03 - Les Recommandations Thérapeutiques PDF

VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Dermatite atopique de l'adulte

La maladie
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente souvent liée à d'autres manifestations de l'atopie (comme
l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).
Physiopathologie
La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prédisposition génétique,
un mécanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mécanique). La
prévalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rôle des œstroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.
Epidémiologie
Elle touche près de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients après 50 ans.
Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie. Les autres complications sont la surinfection à
staphylocoque doré, la surinfection herpétique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichénification. L'application
récurrente de produits topiques peut également favoriser l'apparition d'eczémas de contact. L'existence d'une dermatite atopique
augmente, statistiquement, le risque de survenue d'un asthme.
Diagnostic
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente dont le diagnostic est clinique. Accord Pro Les poussées
associent des lésions prurigineuses et érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée permanente. Elle est
volontiers lichénifiée (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique, difficile à traiter), voire érythrodermique. Sa localisation
peut être limitée à la tête et au cou.
Des tests allergologiques peuvent être utiles en cas d'échec du traitement bien conduit, de localisations prédominantes anormales telles
que les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés). En dehors de ces situations, les
tests allergologiques ne sont d'aucune utilité.
En cas de début tardif, une biopsie cutanée peut être utile pour éliminer d'autres dermatoses prurigineuses.
Quels patients traiter ?

Tout patient présentant une dermatite atopique doit bénéficier d'un traitement des poussées et d'un traitement d'entretien.
Objectifs de la prise en charge

Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection lors des poussées.
Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie.
Amélioration de la qualité de vie.
Prise en charge

1 Lésions inflammatoires
Elles sont caractérisées par des plaques érythémateuses, squameuses, excoriées le plus souvent, pouvant être papuleuses ou
œdémateuses. L'existence d'un suintement doit faire éliminer une surinfection bactérienne ou virale.
Une exposition récente à un allergène doit être recherchée en cas de poussée sévère.
2 Dermocorticoïdes
La crainte d'effets secondaires ne doit pas limiter leur prescription. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.
Ceux d'activités modérée (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cure courte sur les lésions très inflammatoires, et plus
prolongées sur les lésions lichénifiées. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont indiqués en cure courte sur les lésions très inflammatoires.
La forme galénique dépend des lésions : crème pour lésions suintantes et plis, pommade pour lésions sèches et/ou lichénifiées,
lotion pour cuir chevelu.
Il n'y a pas de place pour la corticothérapie générale dans la prise en charge de la dermatite atopique.
3 Antihistaminiques H1
Ils peuvent être prescrits en cas de prurit important pour des durées courtes. Grade A Aucune étude n'a montré leur efficacité sur les
poussées au long cours.
4 Mesures adjuvantes
Les émollients ont une efficacité démontrée sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes. Grade B Ils peuvent être
utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.
Les mesures d'hygiène sont utiles pour prévenir les surinfections (bain tiède, pains ou gels sans savon). Accord Pro
5 Tacrolimus topique
Il est indiqué en cas de mauvaise réponse ou d'intolérance aux traitements conventionnels. Médicament d'exception, sa
prescription est réservée au dermatologue.
Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade à 0,1 %) est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement 2 fois par
jour pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères). La pommade sera appliquée une
fois par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de
nouveaux signes de poussée, reprendre le traitement biquotidien.
Cas particuliers
Lichénification
Une corticothérapie locale forte ou très forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison
complète.
Érythrodermie
Il s'agit d'une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée, sans espace de peau saine, d'installation
aiguë ou subaiguë.
Elle doit être prise en charge en milieu spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et de discuter d'un traitement
systémique.
Atteinte isolée des paupières

Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isolée des paupières de l'adulte.
Conseils aux patients

Bien expliquer le bon maniement des dermocorticoïdes et leurs effets indésirables, dont la crainte ne doit pas limiter l'usage. Préciser
qu'il ne faut pas les appliquer en quantité excessive, ni sur la peau saine.
L'utilisation des émollients doit être la plus large possible.
Pains ou gels sans savon doivent être conseillés pour la toilette. Accord Pro
Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt.
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau est déconseillé : préférer le coton ou la soie.
Une personne ayant une poussée d'herpès doit absolument éviter d'entrer en contact étroit avec un patient atteint de dermatite
atopique du fait du risque d'infection herpétique grave chez celui-ci, surtout en période de poussée.
Traitements
Médicaments cités dans les références
Dermocorticoïdes
La classification des dermocorticoïdes retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité
forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre
inverse. Les dermocorticoïdes sont indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont
contre-indiqués en cas d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets
indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs
mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets
secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à
l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes
est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est indiquée pour les lésions
suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu. La quantité à ne pas
dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à
20 g de crème couvre le corps d'un adulte.
dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I)
bétaméthasone
DIPROLENE 0,05 % crème
DIPROLENE 0,05 % pom
clobétasol
CLOBETASOL 0,05 % crème
DERMOVAL 0,05 % crème
DERMOVAL 0,05 % gel capil
dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)

Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés en cure courte sur les lésions très inflammatoires ou en
cure plus prolongée sur des lésions lichénifiées.
bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % crème
BETNEVAL 0,1 % pom
DIPROSONE 0,05 % crème
DIPROSONE 0,05 % lotion
DIPROSONE 0,05 % pom
chlorquinaldol + diflucortolone
NERISONE C crème
désonide
LOCATOP 0,1 % crème
diflucortolone
NERISONE 0,1 % crème
NERISONE 0,1 % pom
NERISONE GRAS 0,1 % pom
difluprednate
EPITOPIC 0,05 % crème
fluticasone
FLIXOVATE 0,005 % pom
FLIXOVATE 0,05 % crème
FLUTICASONE 0,05 % crème
hydrocortisone
EFFICORT HYDROPHILE 0,127 % crème
EFFICORT LIPOPHILE 0,127 % crème
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID 0,1 % émuls p appl loc fluide
LOCOID crème épaisse
LOCOID lotion
LOCOID pom
dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)

Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés dans certaines localisations telles que lésions des plis,
du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.
bétaméthasone
CELESTODERM RELAIS 0,05 % crème
désonide
LOCAPRED 0,1 % crème
TRIDESONIT 0,05 % crème
Tacrolimus topique
Le tacrolimus topique est un immunosuppresseur local. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un
dermatologue chez l'adulte. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère en cas de réponse
inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible
sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entraîne pas d'atrophie
cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise de tacrolimus.
poso La posologie est de 2 applications de la pommade à 0,1 % par jour et doit être poursuivie jusqu'à disparition des lésions. Si
aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.
Un traitement d'entretien est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant
6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères).
La pommade doit être appliquée une fois par jour, 2 fois par semaine (par exemple les lundis et jeudis) sur les zones
habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux signes de poussées, un traitement
biquotidien doit être redémarré.
Au-delà de 12 mois, le patient doit être revu par le médecin afin de décider de la poursuite du traitement d'entretien (en l'absence
de données de tolérance au-delà de cette période dans le traitement d'entretien).
Le tacrolimus a des propriétés immunosuppressives qui pourraient être à l'origine d'une éventuelle carcinogenèse (cancers
cutanés et lymphomes). Selon l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), des cas de tumeurs
malignes, incluant des lymphomes et des cancers cutanés, ont été rapportés chez des patients traités par le tacrolimus pommade.
Des études épidémiologiques ont également suggéré une augmentation du risque de lymphome chez les patients traités par les
inhibiteurs de la calcineurine topiques, dont le tacrolimus pommade. L'ANSM rappelle que ce médicament ne doit pas être utilisé en
cas de déficit immunitaire ni chez des patients traités par des médicaments entraînant une immunosuppression, qu'une
lymphadénopathie doit être recherchée avant l'instauration du traitement, que la persistance d'une lymphadénopathie doit conduire à
l'arrêt du traitement et que l'exposition au soleil est déconseillée pendant le traitement ( ANSM, mai 2012).
tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
PROTOPIC 0,1 % pom
Antihistaminiques H1
Les antihistaminiques H1 peuvent être utilisés en cas de prurit important en traitement de courte durée.
En l'absence d'indication d'AMM dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
Émollients
Certains émollients ont une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacité sur la
sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier une formulation
émolliente particulière ni une posologie précise. Ils peuvent être utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.
glycérol + paraffine liquide + vaseline

DEXERYL crème
GLYCEROL/VASELINE/PARAFFINE LIQUIDE 15% - 8% - 2 % crème en tube
Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est indiquée dans les formes sévères de dermatite atopique de l'adulte, en cas
d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B
poso Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour per os.
La surveillance se concentre sur sa néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription initiale est
hospitalière, d'une durée de 6 mois.
ciclosporine
NEORAL 10 mg caps molle
NEORAL 100 mg/ml sol buv
SANDIMMUN 100 mg caps
SANDIMMUN 100 mg/ml sol buv
Azathioprine
L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant être utilisé, hors AMM, dans les dermatites atopiques résistantes aux autres
thérapeutiques. Accord Pro Sa dose cible est 1 à 3 mg/kg par jour et peut être prédéfinie par l'évaluation de l'activité de la thiopurine
méthyl transférase (enzyme métabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la myélotoxicité, l'hépatotoxicité et les
troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutanés.
Mycophénolate et méthotrexate
D'autres immunosuppresseurs, le mycophénolate et le méthotrexate, sont parfois utilisés, hors AMM, dans les dermatites
atopiques résistantes aux autres thérapeutiques.
Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont utilisés dans le cadre de la photochimiothérapie (PUVAthérapie), dans les dermatites atopiques ayant
résisté aux thérapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systémiques ou aux autres photothérapies.
Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothérapie UVA-UVB ou UVB TL01. La PUVAthérapie peut être
proposée en cas d'échec ou en alternative thérapeutique chez l'adulte.
méthoxsalène
MELADININE 0,1 % sol p appl loc
MELADININE 10 mg cp
Traitements non médicamenteux cités dans les références

Émollients
Les émollients réduisent la sécheresse cutanée. Ils sont bien tolérés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM crème, ATODERM PO Zinc crème, ATODERM PP antirécidive,
ATOPICLAIR (remboursé dans l'indication « dermatite légère à modérée chez l'adulte et l'enfant de 6 mois et plus »), AVÈNE cold
cream émulsion corporelle, CICABIAFINE baume/crème/lait, CODEXIAL cold cream fluide, COLD CREAM naturel La Roche-Posay,
URIAGE CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps,
EXCIPIAL U10 Lipolotion, EXOMEGA bain apaisant/baume/crème/lait, GINKOLIUM lait, ICTYANE mousse de crème, LAINO soin
ultra-nourrissant, LIPIKAR AP baume relipidant, SVR cold cream, TOPIALYSE SENSITIVE crème émolliente, TRIXÉRA +
SÉLECTIOSE baume/crème émollient(e), XÉMOSE cérat/crème.
Mesures d'hygiène
Des mesures d'hygiène (bain court quotidien et tiède, utilisation de pains ou gels sans savon) peuvent avoir un effet favorable sur la
dermatite atopique. Accord Pro
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ATODERM gel moussant, CETAPHIL pain, CICABIAFINE baume douche/crème
douche, CODEXIAL soin lavant, URIAGE CU-ZN+ gel nettoyant, DERMACHRONIC gel moussant XL, DUOSKIN pain
dermatologique, ECZEBIO savon surgras, EUCERIN pH 5 gel lavant/huile de douche, EUCERIN urée gel nettoyant, EXOMEGA huile
nettoyante, GINKOLIUM syndet liquide/pain dermatologique surgras, ICTYANE crème lavante/pain dermatologique, LIPIKAR huile
lavante/pain surgras/surgras/syndet, PROVÉGOL gel surgras/pain surgras, SENSIFLUID huile lavante, TOPIALYSE SENSITIVE gel
surgras, TRIXÉRA + SÉLECTIOSE gel/bain, XÉMOSE Syndet.
Traitements non médicamenteux non cités dans les références

Cures thermales
Leur efficacité n'a pas été validée dans cette pathologie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AVÈNE-LES-BAINS (Hérault), LA BOURBOULE (Puy-de-Dôme),
FUMADES-LES-BAINS (Gard), MOLITG-LES-BAINS (Pyrénées-Orientales), NEYRAC-LES-BAINS (Ardèche),
ROCHEFORT-SUR-MER (Charente-Maritime), SAINT-CHRISTAU (Pyrénées-Atlantiques), SAINT-GERVAIS-LES-BAINS-LE FAYET
(Haute-Savoie), URIAGE (Isère).
Acupuncture
L'efficacité de l'acupuncture n'a pas été validée dans cette pathologie.
Références
« ATFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et all., Journal
of the European Academy of Dermatology and Venereology, mars 2010, n° 24, supp. 3, pp. 317-328.
http://www.fimp.org/dermatologia/documenti/ETFAD_EADV_2009_atopic_dermatits.pdf
« Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis in Children and Adults : European Academy of Allergology and Clinical
Immunology/American Academy of Allergy, Asthma and Immunology / PRACTALL Consensus Report », Allergy, 2006, n° 61, pp. 969-87.
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.
Mise à jour de la Reco : 22/05/2012

Mise à jour des listes de médicaments : 19/04/2012
VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Dermatite atopique de l'enfant

La maladie
La dermatite atopique, ou eczéma atopique, est une dermatose inflammatoire chronique récurrente survenant sur un terrain atopique et
caractérisée par des poussées prurigineuses d'eczéma aigu, sur fond de xérose cutanée permanente.
Physiopathologie
Il s'agit d'une maladie à composante génétique faisant intervenir des anomalies de la perméabilité cutanée et une hypersensibiltié à des
antigènes environnementaux. Un asthme, une rhinoconjonctivite allergique ou une allergie alimentaire peuvent également être
associés.
Epidémiologie
Elle touche préférentiellement le nourrisson. Elle touche 10 à 20 % des enfants et sa prévalence est en augmentation depuis 20 à
30 ans dans les pays occidentaux. La prévalence diminue progressivement avec l'âge. Les signes disparaissent dans environ 80 % des
cas avant l'adolescence.
Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie de l'enfant et de son entourage. Les autres complications
sont la surinfection à staphylocoque doré, la surinfection herpétique pouvant être très grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg), et la
lichénification (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique), difficile à traiter. La dermatite atopique pourrait aussi
entraîner un retard de croissance dans les cas sévères. Enfin, l'application récurrente de produits topiques favorise l'apparition
d'eczémas de contact.
Diagnostic
Le diagnostic de dermatite atopique est clinique Accord Pro : il s'agit d'une dermatose chronique et récurrente associant des lésions
prurigineuses érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée.
Chez le nourrisson, la dermatite atopique se caractérise par une atteinte symétrique prédominant sur les convexités du visage et des
membres. Chez l'enfant après 2 ans, les lésions sont localisées préférentiellement aux plis de flexion et aux extrémités. L'évolution se fait
par poussées.
Des tests allergologiques peuvent être utiles dans 3 situations : échec du traitement bien conduit, stagnation ou cassure de la courbe
pondérale, manifestations associées (troubles digestifs, troubles respiratoires, ou eczéma de contact).


Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection (traitement des poussées).
Prévention des rechutes précoces et de la xérose (traitement d'entretien).
Prise en charge

1 Dermocorticoïdes
Les dermocorticoïdes d'activités faible (classe IV), inefficaces dans la dermatite atopique, ou très forte (classe I) ne doivent pas être
utilisés chez l'enfant.
Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez l'enfant et le nourrisson, sur le visage (y compris les
paupières), les plis et le siège. Accord Pro
Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être prescrits en cure courte (lésions très inflammatoires) ou plus prolongée
(lésions lichénifiées). Accord Pro
La posologie est de 1 application par jour jusqu'à guérison des lésions. Aucune donnée ne permet de définir la dose de
dermocorticoïdes à ne pas dépasser selon le poids.
Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé
de les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.
Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du
lait de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de
l'allaitement n'a jamais été démontré.
Une prise en charge psychologique peut être proposée si la famille est en grande souffrance.
Il s'agit d'un médicament d'exception, qui ne peut être prescrit que par un dermatologue ou un pédiatre.
Enfant > 2 ans : tacrolimus pommade 0,03 %. Adolescent > 16 ans : tacrolimus pommade 0,1 %.
Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade) est approprié pour les enfants ayant répondu à un traitement 2 fois par jour
pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères). La pommade sera appliquée une fois
par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de nouveaux
signes de poussée, reprendre le traitement biquotidien.
Cas particuliers
Dermatite atopique et varicelle
Le traitement par dermocorticoïde doit être momentanément interrompu en cas de varicelle.
Dermatite atopique et herpès

Tout contact proche avec une personne atteinte d'herpès en poussée est strictement interdit en raison du risque d'infection
herpétique grave chez l'enfant atteint de dermatite atopique, surtout en poussée.
Vaccinations
Il est prudent de retarder transitoirement les vaccinations au cours des fortes poussées. Accord Pro
Lichénification
Une corticothérapie locale forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison complète.

Le bain doit être quotidien, tiède (27 à 30 °C) et de courte durée (5 à 10 min) ; utiliser des pains ou gels sans savon. Accord Pro Le
port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau doit être évité (préférer le coton ou la soie).
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes a été démontrée. Grade B Il est recommandé de
les appliquer immédiatement après le bain sur une peau légèrement humide, de préférence 2 fois par jour.
Aucun régime d'éviction alimentaire ne doit être initié sans un bilan allergologique préalable, particulièrement pour les protéines du lait
de vache chez le nourrisson. Sans amélioration à 1 mois, le régime ne doit pas être poursuivi. Le rôle bénéfique ou non de l'allaitement
n'a jamais été démontré.
Les parents doivent être informés de l'évolution favorable de la maladie, qui régresse habituellement avant l'adolescence.
L'utilisation des dermocorticoïdes ne doit pas être limitée par la crainte de leurs effets secondaires. Il convient toutefois de ne pas les
appliquer en quantité excessive ni sur la peau saine.
Le calendrier vaccinal doit être respecté chez les enfants atteints de dermatite atopique, sauf en période de forte poussée.
Accord Pro
Tout contact avec le tabac doit être évité.
L'adoption d'animaux domestiques (chats en particulier) est déconseillée.
Il faut préférer des vêtements en coton et éviter les vêtements en laine ou tissus synthétiques, ainsi que les vêtements trop chauds
favorisant la sudation.
Éviter les « nids à poussières » (tapis, doubles rideaux, peluches, etc.), et bien aérer la chambre tous les jours.
Traitements
Dermocorticoïdes
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque d'effets secondaires. La forme galénique des
dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est
indiquée pour les lésions suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu.
La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire,
une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.
cure plus prolongée sur les lésions lichénifiées.
bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % pom
NERISONE C crème
désonide
diflucortolone
NERISONE 0,1 % pom
difluprednate
fluticasone
hydrocortisone
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID lotion
LOCOID pom

Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent être utilisés chez le nourrisson et dans certaines localisations
telles que lésions des plis, du siège et du visage, notamment en cas d'atteinte palpébrale, en cure courte.
bétaméthasone
désonide
Tacrolimus topique
dermatologue ou un pédiatre. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l'enfant de plus de
2 ans (dosage à 0,03 %) en cas de réponse inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les
dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours). Il
n'entraîne pas d'atrophie cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise
de tacrolimus.
poso La posologie chez l'enfant de plus de 2 ans est de 2 applications par jour jusqu'à disparition des lésions, pendant 3 semaines
au maximum et arrêt. Si aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.
Un traitement d'entretien est approprié pour les enfants ayant répondu à un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant
de données de tolérance au-delà de cette période dans le traitement d'entretien). Chez l'enfant, cet examen doit être précédé d'une
interruption du traitement, afin d'évaluer la nécessité de le poursuivre et de suivre l'évolution de la maladie.
tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
Émollients
L'efficacité des émollients sur la sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de
privilégier une formulation émolliente particulière ni une posologie précise. L'association glycérol, vaseline et paraffine liquide
dispose d'une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique.

DEXERYL crème
Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est parfois utilisée chez l'enfant dans les formes sévères (hors AMM).
Accord Pro La surveillance se concentre sur la néphrotoxicité et le risque de survenue d'hypertension artérielle. La prescription
initiale est hospitalière, d'une durée de 6 mois.

Émollients
CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps,
Mesures d'hygiène

Cures thermales
Acupuncture
Références
« Prise en charge de la dermatite atopique de l'enfant », Société française de dermatologie, octobre 2004.
« ETFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et al., Journal
« Atopic Eczema in Children », NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence), Clinical Guideline, n° 57, décembre 2007.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG057NICEGuideline.doc
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C, New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.

VIDAL Recos - Rhinite allergique - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Rhinite allergique
La maladie
La rhinite allergique (RA) est l'expression de symptômes dus à une inflammation de la muqueuse nasale lors du contact avec un
allergène auquel le patient est déjà sensibilisé (présence d'IgE).
Physiopathologie
L'inflammation, à l'origine des symptômes de la RA, est médiée par les IgE après exposition des muqueuses aux allergènes concernés.
Ces derniers sont le plus souvent des pollens d'arbres ou de graminées, des acariens (fréquence moindre des conjonctivites), des poils
d'animaux, des traces de moisissures (fin d'été et automne) et, pour les maladies professionnelles principalement, la farine et le latex.
Epidémiologie
La prévalence de la RA est estimée à 25 % dans les pays développés. Sa fréquence est en augmentation constante. L'affection peut
débuter à tout âge, mais son incidence est plus élevée à l'adolescence. La RA concerne 9 fois sur 10 un patient de moins de 40 ans.
Lorsqu'elles débutent après 40 ans, seules 10 % des rhinites sont d'origine allergique. Les sujets de sexe masculin sont plus
fréquemment atteints. Il existe un lien entre asthme et RA : 80 % des asthmatiques présentent ou ont présenté une RA, et 15 à 40 %
des sujets atteints de RA ont présenté des crises d'asthme. Des études au long cours montrent une guérison spontanée de la RA dans
10 à 20 % des cas et une amélioration dans 40 à 65 % des cas.
Complications
Dans sa forme sévère, la RA provoque des troubles du sommeil, un absentéisme scolaire ou professionnel qui nuisent à la qualité de
vie. Elle augmente la fréquence des infections : rhinoviroses, sinusites, otites moyennes. L'évolution vers un asthme ou l'apparition
d'une polypose nasale est possible.
Diagnostic
La rhinite allergique (RA) est évoquée en présence d'au moins 2 symptômes parmi : écoulement nasal, obstruction nasale, prurit nasal,
éternuements, conjonctivite associée. L'histoire clinique est fondamentale pour l'identification de l'allergène confirmée par tests
allergéniques spécifiques. Le diagnostic est posé 9 fois/10 avant 40 ans.
La rhinite est dite intermittente si elle dure moins de 4 semaines. Elle est dite persistante si elle dure plus de 4 semaines consécutives
(selon les recommandations ARIA : Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).
Il est préférable d'objectiver l'allergène en cause. Pour le médecin généraliste, lorsque l'histoire clinique est évocatrice, un dosage d'IgE
spécifiques indique l'allergène responsable. En cas de rhinite persistante, l'histoire clinique peut être moins éloquente. Un test
multi-allergénique de dépistage positif et la reprise de l'interrogatoire conduisent le plus souvent à l'identification de l'allergène. La
réalisation par l'allergologue des tests cutanés et/ou le dosage des IgE spécifiques confirment le diagnostic.

Tous les patients gênés par leurs symptômes.

Réduction ou suppression des symptômes.
Éviction des allergènes si possible.
Prise en charge
Rhinite d'origine allergique

1 Orientation clinique
L'origine allergique est très probable s'il existe une conjonctivite associée, un rythme d'apparition des symptômes évoquant un
allergène, une exposition professionnelle, ou des antécédents personnels ou familiaux d'atopie.
L'interrogatoire minutieux identifie l'allergène 9 fois sur 10 et doit conduire au dosage sanguin des IgE spécifiques et/ou à la
réalisation de tests cutanés (voir Suivi et adaptation du traitement).
2 Tests allergéniques spécifiques

Si l'histoire clinique est évocatrice d'un allergène donné : recherche des IgE spécifiques correspondantes ; si le résultat est flou,
prescription d'un test multi-allergénique de dépistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aéro-allergènes sur prélèvement
sanguin (test sensible à 80-90 % mais non spécifique). L'identification précise de l'allergène sera obtenue par le spécialiste par la
réalisation de tests cutanés et/ou par le dosage des IgE spécifiques.
3 Mesures d'éviction
1er élément de la prise en charge Grade C , elles sont essentielles et mises en œuvre chaque fois que possible.
4 Traitement médicamenteux
Les antihistaminiques H1 (anti-H1) per os non anticholinergiques (dits de 2e génération, non sédatifs) sont le traitement de 1re
intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale pouvant également être efficaces Grade A .
Les corticoïdes par voie nasale sont associés aux anti-H1, en présence de symptômes plus sévères, situation dans laquelle leur
efficacité est prouvée Grade A . Ils peuvent être prescrits isolément chez l'adulte, en cas de RA persistante.
Les cromones, d'efficacité moindre mais présentant moins de risques d'intolérance que les corticoïdes à long terme, peuvent être
utilisées localement.
Le traitement est poursuivi tant que persistent les symptômes.
Les corticoïdes oraux, déconseillés, peuvent être utilisés exceptionnellement et sur de très courtes périodes.
Les corticoïdes d'action prolongée administrés par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique.
5 Désensibilisation
Elle est envisagée après échec des traitements précédents ou quand la pathologie chronique devient très gênante. Administrée par
injections sous-cutanées (hebdomadaires puis plus espacées) pendant 3 à 5 ans, elle a démontré son efficacité sur les symptômes
de l'allergie Grade A .
Cas particuliers
Rhinite allergique de l'enfant
La conduite thérapeutique est la même chez l'enfant à partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications d'AMM de chacun des
médicaments.
Asthme allergique
La rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de développement d'une maladie asthmatique.
Un tiers des patients porteurs d'une RA présentent un asthme associé.
En cas de rhinite allergique persistante, un asthme nécessitant une exploration est présent près de 3 fois sur 4 : avis spécialisé
pneumologique et éventuellement ORL.
Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins fréquent, retrouvé chez 1 patient sur 4. Il se présente davantage sous la
forme de crises ponctuelles. La nécessité d'un avis spécialisé est évaluée au cas par cas.
Chez l'enfant, la désensibilisation d'une RA diminue le risque d'évolution vers une maladie asthmatique.
Pour la prise en charge de l'asthme associé : Lire Asthme de l'adulte, Asthme de l'enfant : traitement de fond et Asthme de l'enfant :
traitement de la crise.
Rhinite non allergique

Son étiologie est multifactorielle. L'examen ORL permet d'en faire le diagnostic étiologique : rhinite médicamenteuse (aspirine et
AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite liée à une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse,
puberté), retentissement ORL d'un reflux gastro-œsophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera liée à une
polypose, une tumeur ou un granulome.
La rhinorrhée de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres.
Il convient évidemment d'éliminer les diagnostics différentiels, comme la rhinorrhée de liquide céphalorachidien, lors de rhinorrhée
unilatérale.
Suivi et adaptation du traitement

Évaluation de la sévérité de la rhinite allergique
La rhinite allergique est considérée comme sévère si elle retentit sur la qualité de vie du patient : troubles du sommeil, activités sociales
et loisirs perturbés, activités professionnelle et/ou scolaire perturbées, symptômes gênants.
Principaux allergènes retrouvés
Les données cliniques permettent d'orienter vers des tests cutanés ou le dosage des IgE spécifiques correspondantes. L'identification
de l'allergène est importante car elle conditionne l'éviction, le suivi et l'éventualité d'une désensibilisation. Les acariens représentent la
cause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (principalement le bouleau, de fin février jusqu'en avril) ou de
graminées (mai, juin et juillet) représentent la cause principale des rhinites intermittentes (rhume des foins). Les animaux (chats, chiens,
chevaux et rats) provoquent des sensibilisations à des allergènes contenus dans leurs sécrétions. Ils sont plutôt à l'origine de rhinites
allergiques persistantes. Les moisissures peuvent entraîner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes.
Les 3 principaux allergènes responsables d'une évolution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens (
Dermatophagoïdes pteronissimus), les poils de chat, et la moisissure Alternaria (symptômes d'août à début octobre). La rhinite
allergique engendrée par cette moisissure, en raison de sa période d'apparition, peut être cliniquement confondue avec la rhinite
allergique induite par les pollens, d'où l'intérêt d'identifier précisément l'allergène, d'autant qu'une désensibilisation peut être proposée
précocement si l'éviction est impossible.
La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est réversible si le diagnostic est
précoce, permettant une réorientation qui empêchera l'évolution vers un asthme professionnel Grade B .
Tests cutanés
Les tests cutanés à lecture immédiate, pratiqués par prick tests, consistent à piquer la peau au travers d'une goutte d'histamine à 10
mg/ml comme témoin positif, de chlorure de sodium comme témoin négatif, et enfin de l'allergène suspecté. Ces tests cutanés sont lus
après 15 à 20 minutes. Le diamètre de la papule est celui de l'érythème. Le test est positif si le diamètre de la papule atteint au moins 4
à 5 mm. Ces tests imposent l'arrêt des antihistaminiques H1 au moins 4 jours auparavant. Les prick tests sont réalisables dès l'âge de
3 ans. Ils confirment la RA si leurs résultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour un
allergène donné ne développent pas de symptôme lors de l'exposition à l'allergène. Ils ont une grande valeur prédictive négative. Ils
sont plus sensibles et moins spécifiques que le dosage sanguin des IgE spécifiques.
Dosage des IgE spécifiques
Il s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou répété avec un ou plusieurs allergènes de
l'environnement induit la production d'IgE spécifiques. Un taux d'IgE positif peut être le signe d'une simple sensibilisation
immunologique sans réaction clinique. Un taux supérieur à 0,35 kU/l correspond à un dosage positif. Corrélé à l'histoire clinique, il
identifie l'allergène responsable.
Surveillance annuelle
Elle permet de réévaluer le traitement, de dépister l'apparition d'une éventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils
concernant l'éviction des allergènes. En effet, la sensibilisation aux allergènes augmente avec le temps, excepté si les mesures
d'éviction sont respectées.

Lorsque l'allergène est connu du patient, lui rappeler les principaux conseils pratiques pour éviter l'apparition des symptômes :
Pour les allergènes de la maison :
la chambre doit être aérée et nettoyée régulièrement ;
les matériaux textiles étant les principaux réservoirs d'acariens, il convient de les éviter au maximum dans la chambre (tapis,
moquette, peluches, etc.) ;
pour la literie, préférer les sommiers à lattes, entourer matelas et oreillers de housses de protection anti-acariens et laver le
linge de lit 2 fois par mois à 60 °C ;
éviter les animaux domestiques, en particulier les chats.
Pour les allergies saisonnières dues aux pollens :
ne pas dormir la fenêtre ouverte ;
éviter toute entrée d'air dans la voiture lors des déplacements ;
dans les jardins, éviter les espèces les plus allergisantes (cyprès, tuyas, bouleaux), éviter de tondre soi-même le gazon
pendant la saison pollinique et jardiner de préférence en portant lunettes et masque de protection.
Dans tous les cas, supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac.
Traitements
Antihistaminiques H1 oraux
Les antihistaminiques H1 oraux sont recommandés dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont surtout efficaces sur la
rhinorrhée, le prurit nasal et les éternuements, moins sur la congestion nasale.
antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques représentent le traitement de 1re intention de la rhinite allergique
Grade A . Antihistaminiques dits de 2e génération, ils sont les plus étudiés. Il n'existe pas de différence significative entre ces
médicaments. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sédatifs et sont
pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades
de pointes, ce risque étant accru en cas de troubles de la kaliémie et/ou de l'association à d'autres médicaments hypokaliémiants
ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans l'AMM des médicaments concernés. Il convient également de prendre en
compte le risque d'interaction de certains médicaments avec le cytochrome P 450 (notamment 3A4).
bilastine
BILASKA 20 mg cp
INORIAL 20 mg cp
cétirizine
ALAIRGIX 10 mg cp à sucer
CETIRIZINE 10 mg cp pellic séc
CETIRIZINE 10 mg/ml sol buv
CETIRIZINE EG 10 mg cp à sucer
VIRLIX 10 mg cp pellic séc
VIRLIX 10 mg/ml sol buv
ZYRTEC 10 mg/ml sol buv
ZYRTECSET 10 mg cp pellic séc
desloratadine
AERIUS 5 mg cp pellic
DESLORATADINE 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ARROW 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE BIOGARAN 5 mg cp pellic
DESLORATADINE EG 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE GNR 5 mg cp pellic
DESLORATADINE TEVA SANTE 5 mg cp pellic
DESLORATADINE ZENTIVA 0,5 mg/ml sol buv
DESLORATADINE ZENTIVA 5 mg cp pellic
ébastine
EBASTINE TEVA 10 mg cp orodispers
KESTIN 10 mg cp pellic
KESTINLYO 10 mg lyoph oral
fexofénadine
FEXOFENADINE 120 mg cp
TELFAST 120 mg cp pellic
lévocétirizine
LEVOCETIRIZINE 5 mg cp
LEVOCETIRIZINE ACTAVIS 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE MYLAN 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE RATIOPHARM 5 mg cp pellic
LEVOCETIRIZINE TEVA 5 mg cp pellic
XYZALL 5 mg cp pellic
loratadine
CLARITYNE 1 mg/ml sirop
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 1 mg/ml sirop
LORATADINE 10 mg cp
mizolastine
MIZOLLEN 10 mg cp LM
rupatadine
WYSTAMM 10 mg cp
antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques

Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif imposant d'éviter
la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des
effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est
contre-indiquée en association avec d'autres médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome
par fermeture de l'angle ou à risque de rétention aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine,
prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués
en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.
alimémazine
THERALENE 0,05 % sirop
THERALENE 4 % sol buv en gte
THERALENE 5 mg cp pellic séc
bromphéniramine
DIMEGAN 0,04 % sirop
DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
dexchlorphéniramine
POLARAMINE 0,01 % sirop
POLARAMINE 2 mg cp séc
isothipendyl
HISTAPAISYL 12 mg cp pellic
méquitazine
PRIMALAN 10 mg cp séc
PRIMALAN sirop
prométhazine
PHENERGAN 0,1 % sirop
PHENERGAN 25 mg cp enr
Antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale

Les antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale peuvent également être efficaces Grade A dans le
traitement de la rhinite allergique (notamment saisonnière). Ils sont sans action sur les symptômes oculaires.
poso Ils sont administrés 1 à 2 fois par jour. Certains médicaments sont indiqués à partir de 6 ans, d'autres à partir de 12 ans.
azélastine
ALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal
PROALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal
Corticoïdes par voie intranasale

Les corticoïdes par voie intranasale ont été plus étudiés que les autres médicaments dans le traitement de la rhinite allergique.
Ils sont parmi les médicaments les plus efficaces, agissant à la fois sur les symptômes nasaux et conjonctivaux. Il n'y a pas de
différence significative entre les molécules disponibles.
poso Ils s'administrent 1 à 4 fois par jour, pendant 1 semaine. Le traitement peut être poursuivi au-delà dans le cadre d'un
traitement de fond si nécessaire.
Après 3 à 10 jours de traitement, 60 à 90 % des patients ne présentent plus de symptômes. Des effets indésirables liés à la
diffusion systémique sont à prendre en compte, en fonction des doses utilisées et de la durée du traitement. Chez les enfants, le
risque d'effets systémiques est plus élevé que chez les adultes. Bien entendu, en cas d'asthme associé, il faudra tenir compte des
traitements du patient, notamment de la prescription éventuelle de corticoïdes inhalés. L'usage prolongé des corticoïdes administrés
par voie intranasale expose à un risque de glaucome.
béclométasone
BECLO RHINO 50 µg susp p pulv nasal en flacon
BECONASE 50 µg susp nasal en flacon pulvérisateur
HUMEX RHUME DES FOINS A LA BECLOMETASONE 50 µg/dose susp p pulv nasal
RHINOMAXIL 100 µg/dose susp p pulv nasal
RINOCLENIL 100 µg/dose susp p pulv nasal
budésonide
RHINOCORT 64 µg/dose susp p pulv nasal
flunisolide
NASALIDE 25 µg sol nasal
fluticasone
AVAMYS 27,5 µg/pulverisation susp p pulv nasal
FLIXONASE 50 µg/dose susp nasal
mométasone
NASONEX 50 µg susp p pulv nasal
tixocortol
PIVALONE 1 % susp nasal
triamcinolone acétonide
NASACORT 55 µg susp p pulv nasal
Cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale

Le cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale (cromone) est indiqué dans le traitement de la rhinite
allergique. Il agit en inhibant la libération des médiateurs chimiques responsables de l'anaphylaxie.
poso Il s'administre à raison de 1 pulvérisation nasale dans chaque narine 2 à 6 fois par jour, selon le médicament. Le bénéfice du
traitement apparaît après un délai de quelques jours.
acide cromoglicique
CROMORHINOL 2 % sol nasal
LOMUSOL 4 % sol p pulv nasal
Collyres anti-allergiques
Les collyres anti-allergiques sont indiqués en cas de conjonctivite allergique associée à la rhinite. Il est préférable d'utiliser des
collyres en unidoses qui ne contiennent pas de chlorure de benzalkonium.
antihistaminiques H1 en collyre
Les antihistaminiques H1 en collyre sont efficaces dans le traitement de la conjonctivite allergique lorsqu'elle est associée à la
rhinite. Leur utilisation est conseillée en cas de contact intermittent avec des allergènes.
poso Ils sont administrés 2 fois par jour.
azélastine
ALLERGODIL 0,05 % collyre
épinastine
PURIVIST 0,5 mg/ml collyre sol
lévocabastine
ALLERGIFLASH 0,05 % collyre sol en récipient unidose
LEVOFREE 0,05 % collyre sol en récipient unidose
LEVOPHTA 0,05 % collyre
olopatadine
OPATANOL 1 mg/ml collyre sol
cromoglicate de sodium
Le cromoglicate de sodium en collyre est indiqué dans le traitement symptomatique des affections ophtalmiques d'origine
allergique. Il est à privilégier lorsque la prévention de la conjonctivite allergique est souhaitable sur une longue période.
poso Il s'administre à raison de 1 goutte dans chaque œil, 2 à 6 fois par jour, selon le médicament.
acide cromoglicique
ALLERGOCOMOD collyre
CROMABAK 20 mg/ml collyre
CROMEDIL 2 % collyre en fl
CROMEDIL 2 % collyre en unidoses
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 % collyre unidose
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 g/100 ml collyre
CROMOPTIC 2 % collyre sol
CROMOPTIC 2 % collyre sol réc unid
HUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol réc unid
MULTICROM 2 % collyre
MULTICROM UNIDOSES 2 % collyre
OPHTACALM 2 % collyre sol unidose
OPHTACALMFREE 2 % collyre sol
OPTICRON 2 % collyre en fl
OPTICRON collyre en unidose
nédocromil
TILAVIST 2 % collyre
Allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI)

Les allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI) visent à répondre à des situations particulières relevant de
choix et de doses d'allergènes spécifiques.
allergènes
ALLERGENES ALK-ABELLO sol pour tests cutanés
ALLERGENES ALK-ABELLO sol subling
ALLERGENES ALK-ABELLO susp inj
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test intraderm
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc conjonctiv
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc nasale
ALLERGENES STALLERGENES sol inj
ALLERGENES STALLERGENES sol pour tests cutanés
ALLERGENES STALLERGENES sol subling
ALLERGENES STALLERGENES susp inj
Médicaments en attente d'évaluation à long terme

Allergènes de désensibilisation spécifique par voie sublinguale
Des allergènes de désensibilisation spécifique par voie sublinguale disposent d'une AMM. Il s'agit d'extrait allergénique
standardisé de pollen de graminée (phléole des prés) qui se présente sous forme de lyophilisat oral. Ils sont indiqués comme
traitement de désensibilisation, afin de modifier l'évolution de la rhinite et de la conjonctivite allergiques déclenchées par les pollens
de graminées, chez les adultes et les enfants (à partir de 5 ans) ayant une symptomatologie clinique imputable à une allergie aux
pollens de graminées, avec confirmation diagnostique par un test cutané positif aux pollens de graminées et/ou la présence d'IgE
spécifiques aux pollens de graminées.
Le traitement doit être initié uniquement par des médecins expérimentés dans le traitement des pathologies allergiques et en
mesure de traiter les réactions allergiques éventuelles.
Afin de permettre au patient et au médecin d'évaluer d'éventuels effets indésirables (réactions allergiques systémiques sévères) et
de définir la conduite à tenir, la première prise de lyophilisat oral doit être effectuée sous surveillance médicale pendant environ 20 à
30 minutes.
extrait allergénique de pollen de graminée

GRAZAX 75 000 SQ-T lyoph oral
Médicaments non cités dans les références

Corticoïdes par voie générale
Les corticoïdes par voie générale, corticoïdes per os ou corticoïdes d'action prolongée par voie intramusculaire, sont généralement
déconseillés. Ils sont proscrits chez l'enfant et la femme enceinte. La voie orale peut être utilisée dans des cas exceptionnels et sur
de courtes périodes : au maximum 2 semaines tous les 3 mois.
bétaméthasone
BETAMETHASONE 0,05 % sol buv
BETAMETHASONE 2 mg cp dispers séc
BETNESOL 0,5 mg cp efferv
CELESTENE 0,05 % sol buv
CELESTENE 2 mg cp dispers séc
CELESTENE CHRONODOSE 5,7 mg/ml susp inj
DIPROSTENE susp inj en seringue préremplie
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
DEPO-MEDROL 40 mg susp inj fl
MEDROL 16 mg cp séc
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
PREDNISOLONE 20 mg cp efferv
PREDNISOLONE 20 mg cp orodisp
SOLUPRED 1 mg/ml sol buv
SOLUPRED 20 mg cp efferv
SOLUPRED 20 mg cp orodispers
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 20 mg cp séc
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 20 mg cp séc
PREDNISONE 5 mg cp
KENACORT RETARD 40 mg/1 ml susp inj
Kétotifène
Le kétotifène, médicament antihistaminique de 1re génération, a une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de la
rhinoconjonctivite allergique (comprimés, gélules, solution buvable) et dans le traitement symptomatique de la conjonctivite
allergique saisonnière (collyre).
kétotifène
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en sol
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en unidose
ZADITEN 1 mg gél
ZADITEN 1 mg/5 ml sol buv
ZADITEN LP 2 mg cp pellic LP
ZALERG 0,25 mg/ml collyre sol
Bromure d'ipratropium
Le bromure d'ipratropium, médicament à effet anticholinergique, est indiqué dans le traitement d'appoint de la rhinorrhée
séromuqueuse des rhinites allergiques non infectées. Ce médicament n'agit que sur l'écoulement nasal : il peut être proposé lorsque
la rhinorrhée reste abondante malgré l'administration d'antihistaminiques H1 et/ou de corticoïdes par voie nasale.
ipratropium bromure
ATROVENT 0,03 % sol nasal
Acide spaglumique
L'acide spaglumique dispose d'une indication d'AMM dans le traitement des conjonctivites et blépharoconjonctivites d'origine
allergique.
acide spaglumique
NAABAK 4,9 % collyre
NAAXIA 19,6 mg/0,4 ml collyre en récipient unidose
NAAXIA collyre
Associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs

Certaines associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique
de la rhinite allergique saisonnière, lorsque celle-ci s'accompagne de congestion nasale. L'action des vasoconstricteurs (ou
décongestionnants) n'a pas été contrôlée dans des études contre placebo. Leur association avec un antihistaminique H1 per os,
suffisamment documentée, montre une efficacité supérieure à la monothérapie par antihistaminique H1 au prix d'une augmentation
des effets indésirables. De plus, l'association n'est pas supérieure aux corticoïdes administrés par voie nasale. L'utilisation prolongée
de ces médicaments peut entraîner une rhinite médicamenteuse. Les médicaments contenant un vasoconstricteur
(pseudoéphédrine) sont susceptibles d'entraîner des effets indésirables de type cardiovasculaire (hypertension artérielle, angor) ou
neurologique (convulsions, troubles du comportement, voire accident vasculaire cérébral) ; ils doivent être utilisés dans le respect du
bon usage et ne doivent pas être utilisés avant l'âge de 15 ans ( Point d'information, Afssaps, décembre 2011).
cétirizine + pseudoéphédrine
ACTIFED LP RHINITE ALLERGIQUE cp pellic LP
HUMEX RHINITE ALLERGIQUE cp pellic
Associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques

Certaines associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques ont une indication d'AMM dans le traitement local d'appoint
antiseptique et antiallergique des rhinites.
phényltoloxamine + céthexonium
BIOCIDAN sol p pulv nasal
Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des manifestations allergiques diverses : rhinite
spasmodique (périodique ou apériodique), urticaire. Certains collyres sont indiqués dans les affections oculaires d'origine allergique.
lodoxamide
ALMIDE 0,1 % collyre
ALMIDE 0,1 % collyre en réc unidose
LODOXAL 0,1 % collyre en unidoses

Dispositifs antiacariens
Il s'agit de housses de plastique ou de toile cirée permettant d'isoler la personne allergique des tissus contenant les acariens :
matelas, oreillers, canapés peuvent être emballés hermétiquement, après avoir été aspirés au préalable pendant 10 minutes.
Acaricides
Leur usage ne dispense pas des mesures d'éviction habituelles. Ils représentent une aide supplémentaire dans la lutte anti-acariens.
Ils permettent notamment de traiter des surfaces ou des éléments peu accessibles à un entretien qui permettrait d'éliminer la plus
grande quantité d'acariens. Leur application doit être renouvelée plusieurs fois par an.
Références
« BSACI Guidelines for the Management of Allergic et Non Allergic Rhinitis », Clinical and Experimental Allergy, 2008, vol. 38, n° 1,
pp. 19-42.
« Prise en charge de la rhinite allergique », Revue française d'allergologie et d'immunologie clinique, 2008, vol. 48, n° 5, pp. 399-408.
« Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines : 2010 Revision », The Journal of Allergy and Clinical Immunology,
septembre 2010, vol. 126, n° 3, pp. 466-476.
http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/0091-6749/PIIS00916749...
« Recommandations de la Société de pneumologie de langue française sur asthme et allergie », Revue des Maladies Respiratoires,
octobre 2007, vol. 24, n° 8.
« Traitement médicamenteux de la rhinoconjonctivite allergique saisonnière (rhume des foins) », mai 2006, fiche de transparence,
centre belge d'informations pharmacothérapeutiques.

VIDAL Recos - Urticaire chronique - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Urticaire chronique
La maladie
L'urticaire chronique est une éruption cutanée prurigineuse d'évolution prolongée et de nature (au moins en partie) immunologique.
Physiopathologie
L'urticaire est due à une vasodilatation aiguë, secondaire à la libération d'histamine par les mastocytes du derme.
Epidémiologie
15 à 20 % de la population ferait au moins une poussée aiguë d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire représenterait 1 à 2 % des
motifs de consultation en dermatologie et en allergologie.
Complications
L'urticaire chronique peut avoir un retentissement psychosocial important, et être responsable de troubles du sommeil et de
manifestations anxiodépressives.
Diagnostic
L'éruption urticarienne aiguë se compose de papules érythémateuses et œdémateuses, mobiles, fugaces (durée habituellement
< 24 heures) et prurigineuses. Les lésions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes ou non, à contours
nets et réguliers.
L'urticaire chronique (UC) est définie par la persistance de lésions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieurs
années, en moyenne 3 à 5 ans.

Tout patient atteint d'urticaire chronique.

Soulagement des patients (œdème et prurit).
Traitement de la cause lorsqu'il y en a une.
Suppression des facteurs déclenchants.
Prise en charge
Urticaire chronique
1 Diagnostic d'urticaire chronique isolée Grade B

Il est posé après élimination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'éléments évocateurs d'une forme particulière d'urticaire
chronique ou d'une maladie associée. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire.
2 Traitement antihistaminique Grade A

On privilégie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui entraînent moins d'effets secondaires et
d'interactions médicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques.
3 Arrêt du traitement Accord Pro

En cas de rémission complète et durable, un arrêt progressif du traitement est proposé.
4 Bithérapie antihistaminique Accord Pro

Elle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (dit de 2e génération) le matin et un anti-H1 anticholinergique (dit de 1re
génération) sédatif le soir.
5 Prise en charge psychologique

Assurée par le médecin traitant ou un spécialiste, elle peut être justifiée en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualité de
vie et le psychisme.
Elle peut faire appel à des techniques de gestion du stress (relaxation, thérapie cognitivocomportementale, etc.).
Un anti-H1 anticholinergique peut être indiqué en cas de trouble du sommeil.
6 Alternatives thérapeutiques
Les inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne disposent pas d'une AMM dans
cette indication en France.
Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotriènes en pratique courante.
Les corticoïdes par voie générale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqués
dans le traitement de l'urticaire.
Cas particuliers
Formes cliniques particulières avec facteurs déclenchants
En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique évoquant une forme particulière d'urticaire chronique, un bilan paraclinique adapté
doit être réalisé Accord Pro avant instauration d'un traitement étiologique.
Angio-œdème : dosage de l'inhibiteur de la C1 estérase. En cas d'angio-œdème facial, localisé et inexpliqué (non
médicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux. Grade C En cas
d'angio-œdème du visage récidivant chez l'enfant : tests cutanés à la recherche d'une allergie alimentaire vraie et éviction de
l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amélioration : test de provocation orale. Si positif : éviction de l'aliment et de
ceux contenant le même allergène.
UC physiques : éviction de certaines situations déclenchantes associée à un traitement antihistaminique H1 non
anticholinergique. Accord Pro Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogène, agglutinines froides, électrophorèse et
immunoélectrophorèse des protéines. Grade B Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examen
paraclinique.
UC de contact : pricktests ; éviction de l'allergène.
UC d'origine alimentaire : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. La fausse allergie alimentaire par
surconsommation d'aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs est la cause la plus fréquente d'UC alimentaire :
l'éviction des aliments riches en amines biogènes est recommandée. Grade B
UC médicamenteuse : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. Grade B 25 à 55 % des UC seraient
aggravées, voire déclenchées, par l'aspirine ou les AINS par un mécanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraîner des angio-œdèmes de la face, sans lésion urticarienne. Tout antécédent
d'angio-œdème est une contre-indication aux IEC.
Causes et maladies associées

Présence d'autres signes cutanés (nodules, purpura, livedo) et de lésions fixes évocatrices de vascularite : biopsie cutanée
± immunofluorescence.
Dysthyroïdie : la fréquence des thyroïdites auto-immunes est significativement augmentée chez les sujets présentant une UC.
Signes d'appel d'ulcère gastroduodénal : fibroscopie et recherche d'Helicobacter pylori. Grade B
UC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA (Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome), syndrome
d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spécialisée.

L'urticaire est une maladie de la peau fréquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques ou
immunologiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'élément déclenchant.
Les facteurs environnementaux aggravants ou déclenchant des poussées doivent être identifiés et évités : froid pour l'urticaire
apparaissant sur les zones exposées au froid, exposition au soleil, allergène en cause dans l'urticaire de contact, éviction d'aliments
riches en histamine ou histaminolibérateurs (cause la plus fréquente d'urticaire alimentaire), prise de médicaments (aspirine ou
anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.).
Les traitements locaux et les corticoïdes généraux sont déconseillés. Accord Pro
En cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.
Traitements
Antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques (dits antihistaminiques de 2e génération) sont indiqués dans le
traitement symptomatique de l'urticaire. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins
sédatifs que les antihistaminiques dits de 1re génération et sont pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques.
Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades de pointes, risque accru en cas de troubles de la
kaliémie et/ou d'association à d'autres médicaments hypokaliémiants ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans
l'AMM des médicaments concernés. Il convient également de prendre en compte le risque d'interaction de certains médicaments
avec le cytochrome P450 (notamment 3A4).
bilastine
BILASKA 20 mg cp
INORIAL 20 mg cp
cétirizine
desloratadine
ébastine
fexofénadine
lévocétirizine
loratadine
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 10 mg cp
mizolastine
rupatadine
WYSTAMM 10 mg cp
Antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques

Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (antihistaminiques dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif
imposant d'éviter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils
sont indiqués dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse,
constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est contre-indiquée en association avec d'autres
médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou à risque de rétention
aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque
d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la
phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.
alimémazine
bromphéniramine
DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
hydroxyzine
ATARAX 100 mg cp pellic séc
ATARAX sirop
isothipendyl
méquitazine
PRIMALAN sirop
prométhazine
Références
« Prise en charge de l'urticaire chronique », conférence de consensus, Société française de dermatologie, avec la participation de
l'Anaes, janvier 2003.
http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_267516
« European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)/Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN)/European
Dermatology Forum (EDF)/World Allergy Organization (WAO) Guideline : Management of Urticaria », Zuberbier T et al., Allergy, 2009,
n° 64, pp 1427-43.
http://www.ga2len.net/464D9d01.pdf
« Les recommandations dans l'urticaire », Grob J.J. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2010, n° 137, 5 suppl. 1,
pp. 19-23.
« Antihistaminiques », Stœbner P. E. et al., in Thérapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd.,
2001, pp. 929-935.

VIDAL Recos - Angor stable - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Angor stable
La maladie
L'angor stable est la manifestation clinique de l'ischémie myocardique. Son diagnostic doit être précoce pour organiser la prise en charge
de la coronaropathie athéromateuse, et donc la prévention du syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+),
ou infarctus du myocarde.
Physiopathologie
L'angor stable est la manifestation clinique d'un déséquilibre entre les apports et les besoins du myocarde en oxygène, souvent à
l'effort, responsable d'une ischémie myocardique transitoire. Ce déséquilibre est le plus souvent dû à une atteinte athéromateuse
oblitérante des artères coronaires.
Epidémiologie
Il survient plus volontiers après 50 ans et plus fréquemment chez l'homme, favorisé par les facteurs de risque associés : diabète,
dyslipidémie, tabagisme, hypertension artérielle, obésité, hérédité. La prévalence précise est difficile à chiffrer, très variable suivant les
pays, plus élevée dans les pays industrialisés (2 000/100 000 environ). En France, la prévalence est plus élevée dans le nord du pays
que dans le sud.
Complications
Les complications de l'angor stable sont : un syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde), des troubles du rythme, une
ischémie chronique entraînant une insuffisance cardiaque, la mort subite.
Diagnostic
Dans sa forme typique, l'angor stable, ou angine de poitrine, se caractérise par l'apparition, en général à l'effort, d'une douleur
rétrosternale en barre, à type de striction ou de brûlures, de pesanteur, parfois de blocage respiratoire. La douleur peut présenter des
irradiations ascendantes dans la mâchoire inférieure et les membres supérieurs. La douleur cède habituellement en quelques minutes.
Elle est en général soulagée par la prise de trinitrine sublinguale.
Fréquemment, la douleur peut être atypique, et toute douleur thoracique doit être considérée comme suspecte, surtout si elle survient à
l'effort. Parfois, seule une irradiation est présente (mâchoire ou épaule gauche), mais sa survenue à l'effort doit attirer l'attention. Enfin,
une simple dyspnée ou blockpnée d'effort peut traduire une insuffisance coronaire débutante.
L'ECG de base, le plus souvent normal, n'exclut en rien le diagnostic, qui peut être suggéré par un sous-décalage du segment ST lors
d'un ECG en crise ou d'une épreuve d'effort.
La troponine, lorsqu'elle est dosée, n'est pas augmentée.

Tous les patients angineux doivent bénéficier d'un traitement médicamenteux adapté, d'une prise en charge des facteurs de risque
cardiovasculaire associés et d'une surveillance régulière.

Diminution de la morbimortalité par infarctus du myocarde.
Diminution de la fréquence et de l'intensité des épisodes douloureux.
Prise en charge
Angor stable
1 Élimination des étiologies non coronariennes

Les principales sont un obstacle à l'éjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique, cardiomyopathie obstructive) et une
insuffisance aortique majeure. L'anémie et la tachycardie sont très rarement la seule cause d'un angor fonctionnel.
Le traitement associe systématiquement : aspirine (75 à 160 mg par jour) Grade A ou clopidogrel en cas de contre-indication à
l'aspirine Grade B + statine + bêtabloquant Grade A +/- inhibiteurs calciques (diltiazem, vérapamil) ou ivabradine (inhibiteur du
courant pacemaker IF) en cas de contre-indication aux bêtabloquants +/- dérivés nitrés d'action prolongée.
Certains inhibiteurs calciques, comme les dihydropyridines, peuvent éventuellement être associés aux bêtabloquants, mais ne
doivent pas être prescrits en monothérapie.
3 Prise en charge des facteurs aggravants associés

Une anémie sévère, une hypertension sévère, une hyperthyroïdie, une hypoxie, une tachyarythmie, une sténose aortique, une
cardiomyopathie hypertrophique, un traitement par vasoconstricteurs doivent être pris en charge.
4 Règles hygiénodiététiques
La suppression du tabac, un régime alimentaire de type méditerranéen, une perte de poids, un exercice physique régulier
d'endurance (marche, etc.) sont recommandés. (Lire Diététique : Obésité.) Une réadaptation à l'effort peut être proposée. (Lire
Rééducation : Maladie coronaire.)
5 Imagerie coronaire
Les indications de la coronarographie doivent être larges. Il est préférable de documenter avant l'ischémie myocardique par un test
d'effort, l'idéal étant de localiser au préalable la zone de souffrance myocardique par une scintigraphie myocardique ou une
échocardiographie de stress.
Le scanner permet actuellement de visualiser les artères coronaires avec une résolution cependant insuffisante sur le degré de
sténose pour poser une indication thérapeutique. Cet examen ayant une bonne spécificité, il peut être envisagé à la place d'une
coronarographie chez des sujets jeunes ayant une faible probabilité pré-test de maladie coronaire. Il ne nécessite pas d'abord
artériel, mais occasionne une irradiation non négligeable, et la quantité de produit de contraste injecté nécessite de contrôler la
fonction rénale auparavant et au décours.

Au décours d'une crise douloureuse, comme après un geste de revascularisation, il est essentiel de faire une évaluation précise des
facteurs de risque cardiovasculaire et de les prendre en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
Certaines recommandations insistent sur les points suivants, à mettre en œuvre par le médecin traitant :
arrêt du tabac Grade A ,
contrôle de la pression artérielle Grade A ,
traitement hypocholestérolémiant (avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 1 g/l) Grade A ,
activité physique à organiser (30 à 60 minutes, au moins 5 jours par semaine ) Grade A avec programme de réadaptation
cardiaque,
correction de la surcharge pondérale par une diététique individualisée Grade A ,
objectif concernant le périmètre abdominal : < 88 cm chez la femme et < 102 cm chez l'homme Grade A ,
traitement d'un diabète Grade A .

Bien connaître le mécanisme de la maladie et ses facteurs de risque permet une meilleure adhésion du patient au traitement. Les
risques doivent être expliqués, sans nier la gravité de la maladie.
Il faut apprendre au patient à se « prendre en charge », c'est-à-dire à reconnaître la douleur angineuse et à prendre le traitement
nécessaire. Il doit avoir à portée de main des dérivés nitrés d'action rapide, et ne pas hésiter à appeler directement le 15 en cas de
douleur forte (ces mesures doivent être inscrites sur l'ordonnance).
Le patient doit bien comprendre l'importance d'une bonne observance des traitements. Le prévenir en particulier des risques liés à
l'arrêt brutal et non justifié des antiagrégants, notamment s'il a bénéficié d'une angioplastie avec stent, car il s'agit de la première cause
de thrombose de stent, accident grave aux conséquences parfois fatales. Aussi, en cas de signes d'hémorragie (urines ou selles
rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.), le patient doit immédiatement avertir son
médecin.
L'arrêt du tabac est une nécessité absolue et le patient doit recevoir toute l'aide nécessaire au sevrage tabagique.
Le patient doit être encouragé à pratiquer un exercice physique d'effort régulier. Lire Rééducation : Maladie coronaire. Il doit
également adapter son régime alimentaire en fonction des maladies associées (diabète, dyslipidémie, obésité). Voir les annexes
« Diététique », en fin d'ouvrage.
Le patient doit être informé que l'effort physique fourni lors d'un rapport sexuel est l'équivalent d'une marche de 30 minutes en terrain
plat (phase d'excitation), suivie d'une montée d'escaliers (pénétration). La capacité du patient à fournir un tel effort doit être appréciée
avant la prescription d'un traitement. En cas de doute, un bilan cardiovasculaire est nécessaire.
Traitements
Antiagrégants plaquettaires (AAP)
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est efficace en réduisant les
événements cardiovasculaires d'environ 35 % chez les patients souffrant d'angor stable. Sa prescription est systématique en
l'absence de contre-indications. Grade A
poso La dose recommandée est de 75 à 160 mg. Des doses plus fortes n'ont pas démontré d'efficacité supplémentaire et
augmentent le risque hémorragique.
Seuls sont listés ci-dessous les médicaments ayant une AMM spécifique dans cette indication.
acétylsalicylate de lysine
KARDEGIC 160 mg pdre p sol buv
acide acétylsalicylique
ASPIRINE PROTECT 300 mg cp gastrorésis
ASPIRINE UPSA 325 mg gél
Clopidogrel
Le clopidogrel est une thiénopyridine qui inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire via les récepteurs plaquettaires P2Y12 à
l'ADP. Il est utilisé comme alternative à l'aspirine lorsque celle-ci est contre-indiquée.
Le clopidogrel doit être donné en association avec l'aspirine durant l'année suivant une angioplastie avec stent.
À ce jour, le clopidogrel ne dispose pas d'indication dans l'angor stable alors qu'il est indiqué dans le syndrome coronarien aigu
sans sus-décalage du segment ST et à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde en association à l'aspirine chez les patients
éligibles à un traitement thrombolytique.
Hypolipémiants
Inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines)
Les inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines) ont démontré leur efficacité sur la réduction de la morbimortalité
coronarienne chez les patients ayant un LDL-cholestérol > 1,3 g/l, mais aussi chez ceux ayant un LDL-cholestérol compris entre 1
et 1,3 g/l. Bien que les preuves de leur efficacité dans la réduction des événements secondaires après un 1 er événement
coronarien soient plus nettes après un 1er infarctus du myocarde ou en cas de syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du
segment ST (SCA ST-), la prescription d'une statine est actuellement systématique dans l'angor stable. L'objectif est d'obtenir un
LDL-cholestérol < 1 g/l.
atorvastatine
ATORVASTATINE 10 mg cp pellic
TAHOR 10 mg cp à croquer
TAHOR 10 mg cp pellic
fluvastatine
FLUVASTATINE 20 mg gél
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
ELISOR 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 10 mg cp séc
PRAVASTATINE 40 mg cp
PRAVASTATINE SANDOZ 40 mg cp
VASTEN 10 mg cp séc
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
CRESTOR 10 mg cp pellic
simvastatine
LODALES 20 mg cp enr séc
LODALES 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE 10 mg cp enr
SIMVASTATINE 20 mg cp enr séc
SIMVASTATINE 40 mg cp pellic
SIMVASTATINE ZYDUS FRANCE 20 mg cp pellic séc
ZOCOR 40 mg cp pellic
Ézétimibe
L'ézétimibe, qui inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol, est indiqué comme traitement de
l'hypercholestérolémie en association à une statine chez les patients insuffisamment contrôlés par une statine seule, ou en
monothérapie chez les patients pour lequels un traitement par statine est inapproprié ou mal toléré.
ézétimibe
EZETIMIBE MSD 10 mg cp
EZETROL 10 mg cp
Fibrates
Les fibrates peuvent également être utilisés en cas de contre-indications ou de mauvaise tolérance des statines, pour diminuer le
taux de LDL-cholestérol.
bézafibrate
BEFIZAL 200 mg cp pellic
BEFIZAL LP 400 mg cp enr LP
ciprofibrate
CIPROFIBRATE 100 mg gél
LIPANOR 100 mg gél
fénofibrate
FEGENOR 140 mg gél
FENOFIBRATE 100 mg gél
FENOFIBRATE 145 mg cp pellic
LIPANTHYL 145 mg cp pellic
LIPANTHYL MICRONISE 200 mg gél
gemfibrozil
LIPUR 450 mg cp pellic
Bêtabloquants
Bêtabloquants
Les bêtabloquants diminuent la fréquence cardiaque et la pression artérielle à l'effort, et retardent le seuil d'apparition de l'angor.
Il convient d'ajuster les posologies afin de diminuer la fréquence cardiaque de repos (< 70 battements/min), dans le respect de
leurs contre-indications.
acébutolol
ACEBUTOLOL 200 mg cp
SECTRAL 200 mg cp pellic
SECTRAL LP 500 mg cp pellic LP
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL SANDOZ 100 mg cp pellic séc
TENORMINE 100 mg cp enr séc
bétaxolol
KERLONE 20 mg cp pellic séc
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp
DETENSIEL 10 mg cp pellic séc
céliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp
métoprolol
LOPRESSOR 100 mg cp pellic séc
LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP

METOPROLOL 100 mg cp
SELOKEN 100 mg cp séc
SELOKEN 200 mg cp pellic LP
nadolol
CORGARD 80 mg cp séc
pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp séc
propranolol
AVLOCARDYL 40 mg cp séc
AVLOCARDYL LP 160 mg gél LP
PROPRANOLOL 40 mg cp
PROPRANOLOL RATIOPHARM 80 mg gél LP
PROPRANOLOL RATIOPHARM LP 160 mg gél LP
timolol
TIMACOR 10 mg cp séc
Inhibiteurs calciques
Les inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem, et antagonistes calciques de type dihydropyridines : amlodipine, félodipine et
nifédipine) diminuent les résistances coronaires et augmentent le flux sanguin coronaire. Tous ces produits provoquent une
dilatation des vaisseaux épicardiques. Les inhibiteurs calciques diminuent également la consommation myocardique d'oxygène,
principalement par diminution des résistances vasculaires systémiques et de la pression artérielle. Les dihydropyridines à durée
d'action courte (tachycardisantes) doivent être évitées en monothérapie (risque de vol coronaire), et doivent toujours être associés
aux bêtabloquants. Les antagonistes calciques bradycardisants, type vérapamil ou diltiazem, peuvent être donnés en
monothérapie. Le vérapamil ne doit jamais être associé aux bêtabloquants en raison du risque de bradycardie et de dépression de
la fonction ventriculaire gauche. Le diltiazem freine la conduction sur le nœud auriculoventriculaire. La nifédipine n'a pas d'effet sur
la conduction mais entraîne une vasoplégie veineuse parfois gênante (œdèmes des membres inférieurs).
amlodipine
AMLODIPINE 10 mg gél
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
amlodipine + périndopril arginine
COVERAM 10 mg/10 mg cp
PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE BIOPHARMA 5 mg/5 mg cp
PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE SERVIER 5 mg/5 mg cp
diltiazem
BI TILDIEM 120 mg cp enr LP
DILTIAZEM 120 mg cp LP
DILTIAZEM 120 mg gél LP
DILTIAZEM 60 mg cp
MONO TILDIEM LP 200 mg gél LP
TILDIEM 60 mg cp
félodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL LP 5 mg cp enr LP
nifédipine
ADALATE 10 mg caps
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
vérapamil
ISOPTINE 120 mg gél
ISOPTINE 40 mg cp enr
ISOPTINE LP 240 mg cp pellic séc LP
VERAPAMIL 120 mg gél
VERAPAMIL LP 240 mg cp séc
VERAPAMIL RATIOPHARM 40 mg cp pellic
Inhibiteur du courant pacemaker IF

Ivabradine
L'ivabradine est un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrôle la dépolarisation au niveau du nœud sinusal et régule la
fréquence cardiaque. Elle entraîne une réduction dose-dépendante de la fréquence cardiaque sans effet sur la contractilité
myocardique. L'ivabradine est indiquée dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythme
sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants. La HAS précise que l'ivabradine peut
être utilisée en cas de contre-indication et d'intolérance aux bêtabloquants et aux inhibiteurs calciques bradycardisants, en
particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche (FEVG < 45 %), asymptomatique (fiche de bon usage du médicament,
juillet 2007). En 2009, l'indication de l'ivabradine a été étendue en association aux bêtabloquants chez les patients insuffisamment
contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à 60 battements/min.
ivabradine
PROCORALAN 5 mg cp pellic
PROCORALAN 7,5 mg cp pellic
Dérivés nitrés
Nitrés d'action immédiate
Les nitrés d'action immédiate constituent le traitement de la crise d'angor. Ils s'administrent par voie sublinguale. Ils se
présentent sous forme de pilule à croquer lentement et à garder en bouche, ou de solution pour pulvérisation buccale (spray).
isosorbide dinitrate
ISOCARD sol subling
trinitrine
NATISPRAY 0,15 mg sol p pulv bucc
TRINITRINE SIMPLE LALEUF 0,15 mg pil enr
Dérivés nitrés d'action prolongée

Les dérivés nitrés d'action prolongée augmentent la tolérance à l'effort des patients atteints d'angor d'effort stable, et retardent
le délai d'apparition de l'angor et le sous-décalage du segment ST. En combinaison avec les bêtabloquants ou les inhibiteurs
calciques, ils produisent un effet antiangineux et anti-ischémique plus marqué chez les patients avec angor stable. Ils ont un effet
vasodilatateur et un effet antispastique sur les coronaires. Des phénomènes de tolérance interviennent très rapidement et incitent
à administrer le produit de façon discontinue (12 heures par jour). La prescription d'inhibiteurs sélectifs de la PDE5
(phosphodiestérase de type 5) est contre-indiqué chez les patients traités par dérivés nitrés.
ISOSORBIDE DINITRATE LP 20 mg gél
ISOSORBIDE DINITRATE LP 40 mg gél
LANGORAN LP 20 mg gél LP
RISORDAN 20 mg cp séc
isosorbide mononitrate
MONICOR LP 20 mg gél LP
trinitrine
CORDIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
CORDIPATCH 5 mg/24 h disp transderm
DIAFUSOR 10 mg/24 h disp transderm
DISCOTRINE 10 mg/24 h disp transderm
EPINITRIL 10 mg/24 heures disp transderm
NITRIDERM TTS 10 mg/24 h disp transderm
TRINIPATCH 10 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 10 mg/24 h disp transderm
TRINITRINE MYLAN 5 mg/24 h disp transderm
Autres vasodilatateurs
Nicorandil
Le nicorandil est un vasodilatateur indiqué dans le traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothérapie ou en
association à d'autres antiangineux. Il a démontré son efficacité dans le traitement de l'angor d'effort stable chez les patients
résistant à un traitement par un dérivé nitré d'action prolongée, ou en association avec celui-ci. En mars 2012, l'Afssaps a informé
les professionnels de santé du risque d'ulcérations cutanées et muqueuses associé à ce traitement, de nouvelles localisations
autres que buccales ou anales ayant été observées au niveau de l'ensemble des muqueuses du système digestif, mais aussi de la
peau, des zones péristomiales, de l'appareil génital, et exceptionnellement de la cornée. Ces ulcérations peuvent être de
localisations multiples, survenant parfois tardivement après le début du traitement (après quelques mois, voire plusieurs années)
et plus fréquemment aux doses thérapeutiques élevées (supérieures à 20 mg). La survenue d' ulcérations doit conduire à l'arrêt
définitif du nicorandil (Afssaps, mars 2012).
nicorandil
ADANCOR 10 mg cp séc
ADANCOR 20 mg cp
IKOREL 10 mg cp séc
IKOREL 20 mg cp
NICORANDIL 10 mg cp séc
NICORANDIL 20 mg cp
NICORANDIL BIOGARAN 20 mg cp
Molsidomine
La molsidomine a une action voisine de celle des dérivés nitrés. Elle entraîne une relaxation de la fibre musculaire lisse
vasculaire par augmentation de GMP cyclique. La molsidomine est donc à prescrire en alternative et non en association aux nitrés.
Elle n'est pas adaptée au traitement de la crise d'angor, mais est un traitement préventif de la crise angineuse.
poso La dose est de 3 à 6 mg, mais peut être augmentée à 12 mg en cas d'angor sévère, rebelle aux posologies usuelles.
La molsidomine est contre-indiquée en cas d'hypotension marquée et de traitement par sildénafil. Ses effets indésirables
(céphalées, baisse tensionnelle) sont liés à la vasodilatation. Ils sont réduit par une augmentation progressive de la posologie et
régressent en général en quelques jours.
molsidomine
CORVASAL 2 mg cp séc
CORVASAL 4 mg cp
MOLSIDOMINE 2 mg cp séc
MOLSIDOMINE 4 mg cp séc
MOLSIDOMINE CRISTERS 2 mg cp séc
MOLSIDOMINE CRISTERS 4 mg cp séc

Techniques de revascularisation
Les indications de revascularisation doivent être prises individuellement en fonction de l'atteinte coronaire et du terrain, en s'aidant au
besoin de scores de risque (SYNTAX ou EUROSCORE) qui permettront de mieux évaluer le rapport bénéfice/risque des techniques
de revascularisation, angioplastie et/ou chirurgie de pontage. De façon très succincte, il faut avoir en mémoire que l'angioplastie
d'une lésion monotronculaire, en l'absence d'ischémie étendue documentée, n'améliore pas la morbimortalité, tout au plus elle
améliore les symptômes à l'effort. Dans un contexte d'ischémie étendue et en cas de lésions bi ou tritronculaires abordables à la fois
pour l'angioplastie et la chirurgie, les deux techniques font jeu égal ( étude randomisée SYNTAX). Cependant, plus les lésions
coronaires sont sévères et diffuses, plus le bénéfice de la chirurgie se compare favorablement aux résultats de l'angioplastie. Cela
doit inciter les cliniciens à discuter les indications dans le cadre de réunions pluridisciplinaires, avec les chirurgiens cardiaques, les
anesthésistes et au besoin d'autres spécialités (gériatres, neurologues, pneumologues, etc.). C'est dans ces conditions que doivent
être prises les indications de revascularisation myocardique afin d'optimiser le rapport risque/bénéfice.
Références
« Maladie coronarienne », Guide ALD n° 13, HAS, novembre 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-06/08-098_gp_ma...
« Guidelines on the Management of Stable Angina Pectoris », ESC, Fox K. et al. European Heart Journal, 2006, n° 27, pp. 1341-1381.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/27/11/1341.pdf
« Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina », ACC/AHA update 2007, Fraker T.D. et al., Journal of
American College of Cardiology, 2007, n° 50, pp. 2264-2274.
« Guidelines on Myocardial Revascularization », The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal, 2010, n° 31,
pp. 2501-2555.
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/gu...
« Percutaneous Coronary Intervention versus Coronary Bypass Grafting for Severe Coronary Artery Disease », Serruys P.W. et al. for
the SYNTAX Investigators, New England Journal of Medicine, 2009, n° 360, pp. 961-972.

VIDAL Recos - Artériopathie des membres inférieurs - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Artériopathie des membres inférieurs

La maladie
L'AOMI est caractérisée par un rétrécissement du calibre des artères qui irriguent les membres inférieurs. Le risque cardiovasculaire
domine le pronostic et conditionne la prise en charge.
Physiopathologie
Elle est le plus souvent d'origine athéromateuse. Elle peut aussi, plus rarement, être d'origine dysplasique, inflammatoire ou
congénitale.
Epidémiologie
La prévalence de l'AOMI asymptomatique est estimée à 20 % après 65 ans. 5 % des patients présentent une claudication intermittente.
La prévalence augmente avec l'âge, avec une prédominance masculine. Les facteurs de risque (FDR) sont ceux de l'athérosclérose,
dont 2 prédominent : le tabagisme (risque relatif de 1,5 à 3,5) et le diabète (risque relatif de 2 à 5).
Complications
Après 5 à 10 ans d'évolution, l'état reste stable ou s'améliore chez 70 à 80 % des patients, alors que 20 à 30 % d'entre eux nécessitent
une intervention. Le pronostic est lié au risque cardiovasculaire, notamment cardiaque et cérébrovasculaire. Un patient ayant une AOMI
asymptomatique a un risque de mortalité cardiovasculaire de 18 à 30 % à 5 ans.
Diagnostic
Le diagnostic d'artériopathie oblitérante chronique des membres inférieurs (AOMI) repose sur la mesure de l'index de pression
systolique ou IPS (rapport entre la pression artérielle systolique mesurée à la cheville et celle mesurée au membre supérieur). Le
diagnostic d'AOMI est défini par un IPS < 0,9 (ou une abolition du pouls).
L'AOMI se présente sous 2 formes :
L'ischémie d'effort, avec ou sans signe clinique :
ischémie d'effort asymptomatique : IPS < 0,9 ou abolition du pouls sans manifestation clinique d'ischémie ;
ischémie d'effort symptomatique : IPS < 0,9 ou abolition du pouls avec manifestation clinique d'ischémie (crampes musculaires à
l'effort, dites « claudication intermittente »).
L'ischémie permanente qui peut être chronique ou aiguë, mettant en jeu le pronostic local : association de douleurs de décubitus ou de
troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une PAS < 50 mmHg à la cheville ou à 30 mmHg à l'orteil. Elle nécessite une prise en
charge à l'hôpital.

Tout patient à haut risque cardiovasculaire doit faire l'objet, selon la HAS, d'un dépistage de l'AOMI par une mesure de l'index de
pression systolique. Grade C (Voir Cas particuliers.)
Tout patient atteint d'AOMI doit être traité et bénéficier d'une prise en charge de ses facteurs de risque cardiovasculaire.

Prévention du risque de complications cardiovasculaires.
Chez les patients symptomatiques, soulagement des douleurs et élargissement du périmètre de marche.
Prévention des complications locales.
Prise en charge
AOMI
1 Mode de vie : sevrage tabagique et activité physique

Le sevrage tabagique doit être total et permanent. La mortalité à 10 ans de l'AOMI est réduite de 54 % à 18 % par le seul arrêt du
tabac. Lire Tabagisme : sevrage.
Un exercice physique d'intensité modérée (au moins 30 minutes par jour) est recommandé en cas d'AOMI asymptomatique.
Grade C
2 Recherche des FDR

L'âge supérieur à 65 ans, l'HTA, la dyslipidémie, la surcharge pondérale, les antécédents familiaux cardiovasculaires et le diabète
doivent être systématiquement recherchés et pris en charge. Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
La recommandation de la HAS (2006) propose dans l'AOMI l'association d'un antiagrégant plaquettaire, d'une statine et d'un
inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) pour prévenir la survenue d'événements cardiovasculaires.
L'antiagrégant plaquettaire est : l'aspirine (75 à 160 mg par jour) Grade B ou le clopidogrel (75 mg par jour) Grade B .
Un ARA II dispose également d'une AMM dans la réduction de la morbidité cardiovasculaire.
4 Bilan d'extension locale et à distance de la maladie athéromateuse

Il comporte un écho-Doppler artériel des membres inférieurs, une échographie de l'aorte abdominale Grade A , voire un test de
marche standardisé pour évaluer l'ischémie, ainsi qu'un ECG de repos Grade C et un écho-Doppler cervical.
Un écho-Doppler ou un angio-scanner des artères rénales seront réalisés à la recherche d'une sténose de l'artère rénale en cas
d'HTA résistante au traitement ou d'insuffisance rénale. Un cardiologue devra individuellement apprécier l'opportunité de réaliser un
ECG d'effort, une échographie de stress ou une scintigraphie myocardique.
5 Réadaptation vasculaire Grade B

Elle permet de réduire de 24 % la mortalité cardiovasculaire et d'améliorer le périmètre de marche en cas de claudication
intermittente.
6 Revascularisation
Chirurgicale, par pontage artériel, ou endovasculaire à type d'angioplastie, réalisée par des radiologues interventionnels, elle est
proposée après échec d'au moins 3 mois d'un traitement médical bien conduit ou plus précocement en cas de lésion proximale
invalidante ou menaçante.
Cas particuliers
Ischémie persistante chronique
Elle est définie par des douleurs de décubitus, des troubles trophiques d'une durée supérieure à 15 jours et une pression artérielle
systolique (PAS) à la cheville < 50 mmHg ou une PAS à l'orteil < 30 mmHg. Elle nécessite une hospitalisation en milieu spécialisé,
avec pour objectif le contrôle de la douleur et le sauvetage du membre. Un geste de revascularisation sera discuté après évaluation
du rapport bénéfice/risque.
Ischémie aiguë
C'est une urgence hospitalière. La prise en charge comporte un traitement antalgique, un traitement par héparine à dose
hypocoagulante dès le diagnostic posé. Peuvent être discutés : un traitement chirurgical par désobstruction artérielle en urgence, une
thrombolyse in situ, une thromboaspiration, un pontage ou une angioplastie.
Si la chirurgie n'est pas retenue, les médicaments injectables peuvent être discutés.
AOMI et sujet âgé

Le dépistage d'une AOMI doit être systématique chez tout sujet âgé à risque d'escarre : examen clinique (palpation et auscultation
des pouls) et mesure de l'IPS. Les FDR cardiovasculaire doivent également être pris en charge sans limite d'âge.
AOMI et diabète
L'AOMI est fréquente, précoce et évolue souvent à bas bruit chez le patient diabétique. Elle doit être dépistée par une mesure de
l'IPS et un écho-Doppler artériel des membres inférieurs chez tout patient diabétique de plus de 40 ans, si le diabète évolue depuis
plus de 20 ans ou en présence de facteurs de risque associés. Ce dépistage doit être répété au moins tous les 5 ans. Il doit
également être réalisé en cas de trouble trophique. La prise en charge des FDR cardiovasculaire comprend notamment le contrôle
glycémique (HbA1c < 6,5 % voire 6 %), l'équilibre tensionnel (130/80 mmHg et 125/75 mmHg en cas de protéinurie) et l'équilibre
lipidique (TG < 1,5 g/l, LDL-cholestérol < 1 g/l).
Évaluation
Mesure de l'index de pression systolique (IPS)

La mesure de l'IPS, défini comme le rapport entre la pression artérielle systolique (PAS) mesurée à la cheville et celle mesurée au
bras, nécessite l'utilisation d'un stéthoscope muni d'un capteur Doppler et d'un tensiomètre. La mesure de la PAS à la cheville est
effectuée en position couchée, le brassard étant gonflé au-dessus des malléoles et la pression systolique déterminée en recherchant
le flux tibial postérieur ou pédieux pendant que l'on dégonfle le brassard. Le résultat est rapporté à la pression humérale. Un
IPS < 0,9 (pression systolique à la cheville inférieure à la pression systolique humérale) permet de poser le diagnostic d'AOMI.
Traitements
Aspirine
L'aspirine ralentit la progression de l'AOMI et pourrait augmenter le périmètre de marche des patients souffrant d'une claudication
intermittente. Elle réduit la mortalité vasculaire de 22 % chez les patients avec au moins une localisation athéromateuse,
coronarienne ou vasculaire périphérique.
poso L'aspirine est recommandée en 1re intention dans l'AOMI symptomatique, à raison de 75 à 160 mg par jour Grade B , ainsi
que dans l'AOMI asymptomatique.
Nous citons ici les médicaments contenant de l'aspirine et ayant une indication d'AMM spécifique dans la prévention du risque
vasculaire.
Clopidogrel
Le clopidogrel est au moins aussi efficace que l'aspirine. Dans une étude (CAPRIE), le clopidogrel a été montré plus efficace que
l'aspirine dans la prévention des accidents ischémiques cardiovasculaires chez les patients présentant une AOMI.
poso Il est recommandé en 1re intention dans l'AOMI symptomatique à raison de 75 mg par jour Grade B , ainsi que dans l'AOMI
asymptomatique.
Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole et l'ésoméprazole, la prise de ces inhibiteurs de la
pompe à protons doit être évitée chez un patient traité par clopidogrel, sauf en cas de nécessité absolue.
clopidogrel
CLOPIDOGREL 75 mg cp pellic
PLAVIX 75 mg cp pellic
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont leur place dans le traitement de l'AOMI, même en l'absence d'hypertension
artérielle : le ramipril réduit de 25 % le risque de survenue d'infarctus du myocarde (IDM), d'accident vasculaire cérébral (AVC)
ischémique et de mortalité cardiovasculaire.
poso La posologie recommandée est de 10 mg par jour, après augmentation progressive des doses par paliers de 2 à 4 semaines,
dans l'AOMI symptomatique Grade A et dans l'AOMI asymptomatique Grade C , sous surveillance de la pression artérielle et
de la créatininémie.
Ne sont listés ici que les médicaments pour lesquels des essais cliniques ont montré une efficacité de prévention sur des
événements cardiovasculaires chez les malades présentant une AOMI, et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé
de l'AMM.
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
RAMIPRIL 10 mg cp séc
RAMIPRIL 2,5 mg cp séc
TRIATEC 1,25 mg cp
TRIATEC 10 mg cp séc
TRIATEC 2,5 mg cp séc
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II)

Parmi les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II), le telmisartan dispose d'une indication dans la réduction de
la morbidité cardiovasculaire chez les patients présentant une artériopathie périphérique athérothrombotique connue.
poso La posologie est de 80 mg par jour en une prise.
telmisartan
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
TELMISARTAN 40 mg cp
Simvastatine
La simvastatine réduit de 27 % le risque de survenue d'IDM, d'AVC ischémique et de mortalité cardiovasculaire chez les patients
avec une artériopathie, indépendamment de l'âge, du sexe ou du taux de cholestérol.
poso La dose recommandée est de 40 mg par jour. Son efficacité est démontrée chez les patients dont le cholestérol total était
> 1,35 g/l Grade A .
événements cardiovasculaires chez les malades présentant une AOMI et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé
de l'AMM. Les autres statines sont détaillées dans une autre Reco. Lire Dyslipidémies.
simvastatine

Prostaglandines
Les prostaglandines ne sont pas recommandées en pratique courante dans l'artériopathie chronique sans risque à court terme.
L'absence de forme orale, l'absence de supériorité par rapport à l'aspirine et leur effet hémodynamique limitent leur utilisation.
L'iloprost, administré par voie intraveineuse, est indiqué dans le traitement de l'ischémie chronique sévère des membres inférieurs
chez les patients ayant un risque d'amputation, et chez lesquels la revascularisation par chirurgie ou angioplastie a échoué ou n'est
pas indiquée après confrontation médico-radio-chirurgicale.
iloprost
ILOMEDINE 0,1 mg/1 ml sol p perf
Piribédil injectable
Le piribédil injectable est parfois proposé en cas d'ischémie chronique sévère des membres inférieurs en association avec le
traitement chirurgical, en attente de celui-ci ou en cas d'impossibilité d'un geste chirurgical. Le piribédil expose à un risque de
troubles du comportement, d'accès de somnolence et de troubles digestifs (nausées, vomissements).
piribédil
TRIVASTAL INJECTABLE 3 mg/ml sol inj
Différents médicaments
Différents médicaments par voie orale sont également proposés dans le traitement symptomatique ou dans le traitement d'appoint
de différentes formes de la claudication intermittente des AOMI. Parmi eux, le piribédil expose à un risque de troubles du
comportement, d'accès de somnolence et de troubles digestifs (nausées, vomissements).
ginkgo biloba
TANAKAN 40 mg cp enr
TANAKAN 40 mg/ml sol buv
TRAMISAL 40 mg/ml sol buv
VITALOGINK 40 mg cp pellic
VITALOGINK 40 mg/ml sol buv
ifenprodil
VADILEX 20 mg cp pellic
naftidrofuryl
GEVATRAN 200 mg gél
NAFTIDROFURYL 100 mg gél
NAFTIDROFURYL 200 mg cp
PRAXILENE 100 mg gél
PRAXILENE 200 mg cp pellic
nicergoline
NICERGOLINE 10 mg gél
NICERGOLINE 5 mg gél
SERMION 10 mg gél
SERMION 5 mg gél
pentoxifylline
PENTOXIFYLLINE LP 400 mg cp
piribédil
TRIVASTAL 20 mg cp enr
TRIVASTAL LP 50 mg cp enr LP

Techniques de revascularisation
Les techniques de revascularisation (chirurgicale par pontage artériel, endovasculaire par angioplastie) ne sont pas
systématiquement indiquées chez les patients atteints de claudication intermittente. Le traitement médical est en effet plus efficace à
long terme que le pontage ou l'angioplastie en termes de périmètre de marche et de qualité de vie. Les risques d'un geste de
revascularisation peuvent être en outre supérieurs au bénéfice attendu : même si les symptômes sont souvent unilatéraux, la plupart
des patients ont une atteinte bilatérale que la revascularisation risque de révéler.
Une prise en charge invasive de revascularisation n'est proposée que dans les cas suivants :
absence de réponse à l'exercice physique et à la prise en charge des FDR cardiovasculaire associés ;
forte perturbation des activités quotidiennes ;
absence d'une autre pathologie susceptible de limiter l'activité, même après revascularisation (exemple : angor, insuffisance
respiratoire).
Le recours à la revascularisation est plus fréquent chez les patients ayant une atteinte aorto-iliaque prédominante car :
le bénéfice du traitement médical sur le périmètre de marche est moindre pour ces patients ;
l'angioplastie des troncs aorto-iliaques est plus durable que celle des vaisseaux plus distaux ;
le pontage aorto-iliaque permet de traiter les deux jambes en même temps.
Dans tous les cas, la prise en charge chirurgicale ou radio-interventionnelle doit s'accompagner de mesures hygiénodiététiques et
du traitement médical.
Après mise en place d'une endoprothèse, une association aspirine et clopidogrel est instaurée dans les premières semaines (hors
AMM). Il n'y a pas d'indication d'un traitement par AVK.
Réadaptation vasculaire
Une réadaptation vasculaire est indiquée dans les situations suivantes : patients symptomatiques, FDR cardiovasculaire non
contrôlés, atteinte coronaire et risque de désinsertion socioprofessionnelle.
Les séances de réadaptation doivent être réalisées en centre ou en ambulatoire, après évaluation de la tolérance coronarienne à
l'effort, sur la base d'une séance de 1 heure, 3 fois par semaine, pendant 3 mois. Lire Rééducation : Artériopathie
des membres inférieurs (AOMI).
Références
« Prise en charge de l'artériopathie chronique oblitérante athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de
revascularisation et de rééducation) », HAS, avril 2006 et mars 2007.
« Antithrombotic Therapy in Peripheral Arterial Occlusive Disease : The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2008, n° 133 (suppl. 6), pp. 815-843.
« Effects of Cholesterol-lowering with Simvastatin on Stroke and Other Major Vascular Events in 20 536 People with Cerebrovascular
Disease or Other High-risk Conditions », Collins R. et al., Heart Protection Study Collaborative Group, The Lancet, 2004, vol. 363,
pp. 757-767.
« Management of Peripheral Arterial Disease in Primary Care », Burns P. et al., British Medical Journal, 2003, n° 326, pp. 584-588.
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/326/7389/584

VIDAL Recos - Dyslipidémies - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Dyslipidémies
La maladie
La dyslipidémie est une anomalie qualitative ou quantitative d'un ou de plusieurs lipides plasmatiques : cholestérol total (CT) et ses
fractions, HDL-cholestérol (HDL-c), LDL-cholestérol (LDL-c), triglycérides (TG). Plusieurs de ces anomalies sont liées au risque
cardiovasculaire.
Physiopathologie
Le cholestérol a une double origine : exogène (300 à 700 mg/jour), en provenance de l'alimentation (graisses animales
essentiellement), et endogène (700 à 1 250 mg/jour), par biosynthèse essentiellement hépatique. La dyslipidémie peut être due à un
dysfonctionnement du système de régulation qui permet à cette synthèse de diminuer lorsque les apports alimentaires augmentent.
Epidémiologie
10 millions de Français auraient un CT ≥ 2,5 g/l, et 2 millions un CT > 3 g/l.
Complications
L'augmentation du CT et du LDL-c, la baisse du HDL-c et, à un moindre degré, l'hypertriglycéridémie sont des facteurs de risque
d'athérosclérose, dont les principales complications sont la maladie coronaire, l'accident vasculaire cérébral ischémique et
l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Diagnostic
La recherche d'une dyslipidémie est fondée sur les examens biologiques dits d'« exploration d'une anomalie lipidique » (ou EAL)
comportant le dosage du cholestérol total (CT) et de ses fractions, HDL-cholestérol (HDL-c) et LDL-cholestérol (LDL-c), et le dosage des
triglycérides (TG).
En l'absence de facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire associés, le bilan est considéré comme anormal si LDL-c ≥ 1,60 g/l
(4,1 mmol/l) et/ou HDL-c < 0,40 g/l (1 mmol/l) et/ou TG ≥ 1,50 g/l (1,7 mmol/l). En présence d'une maladie coronaire ou de plus de
2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associés, les résultats biologiques doivent être interprétés en fonction d'objectifs
thérapeutiques qui déterminent des valeurs de LDL-c cible.
Rappel des coefficients de conversion :
cholestérol en g/l × 2,58 = cholestérol en mmol/l ;
cholestérol en mmol/l × 0,387 = cholestérol en g/l ;
triglycérides en g/l × 1,14 = triglycérides en mmol/l ;
triglycérides en mmol/l × 0,875 = triglycérides en g/l.

Tous les patients dyslipidémiques doivent être traités par un régime seul ou associé à un traitement médicamenteux. Accord Pro

Retarder l'apparition (prévention primaire) ou l'aggravation (prévention secondaire) des complications liées à l'athérome (morbimortalité
cardiovasculaire). Grade A
L'abaissement du taux sérique du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de la prévention. Grade A
La diminution du CT et du LDL-c permet de réduire de façon proportionnelle le risque d'événements coronaires. Grade A
Prise en charge
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient sans risque cardiovasculaire

1 Modalités de dépistage
Elles dépendent de la présence ou non de FDR cardiovasculaire associés, à rechercher systématiquement : homme ≥ 50 ans,
femme ≥ 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ; HTA ; diabète de type 2.
Par ailleurs, l'hypo HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des FDR.
2 Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)

Elle comprend le dosage du CT, du HDL-c, du LDL-c et des TG. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne.
Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper ou hypo-HDLémies
importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères ≥ 4 g/l.
Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire, le niveau de
LDL-c devait être < 1,30 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des FDR
cardiovasculaire.
3 Formule de Friedewald : calcul du LDL-c

Le plus souvent, le LDL-c n'est pas dosé, mais calculé selon la formule de Friedewald.
LDL-c = CT — HDL-c — (TG/5) en g/l, ou
LDL-c = CT — HDL-c — (TG/2,2) en mmol/l.
Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.
4 Mesure de la glycémie à jeun Grade C

Elle est systématique, le diabète étant une cause de dyslipidémie : hausse des TG et baisse du HDL-c.
5 L'hypo-HDLémie
Elle est le plus souvent associée à une hypertriglycéridémie, un diabète ou une obésité.
6 Stratégie thérapeutique Accord Pro

Hypertriglycéridémie et hyper LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. Grade A La cible
thérapeutique est établie selon les FDR cardiovasculaire. Voir Suivi et adaptation du traitement.
7 Surveillance biologique
Elle est à renouveler avant 45 ans chez l'homme et avant 55 ans chez la femme en cas d'apparition d'un ou plusieurs FDR
cardiovasculaire ou de ménopause précoce.
Dyslipidémie : traitement
1 Prise en charge d'une dyslipidémie

Deux examens à jeun au minimum sont nécessaires.
2 Bilan complémentaire
ECG et épreuve d'effort ne sont pas systématiques. Accord Pro
3 Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire

Un sevrage tabagique, le traitement d'une éventuelle HTA et d'un éventuel diabète doivent être instaurés.
4 Consignes hygiénodiététiques
Le régime est indispensable en 1re intention pendant au moins 3 mois. Accord Pro Il doit être poursuivi après l'instauration d'un
traitement médicamenteux. À noter : il est recommandé si le LDL-c est > 1,60 g/l même si la cible thérapeutique est plus élevée. Lire
Diététique : Hypercholestérolémie.
5 Traitement diététique spécifique de l'hypertriglycéridémie

Le régime doit être hypocalorique, sans sucre rapide et normocholestérolémiant. L'alcool doit être arrêté. Lire Diététique :
Hypertriglycéridémie.
6 Traitement des hypertriglycéridémies > 4 g/l

Son objectif est de réduire le risque de pancréatite aiguë. Un contrôle des TG est nécessaire à court terme.

L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. Grade A
La cible thérapeutique (niveau idéal de LDL-c à atteindre) est établie selon des FDR cardiovasculaire.
La cible thérapeutique choisie pour la prise en charge d'une dyslipidémie est le taux de LDL-cholestérol. Elle a été déterminée en
fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites
« normales ». Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au
prix d'un traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
Le niveau de LDL-c cible dépend du nombre de facteurs de risque cardiovasculaire du patient.
Les facteurs de risque cardiovasculaire (autres que l'hyper LDL-cholestérolémie) sont :
l'âge (≥ 50 ans chez l'homme, ≥ 60 ans chez la femme) ;
les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou
chez un parent de 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un
parent de 1er degré de sexe féminin) ;
tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;
hypertension artérielle ;
diabète de type 2 ;
HDL-c < 0,40 g/l (la présence d'un HDL > 0,60 g/l est un facteur protecteur, que l'on peut soustraire au score de risque).
Un « haut risque » cardiovasculaire est défini par la présence de l'un des éléments suivants :
antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC
ischémique, artériopathie, etc.) ;
diabète de type 2 avec une atteinte rénale ou associé à 2 autres facteurs de risque.
Détermination de la cible thérapeutique en fonction des facteurs de risque
Facteurs de risque cardiovasculaire LDL-c cible
Absence de facteur de risque < 2,20 g/l
1 facteur de risque < 1,90 g/l
2 facteurs de risque < 1,60 g/l
Plus de 2 facteurs de risque < 1,30 g/l
Haut risque < 1 g/l
Le traitement hypolipémiant débute habituellement par les posologies les plus faibles possibles.
En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas
par cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.
La surveillance de l'efficacité et de la tolérance du traitement doit commencer 1 à 3 mois après son introduction.
Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant.
Ultérieurement, le rythme de surveillance n'est pas défini.
Tout symptôme musculaire inexpliqué apparaissant sous traitement par statine doit faire pratiquer un dosage des CPK. Une
surveillance systématique des CPK n'est pas recommandée en l'absence de troubles fonctionnels musculaires. Un dosage des CPK
avant traitement est conseillé dans les cas suivants : insuffisance rénale, hypothyroïdie, antécédents personnels ou familiaux de
maladie musculaire génétique, antécédents d'effets indésirables musculaires avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, âge
supérieur à 70 ans Accord Pro .
Dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes, les statines sont le traitement de 1 re intention. Grade A
En cas d'intolérance aux statines, d'effet insuffisant, de LDL-c < 1 g/l associé à TG élevés et à HDL-c bas, et d'hypertriglycéridémie
sévère isolée, fibrates, colestyramine ou acide nicotinique peuvent être discutés.
Cas particuliers
Hyperlipidémies mixtes
Il s'agit de l'association d'hyper LDL-cholestérolémie et d'hypertriglycéridémie. Ces situations sont très fréquentes. Lorsque
l'hypertriglycéridémie est modérée (entre 1,50 et 4 g/l), la prise en charge de l'hypercholestérolémie doit primer puisque l'abaissement
du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant Grade A . La cible thérapeutique
(niveau idéal de LDL-c à atteindre) est déterminée selon des facteurs de risque cardiovasculaire. Lorsque l'hypertriglycéridémie est
supérieure à 4 g/l, le risque potentiel de pancréatite aiguë conduit à recommander rapidement un traitement diététique et
éventuellement médicamenteux spécifique de l'hypertriglycéridémie. En cas de résistance au traitement, un avis spécialisé peut être
requis.
Hyperlipidémies secondaires
Certaines hyperlipidémies peuvent être secondaires à une pathologie (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale,
cholestase, etc.) ou iatrogènes (corticoïdes, œstroprogestatifs, diurétiques, antirétroviraux, etc.). Elles ne doivent pas donner lieu à
des prescriptions d'hypolipémiants sans traitement de la maladie causale ou discussion de l'arrêt du traitement responsable.
Dyslipidémie et âge supérieur à 70 ans

Les résultats d'essais thérapeutiques entre 70 et 80 ans incitent à penser que l'efficacité et la tolérance sont proches de celles
observées chez les sujets plus jeunes. Au-delà de 80 ans, les interventions médicamenteuses doivent être limitées à la prévention
secondaire. En prévention primaire, ne prolonger un traitement médicamenteux que si le patient a plusieurs facteurs de risque, si son
espérance de vie n'est pas réduite par une autre pathologie, si l'on a pris en charge les autres facteurs de risque réversibles et si les
prescriptions n'entraînent ni effets indésirables, ni interactions médicamenteuses.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant l'instauration ou la non-instauration d'un traitement médicamenteux en
prévention primaire chez un patient de 70 à 80 ans.
Il n'est pas recommandé de débuter un traitement en prévention primaire après 80 ans. Accord Pro

fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites « normales ».
Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au prix d'un
traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez
un parent de 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1
er degré de sexe féminin) ;
antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC ischémique,
artériopathie, etc.) ;
Haut risque < 1 g/l
En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas par
cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.
Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant. Ultérieurement,
le rythme de surveillance n'est pas défini.

La dyslipidémie est un facteur de risque cardiovasculaire, au même titre que le tabagisme, la surcharge pondérale ou l'hypertension
artérielle. Sa prise en charge n'est donc pas isolée, mais s'inscrit dans une prise en charge globale de tous les facteurs de risque
susceptibles d'être corrigés par des règles hygiénodiététiques et/ou par un traitement médicamenteux.
L'importance du régime alimentaire et de l'exercice physique doit être rappelée avec force.
La nécessité d'une observance régulière en cas de traitement médicamenteux doit être soulignée, en sachant qu'une bonne
observance est souvent difficile à obtenir lorsque le traitement n'entraîne pas d'amélioration immédiatement perceptible.
Traitements
Inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines)
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines), prescrits en complément d'un régime adapté et assidu, sont indiqués dans
le traitement de l'hypercholestérolémie isolée ou associée à une hypertriglycéridémie. Il est recommandé de prescrire des
traitements ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacité
biologique. Toutes les statines ont montré un bénéfice sur des critères de morbimortalité cardiovasculaire avec un bon niveau de
preuve : en prévention primaire, l'atorvastatine, la pravastatine, la rosuvastatine et la simvastatine ; en prévention secondaire, la
fluvastatine, la pravastatine et la simvastatine.
poso Le traitement doit être initié à la plus faible dose disponible puis poursuivi à doses progressivement croissantes, jusqu'à
obtention de la dose validée dans les essais de prévention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg par jour pour la
fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 mg par jour pour la rosuvastatine et 20 à 40 mg par jour pour la
simvastatine), ou jusqu'à l'effet thérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
Il n'y a pas de contre-indication musculaire à la prescription d'une statine. Le risque musculaire est dose-dépendant. Un dosage
des CPK doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie (examen clinique ± TSH),
antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événement indésirable musculaire
avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosés devant tout symptôme
musculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaire intense. En cas
d'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendu si CPK > 5 N.
La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a pas d'intérêt actuellement démontré. La rhabdomyolyse
est très rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui conditionne le pronostic, elle
peut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intenses, une importante faiblesse
musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie. Certaines statines sont disponibles en
association à d'autres médicaments (atorvastatine + amlodipine ; pravastatine + acide acétylsalicylique ; simvastatine + ézétimibe).
amlodipine + atorvastatine
CADUET 10 mg/10 mg cp pellic
atorvastatine
ézétimibe + simvastatine
INEGY 10 mg/20 mg cp
VYTORIN 10 mg/20 mg cp
fluvastatine
FLUVASTATINE 80 mg cp pellic LP
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
FRACTAL LP 80 mg cp pellic LP
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
LESCOL LP 80 mg cp pellic LP
pravastatine
VASTEN 40 mg cp
pravastatine + acide acétylsalicylique
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
simvastatine
Fibrates
Les fibrates sont indiqués dans le traitement des hypercholestérolémies isolées et des hypertriglycéridémies isolées ou associées.
Ils ne doivent pas être utilisés en 1re intention dans les hypercholestérolémies primaires. Ils peuvent être utilisés en 2e intention en
cas d'intolérance aux statines.
Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire. En cas
d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériques de
triglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Accord Pro Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation
des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est déconseillée.
Elle majore le risque d'atteinte musculaire.
bézafibrate
ciprofibrate
LIPANOR 100 mg gél
fénofibrate
FEGENOR 140 mg gél
gemfibrozil
Colestyramine
La colestyramine, résine chélatrice des acides biliaires, est indiquée dans le traitement de l'hypercholestérolémie isolée. Elle peut
être utilisée en 2e intention. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Ses principaux effets secondaires
sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, météorisme) et un risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Elle
peut être associée avec les fibrates ou les statines.
colestyramine
QUESTRAN 4 g pdre oral
Ézétimibe
L'ézétimibe inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol. Il est indiqué comme traitement adjuvant au régime dans
l'hypercholestérolémie primaire, en association à une statine en cas d'insuffisance d'efficacité de cette statine ou en monothérapie, si
le traitement par statine est inapproprié ou mal toléré. Il est également indiqué dans l'hypercholestérolémie familiale homozygote,
associé à une statine, et dans la sitostérolémie homozygote, en monothérapie, en association au régime. L'ézétimibe n'ayant pas
montré de bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire à ce jour, son utilisation est recommandée en 2 e intention, après échec
d'une statine seule ou en cas d'intolérance. Des atteintes musculaires graves ont été rapportées avec l'ézétimibe seul.
Contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement ou d'affection hépatique évolutive, l'ézétimibe peut entraîner des troubles
gastro-intestinaux et des élévations de CPK.
ézétimibe
EZETROL 10 mg cp
Acide nicotinique
L'acide nicotinique est indiqué dans les dyslipidémies mixtes et l'hypercholestérolémie primaire. Il peut être prescrit en
monothérapie chez les patients intolérants aux statines, ou en association à celles-ci si l'effet obtenu est insuffisant. Il pourrait, dans
ce cas, être spécialement proposé en cas d'hypertriglycéridémie persistante ou d'hypo-HDLémie. Le traitement par acide nicotinique
entraîne des flushs. Une association avec le laropiprant, inhibiteur des récepteurs des prostaglandines, pourrait limiter ces effets
indésirables. Les données à long terme sont limitées. Le bénéfice sur la morbimortalité n'est pas établi. Le service médical rendu
(SMR) de cette association a été évalué comme modéré par la HAS ( synthèse d'avis de la commission de la transparence,
novembre 2010).
acide nicotinique + laropiprant

TREDAPTIVE 1000 mg/20 mg cp LM

Oméga-3 polyinsaturés
Les oméga-3 polyinsaturés sont indiqués dans les hypertriglycéridémies endogènes isolées ou prédominantes chez les sujets à
risque coronarien et/ou de pancréatite, en complément du régime. Ils inhiberaient la synthèse des lipoprotéines de très faible densité
(VLDL). Leur principal effet secondaire est un allongement du temps de saignement.
oméga 3
OMACOR caps molle
TRIGLISTAB caps molle
YSOMEGA 1 g caps molle
Citrate de bétaïne
Le citrate de bétaïne est indiqué comme traitement adjuvant des hypertriglycéridémies mineures, en complément d'un régime
assidu et adapté.
citrate de bétaïne
BETAINE 1,89 g cp efferv
BETAINE 2 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 10 % glé
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g pdre p sol buv
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g/5 ml sol buv
CITRATE DE BETAINE RATIOPHARM CONSEIL 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE TEVA CONSEIL 1,89 g cp efferv

Prise en charge diététique de l'hypercholestérolémie
Les modifications du régime alimentaire comprennent 4 catégories de mesures :
La limitation de l'apport en acides gras saturés (graisse d'origine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturés.
L'augmentation de la consommation d'acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons).
L'augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, les légumes et
produits céréaliers.
La limitation du cholestérol alimentaire, voire l'utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux (produits dont l'effet a été montré
sur la baisse du cholestérol, mais non sur la morbimortalité). Lire Diététique : Hypercholestérolémie.
Prise en charge diététique de l'hypertriglycéridémie

Références
« Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique », Afssaps, mars 2005.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/dysreco.pdf
« Point sur le risque musculaire des statines », Afssaps, juin 2002.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/c6090fc66b07...
« Les examens à pratiquer devant une dyslipidémie », Les Recommandations de la NSFA, Nouvelle Société Française
d'Athérosclérose, mai 2005.

VIDAL Recos - Embolie pulmonaire - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Embolie pulmonaire
La maladie
L'embolie pulmonaire (EP) est une urgence médicale mettant en jeu le pronostic vital.
Physiopathologie
L'EP peut survenir en cas d'augmentation de la coagulabilité sanguine et/ou d'immobilisation ou d'anomalie des vaisseaux. Elle est le
plus souvent la conséquence d'une thrombose veineuse profonde : 70 % des porteurs d'EP ont une TVP. Dans 20 % des cas, aucune
cause ni circonstance favorisante n'est retrouvée.
Epidémiologie
D'après les données des études de cohortes prospectives, la mortalité par embolie pulmonaire varie de 7 à 11 %.
Complications
Des manifestations hémodynamiques immédiates et graves, telles que insuffisance ventriculaire droite, hypotension artérielle, syncope,
surviennent en cas d'EP massive (30 à 50 % du lit artériel pulmonaire). Le risque de récidive des embols varie en fonction de la cause
et du terrain. À long terme, une hypertension artérielle pulmonaire peut s'installer dans le cadre d'un cœur pulmonaire chronique
postembolique (insuffisance cardiaque droite liée à la migration répétée d'embols parfois passés inaperçus).
Diagnostic
L'embolie pulmonaire (EP) est suspectée, dans 90 % des cas, en présence de signes cardiopulmonaires (douleur thoracique, dyspnée de
survenue brutale, tachycardie, plus rarement hémoptysie), associés à une situation ou un terrain à risque, conduisant à une probabilité
diagnostique d'EP.
Patient Situation
Risque élevé (multiplié par 10) :
Fracture hanche ou jambe X
Prothèse hanche ou genou X
Chirurgie lourde X
Traumatisme sévère ou médullaire X
Risque intermédiaire (multiplié par 2 à 9) :
Chirurgie arthroscopique genou X
Voie veineuse centrale, chimiothérapie X
Insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique X
Tumeur maligne X
Contraception orale, THM, accouchement ou postpartum X
AVC avec paralysie X
Antécédent de TVP ou thrombophilie X
Risque faible (multiplié par moins de 2) :
Alitement > 3 jours X
Station assise prolongée (voyage) X
Grand âge X
Chirurgie laparoscopique X
Obésité, grossesse, veines variqueuses X

Tout patient à forte probabilité d'EP doit être hospitalisé pour exploration et traitement.
Le traitement sera initié avant confirmation diagnostique en cas de probabilité diagnostique élevée d'EP.

Restauration du flux dans les vaisseaux pulmonaires occlus.
Diminution du retentissement hémodynamique et des complications.
Prévention d'une récidive des embols.
Prise en charge
Suspicion d'embolie pulmonaire

1 Probabilité diagnostique faible

Elle est faible si la douleur est atypique, si l'on ne retrouve pas ou peu de signes cliniques, s'il n'existe pas de signe de phlébite, et
si le patient n'a pas de facteur de risque thromboembolique élevé ou intermédiaire.
Les situations dans lesquelles un autre diagnostic paraît plus probable que l'EP entrent également dans ce cadre.
2 Probabilité diagnostique forte

Elle est forte lorsque les signes cliniques d'EP sont présents, en particulier tachycardie > 90/minute, hémoptysie, symptômes
évoquant une thrombose veineuse profonde, ou lorsque le patient a des facteurs de risque thromboembolique intermédiaires ou
élevés. Le dosage des D-Dimères est inutile dans ce cas, l'hospitalisation devant s'effectuer en urgence.
3 Dosage des D-Dimères

Il n'est utile que lors d'une situation de faible probabilité clinique, sa négativité permettant alors d'éliminer le diagnostic avec une
spécificité proche de 100 %. Le seuil de positivité des D-Dimères est de 500 ng/ml. Selon les tests utilisés, les résultats sont obtenus
entre 10 minutes et 8 heures. Un délai trop important dans l'obtention des résultats peut conduire à la réalisation de ce dosage en
urgence à l'hôpital.
4 Imagerie
À réaliser le plus rapidement possible, l'angioscanner est l'examen initial recommandé pour confirmer le diagnostic d'EP. Grade B
Lorsqu'il est négatif, d'autres explorations ne sont pas nécessaires pour exclure le diagnostic. Grade A La scintigraphie
ventilation/perfusion est une alternative utile lorsque l'angioscanner n'est pas réalisable ou contre-indiqué.
5 Traitement anticoagulant
Il est recommandé de le débuter dès la certitude diagnostique. Néanmoins, en cas de forte probabilité clinique, il peut être initié sans
attendre les résultats des tests diagnostiques objectifs. Accord Pro Le choix se porte sur une HBPM (énoxaparine ou tinzaparine) ou
le fondaparinux à dose curative préférentiellement à l'HNF Grade A , seule indiquée en revanche en cas d'insuffisance rénale
sévère. Après confirmation diagnostique, un relais par les AVK est recommandé. Grade A Il peut s'initier dès le 1er jour de
traitement parentéral Grade A et nécessite 2 à 4 jours pour être efficace. L'HBPM, le fondaparinux ou l'HNF pourront être arrêtés
au bout de 5 jours, à condition que 2 INR consécutifs à 24 heures d'intervalle soient supérieurs à 2. Grade B Une éducation doit
être délivrée aux patients et un carnet de suivi remis. Accord Pro
Cas particuliers
Situations nécessitant d'autres examens d'imagerie
L'échodoppler des membres inférieurs n'est pas réalisé de façon systématique. Il est parfois effectué à la recherche d'une
thrombose veineuse profonde (TVP) proximale pour prévenir la récidive précoce ou pour discuter l'indication de la pose d'un filtre
cave si la récidive a déjà eu lieu. En cas de doppler positif, une contention des membres inférieurs est prescrite.
La phlébocavographie n'est pratiquement plus réalisée, sauf cas particuliers.
En situation de réanimation, l'échographie cardiaque est réalisée au lit d'un patient en état de choc pour confirmer le diagnostic de
cœur pulmonaire aigu. L'angiographie pulmonaire est fiable mais invasive, elle n'est plus utilisée que dans les cas ou l'imagerie non
invasive donne un résultat douteux. Dans ce cas, des mesures hémodynamiques directes peuvent être réalisées.
Thrombophilies
Elles doivent être recherchées chez tout sujet de moins de 45 ans présentant une EP ou une TVP documentées, d'autant plus que
l'épisode thrombotique est récidivant et/ou de survenue spontanée, de siège inhabituel, ou associé à des avortements à répétition.
Leur diagnostic est difficile chez une femme sous contraception orale ou en cas de grossesse, situations rendant les dosages de la
protéine S ou de l'antithrombine difficilement interprétables.
Thrombophilies constitutionnelles :
Résistance à la protéine C activée : cette anomalie est liée à une mutation du facteur V (facteur V de Leiden). Le diagnostic est
réalisé par tests de coagulation.
Transition G20210 A du gène de la prothrombine : le diagnostic s'effectue par technique de biologie moléculaire sur l'ADN
génomique.
Déficits en protéine C et en protéine S, déficits constitutionnels liés à des mutations variées dans le gène de la protéine C ou S.
Leur diagnostic s'effectue par dosages plasmatiques.
Déficits en antithrombine, les plus thombogènes des thrombophilies constitutionnelles : le diagnostic est réalisé par un dosage
par technique fonctionnelle ou immunologique.
Thrombophilies acquises : elles sont liées à un auto-anticorps reconnaissant les phospholipides de la face endoluminale des
membranes plaquettaires et endothéliales (ex. lupus).
Anomalies mixtes : il s'agit d'hyperhomocystéinémie, de dysfibrinogénémie, d'augmentation des facteurs VIII, IX, XI.
Embolie pulmonaire et grossesse

L'incidence de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est de 0,76 à 1,72 pour 1 000 grossesses. Deux tiers des TVP sont
réparties également au cours des 3 trimestres de la grossesse ; en revanche 43 à 60 % des EP sont reliées à la période puerpérale.
Cause majeure de mort maternelle, l'EP représente aux États-Unis et en Europe 1,1 à 1,5 décès pour 100 000. Au Royaume-Uni, un
tiers des morts maternelles, toutes causes confondues, est dû à la MTEV.
Chez les femmes enceintes, le port d'une contention veineuse est recommandé.
Chez les femmes ayant un antécédent thromboembolique ou une thrombophilie et désirant une grossesse, il est recommandé de
prescrire une contention veineuse, jusqu'à 6 semaines en postpartum. Une thromboprophylaxie par HBPM ou warfarine est
également recommandée chez ces patientes, durant les 6 semaines qui suivent la délivrance. Grade B
L'indication de la prévention en antepartum est plus controversée ; elle doit être évaluée au cas par cas. Pour les femmes
présentant 2 antécédents thrombotiques et celles porteuses d'une thrombophilie, une thromboprophylaxie par HBPM doit être
prescrite. Celle-ci ne concerne pas les femmes ayant un antécédent de thrombose veineuse lié à un facteur réversible.
Lorsque la MTEV aiguë survient au cours d'une grossesse, il est recommandé de prescrire certaines HBPM ou de l'HNF par voie IV
pendant au moins 5 jours, suivie d'une dose ajustée d'HBPM (hors AMM) ou d'HNF pour le reste de la grossesse. Un relais par
traitement AVK est également possible, mais uniquement à partir du 2e trimestre de la grossesse du fait du risque de malformation
fœtale en cas de prise d'AVK pendant le 1er trimestre. L'arrêt de l'héparine est recommandé 24 heures avant le déclenchement
programmé du travail. La reprise du traitement doit être discutée après l'accouchement.
Embolie pulmonaire et cancer

Pour la plupart des patients ayant une EP associée à un cancer, il est recommandé d'associer une HBPM pendant les 3 à 6 premiers
mois du traitement par AVK. Grade A Ces patients doivent être ensuite traités au long cours par AVK jusqu'à la rémission du cancer.
Grade C Des recommandations françaises et internationales proposent de poursuivre le traitement par HBPM au-delà de 6 mois
(hors AMM).
Embolie pulmonaire et thrombolyse

Un traitement thrombolytique est recommandé chez les patients atteints d'embolie pulmonaire avec état de choc. Grade B Il repose
sur un bolus d'altéplase réalisé par l'urgentiste ou le réanimateur. D'autres thrombolytiques peuvent être utilisés (voir rubrique
Traitements médicamenteux).
Chez les patients sans état de choc, en cas d'embolie pulmonaire de gravité intermédiaire définie par une dysfonction ventriculaire
droite objectivée par une élévation de la troponine ou du BNP (peptide natriurétique de type B) ou une dilatation ventriculaire droite
objectivée à l'échocardiographie ou au scanner spiralé, il n'est pas recommandé d'administrer systématiquement de traitement
thrombolytique. Grade B
MTEV et voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les
patients ayant un antécédent de thrombose veineuse profonde ou d'EP doivent être traités par HBPM à dose préventive et porter une
contention veineuse. Pour les autres, une simple contention peut être proposée, ainsi que des exercices de contraction musculaire
des membres inférieurs.

Relais par AVK

Le traitement par héparine associé aux AVK, puis relayé par ceux-ci, est indispensable, car la moitié des patients porteurs d'EP ou de
TVP proximale ont une récidive dans les 3 mois.
Une fois le diagnostic confirmé, le lever est précoce, en général en moins de 24 heures. La surveillance régulière porte sur les
fréquences cardiaque et respiratoire et la saturation en air ambiant et sous oxygène. Dès que cette dernière est supérieure à 90 %,
l'oxygénothérapie est interrompue.
Chez les patients traités par HBPM, il n'est pas recommandé de surveiller l'activité anti-Xa en routine.
Situations de non-observance des AVK
Chez les patients non observants ou résistant aux AVK, ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles, un traitement par
HBPM peut être prescrit pendant 3 à 6 mois sans relais par AVK. Grade B
Durée du traitement anticoagulant

Quel que soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant est recommandée en cas de d'embolie
pulmonaire (et/ou TVP proximale). Grade A
Au-delà de 3 mois, le contexte de survenue de l'embolie pulmonaire est le paramètre déterminant du risque de récidive
thromboembolique, donc de la durée du traitement anticoagulant.
Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant au cours de la MTEV :
Risque annuel de récidive Durée de traitement
Facteurs Grade
après traitement de 3 mois recommandée
EP avec facteur chirurgie
déclenchant majeur immobilisation prolongée
transitoire ≥ 3 jours
Faible (3 %) 3 mois Grade A
fracture des membres
inférieurs dans les 3 derniers
mois
EP avec facteur de cancer en évolution
≥ 6 mois, prolongé tant
risque persistant majeur syndrome des Élevé (9 %) Accord Pro
que le facteur persiste
antiphospholipides
EP idiopathique absence de facteur
déclenchant majeur
Élevé (9 %) ≥ 6 mois Grade B
absence de facteur de risque
persistant majeur
En dehors des contextes cliniques décrits ci-dessus, d'autres facteurs, dont l'influence sur le risque thromboembolique est faible ou
mal démontrée, peuvent contribuer à moduler la durée optimale de traitement anticoagulant. Accord Pro
Facteurs de modulation pour un allongement de la durée de traitement. Il est suggéré d'allonger la durée de traitement en cas de :
thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la
prothrombine, thrombophilie multiple) ; Grade C
récidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire ; Grade C
mise en place d'un filtre cave permanent ; Grade C
persistance d'un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère ; Accord Pro
HTAP ; Grade C
embolie pulmonaire associée à un état de choc ; Accord Pro
préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l'absence de consensus sur la durée optimale
de traitement).
En présence d'un des facteurs ci-dessus, la durée totale du traitement recommandée est :
En cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 6 mois Accord Pro ; il n'y a pas de données dans la littérature avec
un traitement supérieur à 6 mois.
En cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ans Accord Pro ; le rapport bénéfice/risque est inconnu au-delà de
2 ans, il est en cours d'évaluation.
En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement d'une durée non limitée est favorable.
Grade B
Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement :
Le risque hémorragique est élevé en cas d'association aux facteurs de risque tels que : âge des patients (moins ou plus de 65 ans),
antécédents d'hémorragie digestive, accident vasculaire cérébral, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements
antiagrégants. Les autres facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement sont l'instabilité de l'INR sous AVK et
l'observance médiocre. En présence d'un de ces facteurs, la durée totale du traitement recommandée est :
en cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum ; Accord Pro
en cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 6 mois, voire 3 mois ; Accord Pro
en cas de MTEV idiopathique récidivante : 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance
bénéfice/risque devient favorable pour un traitement prolongé. Accord Pro
Critères ne devant pas modifier la durée du traitement :
À ce jour, il est recommandé de ne pas doser les D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de
traitement au-delà de 3 mois. Grade B
Il est recommandé de ne pas réaliser un échodoppler en fin de traitement pour décider de sa prolongation au-delà de 3 mois.
Grade B Si un échodoppler veineux a été réalisé en fin de traitement, en cas de suspicion de récidive, afin d'obtenir une imagerie
de référence pour une analyse comparative de l'imagerie, il est recommandé de ne pas tenir compte du résultat pour décider de la
durée optimale de traitement.
Si un traitement anticoagulant de longue durée est institué, alors l'INR optimal doit être compris entre 2 et 3. Grade A Après 3 à
6 mois de traitement, un INR cible plus bas, entre 1,5 et 2, peut être envisagé, notamment chez des patients à risque
hémorragique. Grade C
En cas de cancer, la durée du traitement par HBPM doit idéalement être de 3 à 6 mois en fonction de la tolérance et de l'évolution
du cancer ainsi que des modifications de son traitement. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant doit être poursuivi tant que
le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie). Accord Pro
Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice/risque de la poursuite de celui-ci doit être
réévalué à intervalles réguliers. Grade C

En cas de thrombose veineuse profonde associée, le port d'une contention élastique avec une pression de 20 à 36 mmHg à la cheville
est recommandée pendant 2 ans. Grade A
Traitements
Héparines de bas poids moléculaire (HBPM)
Parmi les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), en France, l'AMM est accordée pour l'énoxaparine dans le traitement
des TVP avec ou sans EP sans signe de gravité, et pour la tinzaparine dans le traitement initial des EP symptomatiques
hémodynamiquement stables, sans signe de gravité, avec ou sans TVP.
poso L'énoxaparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 100 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures. La tinzaparine s'administre à la dose de 175 UI anti-Xa/kg en 1 seule injection par jour. La posologie des HBPM
n'a pas été évaluée en fonction du poids corporel chez les patients d'un poids > 100 kg ou < 40 kg. Il peut apparaître une
moindre efficacité des HBPM pour les patients de poids supérieur à 100 kg, ou un risque hémorragique accru pour les
patients de poids inférieur à 40 kg. Une surveillance particulière s'impose dans ces cas. La durée du traitement ne doit pas
excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficultés d'équilibration ou de néoplasie associée
(voir Cas particuliers).
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire est recommandée par
l'AMM, avant traitement puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du
traitement. Cependant, la recommandation de l'Afssaps (novembre 2009) estime que, du fait du faible risque, le dépistage de la TIH
n'est pas indispensable.
Le risque hémorragique des HBPM à doses préventive et curative est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques
recommandées, par l'âge avancé et l'insuffisance rénale. Le diagnostic de TIH, moindre qu'avec les HNF, maximum aux environs du
10e jour, doit être évoqué devant une baisse significative du nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre
inférieur à 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose veineuse ou artérielle. Ce diagnostic, suspecté devant un
nombre de plaquettes < 100 000/mm3, doit être confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques :
recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire.
Les HBPM peuvent entraîner des hyperkaliémies. Ce risque est majoré en cas d'association avec les sels de potassium, les
diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Lire Traitement par HBPM.
énoxaparine sodique
LOVENOX 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj
LOVENOX 6000 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
tinzaparine sodique
INNOHEP 10 000 UI anti-Xa/0,5 ml sol inj SC
Héparine standard non fractionnée

L'héparine standard non fractionnée peut être utilisée par voie sous-cutanée Grade A ou en perfusion continue à la dose de
20 UI/kg par heure, après une dose initiale de 50 UI/kg par voie IV directe. Une mesure du temps de céphaline activée (TCA) doit
être effectuée 4 à 6 heures après l'introduction du traitement et après chaque modification de dose, avec pour objectif un TCA
compris entre 1,5 et 3 fois le témoin.
Il est nécessaire de surveiller l'apparition éventuelle de saignements, d'une thrombopénie induite et d'une ostéoporose dans les
traitements au long cours.
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire, avant
traitement puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement.
Le diagnostic de thrombopénie induite par l'héparine, maximum aux environs du 10e jour, doit être évoqué devant une baisse
significative du nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre < 100 000/mm 3, ou une majoration des signes
de thrombose veineuse ou artérielle. Ce diagnostic suspecté devant un nombre de plaquettes < 100 000/mm 3 doit être confirmé par
une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire.
héparine calcique
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 12 500 UI/0,5 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 25 000 UI/1 ml sol inj
CALCIPARINE SOUS CUTANEE 5000 UI/0,2 ml sol inj en ser
héparine sodique
HEPARINE CHOAY 25 000 UI/5 ml sol inj
HEPARINE CHOAY 5000 UI/ml sol inj IV
HEPARINE SODIQUE PANPHARMA 25 000 UI/5 ml sol inj IV
Fondaparinux sodique
Le fondaparinux sodique, pentasaccharide, s'est montré aussi efficace que l'héparine non fractionnée dans le traitement de
l'embolie pulmonaire. L'un de ses avantages est sa simplicité d'utilisation.
poso Il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutanée, de 7,5 mg pour les patients de poids compris entre 50 et 100 kg,
de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg, et de 10 mg pour les patients de plus de 100 kg.
Il ne nécessite pas de surveillance des plaquettes. Le risque hémorragique, à doses préventive et curative, est majoré chez les
sujets âgés (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux. Le fondaparinux sodique est
contre-indiqué en cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance
de la créatinine < 30 ml par minute (fondaparinux à dose curative).
fondaparinux sodique
ARIXTRA 10 mg/0,8 ml sol inj en seringue préremplie
ARIXTRA 7,5 mg/0,6 ml sol inj en seringue préremplie
Antivitamines K ou AVK
Les antivitamines K ou AVK sont très efficaces dans la prévention des récidives veineuses thromboemboliques. Leur utilisation
est recommandée, après confirmation du diagnostic d'embolie pulmonaire, en relais du traitement anticoagulant initial. Grade A Le
relais peut s'effectuer précocement dès le 1er jour de traitement parentéral. Grade A Une dose de charge n'est pas recommandée.
Grade B La dose vise à obtenir un INR cible de 2,5 (intervalle 2 à 3) Grade A , permettant l'arrêt de l'héparinothérapie
(généralement en 2 à 4 jours). Le dosage sanguin de l'INR doit être surveillé régulièrement en raison du risque de surdosage
(hémorragie) ou de sous-dosage (récidive ou thrombose). Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère. La prise
concomitante d'acide acétylsalycilique à forte dose, d'AINS pyrazolés (selon l'AMM), de miconazole et de millepertuis est
contre-indiquée en cas de traitement par AVK. La grossesse, la prise d'AINS (hors AINS pyrazolés) ou d'acide acétylsalycilique à
faible dose sont des contre-indications relatives à leur utilisation. On distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et
warfarine) et les indanédiones (fluindione). Leurs métabolismes varient et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour
l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Les AVK peuvent être utilisés en cas
d'insuffisance rénale, mais leur posologie doit être réduite chez les patients très âgés. L'action anticoagulante persiste après l'arrêt
du traitement par AVK : 2 à 4 jours après la prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après la prise de fluindione et 4 jours après la prise
de warfarine. L'équilibre d'un traitement par AVK nécessite plusieurs jours.
L'utilisation des AVK étant à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs, leur prescription doit toujours être précédée d'une évaluation
du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance régulière, et s'accompagner d'une information et d'une
éducation approfondies du patient. Lire Traitement par AVK.
acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
SINTROM 4 mg cp quadriséc
fluindione
PREVISCAN 20 mg cp quadriséc
warfarine
COUMADINE 2 mg cp séc
Thrombolytiques systémiques
L'usage des thrombolytiques systémiques est réservé à des patients sélectionnés hémodynamiquement instables. Ils constituent
le traitement de 1re intention de l'embolie pulmonaire massive lorsque l'arrêt cardiaque est imminent. En pratique, la thrombolyse
consiste en un bolus de 50 mg d'altéplase. En son absence, d'autres thrombolytiques peuvent être utilisés tels que l'urokinase et la
streptokinase. Les thrombolytiques ne sont pas recommandés pour la majorité des patients porteurs d'EP.
altéplase
ACTILYSE 10 mg pdre/solv p sol inj
streptokinase
STREPTASE 250 000 UI pdre p sol inj
STREPTASE 750 000UI pdre p sol inj
urokinase
ACTOSOLV 100 000 UI pdre p sol inj
ACTOSOLV 600 000 UI pdre p sol inj
UKIDAN 1 MUI lyoph/sol p us parentér

Thrombectomie
Le recours à l'embolectomie chirurgicale concerne les patients dont le pronostic immédiat est réservé et présentant des
contre-indications à la thrombolyse.
Interruption cave
La pose d'un filtre cave, par voie jugulaire interne ou fémorale, peut être proposée chez les patients porteurs d'une TVP proximale
d'un membre inférieur en cas de contre-indication ou de complication du traitement anticoagulant, ou en cas de récidive veineuse
thromboembolique malgré un traitement anticoagulant bien conduit. La pose d'un filtre cave s'accompagne d'une réduction du risque
d'embolie pulmonaire, sans augmentation de la survie à long terme, et d'une augmentation du risque de récidive de TVP.
Contention élastique
Le port d'une contention élastique de classe III, 20-36 mmHg, est recommandé en cas de TVP associée à l'embolie pulmonaire, pour
une durée de 2 ans. Grade A
Références
« Prévention et traitement de la maladie veineuse thromboembolique veineuse en médecine », Afssaps, novembre 2009.
http://www.afssaps.fr/content/download/22575/285803/version/6/file/RBPThromboemb...
« Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism », European Heart Journal, 2008, vol. 29,
pp. 2276-2315.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/29/18/2276
« Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2008, vol. 133 (suppl. 6), pp. 844-886.
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/126/3_suppl/401S

VIDAL Recos - Endocardite : prophylaxie - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Endocardite : prophylaxie
A savoir
La décision d'instaurer une antibioprophylaxie d'endocardite infectieuse (EI) est du ressort à la fois du médecin traitant et du responsable
d'un geste invasif.
Physiopathologie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, recouvrant notamment les valves cardiaques.
Dans la plupart des cas, elle survient sur une cardiopathie dite « à risque ».
Epidémiologie
L'incidence de l'EI est d'environ 2 000 nouveaux cas par an en France. La porte d'entrée est retrouvée ou présumée dans 68 % des
cas. Elle est d'origine iatrogène dans 27 % des cas.
Complications
La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (endocardite à Staphylococcus
aureus sur prothèse valvulaire).
Contexte
Une antibioprophylaxie est indiquée chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse (EI), en cas de soins
ou de gestes réputés invasifs dans les sphères buccodentaire, ORL, digestive et urologique.
L'intérêt de cette prophylaxie doit être évalué au cas par cas dans certaines situations, avec l'aide éventuelle d'un spécialiste, compte
tenu de l'émergence de nombreuses souches bactériennes résistantes aux antibiotiques et de la nécessaire estimation du risque lié au
type de cardiopathie.
Les recommandations proposées en France depuis 2002 conduisaient à prescrire un traitement antibiotique dans des situations assez
larges de divers risques identifiés. Elles ont fait l'objet en 2009 d'une actualisation par les sociétés Européenne de cardiologie et
l'ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases), validée par les sociétés savantes françaises
correspondantes, proposant de restreindre les indications d'une antibioprophylaxie aux seules cardiopathies à haut risque (groupe A des
anciennes recommandations), et principalement dans certaines interventions dentaires. Le groupe B (dit à risque moyen) disparait, ainsi
que la notion discutable de prophylaxie optionnelle. Ces recommandations européennes, cohérentes avec celles proposées en 2007 par
l'AHA (American Heart Association) aux États-Unis, viennent d'être confirmées par l'Afssaps en 2011.

Les patients atteints d'une cardiopathie à haut risque d'endocardite doivent bénéficier d'une prévention de l'endocardite infectieuse lors
de soins ou de gestes invasifs, essentiellement dentaires, détaillés dans les recommandations.
En cas de doute chez un patient sans suivi cardiologique (découverte d'un souffle cardiaque, par exemple), une échographie cardiaque
est recommandée avant une intervention dentaire.
Le choix de l'antibiotique est précisé par ces recommandations et ne comporte, sauf décision particulière, qu'une prise unique avant le
geste à risque.
Quelle que soit l'indication d'une prophylaxie antibiotique, une hygiène buccodentaire générale doit être recommandée chez tous les
patients et des examens systématiques buccodentaires réalisés.

Limitation du risque de greffe bactérienne responsable d'endocardite chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque.
Prise en charge
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse

1 Niveau de risque de la cardiopathie

Les cardiopathies à haut risque de développer une EI justifient une antibioprophylaxie : patients ayant une prothèse ou un matériel
prothétique valvulaire, ceux ayant déjà eu une EI, ceux atteints de cardiopathie congénitale cyanogène, non opérées ou opérées
avec matériel prothétique depuis moins de 6 mois, ou dont la correction est incomplète malgré l'intervention.
La prophylaxie antibiotique n'est plus recommandée dans d'autres formes de cardiopathie valvulaire et/ou congénitale.
2 Gestes ne justifiant pas d'antibioprophylaxie

Parmi les procédures dentaires : injections locales anesthésiques dans les tissus non infectés, retrait des sutures, radiographies
dentaires, placement ou ajustement des appareils de prothèse amovible, orthodontie ou bridge. Elle n'est pas non plus
recommandée à la suite de la chute des dents de lait ou d'un traumatisme sur les lèvres et la muqueuse buccale.
Investigations sur les voies respiratoires : bronchoscopie ou laryngoscopie transnasale ou intubation endotrachéale.
Investigations gastro-intestinales ou génito-urinaire : gastroscopie, coloscopie, cystoscopie ou échographie transœsophagienne.
Intervention sur peau, tissus mous, sphère gynécologique.
3 Autres gestes à risque

Gestes ou investigations touchant voies respiratoires, tractus gastro-intestinal ou génito-urinaire, peau, muscles ou squelette sont à
risque, soit parce qu'il s'agit de gestes particulièrement invasifs, soit lorsqu'ils participent au traitement d'une infection existante, ou si
le risque infectieux est élevé. Il peut s'agir d'amygdalectomie, de chirurgie des sinus, de drainage d'abcès, et des gestes suivants :
dilatation œsophagienne, sclérothérapie de varices œsophagiennes, cholangiographie rétrograde, sphinctérotomie, ablation de
sonde urinaire, résection prostatique transurétrale, biopsie prostatique, dilatation urétrale. L'antibiothérapie adaptée à l'infection devra
être aussi efficace sur streptocoques, entérocoques et staphylocoques.
4 Gestes à risque sur la sphère buccodentaire

Certains gestes invasifs sont contre-indiqués, quel que soit le type de cardiopathie : traitement endodontique de dents à pulpe non
vivante, pose d'implants, chirurgie périapicale, chirurgie parodontale, reprise de traitement.
La prophylaxie antibiotique ne devrait être envisagée que pour les soins avec manipulation de la gencive et/ou de la région
péri-apicale dentaire et/ou une rupture de la barrière muqueuse (détartrages, traitement endodontique de dents à pulpe vivante,
soins prothétiques, avulsions dentaires).

La programmation de certains gestes dits « à risque », en particulier buccodentaires, chez un sujet ayant une cardiopathie, nécessite
une prophylaxie antibiotique parfaitement codifiée, dont la caractéristique essentielle est d'être commencée dans l'heure précédant le
geste à risque. Elle n'a aucune raison, sauf exception, d'être poursuivie au-delà.
L'importance d'une bonne hygiène, notamment buccodentaire et cutanée, apparaît avoir un impact prophylactique plus important que
l'administration d'antibiotiques avant d'éventuels gestes à risque. Il faut donc particulièrement insister sur cette éducation auprès des
patients.
La pratique du piercing ou du tatouage doit être découragée chez les patients ayant des cardiopathies à risque.
Traitements
Amoxicilline
L'amoxicilline est administrée en traitement préventif de l'endocardite infectieuse lors de soins buccodentaires et des voies
aériennes supérieures, par voie orale en cas d'anesthésie locale ou IV en cas d'anesthésie générale.
poso Le schéma est le suivant : amoxicilline per os ou IV, 2 g en prise unique chez l'adulte, 50 mg/kg en prise unique chez l'enfant,
dans l'heure précédant le geste, puis 1 g per os 6 heures plus tard chez l'adulte et 25 mg/kg per os 6 heures plus tard chez
l'enfant.
poso Elle est également utilisée à titre préventif lors de gestes concernant les sphères urologiques et digestives, toujours sous
anesthésie générale, par voie IV relayée par la voie orale, toujours associée à la gentamicine : amoxicilline IV, 2 g dans
l'heure précédant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 1,5 mg/kg, puis amoxicilline 1 g per os 6 heures plus tard chez
l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 2 mg/kg sans dépasser 80 mg, puis
amoxicilline 25 mg/kg per os 6 heures plus tard.
amoxicilline
AMOXICILLINE 1 g cp dispers (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 1 g pdre susp buv
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 125 mg/5 ml pdre p susp buv (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE 500 mg gél (Gpe HICONCIL)
AMOXICILLINE 500 mg/5 ml pdre susp buv (Gpe CLAMOXYL)
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IV
AMOXICILLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IM

AMOXICILLINE SODIQUE 1 g sol inj IM
BACTOX 1 g pdre/solv p sol inj IM
BACTOX 500 mg pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 1 g cp dispers
CLAMOXYL 1 g pdr p sol inj IM IV
CLAMOXYL 1 g pdre p susp buv
CLAMOXYL 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAMOXYL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CLAMOXYL 2 g pdre p sol inj IV
CLAMOXYL 500 mg gél
CLAMOXYL 500 mg pdr p sol inj IM IV
Gentamicine
La gentamicine est utilisée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de gestes concernant les sphères urologiques et
digestives. Elle est indiquée en association à l'amoxicilline ou, en cas d'allergie aux bêtalactamines, à la vancomycine ou à la
téicoplanine.
poso Elle est administrée par voie IV ou IM à raison de 1,5 mg/kg chez l'adulte et de 2 mg/kg sans dépasser 80 mg chez l'enfant.
La posologie sera adaptée en cas d'insuffisance rénale, même minime ou fonctionnelle (par déshydratation), spécialement
chez le sujet âgé.
L'ototoxicité des aminosides est cumulative et irréversible. Il convient donc d'informer le malade de la dose administrée dans
l'éventualité d'un traitement ultérieur.
gentamicine
GENTALLINE 10 mg sol inj
GENTAMICINE PANPHARMA 10 mg sol inj
Pristinamycine
La pristinamycine est indiquée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de
soins dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectués en ambulatoire, en alternative à la clindamycine.
poso Elle s'administre par voie orale à raison de 1 g en prise unique chez l'adulte et de 25 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure
précédant le geste à risque.
Elle peut être mal tolérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colites
pseudomembraneuses) ; la prise en fin de repas améliore la tolérance.
pristinamycine
PYOSTACINE 250 mg cp pellic
PYOSTACINE 500 mg cp pellic séc
Clindamycine
La clindamycine est utilisée en prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de soins
dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectuées en ambulatoire, en alternative à la pristinamycine.
poso Elle s'administre également en dose unique par voie orale, à la dose de 600 mg en prise unique chez l'adulte et de 15 mg/kg
chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste.
Les effets indésirables rapportés sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nausées , vomissements, diarrhées avec
risque de colites pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies, agranulocytose, purpura thrombopénique).
clindamycine
DALACINE 150 mg gél
DALACINE 75 mg gél
Glycopeptides
Les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) sont utilisés dans la prévention des endocardites infectieuses en cas d'allergie aux
bêtalactamines et lorsque l'administration par voie intraveineuse est nécessaire.
poso En prophylaxie des soins dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures, la vancomycine s'administre à la
dose de 1 g par IVL chez l'adulte, de 20 mg/kg sans dépasser 1 g chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste, et la
teicoplanine s'administre à raison de 400 mg IVD dans l'heure précédant le geste (pas d'AMM chez l'enfant). En prophylaxie
des gestes concernant les sphères urologiques et digestives, la vancomycine et la teicoplanine s'administrent à la même
dose, en association à la gentamicine par voie IV ou IM.
téicoplanine
TARGOCID 100 mg lyoph/sol p us parentér
vancomycine
VANCOMYCINE MYLAN 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE MYLAN 125 mg pdre p sol p perf IV
VANCOMYCINE MYLAN 500 mg pdre p sol p perf en flacon IV
VANCOMYCINE SANDOZ 1 g pdre p sol p perf
VANCOMYCINE SANDOZ 125 mg pdre p sol p perf
Références
« Prescription des antibiotiques en pratique buccodentaire », Afssaps, juillet 2011.
http://www.afssaps.fr/content/download/5297/52416/version/12/file/Reco-Prescript...
« Guidelines on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis », 2009, European Heart Journal, 2009, n° 30,
pp. 2369–2413.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/30/19/2369.full.pdf
« Prophylaxie de l'endocardite infectieuse », révision de la conférence de consensus de mars 1992, Société de pathologie infectieuse
de langue française (SPILF), avec la collaboration de la Société française de cardiologie (SFC), recommandations 2002.
Les Endocardites infectieuses, Hoen B. et al., John Libbey Eurotext Éd., 2001.

VIDAL Recos - Endocardite : traitement - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Endocardite : traitement
La maladie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine microbienne de l'endocarde, touchant principalement les valves cardiaques.
Physiopathologie
La lésion initiale est composée de dépôts fibrinoplaquettaires qui sont colonisés lors de bactériémies par des micro-organismes qui
adhèrent à l'endocarde lésé. Ainsi se forment des végétations infectées et des lésions de destruction valvulaires, ulcérations et
perforations. L'essaimage dans la circulation est responsable de manifestations à distance, infectieuses et immunologiques. Dans 40 %
des cas, les EI surviennent sur un cœur apparemment sain, et dans 60 % sur valvulopathies préexistantes et sur prothèses valvulaires.
Streptocoques (dont des streptocoques d'origine digestive), entérocoques et staphylocoques sont responsables de près de 80 % des
EI. Dix à 15 % sont dues à d'autres bactéries ou à des levures. Dans 5 à 10 % des cas aucun agent infectieux n'est identifié.
Epidémiologie
Leur incidence est de 3/100 000 habitants environ, soit près de 2 000 nouveaux cas par an en France. Maladie de l'adulte (âge moyen
60 ans), sa fréquence augmente chez les sujets âgés (incidence autour de 14/100 000 entre 70 et 80 ans). Dans 90 % des cas, l'EI
atteint le cœur gauche, mais on constate une augmentation des EI du cœur droit, qui sont les localisations principales en rapport avec
la toxicomanie par voie veineuse.
Complications
La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (infection à S. aureus sur prothèse
valvulaire).
Diagnostic
Le diagnostic clinique repose habituellement sur un faisceau d'arguments précisant une plus ou moins grande probabilité d'endocardite
infectieuse (EI). La classification diagnostique couramment retenue est celle de la Duke University, fondée sur la recherche de 2 critères
majeurs et 6 critères mineurs. Le diagnostic d'EI est posé devant la présence de 2 critères majeurs, ou 1 critère majeur et 3 critères
mineurs, ou 5 critères mineurs.
Critères majeurs : ≥ 2 hémocultures positives, lésions caractéristiques d'endocardite à l'échographie ou survenue d'un souffle de
régurgitation valvulaire.
Critères mineurs : cardiopathie à risque ou toxicomanie par voie veineuse, fièvre ≥ 38º C, phénomènes vasculaires (embols
septiques, infarctus pulmonaires, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, etc.),
immunologiques (glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde), microbiologiques, échographiques.
La preuve diagnostique de l'endocardite infectieuse (EI) est histologique : présence de micro-organismes ou de lésions d'EI évolutive
dans une végétation ou un abcès intracardiaque.
La dénomination ancienne de maladie d'Osler (endocardite maligne lente) s'est effacée devant les formes aiguës ou subaiguës des EI.

Tout patient présentant une EI doit être traité par des antibiotiques, ou des antimycosiques.

Prévention de la dissémination des microorganismes.
Éradication de l'infection valvulaire bactérienne.
Prévention de la destruction valvulaire.
Réparation chirurgicale des valvules lésées.
Prise en charge
Prise en charge de l'endocardite infectieuse

1 Hémocultures
Au moins 3 prélèvements sont réalisés par ponction vasculaire directe. Des hémocultures complémentaires seront pratiquées durant
2 à 3 jours si les hémocultures initiales sont négatives. La suspicion d'EI doit être signalée au laboratoire (traitement particulier des
prélèvements, culture prolongée).
2 Tableau clinique évocateur

La présence de critères cliniques de la classification de Duke est recherchée.
Échocardiographie transthoracique et/ou transœsophagienne (meilleure sensibilité) montre principalement végétations, abcès ou
perforation valvulaire.
3 Antibiothérapie adaptée au micro-organisme

Elle relève d'un milieu hospitalier spécialisé. Les grands principes sont de privilégier la voie intraveineuse et de réserver la voie
orale à des situations particulières et à des antibiotiques dont la biodisponibilité est élevée (amoxicilline, rifampicine,
fluoroquinolones), en général en relais d'une antibiothérapie initiale parentérale.
EI à streptocoques ou entérocoques : pénicilline G ou amoxicilline (dont la dose doit être adaptée à la CMI du germe) ±
gentamicine. En cas d'allergie : vancomycine ou téicoplanine ± gentamicine.
EI à staphylocoques : oxacilline + gentamicine ± rifampicine ; ou vancomycine + gentamicine ± rifampicine ; ou vancomycine +
rifampicine + autre antistaphylococcique (acide fusidique ou fosfomycine).
EI à autres micro-organismes (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella pneumophila, Bartonella, Candida et Aspergillus) :
antibiothérapie spécifique.
4 Bilan immunologique complémentaire si hémocultures négatives

Il est réalisé en collaboration avec le laboratoire : sérologies, antigènes solubles, PCR ; recherche de foyer source possible
(pathogènes ciblés : levures, Coxiella burnetii, Bartonella spp, Brucella spp, Legionella spp, etc.), afin d'orienter l'identification du
germe.
5 Antibiothérapie probabiliste
Elle est administrée par voie veineuse, le passage à la voie orale pouvant être envisagé si l'infection aiguë est contrôlée, si la
biodisponibilité des antibiotiques disponibles pour la voie orale permet de maintenir une bactéricidie satisfaisante, si l'adhésion du
patient au traitement est certaine. Les durées de traitement varient de 15 jours minimum (streptocoques sensibles) à 6 semaines,
voire plus si besoin.
Cas particuliers
Endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire
L'endocardite infectieuse est une complication redoutable de la chirurgie valvulaire (12 à 35 % des cas d'endocardite infectieuse). Elle
est provoquée par la fixation d'un agent infectieux sur l'endocarde de la zone d'insertion d'une prothèse mécanique (anneau) ou sur
les feuillets d'une bioprothèse. Elle se complique d'abcès, de fistule ou d'insuffisance cardiaque grave dans 60 % des cas, en
particulier si le germe en cause est un staphylocoque. L'échographie transœsophagienne (ETO) est essentielle au diagnostic, et le
traitement est médicochirurgical dans la majorité des cas. L'antibiothérapie dure 4 à 6 semaines et doit être adaptée au germe
retrouvé (hémocultures, culture de valve). Le pronostic est sombre avec une mortalité globale de 40 à 75 % et une mortalité
peropératoire de 20 %.
Endocardite infectieuse de l'enfant

L'endocardite infectieuse complique certaines cardiopathies, principalement congénitales cyanogènes, non opérées ou opérées avec
matériel prothétique depuis moins de 6 mois, ou dont la correction est incomplète malgré l'intervention, mais aussi un prolapsus
mitral. Les endocardites infectieuses de l'enfant sont liées au staphylocoque doré et/ou au streptocoque, et la porte d'entrée est le
plus souvent dentaire (30 % des cas). Le pronostic s'est amélioré depuis 20 ans (le taux de mortalité reste cependant de 3 à 10 %).

Endocardite infectieuse à hémocultures négatives
Cette situation peut être expliquée par :
une antibiothérapie préalable (62 % des cas) ;
la présence de bactéries à croissance difficile (streptocoques déficients, Coxiella burnetii (fièvre Q), Brucella spp, Legionella spp),
pour lesquelles des techniques spécifiques d'hémocultures sont requises ;
la présence de bactéries à croissance intracellulaire (Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella), pour lesquelles des techniques de
sérologie et d'amplification génique sont requises ;
une infestation mycosique (Candida, Aspergillus),qui relève de techniques microbiologiques spécifiques.
Le traitement probabiliste initial doit être discuté avec un référent en infectiologie. Les recommandations françaises sont, en l'absence
de particularité : amoxicilline + gentamicine. La recommandation européenne privilégie amoxicilline + acide clavulanique + gentamicine.
Recherche et traitement d'une porte d'entrée
Il peut s'agir de foyers dentaires, d'une porte d'entrée cutanée, mais aussi digestive (principalement colique : sigmoïdite ou cancer
colique). Sauf nécessité d'urgence, le traitement de la porte d'entrée sera différé, mais sera réalisé de préférence sous antibiotiques.
Complications
Les plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction. Les complications
neurologiques (embols septiques, anévrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulière : une intervention différée à la 3
e ou 4e semaine après leur survenue diminue considérablement la mortalité périopératoire.

Le patient doit être informé de l'importance capitale d'une prise en charge optimale de l'endocardite infectieuse, et de sa potentielle
gravité si celle-ci n'était pas suivie rigoureusement. L'hospitalisation initiale est indispensable.
Les porteurs de valvulopathies à risque doivent être avertis de l'éventualité d'une endocardite infectieuse, et de la nécessité d'une
consultation rapide en cas de fièvre ou d'altération de l'état général.
Il est important d'expliquer le rôle d'éventuelles portes d'entrée, d'inciter particulièrement le patient à consulter régulièrement un
dentiste.
Il faut rappeler que le traitement antibiotique doit être scrupuleusement suivi jusqu'à son terme.
Traitements
Antibiotiques
Le choix des antibiotiques pour le traitement d'une endocardites infectieuses doit être fait avec un référent d'infectiologie (clinicien
et/ou microbiologiste). Dans cette recommandation n'ont été cités qu'un petit nombre d'antibiotiques, à savoir ceux qui sont le plus
souvent prescrits pour le traitement des endocardites infectieuses à streptocoques, entérocoques, staphylocoques (et
accessoirement pneumocoques). Un vingtaine de molécules dispose d'une AMM mentionnant l'indication endocardite. Une
quinzaine figurent dans les recommandations européennes citées en référence. Plus de la moitié ne bénéficie pas d'une AMM
explicite.
Certaines des molécules ne disposent pas d'une AMM, mais ont une place indiscutable, en fonction de la microbiologie mais aussi
de la tolérance des patients, de données de pharmacocinétiques particulières, pour le traitement des endocardites infectieuses. Elles
sont pourtant citées, et peuvent être proposées lors du débat clinico-microbiologique que toute endocardite infectieuse doit susciter.
Il s'agit de la pénicilline G, traitement historique de la maladie d'Osler, de plusieurs pénicillines ou céphalosporines récentes
(méropénem, doripénem, pipéracilline-tazobactam, céfépime, cefpirome), de la doxycycline (traitement de la fièvre Q) de
l'érythromycine (légionellose), des fluoroquinolones, et de la totalité des antifongiques systémiques.
L'endocardite infectieuse est une des rares situations où l'efficacité in vivo de l'antibiotique seul ou en association doit être vérifiée :
étude des CMB, bactéricidie du sérum, dosage (répété dans certains cas) des antibiotiques dans le sérum.
poso Les posologies ne sont ici citées que pour les antibiotiques les plus souvent prescrits :
benzylpénicilline : 12 à 18 millions d'U par jour chez l'adulte ; 200 000 U/kg par jour chez l'enfant, en 4 à 6 injections.
amoxicilline : 100 à 200 mg/kg par jour (jusqu'à 300 mg/kg par jour chez l'enfant) en 4 à 6 injections.
ceftriaxone : 2 g par jour IV ou IM en 1 injection ; 100 mg/kg par jour chez l'enfant.
gentamicine : 3 mg/kg par jour IV ou IM en 1 injection (dans certains cas on propose encore 3 injections par jour).
vancomycine : 30 mg/kg par jour en 2 injections ; jusqu'à 40 mg/kg par jour chez l'enfant en 2 ou 3 administrations.
cloxacilline : 12 g par jour en 4 à 6 injections IV chez l'adulte ; 200 mg/kg par jour par voie IV chez l'enfant.
rifampicine : 2 400 mg par jour par voie IV ou orale, en 2 administrations.
Pour tous les antibiotiques qui figurent ci-dessous, se reporter pour les posologies aux modalités d'administration mentionnées
dans les AMM, ou dans les monographies du Dictionnaire VIDAL correspondantes.
amikacine
AMIKACINE MYLAN 1 g pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
AMIKACINE MYLAN 50 mg/ml sol inj enfant nourrisson
AMIKACINE WINTHROP 250 mg lyoph p us parentér
amoxicilline
amoxicilline + acide clavulanique
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/100 mg pdre p sol inj IV enf
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 1 g/200 mg pdre p sol inj IV ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 2 g/200 mg pdre p sol inj ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV enf/nour
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre p sol inj IV Ad
AUGMENTIN 1 g/200 mg pdre/solv p sol inj IV adulte
AUGMENTIN 2 g/200 mg pdre p sol p perf IV adulte
AUGMENTIN 500 mg/50 mg pdre p sol inj IV Enf/Nour
benzylpénicilline
PENICILLINE G PANPHARMA 1 MUI pdre p us parentér
céfazoline
CEFAZOLINE FLAVELAB 1 g pdre p sol inj IV
CEFAZOLINE MYLAN 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFAZOLINE PANPHARMA 1 g/5 ml pdre p sol inj IV
céfotaxime
CEFOTAXIME 2 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME MYLAN 500 mg pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 0,5 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV
CEFOTAXIME WINTHROP 1 g pdre p sol inj IM IV
CEFOTAXIME WINTHROP 500 mg pdre p sol inj IM IV
CLAFORAN 0,5 g pdre/solv p sol inj IM IV
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM
CLAFORAN 1 g pdre/solv p sol inj IM/IV
ceftazidime
CEFTAZIDIME 1 g pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 250 mg pdre p sol inj
CEFTAZIDIME 500 mg pdre et solv p sol inj IM/IV
FORTUM 1 g pdre p sol inj IM/IV
FORTUM 2 g pdre p sol inj IV
FORTUM 250 mg pdre p sol inj IM/IV enfant nourrisson
FORTUMSET 1 g pdre p sol p perf IV
ceftriaxone
CEFTRIAXONE 1 g poudre p sol inj SC/IM/IV
CEFTRIAXONE 1 g/3,5 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 1g/10 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE 2 g pdre p sol p perf IV
CEFTRIAXONE 500 mg/2 ml sol inj IM
CEFTRIAXONE 500 mg/5 ml sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 1 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE KABI 2 g pdre p sol p perf
CEFTRIAXONE MYLAN 2 g pdre p sol inj IV
CEFTRIAXONE MYLAN 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE TEVA 250 mg pdre p sol inj
CEFTRIAXONE WINTHROP 250 mg pdre p sol inj
ROCEPHINE 1 g/10 ml pdre/solv p sol inj
ROCEPHINE 1 g/3,5 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/2 ml pdre/solv p sol inj IM SC
ROCEPHINE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
cilastatine + imipénem
IMIPENEM MONOHYDRATE/CILASTATINE SODIQUE 250 mg/250 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500 mg/500 mg pdre p perf
IMIPENEM/CILASTATINE 500mg/500mg pdre p perf avec système de transfert p poche
TIENAM 500 mg/500 mg pdre p sol p perf
ciprofloxacine
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf en poche
CIFLOX 200 mg/100 ml sol p perf IV
CIFLOX 400 mg/200 ml sol p perf
CIPROFLOXACINE 200 mg sol p perf
CIPROFLOXACINE 200 mg/100 ml sol p perf poche
cloxacilline
ORBENINE 1 g pdre p sol inj IV
doxycycline
VIBRAVEINEUSE sol inj p perf IV
érythromycine
ERYTHROCINE 1 g pdre p sol p perf IV
ERYTHROCINE 500 mg pdre p sol p perf IV
gentamicine
GENTAMICINE B BRAUN 1 mg/ml sol p perf
nétilmicine
NETROMICINE 100 mg/1 ml sol inj
NETROMICINE 150 mg/1,5 ml sol inj
NETROMICINE 25 mg/1 ml sol inj pédiatrique
ofloxacine
OFLOCET 200 mg/40 ml sol inj p perf
OFLOXACINE 200 mg/40 ml sol inj p perf
oxacilline
BRISTOPEN 1 g/5 ml pdre/solv p sol inj IV
pipéracilline
PIPERACILLINE DAKOTA PHARM 1 g lyoph p us parentér
PIPERACILLINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM IV
pipéracilline + tazobactam
PIPERACILLINE/TAZOBACTAM 2 g/250 mg pdre p sol p perf
TAZOCILLINE 2 g/250 mg pdre p sol p perf
rifampicine
RIFADINE 2 % susp buv
RIFADINE 300 mg gél
RIFADINE 600 mg pdre/solv p sol p perf IV
RIMACTAN 300 mg gél
sulfaméthoxazole + triméthoprime
BACTRIM sol p perf IV
téicoplanine
ticarcilline
TICARPEN 5 g pdre p sol inj IV
tobramycine
NEBCINE 100 mg sol inj
TOBRAMYCINE B BRAUN 1 mg/ml sol p perf
TOBRAMYCINE MYLAN 75 mg/1,5 ml sol inj IM/IV en flacon
vancomycine
Autres antibiotiques
La prescription d'autres antibiotiques se discute au cas par cas.
daptomycine
CUBICIN 350 mg pdre p sol inj ou perf
streptomycine
STREPTOMYCINE PANPHARMA 1 g pdre p sol inj IM/IV

Chirurgie
La chirurgie peut être discutée, en urgence ou en différée, en cas d'insuffisance cardiaque, d'infection non contrôlée, voire en
prévention d'embolies de végétations. Elle consiste en l'excision de tous les tissus infectés et non stérilisés par les antibiotiques, et en
un remplacement valvulaire selon la gravité des lésions constatées.
Références
pp. 2369–2413.
« Endocardites infectieuses », Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis plus Éd., 2010, 22e éd., pp. 183-191.

VIDAL Recos - Fibrillation auriculaire - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Fibrillation auriculaire
La maladie
La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie favorisant la stase sanguine intracardiaque et donc le risque de thrombus et d'embol
artériel. La prévention de ce risque domine la prise en charge médicale.
Physiopathologie
La FA correspond à une dépolarisation anarchique des cellules auriculaires, à l'origine d'une transmission désordonnée d'ondes de
dépolarisation au nœud atrioventriculaire (jusqu'à 500 par minute). La conduction ventriculaire est variable, entraînant une
dépolarisation ventriculaire (complexes QRS) à une fréquence irrégulière mais moindre que celle des oreillettes (de 40 à plus de 200
par minute).
Epidémiologie
La FA est le trouble du rythme le plus fréquent : prévalence estimée à 0,4 %. Son incidence augmente avec l'âge : 10 % des plus de 80
ans.
Complications
La FA peut, du fait de l'altération du remplissage ventriculaire, mener à une insuffisance cardiaque à fraction d'éjection conservée.
L'absence de contraction auriculaire favorise la formation d'un thrombus intra-auriculaire, susceptible d'entraîner une embolie artérielle.
La FA (paroxystique, persistante ou permanente) est donc un facteur de risque majeur et indépendant d'accident ischémique cérébral
embolique.
Diagnostic
La fibrillation auriculaire (FA) est une tachyarythmie auriculaire se traduisant cliniquement par un pouls irrégulier. L'ECG montre un
rythme ventriculaire irrégulier, avec des ondes P (précédant les QRS) d'aspect différent, des espaces entre les complexes QRS différents
et des complexes QRS identiques entre eux.
On distingue 5 types cliniques évolutifs de FA :
la FA nouvellement diagnostiquée, quelles que soient sa durée, l'existence éventuelle et la sévérité des symptômes liés à la FA ;
la FA paroxystique, spontanément résolutive, habituellement en 48 heures. Ce seuil est important car au-delà les chances de
régularisation spontanée sont faibles ;
la FA persistante, dont les épisodes durent habituellement plus de 7 jours ou qui doivent être régularisés par cardioversion ;
la FA persistante au long cours, depuis 1 an ou plus ;
la FA permanente, quand la FA est acceptée par le patient (et le médecin).
Ces 5 types de FA peuvent être symptomatiques ou asymptomatiques (FA silencieuse), et révélés par une complication ou détectés
lors d'un ECG.
Le score EHRA (European Heart Rhythm Association) permet d'évaluer les symptômes liés à la FA et son retentissement sur l'activité
quotidienne.
Score EHRA (European Heart Rhythm Association) :
EHRA I : pas de symptôme liés à la FA.
EHRA II : symptômes légers, activité quotidienne normale.
EHRA III : symptômes sévères, activité quotidienne affectée.
EHRA IV : symptômes invalidants, activité quotidienne interrompue.
Cette Reco est centrée sur la prise en charge des FA paroxystiques et persistantes.

Tous les patients atteints d'une FA doivent être pris en charge.
On peut soit respecter la FA et contrôler la fréquence ventriculaire, soit tenter de réduire la FA par cardioversion pharmacologique ou
électrique. Aucune étude n'établit la supériorité de l'une ou de l'autre option sur la survie à moyen ou long terme.

Prévention des complications thromboemboliques.
Prévention de l'insuffisance cardiaque.
Amélioration des symptômes.
Prise en charge
Fibrillation auriculaire
1 FA secondaire
Rechercher : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque symptomatique, ischémie myocardique aiguë, suites de chirurgie
cardiaque, myocardite, hyperthyroïdie, pathologie pulmonaire aiguë, embolie pulmonaire, épisode infectieux, intoxication alcoolique
aiguë, anomalie du septum interauriculaire, diabète, obésité, BPCO, SAS, insuffisance rénale chronique. Grade A
2 Traitement par AVK Grade A

Il est indispensable, sauf FA isolée sans facteur de risque (FDR) thromboembolique associé ou contre-indication, pour prévenir les
complications thromboemboliques. Le dabigatran, antithrombine directe par voie orale, devient une alternative aux AVK.
3 Contrôle de la fréquence cardiaque (FC)

Le score ERHA permet d'évaluer le retentissement de la FA.
Le contrôle de la FC est recommandé en cas de FA chez les patients âgés et peu symptomatiques (EHRA I) Grade A et en cas de
FA paroxystique récidivante Grade A . L'objectif est de maintenir une FC de repos < 110.
Les médicaments utilisables en 1re intention sont les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques (vérapamil ou diltiazem per os ou
IV). La digoxine et l'amiodarone peuvent être utilisées en cas de FA avec insuffisance cardiaque ou en cas d'hypotension. Grade B
La cardioversion est envisagée en cas de FA symptomatique (EHRA ≥ 2) ou avec insuffisance cardiaque persistant après
correction des facteurs favorisants et contrôle de la FC.
4 Cardioversion pharmacologique
Le taux de réussite est plus faible que pour la cardioversion électrique, mais elle ne nécessite pas d'anesthésie générale et peut être
réalisée en ambulatoire.
5 Cardioversion électrique Grade B

Elle est recommandée d'emblée en cas de FA à conduction ventriculaire rapide, en cas d'urgence ou en cas d'échec de la
cardioversion pharmacologique.
6 Traitement antiarythmique
Il vise à prévenir les récidives de FA. Le choix du traitement est du domaine du spécialiste, après évaluation précise du rapport
bénéfice/risque. Grade A
En cas de cardiopathie associée : amiodarone (si insuffisance cardiaque, ou si hypertrophie ventriculaire gauche), sotalol ou
amiodarone (si insuffisance coronarienne), flécaïnide, propafénone (HTA sans hypertrophie ventriculaire gauche).

Évaluation du retentissement de la FA par le score EHRA
Traitement antithrombotique
Le choix du traitement antithrombotique doit reposer sur une évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque. Grade A Il faut donc
évaluer le risque thrombotique et le risque hémorragique.
Évaluation du risque thromboembolique et indications du traitement antithrombotique (FA permanente ou paroxystique) Grade A :
Le risque thromboembolique associé à la FA est estimé (en l'absence de valvulopathie) par le score de CHA 2DS2 VASc, défini par
l'European Society of Cardiology, dont le nom est l'acronyme des facteurs de risque, en anglais : Congestive heart failure,
Hypertension, Age > 75 years, Age between 65 and 74 years, Stroke/TIA/TE, Vascular disease, Diabetes mellitus, Female. Ce
score, de 0 à 9, repose donc sur 8 items :
Insuffisance cardiaque 1
HTA 1
Âge ≥ 75 ans 2
Diabète 1
Antécédent d'AVC ou AIT ou embolie périphérique 2
Atteinte artérielle (infarctus du myocarde, athérome aortique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs incluant les
1
revascularisations, les amputations)
Âge 65-74 ans 1
Sexe féminin 1
Chez les patients en FA ayant au moins 1 facteur de risque embolique majeur (âge ≥ 75 ans, antécédent d'embolie artérielle ou
d'AVC ischémique ou transitoire), le risque de récidive étant élevé, la prévention par un traitement par AVK est recommandée.
Grade A Les sujets âgés ont un risque embolique élevé et bénéficient davantage du traitement par AVK que par aspirine.
L'efficacité des antiagrégants dans la prévention des accidents emboliques diminue en effet avec l'âge, alors que l'efficacité des
AVK reste identique.
Chez les patients en FA présentant 2 facteurs ou plus de risque embolique non majeurs, les AVK sont recommandés Grade A
avec un INR cible à 2,5 Grade A .
Chez les patients en FA présentant 1 facteur de risque embolique non majeur (risque embolique bas), un traitement
antithrombotique au long cours est recommandé, de préférence par AVK ou par aspirine (75 à 160 mg par jour) Grade A .
Chez les patients en FA, notamment de moins de 65 ans, sans facteur de risque surajouté, le risque embolique étant faible,
2 options sont possibles : de préférence aucun traitement antithrombotique, ou aspirine au long cours (75 à 160 mg par jour).
Chez les patients en FA porteur d'une prothèse valvulaire mécanique, l'INR cible dépend du type de valve et de sa position (au
moins 2,5 en position mitrale et au moins 2 en position aortique). Grade A
Le dabigatran, administré par voie orale, est un agent antithrombotique inhibiteur direct compétitif et réversible de la thrombine. Il a eu
une extension d'indication d'AMM en 2011 chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique ou permanente. Il n'impose
pas de surveillance biologique. Il représente une alternative au traitement par AVK.
L'association aspirine-clopidogrel peut être envisagée en cas de refus de prise d'AVK ou de contre-indication claire aux AVK et de
risque hémorragique faible. Grade C
Évaluation du risque hémorragique
Le score HAS-BLED est défini par l'European Society of Cardiology. Son nom est l'acronyme des facteurs de risque, en anglais :
Hypertension, Abnormal liver/renal fonction, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (> 65), Drugs/alcohol
concomitantly. Il définit le risque hémorragique entre 0 et 8 points :
HTA 1
Insuffisance rénale/Insuffisance hépatique 1 pour chacun
AVC 1
Saignement 1
INR labile 1
Âge > 65 ans 1
Prise d'alcool ou de traitements médicamenteux (antiplaquettaire, AINS, etc.) 1 ou 2
S'il est ≥ 3, le risque hémorragique est élevé et doit faire réévaluer le rapport bénéfice/risque du traitement.
Cas particulier de la survenue d'AVC au cours d'une FA
En cas d'AVC ischémique (sans hémorragie), les AVK peuvent être envisagées 2 semaines après l'AVC.
En cas d'infarctus cérébral étendu, l'anticoagulation par AVK doit être différée compte tenu du risque de transformation hémorragique.
En cas d'AIT, les AVK doivent être débutées immédiatement en l'absence d'infarctus cérébral et d'hémorragie.
En cas d'AVC hémorragique, les AVK ne doivent pas être utilisées.
Mise en œuvre du traitement antithrombotique
Les modalités d'introduction de ce traitement, les relais HBPM/AVK, AVK/HBPM, et la conduite à tenir en cas d'intervention
chirurgicale ou de situation hémorragique sont décrits dans une Reco spécifique. Lire Traitement par AVK.
L'indication et le rapport bénéfice/risque du traitement antithrombotique doivent être réévalués à intervalles réguliers. Grade C
Traitement de la fibrillation : cardioversion

La cardioversion peut être pharmacologique ou électrique.
La cardioversion pharmacologique a un taux de réussite plus faible que la cardioversion électrique, mais elle ne nécessite pas
d'anesthésie générale. Elle peut être réalisée en ambulatoire chez les patients sans cardiopathie. En l'absence de cardiopathie, les
médicaments utilisables sont la flécaïnide per os (prévention des récidives), la propafénone per os (hors AMM), l'amiodarone, per os ou
IV (traitement et prévention des récidives), l'hydroquinidine per os (prévention des récidives) Grade A . En présence de cardiopathie,
l'amiodarone est recommandée. Grade A
La cardioversion électrique Grade B est recommandée d'emblée en cas de FA à conduction ventriculaire rapide ne répondant pas
aux mesures pharmacologiques, avec ischémie myocardique évolutive, hypotension symptomatique, angor, ou insuffisance cardiaque.
Elle est également recommandée en cas d'échec de la cardioversion pharmacologique chez des patients symptomatiques (pour
restaurer le rythme sinusal).
Traitement anticoagulant et cardioversion (pharmacologique ou électrique)
En cas de FA nécessitant une cardioversion immédiate en raison d'une instabilité hémodynamique, l'héparine (HNF ou HBPM) est
recommandée. Grade B
Dans les autres cas, la réalisation d'une cardioversion doit s'effectuer chez un patient bénéficiant d'une anticoagulation efficace ou
chez qui il a été possible de s'assurer de l'absence de thrombus intracardiaque, éventuellement par échographie transœsophagienne
(ETO). Grade A
Chez les patients ayant une FA depuis plus de 48 heures ou de durée indéterminée, chez qui est envisagée une cardioversion
pharmacologique ou électrique, une anticoagulation par AVK (INR cible 2,5) est recommandée pendant les 3 semaines précédant la
cardioversion, et durant au moins 4 semaines après la régularisation Grade A .
En cas de réussite (restauration du rythme sinusal), un traitement anticoagulant doit être prescrit durant au moins 4 semaines. En
présence d'un thrombus à l'échographie cardiaque, la cardioversion est différée et l'anticoagulation poursuivie pendant 3 semaines.
Dans ce cas, il est recommandé de renouveler l'échographie transœsophagienne Savant toute nouvelle tentative de régularisation.
Grade B
Pour les patients avec une FA de moins de 48 heures à haut risque embolique, il est recommandé d'introduire une anticoagulation par
HNF ou HBPM à dose curative suivie d'une anticoagulation par AVK (INR 2-3).
Traitement antiagrégant plaquettaire
Dans le cadre du programme ACTIVE, la comparaison entre traitement anticoagulant et traitement antiplaquettaire montre que :
le traitement anticoagulant (warfarine INR cible à 2,5) est supérieur au traitement antiagrégant (aspirine + clopidogrel ) dans la
prévention des accidents emboliques ;
l'association aspirine + clopidogrel est supérieure à l'aspirine seule pour réduire le risque d'événements vasculaires majeurs (AVC
IDM, embolie systémique, décès vasculaire), mais au prix d'un risque d'hémorragie majeure accru incluant le risque de
saignement intracrânien et extracrânien.

L'éducation thérapeutique vise à apprendre au patient ce qu'est la fibrillation auriculaire, pour mieux comprendre les enjeux et les
bénéfices du traitement. Le guide ALD destiné aux patients, publié par la HAS ( La prise en charge de votre fibrillation auriculaire,
octobre 2008), est un support utile.
En cas de traitement anticoagulant, le patient doit apprendre à reconnaître les signes d'alerte qui doivent le conduire à consulter
immédiatement.
Un carnet de surveillance du traitement par AVK, le cas échéant, est disponible sur le site de l'Afsssaps.
L'arrêt du tabac est indispensable. Lire Tabagisme : sevrage.
Conseiller de faire régulièrement de l'exercice et d'adopter une alimentation équilibrée.
L'éducation de l'entourage immédiat du patient aide au soutien du patient et à une meilleure observance des traitements.
Traitements
Antivitamines K (AVK)
Les antivitamines K (AVK) sont recommandées dans tous les types de fibrillation auriculaire (FA), sauf en cas de FA isolée et de
FA sans facteur de risque thromboembolique associé. Lire Traitement par AVK.
acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
fluindione
warfarine
Clopidogrel
Le clopidogrel, en association avec l'aspirine, dispose d'une AMM dans la prévention des événements athérothrombotiques et
thromboemboliques, incluant l'AVC, chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, présentant au moins un facteur de risque
d'événements vasculaires, qui ne peuvent être traités par un AVK (refus de prise ou contre-indication) et qui présentent un faible
risque de saignements. L'efficacité de l'association clopidogrel + aspirine étant inférieure à celle des AVK, l'utilisation des AVK est à
privilégier.
clopidogrel
Bêtabloquants
Certains bêtabloquants sont indiqués dans le traitement de la FA pour réduire la fréquence cardiaque. Le sotalol est également
proposé dans la prévention des récidives de FA chez certains patients après avis spécialisé.
acébutolol
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
TENORMINE 50 mg cp pellic séc
esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj
ESMOLOL 100 mg/10 ml sol inj IV
métoprolol
nadolol
pindolol
VISKEN 5 mg cp
propranolol
KARNODYL 5 mg/5 ml sol inj en ampoule
sotalol
SOTALEX 160 mg cp séc
SOTALEX 80 mg cp séc
SOTALOL 160 mg cp
SOTALOL 80 mg cp
Inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques

Certains inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques sont utilisés dans le traitement et la prévention des tachycardies
supraventriculaires paroxystiques : le diltiazem (hors AMM) et le vérapamil.
poso Le vérapamil, seul à disposer d'une AMM spécifique dans ces indications, s'administre à la dose de 120 à 360 mg par jour.
vérapamil
ISOPTINE 5 mg/2 ml sol inj
Digoxine
La digoxine est indiquée dans le ralentissement ou la réduction de la fibrillation auriculaire.
poso Elle s'utilise à la posologie de 0,125 à 0,250 mg par jour.
digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp séc
DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
DIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buv

HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp
Flécaïnide
La flécaïnide est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la nécessité d'un
traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche (forme injectable). Elle est également proposée
dans la prévention des récidives de FA chez certains patients après avis spécialisé.
poso Sa posologie est de 200 à 300 mg par jour.
Les effets indésirables sont : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.
flécaïnide
FLECAINE 10 mg/ml sol inj
FLECAINE 100 mg cp séc
FLECAINE LP 100 mg gél LP
FLECAINIDE 100 mg cp séc
Propafénone
La propafénone est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
nécessité d'un traitement est établie et en l'absence d'altération de la fonction ventriculaire gauche.
poso La posologie est de 450 à 900 mg par jour.
Parmi les effets indésirables possibles : tachycardie ventriculaire, insuffisance cardiaque, flutter.
propafénone
RYTHMOL 300 mg cp pellic séc
Amiodarone
L'amiodarone est indiquée dans le traitement des tachycardies supraventriculaires, notamment le ralentissement ou la réduction
de la fibrillation auriculaire. Elle est également indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires
documentées lorsque la nécessité d'un traitement est établie en cas de résistance ou de contre-indication aux autres thérapeutiques.
L'amiodarone peut être utilisée en présence d'une maladie coronarienne et/ou d'une altération de la fonction ventriculaire gauche.
poso La posologie varie de 100 à 400 mg par jour.
Les effets indésirables suivants peuvent survenir : photosensibilisation, toxicité pulmonaire, polyneuropathie, nausées, bradycardie,
toxicité hépatique, dysthyroïdie.
amiodarone
AMIODARONE 150 mg sol inj IV amp
AMIODARONE 200 mg cp
CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV
CORDARONE 200 mg cp séc
Hydroquinidine
L'hydroquinidine est indiquée dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
poso Sa posologie est de 600 à 1 200 mg par jour.
Les principaux effets indésirables possibles sont : torsades de pointes, vomissements, flutter.
hydroquinidine
SERECOR LP 300 mg gél LP
Disopyramide
Le disopyramide est indiqué dans la prévention des récidives des tachycardies supraventriculaires documentées lorsque la
poso La posologie est de 400 à 750 mg par jour.
Parmi les effets indésirables possibles : torsades de pointes, insuffisance cardiaque, glaucome, rétention urinaire, bouche sèche.
disopyramide
DISOPYRAMIDE 100 mg gél
ISORYTHM LP 125 mg gél LP
ISORYTHM LP 250 mg gél LP
RYTHMODAN 100 mg gél
RYTHMODAN 250 mg cp enr LP

Dabigatran
Le dabigatran, administré par voie orale, est un agent antithrombotique inhibiteur direct, compétitif et réversible de la thrombine. Il
est indiqué dans la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients atteints de FA paroxystique ou permanente.
L'étude clinique principale (« RE-LY, Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy », New England Journal of
Medicine, 2009) a porté sur plus de 18 000 patients en fibrillation auriculaire et ayant au moins un autre facteur de risque
cardiovasculaire d'AVC. Administré à la posologie de 150 mg 2 fois par jour, le dabigatran diminue de manière significative (baisse
de 34 %) la survenue d'accidents thrombotiques, AVC et embolies systémiques par rapport à la warfarine prescrite dans les
conditions usuelles (posologie adaptée avec INR cible entre 2 et 3). Il n'impose pas de surveillance biologique ni d'adaptation des
doses. La survenue d'hémorragies majeures est du même ordre de fréquence que pour la warfarine. À la posologie de 110 mg 2 fois
par jour, l'efficacité antithrombotique du dabigatran est du même ordre que celle de la warfarine, mais il entraîne moins
d'hémorragies majeures (différence de 20 %). Les 2 doses de dabigatran ont entraîné moins d'hémorragies intracrâniennes que la
warfarine. L'insuffisance rénale est facteur d'accumulation. Il faut prendre en compte l'absence d'antidote spécifique en cas
d'hémorragie sous dabigatran (dont la demi-vie est de 12 à 17 heures). Du recul est nécessaire pour situer clairement la place de ce
médicament dans la stratégie thérapeutique par rapport aux antivitamines K, et notamment à la warfarine.
dabigatran
PRADAXA 110 mg gél
PRADAXA 150 mg gél
Dronédarone
La dronédarone est un antiarythmique de classe III proche de l'amiodarone mais dépourvu d'iode, et dont le retentissement
thyroïdien devrait donc être limité. Depuis sa mise sur le marché, une toxicité hépatique pouvant mener à des hépatites sévères
justifiant dans 2 cas une transplantation hépatique a été rapportée (Afssaps, janvier 2011). En septembre 2011, l'Agence
européenne du médicament a réévalué le rapport bénéfice/risque de la dronédarone, jugeant qu'il restait positif pour une population
restreinte de patients atteints de FA nécessitant une surveillance étroite : ce médicament est donc désormais indiqué pour le
maintien du rythme sinusal après une cardioversion réussie chez les patients adultes cliniquement stables atteints de FA
paroxystique ou persistante. En raison de son profil de sécurité, les alternatives thérapeutiques doivent être envisagées avant de
prescrire ce médicament. Le traitement ne doit être initié et surveillé que sous le contrôle d'un cardiologue ( Afssaps, janvier 2012).
Une surveillance étroite et régulière des fonctions cardiaque, hépatique et pulmonaire doit être effectuée au cours du traitement. La
dronédarone est contre-indiquée dans les cas suivants : état hémodynamique instable, antécédent d'insuffisance cardiaque ou
insuffisance cardiaque en cours, ou présentant une dysfonction systolique du ventricule gauche, FA permanente (durée de FA
supérieure ou égale à 6 mois ou inconnue, et lorsque les tentatives visant à restaurer un rythme sinusal ne sont plus envisagées),
toxicité hépatique ou pulmonaire liée à une utilisation antérieure d'amiodarone (Afssaps, octobre 2011).
dronédarone
MULTAQ 400 mg cp pellic

Cardioversion électrique
Dans la fibrillation auriculaire, l'objectif de la cardioversion est de rétablir le rythme sinusal. Elle peut se faire de manière
médicamenteuse ou électrique. La cardioversion électrique s'effectue par choc électrique externe, sous anesthésie générale : 2
électrodes fixées sur les côtés du thorax délivrent une décharge électrique visant à supprimer les arythmies cardiaques et à
normaliser l'activité cardiaque. Les décharges administrées varient entre 200 et 300 kJ.
Références
« Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation : The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », Camm A.J.
et al., European Heart Journal, 2010, vol. 31, pp. 2369-2429.
« Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation : The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », Singer D.
E. et al, Chest, 2008, vol. 133 (suppl. 6), pp. 546-592.

VIDAL Recos - HTA : poussées et urgences tensionnelles - Copyright VIDAL 2012 Page 1/4
HTA : poussées et urgences tensionnelles

La maladie
Cette Reco est centrée sur les poussées et urgences tensionnelles de l'adulte, en dehors de la grossesse.
Physiopathologie
Elle est mal connue et associe probablement des anomalies de la régulation neuroendocrinienne de la pression artérielle (PA), des
facteurs génétiques et des facteurs environnementaux.
Epidémiologie
La poussée tensionnelle représente près de 3 % des causes de recours aux urgences hospitalières. Près de 1 % des patients
hypertendus présenteraient, au cours de leur vie, une poussée tensionnelle.
Complications
Un traitement trop brutal ou intensif de la poussée expose au risque d'accident ischémique cardiaque ou neurologique. Toute urgence
hypertensive, du fait de la souffrance viscérale, engage le pronostic vital (risque d'AVC, de défaillance cardiaque, etc.).
Diagnostic
La poussée tensionnelle est définie comme une situation d'élévation tensionnelle ≥ 180 mmHg pour la systolique (PAS) et/ou ≥ 110
mmHg pour la diastolique (PAD).
La poussée tensionnelle est souvent asymptomatique, et découverte lors d'une mesure systématique de la pression artérielle.
Des céphalées d'intensité modérée, une épistaxis, des sensations vertigineuses, des bourdonnements d'oreilles, s'il n'y a pas de signe
objectif de souffrance viscérale, ne sont pas des signes de gravité et ne sont pas systématiquement associés à une évolution
défavorable.
La recommandation de l'Afssaps utilise le terme d'hypertension artérielle sévère en lieu et place de celui de poussée tensionnelle ici
utilisé.
Toute élévation tensionnelle, quel que soit son niveau, peut cependant constituer une urgence hypertensive s'il existe une souffrance
viscérale.
L'existence d'une atteinte cardiaque, neurologique ou vasculaire, associée à l'élévation tensionnelle, définit l'urgence hypertensive avec
souffrance viscérale mettant en jeu le pronostic vital à très court terme et de prise en charge thérapeutique très différente.

Tous les patients doivent être surveillés.
La poussée tensionnelle doit conduire à prescrire un traitement antihypertenseur oral, ambulatoire, visant au contrôle progressif de la
PA en quelques jours.
L'urgence hypertensive est une urgence thérapeutique justifiant l'hospitalisation et requérant souvent la prescription d'antihypertenseurs
par voie injectable dans le but d'abaisser la PA dans les meilleures conditions de sécurité.

Contrôle de la pression artérielle (sauf contre-indication liée à la maladie, l'objectif est d'obtenir dans les 1 res heures une baisse de la
PAS de 20 % de sa valeur initiale et une PAD de l'ordre de 100 mmHg).
Prévention et/ou traitement des souffrances viscérales associées à l'élévation tensionnelle.
Prise en charge
Poussée tensionnelle
1 Poussée tensionnelle sans souffrance viscérale

Elle peut être prise en charge à domicile ou en milieu hospitalier. L'important est qu'une surveillance médicale puisse être effective
après quelques heures.
Un traitement hypotenseur injectable ou d'action rapide par voie orale n'est pas justifié en l'absence de souffrance viscérale
immédiate Grade B car :
une rapide baisse tensionnelle initiale n'améliore pas le contrôle tensionnel à long terme ;
une hypotension brutale peut s'accompagner de complications neurologiques graves.
Le repos conduit à une baisse de la PA. Une surveillance et une réévaluation à court terme (quelques heures) sont nécessaires. Au
terme de cette surveillance, si la PA reste élevée, les recommandations usuelles pour la prise en charge de l'HTA s'appliquent. Lire
HTA (hypertension artérielle).
2 Élévation tensionnelle avec souffrance viscérale

En cas de signes de complication viscérale grave et récente mettant en jeu le pronostic vital à court terme, il s'agit d'une urgence
hypertensive. L'hospitalisation est systématique.
Surveillance de la PA, abord veineux, surveillance ECG et fond d'œil (recherche d'un flou papillaire, d'hémorragies, d'exsudats),
prélèvement de sang et d'urines (ionogramme et créatinine plasmatiques, recherche de protéines et de sang dans les urines),
examens biologiques ou d'imagerie motivés par le type de défaillance viscérale observée. Le traitement de l'urgence hypertensive est
mis en route avant ou après transfert dans un service adapté au type de défaillance viscérale rencontrée.
3 Déficit neurologique aigu

Il est recommandé de ne pas faire baisser la PA lors de la prise en charge initiale. Grade A Les hypotenseurs d'urgence ne sont
indiqués que si l'imagerie (scanner, IRM) a montré la nature hémorragique de l'accident ou si la thrombolyse d'un infarctus cérébral
est réalisée. Lire Infarctus cérébral. En cas d'encéphalopathie hypertensive : nitroprussiate, nicardipine ou labétalol.
4 Défaillance cardiaque
La prescription de dérivés nitrés injectables est recommandée. Grade B Elle peut être associée soit à un diurétique de l'anse, soit à
un antihypertenseur injectable.
5 Signes de dissection aortique aiguë

La baisse de la PA par un antihypertenseur injectable est justifiée en attendant le transfert en chirurgie.
Cas particuliers
Poussée tensionnelle de grossesse
Toute poussée hypertensive au cours de la grossesse doit conduire à une demande d'avis spécialisé en urgence. L'éclampsie justifie
une prise en charge spécifique, qui n'est pas abordée dans cette Reco.
HTA maligne
Syndrome rare associant encéphalopathie, rétinopathie, hypertension stades 3 ou 4, hémolyse intravasculaire et détérioration
rénale rapide.
Une baisse tensionnelle rapide en milieu hospitalier doit être obtenue.
Causes de poussées tensionnelles et/ou urgences hypertensives

Différentes situations peuvent être responsables de l'élévation de la PA. Il peut s'agir d'une poussée d'une hypertension artérielle
essentielle, ou d'une poussée d'hypertension artérielle secondaire à :
un défaut d'observance d'un traitement antihypertenseur antérieurement prescrit, un arrêt brutal d'un traitement
antihypertenseur, un arrêt brutal de la clonidine ;
une affection organique rénale ou rénovasculaire (néphropathie, vascularite, microangiopathie thrombotique, sténose de l'artère
rénale) ;
une maladie endocrinienne (phéochromocytome, maladie de Cushing, hyperaldostéronisme primaire) ;
une maladie neurologique (infarctus cérébral, hémorragie ou contusion cérébrale, tumeur cérébrale) ;
une affection cardiovasculaire (défaillance cardiaque, ischémie coronarienne, dissection aortique).
Les causes médicamenteuses peuvent être liées à :
des vasoconstricteurs sympathomimétiques : pseudoéphédrine, phénylpropanolamine ;
des érythropoïétines ;
des médicaments en interaction avec des IMAO.
L'utilisation de toxiques ou de drogues peut également entraîner une poussée tensionnelle : cocaïne, phencyclidine, amphétamine,
LSD, ecstasy.

Il convient de rappeler à tout patient hypertendu que le traitement de l'hypertension doit être suivi avec régularité et, notamment, que
les interruptions de traitement peuvent entraîner une poussée tensionnelle.
L'autosurveillance tensionnelle est un moyen efficace pour impliquer le patient dans son traitement et lui faire repérer les périodes
d'élévation tensionnelle devant le conduire à demander un avis médical.
Traitements

Médicaments de la poussée tensionnelle
Les médicaments de la poussée tensionnelle sont ceux de l'hypertension artérielle.
Médicaments de l'urgence hypertensive

Les médicaments de l'urgence hypertensive sont des médicaments administrés à l'hôpital, le plus souvent en perfusion
intraveineuse et sous surveillance intensive de la pression artérielle, de l'électrocardiogramme et des fonctions vitales. Ils relèvent de
différentes classes thérapeutiques : diurétiques de l'anse (bumétanide, furosémide), bêtabloquants (labétalol ou esmolol utilisable en
période périopératoire), inhibiteurs calciques (nicardipine), antihypertenseurs centraux (clonidine), vasodilatateurs (nitroprussiate de
sodium), vasodilatateurs alphabloquants (urapidil).
L'administration de ces médicaments nécessite une surveillance continue de la pression artérielle.
bumétanide
BURINEX 2 mg/4 ml sol inj IV
clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg sol inj
esmolol
BREVIBLOC 10 mg/ml sol p perf
BREVIBLOC 100 mg/10 ml sol inj
ESMOLOL 100 mg/10 ml sol inj IV
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg/2 ml sol inj
FUROSEMIDE LAVOISIER 20 mg/2 ml sol inj IM IV
LASILIX 20 mg/2 ml sol inj en ampoule
labétalol
TRANDATE 5 mg/ml sol inj
nicardipine
LOXEN 10 mg/10 ml sol inj IV
NICARDIPINE 10 mg/10 ml sol inj (IV)
nitroprussiate de sodium
NITRIATE 50 mg pdre/solv p sol p perf IV
urapidil
EUPRESSYL 100 mg/20 ml sol inj
EUPRESSYL 25 mg sol inj IV
URADIPIL 100 mg/20 ml sol inj
URADIPIL 25 mg/5 ml sol inj IV
Dérivés nitrés injectables

Les dérivés nitrés injectables sont recommandés en cas d'urgence hypertensive avec défaillance cardiaque. Grade B Ils peuvent
être associés soit à un diurétique de l'anse, soit à un antihypertenseur injectable. Ils peuvent également être utiles en cas
d'insuffisance coronarienne aiguë.
RISORDAN 10 mg/10 ml sol inj IV/ICor
trinitrine
NITRONAL 1 mg/ml sol p perf
Références
« Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives »,
Afssaps, mai 2002.
http://www.uvp5.univ-paris5.fr/CAPMU/pdf/HTAAFSSAPS.pdf
« The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure : the
JNC 7 Report », NIH, 2004.
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf
« L'hypertension artérielle au service d'accueil des urgences », Société française de médecine d'urgence, Actualisation de conférence
de consensus par la commission de veille scientifique, juin 2005.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/Actualisation_HTA.pdf
« Hypertensive Emergencies », Vaughan C.J., Delanty N., Lancet, 2000, n° 356, pp. 411-417.

VIDAL Recos - HTA (hypertension artérielle) - Copyright VIDAL 2012 Page 1/16
HTA (hypertension artérielle)

La maladie
L'hypertension artérielle (HTA) correspond à une élévation de la pression artérielle : pression artérielle systolique ≥ 140 mmHg et/ou
PAD ≥ 90 mmHg.
Physiopathologie
Elle est mal connue et associe probablement des anomalies de la régulation neuroendocrinienne de la pression artérielle, des facteurs
génétiques et des facteurs environnementaux, en particulier la consommation de sel.
Epidémiologie
Lors du suivi prolongé de la population étudiée à Framingham, 50 % des sujets ont une pression artérielle supérieure à 140-90 mmHg,
20 % ont une pression artérielle supérieure à 160-95 mmHg.
Complications
L'HTA est un des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire. L'augmentation de ce risque est directement liée à l'élévation de pression
artérielle selon une relation continue, à partir de 110/70 mmHg Grade B . Elle conduit à une réduction de la durée de vie de 10 à 20 ans
en l'absence de traitement et à l'augmentation de l'incidence des accidents liés à l'athérome : accident ischémique cérébral,
insuffisance coronaire. Elle peut se compliquer d'une atteinte d'autres organes cibles : insuffisance cardiaque via l'hypertrophie
ventriculaire gauche, insuffisance rénale et rétinopathie hypertensive.
Diagnostic
L'HTA est définie de façon consensuelle par une PAS ≥ 140 mmHg et/ou une PAD ≥ 90 mmHg, mesurées au cabinet médical et
confirmées au minimum par 2 mesures par consultation, au cours de 3 consultations successives, sur une période de 3 à 6 mois.
Il est recommandé de mesurer la pression artérielle en dehors du cabinet médical (automesure tensionnelle ou mesure ambulatoire de
la pression artérielle - MAPA), afin de s'assurer de la permanence de l'HTA Grade B et de l'absence d'effet blouse blanche.
Cette mesure ambulatoire est particulièrement importante en cas de chiffres de PA compris entre 140-179/90-109 mmHg, et en
l'absence d'une atteinte des organes cibles, de diabète, d'antécédent cardio ou cérébrovasculaire, ou d'insuffisance rénale lors du bilan
initial, ainsi que chez le sujet âgé dont la variabilité tensionnelle est augmentée.

Tous les patients atteints d'HTA doivent être pris en charge.

Réduction à long terme de la morbimortalité cardiovasculaire grâce à :
Maintien de la PAS < 140 mmHg et de la PAD < 90 mmHg.
Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire associés.
Prise en charge
HTA : stratégie de prise en charge

1 Évaluation biologique initiale

Créatininémie, bandelette urinaire (protéinurie, hématurie), kaliémie, glycémie, bilan lipidique et ECG de repos.
2 Évaluation du risque cardiovasculaire global Accord Pro

Elle intègre la recherche des facteurs de risque cardiovasculaire, d'une atteinte des organes cible et de complications
cardiovasculaires antérieures.
Recherche des facteurs de risque cardiovasculaires :
Homme > 50 ans ; femme > 60 ans.
Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce : infarctus du myocarde (IDM) ou mort subite avant 55 ans chez un
parent de 1er degré de sexe masculin, ou 65 ans chez un parent de 1er degré de sexe féminin, ou AVC avant 45 ans.
Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans, diabète, HDL-cholestérol ≤ 0,40 g/l (1 mmol/l), LDL-cholestérol ≥ 1,60 g/l
(4,1 mmol/l). Dans certains consensus, l'obésité abdominale, l'insuffisance rénale, la sédentarité et la consommation excessive
d'alcool sont prises en compte.
L'évaluation de l'atteinte des organes cible recherche une HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie, une microalbuminurie, un débit
de filtration glomérulaire (DFG) estimé < 60 ml/min/1,73 m2, une épaisseur intima/média carotidienne > 0,9 mm ou une plaque
athéromateuse, une vitesse de l'onde de pouls > 12 m/seconde et un index systolique < 0,9.
Risque cardiovasculaire global évalué :
Pas de FDR Plus de 2 FDR ou atteinte d'un organe cible ou Maladie cardiovasculaire ou
1 à 2 FDR
associé diabète rénale
140 < PAS < 159 Risque faible Risque Risque élevé Risque élevé
90 < PAD < 99 moyen
160 < PAS < 179 Risque moyen Risque Risque élevé Risque élevé
100 < PAD < 109 moyen
PAS ≥ 180 Risque élevé Risque Risque élevé Risque élevé
PAD ≥ 110 élevé
3 Stratégie non médicamenteuse Grade B

La stratégie non médicamenteuse vise une réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids
(kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse de 10 % du poids initial, une diminution de la consommation d'alcool (25 ml/jour
pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), une réduction des apports de chlorure de sodium à 4 à 6 g par jour au maximum, et
une limitation de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche en légumes, fruits et pauvre en graisses
animales. Lire Diététique : Obésité.).
4 Réduction attendue de la morbimortalité cardiovasculaire en cas de traitement efficace

AVC : − 35 à 40 %. Infarctus du myocarde : − 20 à 25 %. Insuffisance cardiaque : − 50 %.
HTA : prise en charge médicamenteuse

1 Choix thérapeutique de 1re intention

Le choix initial doit se porter sur un médicament ou une classe de médicaments ayant fait l'objet d'essais thérapeutiques probants
Grade A , en particulier : diurétiques thiazidiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
et antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II). Il est recommandé de débuter par une monothérapie ou une association
fixe à faibles doses ayant l'AMM, en 1 seule prise quotidienne pour une meilleure observance.
Le choix d'un bêtabloquant en traitement initial est l'objet de controverses dans les recommandations les plus récentes.
2 Poursuite du contrôle des facteurs de risque

Arrêt du tabac (seul ou avec une aide en centre spécialisé).
Contrôle annuel des paramètres glucidolipidiques. Après 6 mois de mesures diététiques appropriées infructueuses, traitement
hypolipémiant si nécessaire, associé au traitement antihypertenseur. Une statine peut être utilisée et la posologie initiale doit tenir
compte de la valeur du LDL-cholestérol.
L'existence d'un diabète nécessite une prise en charge spécialisée, avec des objectifs tensionnels spécifiques (PA < 130-80) et
l'utilisation en 1re intention d'un IEC ou d'un ARA II à partir du stade de microalbuminurie. Grade B
3 Suivi du traitement
Trois ou 4 consultations annuelles sont un rythme communément admis.
L'automesure tensionnelle, outre son intérêt en cas de doute sur le diagnostic, améliore l'observance et constitue un élément
majeur de l'évaluation du traitement.
Si les chiffres tensionnels se normalisent et se maintiennent pendant 6 à 12 mois, une diminution progressive des doses et du
nombre de médicaments doit être envisagée. La qualité de la relation médecin-malade et de la coordination d'un éventuel réseau de
soins permet d'optimiser l'observance thérapeutique.
4 Observance
Optimisation de l'observance thérapeutique (près de 30 % des patients ne respectent pas leur traitement antihypertenseur quotidien).
5 Principales associations
Association d'un diurétique thiazidique à un bêtabloquant, un IEC, un ARA II ou un inhibiteur calcique, ou association d'un inhibiteur
calcique à un bêtabloquant, un IEC ou un ARA II.
Cas particuliers
Poussées et urgences tensionnelles
Lire HTA : poussées et urgences tensionnelles.
HTA secondaires
Les principales causes d'HTA secondaires à rechercher sont :
la prise de certaines substances : alcool, réglisse (dont le pastis sans alcool), cocaïne, amphétamines et autres drogues ;
la prise de certains médicaments : estrogènes de synthèse, sympathomimétiques (vasoconstricteurs nasaux), anorexigènes,
AINS (y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX-2), corticostéroïdes, ciclosporine, tacrolimus, érythropoïétine ;
les maladies suivantes : maladies rénales parenchymateuses, sténose artérielle rénale, hyperaldostéronisme primaire,
hyperthyroïdie, syndrome de Cushing, phéochromocytome, acromégalie, coarctation de l'aorte, syndrome d'apnée du sommeil,
formes monogéniques rares d'HTA : syndrome d'excès apparent de minéralocorticoïdes, syndrome de Liddle,
hyperaldostéronisme sensible aux glucocorticoïdes, syndrome de Gordon.
HTA et diabète de type 2

L'objectif tensionnel recommandé chez le patient diabétique est une PA < 130/80 mmHg. Les recommandations les plus récentes
posent la question de la spécificité de l'objectif tensionnel chez les patients diabétiques versus un objectif conventionnel (PA
< 140/90 mmHg). Les 5 classes thérapeutiques (IEC, ARA II, diurétique thiazidique, bêtabloquant cardiosélectif, inhibiteur calcique)
peuvent être utilisées en 1re intention en monothérapie dans l'HTA du diabétique de type 2. Grade B En présence d'une
microalbuminurie, il est recommandé de choisir en 1re intention, parmi les antihypertenseurs, un IEC ou un ARA II (effet
néphroprotecteur démontré Grade B ). Chez le diabétique, une polythérapie est souvent nécessaire pour atteindre l'objectif
tensionnel. Il est recommandé d'inclure un diurétique thiazidique dans les associations.
HTA et insuffisance rénale

Le traitement de référence est un IEC, initialement administré à une posologie et à un rythme adaptés à la clairance de la créatinine,
le plus souvent associé à un diurétique de l'anse. L'objectif est l'obtention d'une PA < 130/80 mmHg, soit 120/70 mmHg si protéinurie
> 1 g par jour. La surveillance de la kaliémie est nécessaire.
HTA et sujet âgé

Entre 60 et 80 ans, la prise en charge de l'HTA ne diffère pas de celle définie pour les tranches d'âge plus jeunes. En revanche, les
doses initiales seront plus faibles et la titration sera plus lente, avec notamment une surveillance étroite de la pression artérielle en
position debout. Le choix du médicament sera dicté par les fréquentes comorbidités associées.
Au-delà de 80 ans, la PAS est un meilleur indicateur du risque cardiovasculaire (morbimortalité) que la PAD. L'objectif est
d'atteindre une PAS < 150 mmHg en l'absence d'hypotension orthostatique. Grade B Le bénéfice du traitement sur la mortalité n'est
pas démontré. Il est recommandé de ne pas proposer de restriction sodée.
La recherche d'une hypotension orthostatique sous traitement est systématique du fait du risque de chute, de même que la
surveillance de la créatininémie en raison de la polymédication fréquente à cet âge et du potentiel néphrotoxique des traitements.
Grade A
Le caractère prioritaire du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé doit être discuté selon les pathologies et les traitements
associés, le risque à court terme pour les organes cibles et le respect de la qualité de vie.
HTA et maladie cérébrovasculaire

À la phase aiguë d'un accident cérébrovasculaire, il n'est pas démontré que la normalisation tensionnelle rapide soit bénéfique : on
recommande d'instaurer le traitement antihypertenseur après quelques jours, le temps que la situation clinique se soit stabilisée.
Chez les hypertendus ayant des antécédents d'accident vasculaire cérébral ou d'accident ischémique transitoire, l'objectif tensionnel
est de 130/80 mmHg.
HTA et maladie coronarienne

Le traitement antihypertenseur diminue l'occurrence des accidents cardiovasculaires chez les patients souffrant d'une maladie
coronarienne chronique.
HTA et grossesse
Le traitement de référence est l'alphaméthyldopa. Le labétalol, les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants peuvent également être
utilisés.
IEC et ARA II sont contre-indiqués pendant les 2e et 3e trimestres de la grossesse. On ne débutera pas un traitement par ces
médicaments au cours de la grossesse. La découverte d'une grossesse chez une patiente traitée par ces médicaments impose leur
arrêt pendant toute la durée de la grossesse.
Risque d'éclampsie : l'apparition de certains signes cliniques de prééclampsie, tels que douleurs épigastriques en barre, nausées,
vomissements, céphalées, obnubilation, phosphènes, acouphènes imposent l'hospitalisation d'urgence.
HTA blouse blanche

Elle se définit par une PA ≥ 140 mmHg et/ou ≥ 90 mmHg au cabinet lors de mesures répétées, alors que la PA mesurée à domicile
(automesure ou MAPA lors d'activités usuelles) est < 135/85 mmHg.
Il est recommandé de suivre tous les ans les patients ayant une HTA blouse blanche, par des mesures de la PA en dehors du
cabinet médical, car des études suggèrent que leur risque de devenir hypertendus serait supérieur à celui de la population générale.
HTA résistante
Une HTA est dite résistante lorsque la PA reste au-dessus de la cible thérapeutique malgré un traitement associant au moins
3 classes thérapeutiques (dont un diurétique thiazidique) à dose adéquate et des mesures hygiénodiététiques. Il est recommandé de
confirmer le diagnostic par une MAPA ou une automesure.
Des facteurs de résistance doivent être recherchés : observance insuffisante, causes d'hypertensions secondaires, surcharge
volémique.
Si malgré la correction de ces facteurs l'objectif tensionnel n'est pas atteint, un avis spécialisé est recommandé pour rechercher une
cause méconnue et/ou adapter le protocole thérapeutique.

La première ligne de traitement de l'hypertension artérielle est : réduction du poids en cas d'obésité, arrêt du tabac, restriction de
l'apport en sel à 4 à 6 g et exercice physique régulier.
La consommation d'alcool ne doit pas dépasser 2 verres par jour chez la femme et 3 verres par jour chez l'homme.
Si un traitement médicamenteux est nécessaire, il n'est pleinement efficace qu'au bout de 4 à 6 semaines.
La fatigue, souvent ressentie en début de traitement, est passagère.
L'achat d'un autotensiomètre validé (liste sur le site de l'Afssaps) permet l'autosurveillance tensionnelle.
L'objectif du traitement est de ramener les chiffres tensionnels au-dessous de 14/9, car il est formellement démontré que ce traitement
permet d'éviter la survenue de complications cardiovasculaires.
Ces conseils aux patients sont également disponibles sur le site du Comité français de lutte contre l'HTA.
Dépistage et suivi des complications

En l'absence de complication décelée, le suivi comporte :
Tous les 3 à 6 mois : mesure de pression artérielle, interrogatoire et examen cardiovasculaire.
Chaque année : bandelette urinaire, kaliémie, créatininémie et estimation du DFG (débit de filtration glomérulaire).
Tous les 3 ans : glycémie, exploration d'anomalies lipidiques (EAL) et électrocardiogramme.
Traitements

Diurétiques
Les diurétiques de choix sont les thiazidiques et apparentés (ciclétanine, hydrochlorothiazide, indapamide et méthyclothiazide). Ils
sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale et peuvent entraîner une hypokaliémie, notamment chez les sujets âgés.
Les diurétiques de l'anse (furosémide, pirétanide, xipamide) seront réservés aux HTA avec insuffisance rénale. Ils peuvent
entraîner une polyurie et une pollakiurie gênantes.
Les épargneurs du potassium (amiloride, spironolactone, triamtérène) limitent le risque d'hypokaliémie des thiazidiques.
ciclétanine
CICLETANINE 50 mg gél
TENSTATEN 50 mg gél
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg cp
FUROSEMIDE 40 mg cp séc
LASILIX 10 mg/ml sol buv
LASILIX 40 mg cp séc
LASILIX FAIBLE 20 mg cp
LASILIX RETARD 60 mg gél
LASILIX SPECIAL 500 mg cp séc
hydrochlorothiazide
ESIDREX 25 mg cp séc
hydrochlorothiazide + amiloride
AMILORIDE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/50 mg cp
MODURETIC 5 mg/50 mg cp séc
hydrochlorothiazide + triamtérène
PRESTOLE gél
indapamide
FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP
FLUDEX 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP
INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic
méthyclothiazide + triamtérène
ISOBAR cp séc
pirétanide
EURELIX 6 mg gél gastrorésis
spironolactone
ALDACTONE 25 mg cp séc
SPIROCTAN 50 mg gél
SPIRONOLACTONE 25 mg cp pellic séc
SPIRONOLACTONE 50 mg cp séc
Bêtabloquants
L'efficacité des bêtabloquants a été montrée dans de nombreux essais thérapeutiques. Certaines propriétés pharmacologiques
(cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.) nuancent leurs effets indésirables.
La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque.
Les contre-indications principales sont une bradycardie < 50/min avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2 e ou 3e degré
non appareillé, un asthme actuel (ou antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants) et certaines bronchopneumopathies
chroniques obstructives. En cas d'altération de la fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à
dose initiale faible et sous une étroite surveillance.
acébutolol
SECTRAL 40 mg/ml sol buv
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
bétaxolol
KERLONE 20 mg cp pellic séc

bisoprolol
cartéolol
MIKELAN 20 mg cp séc
céliprolol
CELECTOL 200 mg cp pellic
CELIPROLOL 200 mg cp
labétalol
TRANDATE 200 mg cp pellic
métoprolol
nadolol
nébivolol
NEBILOX 5 mg cp quadriséc
NEBIVOLOL 5 mg cp quadriséc
TEMERIT 5 mg cp quadriséc
pindolol
VISKEN 5 mg cp
VISKEN QUINZE 15 mg cp séc
propranolol
tertatolol
ARTEX 5 mg cp enr séc
timolol
Les inhibiteurs calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope négatif, le vérapamil,
vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et les dihydropyridines (autres substances listées ci-dessous), vasodilatatrices
artérielles, sans effet inotrope marqué. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les spécialités à effet prolongé doivent
être privilégiées.
amlodipine
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
diltiazem
DILRENE LP 300 mg gél LP
félodipine
FELODIPINE 5 mg cp LP
FLODIL LP 5 mg cp enr LP
isradipine
ICAZ LP 2,5 mg gél LP
ICAZ LP 5 mg gél LP
lacidipine
CALDINE 2 mg cp pellic
CALDINE 4 mg cp pellic séc
lercanidipine
LERCAN 10 mg cp pellic séc
LERCAN 20 mg cp pellic
LERCANIDIPINE 10 mg cp pellic séc
LERCANIDIPINE 20 mg cp pellic
ZANIDIP 10 mg cp pellic séc

ZANIDIP 20 mg cp pellic
manidipine
IPERTEN 10 mg cp
IPERTEN 20 mg cp
MANIDIPINE 10 mg cp
MANIDIPINE 20 mg cp
nicardipine
LOXEN 20 mg cp séc
LOXEN LP 50 mg gél LP
nifédipine
ADALATE LP 20 mg cp LP
CHRONADALATE LP 30 mg cp osmot pellic LP
NIFEDIPINE 30 mg cp osm pellic LP
NIFEDIPINE LP 20 mg cp
nitrendipine
BAYPRESS 10 mg cp
BAYPRESS 20 mg cp
NIDREL 10 mg cp
NIDREL 20 mg cp
NITRENDIPINE 10 mg cp
vérapamil
VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LP
VERAPAMIL MYLAN LP 120 mg cp enr LP
VERAPAMIL TEVA LP 120 mg gél LP

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité dans de nombreux essais et sont particulièrement
indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche, d'insuffisance cardiaque, de diabète et d'insuffisance rénale.
Les IEC sont hyperkaliémiants et imposent une surveillance régulière de la kaliémie et de la créatininémie en cas d'insuffisance
rénale.
Ils sont contre-indiqués en cas de sténose bilatérale de l'artère rénale. Ils peuvent entraîner de la toux, plus rarement un œdème
angioneurotique.
bénazépril
BENAZEPRIL 10 mg cp séc
BENAZEPRIL ACTAVIS 10 mg cp pellic séc
BRIEM 10 mg cp pellic
BRIEM 5 mg cp pellic séc
CIBACENE 10 mg cp pellic séc
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
LOPRIL 25 mg cp séc
cilazapril
CILAZAPRIL 1 mg cp séc
CILAZAPRIL 2,5 mg cp séc
JUSTOR 1 mg cp pellic séc
JUSTOR 2,5 mg cp pellic séc
énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
ENALAPRIL EVOLUGEN 20 mg cp séc
RENITEC 20 mg cp séc
fosinopril
FOSINOPRIL 10 mg cp séc
FOSINOPRIL 20 mg cp
FOZITEC 10 mg cp séc
FOZITEC 20 mg cp
imidapril
TANATRIL 10 mg cp séc
TANATRIL 5 mg cp séc
lisinopril
LISINOPRIL 20 mg cp séc
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ZESTRIL 5 mg cp séc
moexipril
MOEX 15 mg cp pellic séc
MOEX 7,5 mg cp pellic séc
périndopril arginine
COVERSYL 10 mg cp pellic
COVERSYL 2,5 mg cp pellic
COVERSYL 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL ARGININE SERVIER 5 mg cp pellic séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 2 mg / PERINDOPRIL ARGININE 2,5 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE 4 mg / PERINDOPRIL ARGININE 5 mg cp
périndopril tert-butylamine
quinapril
ACUITEL 20 mg cp enr séc
KOREC 5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL 20 mg cp
QUINAPRIL 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
TRANDOLAPRIL 0,5 mg gél
TRANDOLAPRIL 2 mg gél
zofénopril
TEOULA 15 mg cp pellic
TEOULA 7,5 mg cp pellic
ZOFENIL 15 mg cp pellic
ZOFENOPRIL MYLAN 30 mg cp pellic séc
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur les
récepteurs dits AT1. Les essais thérapeutiques, moins nombreux à ce jour que ceux réalisés avec les IEC, sont cependant
concordants et favorables. Parmi ces médicaments, certains sont utilisables en cas d'hypertrophie ventriculaire gauche ou de
dysfonction systolique ventriculaire gauche. Certains sont utilisables en cas d'insuffisance rénale chez les patients diabétiques de
type 2.
candésartan
ATACAND 16 mg cp séc
CANDESARTAN 16 mg cp séc
KENZEN 16 mg cp séc
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc
éprosartan
TEVETEN 300 mg cp pellic
irbésartan
APROVEL 150 mg cp pellic
IRBESARTAN 150 mg cp pellic
losartan
COZAAR 100 mg cp pellic
COZAAR 2,5 mg/ml pdre/solv susp buv
COZAAR 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN 100 mg cp séc
LOSARTAN ISOMED 100 mg cp pellic séc
LOSARTAN PHR LAB 100 mg cp pellic séc
olmésartan médoxomil
ALTEIS 10 mg cp pellic
OLMETEC 10 mg cp pellic
telmisartan
MICARDIS 20 mg cp
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 20 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
valsartan
NISIS 160 mg cp pellic séc
TAREG 160 mg cp pellic séc
TAREG 3 mg/ml sol buv
VALSARTAN 160 mg cp pellic
VALSARTAN 40 mg cp pellic séc
VALSARTAN ARROW 160 mg cp pellic
VALSARTAN ARROW 40 mg cp pellic séc
Méthyldopa
La méthyldopa, antihypertenseur central, est le traitement traditionnel de l'HTA de la femme enceinte. Elle peut entraîner une
hyposialie, une asthénie, une dépression.
méthyldopa
ALDOMET 250 mg cp enr
ALDOMET 500 mg cp enr
Associations fixes d'antihypertenseurs

L'utilisation des associations fixes d'antihypertenseurs permet de donner de petites doses unitaires de chacun des médicaments
en traitement initial, afin de limiter les effets indésirables, ou de donner des doses plus élevées en 2 e intention lorsqu'une
monothérapie est insuffisante. Les associations fixes contenant 3 principes actifs sont indiquées en traitement de substitution chez
les patients suffisamment contrôlés par l'association de ces 3 médicaments. L'association peut entraîner les effets indésirables de
chacun des médicaments.
associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 1re intention
Les associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 1re intention sont listées ci-dessous.
bisoprolol + hydrochlorothiazide
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
BISOPROLOL FUMARATE/HYDROCHLOROTHIAZIDE 5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 10 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
LODOZ 5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 10 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 2,5 mg/6,25 mg cp pellic
WYTENS 5 mg/6,25 mg cp pellic
périndopril arginine + indapamide
PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 2,5 mg/0,625 mg cp
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 2 mg/0,625 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 2,5
mg/0,625 mg cp séc
PRETERAX 2,5 mg/0,625 mg cp pellic PRETERAX 2,5 mg/0,625 mg cp pellic
associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 2e intention

Les associations fixes d'antihypertenseurs utilisées en 2e intention sont listées ci-dessous.
amlodipine + valsartan
EXFORGE 10 mg/160 mg cp pellic
amlodipine + valsartan + hydrochlorothiazide
EXFORGE HCT 10 mg/160 mg/12,5 mg cp pellic
EXFORGE HCT 10 mg/160 mg/25 mg cp pellic
EXFORGE HCT 5 mg/160 mg/12,5 mg cp pellic
EXFORGE HCT 5 mg/160 mg/25 mg cp pellic
aténolol + chlortalidone
TENORETIC 50 mg/12,5 mg cp pellic séc
aténolol + nifédipine
ATENOLOL/NIFEDIPINE 50 mg/20 mg gél
BETA ADALATE gél
TENORDATE gél
bénazépril + hydrochlorothiazide
BENAZEPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp séc
BENAZEPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE ACTAVIS 10 mg/12,5 mg cp pellic séc
BRIAZIDE 10 mg/12,5 mg cp pellic séc
CIBADREX 10 mg/12,5 mg cp pellic séc
bendrofluméthiazide + réserpine
TENSIONORME cp séc
candésartan + hydrochlorothiazide
CANDESARTAN CILEXETIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 16 mg/12,5 mg cp
CANDESARTAN CILEXETIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 8mg/12,5 mg cp
COKENZEN 16 mg/12,5 mg cp
COKENZEN 8 mg/12,5 mg cp
HYTACAND 16 mg/12,5 mg cp
HYTACAND 8 mg/12,5 mg cp
captopril + hydrochlorothiazide
CAPTEA cp séc
CAPTOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg/25 mg cp séc
ECAZIDE cp séc
chlortalidone + métoprolol
LOGROTON cp pellic séc
clopamide + pindolol
VISKALDIX cp
énalapril + hydrochlorothiazide
CO-RENITEC cp séc
ENALAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
énalapril + lercanidipine
LERCAPRESS 20 mg/10 mg cp pellic

ZANEXTRA 20 mg/10 mg cp pellic
félodipine + métoprolol
LOGIMAX cp enr LP
fosinopril + hydrochlorothiazide
FOSINOPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
FOZIRETIC 20 mg/12,5 mg cp séc
irbésartan + hydrochlorothiazide
COAPROVEL 150 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/12,5 mg cp pellic
COAPROVEL 300 mg/25 mg cp pellic
IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 150 mg/12,5 mg cp pellic
IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 300 mg/12,5 mg cp pellic
IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 300 mg/25 mg cp pellic
lisinopril + hydrochlorothiazide
LISINOPRIL/DIHYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
PRINZIDE 20 mg/12,5 mg cp séc
ZESTORETIC 20 mg/12,5 mg cp séc
losartan + hydrochlorothiazide
FORTZAAR 100 mg/12,5 mg cp pellic
FORTZAAR 100 mg/25 mg cpr pellic
HYZAAR 50 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN POTASSIUM/HYDROCHLOROTHIAZIDE 100 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ACTAVIS 50 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE TEVA 100 mg/12,5 mg cp pellic
LOSARTAN/HYDROCHLOTHIAZIDE 50 mg/12,5 mg cp pellic
nébivolol + hydrochlorothiazide
CONEBILOX 5 mg/12,5 mg cp pellic
CONEBILOX 5 mg/25 mg cp pellic
TEMERITDUO 5 mg/12,5 mg cp pellic
TEMERITDUO 5 mg/25 mg cp pellic
olmésartan médoxomil + amlodipine
AXELER 20 mg/5 mg cp pellic
SEVIKAR 20 mg/5 mg cp pellic
olmésartan médoxomil + hydrochlorothiazide
ALTEISDUO 20 mg/12,5 mg cp pellic
ALTEISDUO 20 mg/25 mg cp pellic
ALTEISDUO 40 mg/12,5 mg cp pellic
ALTEISDUO 40 mg/25 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/12,5 mg cp pellic
COOLMETEC 20 mg/25 mg cp pellic
COOLMETEC 40 mg/12,5 mg cp pellic
COOLMETEC 40 mg/25 mg cp pellic
périndopril arginine + amlodipine
PERINDOPRIL ARGININE-AMLODIPINE SERVIER 5 mg/5 mg cp
périndopril arginine + indapamide
BIPRETERAX 10 mg/2,5 mg cp pellic
BIPRETERAX 5 mg/1,25 mg cp pellic BIPRETERAX 5 mg/1,25 mg cp pellic
PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 5 mg/1,25 mg cp
PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE SERVIER 10 mg/2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 4 mg/1,25 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 5 mg/1,25
mg cp séc
périndopril tert-butylamine + indapamide
PARATERAX 8 mg/2,5 mg cp pellic
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 2 mg/0,625 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 2,5
mg/0,625 mg cp séc
PERINDOPRIL TERT-BUTYLAMINE/INDAPAMIDE 4 mg/1,25 mg cp séc ou PERINDOPRIL ARGININE/INDAPAMIDE 5 mg/1,25
mg cp séc
quinapril + hydrochlorothiazide
ACUILIX 20 mg/12,5 mg cp pellic séc
KORETIC 20 mg/12,5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL/HYDROCHLOROTHIAZIDE 20 mg/12,5 mg cp
ramipril + hydrochlorothiazide
COTRIATEC cp
spironolactone + altizide
ALDACTAZINE cp séc
SPIROCTAZINE cp enr
SPIRONOLACTONE/ALTIZIDE 25 mg/15 mg cp séc
telmisartan + amlodipine
TWYNSTA 40 mg/10 mg cp
telmisartan + hydrochlorothiazide
MICARDISPLUS 40 mg/12,5 mg cp
MICARDISPLUS 80 mg/12,5 mg cp
MICARDISPLUS 80 mg/25 mg cp
PRITORPLUS 40/12,5 mg cp
PRITORPLUS 80/12,5 mg cp
trandolapril + vérapamil
TARKA LP cp pellic LP
valsartan + hydrochlorothiazide
COTAREG 160 mg/12,5 mg cp pellic
COTAREG 160 mg/25 mg cp pellic
COTAREG 80 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/12,5 mg cp pellic
NISISCO 160 mg/25 mg cp pellic
NISISCO 80 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 160 mg/25 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 80 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW 160 mg/12,5 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW 160 mg/25 mg cp pellic
VALSARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE ARROW 80 mg/12,5 mg cp pellic
zofénopril + hydrochlorothiazide
COTEOULA 30 mg/12,5 mg cp pellic
ZOFENILDUO 30 mg/12,5 mg cp pellic
Association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)

L'utilisation d'une association fixe d'antihypertenseur (amlodipine) et d'inhibiteur de la HMG CoA réductase (atorvastatine)
est indiquée en prévention des événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant 3 facteurs de risque
cardiovasculaire associés avec un cholestérol normal à modérément élevé sans maladie coronaire avérée et chez lesquels, selon
les recommandations en vigueur, l'utilisation concomitante d'amlodipine et d'une faible dose d'atorvastatine est adaptée. Les effets
indésirables rapportés se sont limités à ceux déjà connus de l'amlodipine et/ou de l'atorvastatine.

Aliskiren
L'aliskiren, inhibiteur direct de la rénine, est indiqué dans le traitement de l'hypertension artérielle essentielle. Son efficacité a été
démontrée sur la réduction de la pression artérielle cardiovasculaire mais pas sur la morbimortalité. Compte-tenu du manque de
données chez les patients avec une hypertension artérielle sévère, et de l'absence de démonstration d'un bénéfice en termes de
réduction de la morbimortalité, la commission de la transparence avait initialement proposé de réserver l'aliskiren au traitement de 2 e
intention (Fiche de bon usage, HAS, septembre 2009).
L'aliskiren ne devait pas être utilisé chez les femmes enceintes ni chez celles ayant un désir de grossesse. En l'absence de
données de tolérance, les patients atteints d'une insuffisance rénale sévère devaient faire l'objet d'une attention particulière.
L'association aliskiren + hydrochlorothiazide pouvait également être utilisée, selon la HAS, en 3e intention chez les patients dont la
pression artérielle est insuffisamment contrôlée par l'aliskiren en monothérapie, ou chez ceux équilibrés par l'aliskiren et
l'hydrochlorothiazide à la même dose (synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, mai 2009).
En décembre 2011, l'Afssaps a annoncé l'interruption d'une étude de morbimortalité (étude Altitude conduite chez des sujets
diabétiques) en raison de la survenue d'événements cardiovasculaires graves (AVC, décès d'origine cardiovasculaire, etc.) et
d'altérations de la fonction rénale (point d'information, Afssaps, décembre 2011).
aliskiren
RASILEZ 150 mg cp pellic
RASILEZ 300 mg cp pellic
aliskiren + hydrochlorothiazide
RASILEZ HCT 150 mg/12,5 mg cp pellic
RASILEZ HCT 300 mg/12,5 mg cp pellic
RASILEZ HCT 300 mg/25 mg cp pellic

Antihypertenseurs centraux
Les antihypertenseurs centraux n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire, ils ne sont pas
recommandés en 1re intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autres médicaments
ou en trithérapie.
clonidine
CATAPRESSAN 0,15 mg cp séc
moxonidine
MOXONIDINE 0,2 mg cp pellic
MOXONIDINE 0,4 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,2 mg cp pellic
PHYSIOTENS 0,4 mg cp pellic
rilménidine
HYPERIUM 1 mg cp
RILMENIDINE 1 mg cp
Alphabloquants et autres vasodilatateurs

Les alphabloquants et autres vasodilatateurs n'ayant pas démontré leur efficacité sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaire,
ils ne sont pas recommandés en 1re intention, mais peuvent aider à atteindre l'objectif tensionnel en cas d'effets indésirables d'autres
médicaments ou en trithérapie.
minoxidil
LONOTEN 10 mg cp séc
LONOTEN 5 mg cp séc
prazosine
ALPRESS LP 2,5 mg cp osmot LP
ALPRESS LP 5 mg cp osmot LP
MINIPRESS 1 mg cp séc
MINIPRESS 5 mg cp séc
urapidil
EUPRESSYL 30 mg gél
EUPRESSYL 60 mg gél
MEDIATENSYL 30 mg gél
MEDIATENSYL 60 mg gél

Stratégie non médicamenteuse Grade B
La stratégie non médicamenteuse vise une réduction du poids avec pour objectif un indice de masse corporel (IMC = poids
(kg) / taille (m)2) < 25 kg/m2 ou, à défaut, une baisse de 10 % du poids initial, une diminution de la consommation d'alcool (25 ml/jour
pour les hommes, 15 ml/jour pour les femmes), une réduction des apports de chlorure de sodium à 4 à 6 g par jour au maximum, et
une limitation de la consommation de lipides saturés alimentaires (régime alimentaire riche en légumes, fruits et pauvre en graisses
animales. Lire Diététique : Obésité.).
L'arrêt du tabac est prioritaire. Lire Tabagisme : sevrage.
Une activité physique doit être mise en place.
Références
« Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle », HAS, juillet 2005 (suspendue par la HAS en
septembre 2011 en l'attente d'actualisation).
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/hta_2005_-_r...
« Poussées hypertensives de l'adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives »,
Afssaps, mai 2002.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/htareco.pdf
« Reappraisal of European Guidelines on Hypertension Management : a European Society of Hypertension Task Force Document »,
European Society of Hypertension (ESH), 2009.
« Guidelines for the Management of Arterial Hypertension », European Society of Hypertension (ESH)/European Society of Cardiology
(ESC), 2007.
http://www.escardio.org/NR/rdonlyres/BDD08786-0F01-4BD1-98DF-E65034A9B134/0/guid...
« 2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations : an Annual Update », Canadian Family Physician, vol. 56, juillet
2010.
http://www.cfp.ca/content/56/7/649.full.pdf
« The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure :
The JNC 7 Report », JAMA, 2003, vol. 289, n° 19, pp. 2560-2572.
http://jama.jamanetwork.com/pdfaccess.ashx?ResourceID=1956243&PDFSource=13

VIDAL Recos - Insuffisance cardiaque chronique - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Insuffisance cardiaque chronique

La maladie
L'insuffisance cardiaque (IC) est l'incapacité du cœur à fournir un débit adapté aux besoins de l'organisme. Certaines IC sont à fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) basse, d'autres à FEVG conservée. Cette Reco est centrée sur l'IC à FEVG basse.
Physiopathologie
La mesure de la fraction d'éjection systolique permet de différencier IC systolique et IC diastolique. L'IC est habituellement dite
diastolique quand la FEVG est > 40-50 %. Une dénomination plus exacte serait IC à FEVG conservée. L'IC est dite systolique en cas
de FEVG < 40 %. Voir Suivi et adaptation du traitement.
Epidémiologie
La prévalence de l'IC chronique ou dysfonction ventriculaire gauche asymptomatique est en augmentation : elle est estimée à 4 % en
Europe, avec un âge moyen de survenue de 75 ans. La mortalité est en augmentation : 50 % des patients insuffisants cardiaques
décèdent dans les 4 ans, et plus de 50 % des sujets atteints d'une IC sévère décèdent dans l'année. La prévalence de l'IC chez les
sujets âgés de 70 à 80 ans est en augmentation, estimée entre 10 et 20 %. Les principales causes de l'IC sont les cardiopathies
ischémiques (70 %), les valvulopathies (10 %) et les cardiomyopathies (10 %).
Complications
La principale est le décès : mort subite, notamment par troubles du rythme, ou décès des suites d'une IC terminale.
Diagnostic
L'insuffisance cardiaque (IC) chronique associe des symptômes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, asthénie), des signes de rétention
hydrosodée (congestion pulmonaire, œdèmes des membres inférieurs), et des signes objectifs d'anomalie structurelle cardiaque ou
fonctionnelle, au mieux par échocardiographie, sinon par ECG ou par dosage du BNP (peptide natriurétique de type B) ou du NT-proBNP
(N-terminal-propeptide natriurétique de type B).
Les valeurs-seuil d'exclusion de l'IC chronique sont pour le BNP < 100 pg/ml et pour le NT-proBNP < 400 pg/ml. Un BNP > 400 pg/ml et
un NT-proBNP > 2 000 pg/ml sont en faveur du diagnostic d'IC. Des valeurs intermédiaires ne permettent pas d'orienter le diagnostic.
L'échocardiographie permet de différencier l'IC par dysfonction systolique (60 % des cas), de l'IC avec fonction systolique préservée
(40 % des cas).
Deux classifications sont couramment utilisées pour évaluer la sévérité de l'insuffisance cardiaque : l'une est basée sur les symptômes
et la capacité à l'exercice (stades I à IV, classification fonctionnelle de la NYHA) ; l'autre repose sur les anomalies structurelles et les
symptômes (stades A à D).
Stade d'IC selon l'atteinte structurelle du muscle cardiaque Sévérité selon les symptômes et l'activité physique (NYHA)
Stade Risque élevé d'IC Stade Pas de limitation des activités physiques ni de dyspnée lors
A Pas d'anomalie structurelle ou fonctionnelle, pas de I des activités de la vie courante
symptôme
Stade Cardiopathie structurelle installée, associée à un risque Stade Limitation modérée des activités physiques, gêne lors des
B élevé de développement d'IC, sans symptôme ni signe II activités importantes, pas de gêne au repos
Stade IC symptomatique associée à une cardiopathie Stade Limitation franche des activités physiques, gêne lors des
C structurelle sous-jacente III activités même modérées de la vie courante, sans gêne de
repos
Stade Cardiopathie structurelle évoluée, symptômes d'IC Stade Incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie
D au repos malgré un traitement maximal IV courante sans gêne, gêne au repos

Tous les patients atteints d'IC doivent être traités et sensibilisés à l'importance de l'observance du traitement (seuls 20 à 60 % adhèrent à
leur traitement).

