 2
■ Los
bd e . 3 6 . intervenimos sobre ellos medica-
a
mente. Estos eran que
8 3se intentaba mantener
mpara una solución, eminentemente quirúrgica.  
nes
en las mejores condicio-
Desde las cifras del 8 al 10 % de mortalidad de militares en el campo de batalla

en la I Guerra Mundial, hasta una mortalidad menor al 2 % de la Guerra de Corea,
el triaje ha hecho mucho por las vidas y la salud de los militares en contiendas
bélicas.  
A la vida y medicina civil llego a principios del siglo XX, fue en Baltimore
(EEUU) en 1964, donde E. Richard Weinernan, fue pionero en la introducción de
un Triaje sistematizado en urgencias y emergencias.  Estableció un sistema con 3
niveles de clasificación: emergente, urgente y no urgente, que dejaba fuera del sis-
16
tema a muchas patologías, lesiones y pacientes, que se “amontonaban” en la cate-

goría de “urgente”, ya que ni corrían riesgo vital (emergente), ni se podían ir a casa
prácticamente sin ser vistos por un médico (no urgente), por lo que se ordenaban
y priorizaban deficientemente. Años después, también en USA en 1995, adoptaron
un sistema de CUATRO niveles, que tampoco consiguió el respaldo médico-cientí-
fico y la eficiencia deseadas.
Para entonces en Australia, apareció la escala de Triaje de Ipswich, creada

en el   hospital del mismo nombre por el Dr. Gerry Fitzgerald en 1980, y que es la
base de la “Escala Nacional de Triaje para los servicios de Urgencias Australianos
(NTS)”, que ya tenía CINCO niveles. La NTS fue presentada en 1993 por el Colegio
Australiano de Medicina de Emergencias, es la primera escala con ambición inter-
nacional y de 5 niveles de prioridad:
■ Nivel 1 - Resucitación
■ Nivel 2 - Emergencia
■ Nivel 3 - Urgente
■ Nivel 4 - Semi-urgente
0 4 2
■ Nivel 5 - No urgente.
5 0 89
a
En el año 2000, la NTS (2) fue re-evaluada y convertida 4en la EscalatAustraliana
a r,
a
ad at M
de Triaje (ATS). En la actualidad existen fundamentalmente CINCO j
o modelos :de
to r
Triaje estructurado a nivel hospitalario, iz y
con CINCO niveles:
IP
a u r r a
e triaje (NTS/ATS). m ,
oAño 2000. Es la
■ AUSTRALIA:
r g aEscala Australiana
b d de
i l . c
e s cade todos losesistemas
“madre”
d A y escalas.  gma
D■ CANADA:hEscalaam canadiense a hde@ 0
triaje y gravedad 9para los servicios de
M o rr a l l 4 . 2
urgencias (CTAS).
d e
Año 1995. Inspirada
6 . 4
en NTS/ATS.  
3de Manchester (MTS). Año 1996. Inspira-
ab Sistema de8triaje
■ INGLATERRA:
mNTS/ATS actualizada
da en
3en.2015.
■ EEUU: Índice de gravedad de urgencias (Emergency Severity Index: ESI)
Año 1999. Inspirada en el MTS.  
■ ANDORRA: Modelo andorrano de Triaje (Model Andorrà de Triatge:

MAT) Año 2001, utiliza la CTAS como referente.  
■ ESPAÑA: Sistema S.E.T (Sistema Español de Triaje), referenciado en la

MAT (Andorra) y avalado por la Sociedad Española de Medicina de Emer-
gencias (SEMES).
17
Ipswich Triaje Scale

Australia (1980)
National Triaje Scale (NTS) (1993)

Australasian Triaje Scale (ATS)
Manchester Triaje System Canadian Triage and Acuity Scale

(MTS) U.K. (1996) (CTAS) Canada (1995)
Emergency Severity Modelo Andorrano de Triaje

Index (ESI) USA (1999) (MAT) Andorra (2000)
Grupo Español de Triaje

(GET-Manchester) (2003-2015)
Sistema Español de Triaje0 4 2

0
(SET) (2003)
5 89
a 4 t a r,
a
ad deaUrgencias M j
oy Emergencias
En 1998 la Sociedad Española de
t o r iz Enfermería
y t I P :
(SEEUE) recupero un concepto,
a u ya usado
e r relatriaje comocounm
anteriormente en otros ,
países, pero poco
a a
rgamplio ydcompleto,
definido y especifico, que
d
trataba de abordar
b el de Recepción, i . y Clasificación
lAcogida proceso, dentro
c
de uno mucho más
sque en su conjunto e A g a
m de enfermería más allá del
D e
(R.A.C),
m resume un procedimiento
a o triar, lque @ 9Recepción, burocrá-
mero hecho de h
o clasificar
l a h dela llegada
integra
. 2 y0 “R”
M
tica-administrativa,
r r
asistencial
e a y “humana”
. 4 4les facilita información
los paciente y sus familiares y/o
a b
acompañantes, pasando d por su “A”
3 .3 6
Acogida, que sobre la
organización, tiempos, procesos,8
m lugares y personas, y por fin da paso a la “C” Cla-
sificación o triaje con cualquiera de los sistemas existentes.
A día de hoy, en pleno siglo XXI y en nuestro país, además de implantarse este
tipo de sistemas y modelos, con renombre internacional, se desarrollan en paralelo
grupos de trabajo sobre sistemas de triaje “a medida”, algunos de ellos telefónicos,
en esta área del “triaje a distancia”, estamos a las puertas de una revolución y un
cambio de paradigmas, asociados al desarrollo de las nuevas tecnologías, el BIG
DATA y los nuevos modos de comunicarnos. La video-llamada, y por ende poder ver
al paciente, sus síntomas y lesiones, recibir datos objetivos, como las constantes vi-
tales básicas (FC, FR, PNI, Temperatura, SpO2, Glucemia), van a llevarnos a dar un
18
salto cuali-cuantitativo exponencial en la salud y sus cuidados. Lo que hace tener

