Вы находитесь на странице: 1из 5

‘5 (90) сентябрь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 83

неврология
удк 616.8-009.7-07-08

Р.Г. ЕСИН1,2, О.Р. ЕСИН2, Н.З. ЛОТФУЛЛИНА2, И.Х. ХАЙРУЛЛИН3, Л.Н. МУРАДИМОВА3
1
Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2
Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420000, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18
3
Республиканская клиническая больница №2 МЗ РТ, 420012, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а

Фибромиалгия — синдром генерализованной


боли без триггерных зон: cовременные принципы
диагностики и лечения
Есин Радий Германович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и мануальной терапии, профессор кафедры
прикладной лингвистики, тел. (843) 233-30-87, e-mail: radyesin@gmail.com
Есин Олег Радиевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры прикладной лингвистики, тел. (843) 233-30-87,
e-mail: olegesin@gmail.com
Лотфуллина Наиля Зуфаровна — младший научный сотрудник OpenLab нейробиологии, тел. (843) 233-30-87, e-mail: kindxheart@gmail.com
Хайруллин Ильшат Хамзович — врач-невролог, тел. (843) 233-30-87, e-mail: ilshat.master@gmail.com
Мурадимова Ляйля Наилевна — заместитель главного врача по медицинской части, тел. (843) 233-30-60, e-mail: lyalya.muradimova@mail.ru

В обзоре рассматриваются современные представления о патофизиологических механизмах фибромиалгии, принципы диа-


гностики и лечения с позиций доказательной медицины. Авторы считают, что фибромиалгия является следствием слабости
системы противоболевой защиты (антиноцицептивной системы), из-за которой незначимые ноцицептивные сигналы (в нор-
ме подавляемые) доходят до корковых отделов ноцицептивной системы, формируя феномен хронической широко распростра-
ненной боли. Авторы предлагают собственную схему лечения, предусматривающую не переход от слабых препаратов к более
сильным, а обратное — начало лечения с сильнодействующих препаратов и постепенный переход на более слабые лекарства.
Такой подход позволяет, по мнению авторов, повысить комплаентность пациента и эффективность лечения.
Ключевые слова: фибромиалгия, лечение, центральная сенситизация, алекситимия.

R.G. ESIN1,2, O.R. ESIN2, N.Z. LOTFULLINA2, I.Kh. KHAYRULLIN3, L.N. MURADIMOVA3
1
Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2
Kazan (Volga region) Federal University, 18 Kremlyovskaya St., Kazan, Russian Federation, 420000
3
Republican Clinical Hospital №2 of the MH of RT, 1a Chekhov St, Kazan, Russian Federation, 420012

Fibromyalgia is the syndrome of generalized pain


without trigger zones: modern principles
of diagnostics and treatment
Esin R.G. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Manual Therapy, Professor of the Department of Applied Linguistics,
tel. (843) 2-33-30-87, e-mail: radyesin@gmail.com
Esin O.R. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Applied Linguistics, tel. (843) 2-33-30-87, e-mail: olegesin@gmail.com
Lotfullina N.Z. — junior research scientit of OpenLab of neurobiology, tel. (843) 2-33-30-87, e-mail: kindxheart@gmail.com
Khayrullin I.Kh. — neurologist, tel. (843)2-33-30-87, e-mail: ilshat.master@gmail.com
Muradimova L.N. — deputy chief physician at the medical unit, tel. (843) 233-30-60, e-mail: lyalya.muradimova@mail.ru
The review examines modern concepts of pathophysiological mechanisms connected with fibromyalgia, modern principles of diagnosis
and treatment from the standpoint of evidence-based medicine. The authors consider that fibromyalgia is a consequence of the weakness
of the analgesic protection system (antinociceptive system). This weakness leads to the situation when insignificant nociceptive signals
(normally suppressed) reach the cortical parts of the nociceptive system, forming the phenomenon of chronic widespread pain. The authors
offer a treatment plan involving not the transition from weak to stronger drugs, but the initiation of treatment with strong medicines and the
gradual transition to a more mild treatment. This approach helps to increase the compliance of the patient and treatment efficacy.
Key words: fibromyalgia, treatment, central sensitization, alexithymia.