Prévention des pathologies conduisant aux poussées d'IC.
Prévention des complications de l'IC.
Maintien ou amélioration de la qualité de vie.
Réduction de la mortalité.
Prise en charge
Insuffisance cardiaque chronique

1 Traitement par IEC Grade A

Il est précédé d'une adaptation des traitements en cours : diurétiques et vasodilatateurs (inhibiteurs calciques et dérivés nitrés) à
dose minimale efficace.
Le traitement est initié avec des doses faibles, le soir, chez le patient allongé, afin de limiter les risques d'hypotension. La posologie
est ensuite augmentée progressivement.
La créatininémie et la kaliémie doivent être surveillées 1 à 2 semaines après chaque augmentation de dose, après 3 mois, puis à
intervalles réguliers de 6 mois.
2 Traitement par diurétiques

Ils sont administrés en association aux IEC en cas de surcharge hydrique Grade C .
3 Introduction d'un ARA II

Les ARA II sont une alternative aux IEC en cas d'intolérance. Grade B
Un traitement par ARA II est également indiqué en association aux IEC chez les patients aux stades II et III, qui demeurent
symptomatiques sous trithérapie (IEC + bêtabloquants + diurétiques). Grade A
La surveillance est la même que pour les IEC.
4 Introduction d'un bêtabloquant

Elle est indiquée en association aux IEC, après un infarctus du myocarde, chez les patients avec une IC systolique symptomatique
ou non. Grade B
Le traitement par bêtabloquant permet de réduire la morbimortalité des patients atteints d'IC stades II à IV (cliniquement stables
depuis plus de 1 mois et sous traitement standard IEC + diurétiques à dose maximale tolérée sauf contre-indication Grade A ). Il
convient donc de ne pas retarder son instauration, qui doit être évaluée en collaboration avec un cardiologue et/ou un interniste (qui
peut l'initier).
5 Introduction d'un antagoniste de l'aldostérone

Indiqué chez les patients en IC sévère (stades III et IV), malgré un traitement par IEC et diurétiques, avec une kaliémie < 5,0 mmol/l
et une créatininémie < 250 μmol/l. Grade B
L'association IEC + ARA II + antagoniste de l'aldostérone est contre-indiquée.
6 Resynchronisation ventriculaire
Elle peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatique sous traitement maximal, ayant un asynchronisme
ventriculaire gauche avec une fraction d'éjection systolique < 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante.
Cas particuliers
Traitement de l'IC à fraction d'éjection conservée
À ce jour, aucun traitement n'a prouvé une réduction de morbimortalité chez les patients avec IC et fraction d'éjection conservée.
Différents traitements sont proposés, visant à l'optimisation du traitement de l'HTA et de la cardiopathie ischémique :
Bêtabloquants ou inhibiteurs calciques pour ralentir le rythme cardiaque et allonger la période diastolique.
IEC ou ARA II pour améliorer la relaxation cardiaque et avoir un effet à long terme par régression de l'hypertrophie et de la
fibrose. Les ARA II au long cours pourraient diminuer le critère composite « hospitalisations pour IC et décès
cardiovasculaires ». Le périndopril (PEP-CHF) a montré une réduction du critère composite « hospitalisations pour IC et décès
cardiovasculaires » à 1 an, mais pas sur la durée totale de l'étude.
Diurétiques en cas de surcharge hydrique, prudemment et brièvement, pour ne pas risquer de désamorcer le VG (en baissant la
précharge, le volume d'éjection systolique et le débit cardiaque).
Traitement de l'IC du sujet âgé

Il répond aux mêmes règles que celles du sujet plus jeune. L'âge ne doit pas modifier les règles de prise en charge.
Un essai thérapeutique spécifique, réalisé chez des patients de plus de 70 ans (« Seniors » avec le nébivolol) est disponible.
Chez des patients âgés de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération de la fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % ± 12,3, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez 56 % des
patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients), le
nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a réduit de façon significative le risque de survenue de décès ou d'hospitalisations
pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité).
Il est nécessaire d'intégrer l'altération éventuelle de la fonction rénale lors de la prescription.
Le traitement bêtabloquant peut être administré dans les conditions habituelles (avec surveillance de la fréquence cardiaque).
Les règles de surveillance doivent être strictes.
Angor, HTA ou fibrillation auriculaire associés

Angor : optimiser le traitement en cours par bêtabloquant, envisager une revascularisation coronaire, ajouter un nitré d'action
prolongée. En cas échec : dihydropyridine type amlodipine (à activité prolongée).
HTA : optimiser les doses de bêtabloquant, IEC et diurétiques, ajouter, si absents, un antagoniste de l'aldostérone, dans le cas où
l'association ne comporte pas d'ARA II, ou un ARA II. En cas d'échec : dihydropyridine de seconde génération, type amlodipine.
Fibrillation auriculaire (FA) : la fréquence ventriculaire peut être ralentie par les digitaliques ou par les bêtabloquants. Une
cardioversion peut être envisagée en cas de FA persistante mal tolérée (électrique ou par amiodarone).
Post-infarctus
Le traitement comporte, outre l'aspirine, un IEC ou un ARA II Grade A , un bêtabloquant et de l'éplérénone.
Introduction d'un antithrombotique

L'aspirine est indiquée en cas de cardiopathie ischémique, même en cas d'IC. Dans ce cas, l'association aspirine + IEC est indiquée
sauf en cas d'hospitalisations à répétition pour aggravation de l'IC. Grade B
Les AVK sont indiquées en cas de fibrillation auriculaire, de thrombus mobile ventriculaire ou d'AVC ischémique d'origine
cardioembolique. Grade A

Formes cliniques et évolutives
Selon la présentation clinique, l'IC peut être classée en :
IC de novo : 1re manifestation de l'IC, de début brutal ou progressif ;
IC transitoire : poussées d'IC, IC récurrente ou épisodique ;
IC chronique : formes cliniques persistante, stable, aggravée, décompensée.
Classifications permettant d'évaluer la sévérité de l'IC
Deux classifications sont couramment utilisées : l'une est basée sur les symptômes et la capacité à l'exercice (classification
fonctionnelle de la NYHA : stades I à IV) ; l'autre repose sur les anomalies structurelles et les symptômes (stades A à D).
Stade d'IC selon l'atteinte structurelle du muscle cardiaque Sévérité selon les symptômes et l'activité physique (NYHA)
Stade Risque élevé d'IC Stade Pas de limitation des activités physiques ni de dyspnée lors
A Pas d'anomalie structurelle ou fonctionnelle, pas de I des activités de la vie courante
symptôme
Stade Cardiopathie structurelle installée, associée à un Stade Limitation modérée des activités physiques, gêne lors des
B risque élevé de développement d'IC, sans symptôme II activités importantes, pas de gêne au repos
ni signe
Stade IC symptomatique associée à une cardiopathie Stade Limitation franche des activités physiques, gêne lors des
C structurelle sous-jacente III activités même modérées de la vie courante, sans gêne de
repos
Stade Cardiopathie structurelle évoluée, symptômes d'IC Stade Incapacité de réaliser la plupart des activités de la vie
D au repos malgré un traitement maximal IV courante sans gêne, gêne au repos
Mesure de la fraction d'éjection systolique
Elle est un moyen de différencier IC systolique et diastolique et d'en suivre l'évolution sous traitement.
L'efficacité de la fonction motrice du cœur est évaluée par la fraction d'éjection systolique ou fraction d'éjection ventriculaire, soit le
pourcentage du contenu sanguin éjecté à chaque systole.
En pratique, il s'agit du pourcentage de diminution du volume du ventricule gauche au cours de la systole. La mesure compare la
différence des volumes pré et postcontraction et la rapporte au volume précontraction.
Lorsque la fonction cardiaque est normale, la fraction d'éjection est de 60 à 75 %. Au dessous de 40 %, il s'agit d'une dysfonction
ventriculaire.
En clinique, la fraction d'éjection systolique est fondée soit sur un examen isotopique, soit en pratique courante sur les données de
l'échographie transthoracique (après transformation de mesures de diamètre en données volumétriques).

L'insuffisance cardiaque est une maladie chronique qui ne peut pas être guérie.
La nécessité d'un suivi régulier et d'une bonne observance du traitement doit être rappelée avec force.
La consommation de sel doit être limitée chez les patients avec IC symptomatique pour prévenir la rétention hydrosodée. Grade B
Une restriction hydrique à 1,5 litre par jour doit être envisagée chez les patients présentant des symptômes sévères d'IC, surtout avec
hyponatrémie. La restriction hydrique n'apporte aucun bénéfice chez les patients présentant des symptômes légers à modérés.
Grade C
Une activité physique régulière mais modérée est indispensable : marche, natation, vélo ergométrique, etc. Elle doit être définie en
accord avec le médecin.
Les vaccinations contre la grippe et les infections à pneumocoque, potentiellement responsables de décompensation cardiaque,
doivent être considérées chez les patients avec IC symptomatique sans contre-indication. Grade B
Les signes d'aggravation justifiant une consultation rapide doivent être connus : fatigue anormale à l'effort, essoufflement croissant,
gonflement des pieds et des chevilles, prise de poids rapide. Ils traduisent une forte rétention hydrosodée.
Traitements
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), piliers du traitement de l'IC, sont recommandés en 1re intention chez les
patients avec une altération de la fraction d'éjection (< 40-45 %), à tous les stades, quels que soient les symptômes et quelle que
soit l'étiologie de l'IC Grade A . Le bénéfice à long terme des IEC a été documenté dans les dysfonctions ventriculaires gauches
symptomatiques ou non, améliorant la survie, les symptômes, et réduisant les hospitalisations. Grade A Ils agissent en inhibant
l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II. Le médecin traitant doit initier le traitement et aller jusqu'à la dose
maximale tolérée, s'approchant au mieux de la dose recommandée par l'AMM et les essais cliniques : la posologie doit être
augmentée progressivement (titration avec surveillance de la fonction rénale et de la kaliémie) jusqu'au dosage qui a prouvé son
efficacité dans les essais cliniques (et non sur la base de l'amélioration des symptômes). L'association aux diurétiques épargneurs
de potassium (en début de traitement) et aux AINS doit être évitée. Le traitement doit être poursuivi à long terme. Les
contre-indications sont la sténose bilatérale des artères rénales et un angio-œdème survenu au cours de l'emploi antérieur d'un IEC.
Une insuffisance rénale modérée (créatininémie 250 μmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmHg) ne sont pas des
contre-indications aux IEC. À leur introduction, la créatininémie peut augmenter de 10 à 15 %, quel que soit le taux de départ.
Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-œdème et la toux.
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
cilazapril
CILAZAPRIL 1 mg cp séc
CILAZAPRIL 2,5 mg cp séc
JUSTOR 1 mg cp pellic séc
JUSTOR 2,5 mg cp pellic séc
énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
fosinopril
FOSINOPRIL 10 mg cp séc
FOSINOPRIL 20 mg cp
FOZITEC 10 mg cp séc
FOZITEC 20 mg cp
lisinopril
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
quinapril
KOREC 20 mg cp enr séc
KOREC 5 mg cp pellic séc
QUINAPRIL 20 mg cp
QUINAPRIL 5 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
Diurétiques
Les diurétiques sont essentiels dans le traitement symptomatique de l'IC lorsqu'il existe une surcharge hydrique (état congestif
pulmonaire ou œdème périphérique). Grade A Ils améliorent rapidement la dyspnée, la tolérance à l'effort et la qualité de vie.
Grade B
diurétiques thiazidiques
Les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés dans les formes modérées d'IC. Ils sont moins efficaces si la clairance de la
créatininémie est inférieure à 30 ml/min. En cas d'IC sévère, les thiazidiques ont une synergie d'action avec les diurétiques de
l'anse et peuvent être utilisés en association.
hydrochlorothiazide
hydrochlorothiazide + amiloride
diurétiques de l'anse
Les diurétiques de l'anse sont utilisables dans toutes les formes d'IC, quelle que soit la fonction rénale. La posologie
quotidienne peut aller de 20 mg à 500 mg (voire plus) dans les cas les plus sévères.
Les doses doivent être adaptées à l'état clinique du patient : l'utilisation de doses trop élevées pendant une durée trop longue
induit une déshydratation particulièrement délétère chez le sujet âgé et lors de l'introduction d'un IEC.
bumétanide
BURINEX 1 mg cp
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg cp
furosémide + amiloride
LOGIRENE cp séc
Bêtabloquants
Les bêtabloquants sont recommandés chez tous les patients avec une IC symptomatique et une altération de la fraction d'éjection
(< 40 %). Grade A Les bêtabloquants améliorent la survie, les symptômes, et réduisent les hospitalisations pour IC.
Ils agissent en bloquant l'activation sympathique. Ils doivent en règle générale être instaurés chez des patients stables, recevant
des IEC à dose maximale tolérée.
L'instauration du traitement par bêtabloquant dans l'IC est réservée aux cardiologues et aux médecins internistes. Ils peuvent être
utilisés chez des patients avec décompensation cardiaque récente, sous surveillance hospitalière (évaluation dans Copernicus).
La posologie initiale doit être faible et augmentée progressivement (titration par paliers de 1 à 2 semaines), en fonction de la
réponse individuelle, jusqu'au dosage qui s'est montré efficace dans les essais cliniques. Dans quelques cas survient une
aggravation de l'insuffisance cardiaque. Cette situation justifie la réduction temporaire de la posologie des bêtabloquants, voire leur
arrêt temporaire, et non leur interruption définitive, ainsi que l'augmentation des doses de diurétiques et d'IEC. Dans ce cas, de
faibles doses de bêtabloquants doivent être réintroduites dès que l'état clinique du patient le permet. Le traitement doit être poursuivi
à long terme. C'est le médecin traitant qui en assure la surveillance et le renouvellement.
Des différences d'effets cliniques ayant été observées, seuls le carvédilol, le métoprolol, le bisoprolol et le nébivolol sont
recommandés Grade A pour le traitement des patients présentant une IC stable, légère, modérée ou sévère (FEVG ≤ 35 % pour
carvédilol et bisoprolol, FEVG ≤ 40 % pour métoprolol), d'origine ischémique ou non, recevant un traitement par IEC plus ou moins
diurétiques en l'absence de contre-indications. Grade A Les bêtabloquants sont également recommandés chez les sujets ayant une
dysfonction systolique ventriculaire gauche, avec ou sans IC chronique symptomatique, à la suite d'un infarctus du myocarde (IDM),
en association avec les IEC. Grade B Le carvédilol, le métoprolol et le bisoprolol réduisent à long terme la mortalité totale, la
mortalité cardiovasculaire, la mort subite et la mortalité liée à la progression de l'IC chez les patients aux stades II à IV.
Chez des patients âgés de plus de 70 ans atteints d'insuffisance cardiaque chronique stable, avec ou sans altération de la fraction
d'éjection ventriculaire gauche (FEVG moyenne : 36 % ± 12,3, avec la répartition suivante : FEVG inférieure à 35 % chez 56 % des
patients, FEVG comprise entre 35 % et 45 % chez 25 % des patients et FEVG supérieure à 45 % chez 19 % des patients), le
nébivolol, en addition au traitement conventionnel, a réduit de façon significative le risque de survenue de décès ou d'hospitalisations
pour causes cardiovasculaires (critère principal d'efficacité).
Asthme, bradycardies et hypotensions symptomatiques sont des contre-indications des bêtabloquants.
Les effets indésirables les plus fréquents sont les vertiges, les hypotensions et les syncopes.
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 10 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 2,5 mg cp pellic séc (Gpe CARDENSIEL)
CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic
CARDENSIEL 10 mg cp pellic séc
CARDENSIEL 2,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 5 mg cp pellic séc
carvédilol
CARVEDILOL 12,5 mg cp séc
CARVEDILOL 25 mg cp séc
KREDEX 12,5 mg cp séc
KREDEX 25 mg cp séc
métoprolol
SELOZOK LP 190 mg cp pellic LP
SELOZOK LP 23,75 mg cp pellic séc LP
nébivolol
Antagonistes de l'aldostérone
Les antagonistes de l'aldostérone sont recommandés chez les patients en IC avec une fraction d'éjection < 35 % et une IC
symptomatique sévère (aux stades III et IV), en association aux diurétiques et aux IEC (si kaliémie < 5 mmol/l, créatininémie
< 250 μmol/l) Grade B . Les diurétiques épargneurs de potassium agissent en bloquant les effets de l'aldostérone qui intervient dans
la physiopathologie de l'IC : l'aldostérone favorise la fibrose du myocarde et des vaisseaux, la baisse du potassium et du
magnésium, l'activation du sympathique, l'inhibition du parasympathique et le dysfonctionnement des barorécepteurs. Les IEC ne
bloquent que partiellement la synthèse d'aldostérone. L'ajout de faibles doses (12,5 à 50 mg) de spironolactone à un traitement
maximal par IEC et diurétiques permet de réduire la mortalité des patients en IC de stades III et IV, quelle que soit l'étiologie de l'IC
et de réduire les hospitalisations pour IC. Les principaux effets secondaires sont l'hyperkaliémie, l'insuffisance rénale, la
gynécomastie. Après vérification de la kaliémie (< 5 mmol/l) et de la créatininémie (< 250 μmol/l), le traitement par spironolactone est
débuté à la dose de 25 mg par jour. Il faut vérifier la kaliémie et la créatininémie après 4 à 6 jours. En cas de kaliémie > 5 mmol/l
et/ou de créatininémie > 250 μmol/l, il faut réduire la dose de 50 %. Si la kaliémie est > 5,5 mmol/l, il faut arrêter le traitement. Si les
signes d'IC persistent après 1 mois, la dose de spironolactone doit être augmentée (50 mg par jour) et la kaliémie et la créatininémie
vérifiées après 1 semaine. L'éplérénone est indiquée, en complément des traitements standard incluant les bêtabloquants, pour
réduire le risque de morbimortalité cardiovasculaire chez des patients stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche
(FEVG ≤ 40 %) et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde récent. L'éplérénone bloque plus
sélectivement les récepteurs minéralocorticoïdes et moins les récepteurs des glucocorticoïdes, de la progestérone ou des
androgènes. Les conditions d'utilisation (créatininémie et kaliémie) sont identiques à celles de la spironolactone.
canrénoate de potassium
SOLUDACTONE 100 mg lyoph/sol p us parentér
SOLUDACTONE 200 mg lyoph/sol p us parentér
éplérénone
INSPRA 25 mg cp pellic
spironolactone
SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp séc
ALDACTAZINE cp séc
SPIROCTAZINE cp enr
spironolactone + furosémide
ALDALIX 50 mg/20 mg gél
Antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II)

Les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II (ARA II) peuvent être associés aux IEC pour bloquer la synthèse et l'action
de l'angiotensine II circulante. Les ARA II ont montré une efficacité sur des critères composites de l'insuffisance cardiaque (dont
mortalité cardiovasculaire et hospitalisation pour IC). Ils n'ont pas montré à ce jour de supériorité sur la mortalité par rapport aux IEC,
bien que les effets secondaires (toux) soient moins fréquents. Chez les patients avec IC et FEVG ≤ 40 % qui restent symptomatiques
malgré un traitement optimal par IEC et bêtabloquants (sauf en cas de traitement antialdostérone), ils peuvent, en association aux
IEC, améliorer les symptômes d'IC et réduire les hospitalisations pour IC. Il n'existe pas de preuve que l'ajout des ARA II aux
bêtabloquants ou à l'association bêtabloquants + IEC soit délétère dans l'IC ou le postinfarctus. Grade B Un traitement par ARA II
(candésartan ou valsartan) est recommandé en cas d'intolérance vraie ou de contre-indication aux IEC. Grade B
Le candésartan dispose d'une AMM dans l'insuffisance cardiaque de stades II et III NYHA avec dysfonction systolique ventriculaire
gauche (FEVG ≤ 40 %) en cas d'intolérance aux IEC ou en association aux IEC chez les patients restant symptomatiques. En
association aux IEC, il a été observé une réduction de 15 % du critère principal composite (mortalité cardiovasculaire +
hospitalisation pour insuffisance cardiaque) Grade B .
Le valsartan dispose d'une AMM dans le traitement de l'IC symptomatique lorsque les IEC ne peuvent pas être utilisés, ou en
association aux IEC lorsque les bêtabloquants ne peuvent pas être utilisés. Le valsartan est également indiqué en post-infarctus du
myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours) chez des patients cliniquement stables présentant une insuffisance cardiaque
symptomatique ou une dysfonction systolique ventriculaire gauche asymptomatique. Grade B En post-infarctus avec dysfonction
ventriculaire gauche ou signes d'insuffisance cardiaque, le valsartan n'était pas supérieur, mais aussi efficace que les IEC. Selon les
résultats des grandes études, des doses élevées de candésartan (32 mg 1 fois par jour) et de valsartan (160 mg 2 fois par jour, dose
maximale cible) semblent nécessaires pour obtenir un effet bénéfique dans l'IC.
Le losartan dispose d'une AMM dans le traitement de l'IC chronique, chez les patients adultes, lorsque le traitement par IEC est
inadapté en raison d'une intolérance (en particulier la toux) ou d'une contre-indication. Le losartan ne doit pas être utilisé en
traitement de relais chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque, stabilisés par un IEC. Les patients doivent avoir une fraction
d'éjection ventriculaire gauche ≤ 40 % et doivent être cliniquement stabilisés et sous un traitement régulier pour l'IC chronique.
Les principaux effets indésirables des ARA II sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, avec une incidence
comparable aux IEC.
candésartan
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc
losartan
LOSARTAN ACTAVIS 100 mg cp pellic
LOSARTAN ACTAVIS 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN ALTER 100 mg cp pellic
LOSARTAN ALTER 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN CRISTERS 100 mg cp pellic
LOSARTAN CRISTERS 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN EG 100 mg cp pellic
LOSARTAN EG 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN EVOLUGEN 100 mg cp pellic
LOSARTAN EVOLUGEN 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN INTAS 100 mg cp pellic
LOSARTAN MYLAN 100 mg cp pellic
LOSARTAN MYLAN 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN QUALIMED 100 mg cp pellic
LOSARTAN QUALIMED 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN RANBAXY 100 mg cp pellic
LOSARTAN RANBAXY 50 mg cp pellic
LOSARTAN RATIOPHARM 100 mg cp pellic séc
LOSARTAN SANDOZ 100 mg cp pellic
LOSARTAN SANDOZ 50 mg cp pellic séc
LOSARTAN ZYDUS 100 mg cp pellic
LOSARTAN ZYDUS 50 mg cp pellic séc
valsartan
VALSARTAN ARROW 40 mg cp pellic séc
Digoxine
La digoxine est indiquée dans la FA et à tous les stades de l'IC symptomatique, que la dysfonction VG en soit la cause ou non, afin
de ralentir la fréquence ventriculaire si elle est rapide. Chez les patients en FA avec une FEVG < 40 %, la digoxine doit être utilisée
en association ou avant les bêtabloquants. En rythme sinusal, chez des patients avec IC symptomatique avec FEVG < 40 %
recevant des IEC, elle est utilisée pour réduire les symptômes et les hospitalisations pour IC mais n'améliore pas la survie Grade B .
On manque de données chez les patients avec une IC systolique recevant une association IEC, bêtabloquant, diurétique, voire
spironolactone. Les contre-indications sont la bradycardie, les blocs auriculoventriculaires (2e et 3e degrés non appareillés), le
syndrome du sinus carotidien, le syndrome de Wolf-Parkinson-White, l'hypokaliémie non corrigée, l'hypercalcémie. La fonction
rénale et la kaliémie doivent être estimées avant l'instauration du traitement.
poso La posologie habituelle de 0,25 mg par jour de digoxine sera réduite de moitié en cas d'insuffisance rénale.
digoxine
DIGOXINE NATIVELLE 0,25 mg cp séc
DIGOXINE NATIVELLE 0,5 mg/2 ml sol inj IV adulte
DIGOXINE NATIVELLE 5 µg/0,1 ml sol buv
HEMIGOXINE NATIVELLE 0,125 mg cp

Ivabradine
L'ivabradine appartient à une nouvelle classe thérapeutique : il s'agit d'un inhibiteur du courant pacemaker IF qui contrôle la
dépolarisation au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque. L'ivabradine entraîne une réduction dose-dépendante de
la fréquence cardiaque sans effet sur la contractilité myocardique. Elle dispose d'une AMM dans le traitement de l'insuffisance
cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique (quelqu'en soit l'origine), chez les patients en rythme sinusal
et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 battements par minute en association au traitement standard
comprenant les IEC et les bêtabloquants, ou en cas de contre-indication ou d'intolérance aux bêtabloquants. Cette indication d'AMM
a été obtenue sur les données de l'étude SHIFT (« Systolic Heart Failure Treatment with the If Inhibitor Ivabradine Trial », The
Lancet, 2010), montrant sous ivabradine une réduction significative du critère principal d'évaluation associant les décès de cause
cardiovasculaire et les hospitalisations pour aggravation de l'insuffisance cardiaque (24 versus 29 %, p < 0,001) liée à une réduction
du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque (et sans effet sur la mortalité cardiovasculaire).
Elle est également indiquée dans le traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal
normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants, ainsi qu'en association aux bêtabloquants chez les
patients insuffisamment contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants et dont la fréquence cardiaque reste supérieure à
60 battements par minute.
ivabradine
PROCORALAN 5 mg cp pellic
PROCORALAN 7,5 mg cp pellic

Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire permet, chez certains patients, de corriger l'asynchronisme ventriculaire à l'origine de
l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut être proposée aux patients atteints d'IC chronique symptomatique sous
traitement médical maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEVG systolique < 35 % et dont l'espérance de
vie est suffisante. Cette technique apporterait une amélioration sensible des conditions de vie des patients.
Défibrillation
Les troubles du rythme ventriculaire (tachycardie ventriculaire, fibrillation ventriculaire) sont une cause majeure de mort subite
survenant chez les patients souffrant de cardiopathie avec altération de la fonction du ventricule gauche. Le défibrillateur automatique
implantable (DAI) permet la détection des troubles du rythme ventriculaire et leur traitement immédiat par stimulation électrique
(électrode allant au contact du myocarde). Le défibrillateur, pesant quelques centaines de grammes, est implanté sous la peau, dans
la région sous-claviculaire. Plus de 10 000 patients étaient porteurs d'un tel défibrillateur en France, en 2008.
Références
« ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 », The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology, Eur J Heart Failure, 2008, vol. 29,
pp. 2388-2442.
« Recommandations pour le diagnostic et le traitement de l'insuffisance cardiaque congestive », Société européenne de Cardiologie,
Arch mal cœur vaisseaux, 2006, vol. 99, n° 2, suppl. pp. 3-39.
http://www.sfcardio.fr/epp_fmc/printemps/recommandationsinsuffisancecardiaquechr...
« ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult », American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Circulation, 2005, vol. 112, n° 12, pp. 154-235.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/112/12/e154

VIDAL Recos - Œdème aigu du poumon cardiogénique - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Œdème aigu du poumon cardiogénique

La maladie
L'OAP cardiogénique est lié au passage, du fait de l'insuffisance cardiaque (IC), d'une quantité importante de transsudat plasmatique à
travers la membrane alvéolocapillaire. Il entraîne une hypoxie aiguë et constitue une urgence vitale.
Physiopathologie
On distingue :
Une forme d'installation progressive, aggravation d'une IC chronique. Une augmentation du volume extracellulaire est cliniquement
patente (œdèmes et crépitants importants).
Une forme d'installation rapide, rencontrée notamment chez les hypertendus. Le volume extracellulaire est alors normal ou
modérément élevé, se traduisant par des sibilants ou des crépitants et une PAS élevée (pas ou peu d'œdèmes périphériques).
L'OAP peut s'intégrer dans divers tableaux d'insuffisance cardiaque aiguë : IC chronique décompensée, décompensation avec HTA,
choc cardiogénique, syndrome coronarien avec IC.
Epidémiologie
L'OAP représenterait 1 % des motifs de passage aux urgences. C'est la présentation clinique la plus fréquente de l'IC, qui concerne au
moins 30 000 personnes en France (5 % de la population entre 75 et 85 ans, et 10 % au-delà de 85 ans).
Complications
Il y a un risque d'hypoxie aiguë et de bas débit, avec risque de défaillance multiviscérale. Le pronostic vital à court terme est engagé :
10 à 20 % des patients décèdent au cours d'une hospitalisation pour OAP. La mortalité à 1 an est supérieure à 35 %.
Diagnostic
Le diagnostic d'œdème aigu du poumon (OAP) est le plus souvent clinique, suspecté devant au moins deux des signes suivants :
orthopnée, crépitants bilatéraux, sibilants bilatéraux (sujet âgé), bruit de galop. Il peut s'accompagner d'angoisse. L'examen clinique peut
montrer un reflux hépatojugulaire ou une turgescence jugulaire spontanée, une hépatomégalie, un œdème bilatéral des chevilles ou des
membres inférieurs. Une hypoxie est fréquente.
Dans un cas sur trois, le tableau est atypique, pouvant faire évoquer un asthme, une décompensation aiguë de BPCO ou une
pneumopathie.
Le dosage sanguin des peptides natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) est alors intéressant, car ces peptides sont significativement plus
élevés dans les dyspnées d'origine cardiaque que dans celles d'origine pulmonaire. Ainsi, un BNP > 400 pg/ml et un NT-proBNP >
3 500 pg/ml sont en faveur d'une insuffisance cardiaque (IC).
L'échographie cardiaque est nécessaire pour identifier l'IC et préciser son étiologie. Elle sera faite en urgence en cas de doute
diagnostique, de choc initial, de résistance au traitement, d'administration d'un inotrope positif ou de port d'une prothèse valvulaire. La
normalité de la FEVG (fraction d'éjection du ventricule gauche) n'exclut pas une IC, notamment chez les hypertendus (IC diastolique).

Tous les patients doivent être traités en urgence.

En urgence : traitement de l'hypoxie et prévention de l'aggravation de l'IC aiguë.
À long terme : prévention de la récidive, en réévaluant la prise en charge de l'IC.
À toutes les étapes de la prise en charge : recherche et traitement du facteur déclenchant.
Prise en charge
OAP
1 Recherche de critères de gravité

L'examen recherche des signes de détresse respiratoire aiguë, d'épuisement, des signes de choc, de syndrome coronarien aigu.
L'ECG, en urgence, recherche un facteur déclenchant : ischémie myocardique, arythmie complète par fibrillation auriculaire
(ACFA).
2 Traitement médicamenteux à débuter à domicile

En cas d'œdèmes importants, on privilégie les diurétiques ; dans le cas inverse, les nitrés.
Diurétiques en IV : soit furosémide 40 mg IV renouvelable (2 à 3 fois par heure jusqu'à amélioration, en général sans dépasser 250
mg par jour), avec majoration possible des doses en cas de traitement diurétique préalable (doses recommandées supérieures à
l'AMM) ; soit bumétanide 1 à 2 mg IV.
Dérivés nitrés en spray : 2 bouffées à 1 à 2 minutes d'intervalle si PAS > 100 mmHg.
3 Maintien à domicile
Il est possible pour les patients déjà connus, non hypoxiques, dont l'état s'améliore rapidement, bénéficiant d'un entourage fiable et
d'une surveillance médicale rapprochée.
4 Prise en charge hospitalière

Oxygénothérapie : O2 nasal (2 à 6 l/minute) ou au masque à haute concentration (6 à 12 l/minute), pour obtenir une saturation en
oxygène > 95 % (≥ 90 % en cas de BPCO). La ventilation non invasive (VNI) peut être proposée aux formes graves associées à une
détresse respiratoire majeure ou ne répondant pas au traitement initial. Certaines situations nécessitent une intubation et une
ventilation assistée.
Traitement par diurétiques IV (avec apport potassique adapté à la kaliémie) + dérivés nitrés (spray, IV en bolus ou à la seringue
électrique) + héparinothérapie préventive. La morphine est parfois utilisée en cas de douleur thoracique ou d'angoisse.
Bilan : NFS, plaquettes, ionogramme sanguin, créatinine, urée, glycémie, albuminémie, enzymes hépatiques et INR (chez les
patients sous AVK), troponine. Radiographie de thorax et électrocardiogramme.
Traitement par inotropes positifs (dopamine, dobutamine) uniquement en cas de choc ou d'inefficacité des médicaments
précédents (diurétiques ou nitrés) à doses suffisantes.
Recherche et traitement adapté des facteurs déclenchants. Voir Suivi et adaptation du traitement.
Cas particuliers
Choc cardiogénique
Le choc cardiogénique est pris en charge en unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ou en réanimation. En général, le patient
est hypotendu avec des signes cliniques de bas débit cardiaque. Un remplissage vasculaire peut être réalisé (sérum salé isotonique
200 ml en 5 à 10 minutes, à renouveler en fonction de la réponse). En absence de réponse clinique favorable, un traitement inotrope
peut être proposé si la pression artérielle systolique (PAS) est inférieure à 90 mmHg. En cas d'échec du traitement inotrope, la
norépinéphrine peut être prescrite avec prudence. Un ballon de contrepulsion intra-aortique et une intubation peuvent être
nécessaires. Enfin, une assistance ventriculaire gauche peut être envisagée dans certains cas.

Facteurs déclenchants à rechercher et traiter
Les principaux facteurs déclenchants d'OAP sont : un écart de régime (excès de sel), une modification de traitement (transfusion
sanguine, remplissage vasculaire, prise de bêtabloquants, de corticoïdes, d'AINS), une affection intercurrente telle une cardiopathie
ischémique, une insuffisance mitrale aiguë, une arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA), une poussée hypertensive, une
infection (pneumopathie), une anémie, une insuffisance rénale.
En cas de syndrome coronarien aigu, la revascularisation est recommandée en présence d'un sus-décalage du segment ST (ST+) ou
en présence d'une élévation significative de la troponine (ST-). Lire Syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde) et
Syndrome coronarien aigu ST-.
Dans le cas d'une ACFA, une anticoagulation efficace et le ralentissement de la fréquence cardiaque sont à réaliser d'emblée. Lire
Fibrillation auriculaire.
Une infection pulmonaire doit bénéficier d'une prise en charge spécifique. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte.
En présence d'une valvulopathie, un avis spécialisé est nécessaire, le traitement pouvant aller à terme jusqu'à un remplacement
valvulaire, mais rarement en urgence.
Différentes formes cliniques d'OAP
En pratique, l'OAP peut s'intégrer dans divers tableaux d'insuffisance cardiaque (IC) aiguë :
IC chronique décompensée : œdèmes périphériques + état congestif pulmonaire d'aggravation progressive chez un insuffisant
cardiaque connu.
Décompensation avec HTA : pression artérielle élevée, état congestif pulmonaire, souvent sans œdèmes périphériques.
Choc cardiogénique : PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 30 mmHg par rapport à la PA habituelle + anurie ou oligurie.
Syndrome coronarien avec insuffisance cardiaque.
Prise en charge au décours de l'épisode aigu
Une fois l'état du patient stabilisé, il faut mettre (ou remettre) en place le traitement de fond de l'IC. Lire Insuffisance cardiaque
chronique. L'éducation du patient est un élément majeur dans la prise en charge : une bonne compréhension permet une bonne
observance du traitement de fond, qui est primordiale.

Les signes annonciateurs de récidive d'OAP (prise de poids, majoration des œdèmes, aggravation de la dyspnée) doivent être
expliqués au patient et à son entourage, ainsi que la conduite à tenir dans ce cas : bouffées de dérivés nitrés, augmentation modérée
de la posologie habituelle de diurétiques.
L'éducation du patient est primordiale afin qu'il comprenne la nécessité d'un bon suivi du traitement de fond.
Les patients doivent être prévenus du risque représenté par des écarts de régimes concernant les apports de sodium : repas salé,
consommation de fruits de mer.
Traitements
Diurétiques de l'anse
Les diurétiques de l'anse (bumétanide et furosémide) sont privilégiés. Dans le traitement de l'OAP, il est actuellement
recommandé de ne pas administrer de trop fortes doses de diurétiques, qui peuvent être délétères, et d'augmenter les doses de
dérivés nitrés. En cas de symptômes modérés, une administration per os des diurétiques est possible. Des troubles
hydroélectrolytiques, éventuellement sévères, résultent d'un usage mal contrôlé des diurétiques (hypokaliémie, hyponatrémie,
hyperuricémie, hypovolémie). La surveillance régulière du ionogramme sanguin et de la créatinine est nécessaire. La
supplémentation en potassium sera adaptée à la kaliémie.
poso La posologie unitaire est de 20 à 40 mg pour le furosémide, et de 0,5 à 1 mg pour le bumétanide, en cas de rétention
hydrosodée modérée. Si la rétention est sévère, la posologie des premières 24 heures peut atteindre 240 mg pour le
furosémide et 1 à 4 mg pour le bumétanide.
bumétanide
furosémide
FUROSEMIDE 250 mg/25 ml sol inj amp
LASILIX SPECIAL 250 mg/25 ml sol inj en ampoule
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés diminuent la précharge, la postcharge ventriculaire gauche et la demande myocardique en oxygène. Leur
prescription nécessite une surveillance régulière de la pression artérielle en raison du risque d'hypotension. Les autres effets
secondaires sont principalement des céphalées et des bouffées vasomotrices. L'administration en spray permet l'action la plus
rapide.
poso La posologie habituelle est de 1 bouffée renouvelée au bout de 1 à 2 minutes. En milieu hospitalier, la forme IV est proposée
en bolus de 2 mg à renouveler toutes les 5 à 10 minutes selon la réponse et la tolérance cliniques, jusqu'à un maximum de
16 mg sur une heure, sous surveillance étroite de la pression artérielle. Dans certains cas, un relais IV à la seringue
électrique peut être proposé, initialement à 1 mg par heure ; le débit peut être augmenté progressivement jusqu'à 10 mg par
heure selon la réponse et la tolérance cliniques. La durée du traitement est en général de 24 à 48 heures.
trinitrine
Médicaments inotropes positifs

Les médicaments inotropes positifs doivent être réservés aux patients ne répondant pas aux traitements précédents et/ou en
choc cardiogénique. Ils augmentent le risque de survenue d'arythmie auriculaire et ventriculaire; ils nécessitent une surveillance
clinique, tensionnelle et ECG continue.
poso La dobutamine est prescrite en IV à la seringue électrique à un débit initial de 2-3 µg/kg par minute ; ce débit sera ensuite
adapté à l'état clinique, le débit maximum étant de 15 µg/kg par minute.
poso La dopamine s'utilise en général à la dose de 2-3 µg/kg par minute. Ce débit sera ensuite adapté à l'état clinique, le débit
maximum étant de 15, voire 20 µg/kg par minute.
Pour l'ensemble de ces médicaments, le débit peut être augmenté progressivement de 1 µg/kg par minute, par intervalles de 10 à
15 minutes, jusqu'à l'obtention de l'effet thérapeutique optimal tout en surveillant la tolérance.
dobutamine
DOBUTAMINE 250 mg/20 ml sol inj p perf
dopamine
DOPAMINE AGUETTANT 10 mg/ml sol p perf
DOPAMINE AGUETTANT 40 mg/ml sol p perf
DOPAMINE MYLAN 40 mg/ml sol p perf
DOPAMINE MYLAN 5 mg/ml sol p perf
DOPAMINE PIERRE FABRE 200 mg/5 ml sol inj p perf
DOPAMINE PIERRE FABRE 50 mg/10 ml sol inj IV
DOPAMINE RENAUDIN 10 mg/ml sol p perf
Morphine
La morphine est parfois prescrite dans l'OAP, notamment lorsque la dyspnée est associée à une douleur thoracique ou à une
angoisse importante. Elle diminue la dyspnée, a un effet vasodilatateur artériel et veineux, et peut améliorer la coopération du patient
lors de l'initiation d'une éventuelle ventilation non invasive (VNI). Des bolus IV de 2,5 à 5 mg peuvent être administrés dès qu'une
voie veineuse est posée, et répétés si besoin. La surveillance de la fréquence respiratoire est indispensable. L'administration de
morphine doit être prudente, notamment en cas d'hypotension, de bradycardie, de bloc auriculoventriculaire de haut degré,
d'hypercapnie. En France, contrairement aux pays anglo-saxons, le recours à la morphine est peu fréquent au cours de l'OAP.
Ces médicaments n'ayant pas une indication spécifique d'AMM, ils ne sont pas listés.
Oxygénothérapie
Une oxygénothérapie est recommandée dès que possible au cours de l'OAP, avec comme objectif une saturation en oxygène >
95 % (≥ 90 % chez les patients ayant une BPCO) : ventilation par voie nasale (2-6 l par minute) ou au masque à haute concentration
(6-12 l par minute).
oxygène
OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE REUNION 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL AIR PRODUCTS MEDICAL 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL B.T.G. 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE AIR LIQUIDE SANTE FRANCE gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE AIR LIQUIDE SANTE FRANCE gaz p inhal p évap fixe
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en évaporateur mobile et récipient cryogé mob
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p évaporateur fixe et récipient cryogéni fixe
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE SOL FRANCE gaz p inhal évap mobile
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE SOL FRANCE gaz p inhal p évap fixe
OXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL SOMAL 200 bar gaz p inhal en bout

Ventilation non invasive (VNI)
Elle regroupe toutes les modalités d'assistance respiratoire ne nécessitant pas de dispositif intratrachéal. Elle améliore la dyspnée et
diminue la charge systolique à l'éjection du ventricule gauche. Ses contre-indications sont l'impossibilité pour le patient de coopérer
(troubles de la conscience, troubles cognitifs sévères, anxiété) et l'hypoxémie menaçante nécessitant une intubation immédiate. Les
principaux effets secondaires de la VNI sont : aggravation d'une insuffisance ventriculaire droite sévère, sécheresse des muqueuses,
hypercapnie, anxiété et claustrophobie, pneumothorax.
Ventilation mécanique
Elle est nécessaire en cas de signes d'épuisement ventilatoire, d'instabilité hémodynamique, de troubles majeurs de la conscience.
Références
« ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008, The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology », European Heart Journal, n° 29,
pp. 2388-2442, 2008.
« Insuffisance cardiaque aiguë : OAP pris en charge en ambulatoire », Programmes EPP (Évaluation des pratiques professionnelles,
HAS, mai 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_450333/insuffisance-cardiaque-aigue-oap-p...
« 2009 Focused Update : ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults. A Report of the
American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines », Circulation, avril 2009.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192064

VIDAL Recos - Post-infarctus - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Post-infarctus
La maladie
Le post-infarctus désigne la situation dans laquelle se trouve un patient après un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage de ST
(SCA ST+), anciennement appelé infarctus du myocarde à la phase aiguë. Lire Syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde).
Physiopathologie
L'occlusion complète et prolongée d'une ou plusieurs artères coronaires entraîne, selon sa localisation, une ischémie tissulaire à
l'origine d'une nécrose du myocarde. Si cette nécrose est étendue, la contraction du ventricule gauche peut être perturbée et entraîner
une insuffisance cardiaque aiguë. Si la nécrose touche les piliers et/ou les cordages valvulaires, une fuite valvulaire peut survenir. Les
zones nécrosées font courir un risque de thrombose pariétale et d'embolie à distance. Elles peuvent enfin entraîner des troubles du
rythme ventriculaires et des ruptures cardiaques.
Epidémiologie
L'incidence du SCA ST+ est de 100 000 nouveaux cas par an en France. On estime qu'entre 500 000 et 1 million de patients ont un
antécédent de SCA ST+. Sa gravité ne se limite pas à sa phase aiguë : 7 % des patients décèdent dans le 1 er mois suivant l'infarctus,
et 13 % dans l'année qui le suit. Cette mortalité a toutefois été réduite de moitié en 10 ans.
Complications
Les plus fréquentes sont l'angor stable, la récidive ischémique, l'insuffisance cardiaque, les troubles du rythme ventriculaires.
L'insuffisance mitrale, les troubles de conduction, les thromboses pariétales et les ruptures cardiaques sont plus rares.
Diagnostic
Le post-infarctus, qui fait suite à un syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage de ST (SCA ST+), est défini par l'existence
d'une cardiopathie ischémique avec antécédent de nécrose, assortie ou non de complications.
La prise en charge du post-infarctus débute en milieu hospitalier, immédiatement après celle de la phase aiguë.

Tout patient ayant un antécédent de SCA ST+ doit bénéficier d'un traitement et d'une surveillance personnalisés, définis en fonction de la
gravité de l'atteinte initiale, des complications et des comorbidités.

Diminution de la mortalité.
Prévention secondaire des récidives.
Traitement des complications.
Réinsertion sociale et professionnelle.
Prise en charge
Post-infarctus : évaluation initiale

1 Évaluation initiale du post-infarctus

Elle prend en compte les aspects hémodynamiques (évaluation de la cinétique ventriculaire gauche), rythmiques (recherche d'une
hyperexcitabilité ou d'un trouble de la conduction ventriculaire), mécaniques (recherche d'une fuite mitrale), et thrombo-emboliques
(recherche d'un thrombus du VG).
2 Traitement médicamenteux systématique

Débuté en milieu hospitalier dans les 1res heures suivant le SCA, il associe le plus souvent un antiagrégant plaquettaire, un
bêtabloquant, un IEC et une statine. Grade A
3 Antithrombotique
Le traitement de 1re intention est l'aspirine au long cours (75 à 160 mg par jour) Grade A ou en cas de contre-indication le
clopidogrel (75 mg par jour).
Après la pose d'un stent nu (bare-metal-stent en anglais, ou stent non actif), le clopidogrel est associé à l'aspirine pendant au moins
1 mois Grade A . Après la pose d'un stent actif (coated-stent en anglais, qui délivre un principe actif destiné à limiter la resténose), le
clopidogrel est associé à l'aspirine pendant au moins 1 an. Grade A
En cas d'allergie ou d'intolérance à l'aspirine ou au clopidogrel, un anticoagulant oral (AVK) peut être indiqué avec pour objectif un
INR entre 2 et 3.
Dans certaines situations à haut risque emboligène (fibrillation auriculaire, thrombus du VG, etc.), un anticoagulant oral peut être
associé à l'aspirine et/ou au clopidogrel. Grade A
En cas d'angioplastie, le prasugrel est une alternative au clopidogrel chez les patients < 75 ans et > 60 kg.
4 Bêtabloquant
En l'absence de contre-indication, un des bêtabloquants ayant une indication d'AMM dans le post-infarctus doit être
systématiquement prescrit, quelles que soient la pression artérielle et la fonction ventriculaire gauche. Grade A
5 IEC ou ARA II
Un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou, en cas d'intolérance, un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou
sartan) doit être systématiquement prescrit, quelles que soient la pression artérielle et la fonction ventriculaire gauche. Grade A
6 Statine (inhibiteurs de la HMG CoA réductase)

En l'absence de contre-indication, la prescription d'une des statines est systématique chez les patients ayant un LDL cholestérol
supérieur à 1 g/l. Certains experts recommandent même une valeur cible à 0,8, voire à 0,7 g/l.
Cas particuliers
Traitement de l'insuffisance cardiaque et de la dysfonction ventriculaire gauche
Outre l'association systématique d'un bêtabloquant et d'un IEC ou d'un ARA II, il peut faire appel à un antialdostérone (éplérénone)
si la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) est inférieure à 40 %, à condition que la créatininémie soit < 2,5 mg/dl chez
l'homme et < 2 mg/dl chez la femme, avec une kaliémie inférieure à 5 mmol/l et sous surveillance régulière de la kaliémie. Grade A
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire (ou pacemaker triple chambre) permet, chez certains patients, de corriger
l'asynchronisme ventriculaire à l'origine de l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut être proposée aux patients ayant une
fraction d'éjection ventriculaire gauche ≤ 35 % et à ceux porteurs d'un bloc de branche avec durée du QRS > 120 ms.
La pose d'un défibrillateur automatique implantable (DAI) est indiquée en cas de FEVG ≤ 30-35 % avec une insuffisance cardiaque
de stade NYHA ≥ II ou III, au moins 40 jours après l'infarctus. Grade A Le DAI permet la détection des troubles du rythme
ventriculaire et leur traitement immédiat par stimulation électrique. Lire Insuffisance cardiaque chronique.

Réadaptation cardiovasculaire
La réadaptation cardiovasculaire est associée à une réduction de la mortalité cardiovasculaire du post-infarctus. Elle est initialement
entreprise dans une structure spécialisée, éventuellement en ambulatoire. Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de
pontage et d'angioplastie, d'angor stable, mais aussi en cas d'insuffisance cardiaque chronique stabilisée par cardiopathie ischémique.
Elle est en revanche contre-indiquée en cas de rétrécissement aortique serré, angor instable, troubles du rythme sévères, thrombus
intracavitaire récent, poussée d'insuffisance cardiaque, HTA importante.
La réadaptation est basée sur une équipe pluridisciplinaire (cardiologue, médecin de réadaptation, nutritionniste, tabacologue,
diabétologue, kinésithérapeute, ergothérapeute, etc.) et un programme personnalisé dont le versant éducatif est fondamental. Lire
Rééducation : Maladie coronaire.
Sevrage tabagique
Il est l'un des points clés de la correction des facteurs de risque cardiovasculaire et doit être systématiquement proposé. Une
information sur le tabagisme passif doit également être délivrée. Lire Tabagisme : sevrage.
Réduction pondérale et prise en charge diététique
Une réduction pondérale obtenue par un régime hypocalorique est conseillée si l'IMC est ≥ 30 kg/m 2 ou le périmètre abdominal
≥ 102 cm pour les hommes, et ≥ 88 cm pour les femmes. Grade B
L'équilibre alimentaire du patient dans le post-infarctus doit correspondre à un régime de type méditerranéen, avec un apport faible en
sel et en graisses saturées et des apports augmentés en poisson, en fruits, en légumes et en céréales.
Une consommation modérée d'alcool ne doit pas être déconseillée chez les faibles consommateurs. La consommation doit en
revanche être réduite chez les forts consommateurs.
Contrôle du diabète
L'équilibration du diabète, facteur de risque cardiovasculaire majeur, est l'un des enjeux essentiels du post-infarctus. L'objectif est le
maintien d'une HbA1c inférieure à 6,5-7 %. Grade B Lire Diabète de type 2 : suivi au long cours.
Contrôle de la pression artérielle
L'objectif est la stabilisation de la pression artérielle en dessous de 140/90 mmHg pour certains, en dessous de 130/80 mmHg pour
d'autres. Lire HTA (hypertension artérielle).

La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement médicamenteux et d'une surveillance régulière (consultation du médecin
traitant tous les 3 mois et du cardiologue au moins une fois par an) doit être soulignée.
Au-delà du traitement médicamenteux, la correction des différents facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle,
diabète, dyslipidémie, tabagisme, surpoids, sédentarité) est indispensable. Elle permet une réduction importante des récidives.
La participation à un programme de réadaptation cardiovasculaire adapté, à l'hôpital ou en ambulatoire, favorise la reprise d'une
activité physique régulière contrôlée et adaptée.

Chez tous les patients ayant un infarctus du myocarde, notamment en l'absence de revascularisation complète et/ou en présence
d'un angor résiduel, la recherche régulière d'une nouvelle ischémie myocardique est recommandée. Différents examens peuvent être
prescrits à cet effet : épreuve d'effort, scintigraphie myocardique couplée à une épreuve d'effort ou à un autre test d'ischémie,
échographie de stress, IRM de stress, etc.
En cas d'insuffisance cardiaque et/ou de dysfonction ventriculaire gauche, une réévaluation régulière de la fraction d'éjection
ventriculaire gauche (échocardiographie ou fraction d'éjection isotopique en cas de mauvaise échogénicité) est nécessaire.
En cas de trouble du rythme ou de l'excitabilité ventriculaire, une évaluation régulière rythmique doit être réalisée par un holter ECG.
Traitements
Aspirine
L'aspirine, qui agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase, est recommandée en 1 re intention
à la dose de 75 à 160 mg par jour, au long cours, dans le post-infarctus, en l'absence de contre-indications : ulcère gastroduodénal
en évolution, maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Seuls sont listés
ci-dessous les médicaments disposant d'une AMM spécifique dans cette indication.
Clopidogrel
Le clopidogrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'agrégation plaquettaire via les récepteurs
plaquettaires P2Y12 à l'ADP. Prescrit systématiquement en association avec l'aspirine à la phase aiguë de l'infarctus du
myocarde, il permet de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Cette association doit être poursuivie
pendant 12 mois, notamment en cas d'implantation d'un stent. Au bout d'un an, on recommande le plus souvent le passage à une
monothérapie anti-agrégante plaquettaire. Le clopidogrel peut également être prescrit seul en cas d'allergie à l'aspirine. Il est
contre-indiqué en cas de lésion hémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en
cas d'insuffisance hépatique sévère. L'association fixe clopidogrel-aspirine est un médicament de 2 e intention indiqué en
prévention secondaire des événements liés à l'athérothrombose. L'intérêt d'une association à dose fixe dans la prise en charge
des patients avec syndrome coronaire aigu par rapport à la prise séparée des 2 médicaments aux mêmes doses n'est pas établi (
synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, juillet 2010 ).
clopidogrel
clopidogrel + acide acétylsalicylique
DUOPLAVIN 75 mg/75 mg cp pellic
Prasugrel
Comme le clopidogrel, le prasugrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'ADP via les récepteurs
P2Y12. L'association prasugrel et aspirine, par rapport à l'association clopidogrel et aspirine, ne modifie pas la mortalité, réduit les
événements cardiovasculaires ischémiques majeurs au prix d'un excès d'hémorragies (synthèse d'avis de la commission de la
transparence, HAS, juillet 2009).
poso Il s'administre à raison d'une dose de charge per os de 60 mg, suivie d'une prise de 10 mg par jour.
Le prasugrel n'a pas été testé en association avec la fibrinolyse.
Il représente, en association avec l'aspirine, une alternative au clopidogrel chez les patients traités par angioplastie, mais il est
contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, et n'est pas recommandé chez les sujets âgés (> 75 ans), et
chez les patients de poids < 60 kg.
prasugrel
EFIENT 10 mg cp pellic
AVK
AVK
Les AVK sont utilisés en cas de contre-indication ou d'intolérance aux antiagrégants plaquettaires, ou en association avec ceux-ci
en cas de situation à haut risque emboligène. Ils ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives
de plusieurs facteurs de la coagulation (facteurs II, VII, IX, X), via une réduction de la vitamine K. On distingue classiquement les
coumariniques (acénocoumarol et warfarine) et les indanediones (fluindione). Leur métabolisme varie et ils se différencient par leur
demi-vie : 8 heures pour l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Leur élimination est
urinaire, sous forme de produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante après l'arrêt du traitement persiste 2 à
4 jours après prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après prise de fluindione et 4 jours après prise de warfarine. L'obtention de l'état
d'équilibre d'un traitement nécessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la
vitamine K varie de 6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les 1 ers facteurs
dont les activités diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la
plus longue, ce qui prend parfois plusieurs jours.
acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
fluindione
warfarine
Bêtabloquants
Bêtabloquants
Certains bêtabloquants ont démontré une réduction de la mortalité de l'infarctus du myocarde dans les premiers mois d'évolution.
En post-infarctus, les bêtabloquants cardiosélectifs seront préférés, avec comme objectif une fréquence cardiaque ≤ 60 battements
par minute, selon les recommandations actuelles, dans le respect de leurs contre-indications.
acébutolol
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV
métoprolol
propranolol
timolol
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de

l'angiotensine II
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité en termes de réduction de la mortalité immédiate
et secondaire dans l'infarctus du myocarde. Leur mécanisme d'action passe par la prévention du remodelage ventriculaire gauche
et la réduction de la stimulation neuro-humorale (système rénine-angiotensine-aldostérone, sécrétion adrénergique, etc.). Ils
préviennent également la progression de l'athérosclérose coronaire. Leur efficacité est prouvée dans la réduction de la mortalité
immédiate et à long terme, particulièrement en présence d'un infarctus antérieur, d'une altération de la fonction ventriculaire
gauche (fraction d'éjection inférieure à 40 %), ou d'un infarctus compliqué d'insuffisance ventriculaire gauche.
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
lisinopril
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
zofénopril

L'utilisation d'un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est possible dans le post-infarctus du myocarde récent
(entre 12 heures et 10 jours), chez des patients cliniquement stables présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche
asymptomatique et/ou des signes cliniques ou radiologiques d'insuffisance ventriculaire gauche. Pour la plupart des auteurs, cette
classe médicamenteuse doit être réservée aux patients ne tolérant pas les IEC (toux).
valsartan
Statines
Inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines)
Certains inhibiteurs de l'HMG Co-A réductase (statines), initialement utilisés chez les patients dyslipidémiques, sont
actuellement prescrits plus largement, car ils ont démontré (indépendamment des données du bilan lipidique) une efficacité en
prévention secondaire en diminuant la morbimortalité cardiovasculaire après un infarctus du myocarde. Il s'agit de la simvastatine
et de la pravastatine. D'autres statines ont montré leur efficacité dans le post-infarctus, notamment l'atorvastatine. La prescription
de l'une de ces statines dans le post-infarctus est systématique pour tous les patients ayant un LDL-c supérieur à 1 g/l. Certains
auteurs préconisent comme une valeur cible du LDL-c 0,8, voire 0,7 g/l. Le risque d'effets indésirables des statines, en particulier
hépatiques et musculaires, augmente avec la dose utilisée.
atorvastatine
fluvastatine
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
simvastatine
Antialdostérone
Éplérénone
L'éplérénone, antialdostérone, est indiquée, en complément des traitements standard incluant les bêtabloquants, pour réduire le
risque de morbimortalité cardiovasculaire chez des patients stables présentant une dysfonction ventriculaire gauche (FEVG
≤ 40 %) et des signes cliniques d'insuffisance cardiaque après un infarctus du myocarde récent. Le traitement doit être débuté
entre 3 et 14 jours après un infarctus du myocarde sévère. L'utilisation de l'éplérénone impose une surveillance étroite de la
kaliémie et de la créatininémie, et une réévaluation du traitement en cas de survenue d'insuffisance rénale.
éplérénone

Acides oméga-3
Un médicament contenant des acides oméga-3 a l'indication, en post-infarctus du myocarde, de traitement adjuvant en prévention
secondaire, en association aux traitements de référence (incluant les statines, les antiagrégants plaquettaires, les bêtabloquants et
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine).
L'étude OMEGA (New England Journal of Medicine, 2010) n'a pas montré de bénéfice des acides gras oméga-3 en association
avec les statines au décours de l'infarctus du myocarde.
acides gras oméga-3

OMACOR caps molle

Resynchronisation ventriculaire
L'implantation d'un stimulateur biventriculaire, ou pacemaker triple chambre permet, chez certains patients, de corriger
l'asynchronisme ventriculaire à l'origine de l'insuffisance cardiaque. Une resynchronisation peut être proposée aux patients atteints
d'IC chronique symptomatique sous traitement médical maximal, ayant un asynchronisme ventriculaire gauche avec une FEVG
systolique < 35 % et dont l'espérance de vie est suffisante. Cette technique apporterait une amélioration sensible des conditions de
vie des patients.
Défibrillateur automatique implantable

Dans le post-infarctus, un défibrillateur automatique implantable prophylactique est discuté en cas d'insuffisance cardiaque sévère
avec fraction d'éjection inférieure à 30 %. Ce défibrillateur est alors un défibrillateur prophylactique. Dans d'autres cas, en l'absence
d'insuffisance cardiaque, un défibrillateur automatique implantable peut être discuté, notamment en cas de troubles du rythme
ventriculaire persistant après un traitement anti-arythmique maximal bien conduit avec déclenchement du trouble du rythme
ventriculaire grave lors de stimulation ventriculaire programmée.
Références
« AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease », Smith S.C.
Jr et al., Circulation, 2006, n° 113, pp. 2363-2372.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/113/19/2363
« Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes. The Task Force for Diagnosis
and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of European Society of Cardiology », Bassand J.P. et al.,
European Heart Journal, 2007, n° 28, pp. 1598-1660.
« European Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice: executive summary. Fourth Joint Task Force of the
European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (Constituted by
representatives of nine societies and by invited experts) », Graham I. et al., European Heart Journal, 2007, n° 28, pp. 2375-2414.
http://www.mendeley.com/research/european-guidelines-cardiovascular-disease-prev...
« ESC Guidelines: Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting with Persistent ST-Segment Elevation : The Task
Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology », Van de Werf F.
et al., European Heart Journal, 2008, n° 29, pp. 2909-2945.

VIDAL Recos - Risque cardiovasculaire : prévention - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Risque cardiovasculaire : prévention

La maladie
Les pathologies cardiovasculaires sont la 1re cause de mortalité dans les pays industrialisés. Les facteurs de risque (FDR) étant
identifiés, une prévention est possible.
Physiopathologie
L'athérothrombose est le mécanisme physiopathologique commun aux pathologies cardiovasculaires : angor, syndrome coronarien
aigu, infarctus du myocarde (IDM), accident vasculaire ischémique transitoire (AIT) ou constitué (AVC), artériopathie oblitérante des
membres inférieurs (AOMI).
Epidémiologie
L'incidence de l'IDM est de 100 000 cas par an en France et celle de l'AVC de 130 000 par an. La prévalence des artériopathies
périphériques, principalement des membres inférieurs, est plus difficile à établir, ces pathologies étant souvent asymptomatiques.
Complications
Elles touchent quasiment tous les organes. Certaines sont liées à la réduction du flux de perfusion : angor, claudication intermittente,
d'autres aux événements thrombotiques : IDM, AVC, ischémie aiguë d'un membre. Enfin, l'hypoperfusion chronique induite par
l'athérothrombose entraîne des complications dégénératives : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, démence.
Diagnostic
Les facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire peuvent être répartis en 2 catégories : les FDR modifiables (HTA, diabète, tabagisme,
dyslipidémies, surpoids et obésité, sédentarité) et les FDR non modifiables (âge, sexe, hérédité).
Une corrélation entre ces FDR et la survenue d'événements cardiovasculaires a été démontrée par plusieurs études, notamment l'étude
de Framingham débutée à la fin des années 1940 et l'étude SCORE (2003).
L'estimation du risque cardiovasculaire global repose, pour un sujet donné, soit sur la sommation des FDR identifiés, soit sur des
techniques de modélisation statistique permettant de définir un seuil au-delà duquel une intervention thérapeutique est souhaitable. Il n'y
a pas, à ce jour, de consensus sur le choix de la méthode à utiliser, ni même sur la définition exacte de chacun des FDR.
La prise en charge du risque cardiovasculaire peut s'inscrire dans une démarche de prévention primaire (en l'absence de signes
cliniques décelables) pour prévenir l'apparition d'une maladie, ou de prévention secondaire (en présence d'antécédents
cardiovasculaires) pour limiter les risques de récidive et les complications.
Cette prise en charge doit être globale (association de mesures thérapeutiques, hygiénodiététiques, comportementales et
médicamenteuses), graduée et échelonnée dans le temps pour favoriser son observance.

Les patients présentant plusieurs FDR cardiovasculaire doivent bénéficier de dépistage et, le cas échéant, de mesures de prévention
et/ou d'un traitement.
Les patients présentant des FDR cardiovasculaire modifiables (évitables ou curables) doivent bénéficier d'une prise en charge adaptée.

Prévention de la survenue d'un événement cardiovasculaire (prévention primaire).
Réduction du risque de récidive et prévention des complications après un événement cardiovasculaire (prévention secondaire).
Réduction de la morbimortalité cardiovasculaire.
Prise en charge
Prise en charge des facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire

1 Définition des FDR cardiovasculaire

FDR non modifiables :
Âge > 50 ans chez l'homme, > 60 chez la femme.
Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce : IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou un parent du 1 er degré
de sexe masculin, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1 er degré de sexe féminin.
FDR modifiables :
Tabac actuel ou sevrage < 3 ans.
HTA > 140/90 mmHg.
Diabète traité ou non.
Dyslipidémie : LDL-c > 1,60 g/l, HDL-c < 0,40 g/l. La présence d'un HDL-c > 0,60 g/l est un facteur protecteur.
Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2).
Sédentarité (absence d'activité physique régulière).
2 Évaluation du niveau de risque cardiovasculaire

Faible : 1 seul FDR.
Modéré : 2 FDR associés.
Élevé (probabilité de survenue d'un événement cardiovasculaire ≥ 20 % sur 10 ans). En pratique, ce risque est admis chez les
patients présentant soit :
une maladie cardiovasculaire avérée (coronaropathie, AVC, artériopathie, etc.) ;
un diabète de type 2 associé à une maladie rénale (débit de filtration glomérulaire < 60 ml/min) ou à au moins 2 FDR
cardiovasculaire ;
ou une HTA avec PAS ≥ à 180 mmHg (HTA sévère) ;
3 FDR ou davantage.
3 Objectifs en fonction du risque cardiovasculaire

PA < 140/90 mmHg. Si diabète, néphropathie ou insuffisance rénale ou en prévention secondaire ou en cas de risque élevé : PA
< 130/80 mmHg. Lire HTA (hypertension artérielle).
Diabète : HbA1c < 7 % voire 6,5 %. Lire Diabète de type 2 : prise en charge initiale.
Hypercholestérolémie : Prévention primaire en absence de FDR : LDL-c < 2,20 g/l. Avec 1 FDR : < 1,90 g/l. Avec 2 FDR :
< 1,60 g/l. Avec plus de 2 FDR : < 1,30 g/l. Prévention secondaire ou patients à haut risque cardiovasculaire : < 1 g/l. Lire
Dyslipidémies.
Surcharge pondérale et obésité : baisse de 10 % du poids initial, maintien ou abaissement de l'IMC < 25 kg/m 2. Lire Obésité.
Sédentarité : activité physique régulière + réadaptation cardiovasculaire.
Sevrage tabagique. Lire Tabagisme : sevrage.

La notion de facteurs de risque cardiovasculaire et les dangers liés au cumul de ces facteurs doivent être clairement exposés, en
insistant sur les FDR modifiables.
Les règles hygiénodiététiques occupent une place prépondérante dans la prise en charge de ces facteurs de risque, en prévention
primaire comme en prévention secondaire : diminution du poids, maintien d'une activité physique régulière, amélioration de l'équilibre
alimentaire, arrêt du tabac. La correction de ces paramètres n'est envisageable que dans le cadre d'un suivi médical régulier et d'un
engagement à long terme du patient sur des objectifs librement acceptés.
Lorsqu'un traitement médicamenteux est nécessaire (hypolipémiant, antihypertenseur, antiagrégant plaquettaire, antidiabétique, etc.),
un suivi clinique régulier favorise son observance.

Un suivi clinique systématique (poids, tension artérielle, auscultation cardiovasculaire, etc.) et paraclinique en cas de signes d'appel
(exploration d'une anomalie lipidique, glycémie à jeun, électrocardiogramme, etc.) doit être assuré par le médecin traitant.
Traitements
médicaments ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacité
poso Le traitement par une statine doit être initié à la plus faible dose disponible, puis poursuivi à doses progressivement
croissantes, jusqu'à obtention de la dose validée dans les essais de prévention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg par
jour pour la fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 à 40 mg par jour pour la simvastatine et 20 mg par jour pour
la rosuvastatine), ou jusqu'à l'effet thérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
des créatines phosphokinases (CPK) doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie
(examen clinique ± TSH), antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événement
indésirable musculaire avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosés
devant tout symptôme musculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaire
intense. En cas d'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendu
si les CPK > 5 N. La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a aucun intérêt actuellement démontré.
La rhabdomyolyse est très rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui
conditionne le pronostic, elle peut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies
intolérables, une importante faiblesse musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie.
Certains médicaments associent une statine à un autre principe actif (inhibiteur calcique, aspirine). Ces associations fixes sont
indiquées en prévention du risque cardiovasculaire.
atorvastatine
atorvastatine + amlodipine
fluvastatine
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
VASTEN 40 mg cp
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
simvastatine

Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité dans le traitement de l'hypertension artérielle. Ils
sont particulièrement indiqués en cas d'altération de la fonction ventriculaire gauche ou d'insuffisance cardiaque. Ils ont également
leur place dans le traitement de l'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI), même en l'absence
d'hypertension artérielle. Certains IEC ont également démontré leur efficacité en terme de réduction de la mortalité immédiate et
secondaire en cas d'infarctus du myocarde, en prévenant la progression de l'athérosclérose coronaire. D'autres IEC ont montré une
efficacité sur le ralentissement de l'évolution de la néphropathie diabétique ou non diabétique (néphroprotection). Les IEC agissent
en inhibant l'enzyme de conversion et ainsi la formation d'angiotensine II. Le traitement doit être introduit progressivement jusqu'à la
dose maximale tolérée, s'approchant au mieux de la dose recommandée par l'AMM et les essais cliniques. Le traitement doit être
poursuivi à long terme.
Les contre-indications sont la sténose bilatérale des artères rénales et un angio-œdème survenu au cours de l'emploi antérieur
d'un IEC. Une insuffisance rénale modérée (créatininémie 250 μmol/l) et une pression artérielle basse (9 mmHg) ne sont pas des
contre-indications aux IEC.
Les principaux effets indésirables sont l'hypotension, l'insuffisance rénale, l'hyperkaliémie, l'angio-œdème et la toux.
événements cardiovasculaires et/ou rénaux, et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des IEC est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).
bénazépril
BRIEM 10 mg cp pellic
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
énalapril
ENALAPRIL 20 mg cp
ENALAPRIL 5 mg cp
lisinopril
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans)

Les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II ou sartans) sont indiqués dans le traitement de l'hypertension
artérielle, seuls ou en association avec d'autres médicaments antihypertenseurs. Certains ARA II sont également indiqués en
post-infarctus du myocarde récent (entre 12 heures et 10 jours), en cas d'intolérance aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion
(IEC). D'autres ont démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaires chez des patients hypertendus ayant
une hypertrophie ventriculaire gauche (le plus souvent en association à un diurétique thiazidique). D'autres ralentissent la
progression de l'atteinte rénale chez des patients hypertendus diabétiques de type 2, dans le cadre de la prise en charge
thérapeutique antihypertensive.
Les ARA II antagonisent, de manière compétitive, l'action de l'angiotensine II sur les récepteurs dits AT1. Les essais
thérapeutiques, moins nombreux à ce jour que ceux réalisés avec les IEC, sont cependant concordants et favorables.
événements cardiovasculaires et/ou rénaux et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des ARA II ou sartans est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).
candésartan
KENZEN 4 mg cp séc
KENZEN 8 mg cp séc
irbésartan
losartan
telmisartan
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
valsartan
Bêtabloquants
Les bêtabloquants constituent une famille de médicaments de 1re intention de l'hypertension artérielle. Certains ont démontré une
amélioration du pronostic chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol). Certains
ont prouvé une réduction de la morbimortalité en postinfarctus (acébutolol, métoprolol, propranolol, timolol). Certains ont démontré
une amélioration du pronostic chez des patients présentant une cardiopathie ischémique, hors nécrose et insuffisance cardiaque
(bisoprolol, métoprolol). Certains réduisent la morbimortalité chez les patients hypertendus (aténolol, bisoprolol, métoprolol).
Certaines propriétés pharmacologiques (cardiosélectivité, existence ou non d'une activité sympathomimétique intrinsèque, etc.)
pourraient nuancer leurs effets indésirables.
La posologie doit être ajustée individuellement en fonction de l'efficacité clinique et de l'évolution de la fréquence cardiaque.
Les contre-indications principales sont une bradycardie < 50/minute avant traitement, un bloc auriculoventriculaire de 2e ou 3e
degré non appareillé, une tension artérielle < 90 mmHg, un asthme actuel (ou un antécédent d'asthme pour certains bêtabloquants)
et certaines bronchopneumopathies chroniques obstructives, une maladie de Raynaud, un diabète mal équilibré. En cas d'altération
de la fonction myocardique et chez les sujets âgés, le traitement doit être instauré à dose initiale faible et sous une étroite
surveillance.
événements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des bêtabloquants est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).
acébutolol
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
ATENOLOL 50 mg cp
bisoprolol
BISOPROLOL HEMIFUMARATE 1,25 mg cp pellic (Gpe CARDENSIEL)
CARDENSIEL 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 1,25 mg cp pellic
CARDIOCOR 2,5 mg cp pellic séc
CARDIOCOR 5 mg cp pellic séc
carvédilol
CARVEDILOL 25 mg cp séc
KREDEX 25 mg cp séc
métoprolol
SELOZOK LP 23,75 mg cp pellic séc LP
nébivolol
propranolol
timolol
Diurétiques thiazidiques et apparentés

Les diurétiques thiazidiques et apparentés ont fait la preuve de leur efficacité en terme de prévention de la morbimortalité chez
l'hypertendu, dans de grands essais cliniques.
ciclétanine
CICLETANINE 50 mg gél
TENSTATEN 50 mg gél
hydrochlorothiazide
indapamide
FLUDEX 1,5 mg cp pellic LP
FLUDEX 2,5 mg cp pellic
INDAPAMIDE 1,5 mg cp LP
INDAPAMIDE 2,5 mg cp pellic
Antagonistes calciques
Les antagonistes calciques (ou antagonistes du calcium) regroupent le diltiazem, vasodilatateur et chronotrope négatif, le
vérapamil, vasodilatateur, inotrope et chronotrope négatif, et les dihydropyridines (amlodipine notamment), vasodilatatrices
artérielles, sans effet inotrope marqué. La durée d'action des dihydropyridines est variable : les médicaments à effet prolongé
doivent être privilégiées. Les antagonistes calciques sont indiqués dans l'HTA, en prévention secondaire de l'infarctus du myocarde
en cas de contre-indication ou d'intolérance à un traitement par bêtabloquant et en absence d'insuffisance cardiaque.
événements cardiovasculaires et pour lesquels ces données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des antagonistes calciques est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).
amlodipine
AMLOR 10 mg gél
AMLOR 5 mg gél
nitrendipine
BAYPRESS 10 mg cp
BAYPRESS 20 mg cp
NIDREL 10 mg cp
NIDREL 20 mg cp
vérapamil
VERAPAMIL BIOGARAN LP 240 mg gél LP
VERAPAMIL MYLAN LP 120 mg cp enr LP
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle permet de réduire la mortalité de la
phase initiale de l'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Elle est également efficace en prévention
secondaire. Son administration est systématique en l'absence de contre-indications : ulcère gastroduodénal en évolution, maladie
hémorragique constitutionnelle ou acquise, association aux anticoagulants oraux. Si l'emploi de l'aspirine en prévention secondaire
n'est pas discutée, il n'en est pas de même pour son utilisation en prévention primaire où la prescription à faible dose doit être
réservée aux patients à haut risque vasculaire.
poso La dose optimale pour chacune des indications n'a pas été définie à ce jour. On recommande, en fonction des études, de
75 mg à 160 mg par jour.
acide acétylsalicylique + pravastatine
PRAVADUAL cp
Thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine)

Les thiénopyridines (clopidogrel et ticlopidine) inhibent la voie de l'agrégation plaquettaire. Prescrites systématiquement en
association avec l'aspirine à la phase aiguë de l'infarctus du myocarde, elles permettent de diminuer le critère combiné de mortalité
et de récidive ischémique. Le traitement doit être poursuivi pendant 9 à 12 mois en cas d'implantation d'un stent. Le clopidogrel est
également indiqué en association avec l'aspirine après mise en place d'une endoprothèse coronaire. Le clopidogrel est actuellement
préféré à la ticlopidine (beaucoup moins utilisée) en raison d'une meilleure tolérance clinique et biologique. Il est contre-indiqué en
cas de lésion hémorragique évolutive telle qu'un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne, ou en cas d'insuffisance
hépatique sévère. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole et l'ésoméprazole, la prise de ces
inhibiteurs de la pompe à protons doit être évitée chez un patient traité par clopidogrel, sauf en cas de nécessité absolue.
poso La dose recommandée au long cours est de 75 mg de clopidogrel par jour.
clopidogrel
ticlopidine
TICLID 250 mg cp pellic
TICLOPIDINE 250 mg cp pellic
Fibrates
cas d'intolérance aux statines. Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire. À l'heure
actuelle, on ne dispose pas d'essais contrôlés à long terme démontrant l'efficacité des autres fibrates dans la prévention primaire ou
secondaire des complications de l'athérosclérose.
En cas d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériques
de triglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation des
transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est contre-indiquée
(contre-indication relative).
événements cardiovasculaires et pour lesquels les données ont été intégrées dans le libellé de l'AMM.
L'ensemble des fibrates est listé dans une autre Reco. Lire HTA (hypertension artérielle).
gemfibrozil

Colestyramine
être utilisée en 2e intention en cas d'intolérance aux statines. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Ses
principaux effets secondaires sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, météorisme) et un risque de carence en vitamines
liposolubles (A, D, E, K). Elle peut être associée avec les fibrates ou les statines.
colestyramine

Prise en charge diététique
Un régime dit « méditerranéen », riche en céréales, en fruits et légumes, en poissons, pauvre en viandes autres que la volaille,
privilégiant l'huile d'olive et autres acides gras polyinsaturés et s'accompagnant d'une consommation limitée d'alcool (pas plus de
3 verres par jour) est préconisé. Ce régime doit en outre être hypocalorique en cas de surcharge pondérale et peu salé chez
l'hypertendu (6 g/jour).
Lire Diététique : Diabète de type 2.
Lire Diététique : Hypercholestérolémie.
Lire Diététique : Hypertriglycéridémie.
Lire Diététique : Obésité.
Sevrage tabagique
Lire Tabagisme : sevrage.
Activité physique
Elle a un effet bénéfique sur les facteurs de risque (notamment le surpoids) mais aussi sur l'humeur des patients. Sont
recommandés : 30 minutes d'exercice physique au moins 3 fois par semaine.
Lire Rééducation : Diabète.
Lire Rééducation : Obésité.
Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaque
stabilisée. Elle est initialement entreprise dans une structure spécialisée.
Lire Rééducation : Maladie coronaire.
Réadaptation post-AVC
Lire Rééducation : Infarctus cérébral.
Réadaptation en cas d'AOMI

Lire Rééducation : Artériopathie des membres inférieurs (AOMI).
Références
« Méthodes d'évaluation du risque cardiovasculaire global », Anaes, 2004.
« Etude de Framingham. An Updated Coronary Risk Profile », Anderson K.M. et al., Circulation, 1991, n° 83, pp. 357-363.
« Estimation of Ten-Year Risk of Fatal Cardiovascular Disease in Europ : the SCORE Project », European Society of Cardiology,
European Heart Journal, 2003.

VIDAL Recos - Syncope - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Syncope
La maladie
La syncope est une perte de connaissance brutale et passagère liée à une hypoperfusion cérébrale. Elle nécessite une recherche
étiologique.
Physiopathologie
On distingue 3 types de syncopes : les syncopes réflexes, celles liées à l'hypotension orthostatique et celles d'origine cardiovasculaire.
Les syncopes réflexes regroupent les syncopes vasovagales (SVV, avec conjonction d'une vasodépression sympathique et d'une
cardio-inhibition vagale), les syncopes par hypersensibilité du sinus carotidien et les syncopes situationnelles. Les syncopes par
hypotension orthostatique peuvent être la conséquence d'une dysautonomie, d'une cause exogène ou d'une hypovolémie. Les
syncopes de cause cardiovasculaire sont le plus souvent dues à des arythmies, des cardiopathies et des maladies vasculaires.
Epidémiologie
L'incidence et la récurrence de la syncope augmentent avec l'âge, plus particulièrement après 70 ans. La syncope représente 1 à 2 %
des motifs de recours aux services d'urgence. Une cause est retrouvée dans 75 % des cas.
Complications
Mort subite (pour les syncopes d'origine cardiaque). Traumatismes liés à la chute, notamment chez les personnes âgées.
Diagnostic
Il repose sur l'interrogatoire du patient et de son entourage.
La syncope est une perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s'accompagnant
d'une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal.
Elle doit être différenciée de la lipothymie (malaise sans perte de connaissance) et de la crise d'épilepsie (voir ci-dessous).
Crise d'épilepsie probable Syncope probable
Avant la perte de Aura inconstante : hallucinations visuelles, Nausées, vomissements, gêne abdominale, sensation de froid,
connaissance (PC) auditives, mnésiques transpiration, tête vide, vision trouble
Pendant la PC Durée longue Durée courte
Mouvements tonicocloniques, en même Mouvements myocloniques inconstants, brefs
temps que la PC, prolongés (< 15 secondes), toujours après le début de la PC
Hypertonie Hypotonie
Morsure de la langue Pâleur
Après la PC Confusion prolongée (plusieurs minutes) Pas de confusion, ou confusion brève (quelques secondes)
Douleurs musculaires

Tous les patients ayant eu une syncope doivent bénéficier d'une investigation clinique : interrogatoire, examen clinique, mesure de la
pression artérielle (PA) allongé et debout, électrocardiogramme (ECG).
Tous les patients ayant eu une syncope ne nécessitent pas un traitement.

Prévention des récidives syncopales en fonction de l'étiologie.
Recherche de la prise d'un médicament pouvant provoquer des syncopes.
Prise en charge
Perte de connaissance transitoire

1 Mesures immédiates
Si l'on assiste à l'épisode : allonger le patient, vérifier l'activité cardiaque et la ventilation spontanée, mesurer la fréquence cardiaque,
surélever les membres inférieurs, retirer les vêtements serrés.
2 Évaluation initiale
Elle comprend la recherche d'antécédents médicaux, l'examen clinique, la mesure de la pression artérielle couché et debout et un
électrocardiogramme (ECG).
3 Élimination des autres troubles de conscience

Les diagnostics différentiels de la syncope sont les altérations de la conscience sans perte de connaissance totale (lipothymies,
vertiges ou certaines épilepsies temporales) et les autres pertes de connaissance totales (épilepsies, accidents vasculaires
cérébraux, comas).
4 Quand hospitaliser ? Grade A

L'hospitalisation est nécessaire en cas de suspicion d'une cause cardiovasculaire, de risque vital immédiat, de récidive, de
traumatisme syncopal ou de risque élevé de traumatisme, de contexte social défavorable ou pour une personne âgée.
5 Syncope réflexe
Les conditions de survenue de la syncope orientent le diagnostic (voir Cas particuliers).
6 Hypotension orthostatique (HO)

On parle d'HO si, après 5 à 10 minutes en position allongée, la PA systolique baisse de plus de 20 mmHg et/ou si la PA diastolique
baisse de plus de 10 mmHg après 1, 2 ou 3 minutes d'orthostatisme. Si une syncope survient lors de la mise en évidence d'une HO,
le diagnostic étiologique est certain. Une hypotension orthostatique peut être objectivée par le tilt-test. (Voir Cas particuliers et Tests
diagnostiques.)
7 Syncope d'origine cardiovasculaire

L'interrogatoire et l'examen clinique orientent vers une origine cardiaque. Voir Cas particuliers.
L'électrocardiogramme (ECG) confirme parfois l'origine cardiaque de la syncope : ischémie aiguë, avec ou sans nécrose, trouble du
rythme ou de la conduction, stimulateur cardiaque avec des pauses. Voir Tests diagnostiques.
8 Syncope unique inexpliquée

Le diagnostic le plus probable reste celui de syncope réflexe. Après un seul épisode sans complication (hors contexte particulier lié à
l'âge ou aux conditions sociales), les tests diagnotiques ne sont pas nécessaires.
Cas particuliers
Syncopes réflexes
Elles sont liées à 3 mécanismes :
Les syncopes vasovagales (SVV) surviennent notamment en cas de douleur intense, émotion, exploration instrumentale, station
debout prolongée, atmosphère confinée, etc. Elles sont le plus souvent précédées de prodromes : sensation de froid, sueurs,
nausées, etc.
Les syncopes situationnelles surviennent notamment lors de la miction, la défécation, la toux, la déglutition.
Les syncopes par hypersensibilité du sinus carotidien surviennent notamment lors de la rotation de la tête, du port d'un col trop
serré, du rasage, etc. Le massage du sinus carotidien peut dans certains cas être nécessaire (voir Tests diagnostiques). Dans
certains cas à forme mixte ou cardio-inhibitrice, la pose d'un stimulateur cardiaque sera proposée.
Pour d'autres syncopes réflexes, la modification ou l'arrêt d'un traitement hypotenseur peut être nécessaire.
D'autres traitements des syncopes réflexes ont une efficacité moins bien établie Grade B : apports de sel, programmes d'exercices
physiques, réentraînement progressif à l'orthostatisme chez les patients motivés ayant des SVV récidivantes.
Syncopes par hypotension orthostatique

Elles surviennent en même temps que l'hypotension, notamment au lever. Les principales causes sont les dysautonomies (maladie
de Parkinson, diabète, syndrome de Shy Drager, etc.), les causes médicamenteuses (psychotropes dont antidépresseurs,
antihypertenseurs, etc.), les hypovolémies (déshydratation, etc.). Le traitement est d'abord celui de la cause.
Il faut systématiquement rechercher un traitement médicamenteux causal et l'interrompre ou le diminuer. D'autres mesures peuvent
être proposées : lever progressif, bas de contention, surélévation de la tête du lit la nuit, exercices physiques de contre-pression
(croiser les jambes, s'accroupir), augmentation de la prise de sel et de liquide (2 à 2,5 l par jour). La midodrine bénéficie d'une AMM
dans l'hypotension orthostatique liée à une dysautonomie. La 9-alpha fludrocortisone (hors AMM) est également proposée.
Syncopes d'origine cardiovasculaire

Elles sont liées aux troubles du rythme cardiaque (arythmie, troubles de conduction), à diverses cardiopathies (rétrécissement
aortique serré, cardiopathie ischémique, cardiomyopathie hypertrophique, etc.) et aux situations de vol vasculaire (notamment du vol
sous-clavier).
Elles doivent être recherchées en cas de survenues de syncopes sans prodromes, ou après palpitations, ou de syncopes d'effort,
ou encore lors de mouvements d'élévation des membres supérieurs.
La cardiomyopathie hypertrophique, maladie génétique rare, se révèle dans l'enfance. Le traitement est essentiellement représenté
par les bêtabloquants (Protocole national de soins, HAS, août 2011).
Le syndrome de vol vasculaire peut justifier une chirurgie ou une angioplastie après échec d'une rééducation spécifique. Grade A
Syncope chez une personne âgée

Chez les personnes âgées, l'enquête étiologique identifie souvent plusieurs causes, ce qui peut nécessiter une évaluation
approfondie. La modification des traitements susceptibles de provoquer la syncope est la première mesure à prendre, après
évaluation de la balance bénéfice/risque. Après hospitalisation pour une syncope, il convient d'évaluer la possibilité du retour à
domicile Grade A et l'intérêt d'une téléalarme.
Syncopes sans cause évidente

L'avis d'un neurologue sera utile en cas de suspicion de crise d'épilepsie et de bilan étiologique des syncopes d'origine
dysautonomique. Des pathologies rares (mastocytoses, phéochromocytomes, tumeurs carcinoïdes, etc.) peuvent se révéler par des
syncopes « inexpliquées » et peuvent nécessiter un avis spécialisé en médecine interne, notamment si les syncopes se répètent.
Tests diagnostiques
Électrocardiogramme (ECG)
L'ECG confirme parfois l'origine cardiaque de la syncope : ischémie aiguë, avec ou sans nécrose, trouble du rythme ou de la
conduction, stimulateur cardiaque avec des pauses. En cas de négativité, l'exploration doit être approfondie :
en cas de douleur thoracique suggérant une ischémie avant ou après la perte de connaissance, sont préconisés en 1 re intention
échocardiographie et surveillance ECG prolongée par Holter si les épisodes sont fréquents. Dans les autres cas, discuter la
réalisation d'une épreuve d'effort et/ou d'une coronarographie avec recherche d'un éventuel spasme coronaire ;
après une syncope survenue à l'électrocardiogramme (ECG d'effort), une échocardiographie et un test d'effort doivent être
réalisés.
En l'absence de diagnostic, des études électrophysiologiques peuvent compléter le bilan.
Evaluation
Il permet d'objectiver une hypotension orthostatique. Le patient, sous surveillance ECG et tensionnelle, est allongé sur une table
basculante qui permet de reproduire les modifications hémodynamiques de la syncope.
Le test est considéré comme positif si la syncope survient. En cas de négativité, il peut être sensibilisé par l'administration
d'isoprénaline par voie intraveineuse ou de dérivés nitrés par voie sublinguale.
Cet examen permet d'établir différents profils diagnostiques : réponse vasovagale, réponse dysautonomique, syndrome de
tachycardie posturale orthostatique.
Massage du sinus carotidien

Il recherche une hypersensibilité du sinus carotidien. Ce test doit être évité en cas de pathologie carotidienne connue ou suspectée. Il
doit être effectué en position couchée, puis debout sur une table basculante, sous surveillance ECG et tensionnelle. Le massage dure
5 à 10 secondes. Il concerne le côté droit, puis le gauche. Il est considéré comme positif si les symptômes sont reproduits durant ou
immédiatement après : asystolie de 3 secondes ou plus et/ou chute de la PA systolique de 50 mmHg ou plus. En l'absence de tout
autre diagnostic, une réponse positive permet d'attribuer la syncope à une hypersensibilité du sinus carotidien.

Chez les patients présentant des syncopes réflexes, des mesures d'éducation thérapeutique ont une efficacité bien établie Grade A :
explication du risque et réassurance à propos de la bénignité de la syncope vasovagale,
limitation autant que possible des éléments déclenchants (ex. : bouleversement émotionnel, station debout prolongée).
Après une syncope, le médecin est tenu d'informer le patient sur les risques d'accidents liés à sa pathologie. Le patient doit faire
évaluer sa situation auprès de la Commission départementale du permis de conduire.
Traitements
Médicaments de l'hypotension orthostatique
Les médicaments de l'hypotension orthostatique sévère sont la midodrine et la 9-alpha fludrocortisone (hors AMM). Ils ne sont
recommandés que dans les formes très invalidantes, en particulier avec dysautonomie, et sont difficiles à manier. Ces médicaments
ne sont pas indiqués spécifiquement dans le traitement de la syncope : ils traitent la cause lorsque l'ensemble du tableau clinique
(gravité, mécanisme de la maladie d'origine) le justifie.
midodrine
GUTRON 2,5 mg cp

Certains médicaments
Certains médicaments sont proposés dans le traitement de l'hypotension orthostatique. Aucun d'entre eux n'est spécifiquement
recommandé dans les syncopes.
cafédrine + théodrénaline
PRAXINOR cp pellic
dihydroergotamine
DIHYDROERGOTAMINE 2 mg/ml sol buv
DIHYDROERGOTAMINE 3 mg cp
IKARAN LP 5 mg cp LP
SEGLOR 5 mg gél
étiléfrine
EFFORTIL 5 mg cp
EFFORTIL sol buv
ETILEFRINE SERB 10 mg/1 ml sol inj en ampoule IV
heptaminol
CHLORHYDRATE D'HEPTAMINOL RICHARD 187,8 mg cp
HEPT A MYL 187,8 mg cp
HEPT A MYL 30,5 % sol buv
HEPTAMINOL RICHARD 30,5 % sol buv
yohimbine
YOHIMBINE HOUDE 2 mg cp

Stimulateur cardiaque
Les stimulateurs cardiaques (pacemaker) sont des générateurs d'impulsions électriques qui permettent d'assurer un rythme
cardiaque suffisamment élevé lorsque le rythme spontané du patient est trop lent. Ils sont de 2 types : externes, utilisés en situation
aiguë, et internes (implantés en sous-cutané), placés à demeure. Une surveillance cardiologique régulière est nécessaire après
implantation d'un pacemaker interne (habituellement 2 fois par an), et l'interrogatoire s'assure notamment de l'absence de syncope.
Défibrillateur implantable
Le défibrillateur est un dispositif implanté en sous-cutané, qui délivre des stimulations électriques pour restaurer un rythme cardiaque
en cas d'arythmie (tachycardie ou bradycardie).
Bas de contention
Les bas de contention peuvent être utiles en cas d'hypotension orthostatique, et ce, quel que soit l'état veineux des membres
inférieurs. Ils doivent englober les cuisses et la taille, assurer une compression d'au moins 30-40 mmHg au niveau malléolaire. Ils
sont mis en place le matin avant le lever et retirés le soir au coucher.
Références
« Guidelines for the Diagnosis of Syncope » (version 2009), European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2009,
vol. 30, n° 21, pp. 2631-2671.
http://www.sfcardio.fr/recommandations/europeennes/diagnostic-et-traitement-de-l...
« Pertes de connaissance brèves de l'adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes », HAS, mai 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_681730/syncopes-recommandations

VIDAL Recos - Syndrome coronarien aigu ST- - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Syndrome coronarien aigu ST-

La maladie
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (ST-) correspond aux angors instables et infarctus rudimentaires
des anciennes définitions. Il est l'expression de la souffrance myocardique liée à l'ischémie. Son diagnostic précoce permet d'éviter
l'évolution vers le syndrome coronarien aigu avec sus-décalage ST (SCA ST+), ou infarctus du myocarde.
Physiopathologie
Il est la manifestation clinique d'une rupture ou d'une érosion de la plaque artérielle coronaire, responsable d'une thrombose cyclique ou
d'une subocclusion de la coronaire, plus ou moins associée à des phénomènes d'embolisation distale. La libération enzymatique ou de
protéines de structure (troponine) témoigne de signes de mort cellulaire.
Epidémiologie
La prévalence des SCA est d'environ 250 000 patients en France.
Complications
La complication du SCA ST- est l'infarctus du myocarde.
Diagnostic
Le syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (ST-) se caractérise dans sa forme typique par une douleur
rétrosternale constrictive, intermittente, intense, irradiant vers les mâchoires et les vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos.
Une irradiation vers le membre supérieur gauche est possible. Les présentations atypiques sont les plus fréquentes.
L'électrocardiogramme (ECG) est fréquemment perturbé : ischémie sous-épicardique, lésion sous-endocardique ou association des 2.
Lorsque l'ECG est normal, sa répétition dans les 24-48 heures peut mettre en évidence des anomalies.
Le dosage de la troponine est systématique : son augmentation témoigne de signes de mort cellulaire. Les CPK peuvent également être
discrètement augmentées.

Tous les patients atteints de syndrome coronaire aigu ST- doivent être hospitalisés en urgence et traités dans une unité de soins intensifs
en cardiologie (USIC).

Éviter l'évolution vers l'infarctus du myocarde et réduire la mortalité.
Diminution du nombre de réhospitalisations ultérieures.
Soulagement de la douleur.
Prise en charge
Syndrome coronarien aigu

1 Hospitalisation en urgence
Le diagnostic de SCA ST- implique une hospitalisation en urgence en USIC, avec accès à un plateau de cardiologie
interventionnelle.
Le traitement médicamenteux associe systématiquement : héparine (non fractionnée ou HBPM) ou fondaparinux ou bivalirudine, +
aspirine + autre antiagrégant plaquettaire (clopidogrel ou prasugrel), + bêtabloquant + statine ± dérivés nitrés ± inhibiteur calcique.
Les fibrinolytiques n'ont pas de place dans le traitement des SCA ST-.
3 Stratification du risque
Elle conditionne la stratégie thérapeutique et repose sur des scores de risque dont plusieurs ont été validés : GRACE risk score,
PURSUIT risk score ou TIMI risk score.
Ces scores de risque prennent en compte différents facteurs : diabète, courant de lésion sous-endocardique, modifications
dynamiques du segment ST, instabilité hémodynamique ou tensionnelle, valeur de la créatinine plasmatique, élévation de la
troponine, etc.
Par exemple, pour le score TIMI, les critères entrant en compte sont : âge ≥ 65 ans, prise récente d'aspirine (≤ 7 jours), sténose
coronaire connue > 50 %, élévation des marqueurs d'ischémie, 3 facteurs de risque cardiovasculaire, 2 épisodes douloureux en
moins de 24 heures, sous-décalage ST ≥ 0,5 mm. Si score TIMI ≥ 5 points : risque élevé ; si < 5 points : risque faible.
4 Stratégie interventionnelle
Une décision immédiate de reperfusion ne s'impose qu'en cas d'instabilité hémodynamique, troubles du rythme ventriculaire
incontrôlables ou récidive ischémique malgré le traitement médical.
L'attitude interventionnelle est différée dans la majorité des cas et la décision de reperfusion est prise en fonction du score de
risque. L'exploration angiographique (avec ou sans angioplastie) est précédée d'un traitement médical et sera effectuée dans un
délai maximal de 48 heures, idéalement le lendemain de l'hospitalisation.
Certaines lésions ne sont pas accessibles à l'angioplastie et relèvent donc d'un traitement médical ou d'un traitement chirurgical.
Cas particuliers
Angor de Prinzmetal
L'angor de Prinzmetal n'est pas réellement un syndrome coronarien aigu ST-, le mécanisme physiopathologique étant différent.
Il s'agit d'un angor spontané sur coronaires « angiographiquement saines », non lié à l'effort, survenant classiquement à horaire
fixe, souvent dans la 2e partie de la nuit ou en phase postprandiale, avec parfois des syncopes. L'ECG montre une lésion
sous-épicardique souvent de forte amplitude au moment de la crise, sans onde Q de nécrose secondaire ni modification
enzymatique, due à une interruption totale du flux dans un territoire artériel.
Le plus souvent, la coronarographie montre des coronaires angiographiquement saines, tout en sachant qu'une altération de
l'endothélium coronaire est à l'origine de vasospasmes induits. Le rôle du tabagisme peut être déterminant dans cette pathologie rare.
L'arrêt total du tabac et la prise de vasodilatateurs (inhibiteurs calciques) sont les 2 piliers du traitement. Il est courant de vérifier à
distance l'efficacité des vasodilatateurs par un test à la méthylergométrine effectué en USIC (pas de vasospasme déclenché).
Les risques majeurs de l'angor de Prinzmetal sont l'infarctus, la mort subite par troubles du rythme, des troubles de conduction
paroxystiques.

Stratégies de reperfusion myocardique
Les recommandations internationales sont basées sur l'évaluation du score de risque pour définir le moment optimal de la reperfusion
myocardique :
Risque faible (score TIMI < 5 points) : la coronarographie n'est pas indiquée au cours des 1 ers jours si les conditions suivantes
sont réunies : pas de récidive douloureuse, pas d'insuffisance cardiaque, pas d'élévation de la troponine, pas d'anomalie de l'ECG
initial ou d'un 2e ECG réalisé au bout de 6 à 12 heures. Elle sera proposée en fin d'hospitalisation ou discutée en fonction,
éventuellement, d'une épreuve de stress.
Risque élevé (score TIMI ≥ 5 points) : la coronarographie ± angioplastie doit être réalisée dans les 48 heures. Le risque peut être
élevé sans élévation du taux de troponine.
Prise en charge du risque cardiovasculaire
Dès les 1ers jours, une prise en charge globale du risque vasculaire est mise en œuvre chez les patients. Elle comporte le dépistage
et le traitement d'un éventuel diabète, la régulation de la pression artérielle et l'arrêt du tabac. Grade A Lire Risque cardiovasculaire :
prévention.
Une évaluation des capacités physiques doit être menée Grade B et un programme d'activités physiques et de réadaptation
cardiaque doit être défini. Lire Rééducation : Maladie coronaire.
Traitements
Anticoagulants
Héparine
L'héparine non fractionnée (HNF) est administrée par voie intraveineuse.
héparine sodique

Trois héparines de bas poids moléculaire (HBPM) disposent d'une AMM au cours des SCA ST- : énoxaparine, daltéparine et
nadroparine. Les HBPM sont données à doses curatives en 2 injections SC par jour.
daltéparine sodique
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/1 ml sol inj seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,75 ml sol inj
nadroparine calcique
FRAXIPARINE 1900 UI AXa/0,2 ml sol inj SC
FRAXIPARINE 9500 UI AXa/ml sol inj SC en ser
Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthèse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'angor instable ou de l'infarctus du
myocarde sans sus-décalage du segment ST chez les patients pour lesquels une prise en charge par une stratégie invasive
(intervention coronaire percutanée : ICP) en urgence (< 120 min) n'est pas indiquée.
Bivalirudine
La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine. Elle est indiquée chez les patients atteints de SCA ST- devant bénéficier
d'une intervention urgente ou précoce.
bivalirudine
ANGIOX 250 mg pdre p sol diluer p perf

Aspirine
L'aspirine est efficace dans la réduction de la mortalité et du risque de survenue d'un infarctus du myocarde chez les patients
atteints d'un SCA ST-. Son administration est systématique Grade A . Seuls sont cités ci-dessous les médicaments ayant une
indication d'AMM spécifique dans cette indication.
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj
Clopidogrel
plaquettaires P2Y12 à l'adénosine diphosphate (ADP). Prescrit systématiquement en association avec l'aspirine au cours des SCA
ST-, il permet de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Le traitement doit être poursuivi pendant
12 mois.
poso Le clopidogrel s'administre à raison d'une dose de charge unique de 300 mg, suivie de la prise de 75 mg par jour.
L'association fixe clopidogrel-aspirine est indiquée en prévention des événements liés à l'athérothrombose chez les patients déjà
traités par le clopidogrel et l'acide acétylsalicylique. Il s'agit d'un médicament de 2e intention.
clopidogrel

Prasugrel
Comme le clopidogrel, le prasugrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'adénosine diphosphate
(ADP) via les récepteurs P2Y12. L'association prasugrel et aspirine, par rapport à l'association clopidogrel et aspirine, ne modifie
pas la mortalité, réduit les événements cardiovasculaires ischémiques majeurs au prix d'un excès d'hémorragie (synthèse d'avis
de la commission de la transparence, HAS, juillet 2009).
poso Il s'administre à raison d'une dose de charge per os de 60 mg, suivie de la prise de 10 mg par jour.
Le prasugrel est une alternative au clopidogrel, mais il est contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, et
n'est pas recommandé chez les sujets âgés (> 75 ans) et chez les patients de poids < 60 kg.
prasugrel
Anti-GP IIb/IIIa
Les anti-GP IIb/IIIa sont des antiplaquettaires bloquant la voie finale commune de l'agrégation, c'est-à-dire les récepteurs
membranaires responsables de l'adhésion et de l'agrégation plaquettaire (ou récepteurs glycoprotéiques IIb/IIIa). Ils réduisent les
complications cardiaques, en particulier chez les patients devant bénéficier de procédures interventionnelles. Trois substances
sont disponibles : l'abciximab, l'eptifibatide et le tirofiban. Ces médicaments sont utilisés par voie veineuse et sur de courtes
périodes, de 24 à 72 heures.
Ils ont prouvé leur efficacité :
dans le traitement médical des SCA ST- en complément du traitement classique par aspirine, bêtabloquants et héparine. La
réduction du risque de décès et d'infarctus du myocarde comparée au placebo est de l'ordre de 30 % dans ces
circonstances ;
dans l'environnement de l'angioplastie chez les malades avec un SCA. La réduction du risque d'événements
cardiovasculaires majeurs est en moyenne de 45 % chez les malades soumis à angioplastie ;
chez les malades secondairement revascularisés et soumis préalablement à ce traitement (eptifibatide et tirofiban) : réduction
du risque d'événements cardiovasculaires majeurs de l'ordre de 35 %. Grade A
À ce jour, il n'y a pas de preuve de supériorité en terme d'efficacité de l'un de ces médicaments par rapport aux autres dans ces
indications.
Le traitement par anti-GP IIb/IIIa est initié si une stratégie invasive est décidée et l'administration sera poursuivie 12 heures
(abciximab) à 24 heures (tirofiban, eptifibatide) après l'angioplastie.
abciximab
REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf
eptifibatide
INTEGRILIN 0,75 mg/ml sol p perf
INTEGRILIN 2 mg/ml sol inj
tirofiban
AGRASTAT 250 µg/ml sol diluer p perf
AGRASTAT 50 µg/ml sol p perf
Bêtabloquants
Bêtabloquants
Les bêtabloquants réduisent l'ischémie myocardique. Grade A Il est d'usage de les administrer dès l'arrivée en unité de soins
intensifs.
acébutolol
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
métoprolol
timolol
Statines
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines) sont donnés dès l'arrivée en USIC. Les études ont démontré qu'une
réduction significative du risque à long terme peut être obtenue par la prescription systématique précoce de statines.
atorvastatine
fluvastatine
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
simvastatine
Dérivés nitrés
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés réduisent l'ischémie myocardique. Ils peuvent être utilisés dès l'arrivée en unité de soins intensifs. Ils
s'administrent par voie intraveineuse. Grade C
trinitrine
Certains inhibiteurs calciques (diltiazem et vérapamil) peuvent être utilisés en cas de contre-indication absolue aux
bêtabloquants. Les dihydropyridines (nifédipine) peuvent être utilisées, mais en association avec les bêtabloquants.
diltiazem
DILTIAZEM 60 mg cp
TILDIEM 60 mg cp
nifédipine
ADALATE 10 mg caps
vérapamil

Héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée
L'héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée est moins utilisée en raison de sa moindre absorption,
l'administration d'HNF par voie intraveineuse devant lui être préférée.
héparine calcique

Stratégie interventionnelle précoce Grade A
La méta-analyse des études comparant une attitude interventionnelle précoce à une attitude conservative démontre l'intérêt d'une
stratégie interventionnelle précoce au cours des SCA à risque élevé : réduction du risque d'événements cardiovasculaires majeurs et
durée d'hospitalisation plus courte.
Angioplastie
L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnet,
afin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne parfois de la mise en place d'une endoprothèse coronaire ( stent)
qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent « actif »).
Références
« Optimal timing of coronary angiography and potential intervention in non-ST elevation acute coronary syndromes », Katritsis D.G. et
al., European Heart Journal 2011, n° 32, pp. 32-40.
« The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on Myocardial Revascularization », European Heart Journal, 2010, n° 31, pp. 2501-55.
« TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS », Araújo
Gonçalves P. et al., European Heart Journal, 2005, n° 26, pp. 865-72.
« Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes », European Society of
Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2007, n° 28, pp. 1598-1660.
« ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial
Infarction : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines », Braunwald
E. et al., Journal of the American College of Cardiology, 2002, vol. 40, n° 7, pp. 1366-1374.

VIDAL Recos - Syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde) - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Syndrome coronarien aigu ST+ (infarctus du myocarde)

La maladie
Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+), correspond à l'infarctus aigu du myocarde des anciennes
définitions. Il est défini sur l'ECG par un sus-décalage persistant du segment ST (en anglais STEMI pour ST-segment Elevation
Myocardial Infarction). L'organisation en urgence de la prise en charge et des transports vise à la réalisation d'un geste de reperfusion
dans les 1res heures.
Physiopathologie
Le SCA ST+ correspond à une nécrose ischémique d'une région myocardique en rapport avec une occlusion complète et prolongée
d'une artère coronaire.
Epidémiologie
On dénombre 100 000 nouveaux cas d'infarctus du myocarde par an en France. La mortalité à 1 an est supérieure à 15 %.
Complications
Elles sont hémodynamiques (insuffisance cardiaque aiguë, choc cardiogénique), rythmiques (mort subite par fibrillation ventriculaire,
tachycardie ventriculaire ou asystolie), mécaniques (rupture de paroi entraînant une communication interventriculaire ou une
tamponnade, rupture de pilier mitral à l'origine d'une insuffisance mitrale massive), thromboemboliques.
Diagnostic
Le syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST (ST+), ou infarctus aigu du myocarde, se manifeste
cliniquement par une douleur rétrosternale prolongée (> 20 à 30 minutes) constrictive, intense, irradiant vers les mâchoires et les
vaisseaux du cou, survenant le plus souvent au repos. Il s'agit d'une douleur nitrorésistante, cependant le test diagnostique (trinitrine
sublinguale) est contre-indiqué en cas d'infarctus du ventricule droit et de pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, et n'est pas
conseillé en cas d'infarctus inférieur.
Différentes anomalies de l'électrocardiogramme (ECG) se succèdent dans les 1res heures : ischémie sous-épicardique, courant de
lésion sous-endocardique (onde de Pardee) associé à des images en miroir, puis onde Q de nécrose.
La biologie (troponine et CPK) n'a pas de place en phase aiguë.

Tous les patients atteints d'un infarctus de moins de 12 heures doivent bénéficier d'un geste de reperfusion en urgence. La stratégie
thérapeutique décrite ici ne concerne que ces cas.

Diminution de la mortalité.
Prévention des complications.
Prise en charge
syndrome coronarien aigu (SCA) avec sus-décalage du segment ST

1 Appel du samu
La précocité de la prise en charge conditionne le pronostic. Tout patient avec une douleur thoracique évocatrice doit appeler
directement le samu (15).
2 Électrocardiogramme et surveillance clinique

Le sus-décalage du segment ST est significatif s'il est > 1 mm dans 2 dérivations périphériques contiguës et/ou > 2 mm dans
2 dérivations précordiales contiguës.
3 Traitement médicamenteux d'urgence

Il associe antalgiques morphiniques + O2 nasal (si SaO2 < 94 %) Accord Pro + aspirine Grade A + clopidogrel Grade B ou
prasugrel + un anticoagulant : héparine non fractionnée ou énoxaparine ou fondaparinux ou bivalirudine.
4 Stratégie de reperfusion coronaire

Elle dépend du délai d'évolution de l'infarctus et du délai nécessaire à la mise en œuvre de l'angioplastie.
Infarctus ≤ 3 heures + délai de réalisation de l'angioplastie ≤ 90 minutes : angioplastie primaire.
Infarctus ≤ 3 heures + délai de réalisation de l'angioplastie > 90 minutes : fibrinolyse en l'absence de contre-indications.
Infarctus > 3 heures et < 12 heures : angioplastie primaire.
Le délai pris en compte est l'intervalle entre le 1er contact médical (diagnostic posé avec certitude, heure de l'ECG qualifiant) et le
moment de réalisation effective de l'angioplastie.
5 Angioplastie de sauvetage
Elle est indiquée en cas d'échec de la fibrinolyse : évaluation à 90 min du début de la fibrinolyse sur la douleur et l'ECG.
6 Prise en charge en unité de soins intensifs de cardiologie (USIC)

Le traitement associe :
aspirine Grade A + autre antiagrégant plaquettaire (clopidogrel ou prasugrel) Grade B ,
+ héparine non fractionnée ou énoxaparine ou fondaparinux ou bivalirudine (la durée du traitement anticoagulant est courte,
< 48 heures, sauf si indication formelle à continuer les anticoagulants, fibrillation auriculaire par exemple),
+ bêtabloquant Grade A + inhibiteur de l'enzyme de conversion Grade A + statine.
S'y associent la correction des facteurs de risque cardiovasculaire Accord Pro et une réadaptation à l'effort à la sortie. (Lire
Rééducation : Maladie coronaire.)
Une angioplastie secondaire doit être réalisée après fibrinolyse réussie, probablement dans un délai entre 6 et 24 heures par
rapport au début de la fibrinolyse.
Cas particuliers
Choc cardiogénique
Par nécrose myocardique étendue sans complication mécanique : l'angioplastie primaire doit être préférée à la fibrinolyse.
Par complication mécanique : une prise en charge médicochirurgicale est indispensable en urgence.
Sujets âgés > 75 ans

Même si le risque hémorragique des techniques de reperfusion, fibrinolyse et angioplastie, est plus élevé que chez les sujets plus
jeunes, le rapport bénéfice/risque reste favorable. Les sujets âgés doivent donc être traités comme les sujets plus jeunes, sans
restriction, afin de réduire la mortalité de ce groupe de patients à haut risque, trop souvent exclu des thérapeutiques de reperfusion.
Insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale, et après la phase aiguë, les posologies des médicaments doivent être adaptées au débit de filtration
glomérulaire.
Traitements
Aspirine
L'aspirine agit en inhibant la voie d'activation plaquettaire passant par la cyclo-oxygénase. Elle est administrée initialement par
voie IV puis per os. Elle permet de réduire la mortalité de la phase initiale de l'infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du
segment ST. Elle est également efficace en prévention secondaire. Son administration est systématique. En cas d'antécédent
allergique grave (type œdème de Quincke), une désensibilisation doit être proposée. Seuls sont cités ci-dessous les médicaments
ayant une indication d'AMM spécifique dans cette indication.
KARDEGIC 500 mg/5 ml pdre p sol inj

Clopidogrel
plaquettaires P2Y12 à l'adénosine diphosphate (ADP). Prescrit systématiquement en association avec l'aspirine à la phase aiguë
de l'infarctus du myocarde, il permet de diminuer le critère combiné de mortalité et de récidive ischémique. Le traitement doit être
poursuivi pendant 12 mois.
poso En cas de fibrinolyse, une dose de charge de 300 mg est recommandée, contre 600 mg en cas d'angioplastie primaire, puis
75 mg par jour pour tous les patients.
L'association fixe clopidogrel-aspirine est un médicament de 2e intention indiqué en prévention secondaire des événements liés
à l'athérothrombose. L'intérêt d'une association à dose fixe dans la prise en charge des patients avec syndrome coronaire aigu par
rapport à la prise séparée des 2 médicaments aux mêmes doses n'est pas établi (synthèse d'avis de la commission de la
transparence, HAS, juillet 2010).
clopidogrel
Prasugrel
Comme le clopidogrel, le prasugrel est une thiénopyridine qui inhibe de façon irréversible la voie de l'adénosine diphosphate
(ADP) via les récepteurs P2Y12. L'association prasugrel et aspirine, par rapport à l'association clopidogrel et aspirine, ne modifie
pas la mortalité, réduit les événements cardiovasculaires ischémiques majeurs au prix d'un excès d'hémorragie (synthèse d'avis
de la commission de la transparence, HAS, juillet 2009).
poso Il s'administre à raison d'une dose de charge per os de 60 mg, suivie de la prise de 10 mg par jour.
Le prasugrel n'a pas été testé en association avec la fibrinolyse. Le prasugrel est une alternative au clopidogrel, mais il est
contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident vasculaire cérébral, et n'est pas recommandé chez les sujets âgés (> 75 ans) et
chez les patients de poids < 60 kg.
prasugrel
Anti-GPIIb/IIIa
Les anti-GPIIb/IIIa agissent par inhibition compétitive du récepteur IIb/IIIa plaquettaire vis-à-vis du fibrinogène. Ils permettent la
diminution du critère combiné de mortalité et de récidive ischémique à 30 jours. Parmi les anti-GPIIb/IIIa, seul l'abciximab dispose
d'une AMM en prévention des complications cardiaques ischémiques chez les patients faisant l'objet d'une intervention
coronarienne percutanée. Toutefois, l'eptifibatide et le tirofiban sont également utilisés (hors AMM). Ils ne sont pas recommandés
en association avec la fibrinolyse.
abciximab
REOPRO 2 mg/ml sol inj p perf
Anticoagulants
Héparine
L'héparine, sous sa forme non fractionnée (HNF), injectable par voie veineuse, est un adjuvant obligatoire du traitement de
reperfusion. L'héparine permet de réduire les récidives ischémiques et de prévenir les complications thromboemboliques de la
phase aiguë de l'infarctus. Les HBPM sont préférentiellement utilisées. Leur posologie doit être adaptée à la fonction rénale.
L'énoxaparine est la plus utilisée, mais d'autres HBPM sont également employées (hors AMM).
héparine sodique
Fondaparinux
Le fondaparinux, pentasaccharide de synthèse, a une indication d'AMM dans le traitement de l'infarctus du myocarde avec
sus-décalage du segment ST chez les patients soit pris en charge par un traitement thrombolytique, soit ne relevant initialement
d'aucune autre technique de reperfusion. Le fondaparinux est cité dans des recommandations internationales.
Bivalirudine
La bivalirudine est un inhibiteur direct de la thrombine. Elle est indiquée comme anticoagulant chez les patients subissant une
intervention coronaire percutanée. Elle n'a pas été testée en association avec la fibrinolyse.
bivalirudine
ANGIOX 250 mg pdre p sol diluer p perf
Fibrinolytiques
Fibrinolytiques
Les fibrinolytiques sont utilisés pour la reperfusion coronaire en urgence. Historiquement, la streptokinase puis l'urokinase ont été
largement utilisées. Actuellement, d'autres fibrinolytiques, plus fibrino-spécifiques, les ont supplantées : altéplase, rétéplase,
ténectéplase (TNK-tPA). Ces traitements permettent de recanaliser l'artère, de limiter la taille de l'infarctus, de préserver la fonction
systolique du ventricule gauche et de réduire la mortalité. Si la ténectéplase est particulièrement utilisée en raison de sa simplicité
d'utilisation pour une administration pré-hospitalière (bolus IV unique adapté au poids) et de sa bonne tolérance, les autres
fibrinolytiques peuvent également être employés.
altéplase
rétéplase
RAPILYSIN 10 U pdre/solv p sol inj
streptokinase
STREPTASE 1 500 000 UI pdre p sol inj
STREPTASE 250 000 UI pdre p sol inj
STREPTASE 750 000UI pdre p sol inj
ténectéplase
METALYSE 10 000 U/10 ml pdre/solv p sol inj
Bêtabloquants
Bêtabloquants
Les bêtabloquants ont, pour la plupart, démontré une réduction de la mortalité de l'infarctus du myocarde dans les 1 ers mois
d'évolution. Il est d'usage de les administrer dès l'arrivée aux soins intensifs après évaluation de l'état hémodynamique. Ils ne sont
pas recommandés dans la prise en charge pré-hospitalière. En post-infarctus, les bêtabloquants cardiosélectifs seront préférés,
avec comme objectif une fréquence cardiaque < 70/min, dans le respect de leurs contre-indications.
acébutolol
aténolol
ATENOLOL 100 mg cp
TENORMINE 5 mg/10 ml sol inj IV
métoprolol
timolol
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion et antagonistes des récepteurs de

l'angiotensine II
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) ont démontré leur efficacité en termes de réduction de la mortalité immédiate
et secondaire dans l'infarctus du myocarde quelle que soit la fonction ventriculaire gauche. Leur mécanisme d'action passe par la
prévention du remodelage ventriculaire gauche et la réduction de la stimulation neuro-humorale (système
rénine-angiotensine-aldostérone, sécrétion adrénergique, etc.). Ils préviennent également la progression de l'athérosclérose
coronaire.
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp
lisinopril
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
ramipril
RAMIPRIL 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
trandolapril
ODRIK 0,5 mg gél
ODRIK 2 mg gél
ODRIK 4 mg gél
zofénopril

L'utilisation des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARA II) est possible dans le post-infarctus du myocarde
récent (entre 12 heures et 10 jours), notamment en cas d'intolérance aux IEC.
valsartan
Statines
Les inhibiteurs de la HMG CoA réductase (statines) ont démontré (indépendamment des données du bilan lipidique) une
efficacité en prévention secondaire en diminuant la morbimortalité cardiovasculaire après un infarctus du myocarde. Le LDL-c cible
doit être inférieur à 1 g/l. Le risque d'effets indésirables des statines, en particulier hépatiques et musculaires, augmentent avec la
dose administrée.
atorvastatine
fluvastatine
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
VASTEN 40 mg cp
rosuvastatine
simvastatine
Dérivés nitrés
Dérivés nitrés
Les dérivés nitrés ne sont pas recommandés à titre systématique dans la prise en charge des SCA ST+.
trinitrine
Antiarythmiques
Antiarythmiques
Les antiarythmiques (lidocaïne ou amiodarone) ne sont administrés qu'en cas de troubles du rythme ventriculaire (tachycardie
ventriculaire, fibrillation ventriculaire, etc.). Les autres antiarythmiques de classe I sont contre-indiqués.
amiodarone
AMIODARONE 150 mg sol inj IV amp
AMIODARONE 200 mg cp
CORDARONE 150 mg/3 ml sol p perf IV
CORDARONE 200 mg cp séc
lidocaïne
XYLOCARD 50 mg/ml sol inj p perf
Antalgiques
Antalgiques
Les antalgiques : après évaluation de l'intensité douloureuse, le traitement de choix est la morphine administrée en titration IV
jusqu'à l'obtention d'une intensité douloureuse ≤ 3 sur une échelle d'autoévaluation de type échelle numérique. Lire Douleur de
l'adulte.
morphine
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 0,1 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) AGUETTANT 1 mg/ml sol inj

MORPHINE (CHLORHYDRATE) COOPER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 10 mg/ml sol inj
MORPHINE (CHLORHYDRATE) LAVOISIER 20 mg/ml sol inj en ampoule
MORPHINE (CHLORHYDRATE) RENAUDIN 1 mg/ml sol inj
MORPHINE (SULFATE) LAVOISIER 1 mg/ml sol inj

Héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée
L'héparine non fractionnée injectable par voie sous-cutanée est moins utilisée en raison de sa moindre absorption,
l'administration d'HNF par voie intraveineuse devant lui être préférée.
héparine calcique
Acides oméga-3
Un médicament contenant des acides oméga-3 a l'indication, en post-infarctus du myocarde, de traitement adjuvant en prévention
secondaire, en association aux traitements de référence (incluant les statines, les antiagrégants plaquettaires, les bêtabloquants et
les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine).
L'étude OMEGA (New England Journal of Medicine, 2010) n'a pas montré de bénéfice des acides gras oméga-3 en association
avec les statines au décours de l'infarctus du myocarde.
acides gras oméga-3

OMACOR caps molle

Angioplastie
L'angioplastie coronaire transluminale percutanée consiste à dilater une artère coronaire obstruée à l'aide d'un cathéter à ballonnet
afin de rétablir la circulation sanguine cardiaque. Elle s'accompagne le plus souvent de la mise en place d'une endoprothèse
coronaire (stent) qui, dans certains cas, délivre un médicament (stent « actif »).
L'approche radiale est recommandée quand elle est possible. Elle contribue à réduire les complications observées au point d'abord
vasculaire en comparaison avec une voie d'abord fémorale. La pratique d'une thrombo-aspiration après passage du guide est
également recommandée suite aux résultats de l'étude TAPAS montrant une réduction de mortalité à 1 an. Les autres systèmes,
extraction ou protection distale, ne sont pas recommandés en phase aiguë.
En cas de décision d'angioplastie primaire, sans fibrinolyse au préalable, le patient doit être admis directement, sans délai, en salle
de cathétérisme, sans passer au préalable ni par l'unité de soins intensifs cardiologiques (USIC) ni par les urgences.
Les recommandations de la Société européenne de cardiologie (2008) précisent les conditions et horaires de la réalisation de
l'angioplastie et, par exemple, recommandent que le temps écoulé entre le 1 er contact médical et le gonflement du ballonnet
intracoronaire soit inférieur à 2 heures dans tous les cas et, si possible, inférieur à 90 minutes si le patient se présente moins de
2 heures après le début de la douleur.
Sevrage tabagique
L'arrêt du tabac est impératif. Lire Tabagisme : sevrage.

Un régime dit « méditerranéen », riche en céréales, en fruits et légumes, en poissons, pauvre en viandes autres que la volaille,
privilégiant l'huile d'olive et autres acides gras polyinsaturés et s'accompagnant d'une consommation limitée d'alcool (pas plus de
3 verres par jour) est préconisé. Ce régime doit en outre être hypocalorique en cas de surcharge pondérale et peu salé chez
l'hypertendu (6 g/jour).
Lire Diététique : Hypercholestérolémie.
Lire Diététique : Hypertriglycéridémie.
Elle est indiquée dans les suites d'infarctus du myocarde, de pontage et d'angioplastie, d'angor stable et d'insuffisance cardiaque
stabilisée. Elle est initialement entreprise dans une structure spécialisée.
Lire Rééducation : Maladie coronaire.
Prise en charge des facteurs de risque spécifiques

Lire HTA (hypertension artérielle).
Lire Diabète de type 2 : prise en charge initiale.
Références
« The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for
Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), Guidelines on Myocardial Revascularization », European Heart Journal, 2010, n° 31, pp. 2501-55.
« 2007 Focused Update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction »,
2008, Circulation, n° 117, pp. 296-329.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/117/2/296.pdf
« ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction », American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Journal of the American College of Cardiology, 2004, vol. 44,
n° 3, pp. 671-719.
http://content.onlinejacc.org/cgi/content/short/44/3/671
« Management of Acute Myocardial Infarction in Patients Presenting With Persistent ST-Segment Elevation », European Society of
Cardiology, European Heart Journal, 2008, n° 29, pp. 2909-2945.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/29/23/2909.pdf
« Prise en charge de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë en dehors des services de cardiologie », HAS, novembre 2006.

VIDAL Recos - Thrombose veineuse profonde : prophylaxie - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Thrombose veineuse profonde : prophylaxie

A savoir
Tout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité doit faire évoquer le risque de survenue d'une thrombose veineuse
profonde (TVP). Cette Reco est centrée sur la prophylaxie de la TVP en milieu médical. Toutefois, la prophylaxie des TVP
postchirurgicales est évoquée en cas particulier.
Physiopathologie
La TVP résulte d'une augmentation des processus de coagulation dans des veines dont la paroi peut être lésée et dont le flux est
ralenti (alitement, contention plâtrée, paralysie, etc.).
Epidémiologie
D'abord reconnu en milieu hospitalier, où 70 % des TVP et des embolies pulmonaires (EP) surviennent dans les services de médecine,
le risque de survenue de maladie thromboembolique veineuse dans un contexte de pathologie aiguë a été également documenté en
médecine ambulatoire, où il est proche de celui observé en milieu médical hospitalier. Dans une étude réalisée par des médecins
généralistes (ETAPE, 2006) et concernant 16 532 patients, l'incidence de TVP symptomatique à 3 mois est de 1 %, celle de l'EP de
0,20 %. Une thromboprophylaxie a été initiée dans 35 % des cas.
Complications
L'extension de la thrombose veineuse vers la veine cave inférieure et la migration du caillot vers l'artère pulmonaire, à l'origine d'une
embolie pulmonaire, sont les complications les plus graves.
Contexte
Tout événement médical aigu conduisant à une réduction de mobilité (maladie infectieuse, cardiaque, pulmonaire, rhumatologie, etc.)
majore le risque de survenue d'une thrombose veineuse profonde (TVP).
Certaines pathologies chroniques augmentent ce risque : paralysies, maladies favorisant une stase veineuse et/ou pathologies
inflammatoires notamment.
L'âge supérieur ou égal à 75 ans, l'existence d'antécédents thromboemboliques veineux, l'obésité, une maladie variqueuse, la prise de
certains médicaments dont les estrogènes sont également des facteurs de risque de TVP.

Tout patient en situation médicale aiguë ou chronique doit bénéficier d'une évaluation du risque thromboembolique veineux et du risque
hémorragique.

Prévention de la survenue d'une TVP et de ses complications emboliques et locales.
Prise en charge
Situation à risque de thrombose veineuse profonde

1 Évaluation du risque thromboembolique

Toute réduction de mobilité de 3 jours ou plus dans un contexte médical aigu expose à un risque de TVP, que le patient soit ou non
hospitalisé.
Certaines affections augmentent ce risque de façon majeure : hémiplégie et paraplégie par AVC ischémique ou hémorragique,
infarctus du myocarde récent, insuffisance cardiaque ou respiratoire décompensées, sepsis sévère, syndrome myéloprolifératif,
cancer évolutif.
D'autres facteurs de risque doivent être pris en compte : antécédents thromboemboliques veineux, thrombophilie (déficit en
antithrombine III, en protéine C ou S, mutation du facteur V Leiden, etc.), âge > 75 ans, obésité, maladie variqueuse, prise de
médicaments dont les estrogènes, grossesse. La présence d'un cathéter veineux central majore également ce risque.
2 Évaluation du risque hémorragique

Il est majoré en cas de saignement récent, de thrombopénie < 100 000/mm3, d'insuffisance hépatocellulaire, d'alcoolisme, de
trouble connu de la coagulation, chez les sujets âgés et chez les sujets de poids < 40 kg.
Doivent également être pris en compte d'éventuels facteurs aggravants tels qu'une anémie, une insuffisance rénale, des
antécédents d'ulcère digestif ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner.
3 Évaluation du rapport bénéfice/risque

En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse, les mesures
mécaniques seules (compression veineuse) sont recommandées. Grade A
En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, un traitement antithrombotique (HBPM, fondaparinux ou
héparine non fractionnée) doit être prescrit, en association avec une contention veineuse Grade B , jusqu'à la déambulation active et
complète du malade.
4 Calcul de la clairance de la créatinine Grade A selon la formule de Cockroft et Gault

Chez l'homme :
clairance = (140 - âge) × poids / 0,814 × créatininémie,
avec l'âge en années, le poids en kg et la créatininémie en μmol par litre (modalités de calcul de la formule proposées dans les AMM
des HBPM).
Chez la femme : multiplier le résultat par 0,85.
Cas particuliers
Prophylaxie des thromboses chez le sujet âgé

L'élimination des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et du fondaparinux étant à prédominance rénale, le sujet âgé est
exposé à une accumulation de ces médicaments, et donc à un risque hémorragique accru. Ce risque est majoré par des
coprescriptions fréquentes dans cette classe d'âge, associées à l'altération de la fonction rénale, à une durée de traitement prolongée
et à une dénutrition. Par ailleurs, l'expérience disponible chez les sujets de plus de 80 ans et de moins de 40 kg est très limitée.
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) en cas d'AVC ischémique

Le mode d'action et l'effet attendu d'un traitement antiagrégant plaquettaire et d'une thromboprophylaxie médicamenteuse par
héparine ou fondaparinux ne sont pas les mêmes.
L'aspirine est recommandée à la phase aiguë de l'AVC ischémique afin de réduire la mortalité cardiovasculaire Grade A , mais il n'a
pas, ou peu, d'effet sur le risque thromboembolique veineux.
L'héparine non fractionnée (HNF) et les HBPM à dose prophylactique sont recommandées dans la prévention de la MTEV à la
phase aiguë de l'AVC ischémique.
Pour prendre en compte à la fois le risque de MTEV et la morbimortalité cardiovasculaire à la phase aiguë de l'AVC ischémique, les
HBPM doivent être prescrites en association à l'aspirine, en l'absence de risque hémorragique. Grade A Compte tenu d'une moindre
efficacité, l'HNF représente une alternative de seconde intention. Grade B
La durée de traitement recommandée est de 14 jours. Grade A La poursuite systématique d'une prophylaxie au-delà de
2 semaines n'est pas justifiée à ce jour Accord Pro . Seule la prescription d'un agent antiplaquettaire est recommandée
systématiquement au-delà de ce délai. Grade A
Une prophylaxie par compression veineuse élastique (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de
contre-indication au traitement médicamenteux. Accord Pro
Gestes invasifs sous HBPM ou fondaparinux

Les injections intramusculaires doivent être, par principe, si possible évitées en cas de traitement par HBPM ou fondaparinux. En cas
de nécessité, le geste doit être surveillé et accompagné d'une compression locale. Si une ponction lombaire est nécessaire, sa
réalisation devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intrarachidien. Elle devra être différée chaque fois que
possible.
Prévention de la thrombose sur cathéter veineux central en cas de cancer

L'utilisation systématique des HBPM pour prévenir les thromboses sur cathéter n'est pas recommandée. Grade B
Compte tenu du risque hémorragique potentiel et de l'absence de preuve de leur efficacité, il est recommandé de ne pas utiliser les
AVK, quelque soit la dose, notamment à dose fixe faible (warfarine 1 mg). Grade A
Le rapport bénéfice/risque d'une prévention de la MTEV chez les patients en cas de traitement d'un cancer par chimiothérapie est
en cours d'évaluation.
Prévention de la MTEV au décours d'une hémorragie intracrânienne

Pour la prévention de la MTEV en cas d'hémorragie intracrânienne :
il est recommandé d'utiliser en 1re intention un dispositif de compression pneumatique intermittente Grade B ;
en cas de non-disponibilité de ce dispositif, une compression veineuse est recommandée par extrapolation à la prévention en
milieu médical hors hémorragie intracrânienne Accord Pro ;
il n'est pas recommandé de prescrire en 1re intention un traitement anticoagulant à doses prophylactiques Grade B ; ce
traitement pourra être prescrit en 2e intention une fois le phénomène hémorragique stabilisé Accord Pro .
Prévention de la TVP lors d'un voyage

Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures augmente le risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel voyage, les
patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire doivent être traités par HBPM à dose préventive et porter une
contention veineuse. En l'absence d'antécédent thromboembolique veineux, une simple contention peut être proposée, ainsi que des
exercices de contraction musculaire des membres inférieurs.
Prophylaxie des thromboses postchirurgicales

Les thromboses postchirurgicales sont fréquentes (environ 10 % des cas en chirurgie « générale » et 40 % des cas en chirurgie
orthopédique en urgence) et sources d'embolies pulmonaires. La prophylaxie est donc la règle. En cas d'intervention chirurgicale, le
patient doit être informé du risque thromboembolique et les facteurs personnels de risque thromboembolique du futur opéré doivent
être recherchés.
Les modalités de la prophylaxie dépendent de la technique anesthésique (risque d'hématome intrarachidien en cas de
rachianesthésie, par exemple). Le lever précoce et la contention élastique jouent un rôle important. Mais, dans la plupart des cas, un
traitement anticoagulant est prescrit en postopératoire immédiat, voire en préopératoire.
Pour plusieurs médicaments, la posologie dépend du niveau de risque thrombotique :
risque modéré : chirurgie abdominale, des parties molles, de la tête et du cou ;
risque intermédiaire : chirurgie carcinologique, ou interventions chez les patients à risque thrombogène propre (antécédents
personnels de TVP, etc.) ;
risque élevé : chirurgie orthopédique comme la pose de prothèse de la hanche ou du genou.
Les HBPM bénéficient toutes d'une AMM en traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations à risque
modéré ou élevé : daltéparine, énoxaparine, nadroparine, réviparine et tinzaparine. Pour chaque HBPM, il convient de se reporter à
l'AMM pour vérifier quel dosage est indiqué en prophylaxie de la TVP en milieu chirurgical. (Lire Traitement par HBPM.)
Le fondaparinux (dosage à 2,5 mg/0,5 ml) est indiqué en prévention des événements thromboemboliques veineux en chirurgie
orthopédique majeure du membre inférieur (fracture ou prothèse de hanche et chirurgie majeure du genou) et en chirurgie
abdominale chez les patients jugés à haut risque de complications thromboemboliques (chirurgie abdominale pour cancer, etc.).
Deux antithrombotiques administrés par voie orale ont été plus récemment mis sur le marché dans la prévention des événements
thromboemboliques veineux après chirurgie programmée pour prothèse totale de hanche ou de genou. Ils ne nécessitent pas de suivi
biologique spécifique. Le dabigatran est un inhibiteur direct de la thrombine et le rivaroxaban est un inhibiteur direct du facteur Xa
(anti-Xa).

Indications et modalités d'utilisation des HBPM
Les différentes HBPM ont des indications et des modalités d'utilisation spécifiques. Les indications d'AMM sont propres à chaque
HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre. Ne doivent être prescrits en prophylaxie que les médicaments évalués
dans l'indication considérée et selon les modalités définies par l'AMM.
Les contre-indications absolues des HBPM, quelles que soient les doses, sont les antécédents de thrombopénie induite par l'héparine
(TIH) grave due à une héparine non fractionnée ou à une HBPM, et les manifestations hémorragiques dues à des troubles de
l'hémostase. Leurs contre-indications relatives, à doses préventives, sont l'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine
< 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockroft), les 24 premières heures suivant une hémorragie intracérébrale,
l'association à l'acide acétylsalicylique à dose antalgique et/ou antipyrétique, aux AINS par voie générale. Il convient également de se
reporter aux contre-indications spécifiques de chaque médicament. Pour certains d'entre eux, les données disponibles chez les patients
de plus de 80 ans et de moins de 40 kg sont limitées.
Durée du traitement par HBPM
La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.
Le rapport bénéfice/risque d'une prophylaxie prolongée (1 mois) est en cours d'évaluation.
Une prophylaxie médicamenteuse prolongée systématique ne peut donc pas être recommandée en l'état actuel des connaissances.
Au-delà de 14 jours, la prophylaxie est suggérée en cas de persistance du risque de MTEV. Accord Pro
Surveillance du traitement par HBPM
L'examen clinique doit être au mieux quotidien, avec une recherche de signes évocateurs de TVP et/ou d'embolie pulmonaire. En cas
de suspicion de TVP, un examen d'échodoppler veineux peut être utile.
La mesure de l'activité anti-Xa n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont
respectées.
En milieu médical, et en dehors du cas des patients à risques, l'incidence des thrombopénie induite par l'héparine (TIH) étant faible et
les durées de traitement préconisées étant courtes, il est proposé un allègement de la surveillance plaquettaire pour les médicaments
associés à un faible risque de TIH comme les HBPM Accord Pro (modification de la recommandation sur la surveillance plaquettaire
d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire, Afssaps, octobre 2011), ou à un risque encore plus faible comme le
fondaparinux Grade B .
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)
Le diagnostic des TIH repose avant toute chose sur la mise en évidence d'une thrombopénie définie par un nombre de plaquettes
inférieur à 150 000/mm3 ou par une diminution des plaquettes de 50 % par rapport à la valeur initiale, avant traitement. Il est donc
indispensable d'obtenir une numération plaquettaire avant tout traitement héparinique ou par fondaparinux, ou le plus tôt possible après
l'instauration du traitement. Grade A
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'une TIH et des manifestations pouvant
faire évoquer ce diagnostic. Accord Pro
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n'est pas recommandée en cas de traitement par :
HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d'un contexte postopératoire Accord Pro ;
fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative. Grade B
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée en cas de traitement par :
HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 21 jours Grade B ;
HBPM en cas d'administration préalable d'HNF ou en cas de traitement d'une MTEV postopératoire avec une numération
plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois. Grade C
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est également recommandée devant :
tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux Grade A ;
toute lésion cutanée douloureuse au site d'injection Grade A ;
toute manifestation anaphylactoïde en cas d'administration d'HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique prescrit
dans les 3 à 6 mois précédents. Grade A
Modalités d'utilisation du fondaparinux
La présentation de fondaparinux à 2,5 mg/0,5 ml est adaptée à l'utilisation en prophylaxie. Le fondaparinux est administré à posologie
fixe (voir AMM), 1 fois par jour, par voie sous-cutanée profonde. Le risque hémorragique doit être pris en compte. Les sujets âgés, de
faible poids, ou présentant une insuffisance rénale ont un risque hémorragique accru. Le traitement est contre-indiqué si la clairance de
créatinine est inférieure à 20 ml/minute.
Surveillance du traitement par fondaparinux
Aucun examen biologique n'est spécifiquement recommandé. La surveillance clinique est évidemment nécessaire.
Durée du traitement par fondaparinux
Elle est habituellement inférieure à 14 jours en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde en milieu médical. Au-delà de 14 jours,
la prophylaxie peut être prolongée en cas de persistance du risque de MTEV. Accord Pro

Le patient doit être informé de la durée du traitement et de la nécessité d'une surveillance des plaquettes en cas de traitement par
HBPM.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'un AINS ou d'aspirine à dose anti-inflammatoire est contre-indiquée en cas de traitement par HBPM, sauf avis médical
contraire.
Le collant, les bas ou les chaussettes de contention doivent être mis le matin, avant le lever ou peu après, à condition de s'être de
nouveau allongé quelques minutes avant de les enfiler.
Il est conseillé d'ôter ses bagues ou de mettre des gants avant de les enfiler afin d'éviter tout accroc. Les bas ou collants doivent être
enfilés par étapes, d'abord sur l'avant-pied, puis jusqu'au talon, avant d'être déroulés sur la cheville et la jambe sans tirer. Leur mise en
place doit être poursuivie avec la paume de la main, sans tirer, en s'assurant de l'absence de plis.
Les bas doivent être lavés à la main sans être tordus, et mis à sécher à plat, loin des radiateurs.
Un avis médical est nécessaire si la contention entraîne des douleurs ou des réactions allergiques.
Traitements
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) ont fait la preuve, dans de nombreuses études, de leur intérêt dans le
traitement préventif en milieu chirurgical. En milieu médical, 3 essais cliniques prospectifs ont évalué l'efficacité et la sécurité des
HBPM chez des patients de plus de 40 ans, hospitalisés et alités pour une insuffisance cardiaque aiguë, une insuffisance respiratoire
aiguë, une maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë.
Deux HBPM, l'énoxaparine et la daltéparine, sont indiquées dans le traitement prophylactique de la thrombose veineuse profonde
chez des patients alités pour une affection médicale aiguë : accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque (classe NYHA III ou
IV), insuffisance respiratoire aiguë, maladie infectieuse ou rhumatologique aiguë associée à au moins un autre facteur de risque
thromboembolique veineux.
Dans le cas d'un épisode aigu d'une maladie infectieuse ou rhumatologique, le traitement prophylactique n'est justifié qu'en cas
d'association à au moins un des facteurs de risque thromboembolique veineux suivants : âge ≥ 75 ans, cancer, antécédents
thromboemboliques veineux, obésité, varices veineuses, traitement hormonal, insuffisance cardiaque ou respiratoire chronique,
syndrome myéloprolifératif.
poso La posologie de la daltéparine est de 5 000 UI anti-Xa/0,2 ml, à raison de 1 injection sous-cutanée par jour.
La posologie de l'énoxaparine est de 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml, à raison de 1 injection sous-cutanée par jour.
Le risque hémorragique des HBPM est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et
contre-indications, posologie, durée du traitement, modalités de surveillance des plaquettes, interactions médicamenteuses.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments
tels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.
LOVENOX 4000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj seringue préremplie
Fondaparinux
Le fondaparinux est un pentasaccharide ayant une efficacité proche de celle des HBPM. Ses indications sont la prévention des
événements thromboemboliques veineux chez le patient jugé à haut risque d'événements thromboemboliques veineux, alité pour
une affection médicale telle qu'insuffisance cardiaque et/ou trouble respiratoire et/ou maladies infectieuse ou inflammatoire aiguës.
poso La posologie recommandée est de 2,5 mg 1 fois par jour en injection SC. La durée de traitement étudiée est de 6 à
14 jours.Chez l'insuffisant rénal, la dose doit être réduite si la clairance de la créatinine se situe entre 20 et 50 ml/minute.
La surveillance plaquettaire est inutile pour le fondaparinux. Le risque hémorragique du fondaparinux sodique, à dose préventive et
curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées : indications et contre-indications,
posologie, durée du traitement, modalités de surveillance, interactions médicamenteuses. Le fondaparinux sodique est
contre-indiqué en cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance
de la créatinine < 20 ml/minute (fondaparinux à dose préventive). Il sera prescrit avec précaution du fait d'un risque hémorragique
augmenté chez les sujets âgés et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux.
Héparine non fractionnée (HNF)

L'héparine non fractionnée (HNF) a comme indication la prévention des événements veineux thromboemboliques chez des
patients alités, avec une affection médicale aiguë (notamment en postinfarctus, en cas d'insuffisance cardiaque, après un AVC
ischémique avec paralysie des membres inférieurs). L'utilisation est possible en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la
créatinine de l'ordre de moins de 30 ml/minute selon l'estimation de la formule de Cockroft) comme alternative possible à la
prescription d'une HBPM.
poso La posologie habituelle est de 5000 UI toutes les 12 heures. En cas de haut risque thromboembolique, la posologie pourra
éventuellement être augmentée à 5000 UI 3 fois par jour et adaptée de façon à générer un allongement modéré du TCA.
héparine calcique

Compression (ou contention) veineuse
Une prophylaxie par compression veineuse élastique (20 à 30 mmHg) est suggérée dans tous les cas, surtout en cas de
contre-indication au traitement médicamenteux. Accord Pro
Le port de chaussettes, de bas et de bandes de contention réduit le risque de stase et de thrombose. Une méta-analyse des essais
évaluant la contention veineuse en association à une prophylaxie pharmacologique a montré que la contention entraîne un bénéfice
supplémentaire. Les contre-indications de la contention veineuse sont rares : artériopathie des membres inférieurs symptomatique,
microangiopathie diabétique sévère, neuropathie et trouble de la sensibilité périphérique, insuffisance cardiaque décompensée (en
l'absence de traitement adapté).
Références
« Prévention et traitement de la maladie veineuse thromboembolique veineuse en médecine », Afssaps, décembre 2009.
« Bon usage des AVK », Afssaps, avril 2009.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/5e41e9188c8a...
« Schéma commun des AVK », Afssaps, juillet 2008.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/5520feaf26fd...
The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy, « Prevention of Venous Thromboembolism », Geerts W.H.,
Bergqvist D., Pineo G.F., et al., Chest, 2008, n° 133, pp. 381-453.
« Efficacy and Safety of Fondaparinux for the Prevention of Venous Thromboembolism in Older Acute Medical Patients : Randomised
Placebo Controlled Trial », Cohen A.T., Davidson B.L., Gallus A.S., et al., BMJ, 2006, n° 11, pp. 332-325.
« A Prospective Observational Study of a Cohort of Outpatients with an Acute Medical Event and Reduced Mobility : Incidence of
Symptomatic Thromboembolism and Description of Thromboprophylaxis Practices », Bosson J.L., Pouchain D., Bergmann J.F. for the
ETAPE Study Group, Journal of Internal Medicine, 2006, n° 260, vol. 22, pp. 168-76.

VIDAL Recos - Thrombose veineuse profonde : traitement - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Thrombose veineuse profonde : traitement

La maladie
La thrombose veineuse profonde (TVP) est fréquente en cas d'affection médicale et d'intervention chirurgicale. Sa complication la plus
redoutée est l'embolie pulmonaire. Cette Reco est centrée sur les TVP proximales (poplitées ou sus-poplitées) ; les TVP distales
(sous-poplitées) et les TV superficielles étant évoquées en Cas particuliers.
Physiopathologie
Trois phénomènes peuvent être impliqués dans la formation de la TVP : une stase veineuse (favorisée notamment par l'alitement,
l'insuffisance cardiaque décompensée, l'immobilisation), une altération de la paroi vasculaire (cathétérisme, pathologie inflammatoire),
une hypercoagulabilité.
Epidémiologie
En France, l'incidence des TVP des membres inférieurs est estimée à 300 000 par an (5 pour 1 000 habitants). Celle des embolies
pulmonaires est évaluée à 60 000 par an (1 pour 1 000 habitants).
Complications
Près de la moitié des TVP proximales se compliquent d'une embolie pulmonaire (EP), symptomatique ou non. Un syndrome
post-phlébitique (varices, hypodermite, œdème, ± ulcère) complique 20 à 50 % des TVP.
Diagnostic
Le diagnostic de thrombose veineuse profonde (TVP), évoqué en présence de signes cliniques et d'un contexte évocateurs, est confirmé
par l'échodoppler veineux, ou exceptionnellement par la phlébographie.

Tous les patients atteints de TVP doivent recevoir un traitement anticoagulant (en l'absence de contre-indication).

Prévention des complications : migration et extension du thrombus, récidives précoces et tardives de TVP et d'embolie pulmonaire,
syndrome post-phlébitique et hypertension artérielle pulmonaire chronique.
Prise en charge
Thrombose veineuse profonde
1 Nécessité ou non d'hospitalisation Accord Pro

Les patients avec TVP proximales peuvent être traités par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) Grade A ou fondaparinux
Grade B , en ambulatoire ou après une courte hospitalisation, après évaluation des risques de récidives thromboemboliques et
hémorragiques Grade A .
Doivent être hospitalisés : les patients avec insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min), pathologie à risque
hémorragique, TVP proximale avec syndrome obstructif sévère ou de localisation iliocave, suspicion d'embolie pulmonaire, contexte
psychosocial et isolement empêchant une prise en charge optimale à domicile.
2 Traitement par HBPM, HNF ou fondaparinux

Il est recommandé de le débuter dès la certitude diagnostique Grade A , si possible après bilan sanguin (NFS, plaquettes, TP,
TCA). À défaut, ce bilan doit être réalisé dans les 24 heures. Néanmoins, en cas de forte probabilité clinique, le traitement peut être
initié sans attendre les résultats des tests diagnostiques objectifs. Accord Pro
Un traitement par HBPM ou fondaparinux ou HNF est recommandé. Grade A Le choix se porte sur une HBPM ou le fondaparinux,
à dose curative, préférentiellement à l'HNF Grade A , cette dernière étant seule indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère.
3 Compression veineuse et mobilisation précoce

Le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP
et l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus si persistance de symptômes). Grade A
L'alitement systématique n'est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce est recommandée dès qu'elle est possible
Grade B , après mise sous traitement.
4 Relais du traitement initial par les antivitamines K (AVK)

(hors contexte de cancer)
Après confirmation du diagnostic, un relais du traitement anticoagulant initial par les AVK est recommandé. Grade A Il peut s'initier
dès le 1er jour de traitement parentéral Grade A et nécessite 2 à 4 jours pour être efficace. L'HBPM, le fondaparinux ou l'HNF
pourront être arrêtés au bout de 5 jours, à condition que 2 INR consécutifs à 24 heures d'intervalle soient supérieurs à 2. Grade B
Une éducation doit être délivrée aux patients et un carnet de suivi remis. Accord Pro Lire Traitement par AVK.
Cas particuliers
Thrombus flottant (mobile)

Si l'aspect échographique impressionnant du thrombus flottant est bien connu, sa signification clinique l'est moins. Il ne semble pas
engendrer de risque embolique supérieur à celui d'un thrombus occlusif. La prise en charge doit par conséquent être celle d'un
thrombus veineux classique.
Thrombose veineuse profonde massive

En cas de thrombose veineuse iliofémorale massive, l'occlusion veineuse totale peut entraîner un risque à court terme pour la
vitalité du membre inférieur (phlegmatia coerulea dolens). Dans ce cas, le traitement peut comporter, lorsqu'elle est possible, une
thrombectomie Grade C ou l'utilisation de thrombolytiques Grade C .
Cette situation est la seule indication des thrombolytiques dans la TVP (en l'absence d'embolie pulmonaire).
Thrombose veineuse profonde et cancer

Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois.
La daltéparine est indiquée dans le traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) symptomatique et la
prévention de ses récidives chez les patients cancéreux.
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments antithrombotiques ayant l'AMM peuvent
être utilisés : toutes les HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.
Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par
HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :
daltéparine : 200 UI/kg, 1 fois par jour, pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6e mois ;
énoxaparine : 150 UI/kg, 1 fois par jour (hors AMM) ;
tinzaparine : 175 UI/kg, 1 fois par jour (hors AMM).
TVP distales symptomatiques

Si une TVP distale symptomatique isolée est confirmée objectivement, un traitement anticoagulant est suggéré. Grade C À la
phase initiale, essentiellement par extrapolation des données issues du traitement des TVP proximales, une HBPM ou le
fondaparinux sont préférés à une HNF. Accord Pro Un relais précoce par AVK est recommandé. Grade C
En cas de 1er épisode de TVP distale symptomatique avec facteur déclenchant évident, et en l'absence de facteurs de risque
persistant, un traitement anticoagulant à dose curative réduit à 6 semaines est recommandé. Grade C
La prolongation du traitement à 3 mois au moins est suggérée Accord Pro en cas de TVP distale symptomatique :
idiopathique,
ou associée à un facteur de risque persistant,
ou récidivante,
ou survenant dans un contexte de cancer évolutif.
Il n'existe pas de données spécifiques concernant la contention élastique dans la prise en charge des TVP distales, que ce soit sur
la prévention de la maladie post-thrombotique ou sur un effet antalgique.
La compression élastique par le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est suggérée dès que possible
après le diagnostic de thrombose veineuse distale, à l'instauration du traitement anticoagulant et pour une durée minimale de 2 ans
(ou plus en cas de symptômes), dès lors qu'il s'agit de TVP étendues des veines tibiales postérieures ou fibulaires. Accord Pro
L'alitement systématique n'est pas recommandé ; au contraire, une mobilisation précoce (lever) est recommandée dès qu'elle est
possible. Accord Pro Le traitement devra, sauf cas particulier, être ambulatoire, avec les mêmes précautions que pour une TVP
proximale. Accord Pro
Thrombose veineuse superficielle

Les AINS ne sont pas recommandés. Grade C
Les anticoagulants à dose curative de la MTEV ne sont pas recommandés Grade C , sauf pour les thromboses veineuses
superficielles étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales, qui peuvent relever d'un traitement anticoagulant à dose
curative. Les HBPM Grade C à dose prophylactique de la MTEV sont suggérées (hors AMM) dans le traitement des thromboses
veineuses superficielles pour prévenir le risque de complications thromboemboliques. Le fondaparinux a obtenu une AMM en 2011
dans le traitement de la thrombose veineuse superficielle spontanée aiguë symptomatique des membres inférieurs de l'adulte sans
thrombose veineuse profonde associée, à la dose de 2,5 mg par jour. Cette indication concerne les patients présentant une
thrombose veineuse superficielle longue d'au moins 5 cm, confirmée par un examen échographique ou d'autres méthodes objectives.
Le traitement doit être poursuivi pendant au moins 30 jours et au plus 45 jours chez les patients présentant un risque élevé de
complications thromboemboliques.
La chirurgie n'est pas recommandée Grade C , sauf pour les TVS étendues à la jonction grande saphène-veines fémorales qui
peuvent relever d'un traitement chirurgical Accord Pro .
La compression veineuse, de préférence par bandage (en compression élastique ou inélastique selon la clinique et les préférences
du praticien), est recommandée à la phase aiguë d'une thrombose veineuse superficielle d'un membre en l'absence de
contre-indication. Accord Pro
Maladie thromboembolique veineuse (MTEV)

asymptomatique
Un dépistage systématique n'est pas recommandé, notamment en période périopératoire. Accord Pro
En cas de diagnostic fortuit de TVP proximales ou d'embolie pulmonaire asymptomatiques, la prise en charge recommandée est la
même que celle des événements symptomatiques. Accord Pro
En cas de diagnostic fortuit de TVP distales, il n'existe pas de données en faveur du traitement anticoagulant. Accord Pro
TVP et insuffisance rénale

L'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) contre-indiquant l'utilisation des HBPM à dose curative et le
fondaparinux, seule l'HNF est recommandée dans cette situation.
TVP et voyage
Une station assise prolongée (voyage) plus de 6 heures est un facteur de risque de TVP et d'embolie pulmonaire. Avant un tel
voyage, les patients ayant un antécédent de TVP ou d'embolie pulmonaire doivent être traités par HBPM à dose préventive et porter
une contention veineuse. En l'absence d'antécédent, une simple contention peut être proposée, ainsi que des exercices de
contraction musculaire des membres inférieurs.

Traitement ambulatoire de la MTEV
Si un traitement ambulatoire de la MTEV est envisagé, il est recommandé Grade A :
d'obtenir un diagnostic de certitude de la pathologie thromboembolique ;
de rappeler l'absolue nécessité de l'éducation thérapeutique des patients ;
de prescrire et d'organiser la surveillance des traitements anticoagulants en concertation avec le médecin traitant et l'infirmière ;
d'évaluer les facteurs de risque de récidives thromboemboliques et hémorragiques ;
d'évaluer les facteurs psychosociaux limitant cette prise en charge.
Relais par AVK
Le traitement par héparine associé aux AVK, puis relayé par ceux-ci, est indispensable, car la moitié des patients porteurs de TVP
proximale ont une récidive dans les 3 mois. Une dose de charge n'est pas recommandée. Grade B La dose visera à obtenir un INR
cible de 2,5 (intervalle 2 à 3) Grade A . Après 3 à 6 mois de traitement, un INR cible plus bas, entre 1,5 et 2, peut être envisagé,
notamment chez des patients à risque hémorragique Grade C .
Traitement par HBPM sans relais AVK
Dans certains cas particuliers, un traitement par HBPM peut être prescrit sans relais AVK :
patients non observants, résistants aux AVK, ou pour lesquels les contrôles INR sont peu accessibles : la durée du traitement par
HBPM est de 3 à 6 mois Grade B ;
patients présentant un cancer : la durée du traitement par HBPM est de 3 à 6 mois. Au-delà de 6 mois, le traitement anticoagulant
doit être poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie). Accord Pro
Chez les patients recevant un traitement anticoagulant au long cours, le rapport bénéfice/risque de la poursuite de celui-ci doit être
réévalué à intervalles réguliers. Grade C Une éducation doit être donnée aux patients et un carnet de suivi remis. Accord Pro Lire
Traitement par AVK.
Surveillance biologique
Une mesure de la créatininémie en début de traitement, et le plus tôt possible, est nécessaire pour évaluer la fonction rénale, à
partir d'une estimation de la clairance de la créatinine, avant tout traitement anticoagulant parentéral ou le plus tôt possible après
l'instauration du traitement. Accord Pro
Surveillance de l'activité anti-facteur Xa :
Les HBPM ne nécessitent pas de surveillance de l'activité anti-facteur Xa Grade B , sauf en cas de situation à risque
d'accumulation et/ou de risque hémorragique (insuffisant rénal modéré, âge élevé, petit poids corporel, etc.), 3 ou 4 heures après
l'initiation, afin de vérifier que les activités anti-facteur Xa obtenues sont de l'ordre de celles attendues dans la population générale.
Accord Pro
Le fondaparinux ne nécessite pas de surveillance de l'activité anti-facteur Xa. Grade B
Surveillance plaquettaire : le diagnostic des thromboses induites par l'héparine (TIH) repose avant toute chose sur la mise en
évidence d'une thrombopénie définie par un compte plaquettaire inférieur à 150 000/ml, ou par une diminution des plaquettes de 50 %
par rapport au compte plaquettaire avant tout traitement. Il est donc indispensable d'obtenir une numération plaquettaire avant tout
traitement héparinique ou par fondaparinux, ou le plus tôt possible après l'instauration du traitement. Grade A
Compte tenu de la faible incidence des TIH sous HBPM, la surveillance systématique des plaquettes qui était évoquée dans l'AMM ne
paraît pas indispensable à tous les experts et n'a pas été retenue dans un contexte médical (hors patients à risque) par la
recommandation de l'Afssaps 2009, ni par la modification de la recommandation sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par
héparine de bas poids moléculaire (Afssaps, octobre 2011).
En cas de traitement ambulatoire, le patient doit être informé de la possibilité de survenue d'une TIH et des manifestations pouvant
faire évoquer le diagnostic. Accord Pro
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire n'est pas recommandée en cas de :
traitement par HBPM à dose prophylactique ou curative en dehors d'un contexte postopératoire Accord Pro ;
traitement par fondaparinux à dose prophylactique ou à dose curative. Grade B
Une surveillance systématique de la numération plaquettaire est recommandée :
en cas de traitement par HNF sous-cutanée ou intraveineuse avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant
21 jours Grade B ;
en cas de traitement par HBPM en cas d'administration préalable de traitement par HNF ou en cas de traitement d'une MTEV
postopératoire avec une numération plaquettaire 2 fois par semaine pendant 1 mois Grade C ;
devant tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux Grade A ;
devant toute lésion cutanée douloureuse au site d'injection Grade A ;
devant toute manifestation anaphylactoïde en cas d'administration d'HNF intraveineuse faisant suite à un traitement héparinique
prescrit dans les 3 à 6 mois précédents. Grade A
Si une surveillance plaquettaire est préconisée pendant 1 mois et que le traitement héparinique est poursuivi, notamment chez les
patients cancéreux avec un épisode de MTEV, une surveillance régulière systématique ne semble pas nécessaire au delà du 1 er mois.
Accord Pro
Durée du traitement anticoagulant

En cas de cancer en évolution, il faut toujours considérer qu'il existe un risque persistant majeur de MTEV.
Quel que soit le contexte clinique, une durée minimale de 3 mois de traitement anticoagulant est recommandée en cas de TVP
proximale et/ou d'embolie pulmonaire. Grade A
Au-delà de 3 mois, le contexte de survenue de l'événement thromboembolique veineux est le paramètre déterminant du risque de
récidive thromboembolique et de la durée du traitement anticoagulant.
Contexte clinique déterminant la durée de traitement anticoagulant au cours de la MTEV :
Risque annuel de récidive Durée de traitement
Facteurs Grade
après traitement de 3 mois recommandée
MTEV avec facteur chirurgie
déclenchant majeur immobilisation prolongée
transitoire ≥ 3 jours
Faible (3 %) 3 mois Grade A
fracture des membres
inférieurs dans les 3 derniers
mois
MTEV avec facteur de cancer en évolution
≥ 6 mois, prolongé tant
risque persistant majeur syndrome des Élevé (9 %) Accord Pro
que le facteur persiste
antiphospholipides
MTEV idiopathique absence de facteur
déclenchant majeur
Élevé (9 %) ≥ 6 mois Grade B
absence de facteur de
risque persistant majeur
En dehors des contextes cliniques décrits ci-dessus, d'autres facteurs, dont l'influence sur le risque thromboembolique est faible ou
mal démontrée, peuvent contribuer à moduler la durée optimale de traitement anticoagulant. Accord Pro
Facteurs de modulation qui suggèrent un allongement de la durée de traitement :
thrombophilie majeure connue (déficit en antithrombine, facteur V Leiden homozygote, mutation homozygote sur le gène de la
prothrombine, thrombophilie multiple) ; Grade C
récidive de TVP proximale ou embolie pulmonaire ; Grade C
mise en place d'un filtre cave permanent ; Grade C
persistance d'un syndrome obstructif post-thrombotique symptomatique sévère ; Accord Pro
HTAP ; Grade C
embolie pulmonaire associée à un état de choc ; Accord Pro
préférence du patient (en fonction de la perception que le patient a du risque et en l'absence de consensus sur la durée optimale
de traitement).
En présence d'un des facteurs ci-dessus, la durée totale du traitement recommandée est :
En cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 6 mois Accord Pro ; il n'y a pas de données dans la littérature avec
un traitement supérieur à 6 mois.
En cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 1 à 2 ans Accord Pro ; le rapport bénéfice/risque est inconnu au-delà de
2 ans, il est en cours d'évaluation.
En cas de MTEV idiopathique récidivante, le rapport bénéfice/risque d'un traitement d'une durée non limitée est favorable.
Grade B
Facteurs de modulation pour une réduction de la durée du traitement : le risque hémorragique est élevé en cas d'association aux
facteurs de risque tels que : âge des patients (moins ou plus de 65 ans), antécédents d'hémorragie digestive, accident vasculaire
cérébral, alcoolisme chronique, diabète, prise concomitante de traitements antiagrégants. Les autres facteurs de modulation pour une
réduction de la durée du traitement sont l'instabilité de l'INR sous AVK et l'observance médiocre.
En présence d'un de ces facteurs, la durée totale du traitement recommandée est :
en cas de MTEV avec facteur déclenchant majeur transitoire : 3 mois maximum ; Accord Pro
en cas de premier épisode de MTEV idiopathique : 6 mois, voire 3 mois ; Accord Pro
en cas de MTEV idiopathique récidivante : 6 mois voire 3 mois avec possibilité de reprendre le traitement si la balance
bénéfice/risque devient favorable pour un traitement prolongé. Accord Pro
Critères ne devant pas modifier la durée du traitement :
À ce jour, il est recommandé de ne pas doser les D-Dimères en fin de traitement pour décider de la prolongation de la durée de
traitement au-delà de 3 mois. Grade B
Il est recommandé de ne pas réaliser un échodoppler en fin de traitement pour décider de sa prolongation au-delà de 3 mois
Grade B et, s'il a été réalisé en fin de traitement, de ne pas tenir compte du résultat pour décider de la durée optimale de
traitement.
En pratique, il est très difficile de définir la durée du traitement en fonction d'une éventuelle thrombophilie associée. L'influence des
thrombophilies biologiques sur le risque de récidive est incertaine mais probable pour les plus sévères Grade C et inexistante pour
les plus fréquentes Grade A . La recherche systématique d'une thrombophilie ne doit pas être proposée au décours d'une MTEV.
Grade C Ces recommandations sont cohérentes avec celles émises par le GEHT (Groupe d'étude sur l'hémostase et la
thrombose de la Société française d'hématologie).

Le traitement initial de la phlébite est constitué d'injections sous-cutanées quotidiennes de dérivés de l'héparine (HBPM le plus
souvent) ou de fondaparinux. Ces injections, qui sont généralement réalisées par une infirmière à domicile, peuvent dans certains cas
être réalisées par le patient lui-même.
Une contention élastique (mi-bas, bas ou collants de contention) est le plus souvent prescrite parallèlement au traitement
médicamenteux.
Le patient doit être informé de la nécessité de l'observance des traitements médicamenteux et non médicamenteux pendant toute la
durée de traitement recommandée.
Le relais des injections par un traitement anticoagulant oral (anti-vitamines K) doit être initié le plus rapidement possible excepté dans
le cas d'un cancer. Les 2 traitements sont administrés simultanément jusqu'à équilibration du traitement oral, vérifiée par des
prélèvements sanguins.
L'immobilisation initiale n'est nécessaire qu'en cas de douleur ou d'impotence fonctionnelle. Elle doit être levée dès que le traitement
anticoagulant est efficace et en l'absence de signes d'instabilité du caillot (visualisés par l'échographie doppler). La reprise de l'activité
doit être progressive.
Traitements
Toutes les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) disposent d'une indication d'AMM dans le traitement initial de la TVP
constituée. Elles sont au moins aussi efficaces que l'héparine non fractionnée dans le traitement de la maladie veineuse
thromboembolique en termes de réduction du nombre de récidives. Leur avantage est leur utilisation possible à domicile (simplicité
d'emploi et moindre surveillance).
poso La daltéparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 100 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures.
L'énoxaparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 100 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures.
La nadroparine s'administre par voie sous-cutanée à raison de 2 injections de 85 UI anti-Xa/kg par jour, espacées de
12 heures (pour Fraxiparine) ou de 1 injection de 171 UI anti-Xa/kg par jour (pour Fraxodi).
La tinzaparine s'administre par voie sous-cutanée à la dose de 175 UI anti-Xa/kg en 1 seule injection par jour.
La posologie des HBPM n'ayant pas été évaluée chez les patients d'un poids > 100 kg ou < 40 kg, une moindre efficacité
chez les patients de poids supérieur à 100 kg, et un risque hémorragique accru chez les patients de poids inférieur à 40 kg
sont possibles. Une surveillance particulière s'impose dans ces cas. La durée du traitement ne doit pas excéder 10 jours,
délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de difficultés d'équilibration ou de néoplasie associée (voir Cas
particuliers).
poso Chez les patients atteints de cancer, un traitement prolongé (jusqu'à 6 mois) est possible par la daltéparine à la posologie de
200 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant 1 mois, puis de 150 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, du 2e au 6e mois.
Certains dosages de daltéparine permettent l'adaptation du traitement selon la posologie de l'AMM.
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire était recommandée
par l'AMM, avant traitement, puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du
traitement. Cependant, la recommandation de l'Afssaps (novembre 2009) et la modification de la recommandation sur la surveillance
plaquettaire d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire (Afssaps, octobre 2011) précisent que, du fait de la faible
incidence de la TIH, son dépistage systématique n'est pas indispensable en milieu médical, en absence de risque particulier.
Le risque hémorragique des HBPM à doses préventive et curative est du même ordre que celui de l'héparine non fractionnée. Il est
majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées, par l'âge avancé et l'insuffisance rénale.
Le risque de TIH, moindre qu'avec les HNF, maximum aux environs du 10 e jour, doit être évoqué devant une baisse significative du
nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm 3, ou une majoration des signes de
thrombose veineuse ou artérielle. Ce diagnostic, suspecté devant un nombre de plaquettes < 100 000/mm 3, doit être confirmé par
une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire.
Les HBPM peuvent entraîner des hyperkaliémies. Ce risque est majoré en cas d'association avec les sels de potassium, les
diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les
anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime. Lire Traitement par HBPM.
FRAGMINE 10 000 UI anti-Xa/0,4 ml sol inj en seringue préremplie
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,3 ml sol inj en seringue préremplie
FRAXODI 11 400 UI AXa/0,6 ml sol inj SC
FRAXODI 19 000 UI AXa/ml sol inj SC
tinzaparine sodique
Antivitamines K ou AVK
Les antivitamines K ou AVK sont très efficaces dans la prévention des récidives veineuses thromboemboliques. Leur utilisation
est recommandée, en relais du traitement anticoagulant initial. Grade A Le relais peut s'effectuer précocement dès le 1er jour de
traitement parentéral. Grade A Une dose de charge n'est pas recommandée. Grade B La dose vise à obtenir un INR cible de 2,5
(intervalle 2 à 3) Grade A , permettant l'arrêt de l'héparinothérapie (généralement en 2 à 4 jours). Le dosage sanguin de l'INR doit
être surveillé régulièrement en raison du risque de surdosage (hémorragie) ou de sous-dosage (récidive ou thrombose). Ils sont
contre-indiqués en cas d'insuffisance hépatique sévère. La prise concomitante d'acide acétylsalycilique à forte dose, d'AINS
pyrazolés (selon l'AMM), de miconazole et de millepertuis est contre-indiquée en cas de traitement par AVK. La grossesse, la prise
d'AINS (hors AINS pyrazolés) ou d'acide acétylsalycilique à faible dose sont des contre-indications relatives à leur utilisation. On
distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et warfarine) et les indanédiones (fluindione). Leurs métabolismes
varient et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour
la warfarine. Les AVK peuvent être utilisés en cas d'insuffisance rénale, mais leur posologie doit être réduite chez les patients très
âgés. L'action anticoagulante persiste après l'arrêt du traitement par AVK : 2 à 4 jours après la prise d'acénocoumarol, 3 à 4 jours
après la prise de fluindione et 4 jours après la prise de warfarine. L'équilibre d'un traitement par AVK nécessite plusieurs jours.
L'utilisation des AVK étant à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs, leur prescription doit toujours être précédée d'une évaluation
du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une surveillance régulière, et s'accompagner d'une information et d'une
éducation approfondies du patient. Lire Traitement par AVK.
acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
fluindione
warfarine
Héparine standard non fractionnée

L'héparine standard non fractionnée (HNF) peut être utilisée en cas de contre-indication aux HBPM.
poso Elle peut être administrée par voie sous-cutanée Grade A ou en perfusion continue en milieu hospitalier à la dose initiale de
20 UI/kg par heure, après 1 dose initiale de 50 UI/kg par voie IV directe.
Une mesure du temps de céphaline activé (TCA) doit être effectuée 4 à 6 heures après l'introduction du traitement et après chaque
modification de dose, avec pour objectif un TCA compris entre 1,5 fois et 3 fois le témoin (selon le réactif utilisé).
La mesure de l'activité anti-Xa est préférée en cas d'anomalies du TCA préexistantes, chez les malades en réanimation et en cas
de syndrome inflammatoire marqué. Grade C Elle doit être comprise entre 0,2 et 0,6 Ul/ml (avec le test amidolytique).
Pour les patients nécessitant des doses importantes d'HNF sans que le TCA cible soit atteint, la mesure de l'activité anti-Xa est
recommandée pour déterminer l'objectif posologique. Grade B Il est nécessaire de surveiller la survenue de saignements, d'une
thrombopénie induite et d'une ostéoporose dans les traitements au long cours.
En raison du risque de thrombose induite par l'héparine (TIH), une surveillance de la numération plaquettaire est nécessaire, avant
traitement puis 2 fois par semaine pendant le 1er mois de traitement, puis 1 fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement. Le risque
de thrombopénie induite par l'héparine, maximum aux environs du 10e jour, doit être évoqué devant une baisse significative du
nombre de plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre < 100 000/mm 3, ou une majoration des signes de thrombose
veineuse ou artérielle. Ce diagnostic suspecté devant un nombre de plaquettes < 100 000/mm 3 doit être confirmé par une seconde
numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests d'agrégation plaquettaire.
héparine calcique
héparine sodique
Fondaparinux sodique
Le fondaparinux sodique, pentasaccharide, est aussi efficace que les HBPM (énoxaparine notamment) dans le traitement des
TVP.
poso Il s'administre en 1 injection par jour, par voie sous-cutanée, de 7,5 mg pour les patients de poids compris entre 50 et 100 kg,
de 5 mg pour les patients de moins de 50 kg et de 10 mg pour les patients de poids > 100 kg.
Il ne nécessite pas de surveillance des plaquettes. Le risque hémorragique à dose préventive et curative est majoré chez les sujets
âgés (notamment de plus de 75 ans) et/ou de faible poids corporel et/ou insuffisants rénaux. Le fondaparinux est contre-indiqué en
cas de saignement évolutif, en cas d'endocardite bactérienne et en cas d'insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine
< 30 ml/min (fondaparinux à dose curative).

Danaparoïde sodique
Le danaparoïde sodique est un antithrombotique extractif indiqué dans le traitement curatif des thromboses veineuses profondes
chez les patients atteints ou ayant des antécédents documentés de thrombopénie induite par l'héparine.
danaparoïde sodique
ORGARAN 750 UI anti-Xa/0,6 ml sol inj

Argatroban
L'argatroban est un antithrombotique, inhibiteur direct de la thrombine, indiqué dans l'anticoagulation chez les patients présentant
une thrombopénie induite par l'héparine, et nécessitant un traitement antithrombotique par voie parentérale. Le diagnostic doit être
confirmé par un test d'activation plaquettaire induite par l'héparine ou un test équivalent.
argatroban
ARGANOVA 100 mg/ml sol diluer p perf

Contention élastique
Les chaussettes, mi-bas, bas et collants de contention font partie intégrante du traitement de la TVP, au même titre que le
traitement anticoagulant. Ils sont répartis en 3 classes, correspondant à 3 niveaux croissants de contention :
Classe I : 10-15 mmHg : troubles fonctionnels, profession à risque, station debout prolongée, insuffisance veineuse, grossesse,
voyage de longue durée.
Classe II : 15-20 mmHg : prévention de la TVP, suite de chirurgie phlébologique, œdème veineux, voyage de longue durée,
insuffisance veineuse évoluée de la grossesse, varices constituées.
Classe III : 20-36 mmHg : thromboses veineuses (profondes et superficielles), varices importantes, lymphœdèmes, troubles
trophiques veineux, prévention des maladies post-thrombotiques.
Le port de chaussettes (bas jarret) au moins de classe III française est recommandé dès que possible après le diagnostic de TVP et
l'instauration du traitement anticoagulant, pour une durée minimale de 2 ans (ou plus s'il persiste des symptômes). Grade A
Les chaussettes classe III française correspondent à un niveau de contention de 20 à 36 mmHg à la cheville. Une réduction de
50 % de l'incidence des syndromes post-thrombotiques ayant été obtenue avec des bas délivrant 30 à 40 mmHg, il est conseillé de
choisir des produits affichant un haut niveau de pression à la cheville.
Dans le cadre d'un syndrome post-thrombotique, une contention pneumatique intermittente (classe II) est indiquée pour les patients
ayant un œdème sévère, et des chaussettes de contention (classe I) en cas d'œdème modéré.
Filtre cave
L'insertion d'un filtre cave n'est pas recommandée de façon systématique chez les patients ayant une TVP proximale, avec ou sans
embolie pulmonaire. Grade B
L'insertion d'un filtre cave est suggérée :
chez les patients ayant une contre-indication au traitement anticoagulant ou ayant récidivé sous traitement bien conduit
Accord Pro ;
dans les suites d'une embolectomie pour embolie aiguë massive. Accord Pro
Il n'existe pas de données pour choisir préférentiellement un filtre plutôt qu'un autre.
Thrombectomie Grade C
Les indications de la thrombectomie se limitent à la TVP massive iliofémorale à risque de gangrène secondaire à une occlusion
veineuse. Il est recommandé de ne pas l'utiliser dans les autres situations.
Références
« Prévention et traitement de la maladie veineuse thromboembolique veineuse en médecine », Afssaps, novembre 2009.
« Mise au point sur le bon usage des AVK »,Afssaps, actualisation avril 2009.
« Schéma commun Antivitamines K », Afssaps, juillet 2008.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/5520feaf26fd...
« Management of Venous Thromboembolism : a Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American
Academy of Family Physicians », Annals of Internal Medicine, 2007, vol. 146, n° 3, pp. 204-210.
« Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease : The Eighth ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy », Chest, 2008, vol. 133 (suppl. 6), pp. 844-886.
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/126/3_suppl/401S
« Treatment of Venous Thrombosis with Intravenous Unfractionated Heparin Administered in the Hospital as Compared with
Subcutaneous Low-Molecular-Weight Heparin Administered at Home », Koopman M. M. et al., The Tasman Study Group, New England
Journal of Medicine, 1996, vol. 334, n° 11, pp. 682-687.
« ABC of Antithrombotic Therapy : Venous Thromboembolism : Treatment Strategies », Turpie A. et al., British Medical Journal, 2002,
vol. 325, n° 7370, pp. 948-950.
http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/325/7370/948

VIDAL Recos - Traitement par AVK - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Traitement par AVK

A savoir
Le traitement par AVK est le traitement antithrombotique adapté aux prises en charge au long cours. Actif par voie orale, il impose une
surveillance biologique précise pour définir la dose optimale permettant d'éviter les 2 risques thérapeutiques : l'inefficacité (dose trop
faible), l'hémorragie (dose trop élevée). Ce traitement ne se conçoit donc que dans le cadre d'une solide éducation thérapeutique du
patient.
Indications
Les AVK sont indiquées dans le traitement préventif de la thrombose ou de l'embolie systémique dans les situations à risque suivantes :
cardiopathies emboligènes (fibrillation auriculaire paroxystique, valvulopathies mitrales rhumatismales, prothèses valvulaires), infarctus
du myocarde, syndrome des anticorps antiphospholipides (en cas de thrombose). Elles sont également indiquées dans le traitement
curatif des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires.
Contre-indications
Une hypersensibilité connue au médicament, une insuffisance hépatique sévère, la prise d'acide acétylsalicylique à forte dose, de
miconazole par voie générale ou en gel buccal, d'AINS pyrazolés et de millepertuis sont des contre-indications absolues à l'utilisation
des AVK.
Effets indésirables
Le risque hémorragique des AVK est un problème de santé publique : les accidents iatrogènes liés aux AVK sont la 1 re cause
d'hospitalisation pour effet indésirable médicamenteux en France (17 000 hospitalisations par an). Le risque de thrombose en cas de
traitement insuffisant (sous-dosé) est également à prendre en compte.
Contexte
400 000 à 580 000 patients, soit presque 1 % de la population française, sont traités par une antivitamine K (AVK).
Le bénéfice des AVK a été démontré dans des indications précises, mais leur utilisation est à l'origine d'accidents iatrogènes majeurs.
Leur prescription doit donc toujours être précédée d'une évaluation du rapport bénéfice/risque du traitement, faire l'objet d'une
surveillance régulière, et s'accompagner d'une information approfondie et d'une éducation du patient et/ou de son aidant.

La décision d'introduire le traitement doit être précédée d'une double évaluation du risque thromboembolique et du risque de complication
hémorragique, tout particulièrement chez les sujets âgés.

Prévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose ou d'une embolie.
Prise en charge
Traitement AVK
1 Contre-indications
Outre leurs contre-indications absolues, les AVK ont aussi de nombreuses contre-indications relatives : situations à risque
hémorragique, HTA maligne (diastolique > 120 mmHg), AVC récent, insuffisance rénale sévère, grossesse (particulièrement le 1 er
trimestre et les 15 derniers jours), altération des fonctions supérieures, prise d'acide acétylsalicylique à faible dose par voie générale,
AINS par voie générale, 5-fluoro-uracile.
2 Évaluation du risque thromboembolique

Il dépend du patient et de la pathologie en cause : cardiopathie emboligène, infarctus du myocarde, syndrome des anticorps
antiphospholipides (en cas de thrombose), épisode thrombotique ou embolique évolutif.

La décision de prescrire ou de renouveler la prescription d'une AVK doit prendre en compte à la fois le risque thrombotique et le
risque hémorragique. La prescription doit être réévaluée à chaque consultation.
4 Choix de l'AVK
Les AVK à demi-vie longue (fluindione, warfarine), qui permettent d'obtenir une anticoagulation plus stable, doivent être préférées à
l'acénocoumarol, à demi-vie courte.
5 Initiation du traitement
Le choix de la dose initiale selon les données pharmacogénétiques n'est pas recommandé à ce jour, en l'absence de bénéfice
démontré pour le patient. Grade B
La posologie initiale est de 20 mg pour la fluindione (1 comprimé) et de 6 ou 7 mg pour la warfarine.
Un 1er contrôle de l'INR dans les 48 heures (pour l'acénocoumarol) à 72 heures (pour les AVK à demi-vie longue, fluindione et
warfarine) après la 1re prise permet de dépister une hypersensibilité individuelle : un INR supérieur à 2 fait craindre un surdosage à
l'équilibre et incite à réduire la posologie.
La posologie est adaptée par paliers de 5 mg pour la fluindione (¼ comprimé) et de 1 mg pour la warfarine (½ comprimé dosé à
2 mg).
Un 2e contrôle est effectué, selon les cas, entre 3 et 6 jours après la 1 re prise. Les contrôles ultérieurs sont pratiqués tous les 2 à
4 jours jusqu'à stabilisation de l'INR, puis espacés progressivement jusqu'à un intervalle maximal de 1 mois.
Cas particuliers
Sujet âgé
La décision d'un traitement par AVK et son suivi doivent prendre en compte la présence ou non d'aidants et les risques particuliers
liés au terrain : fréquence des pathologies associées et des associations thérapeutiques, fréquence et gravité des accidents
hémorragiques, liés en particulier au risque de chute ; risque d'altération des fonctions cognitives entraînant un risque d'erreur de
prise. L'INR cible est le même que chez le sujet plus jeune, mais la dose initiale sera diminuée de moitié (½ comprimé pour la
fluindione et 4 mg pour la warfarine).
Déficit congénital connu en protéine S ou C

L'administration d'AVK doit toujours se faire sous couvert d'une héparinothérapie et, dans le cas de déficits importants en protéine C
(< 20 %), de la perfusion de concentré de protéine C.
Allaitement
Il doit être évité pendant un traitement par AVK.
L'AMM contre-indique l'allaitement pendant un traitement par fluindione.
Les AMM de l'acénocoumarol et de la coumadine stipulent que l'allaitement est à éviter pendant le traitement. Cependant, la
recommandation (« Oral Anticoagulants », Chest, 2004) mentionne que 2 études probantes ont montré la sécurité d'emploi de la
warfarine chez la femme qui allaite.
Chirurgie ou actes médicaux invasifs

Plusieurs attitudes doivent être discutées en fonction du risque thrombotique propre au patient et du risque hémorragique, lié en
particulier au type de chirurgie :
poursuite du traitement avec maintien de l'INR dans la zone thérapeutique habituelle (2 à 3) et gestes d'hémostase locale.
Exemples : extraction dentaire, biopsies cutanées ou de lésions superficielles, gestes peu invasifs ;
interruption du traitement par AVK 3 à 4 jours avant l'intervention sous surveillance de l'INR ; intervention lorsque l'INR est
inférieur à 1,5 puis reprise du traitement en postopératoire sous couvert, éventuellement, d'une héparinothérapie tant que l'INR
est inférieur à 2 ;
en cas d'urgence en chirurgie abdominale, voire orthopédique, ou si l'INR souhaité reste supérieur à 2 la veille de l'intervention,
la prise d'une petite dose de vitamine K1 (1 mg per os, SC ou IV) permet d'obtenir dès le lendemain un INR inférieur à 1,8.
La HAS a proposé la classification suivante (avril 2008) :
Actes responsables de saignements de faible intensité et aisément contrôlés, pouvant être réalisés sans interrompre les
AVK
Conditions INR compris entre 2 et 3, à contrôler avant le geste.
Absence de risque médical associé (prise d'un autre médicament ou comorbidité interférant avec l'hémostase
ou avec l'équilibre du traitement anticoagulant).
Actes Chirurgie cutanée.
Chirurgie de la cataracte.
Actes de rhumatologie à faible risque hémorragique.(1)
Certains actes de chirurgie buccodentaire.(2)
Certains actes d'endoscopie digestive.(3)
(1) Site consultable : www.rhumatologie.asso.fr

(2) Site consultable : www.societechirbuc.com
(3) Site consultable : www.sfed.org
Actes programmés nécessitant l'interruption des AVK (objectif : INR au moment de l'intervention < 1,5 ou < 1,2 si
neurochirurgie)
ACFA (arythmie complète par fibrillation Arrêt des AVK sans relais préopératoire par héparine.
auriculaire) sans antécédent embolique. Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,
MTEV (maladie thromboembolique veineuse) héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(5)
à risque modéré.
Valves mécaniques. Arrêt des AVK et relais préopératoire par héparine à dose curative.
ACFA avec antécédent embolique. Reprise des AVK dans les 24 à 48 heures ou, si elle n'est pas possible,
MTEV à haut risque.(4) héparine à dose curative si le risque hémorragique est contrôlé.(5)
(4) Par ex. : TVP (thrombose veineuse profonde) proximale et/ou EP (embolie pulmonaire) < 3 mois, MTEV récidivante idiopathique
(n ≥ 2, au moins un accident sans facteur déclenchant). La mise en place d'un filtre cave en préopératoire est discutée au cas par
cas.
(5) L'héparinothérapie à dose curative ne doit pas être reprise avant la 6e heure postopératoire. Si le traitement par héparine à dose
curative n'est pas repris à la 6e heure, dans les situations où elle est indiquée, la prévention postopératoire précoce de la MTEV doit
être réalisée selon les modalités habituelles.
Interactions médicamenteuses
Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux. Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou
supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification et, si besoin, d'adapter la posologie
de l'AVK en conséquence. Les interactions sont liées au mécanisme pharmacologique des médicaments associés (antiagrégants
plaquettaires, etc.) ou aux interactions métaboliques.
Sont contre-indiqués : l'acide acétylsalicylique à forte dose, les AINS pyrazolés, le miconazole (voie générale et gel buccal), le
millepertuis, etc.
Sont déconseillés : l'acide acétylsalicylique à faible dose, les AINS y compris les inhibiteurs sélectifs de la COX 2, le
chloramphénicol (voie générale), le diflunisal.
Nécessitent des précautions d'emploi : l'allopurinol, l'aminoglutéthimide, l'amiodarone, les androgènes, les antidépresseurs
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, la benzbromarone, le bosentan, la carbamazépine, certaines
céphalosporines, la cimétidine, le cisapride, la cholestyramine, les anti-inflammatoires stéroïdiens (voie générale), les cyclines
(voie générale), les cytotoxiques, l'éconazole, les fibrates, le fluconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les fluoroquinolones, les
héparines, les hormones thyroïdiennes, les inducteurs enzymatiques, les statines, le lopinavir, les macrolides, la névirapine,
l'éfavirenz, les nitro-5 imidazolés (voie générale), l'orlistat, la pentoxifylline, la phénytoïne, la propafénone, le ritonavir, certains
sulfamides, le sucralfate, le tamoxifène, le torémifène, la tibolone, la viloxazine, la vitamine E.
Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les
AVK. Cette interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du risque
hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral
pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt. Le paracétamol n'en reste pas moins l'antalgique de référence à prescrire
chez le patient sous AVK, et à recommander en automédication en cas de douleur. La prise de paracétamol devra être recherchée
par l'interrogatoire pour interpréter d'éventuelles modifications de l'INR.
Il convient de toujours se reporter au résumé des caractéristiques du produit (RCP) en cas de prescription d'un nouveau
médicament ou de l'arrêt d'un médicament chez le patient.

Surveillance du traitement
La surveillance du traitement est basée sur le dosage régulier de l'INR ( International Normalized Ratio), qui corrige la variabilité du TP
(temps de prothrombine) en fonction du réactif utilisé et standardise les résultats.
Objectifs de l'anticoagulation
INR
Traitement préventif
cible
2,5 (2
Fibrillation auriculaire (FA)
à 3)
Valvulopathie mitrale associée à une dilatation de l'oreillette gauche et/ou à une image de contraste spontané décelée 3,7 (3
en échographie transœsophagienne et/ou à un thrombus intra-auriculaire gauche à 4,5)
3,7 (3
Prothèse mécanique mitrale
à 4,5)
Prothèse mécanique aortique avec un autre facteur de risque embolique 3,7 (3
ou 1re génération de prothèse à 4,5)
Prothèse mécanique aortique sans autre facteur de risque 2,5 (2
ou 2e génération de prothèse à 3)
2,5 (2
Prothèse mécanique triscupide
à 3)
2,5 (2
Prothèse biologique
à 3)
2,5 (2
Prévention des complications thromboemboliques de l'infarctus du myocarde compliqué
à 3)
2,5 (2
Prévention de la récidive de l'infarctus du myocarde en cas d'intolérance à l'aspirine
à 3)
2,5 (2
Prévention de la récidive de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine
à 3)
2,5 (2
Prévention de la thrombose veineuse et de l'embolie pulmonaire en chirurgie de hanche
à 3)
3,7 (3
Syndrome des antiphospholipides
à 4,5)
INR
Traitement curatif
cible
2,5 (2
Traitement de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire, en relais de l'héparine
à 3)
Une fois équilibré, l'INR doit être dosé au moins 1 fois par mois, et plus souvent si nécessaire.
En cas de changement de posologie, un 1er contrôle doit être fait 2 à 4 jours après la modification de dose. Les contrôles doivent être
répétés jusqu'à stabilisation, tous les 4 à 8 jours.
Les doses doivent être adaptées et la surveillance doi être accrue en cas d'insuffisance rénale, d'insuffisance hépatique,
d'hypoprotidémie ou d'événement pathologique intercurrent, en particulier infectieux.
Le régime alimentaire doit être régulier, notamment pour les aliments les plus riches en vitamine K : brocolis, laitue, épinard, chou,
chou-fleur, chou de Bruxelles.
Conduite à tenir en cas de surdosage asymptomatique

Il convient dans tous les cas d'en rechercher la cause et d'y remédier si possible. L'adaptation posologique de l'AVK peut suivre les
règles suivantes, proposées pas la HAS (avril 2008) :
Privilégier la prise en charge ambulatoire si le contexte le permet.
Préférer l'hospitalisation s'il existe un ou plusieurs facteurs de risque hémorragique individuel (âge, antécédent hémorragique,
comorbidité).
Mesures correctrices recommandées
INR en fonction de l'INR mesuré et de l'INR cible
mesuré INR cible 2,5 INR cible ≥ 3
(fenêtre entre 2 et 3) (fenêtre entre 2,5-3,5 ou 3-4,5)
INR < Pas de saut de
4 prise
Pas d'apport de
vitamine K
4≤ Saut d'une prise Pas de saut de prise
INR < Pas d'apport de Pas d'apport de vitamine K
6 vitamine K
6≤ Arrêt du Saut d'une prise
INR < traitement Un avis spécialisé est recommandé (ex. : cardiologue en cas de prothèse valvulaire
10 1 à 2 mg de mécanique) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
vitamine K (½ à 1 ampoule buvable forme pédiatrique)
par voie orale
(½ à 1 ampoule
buvable
forme pédiatrique)
Grade A
INR ≥ Arrêt du Un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé
10 traitement
5 mg de
vitamine K par
voie orale
(½ ampoule
buvable
forme adulte)
Grade A
Contrôler l'INR le lendemain. Si l'INR reste suprathérapeutique, les mesures correctrices proposées restent valables et doivent être
reconduites.
Conduite à tenir en cas d'hémorragie ou de traumatisme
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Identifier les critères de gravité nécessitant une prise en charge hospitalière :
abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique ;
localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ;
absence de contrôle par des moyens usuels ;
nécessité d'une transfusion ou d'un geste hémostatique en milieu hospitalier.
Dans ces cas, la prise en charge hospitalière vise à obtenir une hémostase et un INR < 1,5. Elle comporte :
l'arrêt des AVK et la mesure de l'INR en urgence ;
éventuellement, après avis spécialisé, administration de CCP (concentré de complexe prothrombinique, aussi appelé PPSB) ;
administration de vitamine K : 10 mg (1 ampoule adulte) en privilégiant la voie orale ;
contrôle de l'INR à 30 minutes.
En cas d'hémorragie non grave, il convient de privilégier la prise en charge ambulatoire, de chercher et corriger un surdosage et de
chercher la cause de l'hémorragie.
En cas de traumatisme crânien, l'hospitalisation est systématique afin de réaliser au plus tôt un scanner cérébral.
En cas de traumatisme autre que crânien, les modalités de prise en charge dépendent de la gravité et de la localisation du
traumatisme.
La reprise du traitement par AVK s'effectuera dans un délai fonction du risque de récidive hémorragique et de l'indication initiale de
l'AVK.
Relais entre AVK et HBPM ou pentasaccharide
Relais AVK-HBPM (avant un geste chirurgical) :
selon le geste envisagé, le traitement oral par AVK est arrêté 3 à 5 jours avant l'acte, avec détermination de l'INR du jour ;
les injections d'HBPM débutent le lendemain de l'arrêt de l'AVK ;
le traitement par HBPM est interrompu la veille de l'acte, avec un bilan d'hémostase (INR, plaquettes) ;
les injections d'HBPM sont reprises 12 à 24 heures après l'acte ;
le traitement oral par AVK est réintroduit simultanément ;
le traitement par HBPM est interrompu après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours d'intervalle).
Relais HBPM ou pentasaccharide-AVK :
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ou de pentasaccharide ;
le traitement par HBPM ou pentasaccharide ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre
2 et 3, à 2 jours d'intervalle).

La prescription d'un traitement par AVK, préventif ou curatif, implique une surveillance régulière de l'INR, si possible dans un même
laboratoire, et peut nécessiter des adaptations de posologie. Un INR trop élevé traduit un surdosage, avec un risque hémorragique. Un
INR trop bas traduit un effet anticoagulant insuffisant, avec un risque de thrombose. Les résultats de l'INR et les changements de
posologies doivent être consignés dans un carnet de suivi mentionnant l'INR cible et les coordonnées du médecin traitant. Ce carnet
peut être obtenu auprès de la Fédération française de cardiologie FFC ou sur le site de l'Afssaps.
Il peut être utile de conseiller la prise du médicament à heure fixe, ainsi que l'utilisation d'un pilulier.
En cas d'oubli de prise, le médecin traitant devra être prévenu rapidement.
Les voyages et les modifications des habitudes alimentaires augmentent le risque de fluctuation de l'INR. La consommation de
certains aliments riches en vitamine K (brocolis, épinard, laitue, choux, etc.) pourrait également perturber l'équilibre du traitement.
En cas de changement de traitement (adjonction ou suppression d'un médicament, changement de posologie, traitement ponctuel,
etc.) et quel que soit le prescripteur (médecin spécialiste, sage-femme, dentiste, etc.), la prise de l'AVK doit être signalée et le contrôle
de l'INR renforcé. Aucune automédication ne doit être prise sans avis médical.
Les sports ou activités à risque, susceptibles d'entraîner des blessures ou des coupures, sont déconseillés. Les injections
intramusculaires sont contre-indiquées. La perspective d'un geste chirurgical ou médical invasif (soins dentaires, par exemple)
nécessite un avis médical.
Chez les personnes âgées, une attention particulière doit être portée aux risques de chute, d'oublis de prises ou de prises excessives.
Tout signe d'hémorragie (urines ou selles rouges, apparition de taches sur la peau, saignements du nez ou des gencives, etc.)
nécessite une consultation en urgence.
Traitements
AVK
Les AVK ont un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives de plusieurs facteurs de la coagulation
(facteurs II, VII, IX, X), via une réduction de la vitamine K. On distingue classiquement les coumariniques (acénocoumarol et
warfarine) et les indanediones (fluindione). Leur métabolisme varie et ils se différencient par leur demi-vie : 8 heures pour
l'acénocoumarol, 31 heures pour la fluindione et 35 à 45 heures pour la warfarine. Leur élimination est urinaire, sous forme de
produit pur ou d'un métabolite dégradé. L'action anticoagulante après l'arrêt du traitement persiste 2 à 4 jours après prise
d'acénocoumarol, 3 à 4 jours après prise de fluindione et 4 jours après prise de warfarine. L'obtention de l'état d'équilibre d'un
traitement nécessite plusieurs jours. En effet, la demi-vie des facteurs de la coagulation dépendant de la vitamine K varie de
6 heures (facteur VII, protéine C) à 2 ou 3 jours (facteurs X, II). Après administration d'AVK, les 1 ers facteurs dont les activités
diminuent sont ceux dont la demi-vie est la plus courte, tandis que les derniers seront ceux dont la demi-vie est la plus longue, ce qui
prend parfois plusieurs jours.
acénocoumarol
MINISINTROM 1 mg cp
fluindione
warfarine
Références
« Prise en charge des surdosages en antivitamines K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les
patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier », HAS, avril 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_687296/surdosage-en-avk-situations-a-risq...
« Bon usage des médicaments antivitamine K (AVK) », Afssaps, avril 2009.
« Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists », American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 160-198.
« Hemorrhagic Complications of Anticoagulant and Thrombolytic Treatment », American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 257-298.
« Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy », American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), Chest, 2008, n° 133, suppl. 6, pp. 844-886.
« Foundation Guide to Warfarin Therapy », Hirsch J. et al., American Heart Association/American College of Cardiology, Circulation,
2003, vol. 107, n° 12, pp. 1692-1711.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/107/12/1692.pdf

VIDAL Recos - Traitement par HBPM - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Traitement par HBPM

A savoir
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), fragments de l'héparine naturelle, d'efficacité antithrombotique plus prolongée que
celle-ci, utilisables par voie sous-cutanée en 1 ou 2 injections par jour, ont pris une place primordiale dans le traitement préventif et curatif
de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV).
Indications
Les HBPM ont des indications prophylactiques et curatives variables selon les spécialités : traitement préventif de la thrombose
veineuse profonde (TVP) en chirurgie et chez les patients alités pour une affection médicale aiguë, prévention de la coagulation du
circuit de circulation extracorporelle (CEC) lors de l'hémodialyse, traitement curatif de la TVP constituée, de l'embolie pulmonaire sans
signe de gravité et du syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST (en association avec les antiagrégants
plaquettaires).
Contre-indications
Une hypersensibilité connue au médicament, des antécédents de thrombopénie induite par l'héparine (TIH), des troubles de
l'hémostase, la présence d'une lésion susceptible de saigner, une insuffisance rénale sévère sont des contre-indications absolues à un
traitement par HBPM.
Le risque hémorragique, majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques recommandées, a une incidence d'environ 3 %.
La TIH est rare, mais doit être évoquée devant une thrombopénie significative ou une aggravation de la thrombose sous traitement. Des
cas d'hyperkaliémie ont été décrits.
Contexte
Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des anticoagulants d'action rapide, injectables par voie sous-cutanée.
Elles sont au moins aussi efficaces, plus faciles d'utilisation, et ont moins d'effets indésirables que l'héparine non fractionnée (HNF).

Les indications d'AMM sont propres à chaque HBPM et ne peuvent être extrapolées d'un principe actif à l'autre.

Prévention de la formation et/ou de l'extension d'une thrombose veineuse ou d'une embolie.
Prise en charge
Traitement par HBPM
1 Bilan initial
Il comprend une pesée, l'identification des traitements associés, l'évaluation de la fonction rénale (dosage de la créatininémie et
formule de Cockroft), la numération des plaquettes.

La décision de prescrire une HBPM s'appuie sur une double évaluation du risque thromboembolique et du risque hémorragique.
Le risque thromboembolique augmente avec l'âge du patient, avec certaines associations médicamenteuses, en cas de maladie
favorisant les thromboses (cancer, notamment). Il varie également selon le type d'intervention chirurgicale prévue.
Le risque hémorragique est accru en cas d'antécédents d'hémorragie digestive, d'ulcère gastroduodénal, de saignement cérébral
récent, de troubles de l'hémostase, d'HTA, de chutes fréquentes. Il est également majoré par l'âge, l'altération des fonctions
supérieures, l'insuffisance rénale, certaines associations médicamenteuses.
3 Choix du traitement
Il convient de choisir une HBPM ayant l'indication requise et de respecter les doses et les durées de traitement validées et
préconisées par l'AMM.
4 Surveillance du traitement
Voir Suivi et adaptation du traitement.
5 Durée du traitement
Elle dépend de l'indication et de la décision d'effectuer ou non un relais par antivitamine K (AVK). Si tel est le cas, ce relais doit être
le plus précoce possible. Voir Suivi et adaptation du traitement.
6 Alternatives au traitement par HBPM

L'héparine non fractionnée est l'alternative en cas d'insuffisance rénale sévère.
Le fondaparinux peut, dans certains cas, être une alternative aux HBPM.
Cas particuliers
Sujet âgé
Les HBPM étant majoritairement éliminées par voie rénale, le sujet âgé est exposé à une accumulation des HBPM, et donc à un
risque hémorragique accru.
Ce risque est majoré par la polymédicamentation, l'altération de la fonction rénale, la durée prolongée de traitement et la
dénutrition.
Grossesse, accouchement et allaitement

Les HBPM ne passent pas la barrière placentaire. De nombreuses observations montrent que les HBPM sont efficaces et sûres
chez la femme enceinte, à dose préventive comme à dose curative. En l'absence d'étude prospective de grande échelle, la
daltéparine, l'énoxaparine et la nadroparine peuvent être prescrites à dose préventive au cours des 2 e et 3e trimestres de la
grossesse si nécessaire.
Compte tenu du risque hémorragique lié à l'accouchement, les obstétriciens préfèrent déclencher l'accouchement après un arrêt de
12 à 24 heures du traitement par HBPM, et ne réintroduire le traitement que 12 heures après l'accouchement. Le recours à une
anesthésie locorégionale ne peut être envisagé que si l'HBPM est arrêtée depuis au moins 12 heures.
La résorption digestive chez le nouveau-né étant a priori improbable, un traitement par HBPM n'est pas contre-indiqué chez la
femme qui allaite.
Thrombose veineuse profonde et cancer

Des recommandations françaises et internationales préconisent de prescrire une HBPM à dose curative pendant au moins 3 mois.
La daltéparine est indiquée dans le traitement prolongé de la MTEV symptomatique et la prévention de ses récidives en cas de
cancer.
Plus précisément, en traitement initial, jusqu'à 10 jours de traitement, tous les médicaments antithrombotiques ayant l'AMM peuvent
être utilisés : HBPM à dose curative, HNF, fondaparinux, danaparoïde sodique.
Au-delà des 10 premiers jours, des recommandations françaises et internationales préconisent de poursuivre le traitement par
HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à défaut 3 mois minimum, aux posologies suivantes :
daltéparine : 200 UI/kg 1 fois par jour pendant 1 mois, puis 150 UI/kg 1 fois par jour jusqu'au 6 e mois ;
énoxaparine : 150 UI/kg 1 fois par jour (hors AMM) ;
tinzaparine : 175 UI/kg 1 fois par jour (hors AMM).
En cas de thrombocytopénie survenant au décours d'une chimiothérapie (plaquettes < 50 000/mm3), il est recommandé
d'interrompre le traitement par HBPM et de le reprendre quand la concentration des plaquettes sera à nouveau supérieure à cette
valeur. Accord Pro
Survenue d'une thrombopénie induite par l'héparine (TIH)

Le diagnostic de TIH, rare chez les patients traités par HBPM, doit être évoqué devant une baisse significative du chiffre de
plaquettes (30 à 50 % de la valeur initiale) ou un nombre inférieur à 100 000/mm3, ou une majoration des signes de thrombose. Le
traitement par HBPM doit alors être immédiatement interrompu et un avis spécialisé demandé en urgence. Le diagnostic doit être
confirmé par une seconde numération plaquettaire, puis par des tests biologiques : recherche d'anticorps anti-PF4 (test Elisa) et tests
d'agrégation plaquettaire. Si un traitement antithrombotique est indispensable, il peut reposer, après avis spécialisé, sur le
danaparoïde sodique.

Posologies initiales usuelles des HBPM (en UI anti-Xa)
Posologie quotidienne en prophylaxie
Prophylaxie Prophylaxie chirurgicale en situation à Prophylaxie chirurgicale en situation à risque
médicale risque thrombogène modéré thrombogène élevé (hanche et genou)
Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 5 000 UI x 1
Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 000 UI x 1
Nadroparine 2 850 UI x 1 38 UI/kg x 1
Réviparine 1 432 UI x 1 3 436 UI x 1
Tinzaparine 2 500 UI x 1 4 500 UI x 1
Posologie quotidienne en traitement curatif
TVP Embolie pulmonaire Événements coronariens
Daltéparine 100 UI/kg x 2 120 UI/kg x 2
Énoxaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2(1) 100 UI/kg x 2
Nadroparine 85 UI/kg x 2 (Fraxiparine) 86 UI/kg x 2 (Fraxiparine)
171 UI/kg x 1 (Fraxodi)
Réviparine 71 UI/kg x 2
Tinzaparine 175 UI/kg x 1 175 UI/kg x 1(2)
(1) TVP avec EP sans signe de gravité clinique.
(2) EP sans signe de gravité.
Surveillance plaquettaire : le traitement par HBPM peut s'accompagner d'une complication rare mais grave, la thrombopénie induite
par l'héparine (TIH). La recommandation de l'Afssaps (2011) distingue 2 types de situations :
les situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée du traitement (qu'il soit préventif ou
curatif) : contexte « chirurgical ou traumatique », actuel ou récent (moins de 3 mois) ; contexte « médical » chez les patients à
risque (antécédents d'exposition aux héparines dans les 6 derniers mois, comorbidité importante) ;
les autres situations, qui ne nécessitent pas de surveillance plaquettaire systématique.
En pratique, dans le premier cas, il est recommandé de faire un dosage des plaquettes avant le traitement (ou dans les 24 heures
suivant le traitement), puis 2 fois par semaine durant 1 mois, puis 1 fois par semaine en cas de traitement prolongé. Dans le second
cas, seul le dosage initial est indispensable.
En revanche, la surveillance clinique est nécessaire dans tous les cas. Toute aggravation ou nouvelle suspicion d'événement
thromboembolique, toute lésion cutanée douloureuse au point d'injection, toute manifestation générale de type anaphylactoïde doit faire
pratiquer un nouveau dosage des plaquettes. Toute baisse (de l'ordre de 50 %) de la numération plaquettaire doit faire craindre une
TIH qui est une situation d'urgence justifiant un avis spécialisé.
La mesure de l'activité anti-Xa :
elle n'est pas recommandée dans le traitement prophylactique lorsque les durées de traitement sont respectées ;
elle est recommandée dans le traitement curatif dans les situations suivantes : insuffisance rénale légère à modérée (clairance
> 30 ml/min), poids extrêmes (maigreur, cachexie, obésité), hémorragie inexpliquée, sujet âgé. Le prélèvement doit être effectué
au pic maximal d'activité (selon les données disponibles), c'est-à-dire environ 4 heures après la 3 e administration lorsque le
médicament est délivré en 2 injections SC par jour, ou environ 5 à 6 heures après la 2 e administration lorsqu'il est délivré en
1 injection par jour.
Relais HBPM-AVK :
le traitement oral par AVK est administré parallèlement aux injections d'HBPM ;
le traitement par HBPM ne doit être interrompu qu'après équilibration de l'INR (2 résultats d'INR compris entre 2 et 3, à 2 jours
d'intervalle).
Relais préopératoire AVK-HBPM en cas d'acte programmé(3)
Les mesures suivantes sont proposées par la HAS (avril 2008) :
Mesure de l'INR 7 à 10 jours avant l'intervention :
Si l'INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l'intervention et introduction des héparines à dose curative :
48 heures après la dernière prise de fluindione ou de warfarine ; 24 heures après la dernière prise d'acénocoumarol.
Si l'INR n'est pas en zone thérapeutique, l'avis de l'équipe médicochirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.
Mesure de l'INR la veille de l'intervention :
Les patients ayant un INR > 1,5 la veille de l'intervention reçoivent 5 mg de vitamine K per os.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l'intervention.
Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.
L'arrêt préopératoire des héparines est recommandé comme suit :
HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 heures avant la chirurgie.
HNF sous-cutanée : arrêt 8 à 12 heures avant la chirurgie.
HBPM : dernière dose 24 heures avant l'intervention.
(3) Un exemple de relais préopératoire est donné dans les recommandations disponibles sur www.has-sante.fr
Relais AVK-HBPM en cas d'acte non programmé(3)
En cas de chirurgie ou d'acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé, la HAS (avril 2008) propose la conduite
suivante :
Mesure de l'INR à l'admission du patient et administration de 5 mg de vitamine K.
Si le délai requis pour l'intervention ne permet pas d'atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR < 1,5 ou < 1,2 si neurochirurgie)
par la seule vitamine K : administration du concentré de complexe prothrombique selon le RCP et contrôle de l'INR avant l'intervention.
Un contrôle de l'INR est réalisé 6 à 8 heures après l'intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes
programmés.

La durée du traitement par injection d'HBPM est le plus souvent inférieure à 15 jours (sauf en cas de cancer). Passé ce délai, il doit
être soit interrompu, soit prolongé par un traitement anticoagulant oral.
La survenue de saignements en cours de traitement nécessite un avis médical.
La prise d'aspirine à dose anti-inflammatoire ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien est contre-indiquée en cours de traitement par
HBPM, sauf avis médical contraire.
La prise d'un antiagrégant plaquettaire (aspirine à faible dose ou autre) est possible sur avis médical.
Traitements
HBPM
Les HBPM ont des indications spécifiques. Le respect de ces indications, des doses et des durées de traitement validées et
préconisées par l'AMM est nécessaire.
Si toutes les spécialités ont l'AMM pour le traitement prophylactique de la TVP en milieu chirurgical dans les situations à risque
modéré ou élevé, seules l'énoxaparine et la daltéparine sont indiquées dans la prévention de la TVP en milieu médical, pour une
durée de 6 à 14 jours.
En prévention thromboembolique en milieu chirurgical, la posologie (dose unitaire et nombre de doses) dépend du niveau de
risque individuel, lié au patient et au type d'intervention, et dans certains cas au poids du patient.
Posologie quotidienne en prophylaxie
Prophylaxie Prophylaxie chirurgicale en situation à Prophylaxie chirurgicale en situation à risque
médicale risque thrombogène modéré thrombogène élevé (hanche et genou)
Daltéparine 5 000 UI x 1 2 500 UI x 1 5 000 UI x 1
Énoxaparine 4 000 UI x 1 2 000 UI x 1 4 000 UI x 1
Nadroparine 2 850 UI x 1 38 UI/kg x 1
Réviparine 1 432 UI x 1 3 436 UI x 1
Tinzaparine 2 500 UI x 1 4 500 UI x 1
Le traitement doit être maintenu jusqu'à déambulation active et complète du patient. En chirurgie orthopédique de hanche, l'intérêt
d'un traitement prophylactique de 4 à 5 semaines après l'intervention a été établi. Si le risque thromboembolique veineux persiste
au-delà de la période de traitement recommandée, il est nécessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie.
En traitement curatif, seules la tinzaparine et l'énoxaparine sont indiquées dans le traitement de l'embolie pulmonaire sans signe
de gravité pour une durée moyenne de 7 jours.Pour le syndrome coronarien aigu (SCA) sans élévation du segment ST
(correspondant aux anciennes définitions de l'angor instable et de l'infarctus rudimentaire), seules la daltéparine, l'énoxaparine et la
nadroparine peuvent être utilisées en association avec l'aspirine et le clopidogrel, pendant 5 à 7 jours.
Posologie quotidienne en traitement curatif
TVP Embolie pulmonaire Événements coronariens
Daltéparine 100 UI/kg x 2 120 UI/kg x 2
Énoxaparine 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2 100 UI/kg x 2
Nadroparine 85 UI/kg x 2 (Fraxiparine) 86 UI/kg x 2 (Fraxiparine)
171 UI/kg x 1 (Fraxodi)
Réviparine 71 UI/kg x 2
Tinzaparine 175 UI/kg x 1 175 UI/kg x 1
Pour chaque HBPM, il convient de se reporter à l'AMM pour vérifier quel dosage est indiqué en traitement curatif ou en
prophylaxie.
Le traitement de la TVP par HBPM, enfin, ne doit pas excéder 10 jours, délai d'équilibration par les AVK inclus, sauf en cas de
difficultés. Le traitement anticoagulant oral doit donc être débuté le plus tôt possible.
En cas de néoplasie associée, dans le cadre du traitement curatif de l'embolie pulmonaire ou de la TVP par HBPM, certaines
recommandations préconisent de poursuivre le traitement par HBPM à dose curative pendant une durée optimale de 6 mois, ou à
défaut 3 mois minimum. La daltéparine est proposée à la posologie de 200 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, pendant 1 mois,
puis de 150 UI anti-Xa/kg par jour, en 1 injection, du 2e au 6e mois. Certains dosages de daltéparine permettent l'adaptation du
traitement selon la posologie de l'AMM.
Le risque hémorragique des HBPM, à dose préventive et curative, est majoré en cas de non-respect des modalités thérapeutiques
recommandées : indications et contre-indications, posologie adaptée au poids, durée du traitement, modalités de surveillance des
plaquettes, interactions médicamenteuses.
Les HBPM peuvent également entraîner une hyperkaliémie. Ce risque est majoré en cas d'association avec certains médicaments,
tels que les sels de potassium, les diurétiques épargneurs de potassium, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de
l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, la ciclosporine, le tacrolimus et le triméthoprime.
FRAGMINE 7500 UI anti-Xa/0,3 ml sol inj en seringue préremplie
LOVENOX 2000 UI anti-Xa/0,2 ml sol inj
FRAXODI 19 000 UI AXa/ml sol inj SC

tinzaparine sodique
INNOHEP 2500 UI anti-Xa/0,25 ml sol inj SC
Références
« Modifications des recommandations sur la surveillance plaquettaire d'un traitement par Héparine de Bas Poids Moléculaire », Afssaps,
octobre 2011.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/58af9a851799...
« Héparines de bas poids moléculaire », Afssaps, octobre 2002.
« Les héparines : recommandations de la Société française d'hématologie », Groupe d'étude sur l'hémostase et la thrombose (GEHT).
« Thrombophilie et grossesse : prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires », Anaes, mars 2003.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Thrombophilie_grosse...
« Parenteral Anticoagulants : The Eighth ACCP Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy », Chest, 2008, n° 133 (suppl.
3), pp. 141-159.
http://www.chestjournal.org/content/126/3_suppl/401S.full.pdf+html

VIDAL Recos - Acné - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Acné
La maladie
L'acné est une dermatose chronique, fréquente chez l'adolescent, atteignant principalement le visage. Son retentissement psychologique
peut parfois être important.
Physiopathologie
Trois facteurs pathogéniques sont impliqués dans l'acné : une hypersécrétion sébacée androgénodépendante, une rétention sébacée
liée à l'hyperkératose de l'Infundibulum du canal folliculaire, et une inflammation liée à la colonisation du follicule sébacé par le
Propionobacterium acnes.
Epidémiologie
La prévalence de l'acné est supérieure à 70 % chez les adolescents en France. L'acné régresse spontanément dans 90 % des cas
avant 20-25 ans. Elle touche également les adultes, en particulier les femmes.
Complications
Nodules, macrokystes et lésions excoriées peuvent être à l'origine de cicatrices disgracieuses. Certaines formes sévères peuvent avoir
un important retentissement psychosocial.
Diagnostic
L'acné est une dermatose chronique évoluant par poussées, qui regroupe 3 types de lésions élémentaires : l'hyperséborrhée (aspect
huileux, gras au toucher, prédominant sur le nez, le front, les joues et la région thoracique supérieure), les lésions rétentionnelles
(comédons, micro et macrokystes), et les lésions inflammatoires (papules, pustules, nodules).
On distingue 2 grands types cliniques :
l'acné rétentionnelle, correspondant à des follicules pilosébacés distendus, constituée majoritairement de comédons et de
microkystes (comédons fermés) : éléments surélevés blancs de 1 à 5 mm de diamètre ;
l'acné inflammatoire ou mixte, qui peut être superficielle (papules, éléments rouges en relief, de 1 à 5 mm de diamètre, parfois
sensibles, évoluant souvent vers des pustules, collections purulentes blanc jaunâtre) ou profonde (nodules, de diamètre > 5 mm,
pouvant évoluer vers l'abcédation et la rupture) et avoir une évolution cicatricielle : cicatrices atrophiques définitives, cicatrices
hypertrophiques, ou macules érythémateuses le plus souvent transitoires et/ou pigmentées.
La localisation fréquente de l'acné au visage et l'âge de survenue à l'adolescence entraînent souvent un décalage entre l'intensité de
ces lésions et leur retentissement psychologique.

Tout patient demandeur doit être pris en charge, quelle que soit la sévérité de l'acné.

Diminution ou disparition des lésions (traitement d'attaque).
Prévention des récidives (traitement d'entretien).
Aide psychologique en cas de forte discordance entre les symptômes et le retentissement de l'acné.
Prise en charge
Acné
1 Critères de sévérité de l'acné

Mineure Modérée Sévère
Comédons + ++ +++
Microkystes 0 0 ou + +++
Papules/pustules 0 ou + + à ++ +++
Nodules 0 0 + à ++
Inflammation 0 ++ ++
Cicatrices 0 0 +
2 Soins d'hygiène
Ils sont recommandés quel que soit le type d'acné. Accord Pro (Lire aussi Conseils aux patients.)
Manipulation et excoriation des lésions sont déconseillées.
Le traitement d'attaque doit être poursuivi 3 mois avant de juger de son efficacité et d'en modifier les modalités. Ensuite, un
traitement d'entretien est recommandé. Accord Pro
4 Traitements locaux
Privilégier ceux permettant 1 application par jour pour favoriser l'observance. Accord Pro
L'irritation locale peut être limitée par l'espacement des applications en début de traitement et l'usage d'émollients.
5 Microchirurgie : extraction des microkystes

Elle est recommandée. Accord Pro Pratiquée après quelques semaines de traitement par rétinoïdes locaux, elle permet d'en
accélérer l'effet et d'éviter une récidive précoce.
6 En association à l'antibiothérapie générale

Peroxyde de benzoyle ou rétinoïde local Grade B , voire les 2 Accord Pro , sont recommandés.
7 Isotrétinoïne orale
En cas de forte composante rétentionnelle, elle doit être débutée à dose plus faible pour limiter le risque d'exacerbation aiguë (acné
fulminans). Accord Pro
La microchirurgie des lésions rétentionnelles est recommandée avant son introduction afin d'éviter des poussées inflammatoires
sévères en début de traitement. Accord Pro
Ses règles de prescription sont très strictes en raison de son risque tératogène.
8 Traitement d'entretien : rétinoïdes locaux

Seul l'adapalène 0,1 % a démontré son efficacité Grade B , éventuellement associé au gluconate de zinc Accord Pro .
Cas particuliers
Acnés induites
Certains médicaments peuvent induire une acné : androgènes, contraceptifs oraux, corticoïdes locaux et généraux, ACTH,
isoniazide, rifampicine, éthionamide, vitamine B12, antiépileptiques (barbituriques, hydantoïnes, triméthadione), dantrolène,
halogènes (bromures, iodures), sels de lithium, antidépresseurs (imipramine, maprotiline), immunosuppresseurs (ciclosporine,
azathioprine, sirolimus).
D'autres agents exogènes ou présents dans des cosmétiques peuvent également être en cause : hydrocarbures aromatiques
halogénés, huiles minérales et végétales.
Acné et contraception
Le choix d'un contraceptif oral chez une femme acnéique doit se porter sur une association contenant un progestatif faiblement
androgénique ou non androgénique (gestodène, désogestrel, norgestimate, acétate de chlormadinone, drospérinone). Seule
l'association triphasique éthinylestradiol (35 μg) et norgestimate (180, 215 et 250 μg) a l'AMM « contraception de la femme
acnéique ».
L'association éthinylestradiol et acétate de cyprotérone, indiquée dans le traitement de l'acné de la femme, n'a pas l'AMM
contraception. Son effet d'inhibition de l'ovulation n'a en effet pas été validé par le calcul de l'indice de Pearl. Elle ne peut par
conséquent pas être prescrite comme contraceptif dans le cadre d'un traitement par isotrétinoïne orale. L'efficacité anti-acnéique est
modérée et ne s'observe qu'après plusieurs mois de traitement.
Acné et grossesse
L'isotrétinoïne orale est formellement contre-indiquée en raison de son potentiel tératogène.
Les cyclines sont contre-indiquées à partir du 2e trimestre.
Il est préférable, par mesure de précaution, de ne pas utiliser les rétinoïdes locaux, la clindamycine par voie orale, le peroxyde de
benzoyle, l'acide azélaïque, les cyclines (au cours du 1er trimestre) et le gluconate de zinc (au cours du 1er trimestre).
L'utilisation de l'érythromycine par voie locale est possible au cours de la grossesse.