una buena idea de la importancia de estos procesos de estructuración, para los sis-
temas sanitarios públicos y privados, en pro de una eficiencia mayor, la seguridad
del paciente y la humanización de la sanidad.
En el contexto extra-hospitalario, tanto ordinario (triaje embarcado para urgen-
cias y emergencias), como extraordinario (Incidentes / Accidentes de Múltiples Vic-
timas IMV/AMV y catástrofes), y también en paralelo a los modelos hospitalarios, se
ha sufrido una evolución y progreso. Fundamentalmente son sistemas de CUATRO
niveles, que se han desarrollado desde los más sencillos y nemotécnicos S.T.A.R.T
y S.H.O.R.T, pasando por las adaptaciones para catástrofes del Manchester (M.T.S)
y Español/Andorrano (S.E.T), que se simplifican para una mayor rapidez, hasta las
modificaciones más elaboradas, como el S.T.A.R.T modificado por los Bomberos de
la Ciudad de Nueva York (N.Y.F.D), o por TASSICA (empresa de formación y aseso-
ramiento en emergencias y catastrofes) y sus tarjetas de triaje “Tassica 2” (basada
en el JUMP-START).
REFERENCIAS
0 4 2
5 0 8en9 noviembre
a 4
1. http://www.historiadelamedicina.org/larrey.htm [consultado
t a r,
a j
2016]. http://www.zonates.com/es/revista-zona-tes/menu-revista/numeros-an-
ad at Mo P:
to
[consultado en noviembre 2016]. r iz
teriores/vol-3--num-1--enero-marzo-2014/articulos/dominique-jean-larrey.aspx
y I
a u e r r a m ,
o 11-16. ISSN
r
2. Revista CONAMED,g a b d
vol. 19, núm 1, enero-marzo
l
2014,
i . cpags.
e s ca
1405-6704.
e d A g m a
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d e 6 .
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Capítulo 4
Triaje como respuesta
a una necesidad
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Justificación de la necesidad del triaje
Aunque sea difícil de imaginar, existió un tiempo “oscuro y tenebroso”, en el si-

glo pasado, en el que NO se hacía triaje. Como ya mencionamos en la introducción
del manual, en la puerta de los hospitales, vigilantes, celadores y administrativos,
eran los encargados de distribuir a los pacientes por las correspondientes áreas o
servicios, y salvo las evidentes emergencias vitales, o, mejor dicho, lo que entonces
se conocía como “tener mala cara”, todos los enfermos se atendían en estricto or-
den de llegada. Salvo los arribados en ambulancia, por eso se mantiene a día de hoy
esa cierta creencia popular que dice que si te lleva a un hospital una ambulancia te
atienden antes. Incluso si una emesis incoercible o un síncope sorprendía al enfer-
mo en la cola de la ventanilla de admisión o en la sala de espera, era rápidamente
separado del resto de usuarios, pero si recuperaba “el color”, volvía a esperar su
turno, según la hora en que llego al servicio.
Un modelo de clasificación alternativa era separarles por área de atención (mé-
dica, traumatológica o quirúrgica), en función de la edad o de si era gestante o
no. De este modo se conseguía dispersar a los pacientes en varias salas, pero se
seguían atendiendo por orden de llegada.
0 4 2
5
Ante este panorama, los errores eran muchos, las reclamaciones 0 89crecían año
tras año y la eficiencia del servicio dejaba mucho que a 4 ya quetlaacuestión
desear, ,
réramos
a
aeradel servicio,amás
fundamental, la balanza entre la oferta y la demanda, a nivel o j
sanitario,
M no
t o r
capaces a equilibrarla, cuanto más grandeiz y t P
camas tenía y más
I :
a
personal, más pacientes había
a uy más esperaban.
d e r ra com,
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La cuestióna rg dedlaA
fundamental b del TRIAJE,
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oldicho en castellano de
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la CLASIFICACIÓN los e gm en9un siniestro o que
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. 2 el desequilibrio entre la
DEMANDA, M del número
ede
r r a
personas que
. 4
quieren 4y/o necesitan ser atendidas (a
bd necesitar)tiempo
veces querer, no implica y la 3 6
.OFERTA disponible de medios y recursos
necesarios mparaaatenderlas en un8 3 razonable, es decir, guardando los míni-
mos de tiempo en patologías tiempo-dependientes, y teniendo en cuenta las defini-
ciones internacionales de Emergencia, Urgencia, de la Hora de Oro (Golden Hour)
y la aplicabilidad del Control de Daños.
■ Urgencia: “Es la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y de

gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente
de atención por parte del sujeto o de sus allegados” (OMS/WHO). Podemos
definirla también como toda aquella patología cuya evolución es lenta y
no necesariamente mortal, pero que obligatoriamente su atención no debe
retrasarse más de seis horas.
23
■ Emergencia: es toda situación urgente en la que está en peligro la vida de

la persona o la función de algún órgano. Es aquel caso en el que la falta
de asistencia sanitaria conduciría a la muerte en minutos y en el que la
aplicación de los primeros auxilios por cualquier persona es de importancia
primordial.
■ Hora de Oro (1) (Golden Hour or Trauma Golden Hour / Hora Dorada): es
un concepto introducido, entre otros, por el Doctor R. Adams Cowley (1917-
1991) que fue el fundador del “R. Adams Cowley Shock Trauma Center” y
del Sistema de Emergencias Médicas (EMS) de Baltimore, Maryland. Y está
basado en la idea que cualquier lesión traumática, debe ser tratada en los
primeros 60 minutos, desde que se produjo, para poder asegurar unas ratios
de recuperación y supervivencia elevados.
La hora de oro es realmente el inicio de una progresión de cuidados, que
comienza con un rígido protocolo de evaluación e intervención y que luego
evoluciona a un más detallado e individualizado abordaje basado en los
resultados de la evaluación inicial (2).
Esta Hora de Oro del Trauma así como la tiempo o crono dependencia de
4
muchas patologías para poder ser tratadas de forma exitosa, se benefician
0 2
de un sistema de triaje eficiente y rápido.
5 0 89
a en4 r, porde
■ Control de daños (3): El concepto se originó
a j t a
un protocolo de acción
o del puer-
el enemigo, establecían larmanera i z adde regresaraat laMseguridad
los buques de la marina de los E.E.U.U., que ante un daño infringido
P :
au to
to para reparar definitivamente y
rra y clograr
la embarcación
m I
que,volviera al
combate. g
r a
Este
b
concepto de impedird e que se hunda.el
i l o
barco, para llevarlo
s
a lugara
ctrauma, aprovechando
seguro y
d A
permitirle
e m
“restablecerse”, a
fue adoptado por la medicina
e
D en el tratamiento
de
a m los
@ g
beneficios de esta estrategia
9 y utilizándola
h 0 comenzando
Mohinicialequirúrgico, l l aqueensiforma . 2
de lesiones escalonada, con un
abordaje r r a no
.4 4
logra el tratamiento en su totalidad
b
en un tiempo d establecido (menor
a en el área de8cuidados .3 6
a 60 minutos), se detiene para “reparar
3 intensivos, y una vez que el paciente
lasm averías”
esté estabilizado, realizar la cura definitiva en quirófano. Veremos tam-
bién como en la atención sanitaria en incidentes con múltiples víctimas
se aplica este “concepto” para evitar que los pacientes se vean expuestos
al triángulo de la muerte del paciente traumático (acidosis, hipotermia
y coagulopatía).
De interiorizar todos estos conceptos y aplicarlos a la realidad extra e intrahos-