психиатрия. неврология
84 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘5 (90) сентябрь 2015 г.

Синдром фибромиалгии (СФМ) определяется как эргические, опиоиды, серотонинергические, бло-


несуставное заболевание неизвестной этиологии, каторы натриевых каналов), и немедикаментозных
характеризующееся болезненной слабостью, на- средств воздействия, имеющих ту же точку прило-
пряжением и болезненностью мышц, области при- жения (фитнес-программа, когнитивно-поведенче-
креплений сухожилий и соседних мягких тканей. ская терапия, мышечно-релаксационные техники).
Диагностика синдрома клиническая. Лечение ФМ Диагностические критерии СФМ Американского
включает упражнения, локальное тепло и лекар- колледжа ревматологов 1990 г. [5] использовались
ства (амитриптилин, миансерин, дулоксетин, пре- по 2010 год. Во главу угла эти критерии ставили
габалин) [1]. наличие 18 болезненных точек в скелетных мыш-
СФМ является междисциплинарной проблемой, цах. Для подтверждения диагноза требовалось об-
кодируемой МКБ-10 как М79.7 «фибромиалгия», наружить 11 из них. В дальнейшем специалисты,
включающей такие понятия, как «фибромиозит», изучавшие СФМ, обнаружили, что число болезнен-
«фиброзит» и «миофиброзит», и относится к раз- ных точек может быть гораздо больше, а кроме
делу М79 «другие заболевания мягких тканей, не того, весьма важными являлись не только алгиче-
классифицированные где-либо еще» [2]. Это опре- ские проявления болезни, но и иные церебральные
деление МКБ-Х указывает на то, что СФМ должен симптомы, подтверждающие ведущую роль дис-
являться объектом внимания специалистов по за- функциональной патологии ЦНС.
болеваниям мягких тканей (терапевтов, ревмато- Накопление знаний и клинического опыта при-
логов), но никак не специалистов по боли, а имен- вело к тому, что в 2010 г. Американский колледж
но неврологов. Современное понимание проблемы ревматологов сформулировал новые диагностиче-
позволяет сделать однозначный вывод о том, что ские критерии фибромиалгии [6].
при СФМ причиной генерализованной боли являет-
ся не столько повреждение мягких тканей, сколь- Диагностические критерии фибромиалгии [6]
ко дисфункция антиноцицептивной системы, обу- Критерии
словливающей формирование дисфункциональной Заболевание пациента удовлетворяет диагности-
боли [3]. Это несоответствие приводит к тому, что ческим критериям фибромиалгии при наличии трех
специалисты, диагностирующие и лечащие СФМ, признаков:
вынуждены «скрывать» его под иными диагноза- 1. индекс широко распространенной боли (ШРБ)
ми, соответствующими их специальностям. Соот- >7 и шкала тяже­сти симптомов (ТС) >5 или ШРБ
ветственно, статистический учет заболевания ста- 3-6 и шкала ТС >9;
новится затруднителен. 2. симптомы этой выраженности присутствуют на
Неотъемлемым элементом СФМ являются болез- протяжении не менее трех месяцев;
ненные точки, свидетельствующие о центральной 3. у пациента отсутствует иное заболевание, ко-
сенситизации (ЦС). Следует сразу оговорить, что торое может быть причиной боли.
болезненные точки при СФМ, проявляющиеся ге-
нерализованной болью, неидентичны миогенным Установление фактов
триггерным зонам, являющимся причиной локаль- Индекс ШРБ
ного болевого синдрома. Триггерная зона при Отметьте число областей, в которых пациент ис-
миогенном (миофасциальном) болевом синдроме пытывал боль в течение последней недели. Оценка
определяется как гиперраздражимое болезнен- (баллы) в пределах от 0 до 19 (см. табл.).
ное уплотнение в пределах тугого тяжа скелетной
мышцы, а болезненная точка при СФМ не характе- Шкала ТС:
ризуется наличием уплотнения, только снижением — Усталость
порога боли и порога переносимости боли. Гипер- — Невосстанавливающий сон
алгезия при СФМ может быть выявлена пальцевым — Когнитивные симптомы
давлением при помощи альгометра (долориметра).
У пациентов с СФМ повышена чувствительность к Для каждого из вышеперечисленных симптомов
теплу, холоду, электрическим стимулам, ишемии, отметьте степень его выраженности в течение по-
внутримышечному введению гипертонического следней недели по следующей шкале:
раствора. Временное усиление боли и аллодинию 0 = отсутствие;
можно спровоцировать прессурой, теплом, холо- 1 = едва заметная или легкая выраженность,
дом и электрическими стимулами. Частой жалобой чаще легкая или интермиттирующая;
пациентов с СФМ является повышенная чувстви- 2 = умеренная, причиняет беспокойство, часто
тельность к шуму, подтверждаемая при помощи проявляется и/или имеет умеренную выражен-
генератора шума. Функциональная магнитно-резо- ность;
нансная томография также показывает повышен- 3 = тяжелая степень: всепроникающая, постоян-
ную чувствительность к прессуре и теплу (повреж- ная, нарушает жизнедеятельность.
дающему и неповреждающему) [4].
Анализ современных данных позволяет нам сде- Оцените в общем соматические симптомы,
лать вывод о том, что СФМ возникает в результате отметьте, есть они есть у пациента*:
слабости антиноцицептивной системы, что приво- 0 = нет симптомов;
дит к тому, что даже самые слабые ноцицептивные 1 = малое количество симптомов;
сигналы с периферии, не несущие информации о 2 = умеренное количество симптомов;
значимых повреждениях тканей, «прорываются» 3 = большое количество симптомов.
до уровня коры головного мозга. В норме такая
информация подавляется на уровне заднего рога Оценка по шкале ТС является суммой тяжести
спинного мозга и более высоких отделов ЦНС. При трех симптомов (усталость, невосстанавливающий
СФМ такого подавления не происходит, подтверж- сон, когнитивные симптомы) плюс тяжесть общих
дением чему является эффект препаратов, акти- сома­тических симптомов. Суммарная оценка нахо-
вирующих антиноцицептивную систему (ГАМК- дится в пределах от 0 до 12.