L'acné est une maladie bénigne, mais gênante sur le plan esthétique. Elle est très fréquente chez l'adolescent, et disparaît le plus
souvent à l'âge adulte.
Des gels ou pains dermatologiques sans savon sont à conseiller pour la toilette quotidienne ou biquotidienne. Crèmes hydratantes ou
émollients permettent de limiter l'effet irritant des produits antiacnéiques. Des produits de maquillage adaptés à la peau acnéique
peuvent aussi être utilisés.
L'exposition au soleil, qui peut donner l'impression d'améliorer transitoirement la situation, est déconseillée car elle pourrait aggraver
l'acné et peut provoquer une coloration disgracieuse des cicatrices. Si elle ne peut être évitée, une photoprotection efficace est
recommandée.
Il est recommandé de ne pas manipuler ni percer les « boutons » (risque de surinfection et d'extension des lésions).
L'utilisation de savons détergents, de produits antiseptiques ou d'huiles (minérales et végétales) est déconseillée.
Le traitement par isotrétinoïne par voie orale est très efficace, mais dangereux : risque de malformation fœtale en cas de grossesse. Il
est donc indispensable de suivre à la lettre la surveillance demandée et les traitements associés. Le patient, et éventuellement ses
proches, doivent également être informés du risque de dépression et de ses premières manifestations, pendant et après l'arrêt de
l'isotrétinoïne. Un document à imprimer et à remettre au patient et à son entourage avant d'initier le traitement est mis à la disposition
des médecins sur le site de l'Afssaps. Ce traitement, qui ne devient efficace qu'après un délai de 4 à 8 semaines, doit être prolongé 6 à
12 mois. Il peut, dans certains cas, aggraver temporairement les lésions ou irriter la peau.
Traitements
Traitement par voie locale
Les traitements locaux de l'acné regroupent les rétinoïdes topiques, seuls ou en association, le peroxyde de benzoyle, les
antibiotiques topiques et l'acide zélaïque. Ces médicaments s'administrent à raison de 1 ou 2 applications par jour (selon l'AMM). En
cas d'irritation importante, il est conseillé de procéder à une application 1 jour sur 2. Les premiers signes d'amélioration clinique
apparaissent généralement après 4 à 6 semaines. Le traitement doit être poursuivi pendant 6 à 12 mois.
Rétinoïdes topiques
Les rétinoïdes topiques (locaux) sont recommandés dans le traitement de l'acné à prédominance rétentionnelle. Grade A
poso La posologie recommandée est de 1 application par jour (le soir).
L'adapalène est également recommandé en 2e intention dans le traitement des formes localisées de l'acné à prédominance
inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle Grade A . Les rétinoïdes locaux sont également
recommandés en 2e intention, dans les formes étendues d'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en association
avec l'antibiothérapie générale pour améliorer l'efficacité du traitement sur les lésions rétentionnelles et, en ce qui concerne
l'adapalène, également sur les lésions inflammatoires. Grade B
adapalène
ADAPALENE 0,1 % crème
ADAPALENE 0,1 % gel
DIFFERINE 0,1 % crème
DIFFERINE 0,1 % gel p appl cutanée
isotrétinoïne
ROACCUTANE 0,05 % gel p appl loc
trétinoïne
EFFEDERM 0,05 % crème
EFFEDERM 0,05 % sol p appl cut
KETREL 0,05 % crème
LOCACID 0,05 % crème
LOCACID 0,1 % sol p appl loc
RETACNYL 0,025 % crème
RETACNYL 0,05 % crème
Peroxyde de benzoyle
Le peroxyde de benzoyle à 5 %, médicament topique, est recommandé en 1re intention dans le traitement des formes
localisées de l'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse Grade A . Il est également recommandé, en association
avec l'antibiothérapie générale, dans le traitement des formes étendues d'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse,
afin d'augmenter l'efficacité du traitement sur les lésions inflammatoires et de limiter l'apparition de résistances bactériennes
Grade B .
poso La posologie recommandée est de 1 application par jour.
Les patients doivent être prévenus du risque de photosensibilisation et de décoloration des textiles et des phanères.
Certaines présentations de peroxyde de benzoyle peuvent être délivrées sans ordonnance.
peroxyde de benzoyle
BREVOXYL 4 % crème
CURASPOT 5 % gel
CUTACNYL 10 g gel p appl loc
CUTACNYL 2,5 % gel p appl loc
CUTACNYL 5 % gel p appl loc
ECLARAN 10 gel p appl loc
ECLARAN 5 gel p appl loc
PANNOGEL 10 g gel p appl loc

PANNOGEL 5 g gel p appl loc
PANOXYL 10 % gel p appl loc
PEROXYDE DE BENZOYLE 2,5 % gel
PEROXYDE DE BENZOYLE 5 % gel
Topiques antibiotiques
Les topiques antibiotiques à base d'érythromycine ou de clindamycine sont recommandés en 2e intention dans les formes
localisées d'acné à prédominance inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle Grade A .
poso Ils s'administrent de façon quotidienne, à raison de 1 à 2 applications après nettoyage soigneux de la peau.
L'association d'une antibiothérapie locale et d'une antibiothérapie générale n'est pas recommandée. Accord Pro L'utilisation des
antibiotiques locaux en monothérapie n'est pas non plus recommandée en raison du risque de résistance bactérienne.
clindamycine
CLINDAMYCINE 10 mg/1 ml sol p appl loc
CLINDAMYCINE SPIRIG 1 % sol p appl cut
DALACINE T TOPIC sol p appl cut
ZINDACLINE 1 % gel
érythromycine
ERYACNE 4 % sol p appl cut
ERYFLUID lotion
ERYTHROGEL 4 % gel p appl loc
ERYTHROMYCINE BAILLEUL 4 % sol p appl cut
STIMYCINE 2,09 % sol p appl loc
Rétinoïdes locaux en association

Les rétinoïdes locaux en association à l'érythromycine ou au peroxyde de benzoyle sont recommandés en 2e intention dans
le traitement des formes localisées de l'acné inflammatoire papulo-pustuleuse, en cas d'intolérance au peroxyde de benzoyle
Grade A (association rétinoïde + érythromycine) et dans les formes étendues ou d'évolution prolongée (association rétinoïde
+ peroxyde de benzoyle). Selon la HAS, l'association adapalène-peroxyde de benzoyle ne présente pas d'avantage clinique par
rapport à l'association libre de ces deux principes actifs, la synergie d'action entre les deux principes actifs appliqués n'étant pas
démontrée (synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, janvier 2012).
poso La posologie est de 1 application le soir pour la plupart des spécialités.
adapalène + peroxyde de benzoyle

EPIDUO gel
isotrétinoïne + érythromycine
ANTIBIOTREX gel p appl cutanée
trétinoïne + érythromycine
ERYLIK gel p appl cutanée
Acide azélaïque
Des produits topiques à base d'acide azélaïque peuvent être utilisés en cas d'acné localisée à prédominance inflammatoire
papulo-pustuleuse. Accord Pro
poso La posologie est de 2 applications par jour. Accord Pro
L'efficacité de l'acide azélaïque en pratique clinique semble être limitée.
acide azélaïque
FINACEA 15 % gel
SKINOREN 20 % crème
Traitement par voie générale

Gluconate de zinc
Le gluconate de zinc peut être utilisé pour le traitement de l'acné inflammatoire minime à modérée Grade B , en cas de
contre-indication, d'efficacité insuffisante ou de mauvaise tolérance des autres traitements généraux.
poso La posologie est de 30 mg par jour en 1 prise à prendre à jeun le matin pendant 3 mois, puis de 15 mg par jour.
La durée de traitement est non limitée.
zinc
EFFIZINC 15 mg gél
GRANIONS DE ZINC 15 mg/2 ml sol buv
RUBOZINC 15 mg gél
Antibiotiques per os
Les antibiotiques per os sont indiqués dans le traitement des formes étendues et/ou d'évolution prolongée de l'acné à
prédominance inflammatoire.
poso Certaines cyclines, doxycycline (100 mg par jour) ou lymécycline (300 mg par jour), peuvent être utilisées en 1 re intention
Grade A en se limitant à 3 mois de traitement continu.
La prescription de minocycline n'est pas recommandée en raison de son profil de risque défavorable par rapport à d'autres
cyclines, avec notamment des atteintes auto-immunes et des manifestations d'hypersensibilité graves telles que des syndromes
d'hypersensibilité (DRESS).
Les cyclines sont contre-indiquées en association avec l'isotrétinoïne (risque d'hypertension intracrânienne), en cas de
grossesse et chez l'enfant de moins de 8 ans. Elles entraînent aussi un risque de photosensibilité (manifestation principalement
rapportée avec la doxycycline) et de toxidermies graves (surtout avec la minocycline), notamment chez les patients à peau
pigmentée.
Les macrolides sont utilisés en cas de contre-indication aux cyclines.
poso Ainsi, l'érythromycine orale (1 g par jour) doit être réservée à des situations particulières (contre-indication aux cyclines), en
association à des traitements locaux.
L'association d'une antibiothérapie locale et d'une antibiothérapie générale n'est pas recommandée. Accord Pro
doxycycline
DOXYCYCLINE 100 mg cp séc
DOXYCYCLINE HYCLATE 100 mg gél
DOXYCYCLINE PHARMACIE CENTRALE DES ARMEES 100 mg cp
VIBRAMYCINE N 100 mg cp séc
érythromycine
ABBOTICINE 200 mg/5 ml glé p susp buv
EGERY 250 mg gél (µgle gastrorésis)
ERYTHROCINE 1000 mg glé p sol buv adulte
ERYTHROCINE 500 mg glé p sol buv
ERYTHROMYCINE PROPIONATE 500 mg cp
lymécycline
TETRALYSAL 150 mg gél
méthylènecycline
PHYSIOMYCINE 300 mg gél
Isotrétinoïne
L'isotrétinoïne administrée per os est recommandée pour le traitement des formes étendues ou d'évolution prolongée de l'acné
inflammatoire papulo-pustuleuse après échec des traitements précédents bien menés, c'est-à-dire pendant 3 mois et avec une
bonne observance Grade A . Elle est également recommandée en 1re intention dans les formes sévères d'acné. Grade A
poso La posologie usuelle est de 0,5 à 1 mg/kg par jour en 1 à 2 prises, à prendre au cours des repas. Il est recommandé de
débuter le traitement à la dose de 0,5 mg/kg par jour, et à 0,25 mg/kg par jour dans les formes sévères avec forte
composante rétentionnelle (acné nodulo-kystique, acné conglobata), afin d'éviter la possible aggravation initiale. La dose
cumulée à ne pas dépasser lors d'une cure est de 100 à 150 mg/kg. Grade B
L'isotrétinoïne à faible dose, ou prescrite selon un schéma intermittent, n'a pas fait la preuve de son efficacité et conserve le
même risque tératogène. Il n'est donc pas recommandé de l'utiliser selon ces modalités. Accord Pro
Les principaux effets indésirables de l'isotrétinoïne sont, outre la tératogénicité : aggravation de l'acné en début de traitement
(acné fulminans) nécessitant l'arrêt du traitement et la mise sous corticothérapie générale ; sècheresse cutanéomuqueuse ;
dépression et, plus rarement, tentative de suicide, voire suicide. Une attention toute particulière doit être portée aux patients
présentant un antécédent de dépression. Chez tout patient, il est recommandé de surveiller l'apparition d'éventuels signes de
dépression avec recours à un traitement approprié si besoin et, si nécessaire, direction du patient vers un spécialiste en cas de
manifestation anormale.
L'association isotrétinoïne/cyclines est contre-indiquée du fait du risque d'hypertension intracrânienne bénigne.
L'isotrétinoïne présente des contre-indications strictes : femme en âge de procréer sans contraception efficace, grossesse,
allaitement. Elle obéit à des règles de prescription particulières, liées au risque tératogène, au risque de dépression et aux effets
indésirables biologiques (dyslipidémie, hépatite) qu'elle peut entraîner.
Chez la femme en âge de procréer :
la prescription nécessite le recueil de l'accord de soins et de contraception de la patiente et la remise d'un carnet-patiente
complété ;
la prescription est limitée à 1 mois de traitement, dont la poursuite nécessite une nouvelle prescription ; elle est subordonnée
à l'obtention d'un résultat négatif de test de grossesse, qui doit être réalisé tous les mois, dans les 3 jours précédant la
prescription ; la date et le résultat du test de grossesse doivent être mentionnés dans le carnet-patiente. Le test de grossesse
est également obligatoire à la 5e semaine après l'arrêt du traitement par isotrétinoïne ;
la délivrance doit être effectuée au plus tard 7 jours après la prescription, elle ne peut se faire qu'après avoir vérifié que toutes
les mentions obligatoires suivantes figurent dans le carnet-patiente :
lors de la 1re prescription : signature de l'accord de soins et de contraception, mise en place d'au moins une méthode de
contraception efficace (par exemple estroprogestatif, dispositif intra-utérin + contraception locale) depuis au moins
1 mois. La contraception devra impérativement être poursuivie pendant toute la durée du traitement et se prolonger
1 mois après l'arrêt de l'isotrétinoïne. Le niveau de compréhension de la patiente sera également évalué et la date du
test de grossesse (HCG plasmatiques) vérifiée ;
lors des prescriptions suivantes : poursuite d'une contraception efficace, évaluation du niveau de compréhension de la
patiente, date du test de grossesse (HCG plasmatiques).
la date de délivrance doit être mentionnée dans le carnet-patiente.
Chez tous les patients :
remise au patient et à son entourage de la brochure d'information, disponible (à imprimer) sur le site de l'Afssaps, avant
d'initier le traitement ;
information sur la nécessité de ne pas donner le traitement à une autre personne ;
information sur le risque de dépression et de ses premières manifestations pendant et après l'arrêt du médicament ;
dosage des triglycérides, du cholestérol total et des transaminases avant le traitement et après 1 mois de traitement à dose
maximale, à répéter en fonction du terrain (diabète, obésité, hépatopathie chronique, alcoolisme, dyslipidémie sous-jacente)
et de la détection d'éventuelles anomalies ;
interdiction du don du sang pendant la période du traitement et le mois qui suit son arrêt ;
conseils en cas de sècheresse cutanéomuqueuse : éviter le port de lentilles de contact (xérophtalmie) ; graisser les lèvres
(sticks hydratants ou vaseline officinale) ; éviter l'exposition solaire ; éviter les produits irritant la peau (crèmes, épilation à la
cire, dermabrasion, etc.).
isotrétinoïne
CONTRACNE 40 mg caps molle
CURACNE 40 mg caps molle
ISOTRETINOINE 10 mg caps molle
ISOTRETINOINE TEVA 40 mg caps molle
PROCUTA 40 mg caps molle
Hormonothérapie
L'hormonothérapie est indiquée chez les femmes avec une acné de sévérité mineure ou moyenne. Le traitement doit être d'au
moins 6 mois. Son utilisation dans le traitement de l'acné ne fait pas l'objet d'un consensus. L'association
éthinylestradiol-cyprotérone n'a pas d'indication comme contraceptif et ne peut être utilisée comme tel lors de traitements par
isotrétinoïne orale. L'association triphasique éthinylestradiol (35 μg) et norgestimate (180, 215 et 250 μg) est indiquée dans la
« contraception de la femme acnéique ».
éthinylestradiol + cyprotérone
CYPROTERONE/ETHINYLESTRADIOL 2 mg/0,035 mg cp
DIANE 35 µg cp enr
éthinylestradiol + norgestimate
TRIAFEMI cp
TRICILEST cp

Minocycline
La prescription de minocycline n'est pas recommandée en raison de son profil de risque défavorable par rapport aux autres
cyclines, avec notamment des atteintes auto-immunes et des manifestations d'hypersensibilité graves telles que des syndromes
d'hypersensibilité (DRESS).
minocycline
MESTACINE 100 mg cp pellic séc
MINOCYCLINE 100 mg cp
MINOCYCLINE 100 mg gél
MYNOCINE 100 mg gél
MYNOCINE 50 mg gél

Microchirurgie
Il s'agit d'une technique dont le but est d'évacuer les lésions rétentionnelles afin d'accélérer l'amélioration de l'acné, d'éviter
l'auto-manipulation et les récidives après arrêt des traitements. Elle consiste à élargir l'orifice du sac folliculaire du comédon ouvert ou
à inciser légèrement le microkyste à l'aide d'un vaccinostyle ou d'une microlance, expulser le comédon par pression douce ou à l'aide
d'un tire-comédon, détruire le sac folliculaire avec une aiguille trempée dans l'acide trichloracétique à 30 %.
Chez un patient traité par rétinoïdes locaux, le nettoyage de peau peut être effectué après environ 2 mois de traitement. Celui-ci
aura ramolli les comédons et rendra l'expulsion plus facile.
La microchirurgie doit être réalisée par un médecin habitué à cette technique.

Laser
L'efficacité des traitements par laser, photothérapie dynamique et lumière bleue n'est pas validée.
Références
« Traitement de l'acné par voie locale et générale », Afssaps, novembre 2007.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/7cbfee98ea63...
« Isotrétinoïne orale. Renforcement du programme de prévention des grossesses et rappel sur la survenue éventuelle de troubles
psychiatriques », Afssaps, mai 2009.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/2a303e5497b8...
« L'acné », Annales de dermatologie et de vénérologie, 2008, n° 135, pp. 188-192.
« L'acné », Beylot C., inThérapeutique dermatologique, Dubertret L. et al., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd., 2001, pp. 6-18.


La maladie
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente souvent liée à d'autres manifestations de l'atopie (comme
l'asthme et la rhinoconjonctivite allergique).
Physiopathologie
La dermatite atopique est la composante dermatologique de l'atopie. Sa physiopathologie fait intervenir une prédisposition génétique,
un mécanisme immunologique et des facteurs environnementaux (aggravation en cas de surinfection, stress, irritation mécanique). La
prévalence chez les femmes pourrait aussi faire discuter le rôle des œstroprogestatifs dans la survenue de cette dermatose.
Epidémiologie
Elle touche près de 10 % des adultes jeunes (20-30 ans) pour atteindre moins de 3 % des patients après 50 ans.
Complications
La dermatite atopique peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie. Les autres complications sont la surinfection à
staphylocoque doré, la surinfection herpétique potentiellement grave (syndrome de Kaposi-Juliusberg) et la lichénification. L'application
récurrente de produits topiques peut également favoriser l'apparition d'eczémas de contact. L'existence d'une dermatite atopique
augmente, statistiquement, le risque de survenue d'un asthme.
Diagnostic
La dermatite atopique de l'adulte est une dermatose chronique et récurrente dont le diagnostic est clinique. Accord Pro Les poussées
associent des lésions prurigineuses et érythématosquameuses, aux contours émiettés, à une sécheresse cutanée permanente. Elle est
volontiers lichénifiée (épaississement de la peau secondaire à un prurit chronique, difficile à traiter), voire érythrodermique. Sa localisation
peut être limitée à la tête et au cou.
Des tests allergologiques peuvent être utiles en cas d'échec du traitement bien conduit, de localisations prédominantes anormales telles
que les poignets (métaux), les mains (allergènes professionnels) ou le visage (allergènes aéroportés). En dehors de ces situations, les
tests allergologiques ne sont d'aucune utilité.
En cas de début tardif, une biopsie cutanée peut être utile pour éliminer d'autres dermatoses prurigineuses.


Guérison des lésions et prévention du risque de surinfection lors des poussées.
Prévention des rechutes précoces et de la xérodermie.
Prise en charge

1 Lésions inflammatoires
Elles sont caractérisées par des plaques érythémateuses, squameuses, excoriées le plus souvent, pouvant être papuleuses ou
œdémateuses. L'existence d'un suintement doit faire éliminer une surinfection bactérienne ou virale.
Une exposition récente à un allergène doit être recherchée en cas de poussée sévère.
2 Dermocorticoïdes
Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) sont inefficaces dans la dermatite atopique.
Ceux d'activités modérée (classe III) et forte (classe II) sont prescrits en cure courte sur les lésions très inflammatoires, et plus
prolongées sur les lésions lichénifiées. Accord Pro
Les émollients ont une efficacité démontrée sur la sécheresse cutanée et la prévention des rechutes. Grade B Ils peuvent être
utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.
Les mesures d'hygiène sont utiles pour prévenir les surinfections (bain tiède, pains ou gels sans savon). Accord Pro
Il est indiqué en cas de mauvaise réponse ou d'intolérance aux traitements conventionnels. Médicament d'exception, sa
prescription est réservée au dermatologue.
Un traitement d'entretien par tacrolimus (pommade à 0,1 %) est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement 2 fois par
jour pendant 6 semaines maximum (disparition ou quasi-disparition des lésions ou lésions légères). La pommade sera appliquée une
fois par jour, 2 fois par semaine, sur les zones habituellement affectées, pour prévenir l'apparition des poussées. En cas de
nouveaux signes de poussée, reprendre le traitement biquotidien.
Cas particuliers
Lichénification
Une corticothérapie locale forte ou très forte en cure prolongée peut être prescrite, après avis spécialisé, jusqu'à la guérison
complète.
Érythrodermie
Il s'agit d'une éruption érythémateuse et squameuse, souvent suintante et généralisée, sans espace de peau saine, d'installation
aiguë ou subaiguë.
Elle doit être prise en charge en milieu spécialisé afin d'éliminer une autre cause d'érythrodermie et de discuter d'un traitement
systémique.
Atteinte isolée des paupières

Le tacrolimus pommade trouve une bonne indication sur l'atteinte isolée des paupières de l'adulte.

Bien expliquer le bon maniement des dermocorticoïdes et leurs effets indésirables, dont la crainte ne doit pas limiter l'usage. Préciser
qu'il ne faut pas les appliquer en quantité excessive, ni sur la peau saine.
Pains ou gels sans savon doivent être conseillés pour la toilette. Accord Pro
Les régimes d'éviction alimentaire n'ont pas d'intérêt.
Le port de vêtements en laine et tissus synthétiques à même la peau est déconseillé : préférer le coton ou la soie.
Une personne ayant une poussée d'herpès doit absolument éviter d'entrer en contact étroit avec un patient atteint de dermatite
atopique du fait du risque d'infection herpétique grave chez celui-ci, surtout en période de poussée.
Traitements
Dermocorticoïdes
caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes
est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Dans la dermatite atopique, la forme crème est indiquée pour les lésions
suintantes et les plis, la pommade pour les lésions sèches et/ou lichénifiées, la lotion pour le cuir chevelu. La quantité à ne pas
dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à
20 g de crème couvre le corps d'un adulte.
bétaméthasone
clobétasol

cure plus prolongée sur des lésions lichénifiées.
bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % pom
NERISONE C crème
désonide
diflucortolone
NERISONE 0,1 % pom
difluprednate
fluticasone
hydrocortisone
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID lotion
LOCOID pom

bétaméthasone
désonide
Tacrolimus topique
dermatologue chez l'adulte. Il est indiqué dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère en cas de réponse
inadéquate ou d'intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes. Ses effets secondaires sont une possible
sensation de brûlure et de prurit modéré et transitoire (quelques jours) et un effet antabuse chez l'adulte. Il n'entraîne pas d'atrophie
cutanée. Le risque d'infection bactérienne ou virale n'est pas augmenté de façon significative par la prise de tacrolimus.
poso La posologie est de 2 applications de la pommade à 0,1 % par jour et doit être poursuivie jusqu'à disparition des lésions. Si
aucune amélioration n'est observée après 2 semaines, un autre traitement doit être envisagé.
Un traitement d'entretien est approprié pour les patients ayant répondu à un traitement par tacrolimus 2 fois par jour pendant
de données de tolérance au-delà de cette période dans le traitement d'entretien).
tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
PROTOPIC 0,1 % pom
Émollients
Certains émollients ont une indication d'AMM spécifique dans le traitement d'appoint de la dermatite atopique. Leur efficacité sur la
sécheresse cutanée a été démontrée. Grade B Les données de la littérature ne permettent pas de privilégier une formulation
émolliente particulière ni une posologie précise. Ils peuvent être utilisés en alternance avec les dermocorticoïdes.

DEXERYL crème
Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, est indiquée dans les formes sévères de dermatite atopique de l'adulte, en cas
d'inefficacité, d'intolérance ou de contre-indication des traitements classiques. Grade B
poso Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour per os.
ciclosporine
Azathioprine
L'azathioprine est un immunosuppresseur pouvant être utilisé, hors AMM, dans les dermatites atopiques résistantes aux autres
thérapeutiques. Accord Pro Sa dose cible est 1 à 3 mg/kg par jour et peut être prédéfinie par l'évaluation de l'activité de la thiopurine
méthyl transférase (enzyme métabolisant l'azathioprine). La surveillance se concentre sur la myélotoxicité, l'hépatotoxicité et les
troubles gastro-intestinaux. L'azathioprine au long cours favorise l'apparition de cancers cutanés.
Mycophénolate et méthotrexate
D'autres immunosuppresseurs, le mycophénolate et le méthotrexate, sont parfois utilisés, hors AMM, dans les dermatites
atopiques résistantes aux autres thérapeutiques.
Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont utilisés dans le cadre de la photochimiothérapie (PUVAthérapie), dans les dermatites atopiques ayant
résisté aux thérapeutiques locales et en alternative aux traitements immunosuppresseurs systémiques ou aux autres photothérapies.
Dans la dermatite atopique, le choix premier se fait vers la photothérapie UVA-UVB ou UVB TL01. La PUVAthérapie peut être
proposée en cas d'échec ou en alternative thérapeutique chez l'adulte.
méthoxsalène
MELADININE 10 mg cp

Émollients
URIAGE CU ZN+ crème, DERMACHRONIC crème XL, ECZEBIO liniment, EFFADIANE baume relipidant, EUCERIN OMEGA corps,
Mesures d'hygiène

Cures thermales
Acupuncture
Références
« ATFAD/EADV Eczema Task Force 2009 Position Paper on Diagnosis and Treatment of Atopic Dermatitis », Darsow U., et all., Journal
« Clinical Practice. Atopic Dermatitis », Williams H.C., New England Journal of Medicine, 2005, n° 352, pp. 2314-24.


La maladie
Physiopathologie
associés.
Epidémiologie
Complications
Diagnostic
par poussées.


Prise en charge

1 Dermocorticoïdes
Cas particuliers

Vaccinations
Lichénification

Accord Pro
Traitements
Dermocorticoïdes
bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % pom
NERISONE C crème
désonide
diflucortolone
NERISONE 0,1 % pom
difluprednate
fluticasone
hydrocortisone
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID lotion
LOCOID pom

bétaméthasone
désonide
Tacrolimus topique
de tacrolimus.
tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
Émollients

DEXERYL crème
Ciclosporine

Émollients
Mesures d'hygiène

Cures thermales
Acupuncture
Références

VIDAL Recos - Dermite séborrhéique - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Dermite séborrhéique
La maladie
La dermite séborrhéique est une dermatose inflammatoire chronique, érythématosquameuse, évoluant par poussées, localisée
préférentiellement dans les zones riches en glandes sébacées.
Physiopathologie
Le sébum, riche en lipides, favorise la prolifération d'un champignon lipophile du genre Malassezia ( M. furfur, M. globosa, M. obtusa,
M. sloffiea, M. sympodialis, M. pachydermatis ou M. restricta), à l'origine d'une réaction inflammatoire.
Epidémiologie
La dermite séborrhéique affecte 2 % de la population des sujets âgés de 1 à 74 ans.
Complications
Les principales sont l'érythrodermie (atteinte érythémateuse de plus de 90 % de la surface corporelle, pouvant s'accompagner de
troubles de la thermorégulation et d'adénopathies), et la fausse teigne amiantacée, forme majeure de la dermite séborrhéique du cuir
chevelu, pouvant prêter à confusion avec une teigne : état squameux du cuir chevelu, hyperséborrhée, pellicules grasses.
Diagnostic
La dermite séborrhéique évolue par poussées : éruption érythématosquameuse des zones séborrhéiques (sillons nasogéniens, sourcils,
sillons glabellaires, oreille externe, thorax), état squameux du cuir chevelu, pellicules, prurit.

Les patients demandeurs.
Les patients atteints de formes étendues, érythrodermiques.

Réduction de la colonisation de la peau par les levures.
Nettoyage du sébum résiduel dans les sites préférentiels de la maladie.
Contrôle de la réaction inflammatoire.
Prise en charge
Dermite séborrhéique
1 Zones préférentiellement atteintes

Sillons nasogéniens, sourcils, cuir chevelu, zone médiothoracique, siège du nourrisson.
2 Mesures d'hygiène Accord Pro

Elles réduisent le pool résiduel de sébum.
L'utilisation de savons surgras, gels nettoyants sans savon ou solutions micellaires (sans rinçage) est préconisée.
Des shampooings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les états pelliculaires.
3 Recherche de facteurs favorisants Accord Pro

Elle est utile en cas de forme profuse : recherche d'une immunodépression (NFS, sérologie VIH), d'une néoplasie des voies
aérodigestives supérieures (association avec des adénocarcinomes). En cas de signes d'appel, examen clinique ORL.
Recherche d'un syndrome extrapyramidal (la dermite séborrhéique est plus fréquente chez les parkinsoniens).
Recherche de facteurs favorisants iatrogènes (corticoïdes, neuroleptiques) ou psychologiques (stress).
4 Choix du traitement médicamenteux

Il n'existe aucun consensus. Le choix entre les différentes thérapeutiques se fait selon les habitudes de prescription du médecin.
Certains éléments sémiologiques peuvent orienter :
caractère inflammatoire : dermocorticoïdes,
desquamation, squames, croûtes : kératolytiques.
L'utilisation du gluconate de lithium (gel) est validée uniquement dans l'atteinte de la peau glabre.
5 Dermocorticoïdes
Le choix des dermocorticoïdes est fonction du siège et de l'intensité de l'inflammation. Les dermocorticoïdes de classes I et II ne
sont jamais utilisés sur le visage.
La durée de traitement est courte : quelques jours suffisent pour améliorer la composante inflammatoire.
Ils améliorent la tolérance des autres topiques.
6 Traitement local de 2e intention

Si la monothérapie locale est insuffisante, une association locale (antifongiques + dermocorticoïdes) peut être proposée.
Cas particuliers
Dermite séborrhéique et VIH
80 % des malades au stade de sida ont des formes étendues et atypiques. Il existe des formes alopéciantes, dont la gravité est
corrélée au taux de CD4.
Dermite séborrhéique du nourrisson

Atteinte érythématosquameuse des zones séborrhéiques de la tête et du siège : évolution spontanément favorable avec une
guérison vers l'âge de 3 ou 4 mois. Abstention devant des croûtes de lait ou pellicules.
Forme érythrodermique de Leiner-Moussous : peut être responsable d'un retard de croissance et de diarrhée. Traitement
antifongique local.

La dermite séborrhéique est une maladie chronique qui évolue par poussées. Elle est liée à un excès de sébum favorisant la
prolifération d'un champignon de la peau.
Les facteurs environnementaux déclenchant ou aggravant les poussées doivent être identifiés et si possible évités : stress, choc
émotionnel, prise de médicaments (corticoïdes généraux, neuroleptiques).
Les mesures d'hygiène réduisent le pool résiduel de sébum. L'utilisation de savons surgras, de gels nettoyants sans savon ou de
solutions micellaires (sans rinçage) est conseillée. Des shampoings sont utiles pour la dermite du cuir chevelu et les états pelliculaires.
Lorsque le traitement par dermocorticoïdes est utilisé (formes très inflammatoires de la maladie), il l'est sur une courte durée,
quelques jours étant suffisants pour diminuer la composante inflammatoire. Le traitement sera interrompu progressivement : diminution
de fréquence des applications.
Traitements
Antifongiques locaux
Les antifongiques locaux agissent sur la colonisation cutanée par les champignons du genre Malassezia. Deux classes
pharmacologiques sont utilisées : imidazolés (kétoconazole) et pyridones (ciclopiroxolamine).
poso La forme crème est adaptée à la peau glabre : 1 à 2 applications par jour, en fonction de la spécialité, pendant 15 jours à
1 mois en traitement d'attaque. La durée de traitement est dépendante de l'évolution clinique. Un traitement d'entretien est
parfois nécessaire. La forme shampooing s'utilise 1 à 3 fois par semaine. Le kétoconazole en sachet s'applique sur le cuir
chevelu et le corps 2 fois par semaine pendant 1 mois, puis 1 fois par semaine si le traitement d'entretien est jugé nécessaire.
Il y a une possibilité d'exacerbation des signes inflammatoires dans un premier temps (lyse des champignons et libération des
substances chimiotactiques). Le bénéfice thérapeutique des antifongiques a été prouvé par de nombreuses études randomisées.
ciclopiroxolamine
MYCOSTER 1 % crème
SEBIPROX 1,5 % shampooing
kétoconazole
KETOCONAZOLE 2 % gel en sach-dose
KETODERM 2 % gel en sach-dose
Dermocorticoïdes
Les dermocorticoïdes agissent sur la composante inflammatoire de la dermite séborrhéique. La classification des dermocorticoïdes
retenue dans cette Reco est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité forte (classe II), activité modérée
(classe III), activité faible (classe IV). D'autres classifications internationales utilisent un ordre inverse. Les dermocorticoïdes sont
indiqués dans les dermatoses inflammatoires non infectieuses, en cure courte. Ils sont contre-indiqués en cas d'infections cutanées,
de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants. Parmi les effets indésirables communs à l'ensemble des
dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après plusieurs mois de traitement, la couperose, les
vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact. Ces effets secondaires sont directement liés à la
puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'occlusion, à la surface traitée, à l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. Le
choix des dermocorticoïdes est lié au type de la maladie à traiter et à sa sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des
lésions, et au risque d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la
dermatose. Quelle que soit leur activité, les dermocorticoïdes s'administrent en une seule application par jour, seuls ou en
association avec les antifongiques oraux ou les kératolytiques. La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle
n'est définie par aucune donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte. La
durée de traitement devrait être limitée à la phase inflammatoire de la dermite séborrhéique (quelques jours). Il existe un risque
d'effet rebond à l'arrêt du traitement.
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) ne doivent pas être utilisés sur le visage mais peuvent l'être sur le cuir
chevelu.
clobétasol

Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) ne doivent pas être utilisés sur le visage mais peuvent l'être sur le cuir chevelu.
bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % pom
BETNEVAL LOTION 0,1 % émuls p appl cut
désonide
diflucortolone
NERISONE 0,1 % pom
diflucortolone + chlorquinaldol
NERISONE C crème
difluprednate
fluticasone
hydrocortisone
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID lotion
LOCOID pom

bétaméthasone
désonide

dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV)

Les dermocorticoïdes d'activité faible (classe IV) peuvent être utilisés.
hydrocortisone
HYDROCORTISONE KERAPHARM 1 % crème
Kératolytiques
Les kératolytiques traitent la composante desquamative de la dermatose. Ils peuvent être administrés seuls ou en association.
Plusieurs principes actifs sont utilisés : acide salicylique, huile de cade. Ils s'utilisent de façon espacée, adaptée à l'évolution de
l'hyperkératose. Ils peuvent entraîner des effets indésirables à type de dermite caustique, fissures cutanées, eczématisation.
Certains médicaments disponibles contiennent de l'acide salicylique associé à des corticoïdes locaux de classe II (bétaméthasone,
diflucortolone) ou de classe III (triamcinolone acétonide).
acide salicylique + bétaméthasone

DIPROSALIC lotion
DIPROSALIC pom
acide salicylique + diflucortolone
NERISALIC crème
acide salicylique + triamcinolone acétonide
LOCALONE lotion
huile de cade
CADITAR 35 % sol p appl cut
Gluconate de lithium
Le gluconate de lithium dispose d'une AMM dans la dermite séborrhéique de la peau glabre. Il agit sur la composante
inflammatoire de la maladie (action sur les polynucléaires neutrophiles et les lymphocytes T). Il possède une action
dose-dépendante sur les levures. Son efficacité est comparable au kétoconazole topique en pratique clinique. Il n'existe toutefois
aucune étude comparative gluconate de lithium versus kétoconazole topique de méthodologie rigoureuse.
poso Le gluconate de lithium s'utilise en 2 applications par jour pendant au minimum 8 semaines.
Il doit être évité chez la femme en âge de procréer.
lithium
LITHIODERM 8 % gel

Soins d'hygiène locale
La toilette avec un pain surgras, un syndet (gel nettoyant sans savon) ou une solution micellaire (neutre et sans rinçage) est
indiquée dans toutes les formes de la dermite séborrhéique. Elle agit par diminution du pool résiduel du sébum. Les shampooings
peuvent être proposés en tant que traitement adjuvant de la dermite séborrhéique du cuir chevelu et dans les états pelliculaires.
Il existe de nombreux produits contenant des substances kératolytiques, antifongiques, antiprurigineuses. Les principales molécules
antifongiques sont classées par activité antifongique décroissante : le climbazole (imidazolé), la pyrithione de zinc (conservateur et
agent antimicrobien actif sur Malassezia), la piroctone olamine (antifongique non imidazolé).
La tolérance de ces 3 antifongiques est bonne. Des cas isolés d'eczéma de contact ont été rapportés avec la pyrithione de zinc.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : produits à base de climbazole, SQUAPHANE masque crème cuir chevelu et corps,
SÉBOSQUAM crème et shampooing, CRÉALINE DS crème/moussant syndet liquide ; produits à base de pyrithione de zinc :
KÉLUAL DS mousse traitante/gel corporel, SKIN CAP spray/shampooing/crème/gel de bain et douche ; produits à base de piroctone
olamine : CRÉALINE DS crème/moussant syndet liquide, KERTYOL shampooing, KERIUM shampooing-gel, KERIUM DS
antipelliculaire intensif shampooing-cure, EVOPSO shampooing, EVOLITH DS crème visage/lotion spray/shampooing, PSO
shampooing, DS gel nettoyant/émulsion, SÉBORHÉANEshampooing traitant/crème traitante, SEBCLAIR, PITYVAL,
PHYTOSQUAME, PSORIANE shampooing thermal, PHYTÉOL FORCE 1 shampooing d'attaque/FORCE 2 shampooing relais.
Références
« Pathogénie de la dermite séborrhéique », Scrivener Y. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2004, n° 131, pp. 119-122.
« Épidémiologie de la dermite séborrhéique », Dupuy A., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2004, n° 131, pp. 117-118.
« Lithium Gluconate 8 % vs Ketokonazole 2 % in the Treatment of Seborrhoeic Dermatitis : a Multicenter, Randomized Study », Dreno
B. et al., British Journal of Dermatology, 2003, vol. 148, n° 6, pp. 1230-1236.
« Ciclopiroxolamine Cream for Treating Seborrheic Dermatitis : a Double Blind Parallel Group Comparison », Unholzer A. et al.,
Infection, 2002, vol. 30, n° 6, pp. 373-376.

VIDAL Recos - Érysipèle - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Érysipèle
La maladie
L'érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante touchant dans près de 90 % des cas les membres inférieurs.
Physiopathologie
Seule l'origine streptococcique est démontrée (streptocoques bêtahémolytiques). Il s'agit d'un processus toxi-infectieux, la charge
bactérienne est faible. À l'inverse, les dermohypodermites aiguës nécrosantes (dermohypodermites et fasciites nécrosantes) sont
souvent polymicrobiennes, avec une charge bactérienne élevée et une nécrose des tissus profonds. Il n'y a pas d'argument pour
penser qu'une forme non nécrosante puisse évoluer spontanément vers une forme nécrosante.
Epidémiologie
L'érysipèle est une pathologie fréquente. Son incidence est de 10 à 100 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Les facteurs de
risque sont locorégionaux (plaie, œdème chronique, antécédent d'érysipèle) et généraux (obésité).
Complications
Décompensation d'une pathologie sous-jacente (diabète, insuffisance cardiaque, etc.) ; complications cutanées superficielles :
nécrose superficielle, purpura, bulles ; plus rarement, localisations septiques secondaires (arthrites).
Les rechutes sont fréquentes.
Diagnostic
Le diagnostic d'érysipèle est clinique : début brutal, fièvre, frissons, placard inflammatoire (il peut exister des bulles, un purpura, une
nécrose superficielle). Une adénopathie satellite et une lymphangite peuvent être observées.
Il n'y a pas d'indication à un bilan biologique complémentaire dans une forme clinique typique diagnostiquée en ville.

Tout patient atteint d'érysipèle doit être traité par antibiotiques.

Guérison de l'infection.
Prévention des rechutes.
Prise en charge
Érysipèle
1 Diagnostic
Il est posé devant l'association d'un placard inflammatoire et d'une fièvre. Un purpura, des bulles ou une nécrose superficielle
peuvent également être observés.
2 Mesures générales
Outre les antibiotiques, le traitement comporte repos au lit, antalgiques et antipyrétiques.
L'anticoagulation préventive n'est pas systématique, mais discutée en présence de facteurs de risque thromboembolique associés.
Les AINS, suspectés de favoriser l'évolution vers des formes graves (fasciites nécrosantes), sont formellement contre-indiqués. En
cas de traitement au long cours par AINS ou corticoïdes, l'hospitalisation est recommandée.
3 Diagnostic différentiel
Les diagnostics de dermohypodermite et de fasciite nécrosante sont évoqués en cas de douleur intense, d'œdème dépassant les
limites de l'érythème, de bulles hémorragiques, de signes de nécrose profonde (taches cyaniques, hypoesthésie, aspect livédoïde),
de crépitation, de signes généraux sévères. Elles doivent être prises en charge en réanimation.
4 Signes locaux de gravité

Purpura, nécrose superficielle, bulles (± hémorragiques), érysipèle très étendu.
5 Antibiothérapie antistreptococcique
En 1re intention, bêtalactamine : amoxicilline 3 à 4,5 g par jour per os ou 50 à 100 mg/kg par jour IV, ou pénicilline G 12 à 24 MUI
en 4 à 6 injections par jour. Relais per os : pénicilline V 3 à 6 MUI par jour ou amoxicilline 3 à 4,5 g par jour.
En cas d'allergie aux bêtalactamines : pristinamycine (2 à 3 g par jour) ou lincosamide, ou macrolide ou, dans certains cas, un
glycopeptide (vancomycine).
6 Prévention secondaire
Elle comprend le traitement des portes d'entrée, d'un lymphœdème ou d'une insuffisance veineuse, une antibiothérapie préventive
en cas de récidives multiples.
Les traitements proposés sont : pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) 2 à 4 MUI par jour en 2 prises orales, ou
benzathine-pénicilline 2,4 MUI toutes les 2 à 3 semaines en intramusculaire, ou macrolide oral en cas d'allergie aux bêtalactamines.

L'érysipèle est une infection de la peau qui atteint les couches profondes (hypoderme).
Un streptocoque est en cause dans la très grande majorité des cas.
Les formes graves ne sont pas rares et un traitement antibiotique s'impose.
La « porte d'entrée » de l'érysipèle est souvent minime : petite plaie des pieds, mycose, etc.
La prévention des récidives suppose une hygiène rigoureuse, en particulier des membres inférieurs et des pieds.
Traitements
Bêtalactamines
Les bêtalactamines, actives sur Streptococcus pyogenes, constituent le traitement de 1re intention des érysipèles. La pénicilline G
et l'amoxicilline (bien que les infections cutanées ne figurent pas dans l'AMM de cette dernière) sont les antibiotiques de référence
par voie orale ou par voie parentérale. Les pénicillines antistaphylococciques, dites pénicillines M (cloxacilline ou oxacilline), sont
parfois prescrites par voie IV. La pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) ne s'administre que par voie orale.
poso La posologie est, pour l'amoxicilline : 3 à 4,5 g par jour per os ou 50 à 100 mg/kg par jour IV, ou pour la pénicilline G 12 à
24 MUI en 4 à 6 injections par jour. Relais per os : pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) 3 à 6 MUI par jour ou amoxicilline
3 à 4,5 g par jour.
L'association amoxicilline-acide clavulanique est souvent prescrite mais, hors AMM et en l'absence de recommandation, son
utilisation n'est justifiée que dans le cadre d'un traitement probabiliste, si le diagnostic d'érysipèle est douteux.
Les réactions allergiques représentent les effets indésirables les plus fréquents de ces médicaments, et des antécédents sérieux
peuvent contre-indiquer la prescription d'une pénicilline.
amoxicilline

benzathine benzylpénicilline
EXTENCILLINE 1,2 M UI pdre/solv p susp inj IM
EXTENCILLINE 2,4 M UI pdre p susp inject IM
EXTENCILLINE 600 000 UI pdre/solv p susp inj
benzylpénicilline
cloxacilline
oxacilline
phénoxyméthylpénicilline
ORACILLINE 1 000 000 UI/10 ml susp buv
ORACILLINE 1 M UI cp séc
ORACILLINE 250 000 UI/5 ml susp buv
Synergistines
Parmi les synergistines, macrolides apparentés, seule la pristinamycine est utilisée en routine par voie orale en cas d'allergie aux
bêtalactamines. Elle est parfois mal tolérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colites
pseudomembraneuses). La prise en fin de repas en améliore la tolérance.
pristinamycine
Macrolides
Les macrolides peuvent également être utilisés en cas d'allergie aux bêtalactamines. Les effets indésirables rapportés sont des
réactions allergiques et cutanées (érythème, urticaire, prurit), des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, etc.) et des
troubles hépatiques (augmentation transitoire de l'activité des enzymes hépatiques, etc.).
clarithromycine
CLARITHROMYCINE 250 mg cp pellic
NAXY 250 mg cp pellic
ZECLAR 250 mg cp pellic
érythromycine
ERY 125 mg glé p susp buv nour
ERYTHROCINE 500 mg cp pellic
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé
ERYTHROMYCINE ETHYLSUCCINATE 250 mg glé p sirop
josamycine
JOSACINE 125 mg/5 ml glé p susp buv
JOSACINE 500 mg cp pellic
JOSACINE DISPERSIBLE 1000 mg cp dispers adulte
midécamycine diacétate
MOSIL 400 mg cp pellic
MOSIL 800 mg pdre p susp buv
roxithromycine
CLARAMID 100 mg cp pellic Enf
CLARAMID 150 mg cp pellic
ROXITHROMYCINE 100 mg cp pellic
RULID 100 mg cp pellic

RULID 150 mg cp enr
RULID 50 mg cp séc p susp buv
spiramycine
ROVAMYCINE 1,5 M UI cp pellic
ROVAMYCINE 3 MUI cp pellic
SPIRAMYCINE 3 MUI cp
Lincosamides
Les lincosamides (clindamycine, lincomycine) peuvent être utilisés en cas d'allergie aux bêtalactamines. Les effets indésirables
sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées avec risque de colites
pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies, agranulocytose, purpura thrombopénique). Ils s'administrent par voie
orale ou par voie injectable.
clindamycine
CLINDAMYCINE 600 mg/4 ml sol inj
DALACINE 600 mg sol inj
DALACINE 75 mg gél
lincomycine
LINCOCINE 500 mg gél
LINCOCINE sol inj
Glycopeptides
Les glycopeptides, vancomycine, voire téicoplanine, d'administration parentérale, ne sont ici justifiés que dans des formes sévères
en cas de contre-indication absolue aux bêtalactamines.
téicoplanine
vancomycine
Références
« Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge », Société de pathologie infectieuse de langue française en collaboration avec la
Société française de dermatologie, Médecine et Maladies infectieuses, 2000, n° 30 (suppl. 4), pp. 245-271.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/erysipele-long-00....

VIDAL Recos - Escarres, ulcères - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Escarres, ulcères
La maladie
Les escarres et les ulcères sont des pertes de substance de la peau et des plans sous-cutanés sans tendance spontanée à la
cicatrisation.
Physiopathologie
Pour l'escarre comme pour l'ulcère artériel, l'ischémie tissulaire est au premier plan : mécanique dans l'escarre, athéroscléreuse dans
l'ulcère artériel. Pour l'ulcère veineux, la stase sanguine entraîne des troubles trophiques responsables de la perte de substance. Il en
résulte une plaie torpide dont la prise en charge est souvent identique (après détersion des tissus nécrosés dans l'escarre).
Epidémiologie
L'ulcère touche 1 % de la population générale, 3 % de la population de plus de 65 ans. Les escarres touchent essentiellement les
patients en alitement prolongé. L'insuffisance veineuse, les maladies athéromateuses et le diabète sont des facteurs favorisants des
ulcères.
Complications
Elles peuvent être locales (infection de la plaie), régionales (érysipèle) ou générales (septicémie). Escarres et ulcères peuvent
également favoriser l'apparition d'un carcinome épidermoïde à long terme. La douleur nécessite une prise en charge spécifique,
notamment pendant les soins. Le risque de tétanos justifie un rappel vaccinal si nécessaire.
Diagnostic
Une escarre est une lésion de la peau ou des plans sous-cutanés, due le plus souvent à une compression prolongée de ces tissus entre
un plan ferme et les saillies osseuses.
Un ulcère est une perte de substance cutanée sans tendance spontanée à la cicatrisation, d'origine le plus souvent vasculaire. L'ulcère
est veineux dans 70 % des cas : il est alors typiquement périmalléolaire, associé à une dermite ocre, une lipodermatosclérose, des
varices et parfois un eczéma variqueux. Il est en général peu douloureux. L'ulcère artériel (20 % des cas), très douloureux, est plutôt situé
sur la jambe ou le dos du pied, et est associé à une abolition des pouls périphériques et à une diminution de la chaleur locale. Il existe
d'autres causes d'ulcères, plus rares (10 % des cas) : vascularites, tumeurs. Enfin, l'ulcère peut être mixte, à la fois artériel et veineux.
L'index de pression systolique (IPS = PA systolique cheville/PA systolique bras), l'écho-Doppler, l'artériographie et l'angio IRM peuvent
aider à préciser le diagnostic étiologique en cas de doute.

Tous les patients souffrant d'ulcères ou d'escarres.

Cicatrisation des lésions.
Prise en charge de l'inconfort et de la douleur.
Prévention des récidives par la suppression de la cause lorsque cela est possible.
Prévention et traitement des complications.
Prise en charge
Escarres, ulcères
1 Traitement étiologique
Il est fondamental : chirurgie veineuse ou artérielle, contention veineuse, matelas ou coussin d'assise adaptés en cas d'escarre.
2 Traitement antalgique
Lire Douleur de l'adulte.
Il peut faire appel à tous les types d'antalgiques oraux ou injectables, jusqu'aux morphiniques.
Des traitements locaux sont possibles : lidocaïne + prilocaïne, 1 à 2 g pour 10 cm 2 sous pansement occlusif, sans dépasser 8
applications pour un même ulcère ; lidocaïne topique en gel à 2 % ou en spray à 5 % (hors AMM).
3 Évaluation des caractéristiques de la plaie

Elle dicte le choix du pansement (voir Traitements) et la technique de soins.
4 Techniques de soins
Les étapes de la guérison sont représentées par la détersion des tissus nécrotiques et/ou de la fibrine, le bourgeonnement
(cicatrisation dermique) et l'épidermisation.
Les soins débutent par un nettoyage soigneux de la plaie au sérum physiologique ou à l'eau savonneuse, suivi d'une détersion de
la fibrine à la curette, au bistouri ou aux ciseaux. Il est recommandé de ne pas utiliser d'antiseptique (inutilité et risque de
sensibilisation).
On peut prévoir, si nécessaire, un pansement primaire et un pansement secondaire : le pansement primaire, actif, recouvre la plaie,
le pansement secondaire recouvre le pansement primaire et la peau périlésionnelle, très fragile.
Les produits susceptibles de provoquer un eczéma périulcéreux sont à proscrire : baume du Pérou, polyvidone iodée, antibiotiques
locaux, parfums, colophane (adhésif), parabens (conservateur). Un dermocorticoïde de classe II peut être utilisé en cas d'eczéma
périulcéreux.
5 Complications infectieuses
Les prélèvements systématiques sont sans intérêt, car un ulcère ou une escarre ne sont jamais stériles.
Une infection extensive (lymphangite, écoulement franchement purulent) justifie une antibiothérapie par voie générale. Adaptée à
l'antibiogramme, elle doit être intégrée dans le cadre d'une stratégie de prise en charge globale. Cette antibiothérapie doit être
efficace sur les pyogènes à Gram + (streptocoque, staphylocoque) : pristinamycine (3 g par jour) ou amoxicilline + acide clavulanique
(3 g par jour) et parfois sur les bacilles Gram -, et/ou des germes anaérobies.
Cas particuliers
Ulcère chez le diabétique
Les ulcères survenant chez les patients diabétiques sont spécifiques car d'origine multifactorielle : artériels, artériolaires et
neuropathiques. Ils siègent le plus souvent sur la plante des pieds d'où leur nom de « maux perforants plantaires ». Ils peuvent être
profonds et être liés à une ostéite.

Les escarres et les ulcères sont des nécroses de la peau qui peuvent s'étendre aux tissus plus profonds.
Ils sont presque toujours en rapport avec des troubles de la circulation veineuse et/ou artérielle, et sont aggravés par la compression,
l'immobilité, le diabète, les artériopathies, la dénutrition.
Leur traitement est toujours complexe : rétablissement, ou du moins amélioration, de l'état circulatoire, mobilisation (passive et active
si possible), soins locaux pour lesquels patience et rigueur sont de mise, traitement des comorbidités (diabète, dénutrition).
Traitements
Différents médicaments
Différents médicaments, présentés sous forme de pommade, de crème ou de pâte pour application cutanée bénéficient d'une
AMM pour le traitement local d'appoint des ulcérations cutanées. Certaines spécialités associent des antibactériens, dont l'utilisation
n'est pas recommandée (risque de sensibilisation et d'apparition de résistances), à des substances émollientes. Ces différents
médicaments ne font pas l'objet d'un consensus.
acide acéxamique
PLASTENAN pom
désoxyribonucléase + fibrinolysine
ELASE pom
hydrocotyle
MADECASSOL 1 % crème
titane dioxyde + zinc
BIOXYOL pâte p appl cutanée

PANSEMENTS
La plupart des pansements cités ci-dessous sont des dispositifs médicaux (DM) inscrits sur la liste des produits et prestations
remboursables (LPPR). Ils sont par conséquent remboursés, pour les indications escarres et ulcères, sur la base de ce tarif LPPR, à
65 ou 100 % par l'Assurance maladie, la différence étant éventuellement prise en charge par la mutuelle. Seuls les pansements
primaires, en contact avec la plaie, seront abordés dans cette Reco, les pansements secondaires (pris en charge par l'Assurance
maladie dans les mêmes conditions) étant destinés à maintenir ceux-ci en place. Les produits listés pour chaque type de pansements
le sont à titre d'information et de façon non exhaustive.
Acide hyaluronique
L'acide hyaluronique, ou glycosaminoglycane, est un constituant naturel du derme. Ces pansements, présentés sous diverses
formes (compresses imprégnées, crème, etc.), en contiennent en concentration variable. Ils sont indiqués dans le traitement des
plaies bourgeonnantes et de petite taille, avec une application quotidienne. Ils nécessitent un pansement secondaire.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : IALUSET compresse imprégnée acide
hyaluronique, IALUSET crème Acide hyaluronique, IALUSET crème traitement des ulcères, IALUSET PLUS compresse imprégnée,
IALUSET PLUS crème traitement des ulcères.
Alginates
Ces pansements sont composés majoritairement d'alginates (> 50 %), avec ou sans carboxyméthylcellulose (CMC). Les alginates
sont des polymères d'acides alginiques, extraits d'algues brunes, caractérisés par leur capacité d'absorption et leurs propriétés
hémostatiques. Ils existent sous forme de compresses ou de mèches. Ils doivent être changés quotidiennement en cas de détersion
associée, et peuvent être maintenus en place plusieurs jours en cas de plaie bourgeonnante. Ils nécessitent un pansement
secondaire. Ces pansements sont indiqués dans le traitement des plaies très exsudatives, hémorragiques, infectées, fibrineuses ou
bourgeonnantes. Ils ne doivent pas être utilisés sur des plaies peu exsudatives ou sèches.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : ALGOSTERIL compresse stérile, ALGOSTERIL
mèche, TEGADERM ALGINATE.
Argent
Ils sont constitués de différents supports : mèches, plaques, compresses, etc., auxquels ont été ajoutés de l'argent sous des formes
physico-chimique variées, à visée théoriquement antibactérienne. Ces pansements sont proposés (faible niveau de preuve) dans un
objectif de prévention de l'infection ou de cicatrisation plus rapide des plaies infectées. Ils peuvent être appliqués directement sur la
plaie et nécessitent un pansement secondaire, excepté ceux associant argent et hydrocellulaire.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : ALLEVYN S.AG ADHESIVE pansement
hydrocellulaire stérile, ALLEVYN S.AG SACRUM pansement hydrocellulaire stérile, AQUACEL AG compresse Hydrofiber stérile CMC
ions argent, AQUACEL AG mèche Hydrofiber stérile CMC ions argent, AQUACEL mèche hydrofibre, AQUACEL pansement
hydrofibre, BIATAIN AG ADHESIF pansement hydrocellulaire, BIATAIN AG NON ADHESIF pansement hydrocellulaire, BIATAIN AG
SACRUM pansement hydrocellulaire adhésif stérile, BIATAIN AG TALON pansement hydrocellulaire adhésif stérile, MEPILEX AG
pansement hydrocellulaire siliconé stérile.
Charbon
Les pansements au charbon, sous forme de plaques ou de compresses, contiennent du charbon actif à visée d'absorption des
molécules responsables des mauvaises odeurs des plaies. Ils sont indiqués dans le traitement des plaies infectées, malodorantes et
peu exsudatives. Ils nécessitent un pansement secondaire.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : ACTISORB PLUS 25 pansements, CARBONET
pansement absorbant odeur.
Hydrocellulaires
Les pansements hydrocellulaires sont constitués de polymères absorbants, généralement de la mousse de polyuréthane. Ils
absorbent les exsudats et maintiennent un milieu humide favorable à la cicatrisation. Ils se présentent sous forme de plaques, avec
ou sans adhésif, composées d'une couche de transfert au contact de la plaie, d'une couche hydrophile centrale absorbante et d'une
couche externe semi-perméable. Ils existent dans différents formats, formes et découpes, s'adaptant aux différentes cas : plaies
cavitaires, plaies au sacrum, coude, genou, etc. Ces plaques n'adhèrent pas à la plaie et peuvent rester en place de 24 heures à
7 jours. Les formes non adhésives nécessitent un pansement secondaire. Ils sont indiqués dans le traitement des plaies exsudatives
peu fibrineuses ou bourgeonnantes ou en cours d'épidermisation. Ils ne doivent pas être utilisés sur les plaies sèches ou infectées.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : ALLEVYN ADHESIVE pansement
hydrocellulaire stérile, ALLEVYN CAVITY pansement sphérique hydrocellulaire stérile, ALLEVYN CAVITY pansement tubulaire
hydrocellulaire stérile, ALLEVYN GENTLE BORDER HEEL pansement hydrocellulaire adhésif stérile spécial talon, ALLEVYN
GENTLE BORDER pansement hydrocellulaire adhésif stérile très absorbant, ALLEVYN GENTLE pansement
hydrocolloïde/hydrocellulaire, ALLEVYN HEEL pansement hydrocellulaire stérile talon ou coude, ALLEVYN LITE pansement
hydrocellulaire non adhésif stérile, ALLEVYN NON ADHESIVE pansement hydrocellulaire stérile, ALLEVYN PLUS ADHESIVE
pansement hydrocellulaire stérile épais, ALLEVYN PLUS CAVITY pansement hydrocellulaire stérile, ALLEVYN S.AG ADHESIVE
pansement hydrocellulaire stérile, ALLEVYN S.AG SACRUM pansement hydrocellulaire stérile, ALLEVYN SACRUM pansement
hydrocellulaire stérile, BIATAIN ADHESIF pansement hydrocellulaire sacrum, BIATAIN ADHESIF pansement hydrocellulaire spécial
escarres, BIATAIN ADHESIF pansement hydrocellulaire spécial ulcères, BIATAIN ADHESIF pansement hydrocellulaire talon,
BIATAIN AG ADHESIF pansement hydrocellulaire, BIATAIN AG NON ADHESIF pansement hydrocellulaire, BIATAIN AG SACRUM
pansement hydrocellulaire adhésif stérile, BIATAIN AG TALON pansement hydrocellulaire adhésif stérile, BIATAIN CAVITE
pansement hydrocellulaire, BIATAIN CONTACT pansement hydrocellulaire micro-adhérent, BIATAIN NON ADHESIF pansement
hydrocellulaire, BIATAIN SILICONE pansement hydrocellulaire alvéolé, BIATAIN-IBU CONTACT pansement hydrocellulaire LP,
BIATAIN-IBU pansement hydrocellulaire LP, COMBIDERM NON ADHESIF pansement hydrocolloïde, COMBIDERM pansement
hydrocolloïde, HYDROCLEAN ACTIVE CAVITE pansement irrigo-absorbant, HYDROCLEAN ACTIVE pansement irrigo-absorbant,
MEPILEX AG pansement hydrocellulaire siliconé stérile, MEPILEX BORDER EM pansement hydrocellulaire stérile, MEPILEX
BORDER pansement hydrocellulaire stérile, MEPILEX BORDER SACRUM pansement hydrocellulaire escarre sacrée, MEPILEX EM
pansement hydrocellulaire découpable stérile, MEPILEX pansement hydrocellulaire stérile, MEPILEX TALON pansement
hydrocellulaire adhésif stérile, MEPILEX TRANSFER pansement hydromousse, PERMAFOAM CAVITE pansement hydrocellulaire
non adhésif stérile, PERMAFOAM COMFORT pansement hydrocellulaire adhésif stérile, PERMAFOAM CONCAVE pansement
hydrocellulaire spécial zone en relief, PERMAFOAM pansement hydrocellulaire adhésif stérile, PERMAFOAM SACRAL pansement
hydrocellulaire spécial région lombosacrée, PERMAFOAM TRACHEOSTOMY pansement hydrocellulaire porteur de canule,
SUPRASORB P pansement hydrocellulaire adhésif stérile, SUPRASORB P pansement hydrocellulaire adhésif stérile sacrum,
SUPRASORB P pansement hydrocellulaire non adhésif stérile, TEGADERM FOAM ADHESIVE pansement hydrocellulaire adhésif
stérile, TIELLE LITE pansement hydrocellulaire adhésif stérile, TIELLE pansement hydrocellulaire, TIELLE S pansement
hydrocellulaire sans adhésif, TIELLE SACRUM pansement hydropolymère, TIELLE TALON pansement hydrocellulaire adhésif stérile,
VLIWASORB pansement super absorbant.
Hydrocolloïdes
Les pansements hydrocolloïdes sont des pansements constitués de polymères absorbants, dont les propriétés physico-chimiques
sont liées à la présence de carboxyméthylcellulose (CMC). Certains contiennent de l'argent (voir plus haut). Ils se présentent sous
forme de pâtes, mèches, compresses ou plaques adhésives, épaisses ou minces, dont l'interface crée, au contact de l'exsudat, un
milieu humide favorable au processus de cicatrisation. Leur retrait est indolore. Ils sont indiqués dans le traitement des plaies
modérément à fortement exsudatives, avec un pourtour sain. Ils ne doivent pas être utilisés sur les plaies sèches ou infectées. Les
plaques peuvent rester en place de 1 à 7 jours selon le pansement, le type de plaie et son évolution.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : ALGOPLAQUE BORDE pansement
hydrocolloïde stérile, ALGOPLAQUE FILM pansement hydrocolloïde stérile, ALGOPLAQUE pansement hydrocolloïde,
ALGOPLAQUE SACRUM pansement hydrocolloïde, ALTREET AG pansement hydrocolloïde stérile, AQUACEL AG compresse
Hydrofiber stérile CMC ions argent, AQUACEL AG mèche Hydrofiber stérile CMC ions argent, AQUACEL mèche hydrofibre,
AQUACEL pansement hydrofibre, CELLOSORB AG pansement lipidocolloïde, CELLOSORB LITE NON ADHESIVE pansement
absorbant lipido-colloide micro-adhérent, CELLOSORB LITE pansement , CELLOSORB pansement adhés stérile lipidocolloïde,
CELLOSORB pansement hydrocolloïde micro adhérent, CELLOSORB pansement hydrocolloïde talon, CELLOSTART pansement
absorbant, COMFEEL OVALE plaque standard, COMFEEL PLUS BRULURES plaque, COMFEEL PLUS CONTOUR plaque,
COMFEEL PLUS plaque, COMFEEL PLUS plaque mousse, COMFEEL PLUS plaque mousse talon ou coude, COMFEEL PLUS
TRANSPARENT plaque, DUODERM E BORDE pansement hydrocolloïde, DUODERM E pansement hydrocolloïde, DUODERM
EXTRA MINCE pansement hydrocolloïde stérile, DUODERM EXTRA MINCE SIGNAL pansement hydrocolloïde stérile sacrum,
DUODERM EXTRA MINCE SIGNAL pansement hydrocolloïde stérile talon, DUODERM pâte, DUODERM SIGNAL pansement
hydrocolloïde hydroactif stérile activateur de la circulation, DUODERM SPOT pansement hydrocolloïde stérile, HYDROCOLL
CONCAVE pansement hydrocolloïde stérile, HYDROCOLL pansement hydrocolloïde stérile, HYDROCOLL SACRAL pansement
hydrocolloïde stérile rég lombosacrée, HYDROCOLL THIN pansement hydrocellulaire stérile extra mince, HYDROTUL pansement
hydroactif stérile, IALUSET HYDRO pansement hydrocolloïde Acide hyaluronique plaies chroniques, MELGISORB mèche,
MELGISORB pansement absorbant, PHYSIOTULLE pansement tulle imprégné, RELEASE AG pansement antibactérien stérile,
SEASORB SOFT mèche, SEASORB SOFT pansement hydrocolloïde stérile, SORBALGON PLUS compresse alginate de calcium,
SUPRASORB H STANDARD pansement hydrocolloïde adhésif, SUPRASORB H THIN pansement hydrocolloïde adhésif fin,
URGOMED pansement hydrocolloïde stérile, URGOSORB compresse, URGOSORB mèche, URGOTUL AG pansement
lipido-colloîde stérile, URGOTUL DUO AG pansement lipido-colloîde stérile, URGOTUL DUO pansement lipido-colloïde, URGOTUL
pansement lipidocolloïde, URGOTUL S.AG pansement hydrocolloïde Sulfadiazine argentique, URGOTUL SOUPLE pansement
hydrocolloïde, URGOTUL TRIO pansement lipidocolloïde.
Hydrofibres
Les hydrofibres sont des pansements, sous forme de compresses ou de mèches, majoritairement constitués (> 50 %) de fibres non
tissées de carboxyméthylcellulose (CMC) pure. Ces fibres se transforment au contact des exsudats en gel cohésif, caractérisé par sa
capacité d'absorption (capables d'absorber 40 fois leur poids en eau). Ils nécessitent un pansement secondaire. Ces pansements
sont indiqués dans le traitement des plaies très exsudatives, fibrineuses ou bourgeonnantes. Ils ne doivent pas être utilisés sur des
plaies peu exsudatives ou sèches.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : AQUACEL.
Hydrogels
Les pansements hydrogels sont constitués de gel contenant plus de 50 % d'eau et d'autres composés tels le
carboxyméthylcellulose (CMC), l'alginate de sodium, le chlorure de sodium, etc. Ils sont principalement destinés à assurer
l'humidification des plaies sèches et des nécroses sèches. Ils existent sous forme de plaques, de compresses imprégnées ou de gels
qui doivent être appliqués sur la plaie et recouverts d'un pansement hydrocolloïde ou d'un film de polyuréthanne. L'application doit
être renouvelée tous les 1 à 4 jours.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : BURN FREE compresse Hydrogel pour brûlures,
DUODERM HYDROgel gel, HYDROSORB COMFORT pansement hydrocellulaire, HYDROSORB gel plaies nécrotiques,
HYDROSORB pansement gel stérile, HYPERGEL gel hydrogel 20 %, INTRASITE CONFORMABLE pansement hydrogel,
INTRASITE gel hydrogel, NORMLGEL gel hydrogel iso NaCl, PURILON pansement hydrogel liquide, SUPRASORB G pansement
gel, SUPRASORB G pansement gel amorphe, WATER-JEL compresse traitement d'urgence des brûlures, WATER-JEL couverture
traitement d'urgence des brûlures.
Matrices à effet antiprotéase

Matrices lyophilisées stériles pour pansement, composées de 55 % de collagène et de 45 % de cellulose oxydée régénérée, qui
agissent en créant, au contact de l'exsudat, un milieu humide favorable au processus de cicatrisation. Elles nécessitent un
pansement secondaire. Elles sont proposées (faible niveau de preuve) pour toutes les plaies nécessitant une cicatrisation dirigée,
exemptes de tissus nécrosés (ulcères diabétiques, ulcères veineux, escarres de décubitus, ulcères d'étiologies vasculaires mixtes,
plaies traumatiques et postchirurgicales). La matrice doit être changée tous les 1 à 2 jours. La matrice de 28 cm 2 est disponible en
officine, mais n'est pas remboursée. La matrice de 123 cm2 est réservée à l'usage hospitalier.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer le produit suivant : CELLO START.
Tulles et interfaces
Les tulles sont constitués d'une trame imprégnée ou enduite de substances neutres (vaseline, paraffine, silicone,
carboxyméthylcellulose).
Les interfaces sont également constituées d'une trame enduite ou imprégnée, mais se distinguent des tulles par leur adhérence
faible, qui n'augmente pas au cours du contact avec la plaie et qui limite les risques de traumatismes et de douleur au retrait du
pansement (arrachage des bourgeons pris dans les mailles du tulle).
Ces pansements sont indiqués dans le traitement des plaies peu exsudatives, bourgeonnantes ou en voie d'épidermisation. Elles
doivent être changées tous les 2 à 4 jours.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : ADAPTIC pansement non adhérent,
GRASSOLIND NEUTRAL pansement gras, JELONET pansement gras, TETRATUL pansement gras, TULLE GRAS SOLVAY
pansement stérile vaseliné, VASELITULLE pansement stérile vaseliné.
CONTENTION VEINEUSE
De force 2 ou 3 (si elle est tolérée), elle est indispensable pour accompagner la cicatrisation d'un ulcère veineux ou mixte avec
IPS > 0,8. Elle doit être posée avant le lever, ou 20 minutes après décubitus si elle est utilisée après.
GREFFE CUTANÉE
Elle est indiquée en cas d'ulcère veineux étendu bourgeonnant. Son objectif est d'accélérer l'épidermisation. Elle peut être réalisée
selon 2 techniques :
en pastilles sous anesthésie locale, sur surfaces modérées ;
en résilles sous anesthésie générale, sur surfaces étendues.
Elle nécessite un avis spécialisé dermatologique et/ou chirurgical.
Références
« Les pansements : indications et utilisations recommandées », HAS, juin 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-01/pansements_s...
« Prise en charge de l'ulcère de jambe à prédominance veineuse hors pansement », HAS, juin 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_fina...
« Prévention et traitement des escarres de l'adulte et du sujet âgé », Anaes, novembre 2001.
« Protocole de soin de plaies chroniques pour les soignants », Couilliet D., Michel J.-M., Bochaton C., Gury H., Matisiak L. et les
membres du Groupe Plaies chroniques des hôpitaux civils de Colmar, Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2001, vol. 128, n° 11,
pp. 1260-1264.
« Antiseptiques en dermatologie », Martin L., Pléau-Lefer C., Martin I., Vaillant L., in Traités de dermatologie EMC, Elsevier, 2001.
« Pansements. Aide à la cicatrisation », Meaume S. et Senet P., in Traités de dermatologie EMC, Elsevier, 1999.

VIDAL Recos - Gale - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Gale
La maladie
La gale est une ectoparasitose dont l'agent responsable est un acarien, Sarcoptes scabiei hominis.
Physiopathologie
Le sarcopte, parasite humain obligatoire, invisible à l'œil nu, ne survit que quelques jours en dehors de son hôte. La femelle fécondée
creuse un sillon dans la couche cornée de l'épiderme où elle dépose ses œufs, qui éclosent en 3 à 5 jours. Les larves deviennent
adultes en 2 à 3 semaines. Le nombre de parasites, de 5 à 10 dans la gale commune, peut atteindre plusieurs centaines, voire
plusieurs millions dans les gales profuses et hyperkératosiques.
Epidémiologie
La gale est une maladie fréquente, très contagieuse, survenant à tout âge et dans tout milieu socio-économique, qui peut être
responsable d'épidémies dans les collectivités. La transmission est en général directe, par contact cutané étroit, en particulier lors de
contacts intimes et prolongés (IST). Une transmission indirecte, via le linge ou la literie, est possible en cas de gale de forte densité
parasitaire.
Complications
La surinfection cutanée bactérienne est fréquente (gale impétiginisée) : impétigo, folliculite, lymphangite, plus rarement infection
streptococcique invasive ou glomérulonéphrite aiguë. L'eczématisation liée au prurit persistant ou à des topiques est fréquente. Des
nodules scabieux, volontiers localisés aux organes génitaux, aux fesses et aux aisselles, peuvent persister pendant des mois, même
après la guérison.
Diagnostic
Le diagnostic de la gale commune est clinique. Le symptôme majeur est le prurit, quasi constant, généralisé, à recrudescence nocturne.
L'atteinte de l'entourage conforte le diagnostic. Les lésions cutanées les plus fréquentes sont non spécifiques, liées au grattage, à type de
stries linéaires, excoriations, eczéma lichénifié, prurigo. Les lésions spécifiques, inconstantes, sont à rechercher avec attention : sillons
scabieux (lésions sinueuses, filiformes, de quelques millimètres, dues au trajet de l'acarien dans la couche cornée de l'épiderme),
vésicules perlées (petites élevures de la taille d'une tête d'épingle, situées à l'extrémité du sillon), nodules scabieux (papulonodules
violacés), chancre scabieux chez l'homme (lésion papuleuse et excoriée de la région génitale). Leur topographie est évocatrice : espaces
interdigitaux dorsaux, face antérieure des poignets, coudes, aisselles, fesses, organes génitaux, seins chez la femme. Le dos et le visage
sont habituellement épargnés.
Dans les gales atypiques, un grattage au niveau des sillons permet d'identifier le sarcopte au microscope (grossissement 10). Un
résultat négatif n'élimine pas le diagnostic, la recherche étant difficile en dehors des formes profuses et hyperkératosiques.

Tous les sujets parasités, leur entourage familial et toute personne ayant eu un contact étroit avec le patient (partenaires sexuels),
même sans symptômes cliniques, doivent recevoir un traitement.
Éviter le traitement d'épreuve à visée diagnostique.

Élimination du sarcopte.
Prévention de la dissémination épidémique.
Prévention des complications infectieuses.
Prise en charge
Gale
1 Stratégie de prise en charge des sujets contacts

L'entourage familial et toute personne ayant eu un contact étroit avec le patient (partenaires sexuels notamment) doivent être
traités. Un dépistage des autres IST (sérologies TPHA-VDRL et VIH) est à discuter selon le contexte.
Dans les collectivités (institutions, écoles, etc.), la stratégie de prise en charge doit être décidée par le médecin traitant, le
responsable de l'établissement et les autorités sanitaires. En fonction du nombre de cas, il convient de traiter au minimum toutes les
personnes en contact avec le patient (personnel médical et paramédical), et au maximum toutes les personnes travaillant dans
l'institution ou l'ayant visitée, y compris leurs familles.
2 Désinfection du linge et de l'environnement

Le linge de corps, les serviettes de toilette et la literie doivent être lavés en machine à 60 °C. Le linge ne supportant pas un lavage
à 60 °C doit être traité dans un sac avec un produit acaricide (voir Traitements non médicamenteux), ou enfermé dans un sac en
plastique pendant 3 jours (temps nécessaire au sarcopte pour mourir).
La désinfection de l'environnement n'est pas nécessaire en cas de gale commune. Elle est à décider avec les autorités sanitaires
en cas de gale profuse ou d'épidémie.
3 Traitement de la gale commune

Il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander préférentiellement un traitement per os ou par voie locale. La facilité
de mise en œuvre du traitement oral plaide toutefois en sa faveur, surtout si le nombre de personnes à traiter est important.
L'ivermectine per os est proposée en 1re intention chez les personnes âgées, les sujets contacts en cas d'épidémie en collectivité,
les patients ayant un eczéma généralisé, les patients susceptibles de mal tolérer le traitement local ou de ne pas être compliants.
4 Traitement des gales profuses et hyperkératosiques

Une hospitalisation avec isolement en chambre individuelle est nécessaire, avec la mention « précaution de contact » sur la porte
de la chambre.
Le traitement oral est recommandé. L'administration d'une 2e dose à 1 ou 2 semaines d'intervalle est actuellement discutée. On y
associe un traitement local antiscabécide répété (voir Cas particuliers).
5 Évolution après traitement

Le prélèvement parasitologique après traitement n'a d'intérêt que dans les gales hyperkératosiques et profuses.
Cas particuliers
Gale profuse
Elle se caractérise par une éruption étendue atteignant l'ensemble du tronc, y compris le dos, habituellement épargné dans la gale
commune, et le cuir chevelu. Très contagieuse, elle survient le plus souvent chez des personnes âgées et/ou immunodéprimées, ou
dans les suites d'une dermocorticothérapie prolongée.
Le traitement oral par ivermectine est associé à au moins 2 applications d'un scabécide topique (y compris le visage).
Gale hyperkératosique (ou croûteuse)

Elle survient sur un terrain particulier : sujets âgés, cachectiques, immunodéprimés. Elle se caractérise par sa chronicité et son
aspect érythématosquameux et kératosique trompeur. Les lésions sont à type de squames-croûtes adhérentes et de plaques
érythématosquameuses. Elles siègent préférentiellement sur les paumes et les plantes, le cuir chevelu, le visage, le tronc, les fesses.
L'atteinte unguéale avec un aspect de pachy-onychie est quasi constante. Les lésions peuvent se généraliser et réaliser une
hyperkératose profuse ou une érythrodermie croûteuse. Fait important, le prurit est souvent absent ou modéré.
Le traitement oral est associé à un traitement local : vaseline salicylée à 10 % pour traiter l'hyperkératose, applications répétées de
scabécide jusqu'à négativation du prélèvement parasitologique avec traitement du visage et des ongles (coupés et brossés avec le
scabécide).
Gale du nourrisson
Elle se caractérise par une éruption vésiculopustuleuse des extrémités (paumes et plantes). Une atteinte du cuir chevelu est
possible. On observe fréquemment des nodules scabieux aux aisselles et aux organes génitaux. La surinfection cutanée est
fréquente.
Le traitement consiste en une application unique de benzoate de benzyle pendant 6 à 12 heures. L'esdépalléthrine peut également
être utilisée après 6 mois.
Gale de l'enfant de plus de 2 ans

L'application de benzoate de benzyle peut être maintenue pendant 12 à 24 heures et renouvelée après 24 heures. L'esdépalléthrine
peut également être utilisée. Dans les collectivités d'enfants, l'éviction est de 3 jours après la mise en route du traitement pour une
gale commune.
Gale de la femme enceinte

Seul le benzoate de benzyle (une seule application d'une durée inférieure à 12 heures) peut être utilisé quel que soit le terme.
Il est préférable, compte tenu du moindre recul d'utilisation, de ne pas utiliser l'ivermectine et l'esdépalléthrine pendant le 1 er
trimestre de la grossesse. En revanche, l'ivermectine et l'esdépalléthrine pourront être administrées à partir du 2 e trimestre.

Le prurit peut persister jusqu'à 4 semaines après un traitement correctement effectué. La persistance de ce prurit ne doit pas conduire
à des traitements répétés, inutiles et potentiellement toxiques.
Toutes les régions du corps, à l'exception du visage et des muqueuses pour la gale commune, doivent être traitées. Le traitement du
cuir chevelu est actuellement recommandé. Le visage ne doit être traité que dans les formes profuses et hyperkératosiques et, chez
l'enfant, en protégeant les yeux et la bouche. Les ongles doivent être coupés et traités soigneusement.
Il convient de bander les mains des enfants pour éviter une ingestion accidentelle des traitements locaux.
Traitements
Benzoate de benzyle
Le benzoate de benzyle est le traitement local de référence de la gale en France, où il est disponible en association avec le
sulfiram. Le produit doit être appliqué sur une peau humide et tiède.
poso Diverses modalités sont possibles chez l'adulte : une application unique de 1 ou 2 badigeons consécutifs selon l'AMM.
Certains préconisent 2 applications à 24 heures d'intervalle, voire à 1 semaine d'intervalle (il n'y a pas de recommandation
particulière). L'application se fait le soir de préférence, pour éviter toute toilette ultérieure, y compris celle des mains, avec un
pinceau plat en 1 ou 2 couches sur la totalité de la surface corporelle, y compris les organes génitaux, en insistant
particulièrement sur les plis et les mains, en évitant le visage et le cuir chevelu. Toutefois, en cas de doute sur leur atteinte, le
cuir chevelu et le visage doivent également être traités. Le produit doit être rincé 24 heures après son application (12 heures
maximum chez l'enfant).
Dans tous les cas, les vêtements et la literie doivent être changés. Les principaux effets indésirables du benzoate de benzyle sont
l'irritation et l'eczématisation. Des convulsions sont possibles, notamment en cas d'ingestion accidentelle ou de passage cutané
excessif (peau lésée, enfant de moins de 2 ans).
benzoate de benzyle + sulfiram

ASCABIOL lotion
Esdépalléthrine
L'esdépalléthrine est la seule pyréthrine active sur le sarcopte disponible en France, en association avec le pipéronyl butoxyde.
Elle est contre-indiquée en cas d'asthme et de bronchite asthmatiforme. L'application, unique, doit avoir lieu de préférence le soir
pour garder le produit toute la nuit, en évitant toute toilette. Elle doit être réalisée dans un endroit aéré et éloigné de toute flamme ou
tout objet incandescent (cigarette notamment).
poso La lotion doit être pulvérisée sur tout le corps, y compris les organes génitaux, mais pas sur le visage et le cuir chevelu, en
tenant le flacon éloigné de 20 à 30 cm. Les yeux, le nez et la bouche doivent être protégés. Les espaces interdigitaux, les plis
et les régions les plus atteintes doivent faire l'objet d'une attention particulière. Les lésions du visage sont frottées avec un
coton imbibé de la solution.
Une toilette comprenant un savonnage et un rinçage abondants doit être effectuée 12 heures après l'application. Dans tous les
cas, les vêtements et la literie doivent être changés. L'esdépalléthrine peut être utilisée chez le nourrisson de plus de 6 mois. Son
principal effet indésirable est l'irritation cutanée.
esdépalléthrine + pipéronyl butoxyde

SPREGAL lotion
Ivermectine
L'ivermectine est le seul traitement de la gale per os disponible en France. C'est un antiparasitaire de large spectre, de tolérance
correcte et d'efficacité remarquable sur les sarcoptes.
poso Elle doit être administrée en une prise unique à la dose de 200 μg/kg. L'administration d'une 2 e dose à J14 peut être
nécessaire dans les formes profuses et hyperkératosiques. Sa sécurité d'emploi n'a pas été établie chez l'enfant de moins de
15 kg. Chez l'enfant de moins de 6 ans, les comprimés peuvent être écrasés avant d'être avalés. La dose peut être prise à
tout moment de la journée, à jeun (aucune prise de nourriture pendant les 2 heures qui précèdent ou qui suivent son
administration).
Ses effets indésirables sont : étourdissements, somnolence, vertiges et tremblements pouvant affecter l'aptitude à la conduite ou à
l'utilisation de machines, hyperéosinophilie transitoire, anomalies de la fonction hépatique, hématurie. Une exacerbation transitoire
du prurit peut être observée.
ivermectine
STROMECTOL 3 mg cp

Désinfectants antiparasitaires
Certains désinfectants antiparasitaires sont vendus en pharmacie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : A-Par aérosol.
Références
« Scabies », Chosidow O., The New England Journal of Medicine, 2006, vol. 354, n° 16, pp. 1718-27.
Avis du CSHPF (Conseil supérieur d'hygiène publique de France) du 27 juin 2003 relatif à la conduite à tenir devant un cas de gale.
http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/dossiers/cshpf/a_mt_270603_gale.pdf
« Interventions for Treating Scabies », Strong M., Johnstone P.W., The Cochrane Library, 2007.

VIDAL Recos - Herpès cutanéomuqueux - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Herpès cutanéomuqueux
La maladie
L'herpès cutanéomuqueux est une infection virale liée au virus Herpes simplex 1 ou 2 (HSV1 ou HSV2). Il atteint notamment la région
orofaciale et les organes génitaux.
Physiopathologie
La primo-infection débute par une infection des cellules épithéliales, symptomatique ou non, puis par l'infection des cellules nerveuses
sensitives innervant le territoire cutané. Le virus reste alors latent dans le ganglion sensitif correspondant. Une réactivation périodique
est possible, sous forme d'excrétion virale asymptomatique ou de récurrence symptomatique.
Epidémiologie
En France, la prévalence de HSV1 et HSV2 serait chez l'adulte de respectivement 67 % et 17 %. Il y aurait plus de 36 000 nouveaux
cas d'herpès génital et plus de 270 000 personnes souffrant de récurrences génitales chaque année. La notion selon laquelle HSV1
toucherait exclusivement le visage et HSV2 la sphère génitale est de plus en plus discutée.
Complications
Certaines formes sont plus graves, dont des gingivostomatites avec impossibilité de s'alimenter et de boire, et des herpès génitaux
avec rétention aiguë d'urine. (Voir aussi Cas particuliers.)
Diagnostic
Les infections cutanéomuqueuses par virus Herpes simplex 1 ou 2 (HSV1 ou HSV2) touchent préférentiellement la zone orofaciale et
les organes génitaux : éruption en bouquet de petites vésicules évoluant vers le dessèchement en quelques jours, puis vers la guérison
en 1 semaine environ.
On distingue plusieurs types d'infections :
primo-infection : 1er contact infectant, symptomatique ou non, avec HSV1 ou HSV2 ;
infection initiale : 1er contact infectant, symptomatique ou non, avec HSV1 ou HSV2, chez un sujet préalablement infecté par l'autre
type viral. Les symptômes cliniques sont moins sévères que lors d'une primo-infection ;
réactivation : période de réplication virale, séparée par des périodes de latence, survenant soit sous la forme d'une récurrence
clinique, soit sous la forme d'une excrétion virale asymptomatique ;
récurrence : expression clinique d'une réactivation virale chez un patient préalablement infecté par le même type viral. Les
récurrences sont moins sévères que la primo-infection ;
excrétion virale asymptomatique : détection d'HSV1 ou HSV2 chez un patient asymptomatique.

L'instauration d'un traitement antiviral curatif ou préventif dépend du type d'infection et du terrain.

Primo-infection orofaciale ou génitale : diminution de la douleur, du délai de guérison et de la durée de la contagiosité.
Récurence génitale : diminution de la durée de la poussée (24 à 48 heures) et de la contagiosité. En cas de traitement préventif :
diminution du nombre de récurrences, de la fréquence des épisodes d'excrétion virale asymptomatique, du risque de contamination
(herpès génital).
Prise en charge
Herpès orofacial
Herpès génital
1 Diagnostic virologique
La culture virale et la détection d'antigènes s'effectuent sur prélèvement des lésions vésiculeuses. Elles peuvent être demandées
pour confirmer le diagnostic. Le diagnostic de primo-infection est posé en cas de séroconversion.
Le cytodiagnostic de Tzanck, simple et rapide, permet de poser le diagnostic d'infection par un virus du groupe herpès (HSV1,
HSV2 ou VZV), sans pouvoir les différencier.
2 Herpès orofacial (primo-infection) Grade A

Aciclovir per os chez l'adulte et l'enfant de plus de 2 ans, en utilisant la suspension buvable avant 6 ans.
Aciclovir par voie IV si la voie orale est impossible, ou pour un enfant de moins de 2 ans.
3 Traitements antiviraux locaux

Ils n'ont pas d'efficacité démontrée dans l'herpès cutanéomuqueux, à l'exception de l'herpès oculaire.
4 Herpès orofacial (récurrence) Accord Pro

Aucun traitement antiviral systémique ou local n'a démontré une efficacité clinique franche dans le traitement curatif de la poussée
d'herpès récurrent orofacial.
5 Traitement préventif des récurrences Accord Pro

En cas de récurrences fréquentes (> 6 par an) d'herpès orofacial non induit par le soleil ou d'herpès génital chez le patient
immunocompétent ou immunodéprimé : aciclovir ou valaciclovir per os, pendant 6 à 12 mois. Herpès orofacial induit par le soleil :
photoprotection.
6 Primo-infection génitale à HSV : bilan

Un bilan systématique est proposé : sérologie VIH, hépatite B, recherche de Chlamydiae sur premier jet urinaire, examen du (des)
partenaire(s).
7 Herpès génital (primo-infection) Grade A

Aciclovir ou valaciclovir per os, pendant 10 jours. Formes sévères : aciclovir par voie IV pendant 5 à 10 jours.
8 Herpès génital (récurrence)

En cas de gêne ou de risque de contagion : aciclovir ou valaciclovir per os pendant 5 jours. Grade A
Il est proposé que le malade dispose d'une prescription par avance pour commencer le traitement dès les premiers symptômes.
Accord Pro
Cas particuliers
Formes cliniques graves et compliquées
Formes viscérales : méningoencéphalites (Lire Méningite aiguë de l'adulte.), myélites, méningites aseptiques, hépatites. Herpès
oculaire. Herpès de l'immunodéprimé (herpès chronique, atteinte systémique). Elles relèvent d'une prise en charge spécialisée et
d'un traitement parentéral par aciclovir.
Femme enceinte
Il est recommandé de rechercher par l'interrogatoire la notion d'herpès génital chez la femme et son partenaire, et de prouver
l'infection en cas de poussée (antigènes viraux ou culture). Accord Pro
Primo-infection ou infection initiale non primaire survenue :
le mois précédant l'accouchement : aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os jusqu'à l'accouchement ; Grade B
avant le dernier mois de grossesse : aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os pendant 10 jours (idem femme hors grossesse), puis
400 mg 3 fois par jour, à partir de la 36e semaine d'aménorrhée et jusqu'à la fin de la grossesse. Grade A
Récurrences : mêmes modalités qu'en dehors de la grossesse. Pas de traitement préventif systématique. Accord Pro
Herpès néonatal
Si la mère présente des lésions évocatrices d'herpès à la naissance, effectuer chez elle un diagnostic rapide (antigènes viraux) et
une culture sur les lésions. En cas d'herpès confirmé, faire chez l'enfant une recherche virale (antigène et/ou culture) à 48 et
72 heures de vie sur des prélèvements oculaires et pharyngés.
Si la mère ne présente pas de lésions évocatrices d'herpès lors du travail mais a des antécédents d'herpès génital, effectuer les
mêmes prélèvements. Accord Pro
En cas de suspicion d'herpès néonatal, faire une culture sur toute lésion cutanéomuqueuse, avec PCR et dosage de l'interféron
alpha sur le LCR et le sang.
Prévention : éviction du contact avec les personnes potentiellement contaminantes (personnel soignant infecté, contre-indication de
l'allaitement en cas d'herpès mammaire).
Traitement curatif : Grade B
formes cutanéomuqueuses : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant 14 jours ;
formes neurologiques ou disséminées : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures pendant 21 jours.
Traitement présomptif : méningite ou méningoencéphalite d'allure virale ou sepsis d'allure non bactérienne en cas d'antécédent
paternel ou maternel d'herpès orofacial ou génital : aciclovir 20 mg/kg toutes les 8 heures à débuter en urgence et à arrêter si
l'évolution et les prélèvements virologiques infirment le diagnostic.
Syndrome de Kaposi-Juliusberg
Il s'agit d'un herpès disséminé sur une dermatose préexistante (dermatite atopique, maladie de Darier, pemphigus vulgaire, etc.).
Traitement : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 à 10 jours.
Érythème polymorphe récurrent postherpétique

En présence d'une poussée d'érythème polymorphe, le virus n'est pas présent au sein des lésions et le traitement antiviral n'a pas
d'indication.
En cas de rechutes multiples de l'érythème polymorphe secondaire à des récurrences d'herpès, le traitement préventif des
récurrences herpétiques prévient la survenue de l'érythème polymorphe : aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois
par jour pendant 6 mois. Grade A

Les principes de la maladie, notamment les notions de latence et de récurrence, ainsi que la contagiosité de l'herpès, doivent être
clairement exposés.
Les facteurs favorisant les récurrences doivent être rappelés : fatigue, stress, fièvre, infections, règles (herpès cataménial ), irradiation
ultraviolette (26 à 44 % des poussées d'herpès labial sont induites par les UV), lésions tissulaires (dermabrasion cutanée, chirurgie
dentaire), rapports sexuels (herpès génital), chirurgie du ganglion de Gasser, injections péridurales de morphine (herpès labial).
L'herpès étant contagieux tout au long de l'éruption, des règles strictes doivent être respectées : hygiène des mains pour éviter
l'auto-inoculation (ne pas se frotter les yeux, ne pas gratter les lésions) ou un transfert aux enfants ou aux nourrissons (éviter les
baisers et le partage du linge de toilette), importance du préservatif en cas de poussée génitale (éviter les pratiques orogénitales).
Traitements
Traitements antiviraux par voie générale
Les traitements antiviraux par voie générale actuellement disponibles sont des inhibiteurs de l'ADN-polymérase virale, enzyme
assurant la réplication des chaînes d'ADN. Virostatiques, ils n'agissent que sur des populations virales en phase de réplication
active. Ils s'administrent par voie orale (comprimés ou suspension buvable pour l'aciclovir, comprimés pour le valaciclovir, prodrogue
de l'aciclovir dont la biodisponibilité est multipliée par 8 à 10) et par voie intraveineuse (aciclovir, foscarnet).
poso Les posologies utilisées dans l'herpès orofacial sont les suivantes :
traitement de la primo-infection : si voie orale possible (adulte et enfant de plus de 2 ans) : aciclovir 200 mg 5 fois par
jour, en utilisant la suspension buvable chez l'enfant avant 6 ans, ou valaciclovir 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours.
Si voie orale impossible : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures, ou si enfant de 3 mois à 2 ans : aciclovir IV 250 mg/m 2
toutes les 8 heures. Relais par la voie orale, si possible. Durée totale du traitement : 5 à 10 jours ; Grade A
traitement de l'herpès labial (bouton de fièvre) : valaciclovir 2 000 mg 2 fois par jour pendant 1 jour, la 2 e dose devant
être prise environ 12 heures après la 1re dose (au minimum 6 heures après) ;
prévention des récurrences de l'herpès orofacial non induit par le soleil, en cas de récurrences fréquentes (plus de 6 par
an) ou si retentissement professionnel important : aciclovir 400 mg 2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour
pendant 6 à 12 mois. Fenêtre thérapeutique tous les 6 à 12 mois afin d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution
naturelle de la maladie. Accord Pro
poso Les posologies utilisées dans l'herpès génital sont décrites ci-dessous :
primo-infection et infection initiale non primaire : aciclovir par voie orale 200 mg 5 fois par jour ou valaciclovir 500 mg
2 fois par jour pendant 10 jours ou famciclovir 250 mg 3 fois par jour pendant 5 jours. En cas de formes sévères,
utilisation de la voie IV : aciclovir IV 5 mg/kg toutes les 8 heures pendant 5 à 10 jours ; Grade A
traitement de la récurrence de l'herpès génital : en cas de gêne ou risque de contagion, par voie orale : aciclovir 200 mg
5 fois par jour pendant 5 jours ou valaciclovir 1 000 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours Grade A ou famciclovir
125 mg 2 fois par jour pendant 5 jours en initiant le traitement le plus tôt possible après l'apparition des prodromes
(picotements, démangeaisons, brûlures, douleurs) ou des lésions ;
prévention des récurrences de l'herpès génital : en cas de récurrences fréquentes (plus de 6 par an), aciclovir 400 mg
2 fois par jour ou valaciclovir 500 mg 1 fois par jour pendant 6 à 12 mois. Fenêtre thérapeutique tous les 6 à 12 mois afin
d'évaluer tout changement possible lié à l'évolution naturelle de la maladie. Accord Pro Le famciclovir peut également
être utilisé à raison de 250 mg 2 fois par jour, avec arrêt après un maximum de 12 mois de traitement antiviral continu
afin de réévaluer la fréquence et la sévérité des récidives. La période minimale de réévaluation doit inclure 2 récidives.
Les patients pour lesquels l'infection est toujours importante pourront être amenés à recommencer un traitement
préventif par famciclovir.
poso Chez le patient immunodéprimé, les posologies du valaciclovir sont plus élevées que chez l'immunocompétent :
prévention des infections orofaciales à virus Herpes simplex : 1 g de valaciclovir par jour, soit 1 comprimé à 500 mg,
2 fois par jour. Réévaluation de l'intérêt du traitement après 6 à 12 mois ;
traitement des infections génitales à virus Herpes simplex : 2 g de valaciclovir par jour, soit 2 comprimés à 500 mg, 2 fois
par jour pendant au moins 5 jours. Traitement à débuter le plus précocement possible. Le famciclovir peut être utilisé
dans le traitement épisodique des récidives d'herpès génital : 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours, en initiant le
traitement le plus tôt possible après l'apparition des prodromes (picotements, démangeaisons, brûlures, douleurs) ou des
lésions ;
prévention des infections génitales récidivantes à virus Herpes simplex : 1 g de valaciclovir par jour, soit 1 comprimé à
500 mg, 2 fois par jour. Réévaluation de l'intérêt du traitement après 6 à 12 mois. Le famciclovir peut également être
utilisé à raison de 500 mg 2 fois par jour.
L'aciclovir n'est indiqué chez le patient immunodéprimé que dans la prévention des infections à virus Herpes simplex, à raison de
200 mg, 4 fois par jour, à prendre à intervalles réguliers, tout au long de la phase d'immunodépression pendant laquelle une
prophylaxie antiherpétique est souhaitée.
Le foscarnet est un agent antiviral indiqué spécifiquement en traitement d'attaque des infections cutanéomuqueuses à HSV
résistants ou insensibles à l'aciclovir chez les patients immunodéprimés.
aciclovir
ACICLOVIR 200 mg cp
ACICLOVIR 250 mg pdre p sol inj
ZOVIRAX 200 mg cp
ZOVIRAX 200 mg/5 ml susp buv
ZOVIRAX 250 mg pdre p sol inj IV
famciclovir
FAMCICLOVIR 125 mg cp pellic
ORAVIR 125 mg cp pellic
foscarnet
FOSCAVIR 6 g/250 ml sol inj p perf
valaciclovir
VALACICLOVIR 500 mg cp
ZELITREX 500 mg cp pellic

Traitements locaux
Des traitements locaux, dont des antiviraux, se présentent sous forme de crème et de pommade. Certains médicaments ont
l'indication en automédication dans le traitement des poussées d'herpès labial localisé (appelé aussi « bouton de fièvre »). Le
bénéfice clinique est limité, la différence de la durée de la poussée entre groupes sous traitement et groupes sous placebo est
usuellement inférieure à 24 heures (pour une durée sans traitement de 5 jours).
aciclovir
ACICLOVIR 5 % crème
ACICLOVIR ARROW CONSEIL 5 % crème

ACICLOVIR CRISTERS 5 % crème
ACICLOVIR RATIOPHARM CONSEIL 5 % crème
ACICLOVIR SANDOZ CONSEIL 5 % crème
ACTIVIR 5 % crème
KENDIX 5 % crème
REMEX 5 % crème
VIRUCALM 5 % crème
ZOVIRAX 3 % pom ophtalm
ZOVIRAX 5 % crème en tube de 10 g
ZOVIRAX 5 % crème en tube de 2g
docosanol
ERAZABAN 10 % crème
Références
« Prise en charge de l'herpès cutanéomuqueux chez le sujet immunocompétent (manifestations oculaires exclues) », conférence de
consensus, Société française de dermatologie avec la participation de l'Anaes, novembre 2001.
« Genital Herpes », Gupta R., Warren T., Wald A., The Lancet, 2007, vol. 370, n° 9605, pp. 2127-2137.
« Herpès génital », Annales de dermatologie et de vénérologie, 2006, n° 133, supp. 2, pp. 28-30.
« Seroprevalence of HSV-1 and HSV-2 Infection in the General French Population », Malkin J. E. et al., Sexually Transmitted Infections,
2002, vol. 3, n° 78, pp. 201-203.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1744464/pdf/v078p00201.pdf

VIDAL Recos - Impétigo de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Impétigo de l'enfant
La maladie
L'impétigo est une infection cutanée bactérienne fréquente et contagieuse chez l'enfant. La prise en charge doit être individuelle et
collective.
Physiopathologie
L'impétigo est secondaire à l'infection par des streptocoques bêtahémolytiques, principalement du groupe A ( Streptococcus pyogenes)
ou des staphylocoques dorés. Les toxines exfoliantes phagiques sécrétées par la bactérie sont responsables du décollement.
Epidémiologie
L'impétigo est l'infection cutanée bactérienne la plus fréquente de l'enfant, survenant souvent par épidémies à prédominance estivale.
Complications
La dissémination est la complication la plus fréquente de l'impétigo, maladie très contagieuse pouvant se développer sous forme
d'épidémies dans les collectivités, crèches et écoles. La glomérulonéphrite aiguë est une complication redoutée des impétigos
streptococciques : certains streptocoques sont en effet sécréteurs de protéine M, génératrice de glomérulonéphrite aiguë.
Diagnostic
La présence de croûtes suintantes mélicériques (couleur miel), sans fièvre ni signes généraux, évoque le diagnostic. L'interrogatoire
permet de retracer l'évolution des lésions.
Les lésions d'impétigo classique débutent souvent en zone péri-orificielle (bouche, nez), puis diffusent de proche en proche. À
l'érythème initial succède une bulle superficielle, souvent non visible car se rompant rapidement et laissant place à un suintement puis à
une croûte mélicérique. Des adénopathies sont parfois associées. La guérison centrale des lésions les plus anciennes peut leur donner
un aspect circiné.
L'impétigo bulleux se caractérise par des lésions surtout bulleuses, souvent peu inflammatoires. Cette forme clinique est plus fréquente
chez le nouveau-né et le nourrisson. Le germe responsable est presque toujours le staphylocoque doré. Les lésions évoluent vers des
érosions et des croûtes.
L'echtyma est une forme profonde d'impétigo, volontiers ulcérée et croûteuse. Il se développe le plus souvent sur un terrain fragilisé
sous-jacent (diabète, immunodépression). Il est le plus souvent d'origine streptococcique.
L'impétiginisation correspond à la surinfection d'une dermatose préexistante (eczéma, gale, herpès, varicelle, etc.).
Il n'est pas recommandé de réaliser un prélèvement bactériologique des lésions pour identification du germe dans une forme bénigne
d'impétigo. En revanche, les formes récidivantes et les echtymas imposent un prélèvement bactériologique des lésions et des gîtes
(narines principalement) pour les formes récidivantes. La réalisation de sérologies streptococciques n'est pas recommandée.

Tout enfant atteint d'impétigo doit être traité.

Obtenir la guérison des lésions.
Éviter la contamination de l'entourage.
Éviter la principale complication dans les impétigos streptococciques : la glomérulonéphrite.
Prise en charge
1 Mesures générales et soins d'hygiène

Recherche d'une dermatose sous-jacente à prendre en charge (par exemple gale).
La toilette s'effectue à l'eau et au savon : décollement des bactéries et élimination des croûtes.
L'application d'une pommade sur les croûtes facilite leur élimination : pommade antibiotique si décision d'une antibiothérapie locale,
ou vaseline si décision d'une antibiothérapie générale.
Les bulles peuvent être percées à l'aide d'une aiguille stérile.
Le port de vêtements amples et en coton permet de limiter la macération. Le changement de vêtements doit être quotidien.
2 Éviction scolaire et mesures pour l'entourage

L'éviction scolaire est obligatoire jusqu'à guérison complète en cas de traitement local et pendant 48 heures en cas de traitement
général.
L'entourage du patient, frères et sœurs, parents, doit être examiné et la collectivité prévenue par les parents.
3 Traitement par voie locale

Une antibiothérapie locale est indiquée dans les formes peu sévères. Accord Pro
Les antibiotiques locaux recommandés Grade A sont l'acide fusidique ou la mupirocine, à appliquer 3 fois par jour Grade A (au
minimum 2 fois par jour chez les enfants scolarisés), pendant 5 à 10 jours.
L'utilisation concomitante d'antiseptiques et d'antibiotiques locaux ou généraux n'est pas recommandée (intérêt non démontré et
risque d'allergie ou de dermite irritative). Accord Pro
4 Traitement par voie générale

L'antibiothérapie générale doit être antistaphylococcique et antistreptococcique : pénicillines M, céphalosporines, acide fusidique,
pristinamycine, ou macrolides. La durée du traitement est de 5 à 7 jours.
L'association d'antibiotiques locaux et généraux n'est pas recommandée.
5 Bandelette urinaire pour recherche de protéinurie

Prévoir, de façon systématique, la recherche de protéinurie par une bandelette urinaire, 3 semaines après l'épisode infectieux (risque
de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique).
Cas particuliers
Impétigo récidivant, portage chronique de staphylocoque
Devant tout impétigo récidivant, il est recommandé d'effectuer un prélèvement bactériologique des lésions et des gîtes (narines
principalement).
En cas de forme récurrente d'impétigo avec portage bactérien démontré, une antibiothérapie locale peut être proposée Accord Pro
: la mupirocine pommade nasale et autres sites Grade B , acide fusidique crème ou pommade (nez ou autres gîtes Accord Pro ) ou
chlortétracycline pommade (nez ou autres gîtes Accord Pro ). L'antibiothérapie locale sera séquentielle : 2 fois par jour, 5 à 7 jours
par mois. La durée du traitement n'est pas établie.
Prévention de l'impétiginisation
L'utilisation d'une antibiothérapie locale en prévention de l'impétiginisation des plaies chroniques ou des dermatoses suintantes (ex. :
eczéma de contact, herpès, varicelle) n'est pas recommandée.

Les soins d'hygiène font partie intégrante du traitement et doivent être expliqués aux enfants dès qu'ils ont l'âge de comprendre, aux
parents et aux personnes qui s'occupent des enfants :
les mains de l'enfant doivent être lavées plusieurs fois par jour, les ongles brossés et coupés courts ;
la toilette, bain ou douche, doit être faite au moins une fois par jour, en savonnant la peau ;
la pommade (pommade antibiotique si antibiothérapie locale, ou vaseline si antibiothérapie générale) doit être appliquée sur les
croûtes afin de faciliter leur élimination ;
les vêtements doivent être changés tous les jours ;
des vêtements amples et en coton pour éviter la macération doivent être privilégiés ;
le linge de toilette et les draps doivent être lavés régulièrement.
Traitements
Antibiotiques locaux
Parmi les antibiotiques locaux, 3 molécules bénéficient d'une AMM et sont recommandées pour le traitement antibiotique local de
l'impétigo : la mupirocine, l'acide fusidique et la chlortétracycline.
La mupirocine est utilisée exclusivement pour le traitement d'infections à Staphylococcus aureus, ou à streptocoques
bêtahémolytiques. Il n'y a pas de résistance croisée avec les autres familles d'antibiotiques. Les tests in vitro ont montré un taux très
lent d'émergence de souches résistantes. On ne doit pas mélanger la mupirocine avec d'autres pommades dermiques. Elle ne doit
pas être utilisée sur des dermatoses trop étendues. Des réactions allergiques sont possibles.
L'acide fusidique est présenté sous forme crème ou pommade. Malgré un risque réel de sélection de germes résistants, il garde
son efficacité sous réserve de limiter la durée des traitements.
La chlortétracycline pose les mêmes questions de résistance que l'acide fusidique. De plus, son spectre s'étend à un plus grand
nombre de bactéries qui n'ont rien à voir avec les impétigos.
Lors des impétigos récidivants, avec portage chronique de staphylocoques, on recommande une antibiothérapie locale, avec les
mêmes médicaments, mais aussi une décontamination nasale par mupirocine pommade nasale, indiquée spécifiquement pour
l'éradication du portage nasal de Staphylococcus aureus. En revanche, l'acide fusidique et la chlortétracycline ne disposent pas de
cette indication d'AMM.
acide fusidique
ACIDE FUSIDIQUE 2 % crème
FUCIDINE 2 % crème
FUCIDINE 2 % pom
SODIUM FUSIDATE 2 % pom
chlortétracycline
AUREOMYCINE EVANS 3 % pom
AUREOMYCINE MONOT 3 % pom
mupirocine
BACTROBAN 2 % pom nasal
MUPIDERM 2 % pom
Certains macrolides
Parmi les antibiotiques généraux, certains macrolides disposent d'une AMM dans le traitement des impétigos et dans
l'impétiginisation des dermatoses. L'érythromycine est aujourd'hui moins utilisée en raison d'une moins bonne tolérance, mais en
traitement de courte durée, chez des enfants sans autres thérapeutiques, les macrolides sont efficaces et en général bien tolérés.
On ne doit cependant pas oublier l'émergence significative de résistance des staphylocoques, et plus récemment des streptocoques.
Les macrolides font l'objet de nombreuses interactions médicamenteuses.
clarithromycine
érythromycine
josamycine
roxithromycine
spiramycine
Pristinamycine
Parmi les antibiotiques généraux, la pristinamycine a une AMM dans les infections cutanées. Cette synergistine, antibiotique
apparenté aux macrolides, présente l'avantage d'un moindre taux de résistance des bactéries de l'impétigo. Il n'existe pas de forme
pédiatrique spécifique (absence de forme liquide), ce qui en limite la prescription aux enfants capables d'avaler des comprimés. Les
effets secondaires sont d'ordre digestif et immunoallergique. La survenue, en début de traitement, d'un érythème généralisé fébrile
associé à des pustules doit faire suspecter une pustulose exanthématique aiguë généralisée qui impose l'arrêt du traitement et
contre-indique toute nouvelle administration.
pristinamycine
Pénicillines M
Parmi les pénicillines M, la cloxacilline a une AMM dans le traitement des infections cutanées peu sévères dues aux
staphylocoques et/ou aux streptocoques sensibles, relevant d'un traitement oral d'emblée (Afssaps, mai 2011). Elle ne dispose
cependant pas de forme pédiatrique spécifique, ce qui en limite la prescription aux enfants capables d'avaler des gélules (> 6 ans).
L'activité des pénicillines M sur le streptocoque est comparable à celle de la pénicilline. Elles ne sont efficaces que sur les
staphylocoques méticilline-sensibles (métiS) qui, aujourd'hui, dans des infections communautaires de l'enfant, restent largement
prédominants. Les effets indésirables sont des manifestations allergiques et digestives, beaucoup plus rarement des troubles
hématologiques et neurologiques (en particulier chez l'insuffisant rénal).
cloxacilline
ORBENINE 500 mg gél
Acide fusidique
Parmi les antibiotiques généraux, l'acide fusidique a une AMM dans les infections staphylococciques quel qu'en soit le type. L'acide
fusidique est un antibiotique antistaphylococcique quasi exclusif, donc moins efficace sur le streptocoque. Le risque de sélection de
mutants résistants lors d'une monothérapie est élevé. Il ne doit donc être utilisé que pour des traitements brefs, et qui n'auront pas à
être répétés à court terme. Il peut entraîner une hyperbilirubinémie avec ou sans ictère, avec ou sans modification des enzymes
hépatiques nécessitant une vigilance particulière. Il existe une présentation spécifique pour nourrisson.
acide fusidique
FUCIDINE 100 mg/2 ml susp buv nour
FUCIDINE 250 mg cp pellic
FUCIDINE 250 mg/5 ml susp buv enf
Références
« Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives ou secondaires », Afssaps, juillet
2004.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2005-atb-locale-de...
« Impétigo », Mazereeuw-Hautier J., Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, 2006, n° 133, pp. 194-207.

VIDAL Recos - Infections génitales de la femme - Copyright VIDAL 2012 Page 1/13
Infections génitales de la femme

La maladie
Physiopathologie
Les infections génitales de la femme peuvent avoir 2 origines : endogène, liée à une prolifération anormale de germes appartenant à la
flore vulvovaginale, ou exogène, c'est-à-dire le plus souvent due à une contamination sexuelle (80 % des cas). L'utérus et les trompes
peuvent également être atteints à l'occasion d'un geste transcervical (stérilet, curetage, etc.). Outre les bactéries des IST (chlamydia,
gonocoques) on trouve des entérobactéries (E. coli en particulier), des streptocoques, des germes anaérobies dont le rôle est discuté,
mais habituellement pris en compte par le traitement antibiotique.
Epidémiologie
Elles sont le 2e motif de consultation en gynécologie après les hémorragies génitales.
Complications
Principalement dues aux infections hautes, elles peuvent être inaugurales (abcès pelvien, pelvipéritonite) et nécessiter une prise en
charge en milieu chirurgical. Accord Pro Les plus fréquentes sont la stérilité, la grossesse extra-utérine et les douleurs pelviennes
chroniques.
Diagnostic
Le diagnostic d'infection génitale de la femme est d'abord clinique, même si certaines formes peuvent rester longtemps
asymptomatiques (Chlamydia trachomatis, notamment).
Les infections basses, qui touchent la vulve, le vagin et l'exocol utérin, associent classiquement des leucorrhées malodorantes, un prurit
et une dyspareunie. Les infections hautes, plus rares, touchent l'endocol, l'endomètre, les trompes (salpingites), les ovaires et le péritoine
pelvien (pelvipéritonites). Des abcès tubo-ovariens ne sont pas rares. Les infections hautes se traduisent par des douleurs pelviennes, de
la fièvre, des signes généraux, des leucorrhées, associés ou non à un syndrome inflammatoire.

Toute patiente présentant un tableau clinique d'infection génitale basse, même en l'absence de preuve bactériologique ou mycologique.
Grade A
Toute patiente présentant un tableau clinique d'infection génitale haute ou une suspicion d'infection sexuellement transmissible (IST).
Grade A
Les patientes asymptomatiques avec dépistage positif de Chlamydia trachomatis. Grade B
Les partenaires des patientes avec une IST ou un dépistage positif pour Chlamydia trachomatis. Grade A

Infections basses : restauration de l'écosystème vaginal, éradication du germe en cas d'IST.
Infections hautes : éradication du germe, prévention du passage à la chronicité et des complications.
Prise en charge

1 Examen clinique
L'examen au spéculum oriente le diagnostic : sécrétions blanches en « lait caillé » (mycose), mousseuses et aérées (Trichomonas
vaginalis), grisâtres et nauséabondes (vaginose bactérienne avec déséquilibre de la flore et présence de nombreuses bactéries telles
Gardnerella vaginalis, Bacteroïdes, etc.).
Une érosion ou une ulcération doivent faire évoquer un herpès ou une syphilis. Grade A Une douleur à la palpation des annexes
est évocatrice d'une infection haute. Grade B
2 Prélèvements locaux et bilan sanguin

En cas d'infection basse, un prélèvement ne doit être réalisé que s'il ne s'agit pas d'une mycose typique. Accord Pro
En cas d'infection haute, les prélèvements sont systématiques au niveau de l'endocol ou de l'endomètre. Grade A NFS et CRP
doivent être prescrits. Accord Pro
Certains germes nécessitent des écouvillonnages et/ou des milieux de culture spécifiques : Neisseria gonorrhoeæ, mycoplasme
(culture), Chlamydia trachomatis (PCR).
En cas d'infection génitale haute, d'IST ou de facteur de risque d'IST, les sérologies VIH, hépatites B et C et syphilis (VDRL et
TPHA) sont systématiques. Accord Pro
La sérologie à Chlamydia et mycoplasme n'a d'intérêt pour le diagnostic qu'en cas de taux > 1/64, mais elle n'a aucun intérêt pour
le suivi évolutif. Grade C
3 Traitement probabiliste des mycoses

Le traitement du (des) partenaire(s) est systématique.
L'utilisation d'antiseptiques locaux et une restauration de la flore vaginale par administration locale d'acide ascorbique ± bacilles de
Döderlein pourraient prévenir une récidive. Grade B
4 Traitement des autres infections basses

5 Antibiothérapie des infections hautes

Bactéricide et synergique à forte diffusion intracellulaire, elle doit être débutée dès la réalisation des prélèvements. En ambulatoire
(formes non compliquées), elle peut être prescrite par voie orale. Grade C En cas d'échec du traitement, l'hospitalisation pour
administration IV est nécessaire. Grade A
6 Information sur les IST Grade B

Facteurs de risque d'IST : partenaires multiples (≥ 2 au cours des 12 derniers mois), rapports non protégés, âge < 25 ans, tabac,
alcool, toxicomanie.
Cas particuliers
Vaginites récidivantes (> 4 récidives cliniques par an)
Elles sont surtout dues à Candida albicans. Une cause favorisante (diabète, prise d'antibiotiques, ménométrorragies) doit
systématiquement être recherchée. Elles justifient un traitement antifongique local ou, dans les formes invalidantes, par voie générale
(fluconazole), à prolonger parfois pendant plusieurs semaines en association à un traitement restaurateur de la flore vaginale et, dans
certains cas, une estrogénothérapie locale (promestriène). Grade C
Infections génitales et grossesse

Les infections génitales basses sont plus fréquentes en cours de grossesse, mais les traitements sont les mêmes qu'en dehors de
la grossesse.
Les patientes ayant un antécédent d'accouchement prématuré doivent avoir, en début de grossesse, un prélèvement vaginal
orienté sur la recherche d'une vaginose bactérienne dont le traitement est le métronidazole per os (1 g par jour pendant 7 jours).
Grade A
Les infections génitales hautes en cours de grossesse sont dominées par la chorioamniotite, qui fait l'objet d'un traitement
obstétrical spécifique.
Infections génitales et ménopause

Les infections basses sont plus fréquentes après la ménopause en raison de l'atrophie muqueuse liée à la carence estrogénique.
Elles peuvent faire discuter la prescription d'une estrogénothérapie par voie générale (THM) ou locale (promestriène en ovules). Les
infections génitales hautes sont rares, mais doivent faire rechercher une pathologie favorisante, en particulier un cancer (du col ou de
l'endomètre). Grade C
Infection génitale avant la puberté

Les vulvovaginites de la jeune fille non pubère sont souvent dues à des germes banals, à une mycose ou parfois à une oxyuriose.
Des formes de traitement adaptées sont disponibles. La possibilité d'un corps étranger intravaginal, de diagnostic difficile, doit être
évoquée.
Condylomes vulvaires, infections à papillomavirus

Les condylomes vulvaires sont des verrucosités kératosiques liées à une contamination de l'épiderme anogénital par des
papillomavirus (HPV).
La présence d'HPV dans les voies génitales n'est plus actuellement considérée comme une IST, mais comme un simple marqueur
d'activité génitale. En effet, les techniques de biologie moléculaire (PCR) ont montré que 80 à 100 % des femmes ont ou auront HPV
dans leurs voies génitales. Les pathologies liées à ces virus sont à la fois dépendantes d'un portage chronique d'HPV et d'une
réaction inadaptée de l'hôte vis-à-vis du virus. En synthèse, ce qui est anormal, ce n'est pas d'avoir été en contact avec HPV mais de
le garder (notion de clairance virale). Seuls les virus oncogènes, en particulier HPV 16 et 18, en s'incluant dans le génome de la
cellule, sont responsables des lésions précancéreuses (dysplasies ou CIN) du col, du vagin, du périnée et de l'anus, voire de cancers
invasifs en l'absence de traitement.
En 2011, 2 vaccins pour la prévention des infections à papillomavirus sont disponibles et remboursés en France. Ils ont montré leur
effet protecteur contre les lésions CIN2 ou plus liées aux génotypes 16 et 18. En complément, le vaccin quadrivalent (6, 11, 16, 18) a
montré une efficacité dans la prévention des lésions dues aux HPV de génotypes 6 et 11, et des lésions vulvaires et vaginales
précancéreuses de grade 2 ou plus. Les données disponibles pour le vaccin bivalent (16, 18) sont en faveur d'une plus grande
capacité à induire une protection croisée vis-à-vis de certains types d'HPV oncogènes autres que les HPV 16 et 18, à savoir les HPV
31, 33 et 45. Ces 2 vaccins s'administrent en 3 injections.

Infections génitales basses : antibiothérapie probabiliste puis adaptée au germe
Trichomonase et vaginose bactérienne : nitro-imidazolé per os, pendant 4 à 10 jours (possibilité de prise unique dans certains cas).
Vaginite bactérienne : traitement local par ovules, comprimés, capsules ou solutions vaginales avec antibactérien + antifongique ou
antitrichomonas (antiseptiques, nitro-imidazolés, cyclines, amphotéricine B).
Gonocoque : le traitement antibiotique recommandé est associé systématiquement à un traitement anti- Chlamydia :
ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection,
en cas de contre-indication : spectinomycine, 2 g en 1 seule injection IM,
si traitement par voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique.
Traitement anti-Chlamydia systématiquement associé : azithromycine, 1 g en monodose, ou doxycycline, 200 mg par jour en 2 prises
par voie orale pendant 7 jours.
Syphilis primaire : 1 seule injection IM de 2,4 millions d'unité de benzathine-benzylpénicilline ou, en cas d'allergie, doxycycline :
300 mg par jour pendant 10 jours.
Infections génitales hautes : biantibiothérapie orale ou IV
L'association amoxicilline-acide clavulanique, longtemps prescrite en France, ainsi que les fluoroquinolones, ne sont plus
recommandées d'emblée du fait de l'augmentation des résistances des entérobactéries vis-à-vis des premières, et du gonocoque
vis-à-vis des secondes.
Le traitement doit associer une céphalosporine de 2e génération (céfoxitine), mais surtout de 3e génération (ceftriaxone, céfotaxime)
avec une cycline (doxycycline ou minocycline) et/ou un imidazolé (métronidazole).
L'adjonction d'un aminoside aux traitements précédents peut être discutée à la phase initiale du traitement dans des infections graves.
En cas d'allergie aux céphalosporines, on peut recourir à la clindamycine (en association avec un aminoside).
La durée du traitement est, en principe, de 3 semaines.
Infections génitales hautes compliquées
L'intérêt des anti-inflammatoires n'est pas démontré, ils sont déconseillés à la phase aiguë de l'infection.
La cœlioscopie a un intérêt à la fois diagnostique, thérapeutique (lavage, mise à plat de collections) et pronostique. Ses indications
sont très limitées. Elle est discutée en cas de forme compliquée d'emblée, de doute diagnostique, d'échec ou d'insuffisance du
traitement antibiotique ambulatoire de première intention, pour une femme nulligeste. Accord Pro
Le traitement chirurgical est nécessaire en cas de pyosalpinx, d'abcès du Douglas, ou de péritonite. Il sera réalisé après l'initiation
d'une antibiothérapie.
Portage asymptomatique de Chlamydiae trachomatis
Le traitement repose sur l'azithromycine 1 g (4 comprimés) en 1 prise unique. Les résistances acquises sont exceptionnelles.
L'alternative est la doxycycline 200 mg par jour pendant 7 jours. Un contrôle de guérison par PCR sur prélèvement vaginal est
recommandé au moins 1 mois plus tard. Accord Pro

Pour les infections basses, les recommandations sont classiques mais pas obligatoirement validées. Elles conseillent de :
éviter toute antibiothérapie par voie générale (dans la mesure du possible), les douches vaginales et l'utilisation de savons et bains
moussants parfumés ;
porter des sous-vêtements de coton (éviter le nylon) ;
éviter de porter des pantalons trop étroits et des collants de nylon ;
s'essuyer de l'avant vers l'arrière après les selles pour éviter la propagation de bactéries du rectum au vagin.
Pour les infections hautes : informer sur les IST et leur prévention. Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les
récidives ou la survenue d'autres IST. Grade B
Traitements
Dérivés de la pénicilline
Les dérivés de la pénicilline (bêtalactamines), ont été longtemps des médicaments de 1re intention dans le traitement des
infections génitales. Ce n'est plus le cas aujourd'hui car, outre leur inactivité sur les Chlamydiae et les mycoplasmes, l'augmentation
des résistances des entérobactéries (Escherichia coli en particulier) a conduit à modifier profondément les stratégies thérapeutiques.
Leur prescription, si elle est envisagée, se fera dans le respect des contre-indications et précautions habituelles de la classe, en
particulier les allergies, dont il est utile de rappeler qu'elles ne sont croisées avec l'allergie aux céphalosporines que dans 5 à 10 %
des cas. Les dérivés des pénicillines sont utilisables en cours de grossesse, la prescription d'acide clavulanique devant toutefois être
évitée autour de l'accouchement en raison d'une fréquence accrue d'entérocolite ulcéronécrosante chez le nouveau-né après
traitement maternel.
La benzathine benzylpénicilline a une indication spécifique toujours validée pour le traitement en injection unique d'une syphilis
primaire.

pénicilline G et aminopénicillines
La pénicilline G et les aminopénicillines, dont l'amoxicilline est la seule DCI encore utilisée, bien qu'ayant une AMM, ne doivent
plus être prescrites.
amoxicilline
association amoxicilline-acide clavulanique

L'association amoxicilline-acide clavulanique, active sur les germes anaérobies, ne peut être prescrite qu'après vérification
préalable de la sensibilité des entérobactéries en cause. Ceci limite en pratique de façon considérable ses indications.

AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 1 g/125 mg pdre p susp buv ad
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 500 mg/62,5 mg cp pellic ad
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE EG 1 g/125 mg ADULTES pdre p susp buv sach-dose
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE EG ADULTES 500 mg/62,5 mg cp pellic
AUGMENTIN 1 g/125 mg pdre p susp buv Ad
AUGMENTIN 500 mg/62,5 mg cp pellic adulte
ampicilline + sulbactam
UNACIM 500 mg/1 g pdre p us parentér IM/IV
UNACIM INJECTABLE 1 g pdre/sol p us parentér
autres dérivés des pénicillines

D'autres dérivés des pénicillines ont des indications d'AMM pour le traitement d'infections génitales. Tous s'administrent par voie
parentérale et ne seront utilisés, en milieu hospitalier, que dans le traitement d'infections graves, après documentation
bactériologique. Il s'agit des carboxy et uréidopénicillines, avec ou sans inhibiteur de bêtalactamases (mezlocilline, pipéracilline ±
tazobactam, ticarcilline ± acide clavulanique), des carbapénems (imipénem-cilastatine, ertapénem) et du seul monobactam
(aztréonam).
aztréonam
AZACTAM 1 g pdre/sol p us parentér

ertapénem
INVANZ 1 g pdre p sol diluer p perf
méropénem
MERONEM 1 g pdre p sol inj IV
MEROPENEM 1 g pdre p sol inj ou p perf
pipéracilline
ticarcilline
ticarcilline + acide clavulanique
CLAVENTIN 3 g/200 mg pdre p sol inj IV
Céphalosporines
Parmi les céphalosporines (bêtalactamines), les céphalosporines de 3e génération constituent le traitement de choix des infections
génitales, les céphalosporines de 2e et 1re générations n'ayant pas de place en France dans cette indication.
céphalosporines de 3e génération
Dans le groupe des céphalosporines de 3e génération, la ceftriaxone est l'antibiotique de référence pour le traitement
probabiliste des infections à gonocoques. La ceftriaxone et le céfotaxime sont également indiqués dans le traitement probabiliste
des infections à entérobactéries, presque toujours sensibles à ces antibiotiques.
Dans le traitement des urétrites et cervicites à gonocoques, les recommandations prévoient, en cas de refus ou d'impossibilité
d'administrer un traitement par voie parentérale, la prescription d'une céphalosporine de 3e génération orale, le céfixime (400 mg
en 1 prise unique).
Les autres céphalosporines de 3e génération (ceftazidime, céfépime, cefpirome), qui n'ont pas d'indication spécifique, ne doivent
être prescrites qu'en cas de diagnostic microbiologique particulier.
céfixime
CEFIXIME 200 mg cp pellic
OROKEN 200 mg cp pellic
céfotaxime
ceftriaxone
Les céphalosporines de 2e génération n'ont pas de place en France pour le traitement des infections génitales. Seule la
céfoxitine est citée, car elle occupe une place importante dans les recommandations nord-américaines.
céfoxitine
CEFOXITINE 1 g pdre p sol inj IV
céphalosporines de 1re génération

Les céphalosporines de 1re génération n'ont pas de place dans le traitement des infections génitales. Les formes parentérales
(céfazoline), qui bénéficient d'une AMM, ne font plus l'objet d'aucune recommandation dans le traitement des infections génitales.
céfazoline
Cyclines
Les cyclines sont des antibiotiques bactériostatiques liposolubles à très bonne diffusion dans les tissus pelviens. Elles sont le
traitement de référence des infections à Chlamydiae trachomatis. Seules sont utilisées aujourd'hui les cyclines semi-synthétiques :
doxycycline et minocycline. Elles sont contre-indiquées chez la femme enceinte et lors de l'allaitement. Les effets secondaires sont
dominés par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire concomitante à la prise du traitement.
doxycycline
DOXYCYCLINE ARROW 100 mg cp pellic
lymécycline
méthylènecycline
LYSOCLINE 300 mg gél
minocycline
MYNOCINE 50 mg gél
Macrolides
Certains macrolides ont une indication pour le traitement des infections génitales non gonococciques. Ces antibiotiques possèdent
une bonne diffusion tissulaire et une forte pénétration intracellulaire. Ils sont actifs sur Chlamydiae trachomatis et la plupart des
mycoplasmes. L'azithromycine sera prescrite en monoprise de 1 g dans le cadre des urétrites et cervicites non gonococciques. La
durée de traitement des autres macrolides est en principe de 7 jours.
azithromycine
AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic monodose
ZITHROMAX MONODOSE 250 mg cp pellic
érythromycine
josamycine

roxithromycine
RULID 150 mg cp enr
spiramycine
Lincosamides
Les lincosamides sont des antibiotiques apparentés aux macrolides. La clindamycine, la plus utilisée, est recommandée dans le
traitement des infections génitales hautes en cas d'impossibilité d'utiliser une céphalosporine. Cette molécule a une excellente
activité sur les bactéries intracellulaires (Chlamydiae), les germes anaérobies, les streptocoques, mais l'absence d'activité sur les
entérobactéries impose son association avec un aminoside ou une fluoroquinolone, par exemple.
clindamycine
DALACINE 75 mg gél
lincomycine
LINCOCINE sol inj
Pristinamycine
La pristinamycine est une synergistine. Elle est active sur Chlamydiae trachomatis, le gonocoque et les anaérobies. L'utilisation
pendant la grossesse est possible en cas de nécessité, mais elle est déconseillée pendant l'allaitement. Elle ne fait l'objet d'aucune
recommandation pour le traitement des infections génitales de la femme.
pristinamycine
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones possèdent une bonne activité contre de nombreuses bactéries aérobies. Certaines d'entre elles, comme
l'ofloxacine, sont efficaces contre Chlamydiae trachomatis. L'ofloxacine doit être préférée aux autres molécules de la famille. Leur
diffusion tissulaire est excellente. Elles sont contre-indiquées lors de l'allaitement, et déconseillées durant la grossesse. L'exposition
solaire doit être évitée pendant le traitement en raison du risque de photosensibilisation. Les fluoroquinolones peuvent également
être à l'origine de tendinopathies pouvant être responsables de ruptures du tendon d'Achille (sujet âgé, association avec la
corticothérapie).
L'évolution des résistances bactériennes en limite aujourd'hui l'utilisation : résistance croissante des entérobactéries, dont E. coli,
mais surtout des gonocoques (dont près de 40 % sont résistants aux quinolones en 2007).
On ne doit plus les prescrire en traitement probabiliste lorsqu'une gonococcie est évoquée. La ciprofloxacine a une activité peu
documentée sur chlamydia. La péfloxacine a un rapport bénéfice/risque défavorable en raison d'effets indésirables (risque plus élevé
de tendinopathie qu'avec les autres fluoroquinolones). La moxifloxacine peut être utilisée uniquement quand un autre médicament
ne peut pas l'être, en association avec un autre antibiotique approprié (par exemple, une céphalosporine), en raison de
l'augmentation du taux de résistance du gonocoque à la moxifloxacine.
ciprofloxacine
CIFLOX 250 mg cp pellic séc
CIFLOX 500 mg/5 ml glé/sol p susp buv
CIFLOX 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE 250 mg cp pellic

CIPROFLOXACINE 500 mg cp pellic séc
CIPROFLOXACINE ACTAVIS 750 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE PANPHARMA 500 mg cp pellic
CIPROFLOXACINE SANDOZ 500 mg cp pellic séc
moxifloxacine
IZILOX 400 mg cp pellic
ofloxacine
OFLOCET 200 mg cp pellic séc
OFLOXACINE 200 mg cp séc
péfloxacine
PEFLACINE 400 mg cp pellic séc
PEFLACINE 400 mg sol inj p perf IV
Aminosides
Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des aérobies à Gram-. Ils s'utilisent uniquement par voie parentérale. Ils
sont contre-indiqués en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthénie, et fortement déconseillés pendant la grossesse en raison
des effets néphrotoxiques et ototoxiques fœtaux. Chez l'insuffisant rénal, la posologie des aminosides doit être adaptée à la fonction
rénale, en raison de leur toxicité rénale et sur l'appareil cochléaire. En pratique, ils ne seront prescrits qu'en association, pour une
durée brève (rarement plus de 3 jours) en cas de gravité particulière d'une infection haute chez des patientes hospitalisées, ou si le
recours aux céphalosporines est impossible.
amikacine
gentamicine
nétilmicine
tobramycine
Spectinomycine
La spectinomycine est un aminoglycoside à part, dont l'indication est limitée aux urétrites et cervicites à gonocoque. Elle est
recommandée en cas d'allergie aux bêtalactamines, et en particulier à la ceftriaxone.
poso Le traitement comporte une seule injection IM de 2 g.
spectinomycine
TROBICINE 2 g pdre/solv p sol inj
Nitro-5 imidazolés systémiques

Les nitro-5 imidazolés systémiques sont actifs sur de nombreuses bactéries anaérobies impliquées dans les infections génitales
hautes. Ils sont de ce fait habituellement prescrits en association, notamment avec les céphalosporines dans les infections génitales
hautes. Il s'agit particulièrement du métronidazole et de l'ornidazole.
Les molécules de cette famille ont également une activité antiparasitaire, antiprotozoaire et amœbicide, d'où les indications pour le
traitement de Trichomonas vaginalis. Pour le traitement des infections basses, on a recours au secnidazole ou au tinidazole dans
l'indication « vaginites non spécifiques ». Il existe aussi une forme de métronidazole en ovule pour le traitement local des
trichomonas.
métronidazole
FLAGYL 250 mg cp pellic
FLAGYL 4 % susp buv

FLAGYL 500 mg ovule
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
secnidazole
SECNOL 2 g glé sachet-dose
tinidazole
FASIGYNE 500 mg cp enr
Antifongiques systémiques
Certains antifongiques systémiques ne sont utilisés qu'en cas de mycose récidivante de façon à limiter le nombre des récidives en
agissant sur le réservoir digestif, source supposée des réinfections, et sur les localisations profondes. Les plus intéressants sont les
dérivés azolés utilisables par voie générale. Ils sont contre-indiqués en cas de grossesse ou d'allaitement et nécessitent la
prescription d'une contraception efficace pendant toute la durée du traitement. Les effets secondaires sont principalement
gastro-intestinaux (nausées, diarrhée), allergiques et cutanés, hépatiques et parfois hématologiques (leucopénie), et des céphalées.
amphotéricine B
FUNGIZONE 10 % susp buv
FUNGIZONE 10 % susp buv enf/nour
fluconazole
BEAGYNE 150 mg gél
FLUCONAZOLE 150 mg gél
nystatine
MYCOSTATINE 100 000 UI/ml susp buv
Antifongiques locaux à large spectre

Les antifongiques locaux à large spectre, actifs sur les candidas, les dermatophytes, les agents des pityrosporoses et sur
certaines bactéries Gram+, sont des anti-infectieux et antiseptiques doués d'une action antimicrobienne et antimycotique. Leur
activité antimycosique est variable. Il existe de rares résistances justifiant de changer de produit en cas d'inefficacité. L'action
antimicrobienne s'exerce sur les bactéries Gram+. Ils peuvent être utilisés en crème, solution, poudre ou spray. À noter que le
sulconazole et le tioconazole sont contre-indiqués au premier trimestre de la grossesse.
bifonazole
AMYCOR 1 % crème
ciclopiroxolamine
MYCOSTER 1 % crème
MYCOSTER 1 % sol p appl cut
clotrimazole
MYCOHYDRALIN 200 mg cp vagin
MYCOHYDRALIN crème
éconazole
ECONAZOLE 1 % émuls p appl cut
ECONAZOLE 150 mg ovule LP
FONGILEINE 1 % pdre p appl cut
GYNO PEVARYL 150 mg ovule
GYNO PEVARYL LP 150 mg ovule LP
MYCOAPAISYL 1 % émuls p appl loc
PEVARYL 1 % émuls p appl loc
fenticonazole
LOMEXIN 2 % crème
LOMEXIN 600 mg caps vagin
TERLOMEXIN 200 mg caps molle vagin
isoconazole
FAZOL 2 % crème
FAZOL 2 % émuls p appl loc
FAZOL G 300 mg ovule
kétoconazole
KETODERM 2 % crème
miconazole
GYNO DAKTARIN 400 mg caps molle vagin
omoconazole
FONGAMIL 1 % crème
FONGAMIL 1 % pdre p appl loc
FONGAREX 900 mg ovule
oxiconazole
FONX 1 % crème
FONX 1 % pdre p appl loc
FONX 1 % sol p appl loc
sertaconazole
MONAZOL 2 % crème
MONAZOL 300 mg ovule
terbinafine
LAMISIL 1 % crème
LAMISIL 1 % sol p pulv cutanée
LAMISILDERMGEL 1 % gel
TERBINAFINE 1 % crème
tioconazole
GYNO TROSYD 300 mg ovule
TROSYD 1 % crème
tolnaftate
SPORILINE 1 % lotion
Traitements locaux mixtes

Les traitements locaux mixtes associent le plus souvent un antibiotique et un antifongique local. Ils ont les avantages et les
inconvénients de leurs composés respectifs et ne doivent, par précaution, être utilisés que sur de courtes périodes.
métronidazole + néomycine + nystatine

TERGYNAN cp vagin
néomycine + nystatine + polymyxine B
POLYGYNAX caps vagin
POLYGYNAX VIRGO caps vagin
Dérivés antiseptiques locaux

Les dérivés antiseptiques locaux constituent un traitement local d'appoint des infections vulvaires ou vulvovaginales. Ils détruisent
les germes sensibles et permettent une désinfection cutanéomuqueuse locale. Ils vont toutefois également détruire la flore
saprophyte (bacilles de Döderlein) et ne doivent donc pas être utilisés sur une trop longue période. Ils peuvent s'utiliser en solution,
ou parfois en ovules vaginaux permettant une action sur la moitié supérieure du vagin. Ils sont également responsables d'une
inactivation des spermicides, dont ils réduisent l'efficacité contraceptive. Ils ne doivent pas être utilisés en association en raison du
risque d'inactivation entre eux. Ils peuvent, en revanche, être utilisés pendant la grossesse, avec une précaution toutefois pour les
antiseptiques iodés en raison du risque de saturation de la thyroïde fœtale.
cuivre + zinc
RAMET DALIBOUR ACIDE sol p appl loc
povidone iodée
BETADINE 10 % sol vagin
BETADINE 250 mg ovule
BETASEPTIC 10 % sol vagin
triclocarban
SOLUBACTER 1 % sol p appl loc
Soins gynécologiques
Parmi les soins gynécologiques, certains sont des médicaments. La benzydamine est une solution à pH dit physiologique,
identique à celui du vagin (pH = 5,5) et ne modifiant pas l'équilibre local.
benzydamine
OPALGYNE 0,1 % sol vagin
Vaccin pour la prévention des infections à papillomavirus

Deux vaccins pour la prévention des infections à papillomavirus, peuvent être utilisés indifféremment.
poso Ils s'administrent en 3 injections. Le vaccin quadrivalent à 0, 2 et 6 mois, le vaccin bivalent à 0, 1 et 6 mois. Le HCSP précise
que les intervalles prévus entre les injections doivent être respectés, et que les 2 vaccins HPV ne sont pas interchangeables.
Toute vaccination initiée avec l'un doit être menée à son terme avec le même vaccin.
L'évaluation à long terme de ces vaccins reste à faire. Ils sont admis au remboursement pour toutes les jeunes filles âgées de
14 ans, mais aussi de 15 à 23 ans qui n'auraient pas eu de rapports sexuels ou, au plus tard, dans l'année suivant le début de leur
vie sexuelle. Dans tous les cas, la vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions
précancéreuses et cancéreuses du col de l'utérus, prévu à partir de 25 ans, suivant les recommandations en vigueur, par le frottis
cervico-utérin, y compris chez les femmes vaccinées, mais elle vient renforcer les mesures de prévention.
Les 2 vaccins contre les infections à HPV actuellement disponibles en France ont montré leur effet protecteur contre les
lésions CIN2 ou plus liées aux génotypes 16 et 18.
vaccin papillomavirus humain (types 16, 18)

CERVARIX 20 µg/20 µg susp inj en seringue préremplie
vaccin papillomavirus humain (types 6, 11, 16, 18)
GARDASIL susp inj ser

Acide ascorbique
L'acide ascorbique est utilisé en traitement local d'appoint des vaginites. Il permet de restaurer la flore vaginale physiologique en
maintenant le pH à un niveau physiologique. Il est utilisé seul ou en association à des bacilles de Döderlein lyophilisés dans certains
produits.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : PRÉVÉGYNE.
Certains soins gynécologiques ne sont pas des médicaments. Ils associent le plus souvent une base lavante douce et un ou
plusieurs agents ayant des propriétés calmantes ou anti-irritantes. Ils permettent un nettoyage quotidien sans altération de la flore
vaginale normale, et diminuent parfois la symptomatologie locale désagréable. La forme liquide permet un rinçage plus facile, mais il
existe des formes en lingettes plus faciles à utiliser dans certaines situations.
Parmi les solutions lavantes à pH alcalin, à titre d'exemples et de façon non exhaustive : DERM'INTIM pH 8 gel de toilette apaisant,
GYN 8 gel moussant, HYDRALIN CLASSIC poudre pour solution locale/savon, HYDRALIN GYN solution, MYLEUCA solution
lavante, SAFORELLE lingettes/mousse lavante/pain surgras/soin lavant doux/soin lavant ultra-hydratant.
Parmi les savons à pH physiologique, à titre d'exemples et de façon non exhaustive : DERM'INTIM pH 5,5 gel de toilette protecteur,
EFFADIANE DERMOFLORE gel moussant, EUCERIN INTIM PROTECT gel, EUCERIN Urée gel nettoyant, GYN PHY gel moussant,
HYDRALIN APAISA lingettes/mousse/solution, HYDRALIN SOYEUX émulsion moussante/lingettes, MELA'AURA gel moussant,
PROVEGOL gel surgras au calendula, SAUGELLA ANTISEPTIQUE lingettes/émulsion liquide, SAUGELLA DERMOLIQUIDE
lingettes/émulsion liquide, SAUGELLA HYDRASERUM soin lavant doux, SAUGELLA MOUSSE Antiseptique naturel, SAUGELLA
PAIN Dermoliquide.
Parmi les solutions lavantes à pH neutre, à titre d'exemples et de façon non exhaustive : AGINAX solution, MONAGYN gel,
SAUGELLA POLIGYN nettoyant doux/lingettes.
Références
« Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervites non compliquées », Afssaps, septembre 2005.
« Évaluation du dépistage des infections génitales basses à Chlamydia trachomatis en France », tome II, Anaes, février 2003.
« Pathologie Infectieuse en gynécologie et en obstétrique », Cristalli B., Levardon M., Arnette Eds., Paris, 1994, 221 p.
« Maladies sexuellement transmises chez la femme, la mère, la mineure », 7 e conférence de consensus en thérapeutique
anti-infectieuse, 3 novembre 1993, Grenoble.
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/mmi/mmi_franc/CONFCONS/MST.htm
« Salpingites aiguës non spécifiques », Judlin P., Zaccabri A., Koebele A., Barbarino A., Burlet G., in : Encyclopédie médico-chirurgicale
, Elsevier Éd., 2001, 9 p.

VIDAL Recos - Mycoses cutanéomuqueuses - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Mycoses cutanéomuqueuses
La maladie
Les mycoses cutanéomuqueuses sont des infections du revêtement cutané, des muqueuses ou des ongles, par des champignons
pathogènes vrais ou opportunistes.
Physiopathologie
Elles sont favorisées par une défaillance immunitaire (diabète, corticothérapie générale, antibiothérapie, etc.). Trois groupes de
champignons sont responsables de ces affections : les dermatophytes ont une affinité pour la peau et les phanères ; les levures (
Candida et pityrospores) peuvent toucher la peau, les phanères et les muqueuses ; les moisissures sont responsables d'infections
mixtes, d'onychomycoses et de mycoses invasives profondes survenant principalement chez le sujet immunodéprimé.
Epidémiologie
Ce sont des infections très fréquentes. 22,8 % des obèses sont atteints de mycoses cutanéomuqueuses. Les onychomycoses
représentent 50 % des onychopathies.
Complications
Les mycoses cutanéomuqueuses peuvent être à l'origine de surinfections bactériennes et d'infections mycosiques systémiques.
Diagnostic
Les mycoses cutanéomuqueuses regroupent des atteintes de la peau glabre (dermatophytose circinée, intertrigo, Pityriasis versicolor,
dermite séborrhéique, qui fait l'objet d'une Reco spécifique), les candidoses muqueuses (candidoses buccale et génitale, vulvite, balanite,
vulvovaginite) et les onychomycoses.
Le diagnostic est le plus souvent clinique. Un prélèvement (examen direct et cultures) peut être utile, notamment pour le diagnostic des
atteintes unguéales.

Tous les patients atteints d'une mycose cutanéomuqueuse.

Disparition des lésions.
Prévention de la contamination et de la surinfection.
Prévention de la diffusion systémique de l'infection (terrain immunodéprimé).
Prise en charge
Mycose de la peau glabre
1 Dermatophytose circinée
La lésion typique est une macule érythémateuse à centre squameux, à bords vésiculopapuleux, à extension centrifuge, parfois
polycyclique.
2 Intertrigo mycosique
Grands plis : il prend la forme de placards circinés (dermatophytes) ou de placards rouges vernissés avec des pustules
périphériques (Candida).
Petits plis : il touche typiquement le 4e espace interorteils (dermatophytes) et le 3e espace interdigital (Candida).
3 Pityriasis versicolor
Il se présente sous la forme de macules chamois ou brunes sur le tronc et les racines des membres (levure). De fines squames très
évocatrices sont retrouvées lors du grattage à la curette.
4 Antifongiques locaux à large spectre

Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules.
Certains antifongiques nécessitent des applications biquotidiennes : ciclopiroxolamine (crème ou solution), éconazole, isoconazole,
miconazole, tioconazole.
Pour une meilleure observance, les substances ne nécessitant qu'une application quotidienne sont préférables : bifonazole,
ciclopiroxolamine (poudre), fenticonazole, kétoconazole, omoconazole, oxiconazole, sertaconazole, sulconazole, terbinafine.
Accord Pro
Sur les lésions cutanées sèches et desquamatives, crèmes et émulsions sont préférables. En cas de lésions suintantes et
macérées, lotions, poudres ou gels doivent être utilisés.
5 Antifongiques systémiques oraux

La terbinafine est prescrite en 1re intention chez l'adulte en raison de son efficacité et de sa tolérance, et la griséofulvine en 2 e
intention.
6 Suppression des facteurs favorisants

Aération et séchage soigneux des lésions pour prévenir la macération.
Dermatophytes : utilisation d'un savon acide.
Candida : utilisation d'un savon neutre ou alcalin.
Candidose des muqueuses
1 Antifongiques buccaux
Trois antifongiques buccaux sont disponibles : la nystatine en suspension buvable, l'amphotéricine B en suspension buvable et le
miconazole en gel buccal.
Muguet du nourrisson et de l'enfant : traitement de 1 à 3 semaines avec soit nystatine, 5 à 30 ml par jour pour les nourrissons et 10
à 40 ml par jour pour les enfants, répartis en 4 prises ; soit amphotéricine B, 50 mg/kg par jour en 2 à 3 prises ; soit miconazole,
1 cuillère-mesure 4 fois par jour. Accord Pro
Les antifongiques buccaux doivent être pris à distance des repas et des boissons. Il est conseillé de maintenir le produit en bouche
le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler.
2 Antifongiques systémiques
Chez les patients atteints de sida, le fluconazole et l'itraconazole pourront être utilisés.
3 Antifongiques locaux
Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules à large spectre.
Pour une meilleure observance, les antifongiques locaux à visée dermatologique applicables 1 seule fois par jour doivent être
préférés : bifonazole, fenticonazole, kétoconazole, omoconazole, oxiconazole, sulconazole, terbinafine. Accord Pro
Les antifongiques en ovules monodoses sont l'éconazole, le fenticonazole, l'omoconazole, le sertaconazole et le tioconazole.
4 Vulvovaginite récidivante
Le jour de la récidive (en général 19e jour du cycle) : fluconazole 150 mg per os en 1 prise + 1 ovule antifongique monodose le soir.
Onychomycose
1 Diagnostic clinique
Onychomycose à dermatophytes : elle se manifeste par un épaisissement de l'ongle jaunâtre et friable.
Onychomycose à Candida : elle se caractérise par un onyxis et un périonyxis inflammatoire.
Onychomycose à moisissures : elle est rare et la sémiologie n'est pas typique.
2 Prélèvement mycologique
Il est nécessaire pour affirmer le diagnostic mycologique et entreprendre le traitement approprié. En cas de résultat négatif, il faut le
répéter, voire l'associer à un examen histomycologique de l'ongle.
Les résultats de l'examen direct sont obtenus en 1 semaine, ceux de la culture en 4 semaines.
Le traitement par antifongique local doit être débuté dès le prélèvement effectué, sans attendre le résultat.
L'amorolfine solution filmogène s'applique comme un vernis, 1 à 2 fois par semaine. Le ciclopirox vernis s'applique 1 fois par jour.
Après une toilette soigneuse de l'ongle, appliquer le vernis à l'aide d'une spatule ou d'un pinceau sur la totalité de l'ongle atteint.
La qualité de l'observance conditionne le résultat.
Chez l'adulte : terbinafine, 1 comprimé par jour, pendant 3 mois (onychomycose des mains) à 6 mois (onychomycose des pieds).
Chez l'enfant : griséofulvine, 10 à 20 mg/kg par jour, pendant 4 à 6 mois.
La durée du traitement est justifiée par la durée de renouvellement de l'ongle.

Les mycoses sont des infections de la peau, des muqueuses ou des ongles, dues à des champignons.
Il s'agit d'affections contagieuses, la contamination interhumaine s'effectuant de façon directe.
Elles sont favorisées par la macération, l'humidité, une hygiène insuffisante, la prise de certains médicaments (antibiotiques
notamment).
Le respect de règles d'hygiène simples permet de limiter le risque de survenue d'une mycose :
porter des sous-vêtements en coton et en changer chaque jour,
éviter les vêtements trop serrés,
ne pas garder son maillot de bain après avoir nagé en piscine,
éviter de porter quotidiennement des chaussures favorisant la macération (chaussures de sport notamment),
préférer les douches aux bains,
utiliser un savon acide dans les cas de dermatophytie, un savon neutre ou alcalin dans les cas de candidose,
bien sécher les plis cutanés après la toilette,
éviter la fréquentation répétée de lieux chauds et humides (bains bouillonnants, sauna, etc.).
En cas de candidose buccale, le traitement antifongique doit être pris à distance des repas et des boissons : maintenir le produit en
bouche le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler.
En cas de mycose de l'ongle, bien respecter la durée du traitement de 3 mois au niveau de la main et de 6 mois au niveau du pied : la
longueur du traitement est justifiée par la durée de renouvellement de l'ongle.
Traitements
Antifongiques locaux à visée dermatologique
Les antifongiques locaux à visée dermatologique peuvent être regroupés en 2 catégories : les antifongiques à large spectre,
actifs sur les candidas, les dermatophytes, les agents des pityrosporoses et sur certaines bactéries Gram+, et les antifongiques à
spectre étroit. Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules. Le passage systémique, avec notamment
un risque d'interaction induite, est peu probable, mais non exclu en cas d'application sur des surfaces étendues, une peau lésée ou
chez le nourrisson. Les formes galéniques sont multiples : crème (lésions cutanées, intertrigos inclus, et muqueuses), poudre
(intertrigo), spray-solution (zones pileuses, cuir chevelu), gel (lésions cutanées et muqueuses), émulsion (mycose des peaux
sensibles), solution filmogène (onychomycose), vernis (onychomycose). Les imidazolés sont des antifongiques à large spectre qui
agissent en inhibant la synthèse de l'ergostérol, constituant essentiel de la membrane cellulaire du champignon. Les autres
antifongiques à large spectre sont la terbinafine, l'amorolfine, le ciclopirox et la ciclopiroxolamine. Les antidermatophytiques, à
spectre étroit, sont l'acide undécylénique et le tolnaftate.
acide undécylénique
MYCODECYL 10 % sol p appl loc
acide undécylénique + zinc undécylate
MYCODECYL crème
amorolfine
AMOROLFINE 5 g/100 ml vernis à ongles médicamenteux
LOCERYL 5 % vernis ongl médicamenteux
bifonazole
AMYCOR 1 % crème
AMYCOR 1 % pdre p appl loc
AMYCOR 1 % sol p appl loc
bifonazole + urée
AMYCOR ONYCHOSET pom
ciclopirox
CICLOPIROX 8 % sol filmogène p appl loc
ONYTEC 80 mg/g vernis ongl médicamenteux
ciclopiroxolamine
MYCOSTER 1 % crème
MYCOSTER 1 % pdre p appl cut
éconazole
ECONAZOLE 1 % crème
ECONAZOLE 1 % pdre p appl cut
ECONAZOLE 1 % sol p appl cut
FONGILEINE 1 % crème
MYCOAPAISYL 1 % crème
MYCOAPAISYL 1 % pdre p appl loc
PEVARYL 1 % crème
PEVARYL 1 % pdre p appl loc
PEVARYL 1 % sol p appl loc
éconazole + triamcinolone acétonide
PEVISONE crème
fenticonazole
LOMEXIN 2 % crème
isoconazole
FAZOL 2 % crème
kétoconazole
KETOCONAZOLE 2 % gel en unidose
KETODERM 2 % crème
KETODERM 2 % gel en réc unid
miconazole
DAKTARIN 2 % pdre p appl loc
omoconazole
FONGAMIL 1 % crème
FONGAMIL 1 % sol p appl loc
oxiconazole
FONX 1 % crème
sertaconazole
MONAZOL 2 % crème
terbinafine
LAMISIL 1 % crème
LAMISILATE 1 % crème
LAMISILATE MONODOSE 1 % sol p appl cut
tioconazole
TROSYD 1 % crème
tolnaftate
Antifongiques locaux à visée gynécologique

Les antifongiques locaux à visée gynécologique comprennent essentiellement des imidazolés, à spectre large. Ils se présentent
sous la forme d'ovules ou de capsules vaginales.
clotrimazole
MYCOHYDRALIN crème
éconazole
fenticonazole
isoconazole
miconazole
omoconazole
sertaconazole
tioconazole
Antifongiques locaux buccaux

Les antifongiques locaux buccaux qui peuvent être utilisés dans les candidoses buccales sont l'amphotéricine B, en suspension
buvable (3 à 4 bains de bouche par jour), le miconazole en gel buccal (application de 1 cuillère-mesure chez l'enfant,
2 cuillères-mesure chez l'adulte, 4 fois par jour, pendant 7 à 14 jours) ou en comprimé gingival muco-adhésif (chez les patients
immunodéprimés) et la nystatine, en suspension buvable (badigeonnage local 4 à 6 fois par jour).
amphotéricine B
miconazole
DAKTARIN 2 % gel bucc
LORAMYC 50 mg cp gingiv muco-adh
nystatine
Les antifongiques systémiques s'administrent uniquement par voie orale, excepté le fluconazole, qui existe également en solution
pour perfusion réservée à l'usage hospitalier. Ils sont indiqués dans les mycoses cutanées ou muqueuses quand ces infections ne
peuvent être traitées localement du fait de l'étendue des lésions ou de la résistance aux antifongiques habituels, ou encore en
traitement complémentaire dans le but d'obtenir la stérilisation d'une candidose intestinale associée. On distingue les antifongiques
systémiques à spectre large : dérivés azolés et allylamines, et les antifongiques systémiques à spectre étroit : griséofulvine
(antidermatophytique) et amphotéricine B (anticandidosique).
amphotéricine B
fluconazole
BEAGYNE 150 mg gél
FLUCONAZOLE 2 mg/ml sol p perf
FLUCONAZOLE 200 mg/5 ml pdre p susp buv
FLUCONAZOLE REDIBAG 2 mg/ml sol p perf
TRIFLUCAN 100 mg gél
TRIFLUCAN 2 mg/ml sol p perf
TRIFLUCAN 200 mg/5 ml pdre p susp buv
griséofulvine
GRISEFULINE 250 mg cp séc
itraconazole
ITRACONAZOLE 100 mg gél
SPORANOX 10 mg/ml sol buv
SPORANOX 100 mg gél
nystatine
posaconazole
NOXAFIL 40 mg/ml susp buv
terbinafine
LAMISIL 250 mg cp séc
TERBINAFINE 250 mg cp séc

Autres médicaments
D'autres médicaments sont indiqués dans le traitement des mycoses cutanéomuqueuses.
sélénium sulfure
SELSUN 2,5 % susp p appl cut
Références
« Practice Guidelines for the Treatment of Candidiasis », Rex J. H. et al., Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious
Diseases, 2000, vol. 30, n° 4, pp. 662-678.
« Cumulative Meta-Analysis of Systemic Antifungal Agents for the Treatment of Onychomycosis », Gupta A. K. et al., British Journal of
Dermatology, 2004, vol. 150, n° 3, pp. 537-544.
« Evaluation of Discomfort and Complications in a Population of 18 102 Patients Overweight or Obese Patients ». Lecerf J. M., Reitz C.,
de Chasteigner A., Presse médicale, 2003, vol. 32, n° 15, pp. 689-695.
« A Randomized Trial of Amorolfine 5 % Solution Nail Lacquer Combined with Oral Terbinafine Compared With Terbinafine Alone in the
Treatment of Dermatophytic Toenail Onychomycoses Affecting the Matrix Region », Baran R. et al., British Journal of Dermatology, 2000,
vol. 142, n° 6, pp. 1177-1183.

VIDAL Recos - Pédiculoses - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Pédiculoses
La maladie
Les pédiculoses sont des ectoparasitoses. Le développement de résistances aux traitements peut rendre la prise en charge difficile.
Physiopathologie
Les poux, parasites exclusifs de l'homme, ne survivent que quelques jours en dehors de leur hôte. On différencie 2 espèces
appartenant à 3 genres : Pediculus humanus variété capitis vit sur la tête, Pediculus humanus variété corporis vit dans les vêtements et
se nourrit sur le corps, Pediculus inguinalis, couramment appelé morpion, vit sur le pubis. Le cycle d'un pou comprend 3 stades : la
femelle pond un œuf (ou lente), donnant une nymphe, puis un pou adulte en 2 semaines environ.
Epidémiologie
La pédiculose du cuir chevelu, qui atteint principalement les enfants d'âge scolaire (surtout entre 6 et 8 ans), est endémique dans les
collectivités. La transmission est avant tout interhumaine par contact direct, même bref. La transmission indirecte par les bonnets,
peignes, brosses est possible. La pédiculose corporelle, plus rare, ne s'observe guère que chez des personnes en situation de précarité
(sans domicile fixe). La phtiriase du pubis est une infection sexuellement transmissible.
Complications
La surinfection cutanée bactérienne est fréquente (impétiginisation, pyodermite). Les poux de corps peuvent également être vecteurs
de la « fièvre des tranchées » ou du typhus exanthématique.
Diagnostic
Le diagnostic des pédiculoses est clinique : identification du pou et/ou des lentes visibles à l'œil nu.
La pédiculose du cuir chevelu se manifeste, dans la majorité des cas, par un prurit diffus ou à prédominance rétro-auriculaire s'étendant
vers les tempes, la nuque et la partie haute du dos (prurit en pélerine), et par des lésions de grattage. La surinfection bactérienne est
fréquente et tout impétigo du cuir chevelu doit faire rechercher une pédiculose. Le diagnostic est affirmé par la détection de poux (très
mobiles, difficiles à voir) ou de lentes vivantes (grisâtres, ovoïdes, solidement accrochées à la base du cheveu).
La pédiculose corporelle se caractérise par un prurit et des lésions de grattage prédominant aux régions couvertes et aux ceintures
(épaules, taille, haut des cuisses) et par la découverte du pou dans les coutures des vêtements.
La pédiculose du pubis (ou phtiriase) se manifeste par un prurit et parfois des lésions de grattage. Il faut un examen attentif pour
identifier le pou (ou morpion), peu mobile, sous forme d'un point noirâtre accroché à la racine du poil. Les régions périanale, axillaire et
pectorale chez l'homme peuvent également être touchées.

Seule une pédiculose active, définie par l'identification de poux et/ou de lentes vivantes, justifie un traitement.

Élimination des poux et des lentes du patient source et des sujets contacts.
Éducation des patients (et des parents) en cas de pédiculose de la tête pour dépister les récidives.
Prévention des récidives par la désinfection des vêtements, de la literie et du linge de toilette selon la pédiculose.
Limitation de la transmission intersujet.
Prise en charge
Pédiculose
1 Identification et prise en charge des sujets contacts

En cas de pédiculose de la tête, le Conseil supérieur d'hygiène public de France (CSHP) recommande d'examiner toutes les
personnes vivant sous le même toit et de ne traiter que les sujets parasités, d'informer par écrit les responsables scolaires (qui
transmettront aux parents d'élèves) de l'existence de cas de pédiculose et de faire examiner tous les enfants du groupe. En cas de
phtiriase pubienne, tous les partenaires sexuels doivent être traités.
2 Traitement de la pédiculose de la tête

Deux classes pharmacologiques sont efficaces : le malathion et les pyréthrines. L'association de principes actifs est possible. Il est
recommandé d'utiliser de préférence les solutions, lotions ou crèmes, car shampooings et poudres sont moins efficaces. Une 2 e
application, après 7 à 10 jours, devrait être systématique. Accord Pro
L'apparition de résistances a conduit au développement de produits qui agissent de façon physique (et non chimique) comme la
diméticone, qui serait une alternative intéressante.
3 Traitement de la pédiculose du corps

La décontamination des vêtements par lavage à 60 °C ou avec un insecticide est le plus souvent suffisante.
Un rasage des poils est utile en présence de lentes abondantes. Une application de malathion ou de pyréthrine peut être discutée
(hors AMM).
4 Traitement de la phtiriase pubienne

Ses modalités sont identiques à celles de la pédiculose du cuir chevelu. Il est préférable de traiter également l'ensemble des zones
pileuses du tronc et des cuisses. Le rasage des poils est parfois nécessaire en cas de lentes abondantes. Sur les cils, il est possible
d'appliquer une crème à base de pyréthrine à 1 % ou de la vaseline pure.
Dépister et traiter une autre IST associée.
Décontaminer les vêtements, la literie et le linge.
5 Évaluation de l'efficacité du traitement

Elle est recommandée à J2 et à J12 en cas de pédiculose de la tête. Il n'y a pas de recommandation précise pour les pédiculoses
corporelle et pubienne, mais un contrôle à 1 semaine semble souhaitable.
Les causes d'échec peuvent être liées à une difficulté de communication, au coût des produits, au non-respect des modalités
d'application, à une forme galénique inappropriée, à une réinfestation (mesures associées non réalisées), au développement de
résistance. L'échec d'un traitement bien suivi doit conduire à changer de classe pharmacologique.
Cas particuliers
Impétiginisation
Elle nécessite une antibiothérapie par voie générale à visée antistaphylococcique et antistreptococcique pendant 6 jours. Lire
Impétigo de l'enfant.
Pédiculose du nourrisson
Le malathion pouvant entraîner des convulsions, le traitement fait appel aux pyréthrines. Le produit (de préférence en lotion) ne doit
pas être laissé en place plus de 10 minutes, il doit être soigneusement rincé et les cheveux relavés avec un shampooing doux. Les
muqueuses doivent être protégées.

L'éviction scolaire n'est pas obligatoire en cas de pédiculose du cuir chevelu, sauf si impétiginisation. La direction des établissements
scolaires et le médecin scolaire devraient assurer le dépistage de l'ensemble des élèves. Tous les parents doivent être avertis et
informés des méthodes pour rompre la chaîne de transmission.
Les sujets contacts parasités doivent être recherchés dans l'entourage (personnes vivant sous le même toit ou appartenant à la
même collectivité). En cas de doute diagnostique, un médecin doit être consulté afin de ne pas entreprendre de traitement présomptif.
Les muqueuses doivent être protégées au cours du traitement, notamment en cas d'utilisation de lotions. Dans tous les cas, le produit
appliqué doit être rincé soigneusement et suivi d'un shampooing doux.
Les cheveux peuvent ensuite être passés au peigne fin pour l'élentage. Le peigne est au préalable trempé dans du vinaigre tiède et
dirigé du cuir chevelu vers l'extrémité du cheveu. Les méthodes physiques utilisées pour éliminer les lentes (peignes antipoux
mécaniques et électriques) sont insuffisamment efficaces.
Un produit efficace doit être pédiculicide et lenticide et seuls les produits vendus en pharmacie ont été évalués.
Les linges de lit, de toilette, chapeaux, bonnets, écharpes doivent être désinfectés par lavage à 60 °C ou en utilisant un insecticide
spécifique (vendu en pharmacie). Il est aussi possible d'enfermer hermétiquement les vêtements à traiter dans un sac en plastique
pendant quelques jours.
Des mesures de prévention primaire peuvent être ultérieurement proposées : ne pas coiffer les enfants avec la même brosse ou le
même peigne, espacer suffisamment les portemanteaux dans les écoles, attacher les cheveux longs, etc.
Les répulsifs n'ont pas de place dans la stratégie thérapeutique, mais sont parfois utilisés, après le traitement, pour éviter la
réinfestation. L'utilisation de shampoings en préventif n'a pas montré son intérêt.
Traitements
Malathion
Le malathion est un insecticide organophosphoré, pédiculicide et lenticide, utilisé en 1re intention dans le traitement des
pédiculoses de la tête et selon les mêmes modalités dans les autres pédiculoses (hors AMM). Des résistances des poux de tête au
malathion commencent à apparaître en France. Utilisé seul sous forme de lotion en spray, il doit être appliqué sur le cuir chevelu et
les cheveux secs dans un endroit aéré, éloigné de toute flamme ou objet incandescent et en veillant à protéger les yeux, le nez et la
bouche avec une serviette. La lotion doit être appliquée en quantité suffisante pour mouiller tout le cuir chevelu.
poso Pour la solution à base de malathion, 7 à 14 pulvérisations de 1 seconde sont nécessaires selon l'importance de la chevelure,
soit respectivement 10 à 20 ml de lotion correspondant à 50 ou 100 mg de malathion. On doit ensuite laisser les cheveux
sécher à l'air, sans utiliser de sèche-cheveux en raison du risque d'inflammation. Après une application de 8 à 12 heures, les
cheveux doivent être lavés avec un shampooing doux facilitant le décrochage des lentes mortes, puis peignés à l'aide d'un
peigne fin. L'application peut être renouvelée si nécessaire au bout de 7 jours. Pour la solution associant malathion,
perméthrine et pipéronyl butoxyde, la lotion, après pulvérisation, doit être laissée 40 minutes sur le cuir chevelu, puis rincée.
La forme spray est contre-indiquée en cas d'asthme ou de bronchite asthmatiforme. Les effets indésirables du malathion sont un
érythème, un prurit, de rares sensations de brûlure du cuir chevelu, des nausées, vomissements et céphalées. Il est contre-indiqué
avant 2 ans.
malathion
MALATHION 0,55 g/110 ml
PRIODERM 0,5 % lotion
PRIODERM 0,5 % sol p appl cut
malathion + perméthrine + pipéronyl butoxyde
PARA PLUS sol p pulv cut en flacon pressurisé
Pyréthrines
Les pyréthrines naturelles ou de synthèse, pédiculicides et lenticides, sont indiquées dans le traitement des pédiculoses humaines.
Elles sont largement utilisées, mais on constate depuis une dizaine d'années l'émergence de poux résistants dans les pédiculoses
de tête. La durée d'application et son éventuelle répétition varient selon les produits. Il existe aussi des associations synergiques
pédiculicides et lenticides, sous forme de lotions à base de pyréthrines naturelles (extrait de fleurs de pyrèthre) et de butoxyde de
pipéronyle. Les effets secondaires des pyréthrines sont essentiellement la survenue d'une irritation locale (légère démangeaison ou
sensation de brûlure). Les réactions allergiques vraies sont rares. L'association pyrèthre-butoxyde de pipéronyl dispose d'une
indication spécifique dans le traitement de la pédiculose inguinale (poux du pubis).
dépalléthrine + pipéronyl butoxyde

PARA SPECIAL POUX shampooing
PARA SPECIAL POUX sol p appl loc en flacon pressurisé
perméthrine + malathion + pipéronyl butoxyde
PARA PLUS sol p pulv cut en flacon pressurisé
perméthrine + pipéronyl butoxyde
PYREFLOR shampooing
phénothrine
HEGOR ANTIPOUX shampooing
ITAX shampooing antipoux
ITEM ANTI POUX lotion
ITEM ANTI POUX shampooing
PARASIDOSE shampooing
pyrèthre + pipéronyl butoxyde
SPRAY PAX sol p pulv cut

Produits à base de diméticone
Des produits de parapharmacie, à base de diméticone, sont disponibles. Ils tuent les poux par une action physique, et non
chimique, en les recouvrant d'un film qui les asphyxie. La chevelure doit être tenue à l'écart de toute flamme ou de toute source de
chaleur intense pendant l'application et jusqu'au rinçage.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : POUXIT.
Désinfectants antiparasitaires
Certains désinfectants antiparasitaires sont vendus en pharmacie.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : A-PAR aérosol.
Produits répulsifs
Des produits répulsifs sont proposés en prévention, pour éviter la réinfestation. Leur efficacité n'a pas été démontrée.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ÉCRINAL POUX spray répulsif et shampooing assainissant anti-poux.
Autres produits
Différents produits (lotions, baumes, etc.) sont disponibles.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ITAX ANTI-POUX lotion, PARASIDOSE soin traitant, SINLICE.
Références
« Poux, pédiculoses », rapport du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, section des maladies transmissibles, séance du 17
janvier 2003.
http://www.poux.fr/fr/pdf/rapport170103.pdf
« Scabies and Pediculosis », Chosidow O., Lancet, 2000, vol. 355, pp. 819-26
« Lutte contre les ectoparasitoses et agents nuisibles en milieu hospitalier », Guide de bonnes pratiques, CCLIN Paris-Nord, mars 2001.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/cclin_ectop.pdf

VIDAL Recos - Psoriasis en plaques de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Psoriasis en plaques de l'adulte

La maladie
Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique. Lorsque la localisation est très exposée au regard, cette affection peut être
vécue comme une entrave aux relations sociales.
Physiopathologie
Le psoriasis en plaques de l'adulte est une dermatose inflammatoire chronique plurifactorielle : on évoque une prédisposition génétique
(plusieurs locus de prédisposition sont identifiés), des mécanismes immunologiques et des facteurs environnementaux (voir Conseils
aux patients). Ces différents facteurs aboutissent à une prolifération, quantitativement et qualitativement anormale, des kératinocytes.
Epidémiologie
Le psoriasis touche 2 à 4 % de la population, répartis à égalité entre hommes et femmes. Deux pics de fréquence sont décrits pour le
déclenchement de la maladie : entre 10 et 20 ans pour les formes familiales, entre 20 et 40 ans pour le psoriasis sporadique.
Complications
Le psoriasis peut avoir un fort retentissement sur la qualité de vie du patient. L'évaluation du vécu de la maladie est très importante
pour sa prise en charge.
Diagnostic
Le diagnostic de psoriasis en plaques de l'adulte (terme à préférer à psoriasis vulgaire) est clinique : lésions érythématosquameuses
bien limitées, le plus souvent symétriques, touchant par prédilection les zones bastions : coudes, genoux, lombes, cuir chevelu.
Les lésions ne sont pas ou peu prurigineuses. L'évolution se fait par poussées, souvent déclenchées par des facteurs
environnementaux, avec ou sans rémission complète entre les poussées.

Tout patient atteint de psoriasis en plaques demandeur d'un traitement.

Amélioration de l'acceptabilité de la maladie et de la qualité de vie.
Contrôle des lésions.
Prise en charge
Psoriasis en plaques de l'adulte

1 Information sur le psoriasis

Il est nécessaire d'expliquer au patient la maladie, son évolution (facteurs déclenchants ou aggravants) et les principes du traitement
(voir Conseils aux patients).
2 Principes thérapeutiques
Le protocole thérapeutique doit être simple (éviter les ordonnances avec de trop nombreux produits et formes galéniques).
3 Évaluation de la sévérité
La sévérité du psoriasis en plaques étant largement subjective, on doit tenir compte de son retentissement sur la qualité de vie
(préjudices esthétique, professionnel, relationnel), de l'étendue des lésions (pourcentage de surface corporelle atteinte), de la
sévérité clinique de la maladie, de la résistance aux traitements antérieurs.
Des scores évaluent la qualité de vie (DLQI) et la gravité clinique (PASI).
Le score DLQI (Dermatology Life Quality Index) est une échelle d'évaluation de la qualité de vie du patient. Dix questions sont
posées au patient : impact esthétique, impact sur sa profession, sur ses loisirs, sa vie sexuelle, sociale. Le résultat se situe entre 10
et 30 ; plus il est élevé, plus le psoriasis est considéré comme sévère. Le score PASI (Psoriasis Area and Severity Index) évalue la
sévérité clinique du psoriasis. Il tient compte de l'inflammation, de l'épaisseur et de l'importance des squams, en pondérant par la
surface atteinte (en pourcentage de la surface totale du corps). Le score PASI varie entre 0 et 72 ; plus il est élevé, plus le psoriasis
est considéré comme sévère.
4 Traitements locaux
Émollients, kératolytiques, dermocorticoïdes, dérivés de la vitamine D et un rétinoïde (le tazarotène) peuvent être utilisés, seuls ou
associés entre eux en fonction de la localisation et de l'étendue des lésions.
Le tazarotène est particulièrement indiqué pour les plaques peu nombreuses et fixes.
La galénique du produit doit être adaptée à la localisation et à l'aspect des lésions : lotion, gel ou shampooing sur le cuir chevelu,
pommade en cas de lésions très kératosiques, crème sur les lésions peu squameuses ou les plis.
5 Traitements généraux
Ils relèvent d'une prescription spécialisée : traitements systémiques (acitrétine, méthotrexate, ciclosporine) et photothérapies
(PUVA et UVB à spectre étroit).
Ils sont indiqués en cas de fort retentissement sur la qualité de vie, de sévérité des lésions et de résistance aux traitements locaux.
Les biothérapies (étanercept, adalimumab, infliximab et ustékinumab) sont indiquées en cas de contre-indication ou inefficacité des
traitements précédents. Leur initiation doit être hospitalière.
6 Efficacité du traitement
Elle est jugée sur la satisfaction du patient (compromis entre la contrainte du traitement, sa tolérance, l'efficacité réelle et
l'amélioration ressentie de la qualité de vie) et sur l'amélioration clinique (pourcentage de surface corporelle et PASI pour les formes
sévères) évaluée par le praticien.
Cas particuliers
Psoriasis en gouttes
Psoriasis éruptif survenant volontiers après un épisode infectieux, fait de petits éléments (< 1 cm), et pouvant régresser
spontanément. Il faut systématiquement rechercher un foyer infectieux streptococcique ORL, anal ou génital. En cas de positivité, une
antibiothérapie adaptée sera indiquée. Si un traitement local du psoriasis est insuffisant, la photothérapie ou les rétinoïdes peuvent
être justifiés.
Psoriasis palmoplantaire
Pustuleux ou non, souvent très kératosique et socialement invalidant. Il nécessite l'utilisation de dermocorticoïdes de forte puissance
au long cours, voire de traitements systémiques.
Acrodermatite continue de Hallopeau

Psoriasis digital fissuraire résistant aux traitements, associé à une ostéite distale destructrice. Souvent résistant aux thérapeutiques
locales, il nécessite une prise en charge en milieu spécialisé.
Psoriasis unguéal
L'aspect est variable, de quelques ponctuations à une onychodystrophie majeure et socialement dommageable. Il peut être isolé. Les
traitements locaux sont rarement efficaces.
Psoriasis des langes

Le nourrisson développe un psoriasis au niveau des couches. Il faut éviter les dermocorticoïdes sous occlusion et traiter d'éventuelles
surinfections.
Psoriasis érythrodermique
Forme sévère de psoriasis touchant tout le tégument avec retentissement important sur l'état général. Il justifie toujours des
traitements généraux.
Psoriasis pustuleux
Forme rare constituée de plaques avec pustules non folliculaires amicrobiennes. La forme généralisée peut se développer après
l'arrêt brutal d'une corticothérapie générale donnée pour une autre indication. Les rétinoïdes sont souvent efficaces dans cette forme
de psoriasis.
Psoriasis des muqueuses

Les muqueuses génitales et buccales peuvent être touchées. S'il n'est pas gênant, il ne justifie aucun traitement ; les
dermocorticoïdes peuvent être utiles sur les muqueuses génitales.
Rhumatisme psoriasique
Il s'agit d'un rhumatisme séronégatif (absence de facteur rhumatoïde) axial ou périphérique, volontiers asymétrique. Il peut être
destructeur. Dans les formes peu sévères, des AINS sont utilisés. Le méthotrexate est efficace dans les formes sévères. Certains
anti-TNF (étanercept, infliximab, adalimumab) et le léflunomide, immunosuppresseurs, disposent de l'indication en France dans le
traitement de 2e intention du rhumatisme psoriasique.

Évaluation de la sévérité du psoriasis
Le score DLQI (Dermatology Life Quality Index) est une échelle d'évaluation de la qualité de vie du patient. Dix questions sont posées
au patient : impact esthétique, impact sur sa profession, sur ses loisirs, sa vie sexuelle, sociale. Le résultat se situe entre 10 et 30 ; plus
il est élevé, plus le psoriasis est considéré comme sévère. Le score PASI (Psoriasis Area and Severity Index) évalue la sévérité clinique
du psoriasis. Il tient compte de l'inflammation, de l'épaisseur et de l'importance des squams, en pondérant par la surface atteinte (en
pourcentage de la surface totale du corps). Le score PASI varie entre 0 et 72 ; plus il est élevé, plus le psoriasis est considéré comme
sévère.
Suivi d'un traitement par rétinoïde oral
L'acitrétine, rétinoïde oral, fait l'objet d'une réglementation stricte du fait de sa tératogénicité.
Chez la femme en âge de procréer, il ne peut être administré que si la patiente :
est informée du risque de malformation chez l'enfant en cas de grossesse pendant le traitement et les 2 mois qui suivent l'arrêt du
traitement : contrat de soins et de contraception ;
est capable de comprendre le risque et de suivre les précautions d'emploi ;
consent à utiliser une contraception efficace 1 mois avant l'initiation du traitement, pendant toute la durée du traitement et durant
les 2 mois qui suivent (au mieux, par mesure de prudence, les 2 ans qui suivent) ;
réalise un test de grossesse durant les 3 premiers jours des règles, avant le traitement, puis tous les 2 mois pendant la durée du
traitement, puis régulièrement durant les 2 ans qui suivent l'arrêt ;
consent à ne pas boire d'alcool pendant le traitement et durant les 2 mois qui suivent son arrêt.
Autres mesures à respecter :
interdiction du don du sang pendant le traitement et après (durée non définie) ;
surveillance biologique : transaminases tous les 15 jours pendant 2 mois puis tous les 2 mois, cholestérol, triglycérides à surveiller
régulièrement, principalement chez le sujet à risque de dyslipidémie ;
contre-indication d'un traitement par cyclines pendant toute la durée du traitement (risque d'hypertension intracrânienne).

Le psoriasis est une maladie chronique dont la durée des poussées et des rémissions est imprévisible.
Les facteurs environnementaux déclenchant ou aggravant les poussées doivent être identifiés : stress, choc émotionnel, asthénie,
prise de médicaments (lithium, bêtabloquants, antipaludéens de synthèse, arrêt brutal de corticoïdes généraux), traumatisme physique,
grattage, infections (à streptocoques, par le VIH).
Le psoriasis n'est pas une maladie contagieuse et n'a pas de conséquences graves, même si elle peut avoir un fort retentissement
sur la qualité de vie.
Les traitements ne guérissent pas la maladie, mais permettent la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions.
Les ultraviolets exercent le plus souvent un effet bénéfique sur le psoriasis. 5 à 10 % des patients constatent toutefois une
aggravation de leur état au soleil. Une exposition excessive, potentiellement dangereuse, n'est jamais justifiée.
Le traitement ne doit pas être interrompu dès la disparition d'une plaque, mais poursuivi plusieurs semaines après ce blanchiment
pour limiter le risque de rebond.
Des associations peuvent apporter aide et soutien aux patients atteints de psoriasis : Association pour la lutte contre le psoriasis,
Groupe français du psoriasis, etc.
Traitements
Dermocorticoïdes
Les dermocorticoïdes constituent le traitement local de référence du psoriasis. La classification des dermocorticoïdes retenue ici
est celle de l'AMM française : activité très forte (classe I), activité forte (classe II), activité modérée (classe III), activité faible
(classe IV).
L'efficacité des dermocorticoïdes est très rapide dans le traitement du psoriasis et ils sont intéressants dans l'urgence. La
décroissance de la posologie (espacement des applications ou changement de classe de dermocorticoïdes) est envisagée
seulement après disparition totale (blanchiment) de l'inflammation. Elle est très progressive, sur plusieurs semaines ou mois. Parmi
les effets indésirables communs à l'ensemble des dermocorticoïdes figurent la dermite faciale rosacéiforme, l'atrophie cutanée après
plusieurs mois de traitement, la couperose, les vergetures, plus rarement la dépigmentation, l'hypertrichose et l'eczéma de contact.
Ces effets secondaires sont directement liés à la puissance de la molécule, à la durée du traitement, à l'utilisation en grande quantité
et au long cours (plusieurs mois de traitement), notamment chez certains patients corticodépendants, à l'occlusion, à la surface
traitée, à l'intégrité cutanée et à l'âge du patient. En cas de traitement de grandes surfaces ou sous occlusion, le passage des
corticoïdes dans la circulation générale peut entraîner, particulièrement chez le nourrisson et le jeune enfant, des effets systémiques
(syndrome cushingoïde, ralentissement de la croissance, etc.), qui disparaissent à l'arrêt du traitement. Un arrêt brutal peut
également être suivi d'une insuffisance surrénale.
Le choix des dermocorticoïdes est lié à la sévérité, au caractère inflammatoire et à la localisation des lésions, ainsi qu'au risque
d'effets secondaires. La forme galénique des dermocorticoïdes est choisie en fonction du site et du stade de la dermatose. Les
dermocorticoïdes de classe I sont utilisés sur les coudes, les genoux, les paumes et les plantes. Les plis et les zones pileuses
nécessitent des traitements moins puissants : dermorticoïdes de classe II ou III. Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués en cas
d'infections cutanées, de lésions ulcérées, d'hypersensibilité à l'un des constituants.
Certaines spécialités associent un dermocorticoïde à un kératolytique ou à un dérivé de la vitamine D (voir les paragraphes
ci-après) ou encore à un antiseptique. La quantité à ne pas dépasser en fonction de la surface corporelle n'est définie par aucune
donnée de la littérature. Pour mémoire, une quantité de 15 à 20 g de crème couvre le corps d'un adulte.
Les dermocorticoïdes d'activité très forte (classe I) sont utilisés sur des plaques limitées et résistantes de psoriasis,
particulièrement dans leur localisation palmoplantaire et sur les coudes ou les genoux.
bétaméthasone
clobétasol
CLOBEX 500 µg/g shampooing

Les dermocorticoïdes d'activité forte (classe II) peuvent être utilisés dans le traitement du psoriasis, à l'exclusion des plaques
très étendues.
bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % pom
BETNEVAL LOTION 0,1 % émuls p appl cut
NERISONE C crème
désonide
diflucortolone
NERISONE 0,1 % pom
difluprednate
fluticasone
hydrocortisone
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID lotion
LOCOID pom

Les dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III) peuvent notamment être utilisés dans les atteintes des plis, dans les zones
pileuses ou en relais d'autres corticoïdes d'activité plus forte.
bétaméthasone
désonide
Kératolytiques
Les kératolytiques sont utiles sur les lésions très épaisses. Les médicaments disponibles contiennent principalement de l'acide
salicylique, associé à des corticoïdes locaux de classe II (bétaméthasone, diflucortolone) ou de classe III (triamcinolone acétonide).
L'intérêt de cette association n'a pas été démontré.
acide salicylique + bétaméthasone

DIPROSALIC lotion
DIPROSALIC pom
acide salicylique + diflucortolone
NERISALIC crème
acide salicylique + triamcinolone acétonide
LOCALONE lotion
Dérivés de la vitamine D
Les dérivés de la vitamine D sont moins rapidement efficaces que les dermocorticoïdes et peuvent être irritants en début de
traitement. Au long cours, ils sont bien supportés et représentent une alternative comme traitement d'entretien. L'association à un
dermocorticoïde en début de traitement augmente la rapidité d'efficacité.
calcipotriol
CALCIPOTRIOL 0,5 mg/g crème
CALCIPOTRIOL 50 µg/ml sol p cuir chevelu
DAIVONEX 50 µg/g crème
calcipotriol + bétaméthasone
DAIVOBET 50 µg/0,5 mg/g gel
DAIVOBET 50 µg/0,5 mg/g pom
XAMIOL 50 µg/0,5 mg/g gel
calcitriol
SILKIS 3 µg/g pom
tacalcitol
APSOR 4 µg/g émuls p appl cut
APSOR 4 µg/g pom
Tazarotène
Le tazarotène, rétinoïde local, est irritant en début de traitement. Il est le plus souvent associé à un dermocorticoïde. Il est préféré
pour des plaques peu nombreuses, fixes et comme traitement d'entretien de ces lésions.
tazarotène
ZORAC 0,05 % gel p appl cutanée
ZORAC 0,1 % gel p appl cutanée
Autres traitements locaux

D'autres traitements locaux peuvent être proposés. Certains sont peu utilisés en routine, comme le dithranol (à faible
concentration) associé à l'acide salicylique. D'autres, les émollients, réduisent la sécheresse et l'état squameux liés à la maladie. Ils
sont utiles en complément des rétinoïdes généraux et de la photothérapie (traitements asséchant la peau).
acide salicylique + baume du Pérou + dithranol + ichthyolammonium + résorcine

ANAXERYL pom
DEXERYL crème
huile de cade
CADITAR 35 % sol p appl cut
Acitrétine
L'acitrétine, rétinoïde par voie générale, est moins efficace chez l'adulte que chez l'enfant. Cette efficacité apparaît lentement (6 à
8 semaines) alors que ses effets secondaires se développent rapidement. Ses principaux effets secondaires sont marqués par la
sécheresse cutanéomuqueuse. Différents protocoles sont proposés : soit débuter à faible dose puis augmenter progressivement, soit
débuter d'emblée à dose thérapeutique puis diminuer jusqu'à la dose minimale efficace.
poso La dose cible se situe entre 0,5 et 1 mg/kg par jour.
L'acitrétine peut être associée avec efficacité à la photothérapie (Re-PUVA, Re-UVB). Ceci permet d'utiliser des doses plus faibles
de rétinoïdes et de réaliser une épargne d'UV. Sa prescription, du fait de son effet tératogène, doit respecter des règles strictes, avec
mise en place d'un contrat de soins et de contraception (voir Suivi et adaptation du traitement).
acitrétine
SORIATANE 10 mg gél
SORIATANE 25 mg gél
Méthotrexate
Le méthotrexate, médicament immunosuppresseur, est le traitement systémique de référence du psoriasis sévère de l'adulte.
poso La dose cible est d'environ 25 mg par semaine par voie orale ou intramusculaire en 1 ou 2 prises espacées de 12 heures.
À cette dose, il présente peu de contre-indications à l'exception des hépatopathies chroniques et son utilisation en association aux
AINS est déconseillée. La nécessité d'une biopsie hépatique pour rechercher une fibrose est discutée après 1,5 à 2 g de dose
cumulée totale.
méthotrexate
IMETH 10 mg cp séc
METHOTREXATE 2,5 mg cp
METHOTREXATE 2,5 mg/ml sol inj
METHOTREXATE BELLON 2,5 mg cp
METHOTREXATE BIODIM 25 mg/ml sol inj
METOJECT 10 mg/ml sol inj en seringue préremplie
NOVATREX 2,5 mg cp
Ciclosporine
La ciclosporine, médicament immunosuppresseur, a une efficacité comparable au méthotrexate.
poso Sa dose cible est de 2,5 à 5 mg/kg par jour sans nécessité de surveillance de la ciclosporinémie.
ciclosporine
Photosensibilisants
Les photosensibilisants sont associés au traitement général par puvathérapie.
méthoxsalène
MELADININE 10 mg cp
Anti-TNF
Les anti-TNF, anticorps monoclonaux (adalimumab, infliximab) ou récepteur soluble du TNF-alpha (étanercept), sont indiqués dans
le traitement de 2e intention du psoriasis en plaques modéré à sévère, résistant (ou en cas de contre-indications) aux autres
traitements systémiques, tels que la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie. Certains de ces médicaments sont également
indiqués en 2e intention dans le traitement du rhumatisme psoriasique actif et évolutif de l'adulte. Les anti-TNF exposent à un risque
d'infections (tuberculose, infections à pyogènes ou opportunistes) parfois gravissimes, mettant en jeu le pronostic vital. Des
recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous anti-TNF ont été émises par
l'Afssaps. À l'exception des cancers cutanés, et peut-être des lymphomes, les craintes sur le potentiel oncogène des anti-TNF
semblent réduites par les études observationnelles. La prescription de ces médicaments est réservée aux spécialistes.
L'adalimumab et l'étanercept relèvent d'une prescription initiale hospitalière, d'une durée de 1 an. L'infliximab est réservé à l'usage
hospitalier.
adalimumab
HUMIRA 40 mg sol inj en seringue préremplie
HUMIRA 40 mg sol inj en stylo prérempli
étanercept
ENBREL 10 mg pdre/solv p sol inj pour usage pédiatrique
ENBREL 25 mg sol inj en seringue préremplie
ENBREL 25 mg/ml pdre/solv p sol inj pour usage pédiatrique
ENBREL 50 mg sol inj en seringue préremplie
ENBREL 50 mg sol inj en stylo prérempli
infliximab
REMICADE 100 mg pdre p sol diluer p perf
Ustékinumab
L'ustékinumab, inhibiteur des interleukines 12 et 23, est un anticorps monoclonal. Il est indiqué dans le traitement du psoriasis en
plaques modéré à sévère chez l'adulte résistant (ou en cas de contre-indication ou d'intolérance) aux autres traitements
systémiques, tels que la ciclosporine, le méthotrexate ou la puvathérapie. L'ustékinumab relève d'une prescription initiale hospitalière
semestrielle. La prescription de ce médicament est réservée aux spécialistes en dermatologie et en médecine interne.
ustékinumab
STELARA 45 mg sol inj en seringue préremplie
STELARA 90 mg sol inj en seringue préremplie

Émollients
Inefficaces sur l'inflammation, ils peuvent être très utiles sur des psoriasis peu inflammatoires en réduisant la sécheresse et l'état
squameux liés à la maladie. Ils constituent un complément utile aux rétinoïdes généraux et à la photothérapie, qui assèchent la peau.
Ils sont très bien tolérés. On peut citer les cold-cream.
Kératolytiques (acide salicylique et urée)

Ils sont utiles sur les lésions très épaisses. Ils peuvent être prescrits en préparation magistrale associés à des émollients : vaseline
salicylée à 5-30 %, urée-cold-cream à 3-30 %.
Goudrons
En préparation magistrale, ils peuvent être proposés pour leur action anti-inflammatoire et kératolytique.
Photothérapies
Deux types de photothérapies peuvent être proposés : la puvathérapie (administration d'un psoralène photosensibilisant et utilisation
de cabines à UVA) ; ou la photothérapie UVB à spectre étroit (dite TL01) à raison de 3 séances hebdomadaires pendant environ 2
mois, puis 1 ou 2 séances hebdomadaires pendant plusieurs mois en entretien. La principale limite à ce traitement est l'augmentation
du risque de cancers cutanés à long terme (carcinomes et mélanomes), ce qui limite le nombre de cures à une dizaine pour la
puvathérapie. Ce risque serait moindre avec la photothérapie UVB à spectre étroit. La 2 e limite est la disponibilité de cabines à
proximité du domicile ou du lieu de travail.
Références
« European S3-Guidelines on the Systemic Treatment of Psoriasis Vulgaris », Pathirana D. et al., Journal of the European Academy of
Dermatology and Venereology, 2009, vol. 23, suppl. 2.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-3083.2009.03389.x/pdf
« Evidence-Based Recommendations on Conventional Systemic Treatments in Psoriasis: Systematic Review and Expert Opinion of a
Panel of Dermatologists », Paul C., et al., Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology, mai 2011, vol. 25,
suppl. 2, pp. 2-11.
« AAD Consensus Statement on Psoriasis Therapies », Callen J. P. et al., Journal of the American Academy of Dermatology, 2003,
vol. 49, n° 5, pp. 897-899.
« Psoriasis », Nestle F.O., et al., New England Journal of Medicine, 30 juillet 2009, n° 361, suppl 5, pp 496-509.

VIDAL Recos - Urétrite masculine - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Urétrite masculine
La maladie
L'urétrite est une inflammation de l'urètre d'origine le plus souvent infectieuse. C'est une infection sexuellement transmissible (IST).
Physiopathologie
L'infection de l'urètre est fréquente et récidivante. Elle n'entraîne pas d'immunisation, ce qui facilite la survenue de récidives.
Epidémiologie
Neisseria gonorrhoeae, responsable de 49 000 cas d'infections par an en France, est une infection à déclaration obligatoire. Le risque
de co-infection par Chlamydiae trachomatis (20 à 30 % des cas), justifie la coprescription d'un traitement antichlamydien systématique.
La co-infection par le VIH est fréquente. D'autres germes peuvent être en cause : Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitallium. L'augmentation actuelle de la résistance des gonocoques, principalement aux quinolones (de 40 à 50 %) et à
un moindre degré à la pénicilline (11 %) et aux cyclines (18 %), devient un réel problème.
Complications
Neisseria gonorrhoeae peut être à l'origine d'une prostatite aiguë, d'une orchiépididymite aiguë, d'une bactériémie subaiguë fébrile avec
des localisations secondaires. Chlamydiae trachomatis est la 1re cause d'orchiépididymite de l'homme jeune, de cervicite et de
salpingite (> 50 % des cas) chez la partenaire. Elle peut aussi être responsable de douleurs pelviennes chroniques, d'une grossesse
extra-utérine ou d'une stérilité.
Diagnostic
L'urétrite masculine est caractérisée par un écoulement urétral purulent, mucopurulent ou séreux. Les signes fonctionnels sont peu
spécifiques et inconstants : prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie. Les formes non compliquées sont apyrétiques.
Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen bactériologique, qui nécessite un prélèvement et doit permettre de déceler une
résistance aux antibiotiques.

Tous les patients ayant des symptômes d'urétrite doivent être traités après prélèvement.
Les partenaires doivent être systématiquement dépistés et traités.

Soulagement de la douleur et de la gêne fonctionnelle.
Guérison de l'infection et prévention des complications.
Prévention de la transmission de la maladie.
Prise en charge
Urétrite masculine
1 Orientation étiologique
Origine gonococcique : incubation courte (2 à 5 jours), urétrite aiguë symptomatique (98 % des cas), avec un écoulement spontané
purulent jaune verdâtre (60 % des cas), clair (30 % des cas) ou absent (10 % des cas) et des signes fonctionnels associés (la
chaude-pisse).
Origine chlamydienne : incubation plus longue (10 à 15 jours), avec un écoulement clair (20 à 60 % des cas), purulent (15 à 30 %
des cas) ou absent (25 à 50 % des cas) et des signes associés (prurit endo-urétral, dysurie). L'infection isolée à Chlamydiae
trachomatis n'est symptomatique que dans 50 % des cas.
2 Bilan de MST et dépistage des partenaires

La recherche d'infections associées est systématique : syphilis, VIH, condylomes, herpès génital et hépatite B.
Tous les partenaires identifiés dans les 2 mois précédant le diagnostic doivent être dépistés et traités si nécessaire.
3 Diagnostic bactériologique
Neisseria gonorrhoeae : écouvillonnage d'un écoulement urétral extériorisé ou écouvillonnage endo-urétral (douloureux) en
absence d'écoulement.
Chlamydiae trachomatis : 1er jet urinaire 2 heures après la dernière miction. La recherche est basée sur l'amplification génique.
4 Traitement de 1re intention de Chlamydia

Macrolide (azithromycine 1 g en monodose) ou cycline (doxycycline 100 mg 2 fois par jour durant 7 jours).
5 Traitement de 1re intention du gonocoque

Pour prendre en compte le risque de gonocoques résistants, le schéma suivant est recommandé :
ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection (IM ou IV) ;
en cas de contre-indication aux bêtalactamines : spectinomycine, 2 g en 1 seule injection IM ;
en cas de refus ou de voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique.
Associé au traitement antichlamydien : voir plus haut.
La ciprofloxacine 500 mg per os en 1 prise ne doit être prescrite qu'après antibiogramme, en raison de l'augmentation des
résistances du gonocoque qui peuvent toucher 50 % des gonocoques en cause.
6 Échec du traitement
Une réinfection ou une mauvaise observance nécessitent un nouveau traitement après la recherche de résistances.
Cas particuliers
Urétrite du patient homosexuel
La présence d'une gonococcie pharyngée et/ou anale associée, souvent asymptomatique, doit être recherchée par des prélèvements
(le portage pharyngé de Neisseria gonorrhoeae est de 14 à 16 % chez les homosexuels).
Prise en charge des partenaires femmes

Le diagnostic clinique, difficile, nécessite un examen gynécologique et général complet, à la recherche d'une forme compliquée
(fréquente et paucisymptomatique) : bactériémie, salpingite, endométrite, arthrite.
Un double prélèvement, urétral et cervicovaginal, doit systématiquement être réalisé. On doit attendre le résultat des cultures pour
traiter.
Une échographie pelvienne et un avis spécialisé (gynécologue) peuvent être demandés.
Urétrites dues à d'autres agents infectieux

D'autres agents infectieux peuvent être plus rarement en cause : Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Ils doivent être évoqués chez les patients restant symptomatiques malgré un 1 er traitement bien conduit et chez qui une réinfection
est peu probable. Le diagnostic peut être confirmé par des prélèvements locaux adaptés (écoulement, prélèvements endo-urétraux
ou analyse du 1er jet d'urine) à la recherche de Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Le traitement antibiotique associe un traitement antitrichomonas par métronidazole, ornidazole, secnidazole ou tinidazole (en
monoprise ou non) et un traitement antiureaplasma par cycline, macrolide (érythromycine, josamycine, azithromycine, roxithromycine)
ou fluoroquinolone pendant 7 jours.

Il est indispensable de prévenir et de traiter simultanément le(s) partenaire(s).
Informer le patient qu'il doit revenir en consultation si les symptômes persistent au 3 e jour pour une adaptation éventuelle de son
traitement. Une consultation de suivi en fin de traitement (7e jour) est souhaitable pour vérifier la guérison clinique.
Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) sont préconisés pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu'à la fin
d'un traitement en plusieurs prises et jusqu'à disparition des symptômes.
Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les urétrites et les IST en général.
Traitements
Céphalosporines de 3e génération
Les céphalosporines de 3e génération sont des antibiotiques antibactériens, bactéricides, de la famille des bêtalactamines. Elles
s'administrent soit par voie parentérale (ceftriaxone), soit par voie orale (céfixime). Leur efficacité est de 98 à 100 %. Aucune souche
résistante à la ceftriaxone n'a été isolée en France. L'administration par voie injectable de ceftriaxone, souvent pratiquée en
consultation, offre une meilleure garantie d'observance, notion qui doit être prise en compte pour la population concernée. Le
céfixime (par voie orale) est moins bactéricide que la ceftriaxone. Sa biodisponibilité est variable. Des échecs thérapeutiques ont été
décrits avec le céfixime pour des souches de Neisseria gonorrhoeae nécessitant des CMI ≥ 0,5 mg/l. La sensibilité des gonocoques
au céfixime doit être systématiquement vérifiée. Les céphalosporines de 3e génération bénéficient d'une bonne tolérance, en dehors
de troubles digestifs avec le céfixime (10-20 %). La ceftriaxone a une meilleure diffusion pharyngée (angine gonococcique) que le
céfixime.
céfixime
ceftriaxone
Spectinomycine
La spectinomycine est un antibiotique antibactérien, bactéricide, de la famille des aminoglycosides. Son efficacité est de 90 %. La
résistance de Neisseria gonorrhoeae à la spectinomycine n'a pas encore été observée en France et reste encore rare à l'étranger.
Les échecs cliniques décrits sous spectinomycine en cas de localisation pharyngée (échec dans 1 cas sur 2), ne font pas de ce
médicament un traitement de 1re intention. La spectinomycine pourra être proposée aux sujets ayant une contre-indication aux
bêtalactamines. Sa présentation est adaptée à une prise unique.
spectinomycine
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont des antibiotiques de synthèse, bactéricides. Elles entraînent un risque de tendinopathie et de
photosensibilisation. La ciprofloxacine est la plus active des fluoroquinolones vis-à-vis de Neisseria gonorrhoeae, notamment en cas
de localisation pharyngée. Cependant, l'augmentation du nombre de résistances du gonocoque à la ciprofloxacine (de 40 à 50 % en
France) nécessite une identification bactériologique et un antibiogramme. Son efficacité est de 95 à 100 %.
ciprofloxacine
UNIFLOX 500 mg cp pellic séc
Cyclines
Les cyclines sont des antibiotiques de la famille des tétracyclines. Elles constituent le traitement de référence des infections à
Chlamydiae trachomatis. Comparée à la tétracycline base, la doxycycline est une cycline semi-synthétique caractérisée par une
meilleure résorption orale (95 %), une tolérance et une diffusion supérieures, et une demi-vie d'élimination plus longue. Son
utilisation doit être privilégiée. Les effets secondaires sont dominés par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire
concomitante à la prise du traitement.
doxycycline
Macrolides
Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques. Ils possèdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pénétration
intracellulaire leur permettant une action sur Chlamydiae trachomatis et les mycoplasmes. L'azithromycine est le seul macrolide à
pouvoir être utilisé en monoprise. Des effets secondaires digestifs sont parfois décrits. La survenue d'une diarrhée doit faire évoquer
la possibilité d'une colite pseudomembraneuse, rare mais gravissime. Des manifestations cutanées allergiques et des hépatites ont
également été rapportées.
azithromycine
Nitro-5 imidazolés
Les nitro-5 imidazolés sont indiqués dans le traitement des urétrites à Trichomonas vaginalis. Certains peuvent être administrés en
1 seule prise : ornidazole, secnidazole et tinidazole.
métronidazole
FLAGYL 4 % susp buv
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
secnidazole
tinidazole

Autres fluoroquinolones
Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et péfloxacine) ne peuvent pas être recommandées du fait d'une résistance
croisée entre toutes les fluoroquinolones. De plus, ces molécules présentent d'emblée une moins bonne activité que la ciprofloxacine
vis-à-vis du gonocoque, la norfloxacine étant la moins performante, et l'ofloxacine présentant une mauvaise diffusion pharyngée. En
revanche, l'ofloxacine est habituellement proposée pour le traitement des infections à Chlamydiae trachomatis.
énoxacine
ENOXOR 200 mg cp pellic
norfloxacine
NORFLOXACINE 400 mg cp pellic
NOROXINE 400 mg cp enr
ofloxacine
péfloxacine
PEFLACINE MONODOSE 400 mg cp enr
Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement des urétrites, gonococciques ou non, ou dans le traitement des
infections génito-urinaires.
aztréonam
érythromycine

josamycine
lymécycline
méthylènecycline
minocycline
MYNOCINE 50 mg gél
roxithromycine
RULID 150 mg cp enr
spiramycine
thiamphénicol
THIOPHENICOL 250 mg cp
THIOPHENICOL 750 mg pdre/solv p sol inj
Références
« Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées », Afssaps, octobre 2008.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2008-uretrites-afs...
« Les gonococcies en France en 2000 : données du réseau RENAGO », Goulet V. et al., in : Infection à VIH, maladies sexuellement
transmissibles et hépatite C, Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre 2002,
pp. 63-68.
http://www.invs.sante.fr/publications/2003/snmi/SNMI-E-p035-078.pdf
« Les infections à C. trachomatis en France en 2000 : données du réseau RENACHLA », Goulet V. et al., in : Infection à VIH, maladies
sexuellement transmissibles et hépatite C, Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre
2002, pp. 57-62.
« Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 », Centers for Diseases Control and Prevention, Morbidity and Mortality
Weekly Report (MMWR), 2002, vol. 51, n° RR-6, p. 84.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm
« Pharyngeal Gonorrhoea : the Forgotten Reservoir », Janier M. et al., Sexually Transmitted Infections, 2003, vol. 79, n° 4, p. 345.

Urticaire chronique
La maladie
L'urticaire chronique est une éruption cutanée prurigineuse d'évolution prolongée et de nature (au moins en partie) immunologique.
Physiopathologie
L'urticaire est due à une vasodilatation aiguë, secondaire à la libération d'histamine par les mastocytes du derme.
Epidémiologie
15 à 20 % de la population ferait au moins une poussée aiguë d'urticaire au cours de sa vie. L'urticaire représenterait 1 à 2 % des
motifs de consultation en dermatologie et en allergologie.
Complications
L'urticaire chronique peut avoir un retentissement psychosocial important, et être responsable de troubles du sommeil et de
manifestations anxiodépressives.
Diagnostic
L'éruption urticarienne aiguë se compose de papules érythémateuses et œdémateuses, mobiles, fugaces (durée habituellement
< 24 heures) et prurigineuses. Les lésions sont de taille, de forme et de nombre variables, ubiquitaires, confluentes ou non, à contours
nets et réguliers.
L'urticaire chronique (UC) est définie par la persistance de lésions pendant plus de 6 semaines. Elles peuvent persister plusieurs
années, en moyenne 3 à 5 ans.

Tout patient atteint d'urticaire chronique.

Soulagement des patients (œdème et prurit).
Traitement de la cause lorsqu'il y en a une.
Suppression des facteurs déclenchants.
Prise en charge
Urticaire chronique
1 Diagnostic d'urticaire chronique isolée Grade B

Il est posé après élimination par l'interrogatoire et l'examen clinique d'éléments évocateurs d'une forme particulière d'urticaire
chronique ou d'une maladie associée. Aucun examen complémentaire n'est nécessaire.
2 Traitement antihistaminique Grade A

On privilégie l'utilisation d'anti-H1 non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui entraînent moins d'effets secondaires et
d'interactions médicamenteuses que les anti-H1 anticholinergiques.
3 Arrêt du traitement Accord Pro

En cas de rémission complète et durable, un arrêt progressif du traitement est proposé.
4 Bithérapie antihistaminique Accord Pro

Elle associe le plus souvent un anti-H1 non anticholinergique (dit de 2e génération) le matin et un anti-H1 anticholinergique (dit de 1re
génération) sédatif le soir.
5 Prise en charge psychologique

Assurée par le médecin traitant ou un spécialiste, elle peut être justifiée en cas de fort retentissement de l'urticaire sur la qualité de
vie et le psychisme.
Elle peut faire appel à des techniques de gestion du stress (relaxation, thérapie cognitivocomportementale, etc.).
Un anti-H1 anticholinergique peut être indiqué en cas de trouble du sommeil.
6 Alternatives thérapeutiques
Les inhibiteurs de la dégranulation des mastocytes n'ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne disposent pas d'une AMM dans
cette indication en France.
Il n'y a pas d'argument pour proposer les antileucotriènes en pratique courante.
Les corticoïdes par voie générale, les immunosuppresseurs (ciclosporine) et les traitements par ultraviolets ne sont pas indiqués
dans le traitement de l'urticaire.
Cas particuliers
Formes cliniques particulières avec facteurs déclenchants
En cas d'interrogatoire et/ou d'examen clinique évoquant une forme particulière d'urticaire chronique, un bilan paraclinique adapté
doit être réalisé Accord Pro avant instauration d'un traitement étiologique.
Angio-œdème : dosage de l'inhibiteur de la C1 estérase. En cas d'angio-œdème facial, localisé et inexpliqué (non
médicamenteux en particulier) : bilan stomatologique et ORL à la recherche d'un foyer infectieux. Grade C En cas
d'angio-œdème du visage récidivant chez l'enfant : tests cutanés à la recherche d'une allergie alimentaire vraie et éviction de
l'aliment suspect pendant 3 semaines. En cas d'amélioration : test de provocation orale. Si positif : éviction de l'aliment et de
ceux contenant le même allergène.
UC physiques : éviction de certaines situations déclenchantes associée à un traitement antihistaminique H1 non
anticholinergique. Accord Pro Urticaire au froid : cryoglobulines, cryofibrinogène, agglutinines froides, électrophorèse et
immunoélectrophorèse des protéines. Grade B Urticaire solaire : phototests. Autres urticaires physiques : pas d'examen
paraclinique.
UC de contact : pricktests ; éviction de l'allergène.
UC d'origine alimentaire : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. La fausse allergie alimentaire par
surconsommation d'aliments riches en histamine ou histaminolibérateurs est la cause la plus fréquente d'UC alimentaire :
l'éviction des aliments riches en amines biogènes est recommandée. Grade B
UC médicamenteuse : aucun examen complémentaire spécifique n'est nécessaire. Grade B 25 à 55 % des UC seraient
aggravées, voire déclenchées, par l'aspirine ou les AINS par un mécanisme pharmacologique non allergique. Les inhibiteurs de
l'enzyme de conversion (IEC) peuvent entraîner des angio-œdèmes de la face, sans lésion urticarienne. Tout antécédent
d'angio-œdème est une contre-indication aux IEC.
Causes et maladies associées

Présence d'autres signes cutanés (nodules, purpura, livedo) et de lésions fixes évocatrices de vascularite : biopsie cutanée
± immunofluorescence.
Dysthyroïdie : la fréquence des thyroïdites auto-immunes est significativement augmentée chez les sujets présentant une UC.
Signes d'appel d'ulcère gastroduodénal : fibroscopie et recherche d'Helicobacter pylori. Grade B
UC syndromiques de l'enfant : syndrome CINCA (Chronic Infantil Neurological Cutaneus and Articular Syndrome), syndrome
d'hyper-IgD, maladie de Still, etc. : prise en charge spécialisée.

L'urticaire est une maladie de la peau fréquente, non contagieuse, dont les causes sont multiples, le plus souvent allergiques ou
immunologiques. Dans un grand nombre de cas, on ne retrouve pas l'élément déclenchant.
Les facteurs environnementaux aggravants ou déclenchant des poussées doivent être identifiés et évités : froid pour l'urticaire
apparaissant sur les zones exposées au froid, exposition au soleil, allergène en cause dans l'urticaire de contact, éviction d'aliments
riches en histamine ou histaminolibérateurs (cause la plus fréquente d'urticaire alimentaire), prise de médicaments (aspirine ou
anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.).
Les traitements locaux et les corticoïdes généraux sont déconseillés. Accord Pro
En cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.
Traitements
Antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques (dits antihistaminiques de 2e génération) sont indiqués dans le
traitement symptomatique de l'urticaire. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins
sédatifs que les antihistaminiques dits de 1re génération et sont pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques.
Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades de pointes, risque accru en cas de troubles de la
kaliémie et/ou d'association à d'autres médicaments hypokaliémiants ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans
l'AMM des médicaments concernés. Il convient également de prendre en compte le risque d'interaction de certains médicaments
avec le cytochrome P450 (notamment 3A4).
bilastine
BILASKA 20 mg cp
INORIAL 20 mg cp
cétirizine
desloratadine
ébastine
fexofénadine
lévocétirizine
loratadine
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 10 mg cp
mizolastine
rupatadine
WYSTAMM 10 mg cp
Antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques

Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (antihistaminiques dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif
imposant d'éviter la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils
sont indiqués dans le traitement symptomatique de l'urticaire. Ils peuvent avoir des effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse,
constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est contre-indiquée en association avec d'autres
médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle ou à risque de rétention
aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque
d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la
phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.
alimémazine
bromphéniramine
DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
hydroxyzine
ATARAX sirop
isothipendyl
méquitazine
PRIMALAN sirop
prométhazine
Références
« Prise en charge de l'urticaire chronique », conférence de consensus, Société française de dermatologie, avec la participation de
l'Anaes, janvier 2003.
« European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI)/Global Allergy and Asthma European Network (GA2LEN)/European
Dermatology Forum (EDF)/World Allergy Organization (WAO) Guideline : Management of Urticaria », Zuberbier T et al., Allergy, 2009,
n° 64, pp 1427-43.
http://www.ga2len.net/464D9d01.pdf
« Les recommandations dans l'urticaire », Grob J.J. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2010, n° 137, 5 suppl. 1,
pp. 19-23.
« Antihistaminiques », Stœbner P. E. et al., in Thérapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd.,
2001, pp. 929-935.

VIDAL Recos - Varicelle - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Varicelle
La maladie
La varicelle est la manifestation de la primo-infection de l'organisme par le virus varicelle-zona (VZV).
Physiopathologie
Suite à cette primo-infection, le virus varicelle-zona reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postérieure de la moelle et de
certains nerfs crâniens.
Epidémiologie
La varicelle se développe dans 90 % des cas dans l'enfance, mais peut également survenir chez l'adulte. La varicelle de l'adulte peut
être l'expression d'une primo-infection ou d'une réinfection exogène ou endogène dans un contexte d'immunodépression.
Complications
Le plus souvent bénigne, la varicelle peut s'accompagner de complications graves (formes viscérales), potentiellement mortelles.
Diagnostic
La varicelle se traduit par une éruption vésiculeuse diffuse fébrile, débutant le plus souvent à la face et au thorax, prurigineuse. Elle
évolue par poussées successives faisant coexister pendant 10 à 15 jours des lésions cutanées à des stades différents.

Tout patient atteint par la varicelle doit bénéficier du traitement symptomatique.
Certains cas particuliers relèvent, en plus, d'un traitement antiviral par voie intraveineuse.

Soulagement des patients et prévention de la surinfection cutanée (traitement symptomatique).
Prévention des formes graves avec atteinte viscérale pouvant être létales chez certains patients à risque (traitement antiviral).
Prise en charge
Varicelle
1 Patients à risque de complications

Nouveau-né (0 à 28 jours) :
Varicelle périnatale : 30 % de décès.
Varicelle postnatale : indication d'hospitalisation.
Nourrisson (28 jours à 1 an) et petit enfant (1 à 5 ans) :
Avant 6 mois : risque de pneumopathie.
6 mois à 1 an : risque d'encéphalite.
Femme enceinte :
Avant 24 semaines d'aménorrhée, surveillance spécialisée par un centre de diagnostic anténatal.
Un traitement antiviral et un retardement de l'accouchement peuvent être nécessaires.
Patients pour lesquels le traitement et l'hospitalisation doivent être évalués au cas par cas :
avant 5 ans : risque de surinfection bactérienne,
adulte : risque de pneumopathie varicelleuse.
2 Traitement antipyrétique
Seul le paracétamol peut être utilisé en toute sécurité.
L'aspirine doit être évitée (risque de syndrome de Reye).
L'ibuprofène et les autres AINS, suspectés d'augmenter le risque de surinfection bactérienne grave (fasciite nécrosante) ou de
varicelle nécrotique, doivent être évités.
3 Soins locaux
La chlorhexidine aqueuse peut être utilisée pour prévenir la surinfection. Accord Pro Aucun autre produit (talc, crèmes, pommades,
gels) ne doit être utilisé.
4 Traitement du prurit Accord Pro

Les antihistaminiques anticholinergiques, sédatifs, peuvent être utilisés.
5 Isolement Accord Pro

La contagiosité est maximale 2 jours avant et 6 jours après le début de l'éruption. Bien que l'éviction ne soit pas obligatoire jusqu'à
guérison clinique (disparition des croûtes), la fréquentation de la collectivité n'est pas souhaitable à la phase aiguë de la maladie.
Informer le personnel et les parents de la présence de cas dans la collectivité ; enfants immunodéprimés, femmes enceintes et
adultes n'ayant pas eu la maladie (sérologie négative) ayant été en contact avec l'enfant malade, doivent consulter rapidement un
médecin.
6 Traitement antiviral
Seule la forme intraveineuse est indiquée.
Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses n'ont pas démontré leur intérêt.
Cas particuliers
Varicelle avec surinfection cutanée
Une antibiothérapie orale antistaphylococcique et antistreptococcique est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie
intraveineuse sera utilisée en cas d'impossibilité d'administration de l'antibiotique per os. Une pénicilline (amoxicilline, cloxacilline par
voie IV, oxacilline par voie IV, phénoxyméthylpénicilline, pénicilline G si la voie intraveineuse est nécessaire), un macrolide
(clarithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine, spiramycine), une synergistine (pristinamycine) ou
l'acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication.
Varicelle avec atteinte viscérale

Les formes viscérales de varicelle, rares, peuvent être létales.
Atteinte neurologique : cérébellite (1/4 000 varicelles) d'évolution le plus souvent bénigne, méningoencéphalite (1/40 000 varicelles)
responsable de décès et de graves séquelles neurologiques, syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique) rare en
France, myélite transverse, névrite optique, syndrome de Guillain-Barré.
Pneumopathie varicelleuse (enfant de moins de 6 mois et adulte jeune surtout). Une radiographie pulmonaire doit être réalisée chez
tout patient atteint de varicelle qui tousse ou qui est dyspnéique.
Autres : hépatite (le plus souvent bénigne), thrombopénie aiguë, néphropathie, arthrite, myocardite, thrombose, complications
oculaires, péricardite, pancréatite, orchite.
Indications de la vaccination
Le vaccin antivaricelleux est un vaccin vivant atténué. Il est contre-indiqué chez la femme enceinte et chez l'adulte gravement
immunodéprimé.
Le calendrier vaccinal 2011 ne recommande pas la vaccination généralisée des enfants à partir de 12 mois.
L'intérêt du vaccin est de prévenir les risques de complications liées aux formes graves de la maladie, notamment chez
l'immunodéprimé et son entourage. Le vaccin est donc recommandé pour :
toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit
avec des personnes immunodéprimées ;
les enfants, à partir de 12 mois, candidats receveurs d'une greffe d'organe solide, dans les 6 mois précédant la greffe, sans
antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, avec surveillance du taux d'anticorps après la greffe ;
les enfants sans antécédent d'infection à VZV, atteints d'une hémopathie maligne ou d'une tumeur solide, à distance d'une
chimiothérapie, ainsi que leur fratrie (conférence de consensus) ;
les adolescents de 12 à 18 ans n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle ou dont l'histoire est douteuse : un contrôle
sérologique préalable peut être réalisé dans ce cas ;
les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire est
douteuse, dans les 3 jours suivant l'exposition à un patient présentant une éruption ;
les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle (un
contrôle sérologique préalable peut être pratiqué) ;
les femmes n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) dans les suites d'une 1 re grossesse.
Toute vaccination chez une femme en âge de procréer doit être précédée d'un test négatif de grossesse et une contraception
efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. La vaccination contre la varicelle est aussi recommandée pour
les personnes sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, qui exercent les
professions suivantes :
professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d'enfants notamment) ;
professions de santé en formation à l'embauche ou, à défaut, déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à
risque de varicelle grave (services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).
Les sujets vaccinés seront informés de la nécessité d'une éviction de 10 jours en cas de rash généralisé.

La varicelle est une infection le plus souvent bénigne, dont le traitement est purement symptomatique : traitement de la fièvre, du
prurit, prévention des surinfections de la peau par chlorhexidine en solution aqueuse. Aucun autre produit (talc, crème, pommade, gel)
ne doit être appliqué sur la peau. Aucun traitement antiviral n'est nécessaire pour les formes banales.
Les formes graves représentent moins de 1 % de l'ensemble des varicelles. Elles sont plus fréquentes chez l'adulte et en cas
d'immunodépression. Elles peuvent notamment se manifester par des troubles respiratoires et des troubles de la conscience.
Chez la femme enceinte, la varicelle fait courir un risque de malformation fœtale durant les 1 res semaines de la grossesse.
Traitements
Paracétamol
Le paracétamol est le seul antipyrétique utilisable en cas de varicelle de l'enfant, l'aspirine étant contre-indiquée en raison du
risque de syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique). Sa marge de sécurité est grande. Son absorption digestive
est très rapide. L'absorption rectale est plus lente que l'absorption orale.
poso Chez le nourrisson et l'enfant, les posologies orales sont de 60 mg/kg par jour (au maximum 80 mg/kg par jour) réparties en
4 prises administrées à intervalle régulier. La dose de paracétamol administrée en perfusion intraveineuse chez l'enfant varie
en fonction de l'âge et du poids. Chez l'enfant de plus de 10 kg (environ 1 an), elle est de 15 mg/kg par administration (1,5 ml
de solution/kg) par voie IV, jusqu'à 4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations. La
dose quotidienne ne doit pas dépasser 60 mg/kg par jour par voie IV. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de
moins de 10 kg (environ 1 an), la posologie est de 7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg) par voie IV, jusqu'à
4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations, la dose maximale ne devant pas
excéder 30 mg/kg par jour par voie IV. Chez l'adulte, la dose de paracétamol par voie orale ou par voie intraveineuse est de
1 g par prise, 3 fois par jour (au maximum 4 fois). Un intervalle de 4 heures minimum doit être respecté entre 2 prises
successives. Il est recommandé de réduire la posologie en cas de dénutrition, de lésions hépatiques préexistantes ou
d'insuffisance rénale.
Aux doses thérapeutiques, le paracétamol a une excellente tolérance, en particulier digestive. De rares manifestations cutanées
allergiques et d'exceptionnelles thrombopénies sont possibles. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique.
Il convient de sensibiliser le patient au respect de la posologie maximale prescrite, en l'informant du risque de toxicité hépatique en
cas de surdosage. L'intoxication aiguë par un surdosage de paracétamol est responsable d'une cytolyse hépatique, observée avec
une prise unitaire > 150 mg/kg chez l'enfant (> 10 g chez l'adulte), ordre de grandeur pouvant varier selon la susceptibilité des
patients (augmentée en cas de dénutrition, alcoolisme, grossesse, association avec des médicaments inducteurs enzymatiques,
etc.). Le risque de cytolyse est diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine.
Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs
médicaments contenant du paracétamol. Le patient doit en être informé.
En cas de traitement associé par les antivitamines K, un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la
posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt sont nécessaires.
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
CLARADOL 500 mg cp efferv séc
CLARADOL 500 mg cp séc
DAFALGAN 1 g cp efferv
DAFALGAN 1 g cp pellic
DAFALGAN 150 mg pdre efferv p sol buv
DAFALGAN 150 mg suppos
DAFALGAN 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp efferv séc
DAFALGAN 500 mg gél
DAFALGAN PEDIATRIQUE 3 % sol buv
DAFALGANHOP 1 g cp efferv
DOLIPRANE 100 mg pdre p sol buv
DOLIPRANE 100 mg suppos sécable
DOLIPRANE 1000 mg cp
DOLIPRANE 1000 mg cp efferv séc
DOLIPRANE 1000 mg gél
DOLIPRANE 1000 mg suppos adulte
DOLIPRANE 150 mg suppos
DOLIPRANE 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp efferv
DOLIPRANE SANS SUCRE 2,4 % susp buv
DOLIPRANELIB 500 mg cp
DOLIPRANEORO 500 mg cp orodispers
DOLKO 1 g cp séc
DOLKO 500 mg cp séc
DOLKO 500 mg pdre p sol buv
DOLKO 60 mg/2 ml sol buv
EFFERALGAN 1 g cp efferv
EFFERALGAN 500 mg cp
EFFERALGAN 500 mg cp efferv séc
EFFERALGANODIS 500 mg cp orodispers
EFFERALGANTAB 1 g cp pellic
GELUPRANE 500 mg gél
PANADOL 500 mg cp pellic séc
PARACETAMOL ACTAVIS 500 mg cp
PARACETAMOL ALMUS 1 g cp
PARACETAMOL ALMUS 500 mg cp
PARACETAMOL ALTER 1 g cp
PARACETAMOL ALTER 1 g glé efferv p sol buv
PARACETAMOL ARROW 1 g cp
PARACETAMOL ARROW 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL ARROW 1000 mg pdre p sol buv
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp
PARACETAMOL ARROW 500 mg cp efferv
PARACETAMOL ARROW 500 mg gél
PARACETAMOL ARROW 500 mg pdre p sol buv en sach-dose
PARACETAMOL ARROW CONSEIL 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL ARROW CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp
PARACETAMOL BIOGARAN 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL BIOGARAN 1000 mg pdre p sol buv
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL BIOGARAN 500 mg gél
PARACETAMOL CRISTERS 1 g cp séc
PARACETAMOL CRISTERS 500 mg cp
PARACETAMOL EG 1 g cp
PARACETAMOL EG 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL EG 500 mg cp
PARACETAMOL EG 500 mg cp efferv
PARACETAMOL EG 500 mg gél
PARACETAMOL ISOMED 1 g cp
PARACETAMOL ISOMED 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp efferv
PARACETAMOL ISOMED 500 mg cp séc
PARACETAMOL MACOPHARMA 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL MYLAN 1 g cp séc
PARACETAMOL MYLAN 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp
PARACETAMOL MYLAN 500 mg cp efferv
PARACETAMOL MYLAN 500 mg gél
PARACETAMOL PANPHARMA 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL RANBAXY 1 g cp
PARACETAMOL RANBAXY 500 mg gél
PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp
PARACETAMOL RATIOPHARM 1000 mg cp efferv séc
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp efferv
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg cp séc
PARACETAMOL RATIOPHARM 500 mg gél
PARACETAMOL RENAUDIN 10 mg/ml sol p perf
PARACETAMOL RPG 500 mg cp
PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL SANDOZ 1 g cp séc
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg cp efferv
PARACETAMOL SANDOZ 500 mg gél
PARACETAMOL SANDOZ CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL SMITHKLINE BEECHAM 2,4 % susp buv
PARACETAMOL TEVA 1 g cp
PARACETAMOL TEVA 1 g cp efferv séc
PARACETAMOL TEVA 1000 mg pdre p sol buv sachet-dose
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp
PARACETAMOL TEVA 500 mg cp efferv
PARACETAMOL TEVA CONSEIL 500 mg cp
PARACETAMOL WINTHROP 500 mg cp
PARACETAMOL ZYDUS 1 g cp
PARACETAMOL ZYDUS 500 mg cp
PARACETAMOL ZYDUS 500 mg gél
PARALYOC 250 mg lyoph oral
PARATABS 500 mg cp orodispers
PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf
PERFALGAN 10 mg/ml sol p perf IV enf/nour
Chlorhexidine aqueuse
La chlorhexidine aqueuse peut être utilisée pour prévenir les risques de surinfection cutanée. Accord Pro
chlorhexidine
BASEAL 5 mg/g gel
CETAVLEX AQUEUX 0,5 % sol p appl cut
CHLORHEXIDINE (DIGLUCONATE DE) 0,05 % sol p appl loc unidose

CHLORHEXIDINE AQUEUSE GILBERT 0,05 % sol p appl loc
CHLORHEXIDINE AQUEUSE STERILE GILBERT 0,2 % sol p appl cut
DIASEPTYL 0,5 % sol p appl cut
DOSISEPTINE 0,05 % sol p appl cut en unidose
DOSISEPTINE COLOREE 0,05 % sol p appl cut
EURAXSEPTI 0,05 % sol p appl loc
HIBISCRUB 4 % sol moussante
SEPTIVON 1,5 % sol p appl cut
SEPTIVONCARE ANTISEPTIQUE CHLORHEXIDINE 0,05 % sol p appl cut
chlorhexidine + benzalkonium chlorure
MERCRYL sol p appl cut
MERCRYLSPRAY sol p appl cut
Antihistaminiques H1 anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont proposés dans la varicelle pour leur activité antiprurigineuse. Leur effet sédatif
leur donne la préférence, dans cette indication, par rapport aux antihistaminiques non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui
sont moins sédatifs. Accord Pro Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des effets
anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). Les dérivés des phénothiazines
(alimémazine, méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont
strictement contre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion
mentale et hallucinations.
alimémazine
bromphéniramine
DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
hydroxyzine
ATARAX sirop
méquitazine
PRIMALAN sirop
prométhazine
Aciclovir par voie intraveineuse

L'aciclovir par voie intraveineuse est indiqué dans les cas de varicelle grave, ou compliquée, ainsi que dans les cas présentant
un risque augmenté de complications : nouveau-nés, nourrissons, femmes enceintes, immunodéprimés, etc. Le traitement doit être
institué à l'hôpital. Un relais per os par aciclovir ou valaciclovir pourra être effectué après obtention de l'apyrexie et amélioration
clinique.
poso Les doses recommandées sont de :
20 mg/kg toutes les 8 heures chez le nouveau-né.
10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte immunodéprimé ou non.
250 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 10 mg/kg toutes les 8 heures, chez l'enfant non immunodéprimé de plus de
3 mois.
500 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 20 mg/kg toutes les 8 heures, chez l'enfant immunodéprimé.
15 mg/kg toutes les 8 heures chez la femme enceinte.
La durée du traitement est habituellement de 8 à 10 jours.
Une chimioprophylaxie par aciclovir par voie intraveineuse est recommandée chez :
le nouveau-né dont la mère a eu une varicelle dans les 5 jours précédant l'accouchement ou dans les 2 jours suivant
l'accouchement ;
le greffé de moelle à la phase d'immunosuppression maximale ;
le patient immunodéprimé non immunisé en cas de contage varicelleux.
aciclovir
Vaccin antivaricelleux
immunodéprimé.
Le calendrier vaccinal 2011 ne recommande aucune vaccination généralisée des enfants à partir de 12 mois (une couverture
vaccinale insuffisante aurait pour conséquence de déplacer l'âge de la varicelle de l'enfance vers l'âge adulte et d'entraîner des
formes plus sévères, voire d'accroître les cas de zona). C'est dans cette logique que l' avis du 5 juillet 2007 du HCSP/CTV a
déconseillé le remplacement du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons par le vaccin quadrivalent
rougeole-rubéole-oreillons-varicelle.
L'intérêt du vaccin antivaricelleux est de prévenir les risques de complications liées aux formes graves de la maladie, notamment
chez l'immunodéprimé et son entourage. Il est donc recommandé dans diverses situations (voir Cas particuliers).
poso La posologie recommandée est de 2 doses, espacées au minimum de 1 mois.
virus de la varicelle
VARILRIX pdre/solv p sol inj
VARIVAX pdre/solv p susp inj
Références
« Calendrier des vaccinations et recommandations vaccinales 2011 - selon l'avis du Haut Conseil de la santé publique », Bulletin
épidémiologique hebdomadaire, n° 10-11, 22 mars 2011.
http://www.invs.sante.fr/beh/2011/10_11/beh_10_11_2011.pdf
« Varicelle », Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivité d'enfants, ministère du Travail, de
l'Emploi et de la Santé (secteur santé), 31 décembre 2010.
http://www.sante.gouv.fr/varicelle.html
« Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur non recommandée chez
l'enfant atteint de varicelle », lettre aux prescripteurs, Afssaps, juillet 2004.
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/L-ut...
« Syndrome de Reye et aspirine », communiqué de presse, Afssaps, octobre 2002.
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-de-presse/Syndrome-de-Reye-e...
« Prise en charge des infections à VZV », conférence de consensus, Société de pathologies infectieuses de langue française (SPILF)
avec la participation de l'Anaes, mars 1998.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/vzv98.pdf
« Varicelle et zona », in Thérapeutique dermatologique, Dubertet L., Flammarion Médecine-Sciences, 2001, 2e éd., pp. 840-843.

VIDAL Recos - Verrue vulgaire - Copyright VIDAL 2012 Page 1/4
Verrue vulgaire
La maladie
Les verrues sont des lésions kératosiques bénignes induites par les virus de la famille des papillomavirus.
Physiopathologie
Le papillomavirus (Human Papillomavirus, ou HPV) est un virus à ADN, à tropisme épithélial induisant une prolifération épidermique. La
contamination interhumaine s'effectue de façon directe ou indirecte (par exemple, par l'intermédiaire des sols de piscines). Les
microtraumatismes cutanés favorisent l'apparition des verrues.
Epidémiologie
Les verrues constituent les tumeurs bénignes les plus fréquentes. Elles concernent 7 à 10 % de la population générale. Leur
prévalence est augmentée chez les patients greffés : 40 %.
Complications
Extension, douleur, surinfection, préjudice esthétique, transmission.
Diagnostic
Le diagnostic des verrues est purement clinique. L'aspect est conditionné par le sous-type de virus en cause : verrues vulgaires (tumeurs
hémisphériques exophytiques), verrues planes (lésions à peine surélevées, à surface lisse, touchant plus volontiers le visage et les
mains), verrues en mosaïque (verrues plantaires superficielles, confluentes), myrmécies (verrues plantaires, profondes, endophytiques,
souvent uniques).

Compte tenu de l'évolution naturelle favorable des verrues vulgaires (disparition spontanée de 65 % des verrues en 2 ans), on peut ne
traiter que les formes compliquées. La décision thérapeutique devrait toutefois tenir compte de la demande du patient, de son ressenti et
de la gêne personnelle.
Il faut traiter et surveiller les verrues des patients immunodéprimés.

Disparition de la lésion et de la douleur qu'elle engendre parfois.
Traitement des complications.
L'éradication du virus est rarement possible.
Prise en charge
Verrue vulgaire
1 Facteurs favorisants
En cas de formes profuses, rechercher une immunodépression (déficit de l'immunité cellulaire, VIH, médicaments
immunosuppresseurs).
Devant certaines formes de verrues plantaires, rechercher une transpiration excessive ou une hyperkératose plantaire (règles
d'hygiène).
2 Traitement initial
Le choix du traitement est conditionné par la forme clinique et la localisation : les verrues très hyperkératosiques et exophytiques
sont préférentiellement traitées par kératolytiques et les verrues planes par application de sparadraps. Les rétinoïdes locaux sont
préférés sur le visage.
Chacune de ces méthodes est associée au décapage mécanique.
La durée de l'utilisation des kératolytiques dépend de l'évolution clinique et de la tolérance du traitement (risque de lésions
caustiques ou d'irritation) : applications poursuivies jusqu'à la disparition clinique de la lésion.
3 Traitement des complications

Traitement antalgique en cas de douleur.
Traitement antiseptique en cas de signes de surinfection locale.
Traitement antibiotique antistaphylococcique en cas de signes généraux (fièvre, frissons), lymphangite, adénopathies.
4 Traitement de 2e intention
Le choix du traitement dépend de l'équipement du praticien et de la forme clinique : les verrues planes et superficielles sont traitées
plutôt par cryothérapie, les verrues exophytiques cautérisées chirurgicalement.
L'association de plusieurs méthodes est possible : par exemple, l'application des kératolytiques avant la séance de cryothérapie.
Plusieurs séances de cryothérapie sont souvent nécessaires.
L'évaluation de l'efficacité des traitements topiques et chirurgicaux doit se faire à distance.
Cas particuliers
Immunodépression
La prise en charge de l'immunodépression et la réduction des traitements immunosuppresseurs contribuent à l'amélioration clinique.
Les verrues des patients immunodéprimés sont souvent profuses et très polymorphes. Les infections à l'HPV peuvent se compliquer
d'une éventuelle transformation carcinomateuse, ce qui impose une surveillance régulière. La prise en charge des verrues profuses
de l'immunodéprimé est difficile et peut faire appel à des traitements hors indication d'AMM (non exposés dans cette Reco).