pitalaria como necesidad de hacer un trabajo eficiente nace la aplicabilidad de los
modelos de triaje.
24
Desde los sistemas basados en tarjetas, algoritmos rápidos y acrónimos, tipo

START, SHORT, etc., más de incidentes o accidentes de múltiples víctimas y ca-
tástrofes, hasta los sistemas Manchester, Español de triaje, el Andorrano, el Cana-
diense, el Australiano, e incluso el triaje telefónico de enfermería del NHS, que a
continuación desarrollaremos, podemos ver que “para gustos, los colores”.
Analizaremos los principales sistemas y métodos, sobre todo mirando el detalle
más allá del propio procedimiento.
“El TRIAJE se mantendrá como una importante herramienta de control de

riesgo hasta el día en que los recursos se equiparen con las demandas”
K. Mackway-Jones
Emerg Med J 2003
0 4 2
REFERENCIAS 5 0 89
a 4 t a r,
a
ad at Mo P: j
1. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/Lesio-
to r iz
nes/Jornadaaccidentetrafico/docs/LahoraOro.pdf
y I
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2. http://blog.utp.edu.co/cirugia/files/2011/07/Revisión-de-Hora-de-Oro-del-
r b i l
e s ca
trauma.pdf
e d A g m a
3. D am llah@ .209
M h
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/filosof_del_control_
o a 4
de_dano.pdf
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Capítulo 5
Objetivos del triaje
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Objetivos del triaje
Los objetivos de un sistema de triaje son, según el Manual de la Universidad

de Oviedo (1):
1. Identificar rápidamente a pacientes cuya vida esté en peligro.  
2. Determinar un área de tratamiento adecuada para cada paciente.  
3. Disminuir la congestión de los servicios de Urgencia y Emergencia.  
4. Permitir evaluación continua de los pacientes.  
5. Permitir información fluida a los pacientes y sus familiares, sobre  trata-

mientos y los tiempos de espera.  
0 4 2
gencias y Emergencia.  
5 0 89
6. Proporcionar información de la casuística o casemix de los servicios de  Ur-
a 4 de un mismo  servi-
t a r,
7. Establecer un lenguaje común entre losa
ad at Mo P:
profesionales j
r iz
cio y de los distintos servicios existentes.
to y I
a u r r a
ecaracterísticas m ,
Cualquier sistemaa de triaje debe tenerd (2)o
c
damentales,c a r g A b tres
a i l . específicas y fun-
s tiene que ser:

D■ eReproducible: m e d g m
o h a que el personall a h @ 2 0
adiestrado podrá repetir9el proceso cuantas
M
veces sea necesario, a
sin l
r motivo6.de4consulta
rcualquier
que el clasificador .
4 que afecten
modifique o lo condicione y
que, pudiendod
b e
elegir
. 3 a un mismo
a 3
8 un mismo nivel de prioridad, indistinta-
m nos dará como resultado
paciente,
mente. Con alto nivel de concordancia ínter-observador.  
■ Válido: que asigna un nivel de prioridad que se corresponde verdadera-

mente con los pacientes que están en ese mismo nivel. Entendemos que en
términos de validez diagnóstica tendrá alta sensibilidad cuando clasifique
como “graves” a todos los pacientes que están “graves”. Es decir, cumple
su objetivo fundamental: clasifica correctamente a los pacientes.  
■ Útil: que nos permita relacionar el grado de urgencia con la gravedad real
del paciente.  
29
Además de estas características, debe considerarse también, que sea:
■ Reglado: que el proceso está sujeto a una serie de reglas prestablecidas

con  anterioridad a su uso, ordenado y consensuado.  
■ Estandarizado: basado en un estándar como proceso, reconocido y  reco-

nocible.  
■ Validado: que esta verificado y respaldado por la organización que lo

usa.  Reconocido por instituciones / sociedades científicas / autoridades
externas.  
■ Homogéneo: que se aplica por igual y del mismo modo, en todas las  oca-
siones.  
■ Multidisciplinar: que implica e involucra, integrando a todos los roles

y  categorías profesionales que trabajan con y para el paciente.  
■ Dinámico: que permite retroalimentación de todo el proceso, re-triajes y