психиатрия. неврология
‘5 (90) сентябрь 2015 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 85

Таблица.
Плечевой □ Бедро (ягодица, □ Челюсть □ Верхняя □
пояс слева большой вертел) слева часть спины
левое
Плечевой пояс □ Бедро (ягодица, □ Челюсть □ Нижняя □
справа большой вертел) справа часть спины
правое
Рука левая □ Верхняя часть ноги □ Грудная клетка □ Шея □
слева
Рука правая □ Верхняя часть ноги □ Живот □
справа
Нога левая □ Нижняя часть ноги □
слева
Нога правая □ Нижняя часть ноги □
справа
* соматические симптомы, которые следует учи- провести оценку наличия симптомов, указывающих
тывать: мышечная боль, синдром раздраженной на наличие иной причины генерализованной боли.
кишки, усталость/утомляемость, трудно­сти мышле- Лечение пациентов с СФМ — трудоемкое ис-
ния или запоминания, мышечная слабость, голов- кусство, требующее индивидуального подхода. В
ная боль, боль/спазмы в животе, ощущение онеме- течение всего курса терапии при неудовлетвори-
ния/покалывания, дурнота, инсомния, депрессия, тельном эффекте целесообразно варьировать дозы
запоры, боль в верхней части живота, тошнота, препаратов, комбинировать их с немедикаментоз-
нервоз­ность, боль в груди, затуманивание зрения, ными методами, для того чтобы выработать инди-
лихорадка, диаррея, сухость во рту, зуд, одыш- видуальную для каждого пациента схему терапии
ка, феномен Рейно, крапивница/отечность, звон заболевания [8].
в ушах, рвота, жжение в области сердца, язвы во По нашим наблюдениям, пациент с СФМ доходит
рту, снижение или изменение вкуса, припадки, су- до специалиста, знающего, как его лечить, в луч-
хость глаз, укорочение дыхания, потеря аппетита, шем случае через год от начала заболевания. В
сыпь, фотосенситивность, затруднения слуха, лег- первую очередь пациент с СФМ, страдающий кроме
кое образование синяков, выпадение волос, частое боли от многих иных, в том числе депрессивных,
мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, симптомов заболевания, хочет избавиться от боли,
спазмы мочевого пузыря это его основное желание и то, чего он ожидает от
Несмотря на наличие достаточно подробных диа- специалиста. В связи с этим мы считаем, что сту-
гностических критериев СФМ, врачу следует все-таки пенчатая терапия «от менее эффективного к более