La verrue vulgaire est une excroissance cutanée bénigne due à un virus, qui disparaît spontanément dans la majorité des cas.
C'est une affection contagieuse, la contamination interhumaine s'effectuant de façon directe ou indirecte (piscines, douches
publiques, salles de sport).
Des mesures simples permettent d'en limiter la contagiosité : port de sandales ou de chaussures, protection de la verrue avec un
pansement, lavage des mains en cas de contact direct, utilisation d'affaires de toilette réservées au seul usage du patient. Il ne faut ni
gratter, ni inciser, ni tenter d'enlever une verrue vulgaire, celle-ci risquant de s'infecter ou de saigner.
Des règles d'hygiène permettent de limiter le risque d'apparition de verrues : lutte contre la transpiration excessive des pieds (crèmes
et lotions antitranspirantes à base de sels d'aluminium), prise en charge des déformations des pieds (semelles orthopédiques si
nécessaire), traitement des callosités ou de l'hyperkératose (crèmes à l'urée ou vaseline salicylée).
Traitements
Kératolytiques
Les kératolytiques exercent une action topique sur l'hyperkératose engendrée par l'HPV et permettent l'élimination mécanique de la
lésion. L'acide salicylique et l'acide lactique sont utilisés à des concentrations variables (nombreux médicaments disponibles en
vente libre). L'application est quotidienne avec ou sans occlusion, après un décapage mécanique. Il existe un risque d'irritation, de
causticité ou de plaies, en cas d'utilisation de concentrations mal adaptées ou lors d'application dans des zones sensibles.
L'utilisation des kératolytiques a été validée par de nombreuses études.
acide salicylique
CORICIDE LE DIABLE sol p appl loc
FEUILLE DE SAULE CORICIDE VERRUCIDE LIQUIDE sol p appl loc
POMMADE M.O. COCHON pom kératolytique
SANITOS 11 % sol p appl loc
TRANSVERCID 14,54 mg/12 mm disp p appl cut
TRANSVERCID 3,62 mg/6 mm disp p appl cut
acide salicylique + acide lactique
DUOFILM sol p appl loc
KERAFILM sol p appl loc
VERRUFILM sol p appl loc
acide salicylique + acide lactique + thuya
VERRUPAN sol p appl loc
Rétinoïdes locaux
Les rétinoïdes locaux sont utilisés pour leur action kératolytique, diminuant la vitesse de renouvellement de l'épiderme. Ils
s'administrent à raison de 1 application par jour. Un érythème ou une irritation transitoire peuvent survenir en début de traitement ; ils
cèdent en général après l'espacement des applications. L'utilisation des rétinoïdes locaux est surtout utile pour les verrues du
visage.
trétinoïne
EFFEDERM 0,05 % crème
EFFEDERM 0,05 % sol p appl cut

Méthionine
La méthionine est proposée en traitement d'appoint des verrues. Toutefois, son utilisation ne fait pas l'objet d'un consensus.
méthionine + oxyde de magnésium + glycérophosphates de manganèse, de fer et de calcium

VERRULYSE-METHIONINE cp enr

Mesures d'hygiène
Les mesures d'hygiène consistent à lutter contre l'hyperkératose et contre la transpiration excessive en cas de verrues plantaires.
Pour lutter contre l'hyperkératose, il est possible d'utiliser des crèmes à l'urée ou de la vaseline salicylée contenant 5, 10, 20 ou
30 % d'acide salicylique, selon l'importance de l'hyperkératose.
Parmi les crème à l'urée, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : AKÉRAT S, KÉRATOSANE 30 CRÈME, UCÉRIN URÉE
PIEDS, XÉRIAL 10, XÉRIAL 30, XÉRIAL 50.
Pour lutter contre la transpiration excessive en cas de verrues plantaires, il existe des crèmes et lotions antitranspirantes à base
de sels d'aluminium.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AKILÉÏNE SOINS VERTS antitranspirant, EPHYDROL PEDILANE déodorant pieds
sudorégulateur, ETIAXIL DÉTRANSPIRANT PIEDS peaux normales et sensibles, SPIRIAL CRÈME, SUPRO antitranspirant.
Utilisation de sparadraps
Elle semble être au moins aussi efficace que la cryothérapie. Son mode d'action est inconnu. Le protocole est de 1 application
pendant 6 jours, suivie d'un décapage mécanique, à répéter jusqu'à disparition. Il n'y a pas d'effets indésirables.
Cryothérapie à l'azote liquide

Elle s'effectue par application directe au coton-tige ou au cryospray. La brûlure thermique est responsable de la destruction du tissu
infecté. Une bulle peut survenir dans les suites de la séance. Il est nécessaire d'effectuer plusieurs séances (à 10-15 jours
d'intervalle). Dans les essais contrôlés, l'efficacité de la cryothérapie à l'azote liquide sur le taux de guérison n'a pas été
significativement supérieure à celle du placebo, de l'acide salicylique ou du sparadrap.
Destruction chirurgicale
Elle fait appel à l'électrocoagulation et/ou à la chirurgie. Elle est intéressante en cas de lésion unique et, surtout, exophytique :
électrocoagulation de la base de la verrue au bistouri électrique ou curetage chirurgical suivi d'une cicatrisation dirigée.
Destruction par lasers ablatifs ou vasculaires

La destruction par lasers ablatifs (CO2, Erbium) ou vasculaires (LCP) est à réserver aux verrues rebelles. Les lasers ablatifs
détruisent le tissu atteint et les lasers vasculaires coagulent les vaisseaux alimentant la verrue. Ces techniques sont relativement
efficaces, mais chères, et nécessitent parfois plusieurs séances (surtout dans le cas des lasers vasculaires). Elles ne sont pas
remboursées par l'Assurance maladie.
Références
« Local Treatments for Cutaneous Warts », Gibbs S. et al, The Cochrane Library, 2006.
« Tumeurs à Papillomavirus humain », Laurent R. et al., Annales de dermatologie et de vénéréologie, 2002, n° 129 (suppl. 10),
pp. 137-142.
« Verrues », Amoric J., in Thérapeutique dermatologique, Dubertret L. et al., Flammarion Médecine-Sciences, 2e éd., 2001,
pp. 176-178.
« Long-Term Follow-Up Evaluation of Patients with Electrosurgically Treated Warts », Gibbs R. C., Scheiner A. M., Cutis, 1978, vol. 21,
n° 3, pp. 383-384.

VIDAL Recos - Zona - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Zona
La maladie
Le zona est une manifestation de récurrence du virus varicelle-zona (VZV). L'éruption cutanée, caractéristique de la maladie, peut être
éprouvante pour le patient. La gravité potentielle est liée aux éventuelles atteintes oculaires et aux douleurs résiduelles possibles.
Physiopathologie
Après la primo-infection (varicelle), le virus reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postérieure de la moelle et de certains
nerfs crâniens. Sa réactivation provoque l'éruption.
Epidémiologie
Le zona atteint 20 % de la population. Son incidence est maximale après 75 ans.
Complications
Les douleurs aiguës (< 1 mois après le début de l'éruption) sont quasi constantes. Les douleurs post-zostériennes (> 1 mois après le
début de l'éruption) sont fréquentes. D'origine neuropathique, elles altèrent la qualité de vie. Les formes compliquées sont : zona
ophtalmique, zona surinfecté, zona multimétamérique ou bilatéral, formes paralysantes (globe urinaire, constipation, paralysie faciale et
oculomotrice).
Diagnostic
Le zona se traduit par une éruption vésiculeuse dans le territoire du dermatome correspondant au ganglion sensitif dans lequel a lieu la
réactivation virale. Cette éruption est le plus souvent douloureuse.
Le zona généralisé ou zona-varicelle est caractérisé par :
l'existence de plus de 20 vésicules à distance du dermatome atteint ;
une atteinte systémique avec de possibles complications viscérales (pulmonaires, hépatiques, encéphaliques) ;
un terrain fragilisé : survenant le plus souvent sur immunodépression ou cancer sous-jacent.

Tout patient atteint d'un zona relève d'un traitement symptomatique.
Doivent en plus recevoir un traitement antiviral :
les patients de plus de 50 ans dans les 72 heures au plus tard suivant le début de l'éruption, pour prévenir la survenue de douleurs
post-zostériennes ;
les patients atteints de zona ophtalmique dans les 72 heures au plus tard suivant le début de l'éruption ;
les patients immunodéprimés.

Soulagement du patient.
Réduction de la durée des symptômes et de la contagiosité, prévention des douleurs post-zostériennes et des formes compliquées
(notamment les complications oculaires du zona ophtalmique).
Traitement d'éventuelles complications infectieuses (antibiothérapie).
Prise en charge
Zona
1 Traitement symptomatique
Bain ou douche (qui éviterait la macération) doivent être pratiqués avec un savon ou une base lavante sans antiseptique.
Les traitements locaux antiviraux, antibiotiques, anesthésiants ou antiprurigineux n'ont pas d'indication.
Traitement des douleurs de la phase aiguë (< 1 mois après l'éruption) : les antalgiques de palier II (paracétamol-codéine) sont le
plus souvent suffisants. L'association à l'amitriptyline (25 mg par jour) augmenterait l'effet antalgique. Si les douleurs résistent, la
morphine est parfois proposée.
2 Recherche d'une immunodépression

Elle doit être systématique. Chez l'adulte jeune, une sérologie VIH doit être proposée.
3 Examen ophtalmologique
Il est systématique si le zona intéresse l'aile du nez, en cas d'œdème palpébral gênant l'ouverture palpébrale, de baisse de l'acuité
visuelle, d'hyperhémie conjonctivale et chez l'immunodéprimé.
4 Algies post-zostériennes Accord Pro

Les facteurs prédictifs de la survenue de douleurs post-zostériennes sont l'âge supérieur à 50 ans, la gravité de l'éruption, l'intensité
des douleurs de la phase éruptive, la présence de prodromes algiques plusieurs jours avant la phase éruptive. Un traitement antiviral
per os vise à prévenir la survenue de douleurs post-zostériennes.
5 Corticothérapie
Les corticoïdes locaux sont limités au traitement des complications ophtalmologiques : kératites immunologiques et uvéites
antérieures.
La corticothérapie générale est déconseillée dans la phase aiguë Accord Pro et n'a pas démontré son efficacité en prévention des
douleurs post-zostériennes.
6 Traitement antiviral chez l'immunocompétent

Le traitement oral est à débuter dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption, en prévention des algies post-zostériennes chez
les sujets à risque (famciclovir 500 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 1 g 3 fois par jour) ou en prévention des complications oculaires
en cas de zona ophtalmique (aciclovir 800 mg 5 fois par jour ou famciclovir 500 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 1 g 3 fois par jour).
7 Traitement antiviral chez l'immunodéprimé

Le traitement IV est à débuter le plus tôt possible (avant 72 heures) : aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures, pendant 7 à 10 jours.
Cas particuliers
Zona ophtalmique
Un avis ophtalmologique peut être nécessaire. Certains préconisent, après avis ophtalmologique, l'application d'aciclovir en pommade
ophtalmique (hors AMM).
Zona avec surinfection cutanée

Une antibiothérapie orale est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie intraveineuse sera utilisée en cas
d'impossibilité d'administration per os. Une pénicilline (amoxicilline ± acide clavulanique, cloxacilline par voie IV), un macrolide, une
synergistine (pristinamycine) ou l'acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication.
En cas de formes peu sévères de surinfection (surface cutanée < 2 % de la surface cutanée totale) et en l'absence d'extension
rapide, une antibiothérapie locale peut être utilisée. Les antibiotiques locaux recommandés Grade A sont l'acide fusidique ou la
mupirocine, à appliquer 3 fois par jour Grade A pendant 5 à 10 jours.
risque d'allergie ou de dermite irritative).
L'utilisation d'une antibiothérapie locale en prévention de l'impétiginisation n'est pas recommandée.

Traitement des douleurs post-zostériennes
Les antalgiques de palier II et les morphiniques sont souvent insuffisants en raison de l'origine neuropathique de la douleur.
La lidocaïne sous forme d'emplâtre dispose d'une indication d'AMM.
Les antalgiques psychotropes proposés Accord Pro sont :
l'amitriptyline (75 mg par jour), qui serait efficace sur le fond douloureux ;
la carbamazépine (400 à 1 200 mg par jour), qui serait efficace sur les paroxysmes ;
la gabapentine (2 400 à 3 600 mg par jour) ;
le clonazépam (5 mg par jour), parfois utilisé (hors AMM) ;
la prégabaline (150 à 600 mg par jour).
L'intensité de la douleur doit être évaluée sur une échelle visuelle analogique, permettant le suivi de l'efficacité du traitement.
Accord Pro
Les techniques de contre-irritation (cryothérapie, acupuncture, neurostimulation transcutanée) n'ont pas été évaluées dans le
traitement des algies post-zostériennes.
Zona résistant à l'aciclovir
Ces formes résistantes sont rares et se développent essentiellement chez les patients immunodéprimés. L'alternative, nécessitant une
prise en charge hospitalière, est le foscarnet 40 mg/kg toutes les 12 heures par voie intraveineuse (hors AMM).

L'évolution d'un zona est, dans la grande majorité des cas, bénigne avant 50 ans.
Le traitement symptomatique associe le lavage et la désinfection cutanée à la prise en charge éventuelle de la douleur.
Le traitement antiviral par voie orale, indiqué chez les patients de plus de 50 ans ou risquant de présenter des douleurs
post-zostériennes, ainsi que chez les patients présentant un zona ophtalmique, doit être prescrit au plus tard dans les 72 heures suivant
le début de l'éruption.
Au-delà de 75 ans, l'évolution de la maladie est plus lente et les risques de douleurs post-zostériennes plus importants.
Le risque de complications chez les personnes immunodéprimées (cancers en évolution, sida) justifie leur hospitalisation et un
traitement par voie intraveineuse.
Le patient immunodéprimé peut être informé des premiers signes du zona, une reconnaissance précoce des symptômes permettant
de débuter le traitement le plus tôt possible.
Traitements
Traitement des douleurs à la phase aiguë
Antalgiques de palier II
Les antalgiques de palier II sont efficaces sur les douleurs inflammatoires de la phase aiguë. Les associations paracétamol et
antalgique opiacé doivent être utilisées en 1re intention : paracétamol-codéine, paracétamol-tramadol. La composition des
différents médicaments est variable et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque principe actif pour prévoir l'effet
antalgique.
codéine + acide acétylsalicylique + caféine

SEDASPIR cp
codéine + acide acétylsalicylique + paracétamol
NOVACETOL cp
codéine + paracétamol
ALGICALM 400 mg/25 mg cp
ALGISEDAL cp
CLARADOL CODEINE 500 mg/20 mg cp séc
CODOLIPRANE cp séc ad
COMPRALGYL 400 mg/20 mg cp séc
DAFALGAN CODEINE cp efferv séc
DAFALGAN CODEINE cp pellic
GAOSEDAL CODEINE cp
KLIPAL CODEINE 300 mg/25 mg cp
LINDILANE 400 mg/25 mg cp
PARACETAMOL CODEINE ALMUS 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE ARROW 400 mg/20 mg cp séc
PARACETAMOL CODEINE ARROW 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE BIOGARAN 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE CRISTERS 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE EG 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE MYLAN 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE SANDOZ 500 mg/30 mg cp efferv séc
PARACETAMOL CODEINE TEVA 500 mg/30 mg cp efferv séc
codéine + paracétamol + caféine

MIGRALGINE gél
PRONTALGINE cp
dihydrocodéine
DICODIN LP 60 mg cp LP
ibuprofène + codéine
ANTARENE CODEINE 200 mg/30 mg cp pellic
opium + paracétamol + caféine
LAMALINE gél
LAMALINE suppos
tramadol
CONTRAMAL 100 mg/2 ml sol inj
CONTRAMAL 100 mg/ml sol buv
CONTRAMAL 50 mg gél
CONTRAMAL LP 100 mg cp LP
MONOALGIC LP 100 mg cp LP
MONOCRIXO LP 100 mg gél LP
MONOTRAMAL LP 100 mg cp LP
TAKADOL 100 mg cp efferv séc
TOPALGIC 100 mg/2 ml sol inj
TOPALGIC 100 mg/ml sol buv
TOPALGIC 50 mg gél
TOPALGIC LP 100 mg cp LP
TRAMADOL 100 mg cp LP
TRAMADOL 50 mg gél
TRAMADOL 50 mg/ml sol inj IV amp 2 ml
ZAMUDOL LP 100 mg gél LP
ZUMALGIC 100 mg cp efferv
tramadol + paracétamol
IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp efferv
IXPRIM 37,5 mg/325 mg cp pellic
ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp efferv
ZALDIAR 37,5 mg/325 mg cp pellic
Sulfate ou le chlorhydrate de morphine

Le sulfate ou le chlorhydrate de morphine peuvent être utilisés pour le traitement des douleurs de la phase aiguë en cas
d'efficacité insuffisante des antalgiques de palier II.
morphine
Traitement de fond des douleurs post-zostériennes

Médicaments pour les douleurs post-zostériennes

Certains médicaments s'administrent dans cette indication par voie systémique (antidépresseurs, antiépileptiques), d'autres par
voie locale.
par voie systémique
Par voie systémique : un antidépresseur tricyclique, l'amitriptyline, est indiqué dans le traitement des algies rebelles. Plusieurs
antiépileptiques sont indiqués soit dans les douleurs neuropathiques (carbamazépine, prégabaline), soit plus spécifiquement
dans les douleurs post-zostériennes (gabapentine).
amitriptyline
LAROXYL 25 mg cp pellic
LAROXYL 40 mg/ml sol buv
LAROXYL 50 mg/2 ml sol inj
carbamazépine
CARBAMAZEPINE 200 mg cp
CARBAMAZEPINE LP 200 mg cp séc
CARBAMAZEPINE LP 400 mg cp
CARBAMAZEPINE SANDOZ LP 400 mg cp enr séc LP
TEGRETOL 20 mg/ml susp buv
TEGRETOL 200 mg cp séc
TEGRETOL LP 200 mg cp pellic séc LP
gabapentine
GABAPENTINE 100 mg gél
GABAPENTINE 600 mg cp pellic
NEURONTIN 100 mg gél
NEURONTIN 600 mg cp pellic
prégabaline
LYRICA 100 mg gél
LYRICA 150 mg gél
LYRICA 200 mg gél
LYRICA 25 mg gél
LYRICA 300 mg gél
LYRICA 50 mg gél
LYRICA 75 mg gél
par voie locale

Par voie locale : la lidocaïne sous forme d'emplâtre est indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs
neuropathiques post-zostériennes. Il s'agit d'un traitement de 1re intention, notamment chez le sujet âgé. Sa prescription pourrait
réduire le recours aux médicaments administrés par voie systémique dans les douleurs neuropathiques périphériques (synthèse
d'avis de la commission de la transparence, HAS, octobre 2010).
lidocaïne
LIDOCAINE GRUNENTHAL 5 % emplâtre
VERSATIS 5 % emplâtre médicamenteux
Traitement antiviral
Agents antiviraux
Les agents antiviraux disponibles sont des inhibiteurs de l'ADN-polymérase virale, enzyme assurant la réplication des chaînes
d'ADN. Virostatiques, ils n'agissent que sur des populations virales en phase de réplication active.
poso L'aciclovir peut être administré per os (comprimés ou solution buvable : dose de 800 mg 5 fois par jour pendant 7 jours), par
voie intraveineuse (poudre pour solution pour perfusion IV : 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte et 250 à 500 mg/m 2
toutes les 8 heures chez l'enfant pendant 7 à 10 jours), et par voie locale (pommade ophtalmique, dans le zona
ophtalmique, à appliquer pendant 5 jours, hors AMM). Accord Pro Le choix de la voie d'administration est fonction de la
sévérité de l'infection et de la localisation (zona ophtalmique, par exemple).
Outre l'aciclovir, 2 autres antiviraux sont également disponibles et s'administrent uniquement par voie orale : le valaciclovir,
prodrogue de l'aciclovir et le famciclovir.
poso Le valaciclovir (comprimés) s'administre à la dose de 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours, et le famciclovir (comprimés) à la
dose de 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours.
Une alternative en cas de résistance du zona à l'aciclovir (essentiellement chez l'immunodéprimé) est l'administration de
foscarnet par voie intraveineuse en milieu hospitalier (hors AMM).
aciclovir

ACICLOVIR 800 mg cp
ZOVIRAX 800 mg cp
ZOVIRAX 800 mg/10 ml susp buv en flacon
famciclovir
valaciclovir

Vaccin vivant atténué du virus varicelle-zona
Un vaccin vivant atténué du virus varicelle-zona est indiqué dans la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez
les sujets de 60 ans et plus. L'AMM européenne date de mai 2006, mais ce vaccin n'est pas encore commercialisé. Les avis du
CSHPF (Conseil supérieur d'hygiène publique en France) des 22 septembre et 5 décembre 2006, toujours valides mi-2011,
mentionnent que, dans l'état actuel des connaissances, on ne peut recommander la vaccination large par ce vaccin. Cette position
sera reconsidérée dès que des données seront disponibles sur son efficacité à long terme et sur l'intérêt d'un éventuel rappel
vaccinal. En effet, la durée de la protection n'est pas connue, en particulier chez les plus âgés. Il n'y a pas de données sur l'effet d'un
rappel après 70 ans et les données d'immunogénécité par tranche d'âge sont insuffisantes.
Les médicaments correspondants n'étant pas commercialisés à la date d'extraction des données, ils ne sont pas listés.
Références
« Herpes Zoster », Gnann J. W., Whitley R. J., New England Journal of Medecine, n° 347, 2002, pp. 340-346.
« Varicelle et zona », in Thérapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2001, 2e éd., pp. 840-843.

VIDAL Recos - Diabète de type 1 - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Diabète de type 1
La maladie
Le diabète de type 1, déficit majeur de la sécrétion pancréatique d'insuline, nécessite insulinothérapie rapide, réhydratation et éducation
thérapeutique.
Physiopathologie
Le diabète de type 1 est en partie dû à un déficit de la sécrétion d'insuline par les cellules bêta des îlots de Langerhans du pancréas. Il
est caractérisé par la présence de marqueurs d'auto-immunité et une destruction active des cellules bêta.
Epidémiologie
En France, environ 150 000 patients seraient concernés (prévalence : 0,25 %). L'incidence annuelle augmente partout en Europe de
3,2 % par an en moyenne, surtout chez les patients de moins de 15 ans. Son incidence annuelle moyenne a été estimée en 2010 à
13,7 nouveaux cas dans le monde pour 100 000 sujets de moins de 15 ans.
Complications
Le risque immédiat est la survenue d'un coma acidocétosique (hyperglycémie, glycosurie, cétonurie et cétonémie élevées, suivies d'une
acidocétose), cause la plus fréquente de décès liés au diabète de type 1, ou d'un coma hypoglycémique (dû à une inadéquation des
doses d'insuline). Les complications à long terme sont liées à l'hyperglycémie chronique : microangiopathies diabétiques (atteintes
oculaire, rénale et neurologique), macroangiopathie (atteintes coronaire, insuffisance cardiaque, AOMI), complications infectieuses et
cutanées. À long terme, des lésions des pieds peuvent survenir.
Diagnostic
Le diagnostic de diabète de type 1 est à la fois clinique et biologique : polyurie, polydipsie, amaigrissement, asthénie et glycémie sur
plasma veineux ≥ 2 g/l (11,1 μmol/l).
Il est parfois évoqué en présence de signes indirects : douleurs abdominales, troubles du comportement chez l'enfant avec une infection
fébrile concomitante, mycose génitale chez l'adulte.
Une seule glycémie sur plasma veineux ≥ 2 g/l suffit à poser le diagnostic. Une recherche de corps cétoniques capillaire (lecteur) ou
urinaire (bandelette) doit également être demandée.
L'association d'une polyurie et de troubles de la conscience, notamment chez l'enfant, doit faire évoquer le diagnostic d'acidocétose et
implique une hospitalisation en urgence, si nécessaire en réanimation.
Des dosages d'anticorps anti-îlots, anti-GAD (glutamate acide décarboxylase), anti-insuline et anti-IA2 (phosphatase membranaire des
cellules B du pancréas) positifs orientent vers le diabète de type 1 et sont réalisés une fois le cap aigu passé.

La majorité des patients relève d'une insulinothérapie (en urgence en cas d'acidocétose).

Équilibration de la glycémie.
Prévention des hypoglycémies et de l'acidocétose.
Prévention des complications micro et macrovasculaires.
Préservation du développement staturopondéral et pubertaire chez l'enfant.
Prévention des complications psychologiques.
Prise en charge
Diabète de type 1
1 Hospitalisation
Elle est systématique pour la mise en route du traitement. Elle est urgente en cas d'acidocétose et de déshydratation, et peut
nécessiter des mesures de réanimation.
2 Insulinothérapie
Elle est débutée immédiatement en cas d'acidocétose, en association avec d'éventuelles mesures de réanimation (réhydratation,
correction de l'hypokaliémie). L'insuline peut par la suite être administrée selon différents schémas, dans le but de mimer au mieux
l'insulinosécrétion physiologique (voir Suivi et adaptation du traitement). La pompe à insuline externe est une alternative utile chez le
jeune enfant, la femme enceinte ou l'adulte volontaire.
3 Éducation thérapeutique et aide psychologique

Essentielle, l'éducation thérapeutique doit être dispensée par des professionnels de santé qui prennent en compte le vécu du
patient et de son entourage.
Le diabète peut provoquer une détresse personnelle et familiale grave. Un soutien psychologique peut améliorer le contrôle
métabolique.
Les conseils nutritionnels doivent être adaptés aux traditions culturelles, ethniques et familiales, et agissent de façon indissociable
de l'action de l'insulinothérapie.
La pratique régulière d'une activité physique permet souvent de diminuer les doses quotidiennes d'insuline et favorise un meilleur
équilibre métabolique.
Lire Rééducation : Diabète.
5 Autosurveillance et adaptation du traitement

L'autosurveillance glycémique par mesure de la glycémie capillaire est essentielle. Elle permet d'évaluer les réponses glycémiques à
l'insuline, à l'alimentation et à l'exercice physique. Les lecteurs de glycémie, de plus en plus simples à manier, gardent en mémoire
les glycémies et permettent d'ajuster les doses d'insuline et leur répartition journalière. L'adaptation est nécessaire en cas
d'événements intercurrents : infections, fièvre, chirurgie, traumatisme. Dans les hôpitaux, les holters glycémiques permettent d'affiner
ponctuellement le profil glycémique d'un patient.
6 Surveillance de l'HbA1c
C'est un paramètre indispensable de surveillance, à interpréter en fonction de la présence éventuelle d'hypoglycémies.
Cas particuliers
Diabète de type 1 de l'enfant de moins de 5 ans (aspect néonatal exclu)
Pour des raisons mal connues, l'incidence du diabète de l'enfant de moins de 5 ans augmente plus rapidement qu'à tout autre âge.
Le traitement du diabète du très jeune enfant pose des problèmes particuliers, liés d'une part à la plus grande fréquence et à la
gravité des hypoglycémies, d'autre part à la difficulté d'obtenir un contrôle métabolique satisfaisant avec un traitement insulinique
conventionnel. Le recours à une pompe à insuline portable peut être utile. Elle permet de diminuer le nombre et la gravité des
hypoglycémies et d'améliorer le quotidien de ces jeunes enfants en diminuant la fréquence des injections sous-cutanées. La
recherche systématique d'un abaissement de l'HbA1c à des valeurs proches de la normale n'est pas prioritaire, le risque
d'hypoglycémies sévères augmentant notablement avant l'âge de 5 ans.
Diabète de type 1 de l'adolescent

Trois-quarts des diabétiques de type 1 sont diagnostiqués avant l'âge de 18 ans. Le diabète de l'adolescent se distingue de celui de
l'adulte par des changements dans la sensibilité à l'insuline liés à la maturité sexuelle et à la croissance, et par une plus grande
vulnérabilité face à l'hypoglycémie et à l'acidocétose. C'est pourquoi le contrôle glycémique est plus difficile à obtenir chez
l'adolescent que chez l'adulte. Les recommandations américaines préconisent une hémoglobine glyquée < 7,5 %, des glycémies
capillaires à jeun comprises entre 0,90 et 1,30 g/l et des glycémies post-prandiales comprises entre 0,90 et 1,50 g/l.
La prise en charge de l'adolescent diabétique doit être assurée par une équipe de pédiatres et de professionnels paramédicaux
spécialisés en diabétologie.
L'éducation thérapeutique est nécessaire au moment du diagnostic et concerne aussi bien l'adolescent que son entourage. Il est
impératif de repréciser (si l'adolescent est diabétique depuis l'enfance) pourquoi l'insuline est indispensable, comment elle agit, et
d'insister sur le fait qu'il ne faut jamais l'arrêter, même en cas de maladie intercurrente.
L'autonomisation de l'adolescent passe par l'autogestion d'une crise et l'auto-adaptation à une modification des conditions de vie.
L'autosurveillance glycémique doit être fréquente et systématique.
Les modalités nutritionnelles et d'insulinothérapie sont à adapter à l'activité sportive de l'adolescent pour éviter notamment les
hypoglycémies immédiates ou différées. Certains sports ne sont pas indiqués, comme la boxe (menace du pronostic oculaire).
Le poids, véritable problème à l'adolescence en particulier chez la jeune fille, doit être évoqué, avec discussion des mesures
hygiénodiététiques et de l'impact du traitement insulinique sur celui-ci. Des troubles du comportement alimentaire générateurs
d'anxiété, de prise de poids et de déséquilibre glycémique peuvent être dépistés et pris en charge, avec l'aide de psychologues, voire
de psychiatres.
La consommation d'alcool, de tabac, et les prises de drogue sont à considérer à cet âge, avec la mise en place éventuelle d'une
aide au sevrage si besoin.
La recherche des complications liées au diabète, comme la rétinopathie ou la néphropathie, s'effectue à partir de l'âge de 10 ans
chez l'enfant ayant un diabète évoluant depuis 3-5 ans.
Un dosage de TSH est indispensable au moment de la découverte du diabète à l'adolescence, car 17 à 30 % des patients ont aussi
une thyroïdite auto-immune.
La contraception est à envisager et l'utilisation des pilules œstroprogestatives dépend de la durée d'évolution du diabète : une très
faible dose d'estrogènes est parfois utilisable.
La fréquence de la surveillance et du suivi dépend de la nature et de la sévérité de l'atteinte ainsi que du traitement : au cours des
6 premiers mois, des contacts fréquents sous la forme de consultations, visites à domicile, appels téléphoniques, ou par
télémédecine avec l'équipe de diabétologie sont nécessaires pour gérer les besoins changeants du diabète à la phase initiale
(période de « lune de miel »). Des consultations de transition entre les services de pédiatrie et de médecine d'adultes favorisent la
prise en charge.
Diabète de type 1 et grossesse

La patiente diabétique doit être informée des risques que le diabète représente pour le développement embryofœtal, ainsi que des
difficultés de gestion de la période obstétricale chez une femme présentant un diabète. Les objectifs glycémiques sont donc
beaucoup plus stricts pendant la grossesse. Une éventuelle grossesse doit ainsi être prévue, et les modalités de suivi en milieu
spécialisé envisagées avant la conception. En cas de grossesse, le traitement du diabète est fondé sur l'insulinothérapie. Les
antidiabétiques oraux ne sont pas de mise chez la femme enceinte. Une pompe à insuline externe est d'un appoint utile dans certains
cas. En cas de traitement antihypertenseur, une adaptation thérapeutique est à prévoir avant la grossesse : arrêt des IEC et des
sartans notamment.

Insulinothérapie : instauration et suivi du traitement
La dose quotidienne d'insuline est variable et dépend de nombreux facteurs : âge, poids, stade pubertaire, ancienneté du diabète, état
des zones d'injection, répartition des apports nutritionnels, niveau d'activité physique, habitudes de vie, maladies intercurrentes. Elle
doit être réévaluée régulièrement par l'autosurveillance glycémique.
Aucun des schémas d'insulinothérapie utilisés ne reproduit exactement la physiologie normale. Seuls les traitements par pompe
permettent de s'en approcher, à condition d'effectuer une autosurveillance glycémique régulière et répétée.
Au moment de la découverte d'un diabète, les doses d'insuline peuvent baisser très rapidement les premières semaines (« lune de
miel ») et justifient une autosurveillance glycémique accrue. Par la suite, elles réaugmentent sur une période très variable d'un individu
à l'autre.
L'évaluation de l'efficacité du traitement repose sur la mesure de l'hémoglobine glyquée (HbA1c), la survenue d'hypoglycémies, la
prise en compte de la croissance chez l'enfant, et de la qualité de vie chez tous les patients.
Chez l'adulte, les principaux schémas utilisés pour les traitements d'entretien sont les suivants :
Quatre à 5 injections par jour (schéma basal-bolus) : une insuline rapide (ou analogue rapide) avant chacun des principaux repas
et une insuline d'action intermédiaire matin et soir ou analogue lent une fois par jour, de préférence le soir au coucher.
Trois injections par jour : mélange d'insuline d'action rapide (ou analogue rapide) et d'insuline d'action intermédiaire avant le petit
déjeuner et le repas du soir, et une insuline d'action rapide (ou analogue rapide) avant le repas de midi. Dans ce schéma, l'insuline
d'action intermédiaire du soir peut être décalée au moment du coucher pour mieux couvrir les besoins insuliniques de fin de nuit,
et l'insuline rapide du midi remplacée par un mélange d'insuline d'action rapide (ou analogue rapide) et d'insuline d'action
intermédiaire.
Éventuellement, 2 injections par jour : mélange d'insuline d'action rapide (ou analogue rapide) et d'insuline d'action intermédiaire
(avant le petit déjeuner et le repas du soir).
Les traitements par pompe portable, qui permettent un débit de base fixe ou variable selon les horaires de la journée ou de la nuit,
ainsi que des bolus au moment des repas, mais qui relèvent au moins au départ d'une prise en charge spécialisée. Le médecin et
un prestataire de service assurent la surveillance et la maintenance. Une éducation très stricte est indispensable.
Certaines équipes prônent l'utilisation de l'insulinothérapie fonctionnelle avec adaptation des doses d'insuline sur la quantité de
glucides ingérés, possible chez des patients volontaires et très éduqués.
Pour certains experts, les insulines biphasiques sont trop souvent utilisées au détriment des schémas basal-bolus.
Chez l'enfant, 2 injections d'insuline par jour sont recommandées. Pendant les phases de rémission partielle, appelées « lunes de
miel », l'insulinothérapie sera allégée la plupart du temps mais pas supprimée : pour en faciliter l'acceptation, 1 injection par jour étant
suffisante pour un contrôle glycémique satisfaisant.
Les biguanides n'ont pas leur place dans le traitement initial du diabète de type 1. En revanche, ils sont parfois utilisés pour diminuer
les doses d'insuline dans certains cas de diabète de type 1 de l'adulte avec insulinorésistance.
Le suivi comprend une réévaluation périodique des apports alimentaires (problème de la prise de poids sous insuline parfois
responsable d'un déséquilibre glycémique par rupture de traitement observé à l'adolescence).
Acidocétose ou cétose sans acidose
Elle est la résultante soit d'une carence en insuline par erreur de doses ou par omissions d'injections, soit de besoins en insuline non
couverts lors d'un épisode intercurrent aigu : infection par exemple. Elle s'installe rapidement, très vite même lorsque le patient est sous
pompe à insuline. L'éducation a pour but d'éviter ces situations en effectuant une autosurveillance glycémique régulière et, en cas de
glycémie capillaire > 2,50 g/l, en recherchant de l'acétone dans le sang ou les urines. Des rajouts ponctuels codifiés d'insuline sont
possibles au départ mais, si la situation se prolonge, une hospitalisation reste indispensable pour réhydrater le patient et surveiller la
kaliémie. Le traitement de la cause est impératif sous peine de récidive.
Coma hypoglycémique
Il peut survenir chez tout diabétique traité par insuline. Le traitement de choix, dès lors que la perte de conscience ne permet plus
l'absorption de sucre, est soit l'injection intraveineuse de sérum glucosé, soit l'injection intramusculaire de glucagon à raison de
½ ampoule de glucagon 1 mg avant l'âge de 6 ans, 1 ampoule entière au-delà. Cette injection peut être pratiquée par le médecin
traitant ou par l'entourage immédiat qui doit avoir été formé à le faire. Il n'y a aucun risque vital à pratiquer une injection de glucagon à
un diabétique inconscient, même s'il s'avère ultérieurement qu'il ne s'agissait pas d'une hypoglycémie sévère. La recherche de la cause
est primordiale (omission d'un repas ou prise de féculents insuffisante, dose mal adaptée ou changement récent de schéma, activité
physique intense, fortes chaleurs). Le traitement passe par la prévention des situations à risque et par l'éducation.
Coma hyperosmolaire
Survenant dans un contexte de déshydratation, parfois favorisée par la prise de diurétiques, il associe à une hyperglycémie et à une
glycosurie majeures des signes d'installation progressive : troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma, déshydratation. Le
traitement, en milieu hospitalier, est d'abord la réhydratation. Son pronostic est grevé de mortalité chez le sujet âgé.

Une éducation du patient diabétique est indispensable. Elle améliore l'observance et participe à un meilleur contrôle glycémique.
La prise en charge est, au mieux, assurée par une équipe : médecin traitant, pédiatre spécialisé en diabétologie, infirmiers spécialisés
et/ou éducateurs, diététiciens.
L'autosurveillance glycémique par mesure de la glycémie capillaire est un outil utile à cette éducation, et peut être demandée jusqu'à
6 à 8 fois par jour, notamment quand le patient possède une pompe portable.
Le projet éducatif doit être personnalisé, énoncé en termes d'objectifs et, si possible, impliquer l'entourage du patient. Il doit comporter
l'apprentissage des gestes techniques (auto-injection d'insuline, autosurveillance glycémique).
Une évaluation régulière de l'intégration des principes d'éducation par le patient doit être effectuée.
L'adhésion à une association de malades ou autre groupe de soutien est souvent utile.
Le port d'une « carte de diabétique » peut aider à la prise en charge des urgences.
Lorsque les injections ne peuvent être réalisées par le patient, l'intervention d'un infirmier à domicile est nécessaire.
L'assistante sociale, l'école et le médecin du travail aident au choix des métiers et peuvent aménager des postes devenus inadaptés.
Le permis de conduire relève d'une procédure adaptée.

Les complications du diabète sont liées :
À l'athérome : insuffisance coronaire, artériopathie des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.
À la microangiopathie : rétinopathie, néphropathie, neuropathie (des membres ou viscérale : diarrhée, hypotension orthostatique,
etc.).
À l'hyperglycémie, qui peut mener à l'acidocétose et au coma hyperosmolaire (en cas de déshydratation).
Aux risques infectieux en partie liés à l'hyperglycémie.
Aux effets indésirables de l'insulinothérapie : hypoglycémie.
Au déficit en insuline, qui peut mener à l'acidocétose, voire au coma diabétique.
Les examens suivants sont recommandés :
À chaque consultation :
Interrogatoire et examen clinique à la recherche de complications, notamment pied diabétique.
Pied diabétique
Les plaies du pied, chez le patient diabétique, ont une origine à la fois neuropathique (perte de sensibilité, déformations et limitation
de mobilité articulaire) et ischémique. Souvent dues à des traumatismes mineurs (frottements sur la chaussure, marche pieds nus,
petites blessures), elles sont à haut risque d'ulcération et de surinfection et peuvent conduire à l'amputation. L'enjeu principal est la
précocité du diagnostic.
Le patient diabétique doit être systématiquement déchaussé à chaque consultation, avec un examen minutieux des pieds et un test
au monofilament de Semmes-Weinstein. Cet instrument (un fil synthétique souple de quelques centimètres de longueur, relié à un
dispositif rigide) permet de dépister une neuropathie périphérique et d'évaluer le risque d'ulcération. Le monofilament doit pour cela être
appliqué 3 fois, perpendiculairement et avec suffisamment de force pour le courber, sur 3 sites plantaires : pulpe du gros orteil, et en
regard de la tête des 1er et 5e métatarsiens. Sa non-perception lors de 2 applications sur 3 sur un même site signe l'existence d'une
neuropathie et d'un risque d'ulcération. L'absence de pouls tibial postérieur et la présence d'une malformation ( hallux valgus, saillie de
la tête du 5e métatarsien, orteils en griffe ou en marteau, chevauchement d'orteils, etc.) augmentent le risque de survenue de lésions
plantaires.
Une classification est proposée pour évaluer le risque d'ulcération, du plus faible au plus élevé. Grade 0 : absence de neuropathie
sensitive ; Grade 1 : neuropathie sensitive isolée ; Grade 2 : neuropathie sensitive et déformation du pied et/ou artériopathie des
membres inférieurs ; Grade 3 : antécédent d'ulcération du pied ou d'amputation du membre inférieur.
Le traitement d'une lésion ulcérée du pied est une urgence et comprend sa mise en décharge (port de cannes anglaises, bottes de
décharge) et des soins locaux (détersion, débridement, exérèse des tissus nécrotiques, pansements absorbants, non adhésifs et non
occlusifs). La surinfection peut nécessiter une antibiothérapie. Une surveillance très rapprochée médicale et/ou paramédicale est
impérative. En cas d'aggravation, un geste chirurgical (exérèse des tissus nécrotiques ou mal vascularisés, revascularisation,
amputation) peut être nécessaire. Le statut vaccinal antitétanique doit être systématiquement vérifié, avec si nécessaire une
revaccination. Dans tous les cas, le maintien d'un équilibre glycémique optimal, au besoin par insulinothérapie, est recommandé.
La prévention passe par une éducation du patient : ne pas marcher pieds nus, éviter de se couper les ongles soi-même, faire appel à
un pédicure podologue, se méfier du port de chaussures neuves, pourvoyeuses de plaies ; en cas de déformation du pied, consulter un
podologue pour prescrire des semelles, voire des chaussures orthopédiques adaptées ; en cas de plaie du pied, consulter sous 24 à
48 heures et accepter une surveillance très rapprochée.
Interrogatoire et examen clinique à la recherche de facteurs de risque cardiovasculaire associés. Prise en charge éventuelle :
tabagisme, HTA.
De façon systématique, une fois par an :
Examen clinique, notamment : pieds (recherche d'une neuropathie sensitive avec examen de la sensibilité tactile, palpation des
pouls, inspection cutanée totale) ; recherche d'une neuropathie autonome (hypotension orthostatique) ; examen cardiovasculaire.
Dosages biologiques : cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, mesure ou calcul du LDL-cholestérol, recherche d'une
protéinurie à la bandelette, dosage de la microalbuminurie et de la créatininémie.
Examen oculaire : mesure de l'acuité visuelle après correction optique, mesure de la pression intraoculaire, examen du cristallin,
examen du fond de l'œil après dilatation pupillaire.
Électrocardiogramme.
Traitements
Insulines et analogues de l'insuline
Insulines et analogues de l'insuline sont indiqués dans le traitement du diabète de type 1. Tous ces médicaments entraînent un risque
de survenue d'hypoglycémie. Les patients doivent être informés des symptômes annonçant une hypoglycémie (sueur, asthénie,
troubles de l'attention, etc.), ainsi que des mesures à prendre. Elles se conservent dans le bac à légumes d'un réfrigérateur, excepté
pour l'insuline en cours d'utilisation à laisser à température ambiante.
Insulines rapides
Les insulines rapides ont un début d'action à 35-60 minutes, un pic à 2-4 heures et une durée d'action de 5-8 heures. Elles se
présentent sous forme de flacons, de cartouches pour stylos et de stylos préremplis jetables. Leur concentration est de 100 UI/ml,
sauf pour certaines insulines pour pompe implantable (400 UI/ml).
insuline
ACTRAPID 100 UI/ml sol inj en flacon
ACTRAPID PENFILL 100 UI/ml sol inj en cartouche
INSUMAN INFUSAT 100 UI/ml sol inj en cartouche

INSUMAN RAPID 100 UI/ml sol inj en flacon
INSUMAN RAPID OPTISET 100 UI/ml sol inj en stylo prérempli
UMULINE RAPIDE 100 UI/ml sol inj en cartouche
UMULINE RAPIDE 100 UI/ml sol inj en flacon
Analogues rapides de l'insuline

Les analogues rapides de l'insuline ont un début d'action à 15-35 minutes, un pic à 1-3 heures et une durée d'action de
3-5 heures. Ils se présentent sous forme de flacons, de cartouches pour stylos et de stylos préremplis jetables. Leur concentration
est de 100 UI/ml.
insuline asparte
NOVORAPID 100 U/ml sol inj en flacon
NOVORAPID FLEXPEN 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
NOVORAPID PENFILL 100 U/ml sol inj en cartouche
insuline glulisine
APIDRA 100 U/ml sol inj en cartouche
APIDRA 100 U/ml sol inj en flacon
APIDRA 100 U/ml sol inj en stylo prérempli Solostar
insuline lispro
HUMALOG 100 UI/ml sol inj
HUMALOG 100 UI/ml sol inj en fl
HUMALOG KWIKPEN 100 UI/ml sol inj
Insulines de durée d'action intermédiaire

Les insulines de durée d'action intermédiaire sont des insulines isophanes ou NPH (Neutre Protamine Hagedorn) avec un
début d'action à 2-4 heures, un pic à 4-12 heures et une durée d'action de 12-24 heures. Leur concentration est de 100 UI/ml.
insuline
INSULATARD 100 UI/ml susp inj en flacon
INSULATARD FLEXPEN 100 UI/ml susp inj en stylo prérempli
INSULATARD INNOLET 100 UI/ml susp inj en stylo prérempli
INSULATARD PENFILL 100 UI/ml susp inj en cartouche
INSUMAN BASAL 100 UI/ml susp inj en flacon
INSUMAN BASAL OPTISET 100 UI/ml susp inj en stylo prérempli
UMULINE NPH 100 UI/ml susp inj en cartouche
UMULINE NPH 100 UI/ml susp inj en flacon
Analogues lents de l'insuline

Les analogues lents de l'insuline sont destinés à couvrir les besoins basaux en insuline et doivent être obligatoirement associés
à une injection préprandiale d'insuline rapide ou d'analogue rapide pour couvrir les besoins prandiaux en insuline. La cinétique de
l'insuline glargine est marquée par un début d'action à 2-4 heures et une durée d'action de 24 heures. L'insuline détémir dispose
d'une durée d'action qui varie selon la dose administrée et couvre de 12 à 24 heures, avec une administration en 1 ou 2 fois par
jour.
insuline détémir
LEVEMIR 100 U/ml sol inj en cartouche Penfill
LEVEMIR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli Flexpen
LEVEMIR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli Innolet
insuline glargine
LANTUS 100 U/ml sol inj en cartouche
LANTUS 100 U/ml sol inj en flacon
LANTUS OPTISET 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
LANTUS SOLOSTAR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
Insulines prémélangées
Les insulines prémélangées résultent d'un mélange en proportions variées d'insuline rapide (ou d'analogue rapide) et d'insuline
isophane : 10-90, 15-85, 20-80, 25-75, 30-70, 40-60 et 50-50 (seule la quantité d'insuline ou analogue rapide est reprise dans la
dénomination du médicament). Ces insulines prémélangées ne sont généralement pas proposées en 1 re intention chez l'enfant ou
l'adolescent diabétiques, car elles ne permettent pas de faire varier l'insuline rapide et l'insuline isophane de façon séparée. Elles
peuvent néanmoins être utilisées quand le rapport insuline rapide/insuline isophane est défini et stable, ou quand il existe des
difficultés psychosociales ne permettant pas une adaptation fine des doses.
insuline
INSUMAN COMB 15 100 UI/ml susp inj en flacon
INSUMAN COMB 15 OPTISET 100 UI/ml susp inj en stylo prérempli
MIXTARD 30 100 UI/ml susp inj en flacon
UMULINE PROFIL 30 100 UI/ml susp inj en cartouche
UMULINE PROFIL 30 100 UI/ml susp inj en flacon

UMULINE PROFIL 30 KWIKPEN 100 UI/ml susp inj
insuline asparte
NOVOMIX 30 FLEXPEN 100 U/ml susp inj en stylo prérempli
NOVOMIX 30 PENFILL 100 U/ml susp inj en cartouche
insuline lispro
HUMALOG MIX 25 100 UI/ml susp inj
HUMALOG MIX 25 KWIKPEN 100 UI/ml susp inj
HUMALOG MIX 50 100 UI/ml susp inj
HUMALOG MIX 50 KWIKPEN 100 UI/ml susp inj
Autres médicaments du diabète

Metformine
La metformine, biguanide, agit en améliorant l'utilisation cellulaire du glucose et en inhibant la néoglucogenèse hépatique.
Elle n'a pas sa place dans le traitement du diabète de type 1 insulinopénique. Elle peut constituer un traitement d'appoint dans le
diabète de type 1 associé à une obésité et à un certain degré d'insulinorésistance. Dans ce cas, la metformine permettrait une
diminution modérée des besoins en insuline, mais ne semble pas avoir d'effet net sur l'équilibre métabolique. De même, l'utilisation
de metformine durant la phase de rémission partielle du diabète de type 1 n'a pas fait la preuve d'une réelle efficacité en termes de
prolongation de durée de la rémission. Les médicaments correspondants sont listés dans le contexte de la prise en charge du
diabète de type 2.
Glucagon
Le glucagon est un médicament d'urgence en cas de coma hypoglycémique chez le diabétique insulinodépendant. Administré de
préférence par voie sous-cutanée ou intramusculaire, il élève la glycémie au bout de 10 minutes environ. Son action dure 30 à
60 minutes.
poso La posologie usuelle est de 1 mg chez l'adulte et l'enfant de plus de 25 kg, et de 0,5 mg chez l'enfant de moins de 25 kg
et/ou moins de 6 ans.
glucagon
GLUCAGEN 1 mg/ml pdre/solv p sol inj
GLUCAGEN KIT 1 mg/ml pdre/solv p sol inj
Ranibizumab
Le ranibizumab, médicament anti-angiogenèse, dispose d'une indication d'AMM dans le traitement de la baisse visuelle due à un
œdème maculaire diabétique. Il s'administre par injection intravitréenne en respectant des consignes d'asepsie propres à toute
injection de ce type.
ranibizumab
LUCENTIS 10 mg/ml sol inj
Certains médicaments ont montré une efficacité chez les patients diabétiques de type 1 et disposent d'une indication d'AMM
spécifique chez ces patients. C'est le cas d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion, le captopril, qui est indiqué dans la
néphropathie macroprotéinurique. Ce médicament peut ralentir l'évolution de la néphropathie.
captopril
CAPTOPRIL 25 mg cp
CAPTOPRIL 50 mg cp

Prise en charge nutritionnelle
Elle joue un rôle essentiel dans l'équilibration du diabète.
La répartition de l'apport alimentaire en énergie et en glucides doit correspondre au profil d'action des insulines et à l'activité
physique.
Les apports énergétiques totaux doivent être suffisants pour assurer la croissance des enfants et des adolescents, tout en évitant
une prise de poids excessive.
L'apport énergétique quotidien doit être réparti de la façon suivante : 50 % de glucides, de préférence complexes et riches en fibres,
avec un apport modéré en saccharose ; 30 à 35 % de lipides avec < 10 % de graisses saturées, < 10 % de graisses poly-insaturées
et > 10 % de graisses mono-insaturées ; 10 à 15 % de protéines, cette proportion diminuant avec l'âge.
Dispositifs médicaux d'autosurveillance et de traitement

SYSTÈME D'AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
Description
Un système d'autosurveillance glycémique (ASG) est constitué d'un lecteur de glycémie et de ses accessoires (dispositif de
prélèvement capillaire, électrodes, bandelettes, capteurs, etc.).
Le lecteur de glycémie permet de mesurer la concentration de glucose dans le sang à un instant donné. Cette mesure, effectuée
sur un microprélèvement de sang capillaire, ne se substitue pas à la mesure de la glycémie veineuse, réalisée en laboratoire, qui
reste la valeur de référence. Les lecteurs de glycémie, qu'ils soient utilisés par les patients ou par les professionnels de santé,
permettent d'obtenir des mesures pluriquotidiennes de la glycémie et d'adapter le traitement afin de limiter hypoglycémies et
hyperglycémies.
Les systèmes de prélèvements capillaires utilisés dans le cadre de l'autosurveillance glycémique sont des stylos autopiqueurs
équipés de lancettes à usage unique.
Modalités pratiques
L'autosurveillance glycémique doit être :
systématique et pluriquotidienne dans le diabète de type 1 ;
limitée à certains patients, en fonction des situations cliniques, dans le diabète de type 2 ;
inscrite dans une démarche d'éducation du patient.
Il est très important de rappeler aux patients de bien lire le manuel d'utilisation de leur lecteur de glycémie, afin de connaître les
raisons d'éventuels dysfonctionnements. L'Afssaps insiste sur ce point et a publié sur son site un document sous forme de
questions-réponses afin de guider les utilisateurs.
Prescription en vue d'un remboursement
Chez l'adulte, un lecteur de glycémie est pris en charge tous les 4 ans. Chez l'enfant (< 18 ans), 2 appareils sont pris en charge
tous les 4 ans (afin que les lecteurs puissent être disponibles en double exemplaire, au domicile et à l'école par exemple, pour éviter
toute interruption dans la surveillance glycémique). Le prescripteur doit préciser sur l'ordonnance :
l'unité d'affichage souhaitée pour le lecteur : seuls les lecteurs dont l'affichage est limité à une seule unité de mesure (mg/dl ou
mmol/dl) et garantis au moins 4 ans seront pris en charge ;
le nombre d'autosurveillances à réaliser par jour et par semaine, pour que le pharmacien délivre le conditionnement adéquat.
Le remboursement est assuré :
chez le patient diabétique de type 1 avec au moins 4 ASG par jour ;
chez la femme diabètique de type 1 traitée par insuline, et enceinte, avec au moins 4 ASG par jour ;
chez certains patients diabétiques de type 2 définis ci-dessous :
insulinotraités avec au moins 4 ASG par jour si le schéma thérapeutique est équivalent au diabétique de type 1, avec 2 à
4 ASG par jour dans les autres cas ;
les patients chez qui un traitement par insuline est envisagé à court ou moyen terme et avant sa mise en route, avec 2 à
4 ASG par jour ;
les patients traités par insulinosécréteurs afin de rechercher ou de confirmer une hypoglycémie et d'adapter si besoin la
posologie de ces médicaments avec 2 ASG par semaine à 2 ASG par jour ;
chez les patients pour lesquels il est recherché une amélioration de l'équilibre glycémique lorsque l'objectif n'est pas atteint,
comme instrument d'éducation permettant d'apprécier l'effet de l'activité physique, de l'alimentation et du traitement avec un
nombre d'ASG allant de 2 par semaine à 2 par jour.
Certains lecteurs mesurent la cétonémie, utile dans le diabète de type 1.
Certains de ces lecteurs peuvent être disponibles dans un kit comprenant également bandelettes réactives, autopiqueur, lancettes.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Autopiqueurs : ACCU-CHEK MULTICLIX autopiqueur, ACCU-CHEK SAFE-T-PRO
PLUS autopiqueur, ACCU-CHEK SOFTCLIX autopiqueur + lancettes, BD OPTIMUS stylo autopiqueur av 3 lancettes, EASY TOUCH
autopiqueur + lancette, GLUCOJECT DUAL stylo autopiqueur S et Ast, MICROLET 2 BAYER autopiqueur, MICROLET BAYER
autopiqueur, MY LIFE PURA autopiqueur + lancettes, ONETOUCH COMFORT stylo autopiqueur, ONETOUCH ULTRASOFT stylo
autopiqueur, VITREX COMPACT stylo autopiqueur réglable. Électrodes, bandelettes : ACCU-CHEK ACTIVE bandelette,
ACCU-CHEK GO bandelette, ACCU-CHEK PERFORMA bandelette, ASCENSIA EASYFILL de BAYER bandelette, ASCENSIA
GLUCODISC de BAYER bandelette, BGSTAR bandelette, BIONIME 200 bandelette, BIONIME DUO GS100 bandelette,
CARESENS N bandelette, CONTOUR LINK bandelette, CONTOUR TS bandelette, EASYFILL BAYER bandelette, FREESTYLE
PAPILLON EASY bandelette, GLUCOCARD X-SENSOR bandelette, GLUCODISC 2 capteur, GLUCOFIX SENSOR électrodes,
GLUCOFIX iD SENSOR électrodes, ONE TOUCH ULTRA bandelette, ONE TOUCH VERIO bandelette, ONE TOUCH VITA
bandelette, OPTIUM ß-CETONES électrode, PURA bandelette. Lancettes : ACCU-CHEK MULTICLIX lancette, ACCU-CHEK
SOFTCLIX lancette, BD MICRO-FINE + lancette pour autopiqueur avec collecteur de déchets, BD MICROTAINER CONTACT
lancette autopiqueur intégré, BGSTAR lancette, FREESTYLE PAPILLON lancette, GLUCOCARD MULTILET SUPER SOFT lancette,
GLUCOJECT LANCETS lancette, MICROLET BAYER lancette siliconée, MY LIFE PURA lancette, ONE TOUCH COMFORT
lancette, ONE TOUCH ULTRA SOFT lancette, PIC INDOLOR lancette Digitest, THINLANCETS lancette, VITREX SAFE PRESS
lancette, VITREX SOFT 30G lancette stérile pour autopiqueur, VITREX SOFT 32G lancette stérile pour autopiqueur. Lecteurs de
glycémie : ACCU-CHEK PERFORMA lecteur glycémie, ACCU-CHEK PERFORMA lecteur glycémie mg/dl, ACCU-CHEK
PERFORMA lecteur glycémie mmol/l, ACCU-CHEK PERFORMA NANO lecteur glycémie, ASCENSIA BRIO KIT de BAYER système
d'autosurveillance glycémique, BGSTAR KIT autosurveillance glycémie, BIONIME DUO GM100 KIT glycémie, BREEZE 2 lecteur
glycémie, CONTOUR LINK KIT pour lecteur de glycémie, CONTOUR TS lecteur glycémie, FREESTYLE OPTIUM set, FREESTYLE
PAPILLON INSULINX lecteur de glycémie, FREESTYLE PAPILLON LITE KIT, FREESTYLE PAPILLON VISION lecteur glycémie,
FREETEST KIT d'autosurveillance glycémique, GLUCOCARD X-METER lecteur de glycémie, GLUCOCARD X-MINI PLUS lecteur
glycémie, GLUCOFIX iD KIT lecteur glycémie, GLUCOFIX iD SENSOR lecteur glycémie, GLUCOFIX MIO lecteur glycémie,
iBGSTAR KIT autosurveillance glycémie, MY LIFE PURA lecteur de glycémie, ONETOUCH ULTRAEASY 2 lecteur glycémie,
ONETOUCH VERIO PRO lecteur glycémie, ONETOUCH VERIO PRO lecteur glycémie sans codage, ONE TOUCH VITA lecteur de
glycémie, PAM 2.0 pack d'autosurveillance glycémique et tensiométrique.
Pompes à insuline
Le traitement par pompe à insuline a fait la preuve de son efficacité chez les patients diabétiques de type 1. Ses indications
aujourd'hui les plus validées (« When to treat a diabetic patient using an external insulin pump », Société francophone du diabète,
2009), et prises en charge par l'Assurance maladie, sont :
chez les diabétiques de type 1 : une HbA1c élevée de façon répétée malgré les multi-injections, des hypoglycémies répétées et
une variabilité glycémique importante ;
chez les diabétiques de type 2 : échec des multi-injections.
L'éducation du patient et sa motivation sont indispensables : manque d'observance et incapacité du patient à gérer ce traitement
constituent une contre-indication relative. Une éducation thérapeutique spécifique, délivrée au sein d'un environnement médical et
paramédical expérimenté et réévaluée chaque année est la meilleure garantie de l'efficacité du traitement et de la sécurité du patient.
Les contre-indications des pompes à insulines sont : troubles psychiatriques graves, rétinopathie ischémique sévère rapidement
évolutive ou proliférante non traitée par laser, exposition à des champs magnétiques intenses.
La prescription d'une pompe doit intervenir, après une hospitalisation (de jour ou de plus longue durée) dans un établissement de
soins comportant une activité spécialisée en diabétologie et ayant une expérience dans le traitement par pompe à insuline. Le patient
doit recevoir une formation particulière. La prise en charge est assurée pour une période d'un an. À l'issue de cette période, le
renouvellement de la prise en charge par l'Assurance maladie est subordonnée à une évaluation de l'efficacité du traitement et de
l'état du patient par le service d'origine de la prescription initiale ( Journal officiel, n° 30, 4 février 2001).
Matériel d'auto-administration d'insuline

Quel que soit le système utilisé (seringues, stylos, pompes), l'administration sous-cutanée d'insuline nécessite l'utilisation d'aiguilles.
Ces aiguilles sont des articles stériles à usage unique. Leur taille est de 12,7 mm, 8 mm, 6 mm, 5 mm ou 4 mm, le choix de l'aiguille
devant tenir compte de la dose à administrer. Les aiguilles les plus courtes, de 4 à 6 mm, sont réservées aux enfants ou aux adultes
traités par de faibles doses d'insuline.
Seringues à insuline : elles sont destinées à l'administration des insulines commercialisées en flacon et permettent, chez quelques
patients, de faire des mélanges.
Stylos à insuline : stylos injecteurs qui reçoivent l'insuline sous forme de cartouches, et sont équipés d'un dispositif permettant de
régler la dose à administrer et d'en assurer l'injection. Il existe 2 types de stylos :
les stylos multidoses jetables préremplis sont classés dans la rubrique Médicaments cités dans les références. Ils disposent en
effet d'une AMM ;
les stylos rechargeables listés ci-dessous, destinés à recevoir de l'insuline commercialisée sous forme de cartouches, sont des
dispositifs médicaux marqués CE.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : Aiguilles : BD MICRO-FINE + aig + collecteur de déchets, BD MICRO-FINE + aig
pour stylo injecteur, INSUPEN aig pour stylo injecteur, NOVOFINE aig pour stylo injecteur, NOVOFINE AUTOCOVER aig de sécurité
usage unique, PENFINE UNIVERSAL CLICK aig pour stylo injecteur. Cache-aiguille : NOVOPEN 3 PENMATE inserteur automatique
d'aiguille. Extracteurs d'aiguille : NOVOFINE REMOVER app extracteur d'aiguille, PENFINE UNIVERSAL CLICK REMOVER
désadaptateur d'aiguille. Seringues à insuline : BD MICRO-FINE + ser insuline 100 UI/ml 0,3 ml aig 8 mm, BD MICRO-FINE + ser
insuline 100 UI/ml 0,5 ml aig 12,7 mm, BD MICRO-FINE + ser insuline 100 UI/ml 0,5 ml aig 8 mm, BD MICRO-FINE + ser insuline
100 UI/ml 1 ml aig 12,7 mm, INSUMED ser insuline 100 UI/ml. Stylos rechargeables injecteurs d'insuline : CLIKSTAR stylo injecteur
insuline, HUMAPEN LUXURA HD stylo injecteur insuline pour Humalog et Umuline, HUMAPEN LUXURA stylo injecteur insuline pour
Humalog et Umuline, NOVOPEN 3 DEMI stylo injecteur insuline enf, NOVOPEN 3 JUNIOR stylo injecteur réutilisable insuline,
NOVOPEN 4 stylo injecteur insuline.
Références
« Diabète de type 1 de l'adulte », Guide ALD n° 8, HAS, juillet 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_419398/ald-n8-guide-medecin-sur-le-diabet...
« Prise en charge du diabète de type 1 chez l'enfant et l'adolescent », Guide ALD n° 8, HAS, mai 2006.
« Recommandations de consensus de l'ISPAD pour la prise en charge du diabète sucré de type 1 chez l'enfant et l'adolescent », ISPAD
(International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes), 2000.
« Clinical Practice Guidelines : Type I Diabetes in Children and Adolescents », Australasian Paediatric Endocrine Group for the
Department of Health and Ageing, approved by the NHMRC (National Health and Medical Research Council), Australian Government,
mars 2005.

VIDAL Recos - Diabète de type 2 : prise en charge initiale - Copyright VIDAL 2012 Page 1/13
Diabète de type 2 : prise en charge initiale

La maladie
Maladie initialement muette et important facteur de risque (FDR) cardiovasculaire, le diabète conduit à des complications spécifiques. Il
n'est pas toujours aisé de faire comprendre les risques au patient sans l'effrayer, ni de le persuader de l'importance du suivi au long cours
et du traitement. Lire Diabète de type 2 : suivi au long cours.
Physiopathologie
Longtemps silencieux, le diabète de type 2 est la conséquence d'une altération de l'insulinosécrétion et des effets de l'insuline sur les
tissus cibles (insulinorésistance). Cette altération entraîne une microangiopathie (atteintes neurologique, oculaire et rénale) et une
macroangiopathie (atteintes coronarienne, vasculocérébrale et artérielle), présentes lors du diagnostic dans 30 % des cas, et à
rechercher d'emblée.
Epidémiologie
Le diabète de type 2 représente plus de 90 % des diabètes. Plus de 3 % des habitants de France métropolitaine en sont atteints.
Complications
Le diabète de type 2 multiplie par un facteur 2 à 3 la morbidité et la mortalité cardiovasculaires. Plus de 35 % des malades souffrent
d'une rétinopathie après 20 ans d'évolution. L'insuffisance rénale est fréquente : le diabète est la première cause de mise en dialyse en
France. Les autres complications sont neurologiques, infectieuses, cutanées, etc.
Diagnostic
Le diabète est défini par une glycémie > 1,26 g/l (7 mmol/l) après un jeûne de 8 heures et vérifiée à 2 reprises.
Il est aussi défini par la présence de symptômes de diabète (polyuropolydipsie) avec une glycémie ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l).
Une recommandation américaine (ADA, 2010) préconise l'utilisation d'une HbA1c ≥ 6,5 % pour définir le diabète.
L'OMS propose qu'il puisse aussi être l'aboutissement d'une démarche de dépistage : glycémie ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après
l'ingestion de 75 g de glucose.
Le diabète de type 2 survient en général après la quarantaine, sans acidocétose inaugurale dans la majorité des cas.

Tous les patients répondant à la définition du diabète de type 2.

Normalisation de la glycémie pour limiter l'évolution de la maladie. Grade A Le diabète de type 2 s'accentuant souvent avec les années,
l'objectif thérapeutique varie selon les stades de la maladie : objectif initial HbA1c < 6 %, puis < 6,5 % Grade B , puis < 7 %.
Correction des FDR cardiovasculaire associés (HTA, tabagisme, dyslipidémie, surcharge pondérale). Grade B
Prise en charge
Diabète de type 2
1 Prise en charge rapide

Le diagnostic et la prise en charge doivent être le plus précoces possible.
Les mesures hygiénodiététiques et l'activité physique sont toujours nécessaires, et doivent être réévaluées à chaque étape de la
stratégie. Un amaigrissement, même limité (- 5 % du poids), apporte un bénéfice glycémique souvent net en cas d'excès pondéral.
3 Modification du traitement Accord Pro

L'objectif initial est HbA1c < 6 %. Si celui-ci ne peut être obtenu (après 2 mesures de l'HbA1c à 3 ou 4 mois d'intervalle), l'objectif
devient alors HbA1c < 6,5 % Grade B .
4 Monothérapie
Elle comporte soit de la metformine soit, en cas d'intolérance ou de contre-indication à celle-ci, un inhibiteur de l'alphaglucosidase. Si
l'IMC < 27, a fortiori en cas d'hyperglycémie franche, un insulinosécréteur (sulfamide hypoglycémiant ou glinide) est également
utilisable en 1re intention.
5 Bithérapie
Le choix est orienté par les effets indésirables de chaque classe.
Les possibilités sont multiples : metformine + insulinosécréteur (risque d'hypoglycémie), metformine + inhibiteur de
l'alphaglucosidase (pas d'hypoglycémie), insulinosécréteur + inhibiteur de l'alphaglucosidase (risque d'hypoglycémie).
D'autres classes peuvent être associées : les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP4) ou gliptines, et les analogues du
glucagon-like peptide 1 (GLP 1) ou incrétinomimétiques. (Voir avis et synthèses d'avis de la commission de transparence des
médicaments concernés, publiés par la HAS.)
6 Échec de la bithérapie (HbA1c ≥ 7 %)

L'objectif est HbA1c < 7 %.
Soit trithérapie : metformine + insulinosécréteur + autre médicament : gliptine ou incrétinomimétique. (Voir avis et synthèses d'avis
de la commission de transparence des médicaments concernés, publiés par la HAS.)
Soit ajout d'insuline NPH ou analogue lent.
7 Échec de la trithérapie (HbA1c > 8 %)

Passage à l'insuline.
Cas particuliers
Diabète et syndrome métabolique
Le syndrome métabolique fait l'objet de plusieurs définitions mais, selon celle du NCEP-ATP III (National Cholesterol Education
Program), il est défini, en l'absence d'un diabète établi, par l'existence d'au moins 3 des critères suivants :
tour de taille ≥ 102 cm chez l'homme, ou ≥ 88 cm chez la femme ;
une élévation de la pression artérielle (systolique ≥ 130 mmHg et/ou diastolique ≥ 85 mmHg) ;
une glycémie à jeun ≥ 1,10 g/l ;
des triglycérides ≥ 1,50 g/l ;
un HDL-cholestérol < 0,40 g/l chez l'homme, < 0,50 g/l chez la femme.
Le syndrome métabolique s'accompagnerait, en l'absence de traitement, d'un risque de diabète multiplié par 12, et d'un risque
d'accident cardiovasculaire multiplié par 3.
Un dépistage systématique du diabète chez les patients présentant un syndrome métabolique est recommandé tous les 3 ans (ou
tous les ans en cas d'hyperglycémie à jeun, même modérée).
Le traitement du syndrome métabolique repose sur des règles hygiénodiététiques : réduction pondérale, diminution de la prise de
graisses saturées, augmentation de la prise de fibres alimentaires, activité physique de 30 minutes au moins 3 fois par semaine. Ce
traitement diminuerait le risque cardiovasculaire. Accord Pro
Diabète et sujet âgé > 75 ans et selon l'âge physiologique

En cas de déséquilibre glycémique modéré, le traitement doit débuter par une monothérapie à faible posologie, augmentée
progressivement par paliers de 4 semaines. Accord Pro Les sulfamides à libération prolongée (glipizide LP) ne sont pas
recommandés. Grade A
Chez les sujets très âgés, les antidiabétiques doivent être utilisés avec prudence. Les contre-indications seront recherchées.
L'insulinothérapie est la règle. La surveillance rénale et le dépistage des hypoglycémies éventuelles sont nécessaires. Grade B
Diabète et insuffisance rénale

La fonction rénale estimée (créatininémie + Cockroft ou MDRD) doit être évaluée avant toute prescription de médicaments, surtout
d'antidiabétiques oraux comme la metformine, les sulfamides, les inhibiteurs de la DPP4 et les analogues du GLP1. En cas de
clairance glomérulaire < 60 ml/min, la metformine doit être arrêtée ; si la clairance est < 30 ml/min, les sulfamides ne sont plus
indiqués et l'insulinothérapie est à envisager. Les patients ayant une insuffisance rénale modérée à sévère ne doivent pas être traités
par les inhibiteurs de la DPP4 et par certains analogues du GLP1.
Diabète et traitement des facteurs de risque cardiovasculaire

La prise en charge d'un patient diabétique comporte la lutte contre tous les facteurs de risque cardiovasculaire modifiables
(tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 ans, HTA, dyslipidémie, microalbuminurie > 30 mg/24 h) :
HTA :
la cible tensionnelle est inférieure à 130-80 mmHg chez les diabétiques Grade B . Les recommandations les plus récentes
posent la question de la spécificité de l'objectif tensionnel chez les patients diabétiques versus un objectif conventionnel
(PA < 140/90 mmHg) ;
5 classes d'antihypertenseurs sont utilisables en première intention : les diurétiques thiazidiques, les bêtabloquants, les
inhibiteurs de l'enzyme de conversion, qui ont prouvé une réduction de la morbimortalité, les sartans, et les antagonistes
calciques. Une bithérapie est souvent nécessaire. Lire HTA (hypertension artérielle).
Tabagisme :
le sevrage doit être initié ; Grade C
l'utilisation de dispositifs transdermiques de nicotine peut être utile. Accord Pro Lire Tabagisme : sevrage.
Dyslipidémie : la cible pour le niveau de LDL-cholestérol est graduée selon le niveau de risque cardiovasculaire. Lire
Dyslipidémies.
LDL-c < 1,9 g/l pour les patients sans autre facteur de risque dépourvus de microangiopathie et dont le diabète évolue
depuis moins de 5 ans. Grade B
LDL-c < 1,6 g/l chez les patients ayant au plus un facteur de risque additionnel. Grade B
LDL-c < 1,3 g/l chez les patients ayant au moins 2 facteurs de risque additionnel et dont le diabète évolue depuis au moins
10 ans. Grade B
LDL-c < 1 g/l chez tous les autres patients. Grade B
Prévention coronaire : bêtabloquant (cardiosélectif), statine (atorvastatine, simvastatine) Grade A , aspirine (75 à 300 mg par
jour) Grade B .
Prévention en cas de pathologie vasculaire périphérique (membres inférieurs, carotides) : aspirine (75 à 160 mg) ou clopidogrel
en cas d'artériopathie des membres inférieurs Grade B .
Infarctus du myocarde : bêtabloquant. Grade A
Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
Diabète de l'enfant et de l'adolescent

Apparu en France à la fin des années 90, le diabète de type 2 de l'enfant et de l'adolescent est une pathologie émergente, dont la
prévalence augmente parallèlement à celle de l'obésité dans cette tranche d'âge, et pourrait connaître une forte progression dans les
décennies à venir. Son traitement ne fait l'objet d'aucune recommandation, ni en Europe ni aux États-Unis, faute d'études sur les
médicaments antidiabétiques chez l'enfant. En l'absence d'AMM spécifique, la démarche thérapeutique est semblable à celle de
l'adulte.
Grossesse chez une femme diabétique

beaucoup plus stricts pendant la grossesse. La diététique, l'exercice physique, la surveillance du poids, de la pression artérielle et du
taux d'HbA1c doivent être renforcés avant même la conception. Une éventuelle grossesse doit ainsi être prévue, et les modalités de
suivi en milieu spécialisé envisagées avant la conception. Un bilan rénal et un fond d'œil sont également préconisés avant la
grossesse. En cas de grossesse, le traitement du diabète est fondé sur l'insulinothérapie. Les antidiabétiques oraux ne sont pas de
mise chez la femme enceinte. Une pompe à insuline externe est d'un appoint utile dans certains cas. En cas de traitement
antihypertenseur, une adaptation thérapeutique est à prévoir avant la grossesse : arrêt des IEC et des sartans notamment.
Diabète gestationnel
Il apparaît au cours la grossesse, lors d'un dépistage par hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 75 g de glucose,
confirmé par le test de O'Sullivan avec 100 g de glucose. Il expose à un sur-risque fœtal. Un consensus d'experts (Diabetes and
Metabolism, 2010, n° 36, pp. 695-699) préconise une autre stratégie, avec notamment un dépistage en un seul temps au moyen
d'une HGPO avec 75 g de glucose, et précise les points suivants :
Qui dépister et quand ?
Pour les femmes présentant des facteurs de risque, à savoir la présence d'un des critères suivants au moins : âge maternel
> 35 ans ; IMC > 25 kg/m2 ; antécédents familiaux de diabète (premier degré) ; antécédents de diabète gestationnel ou
d'enfant macrosome. Dépistage dès la 1re consultation prénatale pour ne pas ignorer un diabète de type 2 méconnu. S'il est
négatif, le refaire entre 24 et 28 SA.
Chez les femmes sans facteur de risque, pas de dépistage systématique et décision par le médecin après une information
et une évaluation individuelles.
Comment dépister ?
Au premier trimestre : glycémie à jeun.
Entre 24 et 28 SA : HGPO 75 g de glucose.
Critères diagnostics du diabète gestationnel :
Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l : diabète gestationnel.
Si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l : diabète de type 2 antérieur à la grossesse.
Entre 24 et 28 SA : diagnostic retenu si un ou plusieurs critères glycémiques dépassent les valeurs suivantes : glycémie
veineuse à jeun ≥ 5 mmol/l (0,92 g/l) ; glycémie à 1 heure post-HGPO ≥ 10 mmol/l (1,80 g/l) ; glycémie à 2 heures
post-HGPO ≥ 8,5 mmol/l (1,53 g/l).
Comment le prendre en charge ?
Mesures hygiénodiététiques, autosurveillance glycémique ; en cas de glycémie à jeun ≥ 0,95 g/l et/ou glycémie
postprandiale ≥ 1,20 g/l : insulinothérapie.
Et après ?
Un suivi en post-partum est nécessaire pour vérifier la normalisation des glycémies, avec la recherche d'un diabète de
type 2 avant toute nouvelle grossesse, puis régulièrement par la suite.

La participation active et précoce du patient diabétique à sa prise en charge est indispensable.
Une éducation du patient diabétique est recommandée. Elle améliore l'observance et participe à un meilleur contrôle glycémique.
Grade C L'éducation des proches peut être utile.
L'autosurveillance glycémique est un outil utile à cette éducation. Accord Pro
Le projet éducatif doit être personnalisé, énoncé en termes d'objectifs (notamment objectif de HbA1c) et, si possible, impliquer
l'entourage du patient.
Le patient doit être informé de ce que son traitement comporte :
la surveillance du poids et des conseils diététiques ;
l'examen clinique régulier : examen des pieds, examen oculaire (« fond d'œil ») ;
la recherche d'albuminurie ;
la réalisation d'un ECG annuel ;
la prise en charge des facteurs de risque.
Si le malade veut s'informer davantage, il trouvera de nombreux renseignements utiles sur le site de l' AFD (Association française des
diabétiques).

Les complications du diabète sont liées :
À l'athérome :
insuffisance coronaire ;
artériopathie des membres inférieurs ;
accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique.
À la microangiopathie :
rétinopathie ;
néphropathie ;
neuropathie (des membres ou viscérale : diarrhée, hypotension orthostatique, en particulier chez le sujet âgé chez qui elle
augmente le risque de chutes, dysfonction érectile, etc.).
À l'hyperglycémie, qui peut mener à l'acidocétose et au coma hyperosmolaire (en cas de déshydratation).
Aux risques infectieux en partie liés à l'hyperglycémie.
Aux effets indésirables des traitements :
hypoglycémie des sulfamides, des glinides et de l'insuline ;
acidose lactique de la metformine (exceptionnelle).
Bien entendu, le déficit en insuline peut mener aussi à l'acidocétose, voire au coma diabétique.
Les examens suivants sont recommandés
À chaque consultation (tous les 3 à 6 mois en cas de contrôle glycémique, sinon à une fréquence plus élevée) : interrogatoire et
examen clinique à la recherche de complications.
Et de façon systématique, au minimum une fois par an :
Examen clinique comportant notamment : une palpation des pouls (recherche d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs),
une inspection cutanée totale, la recherche d'une neuropathie autonome (recherche d'hypotension orthostatique), un examen
cardiovasculaire, un examen des pieds à la recherche d'une neuropathie sensitive (examen de sensibilité tactile).
Pied diabétique
plantaires.
Dosages biologiques : cholestérol total, HDL-cholestérol, triglycérides, mesure ou calcul du LDL-cholestérol, recherche de
protéinurie à la bandelette, dosage de microalbuminurie, créatininémie et clairance de la créatinine.
Examen oculaire : mesure de l'acuité visuelle après correction optique, mesure de la pression intraoculaire, examen du cristallin,
examen du fond de l'œil après dilatation pupillaire. Grade A
Électrocardiogramme.
Un avis cardiologique peut être demandé afin de dépister une ischémie myocardique silencieuse.
Lire Diabète de type 2 : suivi au long cours.
Traitements
Metformine
La metformine est un biguanide qui agit en améliorant l'utilisation cellulaire du glucose et en inhibant la néoglucogenèse
hépatique.
poso Sa posologie est de 1 000 à 3 000 mg par jour, en 2 à 3 prises par voie orale.
Le traitement est poursuivi à long terme s'il est efficace. Le bénéfice thérapeutique de la metformine sur la survenue des
complications à long terme a été documenté dans l'essai UKPDS (Lancet, 1998). C'est le seul antidiabétique oral à avoir fait la
preuve, en monothérapie, d'une réduction de la mortalité cardiovasculaire dans le diabète de type 2.
Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs. L'acidose lactique est une complication grave mais exceptionnelle. Elle
survient le plus souvent lorsque les précautions d'emploi (dépistage d'une insuffisance rénale, notamment) n'ont pas été respectées.
Les biguanides n'entraînent pas d'hypoglycémie.
La metformine est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale avec une clairance < 60 ml/min et en cas d'insuffisance
hépatocellulaire.
Lorsqu'une grossesse est envisagée, ou pendant la grossesse, la metformine doit être substituée par l'insuline.
En cas d'examen avec injection de produit de contraste iodé, la metformine doit être arrêtée la veille et reprise une fois la fonction
rénale vérifiée à 48 heures.
metformine
GLUCOPHAGE 1000 mg cp pellic séc
GLUCOPHAGE 1000 mg pdre p sol buv
GLUCOPHAGE 500 mg cp pellic
GLUCOPHAGE 850 mg cp pellic
METFORMINE 1000 mg cp pellic
METFORMINE 500 mg cp
METFORMINE 850 mg cp
METFORMINE BIOGARAN 500 mg cp pellic
METFORMINE BIOGARAN 850 mg cp pellic
METFORMINE SANDOZ 500 mg cpr pellic
STAGID 700 mg cp séc
Sulfamides hypoglycémiants
Les sulfamides hypoglycémiants utilisés dans le traitement du diabète induisent une insulinosécrétion et donc une baisse de la
glycémie. Ces médicaments insulinosécréteurs sont administrés per os selon un rythme journalier dépendant de leur durée
d'efficacité. Leur effet est variable selon la posologie utilisée et la demi-vie d'élimination du principe actif. Tout déséquilibre
(surdosage du médicament ou réduction de l'apport glucidique) peut entraîner une hypoglycémie, parfois grave. Les patients doivent
être informés des symptômes annonçant une hypoglycémie (sueurs, asthénie, troubles de l'attention, etc.) et de la nécessité
d'apports réguliers en glucides au cours du traitement. Les autres facteurs d'hypoglycémie (interactions médicamenteuses, alcool,
activité physique, insuffisance rénale) doivent être connus.
Les sulfamides sont déconseillés pendant la grossesse et doivent être remplacés par l'insuline pendant cette période.
Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale ou hépatique sévère.
glibenclamide
DAONIL 5 mg cp séc
GLIBENCLAMIDE 2,5 mg cp séc
GLIBENCLAMIDE 5 mg cp séc
HEMI-DAONIL 2,5 mg cp séc
gliclazide
DIAMICRON 30 mg cp LM
DIAMICRON 60 mg cp séc LM
GLICLAZIDE 30 mg cp LM
GLICLAZIDE 60 mg cp séc LM
GLICLAZIDE 80 mg cp séc
glimépiride
AMAREL 1 mg cp
AMAREL 2 mg cp
AMAREL 3 mg cp
AMAREL 4 mg cp
GLIMEPIRIDE 1 mg cp
GLIMEPIRIDE 2 mg cp
GLIMEPIRIDE 3 mg cp
GLIMEPIRIDE 4 mg cp
glipizide
GLIBENESE 5 mg cp séc
GLIPIZIDE 5 mg cp séc
MINIDIAB 5 mg cp séc
OZIDIA 10 mg cp LP
OZIDIA 5 mg cp LP
Glinides
Les glinides, insulinosécréteurs non sulfamidés, ont un mécanisme d'action proche de celui des sulfamides hypoglycémiants,
induisant notamment une insulinosécrétion. Ils sont administrés par voie orale et ont une demi-vie courte.
Ils peuvent entraîner une hypoglycémie et doivent être utilisés avec prudence chez les sujets âgés.
L'insuffisance rénale n'est pas une contre-indication, même s'il est conseillé d'être prudent lors de l'adaptation des doses chez ces
patients. L'association de répaglinide à un sulfamide hypoglycémiant n'apporte aucun bénéfice. Accord Pro
répaglinide
NOVONORM 0,5 mg cp
NOVONORM 1 mg cp
NOVONORM 2 mg cp
REPAGLINIDE 0,5 mg cp
REPAGLINIDE 1 mg cp
REPAGLINIDE 2 mg cp
Inhibiteurs des alphaglucosidases

Les inhibiteurs des alphaglucosidases agissent en diminuant la dégradation intestinale des glucides complexes (di-oligo et
polysaccharides) en monosaccharides absorbables, réduisant donc l'absorption de ces derniers. Ils sont prescrits par voie orale.
Leurs effets indésirables les plus fréquents sont les troubles digestifs. Ils n'entraînent pas d'hypoglycémie.
Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère.
acarbose
ACARBOSE 100 mg cp séc
ACARBOSE 50 mg cp
GLUCOR 100 mg cp séc
GLUCOR 50 mg cp
miglitol
DIASTABOL 100 mg cp
DIASTABOL 50 mg cp
Insulines
Les insulines sont adaptées au traitement de certaines formes de diabète de type 2. À ce stade, un avis spécialisé est
recommandé. L'insulinothérapie, en améliorant le contrôle glycémique, peut diminuer la survenue de complications
microangiopathiques oculaires et rénales. Elle peut entraîner des hypoglycémies et une prise de poids. Elle est classiquement
utilisée en association à la metformine prescrite seule, selon un schéma « bed time ». L'association d'une insulinothérapie à une
bithérapie orale n'est pas recommandée à titre systématique. Lorsqu'elle est indiquée elle consiste, en 1 re intention, à ajouter à la
bithérapie une insuline au coucher (NPH ou analogue lent). Grade C L'éducation du patient doit comporter les possibilités d'adapter
la posologie, de prendre en charge une hypoglycémie, et les moyens de joindre en urgence un référent médical. L'insuline se
substitue à la metformine lorsqu'une grossesse est envisagée ou pendant la grossesse. Lire Diabète de type 1.
insuline
INSULATARD 100 UI/ml susp inj en flacon
INSULATARD FLEXPEN 100 UI/ml susp inj en stylo prérempli
INSULATARD INNOLET 100 UI/ml susp inj en stylo prérempli
INSULATARD PENFILL 100 UI/ml susp inj en cartouche
INSUMAN BASAL 100 UI/ml susp inj en flacon
INSUMAN BASAL OPTISET 100 UI/ml susp inj en stylo prérempli
UMULINE NPH 100 UI/ml susp inj en cartouche
UMULINE NPH 100 UI/ml susp inj en flacon
UMULINE NPH KWIKPEN 100 UI/ml susp inj
insuline détémir
LEVEMIR 100 U/ml sol inj en cartouche Penfill
LEVEMIR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli Flexpen
LEVEMIR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli Innolet
insuline glargine
LANTUS 100 U/ml sol inj en cartouche
LANTUS 100 U/ml sol inj en flacon
LANTUS OPTISET 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
LANTUS SOLOSTAR 100 U/ml sol inj en stylo prérempli
Inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4) ou gliptines

Les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (DPP-4), ou gliptines, augmentent le taux des incrétines qui stimulent la sécrétion
d'insuline lors d'un repas de manière glucose-dépendante et diminuent la sécrétion de glucagon. Ils sont représentés par la
saxagliptine, la sitagliptine et la vildagliptine. Ces 3 gliptines sont indiqués chez les patients diabétiques de type 2, en bithérapie, en
association avec :
la metformine, lorsque régime alimentaire, exercice physique et metformine en monothérapie ne permettent pas d'obtenir un
contrôle adéquat de la glycémie ;
un sulfamide hypoglycémiant, lorsque celui-ci, utilisé en monothérapie à la dose maximale tolérée avec régime alimentaire et
exercice physique, ne permet pas d'obtenir un contrôle adéquat de la glycémie et que la metformine est contre-indiquée ou
n'est pas tolérée ;
une glitazone chez les patients diabétiques de type 2 pour lesquels l'utilisation d'une glitazone est appropriée et lorsque celle-ci,
utilisée en monothérapie avec régime alimentaire et exercice physique, ne permet pas d'obtenir un contrôle adéquat de la
glycémie (voir plus loin les informations sur les glitazones dans la rubrique Médicaments non cités dans les références).
La HAS précise qu'en bithérapie, ces 3 gliptines doivent être utilisées principalement en association avec la metformine. L'intérêt
de leur association en bithérapie à un autre antidiabétique oral est mal définie.
Seule la sitagliptine est également indiquée en monothérapie.
Leur effet en termes de réduction de l'HbA1c est modeste par rapport aux alternatives, mais du même ordre de grandeur pour les
3 gliptines. Aucune n'a démontré un avantage clinique dans le diabète de type 2. Leurs effets indésirables communs sont les
hypoglycémies (synthèses d'avis de la commission de la transparence sur saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine, HAS, 2009).
Leur utilisation n'est pas recommandée chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée à sévère. Chez les patients ayant
une insuffisance hépatique, la vildagliptine est contre-indiquée. L'utilisation de la saxagliptine n'est pas recommandée en cas
d'insuffisance hépatique sévère, non plus que celle de la sitagliptine, non étudiée dans cette population. Leur utilisation en
association à un sulfamide hypoglycémiant nécessite le plus souvent une réduction de la posologie du sulfamide pour diminuer le
risque d'hypoglycémie.
Leurs interactions médicamenteuses sont nombreuses et doivent être vérifiées au cas par cas.
saxagliptine
La saxagliptine est indiquée en bithérapie et également en association avec l'insuline (avec ou sans metformine), lorsque ce
traitement n'assure pas un contrôle adéquat de la glycémie. Des réactions d'hypersensibilité graves, incluant angiœdème et
réaction anaphylactique, et des pancréatites aiguës ont été rapportées avec la saxagliptine. En conséquence, la saxagliptine est
désormais contre-indiquée chez les patients présentant des antécédents de réaction d'hypersensibilité grave, incluant réaction
anaphylactique, choc anaphylactique et angiœdème avec la saxagliptine ou avec tout autre inhibiteur de la dipeptidyl peptidase 4.
En cas de suspicion d'une réaction d'hypersensibilité grave, ce médicament doit être arrêté. En cas de douleur abdominale
persistante et sévère, ou autre symptôme pouvant faire suspecter une pancréatite, la saxagliptine doit également être arrêtée (
Afssaps, mars 2012). L'utilisation de la saxagliptine n'est pas remboursable dans toutes ses indications.
poso La posologie de la saxagliptine est de 5 mg, une fois par jour, par voie orale.
saxagliptine
ONGLYZA 5 mg cp pellic
sitagliptine
La sitagliptine est indiquée en bithérapie, mais également en monothérapie, lorsque la metformine est contre-indiquée ou n'est
pas tolérée, et en trithérapie en association à une bithérapie (sulfamide hypoglycémiant/metformine ou glitazone/metformine)
lorsque celle-ci ne permet pas d'obtenir un contrôle adéquat de la glycémie. (Voir plus loin les informations sur les glitazones dans
la rubrique Médicaments non cités dans les références.)
La sitagliptine est aussi indiquée en addition à l'insuline (avec ou sans metformine), lorsqu'une dose stable d'insuline ne permet
pas un contrôle adéquat de la glycémie. L'utilisation de la sitagliptine n'est pas remboursable dans toutes ses indications.
Des cas graves d'hypersensibilité (anaphylaxie, angio-œdème et lésions cutanées exfoliatives, y compris syndrome de
Stevens-Johnson), ont été rapportés sous sitagliptine.
La sitagliptine ne doit pas être utilisée en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère (clairance < 50 ml/min).
L'adaptation posologique n'est pas nécessaire chez les patients âgés et en cas d'insuffisance hépatique légère à modérée.
poso La posologie de la sitagliptine est de 100 mg, une fois par jour, par voie orale. Quand elle est utilisée en association à
l'insuline, une réduction de la posologie de l'insuline peut être envisagée pour diminuer le risque d'hypoglycémie.
sitagliptine
JANUVIA 100 mg cp pellic
XELEVIA 100 mg cp pellic
vildagliptine
La vildagliptine est uniquement indiquée en bithérapie.
Son utilisation est contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique.
La fonction hépatique doit être surveillée lors du traitement, à intervalles de 3 mois pendant la première année, puis
régulièrement par la suite.
poso La posologie de la vildagliptine est de 100 mg par jour en 2 prises (matin et soir).
vildagliptine
GALVUS 50 mg cp
Analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP 1), ou incrétinomimétiques

Les analogues du glucagon-like peptide 1 (GLP 1), ou incrétinomimétiques, augmentent la sécrétion d'insuline par les cellules
bêtapancréatiques de manière glucose-dépendante, ralentissent la vidange gastrique et diminuent la sécrétion de glucagon. Ils
s'administrent par voie injectable. Ils sont indiqués dans le traitement du diabète de type 2, en bithérapie, en association à la
metformine ou à un sulfamide hypoglycémiant, et en trithérapie, en association avec la metformine et un sulfamide hypoglycémiant
ou en association avec la metformine et une glitazone, chez des patients n'ayant pas obtenu un contrôle glycémique adéquat aux
doses maximales tolérées de ces traitements oraux. (Voir plus loin les informations sur les glitazones dans la rubrique Médicaments
non cités dans les références.)
exénatide
L'exénatide est présenté en cartouche pour stylo injecteur. Il est également indiqué en bithérapie, en association avec une
glitazone. (Voir plus loin les informations sur les glitazones dans la rubrique Médicaments non cités dans les références.)
poso Sa posologie initiale est de 5 μg, 2 fois par jour (avant le petit déjeuner et avant le dîner), pour atteindre 10 μg, 2 fois par
jour, par voie sous-cutanée.
Prescrit en association à la metformine, il ne provoque pas d'hypoglycémie, ce qui n'est pas le cas en association à un sulfamide.
Une diminution du poids est observée sous exénatide. Des nausées sont fréquentes, surtout lors de l'initiation du traitement. Des
cas de pancréatites ont été rapportés.
Son utilisation n'est pas recommandée chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine
< 30 ml/min) et doit être prudente en cas d'insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine entre 30 et 50 ml/min).
L'utilisation de l'exénatide n'est pas remboursable dans toutes ses indications.
exénatide
BYETTA 10 µg sol inj en stylo prérempli
BYETTA 5 µg sol inj en stylo prérempli
liraglutide
Le liraglutide se présente en stylo prérempli multidose.
poso La posologie initiale est de 0,6 mg par jour, en 1 injection par voie sous-cutanée, quel que soit le moment de la journée,
indépendamment des repas. Après au moins une semaine, la dose est augmentée à 1,2 mg par jour, en 1 seule injection
par voie sous-cutanée. Après une semaine supplémentaire, et en fonction de la réponse clinique, la dose pourra être
augmentée, chez certains patients, à 1,8 mg par jour, dose maximale recommandée.
Une perte de poids est généralement observée sous liraglutide. Des hypoglycémies sont possibles lorsque ce médicament est
associé aux sulfamides hypoglycémiants.
Le liraglutide n'est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée ou sévère. (Voir synthèse
d'avis de la commission de la transparence, HAS, décembre 2009.)
liraglutide
VICTOZA 6 mg/ml sol inj en stylo
Associations fixes d'antidiabétiques oraux

Des associations fixes d'antidiabétiques oraux sont disponibles. Elles associent metformine et glibenclamide, ainsi que
metformine et inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase 4 (sitagliptine, vildagliptine). Ces associations sont indiquées dans le traitement
du patient diabétique de type 2, lorsque régime alimentaire, exercice physique et metformine en monothérapie, à dose maximale
tolérée, ne permettent pas d'obtenir un contrôle adéquat de la glycémie. L'association peut entraîner les effets indésirables de
chacun des médicaments.
metformine + glibenclamide
GLUCOVANCE 1000 mg/5 mg cp pellic
GLUCOVANCE 500 mg/2,5 mg cp pellic
GLUCOVANCE 500 mg/5 mg cp pellic
METFORMINE 500 mg/GLIBENCLAMIDE 2,5 mg cp pellic
METFORMINE 500 mg/GLIBENCLAMIDE 5 mg cp pellic
metformine + sitagliptine
JANUMET 50 mg/1000 mg cp pellic
VELMETIA 50 mg/1000 mg cp pellic
metformine + vildagliptine
EUCREAS 50 mg/1000 mg cp pellic
Certains médicaments ont montré une efficacité chez le patient diabétique de type 2 et disposent d'une indication d'AMM
spécifique chez ces patients. C'est le cas de certaines statines, l'atorvastatine et la simvastatine, indiquées en prévention des
événements coronaires et cérébrovasculaires chez le diabétique de type 2 ayant des facteurs de risque vasculaire. Leur utilisation
est recommandée chez les coronariens. Grade A
Certains antagonistes de l'angiotensine 2 comme l'irbésartan, le losartan et le telmisartan, peuvent être prescrits chez le diabétique
hypertendu souffrant de néphropathie ; le telmisartan est indiqué chez le diabétique présentant une atteinte d'organe cible
documentée. Parmi les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, le lisinopril peut être utilisé chez l'hypertendu diabétique de type 2
présentant une néphropathie débutante, et le ramipril peut être utilisé dans le traitement de la néphropathie glomérulaire diabétique
débutante (définie par la présence d'une microalbuminurie) ou manifeste (définie par la présence d'une macroprotéinurie chez les
patients présentant au moins un facteur de risque cardiovasculaire).
atorvastatine
irbésartan
lisinopril
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
losartan
LOSARTAN ARROW 100 mg cp pellic
ramipril
RAMIPRIL ZENTIVA 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
simvastatine
telmisartan
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp

Glitazones (pioglitazone et rosiglitazone)
Les glitazones (pioglitazone et rosiglitazone) avaient été proposées dans l'objectif d'augmenter la sensibilité à l'insuline. Les
études n'ont pas permis d'établir leur efficacité dans la prévention de la morbimortalité chez le diabétique. La rosiglitazone a été
retirée du marché en 2010 pour risque cardiovasculaire (Afssaps, novembre 2010). La pioglitazone fait l'objet d'une suspension
d'utilisation en France depuis juillet 2011 pour risque de cancer de la vessie ( Afssaps, juillet 2011).
Les médicaments correspondants n'étant plus commercialisés à la date d'extraction des données, ils ne sont pas listés.

La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2. Un régime de réduction
calorique est indiqué si l'IMC > 25 kg/m2. Toute perte de poids, même limitée, a un impact positif sur la glycémie. Les glucides
doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers, en privilégiant les glucides complexes. Les apports en lipides
doivent se limiter à 35 % de la ration calorique quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et poly-insaturés. La prise en charge
diététique doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement. Grade A Lire Diététique : Diabète de type 2. La présence d'une
hypertension artérielle incite à réduire les apports sodés à moins de 6 g par jour.
Activité physique
Elle occupe une place importante dans la prise en charge du diabète de type 2. Elle peut permettre le contrôle de la glycémie sans
médication hypoglycémiante et doit être le premier stade du traitement. Elle améliore la situation métabolique. Grade C Elle doit être
poursuivie tout au long du traitement. Grade A
Au moins 30 minutes d'activité physique 3 fois par semaine sont nécessaires pendant toute la durée du traitement. Bien entendu,
les conseils de marche devront être adaptés à l'état cardiaque et aux éventuelles lésions de « pied diabétique ». Lire Diabète de
type 2 : suivi au long cours.

SYSTÈME D'AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
Description
prélèvement capillaire, électrode, bandelettes, capteurs, etc.).
hyperglycémies.
Comme précisé dans la fiche de bon usage de la HAS (avril 2011), l'autosurveillance glycémique doit être :
limitée à certains patients, en fonction des situations cliniques, dans le diabète de type 2 chez : les patients insulinotraités, les
patients chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme, les patients traités par insulinosécréteurs
(sulfamides ou glinides, seuls ou associés à d'autres médicaments antidiabétiques) lorsque des hypoglycémies sont
soupçonnées, les patients chez qui l'objectif thérapeutique n'est pas atteint, notamment en raison d'une maladie ou d'un
traitement intercurrent ;
inscrite dans une démarche d'éducation du patient et de son entourage.
l'unité d'affichage souhaitée pour le lecteur : mg/dl ou mmol/l (seuls les lecteurs dont l'affichage est limité à une seule unité de
mesure seront pris en charge) ;
le nombre d'autosurveillances à réaliser par jour et par semaine, et non le nombre de boîtes à délivrer, pour que le pharmacien
délivre le conditionnement adéquat.
Indications dans
Rythme d'ASG suggéré (dans les cas où cette surveillance est indiquée)
le diabète de type 2
Au moins 4 par jour si l'insulinothérapie comprend plus d'une injection d'insuline
par jour.
2 à 4 par jour si elle n'en comprend qu'une.
Insulinothérapie en cours
Objectifs glycémique :
avant les repas, 70 à 120 mg/dL,
en postprandial (2 heures après le repas), < 180 mg/dL.
Insulinothérapie prévue à court ou
2 à 4 par jour.
moyen terme
De 2 par semaine à 2 par jour au maximum.
Traitement n'atteignant pas l'objectif
Comme outil d'éducation du patient, pour démontrer l'effet de l'activité physique, de
glycémique
l'alimentation et du traitement médicamenteux.
Traitement par insulinosécréteurs De 2 par semaine à 2 par jour au maximum.
(sulfamides ou glinides, seuls ou ASG à réaliser au moins 2 jours par semaine, à des moments différents de la
associés à d'autres médicaments journée, pour affirmer une hypoglycémie et adapter si besoin la posologie des
antidiabétiques) médicaments.
Le remboursement du lecteur de glycémie est assuré :

chez la femme présentant un diabète gestationnel avec au moins 4 ASG par jour ;
chez certains patients diabétiques de type 2 décrits plus haut.
Les lecteurs de glycémie pris en charge sont garantis au minimum 4 ans. La mise en jeu de cette garantie permet le remplacement
de l'appareil par son fabricant-distributeur, rendant inutile une nouvelle prescription par le médecin. Les patients doivent conserver
tous les documents relatifs à cette garantie pour en bénéficier.
Le remboursement des bandelettes de contrôle de la glycémie est limité, depuis février 2011 ( arrêté du 25 février 2011) à
200 bandelettes par an, à l'exception des patients pour lesquels une insulinothérapie est en cours ou prévue à court ou moyen terme.
Un autopiqueur est remboursable tous les ans pour les adultes ; deux autopiqueurs sont remboursables chaque année pour les
enfants (jusqu'à 18 ans).
Autopiqueurs, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU-CHEK FASTCLIX, ACCU-CHEK SAFE-T-PRO PLUS,
ACCU-CHEK SOFTCLIX, EASY TOUCH, GLUCOCARD MULTI-LANCET DEVICE, GLUCOJECT DUAL S, MICROLET 2 de BAYER,
mylife PURA SOFTLANCE, ONETOUCH COMFORT, PIC INDOLOR DIGITEST, VITREX COMPACT.
Électrodes, bandelettes, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU-CHEK PERFORMA bandelette, ASCENSIA
EASYFILL de BAYER bandelette, ASCENSIA GLUCODISC de BAYER bandelette, BGSTAR bandelette, DUO GS100 bandelette,
CARESENS N bandelette, CONTOUR LINK bandelette de BAYER, CONTOUR TS bandelette de BAYER, FREESTYLE OPTIUM
électrode, FREESTYLE OPTIUM β-cétones électrode, FREESTYLE PAPILLON EASY bandelette, GLUCOCARD X-SENSOR
bandelette, GLUCODISC 2 de BAYER capteur, GLUCOFIX iD SENSOR électrode, GLUCOFIX SENSOR électrode, mylife PURA
bandelette, ONETOUCH ULTRA bandelette, ONETOUCH VERIO bandelette, ONETOUCH VITA bandelette.
Lancettes, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU-CHEK FASTCLIX, ACCU-CHEK MULTICLIX, ACCU-CHEK
SOFTCLIX, BD MICRO-FINE +, BD MICROTAINER CONTACT, BGSTAR, FREESTYLE PAPILLON, GLUCOCARD MULTILET
SUPER SOFT, GLUCOJECT LANCETS, MICROLET de BAYER, mylife PURA, ONETOUCH COMFORT, PIC INDOLOR DIGITEST,
THINLANCETS, VITREX SAFE PRESS, VITREX SOFT 30G, VITREX SOFT 32G.
Lecteurs de glycémie, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU-CHEK PERFORMA lecteur et kit mg/dl, ACCU-CHEK
PERFORMA lecteur mmol/l, ACCU-CHEK PERFORMA NANO lecteur et kit mg/dl, BGSTAR lecteur et kit mg/dl, BREEZE 2 de
BAYER lecteur et kit mg/dl, CARESENS N (DINNO SANTÉ le lecteur Service +) lecteur, CONTOUR LINK de BAYER kit mg/dl,
CONTOUR TS lecteur et kit mg/dl, FREESTYLE OPTIUM lecteur et set, FREESTYLE PAPILLON INSULINX lecteur et set,
FREESTYLE PAPILLON LITE lecteur et set, FREESTYLE PAPILLON VISION lecteur et set, GLUCOCARD X-METER lecteur et kit
mg/dl, GLUCOCARD X-MINI PLUS lecteur mg/dl, GLUCOFIX iD lecteur et kit mg/dl, GLUCOFIX MIO lecteur mg/dl, iBGSTAR lecteur
et kit mg/dl, mylife PURA lecteur et kit mg/dl, ONETOUCH ULTRAEASY lecteur et set, ONETOUCH VERIO PRO lecteur et set,
ONETOUCH VITA lecteur et set, PAM 2.0 pack d'autosurveillance glycémique et tensiométrique.
Pompes à insuline :
Matériel d'auto-administration d'insuline :

Ces aiguilles sont des articles stériles à usage unique. Les aiguilles les plus courtes, de 4 à 6 mm, sont réservées aux enfants ou aux
adultes traités par de faibles doses d'insuline.
Stylos à insuline : les stylos injecteurs, qui reçoivent l'insuline sous forme de cartouches, et sont équipés d'un dispositif permettant
de régler la dose à administrer et d'en assurer l'injection. Il existe 2 types de stylos :
effet d'une AMM ;
Aiguilles, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BD MICRO-FINE + aiguilles + collecteur de déchets, BD MICRO-FINE +
aiguilles pour stylo injecteur, INSUPEN aiguilles pour stylo injecteur, NOVOFINE aiguilles pour stylo injecteur, NOVOFINE
AUTOCOVER aiguilles de sécurité usage unique, PENFINE UNIVERSAL CLICK aiguilles pour stylo injecteur.
Cache-aiguille, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : NOVOPEN 3 PENMATE inserteur automatique d'aiguille.
Extracteurs d'aiguille, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : NOVOFINE REMOVER app extracteur d'aiguille, PENFINE
UNIVERSAL CLICK REMOVER désadaptateur d'aiguille.
Seringues à insuline, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BD MICRO-FINE + seringue insuline 100 UI/ml 0,3 ml aig 8 mm,
BD MICRO-FINE + seringue insuline 100 UI/ml 0,5 ml aiguille 12,7 mm, BD MICRO-FINE + seringue insuline 100 UI/ml 0,5 ml aig
8 mm, BD MICRO-FINE + seringue insuline 100 UI/ml 1 ml aig 12,7 mm, INSUMED seringue insuline 100 UI/ml.
Stylos rechargeables injecteurs d'insuline, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : CLIKSTAR stylo injecteur insuline,
HUMAPEN LUXURA HD stylo injecteur insuline pour Humalog et Umuline, HUMAPEN LUXURA stylo injecteur insuline pour
Humalog et Umuline, NOVOPEN 3 DEMI stylo injecteur insuline enfant, NOVOPEN 3 JUNIOR stylo injecteur réutilisable insuline,
Références
« Diabète de type 2 », Guide ALD n° 8, HAS, juillet 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_419387/ald-n-8-guide-medecin-sur-le-diabe...
« Principes de dépistage du diabète de type 2 », Anaes, février 2003.
« Stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l'exclusion de la prise en charge des complications », Anaes,
mars 2000.
« Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications », Anaes, janvier 1999.
« Type 2 Diabetes », NICE Clinical Guideline, n° 66, mai 2008.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG66NICEGuideline.pdf
« ADA : Clinical Practice Recommendations », Diabetes Care, 2010, n° 33, suppl., pp. 1-100.
« Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34) »,
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, The Lancet, 12 septembre 1998, vol. 352, n° 9131, pp. 854-865.

VIDAL Recos - Diabète de type 2 : suivi au long cours - Copyright VIDAL 2012 Page 1/12
Diabète de type 2 : suivi au long cours

La maladie
Le diabète de type 2 est un important facteur de risque cardiovasculaire et peut conduire à des complications spécifiques. Cette Reco, qui
complète celle concernant la prise en charge initiale (Lire Diabète de type 2 : prise en charge initiale.), est centrée sur le suivi du patient
diabétique en pratique. Elle présente la prise en charge des autres facteurs de risque (FDR) et le dépistage des complications spécifiques
du diabète.
Physiopathologie
Le diabète de type 2 est la conséquence d'une altération des effets de l'insuline sur les tissus cibles et de l'insulinosécrétion. Cette
altération est à l'origine d'une macroangiopathie (atteintes coronarienne, vasculocérébrale et artérielle) et d'une microangiopathie
(atteintes rénale, oculaire et neurologique).
Epidémiologie
Plus de 3 % des habitants de France métropolitaine sont atteints de diabète de type 2.
Complications
Le diabète de type 2 multiplie par un facteur 2 à 3 la morbidité et la mortalité cardiovasculaire.
Diagnostic
Le diabète est défini par une glycémie supérieure à 1,26 g/l (7 mmol/l) après un jeûne de 8 h et vérifiée à 2 reprises. Il est aussi défini
par la présence de symptômes de diabète (polyuropolydipsie) avec une glycémie supérieure ou égale à 2 g/l (11 mmol/l).
Une recommandation américaine (ADA, 2010) préconise l'utilisation d'une HbA1c supérieure ou égale à 6,5 % pour définir le diabète.
Le diagnostic et la prise en charge du diabète de type 2 doivent être le plus précoce possible. Son suivi doit être prolongé avec
persévérance et régularité.
Compte tenu de la complexité de la maladie et de la multiplicité des organes touchés, la prise en charge et le suivi peuvent utilement
être menés, lorsque cela est possible, avec le soutien d'un réseau de soins en diabétologie.

Tous les patients répondant à la définition du diabète de type 2 justifient une prise en charge au long cours, qui doit être modulée selon
les conditions psychologiques, le mode de vie, l'ancienneté du diabète et les comorbidités.
Les objectifs de prévention des complications doivent être adaptés en fonction de l'espérance de vie.

Contrôle du diabète. Lire Diabète de type 2 : prise en charge initiale.
Diminution du risque cardiovasculaire.
Prévention des complications coronariennes, vasculocérébrales, artérielles, rénales, oculaires et neurologiques.
Prise en charge
Suivi du diabète de type 2 : FDR et habitudes de vie

1 Identification des facteurs de risque (FDR) associés

Certains sont non modifiables : antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant
55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin, ou avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1 er degré de sexe
féminin), antécédents familiaux d'AVC constitué avant 45 ans, âge > 50 ans pour l'homme, > 60 ans pour la femme.
D'autres sont modifiables : tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans, HTA, dyslipidémie (ou HDL-c ≤ 0,4 g/l).
Une atteinte des organes-cibles est recherchée : microalbuminurie > 30 mg/24 h, HVG à l'ECG ou à l'échocardiographie.
Un taux de HDL-c > 0,60 g/l (1,5 mmol/l) est un facteur protecteur. Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
2 Modification des habitudes de vie

Alimentation et activité physique doivent être évaluées et modifiées de manière réaliste.
La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2. Toute perte de poids, même
limitée, a un impact positif sur la glycémie. Un amaigrissement, même limité (5 % du poids corporel), apporte un bénéfice glycémique
et tensionnel significatif. La réduction des lipides, surtout saturés, entraîne un effet bénéfique rapide sur la glycémie et la
dyslipidémie. Les glucides doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers, en privilégiant les glucides complexes.
Les apports en lipides doivent se limiter à 35 % de la ration calorique quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et
poly-insaturés. La prise en charge diététique doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement. Lire Diététique :
Diabète de type 2.
3 Objectifs lipidiques
LDL-c < 1,9 g/l pour les patients sans FDR additionnel, dépourvu de microangiopathie et dont le diabète évolue depuis moins de
5 ans. Grade B
LDL-c < 1,6 g/l si au plus un FDR additionnel. Grade B
LDL-c < 1,3 g/l si au moins 2 FDR additionnels à un diabète évoluant depuis moins de 10 ans. Grade B
LDL-c < 1 g/l chez les patients en prévention secondaire ou à risque équivalent : soit ayant une atteinte rénale (albuminurie
> 300 mg par jour ou DFG < 60 ml/min), soit un diabète évoluant depuis plus de 10 ans et au moins 2 FDR cardiovasculaire
additionnels. Grade B
4 Haut risque cardiovasculaire

Il est défini par la présence d'un des éléments suivants : maladie coronaire avérée (angor stable ou instable, revascularisation, IDM
clinique ou silencieux), maladie vasculaire (AVC ischémique, artériopathie périphérique stade II ou supérieur), néphropathie, HTA
avec une PAS ≥ 180 mmHg, ou 2 autres FDR cardiovasculaire.
Le traitement associe une statine (atorvastatine, simvastatine) Grade A et un antiagrégant plaquettaire Grade B .
Suivi du diabète de type 2 : complications

1 Artériopathie périphérique
La palpation annuelle des pouls fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux, assortie si nécessaire d'une mesure de l'index
de pression systolique, permet son diagnostic. Lire Artériopathie des membres inférieurs.
Une échographie abdominale (à la recherche d'un anévrisme de l'aorte abdominale) et un écho-Doppler artériel des membres
inférieurs et des troncs supra-aortiques peuvent compléter le bilan.
2 Dysfonction érectile
Elle doit être recherchée et traitée si le patient en fait la demande. Lire Dysfonction érectile.
3 Néphropathie
Elle est mise en évidence par la recherche d'une microalbuminurie (≥ 30 mg/24 h) et l'estimation de la clairance de la créatininémie
par la formule de Cockroft, voire par MDRD (Modification of the Diet in Renal Disease). Accord Pro Une albuminurie > 300 mg/24 h
ou une clairance < 60 ml/min définit une atteinte rénale avérée. Le traitement a pour objectif une réduction de la pression artérielle
≤ 130/80 mmHg et une baisse de la protéinurie < 0,5 g/24 h Grade C par l'association d'un IEC ou d'un ARA II et un diurétique
Grade A . Le tabac, néphrotoxique, doit être arrêté. Grade C La surveillance de la kaliémie et de la créatininémie est indispensable.
Lire Insuffisance rénale chronique.
4 Neuropathie autonome
Elle doit être évoquée devant une gastroparésie (retard de la vidange gastrique), parfois une diarrhée chronique ou une hypotension
orthostatique (baisse de la PAS ≥ 20 mmHg et/ou PAD ≥ 10 mmHg lors du passage en position debout).
5 Neuropathie périphérique
Elle entraîne une diminution de la force musculaire et des douleurs de type neuropathique (dysesthésies, brûlures) d'évolution parfois
paroxystique. Elle peut être évaluée par l'électromyographie. Lire Douleur de l'adulte. Des atteintes des nerfs craniens
(oculomotricité) sont possibles.
6 Rétinopathie
Un examen annuel du fond d'œil permet de la dépister et de la traiter. La rétinographie est souvent utile.
7 Le pied diabétique
Le patient doit être déchaussé à chaque consultation pour dépister d'éventuelles lésions plantaires (voir Dépistage et suivi des
complications).
Cas particuliers
Diabète et chirurgie
Le chirurgien et l'anesthésiste doivent prendre en compte l'existence éventuelle d'une insuffisance coronarienne, d'une hypertension
artérielle, d'une dysautonomie (risque d'hypotension), d'une insuffisance rénale, d'une gastroparésie (risque de stase gastrique et
d'inhalation à l'induction anesthésique). Une consultation de cardiologie peut être organisée pour décider d'explorations
complémentaires et d'une adaptation du traitement (ECG, voire ECG d'effort à la recherche d'une ischémie myocardique silencieuse).
En raison du risque accru d'insuffisance rénale et d'acidose lactique chez les patients sous metformine, ce médicament doit être
interrompu 48 heures avant l'intervention et réintroduit 48 heures après la reprise de l'alimentation. En cas d'intervention lourde, le
recours à l'insuline est souvent nécessaire.
Une bonne coordination entre le médecin traitant, le cardiologue, l'anesthésiste et le chirurgien est nécessaire. Ainsi certains
traitements prolongés (par exemple antiagrégants après pose de stent coronaire) peuvent compliquer la prise en charge chirurgicale.
Diabète et produits de contraste iodés

Afin de limiter le risque d'insuffisance rénale aiguë secondaire à l'administration d'un produit de contraste iodé à un patient diabétique,
il convient de limiter les explorations nécessitant l'utilisation de tels produits Accord Pro et de vérifier avant chaque examen
l'absence d'insuffisance rénale, de déshydratation, de prise d'AINS, de myélome Accord Pro . Il est également recommandé d'utiliser
des produits de contraste non ioniques et iso-osmolaires en cas d'altération de la fonction rénale Grade B , et d'hydrater et
d'alcaliniser correctement le patient avant et au décours de l'examen. Les diurétiques doivent être suspendus pendant 24 à 48 heures
si l'état clinique le permet, et un contrôle de la pression artérielle, de l'état cardiaque et de la créatininémie avant et après l'examen
est nécessaire. En raison du risque accru d'insuffisance rénale et d'acidose lactique chez les patients sous metformine, ce
médicament doit être interrompu avant l'examen radiologique et ne doit être réintroduit qu'après contrôle de la normalité de la fonction
rénale, le 3e jour après l'examen.
Diabète et corticothérapie
Quelle que soit leur voie d'administration, les corticoïdes ont un effet hyperglycémiant, dose-dépendant et souvent durée-dépendant,
réversible. Cet effet est plus marqué lors de l'utilisation des corticoïdes par voie systémique (orale, parentérale) que par voie cutanée
ou respiratoire. Dans tous les cas, l'instauration d'une autosurveillance glycémique chez les patients qui n'en pratiquaient pas, ainsi
que son renforcement chez ceux qui l'exerçaient déjà, est un préalable à la mise en route de la corticothérapie. Le traitement
antidiabétique doit parfois être adapté en tenant compte de l'évolution des glycémies capillaires. En cas de corticothérapie par voie
intramusculaire ou intra-articulaire, le déséquilibre glycémique peut être prolongé jusqu'à 6, voire 9 semaines.
Diabète de l'enfant et de l'adolescent

Apparu en France à la fin de années 90, le diabète de type 2 de l'enfant et de l'adolescent est une pathologie émergente (quelques
dizaines de cas recensés à ce jour), dont la prévalence augmente parallèlement à celle de l'obésité dans cette tranche d'âge et
pourrait connaître une forte progression dans les décennies à venir. Son traitement ne fait l'objet d'aucune recommandation, ni en
Europe ni aux États-Unis, faute d'études spécifiques sur les médicaments antidiabétiques chez l'enfant.
Grossesse chez une femme diabétique

Il apparaît au cours la grossesse, lors d'un dépistage par hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO) avec 75 g de glucose,
confirmé par le test de O'Sullivan avec 100 g de glucose. Il expose à un sur-risque fœtal. Un consensus d'experts (Diabetes and
Metabolism, 2010, n° 36, pp. 695-699) préconise une autre stratégie, avec notamment un dépistage en un seul temps au moyen
d'une HGPO avec 75 g de glucose, et précise les points suivants :
Qui dépister et quand ?
Pour les femmes présentant des facteurs de risque, à savoir la présence d'un des critères suivants au moins : âge maternel
> 35 ans ; IMC > 25 kg/m2 ; antécédents familiaux de diabète (premier degré) ; antécédents de diabète gestationnel ou
d'enfant macrosome. Dépistage dès la 1re consultation prénatale pour ne pas ignorer un diabète de type 2 méconnu. S'il est
négatif, le refaire entre 24 et 28 SA.
Chez les femmes sans facteur de risque, pas de dépistage systématique et décision par le médecin après une information
et une évaluation individuelles.
Comment dépister ?
Au premier trimestre : glycémie à jeun.
Entre 24 et 28 SA : HGPO 75 g de glucose.
Critères diagnostics du diabète gestationnel :
Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l : diabète gestationnel.
Si glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l : diabète de type 2 antérieur à la grossesse.
Entre 24 et 28 SA : diagnostic retenu si un ou plusieurs critères glycémiques dépassent les valeurs suivantes : glycémie
veineuse à jeun ≥ 5 mmol/l (0,92 g/l) ; glycémie à 1 heure post-HGPO ≥ 10 mmol/l (1,80 g/l) ; glycémie à 2 heures
post-HGPO ≥ 8,5 mmol/l (1,53 g/l).
Comment le prendre en charge ?
Mesures hygiénodiététiques, autosurveillance glycémique ; en cas de glycémie à jeun ≥ 0,95 g/l et/ou glycémie
postprandiale ≥ 1,20 g/l : insulinothérapie.
Et après ?
Un suivi en post-partum est nécessaire pour vérifier la normalisation des glycémies, avec la recherche d'un diabète de
type 2 avant toute nouvelle grossesse, puis régulièrement par la suite.

La participation active, prolongée, régulière et persévérante du patient diabétique à sa prise en charge est indispensable.
Une éducation du patient diabétique est recommandée. Elle améliore l'observance et est associée à un meilleur contrôle glycémique.
Grade C L'éducation des proches peut être utile.
L'autosurveillance glycémique est un outil utile à cette éducation. Accord Pro
Le projet éducatif doit être personnalisé, énoncé en termes d'objectifs et, si possible, impliquer l'entourage du patient.
Le patient doit être informé de ce que son traitement comporte :
la surveillance du poids et des conseils diététiques ;
l'examen clinique régulier : examen des pieds, examen oculaire (« fond d'œil ») ;
la recherche d'albuminurie ;
la prise en charge des facteurs de risque.
Si le malade veut s'informer davantage, il trouvera de nombreux renseignements utiles sur le site de l' AFD (Association française des
diabétiques).

Pied diabétique
plantaires.
Traitements
Médicaments antidiabétiques
Les médicaments antidiabétiques : metformine, sulfamides, glinides, inhibiteurs des alphaglucosidases, inhibiteurs de la
dipeptidylpeptidase 4 (ou gliptines), analogues du GLP 1 (ou incrétinomimétiques) permettent de combattre l'hyperglycémie. Le
bénéfice thérapeutique de la metformine sur la survenue de complications à long terme et sur la réduction de la mortalité
cardiovasculaire a été documenté dans l'essai UKPDS. L'insuline est utilisée en cas de « résistance » au traitement oral ou lors de
complications aiguës.
Médicaments de l'hypertension artérielle

Les médicaments de l'hypertension artérielle, notamment les inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou IEC, les antagonistes des
récepteurs de l'angiotensine II, ou ARA II, les diurétiques thiazidiques, les bétabloquants et les antagonistes du calcium, peuvent
être utilisés, souvent en association. Lire HTA (hypertension artérielle). L'efficacité de certains principes actifs sur la prévention
d'événements cardiovasculaires ou sur l'évolution de la néphropathie, dans des essais au long cours chez les diabétiques de type 2,
a été démontrée. C'est notamment le cas de certains IEC (lisinopril, ramipril) et de certains ARA II (irbésartan, losartan, telmisartan).
irbésartan

lisinopril
PRINIVIL 20 mg cp
PRINIVIL 5 mg cp
ZESTRIL 20 mg cp
losartan
LOSARTAN ARROW 100 mg cp pellic
ramipril
RAMIPRIL ZENTIVA 1,25 mg cp
TRIATEC 1,25 mg cp
telmisartan
MICARDIS 20 mg cp
MICARDIS 40 mg cp
MICARDIS 80 mg cp
PRITOR 20 mg cp
PRITOR 40 mg cp
PRITOR 80 mg cp
Hypocholestérolémiants
Les hypocholestérolémiants sont prescrits en fonction de la cible de LDL-cholestérol visée. Lire Dyslipidémies. Certaines statines
(inhibiteurs de la HMG CoA réductase) ont permis de réduire les événements coronaires et cérébrovasculaires chez le diabétique de
type 2 ayant des facteurs de risque cardiovasculaire, qu'il existe ou non une hyperlipidémie associée : atorvastatine et simvastatine.
atorvastatine
simvastatine
Médicaments du sevrage tabagique

Les médicaments du sevrage tabagique, notamment les substituts nicotiniques, peuvent être prescrits chez le patient diabétique.
Le bupropion LP, du fait de ses interactions avec les hypoglycémiants oraux et l'insuline (risque majoré de convulsions) et de
l'absence d'étude chez le diabétique, est un médicament de 2e intention. Accord Pro La varénicline, antagoniste-agoniste partiel des
récepteurs nicotiniques, peut également être utilisée.
Lire Tabagisme : sevrage.
Antiagrégants plaquettaires
Les antiagrégants plaquettaires ont des indications validées chez les patients diabétiques de type 2. L'aspirine (75 à 300 mg par
jour) est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien en prévention cardiovasculaire secondaire Grade B et, par
extrapolation à ce qui a été observé dans la population générale, chez le diabétique souffrant d'artériopathie (membres inférieurs,
carotides). Le clopidogrel (75 mg par jour) est recommandé chez le patient diabétique de type 2 coronarien en cas d'intolérance
et/ou de contre-indication à l'aspirine, ou en cas de survenue d'un nouvel événement cardiovasculaire sous aspirine Grade C .
L'association aspirine (75 mg) + clopidogrel (75 mg) est recommandée chez les patients diabétiques ayant présenté un syndrome
coronarien aigu. La durée du traitement n'est pas formellement définie. Elle peut être de 12 mois. Grade B . Le clopidogrel est
également recommandé chez le diabétique de type 2 artéritique en prévention primaire et secondaire Grade B , notamment en cas
d'artériopathie oblitérante symptomatique des membres inférieurs. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par
l'oméprazole et l'ésoméprazole, la prise de ces inhibiteurs de la pompe à protons doit être évitée chez un patient traité par
clopidogrel, sauf en cas de nécessité absolue. L'utilisation de l'aspirine en prévention primaire chez le diabétique n'est pas
recommandée.
clopidogrel
Ranibizumab
Le ranibizumab, médicament anti-angiogenèse, dispose d'une indication d'AMM dans le traitement de la baisse visuelle due à un
œdème maculaire diabétique. Selon la HAS (voir synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, juin 2011), le
ranibizumab est à réserver aux situations ne pouvant bénéficier de la photocoagulation par laser. Ce traitement ne doit être instauré
que lorsque l'acuité visuelle devient < 5/10 et uniquement si la prise en charge du diabète a été opimisée. Il s'administre par injection
intravitréenne en respectant des consignes d'asepsie propres à toute injection de ce type (risque d'endophtalmie). Il s'agit d'un
médicament d'exception.
ranibizumab

La réduction pondérale est le premier objectif de la prise en charge diététique du diabétique de type 2. Toute perte de poids, même
limitée, a un impact positif sur la glycémie. Un amaigrissement, même limité (5 % du poids corporel), apporte un bénéfice glycémique
et tensionnel significatif. La réduction des lipides, surtout saturés, entraîne un effet bénéfique rapide sur la glycémie et la
dyslipidémie. Les glucides doivent représenter 45 à 50 % des apports caloriques journaliers, en privilégiant les glucides complexes.
Les apports en lipides doivent se limiter à 35 % de la ration calorique quotidienne, en privilégiant les acides gras mono et
poly-insaturés. La prise en charge diététique doit être poursuivie pendant toute la durée du traitement. Lire Diététique :
Diabète de type 2.
Activité physique
Elle occupe une place importante dans la prise en charge du diabète de type 2. Elle peut permettre le contrôle de la glycémie sans
médication hypoglycémiante et doit être le premier stade du traitement. Au moins 30 minutes d'activité physique 3 fois par semaine
sont nécessaires pendant toute la durée du traitement. Bien entendu, la prescription d'une activité physique doit tenir compte des
possibilités du patient. Il est nécessaire de bien évaluer la fonction cardiaque et de dépister d'éventuelles lésions de pied diabétique
avant de recommander une activité de marche ou de jogging. Lire Rééducation : Diabète.

Systèmes d'autosurveillance glycémique
Description
prélèvement capillaire, électrodes, bandelettes, capteurs, etc.).
hyperglycémies.
Comme précisé dans la fiche de bon usage de la HAS (avril 2011), l'autosurveillance glycémique doit être :
limitée à certains patients, en fonction des situations cliniques, dans le diabète de type 2 chez : les patients insulinotraités, les
patients chez qui une insulinothérapie est envisagée à court ou moyen terme, les patients traités par insulinosécréteurs
(sulfamides ou glinides, seuls ou associés à d'autres médicaments antidiabétiques) lorsque des hypoglycémies sont
soupçonnées, les patients chez qui l'objectif thérapeutique n'est pas atteint, notamment en raison d'une maladie ou d'un
traitement intercurrent ;
inscrite dans une démarche d'éducation du patient et de son entourage.
l'unité d'affichage souhaitée pour le lecteur : mg/dl ou mmol/l (seuls les lecteurs dont l'affichage est limité à une seule unité de
mesure seront pris en charge) ;
le nombre d'autosurveillances à réaliser par jour et par semaine, et non le nombre de boîtes à délivrer, pour que le pharmacien
délivre le conditionnement adéquat.
Indications dans
Rythme d'ASG suggéré (dans les cas ou cette surveillance est indiquée)
le diabète de type 2
Au moins 4 par jour si l'insulinothérapie comprend plus d'une injection d'insuline
par jour.
2 à 4 par jour si elle n'en comprend qu'une.
Insulinothérapie en cours
Objectifs glycémique :
avant les repas, 70 à 120 mg/dL,
en postprandial (2 heures après le repas), < 180 mg/dL.
Insulinothérapie prévue à court ou
2 à 4 par jour.
moyen terme
De 2 par semaine à 2 par jour au maximum.
Traitement n'atteignant pas l'objectif
Comme outil d'éducation du patient, pour démontrer l'effet de l'activité physique, de
glycémique
l'alimentation et du traitement médicamenteux.
Traitement par insulinosécréteurs De 2 par semaine à 2 par jour au maximum.
(sulfamides ou glinides, seuls ou ASG à réaliser au moins 2 jours par semaine, à des moments différents de la
associés à d'autres médicaments journée, pour affirmer une hypoglycémie et adapter si besoin la posologie des
antidiabétiques) médicaments.
Le remboursement du lecteur de glycémie est assuré :

chez la femme présentant un diabète gestationnel avec au moins 4 ASG par jour ;
chez certains patients diabétiques de type 2 décrits plus haut.
Les lecteurs de glycémie pris en charge sont garantis au minimum 4 ans. La mise en jeu de cette garantie permet le remplacement
de l'appareil par son fabricant-distributeur, rendant inutile une nouvelle prescription par le médecin. Les patients doivent conserver
tous les documents relatifs à cette garantie pour en bénéficier.
Le remboursement des bandelettes de contrôle de la glycémie est limité, depuis février 2011 ( arrêté du 25 février 2011) à
200 bandelettes par an, à l'exception des patients pour lesquels une insulinothérapie est en cours ou prévue à court ou moyen terme.
Un autopiqueur est remboursable tous les ans.
Autopiqueurs, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU-CHEK MULTICLIX autopiqueur, ACCU-CHEK SAFE-T-PRO
PLUS autopiqueur, ACCU-CHEK SOFTCLIX autopiqueur + lancettes, BD OPTIMUS stylo autopiqueur av 3 lancettes, EASY TOUCH
autopiqueur + lancette, GLUCOJECT DUAL stylo autopiqueur S et Ast, MICROLET 2 BAYER autopiqueur, MICROLET BAYER
autopiqueur, MY LIFE PURA autopiqueur + lancettes, ONETOUCH COMFORT stylo autopiqueur, ONETOUCH ULTRASOFT stylo
autopiqueur, VITREX COMPACT stylo autopiqueur réglable.
Électrodes, bandelettes, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU-CHEK ACTIVE bandelette, ACCU-CHEK GO
bandelette, ACCU-CHEK PERFORMA bandelette, ASCENSIA EASYFILL de BAYER bandelette, ASCENSIA GLUCODISC de
BAYER bandelette, BGSTAR bandelette, BIONIME 200 bandelette, BIONIME DUO GS100 bandelette, CARESENS N bandelette,
CONTOUR LINK bandelette, CONTOUR TS bandelette, EASYFILL BAYER bandelette, FREESTYLE PAPILLON EASY bandelette,
GLUCOCARD X-SENSOR bandelette, GLUCODISC 2 capteur, GLUCOFIX SENSOR électrodes, GLUCOFIX iD SENSOR
électrodes, ONE TOUCH ULTRA bandelette, ONE TOUCH VERIO bandelette, ONE TOUCH VITA bandelette, OPTIUM ß-CETONES
électrode, PURA bandelette.
Lancettes, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU-CHEK MULTICLIX lancette, ACCU-CHEK SOFTCLIX lancette, BD
MICRO-FINE + lancette pour autopiqueur avec collecteur de déchets, BD MICROTAINER CONTACT lancette autopiqueur intégré,
BGSTAR lancette, FREESTYLE PAPILLON lancette, GLUCOCARD MULTILET SUPER SOFT lancette, GLUCOJECT LANCETS
lancette, MICROLET BAYER lancette siliconée, MY LIFE PURA lancette, ONE TOUCH COMFORT lancette, ONE TOUCH ULTRA
SOFT lancette, PIC INDOLOR lancette Digitest, THINLANCETS lancette, VITREX SAFE PRESS lancette, VITREX SOFT 30G
lancette stérile pour autopiqueur, VITREX SOFT 32G lancette stérile pour autopiqueur.
Lecteurs de glycémie, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ACCU-CHEK PERFORMA lecteur glycémie, ACCU-CHEK
PERFORMA lecteur glycémie mg/dl, ACCU-CHEK PERFORMA lecteur glycémie mmol/l, ACCU-CHEK PERFORMA NANO lecteur
glycémie, ASCENSIA BRIO KIT de BAYER système d'autosurveillance glycémique, BGSTAR KIT autosurveillance glycémie,
BIONIME DUO GM100 KIT glycémie, BREEZE 2 lecteur glycémie, CONTOUR LINK KIT pour lecteur de glycémie, CONTOUR TS
lecteur glycémie, FREESTYLE OPTIUM set, FREESTYLE PAPILLON INSULINX lecteur de glycémie, FREESTYLE PAPILLON LITE
KIT, FREESTYLE PAPILLON VISION lecteur glycémie, FREETEST KIT d'autosurveillance glycémique, GLUCOCARD X-METER
lecteur de glycémie, GLUCOCARD X-MINI PLUS lecteur glycémie, GLUCOFIX iD KIT lecteur glycémie, GLUCOFIX iD SENSOR
lecteur glycémie, GLUCOFIX MIO lecteur glycémie, iBGSTAR KIT autosurveillance glycémie, MY LIFE PURA lecteur de glycémie,
ONETOUCH ULTRAEASY 2 lecteur glycémie, ONETOUCH VERIO PRO lecteur glycémie, ONETOUCH VERIO PRO lecteur
glycémie sans codage, ONE TOUCH VITA lecteur de glycémie, PAM 2.0 pack d'autosurveillance glycémique et tensiométrique.
Pompes à insuline
Matériel d'auto-administration d'insuline

Ces aiguilles sont des articles stériles à usage unique. Les aiguilles les plus courtes, de 4 à 6 mm, sont réservées aux enfants ou aux
adultes traités par de faibles doses d'insuline.
Stylos à insuline : les stylos injecteurs, qui reçoivent l'insuline sous forme de cartouches, et sont équipés d'un dispositif permettant
de régler la dose à administrer et d'en assurer l'injection. Il existe 2 types de stylos :
effet d'une AMM ;
Aiguilles, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BD MICRO-FINE + aiguilles + collecteur de déchets, BD MICRO-FINE +
aiguilles pour stylo injecteur, INSUPEN aiguilles pour stylo injecteur, NOVOFINE aiguilles pour stylo injecteur, NOVOFINE
AUTOCOVER aiguilles de sécurité usage unique, PENFINE UNIVERSAL CLICK aiguilles pour stylo injecteur.
Cache-aiguille, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : NOVOPEN 3 PENMATE inserteur automatique d'aiguille.
Extracteurs d'aiguille, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : NOVOFINE REMOVER app extracteur d'aiguille, PENFINE
UNIVERSAL CLICK REMOVER désadaptateur d'aiguille.
Seringues à insuline, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BD MICRO-FINE + seringue insuline 100 UI/ml 0,3 ml aig 8 mm,
BD MICRO-FINE + seringue insuline 100 UI/ml 0,5 ml aiguille 12,7 mm, BD MICRO-FINE + seringue insuline 100 UI/ml 0,5 ml aig
8 mm, BD MICRO-FINE + seringue insuline 100 UI/ml 1 ml aig 12,7 mm, INSUMED seringue insuline 100 UI/ml.
Stylos rechargeables injecteurs d'insuline, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : CLIKSTAR stylo injecteur insuline,
HUMAPEN LUXURA HD stylo injecteur insuline pour Humalog et Umuline, HUMAPEN LUXURA stylo injecteur insuline pour
Humalog et Umuline, NOVOPEN 3 DEMI stylo injecteur insuline enfant, NOVOPEN 3 JUNIOR stylo injecteur réutilisable insuline,
Références
« Diabète de type 2 », Guide ALD n° 8, HAS, juillet 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_419387/ald-n-8-guide-medecin-sur-le-diabe...
« La prévention des complications du diabète », DGS et INPES, 6 juillet 2005.
« Méthode d'évaluation du risque cardiovasculaire global », Anaes, 2004.
« ADA Clinical Practice Recommendations », Diabetes Care, 2010, n° 33, suppl., pp. 1-100.
« Type 2 Diabetes », NICE Clinical Guideline, n° 66, mai 2008.

Dyslipidémies
La maladie
La dyslipidémie est une anomalie qualitative ou quantitative d'un ou de plusieurs lipides plasmatiques : cholestérol total (CT) et ses
fractions, HDL-cholestérol (HDL-c), LDL-cholestérol (LDL-c), triglycérides (TG). Plusieurs de ces anomalies sont liées au risque
cardiovasculaire.
Physiopathologie
Le cholestérol a une double origine : exogène (300 à 700 mg/jour), en provenance de l'alimentation (graisses animales
essentiellement), et endogène (700 à 1 250 mg/jour), par biosynthèse essentiellement hépatique. La dyslipidémie peut être due à un
dysfonctionnement du système de régulation qui permet à cette synthèse de diminuer lorsque les apports alimentaires augmentent.
Epidémiologie
10 millions de Français auraient un CT ≥ 2,5 g/l, et 2 millions un CT > 3 g/l.
Complications
L'augmentation du CT et du LDL-c, la baisse du HDL-c et, à un moindre degré, l'hypertriglycéridémie sont des facteurs de risque
d'athérosclérose, dont les principales complications sont la maladie coronaire, l'accident vasculaire cérébral ischémique et
l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
Diagnostic
La recherche d'une dyslipidémie est fondée sur les examens biologiques dits d'« exploration d'une anomalie lipidique » (ou EAL)
comportant le dosage du cholestérol total (CT) et de ses fractions, HDL-cholestérol (HDL-c) et LDL-cholestérol (LDL-c), et le dosage des
triglycérides (TG).
En l'absence de facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire associés, le bilan est considéré comme anormal si LDL-c ≥ 1,60 g/l
(4,1 mmol/l) et/ou HDL-c < 0,40 g/l (1 mmol/l) et/ou TG ≥ 1,50 g/l (1,7 mmol/l). En présence d'une maladie coronaire ou de plus de
2 autres facteurs de risque cardiovasculaire associés, les résultats biologiques doivent être interprétés en fonction d'objectifs
thérapeutiques qui déterminent des valeurs de LDL-c cible.
Rappel des coefficients de conversion :
cholestérol en g/l × 2,58 = cholestérol en mmol/l ;
cholestérol en mmol/l × 0,387 = cholestérol en g/l ;
triglycérides en g/l × 1,14 = triglycérides en mmol/l ;
triglycérides en mmol/l × 0,875 = triglycérides en g/l.

Tous les patients dyslipidémiques doivent être traités par un régime seul ou associé à un traitement médicamenteux. Accord Pro

Retarder l'apparition (prévention primaire) ou l'aggravation (prévention secondaire) des complications liées à l'athérome (morbimortalité
cardiovasculaire). Grade A
L'abaissement du taux sérique du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de la prévention. Grade A
La diminution du CT et du LDL-c permet de réduire de façon proportionnelle le risque d'événements coronaires. Grade A
Prise en charge
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient à risque cardiovasculaire
Dépistage d'une dyslipidémie chez le patient sans risque cardiovasculaire

1 Modalités de dépistage
Elles dépendent de la présence ou non de FDR cardiovasculaire associés, à rechercher systématiquement : homme ≥ 50 ans,
femme ≥ 60 ans ou ménopausée ; antécédents familiaux de maladie coronaire précoce ; tabagisme actuel ; HTA ; diabète de type 2.
Par ailleurs, l'hypo HDL-c < 0,40 g/l (0,9 mmol/l) et l'hyper LDL-c ≥ 1,60 g/l (4,1 mmol/l) sont des FDR.
2 Exploration d'une anomalie lipidique (EAL)

Elle comprend le dosage du CT, du HDL-c, du LDL-c et des TG. Le prélèvement doit être fait après 12 heures de jeûne.
Le dosage des apolipoprotéines A1 et B est réservé aux hypercholestérolémies majeures, aux hyper ou hypo-HDLémies
importantes (> 1 g/l ou < 0,25 g/l), aux hypertriglycéridémies sévères ≥ 4 g/l.
Les seuils retenus sont différents selon les recommandations. Il était admis que, en cas de risque cardiovasculaire, le niveau de
LDL-c devait être < 1,30 g/l. Selon les recommandations récentes, l'objectif thérapeutique (LDL-c cible), dépend des FDR
cardiovasculaire.
3 Formule de Friedewald : calcul du LDL-c

Le plus souvent, le LDL-c n'est pas dosé, mais calculé selon la formule de Friedewald.
LDL-c = CT — HDL-c — (TG/5) en g/l, ou
LDL-c = CT — HDL-c — (TG/2,2) en mmol/l.
Ce calcul n'est possible que si les TG sont inférieurs à 3,4 g/l (3,75 mmol/l) et en l'absence de chylomicrons.
4 Mesure de la glycémie à jeun Grade C

Elle est systématique, le diabète étant une cause de dyslipidémie : hausse des TG et baisse du HDL-c.
5 L'hypo-HDLémie
Elle est le plus souvent associée à une hypertriglycéridémie, un diabète ou une obésité.

Hypertriglycéridémie et hyper LDLémie peuvent être associées (voir Cas particuliers).
L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. Grade A La cible
thérapeutique est établie selon les FDR cardiovasculaire. Voir Suivi et adaptation du traitement.
Elle est à renouveler avant 45 ans chez l'homme et avant 55 ans chez la femme en cas d'apparition d'un ou plusieurs FDR
cardiovasculaire ou de ménopause précoce.
Dyslipidémie : traitement
1 Prise en charge d'une dyslipidémie

Deux examens à jeun au minimum sont nécessaires.
ECG et épreuve d'effort ne sont pas systématiques. Accord Pro
3 Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire

Un sevrage tabagique, le traitement d'une éventuelle HTA et d'un éventuel diabète doivent être instaurés.
4 Consignes hygiénodiététiques
Le régime est indispensable en 1re intention pendant au moins 3 mois. Accord Pro Il doit être poursuivi après l'instauration d'un
traitement médicamenteux. À noter : il est recommandé si le LDL-c est > 1,60 g/l même si la cible thérapeutique est plus élevée. Lire
Diététique : Hypercholestérolémie.
5 Traitement diététique spécifique de l'hypertriglycéridémie

6 Traitement des hypertriglycéridémies > 4 g/l

Son objectif est de réduire le risque de pancréatite aiguë. Un contrôle des TG est nécessaire à court terme.

L'abaissement du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant. Grade A
La cible thérapeutique (niveau idéal de LDL-c à atteindre) est établie selon des FDR cardiovasculaire.
fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites
« normales ». Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au
prix d'un traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou
chez un parent de 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un
parent de 1er degré de sexe féminin) ;
antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC
ischémique, artériopathie, etc.) ;
Haut risque < 1 g/l
En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas
par cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.
Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant.
Ultérieurement, le rythme de surveillance n'est pas défini.
Dans les hypercholestérolémies pures ou mixtes, les statines sont le traitement de 1 re intention. Grade A
En cas d'intolérance aux statines, d'effet insuffisant, de LDL-c < 1 g/l associé à TG élevés et à HDL-c bas, et d'hypertriglycéridémie
sévère isolée, fibrates, colestyramine ou acide nicotinique peuvent être discutés.
Cas particuliers
Hyperlipidémies mixtes
Il s'agit de l'association d'hyper LDL-cholestérolémie et d'hypertriglycéridémie. Ces situations sont très fréquentes. Lorsque
l'hypertriglycéridémie est modérée (entre 1,50 et 4 g/l), la prise en charge de l'hypercholestérolémie doit primer puisque l'abaissement
du LDL-c est le meilleur indicateur d'efficacité de prévention cardiovasculaire par hypolipidémiant Grade A . La cible thérapeutique
(niveau idéal de LDL-c à atteindre) est déterminée selon des facteurs de risque cardiovasculaire. Lorsque l'hypertriglycéridémie est
supérieure à 4 g/l, le risque potentiel de pancréatite aiguë conduit à recommander rapidement un traitement diététique et
éventuellement médicamenteux spécifique de l'hypertriglycéridémie. En cas de résistance au traitement, un avis spécialisé peut être
requis.
Hyperlipidémies secondaires
Certaines hyperlipidémies peuvent être secondaires à une pathologie (hypothyroïdie, syndrome néphrotique, insuffisance rénale,
cholestase, etc.) ou iatrogènes (corticoïdes, œstroprogestatifs, diurétiques, antirétroviraux, etc.). Elles ne doivent pas donner lieu à
des prescriptions d'hypolipémiants sans traitement de la maladie causale ou discussion de l'arrêt du traitement responsable.
Dyslipidémie et âge supérieur à 70 ans

Les résultats d'essais thérapeutiques entre 70 et 80 ans incitent à penser que l'efficacité et la tolérance sont proches de celles
observées chez les sujets plus jeunes. Au-delà de 80 ans, les interventions médicamenteuses doivent être limitées à la prévention
secondaire. En prévention primaire, ne prolonger un traitement médicamenteux que si le patient a plusieurs facteurs de risque, si son
espérance de vie n'est pas réduite par une autre pathologie, si l'on a pris en charge les autres facteurs de risque réversibles et si les
prescriptions n'entraînent ni effets indésirables, ni interactions médicamenteuses.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant l'instauration ou la non-instauration d'un traitement médicamenteux en
prévention primaire chez un patient de 70 à 80 ans.
Il n'est pas recommandé de débuter un traitement en prévention primaire après 80 ans. Accord Pro

fonction des résultats d'études épidémiologiques et d'essais thérapeutiques. Elle est parfois inférieure aux valeurs dites « normales ».
Cette cible n'est qu'un objectif et il n'est pas recommandé, faute d'études suffisantes, de « s'acharner » à l'atteindre au prix d'un
traitement hypolipémiant excessif ou mal toléré.
les antécédents familiaux de maladie coronaire précoce (infarctus du myocarde ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez
un parent de 1er degré de sexe masculin, infarctus du myocarde ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1
er degré de sexe féminin) ;
antécédents personnels de maladie cardiovasculaire : maladie coronaire avérée ou maladie vasculaire avérée (AVC ischémique,
artériopathie, etc.) ;
Haut risque < 1 g/l
En l'absence d'évaluation suffisante, l'utilisation de fortes doses, voire de combinaisons thérapeutiques, doit être discutée au cas par
cas. Elle ne doit pas se faire au détriment d'une bonne tolérance et d'une bonne observance du traitement.
Un contrôle des transaminases est impératif dans les 3 mois qui suivent l'instauration d'un traitement hypolipémiant. Ultérieurement,
le rythme de surveillance n'est pas défini.

La dyslipidémie est un facteur de risque cardiovasculaire, au même titre que le tabagisme, la surcharge pondérale ou l'hypertension
artérielle. Sa prise en charge n'est donc pas isolée, mais s'inscrit dans une prise en charge globale de tous les facteurs de risque
susceptibles d'être corrigés par des règles hygiénodiététiques et/ou par un traitement médicamenteux.
L'importance du régime alimentaire et de l'exercice physique doit être rappelée avec force.
La nécessité d'une observance régulière en cas de traitement médicamenteux doit être soulignée, en sachant qu'une bonne
observance est souvent difficile à obtenir lorsque le traitement n'entraîne pas d'amélioration immédiatement perceptible.
Traitements
traitements ayant démontré leur efficacité sur des événements cliniques, par rapport à ceux n'ayant démontré qu'une efficacité
poso Le traitement doit être initié à la plus faible dose disponible puis poursuivi à doses progressivement croissantes, jusqu'à
obtention de la dose validée dans les essais de prévention (10 mg par jour pour l'atorvastatine, 80 mg par jour pour la
fluvastatine, 40 mg par jour pour la pravastatine, 20 mg par jour pour la rosuvastatine et 20 à 40 mg par jour pour la
simvastatine), ou jusqu'à l'effet thérapeutique recherché sur le LDL-c en fonction du risque coronaire global.
des CPK doit être réalisé avant traitement dans certaines situations : insuffisance rénale, hypothyroïdie (examen clinique ± TSH),
antécédent personnel ou familial de maladie musculaire ou génétique, antécédent personnel d'événement indésirable musculaire
avec un fibrate ou une statine, abus d'alcool, sujet de plus de 70 ans. Les CPK doivent également être dosés devant tout symptôme
musculaire inexpliqué sous traitement. Ce dosage doit être réalisé plus de 2 jours après un effort musculaire intense. En cas
d'augmentation notable, il doit être systématiquement contrôlé dans les 5 à 7 jours. Le traitement doit être suspendu si CPK > 5 N.
La surveillance systématique des CPK, en l'absence de signes cliniques, n'a pas d'intérêt actuellement démontré. La rhabdomyolyse
est très rare (1 cas pour 100 000 patients par an). Parfois associée à une insuffisance rénale sévère qui conditionne le pronostic, elle
peut survenir en quelques jours, plutôt en début de traitement. Elle se manifeste par des myalgies intenses, une importante faiblesse
musculaire et une destruction musculaire massive (CPK > 30-40 N), avec myoglobinurie. Certaines statines sont disponibles en
association à d'autres médicaments (atorvastatine + amlodipine ; pravastatine + acide acétylsalicylique ; simvastatine + ézétimibe).
atorvastatine
fluvastatine
FRACTAL 20 mg gél
FRACTAL 40 mg gél
LESCOL 20 mg gél
LESCOL 40 mg gél
pravastatine
VASTEN 40 mg cp
PRAVADUAL cp
rosuvastatine
simvastatine
Fibrates
cas d'intolérance aux statines.
Parmi les fibrates, le gemfibrozil a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire et secondaire. En cas
d'hypertriglycéridémie pure réfractaire à la diététique, le recours aux fibrates semble justifié si les concentrations sériques de
triglycérides restent au-delà de 4 g/l (4,6 mmol/l). Accord Pro Leurs principaux effets secondaires sont une possible augmentation
des transaminases, une lithiase biliaire, des troubles digestifs, une rhabdomyolyse. L'association avec les statines est déconseillée.
Elle majore le risque d'atteinte musculaire.
bézafibrate
ciprofibrate
LIPANOR 100 mg gél
fénofibrate
FEGENOR 140 mg gél
gemfibrozil
Colestyramine
être utilisée en 2e intention. Elle a montré un bénéfice en prévention cardiovasculaire primaire. Ses principaux effets secondaires
sont des troubles digestifs (douleurs, constipation, météorisme) et un risque de carence en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Elle
peut être associée avec les fibrates ou les statines.
colestyramine
Ézétimibe
L'ézétimibe inhibe de façon sélective l'absorption intestinale du cholestérol. Il est indiqué comme traitement adjuvant au régime dans
l'hypercholestérolémie primaire, en association à une statine en cas d'insuffisance d'efficacité de cette statine ou en monothérapie, si
le traitement par statine est inapproprié ou mal toléré. Il est également indiqué dans l'hypercholestérolémie familiale homozygote,
associé à une statine, et dans la sitostérolémie homozygote, en monothérapie, en association au régime. L'ézétimibe n'ayant pas
montré de bénéfice sur la morbimortalité cardiovasculaire à ce jour, son utilisation est recommandée en 2 e intention, après échec
d'une statine seule ou en cas d'intolérance. Des atteintes musculaires graves ont été rapportées avec l'ézétimibe seul.
Contre-indiqué en cas de grossesse, d'allaitement ou d'affection hépatique évolutive, l'ézétimibe peut entraîner des troubles
gastro-intestinaux et des élévations de CPK.
ézétimibe
EZETROL 10 mg cp
Acide nicotinique
L'acide nicotinique est indiqué dans les dyslipidémies mixtes et l'hypercholestérolémie primaire. Il peut être prescrit en
monothérapie chez les patients intolérants aux statines, ou en association à celles-ci si l'effet obtenu est insuffisant. Il pourrait, dans
ce cas, être spécialement proposé en cas d'hypertriglycéridémie persistante ou d'hypo-HDLémie. Le traitement par acide nicotinique
entraîne des flushs. Une association avec le laropiprant, inhibiteur des récepteurs des prostaglandines, pourrait limiter ces effets
indésirables. Les données à long terme sont limitées. Le bénéfice sur la morbimortalité n'est pas établi. Le service médical rendu
(SMR) de cette association a été évalué comme modéré par la HAS ( synthèse d'avis de la commission de la transparence,
novembre 2010).
acide nicotinique + laropiprant

TREDAPTIVE 1000 mg/20 mg cp LM

Oméga-3 polyinsaturés
Les oméga-3 polyinsaturés sont indiqués dans les hypertriglycéridémies endogènes isolées ou prédominantes chez les sujets à
risque coronarien et/ou de pancréatite, en complément du régime. Ils inhiberaient la synthèse des lipoprotéines de très faible densité
(VLDL). Leur principal effet secondaire est un allongement du temps de saignement.
oméga 3
OMACOR caps molle
TRIGLISTAB caps molle
YSOMEGA 1 g caps molle
Citrate de bétaïne
Le citrate de bétaïne est indiqué comme traitement adjuvant des hypertriglycéridémies mineures, en complément d'un régime
assidu et adapté.
citrate de bétaïne
BETAINE 1,89 g cp efferv
BETAINE 2 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 10 % glé
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g pdre p sol buv
CITRATE DE BETAINE CRISTERS 2 g/5 ml sol buv
CITRATE DE BETAINE RATIOPHARM CONSEIL 1,89 g cp efferv
CITRATE DE BETAINE TEVA CONSEIL 1,89 g cp efferv

Prise en charge diététique de l'hypercholestérolémie
Les modifications du régime alimentaire comprennent 4 catégories de mesures :
La limitation de l'apport en acides gras saturés (graisse d'origine animale), au profit des acides gras mono ou poly-insaturés.
L'augmentation de la consommation d'acides gras poly-insaturés oméga 3 (poissons).
L'augmentation de la consommation de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les fruits, les légumes et
produits céréaliers.
La limitation du cholestérol alimentaire, voire l'utilisation d'aliments enrichis en stérols végétaux (produits dont l'effet a été montré
sur la baisse du cholestérol, mais non sur la morbimortalité). Lire Diététique : Hypercholestérolémie.
Prise en charge diététique de l'hypertriglycéridémie

Références
« Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique », Afssaps, mars 2005.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/dysreco.pdf
« Point sur le risque musculaire des statines », Afssaps, juin 2002.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/c6090fc66b07...
« Les examens à pratiquer devant une dyslipidémie », Les Recommandations de la NSFA, Nouvelle Société Française
d'Athérosclérose, mai 2005.

VIDAL Recos - Hyperprolactinémie - Copyright VIDAL 2012 Page 1/4
Hyperprolactinémie
La maladie
L'hypersécrétion de la prolactine, hormone hypophysaire, entraîne des troubles de la fonction gonadique. La stratégie est directement liée
à la prise en charge de la cause de l'hyperprolactinémie.
Physiopathologie
En dehors de la grossesse et de l'allaitement, l'hyperprolactinémie peut être liée à :
une sécrétion tumorale de prolactine par un microadénome ou un macroadénome (≥ 10 mm), ces adénomes sont en grande
majorité bénins ;
une compression de la tige hypophysaire par une lésion hypothalamo-hypophysaire (adénome hypophysaire non sécrétant,
craniopharyngiome, méningiome) ;
une prise médicamenteuse : neuroleptiques et certains antiémétiques (voir Cas particuliers) ;
une hypothyroïdie périphérique, une dystrophie ovarienne polykystique, une insuffisance rénale chronique, un adénome mixte
sécrétant à la fois de l'hormone de croissance et de la prolactine, une macroprolactinémie (voir Cas particuliers).
Epidémiologie
La prévalence de l'hyperprolactinémie est estimée en France entre 1 et 2 %.
Complications
Elle entraîne une suppression de la sécrétion gonadotrope, d'où l'aménorrhée et le risque d'ostéopénie liée à l'hypo-œstrogénie quand
elle est prolongée chez la femme. Un macroadénome peut être responsable d'une atteinte du chiasma optique souvent à l'origine d'une
hémianopsie temporale ou bitemporale. Les autres complications de l'expansion tumorale sont notamment l'insuffisance
antéhypophysaire et la brèche méningée.
Diagnostic
L'hyperprolactinémie se manifeste par des symptômes cliniques variables selon le sexe.
Chez la femme : aménorrhée avec ou sans galactorrhée, troubles du cycle à type d'oligospanioménorrhée, infertilité ; chez la jeune
fille : aménorrhée primaire avec, selon l'âge, retard pubertaire.
Chez l'homme : baisse de la libido, impuissance et, plus rarement, gynécomastie ; retard pubertaire chez le garçon.
Le dosage de la prolactinémie confirme le diagnostic (2e prélèvement en cas d'hyperprolactinémie modérée). La limite supérieure de la
normale, variable selon les laboratoires, est de 15 à 25 ng/ml (300 à 500 mUI/l).
En l'absence de cause évidente (médicament, hypothyroïdie, etc.), une IRM à la recherche d'une tumeur hypophysaire est nécessaire.
Accord Pro

Les patients ayant une hyperprolactinémie symptomatique et/ou tumorale doivent être traités.

Traitement de la cause.
Correction des symptômes.
Prévention des complications d'un macroadénome hypophysaire.
Prise en charge
Hyperprolactinémie
1 Recherche d'une cause médicamenteuse (voir Cas particuliers)

Tout traitement suspecté d'être à l'origine de l'hyperprolactinémie doit être si possible interrompu (même si cela n'est pas toujours
possible avec les neuroleptiques ou difficile avec les contraceptifs) et la prolactine dosée après arrêt du traitement.
Il comprend un dosage de la TSH et une IRM.
3 Traitement du microadénome
Il repose sur les agonistes dopaminergiques, et surtout la cabergoline en 1 re intention car souvent mieux tolérée.
La chirurgie est indiquée en cas de résistance ou d'intolérance aux agonistes dopaminergiques, ainsi que dans les rares situations
où l'observance au long cours est problématique et le patient demandeur d'une intervention, surtout si une guérison chirurgicale est
possible.
4 Traitement du macroadénome
Il est d'abord médicamenteux, avec une efficacité antitumorale souvent importante.
Une chirurgie de réduction tumorale peut être proposée en complément du traitement médicamenteux.
5 Surveillance du traitement
L'augmentation de posologie doit être progressive afin d'améliorer la tolérance.
La surveillance est clinique, hormonale (dosage de la prolactinémie) et radiologique (IRM).
En cas de normalisation de la prolactinémie, la posologie de l'agoniste dopaminergique peut être diminuée, puis maintenue à la
dose minimale.
La durée du traitement n'est pas codifiée. Dans les microadénomes, après normalisation prolongée de la prolactinémie, un essai
d'arrêt de l'agoniste dopaminergique peut être proposé ; il est en règle générale arrêté chez la femme après la ménopause.
Cas particuliers
Hyperprolactinémies d'origine médicamenteuse
Elles sont le plus souvent liées à des médicaments antagonistes dopaminergiques.
Les neuroleptiques peuvent entraîner une hyperprolactinémie, plus ou moins importante selon la substance. Celle-ci est
dose-dépendante et peut dépasser 100 ng/ml. Si les neuroleptiques doivent être poursuivis, le choix doit se porter sur les substances
entraînant le moins d'hyperprolactinémie, et les agonistes dopaminergiques sont contre-indiqués. Chez la femme, un traitement par
œstrogènes ou estroprogestatifs peut être indiqué en cas de carence œstrogénique associée.
Certains antiémétiques dotés d'une activité antagoniste antidopaminergique (dompéridone, métoclopramide et métopimazine), ainsi
que les antidépresseurs imipraminiques et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine peuvent également entraîner une
hyperprolactinémie.
Certains antagonistes des récepteurs H2 (cimétidine) et antihypertenseurs (méthyldopa, vérapamil, spironolactone) peuvent aussi
être en cause.
Macroprolactinémies
Elles sont liées à la présence d'une forme polymérique de prolactine biologiquement inactive, mais reconnue par les dosages
habituels, d'où la nécessité d'un dosage spécialisé lorsque l'hyperprolactinémie ne s'accompagne pas de signes cliniques.
Hyperprolactinémie et grossesse
En cas de microadénome, le traitement par bromocriptine, pour laquelle on a le plus de recul, est habituellement préféré en cas de
désir de grossesse. Le traitement est en général interrompu au cours de la grossesse (risque très faible d'augmentation du volume
tumoral).
En cas de macroadénome, la poursuite ou non de l'agoniste dopaminergique sera discutée au cas par cas. Le risque de poussée
tumorale impose une surveillance très attentive.
Traitements
Agonistes dopaminergiques
Quatre agonistes dopaminergiques, la bromocriptine, la cabergoline, le quinagolide et le lisuride, sont indiqués. Ils sont dotés
d'une activité à la fois antisécrétoire et parfois antitumorale. La bromocriptine est la plus anciennement utilisée. La cabergoline a fait
la preuve d'une meilleure efficacité et d'une meilleure tolérance.
Parmi les effets indésirables communs, troubles digestifs, céphalées, vertiges, hypotension orthostatique sont les plus fréquents.
Une somnolence diurne excessive ou des accès de sommeil d'apparition soudaine sont possibles. La bromocriptine a les risques
des dérivés de l'ergot de seigle et la posologie du lisuride (rarement utilisé dans le traitement de l'hyperprolactinémie) doit être
adaptée à la fonction rénale.
Il convient d'instaurer une surveillance de la pression artérielle et une contraception.
Les agonistes dopaminergiques sont antagonistes de l'action des neuroleptiques. Ils peuvent diminuer l'efficacité antiémétique. Ils
sont contre-indiqués en cas de traitement d'une psychose. Tous ces médicaments contiennent du lactose.
bromocriptine
BROMOCRIPTINE 2,5 mg cp
PARLODEL 2,5 mg cp séc
cabergoline
CABERGOLINE 0,5 mg cp
DOSTINEX 0,5 mg cp
lisuride
AROLAC 0,2 mg cp séc
DOPERGINE 0,2 mg cp séc
quinagolide
NORPROLAC 150 µg cp
NORPROLAC 25 µg et 50 µg cp
NORPROLAC 75 µg cp

Intervention neurochirurgicale : adénomectomie
Lorsqu'elle est nécessaire, elle est le plus souvent effectuée par voie transphénoïdale.
Références
« Prolactinoma », New England Journal of Medicine, 2003, n° 349, pp. 2035-41.
« Diagnosis and Management of Hyperprolactinemia », Serri O., Chik C. L., Ezzat S., Canadian Medical Association Journal, 2003,
n° 169, pp. 575-581.
« Macroprolactinemia Revisited : a Study on 106 Patients », Valette-Kasic S., Morange-Ramos I., Selim A., Gunz G., Morange S.,
Enjalbert A., Martin P. M., Jaquet P., Brue T., Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, février 2002, vol. 87, n° 2, pp. 581-8.
« Diagnostic et prise en charge des hyperprolactinémies », Brue T., Delemer B. et les membres du groupe de travail de la SFE pour le
consensus sur les hyperprolactinémies, Consensus d'experts de la Société française d'endocrinologie (SFE), Médecine clinique
endocrinologie et diabète, hors-série, septembre 2006, pp. 35-40.

VIDAL Recos - Hyperthyroïdie - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Hyperthyroïdie
La maladie
L'hyperactivité sécrétoire de la glande thyroïde peut être dangereuse par les troubles, notamment cardiaques et parfois neuropsychiques,
qu'elle entraîne. La prise en charge doit également traiter la maladie causale.
Physiopathologie
L'hyperthyroïdie entraîne un hypermétabolisme et une augmentation de la consommation en O2. Les principales causes
d'hyperthyroïdie de l'adulte sont la maladie de Basedow (60 % des cas) avec anticorps antirécepteurs de la TSH positifs, le nodule
toxique et le goitre multinodulaire toxique, l'hyperthyroïdie induite par l'amiodarone, la thyroïdite de De Quervain (virale), la thyroïdite
subaiguë lymphocytaire (auto-immune) et celle du post-partum. Ces deux dernières peuvent évoluer vers une hypothyroïdie, avec
anticorps antithyroperoxydases (anti-TPO) positifs. La maladie de Hashimoto peut se révéler également par une hyperthyroïdie
transitoire.
Epidémiologie
La prévalence de l'hyperthyroïdie serait de 1 à 2 %, celle de l'hyperthyroïdie infraclinique de 1 à 4 %, et jusqu'à 6 % chez les plus de
60 ans.
Complications
Elles sont principalement cardiaques (troubles du rythme, insuffisance cardiaque), psychiatriques, ou liées à l'altération de l'état général
(asthénie et amaigrissement majeur).
Diagnostic
Le tableau clinique de l'hyperthyroïdie associe asthénie, thermophobie, perte de poids avec appétit conservé, voire augmenté,
palpitations, tachycardie, tremblements, nervosité.
On distingue l'hyperthyroïdie clinique (ou patente, ou avérée), qui associe des signes cliniques francs à une biologie perturbée (TSH
plasmatique effondrée, T4 libre et T3 libre augmentées), et l'hyperthyroïdie infraclinique (ou fruste, ou asymptomatique), où seule la
biologie est perturbée (TSH inférieure à la normale, T4 libre et T3 libre normales).

Tous les patients symptomatiques avec confirmation biologique.

Disparition des symptômes.
Prévention des troubles du rythme.
Prise en charge
Hyperthyroidie
1 Traitement initial de la maladie de Basedow

Il fait appel aux antithyroïdiens de synthèse (ATS), par exemple : carbimazole ou thiamazole ou propylthiouracile per os. Les effets
secondaires immuno-allergiques sont d'autant plus fréquents que la posologie est élevée. Le diagnostic de l'agranulocytose
(PNN< 500/mm3) repose sur le dépistage (information du patient sur la conduite à tenir en cas de fièvre) et sur le contrôle de la NFS
et des plaquettes tous les 10 jours pendant les 2 premiers mois et en cas d'infection fébrile, notamment ORL.
En cas de symptômes sévères et en l'absence de contre-indications, associer un bêtabloquant non cardiosélectif : propranolol 20 à
40 mg, 3 à 4 fois par jour, par exemple.
2 Phase d'acquisition de l'euthyroïdie

Son obtention est affirmée par la normalisation de la T4 libre (ou de la T3 libre).
Les doses de l'ATS sont adaptées en fonction de la symptomatologie clinique et de dosages répétés de la TSH et des hormones
thyroïdiennes.
Un traitement par lévothyroxine peut être introduit pour compenser une hypothyroïdie, en particulier si les ATS sont maintenus à
dose fixe et/ou élevée (hyperthyroïdie sévère) : posologie moyenne initiale de lévothyroxine 50 à 100 μg par jour.
3 Phase d'entretien de l'euthyroïdie

La TSH se normalise après le retour à l'euthyroïdie, mais peut rester effondrée plusieurs semaines.
4 Surveillance biologique durant la phase d'entretien

Dosage de la TSH et de la T4 libre (ou de la T3 libre) tous les 3 à 4 mois.
5 Surveillance après arrêt du traitement

À l'arrêt du traitement, le dosage des anticorps antirécepteurs de la TSH a une valeur pronostique : en cas de forte positivité, le
risque de récidive est élevé. Grade B
Surveillance clinique et biologique annuelle pendant 2 à 3 ans en raison du risque de récidive.
6 Traitement chirurgical ou par iode radioactif

Il est indiqué en cas de goitre volumineux, de rechutes, ou chez une femme ayant un projet de grossesse (traitement à effectuer
avant le début d'une grossesse).
Cas particuliers
Maladie de Basedow (Graves' disease)
Maladie auto-immune à prédominance féminine (8 femmes pour 1 homme), elle représente la cause la plus fréquente
d'hyperthyroïdie. Elle peut avoir un caractère familial (dans 15 % des cas).
Cliniquement, elle est caractérisée par l'association d'un goitre, d'une hyperthyroïdie et d'une ophtalmopathie (50 % des cas :
exophtalmie, atteinte inflammatoire de l'œil et des annexes, atteinte musculaire, atteinte du nerf optique plus rarement). La
dermopathie est rare mais spécifique (myxœdème pré-tibial, hippocratisme digital).
La recherche d'anticorps antirécepteurs de la TSH est positive dans plus de 90 % des cas. La scintigraphie n'est pas nécessaire
sauf en cas de goitre nodulaire.
L'évolution de la maladie de Basedow est variable, la poussée pouvant guérir sous un traitement médical par ATS pendant une
durée recommandée de 12 à 18 mois. Le risque de récidive n'est pas négligeable, concernant environ 50 % des cas, et justifie une
surveillance jusqu'à 1 an après l'arrêt du traitement. Un traitement radical peut s'envisager en cas d'évolution chronique (dans 15 %
des cas). L'évolution de l'atteinte oculaire et sa sévérité ne sont pas corrélées au degré et à l'évolution de l'hyperthyroïdie. Elle justifie
une prise en charge spécifique par des ophtalmologistes expérimentés.
Nodule toxique ou goitre multinodulaire toxique

Le traitement doit être radical et souvent chirurgical de première intention après traitement médical pour obtenir l'euthyroïdie :
lobectomie en cas de nodule, le plus souvent thyroïdectomie subtotale dans le goitre multinodulaire toxique. En cas de refus de la
chirurgie par le patient ou de contre-indication chirurgicale, un traitement par l'iode radioactif est possible.
Hyperthyroïdie infraclinique
Elle se caractérise par l'absence de symptomatologie clinique, une TSH basse et des T4 libre et T3 libre normales. Elle entraîne, en
cas de méconnaissance du diagnostic, un risque élevé d'arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA), avec une
morbimortalité élevée (risque d'accident vasculaire cérébral ischémique). Une enquête étiologique est nécessaire avant de débuter
une thérapeutique spécifique. Aucun essai thérapeutique n'a toutefois étudié l'efficacité des antithyroïdiens de synthèse ou de l'iode
radioactif au cours de l'hyperthyroïdie infraclinique. L'attitude thérapeutique dépend de l'âge et de l'association à un goitre : soit
surveillance clinique et biologique, soit traitement de l'hyperthyroïdie par les bêtabloquants, les antithyroïdiens de synthèse (ATS) à
faible dose, voire traitement par l'iode radioactif.
Hyperthyroïdie et grossesse ou allaitement

Mal contrôlée, l'hyperthyroïdie est responsable de complications obstétricales (prématurité, retard de croissance intra-utérin,
fausse-couche spontanée). Le traitement repose sur les ATS à dose minimale pour obtenir une euthyroïdie en maintenant des taux
de T4 libre à la limite supérieure de la normale. Quelques cas de malformations et d'agénésie du scalp ont été rapportés chez des
enfants de patientes exposées au thiamazole (ou méthimazole, métabolite actif du carbimazole), qui font préférer le propylthiouracile
(PTU) au cours de la grossesse. Le passage transplacentaire des ATS expose également au risque d'hypothyroïdie et de goitre
fœtal. Il a été montré que le risque d'hypothyroïdie fœtale était diminué lorsque la T4 libre maternelle sous traitement était maintenue
dans les valeurs hautes.
Un taux élevé d'anticorps antirécepteurs de la TSH peut être à l'origine d'hyperthyroïdie fœtale et de goitre fœtal, qui sera recherché
systématiquement à l'échographie fœtale. À la naissance, l'hyperthyroïdie régresse en quelques semaines, seules les formes sévères
nécessiteront un traitement.
L'allaitement est à éviter en raison du passage de l'ATS dans le lait maternel. Certains experts estiment qu'avec de faibles doses
d'ATS (jusqu'à 20 mg de carbimazole ou 300 mg de PTU) et la prise du médicament à distance de la tétée, il est possible d'autoriser
l'allaitement. Toutefois, en cas d'allaitement, l'utilisation du propylthiouracile est à préférer (passage faible dans le lait maternel), avec
une surveillance régulière de l'enfant (incluant le dosage de la TSH).
Hyperthyroïdie induite par l'amiodarone

Avant de prescrire l'amiodarone, la recherche d'une hyperthyroïdie pré-existante est impérative et conditionne le traitement. En cas
de survenue d'une hyperthyroïdie sous amiodarone, l'arrêt de celle-ci est nécessaire s'il est possible. Le traitement de l'hyperthyroïdie
est difficile, en dehors de l'arrêt de l'amiodarone. Les ATS sont peu efficaces et le PTU est préféré pour son action inhibitrice de la
conversion de T4 en T3. La corticothérapie peut être efficace, ainsi que le perchlorate de potassium (préparation magistrale par une
pharmacie hospitalière), qui bloque la captation de l'iode par la thyroïde. La thyroïdectomie peut être discutée avec les cardiologues
en cas d'hyperthyroïdie sévère et non contrôlée. L'iode radioactif est inefficace.
Thyroïdites
Thyroïdites subaiguës : au tableau clinique d'hyperthyroïdie s'ajoutent des douleurs cervicales, un syndrome inflammatoire :
traitement symptomatique (anti-inflammatoires stéroïdiens ou non, bêtabloquants si besoin).
Thyroïdites auto-immunes et du post-partum : abstention thérapeutique ou traitement symptomatique (bêtabloquants) et
surveillance de l'évolution (risque d'hypothyroïdie).

Le mécanisme de l'hyperthyroïdie doit être expliqué au patient, afin de lui permettre de mieux comprendre le traitement proposé et la
surveillance. Il doit notamment comprendre que l'hyperthyroïdie entraîne des manifestations corporelles (palpitations, amaigrissement,
thermophobie), mais également psychiques (anxiété), qui cèderont au traitement.
Il doit être informé des modalités du traitement, en particulier dans la maladie de Basedow, de sa durée et du risque de récidive. Chez
la femme, une contraception fiable pendant toute la durée du traitement est souhaitable.
Les patients traités par ATS doivent être informés du risque d'agranulocytose et de la nécessité d'interrompre aussitôt le traitement en
cas de fièvre ou d'angine, de contrôler la NFS et de consulter.
Les modalités de surveillance doivent être expliquées avec précision.
Traitements
Antithyroïdiens de synthèse
Quatre antithyroïdiens de synthèse (ATS) sont disponibles : le carbimazole, le thiamazole (ou méthimazole), le propylthiouracile
(PTU) et le benzylthiouracile. La diminution de la conversion périphérique de la T4 en T3 est un effet spécifique du PTU. Les
antithyroïdiens de synthèse ont en commun l'indication « hyperthyroïdie », mais le thiamazole a également d'autres indications dans
le cadre de l'hyperthyroïdie (préparation à la chirurgie, à l'iode radioactif, antécédents d'hyperthyroïdie si une exposition à l'iode est
indispensable, etc). Le thiamazole étant le métabolite actif du carbimazole, sa dose doit donc être inférieure de 30 % environ à celle
du carbimazole. Leur durée d'action plus longue autorise une prise par jour pour le carbimazole ou le thiamazole, alors que 3 prises
quotidiennes sont nécessaires pour le PTU et le benzylthiouracile. Ils ont également en commun des effets indésirables bénins
(prurit, éruption, urticaire, arthralgie, fièvre) et sévères (agranulocytose). L'incidence de l'agranulocytose est de l'ordre de 0,7 % avec
le carbimazole, le PTU et le benzylthiouracile, et de 0,3 à 0,6 % avec le thiamazole. Les patients doivent être informés avant le début
du traitement du risque d'agranulocytose et de la nécessité d'interrompre aussitôt le traitement en cas de fièvre, d'angine ou
d'infection, et de contrôler la NFS. Un contrôle systématique de la NFS avant le début du traitement, puis de façon hebdomadaire
pendant les 6 premières semaines de traitement, ensuite régulièrement, est préconisé, sauf avec le thiamazole où la NFS est
demandée avant et après le début du traitement. L'agueusie est un effet indésirable rare mais spécifique du carbimazole et du
thiamazole.
benzylthiouracile
BASDENE 25 mg cp
carbimazole
NEO-MERCAZOLE 20 mg cp
NEO-MERCAZOLE 5 mg cp
propylthiouracile
PRORACYL 50 mg cp
thiamazole
THYROZOL 10 mg cp pellic
Hormones thyroïdiennes
Les hormones thyroïdiennes sont parfois utilisées en association avec les ATS à dose fixe pour compenser une hypothyroïdie
iatrogène induite. La demi-vie de la lévothyroxine est de 6 à 7 jours ; 1 prise par jour est donc suffisante, habituellement le matin.
lévothyroxine sodique
LEVOTHYROX 100 µg cp séc
LEVOTHYROXINE 100 µg cp séc
lévothyroxine sodique + liothyronine
EUTHYRAL cp séc
Bêtabloquants non cardiosélectifs

Les bêtabloquants non cardiosélectifs, en l'absence de contre-indications, sont utiles quand les symptômes sont sévères pour
prévenir ou traiter les troubles du rythme : le nadolol, le pindolol et le propranolol sont indiqués dans le traitement des manifestations
cardiovasculaires des hyperthyroïdies.
nadolol
pindolol
VISKEN 5 mg cp
propranolol
Iode radioactif
L'iode radioactif, administré par voie orale, peut être utilisé en milieu hospitalier, seul ou en complément d'un traitement par
antithyroïdiens de synthèse ou d'une intervention chirurgicale. Il s'agit d'un médicament à risque radioactif pouvant entraîner une
contamination de l'entourage immédiat du patient. Il est contre-indiqué au cours de la grossesse et de l'allaitement. Un test de
grossesse préalable ainsi qu'une contraception efficace sont indispensables chez la femme en âge de procréer.
sodium iodure 131I

CAPSION gél
IODURE (131I) DE SODIUM 185 MBq/ml, MALLINCKRODT FRANCE sol inj
IODURE (131I) DE SODIUM 37 MBq/mL, MALLINCKRODT FRANCE sol inj
IODURE (131I) DE SODIUM 370 mBq/ml, MALLINCKRODT FRANCE sol inj
IODURE (131I) DE SODIUM CIS BIO INTERNATIONAL sol buv
IODURE (131I) DE SODIUM CIS BIO INTERNATIONAL sol inj
THERACAP 131 IODURE 131l DE SODIUM POUR THERAPIE gél

Chirurgie
La thyroïdectomie subtotale consiste à laisser 2 lames postérieures de tissu thyroïdien avec comme objectifs (contradictoires) de
minimiser les risques de complication chirurgicale (hypoparathyroïdie et atteinte récurrentielle) et de récidive.
La lobectomie est indiquée pour les adénomes toxiques (si le lobe controlatéral est normal).
Références
« Diagnostic et surveillance biologiques de l'hyperthyroïdie de l'adulte », Anaes, février 2000.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_266470/hyperthyroidie-diagnostic-et-surve...
« Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Post-partum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline », Journal
of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2007, n° 92, suppl. pp. 1-47.
« American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of
Hyperthyroidism and Hypothyroidism », AACE Thyroid Task Force, Endocrine Practice, 2002, vol. 8, pp. 457-469.
« Antithyroid Drug Regimen for Treating Graves' Hyperthyroidism », Abraham P. et al., The Cochrane Library, 2004.
« Subclinical Hyperthyroidism », Toft A. D., New England Journal of Medicine, 2001, vol. 345, n° 7, pp. 512-516.

VIDAL Recos - Hypothyroïdie de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Hypothyroïdie de l'adulte
La maladie
L'hypothyroïdie résulte de la diminution ou de l'absence de production des hormones thyroïdiennes. Elle peut être due à une affection de
la thyroïde (hypothyroïdie dite périphérique), sur laquelle est centrée cette Reco, ou à un déficit de stimulation hypophysaire
(hypothyroïdie dite centrale).
Physiopathologie
Environ 50 % des hypothyroïdies périphériques sont auto-immunes (dont la thyroïdite de Hashimoto), environ 40 % sont secondaires au
traitement d'une hyperthyroïdie (iode radioactif, chirurgie, antithyroïdiens de synthèse), environ 10 % ont pour causes la mauvaise
observance de l'hormonothérapie thyroïdienne substitutive, une radiothérapie cervicale ou thoracique, les effets secondaires
médicamenteux (lithium, amiodarone, interféron). L'hypothyroïdie d'origine centrale est liée à un déficit en TSH hypophysaire (voir Cas
particuliers).
Epidémiologie
La prévalence de l'hypothyroïdie varie de 3 à 10 % en fonction des études et, surtout, des populations étudiées, avec une
prédominance féminine (sex-ratio 2 à 3). La prévalence de l'hypothyroïdie infraclinique est plus élevée après 60 ans, ou en cas
d'antécédents thyroïdiens ou de traitements à risque (amiodarone, lithium, interféron).
Complications
Le coma myxœdémateux est devenu une complication exceptionnelle d'une hypothyroïdie non traitée.
Diagnostic
Les signes cliniques d'hypothyroïdie étant peu sensibles et peu spécifiques (asthénie, troubles de la mémoire, crampes, paresthésies,
frilosité, sécheresse cutanée, syndrome dépressif, prise de poids, constipation), le diagnostic est fondé sur le dosage des hormones
thyroïdiennes, mais surtout de la TSH.
L'hypothyroïdie est dite clinique (ou patente, ou avérée) lorsque les signes cliniques sont francs, la TSH augmentée et la T4 libre (ou
T4L) abaissée. Elle est dite infraclinique (ou fruste, ou asymptomatique, ou occulte) lorsque les signes sont minimes ou absents, avec
une TSH augmentée confirmée par un 2e dosage à 1 mois, et une T4 libre normale.
Si l'hypothyroïdie est confirmée, les anticorps antithyroperoxydase (anti-TPO) doivent être dosés en absence d'étiologie évidente, afin
de diagnostiquer une éventuelle thyroïdite auto-immune ou thyroïdite de Hashimoto.

Les patients atteints d'hypothyroïdie confirmée symptomatique, d'hypothyroïdie transitoire si elle est durable ou mal tolérée, et ceux
atteints d'hypothyroïdie fruste si la TSH > 10 mUI/l ou si les anticorps anti-TPO sont positifs (leur présence et leur taux élevé étant
prédictifs d'une évolution vers l'hypothyroïdie).

Correction des symptômes avec normalisation de la TSH.
Prise en charge
Hypothyroïdie
1 Sujets à risque
En cas d'hypothyroïdie, le « travail cardiaque » est réduit. Le traitement substitutif restaure la fonction cardiaque, donc augmente le
travail cardiaque. Les sujets de plus de 70 ans, les patients atteints ou à risque de pathologies cardiaques (antécédents coronariens,
troubles du rythme ou insuffisance cardiaque) sont donc à risque. Chez ces patients, la posologie initiale est plus faible et
l'augmentation des doses doit s'effectuer progressivement (Voir Cas particuliers).
2 Posologie initiale de lévothyroxine

Elle est variable suivant le poids et la sévérité des symptômes, mais la dose cible de 1,6 μg/kg par jour peut être donnée d'emblée :
50, 75 ou 100 μg par jour. Elle peut être minime (25 μg) dans les hypothyroïdies frustes.
En cas d'hypothyroïdie liée à une thyroïdectomie (sub)totale, la dose cible peut être administrée d'emblée.
3 Posologie cible
Dans le cas de la substitution, la posologie cible doit normaliser la TSH.
La posologie moyenne varie entre 100 et 150 μg par jour. Il existe une variabilité interindividuelle.
Elle peut être inférieure à 100 μg par jour, notamment chez le sujet âgé et en cas d'hypothyroïdie fruste.
4 Dosage de la TSH après 8 semaines de posologie cible Grade B

Un dosage plus précoce (avant stabilisation de la TSH) risquerait d'entraîner une augmentation injustifiée de la posologie.
5 TSH normalisée
Informer les patients de la régression progressive de la symptomatologie.
En cas de persistance des symptômes avec une TSH normale, se demander s'ils ne sont pas indûment attribués à l'hypothyroïdie.
Le traitement est poursuivi à vie.
6 Ajustement final de la posologie

Rarement nécessaire, il s'effectue habituellement par paliers de 12,5 μg jusqu'à normalisation de la TSH.
Une fois la dose de substitution obtenue, aucun ajustement n'est nécessaire.
Cas particuliers
Hypothyroïdie fruste
L'hypothyroïdie fruste est définie par un taux de TSH (hormones thyroïdiennes) supérieur à 4 mUI/l, confirmé par un 2 e dosage
après 1 mois avec une thyroxinémie libre (T4 libre) normale.
L'évolution vers l'hypothyroïdie avérée n'est pas inéluctable et ne concerne qu'un tiers des cas.
Les répercussions cliniques sont inconstantes, non spécifiques, et généralement négligeables pour une TSH inférieure à 10 mUI/l.
Le dépistage ciblé est recommandé dans les situations à risque suivantes :
femmes âgées de plus de 60 ans ayant des antécédents thyroïdiens,
présence d'anticorps antithyroïdiens,
antécédents de chirurgie ou d'irradiation thyroïdienne ou cervicale,
traitements à risque thyroïdien (amiodarone, lithium, interféron).
Le traitement substitutif est recommandé si la TSH est supérieure à 10 mUI/l ou en présence d'anticorps anti-TPO. Il repose sur la
lévothyroxine à doses progressives. La cible est la normalisation de la TSH. La coexistence d'une coronaropathie doit faire
reconsidérer les modalités du traitement.
Les femmes enceintes doivent faire l'objet d'une prise en charge spécifique (voir plus loin Hypothyroïdie et grossesse).
Si la TSH est augmentée en l'absence de symptomatologie clinique, le seul examen de surveillance utile est le dosage de la TSH.
Grade B
Si les dosages de la T4 libre et/ou des anticorps anti-TPO n'ont pas été réalisés au cours du bilan initial, ils peuvent être faits lors du
1er contrôle de la TSH à 3 mois.
Si le patient reste asymptomatique, les contrôles ultérieurs de la TSH s'effectueront tous les 6 mois en cas d'anticorps anti-TPO
positifs, et tous les 2 à 3 ans en cas d'anticorps anti-TPO négatifs.
En cas d'augmentation régulière de la TSH, il convient de contrôler plus fréquemment celle-ci (tous les 3 à 6 mois).
Hypothyroïdie chez des patients à risque

Sont à risque les patients de plus de 70 ans et les patients atteints ou à risque de pathologies cardiaques : antécédents
coronariens, troubles du rythme ou insuffisance cardiaque.
Chez l'adulte à risque, l'augmentation des doses s'effectue progressivement sous surveillance clinique et électrocardiographique
régulière.
La posologie initiale est de 12,5 ou 25 μg par jour en fonction de la gravité du risque ou de la pathologie cardiaque.
Hypothyroïdie d'origine thérapeutique

Les traitements par lithium ou amiodarone peuvent entraîner une anomalie de libération des hormones thyroïdiennes. Les
traitements de l'hyperthyroïdie (antithyroïdiens de synthèse, iode radioactif, chirurgie, etc.) peuvent dépasser l'objectif prévu et
entraîner une hypothyroïdie. De même, les traitements des cancers de la thyroïde entraînent souvent une hypothyroïdie.
Si le traitement en cause ne peut être interrompu, l'hypothyroïdie sera traitée pendant toute la durée de celui-ci.
Dans tous les cas, une évaluation de l'hypothyroïdie sera nécessaire après l'arrêt du traitement en cause.
Hypothyroïdie et grossesse
Les besoins en hormones thyroïdiennes sont augmentés jusqu'à 50 % lors de la grossesse. En raison du risque de complications
au cours de la grossesse et de retard psychomoteur pour l'enfant, le traitement doit être optimisé dès le début de la grossesse et une
surveillance clinique et hormonale (TSH et T4 libre) doit être effectuée au minimum tous les 2 mois, avec une adaptation des doses.
L'hypothyroïdie est associée à une augmentation du risque d'hématome rétroplacentaire, de prématurité et de détresse respiratoire
néonatale.
Le dépistage ciblé (TSH, T4 libre et anticorps anti-TPO) est indiqué chez toute femme enceinte en présence de signes évocateurs :
contexte thyroïdien personnel ou familial, antécédents de dysthyroïdie, intervention chirurgicale sur la thyroïde, notion d'élévation des
anticorps antithyroïdiens, maladie auto-immune.
Une TSH > 3 mUI/l doit faire renforcer la surveillance thyroïdienne : contrôle de la TSH à 1 mois et dosage des anticorps anti-TPO.
Le traitement peut être justifié dès que la TSH dépasse 4 mUI/l, avec pour cible thérapeutique une TSH < 2,5 mUI/l.
Le traitement substitutif par lévothyroxine doit être maintenu pendant toute la grossesse, une adaptation rapide des doses après le
début de la grossesse étant souvent nécessaire en raison d'une augmentation des besoins. Un contrôle de la fonction thyroïdienne
du nouveau-né devra être réalisé.
Hypothyroïdie du nouveau-né
L'hypothyroïdie congénitale (anomalie constitutionnelle) peut être une cause de retard mental et de développement, en particulier si
elle n'est pas traitée précocement. Sa prévalence est de 1 nouveau-né sur 3 500. La principale cause est une dysgénésie
thyroïdienne.
Le dépistage systématique à la naissance permet un diagnostic et un traitement précoces.
Le traitement doit normaliser rapidement la TSH (inférieure ou égale à 2). Compte tenu des conséquences de l'hypothyroïdie sur le
développement et la croissance, le suivi de l'enfant doit être scrupuleux dans la petite enfance, et l'ajustement des doses fréquent. Il
faut également sensibiliser les parents à l'importance de l'observance du traitement.
Le traitement (solution buvable dosée à 5 μg de lévothyroxine par goutte) vise à normaliser rapidement la TSH en maintenant la T4
libre dans les valeurs hautes de la normale. La surveillance sera rapprochée en début de traitement, puis tous les 6 mois. Un
sous-dosage s'accompagne d'un ralentissement de la croissance et du développement ; un surdosage s'associe à des troubles du
sommeil, essentiellement.
L'hypothyroïdie du nouveau-né peut être due à d'autres causes, par exemple une exposition fœtale aux antithyroïdiens de synthèse
donnés à la mère pour traiter une hyperthyroïdie.
Hypothyroïdie de l'enfant
Les deux situations les plus fréquentes chez l'enfant sont l'hypothyroïdie congénitale (voir ci-dessus) et la thyroïdite auto-immune.
La thyroidite auto-immune peut revêtir différents tableaux cliniques :
Thyroïdite sans goitre, souvent fruste (TSH modérément élevée, T4 libre normale, anticorps anti-TPO positifs) : dans la majorité
des cas, la TSH se normalise ou est stable. Seul un petit nombre (moins de 5 %) évolue vers l'hypothyroïdie. Le traitement n'est
nécessaire que si la T4 libre est inférieure à la normale.
Thyroïdite avec goitre : les anticorps sont élevés, il s'agit d'une thyroïdite de Hashimoto qu'il faut traiter s'il existe une
hypothyroïdie.
Thyroïdite de Hashimoto
Elle est définie par l'association d'un goitre et d'auto-anticorps antithyroïdiens à un taux très positif. L'hypothyroïdie complète
souvent le tableau.
Le goitre est diffus et indolore, parfois asymétrique, voire nodulaire. Il est d'aspect hypoéchogène à l'échographie. Certaines zones
d'infiltrations lymphocytaires peuvent donner un aspect pseudo-nodulaire (souvent décrit à l'échographie). La thyroïde peut avoir
involué et être atrophique. Certaines formes sont asymptomatiques, mais l'hypothyroïdie est fréquente et le plus souvent définitive. La
thyroïdite d'Hashimoto peut être le lit d'un lymphome thyroïdien.
Cancer de la thyroïde
Après thyroïdectomie totale, le traitement doit être freinateur, conduisant à adopter des posologies élevées (150 à 200 μg par jour)
pour obtenir une TSH à la limite inférieure de la normale.
Hypothyroïdie d'origine centrale

Conséquence d'un déficit hypophysaire en TSH dans le cadre d'une pathologie hypophysaire, son diagnostic repose sur la baisse de
la T4 libre avec une TSH basse, normale ou peu élevée. L'ajustement des doses de lévothyroxine s'effectuera sur les taux de T4
libre.

Le mécanisme des troubles doit être expliqué, en précisant que le traitement est « simple » puisqu'il est substitutif, et qu'il convient de
déterminer la posologie nécessaire.
Il est bon d'exposer les signes d'hypothyroïdie persistant en cas de sous-dosage thérapeutique, et les signes d'hyperthyroïdie
possibles apparaissant en cas de surdosage.
L'importance d'une bonne observance thérapeutique doit être soulignée, même lorsque l'on « se sent mieux ».
Les modalités de surveillance du traitement seront expliquées.
Traitements
Lévothyroxine
La lévothyroxine (L-T4), hormone thyroïdienne, est le seul médicament utilisable dans le traitement de l'hypothyroïdie, sauf dans
de très rares situations particulières (voir ci-après).
Une prise par jour, habituellement le matin, est suffisante.
Les effets indésirables sont ceux d'une hyperthyroïdie (tachycardie, insomnie, excitabilité, céphalées, élévation de la température,
sueurs, amaigrissement, diarrhée). Ils doivent faire interrompre pendant quelques jours le traitement, avant de le reprendre à doses
plus faibles.
Il existe un risque d'aggravation des cardiopathies (angor, infarctus du myocarde, troubles du rythme cardiaque) en cas
d'augmentation trop rapide de la posologie ou de surdosage. Il peut alors être indiqué d'adapter le traitement de la pathologie
cardiaque. Chez l'enfant, une hypercalciurie peut être induite par la lévothyroxine.
La lévothyroxine potentialise l'effet des AVK et réduit celui des antidiabétiques.
Certains médicaments (sels de fer, cholestyramine, calcium et certains anti-acides) diminuent l'absorption digestive de la
lévothyroxine : il convient de respecter un intervalle suffisant entre les prises respectives de ces médicaments. D'autres
médicaments inducteurs enzymatiques (phénytoïne, rifampicine, carbamazépine) augmentent le métabolisme de la lévothyroxine,
d'où un risque de sous-dosage nécessitant de vérifier régulièrement la TSH.
La lévothyroxine ayant une marge thérapeutique étroite, le changement entre deux spécialités à base de lévothyroxine
(médicament de référence vers générique, générique vers médicament de référence, générique vers autre générique) peut perturber
l'équilibre thérapeutique, d'où la nécessité d'une surveillance clinique, voire biologique, de l'équilibre thérapeutique en cas de
changement de médicament (Afssaps, mai 2010).
lévothyroxine sodique
L THYROXINE SERB 0,2 mg/ml sol inj
L THYROXINE SERB 150 µg/ml sol buv goutte
Liothyronine
La liothyronine (L-T3) a pour seules indications les situations exceptionnelles où une correction plus rapide de l'hypothyroïdie est
indispensable. Pour la préparation à l'administration d'iode 131 chez les patients opérés d'un cancer de la thyroïde, l'utilisation de la
TSH recombinante tend à supplanter l'utilisation pour une brève période de la liothyronine en remplacement de la lévothyroxine.
Trois prises par jour sont nécessaires pour obtenir un taux plasmatique stable.
liothyronine
CYNOMEL 25 µg cp séc

Association lévothyroxine-liothyronine
L'utilisation de l'association lévothyroxine-liothyronine dans l'hypothyroïdie ne fait pas l'objet d'un consensus.
lévothyroxine sodique + liothyronine

EUTHYRAL cp séc
Références
« Hypothyroïdies frustes chez l'adulte : diagnostic et prise en charge », HAS, avril 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_600565/hypothyroidies-frustes-recommandat...
« Diagnostic et surveillance biologiques de l'hypothyroïdie de l'adulte », Anaes, décembre 1998.
« American Association of Clinical Endocrinologists. Medical Guidelines for Clinical Practice for the Evaluation and Treatment of
Hyperthyroidism and Hypothyroidism », AACE Thyroid Task Force, Endocrine Practice, 2002, vol. 8, pp. 457-469.
« Maternal Thyroid Deficiency during Pregnancy and Subsequent Neuropsychological Development of the Child », Haddow J. E. et al.,
New England Journal of Medicine, 1999, vol. 341, n° 8, pp. 549-555.
« Management of Thyroid Dysfunction During Pregnancy and Post-partum : an Endocrine Society Clinical Practice Guideline », Journal
of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2007, n° 92, supp., pp. 1-47.

VIDAL Recos - Ménopause : traitement hormonal - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Ménopause : traitement hormonal

A savoir
La ménopause n'est pas une maladie, mais les troubles survenant à cette période sont améliorés par les estrogènes. Néanmoins, des
effets indésirables ont été établis depuis 2002.
Indications
Le traitement hormonal de la ménopause (THM) vise à corriger les symptômes liés au déficit en estrogènes.
Contre-indications
Les estrogènes par voie orale sont contre-indiqués en cas de cancer du sein ou d'antécédent de cancer du sein Grade A , de cancer de
l'endomètre ou d'hémorragie génitale non diagnostiquée. Ils sont contre-indiqués en cas d'accident thromboembolique, récent ou en
évolution, de type artériel (angor, infarctus du myocarde, AVC) ou veineux (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire)
Grade B . Le THM est par ailleurs contre-indiqué en cas de porphyrie.
Le risque de cancer du sein est multiplié par 1,3 à 2 avec le THM. Grade A Ce sur-risque est démontré pour une durée supérieure à
5 ans, et disparaît 5 ans après son arrêt. Le THM augmente par ailleurs le risque thromboembolique veineux Grade A et entraînerait
une augmentation du risque coronarien et du risque d'AVC. Grade A Le risque thromboembolique veineux lié au THM pourrait
dépendre de la voie d'administration des estrogènes (risque inférieur pour la voie percutanée) et du type de progestatif (risque inférieur
pour la progestérone).
Contexte
Le principe du traitement hormonal de la ménopause (THM) est de traiter les symptômes de carence estrogénique, responsable de
perte osseuse et de troubles fonctionnels (bouffées de chaleur, sécheresse cutanéomuqueuse, etc.), par l'administration d'estrogènes par
voie orale ou extradigestive. Chez les femmes non hystérectomisées, un progestatif est associé au moins 10 jours par mois pour éviter le
risque de cancer de l'endomètre.
Le diagnostic de ménopause est le plus souvent clinique : aménorrhée pendant au moins 1 an. Il peut être confirmé par des dosages
hormonaux (estradiol effondré, FSH élevée), ou par un test au progestatif : absence de règles après la prise d'un progestatif 10 jours par
mois pendant 3 mois.
La prise en charge de la ménopause a été profondément modifiée depuis 2002. Des essais cliniques contrôlés randomisés
anglo-saxons et des études d'observation, notamment françaises, ont mis en évidence une augmentation du risque cardiovasculaire, en
particulier ischémique, artériel ou veineux, ainsi que du risque de cancer du sein et probablement de l'ovaire, associés au THM
estroprogestatif. Des données suggèrent que le risque de cancer du sein dépendrait de la nature du progestatif associé à l'estrogène et
serait notamment plus faible avec la progestérone naturelle ou la dydrogestérone. Les indications du THM ont donc été limitées. La
décision d'instaurer un THM doit être individuelle et tenir compte des troubles ressentis et des risques encourus. Le THM ne sera instauré
qu'une fois la femme clairement informée.

Les femmes ayant des troubles du climatère et demandeuses d'un traitement, après information sur les risques.
Les femmes ménopausées avec un risque fracturaire élevé et une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements de
prévention de l'ostéoporose.

Prévention de la perte osseuse liée à la carence estrogénique.
Prise en charge
Ménopause
1 Troubles du climatère
Seuls les troubles perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie justifient la prescription d'un THM.
2 Évaluation du risque fracturaire

Doivent être pris en compte : l'âge (> 55 ans), les antécédents personnels (fractures à l'âge adulte, ménopause précoce,
immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie ancienne ou actuelle), les antécédents familiaux (fracture du col
fémoral chez les parents de 1er degré).
Paraissent également jouer un rôle : l'insuffisance de masse corporelle (< 19 kg/m2), le tabagisme, les troubles neuromusculaires.
Une densité osseuse évaluée par un T-score ≤ − 2,5 est un facteur de risque fracturaire majeur.
3 THM et risque fracturaire

Un traitement est indiqué en cas d'ostéoporose avérée ou d'ostéopénie avec risque fracturaire élevé et de contre-indication d'un
traitement de l'ostéoporose (bisphosphonate, raloxifène ou ranélate de strontium). Les doses minimales d'estrogènes permettant de
freiner la déminéralisation osseuse sont variables selon les patientes. Une surveillance par ostéodensitométrie est discutée mais non
codifiée.
L'estrogénothérapie améliore les troubles du climatère.
Pour la sécheresse vaginale, les traitements locaux peuvent être également efficaces.
5 Surveillance annuelle
Une fenêtre thérapeutique peut être proposée 1 fois par an pour évaluer la nécessité de poursuivre le THM. Accord Pro
La mesure de la pression artérielle et la palpation mammaire doivent être au minimum annuelles, et une mammographie de
dépistage doit être réalisée tous les 2 ans.
6 Prise en charge complémentaire

Un apport journalier de 1 000 à 1 200 mg de calcium est recommandé. Une supplémentation en vitamine D peut être associée par
intermittence. Un traitement de l'ostéoporose peut être prescrit si nécessaire. Lire Ostéoporose.

La ménopause est un phénomène physiologique qui peut entraîner des troubles dits « climatériques » (bouffées de chaleur, prise de
poids, troubles vaginaux, troubles urinaires, troubles de l'humeur, insomnie). Elle est aussi responsable d'une déminéralisation osseuse
qui peut favoriser le développement de l'ostéoporose.
L'intensité des troubles étant très variable d'une femme à l'autre, la décision d'instaurer un traitement hormonal de la ménopause est
strictement individuelle et doit tenir compte à la fois des symptômes ressentis et des risques encourus.
L'augmentation du risque de survenue d'un cancer du sein, d'affections cardiovasculaires ou de thromboses liée à la prise d'un THM
doit être clairement exposée.
La nécessité de poursuivre le traitement doit être réévaluée annuellement.
Un guide grand public sous forme de questions/réponses, « Vous et votre traitement hormonal de la ménopause », est publié par
l'Afssaps (juillet 2006).
Traitements
Estrogènes à visée systémique
Les estrogènes à visée systémique peuvent être administrés par voie orale et par voie transdermique. L'estradiol est l'estrogène
le plus fréquemment utilisé en France. L'administration percutanée réduirait les risques thromboembolique et métabolique. Toutefois,
le niveau de preuve de cette donnée est peu élevé (peu d'études).
Les estrogènes sont contre-indiqués en cas de cancer du sein ou d'antécédent de cancer du sein Grade A , de cancer de
Grade B . Le THM est par ailleurs contre-indiqué en cas de porphyrie. La présence de facteurs de risque cardiovasculaire isolés
(HTA, hypercholestérolémie, tabagisme, surpoids) n'est pas une contre-indication majeure.
L'adaptation de la dose d'estrogènes se fait en fonction des signes cliniques. Accord Pro La persistance de troubles climatériques
peut amener à augmenter progressivement la dose d'estrogènes, en particulier lorsqu'ils sont administrés par voie percutanée,
compte tenu de la grande variabilité de biodisponibilité liée à cette modalité d'administration. L'apparition de signes
d'hyperestrogénie (mastodynies) conduit à réduire la dose d'estrogènes.
estradiol oral
ESTRADIOL 1 mg cp pellic
ESTREVA 1,5 mg cp séc
ESTROFEM 1 mg cp pellic
OROMONE 1 mg cp pellic
PROGYNOVA 1 mg cp enr
PROVAMES 1 mg cp pellic
estradiol percutané
CLIMARA 50 µg/24 h disp transderm
DELIDOSE 0,5 mg gel sachet-dose
DELIDOSE 1 mg gel en sachet-dose
DERMESTRIL 100 µg/24 h disp transderm
DERMESTRIL SEPTEM 25 µg/24 h disp transderm
ESTRAPATCH 40 µg/24 h disp transderm
ESTREVA 0,1 % gel
FEMSEPT 100 µg/24 h disp transderm
OESCLIM 25 µg/24 h disp transderm
OESCLIM 37,5 µg/24 h disp transderm
OESTRODOSE 0,06 % gel p appl cut
OESTROGEL 0,06 % gel p appl cut tube
THAIS 100 µg/24 h disp transderm
THAIS SEPT 25 µg/24 h disp transderm
VIVELLEDOT 100 µg/24 h disp transderm
VIVELLEDOT 37,5 µg/24 h disp transderm
Progestatifs
Les progestatifs doivent être associés aux estrogènes au moins 10 jours par mois pour éviter l'hyperplasie de l'endomètre,
excepté chez les femmes hystérectomisées.
poso Les schémas d'associations possibles sont les suivants :
schéma continu avec interruption : estrogène + progestatif du 1er au 25e jour du cycle ;
schéma continu sans interruption : estrogène + progestatif tous les jours ;
schéma cyclique avec interruption : estrogène du 1er au 21e ou 25e jour du cycle + progestatif du 14e au 25e jour du
cycle ;
schéma cyclique sans interruption : estrogène du 1er au 28e jour du cycle + progestatif du 14e au 28e jour du cycle.
Plusieurs classes de progestatifs sont disponibles. Selon la classe à laquelle il appartient, le progestatif présente une activité
androgénique plus ou moins importante, avec pour conséquence principale de possibles perturbations métaboliques. Pour cette
raison, les progestatifs préconisés en France dans le traitement de la ménopause sont peu ou ne sont pas androgéniques.
Des études épidémiologiques de grande puissance suggèrent qu'il n'y a pas de sur-risque de cancer du sein avec la progestérone
micronisée. Parmi les dérivés de la progestérone, la dydrogestérone serait également moins impliquée que les autres progestatifs de
synthèse. Les pregnanes (chlormadinone, médrogestone) ont, en théorie, pour la majorité d'entre eux, peu d'activité androgénique.
Les norpregnanes (nomégestrol, promégestone) ont une très faible, voire aucune, activité androgénique. Ils peuvent faire partie des
progestatifs utilisés dans le traitement de la ménopause. Les norstéroïdes, comprenant les estranes (noréthindrone ou lynestrénol)
et les gonanes (lévonorgestrel), ne sont pas utilisés dans le THM en France.
chlormadinone
CHLORMADINONE 10 mg cp
LUTERAN 10 mg cp
LUTERAN 5 mg cp
dydrogestérone
DUPHASTON 10 mg cp pellic
médrogestone
COLPRONE 5 mg cp
nomégestrol
LUTENYL 3,75 mg cp
LUTENYL 5 mg cp séc
NOMEGESTROL 5 mg cp séc
progestérone
MENAELLE 100 mg caps molle
PROGESTERONE 100 mg caps molle

UTROGESTAN 100 mg caps oral/vagin
promégestone
SURGESTONE 0,125 mg cp
Associations estroprogestatives fixes

L'utilisation des associations estroprogestatives fixes permet de délivrer les 2 types d'hormones en 1 seule prise, pour traiter la
carence estrogénique de la femme non hystérectomisée. Chez ces patientes, l'adjonction d'un progestatif à un estrogène permet de
prévenir le risque d'hyperplasie et de cancer de l'endomètre. Le plus souvent, le schéma d'association est cyclique. Le choix de la
patiente de faire disparaître ou non ses règles conduira au choix d'un schéma continu ou non. Ces associations estroprogestatives
fixes peuvent s'administrer par voie percutanée (dispositif transdermique) ou par voie orale. La voie percutanée est actuellement
préférée, car le risque thromboembolique serait plus faible. Bien entendu, une association est susceptible d'entraîner les effets
indésirables de chacun des médicaments.
estradiol + cyprotérone
CLIMENE cp enr
estradiol + diénogest
CLIMODIENE 2 mg/2 mg cp enr
estradiol + drospirénone
ANGELIQ 1 mg/2 mg cp pellic
estradiol + dydrogestérone
CLIMASTON 1 mg/10 mg cp pellic
estradiol + gestodène
AVADENE 1 mg/0,025 mg cp pellic
estradiol + lévonorgestrel
FEMSEPTCOMBI 50 µg/10 µg/24 h disp transderm
FEMSEPTEVO 50 µg/7 µg/24 h disp transderm
estradiol + médroxyprogestérone
DIVINA cp
DUOVA 1 mg/2,5 mg cp
DUOVA 1 mg/5 mg cp
DUOVA 2 mg/5 mg cp
estradiol + nomégestrol
NAEMIS cp
estradiol + noréthistérone
ACTIVELLE cp pellic
KLIOGEST cp pellic
NOVOFEMME cp pellic
TRISEQUENS cp pellic
Tibolone
La tibolone est un progestatif dont deux des métabolites ont une activité œstrogénique. Elle est indiquée dans le traitement des
symptômes de déficit en estrogène chez les femmes ménopausées depuis plus de 1 an.
poso La posologie est de 1 comprimé par jour.
Une réévaluation du rapport bénéfice/risque sera effectuée au moins une fois par an.
tibolone
LIVIAL 2,5 mg cp
TIBOLONE 2,5 mg cp
Traitements locaux des troubles trophiques vulvovaginaux

Les traitements locaux des troubles trophiques vulvovaginaux contiennent des dérivés estrogéniques, estriol et promestriène.
Ils peuvent être efficaces en cas de sécheresse vaginale.
estriol
GYDRELLE 0,1 % crème vagin
PHYSIOGINE 0,1 % crème vagin
PHYSIOGINE 0,5 mg ovule
TROPHICREME 0,1 % crème vagin
estriol + lactobacillus casei var rhamnosus Döderleini + progestérone
FLORGYNAL gél vaginale
TROPHIGIL gél vaginale
promestriène
COLPOTROPHINE 1 % crème
COLPOTROPHINE 10 mg caps vagin

Bêta-alanine
La bêta-alanine est également utilisée dans les bouffées de chaleur de la ménopause. Son efficacité est inconstante.
poso La posologie est de 1 à 2 comprimés par jour, pouvant être augmentée à 3 comprimés par jour, si nécessaire. Le médicament
sera administré pendant des périodes de 5 à 10 jours jusqu'à inhibition des bouffées de chaleur. Lors de la réapparition de
celles-ci, une nouvelle cure médicamenteuse pourra être réalisée pendant une même période.
bêta-alanine
ABUFENE 400 mg cp
Estriol administré par voie orale

L'estriol administré par voie orale est moins utilisé en France. Les effets à long terme de cet estrogène administré per os ne sont
pas connus.
estriol
PHYSIOGINE 1 mg cp séc

Phytoestrogènes
Certains aliments et compléments alimentaires (par exemple issus du soja) contiennent des isoflavones qui ont montré des effets
estrogéniques en laboratoire. Les données cliniques actuelles ne permettent pas de définir les doses utilisables en thérapeutique et
font état de variations intra et interindividuelles majeures. Leur efficacité dans le traitement de symptômes de la ménopause est
insuffisamment établie et leur effet sur le risque potentiel de cancer du sein est insuffisamment connu.
Références
« Le traitement hormonal de la ménopause, bon usage, mise au point, point d'étape », Afssaps, juin 2006. Actualisation. Point
d'information, Afssaps, février 2008.
http://afssaps.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-de-presse/Traitement-Hormo...
« Rapport sur le traitement hormonal de la ménopause », Afssaps, septembre 2005.
http://www.afssaps.fr/content/download/11908/142655/version/3/file/ths1005.pdf
« Long Term Hormone Therapy for Perimenopausal and Postmenopausal Women », Farquhar C.M. et al., The Cochrane Library, 2009.

VIDAL Recos - Obésité - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Obésité
La maladie
L'obésité se définit par un excès de masse grasse. Elle retentit parfois gravement sur la vie des patients, augmentant les risques
rhumatologique et cardiovasculaire.
Physiopathologie
L'obésité est déterminée par de multiples facteurs environnementaux, comportementaux et métaboliques. Elle est liée à une
dysfonction de l'adipocyte, entraînant une anomalie du stockage des réserves énergétiques.
Epidémiologie
Chez les 40-60 ans, le surpoids touche 45 % des hommes et 21 % des femmes, l'obésité 8,5 % des hommes et 7,5 % des femmes. On
estime que 14 % de la population des 2-17 ans est en surpoids (10 %) ou obèse (4 %), avec un IMC > 97 e percentile.
Complications
Leur incidence dépend de la répartition de la masse grasse. L'existence d'une adiposité abdominale (en théorie, tour de taille > 102 cm
pour les hommes et > 88 cm pour les femmes) est en relation avec un surrisque de complications métaboliques et cardiovasculaires.
Grade C Toutes les formes d'obésité peuvent entraîner des complications veineuses ou ostéoarticulaires. La mortalité, toutes causes
confondues, augmente très nettement à partir d'un IMC > 30, plus particulièrement chez les 50-60 ans. En cas d'obésité, le risque relatif
d'infarctus est de 1,9 ; d'accident vasculaire cérébral de 3,1 ; de diabète de type 2 de 2,9.
Diagnostic
Le diagnostic de surpoids ou d'obésité repose sur l'indice de masse corporelle (IMC) ou Body Mass Index (BMI) = poids (kg)/taille (m)2 :
IMC compris entre 25 et 29,9 : surpoids.
IMC compris entre 30 et 34,9 : obésité modérée.
IMC compris entre 35 et 39,9 : obésité sévère.
IMC ≥ 40 : obésité morbide.
Chez l'enfant, l'obésité peut être définie par la courbe d'IMC (courbe de Rolland-Cachera des carnets de santé) qui aboutit à un IMC à
30 à 18 ans (voir la courbe sur le site de l' INPES).

L'indication du traitement médicamenteux repose sur le risque ou l'existence de complications. Grade C
Un traitement médicamenteux peut être instauré en cas de retentissement psychologique et social, mais pas pour raisons esthétiques
subjectives. Grade B

Prévention ou traitement des complications associées. Grade C
L'objectif pondéral doit être fixé en accord avec le patient, en tenant compte des éventuelles complications du surpoids, sans chercher
une normalisation de l'IMC à tout prix.
Prise en charge
Obésité
1 Complications et facteurs de risque associés

Complications : complications cardiovasculaires, métaboliques ou ostéoarticulaires, insuffisance respiratoire, syndrome d'apnée du
sommeil.
Facteurs de risque (FDR) associés : HTA, dyslipidémie, diabète, etc.
2 Activité physique
30 minutes de marche rapide par jour ou activité physique volontaire d'environ 3 heures par semaine. Grade B Lire Rééducation :
Obésité.
3 Régime alimentaire
Une enquête alimentaire permet d'identifier les troubles du comportement alimentaire et d'orienter la prescription diététique.
La prescription diététique ne doit pas être trop restrictive, afin d'éviter toute carence nutritionnelle. Grade B
Les prescriptions à basses calories et les diètes protéinées ne font pas partie des recommandations en raison de leur mauvais
pronostic sur l'évolution pondérale ultérieure. Grade A
4 Psychothérapie de soutien Grade B

Un soutien psychologique peut être nécessaire d'une part pour identifier un trouble de la représentation corporelle, et d'autre part
parce que le traitement implique une modification profonde des habitudes.
Une prise en charge psychiatrique doit être envisagée en cas de syndrome dépressif associé ou de troubles du comportement
alimentaire.
5 Suivi médical Grade C

Régulier (toutes les 4 à 6 semaines) et prolongé, il permet d'obtenir une meilleure compliance et de rechercher périodiquement (au
moins 1 fois par an) des complications : HTA, diabète, dyslipidémie.
Cas particuliers
Obésité de l'enfant
Le diagnostic d'obésité infantile est basé sur l'observation des courbes de corpulence, qui figurent depuis 1995 dans les carnets de
santé. Un surpoids est évoqué devant un IMC supérieur au 97e percentile (qui atteint à 18 ans un IMC de 26 pour le garçon et de
26,3 pour la fille). On parle d'obésité si le prolongement de la courbe de l'IMC est supérieur à 30 à l'âge de 18 ans, quel que soit le
sexe. Grade C
L'obésité infantile expose à tous les risques de l'obésité de l'adulte, mais de survenue plus précoce. Le risque de rester obèse chez
un enfant prépubère est de 20 à 50 % et de 50 à 70 % après la puberté. Le risque est plus élevé en cas d'antécédents d'obésité chez
les ascendants ou de rebond pondéral précoce avant 5 ans. Grade C Il est donc recommandé de repérer les signes d'alerte : rebond
d'adiposité précoce (avant l'âge de 5 ans), ascension continue de la courbe d'IMC ou changement rapide ; de surveiller l'IMC
systématiquement (courbe de corpulence) chez tous les enfants et adolescents, surtout s'il existe des facteurs de risque précoces.
Le diagnostic doit être annoncé sans dramatiser ni culpabiliser, et en explorant les représentations qu'a l'enfant de son corps et de
son poids, et celles qu'en ont ses parents.
L'objectif est d'améliorer la qualité de vie, de prévenir les complications et de ralentir la progression de la courbe de corpulence (la
perte de poids n'est pas une priorité).
Il n'y a pas lieu de pratiquer de bilan systématique chez un enfant en surpoids, sauf en présence de :
signes cliniques en faveur d'une obésité syndromique ou de cause endocrinienne, souvent associées à un trouble de la
croissance ;
antécédent familial de diabète ou de dyslipidémie ;
obésité.
Il convient de déterminer les habitudes alimentaires, le niveau d'activité physique, le retentissement psychologique du surpoids. Il
convient également d'évaluer cliniquement un éventuel impact sur la puberté.
La prise en charge est centrée sur les parents avant l'âge de 6 ans, puis sur l'enfant et les parents par la suite.
Les consignes alimentaires doivent être données avec prudence afin de ne pas induire de troubles du comportement alimentaire ou
de conflits familiaux ; il n'est pas question de régime ni de restriction. On se base surtout sur des recommandations de bon sens :
réintroduction du petit déjeuner, suppression de la collation matinale, conseils d'achats alimentaires, ne pas se servir 2 fois.
Le niveau d'activité physique doit être amélioré (cumuler plus de 60 minutes par jour d'activité modérée à intense), notamment en
réduisant les loisirs sédentaires (télévision ou jeux vidéo).
La durée et la qualité du sommeil doivent être évaluées. Des conseils seront délivrés si la durée du sommeil est trop courte. En cas
de symptômes évocateurs d'apnées du sommeil, l'enfant doit être confié à une équipe spécialisée.
Un accompagnement psychologique (évaluation et renforcement de la motivation, etc.) ou, en cas de dysfonctionnement
relationnel, l'orientation vers un pédopsychiatre ou un psychologue, sont recommandés.
Un suivi mensuel est recommandé pendant au moins 6 mois. Un avis spécialisé est indispensable en cas d'échec au bout de
6 mois de suivi pour les enfants obèses, avec une prise en charge pluridisciplinaire.
Les traitements médicamenteux (dont aucun n'a d'AMM chez l'enfant) ne sont pas recommandés. La chirurgie n'a pas d'indication
et n'est pas recommandée.
Le suivi de l'enfant comporte 3 niveaux :
prise en charge de proximité par le médecin habituel ;
prise en charge multidisciplinaire faisant appel à des professionnels spécialisés, les soins étant coordonnés par le médecin
habituel ;
prise en charge multidisciplinaire, organisée à l'échelle régionale faisant appel à des professionnels spécialisés, les soins étant
coordonnés par un médecin et une équipe spécialisés.
Obésité et contraception
La question d'une éventuelle contraception doit être abordée : en effet, même si l'anovulation est fréquente, le risque de grossesse
existe ; d'autre part, en raison des risques associés à l'obésité au cours de la grossesse (HTA, diabète), une planification de la
grossesse avec dépistage des complications est souhaitable.
Un IMC > 30 contre-indique toute prise de contraceptif oral à base d'éthinylestradiol, quelle que soit la dose, en raison du risque
élevé de thrombose vasculaire. L'HTA constitue également une contre-indication absolue à la prise de contraceptifs oraux contenant
de l'éthinylestradiol.
Chez la multipare, le dispositif intra-utérin (DIU) constitue la contraception de 1 re intention.
Chez la nullipare, les progestatifs microdosés par voie orale ou l'implant progestatif retard (en tenant compte d'une durée d'action
réduite) sont des méthodes efficaces de contraception. Lire Contraception.

Le dialogue avec les patients (et avec leurs familles) est indispensable pour leur expliquer les mécanismes et les risques de l'obésité,
les mettre en garde contre les propositions de traitements miracles qui relèvent du mensonge, et identifier leurs difficultés spécifiques.
La question de l'alimentation peut être abordée sous 2 angles : le constat et l'analyse de l'existant d'une part, des décisions
concertées pour une stratégie de changement d'autre part. L'activité physique, sous une forme adaptée aux spécificités de chaque cas,
doit être fortement encouragée.
Il est important de prendre en compte le fait que les aliments dont on souhaite augmenter la consommation (fruits, légumes) sont
coûteux et que l'accessibilité aux équipements d'activité physique dépend souvent des conditions économiques.
L'information nutritionnelle doit débuter dès le plus jeune âge.
Il faut donner, en les adaptant pour chaque âge et/ou situation :
des conseils sur la lecture des étiquetages,
des avertissements sur les messages publicitaires,
des informations sur les erreurs diététiques fréquemment commises dans les restaurations collectives, ainsi que sur la taille des
portions alimentaires.
Si le patient doit être pris en charge chirurgicalement, il faut veiller à ce qu'il reçoive toutes les informations nécessaires sur
l'intervention et ses conditions de succès (livret d'information destiné aux patients, disponible sur le site de la HAS, juillet 2009).
La question de la contraception doit être abordée le cas échéant, et une méthode adaptée choisie (voir Cas particulier).
Traitements
Orlistat
L'orlistat est un inhibiteur des lipases gastro-intestinales qui réduit l'absorption des graisses alimentaires, augmentant ainsi la
quantité de graisse excrétée dans les selles. Ce médicament entraîne très fréquemment des troubles digestifs allant de flatulences
jusqu'à l'émission de selles huileuses. Ces troubles sont d'autant plus importants que les repas sont riches en graisse. Deux
spécialités sont disponibles.
L'une est dosée à 120 mg et délivrée sur prescription médicale. Elle est indiquée dans le traitement de l'obésité (IMC supérieur ou
égal à 30 kg/m2) ou du surpoids (IMC supérieur ou égal à 28 kg/m2) associé à des facteurs de risque.
Au cours de 5 essais cliniques réalisées chez des patients obèses ou en surpoids (IMC ≥ à 28 kg/m 2), l'orlistat, associé à un
régime modérément hypocalorique, a entraîné en 1 an une perte de poids dans la population globale cliniquement significative par
rapport au placebo (6,1 kg versus 2,6 kg). Au cours de 7 essais cliniques réalisés chez des patients obèses ou en surpoids (IMC ≥ à
28 kg/m2) et diabétiques de type 2, en moyenne 11,3 % des patients traités par orlistat (à raison de 120 mg, 3 fois par jour pendant
1 an), ont perdu au moins 10 % de leur poids versus 4,5 % des patients sous placebo.
Depuis la commercialisation de l'orlistat, l'analyse des données internationales de pharmacovigilance a conduit l'Agence
européenne du médicament à émettre une mise en garde contre le risque de survenue de pancréatite (Afssaps, décembre 2009).
Plus récemment, l'Afssaps a alerté les professionnels de santé du risque d'atteintes hépatiques rares, mais graves, rapportées chez
des patients traités par orlistat. Dans l'attente des résultats de la réévaluation du rapport bénéfice/risque d'orlistat, l'Afssaps
recommande aux médecins d'informer les patients de ce risque, ainsi que de la nécessité de l'arrêt immédiat de tout traitement en
cas de signe d'atteinte hépatique (Afssaps, septembre 2011). Pour la HAS, au regard de l'efficacité modeste de l'orlistat, de ses
effets indésirables, notamment digestifs, et des interactions médicamenteuses (entre autres avec les anticoagulants et les
contraceptifs oraux), sa prescription n'est pas recommandée (HAS, septembre 2011).
poso La posologie est de 1 gélule, 3 fois par jour, au moment des repas.
L'autre spécialité, dosée à 60 mg, est proposée en automédication (délivrable sans ordonnance). Elle est indiquée dans le
traitement du surpoids (IMC supérieur ou égal à 28 kg/m2).
poso La posologie est de 1 gélule, 3 fois par jour, au moment des repas.
orlistat
ALLI 60 mg gél
XENICAL 120 mg gél
Mucilages
Les mucilages provoquent une sensation de réplétion gastrique, et donc de satiété. Ils sont contre-indiqués en cas d'affection
sténosante du tube digestif.
poso La posologie est de 1 sachet, 10 minutes avant les repas, 2 à 3 fois par jour.
alginate de sodium + agar-agar

ALGINATE DE SODIUM HV/ALGINATE DE SODIUM HVS20/AGAR-AGAR 1,1 g/1,4 g/0,3 g glé p sol buv
PSEUDOPHAGE glé p sol buv

Elle doit s'inscrire dans la durée et permettre d'atteindre des objectifs individuels réalistes. Lire Diététique : Obésité.
Chirurgie bariatrique ou chirurgie de l'obésité

Elle doit être exceptionnelle. Cette prise en charge relève d'un milieu spécialisé et exige une collaboration pluridisciplinaire
prolongée avant et après le geste chirurgical. Grade C
Seuls les patients dont l'IMC est supérieur à 40 ou 35 en cas de complications sévères de leur obésité relèvent de tels traitements.
Grade C
Les conséquences psychologiques d'un tel geste doivent être préalablement évaluées au cas par cas.
La chirurgie bariatrique comporte 2 grands types d'interventions :
les interventions basées sur une restriction gastrique : pose d'un anneau gastrique, gastroplastie, gastrectomie longitudinale ;
les interventions qui entraînent une malabsorption intestinale : dérivation biliopancréatique, bypass gastrique.
Le rapport bénéfice/risque des différentes techniques ne permet pas d'affirmer la supériorité de l'une par rapport à l'autre.
La perte de poids attendue est de 40 a 75 % de l'excès de poids.
Les patients doivent être informés du risque de complications, de la nécessité d'un suivi pré et postopératoire par une équipe
pluridisciplinaire, et d'une adaptation des habitudes alimentaires et de l'activité physique (livret d'information destiné aux patients,
disponible sur le site de la HAS, juillet 2009).
Chirurgie plastique et réparatrice

Elle ne peut être envisagée qu'après stabilisation pondérale.
Références
« Surpoids et obésité de l'adulte : prise en charge médicale de premier recours », HAS, septembre 2011.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-10/reco2clics_o...
Traité de nutrition clinique de l'adulte, Basdevant A. et al., Flammarion Médecine-Sciences, 2001.
« Surpoids et obésité de l'enfant et de l'adolescent », HAS, septembre 2011.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-09/obesite_enfa...
« Obésité : prise en charge chirurgicale chez l'adulte », HAS, janvier 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_266971/chirurgie-de-l-obesite-morbide-de-...
« A Primary Prevention Trial of Nutritional Doses of Antioxydant Vitamins and Minerals on Cardiovascular Diseases and Cancer in
General Population : the SU.VI.MAX Study. Design, Methods and Participants Characteristics », Hercberg S. et al., Controlled Clin Trials,
1998, n° 19, pp. 336-351.
« Evolution of Obesity Prevalence in France: An Age-Period-Cohort Analysis », Eschwege E., Epidemiology, mai 2010, vol. 21, n° 3, pp.
360-365.