sea flexible con respecto a las condiciones que rodean la asistencia y las
características de los enfermos y sus dolencias/lesiones, así como a la pre-
sión  asistencial y reparto de cargas de trabajo  
0 4 2
0 9 evaluando
8datos,
■ Evaluable y de calidad: que permita recoger y analizar
a 5
4 dispuestotpara ,su cer-
rcalidad
su eficacia e introduciendo mejoras. Deberá estar
a
d deltpaciente,
tificación, junto al resto de la organización, a los j
estándares
a
o “no conformi-
de
ISO, con indicadores de calidad,r iz asatisfacción a M P :
dades”, etc.  
a u t o r y
ra com, I
r a
g(Big Data): LosAdatos d e
b estadísticos,aconil.una codificación inicial
c a
■ Explotable
d asistenciales, m
Destos
a la entrada de lose
h a m
de prioridad y
procesos
tiempo teóricos,
a @
h así como
g
cruzados
su aplicación sistemática, los da-
0 9
con los datos reales de asisten-
M o
cia, área,
r r a
tiempo y recursosl l empleados,
4 2
.al ingreso en el hospital,tipojunto
una codificación Cie.
de
9, Cie. 10, NANDA y otros, de salida
3 6 .
al 4
alta, o
a b 3 .
m volumen de8datos estadísticos, dentro de lo que ahora cono-
con datos como la edad, lugar de residencia, procedencia... componen un
interesante
cemos como Big Data, que nos permiten explotarlos, para evaluar nuestra
eficiencia, el funcionamiento y resultado de nuestro trabajo.  
Estos objetivos y características, se enmarcan claramente en un sistema de

triaje estructurado y homogéneo, establecido a nivel nacional, planteado en este
manual, tras analizar los problemas de la implantación del triaje:  
■ Que no hay homogeneidad en la elección del profesional sanitario que debe

ser el primer contacto con el paciente y sus acompañantes.  
30
■ Que no se utilizan protocolos de clasificación en el triaje.  
■ Que no existe un sistema de triaje estructurado y universalizado en todos

los  servicios de Urgencias y Emergencias Españoles.  
■ Que no hay legislación y/o normativa sobre este tema.
Pero por ahora y en el panorama actual, la normalización e implantación de un

único sistema de triaje tanto hospitalario como prehospitalario para todo nuestro
país, es cuanto menos, complicada.  
REFERENCIAS
1. Arcos González P, Castro Delgado R (Eds.). Manual de Medicina de Urgencia y

Emergencia. 2ª Edición (2 vols.). Oviedo: Universidad de Oviedo, 2011.
2. Mackway-Jones, K. Mardsen J y otros. Triaje en urgencias hospitalarias. El mé-

todo de triaje Manchester 3º edición 2015
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Capítulo 6
Enfermería y triaje
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Enfermería y triaje
Un debate suscitado a la hora de implantar sistemas de triaje en servicios de

urgencias y emergencias extra e intrahospitalarios, es: ¿Quién debe ponerse al
frente de esta implantación, y hacer uso de estos sistemas a diario?
En el entorno extra-hospitalario, la cuestión es mucho más sencilla, dada la
simplicidad de los sistemas basados en cuatro, o como mucho cinco niveles de
prioridad, y aplicados con tarjetas, colgantes o pulseras, estos están diseñados para
su uso con reglas nemotécnicas, habitualmente anglosajonas, acrónimos o siglas,
por parte de personal no sanitario adiestrado, personal sanitario especifico (Técni-
cos de Emergencias Sanitarias - TES), personal de enfermería o personal médico,
indistintamente.
Además en cada paso del proceso de rescate, asistencia y traslado, desde la
0 4 2
zona del siniestro (área caliente, zona de impacto, salvamento o cero “0”) y su pri-
5 0 89
mer triaje, pasando por las distintas norias y zonas de asistencia, se trata de un
a 4 t a r,
triaje vivo y muy dinámico, se producen continuos re-triajes, hasta que la víctima es
a j
evacuada del lugar, trasladada a un centro sanitario, o bien, declarada oficialmente
ad at Mo P:
to r iz
una urgencia “depasse” o sobrepasada, y no se puede hacer nada más por ella en
y I
ese contexto especifico.
a u r r a m ,
Ni que decir tiene a que las situacionesd dee opor suerte poco
IMV o catástrofes,cson
frecuentes, c rg
aello el triaje extra b
Ahospitalario gen m i l .
a ordinarias, es decir,
D e s y por
por un equipo dee
d situaciones
realizado
o
vital avanzado parah aunm l l
solo paciente,aen
@de hacerse2(no09siempre es necesario
soporte vital básico,
hcaso
médico, enfermería o de soporte
Mprotocolariamente),
o requerido
e r r 6 4. a la continuidad de los
aes un proceso.4orientado
b
cuidados, al seguimiento
a d asistencial3y estadístico. Salvo
.3 que nos refiramos al triaje
m
telefónico, como un tipo especial 8
de prehospitalario, que sí que debe compensar la
balanza de la demanda asistencial y la disponibilidad de medios y recursos para
atenderla, y por ende es imprescindible.
La cuestión se complica cuando el sistema que debemos implantar y aplicar
es mucho más complejo, como es el caso del MTS o el SET (los más extendidos en
España) que tienen desde 55 motivos de consulta en el caso del MTS, 40 entradas
posibles en el caso del SET, y son sistemas de CINCO niveles de prioridad, con
tiempos desde la asistencia inmediata (1/Emergencia/Reanimación/Rojo), máximo
10 minutos (2/Riesgo Vital/Naranja), de 30 a 60 minutos (3/Muy Urgente/Amarillo),
de 60 a 90 minutos (4/Urgente/Verde) y desde los 90 a los 120 o los 240 minutos (5/
35
No Urgente/Azul), que es necesario integrar en los circuitos de los pacientes según

las zonas de asistencia: consultas, preferentes, especialidades, emergencia/críti-
cos/parada/poli-trauma, camas, sillones, observación,..., personal disponible por
turnos y área, especialidades presenciales, de primera o segunda llamada, locali-
zables, así como procedimientos administrativos, con el servicio de radio diagnós-
tico, laboratorio, ingresos en unidades de hospitalización médicas y/o quirúrgicas,
unidades especiales, etc.
Según un estudio de R. Sánchez Bermejo, Carmen Cortés Fadrique, Beatriz Rin-
cón Fraile, Esther Fernández Centeno, S. Peña Cueva, E.M. De las Heras Castro
en la Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias,
77,6 % de los hospitales que han implantado un sistema de triaje en su urgencia,
han puesto al frente de esta nueva responsabilidad a personal de enfermería, y los
resultados son óptimos en todos ellos, ya que las razones de nuestra idoneidad para
esta labor están claras:
El personal de enfermería:
■ Es más práctico, pragmático y objetivo. Somos más rápidos, y una entrevis-