Сравнение рекомендаций по лечению СФМ [9]

Канада Германия Израиль


Уровень Сила Уровень Сила Уровень
Сила
доказа- рекомен- доказа- рекомен- доказа-
рекомендаций
тельств даций тельств даций тельств
Аэробные
Ia A Ia A Ia А
упражнения
Амитриптилин Ia A Ia B Ia А
Антиконвульсанты
(габапентин, Ia A Ia C Ia А
прегабалин)
Бальнеотерапия Нет комментариев Ia B Ia С
Когнитивно-пове-
Ia A Ia A* Ia А
денческая терапия
Мульти-компонент-
Ia A Ia A Ia А
ная терапия
СИОЗН (дулоксетин,
Ia A Ia B/C** Ia А
милнаципран)
СИОЗС Ia A Ia C Нет комментариев
Трамадол IIa C Нет комментариев IIa B
*
— при комбинации с упражнениями, В — при комбинации с коморбидной депрессией или генера-
**

лизованным тревожным расстройством, С — при отсутствии коморбидной депрессии или генерализо-


ванного тревожного расстройства
СИОЗН — селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина
СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
А — убедительные доказательства, лечение может быть предложено почти всем пациентам
В — лечение может быть предложено большинству пациентов
С — лечение может быть предложено меньшинству пациентов

психиатрия. неврология
86 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘5 (90) сентябрь 2015 г.

Дифференциальная диагностика СФМ и диагностические тесты [7]


Дифференциальная диагностика Варианты диагностического тестирования
Надпочечниковая дисфункция Определение уровня кортизола плазмы в утренние часы,
экскреция метаболитов катехоламинов с мочой

Анемия ОАК с лейкоформулой, эритроцитарные показатели


(средний объем эритроцитов, среднее содержание гемо-
глобина в эритроците, средняя концентрация клеточного
гемоглобина в эритроцитах)

Заболевания костного мозга Лейкоцитарная формула, СОЭ, С-реактивный белок, пол-


ный метаболический профиль

Синдром хронической усталости Анамнез заболевания

Функциональные нарушения (например, Стандартное лабораторное исследование дает неопреде-


дисбиоз кишечника, скрытые эндокринные ленные результаты
нарушения, поствирусная иммунная су-
прессия)

Гипотиреоз Исследование функции щитовидной железы (Т3, Т4, ТТГ)

Болезнь Лайма Титр АТ к бактерии Borrelia burgdorferi, полный метаболи-


ческий профиль

Психиатрические состояния (к примеру, См. DSM-IV


посттравматическое стрессовое расстрой-
ство, тревога и депрессия)

Рассеянный склероз МРТ-сканы, поясничная пункция, исследование вызван-


ных потенциалов

Феноменологически отраженная миофас- Мышечные болевые точки, выявляемые при физикальном


циальная боль исследовании

Ревматоидные аутоиммунные заболевания Ревматический профиль (ревматоидный фактор, СОЭ/С-