VIDAL Recos - Alzheimer (maladie d') - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Alzheimer (maladie d')

La maladie
La maladie d'Alzheimer est une affection neurodégénérative du système nerveux central, caractérisée par une détérioration progressive,
et à ce jour irréversible, des fonctions cognitives et comportementales. La fréquence de la maladie et le vieillissement de la population en
font un problème majeur de Santé publique.
Physiopathologie
Elle se caractérise par 2 types de lésions : les plaques séniles (dépots de peptide bêta-amyloïde) et les dégénérescences
neurofibrillaires (accumulation de filaments anormaux constitués de protéines Tau hyperphosphorylées). Au plan biochimique, il existe
un déficit cholinergique, en particulier aux niveaux hippocampique, frontal, temporal et pariétal (à l'origine du développement des
médicaments anticholinestérasiques), et une implication du système glutama-ergique, notamment des récepteurs NMDA, qui seraient
stimulés par des concentrations élevées de glutamate (à l'origine du développement de médicaments antagonistes).
Epidémiologie
4,4 % de la population européenne de plus de 65 ans est atteinte par la maladie. 850 000 personnes seraient touchées en France,
avec 160 000 nouveaux cas par an. La prévalence est fortement corrélée à l'âge : 1,5 % entre 60 et 70 ans, 5 % entre 70 et 80 ans, et
plus de 15 % après 80 ans.
Complications
L'aggravation progressive des déficits cognitifs et l'apparition de troubles du comportement conduisent à un état de dépendance.
Diagnostic
Le diagnostic doit être évoqué chez un sujet âgé devant tout trouble cognitif, en particulier mnésique, retentissant sur la vie quotidienne.
Il repose sur des critères consensuels internationaux (DSM-IV-TR(1) notamment). Il ne peut être posé qu'après exclusion de toute autre
cause organique ou psychique de démence.
Le bilan initial, effectué dans un centre spécialisé ou par un spécialiste neurologue, gériatre ou psychiatre, comprend un entretien avec
le patient en présence d'un accompagnant, une évaluation cognitive réalisée au mieux dans le cadre d'une « consultation Mémoire », un
examen clinique approfondi, des tests psychométriques, une imagerie cérébrale et des examens paracliniques pour éliminer une cause
curable des troubles.
(1) Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, édité par l'American Psychiatric Association.

Tous les patients présentant une maladie d'Alzheimer diagnostiquée.

Ralentissement de l'évolution de la maladie.
Amélioration de la qualité de vie, maintien de la dignité, de l'autonomie et du lien social.
La prise en charge s'adresse à la fois au patient et à l'aidant.
Prise en charge
Maladie d'Alzheimer
1 Mesures non pharmacologiques

Elles visent à préserver le plus longtemps possible l'autonomie du patient : aménagement de l'environnement, stimulation cognitive,
prise en charge comportementale.
2 Évaluation de la sévérité de la maladie

Elle est basée sur le Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE). Voir Suivi et adaptation du traitement.
Il n'est pas systématique et doit être décidé par un neurologue, gériatre ou psychiatre. L'ordonnance initiale, valable 1 an, peut être
renouvelée par le généraliste.
Il est important qu'un aidant, professionnel ou non, puisse contrôler la régularité des prises.
4 Forme légère (MMSE > 20)

Un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (IAChE) peut être utilisé : donépézil, galantamine ou rivastigmine, sans critère de choix entre
l'un ou l'autre.
Posologies initiales : donépézil 5 mg par jour (en 1 prise), galantamine 8 mg par jour (en 1 ou 2 prises), rivastigmine 3 mg par jour
per os (en 2 prises de 1,5 mg) ou 4,6 mg par jour en transdermique.
5 Forme modérée (MMSE entre 10 et 20)

Pour ces formes et celles modérément sévères, on peut utiliser un IAChE (sans privilégier l'un ou l'autre). Les IAChE (posologie
initiale : voir note 4) représentent une alternative à la prescription de la mémantine (posologie initiale : 5 mg le matin). Il n'y a pas
d'argument pour recommander une bithérapie.
6 Forme sévère (MMSE < 10)

Seule la mémantine a l'AMM, mais son bénéfice clinique attendu est très limité. Elle doit être instaurée de façon progressive
(posologie initiale : 5 mg, le matin). L'intérêt d'associer 2 IAChE ou un IAChE à la mémantine n'est pas démontré.
7 Évaluation de l'efficacité et de la tolérance

L'adaptation de la posologie est progressive. Elle a lieu après 4 semaines.
Au-delà de 6 mois de traitement, si le patient a atteint les objectifs fixés (stabilisation ou ralentissement du déclin cognitif par
exemple) et en l'absence d'effet indésirable grave et/ou altérant la qualité de vie, le traitement pourra être poursuivi jusqu'à 6 mois
supplémentaires.
Si l'efficacité à 1 an a été maintenue, la poursuite du traitement peut être décidée.
Cas particuliers
Formes avec troubles du comportement à type d'agressivité
La prescription d'antipsychotiques chez les patients atteints de démence doit être le résultat d'une évaluation précise du rapport
bénéfice/risque et d'une réévaluation régulière. L'analyse d'études épidémiologiques a montré une augmentation du risque de
mortalité chez ces patients traités par antipsychotiques classiques et atypiques, tels olanzapine, rispéridone, aripiprazole (Afssaps,
décembre 2008).

Le MMSE ou Mini Mental State Examination de Folstein
Il s'agit d'un test simple explorant en 30 points :
l'orientation dans le temps (jour, année, etc.) ;
l'orientation dans l'espace (quartier, ville, pays, etc.) ;
les capacités de calcul ;
les capacités de mémoire à court terme (capacité de retenir 3 mots durant quelques minutes) ;
la compréhension des demandes simples.
Ce test n'est évidemment pas spécifique de la maladie d'Alzheimer et a la faiblesse de dépendre de l'éducation du patient. Mais c'est
un moyen simple pour évaluer les fonctions cognitives et de relation. Un score inférieur à 25 est a priori anormal. Ce score peut aider
au suivi clinique des malades.
Suivi pluridisciplinaire
La prise en charge nécessite des compétences pluridisciplinaires (associant médecin traitant, gériatre et neurologue ou psychiatre, en
relation avec le réseau de soins prenant en charge le patient) et la mise en place d'un plan de soins et d'aides réévalué régulièrement :
prise en charge thérapeutique médicamenteuse et non médicamenteuse, médico-socio-psychologique, coordonnées du patient et de
son entourage, avec mesures juridiques éventuelles. Elle nécessite une coordination avec les acteurs sociaux, en particulier familiaux,
et des compétences spécifiques de la part des soignants, notamment pour réagir face aux troubles du comportement.
Outre la prescription des médicaments spécifiques, la prescription de psychotropes peut parfois être justifiée, pour une période aussi
courte que possible.
En plus d'un traitement médicamenteux, des interventions non médicamenteuses initiées ou réalisées par un personnel spécialisé
peuvent être mises en place et représentent un élément important de la prise en charge :
aide à domicile ;
prise en charge orthophonique, kinésithérapique, stimulation cognitive, prise en charge des modifications comportementales
(musicothérapie, reminiscence therapy, luminothérapie) ;
soutien aux aidants : association de famille, centre local d'information et de coordination (CLIC), accueil de jour ;
participation à des « ateliers-mémoire ».
Tout changement dans l'organisation de vie du patient est susceptible d'exacerber les troubles. Il est conseillé, dans la mesure du
possible, de maintenir les repères existants.
Modifications comportementales
La survenue de modifications du comportement (agitation, agressivité, hallucinations, etc.) ou d'une aggravation brutale de la
symptomatologie peut être liée à l'environnement (changement relationnel, réseau social insuffisant, mauvaise relation avec l'aidant,
etc.), mais elle doit avant tout conduire à rechercher une pathologie iatrogène ou une pathologie somatique aiguë (infection,
cardiopathie, affection digestive, fracture, etc.).
Réévaluation du traitement
Au delà de 6 mois de traitement, si le patient a atteint les objectifs fixés pour son traitement (stabilisation ou ralentissement du déclin
cognitif par exemple), après évaluation du MMSC et en l'absence d'effets indésirables graves et/ou altérant la qualité de vie, le
traitement pourra être renouvelé une fois.
Si l'efficacité à 1 an a été maintenue, la poursuite du traitement ne doit être décidée qu'en concertation avec l'aidant et, si possible,
avec le patient, à la suite d'une réunion pluridisciplinaire associant médecin traitant, gériatre et neurologue ou psychiatre, en relation
avec le réseau de soins prenant en charge le patient.

Les aidants (conjoint, enfants, etc.) doivent être informés de l'évolution de la maladie et bénéficier d'un soutien régulier. Certaines
associations et hôpitaux de jour spécialisés dans la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer proposent des
formations aux aidants. De cette aide et de cette formation dépendent en grande partie la réussite ou l'échec du maintien à domicile.
Tout changement dans l'organisation de vie du patient est susceptible d'exacerber ses troubles. Il est donc conseillé, dans la mesure
du possible, de maintenir les repères existants en évitant notamment les déménagements.
La survenue d'une agitation, d'une agressivité ou d'hallucinations peuvent être liés à l'environnement : changement relationnel, réseau
social insuffisant, mauvaises relations aidant-aidé, etc.
Traitements
Les médicaments spécifiques de la maladie d'Alzheimer
Quatre médicaments ont une AMM dans le traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer : 3 inhibiteurs de
l'acétylcholinestérase (IAChE) souvent appelés inhibiteurs de cholinestérase et 1 antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate
(NMDA). Les 3 inhibiteurs de la cholinestérase, donépézil, galantamine et rivastigmine, disposent d'une AMM dans les « formes
légères à modérément sévères », et l'antagoniste des récepteurs NMDA, la mémantine, a une AMM dans les formes « modérées à
sévères ». Leur efficacité modeste et de pertinence clinique discutable a été démontrée essentiellement sur la cognition et les
activités de la vie quotidienne. L'intérêt de ces médicaments à un stade évolué nécessitant l'institutionnalisation ou au stade
pré-démentiel n'est pas établi. Aucun impact n'a été démontré sur le délai d'entrée en institution, la qualité de vie, la morbimortalité.
Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (diarrhées, nausées, vomissements), cardiovasculaires (syncopes,
bradycardies, blocs sino-auriculaires et auriculoventriculaires rares), neuropsychiatriques (hallucinations, agitation, comportements
agressifs, crises convulsives généralisées, apparition de symptômes extrapyramidaux induits ou exacerbés par le médicament,
fatigue, crampes musculaires, insomnie avec cauchemars, céphalées, douleurs, vertiges). Ils peuvent nécessiter leur arrêt.
L'association aux bêtabloquants augmente le risque de survenue de bradycardie et de trouble du rythme cardiaque. Un examen
électrocardiographique doit toujours être pratiqué avant d'instaurer un IAChE afin d'éliminer un trouble de la conduction. Il existe
aussi un risque d'interactions médicamenteuses, notamment avec les psychotropes, souvent co-prescrits. L'utilisation concomitante
de médicaments anticholinergiques (attention aux anticholinergiques « cachés » dans de nombreux médicaments) risque de diminuer
l'efficacité du traitement. Ces médicaments sont soumis à une prescription initiale annuelle réservée aux médecins spécialistes en
neurologie et en psychiatrie, aux médecins spécialistes titulaires du diplôme d'études spécialisées complémentaires de gériatrie et
aux médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacité de gérontologie. En l'absence de données
cliniques solides sur l'effet à long terme de ces médicaments, et en raison de l'incertitude sur la pertinence des effets cliniques et du
risque d'effets indésirables graves, leur prescription ne repose que sur des considérations de très faible niveau de preuve. Il est par
ailleurs impossible d'identifier a priori les patients qui seront les plus « répondeurs ». La HAS (synthèse avis de la commission de la
transparence, mars 2012) a considéré que l'intérêt thérapeutique des médicaments de la maladie d'Alzheimer doit être considéré
comme faible. Néanmoins, dans le souci de ne pas priver les patients répondeurs (impossibles à identifier a priori) d'un éventuel
bénéfice clinique à court terme, il reste suffisant pour leur prise en charge par la solidarité nationale.
Inhibiteurs de la cholinestérase
Les inhibiteurs de la cholinestérase (IAChE) peuvent être utilisés dans les formes légères, modérées et modérément sévères
de la maladie sans élément permettant de privilégier l'un ou l'autre de ces médicaments.
poso La posologie initiale du donépézil est de 5 mg par jour en 1 prise. La dose d'entretien est de 10 mg par jour en 1 prise
(dose maximale).
La posologie initiale de la galantamine est de 8 mg par jour en 1 prise (forme LP) ou 2 prises (forme à libération
immédiate). La dose d'entretien est de 16 à 24 mg par jour, dose maximale, en 1 prise (forme LP) ou 2 prises (forme à
libération immédiate).
La rivastigmine est un inhibiteur de l'acétyl et de la butyrylcholinestérase. Elle est disponible sous forme orale (gélule, solution
buvable) et sous forme de dispositif transdermique. Des usages inadaptés des dispositifs transdermiques de rivastigmine ont
entraîné un surdosage en rivastigmine (Afssaps, mai 2010). Aussi est-il important que les professionnels de santé informent les
patients et les aidants des modalités précises d'utilisation de ces présentations (appliquer un seul dispositif par jour, sur une zone
saine, remplacer par un nouveau dispositif après 24 heures, éviter l'application sur la même zone cutanée pendant 14 jours, ne
pas couper le dispositif transdermique, etc.).
poso La posologie initiale de la rivastigmine est de 3 mg par jour per os en 2 prises de 1,5 mg, ou 4,6 mg par jour par voie
transdermique. La dose d'entretien est de 6 à 12 mg par jour per os en 2 prises (dose maximale), ou 9,5 mg par jour par
voie transdermique.
donépézil
ARICEPT 10 mg cp orodispers
ARICEPT 10 mg cp pellic
DONEPEZIL 10 mg cp pellic
DONEPEZIL ACTAVIS 10 mg cp pellic
DONEPEZIL PFIZER 10 mg cp pellic
DONEZEPIL 5 mg cp pellic
galantamine
GALANTAMINE 16 mg gél LP
REMINYL 12 mg cp pellic
REMINYL 4 mg/ml sol buv
REMINYL LP 16 mg gél LP
rivastigmine
EXELON 1,5 mg gél
EXELON 2 mg/ml sol buv
EXELON 3 mg gél
EXELON 4,5 mg gél
EXELON 4,6 mg/24 h disp transderm
EXELON 6 mg gél
RIVASTIGMINE 1,5 mg gél
RIVASTIGMINE 2 mg/ml sol buv
RIVASTIGMINE 3 mg gél
Mémantine
La mémantine peut être utilisée dans le traitement des formes modérément sévères à sévères de la maladie d'Alzheimer. Il
s'agit d'un antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) d'affinité modérée. Les effets indésirables le plus
fréquemment rapportés sont neuropsychiatriques (hallucinations, confusion, vertiges, céphalées et fatigue) et digestifs (diarrhée,
constipation, vomissements). L'utilisation de la mémantine n'est pas recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère. L'intérêt
d'associer un inhibiteur de la cholinestérase à la mémantine n'est pas démontré.
poso La posologie initiale est de 5 mg, soit ½ comprimé ou 0,5 ml de solution, équivalant à 1 pression, le matin. La dose
d'entretien est de 20 mg (dose maximale). Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la
créatinine comprise entre 40 et 60 ml/min/1,73 m2), la dose quotidienne doit être réduite à 10 mg.
Suite à l'administration des antagonistes NMDA, les effets de la L-dopa, des agonistes dopaminergiques et des
anticholinergiques peuvent être augmentés et les effets des neuroleptiques diminués. L'association à l'amantadine doit être évitée
en raison du risque de troubles psychotiques. Il existe également un risque de réduction des taux plasmatiques
d'hydrochlorothiazide.
mémantine
EBIXA 10 mg cp pellic
EBIXA 5 mg/pression sol buv
Les autres médicaments

Psychotropes
La prescription de psychotropes peut parfois être justifiée pour une période aussi courte que possible. Certains neuroleptiques
(ou antipsychotiques) sont prescrits dans l'agitation agressive. Parmi eux, seule la rispéridone dispose d'une AMM dans l'indication
concernée ; les autres neuroleptiques, ne bénéficiant pas d'AMM, ne sont pas cités ci-dessous.
rispéridone
La rispéridone dispose d'une AMM dans le traitement de courte durée (jusqu'à 6 semaines) de l'agressivité persistante chez les
patients présentant une démence d'Alzheimer modérée à sévère ne répondant pas aux approches non pharmacologiques, et
lorsqu'il existe un risque de préjudice pour le patient lui-même ou les autres. La prescription doit évidemment tenir compte d'une
augmentation du risque de mortalité chez ces patients traités par antipsychotiques (voir Cas particulier).
rispéridone
RISPERDAL 1 mg cp pellic séc
RISPERDAL 1 mg/ml sol buv
RISPERDALORO 0,5 mg cp orodispers
RISPERDALORO 1 mg cp orodispers
RISPERIDONE 0,5 mg cp orodisp
RISPERIDONE 1 mg cp orodisp
RISPERIDONE 1 mg cp pellic séc
RISPERIDONE 1 mg/ml sol buv

Aménagement de l'environnement du patient
Il est essentiel au début de la maladie pour renforcer le repérage : aides externes (calendriers, éphémérides), supports (carnets), etc.
Stimulation cognitive
Elle vise à préserver les capacités restantes : utilisation de facteurs optimisant les performances cognitives.
Prise en charge comportementale

À un stade plus avancé, elle peut s'effectuer en hôpital de jour : intervention de psychologues et de psychomotriciens.
Références
« Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge », HAS, décembre 2011.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-12/recommandati...
« Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade sévère », Société française de Gériatrie et Gérontologie, Revue de Gériatrie
2005, n° 30, pp. 627-640.
« Prevalence of Dementia and Major Subtypes in Europe : A Collaborative Study of Population-based Cohorts », Lobo A. et al.,
Neurology, 2000, vol. 54, n° 11 (suppl. 5), pp. 4-9.
« Mini Mental State : A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician », Folstein M. et al., Journal of
Psychiatric Research, 1975, vol. 12, n° 3, pp. 189-198.

VIDAL Recos - Confusion aiguë - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Confusion aiguë
La maladie
La confusion aiguë est une perturbation aiguë et réversible de l'état de vigilance, à début brutal et d'évolution parfois fluctuante, associant
altération globale des fonctions cognitives, diminution du niveau de conscience, troubles de l'attention et perturbation du rythme
nycthéméral.
Physiopathologie
Ce trouble psychique est le plus souvent dû à une cause organique modifiant l'équilibre de neuromédiateurs centraux : acétylcholine et
dopamine. Les situations pouvant y aboutir sont variées : intoxications, lésions neurologiques, affections générales (infections) et
anomalies métaboliques.
Epidémiologie
La confusion aiguë est une pathologie fréquente, notamment chez le sujet âgé. Sa prévalence à l'admission hospitalière varie entre 11
et 33 % et son incidence en cours d'hospitalisation entre 3 et 42 % en fonction de l'âge des patients, des comorbidités et des services
hospitaliers considérés.
Complications
La confusion aiguë est une urgence médicale, car elle peut aboutir à un véritable état d'épuisement physique avec altération de l'état
général, troubles végétatifs (fièvre, déshydratation, oligurie, tachycardie, etc). Elle peut se compliquer de dénutrition, de déshydratation,
et des conséquences d'un alitement prolongé. La survenue d'une confusion aiguë est un marqueur de mauvais pronostic en terme de
longueur de séjour, de survie et d'institutionnalisation.
Diagnostic
Les critères diagnostiques de la confusion aiguë sont ceux du DSM IV-TR(1), associant les critères A, B, C, D et E :
A. Diminution de la capacité à maintenir l'attention envers les stimulations externes et à s'intéresser de façon appropriée à de
nouvelles stimulations externes.
B. Désorganisation de la pensée se traduisant par des propos décousus, inappropriés ou incohérents.
C. Au moins 2 des manifestations suivantes :
1. obnubilation de la conscience ;
2. anomalie de la perception : erreurs d'interprétation, illusions ou hallucinations ;
3. perturbation du rythme veille-sommeil ;
4. augmentation ou diminution de l'activité psychomotrice ;
5. désorientation temporospatiale, non-reconnaissance des personnes de l'entourage ;
6. troubles mnésiques.
D. Évolution de cette symptomatologie sur une courte période (de quelques heures à quelques jours), et tendance à des fluctuations
tout au long de la journée.
E. Soit 1, soit 2 :
1. Mise en évidence (histoire de la maladie, examens clinique ou complémentaires) d'un ou plusieurs facteur(s) organique(s)
spécifique(s) de l'étiologie de la confusion aiguë.
2. En l'absence de 1, on peut présumer de l'existence d'un facteur organique si les symptômes ne sont pas expliqués par un
trouble psychiatrique (par ex. un épisode maniaque).

Tout patient présentant une confusion aiguë doit être pris en charge avec recherche d'une étiologie.
Seul le traitement de la cause permet d'espérer une récupération rapide.

Guérison de la confusion aiguë par le traitement étiologique, avec retour à la normale des fonctions cognitives et des perturbations du
comportement.
Prise en charge
Confusion aiguë
1 Interrogatoire
La confusion aiguë, désordre psychique, est habituellement déclenchée par un événement organique (maladie, intoxication, stress)
ou une modification brutale de l'environnement (changement de résidence pour une personne âgée), mis en évidence par
l'interrogatoire de l'entourage.
2 Examens biologiques
Certains sont systématiques. D'autres sont demandés selon le contexte : saturation en O2, recherche sanguine ou urinaire de
toxiques, dosages hormonaux, etc.
3 Explorations neurologiques
Le scanner cérébral est nécessaire en cas de signes focaux, de notion de traumatisme ou de chute, ou en cas de persistance de la
confusion. Grade C
La ponction lombaire doit être pratiquée en cas de signes méningés, de fièvre inexpliquée, de céphalées.
L'électroencéphalogramme n'est pas indiqué chez tous les patients. Grade B Il est utile en cas de suspicion d'épilepsie, notamment
temporale.
Rassurer le patient par une communication verbale fréquente, sans brusquerie, en évitant la contention physique Grade A . Limiter
l'anxiété, faciliter la communication, le sommeil Grade B et l'orientation dans l'espace (éclairage) et le temps (calendrier, horloge)
Grade B . Veiller à une alimentation correcte.
Corriger les anomalies hydroélectrolytiques et prévenir la déshydratation.
5 Réévaluation du diagnostic
Un avis de neurologue ou de psychiatre peut être nécessaire. Les principaux diagnostics à éliminer sont l'aphasie de Wernicke,
l'ictus amnésique, le syndrome de Korsakoff, mais aussi l'hystérie, certaines formes de psychose et un syndrome démentiel
débutant.
6 Psychotropes
Ils ne sont indiqués qu'en cas d'agitation associée. Ils ne sont pas un traitement du syndrome confusionnel et peuvent au contraire
l'augmenter.
La prescription doit toujours être courte, en débutant par une posologie faible et réévaluée quotidiennement. Le but du traitement
psychotrope est que le patient soit calme, mais encore réactif à la stimulation. Les neuroleptiques (halopéridol Grade B , rispéridone
ou olanzapine Grade C ) et les benzodiazépines Grade C sont parfois proposés.
Cas particuliers
Confusion aiguë d'étiologie organique
La plupart des confusions aiguës sont dues à une cause organique qu'il convient évidemment de dépister rapidement et de traiter si
possible.
Les principales causes organiques sont les suivantes :
intoxication à l'oxyde de carbone (chauffage défaillant),
alcoolisme,
syndrome infectieux : fièvre, etc.,
foyers infectieux : pneumopathies, etc.,
rétention urinaire, plus rarement fécalome,
insuffisance hépatique,
affections neurologiques : accident vasculaire cérébral, épilepsie, tumeur cérébrale, méningite, hématome intracrânien,
hémorragie cérébrale, etc.,
troubles métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie, hypernatrémie, déshydratation, hypercalcémie, déficit vitaminique B1, etc.
D'autres étiologies sont plus rarement en cause : insuffisance rénale, hypothyroïdie, acidocétose diabétique, hyperosmolarité chez
le diabétique, infarctus du myocarde, stress douloureux, traumatique, chirurgical, etc.
Confusions aiguës d'origine médicamenteuse

La prise de divers médicaments peut déclencher un état confusionnel. Il peut s'agir d'une prise de médicament à posologie élevée,
ou bien d'une prise à une posologie « usuelle » chez certains patients prédisposés.
Les médicaments suivants doivent être plus particulièrement recherchés, par l'interrogatoire de la famille et l'examen des
ordonnances :
psychotropes, notamment benzodiazépines hypnotiques ou anxiolytiques (durant le traitement ou lors du sevrage),
neuroleptiques, antidépresseurs et sels de lithium ;
antalgiques tels codéine ou morphiniques ;
divers antiparkinsoniens : anticholinergiques (bipéridène, trihexyphénidyle, tropatépine), agonistes dopaminergiques
(bromocriptine, ropinirole), L-dopa, sélégiline ;
divers antiépileptiques : phénytoïne, barbituriques, carbamazépine ;
antidiabétiques hypoglycémiants ;
corticoïdes ;
certains AINS ;
certains antipaludiques : chloroquine et surtout méfloquine ;
les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont plus rarement en cause.
Les médicaments incriminés doivent être si possible arrêtés.
Confusions aiguës d'origine psychologique

Certains épisodes de confusion sont déclenchés par des stress psychologiques. Cela se produit parfois à l'occasion de
modifications de l'environnement chez les personnes âgées : hospitalisation, institutionnalisation en maison de retraite,
déménagement, etc.
Il faut bien entendu avoir éliminé toute cause organique ou médicamenteuse avant de retenir ce diagnostic.
Traitements
Neuroleptiques
Les neuroleptiques ou antipsychotiques sont les médicaments les plus utilisés lors des périodes d'agitation. La prescription doit
toujours être courte car ces médicaments peuvent aggraver la confusion. Un électrocardiogramme doit être effectué du fait du risque
de torsades de pointes variable d'un médicament à l'autre.
halopéridol
L'halopéridol est un neuroleptique polyvalent qui bloque les récepteurs dopaminergiques centraux de type D1 et D2.
poso La dose initiale recommandée est de 1 mg. Grade C Elle pourra être augmentée après 4 à 6 heures si aucune réponse
clinique n'est enregistrée. La dose quotidienne est en moyenne de 5 à 10 mg par jour, sans excéder 20 mg par jour.
En cas d'agitation importante ou d'incapacité de prise orale, l'administration est possible par voie IM ou IV (en perfusion) et la
posologie peut être adaptée jusqu'au contrôle de l'agitation.
L'halopéridol peut provoquer des effets extrapyramidaux importants.
halopéridol
HALDOL 1 mg cp
HALDOL 2 mg/ml sol buv
HALDOL 5 mg cp
HALDOL 5 mg/ml sol inj
rispéridone
La rispéridone, antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2 et dopaminergiques D2, est un antipsychotique atypique.
Les effets indésirables extrapyramidaux sont moins fréquents qu'avec l'halopéridol.
poso La dose initiale est de 1 mg par jour augmentée à 2 mg par jour si besoin. Grade C
rispéridone
olanzapine
L'olanzapine est un antipsychotique atypique.
poso La dose initiale est de 5 mg en 1 ou 2 prises et peut être augmentée jusqu'à 10 mg par jour en fonction de la réponse
clinique. Grade C
olanzapine
OLANZAPINE 10 mg cp enr
OLANZAPINE 10 mg cp orodispers
OLANZAPINE 10 mg pdre p sol inj
OLANZAPINE 7,5 mg cp enr
ZYPREXA 10 mg cp enr
ZYPREXA 10 mg pdre p sol inj
ZYPREXA 5 mg cp enr
ZYPREXA 7,5 mg cp enr
ZYPREXA VELOTAB 10 mg cp orodispers
Benzodiazépines
Les benzodiazépines sont également proposées en cas d'épisode d'agitation.
lorazépam
Le lorazépam a une demi-vie dite intermédiaire, de 15 heures environ. Son utilisation est possible chez l'adulte de 18 à 65 ans.
poso La dose est de 1 à 2 mg par voie orale, si celle-ci est possible.
lorazépam
LORAZEPAM 1 mg cp séc
LORAZEPAM 2,5 mg cp
TEMESTA 1 mg cp séc
TEMESTA 2,5 mg cp séc
diazépam
Le diazépam a une demi-vie plus longue. Il peut être administré, de façon exceptionnelle, en cas de nécessité d'effet très rapide
(agitation intense), par voie intraveineuse lente sous surveillance attentive.
poso L'injection de 5 à 10 mg doit s'effectuer en 1 à 3 minutes du fait du risque d'apnée en cas d'injection trop rapide. Elle sera
renouvelée si nécessaire.
La voie intramusculaire n'est pas adaptée à cette situation en raison d'une résorption très variable.
diazépam
DIAZEPAM RENAUDIN 10 mg/2 ml sol inj
VALIUM ROCHE 10 mg/2 ml sol inj
Références
« Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences », 10 e conférence de consensus, Société francophone de
médecine d'urgence, 2003.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/pa_urgs_long.pdf
« Les bonnes pratiques de soins en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en EHPAD », DGS, DGAS et
Société française de gériatrie et de gérontologie, octobre 2007.
http://www.travail-solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/DGAS_BONNES_PRATIQUES_SOINS_EHPAD....
« Violence », NICE Clinical Guideline n° 25, février 2005.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/10964/29715/29715.pdf

VIDAL Recos - Dénutrition de la personne âgée - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Dénutrition de la personne âgée

La maladie
La dénutrition protéino-énergétique est fréquente chez les personnes âgées. Elle est méconnue mais peut entraîner des conséquences
pronostiques sévères et doit donc être dépistée.
Physiopathologie
La dénutrition protéino-énergétique résulte d'un déséquilibre entre les apports et les besoins de l'organisme. Elle est accentuée par
l'isolement, la dépression, la désinsertion sociale, les handicaps physiques ou psychologiques, les difficultés financières. L'appétit et la
soif peuvent être émoussés.
Epidémiologie
Sa prévalence est de 4 à 10 % chez les personnes âgées vivant à domicile, de 15 à 38 % chez celles vivant en institution et de 30 à
70 % chez les malades âgés hospitalisés. Elle augmente avec l'âge.
Complications
La dénutrition protéino-énergétique entraîne des pertes tissulaires, notamment musculaires, qui favorisent la survenue de maladies
(pathologies infectieuses, troubles trophiques, etc.), aggravent le pronostic des maladies en cours et augmentent le risque de décès. La
dénutrition sévère est associée à une augmentation importante de la morbimortalité.
Diagnostic
Le diagnostic de dénutrition protéino-énergétique chez une personne âgée repose sur la présence d'un ou plusieurs des critères
suivants :
Dénutrition Dénutrition sévère
Perte de poids(1) ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10 % en 6 mois ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois
IMC < 21 < 18
Albuminémie(2) < 35 g/l < 30 g/l
Échelle MNA(3) < 17
(1) La pesée doit tenir compte de biais éventuels : déshydratation, œdèmes, épanchements liquidiens, etc.
(2) L'hypoalbuminémie, non spécifique, est accentuée en cas de syndrome inflammatoire ou d'hypercatabolisme.
(3) MNA = Mini Nutritional Assessment : questionnaire portant sur l'appétit, la dépendance, le mode de vie et l'alimentation.
Le dépistage est recommandé. Voir Suivi et adaptation du traitement.

Tous les patients âgés dénutris doivent être pris en charge.

Renutrition.
Réduction de la survenue des complications et amélioration de la survie.
Prise en charge
Dépistage d'une dénutrition chez une personne âgée
1 Situations à risque de dénutrition

Certaines sont indépendantes de l'âge : cancers, défaillances d'organe chroniques et sévères (cardiaques, respiratoires, rénales ou
hépatiques), maladies digestives entraînant des troubles de la digestion et/ou une malabsorption, alcoolisme, maladies infectieuses
ou inflammatoires chroniques, situations susceptibles d'entraîner une diminution des apports ou une augmentation des besoins
énergétiques, etc.
D'autres sont plus spécifiques de la personne âgée : isolement social, difficultés financières, deuil, modification du cadre de vie,
maltraitance, hospitalisation, entrée en institution, mauvais état dentaire, sécheresse de la bouche, troubles de mastication, anorexie,
dépression, trouble de vigilance, démence, dépendance, régimes alimentaires de restriction ou d'exclusion, régime sans sel.
2 Interrogatoire nutritionnel
Il évalue auprès de la personne âgée et son entourage la diversité et la quantité de l'alimentation : consommation de fruits et
légumes, de protides (viandes, poissons, œufs), de produits laitiers, ainsi que les apports hydriques.
Un livret d'accompagnement destiné aux professionnels de santé est disponible sur le site Programme National Nutrition Santé
(PNNS). Au mieux, un calcul précis des ingesta doit être mené sur 24 heures, voire sur 3 jours.
Le questionnaire MNA explore appétit, dépendance, mode de vie et alimentation.
3 Mesure du poids et de la taille

Au cabinet ou en institution, il est recommandé de mesurer le poids, en sous-vêtements, avec un pèse-personne respectant la
norme NF ou ISO. Au domicile, la mesure doit toujours être effectuée avec le même pèse-personne.
La mesure de la taille doit être faite debout, avec une toise. Lorsque la station debout est impossible ou en cas de déformation
rachidienne (cyphose), différentes formules permettent d'estimer la taille à partir d'un segment, comme la formule de Chumlea :
hauteur talon genou.
L'indice de masse corporelle (IMC) est défini par la formule : poids (kg) / taille (m) 2. La normale est comprise entre 21 et 25.
4 Correction des risques nutritionnels

Elle comporte une aide à l'alimentation, des soins buccodentaires, une réévaluation de la pertinence des médicaments et des
régimes et une prise en charge des pathologies sous-jacentes.
Prise en charge nutritionnelle d'une personne âgée

1 Objectif nutritionnel et choix de la prise en charge

L'objectif est d'atteindre un apport calorique de 30 à 40 kcal/kg par jour et un apport protidique de 1,2 à 1,5 g de protéines/kg par
jour.
La nutrition orale doit être privilégiée. Des études menées chez des personnes âgées hospitalisées et dénutries ont montré que les
objectifs nutritionnels pouvaient être atteints par une prise en charge orale Grade A . Il est recommandé de débuter la nutrition orale
par des conseils nutritionnels et/ou une alimentation enrichie Grade C , si possible en collaboration avec un diététicien.
2 Conseils nutritionnels
Voir Conseils aux patients.
3 Enrichissement alimentaire
Il vise à augmenter l'apport énergétique et protéique en ajoutant par exemple à l'alimentation de base de la poudre de lait, du lait
concentré, du fromage râpé, des œufs, de la crème, du beurre, de l'huile ou des poudres de protéines industrielles. Lire Diététique :
Enrichissement alimentaire chez la personne âgée.
Il est également possible d'utiliser des pâtes ou des semoules enrichies en protéines. En cas de nécessité, il est possible de
proposer des repas hyperprotidiques mixés en poudre ou prêts à l'emploi (dont certains sont remboursés par les organismes
sociaux).
4 Compléments nutritionnels oraux (CNO)

Ils sont discutés en cas d'échec de l'enrichissement ou d'emblée en cas de dénutrition sévère Grade C .
Ils sont présentés sous forme de desserts lactés, de potages, de repas complets, de boissons, etc.

Elle comporte la mesure du poids, le calcul de l'IMC, l'évaluation du statut nutritionnel, des pathologies sous-jacentes, des apports
alimentaires spontanés, l'évaluation de la tolérance et de l'observance du traitement.
6 Nutrition entérale
Une sonde gastrique n'est utilisée qu'en cas d'impossibilité ou d'échec de l'alimentation orale.
7 Nutrition parentérale
Elle est réservée aux situations de malabsorptions sévères (organiques ou fonctionnelles), aux occlusions intestinales aiguës ou
chroniques, à l'échec d'une nutrition entérale bien conduite.
Cas particuliers
Dénutrition en période de convalescence
Au décours d'une pathologie aiguë et en particulier au retour d'une hospitalisation, il est recommandé de dépister une éventuelle
perte pondérale et de débuter si nécessaire une prise en charge nutritionnelle.
La perte pondérale peut être liée à un syndrome inflammatoire, à un stress opératoire, à des périodes de jeûne, à des traitements
médicamenteux, à la douleur, à un syndrome confusionnel, etc. Dans le cas particulier d'une fracture du col fémoral, où la
dégradation du statut nutritionnel est fréquente et où la prise en charge nutritionnelle orale a montré son efficacité pour améliorer le
pronostic, il est recommandé de prescrire, de façon transitoire, des compléments nutritionnels oraux Grade B .
Dénutrition et dépression
La dépression se caractérise par des modifications variables de l'humeur entraînant des troubles des conduites alimentaires, dont
l'anorexie. Les traitements médicamenteux contre la dépression sont susceptibles de modifier la prise alimentaire et entraînent
parfois une prise de poids.
Il est recommandé que les malades souffrant de dépression soient régulièrement pesés lors des consultations et qu'un
interrogatoire simple soit mené pour rechercher une diminution des ingesta. En cas de diminution des ingesta ou de dénutrition, il est
recommandé de débuter une prise en charge nutritionnelle.
Dénutrition en fin de vie

La mise en route d'un traitement de renutrition par voie entérale ou parentérale, toujours source d'inconfort, n'est pas recommandée
dans ce contexte. Cette décision doit être expliquée à l'équipe soignante et à l'entourage. Des soins permettant le maintien d'un bon
état buccal (soins de bouche réguliers) doivent être effectués afin de préserver le caractère agréable de l'alimentation orale.

Dépistage de la dénutrition
Il est recommandé chez toutes les personnes âgées. En ville, il doit être réalisé au moins une 1 fois par an, ainsi qu'en cas de
modification du cadre de vie (perte du conjoint, hospitalisation, etc.). En institution, il doit être mensuel.
Il repose sur l'identification des situations à risque (isolement, difficultés pour sortir du domicile, précarité sociale, etc.), l'estimation de
l'appétit et/ou des apports alimentaires, la mesure du poids et l'évaluation de la perte éventuelle par rapport au poids antérieur, le calcul
de l'indice de masse corporelle (IMC). Le dosage de l'albuminémie et l'utilisation du questionnaire MNA peuvent compléter le bilan.
Prise en charge à domicile
Elle peut faire appel à l'entourage, à l'intervention d'une aide ménagère et/ou d'une auxiliaire de vie pour faire les courses, préparer
les repas et aider à leur prise, au portage des repas organisé par certaines mairies, associations ou entreprises commerciales. Elle peut
comprendre un accès à un foyer-restaurant.
Dans certains cas, le médecin traitant peut faire appel à un réseau de soins gérontologiques, à un centre communal d'action sociale
(CCAS) gérant l'attribution des aides, à un centre local d'information et de coordination (CLIC), aux services sociaux.
Des aides financières peuvent provenir de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA), de l'aide sociale départementale, de l'aide de
caisses de retraite ou de mutuelles.

Les apports recommandés par le Programme National Nutrition Santé (PNNS) pour les personnes âgées sont :
viandes, poissons ou œufs 2 fois par jour ;
lait et produits laitiers 3 à 4 fois par jour ;
pain, autres aliments céréaliers, pommes de terre ou légumes secs à chaque repas ;
au moins 5 portions de fruits et légumes par jour ;
1 à 1,5 litre d'eau (ou autres boissons telles que jus de fruit, tisanes, etc.) par jour sans attendre la sensation de soif ;
augmentation de la fréquence des prises alimentaires dans la journée, en fractionnant les repas, en s'assurant que la personne
âgée consomme 3 repas quotidiens et en proposant des collations entre les repas ;
limitation de la période de jeûne nocturne en retardant l'horaire du dîner, en avançant l'horaire du petit déjeuner et/ou en proposant
une collation ;
utilisation prioritaire de produits riches en énergie et/ou protéines ;
adaptation des menus aux goûts de la personne, et de la texture des aliments à ses capacités de mastication et de déglutition ;
organisation d'une aide technique et/ou humaine au repas en fonction du handicap ;
présentation des repas dans un environnement agréable (cadre et convives).
Il convient d'expliquer au patient et si nécessaire aux aidants :
que la dénutrition est fréquente et souvent méconnue chez les personnes âgées ;
qu'elle est un élément important de l'évolution des maladies sous-jacentes et donc de l'avenir du patient ;
qu'elle doit être prise en compte et traitée.
Un guide de nutrition des personnes de plus de 55 ans, destiné aux professionnels de santé et aux aidants, est disponible auprès de
l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé.
Si la prise de compléments nutritionnels oraux est nécessaire, il est préférable de faire goûter plusieurs produits à la personne avant
de rédiger une prescription pour plusieurs semaines selon le goût et la texture qu'elle aura préférés.
Traitements
Compléments nutritionnels oraux (CNO)
Ils se présentent sous diverses formes : potages, repas complets, crèmes dessert, boissons, etc. Il est recommandé de les
présenter comme un traitement de la dénutrition afin d'en encourager la consommation. Les produits hyperénergétiques (> 1,5
kcal/ml ou > 1,5 kcal/g) et/ou hyperprotidiques (protéines > 7,0 g/100 ml ou pour 100 g ou protéines > 20 % des apports énergétiques
totaux) doivent être privilégiés. L'objectif est d'atteindre un apport alimentaire supplémentaire de 400 kcal par jour et/ou de 30 g par
jour de protéines, ce qui nécessite le plus souvent 2 unités de CNO par jour.
Les CNO peuvent être pris pendant les repas ou lors de collations. Lorsqu'ils sont prévus au moment des repas, ils doivent être pris
en plus des plats proposés et non en remplacement. En collation, ils doivent être proposés 2 heures environ avant ou après les repas
afin de préserver l'appétit. Le choix des CNO doit tenir compte des handicaps éventuels (troubles de déglutition, difficultés de
préhension des objets, etc.). Le choix des présentations et des saveurs doit être adapté aux goûts du malade (salé, sucré, lacté ou
non, liquide ou semi-solide, etc.). Il est possible de modifier l'arôme d'un produit de goût neutre ou vanillé par différents parfums (sirop
de fruits, caramel, café, chocolat en poudre, etc.). La texture des boissons peut également être modifiée avec une poudre
épaississante. Varier les produits et les arômes, en respectant les goûts du patient, peut permettre d'en améliorer la consommation.
Les CNO doivent être servis à la bonne température : les produits sucrés sont souvent plus appréciés lorsqu'ils sont servis frais ; les
compléments à servir chauds peuvent être réchauffés au bain-marie ou au four à micro-ondes. Une fois ouvert, un CNO peut être
conservé 2 heures à température ambiante et jusqu'à 24 heures au réfrigérateur. À domicile, la première prescription d'un CNO doit
est effectuée pour une période d'un mois maximum.
Certains compléments nutritionnels oraux suivants, inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR), sont
remboursés à 65 ou 100 % par l'Assurance maladie, la différence étant éventuellement prise en charge par la mutuelle.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : CLINUTREN, CUBITAN, DELICAL, DIALYPRO,
EFFIMAX.4, ENLIVE PLUS, ENRICH PLUS, ENSURE, FORTIMEL, FRESUBIN, NUTRA', NUTRI-ÉNERGIE, PROTENPLUS,
PROTIFORTIFIANT HP/HC, PROVIDEXTRA DRINK, RENUTRYL SANS LACTOSE, RESOURCE.
Nutrition entérale
La nutrition entérale par sonde gastrique est indiquée en cas d'échec de la prise en charge nutritionnelle orale, ou en première
intention en cas de troubles sévères de la déglutition ou de dénutrition sévère avec des apports alimentaires très faibles. Elle doit être
débutée lors d'une hospitalisation pour la mise en place de la sonde, l'évaluation de sa tolérance, l'éducation du patient et de son
entourage (bénéfices escomptés, contraintes techniques, etc.). En l'absence de complications, la nutrition entérale peut ensuite être
poursuivie à domicile, avec l'intervention d'un prestataire de service spécialisé et d'une infirmière à domicile, éventuellement dans le
cadre d'une HAD (hospitalisation à domicile). Cette prise en charge à domicile doit être précédée d'une concertation entre le service
hospitalier prescripteur, le médecin traitant et les soignants, afin de discuter de sa faisabilité et de préciser les procédures techniques
et de suivi. La prescription initiale de la nutrition entérale est effectuée par un médecin hospitalier, public ou privé. Il détermine le
niveau d'apport nutritionnel nécessaire, informe le malade et son entourage du déroulement de la prise en charge à domicile, de ses
objectifs et des complications possibles. Il est recommandé que la prescription s'effectue en 2 temps : une prescription initiale d'une
durée de 14 jours, comprenant entre autres la prestation de première installation, et une prescription de suivi pour 3 mois,
renouvelable.
À titre d'information et de façon non exhaustive, on peut citer les produits suivants : IMPACT ENTERAL, NUTRISON, PEPTAMEN,
SONDALIS.

Ornithine oxoglurate
L'ornithine oxoglurate est un adjuvant de la nutrition chez des sujets dénutris ou en situation d'hypercatabolisme. Il pourrait limiter
le catabolisme protéique musculaire. Sa prescription doit être accompagnée d'un apport protéino-énergétique suffisant. Son
utilisation isolée n'est pas recommandée. Il n'est pas utile de poursuivre la prise de ce médicament au-delà de 6 semaines.
ornithine oxoglutarate
CETORNAN 10 g pdre p sol buv/entér en sachet
CETORNAN 5 g pdre p sol buv/entér
ORNITHINE 10 g pdre p sol buv/entér
ORNITHINE 5 g pdre p sol buv/entér

Différents traitements
Différents traitements à base de vitamines, minéraux et éléments minéraux traces sont utilisés pour la correction d'éventuelles
carences chez les personnes âgées, notamment en milieu hospitalier ou en institution. En dehors de l'administration du calcium et
de la vitamine D, le bénéfice de l'administration de vitamines ou de minéraux n'est pas établi, et il n'est pas recommandé de
supplémenter systématiquement les personnes âgées en micronutriments au-delà des apports nutritionnels conseillés.
Références
« Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéino-énergétique chez la personne âgée », Recommandation professionnelle,
HAS, avril 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_591274/denutrition-personne-agee-2007-rec...
« Programme National Nutrition Santé », site du ministère de la Santé.
http://www.mangerbouger.fr/pnns/
« Produits pour nutrition à domicile et prestations associées », HAS, Commission d'évaluation des produits et prestations (CEPP), Avis
de la commission, 27 septembre 2006.

VIDAL Recos - Médicaments et personnes âgées - Copyright VIDAL 2012 Page 1/4
Annexe - Médicaments et personnes âgées

Généralités
L'âge en soi ne contre-indique aucune thérapeutique, mais le vieillissement et les situations physiopathologiques qui lui sont associées
peuvent modifier l'objectif des traitements et leur rapport bénéfice/risque, nécessiter une adaptation des modalités thérapeutiques, voire
remettre en question le bien-fondé d'une nouvelle prescription.
Les sujets âgés souffrent souvent de pathologies chroniques. L'association de telles affections incite à une prescription
pluri-médicamenteuse qu'il est important de réévaluer régulièrement.
Chez le sujet âgé, peut-être plus qu'ailleurs, le médicament ne résume pas le soin et il est nécessaire de favoriser toutes les approches
thérapeutiques non médicamenteuses.
L'information du patient est un acte essentiel concernant notamment les modalités du bon usage, le recueil des effets indésirables et
leur transmission au médecin traitant.
Épidémiologie
La proportion de consommateurs de médicaments augmente avec l'âge : 67 % des personnes de plus de 65 ans déclarent avoir acheté
au moins une fois un médicament chaque mois, alors que seuls 35 % des moins de 65 ans sont dans ce cas.
La consommation un jour donné passe de 3,3 médicaments différents par jour pour les 65-74 ans à 4,6 pour les plus de 85 ans.
Le risque médicamenteux
Les effets indésirables sont deux fois plus fréquents après 65 ans qu'avant ; 10 à 20 % de ces effets indésirables conduisent à une
hospitalisation. Entre 4 et 17 % des admissions des personnes de plus de 65 ans en milieu hospitalier sont liées à un effet indésirable
d'un médicament. En outre, plus de 15 % des patients âgés hospitalisés présentent un effet indésirable lié à un traitement
médicamenteux.
Les analyses de pharmacovigilance ont montré que les principaux effets indésirables observés chez les personnes âgées sont les
accidents cutanés, les accidents neuropsychiques (syndromes extrapyramidaux, confusion), les thrombopénies, les anomalies de la
coagulation, les troubles cardiovasculaires (hypotension, troubles du rythme cardiaque), les troubles électrolytiques. Certains troubles
sont fréquents et peuvent mener à des handicaps graves : troubles psychiques, chutes (causes de fracture du col fémoral).
Les interactions médicamenteuses sont considérées comme responsables de 15 à 20 % des effets indésirables.
On estime que 30 à 60 % des effets indésirables sont prévisibles et pourraient être évités par une meilleure gestion de l'ordonnance.
Les causes des modifications des effets des médicaments chez les personnes âgées sont nombreuses :
modifications de l'absorption des médicaments liées à une augmentation du pH gastrique et à une diminution de la motilité
gastro-intestinale et du flux sanguin splanchnique ;
troubles de l'absorption liés à des anomalies de la muqueuse intestinale ou à d'éventuelles suites de chirurgie ;
anomalies de la diffusion des médicaments en rapport avec des modifications de la composition corporelle ou une malnutrition ;
modifications du métabolisme liées à d'éventuels troubles de la fonction hépatique ;
et, très fréquemment, diminution de l'élimination rénale liée à une baisse du flux rénal ou à l'altération de la fonction glomérulaire en
fonction de l'âge.
Une cause médicamenteuse doit être systématiquement évoquée devant toute altération de l'état de santé d'une personne âgée (si
l'explication n'est pas d'emblée évidente).
Le bon usage du médicament chez les personnes âgées est schématisé par 2 séries de questions :
avant toute prescription d'un nouveau médicament : est-il opportun de le prescrire ?
comment le risque médicamenteux pourra-t-il être géré : Le patient traité présente-t-il des risques particuliers ? L'introduction du
nouveau traitement peut-elle entraîner de nouveaux risques ? La surveillance sera-t-elle possible ?
Médicaments et personnes âgées : nécessité de prescrire
1 Objectif du traitement
Il est toujours essentiel de définir avec précision l'objectif d'un traitement et de savoir si le traitement envisagé permettra d'atteindre cet
objectif. Dans certains cas, l'AMM est précise et la lecture du Dictionnaire Vidal permet d'obtenir les informations nécessaires. Parfois,
ce n'est pas le cas, et il faut se reporter aux recommandations et aux données validées.
2 Hiérarchisation des traitements

En cas de traitements multiples, il convient d'établir une hiérarchisation et de la respecter.
3 Probabilité d'efficacité
Le fait qu'une indication soit validée par les référentiels définit la possibilité d'efficacité du traitement mais ne précise souvent ni le
pourcentage de répondeurs ni la taille d'effet.
Là encore il peut être nécessaire de s'informer en relisant le Vidal ou en consultant les recommandations des références validées.
Il est évident qu'en cas de risque d'effets indésirables fréquents, la prescription dépend directement du bénéfice thérapeutique
escompté pour le patient, c'est-à-dire de la probabilité de survenue de ce bénéfice et de son importance clinique (dans certains cas, le
nombre de répondeurs en plus de l'effet placebo est de 5 %, dans d'autres cas il peut être de plus de 50 %).
4 Rapport efficacité/sécurité
Le fait que le rapport efficacité/sécurité ait été spécifiquement évalué dans un groupe de sujets âgés est habituellement présenté dans
le libellé de l'AMM. Il peut apparaître dans une ou plusieurs rubriques : indications, posologie, précautions d'emploi, propriétés
pharmacodynamiques.
5 Techniques non médicamenteuses

Une efficacité thérapeutique peut parfois être obtenue par des techniques non médicamenteuses : rééducation, psychothérapie,
ergothérapie, etc.
Médicaments et personnes âgées : risque et surveillance

1 Critères de fragilité
Les « personnes âgées fragiles » peuvent être définies en fonction des critères suivants : âge > 85 ans, nombre de médicaments pris
> 4, altération des fonctions cognitives, dépression, dénutrition, troubles visuels et auditifs, instabilité posturale, perte d'autonomie
fonctionnelle, isolement sociofamilial.
2 Troubles psychologiques et cognitifs

Ils représentent une des difficultés majeures à la mise en œuvre d'une thérapeutique efficace et sûre. Il convient de rechercher
d'éventuels troubles de la mémoire et du jugement, de rechercher des tremblements, d'évaluer le risque de chute.
3 Insuffisance rénale
Tout sujet âgé souffre potentiellement d'une insuffisance rénale fonctionnelle. Un dosage de la créatininémie et une évaluation de la
fonction glomérulaire avec la formule de Cockroft doivent être réalisés avant toute prescription.
4 Interactions médicamenteuses
Leur recherche doit être systématique. Elle nécessite de se procurer l'ensemble des ordonnances du patient et de connaître les
traitements pris en automédication.
5 Effets indésirables particuliers

Certains effets indésirables peuvent être particulièrement dangereux, comme ceux des sédatifs (hypnotiques, anxiolytiques) en cas de
réveils nocturnes chez des personnes sujettes aux chutes ou présentant un risque fracturaire important.
6 Observance
Elle dépend des facultés pratiques (possibilité matérielle d'ouvrir un conditionnement et de prendre le traitement), des facultés
sensorielles (qualité de la vision) et de l'état psychique (fonctions supérieures, mémoire) du patient.

Elle est évaluée en fonction de l'objectif initial assigné au traitement (voir note 1 de l'arbre précédent).
Elle est parfois un élément-clé de la poursuite du traitement : INR lors d'un traitement par antivitamine K ; numération des plaquettes
lors d'un traitement par HBPM, etc.
Lire les Recos concernées :

Lire Alzheimer (maladie d').
Lire DMLA.
Lire Escarres, ulcères.
Lire Glaucome chronique à angle ouvert.
Lire Parkinson (maladie de).
Références
« Prévenir la iatrogenèse médicamenteuse chez le sujet âgé », Afssaps, juin 2005.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/9641eb3f4a1e...

VIDAL Recos - Parkinson (maladie de) - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Parkinson (maladie de)

La maladie
La maladie de Parkinson, affection neurodégénérative encéphalique, d'évolution progressive, est un handicap difficile à vivre. Elle peut
être très améliorée, au moins durant une période initiale, par la prise en charge thérapeutique si celle-ci est minutieusement adaptée aux
symptômes (qui peuvent être variables dans la journée).
Physiopathologie
Elle se caractérise par une dégénérescence progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigrostriatale. Des lésions
dégénératives sont également retrouvées, avec un degré de sévérité variable selon les patients, dans d'autres noyaux sous-corticaux,
non dopaminergiques et/ou dans le cortex.
Epidémiologie
La prévalence est de 2 ‰ dans la population générale, et de 2 % au-delà de 65 ans.
Complications
La maladie s'aggrave progressivement. Rigidité et tremblements s'accentuent. Des troubles de l'équilibre, de la déglutition, une
dysarthrie, des altérations cognitives peuvent survenir. Le traitement dopaminergique peut lui aussi entraîner des effets indésirables
moteurs ou psychiques.
Diagnostic
Le tableau clinique associe à des degrés divers une akinésie-bradykinésie (ralentissement à l'initiation et à l'exécution des mouvements,
amimie, micrographie), une rigidité dite plastique (perte du ballant, gêne à la marche) et un tremblement de repos. D'autres signes
peuvent orienter le diagnostic : dépression, arthralgies, dystonie, anosmie, troubles de la déglutition, troubles cognitifs, etc.
Le diagnostic clinique est confirmé par la notion d'une nette amélioration des symptômes (> 30 %) par traitement dopaminergique
(données de l'anamnèse ou test à la L-dopa).
Le diagnostic est souvent difficile, en particulier à la phase initiale de la maladie : la symptomatologie est fruste, la réponse au
traitement dopaminergique n'est pas toujours marquée et le test à la L-dopa n'a que peu d'intérêt à ce stade. Le recours à un neurologue
est recommandé.

Tous les patients présentant une symptomatologie gênante.

Amélioration des symptômes moteurs (rigidité, tremblements, etc.) et des autres symptômes (dépression, troubles du sommeil,
douleurs, troubles cognitifs, etc.).
Amélioration du vécu de la maladie pour le patient et ses proches.
Optimisation du maintien à domicile.
Prévention des complications liées au traitement.
Recherche, au stade évolué, du meilleur rapport efficacité/effets indésirables.
Prise en charge
Maladie de Parkinson : initiation du traitement

1 Information du patient et de l'entourage

Dès le diagnostic, et quel que soit le traitement choisi, le mécanisme et l'évolution de la maladie doivent être expliqués en détail au
patient et à son entourage. Une parfaite adhésion à la prise en charge est indispensable pour le suivi du traitement. L'existence
d'associations de patients doit être signalée.
2 Âge du patient
Un patient est considéré comme jeune avant 60 ans et âgé après 70 ans. Entre les deux, la décision dépend du tableau clinique.
Dans la forme typique, sans altérations cognitives ni troubles de la marche, le patient est considéré comme jeune. Dans le cas
contraire, il est considéré comme âgé.
3 Traitement dopaminergique
Qu'il s'agisse d'un agoniste dopaminergique ou de L-dopa, il est introduit à posologie croissante, jusqu'à l'obtention d'une efficacité
suffisante, avec une tolérance satisfaisante.
4 Traitement par IMAO-B

Les IMAO-B sont proposés en monothérapie à la phase initiale de la maladie de Parkinson, lorsque la gêne est minime. Des études
réalisées notamment avec la rasagiline suggèrent l'intérêt d'un traitement précoce versus un traitement débuté à la 36e semaine.
5 Optimisation de la posologie
L'augmentation posologique de l'agoniste se fait jusqu'à la dose maximale recommandée tant que la tolérance est correcte.
6 Intolérance à l'agoniste dopaminergique

Une hypotension sévère ou une somnolence diurne marquée doivent faire changer d'agoniste.
7 Hallucinations ou syndrome confusionnel

La substitution se fait dans ce cas directement vers la L-dopa.
8 Intolérance au second agoniste dopaminergique

L'agoniste est maintenu à la posologie maximale tolérée, associé à la L-dopa.
Maladie de Parkinson : fluctuations sous L-dopa
Maladie de Parkinson : fluctuations sous agoniste

1 Fluctuations d'efficacité
L'effet thérapeutique de la L-dopa et des dopaminergiques est purement symptomatique sur les troubles moteurs, et de durée
limitée.
La variabilité de cet effet dans le temps peut entraîner des périodes de relative inefficacité (fin de dose) et des périodes de variation
brusque de motricité (effet on-off).
2 Fluctuations d'efficacité sous L-dopa

Plusieurs options se présentent : fractionnement du traitement par L-dopa, utilisation d'un inhibiteur de la
catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) ou de la mono-amine-oxydase-B (IMAO-B), utilisation d'un agoniste dopaminergique ou
renforcement de la dose de celui déjà utilisé, utilisation des formes L-dopa à libération prolongée. Les 4 solutions sont possibles, le
choix final étant dicté par l'expérience.
3 Fractionnement des doses Accord Pro

Cette méthode consiste à augmenter le nombre de prises en réduisant la posologie unitaire de chacune d'entre elles, la dose totale
quotidienne restant identique.
4 Inhibiteurs de la COMT ou MAOB Grade A

La COMT et la MAOB sont des enzymes qui interviennent dans la dégradation périphérique et centrale de la L-dopa et de la
dopamine.
5 Utilisation d'un agoniste dopaminergique Grade A

Elle peut s'accompagner d'effets indésirables, en particulier si le choix antérieur de mise sous L-dopa se caractérisait déjà par une
mauvaise tolérance.
6 L-dopa à libération prolongée Grade B

Cette option donne rarement de bons résultats.
7 Optimisation de la posologie de l'agoniste Grade A

Elle se fait jusqu'à la dose maximale recommandée, tant que la tolérance est satisfaisante.
8 Résultat globalement insuffisant

Le patient garde une symptomatologie gênante, même au mieux de son état.
9 Intolérance au traitement
La posologie de l'agoniste est diminuée, avec addition de L-dopa.
Cas particuliers
Syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques
Lors du diagnostic, il est important d'éliminer une étiologie médicamenteuse, en particulier liée aux neuroleptiques (phénothiazine et
butyrophénone), et apparentée aux neuroleptiques (métoclopramide à posologie élevée, flunarizine). Les syndromes parkinsoniens
induits par les médicaments peuvent être précoces et cèdent partiellement aux antiparkinsoniens anticholinergiques. Les dyskinésies
tardives surviennent surtout lors des cures prolongées, parfois à l'arrêt du neuroleptique.
Troubles psychotiques au cours de la maladie de Parkinson

Des complications psychiatriques à type d'hallucinations ou de délire peuvent survenir au cours de l'évolution de la maladie de
Parkinson. Elles peuvent être aggravées par le traitement dopaminergique. La clozapine, neuroleptique dit atypique, excerce une
action antihallucinatoire et antidélirante sans aggraver le syndrome parkinsonien. Son principal effet indésirable est le risque
d'agranulocytose, qui impose une surveillance stricte de l'hémogramme.
Démence associée à la maladie de Parkinson

Dans les formes légères à modérément sévères de démence, la rivastigmine peut être utilisée comme traitement symptomatique.

Différentes échelles d'évaluation sont utilisées lors de l'initiation du traitement et de son suivi. La plus utilisée est l'Unified Parkinson's
Disease Rating Scale (UPDRS), téléchargeable sur internet.
La maladie se caractérise souvent par des fluctuations motrices (on/off), avec une succession de phases durant lesquelles le
traitement est peu efficace (phases off) et de phases mieux contrôlées (phases on). L'identification et la surveillance de ces phases
conditionnent les choix thérapeutiques.
Des troubles du comportement peuvent survenir lors de traitements par agonistes dopaminergiques. Ils peuvent concerner une
addiction au jeu, des achats compulsifs, une hypersexualité. Le patient ou son entourage ne les rapportent pas toujours spontanément.
La nécessité du dépistage de ces troubles doit rester à l'esprit du prescripteur et peut imposer un avis spécialisé.

Expliquer au patient (notamment au début de la maladie) que, bien que cette affection soit considérée comme grave, de nombreuses
formes sont d'évolution très lente et que les traitements médicamenteux sont souvent très efficaces (au moins au début de la maladie).
L'importance d'une bonne observance et du respect de l'horaire des prises doit être rappelée. L'utilisation d'un pilulier peut être
souhaitable.
Lorsque c'est nécessaire, il peut être utile de demander au patient de tenir un agenda d'autoévaluation de la symptomatologie
(horaires de périodes de blocage et de dyskinésie sur quelques jours).
Expliquer que certains médicaments ont une action spécifique sur certains troubles (périodes de blocage, etc.).
Conseiller l'organisation de la vie avec maintien de contacts sociaux, de sorties, d'activités physiques régulières (marche, bicyclette).
Expliquer aux aidants, lorsque le moment est venu, la possibilité d'anomalies psychologiques.
Traitements
L-dopa
La L-dopa est le précurseur direct de la dopamine. Cet acide aminé, qui passe la barrière hématoencéphalique, est transformé au
niveau cérébral en dopamine. Toutes les formes galéniques de L-dopa comportent aussi un inhibiteur de dopadécarboxylase qui
évite une partie de sa dégradation périphérique. La L-dopa existe également sous forme à libération prolongée. C'est le traitement
de référence, avec le meilleur rapport efficacité/effets indésirables. Il expose néanmoins plus précocement que les agonistes aux
dyskinésies, d'où son utilisation en 2e ligne chez le sujet jeune. Grade A
Les effets indésirables sont : nausées et vomissements, en particulier à l'initiation du traitement, hypotension, hallucinations, délire
et somnolence (avec risque pour la conduite automobile).
lévodopa + bensérazide
LEVODOPA/BENSERAZIDE 100 mg/25 mg gél
LEVODOPA/BENSERAZIDE 50 mg/12,5 mg gél
MODOPAR 125 (100 mg/25 mg) gél
MODOPAR 125 DISPERSIBLE 100 mg/25 mg cp séc p susp buv
MODOPAR 62,5 (50 mg/12,5 mg) gél
MODOPAR LP 125 (100 mg/25 mg) gél LP
lévodopa + carbidopa
CARBIDOPA LEVODOPA TEVA 10 mg/100 mg cp séc
CARBIDOPA/LEVODOPA 25 mg/100 mg cp LP
DUODOPA 20 mg/ml + 5 mg/ml gel intestin
SINEMET 100 mg/10 mg cp séc
SINEMET LP 100 mg/25 mg cp LP
lévodopa + carbidopa + entacapone
STALEVO 100 mg/25 mg/200 mg cp pellic
STALEVO 125 mg/31,25 mg/200 mg cp pellic
Les agonistes dopaminergiques exercent une action directe sur les récepteurs à la dopamine. Par rapport à la L-dopa, ils ont
l'avantage d'une demi-vie plasmatique plus longue et de complications motrices moins fréquentes.
Les divers agonistes dopaminergiques oraux ont des indications dans les situations suivantes :
traitement de 1re intention en monothérapie chez le sujet jeune Grade A ;
traitement de 1re intention, en association à la lévodopa, pour diminuer la posologie de chacun des 2 principes actifs ;
traitement en cours d'évolution en association à la lévodopa en cas d'épuisement de l'effet de celle-ci, en cas de survenue de
fluctuations de l'effet thérapeutique (notamment fluctuations de type fin de dose ou effets on/off).
Il n'y a pas de différence d'efficacité démontrée entre agonistes.
Les effets indésirables sont : nausées ou vomissements, hypotension, hallucinations, délire, somnolence et accès de sommeil
(avec risque pour la conduite automobile). Des troubles psychiatriques sont possibles : confusion, agitation, rarement des
phénomènes de jeu pathologique (compulsion au jeu) ou d'hypersexualité.
agonistes dopaminergiques oraux, dérivés de l'ergot de seigle
Les agonistes dopaminergiques oraux, dérivés de l'ergot de seigle, présentent un risque d'ischémie distale, de fibrose
rétropéritonéale et de valvulopathie.
Compte tenu du risque plus élevé de réactions fibreuses et de valvulopathies qu'il entraînait, le pergolide a été retiré du marché
en mai 2011 (Afssaps, février 2011).
bromocriptine
BROMOCRIPTINE 10 mg gél
PARLODEL 10 mg gél
PARLODEL 5 mg gél
lisuride
agonistes dopaminergiques oraux non ergotés

Les agonistes dopaminergiques oraux non ergotés sont listés ci-dessous.
piribédil
pramipexole
PRAMIPEXOLE 0,18 mg cp
PRAMIPEXOLE ACTAVIS FRANCE 0,18 mg cp séc
SIFROL 0,18 mg cp
SIFROL 0,26 mg cp LP
SIFROL 0,7 mg cp
SIFROL 2,1 mg cp LP
ropinirole
REQUIP 0,25 mg cp pellic
REQUIP 1 mg cp pellic
REQUIP LP 2 mg cp pellic LP
ROPINIROLE 0,25 mg cp pellic (Gpe REQUIP)
ROPINIROLE 0,25 mg cpr pell (Gpe ADARTREL)
ROPINIROLE 0,5 mg cp pell (Gpe ADARTREL)
ROPINIROLE 1 mg cp pellic (Gpe REQUIP)
ROPINIROLE 1 mg cp pellic (Grpe ADARTREL)
ROPINIROLE 2 mg cp LP
ROPINIROLE 2 mg cp pell (Grpe ADARTREL)
autres agonistes dopaminergiques

Les autres agonistes dopaminergiques sont administrés par voies injectable ou transdermique.
L'apomorphine s'administre par voie sous-cutanée et permet une correction rapide de la symptomatologie. Elle est administrée
dans des cas sévères et dans le traitement des fluctuations (périodes de blocage impromptues, akinésie matinale prolongée).
Grade B
La rotigotine, administrée par voie transdermique, est proposée en vue d'une stimulation dopaminergique continue et non
pulsatile, dans la prise en charge précoce de la maladie de Parkinson, en monothérapie ou en association à la lévodopa.
apomorphine
APOKINON 10 mg/ml sol inj SC
APOKINON 30 mg/3 ml (1 %) sol inj en stylo prérempli
APOKINON 5 mg/ml sol inj
rotigotine
NEUPRO 2 mg/24h disp transderm
NEUPRO 4 mg/24 h disp transderm
Amantadine
L'amantadine a un intérêt potentiel dans le traitement des dyskinésies. Son mécanisme d'action est mal connu.
amantadine
MANTADIX 100 mg caps
Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT)

Les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) sont un traitement adjuvant à la L-dopa au stade des fluctuations
d'efficacité. En réduisant sa dégradation périphérique, ils améliorent sa biodisponibilité et prolongent son effet. Les principaux effets
indésirables sont un syndrome diarrhéique et les dyskinésies. Ces dernières sont prévenues ou traitées par une réduction
concomitante des posologies de L-dopa.
entacapone
COMTAN 200 mg cp pellic
tolcapone
TASMAR 100 mg cp pellic
Inhibiteurs de la MAO-B (IMAO-B)

Les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase-B (IMAO-B), rasagiline et sélégiline, réduisent la dégradation centrale et périphérique
de la L-dopa. Ils peuvent être utilisés en monothérapie en début de maladie si la symptomatologie est peu gênante (synthèse d'avis
de la commission de la transparence sur la rasagiline, HAS, octobre 2010 ), et ils sont adjoints à la L-dopa au stade des fluctuations.
La tolérance est généralement bonne. Le principal effet indésirable est le risque de syndrome confusionnel. La biodisponibilité de la
sélégiline est améliorée par l'administration par voie sublinguale, permettant d'éviter l'effet de premier passage hépatique. Une étude
clinique de grande taille (étude ADAGIO 2009) suggère qu'un traitement précoce par la rasagiline pourrait retarder l'évolution de la
maladie. Ces résultats attendent confirmation.
rasagiline
AZILECT 1 mg cp
sélégiline
DEPRENYL 5 mg cp séc
OTRASEL 1,25 mg lyoph oral
SELEGILINE 5 mg cp

Anticholinergiques
Les anticholinergiques sont moins utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson en raison d'un rapport efficacité/effets
indésirables défavorable. Les effets indésirables sont la rétention urinaire, le glaucome aigu et un syndrome confusionnel. Ils
peuvent être utilisés dans le traitement des syndromes parkinsoniens induits par les neuroleptiques.
bipéridène
AKINETON LP 4 mg cp enr LP
trihexyphénidyle
ARTANE 0,4 % sol buv
ARTANE 10 mg/5 ml sol inj
ARTANE 2 mg cp
ARTANE 5 mg cp
PARKINANE LP 2 mg gél LP
TRIHEXY RICHARD 2 mg cp
tropatépine
LEPTICUR 10 mg cp
LEPTICUR PARK 5 mg cp séc

Exercices physiques
Au stade initial de la maladie, le maintien des activités et la pratique régulière d'exercices physiques (en particulier
assouplissement, étirement, respiration, équilibre) sont conseillés.
À un stade plus avancé, la kinésithérapie vise à solliciter la motricité volontaire (la motricité automatique étant altérée) : préparation
mentale, concentration sur la tâche, décomposition des gestes complexes en séquences.
Au stade des fluctuations :
en phase de bonne correction symptomatique (on), même travail que précédemment ;
en phase de symptomatologie parkinsonienne (off), travail sur la gestion des inconforts et des insécurités rencontrés dans la vie
quotidienne (transferts, retournement dans un lit, contrôle des chutes, mise en évidence des possibilités résiduelles
d'autonomie).
Au stade évolué, des manœuvres de nursing seront nécessaires en prévention des complications du décubitus. Lire Rééducation :
Parkinson (maladie de).
Orthophonie Grade C
Elle est indiquée en cas de dysarthrie parkinsonienne. Elle vise à favoriser le contrôle volontaire (le contrôle automatique du langage
est défaillant) et à améliorer la respiration. Des techniques spécifiques respiratoires et laryngées ont été proposées, en particulier la
méthode de Lee-Siverman (focalisée sur un seul paramètre, la phonation).
Soutien psychologique
Il est utile en cas d'anxiété et de syndrome dépressif, souvent présents chez les patients.
Traitement chirurgical
Il consiste en l'application d'une stimulation électrique continue dans les noyaux subthalamiques grâce à des électrodes implantées
par chirurgie. Ce traitement est très efficace dans les formes dopaminergiques pures insuffisamment contrôlées par le traitement
médicamenteux. En fait, il concerne un petit nombre de patients, la majorité gardant un contrôle satisfaisant par le seul traitement
médicamenteux ou, surtout, développant assez rapidement des signes non dopaminergiques (altération cognitive, troubles de
l'équilibre) qui contre-indiquent ce type de traitement.
Références
« Syndrome parkinsonien dégénératif ou secondaire non réversible », Guide ALD n° 16, HAS, avril 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_546218/ald-n-16-guide-medecin-sur-le-synd...
« La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques », Anaes, mars 2000.
« Parkinson's Disease, Diagnosis an Management in Primary and Secondary Care », NICE Clinical Guideline, n° 35, juin 2006.

VIDAL Recos - Aménorrhée secondaire - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Aménorrhée secondaire
La maladie
L'aménorrhée secondaire est définie par l'interruption des cycles menstruels depuis plus de 3 mois chez une femme non ménopausée et
préalablement réglée.
Physiopathologie
Elle est le plus souvent la conséquence d'une pathologie acquise (hyperprolactinémie, déficit gonadotrope ou insuffisance ovarienne,
syndrome des ovaires polykystiques). Une anomalie génétique est néanmoins possible : syndrome de Turner (45X ou mosaïques),
insuffisance ovarienne prématurée 46XX (syndrome de l'X fragile). Une aménorrhée secondaire peut également être associée à une
maladie chronique rénale, digestive, cardiaque. L'aménorrhée est le témoin d'une anovulation, mais la sécrétion d'estrogènes est soit
conservée, soit déficitaire (d'où l'intérêt du test au progestatif pour évaluer la carence estrogénique).
Complications
Il s'agit des manifestations de la carence oestrogénique : immédiates (sécheresse cutanéomuqueuse en particulier vaginale, céphalées
et troubles de l'humeur, asthénie et diminution de la libido), ou à long terme (diminution de la minéralisation osseuse). Lorsque la
sécrétion d'estrogènes est conservée, une prolifération exagérée de l'endomètre, voire une hyperplasie de l'endomètre, est possible.
Quel que soit le mécanisme physiopathologique, l'anovulation est responsable d'infertilité.
Diagnostic
Le diagnostic d'aménorrhée secondaire est posé par l'interrogatoire : interruption des règles depuis plus de 3 mois sans grossesse chez
une femme non ménopausée.
L'éventualité d'une grossesse sera recherchée au moindre doute et éliminée.
L'aménorrhée est parfois précédée d'une spanioménorrhée (allongement de l'intervalle séparant les règles).
L'aménorrhée primaire (absence de cycle menstruel chez la fille de 15 ans avec ou sans développement pubertaire) n'est pas traitée
dans cette Reco.

Après avoir recherché la cause, toutes les patientes ayant une aménorrhée secondaire sont généralement traitées.

Traitement de la cause, si possible.
Le plus souvent, instauration d'une thérapie substitutive de la carence estrogénique et prévention de ses manifestations à court et long
termes.
Prise en charge
Aménorrhée secondaire
1 Bilan clinique initial

Une grossesse, certains médicaments (neuroleptiques, certains antidépresseurs, anxiolytiques et antiémétiques), des antécédents
de chimiothérapie ou de radiothérapie pelvienne, de traitement immunosuppresseur, une carence nutritionnelle, même modérée,
doivent être recherchés. Des douleurs pelviennes cycliques doivent faire suspecter une cause utérine, surtout en présence d'un
traumatisme endo-utérin (curetage, IVG).
Des signes de carence estrogénique (bouffées de chaleur, troubles trophiques cutanéomuqueux) sont présents en cas de déficit
estrogénique profond. Des signes d'hyperandrogénie (acné, hirsutisme) orientent vers le syndrome des ovaires polykystiques.
2 Test aux progestatifs

Ce test permet d'apprécier la sécrétion ovarienne d'estradiol d'une femme en aménorrhée. On administre un progestatif pendant
10 jours : le test est positif si des règles surviennent dans les jours suivant l'arrêt du progestatif. En l'absence de règles, la carence
estrogénique est sévère.
3 Caryotype
Il n'est réalisé que dans certaines situations (FSH élevée avec estradiol bas), sur lymphocytes sanguins.
4 Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle

Elle est le plus souvent en rapport avec des troubles du comportement alimentaire (TCA) : apport calorique insuffisant ou sélectif,
anorexie mentale, boulimie ; avec la pratique d'exercices physiques intenses ou avec le stress.
5 Syndrome des ovaires polykystiques

Après avoir éliminé une hyperplasie congénitale des surrénales, éventuellement une tumeur androgénosécrétante et un syndrome
de Cushing, le diagnostic est posé en présence de 2 des 3 critères suivants : anovulation ou dysovulation, hyperandrogénie clinique
et/ou biologique, ovaires polykystiques à l'échographie (au moins 12 follicules de 2 à 9 mm de diamètre dans chaque ovaire et/ou
volume ovarien > 10 ml).
Si la patiente ne se plaint pas de signes cliniques d'hyperandrogénie : régularisation des cycles par progestatifs du 16 e au 25e jour
du cycle si elle ne désire pas de contraception ; contraception estroprogestative (EP) à 30 µg d'éthinylestradiol en l'absence de
contre-indication à l'EE (obésité) si besoin de contraception.
Si la patiente se plaint de signes cliniques d'hyperandrogénie, le traitement de choix est l'acétate de cyprotérone, associé à un
estrogène.

Informer les patientes sur les causes pouvant être à l'origine de l'aménorrhée afin qu'elles comprennent l'utilité des examens
complémentaires et du traitement.
L'aménorrhée peut être transitoire, avec possibilité de grossesse future. Néanmoins, il ne faut pas occulter que l'aménorrhée peut
s'accompagner d'infertilité et, dans un certain nombre de cas, être définitive.
Certaines habitudes de vie peuvent contribuer à la disparition temporaire des menstruations : régime sévère avec perte de poids
importante, stress, activité sportive intense, etc.
Expliquer les interactions possibles avec d'autres médicaments, ainsi que les effets des estrogènes, seuls ou associés, et des
agonistes dopaminergiques prescrits dans le traitement de l'aménorrhée.
Traitements
Estrogènes
Les estrogènes sont administrés per os ou par voie percutanée (transdermique ou gel) à une dose variable suivant la molécule et la
voie d'administration. En traitement hormonal substitutif, ils sont prescrits 21, 25 ou 28 jours, toujours associés à un traitement
progestatif. Les dérivés du 17-bêta-estradiol, qui ont moins d'effets métaboliques indésirables, sont préférés aux estrogènes de
synthèse (éthinylestradiol). D'autre part, par voie transdermique, ils auraient moins d'effets délétères sur la coagulation et le
métabolisme lipidique. Les antécédents thromboemboliques veineux ou artériels, les tumeurs malignes du sein ou de l'utérus, les
atteintes hépatiques sévères contre-indiquent leur prescription. Les associations fixes d'estrogènes et de progestatifs en traitement
séquentiel ou continu présentées par voie orale ont l'avantage, pour la patiente, de la prise d'un comprimé unique.
Progestatifs
Les progestatifs (progestérone et assimilés, dérivés de la progestérone et dérivés de la 17-hydroxyprogestérone) sont
généralement dénués d'effets métaboliques et vasculaires. En association avec les estrogènes, le progestatif est administré au
minimum les 12 derniers jours du traitement estrogénique. Il peut être administré seul du 16 e au 25e jour du cycle dans le syndrome
des ovaires polykystiques, dans le but de régulariser les cycles.
chlormadinone
LUTERAN 10 mg cp
LUTERAN 5 mg cp
dydrogestérone
hydroxyprogestérone
PROGESTERONE RETARD PHARLON 500 mg/2 ml sol inj IM
médrogestone
COLPRONE 5 mg cp
nomégestrol
progestérone
promégestone
Acétate de cyprotérone
L'acétate de cyprotérone, progestatif dérivé de la 17-hydroxyprogestérone, possède un effet antiandrogénique par inhibition
compétitive et un effet antigonadotrope. Ces 2 mécanismes contribuent à son efficacité sur l'hirsutisme. L'action antigonadotrope
entraîne un effet contraceptif mais implique d'associer une estrogénothérapie.
poso Plusieurs schémas d'administration peuvent être utilisés : le schéma classique associe 50 mg par jour d'acétate de
cyprotérone 20 jours sur 28, en association avec du 17-bêta-estradiol par voie orale ou percutanée.
cyprotérone
ANDROCUR 50 mg cp séc
CYPROTERONE 50 mg cp
Estroprogestatifs oraux contraceptifs

Les estroprogestatifs oraux contraceptifs sont parfois utilisés. Ils contiennent de l'éthinylestradiol (estrogène de synthèse)
pouvant entraîner des effets métaboliques indésirables : stimulation de la synthèse de l'angiotensinogène, des triglycérides et des
VLDL, modification des facteurs de la coagulation dans le sens de l'hypercoagulabilité. Ils sont d'ailleurs contre-indiqués en cas
d'antécédent de thrombose veineuse ou artérielle. Ils sont parfois utilisés, en particulier chez la jeune fille.
Les agonistes dopaminergiques sont le traitement de 1re intention des hyperprolactinémies tumorales. Quatre molécules
appartiennent à cette classe : la bromocriptine, la cabergoline, le lisuride et le quinagolide. La cabergoline a une demi-vie longue
permettant une prise hebdomadaire. Son efficacité sur le contrôle des taux de prolactine (de 80 à 90 %) et la restauration de la
fonction gonadotrope sont identiques, voire supérieures, à celles de la bromocriptine, avec une meilleure tolérance. Elle tend donc à
devenir le traitement de 1re intention des microprolactinomes, mais aussi des macroprolactinomes.
Les fibroses et valvulopathies cardiaques sont exceptionnelles et ont été observées essentiellement au cours des traitements à
forte dose (maladie de Parkinson). Les patientes et leur famille doivent être avertis de ces risques.
poso La posologie des agonistes dopaminergiques doit être augmentée progressivement. Pour la bromocriptine, après la prise de
½ comprimé le 1er jour, 1 comprimé le 2e jour, puis 2 comprimés par jour pendant plusieurs semaines, la posologie usuelle
est de 2 à 3 comprimés, voire 4 si la fonction gonadique n'est pas restaurée.
La posologie initiale de la cabergoline est de 0,5 mg par semaine en 1 seule prise, soit 1 comprimé par semaine pendant
4 semaines, puis adaptée à la prolactinémie, en augmentant si besoin par paliers de 0,5 mg toutes les 4 semaines au
maximum, en fonction de la prolactinémie mesurée. La posologie usuelle est de 1 à 2 comprimés par semaine, en 1 seule
prise, la plupart des patients étant contrôlés par une dose ≤ 1 mg par semaine.
Pour le lisuride, la dose initiale est de ½ comprimé le soir le 1 er jour, ½ comprimé matin et soir le 2e jour puis, à partir du 3e
jour : ½ comprimé 3 fois par jour, posologie usuelle.
Pour le quinagolide, prise initiale quotidienne de 25 μg les 3 premiers jours, puis de 50 μg les 3 jours suivants, puis 75 μg
par jour jusqu'à la fin du 1er mois, à augmenter, si besoin, en fonction de la prolactinémie, par paliers mensuels, la dose
usuelle étant de 75 ou 150 μg par jour, en 1 prise quotidienne, la plupart des patients étant contrôlés par une dose ≤ 150 μg
par jour.
bromocriptine
cabergoline
CABERGOLINE 0,5 mg cp
DOSTINEX 0,5 mg cp
lisuride
AROLAC 0,2 mg cp séc
quinagolide
NORPROLAC 150 µg cp
NORPROLAC 25 µg et 50 µg cp
NORPROLAC 75 µg cp
Hydrocortisone
L'hydrocortisone peut être indiquée dans l'hyperplasie congénitale des surrénales par bloc en 21-hydroxylase à révélation tardive
pour freiner l'hyperandrogénie.
poso La posologie de 10 mg par jour en 1 prise est en général suffisante, et à adapter en fonction des taux des androgènes.
hydrocortisone
HYDROCORTISONE ROUSSEL 10 mg cp séc

Autre association d'estrogène et de progestérone
Une autre association d'estrogène et de progestérone dispose d'une AMM dans l'indication du traitement symptomatique
ponctuel des aménorrhées non gravidiques.
estrone + progestérone
SYNERGON sol inj IM
Références
« Revised 2003 Consensus on Diagnostic Criteria and Long-Term Health Risks Related to Polycystic Ovary Syndrome », Rotterdam
ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group, Fertil Steril, 2004, vol. 81, n° 1, pp. 19-25.
« Clinical Practice. Prolactinoma », Schlechte J. A., New England Journal of Medicine, 2003, vol. 349, n° 21, pp. 2035-2041.
« The Evaluation and Management of Hirsutism », Azziz R., Obstetrics and Gynecology, 2003, vol. 101, pp. 995-1007.
« Syndrome de Turner », Guide ALD n° 31, HAS, janvier 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_632795/ald-n-31-pnds-sur-le-syndrome-de-t...

VIDAL Recos - Cancer du sein - Copyright VIDAL 2012 Page 1/20
Cancer du sein
La maladie
Le cancer du sein est la 1re cause de décès par cancer chez les femmes en Europe (11 000 décès par an en France).
Physiopathologie
Ce sont des carcinomes dont la prolifération, pour les plus fréquents, est soit intracanalaire, soit intralobulaire. Les formes in situ
(arbre 1) respectent l'intégrité de la membrane basale ; les formes infiltrantes communes (arbre 2) envahissent le tissu mammaire,
évoluent localement puis métastasent (arbre 3), les ganglions axillaires constituant le 1 er relais.
Epidémiologie
C'est le plus fréquent des cancers féminins (1/3 des nouveaux cas de cancers chez la femme). L'âge médian au moment du diagnostic
est de 61 ans. Les facteurs de risque sont les gènes (BRCA de BReast CAncer), l'âge, l'environnement, les mastopathies proliférantes
avec atypies cellulaires (risque relatif de 4 à 5), les hormones (règles précoces avant 12 ans, ménopause tardive après 50 ans,
absence de grossesse ou grossesse tardive après 35 ans), l'obésité après la ménopause. Le rôle du traitement hormonal de la
ménopause reste discuté. Celui de l'alcool est modéré. La survie moyenne à 5 ans est estimée à près de 85 %.
Complications
Liées à l'évolution, elles résultent de l'extension tumorale : locorégionale (ulcération cutanée, paroi thoracique, muscle pectoral, œdème
de compression par envahissement ganglionnaire, lymphœdème) ; métastatique à distance (squelette, poumon, plèvre, foie, ganglions,
peau, cerveau).
Diagnostic
Un cancer du sein est évoqué en présence soit d'une symptomatologie mammaire (masse suspecte, écoulement mamelonnaire,
rétraction cutanée, adénopathie axillaire, etc.), soit d'une image suspecte obtenue lors d'un dépistage. Lire Cancers :
dépistages organisés.
En cas d'anomalie clinique, le bilan d'imagerie standard comporte une mammographie bilatérale (2 incidences par sein minimum) et, si
nécessaire, une échographie (femmes jeunes, seins denses). Seul l'examen anatomopathologique sur prélèvement biopsique permet de
poser le diagnostic de certitude et d'apprécier les éléments pronostiques et prédictifs de réponse à certains traitements : type
histologique, grade, présence ou non de récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone), surexpression ou non d'Human Epidermal
Growth Factor Receptor-2 (HER2).
Le bilan biologique comporte NFS, exploration des fonctions hépatiques (phosphatases alcalines, gamma GT, transaminases,
bilirubine) et rénales (créatininémie, protéinurie, ionogramme sanguin) et calcémie. Le dosage sanguin des marqueurs tumoraux (ACE,
CA15-3) est utile à titre de référence une fois le diagnostic posé.
La recherche de métastases est systématique en présence de signes d'appel cliniques, d'adénopathies axillaires, d'une tumeur
volumineuse ou de marqueurs tumoraux biologiques évocateurs. Elle comporte radiographie thoracique, échographie abdominale et
scintigraphie osseuse.

Toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein, le plus précocement possible.

Guérison de la patiente.
Prolongation et amélioration de la survie en prenant en compte la qualité de vie.
Accompagnement de la patiente et de son entourage.
Prévention des complications liées au traitement et minimisation des séquelles thérapeutiques.
Prise en charge
Carcinome in situ (CIS)

1 Carcinome in situ
La forme canalaire (CCIS) est plus fréquente (85 à 90 % des carcinomes in situ) que la forme lobulaire (10 à 15 % des cas, soit 0,3 à
3,8 % de l'ensemble des cancers du sein).
2 Choix du traitement locorégional

Lorsque les données du bilan préthérapeutique sont en faveur d'une tumeur unicentrique, d'une exérèse avec des berges saines
> 2 mm (seulement pour les CCIS) et d'un résultat esthétique satisfaisant (rapport de la taille de la tumeur à celle du sein), la prise en
charge locorégionale proposée est une chirurgie conservatrice. Lorsque ces conditions ne sont pas réunies ou que la patiente refuse,
une mastectomie totale est indiquée.
3 Chirurgie conservatrice
Elle consiste en une tumorectomie ou une quadrantectomie. La patiente doit être prévenue de l'éventualité d'une nouvelle
intervention en cas de berges de résection atteintes ou de marges insuffisantes.
4 Radiothérapie
La radiothérapie mammaire est recommandée après chirurgie conservatrice. Grade A Elle réduit le risque de récidive locale de 2/3,
mais est sans effet sur la survie. Grade A Le schéma de référence prévoit une dose de 50 Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy, 5
jours par semaine pendant 5 semaines.
Certaines équipes préconisent dans le CCIS, notamment en présence de facteurs de risque de récidive (âge < 60 ans, grade
histopathologique élevé : voir plus loin), une surimpression (dose additionnelle) sur le lit tumoral de 10 à 20 Gy, délivrée en 1 à
2 semaines par irradiation externe ou par curiethérapie.
5 Geste axillaire
S'il est indiqué, en particulier en cas de mastectomie et/ou de suspicion de micro-invasion, il est réalisé selon la technique du
ganglion sentinelle. Grade B La méthode de référence consiste en une double détection, isotopique et colorimétrique (bleu patenté),
du ou des 1ers ganglions de l'aisselle les plus proches de la tumeur, pour vérifier par analyse anatomopathologique s'ils contiennent
ou non des cellules cancéreuses.
6 Chirurgie reconstructrice
La reconstruction immédiate peut être proposée. Elle n'est pas recommandée en cas d'indication de radiothérapie postopératoire.
Carcinome du sein infiltrant

1 Choix du type de traitement locorégional

Voir note 2 de l'arbre décisionnel précédent.
2 Traitement médical néoadjuvant (préopératoire)

Il concerne les cas de cancer infiltrant et volumineux en vue d'une réduction première du volume tumoral, les cas de cancer d'emblée
inopérable, ou pour permettre l'accès à une chirurgie conservatrice. Le traitement de référence associe un traitement systémique à
base d'anthracycline et de taxane (plutôt en mode séquentiel), et le trastuzumab en cas de surexpression des récepteurs HER2.
Dans certains cas (chimiothérapie contre-indiquée, femme âgée), il comporte une hormonothérapie en cas de tumeur
hormonosensible.
3 Radiothérapie
La radiothérapie ganglionnaire est recommandée en cas d'envahissement ganglionnaire et après mastectomie en cas de tumeur
T3-T4 indépendamment du statut ganglionnaire (voir plus loin classification pTN).
4 Mastectomie totale
Elle concerne environ 1/3 des cas : taille anatomopathologique de la tumeur (> 3 cm) et son rapport à la taille du sein, caractère
multicentrique, composante intracanalaire étendue ou rechute après traitement conservateur.
5 Geste chirurgical axillaire homolatéral

Systématique, il est réalisé selon la technique du ganglion sentinelle (voir note 5, arbre décisionnel précédent), notamment pour les
tumeurs < 3 cm. Pour les tumeurs plus volumineuses et en cas de ganglion palpable, le curage axillaire reste le traitement de
référence.
6 Chimiothérapie adjuvante (post-opératoire)

Les facteurs de risque (FDR) déterminent le choix du traitement adjuvant : statut ganglionnaire, âge de la patiente < 35 ans, taille
de la tumeur > pT1, absence de récepteurs hormonaux (RH-), existence d'emboles vasculaires si pN0 et grade SBR III.
Grades histopronostiques SBR (Scarff-Bloom-Richardson)
modifiés par Elston et Ellis
Scores
1. Différenciation tubuloglandulaire :
proportion de tubes ou de glande dans la tumeur
(en % de surface tumorale)
> 75 % : tumeur bien différenciée 1
10-75 % : tumeur moyennement différenciée 2
< 10 % : tumeur peu différenciée 3
2. Pléiomorphisme nucléaire :
degré d'atypie,
apprécié sur la population tumorale prédominante
Noyaux petits, réguliers, uniformes 1
Pléiomorphisme modéré 2
Variations marquées de taille, de forme avec nucléoles prédominants 3
3. Nombre de mitoses
(à compter sur 10 champs au grossissement x 400)
0 à 6 mitoses 1
7 à 12 mitoses 2
> 12 mitoses 3
Grades Total des scores
Grade I 3, 4, 5
Grade II 6, 7
Grade III 8, 9
Le traitement est débuté 3 à 6 semaines après la chirurgie ; en général 6 cures d'anthracycline et de taxane en association,
espacées de 21 jours.
Le trastuzumab peut être administré parallèlement au taxane mais non à l'anthracycline (risque de cardiotoxicité).
Cancer du sein métastatique
1 Traitement systémique
Le choix du traitement systémique dépend de critères relatifs à la maladie d'une part : cancer métastatique d'emblée ou délai de
rechute, traitements antérieurs et réponse de la patiente, facteurs biologiques (récepteurs hormonaux, HER2), étendue de la maladie
(nombre et sites des métastases), nécessité d'un contrôle rapide de la maladie et/ou des symptômes et, d'autre part, de paramètres
liés à la patiente : ses choix, son âge biologique, son statut ménopausique, son profil socioéconomique et psychologique, ses
comorbidités et son score de performance.
0 Activité physique intacte. Efforts possibles sans limitation
1 Réduction des efforts. Autonomie complète
Patient alité moins de 50 % du temps diurne
2 (Personne encore autonome. Se fatigue facilement.
Nécessité de se reposer plus de 6 heures par jour.)
3 Patient alité plus de 50 % du temps diurne
4 Dépendance totale. État quasi grabataire
En cas de métastases limitées, le traitement médical peut être associé à la chirurgie ou à la radiothérapie.
Les options thérapeutiques comportent la chimiothérapie, les thérapies ciblées (anticorps monoclonaux, anti-tyrosine kinase, etc.)
tels le trastuzumab, le bévacizumab et le lapatinib Grade A , et l'hormonothérapie.
2 Chimiothérapie
Le choix de la chimiothérapie dépend des traitements adjuvants antérieurs : elle est généralement à base d'anthracycline et de
taxane.
3 Traitement hormonal
Les inhibiteurs d'aromatase sont : anastrozole, létrozole, exémestane. Une attention particulière doit être portée au risque
d'accélération de la perte osseuse chez ces patientes.
L'hormonothérapie de 2e ligne peut comporter du tamoxifène, des inhibiteurs d'aromatase, du fulvestrant, des progestatifs à forte
dose (acétate de mégestrol et acétate de médroxyprogestérone).
4 Stratégie thérapeutique selon l'évolution

Ces différents traitements sont utilisés de manière séquentielle, leur choix étant guidé par l'évolutivité de la maladie
(efficacité/échappement). L'évaluation de la réponse thérapeutique est recommandée après 2 à 3 mois de traitement hormonal, et
après 2 ou 3 cycles de traitement cytotoxique.
Cas particuliers
Consultation d'oncogénétique
L'identification de gènes de prédisposition a conduit à l'introduction de tests génétiques destinés aux personnes supposées à haut
risque de cancer. Ces tests concernent à la fois la personne malade (cas index) et les membres non malades de sa famille (cas
apparentés). L'accès aux tests de prédisposition génétique des cancers repose sur une consultation d'oncogénétique au cours de
laquelle ils sont prescrits selon le risque évalué par l'oncogénéticien ( Liste des consultations d'oncogénétique par région disponible
sur le site de l'INCa). Le score Inserm est un algorithme d'indication des consultations d'oncogénétique qui permet d'identifier les
familles concernées :
Situations Score
Mutation constitutionnelle délétère de BRCA identifiée
5
dans la famille
Cancer du sein chez une femme avant 30 ans 4
Cancer du sein chez une femme 30-40 ans 3
Cancer du sein chez un homme 4
Cancer de l'ovaire 3
Les scores sont additionnés dans un seul compartiment d'affiliation : branche paternelle ou maternelle. Seules sont comptabilisées
les personnes ayant des gènes en commun (par exemple : une tante maternelle ne peut être comptabilisée dans le même score
qu'une tante paternelle). Le score Inserm d'une personne présentant plusieurs cancers indépendants est calculé en ajoutant les
scores de chaque cancer. Dans le cas où plusieurs branches sont concernées, le score retenu est le plus élevé. Le score Inserm est
interprété de manière suivante : ≥ 5 excellente indication, 3 et 4 indication possible, ≤ 2 faible utilité médicale. Le résultat d'une
recherche de mutation peut modifier le schéma thérapeutique et préventif de la personne atteinte du cancer (cas index). Chez les
apparentés indemnes pour lesquels une mutation a été identifiée, il est proposé des mesures de prévention primaires (chirurgie
prophylactique essentiellement) ou secondaires telles qu'un suivi à des fins de diagnostic précoce.
Mutation des gènes BRCA1/2

Une origine génétique est reconnue pour 5 à 7 % des cancers du sein. Les mutations des gènes BRCA1/2 sont associées à un
risque estimé de cancer du sein et/ou de l'ovaire dépassant 80 % chez les femmes et 6 % chez les hommes, et à une probabilité de
50 % de transmission aux enfants. Le risque est d'autant plus important que les cas sont nombreux, proches (mère et sœur plutôt
que grand-mère et cousine germaine) et survenus à un âge jeune.
Le document « Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2 »
(avril 2009) est disponible sur le site de l'INCa.
Chez les femmes indemnes porteuses d'une mutation BRCA1/2, la mastectomie bilatérale prophylactique est, malgré son caractère
mutilant, la mesure la plus efficace de prévention du risque de cancer du sein. Cette option de prise en charge doit être discutée.
Chez les femmes atteintes d'un cancer du sein, une mastectomie prophylactique controlatérale immédiate, ou retardée par rapport
au traitement d'un 1er cancer du sein, est une option envisageable en cas de mutation documentée BRCA1/2. Les situations sont
complexes et particulières, les décisions doivent être réfléchies et discutées au cas par cas. Accord Pro
La décision d'une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des différentes possibilités (reconstruction ou
pas, immédiate ou différée, techniques de reconstruction). Accord Pro Pour les femmes qui choisissent de ne pas recourir à la
chirurgie prophylactique mammaire, l'examen de surveillance mammaire de référence est l'IRM avec injection de gadolinium,
associée à une mammographie/échographie à un rythme annuel. Accord Pro Ce bilan est recommandé à partir de l'âge de 30 ans,
ou plus tôt en cas de formes très précoces dans la famille. Accord Pro
Il n'y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l'utilisation d'une pilule contraceptive chez les femmes porteuses d'une mutation
BRCA1/2. Accord Pro Les patientes doivent être informées des bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du
risque de cancer de l'ovaire. Grade B
Cancer du sein inflammatoire (stade T4d)

Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords érysipéloïdes, un érythème
cutané, un aspect de peau d'orange, parfois sans tumeur palpable sous-jacente. Il constitue une contre-indication à une chirurgie
d'emblée. Il relève d'un traitement néoadjuvant systématique visant à lutter le plus rapidement possible contre le processus
métastatique et non à visée de traitement conservateur.
Maladie de Paget du mamelon

Ses circonstances de découverte sont un écoulement sanglant ou un eczéma du mamelon. L'analyse histologique met en évidence
des cellules carcinomateuses au niveau du revêtement malpighien du mamelon. La maladie de Paget du mamelon témoigne de la
propagation au mamelon de cellules carcinomateuses d'un cancer infiltrant ou d'un carcinome intracanalaire du sein.
Cancer du sein chez l'homme

Il est rare, représentant environ 1 % des nouveaux cas de cancers du sein.
Le diagnostic est en général posé à un stade plus avancé que chez la femme, car les hommes consultent peu pour une
symptomatologie mammaire, et l'infiltration locorégionale est plus rapide en raison du faible volume de la glande. À stade égal, sa
gravité est identique à celle du cancer du sein chez la femme. Sa prise en charge est également similaire, hormis les antiaromatases
et les techniques de suppression ovarienne.
Évaluation et options thérapeutiques

Stratégie de dépistage
En France, depuis 2004, une mammographie de dépistage est proposée gratuitement tous les 2 ans à toutes les femmes de 50 à
74 ans.
Pour la période 2009-2010, plus de 4,7 millions de femmes ont bénéficié de ce dépistage. Pour l'année 2007, il a permis la
découverte de 14 500 cancers du sein, soit un taux de 6,7 cancers pour 1000 femmes dépistées.
Lire Cancers : dépistages organisés.
Facteurs pronostiques
Ils permettent d'apprécier le risque de rechute et d'adapter la thérapeutique à la situation clinique. Les critères de pronostic
défavorable sont :
cliniques : âge jeune de la patiente, taille de la tumeur, présence de signes inflammatoires locaux, d'adénopathies axillaires ou
susclaviculaires cliniquement suspectes, et présence de métastases.
anatomopathologiques sur pièce opératoire : type histologique, contingent in situ, taille histologique, grade histopronostique
d'Ellis Elston (SBR ou Scarff-Bloom-Richardson modifié, voir tableau ci-après), état des berges après chirurgie conservatrice,
présence d'embols vasculaires péritumoraux, caractère uni ou multifocal, rapport du nombre de ganglions envahis au nombre de
ganglions prélevés.
biologiques : en cas de tumeur infiltrante, niveau d'expression des récepteurs hormonaux (RH) aux estrogènes (RE) et à la
progestérone (RP), statut HER2 et index Ki67.
La recherche de récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la progestérone est réalisée par une étude immunohistochimique
(IHC) de la pièce de biopsie, à l'aide d'anticorps monoclonaux. Le marquage est nucléaire. Si plus de 10 % des cellules sont
marquées, l'IHC est considérée positive. La présence de récepteurs hormonaux est de meilleur pronostic que leur absence.
L'intensité est également évaluée en tant que facteur prédictif d'efficacité de l'hormonothérapie, mais non comme un facteur
pronostique.
L'IHC apprécie également le statut HER2 et précise le pourcentage de cellules marquées (seuil positif à partir de 30 %) et
l'intensité du marquage (seuil positif : 3+). En cas de doute (HER2 : 2+), les récepteurs sont recherchés par immunofluorescence
au niveau des noyaux cellulaires (technique de FISH ou Fluorescent in situ hybridization). L'expression du gène HER2 est un
facteur de mauvais pronostic.
L'index Ki67 (pourcentage de noyaux colorés par l'anticorps anti-Ki67 en IHC) est un facteur indépendant qui influence la survie
sans progression et la survie globale (un index > 15-20 % indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement).
Scores
degré d'atypie,
0 à 6 mitoses 1
7 à 12 mitoses 2
> 12 mitoses 3
Grade I 3, 4, 5
Grade II 6, 7
Grade III 8, 9
La classification TNM du cancer du sein (Union internationale contre le cancer, 1997, 6 e édition révisée en 2002) distingue le stade
clinique préthérapeutique : cTNM, et le stade anatomopathologique postchirurgical : pTNM (cT pour une classification clinique ou
radiologique, pT pour une classification anatomopathologique).
Tumeur primaire T
Tx Tumeur primitive ne pouvant pas être évaluée
Tumeur primitive non palpable :
Tis : carcinome in situ
Tis (CCIS) : carcinome canalaire in situ
T0
Tis (CLIS) : carcinome lobulaire in situ
Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente
NB : la maladie de Paget associée à une tumeur est classée en fonction de la taille de la tumeur
Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic : micro-invasion(1) (3) ≤ 1 mm dans sa plus grande dimension
T1 T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm dans sa plus grande dimension
T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 2 cm < tumeur ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
T4b : œdème (y compris peau d'orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la
T4
peau du même sein.
T4c : T4a + T4b
T4d : cancer inflammatoire(2)
(1) (3) La micro-invasion est l'extension des cellules cancéreuses à travers la membrane basale dans les tissus adjacents sans
former de foyer > 1 mm dans sa plus grande dimension. Lorsqu'il s'agit de multiples foyers de micro-invasion, on ne tient compte que
du plus grand pour la classification.
(2) Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords érysipéloïdes, un
érythème cutané, un aspect de peau d'orange, parfois sans tumeur palpable sous-jacente. Si la biopsie de la peau est négative et s'il
n'y a pas de cancer primitif localisé mesurable, un carcinome inflammatoire clinique (T4d) est classé pTX sur le plan
histopathologique. Une dépression cutanée, la rétraction du mamelon ou toute autre modification des téguments, à l'exception de
celles retenues pour la catégorie T4, peuvent exister avec T1, T2 ou T3 sans influer sur le classement.
Ganglions lymphatiques régionaux (tableau page suivante) : pN, tenant compte de l'étude anatomopathologique et intégrant la
technique du ganglion sentinelle et le problème des micrométastases.
Ganglions lymphatiques régionaux : pN
L'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué (par exemple déjà enlevés
pNx
chirurgicalement ou non disponibles pour l'analyse anatomopathologique du fait de l'absence d'évidement)
Absence d'envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d'examen complémentaire à la recherche de
cellules tumorales isolées
pN0 (i-) : et étude immunohistochimique négative (IHC)
pN0 pN0 (i+) : et IHC positive, avec des amas cellulaires ≤ 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire)
pN0 (mol-) : et biologie moléculaire négative (RT-PCR : Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction)
pN0 (mol+) : et biologie moléculaire positive (RT-PCR)
pN1mi Micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion
sentinelle sans signe clinique
pN1a : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires
pN1
pN1b : envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
pN1c : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI, détecté sur
ganglion sentinelle, sans signe clinique (pN1a + pN1b)
Envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux
suspects, en l'absence d'envahissement ganglionnaire axillaire
pN2 pN2a : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm
pN2b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l'absence d'envahissement
ganglionnaire axillaire
Envahissement d'au moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III
axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement
ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI
détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
pN3a : envahissement d'au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou
pN3
envahissement des ganglions sous-claviculaires
pN3b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement
ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la
CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
pN3c : envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
Métastases à distance (M)

Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M0 Absence de métastase à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
La classification TNM par stades UICC (Union internationale contre le cancer) permet d'orienter la stratégie thérapeutique initiale
basée sur la distinction entre les stades précoces où la maladie est localisée (stades I et II) et les stades étendus où la maladie est
localement avancée (stade III) ou métastatique (stade IV).
Stades
Stades Tumeur Ganglions régionaux Métastases à distance
Stade 0 Tis
N0
Stade I T1
T0
N1
Stade IIA T1
T2 N0
T2 N1
Stade IIB
T3 N0
T0
M0
T1 N2
Stade IIIA T2
N1
T3
N2
N0
Stade IIIB T4 N1
N2
Stade IIIC Tout T N3
Stade IV Tout T Tout N M1
Prise en charge thérapeutique

La prise en charge est multidisciplinaire et concerne notamment : médecin généraliste, gynécologue, oncologue médical, oncologue
radiothérapeute, chirurgien et chirurgien plasticien, radiologue, médecin algologue, ainsi que des paramédicaux : infirmier,
kinésithérapeute, diététicien, et d'autres intervenants : psychologue, assistant social. Le médecin traitant assure la surveillance de la
patiente en ambulatoire, en lien avec l'équipe spécialisée.
Les modalités de la prise en charge sont définies, en accord avec la patiente, sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP).
La participation à des essais cliniques doit être encouragée (loi n° 2004-806 du 9 août 2004/Politique de santé publique). Un
registre actualisé des essais cliniques français en cancérologie est disponible sur le site de l'INCa.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif s'articule autour
de 4 temps :
Un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de
stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut) et adressée au médecin traitant de la patiente. Cette proposition
de traitement sera expliquée et proposée à la patiente, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins
(PPS).
Un temps d'« accompagnement soignant », visant à soutenir la patiente, l'informer, repérer ses besoins, l'orienter vers des
associations de patients agréées.
L'accès à une équipe impliquée dans les soins de support.
Un temps de coordination avec la médecine de ville.
Des soins de support doivent être accessibles à tous les patients atteints de cancer quel que soit le lieu de leur prise en charge y
compris à leur domicile. Ils sont définis comme étant « l'ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au
long de la maladie conjointement aux traitements oncohématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a ». Ils visent à assurer la meilleure
qualité de vie possible aux patients sur les plans physique, psychologique et social en tenant compte de la diversité de leurs besoins
et ceux de leurs proches. L'évaluation des besoins est réalisée dès l'annonce de la maladie et implique tous les soignants et le
recours parfois à des experts (équipes douleur, psycho-oncologie, nutrition, soins palliatifs, service social, rééducation et réadaptation
fonctionnelle, socio-esthétique, etc.). Il s'agit notamment de prévenir ou traiter les troubles de la nutrition, d'évaluer et prendre en
charge la fatigue pour laquelle un état dépressif sous-jacent sera entre autres causes recherché, de pouvoir faire bénéficier le patient
et ses proches d'un soutien psychologique à tout moment, d'évaluer le contexte social et professionnel de la patiente et de le tracer
dans son dossier de façon à pouvoir faire appel au service social. Enfin, une vigilance particulière est recommandée dans certaines
situations à risque telles que le sujet âgé ou certains moments clés (annonce de la rémission, de la récidive).
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. Son évaluation vise à déterminer son caractère aigu ou
chronique, ses mécanismes d'action (douleurs par excès de nociception, douleurs neuropathiques ou douleur mixte), son étiologie
(douleur due à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux thérapeutiques) et son retentissement sur la qualité de vie (anxiété,
dépression, troubles du sommeil). Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du contexte et du terrain. Lire
Douleur de l'adulte.
Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés

Principaux protocoles de traitements adjuvants(1) (3) Nombre de cycles Durée des cycles (semaines)
AC 4 3
DC 4 3
CMF 6 4
FEC100 6 3
CEF 6 3-4
A ou E → CMF 4→4 3→4
EC → T 4→4 3
AC → CMF 4→4 3→4
AC → Phebdo 4→4 3→3
AC → D 4→4 3→3
ACdose dense → Pdose dense 4→4 2→2
DAC 6 3
FEC100 → D 3→3 3→3
(1) (3) A : doxorubicine. C : cyclophosphamide. D : docétaxel. E : épirubicine. F : fluoro-uracile. M : méthotrexate. P : paclitaxel
(G-CSF). T : taxane. → : suivi par

Prévention et prise en charge des effets indésirables des traitements
Les principales complications postopératoires sont :
des troubles de la cicatrisation (hématomes, infections) ;
celles du curage axillaire : troubles sensitifs, douleurs, lymphœdème, raideur de l'aisselle, lymphocœle ;
les séquelles esthétiques ;
les douleurs locales : leur prévention postopératoire doit être systématique.
Les complications de la radiothérapie peuvent être précoces (< 6 mois) : érythème cutané plus ou moins intense, œdème du sein,
douleurs et fatigue. Lorsqu'elles sont plus tardives, elles ne concernent que les volumes irradiés : fibrose, télangiectasies, séquelles
esthétiques, douleurs sont les plus fréquentes. La pneumopathie radique (le plus souvent asymptomatique) et la toxicité cardiaque sont
devenues exceptionnelles.
Le lymphœdème est une complication du traitement chirurgical de l'aisselle ou d'une radiothérapie axillaire ; l'association de ces 2
traitements en majore le risque. Son apparition peut être tardive (plusieurs années). Le diagnostic de récidive tumorale doit être éliminé
avant d'attribuer la survenue d'un lymphœdème à une complication thérapeutique. Le lymphœdème pourrait être amélioré par la
compression et le drainage lymphatique manuel. Pour être efficace, un manchon compressif doit être porté quotidiennement, du matin
au soir. Aucun médicament n'a fait la preuve de son efficacité.
Les principaux effets secondaires des chimiothérapies sont hématologiques (neutropénie, thrombopénie, anémie), digestifs (nausées
et vomissements), stomatologiques (stomatites), dermatologique (alopécie) et gynécologique (aménorrhée). Certains effets sont
spécifiques de la molécule administrée, comme les effets cardiologiques des anthracyclines ou de certaines thérapies ciblées
(trastuzumab), ou les effets hypertensifs (bévacizumab). Cette toxicité nécessite une surveillance clinique : échographie ou
scintigraphie cardiaque avec mesure de la FEVG. La toxicité peut être potentialisée par une irradiation thoracique ou une exposition
cumulée à différents médicaments. Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
D'autres effets secondaires peuvent encore être observés : rash cutané, toxicité unguéale, syndrome main-pied (érythrodysesthésie
palmoplantaire avec la capécitabine), neuropathie périphérique, etc.
L'hormonothérapie peut être à l'origine de troubles vasomoteurs. Peuvent par ailleurs être associés à l'utilisation :
de tamoxifène : une augmentation du risque de cancer de l'endomètre et d'accident thromboembolique, d'hépatite, de cataracte,
de kystes ovariens ;
des inhibiteurs de l'aromatase : des douleurs articulaires, une sécheresse vaginale (dyspareunie), des diarrhées ainsi qu'un risque
d'ostéoporose et de fracture, nécessitant une surveillance par ostéodensitométrie et, si nécessaire, la mise en route d'un
traitement préventif ; ce risque d'ostéoporose survient également en cas de traitement suppresseur de la sécrétion ovarienne
d'estrogène.

Équilibrer l'alimentation pour ne pas prendre de poids : une femme sur deux prend du poids après un traitement du cancer du sein, ce
qui constitue un facteur de moins bon pronostic.
La chimiothérapie nécessite le plus souvent la pose d'une voie veineuse centrale, avec chambre implantable. Celle-ci ne nécessite
pas de soins particuliers en dehors des cures et ne limite pas la réalisation des activités quotidiennes.
Après un curage axillaire du côté traité ou en cas de lymphœdème, il convient de prendre les précautions suivantes :
éviter le port de charges lourdes et les mouvements répétitifs sur une longue durée, surtout si cela crée une douleur ;
éviter les prises de sang, la prise de pression artérielle et les injections au niveau du bras homolatéral au curage ;
mettre des gants pour jardiner ;
en cas de blessure, piqûre, coupure ou brûlure sur ce bras : désinfecter immédiatement ;
consulter en présence de signes de lymphangite : majoration de l'œdème, rougeur, chaleur, fièvre.
Les symptômes liés à la ménopause induite peuvent être les mêmes que ceux de la ménopause naturelle (bouffées de chaleur,
troubles du sommeil, sécheresse vaginale, etc.). Les femmes non ménopausée doivent faire face à la ménopause et à ses effets, sans
la période de transition de la périménopause. La chute brutale de la production d'estrogènes peut donner lieu à des symptômes
soudains et intenses, comme les bouffées de chaleur. La perte des niveaux d'androgènes ovariens peut provoquer un déclin de la
libido. L'impact émotionnel de la ménopause induite peut aussi être plus important que celui de la ménopause naturelle.
Un guide destiné aux patientes et à leur entourage, « Comprendre le cancer du sein » (INCa, 2007), a pour but d'aider les femmes
atteintes d'un cancer du sein non métastatique et leurs proches à mieux comprendre cette maladie et ses traitements. Un guide ALD
destiné aux patients, « La prise en charge du cancer du sein » (juin 2010) répond également aux principales questions sur le diagnostic
et le choix des traitements, les différents traitements possibles et le suivi post-thérapeutique. Tous deux comprennent également un
glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques. Ces deux guides sont disponibles sur le site de l' INCa.

Les patientes sont suivies au rythme d'un examen clinique tous les 3 à 4 mois, puis tous les 6 mois jusqu'à la 5 e année, puis 1 fois par
an. Une mammographie bilatérale est recommandée tous les ans. Chez les patientes asymptomatiques, la réalisation d'autres
examens biologiques ou d'imagerie n'apporte pas de bénéfice en termes de survie, en l'état actuel des données disponibles. Grade A
En cas de cancer du sein métastatique, les patientes doivent être vues à une fréquence bi ou trimestrielle en cas de traitement
hormonal, et tous les 1 ou 2 cycles de chimiothérapie.
Suite à une mastectomie, la surveillance post-reconstruction mammaire recommandée est clinique avec inspection et palpation des
sites mammaires selon un rythme annuel ou biennal. Accord Pro Aucune imagerie systématique n'est recommandée. Accord Pro
Traitements
Antinéoplasiques cytotoxiques
Anthracyclines
Les anthracyclines sont des inhibiteurs de topo-isomérases. Celles disposant d'une AMM dans le cancer du sein sont la
doxorubicine et ses 2 formulations liposomales, ainsi que l'épirubicine. La doxorubicine et l'épirubicine sont indiquées dans les
carcinomes du sein alors que les doxorubicines liposomales, plus récentes, ont des indications plus précises (Caelyx en
monothérapie dans le cancer du sein métastatique en cas de risque cardiaque augmenté ; Myocet en association avec le
cyclophosphamide dans le cancer du sein métastatique en 1re ligne).
poso Les posologies sont, pour la doxorubicine, comprises entre 40 et 75 mg/m 2 par cycle, sans dépasser 550 mg/m2; pour
Caelyx, de 50 mg/m2 par mois ; pour Myocet, comprises entre 60 et 75 mg/m2 toutes les 3 semaines et, pour l'épirubicine,
comprises entre 40 et 100 mg/m2 sans dépasser 900 mg/m2. Les anthracyclines sont perfusées par voie IV stricte ou,
mieux, par voie veineuse centrale (risque de nécrose tissulaire en cas d'extravasation). La durée de perfusion peut être
brève (3 à 5 minutes). La 1re injection d'anthracycline liposomale doit être perfusée à une vitesse inférieure à 1 mg/min. En
l'absence de réaction anaphylactique, les perfusions suivantes peuvent être délivrées en 60 minutes.
La cardiotoxicité (insuffisance cardiaque dans l'année qui suit le début du traitement ou plus d'un an après le traitement) est
commune aux anthracyclines, mais moindre avec l'épirubicine ou les anthracyclines liposomales, et réduite par la dexrazoxane, la
fragmentation de la dose ou la prolongation de la durée de la perfusion. Les autres effets indésirables sont la myélosuppression
dominée par la neutropénie, les nausées et vomissements, les mucites et diarrhées, l'alopécie, quasi constante, réversible et
moins fréquente avec l'épirubicine. La doxorubicine liposomale donne fréquemment des syndromes main-pied.
doxorubicine
ADRIBLASTINE 50 mg/25 ml sol p perf
DOXORUBICINE 10 mg/5 ml sol inj p perf fl 5 ml
DOXORUBICINE 2 mg/ml lyoph p us parent fl 10 mg
DOXORUBICINE TEVA 10 mg/5 ml sol inj p perf IV
DOXORUBICINE TEVA 200 mg/100 ml sol inj
doxorubicine liposomale
CAELYX 2 mg/ml sol diluer p perf
MYOCET 50 mg pdre/prémél p sol à diluer
épirubicine
EPIRUBICINE 10 mg pdre p sol p perf fl 10 mg
EPIRUBICINE 10 mg/5 ml sol p perf fl de 5 ml
EPIRUBICINE 150 mg/75 ml sol p perf fl 75 ml
EPIRUBICINE 200 mg/100 ml sol inj p perf fl 100 ml
FARMORUBICINE 10 mg pdre p sol p perf
FARMORUBICINE 10 mg/5 ml sol p perf
FARMORUBICINE 150 mg pdre p sol inj
Taxanes
Les taxanes sont des alcaloïdes de l'if qui appartiennent au groupe des poisons du fuseau. Parmi eux, le paclitaxel est indiqué
dans le cancer du sein en situation adjuvante en cas d'envahissement ganglionnaire et après un traitement initial par une
association anthracycline-cyclophosphamide (AC) : il représente une alternative à la prolongation du traitement par AC. Le
paclitaxel est également indiqué devant un carcinome mammaire localement avancé ou métastatique, en association soit avec une
anthracycline (lorsqu'elle est indiquée), soit avec le trastuzumab en cas de forte expression HER2 (≥ 3+ par immunocytochimie) et
de contre-indication à l'anthracycline. Il est par ailleurs indiqué en monothérapie dans le cancer du sein métastatique chez les
patientes en échec ou non, candidates à un traitement à base d'anthracycline. Le docétaxel est indiqué, en association à la
doxorubicine et au cyclophosphamide, en situation adjuvante après chirurgie en cas d'envahissement ganglionnaire. En cas de
tumeur localement avancée ou métastatique, il est indiqué en association à la doxorubicine chez les patientes naïves de traitement
antérieur, en monothérapie après échec d'un 1er traitement ayant comporté une anthracycline ou un agent alkylant, ou en
association avec la capécitabine après échec d'un traitement ayant comporté une anthracycline. Enfin, en cas de cancer
métastatique surexprimant HER2, le docétaxel peut être associé au trastuzumab en l'absence de traitement antérieur.
poso Le schéma posologique varie selon le médicament, la ligne de traitement, sa place en pré ou postopératoire, les
médicaments associés. Les doses de paclitaxel sont comprises entre 75 mg/m2 et 220 mg/m2 administrées en perfusion IV
sur 3 heures ; celles du docétaxel entre 50 et 100 mg/m2 en perfusion IV sur 1 heure.
L'administration de paclitaxel doit être précédée d'une prémédication par un corticostéroïde (dexaméthazone ou
équivalent, 20 mg par prise par voie orale 12 heures et 6 heures avant puis, par voie intraveineuse, 30 à 60 minutes avant
le début de la perfusion de paclitaxel) associé à un antihistaminique (diphénylhydramine ou équivalent) et à un anti-H2
(cimétidine ou ranitidine). L'administration de docétaxel doit être précédée d'une prémédication par corticoïde
(dexaméthasone ou équivalent, 16 mg par jour par voie orale pendant 3 jours, en commençant la veille de la perfusion),
avec pour objectif premier de réduire la rétention hydrique ainsi que les réactions d'hypersensibilité.
Les effets indésirables communs aux taxanes, remarquables par leur fréquence ou leur gravité, sont la myélosuppression
dominée par la neutropénie qui est habituellement brève, réversible et non cumulative, les réactions d'hypersensibilité, survenant
dans les 10 minutes suivant les 2 premières perfusions et justifiant d'une part la présence de matériel de réanimation adapté
pendant l'administration et, d'autre part, une contre-indication définitive des taxanes lorsqu'elles sont graves. Le paclitaxel
provoque une alopécie complète mais réversible et une neuropathie périphérique à prédominance sensorielle, favorisée par
l'administration en perfusion courte (effet de pic plasmatique), ainsi que des myalgies et des arthralgies fréquentes. Le docétaxel
provoque fréquemment des effets cutanés (éruption maculopapuleuse, érythémateuse et prurigineuse) contrôlés habituellement
par une prémédication corticoïde, une desquamation des mains et des pieds, une onychodystrophie et une rétention hydrique
(œdèmes, prise de poids), dont l'incidence et la sévérité sont diminuées par les corticoïdes. La neurotoxicité du docétaxel est
moins fréquente et moins sévère que celle du paclitaxel, ce qui le fait préférer chez les patients à risque élevé lorsqu'un taxane est
indispensable.
docétaxel
DOCETAXEL 20 mg/0,5 ml sol à diluer et solv p perf
DOCETAXEL 80 mg/2 ml sol à diluer et solv p perf
DOCETAXEL ACTAVIS 20 mg/ml sol diluer p perf
DOCETAXEL EBEWE 10 mg/ml sol diluer p perf
DOCETAXEL HOSPIRA 10 mg/ml sol diluer p perf
TAXOTERE 160 mg/8 ml sol diluer p perf
paclitaxel
PACLITAXEL 6 mg/1 ml sol diluer p perf
TAXOL 6 mg/ml sol diluer p perf
paclitaxel + albumine
ABRAXANE 5 mg/ml pdre p susp inj p perf
Antipyrimidiques
Les antipyrimidiques interrompent la synthèse des acides nucléiques. Leur chef de file le 5-fluoro-uracile ou 5-FU, est un élément
essentiel de nombreux protocoles de chimiothérapie et de radiothérapie.
5-FU
Le 5-FU a une indication d'AMM dans les adénocarcinomes mammaires après traitement locorégional ou lors des rechutes.
poso Il s'administre en perfusion IV à une dose allant de 400 à 600 mg/m2 par jour 3 à 6 jours par mois en monothérapie, et de
300 à 600 mg/m2 par jour, 1 à 5 jours par cycle de 3 ou 4 semaines en association avec d'autres cytotoxiques.
La toxicité hématologique prédomine sur les leucocytes et les polynucléaires neutrophiles. Modérée, atteignant son nadir au 10
e jour du cycle, elle est réversible et non cumulative. Les nausées et les vomissements sont immédiats et fréquents, mais
d'intensité modérée. La survenue de mucites dans les 7 à 10 jours après le traitement peut être limitante pour les cycles
suivants. Une hygiène buccale et dentaire stricte, associée à des bains de bouche préventifs, peut réduire ce risque. La
photosensibilisation est fréquente, pouvant aller d'un simple érythème à un rash maculopapulaire érythémateux ; une
hyperpigmentation peut survenir le long des trajets veineux utilisés pour l'administration du produit et nécessite de protéger le
bras perfusé de la lumière. La cardiotoxicité (douleurs angineuses) apparaît en moyenne après la 3 e ou la 5e perfusion de 5-FU.
Elle nécessite l'arrêt du traitement et réapparaît si le médicament est réintroduit.
fluorouracil
FLUOROURACILE 50 mg/ml, sol inj
FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj 5 ml
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 250 mg/5 ml sol inj
FLUORO-URACILE MEDA PHARMA 50 mg/ml sol inj
FLUOROURACILE PFIZER 50 mg/ml sol diluer p perf

FLUOROURACILE TEVA 1000 mg/20 ml sol diluer p perf
capécitabine
La capécitabine, prodrogue du 5-FU, est indiquée dans les tumeurs mammaires localement avancées ou métastatiques, soit
en monothérapie après échec d'un traitement antérieur par taxane et par chimiothérapie basée sur une anthracycline (ou
lorsqu'une chimiothérapie par anthracycline n'est pas indiquée), soit en association avec le docétaxel après échec d'une 1 re ligne
de chimiothérapie ayant comporté une anthracycline.
poso Il s'administre par voie orale à la posologie initiale de 1 250 mg/m 2 matin et soir, pendant 14 jours consécutifs, suivis
d'une semaine de repos (cycles de 3 semaines), tant en monothérapie qu'en association au docétaxel.
La toxicité de la capécitabine est similaire à celle du 5-FU avec une fréquence supérieure de diarrhées (50 % des patients) et
de syndromes main-pied (érythrodysesthésie palmoplantaire).
capécitabine
XELODA 150 mg cp pellic
gemcitabine
La gemcitabine est indiquée dans le cancer du sein métastatique, en association avec le paclitaxel, chez les patients en
rechute après une chimiothérapie première (néoadjuvante) ou postopératoire (adjuvante) ayant comporté une anthracycline.
poso Elle s'administre en perfusion IV à la posologie de 1 250 mg/m 2 aux J1 et J8 d'un cycle de 21 jours.
La toxicité hématologique, généralement modérée, prédomine habituellement sur les granulocytes et les plaquettes. Une
asthénie, un syndrome grippal et une cytolyse hépatique sont fréquents. Nausées et parfois vomissements cèdent facilement
aux traitements antiémétiques classiques. La gemcitabine est très radiosensibilisante : un intervalle d'au moins 4 semaines
devra séparer son administration d'une irradiation à visée thérapeutique.
gemcitabine
GEMCITABINE 1000 mg pdre p sol p perf fl 1000 mg
GEMCITABINE ACCORD 2000 mg pdre p sol p perf
GEMCITABINE ACTAVIS 40 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE EG 38 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE HOSPIRA 1 g pdre p sol p perf
GEMCITABINE HOSPIRA 200 mg pdre p sol p perf
GEMCITABINE HOSPIRA 38 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE MYLAN 40 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE SANDOZ 40 mg/ml sol diluer p perf
GEMCITABINE TEVA 40 mg/ml sol diluer p perf
GEMZAR 1000 mg pdre p sol p perf
Agents alkylants
Le cyclophosphamide, l'ifosfamide et le melphalan sont des agents alkylants appartenant au groupe des moutardes azotées.
Le cyclophosphamide est indiqué dans le traitement adjuvant et en situation métastatique des adénocarcinomes mammaires.
poso Sa forme injectable est habituellement utilisée à des doses allant de 500 à 4 000 mg/m 2 toutes les 3 à 4 semaines.
L'ifosfamide est indiqué dans le cancer du sein métastatique.
poso Il s'administre en perfusion intraveineuse à des doses allant de 1,5 à 3 g/m 2 par jour et par cycle.
Pour diminuer sa toxicité vésicale, il est recommandé d'y associer du mesna et d'assurer une hydratation suffisante.
Le melphalan IV, seul ou en association, est indiqué dans l'intensification du traitement de l'adénocarcinome mammaire. Sous
forme orale, il est indiqué dans les stades avancés ou en complément d'un traitement chirurgical.
Le thiotépa est un alkylant de la classe des éthylène-imines. Il dispose d'une AMM dans le cancer du sein et est en pratique
réservé aux situations métastatiques.
poso La dose habituelle par voies IM et IV est comprise entre 8 et 12 mg/m 2 par jour.
La mitomycine C est un alkylant « inclassable » indiquée dans les adénocarcinomes du sein et leurs métastases.
poso Les posologies varient en fonction des protocoles d'utilisation, allant de 10 à 15 mg/m 2.
Les effets indésirables des agents alkylants sont la myélosuppression touchant plus particulièrement les neutrophiles et dont la
récupération est plus rapide avec le cyclophosphamide (délai de 21 à 28 jours) qu'avec le melphalan. La toxicité digestive se
traduit par des ulcérations notamment buccales, des complications gastro-intestinales, des nausées et vomissements
dose-dépendants, habituellement retardés jusqu'à 8 heures après la prise de cyclophosphamide. La toxicité vésicale est spécifique
du cyclophosphamide et de l'ifosfamide ; l'irritation vésicale microscopique est constante même après une prophylaxie par le
mesna, et peut aller jusqu'à l'hémorragie massive. Sa prévention consiste en l'administration systématique de mesna avec
l'ifosfamide ou en cas de forte dose de cyclophosphamide (à partir de 1 000 mg/m2), à maintenir une diurèse abondante et une
vidange régulière de la vessie. L'alopécie est un effet fréquent, systématique à forte dose. Tous les agents alkylants sont
tératogènes. Le cyclophosphamide entraîne fréquemment une ménopause.
cyclophosphamide
ENDOXAN 1000 mg pdre p sol inj
ENDOXAN 50 mg cp enr

ifosfamide
HOLOXAN 1000 mg pdre p sol inj
HOLOXAN 2000 mg pdre p us parentér
melphalan
ALKERAN 2 mg cp pellic
ALKERAN 50 mg/10 ml lyoph/sol p us parentér
mitomycine
AMETYCINE 10 mg pdre p sol inj
thiotépa
THIOTEPA GENOPHARM 15 mg lyoph p us parentér
Alcaloïdes de la pervenche ou vinca-alcaloïdes

Les alcaloïdes de la pervenche ou vinca-alcaloïdes appartiennent au groupe des poisons du fuseau. Parmi eux, la
vinorelbine, la vinblastine, la vindésine et la vincristine ont une AMM dans le traitement du cancer du sein métastasé.
poso La posologie est, pour la vinorelbine, de 25 à 30 mg/m 2 par semaine par voie IV et de 60 à 80 mg/m2 en 1 prise
hebdomadaire unique par voie orale ; pour la vinblastine, de 4 à 18,5 mg/m2 par semaine ; pour la vincristine, de 1,4 mg/m2
par semaine, et pour la vindésine de 3 mg/m2 tous les 7 à 15 jours.
Les vinca-alcaloïdes étant particulièrement irritants pour les parois vasculaires et à l'origine de nécroses cutanées sévères en
cas d'extravasation, il est recommandé d'utiliser un cathéter veineux central ou une chambre à cathéter implantable. Par voie
orale, la vinorelbine doit être avalée à la fin d'un repas, sans mâcher ni sucer les capsules, et associée à un traitement
prophylactique antiémétique. Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
Les effets indésirables des alcaloïdes de la pervenche sont la neurotoxicité (polyneuropathie distale, symétrique, sensorimotrice),
particulièrement avec la vincristine mais moins avec la vinorelbine, un ralentissement du transit intestinal pouvant aller jusqu'à un
ileus paralytique, une rétention d'urine, une hypertension orthostatique, une hyper ou une hypotension artérielle. La neutropénie
est la toxicité limitante de la vinblastine, de la vindésine et de la vinorelbine : elle survient le plus souvent 7 à 11 jours après le
traitement et régresse entre le 14e et le 21e jour, sans effet cumulatif. Une alopécie est possible.
vinblastine
VELBE 10 mg pdre p sol inj IV
vincristine
ONCOVIN 1 mg sol inj
VINCRISTINE 1 mg/ml sol inj
VINCRISTINE HOSPIRA 2 mg/2 ml sol inj
vindésine
ELDISINE 1 mg pdre p sol inj
vinorelbine
NAVELBINE 10 mg/ml sol p perf
NAVELBINE 20 mg caps molle
NAVELBINE 50 mg/5 ml sol p perf
VINORELBINE 10 mg/1 ml sol inj IV fl 1 ml
Étoposide
L'étoposide est une épipodophyllotoxine (inhibiteur de topo-isomérases) habituellement utilisée en association dans les
protocoles de polychimiothérapie, dans les cancers du sein métastatiques (avancés) antérieurement traités.
poso Il s'administre en perfusion IV lente (50 à 150 mg/m2 par jour pendant 1 à 3 jours). Il s'administre aussi par voie orale (80 à
300 mg/m2 par jour en cure de 3 à 5 jours tous les 21 à 28 jours). L'étoposide phosphate autorise une perfusion rapide en
quelques minutes sans risque d'hypotension.
L'étoposide et l'étoposide phosphate partagent la même efficacité et la même toxicité, notamment hématologique
(myélosuppression limitante mais non cumulative), nausées et vomissements, mucite et alopécie. L'étoposide pourrait induire chez
4 % des patients des leucémies le plus souvent myéloblastiques, dose-dépendantes qui surviennent en médiane 24 à 30 mois
après le traitement. L'étoposide oral est bien toléré, notamment chez les sujets âgés pour lesquels il reste une alternative
intéressante malgré sa moindre efficacité par rapport aux chimiothérapies IV (moindre biodisponibilité, variabilité individuelle).
étoposide
CELLTOP 100 mg caps
CELLTOP 25 mg caps
CELLTOP 50 mg caps
ETOPOSIDE MYLAN 20 mg/ml sol diluer p perf
ETOPOSIDE TEVA 100 mg/5 ml sol p perf en flacon
ETOPOSIDE TEVA 20 mg/ml sol diluer p perf
étoposide phosphate
ETOPOPHOS 100 mg lyoph p us parentér
Méthotrexate
Le méthotrexate est un antifolique indiqué dans les adénocarcinomes mammaires en traitement adjuvant ou après rechute.
poso Il s'administre en IV à des doses allant de 30 à 50 mg/m2 par cure, les intervalles entre les cures variant de 1 semaine à
1 mois.
Avant le début du traitement, une numération formule sanguine avec numération plaquettaire, un dosage des enzymes
hépatiques, une estimation de la clairance de la créatinine et une radiographie de thorax doivent être effectués. Les principaux
effets indésirables sont la myélosuppression et la mucite orale et gastro-intestinale, qui survient habituellement 3 à 7 jours après
l'administration du médicament et peut précéder l'aplasie de plusieurs jours. La toxicité hépatique est fréquente et peut aller
jusqu'à la cirrhose. La toxicité rénale fait l'objet de mesures particulières de prévention (hyperhydratation alcaline) et de
surveillance.
méthotrexate
METHOTREXATE 50 mg sol inj
METHOTREXATE MYLAN 100 mg/ml sol inj
METHOTREXATE TEVA 10 % (1 g/10 ml) sol inj
METHOTREXATE TEVA 2,5 % (50 mg/2 ml) sol inj
Mitoxantrone
La mitoxantrone, considérée comme un analogue des anthracyclines, est indiquée dans le cancer du sein métastatique en
monothérapie ou en association.
poso La posologie est de 12 à 14 mg/m2, tous les 21 à 28 jours.
Elle est moins toxique que les anthracyclines mais partage leur profil d'effets indésirables : cardiotoxicité, dose et facteurs de
risque-dépendante (traitement antérieur par anthracycline, irradiation médiastinale, cardiopathie préexistante), toxicité
hématologique (neutropénie vers le 10e jour et, à plus long terme, syndromes myélodysplasiques et leucémies aiguës), nausées,
vomissements et alopécie d'intensité faible et réversible.
mitoxantrone
MITOXANTRONE 10 mg/5 ml sol à diluer p perf fl 5 ml
MITOXANTRONE 25 mg/12,5 ml sol à diluer perf fl 12,5 ml
NOVANTRONE 10 mg/5 ml sol diluer p perf
NOVANTRONE 20 mg/10 ml sol inj p perf
Miltéfosine
La miltéfosine (chimiothérapie dite inclassable) est indiquée dans les métastases cutanées du cancer du sein et de leur rechute,
en l'absence de localisation viscérale et/ou en association avec les traitements systémiques nécessaires.
poso La solution est appliqué sur la peau infiltrée à la posologie de 2 gouttes/10 cm 2.
miltéfosine
MILTEX 6 % sol p appl cut
Hormonothérapie
Antiestrogènes
Les antiestrogènes ayant une AMM dans le cancer du sein sont le tamoxifène et le torémifène, 2 antagonistes des estrogènes
au niveau du sein mais agonistes pour d'autres sites et à l'origine d'effets annexes parfois indésirables (voir plus loin), et le
fulvestrant, un antiestrogène sans activité agoniste. Le tamoxifène est indiqué en postopératoire en prévention des récidives, ou
dans les formes évoluées des tumeurs mammaires hormonosensibles avec progression locale et/ou métastatique. Le torémifène
est indiqué en 1re intention dans le cancer du sein métastatique hormonosensible de la femme ménopausée. Son administration
n'est pas recommandée si la tumeur n'exprime pas de récepteurs aux estrogènes. Le fulvestrant est indiqué, chez la femme
ménopausée, dans le cancer du sein localement avancé ou métastasé possédant des récepteurs aux estrogènes positifs, en cas
de récidive pendant ou après un traitement adjuvant par un antiestrogène ou de progression de la maladie sous traitement par
antiestrogènes.
poso Les doses recommandées par voie orale sont comprises entre 20 et 40 mg par jour pour le tamoxifène, de 60 mg par jour
pour le torémifène, et de 500 mg une fois par mois pour le fulvestrant.
Le tamoxifène ne doit pas être associé à un inhibiteur du CYP 2D6 (fluoxétine, paroxétine, terbinafine, quinidine) au risque de
diminuer son efficacité (Afssaps, juin 2010).
Les effets indésirables des antiestrogènes sont essentiellement thromboemboliques (AVC, embolie pulmonaire, TVP, etc.),
cancérigènes au niveau de l'endomètre, et une cataracte. Les bouffées de chaleur sont très fréquentes.
fulvestrant
FASLODEX 250 mg/5 ml sol inj
tamoxifène
NOLVADEX 10 mg cp pellic
NOLVADEX 20 mg cp enr
TAMOXIFENE 10 mg cp
TAMOXIFENE 20 mg cp
torémifène
FARESTON 60 mg cp
Inhibiteurs de l'aromatase
Les inhibiteurs de l'aromatase ont en commun de disposer d'AMM dans le cancer du sein hormonosensible chez la femme
ménopausée avec des nuances supplémentaires selon la substance : l'exémestane est un traitement adjuvant du cancer du sein
invasif à la suite d'un traitement adjuvant initial par tamoxifène d'une durée de 2 à 3 ans et à un stade avancé après échec d'un
traitement initial par antiestrogène ; l'anastrozole s'utilise soit en situation adjuvante, soit à un stade avancé ; le létrozole est
indiqué tant en traitement adjuvant à un stade précoce qu'en prolongation d'un traitement adjuvant standard préalable par
tamoxifène pendant 5 ans. Il est par ailleurs indiqué en cas de tumeur à un stade avancé tant en 1 re intention qu'après rechute ou
progression de la maladie après traitement par antiestrogènes.
Tous s'administrent par voie orale à une dose et pendant une durée variables selon le produit et son indication précise.
Les effets indésirables les plus fréquents sont liés à leurs effets antiestrogéniques : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale,
dyspareunies, ostéoporose justifiant un dépistage avant de débuter le traitement hormonal et une éventuelle prévention selon la
présence de facteurs de risque. Les arthralgies sont fréquentes.
anastrozole
ANASTROZOLE 1 mg cp pellic
ARIMIDEX 1 mg cp pellic
exémestane
AROMASINE 25 mg cp enr
EXEMESTANE 25 mg cp enr
EXEMESTANE RANBAXY 25 mg cp pellic
létrozole
FEMARA 2,5 mg cp pellic
LETROZOLE 2,5mg cp pellic
LETROZOLE PHR LAB 2,5 mg cp pellic
Progestatifs
Deux progestatifs, l'acétate de médroxyprogestérone et l'acétate de mégestrol, disposent d'une AMM dans le traitement du
cancer du sein. L'acétate de médroxyprogestérone est indiqué dans le cancer du sein métastatique hormonodépendant de la
femme ménopausée. L'acétate de mégestrol est indiqué dans le traitement palliatif des carcinomes du sein.
La posologie est variable selon le produit, son indication précise et la voie d'administration.
Les effets indésirables principaux sont les accidents thromboemboliques veineux, la prise de poids, l'hyperglycémie et l'HTA.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par la médroxyprogestérone était insuffisant pour justifier sa prise en
charge par la solidarité nationale. Les médicaments contenant cette substance vont être radiés des listes de remboursement.
médroxyprogestérone
DEPO-PRODASONE 250 mg/5 ml susp inj
DEPO-PRODASONE 500 mg/3,3 ml susp inj
FARLUTAL 500 mg cp
FARLUTAL 500 mg/2,5 ml susp inj LP
mégestrol
MEGACE 160 mg cp
Agonistes de la GnRH
Deux agonistes de la GnRH, la goséréline (implant sous-cutané) et la leuproréline (injection sous-cutanée) ont l'AMM dans le
cancer du sein métastatique hormonodépendant chez la femme préménopausée, quand une suppression de la fonction ovarienne
est nécessaire.
poso La goséréline est administrée à la dose de 3,6 mg tous les 28 jours et la leuproréline LP à la dose de 3,75 mg par mois.
Les effets indésirables les plus fréquents sont les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale, la baisse de la libido et le risque
d'ostéoporose.
goséréline
ZOLADEX 3,6 mg implant inj
leuproréline
ENANTONE LP 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP IM/SC
Thérapies biologiques ciblées

Anticorps monoclonaux humanisés
Les anticorps monoclonaux humanisés ayant l'AMM dans le cancer du sein sont le bévacizumab et le trastuzumab. Le
bévacizumab se fixe au VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) et inhibe la formation de néovaisseaux tumoraux. Il est
indiqué en traitement de 1re ligne chez les patients atteints de cancer du sein métastatique, en association au paclitaxel d'une
part, et en association à la capécitabine lorsqu'un traitement avec d'autres options de chimiothérapie incluant des taxanes ou des
anthracyclines n'est pas considéré comme approprié d'autre part. Les patients ayant reçu un traitement à base de taxanes et
d'anthracyclines en situation adjuvante au cours des 12 derniers mois doivent être exclus d'un traitement par bévacizumab en
association à la capécitabine. Le trastuzumab est dirigé contre le HER2 ou ErbB2/neu (récepteur 2 du facteur de croissance
épidermique humain) surexprimé dans 20 à 30 % des cancers primitifs du sein. Il est indiqué en cas de surexpression tumorale de
HER2 tant en traitement adjuvant du cancer du sein après chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie que dans le cancer du sein
métastatique.
poso Ils s'administrent en perfusion toutes les 2 ou 3 semaines pour le bévacizumab et toutes les 3 semaines pour le
trastuzumab. La dose initiale du bévacizumab est administrée en 90 minutes et, sauf mauvaise tolérance, la 2 e en
60 minutes et les suivantes en 30 minutes.
Le bévacizumab pouvant altérer la cicatrisation, il doit être arrêté ou ne pas être commencé lorsqu'une intervention chirurgicale
est programmée, ou dans les 28 jours suivant une intervention chirurgicale et tant que la plaie n'est pas cicatrisée. Ses effets
indésirables sont des réactions d'hypersensibilité et des réactions liées à la perfusion (difficultés respiratoires, bouffées
vasomotrices, éruption, hypotension ou hypertension, frissons, etc.), l'HTA, l'asthénie, la diarrhée et les douleurs abdominales. La
surveillance de la protéinurie est recommandée avant et pendant le traitement. Des effets plus graves peuvent survenir, comme
des perforations gastro-intestinales, des événements thromboemboliques artériels, ou encore des hémorragies notamment
pulmonaires : les patients ayant présenté un antécédent récent d'hémorragie pulmonaire ou d'hémoptysie ne doivent pas, de ce
fait, être traités par bévacizumab. Le bévacizumab serait un facteur de risque additionnel d'ostéonécrose de la mâchoire, et les
mêmes précautions d'emploi que celles préconisées pour les bisphosphonates (examen buccodentaire et soins dentaires
appropriés avant d'instaurer le bévacizumab) sont requises.
Le trastuzumab est cardiotoxique, responsable d'insuffisance cardiaque, parfois mortelle, dont le risque est majoré par
l'association aux anthracyclines, auxquels ils ne doivent pas actuellement être associés. Une évaluation cardiaque est
indispensable avant et pendant le traitement. Ses effets indésirables sont les réactions liées à la perfusion (voir bévacizumab), et
les réactions de type allergique et d'hypersensibilité.
Comme avec tous les anticorps, des effets pulmonaires peuvent survenir (infiltrats pulmonaires, détresse respiratoire aiguë,
œdème aigu du poumon, etc).
bévacizumab
AVASTIN 25 mg/ml sol diluer p perf
trastuzumab
HERCEPTIN 150 mg pdre p sol p perf
Lapatinib
Le lapatinib est un inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) des récepteurs EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique)
ou ErbB1, et HER2 ou ErbB2. Il est indiqué dans le cancer du sein avec surexpression des récepteurs HER2 (ErbB2) en
association, selon les situations et en particulier selon les thérapeutiques antérieurement reçues, à la capécitabine ou à un
inhibiteur de l'aromatase.
poso Il s'administre par voie orale en une prise par jour à une posologie variable (1 250 mg à 1 500 mg) selon le médicament
associé. La consommation de pamplemousse est à éviter de même que celle des médicaments substrats du cytochrome
CYP3A4 et CYP2C8.
Les effets indésirables sont cardiaques (diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche et allongement de l'intervalle
QTc qui doivent être recherchés avant et surveillés tout au long du traitement), digestifs (diarrhée), cutanés (rash, dermatite
acnéique, syndrome main-pied) et pulmonaires (atteintes interstitielles et pneumopathies).
lapatinib
TYVERB 250 mg cp pellic
Traitements associés
Certains biphosphonates
Certains biphosphonates (ibandronate, pamidronate, zolédronate) ont une AMM dans la prévention des complications
osseuses des patients atteints de métastases osseuses de cancer du sein, en complément du traitement spécifique de la tumeur
et dans l'hypercalcémie induite par des tumeurs avec ou sans métastases.
poso Ils s'administrent en perfusion IV suivant un schéma posologique (dose et rythme d'administration) variable selon le produit
et l'indication (complications osseuses ou hypercalcémie induite). Ainsi, en prévention des complications osseuses,
l'ibandronate et l'acide zolédronique sont administrés toutes les 3 à 4 semaines et le pamidronate toutes les 3 semaines.
Les effets secondaires les plus fréquents sont : hypocalcémie, douleurs osseuses, nausées, vomissements. L'ostéonécrose de la
mâchoire (ONM) est exceptionnelle mais très grave. Des soins dentaires appropriés doivent précéder l'instauration d'un
biphosphonate et les interventions dentaires invasives devront être évitées au cours du traitement (voir les recommandations
Afssaps 2007).
acide ibandronique
BONDRONAT 2 mg sol diluer p perf
acide pamidronique
PAMIDRONATE DE SODIUM HOSPIRA 3 mg/ml sol diluer inj
PAMIDRONATE DE SODIUM HOSPIRA 9 mg/ml sol diluer p perf
PAMIDRONATE DE SODIUM MYLAN 3 mg/ml sol diluer p perf
PAMIDRONATE DE SODIUM RATIOPHARM 3 mg/ml sol diluer p perf
acide zolédronique
ZOMETA 4 mg/5 ml sol diluer p perf

L'intervention sur la tumeur peut être soit une chirurgie conservatrice (tumorectomie ou quadrantectomie), soit une chirurgie non
conservatrice ou mastectomie. Le choix dépend de la tumeur elle-même (possibilité d'exérèse unicentrique, avec berges saines
> 2 mm et résultats esthétiques acceptables) et de la patiente, après information complète des avantages et des inconvénients de
chaque méthode. La chirurgie d'emblée est contre-indiquée en cas de cancer du sein inflammatoire.
En cas de mastectomie totale, la patiente est informée des modalités de reconstruction mammaire : en l'état actuel des
connaissances, une reconstruction immédiate n'est pas recommandée lorsqu'une radiothérapie ou une chimiothérapie postopératoire
sont indiquées.
Si les berges de résection sont atteintes ou les marges insuffisantes, une nouvelle intervention devra avoir lieu, ce dont la patiente
doit être prévenue.
En cas de traitement conservateur, un ou plusieurs clips radio-opaques sont laissés en place lors de l'intervention pour permettre de
guider l'irradiation postchirurgicale.
Le risque de récidive après mastectomie, bien que très faible, ne peut être exclu.
La reconstruction mammaire fait appel à différentes techniques dont le choix relève de la patiente après exposé des possibilités. La
reconstruction par implants prothétiques consiste à mettre en place une prothèse située au moins en partie en position
rétromusculaire (rétropectorale). Ces prothèses sont constituées d'une enveloppe de silicone et d'un contenant pouvant être soit du
sérum physiologique, soit un gel de silicone, préféré le plus souvent pour éviter les effets de vagues (plissements visibles) des
prothèses « salines ».
La reconstruction par lambeaux musculocutanés consiste à utiliser des tissus autologues transférés sur le site de la mastectomie en
conservant leur vascularisation d'origine (lambeaux pédiculés) ou après section du pédicule d'origine, rebranché par
micro-anastomoses sur un pédicule local (lambeaux libres). La majorité des reconstructions sont effectuées par prothèse : cette
technique est la plus simple, ne nécessitant pas d'autre abord ni cicatrice que celui de la mastectomie et évitant la morbidité propre
des sites donneurs. Néanmoins, la présence de ces corps étrangers non sensibles, peu ou pas mobiles, nécessite un temps
d'adaptation plus ou moins long pour les femmes. Ce type de reconstruction ne permet pas d'obtenir des seins de très grande taille
et/ou très ptosés. La technique des lambeaux libres (DIEP pour Deep Inferior Epigastric Perforator ou lambeau cutanéo-graisseux
abdominal, fessiers, etc.), la plus utilisée par rapport à celle des lambeaux pédiculés (grand dorsal, TRAM pour Transverse Rectus
Abdominis Myocutaneous ou lambeau musculo-cutané du muscle droit de l'abdomen), donne un résultat proche du sein naturel
(volume, degré de ptose, consistance, mobilité, évolution à long terme, voire sensibilité) mais leur réalisation nécessite une chirurgie
lourde en moyens humains et matériels (anastomoses microchirurgicales, 2 équipes chirurgicales pour limiter le temps opératoire qui
reste long, 7 à 10 heures en moyenne) et, pour la patiente, d'accepter un site cicatriciel supplémentaire. La morbidité spécifique est
constituée par le risque de nécrose soit du lambeau, partielle (2 à 9 % des cas) ou totale (moins de 1 % des cas), soit au niveau du
site de prélèvement (4,2 % des sites abdominaux pour les DIEP) ; à plus long terme, une hernie ou une déhiscence de la paroi
abdominale peut survenir (0,7 à 6,6 % après DIEP).
Radiothérapie
La radiothérapie mammaire est précédée d'une étape de préparation associant un repérage des volumes cibles, clinique et par
imagerie grâce aux clips radio-opaques laissés en place lors de l'intervention chirurgicale, et un calcul dosimétrique. En dehors du
schéma thérapeutique de référence (1 dose de 50 Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine pendant 5 semaines),
d'autres schémas peuvent être utilisés dans certains cas afin de réduire la durée totale du traitement, à condition qu'ils soient
biologiquement équivalents au schéma de référence. Après une mastectomie totale, l'irradiation de la paroi thoracique n'est pas
indiquée en cas de carcinome in situ ; pour les tumeurs infiltrantes, son indication dépend des facteurs de mauvais pronostic
éventuellement associés, en particulier : envahissement ganglionnaire confirmé (pN+), âge jeune, multifocalité, existence d'emboles
vasculaires, grade histopronostique élevé ou encore selon la taille histologique (T).
Le document « Cancer du sein. Indications de la radiothérapie » (2008) est disponible sur le site de l'INCa. Il propose un état des
lieux des situations cliniques pour lesquelles la radiothérapie est indiquée dans la prise en charge des cancers du sein.
Le document « Médecin traitant et patient en radiothérapie : conseils pratiques » (2008) est également disponible sur le site de l'
INCa. Il répond aux principales questions pratiques pour le suivi d'un patient avant, pendant et après la radiothérapie.
Dispositifs de traitement compressif

Le lymphœdème peut entraîner un handicap fonctionnel important et une altération marquée de la qualité de vie. Il peut aussi se
compliquer notamment d'érysipèle.
La compression est un élément clé du traitement. Elle utilise principalement des bandes et des manchons.
Les bandes sont préférables dans les utilisations de courte durée (quelques jours à quelques semaines) pour réduire le volume du
lymphœdème en 1re intention. Il peut s'agir de bandes sèches inélastiques (allongement < 10 %) ou à allongement court (10 à
100 %). La réalisation du bandage peut nécessiter l'utilisation de bandes de maintien et/ou de dispositifs de capitonnage (mousse,
coussins, ouate) pour protéger la peau et uniformiser la pression. Elles sont portées au moins 5 jours par semaine pendant 1 à
6 semaines.
Le manchon est mieux adapté à une utilisation à long terme, durant la phase dite de maintien, à pression maximale tolérée avec
réévaluation régulière. Dans le cadre d'une thérapie décongestive combinée, la compression peut être associée au drainage
lymphatique manuel qui vise à rediriger la lymphe vers d'autres canaux et d'autres ganglions. Le drainage lymphatique manuel seul
ne procure pas de résultats durables contre les lymphœdèmes volumineux.
Références
« Cancer du sein », Guide ALD n° 30, INCa/HAS, janvier 2010.
Guide ALD INCa/HAS 2010
« Primary Breast Cancer / Locally recurrent or Metastatic Breast Cancer / BRCA in Breast Cancer », ESMO Clinical Practice Guideline
for Diagnosis, Treatment and Follow-up, Annals of Oncology, 2010, (suppl. 5), v9-v14 / v15-v19 / v20-v22.
« Early and Locally Advanced Breast Cancer / Advanced Breast Cancer », NICE Clinical Guideline, n° 80 et 81, février 2009.

VIDAL Recos - Contraception - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Contraception
A savoir
Toute femme en âge de procréer peut demander à bénéficier d'une contraception.
Choix de la méthode contraceptive

Selon les antécédents, les données cliniques et les souhaits de la femme, différentes méthodes sont possibles :
médicamenteuses : contraceptifs oraux (« pilule »), dispositifs intra-utérin (DIU ou stérilets libérant un progestatif), anneau vaginal
contraceptif, patch hebdomadaire contraceptif, implant progestatif, progestatif retard injectable, spermicides ;
non médicamenteuses : DIU au cuivre et à l'argent, préservatifs masculins ou féminins.
Contraception orale ou pilule

Parmi les femmes utilisant une méthode contraceptive, environ 46 % utilisent une contraception orale. L'efficacité de la contraception
orale dépend de l'observance. L'utilisation de la contraception EP est associée à un risque vasculaire accru, en particulier de thrombose
veineuse.
Contre-indications
Il convient de se reporter aux contre-indications de chacune de ces méthodes (voir Traitements).
Contexte
En France, 74 % des femmes en âge de procréer utilisent une méthode contraceptive, dont environ 46 % une contraception orale.
La contraception orale comprend : les estroprogestatifs (EP) et les progestatifs microdosés (ou microprogestatifs).
La plus utilisée des contraceptions hormonales est la contraception orale estroprogestative qui associe un estrogène de synthèse,
l'éthinylestradiol (EE), à un progestatif de synthèse dérivé des 19 norstéroïdes. On différencie les EP en fonction du type et de la dose
d'estrogène, du type de progestatif (1re, 2e, 3e ou 4e génération) et du type d'association (mono, bi, tri ou multiphasique). Les éléments de
différenciation des estroprogestatifs sont décrits dans la rubrique Traitements.
L'efficacité contraceptive est mesurée par l'indice de Pearl (nombre de grossesses non planifiées par année pour 100 femmes utilisant
cette méthode).
Cette Reco est centrée sur les contraceptifs oraux et les méthodes mécaniques (dispositif intra-utérin, ou DIU).

Toute patiente en âge de procréer qui le souhaite, en tenant compte des contre-indications des diverses méthodes contraceptives.

Prévention de la survenue d'une grossesse.
Prise en charge
Contraception
1 Évaluation globale
L'interrogatoire recherche des antécédents personnels ou familiaux du 1er degré de thrombose veineuse, d'anomalies de
l'hémostase, cardiovasculaires, gynécologiques, de diabète, de dyslipidémie, de migraine avec aura, un tabagisme, l'utilisation de
médicaments inducteurs enzymatiques, un risque infectieux (pratiques sexuelles à risque, etc.).
L'examen clinique recherche en particulier une obésité, une HTA, une pathologie mammaire, ou du col utérin.
Après 25 ans, un frottis cervicovaginal peut être réalisé d'emblée ou programmé pour la prochaine consultation à 3 ou 6 mois si le
dernier date de plus de 3 ans.
2 Évaluation du risque vasculaire

Risque de thrombose veineuse : thrombophilie ou antécédent personnel ou familial de 1er degré de thrombose veineuse avant
60 ans, obésité.
Risque vasculaire en général : HTA, dyslipidémie, tabagisme, pathologie cardiovasculaire, diabète compliqué, migraine avec aura.
L'âge, en particulier > 35 ans, est un facteur de risque indépendant.
La présence d'un risque vasculaire contre-indique l'utilisation des EP (y compris ceux contenant de l'estradiol), quelle que soit la
voie d'administration.
3 Absence de risque vasculaire

Avant 35 ans, le choix se porte sur un EP minidosé, contenant de préférence un progestatif de 2 e génération, en particulier lors
d'une 1re utilisation.
Après 35 ans, il faut discuter d'emblée la pose d'un DIU. En cas d'inégibilité au DIU, un EP minidosé ou une pilule progestative
microdosée peuvent être proposés.
4 Situations permettant la prescription d'un EP minidosé en l'absence d'autres facteurs de risque

Hypercholestérolémie modérée (CT < 3 g/l ou LDL-cholestérol < 1,60 g/l) si âge < 35 ans.
Diabète de type 1 bien contrôlé avec absence de néphropathie et de complications vasculaires.
5 DIU libérant ou pas un progestatif

Il doit être envisagé avec prudence chez la nullipare. La patiente doit être informée du risque de maladie inflammatoire pelvienne, de
grossesse extra-utérine et du risque théorique (jamais démontré) de stérilité tubaire. Le DIU sera proposé en 1 re intention chez la
multipare.
Cas particuliers
Contraception de l'adolescente
La volonté d'éviter une grossesse tout en prévenant le risque de transmission de maladies sexuellement transmissibles incite à
conseiller l'utilisation simultanée de la pilule et du préservatif chez l'adolescente.
Lors de la première consultation, il convient de dépister les contre-indications vasculaires, d'expliquer le mécanisme d'action et
l'intérêt d'une bonne observance, de dire la possibilité de recours à la contraception orale d'urgence en cas d'oubli de prise du
contraceptif, et de passer en revue les effets indésirables fréquents et bénins afin d'obtenir une bonne acceptabilité du traitement.
Post-abortum
La prescription d'une contraception est impérative (EP ou DIU en général). Un EP dosé à 50 µg d'éthinylestradiol est parfois
préconisé en post-abortum pour éviter les synéchies utérines pendant 1 à 3 cycles en fonction de la tolérance.
Post-partum
Les EP sont déconseillés compte tenu du risque augmenté de thrombose veineuse en post-partum. Une contraception
microprogestative est prescrite d'emblée. La pose du DIU peut être proposée à partir de 4 semaines après l'accouchement.
Allaitement maternel
L'allaitement maternel même exclusif ne constitue pas une méthode de contraception suffisamment fiable. Une contraception
progestative est souhaitable. Les EP ne sont pas recommandés durant d'allaitement ; mais leur utilisation est parfois préférable en
cas d'oublis fréquents ou de mauvaise tolérance du microprogestatif.
Contraception et tabagisme
Il contre-indique en principe les EP après 35 ans. Le DIU sera préféré. La femme qui ne peut arrêter le tabac sera orientée vers une
consultation spécialisée.
Contraception d'urgence
Il s'agit d'une méthode contraceptive occasionnelle, qui ne doit pas remplacer une contraception régulière. Il est donc primordial,
après l'utilisation d'une contraception d'urgence, d'encourager fortement la patiente à utiliser une méthode contraceptive efficace.
Accord Pro Après la prise de la contraception d'urgence, en cas de doute, de retard des règles suivantes de plus de 7 jours, de
saignements anormaux à la date prévue des règles, il faut exclure une grossesse par un test de grossesse.
Contraception d'urgence hormonale : le lévonorgestrel et l'ulipristal sont à utiliser le plus tôt possible suivant un rapport non
protégé (« négligence » ou échec d'une méthode contraceptive, comme un oubli de comprimé ou la rupture d'un préservatif). Ce
délai est au plus tard de 72 heures (3 jours) pour le lévonorgestrel, et de 120 heures (5 jours) pour l'ulipristal. L'efficacité du
lévonorgestrel est d'autant plus grande que la prise est précoce après le rapport non protégé (95 % à 58 % d'efficacité selon la
précocité de la prise).
Contraception d'urgence avec DIU : l'efficacité du DIU en contraception d'urgence est plus grande que celle obtenue par la
méthode hormonale, avec un délai de pose possible jusqu'à 5 jours après la date estimée de l'ovulation. Cependant, l'accès à la
pose d'un DIU est souvent plus difficile que l'accès à la contraception d'urgence hormonale.

Suivi en l'absence d'antécédents particuliers
En l'absence d'antécédents personnels ou familiaux de thrombose vasculaire, en l'absence de tabagisme, avec examen clinique
normal : Accord Pro
Examen clinique annuel.
Frottis cervicovaginal tous les 3 ans, en l'absence de symptomatologie ou d'un facteur de risque particulier.
Bilan métabolique biologique (dosages à jeun du cholestérol total, des triglycérides et de la glycémie) dans les 3 à 6 mois après le
début de la contraception EP, puis tous les 5 ans si ces examens sont normaux et en l'absence de faits cliniques ou familiaux
nouveaux.
Situations nécessitant un suivi particulier
Antécédents familiaux thromboemboliques veineux (chez un ou plusieurs collatéraux ou ascendants de moins de 60 ans) : Grade C
Étude de l'hémostase recommandée avant la prescription d'un EP : TP, TCA, dosages de l'antithrombine, des protéines C et S, et
test de résistance à la protéine C activée en présence de plasma déficient en facteur V.
Avis spécialisé en cas d'anomalie biologique ou d'antécédents familiaux sévères.
Risque d'hyperlipidémie Accord Pro : il est recommandé de pratiquer un bilan métabolique (cholestérol total et LDL, triglycérides)
avant le début du traitement par EP et 6 mois après. Le bilan est à renouveler tous les 5 ans si ces examens sont normaux et en
l'absence de faits cliniques nouveaux.
Antécédent de diabète gestationnel ou obésité : une glycémie à jeun doit être pratiquée avant le début du traitement par EP Grade A .
La glycémie à jeun doit être de nouveau dosée 3 à 6 mois après le début du traitement, puis tous les 5 ans en l'absence de faits
cliniques nouveaux.
Oubli du contraceptif oral
Oubli ou décalage de la prise par rapport à l'heure habituelle :
≤ 3 heures pour une pilule microprogestative (sauf mention spéciale de l'AMM) ou ≤ 12 heures pour une pilule combinée :
prendre immédiatement le comprimé oublié ;
poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour).
> 3 heures pour une pilule microprogestative (sauf mention spéciale de l'AMM) ou > 12 heures pour une pilule combinée :
prendre immédiatement le comprimé oublié ;
poursuivre le traitement à l'heure habituelle (même si 2 comprimés doivent être pris le même jour) ;
en cas de rapport sexuel dans les 7 jours suivants, utiliser simultanément une seconde méthode contraceptive non
hormonale (préservatifs par exemple) ;
en cas de pilule combinée, si la période de sécurité de 7 jours avec préservatifs s'étend au-delà du dernier comprimé actif de
la plaquette en cours, supprimer l'intervalle libre et démarrer la plaquette suivante le jour suivant la prise du dernier comprimé
actif ;
par précaution, si un rapport sexuel a eu lieu dans les 5 jours précédant l'oubli ou si l'oubli concerne au moins 2 comprimés,
utiliser une contraception d'urgence, si le délai d'efficacité de cette méthode n'est pas dépassé. Accord Pro

Lors de la première consultation seront expliqués la physiologie des cycles, en particulier l'ovulation et les difficultés de connaître sa
date avec précision, et le fait que la plupart des méthodes contraceptives sont très efficaces, sous réserve d'une bonne observance.
Les différentes méthodes de contraception, ainsi que leurs mécanismes d'action, seront expliqués de manière simple et adaptée à
chaque patiente, afin de choisir la contraception la plus appropriée et de favoriser la meilleure observance possible.
Les effets indésirables mineurs des EP (tension mammaire, nausées, maux de tête) doivent être évoqués : ils doivent pouvoir être
pris en compte afin de ne pas entraîner un arrêt du traitement et une grossesse non désirée.
Les risques liés à la consommation de tabac en cas de contraception EP doivent faire l'objet d'une information détaillée. Une autre
méthode contraceptive doit être proposée en cas de tabagisme persistant.
En cas de contraception EP, la nécessité de prises régulières et la conduite à tenir en cas d'oubli doivent être clairement exposées.
Un examen clinique annuel et un frottis cervical à partir de 25 ans puis tous les 3 ans sont recommandés en l'absence de facteurs de
risque particuliers et de symptômes anormaux.
Traitements
Contraceptifs oraux estroprogestatifs (EP)
Les différents contraceptifs oraux estroprogestatifs (EP) se différencient par :
la dose d'estrogène permettant de distinguer pour ceux qui contiennent de l'éthinylestradiol (EE), les EP minidosés contenant
une dose unitaire de 15 à 40 µg d'EE et les EP normodosés contenant une dose unitaire de 50 µg d'EE. Plus récemment, des
EP contenant du valérate d'estradiol, à la dose unitaire variant de 1 à 3 mg selon la phase de traitement, ont été
commercialisés ;
du type de progestatif (P) : ils se répartissent en progestatifs de 1re génération (noréthistérone), 2e génération (lévonorgestrel,
norgestrel), de 3e génération (désogestrel, gestodène, norgestimate) ou de 4e génération (drospérinone, acétate de
chlormadinone, diénogest) ;
du type d'association : monophasique (estrogènes et progestatifs sont à dose fixe pendant toute la durée du traitement),
biphasique, triphasique ou multiphasique (les doses d'estrogènes et de progestatifs varient selon la phase de traitement).
Les contraceptifs EP se présentent en général en plaquettes de 21 ou 28 comprimés, pour une prise de 1 comprimé par jour
pendant 21 ou 28 jours successifs et un intervalle libre sans traitement de 7 jours dans le premier cas. Pour certains contraceptifs
oraux, il est possible d'utiliser des plaquettes contenant des comprimés actifs associés à des comprimés placebo pendant l'intervalle
libre ; les plaquettes contiennent donc 28 comprimés avec des comprimés placebo de couleur différente. Il convient de respecter
l'ordre de prise et les interruptions prévues. L'efficacité des contraceptifs oraux dépend de la bonne observance du traitement. Ils
constituent la méthode contraceptive réversible la plus efficace, avec un indice de Pearl inférieur à 0,5 pour les EP oraux minidosés,
sous réserve d'une bonne observance liée à une bonne éducation de la patiente.
Leur mode d'action est double : le progestatif inhibe l'ovulation, rend la glaire imperméable aux spermatozoïdes et l'endomètre non
réceptif à la nidation ; l'estrogène se substitue à la sécrétion endogène, qui est freinée.
Les principales contre-indications des contraceptifs oraux sont :
en rapport avec le risque vasculaire (antécédent de thrombose veineuse ou artérielle, thrombophilie, cardiopathie emboligène,
HTA, angor, affections vasculaires cérébrales, affections oculaires, migraine avec aura) ;
l'existence d'une maladie métabolique ou de circonstances qui augmentent le risque d'accident vasculaire : diabète compliqué,
dyslipidémie, obésité, tabagisme > 10 cigarettes par jour, immobilisation, chirurgie ;
l'existence de cancer ou de lésions précancéreuses du sein ;
liées au terrain. Une attention particulière doit être portée dans les cas suivants : porphyrie, insuffisance rénale, insuffisance
hépatique, vascularite, pathologie auto-immune, tumeur hypophysaire.
Les effets indésirables graves, en particulier les accidents thromboemboliques artériels (AVC, infarctus du myocarde) ou veineux
(embolie pulmonaire, thrombose veineuse), sont rares. Les effets indésirables fréquents (nausées, tension mammaire, céphalées)
sont bénins mais peuvent être facteurs d'arrêt de traitement.
contraceptifs estroprogestatifs oraux minidosés
Les contraceptifs estroprogestatifs oraux minidosés sont composés d'un œstrogène, l'éthinylestradiol (dans ce cas à faible
dose unitaire, entre 15 et 40 μg), et d'un progestatif de 1re génération (noréthistérone), de 2e génération (lévonorgestrel) ou de 3e
génération (désogestrel, gestodène, norgestimate). Si aucun EP n'est exempt de risque d'accident thromboembolique, en
particulier veineux, à doses égales d'éthinylestradiol, les progestatifs désogestrel et gestodène (3e génération) ou la drospérinone
(4e génération) augmentent le risque vasculaire d'un facteur 2 par rapport au lévonorgestrel (2 e génération).
L'indice de Pearl des EP minidosés est inférieur à 0,5, sous réserve d'une bonne utilisation.
Leurs effets indésirables, si les contre-indications sont respectées, sont le plus souvent mineurs. Les EP contenant une dose
unitaire ≤ 20 µg d'EE peuvent s'accompagner de saignements et d'aménorrhée.
Des contraceptifs estroprogestatifs récents contiennent de l'estradiol (ou valérate d'estradiol) en remplacement de
l'éthinylestradiol :
l'association valérate d'estradiol et diénogest comprend 4 phases de dosages différents : estradiol seul à 3 mg, association
estradiol à 2 mg et diénogest à 2 mg, association estradiol à 2 mg et diénogest à 3 mg, estradiol seul à 1 mg ;
l'association estradiol et acétate de nomégestrol comprend une combinaison à doses fixes de 1,5 mg d'estradiol et 2,5 mg de
nomégestrol pendant 24 jours, avec 4 comprimés placebo en fin de plaquette.
Le remplacement de l'éthinylestradiol par l'estradiol ne modifie pas, à ce jour, les contre-indications vasculaires et métaboliques.
diénogest + estradiol
QLAIRA cp pellic
éthinylestradiol + chlormadinone
BELARA 0,03 mg/2 mg cp pellic
CHLORMADINONE/ETHINYLESTRADIOL 2 mg/0,03 mg cp
éthinylestradiol + désogestrel
DESOGESTREL/ETHINYLESTRADIOL 150 µg/20 µg cp
DESOGESTREL/ETHINYLESTRADIOL 150 µg/30 µg cp
MERCILON cp
VARNOLINE CONTINU cp pellic
VARNOLINE cp
éthinylestradiol + drospirénone
BELANETTE 0,02 mg/3 mg cp pellic
CONVULINE 0,03 mg/3 mg cp pellic
DROSPIBEL 0,02 mg/3 mg cp pellic
DROSPIBEL 0,03 mg/3 mg cp pellic
DROSPIRENONE/ETHINYLESTRADIOL 3 mg/0,02 mg cp pellic
DROSPIRENONE/ETHINYLESTRADIOL 3 mg/0,02 mg traitement continu cp pellic
DROSPIRENONE/ETHINYLESTRADIOL 3 mg/0,03 mg cp pellic
JASMINE 0,03 mg/3 mg cp pellic
JASMINELLE 0,02 mg/3 mg cp pellic
JASMINELLECONTINU 0,02 mg/3 mg cp pellic
RIMENDIA 0,02 mg/3 mg cp pellic
YAZ 0,02 mg/3 mg cp pellic
éthinylestradiol + gestodène
GESTODENE/ETHINYLESTRADIOL 0,05 mg/0,03 mg - 0,07 mg/0,04 mg - 0,1 mg/0,03 mg cp enr
GESTODENE/ETHINYLESTRADIOL 0,06 mg/0,015 mg cp
HARMONET cp enr
MELIANE cp enr
MELODIA 60 µg/15 µg cp pellic
MINESSE 60 µg/15 µg cp pellic
MINULET cp enr
MONEVA cp enr
PHAEVA cp enr
TRI MINULET cp enr
éthinylestradiol + lévonorgestrel
ADEPAL cp enr
LEVONORGESTREL/ETHINYLESTRADIOL 0,05mg/0,03 mg, 0,075 mg/0,04 mg, 0,125 mg/0,03 mg cp enr
LEVONORGESTREL/ETHINYLESTRADIOL 0,1 mg/0,02 mg cp enr
LEVONORGESTREL/ETHINYLESTRADIOL 0,15 mg/0,03 mg, 0,20 mg/0,04 mg cp enr biphasique
LEVONORGESTREL/ETHINYLESTRADIOL 0,15 mg/0,03 mg cp enr
MINIDRIL cp enr
TRINORDIOL cp enr
éthinylestradiol + noréthistérone
TRIELLA cp
éthinylestradiol + norgestimate
CILEST cp
EFFIPREV cp
TRIAFEMI cp
TRICILEST cp
nomégestrol + estradiol
ZOELY 2,5 mg/1,5 mg cp pellic
contraceptifs estroprogestatifs oraux normodosés

Les contraceptifs estroprogestatifs oraux normodosés contiennent une dose unitaire d'EE de 50 µg associé à un progestatif
de 2e génération de façon monophasique. Leur indice de Pearl est de 0,1. Ils sont utilisés dans des cas particuliers lorsqu'une plus
forte dose d'EE est nécessaire et en général sur une durée limitée en raison du risque plus important de thrombose vasculaire.
éthinylestradiol + norgestrel
STEDIRIL cp enr
Progestatifs microdosés
Les progestatifs microdosés (microprogestatifs ou progestatifs microdosés) ne contiennent pas d'estrogène et sont composés de
doses faibles de progestatif (lévonorgestrel ou désogestrel). Ils ont une efficacité contraceptive en théorie moindre que celle des
estroprogestatifs et largement dépendante de l'observance. Ils doivent donc être pris en continu et à heure fixe. L'utilisation de
progestatifs microdosés est intéressante en cas de contre-indication à l'utilisation de l'EE. Ils peuvent être utilisés sauf en cas
d'accident thromboembolique évolutif. Ils sont dépourvus de risque vasculaire ou métabolique. C'est la contraception préférentielle
en post-partum et au cours de l'allaitement.
Leur mode d'action contraceptive est essentiellement périphérique : coagulation de la glaire cervicale qui devient impropre au
passage des spermatozoïdes, action antinidatoire sur l'endomètre. Il existe toutefois un certain degré d'inhibition gonadotrope et
anti-ovulatoire. Il faut leur associer un préservatif en début de traitement (7 jours) et éviter la prise concomitante de médicaments
inducteurs enzymatiques. Il existerait un risque plus grand de grossesse extra-utérine (GEU), mais il n'est pas démontré. Les effets
indésirables les plus fréquents sont la perturbation du cycle (métrorragies, spotting, aménorrhée), la dystrophie ovarienne liée à
l'inhibition partielle.
désogestrel
CERAZETTE 0,075 mg cp pellic
DESOGESTREL 0,075 mg cp pellic
lévonorgestrel
MICROVAL cp enr
Dispositif intra-utérins (DIU) ou stérilets

Les dispositif intra-utérins (DIU) ou stérilets sont plutôt adaptés aux femmes ayant déjà eu des enfants (risque infectieux
potentiel, avec un risque théorique de stérilité tubaire). Ils ont une action antinidatoire sur la glaire et l'endomètre. L'indice de Pearl
est compris entre 0,3 et 2. Leur durée d'efficacité varie selon les DIU. Ils doivent être posés en première partie de cycle afin d'éviter
toute grossesse Accord Pro . La pose du DIU peut être difficile et douloureuse chez la nullipare. Les effets indésirables sont
représentés principalement par le risque de maladie inflammatoire lié à la pose, dans les 3 semaines qui suivent la mise en place
Grade B , le risque de GEU qui reste très faible, et le risque de salpingite. Les expulsions spontanées sont possibles.
Les contre-indications principales à la pose d'un DIU sont les antécédents de GEU, les troubles de la coagulation, les
malformations utérines et cervicales, le risque infectieux, la grossesse et le post-partum (dans les 4 semaines suivant
l'accouchement). Ils sont efficaces pendant une durée de 5 ans.
Il existe des DIU au cuivre, au cuivre et à l'argent (voir Traitements non médicamenteux ci-après) et des DIU libérant un progestatif,
le lévonorgestrel. Le choix du DIU se portera sur un dispositif approprié court. Les DIU libérant du lévonorgestrel exposent à de
fréquents troubles des cycles : métrorragies puis aménorrhée. Compte tenu de leur coût élevé et de l'aménorrhée qu'ils entraînent,
ils seront plutôt utilisés chez les femmes présentant des ménorragies (après élimination de toute étiologie organique) ou des
saignements abondants avec les DIU au cuivre.
lévonorgestrel
MIRENA 52 mg disp IU
Anneau vaginal contraceptif

L'anneau vaginal contraceptif diffuse de façon continue un taux constant d'EE et d'un progestatif métabolite du désogestrel (3 e
génération). Un anneau est utilisable pendant 3 semaines, puis retiré pour un intervalle sans anneau d'une semaine. Le mécanisme
d'action et les contre-indications sont les mêmes que pour les autres EP combinés. L'indice de Pearl est voisin de 1. Les effets
indésirables le plus souvent signalés sont des leucorrhées, des vaginites. L'administration vaginale de l'EP n'est pas associée à une
diminution du risque vasculaire.
éthinylestradiol + étonogestrel
NUVARING 15 µg/120 µg/24 h syst diffus vagin
Patch hebdomadaire contraceptif

Le patch hebdomadaire contraceptif est un timbre transdermique diffusant une quantité suffisante d'EE et de progestatif pour
obtenir un effet contraceptif pendant une semaine. Il faut appliquer un timbre toutes les semaines pendant 3 semaines, suivi d'un
intervalle libre d'une semaine. Le mécanisme d'action et les contre-indications sont les mêmes que pour les pilules EP. L'indice de
Pearl semble être inférieur à 1. L'effet indésirable local le plus souvent signalé est l'existence d'une réaction sur le site d'application.
À ce jour, l'utilisation de ce contraceptif serait associée à un risque de thrombose veineuse un peu plus élevé comparé à un
contraceptif oral.
éthinylestradiol + norelgestromine
EVRA disp transderm
Progestatif retard implantable

L'implant progestatif retard serait une méthode plus particulièrement adaptée aux femmes sujettes à des problèmes
d'observance et qui acceptent bien ce type de contraception. L'existence d'une pathologie associée contre-indiquant les estrogènes
peut également être une indication. Après implantation sous-cutanée, l'efficacité contraceptive dure 3 ans chez la femme sans
surpoids. Les concentrations plasmatiques d'étonogestrel étant inversement proportionnelles au poids corporel et diminuant avec le
temps après l'insertion, il ne peut être exclu que l'effet contraceptif au cours de la 3 e année, chez les femmes en surpoids, puisse
être inférieur à celui observé chez les femmes de poids normal. Il doit donc être envisagé de remplacer plus tôt l'implant chez les
femmes en surpoids. Le retrait de l'implant est possible à n'importe quel moment. L'indice de Pearl serait proche de 0,1.
Les effets secondaires sont fréquents (troubles des cycles à type de métrorragies ou d'aménorrhée, prise de poids, acné, etc.).
L'information relative à ces effets indésirables est essentielle pour augmenter l'adhésion à la méthode et éviter un retrait prématuré.
étonogestrel
NEXPLANON 68 mg implant
Contraceptifs d'urgence hormonaux

Le lévonorgestrel et l'ulipristal peuvent être utilisés comme contraceptifs d'urgence hormonaux.
lévonorgestrel
La contraception d'urgence au lévonorgestrel, progestatif de 2e génération, est disponible sans ordonnance. Sa délivrance est
gratuite et anonyme pour les mineures.
poso La prise de 1 comprimé dosé à 1,5 mg s'effectuera le plus tôt possible, dans les 12 heures, au plus tard 72 heures (3 jours)
après le rapport non protégé ou en cas d'échec d'une méthode contraceptive.
L'efficacité est incomplète (85 % des grossesses évitées).
Il est recommandé d'utiliser un moyen de contraception local jusqu'aux règles suivantes. La contraception d'urgence au
lévonorgestrel ne doit pas être administré de façon régulière, notamment au cours d'un même cycle, en raison des perturbations
du cycle qu'elle entraîne. Les effets indésirables les plus fréquents sont les nausées, les vomissements, les perturbations du cycle
et les mastodynies.
lévonorgestrel
LEVONORGESTREL 1,5 mg cp
LEVONORGESTREL BIOGARAN 1500 µg cp
NORLEVO 1,5 mg cp
ulipristal
L'ulipristal, modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone, a un moindre recul d'utilisation. Il est disponible sur
ordonnance.
poso La prise de 1 comprimé dosé à 30 mg s'effectuera le plus tôt possible, au cours ou en dehors des repas, et au plus tard
120 heures (5 jours) après le rapport non protégé ou en cas d'échec d'une méthode contraceptive.
L'efficacité est incomplète (selon les études, 85 % et 73 % des grossesses évitées).
L'ulipristal est susceptible de réduire l'action d'une contraception hormonale régulière. Il est par conséquent recommandé
d'utiliser une méthode de contraception barrière fiable jusqu'au début des règles suivantes. Il n'est pas recommandé d'utiliser
plusieurs fois l'ulipristal au cours d'un même cycle menstruel, la tolérance et l'efficacité d'une administration réitérée au cours du
même cycle n'ayant pas été étudiées. Son utilisation chez des femmes atteintes d'asthme sévère insuffisamment contrôlé par un
glucocorticoïde oral n'est pas recommandée. La sécurité et l'efficacité n'ont été établies que chez les femmes âgées de 18 ans ou
plus. Les effets indésirables sont les troubles digestifs, les céphalées, la tension mammaire, les vertiges et l'asthénie.
ulipristal
ELLAONE 30 mg cp

Progestatifs retards injectables
Les progestatifs retards injectables doivent rester une méthode réservée aux femmes qui ne peuvent pas assumer la prise
régulière et rigoureuse d'une autre forme de contraception. Après injection intramusculaire, l'action contraceptive dure 3 mois par
une action antigonadotrope et périphérique. Cette contraception est associée de façon fréquente à des effets indésirables
métaboliques et androgéniques et à des perturbations du cycle.
DEPOPROVERA susp inj
Spermicides
Les spermicides existent en crème, en ovules, en capsules, en comprimés vaginaux. Leur efficacité est variable et très
incomplète. Ils ont donc peu d'indications : souhait d'une femme bien informée, dont le risque de grossesse est faible, alors qu'une
autre contraception n'est pas recommandée, et si la survenue d'une grossesse ne pose pas de problème médical.
La seule contre-indication est l'hypersensibilité au produit utilisé.
benzalkonium chlorure
PHARMATEX 1,2 % crème vagin
PHARMATEX 18,9 mg caps molle vagin
PHARMATEX 18,9 mg mini-ovule
PHARMATEX 18,9 mg ovule
PHARMATEX 54 mg crème vagin
PHARMATEX cp vagin
miristalkonium chlorure
ALPAGELLE crème

Dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre et au cuivre et à l'argent
Ils sont efficaces pendant 3 à 5 ans. Les contre-indications principales à la pose d'un DIU au cuivre sont les antécédents de GEU,
les troubles de la coagulation, la prise d'AINS au long cours, les malformations utérines et cervicales, le risque infectieux, la
grossesse, le post-partum (dans les 4 semaines suivant l'accouchement), et l'intolérance au cuivre. Leurs effets indésirables sont
principalement le risque de GEU, qui reste très faible, et le risque de salpingite.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : GYNELLE 375, NT 380 STANDARD, GYNELLE NT 380 SHORT, TT 380, UT 380
STANDARD et UT 380 SHORT, MONA LISA Cu375/375 SL, MONA LISA CuT 380A, MONA LISA NT Cu380, MULTILOAD-Cu 375,
MULTILOAD -Cu 375 SL.
Préservatifs masculins
Ils auraient une efficacité contraceptive inférieure à celle de la pilule ou du DIU (indice de Pearl de 1 à 5). Mais ils sont la meilleure
méthode de protection vis-à-vis des infections sexuellement transmissibles. La seule contre-indication est l'allergie au latex.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : INNOTEX.

Préservatifs féminins
Moyen de contraception protégeant des infections sexuellement transmissibles, ils se présentent sous la forme d'une gaine de
polyuréthane lubrifiée qui tapisse la paroi vaginale.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : FEMIDOM.
Références
Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, WHO (World Health Organization), 2009.
« Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme », Anaes, décembre 2004.
« Contraception estroprogestative », Afssaps, 1998.
« Contraception progestative », Afssaps, 1998.
« Surveillance biologique de la contraception estroprogestative », Anaes, décembre 1998.
« Consensus canadien sur la contraception », directives cliniques de la Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada (SOGC),
février 2004.
http://www.sogc.org/guidelines/public/143F-CPG1-Fevrier2004.pdf

VIDAL Recos - Dysménorrhées - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Dysménorrhées
La maladie
Les dysménorrhées sont des douleurs pelviennes, médianes ou bilatérales, qui accompagnent les règles.
Physiopathologie
Plusieurs phénomènes peuvent être à l'origine d'une dysménorrhée primaire : augmentation du taux de prostaglandines (PGE2 et
PGF2), responsable de contractions douloureuses du myomètre ; augmentation du taux de vasopressine, entraînant des anomalies de
la contractilité utérine ; insuffisance lutéale ; troubles vasomoteurs (dysménorrhée congestive souvent associée à un syndrome
prémenstruel) ; anomalies congénitales (hymen non perforé, diaphragme vaginal, hypoplasie utérine, utérus cloisonné, obstacle
cervical) ; dystrophies ovariennes ; troubles psychoaffectifs. Les dysménorrhées secondaires relèvent principalement d'une cause
organique : endométriose (adénomyose ou endométriose externe) ; dystrophie ovarienne ; infection génitale chronique ; obstacle
cervical (polype ou myome) ; synéchies (postcuretage) ; adhérences inflammatoires.
Epidémiologie
Selon les études épidémiologiques, les dysménorrhées toucheraient près de 15 à 80 % des femmes de moins de 30 ans. Les douleurs,
invalidantes chez 15 % des femmes concernées, sont à l'origine d'absentéisme scolaire et professionnel.
Complications
Elles peuvent être liées aux causes des dysménorrhées secondaires.
Diagnostic
L'interrogatoire précise que les douleurs pelviennes surviennent dès les 1res heures des règles et sont d'intensité maximale au 1er ou 2e
jour. Les douleurs sont en général médianes, mais peuvent irradier à l'abdomen, au rectum, au périnée et dans la région lombaire. Elles
peuvent s'accompagner de céphalées ou migraine, de nausées, vomissements, diarrhée, cystalgie. Elles durent en moyenne 1 à 3 jours.
Suivant leur période de survenue, on distingue :
Les dysménorrhées primaires ou essentielles, dont le diagnostic est le plus souvent clinique, éventuellement complété par une
échographie pelvienne (voir plus loin Prise en charge de la dysménorrhée primaire).
Les dysménorrhées secondaires, qui surviennent après plusieurs années de cycles indolores et qui nécessitent la recherche d'une
étiologie organique (voir plus loin Prise en charge de la dysménorrhée secondaire).

Toutes les patientes désireuses d'un traitement, en particulier en cas de dysménorrhée intense.

Soulagement des patientes.
Traitement de la cause lorsqu'elle existe.
Prise en charge
Dysménorrhée primaire
1 Traitement symptomatique initial

AINS, pour leur action antiprostaglandine. Grade A
Antispasmodiques : phloroglucinol, tiemonium. Accord Pro
Si la dysménorrhée est soulagée par le traitement symptomatique pendant 1 ou 2 cycles, aucun bilan complémentaire n'est
nécessaire.
2 Bilan étiologique
Il concerne essentiellement les dysménorrhées non soulagées par le traitement symptomatique spécifique. Il vise avant tout à
éliminer des malformations responsables de dysménorrhée dès les premiers cycles. Certaines sont dépistées dès l'examen clinique :
imperforation de l'hymen et diaphragme vaginal.
L'échographie pelvienne est indiquée dans toutes les situations où le traitement symptomatique n'a pas été efficace, après
élimination d'une malformation par l'examen clinique. Une douleur unilatérale évocatrice d'un kyste de l'ovaire conduira toutefois à la
réalisation rapide d'une échographie. L'échographie est souvent normale.
Le diagnostic d'insuffisance lutéale ne nécessite pas de bilan hormonal mais sera conforté par l'efficacité du traitement progestatif.
Une endométriose peut (rarement) être révélée par une dysménorrhée primaire.
3 Traitement par progestatif Grade B

L'objectif est d'améliorer l'équilibre estroprogestatif en 2e partie de cycle sans bloquer l'ovulation : progestatif administré du 16e au
25e jour du cycle.
En 1re intention : progestérone micronisée ou dydrogestérone.
Si échec, autre progestatif : nomégestrol, chlormadinone, médrogestone ou promégestone.
Si un blocage de l'ovulation est souhaité : progestatif administré 20 jours par cycle. Utiliser un progestatif norpregnane de type
nomégestrol, chlormadinone, ou promégestone.
4 Traitement par contraceptif estroprogestatif Grade B

Un contraceptif oral estroprogestatif (EP) minidosé monophasique de 2e ou 3e génération peut être utilisé.
Il n'a pas été mis en évidence de différence d'efficacité entre les différents contraceptifs de ces classes : combinaison
lévonorgestrel-éthinylestradiol, désogestrel-éthinylestradiol, gestodène-éthinylestradiol ou norgestimate-éthinylestradiol.
Dysménorrhée secondaire
1 Recherche et prise en charge d'une étiologie infectieuse

L'identification de l'agent infectieux est souhaitable (en particulier Chlamydiae et mycoplasme).
L'antibiothérapie est basée sur l'antibiogramme.
En cas d'exocervicite, il convient d'associer un traitement antiseptique ou antibiotique local (ovule ou comprimé gynécologique).
Lire Infections génitales de la femme.
2 Endométriose
Elle est habituellement responsable d'une dysménorrhée tardive (2e ou 3e jour des règles), avec aggravation au cours de
l'évolution.
Le traitement de la douleur fait appel d'abord aux AINS, puis aux contraceptifs.
En l'absence de contre-indication, une contraception estroprogestative peut être utilisée en 1re intention : combinaison
désogestrel-éthinylestradiol, gestodène-éthinylestradiol, ou norgestimate-éthinylestradiol.
Lorsque AINS et contraception estroprogestative ne sont pas suffisamment efficaces ou sont contre-indiqués, le traitement peut
faire appel à un progestatif de type norpregnane : nomégestrol, chlormadinone ou promégestone, 20 jours par cycle (dose
antiovulatoire contraceptive).
Une cure chirurgicale, par voie cœlioscopique de préférence (lésions ovariennes, péritonéales et au niveau des ligaments
utérosacrés), peut être nécessaire.
Un analogue de la GnRH peut être prescrit dans les formes sévères (stades III et IV).
3 Dystrophies ovariennes
Une contraception estroprogestative avec 20 µg ou 30 µg d'éthinylestradiol sera généralement proposée en 1re intention.
Un progestatif norpregnane de type nomégestrol, chlormadinone ou promégestone peut être également utilisé 20 jours par mois.
4 Obstacle cervical et synéchie

Une hystéroscopie thérapeutique peut être complétée, en cas d'échec, par une cure chirurgicale.
Dans certains cas, un dispositif intra-utérin (DIU) déplacé ou de taille inadéquate par rapport aux dimensions de l'utérus peut être
responsable de la dysménorrhée : il doit être retiré, si possible au cours de la menstruation.

Dans le cas de la dysménorrhée primaire, rassurer la patiente et insister sur le caractère bénin de ce trouble qui, bien que gênant, ne
traduit pas de maladie grave et a de grandes chances de s'améliorer avec le temps.
Les douleurs sont invalidantes et ne doivent pas être minimisées. La gêne ressentie par la patiente doit être prise en compte et un
suivi régulier doit lui être proposé en complément de son traitement.
Chez certaines patientes, il peut être utile d'expliquer le mécanisme de la douleur : survenue de contractions douloureuses des fibres
musculaires lisses de l'utérus et le mécanisme d'action du traitement, afin que celui-ci soit pris de façon approprié.
Le risque associé à la prise prolongée et/ou répétée d'AINS doit être bien expliqué.
Traitements
AINS
Les AINS, par leur action antiprostaglandine, représentent le traitement de choix et doivent être utilisés en 1 re intention en
l'absence de contre-indication : certains disposent notamment d'une indication spécifique dans le traitement des dysménorrhées
après recherche étiologique. La posologie est variable selon l'AINS utilisé. Ces médicaments sont administrés dès le début de la
dysménorrhée et jusqu'à disparition des symptômes. Des précautions d'emploi sont nécessaires chez les patientes présentant un
asthme associé à une rhinite chronique, à une sinusite chronique et/ou une polypose nasale en raison de risque de manifestation
allergique, ainsi que chez les patientes ayant des antécédents digestifs. Les effets indésirables, rares mais graves, sont digestifs
(hémorragies gastro-intestinales, ulcères, perforations), rénaux et cutanés. Lire Traitement par AINS.
Seuls les AINS ayant une indication d'AMM spécifique dans la dysménorrhée sont listés ci-dessous.
acide méfénamique
PONSTYL 250 mg gél
acide tiaprofénique
ACIDE TIAPROFENIQUE 100 mg cp
ACIDE TIAPROFENIQUE 200 mg cp séc
SURGAM 100 mg cp séc
alminoprofène
MINALFENE 300 mg cp pellic
diclofénac
DICLOFENAC 25 mg cp gastrorés
VOLTARENE 25 mg cp enr gastrorésis
flurbiprofène
ANTADYS 100 mg cp pellic
CEBUTID 100 mg cp enr
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 200 mg cp enr
ADVIL 400 mg cp enr
ADVILCAPS 200 mg caps molle
ADVILEFF 200 mg cp efferv
ADVILTAB 200 mg cp enr
ANTARENE 100 mg cp pellic
BRUFEN 400 mg cp pellic
ERGIX DOULEUR ET FIEVRE 200 mg cp pellic
GELUFENE 200 mg gél
HEMAGENE TAILLEUR 200 mg cp pellic
IBUPROFENE 200 mg cp (Gpe ADVIL)
IBUPROFENE 200 mg cp (Gpe NUREFLEX)
IBUPROFENE 400 mg cp (Grpe BRUFEN)
IBUPROFENE 400 mg cp pellic (Grpe BRUFEN)
IBUPROFENE ISOMED 200 mg cp enr
IBUPROFENE RATIOPHARM CONSEIL 200 mg cp enr
IBUPROFENE SANDOZ CONSEIL 400 mg cp pellic
IBUPROFENE ZF 400 mg cp pellic
INTRALGIS 200 mg cp pellic
NUREFLEX 200 mg cp enr
NUROFEN 200 mg cp enr
NUROFEN 400 mg caps molle
NUROFENTABS 200 mg cp orodispers
SPEDIFEN 200 mg cp
SPEDIFEN 400 mg cp pellic
SPEDIFEN 400 mg glé p sol buv sachet-dose
SPIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg glé p sol buv sachet-dose
UPFEN 200 mg cp pellic
ibuprofène + lysine
NUROFENFEM 400 mg cp pellic
NUROFENFLASH 200 mg cp pellic
naproxène
APRANAX 250 mg glé p susp buv
APRANAX 275 mg cp pellic
APRANAX 550 mg cp pellic séc
NAPROSYNE 250 mg cp
NAPROSYNE 500 mg cp
NAPROSYNE 500 mg suppos
NAPROXENE 250 mg cp
NAPROXENE 500 mg cp
NAPROXENE SODIQUE 275 mg cp pellic
NAPROXENE SODIQUE 550 mg cp pellic séc
Antispasmodiques (phloroglucinol et tiémonium)

Les antispasmodiques (phloroglucinol et tiémonium) lèvent le spasme des fibres musculaires lisses. Le phloroglucinol est le plus
utilisé. Son efficacité est souvent insuffisante, mais il entraîne peu d'effets indésirables (rares réactions allergiques cutanées). Le
tiémonium dispose en outre d'une action anticholinergique, d'où un risque de tachycardie et de baisse tensionnelle en cas de
surdosage.
phloroglucinol
PHLOROGLUCINOL 80 mg lyoph oral
SPASFON LYOC 160 mg lyoph oral
phloroglucinol + triméthylphloroglucinol
SPASFON cp enr
SPASFON suppos
tiémonium
VISCERALGINE 50 mg cp pellic
Progestatifs
Les progestatifs utilisés en 2e partie de cycle, 10 jours par mois, permettent d'améliorer l'équilibre estroprogestatif en 2e partie de
cycle. Ce traitement s'adresse plutôt aux dysménorrhées de l'adolescente lorsqu'elles sont associées à des irrégularités
menstruelles : on utilise alors la progestérone ou la dydrogestérone. Dans les cas de dysménorrhées plus sévères résistantes aux
AINS, on aura recours aux progestatifs de type norpregnane (nomégestrol, chlormadinone, médrogestone, promégestone), dont les
contre-indications sont les accidents thromboemboliques et les troubles graves de la fonction hépatique. Le choix de la molécule et
la durée du traitement, 10 ou 20 jours, dépendent de l'intensité de la dysménorrhée et du souhait ou non de bloquer l'ovulation
(besoin de contraception).
chlormadinone
LUTERAN 10 mg cp
LUTERAN 5 mg cp
dydrogestérone
médrogestone
COLPRONE 5 mg cp
nomégestrol
progestérone
promégestone
Estroprogestatifs (EP)
Les estroprogestatifs (EP) utilisés sont les contraceptifs oraux minidosés, en particulier dans les dysménorrhées primaires
résistantes à un traitement par AINS bien suivi ou associées à une dystrophie ovarienne. Les accidents thromboemboliques veineux
ou artériels, les troubles cardiovasculaires graves, le diabète compliqué, les affections hépatiques graves, les porphyries font partie
des contre-indications. Le choix doit se porter vers un contraceptif monophasique qui, dans les cas particulièrement rebelles, pourra
être administré en continu, sans l'interruption habituelle des 7 jours.
Lire Contraception.
Analogues de la GnRH (triptoréline et leuproréline LP)

Les analogues de la GnRH (triptoréline et leuproréline LP) sont indiqués dans les formes sévères d'endométriose (stades III et
IV) associés à une add-back therapy si le traitement est supérieur à 3 mois. L'add-back therapy consiste à associer un traitement de
substitution comprenant estrogènes et progestérone, de type traitement hormonal de la ménopause, pour pallier les effets de la
carence estrogénique. À ce jour, l'add-back therapy est proposée uniquement en association à un analogue de la GnRH.
leuproréline
ENANTONE LP 11,25 mg µsphèr/sol LP p us parentér IM/SC
triptoréline
DECAPEPTYL LP 11,25 mg pdre/solv p susp inj LP IM
DECAPEPTYL LP 3 mg pdre/solv p susp inj LP IM
GONAPEPTYL 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP en seringue préremplie
Antalgiques périphériques (paracétamol et aspirine)

Les antalgiques périphériques (paracétamol et aspirine) peuvent être également utilisés seuls en cas de dysménorrhée légère
ou en association avec un traitement hormonal. Les contre-indications de l'aspirine sont plus nombreuses : hypersensibilité,
antécédents d'asthme déclenché par les salicylés ou les AINS, ulcère gastroduodénal, maladie hémorragique acquise ou
constitutionnelle, insuffisance rénale hépatique ou cardiaque sévère, risque hémorragique. L'aspirine peut augmenter l'abondance
des règles.
Aux doses thérapeutiques, le paracétamol a une excellente tolérance, en particulier digestive. Il est utile en particulier en cas de
contre-indication ou d'intolérance aux AINS. De rares manifestations cutanées allergiques et d'exceptionnelles thrombopénies sont
possibles. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique.
poso La dose de paracétamol par voie orale est de 1 g par prise, 3 fois par jour (au maximum 4 fois). Un intervalle de 4 heures
minimum doit être respecté entre 2 prises successives. Il est recommandé de réduire la posologie en cas de dénutrition, de
lésions hépatiques préexistantes ou d'insuffisance rénale.
une prise unitaire > 10 g chez l'adulte (> 150 mg chez l'enfant), ordre de grandeur pouvant varier selon la susceptibilité des patients
(augmentée en cas de dénutrition, alcoolisme, grossesse, association avec des médicaments inducteurs enzymatiques, etc.). Le
risque de cytolyse est diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine.
En cas de traitement associé par les antivitamines K, si la dose de paracétamol est supérieure à 4 g pendant au moins 4 jours, une
augmentation du risque hémorragique justifie un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de
l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.
Aspirine et paracétamol sont souvent utilisés en automédication.
ASPEGIC 500 mg pdre p sol buv
ASPEGIC ADULTES 1000 mg pdre p sol buv
ALKA SELTZER cp efferv
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp
ASPIRINE DU RHONE 500 mg cp à croquer
ASPIRINE MERCK MEDICATION FAMILIALE 500 mg cp à croquer
ASPIRINE PH 8 500 mg cp gastrorésis
ASPIRINE RICHARD 500 mg cp
ASPIRINE UPSA 500 mg cp efferv
ASPIRINE UPSA TAMPONNEE EFFERVESCENTE 1000 mg cp efferv
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
ASPRO 500 mg cp efferv
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp
DOLKO 1 g cp séc


Nimésulide
Le nimésulide est un anti-inflammatoire non stéroïdien. Il expose aux effets indésirables de la classe des AINS et, en outre, au
risque d'hépatite, pouvant être, dans de rares cas, de forme grave, voire d'issue fatale. Dans l'attente des résultats attendus en 2011
de la réévaluation européenne du rapport bénéfice/risque de ce médicament, le nimésulide doit être uniquement prescrit en seconde
intention dans la dysménorrhée primaire, après évaluation approfondie de l'ensemble des risques spécifiques à chaque patient (
Afssaps, 28 mars 2011).
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par le nimésulide était insuffisant pour justifier sa prise en charge par la
solidarité nationale. Les médicaments contenant cette substance ont été radiés des listes de remboursement.
nimésulide
NEXEN 100 mg cp
NEXEN 100 mg glé p sol buv en sachet
NIMESULIDE 100 mg cp
Progestatif injectable
Un progestatif injectable, l'hydroxyprogestérone, a une indication d'AMM dans les dysménorrhées. Il n'est habituellement pas
utilisé dans les dysménorrhées communes.
hydroxyprogestérone
PROGESTERONE RETARD PHARLON 500 mg/2 ml sol inj IM

Hystéroscopie thérapeutique
Elle est indiquée en cas d'obstacle cervical et de synéchie, ainsi que dans la recherche étiologique d'une dysménorrhée résistant aux
traitements de 1re intention. Elle peut permettre la cure chirurgicale d'une cause locale.
Il est indiqué dans les cas suivants : hymen non perforé, diaphragme vaginal, utérus cloisonné, en complément du traitement
hystéroscopique d'un obstacle cervical ou de synéchie ou d'anomalie utérine. Il est également indiqué en cas d'échec du traitement
hormonal, de suspicion d'une endométriose profonde pour bilan diagnostique et cure chirurgicale.

Diverses thérapeutiques
Les thérapeutiques suivantes sont souvent citées dans le traitement des dysménorrhées, mais n'ont pas été validées par des études
suffisamment robustes ou récentes. Elles peuvent cependant représenter des traitements d'appoint au plan individuel : acupuncture,
règles hygiénodiététiques (alimentation riche en calcium et magnésium, en oméga 3, pauvre en protéines animales, absorption
modérée d'alcool pendant la période prémenstruelle, suppléments vitaminiques), exercice, relaxation ou prise en charge
psychologique.
Références
« Troubles de l'installation des règles et dysménorrhée », Mises à jour en gynécologie médicale 2003, Thibaud E., Collège national des
gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), 2003.
http://www.cngof.asso.fr/d_livres/2003_gm_115_thibaud.pdf
« Dysmenorrhea in Adolescents », Harel Z., Annals of the New York Academy of Sciences, 2008, n° 1135, pp. 185-195.
« Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs for Primary Dysmenorrhoea », Marjoribanks J. et al., The Cochrane Library, 2010.
http://lakemedelsvarlden.se/document/CD001751%20-%20Nonsteroidal%20anti-inflamma...
« Oral Contraceptive Pill for Primary Dysmenorrhoea », Wong C.L. et al., The Cochrane Library, 2009.

VIDAL Recos - Grossesse (suivi de) - Copyright VIDAL 2012 Page 1/12
Grossesse (suivi de)

A savoir
Le suivi d'une femme enceinte doit être assuré par un groupe le plus restreint possible de professionnels, sous la coordination d'un
généraliste, d'une sage-femme ou d'un gynécologue-obstétricien.
Physiopathologie
Au 1er trimestre, l'élévation du taux de la bêta-HCG (hormone chorionique gonadotrope) peut provoquer des signes dits
« sympathiques » de grossesse : nausées, vomissements, constipation, tension mammaire, troubles de l'humeur, asthénie. On observe
aussi une augmentation du débit cardiaque et du volume plasmatique. Un souffle cardiaque systolique fonctionnel peut être audible. La
pression artérielle a tendance à diminuer. Un reflux gastro-œsophagien, associé ou non à un pyrosis, est très fréquent du fait du
relâchement physiologique du sphincter inférieur de l'œsophage.
Epidémiologie
On a enregistré 821 000 naissances en 2009 en France. La mortalité maternelle était en 2005 de 5,3 pour 100 000 naissances
vivantes. En 2004, la mortalité périnatale, ou mortinatalité (nombre d'enfants « déclarés sans vie à la naissance » à partir de
22 semaines d'aménorrhée et/ou ≥ 500 g + nombre de décès dans la 1re semaine de vie) était de 10,8 pour 1000.
Complications
On citera : diabète gestationnel, hypertension artérielle gravidique, pré-éclampsie, retard de croissance intra-utérin, malformations
fœtales, accouchement prématuré et hémorragie de la délivrance.
Contexte
La majorité des grossesses se déroulent dans de bonnes conditions en France.
Des complications sont toutefois susceptibles de survenir pour toute grossesse, même à bas risque. Certains facteurs prédisposant à la
survenue de complications sont identifiables, mais l'évaluation d'un niveau de risque pour une patiente donnée reste difficile.
Le principal enjeu du suivi de la grossesse est l'identification de ces éventuelles situations à risque pour la mère ou pour l'enfant, qui
permet de proposer un suivi adapté et de prévenir les complications.

Toute femme enceinte doit bénéficier d'une prise en charge adaptée au niveau de risque estimé de sa grossesse : suivi par un
généraliste, une sage-femme ou un gynécologue-obstétricien, choix du lieu d'accouchement.
Le choix de cette prise en charge doit être réévalué et modifié si nécessaire tout au long du suivi.

Aboutissement normal de la grossesse en évitant une trop grande médicalisation.
Prévention et limitation des risques encourus par la mère et par le fœtus.
Prise en charge
Projet de grossesse
1 Consultation « préconceptionnelle »
Créée après la disparition du certificat prénuptial en 2008, elle doit être systématiquement proposée à une femme ou un couple ayant
un projet de grossesse. Elle peut être conduite par un généraliste, un gynécologue ou une sage-femme.
2 Prise en compte d'éventuels traitements médicamenteux

Certains médicaments à risque tératogène sont formellement contre-indiqués : isotrétinoïne, acitrétine, IEC, sartans, etc.). Certains
traitements au long cours (antiépileptiques, antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, etc.) peuvent nécessiter des
adaptations posologiques ou une substitution par un médicament à moindre risque.
Le rapport bénéfice/risque de toute nouvelle prescription pour une femme exprimant un désir de grossesse doit être soigneusement
évalué. Lire Médicaments et grossesse.
3 Évaluation du niveau de risque

L'association de plusieurs facteurs de risque (pathologie évolutive, précarité, addiction, antécédents de grossesse pathologique,
âge > 40 ans, etc.), correspond à un niveau de risque élevé, qui implique un suivi régulier par un gynéco-obstétricien et le choix d'un
lieu d'accouchement adapté.
Si un doute subsiste sur le niveau de risque, l'avis d'un gynécologue-obstétricien et/ou d'un autre spécialiste est conseillé avant la
grossesse.
4 Vaccinations
Un vaccin tétravalent diphtérie-tétanos-polio-coqueluche doit être administré si la précédente injection remonte à plus de 10 ans.
Un vaccin rubéoleux (associé à la rougeole et aux oreillons pour les femmes nées après 1980) doit être prescrit aux femmes dont
la sérologie est négative. Il n'y a toutefois pas lieu de revacciner les femmes ayant déjà été vaccinées 2 fois pour la rubéole. En
raison du risque tératogène du vaccin, un test de grossesse préalable et une contraception efficace dans les 3 mois suivant son
injection sont recommandés.
Le vaccin antivaricelleux est recommandé en l'absence d'antécédent clinique de varicelle (sérologie en cas de doute), après un test
de grossesse négatif. Une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
5 Supplémentation en acide folique

La prescription d'acide folique est systématique en cas de désir d'enfant, dès l'arrêt de la contraception, l'idéal étant son
administration 1 mois avant la conception et pendant les 2 premiers mois de grossesse.
Suivi de la grossesse
1 Confirmation de la grossesse
La notion de rapports non protégés récents, un retard de règles et/ou la présence de signes tels que des nausées ou une tension
des seins évoquent une grossesse.
Les tests urinaires de grossesse ont une forte valeur prédictive positive après quelques jours d'aménorrhée.
Le dosage sérique de la bêta-HCG (hormone chorionique gonadotrope) n'a d'intérêt qu'en cas de doute diagnostique (dosage
qualitatif), ou de suspicion ou d'antécédents de grossesse extra-utérine (dosage quantitatif).
L'échographie, qui permet de visualiser le sac utérin dès la 5e SA, et l'embryon à partir de la 7e SA, n'est utile qu'en cas de
suspicion de grossesse pathologique.
2 Calendrier de suivi
Chaque femme doit être informée le plus tôt possible, en fonction de la date présumée de début de sa grossesse (date des
dernières règles + 2 semaines), de la date présumée de l'accouchement et de celles des consultations et des examens
complémentaires à programmer suivant le calendrier des consultations.
Suivi en ville Suivi en maternité
Mois 3e 4e 5e 6e 7e 8e 9e
Examen clinique
Poids, tension artérielle x x x x x x x
Hauteur utérine et contractions utérines x - - x - - x
Bruits du cœur fœtal - x x x x x x
Mouvements actifs fœtaux - - x x x x x
Présentation fœtale - - - - - x x
Examens obligatoires
Glycosurie et albuminurie x x x x x x x
Sérologie toxoplasmose si non immunisée x - - x - - x
Sérologie rubéole si non immunisée x x - - - - -
Sérologie syphilis x - - - - - -
Recherche de l'antigène HbS x - - x - - -
Groupe sanguin x - - - - x -
RAI si rhésus D négatif - - - X - - x
RAI si rhésus D positif + ATCD transfusion x x x x x x x
Identification et titrage des anticorps si RAI positive x - - x - x x
Hémogramme - - - x - - -
Examens à proposer
1re échographie entre 11 et 13 SA + 6 jours x - - - - - -
2e échographie entre 20 et 22 SA - - x - - - -
3e échographie entre 31 et 32 SA - - - - x - -
Sérologies VIH 1 et 2 x - - - - - -
Prélèvement vaginal à la recherche de streptocoque B entre 35 et 38 SA - - - - - x -
Dépistage d'une infection urinaire à la bandelette x x x x x x x
Dépistage de la trisomie 21 entre 14 et 18 SA x - - - - - -
Examens à prescrire en fonction du contexte
Glycémie +/- HbA1c si ATCD de diabète x - - x - - x
HGPO à 75 g de glucose si facteurs de risque - - - x - - -
Autres
Déclaration de grossesse et fixation de la date présumée d'accouchement x - - - - - -
Prévision de la voie d'accouchement x - - - - x x
Pelvimétrie - - - - - x -
Consultation de pré-anesthésie - - - - - x -
Après la déclaration de grossesse (voir note 4), 7 consultations prénatales et une consultation postnatale sont prises en charge à
100 % par l'assurance maladie. Le relais entre la « ville » et la maternité se fait normalement au 6 e mois.
3 Première consultation prénatale

Elle a lieu entre la 6e et la 10e SA. Elle est conduite par un médecin généraliste, un gynécologue ou une sage-femme, si possible
en présence du père.
En l'absence de consultation préconceptionnelle, cette 1re consultation suit le même schéma, à l'exception des vaccinations :
recueil d'informations, examen clinique, examens complémentaires (groupe, rhésus, recherche d'agglutinines irrégulières, sérologies,
bandelette urinaire), évaluation du niveau de risque (voir arbre précédent).
Elle comprend en outre la prescription des examens du 3e mois : échographie entre la 11e et la 13e SA + 6 jours (vérification de
l'évolutivité de la grossesse, mesure de la clarté nucale) et, si la femme le souhaite, marqueurs sériques de la trisomie 21.
4 Déclaration de grossesse
L'imprimé intitulé Premier examen médical prénatal (Cerfa 10112*04) doit être signé par le médecin ou la sage-femme avant la 15 e
SA. Le feuillet rose doit être adressé par la future mère à sa caisse d'assurance maladie et les 2 feuillets bleus à sa caisse
d'allocations familiales (CAF).
Cas particuliers
Risques liés à l'âge de la future mère

Le risque d'anomalies chromosomiques, et en particulier de trisomie 21, augmente avec l'âge de la future mère. On ne fait toutefois
plus de différence, dans la pratique du dépistage, entre les patientes de plus ou de moins de 40 ans. Le dépistage du 1 er trimestre
intègre en effet la mesure de la clarté nucale, le dosage des marqueurs sériques et l'âge de la future mère.
La fréquence de la plupart des pathologies obstétricales (diabète gestationnel, HTA gravidique, pré-éclampsie, etc.), ainsi que celle
des grossesses multiples, augmente après 40 ans.
Sevrage du tabac, de l'alcool et du cannabis

Le tabagisme augmente le risque de grossesse extra-utérine, d'hématome rétroplacentaire, de retard de croissance intra-utérin, de
prématurité. Un sevrage est conseillé quel que soit le stade de la grossesse. Grade A Des substituts nicotiniques peuvent être
utilisés. Lire Tabagisme : sevrage.
La consommation d'alcool pendant la grossesse peut entraîner des malformations et des troubles de la croissance fœtale. Grade A
Le risque existe à tous les stades de la grossesse, et il n'est pas possible de définir une dose minimale d'alcoolisation sans
conséquences sur le fœtus. Grade B La consommation d'alcool, même ponctuelle, doit par conséquent être supprimée. Lire
Alcoolodépendance : sevrage.
L'usage régulier de cannabis peut être responsable d'une hypotrophie fœtale et de troubles du développement et du comportement
chez l'enfant à naître. Un sevrage est systématiquement proposé.
Nausées et vomissements
Les nausées et les vomissements sont fréquents en début de grossesse mais disparaissent le plus souvent entre la 16 e et la 20e SA
et ne sont pas des signes précurseurs de complications. Leur survenue ou leur réapparition ultérieure nécessite une consultation
médicale. Des traitements homéopathiques ou de phytothérapie peuvent être proposés. Le métoclopramide ou la métopimazine
peuvent être utilisés ponctuellement, quel que soit le terme de la grossesse. En cas d'échec, on utilise la chlorpromazine (hors AMM)
ou le sulpiride (hors AMM). Une hospitalisation peut s'avérer nécessaire en cas de signes de gravité (intolérance alimentaire totale
avec perte de poids et résistance aux traitements per os, déshydratation et/ou perturbations électrolytiques).
Constipation et hémorroïdes
La constipation est fréquente durant la grossesse. La consommation de fibres, comme le son ou des pétales de blé complet enrichis
en son, est recommandée Grade A , associée à une bonne hydratation, à la pratique d'un exercice physique régulier et à un apport
quotidien en fruits et légumes. En cas de constipation persistante malgré l'apport en fibres, la consommation d'une eau riche en
magnésium et la prise de laxatifs osmotiques peuvent être proposés.
En l'absence de preuves prouvant l'efficacité des traitements antihémorroïdaires pendant la grossesse, il est recommandé d'inciter
les femmes à améliorer leur hygiène alimentaire afin de prévenir la constipation.
Dépression et grossesse
Le dépistage de difficultés psychiques en début de grossesse, particulièrement en cas de troubles préexistants (anxiété, troubles du
sommeil, dépression, etc.) permet d'envisager précocement des interventions adaptées. Les troubles du sommeil du début de
grossesse peuvent être un signe d'alerte d'une anxiété ou d'une dépression. Aucun instrument n'a été correctement évalué sur le
plan de la sensibilité, de la spécificité et de la valeur prédictive pour le dépistage anténatal de la dépression chez la femme enceinte.
Grade A La prévention de la dépression repose sur l'ouverture d'un dialogue et une attitude d'encouragement sans dénégation de la
situation.
Si un traitement antidépresseur est nécessaire, quel que soit le terme de la grossesse, le choix se portera sur un ISRS, à l'exclusion
de la paroxétine, ou un imipraminique. En fin de grossesse, la surveillance et la conduite à tenir vis-à-vis du nouveau-né seront
adaptées en fonction de l'antidépresseur administré à la mère. La conduite du traitement antidépresseur sera guidée par les risques
pour la mère dans les jours qui précèdent l'accouchement (risque de rechute, risque suicidaire), lors de l'accouchement (éventuel
risque anesthésique) et pour l'enfant en période néonatale.
Diabète et grossesse
Diagnostiqué pendant la grossesse, il recouvre en fait 2 entités :
un diabète patent (le plus souvent de type 2), méconnu jusque-là, qui persistera après la grossesse ;
une anomalie de la tolérance glucidique réellement apparue pendant la grossesse (au cours de sa 2 e partie en général) qui
disparaîtra, au moins temporairement, en post-partum.
La prévalence du diabète gestationnel est estimée de 2 à 6 %. Les facteurs de risques principaux sont la surcharge pondérale, l'âge
(> 40 ans ), les antécédents familiaux au 1er degré de diabète de type 2, les antécédents obstétricaux de diabète gestationnel et/ou
de macrosomie, le syndrome des ovaires polykystiques.
Le diabète gestationnel est parfois traité par la diététique seule, mais un recours à l'insulinothérapie est souvent nécessaire.
Le diabète gestationnel expose à un risque plus élevé de césarienne et de pré-éclampsie. La macrosomie est la principale
complication néonatale démontrée. La patiente doit être suivie après la grossesse pour s'assurer de la normalisation des glycémies et
de l'absence d'apparition d'un diabète de type 2.
Hypertension artérielle (HTA) et grossesse

En cas d'HTA préexistante traitée par IEC ou ARA II, contre-indiqués en cas de grossesse, une substitution est nécessaire le plus
tôt possible, au mieux avant la conception. Le traitement de référence est l'alphaméthyldopa, mais les bêtabloquants et les inhibiteurs
calciques peuvent être utilisés.
Comme en cas d'HTA gravidique, la surveillance de la pression artérielle et de la protéinurie doivent être très stricts, notamment
après 20 SA, afin de prévenir tout risque de pré-éclampsie (lire ci-dessous).
Hypertension gravidique
Elle se définit comme une pression artérielle supérieure à 140/90 prise au repos à au moins 2 reprises, chez une femme jusque-là
non hypertendue. Lorsqu'elle apparaît au cours du 2e ou 3e trimestre de grossesse et qu'elle est associée à une protéinurie
supérieure à 0,3 g/24 h, elle définit la pré-eclampsie et expose la mère et le fœtus à des complications sévères. Son apparition, ou la
présence de signes cliniques tels que douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements, céphalées, obnubilation,
phosphènes ou acouphènes, nécessitent une hospitalisation en urgence.
Épilepsie et grossesse
L'épilepsie concerne environ 0,5 % des femmes enceintes. Les crises tonicocloniques étant potentiellement délétères pour la mère
et pour le fœtus, un traitement antiépileptique doit être maintenu au cours de la grossesse. Accord Pro Une évaluation de la stabilité
de la maladie et, si nécessaire, une adaptation du traitement doivent être idéalement effectuées avant le début de la grossesse par
un neurologue. Le risque principal est tératogène et malformatif, lié au traitement lui-même. Le risque de malformations fœtales lors
du 1er trimestre est entre 2 et 3 fois plus élevé chez les femmes traitées en monothérapie que dans la population générale. Ce risque
augmente en cas de polythérapie.
L'acide valproïque augmente le risque de spina bifida et de malformations cardiaques, des membres, rénales. Un retard du quotient
intellectuel verbal a été montré chez les enfants exposés in utero. On lui préfère la lamotrigine, considérée comme moins tératogène
Grade B . Une surveillance échographique spécialisée est recommandée chez les femmes sous traitement par anti-épileptique. La
prescription d'acide folique à la dose de 5 mg par jour est recommandée au moins 1 mois avant la conception et pendant le 1 er
trimestre de grossesse en cas de traitement par acide valproïque, lamotrigine ou carbamazépine. Accord Pro
Herpès et grossesse
En cas de primo-infection ou de récurrence d'herpès génital survenant avant le dernier mois de grossesse, un traitement par
aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os pendant 10 jours, puis 400 mg 3 fois par jour, à partir de la 36e semaine d'aménorrhée est
recommandé, jusqu'à la fin de la grossesse. Grade A
En cas de poussée survenant le mois précédant l'accouchement, un traitement par aciclovir 200 mg 5 fois par jour per os est
recommandé jusqu'à l'accouchement. Grade B
Étapes du suivi
Calendrier des consultations prénatales

Suivi en ville Suivi en maternité
Mois 3e 4e 5e 6e 7e 8e 9e
Examen clinique
Poids, tension artérielle x x x x x x x
Hauteur utérine et contractions utérines x - - x - - x
Bruits du cœur fœtal - x x x x x x
Mouvements actifs fœtaux - - x x x x x
Présentation fœtale - - - - - x x
Examens obligatoires
Glycosurie et albuminurie x x x x x x x
Sérologie toxoplasmose si non immunisée x - - x - - x
Sérologie rubéole si non immunisée x x - - - - -
Sérologie syphilis x - - - - - -
Recherche de l'antigène HbS x - - x - - -
Groupe sanguin x - - - - x(1) -
RAI si rhésus D négatif - - - X - - x
RAI si rhésus D positif + ATCD transfusion x x x x(2) x x x
Identification et titrage des anticorps si RAI positive x - - x - x x
Hémogramme - - - x - - -
Examens à proposer
1re échographie entre 11 et 13 SA + 6 jours x - - - - - -
2e échographie entre 20 et 22 SA - - x - - - -
3e échographie entre 31 et 32 SA - - - - x - -
Sérologies VIH 1 et 2 x - - - - - -
Prélèvement vaginal à la recherche de streptocoque B entre 35 et 38 SA - - - - - x -
Dépistage d'une infection urinaire à la bandelette x x x x x x x
Dépistage de la trisomie 21 entre 14 et 18 SA x(3) - - - - - -
Examens à prescrire en fonction du contexte
Glycémie +/- HbA1c si ATCD de diabète x - - x - - x
HGPO à 75 g de glucose si facteurs de risque - - - x(4) - - -
Autres
Déclaration de grossesse et fixation de la date présumée d'accouchement x - - - - - -
Prévision de la voie d'accouchement x(5) - - - - x x
Pelvimétrie - - - - - x(6) -
Consultation de pré-anesthésie - - - - - x -
(1) Deuxième détermination si non réalisée auparavant.
(2) Chez les femmes qui ne sont pas immunisées contre l'antigène D, un contrôle de RAI doit être réalisé au cours du 6 e mois,
idéalement entre 26 et 28 SA. Si la recherche est positive, l'identification et le titrage des anticorps sont obligatoires. Si elle est
négative, une injection anti-D (300 µg) est pratiquée dans les 48 heures.
(3) Le dépistage de la trisomie 21 associe l'échographie du 3e mois (mesure de la clarté nucale) et le dosage des marqueurs
sériques : Pregnancy Associated Plasma Protein-A (PAPP-A) et bêta-HCG libre.
(4) Dépistage du diabète entre 24 et 28 SA en cas de facteurs de risque : origine maghrébine, antillaise ou asiatique, > 40 ans,
antécédents d'hyperglycémie sous œstroprogestatifs, de diabète gestationnel, antécédents obstétricaux de macrosomie (bébés
> 4 kg à terme), BMI > 25 avant la grossesse, antécédents familiaux (du 1er degré) de diabète de type 1 ou 2. Le dépistage consiste
en une glycémie à jeun (GAJ), à 1 heure (GH1) et à 2 heures (GH2) après la prise de 75 g de glucose. Résultats normaux : GAJ <
0,92, GH1 < 1,8, GH2 <1,53, si une valeur pathologique : diabète gestationnel (adresser aux diététicien et diabétologue).
(5) La voie d'accouchement peut être discutée dès le 3e mois au vu des antécédents obstétricaux (césarienne, accouchement
traumatique avec dystocie sévère ou lésion périnéale complexe) et chirurgicaux (myomectomie, autre chirurgie utérine).
(6) Une pelvimétrie par pelviscannographie peut être indiquée devant une taille < 150 cm, un bassin pathologique ou chirurgical
(antécédents traumatiques), une présentation du siège (une version par manœuvre externe doit cependant être envisagée en milieu
hospitalier) et, pour certains, un utérus cicatriciel.
Choix de la maternité
Il existe différents niveau de maternité liés au terme et au poids de naissance des enfants dont l'infrastructure permet la prise en
charge :
Niveau 1 : enfant de plus de 36 SA et de plus de 2 000 g.
Niveau 2 : unité de néonatologie permettant la prise en charge des nouveau-nés à partir de 32 SA et de plus de 1 500 g en
moyenne.
Niveau 3 : réanimation néonatale permettant la prise en charge des nouveau-nés à partir de 24-25 SA et de plus de 650 g.
En pratique, pour une patiente à bas risque, le critère majeur à prendre en compte reste la proximité de la maternité. En cas de
complications, des réseaux de transfert sont prévus pour passer d'un niveau à l'autre. Les patientes à risque particulier doivent être
orientées vers un établissement adapté. Si une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire, le choix peut se faire vers un hôpital
regroupant les spécialités concernées. La disponibilité d'une réanimation maternelle peut être, dans certaines situations, un autre
critère de choix.
« Relais » entre le généraliste et la maternité

Il se fait idéalement au 6e mois de grossesse. Une synthèse du suivi de la grossesse doit être adressée par le médecin à l'équipe
obstétricale, avec des copies de tous les examens réalisés, en particulier les comptes rendus d'échographies et les résultats des
marqueurs de la trisomie, qui sont parfois difficiles à récupérer.
Consultation du 7e mois
Prévue au début du 3e trimestre, elle doit si possible se dérouler sur le lieu du futur accouchement. Elle permet de discuter avec la
femme des modalités de la naissance à venir : voie basse ou césarienne, mode d'anesthésie, allaitement, sortie, etc.
Dossier périnatal et carnet de grossesse

L'utilisation d'un dossier périnatal structuré et partagé entre les professionnels de santé et la femme pour le suivi de la grossesse,
de l'accouchement et de la période périnatale est recommandée. Ce dossier doit contenir un minimum d'informations communes
standardisées, portant notamment sur le projet de suivi de la grossesse et de la naissance, les résultats des examens biologiques,
des échographies et des autres examens.
Un carnet de grossesse ou de maternité doit en outre être remis à chaque femme enceinte lors du premier examen prénatal. Ce
carnet appartient à la femme et celle-ci doit être informée que nul ne peut en exiger la communication (article L 145-4 du Code de la
santé publique). Ce carnet est délivré par le conseil général sur demande des maternités, des centres de PMI et des professionnels
libéraux.
Préparation à la naissance et à la parentalité

La préparation à la naissance et à la parentalité complète le suivi médical. Elle prend la forme d'entretiens individuels ou en couple,
qui doivent être systématiquement proposés dès le 1er trimestre de la grossesse. Leur objectif est d'améliorer l'état de santé physique
et moral des femmes enceintes et des accouchées, et de prévenir les troubles du développement psychoaffectif de l'enfant à naître.
La qualité des relations entre les parents et les professionnels pourrait influencer la qualité des liens ultérieurs avec l'enfant. Grade C
Le cadre et le climat dans lesquels les consultations prénatales sont assurées doivent permettre aux femmes de parler de
problèmes qui touchent à l'intimité du couple et le cas échéant de problèmes délicats comme les violences domestiques, les abus
sexuels, les maladies psychiatriques et la consommation de toxiques ou les addictions (alcool, tabac, médicaments, drogues, etc.).
Ces entretiens permettent de :
favoriser l'expression par le couple de ses attentes et besoins d'information, d'éducation et de prévention, en lui donnant des
informations utiles sur les ressources de proximité ;
repérer des situations de vulnérabilité, d'insécurité affective, ou des signes de violence domestique, et d'orienter vers un
éventuel soutien spécialisé.
Consultation postnatale
La consultation postnatale a lieu dans les 6 à 8 semaines qui suivent l'accouchement. Elle permet de parler du vécu de la période
périnatale, de poursuivre les interventions d'aide et de soutien si nécessaire (allaitement, baby blues, etc.), de faire un examen
gynécologique, d'aborder le mode de contraception souhaité, d'envisager si nécessaire une rééducation du post-partum.