ta de triaje no debe exceder de entre 1 a 3 minutos e ir “al grano”
0 4 2
■ Preguntas cerradas SI/NO a través de una entrevista dirigida
0 8 9 a reconocer
signos y síntomas para lo que el personal de enfermería
a 5
4 estátentrenado r , y
programado.
d a o j a
r iz a a M :
testá abocado alIfracaso”
P
con esta premisa el u
a to
■ “Cualquier intento de diagnóstico durante el triaje
r
papel de la enfermerara y
se vuelve prioritario,frente al de
m etiología o
g a b d e tratar .
l o
decdiscernir
s c ar diagnósticos
un médico
plantearse
porque
e
no
d
empleará
A tiempo
diferenciales.
en
m a i
e
DWhitby a m @ g 9de Wuerz et al. para
o
et h
al. l l a
para NTS, de Beveridgeh . 2 0
et al. para CTAS y
M un altoenivel
ESI, demostraron r a
r de concordancia . 4 4aplicación entre médicos y en-
de
fermeras (con susb d 6
.3 Manos et al.en yesosMurray
made las respectivas 83escalas.
respectivos roles y responsabilidades países y culturas),
en la utilización y Bondy, han
evidenciado un alto nivel de concordancia con CTAS aplicado por Paramédicos
Canadienses (mezcla entre enfermeras de cuarto año y Técnicos en Emergencias
Sanitarias en España).
Una nueva competencia, responsabilidad y labor enfermera, con un perfil más
de gestión que asistencial, ya que las técnicas se aparcan, salvo alguna glucemia
capilar o toma de constantes, para dejar paso al uso del sistema y de la herramienta
informática de triaje, haciendo seguimiento de los circuitos que se establecen para
llevar esos colores y tiempos máximos de asistencia a cada zona del servicio, a su
retroalimentación constante y re-triaje de pacientes. La atención e información de
36
los enfermos junto con los servicios de atención al paciente (chaquetas verdes/azu-
les) y a sus familiares en la sala de espera, o junto a la imprescindible información
médica a pie de cama.
El triaje es una nueva capacidad, que coloca a la ENFERMERÍA, en la PUERTA
de entrada y en el CENTRO de nuestras organizaciones, como la pieza fundamen-
tal del funcionamiento y operativa de nuestros servicios, como valedores de los
cuidados de enfermería y la seguridad de los pacientes. Guiándoles a ellos y a sus
acompañantes, desde el primer instante de su entrada en el hospital o sistema de
emergencias, siendo el primer contacto asistencial y humano, hasta prácticamente
su alta y/o ingreso en una unidad de hospitalización.
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Capítulo 7
Riesgos en la aplicación
del método de triaje
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Riesgos en la aplicación del método de triaje
Por norma general, los centros hospitalarios, sistemas de emergencias médicas

y/u otras instituciones sanitarias, suelen cometer las siguientes equivocaciones a
la hora de implantar un sistema de triaje:
■ Inexistencia de un estudio previo a la implantación. Sólo se manejan los

datos de los grupos de trabajo o expertos de los diferentes modelos, y de las
empresas de programas de apoyo y guiado.  
■ No establecer un comité multidisciplinar para elegir el tipo y sistema de
triaje, y trabajar en su implantación.  
■ Escatimar en formación y divulgación del sistema en su fase de implantación.  
■ Implantar sin integrar, sin ajustar los procesos a los circuitos de pacientes
o a los procedimientos existentes.  
■ Comenzar su uso sin informar a los usuarios.  
0 4 2
0
■ No elaborar el triaje médico secundario o triaje avanzado.  
5 89
a 4 puntualestdeardeman-
,
■ No articular procedimientos para superar momentos
a
ad at Mo P: j
da extra.  
■ No dotarse y prepararsetpara
r iz
o el triaje enrrincidentes
y de múltiples I
a u e a o m , víctimas
g a
y/o catástrofes.  
r
a las instalaciones b d i l . c
■ Nos cadecuar e d A y el hardware
g m a
informático para el uso de
D e a m
las  aplicaciones de apoyo.   @ 209
o h l l a h
■ No Mprepararse paraertriarrasin ordenadores.  
6 . 4 4.
b d de formación
■ Olvidar la necesidad
a 3 .3y formación continuada.
m 8
No solo se detectan estos problemas en la implantación de un sistema, durante
su uso diario y aplicabilidad se pueden reconocer otros errores bastante comunes
■ Confundir el Sistema de triaje con la Aplicación informática de apo-

yo: “El triaje es un PROCESO, no un espacio físico, un dispositivo o un
trámite sin más”. Por norma, la implantación de un sistema de triaje va
siempre asociada, incluso de origen, con una aplicación para ordenadores
o dispositivos móviles que nos ayudaran en la aplicación y uso diario del
sistema con nuestros pacientes, nos permitirá registrar los procesos, los
tiempos y poder compartir esos datos con el resto de profesionales y áreas
41
del servicio, pero... a veces y sólo a veces, los profesionales confundimos

esa aplicación o programa (software informático), que no es otra cosa, que
una interfaz que nos permite interactuar con todos los algoritmos, mejor
y más rápidamente, acceso a los árboles de decisión, protocolos, procedi-
mientos y circuitos preestablecidos de pacientes.
Cometemos el error de valorar el modelo en base al funcionamiento más o
menos rápido, o confiable, de este programa, y esto no es así, tenemos que
tener claro:
1. El triaje no es el programa y/o la aplicación informática. 
2. Si la red no va, los ordenadores se cuelgan, hay virus, no falla el triaje
3. Debemos conocer, y por eso es importante recibir formación específica
del sistema de triaje, y disponer de sus algoritmos y procedimientos
asociados en formato papel, incluso disponer de material específico
para su aplicación y uso en condiciones de caída del soporte informáti-
co, problemas en el suministro eléctrico IMVs y/o catástrofes. 
4. Como personal de enfermería del siglo XXI, hemos de ser flexibles, di-
námicos, adaptables, poder improvisar y usar elementos de fortuna.
0 4 2
■ Manipular el Sistema de triaje:
5 0 89
a 4 y zona
Con la suficiente experiencia y conocimientos, podemos
r ,
cometer el error
t a de
a dadelante, pero
decidir de antemano que prioridad, tiempo de espera
M o j aplicado el
de asistencia
queremos para el paciente que
o
método, pervirtiéndolo tasí
r iz tenemos
y a t buscaremosIP
sin haber :mo-
a u o “cajón deesastre”,
r ra como elcdolor
en base a lo que sabemos,
o m , un
a a
rg de los procesos
tivo de consulta general
d
by llegar a que el triaje
i . el que tú consideras
lsea que permiten la
c
modificación
y no el adecuado. ed
A m a
D esHacer h m
aes un error muy a @ g
h ya que deja 0 9el proceso en manos
o esto
a l l grave,
Mprofesional equerrlo aplica, no siendo 4 . 2 todo
del
d 6 . 4 homogéneo y reproducible, y mo-
3las asumidas por el sistema, dejando de
masubfunción. 83.
dificándose con más variables de
cumplir
■ Ralentizar el sistema: Un triaje lento, es lo mismo que un triaje incompe-