(например, ревматоидный артрит, анкило- реактивный белок), антинуклеарные антитела
зирующий спондилит и склеродермия)

Нарушения сна Исследование ЭЭГ сна

Фасеточная боль или боль из крестцово- Радиологические исследования (МРТ, КТ), снимки костей
подвздошного сустава (минимальная диагностическая ценность)

Грыжа межпозвонкового диска МРТ

Системное воспаление или инфекция Радиологические исследования (МРТ, КТ), снимки костей
(минимальная диагностическая ценность)

Дефицит витаминов и/или минералов Радиологические исследования (МРТ, КТ), снимки костей
(минимальная диагностическая ценность)

эффективному» в данной ситуации может вызвать эффекта плацебо можно считать эффективным до-
разочарование пациента во враче и поиск иного полнением к основному действию препарата.
специалиста. Используя иную тактику «от сильного Этап 1. Ориентировочно в течение 10 дней
лечения к более слабому», то есть «ударную» те- (стационар или дневной стационар с откры-
рапию в начале лечения, мы показываем пациен- тым листом нетрудоспособности):
ту, что боль можно контролировать. Пациент про- • лидокаин внутривенно (утром) + трамадол вну-
никается доверием к врачу и дальнейшие назна- тривенно (вечером) или трамадол/ацетаминофен
чения будет выполнять в полном объеме, то есть внутрь;
у пациента появляется приверженность к лечению • прегабалин в суточной дозе (75-300 мг в сутки,
(комплаентность). Не следует забывать, что в на- разделенные на 3-4 приема);
чале лечения внутривенная инъекция в стационаре • физиотерапия, в том числе иглорефлексотера-
(дневном или круглосуточном) оказывает больший пия, массаж, бальнеотерапия;
эффект, чем прием таблетки дома. Использование • когнитивно-поведенческая терапия.

психиатрия. неврология
‘5 (90) сентябрь 2015 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 87

Этап 2. Ориентировочная продолжитель- предъявляются к качеству опроса пациента, уме-


ность — 2 месяца: нию врача установить все факты и нюансы, ха-
• ТЦА (амитриптилин с подбором дозы с шагом 5 рактеризующие его состояние. Фактором, препят-
мг, начальная доза 10 мг в сутки) или прегабалин ствующим удачному вербальному контакту «врач-
в суточной дозе (75-300 мг в сутки, разделенные пациент», может быть своеобразный клинический
на 3-4 приема); феномен — алекситимия. Под алекситимией, как
• физиотерапия, в том числе иглорефлексотера- правило, понимается неспособность людей адек-
пия, массаж, бальнеотерапия; ватно понимать чужие эмоции и выражать соб-
• когнитивно-поведенческая терапия; ственные чувства и телесные ощущения. Тради-
• фитнес-программа в зависимости от качества ционно алекситимия рассматривается как фактор,
контроля боли (при снижении интенсивности способный вызвать или усугубить психосоматиче-
боли не менее чем на 50% от исходного уровня). ские заболевания, тревожность и депрессию. Она
Этап 3. Длительность определяется врачом: сопутствует широкому спектру соматических и
• тофизопам 14 дней + СИОЗС 6 месяцев или психосоматических заболеваний и снижает (порой
• аминофенилмаслянной кислоты гидрохлорид 1 достаточно ощутимо) качество жизни, связанное с
месяц (при отсутствии тревожно-депрессивных общим состоянием здоровья, вызывает у человека
расстройств); психологически некомфортные состояния, препят-
• когнитивно-поведенческая терапия; ствующие его нормальной и полноценной жизни.
• фитнес-программа. Для определения уровня алекситимии разработа-
В начале лечения необходим контроль электро- ны специальные шкалы и опросники, из которых
литов крови, в том числе магния, а также тиреоид- во всем мире активно используются два базовых
ных гормонов. опросника: TAS (Toronto Alexithymia Scale, Торонт-
В завершение обзора и рекомендаций хотелось ская шкала алекситимии, 1985), и BVAQ (Bermond-
бы обратить внимание врачей на то, что СФМ — за- Vorst Alexithymia Questionnaire, 1998). Наличие
болевание, диагностируемое только на основании алекситимичных признаков у пациента должно на-
жалоб пациента, не верифицируемое объективной страивать врача на более длительный и кропотли-
инструментальной и лабораторной диагностикой. вый анализ жалоб пациента и большую длитель-
В подобных случаях весьма высокие требования ность и трудность лечения заболевания [10].