Prévention des risques infectieux
Le lavage des mains avec du savon ou une solution hydroalcoolique, avant et après toute manipulation d'aliments, après être allé aux
toilettes et après avoir apporté des soins aux enfants, est recommandé.
Une femme non immunisée pour la toxoplasmose doit éviter tout contact direct avec des chats, ne pas toucher leur litière, veiller à ce
que les légumes et les fruits qu'elle consomme crus soient soigneusement lavés et les viandes suffisamment cuites.
Afin de prévenir les risques de listériose, la consommation de produits laitiers crus (lait cru, fromages non pasteurisés) et de
charcuteries est déconseillée. Un nettoyage régulier du réfrigérateur est recommandé, avec maintien d'une température ≤ 2° C. Il est
également conseillé de ne pas décongeler un aliment à température ambiante, mais au réfrigérateur.
Afin de prévenir les risques de salmonellose, il est conseillé aux femmes enceintes de conserver les œufs au réfrigérateur et de ne
pas consommer d'œufs crus ou mal cuits (œufs à la coque, mayonnaise, crèmes, mousse au chocolat, pâtisseries, etc.).
Alimentation et grossesse
Il est recommandé de consommer dès le début de la grossesse des aliments riches en vitamine D (poissons gras notamment, tels
que sardine, maquereau ou saumon), en iode (lait et produits laitiers, crustacés, poissons, œufs et sel iodé), en calcium (3 à 4 produits
laitiers par jour), en fer (produits d'origine animale : bigorneaux, pigeonneau, boudin noir), en acides gras polyinsaturés (poissons gras,
huiles de colza et d'olive).
Une supplémentation en vitamine D peut être conseillée chez les femmes à risque de carence (absence d'exposition au soleil,
grossesses répétées et rapprochées, peau noire, femmes accouchant entre mars et juin).
Il n'existe pas d'argument pour proposer systématiquement une supplémentation en iode en dehors de populations carencées.
Grade A
La vitamine A, pour une dose supérieure aux apports conseillés, soit 700 µg équivalent rétinol par jour, peut avoir des effets
tératogènes. Le foie et les produits à base de foie peuvent contenir de grandes quantités de vitamine A, et les femmes devraient éviter
leur consommation. Grade C
L'intérêt des compléments alimentaires multivitaminés n'a pas été évalué, les dosages étant extrêmement variables selon les
préparations. Il est important de rappeler aux patientes de ne pas consommer de complément alimentaire sans avis médical.
La lecture du guide La santé vient en mangeant de l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (INPES) est
recommandée.
Rapports sexuels et grossesse
Il n'existe aucune contre-indication aux rapports sexuels pendant la grossesse, en dehors de complications particulières telles que la
menace d'accouchement prématuré et les métrorragies sur placenta prævia.
Emploi et grossesse
La grossesse est le plus souvent compatible avec la poursuite normale du travail. En cas de difficultés particulières (pénibilité de
l'emploi, durée et conditions de transport), la femme enceinte peut avoir recours à son médecin traitant et/ou au médecin du travail pour
envisager un aménagement de son poste. Une femme travaillant de nuit peut notamment demander une affectation de jour pendant sa
grossesse.
Sport et grossesse
Commencer ou continuer une activité sportive modérée pendant la grossesse est possible.
Les sports de contact (judo, sports collectifs, etc.) ou de raquettes sont déconseillés en raison des risques de traumatisme de
l'abdomen et de chutes qu'ils entraînent. La pratique de la gymnastique est possible, mais celle de l'aérobic est déconseillée car elle
entraîne une augmentation du risque d'accouchement prématuré Grade A . La plongée sous-marine est contre-indiquée en raison du
risque de malformations fœtales ou d'accidents de décompression. Grade C
Voyages et grossesse
Le port de la ceinture de sécurité est recommandé chez la femme enceinte. La ceinture 3 points doit être placée au-dessus et sous le
ventre et non sur celui-ci. Grade B
Les femmes enceintes doivent être informées du risque de thrombose veineuse durant les vols long-courrier, bien qu'il n'ait pas été
démontré que ce risque soit plus important pendant la grossesse. Le port de bas de contention adaptés réduit ce risque. Grade B Il est
conseillé également à la femme enceinte de marcher le plus possible pendant le vol et de s'hydrater correctement. La plupart des
compagnies aériennes acceptent les femmes enceintes jusqu'à 36 SA (se renseigner auprès de la compagnie avant le départ).
Des conseils personnalisés de prophylaxie doivent être donnés en cas de nécessité de voyage à l'étranger : vaccinations, risques
infectieux, précautions générales d'hygiène. Lire Voyages : recommandations sanitaires.
Automédication et grossesse
La prise de médicaments sans prescription est déconseillée dès qu'un projet de grossesse est formulé. Des médicaments d'apparence
anodine, proposés par exemple pour le traitement de douleurs ou d'infections saisonnières, en particulier les AINS (dont l'aspirine),
peuvent s'avérer dangereux pour la mère et pour le fœtus. En cas de doute, il est conseillé de consulter le site de l'Agence française de
sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), ou celui du Centre de renseignements sur les agents tératogènes (CRAT).
Traitements
Acide folique
L'acide folique, vitamine du groupe B, est indiqué dans la prévention primaire des anomalies embryonnaires de fermeture du tube
neural (anencéphalie, spina bifida) chez les femmes sans antécédent particulier ayant un désir de grossesse. Sa prescription est
systématique en cas de désir d'enfant dès l'arrêt de la contraception, l'idéal étant 1 mois avant la conception, ou à défaut en début
de grossesse. Elle doit être poursuivie 8 semaines après la conception. Une supplémentation au-delà de 8 semaines n'a pas
démontré son intérêt. Grade B La dose recommandée est de 0,4 mg par jour Grade A et de 5 mg par jour chez les femmes ayant
eu un enfant atteint d'une anomalie de fermeture du tube neural (discuté pour les antécédents de fente labiopalatine) ou en cas de
traitement par acide valproïque, carbamazépine ou lamotrigine.
acide folique
ACIDE FOLIQUE 5 mg cp
ACIDE FOLIQUE CCD 0,4 mg cp
SPECIAFOLDINE 0,4 mg cp
SPECIAFOLDINE 5 mg cp
Vitamine D
La vitamine D, en l'absence de preuve suffisante quant à ses avantages, n'est pas systématiquement prescrite aux femmes
enceintes. Grade A Une dose unique de 100 000 UI administrée au début du 6e ou du 7e mois est toutefois proposée aux femmes
qui s'exposent peu au soleil ou dont la grossesse se déroule en hiver.
colécalciférol
ADRIGYL 10 000 UI/ml sol buv en gouttes

UVEDOSE 100 000 UI sol buv
VITAMINE D3 BON 200 000 UI/ml sol inj IM
ZYMAD 10 MUI/ml sol buv
ZYMAD 200 000 UI sol buv
Fer
Une supplémentation en fer ne doit être prescrite qu'en cas de carence martiale avérée. Il est inutile en revanche de proposer de
façon systématique des compléments en fer, qui peuvent avoir des effets indésirables (troubles digestifs) pour la mère. Grade A
Certains médicaments contiennent également de l'acide folique en association.
acide ascorbique + sulfate ferreux

FERO-GRAD VITAMINE C 500 cp enr
TIMOFEROL gél
acide succinique + succinate ferreux
INOFER 100 mg cp pellic
ascorbate ferreux
ASCOFER 33 mg gél
chlorure ferreux
FER UCB sol buv
cuivre + gluconate ferreux + manganèse
TOT'HEMA sol buv
fumarate ferreux
FUMAFER 33 mg/1 g pdre oral
FUMAFER 66 mg cp pellic
sodium ferédétate
FERROSTRANE 0,68 % sirop
sulfate ferreux
TARDYFERON 80 mg cp enr
sulfate ferreux + acide folique
TARDYFERON B9 cp pellic
Immunoglobuline humaine anti-D

L'immunoglobuline humaine anti-D est indiquée comme traitement préventif d'une allo-immunisation fœtomaternelle à l'antigène
D. Il existe un risque d'allo-immunisation rhésus de la mère contre son fœtus si la patiente est rhésus négatif et le père rhésus positif
(car le fœtus a au moins 1 chance sur 2 d'être rhésus positif). Cette allo-immunisation est provoquée par une hémorragie
fœtomaternelle même minime que peuvent occasionner des traumatismes abdominaux ou des gestes invasifs obstétricaux. Sa
principale complication, l'anémie fœtale, ne survient qu'au cours des grossesses ultérieures (la sévérité augmente ensuite avec le
nombre de grossesses). La prévention se fait par l'injection de gammaglobuline anti-D 200 microgrammes lors de tout événement à
risque d'hémorragie fœtomaternelle. Les recommandations de la HAS préconisent une injection systématique de 300 µg entre 28 et
31 SA afin de prévenir les immunisations de fin de grossesse qui peuvent passer inaperçues.
immunoglobulines humaines anti-D

RHOPHYLAC 200 µg/2 ml sol inj en seringue préremplie
Certains anti-émétiques
Certains anti-émétiques, comme le métoclopramide ou le métopimazine, peuvent être utilisés ponctuellement, quel que soit le
terme de la grossesse. En cas de vomissements incoercibles, on pourra avoir recours à la chlorpromazine (hors AMM) ou au
sulpiride (hors AMM).
En l'absence d'indication d'AMM spécifique dans la grossesse, les médicaments correspondants ne sont pas listés.

Supplémentation en calcium
Une supplémentation en calcium n'a d'intérêt que chez les femmes ayant une carence avérée en prévention d'une
pré-éclampsie. Grade A
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par l'association calcium-osséine était insuffisant pour justifier sa prise en
charge par la solidarité nationale. Le médicament contenant cette association de substances a été radié des listes de
remboursement.
calcium carbonate
CACIT 1000 mg cp efferv
CALCIDOSE 500 pdre p susp buv
CALCIPRAT 1000 mg cp à sucer
CALCIUM MYLAN 500 mg cp à croquer/sucer

CALCIUM SANDOZ 1000 mg cp efferv
CALCIUM TEVA 500 mg cp à sucer
CALPEROS 500 mg cp à sucer séc
CALPRIMUM 500 mg cp enr croquer
CALTRATE 600 mg cp pellic
DENSICAL 600 mg cp à sucer
FIXICAL 500 mg cp à croquer/sucer
OROCAL 500 mg cp à sucer
PERICAL 1000 mg cp à sucer
calcium carbonate + calcium gluconolactate
CALCIUM SANDOZ 500 mg pdre p susp buv
calcium chlorure + calcium gluceptate + calcium gluconate + calcium lactate + Saccharomyces cerevisiae
CALCIFORTE 500 mg sol buv
calcium gluconate
GLUCONATE DE CALCIUM LAVOISIER 1 g/10 ml sol buv
calcium phosphate
OSTRAM 0,6 g pdre p susp buv
complexe osséine-hydroxyapatite
OSSOPAN 600 mg cp pellic
Phloroglucinol
Le phloroglucinol est utilisé dans le traitement symptomatique des manifestations spasmodiques douloureuses et des contractions
au cours de la grossesse, en association au repos. Les études réalisées chez l'animal n'ont mis en évidence aucun effet tératogène
du phloroglucinol, et son utilisation relativement répandue n'a révélé aucun risque malformatif à ce jour. Son utilisation ne doit
toutefois être envisagée que si nécessaire.
phloroglucinol
SPASFON cp enr
SPASFON suppos
Association de fer, acide folique, calcium, magnésium, phospore et d'une douzaine de vitamines, dont la vitamine D
Une association de fer, acide folique, calcium, magnésium, phospore et d'une douzaine de vitamines, dont la vitamine D , a
une indication dans la prévention des troubles en rapport avec un régime alimentaire carencé au cours de la grossesse. Son intérêt
n'a pas été évalué.
acide ascorbique sel de Ca + acide folique + alpha-tocophérol + biotine + calcium pantothénate + colécalciférol + cuivre +
cyanocobalamine + fumarate ferreux + manganèse + nicotinamide + phosphore + pyridoxine + rétinol + riboflavine +
thiamine + zinc
ELEVIT VITAMINE B9 cp pellic
Références
« Projet de grossesse : informations, messages de prévention, examens à proposer », HAS, septembre 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-01/projet_de_gr...
« Antenatal Care », NICE Clinical Guidelines, n° 62, mars 2008.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG062NICEguideline050609.pdf
« Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations à risque identifiées », HAS, mai 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/suivi_des_femmes_enc...
« Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandation professionnelle », HAS, avril 2005.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/infos_femmes_enceint...
« Guide nutrition pendant et après la grossesse : livret d'accompagnement destiné aux professionnels de santé », Guide alimentaire du
PNNS, Afssaps, octobre 2005.
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1060.pdf

La maladie
Physiopathologie
Epidémiologie
Complications
Diagnostic


(herpès génital).
Prise en charge
Herpès orofacial
Herpès génital




photoprotection.

partenaire(s).


Accord Pro
Cas particuliers
Femme enceinte
Herpès néonatal

d'indication.

Traitements
lésions ;
aciclovir
ACICLOVIR 200 mg cp
ZOVIRAX 200 mg cp
famciclovir
foscarnet
valaciclovir

Traitements locaux
aciclovir

ACTIVIR 5 % crème
KENDIX 5 % crème
REMEX 5 % crème
VIRUCALM 5 % crème
docosanol
Références
2002, vol. 3, n° 78, pp. 201-203.


La maladie
Physiopathologie
Epidémiologie
Complications
chroniques.
Diagnostic

Grade A
Grade A

Prise en charge

1 Examen clinique





Cas particuliers

la grossesse.
Grade A


évoquée.



Traitements
primaire.

amoxicilline



(aztréonam).
aztréonam

ertapénem
méropénem
pipéracilline
ticarcilline
Céphalosporines
en 1 prise unique).
céfixime
céfotaxime
ceftriaxone
céfoxitine

céfazoline
Cyclines
doxycycline
lymécycline
méthylènecycline
minocycline
MYNOCINE 50 mg gél
Macrolides
azithromycine
érythromycine
josamycine

roxithromycine
RULID 150 mg cp enr
spiramycine
Lincosamides
clindamycine
DALACINE 75 mg gél
lincomycine
LINCOCINE sol inj
Pristinamycine
pristinamycine
Fluoroquinolones
corticothérapie).
ciprofloxacine

moxifloxacine
ofloxacine
péfloxacine
Aminosides
amikacine
gentamicine
nétilmicine
tobramycine
Spectinomycine
spectinomycine

trichomonas.
métronidazole
FLAGYL 4 % susp buv

FLAGYL 500 mg ovule
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
secnidazole
tinidazole
amphotéricine B
fluconazole
BEAGYNE 150 mg gél
nystatine

bifonazole
AMYCOR 1 % crème
ciclopiroxolamine
MYCOSTER 1 % crème
clotrimazole
MYCOHYDRALIN crème
éconazole
fenticonazole
LOMEXIN 2 % crème
isoconazole
FAZOL 2 % crème
kétoconazole
KETODERM 2 % crème
miconazole
omoconazole
FONGAMIL 1 % crème
oxiconazole
FONX 1 % crème
sertaconazole
MONAZOL 2 % crème
terbinafine
LAMISIL 1 % crème
tioconazole
TROSYD 1 % crème
tolnaftate


TERGYNAN cp vagin

cuivre + zinc
povidone iodée
triclocarban
benzydamine



Acide ascorbique
produits.
PAIN Dermoliquide.
Références

VIDAL Recos - Interruption de grossesse - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Interruption de grossesse
A savoir
L'interruption de grossesse est motivée soit par la volonté de la femme (interruption volontaire), soit par un motif médical (interruption
médicale).
Indications
L'interruption de grossesse est autorisée en France dans 2 situations : grossesse non désirée, pour laquelle le délai a été porté de 12 à
14 semaines d'aménorrhée (SA) par la loi du 4 juillet 2001 (IVG) ; malformation fœtale sévère ou pathologie maternelle grave, quel que
soit le terme (IMG).
Complications
L'IVG médicamenteuse entraîne un risque hémorragique et d'échec nécessitant un geste complémentaire un peu plus élevé (5 %) que
l'IVG chirurgicale. Elle est toutefois dépourvue du risque traumatique cervical ou utérin. Les complications de l'IMG sont obstétricales
(hémorragie, rétention placentaire, rupture utérine) et septiques. Les répercussions psychologiques de l'interruption de grossesse, quel
que soit son motif, peuvent être lourdes et prolongées.
Contexte
Le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) a été évalué à environ 214 000 en 2007 en France, soit 4 % de plus qu'en
2002. Cette évolution reste toutefois parallèle à celle du nombre de naissances depuis 1995. L'augmentation intéresse en particulier les
femmes jeunes (15 à 19 ans).
L'utilisation d'une antiprogestérone dans les années 1990 a permis le développement, en France, de l'IVG médicamenteuse : 50 % des
IVG sont dorénavant pratiquées selon cette méthode.
Le nombre d'interruptions médicales de grossesse (IMG) réalisées chaque année en France a été évalué entre 6 000 et 8 000 (dont
3 % seulement pour une cause maternelle).

IVG : toute patiente jusqu'à 14 SA qui en fait la demande, au terme d'une procédure réglementaire comportant une consultation pré-IVG
et un délai de réflexion d'une semaine.
IMG : pour les indications fœtales, la décision est laissée à l'appréciation de 2 médecins, dont l'un doit faire partie d'un centre agréé
pluridisciplinaire de diagnostic prénatal. Pour les indications maternelles, la décision relève de 3 personnes : un gynécologue obstétricien,
un médecin choisi par la patiente et une personne tenue au secret professionnel (assistante sociale ou psychologue).

Expulsion du fœtus au 1er trimestre de la grossesse pour l'IVG, avant terme pour l'IMG.
Prise en charge
IVG
1 Consultation pré-IVG
Après détermination du terme (≤ 14 SA), elle permet d'informer la patiente sur la technique (médicamenteuse ou chirurgicale), le
type d'anesthésie (locale ou générale) et le délai de réflexion.
Une détermination du groupe rhésus et la recherche d'agglutinines irrégulières sont nécessaires. Accord Pro Un dépistage des
infections sexuellement transmissibles et un frottis cervical peuvent être proposés. Il faut insister sur le fait qu'une contraception sera
mise en place au décours de l'IVG.
L'autorisation parentale n'est pas nécessaire pour les mineures.
Un entretien psychosocial doit être systématiquement proposé. Il est obligatoire pour les mineures.
2 Délai de réflexion
D'une durée de 7 jours, il peut être raccourci à 1 ou 2 jours entre 12 et 14 SA (procédure d'urgence).
3 Choix de la technique
Avant 9 SA : elle peut être médicamenteuse ou chirurgicale.
Entre 9 SA + 1 jour et 14 SA : seule la technique chirurgicale peut être utilisée. Grade B
4 Technique médicamenteuse
Mifépristone per os + prostaglandine 36 à 48 heures plus tard. Plusieurs schémas thérapeutiques sont proposés (voir Traitements).
L'IVG médicamenteuse peut s'effectuer à domicile dans certaines conditions (voir Cas particuliers).
L'hémorragie vaginale survient le plus souvent 3 à 4 heures suivant la prise du misoprostol.
5 Technique chirurgicale
Elle est précédée d'une préparation du col (mifépristone 200 mg per os 36 à 48 heures avant le geste ou misoprostol 400 μg per os
3 ou 4 heures avant le geste). Grade A
Le contenu utérin est aspiré sous anesthésie locale ou générale. Grade A
Un traitement antalgique est associé en fonction de l'intensité des douleurs.
IMG
1 Consultation d'IMG
Elle doit être réalisée par un médecin ayant une expérience dans la prise en charge des IMG. Accord Pro Une information détaillée
est apportée au couple sur les techniques utilisées, les risques de complications, la prise en charge psychologique, la présentation
du corps de l'enfant, l'éventuelle autopsie (examen fœtopathologique) et les formalités d'état civil.
2 Analgésie
Elle est débutée avant l'induction des contractions, chez une patiente hospitalisée.
3 Utilisation d'un fœticide in utero

Elle est indispensable in utero après 22 SA Accord Pro pour éviter la naissance d'un enfant vivant pour lequel une euthanasie
active serait illégale.
Il s'agit d'une injection dans la circulation fœtale (cordon ombilical ou plus rarement intracardiaque) d'un analgésique morphinique,
suivie d'un bolus de lidocaïne ou de chlorure de potassium. Elle est réalisée sous péridurale.
4 Examen fœtopathologique
Avant 14 SA, seule la technique médicale préserve l'intégrité du fœtus pour cet examen.
5 Technique chirurgicale
Elle est précédée d'une préparation du col (mifépristone 200 mg per os 36 à 48 heures avant le geste ou misoprostol 400 μg per os
3 ou 4 heures avant le geste). Grade A
Le contenu utérin est aspiré sous anesthésie générale.
6 Technique médicamenteuse
Mifépristone 600 mg per os 36 à 48 heures avant, puis préparation du col par dilatateurs osmotiques la veille, puis expulsion par
prostaglandines par voie vaginale : misoprostol 400 μg toutes les 3 heures (hors AMM) ou géméprost 1 ovule toutes les 6 heures.
Grade A
7 Technique obstétricale
Mifépristone 600 mg per os 36 à 48 heures avant, puis maturation du col par prostaglandines (dinoprostone intravaginale), puis
déclenchement du travail par oxytocine.
Cas particuliers
IVG chez une patiente rhésus négatif
La prévention de l'incompatibilité rhésus est systématique, par l'injection d'une dose standard de gamma-globulines anti-D.
IVG et facteurs de risque infectieux

Une antibioprophylaxie systématique n'est pas recommandée, sauf au cours des IVG chirurgicales en cas d'antécédent connu
d'infection génitale haute ou de situation à risque d'infection sexuellement transmissible (prélèvement vaginal positif à Chlamydiae
trachomatis).
IVG médicamenteuse à domicile

Jusqu'à 7 SA (49 jours) la technique médicamenteuse est réalisable à domicile. Elle peut être organisée par le généraliste ou le
gynécologue si les conditions suivantes sont remplies : domicile proche d'un centre hospitalier référent (avec accueil possible
24 h/24 h) avec lequel le médecin a signé une convention ; évaluation médicopsychosociale préalable et information détaillée,
notamment sur la conduite à tenir en cas d'hémorragie ; prise de la mifépristone en présence du médecin (+ éventuellement injection
de gamma-globulines anti-D), les comprimés de misoprostol étant pris à domicile ; prescription d'un antalgique.
IMG en cas de grossesse multiple

Une interruption sélective de grossesse est possible avant 16 SA par fœticide intracardiaque en l'absence de placentation
monochoriale. Grade B
Après ce terme, le risque de travail prématuré augmente considérablement et doit faire réserver la technique à des patientes de
plus de 34 SA.
IMG sur un utérus cicatriciel

La fragilité utérine doit faire préférer le déclenchement par oxytocine, éventuellement précédé d'une maturation cervicale par
prostaglandines.
IMG en cas de placenta prævia

Formes affleurantes : l'hypertonie liée aux prostaglandines minimise le risque hémorragique.
Formes recouvrantes : discuter la césarienne, bien que l'expulsion par voie basse soit parfois possible.

En cas d'interruption volontaire de grossesse (IVG), l'information et l'accompagnement de la femme sont des temps essentiels de la
prise en charge : information sur l'acte lui-même, sur le choix de l'anesthésie et de la technique médicamenteuse ou chirurgicale, sur le
lieu de l'intervention (à l'hôpital ou à domicile), sur le risque obstétrical immédiat et à venir. Cette information est suivie d'un délai de
réflexion d'une semaine après la consultation.
En cas d'interruption médicale de grossesse (IMG), un travail de deuil et un conseil génétique sont indispensables avant d'envisager
une nouvelle grossesse.
Traitements
Mifépristone
La mifépristone, ou RU-486, est un stéroïde de synthèse à action antiprogestative par compétition avec la progestérone au niveau
de ses récepteurs. Les conclusions d'une réévaluation européenne (juin 2007) proposent 4 schémas thérapeutiques dans l'IVG :
poso Jusqu'à 49 jours d'aménorrhée (7 SA), en cabinet agréé ou en établissement de santé privé ou public :
prise de mifépristone (600 mg en une seule prise, soit 3 comprimés), suivie, 36 à 48 heures plus tard, de l'administration
d'un analogue de prostaglandine : misoprostol par voie orale (400 μg) ou géméprost par voie vaginale (1 mg) ;
variante, prise de mifépristone (200 mg en une seule prise, soit 1 comprimé), suivie, 36 à 48 heures plus tard, de
l'administration d'un analogue de prostaglandine : géméprost par voie vaginale (1 mg).
De 50 à 63 jours d'aménorrhée (de 7 à 9 SA), uniquement en établissement de santé privé ou public :
prise de mifépristone (200 mg en une seule prise, soit 1 comprimé), suivie, 36 à 48 heures plus tard, de l'administration
d'un analogue de prostaglandine : géméprost par voie vaginale (1 mg) ;
prise de mifépristone (600 mg en une seule prise, soit 3 comprimés à 200 mg), suivie, 36 à 48 heures plus tard, de
l'administration d'un analogue de prostaglandine : géméprost par voie vaginale (1 mg). La dose de 600 mg de
mifépristone ne permet pas d'améliorer les taux de succès et de grossesse évolutives.
Les recommandations de bonne pratique de la HAS 2010 évoquent également d'autres schémas thérapeutiques moins bien
évalués.
Les effets indésirables les plus fréquents de la mifépristone, outre les complications communes à toute interruption de grossesse,
sont ceux liés à la méthode associant mifépristone et analogue de prostaglandine, dont des douleurs abdominales, des nausées,
céphalées ou manifestations vagales. De rares manifestations d'hypersensibilité ont été décrites (rashs cutanés, urticaires). La
mifépristone ayant une activité anticortisolique, elle est contre-indiquée en cas d'insuffisance surrénale et d'asthme sévère non
contrôlé.
mifépristone
MIFEGYNE 200 mg cp
MIFEPRISTONE 200 mg cp
Analogues de prostaglandines
Les analogues de prostaglandines déclenchent des contractions. Ils sont responsables d'une dilatation et d'un ramollissement du
col utérin permettant de raccourcir le délai d'expulsion. Les analogues de prostaglandines peuvent être utilisés par voie locale
(vaginale ou intracervicale) ou par voie générale (orale ou IV).
poso La posologie dépend de l'analogue de prostaglandine, de l'indication et de la voie d'administration utilisée :
par voie locale, sous forme de gel ou de dispositif intravaginal : dinoprostone à raison de 1 à 2 mg ;
par voie orale : misoprostol, 200 à 600 μg administrés toutes les 3 à 4 heures ;
par voie IV : sulprostone, entre 1 et 8 μg par minute, en privilégiant la dose la plus faible permettant d'obtenir des
contractions utérines efficaces, ou dinoprostone, entre 0,5 µg par minute, débit initial, augmenté par paliers à intervalles
d'au moins une heure, jusqu'à un maximum de 4 µg par minute, afin d'obtenir une réponse utérine satisfaisante.
Leurs effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (nausées, vomissements, diarrhée) ou vagaux (bouffées de chaleur,
frissons, céphalées, vertiges, hyperthermie). D'exceptionnels accidents cardiovasculaires (OAP, ischémie myocardique) ont été
rapportés lors de l'utilisation par voie IV, ce qui contre-indique cette voie d'administration chez les femmes qui fument ou chez celles
qui ont arrêté de fumer depuis moins de 2 ans.
dinoprostone
PREPIDIL INTRACERVICAL 0,5 mg gel intracervical
PROPESS 10 mg syst diffus vagin
PROSTINE E2 1 mg/3 g gel vagin en seringue préremplie
PROSTINE E2 10 mg/ml sol diluer p perf
PROSTINE E2 2 mg/3 g gel vagin stérile en seringue pré-remplie
géméprost
CERVAGEME 1 mg ovule
misoprostol
GYMISO 200 µg cp
sulprostone
NALADOR 500 µg lyoph p us parentér
Oxytocine
L'oxytocine est une hormone post-hypophysaire de synthèse. Elle augmente la fréquence et l'intensité des contractions du muscle
utérin gravide.
poso Elle s'administre en perfusion IV lente à la pompe ou à la seringue électrique, à la concentration de 5 UI dilués dans 500 ml
de sérum glucosé isotonique, à la vitesse de perfusion initiale de 0,1 à 0,4 ml par minute (1 à 4 mUI par minute) en
augmentant par paliers de 0,1 ml par minute (1 mUI par minute) avec un maximum de 2 ml par minute (20 mUI par minute).
Une fois le contenu utérin évacué, une bonne rétraction utérine peut être obtenue par l'injection de 5 à 10 UI d'oxytocine en IV
lente.
Les effets indésirables les plus fréquents sont des nausées, vomissements, hypotension avec tachycardie, contractions. Très
rarement une perfusion trop prolongée peut être responsable d'une intoxication à l'eau en raison de l'effet antidiurétique de
l'oxytocine.
oxytocine
OXYTOCINE 5 UI/1 ml sol inj en amp
SYNTOCINON 5 UI/1 ml sol inj
Immunoglobulines humaines anti-D

Les immunoglobulines humaines anti-D sont indiquées dans la prévention de l'allo-immunisation fœtomaternelle Rh (D) chez les
femmes rhésus (D)-négatif et dans la prévention prénatale de l'allo-immunisation Rh (D).
poso La dose actuellement préconisée est de 200 μg dans les 72 heures après interruption de grossesse.
Si une hémorragie fœtomaternelle importante est soupçonnée (> 4 ml), son intensité peut être évaluée avant injection par le test de
Kleihauer et la dose est alors adaptée.
Les effets indésirables sont surtout : douleur ou sensibilité locale au point d'injection, rarement des nausées, vomissements,
céphalées ou hypotension.
immunoglobulines humaines anti-D

Références
« Interruption volontaire de grossesse par méthode médicamenteuse », HAS, décembre 2010.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-04/ivg_methode_...
« Prise en charge de l'interruption volontaire de grossesse jusqu'à 14 semaines », Anaes, mars 2001.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_ivg14.pdf
« Loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l'interruption volontaire de grossesse et à la contraception », Journal officiel, 7 juillet 2001,
n° 156, p. 10 823.
http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000222631&fastP...
« Rapport public d'évaluation de Mifégyne 200 mg comprimé (mifépristone) », Afssaps, avril 2008.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/776b24988710...
Interruption de grossesse pour pathologie fœtale, Mirlesse V., Flammarion Médecine-Sciences, 2002.
« Les interruptions volontaires de grossesse en 2007 », Vilain A., Direction de la recherche des études de l'évaluation et des
statistiques, Études et résultats, décembre 2009, n° 713.

VIDAL Recos - Médicaments et grossesse - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Annexe - Médicaments et grossesse

Généralités
Le risque lié à l'exposition à un médicament pendant la grossesse suscite de vives inquiétudes au sein du corps médical et du public.
Même si cette inquiétude est souvent excessive, les 2 éléments essentiels à prendre en compte pour appréhender le risque réel sont la
période d'exposition et le médicament en cause. Dans l'analyse du risque, il convient de garder à l'esprit que :
la période à risque maximal correspond à celle où la femme et le médecin ignorent encore la grossesse. Il faut donc apprendre à
raisonner non pas en terme de femme enceinte, mais en terme de femme susceptible d'être enceinte ;
les données épidémiologiques fiables permettant d'évaluer le risque réel de chaque exposition sont rares et évolutives.
En pratique, l'analyse du risque médicamenteux en rapport avec une grossesse peut se poser dans des situations très différentes :
Avant l'exposition à un médicament ou avant la grossesse. Le médecin, éventuellement aidé par un Centre régional de
pharmacovigilance (CRPV) ou par le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), peut rassembler toutes les
informations disponibles afin de choisir le médicament pour lequel les données expérimentales et cliniques sont les plus rassurantes.
Il doit aussi programmer la surveillance de la mère et du fœtus en cas de prescription.
Après l'exposition à un médicament en cours de grossesse. Cette situation, la plus fréquente et la plus difficile, conduit à évaluer les
risques pour l'enfant à venir alors que sa mère enceinte (ne le sachant pas le plus souvent) a pris des médicaments potentiellement
dangereux, ou pour lesquels on dispose de très peu de données, notamment en début de grossesse. L'attitude face à la grossesse
se résume alors à un choix dichotomique : l'arrêter ou la poursuivre. En pratique, très peu de médicaments sont suffisamment
tératogènes pour justifier une interruption de grossesse. Si l'exposition a eu lieu plus tard, il s'agira d'évaluer le risque de
retentissement sur le développement fœtal et néonatal. Cette évaluation prend en compte les informations disponibles et la
possibilité de dépistage anténatal de malformations ou de troubles de croissance.
Après la naissance. Il s'agit d'une démarche diagnostique rétrospective entamée devant un enfant porteur de malformations ou d'une
autre pathologie. Se pose alors la question du lien possible avec une exposition médicamenteuse pendant la grossesse.
Dans ces 3 situations, le médecin pourra s'appuyer sur un avis pris auprès des divers CRPV comme auprès du CRAT pour des
questions plus spécifiques sur la tératogénèse.
Épidémiologie
On estime qu'environ 50 % des femmes se voient prescrire au moins un médicament pendant leur grossesse. La plupart des
prescriptions sont des antibiotiques, des antiasthmatiques, des anxiolytiques, des antidépresseurs, des médicaments à visée
gynécologique, etc.
Globalement, 2 à 4 % des enfants naissent avec une malformation (mineure ou majeure), dont l'étiologie est inconnue dans 70 % des
cas. Les causes médicamenteuses représenteraient 4 à 5 % des cas.
La femme enceinte et son futur bébé sont solidaires sur le plan physiologique et métabolique. À l'exception des molécules de poids
moléculaire élevé comme l'insuline ou l'héparine, tous les médicaments pris par la mère passent de la circulation maternelle à la
circulation fœtale.
L'analyse du risque médicamenteux nécessite une bonne connaissance du calendrier du développement intra-utérin et des
caractéristiques du médicament. On distingue ainsi les risques liés à la période d'exposition au médicament (voir 1 er arbre décisionnel) et
les risques liés au médicament lui-même (voir 2e arbre décisionnel). Dans l'évaluation du risque, il faut prendre en compte la durée
d'exposition à ce médicament (durée de prise + 5 fois sa demi-vie). Ainsi, une femme peut rester exposée à un médicament plusieurs
jours après son arrêt.
Risque médicamenteux en fonction du terme de la grossesse

1 De la conception au 12e jour

C'est la période préimplantatoire, au cours de laquelle les échanges entre l'embryon et la mère sont relativement pauvres.
Bien que la loi du « tout ou rien » (mort embryonnaire ou absence d'effet) n'ait été réellement validée qu'en expérimentation animale
avec les radiations, on peut penser que le risque médicamenteux est faible. Il est toutefois particulièrement important de prendre en
compte la demi-vie d'élimination du médicament pour s'assurer de la durée réelle de l'exposition au médicament, qui peut dépasser le
temps de la prise.
2 Du 13e au 56e jour

C'est la période de l'organogenèse, qui se déroule selon un calendrier précis. C'est au cours de cette période que le risque d'atteinte
morphologique, et donc de malformation, est le plus important.
3 De la fin du 2e mois à l'accouchement

C'est la période fœtale, au cours de laquelle la morphogenèse est pratiquement achevée et où a lieu la croissance et la maturation
des organes en place.
Une exposition médicamenteuse peut entraver la croissance et/ou la maturation d'un ou plusieurs appareils (système nerveux
central, organes génitaux, reins, etc.), entraîner des anomalies fonctionnelles temporaires ou définitives, ou être responsable d'une
cancérogenèse à distance.
La découverte de ces troubles peut être tardive par rapport à la naissance (de quelques mois pour le développement psychomoteur à
plusieurs années pour les effets carcinogènes d'un traitement).
4 Après la naissance
Le nouveau-né a des concentrations plasmatiques à la naissance proches de celles de sa mère.
Les manifestations néonatales liées à l'action pharmacologique du médicament sont présentes dès la naissance (syndrome dit
d'imprégnation), et d'autant plus importantes que la dose maternelle est élevée. Elles peuvent avoir des spécificités d'expression
propres au nouveau-né (apnée, troubles de la succion des benzodiazépines par exemple). Les manifestations retardées de quelques
jours traduisent un syndrome de sevrage.
La durée du risque néonatal correspond à la durée d'exposition. Cette durée dépend de la quantité de médicament présente chez le
nouveau-né au moment de l'accouchement, à laquelle il faut ajouter 5 demi-vies, sachant que la demi-vie d'élimination des
médicaments est 2 à 4 fois plus longue chez le nouveau-né que chez l'enfant plus grand et l'adulte.
Risque de malformation en fonction du médicament ?
1 Connaissance du risque tératogène

Les informations issues de l'AMM, dont le non-respect engage la responsabilité du prescripteur, figurent dans le Dictionnaire Vidal.
Elles sont libellées de la manière suivante :
L'utilisation du médicament est contre-indiquée pendant la grossesse en raison d'un risque malformatif ou fœtotoxique prouvé
dans l'espèce humaine (ou chez l'animal, sans données chez l'homme). Une contraception efficace est obligatoire pour prescrire
ce médicament.
L'utilisation du médicament est déconseillée pendant la grossesse en raison d'une suspicion d'effet malformatif ou fœtotoxique,
mais elle n'est pas formellement proscrite si le bénéfice thérapeutique le justifie.
L'utilisation du médicament est à éviter par prudence pendant la grossesse, car les données disponibles sont rassurantes mais
encore parcellaires (< 300 grossesses exposées au 1er trimestre et pas d'effet tératogène chez l'animal).
L'utilisation du médicament est envisageable pendant la grossesse, car les données disponibles sont globalement rassurantes et
doivent être enrichies (300 à 1000 grossesses exposées au 1er trimestre et pas d'augmentation du risque malformatif).
L'utilisation du médicament est possible pendant la grossesse, car les données disponibles sont rassurantes (> 1000 grossesses
exposées au 1er trimestre et pas d'augmentation du risque malformatif).
2 Médicaments non tératogènes

Les médicaments dont on est certain, au vu des données et du recul d'utilisation, qu'ils ne font courir aucun risque tératogène, sont peu
nombreux (ex. : paracétamol, amoxicilline) : ils sont à choisir en priorité.
3 Médicaments avec informations limitées

Ils n'ont pas ou peu d'effet tératogène chez l'animal, mais on manque de recul sur leur utilisation dans l'espèce humaine.
4 Médicaments dont la tératogénicité est certaine

Certains sont des tératogènes puissants (fréquence des malformations élevées > 20 %) : dérivés du rétinol (acitrétine, isotrétinoïne,
alitrétinoïne), thalidomide, lénalidomide (structure proche du thalidomide). Leur utilisation est formellement contre-indiquée chez la
femme en âge de procréer en l'absence de contraception fiable et, a fortiori, chez la femme enceinte.
D'autres font courir un risque tératogène de moindre intensité (fréquence des malformations de 2 à 5 % avec souvent un organe
cible) : acide valproïque, lithium, carbamazépine, phénytoïne, AVK, misoprostol. La décision de les prescrire dépend des risques des
traitements alternatifs et des possibilités de diagnostic anténatal (voir plus loin).
1. Médicaments à risque tératogène certain et élevé

Malformations
Médicaments Conduite à tenir
les plus fréquentes
Thalidomide Squelette (membres)
Cœur
Lénalidomide Effet tératogène
attendu, car
médicament Contre-indication absolue pendant la grossesse
structurellement proche Exposition en début de grossesse : discussion d'une interruption de grossesse
du thalidomide Femme en âge de procréer : prescription et surveillance particulière (voir RCP),
contraception rigoureuse avant, pendant et après arrêt du traitement : 1 mois
Isotrétinoïne Système nerveux pour tous, excepté pour l'acitrétine : 2 mois et, si possible, par mesure de
Alitrétinoïne central prudence, 2 ans
Oreille externe
Cœur
Face
Acitrétine Squelette
2. Médicaments à risque tératogène certain mais faible,

nécessitant un diagnostic anténatal
(liste non exhaustive)
Malformations
Lithium Cœur et gros vaisseaux (communication
Si possible arrêt jusqu'au 56e jour
interventriculaire ou interauriculaire ≤ 5 %),
Échographie axée sur le cœur ≥ 18 SA
maladie d'Ebstein (< 0,1 %)
Valproate de sodium Anomalies de fermeture du tube neural À n'utiliser qu'en l'absence d'alternative chez
(myéloméningocèle, spina bifida) : 1 à 2 % la femme enceinte et la femme en âge de
Dysmorphie faciale procréer sans contraception
Fente labiale Supplémentation par acide folique (5 mg/j)
Cœur 1 mois avant la conception et 2 mois après
Retard de développement Échographie axée sur le tube neural et la
face
Dosage chez la mère de l'alphafœtoprotéine
Carbamazépine (risque Anomalies de fermeture du tube neural : Supplémentation par acide folique (5 mg/j)
malformatif moins établi 0,5 à 1 % 1 mois avant la conception et 2 mois après
pour oxcarbazépine) Fente labiale Échographie axée sur le tube neural et la
Cœur face
Dosage chez la mère de l'alphafœtoprotéine
Phénytoïne Crâniofaciales et phalanges : 1,5 % Échographie axée sur les organes cibles
AVK Os du nez (hypoplasie ou absence) et des Réservées au cas où l'héparine ne peut pas
phalanges (hypoplasie) être utilisée chez la femme enceinte
Ponctuation des épiphyses Échographie du massif facial, du squelette,
Perte embryonnaire ou fœtale du cerveau
3. Autres médicaments à risque fœtal et/ou néonatal (liste non exhaustive)

Manifestations
AINS (y compris les Toxicité rénale dès 12 semaines Contre-indication à partir de la 24e semaine d'aménorrhée
anti-Cox 2) (oligoamnios, (y compris par voie cutanée)
insuffisance rénale) Prévention de l'automédication
Fermeture du canal artériel : mort in
utero, insuffisance cardiaque droite,
HTAP
Allongement du temps de saignement
Inhibiteurs de Toxicité rénale dès 12 semaines Contre-indication dès le 3e mois
l'enzyme de (oligoamnios, insuffisance rénale Substitution le plus tôt possible par une autre classe
conversion (IEC) parfois irréversible) d'antihypertenseur
Sartans (ARA II)
Inhibiteur de la
rénine : aliskiren
Inducteurs Syndrome hémorragique précoce Mère : vitamine K1, 10 à 20 mg par jour pendant les
enzymatiques : (déficit en vitamine K) 15 jours précédant l'accouchement ; vitamine D2 : 1 000 U
carbamazépine Anomalie phosphocalcique (déficit en par jour pendant le dernier trimestre
oxcarbazépine vitamine D) Nouveau-né : vitamine K1 0,5 à 1 mg IM ou IV, surveillance
phénobarbital Sédation, difficultés de succion, neurologique si antiépileptique
phénytoïne hypotonie (avec les antiépileptiques)
rifampicine
Valproate de Thrombopénie, diminution de Mère : dosage des plaquettes, fibrinogène, TCA avant
sodium l'agrégation plaquettaire et des l'accouchement. Éviter un accouchement traumatique
facteurs de coagulation Nouveau-né : surveillance des plaquettes, fibrinogène,
Hypoglycémie TCA, glycémie
Diminution des capacités verbales à
l'âge scolaire
Neuroleptiques Signes atropiniques (tachycardie, Mère : favoriser la monothérapie et la réduction progressive
rétention urinaire, hyperexcitabilité, des doses pendant les 2 derniers mois
distension abdominale, etc.) Nouveau-né : surveillance neurologique et digestive
Manifestations extrapyramidales
Troubles glycémiques avec les
neuroleptiques « atypiques »
Antidépresseurs Signes atropiniques : tachycardie, Nouveau-né : surveillance neurologique et digestive
imipraminiques rétention urinaire, hyperexcitabilité,
distension abdominale, etc.
Inhibiteurs de la Hypothermie, agitation, pleurs Nouveau-né : surveillance du comportement
recapture de la excessifs, tremblements, irritabilité,
sérotonine (IRS) insomnie
Benzodiazépines Troubles de la succion, somnolence, Mère : préférer si possible l'oxazépam, à demi-vie
hypotonie, dépression respiratoire, intermédiaire
apnée Nouveau-né : surveillance du comportement et de la
Rarement : syndrome de sevrage respiration : scope d'apnées à discuter
Bêtabloquants Hypoglycémie Nouveau-né : surveillance de glycémie, pression artérielle
Bradycardie et fréquence cardiaque
Insuffisance cardiaque
Hypotension
Cas particuliers
ANTIBIOTIQUES ET GROSSESSE
Les bêtalactamines sont autorisées pendant la grossesse.
L'utilisation des céphalosporines de 3e génération est envisageable.
Les aminoglycosides sont pour la plupart déconseillés en raison de leurs toxicités rénale et auditive. La kanamycine et la streptomycine
sont contre-indiquées.
L'utilisation de certains macrolides (érythromycine, josamycine, midécamycine, spiramycine) est envisageable pendant toute la
grossesse. L'azythromycine n'est en revanche utilisable qu'après le 1er trimestre. La clarithromycine, la dirithromycine et la roxithromycine
sont à éviter par prudence.
L'utilisation des synergistines et des glycopeptides est envisageable pendant toute la grossesse.
Parmi les quinolones de 1re génération, l'utilisation de l'acide pipémidique est envisageable pendant toute la grossesse. Celle de la
fluméquine est déconseillée.
Les fluoroquinolones doivent toutes être évitées par prudence.
PSYCHOTROPES ET GROSSESSE
Hypnotiques :
Benzodiazépines et apparentés sont à éviter, par prudence, du fait d'un risque de sédation néonatale, à l'exception du flunitrazépam,
qui est déconseillé.
Parmi les antihistaminiques H1, l'utilisation de doxylamine est possible. Les autres sont à éviter par prudence du fait du risque
néonatal de sédation et de signes atropiniques (tachycardie, etc.).
Le brome est déconseillé lors du 1er trimestre, contre-indiqué à partir du 2e trimestre.
Anxiolytiques : risque de sédation néonatale.
L'utilisation des benzodiazépines est envisageable, en dehors du clotiazépam et du loflazépate à éviter par prudence.
Les carbamates sont à éviter par prudence.
Parmi les autres anxiolytiques, l'utilisation de l'hydroxyzine est envisageable, celle de l'étifoxine est à éviter par prudence. Buspirone
et captodiame sont déconseillés du fait d'un risque néonatal de signes atropiniques (tachycardie, distension abdominale, etc.).
Neuroleptiques : risque néonatal de sédation et de signes atropiniques et extrapyramidaux (hypertonie, etc.) majorés en cas
d'association aux correcteurs antiparkinsoniens.
Parmi les phénothiazines, l'utilisation de la chlorpromazine est possible. L'utilisation des autres phénothiazines est envisageable, en
dehors de la perphénazine à éviter par prudence.
Parmi les butyrophénones, l'halopéridol peut être utilisé. Les autres butyrophénones sont à éviter par prudence.
L'utilisation des benzamides est envisageable, en dehors du sultopride qui est déconseillé.
L'utilisation des diazépines et oxazépines (clozapine, loxapine, olanzapine) est envisageable.
Les thioxanthènes sont à éviter par prudence.
Parmi les autres neuroleptiques, l'utilisation de rispéridone est envisageable. Celle des autres neuroleptiques est à éviter par
prudence.
Antiparkinsoniens anticholinergiques : risque néonatal de signes atropiniques.
L'utilisation des antiparkinsoniens anticholinergiques (bipéridène, trihexyphénidyle, tropatépine) est à éviter par prudence.
Médicaments utilisés pour le traitement de la dépendance alcoolique :
L'utilisation d'acamprosate est envisageable.
L'utilisation du disulfirame est déconseillée.
Médicaments utilisés pour le traitement de la dépendance aux opiacés : risque d'imprégnation morphinique et de sevrage
néonatal.
L'utilisation de méthadone est possible.
L'utilisation de la naltrexone est envisageable.
La buprénorphine peut être prescrite en fonction du bénéfice maternel.
Antidépresseurs imipraminiques :
Risque néonatal d'imprégnation (notamment atropinique) et/ou de sevrage (signes neurologiques, respiratoires et digestifs).
L'utilisation d'amitriptyline, de clomipramine et d'imipramine est possible. L'utilisation de maprotiline est envisageable. Amoxapine,
dosulépine, doxépine et trimipramine sont à éviter par prudence.
Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de
la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA) : risque néonatal en fonction du profil pharmacologique de la molécule. Parmi les ISRS et
IRSNA, selon les résumés des caractéristiques des produits (RCP) :
L'utilisation de la fluoxétine est possible.
L'utilisation de l'escitalopram est envisageable.
Il est préférable de ne pas utiliser le citalopram, le milnacipran, la sertraline, ou la venlafaxine pendant la grossesse, trop peu de
données étant actuellement disponibles.
La paroxétine n'est à utiliser que si strictement nécessaire (risque de malformation cardiaque).
L'expertise des données relatives à l'utilisation de la duloxétine et de la fluvoxamine pendant la grossesse est en cours d'évaluation.
Antidépresseurs IMAO : risque néonatal en fonction du profil pharmacologique de la molécule.
Les IMAO non sélectifs sont déconseillés.
Le moclobémide (IMAO sélectif) est à éviter par prudence.
Antidépresseurs non imipraminiques, non IMAO, non ISRS , non IRSNA :
L'expertise des données relatives à l'utilisation de la phytothérapie (millepertuis) pendant la grossesse est en cours d'évaluation.
Les autres antidépresseurs sont à éviter par prudence.
Psychostimulants : risque néonatal en fonction du profil pharmacologique de la molécule.
Modafinil et sulbutiamine sont à éviter par prudence.
Adrafinil et méthylphénidate sont déconseillés.
Normothymiques (cf. tableau) :
L'utilisation de carbamazépine est envisageable en l'absence d'alternative thérapeutique. Elle entraîne un risque accru de
malformations (anomalies de fermeture du tube neural, fentes faciales, cardiopathies, hypospadias), dépistables à l'échographie. Si
une grossesse est envisagée sous carbamazépine, une supplémentation en acide folique est nécessaire chez la mère (1 mois avant
et jusqu'à 2 mois après la conception), ainsi qu'une supplémentation en vitamine K1 chez la mère (1 mois avant l'accouchement) et
chez le nouveau-né.
L'utilisation de lithium est envisageable en l'absence d'alternative thérapeutique. Elle entraîne un risque accru de malformations
cardiaques et des risques néonataux (cardiaques, rénaux et thyroïdiens).
L'utilisation de valproate de sodium, divalproate de sodium et valpromide est déconseillée du fait d'un risque accru de malformations
(anomalies de fermeture du tube neural, fentes faciales, dysmorphies faciales, crâniosténoses, cardiopathies, malformations rénales,
urogénitales ou des membres), dépistables à l'échographie, et de troubles du développement, en particulier diminution des capacités
verbales.
Références
« Médicaments et grossesse », Afssaps, 28 septembre 2006.
« Livret Médicaments et Grossesse - Infectiologie », Afssaps, octobre 2005.
« Livret Médicaments et Grossesse - Psychiatrie », Afssaps, novembre 2007.
« Drug Use in First Pregnancy and Lactation », Olensen C. et al, European Journal of Clinical Pharmacology, 1999, n° 55, pp. 139-144.
« Teratogenicity of Recently Introduced Medications in Human Pregnancy », Lo W.Y. et al, The American College of Obstetricians and
Gynecologists, septembre 2002, vol. 100, n° 3, pp. 465-473.

Ménopause : traitement hormonal

A savoir
La ménopause n'est pas une maladie, mais les troubles survenant à cette période sont améliorés par les estrogènes. Néanmoins, des
effets indésirables ont été établis depuis 2002.
Indications
Le traitement hormonal de la ménopause (THM) vise à corriger les symptômes liés au déficit en estrogènes.
Contre-indications
Les estrogènes par voie orale sont contre-indiqués en cas de cancer du sein ou d'antécédent de cancer du sein Grade A , de cancer de
Grade B . Le THM est par ailleurs contre-indiqué en cas de porphyrie.
Le risque de cancer du sein est multiplié par 1,3 à 2 avec le THM. Grade A Ce sur-risque est démontré pour une durée supérieure à
5 ans, et disparaît 5 ans après son arrêt. Le THM augmente par ailleurs le risque thromboembolique veineux Grade A et entraînerait
une augmentation du risque coronarien et du risque d'AVC. Grade A Le risque thromboembolique veineux lié au THM pourrait
dépendre de la voie d'administration des estrogènes (risque inférieur pour la voie percutanée) et du type de progestatif (risque inférieur
pour la progestérone).
Contexte
Le principe du traitement hormonal de la ménopause (THM) est de traiter les symptômes de carence estrogénique, responsable de
perte osseuse et de troubles fonctionnels (bouffées de chaleur, sécheresse cutanéomuqueuse, etc.), par l'administration d'estrogènes par
voie orale ou extradigestive. Chez les femmes non hystérectomisées, un progestatif est associé au moins 10 jours par mois pour éviter le
risque de cancer de l'endomètre.
Le diagnostic de ménopause est le plus souvent clinique : aménorrhée pendant au moins 1 an. Il peut être confirmé par des dosages
hormonaux (estradiol effondré, FSH élevée), ou par un test au progestatif : absence de règles après la prise d'un progestatif 10 jours par
mois pendant 3 mois.
La prise en charge de la ménopause a été profondément modifiée depuis 2002. Des essais cliniques contrôlés randomisés
anglo-saxons et des études d'observation, notamment françaises, ont mis en évidence une augmentation du risque cardiovasculaire, en
particulier ischémique, artériel ou veineux, ainsi que du risque de cancer du sein et probablement de l'ovaire, associés au THM
estroprogestatif. Des données suggèrent que le risque de cancer du sein dépendrait de la nature du progestatif associé à l'estrogène et
serait notamment plus faible avec la progestérone naturelle ou la dydrogestérone. Les indications du THM ont donc été limitées. La
décision d'instaurer un THM doit être individuelle et tenir compte des troubles ressentis et des risques encourus. Le THM ne sera instauré
qu'une fois la femme clairement informée.

Les femmes ayant des troubles du climatère et demandeuses d'un traitement, après information sur les risques.
Les femmes ménopausées avec un risque fracturaire élevé et une intolérance ou une contre-indication aux autres traitements de
prévention de l'ostéoporose.

Prévention de la perte osseuse liée à la carence estrogénique.
Prise en charge
Ménopause
Seuls les troubles perçus par la patiente comme altérant sa qualité de vie justifient la prescription d'un THM.
2 Évaluation du risque fracturaire

immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie ancienne ou actuelle), les antécédents familiaux (fracture du col
fémoral chez les parents de 1er degré).
Paraissent également jouer un rôle : l'insuffisance de masse corporelle (< 19 kg/m2), le tabagisme, les troubles neuromusculaires.
3 THM et risque fracturaire

Un traitement est indiqué en cas d'ostéoporose avérée ou d'ostéopénie avec risque fracturaire élevé et de contre-indication d'un
traitement de l'ostéoporose (bisphosphonate, raloxifène ou ranélate de strontium). Les doses minimales d'estrogènes permettant de
freiner la déminéralisation osseuse sont variables selon les patientes. Une surveillance par ostéodensitométrie est discutée mais non
codifiée.
L'estrogénothérapie améliore les troubles du climatère.
Pour la sécheresse vaginale, les traitements locaux peuvent être également efficaces.
5 Surveillance annuelle
Une fenêtre thérapeutique peut être proposée 1 fois par an pour évaluer la nécessité de poursuivre le THM. Accord Pro
La mesure de la pression artérielle et la palpation mammaire doivent être au minimum annuelles, et une mammographie de
dépistage doit être réalisée tous les 2 ans.
6 Prise en charge complémentaire

Un apport journalier de 1 000 à 1 200 mg de calcium est recommandé. Une supplémentation en vitamine D peut être associée par
intermittence. Un traitement de l'ostéoporose peut être prescrit si nécessaire. Lire Ostéoporose.

La ménopause est un phénomène physiologique qui peut entraîner des troubles dits « climatériques » (bouffées de chaleur, prise de
poids, troubles vaginaux, troubles urinaires, troubles de l'humeur, insomnie). Elle est aussi responsable d'une déminéralisation osseuse
qui peut favoriser le développement de l'ostéoporose.
L'intensité des troubles étant très variable d'une femme à l'autre, la décision d'instaurer un traitement hormonal de la ménopause est
strictement individuelle et doit tenir compte à la fois des symptômes ressentis et des risques encourus.
L'augmentation du risque de survenue d'un cancer du sein, d'affections cardiovasculaires ou de thromboses liée à la prise d'un THM
doit être clairement exposée.
La nécessité de poursuivre le traitement doit être réévaluée annuellement.
Un guide grand public sous forme de questions/réponses, « Vous et votre traitement hormonal de la ménopause », est publié par
l'Afssaps (juillet 2006).
Traitements
Estrogènes à visée systémique
Les estrogènes à visée systémique peuvent être administrés par voie orale et par voie transdermique. L'estradiol est l'estrogène
le plus fréquemment utilisé en France. L'administration percutanée réduirait les risques thromboembolique et métabolique. Toutefois,
le niveau de preuve de cette donnée est peu élevé (peu d'études).
Les estrogènes sont contre-indiqués en cas de cancer du sein ou d'antécédent de cancer du sein Grade A , de cancer de
Grade B . Le THM est par ailleurs contre-indiqué en cas de porphyrie. La présence de facteurs de risque cardiovasculaire isolés
(HTA, hypercholestérolémie, tabagisme, surpoids) n'est pas une contre-indication majeure.
L'adaptation de la dose d'estrogènes se fait en fonction des signes cliniques. Accord Pro La persistance de troubles climatériques
peut amener à augmenter progressivement la dose d'estrogènes, en particulier lorsqu'ils sont administrés par voie percutanée,
compte tenu de la grande variabilité de biodisponibilité liée à cette modalité d'administration. L'apparition de signes
d'hyperestrogénie (mastodynies) conduit à réduire la dose d'estrogènes.
estradiol oral
DELIDOSE 0,5 mg gel sachet-dose
DELIDOSE 1 mg gel en sachet-dose
ESTREVA 0,1 % gel
OESCLIM 37,5 µg/24 h disp transderm
VIVELLEDOT 37,5 µg/24 h disp transderm
Progestatifs
Les progestatifs doivent être associés aux estrogènes au moins 10 jours par mois pour éviter l'hyperplasie de l'endomètre,
excepté chez les femmes hystérectomisées.
poso Les schémas d'associations possibles sont les suivants :
schéma continu avec interruption : estrogène + progestatif du 1er au 25e jour du cycle ;
schéma continu sans interruption : estrogène + progestatif tous les jours ;
schéma cyclique avec interruption : estrogène du 1er au 21e ou 25e jour du cycle + progestatif du 14e au 25e jour du
cycle ;
schéma cyclique sans interruption : estrogène du 1er au 28e jour du cycle + progestatif du 14e au 28e jour du cycle.
Plusieurs classes de progestatifs sont disponibles. Selon la classe à laquelle il appartient, le progestatif présente une activité
androgénique plus ou moins importante, avec pour conséquence principale de possibles perturbations métaboliques. Pour cette
raison, les progestatifs préconisés en France dans le traitement de la ménopause sont peu ou ne sont pas androgéniques.
Des études épidémiologiques de grande puissance suggèrent qu'il n'y a pas de sur-risque de cancer du sein avec la progestérone
micronisée. Parmi les dérivés de la progestérone, la dydrogestérone serait également moins impliquée que les autres progestatifs de
synthèse. Les pregnanes (chlormadinone, médrogestone) ont, en théorie, pour la majorité d'entre eux, peu d'activité androgénique.
Les norpregnanes (nomégestrol, promégestone) ont une très faible, voire aucune, activité androgénique. Ils peuvent faire partie des
progestatifs utilisés dans le traitement de la ménopause. Les norstéroïdes, comprenant les estranes (noréthindrone ou lynestrénol)
et les gonanes (lévonorgestrel), ne sont pas utilisés dans le THM en France.
chlormadinone
LUTERAN 10 mg cp
LUTERAN 5 mg cp
dydrogestérone
médrogestone
COLPRONE 5 mg cp
nomégestrol
LUTENYL 3,75 mg cp
progestérone

promégestone
Associations estroprogestatives fixes

L'utilisation des associations estroprogestatives fixes permet de délivrer les 2 types d'hormones en 1 seule prise, pour traiter la
carence estrogénique de la femme non hystérectomisée. Chez ces patientes, l'adjonction d'un progestatif à un estrogène permet de
prévenir le risque d'hyperplasie et de cancer de l'endomètre. Le plus souvent, le schéma d'association est cyclique. Le choix de la
patiente de faire disparaître ou non ses règles conduira au choix d'un schéma continu ou non. Ces associations estroprogestatives
fixes peuvent s'administrer par voie percutanée (dispositif transdermique) ou par voie orale. La voie percutanée est actuellement
préférée, car le risque thromboembolique serait plus faible. Bien entendu, une association est susceptible d'entraîner les effets
indésirables de chacun des médicaments.
CLIMENE cp enr
estradiol + diénogest
CLIMODIENE 2 mg/2 mg cp enr
estradiol + lévonorgestrel
FEMSEPTCOMBI 50 µg/10 µg/24 h disp transderm
FEMSEPTEVO 50 µg/7 µg/24 h disp transderm
DIVINA cp
DUOVA 1 mg/5 mg cp
DUOVA 2 mg/5 mg cp
estradiol + nomégestrol
NAEMIS cp
ACTIVELLE cp pellic
KLIOGEST cp pellic
NOVOFEMME cp pellic
Tibolone
La tibolone est un progestatif dont deux des métabolites ont une activité œstrogénique. Elle est indiquée dans le traitement des
symptômes de déficit en estrogène chez les femmes ménopausées depuis plus de 1 an.
poso La posologie est de 1 comprimé par jour.
Une réévaluation du rapport bénéfice/risque sera effectuée au moins une fois par an.
tibolone
LIVIAL 2,5 mg cp
TIBOLONE 2,5 mg cp
Traitements locaux des troubles trophiques vulvovaginaux

Les traitements locaux des troubles trophiques vulvovaginaux contiennent des dérivés estrogéniques, estriol et promestriène.
Ils peuvent être efficaces en cas de sécheresse vaginale.
estriol
GYDRELLE 0,1 % crème vagin
PHYSIOGINE 0,1 % crème vagin
PHYSIOGINE 0,5 mg ovule
TROPHICREME 0,1 % crème vagin
estriol + lactobacillus casei var rhamnosus Döderleini + progestérone
FLORGYNAL gél vaginale
TROPHIGIL gél vaginale
promestriène
COLPOTROPHINE 1 % crème
COLPOTROPHINE 10 mg caps vagin

Bêta-alanine
La bêta-alanine est également utilisée dans les bouffées de chaleur de la ménopause. Son efficacité est inconstante.
poso La posologie est de 1 à 2 comprimés par jour, pouvant être augmentée à 3 comprimés par jour, si nécessaire. Le médicament
sera administré pendant des périodes de 5 à 10 jours jusqu'à inhibition des bouffées de chaleur. Lors de la réapparition de
celles-ci, une nouvelle cure médicamenteuse pourra être réalisée pendant une même période.
bêta-alanine
ABUFENE 400 mg cp
Estriol administré par voie orale

L'estriol administré par voie orale est moins utilisé en France. Les effets à long terme de cet estrogène administré per os ne sont
pas connus.
estriol
PHYSIOGINE 1 mg cp séc

Phytoestrogènes
Certains aliments et compléments alimentaires (par exemple issus du soja) contiennent des isoflavones qui ont montré des effets
estrogéniques en laboratoire. Les données cliniques actuelles ne permettent pas de définir les doses utilisables en thérapeutique et
font état de variations intra et interindividuelles majeures. Leur efficacité dans le traitement de symptômes de la ménopause est
insuffisamment établie et leur effet sur le risque potentiel de cancer du sein est insuffisamment connu.
Références
« Le traitement hormonal de la ménopause, bon usage, mise au point, point d'étape », Afssaps, juin 2006. Actualisation. Point
d'information, Afssaps, février 2008.
http://afssaps.sante.fr/Infos-de-securite/Communiques-de-presse/Traitement-Hormo...
« Rapport sur le traitement hormonal de la ménopause », Afssaps, septembre 2005.
http://www.afssaps.fr/content/download/11908/142655/version/3/file/ths1005.pdf
« Long Term Hormone Therapy for Perimenopausal and Postmenopausal Women », Farquhar C.M. et al., The Cochrane Library, 2009.

Mycoses cutanéomuqueuses
La maladie
Les mycoses cutanéomuqueuses sont des infections du revêtement cutané, des muqueuses ou des ongles, par des champignons
pathogènes vrais ou opportunistes.
Physiopathologie
Elles sont favorisées par une défaillance immunitaire (diabète, corticothérapie générale, antibiothérapie, etc.). Trois groupes de
champignons sont responsables de ces affections : les dermatophytes ont une affinité pour la peau et les phanères ; les levures (
Candida et pityrospores) peuvent toucher la peau, les phanères et les muqueuses ; les moisissures sont responsables d'infections
mixtes, d'onychomycoses et de mycoses invasives profondes survenant principalement chez le sujet immunodéprimé.
Epidémiologie
Ce sont des infections très fréquentes. 22,8 % des obèses sont atteints de mycoses cutanéomuqueuses. Les onychomycoses
représentent 50 % des onychopathies.
Complications
Les mycoses cutanéomuqueuses peuvent être à l'origine de surinfections bactériennes et d'infections mycosiques systémiques.
Diagnostic
Les mycoses cutanéomuqueuses regroupent des atteintes de la peau glabre (dermatophytose circinée, intertrigo, Pityriasis versicolor,
dermite séborrhéique, qui fait l'objet d'une Reco spécifique), les candidoses muqueuses (candidoses buccale et génitale, vulvite, balanite,
vulvovaginite) et les onychomycoses.
Le diagnostic est le plus souvent clinique. Un prélèvement (examen direct et cultures) peut être utile, notamment pour le diagnostic des
atteintes unguéales.

Tous les patients atteints d'une mycose cutanéomuqueuse.

Disparition des lésions.
Prévention de la contamination et de la surinfection.
Prévention de la diffusion systémique de l'infection (terrain immunodéprimé).
Prise en charge
Mycose de la peau glabre
1 Dermatophytose circinée
La lésion typique est une macule érythémateuse à centre squameux, à bords vésiculopapuleux, à extension centrifuge, parfois
polycyclique.
2 Intertrigo mycosique
Grands plis : il prend la forme de placards circinés (dermatophytes) ou de placards rouges vernissés avec des pustules
périphériques (Candida).
Petits plis : il touche typiquement le 4e espace interorteils (dermatophytes) et le 3e espace interdigital (Candida).
3 Pityriasis versicolor
Il se présente sous la forme de macules chamois ou brunes sur le tronc et les racines des membres (levure). De fines squames très
évocatrices sont retrouvées lors du grattage à la curette.
4 Antifongiques locaux à large spectre

Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules.
Certains antifongiques nécessitent des applications biquotidiennes : ciclopiroxolamine (crème ou solution), éconazole, isoconazole,
miconazole, tioconazole.
Pour une meilleure observance, les substances ne nécessitant qu'une application quotidienne sont préférables : bifonazole,
ciclopiroxolamine (poudre), fenticonazole, kétoconazole, omoconazole, oxiconazole, sertaconazole, sulconazole, terbinafine.
Accord Pro
Sur les lésions cutanées sèches et desquamatives, crèmes et émulsions sont préférables. En cas de lésions suintantes et
macérées, lotions, poudres ou gels doivent être utilisés.
5 Antifongiques systémiques oraux

La terbinafine est prescrite en 1re intention chez l'adulte en raison de son efficacité et de sa tolérance, et la griséofulvine en 2 e
intention.
6 Suppression des facteurs favorisants

Aération et séchage soigneux des lésions pour prévenir la macération.
Dermatophytes : utilisation d'un savon acide.
Candida : utilisation d'un savon neutre ou alcalin.
Candidose des muqueuses
1 Antifongiques buccaux
Trois antifongiques buccaux sont disponibles : la nystatine en suspension buvable, l'amphotéricine B en suspension buvable et le
miconazole en gel buccal.
Muguet du nourrisson et de l'enfant : traitement de 1 à 3 semaines avec soit nystatine, 5 à 30 ml par jour pour les nourrissons et 10
à 40 ml par jour pour les enfants, répartis en 4 prises ; soit amphotéricine B, 50 mg/kg par jour en 2 à 3 prises ; soit miconazole,
1 cuillère-mesure 4 fois par jour. Accord Pro
Les antifongiques buccaux doivent être pris à distance des repas et des boissons. Il est conseillé de maintenir le produit en bouche
le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler.
Chez les patients atteints de sida, le fluconazole et l'itraconazole pourront être utilisés.
Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules à large spectre.
Pour une meilleure observance, les antifongiques locaux à visée dermatologique applicables 1 seule fois par jour doivent être
préférés : bifonazole, fenticonazole, kétoconazole, omoconazole, oxiconazole, sulconazole, terbinafine. Accord Pro
Les antifongiques en ovules monodoses sont l'éconazole, le fenticonazole, l'omoconazole, le sertaconazole et le tioconazole.
4 Vulvovaginite récidivante
Le jour de la récidive (en général 19e jour du cycle) : fluconazole 150 mg per os en 1 prise + 1 ovule antifongique monodose le soir.
Onychomycose
1 Diagnostic clinique
Onychomycose à dermatophytes : elle se manifeste par un épaisissement de l'ongle jaunâtre et friable.
Onychomycose à Candida : elle se caractérise par un onyxis et un périonyxis inflammatoire.
Onychomycose à moisissures : elle est rare et la sémiologie n'est pas typique.
2 Prélèvement mycologique
Il est nécessaire pour affirmer le diagnostic mycologique et entreprendre le traitement approprié. En cas de résultat négatif, il faut le
répéter, voire l'associer à un examen histomycologique de l'ongle.
Les résultats de l'examen direct sont obtenus en 1 semaine, ceux de la culture en 4 semaines.
Le traitement par antifongique local doit être débuté dès le prélèvement effectué, sans attendre le résultat.
L'amorolfine solution filmogène s'applique comme un vernis, 1 à 2 fois par semaine. Le ciclopirox vernis s'applique 1 fois par jour.
Après une toilette soigneuse de l'ongle, appliquer le vernis à l'aide d'une spatule ou d'un pinceau sur la totalité de l'ongle atteint.
La qualité de l'observance conditionne le résultat.
Chez l'adulte : terbinafine, 1 comprimé par jour, pendant 3 mois (onychomycose des mains) à 6 mois (onychomycose des pieds).
Chez l'enfant : griséofulvine, 10 à 20 mg/kg par jour, pendant 4 à 6 mois.
La durée du traitement est justifiée par la durée de renouvellement de l'ongle.

Les mycoses sont des infections de la peau, des muqueuses ou des ongles, dues à des champignons.
Il s'agit d'affections contagieuses, la contamination interhumaine s'effectuant de façon directe.
Elles sont favorisées par la macération, l'humidité, une hygiène insuffisante, la prise de certains médicaments (antibiotiques
notamment).
Le respect de règles d'hygiène simples permet de limiter le risque de survenue d'une mycose :
porter des sous-vêtements en coton et en changer chaque jour,
éviter les vêtements trop serrés,
ne pas garder son maillot de bain après avoir nagé en piscine,
éviter de porter quotidiennement des chaussures favorisant la macération (chaussures de sport notamment),
préférer les douches aux bains,
utiliser un savon acide dans les cas de dermatophytie, un savon neutre ou alcalin dans les cas de candidose,
bien sécher les plis cutanés après la toilette,
éviter la fréquentation répétée de lieux chauds et humides (bains bouillonnants, sauna, etc.).
En cas de candidose buccale, le traitement antifongique doit être pris à distance des repas et des boissons : maintenir le produit en
bouche le plus longtemps possible (quelques minutes) avant de l'avaler.
En cas de mycose de l'ongle, bien respecter la durée du traitement de 3 mois au niveau de la main et de 6 mois au niveau du pied : la
longueur du traitement est justifiée par la durée de renouvellement de l'ongle.
Traitements
Antifongiques locaux à visée dermatologique
Les antifongiques locaux à visée dermatologique peuvent être regroupés en 2 catégories : les antifongiques à large spectre,
actifs sur les candidas, les dermatophytes, les agents des pityrosporoses et sur certaines bactéries Gram+, et les antifongiques à
spectre étroit. Il n'y a pas de différence d'efficacité prouvée entre les différentes molécules. Le passage systémique, avec notamment
un risque d'interaction induite, est peu probable, mais non exclu en cas d'application sur des surfaces étendues, une peau lésée ou
chez le nourrisson. Les formes galéniques sont multiples : crème (lésions cutanées, intertrigos inclus, et muqueuses), poudre
(intertrigo), spray-solution (zones pileuses, cuir chevelu), gel (lésions cutanées et muqueuses), émulsion (mycose des peaux
sensibles), solution filmogène (onychomycose), vernis (onychomycose). Les imidazolés sont des antifongiques à large spectre qui
agissent en inhibant la synthèse de l'ergostérol, constituant essentiel de la membrane cellulaire du champignon. Les autres
antifongiques à large spectre sont la terbinafine, l'amorolfine, le ciclopirox et la ciclopiroxolamine. Les antidermatophytiques, à
spectre étroit, sont l'acide undécylénique et le tolnaftate.
acide undécylénique
MYCODECYL 10 % sol p appl loc
acide undécylénique + zinc undécylate
MYCODECYL crème
amorolfine
AMOROLFINE 5 g/100 ml vernis à ongles médicamenteux
LOCERYL 5 % vernis ongl médicamenteux
bifonazole
AMYCOR 1 % crème
AMYCOR 1 % pdre p appl loc
AMYCOR 1 % sol p appl loc
bifonazole + urée
AMYCOR ONYCHOSET pom
ciclopirox
CICLOPIROX 8 % sol filmogène p appl loc
ONYTEC 80 mg/g vernis ongl médicamenteux
ciclopiroxolamine
MYCOSTER 1 % crème
MYCOSTER 1 % pdre p appl cut
éconazole
ECONAZOLE 1 % crème
ECONAZOLE 1 % pdre p appl cut
ECONAZOLE 1 % sol p appl cut
FONGILEINE 1 % crème
MYCOAPAISYL 1 % crème
MYCOAPAISYL 1 % pdre p appl loc
PEVARYL 1 % crème
PEVARYL 1 % pdre p appl loc
PEVARYL 1 % sol p appl loc
éconazole + triamcinolone acétonide
PEVISONE crème
fenticonazole
LOMEXIN 2 % crème
isoconazole
FAZOL 2 % crème
kétoconazole
KETOCONAZOLE 2 % gel en unidose
KETODERM 2 % crème
KETODERM 2 % gel en réc unid
miconazole
DAKTARIN 2 % pdre p appl loc
omoconazole
FONGAMIL 1 % crème
FONGAMIL 1 % sol p appl loc
oxiconazole
FONX 1 % crème
sertaconazole
MONAZOL 2 % crème
terbinafine
LAMISIL 1 % crème
LAMISILATE 1 % crème
LAMISILATE MONODOSE 1 % sol p appl cut
tioconazole
TROSYD 1 % crème
tolnaftate
Antifongiques locaux à visée gynécologique

Les antifongiques locaux à visée gynécologique comprennent essentiellement des imidazolés, à spectre large. Ils se présentent
sous la forme d'ovules ou de capsules vaginales.
clotrimazole
MYCOHYDRALIN crème
éconazole
fenticonazole
isoconazole
miconazole
omoconazole
sertaconazole
tioconazole
Antifongiques locaux buccaux

Les antifongiques locaux buccaux qui peuvent être utilisés dans les candidoses buccales sont l'amphotéricine B, en suspension
buvable (3 à 4 bains de bouche par jour), le miconazole en gel buccal (application de 1 cuillère-mesure chez l'enfant,
2 cuillères-mesure chez l'adulte, 4 fois par jour, pendant 7 à 14 jours) ou en comprimé gingival muco-adhésif (chez les patients
immunodéprimés) et la nystatine, en suspension buvable (badigeonnage local 4 à 6 fois par jour).
amphotéricine B
miconazole
DAKTARIN 2 % gel bucc
LORAMYC 50 mg cp gingiv muco-adh
nystatine
Les antifongiques systémiques s'administrent uniquement par voie orale, excepté le fluconazole, qui existe également en solution
pour perfusion réservée à l'usage hospitalier. Ils sont indiqués dans les mycoses cutanées ou muqueuses quand ces infections ne
peuvent être traitées localement du fait de l'étendue des lésions ou de la résistance aux antifongiques habituels, ou encore en
traitement complémentaire dans le but d'obtenir la stérilisation d'une candidose intestinale associée. On distingue les antifongiques
systémiques à spectre large : dérivés azolés et allylamines, et les antifongiques systémiques à spectre étroit : griséofulvine
(antidermatophytique) et amphotéricine B (anticandidosique).
amphotéricine B
fluconazole
BEAGYNE 150 mg gél
griséofulvine
itraconazole
ITRACONAZOLE 100 mg gél
SPORANOX 10 mg/ml sol buv
SPORANOX 100 mg gél
nystatine
posaconazole
NOXAFIL 40 mg/ml susp buv
terbinafine
LAMISIL 250 mg cp séc
TERBINAFINE 250 mg cp séc

Autres médicaments
D'autres médicaments sont indiqués dans le traitement des mycoses cutanéomuqueuses.
sélénium sulfure
SELSUN 2,5 % susp p appl cut
Références
« Practice Guidelines for the Treatment of Candidiasis », Rex J. H. et al., Infectious Diseases Society of America, Clinical Infectious
Diseases, 2000, vol. 30, n° 4, pp. 662-678.
« Cumulative Meta-Analysis of Systemic Antifungal Agents for the Treatment of Onychomycosis », Gupta A. K. et al., British Journal of
Dermatology, 2004, vol. 150, n° 3, pp. 537-544.
« Evaluation of Discomfort and Complications in a Population of 18 102 Patients Overweight or Obese Patients ». Lecerf J. M., Reitz C.,
de Chasteigner A., Presse médicale, 2003, vol. 32, n° 15, pp. 689-695.
« A Randomized Trial of Amorolfine 5 % Solution Nail Lacquer Combined with Oral Terbinafine Compared With Terbinafine Alone in the
Treatment of Dermatophytic Toenail Onychomycoses Affecting the Matrix Region », Baran R. et al., British Journal of Dermatology, 2000,
vol. 142, n° 6, pp. 1177-1183.

VIDAL Recos - Ostéoporose - Copyright VIDAL 2012 Page 1/13
Ostéoporose
La maladie
L'ostéoporose est une maladie diffuse du squelette, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la
micro-architecture du tissu osseux, responsable d'une fragilisation des os et d'une augmentation du risque de fracture. Elle peut atteindre
tous les os mais reste asymptomatique en l'absence de fracture. Cette Reco est centrée sur l'ostéoporose postménopausique.
Physiopathologie
L'ostéoporose postménopausique est favorisée par la déficience estrogénique. D'autres formes surviennent chez les personnes âgées
des deux sexes (autrefois dénommées « ostéoporose sénile »). D'autres encore sont d'origines médicamenteuse ou endocrinienne
(corticothérapie au long cours, hyperthyroïdie, hypogonadisme, etc.).
Epidémiologie
La perte osseuse et les altérations architecturales augmentent régulièrement avec l'âge. Les premières années de la ménopause
s'accompagnent d'une perte osseuse importante chez 30 % des femmes.
Complications
Les fractures caractéristiques de l'ostéoporose postménopausique sont celles des vertèbres, de l'extrémité supérieure du fémur et du
poignet. Elles surviennent spontanément ou à l'occasion d'un traumatisme minime. Le risque majeur est celui de fracture du col fémoral
chez les personnes âgées.
Diagnostic
L'ostéoporose est caractérisée par une diminution de la résistance osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture.
Aucun critère simple ne permettant d'établir le diagnostic ou de mesurer la sévérité de l'ostéoporose, l'évaluation des facteurs de risque
fracturaire est essentielle.
La définition fondée sur les données de l'ostéodensitométrie (OMS) permettant de séparer l'ostéoporose (T-score ≤ − 2,5) et
l'ostéopénie (T-score entre − 2,5 et − 1) est incomplète, car elle ne prend en compte qu'un seul facteur de risque fracturaire : la densité
osseuse.
Il convient d'éliminer une ostéopathie métabolique ou maligne avant de poser le diagnostic d'ostéoporose.

Des conseils de prévention doivent être donnés à tous les patients.
Un traitement spécifique peut être proposé aux patients à risque fracturaire après évaluation individuelle des facteurs de risque.

Prévention de la survenue de fractures dans un délai de 5 à 10 ans.
Prise en charge
Ostéoporose postménopausique avec fracture

1 Évaluation des facteurs de risque fracturaire

Elle est utile même en cas de fracture afin de savoir si cet événement est bien lié à la maladie ostéoporotique.
immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie) et familiaux (fracture du col fémoral chez les parents de 1 er
degré).
Paraissent aussi jouer un rôle : l'insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), le tabagisme, la baisse de l'acuité visuelle, les
troubles neuromusculaires ou orthopédiques.
2 Indications de l'ostéodensitométrie
Indications de l'ostéodensitométrie
La réalisation d'une ostéodensitométrie chez la femme ménopausée est recommandée et remboursée par les caisses d'assurance
maladie dans les cas suivants :
découverte radiologique d'une fracture vertébrale sans caractère traumatique,
antécédent personnel de fracture périphérique survenue sans traumatisme majeur,
antécédents de pathologies inductrices d'ostéoporose (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypogonadisme prolongé,
hypercorticisme).
L'ostéodensitométrie peut également être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée en présence
d'un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants :
antécédents de fracture vertébrale ou du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent de 1 er degré,
indice de masse corporelle < 19 kg/m2,
ménopause avant 40 ans, quelle qu'en soit la cause,
antécédent de corticothérapie prolongée (> 3 mois) à une dose ≥ 7,5 mg par jour équivalent prednisone.
En dehors des situations précédentes, il n'est pas recommandé de réaliser une ostéodensitométrie chez une femme ménopausée
ayant un traitement hormonal substitutif à dose efficace et bien suivi pour assurer une prévention de l'ostéoporose.
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque
fracturaire. Accord Pro
Une 2e ostéodensitométrie peut être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée sans fracture,
lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route après une 1 re ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, et ce
3 à 5 ans après la réalisation de la 1re ostéodensitométrie, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.
3 Correction d'un déficit vitamino-D-calcique

Les besoins en calcium sont de 900 à 1 500 mg par jour.
Le bénéfice de l'association calcium-vitamine D est démontré par la réduction des fractures du col fémoral chez les femmes de plus
de 80 ans en institution. Grade A
4 Traitement spécifique de l'ostéoporose

Il est systématique en cas d'ostéoporose Grade A ou d'ostéopénie avec fracture vertébrale Grade B ou de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur Accord Pro . Une seule fracture vertébrale : raloxifène, bisphosphonate en privilégiant ceux ayant démontré un
effet préventif sur les fractures vertébrales et périphériques) ou ranélate de strontium (en 2 e intention). Au moins 2 fractures
vertébrales : le tériparatide peut également être proposé en 1re intention.
En cas d'ostéopénie avec fractures périphériques, le traitement est le même si la densité minérale osseuse est basse (T-score
≤ −2), ou si les circonstances de survenue des fractures évoquent une fragilité osseuse (chute de sa hauteur), ou s'il existe au moins
un facteur de risque associé, en particulier un antécédent familial de 1 er degré et une insuffisance pondérale.
5 Traitement non médicamenteux

La prévention des chutes est importante : prise en compte des difficultés de vision, réorganisation de l'espace en cas de levers
nocturnes.
La prescription de protecteurs de hanche et le contrôle de leur utilisation sont recommandés en cas de risque de chute. Grade B
Ostéoporose postménopausique sans fracture

1 Évaluation des facteurs de risque fracturaire

immobilisation prolongée, carence vitaminocalcique, corticothérapie) et familiaux (fracture du col fémoral chez les parents de 1 er
degré).
Paraissent aussi jouer un rôle : l'insuffisance de masse corporelle (IMC < 19 kg/m2), le tabagisme, la baisse de l'acuité visuelle, les
troubles neuromusculaires ou orthopédiques.
2 Indications de l'ostéodensitométrie
hypercorticisme).
L'ostéodensitométrie peut également être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée en présence
d'un ou de plusieurs des facteurs de risque suivants :
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque
fracturaire. Accord Pro
Une 2e ostéodensitométrie peut être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée sans fracture,
lorsqu'un traitement n'a pas été mis en route après une 1 re ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, et ce
3 à 5 ans après la réalisation de la 1re ostéodensitométrie, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.
3 Correction d'un déficit vitamino-D-calcique

Les besoins en calcium sont de 900 à 1 500 mg par jour.
Le bénéfice de l'association calcium-vitamine D est démontré par la réduction des fractures du col fémoral chez les femmes de plus
de 80 ans en institution Grade A .
4 Traitement spécifique de l'ostéoporose

Il n'est pas recommandé en cas d'ostéopénie. Accord Pro Il peut être indiqué avec un T-score < − 2 en présence de plusieurs
facteurs de risque.
Il est indiqué chez la femme de 50 à 60 ans avec un T-score < − 3, un antécédent de fracture chez un parent de 1 er degré et
d'autres facteurs de risque associés, ainsi que chez la femme de 60 à 80 ans avec un T-score < − 3, ou ≤ − 2,5 avec un âge
> 65 ans et d'autres facteurs de risque.
Les bisphosphonates ayant l'AMM en prévention des fractures vertébrales et périphériques et le ranélate de strontium (en 2 e
intention) peuvent être prescrits. Le raloxifène est indiqué en cas de prédominance rachidienne de l'ostéoporose et de faible risque
de fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
Le traitement hormonal de la ménopause (THM) est indiqué en cas de troubles climatériques et peut être discuté en cas de
contre-indication au raloxifène ou aux bisphosphonates. Lire Ménopause : traitement hormonal.
5 Traitement non médicamenteux

Pour prévenir les chutes, prendre en compte les difficultés de vision et réorganiser l'espace (levers nocturnes).
La prescription de protecteurs de hanche et le contrôle de leur utilisation sont recommandés en cas de risque de chute. Grade B
Cas particuliers
Femmes > 80 ans en l'absence de fracture Accord Pro
À cet âge, la carence vitamino-D-calcique est un facteur de risque essentiel de fracture, en particulier de l'extrémité supérieure du
fémur : la correction de cette carence par calcium et vitamine D, la prévention des chutes, l'utilisation de protecteurs de hanche sont
recommandées. En prévention, un traitement par un bisphosphonate ayant l'AMM en prévention à la fois des fractures de hanche et
des fractures périphériques peut être prescrit si l'ostéoporose est certaine.
Ostéoporose cortisonique
C'est la plus fréquente des ostéoporoses secondaires. Sa prévention doit être systématiquement envisagée lors de l'instauration
d'une corticothérapie pour plus de 3 mois, quelle que soit la dose. Accord Pro Elle comprend des mesures générales telles que
l'utilisation des corticoïdes à la dose la plus faible possible pendant la durée la plus courte possible, l'utilisation préférentielle de voies
d'administration locales (infiltrations, inhalations), la recherche et le traitement des facteurs de risque d'ostéoporose, notamment
d'une éventuelle carence vitamino-D-calcique (apports calciques de 1 500 mg par jour et en vitamine D de 800 UI par jour), la
préconisation d'une activité physique, de l'arrêt du tabac et de l'alcool, et la prévention des chutes.
Il est recommandé d'envisager la prise en charge médicamenteuse de l'ostéoporose cortisonique en cas de dose ≥ 7,5 mg par jour
d'équivalent prednisone prévue pour plus de 3 mois ou en cours depuis plus de 3 mois :
Femme ménopausée avec antécédent de fracture par fragilité osseuse :
bisphosphonates en 1re intention : étidronate 400 mg par jour, 14 jours par trimestre, ou risédronate 5 mg par jour, ou acide
zolédronique 5 mg en perfusion IV 1 fois par an (femme ménopausée à risque élevé de fracture) ;
traitement hormonal de la ménopause (THM) en 2e intention quand le risque fracturaire est élevé s'il existe une intolérance ou
une contre-indication à un autre traitement antiostéoporotique recommandé et après évaluation individuelle précise du rapport
bénéfice/risque.
Femme ménopausée sans antécédent de fracture, femme non ménopausée et homme, le résultat de la densitométrie guide
l'indication :
si T-score ≤ − 1,5 : bisphosphonates (étidronate 400 mg par jour, 14 jours par trimestre, ou risédronate 5 mg par jour). Un
traitement contraceptif efficace doit être mis en place chez la femme non ménopausée ;
si T-score > − 1,5 : pas de traitement, mesures générales seules, refaire densitométrie 1 an plus tard si poursuite de la
corticothérapie.
Femme ou homme à risque élevé de fracture recevant une corticothérapie au long cours par voie générale : l'acide zolédronique
(chez la femme, uniquement si ménopausée) 5 mg en perfusion IV 1 fois par an, ou le tériparatide 1 injection de 20 µg par voie
sous-cutanée 1 fois par jour, peuvent être proposés.
Ostéoporose et VIH
Bien que les observations cliniques aient rapporté des cas d'ostéoporose chez des patients atteints d'infection à VIH, cette maladie
n'est pas considérée comme pathologie inductrice d'ostéoporose à elle seule. Le traitement anti-ostéoporotique systématique n'est
donc pas préconisé.

hypercorticisme).
L'ostéodensitométrie peut également être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée en présence d'un
ou de plusieurs des facteurs de risque suivants :
Une ostéodensitométrie est recommandée en fin de traitement et doit être prise en compte dans la réévaluation du risque fracturaire.
Accord Pro
Une 2e ostéodensitométrie peut être proposée et bénéficier d'un remboursement chez la femme ménopausée sans fracture, lorsqu'un
traitement n'a pas été mis en route après une 1re ostéodensitométrie montrant une valeur normale ou une ostéopénie, et ce 3 à 5 ans
après la réalisation de la 1re ostéodensitométrie, en fonction de l'apparition de nouveaux facteurs de risque.
Durée du traitement
Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par alendronate, risédronate ou raloxifène doit être d'au moins 4 ans. Le
tériparatide a fait la preuve de son efficacité antifracturaire avec une durée de traitement de 24 mois, le ranélate de strontium avec une
durée de 3 ans. Au-delà, la décision de poursuivre le traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
Dans tous les cas, la décision de poursuivre ou d'interrompre le traitement doit tenir compte des paramètres suivants Accord Pro :
évaluation individuelle du risque de fracture : la durée du traitement sera d'autant plus longue que le risque initial est élevé ;
efficacité clinique : la survenue d'une fracture après la 1re année de traitement peut être interprétée comme un échec de celui-ci ;
tolérance du traitement.
L'observance du traitement doit être évaluée par un suivi clinique régulier. Accord Pro
Suivi du traitement
Les marqueurs biologiques de la formation et de la résorption osseuse (bilan phosphocalcique notamment) peuvent avoir un intérêt
dans le suivi du traitement.
Les autres méthodes de suivi du traitement sont :
la taille : elle doit être mesurée annuellement ;
la radiographie standard : des clichés du rachis peuvent être pratiqués chez une femme ménopausée traitée pour ostéoporose en
cas de rachialgies et/ou d'une perte de taille de 3 cm ou plus par rapport à la taille mesurée en début de traitement. Accord Pro

Le respect de règles hygiénodiététiques simples tient une place importante dans la prise en charge de l'ostéoporose et dans la
prévention du risque fracturaire :
une activité physique régulière, adaptée à l'âge et à la condition physique, permet d'augmenter la densité minérale osseuse :
30 minutes de marche par jour ou 1 heure d'activité physique 3 fois par semaine ;
une exposition solaire suffisante prévient une éventuelle carence en vitamine D ;
des apports alimentaires de calcium (produits laitiers notamment) participent à la prévention de l'ostéoporose ;
l'arrêt du tabac et de l'alcool est souhaitable.
La mesure de la densité minérale osseuse par l'ostéodensitométrie n'est qu'un des paramètres permettant d'évaluer le risque
fracturaire.
La prévention des chutes, notamment chez les personnes âgées, est fondamentale.
Traitements
Calcium
Les besoins journaliers en calcium sont de l'ordre de 900 à 1 500 mg de calcium élément. L'apport insuffisant de calcium diminue
la quantité de calcium absorbé, augmente le taux de parathormone sérique et peut aggraver la perte osseuse. Le bénéfice de
l'association calcium-vitamine D comme traitement de l'ostéoporose n'a pu être montré qu'au sein de populations âgées de plus de
80 ans, en particulier chez les femmes âgées en institution et carencées. Cette association réduit le risque de fracture de l'extrémité
supérieure du fémur dans cette population. Les principaux effets indésirables sont des réactions cutanées bénignes, des troubles
digestifs (diarrhée, constipation, nausées, flatulences), et une hypercalcémie en cas de traitement prolongé à fortes doses.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par l'association calcium-osséine était insuffisant pour justifier sa prise en
charge par la solidarité nationale. Le médicament contenant cette association de substances a été radié des listes de
remboursement.
calcium

calcium + levure
CALCIFORTE 500 mg sol buv
calcium + osséine
OSSOPAN 600 mg cp pellic
calcium carbonate
CALCIDOSE 500 pdre p susp buv
CALCIUM MYLAN 500 mg cp à croquer/sucer
CALCIUM TEVA 500 mg cp à sucer
CALPEROS 500 mg cp à sucer séc
CALPRIMUM 500 mg cp enr croquer
CALTRATE 600 mg cp pellic
DENSICAL 600 mg cp à sucer
FIXICAL 500 mg cp à croquer/sucer
OROCAL 500 mg cp à sucer
PERICAL 1000 mg cp à sucer
calcium carbonate + calcium gluconolactate
CALCIUM SANDOZ 500 mg pdre p susp buv
Vitamine D3
La vitamine D3 est synthétisée par la peau sous l'effet des rayons UV. Elle augmente l'absorption du calcium et du phosphore, et
favorise la minéralisation du squelette. L'apport journalier de vitamine D3 doit être de 800 UI. Elle est administrée soit
quotidiennement à la dose adaptée, soit en dose plus élevée plusieurs fois par an. Elle doit être associée à un apport de calcium.
colécalciférol
ADRIGYL 10 000 UI/ml sol buv en gouttes
UVEDOSE 100 000 UI sol buv
VITAMINE D3 BON 200 000 UI/ml sol inj IM
ZYMAD 10 MUI/ml sol buv
Associations calcium et vitamine D3

Les associations calcium et vitamine D3 permettent d'associer la supplémentation calcique à l'apport vitaminique, et favorisent
l'observance du traitement. La durée de ce traitement dépendra de la carence initiale en calcium et en vitamine D3.
calcium carbonate + colécalciférol

CACIT VITAMINE D3 1000 mg/880 UI glé efferv
CACIT VITAMINE D3 500 mg/440 UI cp à croquer/sucer
CALCIDOSE VITAMINE D pdre p susp buv
CALCIPRAT VITAMINE D3 1000 mg/800 UI cp à sucer
CALCIPRAT VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à sucer
CALCIUM VITAMINE D3 BIOGARAN 500 mg/400 UI cp à sucer
CALCIUM VITAMINE D3 EG 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 MYLAN 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 RANBAXY 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 RATIOPHARM 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 SANDOZ 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM VITAMINE D3 TEVA 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCIUM/VITAMINE D3 ZYDUS 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
CALCOS VITAMINE D3 cp à croquer/sucer
CALPEROS D3 cp à sucer
CALTRATE VITAMINE D3 600 mg/400 UI cp pellic
DENSICAL VITAMINE D3 cp à croquer/sucer
EPTAVIT 1000 mg/880 UI cp efferv
FIXICAL VITAMINE D3 1000 mg/800 UI cp à sucer
FIXICAL VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
IDEOS cp à croquer
METOCALCIUM cp à croquer
NATECAL VITAMINE D3 600 mg/400 UI cp mâcher
NATECAL VITAMINE D3 600 mg/400 UI cp orodispers
OROCAL VITAMINE D3 500 mg/200 UI cp à sucer
OROCAL VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à sucer
OSSEANS VITAMINE D3 500 mg/400 UI cp à croquer/sucer
calcium carbonate + colécalciférol + levure
CALCIFORTE VITAMINE D3 cp à croquer/sucer/dispers
calcium phosphate + colécalciférol
OSTRAM VITAMINE D3 1200 mg/800 U.I. pdre p susp buv en sachet-dose
Estrogènes
Les estrogènes sont administrés pour corriger les troubles climatériques liés à la carence estrogénique de la femme ménopausée.
Leur administration limite ou supprime la perte osseuse importante survenant souvent en début de ménopause. Ils sont
antiostéoclastiques et ralentissent donc le turn-over osseux. En l'absence d'hystérectomie, ils doivent être associés à un traitement
par progestatif pour prévenir l'hyperplasie endométriale. Ils sont indiqués dans la prévention de l'ostéoporose postménopausique
chez la femme ayant un risque accru de fracture ostéoporotique et présentant une intolérance ou une contre-indication aux autres
traitements indiqués dans la prévention de l'ostéoporose. Ils provoquent une augmentation de la densité osseuse de 2 à 4 % au
cours des 12-24 premiers mois, qui se maintient ensuite en plateau. À l'arrêt du traitement, la densité diminue de nouveau. Ils
peuvent être à l'origine de maladies thromboemboliques, de céphalées, de nausées, de tension mammaire, d'irritabilité ou de
mastopathies bénignes ou malignes. Un suivi gynécologique est recommandé au moins 1 fois par an en raison des risques de
cancers du sein et de l'endomètre. Les doses permettant de bloquer la perte osseuse varient selon les femmes.
poso Les doses habituellement recommandées pour la protection osseuse sont : pour le 17-bêta estradiol transdermique : de 37,5
à 75 μg par jour ; pour le 17-bêta estradiol en gel : 1,5 mg par jour ; pour le 17-bêta estradiol et le valérate d'estradiol par voie
orale : 1 à 2 mg par jour. Des doses inférieures peuvent avoir un effet bénéfique rachidien, mais ce bénéfice densitométrique
reste incertain au niveau du col fémoral.
Seuls sont listés ci-dessous les estrogènes ayant une indication d'AMM spécifique dans la prévention de l'ostéoporose
postménopausique.
estradiol oral
Associations estroprogestatives
Les associations estroprogestatives sont indiquées dans la prévention de la perte osseuse par carence estrogénique. Les
progestatifs protégent l'endomètre du risque d'hyperplasie et, éventuellement, de cancer de l'endomètre induit par une
estrogénothérapie isolée. L'augmentation du risque potentiel de cancer du sein pour certaines associations estroprogestatives doit
être prise en compte. Lire Ménopause : traitement hormonal.
Seules sont listées ci-dessous les associations estroprogestatives ayant une indication d'AMM spécifique dans la prévention de
l'ostéoporose postménopausique.
CLIMENE cp enr
DIVINA cp
DUOVA 1 mg/5 mg cp
DUOVA 2 mg/5 mg cp
ACTIVELLE cp pellic
KLIOGEST cp pellic
NOVOFEMME cp pellic
Bisphosphonates
Les bisphosphonates sont indiqués dans le traitement de l'ostéoporose et dans la prévention de la survenue des fractures
ostéoporotiques. Ils inhibent l'activité des ostéoclastes, responsables de la résorption osseuse. La présence d'aliments ou de
minéraux (en particulier le calcium) réduit l'absorption des bisphosphonates.
Ils sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale aiguë sévère, d'hypocalcémie, de grossesse et d'allaitement, et, pour l'acide
alendronique, en cas de maladie de l'œsophage (risque d'œsophagite, d'ulcération ou de sténose) ou d'impossibilité de se tenir assis
ou en position verticale pendant 30 minutes.
Les principaux effets indésirables sont les troubles digestifs (diarrhée, nausées, gastralgie, flatulences, etc.) et les réactions
cutanées (prurit, urticaire, etc.). Des cas d'ostéonécrose de la mandibule et/ou du maxillaire (ONM) ont été observés chez des
patients traités par bisphosphonates (le plus souvent par voie intraveineuse, mais également par voie orale). L'ONM, dont le
diagnostic est souvent retardé, est d'intensité douloureuse variable, difficile à traiter et peut entraîner des séquelles. Les médecins et
les spécialistes dentaires ont été informés de ces risques de complications buccodentaires et osseuses graves qui existent pendant
et après un traitement par bisphosphonates (Recommandations sur la prise en charge buccodentaire des patients traités par
bisphosphonates, Afssaps, décembre 2007). Ils doivent en informer les patients. D'autre part, en avril 2011, l'EMA (Agence
européenne du médicament) a réexaminé le risque de fractures atypiques du fémur identifié dès 2008 pour l'alendronate, et a conclu
que la survenue de fractures atypiques rares du fémur était un effet de classe des bisphosphonates. L'Afssaps recommande donc
aux prescripteurs d'en informer les patients et de réévaluer régulièrement la nécessité de poursuivre le traitement, particulièrement
après 5 ans ou plus d'utilisation (Afssaps, décembre 2011).
Du fait de leur longue durée d'effet, les bisphosphonates peuvent être administrés à des intervalles prolongés de 15 jours, 3 mois
ou 1 an, mais les exigences de surveillance restent identiques et la gestion des effets indésirables (ostéonécrose du maxillaire, par
exemple) peut être difficile.
À la date de juin 2011, les recommandations publiées en France ne proposent pas de choix hiérarchique entre les différents
bisphosphonates. La HAS recommande toutefois d'utiliser les bisphosphonates qui ont démontré un effet préventif pour réduire à la
fois les fractures vertébrales et périphériques incluant celles du col du fémur. Il s'agit de l'alendronate, du risédronate et de l'acide
zolédronique.
alendronate
L'alendronate entraîne une augmentation significative de densité osseuse au niveau du rachis. Il réduit significativement
l'incidence des fractures vertébrales et de la hanche chez les femmes ostéoporotiques. Ce médicament ne doit pas être administré
chez les patientes présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 35 ml/min).
poso Il s'administre à la posologie de 10 mg par jour (dosage à 10 mg), ou de 70 mg 1 fois par semaine (dosage à 70 mg). La
prise doit s'effectuer chaque jour au lever, à jeun, 30 minutes avant le premier repas, avec un grand verre d'eau, en position
debout ou assise.
Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par alendronate devrait être d'au moins 4 ans. Au-delà, la décision
de prolonger le traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
L'alendronate peut, dans certains médicaments, être associé à du colécalciférol.
alendronate
ACIDE ALENDRONIQUE 10 mg cp
ACIDE ALENDRONIQUE 70 mg cp
FOSAMAX 10 mg cp
FOSAMAX 70 mg cp
alendronate + colécalciférol
ADROVANCE 70 mg/2800 UI cp
ADROVANCE 70 mg/5600 UI cp
FOSAVANCE 70 mg/2800 UI cp
FOSAVANCE 70 mg/5600 UI cp
risédronate
Le risédronate augmente la densité osseuse au niveau du rachis lombaire et de l'extrémité supérieure du fémur et du poignet. Il
réduit de manière significative l'incidence des fractures vertébrales chez les femmes ayant eu une fracture vertébrale. Il est indiqué
dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique pour réduire le risque de fracture vertébrale, et dans l'ostéoporose
postménopausique avérée pour réduire le risque de fracture de la hanche. Le risédronate ne doit pas être administré chez les
patientes présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min).
poso Le risédronate peut s'administrer en 1 prise quotidienne (dosage à 5 mg) ou en 1 prise hebdomadaire (dosage à 35 mg). Il
peut également s'administrer à raison d'un comprimé à 75 mg par voie orale, 2 jours consécutifs par mois (dosage à
75 mg). La prise doit s'effectuer avec un grand verre d'eau, en position debout ou assise, soit le matin à jeun, 30 minutes
avant le premier repas, soit à un autre moment de la journée, en l'espaçant d'au moins 2 heures de toute prise alimentaire,
et d'au moins 30 minutes du coucher.
Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par risédronate devrait être d'au moins 4 ans. Au-delà, la décision de
prolonger le traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
Dans certains médicaments, le risédronate est associé à du calcium et du colécalciférol.
risédronate
ACTONEL 35 mg cp pellic
RISEDRONATE 35 mg cp pellic
risédronate + calcium carbonate + colécalciférol
ACTONELCOMBI 35 mg + 1000 mg/880 UI cp pellic/glé efferv
acide zolédronique
L'acide zolédronique est indiqué dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique chez les patientes à risque élevé de
fracture.
poso Il s'administre à raison de 1 perfusion intraveineuse lente de 5 mg, 1 fois par an.
Les patientes doivent être correctement hydratées avant l'administration de ce médicament. Des cas d'insuffisance rénale
nécessitant une dialyse, dont certains d'issue fatale, ont été rapportés (Afssaps, avril 2010). L'acide zolédronique ne doit pas être
administré chez les patientes dont la clairance de la créatinine est inférieure à 35 ml/min. La surveillance de la créatininémie doit
être envisagée pour les patientes présentant une altération de la fonction rénale préexistante, ou d'autres facteurs de risque : âge
avancé, prise concomitante de médicaments néphrotoxiques ou de diurétiques, ou déshydratation survenue après l'administration
du médicament.
En raison du risque de fibrillation auriculaire et d'ostéonécrose de la mâchoire, une surveillance particulière est nécessaire. Il y a
lieu de tenir compte de la longue durée d'action du médicament (fiche de Bon Usage du Médicament, HAS, avril 2008).
acide zolédronique
ACLASTA 5 mg sol p perf
étidronate
L'étidronate dispose d'une AMM dans le traitement de l'ostéoporose postménopausique avec présence d'au moins une fracture
vertébrale. Son niveau de preuve antifracturaire est inférieur à celui des autres bisphosphonates. L'étidronate ne doit pas être
administré chez les patientes présentant une insuffisance rénale sévère. La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par
l'étidronate était insuffisant pour justifier sa prise en charge par la solidarité nationale. Les médicaments contenant cette substance
ont été radiés des listes de remboursement.
poso Il s'administre de façon cyclique : 400 mg par jour, 14 jours par trimestre, à prendre à distance des repas ; suivi d'une cure
de 2 mois et demi de calcium et, éventuellement, de vitamine D.
étidronate
DIDRONEL 400 mg cp
ETIDRONATE DE SODIUM 400 mg cp
ibandronate
L'ibandronate peut être utilisé en cas de fracture si le risque de fracture périphérique est faible, et en l'absence de fracture chez
les femmes ayant une ostéoporose à prédominance rachidienne et un faible risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur.
L'efficacité sur la réduction de fracture périphérique, notamment fracture du col du fémur, n'a pas été établie. La HAS estime que le
service médical rendu (SMR) est insuffisant dans le cadre de la prévention des fractures du col fémoral pour justifier sa prise en
charge par la solidarité nationale (synthèse d'avis de la commission de la transparence, décembre 2010). Les médicaments
contenant cette substance ont été radiés des listes de remboursement. L'utilisation de l'ibandronate n'est pas recommandée chez
les patientes ayant une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min.
poso L'ibandronate par voie orale doit être pris à la dose de 150 mg 1 fois par mois à date fixe, le matin à jeun, à distance des
repas, avec un grand verre d'eau et en position assise ou debout. L'ibandronate injectable est administré à raison de 3 mg
en 1 injection intraveineuse, en 15 à 30 secondes, tous les 3 mois.
acide ibandronique
ACIDE IBANDRONIQUE 150 mg cp pellic
BONVIVA 150 mg cp pellic
BONVIVA 3 mg sol inj
Raloxifène
Le raloxifène est un modulateur sélectif de l'activation des récepteurs aux estrogènes. Il diminue la perte osseuse car il agit
comme agoniste des estrogènes au niveau de l'os. Son effet à long terme sur le cancer du sein n'est pas connu. Il n'a pas été
montré d'effet néfaste du raloxifène sur l'endomètre. Il réduit l'incidence des fractures vertébrales (mais ne réduit pas le risque de
fractures périphériques). Il est indiqué dans le traitement et la prévention de l'ostéoporose chez la femme ménopausée.
poso La posologie est de 1 comprimé par jour, par voie orale.
Le traitement est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique, d'insuffisance rénale sévère, de cancer de l'endomètre,
d'antécédents de maladies thromboemboliques ou d'accident thromboembolique veineux en évolution. Les principaux effets
indésirables sont les bouffées de chaleur, les crampes des membres inférieurs et l'augmentation du risque thromboembolique
veineux. Compte tenu des données actuelles, la durée de traitement par raloxifène devrait être d'au moins 4 ans. Au-delà, la
décision de prolonger le traitement repose sur une réévaluation individuelle du risque fracturaire.
raloxifène
EVISTA 60 mg cp pellic
OPTRUMA 60 mg cp pellic
RALOXIFENE 60 mg cp pellic
Ranélate de strontium
Le ranélate de strontium, ostéoformateur et inhibiteur des ostéoclastes, est indiqué dans le traitement de l'ostéoporose
postménopausique. Il réduit le risque de fractures vertébrales et de la hanche.
poso La posologie est de 1 sachet de 2 g en 1 prise quotidienne, par voie orale.
La durée maximale de suivi du traitement par ranélate de strontium dans les essais publiés est à ce jour de 3 ans.
La prise concomitante de tétracyclines ou de quinolones orales réduit la biodisponibilité de ce médicament.
Des cas de réactions allergiques graves (syndrome DRESS, ou Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), d'évolution
parfois fatale, ont été rapportés chez des patients traités par ranélate de strontium (Afssaps, novembre 2007). Ils se caractérisent
par la survenue d'une éruption cutanée, d'une fièvre, d'une hyperéosinophilie, associées à des atteintes systémiques (par exemple
adénopathie, hépatite, néphropathie interstitielle, pneumopathie). Ils apparaissent en général dans les 3 à 6 semaines après le début
du traitement. La survenue d'une éruption cutanée sous ranélate de strontium nécessite l'arrêt immédiat et définitif de ce
médicament. Des thromboses veineuses ont également été rapportées dans les essais cliniques et confirmées depuis la
commercialisation du médicament. Du fait de ces effets indésirables graves, dans le cadre de la réévaluation européenne de ce
médicament, l'Agence européenne a conclu que le rapport bénéfice-risque du ranélate de strontium restait positif, mais a retenu les
propositions de l'Afssaps pour réduire les événements thromboemboliques veineux (ETV) et les réactions graves d'hypersensibilité
en contre-indiquant l'utilisation de ce médicament chez les patientes immobilisées de façon temporaire ou permanente et chez celles
souffrant ou ayant souffert d'ETV. L'Agence européenne recommande également de réévaluer la pertinence de poursuivre le
traitement après 80 ans (risque accru d'ETV), d'informer les patientes du risque de réactions sévères d'hypersensibilité et de leurs
signes évocateurs, particulièrement au cours des premières semaines de traitement, et d'arrêter immédiatement le traitement en cas
d'éruption cutanée ou d'autres signes d'hypersensibilité (Afssaps, avril 2012). Il est rappelé que la HAS (synthèse d'avis de la
commission de la transparence, mai 2011) a limité le périmètre de remboursement du ranélate de strontium aux patientes à risque
élevé de fracture ayant une contre-indication ou une intolérance aux bisphosphonates et n'ayant pas d'antécédent d'ETV ou d'autres
facteurs de risque d'ETV, notamment l'âge supérieur à 80 ans.
strontium ranélate
PROTELOS 2 g glé p susp buv
Tériparatide
Le tériparatide représente la séquence active (1-34) de la parathormone humaine endogène, principal régulateur du métabolisme
phosphocalcique aux niveaux osseux et rénal. L'administration de tériparatide stimule préférentiellement l'activité ostéoblastique par
rapport à l'activité ostéoclastique. Ce médicament d'exception (prescription sur une ordonnance particulière) est indiqué dans
l'ostéoporose postménopausique avérée (T-score < − 2,5 et une ou plusieurs fractures), mais la prise en charge par la Sécurité
sociale est limitée au traitement de l'ostéoporose avérée avec au moins 2 fractures vertébrales chez la femme ménopausée et pour
une durée de 18 mois.
poso Il s'administre en 1 injection sous-cutanée quotidienne à la dose de 20 μg par jour. La durée maximale de traitement est de
24 mois.
Il est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère ou d'hypercalcémie.
tériparatide
FORSTEO 20 µg/80 µl sol inj

Calcitonine
La calcitonine est utilisée dans la prévention de la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment chez les
patients avec des fractures ostéoporotiques récentes. Les principaux effets indésirables sont les troubles digestifs (nausées,
douleurs abdominales, diarrhées, etc.) et les bouffées vasomotrices.
calcitonine
CADENS 100 UI/1 ml sol inj
CALCITONINE 50 UI sol inj
CALCITONINE PHARMY II 100 UI/1 ml sol inj
CALSYN 100 UI/1 ml sol inj en ampoule
CALSYN 50 UI/0,5 ml sol inj
MIACALCIC 50 UI/1 ml sol inj p perf

Protecteurs de hanche
Les protecteurs de hanche sont des coques rigides ou semi-rigides, garnies de mousse antichoc et maintenues en place par des
sous-vêtements spécialement adaptés. Leur utilisation réduit le risque de fracture de l'extrémité supérieure du fémur, à condition
qu'ils soient portés non seulement lors des déplacements, mais également à domicile et si possible la nuit (risque de chutes
nocturnes). En pratique, le caractère encombrant, inesthétique et inconfortable de ces protecteurs en limite toutefois l'utilisation, et
par conséquent l'efficacité. Certains de ces dispositifs sont pris en charge par l'assurance maladie dans la prévention des fractures du
col du fémur, chez les personnes âgées séjournant en institution (maisons de retraite et service de soins de longue durée).
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : KPH KIT PROTECTEUR DE HANCHES.
Références
« Prévention, diagnostic et traitement de l'ostéoporose », note de synthèse, HAS, juillet 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/osteoporose_synthese...
« Traitement médicamenteux de l'ostéoporose cortisonique », Afssaps, février 2003.
http://www.grio.org/documents/rcd-8-1263310140.pdf
« Mise au point sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause », Afssaps, juin 2006.
http://www.destinationsante.com/IMG/pdf/thm_mise_aupoint.pdf
« Traitement médicamenteux de l'ostéoporose postménopausique », Afssaps, actualisation janvier 2006.
« L'ostéoporose chez les femmes ménopausées et chez les sujets traités par corticoïdes : méthodes diagnostiques et indications »,
Anaes, avril 2001.

VIDAL Recos - Anémie ferriprive de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/4
Anémie ferriprive de l'adulte

La maladie
L'anémie ferriprive doit toujours être recherchée devant une anémie microcytaire hypochrome.
Physiopathologie
Le déficit ferrique, objectivé par une ferritinémie basse, traduit une diminution des réserves de fer de l'organisme (normalement de 3 à
5 g en moyenne) liée à un déséquilibre entre les apports et les pertes. Les apports nécessaires pour compenser les pertes sont
d'environ 10 mg par jour chez l'homme, de 20 mg par jour chez la femme, de 25 à 50 mg par jour chez la femme enceinte. La carence
en fer peut être due à une insuffisance d'apport (dénutrition, malabsorption), à un accroissement des besoins (croissance, grossesse,
allaitement) ou à des pertes excessives (saignements chroniques).
Epidémiologie
La carence martiale touche 14 % des femmes et 1 % des hommes au cours de leur vie. Les saignements chroniques sont le plus
souvent en cause. Dans les pays en développement, les carences alimentaires et la malabsorption sont au premier plan.
Complications
Dyspnée, tachycardie, décompensation d'une pathologie cardiaque sous-jacente, état de choc, etc., sont observés en cas de
découverte tardive.
Diagnostic
L'anémie est définie par l'OMS par un taux d'hémoglobine (Hb) < 13 g/dl chez l'homme, < 12 g/dl chez la femme en dehors de la
grossesse, < 11,5 g/dl chez la femme enceinte et < 12 g/dl quel que soit le sexe après 70 ans.
L'anémie est le plus souvent d'installation progressive et pauci-symptomatique. Son diagnostic peut être évoqué en présence d'un ou
plusieurs des signes cliniques suivants : pâleur cutanéomuqueuse, asthénie, dyspnée d'effort, tachycardie, souffle systolique, angor,
confusion. Sécheresse cutanée, ongles aplatis (koïlonychie), cheveux secs et cassants, perlèche sont évocateurs d'une carence martiale.
Le diagnostic d'anémie ferriprive est posé devant une anémie microcytaire (VGM abaissé) hypochrome (faible charge en hémoglobine)
initialement arégénérative et une ferritine plasmatique abaissée. Le dosage du fer sérique (abaissé) et la mesure de la capacité totale de
saturation de la transferrine (augmentée), moins sensibles et moins spécifiques, peuvent être utiles si la ferritine est normale ou
augmentée (par exemple en cas de syndrome inflammatoire).
Les principaux diagnostics différentiels sont les autres anémies microcytaires, hypochromes, observées dans les anémies
inflammatoires et certaines anémies hémolytiques. La ferritinémie est alors normale ou même élevée. Le dosage du récepteur soluble de
la transferrine, élevé en cas de carence en fer, peut être utile en cas de doute sur le caractère carentiel ou inflammatoire de l'anémie.

Les patients présentant une anémie bien tolérée dans un contexte d'accroissement des besoins en fer doivent bénéficier d'une
supplémentation en fer d'emblée sous réserve d'une surveillance clinique et biologique rapprochée.
Les indications de la transfusion sont exceptionnelles et limitées aux anémies profondes et/ou mal tolérées.

Correction des symptômes de l'anémie.
Normalisation de la ferritine plasmatique et du taux d'hémoglobine.
Prise en charge
Anémie ferriprive
1 Diagnostic clinique et biologique

Le plus souvent bien tolérée, l'anémie ferriprive peut être évoquée en présence de signes cliniques évocateurs, dont les plus
fréquents sont la pâleur cutanéomuqueuse, l'asthénie, la dyspnée et la tachycardie.
Les examens complémentaires montrent typiquement une anémie microcytaire (VGM < 82 fl) hypochrome (CCMH < 32 % ou
< 0,32 g/ml) arégénérative (réticulocytes < 120 000/mm3) avec une ferritine basse (norme variable selon les laboratoires).
L'hyperplaquettose est très fréquente, le taux de polynucléaires neutrophiles le plus souvent normal, ou modérément élevé.
Le myélogramme est inutile en l'absence d'atteinte particulière des autres lignées.
2 Recherche d'antécédents et de signes associés

Sont systématiquement recherchés des antécédents d'anémie, une situation à risque hémorragique (antécédents de chirurgie
digestive, port d'un stérilet, prise de médicaments pouvant induire ou potentialiser des saignements, tels qu'anticoagulants,
antiagrégants plaquettaires, AINS, etc.), une pathologie à risque hémorragique (pyrosis, épigastralgies), des manifestations
hémorragiques (rectorragies, mélaena, règles abondantes), des situations de carence en fer (grossesse, dénutrition, etc.).
Le toucher rectal est systématique chez l'homme, de même l'examen gynécologique chez la femme.
Des arguments cliniques ou biologiques pouvant faire évoquer une cause néoplasique doivent être recherchés.
3 Contexte d'accroissement des besoins en fer

Il concerne principalement la femme enceinte (surtout au 3e trimestre) et la femme allaitante en l'absence de facteur de risque ou
d'anomalie clinique.
4 Supplémentation en sels de fer

Prescrite pour 3 à 6 mois en fonction de l'importance de la carence, elle fait appel pour l'essentiel au traitement oral, en une ou
plusieurs prises par jour, si possible à jeun pour en améliorer l'absorption, ou à défaut pendant les repas pour en améliorer la
tolérance.
La remontée du taux d'hémoglobine (3 à 4 g/dl en 3 à 4 semaines) est d'autant plus rapide que l'anémie initiale était profonde.
5 Crise réticulocytaire
La hausse des réticulocytes dans les 5 à 10 jours suivant l'introduction de la supplémentation en fer est la règle. Son absence
implique de nouvelles investigations.
Cas particuliers
Anémie ferriprive et grossesse
Conséquence d'un accroissement des besoins en fer au cours de la grossesse, l'anémie ferriprive est fréquente, plus
particulièrement au 3e trimestre.
Les facteurs favorisants sont les règles abondantes, la multiparité, les grossesses rapprochées, les conditions socioéconomiques
défavorables.
L'alimentation habituelle ne permet pas toujours de couvrir les besoins physiologiques en fer particulièrement élevés au cours des
2 derniers trimestres, et ce d'autant plus que la majorité des femmes enceintes débutent leur grossesse avec des niveaux de
réserves en fer faibles ou nuls.
Une supplémentation en fer est donc systématiquement prescrite au 3e trimestre de la grossesse, ou dès le 1er trimestre en cas de
conditions socioéconomiques défavorables ou de grossesses rapprochées, à des doses comprises entre 30 à 50 mg de fer élément
par jour en fonction du contexte clinique et des facteurs de risque associés.
Anémie ferriprive et sujet âgé

Fréquente chez le sujet âgé, la carence en fer est souvent associée à une carence en vitamine B12 et/ou en folates dans un contexte
de dénutrition. Il en résulte une anémie polycarentielle le plus souvent normocytaire, qui peut nécessiter, en fonction du contexte,
d'éliminer une myélodysplasie sous-jacente par la réalisation d'un myélogramme. La prise en charge de cette anémie implique, outre
les supplémentations nécessaires, une évaluation nutritionnelle et la correction de la dénutrition. Lire Dénutrition de la personne âgée
.

La consommation d'aliments riches en fer, tels que les légumes secs et les légumineuses (lentilles, pois, haricots secs), les abats, les
viandes limiterait les risques de carence martiale, particulièrement en cours de grossesse.
L'absorption du fer est également favorisée par l'ingestion d'activateurs de l'absorption du fer (notamment la vitamine C, présente
dans les fruits et légumes, les viandes et les poissons). Inversement, d'autres aliments comme le thé et le café contiennent des
inhibiteurs potentiels de l'absorption du fer.
Traitements
Sels de fer
Les sels de fer constituent le traitement préventif et curatif de l'anémie par carence martiale, en complément du traitement
étiologique. Les formes orales entraînent fréquemment une coloration foncée des selles, dont le patient doit être prévenu, et parfois
des troubles gastro-intestinaux à type de nausées, constipation ou diarrhée, qui peuvent en limiter l'utilisation. La concentration en
fer est variable selon les médicaments.
poso La posologie varie entre 100 à 200 mg par jour chez l'adulte, selon les besoins. Le traitement, en une ou plusieurs prises par
jour à jeun pour en améliorer l'absorption ou au moment des repas pour en améliorer la tolérance, doit être prescrit pour une
durée de 3 à 6 mois en fonction de l'importance de la carence.
La prise à distance (au moins 2 heures) de certains traitements (cyclines, fluoroquinolones, bisphosphonates, pénicillamine,
thyroxine, sels de magnésium et de calcium) favorise l'absorption du traitement. Certains médicaments associent de l'acide
ascorbique au sel de fer, pour faciliter son absorption. En cas de contre-indication ou d'impossibilité du traitement oral, le fer peut
également être administré sous forme injectable, par voie IV lente. Du fait du risque de survenue de réactions d'hypersensibilité
mettant en jeu le pronostic vital (réactions de type anaphylactique avec détresse respiratoire et/ou collapsus cardiovasculaire) lors de
l'administration de fer dextran par voie injectable, il est nécessaire de pratiquer, sous surveillance clinique particulière, une dose test
avant d'en administrer la première dose à tout nouveau patient, et de disposer de matériel de réanimation cardiorespiratoire lors de
la dite administration (Afssaps, juin 2010).
ascorbate ferreux
ASCOFER 33 mg gél
chlorure ferreux
FER UCB sol buv
fer
FERINJECT 50 mg/ml sol inj p perf
fer + dextran
FERRISAT 50 mg/ml sol inj p perf
fer + saccharose
FER ACTAVIS 100 mg/5 ml sol inj
FER MYLAN 100 mg/5 ml sol diluer p perf
FER SANDOZ 100 mg/5 ml sol diluer p perf
VENOFER 20 mg/ml sol inj IV
fumarate ferreux
FUMAFER 33 mg/1 g pdre oral
FUMAFER 66 mg cp pellic
gluconate ferreux + cuivre + manganèse
TOT'HEMA sol buv
sodium ferédétate
FERROSTRANE 0,68 % sirop
succinate ferreux + acide succinique
INOFER 100 mg cp pellic
sulfate ferreux
TARDYFERON 80 mg cp enr
sulfate ferreux + acide ascorbique
FERO-GRAD VITAMINE C 500 cp enr
TIMOFEROL gél
sulfate ferreux + acide folique
TARDYFERON B9 cp pellic
Références
« Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer », HAS, mars 2011.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-11/rapport_deva...
« Guidelines for the Management of Iron Deficiency Anaemia », British Society of Gastroenterology, mai 2005.
http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/iron_def.pdf
« Hématologie en pratique clinique », Hillman R., Ault K., Rinder H., Flammarion Médecine-Sciences, 2007.

VIDAL Recos - Anémie hémolytique auto-immune de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Anémie hémolytique auto-immune de l'enfant

La maladie
L'anémie hémolytique auto-immune (AHAI) est caractérisée par la présence d'un auto-anticorps qui se lie à la surface des hématies et
entraîne leur destruction dans la rate, via les macrophages.
Physiopathologie
Les auto-anticorps sont dits « chauds » lorqu'ils exercent leur activité hémolytique maximale entre 35 et 40° C ; l'hémolyse est
intratissulaire (principalement dans la rate). Les AHAI à anticorps chauds représentent 70 % des cas d'AHAI de l'enfant. Les
auto-anticorps sont dits « froids » lorsqu'ils sont actifs à des températures inférieures à 37° C (maximum d'activité à 4° C) ; l'hémolyse
est alors intra ou extravasculaire (souvent intrahépatique) et son étiologie chez l'enfant est en général post-infectieuse : virus
d'Epstein-Barr (EBV), cytomégalovirus (CMV), virus de l'hépatite C (VHC), virus de l'immunodéficience humaine (VIH), mycoplasme,
virus varicelle-zona (VZH), parvovirus.
Epidémiologie
L'incidence annuelle de l'AHAI serait de 0,2/1 million de sujets de moins de 20 ans ; peu de données épidémiologiques précises sont
disponibles.
Complications
A la phase aiguë, celles qui peuvent engager le pronostic vital sont : insuffisance rénale aiguë, choc hypoxique, troubles de conscience,
hépatopathie cholestatique. Les autres complications sont liées à la maladie immunologique sous-jacente ou à ses traitements
(corticoïdes, immunosuppresseurs). Les AHAI post-infectieuses ont le plus souvent une évolution favorable en quelques semaines. Les
autres AHAI évoluent le plus souvent sur un mode chronique (> 6 mois).
Diagnostic
Les circonstances de découverte d'une anémie hémolytique auto-immune (AHAI) sont variables :
le plus souvent, présentation aiguë et brutale : fièvre, vomissements, douleurs abdominales ou lombaires, ictère, urines foncées
(hémoglobinurie), syndrome anémique marqué (pâleur, tachycardie, malaise), splénomégalie inconstante ;
plus rarement, présentation subaiguë : syndrome anémique compensé (asthénie, pâleur), subictère conjonctival et/ou ictère cutané,
splénomégalie plus marquée.
Les examens initiaux à réaliser en cas de suspicion d'une AHAI sont : NFS, plaquettes, réticulocytes, frottis sanguin, haptoglobine,
lacticodéshydrogénase (LDH), transaminases, gamma GT, bilirubine non conjuguée et test de Coombs.
La NFS retrouve une anémie normochrome, régénérative (taux de réticulocytes > 120 000/mm3), le plus souvent discrètement
macrocytaire du fait de la réticulocytose.
Le frottis sanguin permet d'éliminer hémolyse constitutionnelle (maladie de membrane, hémoglobinopathie), micro-angiopathie
thrombotique (schizocytes), accès palustre. Il peut montrer une sphérocytose (30-40 % des cas) ou des anomalies morphologiques non
spécifiques.
L'hémolyse se traduit par une bilirubine non conjuguée augmentée, un taux d'haptoglobine effondré, un taux de LDH augmenté et une
hémoglobinurie.
Le test de Coombs, réalisé de préférence dans un laboratoire de l'Établissement français du sang (EFS), recherche des auto-anticorps
fixés sur les hématies ou sériques (RAI). Positif, il permet de confirmer le caractère auto-immun de cette anémie. On distingue les AHAI à
anticorps « chauds » (IgG ou IgG + complément), et les AHAI à anticorps « froids » (complément isolé).

La plupart des patients présentant une anémie hémolytique doivent être traités. Cependant, dans certaines situations purement
post-infectieuses, si l'anémie est modérée et non évolutive, une surveillance peut suffire.

Interruption du processus d'hémolyse auto-immune.
Correction de l'anémie et de ses conséquences.
Traitement de la cause de l'AHAI.
Prise en charge

1 AHAI aiguë : hospitalisation en urgence

Voie veineuse de bonne qualité, oxygénation éventuelle, supplémentation en acide folique.
La corticothérapie est débutée en urgence, par voie orale, à la dose de 2 mg/kg par jour de prednisone, avant une éventuelle
transfusion. La voie intraveineuse peut être utilisée en cas de forme grave. La corticothérapie est indiquée dans les situations
post-infectieuses en cas de gravité clinique et hématologique. Elle sera prolongée plusieurs mois en fonction du type de test de
Coombs, avec une décroissance progressive par paliers.
En cas de mauvaise tolérance clinique de l'anémie ou de déglobulisation rapide, l'indication d'une transfusion est discutée en
concertation étroite avec le médecin hospitalier responsable du centre de transfusions.
Surveillance clinique et biologique régulière (hémolyse, fonctions rénale et hépatique).
Les antécédents familiaux, personnels, ou le contexte clinique peuvent orienter vers une étiologie : cause infectieuse, déficit
immunitaire ou maladie auto-immune.
Des examens complémentaires sont nécessaires pour affiner le diagnostic.
Cause
Sérologies EBV, CMV, VHC, VIH, mycoplasme, VZV, parvovirus
infectieuse
Déficit Dosage pondéral des immunoglobulines (IgA, IgG, IgM), phénotypage des lymphocytes circulants.
immunitaire D'autres tests très spécialisés sont indiqués en cas de suspicion de déficit immunitaire rare.
Lupus : facteurs antinucléaires, anticorps anti-DNA natifs, fractions du complément (C3, C4, CH50),
anticoagulant circulant, anticorps anticardiolipides, hématurie et protéinurie.
Maladies Thyroïdite : T3, T4, TSH, anticorps antithyroglobuline et antithyropéroxydase.
auto-immunes Diabète : glycémie à jeûn, glucosurie, cétonurie (bandelette urinaire).
Syndrome d'Evans : association simultanée ou dissociée dans le temps d'une AHAI, d'un purpura
thrombopénique immunologique, ou d'une neutropénie.

Rémission complète : taux d'hémoglobine > 11 g/dl et réticulocytes < 120 000/mm3.
Corticorésistance : persistance de l'anémie hémolytique après au moins 4 semaines de traitement.
Corticodépendance : récidive de l'anémie hémolytique lors de la décroissance de la corticothérapie.
4 Surveillance
En cas de rémission complète, la surveillance alternée entre le médecin spécialiste et le médecin traitant doit être prolongée au
moins pendant 1 an. Voir Suivi et adaptation du traitement.
En cas de rechute, la répétition du bilan étiologique est nécessaire compte tenu de l'apparition retardée possible d'un déficit
immunitaire ou d'une maladie auto-immune.
Cas particuliers
AHAI secondaires ou associées à une autre affection sous-jacente
Elles nécessitent des examens complémentaires pour affiner le diagnostic.
Cause
infectieuse
Une radiographie thoracique et une échographie abdominale permettent de rechercher des arguments en faveur d'une pathologie
maligne, cause exceptionnelle d'AHAI chez l'enfant.
L'hépatite à cellules géantes est une forme très rare d'AHAI qui touche le nourrisson. Le diagnostic se fait sur la base des examens
suivants : transaminases, gamma GT, bilirubine, phosphatases alcalines, TP, échographie abdominale et ponction biopsie hépatique.
AHAI et vaccination
Toute vaccination chez un sujet en rémission d'AHAI comporte un risque faible mais non négligeable d'induire une poussée
d'hémolyse.
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les patients atteints d'AHAI sous corticoïdes et/ou immunosuppresseurs
et/ou ayant un déficit immunitaire associé.
Avant splénectomie ou traitement par rituximab, les vaccinations antipneumocoque, anti-hæmophilus et antiméningocoque sont
fortement recommandées.
Les autres vaccins inactivés (vaccin antigrippal) ne sont pas formellement contre-indiqués, mais toute question inhérente à la
vaccination doit être discutée avec le médecin spécialiste référent de l'enfant, qui jugera de l'opportunité de la vaccination en fonction
AHAI et infection
Si un agent infectieux est identifié, un traitement antiviral ou antibactérien est indiqué.

La corticothérapie est nécessaire pendant 2 à 4 mois en cas de test de Coombs à complément, et pendant 9 à 12 mois en cas de test
de Coombs à IgG et IgG + complément, avec une décroissance très progressive par paliers : les paliers peuvent être de 0,1 à
0,5 mg/kg tous les 15 jours jusqu'à 1 mg/kg par jour, puis par paliers de 1 mois dès lors que Hb > 11 g/dl et réticulocytes < 120 000/mm
3.
Le patient atteint d'AHAI chronique doit être suivi régulièrement par le médecin spécialiste (hématologiste pédiatre) et par le médecin
traitant, en étroite collaboration. Les poussées d'hémolyse ou les épisodes infectieux justifient à chaque fois une consultation urgente.
Cette surveillance doit être prolongée, au minimum annuelle, en raison de la possible révélation retardée (parfois de plusieurs années)
d'une maladie immunitaire (auto-immunité systémique ou d'organe, déficit immunitaire). Le relais d'une équipe d'hématologie
pédiatrique par une équipe d'hématologie ou de médecine interne adulte doit parfois être organisé.
La surveillance biologique comporte :
hémogramme avec compte des réticulocytes, des plaquettes, formule leucocytaire ;
bilan d'hémolyse : bilirubine non conjuguée plasmatique, haptoglobine, LDH ;
bilan immunologique : test de Coombs direct qui reste parfois longtemps positif, de façon isolée, même après obtention d'une
rémission.
En cas de complication ou d'apparition d'un autre fait clinique, un nouveau bilan étiologique peut être nécessaire pour identifier une
maladie immunitaire (auto-immunité systémique ou spécifique d'organe, déficit immunitaire) ou une pathologie maligne. Il est utile de le
répéter de façon annuelle.

L'enfant et ses parents doivent être informés des signes d'hémolyse précédant une poussée d'anémie : urines rouges, pâleur, ictère,
douleurs abdominales.
Compte tenu de la pathologie sous-jacente, ou des traitements immunosuppresseurs, tout épisode infectieux doit être évalué et traité
rapidement.
Si l'enfant n'est pas immunisé, le contact avec des sujets atteints de varicelle ou de rougeole doit être évité. En cas de contage, un
contact doit être pris avec le médecin spécialiste en vue d'une éventuelle prophylaxie (immunoglobulines spécifiques, traitement
antiviral).
Le patient peut télécharger un livret d'information sur l'anémie hémolytique auto-immune sur le site Orphanet.
Traitements
Corticoïdes
Les corticoïdes constituent le traitement de 1re ligne : prednisone ou équivalent à la posologie de 2 mg/kg par jour par voie orale à
maintenir pendant 4 semaines. Les bolus IV de corticoïdes (méthylprednisolone : 15 mg/kg par jour pendant 2 jours) ou
l'administration par voie intraveineuse (méthylprednisolone : 2 à 4 mg/kg par jour en 4 fois) permettent parfois l'amélioration des
formes graves avec anémie sévère, mais n'ont pas été évalués dans des études cliniques prospectives. Seule l'obtention d'une
rémission complète (Hb > 11 g/dl et réticulocytes < 120 000/mm3), permet de débuter une décroissance très lente et prudente de la
corticothérapie. Le test de Coombs, qui reste parfois positif sans que l'on en connaisse la valeur prédictive de rechute, ne paraît pas
un bon marqueur de rémission complète (4 % de la population générale a un test de Coombs positif). La corticothérapie doit être
maintenue pendant une durée de 2 à 4 mois pour une AHAI si le test de Coombs est de type complément isolé ; de 9 à 12 mois si le
test de Coombs est de type IgG ou IgG + complément. Une corticorésistance initiale ou une corticodépendance sont observées dans
environ 40 % des cas. La décision du traitement immunosuppresseur de 2e ligne doit être prise en concertation avec les spécialistes.
bétaméthasone
bétaméthasone phosphate disodique
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Rituximab
Le rituximab bénéficie d'un protocole temporaire d'utilisation chez l'enfant et l'adulte, en « traitement de dernière ligne de l'AHAI
cortico-résistante et en rechute après splénectomie » (Afssaps, 1er avril 2008).
poso Il est administré en 4 perfusions de 375 mg/m2 à une semaine d'intervalle, après vaccination préalable antipneumococcique
et antihæmophilus au moins 2 semaines avant administration du rituximab.
Ses principaux effets indésirables sont, pendant l'administration du produit, un risque allergique rare et potentiellement grave
nécessitant une surveillance rapprochée pendant au moins 6 à 8 heures après la perfusion ; risque rare de maladie sérique ;
neutropénies et hypogammaglobulinémies prolongées chez l'enfant.
Azathioprine
L'azathioprine, immunosuppresseur, s'utilise en cas d'échec de la corticothérapie ou de corticodépendance.
poso Il s'administre à la dose de 2 mg/kg par jour (dose moyenne). Une administration prolongée est souvent nécessaire avant de
pouvoir juger de son efficacité.
azathioprine
AZATHIOPRINE 25 mg cp pellic
AZATHIOPRINE 50 mg cp séc
IMUREL 25 mg cp pellic
IMUREL 50 mg pdre p sol inj
Acide folique ou vitamine B9

L'acide folique ou vitamine B9 est prescrite à la dose de 5 mg par jour, afin de prévenir une carence en folates secondaire à
l'hémolyse chronique. Les effets indésirables sont des troubles gastro-intestinaux et de très rares cas de réactions allergiques
cutanées.
acide folique

Autres médicaments
D'autres médicaments sont parfois prescrits, bien que ne bénéficiant pas d'indication d'AMM dans le traitement de l'AHAI :
mycophénolate mofétil, ciclosporine A, cyclophosphamide, hydroxychloroquine.

Transfusion de concentrés érythrocytaires
Les indications de transfusion sont discutées au cas par cas avec le médecin hospitalier responsable des transfusions, en cas
d'anémie profonde ou brutale mal tolérée.
Splénectomie
Elle est indiquée en cas de corticodépendance de haut niveau (nécessité de maintenir au long cours une dose > 10 mg par jour
d'équivalent prednisone pour avoir un taux d'hémoglobine ≥ 11 g/dl) ou d'échec d'une 2 e ou 3e ligne d'immunosuppresseur. Sa place
par rapport aux immunosuppresseurs n'est pas codifiée. Chez l'enfant, elle ne peut être discutée et envisagée qu'à partir de l'âge de
5, voire 7 ans, en raison du risque infectieux. Les mesures anti-infectieuses comprennent l'information de tous les interlocuteurs
autour de l'enfant, la mise à jour des vaccinations avant l'intervention, l'antibioprophylaxie, et le traitement précoce de toute fièvre.
Une prévention des risques thromboemboliques doit être assurée dans la période pré et postopératoire (les patients adultes atteints
d'AHAI active ayant un risque accru de thromboses veineuses).
Références
« Anémies hémolytiques auto-immunes - Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) », Guide ALD n° 2, HAS, octobre 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-12/ald_2_pnds_a...
« Anémies hémolytiques auto-immunes », Référentiel, Société française d'hématologie, 2009.
http://sfh.hematologie.net/hematolo/UserFiles/File/REFERENTIEL_SFH_2008_2009.pdf

VIDAL Recos - Drépanocytose de l'enfant et de l'adolescent - Copyright VIDAL 2012 Page 1/12
Drépanocytose de l'enfant et de l'adolescent

La maladie
La drépanocytose est une maladie génétique de l'hémoglobine, de transmission autosomique récessive, caractérisée par la mutation d'un
acide aminé au niveau de la chaîne bêta de l'hémoglobine (remplacement d'un acide glutamique par une valine en position 6). Elle est
responsable de crises douloureuses vaso-occlusives, d'une susceptibilité aux infections et d'une anémie hémolytique chronique.
Physiopathologie
L'hémoglobine anormale appelée hémoglobine S (HbS) entraîne dans certaines circonstances (hypoxie, déshydratation, acidose,
hyperthermie) une déformation des hématies en faucille, d'où le nom d'anémie falciforme de la drépanocytose. Le globule rouge
déformé est plus rapidement détruit qu'un globule rouge normal (anémie hémolytique) et augmente la viscosité sanguine (complications
vaso-occlusives).
Epidémiologie
En 2007, 405 enfants atteints d'un syndrome drépanocytaire majeur ont été diagnostiqués à la naissance. On estimait en 2004 à plus
de 5 000 le nombre de patients atteints de syndrome drépanocytaire majeur en métropole.
Complications
Elles sont nombreuses, en particulier les crises douloureuses vaso-occlusives, qui précèdent ou traduisent d'autres complications
(syndrome thoracique aigu, séquestration splénique, infarctus cérébral, etc.), la fièvre, l'anémie aiguë due le plus souvent à la
séquestration splénique aiguë, urgence absolue ou à l'érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l'infection à érythrovirus (parvovirus)
B 19. Voir Dépistage et suivi des complications.
Diagnostic
Le diagnostic de drépanocytose repose dans tous les cas sur l'identification formelle de l'hémoglobine S (HbS).
Un programme de dépistage néonatal (basé sur l'électrophorèse) existe en France ciblé sur les nouveau-nés de parents appartenant à
des populations à risque (essentiellement africaines, antillaises et maghrébines).
Pour les enfants qui ne sont pas nés dans un pays où le dépistage néonatal est systématique, le diagnostic peut être plus tardif, fait à
l'occasion d'un examen réalisé pour une autre raison, ou à l'occasion d'une complication aiguë ou chronique : anémie hémolytique
chronique avec épisodes d'aggravation aiguë, phénomènes vaso-occlusifs responsables de douleurs parfois sévères, fièvre, avec
susceptibilité aux infections bactériennes.
Toute identification de l'HbS nécessite l'étude de l'hémoglobine des 2 parents.

Tous les sujets atteints doivent être pris en charge.

Évitement des complications, reconnaissance des signes d'urgence.
Prise en charge
Dépistage
1 Consultation de confirmation du diagnostic

Elle a lieu entre parents du nouveau-né dépisté et médecin spécialisé, pour proposer aux 2 parents une étude biochimique de
l'hémoglobine afin de confirmer le diagnostic, et leur expliquer la nécessité de la réaliser chez l'enfant.
2 Première consultation après confirmation

Á la première consultation après confirmation (vers 2 mois), des mesures sont prises :
mise en place d'un réseau de soins ;
explication aux parents des signes cliniques nécessitant une consultation en urgence ;
insister sur l'importance particulière à cet âge d'une hydratation abondante (eau) ;
début des vaccinations : il est recommandé de suivre la protection vaccinale prévue par le calendrier vaccinal. Lire Vaccinations.
De plus, sont recommandées et indispensables : les vaccinations antipneumococcique, antigrippale et antiméningococcique. En
cas de voyage en zone d'endémie : vaccination anti-hépatite A à partir de 1 an et antityphoïdique à partir de 2 ans ;
début de l'antibioprophylaxie antipneumococcique par pénicilline V à partir de 2 mois jusqu'à au moins 5 ans, à la posologie de
100 000 UI/kg par jour jusqu'à 10 kg, puis 50 000 UI/kg par jour au-delà de 10 kg sans dépasser 2 millions d'UI par jour, en
2 prises. L'âge d'arrêt définitif n'est pas établi à ce jour ;
supplémentation systématique en acide folique (5 mg par jour) ;
bilan sanguin : NFS avec réticulocytes, groupe sanguin avec phénotypage étendu, dosage de la G6PD, dosage du fer sérique et
de la capacité totale de fixation de la transferrine.
3 Surveillance clinique et paraclinique

Le suivi clinique est d'environ une consultation tous les 2 mois initialement, puis tous les 3 mois pendant les premières années,
voire plus fréquemment chez certains patients.
Bilan paraclinique annuel systématique (dépistage des complications) :
bilan biologique « de base » : taux d'hémoglobine, de plaquettes, de leucocytes notamment ;
puis, selon l'âge : Doppler transcrânien à partir de 12-18 mois, échographie abdominale et radiographie de thorax à partir de
3 ans, radiographie de bassin et échographie cardiaque à partir de 6 ans, bilan ophtalmologique à partir de 10 ans dans les
drépanocytoses SS et à partir de 6 ans dans les drépanocytoses SC.
Complications
1 Trois grandes complications

Ce sont les 3 grands tableaux cliniques devant conduire à une prise en charge rapide et une recherche étiologique.
2 La crise douloureuse vaso-occlusive

Elle peut, dans un 1er temps, être prise en charge à domicile par le paracétamol seul ou associé à l'ibuprofène et/ou la codéine.
Si l'enfant ou l'adolescent est insuffisamment soulagé ou si la douleur est intense d'emblée, une prise en charge hospitalière est
nécessaire par MEOPA inhalé, associé à la nalbuphine IV ou intrarectale (hors AMM) à partir de 18 mois. En cas d'échec, la
nalbuphine est substituée par la morphine, ces 2 médicaments ne devant jamais être associés. Si la crise est multifocale, ou très
fébrile, ou nécessitant de la morphine, éliminer un accident transfusionnel retardé (transfusion dans les 15 jours précédents).
Toute crise douloureuse vaso-occlusive peut précéder ou être révélatrice des complications suivantes à rechercher
systématiquement : syndrome thoracique aigu, anémie sévère (dont celle liée à une séquestration splénique aiguë), complication
neurologique (AVC, AIT, convulsions), cholécystite, priapisme, infection locale ou systémique.
3 La fièvre
Toute fièvre > 38,5° C impose un examen urgent, le risque d'infection bactérienne, notamment à pneumocoque, étant important.
Le bilan en urgence comprend : NFS avec réticulocytes, CRP, radiographie du thorax, hémoculture, bandelette urinaire, avec, si
positivité, ECBU. Une ponction lombaire est indispensable à la moindre suspicion de méningite.
Une antibiothérapie probabiliste sera instituée : céfotaxime ou ceftriaxone à l'hôpital, amoxicilline +/- acide clavulanique en
ambulatoire.
4 L'anémie aiguë
Elle est due le plus souvent à :
Une séquestration splénique aiguë définie par une augmentation d'au moins 2 cm de la taille de la rate et une diminution d'au
moins 2 g/dl ou de 20 % du taux habituel d'hémoglobine. C'est une urgence absolue car elle met en jeu le pronostic vital. Elle
impose une transfusion sanguine pour corriger l'anémie et lever l'épisode vaso-occlusif splénique.
Une érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l'infection à érythrovirus (parvovirus B 19). La transfusion sanguine est souvent
nécessaire, et parfois renouvelée compte tenu de la durée de l'infection (7 à 10 jours).
Une majoration de l'hémolyse chronique.
Cas particuliers
Syndromes drépanocytaires majeurs
Ils regroupent la drépanocytose homozygote SS, ainsi que des hétérozygoties composites, d'autres hémoglobines mutées pouvant
s'associer à l'HbS : l'hémoglobine C (maladie drépanocytaire SC), la S-bêta/thalassémie, les hémoglobines OArab, DPunjab et E.
Drépanocytose hétérozygote AS
Les patients hétérozygotes (dits AS) n'ont généralement pas les complications de la maladie.

Le pronostic d'un syndrome drépanocytaire majeur est d'autant plus favorable que sa prise en charge est précoce.
La santé de l'enfant drépanocytaire suppose un suivi attentif afin de prévenir la survenue de complications, de les diagnostiquer pour
les traiter dans les meilleurs délais car beaucoup engagent le pronostic vital ou fonctionnel de l'organe atteint.
Ce suivi doit tenir compte du contexte culturel des enfants et de leur famille et des difficultés socio-économiques de familles parfois
très défavorisées.
Il existe une hétérogénéité de la maladie. La gravité est fréquemment associée à un déficit en G6PD. En revanche, la maladie est
moins grave quand les enfants conservent de l'hémoglobine F (HbF), qui est un facteur protecteur.
Un réseau de soins doit être organisé autour de l'enfant. Il comprend, par exemple : médecin et puéricultrices de PMI, médecin de
crèche, puis médecin et infirmiers scolaires, pédiatre ou médecin généraliste traitant, médecin correspondant du centre hospitalier de
proximité de l'enfant, médecins et infirmiers spécialisés, c'est-à-dire appartenant aux services hospitaliers prenant en charge la
drépanocytose.
Tous les intervenants dans ce réseau doivent assurer la continuité de la prise en charge et faire circuler l'information entre eux, grâce
au carnet de santé, avec l'accord des parents et dans le respect du secret médical. Le Guide ALD cité en référence, sur le site de la
HAS, donne un exemple de projet d'accueil individualisé (PAI) de l'enfant en milieu scolaire.
Médicaments contre-indiqués
La prise de corticoïdes par voie générale est formellement contre-indiquée dans la drépanocytose, car ils favorisent les crises
vaso-occlusives sévères, à l'origine notamment d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou de syndrome thoracique aigu (voir plus loin
Dépistage et suivi des complications), à l'arrêt du traitement.

L'éducation thérapeutique des parents est essentielle.
Ils doivent connaître :
l'importance d'une hydratation abondante, notamment en cas d'hémolyse (ictère conjonctival observé) ;
les facteurs favorisant les crises vaso-occlusives douloureuses : hypoxie, refroidissement, fièvre, déshydratation, stress, prises
d'excitants ;
les signes pouvant annoncer une crise vaso-occlusive débutante ou une autre complication : fièvre, changements de
comportement, douleur qui ne cède pas au traitement antalgique initial ; vomissements ; signes d'anémie aiguë : apparition brutale
de pâleur, fatigue, altération de l'état général ; augmentation brutale du volume de la rate (ou du volume de l'abdomen) ; priapisme
qui ne cède pas au traitement initial ;
l'importance d'une observance scrupuleuse de l'antibioprophylaxie nécessaire pour la maîtrise du risque infectieux ;
l'attitude à adopter dans la prise en charge initiale d'une crise vaso-occlusive douloureuse ;
la fatigabilité liée à la maladie, qui peut entraîner des difficultés scolaires.
L'éducation thérapeutique de l'enfant a pour but de lui permettre de se familiariser avec la prise en charge de sa maladie. Elle est à
adapter à l'âge et aux caractéristiques cliniques du syndrome drépanocytaire majeur.
Une carte de soins et d'information a été élaborée pour permettre d'améliorer la coordination des soins et développer une meilleure
circulation des informations médicales entre le patient et les professionnels de santé, dans le respect du secret médical et du principe
de confidentialité. Elle se compose de 2 volets :
un volet soins, signé par le malade ou son représentant, qui renseigne sur les coordonnées du médecin et des personnes à
prévenir en cas d'urgence, les coordonnées des sites et organismes où trouver des informations et des données personnels sur le
type de drépanocytose (notées par le médecin), etc., utiles en cas d'urgence ;
un volet informations et conseils, destiné à donner au malade et à son entourage des informations pratiques sur la maladie
(définition, cause, conseils de prise en charge sous forme de « règles d'or » (quand consulter en urgence, comment mieux
prévenir et prendre en charge précocement les complications, etc.), sites d'informations et coordonnées des associations
nationales de patients.

Des manifestations cliniques aux complications
La diminution de solubilité de HbS à l'état désoxygéné entraînant la déformation des hématies en faucille est à l'origine des 3 grandes
catégories de manifestations cliniques susceptibles de révéler une complication :
l'anémie hémolytique chronique avec épisodes d'aggravation aiguë ;
les phénomènes vaso-occlusifs, responsable de douleurs parfois sévères ;
la susceptibilité aux infections bactériennes qui s'explique par un asplénisme fonctionnel, mais aussi une altération de la voie du
complément et d'autres facteurs encore mal élucidés.
Complications aiguës
La séquestration splénique aiguë, révélée par une anémie aiguë, est une urgence absolue. Elle est souvent associée à une crise
douloureuse abdominale. Voir 2e arbre décisionnel.
L'érythroblastopénie aiguë transitoire est révélée également par une anémie aigüe. Voir 2e arbre décisionnel.
Le syndrome thoracique aigu peut être isolé ou secondaire à une crise vaso-occlusive au niveau pulmonaire. Il associe de façon
variable des signes respiratoires, une fièvre, des douleurs thoraco-abdominales et un infiltrat alvéolo-interstitiel à la radio de thorax. Il
doit être traité en urgence par hydratation, antibiothérapie à large spectre active sur le pneumocoque et le mycoplasme, antalgiques,
oxygénothérapie pour maintenir une saturation artérielle en oxygène > 95 %, et transfusion en cas d'aggravation rapide. La spirométrie
incitative est un traitement préventif en cas de crise vaso-occlusive sévère ; elle doit être faite toutes les 2 à 4 heures. En cas de
sibilance ou de dyspnée expiratoire, le recours aux bêta-2 agonistes est à évaluer au cas par cas. En cas d'échec du traitement et
d'aggravation de l'hypoxémie, une prise en charge en unité de soins intensifs (USI) est recommandée avec mise en place d'une
ventilation non invasive souvent très efficace.
Le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) doit, selon les recommandations, être évalué 1 fois par an par un Doppler
transcrânien à partir de l'âge de 12 à 18 mois. En cas de déficit neurologique aigu, un échange transfusionnel associé au traitement
symptomatique est recommandé en urgence. Il est recommandé de prévenir la récidive de l'AVC par un programme transfusionnel
(échanges transfusionnels mensuels) afin de maintenir le taux d'HbS en dessous de 30 %.
La survenue d'un accident ischémique transitoire (AIT) avéré ou fortement suspecté constitue un facteur de risque de survenue
d'AVC ultérieur. Un programme transfusionnel est recommandé.
Une suspicion d'hémorragie intracérébrale impose un avis neurochirurgical. En plus du traitement neurochirurgical, il est
recommandé une hydratation et un échange transfusionnel.
Le priapisme impose une hydratation abondante et des antalgiques. S'il ne cède pas au bout d'une heure, l'enfant doit être
hospitalisé. À l'hôpital, dès l'admission, il est recommandé un traitement antalgique (inhalation de MEOPA, puis relais éventuel par
d'autres antalgiques). Un traitement spécialisé est à instaurer fonction de la durée du priapisme : injection isolée d'un alpha-agoniste de
type étiléfrine (10 mg), hors AMM, sur le bord latéral du corps caverneux si le priapisme dure depuis moins de 3 heures ; drainage sous
anesthésie locale si le priapisme dure depuis plus de 3 heures ou si l'injection seule est inefficace, associé à une injection
intracaverneuse d'étiléfrine (10 mg), hors AMM, et à une transfusion sanguine ou un échange transfusionnel.
Le syndrome pied-main ou dactylite est la conséquence d'une vaso-occlusion au niveau osseux. Il survient chez le nourrisson et le
jeune enfant. C'est un œdème douloureux du dos des mains ou des pieds qui s'étend aux doigts ou aux orteils. Le traitement est basé
sur une hydratation et un traitement antalgique.
Une crise vaso-occlusive osseuse est à évoquer devant une douleur osseuse aiguë, parfois accompagnée de fièvre. Elle concerne
le plus souvent les membres et les articulations, mais elle peut être aussi abdominale ou thoracique, touchant le rachis, les côtes et le
sternum. Dans la plupart des cas, le traitement associant repos, antalgiques et hydratation entraîne la résolution de la crise.
L'ostéomyélite est à suspecter devant une douleur osseuse, fixe, très localisée, et durable malgré le traitement antalgique, chez un
enfant fébrile. Des hémocultures et des hémogrammes répétés sont recommandés. Une IRM osseuse ou articulaire est à discuter. Le
traitement recommandé comprend : immobilisation, antalgiques, antibiothérapie IV probabiliste dans un premier temps, qui associe
céfotaxime ou ceftriaxone et fosfomycine, ou de plus en plus céfotaxime et rifampicine.
Complications chroniques
L'ostéonécrose de la tête fémorale ou de la tête humérale est évoquée devant des douleurs subaiguës ou chroniques de la hanche ou
de l'épaule, sans fièvre. La radiologie ou l'IRM permet de confirmer le diagnostic. Chez l'enfant, il est recommandé un traitement
conservateur associant antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens, et surtout la mise au repos de l'articulation.
Lithiase biliaire et boue biliaire (biliary sludge). La présence de boue biliaire doit conduire à une surveillance échographique
semestrielle. Une cholécystectomie par voie laparoscopique est proposée en cas de lithiase biliaire, même asymptomatique.
Une consultation ophtalmologique immédiate est recommandée en cas de survenue de : douleur oculaire, perception de taches
noires, chute brutale de l'acuité visuelle, traumatisme oculaire ou périoculaire. Il existe un risque de rétinopathie évolutive, notamment
en cas de drépanocytose SC justifiant une surveillance régulière du fond d'œil.
Il n'existe pas de recommandations spécifiques en cas d'ulcères de jambe chez l'enfant.
Une atteinte rénale est possible. Il est recommandé de rechercher une fois par an une microalbuminurie.
Traitements
Antibioprophylaxie antipneumococcique par pénicilline V
Une antibioprophylaxie antipneumococcique par pénicilline V est recommandée chez l'enfant de 2 mois à 5 ans.
poso La posologie est de 100 000 UI/kg par jour jusqu'à 10 kg de poids corporel, puis de 50 000 UI/kg par jour au-delà de 10 kg de
poids corporel, par voie orale, sans dépasser 2 millions d'UI par jour, en 2 prises.
L'âge d'arrêt de cette antibioprophylaxie n'est pas établi.
Supplémentation en acide folique

Une supplémentation en acide folique est recommandée de façon systématique par la HAS.
poso La posologie est de 5 mg par jour.
Traitements antalgiques à utiliser en ambulatoire

Les traitements antalgiques à utiliser en ambulatoire sont représentés par le paracétamol, recommandé en monothérapie ou en
association à la codéine ou à l'ibuprofène.
paracétamol
Le paracétamol est recommandé, en 1re intention, par voie orale, à partir de 1 an. Il est également recommandé, par voie orale,
en association avec la nabulphine ou la morphine, dans le cadre de la poursuite du traitement antalgique instauré à l'hôpital.
poso La posologie de paracétamol est de 30 mg/kg, par voie orale, sans dépasser 1 g par prise. Si cette première prise est
efficace, elle est à renouveler toutes les 6 heures à la dose de 15 mg/kg par voie orale, sans dépasser 1 g par prise.
Il convient de sensibiliser le patient et son entourage au respect de la posologie maximale prescrite, en l'informant du risque de
toxicité hépatique en cas de surdosage. L'intoxication aiguë par un surdosage de paracétamol est responsable d'une cytolyse
hépatique, observée avec une prise unitaire > 150 mg/kg chez l'enfant (> 10 g chez l'adulte), ordre de grandeur pouvant varier
selon la susceptibilité des patients (augmentée en cas de dénutrition, alcoolisme, grossesse, association avec des médicaments
inducteurs enzymatiques, etc.). Le risque de cytolyse est diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine.
Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements qui favorisent l'utilisation simultanée de
plusieurs médicaments contenant du paracétamol. Le patient doit en être informé.
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp

codéine
La codéine par voie orale est recommandée, à partir de 1 an, en cas de persistance de la douleur sous paracétamol seul après
30 à 45 minutes, ou d'emblée, en cas de douleurs intenses, en association au paracétamol et éventuellement à l'ibuprofène (en
l'absence de déshydratation).
poso La posologie de la codéine est de 0,5 à 1 mg/kg par dose, par voie orale. La dose maximale de codéine par prise est de
1 mg/kg et la dose maximale totale de 6 mg/kg par jour (soit 60 mg par jour pour les enfants de 10 kg, ou 120 mg par jour
pour les enfants de 20 kg). Si cette première prise est efficace, elle est à renouveler toutes les 4 à 6 heures.
La codéine peut entraîner une constipation et des nausées.
codéine
CODENFAN 1 mg/ml sirop
ibuprofène
L'ibuprofène par voie orale peut être associé à la codéine, en cas de douleur résistant au paracétamol. Il est également
recommandé en association avec la nabulphine ou la morphine, dans le cadre de la poursuite du traitement antalgique instauré à
l'hôpital. L'ibuprofène est à éviter en cas de douleur abdominale.
poso La posologie usuelle de l'ibuprofène par voie orale est de 10 mg/kg toutes les 6 à 8 heures, sans dépasser 30 mg/kg par
jour.
La plus grande prudence est nécessaire chez l'enfant déshydraté.
Chez l'enfant, on peut considérer que la tolérance globale de l'ibuprofène est bonne. Cependant, l'ibuprofène a les effets
indésirables et les interactions (notamment avec les AVK) des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Lire Traitement par AINS.
Les effets indésirables les plus fréquents sont bénins (troubles fonctionnels digestifs et éruptions). Les effets graves sont
possibles, favorisés par les fortes doses et l'association de plusieurs AINS, association contre-indiquée. Il s'agit des hémorragies
digestives, des très exceptionnelles et gravissimes (mortalité d'environ 40 %) toxidermies bulleuses (Stevens-Johnson, Lyell), de
l'insuffisance rénale, favorisée par une déshydratation, une cardiopathie, une néphropathie préexistante ou un traitement par
diurétiques. En surdosage aigu, la dose minimale toxique est d'environ 100 mg/kg. Les symptômes sont dose-dépendants
(nausées, douleur abdominale, acouphènes, confusion, léthargie, céphalée, troubles visuels, acidose métabolique).
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 20 mg/ml susp buv
ADVIL 200 mg cp enr
IBUPROFENE 20 mg/ml susp buv édulcorée au maltitol et à la saccharine sodique
IBUPROFENE 20 mg/ml susp buv enf/nour
IBUPROFENE ARROW CONSEIL 400 mg cp pellic
IBUPROFENE BIOGARAN CONSEIL 400 mg cp pellic
IBUPROFENE MYLAN 400 mg cp efferv
NUROFENPRO 20 mg/ml susp buv enfant nourrisson sans sucre édulcorée au maltitol et saccharine sodique
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
SPIFEN 400 mg cp pellic
SPIFEN 400 mg glé p sol buv
Traitements antalgiques à l'hôpital

Les traitements antalgiques à l'hôpital font appel au MEOPA, à la nalbuphine et à la morphine, associés dans un deuxième temps
au paracétamol (IV ou per os) et /ou à un AINS (kétoprofène injectable ou ibuprofène per os).
mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA)
Le mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) est un médicament antalgique administré par
inhalation. Ce gaz induit un état de sédation consciente. Il est recommandé dans la drépanocytose pour réaliser une analgésie en
urgence, après élimination de ses contre-indications. L'administration de MEOPA nécessite une surveillance continue du patient.
L'efficacité antalgique se manifeste pleinement après au moins 3 minutes d'inhalation.
poso Dans la crise douloureuse vaso-occlusive, le MEOPA est administré au moyen d'un masque facial dans les 30 minutes
suivant l'admission à l'hôpital. Le soulagement doit être obtenu dans les 60 minutes. Le débit du mélange est déterminé par
la ventilation spontanée du patient. L'hyperventilation est à éviter car elle peut entraîner des mouvements anormaux.
L'administration du mélange doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal.
L'administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel spécifiquement formé. Les contre-indications du
MEOPA sont : hypertension intracrânienne, pneumothorax, bulles d'emphysème, embolie gazeuse, distension gazeuse
abdominale, altération de la conscience, traumatismes faciaux empêchant l'application du masque, insuffisance respiratoire
nécessitant une ventilation en oxygène pur.
Les effets indésirables sont : euphorie, sensations vertigineuses, modification des perceptions sensorielles, paresthésies,
hypersialorrhée et agitation. Ils sont parfaitement réversibles et disparaissent quelques minutes après l'arrêt de l'inhalation. Des
vomissements peuvent survenir, mais la conservation du réflexe de déglutition limite le risque d'inhalation.
oxygène + protoxyde d'azote

ANTASOL 135 gaz p inhal
ENTONOX 135 bar gaz p inhal en bouteille
KALINOX 50 %/50 % gaz médic comp
OXYNOX 135 Gaz inh
PROTOXYDE D'AZOTE-OXYGENE MEDICAL ALS 125 bar gaz p inhal
nalbuphine
La nalbuphine est un agoniste-antagoniste, antalgique de palier III. Dans la crise douloureuse vaso-occlusive, elle est associée
au MEOPA lors de l'admission de l'enfant à l'hôpital. La nalbuphine a une AMM chez l'enfant de 18 mois à 15 ans.
poso La dose de nalbuphine est de 0,2 à 0,3 mg/kg par voie IV lente en surveillant le degré de sédation et la fréquence
respiratoire dont la limite inférieure de la normale dépend de l'âge de l'enfant (10 chez l'enfant de plus de 5 ans, 15 entre 1
et 5 ans, 20 chez l'enfant de moins de 1 an). Si la douleur cède, la nalbuphine est poursuivie, par voie IV, soit de façon
discontinue (0,2 à 0,3 mg/kg toutes les 4 heures), soit de façon continue (1,5 mg/kg par 24 heures). En cas de difficulté à
utiliser la voie intraveineuse, la voie rectale peut être utilisée, selon la HAS (Guide ALD, 2010), à la dose de 0,4 à 0,5 mg/kg
par voie intrarectale (hors AMM).
Si la douleur ne cède pas au bout de 30 à 60 minutes, le traitement par nalbuphine est arrêté et un traitement par
morphine est débuté.
nalbuphine
NALBUPHINE 20 mg/2 ml sol inj IM/IV/SC
NALBUPHINE SERB 20 mg/2 ml sol inj
morphine
La morphine est l'antalgique de choix de palier III. Elle est autorisée dès la naissance par voie IV, à partir de 6 mois par voie
orale d'action immédiate et à partir de 6 mois pour certaines formes LP. Un traitement par morphine impose, particulièrement en
cas d'utilisation de la morphine par voie IV, une surveillance clinique constante par une équipe entraînée à son maniement, la
disponibilité immédiate d'une mesure de la saturation artérielle en oxygène (saturomètre) et de naloxone, une réévaluation toutes
les 20 à 30 minutes de la douleur, du degré de sédation, de la fréquence respiratoire,
Dans la crise douloureuse vaso-occlusive, 2 voies d'administration sont possibles : per os ou IV.
poso Per os, schéma recommandé : dose de charge de 0,4 à 0,5 mg/kg sans dépasser 20 mg de morphine à libération
immédiate ; titration avec 0,2 ou 0,4 mg/kg de morphine à libération immédiate toutes les 30 minutes jusqu'au soulagement
de la douleur, sauf en cas de sédation excessive ; puis relais par morphine à libération prolongée.
Par voie IV, schéma recommandé : dose de charge de 0,1 mg/kg en IV lente (30 secondes minimum) sans dépasser
5 mg ; titration avec 0,025 mg/kg en IV lente, toutes les 5 minutes jusqu'au soulagement de la douleur, sauf en cas de
sédation excessive ; puis relais par voie IV continue (0,01 à 0,02 mg/kg par heure à réévaluer régulièrement) ou par
analgésie autocontrôlée (PCA : Patient Controlled Analgesia).
morphine injectable
morphine orale (libération immédiate)
ACTISKENAN 10 mg gél
ORAMORPH 10 mg/5 ml sol buv en récipient unidose
ORAMORPH 20 mg/1 ml sol buv
SEVREDOL 10 mg cp pellic séc
morphine orale (libération prolongée)
MOSCONTIN 10 mg cp enr LP
MOSCONTIN LP 200 mg cp pellic LP

SKENAN LP 10 mg gél (µgle LP)
paracétamol par voie injectable

Le paracétamol par voie injectable est recommandé, en association avec la nabulphine ou la morphine, dans le cadre de la
poursuite du traitement antalgique. Le paracétamol peut également être utilisé per os dans ce cadre (voir plus haut).
poso La posologie du paracétamol par voie intraveineuse varie en fonction du poids et de l'âge. Chez l'enfant de plus de 10 kg
(environ 1 an), elle est de 15 mg/kg par administration (1,5 ml de solution/kg par voie IV), jusqu'à 4 fois par jour, en
respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations, soit une dose quotidienne maximale de 60 mg/kg par
jour par voie IV. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de moins de 10 kg (environ 1 an), la posologie est de
7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg par voie IV), jusqu'à 4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au
moins 4 heures entre 2 administrations, soit une dose quotidienne maximale de 30 mg/kg par jour par voie IV.
paracétamol
anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)

L'administration d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est également recommandée, en association avec la nabulphine
ou la morphine, dans le cadre de la poursuite du traitement antalgique. Le choix dépend notamment de la forme galénique et de
l'âge de l'enfant. Il s'agit habituellement soit de kétoprofène par voie injectable, soit d'ibuprofène par voie orale (voir plus haut).
poso Le kétoprofène s'administre à la dose de 1 mg/kg par voie intraveineuse lente toutes les 8 heures (hors AMM chez l'enfant).
Antibiothérapie probabiliste
Une antibiothérapie probabiliste doit être débutée devant toute suspicion d'infection sans attendre les résultats des cultures
bactériologiques. Elle fera appel à différents antibiotiques selon les modalités de traitement (traitement à l'hôpital ou en ambulatoire).
céphalosporines de 3e génération, céfotaxime et ceftriaxone
Les céphalosporines de 3e génération, céfotaxime et ceftriaxone, antibiotiques à large spectre d'activité, sont recommandées
par voie parentérale chez les enfants nécessitant une prise en charge hospitalière de la fièvre et/ou infection.
céfotaxime
ceftriaxone
pénicillines A, amoxicilline et association amoxicilline-acide clavulanique

Les pénicillines A, amoxicilline et association amoxicilline-acide clavulanique sont recommandées chez les enfants
susceptibles d'être traités en ambulatoire, du fait de leur bactéricidie, leur activité sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à
la pénicilline, et leur bonne absorption par voie orale.
acide clavulanique + amoxicilline

AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv enf
AMOXICILLINE/AC CLAVULANIQUE 100 mg/12,5 mg pdre p susp buv nour
AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE EG 100 mg/12,5 mg/ml pdre susp buv nourrisson
AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Enf
AUGMENTIN 100 mg/12,5 mg p ml pdre p susp buv Nour
amoxicilline
Hydroxycarbamide
L'hydroxycarbamide est indiqué à partir de 2 ans dans la prévention des crises vaso-occlusives douloureuses récurrentes, y
compris du syndrome thoracique aigu de la drépanocytose symptomatique. Il n'est recommandé, selon la HAS, que dans les formes
sévères (> 3 crises vaso-occlusives hospitalisées par an et/ou > 2 syndromes thoraciques aigus) avec un retentissement sur la
qualité de vie. Grade B
Le traitement par hydroxycarbamide doit être décidé en concertation avec un centre spécialisé, et il faudra informer les patients du
risque d'azoospermie, de la nécessité d'une contraception pour les adolescentes et des incertitudes sur le risque oncogène.
poso Après une dose initiale de 15 mg/kg par jour, la dose habituelle est comprise entre 15 et 30 mg/kg par jour et maintenue aussi
longtemps qu'une réponse, clinique ou hématologique (augmentation de l'hémoglobine fœtale, du volume globulaire moyen),
est obtenue. En cas de non-réponse (absence de diminution de la fréquence des crises ou réapparition des crises), la dose
peut être augmentée par palier de 2,5 à 5 mg/kg par jour sans dépasser une dose maximale de 35 mg/kg par jour sous étroite
surveillance hématologique. L'absence de réponse conduit à un arrêt définitif de l'hydroxycarbamide.
Le traitement nécessite une surveillance hématologique (NFS) rénale et hépatique avant le traitement et régulièrement pendant le
traitement. Il ne doit pas être administré si la clairance de la créatinine est < 30 ml/min.
Si un effet toxique apparaît sur les NFS (neutrophiles < 2 000 /mm 3, plaquettes < 80 000/mm3, hémoglobine < 4,5 g/dl,
réticulocytes < 80 000/mm3 malgré hémoglobine < 9 g/dl), l'hydroxycarbamide doit être temporairement arrêté jusqu'à la
normalisation des NFS.
La durée du traitement repose sur l'état clinique et hématologique.
L'effet indésirable le plus fréquent est la myélosuppression, dose-dépendante et réversible après ajustement posologique. Les
autres effets indésirables remarquables sont : ulcère de jambe, vascularite leucocytoclastique, oligospermie réversible. De plus
l'hydroxycarbamide est génotoxique et carcinogène (leucémie secondaire).
hydroxycarbamide
SIKLOS 100 mg cp pellic
SIKLOS 1000 mg cp pellic séc
Chlorhydrate d'étiléfrine
Le chlorhydrate d'étiléfrine est un alpha-agoniste administré en cas de priapisme. Son utilisation est recommandée mais il ne
dispose pas d'une AMM dans cette indication.

Transfusion sanguine
La transfusion peut avoir 2 objectifs dans la drépanocytose : corriger l'anémie aiguë et remplacer les hématies drépanocytaires par
des hématies normales. Ces buts peuvent être atteints par une transfusion simple ou par un échange transfusionnel.
Les indications respectives de chaque geste dépendent du taux d'hémoglobine (il faut veiller à ne pas augmenter excessivement le
taux d'hémoglobine pour ne pas majorer l'hyperviscosité sanguine) et de la situation clinique.
La transfusion s'effectue, sauf urgence absolue, avec des culots phénotypés comptabilisés, au minimum Rhésus Kell, et en tenant
compte des anticorps irréguliers antérieurs.
Références
« Syndromes drépanocytaires majeurs de l'enfant et l'adolescent », Guide ALD n° 10, HAS, janvier 2010.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-04/ald_10_pnds_...
« Prise en charge de la drépanocytose chez l'enfant et l'adolescent », Recommandations pour la pratique clinique, HAS, septembre
2005.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Drepanocytose_reco.p...
« Prévention des infections chez l'enfant drépanocytaire », Lesprit E., Reinert P., Développement et Santé, 2006, n° 182.
« Complications aiguës de la drépanocytose », Habibi A., Bachir D., Godeau B., Revue du Praticien, 2004, n° 54.
« La drépanocytose et ses anémies », Runel-Belliard C., 11e Journées des urgences pédiatriques du Sud-Ouest (JUPSO), 2010.

VIDAL Recos - Médicaments et déficit en G6PD - Copyright VIDAL 2012 Page 1/4
Annexe - Médicaments et déficit en G6PD

Généralités
Le déficit enzymatique en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase (G6PD), ou favisme, est une maladie génétique transmise sur le
mode récessif lié au chromosome X. Elle touche surtout les hommes. Les femmes, rarement atteintes, transmettent la maladie.
La G6PD, qui joue un rôle essentiel dans la réduction des agents oxydants, est indispensable au métabolisme cellulaire et notamment à
la survie des hématies.
L'activité enzymatique de la G6PD est diminuée chez les porteurs de la maladie : elle est comprise entre 40 % (déficits modérés) et 1 à
2 % (déficits sévères). Le déficit total n'existe pas.
Les sujets atteints d'un déficit en G6PD ont une fragilité érythrocytaire et sont susceptibles de développer une hémolyse dans diverses
situations regroupées sous le nom de « stress oxydant ». L'hémolyse peut être déclenchée par la prise de certains aliments (notamment
les fèves, qui ont donné le nom de favisme à la maladie dans certaines régions) et par l'administration de médicaments « oxydants ».
L'hémolyse liée à un déficit en G6PD peut prendre différentes formes :
Anémie hémolytique aiguë survenant après l'ingestion de certains aliments ou médicaments. D'intensité variable, elle associe fièvre,
ictère, pâleur, asthénie, anorexie, céphalées, douleurs abdominales et lombaires, urines foncées. Elle peut entraîner une
insuffisance rénale dans les formes sévères.
Anémie hémolytique chronique, rare, pouvant entraîner un ictère récidivant et parfois une lithiase biliaire.
Ictère néonatal débutant vers le 2e ou 3e jour de vie, plus intense et plus durable que l'ictère dit physiologique, pouvant entraîner des
séquelles neurologiques.
Épidémiologie
Le déficit en G6PD touche environ 420 millions de personnes dans le monde, avec une fréquence plus élevée dans les pays du
pourtour méditerranéen, d'Afrique subtropicale, du Moyen-Orient et d'Asie. Les populations d'origines africaine et hispanique de
l'Amérique du Nord, de l'Amérique du Sud et des Antilles sont également touchées.
Du fait des migrations de population, plus de 250 000 personnes seraient atteintes en France (métropole et outre-mer).
La tolérance individuelle aux médicaments des sujets atteints d'un déficit en G6PD aux médicaments est imprévisible. Tout patient
déficitaire doit par conséquent suivre scrupuleusement les recommandations concernant les listes de médicaments dangereux.
Le mécanisme de l'hémolyse étant biochimique, le risque concerne habituellement des classes entières de médicaments (par exemple
les sulfamides).
Dans certains cas, la sévérité de l'hémolyse est en relation avec la posologie du médicament administré (par exemple la vitamine C).
L'Afssaps a établi la liste de tous les médicaments incriminés dans des accidents liés à un déficit en G6PD et a gradué le risque
médicamenteux potentiel en 5 niveaux :
Utilisation contre-indiquée : le recours à une alternative thérapeutique est impératif.
Utilisation déconseillée en raison de cas observés d'hémolyse aiguë (pour le médicament concerné) : le recours à une alternative
thérapeutique est la règle. En cas de nécessité absolue, si le traitement est administré, il doit l'être sous contrôle médical et la
survenue d'une éventuelle hémolyse doit être dépistée.
Utilisation déconseillée en raison de l'appartenance de cette substance à une classe pharmacologique à risque, ou en raison d'un
risque potentiel d'hémolyse : le recours à une alternative thérapeutique est également la règle. Si le traitement est administré, il doit
l'être sous contrôle médical et la survenue d'une éventuelle hémolyse doit être dépistée.
Utilisation déconseillée à posologie élevée, c'est-à-dire supérieure à la dose usuelle ou maximale journalière : le respect des
posologies recommandées est particulièrement important chez ces patients.
Utilisation possible après analyse des données disponibles (littérature et pharmacovigilance).
Risque médicamenteux et déficit en G6PD

1 Situation de prescription d'un médicament à risque en cas de déficit en G6PD

La recherche du risque lié au terrain est systématique : origine ethnique (pourtour méditerranéen, Afrique subtropicale, Moyen-Orient,
Asie, populations d'origines africaine et hispanique d'Amérique, etc.), antécédents familiaux, antécédents de malaise, d'anémie ou
d'ictère lors d'administrations médicamenteuses antérieures.
2 Recherche d'une alternative thérapeutique

Elle est impérative si le médicament dont l'utilisation était envisagée est contre-indiqué en cas de déficit en G6PD.
Si le médicament est déconseillé, sa prescription doit être évitée, sauf s'il n'y a pas d'alternative ou si le médicament est d'une
nécessité absolue.
3 Surveillance après traitement

Elle est indispensable après chaque administration d'un nouveau médicament. Chez les patients porteurs de déficit ou suspectés d'être
à risque, l'administration de tout nouveau médicament se fait sous contrôle médical. Cette surveillance a pour but de dépister la
survenue d'une hémolyse.
4 Diagnostic biologique d'un déficit en G6PD

Il repose sur le dosage de l'activité enzymatique G6PD des hématies. Celui-ci doit être effectué à distance d'un éventuel épisode
hémolytique.
5 Prise en charge des patients au long cours

Elle comporte une information détaillée sur la maladie, sur le risque médicamenteux et sur le risque alimentaire (lire les conseils
diététiques rédigés par l'Afssa).
L'inscription à une association de patients (telle que Vigifavisme) doit être encouragée.
La possession d'une carte de patient porteur d'un déficit en G6PD, telle que la carte DGS-Vigifavisme, est recommandée. Cette carte,
confidentielle et soumise au secret médical, est la propriété du malade. Elle comporte un volet « Soins » destiné aux professionnels de
santé et un volet « Informations » et « Conseils » destiné au patient et à son entourage. Le malade déficitaire est invité à présenter
cette carte à tout professionnel de santé pour toute consultation ou soin. Cette carte peut être obtenue, sur demande du médecin
traitant, sur les sites internet d'Orphanet ou de l'association Vigifavisme.
Liste des principes actifs à risque en cas de déficit en G6PD

Cette liste est également disponible sur le site de l'Afssaps.
Principes actifs contre-indiqués
Acide nalidixique Rasburicase Sulfaméthoxazole (voies orale et injectable)
Dapsone Sulfadiazine (voie orale) Sulfasalazine
Nitrofurantoïne Sulfafurazol Triméthoprime (voies orale et injectable)
Noramidopyrine/ Sulfaguanidine
Métamizole sodique
Principes actifs déconseillés en raison de cas observés d'hémolyse aiguë (à éviter sauf s'il n'y a pas d'autre alternative et si le
médicament est d'une nécessité absolue)
Chloroquine Glibenclamide Phytoménadione (vitamine K1)
Ciprofloxacine (voies orale et injectable) Lévofloxacine (voies orale et injectable) Spiramycine (voies orale et injectable)
Dimercaprol Norfloxacine (voie orale) Sulfadiazine (voie locale)
Principes actifs déconseillés en raison de leur appartenance à une classe pharmacologique à risque ou en raison d'un risque
potentiel d'hémolyse (préférer un autre médicament)
Acide pipémidique Glipizide Prilocaïne
Carbutamide Hydroxychloroquine Quinine
Enoxacine Loméfloxacine Sulfacétamide
Fluméquine Moxifloxacine Sulfadoxine
Glibornuride Ofloxacine (voies orale et injectable) Sulfaméthizol
Gliclazide Péfloxacine (voies orale et injectable)
Glimépiride Phénazone (voie locale)
Principes actifs déconseillés à posologie élevée (respecter absolument les posologies recommandées)
Acide acétylsalicylique Bénorilate Paracétamol
Acide ascorbique Carbasalate calcique
Utilisation possible après analyse des données disponibles(1)

Bleu de méthylène (voies buccale et ophtalmique)(1) Méfloquine Proguanil(1)
Bupivacaïne(1) Monoxyde d'azote(1) Propylène glycol(1)
Chloramphénicol(1) (voie ophtalmique) Morpholine(1) Pyriméthamine(1)
Ciprofloxacine (voies ophtalmique et auriculaire)(1) Nitroprussiate(1) Quinidine(1)
Colchicine(1) Norfloxacine (voie ophtalmique)(1) Streptomycine(1)
Diéthylamine(1) Ofloxacine (voies ophtalmique et auriculaire)(1) Succimer(1)
Dihydroquinidine(1) Para-aminosalicylate de sodium (PAS)(1) Thiamphénicol(1)
Dimenhydrinate(1) Phénazone (voie auriculaire)(1) Trihexyphénidyle(1)
Doxorubicine(1) Phénylbutazone(1) Trinitrine(1)
Isoniazide (voies orale et injectable)(1) Phénytoïne(1)
Lévodopa(1) Probénécide(1)
(1) Substances actives pour lesquelles différentes listes disponibles sur internet (Centres régionaux de pharmacovigilance, association
Vigifavisme) mentionnaient une précaution d'emploi ou une contre-indication. L'évaluation de ces substances a montré qu'il n'existait pas
de risque identifié d'hémolyse chez les sujets déficitaires en G6PD.
Références
« Médicaments et déficit en Glucose-6-Phosphate Déshydrogénase (G6PD) », Afssaps, février 2008.
http://www.afssaps.fr/content/download/11289/135683/version/2/file/g6pd_index_sp...

VIDAL Recos - Purpura thrombopénique immunologique de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Purpura thrombopénique immunologique de l'enfant

La maladie
Le purpura thrombopénique immunologique (PTI) est défini par l'existence d'une thrombopénie (plaquettes < 150 000/mm 3) sans étiologie
identifiée. Près de 80 % des enfants atteints guérissent en quelques semaines.
Physiopathologie
Des auto-anticorps se fixent sur les plaquettes et entraînent leur destruction par les phagocytes mononucléés, principalement dans la
rate.
Epidémiologie
Peu de données épidémiologiques sont disponibles. Une étude danoise a estimé l'incidence du PTI à 2,64 cas pour 100 000 habitants
et par an, dont la moitié chez l'enfant. On distingue 3 entités suivant la durée d'évolution : PTI aigu nouvellement diagnostiqué depuis
moins de 3 mois ; PTI persistant, entre 3 et 12 mois d'évolution, au cours duquel une rémission spontanée peut survenir ; PTI
chronique, évoluant depuis plus de 12 mois, de probabilité de rémission ou de guérison spontanée inférieure à 5 %.
Complications
La survenue d'accidents hémorragiques graves pouvant mettre en jeu le pronostic vital (hémorragie cérébroméningée, incidence
estimée entre 0,1 et 0,5 %, hémorragie digestive ou génitale avec déglobulisation) est plus rare qu'au cours des thrombopénies
centrales. En général, ces complications sont précédées d'un syndrome hémorragique cutanéomuqueux annonciateur.
Diagnostic
Le purpura thrombopénique immunologique (PTI), ou anciennement purpura thrombopénique idiopathique, se révèle le plus souvent
par un syndrome hémorragique brutal : purpura pétéchial et ecchymotique cutané, avec parfois des hémorragies des muqueuses
(gingivorragies, épistaxis, hématurie, hémorragie digestive). Plus rarement, il est de découverte fortuite, à l'occasion de la réalisation
d'une numération formule sanguine (NFS).
La thrombopénie est isolée (plaquettes < 150 000/mm3), sans anomalie des autres lignées ni macrocytose. Le frottis sanguin sur lame
doit vérifier l'absence de cellules anormales (schizocytes, blastes circulants, lymphocytes anormaux), mesurer la taille et décrire l'aspect
des plaquettes, qui doivent être normaux.
TP, TCA et fibrinogène sont normaux.
Le myélogramme ne sera réalisé que dans certaines situations : syndrome tumoral clinique, anomalies des autres lignées ou anomalie
sur le frottis évoquant une atteinte centrale, PTI réfractaire aux traitements usuels, avant corticothérapie et avant splénectomie.
Chez l'enfant, la sévérité du PTI est évaluée par le score de Buchanan.
Grade Sévérité du saignement Description
0 Aucun Aucun signe clinique hémorragique.
Peau : ≤ 100 pétéchies ou ≤ 5 ecchymoses (≤ 3 cm de diamètre).
1 Mineur
Muqueuses normales.
Peau : ≥ 100 pétéchies ou ≥ 5 ecchymoses (> 3 cm de diamètre).
2 Moyen/peu sévère
Muqueuses normales.
3 Modéré Muqueuses : épistaxis, bulles intrabuccales, saignement digestif, hématurie, métrorragie.
4 Sévère Saignement des muqueuses nécessitant un geste ou suspicion d'hémorragie interne.
5 Mettant en jeu le pronostic vital Hémorragie intracrânienne ou hémorragie interne mettant en jeu le pronostic vital.

Un traitement médicamenteux n'est en général pas indiqué si le taux de plaquettes est > 30 000/mm 3. En revanche, tout enfant atteint
requiert une surveillance clinique et biologique régulière dont le rythme sera établi par l'hématopédiatre.

Obtention d'un taux de plaquettes suffisant, supérieur à 30 000/mm3, pour prévenir le risque de saignement.
Éviter une sur-médicalisation dans la vie quotidienne ou lors de certains gestes, et améliorer la qualité de vie en cas de PTI persistant.
Prise en charge
Purpura thrombopénique immunologique de l'enfant et de l'adolescent

1 Syndrome hémorragique sévère

La sévérité du syndrome hémorragique (score de Buchanan, voir plus loin) et le nombre de plaquettes conditionnent le traitement.
La majorité des praticiens traite en dessous de 30 000/mm3, certains en dessous de 10 000/mm3. Le traitement de 1re intention
diffère suivant les équipes : soit corticoïdes (IV ou per os), soit immunoglobulines polyvalentes IV.
La réalisation d'un myélogramme avant la corticothérapie n'est pas systématique (pour certains spécialistes).
La voie d'administration des corticoïdes (IV ou per os) varie selon le score hémorragique, l'évolution du nombre de plaquettes et les
habitudes du praticien :
prednisone per os : 4 mg/kg par jour en 2 prises par jour pendant 4 jours puis arrêt brusque, ou 2 mg/kg par jour en 2 prises par
jour pendant 7 jours avec décroissance sur 2 semaines au décours ;
dexaméthasone per os : 10 mg/m2 2 fois par jour pendant 4 jours.
Immunoglobulines : perfusion IV à la dose de 0,8 à 1 g /kg à une ou, plus rarement, 2 reprises (à 24 à 48 h d'intervalle), selon la
sévérité du syndrome hémorragique et l'évolution.
2 Syndrome hémorragique menaçant le pronostic vital

Corticoïdes IV à plus fortes doses : méthylprednisolone 15 à 30 mg/kg par jour, selon les équipes, en IV sur 3 à 4 heures (maximum
1 g par jour), sous surveillance par scope, associée aux immunoglobulines IV, et transfusion plaquettaire.
3 Surveillance collaborative spécialiste et généraliste

Un contrôle de la numération plaquettaire doit être réalisé :
si non-régression clinique dans les 24 à 48 heures suivant le diagnostic ou si aggravation du score hémorragique ;
à J3 du début des immunoglobulines, et entre J3 et J5 du début de la corticothérapie, pour en évaluer l'efficacité ;
entre J21 et J28 du début du traitement, avec une consultation systématique pour s'assurer de l'absence de nouveau
symptôme, notamment de syndrome tumoral.
Les patients doivent être informés des signes annonciateurs d'une hémorragie devant les amener à consulter (voir Conseils aux
patients).
4 Traitements de 2e intention
Leur objectif est de maintenir un nombre de plaquettes > 30 000/mm3, voire > 50 000/mm3, notamment en cas de saignement ou si
le contexte l'exige (intervention chirurgicale programmée). De nombreux traitements sont utilisés (hors AMM), seules l'azathioprine et
la vincristine ont une AMM. La splénectomie est exceptionnelle.
Cas particuliers
Purpuras secondaires
Les principales causes de purpuras secondaires à rechercher sont :
thrombopénies centrales : hémopathies malignes, aplasies médullaires ;
thrombopénies constitutionnelles, surtout si âge < 18 mois ;
coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ;
syndrome hémolytique et urémique ;
hypersplénisme ;
maladie auto-immune telle que le lupus ;
maladies virales chroniques : infection par le VIH, hépatites B ou C ;
déficits immunitaires ;
la prise de médicaments, le plus souvent vaccin ROR, antibiotiques, anti-inflammatoires, etc.
Les examens complémentaires visant à asseoir ces diagnostics sont listés dans le protocole national de diagnostic et de soins de la
HAS (octobre 2009).

Évaluation de la sévérité du PTI : score de Buchanan
Grade Sévérité du saignement Description
0 Aucun Aucun signe clinique hémorragique.
Peau : ≤ 100 pétéchies ou ≤ 5 ecchymoses (≤ 3 cm de diamètre).
1 Mineur
Muqueuses normales.
Peau : ≥ 100 pétéchies ou ≥ 5 ecchymoses (> 3 cm de diamètre).
2 Moyen/peu sévère
Muqueuses normales.
3 Modéré Muqueuses : épistaxis, bulles intrabuccales, saignement digestif, hématurie, métrorragie.
4 Sévère Saignement des muqueuses nécessitant un geste ou suspicion d'hémorragie interne.
5 Mettant en jeu le pronostic vital Hémorragie intracrânienne ou hémorragie interne mettant en jeu le pronostic vital.
Suivi du patient atteint de PTI chronique
Il doit être réalisé par le médecin spécialiste (hématopédiatre) et par le médecin généraliste, en étroite collaboration. La fréquence de
suivi doit être adaptée à la clinique. Chez les patients stables avec ou sans traitement (plaquettes supérieures à 30 000/mm 3), la
surveillance alternée entre le spécialiste et le généraliste peut être envisagée au rythme de tous les 2 à 3 mois.
Dans les cas difficiles, le médecin généraliste et le spécialiste pourront prendre l'avis du centre de référence ou du réseau de centres
de compétence.
La fréquence des hémogrammes est conditionnée par le terrain, l'importance de la thrombopénie et l'existence de signes
hémorragiques. Elle peut aller d'une numération 2 fois par semaine en période instable (surveiller l'efficacité d'un traitement
nouvellement institué) chez un patient ayant une thrombopénie profonde symptomatique, jusqu'à une numération tous les 6 mois pour
les patients non symptomatiques ayant un nombre de plaquettes stable.
Un hémogramme devra être réalisé en cas de saignement ou avant chaque manœuvre invasive (endoscopie, intervention
chirurgicale, soins dentaires avec extraction, injection intramusculaire). En effet, le nombre de plaquettes minimal requis varie en
fonction du geste (voir le PNDS, HAS, octobre 2009).
Détartrage dentaire ≥ 20-30 000/mm3
Anesthésie dentaire régionale ≥ 30 000/mm3
Pose de drain thoracique, pose de drain transtympanique, circoncision, extraction dentaire ≥ 50 000/mm3
Pose d'une voie centrale, fibroscopie pulmonaire ou digestive (sans biopsie), chirurgie mineure ≥ 50 000/mm3
Adénoïdectomie, amygdalectomie(1), extraction de dents de sagesse, neurochirurgie majeure ≥ 100 000/mm3
(1) Se méfier de la chute d'escarre à J10.
Suivi des patients sous traitement
En cas de traitement par corticoïdes ou par immunosuppresseurs :
surveillance de la pression artérielle ;
kaliémie, calcémie, phosphorémie, glycémie à jeun (pour les corticoïdes) ;
créatininémie + clairance (pour les immunosuppresseurs) ;
dosage pondéral d'Ig G, A, M et, pour certains, phénotypage lymphocytaire.

Éviter la pratique de tous les sports violents et de toute activité où il existe un risque important de traumatisme, ainsi que la plongée
sous-marine.
Ne pas prendre d'aspirine (ni aucun médicament contenant de l'aspirine). La prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) est
déconseillée. En cas de douleur, la prise de paracétamol est possible.
La vaccination ROR doit être évitée tant que l'enfant n'est pas guéri, ce vaccin étant connu comme un facteur déclenchant de PTI.
Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les patients atteints de PTI traités par corticoïdes et/ou immunosuppresseurs et/ou ayant
un déficit immunitaire associé. Les autres vaccins inactivés (vaccin antigrippal, etc.) ne sont pas formellement contre-indiqués, mais
toute question inhérente à la vaccination doit être discutée au cas par cas, avec le médecin spécialiste référent de l'enfant, car une
récidive de PTI est possible après une vaccination. Les vaccinations antipneumococcique, anti-Haemophilus et antiméningocoque sont
fortement recommandées lorsqu'une splénectomie est envisagée.
Lorsque la thrombopénie est profonde, les soins dentaires doivent être pratiqués avec prudence et encadrés par des mesures
spécifiques. Voir Suivi et adaptation du traitement.
L'enfant et son entourage doivent connaître les signes annonciateurs d'une hémorragie grave, nécessitant un avis spécialisé en
urgence :
purpura important et extensif ;
saignements de nez répétés, surtout si les 2 narines saignent ;
saignements spontanés des gencives ou dans la bouche ;
sang dans les selles ou dans les urines ;
mal de tête inhabituel par son intensité ou sa durée ;
règles anormalement abondantes ;
hématomes (« bleus ») importants pour des traumatismes minimes.
De même, l'enfant, s'il est en âge de comprendre, et ses parents seront formés à la recherche et au signalement des signes
hémorragiques.
Pour les départs en vacances, l'enfant doit avoir avec lui une synthèse médicale (coordonnées du médecin référent, traitements
habituellement efficaces à mettre en œuvre). Les vacances dans les pays à faible niveau sanitaire sont à déconseiller.
Traitements
Traitements de 1re intention
Les traitements de 1re intention diffèrent selon les équipes. Ils sont représentés par les corticoïdes ou les immunoglobulines
polyvalentes.
Corticoïdes
Les corticoïdes sont prescrits à fortes doses en cures courtes. Une prescription prolongée est déconseillée car elle n'a pas
d'influence sur l'évolution à long terme du PTI et expose à des effets secondaires graves. La corticothérapie est contre-indiquée en
cas d'infection évolutive (varicelle, infection bactérienne).
poso Plusieurs schémas sont possibles :
prednisone per os : 4 mg/kg par jour en 2 prises par jour pendant 4 jours puis arrêt brusque, ou 2 mg/kg par jour en
2 prises par jour pendant 7 jours avec décroissance sur 2 semaines au décours ;
dexaméthasone per os : 10 mg/m2 2 fois par jour pendant 4 jours.
La corticothérapie ne doit pas dépasser la dose de 180 mg par jour.
En cas de syndrome hémorragique menaçant, le traitement par corticoïdes à forte dose par voie veineuse est justifié
(méthylprednisolone).
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
METHYLPREDNISOLONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IV
METHYLPREDNISOLONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
SOLUMEDROL 1 g pdre/solv p sol inj
SOLUMEDROL 500 mg pdre p sol inj
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Immunoglobulines polyvalentes
Les immunoglobulines polyvalentes sont administrées par perfusion IV, à la dose 0,8 à 1 g/kg, avec un débit lent (sur une durée
de 18 à 24 heures) afin de diminuer le risque d'intolérance (céphalées, fièvre, vomissements et réactions méningées aseptiques).
Certaines spécialités sont réservées aux cas d'intolérance majeure aux autres immunoglobulines, liées à la présence d'anticorps
anti-IgA.
immunoglobulines humaines
CLAIRYG 50 mg/ml sol p perf
GAMMAGARD 50 mg/ml pdre/solv p sol p perf
KIOVIG 100 mg/ml sol p perf
OCTAGAM 100 mg/ml sol p perf
PRIVIGEN 100 mg/ml sol p perf
SANDOGLOBULINE 1 g pdre p sol p perf
TEGELINE 50 mg/ml pdre/solv p sol p perf
Traitement de 2e intention
En cas d'échec des traitements de 1re intention (corticoïdes, immunoglobulines), les équipes spécialisées discutent au cas par cas de
l'intérêt de traitements de 2e intention dont la plupart sont prescrits hors AMM.
Azathioprine
L'azathioprine, immunosuppresseur, dispose d'une AMM dans le traitement du PTI.

poso Il est prescrit à la dose de 2 mg/kg par jour. Son efficacité est lente, nécessitant la poursuite du traitement pendant au
moins 6 mois avant de conclure à un échec.
azathioprine
Vincristine, alcaloïde de la pervenche

La vincristine, alcaloïde de la pervenche, dispose d'une AMM dans le traitement du PTI. Elle permet une augmentation transitoire
des plaquettes (1 à 3 semaines) chez 2/3 des patients. Elle peut être indiquée pour passer un cap difficile en cas de thrombopénie
rebelle aux traitements par immunoglobulines et corticoïdes ou en préparation à une splénectomie.
poso La posologie est de 1 mg/m2 par voie IV (au maximum 2 mg par injection).
vincristine
Rituximab
Le rituximab, utilisable hors AMM dans le cadre d'un protocole temporaire de traitement (PTT, Afssaps), est un anticorps
monoclonal (anti-CD20) dirigé contre le lymphocyte B. Il permet d'obtenir des réponses immédiates dans près de 50 % des cas au
cours du PTI, y compris chez des patients en échec de splénectomie.
Les données concernant la sécurité d'emploi du rituximab chez l'enfant sont limitées.
Autres médicaments
D'autres médicaments sont parfois utilisés en 2e intention, hors AMM : ciclosporine A, cyclophosphamide, danazol, dapsone,
facteur VII activé, vinblastine, ou polychimiothérapies relevant d'un avis spécialisé auprès du centre de référence.

Agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (TPO)
Les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (TPO) agissent en stimulant le récepteur de la TPO, principale molécule
stimulant in vivo la mégacaryopoïèse. En effet, il est existe au cours du PTI un défaut relatif de production médullaire des plaquettes.
Le romiplostim a obtenu l'AMM dans l'indication PTI idiopathique chronique de l'adulte, réfractaire aux autres traitements
(corticoïdes, immunoglobulines) ; son effet n'est que suspensif. Chez l'enfant, des études sont en cours d'évaluation en vue de
l'obtention d'une AMM.

Bétamétasone
La bétamétasone dispose d'une indication d'AMM dans le PTI, mais n'est pas citée dans les recommandations.
bétaméthasone

Transfusions de plaquettes
Les plaquettes transfusées sont rapidement détruites par les anticorps circulants et entraînent par ailleurs un risque de réactivation
de l'auto-immunité. C'est pourquoi les indications des transfusions plaquettaires sont très restreintes au cours du PTI, réservées aux
cas les plus sévères mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. Elles sont toujours associées aux corticoïdes et aux
immunoglobulines IV. La posologie recommandée est de 0,5.1011 plaquettes pour 5 à 7 kg de poids du receveur pour les enfants de
moins de 40 kg. Pour les enfants de plus de 40 kg, la posologie recommandée est de 0,5.10 11 à 0,7.1011 plaquettes pour 7 kg
(maximum 8.1011 plaquettes).
Splénectomie
Elle reste exceptionnelle. Chez l'enfant, il est recommandé d'attendre si possible un an d'évolution et un âge supérieur à 5 ans en
raison d'une majoration du risque infectieux chez le petit enfant. En cas d'échec ou d'impossibilité d'utilisation des autres traitements,
c'est le seul traitement du PTI dont le caractère curatif soit établi (70 % de taux de succès).
L'intervention chirurgicale sera réalisée si possible par coelioscopie.
Après la splénectomie, des mesures de prévention vis-à-vis des infections doivent être appliquées à vie. En France, un consensus
d'experts recommande une antibioprophylaxie pendant 2 à 3 ans après l'intervention par une dose journalière de 50 000 UI/kg de
pénicilline V (Oracilline). Les vaccinations contre le pneumocoque, l'Haemophilus influenzae et le méningocoque seront vérifiées et
adaptées en cas de besoin.
Autogreffe de cellules souches périphériques

Rarement utilisée et réservée aux échecs de traitement de 2e ligne, elle consiste à administrer de fortes doses de cyclophosphamide
après recueil de cellules souches CD34+, qui seront réinjectées après la chimiothérapie. Son taux d'efficacité est d'environ 45 % sur
de petites séries, mais avec la possibilité de survenue d'accidents infectieux fatals.
Références
« Purpura thrombopénique immunologique de l'enfant et de l'adulte », Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS), HAS,
octobre 2009.
« Purpura thrombopénique idiopathique de l'enfant : mesures d'accompagnement », recommandations du groupe PTI de la Société
d'hématologie et d'immunologie pédiatrique (SHIP), Société française de pédiatrie (SFP), 4 novembre 2007.
http://www.sfpediatrie.com/uploads/media/PTI___QDV_04.doc
« Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report
from an international working group », Rodeghiero F., et al., American Society of Hematology, Blood Journal, 12 mars 2009, vol. 13,
n° 11, pp. 2386-2393.
http://nananaru.webs.com/med/reviews/ITP.pdf

VIDAL Recos - Cancer colorectal - Copyright VIDAL 2012 Page 1/12
Cancer colorectal
La maladie
Le cancer colorectal (CCR) représente, par sa fréquence, le 3e cancer chez l'homme et le 2e chez la femme.
Physiopathologie
Le CCR est dans 95 % des cas un adénocarcinome. 60 à 80 % des CCR se développent à partir d'un polype adénomateux. Plusieurs
études suggèrent un lien entre le risque d'apparition d'un CCR et un apport calorique élevé. Le rôle protecteur des légumes semble
possible.
Epidémiologie
Avec 37 400 nouveaux cas par an (en 2006), le CCR est le 2 e cancer le plus fréquent en France. Il entraîne 17 000 décès par an,
même si sa mortalité est passée sous la barre des 50 %. L'âge moyen de diagnostic est de 70 ans. Le risque de CCR est multiplié par
2 à 3 chez les sujets apparentés au 1er degré à des sujets atteints d'un CCR et d'un adénome supérieur à 1 cm. Le risque est multiplié
par 3 si le parent atteint a moins de 60 ans, et par 4 quel que soit l'âge si 2 parents sont atteints. Une minorité de CCR (moins de 10 %)
se déclarent dans un contexte de maladie à transmission héréditaire autosomique dominante : polypose adénomateuse familiale ou
CCR héréditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC, ou syndrome de Lynch). Les maladies
inflammatoires digestives (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) augmentent le risque.
Complications
Elles sont locorégionales (occlusion, péritonite par perforation), générales (conséquences des métastases, le plus souvent hépatiques,
parfois pulmonaires) ou liées aux traitements.
Diagnostic
Le diagnostic de cancer colorectal (CCR) peut être posé soit chez un patient asymptomatique dans le cadre d'une démarche de
dépistage (Lire Cancers : dépistages organisés.), soit en présence de symptômes évocateurs (rectorragies, troubles du transit
d'apparition récente, douleurs abdominales, etc.). La découverte d'une anémie ferriprive impose également de rechercher un CCR dans
tous les cas chez l'homme, et en l'absence d'un syndrome gynécologique évident et après 50 ans chez la femme. Dans des cas plus
rares, le diagnostic est posé au stade des complications (occlusion digestive, péritonite, métastases, etc.).
Le diagnostic de CCR repose sur la coloscopie, qui permet de visualiser la tumeur et de faire des biopsies.
Le lavement baryté, d'une faible sensibilité, n'est utilisé qu'exceptionnellement. Le lavement aux hydrosolubles, qui utilise des produits
de contraste iodés, est réservé aux syndromes occlusifs. La coloscopie virtuelle, qui permet d'obtenir des représentations
tridimensionnelles du côlon à la suite d'une analyse tomodensitométrique, peut se discuter en cas de contre-indication à l'anesthésie.

Tout patient atteint d'un CCR doit être pris en charge le plus précocement possible.

Guérison si le diagnostic est fait à un stade précoce.
Amélioration de la survie et de la qualité de vie.
Prévention des complications et des effets indésirables graves liés aux traitements.
Prise en charge
Cancer du côlon
1 Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste. En
cas d'allergie à l'iode ou d'insuffisance rénale : échographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hépatique.
Le dosage de l'antigène carcinoembryonnaire (ACE) est systématique. Accord Pro
Un examen clinique complet et l'évaluation d'éventuelles pathologies associées sont systématiques.
2 Traitement chirurgical
Indiqué en 1re intention en l'absence d'envahissement locorégional et de métastases, ou après une chimiothérapie néoadjuvante en
présence de métastases, il est réalisé par laparotomie ou par cœlioscopie. Il comprend l'exérèse de la tumeur, du mésocôlon
attenant et un curage ganglionnaire.
12 ganglions au moins doivent être analysés en vue de la classification TNM.
La classification TNM, révisée en 2002 par l'International Union Against Cancer (UICC) et l'American Joint Commitee on Cancer
(AJCC), permet de distinguer, sur la base des données de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, les cancers localisés
(stades T1 et T2), localement avancés (stades T3 et T4) et métastatiques (stades M1).
Tumeur primitive (T)
Tx Tumeur non évaluable
T0 Pas de tumeur primitive décelable
Carcinome in situ : tumeur intra-épithéliale ou envahissant la lamina propria (intramuqueuse) sans extension à la
Tis
sous-muqueuse à travers la muscularis mucosae
T1 La tumeur envahit la sous-muqueuse sans la dépasser
T2 La tumeur envahit la musculeuse sans la dépasser
La tumeur envahit, à travers la musculeuse, la sous-séreuse (sans atteinte du revêtement mésothélial) et les tissus
T3
péricoliques non péritonisés ou le tissu périrectal
T4 La tumeur perfore le péritoine viscéral et/ou envahit les organes de voisinage
Ganglions régionnaux (N)
Nx Statut ganglionnaire non évaluable
N0 Absence de métastase ganglionnaire
N1 1 à 3 adénopathies régionales métastatiques
N2 4 ou plus adénopathies régionales métastatiques
Métastases (M)
Mx Statut métastatique inconnu
M0 Absence de métastase
M1 Métastases à distance (l'atteinte des ganglions iliaques externes ou iliaques communs est considérée comme M1)
La classification TNM permet de définir la maladie en fonction de son stade évolutif.
Stade I p(1) T1-T2 N0 M0 = sous-séreuse intacte sans envahissement ganglionnaire
Stade II p(1) T3 N0 M0 = sous-séreuse atteinte sans envahissement ganglionnaire
A
Stade II p(1) T4 N0 M0 = séreuse franchie et/ou perforée, et/ou envahissement d'organes voisins, sans envahissement
B ganglionnaire
Stade p(1) T1, T2, N1 M0 = sous-séreuse intacte avec envahissement ganglionnaire
III A
Stade p(1) T3,T4, N1 M0 = sous-séreuse atteinte et/ou séreuse franchie et/ou perforée, et/ou envahissement d'organes
III B voisins, avec envahissement ganglionnaire
Stade tous T, N2 M0 = envahissement ganglionnaire
III C
Stade tous T, tous N, M1= métastases à distance
IV
(1) p : examen anatomopathologique sur pièce opératoire.
Le rôle du médecin traitant est essentiel dans la prise en charge du cancer colorectal, en coordination avec les autres intervenants :
gastro-entérologue, chirurgien, oncologue, radiothérapeute, radiologue, médecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs
doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par
le médecin traitant.
Les modalités de la prise en charge doivent être définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) réunissant un chirurgien viscéral, un oncologue et un radiothérapeute.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend 4
temps :
un temps médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de
stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut). Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au
patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS) ;
un temps d'« accompagnement soignant », visant à repérer les besoins du patient, à l'informer et à le soutenir ;
l'accès à une équipe impliquée dans les soins de support ;
un temps d'articulation avec la médecine de ville.
Les soins dits « de support », formalisés par le Plan cancer, comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses
proches, le suivi des effets indésirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins
palliatifs. Utiles à tous les stades de la maladie, ils sont coordonnés par le médecin traitant.
La recherche d'une symptomatologie douloureuse doit être systématique. L'évaluation de la douleur permet de déterminer son
caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action (excès de nociception, origine neuropathique ou mixte), son étiologie (douleur
due à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux traitements). Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes d'action, du
contexte et de son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil, etc.). Lire Douleur de l'adulte.
3 Chimiothérapie adjuvante (après chirurgie)

Elle fait appel, en cas de risque élevé de récidive (stade IIb), aux protocoles FOLFOX 4 ou LV5FU2. Au stade III, le traitement de
référence est le FOLFOX 4 pendant 6 mois. Alternatives en cas de contre-indication à l'oxaliplatine : LV5FU2, 5FU oral (capécitabine
ou UFT).
4 Chimiothérapie néoadjuvante (avant chirurgie)

Indiquée en présence de métastases, elle a pour but de réduire le volume tumoral et de tester la sensibilité de la tumeur et des
métastases à la chimiothérapie.
Le protocole de référence est le FOLFOX 4, seul ou associé à des thérapies ciblées (bévacizumab, cétuximab).
5 Thérapies ciblées
Il s'agit de médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines jouant un rôle dans la
cancérogenèse).
Le bévacizumab et le cétuximab sont indiqués, en présence de métastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et
après chirurgie) ou FOLFIRI (après chirurgie).
6 Chimiothérapie palliative
Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter
selon les toxicités et les contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par 5FU
ou oxaliplatine peut être discutée.
Cancer du rectum
1 Bilan d'extension
Le toucher rectal (et vaginal chez la femme), l'échoendoscopie rectale et l'IRM pelvienne précisent le degré d'extension
locorégionale. Une tumeur est considérée comme non résécable cliniquement si elle est fixée à un organe de voisinage au toucher
rectal et, radiologiquement, si la marge circonférentielle est < 1 mm à l'IRM.
L'échographie abdominale et la radiographie des poumons recherchent des métastases. Elle sont complétées par un scanner
thoraco-abdominopelvien en cas de cancer d'emblée métastatique ou d'image douteuse à l'échographie.
2 Radiothérapie et chimiothérapie néoadjuvantes (avant chirurgie)

Indiquée en l'absence de métastases, la radiothérapie externe a pour cible la tumeur et les aires ganglionnaires.
Elle peut être associée à une chimiothérapie néoadjuvante : LV5FU2 ou capécitabine ou FOLFOX 4.
Il doit être progr ammé 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie.
La résection du rectum avec conservation sphinctérienne est le traitement standard. L'amputation abdominopérinéale doit être
exceptionnelle. Certaines lésions des faces latérales ou postérieure du tiers inférieur du rectum peuvent faire l'objet d'une exérèse
locale par voie transanale.
Certaines situations rendent nécessaire une stomie, transitoire en cas d'anastomose colo-anale, avec confection d'un néoréservoir
(qui sera protégé par une iléostomie transitoire pendant 6 à 8 semaines), colostomie définitive en cas d'amputation
abdominopérinéale.
4 Radiothérapie adjuvante (après chirurgie)

Indiquée uniquement si elle n'a pas été réalisée en préopératoire dans les stades III et au cas par cas dans les stades IV, elle
diminue le risque de récidive locale, mais ne modifie pas la survie à long terme.
Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter en
fonction des toxicités et des contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par
5FU ou oxaliplatine peut être discutée.
Un test de dépistage Hemoccult II, qui permet de mettre en évidence la présence de sang invisible à l'œil nu dans les selles, est
proposé gratuitement tous les 2 ans aux hommes et femmes entre 50 et 74 ans. L'impact de cette campagne sur la mortalité due au
CCR n'a pour l'instant pas été mesuré en France et doit faire l'objet d'une évaluation à long terme. (Lire Cancers :
dépistages organisés.)
Tis
T3
Métastases (M)
A
B ganglionnaire
III A
III C
IV

gastro-entérologue, chirurgien, oncologue, radiothérapeute, radiologue, médecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs doit
être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le
médecin traitant.
Les modalités de la prise en charge doivent être définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation pluridisciplinaire
(RCP) réunissant un chirurgien viscéral, un oncologue et un radiothérapeute.
temps :

Intervalle entre les
Protocoles(2) Lieu(3) Durée des cures
cures
LV5FU2 HDJ ou 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU) D
FOLFIRI (LV5FU2-irinotécan) HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + irinotécan)
FOLFOX (LV5FU2 -oxaliplatine) HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + oxaliplatine)
FOLFIRINOX HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + irinotécan +
oxaliplatine)
XELOX HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprimé 2 fois par jour 21 jours
(oxaliplatine + capécitabine) D pendant 14 jours
XELIRI HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprimé 2 fois par jour 21 jours
(irinotécan + capécitabine) D pendant 14 jours
(2) Le bévacizumab peut être ou non associé aux différents protocoles ci-dessus. Le cétuximab peut être ou non associé au LV5FU2
ou au FOLFIRI.
(3) HDJ = hôpital de jour, D = domicile

Prévention des effets secondaires des traitements
Chaque cure de chimiothérapie doit être précédée d'un examen clinique (mesure du poids, examen cardiovasculaire, neurologique,
dermatologique) et d'un bilan standard (NFS, transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilurubinémie, créatinémie et
estimation de la clairance).
Une vigilance particulière doit être apportée :
en cas de traitement par oxaliplatine, à l'examen neurologique ;
en cas de traitement par bévacizumab, à la mesure de la pression artérielle et à la recherche d'une protéinurie (bandelette
urinaire) ;
en cas de traitement par capécitabine ou cétuximab, à l'examen cutané ;
en cas de traitement par irinotécan ou capécitabine, au bilan hépatique.
Les nausées et vomissements doivent être prévenus dès la première cure pour éviter les nausées anticipatoires en fonction des
molécules de chimiothérapie. Des antiémétiques doivent être prescrits au moment des cures avec un relais oral à domicile.
Des soins de bouche à base de bicarbonate de soude et d'antimycosiques peuvent être prescrits en prévention des stomatites pour
certaines chimiothérapies, notamment celles comprenant du 5-fluoro-uracile.
En cas d'utilisation d'irinotécan ou de capécitabine, le patient doit être informé des risques de diarrhée et bénéficier d'une prescription
systématique d'antidiarrhéiques.
Prise en charge des effets secondaires des traitements
Un hémogramme doit être prescrit en cas de fièvre, de frissons, de dyspnée, de vomissements ou de diarrhée. L'hospitalisation est
indiquée en cas de neutropénie fébrile accompagnée de signes de gravité. La prescription de facteurs de croissance granulocytaire à
titre préventif n'est pas systématique.
Une hospitalisation en urgence doit être envisagée en cas de diarrhée persistante ou associée à une fièvre, une neutropénie ou des
vomissements.
L'arrêt de l'administration de l'oxaliplatine est recommandé en cas de neuropathie de grade II persistante (paresthésies douloureuses
persistantes entre 2 cycles), et obligatoire en cas de neuropathie de grade III (gêne fonctionnelle). Lire Cancers : complications
des chimiothérapies.

L'adhésion du patient au projet thérapeutique nécessite un apprentissage et une évaluation régulière de ses connaissances et de
celles de son entourage.
L'éducation thérapeutique du patient et de ses proches doit être initiée dès l'annonce du diagnostic, en tenant compte de l'état
psychologique du patient, de son projet de vie et de son environnement. Elle aborde en particulier les thèmes suivants :
les mécanismes de la maladie ;
les traitements disponibles, les modalités de choix entre ces différents traitements, la possibilité éventuelle de participer à des
essais thérapeutiques ;
les effets indésirables éventuels de la chirurgie, de la radiothérapie et de la chimiothérapie, et leur prévention ;
les possibilités de traitement à domicile ;
la planification du suivi après traitement ;
les possibilités de reprise d'une activité physique ou sportive ;
la modalités de reprise d'une activité professionnelle ;
l'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioéducatifs. Le recours
aux associations de patients est systématiquement proposé.
Pour les patients stomisés, l'éducation thérapeutique, réalisée si possible par un infirmier entérostomathérapeute, porte en particulier
sur la toilette de la stomie et la connaissance des effets de l'alimentation sur le transit.
Le dépistage du cancer colorectal doit être systématique chez les parents du 1 er degré du patient : frères, sœurs, parents, enfants, en
fonction de l'âge. Dans le cas d'une maladie familiale, la famille doit faire l'objet d'un conseil génétique.
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge de votre cancer colorectal » (mars 2010), disponible sur le site de l'INCa,
répond aux principales questions sur le diagnostic et le choix des traitements, les différents traitements possibles et le suivi
post-thérapeutique. Il comprend également un glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques.

La surveillance à distance d'un CCR comprend une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit
de contraste, dont la fréquence est à déterminer en fonction du stade et des facteurs de risque. Elle doit, en général, être réalisée tous
les 3 à 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement pendant 3 ans.
L'échographie abdominopelvienne peut être proposée en alternative en cas d'impossibilité de réaliser une TDM. Les indications de
l'IRM hépatique sont limitées aux difficultés de surveillance du parenchyme hépatique au scanner ou à l'insuffisance rénale. La TEP
Scan au 18-FDG (fluoro-désoxyglucose) est indiquée pour la localisation des récidives en cas d'élévation confirmée de l'ACE et de
négativité du bilan par ailleurs.
Une coloscopie doit être réalisée dans les 6 mois après l'intervention si elle avait été incomplète ou de mauvaise qualité en
préopératoire, puis un an après si elle avait été complète et de bonne qualité, suivie d'une surveillance à 2 ou 3 ans.
Traitements
5-fluoro-uracile (5FU)
Le 5-fluoro-uracile (5FU) est un médicament antinéoplasique de la famille des fluoropyrimidines. Il est indiqué dans le traitement
des cancers colorectaux après résection en situation adjuvante. Il peut être utilisé seul, mais est le plus souvent associé à l'acide
folinique (lire aussi plus loin), sous forme de LV5FU2. Le LV5FU2 peut lui-même être associé à l'oxaliplatine dans le protocole
FOLFOX, et à l'irinotécan dans le protocole FOLFIRI.
Les principaux effets indésirables du 5FU sont : stomatite, diarrhée, anorexie, nausées et vomissements, éruption cutanée et
urticaire, ischémie myocardique (exceptionnelle), ataxie cérébelleuse. La numération formule sanguine doit être contrôlée
régulièrement à la phase initiale du traitement (risque de leucopénie, de thrombopénie et d'anémie).
fluorouracil
FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj fl 10 ml
Acide folinique
L'acide folinique, ou lévofolinate de calcium, est un dérivé de l'acide L-glutamique utilisé en association avec différents
médicaments antinéoplasiques, soit pour en diminuer la toxicité (association avec le méthotrexate), soit pour en augmenter l'activité
cytotoxique (association avec le 5-fluoro-uracile sous forme de LV5FU2). L'acide folinique peut potentialiser les risques toxiques du
5-fluoro-uracile, en particulier chez les personnes âgées et les patients affaiblis. Les manifestations les plus fréquentes sont des
leucopénies, des mucites, des stomatites et/ou des diarrhées, qui peuvent être dose-limitantes. Un traitement associant
5-fluorouracile/lévofolinate de calcium ne doit être ni initié ni maintenu chez des patients présentant des symptômes de toxicité
gastro-intestinale, quelque soit la sévérité, et ce jusqu'à disparition complète de tous ces symptômes. Il est recommandé de
commencer le traitement avec des doses réduites de 5-fluoro-uracile chez les patients âgés et les patients qui ont reçu une
radiothérapie préliminaire.
calcium folinate
FOLINATE DE CALCIUM AGUETTANT 100 mg pdre p sol inj
FOLINATE DE CALCIUM SANDOZ 10 mg/ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 100 mg lyoph p us parentér
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 25 mg/10 ml sol inj IM IV en ampoule
calcium lévofolinate
ACIDE-L-FOLINIQUE 25 mg/2,5 ml sol inj
ACIDE-L-FOLINIQUE 50 mg/5ml sol inj
ELVORINE 100 mg/10 ml sol inj
ELVORINE 175 mg/17,5 ml sol inj
LEVOFOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 10 mg/ml sol inj IV
Dérivés oraux et « prodrogues » du 5-fluoro-uracile

Les dérivés oraux et « prodrogues » du 5-fluoro-uracile ont démontré leur activité, et remplacent dans certaines circonstances
les perfusions intraveineuses de 5FU. Deux médicaments sont actuellement utilisés : association tégafur (précurseur du 5FU) et
uracile, qui nécessite la prise concommittante d'acide folinique, et la capécitabine, prodrogue du 5FU qui ne nécessite pas de
modulation par l'acide folinique. La capécitabine est indiquée dans le traitement adjuvant du cancer du côlon au stade III après
résection, et dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques. Disponible en officine, elle peut être administrée à domicile
en 2 prises quotidiennes, durant 2 semaines sur 3 (8 cycles = 24 semaines). La capécitabine peut être associée à l'irinotécan dans le
protocole XELIRI, et à l'oxaliplatine dans le protocole XELOX. L'association tégafur-uracile est indiquée en 1 re intention dans le
cancer colorectal métastatique, en association avec l'acide folinique. Elle est utilisée en 3 prises quotidiennes, 4 semaines sur 5,
avec évaluation après 2 à 3 cures. Les effets indésirables de ces dérivés oraux sont les mêmes que ceux du 5FU : stomatite,
diarrhée, anorexie, nausées et vomissements, leucopénie et thrombopénie, auxquels s'ajoute le syndrome « mains pieds »
(érythème palmoplantaire réversible) pour la capécitabine.
capécitabine
tégafur + uracile
UFT gél
Oxaliplatine
L'oxaliplatine est un médicament antinéoplasique indiqué dans le traitement adjuvant du cancer du côlon au stade III après
résection complète de la tumeur initiale et dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques. L'oxaliplatine peut être associé
au LV5FU2 dans le protocole FOLFOX ou à la capécitabine dans le protocole XELOX. Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale
sévère, d'insuffisance médullaire ou de neuropathie sensitive périphérique, l'oxaliplatine peut être à l'origine de réactions allergiques
sévères qui imposent l'arrêt de son administration. Une neuropathie au froid, transitoire, est fréquente au décours du traitement (il
est conseillé de ne pas consommer de boissons ou de plats sortant du réfrigérateur et de porter des gants et des chaussettes
l'hiver). Les patients doivent également être informés de la possibilité de persistance des symptômes de neuropathie périphérique
sensitive après la fin du traitement. La toxicité digestive de l'oxaliplatine, à type de nausées et vomissements, justifie un traitement
antiémétique prophylactique et/ou curatif. Une déshydratation, un iléus paralytique, une occlusion intestinale, une hypokaliémie, une
acidose métabolique et une altération de la fonction rénale peuvent être provoqués par des diarrhées et/ou des vomissements
sévères, notamment lorsque l'oxaliplatine est associé au 5-fluoro-uracile. La fréquence de la neutropénie et de la thrombopénie
justifient une surveillance régulière de l'hémogramme pendant toute la durée du traitement.
oxaliplatine
ELOXATINE 5 mg/ml sol diluer p perf
OXALIPLATINE 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE 5 mg/ml sol perf
OXALIPLATINE EG 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE HOSPIRA 5 mg/ml sol diluer p perf
OXALIPLATINE MEDAC 5 mg/ml pdre p sol p perf
Irinotécan
L'irinotécan est un médicament antinéoplasique qui agit comme inhibiteur spécifique de l'ADN topo-isomérase I. Il est indiqué dans
les cancers colorectaux avancés en association avec le 5-fluoro-uracile et l'acide folinique (protocole FOLFIRI) chez les patients
n'ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure, et en monothérapie après échec d'un traitement ayant comporté du 5-FU.
L'iriniotécan est également indiqué en association avec le cétuximab dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal
métastatique en l'absence de mutation KRAS, après échec d'une chimiothérapie à base d'irinotécan. En association avec le
5-fluoro-uracile, l'acide folinique et le bévacizumab, il est enfin indiqué en traitement de 1 re ligne chez les patients atteints de cancer
colorectal métastatique. L'irinotécan peut être associé à la capécitabine dans le protocole XELIRI. Un bilan hépatique comprenant
notamment un dosage de la bilirubinémie doit être effectué avant le traitement. Les nausées et vomissements sont fréquents. Les
patients doivent être avertis du risque de diarrhée tardive survenant plus de 24 heures après l'administration du médicament, à tout
moment de l'intercure. L'alopécie est présente dans 20 à 25 % des cas. La neutropénie est fréquente, avec un délai médian
d'apparition du nadir de 8 jours, que ce soit en monothérapie ou en association. Une surveillance de l'hémogramme est
recommandée pendant toute la durée du traitement.
irinotécan
CAMPTO 20 mg/ml sol diluer p perf IV
IRINOTECAN 20 mg/ml sol diluer p perf
Thérapies ciblées
Les thérapies ciblées sont des médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines
jouant un rôle dans la cancérogenèse) :
Les anticorps anti-VEGF (bévacizumab), sont l'aboutissement de recherches récentes sur l'invasion, la prolifération cellulaire et
l'angiogenèse, ayant pris depuis quelques années une place importante dans l'arsenal thérapeutique, en association à la
chimiothérapie.
Les anticorps antirécepteurs de l'EGF (cétuximab, panitumumab) ont une action directe sur la cellule tumorale. Leur activité est
dépendante de la mutation du gène KRAS, qui doit être recherchée sur la tumeur primitive ou une métastase.
L'efficacité prouvée des thérapies ciblées dans des études randomisées justifient actuelllement leur emploi en 1 re ligne et en 2e
ligne métastatique, en association avec la chimiothérapie. Leurs principaux effets secondaires sont l'éruption cutanée
(hypersensibilité, acné) particulièrement avec le cétuximab ; un risque d'HTA et de protéinurie notamment avec le bévacizumab ; des
réactions anaphylactiques, œdème de Quincke, bronchospasme, voire arrêt cardiocirculatoire avec le panitumumab (Afssaps, mai
2010), ainsi que de rares cas de kératites, dont des kératites ulcéreuses graves (Afssaps, juin 2010).
Le bévacizumab et le cétuximab doivent être utilisés en association avec la chimiothérapie (Folfox, Folfiri, LV5FU2, Xelox, Xeliri).
Le panitumumab est indiqué seul, après perte d'efficacité des différentes molécules de chimiothérapie.
bévacizumab
cétuximab
ERBITUX 5 mg/ml sol p perf
panitumumab
VECTIBIX 20 mg/ml sol diluer p perf

Il est indiqué en 1re intention en cas de cancer du côlon en l'absence d'envahissement locorégional et de métastases à distance. Il
est précédé, dans les autres cas, d'une chimiothérapie néoadjuvante. Réalisé par laparotomie ou par cœlioscopie, il comprend
l'exérèse tumorale (avec des marges distale et proximale d'au moins 5 cm et l'exérèse en bloc du mésocôlon attenant) et doit inclure
au moins 12 ganglions. Le choix de la technique dépend de la localisation tumorale. Côlon droit : hémicolectomie droite avec
anastomose iléotransverse. Sigmoïde et côlon gauche : colectomie segmentaire et anastomose colorectale. Jonction
rectosigmoïdienne : résection avec anastomose colorectale. Polypose adénomateuse familiale et HNPCC : colectomie subtotale à
discuter.
En cas de cancer du rectum, le traitement chirurgical est indiqué en 1 re intention ou après une radiothérapie ± chimiothérapie, selon
la classification TNM. Le type d'exérèse varie selon le siège, l'extension locorégionale du cancer, le morphotype du patient et
l'expérience du chirurgien. Cancer du haut rectum : exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la
lésion, anastomose colorectale mécanique a priori non protégée. Cancer du moyen rectum : exérèse complète du mésorectum,
rétablissement de continuité par anastomose colorectale basse ou coloanale pr otégée par une stomie transitoire. L'adjonction d'un
réservoir colique (néorectum) est recommandée Grade A lorsque la résection ne préserve pas au moins 3 cm de moignon rectal
au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d'un réservoir est impossible, une coloplastie sus-anastomotique ou une
anastomose latéroterminale pourront être réalisées. Cancer du bas rectum : exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une
marge distale de 1 cm au moins est obtenue : anastomose coloanale protégée par une stomie transitoire avec réservoir colique.
Grade B Si la marge distale est inférieure à 1 cm, amputation abdominopérinéale avec colostomie définitive. La fermeture des
stomies transitoires se fait au 2e ou 3e mois postopératoire, après contrôle radiologique de l'anastomose.
Radiothérapie
La radiothérapie est le traitement de référence du cancer du rectum, avant, après ou en l'absence d'exérèse tumorale, seule ou en
association avec une chimiothérapie. Le schéma de traitement recommandé est une irradiation de 45 Gy en 5 semaines (1,80 Gy par
séance), suivie d'une intervention chirurgicale 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie. La pratique d'une radiothérapie
conformationnelle après acquisition d'images par scanner et/ou IRM avec protection adaptée des organes critiques (anses
intestinales, vessie, etc.) est recommandée. La chimiothérapie concomitante préopératoire recommandée est le 5FU. La
radiothérapie est également utilisée pour le traitement symptomatique des métastases osseuses douloureuses. Les métastases
cérébrales relèvent presque toujours d'une irradiation de l'encéphale in toto, sous couvert d'une corticothérapie et d'antiépileptiques.
Les patients en âge de procréer doivent se voir proposer, avant toute irradiation abdominopelvienne, une conservation de sperme
(Cecos) ou une transposition ovarienne. Un régime alimentaire limitant les aliments riches en cellulose (légumes verts, fruits, pain,
pâtisseries) et pauvre en graisse (fritures et graisses cuites, charcuterie, viandes grasses et fromages gras) est conseillé avant la
radiothérapie. Les effets indésirables les plus fréquents du traitement sont l'asthénie, l'anorexie, les nausées et vomissements, la
diarrhée, les douleurs abdominales, les épreintes, ténesme et poussées hémorroïdaires, la cystite. Les patients doivent être informés
que 80 % des complications digestives surviennent dans les 30 mois qui suivent l'irradiation. Le document « Médecin traitant et
patient en radiothérapie : conseils pratiques » (2008) est disponible sur le site de l'INCa. Il répond aux principales questions pratiques
pour le suivi d'un patient avant, pendant et après la radiothérapie.
Chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH) et chimiohyperthermie intra-péritonéale (CHIP)

Accessibles dans certains centres spécialisés, elles peuvent être proposées à des patients jeunes et en bon état général ayant des
métastases hépatiques ou péritonéales bien localisées et peu nombreuses. La CIAH consiste à mettre en place un cathéter dans la
principale artère nourricière de la métastase hépatique de la tumeur, qui permet une diffusion directe des substances
antinéoplasiques sur le site tumoral. Son objectif est d'entraîner une diminution de la masse tumorale suffisante pour permettre, dans
un second temps, une chirurgie de résection hépatique. La CHIP est une méthode plus lourde, proposée dans certains cas, bien
sélectionnés, de carcinose péritonéale localisés. Réalisée au bloc opératoire, elle consiste à faire suivre l'exérèse chirurgicale de
toutes les lésions visibles d'une perfusion intrapéritonéale de chimiothérapie associée à une hyperthermie locale.