tente, si tardamos 10 minutos en triar a cada paciente hospitalario (los mo-
delos establecen que debe hacerse entre 1 a 3 minutos máximo) y no adap-
tamos el número de puestos de triaje a los momentos “pico” de demanda
asistencial, lo que en urgencias conocemos por el fenómeno: “la llegada del
autobús”, la demora desordenada que antes sufríamos en la sala de espera
para realizar técnicas de enfermería, pruebas diagnósticas y ser vistos por
un médico, la reproducimos en la misma sala de espera, pero esta vez para
ser clasificados, por lo que estamos fracasando en nuestra labor.
42
■ Sobre triaje: Los propios sistemas y modelos están diseñados para ser sen-
sibles, es decir, derivar el fallo estadístico previsto, hacia un aumento de
valoración de gravedad, de tal forma que el error sea siempre en pro de la
seguridad del paciente y no al contrario, pero además de esta desviación
prevista, los profesionales podemos y tenemos tendencia a suponerle cierta
gravedad mayor de la que el método otorga a ciertas circunstancias, bien
por experiencias previas, bien porque hay elementos de distracción en la
evaluación como respuestas exageradas, presión de los familiares etc.
■ Infra triaje: que intenta evitarse por los mecanismos de seguridad de los
propios modelos, que como hemos dicho tienden al sobre-triaje, es un error
común en pacientes derivados de otros escalones asistenciales, o que cuen-
tan una evolución de sus síntomas y signos muy dilatada en el tiempo, el
enfermo que “NOS parece” que tiene tan poca urgencia que debe ser el úl-
timo de los últimos, pero este tipo de prejuicios a priori, son muy peligrosos.
Creer en la efectividad de la “Crono-Terapia” (terapia o tratamiento a base
de tiempo en la sala de espera), es un grave error. Está demostrado que la
educación sanitaria sobre el uso de servicios de urgencia en estos mismos
no es efectiva. El paciente quiere que le quites el dolor, no que le expliques
que está haciendo un uso a destiempo de los recursos.
0 4 2
■ Adecuación del triaje a situaciones complicadas.508
9
a 4 ya que nostaconsume
r,
Sacar de la sala al cliente que más grita
a ao protesta, j
d la relativatpazMdeola sala evitan-
más recursos/tiempo, y que más
t o r iz altera
de otras personas yya a I P :
a uy una decisiónemuy
do así el efecto “contagio”
r racontrovertida. La
o m ,
sean acompañantes o pa-
a a
cientes, es un asunto
rquegmás fuertedgrita, d
bno es el que másagrave
i c máxima: “El
l. esta, ni el que peor
paciente
c
s es de validez A
euniversal, gmser capaces
Derespira”
excepcionesa
h m
apropiadas h
pero debemos
@
a esta regla.
a 0 9
de encontrar las
o a l l
Mla mayoría deelosrrcasos, es más6rentable . 2
4 y eficaz emplear tres minu-
En
d . 4
3 consumiendo
tos en pasar
m
familiaraque
b y
lo
atender
es), ya
a
que
este
8 3
nos
.
paciente
acabara
muy demandante (o que tiene un
más recursos de los
que debe.
Si buscamos un denominador común a todos estos riesgos que hemos plantea-

do, encontraremos una injerencia clara de motivos personales en todos ellos. Es
decir, todos los modelos de triaje estructurado, tienen un respaldo científico detrás.
Los posibles errores a la hora de que el personal de enfermería aplique un método
de triaje, sobrevendrán si nos guiamos por la enfermería basada en la práctica clí-
nica y no de una actuación basada en la evidencia.
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D h am llah@ .209
M o r r a 4 4
d e 6 .
mab 83.3
Capítulo 8
Modelos de triaje
estructurado
0 4 2
5 0 89
a 4 t a r,
a
ad at Mo P: j
to r iz y I
a u e r r a o m ,
rg a b d i l . c
es ca e d A g m a
D h am llah@ .209
M o r r a 4 4
d e 6 .
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Autores
45
0 4 2
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a 4 t a r,
a
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M o r r a 4 4
d e 6 .
mab 83.3
Modelos de triaje estructurado
Los modelos de triaje estructurado tienen muchas catalogaciones y clasifica-

ciones, podría decirse que cada autor pone su granito de arena en este asunto, y
no hay presentación, artículo, capítulo y/o libro, que no intente aportar a su interés
didáctico o ilustrativo, alguna nueva categoría o tipología. Veamos:
■ Según el tipo de incidente (1):

• Metropolitano.
• En emergencias limitadas (colectivas).
• Catástrofes y desastres:
– Catástrofes moderadas (25-99 víctimas).
– Catástrofes medias (100-999 víctimas de las cuales 50-250 requie-
ren ingreso hospitalario).
0 4 2
0 9 requieren
8250
a 4 5
– Catástrofes graves (>de 100, de las cuales, más de
r,
ingreso hospitalario).
a j t a
■ Según su ámbito de aplicación:
r iz ad at Mo P:
a u to
• De USO HOSPITALARIO:  Servicios
r r a y m , I
de Urgencias Hospitalarias
r g a
(SUH)  Unidades de Cuidadosd
b e
y/o Vigilancia
i l . co(UCI/UVI).
Intensiva
• sc
a e d A coordinadores:m a Despacho llamadas, Re-
e De USO TELEFONICO:  Centro
D gulación Médica....
am llah@ .209 g
• M
o h a 4
r r
De USO PRE-HOSPITALARIO
d e 6 . 4
o EXTRA-HOSPITALARIO:  Sistemas
m a b
embarcados y en .3
movilidad. 
8 3
• De USO MILITAR: en conflictos bélicos y enfrentamientos armados.  
■ Según el momento de su aplicación: 

