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ENFERMERIA
JEFE DE PACTICA :
CANDELARIA
PRESENTADO POR :
CURSO:
VALORACION:
Datos de filiación
Antecedentes patológicos:
Ninguno
Antecedentes familiares.
Ninguno
Diagnóstico médico:
- RN AT. De 3955 por capurro
- RN PAEG 50
RECOLECION DE DATOS.
1. DATOS SUBJETIVOS:
Historia clínica
Madre de familia que refiere desde un día antes de su ingreso tuvo dolores soportables como es madre primeriza y joven fe acudida por sus familiares al
HMNB – Puno.
2. DATOS OBJETIVOS:
Se observa madre de neonato desesperada porque no produce leche materna para su hija, angustiada por el estado de nutrición.
3. FUNCIONES VITALES
- FC : 152 x´
- FR : 54 x´
- Tº : 36.8 °C
4. SOMATOMETRIA
5. EXAMEN FÍSICO
Aspecto General:
Recién nacido en posición decúbito lateral a la observación, con llanto fuerte buena succión y responde a estímulos de forma adecuada, con piel de color ictérica
Cara:
- Ojos: cerrados, simétricos, pupilas isocóricas, fotorreactivas.
- Oídos: Simétricos, pabellón auricular permeables, sin alteraciones.
- Cavidad oral y orofaríngea: labios delgados, mucosa oral húmeda, sin lesiones, lengua móvil.
- Nariz: simétrica, fosas nasales permeables.
Tórax:
- Pulmones: a la auscultación normal.
- Cardiovascular: A la auscultación ruidos cardiacos rítmicos.
Abdomen:
Blando, depreciable, no doloroso a la palpación.
Aparato Genitourinario:
Higiene adecuada, sin lesiones de pañal.
Extremidades:
6. EXAMEN NEUROLOGICO:
o REFLEJO DE DEGLUCIÓN
o REFLEJO DE EXTRUSIÓN
o REFLEJO GLABELAR
El recien nacido parpadea en los primeros cuatro o cinco golpes leves de la frente
o REFLEJO DE ESGRIMA
Cuando el bebe mira hacia el lado izquierdo, el brazo y la pierna de ese lado se extiende, el brazo y la pierna opuestos se flexionan.
o REFLEJO DE MORO
Abducción y extensión simétrica de los brazos, los dedos se abren en abanico y forman una C.
o RFELEJO DE MARCHA
El niño simula la marcha alternando la flexión y la extensión de .los pies, camina sobre las plantas de los pies.
o REFLEJO DE ARRASTRE
El recien nacido hace movimientos de natación con los brazos y las piernas.
o REFLEJO DE SOBRESALTO
Los brazos se abducen con flexión de los codos, las manos permanecen cerradas.
o REFLEJO DE BABINSKI
Todos los dedos de los pies se hiperextienden con dorsiflexión del dedo gordo, se registra como signo positivo.
o REFLEJO DE TRACCIÓN
La cabeza cae hasta que el bebe este en posición vertical después la cabeza se mantendrá en el mismo plano con el pecho y el hombro durante un momento
antes de caer hacia delante, el niño intentara enderezarlo.
o REFLEJO DE IMÁN
Dominio 2 : Nutrición
Clase 4 : Metabolismo
Código : 00194
Neonato presenta ligera ictericia en piel.
Dominio 11: Seguridad / protección
Clase 2 : Lesión física
Código : 00035
Neonato con presencia de muñón umbilical.
Dominio 7 : Rol / Relaciones
Clase 1 : Roles del cuidador
Código : 00104
Ausencia de
Lactancia materna
Código: 00056 conocimientos sobre
Dominio 7 : Rol / Relaciones ineficaz
Clase 1 : Roles del cuidador lactancia materna
PLANEACION
Valoración.-
En esta fase lo primordial que se hizo fue la elección del caso, obteniendo datos: actuales, históricos,
subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observación (examen físico) exploración
física (inspección, palpación, percusión y auscultación), revisión de la HC. Al haber obtenido los
datos esenciales se organizaron los datos para pasar a la siguiente fase.
Diagnóstico.-
Usando el juicio clínico respecto a las respuestas del neonato, se elaboró los diagnósticos de
enfermería según los problemas que presentaba el neonato, se usó para la elaboración el NANDA
Planeación.-
Ejecución.-
Evaluación
Fase donde se determina la eficacia del Plan de Cuidados, llegamos a la siguiente conclusión:
Al realizar el PAE se permitió que la madre pueda saber más sobre el cuidado de su niña, la paciente
logro disminuir las bilirrubinas con ayuda de la fototerapia, no presento lesiones en la piel y
tampoco signos de infección, se logró mejorar parcialmente la técnica de amamantamiento
logrando así elevar la calidad de vida del neonato.