Radiofréquence
La radiofréquence est une technique peu invasive de destruction tumorale par nécrose de coagulation par hyperthermie. Elle peut
être effectuée par voie chirurgicale ou transpariétale, sous échographie. Elle s'adresse surtout aux nodules métastatiques de 3 cm ou
moins, situés à distance des vaisseaux, des voies biliaires ou des viscères, en faible nombre.
Références
« Cancer colorectal », Guide ALD n° 30, INCa/HAS, février 2008.
« Prise en charge des patients atteints de métastases hépatiques synchrones du cancer colorectal », Société française de chirurgie
digestive (SFCD) et Association de chirurgie hépatobiliaire et de transplantation hépatique (ACHBT), HAS/INCa, mars 2011.
http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/6816-label-metastases-hepat...
Thésaurus national de cancérologie digestive, SNFGE, 2007-2010.
http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0G-Thesaurus-cancerologie/publication5/...
« Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon », Conférence de consensus, Paris, 29-30 janvier 1998,
Gastroentérologie clinique et biologique.
« Choix des thérapeutiques du cancer du rectum, recommandations pour la pratique clinique », Association française de chirurgie/HAS,
2005.

VIDAL Recos - Cirrhose - Copyright VIDAL 2012 Page 1/14
Cirrhose
La maladie
La cirrhose du foie est définie par l'association d'une fibrose extensive et de nodules de régénération.
Physiopathologie
De nombreuses hépatopathies chroniques entraînent une augmentation de la fibrogenèse, d'où une fibrose. Les hépatocytes se
régénèrent alors, formant des nodules de structure anormale. La fibrose entraîne une hypertension portale : augmentation de pression
dans la veine porte avec formation de dérivations anormales portocaves, dont les varices œsophagiennes. La diminution de la masse
fonctionnelle des hépatocytes et la modification de la vascularisation hépatique induisent une insuffisance hépatocellulaire.
Epidémiologie
La prévalence des cirrhoses en France est estimée à 2 000 à 3 300 cas/million d'habitants. 75 % sont d'origine alcoolique. Les
hépatites C représentent la 2e cause de cirrhose et la stéatohépatite non alcoolique (NASH) la 3 e. Celle-ci est liée à des troubles
métaboliques souvent associés : obésité, diabète, syndrome métabolique, hypertriglycéridémie. Les autres causes sont plus rares :
hépatites auto-immunes, hémochromatose, maladie de Wilson. La cirrhose biliaire primitive est traitée en annexe. Lire Maladies rares.
Complications
Les complications liées à l'hypertension portale sont les hémorragies digestives (rupture de varices œsophagiennes, gastriques,
gastropathie hémorragique) et l'ascite. Celles liées à l'insuffisance hépatocellulaire sont l'ascite, l'infection du liquide d'ascite, le
syndrome hépatorénal et l'encéphalopathie hépatique. La cirrhose prédispose au développement du carcinome hépatocellulaire.
Diagnostic
Les principaux critères évocateurs de cirrhose sont :
cliniques : foie dur, à bord inférieur tranchant, angiomes stellaires, circulation veineuse collatérale abdominale, splénomégalie ;
biologiques : thrombopénie, diminution du taux de prothrombine (TP), bloc bêta-gamma à l'électrophorèse des protides sériques ;
endoscopiques : varices œsophagiennes (VO) à la fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) ;
échographiques : foie à contour bosselé, dysmorphie hépatique, signes d'hypertension portale (HTP).
Lorsque signes cliniques et examens complémentaires concordent, la ponction biopsie hépatique (PBH) est inutile. En revanche, en cas
de doute diagnostique, elle est indispensable, permettant parfois d'identifier la maladie causale.
Dans le cas d'une hépatite C isolée, naïve de tout traitement, une évaluation non invasive est recommandée en 1 re intention pour
rechercher une cirrhose : Fibrotest (combinaison de 5 marqueurs sériques) et/ou Fibroscan (élastométrie impulsionnelle ultrasonore).
L'évaluation de la sévérité de la cirrhose est clinique.
Évaluation de la sévérité de la maladie
En pratique usuelle, l'évaluation de la sévérité est clinique. Elle repose sur l'état nutritionnel du patient et l'existence éventuelle de
complications.
Une classification reconnue est celle du score de Child-Pugh. Elle suppose évidemment que le diagnostic de cirrhose ait été posé avec
certitude. La gravité de la maladie augmente avec la valeur du score qui est obtenue par la somme de l'ensemble des points du tableau
suivant : entre 5 et 6 points, classe A ; entre 7 et 9 points, classe B ; entre 10 et 15 points, classe C.
1 point 2 points 3 points
Encéphalopathie (grade) absente grades 1 et 2(1) grades 3 et 4(1)
Ascite absente minime modérée
Bilirubine totale (μmol/l) < 35 35 à 50 > 50
Albumine (g/l) > 35 28 à 35 < 28
Taux de prothrombine (%) > 50 40 à 50 < 40
(1) Pour les grades de l'encéphalopathie, voir Prise en charge : troubles de la conscience.

Tout patient cirrhotique doit être pris en charge.

Traitement étiologique de la cirrhose, si possible, et prévention primaire des complications.
Dépistage précoce et traitement des complications.
Prévention du risque iatrogène.
Prise en charge
Cirrhose non compliquée (classe A du score de Child-Pugh)
1 Bilan initial
Dosage annuel de : ASAT, ALAT, phosphatases alcalines, gamma GT, bilirubine totale, NFS plaquettes, TP, albuminémie,
créatininémie, glycémie à jeun. Si ces paramètres s'altèrent, il est recommandé de rechercher d'éventuelles complications.
Une échographie abdominale est indispensable à la recherche de signes de cirrhose et de complications (ascite, thrombose porte,
carcinome hépatocellulaire, etc.).
Une fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) est également recommandée à la recherche de signes d'HTP (varices
œsophagiennes, gastropathie).
En cas d'ascite de grade 2 (ascite modérée) ou 3 (ascite volumineuse ou tendue), une ponction diagnostique est indispensable
avec dosage des polynucléaires neutrophiles et des protides et mise en culture.
2 Prévention du risque infectieux

Prévention des infections bactériennes : soins buccodentaires et cutanés, limitation des gestes invasifs.
Traitement rapide de toute infection bactérienne.
Vaccinations contre l'hépatite A (si non-immunisé), l'hépatite B (si non-immunisé), la grippe et le pneumocoque.
3 Prévention du risque iatrogène

Aucun geste n'est anodin chez le cirrhotique. Il convient de le protéger contre des risques liés aux explorations et aux traitements
médicaux. (Voir Suivi et adaptation du traitement.)
4 Prévention du risque d'hémorragie digestive

Absence de varices œsophagiennes : fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) à renouveler tous les 2 à 3 ans. Grade A
Petites varices œsophagiennes : FOGD à renouveler tous les 1 à 2 ans. Grade A
Varices œsophagiennes moyennes ou grosses : prévention du risque d'hémorragie digestive. Traitement par bêtabloquants non
cardiosélectifs à vie Grade A : propranolol 160 mg par jour, ou nadolol 80 mg par jour (hors AMM), ou, en cas d'intolérance ou de
contre-indication aux bêtabloquants, ligature endoscopique, avec contrôles réguliers de la FOGD Grade A .
5 Dépistage du carcinome hépatocellulaire (CHC)

Âge, sexe masculin, consommation d'alcool, hépatites B et C augmentent le risque de CHC.
Si lésions focales hépatiques à l'échographie ou augmentation de l'alphafœtoprotéine : avis spécialisé.
Cirrhose compliquée : ascite

1 Identification de facteur(s) déclenchant(s) de l'ascite

Rechercher notamment une hépatite alcoolique, une thrombose porte ou un écart de régime : reprise d'alcool, écart de régime
désodé strict chez des malades « précaires ».
2 Infection du liquide d'ascite (ILA) : urgence thérapeutique

Taux de polynucléaires neutrophiles ≥ 250 par mm3, avec ou sans germe à l'examen direct sur la ponction exploratrice du liquide
d'ascite (évaluation systématique lors d'un premier épisode d'ascite ou d'une aggravation).
L'ILA doit être suspectée devant une fièvre, une douleur abdominale, une altération de l'état général, ou une encéphalopathie
hépatique chez tout cirrhotique ascitique.
L'antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre les résultats de la culture du liquide d'ascite, puis adaptée à
l'antibiogramme (voir Dépistage et suivi des complications).
3 Traitement médical associé de l'ascite

Il fait appel aux diurétiques : spironolactone, seule ou associée au furosémide, en augmentant graduellement la dose Grade A
avec régime modérément désodé (< 5 g par jour de chlorure de sodium). Lire Diététique : Régime désodé.
Efficacité et tolérance sont jugées sur la clinique (poids, régression de l'ascite et des œdèmes) et la biologie (natriurèse, natrémie,
kaliémie, créatininémie). Une augmentation de la créatininémie et/ou une hyponatrémie doivent faire arrêter les diurétiques.
4 Prévention du risque infectieux

Prévention des infections bactériennes et limitation des gestes invasifs.
En cas d'atteinte hépatique sévère avec protides dans l'ascite < 15 g/l : administration au long cours de norfloxacine à la dose de
400 mg par jour (hors AMM).
5 Ponction d'ascite évacuatrice

Une perfusion d'albumine à 20 % (7 à 8 g d'albumine par litre d'ascite soustrait) est associée à la ponction au-delà de 5 litres
d'ascite soustraits car elle améliore la survie Grade A ; entre 3 et 5 litres, elle est recommandée malgré l'absence d'effet démontré
sur la survie ; en dessous de 3 litres, elle est laissée à l'appréciation du médecin.
Si l'ascite est pauvre en protides (< 15 g/l), un traitement antibiotique est parfois proposé en prévention de l'ILA : norfloxacine
(400 mg par jour per os) Grade A hors AMM, pour une durée discutée au cas par cas.
Cirrhose compliquée : hémorragie digestive

1 Hospitalisation en urgence
Transfert dans un service avec unité de soins intensifs et plateau technique d'endoscopie.
Corriger les perturbations hémodynamiques : éviter un excès de remplissage vasculaire et limiter les transfusions de culots
globulaires. Les objectifs sont : pression artérielle moyenne de 80 mmHg, hématocrite 25 à 30 %, hémoglobine 8 g/dl.
2 Traitement vasoactif précoce

À débuter si possible au domicile du patient ou pendant le transport médicalisé : somatostatine ou analogue, ou terlipressine pendant
2 à 5 jours Grade A . En pratique, dans cette indication, la terlipressine, qui nécessite un monitorage de la pression artérielle, est
essentiellement utilisée en service de réanimation.
3 Fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD)

Systématique, à visée diagnostique et thérapeutique, dès que le malade est hémodynamiquement stable, au plus tard dans les
12 heures après le début de l'hémorragie. Grade C
4 Traitement endoscopique
Suivant leur localisation, on distingue les varices œsophagiennes, les varices œsogastriques de type 1 (prolongement de VO sur la
petite courbure gastrique), les varices œsogastriques de type 2 (association de VO et de varices fundiques), les varices fundiques
isolées et les varices distales (au niveau du corps gastrique), plus rares.
Traitement des VO et varices œsogatriques de type 1 (VOG1) : ligature élastique ou sclérothérapie.
Varices œsogastriques de type 2 (VOG2) et varices fundiques isolées : injection endoscopique de colle biologique qui peut
nécessiter un transfert dans un centre spécifique Grade A .
5 En cas d'ascite associée, antibioprophylaxie

Prévenir une éventuelle ILA par norfloxacine per os, 400 mg 2 fois par jour pendant 7 jours Grade A (autres possibilités :
amoxicilline-acide clavulanique, ofloxacine, ciprofloxacine).
6 Prévention secondaire de l'hémorragie

Seule la conduite à tenir en cas de VO est bien évaluée.
7 Échec de la prévention secondaire

La pose d'un TIPS est possible en l'absence de contre-indication.
Le TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) est une prothèse vasculaire qui permet de réaliser une anastomose
portocave non chirurgicale en mettant en continuité une branche de la veine porte et une des veines sus-hépatiques rejoignant la
veine cave. Sa pose par voie jugulaire s'effectue sous anesthésie générale, en salle de radiologie interventionnelle. Il est indiqué
dans le traitement de l'ascite réfractaire (en l'attente d'une transplantation hépatique ou si celle-ci est impossible) et des varices
œsophagiennes hémorragiques, après échec des autres techniques (ligature, sclérothérapie). Il peut aussi être prescrit en attente
d'une transplantation hépatique, pour prévenir les complications de l'hypertension portale et pour améliorer les conditions de cette
transplantation.
Discuter l'indication d'une transplantation.
Cirrhose compliquée : troubles de la conscience
1 Diagnostic de l'encéphalopathie hépatique (EH)

Il doit systématiquement être évoqué devant des troubles de la conscience chez un cirrhotique. L'EH associe troubles de la
conscience, troubles de la personnalité, anomalies neurologiques (astérixis et signes extrapyramidaux) et anomalies
électroencéphalographiques (ondes lentes). L'ammoniémie est souvent élevée.
On distingue 4 grades de sévérité croissante, 1 : insomnie, confusion ; 2 : abattement, comportement anormal ; 3 : somnolence,
désorientation ; 4 : coma.
2 Autres causes de troubles de la conscience

L'anamnèse et l'examen clinique peuvent faire suspecter d'autres diagnostics, à rechercher par des examens complémentaires
orientés (TDM ou IRM cérébrale, ponction lombaire, gaz du sang, ionogramme sanguin, recherche de toxiques). Les principaux
diagnostics différentiels sont neurologiques : hémorragie cérébrale ou cérébroméningée, méningite, encéphalite ; métaboliques :
hypoxie, hypercapnie, hypoglycémie, acidocétose, insuffisance rénale aiguë, hyponatrémie ; toxiques : ivresse aiguë, delirium
tremens, carence en vitamine B1 ; médicamenteuses : morphiniques, accumulation de psychotropes. Voir Suivi et adaptation du
traitement.
3 Recherche et prise en charge d'un facteur déclenchant

Doivent être recherchés : une hémorragie digestive ; une infection, notamment du liquide d'ascite ; la prise de diurétiques
entraînant une hypovolémie ; les ponctions d'ascite trop abondantes ; un déséquilibre électrolytique, une insuffisance rénale ; une
hépatopathie aiguë ; une thrombose portale, souvent révélatrice d'un carcinome hépatocellulaire.
Le traitement d'un facteur déclenchant, lorsqu'il est possible, peut permettre la régression de l'EH.
Un éventuel traitement diurétique ou bêtabloquant en cours doit être arrêté. En cas d'EH persistante, un traitement par disaccharides
non absorbables (lactulose, lactitol) est possible bien que son efficacité n'ait jamais été formellement démontrée. Grade B
5 Absence de facteur déclenchant

Elle témoigne soit d'une insuffisance hépatique sévère nécessitant une éventuelle transplantation hépatique, soit de shunts
portocaves volumineux devant faire discuter un traitement en radiologie interventionnelle.
Cas particuliers
Cirrhose et contraception
La prescription d'une contraception est rare au cours de la cirrhose qui entraîne, le plus souvent, une aménorrhée. Lorsqu'elle est
nécessaire, la mise en place d'un dispositif intra-utérin délivrant de la progestérone peut être proposée.
Cirrhose et grossesse
La grossesse est rare chez les patientes cirrhotiques mais elle peut survenir chez des jeunes femmes ayant une cirrhose
compensée. Il est souhaitable d'avoir discuté au préalable avec la patiente des risques suivants :
liés à la cirrhose : hémorragies digestives, aggravation de cholestase chronique ;
liés à la cause de la maladie hépatique, notamment transmission de maladie virale à l'enfant ;
liés aux médicaments prescrits.
En cas de grossesse, la prise en charge et la surveillance doivent être menées dans un centre spécialisé.

Évaluation de la sévérité de la maladie
En pratique usuelle, l'évaluation de la sévérité est clinique. Elle repose sur l'état nutritionnel du patient et l'existence éventuelle de
complications.
Une classification reconnue est celle du score de Child-Pugh. Elle suppose évidemment que le diagnostic de cirrhose ait été posé
avec certitude. La gravité de la maladie augmente avec la valeur du score qui est obtenue par la somme de l'ensemble des points du
tableau suivant : entre 5 et 6 points, classe A ; entre 7 et 9 points, classe B ; entre 10 et 15 points, classe C.
1 point 2 points 3 points
Encéphalopathie (grade) absente grades 1 et 2(1) grades 3 et 4(1)
Ascite absente minime modérée
Bilirubine totale (μmol/l) < 35 35 à 50 > 50
Albumine (g/l) > 35 28 à 35 < 28
Taux de prothrombine (%) > 50 40 à 50 < 40
(1) Pour les grades de l'encéphalopathie, voir Prise en charge : troubles de la conscience.
Prévention du risque iatrogène chez le cirrhotique
Les risques liés aux explorations et aux traitements médicaux constituent un réel danger pour le patient cirrhotique, dont le suivi
s'étend sur une longue période. Il convient de le protéger contre ces risques.
Aucun geste n'est anodin chez le cirrhotique. La ponction exploratrice d'ascite, en particulier, entraîne un risque infectieux du fait de la
sensibilité des insuffisants hépatiques aux infections et de la fréquence de l'infection péritonéale.
La prescription des diurétiques, salidiurétiques ou épargneurs de potassium, peut entraîner des désordres hydroélectrolytiques avec
hyponatrémie parfois sévère, hypo ou hyperkaliémie. Ces anomalies doivent être dépistées. Elles favorisent l'insuffisance rénale et
l'encéphalopathie hépatique.
Les ponctions d'ascite abondantes et réitérées peuvent entraîner les mêmes désordres.
L'encéphalopathie d'accumulation médicamenteuse est caractéristique de l'insuffisance hépatique. Lorsqu'un médicament est
administré de manière régulière, ses concentrations plasmatiques peuvent s'élever durant une période qui est de l'ordre de 5 demi-vies
(5 fois la demi-vie d'élimination de ce médicament). Par exemple, la demi-vie d'élimination plasmatique d'une benzodiazépine peut être
de 24 ou de 48 heures chez le sujet sain. Si la benzodiazépine est administrée chaque jour au sujet sain, les concentrations
plasmatiques s'élèvent alors pendant 5 à 10 jours. Chez l'insuffisant hépatique, la demi-vie d'élimination peut être allongée jusqu'à
5 jours ou plus. Dès lors, le médicament administré à la dose usuelle pourra s'accumuler pendant 25 jours ou davantage. À la posologie
« usuelle » au fil des jours, l'accumulation entraînera des concentrations plasmatiques toxiques. Somnolence, obnubilation, lipothymies,
troubles du comportement, parfois interprétés comme symptômes d'une encéphalopathie hépatique, ou d'un delirium seront en fait liés
à l'accumulation d'un médicament « anodin » prescrit à une posologie « usuelle ».
Toute administration de psychotrope ou de sédatif peut être délétère chez le cirrhotique. Il convient évidemment d'éviter la
prescription réitérée des psychotropes, des benzodiazépines anxiolytiques, du méprobamate et des hypnotiques, mais aussi de se
méfier des sédatifs comme les opiacés, la codéine antidiarrhéique ou antitussive, les antihistaminiques H1 sédatifs, les barbituriques et
les antidépresseurs tricycliques. En outre, si survenait un trouble de la conscience, l'élimination du médicament prendrait plusieurs jours
du fait de l'insuffisance hépatique associée.
D'autres risques médicamenteux guettent le patient cirrhotique. Les anomalies hémodynamiques, l'insuffisance hépatocytaire,
l'hypoalbuminémie, la tendance hémorragique, la cholestase éventuelle sont autant de facteurs augmentant le risque médicamenteux
chez le patient cirrhotique.
Les médicaments à métabolisme hépatocytaire et/ou excrétion biliaire ont une demi-vie d'élimination augmentée, au même titre que
les benzodiazépines, et des ajustements posologiques sont donc nécessaires. Ainsi, les administrations de propranolol doivent souvent
être espacées.
Les médicaments hépatotoxiques peuvent être plus dangereux chez le cirrhotique. C'est le cas du paracétamol (qui doit être prescrit
en cures courtes et à une dose limitée à 3 g par jour en cas de cirrhose non compliquée), de l'azathioprine, des antituberculeux
(isoniazide, pyrazinamide, rifampicine), des antirétroviraux, de la clindamycine, des cyclines, de la lincomycine, de la péfloxacine, des
sulfamides, du métronidazole, du flécaïnide et des IEC.
Les AINS peuvent entraîner une hémorragie (notamment digestive) et faciliter la survenue d'une insuffisance rénale (syndrome
hépatorénal). L'héparine et les antivitamines K sont a priori contre-indiqués du fait du risque hémorragique majeur.
Les médicaments antihypertenseurs ou diminuant le flux sanguin rénal doivent être évités en cas d'ascite.
Les aminosides doivent être évités.
Les biguanides peuvent entraîner une acidose lactique grave. Les antidiabétiques hypoglycémiants sont de prescription difficile du fait
du risque d'hypoglycémie.
La colchicine et l'ergotamine sont contre-indiquées.
Les produits de contraste doivent être utilisés avec précautions.

La consommation d'alcool doit être arrêtée quelle que soit la cause de la cirrhose. Il en est de même pour les drogues IV.
En cas d'ascite, un régime modérément désodé doit être suivi. Lire Diététique : Régime désodé.
L'importance des soins buccodentaires et cutanés doit être rappelée.
Le patient ne doit prendre aucun médicament en automédication, notamment AINS, aspirine, psychotrope, hypnotique, antitussif, ou
antidiarrhéique.
Le patient et son entourage doivent connaître les signes d'alerte devant conduire rapidement à une consultation médicale : ascite
persistante ou s'aggravant, fièvre, douleur abdominale, ictère, saignement digestif haut ou bas (même minime), troubles de la
conscience (même mineurs).
Les vaccinations contre les hépatites A et B, la grippe et le pneumocoque sont recommandées.

Infection du liquide d'ascite
Il s'agit d'une urgence thérapeutique.
L'antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre les résultats de la culture du liquide d'ascite, puis adaptée à l'antibiogramme.
En 1re intention : céfotaxime (1 g x 4 par voie IV pendant 5 jours) ou amoxicilline-acide clavulanique (1 g/200 mg, 3 fois par jour, par
voie IV, pendant 7 jours ; un relais par voie orale est possible, après 48 heures, à la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour). Alternatives :
ofloxacine 400 mg 2 fois par jour per os pendant 7 jours, ou ciprofloxacine 200 mg 2 fois par jour par voie IV pendant 7 jours. Relais per
os possible après 48 heures de traitement IV.
La perfusion d'albumine à 20 % à la dose de 1,5 g/kg le 1 er jour et 1 g/kg le 3e jour est recommandée car elle diminue l'incidence de
l'insuffisance rénale, la mortalité hospitalière et la mortalité à 3 mois chez les patients à haut risque (bilirubinémie à 70 μmol/l ou
créatininémie > 90 μmol/l) Grade B .
Après guérison (diminution d'au moins 50 % du taux de polynucléaires neutrophiles dans l'ascite après 48 heures, associée à une
durée de traitement antibiotique suffisante de 7 à 10 jours), une antibioprophylaxie est parfois recommandée, par exemple par
norfloxacine (400 mg par jour per os) Grade A au long cours jusqu'à disparition du risque de récidive d'ILA (durée optimale non
établie).
Syndrome hépatorénal
Il marque un tournant évolutif dans l'évolution de la maladie.
Quatre critères sont nécessaires à son diagnostic :
élévation de la créatininémie > 130 μmol/l et/ou clairance de la créatinine < 40 ml/min,
absence d'autres causes d'insuffisance rénale,
absence d'obstruction des voies urinaires à l'échographie.
Il peut être déclenché par des médicaments, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou traitement diurétique inadapté notamment.
On distingue le syndrome hépatorénal de type 1, altération rapide de la fonction rénale de très mauvais pronostic, et le syndrome
hépatorénal de type 2, altération plus progressive. Le traitement du syndrome hépatorénal est réservé aux spécialistes.
Idéalement, le syndrome hépatorénal doit être pris en charge en unité de soins intensifs ou de soins continus.
Carcinome hépatocellulaire
La cirrhose prédispose au développement du carcinome hépatocellulaire. Son incidence annuelle est de 3 à 5 %.
Ses modalités de prise en charge sont définies dans le cadre d'une concertation pluridisciplinaire prenant en compte :
les caractéristiques de la maladie tumorale : critères morphologiques en IRM ou en TDM avec injection de produit de contraste,
taux d'αFP, existence de métastases extrahépatiques, d'une thrombose porte associée, critères histologiques ;
la sévérité de la cirrhose (score de Child-Pugh, présence de varices œsophagiennes) ;
les caractéristiques et comorbidités du patient.
Traitements
Spironolactone
La spironolactone est un antagoniste de l'aldostérone indiqué dans le traitement de l'ascite et des œdèmes. Diurétique épargneur
de potassium, elle est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale sévère ou aiguë, d'hyperkaliémie et au stade terminal de
l'insuffisance hépatique.
poso La posologie quotidienne peut aller de 25 à 150 mg par jour (maximum 300 mg par jour).
En cas de natrémie < 125 mmol/l chez le cirrhotique, il existe une contre-indication relative à sa prescription. La surveillance
régulière du ionogramme sanguin (en particulier la kaliémie) et de la créatinine plasmatique est indispensable. La survenue d'une
encéphalopathie hépatique chez un cirrhotique impose l'arrêt des diurétiques.
spironolactone
SPIRONOLACTONE MICROFINE RATIOPHARM 50 mg cp séc
Diurétiques de l'anse
Les diurétiques de l'anse sont prescrits en association à un diurétique épargneur de potassium dans le traitement de l'ascite. Ils
sont formellement contre-indiqués en cas d'encéphalopathie hépatique. La survenue d'une encéphalopathie hépatique chez un
cirrhotique impose l'arrêt des diurétiques. Une hypokaliémie et une hyponatrémie sévères sont aussi des contre-indications.
L'utilisation des diurétiques de l'anse nécessite une surveillance régulière de la natrémie, de la kaliémie et de la fonction rénale.
bumétanide
BURINEX 1 mg cp
furosémide
FUROSEMIDE 20 mg cp
Bêtabloquants non cardiosélectifs

Les bêtabloquants non cardiosélectifs sont indiqués en prévention primaire et secondaire des hémorragies digestives par rupture
de varice œsophagienne. Dans ce cadre, ils sont contre-indiqués en cas d'encéphalopathie hépatique, d'hyperbilirubinémie, d'ascite
massive. Dans un contexte plus général, leurs contre-indications principales sont : bradycardie < 50/min, bloc auriculoventriculaire
des 2e et 3e degrés non appareillés, insuffisance cardiaque congestive non contrôlée, asthme et certaines bronchopathies
chroniques obstructives, angor de Prinzmetal, phénomène de Raynaud et hypotension artérielle. Ils sont prescrits à dose utile pour
réduire la fréquence cardiaque de 20 à 25 %. L'utilisation du propranolol est recommandée Grade A ainsi que celle du nadolol
Grade A hors AMM.
propranolol
Albumine humaine
L'albumine humaine est recommandée lors de ponctions d'ascite importantes (plus de 3 litres). Une perfusion d'albumine à 20 % (7
à 8 g d'albumine par litre d'ascite soustrait) est associée à la ponction au-delà de 5 litres d'ascite soustraits, car elle améliore la
survie Grade A ; entre 3 et 5 litres, elle est recommandée malgré l'absence d'effet démontré sur la survie ; en-dessous de 3 litres,
elle est laissée à l'appréciation du médecin.
albumine
ALBUMINE HUMAINE BAXTER 200 g/l sol p perf
ALBUMINE HUMAINE BAXTER BIOSCIENCE 200 g/l sol p perf
ALBUNORM 20%, 200 g/l sol p perf
ALBUNORM 4 %, 40 g/l sol p perf
ALBUNORM 5%, 50 g/l sol p perf
FLEXBUMIN 200 g/l sol p perf
VIALEBEX 200 mg/ml sol p perf
Antibiotiques
Les antibiotiques sont recommandés dans l'infection du liquide d'ascite. Une antibiothérapie probabiliste est débutée sans attendre
le résultat de la culture du liquide.
céfotaxime
Le céfotaxime, céphalosporine de 3e génération, est proposé, du fait de son spectre, en traitement de 1re intention, probabiliste,
d'une infection du liquide d'ascite.
poso La posologie usuelle est de 1 g, 4 fois par jour, par voie IV, pendant 5 jours.
L'effet indésirable le plus fréquent est le risque de réaction d'hypersensibilité. Le traitement sera adapté ultérieurement en
fonction des données de l'antibiogramme.
céfotaxime

L'association amoxicilline-acide clavulanique (inhibiteur des bêtalactamases) est également proposée en 1re intention dans le
traitement probabiliste d'une infection du liquide d'ascite.
poso La posologie usuelle est de 1 g/200 mg, 3 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours. Un relais par voie orale est possible,
après 48 heures, à la dose de 1 g/125 mg, 3 fois par jour.
Là encore, le traitement sera ultérieurement adapté aux résultats de l'antibiogramme.

fluoroquinolones
Les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine) sont proposées en alternatives aux bêtalactamines, notamment en cas
d'allergie à ces médicaments, dans le traitement initial probabiliste d'une infection du liquide d'ascite. Il y a lieu de prendre en
compte les effets indésirables, et notamment le risque de tendinopathies, de confusion ou de convulsions. En l'absence d'AMM
dans cette indication, les formes orales de fluoroquinolones (ciprofloxacine, norfloxacine) ne sont pas citées.
poso La posologie usuelle de l'ofloxacine est de 400 mg per os, 2 fois par jour, pendant 7 jours.
Celle de la ciprofloxacine est de 200 mg, 2 fois par jour, par voie IV, pendant 7 jours.
ciprofloxacine
ofloxacine
Disaccharides (lactulose et lactitol)

Les disaccharides (lactulose et lactitol) peuvent être utilisés comme traitement symptomatique au cours de l'encéphalopathie
hépatique. Ils abaissent le pH du contenu colique et réduisent donc l'absorption d'ammoniac. En cas de coma ou pré-coma, ils sont
administrés par sonde gastrique ou en lavement, avec relais per os ensuite, à la dose permettant d'obtenir 2 selles molles par jour.
Ils sont contre-indiqués en cas d'occlusion ou de sub-occlusion, ainsi que dans les colopathies organiques inflammatoires.
lactitol
IMPORTAL 10 g pdre p sol buv
lactulose
DUPHALAC 10 g/15 ml sol buv
DUPHALAC 66,5 % sol buv
LACTULOSE 10 g/15 ml sol buv
LACTULOSE 66,5 % sol buv
LAXARON 10 g/15 ml sol buv
Somatostatine
La somatostatine est un vasoconstricteur utilisé au cours des hémorragies digestives. Des effets indésirables : bradycardie,
crampes abdominales, flush, nausées, peuvent survenir en cas d'injection trop rapide. Son administration nécessite une surveillance
glycémique car elle inhibe la sécrétion d'insuline et de glucagon. L'octréotide est un analogue de la somatostatine.
octréotide
OCTREOTIDE 100 µg/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 100 µg/1 ml sol inj
SANDOSTATINE 500 µg/1 ml sol inj SC
SIROCTID 0,05 mg/ml sol inj ou sol diluer p perf seringue préremplie
somatostatine
SOMATOSTATINE EUMEDICA 0,25 mg lyoph/sol p us parentér
SOMATOSTATINE EUMEDICA 3 mg lyoph/sol p us parentér

SOMATOSTATINE EUMEDICA 6 mg lyoph/sol p us parentér
Terlipressine
La terlipressine, traitement vasoconstricteur, est indiquée au cours des hémorragies digestives en l'attente d'un traitement
endoscopique, et dans le traitement du syndrome hépatorénal de type 1. Ses contre-indications relatives sont l'insuffisance
coronaire, l'HTA non contrôlée, les troubles du rythme, l'asthme, l'insuffisance respiratoire et l'insuffisance rénale chronique.
L'administration est IV stricte avec surveillance de la pression artérielle, de la fréquence cardiaque, de la diurèse et du ionogramme
sanguin.
terlipressine
GLYPRESSINE 1 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
GLYPRESSINE 1 mg/8,5 ml sol inj
TERLIPRESSINE 1 mg pdr/solv p sol inj IV
Médicaments sclérosants veineux

Parmi les médicaments sclérosants veineux, le tétradécyl sulfate de sodium est indiqué dans la sclérose des varices
œsophagiennes.
poso Les injections sclérosantes s'effectuent en intravariqueux (voie intraveineuse stricte), au rythme de 1 injection toutes les
semaines ou tous les 15 jours.
Le lauromacrogol 400 (hors AMM) est parfois utilisé.
sodium tétradécyl sulfate

TROMBOVAR 1 % sol inj IV
TROMBOVAR 3 % sol inj IV

Diurétiques thiazidiques
Les diurétiques thiazidiques sont contre-indiqués en cas d'insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min) et
d'encéphalopathie hépatique. Si une encéphalopathie hépatique survient, le traitement doit être arrêté. Le risque majeur des
thiazidiques est une hypokaliémie, justifiant une surveillance régulière du ionogramme sanguin et de la créatinine. Chez le
cirrhotique, ils sont utilisés le plus souvent en association avec un diurétique épargneur de potassium.
hydrochlorothiazide
Amiloride
L'amiloride, diurétique épargneur de potassium, est indiqué en cas d'ascite et d'œdèmes cirrhotiques, essentiellement avec les
thiazidiques ou d'autres diurétiques hypokaliémiants.
amiloride
MODAMIDE 5 mg cp
Associations diurétique épargneur de potassium-diurétique thiazidique

Les associations diurétique épargneur de potassium-diurétique thiazidique sont indiquées dans les œdèmes d'origine
hépatique.
amiloride + hydrochlorothiazide
ALDACTAZINE cp séc
SPIROCTAZINE cp enr

Ligature élastique
La ligature élastique consiste en une pose d'anneaux élastiques sur les varices œsophagiennes, en endoscopie. Elle est indiquée en
prévention primaire et secondaire des hémorragies digestives par rupture de VO.
Injection de colle biologique

L'injection de colle biologique est le traitement spécifique des varices gastriques. Le produit est injecté en intravariqueux au cours
d'une endoscopie.
Sclérothérapie
La sclérothérapie consiste en l'injection, sous endoscopie, d'un produit sclérosant intra et paravariqueux ou d'un produit
d'embolisation radiologique en intravariqueux. Elle est indiquée en prévention secondaire des hémorragies par rupture de VO.
TIPS (shunt portocave intrahépatique)

Le TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt) est une prothèse vasculaire qui permet de réaliser une anastomose
portocave non chirurgicale en mettant en continuité une branche de la veine porte et une des veines sus-hépatiques rejoignant la
veine cave. Sa pose par voie jugulaire s'effectue sous anesthésie générale, en salle de radiologie interventionnelle. Il est indiqué
dans le traitement de l'ascite réfractaire (en l'attente d'une transplantation hépatique ou si celle-ci est impossible) et des varices
œsophagiennes hémorragiques, après échec des autres techniques (ligature, sclérothérapie). Il peut aussi être prescrit en attente
d'une transplantation hépatique, pour prévenir les complications de l'hypertension portale et pour améliorer les conditions de cette
transplantation.
Techniques de radiologie interventionnelle

Les techniques de radiologie interventionnelle sont notamment indiquées en cas d'encéphalopathie hépatique chronique invalidante
survenant chez les patients porteurs de TIPS. Dans ce cas, ces techniques consistent, par voie percutanée, soit à occlure
complètement le TIPS (avec un coil ou un ballonnet) soit à réduire le calibre du TIPS à l'aide d'un stent. Le traitement des carcinomes
hépatocellulaires fait parfois appel à la radiologie interventionnelle : alcoolisation ou radiofréquence de la tumeur par voie percutanée,
sous contrôle échographique (si CHC < 5 cm ou 2 à 3 nodules < 3 cm et patient non transplantable) ; chimioembolisation artérielle
hépatique (indiquée dans le traitement des CHC évolués Child A, elle permet d'obtenir une nécrose tumorale).
Transplantation hépatique
La transplantation hépatique consiste en l'ablation complète du foie, qui est remplacé par un foie sain (ou une portion de foie sain). Le
greffon peut provenir d'un donneur en état de mort encéphalique ou d'un donneur vivant. Un traitement immunosuppresseur est
nécessaire ensuite, à vie. La transplantation hépatique est indiquée en cas de cirrhose Child C ou Child B9 . Elle est aussi indiquée
au cours de certaines complications : ascite réfractaire, épanchement pleural récidivant, infection spontanée du liquide d'ascite,
encéphalopathie hépatique chronique, hypertension portale non contrôlée, carcinome hépatocellulaire (si nodule unique < 5 cm, ou si
2 à 3 nodules < 3 cm).
Références
« Critères diagnostiques et bilan initial de la cirrhose non compliquée », actualisation, HAS, décembre 2008.
http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/HAS/diagnostic_c...
« Cirrhoses », Guide ALD n° 6 - HAS, septembre 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/plugins/ModuleXitiKLEE/types/FileDocument/doXiti...
« Surveillance des malades atteints de cirrhose non compliquée et prévention primaire des complications », HAS, septembre 2007.
« Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose », HAS, septembre 2007.
« EASL Clinical Practice Guidelines on the Management of Ascites, Spontaneous Bacterial Peritonitis, and Hepatorenal Syndrome in
Cirrhosis », European Association for the Study of the Liver, Journal of Hepatology, 2010, n° 53, pp. 397-417.
http://www.easl.eu/assets/application/files/21e21971bf182e5_file.pdf

VIDAL Recos - Constipation - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Constipation
La maladie
La constipation est un symptôme, celui d'insuffisance « ressentie » d'exonération fécale. Il peut ou non être lié à un véritable
ralentissement du transit colique.
Physiopathologie
Les erreurs diététiques (manque de fibres, boissons insuffisantes), le manque d'exercice et les difficultés psychologiques (refus du
besoin d'aller à la selle) jouent un rôle essentiel.
D'autres mécanismes sont également évoqués :
troubles de motilité parfois liés à des maladies neurologiques (maladie médullaire, maladie de Parkinson), psychiatriques,
endocriniennes (hypothyroïdie), métaboliques (hypercalcémie) ;
anomalies du plancher pelvien (prolapsus) et troubles sphinctériens ;
prise de médicaments ralentisseurs du transit (opiacés, sédatifs, analgésiques, antitussifs, psychotropes), anomalies du transit
constitutionnelles (maladie de Hirschsprung) ou fonctionnelles (troubles fonctionnels intestinaux).
Epidémiologie
Le nombre de patients se plaignant de constipation en France est imprécis. Quinze à 35 % des adultes ressentiraient des troubles,
mais tous ne l'exposent pas au médecin. Les personnes de plus de 55 ans auraient 5 fois plus de risque de souffrir de constipation que
les adultes plus jeunes.
Complications
Elles sont le plus souvent locales : douleurs anales, rectorragies, aggravation d'une maladie hémorroïdaire. D'autres complications
peuvent être liées à la maladie causale et non au symptôme lui-même.
Diagnostic
La constipation est un symptôme, pas une maladie.
C'est une « insatisfaction lors de la défécation ».
Elle peut être diversement perçue par le patient : impression d'aller « trop rarement » à la selle, besoin de « pousser », selles « trop peu
abondantes » ou « trop dures », incapacité d'aller à la selle au moment souhaité.
La fréquence des selles peut être analysée en demandant au patient de tenir un calendrier des selles pendant 15 jours (horaires
d'exonération, conditions, caractéristiques, etc.).
Elle peut être de survenue « récente » (quelques jours ou quelques semaines) ou d'évolution chronique. La constipation chronique est
définie par les critères de Rome II : plainte durant 12 semaines au cours des 12 derniers mois concernant au moins 2 des caractères
suivants :
moins de 3 évacuations de selles par semaine,
selles dures (plus de 25 % des cas) avec sentiment d'évacuation incomplète (plus de 25 % des cas),
effort excessif (plus de 25 % des cas),
nécessité de manipulation digitale pour aider l'évacuation.
La recherche d'une cause organique (sténose digestive, obstruction, affection péritonéale, etc.) est systématique.

Tout patient se plaignant de constipation doit bénéficier au minimum de conseils hygiénodiététiques.

Soulagement de l'inconfort.
Prise en charge de l'éventuel retentissement psychologique.
Prise en charge
Constipation
1 Constipation « récente »
Sa définition ne fait pas l'objet d'un consensus. Les troubles sont habituellement ressentis en quelques jours.
2 Facteurs déclenchants d'une constipation récente

Immobilisation récente (traumatisme ou maladie aiguë), réduction de l'alimentation, prise de médicaments ralentisseurs du transit,
voyages (avion, train, voiture), changement des conditions d'exonération.
3 Situations favorisant une constipation chronique

Alimentation pauvre en fibres, boissons insuffisantes, prise régulière de certains médicaments ralentissant le transit (voir Cas
particuliers).
Une constipation ancienne et survenue dès l'enfance peut traduire une maladie de l'innervation colique (maladie de Hirschprung)
et/ou une anomalie morphologique (atrésie, sténose, mégadolichocôlon).
Une dépendance aux laxatifs sera toujours recherchée (voir Cas particuliers).
4 Recherche d'une cause organique

La recherche d'une éventuelle lésion organique récente (affection rectocolique ou intrapéritonéale notamment) comprend
l'interrogatoire, l'examen clinique (dont l'examen du périnée et le toucher rectal), parfois un dosage de la kaliémie, de la calcémie, de
la TSH et souvent une endoscopie (rectosigmoïdoscopie ou coloscopie). Elle est de mise, notamment après 45 ans ou en cas
d'antécédents familiaux du 1er degré de cancer colorectal ou de polypes, ou encore d'anémie, d'amaigrissement, de rectorragies, ou
de modification récente des troubles. Certaines affections neurologiques peuvent également être en cause : maladie de Parkinson,
sclérose en plaques, neuropathie périphérique.
5 Conseils hygiénodiététiques
Les conseils diététiques (notamment l'enrichissement en fibres alimentaires) sont primordiaux.
L'importance de percevoir le besoin d'aller à la selle et d'organiser la vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps »
d'aller aux toilettes doit être soulignée. Certaines situations rendent difficile l'exonération (contraintes professionnelles, refus d'aller
aux toilettes sur le lieu de travail, etc.) et atténuent à terme le réflexe d'exonération, rendant l'ampoule rectale insensible à la
distension. Grade C
6 Exploration de la fonction pelvienne

Elle est notamment utile dans les dyschésies (voir Cas particuliers).
Cas particuliers
Constipation chronique d'origine médicamenteuse
La prise régulière de certains médicaments peut entraîner une constipation chronique : opiacés (codéine, morphine), sédatifs,
analgésiques, antitussifs, psychotropes, médicaments ayant des effets anticholinergiques (neuroleptiques, atropiniques prescrits pour
des troubles vésicaux, antihistaminiques H1, antidépresseurs imipraminiques, etc.), prise d'antagonistes du calcium. Certains de ces
médicaments sont disponibles en automédication. Au cours des traitements par opioïdes à dose élevée, il est utile de prévenir et de
traiter la constipation, également fréquente en soins palliatifs. Lire Soins palliatifs.
Maladie des laxatifs

De nombreux patients souffrant de constipation ou la redoutant prennent des laxatifs, le plus souvent stimulants, au long cours.
Certains tolèrent ce traitement prolongé. D'autres sont sujets à 2 types de conséquences :
La « dépendance aux laxatifs » est caractérisée par le fait que l'exonération est, au fil des années, déclenchée par ces laxatifs
stimulants et que l'interruption du traitement entraîne un « rebond » de constipation. Le patient a le sentiment qu'il ne peut plus
interrompre ce traitement et qu'une surenchère thérapeutique avec des doses croissantes de laxatifs stimulants est nécessaire.
La « maladie des laxatifs » est plus rare. Elle accompagne la dépendance et entraîne des anomalies organiques (hypokaliémie,
elle-même source d'accentuation de la constipation, atteinte muqueuse marquée par aspect mélanique, parfois colopathie
organique induite par les laxatifs).
Plus de 150 spécialités laxatives sont disponibles sans prescription médicale obligatoire. Il y a lieu de rechercher systématiquement
une automédication (pas toujours annoncée spontanément au médecin).
Dyschésie
C'est une constipation distale, ou difficulté de vider le rectum alors que le transit digestif des aliments, puis du bol fécal, s'est
déroulé normalement jusqu'au sigmoïde. Les selles s'accumulent dans le rectum et ne peuvent être évacuées que très difficilement
en dépit des efforts du patient, des « poussées » répétées, des tentatives prolongées d'exonération et parfois de manœuvres
digitales. La sensation du besoin d'exonération disparaît progressivement.
Les causes de la dyschésie sont les lésions anales (complications hémorroïdaires, fissure), les troubles fonctionnels (anomalie des
réflexes recto-anaux, hypertonie paradoxale du sphincter anal au moment de l'exonération, dysfonctionnement par absence
d'ouverture de l'angle anorectal). Le toucher rectal permet de percevoir des matières intrarectales alors que l'ampoule rectale est
normalement vide. Un avis spécialisé peut être utile avec réalisation d'examens : manométrie anorectale, défécographie, mesure
radiologique du temps de transit colique (TTC) avec des pellets (marqueurs radio-opaques), électromyographie. Une rééducation est
possible, parfois avec des techniques de biofeedback (exercices de contraction et de relâchement musculaires du plancher pelvien
avec contrôle visuel sur écran). Dans certains cas, la chirurgie (d'un prolapsus, par exemple) peut être discutée.
Fécalome et fausse diarrhée

Au cours des affections neurologiques ou en cas d'immobilisation, notamment chez les sujets âgés, des matières peuvent
s'accumuler dans le sigmoïde et, au fil du temps, former un obstacle très dur : le fécalome. La stagnation des matières peut entraîner
une irritation muqueuse avec hypersécrétion réactionnelle et le patient évacue un liquide parfois glaireux.
Il peut arriver que le patient expose ce trouble comme une « diarrhée » et qu'il demande (ou prenne spontanément en
automédication) des médicaments ralentisseurs du transit. Ce traitement de la « fausse diarrhée » ne fait évidemment qu'accentuer et
pérenniser les troubles. Le traitement adapté doit être centré sur les laxatifs osmotiques, voire les laxatifs de contact et, si nécessaire,
le morcellement au doigt du fécalome.
Constipation du sujet âgé

Le transit colorectal n'est pas spécifiquement modifié en fonction de l'âge. La constipation est cependant fréquente chez le sujet âgé
car elle est liée à la diminution de la mobilité, à la survenue de maladies chroniques, à l'association de maladies neurologiques,
parfois à la prise de médicaments, souvent aux modifications diététiques : diminution de la consommation de fibres et de boissons. Il
convient de garder à l'esprit la fréquence relative des fécalomes et du volvulus du colon pelvien (dont le diagnostic peut être évoqué
sur une radiographie d'abdomen sans préparation).
Constipation de l'enfant
Les causes organiques sont rares (5 % environ), mais 2 doivent être évoquées : la maladie de Hirschprung (anomalie de l'innervation
du colon) et l'hypothyroïdie. Un avis spécialisé est souvent requis.
Constipation et troubles psychiatriques

La constipation est observée dans plusieurs situations psychiatriques. C'est notamment le cas au cours de dépressions, de certains
syndromes psychotiques, ainsi que chez des patients ayant des antécédents d'abus sexuels. Il convient également de rechercher par
l'interrogatoire une attitude de comportement anormal vis-à-vis de la nourriture (anorexie ou rejet de certaines classes d'aliments).
Bien entendu, les médicaments psychotropes reçus par ces patients peuvent être impliqués.

La constipation est une sensation, une gêne, mais pas une maladie. Elle ne se complique pas et ne conduit ni à une « intoxication »,
ni à une « occlusion ».
Elle peut être la conséquence d'erreurs diététiques, d'un exercice physique insuffisant, de difficultés psychologiques, de prises de
médicaments ralentisseurs du transit. Elle est plus rarement révélatrice d'une pathologie sous-jacente qui peut justifier une prise en
charge spécifique.
Le choix des aliments, et notamment la quantité de fibres (son, pain complet, céréales), de légumes verts, de crudités et de fruits,
joue un rôle important dans la prévention de la constipation.
Les mécanismes d'action des différents types de médicaments laxatifs doivent être expliqués et l'usage prolongé des laxatifs
stimulants déconseillé.
Les voyages et l'immobilisation favorisant la constipation, un traitement peut être proposé dans ce type de circonstances.
Lorsque la constipation est liée à une difficulté psychosociale, le mécanisme de la défécation doit être expliqué, ainsi que la nécessité,
pour le patient, d'organiser sa vie familiale et professionnelle de manière à « avoir le temps » d'aller à la selle. Il est important
également de souligner que le patient doit prendre conscience du moment où apparaît le besoin d'aller à la selle, et ne pas « l'ignorer ».
Traitements
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'évacuation de
selles plus volumineuses, plus hydratées, plus molles. Ils sont recommandés en 1re intention. Grade B Leur effet débute 48 heures
après la prise médicamenteuse. Il est bon de débuter par une posologie modérée et de l'incrémenter par paliers, par exemple de 3 à
7 jours. Ils sont constitués par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les
constituants cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les légumes et, surtout, dans les enveloppes des « grains » de
céréales : blé, orge, etc. Le son de blé est souvent utilisé car il est riche en fibres (40 à 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de
300 kcal/100 g. Les mucilages sont des molécules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues
(agar-agar), de gommes végétales (sterculia ou karaya, guar) ou de graines (psyllium, ispaghul, lin).
ispaghul
MUCIVITAL pdre oral
SPAGULAX MUCILAGE PUR glé
SPAGULAX MUCILAGE PUR glé en sach
SPAGULAX pdre efferv p susp buv
SPAGULAX pdre efferv p susp buv sans sucre
TRANSILANE pdre p susp buv en sach
TRANSILANE SANS SUCRE pdre p susp buv
psyllium
PSYLIA pdre efferv p susp buv
PSYLLIUM LANGLEBERT graine
sterculia gomme
NORMACOL 62 g/100 g glé enr
NORMACOL 62 g/100 g glé enr en vrac
sterculia gomme + polyvinylpolypyrrolidone
POLY-KARAYA glé
Laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Les selles sont évacuées
plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommandés en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. Grade B
L'effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse.
Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthèse qui ne sont ni digérés, ni absorbés par
l'intestin (du fait du manque de matériel enzymatique adapté). Ces sucres augmentent l'osmolarité dans la lumière intestinale et
provoquent un appel d'eau et d'électrolytes, d'où un effluent iléal augmenté. L'effet laxatif est dépendant de la dose ingérée. Ces
sucres peuvent cependant être l'objet de fermentation par la flore bactérienne colique. Ce phénomène entraîne 2 ordres de
conséquences. Une partie des métabolites de fermentation peut être réabsorbée et un certain apport calorique est possible. D'autre
part, la fermentation peut entraîner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences.
Les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire. Ils entraînent eux aussi
un appel d'eau intra-intestinal mais ne sont ni absorbés, ni l'objet de fermentation. À charge osmotique égale, l'effet laxatif des PEG
est donc habituellement plus élevé et sans induction de fermentation colique.
poso Pour tous ces produits, la posologie initiale doit être réduite et adaptée aux résultats. Elle est ensuite incrémentée par paliers
de 3 à 7 jours, jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique souhaité. Les posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 à 45 ml
par jour pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG.
lactitol
IMPORTAL 2,5 g pdre p sol buv jeune enfant
IMPORTAL 5 g pdre p sol buv enfant
lactulose
lactulose + paraffine liquide + vaseline
MELAXOSE gelée orale en pot
TRANSULOSE gelée orale en pot
macrogol
FORLAX 10 g pdre p sol buv sachet-dose
FORLAX 4 g pdre p sol buv en sachet-dose
MACROGOL 3350 5,9 g pdre p sol buv sach

MACROGOL 4000 10 g pdre p sol buv en sach-dose
TRANSIPEG 2,95 g pdre p sol buv en sachet
macrogol + bicarbonate de sodium + potassium chlorure + sodium chlorure
MOVICOL CHOCOLAT pdre p sol buv
MOVICOL pdre p sol buv
MOVICOL pdre p sol buv enfant
MOVICOL SANS AROME pdre p sol buv
pentaérythritol
AUXITRANS 5 g pdre p sol buv sachet-dose
sorbitol
SORBITOL DELALANDE 5 g pdre p sol buv
SORBITOL RICHARD 5 g pdre p sol buv
sorbitol + acide citrique + arginine + sulfate et hydrogénophosphate de sodium
HEPARGITOL pdre p sol buv
sorbitol + arginine + bétaïne + choline + inositol
HEPAGRUME sol buv
Laxatifs lubrifiants
Les laxatifs lubrifiants favorisent l'exonération de selles initialement trop dures. Ils sont particulièrement utiles en cas de douleur
anale (fissure par exemple). L'effet débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse. La posologie doit être adaptée à chaque
sujet : en cas de dose trop élevée, la survenue d'un écoulement anal huileux peut être gênante. L'utilisation abondante et prolongée
d'huile de paraffine est susceptible de réduire l'absorption des vitamines liposolubles.
paraffine
LUBENTYL gelée oral
paraffine liquide
HUILE DE PARAFFINE COOPER sol buv
HUILE DE PARAFFINE GIFRER huil buv
HUILE DE PARAFFINE GILBERT huil buv
LANSOYL FRAMBOISE gel oral
LANSOYL FRAMBOISE gel oral en unidose
LANSOYL SANS SUCRE 78,23 g % gel oral en pot
PARLAX huil buv
RESTRICAL sol buv estragon
RESTRICAL sol buv noisette
paraffine liquide + ispaghul
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en fl
PARAPSYLLIUM pdre p susp buv en sach
paraffine liquide + lactulose
paraffine liquide + vaseline
TRANSITOL gelée orale en pot
Laxatifs de contact
Les laxatifs de contact sont administrés par voie rectale en suppositoires, ou en dispositifs permettant la mise à disposition
intrarectale du médicament (microlavement ou autres). Ils déclenchent la vidange en stimulant la muqueuse rectale et donc en
favorisant le réflexe d'exonération. L'effet débute en quelques minutes. Ils ne doivent être utilisés que par courtes périodes car, en
cas d'utilisation prolongée, ils risquent d'entraver le réflexe normal d'exonération et de le rendre dépendant de la stimulation
médicamenteuse.
bicarbonate de sodium + tartrate acide de potassium

EDUCTYL suppos effervescent adulte
EDUCTYL suppos enf
bile de boeuf
RECTOPANBILINE gel rectal
RECTOPANBILINE suppos ad
bisacodyl
DULCOLAX 10 mg suppos
dihydrogénophosphate et hydrogénophosphate de sodium
NORMACOL LAVEMENT sol rect adulte
NORMACOL LAVEMENT sol rect enfant
docusate sodique
NORGALAX gel rectal
glycérol
BEBEGEL gel rectal
CRISTAL ADULTES suppos

CRISTAL ENFANTS suppos
CRISTAL NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE ENFANTS GIFRER suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER ADULTES suppos
SUPPOSITOIRE A LA GLYCERINE GIFRER NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ADULTES suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ADULTES suppos en vrac
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ENFANTS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM ENFANTS suppos en vrac
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM NOURRISSONS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE CENTRAPHARM NOURRISSONS suppos en vrac
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE EVOLUPHARM suppos adulte
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ADULTES suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT ENFANTS suppos
SUPPOSITOIRES A LA GLYCERINE MONOT NOURRISSONS suppos
sorbitol + sodium citrate + sodium laurylsulfoacétate
MICROLAX BEBE sol rect
MICROLAX sol rect en récipient unidose
Laxatifs stimulants
Les laxatifs stimulants déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. L'effet débute en 12 à 24 heures.
Le traitement doit être bref de manière à éviter le danger d'accoutumance, de dépendance et, à long terme, celui de maladie des
laxatifs.
De nombreux médicaments sont des dérivés anthracéniques d'origine végétale (aloès, bourdaine, cascara, séné, etc.). Cette
origine naturelle ou une présentation en tisane ne doit pas faire oublier le caractère stimulant, donc le danger potentiel de
dépendance en cas de traitement prolongé.
Les laxatifs salins (magnésium, sulfates, phosphates, tartrates) ont été utilisés comme purgatifs. Ce sont des solutions
hypertoniques qui stimulent la sécrétion jéjunale et inhibent l'absorption d'eau et d'électrolytes au niveau du jéjunum et de l'iléon.
Leur administration est contre-indiquée en cas d'insuffisance cardiaque.
Leur administration peut entraîner une diarrhée suivie d'une constipation par effet rebond.
aloès + bourdaine
TONILAX cp enr
bisacodyl
CONTALAX 5 mg cp gastrorésis
DULCOLAX 5 mg cp enr gastrorésis
bourdaine + aunée + boldo + châtaigner + coriandre + frêne + menthe + noisetier + pomme + réglisse + romarin + séné
BOLDOFLORINE 1 CONSTIPATION PASSAGERE tis en sach-dose
bourdaine + cascara
DRAGEES VEGETALES REX cp pellic
bourdaine + cascara + fucus
DRAGEES FUCA cp enr
bourdaine + mauve + séné
YERBALAXA tis en sach
cascara + boldo + séné
GRAINS DE VALS cp pellic
docusate sodique
JAMYLENE 50 mg cp enr
magnésium hydroxyde
CHLORUMAGENE pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 44,9 % pdre efferv p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO ANISEE 90 % pdre p susp buv
MAGNESIE SAN PELLEGRINO SANS ANIS 90 % pdre p susp buv
magnésium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide
LUBENTYL A LA MAGNESIE gelée oral
picosulfate de sodium
FRUCTINES AU PICOSULFATE DE SODIUM 5 mg cp à sucer
ricin huile
HUILE DE RICIN COOPER sol buv
séné
ARKOGELULES SENE gél
GRAINS DE VALS 12,5 mg cp enr
MEDIFLOR CONTRE LA CONSTIPATION PASSAGERE N° 7 tis
SENOKOT cp pellic
séné + aloès
IDEOLAXYL cp pellic
séné + anis + boldo + cascara
MUCINUM A L'EXTRAIT DE CASCARA cp enr
séné + anis + chiendent + menthe

HERBESAN tis sachet-dose
séné + boldine + romarin
BOLDOFLORINE cp pellic
séné + calcium pantothénate
MODANE cp enr
séné + guimauve
TISANE PROVENCALE N° 1 tis en sach
séné + guimauve + mauve
TISANE SAINT-URBAIN tis
séné + ispaghul
AGIOLAX glé
sennosides calciques
PURSENNIDE 20 mg cp enr
Prokinétiques
Les prokinétiques sont utilisés dans des circonstances rares, afin de déclencher les selles par action sur la musculature intestinale.
pyridostigmine bromure
MESTINON 60 mg cp enr
Méthylnaltrexone
La méthylnaltrexone est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes périphériques. Elle agit au niveau du tractus gastro-intestinal
sans franchir la barrière hématoencéphalique. Elle est indiquée dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les
patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été
insuffisante. Des cas de perforation gastro-intestinale ont été rapportés notamment chez des patients souffrant de lésions du tractus
gastro-intestinal. Une surveillance attentive est nécessaire chez ces patients (Afssaps, septembre 2010).
poso Elle est administrée par voie sous-cutanée, habituellement 1 jour sur 2, à la dose de 8 mg pour les patients pesant de 38 à
61 kg, et de 12 mg pour ceux pesant de 62 à 114 kg. Le traitement par méthylnaltrexone n'a pas été étudié au-delà de 4 mois
et doit donc être utilisé uniquement pendant une période limitée.
méthylnaltrexone
RELISTOR 12 mg/0,6 ml sol inj

Prucalopride
Le prucalopride est un agoniste des récepteurs à la sérotonine (récepteurs 5-HT4). Il est indiqué dans le traitement symptomatique
de la constipation chronique chez les femmes pour lesquelles les laxatifs n'ont pas les effets escomptés. Son efficacité
symptomatique, non établie chez l'homme faute de données, a été observée dans des études contrôlées versus placebo durant
12 semaines : la taille d'effet versus placebo était de 10 à 15 % des patientes atteignant une « normalisation du transit » (3 selles ou
plus par semaine). La famille chimique du prucalopride (suffixe –pride) justifie une surveillance des effets indésirables, notamment
sérotoninergiques. La surveillance de l'intervalle QT n'a pas décelé d'anomalies, mais l'association aux médicaments à risque
d'allongement de cet intervalle est proscrite. Ce médicament n'est pas remboursé.
prucalopride
RESOLOR 1 mg cp pellic
RESOLOR 2 mg cp pellic

Fibres alimentaires
L'enrichissement du bol alimentaire en fibres est le traitement de base de la constipation. Les fibres augmentent le volume fécal et
favorisent son exonération. Elles augmentent l'hydratation fécale et sans doute stimulent le péristaltisme.
L'enrichissement en fibres peut être obtenu par :
la consommation de légumes verts crus, de fruits, de salades ;
la consommation d'aliments enrichis en fibres de céréales, c'est-à-dire en écorce de « grains » de blé (son), d'orge, de seigle,
comme le pain complet, le pain au son ;
la consommation de céréales du petit déjeuner qui, présentées sous des noms divers (corn flakes, céréales, muesli en
association à des fruits secs), apportent souvent une quantité définie (et inscrite sur le conditionnement) de fibres.
La quantité de fibres alimentaires reçues par 24 heures doit être définie pour chaque patient. Il est souhaitable de débuter
l'enrichissement par une quantité limitée (de l'ordre de 5 g par 24 heures) et de l'incrémenter par paliers de 8 jours jusqu'à 10, 15,
voire 25 à 30 g si nécessaire.
Une augmentation trop rapide ou une prise trop importante peut entraîner des douleurs abdominales, un météorisme.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive, on peut mentionner divers produits riches en fibres : ALL-BRAN, BENEFIBRA,
DOSES-O-SON, FIBRELINE, RESOURCE PRUNOGIL-RHUBAGIL.
Références
Recommandations pratiques de la World Gastroenterology Organisation (WGO-OMGE) : Constipation. Mise à jour 2007.
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/fr/pdf/guidelines/constipa...
« Recommandations pour la pratique clinique dans la prise en charge et le traitement de la constipation chronique de l'adulte », Société
nationale française de Gastroentérologie, Gastroenterol. Clin. Biol., 2007, n° 31, pp. 125-135.
« An Evidence-Based Approach to the Management of Chronic Constipation in North America », American College of Gastroenterology
Chronic Constipation Task Force, The American Journal of Gastroenterology, 2005, vol. 100, suppl. 1, pp. 1-4.
Traité de Gastroentérologie, Rambaud J.C., Flammarion Médecine-Sciences, 2e édition, 2005.

VIDAL Recos - Crohn (maladie de) - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Crohn (maladie de)

La maladie
La maladie de Crohn, d'origine inconnue, atteint de façon transmurale divers segments du tube digestif, et s'accompagne de localisations
extradigestives. Son évolution au long cours est handicapante.
Physiopathologie
Elle repose sur l'interaction entre des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Il existe de nombreux gènes de
prédisposition (la mutation de NOD2-CARDI5 est la plus fréquente). Le rôle de la flore intestinale est mal connu.
Epidémiologie
En France, la maladie de Crohn touche environ une personne sur 1 000. L'incidence est de l'ordre de 6 pour 100 000 habitants par an.
Même si elle survient à tout âge, elle est le plus souvent diagnostiquée entre 20 et 30 ans, avec une légère prédominance féminine. La
localisation est pour 1/3 iléale isolée, 1/3 iléocolique et 1/3 colique isolée.
Complications
La maladie évolue par poussées avec des rémissions parfois incomplètes. Les complications de l'inflammation sont la dénutrition, les
anémies inflammatoires et/ou carentielles, le retard de croissance chez l'enfant. Les sténoses se compliquent de subocclusions à
répétition, quelquefois d'occlusions intestinales aiguës. Les formes perforantes ou fistulisantes sont à l'origine de péritonites localisées
ou généralisées, d'abcès intra-abdominaux, anopérinéaux, de fistules anopérinéales, entéro-entérales, entérovésicales,
entérocutanées. En cas d'atteinte colique étendue évoluant depuis plus de 8 ans, les patients ont un risque augmenté de cancer
colorectal.
Diagnostic
Le diagnostic de la maladie de Crohn en poussée doit être évoqué devant des symptômes digestifs : douleurs abdominales, diarrhée,
syndrome dysentérique, syndrome abdominal aigu pouvant simuler une appendicite aiguë, etc. Des signes généraux (fièvre, fatigue,
amaigrissement, anorexie, pâleur, dyspnée, retard de croissance ou retard pubertaire chez les enfants et adolescents, etc.) sont
fréquents.
La maladie de Crohn peut être associée à des manifestations extradigestives (rhumatologiques comme des arthralgies ou des arthrites
périphériques, dermatologiques tels que érythème noueux ou pyoderma gangrenosum, oculaires comme une uvéite) et à des maladies
évoluant pour leur propre compte (spondylarthrite ankylosante, cholangite sclérosante primitive).
Le diagnostic ne repose pas sur un test spécifique, mais sur la combinaison de données cliniques, biologiques, endoscopiques
(iléocoloscopie), histologiques et d'imagerie. La biopsie montre une inflammation chronique focale associée à une irrégularité des cryptes
et, éventuellement, un granulome à cellules géantes multinucléées, non caséifié.

Tous les patients sont à prendre en charge selon l'activité de la maladie appréciée par le Crohn's Disease Activity Index (CDAI).

Rémission des signes fonctionnels de la maladie.
Prévention des rechutes et des complications.
Limitation de la progression des lésions.
Prise en charge
Maladie de Crohn
1 Suspicion de maladie de Crohn

Lorsque le diagnostic est suspecté, un avis spécialisé en gastroentérologie est nécessaire pour effectuer une endoscopie avec
biopsies en zones malades et saines.
2 Évaluation de la localisation des lésions et de l'activité

Le choix du traitement tient compte de l'activité de la maladie, de sa sévérité, de l'extension des lésions (extension à l'intestin grêle,
localisation haute de la maladie, lésions de la région anopérinéale), de la présence ou non de complications, des facteurs de risque
de récidive (fréquence des poussées, mauvaise réponse aux traitements antérieurs, etc.), du terrain et de la compréhension du
traitement par le patient. Le bilan doit comporter une iléocoloscopie et, éventuellement, une imagerie par scanner ou IRM. (Voir Suivi
et adaptation du traitement.)
3 Prise en charge globale du patient

En dehors de l'urgence, la prise en charge du patient prend en compte son information et, si nécessaire, le retentissement
psychologique de la maladie (voir Conseils aux patients).
4 Induction de la rémission
Localisation iléale ou iléocolique d'activité légère ou modérée : le budésonide est le traitement de 1 re intention, la mésalazine
n'étant pas plus efficace qu'un placebo. Si les symptômes sont très légers, une abstention thérapeutique est possible. En l'absence
de réponse favorable au budésonide à 4-8 semaines, une corticothérapie systémique (prednisone/solone) à la dose de 1 mg/kg par
jour est indiquée.
Localisation iléale ou iléocolique d'activité sévère : une corticothérapie systémique est indiquée en association éventuelle avec un
immunosuppresseur (azathioprine 1,5 mg/kg par jour). En cas d'intolérance ou d'échec de la corticothérapie, un traitement anti-TNF
est indiqué.
Localisation étendue de l'intestin grêle : une association corticoïdes et azathioprine, ou un traitement par anti-TNF est indiqué avec
un support nutritionnel, notamment chez l'enfant.
Forme colique : le budésonide n'est pas indiqué. Une corticothérapie est prescrite dans les formes modérées à sévères, en
association éventuelle avec de l'azathioprine. En cas d'échec ou d'intolérance, un anti-TNF doit être prescrit.
5 Maintien de la rémission
Du fait de la fréquence des rechutes, l'instauration d'un traitement de maintien de la rémission est nécessaire dès la fin de la
poussée. Voir Suivi et adaptation du traitement.
Cas particuliers
Maladie de Crohn chez l'enfant
Le risque de développer une maladie de Crohn est 4 à 6 fois plus important lorsque l'un des parents en est atteint. Chez l'enfant, la
maladie de Crohn retentit surtout sur la croissance, et une cassure de la courbe staturopondérale est fréquente. Les manifestations
extradigestives sont souvent au premier plan, notamment chez les adolescents chez lesquels un retard pubertaire est parfois
observé. En cas de traitement par corticoïde, l'association à un immunosuppresseur est indiquée. L'infliximab est prescrit en cas
d'atteinte extensive de l'intestin grêle.
Maladie de Crohn de la femme enceinte

La fertilité est normale. Il faut déconseiller la conception durant une période active de la maladie en raison du risque d'accouchement
prématuré. Si la conception a lieu en période de rémission, le risque de poussée est identique à celui d'une femme non enceinte. Le
mode de délivrance doit être discuté entre obstétricien et gastroentérologue, notamment en cas de fistule anopérinéale. En cas de
poussée, les corticoïdes peuvent être utilisés. En cas de traitement par azathioprine, bien que l'AMM recommande une suspension
de traitement, les experts estiment qu'il est possible de le poursuivre pendant la grossesse, en l'absence de risque connu dans
l'espèce humaine pour la femme et pour le fœtus. Les anti-TNF sont souvent poursuivis pendant les 2 premiers trimestres de la
grossesse.
Colite aiguë grave

Une maladie de Crohn colique extensive peut se présenter sous la forme clinique d'une colite aiguë grave (définie par les critères de
Truelove et Witts tenant compte du nombre de selles sanglantes, de la température, du pouls, de l'hémoglobinémie et de la CRP).
Une hospitalisation en milieu spécialisé est impérative pour surveillance médicochirurgicale, administration d'une corticothérapie par
voie IV avec mise au repos de l'intestin. En cas d'échec du traitement au 5 e-7e jour sont préconisés un traitement médical de 2e ligne
(ciclosporine, hors AMM, ou infliximab) ou une colectomie. Les complications à craindre sont la colectasie, la perforation colique et
les hémorragies massives.
Forme colique pure

Les formes coliques pures entrent (avec la rectocolite hémorragique et les colites inclassées) dans le cadre des maladies
inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Elles se manifestent surtout par de la diarrhée, la présence de sang dans les selles,
des douleurs coliques, voire un syndrome subocclusif. Le traitement est essentiellement médical et fait appel à la sulfasalazine,
associée ou non aux corticoïdes. La colectomie totale est rarement pratiquée en dehors des complications néoplasiques.
Forme iléale pure

Dans les formes iléales pures, les douleurs au niveau de la fosse iliaque droite et les nausées prédominent, avec présence de
diarrhée et fréquente palpation d'une masse au niveau de la fosse iliaque droite. Une gène au transit, voire des épisodes subocclusifs
sont possibles. Le traitement fait appel au budésonide. En cas d'échec ou d'effet insuffisant, des corticoïdes peuvent être associés.
Cependant, le recours à la chirurgie est souvent nécessaire, notamment lorsque l'atteinte iléale est courte, en l'absence de réponse
au traitement médicamenteux.
Forme œsogastroduodénale
Dans les formes œsogastroduodénales, les inhibiteurs de la pompe à protons sont utiles, associés ou non aux corticoïdes, voire à
l'azathioprine ou au méthotrexate (hors AMM) ou à l'infliximab. En cas de sténose, on a recours aux dilatations ou à la chirurgie.
Fistules anopérinéales
Elles sont souvent complexes et doivent être évaluées par un examen par un opérateur expérimenté et une IRM pelvienne. Le
traitement fait appel au drainage des abcès (séton), aux immunosuppresseurs (azathioprine) et à l'infliximab. Les fistules
rectovaginales ne nécessitent pas de traitement si elles sont basses et si la maladie intestinale est bien contrôlée. Les fistules hautes
sont traitées par lambeau d'avancement ou interposition musculaire.
Forme avec dénutrition

Aucun régime n'a d'efficacité spécifique démontrée dans la maladie de Crohn, cependant une dénutrition parfois sévère peut survenir
et il importe de la prévenir et de la corriger par une prise en charge nutritionnelle. Cette dernière est particulièrement utile chez
l'enfant et chez l'adolescent, chez les patients dénutris ou en période périopératoire. L'alimentation entérale nocturne à débit continu
est utilisée pour traiter les poussées et améliorer l'état nutritionnel chez l'enfant. L'alimentation parentérale prolongée n'a pas
d'efficacité démontrée et expose à des complications infectieuses.
Manifestations extra-intestinales
Rhumatologiques : les arthropathies périphériques évoluent parallèlement aux poussées intestinales, en dehors des arthrites
polyarticulaires des doigts qui peuvent évoluer isolément. Le traitement est celui de la poussée de la maladie de Crohn (corticoïdes,
anti-TNF). Le rhumatisme axial (spondylarthrite ankylosante) évolue de façon indépendante des poussées. Le traitement repose sur
la sulfasalazine, le méthotrexate (hors AMM) et les anti-TNF.
Dermatologiques : le traitement de l'érythème noueux est celui de la maladie de Crohn causale. Le traitement du pyoderma
gangrenosum repose sur la corticothérapie et/ou l'infliximab.
Hépatobiliaires : la cholangite sclérosante primitive (CSP) est suspectée sur des données biologiques (cholestase anictérique) et
son diagnostic repose sur la cholangio-IRM. L'existence d'une CSP augmente le risque de cholangiocarcinome et de cancer
colorectal (coloscopies régulières de dépistage dès le diagnostic).

Évaluation de l'activité de la maladie

L'activité de la maladie est appréciée par un index clinicobiologique, le Crohn's Disease Activity Index ou CDAI : rémission si CDAI
< 150, activité légère entre 150 et 220, modérée entre 220 et 450, sévère au-dessus de 450. Le CDAI tient compte du nombre de selles
liquides, des douleurs abdominales, de l'état général, du poids, du taux d'hémoglobine, des manifestations extra-intestinales sur 7 jours.
Il permet d'apprécier l'efficacité des traitements dans les essais cliniques.
L'évaluation clinique et l'appréciation de l'activité permettent de définir un certain nombre de situations :
Rémission : CDAI < 150.
Réponse à une thérapeutique : baisse du CDAI d'au moins 100 points.
Rechute : réapparition des symptômes chez un patient en rémission clinique, avec de préférence confirmation biologique (CRP) ou
par imagerie radiologique ou endoscopique. Les rechutes sont qualifiées de précoces si elles surviennent moins de 3 mois après
la rémission et de fréquentes s'il y en a au moins 2 par an.
Corticorésistance : maladie toujours active (CDAI > 150) malgré une corticothérapie de 0,75 mg/kg par jour pendant 4 semaines.
Corticodépendance : malades incapables de réduire la corticothérapie en-dessous de 10 mg de prednisolone par jour ou de 3 mg
de budésonide par jour, dans les 3 mois suivant l'instauration de la corticothérapie, ou patients présentant une rechute dans les
3 mois suivant l'arrêt de la corticothérapie.
Récidive : réapparition des lésions après résection chirurgicale. La récidive peut être endoscopique (gradée selon les critères de
Rutgeerts) avec ou sans rechute symptomatique.
Maladie localisée : moins de 30 cm d'iléon atteint avec une atteinte du côlon droit dans les formes iléocoliques (les plus
fréquentes).
Maladie de Crohn extensive : plus de 100 cm d'intestin grêle atteint.
Classification des patients
La classification phénotypique de Montréal est fréquemment utilisée pour caractériser les différentes présentations de la maladie,
importantes pour évaluer le risque évolutif. Cette classification distingue les formes selon la localisation de la maladie : L1 = iléon
terminal, L2 = côlon, L3 = iléon-côlon, L4 = localisation digestive haute et 3 présentations cliniques : B1 = non sténosante, non
perforante, B2 = sténosante, B3 = perforante. La lettre p est ajoutée en cas d'abcès ou de fistule péri-anale. Chez un même patient, la
localisation reste généralement stable avec le temps tandis que la présentation clinique change passant le plus souvent d'une forme
inflammatoire (non sténosante, non perforante) à une forme sténosante ou fistulisante.
Bilan et mesures initiales
Le bilan initial comprend des examens biologiques, NFS-plaquettes, dosage de la CRP, et évalue les carences en fonction de l'état
nutritionnel du patient.
Si nécessaire, un traitement symptomatique par antalgiques de palier I ou II et/ou lopéramide peut être instauré. Les
anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent, dans la mesure du possible, être évités, en raison du déclenchement possible de
poussées. La possibilité ultérieure de traitement par immunosuppresseurs incite à la mise à jour des vaccinations (notamment contre le
VHB, l'HPV, ou la varicelle si le patient n'est pas immunisé).
Une surveillance mensuelle est nécessaire jusqu'au contrôle de la maladie, puis elle est à espacer en fonction de la tolérance et de
l'efficacité du traitement. Dès lors qu'un traitement spécifique est prescrit, le rythme de consultation est au minimum semestriel. Un avis
spécialisé est conseillé tous les 6 mois si tout va bien.
Le suivi des patients permet de dépister des signes évocateurs de poussée, de complications de la maladie de Crohn, de
manifestations extradigestives ou de signes généraux. Des examens biologiques annuels sont utiles, notamment pour rechercher une
carence en vitamines et en micronutriments et monitorer la réponse au traitement. Accord Pro La carence en vitamine B 12 est
fréquente chez les malades qui ont une résection ou une atteinte iléale. Une carence en vitamine D est également souvent retrouvée.
Une coloscopie de dépistage des lésions dysplasiques est pratiquée, sous anesthésie générale, chez tous les patients qui ont une
atteinte colique étendue et ancienne (> 8 ans).
Chez les patients traités par corticoïdes, la glycémie à jeun doit être mesurée à une semaine. Une ostéodensitométrie est à effectuer
chez les patients ayant plus de 3 mois cumulés de traitement par prednisone à plus de 7,5 mg par jour. Un examen ophtalmologique
est proposé chez les patients traités plus de 6 mois cumulés, à la recherche notamment d'une cataracte ou d'un glaucome. En raison
de la fréquente automédication des patients, il est important de repérer tout traitement anormalement prolongé par corticoïdes, celui-ci
ne durant généralement pas plus de 3 mois. La survenue d'une fièvre sous corticoïde ou immunomodulateur nécessite une consultation
rapide, en sachant que le risque de tuberculose et d'infection opportuniste est à prendre particulièrement en compte sous anti-TNF
associé.
Lorsqu'un traitement par azathioprine est envisagé, NFS et plaquettes sont à contrôler hebdomadairement les 2 premiers mois,
mensuellement les 4 mois suivants, puis trimestriellement. Le suivi sera d'autant plus important qu'il s'agit d'insuffisants rénaux ou
hépatique, de manière à réduire la dose d'entretien jusqu'à la dose minimum requise pour obtenir une réponse clinique. Le dosage des
métabolites, 6-TGN et 6-MMP, est parfois utile pour évaluer l'efficacité et/ou la toxicité du traitement.
Chez les patients traités par méthotrexate, des dosages de NFS, plaquettes, ALAT et gamma-GT sont à effectuer hebdomadairement
pendant les 2 premiers mois, mensuellement les 4 mois suivants, puis trimestriellement. La créatininémie est à mesurer tous les 6 mois.
Chez les patients ayant subi une iléostomie, le ionogramme sanguin, l'urée et la créatininémie permettent d'évaluer des éventuelles
pertes hydroélectrolytiques excessives.
Traitement de maintien de rémission
En cas de corticodépendance (30 % des cas), la prescription d'un immunosuppresseur est impérative. On utilise essentiellement
l'azathioprine à la posologie de 1,5 mg/kg par jour, quelquefois la 6-mercaptopurine (hors AMM) ou le méthotrexate (hors AMM). Les
anti-TNF sont indiqués en cas de résultat insuffisant (corticorésistance) et de corticodépendance non contrôlée par l'azathioprine. Les
immunosuppresseurs sont indiqués en cas de rechute précoce (moins de 3 mois après la fin de la poussée), afin de réduire l'exposition
aux corticoïdes et le risque de rechutes ultérieures.
Prise en charge chirurgicale

Le traitement chirurgical concerne les maladies de Crohn compliquées : sténose iléale avec syndrome de Koenig invalidant et échec du
traitement médical, abcès intra-abdominaux après contrôle de l'abcès par antibiothérapie et/ou ponction, fistule vésicale. La résection
intestinale doit être la plus économe possible car la chirurgie ne guérit pas la maladie de Crohn. Les récidives sont constantes,
généralement situées au dessus de l'anastomose iléocolique et la moitié des patients opérés nécessitent une réintervention dans les
10 ans. La récidive endoscopique précède la récidive clinique de 2 à 3 ans. Il n'existe pas de traitement véritablement efficace dans la
prévention des récidives. Les aminosalicylés sont utilisés en 1re intention avec une diminution du risque de récidive de 18 %.
L'azathioprine diminue également la fréquence des récidives mais est surtout employé en cas d'atteinte extensive du tube digestif ou
après une 2e résection.

La prise en charge de la maladie de Crohn passe par l'information des patients sur la pathologie, son évolution, les traitements
disponibles avec leurs effets indésirables éventuels. Cette maladie inflammatoire intestinale chronique évolue sur un mode souvent
imprévisible. Les poussées inflammatoires d'intensité variable durent en moyenne de 2 à 3 semaines et alternent avec des phases de
rémission allant de quelques semaines à plusieurs années, voire parfois sans rémission. Elle atteint n'importe quel segment du tube
digestif et peut s'accompagner de manifestations extra-digestives (articulaires, cutanées, oculaires, etc.). Les complications principales
de la maladie de Crohn sont des altérations irréversibles de type sténoses, fistules, etc. Le risque néoplasique après 8 ans d'évolution
justifie une coloscopie de contrôle. Bien qu'il n'existe pas de traitement médical curatif de la maladie de Crohn, les traitements actuels
permettent souvent d'obtenir un contrôle durable de la maladie et une qualité de vie satisfaisante.
Bien traitée, la maladie de Crohn est compatible avec une vie normale : scolarité, activité physique, vie sexuelle et familiale, choix du
métier, loisirs, etc. L'arrêt du tabac est important et diminue la sévérité de la maladie. Grade B Lire Tabagisme : sevrage. Le régime
alimentaire éventuel doit etre exposé avec précision.
Diverses associations sont dédiées aux patients atteints de maladie de Crohn : le Groupe d'étude thérapeutique des affections
inflammatoires digestives (GETAID), qui élabore des fiches d'information sur les médicaments des maladies inflammatoires chroniques
intestinales (MICI), l'association François Aupetit (AFA). Les informations fournies par la Maison départementale des personnes
handicapées (MDPH) sont parfois utiles.
Traitements
Corticoïdes
Les corticoïdes peuvent être utilisés dans le traitement d'induction de la rémission des poussées de la maladie de Crohn ainsi que
dans le traitement de maintien de la rémission.
corticoïdes systémiques par voie orale
Les corticoïdes systémiques par voie orale permettent une amélioration rapide des symptômes : diminution des douleurs et
de la diarrhée, amélioration de l'état général. Le traitement est poursuivi plusieurs semaines. L'arrêt du traitement doit être
progressif. La durée du traitement et la décroissance des posologies du corticoïde sont définis en fonction des symptômes
persistants et de la gravité de la dénutrition éventuelle. Bien entendu, le schéma de traitement prend également en compte la
possibilité de survenue des effets indésirables des corticoïdes. Ceux-ci sont dose-dépendants (dose journalière et dose cumulée).
Les effets indésirables des corticoïdes sont hydroélectrolytiques, endocriniens et métaboliques (syndrome de Cushing, diabète,
freination de l'axe hypotalamo-hypophysaire), musculo-squelettiques (ostéoporose, atrophie cutanée, amyotrophie, ostéonécrose
de la tête fémorale), neuropsychiques et oculaire (cataracte, glaucome). Les corticoïdes sont contre-indiqués dans les états
psychotiques non contrôlés. Une surveillance particulière est nécessaire en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal, de
traitement concomitant par anticoagulants ou par antidiabétiques en raisons d'interactions possibles.
En cas de dénutrition marquée, le régime diététique global adapté (voir Cas particuliers) doit être défini avec l'aide d'un
diététicien. Il doit cependant prendre en compte le traitement par corticoïdes. Si les troubles nutritionnels sont modérés, un régime
pauvre en sucres d'absorption rapide, réduit en sel et riche en protides, doit être associé.
poso Selon la sévérité de l'atteinte, le traitement initial est de l'ordre de ½ à 1 mg/kg par jour en prednisone ou équivalent. La
décroissance suit les règles habituelles du traitement corticoïde.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone

prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
budésonide, corticoïde d'action iléale prépondérante

Le budésonide, corticoïde d'action iléale prépondérante, est lui aussi administré par voie orale, mais les granules insolubles
dans le milieu gastrique permettent sa libération de façon prolongée dans l'iléon et le colon ascendant. Il est efficace en traitement
d'attaque dans les poussées de la maladie de Crohn d'intensité légère à modérée affectant l'iléon et/ou le côlon ascendant.
poso La dose recommandée est de 9 mg par jour en 1 seule prise le matin, pendant 8 semaines. La réponse thérapeutique
optimale est généralement atteinte en 2 à 4 semaines.
Le budésonide est également utilisé en traitement de la maladie de Crohn chez les patients corticodépendants, en attente
d'efficacité d'un traitement immunosuppresseur, ou en substitution de la prednisolone chez les patients corticodépendants à des
doses inférieures ou égales à 30 mg par jour.
poso La dose recommandée est de 6 mg par jour pour une durée maximale de 9 mois.
Le budésonide peut également être utilisé en prolongation de la rémission de la maladie de Crohn après traitement d'attaque.
poso La dose recommandée est de 6 mg par jour, si besoin, poursuivie pour une durée maximale de 9 mois.
budésonide
ENTOCORT 3 mg gél (µgle gastrorésis)
RAFTON 3 mg gél gastrorésis
corticoïdes par voie rectale

Les corticoïdes par voie rectale sont indiqués préférentiellement dans les formes rectales ou avec atteinte du colon gauche de
la maladie de Crohn.
Les corticoïdes par voie rectale peuvent être absorbés. C'est notamment le cas de la bétaméthasone en cas de lésions coliques.
Le traitement doit etre bref (sans dépasser 2 semaines) afin d'éviter une surexposition aux corticoïdes et le risque d'insuffisance
surrénale aiguë en cas d'utilisation prolongée et de sevrage brutal.
poso Un lavement par jour, de préférence le soir au coucher. Il peut être conseillé au patient de tenter de s'endormir en
« gardant » le lavement.

BETNESOL 5 mg/100 ml sol rect
hydrocortisone
COLOFOAM mousse rect
Anticorps monoclonaux anti-TNF

L'infliximab et l'adalimumab sont des anticorps monoclonaux anti-TNF. Ils sont indiqués dans la maladie de Crohn de l'adulte
active, sévère, chez les patients qui n'ont pas répondu malgré un traitement approprié et bien conduit par un corticoïde et/ou un
immunosuppresseur, ou chez lesquels ce traitement est contre-indiqué ou mal toléré. L'infliximab est également indiqué dans la
maladie de Crohn active fistulisée, chez les patients qui n'ont pas répondu malgré un traitement conventionnel approprié et bien
conduit (comprenant antibiotiques, drainage et thérapie immunosuppressive). Il a en outre l'AMM chez les enfants âgés de 6 à
17 ans.
poso La dose unitaire de l'infliximab est de 5 mg/kg par perfusion IV d'une durée de 2 heures à J0, puis 2 semaines plus tard. Chez
les patients répondeurs, le traitement d'entretien peut être d'une dose supplémentaire à la semaine 6, puis toutes les
8 semaines.
poso La dose unitaire de l'adalimumab en injection sous-cutanée est de 80 mg à la semaine 0, suivis de 40 mg à la semaine 2 puis
toutes les 2 semaines, ou de 160 mg à la semaine 0 (4 injections en 1 jour, ou 2 injections par jour, 2 jours consécutifs), de
80 mg à la semaine 2, puis de 40 mg toutes les 2 semaines, ce schéma étant plus adapté en cas de poussée modérée ou
sévère de la maladie.
Les contre-indications des anti-TNF sont les infections sévères, en particulier la tuberculose, l'insuffisance cardiaque modérée ou
sévère et les antécédents d'hypersensibilité à ces médicaments. Une tuberculose active ou latente est à éliminer avant l'instauration
du traitement (antécédents tuberculeux, notion de contage, intradermoréaction à la tuberculine et radiographie du thorax). Les
anti-TNF sont également à l'origine d'infections virales, opportunistes, bactériennes, y compris la tuberculose, avant, pendant et
après le traitement. Des recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous
anti-TNF ont été émises par l'Afssaps. Les anti-TNF peuvent être à l'origine d'effets cardiaques (insuffisance cardiaque parfois
sévère, arythmie, syncope, etc.), cutanés (lésions psoriasiformes), neurologiques (atteintes démyélinisantes, neuropathies
périphériques), réactions liées à la perfusion et hypersensibilité (chocs anaphylactiques et réactions d'hypersensibilité retardée). Des
anticorps anti-médicament peuvent se développer et des cas de lupus induits sont possibles. À l'exception des cancers cutanés et
peut-être des lymphomes, les craintes sur le potentiel oncogène des anti-TNF semblent réduites par les études observationnelles.
L'administration pendant la grossesse est possible, et ne semble pas augmenter le risque de malformation. Elle doit être discutée au
cas par cas. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception appropriée au minimum pendant les 6 mois suivant le
dernier traitement.
adalimumab
HUMIRA 40 mg sol inj en seringue préremplie
HUMIRA 40 mg sol inj en stylo prérempli
infliximab
Azathioprine
L'azathioprine est indiquée dans les formes sévères de la maladie de Crohn chez les patients intolérants aux corticoïdes ou
corticodépendants, ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante malgré un traitement utilisant de fortes doses de corticoïdes.
L'effet thérapeutique de ce médicament ne se manifeste qu'après quelques semaines ou quelques mois de traitement.
poso La dose de 2 à 2,5 mg/kg par jour sans dépasser 150 mg est ajustée en fonction de la réponse clinique et de la tolérance
hématologique.
Les effets indésirables les plus fréquents sont hématologiques (leucopénie, myélosuppression, thrombopénie) et gastro-intestinaux
(nausées, pancréatite, hépatite cholestatique, mixte ou cytolytique). Ils sont dose-dépendants et réversibles à l'arrêt du traitement. Le
risque d'infections, notamment virales, mais aussi mycosiques et bactériennes, est accru. L'utilisation de l'azathioprine est associée
à une augmentation du risque de syndromes lymphoprolifératifs, mais ce risque est faible à l'échelle d'un individu.
azathioprine
Méthotrexate
Le méthotrexate est un immunosuppresseur d'action assez lente. Dans la maladie de Crohn, il est administré (hors AMM) par
voie SC ou IM à la dose de 25 mg par semaine. La prise orale de 5 mg d'acide folinique est associée pour réduire la fréquence de
certains effets indésirables (cytolyse hépatique, stomatite, nausées, diarrhée) induits par le méthotrexate, sans diminuer son
efficacité. Le méthotrexate est formellement contre-indiqué chez les femmes enceintes et sa prescription nécessite une
contraception efficace chez les femmes en âge de procréer. Le méthotrexate est contre-indiqué durant l'allaitement ou en cas d'une
insuffisance hépatique sévère. Certains médicaments, tels que sulfaméthoxazole-trimétoprine et anti-inflammatoires non stéroïdiens,
ne doivent pas être associés au méthotrexate. Le méthotrexate est hépatotoxique et expose à des complications infectieuses,
pulmonaires et hématologiques pouvant mettre en jeu le pronostic vital, d'où la nécessité d'une surveillance étroite, clinique et
biologique.

Dérivés aminosalicylés
Les dérivés aminosalicylés exercent une action anti-inflammatoire locale directe sur les muqueuses intestinale et colique. Ils sont
contre-indiqués en cas d'hypersensibilité connue aux salicylés. Des réactions croisées entre la mésalazine et la sulfasalazine sont
possibles pour les atteintes hépatiques et les réactions d'hypersensibilité.
Le plus souvent très bien tolérés, ils entraînent parfois des maux de tête, nausées, vomissements, ainsi que des réactions
d'intolérance locale. Sont également possibles une neuropathie périphérique, une néphropathie interstitielle chronique dose et durée
dépendante (créatinine et protéinurie 2 fois par an), une fibrose pulmonaire, une atteinte gastro-intestinale (pancréatite), cardiaque
(péricardite, myocardite) et respiratoire (pneumopathie interstitielle pulmonaire).
Les réactions allergiques, dont le syndrome d'hypersensibilité (DRESS) et des toxidermies (syndromes de Lyell et de
Stevens-Johnson), sont beaucoup plus fréquentes avec la sulfasalazine. Elles imposent l'arrêt immédiat et définitif du médicament.
Dans de rares cas peuvent survenir, sous sulfasalazine, des atteintes des différentes lignées sanguines.
mésalazine (5-ASA)
La mésalazine (5-ASA) est d'efficacité discutée dans les poussées d'intensité faible à modérée de la maladie de Crohn, en
particulier sur les lésions de la partie terminale de l'intestin grêle et sur le colon. Elle est insuffisamment efficace pour traiter les
poussées de forte intensité. Dans le cadre de l'utilisation de la voie orale, des formes galéniques particulières ont été recherchées
dans l'objectif de retarder la mise à disposition et, au mieux, de délivrer le principe actif au niveau intestinal : enrobage avec de
l'Eudragit permettant une libération à pH > 6-7 pour les comprimés gastrorésistants, microgranules enrobés d'ethylcellulose avec
une libération dépendant du temps.
poso La dose est de 1,5 à 2 g par jour et la durée du traitement est limitée à 2 ans.
mésalazine
FIVASA 400 mg cp enr gastrorésis
PENTASA 1 g cp
PENTASA 1 g glé
PENTASA 2 g glé
PENTASA 500 mg cp
ROWASA 250 mg cp enr gastrorésis
sulfasalazine
La sulfasalazine comporte une molécule de 5-ASA et une molécule de sulfapyridine (sulfamide ne servant que de transporteur
mais ayant une toxicité propre). Elle est utilisée essentiellement en cas d'association à une spondylarthropathie.
La sulfasalazine existe sous forme orale.
poso La posologie est de 4 à 6 g par jour, en 3 ou 6 prises, régulièrement espacées, puis en traitement d'entretien, à la dose de
4 g par jour en 2 prises. Chez l'enfant, la dose est de 100 à 150 mg/kg par jour, puis de 50 à 75 mg/kg par jour.
sulfasalazine
SALAZOPYRINE 500 mg cp enr gastrorésis
Références
« Maladie de Crohn », Guide ALD n° 24, HAS, mai 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_671092/ald-n-24-guide-medecin-sur-la-mala...
« European Evidence Based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease », European Crohn's and Colitis
Organisation (ECCO), 2006, révisé en 2010.
« Guidelines for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Adults », British Society of Gastroenterology, 2004.
« The Role of Endoscopy in the Diagnosis and Treatment of Inflammatory Bowel Disease », American Society for Gastrointestinal
Endoscopy, 2006.
« Corticosteroids, Immunomodulators and Infliximab in Inflammatory Bowel Disease », American Gastroentrological Association Medical
Position Statement, 2006.

VIDAL Recos - Diarrhée aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Diarrhée aiguë de l'adulte

La maladie
La diarrhée aiguë, symptôme fréquent et souvent gênant, justifie une évaluation rapide, même présomptive, du mécanisme, afin d'orienter
au mieux le traitement : réhydratation, traitement symptomatique ou traitement spécifique.
Physiopathologie
Quatre mécanismes sont possibles : ingestion d'un aliment contenant une toxine (Staphylococcus aureus dans la crème pâtissière), la
diarrhée survient en 6 à 12 heures ; ingestion d'un aliment contaminé par un germe pouvant se développer dans la lumière intestinale (
Escherichia coli entérotoxinogène, ETEC), la diarrhée survient en 12 à 36 heures ; contamination par un germe se développant dans la
muqueuse intestinale (germe dit invasif comme le rotavirus, les salmonelles ou Entamoeba histolytica), la diarrhée survient en 2 à
3 jours ; maladie inflammatoire aiguë de la muqueuse.
Epidémiologie
Les diarrhées aiguës (DA) sont fréquentes, une consultation par an pour 20 habitants en métropole et, lors des voyages, notamment en
région tropicale : diarrhées dites du voyageur, ou turista. Lire Voyages : recommandations sanitaires.
Complications
En Europe, la plupart des DA sont bénignes (guérissant en 1 à 3 jours). Elles peuvent entraîner une déshydratation, ou s'accompagner
d'une diffusion infectieuse (diarrhées invasives).
Diagnostic
La diarrhée est une émission de selles plus fréquentes et plus molles que les selles habituelles (et contenant plus d'eau et d'électrolytes).
Elle est dite aiguë lorsqu'elle dure moins de 14 jours.

Tous les patients ressentant une gêne peuvent recevoir un traitement symptomatique. La déshydratation doit être prévenue, dépistée et
traitée.

Réduction de l'intensité de la diarrhée.
Prévention et traitement de la déshydratation.
Recherche de l'éventuel aliment en cause pour éviter la récidive et la contamination de proches.
Traitement d'une affection spécifique (cas rare).
Prise en charge

On doit éliminer certaines incontinences anales et un fécalome, qui peut se manifester par l'expulsion fréquente de petites quantités
de selles liquides, le plus souvent chez un sujet âgé alité. La diarrhée peut aussi être le symptôme d'un « ventre chirurgical ». En cas
de doute, l'hospitalisation en urgence est nécessaire.
2 Déshydratation
Elle doit être systématiquement recherchée : sensation de soif, lipothymies, réduction de la diurèse, tachycardie, troubles de la
vigilance, pli cutané persistant, perte de poids.
En présence de signes cliniques de déshydratation, des solutions de réhydratation orales (SRO) doivent être utilisées. Grade A En
cas de vomissements importants ou de perte de poids supérieure à 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est
nécessaire.
3 Interrogatoire et orientation clinique

L'interrogatoire recherche une modification récente de l'alimentation, la prise de médicaments (antibiotiques, chimiothérapie
anticancéreuse, colchicine, sels de magnésium, cholinergiques), un voyage récent (région tropicale notamment), l'ingestion
d'aliments à risque (fruits de mer), une immunodépression, la notion de diarrhée dans l'entourage.
Une diarrhée comportant du sang ou du pus, associée à une fièvre > 39 °C évoque une atteinte bactérienne invasive et nécessite
un examen coprologique.
Les diarrhées cholériformes, très abondantes et hydriques, sont rares en France.
4 Examen coprologique
Il doit être pratiqué en cas de suspiscion d'atteinte bactérienne ou de persistance de la diarrhée au 4 e ou 5e jour, d'aggravation de
l'état clinique ou de survenue de nouveaux symptômes. Voir suivi et adaptation du traitement.
5 Antibiothérapie
Elle est réservée aux cas de découverte d'un germe spécifique et aux diarrhées aiguës infectieuses avec signes de gravité. Elle est
adaptée à la situation.
6 Explorations endoscopiques
Elles sont nécessaires en cas d'échec du traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie avec
biopsies.
Cas particuliers
Toxi-infection alimentaire collective (TIAC)
Elle est due à l'ingestion de bactéries ou de leurs toxines lors d'un repas. La durée d'incubation est de quelques heures à quelques
jours. Les premiers signes peuvent être des vomissements avec peu ou pas de fièvre. C'est une maladie à déclaration obligatoire. Il
faut demander un examen coprologique et tenter de récupérer l'aliment suspecté pour identifier le germe ou sa toxine. Il existe des
formes graves (hémorragie, hémolyse, insuffisance rénale).
Diarrhée sous antibiothérapie

La plupart des diarrhées survenant en cours d'antibiothérapie sont d'évolution bénigne. Cependant, 15 à 25 % des diarrhées
post-antibiotiques sont dues à une toxi-infection à Clostridium difficile. Des formes graves sont possibles, responsables de colites
pseudomembraneuses, en particulier chez les sujets âgés. Le caractère nosocomial de cette infection a été renforcé par l'observation
récente de véritables épidémies de sérotypes particuliers (souche 027), dont la virulence a entraîné une augmentation de l'incidence
de ces infections, et une aggravation du pronostic (mortalité de l'ordre de 15 % chez les sujets âgés). Néanmoins environ 1/3 de ces
infections sont d'origine communautaire. Le diagnostic est établi principalement par la recherche de toxine, accessoirement de l'agent
pathogène, dans les selles. Le traitement antibiotique précoce est efficace : métronidazole ou vancomycine orale.
Diarrhée du patient immunodéprimé

Elle est fréquente en cas d'infection par le VIH. Elle peut justifier une prise en charge spécialisée si elle dure plus de 7 jours. Le
risque de diarrhée existe également chez les patients traités par stéroïdes au long cours ou par chimiothérapie anticancéreuse.
Diarrhée nosocomiale
Elle est souvent liée à Clostridium difficile.
Diarrhées persistantes ou récidivantes

Elles peuvent être liées à une atteinte organique ou une colopathie, telles qu'une ischémie mésentérique, un abus de laxatifs, une
obstruction partielle, une neuropathie diabétique ou une malabsorption.

Modalités de l'examen coprologique
Le prescripteur doit demander :
la recherche de signes d'infection invasive (nombre de leucocytes et présence d'hématies dans les selles) ;
la recherche de bactéries et de parasites.
Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhée afin d'orienter les recherches (voyage tropical, par
exemple). En cas de suspicion, il faut demander spécifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de
parasites tels que Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica.
L'examen coprologique comporte :
un examen direct pouvant mettre en évidence des bactéries mobiles, des protozoaires ;
une coproculture réalisée sur prélèvement frais ou conservé moins de 12 heures ;
un examen parasitologique pratiqué sur selles fraîches ;
en cas d'orientation, une recherche de toxines.
Les recherches microbiologiques ne permettent pas d'établir un diagnostic précis dans 50 % des cas. L'absence d'anomalie de la
coproculture n'élimine pas la possibilité de diarrhées infectieuses. Il peut s'agir de diarrhées liées à un virus (rotavirus chez l'enfant ;
norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou à un coliforme ( Escherichia coli entérotoxinogène). La découverte d'
Escherichia coli n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathogénicité ne peut être
posé que par sérotypage ou recherche de toxines. De même, la découverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans est
d'interprétation aléatoire.
En France métropolitaine, les principaux agents pathogènes sont d'origine alimentaire, par consommation de :
volailles, charcuterie : Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entéro-invasif (ECEI) ;
fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio, Salmonella (dont Salmonella enteritidis) ;
mayonnaise, crème pâtissière : Staphylococcus, Salmonella ;
pâtés et gâteaux : Salmonella, Campylobacter et Giardia.
En milieu tropical ou dans le tiers-monde, la première cause de diarrhées infectieuses est l'ingestion d'eau souillée ou d'aliments lavés
dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC), Vibrio cholerae, Giardia et
Cryptosporidium. D'autres aliments peuvent apporter, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia
enterocolitica, Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica.

Le risque de diarrhée infectieuse doit être exposé aux voyageurs. Lire Voyages : recommandations sanitaires. L'intérêt du lavage des
mains doit être rappelé ; l'eau ne doit être bue que bouillie (thé) ou en bouteille (présentée avec sa capsule), ou après décontamination
biologique (1 à 2 comprimés de tosylchloramide durant 1 heure par litre d'eau). Les fruits et les légumes doivent être pelés et non lavés
avec une eau non buvable.
En cas de diarrhée aiguë, l'alimentation doit être poursuivie. La déshydratation doit être prévenue par des boissons abondantes, des
potages, sans omettre la prise de sel. Les épices doivent être limitées. Les laitages sont habituellement déconseillés du fait de la
possibilité d'intolérance au lactose.
Un avis médical est nécessaire en cas de fièvre élevée persistante et/ou de vomissements empêchant toute réhydratation orale.
Traitements
Mesures initiales
Les solutions de réhydratation orales (SRO)
Compléments alimentaires ou produits diététiques, les SRO traitent la complication la plus fréquente de la diarrhée, la
déshydratation hydroélectrolytique, et pourraient diminuer l'hypersécrétion intestinale en raison de leur apport glucosé et cationique.
Les SRO du marché français sont plus adaptées à l'enfant, mais peuvent être utilisées par les adultes, notamment les personnes
âgées. Elles peuvent aussi prendre la forme d'une préparation officinale recommandée par l'OMS, dont la composition est la
suivante : 3,5 g de NaCl ; 2,5 g de NaHCO3 (ou 2,9 g de Na citrate) ; 1,5 g de KCl et 20 g de glucose (ou équivalent, soit : 4 cuillerées
de sucre ou 50 à 60 g de farine cuite) par litre d'eau stérile.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ADIARIL, FANOLYTE, NOVALAC HYDRANOVA, PHYSIOSALT, PICOLITE, VIATOL.

Antidiarrhéiques
Les antidiarrhéiques réduisent la diarrhée par une double action : diminution de la sécrétion hydroélectrolytique et ralentissement
du transit. Le lopéramide est le plus étudié. C'est un traitement symptomatique souvent très actif.
poso La posologie utile est variable selon les cas. Il est d'usage de recommander la prise de 1 à 2 gélules à 2 mg, suivie de
1 gélule après chaque selle liquide, jusqu'à 8 gélules par jour. Il faut diminuer ou cesser la prise dès que la diarrhée diminue
afin d'éviter un surdosage pouvant mener à une constipation marquée.
L'utilisation du lopéramide au cours des diarrhées de toxi-infection ou des diarrhées infectieuses invasives est discutée en raison
du risque théorique de rétention de la toxine, voire de diffusion de l'infection. Il est contre-indiqué dans les colites organiques. Le
lopéramide est présenté en conditionnement de 20 gélules pour le médicament disponible sur ordonnance, et en conditionnement
réduit lorsqu'il est hors liste (destiné à l'automédication). Le racécadotril diminue la sécrétion intestinale.
lopéramide (et oxyde de lopéramide)

ARESTAL 1 mg cp
DIARETYL 2 mg gél
DIASTROLIB 2 mg lyoph oral
DYSPAGON 2 mg gél
ERCESTOP 2 mg gél
GASTROWELL LOPERAMIDE 2 mg gél
IMODIUM 2 mg gél
IMODIUMCAPS 2 mg gél
IMODIUMLINGUAL 2 mg lyoph oral
INDIARAL 2 mg gél
LOPERAMIDE 2 mg gél
LOPERAMIDE ARROW CONSEIL 2 mg gél
LOPERAMIDE BGR 2 mg gél
LOPERAMIDE CRISTERS 2 mg gél
LOPERAMIDE LYOC 2 mg lyoph oral
LOPERAMIDE SANDOZ CONSEIL 2 mg gél
LOPERAMIDE ZYDUS FRANCE 2 mg gél
PERACEL 2 mg gél
lopéramide + siméticone
IMODIUMDUO cp
racécadotril
DIARFIX 100 mg gél
TIORFAN 100 mg gél
TIORFANOR 175 mg cp pellic
TIORFAST 100 mg gél
Traitement antibiotique
Un traitement antibiotique empirique est habituellement déconseillé. Il peut toutefois être envisagé de manière présomptive en
cas de diarrhée du voyageur lorsqu'une infection à Escherichia coli est probable.
Dans tous les autres cas, le choix de l'antibiotique dépend du germe identifié, et donc des résultats de l'examen coprologique :
Salmonella : ciprofloxacine ou amoxicilline, ou cotrimoxazole ; Campylobacter : érythromycine ou clarithromycine ; Yersinia :
doxycycline ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ; Entamoeba histolytica : tinidazole ou métronidazole ; Vibrio cholerae :
ciprofloxacine ou doxycycline ; Giardia lamblia : tinidazole ; Clostridium difficile : vancomycine ou métronidazole.
Dans le cas des diarrhées du voyageur (turista), une antibiothérapie n'est indiquée que dans les formes moyennes ou sévères,
fébriles ou avec selles glairo-sanglantes.
fluoroquinolone
Chez l'adulte, la préférence dans ce cas doit être donnée à une fluoroquinolone, en traitement bref de 1 à 5 jours, selon la
sévérité.
poso Les posologies sont :
ciprofloxacine 500 mg, 2 fois par jour ;
lévofloxacine 500 mg, 1 fois par jour ;
ofloxacine 200 mg, 2 fois par jour (hors AMM).
Le risque de photosensibilisation avec cette famille d'antibiotiques et les précautions adaptées doivent être pris en considération.
De plus, l'existence d'antécédents de tendinopathies en contre-indique l'utilisation. L'allaitement est une contre-indication du fait du
passage dans le lait maternel et il est préférable par prudence d'éviter leur utilisation durant toute la durée de la grossesse. Les
médicaments contenant de l'ofloxacine, bien que ne bénéficiant pas d'une AMM pour cette indication, sont spécifiquement
recommandés par le Haut Conseil de santé publique. Ils sont donc listés ci-dessous.
ciprofloxacine
lévofloxacine
LEVOFLOXACINE 500 mg cp
TAVANIC 500 mg cp pellic séc
ofloxacine
azithromycine
L'azithromycine peut être une alternative (hors AMM) en cas de contre-indication aux fluoroquinolones. Elle est à éviter au 1 er
trimestre de la grossesse, par prudence, en raison du manque de données.
poso La posologie chez l'adulte est de 500 mg par jour pendant 3 jours.
En Asie, l'azithromycine est recommandée en 1re intention, plutôt qu'une fluoroquinolone.

Les médicaments contenant de l'azithromycine, bien que ne bénéficiant pas d'une AMM pour cette indication, sont
spécifiquement recommandés par le Haut Conseil de santé publique. Ils sont donc listés ci-dessous.
azithromycine
AZITHROMYCINE 250 mg cp pellic
ORDIPHA 500 mg cp dispers séc
ZITHROMAX 250 mg cp pellic
Chloramine ou tosylchloramide sodique

La chloramine, ou tosylchloramide sodique, est utilisée pour la décontamination microbiologique de l'eau de boisson lors de
voyages, notamment en région tropicale.
poso Ces médicaments se présentent sous la forme de comprimés à dissoudre dans un certain volume d'eau à traiter (volume
variant d'une spécialité à une autre). Il faut attendre 1 heure avant de consommer l'eau traitée, qui doit être utilisée dans les
24 heures ou éliminée, ou subir une nouvelle décontamination.
tosylchloramide sodique
HYDROCLONAZONE 12,2 mg cp p sol buv

Anti-infectieux intestinaux
Les anti-infectieux intestinaux disposent d'une AMM dans le traitement des diarrhées aiguës présumées d'origine bactérienne en
l'absence de suspicion de phénomènes invasifs. Ils ne dispensent pas d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire.
colistine
COLIMYCINE 1,5 M UI cp
nifuroxazide
BACTERIX 200 mg gél
DIAFURYL 200 mg gél
EDISTON 200 mg gél
ERCEFURYL 200 mg gél
GASTROWELL NIFUROXAZIDE 200 mg gél
IMOSEPTYL 200 mg gél
NIFUROXAZIDE 200 mg gél
NIFUROXAZIDE CRISTERS 200 mg gél
PERABACTICEL 200 mg gél
Autres traitements
D'autres traitements sont proposés. Ils comportent un autre ralentisseur du transit (opium), les probiotiques, les argiles. Ils ne
dispensent pas d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire.
bifidobacterium bifidum
LYOBIFIDUS pdre orale sachet-dose
charbon + levure
CARBOLEVURE gél ad
diosmectite
DIOSMECTITE 3 g pdre en susp buv en sach
SMECTA pdre p susp buv
lactobacillus
BACILOR gél
lactobacillus + milieu de culture
LACTEOL 170 mg gél
LACTEOL 340 mg gél
LACTEOL 340 mg pdre p susp buv en sachet-dose
lactoprotéines méthyléniques
SACOLENE 2 g glé p susp buv
saccharomyces boulardii
ULTRA-LEVURE 100 mg pdre p susp buv
ULTRA-LEVURE 200 mg gél
Références
« Diarrhée aiguë », recommandations pratiques de l'OMGE (Organisation mondiale de gastroentérologie), mars 2008.
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/fr/pdf/guidelines/acute_di...
« Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea », Guerrant R. L. et al., Clinical Infectious Diseases, 2001, vol. 32, n° 3,
pp. 331-351.
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/318514
« Avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins et à la maîtrise de la diffusion des infections à
Clostridium difficile dans les établissements de santé français », ministère de la Santé et des Solidarités, août 2006.
« Infections digestives liées à Clostridium difficile de type 027, France, janvier à novembre 2006 », Institut national de Veille sanitaire
(InVS), 7 novembre 2005.
http://www.invs.sante.fr/presse/2006/le_point_sur/clostridium_difficile_071106/i...

VIDAL Recos - Diverticulose colique - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Diverticulose colique
La maladie
La diverticulose du côlon est une anomalie anatomique acquise caractérisée par la présence de diverticules. Cette Reco est centrée sur
la diverticulite, principale complication de la diverticulose.
Physiopathologie
Les diverticules sont des hernies de la muqueuse à travers la musculeuse, se produisant dans les endroits faibles de la paroi
intestinale. Leur taille varie le plus souvent de 5 à 10 mm.
Epidémiologie
La prévalence de la diverticulose colique est corrélée à l'âge : environ 30 % à 60 ans, 60 % à 80 ans et plus. 75 % des patients n'auront
pas de complication, 25 % développeront une poussée inflammatoire. 9 fois sur 10, la diverticulose siège au niveau sigmoïdien,
néanmoins chez 1 patient sur 3, elle affecte également le côlon proximal. Un acte chirurgical sera nécessaire chez 15 à 30 % des
patients hospitalisés pour diverticulite.
Complications
La diverticulose peut se compliquer d'infection et/ou d'inflammation des diverticules ou diverticulite. Celle-ci peut elle-même, par
extension locale et locorégionale, se compliquer d'abcès périsigmoïdiens, de fistule, d'une péritonite, ou entraîner une sténose colique
(par infection et fibrose). Des symptômes sévères surviennent chez 1 à 2 % des patients suspects de diverticulite, à hospitaliser
d'urgence. Des hémorragies diverticulaires sont possibles (voir Cas particuliers). La maladie diverticulaire comprend la diverticulite, ses
complications et l'hémorragie diverticulaire.
Diagnostic
La diverticulose colique est asymptomatique. Le diagnostic est posé lors de la réalisation d'un examen morphologique du côlon mettant
en évidence les diverticules, le plus souvent dans le sigmoïde. La diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulière.
La diverticulite, infection et/ou inflammation des diverticules, est la principale complication de la diverticulose. Elle se révèle par une
douleur de la fosse iliaque gauche présente chez 9 patients sur 10. Fièvre et hyperleucocytose complètent le tableau dans 50 % des cas.
En cas de sigmoïde long et bouclé, la douleur peut siéger à droite, évoquant une appendicite.
Le scanner (tomodensitométrie ou TDM) avec injection d'iode est l'examen de référence (sensibilité et spécificité supérieures à 95 %). Il
confirme le diagnostic Grade A et évalue l'importance des lésions éventuelles : localisation et taille d'abcès périsigmoidiens et
visualisation d'une effraction intrapéritonéale.

Les patients porteurs de diverticulose colique asymptomatique ne justifient pas de traitement.
Les patients présentant l'un des aspects d'une maladie diverticulaire doivent être pris en charge.

Traitement des symptômes ressentis.
Prévention de la diffusion infectieuse d'une diverticulite.
Prévention de la récidive d'une complication.
Prise en charge
Diverticulose
1 Critères d'hospitalisation
L'hospitalisation est recommandée en cas de signes d'irritation péritonéale (défense, nausées ou vomissements), de difficultés de
maintien de l'hydratation orale, d'absence d'amélioration après 48 ou 72 heures de traitement à domicile (régime sans résidus +
antibiothérapie), d'impossibilité de surveillance clinique ambulatoire, de terrain fragilisé et/ou de signes de sévérité au TDM.
2 Traitement médical
Un régime sans résidus est conseillé. Lire Diététique : Régime sans résidus. L'antibiothérapie orale ou IV Grade B est initiée dès
l'obtention des résultats du TDM, si réalisé dans les 24 heures, ou d'emblée si le TDM est retardé (voir Médicaments cités dans les
références).
3 Diagnostic et évaluation de la sévérité au TDM

Le TDM est à effectuer dans les 24 heures chez les patients hospitalisés ou dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique en
ambulatoire. La diverticulite est dite modérée lorsqu'il existe au TDM un épaississement localisé de la paroi sigmoïdienne (> 5 mm)
ou une infiltration de la graisse péricolique. Elle est dite sévère lorsque s'y ajoute au moins une des anomalies suivantes : un abcès
et/ou de l'air, du produit de contraste en situation extraluminale.
4 Autres examens d'imagerie

L'ASP, trop peu sensible, n'est pas recommandé. Il peut toutefois montrer un pneumopéritoine, des signes d'occlusion ou un
épaississement des parties molles évoquant l'infection. L'IRM n'a pas d'intérêt diagnostique dans cette pathologie. La coloscopie et le
lavement baryté sont proscrits à la phase aiguë de la diverticulite. L'échographie abdominale est recommandée en cas de suspicion
d'une pathologie utéro-annexielle (femme jeune).
5 Abcès
Ils compliquent 16 à 35 % des diverticulites sigmoïdiennes. Leur taille et leur localisation conditionnent la prise en charge : traitement
conservateur (antibiothérapie +/- drainage percutané avec radioguidage) ou traitement chirurgical (voir Cas particuliers).
6 Traitement médicochirurgical
L'intervention est urgente en cas d'occlusion, de péritonite diffuse ou d'échec du traitement conservateur. La décision peut s'appuyer
sur la classification de Hinchey (voir Cas particuliers). Le drainage d'abcès permet théoriquement de réaliser une chirurgie d'exérèse
en limitant le risque de stomie de protection (résection anastomose en un temps).
Cas particuliers
Abcès
Les modalités de prise en charge dépendent de leur taille et de leur localisation : 90 % des abcès péricoliques limités répondent au
seul traitement conservateur (antibiothérapie et/ou drainage percutané avec radioguidage). Les abcès de moins de 2 cm sont traités
par antibiothérapie isolée. Le drainage percutané avec radioguidage est indiqué préférentiellement dans les péritonites localisées
(stades 1 et 2 de la classification de Hinchey) avec abcès > 5 cm situé à distance du mésocôlon.
Classification de Hinchey
Elle décrit les stades cliniques de perforation diverticulaire :
stade 1 : abcès péricolique,
stade 2 : abcès à distance (pelvien ou rétropéritonéal : péritonite localisée),
stade 3 : péritonite purulente généralisée,
stade 4 : péritonite stercorale.
Cette classification relativement simple ne rend pas compte de la complexité des situations que peut rencontrer le chirurgien lors
d'une éventuelle laparotomie. Le choix du type d'intervention sera fonction de la situation locale, de l'état général du patient, ainsi que
de l'expérience du chirurgien.
Hémorragie diverticulaire
L'hémorragie d'origine diverticulaire surviendrait chez 15 % des porteurs de diverticules. Elle représente 30 à 50 % des hémorragies
du bas appareil digestif. Elle peut être abondante et nécessiter une transfusion (35 % des cas). En revanche, elle cède spontanément
dans 70 à 80 % des cas. La coloscopie peut être réalisée en urgence pour localiser l'hémorragie ou à distance pour éliminer un
cancer. En cas de doute sur l'origine d'une hémorragie, la fibroscopie œsogastrique est recommandée pour éliminer un saignement
haut situé. La prise d'aspirine, d'AINS ou de corticoïdes et la consommation d'alcool en favorise la récidive. Le risque de récidive
varie de 30 % après un premier épisode à 50 % après le second. Elle nécessite une prise en charge spécialisée si elle est
abondante.
Diverticulose et troubles fonctionnels intestinaux (TFI)

La diverticulose non compliquée est asymptomatique. Elle n'explique pas d'éventuelles douleurs abdominales, un inconfort ou des
troubles du transit. Bien entendu, en raison de la prévalence élevée des TFI et de la diverticulose, des patients souffrant de ce trouble
peuvent également être porteurs de diverticulose. Il y a lieu de bien expliquer aux patients qu'il s'agit d'une coïncidence. Dans ce cas,
le traitement des symptômes est le même que pour les TFI. Lire Troubles fonctionnels intestinaux.

Prévention des rechutes
Il n'est pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire, ni de réaliser une décontamination bactérienne
seule ou en association à un traitement par amino-salicylés, ni de prescrire des probiotiques en prévention secondaire de la
diverticulite. En dehors d'un épisode de diverticulite, il n'y a aucune recommandation pour prescrire une antibiothérapie dite de
décontamination, que ce soit en prévention primaire ou secondaire. En revanche, l'utilisation des corticoïdes ou des AINS doit être bien
pesée compte tenu de leur effet potentiellement délétère sur la maladie diverticulaire.
Une chirurgie prophylactique (résection sigmoïdienne) est recommandée après une seule poussée de diverticulite avec signes de
gravité scannographiques. Grade B En leur absence, y compris après 2 poussées, la chirurgie prophylactique sera simplement
discutée. Chez le sujet de moins de 50 ans, bien que le bénéfice de l'intervention soit incertain, elle est discutée dès la première
poussée avec ou sans signe de gravité.
La résection sigmoïdienne prophylactique est proposée 6 à 8 semaines après la dernière poussée de diverticulite. Elle est réalisée au
mieux sous laparoscopie par un opérateur entraîné Grade B . La charnière rectosigmoïdienne doit être emportée avec la résection.
Grade C
Une coloscopie totale est réalisée au préalable notamment chez les patients à haut risque de cancer colique et chez les patients de
plus de 50 ans.

Les patients porteurs de diverticules seront prévenus qu'une douleur prolongée de la fosse iliaque gauche, a fortiori si elle
s'accompagne d'une fièvre ou de troubles du transit, doit les amener à consulter rapidement leur médecin.
En dehors de ce cas, la diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulière.
Traitements
Antibiothérapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique
En ambulatoire, une antibiothérapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique est recommandée en 1re intention.
Le spectre antibactérien de cette association est bien adapté aux bactéries rencontrées dans les diverticulites, couvrant aussi bien
les entérobactéries à Gram- (communautaires) et les entérocoques que de nombreux germes anaérobies.
poso En l'absence de posologie déterminée par l'AMM, la dose quotidienne sera celle d'un traitement de relais de la voie
parentérale, c'est-à-dire en principe 1 g/125 mg, 3 fois par jour.
La prescription d'une antibiothérapie probabiliste est indispensable pour le traitement d'une diverticulite en poussée. La durée du
traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à 14 jours. Comme beaucoup d'infections intra-abdominales, les
diverticulites sont habituellement plurimicrobiennes. Les bactéries sont issues de la flore digestive, toujours mixte, aéro-anaérobie.
L'antibiothérapie probabiliste devra donc être active sur des entérobactéries aérobies à Gram- (dont E. coli, klebsielles) ou à Gram+
(dont les entérocoques) ou anaérobies (dont Bacteroides).

Fluoroquinolone par voie orale

En cas d'allergie aux bêtalactamines, on aura recours à une fluoroquinolone par voie orale associée à un nitro-5 imidazolé. Le
spectre antibactérien des fluoroquinolones les positionne comme des antibiotiques de choix pour le traitement des germes aérobies
à Gram-. Bien entendu, leur restriction d'emploi liée au risque de tendinopathie, en particulier chez le sujet âgé, sera à prendre en
compte.
poso Seules la ciprofloxacine (posologie 500 à 750 mg, 2 fois par jour) et l'ofloxacine (400 mg par jour en 2 prises, jusqu'à 800 mg
par jour) sont recommandées dans les diverticulites. La durée du traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à
14 jours.
ciprofloxacine
ofloxacine
Nitro-5 imidazolés par voie orale

Les nitro-5 imidazolés par voie orale ont l'indication « traitement curatif des infections médicochirurgicales à germes anaérobies
sensibles ». Ils sont actifs sur de nombreux germes anaérobies (dont Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
Prevotella, Veillonella). De ce fait, ils sont prescrits en complément d'antibiotiques actifs sur les seuls germes aérobies
(fluoroquinolones et la plupart des céphalosporines).
poso La posologie est de 1,5 g par jour en 3 prises. La durée du traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à
14 jours.
métronidazole
FLAGYL 4 % susp buv
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
tinidazole
Sulfaméthoxazole-triméthoprime
Le sulfaméthoxazole-triméthoprime pourra également être associé aux fluoroquinolones.
poso La posologie est de 1,6 à 2,4 g par jour de sulfaméthoxazole en 2 à 3 prises. La durée du traitement, à évaluer en fonction de
l'évolution, sera de 7 à 14 jours.
BACTRIM cp adulte
BACTRIM FORTE cp
SULFAMETHOXAZOLE/TRIMETHOPRIME 800 mg/160 mg cp
Antibiothérapie intraveineuse probabiliste

À l'hôpital, une antibiothérapie intraveineuse probabiliste est recommandée initialement pendant une durée totale de 7 à
14 jours. La durée est à évaluer en fonction de l'évolution. En l'absence de contre-indication aux bêtalactamines, 2 schémas peuvent
être utilisés : pénicilline A/inhibiteur de bêtalactamase, principalement amoxicilline et acide clavulanique ; céphalosporines de 3e
génération (céfotaxime hors AMM, ceftriaxone hors AMM), en association à un nitro-5 imidazolé.
En cas d'allergie aux bêtalactamines, toujours dans le cadre d'un traitement probabiliste, il est recommandé d'utiliser l'association
d'une fluoroquinolone et d'un nitro-5 imidazolé, ou l'association d'un aminoside et soit d'un nitro-5 imidazolé, soit d'un lincosamide.
Pour le relais du traitement par voie orale, plusieurs associations sont possibles : amoxicilline et acide clavulanique, ou
fluoroquinolone associée à un nitro-5 imidazolé.
D'autres antibiotiques seront prescrits soit dans des formes graves, soit en cas d'échec du traitement probabiliste de 1 re intention,
si possible sur documentation bactériologique. Aucune molécule n'a d'indication spécifique pour le traitement des diverticulites. Les
antibiotiques qui ont une indication dans les infections intra-abdominales sont divers (aztréonam, ertapénem, ticarcilline,
ticarcilline-acide clavulanique, pipéracilline, tigécycline, etc.), mais d'autres antibiotiques seront prescrits au cas par cas, et sans
indications explicites de l'AMM (dont l'imipénem et les céphalosporines injectables).

Diététique
La faible teneur en fibres de l'alimentation occidentale usuelle est un facteur incriminé dans la survenue de la diverticulose.
Cependant aucune étude n'a montré l'efficacité d'un régime enrichi en fibres sur l'évolution de la maladie ni sur la survenue d'une
diverticulite. Il n'est donc pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire en prévention primaire des
diverticulites.
Régime sans résidus

Il permet la mise au repos du côlon et limite les phénomènes mécaniques et inflammatoires liés à la diverticulite. Il consiste en une
restriction des aliments de digestion incomplète, c'est-à-dire menant à des résidus « non absorbables » qui atteindront le côlon. Il
s'agit essentiellement des aliments d'origine végétale, mais aussi les aliments d'origine animale contenant des tendons ou du
cartilage.
En pratique, on propose : riz bouilli ou petites pâtes ; œufs, poissons bouillis, viandes grillées, volailles, jambon sans gras ;
fromages à pâte cuite en petite quantité, beurre et huiles végétales crus. Lire Diététique : Régime sans résidus.
Drainage percutané d'abcès

Son efficacité, supérieure à 80 %, est limitée par un emplacement multiloculaire, une fistule associée, un contenu solide ou semi
solide de l'abcès.
Chirurgie réalisée en urgence

La synthèse de la littérature donne avantage à la résection initiale du segment colique pathologique par rapport à la résection différée
après stomie de décharge, en raison d'une moindre morbidité postopératoire.
Chirurgie prophylactique
Elle consiste en une résection du segment colique pathologique avec rétablissement de continuité en un temps. Elle est réalisée 6 à
8 semaines après résolution de la poussée. Elle est recommandée pour la prévention des rechutes lorsque 1 ou 2 épisodes de
diverticulite ont conduit à l'hospitalisation : elle doit être discutée dès la 1re poussée avant l'âge de 50 ans ou en cas
d'immunodépression ou encore lorsque la diverticulite s'est compliquée d'une péritonite localisée. Chez un patient de plus de 50 ans,
elle doit être discutée après la 2e poussée ayant conduit à l'hospitalisation.
Références
« Maladies diverticulaires », World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, Organisation mondiale de gastroentérologie,
2007.
http://www.worldgastroenterology.org/diverticular_disease_fr.pdf.html
« Recommandations concernant la diverticulose colique compliquée », Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) et
Société française de chirurgie digestive (SFCD), Gastroentérologie clinique et biologique, 2007, n° 31, suppl. n° 3, pp. 5-10.
http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/reco_diverticuli...
« Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis », Rafferty J. et al., Diseases of the Colon & Rectum, juin 2006, n° 49, pp. 939-944.
« Diverticulite sigmoïdienne : développements récents dans la prise en charge », R. Chautems, P. Ambrosetti, C. Soravia, P. Morel,
Revue Médicale Suisse, 12 juin 2002, n° 2396.
http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=22242

VIDAL Recos - Gastroentérite aiguë de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Gastroentérite aiguë de l'enfant

La maladie
La gastroentérite du nourrisson et du jeune enfant est fréquente. Elle peut être préoccupante lorsqu'elle entraîne une déshydratation. Les
conseils aux parents sur la conduite à tenir sont primordiaux.
Physiopathologie
La diarrhée de la gastroentérite aiguë de l'enfant est due à un déséquilibre entre l'absorption et la sécrétion intestinale d'eau et
d'électrolytes. Le choléra et l'infection à Escherichia coli entérotoxinogène ont pour mécanisme une hypersécrétion avec perte
importante d'eau et d'électrolytes. L'infection à rotavirus diminue l'absorption par destruction des entérocytes, avec une composante
sécrétoire associée.
Epidémiologie
Les virus (rotavirus notamment) sont responsables de 70 à 80 % des cas chez le nourrisson et le jeune enfant. Les étiologies
bactériennes ne comptent que pour 10 à 20 % des cas. Il s'agit d'agents invasifs ( Salmonella, Escherichia coli entéro-invasif, Yersinia)
ou producteurs d'entérotoxines (Escherichia coli entérotoxinogène, Shigella, vibrion cholérique) ou associant les 2 mécanismes (
Campylobacter jejuni). Le contexte épidémiologique (autres cas familiaux, saison, lieu) aide à l'orientation étiologique, dont la recherche
peut justifier la demande d'une coproculture, voire d'hémocultures.
Diagnostic
La gastroentérite aiguë du nourrisson et du jeune enfant associe une diarrhée de survenue rapide (émission d'une quantité anormale, ≥ 3
par 24 heures, de selles de consistance liquide) à des vomissements et, inconstamment, à de la fièvre et/ou à des douleurs abdominales,
le plus souvent dans un contexte épidémique.

Tout enfant atteint de gastroentérite doit bénéficier de la prescription d'un soluté de réhydratation orale (SRO).
Un traitement antibiotique peut être nécessaire dans certains cas (infection à Salmonella, à Shigella, etc.).

Prévention ou correction de la déshydratation (cet objectif doit être atteint dans les 4 premières heures).
Prévention de la dénutrition.
Traitement antibiotique éventuel d'un état infectieux sévère.
Prise en charge

1 Évaluation de la déshydratation
Elle se fait sur un faisceau de signes cliniques d'autant plus marqués que la déshydratation est importante : dépression de la
fontanelle chez le nourrisson, yeux creux, pli cutané, sécheresse des muqueuses, diminution de la diurèse, perte de poids (qui peut
être masquée par un 3e secteur). À un stade plus évolué : hypotonie, somnolence, altération de l'hémodynamique, fièvre.
L'hospitalisation est systématique en cas de déshydratation > 8 %, de troubles de la conscience, de vomissements incoercibles ou
bilieux, ou hémorragiques, de selles sanglantes, de doute sur une pathologie sous-jacente (en particulier chirurgicale) ou sur la
compétence des parents.
Si la déshydratation est comprise entre 5 et 8 %, l'hospitalisation est discutée en fonction de la clinique, de l'âge et du contexte
social.
3 Solutés de réhydratation orale (SRO) Grade A

C'est le seul traitement indispensable à poursuivre jusqu'à la guérison de la déshydratation. Si l'apport oral n'est pas réalisable, la
réhydratation entérale par sonde nasogastrique est aussi efficace que la réhydratation IV. Grade A
4 Surveillance
Les parents doivent noter les quantités bues, le nombre de selles et de vomissements, la température et, si possible, peser l'enfant
toutes les 4 heures (surtout si âge < 6 mois).
Ils doivent appeler le médecin ou amener l'enfant à l'hôpital en cas de persistance des vomissements, refus de boire, apathie,
hypotonie, somnolence, pâleur, tachypnée, yeux cernés, perte de poids.
5 Réalimentation dès 4 à 6 heures après le début de la réhydratation

Nourrisson ≥ 2 mois : maintien de l'alimentation habituelle. Grade A Allaitement maternel : alterner SRO et tétées. Préparation
lactée : reprendre celle-ci à concentration normale. Alimentation solide ou semi-solide : régime habituel en limitant les aliments riches
en sucres simples.
Nourrisson < 2 mois : choix d'un hydrolysat de protéines (recommandation non consensuelle) en cas de diarrhée sévère, de
pathologie chronique ou d'antécédents familiaux d'allergie.
Cas particuliers
Déshydratation sévère
Si l'hémodynamique est altérée, la réhydratation peut débuter, en milieu hospitalier, par une expansion volémique avec du chlorure
de sodium à 9 ‰, à la posologie de 20 ml/kg en 15 à 20 minutes. La réhydratation proprement dite suit alors le schéma habituel
suivant : soluté de sérum glucosé à 5 % contenant 4 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Perfuser la moitié des pertes estimées au cours des
4 premières heures, puis la moitié des besoins journaliers de H4 à H12, puis la moitié des pertes + la moitié des besoins journaliers
de H12 à H24. Surveillance : scope et diurèse, ionogramme sanguin, urée sanguine, créatininémie, glycémie.
Vomissements
Les vomissements se situent en général au second plan derrière la diarrhée. Dans certains cas, ils peuvent être importants et
justifient alors un traitement symptomatique limité dans le temps. Les antiémétiques ne doivent pas être utilisés. Grade B Le plus
important est de fractionner l'administration du SRO (voir plus loin Mesures initiales) ou, chez l'enfant plus âgé (après 2 ans),
d'assurer un « sucrage » (soda battu, sirops, bonbons, sucettes, etc.).
Diarrhées bactériennes
Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique
et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable.
Le risque est la survenue de complications septiques.
Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.
Infection à Shigella : traitement antibiotique systématique Grade B :
formes peu sévères : azithromycine per os, 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant
3 jours ;
formes sévères ou en cas d'intolérance digestive : ceftriaxone par voie IM, 50 mg/kg par jour en 1 seule injection quotidienne
sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), pendant 3 jours ;
en cas d'échec des traitements précédents, ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg par jour, 2 fois par jour, sans dépasser la
posologie adulte (500 à 750 mg 2 fois par jour), pendant 3 jours.
Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : en 1re intention, ceftriaxone 50 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans
dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour
en 3 prises per os, pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2 e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par
jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de
l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhées à salmonelles, on ne traitera que les
sujets à risque : enfants de moins de 3 mois, drépanocytose, asplénie, ou déficit immunitaire connu. Grade B
Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour en 2 prises per os, pendant 5 jours.
Diarrhées à Campylobacter : on prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser
500 mg par jour) pendant 3 à 5 jours Grade B , à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le
diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues).
Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif,
drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours.
Diarrhée de l'enfant voyageur

Une antibiothérapie probabiliste est indiquée dans les formes moyennes ou sévères, fébriles, ou avec selles glairosanglantes
(syndrome dysentérique) :
formes peu sévères : azythromycine per os, 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant
3 jours ;
formes sévères : ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg 2 fois par jour (sans dépasser 500 mg 2 fois par jour) pendant 3 jours.
Vaccination contre le rotavirus

Les vaccins contre le rotavirus disposent d'une AMM dans l'immunisation active des nourrissons à partir de l'âge de 6 semaines
pour la prévention des gastroentérites dues à une infection à rotavirus, la vaccination devant être terminée avant l'âge de 6 mois.
Deux vaccins sont disponibles en France. Le schéma de vaccination comporte, selon le vaccin, 2 ou 3 doses, la 1 re dose pouvant
être administrée à partir de l'âge de 6 semaines. L'intervalle entre les doses doit être au moins de 4 semaines. La vaccination doit
être terminée avant 6 mois.

Diarrhée, vomissements et fièvre peuvent être à l'origine d'une déshydratation aiguë aux conséquences potentiellement graves. Les
parents doivent être sensibilisés au fait que cette déshydratation peut survenir en quelques heures, notamment chez le nourrisson. Les
signes d'alerte doivent être expliqués : sécheresse des lèvres, apparition de cernes autour des yeux, pâleur, manque de tonus,
agitation, essoufflement, perte de poids. Un avis médical urgent, via les urgences en cas d'indisponibilité du médecin traitant, est
nécessaire en présence de l'un ou de plusieurs de ces signes.
Le principal traitement de la gastroentérite aiguë est la réhydratation : solutés de réhydratation doivent être utilisés en fonction de
l'état de l'enfant et de son aptitude à boire. Il doit être demandé aux parents de noter les quantités bues, le nombre de selles liquides
et/ou de vomissements, l'évolution de la fièvre. Une pesée de l'enfant toutes les 4 heures est recommandée, notamment avant l'âge de
6 mois.
L'alimentation habituelle, y compris lactée, peut être maintenue chez les nourrissons de plus de 2 mois, en alternance avec des
solutés de réhydratation. Avant 2 mois, l'utilisation d'un aliment lacté diététique (contenant un hydrolysat de protéines) est préconisée
par certains experts, mais ne fait pas l'objet de recommandations.
Traitements
Mesures initiales
Solutés de réhydratation orale (SRO)
Ils constituent la seule prescription indispensable, d'efficacité prouvée. Grade A Leur osmolarité est de 200 à 250 mOsm/l, avec un
apport de sodium de 60 mmol/l. Seuls les SRO vendus en officine doivent être utilisés. La solution doit être reconstituée (1 sachet
dans 200 ml d'eau faiblement minéralisée), conservée au réfrigérateur et utilisée dans les 24 heures suivant sa préparation. La
solution doit être proposée à volonté, entre les repas, et de la façon suivante, plus particulièrement en cas de vomissement ou de
déshydratation minime (< 5 %) : administrer 1 cuillère à café (5 ml) toutes les 1 à 2 minutes pendant la 1 re heure, puis augmenter
progressivement pour atteindre environ 50 ml/kg pendant les 4 premières heures, puis laisser l'enfant boire en fonction de ses
besoins en compensant approximativement une selle liquide par 10 ml/kg et un vomissement par 5 ml/kg. Dans le cas d'une
déshydratation modérée (entre 5 et 8 %), proposer 30 à 60 ml toutes les 15 minutes durant les 4 premières heures, pour atteindre 50
à 100 ml/kg, plus la compensation des pertes, puis laisser boire comme précédemment.
Hydrolysats de protéines
Proposés chez le nourrisson de moins de 2 mois pour prévenir la survenue d'une allergie aux protéines du lait de vache, ils ne font
actuellement l'objet d'aucune recommandation, faute de preuve.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ALFARÉ, GALLIAGÈNE, NUTRAMIGEN, PICOT PEPTI-JUNIOR, PREGESTIMIL.
Laits sans lactose

Ils sont proposés en cas d'intolérance secondaire au lactose par déficit transitoire en disaccharidases lié à l'altération de la bordure
en brosse entérocytaire. Elles sont proposées pendant 1 à 2 semaines, période nécessaire à la réparation de l'atrophie villositaire et à
la restauration de l'activité lactasique. Faute de preuve, il n'y a actuellement aucune recommandation pour leur utilisation
systématique.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AL 110, ENFAMIL O-LAC, MODILAC EXPERT SL, NUTRIBEN SANS LACTOSE.

Racécadotril
Le racécadotril, antisécrétoire intestinal, est le seul traitement adjuvant d'efficacité prouvée Grade B , notamment dans les diarrhées
à rotavirus, en diminuant le débit des selles par inhibition de l'hypersécrétion.
poso La dose à administrer est de 1,5 mg/kg par prise. Schéma d'administration : à J1, 1 prise d'emblée puis 3 prises réparties
dans la journée. À partir de J2, 3 prises par jour jusqu'au retour de la 1 re selle normale sans dépasser 7 jours.
racécadotril
TIORFAN 10 mg pdre oral nour
TIORFAN 30 mg pdre oral enf
Antidiarrhéiques moteurs
Les antidiarrhéiques moteurs, communément utilisés chez le grand enfant et l'adulte, disposent de données d'efficacité limitées.
Chez l'enfant, 3 études réalisées contre placebo ont montré l'efficacité du lopéramide à la dose de 0,8 mg/kg par jour sur la durée de
la diarrhée, sauf dans les diarrhées à rotavirus. Ses effets secondaires justifient les contre-indications à l'utilisation chez l'enfant de
moins de 2 ans et en cas de diarrhée bactérienne invasive : risque de translocation (dissémination des germes par franchissement
de la barrière digestive) favorisée par la stase digestive.
poso La posologie de la solution buvable de lopéramide (enfant de 2 à 8 ans) est de 0,03 mg/kg, 2 à 5 fois par jour tant que
persistent les selles liquides, en respectant un minimum de 4 heures entre chaque prise.
Les présentations en gélules sont réservées à l'enfant à partir de 8, 12 ou 15 ans selon les spécialités.
lopéramide
IMODIUM 0,2 mg/ml sol buv enfant
IMODIUM 2 mg gél
IMODIUMDUO cp
Silicates
Les silicates associeraient un effet hydrophile important, un pouvoir adsorbant et la capacité de fixer diverses molécules, dont les
toxines bactériennes et le rotavirus. Leur action est essentiellement symptomatique et porte sur l'aspect des selles. Leur tolérance
est excellente, même chez le jeune nourrisson, en dehors de quelques cas de constipation transitoire.
poso La diosmectite se prescrit à la dose de 1 à 4 sachets par jour en fonction de l'âge, à administrer à distance des autres
médicaments (intervalle de 2 heures), en complément de la réhydratation Grade B . Avant 1 an : 2 sachets par jour pendant
3 jours, puis 1 sachet par jour. Après 1 an : 4 sachets par jour pendant 3 jours, puis 2 sachets par jour.
diosmectite
Probiotiques
Les probiotiques sont des microrganismes non pathogènes pouvant modifier l'écosystème intestinal. Leur efficacité sur la durée de
la diarrhée est établie pour Lactobacillus GG Grade A , et pour Saccharomyces boulardii Grade B . Parmi ceux-ci, seul
Saccharomyces est disponible en France. D'autres probiotiques peuvent également être utilisés chez l'enfant à partir de 2 ou 3 ans,
ou après 6 ans pour les formes gélules.
charbon + levure
CARBOLEVURE gél enf
lactobacillus casei var rhamnosus
BACILOR gél
BACILOR pdre p susp buv sachet-dose
Lactobacillus LB
Une préparation à base de Lactobacillus LB inactivés peut être utilisée chez l'enfant et le nourrisson, en association à un SRO.
lactobacillus LB + milieu de culture

LACTEOL 170 mg gél
LACTEOL 340 mg gél
Vaccins contre le rotavirus

Les mesures de précaution émises par l'Afssaps en mai 2010 ont été levées (Afssaps, janvier 2011) après un avis de
novembre 2010 de l'Agence européenne du médicament (EMA) concluant à l'absence de risque de santé publique. Toutefois, l'avis
du HCSP de mai 2010 reste valide : « la vaccination systématique des nourrissons n'est pas recommandée ».
rotavirus vivant
ROTARIX pdre/solv susp buv
ROTATEQ sol buv

Antibiotiques et antiseptiques intestinaux
Les antibiotiques et antiseptiques intestinaux disposent d'une AMM dans le traitement de la diarrhée aiguë. Ils ne dispensent pas
d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire.
colistine
nifuroxazide
NIFUROXAZIDE 4 % susp buv
Autres médicaments
D'autres médicaments sont proposés dans le traitement symptomatique de la diarrhée aiguë de l'enfant. Ils ne dispensent pas
SACOLENE PEDIATRIQUE 500 mg glé p susp buv
Références
« Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe », A. Guarino et al., Journal of
Pediatric Gastroenterology & Nutrition, mai 2008, n° 46, suppl. 5, pp. 619-621.
« Diarrhées bactériennes et antibiotiques : les recommandations européennes », D. Gendrel, R. Cohen, Archives de pédiatrie 2008,
n° 15, suppl. 2, pp. 93-96.
« Traitement nutritionnel des diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant », Comité de nutrition de la Société française de
pédiatrie, Bocquet A. et al., Archives de pédiatrie, 2002, n° 9, pp. 610-619.
« Le traitement de la diarrhée », comité de nutrition de la Société canadienne de pédiatrie (SCP), Paediatrics and Child Health, 2003,
vol. 8, n° 7, pp. 463-466.
« Managing Acute Gastroenteritis Among Children : Oral Rehydratation, Maintenance and Nutritional Therapy », Recommendations and
Reports, Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003, vol. 52, n° RR-16, pp. 1-16.

VIDAL Recos - Hémorroïdes - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Hémorroïdes
La maladie
La maladie hémorroïdaire regroupe 2 entités : la maladie externe et la maladie interne endocanalaire.
Physiopathologie
La maladie hémorroïdaire externe est une affection veineuse inflammatoire liée à un désordre hémodynamique et endothélial au sein
du réseau veinocapillaire inférieur, en communication avec le système cave. L'hyperpression, la congestion, la stase et la gêne
mécanique au retour veineux seraient à l'origine de réactions inflammatoires. La maladie hémorroïdaire interne, endocanalaire, n'est
pas une maladie vasculaire mais une affection dégénérative du tissu élastique de soutien et d'amarrage du plexus artérioveineux
interne, à l'origine de saignements artériels et de déplacements tissulaires (prolapsus).
Epidémiologie
La prévalence de la maladie hémorroïdaire varie, selon les données de la littérature et les critères retenus, de 4 % à 86 %, avec un pic
entre 45 et 65 ans. Environ 1 patient sur 2 de plus de 50 ans a déjà présenté une crise hémorroïdaire. Elle représente les 2/3 des
diagnostics proctologiques.
Complications
Les hémorroïdes externes peuvent se compliquer de thrombose, qui peut laisser place à des replis cutanés flasques, ou marisques, le
plus souvent asymptomatiques. La maladie hémorroïdaire interne peut se compliquer d'un prolapsus thrombosé (véritable urgence
algique) et être à l'origine d'une anémie ferriprive.
Diagnostic
La maladie hémorroïdaire externe donne lieu à des manifestations cliniques aiguës (crises hémorroïdaires) : douleur d'installation
brutale, permanente, non liée au passage des selles, avec apparition d'une excroissance marginale palpable, œdémateuse ou
thrombotique. L'inspection de la marge anale suffit au diagnostic.
La maladie hémorroïdaire interne, chronique, récurrente et non douloureuse, est à l'origine de saignements rouges de l'anus à
l'occasion du passage de selles normales, associés à un déplacement tissulaire plus ou moins mobile et extériorisable (prolapsus). On
distingue 4 grades : bombement sans déplacement (grade 1), prolapsus spontanément réductible à l'arrêt de l'effort (grade 2), prolapsus
nécessitant une réduction digitale (grade 3), prolapsus irréductible ou reproductible, parfois thrombosé (grade 4). L'anuscopie, nécessaire
au diagnostic, fait partie de l'examen clinique.
Une exploration endoscopique par rectosigmoïdoscopie est facilement réalisée, alors que la coloscopie n'est indiquée qu'en cas de
doute sur l'origine ou la nature des saignements (symptomatologie digestive associée, antécédents familiaux de 1 er degré de cancer
colorectal, anémie ferriprive, âge de plus de 50 ans).

L'indication de traitement repose sur l'intensité des symptômes (pas de symptôme, pas de traitement) ou l'existence d'une complication
(prolapsus, thrombose, anémie).

Soulagement de la douleur et de la gêne fonctionnelle et suppression des saignements.
Prévention des complications ou des récidives.
Préservation des structures anatomiques nécessaires au maintien de la continence.
Prise en charge
Hémorroïdes
1 Traitement symptomatique de la poussée hémorroïdaire œdémateuse

Les AINS sont efficaces sur la douleur de la poussée hémorroïdaire externe Accord Pro . On ne dispose pas de données sur
l'utilisation des corticoïdes par voie générale.
Les topiques hémorroïdaires cortisonés, en cure courte, peuvent être proposés dans le traitement de la douleur Grade C . Les
autres topiques (avec anesthésique ou sans corticoïde ni anesthésique) ne font pas l'objet de recommandations.
2 Excision d'une hémorroïde thrombosée sous anesthésie locale

Elle soulage la douleur de la thrombose. Accord Pro Elle est préférable à l'incision qui expose au risque de récidive immédiate et à
la marisque résiduelle.
3 Traitement antalgique de la thrombose hémorroïdaire externe

Les antalgiques de palier II et les AINS sont efficaces sur la douleur de la thrombose hémorroïdaire externe Accord Pro . On ne
dispose pas de données sur l'utilisation des corticoïdes par voie générale.
Les topiques hémorroïdaires cortisonés, en cure courte, peuvent être proposés. Grade C Les autres topiques (avec anesthésique
ou sans corticoïde ni anesthésique) ne font pas l'objet de recommandations.
Aucune étude ne valide l'emploi des veinotoniques dans le traitement de la thrombose hémorroïdaire externe. Accord Pro
4 Anuscopie
Elle permet de déterminer le grade de la maladie hémorroïdaire interne.
5 Traitement médical de la maladie hémorroïdaire interne

Les dérivés cortisonés topiques sont efficaces, en cure courte, sur les saignements. Grade C Les autres traitements topiques,
disponibles sous forme de suppositoire, de crème ou de pommade, n'ont pas été étudiés. Les anesthésiques et laxatifs locaux ne
sont recommandés ni en période critique, ni au long cours. Grade C
Les veinotoniques peuvent être utilisés en cure courte, à forte dose, dans les manifestations de la crise hémorroïdaire interne
(douleurs, prolapsus, saignements). Grade B
Les mucilages ou les fibres alimentaires sont conseillés pour le traitement à moyen terme des saignements, du prolapsus Grade A
et leur prévention Grade C .
Cas particuliers
Hémorroïdes et constipation
La constipation et la dyschésie favorisent la stase et gênent le retour veineux. Elles influent sur l'évolution défavorable de la maladie
hémorroïdaire externe.
L'émission d'une selle dure nécessite des efforts qui peuvent entraîner des douleurs et/ou des rectorragies chez le patient souffrant
de maladie hémorroïdaire. La constipation doit être prise en charge, notamment par la prise d'un laxatif de lest (mucilages et/ou
fibres). Lire Constipation.
Hémorroïdes, cycle menstruel, grossesse et allaitement

L'hyperpression, la congestion (grossesse, accouchement), la stase, l'imprégnation hormonale (menstruations, grossesse) influent
sur l'évolution de la maladie hémorroïdaire externe et pourraient être à l'origine de réactions inflammatoires favorisant la thrombose.
Les veinotoniques (hydroxy-éthylrutoside et diosmine) Grade B et les corticoïdes per os sont utilisables, sur une période brève,
chez la femme enceinte ou chez la femme qui allaite en cas de poussée inflammatoire hémorroïdaire.
Les AINS sont en revanche proscrits. Les traitements locaux, y compris la thrombectomie, les laxatifs de lest ou osmohydratants,
sont également utilisables. La chirurgie d'exérèse reste une indication d'exception.
Hémorroïdes et maladies inflammatoires intestinales

L'avis d'un spécialiste est toujours requis.
En cas de maladie de Crohn ou de rectocolite hémorragique, la ligature élastique est possible en période de quiescence intestinale
(antibiothérapie prophylactique). L'hémorroïdectomie est radicalement proscrite.

Les facteurs déclenchants des crises hémorroïdaires doivent être identifiés et si possible évités : constipation, position assise
prolongée aux toilettes, efforts physiques importants, stress, etc.
Certaines périodes ou événements de la vie augmentent le risque de survenue d'hémorroïdes : grossesse, accouchement (efforts de
poussée), menstruations, ménopause, etc.
Les épices, dont certaines suivent le bol digestif jusqu'au rectum et parviendraient non digérées au niveau de l'anus, doivent être,
dans la mesure du possible, évitées.
L'alcool, le café, les repas riches en lipides, qui pourraient entraîner une vasodilatation veineuse abdominale, doivent être également,
dans la mesure du possible, évités.
La régularisation du transit intestinal (fibres, mucilages, laxatifs osmohydratants) fait partie intégrante du traitement. Accord Pro
L'importance de l'hygiène anopérinéale, en évitant notamment les phénomènes de frottement, doit être rappelée.
Un exercice physique régulier est recommandé.
Traitements

Produits topiques
Différents produits topiques (sous forme de pommade, de crème ou de suppositoire) sont indiqués dans le traitement de la maladie
hémorroïdaire.
topiques dits cortisonés
Parmi les topiques dits cortisonés, les pommades peuvent être utilisées en cure courte pour réduire la douleur et les
saignements de la maladie hémorroïdaire. La présentation en suppositoire a peu de chance d'être efficace puisque la maladie
canalaire est située en aval du délitement rectal, mais leur présentation « grasse » (effet mucoprotecteur et lubrifiant) est parfois
appréciée.
L'utilisation des topiques cortisonés avec anesthésiques locaux : fluocortolone + cinchocaïne, désonide (prednacinolone) +
lidocaïne, prednisolone + cinchocaïne, n'a pas été validée.
désonide + lidocaïne + ruscoside + alpha-tocophérol + héparine sodique + rétinol

CIRKAN A LA PREDNACINOLONE suppos
fluocortolone + cinchocaïne
ULTRAPROCT pom
ULTRAPROCT suppos
prednisolone + cinchocaïne
DELIPROCT pom rectale
DELIPROCT suppos
autres topiques hémorroïdaires

Parmi les autres topiques hémorroïdaires, ceux ne contenant qu'un anesthésique local (benzocaïne, lidocaïne, pramocaïne,
quinisocaïne) entraînent des risques d'allergie. Les topiques sans corticoïde ni anesthésique, sous forme de pommade ou de
suppositoires, pourraient avoir un effet mécanique protecteur et laxatif (suppositoire) lié à leur présentation chimique grasse.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par les associations carraghénates-titane dioxyde-zinc,
carraghénates-lidocaïne-titane dioxyde-zinc et ruscogénines-trimébutine était insuffisant pour justifier leur prise en charge par la
solidarité nationale. Les médicaments contenant ces associations de substances ont été radiés des listes de remboursement.
benzocaïne + dodéclonium bromure + énoxolone + esculoside

PHLEBOCREME crème rect
PHLEBOSUP suppos
SEDORRHOIDE CRISE HEMORROIDAIRE crème rect
SEDORRHOIDE CRISE HEMORROIDAIRE suppos
carraghénates + lidocaïne + titane dioxyde + zinc
TITANOREINE lidocaïne 2 % crème
carraghénates + titane dioxyde + zinc
TITANOREINE crème
TITANOREINE suppos
cétrimide + quinisocaïne
RECTOQUOTANE crème rect
hirudo medicinalis
HIRUCREME crème
pramocaïne
TRONOTHANE 1 % gel p appl loc
ruscogénines + trimébutine
PROCTOLOG crème rect
PROCTOLOG suppos
Veinotoniques
Les veinotoniques (diosmine, ruscus, troxérutine ou dérivés du Ginkgo biloba) ont probablement une efficacité sur la pathologie
hémorroïdaire interne symptomatique, à posologie élevée, en cure courte. Grade B Leur utilisation n'est pas documentée au long
cours. Ils n'ont pas d'effet secondaire remarquable (y compris pour la diosmine chez la femme enceinte), en dehors de cas isolés de
colites lymphocytaires. Il n'y a pas d'intérêt à associer des veinotoniques entre eux. Accord Pro Il n'y a pas d'étude validant l'emploi
des veinotoniques dans le traitement de la maladie hémorroïdaire externe thrombotique.
acide ascorbique + alpha-tocophérol + rutoside

VELITEN cp pellic
acide ascorbique + citroflavonoïdes
CEMAFLAVONE sol buv en ampoule
acide ascorbique + cyprès + hamamélis + marron d'Inde
VEINOSTASE sol buv
acide flavodique
INTERCYTON 200 mg gél
adénosine phosphate
ADENYL 60 mg cp
anémone + bourse à Pasteur + esculoside + hamamélis + marron d'Inde
HISTOFLUINE P sol buv

diosmine
DIOSMINE 300 mg cp
DIOSMINE 600 mg cp
DIOSMINE 600 mg pdre susp buv
DIOVENOR 300 mg cp pellic
DIOVENOR 600 mg cp pellic
DIOVENOR 600 mg pdre p susp buv
esculoside + marron d'Inde + vigne
OPO VEINOGENE sol buv
flavonoïdes purifiés micronisés
DAFLON 500 mg cp pellic
DAFLON 375 mg cp enr
ginkgo biloba + heptaminol + troxérutine
GINKOR FORT gél
heptaminol adénosine phosphate
AMPECYCLAL 300 mg gél
leucocianidol
FLAVAN 60 mg cp
marronnier d'Inde + méthesculétol
INTRAIT DE MARRON D'INDE "P" sol buv
mélilot + rutoside
ESBERIVEN FORT cp enr
ESBERIVEN FORT sol buv
ruscus + acide ascorbique + cassis
VEINOBIASE cp efferv
ruscus + acide ascorbique + hespéridine méthyl chalcone
BICIRKAN cp pellic
CYCLO 3 FORT gél
CYCLO 3 FORT sol buv
troxérutine
RHEOFLUX 3 500 mg pdre p sol buv
RHEOFLUX 3 500 mg/7 ml sol buv
TROXERUTINE 3 500 mg pdre sol buv
TROXERUTINE 3 500 mg/7 ml sol buv
VEINAMITOL 3 500 mg pdre p sol buv
VEINAMITOL 3500 mg/7 ml sol buv à diluer
Antalgiques périphériques
Les antalgiques périphériques (paracétamol seul ou antalgiques de palier II) sont efficaces sur les douleurs de la thrombose
hémorroïdaire externe ou interne. Accord Pro L'utilisation de l'aspirine n'est pas logique, compte tenu du risque hémorragique, en
cas de manifestations douloureuses.
AINS
Les AINS sont efficaces sur la douleur de la thrombose hémorroïdaire interne ou externe. En l'absence d'AMM spécifique dans le
traitement des hémorroïdes, ces médicaments ne sont pas listés ci-dessous.
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest, contenant des fibres alimentaires ou des mucilages, font partie intégrante de la prise en charge
médicamenteuse de la maladie hémorroïdaire.
Lire Constipation.

Association quinine-urée
L'association quinine-urée est indiquée dans la sclérose des hémorroïdes, traitement instrumental de moins en moins utilisé. Les
injections sclérosantes s'effectuent dans la sous-muqueuse, au rythme de 1 ou 2 par séance, espacées de 8 à 15 jours. 4 à
6 injections sont en général nécessaires.
quinine + urée
KINUREA H sol inj

Ligature élastique
C'est la technique instrumentale la plus performante parmi celles utilisées dans le traitement ambulatoire des hémorroïdes internes
symptomatiques. En association au traitement médical, elle est efficace chez 90 % des patients présentant une maladie
hémorroïdaire interne symptomatique (moins de 10 % des patients seront présentés aux chirurgiens). Elle est indiquée dans le
traitement des hémorroïdes internes de grades 1, 2 et 3.
Autres techniques instrumentales

Les injections sclérosantes (de moins en moins utilisées) et la photocoagulation infrarouge sont indiquées dans la maladie
hémorroïdaire interne de grade 1, également en ambulatoire.
Traitement chirurgical mini-invasif

Il a pour principe l'oblitération vasculaire et la fixation suspectinéale muqueuse du tissu hémorroïdaire interne (anopexie-lifting).
L'hémorroïdopexie circulaire par agrafage à la pince (technique de Longo) et la ligature hémorroïdaire artérielle échoguidée sont les
deux techniques les plus utilisées. Elles s'adressent aux patients présentant une maladie hémorroïdaire interne de grade 3 (d'emblée
ou après échec du traitement instrumental).
Hémorroïdectomie d'exérèse
Elle consiste en une ablation chirurgicale pédiculaire, en refermant ou laissant ouvertes les plaies (techniques de Ferguson ou
Milligan-Morgan). Les indications de cette chirurgie sont les échecs du traitement médico-instrumental et du traitement chirurgical
mini-invasif pour les hémorroïdes internes de grades 1, 2 et 3, les hémorroïdes internes de grade 4 après échec du traitement
médical, les thromboses répétées et invalidantes, les lésions associées justifiant un acte chirurgical et l'existence d'une anémie.
Références
« Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement de la maladie hémorroïdaire », Société nationale française de
coloproctologie (SNFCP), Anaes, Gastroentérologie clinique et biologique, 2001, n° 25, pp. 674-702.
« Medical Position Statement : Diagnosis and Treatment of Hemorrhoids » American Gastroenterological Association, Gastroenterology,
2004, n° 126, pp. 1461-1473.
« Practice Parameters for the Management of Hemorrhoids (Revisited) », Diseases of the Colon and the Rectum , 2005, n° 48,
pp. 189-194.
« Pathologie vasculaire et trophique », Contou J.F., inTraité des maladies de l'anus et du rectum, Masson, 2006, 481 pages.

VIDAL Recos - Hépatite B - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Hépatite B
La maladie
L'hépatite B est une maladie transmissible, particulière par le risque de passage à la chronicité et ses complications : cirrhose,
hépatocarcinome. Le praticien joue un rôle de prévention (prévention de la transmission, vaccination), de dépistage, et peut discuter un
traitement antiviral.
Physiopathologie
Le VHB se transmet par voies parentérale (transfusion, toxicomanie intraveineuse, tatouages) et/ou sexuelle, maternofœtale et
intrafamiliale.
Epidémiologie
On estime à 2 milliards le nombre de personnes infectées par le VHB dans le monde, 350 millions étant porteurs chroniques avec
1,1 million de décès chaque année. En Europe du Nord, la prévalence est inférieure à 1 %, mais plus élevée dans certains
sous-groupes de la population : immigrants de pays de forte endémie, usagers de drogues par voie parentérale, nomadisme sexuel,
infection par le VIH.
Complications
La cirrhose complique 20 % des hépatites chroniques, et le carcinome 2 % des cirrhoses.
Diagnostic
L'infection aiguë par le virus de l'hépatite B (VHB) peut entraîner une hépatite symptomatique (40 % des cas chez l'adulte) ou rester
asymptomatique. En dehors des formes fulminantes (0,1 à 0,5 % des hépatites aiguës), son évolution est le plus souvent bénigne.
Dans 2 à 10 % des cas, l'infection entraîne une hépatite B chronique, le plus souvent asymptomatique, avec des risques de
complications : cirrhose du foie et carcinome hépatocellulaire (CHC). La ponction biopsie hépatique (PBH) permet de confirmer le
diagnostic d'hépatite B chronique Grade B et d'évaluer l'importance des lésions histologiques avec la classification Métavir :
Activité nécrotico-
Degré de fibrose
inflammatoire
A0 Absence d'activité F0 Absence de fibrose
A1 Activité minime F1 Fibrose portale sans septa
A2 Activité modérée F2 Fibrose portale avec quelques septa
A3 Activité sévère F3 Fibrose septale sans cirrhose
F4 Cirrhose

Les indications thérapeutiques sont les mêmes quel que soit le statut Ag HBe. Le traitement antiviral est discuté en fonction des résultats
de la PBH en cas d'hépatite B chronique avec ADN viral > 2 000 UI/ml (1 UI = 5,82 copies de facteur de conversion) et/ou ALAT
supérieures à la normale. Il est indiqué en cas de cirrhose compensée sur hépatite B chronique Grade A , et peut être également utile en
cas de cirrhose décompensée, l'alternative étant la transplantation dans un centre spécialisé Accord Pro . En revanche, il n'est pas
indiqué en cas d'hépatite aiguë Grade B (voir Cas particuliers).

Inhibition de la réplication virale.
En cas d'atteinte chronique : stabilisation de la fibrose, prévention de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire.
Augmentation de la survie et amélioration de la qualité de vie.
Prise en charge
Hépatite B : démarche diagnostique

1 Information du patient
Les modalités et les risques de transmission doivent être clairement énoncés. Grade B
Les éventuels facteurs d'aggravation doivent être pris en charge : obésité, alcool, drogues hépatotoxiques. Grade C
2 Dépistage de l'entourage Grade B

Il est recommandé chez les partenaires sexuels et chez les personnes vivant sous le même toit.
Trois stratégies de dépistage sont recommandées par la HAS :
Ag HBs, Ac anti-HBs,
Ac anti-HBc et Ac anti-HBs (dépistage pré-vaccinal) ;
les 3 marqueurs d'emblée, cette dernière option étant la plus coûteuse mais la plus efficace.
3 Bilan sérologique et virémie

En cas de première découverte de l'Ag HBs, recherche des IgM anti-HBc : leur présence rend probable l'absence de passage à la
chronicité.
Chez tout porteur chronique de l'Ag HBs : recherche de l'Ag HBe, des Ac anti-HBe et de l'ADN-VHB, principal critère virologique
d'éligibilité à un traitement. Grade A La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active.
En cas d'Ag HBs positif : recherche systématique d'une surinfection ou co-infection par le VHΔ par Ac anti-VHΔ (et ARN VHΔ si Ac
anti-VHΔ positifs).
Les sérologies de l'hépatite C et du VIH sont systématiques. Grade A
4 Surveillance d'une infection chronique

Il faut distinguer les formes avec positivité de l'antigène HBe et celles avec présence d'Ac anti-HBe (virus variant), actuellement les
plus fréquentes, et souvent plus sévères. La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active, mais celle-ci est en
général moins importante.
Faible niveau de réplication (ADN-VHB négatif) correspondant à un portage inactif : recherche d'une réapparition de l'Ag HBe et/ou
de l'ADN-VHB en cas de signes faisant craindre une réactivation. Accord Pro
ADN-VHB positif : surveillance des transaminases et de l'ADN-VHB tous les 1 à 3 mois pendant 6 mois (et de l'Ag HBe si positif). Il
faut envisager de débuter un traitement si ADN-VHB > 2 000 UI/ml et/ou ALAT > LSN, et qu'il existe des lésions d'activité et/ou de
fibrose hépatique ≥ 2 sur le bilan d'évaluation lésionnelle hépatique (tests biologiques, élastométrie, PBH). Il faut tenir compte de
l'âge, de l'état de santé, de la disponibilité des traitements.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant la nécessité de refaire une PBH.
Hépatite B chronique : traitement

1 Stratégies thérapeutiques
Les stratégies thérapeutiques de l'hépatite chronique B sont souvent modifiées, en fonction des évolutions des procédures de
diagnostic et de la mise sur le marché de nouveaux antiviraux. De ce fait, l'initiation et les modifications de traitement relèvent de
spécialistes.
Préférer l'interféron en cas de forte probabilité de séroconversion Ag HBe ou de réponse prolongée si Ag HBe négatif chez les
patients à faible charge virale, ALAT ≥ 3 N et activité inflammatoire ≥ 2 à l'histologie, en cas d'infection par virus de génotype A ou B.
Pour les nucléos(t)idiques, le 1er choix est l'entécavir ou le ténofovir.
3 Surveillance du traitement par interféron alfa

Les critères de réponse thérapeutique sont la négativation de l'ADN-VHB Grade C , la normalisation des transaminases Grade A ,
la négativation de l'Ag HBe si celui-ci est positif Grade A , l'amélioration histologique avec baisse du score nécrotico-inflammatoire
sans aggravation de la fibrose Grade C .
Réponse au traitement :
non réponse primaire : diminution de l'ADN VHB < 1 log à S12,
réponse virologique : ADN VHB < 2 000 UI/ml à S24 avec l'IFN, ADN VHB < 15 UI/ml à S24 avec nucléos(t)idiques,
réponse virologique partielle : diminution de l'ADN VHB > 1 log, mais restant détectable durant le traitement,
réponse sérologique : séroconversion HBe chez les patients Ag HBe positif,
réponse complète : négativation de l'Ag HBs et apparition d'Ac anti-HBs Grade A ,
échappement : remontée de l'ADN > 1 log/nadir.
4 Surveillance du traitement par analogue nucléos(t)idique Grade B

Après normalisation des transaminases, les marqueurs virologiques (Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBe, ADN-VHB) doivent être
contrôlés tous les 3 à 6 mois pour guider l'arrêt éventuel du traitement. Le dosage de l'ADN est le reflet de l'efficacité antivirale, alors
que le taux d'Ag HBs est le reflet de la réponse du système immunitaire. Son dosage permet donc de l'évaluer indirectement.
La tolérance généralement bonne doit être surveillée en fonction des profils de chaque molécule.
L'apparition de résistances n'est pas décrite à ce jour avec le ténofovir, avec un recul de 4 ans, et est rare avec l'entécavir chez les
patients naïfs (1,2 % à 6 ans), mais fréquente (57 % à 6 ans) en cas de virus résistant à la lamivudine.
Cas particuliers
Co-infection VHC + VHB
Le profil évolutif des 2 infections conjointes est encore mal connu.
Il existe un haut risque de forme sévère d'hépatite chronique et de carcinome hépatocellulaire avec une sensibilité diminuée à
l'interféron. Un traitement est à envisager. Il existe un risque de réactivation B après guérison du VHC nécessitant l'utilisation de
nucléos(t)idiques.
Co-infection ou surinfection VHΔ + VHB

Le virus delta (VHΔ) est un virus défectif, un viroïde dont le virus auxiliaire est le virus de l'hépatite B : il ne possède pas d'enveloppe
et doit utiliser celle du virus B. Il n'y a donc pas d'infection delta autre qu'une co-infection ou surinfection de l'hépatite B. La
transmission se fait par voie parentérale ou sexuelle. Elle nécessite un traitement antiviral : interféron pégylé pendant au moins 1 an
Grade A .
Co-infection VIH + VHB

Le passage à la chronicité de l'infection virale B est plus fréquent et l'évolution de l'hépatopathie plus sévère en cas de co-infection
par le VIH. Se méfier des hépatites de restauration immunitaire lors d'un début de traitement antirétroviral chez un patient à CD4 très
abaissés.
Les indications de traitement sont les mêmes que pour les patients VIH négatifs.
Si un traitement anti-VIH est nécessaire, l'hépatite chronique B doit être traitée par la lamivudine, l'emtricitabine ou le ténofovir
Grade A . En cas de mutants résistants à la lamivudine, adjoindre le ténofovir Grade C .
Si un traitement anti-VIH n'est pas nécessaire, la telbivudine ou l'adéfovir, non actifs sur le VIH, sont indiqués en 1 re intention. La
lamivudine ou l'entécavir ne sont pas recommandés. Grade A
Grossesse
La telbivudine et le ténofovir font partie de la classe B, les autres molécules étant de classe C.
La lamivudine utilisée durant le 3e trimestre diminue le risque de transmission.
Patients hémodialysés et transplantés rénaux

L'interféron a montré son efficacité chez les patients hémodialysés, mais ses effets secondaires sont particulièrement importants
chez ces malades : les analogues nucléosidiques lui sont alors préférés (absence de recommandation).
Chez les transplantés rénaux, l'infection virale B est fréquente. L'utilisation de l'interféron est limitée par le risque de rejet. Les
analogues nucléosidiques sont efficaces.
Avant chimiothérapie ou traitement immunosuppresseur

Dépistage de l'antigène HBs et de l'anticorps HBc.
Vaccination si négatifs.
Traitement par nucléos(t)idiques si ADN positif débuté 1 semaine avant et poursuivi 12 mois après arrêt du traitement.
Surveillance des ALAT et de l'ADN si anticorps HBc positif isolé ou anticorps HBs.
Professionnel de santé
Le traitement par entécavir ou ténofovir doit être proposé si l'ADN ≥ 3,3 log, surtout en cas de métier à risque (chirurgien).
Vaccination
On constate, dans les pays ayant entrepris un programme de vaccination universelle, une chute du nombre d'hépatites aiguës chez
l'adulte, du nombre de CHC chez l'enfant et une moindre prévalence de l'Ag HBs chez l'enfant et l'adolescent.
En France, les recommandations actuelles sont :
vaccination des nouveau-nés de mère Ag HBs + ;
vaccination universelle des nourrissons ;
vaccination de tous les enfants avant l'âge de 13 ans ;
vaccination recommandée pour les adultes et les sujets âgés en cas de risques d'exposition personnels ou professionnels. (Lire
Vaccinations.)
Prévention par injection d'immunoglobulines spécifiques

Elle est recommandée chez le nouveau-né si la mère est porteuse du virus de l'hépatite B, quel que soit l'âge, en cas de
contamination accidentelle chez un sujet non immunisé. Elle est également recommandée dans la prévention de la récidive
d'hépatite B après transplantation hépatique.

Histoire naturelle de l'hépatite chronique
Elle comporte 5 phases (tolérance immunitaire, activité immunitaire, portage inactif, hépatite chronique, réactivation), pas forcément
successives, modulées par les niveaux de réplication virale et de réaction immunitaire.
Caractéristiques des différents types d'hépatite B
Transaminases Sérologies ADN VHB PBH
Hépatite B aiguë Élevées Ag HBs+ Recherche Non réalisée
Ac anti-HBc de type non
IgM effectuée
Hépatite B Élevées (insuffisance Ag HBs+ Recherche Non réalisée
fulminante hépatocellulaire) + baisse du TP Ac anti-HBc de type non
et du facteur V IgM effectuée
Porteur inactif de Normales Ag HBs+ Négatif ou Peu ou pas d'inflammation ni de
l'Ag HBs (ex-porteur Ag HBe- < 105 fibrose (≤ A1F1)
sain) Ac anti-HBe+ copies/ml
Hépatite B Normales ou < 2 N sur 3 Ag HBs+ Positif ou Inflammation minime ou modérée ;
chronique minime prélèvements pendant 1 an > 105 fibrose absente ou périportale
copies/ml (< A2F2)
Hépatite B >2N Ag HBs+ Positif ou Inflammation et fibrose modérée ou
chronique modérée > 105 sévère (≥ A2F2)
ou sévère copies/ml
Infection occulte Normales Ag HBs indétectable Négatif ADN-VHB présent dans le foie
Grade A
Cas particulier du Normales Ac anti-HBs+ avec Négatif Non réalisée
sujet vacciné tous les autres
marqueurs -
Hépatite B aiguë
Elle ne nécessite pas de traitement antiviral Grade B , mais un contrôle mensuel de l'Ag HBs. Si l'Ag HBs reste positif au-delà de
3 mois, il faut rechercher l'ADN-VHB et l'Ag HBe pour dépister le risque de passage à la chronicité, qui pourrait conduire à la mise sous
traitement antiviral précoce.
Hépatite fulminante
Une transplantation hépatique peut être nécessaire. Grade B
Cirrhose sans signe de décompensation
La prise en charge n'est pas basée sur le taux des transaminases. Privilégier l'utilisation des nucléos(t)idiques à faible risque de
résistance (entécavir, ténofovir). Ajouter une seconde molécule sans résistance croisée si la PCR reste positive à S48. La régression
partielle de la fibrose est possible mais ne dispense pas de la surveillance semestrielle de dépistage du CHC. Grade A
Cirrhose décompensée
Elle doit être traitée en unité spécialisée le plus rapidement possible quel que soit le niveau d'ADN. Dans environ 1/3 des cas,
l'interféron s'accompagne de pics de transaminases mal tolérés chez les patients insuffisants hépatiques. Il est donc contre-indiqué
dans cette situation.
L'éventualité d'une transplantation doit être discutée Grade C : elle est indiquée en cas d'espérance de vie < 2 ans, d'antécédent
d'infection spontanée du liquide d'ascite, d'encéphalopathie chronique, d'ascite réfractaire, de rupture de varices œsophagiennes, de
survenue d'un carcinome hépatocellulaire (CHC).
Un traitement antiviral est indiqué en cas de réplication du virus et doit utiliser des nucléos(t)idiques à seuil génétique élevé. Grade C
L'administration d'immunoglobulines B en traitement préventif a permis de diminuer de façon très significative les récidives virales et
d'améliorer la survie.
En cas de récidive d'hépatite B chronique après transplantation, un traitement par entécavir ou adéfovir et immunoglobulines B
Grade B doit être instauré.

L'hépatite B est une affection trop complexe pour que l'on puisse, lors d'un premier diagnostic, brosser un tableau global de la
maladie.
L'accent doit être mis sur le caractère majoritairement bénin des formes aiguës, bien que le passage à la chronicité concerne jusqu'à
10 % des infections initiales.
Toute hépatite B chronique ne justifie pas un traitement médicamenteux. Les indications de traitements (complexes, longs et pas
toujours bien tolérés) répondent à des critères extrêmement précis.
Il est utile de rappeler les risques de transmission et leur prévention (en particulier pour le conjoint, les membres de la famille), la
nécessité d'un dépistage de l'entourage, l'importance des facteurs d'aggravation, en particulier l'alcool, certains médicaments ou une
autre hépatite virale (envisager une vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs).
Traitements
Interféron alfa
L'interféron alfa appartient à la famille des cytokines et possède une triple action antivirale, antiproliférative et immunomodulatrice.
Il permet une réponse prolongée chez 20 à 30 % des patients traités et réduit probablement le risque de CHC chez ces patients. Les
essais cliniques ont montré une négativation de l'Ag HBe et de l'ADN-VHB sérique chez 25 à 40 % des patients. La pégylation est un
procédé chimique qui consiste à fixer l'interféron sur du polyéthylèneglycol. En augmentant la durée d'élimination du produit, cette
pégylation permet de diminuer la fréquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacité du
traitement.
En l'absence de contre-indication, l'interféron peut être utilisé en 1re intention dans le traitement de l'hépatite chronique active B.
L'interféron est contre-indiqué en cas d'affection cardiaque sévère préexistante, d'insuffisance rénale ou hépatique sévère,
d'épilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du système nerveux central, état psychiatrique sévère préexistant ou antécédent de
désordre psychiatrique sévère, de cirrhose hépatique décompensée, d'antécédents de maladie auto-immune, de patients
transplantés, de troubles thyroïdiens préexistants et en cas de grossesse.
Les effets indésirables les plus fréquents de l'interféron peuvent altérer la qualité de vie : syndrome pseudogrippal (souvent
amélioré par le paracétamol), fatigue, anorexie, perte de poids, troubles digestifs, rashs cutanés, alopécie, inflammation au point
d'injection. Les effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilité à un syndrome dépressif sévère.
Les effets indésirables hématologiques (neutropénie et thrombopénie) justifient une surveillance de l'hémogramme et une
adaptation des posologies en cas d'anomalies.
poso L'interféron alfa-2b recombinant s'administre par voie sous-cutanée à raison de 5 à 10 MU, 3 fois par semaine, pendant 4 à
6 mois dans l'hépatite Ag HBe positif. Dans l'hépatite Ag HBe négatif, la posologie est de 5 à 6 MU, 3 fois par semaine,
pendant 12 à 24 mois.
poso La posologie de l'interféron alfa-2a recombinant se situe entre 2,5 MUI/m 2 et 5 MUI/m2 de surface corporelle, par voie
sous-cutanée, 3 fois par semaine, pendant 4 à 6 mois.
poso Le peginterféron alfa-2a doit être préféré à l'IFN alpha. Il s'administre à raison de 180 μg 1 fois par semaine pendant
48 semaines, par injection sous-cutanée dans l'abdomen ou la cuisse, qu'il s'agisse d'une hépatite chronique B Ag HBe positif
ou Ag HBe négatif.
La surveillance du traitement par interféron alfa est mensuelle, clinique et biologique (numération formule sanguine, bilan
hépatique).
interféron alfa-2a
ROFERON-A 3 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON-A 4,5 MUI/0,5 ml sol inj
ROFERON-A 6 MUI sol inj
interféron alfa-2b
INTRONA 10 MUI/ml solution inj ou per
INTRONA 18 MUI sol inj en stylo multidose
INTRONA 18 MUI/3 ml solution inj ou per
peginterféron alfa-2a
PEGASYS 135 µg sol inj en seringue préremplie
PEGASYS 135 µg sol inj en stylo prérempli
Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques (nucléos(t)idiques)

Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques (nucléos(t)idiques) inhibent la synthèse de l'ADN du VHB en bloquant l'ADN
polymérase du virus. Ils sont indiqués chez les patients adultes en cas de mise en évidence d'une réplication virale, d'une élévation
persistante des taux sériques d'ALAT avec inflammation hépatique active et/ou fibrose histologiquement prouvée. La durée optimale
de traitement n'est pas connue.
entécavir
L'entécavir est un analogue nucléosidique. Son efficacité thérapeutique a été montrée sur des signes cliniques et biologiques
(notamment sur la réduction de la charge virale et la normalisation des transaminases), ainsi que sur l'évolution histologique. Son
utilisation en monothérapie en présence d'un virus résistant à la lamivudine n'est pas souhaitable du fait de l'existence d'une
résistance croisée avec augmentation rapide des taux de résistance.
poso La posologie quotidienne est de 0,5 mg par voie orale chez les patients n'ayant pas reçu de lamivudine, de 1 mg par voie
orale à jeun (à plus de 2 heures d'un repas) chez les patients résistants à la lamivudine.
entécavir
BARACLUDE 0,05 mg/ml sol buv
BARACLUDE 0,5 mg cp pellic
BARACLUDE 1 mg cp pellic
ténofovir
Le ténofovir est un inhibiteur nucléotidique. Sa puissance antivirale est importante mais parfois lente à obtenir. Sa barrière
génétique à la résistance est excellente (pas de résistance connue).
poso Sa posologie est de 245 mg (1 comprimé), 1 fois par jour au cours d'un repas (identique à la posologie préconisée pour le
traitement de l'infection par le VIH).
ténofovir
VIREAD 245 mg cp pellic
telbivudine
La telbivudine est un analogue nucléosidique d'utilisation récente. Son efficacité est supérieure à celle de la lamivudine et sa
barrière génétique à la résistance meilleure, mais cependant inférieure à celle du ténofovir ou de l'entécavir.
poso Elle s'administre à raison de 600 mg (1 comprimé), 1 fois par jour.
telbivudine
SEBIVO 600 mg cp pellic
adéfovir
L'adéfovir (ADV) est un analogue nucléotidique. Il réduit significativement la fibrose. Il est efficace sur les virus mutés, résistants
à la lamivudine. Il permet une normalisation des transaminases. Son efficacité est bonne mais inférieure à celle du ténofovir, et sa
tolérance est comparable à celle du placebo.
poso Sa posologie est de 10 mg (1 comprimé) 1 fois par jour.
La durée optimale du traitement n'est pas connue. Il est contre-indiqué en cas d'allergie connue, de clairance de la créatinine
< 50 ml/min, de grossesse et d'allaitement.
adéfovir
HEPSERA 10 mg cp
lamivudine
La lamivudine (3TC) est un analogue nucléosidique. Le taux de séroconversion HBe est de l'ordre de 20 % après 1 an de
traitement. L'ADN-VHB est rapidement négativé de façon prolongée, même sans séroconversion. La lamivudine diminue
modestement la fibrose et améliore le score d'activité. Elle peut être administrée par voie orale et possède un bon profil de
tolérance. Son principal inconvénient est sa faible barrière génétique à la résistance avec émergence de sous-types viraux du VHB
présentant une diminution de la sensibilité à la lamivudine (sous-type YMDD). Le taux de résistance augmente de 15 à 20 % par
an (24 % à 1 an, 38 % à 2 ans, 50 % à 3 ans et 67 % à 4 ans), avec un risque de rebond à l'arrêt du traitement. Elle ne doit être
utilisée en monothérapie en 1re intention qu'en cas de contre-indication aux autres antiviraux.
lamivudine
ZEFFIX 100 mg cp pellic
ZEFFIX 5 mg/ml sol buv
Vaccins
Les vaccins sont indiqués pour l'immunisation active contre tous les sous-types connus du VHB. Ils peuvent être administrés à tout
âge en fonction des recommandations officielles. Les recommandations vaccinales 2011 insistent sur le rattrapage nécessaire de la
vaccination contre l'hépatite B chez les enfants et chez les adolescents de moins de 16 ans non antérieurement vaccinés. Parmi les
vaccins disponibles, certains sont spécifiques de l'immunisation contre l'hépatite B ; d'autres (combinés) préviennent également
d'autres infections. Lire Vaccinations.
antigène du virus de l'hépatite B

ENGERIX B 10 µg/0,5 ml susp inj en seringue préremplie
ENGERIX B 20 µg/1 ml susp inj en seringue préremplie
HBVAXPRO 10 µg/ml susp inj en seringue préremplie
HBVAXPRO 40 µg/ml susp inj patients prédialysés et dialysés
HBVAXPRO 5 µg/0,5 ml susp inj en seringue préremplie
VACCIN GENHEVAC B PASTEUR 20 µg/0,5 ml susp inj
antigène du virus de l'hépatite B + coquelucheux + diphtérique + tétanique + haemophilus influenzae + poliomyélitique
INFANRIX HEXA pdre/susp p susp inj en seringue préremplie
antigène du virus de l'hépatite B + virus de l'hépatite A
TWINRIX susp inj en seringue préremplie adulte
TWINRIX susp inj en seringue préremplie enfant
Immunoglobulines anti-hépatite B
Les immunoglobulines anti-hépatite B sont injectées par voie intraveineuse et ont une durée d'efficacité liée à leur nature
immunoglobulinique : demi-vie de 3 à 4 semaines.
immunoglobulines humaines anti-hépatite B

IMMUNOGLOBULINE HUMAINE SPECIFIQUE 100 UI sol inj IM hépatite B
IVHEBEX 5000 UI/100 ml pdre/solv p sol p perf
Références
« Hépatite chronique B », Guide ALD n° 6, HAS, octobre 2006.
« Stratégies de dépistage biologique des hépatites virales B et C », HAS, mars 2011.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1050354/strategies-de-depistage-biologiqu...
« Management of Chronic Hepatitis B », European Association for the Study of the Liver, Clinical Practice Guidelines, Journal of
Hepatology, 2009, n° 50, pp. 227-242.
http://www.easl.eu/assets/application/files/b73c0da3c52fa1d_file.pdf
« Prise en charge de l'hépatite B chronique par les analogues nucléos(t)idiques en 2010 », Virologie, 2010, n° 14, supp. 1, pp. 3-80.

VIDAL Recos - Hépatite C - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Hépatite C
La maladie
L'hépatite C est le plus souvent asymptomatique et évolue dans 80 % des cas vers une hépatite chronique.
Physiopathologie
Le virus de l'hépatite C (VHC) a été identifié en 1989 comme l'agent responsable de la plupart des hépatites non A non B. Il en existe 6
génotypes (de 1 à 6) et plusieurs sous-types.
Epidémiologie
En France, 500 à 650 000 personnes sont porteuses d'anticorps anti-VHC (1,15 % de la population). La prévalence de l'infection est
plus importante chez les usagers de drogue intraveineuse (60 %), les détenus (25 %), les sujets porteurs du VIH (25 %). Les
principales causes de contamination sont la transfusion sanguine pratiquée avant 1992 et la toxicomanie intraveineuse. La transmission
mère-enfant est rare, la transmission sexuelle exceptionnelle.
Complications
Le risque à long terme est la survenue d'une cirrhose, puis d'un carcinome hépatocellulaire (CHC).
Diagnostic
Le diagnostic d'hépatite chronique C repose sur 2 critères :
la présence d'anticorps (Ac) anti-VHC dans le plasma, confirmée par un 2e prélèvement avec un réactif différent ;
la recherche de virus circulant par recherche d'ARN du VHC par RT-PCR ( Real Time Polymerase Chain Reaction) sensible (seuil de
détection ≤ 50 UI/ml). Grade B
L'évolutivité de l'hépatite dépend de l'élévation des transaminases (ALAT) et surtout de l'importance des lésions histologiques
(anomalies nécrotico-inflammatoires et fibrose) à la ponction biopsie hépatique (PBH), mesurées, par exemple, par la classification
Métavir :
Activité nécrotico-inflammatoire Degré de fibrose
A0 : Absence d'activité F0 : Absence de fibrose
A1 : Activité minime F1 : Fibrose portale sans septa
A2 : Activité modérée F2 : Fibrose portale avec quelques septa
A3 : Activité sévère F3 : Fibrose septale sans cirrhose
F4 : Cirrhose

Les patients atteints d'une hépatite chronique modérée ou sévère avec fibrose (Métavir F2 ou F3) doivent être traités, quel que soit le
grade d'activité nécrotico-inflammatoire. Des traitements sont aussi conseillés chez les cirrhotiques (Métavir F4).
Pour un score Métavir F0 ou F1, le traitement peut se discuter si l'activité nécrotico-inflammatoire est importante (A2 ou A3).

Éradication de l'infection virale par le traitement. Grade A
Prévention, stabilisation ou régression des lésions hépatiques.
Réduction de l'incidence des complications, cirrhose et carcinome hépatocellulaire.
Prise en charge
Hépatite C : démarche diagnostique

1 Recherche d'Ac anti-VHC recommandée

Antécédents de transfusion, de toxicomanie intraveineuse ou d'acte invasif diagnostique ou thérapeutique ; entourage familial d'un
sujet atteint d'hépatite C ; enfant de mère VHC+ ; hémodialysé ; sujet VIH+ ; homosexuel masculin ; cytolyse hépatique ; altération
inexpliquée de l'état général.
2 Contexte évocateur en l'absence d'Ac anti-VHC

La recherche d'Ac anti-VHC pouvant être négative chez un immunodéprimé souffrant d'hépatite chronique C, une recherche
qualitative d'ARN du VHC par RT-PCR est justifiée.
3 Interrogatoire et examen clinique

L'interrogatoire recherche des conduites addictives anciennes ou actuelles, des troubles psychiatriques, thyroïdiens, une co-infection
par le VIH ou le VHB. Il évalue l'éventuelle consommation d'alcool. Grade A L'examen clinique recherche des manifestations
extrahépatiques (asthénie, arthralgies, myalgies, signes cutanés) et des signes de cirrhose (insuffisance hépatocellulaire et
hypertension portale).
4 Charge virale (CV)

Elle n'est pas corrélée à l'intensité des lésions hépatiques. Sa valeur initiale et son évolution durant les 12 premières semaines de
traitement permettent de prédire la réponse au traitement et d'en moduler la durée.
5 Principales contre-indications au traitement

Grossesse, cardiopathie évolutive, cirrhose décompensée ou pathologie psychiatrique. PBH et CV sont inutiles dans ce cas.
6 PBH et tests d'évaluation hépatique

La PBH n'est pas indispensable si la décision de traiter a été prise, c'est-à-dire si l'objectif est l'éradication virale (génotype 2 ou 3,
désir de grossesse, cryoglobulinémie symptomatique, co-infection VIH-VHC sans immunodépression), ou si le diagnostic de cirrhose
est évident.
Les tests biochimiques et élastométriques d'évaluation hépatique devraient permettre d'éviter la PBH dans près de 75 % des cas,
mais ne renseignent pas sur la part relative de chaque étiologie en cas de pathologies associées.
7 Surveillance des patients non traités

Un examen clinique et un dosage des transaminases sont pratiqués tous les 6 mois. Des dosages de transaminases normaux ne
sont pas synonymes d'absence d'évolutivité histologique. En cas de cirrhose : échographie abdominale et alfafœtoprotéine tous les
6 mois (dépistage CHC) ; fibroscopie œsogastroduodénale tous les 1 à 4 ans (dépistage de varices œsophagiennes ou gastriques).
Hépatite C chronique : traitement

1 Hépatite chronique C justifiant un traitement

Il s'agit des hépatites avec PCR-VHC positive et score Métavir F2, F3 ou F4.
Les patients ayant une primo-infection par le VHC, avec ou sans hépatite aiguë, doivent être systématiquement traités si la PCR
reste positive à la 12e semaine, notamment en cas de contamination par accident d'exposition au sang.
2 Mesures d'accompagnement
Arrêt ou forte réduction de la prise d'alcool avant le début du traitement.
Lutte contre l'excès de poids, sevrage tabagique et cannabique, vaccination contre l'hépatite B et éventuellement l'hépatite A.
Les 2 formes de peginterféron (alfa-2a et alfa-2b) disponibles sont d'efficacité et de tolérance équivalentes.
Elle est fonction du génotype, de la charge virale initiale, du degré de fibrose hépatique et de la rapidité de la réponse virologique
durant les 12 premières semaines de traitement. Elle peut varier de 12 à 72 semaines.
Génotype et charge virale Durée de En fonction des résultats de la PCR
(CV) traitement aux 4e, 12e et 24e semaines
Génotype 1
et probablement
48 semaines Si PCR semaine 12 négative
génotype 4
à forte CV
Génotype 1 Si PCR semaine 12 positive,
et probablement génotype avec baisse de la CV d'au moins 2 log, et PCR semaine 24 négative
72 semaines
4
à forte CV
Génotype 1
et probablement
génotype 4
à faible CV
Génotype 1 Si PCR semaine 4 positive
et probablement et PCR semaine 12 négative
48 semaines
génotype 4
à faible CV
et probablement PCR semaine 12 positive, avec baisse de la CV d'au moins 2 log,
72 semaines
génotype 4 et PCR semaine 24 négative
à faible CV
Génotypes 2 et 3 12 Si PCR semaine 4 négative et absence de facteurs de risque (fibrose,
à faible CV à 16 semaines résistance à l'insuline)
Génotypes 2 et 3 Si PCR semaine 4 positive
24 semaines
à faible CV et PCR semaine 12 négative
Génotype 3
à forte CV
48 semaines
à forte CV et PCR semaine 12 négative
Génotype 3 Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins
48 semaines
à forte CV 2 log
24 à 48 Mêmes recommandations
Génotypes 5 et 6
semaines que pour 2 et 3
5 Mesure de la charge virale

Elle doit être réalisée avant traitement, puis aux 4e, 12e et 24e semaines de traitement. Plus sa négativation est rapide, plus la
probabilité de réponse virologique prolongée est grande et vice versa. Une réponse virologique prolongée est définie par l'absence
d'ARN viral détectable 3 à 6 mois après l'arrêt du traitement, ce qui correspond, dans la très grande majorité des cas, à une guérison
définitive. L'absence de diminution de la charge virale à la 12e semaine ou sa positivité à la 24e semaine sont prédictives d'un échec
virologique.
6 Interruption du traitement
Elle peut être décidée si l'objectif était l'éradication virale.
Le traitement peut être poursuivi si l'objectif est le ralentissement de la progression des lésions hépatiques.
Cas particuliers
Co-infection VHC-VIH
En l'absence d'immunodépression, il convient de débuter la prise en charge par le traitement de l'infection par le VHC. Grade A
En cas de traitement antirétroviral pour le VIH, les indications du traitement de l'hépatite C sont les mêmes que pour un patient VIH
négatif. Les doses de ribavirine seront adaptées soigneusement au poids, et une prolongation du traitement au-delà de 48 semaines
sera discutée.
En cas d'immunodépression nécessitant un traitement antirétroviral, le traitement de l'hépatite C n'est pas prioritaire. Il existe un
risque d'interaction de la ribavirine avec certains analogues nucléosidiques anti-VIH : stavudine ou zidovudine.
Hépatite C et toxicomanie
On note une forte prévalence du génotype 3. L'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas au traitement.
Hépatite C et troubles psychiatriques

Le traitement de l'hépatite C peut être envisagé sous couvert d'une prise en charge psychiatrique (risque d'aggravation des troubles
psychiatriques).
Hépatite C et grossesse
Si les anticorps anti-VHC sont positifs, il est recommandé de faire une recherche de l'ARN du VHC pour évaluer le risque de
transmission (risque estimé entre 3 et 5 %), mais le traitement est contre-indiqué. Accord Pro

Outre un suivi spécialisé régulier, la prise en charge par le médecin généraliste est essentielle, avec au moins une consultation
mensuelle durant tout le traitement.
Elle est fonction du génotype, de la charge virale initiale, du degré de fibrose et de la rapidité de la réponse virologique durant les
12 premières semaines de traitement. Elle peut varier de 12 à 72 semaines, voire être prolongée en cas de traitement antifibrosant en
monothérapie par peginterféron d'une fibrose évoluée. Pour les génotypes 2 et 3 à faible charge virale sans facteurs de risque,
d'évolution plus favorable sous traitement, une durée de 16 à 24 semaines est suffisante. Pour les autres génotypes, la durée de
traitement variera de 24 à 72 semaines.
Le génotype CC de l'IL28B, localisé sur le chromosome 19, est un fort prédicteur de réponse virologique soutenue, mais sa
détermination n'est pas disponible en routine.
Les données ci-après sont citées à titre indicatif. Elles correspondent à un accord professionnel en juin 2007 et peuvent être soumises
à révision.
Génotype 1
et probablement
génotype 4
à forte CV
72 semaines
4
à forte CV
Génotype 1
et probablement
génotype 4
à faible CV(1)
48 semaines
génotype 4
à faible CV(1)
72 semaines
à faible CV(1)
Génotypes 2 et 3 12 Si PCR semaine 4 négative et absence de facteurs de risque (fibrose, résistance
à faible CV(1) à 16 semaines à l'insuline)
24 semaines
à faible CV(1) et PCR semaine 12 négative
Génotype 3
à forte CV
48 semaines
Génotype 3 Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins 2 log
48 semaines
à forte CV
Génotypes 5 et 6
(1) Une faible CV correspond à une CV initiale < 800 000 UI/ml.
Surveillance et suivi du traitement
La biologie doit être contrôlée 2 fois par mois pendant le 1er mois de traitement, puis tous les mois pendant toute la durée du
traitement.
L'interféron étant à l'origine de fréquentes complications thyroïdiennes, la TSH doit être dosée au moins tous les 3 mois pendant toute
la durée du traitement.
Les transaminases doivent être dosées 1 fois par mois pendant toute la durée du traitement, puis dans les 6 mois qui suivent l'arrêt.
Lorsque la disparition d'ARN viral n'a pas été obtenue 6 mois après l'arrêt du traitement, le contrôle des transaminases doit être
poursuivi 1 à 2 fois par an.
La réponse virologique (disparition de l'ARN viral) doit être évaluée à la fin du traitement et 3 à 6 mois après son arrêt. Une absence
d'ARN viral détectable 6 mois après l'arrêt du traitement définit la réponse virologique prolongée, qui correspond dans plus de 99 % des
cas à une guérison définitive. Grade A Une PCR VHC qualitative peut être proposée 12 à 24 mois après la fin du traitement pour
dépister les exceptionnelles rechutes tardives.
Les facteurs prédictifs de succès du traitement sont le génotype viral (2 ou 3), le génotype CC de l'IL28B, une faible charge virale,
l'absence de fibrose ou de cofacteurs (surpoids, alcool, surchage martiale), le sexe féminin, l'âge jeune, et une contamination récente.
Les non-répondeurs sont les patients chez qui l'ARN viral sérique persiste en cours et à la fin du traitement. Un traitement peut être
repris.
Pour les patients non répondeurs, le peginterféron alfa2-b peut être utilisé, à raison de 0,5 μg/kg par semaine, chez des patients
présentant une fibrose > F2 chez qui l'on observe une normalisation ou une nette amélioration des ALAT sous traitement.
Les rechuteurs précoces sont ceux qui, après une réduction d'ARN viral sérique durant le traitement, voient le taux remonter dans les
6 mois qui suivent. Ces cas ne sont pas exceptionnels et un nouveau traitement doit être éventuellement discuté.
Le risque d'interruption du traitement pour intolérance (fatigue, myalgies) ou effets indésirables (dépression, leucopénie) n'est pas
exceptionnel et peut justifier des mesures adaptées (suivi renforcé, recours à des traitements associés, notamment les cytokines).

La phase aiguë de l'hépatite C est le plus souvent asymptomatique, mais 80 % des hépatites C évoluent vers la chronicité.
Toute hépatite C chronique ne justifie pas un traitement médicamenteux. Les indications de traitements (complexes, longs, et pas
toujours bien tolérés) répondent à des critères extrêmement précis qui prennent en compte le génotype du virus C identifié et le niveau
des lésions hépatiques. En effet, les virus de génotype 1 (plus fréquemment rencontrés chez les transfusés) ont une réponse nettement
moins bonne aux traitements.
Il convient d'exposer avec beaucoup d'empathie et de réserve la nécessité du traitement. En effet, initialement, le patient ne ressent
aucun trouble, et la mise en route du traitement le fait « entrer en maladie ». Il le comprend souvent fort bien après l'annonce des
complications possibles. Cependant, si la prise en charge est « inefficace » et si la maladie reste « active » après la durée définie de
traitement, le patient doit alors assumer, à ce moment : la maladie, les complications annoncées et l'échec thérapeutique.
Chez 30 à 90 % des personnes infectées par le virus de l'hépatite C, une éradication du virus est possible.
Il faut rappeler l'importance des facteurs d'aggravation évitables (alcool, certains médicaments, autre hépatite virale) et envisager une
vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs, et contre l'hépatite B. Grade C
Les co-infections, en particulier par le VHB et surtout le VIH, rendent la conduite des traitements complexes.
Il faut éviter de partager brosse à dent, rasoirs, ciseaux, aiguilles, et utiliser des préservatifs en cas de rapports homosexuels
masculins. Grade A
Traitements
Interféron alfa
L'interféron alfa est un immunomodulateur injectable par voie sous-cutanée. La pégylation est un procédé chimique qui consiste à
fixer l'interféron sur du polyéthylèneglycol. En augmentant la durée d'élimination du produit, cette pégylation permet de diminuer la
fréquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacité du traitement. Le peginterféron alfa (ou
INF-PEG) a largement remplacé l'interféron alfa standard (INF standard) dans le traitement de l'hépatite C. L'INF standard reste
toutefois utilisé dans le traitement de la primo-infection par le VHC asymptomatique ou de l'hépatite aiguë C ictérique en cas d'ARN
viral positif 12 semaines après le début de l'ictère. Il est soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle. Le renouvellement
de la prescription peut être effectué par tout médecin. L'INF-PEG est indiqué dans le traitement de l'hépatite chronique C chez
l'adulte avec des transaminases élevées et un ARN du VHC sérique positif, y compris les patients avec cirrhose compensée, de
préférence en association avec la ribavirine. Cette association est indiquée aussi bien chez les patients n'ayant jamais été traités
que chez les patients ayant préalablement répondu à l'interféron alfa, puis rechuté après l'arrêt du traitement. Il est également
indiqué en monothérapie en cas de contre-indication à la ribavirine (thalassémie notamment), et en traitement d'entretien pour
essayer de ralentir la progression de la fibrose en cas de non-réponse virologique.
Ces médicaments sont soumis à une prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes en gastroentérologie, hépatologie,
médecine interne ou infectiologie. Le renouvellement de la prescription peut être effectué par tout médecin.
d'épilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du système nerveux central, d'état psychiatrique sévère préexistant ou d'antécédent de
désordre psychiatrique sévère, de cirrhose hépatique décompensée, d'hépatite chronique récemment traitée ou en cours de
traitement par des agents immunosuppresseurs (à l'exception d'une corticothérapie de courte durée), d'hépatite auto-immune ou
d'antécédents de maladie auto-immune, de patients transplantés, de troubles thyroïdiens préexistants sauf s'ils sont contrôlés par
des traitements conventionnels, et en cas de grossesse.
d'injection. Les effets indésirables psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilité à un syndrome dépressif sévère. La poursuite
du traitement est possible sous antidépresseur. En présence d'un dysfonctionnement thyroïdien, le traitement par interféron pégylé
peut être poursuivi si les taux de TSH peuvent être maintenus dans la normale. Les effets indésirables hématologiques (neutropénie
et thrombopénie) justifient une surveillance de l'hémogramme et une adaptation des posologies en cas d'anomalies.
interféron alfa-2a
interféron alfa-2b
peginterféron alfa-2b
VIRAFERONPEG 100 µg pdre/solv p sol inj en stylo prérempli
Ribavirine
La ribavirine est un analogue nucléosidique qui potentialise l'effet de l'interféron par un mécanisme mal connu. Elle est indiquée
dans le traitement de l'hépatite chronique C et doit être utilisée uniquement en association avec les peginterférons alfa-2a ou 2b ou
les interférons alfa-2a ou 2b. La ribavirine ne doit pas être utilisée en monothérapie. La posologie est fonction du poids du patient.
Les principaux effets indésirables de la ribavirine sont hématologiques, avec un risque d'anémie hémolytique. La ribavirine peut
également entraîner nausées, sécheresse cutanée, prurit, toux, hyperuricémie.
En raison de son pouvoir tératogène, une contraception est nécessaire et doit être poursuivie pendant 4 mois après l'arrêt du
traitement pour la femme et 7 mois pour l'homme.
Ce médicament est soumis à une prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes en gastroentérologie, hépatologie,
ribavirine
COPEGUS 200 mg cp pellic
REBETOL 200 mg gél
REBETOL 40 mg/ml sol buv
RIBAVIRINE 200 mg cp pellic
RIBAVIRINE 200 mg gél
RIBAVIRINE TEVA PHARMA BV 400 mg cp pellic

Antiviraux
Deux antiviraux, le bocéprévir et le télaprévir, sont proposés en association avec un peginterféron alfa-2 et la ribavirine, dans le
traitement de l'hépatite C chronique de génotype 1 en cas de maladie hépatique compensée et de cirrhose documentée (F4), en
absence de tout traitement préalable, ou en cas de réponse nulle ou partielle ou de rechute à un traitement préalable à l'interféron
alfa (pégylé ou non) associé à la ribavirine. Les études suggèrent pour ces médicaments une amélioration des taux de guérison par
rapport à un « re-traitement » par bithérapie conventionnelle, mais les effets indésirables (cutanés et digestifs pour le télaprévir,
anémie pour le bocéprévir) paraissent fréquents.
bocéprévir
VICTRELIS 200 mg gél
télaprévir
INCIVO 375 mg cpr pellicul

Elle est indiquée en cas de cirrhose décompensée ou de carcinome hépatocellulaire (lésion unique < 5 cm ou 3 nodules < 3 cm). La
réinfection du greffon par le VHC est quasi constante.
Références
« Hépatite chronique C », Guide ALD n° 6, HAS, mai 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434396/ald-n-6-guide-medecin-sur-l-hepati...
« Traitement de l'hépatite C », Conférence de consensus, Maison de la chimie, Paris, février 2002.
« EASL Clinical Practice Guidelines : Management of Hepatitis C Virus Infection », European Association for the Study of the Liver,
Journal of Hepatology, 2011, vol. 55, pp. 245-264.
« Première conférence européenne de consensus sur le traitement de l'hépatite chronique B et C chez des patients co-infectés par le
VIH et le VHC ou le VHB », Médecine et maladies infectieuses, 2005, vol. 35, pp. 109-120.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/hepatites-vih-05.p...

VIDAL Recos - Infections des voies biliaires - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Infections des voies biliaires

La maladie
Cette Reco concerne la cholécystite aiguë (CA) et l'angiocholite aiguë (AA), qui sont les plus fréquentes des infections des voies biliaires.
Physiopathologie
La CA est une infection de la vésicule biliaire et de son contenu, le plus souvent due à une obstruction du canal cystique par une
lithiase, plus rarement par une tumeur. Les rares cas de CA alithiasiques peuvent survenir dans des états de choc ou d'infection
bactérienne, souvent sur un terrain particulier (diabète, immunodépression, etc.). L'AA est une infection de la voie biliaire principale
consécutive à son obstruction (lithiase du cholédoque dans 90 % des cas). Elle peut aussi être due à une tumeur ou une malformation
des voies biliaires, à une tumeur ou un pseudokyste du pancréas, à un ampulome de Vater, voire à une intervention chirurgicale, à un
cathétérisme des voies biliaires ou à une fibrose de la tête du pancréas. Les germes en cause sont aérobies ( E. coli, entérocoques,
klebsielles) ou anaérobies.
Epidémiologie
On estime que près de 10 % des adultes européens ont une lithiase des voies biliaires. Ce chiffre atteindrait 60 % à l'âge de 80 ans.
L'incidence annuelle des infections des voies biliaires est de l'ordre de 0,2 à 0,8 % chez les patients porteurs de lithiase.
Complications
Elles peuvent être locorégionales ou générales (septicémie). L'obstruction biliaire peut également être à l'origine d'une pancréatite
aiguë. À l'inverse, une pancréatite aiguë peut se compliquer d'une nécrose favorisant la contamination bactérienne des voies biliaires.
Diagnostic
Le diagnostic de cholécystite aiguë (CA) est évoqué en présence de douleurs de l'hypochondre droit ou de l'épigastre, ou d'un signe de
Murphy (douleur à la pression sous le rebord costal droit en inspiration profonde, responsable d'une inhibition respiratoire) et d'une fièvre
(38 à 39 °C).
Le diagnostic d'angiocholite aiguë (AA) est évoqué devant l'association d'une douleur de l'hypochondre droit et/ou de l'épigastre, et
d'une forte fièvre (39 à 41 °C), auxquelles peut s'ajouter un ictère d'intensité variable.
La présence de signes cliniques évocateurs de CA ou d'AA nécessite une hospitalisation en urgence à visée diagnostique et
thérapeutique.
L'échographie, réalisée en urgence, permet le plus souvent d'orienter le diagnostic.
Le syndrome infectieux biologique est associé, en cas d'atteinte des voies biliaires, à une augmentation des transaminases (cytolyse
hépatique), des phosphatases alcalines et des gamma-glutamyl-transpeptidases (cholestase) ou de la lipasémie (atteinte pancréatique
associée).

Tout patient présentant des signes cliniques évocateurs d'une CA ou d'une AA doit être hospitalisé en urgence pour confirmation du
diagnostic et prise en charge.

Prise en charge

1 Bilan biologique initial

L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est habituelle. Le bilan hépatique est normal en cas de CA pure. En cas d'atteinte
associée des voies biliaires ou d'AA, les phosphatases alcalines, les transaminases et la bilirubine et/ou la lipasémie peuvent être
augmentées. Une lipasémie triple de la normale fait suspecter une pancréatite aiguë. Les hémocultures sont impératives.
2 Apport de l'échographie
Réalisée en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vésiculaire, un épaississement de la paroi vésiculaire, signe
d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un éventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vésicule
apparaît toutefois comme alithiasique. L'échographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du cholédoque. Elle permet
de visualiser le foie et le pancréas.
3 Choix des imageries en complément de l'échographie Grade B

L'échoendoscopie, couplée si nécessaire à la cholangiographie endoscopique rétrograde, qui permet de réaliser le cas échéant une
sphinctérotomie endoscopique, est l'examen de référence. Elle évalue bien les petits obstacles bas situés (ampulome de Vater,
cancer du pancréas, lithiase cholédocienne).
La cholangio-IRM renseigne bien sur le contenu (liquide et calculs) vésiculaire, mais peu sur l'état de sa paroi. Elle montre mieux
que l'échographie les anomalies et lithiases cholédociennes et la morphologie des voies biliaires.
La tomodensitométrie (TDM) n'est pas nécessaire au diagnostic de CA et d'AA. Elle complète l'écho-endoscopie ou la
cholangio-IRM en cas de doute diagnostique. Elle permet de préciser le siège et la nature des tumeurs (en particulier vésiculaire et
pancréatique). Elle est très utile lorsqu'on évoque une pancréatite aiguë.
Le traitement antalgique est systématique. Le recours à la réanimation peut être nécessaire en fonction de l'état clinique,
notamment en cas d'état septique grave.
L'antibiothérapie parentérale, urgente, est initialement probabiliste et fait appel à des antibiotiques à large spectre. On a
généralement recours à des associations permettant d'élargir le spectre d'activité (Gram+, certains Gram-, anaérobies) ou
d'augmenter la bactéricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones durant les 3 à 5 premiers jours du traitement). Les associations
d'antibiotiques sont également utiles lorsque l'on suspecte certaines bactéries d'origine nosocomiale ( Pseudomonas aeruginosa,
acinetobacter, etc.).
Cas particuliers
Pancréatite aiguë associée
La pancréatite aiguë (PA) peut accompagner une angiocholite, l'une pouvant compliquer l'autre. Elle peut également simuler une
angiocholite, lorsque la douleur est atypique dans ce tableau d'ictère fébrile. On la suspecte lorsque la lipasémie est augmentée. Pour
certains, une valeur dépassant le triple de la normale permet de poser le diagnostic de pancréatite aiguë. L'échographie ayant le plus
souvent montré la lithiase cholédocienne, on demande en premier lieu une TDM pour faire le diagnostic Grade B . La
cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut mettre en évidence un calcul du bas cholédoque et permettre son
extraction.

L'acceptation de l'hospitalisation en urgence passe par une explication des mécanismes de la maladie : notion de calculs dans la
vésicule et/ou dans les voies biliaires à l'origine de la douleur, de l'infection et parfois de la rétention biliaire.
Les examens et gestes thérapeutiques entrepris sont très variables selon les équipes et la situation du malade.
Traitements
Bêtalactamines
Les bêtalactamines (dérivés de la pénicilline à large spectre, carbapénèmes et céphalosporines) peuvent être utilisées par voie
parentérale pour le traitement initial probabiliste des infections biliaires. Un relais oral sera discuté après contrôle de l'infection, en
fonction de l'état clinique du patient. Parmi les dérivés de la pénicilline à large spectre, seuls sont indiqués pour le traitement des
infections biliaires les antibiotiques ayant une activité suffisante sur les entérobactéries et les anaérobies. De ce fait, on ne peut pas
proposer en 1re intention d'amoxicilline, qu'elle soit ou non associée à l'acide clavulanique. On aura recours à des antibiotiques tels
que la ticarcilline ou la pipéracilline, en général associés à un inhibiteur de bêtalactamase (acide clavulanique, ou tazobactam).
Plusieurs céphalosporines sont également indiquées dans le traitement des infections biliaires. Il s'agit presque exclusivement de
céphalosporines de 3e génération : ceftriaxone, ceftazidime, céfotaxime, mais aussi céfépime et cefpirome (que l'on réserve aux
infections hospitalières, après réalisation d'un antibiogramme). L'activité insuffisante des antibiotiques de ce groupe sur certaines
bactéries anaérobies justifie souvent la prescription associée d'un imidazolé. En cas d'infection sévère, lorsque l'on souhaite obtenir
une bactéricidie rapide, tous ces antibiotiques peuvent être associés à un aminoside.
Mise à part la ceftriaxone, ces antibiotiques sont soumis à une prescription hospitalière. La principale entrave à la prescription des
céphalosporines est l'allergie connue à la pénicilline, sachant cependant que moins de 10 % des patients présentent une allergie
croisée pour les céphalosporines en cas d'hypersensibilité à la pénicilline.
céfépime
AXEPIM 1 g pdre p us parentér
AXEPIM 500 mg pdre p us parentér

CEFEPIME 0,5 g pdre p us parentér
CEFEPIME 1 g pdre p us parentér
céfotaxime
ceftazidime
ceftriaxone
ertapénem
pipéracilline
ticarcilline
Aminosides
Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des aérobies à Gram-. Ils s'administrent uniquement par voie
parentérale, de préférence par voie intraveineuse. Ils ne doivent pas être prescrits en monothérapie. Dans le cas des infections
biliaires, ils sont en général associés avec une bêtalactamine pour une durée courte de 3 à 5 jours, temps nécessaire au contrôle de
l'infection. Ils sont contre-indiqués en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthénie et déconseillés pendant la grossesse en
raison de leurs effets néphrotoxiques et ototoxiques fœtaux. Chez l'insuffisant rénal, la posologie doit être adaptée à la fonction
rénale. Les effets secondaires principaux sont liés à la toxicité potentielle des aminosides sur le rein et sur l'appareil cochléaire.
amikacine
gentamicine
nétilmicine
tobramycine
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones bénéficient en général d'une bonne élimination biliaire. Elles sont parfois recommandées en association avec
un antibiotique du groupe des bêtalactamines. Leur prescription en monothérapie dans les infections biliaires n'est pas habituelle,
mais est mentionnée dans leur indication d'AMM.
ciprofloxacine
lévofloxacine
LEVOFLOXACINE 5 mg/ml sol p perf
TAVANIC 5 mg/ml sol p perf
ofloxacine
Nitro-5-imidazolés
Les nitro-5-imidazolés sont indiqués en raison de leur large activité sur les bactéries anaérobies et sont prescrits pour élargir le
spectre, en particulier des céphalosporines de 3e génération. Ils sont contre-indiqués en cas d'hypersensibilité aux imidazolés. Les
effets secondaires (digestifs, cutanés, neurologiques) sont rares. Ces antibiotiques peuvent être utilisés chez la femme enceinte.
métronidazole
FLAGYL 0,5 % sol inj
FLAGYL 4 % susp buv
METRONIDAZOLE B BRAUN 0,5 % S perf
METRONIDAZOLE BAXTER 0,5 % sol inj p perf
METRONIDAZOLE LAVOISIER 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
METRONIDAZOLE MACO PHARMA 0,5 % (500 mg/100 ml) sol p perf
ornidazole
TIBERAL 1 g sol inj p perf
TIBERAL 500 mg cp
TIBERAL 500 mg sol p perf

D'autres antibiotiques ont une indication d'AMM dans les infections biliaires mais ne sont pas préconisés en traitement probabiliste.
amoxicilline
aztréonam
benzylpénicilline
doripénem
DORIBAX 250 mg pdre p sol p perf
méropénem
péfloxacine
thiamphénicol
tigécycline
TYGACIL 50 mg pdre p sol p perf

Traitements chirurgicaux
La CA et l'AA sont des urgences chirurgicales. La voie cœlioscopique est le plus souvent choisie en 1 re intention en cas de CA, en
se réservant la possibilité d'une conversion par laparotomie en cas de nécessité. La cholécystectomie s'accompagne toujours d'un
prélèvement de pus à visée bactériologique. La vérification de la voie biliaire principale, non dénuée de risques, n'est pas
systématique.
La sphinctérotomie est privilégiée en 1re intention en cas de suspicion d'AA, surtout chez les personnes âgées. Elle consiste à
introduire un endoscope par voie buccale jusqu'au duodénum et à sectionner le sphincter de la papille pour accéder au cholédoque et
en extraire les calculs. La cholécystectomie n'est pas systématique dans ce contexte.
Références
« Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale », HAS, 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/examens_imagerie_med...
« Urgence : angiocholite et cholécystite (infection des voies biliaires) », SNFGE, 1999.
http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitre-maladie/0H-urgences/faq/urgences_angiochol...
« Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves », SFAR, conférence d'experts, texte court, 2004.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/ATBprop-sepsisgrave.pdf
« Pancréatite aiguë », conférence de consensus, SNFGE, 2001.
http://www.hepatoweb.com/dossierconsensus/CC_pancreatiteaigue2001.pdf

VIDAL Recos - Lithiase biliaire - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Lithiase biliaire
La maladie
Les complications de la lithiase biliaire sont mécaniques (douleur ou obstruction) et infectieuses. Cette Reco est centrée sur la prise en
charge des formes asymptomatiques et des complications non infectieuses. Les infections des voies biliaires font l'objet d'une autre Reco.
Lire Infections des voies biliaires.
Physiopathologie
Le cholestérol de la bile est normalement « solubilisé » par les acides biliaires. La lithiase biliaire est la conséquence d'un
enrichissement de la bile en cholestérol menant à une « sursaturation », puis à la formation de concrétions ou calculs. En France, 80 %
des calculs sont cholestéroliques. Ils sont plus ou moins calcifiés. La lithiase biliaire est plus rarement « pigmentaire », en cas
d'hémolyse chronique.
Epidémiologie
Près de 10 % des adultes européens ont une lithiase des voies biliaires. Ce chiffre augmente avec l'âge et atteindrait 60 % à l'âge de
80 ans.
Complications
Le plus souvent asymptomatique (jusqu'à 80 % des cas), la lithiase vésiculaire peut se compliquer de douleurs caractéristiques :
coliques hépatiques (voir Cas particuliers), ou atypiques. La lithiase peut bloquer le canal cystique, qui relie la vésicule biliaire à la voie
biliaire principale (VBP), et entraîner une distension vésiculaire (hydrocholécyste) ou une infection : la cholécystite. La lithiase peut
migrer dans la VBP (voir Cas particuliers).
Diagnostic
La lithiase biliaire, le plus souvent liée à une saturation de la bile en cholestérol, peut être asymptomatique et est alors repérée lors d'un
examen d'imagerie : échographie hépatobiliaire, radiographie d'abdomen sans préparation ou scanner abdominal. Les calculs
radio-opaques (cholestéroliques et calcifiés) ou clairs (purement cholestéroliques) siègent dans la vésicule ou dans la voie biliaire
principale (VBP) : canaux hépatiques et canal cholédoque.
La lithiase biliaire peut également être révélée par une complication :
en cas de lithiase vésiculaire : colique hépatique (voir Cas particuliers) ou douleur atypique de l'hypocondre droit, hydrocholécyste
(distension de la vésicule) ou infection vésiculaire (cholécystite) ;
en cas de lithiase de la VBP : cholestase biologique, ictère cholestatique ou infection (angiocholite).
En cas de suspicion clinique de lithiase, l'examen à pratiquer en 1re intention est l'échographie hépatobiliaire.

Toute découverte de lithiase biliaire doit amener à s'interroger sur la prise en charge optimale, car l'abstention est le plus souvent de
mise dans les formes asymptomatiques.
Toute lithiase compliquée justifie un traitement.
En cas d'infection, le traitement peut être une urgence.

