Declaración Jurada sobre el Buen Uso de la Tarjeta de Débito Internacional (TDDI) y

Notificación de Uso en el Exterior

Yo,     , venezolano (a) , extranjero (a) , titular de la Cédula de Identidad/Pasaporte No.      , domiciliado en:      
de conformidad con lo previsto en las “NORMAS RELATIVAS A LA ADMINISTRACIÓN Y FISCALIZACIÓN DE LOS
RIESGOS RELACIONADOS CON LOS DELITOS DE LEGITIMACIÓN DE CAPITALES Y FINANCIAMIENTO AL
TERRORISMO APLICABLES A LAS INSTITUCIONES REGULADAS POR LA SUPERINTENDENCIA DE LAS
INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO (SUDEBAN)”, Resolución 119.10 de fecha 09 de Marzo 2010, publicada en la
Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.388 de fecha 17 de Marzo de 2010 y republicada por error
material en la Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela N° 39.494 del 24 de Agosto de 2010; así como
también de conformidad con las normas relativas buen uso de las divisas asignadas por el Estado venezolano, a través de
los diferentes mecanismos de adjudicación diseñados por la República; de la Resolución SUDEBAN N° 063.15 Normas
Relativas a la Protección de Clientes y Usuarios de Servicios Financieros; y de conformidad con la Circular SIB-DSB-14539
del 27 de Agosto de 2018 relacionada con la protección integral de los clientes, usuarios y usuarias del sistema bancario
nacional que realizan operaciones mediante la banca a distancia o banca por internet fuera de la República Bolivariana de
Venezuela; así como todas las leyes y organismos en materia de Prevención y Control de Legitimación de Capitales y
Financiamiento al Terrorismo en el Mercado Internacional que regulan el uso de las divisas y la correcta utilización de los
canales establecidos por la Institución para garantizar las necesidades de nuestros clientes, bajo fe de juramento declaro,
que los fondos depositados en mis cuentas provienen de actividades licitas y serán destinadas a actividades igualmente
lícitas vinculadas entre las partes.

Sobre la tarjeta de Débito Internacional (TDDI):

Número de Tarjeta:       Número de Cuenta (En Divisas):      
Titular de la Tarjeta:       Cédula de Identidad:      
Origen de los Fondos depositados en divisas: DICOM SIMADI TITULOS VALORES OTROS LICITOS

El cliente tenedor del plástico se compromete a:

 La tarjeta de débito internacional (TDDI) es personal e intransferible. Bajo ningún concepto, será utilizado por terceros.
 Utilizar su tarjeta de débito Internacional (TDDI) en el país, para el cual se encuentra autorizado.
 El uso de la Tarjeta de débito internacional (TDDI) será para fines destinados a la satisfacción de las necesidades
básicas del cliente, principalmente: alimentación, hospedaje, servicios médicos y demás actividades lícitas.
 No utilizará la tarjeta de débito internacional (TDDI) en lugares de dudosa procedencia.

Sobre el Viaje al Exterior:

País Destino Principal:       País Destino Secundario :      
Fecha de Salida       Fecha de Retorno:      
No. de Boleto:       Empresa Transporte (Aérea/Terrestre):      
Objeto del Viaje:      

En caso de que sea necesario, el cliente autoriza al Banco Bicentenario del Pueblo C.A., a verificar los movimientos
migratorios del cliente para comprobar el adecuado uso de las divisas movilizadas a través de este canal de servicio.
Igualmente, declara que no se involucrará en transacciones vinculadas o relacionadas a los delitos tipificados en Código
Penal y la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo.

Igualmente declaro, bajo fe de juramento no estar relacionado(a), ni pretender involucrar a Banco Bicentenario del Pueblo,
C.A., en forma alguna, con actividades ilícitas que puedan servir de instrumento para cometer delitos relacionados con la
Legitimación de Capitales y/o Financiamiento al Terrorismo, por lo que manifiesto que los fondos serán utilizados para fines
lícitos. Asimismo, declaro tener pleno conocimiento de las actividades que realiza el beneficiario de estos fondos y cuyas
actividades persiguen un fin lícito. En razón de lo anteriormente manifestado, autorizo a Banco Bicentenario del Pueblo, C.A.
a realizar las verificaciones establecidas en la Resolución 119-10 de SUDEBAN, de la información aquí suministrada.
Firma del(la) Cliente Huella Dactilar Huella Dactilar

(Pulgar Izquierdo) (Pulgar Derecho)

Declaración que se hace en       a los       días del mes de       del año      .

FO-CN1018-015-01/10-18