Вы находитесь на странице: 1из 1

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALOPA
Jalan Raya Salopa No 226 Desa Mandalahayu Kecamatan Salopa Telp.085294266602
E-mail: puskesmassalopa99@gmail.com
Salopa 46192

SURAT IZIN
NOMOR : …………………………………..

TENTANG

………………………………………………………………………………..

Dasar : a. …………………………………………………………….......
b. …………………………………………………………….......

MEMBERI IZIN :

Kepada : ……………………………………………………………...........
Nama : ……………………………………………………………...........
Jabatan : ……………………………………………………………...........
Intansi : ……………………………………………………………...........
Untuk : ……………………………………………………………...........

Ditetapkan di ……………………
Pada tanggal
Kepala UPT

NAMA
Pangkat
NIP.

Вам также может понравиться