A.

STATUS PASIEN PSIKIATRI

1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. CA

b. Jenis kelamin : Perempuan

c. Usia : 49 Tahun

d. Status perkawinan : Cerai

e. Alamat : Alue Dawah, Babahrot, Aceh Barat Daya

f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

g. Pendidikan Terakhir : SLTP ( Tamat )

h. Agama : Islam

i. Suku : Aceh

j. No. CM : 98 - 48 - 05

k. Tanggal masuk Rumah Sakit : 27 Februari 2019

B. RIWAYAT PSIKIATRI

Di peroleh dari :

Alloanamnesis : 02 Maret 2019

Autoanamnesis : 01 Maret 2019

1. Keluhan Utama

Pasien datang dengan keluhan marah.

1
2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Alloanamnesa

Pasien datang ke Bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh pada

tanggal 27 februari 2019 dibawa oleh keluarganya karena marah - marah tanpa sebab

dirumahnya sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Anak kandungnya mengatakan sejak

1 bulan ini pasien sering marah - marah terutama pada ibu dan kakak kandungnya.

Anaknya juga mengatakan bahwa pasien sering mengeluhkan adanya suara bisikan,

dan nampak bayangan hitam.

Anaknya juga mengatakan pasien sering tampak kebingungan dan sering

melamun sendiri di kursi depan rumah, pasien juga sering ke puskesmas atau ke

mantri di dekat rumahnya dalam 1 minggu bisa 2 sampai 3 kali.

Menurut pengakuan anaknya, pada tahun 2006 pasien mengalami masalah

hukum dengan dugaan penganiayaan anak tirinya sampai meninggal dan pasien

mendapat hukuman sekitar 4 tahun penjara dan baru bebas pada tahun 2010. Menurut

anaknya pada saat itu pasien tidak mengalami masalah gangguan jiwa dan pada saat

bebas dari hukuman penjara pasien juga masih normal dalam menjalani aktivitas

sehari - hari. Informasi tentang penganiayaan tersebut kurang, karena pasien tinggal

sendiri dirumah, dan keluarga pasien kurang mengetahuinya.

 Autoanamnesa

Pasien datang ke Bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh

dibawa oleh keluarganya karena marah-marah tanpa sebab. Pasien mengatakan sering

mendengar bisikan dari ibu dan kakak kandungnya yang menuduh pasien mencuri dan

2
 pasien juga pernah melihat bayangan hitam dirumahnya, pasien juga menganggap

tetangga samping rumahnya tidak suka kepada dirinya. Pasien juga mengatakan sering

sakit perut dan selalu meminta untuk menelpon anaknya karena menganggap pasien

sudah merasa sembuh.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien.

5. Riwayat Pengobatan

Pasien belum pernah berobat rawat jalan dipoli Zaitun BLUD RSU Cut Nyak

Dhien Meulaboh.

6. Riwayat Penggunaan Zat Narkotika

Tidak ada

7. Riwayat Kebiasaan

Selain dikamar, Pasien sering melamun dikursi depan rumah dan tampak

kebingungan.

C. KONDISI FISIK

 Keadaan Umum : Gemuk, tidak ada kelainan fisik, berpakaian rapi.

 Kesadaran : Compos Mentis

 Tekanan Darah : 120/80 mmHg

 Frekuensi Nadi : 87x/ menit

3
  Frekuensi Nafas : 21x/ menit

 Temperatur : 36,7ºC

 Tinggi Badan : 162 cm

 Berat Badan : 80 kg

 BMI : 30,53 kg/m2

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala : Normocepal

a. Rambut : Hitam lurus

b. Mata : Sklera putih kekuningan,konjungtiva, mukosa, dan palpebra merah muda

c. Telinga : Simetris kiri dan kanan

d. Hidung : Septum tepat di tengah, simetris kiri dan kanan

e. Mulut : Bibir warna gelap, gigi rapi, tidak terlalu bersih, lidah normal

2. Leher : Simetris.

a. Trakea : Lurus

b. Arteri karotis : Teraba reguler, kuat cukup

c. KGB : Normal

d. Kel. Tiroid : Normal

3. Thoraks

a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan

b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil kanan dan kiri normal

c. Perkusi : Sonor kiri dan kanan

d. Auskultasi : Vesikuler kiri dan kanan

4
 4. Abdomen

a. Inspeksi : Datar

b. Palpasi : Soepel, hepar/lien dalam batas normal

c. Perkusi : Tympani

d. Auskultasi : Teristaltik usus (+)

5. Extermitas atas : ROM dalam batas normal, tidak ada kelainan anatomi

6. Ekstermitas bawah : ROM dalam batas normal, tidak ada kelainan anatomi

7. Genetalia : Tidak di periksa

E. STATUS MENTAL

 KeadaanUmum : Perempuan sesuai usia, tampak gelisah, sering melamun,

pakaian rapi, tidak merawat diri.