ЛИТЕРАТУРА & Research.Vol. 62, No. 5, May 2010, pp 600-610, DOI 10.1002/
1. Fibromyalgia. Доступно по: http://www.merckmanuals.com/ acr.20140).
professional/musculoskeletal and connective tissue disorders/ bursa 6. Wolfe F., Clauw D.J., Fitzcharles M.-A., Goldenberg D.L., Katz
muscle_and_tendon_disorders/fibromyalgia.html #v908031. Ссыл- R.S., Mease P., Russell A.S., Russell I.J., Winfield J.B. and Yunus
ка активна 05.01.2015 M.B. (2010). The American College of Rheumatology Preliminary
2. ICD-10 Version: 2015. Доступно по: http://apps.who.int/ Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom
classifications/icd10/browse/2015/en#/M79.7. Ссылка активна Severity. Arthritis Care Res, 62: 600-610. doi: 10.1002/acr.20140
07.07.2015 7. Enrico Bellato, Eleonora Marini, Filippo Castoldi et al. Fibromyalgia
3. Есин Р.Г., Лотфуллина Н.З., Есин О.Р. Цервикалгия, дорзал- Syndrome: Etiology, Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment // Pain
гия, люмбалгия: дифференциальная диагностика, дифферен- Research and Treatment. — 2012. — Vol. 2012, Article ID 426130, 17
цированная терапия. Казань: Изд-во Казанского университета, pages. doi:10.1155/2012/426130. Available at: http://downloads.
2015. — 280 с. hindawi.com/journals/prt/2012/426130.pdf. Accessed 05.01.2015.
4. Есин Р.Г., Есин О.Р., Мухаметова Э.Р., Лотфуллина Н.З. Син- 8. Табеева Г.Р. Фибромиалгия: формирование симптомов и
дромы центральной сенситизации // Неврологический вестник. — принципы терапии // Неврология, нейропсихиатрия, психосома-
2013. — XLV (3). — Р. 64-70. тика. — 2012. — №1. — С. 3-27.
5. Wolfe F., Smythe H.A., Yunus M.B., Bennett R.M., Bombardier 9. Ablin J., Fitzcharles M.-A., Buskila D., Shir Y., Sommer C.,
C., Goldenberg D.L., Tugwell P., Campbell S.M., Abeles M., Clark P., Häuser W. Treatment of Fibromyalgia Syndrome: Recommendations
Fam A.G., Farber S.J., Fiechtner J.J., Michael Franklin C., Gatter R.A., of Recent Evidence-Based Interdisciplinary Guidelines with Special
Hamaty D., Lessard J., Lichtbroun A.S., Masi A.T., Mccain G.A., John Emphasis on Complementary and Alternative Therapies // Evid Based
Reynolds W., Romano T.J., Jon Russell I. and Sheon R.P. (1990). The Complement Alternat Med. — 2013; 2013: 485272. Published online
American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification Nov 21, 2013. doi: 10.1155/2013/485272 (электронный ресурс,
of Fibromyalgia // Arthritis & Rheumatism. — 33: 160-172. doi: дата обращения 05.01.2015).
10.1002/art.1780330203The American College of Rheumatology 10.Есин Р.Г., Горобец Е.А., Галиуллин К.Р., Есин О.Р. Алексити-
Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia And Measurement мия — основные направления изучения // Журнал неврологии и
of Symptom Severity, 2010. Frederick Wolfe et al. (Arthritis Care психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2014. — №12. — С. 148-151.

психиатрия. неврология