• Triaje Primario o Primer triaje (en el Foco o Zona Cero “0”). BÁSI-
CO.  Para priorizar el orden de la primera asistencia sanitaria y rescate.
• Triaje Secundario o Segundo triaje. AVANZADO o COMBINADO.  Prio-
rizando el orden de asistencia avanzada y evacuación. 
• Triaje Terciario o tercer triaje: realizado en el centro sanitario u  hospi-
tal, al recibir a las víctimas del centro médico de evacuación.
47
■ Según el contexto y circunstancias de su aplicación: 

• Triaje ordinario, en situaciones cotidianas y habituales. 
• Triaje extraordinario, en catástrofes e incidentes de múltiples víctimas.  
■ Según la edad de los pacientes a los que se les aplica:

• Triaje en Adultos.  
• Triaje Pediátrico.  
■ Según su fundamento médico-científico: 

• Funcionales: en base a las funciones vitales y constantes de la víctima.
• Lesionales: clasifican a las victimas según las lesiones que presentan.
• Mixtos: usando funciones vitales más tipos de lesiones.  
■ Según el personal que lo aplica:  

• Triaje Médico. Avanzado.
• Triaje con control y supervisión Médica. Avanzado. 
0 4 2
• Triaje de personal de Enfermería. Avanzado. 
5 0 89 Res-
catadores y/o Bomberos). Básico.  a a
4 t a r,
• Triaje por personal entrenado (Técnicos en Emergencias Médicas,
ad(otros). Básico. M o j
t o r iz
• Triaje por primeros intervinientes
y a t I P :
a a
■ Según su objetivo: 
u
d e r ra com,
a rgpara rescate.d Ab
• cTriaje a i l.
Des• Triajehpara m e g m
o a primera h @
asistencia. 
l a 2 0 9
a
MTriaje para etraslado l
rr a Hospital de 4 .
4 o Centro Médico de Eva-
•
b d
cuación.  .3 6 . Campaña
m a 8 3
• Triaje para evacuación a centro Hospitalario. 
• Triaje PARA EVACUAR un centro hospitalario.
■ Según su polaridad o número de opciones de salida (niveles):

• Bipolar (2).
• Tripolar (3). 
• Tetrapolar (4).
• Pentapolar (5).
48
■ Según la zona donde se realiza el triaje y su finalidad.
• Triaje básico: Se realiza a todas las víctimas en la zona de rescate /

salvamento.
• Triaje de estabilización: Intenta localizar a todas las víctimas que de-
ben ser atendidas en primer lugar.
• Triaje de evacuación: Aplicado a pacientes ya estabilizados o tratados
pendientes de evacuación.
Para resumir todo esto un poco, podemos definir DOS grandes grupos de triaje
estructurado, los de uso en el entorno Extra-Hospitalario y los de uso en el contexto
Hospitalario. Aunque tomaremos como una subcategoría especial dentro del entor-
no Extra-Hospitalario, el difícil triaje telefónico (y todo su potencial futuro gracias
a las nuevas tecnologías y las RRSS), y lo trataremos como se merece más tarde.
Por último, y no por ello menos importantes, han aparecido los sistemas de
triaje “a la carta” (ad hoc), aplicados tanto en el entorno extra como intra hospita-
lario, como el que la OMS implemento para los recientes brotes de H1N1, SARS,
0 4 2
ébola, FFHHCC(Fiebres hemorrágicas de Crimea Congo)... que buscan no mezclar
89
las urgencias y emergencias de origen no epidémico, con esas mismas situacio-
4 5 0
nes con etiología en el brote epidémico, y por ende, deben aislarse de las demás,
a a j t a r,
para evitar la extensión de la epidemia. Las situaciones de riesgo de epidemia o
r i ad at Mo P:
pandemia, con enfermedades o patógenos que en sus primeras horas y/o días de
z
incubación, cuando suelen ser más contagiosos, nos muestran sólo signos y sínto-
a u to r r ay , I
mas muy genéricos, que no son específicos ni patognomónicos, hacen necesario
m
rg a d e . co
establecer una clara diferenciación entre lo que podemos pensar que se debe a la
b i l
e s ca e A g m a
epidemia, y lo que no, hasta el diagnóstico definitivo y su verificación, en pro de
d
D am llah@ .209
reducir el potencial de contagio. Estos triajes específicos, deberán aplicarse por
h
M o
igual en el entorno hospitalario (también en clínicas, consultorios, centros médi-
r r a 4 4
d .3 6 .
cos y centros de salud), telefónico y extra hospitalario, también en sanidad exterior
e
abtienen un claro
y centro de transportes.
mestos
Casi todos 83discriminador epidemiológico basado en la
posibilidad de contacto REAL con el patógeno.
Si pretendemos hacer una clasificación muy general, podemos diferenciar:
■ Triaje HOSPITALARIO.  
■ Triaje EXTRA HOSPITALARIO,
o Triaje TELEFÓNICO.
■ Triaje ESPECIAL: Epidemias.  
49
A la hora de valorar algunas de las diferencias entre estos tipos de modelos de

triaje, además de sus características propias, a la hora de aplicarlos sobre pacien-
tes, nos influye:  
■ El Acceso a los enfermos.  Si vienen a ti (hospital), están “a distancia” (te-