 Orientasi : Orang, tempat, waktu, situasi ( terorientasi )

 Bentuk Pikir : Non Realistik

 Isi Pikir : Waham curiga

 Alur Pikir : Irrelevan

 Mood : Eutimia

 Afek : Sempit

 Persepsi : Halusinasi auditorik, halusinasi visual

 Psikomotor : Normoaktif

 Judgement : Kurang baik

 Tilikan : 3 (Menyadari bahwa dirinya sakit, namun menyalahkan faktor

Ekterna)

5
F. RESUME

Pasien datang ke Bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh pada tanggal 27

februari 2019 dibawa oleh keluarganya karena marah - marah tanpa sebab dirumahnya sejak

kurang lebih 1 bulan yang lalu. Anak kandungnya mengatakan sejak 1 bulan ini pasien sering

marah - marah terutama pada ibu dan kakak kandungnya. Anaknya juga mengatakan bahwa

pasien sering mengeluhkan adanya suara bisikan, dan nampak bayangan hitam.

Anaknya juga mengatakan pasien sering tampak kebingungan dan sering melamun sendiri

di kursi depan rumah, pasien juga sering ke puskesmas atau ke mantri di dekat rumahnya

dalam 1 minggu bisa 2 sampai 3 kali.

Menurut pengakuan anaknya, pada tahun 2006 pasien mengalami masalah hukum dengan

dugaan penganiayaan anak tirinya sampai meninggal dan pasien mendapat hukuman sekitar 4

tahun penjara dan baru bebas pada tahun 2010. Menurut anaknya pada saat itu pasien tidak

mengalami masalah gangguan jiwa dan pada saat bebas dari hukuman penjara pasien juga

masih normal dalam menjalani aktivitas sehari - hari. Informasi tentang penganiayaan tersebut

kurang, karena pasien tinggal sendiri dirumah, dan keluarga pasien kurang mengetahuinya.

G. DIAGNOSA BANDING

F20.0 Skizofrenia paranoid

F23.1 Gangguan psikotik polimorfik akut dengan gejala skizofrenia

6
H. DIAGNOSA

a. Axis 1 : F20.0 Skizofrenia paranoid

b. Axis 2 : F20.0 Skizofrenia paranoid

c. Axis 3 : Kegemukan

d. Axis 4 : Masalah yang berkaitan dengan lingkungan sosial

e. Axis 5 : GAF scale 61 - 70 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.)

I. TATALAKSANA

1. Terapi

- Injeksi Lodomer + diazepam k/p

- Lodomer 2 x 2 mg

- Cpz 1 x 100 mg

- Dulcolax 3x1

2. Terapi Psikososial

a. Psikoedukasi Keluarga

 Mengawasi dan mengingatkan pasien untuk minum obat teratur.

 Menjelaskan kepada keluarga pasien agar tidak memberikan pekerjaan yang dapat

mempengaruhi mental pasien.

 Memberitahu kondisi pasien pada lingkungan sekitarnya

 Mengawasi pasien ketika keluar rumah

 Mengajarkan pada pasien untuk besosialisasi dengan lingkungan sekitar

7
 b. Psikoedukasi Pasien

 Memberikan penjelasan kepada pasien agar mengkonsumsi obat secara teratur dan

kontrol kepoli jiwa apabila obat hampir habis.

 Memberikan penjelasan kepada pasien tentang dampak positif dari bersosialisasi

dengan lingkungan

 Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa berobat itu sangat penting dalam

proses kesembuhan dirinya.

J. PROGNOSIS

 Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam

 Quo ad Funcionam : Dubia ad Bonam

 Quo ad Sanacionam : Dubia ad Bonam

8
K. HOME VISITE

Tampak depan rumah pasien

Bersama dengan anak pasien

9
 Kamar dan tempat tidur pasien

Kursi yang sering diduduki pasien

10
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku. Diagnosis Gangguan Jiwa. Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan

DSM-5. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya. Jakarta. Oktober 2013.

2. Sadock, Benjamin J. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 1. Jakarta:EGC.

2010.

11