lefónico) o si tú vas hasta él/ellos (pre-hospitalario).  
■ Las Condiciones Climatológicas y circunstancias ambientales.  Calor,
frio, lluvia, granizo, nieve, luminosidad, oscuridad/noche, barro. No es lo
mismo hacer Triaje “rodilla en tierra” en el campo, que en una consulta de
triaje de enfermería en un hospital, o por teléfono.  
■ Las Interferencias.  Desde las sirenas, explosiones, gritos y pánico, del
triaje extra-hospitalario de catástrofes, pasando por el murmullo de familia-
res/acompañantes, ruido ambiente, barreras comunicativas e idiomáticas,
en un centro sanitario, hasta el corte de llamada, re-llamada fallida, mala
cobertura, interferencias tecnológicas (inhibidores), fenómenos de disper-
sión de la responsabilidad (muchos testigos, alertan y ayudan poco) o de
pánico colectivo, del triaje telefónico.  
0 4 2
■ El Riesgo para el personal de triaje.  En la zona cero “0”, foco del incidente
5
disminuyen, según nos alejamos de la misma.   0 89
o zona caliente, existen riesgos para los rescatadores y los que trían, que
a 4 t a r,
a
ad at Mo P: j
to r iz y I
REFERENCIAS
a u e r r a o m ,
rg a
aAJ, Jimenez.LR. b d i l . c
s c
1. Rodriguez
e d Aal, Manualgdemtriage
et a pre-hospitalrio. Eselvier
e
D2008 España.hCa2m
o
pag.22.
l l a h@ .209
M e r r a . 4 4
d 6
mab 83.3
50
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Enfermería h a m

Pedro Omar Sevilla Moreno

CAPÍTULO 2. Definición de Triaje

CAPÍTULO 3. Historia del triaje

Historia del triaje.............................................................................15

CAPÍTULO 4. Triaje como respuesta a una necesidad

CAPÍTULO 7. Riesgos en la aplicación del método de triaje

Riesgos en la aplicación del método de triaje..................41

CAPÍTULO 8. Modelos de triaje estructurado

Modelos de triaje estructurado...............................................47

Es imposible tener un médico o un enfermero, para cada habitante del mundo,

TRIAJE es un término de origen francés, su raíz es “Trier”, el verbo TRIAR está

■ “Neologismo que implica selección o clasificación,4 r ,

Historia del triaje

La necesidad de “ordenar y organizar” la atención de los heridos, lleva for-

Modelo de ambulancia volante diseñado por Larrey.

Desde las cifras del 8 al 10 % de mortalidad de militares en el campo de batalla

tema a muchas patologías, lesiones y pacientes, que se “amontonaban” en la cate-

Para entonces en Australia, apareció la escala de Triaje de Ipswich, creada

■ ANDORRA: Modelo andorrano de Triaje (Model Andorrà de Triatge:

■ ESPAÑA: Sistema S.E.T (Sistema Español de Triaje), referenciado en la

Ipswich Triaje Scale

National Triaje Scale (NTS) (1993)

Manchester Triaje System Canadian Triage and Acuity Scale

Emergency Severity Modelo Andorrano de Triaje

Grupo Español de Triaje

Sistema Español de Triaje0 4 2

salto cuali-cuantitativo exponencial en la salud y sus cuidados. Lo que hace tener

Justificación de la necesidad del triaje

Aunque sea difícil de imaginar, existió un tiempo “oscuro y tenebroso”, en el si-

■ Urgencia: “Es la aparición fortuita de un problema de etiología diversa y de

■ Emergencia: es toda situación urgente en la que está en peligro la vida de

De interiorizar todos estos conceptos y aplicarlos a la realidad extra e intrahos-

Desde los sistemas basados en tarjetas, algoritmos rápidos y acrónimos, tipo

“El TRIAJE se mantendrá como una importante herramienta de control de

Objetivos del triaje

Los objetivos de un sistema de triaje son, según el Manual de la Universidad

1. Identificar rápidamente a pacientes cuya vida esté en peligro.

2. Determinar un área de tratamiento adecuada para cada paciente.

3. Disminuir la congestión de los servicios de Urgencia y Emergencia.

4. Permitir evaluación continua de los pacientes.

5. Permitir información fluida a los pacientes y sus familiares, sobre trata-

s tiene que ser:

■ Válido: que asigna un nivel de prioridad que se corresponde verdadera-

Además de estas características, debe considerarse también, que sea:

■ Reglado: que el proceso está sujeto a una serie de reglas prestablecidas

■ Estandarizado: basado en un estándar como proceso, reconocido y reco-

■ Validado: que esta verificado y respaldado por la organización que lo

■ Multidisciplinar: que implica e involucra, integrando a todos los roles

■ Dinámico: que permite retroalimentación de todo el proceso, re-triajes y

Estos objetivos y características, se enmarcan claramente en un sistema de

■ Que no hay homogeneidad en la elección del profesional sanitario que debe

■ Que no se utilizan protocolos de clasificación en el triaje.

■ Que no existe un sistema de triaje estructurado y universalizado en todos

■ Que no hay legislación y/o normativa sobre este tema.

Pero por ahora y en el panorama actual, la normalización e implantación de un

1. Arcos González P, Castro Delgado R (Eds.). Manual de Medicina de Urgencia y

2. Mackway-Jones, K. Mardsen J y otros. Triaje en urgencias hospitalarias. El mé-

Un debate suscitado a la hora de implantar sistemas de triaje en servicios de

No Urgente/Azul), que es necesario integrar en los circuitos de los pacientes según

■ Es más práctico, pragmático y objetivo. Somos más rápidos, y una entrevis-

Riesgos en la aplicación del método de triaje

Por norma general, los centros hospitalarios, sistemas de emergencias médicas

1. Identificar rápidamente a pacientes cuya vida esté en peligro.  

2. Determinar un área de tratamiento adecuada para cada paciente.  

3. Disminuir la congestión de los servicios de Urgencia y Emergencia.  

4. Permitir evaluación continua de los pacientes.  

5. Permitir información fluida a los pacientes y sus familiares, sobre  trata-

■ Estandarizado: basado en un estándar como proceso, reconocido y  reco-

■ Que no se utilizan protocolos de clasificación en el triaje.  

■ Según el momento de su aplicación: 

■ Según el contexto y circunstancias de su aplicación: 

■ Según su fundamento médico-científico: 

■ Según el personal que lo aplica:  

■ El Acceso a los enfermos.  Si vienen a ti (hospital), están “a distancia” (te-