Disparition des symptômes.
Éviter les complications.
Prise en charge
1 Échographie
C'est l'examen essentiel. Sa sensibilité et sa spécificité dans la recherche d'une lithiase vésiculaire sont supérieures à 95 %, pour les
praticiens entraînés. La lithiase de la VBP étant souvent plus difficile à objectiver, une échoendoscopie ou un scanner sont
nécessaires pour le diagnostic.
2 Lithiase vésiculaire asymptomatique

L'abstention thérapeutique est recommandée. Grade B
La cholécystectomie à visée prophylactique du cancer vésiculaire n'a pas d'indication, le bénéfice escompté paraissant inférieur au
risque opératoire.
Un traitement doit néanmoins être envisagé dans certaines conditions : séjour prolongé dans une région sans prise en charge
sanitaire facile d'accès, diabète sévère (afin d'éviter d'éventuelles complications infectieuses), drépanocytose, anomalie vésiculaire
(comme vésicule scléroatrophique sur calcul > 30 mm), vésicule calcifiée ou « porcelaine », etc. Chez ces patients à haut risque,
mieux vaut intervenir à froid.
3 Traitement de lithiase de la VBP

Il peut faire appel à des techniques chirurgicales par laparotomie ou cœlioscopie.
Elles comportent l'ouverture du cholédoque (cholédocotomie) et l'extraction des calculs par des sondes munies de paniers ou de
ballonnets. Un contrôle visuel du cholédoque est parfois effectué (cholédocoscopie). En cas de difficulté majeure d'extraction, une
dérivation (cholédocoduodénostomie ou cholédocojéjunostomie) est parfois nécessaire.
Il peut associer chirurgie et endoscopie (notamment sphinctérotomie).
Elle permet la fragmentation des calculs. Les surfaces de contact avec les acides biliaires sont ainsi augmentées et une dissolution
devient possible. Cette technique s'applique aux calculs vésiculaires de taille modérée, peu nombreux, lorsque la vésicule est
fonctionnelle. Un traitement prolongé par acides biliaires est volontiers associé.
Les résultats des 2 techniques sont du même ordre (en termes d'efficacité, de mortalité et de morbidité) et paraissent être liés aux
compétences des divers intervenants.
4 Discussion du contrôle de la VBP

Avant toute décision de traitement d'une lithiase vésiculaire, il convient de définir les modalités de recherche de l'absence ou de la
présence de lithiase dans la VBP. Voir Suivi et adaptation du traitement.
5 Traitement de la lithiase vésiculaire symptomatique

La cholécystectomie est le traitement usuel.
Elle représente le traitement usuel. Sa morbidité est limitée (environ 10 % des cas) et la mortalité faible (0,2 %). Ce geste
chirurgical peut être réalisé par laparotomie ou cœlioscopie.
Les traitements réservé aux patients non opérables ou refusant l'intervention sont :
La lithotritie extracorporelle.
Les traitements médicamenteux par acides biliaires.
Les acides biliaires (acide ursodésoxycholique) permettent la « dissolution » du cholestérol biliaire sous forme de micelles. Ce
traitement est aujourd'hui proposé aux patients non opérables ou refusant l'intervention. Il n'est efficace que lorsque la vésicule est
fonctionnelle (à vérifier par cholécystographie orale ou technique échographique) et que le calcul est cholestérolique (et non calcifié),
c'est-à-dire parfaitement radiotransparent. Le traitement doit être poursuivi entre 6 et 18 mois. L'efficacité est inconstante (30 à 40 %
des cas). La récidive lithiasique est toujours possible après dissolution, du fait de la pérennité du processus de sursaturation biliaire
en cholestérol.
Cas particuliers
Colique hépatique
Parmi les douleurs d'origine biliaire, la colique hépatique est la plus caractéristique, même si les douleurs atypiques sont plus
fréquentes. Elle est attribuée à la mise sous tension des voies biliaires, notamment de la vésicule.
La douleur débute dans l'hypocondre droit ou l'épigastre. Elle peut diffuser progressivement au reste de l'abdomen. Elle irradie vers
l'hémithorax droit et parfois l'épaule droite. Elle est augmentée par l'inspiration qui peut être limitée. Lorsque cette douleur est
caractéristique, il n'y a pas lieu de pratiquer la recherche du signe de Murphy, qui est pénible. Celle-ci consiste en une pression
douce de l'hypocondre droit, déclenchant une douleur ascendante qui inhibe immédiatement l'inspiration.
La douleur de la colique hépatique est stable dans le temps, sans paroxysmes ni sédation, durant plusieurs heures. Elle est souvent
intense et mal supportée. Elle peut faire discuter une douleur coronarienne.
Les antispasmodiques sont peu actifs si la douleur est intense, et des antalgiques de palier II ou III sont souvent nécessaires. Bien
que les morphiniques aient l'inconvénient d'entraîner une contraction du sphincter d'Oddi (situé à l'abouchement de l'ampoule de
Vater), ils sont parfois indispensables.
Migration de calculs biliaires

Les calculs sont le plus souvent formés dans la vésicule. Ils peuvent migrer.
Les calculs de petite taille peuvent bloquer le collet vésiculaire (entraînant un hydrocholécyste), ou migrer dans le cystique puis
dans la VBP (notamment ceux de taille < 5 mm).
La migration peut être le fait d'un, de plusieurs ou de très nombreux calculs réalisant un empierrement cholédocien.
Cette migration peut être asymptomatique, ou entraîner une distension progressive de la VBP en amont du ou des calculs. Il existe
alors une cholestase chronique traduite biologiquement par une élévation importante des phosphatases alcalines et des gamma GT,
et parfois une rétention pigmentaire (hyperbilirubinémie).
La migration peut, plus rarement, se manifester par une colique hépatique, une poussée fébrile et/ou une cytolyse, avec élévation
parfois très importante, mais régressive, des transaminases (plus de 20 fois la normale). La succession en moins de 24 h de
douleurs, puis de fièvre, puis d'un ictère est caractéristique de la lithiase de la VBP. L'infection de la VBP conduit à l'angiocholite. Lire
Infections des voies biliaires.
La lithiase de la voie biliaire principale peut également se compliquer de pancréatite.
Les calculs de grande taille (> 1 cm) migrent rarement. Ils séjournent dans la vésicule et peuvent augmenter de taille.
En cas de lithiase vésiculaire persistante peuvent survenir altération de la paroi vésiculaire, vésicule scléroatrophique, vésicule
« porcelaine », et peut-être cancer vésiculaire (notamment lorsque calcul > 3 cm).
Rarement, après infection vésiculaire, une fistule entre la vésicule et l'intestin peut survenir. Le calcul de grande taille peut alors
migrer dans l'intestin, voire entraîner une obstruction intestinale : iléus biliaire.
Une distension chronique et méconnue des voies biliaires peut entraîner (exceptionnellement aujourd'hui) une cirrhose biliaire.
Lithiase biliaire et grossesse

La lithiase biliaire est fréquente au cours de la grossesse (3,5 % des femmes enceintes). Les estrogènes augmentent la saturation
biliaire en cholestérol et la progestérone diminue la motricité vésiculaire. Au cours de la grossesse, 40 % des femmes ont une bile
dense et visqueuse ou sludge.
La lithiase serait plus fréquente chez les femmes obèses et multipares.
Le diagnostic est fait sur échographie vésiculaire ou, si nécessaire, sur IRM sans injection de produit de contraste Grade B .
En pratique, en cas de simple douleur de colique hépatique, une attitude conservatrice est recommandée. Grade B
Comme pour toute chirurgie chez la femme enceinte, il y a lieu de prendre en compte le risque d'accouchement prématuré, de
retard de croissance in utero, et la mortalité néonatale précoce. La chirurgie cœlioscopique se développe depuis les années 1990.
Les études comparatives entre les 2 techniques pratiquées en cas de grossesse (laparotomie et cœlioscopie) ne font pas apparaître
de différence. Mais, là encore, les compétences individuelles des divers opérateurs jouent un rôle important.
Le traitement endoscopique peut être discuté, mais il conviendra évidemment de prendre en compte le risque d'irradiation durant la
cholangiographie. Des précautions de limitation d'exposition du fœtus sont requises, et les doses d'irradiation doivent être consignées
dans le compte-rendu. Grade C
En cas de cholécystite aiguë ou de douleurs réitérées, un geste chirurgical est possible. Grade B
Lithiase de la VBP chez le patient cholécystectomisé

Un traitement endoscopique est recommandé. Grade B
Lithiase vésiculaire et cancer

La relation entre la lithiase vésiculaire et la survenue de cancers vésiculaires a fait l'objet de controverses. Les données
épidémiologiques sont encore contradictoires. Il est aujourd'hui admis que la prévention d'un éventuel cancer ne peut justifier à elle
seule une indication opératoire.

Recherche d'une lithiase asymptomatique de la VBP en cas de lithiase vésiculaire
En l'absence de signes d'orientation (douleurs, antécédent d'ictère, anomalies biologiques, dilatation de la VBP > 6 mm à
l'échographie), la lithiase de la VBP est rare (moins de 5 % des cas des patients ayant une lithiase vésiculaire).
Les conditions de recherche de lithiase de la VBP dépendent de la stratégie prévisionnelle du traitement de la lithiase vésiculaire :
Si la lithiase vésiculaire doit être traitée chirurgicalement, une cholangiographie peropératoire étant usuellement prévue, il n'y a
pas lieu de faire une recherche préopératoire de lithiase de la VBP. Il est cependant à noter que si la cholangiographie
peropératoire était quasi systématique durant la période de chirurgie par laparotomie, elle est plus rarement réalisée à l'ère de la
chirurgie par cœlioscopie. Ceci conduit certaines équipes à proposer une exploration de la VBP en préopératoire avant une
cholecystectomie par cœlioscopie.
Si le traitement combine chirurgie et endoscopie (avec sphinctérotomie endoscopique), la recherche de lithiase de la VBP doit être
effectuée en préopératoire. Accord Pro Les examens comportent : biologie (recherche de cholestase biologique), scanner,
échoendoscopie, bili-IRM, voire, plus rarement, imagerie avec opacification rétrograde de la VBP par cathétérisme endoscopique
de la papille (cholangiographie rétrograde).
Chez un patient de moins de 55 ans, et en l'absence de tout signe d'orientation, il peut être admis de ne pas pratiquer d'exploration
de la VBP. Grade B
Découverte peropératoire d'une lithiase de la VBP asymptomatique
Si l'exérèse est impossible (notamment en cas de difficultés liées à une VBP fine), la mise en place d'un drainage transcystique durant
6 semaines est recommandée. Ce drainage permettra une cholangiographie. Certains calculs peuvent s'éliminer spontanément. Dans
les autres cas, une extraction par voie endoscopique ou une sphinctérotomie endoscopique sont possibles dans un second temps.
Grade B

Le patient doit être clairement informé :
des données anatomiques des voies biliaires ;
du fait que la lithiase vésiculaire est muette dans la plupart des cas ;
des principales complications possibles et des signes cliniques d'appel : douleur biliaire (et ses caractéristiques), ictère, etc.
Le patient doit savoir que la succession à court terme de douleur, fièvre, ictère, comme la survenue d'une fièvre inexpliquée, doivent
faire consulter rapidement un médecin.
Traitements
Acides biliaires
Les acides biliaires (acide ursodésoxycholique) permettent la « dissolution » du cholestérol biliaire sous forme de micelles. Ce
traitement est aujourd'hui proposé aux patients non opérables ou refusant l'intervention. Il n'est efficace que lorsque la vésicule est
fonctionnelle (à vérifier par cholécystographie orale ou technique échographique) et que le calcul est cholestérolique (et non calcifié),
c'est-à-dire parfaitement radiotransparent. Le traitement doit être poursuivi entre 6 et 18 mois. L'efficacité est inconstante (30 à 40 %
des cas). La récidive lithiasique est toujours possible après dissolution, du fait de la pérennité du processus de sursaturation biliaire
en cholestérol.
acide ursodésoxycholique
DELURSAN 250 mg cp pellic
DELURSAN 500 mg cp pellic séc
URSOLVAN 200 mg gél
Antispasmodiques
Certains antispasmodiques ont une AMM dans le traitement symptomatique des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube
digestif et des voies biliaires. En cas de douleurs intenses, il peut être nécessaire de donner un antalgique de palier II ou de palier III,
même si, pharmacologiquement, ceux-ci peuvent avoir des effets non désirables telle la contraction du sphincter d'Oddi. Lire Douleur
de l'adulte.
atropine
ATROPINE SULFATE AGUETTANT 0,25 mg/ml sol inj
ATROPINE SULFATE AGUETTANT 0,5 mg/1 ml sol inj
ATROPINE SULFATE AGUETTANT 1 mg/1 ml sol inj
ATROPINE SULFATE LAVOISIER 0,25 mg/1 ml sol inj
ATROPINE SULFATE LAVOISIER 0,5 mg/1 ml sol inj
ATROPINE SULFATE LAVOISIER 1 mg/1 ml sol inj
ATROPINE SULFATE RENAUDIN 0,25 mg/ml sol inj en ampoule
ATROPINE SULFATE RENAUDIN 0,5 mg/ml sol inj en ampoule
ATROPINE SULFATE RENAUDIN 1 mg/ml sol inj en ampoule
mébévérine
DUSPATALIN 200 mg gél
MEBEVERINE 100 mg cp
MEBEVERINE 200 mg gél
MEBEVERINE ZENTIVA 200 mg cp séc

MEBEVERINE ZYDUS 200 mg cp séc
phloroglucinol
PHLOROGLUCINOL DIHYDRATE/TRIMETHYLPHLOROGLUCINOL 40 mg/0,04 mg par 4 ml sol inj amp
SPASFON cp enr
SPASFON sol inj
SPASFON suppos
scopolamine
SCOBUREN 20 mg/ml sol inj
tiémonium

Cholécystectomie
Elle représente le traitement usuel. Sa morbidité est limitée (environ 10 % des cas) et la mortalité faible (0,2 %). Ce geste chirurgical
peut être réalisé par laparotomie ou cœlioscopie.
Techniques chirurgicales
Elles comportent l'ouverture du cholédoque (cholédocotomie) et l'extraction des calculs par des sondes munies de paniers ou de
ballonnets. Un contrôle visuel du cholédoque est parfois effectué (cholédocoscopie). En cas de difficulté majeure d'extraction, une
dérivation (cholédocoduodénostomie ou cholédocojéjunostomie) est parfois nécessaire.
Techniques endoscopiques
Elles comportent l'exploration de la papille, l'ouverture du sphincter (sphinctérotomie), l'extraction de calculs, plus rarement leur
destruction par laser ou ultrasons.
Lithotritie extracorporelle
Références
« Prise en charge de la lithiase biliaire », Recommandation de pratique clinique, Société nationale française de gastroentérologie
(SNFGE), octobre 2010.
http://www.snfge.org/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/Reco_hors_HAS/lithia...

VIDAL Recos - Rectocolite hémorragique - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Rectocolite hémorragique
La maladie
La rectocolite hémorragique (RCH), ou colite ulcéreuse, est une maladie évoluant par poussées, le plus souvent sur de nombreuses
années, voire au long de la vie. Elle appartient, avec la maladie de Crohn et les colites inclassables, au groupe des maladies
inflammatoires chroniques intestinales (MICI).
Physiopathologie
La RCH est une maladie d'origine inconnue, résultant probablement d'une interaction entre des facteurs génétiques et
environnementaux.
Epidémiologie
En France, la RCH touche environ une personne sur mille. L'incidence est de l'ordre de 5 pour 100 000 habitants par an. Elle survient à
tout âge, mais est le plus souvent diagnostiquée entre 30 et 40 ans.
Complications
L'évolution de la RCH est imprévisible. Elle est caractérisée par des poussées successives de durée variable, entrecoupées de phases
de rémission plus ou moins complète. Elle peut rester localisée à l'atteinte initiale ou s'étendre plus en amont avec le temps (environ
50 % des cas après 10 ans). L'une des principales complications de la RCH est la colite aiguë grave qui se caractérise par un nombre
d'évacuations sanglantes supérieur à 6 par jour, le plus souvent associées à un amaigrissement, une fièvre, une anémie et un
syndrome inflammatoire. Les risques évolutifs sont la colectasie, la perforation colique et, plus rarement, l'hémorragie grave. Après
8 ans d'évolution, les patients qui ont une RCH étendue au-delà du sigmoïde ont un risque augmenté de cancer du côlon, estimé à 8 %
après 20 ans et à 18 % après 30 ans d'évolution. Ce risque semble actuellement en diminution.
Diagnostic
Une rectocolite hémorragique (RCH) est habituellement évoquée en période de poussée, chez une personne de 20 à 40 ans, sur un
faisceau d'arguments cliniques essentiellement digestifs : émissions glairo-sanglantes, syndrome dysentérique, ténesmes, épreintes avec
ou sans diarrhée. La diarrhée est observée dans les formes étendues (jusqu'à l'angle splénique et au delà). Dans les formes basses,
touchant rectum et/ou sigmoïde, on observe plutôt une constipation. En cas de poussée sévère, des douleurs abdominales et des signes
généraux (fièvre, altération de l'état général) peuvent être observés.
Des manifestations systémiques sont possibles : rhumatisme articulaire périphérique, rhumatisme axial (spondylarthropathie)
d'évolution chronique ; aphtes buccaux, érythème noueux, pyoderma gangrenosum ; uvéites antérieures ou épisclérites ; stéatose ou
cholangite sclérosante primitive ; plus rarement atteintes pancréatiques, rénales, pulmonaires, thromboses artérielles ou veineuses
profondes.
Le diagnostic est évoqué par la rectosigmoïdoscopie, voire l'iléocoloscopie (atteinte muqueuse continue avec inflammation, ulcération,
fragilité au contact) avec biopsies. Certaines formes peuvent être difficiles à différencier d'une maladie de Crohn colique isolée. Une
recherche de germes pathogènes dans les selles doit être faite pour éliminer une colite infectieuse.

Tous les patients, en adaptant le traitement à chaque cas, en raison de l'hétérogénéité de la maladie.

Rémissions clinique et endoscopique.
Prévention des rechutes et des complications.
Limitation de la progression des lésions.
Maintien de la qualité de vie.
Prise en charge
Rectocolite hémorragique
1 Suspicion de rectocolite hémorragique

Un avis spécialisé en gastroentérologie est nécessaire pour confirmer le diagnostic par rectoscopie, voire iléocoloscopie avec
biopsies. Lors d'une RCH, le rectum et tout ou partie du côlon sont atteints de façon continue et homogène, sans intervalle de
muqueuse saine, par une inflammation chronique de la muqueuse, allant de l'érythème avec de rares ulcérations superficielles et
une muqueuse fragile au contact, jusqu'au stade d'ulcérations profondes atteignant la musculeuse dans les formes sévères. L'iléon,
l'anus et le tractus digestif supérieur sont indemnes. Les sténoses sont rares et les fistules absentes. L'examen histologique des
lésions montre la présence d'abcès cryptiques, dystrophie des cryptes avec plasmocytose basale. Lorsque la coloscopie est
contre-indiquée (colectasie), des alternatives sont possibles : scanner, IRM, échographie de contraste.
2 Évaluation de l'activité et localisation des lésions

Le traitement est fonction de l'intensité de l'atteinte et de sa localisation. Des scores établis sur les données cliniques et
endoscopiques permettent de classer la maladie en activité légère, modérée, intense, ou avec présence de complications (voir Suivi
et adaptation du traitement).
3 Prise en charge globale du patient

La prise en charge du patient doit être globale et tenir compte des aspects psychologiques.
4 Induction de la rémission
Rectite d'activité légère à modérée : initialement, mésalazine en suppositoire 1 g par jour en association au mésalazine per os si
résultat incomplet après 4 à 6 semaines ou si symptomatologie invalidante. En cas d'échec, corticothérapie rectale ou per os (40 mg
par jour de prednisolone per os) avec poursuite de la mésalazine par voie rectale.
Colite gauche d'activité légère à modérée : association d'emblée de la mésalazine en lavement à la mésalazine per os. En cas
d'échec à 8 semaines, corticothérapie (40 mg par jour ou 1 mg/kg par jour dans les formes avec retentissement général).
Colite étendue d'activité légère : mésalazine per os. En cas d'activité modérée, corticothérapie en association à la mésalazine. En
cas d'échec, azathioprine (2,5 mg/kg par jour) et/ou infliximab (3 perfusions à S0, S2, S6).
5 Maintien de la rémission
Poursuite de la thérapeutique efficace à l'exception de la corticothérapie qui ne doit pas être utilisée au long cours (voir Suivi et
adaptation du traitement).
Cas particuliers
Colite aiguë grave
La RCH est la cause la plus fréquente des colites aiguës graves. Les critères de Truelove et Witts sont utilisés pour définir cette
situation : plus de 6 émissions glairo-sanglantes par 24 heures avec pouls > 90/min ou température > 37,8 °C ou hémoglobinémie <
10,5 g/dl ou CRP > 30 mg/l. L'évolution est suivie au mieux grâce au score clinique de Lichtiger qui cote le nombre de selles par
24 heures, le caractère nocturne de la diarrhée, le pourcentage de selles sanglantes, l'incontinence fécale, la nécessité d'un
traitement antidiarrhéique, les douleurs abdominales, l'état général et la tension abdominale. Une poussée sévère est définie par un
score de Lichtiger supérieur à 10 sur un maximum de 21. Le diagnostic clinique est confirmé par une recto-sigmoïdoscopie prudente
à la recherche des signes endoscopiques de gravité (décollement muqueux, ulcérations en puits).
Les formes compliquées par une perforation, une péritonite, des rectorragies massives, un mégacôlon toxique (diamètre colique
> 6 cm et toxicité systémique) nécessitent une colectomie en urgence avec double stomie
Les formes non compliquées sont traitées par corticoïdes intraveineux (1 mg/kg par jour), diète liquidienne et surveillance
médico-chirurgicale. Après 5 à 7 jours de traitement, le score de Lichtiger doit être inférieur à 10 avec baisse d'au moins 3 points. En
cas d'échec, il faut avoir recours soit à la colectomie, soit à la ciclosporine par voie IV (hors AMM), soit à l'infliximab. Les critères
décisionnels incluent l'ancienneté de la RCH avec le risque de cancer, l'échec des traitements médicaux antérieurs (azathioprine), le
désir de grossesse, l'expérience de l'équipe, la préférence du patient. Le but est d'avoir une mortalité proche de 0 %.
Rectocolite hémorragique chez l'enfant et l'adolescent

Les particularités cliniques concernent le retentissement sur la croissance staturo-pondérale et le retard pubertaire. Le poids, la
taille et le stade pubertaire doivent être mesurés au moment du diagnostic et régulièrement pendant le suivi.
Les dérivés aminosalicylés sont utilisés pour les formes légères à modérées des colites distales. En cas de pancolite, la
corticothérapie est rapidement prescrite en cas de réponse insuffisante à la mésalazine per os. En cas de colite sévère, la
corticothérapie est utilisée en première ligne. En cas d'échec se discutent la colectomie, la ciclosporine (hors AMM) et l'infliximab.
Le traitement de maintien de la rémission fait appel à la mésalazine, l'azathioprine en cas de corticodépendance. La corticothérapie
au long cours doit être évitée en raison de l'effet délétère sur la croissance et sur la minéralisation osseuse. La colectomie est utilisée
en cas de maladie toujours active malgré le traitement médical et en cas de retard pubertaire et de croissance.
Une évaluation nutritionnelle est essentielle avec support nutritionnel en cas de besoin mais le traitement par nutrition entérale ou
parentérale est inapproprié en première ligne dans la RCH.
Rectocolite hémorragique de la femme enceinte

La fertilité est normale. Il faut déconseiller la conception durant une période active de la maladie en raison du risque d'accouchement
prématuré. Si la conception a lieu en période de rémission, le risque de poussée est identique à celui d'une femme non enceinte. Le
mode de délivrance doit être discuté entre obstétricien et gastroentérologue pour les patientes ayant eu une colectomie totale. En cas
de poussée, les corticoïdes peuvent être utilisés. En cas de traitement par azathioprine, bien que l'AMM recommande une
suspension de traitement, les experts estiment qu'il est possible de le poursuivre pendant la grossesse, en l'absence de risque connu
dans l'espèce humaine pour la femme et pour le fœtus. Les anti-TNF sont souvent poursuivis pendant les 2 premiers trimestres de la
grossesse.
Pochite
La pochite est une inflammation non spécifique du réservoir iléal après coloproctectomie totale. Le diagnostic repose sur les
symptômes, les caractéristiques endoscopiques et les anomalies histologiques. Le traitement médical empirique repose sur
l'antibiothérapie par métronidazole et/ou ciprofloxacine. En cas de pochite chronique, budésonide per os et antibiothérapie sont
associés. En cas de pochite réfractaire, de nombreux traitements ont été proposés : infliximab, ciclosporine en lavement,
azathioprine, probiotiques.
Rectocolite hémorragique et cancer colorectal

Le risque de cancer du colon est admis comme augmenté chez les patients souffrant d'une RCH étendue au delà du sigmoïde,
après 8 ans d'évolution : 8 % des patients après 20 ans d'évolution, 18 % après 30 ans.
Bien que ce risque paraisse être actuellement en diminution, surveillance et dépistage sont recommandés chez ces patients. Le
cancer colorectal au cours des MICI est précédé par un stade de dysplasie, ce qui justifie les protocoles de surveillance
endoscopique par coloscopie ± colorations et multiples biopsies (dirigées sur une lésion et au hasard sur l'ensemble du côlon). Il est
possible qu'une chimio-prévention par mésalazine réduise le risque de cancer colorectal mais cette donnée n'a pas été démontrée
par des essais randomisés et ne repose que sur des arguments indirects.
Manifestations extra-intestinales
Rhumatologiques : les arthropathies périphériques évoluent parallèlement aux poussées intestinales sauf les arthrites
poly-articulaires des doigts qui peuvent évoluer isolément. Le traitement est celui des poussées de la rectocolite. Le rhumatisme axial
(spondylarthropathie) évolue de façon chronique, indépendante des poussées. Le traitement repose sur la sulfasalazine, le
méthotrexate (hors AMM) et les anti-TNF.
Dermatologiques : le traitement de l'érythème noueux est celui de la rectocolite. Le traitement du pyoderma gangrenosum repose
sur la corticothérapie et/ou l'infliximab.
Hépatobiliaires : la cholangite sclérosante primitive (CSP) est soupçonnée sur des données biologiques (cholestase anictérique) et
son diagnostic repose sur la cholangio-IRM. L'existence d'une CSP augmente le risque de cholangiocarcinome et de cancer
colorectal (coloscopies régulières de dépistage dès le diagnostic).

Évaluation de l'activité et de l'extension de la maladie
Des scores établis sur les données cliniques et endoscopiques permettent de classer la maladie en activité légère, modérée ou
activité intense ou avec présence de complications telles que mégacôlon ou hémorragies.
Parmi les scores utilisés, celui de Truelove et Witts définit les formes d'activité intense par l'association d'émission de selles
sanglantes ≥ 6 par jour avec présence d'une tachycardie ≥ 90 battements par minute ou d'une température ≥ 37,8 °C ou d'une anémie
avec hémoglobine ≤ 10,5 g/dl ou une VS ≥ 30 mm/h.
La classification de Montréal est dérivée des critères de Truelove et Witts et distingue 4 degrés d'activité en fonction du nombre de
selles par 24 heures, de la présence de sang, du pouls, de la température, de l'hémoglobinémie et de la vitesse de sédimentation. Elle
distingue les stades S0 (rémission), S1 (activité légère), S2 (activité modérée) et S3 (activité sévère).
L'étendue de la maladie est stratifiée selon la classification de Montreal qui prend en compte l'extension macroscopique maximale au
cours de l'évolution. On distingue ainsi la proctite ou rectite (E1, limitée au rectum), la colite gauche (E2, ne dépassant pas l'angle
splénique), la colite étendue (E3, s'étendant au-delà de l'angle gauche et incluant la pancolite).
L'évaluation clinique et l'appréciation de l'activité permettent de définir un certain nombre de situations :
Rémission : disparition complète des symptômes et cicatrisation muqueuse endoscopique.
Réponse à une thérapeutique : baisse de l'index d'activité et amélioration endoscopique.
Rechute : réapparition des symptômes (rectorragies surtout). Les rechutes sont qualifiées de précoces si elles surviennent moins
de 3 mois après la rémission et de fréquentes s'il y a plus de 2 rechutes par an. Certains malades ont une maladie active en
permanence sans période de rémission.
Corticorésistance : maladie toujours active malgré une corticothérapie d'au moins 0,75 mg/kg/jour de prednisolone pendant
4 semaines.
Corticodépendance : patients incapables de réduire les corticoïdes à moins de 10 mg/jour de prednisolone dans les 3 mois après
le début de la corticothérapie ou patients présentant une rechute dans les 3 mois après arrêt des corticoïdes.
Bilan et mesures initiales
Les carences associées ainsi que l'état nutritionnel des patients sont évalués par des examens biologiques, notamment
NFS-plaquettes, VS, dosages de CRP, albuminémie, fer et vitamine D, etc. Une anémie par carence martiale et/ou inflammatoire et une
thrombocytose sont fréquentes.
Des carences, notamment en fer, en vitamines et en nutriments, peuvent survenir au cours de l'évolution de la maladie. Elles sont à
rechercher annuellement et à corriger si nécessaire.
La survenue de signes évocateurs de poussée (notamment signes digestifs), de complications de la rectocolite hémorragique, de
manifestations extradigestives ou de signes généraux nécessite un examen clinique complet. En cas de poussée aiguë, une mise sous
corticothérapie est possible, en attendant un avis spécialisé.
Les facteurs de risque de récidive sont à rechercher : extension de la maladie, fréquence des poussées, mauvaise réponse aux
traitements antérieurs.
Une surveillance mensuelle au long cours est nécessaire jusqu'au contrôle de la maladie, puis elle est à espacer en fonction de la
tolérance et de l'efficacité du traitement. Dès lors qu'un traitement spécifique est prescrit, le rythme de consultation est au minimum
semestriel. Dans le cadre de la surveillance des traitements, un avis annuel du spécialiste est conseillé.
Chez les patients traités par aminosalicylés, une surveillance de la créatininémie et de la clairance estimée est effectuée
semestriellement. Avant l'instauration d'un traitement ou avant toute reprise de la sulfasalazine, des contrôles de l'hémogramme, de la
créatinémie, de la protéinurie et des enzymes hépatiques sont nécessaires.
Chez les patients traités par corticoïdes, une glycémie à jeun est mesurée après une semaine de traitement. Une ostéodensitométrie
est proposée chez les patients ayant plus de 3 mois cumulés de traitement par prednisone à plus de 7,5 mg par jour. Un examen
ophtalmologique est conseillé chez les patients traités plus de 6 mois cumulés, à la recherche notamment d'une cataracte ou d'un
glaucome. En raison de la fréquente automédication des patients, il est important de repérer tout traitement anormalement prolongé par
corticoïdes, celui-ci ne devant généralement pas excéder 6 mois.
La survenue d'une fièvre sous corticoïde ou immunomodulateur nécessite une consultation rapide, en sachant que le risque de
tuberculose et d'infections opportunistes est à prendre particulièrement en compte sous anti-TNF.
Lorsqu'un traitement par azathioprine est envisagé, NFS et plaquettes sont à faire hebdomadairement les 2 premiers mois,
mensuellement les 10 mois suivants, puis trimestriellement, surtout chez les insuffisants rénaux ou hépatiques (insuffisance bénigne à
modérée), de manière à baisser la dose d'entretien jusqu'à la dose minimum requise pour obtenir une réponse clinique. Les dosages
des ALAT et gamma-GT sont trimestriels. Le dosage des métabolites de l'azathioprine est parfois utile pour optimiser cette
thérapeutique (centres spécialisés).
Traitement de maintien de rémission
En cas de rectite, on a souvent recours à un traitement topique par mésalazine dès la réapparition des symptômes. En cas de colite
gauche ou de colite étendue, on a recours à la mésalazine en traitement continu per os si la forme était légère et bien contrôlée
initialement par ce traitement. Si le patient est corticodépendant, on débute un immunosuppresseur (azathioprine) ou un
immunomodulateur (infliximab) en traitement continu, quelquefois les deux traitements en association.

La prise en charge de la rectocolite hémorragique passe par l'information du patient sur la pathologie, son évolution possible, les
traitements disponibles avec leurs effets indésirables éventuels, la nécessité de dépistage de cancer colique en cas de RCH étendue et
ancienne. La RCH évolue sur un mode capricieux difficile à prévoir. Les poussées sont de durée variable, alternant le plus souvent
avec des phases de rémission de quelques semaines à plusieurs années, sans guérison possible. Les complications principales de la
rectocolite hémorragique sont la colite aiguë grave et le risque de cancérisation du côlon qui justifie la prescription d'une coloscopie
chez tous les patients atteints de RCH étendue depuis plus de 8 ans, ou atteints de colite gauche depuis plus de 10 à 12 ans.
La rectocolite hémorragique est compatible avec une vie quasi normale : scolarité, activité physique, vie sexuelle et familiale, choix du
métier, loisirs, etc., bien qu'il arrive parfois que les poussées de la maladie perturbent la vie du patient et deviennent invalidantes.
L'influence de l'alimentation sur l'évolution de la maladie est mal connue et celle-ci doit rester diversifiée et équilibrée. Lors des
poussées, un régime d'épargne intestinale comportant un apport restreint en fruits et légumes peut être transitoirement conseillé.
Une association est dédiée aux patients atteints de MICI, notamment de rectocolite hémorragique : l'association François Aupetit
(AFA) www.afa.asso.fr/mici . Le Groupe d'Etude Thérapeutique des Affections Inflammatoires Digestives (GETAID) élabore des fiches
d'information sur les médicaments des maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI). Par ailleurs, le recours à la Maison
départementale des personnes handicapées (MDPH) est nécessaire en cas de demande d'invalidité.
Traitements
Dérivés aminosalicylés
Les dérivés aminosalicylés exercent une action anti-inflammatoire locale directe sur les muqueuses intestinale et colique. Ils sont
actifs dans les poussées d'intensité faible à modérée de la rectocolite hémorragique mais ils ne sont pas suffisamment efficaces
pour traiter les poussées de forte intensité ou les formes graves de la maladie. Ils sont également utiles dans le traitement d'entretien
en cas de colite gauche ou étendue. Les dérivés aminosalicylés présentés sous forme de suppositoires sont actifs en cas d'atteinte
limitée au rectum. Sous forme de lavements, ils sont actifs dans les atteintes du rectum ou de la partie gauche du côlon, ne
dépassant pas l'angle colique gauche. Administrés par voie rectale et par voie orale, les dérivés aminosalicylés sont efficaces dans
le traitement des formes étendues de RCH et dans la réduction du risque de rechute.
Il n'a pas été mis en évidence de différence d'efficacité entre les différentes molécules. Il existe en revanche des différences en
termes de tolérance et de toxicité, la mésalazine étant la mieux tolérée. Les dérivés salicylés sont contre-indiqués en cas
d'hypersensibilité connue aux salicylés.
Des réactions croisées entre la mésalazine et la sulfasalazine sont possibles pour les atteintes hépatiques et les réactions
d'hypersensibilité.
Le plus souvent très bien tolérés, ils entraînent parfois des maux de tête, nausées, vomissements, ainsi que des réactions
d'intolérance locale. Sont également possibles une neuropathie périphérique, une néphropathie interstitielle chronique dose et durée
dépendante (dosage créatinine et protéinurie deux fois par an), une fibrose pulmonaire, une atteinte gastro-intestinale (pancréatite),
cardiaque (péricardite, myocardite) et respiratoire (pneumopathie interstitielle pulmonaire).
Les réactions allergiques dont le syndrome d'hypersensibilité (DRESS) et des toxidermies (syndromes de Lyell et de
Stevens-Johnson), sont beaucoup plus fréquentes avec la sulfasalazine. Elles imposent l'arrêt immédiat et définitif du médicament.
Dans de rares cas, peuvent survenir, sous sulfasalazine, des atteintes des différentes lignées sanguines.
mésalazine (5-ASA)
La mésalazine (5-ASA) est à privilégier, en raison de sa meilleure balance bénéfice/risque, par rapport à celle de la sulfasalazine.
Elle existe sous forme orale et rectale (suppositoire, suspension rectale). Dans le cadre de l'utilisation de la voie orale, des formes
galéniques particulières ont été recherchées dans l'objectif de retarder la mise à disposition et, au mieux, de délivrer le principe
actif au niveau intestinal : enrobage avec de l'Eudragit permettant une libération à pH > 6-7 pour les comprimés gastrorésistants,
ou microgranules enrobés d'éthylcellulose avec une libération dépendant du temps.
poso La dose de mésalazine est de 1 à 4 g par jour et la durée du traitement n'est pas limitée.
mésalazine
FIVASA 500 mg suppos
PENTASA 1 g cp
PENTASA 1 g glé
PENTASA 1 g suppos
PENTASA 1 g/100 ml susp rect
PENTASA 2 g glé
PENTASA 500 mg cp
ROWASA 500 mg suppos
olsalazine
L'olsalazine est formée de deux molécules de mésalazine reliées par un pont azoïque scindé par les bactéries intestinales. La
libération de mésalazine s'effectuerait donc au niveau intestinal. Elle présente un effet secondaire particulier, à savoir la survenue
d'une diarrhée dans 10 à 20 % des cas, ce qui nécessite une augmentation progressive de la posologie.
poso La posologie est de 1,5 g à 2 g par jour en traitement d'attaque, et de 1 g par jour en traitement d'entretien.
olsalazine
DIPENTUM 250 mg gél
DIPENTUM 500 mg cp
sulfasalazine
La sulfasalazine comporte une molécule de mésalazine et une molécule de sulfapyridine (sulfamide ne servant que de
transporteur mais ayant une toxicité propre). Elle est utilisée essentiellement en cas d'association à une spondylarthropathie. La
sulfasalazine existe sous forme orale.
poso La dose recommandée est de 2 à 6 g par jour, en 3 ou 6 prises, régulièrement espacées chez l'adulte, et de 100 à
150 mg/kg par jour chez l'enfant en traitement d'attaque. En traitement d'entretien, elle est de 2 g par jour chez l'adulte et de
50 à 75 mg/kg par jour chez l'enfant. Chez la femme enceinte, la dose ne doit pas dépasser 2 g par jour.
sulfasalazine
SALAZOPYRINE 500 mg cp enr gastrorésis
Corticoïdes systémiques par voie orale

Les corticoïdes systémiques par voie orale permettent une amélioration rapide des symptômes : diminution des douleurs et de
la diarrhée, amélioration de l'état général. Le traitement est poursuivi plusieurs semaines. L'arrêt du traitement doit être progressif.
La durée du traitement et la décroissance des posologies du corticoïde sont définies en fonction des symptômes persistants et de la
gravité de la dénutrition éventuelle. Bien entendu, le schéma de traitement prend également en compte la possibilité de survenue
des effets indésirables des corticoïdes. Ceux-ci sont dose-dépendants (dose journalière et dose cumulée).
Les effets indésirables des corticoïdes sont hydroélectrolytiques, endocriniens et métaboliques (syndrome de Cushing, diabète,
freination de l'axe hypotalamo-hypophysaire), musculo-squelettiques (ostéoporose, atrophie cutanée, amyotrophie, ostéonécrose de
la tête fémorale), neuropsychiques et oculaires (cataracte, glaucome). Les corticoïdes sont contre-indiqués dans les états
psychotiques non contrôlés. Une surveillance particulière est nécessaire en cas d'antécédent d'ulcère gastroduodénal, de traitement
concomitant par anticoagulants ou par antidiabétiques en raisons d'interactions possibles.
En cas de dénutrition marquée, le régime diététique global adapté doit être défini avec l'aide d'un diététicien. Il doit cependant
prendre en compte le traitement par corticoïdes. Si les troubles nutritionnels sont modérés, un régime pauvre en sucres d'absorption
rapide, réduit en sel et riche en protides, doit être associé.
poso Selon la sévérité de l'atteinte, le traitement initial est de l'ordre de 0,5 à 1 mg/kg par jour en prednisone ou équivalent. La
décroissance suit les règles habituelles du traitement corticoïde.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Corticoïdes par voie rectale

Les corticoïdes par voie rectale sont indiqués préférentiellement dans les formes rectales ou avec atteinte du colon gauche de la
RCH.
Ils peuvent être absorbés. C'est notamment le cas de la bétaméthasone, particulièrement en cas de lésions coliques. Le traitement
doit être bref (sans dépasser 2 semaines) afin d'éviter une surexposition aux corticoïdes et le risque d'insuffisance surrénale aiguë
en cas d'utilisation prolongée et de sevrage brutal.
poso Un lavement par jour est administré de préférence le soir au coucher. Il peut être conseillé au patient de tenter de s'endormir
en « gardant » le lavement.

BETNESOL 5 mg/100 ml sol rect
hydrocortisone
COLOFOAM mousse rect
Azathioprine
L'azathioprine est indiquée dans les formes sévères de RCH chez les patients intolérants aux corticoïdes ou corticodépendants,
ou dont la réponse thérapeutique est insuffisante malgré un traitement utilisant de fortes doses de corticoïdes. L'effet thérapeutique
de ce médicament ne se manifeste qu'après quelques semaines ou quelques mois de traitement.
poso La dose de 2 à 2,5 mg/kg par jour est ajustée en fonction de la réponse clinique et de la tolérance hématologique.
Les effets indésirables les plus fréquents sont hématologiques (leucopénie, myélosuppression, thrombopénie) et gastro-intestinaux
(nausées, pancréatite, hépatite cholestatique, mixte ou cytolytique). Ils sont dose-dépendants et réversibles à l'arrêt du traitement. Le
risque d'infections, notamment virales, mais aussi mycosiques et bactériennes, est accru. L'utilisation de l'azathioprine est associée
à une augmentation du risque de syndromes lymphoprolifératifs, mais ce risque est faible à l'échelle d'un individu.
azathioprine
Infliximab
L'infliximab est un anticorps monoclonal anti-TNF réservé à l'usage hospitalier. Il est le seul anti-TNF ayant une indication dans la
RCH. Il est indiqué dans les poussées sévères et non contrôlées, malgré l'utilisation de corticoïdes et d'immunosuppresseur ; en cas
d'impossibilité de recourir aux corticoïdes et immunosuppresseurs ; en traitement d'entretien par perfusions régulières lorsque les
traitements habituels sont insuffisants pour stabiliser la maladie.
poso La dose unitaire de l'infliximab est de 5 mg/kg par perfusion IV d'une durée de 2 heures à J0, puis 2 semaines plus tard. Chez
les patients répondeurs, le traitement d'entretien peut être d'une dose supplémentaire à la semaine 6, puis toutes les
8 semaines.
Les contre-indications des anti-TNF sont les infections sévères, en particulier la tuberculose, l'insuffisance cardiaque modérée ou
sévère et les antécédents d'hypersensibilité à ces médicaments. Une tuberculose active ou latente est à éliminer avant l'instauration
du traitement (antécédents tuberculeux, notion de contage, intradermoréaction à la tuberculine et radiographie du thorax). Les
anti-TNF sont également à l'origine d'infections virales, opportunistes, bactériennes, y compris la tuberculose, avant, pendant et
après le traitement. Des recommandations nationales sur la prévention et la prise en charge des tuberculoses survenant sous
anti-TNF ont été émises par l'Afssaps. Les anti-TNF peuvent être à l'origine d'effets cardiaques (insuffisance cardiaque parfois
sévère, arythmie, syncope, etc.), cutanés (lésions psoriasiformes), neurologiques (atteintes démyélinisantes, neuropathies
périphériques), réactions liées à la perfusion et hypersensibilité (chocs anaphylactiques et réactions d'hypersensibilité retardée). Des
anticorps anti-médicament peuvent se développer et des cas de lupus induits sont possibles. À l'exception des cancers cutanés et
peut-être des lymphomes, les craintes sur le potentiel oncogène des anti-TNF semblent réduites par les études observationnelles.
L'administration pendant la grossesse est possible, et ne semble pas augmenter le risque de malformation. Elle doit être discutée au
cas par cas. Les femmes en âge de procréer doivent utiliser une contraception appropriée au minimum pendant les 6 mois suivant le
dernier traitement.
infliximab
Ciclosporine
La ciclosporine est un immunosuppresseur utilisé hors AMM dans les poussées sévères de rectocolite hémorragique.
poso Administrée initialement pendant 5 à 10 jours par perfusion intraveineuse continue, elle est ensuite administrée par voie orale,
à heure fixe, durant quelques mois. Une dose de 2 mg/kg par jour de ciclosporine par voie IV semble aussi efficace et mieux
tolérée qu'une dose de 4 mg/kg par jour. Per os, la dose usuelle est de 5 mg/kg par jour.
La ciclosporine est contre-indiquée en cas d'insuffisance hépatique sévère ou d'insuffisance rénale et en cas d'infection. Ses effets
indésirables sont nombreux : hypertension artérielle, paresthésies, tremblements, crises d'épilepsie en cas de surdosage, etc. Le
risque d'infection est accru, surtout si la ciclosporine est associée à une corticothérapie ou à l'azathioprine. La solution buvable de
ciclosporine ne doit pas être diluée dans du jus de pamplemousse, en raison d'une interaction modifiant l'efficacité du traitement. De
nombreux médicaments interagissent avec la ciclosporine.

Antibiotiques
Les antibiotiques n'ont pas démontré d'efficacité spécifique pour le traitement de la rectocolite hémorragique, mais ils peuvent
évidemment être utilisés lors des complications infectieuses associées à la maladie : infections péricoliques, pochite.
Autres médicaments
D'autres médicaments sont parfois mentionnés dans certaines recommandations internationales mais ils n'ont pas fait la preuve de
leur efficacité et leur usage n'est pas consensuel en France : nicotine, probiotiques (micro-organismes vivants exerçant un effet sur
la flore intestinale, par exemple E. coli Nissle).

Diététique
Le repos intestinal, la nutrition parentérale ou artificielle n'ont pas montré d'intérêt dans la prise en charge de la rectocolite
hémorragique, hormis en cas de dénutrition ou de carences qu'il convient de corriger.
Il s'agit toujours d'une colectomie totale, même si la maladie n'atteint pas tout le côlon, associée ou non à une proctectomie
(anastomose iléoanale avec réservoir ou anastomose iléorectale). L'anastomose iléorectale n'est envisageable que si le rectum est
peu inflammatoire. Ce geste nécessite une surveillance à vie du rectum restant, en raison du risque néoplasique. L'anastomose
iléoanale est censée guérir la RCH, mais se complique fréquemment d'inflammation du réservoir iléal (pochite) avec rectorragies,
diarrhée, fièvre, douleurs rectales nécessitant dans 10 % des cas l'exérèse de la poche iléoanale et une iléostomie définitive.
Références
« Rectocolite hémorragique évolutive », Guide ALD n° 24, HAS, mai 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_671089/ald-n-24-guide-medecin-sur-la-rect...
« European Evidence-Based Consensus on the Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis », European Crohn's and Colitis
Organisation (ECCO), Journal of Crohn's and Colitis, 2008, n° 2, pp. 1-92.
« Recommandations pour la pratique clinique dans le traitement de la rectocolite ulcéro-hémorragique », Gastroentérologie clinique et
biologique, 2004, n° 28, pp. 955-960.
http://www.snfge.asso.fr/01-bibliotheque/0d-pratiques-cliniques/reco_hors_has/rc...

VIDAL Recos - RGO de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
RGO de l'adulte
La maladie
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est un trouble fonctionel lié à la « remontée » du liquide gastrique acide dans l'œsophage.
Physiopathologie
Le RGO peut être associé ou non à des anomalies anatomiques de la jonction œsogastrique. L'agression de la muqueuse
œsophagienne par l'acidité gastrique est un facteur d'œsophagite.
Epidémiologie
La prévalence du pyrosis dans la population occidentale se situe entre 5 et 45 % : 5 à 10 % pour un épisode journalier, 30 à 45 % pour
un épisode au moins mensuel. Le RGO est souvent une affection chronique : deux tiers des patients se plaignent encore après 5 à
10 ans.
Complications
Le RGO peut se compliquer d'œsophagite peptique, qui peut entraîner des douleurs chroniques, une hémorragie, une dénutrition. La
sténose peptique et l'endobrachyœsophage sont des complications rares, mais sévères, du RGO. L'endobrachyœsophage est défini
par une métaplasie de type intestinal de la muqueuse du bas-œsophage, ce qui augmente de 30 à 40 fois le risque de développement
d'un adénocarcinome œsophagien par rapport à la population générale. Une surveillance endoscopique régulière est dans ce cas
indispensable.
Diagnostic
Les brûlures rétrosternales ascendantes (pyrosis) et les régurgitations acides permettent d'établir le diagnostic de reflux
gastro-œsophagien.
Des formes atypiques peuvent entraîner une dyspepsie (douleurs épigastriques, nausées, éructations) ou des manifestations
extradigestives (laryngite postérieure, toux chronique, dyspnée asthmatiforme, douleur thoracique pseudoangineuse). Dans ces cas, la
pHmétrie œsophagienne de 24 heures, de préférence en ambulatoire, est utile au diagnostic. Accord Pro
La fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) permet d'établir un diagnostic différentiel (affection néoplasique) ou de rechercher une
complication œsophagienne du reflux acide : l'œsophagite peptique.
Œsophagites, classification endoscopique de Savary et Miller :
grade I : érythème + érosions sur un pli ;
grade II : lésions érosives et exsudatives confluentes sur plusieurs plis mais non circulaires ;
grade III : érosions confluentes et circulaires sans sténose ;
grade IV : ulcère chronique ou sténose ou endobrachyœsophage.

Tous ceux qui estiment que les symptômes fonctionnels du reflux nuisent à leur qualité de vie.
Les patients atteints d'une œsophagite peptique sévère documentée (grades III et IV de la classification de Savary et Miller).
Les sujets ayant un RGO sans troubles fonctionnels ni lésions œsophagiennes ne requièrent pas de traitement.

Disparition ou atténuation des symptômes.
Cicatrisation des éventuelles lésions d'œsophagite.
Prise en charge
RGO de l'adulte
1 Indications de la fibroscopie
Elle n'est pas indispensable en cas de symptômes typiques de RGO. Elle peut montrer une anomalie de la région
cardio-œsophagienne. Elle ne modifie pas fondamentalement la prise en charge des symptômes. Elle est recommandée Accord Pro
en cas de symptômes atypiques, de signes d'alarme et à partir de 60 ans (Afssaps) ou de 50 ans (SNFGE), pour dépister une
éventuelle lésion néoplasique ou des lésions d'œsophagite.
2 Facteurs déclenchants Grade A

Les aliments pouvant déclencher les troubles (épices, aliments acides, café, boissons alcoolisées, mets très sucrés, etc.) doivent être
identifiés par le patient et, si possible, évités.
3 Traitement
Les mesures posturales et hygiénodiététiques sont recommandées (voir Conseils aux patients).
Le traitement médicamenteux est adapté à la sévérité des troubles symptomatiques ou aux données de la fibroscopie.
Lorsque les symptômes sont espacés, les médicaments d'action rapide Grade A doivent être administrés au moment de la
douleur : antiacides ou alginates ou anti-H2, ou à titre préventif en cas de situation connue pour la déclencher (effort physique) ou
encore au coucher pour éviter la douleur nocturne.
Les horaires et circonstances de prise du traitement doivent être définis avec le patient.
Lorsque les symptômes sont plurihebdomadaires, un traitement régulier d'environ 4 semaines par IPP est recommandé. Grade A
En cas d'œsophagite sévère observée en fibroscopie, un traitement régulier de 8 semaines par IPP est recommandé.
4 Absence de lésion ou œsophagite non sévère

Grades I et II : traitement symptomatique.
5 Œsophagite sévère
Grades III et IV : utilisation des IPP à pleine dose (taux d'efficacité de l'ordre de 85 %). Une surveillance endoscopique est
recommandée. Accord Pro
6 Rechute
En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement chez les patients n'ayant pas d'œsophagite ou ayant une
œsophagite non sévère, le retentissement sur la qualité de vie conduit à recommander un traitement d'entretien par IPP en
recherchant la dose minimale efficace. Grade A
Un traitement à long terme par IPP peut être proposé, selon une modalité dite « à la demande » (prise quotidienne pendant les
périodes symptomatiques), chez des patients sans œsophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B
Cas particuliers
Œsophagite sévère
En raison de la récidive quasi constante des symptômes et des lésions œsophagiennes à l'arrêt des antisécrétoires, il est
recommandé, pour la prévention des récidives, de prescrire au long cours un IPP à dose minimale efficace (à demi-dose si possible).
Grade A
Œsophagite compliquée
La sténose peptique doit être traitée en continu par IPP à pleine dose. Grade C En cas de dysphagie associée à la sténose, une
dilatation endoscopique doit être associée au traitement médical.
L'endobrachyœsophage symptomatique ou associé à une œsophagite doit être traité par IPP. Grade A Les formes non
symptomatiques et sans œsophagite ne nécessitent pas de traitement. Les antisécrétoires au long cours et la chirurgie ne permettent
pas de prévenir l'apparition d'une dysplasie ou d'un cancer. Ces traitements ne modifient donc pas les indications et les modalités de
la surveillance endoscopique et histologique.
Manifestations extradigestives du RGO

Il est admis que le RGO peut entraîner des manifestations extradigestives isolées : toux chronique, asthme, manifestations ORL
(laryngite, pharyngite), douleurs thoraciques, etc.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité des traitements antisécrétoires dans ces symptômes, quelle que soit la dose utilisée. Grade A
La prescription d'IPP comme test diagnostique n'est pas recommandée. Grade A
RGO et grossesse
Le RGO est fréquent chez la femme enceinte. Les mécanismes invoqués sont l'hyperpression intra-abdominale et un relâchement
du sphincter œsophagien inférieur d'origine hormonale.
Une stratégie progressive, en commençant par des antiacides, est généralement proposée.
Les données actuelles suggèrent qu'il n'existe pas de risque fœtal lié à l'exposition aux IPP.
Rechute
En cas de rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement chez les patients n'ayant pas d'œsophagite ou ayant une
œsophagite non sévère, le retentissement sur la qualité de vie conduit à recommander un traitement d'entretien par IPP en
recherchant la dose minimale efficace. Grade A
Un traitement à long terme par IPP peut être proposé, selon une modalité dite « à la demande » (prise quotidienne pendant les
périodes symptomatiques), chez des patients sans œsophagite, après un traitement initial efficace de 4 semaines. Grade B
RGO de l'enfant
Le RGO du nourrisson (avant 18 mois) fait l'objet d'une Reco spécifique. Lire RGO du nourrisson.
La prise en charge d'un RGO chez l'enfant de plus de 18 mois est identique à celle du RGO de l'adulte.

Dans l'immense majorité des cas, le RGO n'est pas une maladie grave.
Le patient doit pouvoir en repérer les circonstances de déclenchement : effort physique, antéflexion, compression abdominale,
décubitus. En cas de douleur nocturne, il peut être utile d'aménager les conditions du sommeil (plusieurs oreillers, tête du lit surélevée,
etc.).
Il est nécessaire que le patient repère le type d'aliments pouvant déclencher des douleurs (acides, épices, alcool) et, le cas échéant,
les médicaments en cause (aspirine, AINS, etc.).
Dans certains cas, la réduction d'un excès pondéral peut avoir un effet favorable.
Le patient, qui devra organiser son traitement au fil des années, doit comprendre les mécanismes d'action des différentes
substances :
effet immédiat d'un antiacide ou d'un alginate,
effet rapide d'un antihistaminique anti-H2,
effet retardé mais prolongé d'un IPP.
Traitements
Antiacides, alginates et pansements œsogastro-intestinaux
Certains antiacides, alginates et pansements œso-gastro-intestinaux disposent d'une indication d'AMM spécifique dans le
traitement symptomatique du RGO. Ces médicaments constituent un traitement des symptômes du RGO (pyrosis en particulier). Ils
agissent par leur effet antiacide gastrique (en diminuant l'acidité du reflux œsogastrique) et peut-être par un effet « couvrant » de la
muqueuse. Comme tout traitement symptomatique, ils doivent être pris au moment des troubles ou dans les circonstances pouvant
les déclencher (antéflexion, effort, repas important). Leur effet est rapide, mais parfois de courte durée. Ils doivent être choisis en
fonction de l'effet ressenti par chacun des patients. Les antiacides associés aux alginates permettraient de limiter l'acidité du reflux
en raison de leur concentration antiacide en surface du liquide gastrique. De nombreux antiacides, alginates et pansements peuvent
être délivrés sans ordonnance.
acide alginique + aluminium + magnésium carbonate + silice

TOPAAL cp à croquer
TOPAAL susp buv
acide alginique + bicarbonate de sodium
ALGINATE DE SODIUM/BICARBONATE DE SODIUM 50 mg/ml/26,70 mg/ml susp buv
GAVISCON susp buv en flacon
GAVISCON susp buv en sachet
GAVISCONELL SANS SUCRE MENTHE susp buv sachet-dose
acide alginique + bicarbonate de sodium + calcium carbonate
GAVISCON MENTHE cp à croquer
GAVISCONELL SANS SUCRE CITRON cp à croquer
GAVISCONELL SANS SUCRE MENTHE cp à croquer
aluminium + gomme guar + magnésium hydroxyde
MOXYDAR cp p susp buv
MOXYDAR susp buv en sach
attapulgite + gel d'aluminium hydroxyde et de magnésium carbonate codesséchés
GASTROPULGITE pdre p susp buv
Autres antiacides et pansements

Les autres antiacides et pansements sont indiqués dans le traitement symptomatique des manifestations douloureuses au cours
des affections œsogastroduodénales. De nombreux antiacides et pansements peuvent être délivrés sans ordonnance.
aluminium
MAALOX MAUX D'ESTOMAC cp à croquer sans sucre fruits rouges
PHOSPHALUGEL cp
PHOSPHALUGEL susp buv en fl
PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose
ROCGEL susp buv
aluminium + galactane sulfate + myrtécaïne
ACIDRINE cp à croquer
aluminium + magnésium
MAALOX cp à croquer maux d'estomac
MAALOX MAUX D'ESTOMAC sans sucre cp à croquer
MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en fl
MAALOX MAUX D'ESTOMAC susp buv en sach-dose
XOLAAM cp à croquer/sucer
XOLAAM susp buv en fl
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnésium carbonate + magnésium hydroxyde
+ magnésium silicate
GASTROPAX pdre p sol buv
calcium carbonate + aluminium + magnésium
MARGA cp à sucer
calcium carbonate + kaolin + magnésium
KAOBROL cp à croquer
NEUTROSES cp à croquer
carbonates de calcium et de magnésium
RENNIE cp
RENNIE ORANGE cp à croquer
RENNIE sans sucre cp à croquer
diméticone
POLYSILANE UPSA gel oral en tube
POLYSILANE UPSA gel oral sachet-dose
diméticone + gaïazulène
PEPSANE caps
PEPSANE gel buvable sachet-dose
diosmectite
hydrotalcite
RENNIELIQUO SANS SUCRE 1 g/10 ml susp buv
kaolin + magnésium
KAOMUTH pdre p susp buv en sach
magaldrate
RIOPAN 800 mg cp à croquer
RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv
montmorillonite beidellitique
BEDELIX 3 g pdre p susp buv
montmorillonite beidellitique + aluminium + magnésium
GELOX susp buv en sach
oxyde de magnésium + charbon + siméticone

CARBOSYMAG gél
siméticone + aluminium
POLYSILANE DELALANDE cp à croquer/sucer
siméticone + aluminium + magnésium
MAALOX BALLONNEMENTS cp à croquer
siméticone + carbonates de calcium et de magnésium
RENNIE DEFLATINE cp
Parmi les antisécrétoires gastriques, les antihistaminiques H2 (anti-H2) ont été les premiers médicaments efficaces sur les
symptômes du RGO et sur la cicatrisation des ulcérations de l'œsophagite par reflux. L'effet antisécrétoire des anti-H 2 est plus rapide
mais plus bref que celui des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Sur le nycthémère, la durée pendant laquelle le pH gastrique
est supérieur à 4 est d'environ 6 heures. L'effet antisécrétoire diminue lors des traitements continus en raison d'un phénomène de
tolérance pharmacodynamique.
poso Il est classique d'admettre que le traitement du symptôme RGO est possible à demi-dose de la posologie du traitement de
l'œsophagite, soit 1 dose unitaire de 200 mg au lieu de 400 mg pour la cimétidine, de 150 mg au lieu de 300 mg pour la
ranitidine et de 20 mg au lieu de 40 mg pour la famotidine. Mais il y a toujours lieu, dans le traitement du symptôme, de suivre
l'effet chez chaque patient et d'adapter la posologie en conséquence. La nizatidine n'est indiquée que dans le traitement de
l'œsophagite par reflux gastro-œsophagien de stades I et II à la posologie usuelle de 300 mg par jour.
Certaines présentations de cimétidine et de famotidine peuvent être délivrées sans ordonnance.
cimétidine
CIMETIDINE 200 mg cp
CIMETIDINE 200 mg cp efferv
STOMEDINE 200 mg cp efferv
famotidine
FAMOTIDINE 10 mg cp pellic
PEPCIDAC 10 mg cp pellic
famotidine + magnésium hydroxyde + calcium carbonate
PEPCIDDUO cp à croquer
nizatidine
NIZAXID 150 mg gél
ranitidine
AZANTAC 150 mg cp efferv
AZANTAC 150 mg cp pellic
RANIPLEX 150 mg cp efferv
RANITIDINE 150 mg cp
RANITIDINE 150 mg cp efferv
Inhibiteurs de la pompe à protons

Les inhibiteurs de la pompe à protons, antisécrétoires gastriques, ont une grande efficacité, dose-dépendante, avec un plateau
atteint entre le 3e et le 5e jour du traitement. Lors de traitements prolongés, l'effet antisécrétoire est maintenu au même niveau. Sur
le nycthémère, la durée pendant laquelle le pH gastrique est supérieur à 4 est d'environ 10 à 14 heures (variant selon les principes
actifs et la posologie). Les IPP doivent être administrés en 1 prise, le plus souvent avant le 1 er repas de la journée pour obtenir l'effet
antisécrétoire maximal. Lors de la mise en route du traitement, l'efficacité n'est pas immédiatement maximale, car la biodisponibilité
de l'IPP administré par voie orale est initialement moyenne. Elle augmente en quelques jours avec l'hypochlorhydrie et devient
rapidement très satisfaisante. La voie orale est recommandée en pratique quotidienne (en dehors des rares cas d'impossibilité). Il n'y
a pas d'effet rebond clinique objectivé à l'arrêt d'un traitement prolongé par IPP.
poso La posologie proposée dans les troubles symptomatiques est parfois à « demi-dose » unitaire de celle utilisée dans
l'œsophagite : 20 mg contre 40 mg pour l'ésoméprazole, 15 mg contre 30 mg pour le lanzoprazole, 20 mg contre 40 mg pour
le pantoprazole et 10 mg contre 20 mg pour le rabéprazole. L'oméprazole peut être administré à la posologie quotidienne de
10 mg, ou plus souvent de 20 mg. La posologie du traitement de l'œsophagite est la « dose pleine ». Mais, là encore, il
convient de suivre l'effet chez chacun des patients.
Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole et l'ésoméprazole, la prise de clopidogrel doit être
évitée chez un patient traité par ces IPP, sauf en cas de nécessité absolue.
Certaines présentations d'oméprazole et de pantoprazole peuvent être délivrées sans ordonnance.
ésoméprazole
ESOMEPRAZOLE 20 mg cp gastrorés
INEXIUM 10 mg glé p susp buv
INEXIUM 20 mg cp gastrorésis
INEXIUM 40 mg pdre p sol inj ou perf
lansoprazole
LANSOPRAZOLE 15 mg cp orodispers
LANSOPRAZOLE 15 mg gél gastrorés
LANZOR 15 mg gél gastrorésis
OGAST 15 mg gél gastrorésis
OGASTORO 15 mg cp orodispers
oméprazole
MOPRAL 10 mg gél (µgle gastrorésis)
OMEPRAZOLE 10 mg gél (µgle gastrorés)
OMEPRAZOLE 40 mg lyoph perf IV
OMEPRAZOLE BIOGARAN CONSEIL 20 mg gél gastrorésis
OMEPRAZOLE MYLAN PHARMA 20 mg gél gastrorésis
ZOLTUM 10 mg gél (µgle gastrorésis)
pantoprazole
EUPANTOL 20 mg cp gastrorésis
EUPANTOL 40 mg pdre p sol inj IV
INIPOMP 20 mg cp enr gastrorésis
INIPOMP 40 mg cp gastrorésis
INIPOMP 40 mg pdre p sol inj IV
IPRAALOX 20 mg cp gastrorésis
PANTOLOC Control 20 mg cp gastrorésis
PANTOPRAZOLE 20 mg cp gastrorés
PANTOPRAZOLE 40 mg pdre p sol inj IV
PANTOPRAZOLE ARROW CONSEIL 20 mg cp gastrorésis
PANTOPRAZOLE EG LABO 20 mg cp gastrorésis
PANTOPRAZOLE SANDOZ CONSEIL 20 mg cp gastrorésis
PANTOZOL Control 20 mg cp gastrorésis
rabéprazole
PARIET 10 mg cp gastrorésis
RABEPRAZOLE 10 mg cp gastrorésis

Chirurgie
Elle est à discuter en cas de résistance au traitement médicamenteux. Son objectif est de reconstituer une barrière antireflux. Elle
peut être pratiquée par abord cœlioscopique. Elle entraînerait un contrôle satisfaisant des symptômes dans 80 à 90 % des cas. La
fréquence de dysphagie persistante est de 1 à 8 % des cas. Celle des troubles dyspeptiques est très variable d'une série à l'autre.
Références
« Les antisécrétoires gastriques chez l'adulte », Afssaps, novembre 2007.
« Les antisécrétoires gastriques chez l'enfant », Afssaps, juin 2008.
« Reflux gastro-œsophagien de l'adulte : diagnostic et traitement », conférence de consensus, Société nationale française de
gastroentérologie et Société royale belge de gastroentérologie, 22 janvier 1999.
http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-reflux-1999...

VIDAL Recos - RGO du nourrisson - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
RGO du nourrisson
La maladie
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage. Il est considéré comme
physiologique chez l'enfant avant 3 mois. Il peut devenir pathologique, c'est-à-dire provoquer des symptômes gênants et des
complications.
Physiopathologie
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) du nourrisson est la conséquence d'une relaxation transitoire inappropriée du sphincter inférieur de
l'œsophage en dehors des repas.
Epidémiologie
Le RGO non compliqué est fréquent dans la première année de la vie. Des régurgitations sont rapportées chez 2/3 des nourrissons à 4
ou 5 mois. Elles sont ensuite moins fréquentes, ne concernant que 1/4 des enfants de 6 ou 7 mois, et moins de 5 % de ceux de
12 mois.
Complications
Les complications sont œsophagiennes (œsophagite, endobrachyœsophage) et nutritionnelles (stagnation pondérale, anémie).
Diagnostic
L'anamnèse et l'examen clinique permettent de poser le diagnostic de RGO non compliqué. En cas de signes d'alerte et de suspicion de
RGO pathologique, l'avis d'un gastropédiatre est nécessaire.
Le diagnostic est posé devant un nourrisson qui régurgite de façon récurrente. Les éléments suivants doivent faire reconsidérer le
diagnostic : présence de vomissements bilieux ou en jet, d'une hématémèse, d'un méléna, d'un début des vomissements après 6 mois de
vie, d'une fièvre, d'une hépatosplénomégalie, d'une léthargie, ou d'autres manifestations digestives (diarrhée, constipation, distension
abdominale).

En cas de RGO non pathologique, les règles hygiénodiététiques sont le plus souvent suffisantes et un traitement médical n'est pas
indiqué si la croissance staturo-pondérale reste satisfaisante. Grade C
En cas de RGO pathologique, un traitement médical doit être institué. Un traitement chirurgical n'est indiqué qu'en cas d'échec du
traitement médical optimal. Grade C

Réduction de la fréquence des reflux.
Guérison des lésions d'œsophagite.
Maintien de la croissance staturo-pondérale.
Prise en charge
RGO du nourrisson
1 RGO non compliqué

Si les vomissements ne retentissent pas sur la croissance et si l'examen clinique est normal, aucune exploration complémentaire
n'est nécessaire.
La réassurance des parents et la mise en route de mesures hygiénodiététiques (fractionnement pour diminuer le volume des repas,
épaississement du biberon) sont, en général, suffisantes. Grade C
L'évolution est le plus souvent favorable, avec une diminution ou une disparition des symptômes lors de l'acquisition de la marche
(12 à 18 mois).
2 RGO pathologique (c'est-à-dire provoquant symptômes gênants ou complications)

Un refus alimentaire, une hypersalivation, des pleurs persistants, des douleurs rétrosternales, une hématémèse ou un méléna, une
irritabilité, une stagnation pondérale ou une perte de poids sont évocateurs d'un RGO pathologique.
Les complications sont œsophagiennes (œsophagite, endobrachyœsophage) et nutritionnelles (stagnation pondérale, anémie).
D'autres manifestations peuvent être liées à un RGO pathologique. Un avis gastropédiatrique est nécessaire pour le traitement du
RGO et la prise en charge de ses complications.
3 Examens complémentaires Grade B

La pH-métrie œsophagienne des 24 heures est validée et fiable pour mesurer le reflux acide chez l'enfant. Elle peut être utile,
notamment dans le cadre du bilan d'un malaise grave du nourrisson, ou en cas de doute diagnostique.
La fibroscopie œsogastroduodénale (FOGD) avec biopsie est recommandée pour visualiser une éventuelle œsophagite. Elle peut
mettre en évidence un endobrachyœsophage, une sténose œsophagienne, voire d'autres anomalies du tractus digestif haut.
Un traitement antisécrétoire n'est indiqué qu'en cas de RGO pathologique authentifié. Un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est
alors donné en 1re intention. Accord Pro
5 Traitement chirurgical Grade C

La chirurgie peut être nécessaire en cas d'échec du traitement médical optimal.
Cas particuliers
RGO de l'enfant
Si le RGO est observé après 18 mois, la prise en charge est identique à celle de l'adulte jeune.
RGO du prématuré
Le traitement par IPP peut être instauré en cas de reflux acide pathologique Accord Pro , mais aucun IPP n'a d'AMM avant 1 an.
La relation de cause à effet entre épisodes de reflux et manifestations cliniques non sévères (pleurs, régurgitations) n'a pas été
démontrée.
De même, il n'existe pas de lien de causalité entre le RGO et les apnées pathologiques ou une bradycardie.
RGO associé à une affection organique sévère

Chez le nourrisson souffrant de polyhandicap ou ayant été opéré à la naissance d'une atrésie de l'œsophage ou d'une hernie
diaphragmatique congénitale, l'œsophagite par RGO est habituellement chronique et récidivante. Le traitement par IPP est indiqué et
parfois prolongé plusieurs mois.

Le RGO est normal jusqu'à l'âge de 3 mois (il est banal de vomir une fois par jour à cet âge). Il est fréquent et, dans la majorité des
cas, bénin jusqu'à l'âge de 1 an.
Lorsqu'il est éveillé, le nourrisson doit être placé si possible en décubitus ventral. Il doit être placé en décubitus dorsal avec la tête
surélevée lorsqu'il dort.
Il est recommandé de réduire le volume des repas liquides (ce d'autant que l'enfant est petit) en augmentant si besoin leur nombre.
Ces repas peuvent être épaissis avec de la farine ou du lait préépaissi Grade A .
Les médicaments sont inutiles en dehors des complications ou d'un RGO pathologique.
Les signes de gravité doivent être connus des parents : retard de croissance, « malaises », gêne respiratoire chronique, refus
alimentaire, pleurs anormaux, impression que l'enfant a mal (œsophagite).
Traitements
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) inhibent la sécrétion acide de l'estomac. L'oméprazole (gélules à microgranules
résistants) et l'ésoméprazole (forme pédiatrique en sachets) ont une AMM pédiatrique chez l'enfant de plus de 1 an dans le
traitement de l'œsophagite érosive ou ulcérative symptomatique par RGO.
poso La posologie de l'oméprazole est de 1 mg/kg par jour per os en 1 à 2 prises. Ouvrir les gélules et les mélanger à un aliment
tel que yaourt, jus d'orange, compote de pommes, etc. La durée du traitement est de 4 semaines. Grade A
poso La posologie de l'ésoméprazole dans le traitement symptomatique du RGO est de 10 mg par jour. En cas d'œsophagite
érosive par reflux, elle est, chez l'enfant entre 10 et 20 kg, de 10 mg par jour, et chez l'enfant de plus de 20 kg, de 10 à 20 mg
par jour en 1 prise. Le contenu des sachets d'ésoméprazole doit être dispersé dans un verre d'eau. La suspension doit être
bue dans les 30 minutes.
Aucun IPP n'a d'AMM chez le nourrisson avant 1 an. Cependant, ce traitement peut, si nécessaire, être prescrit Grade C en
privilégiant les spécialités ayant une AMM chez le petit enfant.
ésoméprazole
oméprazole
Antiacides et pansements gastro-intestinaux

Les antiacides et pansements gastro-intestinaux neutralisent l'acidité gastrique par leur effet tampon ou alcalinisant, réduisent
l'exposition acide de l'œsophage et les brûlures rétrosternales, traitent l'œsophagite modérée et préviennent les symptômes des
voies aériennes liés au reflux. Grade C Les antiacides contenant de l'aluminium peuvent entraîner un risque d'ostéopénie, d'anémie
microcytaire, de neurotoxicité et d'hypernatrémie. D'autres pansements gastro-intestinaux et épaississants du bol alimentaire sont
également utilisés. Alginates et diméticone sont les médicaments utilisés dans le RGO pour lesquels l'expérience en pédiatrie est la
plus large. Les formes suspension buvable et gel oral sont plus adaptées au traitement du nourrisson. Certaines AMM ne précisent
pas les limites d'âge ni les posologies à utiliser chez le nourrisson.
acide alginique + aluminium + magnésium carbonate + silice

TOPAAL susp buv
acide alginique + bicarbonate de sodium
GAVISCON susp buv nourrisson
aluminium + gomme guar + magnésium hydroxyde
MOXYDAR cp p susp buv
MOXYDAR susp buv en sach
aluminium phosphate
PHOSPHALUGEL susp buv en fl
PHOSPHALUGEL susp buv en sach-dose
ROCGEL susp buv
bicarbonate de sodium + calcium carbonate + calcium phosphate + kaolin + magnésium carbonate + magnésium hydroxyde
+ magnésium silicate
GASTROPAX pdre p sol buv
cellulose + pectine + silice
GELOPECTOSE pdre p susp buv
diméticone
diosmectite
hydroxydes d'aluminium et de magnésium + monmectite
GELOX susp buv en sach
kaolin + magnésium hydroxyde
magaldrate
RIOPAN 800 mg/10 ml susp buv

Les antihistaminiques H2 inhibent la sécrétion acide de l'estomac et sont indiqués en cas d'œsophagite peptique authentifiée à
l'endoscopie.
poso La posologie de la cimétidine est de 5 mg/kg par jour chez le nouveau-né, de 20 mg/kg par jour chez l'enfant de moins de
1 an et de 20 à 30 mg/kg par jour chez l'enfant de 1 à 12 ans.
Du fait de son effet inhibiteur enzymatique, elle présente un risque d'interaction avec des médicaments coprescrits. La ranitidine, la
nizatidine et la famotidine n'ont pas d'indication ni de posologie chez l'enfant.
cimétidine
Prokinétiques
Les prokinétiques augmentent le péristaltisme de l'œsophage et accélèrent la vidange gastrique. Leur efficacité clinique est
incertaine. Seule la dompéridone dispose d'une AMM chez l'enfant. En effet, depuis février 2012, l'utilisation du métoclopramide est
contre-indiquée chez les patients de moins de 18 ans, du fait d'effets indésirables neurologiques, notamment des symptômes
extrapyramidaux précoces (Afssaps, 8 février 2012). La dompéridone a une action proche de celle du métoclopramide, mais
exposerait à moins d'effets secondaires centraux.
poso La posologie est de 1 mg/kg par jour en 3 prises per os au moment des repas.
dompéridone
DOMPERIDONE 1 mg susp buv
MOTILIUM 1 mg/ml susp buv
PERIDYS 1 mg/ml susp buv

Mesures hygiénodiététiques
En cas de RGO non compliqué, elles sont en général suffisantes Grade C : fractionnement pour diminuer le volume des repas et
épaississement des biberons.
L'épaississant a pour but d'augmenter la viscosité du bol alimentaire afin de diminuer la fréquence et le volume des régurgitations. Il
est indiqué dans le reflux gastro-œsophagien non compliqué Grade A .
L'épaississement des biberons est obtenu par 2 méthodes.
La première consiste à ajouter dans le lait des mucilages, à titre d'exemple et de façon non exhaustive Gumilk, Magic Mix (qui ont
tendance à ramollir les selles), ou des pectines (qui ont l'effet inverse sur le transit du nourrisson).
La seconde méthode consiste à utiliser des laits pré-épaissis dont les appellations et l'épaississant peuvent varier.
Amidon de maïs, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : GUIGOZ CONFORT 1 et 2, NIDAL AR 1 et 2, NOVALAC
ANTI-RÉGURGITATIONS 1 et 2, PHYSIOLAC AR 1 et 2 FIBRÉA+.
Amidons de maïs et de pomme de terre, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BLÉDILAIT CONFORT PREMIUM 1 et 2,
GALLIA DIGEST PREMIUM 1 et 2, NIDAL CONFORT 1 et 2.
Amidons de maïs et de tapioca, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : MODILAC CONFORT PLUS 1 et 2.
Amidon de pomme de terre, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : GUIGOZ EXPERT AR.
Amidon de riz, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : ENFAMIL AR 1 et 2, PICOT AR EPAILIS 1 et 2.
Caroube, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : GALLIA AR 1 et 2, MILUMEL AR 1 et 2, NUTRILON AR 1 et 2.

Caroube et amidon de maïs, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : MODILAC EXPERT AR 1 et 2.
Caroube et amidon de tapioca, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : NOVALAC AR DIGEST 0-12 mois.
Chirurgie
Il existe plusieurs options chirurgicales. La plus connue est la fundoplicature de Nissen, qui peut être réalisée par cœlioscopie avec
des résultats identiques à la chirurgie conventionnelle. Le taux de succès (disparition complète des symptômes) varie selon les
études de 57 à 92 %, et la mortalité de 0 à 4,7 %. Les principales complications sont le lâchage du dispositif antireflux, l'obstruction
de l'intestin grêle, la distension aérique gastrique, la sténose œsophagienne persistante et la gastroparésie.
Références
« Antisécrétoires gastriques chez l'enfant », Afssaps, juin 2008.
« Guidelines for Evaluation and Treatment of Gastrœsophageal Reflux in Infants and Children : Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition », Rudolph C. D. et al., Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,
2001, vol. 32 (suppl. 2), pp. 1-31.
« Gastrœsophageal Reflux Disease in Infants and Children », Sandritter T., Journal of Pediatric Health Care, 2003, vol. 17, n° 4, pp.
198-205.
« Diagnosis and Treatment of Gastrœsophageal Reflux Disease in Infants and Children », Vandenplas Y., World Journal of
Gastroenterology, 1999, vol. 5, n° 5, pp. 375-382.
« Consensus factuel international sur la définition du RGO pathologique en pédiatrie », Archives de pédiatrie, 2010, n° 17,
pp. 1589-1593.

VIDAL Recos - Troubles fonctionnels intestinaux - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Troubles fonctionnels intestinaux

La maladie
Les troubles fonctionnels intestinaux ou TFI, survenant sans atteinte organique aujourd'hui définie, sont considérés comme bénins par les
médecins, mais parfois vécus très douloureusement par les patients. Leur chronicité justifie une réelle prise en charge.
Physiopathologie
Les TFI n'ont pas de mécanisme clairement établi. Une hypersensibilité viscérale, notamment à la distension, est évoquée.
L'« anxiété » et le « stress » sont traditionnellement incriminés.
Epidémiologie
Les TFI atteignent 9 à 12 % des adultes dans les pays développés. Il existe une prédominance féminine, avec un rapport
femmes/hommes de 1,1 à 2,6. Ils débutent le plus souvent durant l'adolescence et prédominent entre 20 et 40 ans.
Complications
L'évolution est marquée par des épisodes d'exacerbation. Le retentissement psychologique, social et sur la qualité de vie peut être
important.
Diagnostic
Le diagnostic de troubles fonctionnels intestinaux (TFI), ou syndrome du côlon irritable (SCI), ou colopathie fonctionnelle, est clinique. Il
associe des douleurs du cadre colique, des troubles du transit (diarrhée et/ou constipation) et une sensation d'inconfort abdominal
(pesanteur ou ballonnement) évoluant depuis plusieurs mois (au moins 3 jours par mois pendant au moins 3 mois au cours des
6 derniers mois, selon les critères de Rome III, ou depuis plus de 6 mois, selon le NICE). Ces troubles doivent avoir au moins 2 des
3 particularités suivantes : soulagement par la défécation, modification de la fréquence des selles, modification de la consistance des
selles.
Ces symptômes évoluent le plus souvent au long cours, avec des phases de poussée et de rémission.
Le diagnostic ne peut être posé qu'en l'absence de signe de gravité (perte de poids, rectorragies, anémie, etc.) et si l'examen clinique
est normal. Après 45 ans et/ou en présence d'antécédents familiaux de 1er degré de cancer colorectal, une coloscopie s'impose.

Tous les patients se plaignant de TFI doivent être rassurés et bénéficier de conseils adaptés (voir Conseils aux patients).
Une prise en charge plus intensive n'est utile que chez les patients ayant une gêne importante.

Diminution des troubles fonctionnels.
Préservation de l'activité sociale et professionnelle.
Prise en charge
Troubles fonctionnels intestinaux

1 Élimination d'une maladie organique

Aucun examen biologique n'est indispensable au diagnostic. La recommandation du NICE propose : NFS (recherche d'une
anémie), VS ou CRP (recherche d'inflammation), voire un dépistage de maladie cœliaque (voir Cas particuliers).
Les signes d'alarme conduisant à pratiquer rapidement une coloscopie sont des rectorragies, une perte de poids inexpliquée, des
antécédents familiaux de cancer colique, la découverte d'anomalie clinique (masse abdominale) ou la survenue des premiers
symptômes après 60 ans.
2 Expliquer la maladie et rassurer Grade C

Sous réserve d'avoir fait pratiquer les explorations morphologiques nécessaires, il convient de présenter les TFI comme un
diagnostic « positif » ne nécessitant pas dans l'immédiat de nouvelles investigations.
3 Conseils diététiques
Les aliments déclenchant des douleurs (pois, haricots, lentilles, choux, brocolis, crudités, pain, etc.) doivent être évités. Certains
patients s'imposent toutefois des restrictions alimentaires exagérées, qu'il peut être utile de tenter de lever.
L'apport de fibres alimentaires, s'il n'entraîne pas de surcroît de douleur, peut être augmenté très progressivement. (Voir aussi
Conseils aux patients.)
4 Constipation associée
Elle justifie une augmentation progressive de l'apport de fibres, jusqu'à 10-15 g par jour. Grade C
L'enrichissement du bol alimentaire en fibres est le traitement de base de la constipation. Les fibres augmentent le volume fécal
et favorisent son exonération. Elles augmentent l'hydratation fécale et sans doute stimulent le péristaltisme.
L'enrichissement en fibres peut être réalisé par :
la prise de légumes verts crus, de fruits, de salades ;
la prise d'aliments enrichis en fibres de céréales c'est-à-dire en écorce de « grains » de blé (son), d'orge, de seigle comme le
pain complet, le pain au son ;
la prise de céréales du petit déjeuner, qui, présentées sous des noms divers (corn flakes, céréales, muesli en association à
des fruits secs) apportent souvent une quantité définie (et inscrite sur le conditionnement) de fibres.
La quantité de fibres alimentaires reçue par 24 heures doit être définie pour chaque patient. Il est souhaitable de débuter
l'enrichissement par une quantité limitée (de l'ordre de 5 g par 24 heures) et de l'incrémenter par paliers de 8 jours jusqu'à 10 à
15 g si nécessaire.
Si les fibres alimentaires usuelles comme le son (dites fibres insolubles) entraînent des douleurs, il convient de les remplacer par
des fibres dites solubles comme celles de l'ispaghul ou du psyllium (voir Médicaments cités dans les références).
En cas de nécessité, il est possible de recourir à des aliments diététiques ou à des compléments alimentaires.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive, on peut mentionner divers produits riches en fibres : ALL-BRAN, DOSES-O-SON,
FIBRELINE, etc.
Les laxatifs non stimulants (laxatifs de lest et osmotiques) peuvent être prescrits à posologie lentement croissante.
5 Diarrhée associée
Limiter les apports en lactose et en fibres et, si nécessaire, prescrire de petites doses de ralentisseurs du transit.
6 Flatulences associées
Diminuer les aliments fermentés cibles (légumes secs, farineux, haricots blancs, lentilles) et réduire les crudités.
En cas de résistance au traitement, il convient d'éliminer une maladie cœliaque, une colite muqueuse, voire une colopathie organique
atypique ou une tumeur.
8 Prise en charge psychothérapique

De nombreux traitements ont été proposés, le plus souvent sans démonstration documentée d'efficacité : psychothérapie, relaxation,
techniques de biofeedback.
Cas particuliers
TFI et stress
Environ 50 % des patients attribuent la survenue de symptômes de TFI à un stress ou à une situation de conflit psychique. La relation
entre stress et TFI n'est cependant pas clairement établie et la prise en charge de ces patients n'est pas codifiée. Les théories
psychosomatiques ne conduisent pas à des résultats thérapeutiques spécifiques.
TFI et infections intestinales aiguës

Des tableaux de TFI ont été observés dans les suites d'atteintes infectieuses aiguës, et notamment d'infections intestinales à
Campylobacter, shigelles, salmonelles et amibiase Histolytica. L'évolution de ces TFI serait moins prolongée. La prise en charge de
ces patients n'est pas spécifique.
TFI et maladies digestives organiques

Dans de rares cas, les TFI surviennent chez des patients porteurs d'une maladie digestive organique définie. C'est le cas des formes
mineures de maladie cœliaque (le diagnostic est orienté par la découverte d'anticorps Ig A ou Ig G anti-endomysium et
anti-transglutaminase qui doivent mener à la biopsie de l'intestin grêle - Quelles recherches d'anticorps prescrire dans la maladie
cœliaque HAS, novembre 2007) et de certaines formes d'intolérance au lactose (avec absence d'activité lactasique de l'intestin
grêle). Le traitement spécifique est diététique (régime sans gluten, difficile à suivre, et régime d'exclusion du lactose). La décision de
son instauration dépend de sa complexité, de son retentissement sur la qualité de vie et donc de l'intensité des troubles fonctionnels.
TFI et troubles psychopathologiques

Un traitement antidépresseur (cité dans plusieurs recommandations internationales, mais hors AMM en France) peut être envisagé
pour les patients présentant des traits psychopathologiques. Grade B

Les TFI sont un trouble fréquent et sans gravité, évoluant le plus souvent au long cours, avec des phases de poussée et de
rémission.
Les modifications du régime alimentaire jouent un rôle majeur dans la survenue ou la disparition des troubles. Les intolérances
alimentaires étant très variables d'un patient à l'autre, aucun régime universel ne peut être proposé.
Les aliments le plus fréquemment en cause dans la survenue des troubles sont :
les boissons riches en caféine et les crudités (fruits, légumes crus, salades) qui peuvent entraîner des douleurs ;
les légumes « fibreux » tels les choux, choux-fleurs, brocolis, etc. qui peuvent entraîner des douleurs et/ou un météorisme ;
les féculents tels les pois, haricots, fèves, lentilles, le couscous, mais aussi les farineux (pain, pâtisserie, entremets) qui peuvent
entraîner un météorisme ;
les fibres alimentaires du pain au son, du pain complet, des céréales du petit déjeuner qui sont a priori favorables, puisqu'elles
favorisent le transit, mais qui peuvent entraîner des douleurs chez certains patients ou lors de certaines poussées ;
les aliments lactés qui peuvent entraîner diarrhée et météorisme en cas d'intolérance au lactose.
Un traitement médicamenteux adapté aux symptômes peut être prescrit au moment des poussées, par périodes limitées.
L'apparition de signes de gravité (perte de poids, rectorragies, anémie, etc.) nécessite un nouvel avis médical.

La récurrence des troubles, la survenue d'épisodes très douloureux vécus comme des « crises », la crainte des patients de souffrir
d'une « maladie grave », notamment d'un cancer, peut les inciter, ainsi que les médecins, à la demande d'examens complémentaires.
Les examens biologiques plasmatiques sont inutiles au cours des TFI.
Les examens coprologiques fonctionnels ou parasitologiques ne sont utiles que dans de très rares cas et doivent être interprétés par
des médecins ou biologistes expérimentés.
La coloscopie est nécessaire afin de ne pas méconnaître une affection organique qui serait masquée par les TFI, ou afin de
permettre, dans l'objectif de prévention du cancer, le dépistage de polypes coliques sans relation avec les TFI. La coloscopie doit être
demandée :
chez les patients de plus de 45 ans,
chez les patients ayant un antécédent familial de 1er degré de polype ou de cancer colorectal,
en cas de modification récente du transit,
en cas d'émissions rectales anormales (sang ou glaires),
en présence d'éléments évocateurs d'une organicité (fièvre, syndrome inflammatoire, altération de l'état général).
La coloscopie doit permettre l'examen de l'ensemble du côlon. Des biopsies iléales et coliques doivent être réalisées en cas de
tendance diarrhéique. La répétition de la coloscopie dépend des lésions initiales observées. Lorsque l'examen est normal, il ne paraît
pas utile de le réitérer avant 5 ou 7 ans. La périodicité de tels examens ne fait pas l'objet d'un consensus.
Traitements
Laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Ils permettent l'évacuation de
selles plus volumineuses, plus hydratées, plus molles. Ils sont recommandés en 1re intention. Leur effet débute 48 heures après la
prise médicamenteuse. Il est bon de débuter par une posologie modérée et de l'incrémenter par paliers, par exemple de 3 à 7 jours.
Ils sont constitués par 2 types de substance : les fibres alimentaires et les mucilages. Les fibres alimentaires sont les constituants
cellulosiques et ligneux des aliments. Elles existent dans les légumes et, surtout, dans les enveloppes des « grains » de céréales :
blé, orge, etc. Le son de blé est souvent utilisé car il est riche en fibres (40 à 45 g/100 g) et son pouvoir calorique est de
300 Kcal/100 g. Les mucilages sont des molécules cellulopectosiques d'origine biologique. Les principaux sont extraits d'algues
(agar-agar), de gommes végétales (sterculia ou karaya) ou de graines (psyllium, ispaghul).
ispaghul
MUCIVITAL pdre oral
ispaghul + paraffine liquide
psyllium
sterculia gomme + kaolin + magnésium sulfate + oxyde de magnésium
KARAYAL glé
sterculia gomme + polyvinylpolypyrrolidone
POLY-KARAYA glé
Laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Les selles sont évacuées
plus facilement. Elles sont abondantes et molles. Ils sont recommandés en 1re intention en alternance aux laxatifs de lest. L'effet
débute 24 à 48 heures après la prise médicamenteuse.
Les laxatifs polyols (lactulose, sorbitol et lactitol) sont des disaccharides de synthèse qui ne sont ni digérés ni absorbés par
l'intestin (du fait du manque de matériel enzymatique adapté). Ces sucres augmentent l'osmolarité dans la lumière intestinale et
provoquent un appel d'eau et d'électrolytes, d'où un effluent iléal augmenté. L'effet laxatif est dépendant de la dose ingérée. Ces
sucres peuvent cependant être l'objet de fermentation par la flore bactérienne colique. Ce phénomène entraîne 2 ordres de
conséquences. Une partie des métabolites de fermentation peut être réabsorbée et un certain apport calorique est possible ; d'autre
part, la fermentation peut entraîner des douleurs abdominales, un ballonnement, des flatulences.
Les PEG ou macrogol sont des mélanges de polymères de polyéthylène glycol de haut poids moléculaire. Ils entraînent eux aussi
un appel d'eau intra-intestinal, mais ne sont ni absorbés ni l'objet de fermentation. À charge osmotique égale, l'effet laxatif des PEG
est donc habituellement plus élevé et sans induction de fermentation colique.
poso Pour tous ces produits la posologie initiale doit être réduite et adaptée aux résultats. Elle est incrémentée par paliers de 3 à
7 jours, jusqu'à obtention de l'effet thérapeutique souhaité. Les posologies usuelles chez l'adulte sont de 15 à 45 ml par jour
pour le lactulose, de 5, 10 ou 20 g par jour pour le PEG.
lactitol
lactulose
lactulose + paraffine liquide + vaseline
macrogol
pentaérythritol
sorbitol

sorbitol + acide citrique + arginine + sulfate et hydrogénophosphate de sodium
HEPAGRUME sol buv
Antispasmodiques
Les antispasmodiques sont les seuls médicaments proposés actuellement dans le traitement de la douleur des troubles
fonctionnels intestinaux. Ils comportent les anticholinergiques (dihexyvérine, tiémonium) utilisables par voie orale et les
antispasmodiques musculotropes (alvérine, mébévérine, papavérine, phloroglucinol, pinavérium, trimébutine).
Les anticholinergiques peuvent entraîner des effets collatéraux parasympatholytiques (sécheresse buccale, trouble de
l'accommodation, risque de glaucome, troubles cognitifs chez les personnes âgées).
Les musculotropes sont bien tolérés aux posologies usuelles. L'efficacité des antispasmodiques est inconstante.
alvérine + siméticone
METEOSPASMYL caps molle
dihexyvérine
SPASMODEX 10 mg cp
SPASMODEX 50 mg suppos
mébévérine
papavérine + charbon
ACTICARBINE cp enr
phloroglucinol
phloroglucinol + siméticone
METEOXANE gél
SPASFON cp enr
SPASFON sol inj
SPASFON suppos
pinavérium bromure
DICETEL 100 mg cp pellic
DICETEL 50 mg cp pellic
PINAVERIUM BROMURE 100 mg cp pellic
PINAVERIUM BROMURE 50 mg cp pellic
tiémonium
trimébutine
DEBRIDAT 100 mg cp pellic
DEBRIDAT 200 mg cp pellic
DEBRIDAT 4,8 mg/ml glé p susp buv enf/nour
DEBRIDAT 50 mg/5 ml sol inj
DEBRIDAT glé p susp buv
DEBRIDAT glé p susp buv sachet
TRIMEBUTINE 100 mg cp pellic
TRIMEBUTINE 200 mg cp pellic
TRIMEBUTINE 4,8 mg/ml glé p susp buv en fl
TRIMEBUTINE 74,4 mg glé p susp buv en sach
Antidiarrhéiques
Parmi les antidiarrhéiques, les ralentisseurs du transit peuvent être utilisés, à petite dose, en cas de diarrhée. La codéine est citée
dans certaines recommandations internationales mais n'a pas d'AMM dans cette indication en France. Le lopéramide doit être utilisé
à la dose minimale efficace et régulièrement adaptée à la symptomatologie de manière à ne pas entraîner une constipation.

ARESTAL 1 mg cp
DIARETYL 2 mg gél
DYSPAGON 2 mg gél
ERCESTOP 2 mg gél

IMODIUM 2 mg gél
INDIARAL 2 mg gél
PERACEL 2 mg gél
IMODIUMDUO cp
racécadotril
DIARFIX 100 mg gél
TIORFAN 100 mg gél
Psychotropes associés aux médicaments des troubles fonctionnels

Certains psychotropes sont associés aux médicaments des troubles fonctionnels intestinaux. Présentés comme adaptés au
traitement des troubles fonctionnels digestifs, ces médicaments permettent de prescrire un anxiolytique.
chlordiazépoxide + clidinium bromure

LIBRAX cp enr
méprobamate + kaolin + magnésium sulfate + oxyde de magnésium + sterculia gomme
KAOLOGEAIS glé

Laxatifs lubrifiants
Les laxatifs lubrifiants favorisent l'exonération d'une selle trop dure. Ils sont particulièrement utiles en cas de douleur anale. La
posologie doit être adaptée à chaque sujet : en cas de posologie trop élevée, survenue d'écoulement anal huileux.
paraffine liquide
PARLAX huil buv
paraffine liquide + paraffine solide
Laxatifs stimulants
Les laxatifs stimulants déclenchent l'exonération intestinale en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. Ils peuvent entraîner la
survenue de douleurs coliques. Ils n'ont pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels
intestinaux.
aloès + bourdaine
TONILAX cp enr
bisacodyl
bourdaine + aunée + boldo + châtaigner + coriandre + frêne + menthe + noisetier + pomme + réglisse + romarin + séné
bourdaine + cascara
DRAGEES FUCA cp enr

docusate sodique
magnésium hydroxyde + paraffine liquide + paraffine solide
ricin huile
séné
SENOKOT cp pellic
séné + aloès
IDEOLAXYL cp pellic
séné + anis + boldo + cascara
MODANE cp enr
séné + guimauve
séné + ispaghul
AGIOLAX glé
Laxatifs de contact
Les laxatifs de contact déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectale et donc en favorisant le réflexe d'exonération.
En cas d'utilisation prolongée, ils risquent d'entraver le réflexe normal d'exonération en le rendant dépendant de la stimulation
médicamenteuse. Ils n'ont donc, a priori, pas leur place dans le cadre d'affections chroniques comme les troubles fonctionnels
intestinaux.
bicarbonate de sodium + tartrate acide de potassium

EDUCTYL suppos enf
bile de boeuf
bisacodyl
docusate sodique
NORGALAX gel rectal
glycérol
BEBEGEL gel rectal

sorbitol + sodium citrate + sodium laurylsulfoacétate
Pansements gastro-intestinaux ou apparentés

Certains médicaments, dits pansements gastro-intestinaux ou apparentés, et certaines présentations de charbon sont indiqués
dans le météorisme, le traitement des troubles fonctionnels intestinaux ou de la colopathie fonctionnelle.
attapulgite
ACTAPULGITE 3 g ENFANTS ET ADULTES pdre p susp buv
calcium carbonate + magnésium carbonate + siméticone
RENNIE DEFLATINE cp
charbon
ARKOGELULES Charbon végétal gél
CARBACTIVE 120 mg gél
CARBOPHOS 400 mg cp à croquer
CHARBON DE BELLOC 125 mg caps molle
FORMOCARBINE 15 % glé
SPLENOCARBINE 17% glé à croquer
charbon + oxyde de magnésium + siméticone
CARBOSYMAG gél
charbon + siméticone
CARBOSYLANE ENFANT gél
CARBOSYLANE gél
diméticone
kaolin
ELUSANES KAOLIN 500 mg gél
kaolin + calcium carbonate + magnésium carbonate
KAOBROL cp à croquer
kaolin + calcium carbonate + magnésium carbonate + magnésium silicate
NEUTROSES cp à croquer
kaolin + magnésium hydroxyde
montmorillonite beidellitique
BEDELIX 3 g pdre p susp buv
povidone
BOLINAN 2 g cp séc
siméticone
IMONOGAS 240 mg caps molle
SILIGAZ caps

Fibres alimentaires
L'enrichissement du bol alimentaire en fibres est le traitement de base de la constipation. Les fibres augmentent le volume fécal et
favorisent son exonération. Elles augmentent l'hydratation fécale et sans doute stimulent le péristaltisme.
L'enrichissement en fibres peut être réalisé par :
la prise de légumes verts crus, de fruits, de salades ;
la prise d'aliments enrichis en fibres de céréales c'est-à-dire en écorce de « grains » de blé (son), d'orge, de seigle comme le
pain complet, le pain au son ;
la prise de céréales du petit déjeuner, qui, présentées sous des noms divers (corn flakes, céréales, muesli en association à des
fruits secs) apportent souvent une quantité définie (et inscrite sur le conditionnement) de fibres.
La quantité de fibres alimentaires reçue par 24 heures doit être définie pour chaque patient. Il est souhaitable de débuter
l'enrichissement par une quantité limitée (de l'ordre de 5 g par 24 heures) et de l'incrémenter par paliers de 8 jours jusqu'à 10 à 15 g
si nécessaire.
Si les fibres alimentaires usuelles comme le son (dites fibres insolubles) entraînent des douleurs, il convient de les remplacer par
des fibres dites solubles comme celles de l'ispaghul ou du psyllium (voir Médicaments cités dans les références).
En cas de nécessité, il est possible de recourir à des aliments diététiques ou à des compléments alimentaires.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive, on peut mentionner divers produits riches en fibres : ALL-BRAN, DOSES-O-SON,
FIBRELINE, etc.
Techniques psychothérapiques
Différentes techniques sont proposées : psychothérapies dites de soutien, psychothérapie d'inspiration analytique, psychothérapie
comportementale de type cognitif, techniques de biofeedback, de relaxation, de yoga. Les données validées d'efficacité sont réduites.
Références
Irritable Bowel Syndrome in Adults, National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Practice Guideline n° 61, février
2008.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/IBSFullGuideline.pdf
British Society of Gastroenterology Guidelines for the Management of the Irritable Bowel Syndrome, Clinical Practice Guidelines, 2000.
http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/man_ibd.pdf
« Irritable Bowel Syndrome », Mertz H. R., New England Journal of Medicine, 2003, n° 349, pp. 2136-2146.
Traité de Gastroentérologie, Rambaud J.C., Flammarion Médecine-Sciences, 2e édition, 2005.

VIDAL Recos - Ulcère gastroduodénal - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Ulcère gastroduodénal
La maladie
L'ulcère gastroduodénal (UGD) est une maladie évolutive et récidivante, autrefois fréquente, et pouvant se compliquer d'épisodes parfois
graves. L'éradication du germe Helicobacter pylori (HP) chez les patients porteurs a bouleversé l'évolution de la maladie, en réduisant
considérablement les récidives.
Physiopathologie
La perte de substance de la muqueuse gastrique ou duodénale est aggravée par la sécrétion chlorhydrique gastrique. Présente chez
plus de 90 % des malades, l'infection par la bactérie HP joue également un rôle déterminant dans la pathogenèse de l'UGD. Son
éradication fait passer le risque de récidive dans l'année de 60 à 5 %.
Epidémiologie
L'incidence annuelle de l'ulcère duodénal est d'environ 0,2 % (60 000 à 80 000 nouveaux cas par an en France). L'ulcère gastrique est
4 fois plus rare.
Complications
La maladie ulcéreuse non traitée entraîne des poussées douloureuses récidivantes. Les UGD peuvent se compliquer d'une perforation
et d'une hémorragie digestive. L'ulcère gastrique peut être associé à un cancer gastrique.
Diagnostic
L'ulcère gastroduodénal (UGD) est une destruction localisée de la muqueuse gastrique ou duodénale pouvant être révélée par des
crampes douloureuses épigastriques ou une complication.
Le diagnostic repose sur la fibroscopie œsogastroduodénale.
La localisation est importante, car seul l'ulcère gastrique peut être associé à un cancer.
Les biopsies sont systématiques pour éliminer un cancer (en cas de lésion gastrique) et rechercher Helicobacter pylori (HP) aux
niveaux antral et fundique. Grade A

Tous les patients atteints d'UGD.
Le traitement ne doit être entrepris qu'après confirmation du diagnostic par la fibroscopie. Grade A

Cicatrisation de l'ulcère par une réduction de la sécrétion acide gastrique et éradication d'HP.
Prévention des récidives.
En cas d'ulcère gastrique, dépistage et prévention d'un éventuel cancer gastrique.
Prise en charge
Ulcère duodénal
1 Recherche d'Helicobacter pylori (HP)

Elle est basée sur l'examen anatomopathologique de biopsies ou sur le test rapide à l'uréase (ou test au 13C). Encore peu pratiqué,
ce test est fondé sur l'activité uréasique d'HP : il repose sur l'ingestion d'une dose d'urée marquée au 13C (isotope stable), avec
mesure, avant et 30 minutes après ingestion, de la concentration en 13C02 dans l'air expiré, par un spectromètre de masse.
2 Éradication d'HP Grade A

L'éradication d'HP permet de modifier l'évolution naturelle de la maladie ulcéreuse en réduisant fortement la fréquence des
récidives et sans doute des complications. Elle dispense d'un traitement au long cours par un antisécrétoire. Grade A
Trithérapie : 2 antibiotiques + IPP pendant 7 jours.
Lorsque l'UGD est non compliqué, une trithérapie pendant 7 jours est suffisante, sauf en cas de poursuite d'un traitement par AINS
et/ou anticoagulant et/ou antiagrégant. Grade A
Traitement de 1re intention : IPP + clarithromycine + amoxicilline. En cas de contre-indication aux bêtalactamines : IPP +
clarithromycine + imidazolé. En cas de contre-indication à la clarithromycine : IPP + amoxicilline + imidazolé. Grade A
Traitement de 2e intention en cas d'échec du traitement initial : IPP + amoxicilline + imidazolé, de préférence pendant 14 jours.
Grade B
Le choix de l'antibiotique sera adapté à l'antibiogramme si une culture est réalisée.
3 Recherche d'une autre cause d'ulcération

Prise d'AINS, maladie de Crohn duodénale, syndrome de Zollinger-Ellison.
4 Poursuite du traitement antiulcéreux Accord Pro

La durée du traitement est décidée en fonction de la symptomatologie clinique (douleurs, hémorragies) et/ou de la taille de l'ulcère à
l'endoscopie.
5 Contrôle de l'éradication d'HP

Il est recommandé, compte tenu des échecs de l'éradication dans 30 % des cas environ. Il est basé sur l'examen
anatomopathologique ou sur le test rapide à l'uréase. Grade A La sensibilité du test au 13C est supérieure à 90 % s'il est pratiqué
15 jours après la fin du traitement.
6 En cas d'échec d'éradication d'HP

Un traitement de 2e intention est recommandé (voir plus haut).
Lorsque l'éradication n'a pas été obtenue, un traitement continu par IPP est recommandé. Grade A
Ulcère gastrique
1 Recherche d'Helicobacter pylori (HP)

Elle est basée sur l'examen anatomopathologique de biopsies ou sur le test rapide à l'uréase (ou test au 13C). Encore peu pratiqué,
ce test est fondé sur l'activité uréasique d'HP : il repose sur l'ingestion d'une dose d'urée marquée au 13C (isotope stable), avec
mesure, avant et 30 minutes après ingestion, de la concentration en 13C02 dans l'air expiré, par un spectromètre de masse.
2 Éradication d'HP Grade A

Trithérapie : 2 antibiotiques + IPP pendant 7 jours.
Traitement de 1re intention : IPP + clarithromycine + amoxicilline. En cas de contre-indication aux bêtalactamines : IPP +
clarithromycine + imidazolé. En cas de contre-indication à la clarithromycine : IPP + amoxicilline + imidazolé. Grade A
Traitement de 2e intention en cas d'échec du traitement initial : IPP + amoxicilline + imidazolé, de préférence pendant 14 jours.
Grade B
Le choix de l'antibiotique sera adapté à l'antibiogramme si une culture est réalisée.
La poursuite de la trithérapie pendant 3 à 7 semaines (IPP) permet une meilleure cicatrisation. La durée du traitement dépend de la
symptomatologie clinique (douleurs, hémorragies) et/ou de la taille de l'ulcère à l'endoscopie. Lorsque l'ulcère est supérieur à 10 mm,
le traitement doit être de 7 semaines. Accord Pro
3 Recherche d'une autre cause d'ulcération

Prise d'AINS, syndrome de Zollinger-Ellison.
4 Contrôle endoscopique après traitement Grade A

Obligatoire, il permet un contrôle de la cicatrisation qui doit être totale. En l'absence de cicatrisation, de nombreuses biopsies doivent
être pratiquées sur les berges de l'ulcération à la recherche d'une dysplasie ou d'un cancer. L'éradication d'HP échouant dans
environ 30 % des cas, un contrôle de cette éradication est nécessaire.
5 Traitement chirurgical Grade A

En cas d'échec du traitement médicamenteux, une gastrectomie partielle + vagotomie + anastomose gastroduodénale peut être
discutée.
Cas particuliers
Situations de stress
Gastrites, ulcérations et hémorragies digestives sont fréquentes en réanimation (5 à 20 % des cas). Les principaux facteurs de risque
en sont une durée d'intubation supérieure à 48 heures, une coagulopathie, un choc cardiogénique ou septique, un coma
neurologique, une insuffisance rénale aiguë, un antécédent d'ulcère, la prise d'AINS ou de corticoïdes. Le traitement médical doit être
associé, si besoin, à une hémostase locale, voire à une prise en charge chirurgicale.
Gastrite chronique
La définition de la gastrite chronique est histologique. Les biopsies des patients ayant une symptomatologie digestive haute révèlent
une gastrite chronique dans 50 % des cas. Environ 90 % des malades atteints de gastrite chronique ont une infection à HP dont
l'éradication, efficace sur la gastrite, ne prévient pas le risque de développement d'un cancer. Par ailleurs, il n'existe pas de preuve
pour recommander l'éradication d'HP chez un patient dyspeptique ayant une gastrite chronique. L'évolution se fait dans 10 % des cas
vers une atrophie gastrique, une métaplasie intestinale, et exceptionnellement vers un lymphome de type MALT (Mucosae
Associated Lymphoid Tissue).
Traitement d'ulcère lié à la prise d'AINS

En cas d'UGD induit par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), le traitement par IPP est prescrit pour une durée de 4 semaines
(ulcère duodénal) à 8 semaines (ulcère gastrique) avec arrêt des AINS. Si la prise prolongée d'AINS est indispensable et qu'il ne
s'agit pas d'un ulcère compliqué, le traitement prolongé par IPP permet de poursuivre le traitement par AINS. Grade A
Prévention des lésions gastroduodénales induites par les AINS

Les lésions digestives hautes induites par les AINS comportent, outre les ulcères pouvant se compliquer d'hémorragie ulcéreuse ou
de perforation, des lésions de gastrite, ulcérée ou non, pouvant elles aussi entraîner des hémorragies digestives.
En cas de nécessité de poursuivre un traitement par AINS (y compris aspirine à dose > 300 mg par jour), il convient toujours de
prescrire ce médicament à la posologie la plus faible et pendant la durée la plus courte compatible avec l'effet recherché.
Le rôle de l'infection par Helicobacter pylori dans la survenue des symptômes digestifs et des lésions gastroduodénales induites par
les AINS n'est pas établi. Sa recherche systématique et son éradication ne sont donc pas justifiées.
La prescription d'un antisécrétoire gastrique en association au traitement par AINS, dans l'objectif de prévenir des lésions digestives
et leurs complications, peut être justifiée dans les situations de risque clairement identifiées telles que :
sujet de plus de 65 ans ;
antécédents d'ulcère gastrique ou duodénal (une infection à Helicobacter pylori doit alors être recherchée et traitée) ;
association nécessaire avec un antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel) et/ou un corticoïde et/ou un anticoagulant.
Dans ces situations à risque, un traitement préventif peut être associé pendant la durée du traitement anti-inflammatoire :
Soit un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) : lanzoprazole 15 mg par jour ; oméprazole 20 mg par jour ; ésoméprazole 20 mg
par jour ; pantoprazole 20 mg par jour Grade A ; il convient alors de prendre en compte la possibilité d'interaction
médicamenteuse entre clopidogrel et IPP.
Soit misoprostol à la dose initiale de 100 µg 4 fois par jour pendant 10 jours puis, si bien toléré, 200 μg 4 fois par jour.
En cas de prescription d'un traitement par aspirine à faible dose (< 300 mg par jour), il n'y a pas lieu de recommander d'associer un
traitement protecteur. Le seul cas où une prise en charge spécifique est recommandée est celui des patients ayant présenté une
hémorragie digestive sous aspirine (il est alors conseillé d'associer un IPP et de rechercher et traiter une éventuelle infection par
Helicobacter pylori).
Hémorragies digestives des ulcères gastroduodénaux

Elles peuvent mettre en jeu le pronostic vital du fait de leur abondance et de leur potentiel de récidive.
Toute hémorragie digestive, quel que soit son aspect clinique (hématémèse, mélæna ou retentissement circulatoire), justifie donc
une hospitalisation en service spécialisé permettant les premiers gestes thérapeutiques et une surveillance « intensive ».
Le traitement comporte, après prélèvement sanguin, la restauration du volume circulant (éventuellement avec concentrés
globulaires), la mise en place d'une sonde gastrique et, si nécessaire, le maintien des fonctions ventilatoires et cardiaques. La
fibroscopie permet de définir le mécanisme de l'hémorragie (hémorragie en nappe ou artériolaire) et, parfois, d'assurer l'hémostase
par sclérose endoscopique, électrocoagulation, thermocoagulation, laser, etc. Dans certains cas, la chirurgie est nécessaire.
La prévention des récidives hémorragiques est favorisée par un traitement antisécrétoire. Dans cette situation de soins intensifs, un
IPP administré par voie injectable est recommandé. L'ésoméprazole injectable est indiqué dans la prévention de la récidive
hémorragique après endoscopie thérapeutique pour un ulcère hémorragique gastrique ou duodénal : administration d'un bolus de
80 mg en perfusion IV durant 30 minutes, puis perfusion IV continue de 8 mg par heure durant 3 jours. Lorsque l'alimentation orale
est reprise, ce traitement peut être poursuivi par l'administration orale de 40 mg d'ésoméprazole en 1 prise par jour, soit 1 comprimé
par jour, durant 4 semaines.
Ulcérations gastroduodénales chez l'enfant

Chez l'enfant, en cas de douleurs épigastriques ou d'hémorragie digestive, la fibroscopie œsogastroduodénale peut déceler une ou
plusieurs ulcérations muqueuses, des érosions ou une muqueuse hémorragique.
La recherche d'Helicobacter pylori est systématique. La contamination par HP survient dans l'enfance, d'autant plus précocement
que le niveau socioéconomique de la famille est bas.
Dans le cas d'une infection à HP, une bithérapie antibiotique associée à un IPP pendant 7 jours est recommandée, suivie d'un
traitement par IPP pendant 3 à 5 semaines.
Traitement de 1re intention :
IPP + clarithromycine + amoxicilline,
ou : IPP + clarithromycine + imidazolé (si contre-indication aux bêtalactamines),
ou : IPP + amoxicilline + imidazolé (si contre-indication à la clarithromycine).
Un contrôle de l'éradication de HP par un test respiratoire (test au 13C) est recommandé 1 mois après l'arrêt du traitement.
Traitement de 2e intention (si échec du traitement initial) : IPP + amoxicilline + imidazolé pendant 14 jours.
En l'absence d'infection à HP, il est recommandé de traiter par IPP (hors AMM) pendant 4 à 6 semaines. Accord Pro
Certaines des posologies recommandées (Afssaps, juin 2008) sont hors AMM.

Expliquer au patient ce qu'est un ulcère, les mécanismes de récidive (Helicobacter pylori) et les médicaments entraînant une
agression de la muqueuse gastrique (AINS).
Expliquer, si c'est le cas, le principe du traitement de l'infection par Helicobacter pylori et la nécessité d'un respect parfait des
modalités thérapeutiques.
La recherche par l'interrogatoire des allergies aux antibiotiques prescrits doit être systématique.
Faire pour le patient la liste des médicaments à éviter (principaux AINS et aspirine).
En cas d'ulcère gastrique, expliquer la nécessité d'une surveillance endoscopique avec biopsie.
Traitements
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont représentés par l'ésoméprazole, le lansoprazole, l'oméprazole, le pantoprazole
et le rabéprazole. Ils agissent en inhibant sélectivement la H+/K+ ATPase (pompe à protons) des cellules pariétales de la muqueuse
gastrique. Cette enzyme est responsable de la sécrétion d'ions H+ dans la lumière gastrique en échange d'ions K+. Les IPP ont une
action antisécrétoire puissante, dose-dépendante, avec un plateau atteint entre le 3e et le 5e jour de traitement. L'effet se maintient
au même niveau lors des traitements prolongés. Les IPP maintiennent le pH gastrique au-dessus de 4 pendant 10 à 14 heures sur le
nycthémère en fonction des principes actifs et de la posologie utilisés. Les IPP peuvent être administrés en 1 prise quotidienne avant
le 1er repas de la journée ou en 2 prises (matin et soir) lors de l'association d'antibiotiques. La biodisponibilité des IPP administrés
par voie orale, bien que moyenne en début de traitement, augmente rapidement. La voie orale est recommandée en pratique
quotidienne en dehors de rares cas d'impossibilité. Ces médicaments sont usuellement bien tolérés en pratique clinique quotidienne
et ne présentent pas de contre-indication majeure.
Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole ou l'ésoméprazole, la prise de clopidogrel doit être
évitée chez un patient traité par ces IPP, sauf en cas de nécessité absolue. En cas d'infection par HP, les IPP peuvent être utilisés
7 jours en association à 2 antibiotiques dans le cadre du traitement d'éradication. Le traitement par IPP peut être poursuivi pendant
plusieurs semaines. Un seul antisécrétoire doit être utilisé. Grade A
poso Dans la trithérapie d'éradication d'HP, la posologie de l'IPP par voie orale varie de 20 mg matin et soir pour l'oméprazole,
l'ésoméprazole et le rabéprazole, à 30 mg matin et soir pour le lansoprazole, à 40 mg matin et soir pour le pantoprazole.
Certains IPP ont des présentations utilisables chez l'enfant : l'oméprazole en gélule à microgranules gastrorésistants dosée à
10 mg à partir de 1 an ; l'ésoméprazole, forme pédiatrique en granulés en sachets dès 1 an, et comprimé dispersible à partir de
12 ans ; le pantoprazole comprimé gastrorésistant à partir de 12 ans.
poso Pour l'enfant, la posologie de l'oméprazole (dans les indications œsophagite et traitement symptomatique du reflux
gastro-œsophagien) est : entre 15 et 30 kg, 10 mg matin et soir ; pour l'enfant de plus de 30 kg, 20 mg matin et soir. La
posologie pédiatrique de l'ésoprémazole est : entre 10 et 20 kg, 10 mg par jour ; pour l'enfant de plus de 20 kg, 10 à 20 mg
par jour. Chez l'enfant de plus de 12 ans, la posologie du lansoprazole pour le comprimé dispersible est de 20 à 40 mg par
jour. Le pantoprazole s'administre, à partir de 12 ans, à raison de 20 à 40 mg par jour.
ésoméprazole
lansoprazole
oméprazole
pantoprazole

rabéprazole
Inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine, ou anti-H2

Les inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine, ou anti-H2, comprennent la cimétidine, la famotidine, la nizatidine et la
ranitidine. Ils inhibent la sécrétion acide des cellules gastriques en se fixant compétitivement sur le récepteur H 2 de ces cellules.
La mise au point de l'Afssaps de novembre 2007 n'évoque, en cas d'infection à Helicobacter pylori, que l'utilisation de la ranitidine.
Sa place est limitée aux contre-indications, à l'allergie et aux exceptionnels cas d'intolérance aux IPP.
poso Dans ce cas, elle est prescrite à raison de 300 mg matin et soir, en association à 2 antibiotiques durant 14 jours au minimum.
ranitidine
AZANTAC 50 mg/2 ml sol inj
RANITIDINE 50 mg/2 ml IV/IM sol inj en amp
Antibiotiques
Les antibiotiques préconisés en 1re et 2e intentions dans l'éradication d'Helicobacter pylori sont l'association amoxicilline
+ clarithromycine ou l'association clarithromycine + un imidazolé (métronidazole, tinidazole) ou encore amoxicilline + un imidazolé
(métronidazole, tinidazole).
poso En 1re intention, il convient d'utiliser l'association amoxicilline + clarithromycine, qui présente un taux de succès de 70 %
environ. Grade A Les doses recommandées chez l'adulte sont de 1 g matin et soir pour l'amoxicilline, de 500 mg matin et soir
pour la clarithromycine et de 500 mg matin et soir pour le métronidazole ou le tinidazole.
poso Chez l'enfant de 15 à 40 kg, les doses recommandées sont : pour la clarithromycine, 7,5 mg/kg matin et soir ; pour
l'amoxicilline, 25 mg/kg matin et soir ; pour le métronidazole, 10 mg/kg matin et soir ; pour le tinidazole, 10 à 15 mg/kg matin
et soir (au maximum 1 g par jour). Chez l'enfant de plus de 40 kg, les doses recommandées sont les mêmes que celles de
l'adulte.
Les 3 antibiotiques, notamment la clarithromycine, donnent des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée). Parmi les
effets indésirables spécifiques, il faut souligner l'allergie cutanée sous amoxicilline, l'effet antabuse sous métronidazole, et le risque
d'interactions médicamenteuses entre la clarithromycine et les médicaments substrats du cytochrome P450 3A4 (risque de
surdosage par inhibition de leur métabolisme). Par ailleurs, la rifampicine diminue de plus de 50 % les concentrations de
clarithromycine par induction de son métabolisme, avec un risque d'inefficacité et de développement de résistances sur Helicobacter
pylori.
amoxicilline
clarithromycine

métronidazole
tinidazole
Les antibiotiques préconisés en 3e intention dans l'éradication d'Helicobacter pylori sont la lévofloxacine (hors AMM) ou la
rifabutine (hors AMM) durant 10 jours Grade B . Ces antibiotiques sont prescrits en cas d'échec ou de contre-indication à la
clarithromycine et à un imidazolé, dans un schéma thérapeutique associant le plus souvent IPP et amoxicilline.
Tests de diagnostic de Helicobacter pylori

Les tests de diagnostic de Helicobacter pylori, tests rapides à l'uréase, ou test au 13C, sont indiqués dans le diagnostic in vivo de
l'infection gastroduodénale à Helicobacter pylori, notamment pour le contrôle de l'éradication. Pour éviter des résultats faussement
négatifs, le test ne doit être effectué qu'après une durée minimale de 4 semaines sans traitement antibactérien systémique, ainsi
qu'au terme de 2 semaines après la dernière dose d'agents antisécrétoires acides.
urée 13C
HELICOBACTER TEST INFAI 45 mg pdre p sol buv
HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv
HELICOBACTER TEST INFAI 75 mg pdre p sol buv avec sac
urée 13C + acide citrique
HELIKIT 75 mg pdre p sol buv

Autres inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine
Les autres inhibiteurs du récepteur H2 de l'histamine, ou anti-H2 , sont la cimétidine, la famotidine et la nizatidine. Du fait de son
effet inducteur enzymatique, la cimétidine présente un risque d'interaction avec des médicaments coprescrits. Son utilisation en est
réduite.
cimétidine
famotidine
nizatidine
NIZAXID 150 mg gél
Sucralfate
Le sucralfate est un pansement gastrique. Il est peu utilisé. La durée du traitement est de 6 à 8 semaines. Il doit être prolongé
systématiquement à 8 semaines si l'ulcère est supérieur à 10 mm.
sucralfate
KEAL 2 g susp buv
SUCRALFATE 1 g cp
SUCRALFATE 1 g susp buv
ULCAR 1 g cp
ULCAR 1 g susp buv
Misoprostol
Le misoprostol est une prostaglandine, peu prescrite depuis que les recommandations préconisent l'adjonction d'un IPP en cas de
traitement par AINS ou aspirine à dose antalgique (> 1 g par jour).
misoprostol
CYTOTEC 200 µg cp séc
Références
« Les antisécrétoires gastriques chez l'enfant », Afssaps, novembre 2008.
« Les antisécrétoires gastriques chez l'adulte », Afssaps, novembre 2007.
« Prise en charge thérapeutique de l'éradication de Helicobacter pylori chez l'adulte et l'enfant », Afssaps, septembre 2005.
http://www.snfge.asso.fr/01-bibliotheque/0d-pratiques-cliniques/reco_hors_has/hp...
« Helicobacter pylori. Révision de la conférence de consensus de 1995 », Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE),
2001.
http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0C-Conferences-consensus/CC-helibact-19...
« Antiulcéreux, recommandations et références médicales », Andem, Le Concours médical, n° 39 (suppl.), novembre 1996, pp. 1-18.
« Maladie ulcéreuse et gastrites à l'heure d'Helicobacter pylori », conférence de consensus, Société nationale française de
gastroentérologie (SNFGE) avec la participation de l'Andem, 1995.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/helico.pdf

VIDAL Recos - Angine - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Angine
La maladie
L'angine est une inflammation du tissu lymphoïde amygdalien et/ou de la muqueuse oropharyngée.
Physiopathologie
Elle résulte de l'infection de l'oropharynx par les agents infectieux.
Epidémiologie
Environ 9 millions d'angines sont diagnostiquées chaque année en France. Soixante à 90 % sont d'origine virale. Le streptocoque
bêtahémolytique du groupe A (SGA) est responsable de 25 à 40 % des angines de l'enfant et de 10 à 25 % de celles de l'adulte. Le
risque d'angine à SGA est maximal entre 5 et 15 ans, très faible avant 3 ans, exceptionnel après 45 ans.
Complications
La plupart des angines, y compris streptococciques, évoluent favorablement en 3 à 4 jours, même en l'absence de traitement
antibiotique. Les complications suppuratives locorégionales (phlégmon péri-amygdalien, abcès rétropharyngé, adénite cervicale
suppurative, cellulite cervicale) sont rares dans les pays industrialisés (1 %). Les syndromes poststreptococciques (rhumatisme
articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë) sont devenus exceptionnels en France métropolitaine (0,13 à 0,17/100 000 par an).
Diagnostic
L'angine associe fièvre, dysphagie et rougeur de l'oropharynx (angine érythémateuse) ; elle est parfois accompagnée d'un enduit
blanchâtre (angine érythématopultacée). D'autres symptômes, non spécifiques, peuvent orienter vers une origine virale ou bactérienne.
Critères d'orientation diagnostique
Angine à streptocoques Angine virale
Épidémie hivernoprintanière.
Épidémiologie Toute l'année
Pic d'incidence entre 5 et 15 ans
Signes Début brutal, dysphagie intense, pas de toux, Début progressif, dysphagie modérée, toux, coryza,
généraux fièvre élevée enrouement, diarrhée, arthralgies, myalgies
Signes Érythème pharyngé intense, purpura du voile, exsudat, Vésicules (coxsackie, herpès), éruption évocatrice
locorégionaux adénopathies satellites sensibles, éruption scarlatiniforme (syndrome pied-main-bouche), conjonctivite
Le test de diagnostic rapide (TDR) a une sensibilité proche de 90 % et une spécificité supérieure à 95 %. Il doit être réalisé de façon
systématique chez l'enfant de plus de 3 ans.
Chez l'adulte, il est possible de tenir compte du score clinique de Mac Isaac pour décider de ne pas faire le test si le score est inférieur à
2.
Chaque item valant 1 point : fièvre > 38 °C, présence d'exsudat, adénopathies cervicales sensibles, absence de toux ; puis, suivant
l'âge, + 1 avant 15 ans et - 1 à partir de 45 ans.

Ne doivent être traités par antibiotiques que les patients (enfants et adultes) présentant une angine à streptocoques du groupe A
documentée par TDR.
Pour les autres germes, voir Cas particuliers.

Traitement antibiotique des angines à streptocoque :
Accélération de la disparition des symptômes.
Diminution de la dissémination du streptocoque.
Prévention des complications poststreptococciques.
Réduction du risque de suppuration locorégionale.
Traitement symptomatique : soulagement du patient.
Prise en charge
Angine
1 Indication du TDR
Le TDR doit être réalisé systématiquement chez l'enfant de plus de 3 ans. Chez l'adulte, il est indiqué uniquement si le score de
Mac Isaac est ≥ 2.
2 Facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA)

Antécédent personnel de RAA.
Âge compris entre 5 et 25 ans et épisodes multiples d'angines streptococciques, séjour en zone endémique de RAA (Afrique,
DOM-TOM), précarité sociale.
Le traitement antalgique et/ou antipyrétique constitue dans la majorité des cas le seul traitement de l'angine présumée virale.
Il n'y a pas lieu de donner des anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire, ni des corticoïdes par voie générale,
hormis dans certaines formes sévères d'angines à EBV (mononucléose infectieuse).
4 Antibiothérapie
Les traitements de courte durée sont à privilégier pour une bonne observance. Grade A
Le traitement recommandé est l'amoxicilline pendant 6 jours. Grade B Les céphalosporines de 2e génération (céfuroxime) et de 3e
génération (céfotiam, cefpodoxime) per os ne doivent être utilisées qu'en cas d'allergie vraie aux pénicillines, et en absence de
contre-indications aux céphalosporines. Grade A
En cas de contre-indication à l'ensemble des bêtalactamines, un macrolide (ayant une durée de traitement raccourcie validée par
l'AMM) peut être prescrit : azithromycine, clarithromycine ou josamycine. La résistance du SGA aux macrolides a diminué depuis
5 ans, se situant aujourd'hui autour de 10 %. Grade A
La mise en route du traitement antibiotique peut être immédiate ou retardée jusqu'au 9 e jour après le début des signes cliniques.
Grade A
Il n'est pas recommandé de donner « à l'avance » une prescription antibiotique au patient.
Cas particuliers
Angine de l'adulte
En cas de score de Mac Isaac < 2, il n'y a pas lieu de donner des antibiotiques.
En cas de score de Mac Isaac ≥ 2, l'antibiothérapie n'est indiquée que si le TDR est positif.
Angines non streptococciques

Les angines bactériennes non streptococciques (Corynebacterium diphteriae, Nesseria gonorrhae, germes anaérobies, etc.)
justifient une prise en charge particulière avec une antibiothérapie adaptée au germe suspecté ou retrouvé sur le prélèvement, et
parfois une hospitalisation en raison du terrain (immunodépression, etc.).
Si la fièvre persiste au-delà du 4e jour d'antibiotique, il convient d'arrêter le traitement et de rechercher une mononucléose
infectieuse par un MNI-test.

Toute douleur de la gorge dans un contexte fébrile n'est pas synonyme d'angine. Seul l'examen des amygdales et de la muqueuse
oropharyngée permet de poser le diagnostic.
La suspicion d'une origine bactérienne peut être confirmée ou infirmée par la réalisation en ville d'un test de diagnostic rapide à la
recherche d'une infection à streptocoque.
La prise en charge d'une angine présumée virale, ou dont le test de diagnostic rapide est négatif, se résume au traitement de la
douleur et de la fièvre.
Lorsqu'il est nécessaire, le traitement antibiotique doit être poursuivi pendant toute la durée prescrite afin de prévenir les risques
d'apparition de résistances.
La persistance de fortes douleurs et/ou d'une importante gêne à la déglutition et/ou d'une fièvre supérieure à 39,5 °C au-delà de
4 jours de traitement nécessite un avis médical.
Traitements
Bêtalactamines
Parmi les bêtalactamines, l'amoxicilline est l'aminopénicilline (pénicilline du groupe A) de référence pour les traitements oraux. Les
céphalosporines de 2e et 3e générations par voie orale ne doivent être utilisées, en 1re intention, qu'en cas d'allergie aux pénicillines
(donc à l'amoxicilline) sans contre-indication aux céphalosporines Grade A . Les principaux effets secondaires des bêtalactamines
sont digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) et cutanés (allergie). Un antécédent d'allergie sévère aux
bêtalactamines contre-indique leur utilisation ultérieure. Le risque d'allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines de 2 e et 3e
est faible. Ainsi, lorsqu'il y a un antécédent d'allergie à la pénicilline sans signes de gravité, la prescription de céphalosporines de 2 e
ou 3e générations peut être proposée.
amoxicilline
L'amoxicilline est l'antibiotique recommandé en 1re intention, en traitement de 6 jours dans les angines documentées à
streptocoques A. Grade B
poso En 2 prises journalières, la posologie est de 2 g par jour chez l'adulte, de 50 mg/kg par jour chez l'enfant de plus de
30 mois.
amoxicilline
céphalosporines de 2e et 3e générations
Pour les céphalosporines de 2e et 3e générations, les durées de traitement validées sont courtes.
poso Pour le céfuroxime axétil, la durée de traitement est de 4 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 500 mg par jour
chez l'adulte, de 30 mg/kg par jour chez l'enfant.
poso Pour le cefpodoxime proxétil, la durée de traitement est de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 200 mg par
jour chez l'adulte, de 8 mg/kg par jour chez l'enfant.
poso Pour le céfotiam hexétil, la durée de traitement est de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 400 mg par jour
chez l'adulte, il n'existe pas de forme pédiatrique.
céfotiam hexétil
TAKETIAM 200 mg cp pellic
TEXODIL 200 mg cp pellic
cefpodoxime proxétil
CEFPODOXIME PROXETIL 100 mg cp pellic
CEFPODOXIME PROXETIL 40 mg/5 ml glé p susp buv
ORELOX 100 mg cp pellic
ORELOX 40 mg/5 ml glé p susp buv enfant nourrisson
céfuroxime axétil
CEFUROXIME 125 mg cp pellic
ZINNAT 125 mg cp pellic
ZINNAT 125 mg glé p susp buv
ZINNAT 125 mg/5 ml glé p susp buv
Macrolides
Les macrolides peuvent être prescrits en cas de contre-indication à l'utilisation des bêtalactamines (pénicillines et
céphalosporines). Grade A
Le taux de résistance des streptocoques du groupe A aux macrolides est depuis deux ans inférieur à 10 %. La réalisation de
prélèvements pour mise en culture n'est plus recommandée.
La préférence doit aller vers des médicaments ayant une durée de traitement courte, validée par l'AMM. Grade A
Les principaux effets secondaires des macrolides sont l'allergie cutanée, les troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée,
douleurs abdominales), une cholestase réversible et, plus rarement, un allongement de l'espace QT avec risque d'arythmie
ventriculaire grave. Les macrolides exposent au risque d'interactions avec de nombreux médicaments d'utilisation courante dont les
statines, les antirétroviraux, les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus), certains antiépileptiques, les alcaloïdes de l'ergot de
seigle, les benzodiazépines, la théophylline.
Parmi les macrolides :
poso L'azithromycine a une durée de traitement de 3 jours. En 1 prise quotidienne, la posologie est de 500 mg par jour chez
l'adulte, de 20 mg/kg par jour chez l'enfant à partir de 3 ans.
poso Pour la clarithromycine, la durée de traitement est de 5 jours. La posologie est de 500 mg par jour chez l'adulte, de 15 mg/kg
par jour chez l'enfant, en 2 prises journalières.
poso La josamycine a une durée de traitement de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 2 g par jour chez l'adulte, de
50 mg/kg par jour chez l'enfant.
azithromycine
AZITHROMYCINE 40 mg/ml pdre p susp buv
ZITHROMAX 40 mg/ml pdre p susp buv enfant
clarithromycine
CLARITHROMYCINE 25 mg/ml glé p susp buv
CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic LM
MONONAXY 500 mg cp pellic LM
MONOZECLAR 500 mg cp pellic LM
NAXY 25 mg/ml glé p susp buv
ZECLAR 25 mg/ml glé p susp buv
josamycine

D'autres antibiotiques, dont la durée de traitement est de 10 jours, ne sont plus recommandés du fait d'une mauvaise observance
prévisible. Il s'agit de la pénicilline V, traitement historique de référence, des céphalosporines de 1 re génération orale, de l'ampicilline
et de certains macrolides (érythromycine, midécamycine, roxithromycine, spiramycine). Ces derniers sont, en général, moins bien
tolérés que la pénicilline, et le pourcentage de streptocoques A résistants est en augmentation.
L'association amoxicilline-acide clavulanique et le céfixime n'ont plus d'indication (AMM) dans l'angine.
céfaclor
ALFATIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
ALFATIL 250 mg gél
ALFATIL LP 375 mg cp pellic LP
CEFACLOR 125 mg/5 ml pdre p susp buv
HAXIFAL 500 mg cp efferv
céfadroxil
CEFADROXIL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
CEFADROXIL 1g cp dispers
CEFADROXIL 500 mg gél
ORACEFAL 1 g cp dispers
ORACEFAL 125 mg/5 ml pdre p susp buv
ORACEFAL 500 mg gél
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
CEFALEXINE 500 mg cp
KEFORAL 1 g cp pellic
KEFORAL 250 mg/5 ml pdre p susp buv en flacon
KEFORAL 500 mg cp pellic
céfatrizine
CEFATRIZINE 500 mg gél
céfradine
CEFRADINE 500 mg gél
DEXEF 500 mg gél
érythromycine
roxithromycine
RULID 150 mg cp enr
spiramycine
Télithromycine
Parmi les apparentés aux macrolides, la télithromycine, du fait du risque de toxicité (risque d'effets indésirables hépatiques graves),
n'est plus recommandée dans les angines.
télithromycine
KETEK 400 mg cp pellic
Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant. Angine. »,
actualisation, groupe d'experts de l'Afssaps, SPILF, GPIP, SFP, novembre 2011.
http://www.infectiologie.com/site/medias/Recos/2011-infections-respir-hautes-rec...
« Angines et pharyngites », in Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis plus, 2010, 22e édition, pp. 146-148.

VIDAL Recos - Bronchite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Bronchite aiguë de l'adulte

La maladie
La bronchite aiguë est une inflammation de la muqueuse bronchique sans atteinte parenchymateuse.
Physiopathologie
La bronchite aiguë est la conséquence d'une altération de l'épithélium des voies aériennes par un agent infectieux qui expose les
terminaisons nerveuses et les récepteurs aux agents bronchoconstricteurs et pro-inflammatoires. Une hyperréactivité bronchique, une
toux prolongée et une bronchoconstriction peuvent survenir. L'aspect puriforme de l'expectoration n'est pas synonyme de surinfection
bactérienne.
Epidémiologie
On estime à 10 millions le nombre annuel de cas de bronchites aiguës en France. L'étiologie est le plus souvent virale. Plus rarement,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae et Bordetella pertussis sont en cause.
Complications
L'évolution est le plus souvent bénigne chez le sujet sain, avec une guérison spontanée en une dizaine de jours. Une fièvre ≥ 38,5 °C
persistante au-delà de 3 jours doit faire reconsidérer le diagnostic. Il en est de même si la toux, avec ou sans expectoration, dure
au-delà de 2 à 4 semaines : rechercher une complication, une coqueluche ou un autre diagnostic. Accord Pro Il n'est pas démontré
qu'une colonisation des voies aériennes hautes et basses par des bactéries pathogènes, favorisée par l'infection virale des voies
respiratoires, puisse être responsable de surinfection bactérienne chez le sujet sain.
Diagnostic
La clinique permet habituellement(1) de différencier la bronchite aiguë d'une pneumonie :
Signes évocateurs de bronchite Signes évocateurs de pneumonie
Fièvre inconstante, généralement peu élevée Fièvre > 38,5 °C
Brûlure rétrosternale Tachycardie : FC > 100/min
Toux, parfois précédée d'une infection des voies respiratoires Tachypnée : FR > 25/min
hautes Douleur thoracique
Auscultation normale ou râles bronchiques diffus Absence d'infection des voies respiratoires hautes
Signes auscultatoires en foyer
Impression globale de gravité
Opacité parenchymateuse sur la radiographie
Radiographie pulmonaire normale (non réalisée en pratique)
pulmonaire
(1) La symptomatologie est trompeuse chez le sujet de plus de 75 ans, en cas de comorbidité et/ou de vie en institution, et justifie un
cliché thoracique. Accord Pro

Tous les patients présentant une bronchite aiguë peuvent bénéficier d'un traitement symptomatique.

Soulagement de l'inconfort du patient.
Prise en charge
Bronchite aiguë de l'adulte
1 Patients concernés : les adultes sains

La conduite à tenir est la même en cas d'exacerbation aiguë de bronchite chronique, tabagique ou non, en l'absence de syndrome
obstructif. Accord Pro
Les catégories de patients suivantes, pour lesquelles il n'existe aucune recommandation, sont exclus de cette Reco :
patients ayant une pathologie respiratoire chronique : bronchite chronique avec trouble ventilatoire obstructif (VEMS < 80 % de
sa valeur théorique), asthme, insuffisance respiratoire, emphysème, bronchectasie, mucoviscidose ;
patients ayant une comorbidité associée : insuffisance cardiaque ou rénale, cancer, immunodépression, cirrhose ;
patients de plus de 75 ans.
2 Radiographie thoracique initiale Accord Pro

Elle n'est pas justifiée, sauf en cas de doute diagnostique (pneumonie) ou d'un risque potentiel d'évolution compliquée (comorbidité,
âge > 75 ans, vie en institution).
3 Antibiothérapie
L'abstention de toute prescription antibiotique est la règle chez l'adulte sain. L'efficacité de l'antibiothérapie n'est démontrée ni sur la
durée des symptômes ni sur la prévention des complications. Grade B
L'indication éventuelle d'une antibiothérapie dans les suites d'une bronchite aiguë qui se complique passe par la mise en évidence
d'un autre diagnostic (sinusite, pneumopathie, etc.).
Il peut comporter :
antalgiques et/ou antipyrétiques, à la demande ;
antitussifs en cas de toux non productive gênante ;
mucolytiques ou fluidifiants bronchiques si toux productive ;
anti-inflammatoire local et/ou bronchodilatateur, selon la symptomatologie.
La prescription d'AINS ou de corticoïdes par voie générale n'est pas justifiée.
5 Persistance ou aggravation des symptômes

Une fièvre ≥ 38,5 °C persistant au-delà de 3 jours doit faire reconsidérer le diagnostic (sinusite bactérienne, otite, pneumopathie,
etc.) et ne pas conduire à la prescription non documentée d'un antibiotique.
La persistance de la toux au-delà de 3 à 4 semaines doit aussi faire reprendre le diagnostic, évoquant entre autres une coqueluche
(voir Suivi et adaptation du traitement).
La persistance d'une expectoration même purulente ne doit pas conduire à une antibiothérapie (voir Suivi et adaptation du
traitement).

Persistance de la toux : recherche d'une coqueluche de l'adulte
10 à 15 % des coqueluches surviennent chez l'adulte.
Le diagnostic de coqueluche chez l'adulte est en général tardif (sauf en présence de cas dans l'entourage) : il doit être évoqué
au-delà de 4 semaines en raison de la résistance de la toux et de l'apparition, souvent secondaire sur ce terrain, de quintes nocturnes
évocatrices.
La recherche de l'agent pathogène responsable, Bordetella pertussis, fait appel à différentes méthodes : examen cytobactériologique
des crachats, Polymerase Chain Reaction (PCR), sérologie.
La suspicion d'une coqueluche chez un adulte ayant dans son entourage un enfant de moins de 9 mois non encore immunisé peut
justifier la prescription à l'adulte d'un macrolide pendant 5 à 8 jours pour diminuer le risque de transmission de la maladie.
Persistance de l'expectoration : discussion autour d'une éventuelle surinfection
La persistance d'une expectoration, surtout si elle devient ou reste purulente, est étiquetée communément « surinfection de la
bronchite aiguë ». Cette affirmation pose un vrai problème de diagnostic et de conduite thérapeutique que les recommandations
abordent de manière incomplète.
L'apparition d'une expectoration purulente est sans relation avec une surinfection bactérienne, mais correspond plutôt à une nécrose
épithéliale.
Les infections virales des voies respiratoires favorisent la colonisation des voies aériennes par des bactéries pathogènes
(pneumocoques - Haemophilus influenzae). La démonstration qu'une telle colonisation puisse être responsable de surinfection
bactérienne chez le sujet sain n'est pas établie.
De plus, la littérature n'apporte pas de critères diagnostiques décisifs pour identifier une surinfection. Enfin, la démonstration qu'un
traitement antibiotique prévienne les surinfections n'a jamais été apportée. Ces faits confirment que l'abstention de toute prescription
antibiotique en cas de bronchite aiguë de l'adulte sain est la règle.
Pour ces diverses raisons, les antibiotiques disposant d'une AMM dans la surinfection des bronchites aiguës ne sont pas listés dans
cette Reco.

La bronchite aiguë est presque toujours d'origine virale. Il n'existe aucune preuve que la prise d'antibiotique ait une efficacité
quelconque sur l'évolution de la bronchite.
La fièvre n'est en général pas très élevée (rarement plus de 38 °C) et ne doit pas inquiéter. Elle dure en général moins de 4 jours.
Au-delà, il faut consulter à nouveau.
En revanche, la toux, qui peut devenir productive (crachats), peut durer 1 à 2 semaines, sans qu'il y ait de raison de s'alarmer. Si elle
persiste plus longtemps, une nouvelle consultation est nécessaire.
Traitements
Antitussifs
Les antitussifs et autres traitements symptomatiques sont utilisés en fonction des symptômes. Les antitussifs les plus actifs sont
indiqués dans les toux non productives gênantes, par exemple les toux nocturnes. Ils comportent notamment codéine,
dextrométhorphane, pholcodine, etc. L'administration de pholcodine pourrait être un facteur de survenue d'accidents allergiques aux
curares durant les anesthésies. La délivrance des médicaments contenant de la pholcodine est désormais soumise à prescription
obligatoire (liste I) et doit être limitée aux cas où il n'existe pas d'alternative thérapeutique ( Afssaps, avril 2011).
alimémazine
baume de Tolu + desessartz sirop
PHYTOTUX sirop
codéine
CODEDRILL SANS SUCRE 0,1 % sol buv
NEO-CODION sirop adulte
PADERYL 0,1 % sirop
PADERYL 19,5 mg cp enr
codéine + cinéole
EUCALYPTINE LE BRUN sirop
codéine + dexchlorphéniramine
RHINATUX gél
codéine + erysimum
EUPHON sirop
POLERY sirop ad
POLERY sirop sans sucre adulte
codéine + espèces pectorales + éthylmorphine
TUSSIPAX sirop
codéine + éthylmorphine
TUSSIPAX cp pellic
TUSSIPAX sol buv
codéine + gaïacol
PULMOBAILLY sol buv
PULMOSERUM sol buv
codéine + grindélia + sulfogaïacol
NEO-CODION cp enr
codéine + serpolet + sodium benzoate
DINACODE AVEC CODEINE sirop ad
codéine + terpine
THIOPECTOL sirop ad
dextrométhorphane
ATUXANE sirop
DEXTROCIDINE 0,3 % sirop
DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 15 mg/5 ml sirop ad
ERGIX TOUX SECHE 20 mg gél
ERGIX TOUX SECHE sirop ad
EUPHONYLL TOUX SECHE DEXTROMETORPHANE 15 mg/5 ml sirop adulte sans sucre
FLUDITEC TOUX SECHE 0,15 % sol buv en flacon
HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop ad
NODEX sirop ad en unidose
PULMODEXANE 30 mg cp pellic
PULMODEXANE 300 mg/100 ml sol buv sans sucre
TUSSIDANE 1,5 mg/ml sirop
TUSSIDANE 30 mg cp pellic séc
TUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml sol buv
TUXIUM 30 mg caps
VICKS ADULTES TOUX SECHE MIEL 0,133 % sirop
VICKS TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE 7,33 mg past miel adulte
éthylmorphine
CLARIX 0,1 % sirop toux sèche codéthyline
SIROP PETER'S 0,049 % sirop
éthylmorphine + grindélia
VEGETOSERUM sirop ad
fenspiride
PNEUMOREL 0,2 % sirop
PNEUMOREL 80 mg cp enr
gelsémium + grindélia + niaouli
COQUELUSEDAL suppos ad
hélicidine
HELICIDINE 10 % sirop
lierre
ACTIVOX LIERRE past
ACTIVOX LIERRE sirop
PROSPAN SANS SUCRE sirop
noscapine + prométhazine
TUSSISEDAL sirop
oxéladine
PAXELADINE 10 mg/5 ml sirop
oxomémazine
OXOMEMAZINE 0,33 mg/ml SANS SUCRE sol buv
OXOMEMAZINE 0,33 mg/ml sirop
TOPLEXIL 0,33 mg/ml sirop
TOPLEXIL 0,33 mg/ml sol buv sans sucre édulcorée à l'acésulfame potassique
pentoxyvérine
CODOTUSSYL TOUX SECHE PENTOXYVERINE 3,2 mg/ml sirop
TOCLASE TOUX SECHE SANS SUCRE 0,213 % sol buv
VICKS 0,15 % sirop pectoral
pholcodine
BIOCALYPTOL 6,55 mg/5 ml sirop sans sucre édulcoré à la saccharine sodique et maltitol
BIOCALYPTOL sirop
DIMETANE 133 mg/100 ml sirop sans sucre
PHOLCODINE 131 mg/100 ml SANS SUCRE sirop
PHOLCODINE 131 mg/100 ml sirop
pholcodine + biclotymol + chlorphénamine
HEXAPNEUMINE sirop adulte
pholcodine + chlorphénamine
BRONCALENE SANS SUCRE sirop ad

BRONCALENE sirop ad
pholcodine + erysimum
CLARIX sirop
CLARIX TOUX SECHE PHOLCODINE ERYSIMUM ADULTES SANS SUCRE sirop
piméthixène
CALMIXENE sirop
prométhazine + carbocistéine
RHINATHIOL PROMETHAZINE sirop
prométhazine + méglumine + polysorbate
FLUISEDAL sirop
ténoate de sodium + eucalyptus
TROPHIRES suppos ad
Révulsifs cutanés
Les révulsifs cutanés disposent d'une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des états congestifs des voies aériennes
supérieures et des bronches.
camphre + cèdre + eucalyptus + lévomenthol + noix de muscade + térébenthine + thymol

ACTIVOX pom
camphre + eucalyptus + lévomenthol + térébenthine + thymol
VICKS VAPORUB pom
cinéole + gaïacol créosote + pin
BRONCHODERMINE pom
Mucolytiques
Les mucolytiques, ou mucomodificateurs ou fluidifiants bronchiques, sont indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétion
bronchique, notamment au cours des affections bronchiques aiguës. Leurs effets indésirables sont des troubles digestifs
(gastralgies, nausées, vomissements, diarrhée), des céphalées, une somnolence, des vertiges, exceptionnellement des réactions
allergiques.
Le but de ces traitements serait de fluidifier les sécrétions bronchiques afin de favoriser leur élimination lors de la toux, mais leur
intérêt thérapeutique sur des critères cliniques n'est pas établi avec un niveau de preuve élevé. L'association d'un antitussif et d'un
expectorant n'est pas justifiée. Les médicaments associant des mucolytiques, des antihistaminiques et/ou des décongestionnants
sont déconseillés dans le traitement symptomatique de la toux.
acétylcystéine
ACETYLCYSTEINE 200 mg glé p susp buv
ACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp efferv
ACETYLCYSTEINE BIOGARAN CONSEIL 200 mg cp efferv
ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv séc
ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buv
ACETYLCYSTEINE RATIOPHARM CONSEIL 200 mg pdre p sol buv
ACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg glé p sol buv
ACETYLCYSTEINE TEVA CONSEIL 200 mg glé p sol buv
CODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg glé p sol buv
CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp à sucer
CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buv
CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg glé p sol buv
EXOMUC 200 mg glé p sol buv
FLUIMUCIL 2 % sol buv adulte
FLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv
FLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv adulte
HUMEX EXPECTORANT SANS SUCRE 100 mg cp à sucer
MUCOMYST 200 mg pdre p sol buv en sachet
MUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buv
SOLMUCOL 100 mg glé p sol buv
ambroxol
AMBROXOL 0,6 % sol buv
AMBROXOL 30 mg cp
AMBROXOL EG 3 mg/ml sol buv sans sucre édulcorée au cyclamate de sodium et sorbitol
AMBROXOL TEVA CONSEIL 0,3 % sol buv
MUXOL 0,3 % sol buv
amyléine + cinéole + gaïacol + pin
BRONCHODERMINE suppos ad
bromhexine
BISOLVON 8 mg cp
cannelle + girofle + lavande + menthe + thym
GOUTTES AUX ESSENCES sol buv
carbocistéine
BRONCATHIOL EXPECTORANT sol buv ad

BRONCHOKOD sans sucre 750 mg/10 ml sol buv en sachet-dose CARAMEL VANILLE adulte
BRONCOCLAR sirop adulte
CARBOCISTEINE 5 % sirop ad
CARBOCISTEINE sans sucre 5 % sirop ad
CLARIX EXPECTORANT CARBOCISTEINE 5 % sirop adulte
CLARIX EXPECTORANT CARBOCISTEINE 5 % sol buv sans sucre adulte
CLARIX EXPECTORANT CARBOCISTEINE ADULTES SANS SUCRE 750 mg/10 ml sol buv
DRILL EXPECTORANT 5 % sirop ad
DRILL EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv ad
ERGIX EXPECTORANT SANS SUCRE 5 % sol buv
FLUDITEC EXPECTORANT 5 % sirop
HUMEX 5 % EXPECTORANT SANS SUCRE sol buv Ad
HUMEX EXPECTORANT CARBOCISTEINE 750 mg/10 ml ADULTES SANS SUCRE sol buv
HUMEX EXPECTORANT sirop ad
MEDIBRONC sol buv adulte
RHINATHIOL CARBOCISTEINE 5 % sirop expectorant adulte
RHINATHIOL CARBOCISTEINE 5 % sirop sans sucre expectorant adulte
cinéole + guaïfénésine + camphre
EUCALYPTINE suppos ad
cinéole + guaïfénésine + sodium benzoate + terpine
PULMOFLUIDE SIMPLE sol buv
citral + gaïacol + pin + serpolet + terpinol
BRONCHORECTINE AU CITRAL suppos ad
diacétylcystéine
MUCOTHIOL 150 mg pdre oral
MUCOTHIOL 200 mg cp pellic
éprazinone
MUCITUX 50 mg cp pellic
erdostéine
VECTRINE 300 mg gél
VECTRINE 300 mg pdre p susp buv en sachet
essence de térébenthine
OZOTHINE 60 mg suppos ad
essence de térébenthine + diprophylline
OZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE cp enr
OZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE suppos adulte
eucalyptus + niaouli + pin + terpine
EUPHONYLL sirop expectorant adulte
TERPONE sirop
guaïétoline
GUETHURAL 300 mg cp pellic
guaïfénésine
VICKS EXPECTORANT GUAIFENESINE 1,33 % ADULTES MIEL sirop
méglumine benzoate + polysorbate
FLUISEDAL SANS PROMETHAZINE sirop
terpine
ALMA 2 mg pâte à mâcher
TERPINE GONNON 0,5 % sol buv
Antibiothérapie
L'instauration d'une antibiothérapie n'a pas lieu d'être dans la bronchite aiguë. Aucun antibiotique n'a d'indication dans cette
pathologie (voir Suivi et adaptation du traitement).

Autres médicaments
D'autres médicaments associant le paracétamol à d'autres principes actifs sont indiqués spécifiquement dans le traitement
antipyrétique au cours des affections bronchiques aiguës bénignes.
une prise unitaire > 10 g chez l'adulte, ordre de grandeur pouvant varier selon la susceptibilité des patients (augmentée en cas de
dénutrition, alcoolisme, grossesse, association avec des médicaments inducteurs enzymatiques, etc.). Le risque de cytolyse est
diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine.
Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les
AVK (antivitamines K). Cette interaction entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et donc une augmentation du
risque hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de
paracétamol + gelsémium + grindélia + niaouli

COQUELUSEDAL PARACETAMOL 500 mg suppos
paracétamol + ténoate de sodium + eucalyptus
TROPHIRES COMPOSE suppos ad
Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant », Afssaps,
octobre 2005.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/irb_reco.pdf
« Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l'adulte immunocompétent », XVe Conférence de consensus en
thérapeutique anti-infectieuse, 15 mars 2006, Médecine et maladies infectieuses, 2006, n° 36, p. 235-244.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/Inf_respir_court-2...
« Bronchites aiguës », in Guide du bon usage du médicament, Bouvenot G., Caulin Ch., Flammarion Médecine-Sciences, 2003,
pp. 683-686.

VIDAL Recos - Cystite aiguë simple - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Cystite aiguë simple

La maladie
La cystite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans est une inflammation de la vessie et de l'urètre d'origine infectieuse.
Physiopathologie
Les germes le plus souvent en cause sont des entérobactéries d'origine fécale ( Escherichia coli 70 à 95 %, autres entérobactéries dont
Proteus mirabilis, Klebsiellae 15 à 25 %, Staphylococcus saprophyticus 1 à 4 %).
Epidémiologie
On estime que 40 à 50 % des femmes ont au moins une infection urinaire au cours de leur existence.
Complications
Les complications possibles sont une hématurie macroscopique, la survenue d'une pyélonéphrite et, plus fréquemment, la récidive.
Diagnostic
La cystite aiguë simple de la femme de 15 à 65 ans associe à des degrés divers une dysurie, une pollakiurie, des brûlures et une
impériosité mictionnelles.
La bandelette urinaire (BU) multiréactive positive (présence de leucocytes et de nitrites) est en faveur du diagnostic d'infection. Une BU
négative (absence de leucocytes et de nitrites) permet d'exclure le diagnostic de cystite avec une probabilité > 95 % Grade A .
Aucun autre examen complémentaire n'est recommandé. Grade A
La notion de cystite aiguë dite simple suppose l'absence de facteur de risque de complication Accord Pro , notamment :
absence de pathologie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, etc.) ;
absence de situation pathologique particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, etc.) ;
absence de terrain physiologique particulier (sujet âgé avec comorbidité, femme enceinte, homme).

Toutes les femmes présentant des signes cliniques de cystite aiguë, après confirmation, si possible, du diagnostic par un examen par
bandelette urinaire (BU) avant le traitement.

Prise en charge
Cystite aiguë non compliquée

1 Bandelette urinaire
C'est la méthode diagnostique de choix. Le virage de la plage des leucocytes est témoin d'une pyurie, celui de la plage des nitrites,
d'une bactériurie. La valeur prédictive du dépistage par BU est élevée (valeur prédictive négative > 95 %) dans la cystite aiguë
simple. Les causes de faux négatifs des nitrites sont : dilution des urines, régime restreint en nitrates, infections à Staphylococcus
saprophyticus.
2 Examen cytobactériologique des urines (ECBU)

Indiqué en cas de résultat négatif ou douteux de la bandelette, certains auteurs le préconisent à titre systématique.
3 Prise en charge thérapeutique

L'antibiothérapie est probabiliste. Le médicament recommandé est la fosfomycine trométamol en dose unique. Grade A D'autres
médicaments peuvent être également utilisés : une fluoroquinolone (ciprofloxacine, loméfloxacine, norfloxacine et ofloxacine), en
dose unique ou pendant 3 jours selon les médicaments Grade A ou, en 2e intention, la nitrofurantoïne en traitement de 5 à 7 jours.
En cas de suspicion d'infection à Staphylococcus saprophyticus (femmes < 30 ans et recherche de nitrites négative à la BU),
privilégier les fluoroquinolones.
Peuvent être utilisés au vu d'un antibiogramme : bêtalactamines, céphalosporines de 1re et 2e générations, pivmecillinam,
sulfaméthoxazole-triméthoprime et nitrofurantoïne.
Une diurèse > 2 litres par jour a un effet antalgique.
4 Guérison clinique Accord Pro

Il n'est pas nécessaire de reconvoquer la patiente pour un contrôle par BU ou ECBU.
5 Persistance des symptômes

En cas de persistance des symptômes après 3 jours de traitement, un ECBU sera réalisé Grade B , complété, au moindre doute,
d'une imagerie rénale.
Nécessaire en cas de multirécidives, il comprend un bilan clinique (dont examen gynécologique), biologique (glycémie, glycosurie,
protéinurie, créatininémie) et radiologique (abdomen sans préparation, échographie des voies urinaires).
En cas de doute sur l'existence d'un reflux vésico-urétéral, il peut être complété par une cystoscopie ou une cystographie
rétrograde.
Cas particuliers
Cystite récidivante
(> 4 épisodes infectieux urinaires par an Accord Pro )
Le traitement de chaque épisode de cystite récidivante peut être similaire à celui d'une cystite aiguë simple.
En cas de réapparition des symptômes, il est recommandé que la patiente puisse faire le diagnostic de cystite elle-même à l'aide
d'une bandelette urinaire.
Un traitement autodéclenché par la patiente selon les résultats de la bandelette urinaire peut être proposé au cas par cas après
éducation et sélection des patientes Grade A . Le traitement est indiqué en cas de leucocyturie à la bandelette.
Les différentes mesures destinées à prévenir les récidives sont détaillées dans les Conseils aux patients.
La cranberry (Vaccinium macrocarpon), fruit d'une airelle proche de la canneberge, pourrait avoir un effet de prévention des
infections urinaires basses non compliquées. Les modalités d'utilisation ne font pas l'objet de consensus.
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime a fait la preuve de son efficacité en terme de réduction du nombre d'infections
urinaires aussi bien dans le cadre d'une prophylaxie post-coïtale Grade B que pour une prophylaxie continue Grade A , hors
indication d'AMM.
En l'absence d'efficacité démontrée, le nitrate d'argent par instillation ne doit plus être utilisé.
Cystite à Staphylococcus saprophyticus

Elle est suspectée chez une femme de moins de 30 ans en cas de leucocyturie sans nitriturie à la bandelette urinaire.
Le traitement doit privilégier une fluoroquinolone (3 jours) ou la nitrofurantoïne (5 à 7 jours) en 2 e intention.
Bactériurie asymptomatique ou colonisation urinaire

Elle correspond à la présence de micro-organismes à un taux significatif dans l'arbre urinaire sans manifestation clinique ni réaction
inflammatoire (leucocyturie notamment) : bactériurie > 105 germes/ml sans leucocyturie.
Sa fréquence augmente avec l'activité sexuelle et avec l'âge.
En l'absence de facteur de risque de complication, aucun traitement n'est nécessaire. Grade A
Cystite aiguë compliquée

Il s'agit d'une cystite chez un patient présentant des facteurs de risque de complication : sexe masculin, sujet âgé, pathologie
urologique, diabète, immunodépression, insuffisance rénale.
L'ECBU sera systématiquement réalisé.
En traitement probabiliste, selon les recommandations de l'Afssaps, sont recommandés : le céfixime Grade A ou une
fluoroquinolone Grade A .
Le traitement sera, si nécessaire, adapté aux résultats de l'antibiogramme.
Cystite aiguë de la femme enceinte

Il s'agit d'une cystite aiguë compliquée.
Le traitement probabiliste utilise céfixime pendant 5 jours Accord Pro ou, en 2e intention, nitrofurantoïne pendant 7 jours Grade B .
Le traitement sera éventuellement adapté aux résultats de l'antibiogramme.
Un ECBU de surveillance à réaliser une dizaine de jours après l'arrêt du traitement est nécessaire.
Cystite de la petite fille

En l'absence d'uropathie, l'antibiothérapie est orale et repose sur l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime (30 mg/kg par jour
de sulfaméthoxazole et 6 mg/kg par jour de triméthoprime) en 2 prises quotidiennes (contre-indiqué avant l'âge de 1 mois), ou le
céfixime à la dose de 8 mg/kg par jour en 2 prises quotidiennes (indication d'AMM à partir de 3 ans), notamment en cas de
résistance, d'intolérance ou de contre-indication au sulfaméthoxazole-triméthoprime. Grade B
Une durée de traitement de 3 à 5 jours est recommandée chez l'enfant. Accord Pro
Cystite récidivante de la petite fille

Elle est définie par la survenue d'au moins 3 épisodes infectieux par an.
Il n'existe pas de consensus sur l'intérêt et la durée de l'antibioprophylaxie dans ce cadre.
L'antibioprophylaxie a 2 objectifs : réduire la fréquence des épisodes d'infections urinaires et prévenir, ou au moins limiter, les
lésions rénales secondaires aux épisodes répétés d'infection urinaire. Elle intervient en complément du traitement des facteurs de
risque de l'infection : réplétion rectale (constipation, encoprésie), troubles mictionnels (instabilité vésicale, dyssynergie
vésicosphynctérienne), et d'une hygiène périnéale adaptée. En cas d'instauration d'une antibioprophylaxie, les médicaments
proposés étaient, jusqu'en février 2011, l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime, hors AMM, et la nitrofurantoïne Grade C , selon
la recommandation de bonne pratique de l'Afssaps (juin 2008). Mais, du fait de la survenue de cas graves d'atteintes hépatiques et
pulmonaires rapportés en particulier lors de traitements prolongés, les indications en prophylaxie de la nitrofurantoïne ont été
supprimées (Afssaps, mars 2012).
Symptômes de cystite chez l'homme

Dysurie, pollakiurie et brûlures ne traduisent pas une cystite aiguë simple.
Il y a lieu de chercher une autre affection : prostatite, urétrite, infection sexuellement transmissible, ou bien une cystite aiguë
« compliquée ».

La cystite aiguë simple est une affection bénigne. La prévention des récidives repose sur la cure de diurèse (volume urinaire > 1,5 litre
par jour). Grade A
La cystite récidivante est une affection invalidante dont la prise en charge est facilitée par la responsabilisation de la patiente. Il faut
rassurer la patiente sur le fait que l'infection urinaire basse multirécidivante n'est pas un facteur de risque d'insuffisance rénale.
Le respect de règles hygiéniques simples semble diminuer également le risque de récidive. Ces conseils reflètent un consensus
professionnel et n'ont fait l'objet d'aucune évaluation contrôlée :
ne pas se retenir longtemps d'uriner ;
uriner après les rapports sexuels ;
ne pas utiliser de produits de toilette intime parfumés ;
éviter les douches vaginales à répétition ;
arrêter l'utilisation éventuelle de spermicides.
Le maniement et l'interprétation des bandelettes urinaires réactives doivent être appris aux patientes.
Traitements
Fosfomycine trométamol
Par soucis de prévention des résistances, la fosfomycine trométamol est privilégiée en traitement monodose dans le traitement
de la cystite aiguë simple, l'éradication bactérienne étant de l'ordre de 80 %. Cet antibiotique n'est pas efficace sur Staphylococcus
saprophyticus.
poso La fosfomycine trométamol s'administre à raison de 1 sachet de 3 g en dose unique.
Elle bénéficie d'une bonne tolérance.
fosfomycine trométamol
FOSFOMYCINE TROMETAMOL 3 g glé p sol buv en sach
MONURIL 3 g glé p sol buv
URIDOZ 3 g glé p sol buv ad
Nitrofurantoïne
La nitrofurantoïne peut être utilisée dans le traitement de la cystite aiguë simple pendant 5 à 7 jours. Grade A
La nitrofurantoïne a également, par le passé, été utilisée hors AMM chez l'adulte, en traitement prolongé, dans la prévention des
cystites récidivantes. La survenue d'effets indésirables graves, notamment hypersensibilité, atteintes hépatiques (hépatites
cytolytiques, hépatites chroniques, cirrhoses) et pulmonaires (fibrose, pneumopathies interstitielles), en particulier lors de traitements
prolongés ou réitérés de nitrofurantoïne, a conduit l'Afssaps à en restreindre l'utilisation ( Afssaps, mars 2012). La nitrofurantoïne est
désormais indiquée uniquement en traitement curatif, lorsque la cystite est documentée et que les germes retrouvés sont sensibles,
et lorsque aucun autre antibiotique présentant un meilleur rapport bénéfice/risque ne peut être utilisé par voie orale. L'utilisation en
traitement probabiliste doit être réduite aux situations d'urgence ou de multirésistance antérieurement documentée. La
nitrofurantoïne ne doit plus être utilisée en traitement prophylactique et les traitements réitérés doivent être évités.
poso La posologie usuelle est de 150 à 350 mg par jour, en 3 prises.
nitrofurantoïne
FURADANTINE 50 mg gél
FURADOINE 50 mg cp
MICRODOINE 50 mg gél
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones peuvent être utilisées en traitement probabiliste soit en traitement de 3 jours (plus régulièrement efficace
selon les méta-analyses), soit en dose unique. On constate néanmoins, régulièrement et de manière inquiétante, une augmentation
du pourcentage de souches, même communautaires, d'Escherichia coli résistantes à ces médicaments.
poso La ciprofloxacine et l'ofloxacine peuvent être utilisées en monoprise : 1 comprimé dosé à 500 mg pour la ciprofloxacine,
2 comprimés dosés à 200 mg pour l'ofloxacine, en dose unique. La ciprofloxacine (250 mg, 2 fois par jour), la loméfloxacine
(400 mg, 1 fois par jour, de préférence le soir) et la norfloxacine (400 mg, 2 fois par jour) s'administrent en traitement de
3 jours. L'énoxacine (400 mg, 1 fois par jour, le soir) est utilisée en traitement de 5 jours.
Parmi les effets indésirables des fluoroquinolones, des arthralgies, des myalgies, des tendinites et des ruptures du tendon d'Achille
ont été rapportées. Les tendinites touchent préférentiellement les sujets de plus de 65 ans, ceux soumis à une corticothérapie, ceux
ayant déjà présenté une tendinite et ceux pratiquant une activité sportive intense. Dans la recommandation de l'Afssaps, la
péfloxacine est exclue du choix en raison d'un risque plus élevé de tendinopathie, même en traitement court. Il faut éviter l'exposition
solaire pendant le traitement du fait d'un risque important de photosensibilisation et d'éruption cutanée.
Les fluoroquinolones sont contre-indiquées en cas de tendinopathie survenue lors d'un traitement antérieur par fluoroquinolone.
ciprofloxacine

énoxacine
loméfloxacine
LOGIFLOX 400 mg cp pellic séc
norfloxacine
ofloxacine
MONOFLOCET 200 mg cp pellic
OFLOXACINE 200 mg cp
D'autres antibiotiques ne sont plus recommandés dans le traitement probabiliste des cystites aiguës simples Grade A en raison du
niveau de résistance bactérienne : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céphalosporines de 1re génération, céphalosporines
de 2e génération, pivmecillinam, sulfaméthoxazole-triméthoprime. Cependant, certains peuvent être prescrits en fonction des
données d'un antibiogramme.
amoxicilline
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfixime
CEFIXIME 100 mg/5 ml pdre p susp buv en fl
OROKEN 100 mg/5 ml pdre p susp buv enf
céfradine
DEXEF 500 mg gél
pivmecillinam
SELEXID 200 mg cp pellic

BACTRIM cp adulte
BACTRIM FORTE cp

Péfloxacine
La péfloxacine, même en traitement court, n'est pas recommandée en raison d'un risque plus élevé de tendinopathie.
péfloxacine
Acide pipémidique
L'acide pipémidique n'a plus de place dans le traitement des cystites. Accord Pro
acide pipémidique
PIPRAM FORT 400 mg cp enr
Test de dépistage des infections urinaires

Bandelettes urinaires multiréactives
Les bandelettes urinaires multiréactives permettent de confirmer le diagnostic d'infection urinaire par la mise en évidence de la
présence de leucocytes et de nitrites dans les urines. La présence des nitrites traduit la réduction des nitrates induite par la plupart
des germes impliqués dans les cystites (comme les Escherichia coli). Cependant, la réaction peut être mise en défaut lors d'infections
à d'autres germes parmi lesquels certains staphylocoques, ou lors de l'examen d'urines n'ayant pas séjourné assez longtemps dans
la vessie (4 heures).
Ces bandelettes sont très utiles si elles sont correctement employées : la qualité et la validité des résultats obtenus sont
conditionnées par le respect des délais de péremption, des conditions de conservation et d'utilisation indiquées par le fabricant.
Imprégnées d'un ou plusieurs réactifs chimiques, les bandelettes sont souvent sensibles à la chaleur, à l'humidité et à la lumière :
elles doivent être généralement conservées à une température inférieure à 30 °C, dans un endroit sec (hors du réfrigérateur), dans
leur flacon d'origine, avec le desséchant, et ne doivent en être sorties qu'au moment de l'utilisation.
Le récipient de recueil de l'urine doit être sec et propre, rincé à l'eau claire, sans antiseptique.
L'analyse doit se faire sur des urines fraîchement émises, du milieu du jet, après une toilette locale soigneuse au savon, suivie d'un
rinçage à l'eau.
Le mode d'emploi de la bandelette doit être respecté, en veillant à :
ne pas toucher les zones réactives,
plonger et retirer immédiatement la bandelette de l'urine,
tapoter la tranche de la bandelette,
pour la lecture, tenir la bandelette horizontalement en respectant les temps de lecture indiqués (par exemple : 2 minutes pour la
plage leucocytes).
Lorsque ces conditions sont respectées, la valeur du dépistage d'infection urinaire par bandelette urinaire est élevée (valeur
prédictive négative > 95 % dans la cystite aiguë simple).
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : COMBUR 2 TEST LN (50 bandelettes), COMBUR 7 TEST (100 bandelettes),
COMBUR 10 TEST (100 bandelettes).

Cranberry
La cranberry (Vaccinium macrocarpon), fruit d'une airelle proche de la canneberge, pourrait avoir un effet de prévention des infections
urinaires basses non compliquées. Les modalités d'utilisation ne font pas l'objet de consensus.
Références
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte », Recommandations de bonne
pratique, Afssaps, juin 2008 (diffusion suspendue en février 2011 pour révision).
« International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women : a 2010
Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases », Clinical
Infectious Diseases, 2011, n° 52, supp. 5, pp. 103-120.
http://cid.oxfordjournals.org/content/52/5/e103.long
« Diagnostic et traitement des infections bactériennes urinaires de l'adulte », Progrès en Urologie, 2008, vol. 18, supp. 1, pp. 1-23.


La maladie
La diarrhée aiguë, symptôme fréquent et souvent gênant, justifie une évaluation rapide, même présomptive, du mécanisme, afin d'orienter
au mieux le traitement : réhydratation, traitement symptomatique ou traitement spécifique.
Physiopathologie
Quatre mécanismes sont possibles : ingestion d'un aliment contenant une toxine (Staphylococcus aureus dans la crème pâtissière), la
diarrhée survient en 6 à 12 heures ; ingestion d'un aliment contaminé par un germe pouvant se développer dans la lumière intestinale (
Escherichia coli entérotoxinogène, ETEC), la diarrhée survient en 12 à 36 heures ; contamination par un germe se développant dans la
muqueuse intestinale (germe dit invasif comme le rotavirus, les salmonelles ou Entamoeba histolytica), la diarrhée survient en 2 à
3 jours ; maladie inflammatoire aiguë de la muqueuse.
Epidémiologie
Les diarrhées aiguës (DA) sont fréquentes, une consultation par an pour 20 habitants en métropole et, lors des voyages, notamment en
région tropicale : diarrhées dites du voyageur, ou turista. Lire Voyages : recommandations sanitaires.
Complications
En Europe, la plupart des DA sont bénignes (guérissant en 1 à 3 jours). Elles peuvent entraîner une déshydratation, ou s'accompagner
d'une diffusion infectieuse (diarrhées invasives).
Diagnostic
La diarrhée est une émission de selles plus fréquentes et plus molles que les selles habituelles (et contenant plus d'eau et d'électrolytes).
Elle est dite aiguë lorsqu'elle dure moins de 14 jours.

Tous les patients ressentant une gêne peuvent recevoir un traitement symptomatique. La déshydratation doit être prévenue, dépistée et
traitée.

Réduction de l'intensité de la diarrhée.
Prévention et traitement de la déshydratation.
Recherche de l'éventuel aliment en cause pour éviter la récidive et la contamination de proches.
Traitement d'une affection spécifique (cas rare).
Prise en charge

On doit éliminer certaines incontinences anales et un fécalome, qui peut se manifester par l'expulsion fréquente de petites quantités
de selles liquides, le plus souvent chez un sujet âgé alité. La diarrhée peut aussi être le symptôme d'un « ventre chirurgical ». En cas
de doute, l'hospitalisation en urgence est nécessaire.
2 Déshydratation
Elle doit être systématiquement recherchée : sensation de soif, lipothymies, réduction de la diurèse, tachycardie, troubles de la
vigilance, pli cutané persistant, perte de poids.
En présence de signes cliniques de déshydratation, des solutions de réhydratation orales (SRO) doivent être utilisées. Grade A En
cas de vomissements importants ou de perte de poids supérieure à 10 %, la perfusion d'une solution saline isotonique est
nécessaire.
3 Interrogatoire et orientation clinique

L'interrogatoire recherche une modification récente de l'alimentation, la prise de médicaments (antibiotiques, chimiothérapie
anticancéreuse, colchicine, sels de magnésium, cholinergiques), un voyage récent (région tropicale notamment), l'ingestion
d'aliments à risque (fruits de mer), une immunodépression, la notion de diarrhée dans l'entourage.
Une diarrhée comportant du sang ou du pus, associée à une fièvre > 39 °C évoque une atteinte bactérienne invasive et nécessite
un examen coprologique.
Les diarrhées cholériformes, très abondantes et hydriques, sont rares en France.
4 Examen coprologique
Il doit être pratiqué en cas de suspiscion d'atteinte bactérienne ou de persistance de la diarrhée au 4 e ou 5e jour, d'aggravation de
l'état clinique ou de survenue de nouveaux symptômes. Voir suivi et adaptation du traitement.
5 Antibiothérapie
Elle est réservée aux cas de découverte d'un germe spécifique et aux diarrhées aiguës infectieuses avec signes de gravité. Elle est
adaptée à la situation.
6 Explorations endoscopiques
Elles sont nécessaires en cas d'échec du traitement antibiotique empirique : rectoscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie avec
biopsies.
Cas particuliers
Toxi-infection alimentaire collective (TIAC)
Elle est due à l'ingestion de bactéries ou de leurs toxines lors d'un repas. La durée d'incubation est de quelques heures à quelques
jours. Les premiers signes peuvent être des vomissements avec peu ou pas de fièvre. C'est une maladie à déclaration obligatoire. Il
faut demander un examen coprologique et tenter de récupérer l'aliment suspecté pour identifier le germe ou sa toxine. Il existe des
formes graves (hémorragie, hémolyse, insuffisance rénale).
Diarrhée sous antibiothérapie

La plupart des diarrhées survenant en cours d'antibiothérapie sont d'évolution bénigne. Cependant, 15 à 25 % des diarrhées
post-antibiotiques sont dues à une toxi-infection à Clostridium difficile. Des formes graves sont possibles, responsables de colites
pseudomembraneuses, en particulier chez les sujets âgés. Le caractère nosocomial de cette infection a été renforcé par l'observation
récente de véritables épidémies de sérotypes particuliers (souche 027), dont la virulence a entraîné une augmentation de l'incidence
de ces infections, et une aggravation du pronostic (mortalité de l'ordre de 15 % chez les sujets âgés). Néanmoins environ 1/3 de ces
infections sont d'origine communautaire. Le diagnostic est établi principalement par la recherche de toxine, accessoirement de l'agent
pathogène, dans les selles. Le traitement antibiotique précoce est efficace : métronidazole ou vancomycine orale.
Diarrhée du patient immunodéprimé

Elle est fréquente en cas d'infection par le VIH. Elle peut justifier une prise en charge spécialisée si elle dure plus de 7 jours. Le
risque de diarrhée existe également chez les patients traités par stéroïdes au long cours ou par chimiothérapie anticancéreuse.
Diarrhée nosocomiale
Elle est souvent liée à Clostridium difficile.
Diarrhées persistantes ou récidivantes

Elles peuvent être liées à une atteinte organique ou une colopathie, telles qu'une ischémie mésentérique, un abus de laxatifs, une
obstruction partielle, une neuropathie diabétique ou une malabsorption.

Modalités de l'examen coprologique
Le prescripteur doit demander :
la recherche de signes d'infection invasive (nombre de leucocytes et présence d'hématies dans les selles) ;
la recherche de bactéries et de parasites.
Il est important d'informer le biologiste des conditions de survenue de la diarrhée afin d'orienter les recherches (voyage tropical, par
exemple). En cas de suspicion, il faut demander spécifiquement la recherche de Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia ou de
parasites tels que Giardia lamblia ou Entamoeba histolytica.
L'examen coprologique comporte :
un examen direct pouvant mettre en évidence des bactéries mobiles, des protozoaires ;
une coproculture réalisée sur prélèvement frais ou conservé moins de 12 heures ;
un examen parasitologique pratiqué sur selles fraîches ;
en cas d'orientation, une recherche de toxines.
Les recherches microbiologiques ne permettent pas d'établir un diagnostic précis dans 50 % des cas. L'absence d'anomalie de la
coproculture n'élimine pas la possibilité de diarrhées infectieuses. Il peut s'agir de diarrhées liées à un virus (rotavirus chez l'enfant ;
norovirus comme le virus Norwalk chez l'enfant et l'adulte) ou à un coliforme ( Escherichia coli entérotoxinogène). La découverte d'
Escherichia coli n'a pas de valeur, car il s'agit d'un saprophyte normal de la flore intestinale. Le diagnostic de pathogénicité ne peut être
posé que par sérotypage ou recherche de toxines. De même, la découverte de Staphylococcus aureus ou de Candida albicans est
d'interprétation aléatoire.
En France métropolitaine, les principaux agents pathogènes sont d'origine alimentaire, par consommation de :
volailles, charcuterie : Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli entéro-invasif (ECEI) ;
fruits de mer, coquillages, sushis : Vibrio, Salmonella (dont Salmonella enteritidis) ;
mayonnaise, crème pâtissière : Staphylococcus, Salmonella ;
pâtés et gâteaux : Salmonella, Campylobacter et Giardia.
En milieu tropical ou dans le tiers-monde, la première cause de diarrhées infectieuses est l'ingestion d'eau souillée ou d'aliments lavés
dans cette eau. L'eau peut transmettre : norovirus, Escherichia coli entérotoxinogène (ETEC), Vibrio cholerae, Giardia et
Cryptosporidium. D'autres aliments peuvent apporter, selon les pays : Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia
enterocolitica, Giardia, Cryptosporidium et Entamoeba histolytica.

Le risque de diarrhée infectieuse doit être exposé aux voyageurs. Lire Voyages : recommandations sanitaires. L'intérêt du lavage des
mains doit être rappelé ; l'eau ne doit être bue que bouillie (thé) ou en bouteille (présentée avec sa capsule), ou après décontamination
biologique (1 à 2 comprimés de tosylchloramide durant 1 heure par litre d'eau). Les fruits et les légumes doivent être pelés et non lavés
avec une eau non buvable.
En cas de diarrhée aiguë, l'alimentation doit être poursuivie. La déshydratation doit être prévenue par des boissons abondantes, des
potages, sans omettre la prise de sel. Les épices doivent être limitées. Les laitages sont habituellement déconseillés du fait de la
possibilité d'intolérance au lactose.
Un avis médical est nécessaire en cas de fièvre élevée persistante et/ou de vomissements empêchant toute réhydratation orale.
Traitements
Mesures initiales
Les solutions de réhydratation orales (SRO)
Compléments alimentaires ou produits diététiques, les SRO traitent la complication la plus fréquente de la diarrhée, la
déshydratation hydroélectrolytique, et pourraient diminuer l'hypersécrétion intestinale en raison de leur apport glucosé et cationique.
Les SRO du marché français sont plus adaptées à l'enfant, mais peuvent être utilisées par les adultes, notamment les personnes
âgées. Elles peuvent aussi prendre la forme d'une préparation officinale recommandée par l'OMS, dont la composition est la
suivante : 3,5 g de NaCl ; 2,5 g de NaHCO3 (ou 2,9 g de Na citrate) ; 1,5 g de KCl et 20 g de glucose (ou équivalent, soit : 4 cuillerées
de sucre ou 50 à 60 g de farine cuite) par litre d'eau stérile.

Antidiarrhéiques
Les antidiarrhéiques réduisent la diarrhée par une double action : diminution de la sécrétion hydroélectrolytique et ralentissement
du transit. Le lopéramide est le plus étudié. C'est un traitement symptomatique souvent très actif.
poso La posologie utile est variable selon les cas. Il est d'usage de recommander la prise de 1 à 2 gélules à 2 mg, suivie de
1 gélule après chaque selle liquide, jusqu'à 8 gélules par jour. Il faut diminuer ou cesser la prise dès que la diarrhée diminue
afin d'éviter un surdosage pouvant mener à une constipation marquée.
L'utilisation du lopéramide au cours des diarrhées de toxi-infection ou des diarrhées infectieuses invasives est discutée en raison
du risque théorique de rétention de la toxine, voire de diffusion de l'infection. Il est contre-indiqué dans les colites organiques. Le
lopéramide est présenté en conditionnement de 20 gélules pour le médicament disponible sur ordonnance, et en conditionnement
réduit lorsqu'il est hors liste (destiné à l'automédication). Le racécadotril diminue la sécrétion intestinale.

ARESTAL 1 mg cp
DIARETYL 2 mg gél
DYSPAGON 2 mg gél
ERCESTOP 2 mg gél
IMODIUM 2 mg gél
INDIARAL 2 mg gél
PERACEL 2 mg gél
IMODIUMDUO cp
racécadotril
DIARFIX 100 mg gél
TIORFAN 100 mg gél
Traitement antibiotique
Un traitement antibiotique empirique est habituellement déconseillé. Il peut toutefois être envisagé de manière présomptive en
cas de diarrhée du voyageur lorsqu'une infection à Escherichia coli est probable.
Dans tous les autres cas, le choix de l'antibiotique dépend du germe identifié, et donc des résultats de l'examen coprologique :
Salmonella : ciprofloxacine ou amoxicilline, ou cotrimoxazole ; Campylobacter : érythromycine ou clarithromycine ; Yersinia :
doxycycline ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ; Entamoeba histolytica : tinidazole ou métronidazole ; Vibrio cholerae :
ciprofloxacine ou doxycycline ; Giardia lamblia : tinidazole ; Clostridium difficile : vancomycine ou métronidazole.
Dans le cas des diarrhées du voyageur (turista), une antibiothérapie n'est indiquée que dans les formes moyennes ou sévères,
fébriles ou avec selles glairo-sanglantes.
fluoroquinolone
sévérité.
ciprofloxacine 500 mg, 2 fois par jour ;
ciprofloxacine
lévofloxacine
ofloxacine
azithromycine
L'azithromycine peut être une alternative (hors AMM) en cas de contre-indication aux fluoroquinolones. Elle est à éviter au 1 er
En Asie, l'azithromycine est recommandée en 1re intention, plutôt qu'une fluoroquinolone.

Les médicaments contenant de l'azithromycine, bien que ne bénéficiant pas d'une AMM pour cette indication, sont
spécifiquement recommandés par le Haut Conseil de santé publique. Ils sont donc listés ci-dessous.
azithromycine
Chloramine ou tosylchloramide sodique

La chloramine, ou tosylchloramide sodique, est utilisée pour la décontamination microbiologique de l'eau de boisson lors de
voyages, notamment en région tropicale.
poso Ces médicaments se présentent sous la forme de comprimés à dissoudre dans un certain volume d'eau à traiter (volume
variant d'une spécialité à une autre). Il faut attendre 1 heure avant de consommer l'eau traitée, qui doit être utilisée dans les
24 heures ou éliminée, ou subir une nouvelle décontamination.

Anti-infectieux intestinaux
Les anti-infectieux intestinaux disposent d'une AMM dans le traitement des diarrhées aiguës présumées d'origine bactérienne en
l'absence de suspicion de phénomènes invasifs. Ils ne dispensent pas d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire.
colistine
nifuroxazide
BACTERIX 200 mg gél
DIAFURYL 200 mg gél
EDISTON 200 mg gél
ERCEFURYL 200 mg gél
GASTROWELL NIFUROXAZIDE 200 mg gél
IMOSEPTYL 200 mg gél
PERABACTICEL 200 mg gél
Autres traitements
D'autres traitements sont proposés. Ils comportent un autre ralentisseur du transit (opium), les probiotiques, les argiles. Ils ne
dispensent pas d'une réhydratation si elle s'avère nécessaire.
charbon + levure
CARBOLEVURE gél ad
diosmectite
lactobacillus
BACILOR gél
lactobacillus + milieu de culture
LACTEOL 170 mg gél
LACTEOL 340 mg gél
SACOLENE 2 g glé p susp buv
Références
« Diarrhée aiguë », recommandations pratiques de l'OMGE (Organisation mondiale de gastroentérologie), mars 2008.
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/fr/pdf/guidelines/acute_di...
« Practice Guidelines for the Management of Infectious Diarrhea », Guerrant R. L. et al., Clinical Infectious Diseases, 2001, vol. 32, n° 3,
pp. 331-351.
http://www.journals.uchicago.edu/doi/pdf/10.1086/318514
« Avis du comité technique des infections nosocomiales et des infections liées aux soins et à la maîtrise de la diffusion des infections à
Clostridium difficile dans les établissements de santé français », ministère de la Santé et des Solidarités, août 2006.
« Infections digestives liées à Clostridium difficile de type 027, France, janvier à novembre 2006 », Institut national de Veille sanitaire
(InVS), 7 novembre 2005.
http://www.invs.sante.fr/presse/2006/le_point_sur/clostridium_difficile_071106/i...

Diverticulose colique
La maladie
La diverticulose du côlon est une anomalie anatomique acquise caractérisée par la présence de diverticules. Cette Reco est centrée sur
la diverticulite, principale complication de la diverticulose.
Physiopathologie
Les diverticules sont des hernies de la muqueuse à travers la musculeuse, se produisant dans les endroits faibles de la paroi
intestinale. Leur taille varie le plus souvent de 5 à 10 mm.
Epidémiologie
La prévalence de la diverticulose colique est corrélée à l'âge : environ 30 % à 60 ans, 60 % à 80 ans et plus. 75 % des patients n'auront
pas de complication, 25 % développeront une poussée inflammatoire. 9 fois sur 10, la diverticulose siège au niveau sigmoïdien,
néanmoins chez 1 patient sur 3, elle affecte également le côlon proximal. Un acte chirurgical sera nécessaire chez 15 à 30 % des
patients hospitalisés pour diverticulite.
Complications
La diverticulose peut se compliquer d'infection et/ou d'inflammation des diverticules ou diverticulite. Celle-ci peut elle-même, par
extension locale et locorégionale, se compliquer d'abcès périsigmoïdiens, de fistule, d'une péritonite, ou entraîner une sténose colique
(par infection et fibrose). Des symptômes sévères surviennent chez 1 à 2 % des patients suspects de diverticulite, à hospitaliser
d'urgence. Des hémorragies diverticulaires sont possibles (voir Cas particuliers). La maladie diverticulaire comprend la diverticulite, ses
complications et l'hémorragie diverticulaire.
Diagnostic
La diverticulose colique est asymptomatique. Le diagnostic est posé lors de la réalisation d'un examen morphologique du côlon mettant
en évidence les diverticules, le plus souvent dans le sigmoïde. La diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulière.
La diverticulite, infection et/ou inflammation des diverticules, est la principale complication de la diverticulose. Elle se révèle par une
douleur de la fosse iliaque gauche présente chez 9 patients sur 10. Fièvre et hyperleucocytose complètent le tableau dans 50 % des cas.
En cas de sigmoïde long et bouclé, la douleur peut siéger à droite, évoquant une appendicite.
Le scanner (tomodensitométrie ou TDM) avec injection d'iode est l'examen de référence (sensibilité et spécificité supérieures à 95 %). Il
confirme le diagnostic Grade A et évalue l'importance des lésions éventuelles : localisation et taille d'abcès périsigmoidiens et
visualisation d'une effraction intrapéritonéale.

Les patients porteurs de diverticulose colique asymptomatique ne justifient pas de traitement.
Les patients présentant l'un des aspects d'une maladie diverticulaire doivent être pris en charge.

Traitement des symptômes ressentis.
Prévention de la diffusion infectieuse d'une diverticulite.
Prévention de la récidive d'une complication.
Prise en charge
Diverticulose
L'hospitalisation est recommandée en cas de signes d'irritation péritonéale (défense, nausées ou vomissements), de difficultés de
maintien de l'hydratation orale, d'absence d'amélioration après 48 ou 72 heures de traitement à domicile (régime sans résidus +
antibiothérapie), d'impossibilité de surveillance clinique ambulatoire, de terrain fragilisé et/ou de signes de sévérité au TDM.
Un régime sans résidus est conseillé. Lire Diététique : Régime sans résidus. L'antibiothérapie orale ou IV Grade B est initiée dès
l'obtention des résultats du TDM, si réalisé dans les 24 heures, ou d'emblée si le TDM est retardé (voir Médicaments cités dans les
références).
3 Diagnostic et évaluation de la sévérité au TDM

Le TDM est à effectuer dans les 24 heures chez les patients hospitalisés ou dans les 72 heures suivant la suspicion diagnostique en
ambulatoire. La diverticulite est dite modérée lorsqu'il existe au TDM un épaississement localisé de la paroi sigmoïdienne (> 5 mm)
ou une infiltration de la graisse péricolique. Elle est dite sévère lorsque s'y ajoute au moins une des anomalies suivantes : un abcès
et/ou de l'air, du produit de contraste en situation extraluminale.
4 Autres examens d'imagerie

L'ASP, trop peu sensible, n'est pas recommandé. Il peut toutefois montrer un pneumopéritoine, des signes d'occlusion ou un
épaississement des parties molles évoquant l'infection. L'IRM n'a pas d'intérêt diagnostique dans cette pathologie. La coloscopie et le
lavement baryté sont proscrits à la phase aiguë de la diverticulite. L'échographie abdominale est recommandée en cas de suspicion
d'une pathologie utéro-annexielle (femme jeune).
5 Abcès
Ils compliquent 16 à 35 % des diverticulites sigmoïdiennes. Leur taille et leur localisation conditionnent la prise en charge : traitement
conservateur (antibiothérapie +/- drainage percutané avec radioguidage) ou traitement chirurgical (voir Cas particuliers).
6 Traitement médicochirurgical
L'intervention est urgente en cas d'occlusion, de péritonite diffuse ou d'échec du traitement conservateur. La décision peut s'appuyer
sur la classification de Hinchey (voir Cas particuliers). Le drainage d'abcès permet théoriquement de réaliser une chirurgie d'exérèse
en limitant le risque de stomie de protection (résection anastomose en un temps).
Cas particuliers
Abcès
Les modalités de prise en charge dépendent de leur taille et de leur localisation : 90 % des abcès péricoliques limités répondent au
seul traitement conservateur (antibiothérapie et/ou drainage percutané avec radioguidage). Les abcès de moins de 2 cm sont traités
par antibiothérapie isolée. Le drainage percutané avec radioguidage est indiqué préférentiellement dans les péritonites localisées
(stades 1 et 2 de la classification de Hinchey) avec abcès > 5 cm situé à distance du mésocôlon.
Classification de Hinchey
Elle décrit les stades cliniques de perforation diverticulaire :
stade 1 : abcès péricolique,
stade 2 : abcès à distance (pelvien ou rétropéritonéal : péritonite localisée),
stade 3 : péritonite purulente généralisée,
stade 4 : péritonite stercorale.
Cette classification relativement simple ne rend pas compte de la complexité des situations que peut rencontrer le chirurgien lors
d'une éventuelle laparotomie. Le choix du type d'intervention sera fonction de la situation locale, de l'état général du patient, ainsi que
de l'expérience du chirurgien.
Hémorragie diverticulaire
L'hémorragie d'origine diverticulaire surviendrait chez 15 % des porteurs de diverticules. Elle représente 30 à 50 % des hémorragies
du bas appareil digestif. Elle peut être abondante et nécessiter une transfusion (35 % des cas). En revanche, elle cède spontanément
dans 70 à 80 % des cas. La coloscopie peut être réalisée en urgence pour localiser l'hémorragie ou à distance pour éliminer un
cancer. En cas de doute sur l'origine d'une hémorragie, la fibroscopie œsogastrique est recommandée pour éliminer un saignement
haut situé. La prise d'aspirine, d'AINS ou de corticoïdes et la consommation d'alcool en favorise la récidive. Le risque de récidive
varie de 30 % après un premier épisode à 50 % après le second. Elle nécessite une prise en charge spécialisée si elle est
abondante.
Diverticulose et troubles fonctionnels intestinaux (TFI)

La diverticulose non compliquée est asymptomatique. Elle n'explique pas d'éventuelles douleurs abdominales, un inconfort ou des
troubles du transit. Bien entendu, en raison de la prévalence élevée des TFI et de la diverticulose, des patients souffrant de ce trouble
peuvent également être porteurs de diverticulose. Il y a lieu de bien expliquer aux patients qu'il s'agit d'une coïncidence. Dans ce cas,
le traitement des symptômes est le même que pour les TFI. Lire Troubles fonctionnels intestinaux.

Prévention des rechutes
Il n'est pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire, ni de réaliser une décontamination bactérienne
seule ou en association à un traitement par amino-salicylés, ni de prescrire des probiotiques en prévention secondaire de la
diverticulite. En dehors d'un épisode de diverticulite, il n'y a aucune recommandation pour prescrire une antibiothérapie dite de
décontamination, que ce soit en prévention primaire ou secondaire. En revanche, l'utilisation des corticoïdes ou des AINS doit être bien
pesée compte tenu de leur effet potentiellement délétère sur la maladie diverticulaire.
Une chirurgie prophylactique (résection sigmoïdienne) est recommandée après une seule poussée de diverticulite avec signes de
gravité scannographiques. Grade B En leur absence, y compris après 2 poussées, la chirurgie prophylactique sera simplement
discutée. Chez le sujet de moins de 50 ans, bien que le bénéfice de l'intervention soit incertain, elle est discutée dès la première
poussée avec ou sans signe de gravité.
La résection sigmoïdienne prophylactique est proposée 6 à 8 semaines après la dernière poussée de diverticulite. Elle est réalisée au
mieux sous laparoscopie par un opérateur entraîné Grade B . La charnière rectosigmoïdienne doit être emportée avec la résection.
Grade C
Une coloscopie totale est réalisée au préalable notamment chez les patients à haut risque de cancer colique et chez les patients de
plus de 50 ans.

Les patients porteurs de diverticules seront prévenus qu'une douleur prolongée de la fosse iliaque gauche, a fortiori si elle
s'accompagne d'une fièvre ou de troubles du transit, doit les amener à consulter rapidement leur médecin.
En dehors de ce cas, la diverticulose ne requiert pas de prise en charge particulière.
Traitements
Antibiothérapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique
En ambulatoire, une antibiothérapie orale par association amoxicilline-acide clavulanique est recommandée en 1re intention.
Le spectre antibactérien de cette association est bien adapté aux bactéries rencontrées dans les diverticulites, couvrant aussi bien
les entérobactéries à Gram- (communautaires) et les entérocoques que de nombreux germes anaérobies.
poso En l'absence de posologie déterminée par l'AMM, la dose quotidienne sera celle d'un traitement de relais de la voie
parentérale, c'est-à-dire en principe 1 g/125 mg, 3 fois par jour.
La prescription d'une antibiothérapie probabiliste est indispensable pour le traitement d'une diverticulite en poussée. La durée du
traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à 14 jours. Comme beaucoup d'infections intra-abdominales, les
diverticulites sont habituellement plurimicrobiennes. Les bactéries sont issues de la flore digestive, toujours mixte, aéro-anaérobie.
L'antibiothérapie probabiliste devra donc être active sur des entérobactéries aérobies à Gram- (dont E. coli, klebsielles) ou à Gram+
(dont les entérocoques) ou anaérobies (dont Bacteroides).

Fluoroquinolone par voie orale

En cas d'allergie aux bêtalactamines, on aura recours à une fluoroquinolone par voie orale associée à un nitro-5 imidazolé. Le
spectre antibactérien des fluoroquinolones les positionne comme des antibiotiques de choix pour le traitement des germes aérobies
à Gram-. Bien entendu, leur restriction d'emploi liée au risque de tendinopathie, en particulier chez le sujet âgé, sera à prendre en
compte.
poso Seules la ciprofloxacine (posologie 500 à 750 mg, 2 fois par jour) et l'ofloxacine (400 mg par jour en 2 prises, jusqu'à 800 mg
par jour) sont recommandées dans les diverticulites. La durée du traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à
14 jours.
ciprofloxacine
ofloxacine
Nitro-5 imidazolés par voie orale

Les nitro-5 imidazolés par voie orale ont l'indication « traitement curatif des infections médicochirurgicales à germes anaérobies
sensibles ». Ils sont actifs sur de nombreux germes anaérobies (dont Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Peptostreptococcus,
Prevotella, Veillonella). De ce fait, ils sont prescrits en complément d'antibiotiques actifs sur les seuls germes aérobies
(fluoroquinolones et la plupart des céphalosporines).
poso La posologie est de 1,5 g par jour en 3 prises. La durée du traitement, à évaluer en fonction de l'évolution, sera de 7 à
14 jours.
métronidazole
FLAGYL 4 % susp buv
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
tinidazole
Le sulfaméthoxazole-triméthoprime pourra également être associé aux fluoroquinolones.
poso La posologie est de 1,6 à 2,4 g par jour de sulfaméthoxazole en 2 à 3 prises. La durée du traitement, à évaluer en fonction de
l'évolution, sera de 7 à 14 jours.
BACTRIM cp adulte
BACTRIM FORTE cp
Antibiothérapie intraveineuse probabiliste

À l'hôpital, une antibiothérapie intraveineuse probabiliste est recommandée initialement pendant une durée totale de 7 à
14 jours. La durée est à évaluer en fonction de l'évolution. En l'absence de contre-indication aux bêtalactamines, 2 schémas peuvent
être utilisés : pénicilline A/inhibiteur de bêtalactamase, principalement amoxicilline et acide clavulanique ; céphalosporines de 3e
génération (céfotaxime hors AMM, ceftriaxone hors AMM), en association à un nitro-5 imidazolé.
En cas d'allergie aux bêtalactamines, toujours dans le cadre d'un traitement probabiliste, il est recommandé d'utiliser l'association
d'une fluoroquinolone et d'un nitro-5 imidazolé, ou l'association d'un aminoside et soit d'un nitro-5 imidazolé, soit d'un lincosamide.
Pour le relais du traitement par voie orale, plusieurs associations sont possibles : amoxicilline et acide clavulanique, ou
fluoroquinolone associée à un nitro-5 imidazolé.
D'autres antibiotiques seront prescrits soit dans des formes graves, soit en cas d'échec du traitement probabiliste de 1 re intention,
si possible sur documentation bactériologique. Aucune molécule n'a d'indication spécifique pour le traitement des diverticulites. Les
antibiotiques qui ont une indication dans les infections intra-abdominales sont divers (aztréonam, ertapénem, ticarcilline,
ticarcilline-acide clavulanique, pipéracilline, tigécycline, etc.), mais d'autres antibiotiques seront prescrits au cas par cas, et sans
indications explicites de l'AMM (dont l'imipénem et les céphalosporines injectables).

Diététique
La faible teneur en fibres de l'alimentation occidentale usuelle est un facteur incriminé dans la survenue de la diverticulose.
Cependant aucune étude n'a montré l'efficacité d'un régime enrichi en fibres sur l'évolution de la maladie ni sur la survenue d'une
diverticulite. Il n'est donc pas recommandé de modifier la proportion en fibres du régime alimentaire en prévention primaire des
diverticulites.
Régime sans résidus

Il permet la mise au repos du côlon et limite les phénomènes mécaniques et inflammatoires liés à la diverticulite. Il consiste en une
restriction des aliments de digestion incomplète, c'est-à-dire menant à des résidus « non absorbables » qui atteindront le côlon. Il
s'agit essentiellement des aliments d'origine végétale, mais aussi les aliments d'origine animale contenant des tendons ou du
cartilage.
En pratique, on propose : riz bouilli ou petites pâtes ; œufs, poissons bouillis, viandes grillées, volailles, jambon sans gras ;
fromages à pâte cuite en petite quantité, beurre et huiles végétales crus. Lire Diététique : Régime sans résidus.
Drainage percutané d'abcès

Son efficacité, supérieure à 80 %, est limitée par un emplacement multiloculaire, une fistule associée, un contenu solide ou semi
solide de l'abcès.
Chirurgie réalisée en urgence

La synthèse de la littérature donne avantage à la résection initiale du segment colique pathologique par rapport à la résection différée
après stomie de décharge, en raison d'une moindre morbidité postopératoire.
Chirurgie prophylactique
Elle consiste en une résection du segment colique pathologique avec rétablissement de continuité en un temps. Elle est réalisée 6 à
8 semaines après résolution de la poussée. Elle est recommandée pour la prévention des rechutes lorsque 1 ou 2 épisodes de
diverticulite ont conduit à l'hospitalisation : elle doit être discutée dès la 1re poussée avant l'âge de 50 ans ou en cas
d'immunodépression ou encore lorsque la diverticulite s'est compliquée d'une péritonite localisée. Chez un patient de plus de 50 ans,
elle doit être discutée après la 2e poussée ayant conduit à l'hospitalisation.
Références
« Maladies diverticulaires », World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines, Organisation mondiale de gastroentérologie,
2007.
http://www.worldgastroenterology.org/diverticular_disease_fr.pdf.html
« Recommandations concernant la diverticulose colique compliquée », Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE) et
Société française de chirurgie digestive (SFCD), Gastroentérologie clinique et biologique, 2007, n° 31, suppl. n° 3, pp. 5-10.
http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0D-Pratiques-cliniques/reco_diverticuli...
« Practice Parameters for Sigmoid Diverticulitis », Rafferty J. et al., Diseases of the Colon & Rectum, juin 2006, n° 49, pp. 939-944.
« Diverticulite sigmoïdienne : développements récents dans la prise en charge », R. Chautems, P. Ambrosetti, C. Soravia, P. Morel,
Revue Médicale Suisse, 12 juin 2002, n° 2396.
http://revue.medhyg.ch/article.php3?sid=22242

Endocardite : prophylaxie
A savoir
La décision d'instaurer une antibioprophylaxie d'endocardite infectieuse (EI) est du ressort à la fois du médecin traitant et du responsable
d'un geste invasif.
Physiopathologie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine infectieuse de l'endocarde, recouvrant notamment les valves cardiaques.
Dans la plupart des cas, elle survient sur une cardiopathie dite « à risque ».
Epidémiologie
L'incidence de l'EI est d'environ 2 000 nouveaux cas par an en France. La porte d'entrée est retrouvée ou présumée dans 68 % des
cas. Elle est d'origine iatrogène dans 27 % des cas.
Complications
La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (endocardite à Staphylococcus
aureus sur prothèse valvulaire).
Contexte
Une antibioprophylaxie est indiquée chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque d'endocardite infectieuse (EI), en cas de soins
ou de gestes réputés invasifs dans les sphères buccodentaire, ORL, digestive et urologique.
L'intérêt de cette prophylaxie doit être évalué au cas par cas dans certaines situations, avec l'aide éventuelle d'un spécialiste, compte
tenu de l'émergence de nombreuses souches bactériennes résistantes aux antibiotiques et de la nécessaire estimation du risque lié au
type de cardiopathie.
Les recommandations proposées en France depuis 2002 conduisaient à prescrire un traitement antibiotique dans des situations assez
larges de divers risques identifiés. Elles ont fait l'objet en 2009 d'une actualisation par les sociétés Européenne de cardiologie et
l'ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases), validée par les sociétés savantes françaises
correspondantes, proposant de restreindre les indications d'une antibioprophylaxie aux seules cardiopathies à haut risque (groupe A des
anciennes recommandations), et principalement dans certaines interventions dentaires. Le groupe B (dit à risque moyen) disparait, ainsi
que la notion discutable de prophylaxie optionnelle. Ces recommandations européennes, cohérentes avec celles proposées en 2007 par
l'AHA (American Heart Association) aux États-Unis, viennent d'être confirmées par l'Afssaps en 2011.

Les patients atteints d'une cardiopathie à haut risque d'endocardite doivent bénéficier d'une prévention de l'endocardite infectieuse lors
de soins ou de gestes invasifs, essentiellement dentaires, détaillés dans les recommandations.
En cas de doute chez un patient sans suivi cardiologique (découverte d'un souffle cardiaque, par exemple), une échographie cardiaque
est recommandée avant une intervention dentaire.
Le choix de l'antibiotique est précisé par ces recommandations et ne comporte, sauf décision particulière, qu'une prise unique avant le
geste à risque.
Quelle que soit l'indication d'une prophylaxie antibiotique, une hygiène buccodentaire générale doit être recommandée chez tous les
patients et des examens systématiques buccodentaires réalisés.

Limitation du risque de greffe bactérienne responsable d'endocardite chez les patients atteints d'une cardiopathie à risque.
Prise en charge
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse

1 Niveau de risque de la cardiopathie

Les cardiopathies à haut risque de développer une EI justifient une antibioprophylaxie : patients ayant une prothèse ou un matériel
prothétique valvulaire, ceux ayant déjà eu une EI, ceux atteints de cardiopathie congénitale cyanogène, non opérées ou opérées
avec matériel prothétique depuis moins de 6 mois, ou dont la correction est incomplète malgré l'intervention.
La prophylaxie antibiotique n'est plus recommandée dans d'autres formes de cardiopathie valvulaire et/ou congénitale.
2 Gestes ne justifiant pas d'antibioprophylaxie

Parmi les procédures dentaires : injections locales anesthésiques dans les tissus non infectés, retrait des sutures, radiographies
dentaires, placement ou ajustement des appareils de prothèse amovible, orthodontie ou bridge. Elle n'est pas non plus
recommandée à la suite de la chute des dents de lait ou d'un traumatisme sur les lèvres et la muqueuse buccale.
Investigations sur les voies respiratoires : bronchoscopie ou laryngoscopie transnasale ou intubation endotrachéale.
Investigations gastro-intestinales ou génito-urinaire : gastroscopie, coloscopie, cystoscopie ou échographie transœsophagienne.
Intervention sur peau, tissus mous, sphère gynécologique.
3 Autres gestes à risque

Gestes ou investigations touchant voies respiratoires, tractus gastro-intestinal ou génito-urinaire, peau, muscles ou squelette sont à
risque, soit parce qu'il s'agit de gestes particulièrement invasifs, soit lorsqu'ils participent au traitement d'une infection existante, ou si
le risque infectieux est élevé. Il peut s'agir d'amygdalectomie, de chirurgie des sinus, de drainage d'abcès, et des gestes suivants :
dilatation œsophagienne, sclérothérapie de varices œsophagiennes, cholangiographie rétrograde, sphinctérotomie, ablation de
sonde urinaire, résection prostatique transurétrale, biopsie prostatique, dilatation urétrale. L'antibiothérapie adaptée à l'infection devra
être aussi efficace sur streptocoques, entérocoques et staphylocoques.
4 Gestes à risque sur la sphère buccodentaire

Certains gestes invasifs sont contre-indiqués, quel que soit le type de cardiopathie : traitement endodontique de dents à pulpe non
vivante, pose d'implants, chirurgie périapicale, chirurgie parodontale, reprise de traitement.
La prophylaxie antibiotique ne devrait être envisagée que pour les soins avec manipulation de la gencive et/ou de la région
péri-apicale dentaire et/ou une rupture de la barrière muqueuse (détartrages, traitement endodontique de dents à pulpe vivante,
soins prothétiques, avulsions dentaires).

La programmation de certains gestes dits « à risque », en particulier buccodentaires, chez un sujet ayant une cardiopathie, nécessite
une prophylaxie antibiotique parfaitement codifiée, dont la caractéristique essentielle est d'être commencée dans l'heure précédant le
geste à risque. Elle n'a aucune raison, sauf exception, d'être poursuivie au-delà.
L'importance d'une bonne hygiène, notamment buccodentaire et cutanée, apparaît avoir un impact prophylactique plus important que
l'administration d'antibiotiques avant d'éventuels gestes à risque. Il faut donc particulièrement insister sur cette éducation auprès des
patients.
La pratique du piercing ou du tatouage doit être découragée chez les patients ayant des cardiopathies à risque.
Traitements
Amoxicilline
L'amoxicilline est administrée en traitement préventif de l'endocardite infectieuse lors de soins buccodentaires et des voies
aériennes supérieures, par voie orale en cas d'anesthésie locale ou IV en cas d'anesthésie générale.
poso Le schéma est le suivant : amoxicilline per os ou IV, 2 g en prise unique chez l'adulte, 50 mg/kg en prise unique chez l'enfant,
dans l'heure précédant le geste, puis 1 g per os 6 heures plus tard chez l'adulte et 25 mg/kg per os 6 heures plus tard chez
l'enfant.
poso Elle est également utilisée à titre préventif lors de gestes concernant les sphères urologiques et digestives, toujours sous
anesthésie générale, par voie IV relayée par la voie orale, toujours associée à la gentamicine : amoxicilline IV, 2 g dans
l'heure précédant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 1,5 mg/kg, puis amoxicilline 1 g per os 6 heures plus tard chez
l'adulte et, chez l'enfant, 50 mg/kg 1 heure avant le geste, suivi de gentamicine IV ou IM, 2 mg/kg sans dépasser 80 mg, puis
amoxicilline 25 mg/kg per os 6 heures plus tard.
amoxicilline

Gentamicine
La gentamicine est utilisée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse lors de gestes concernant les sphères urologiques et
digestives. Elle est indiquée en association à l'amoxicilline ou, en cas d'allergie aux bêtalactamines, à la vancomycine ou à la
téicoplanine.
poso Elle est administrée par voie IV ou IM à raison de 1,5 mg/kg chez l'adulte et de 2 mg/kg sans dépasser 80 mg chez l'enfant.
La posologie sera adaptée en cas d'insuffisance rénale, même minime ou fonctionnelle (par déshydratation), spécialement
chez le sujet âgé.
L'ototoxicité des aminosides est cumulative et irréversible. Il convient donc d'informer le malade de la dose administrée dans
l'éventualité d'un traitement ultérieur.
gentamicine
Pristinamycine
La pristinamycine est indiquée dans la prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de
soins dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectués en ambulatoire, en alternative à la clindamycine.
poso Elle s'administre par voie orale à raison de 1 g en prise unique chez l'adulte et de 25 mg/kg chez l'enfant, dans l'heure
précédant le geste à risque.
Elle peut être mal tolérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colites
pseudomembraneuses) ; la prise en fin de repas améliore la tolérance.
pristinamycine
Clindamycine
La clindamycine est utilisée en prophylaxie de l'endocardite infectieuse, en cas d'allergie aux bêtalactamines, lors de soins
dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures effectuées en ambulatoire, en alternative à la pristinamycine.
poso Elle s'administre également en dose unique par voie orale, à la dose de 600 mg en prise unique chez l'adulte et de 15 mg/kg
chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste.
Les effets indésirables rapportés sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nausées , vomissements, diarrhées avec
risque de colites pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies, agranulocytose, purpura thrombopénique).
clindamycine
DALACINE 75 mg gél
Glycopeptides
Les glycopeptides (vancomycine, teicoplanine) sont utilisés dans la prévention des endocardites infectieuses en cas d'allergie aux
bêtalactamines et lorsque l'administration par voie intraveineuse est nécessaire.
poso En prophylaxie des soins dentaires ou d'actes portant sur les voies aériennes supérieures, la vancomycine s'administre à la
dose de 1 g par IVL chez l'adulte, de 20 mg/kg sans dépasser 1 g chez l'enfant, dans l'heure précédant le geste, et la
teicoplanine s'administre à raison de 400 mg IVD dans l'heure précédant le geste (pas d'AMM chez l'enfant). En prophylaxie
des gestes concernant les sphères urologiques et digestives, la vancomycine et la teicoplanine s'administrent à la même
dose, en association à la gentamicine par voie IV ou IM.
téicoplanine
vancomycine
Références
« Prescription des antibiotiques en pratique buccodentaire », Afssaps, juillet 2011.
http://www.afssaps.fr/content/download/5297/52416/version/12/file/Reco-Prescript...
pp. 2369–2413.
« Prophylaxie de l'endocardite infectieuse », révision de la conférence de consensus de mars 1992, Société de pathologie infectieuse
de langue française (SPILF), avec la collaboration de la Société française de cardiologie (SFC), recommandations 2002.

Endocardite : traitement
La maladie
L'endocardite infectieuse (EI) est une inflammation d'origine microbienne de l'endocarde, touchant principalement les valves cardiaques.
Physiopathologie
La lésion initiale est composée de dépôts fibrinoplaquettaires qui sont colonisés lors de bactériémies par des micro-organismes qui
adhèrent à l'endocarde lésé. Ainsi se forment des végétations infectées et des lésions de destruction valvulaires, ulcérations et
perforations. L'essaimage dans la circulation est responsable de manifestations à distance, infectieuses et immunologiques. Dans 40 %
des cas, les EI surviennent sur un cœur apparemment sain, et dans 60 % sur valvulopathies préexistantes et sur prothèses valvulaires.
Streptocoques (dont des streptocoques d'origine digestive), entérocoques et staphylocoques sont responsables de près de 80 % des
EI. Dix à 15 % sont dues à d'autres bactéries ou à des levures. Dans 5 à 10 % des cas aucun agent infectieux n'est identifié.
Epidémiologie
Leur incidence est de 3/100 000 habitants environ, soit près de 2 000 nouveaux cas par an en France. Maladie de l'adulte (âge moyen
60 ans), sa fréquence augmente chez les sujets âgés (incidence autour de 14/100 000 entre 70 et 80 ans). Dans 90 % des cas, l'EI
atteint le cœur gauche, mais on constate une augmentation des EI du cœur droit, qui sont les localisations principales en rapport avec
la toxicomanie par voie veineuse.
Complications
La mortalité globale de l'EI est de l'ordre de 20 %, pouvant dépasser 50 % dans certaines situations (infection à S. aureus sur prothèse
valvulaire).
Diagnostic
Le diagnostic clinique repose habituellement sur un faisceau d'arguments précisant une plus ou moins grande probabilité d'endocardite
infectieuse (EI). La classification diagnostique couramment retenue est celle de la Duke University, fondée sur la recherche de 2 critères
majeurs et 6 critères mineurs. Le diagnostic d'EI est posé devant la présence de 2 critères majeurs, ou 1 critère majeur et 3 critères
mineurs, ou 5 critères mineurs.
Critères majeurs : ≥ 2 hémocultures positives, lésions caractéristiques d'endocardite à l'échographie ou survenue d'un souffle de
régurgitation valvulaire.
Critères mineurs : cardiopathie à risque ou toxicomanie par voie veineuse, fièvre ≥ 38º C, phénomènes vasculaires (embols
septiques, infarctus pulmonaires, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragies conjonctivales, etc.),
immunologiques (glomérulonéphrite, faux panaris d'Osler, taches de Roth, facteur rhumatoïde), microbiologiques, échographiques.
La preuve diagnostique de l'endocardite infectieuse (EI) est histologique : présence de micro-organismes ou de lésions d'EI évolutive
dans une végétation ou un abcès intracardiaque.
La dénomination ancienne de maladie d'Osler (endocardite maligne lente) s'est effacée devant les formes aiguës ou subaiguës des EI.

Tout patient présentant une EI doit être traité par des antibiotiques, ou des antimycosiques.

Prévention de la dissémination des microorganismes.
Éradication de l'infection valvulaire bactérienne.
Prévention de la destruction valvulaire.
Réparation chirurgicale des valvules lésées.
Prise en charge
Prise en charge de l'endocardite infectieuse

1 Hémocultures
Au moins 3 prélèvements sont réalisés par ponction vasculaire directe. Des hémocultures complémentaires seront pratiquées durant
2 à 3 jours si les hémocultures initiales sont négatives. La suspicion d'EI doit être signalée au laboratoire (traitement particulier des
prélèvements, culture prolongée).
2 Tableau clinique évocateur

La présence de critères cliniques de la classification de Duke est recherchée.
Échocardiographie transthoracique et/ou transœsophagienne (meilleure sensibilité) montre principalement végétations, abcès ou
perforation valvulaire.
3 Antibiothérapie adaptée au micro-organisme

Elle relève d'un milieu hospitalier spécialisé. Les grands principes sont de privilégier la voie intraveineuse et de réserver la voie
orale à des situations particulières et à des antibiotiques dont la biodisponibilité est élevée (amoxicilline, rifampicine,
fluoroquinolones), en général en relais d'une antibiothérapie initiale parentérale.
EI à streptocoques ou entérocoques : pénicilline G ou amoxicilline (dont la dose doit être adaptée à la CMI du germe) ±
gentamicine. En cas d'allergie : vancomycine ou téicoplanine ± gentamicine.
EI à staphylocoques : oxacilline + gentamicine ± rifampicine ; ou vancomycine + gentamicine ± rifampicine ; ou vancomycine +
rifampicine + autre antistaphylococcique (acide fusidique ou fosfomycine).
EI à autres micro-organismes (Coxiella burnetii, Brucella, Legionella pneumophila, Bartonella, Candida et Aspergillus) :
antibiothérapie spécifique.
4 Bilan immunologique complémentaire si hémocultures négatives

Il est réalisé en collaboration avec le laboratoire : sérologies, antigènes solubles, PCR ; recherche de foyer source possible
(pathogènes ciblés : levures, Coxiella burnetii, Bartonella spp, Brucella spp, Legionella spp, etc.), afin d'orienter l'identification du
germe.
Elle est administrée par voie veineuse, le passage à la voie orale pouvant être envisagé si l'infection aiguë est contrôlée, si la
biodisponibilité des antibiotiques disponibles pour la voie orale permet de maintenir une bactéricidie satisfaisante, si l'adhésion du
patient au traitement est certaine. Les durées de traitement varient de 15 jours minimum (streptocoques sensibles) à 6 semaines,
voire plus si besoin.
Cas particuliers
Endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire
L'endocardite infectieuse est une complication redoutable de la chirurgie valvulaire (12 à 35 % des cas d'endocardite infectieuse). Elle
est provoquée par la fixation d'un agent infectieux sur l'endocarde de la zone d'insertion d'une prothèse mécanique (anneau) ou sur
les feuillets d'une bioprothèse. Elle se complique d'abcès, de fistule ou d'insuffisance cardiaque grave dans 60 % des cas, en
particulier si le germe en cause est un staphylocoque. L'échographie transœsophagienne (ETO) est essentielle au diagnostic, et le
traitement est médicochirurgical dans la majorité des cas. L'antibiothérapie dure 4 à 6 semaines et doit être adaptée au germe
retrouvé (hémocultures, culture de valve). Le pronostic est sombre avec une mortalité globale de 40 à 75 % et une mortalité
peropératoire de 20 %.
Endocardite infectieuse de l'enfant

L'endocardite infectieuse complique certaines cardiopathies, principalement congénitales cyanogènes, non opérées ou opérées avec
matériel prothétique depuis moins de 6 mois, ou dont la correction est incomplète malgré l'intervention, mais aussi un prolapsus
mitral. Les endocardites infectieuses de l'enfant sont liées au staphylocoque doré et/ou au streptocoque, et la porte d'entrée est le
plus souvent dentaire (30 % des cas). Le pronostic s'est amélioré depuis 20 ans (le taux de mortalité reste cependant de 3 à 10 %).

Endocardite infectieuse à hémocultures négatives
Cette situation peut être expliquée par :
une antibiothérapie préalable (62 % des cas) ;
la présence de bactéries à croissance difficile (streptocoques déficients, Coxiella burnetii (fièvre Q), Brucella spp, Legionella spp),
pour lesquelles des techniques spécifiques d'hémocultures sont requises ;
la présence de bactéries à croissance intracellulaire (Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella), pour lesquelles des techniques de
sérologie et d'amplification génique sont requises ;
une infestation mycosique (Candida, Aspergillus),qui relève de techniques microbiologiques spécifiques.
Le traitement probabiliste initial doit être discuté avec un référent en infectiologie. Les recommandations françaises sont, en l'absence
de particularité : amoxicilline + gentamicine. La recommandation européenne privilégie amoxicilline + acide clavulanique + gentamicine.
Recherche et traitement d'une porte d'entrée
Il peut s'agir de foyers dentaires, d'une porte d'entrée cutanée, mais aussi digestive (principalement colique : sigmoïdite ou cancer
colique). Sauf nécessité d'urgence, le traitement de la porte d'entrée sera différé, mais sera réalisé de préférence sous antibiotiques.
Complications
Les plus fréquentes sont l'insuffisance cardiaque, le choc septique, les troubles du rythme ou de la conduction. Les complications
neurologiques (embols septiques, anévrismes mycotiques) font l'objet d'une prise en charge particulière : une intervention différée à la 3
e ou 4e semaine après leur survenue diminue considérablement la mortalité périopératoire.

Le patient doit être informé de l'importance capitale d'une prise en charge optimale de l'endocardite infectieuse, et de sa potentielle
gravité si celle-ci n'était pas suivie rigoureusement. L'hospitalisation initiale est indispensable.
Les porteurs de valvulopathies à risque doivent être avertis de l'éventualité d'une endocardite infectieuse, et de la nécessité d'une
consultation rapide en cas de fièvre ou d'altération de l'état général.
Il est important d'expliquer le rôle d'éventuelles portes d'entrée, d'inciter particulièrement le patient à consulter régulièrement un
dentiste.
Il faut rappeler que le traitement antibiotique doit être scrupuleusement suivi jusqu'à son terme.
Traitements
Antibiotiques
Le choix des antibiotiques pour le traitement d'une endocardites infectieuses doit être fait avec un référent d'infectiologie (clinicien
et/ou microbiologiste). Dans cette recommandation n'ont été cités qu'un petit nombre d'antibiotiques, à savoir ceux qui sont le plus
souvent prescrits pour le traitement des endocardites infectieuses à streptocoques, entérocoques, staphylocoques (et
accessoirement pneumocoques). Un vingtaine de molécules dispose d'une AMM mentionnant l'indication endocardite. Une
quinzaine figurent dans les recommandations européennes citées en référence. Plus de la moitié ne bénéficie pas d'une AMM
explicite.
Certaines des molécules ne disposent pas d'une AMM, mais ont une place indiscutable, en fonction de la microbiologie mais aussi
de la tolérance des patients, de données de pharmacocinétiques particulières, pour le traitement des endocardites infectieuses. Elles
sont pourtant citées, et peuvent être proposées lors du débat clinico-microbiologique que toute endocardite infectieuse doit susciter.
Il s'agit de la pénicilline G, traitement historique de la maladie d'Osler, de plusieurs pénicillines ou céphalosporines récentes
(méropénem, doripénem, pipéracilline-tazobactam, céfépime, cefpirome), de la doxycycline (traitement de la fièvre Q) de
l'érythromycine (légionellose), des fluoroquinolones, et de la totalité des antifongiques systémiques.
L'endocardite infectieuse est une des rares situations où l'efficacité in vivo de l'antibiotique seul ou en association doit être vérifiée :
étude des CMB, bactéricidie du sérum, dosage (répété dans certains cas) des antibiotiques dans le sérum.
poso Les posologies ne sont ici citées que pour les antibiotiques les plus souvent prescrits :
benzylpénicilline : 12 à 18 millions d'U par jour chez l'adulte ; 200 000 U/kg par jour chez l'enfant, en 4 à 6 injections.
amoxicilline : 100 à 200 mg/kg par jour (jusqu'à 300 mg/kg par jour chez l'enfant) en 4 à 6 injections.
ceftriaxone : 2 g par jour IV ou IM en 1 injection ; 100 mg/kg par jour chez l'enfant.
gentamicine : 3 mg/kg par jour IV ou IM en 1 injection (dans certains cas on propose encore 3 injections par jour).
vancomycine : 30 mg/kg par jour en 2 injections ; jusqu'à 40 mg/kg par jour chez l'enfant en 2 ou 3 administrations.
cloxacilline : 12 g par jour en 4 à 6 injections IV chez l'adulte ; 200 mg/kg par jour par voie IV chez l'enfant.
rifampicine : 2 400 mg par jour par voie IV ou orale, en 2 administrations.
Pour tous les antibiotiques qui figurent ci-dessous, se reporter pour les posologies aux modalités d'administration mentionnées
dans les AMM, ou dans les monographies du Dictionnaire VIDAL correspondantes.
amikacine
amoxicilline
benzylpénicilline
céfazoline
céfotaxime
ceftazidime
CEFTAZIDIME 500 mg pdre et solv p sol inj IM/IV
ceftriaxone
ciprofloxacine
cloxacilline
doxycycline
érythromycine
gentamicine
nétilmicine
ofloxacine
oxacilline
pipéracilline
rifampicine
téicoplanine
ticarcilline
tobramycine
vancomycine
La prescription d'autres antibiotiques se discute au cas par cas.
daptomycine
streptomycine

Chirurgie
La chirurgie peut être discutée, en urgence ou en différée, en cas d'insuffisance cardiaque, d'infection non contrôlée, voire en
prévention d'embolies de végétations. Elle consiste en l'excision de tous les tissus infectés et non stérilisés par les antibiotiques, et en
un remplacement valvulaire selon la gravité des lésions constatées.
Références
pp. 2369–2413.
« Endocardites infectieuses », Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis plus Éd., 2010, 22e éd., pp. 183-191.

Érysipèle
La maladie
L'érysipèle est une dermohypodermite bactérienne aiguë non nécrosante touchant dans près de 90 % des cas les membres inférieurs.
Physiopathologie
Seule l'origine streptococcique est démontrée (streptocoques bêtahémolytiques). Il s'agit d'un processus toxi-infectieux, la charge
bactérienne est faible. À l'inverse, les dermohypodermites aiguës nécrosantes (dermohypodermites et fasciites nécrosantes) sont
souvent polymicrobiennes, avec une charge bactérienne élevée et une nécrose des tissus profonds. Il n'y a pas d'argument pour
penser qu'une forme non nécrosante puisse évoluer spontanément vers une forme nécrosante.
Epidémiologie
L'érysipèle est une pathologie fréquente. Son incidence est de 10 à 100 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Les facteurs de
risque sont locorégionaux (plaie, œdème chronique, antécédent d'érysipèle) et généraux (obésité).
Complications
Décompensation d'une pathologie sous-jacente (diabète, insuffisance cardiaque, etc.) ; complications cutanées superficielles :
nécrose superficielle, purpura, bulles ; plus rarement, localisations septiques secondaires (arthrites).
Les rechutes sont fréquentes.
Diagnostic
Le diagnostic d'érysipèle est clinique : début brutal, fièvre, frissons, placard inflammatoire (il peut exister des bulles, un purpura, une
nécrose superficielle). Une adénopathie satellite et une lymphangite peuvent être observées.
Il n'y a pas d'indication à un bilan biologique complémentaire dans une forme clinique typique diagnostiquée en ville.

Tout patient atteint d'érysipèle doit être traité par antibiotiques.

Prévention des rechutes.
Prise en charge
Érysipèle
1 Diagnostic
Il est posé devant l'association d'un placard inflammatoire et d'une fièvre. Un purpura, des bulles ou une nécrose superficielle
peuvent également être observés.
2 Mesures générales
Outre les antibiotiques, le traitement comporte repos au lit, antalgiques et antipyrétiques.
L'anticoagulation préventive n'est pas systématique, mais discutée en présence de facteurs de risque thromboembolique associés.
Les AINS, suspectés de favoriser l'évolution vers des formes graves (fasciites nécrosantes), sont formellement contre-indiqués. En
cas de traitement au long cours par AINS ou corticoïdes, l'hospitalisation est recommandée.
Les diagnostics de dermohypodermite et de fasciite nécrosante sont évoqués en cas de douleur intense, d'œdème dépassant les
limites de l'érythème, de bulles hémorragiques, de signes de nécrose profonde (taches cyaniques, hypoesthésie, aspect livédoïde),
de crépitation, de signes généraux sévères. Elles doivent être prises en charge en réanimation.
4 Signes locaux de gravité

Purpura, nécrose superficielle, bulles (± hémorragiques), érysipèle très étendu.
5 Antibiothérapie antistreptococcique
En 1re intention, bêtalactamine : amoxicilline 3 à 4,5 g par jour per os ou 50 à 100 mg/kg par jour IV, ou pénicilline G 12 à 24 MUI
en 4 à 6 injections par jour. Relais per os : pénicilline V 3 à 6 MUI par jour ou amoxicilline 3 à 4,5 g par jour.
En cas d'allergie aux bêtalactamines : pristinamycine (2 à 3 g par jour) ou lincosamide, ou macrolide ou, dans certains cas, un
glycopeptide (vancomycine).
6 Prévention secondaire
Elle comprend le traitement des portes d'entrée, d'un lymphœdème ou d'une insuffisance veineuse, une antibiothérapie préventive
en cas de récidives multiples.
Les traitements proposés sont : pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) 2 à 4 MUI par jour en 2 prises orales, ou
benzathine-pénicilline 2,4 MUI toutes les 2 à 3 semaines en intramusculaire, ou macrolide oral en cas d'allergie aux bêtalactamines.

L'érysipèle est une infection de la peau qui atteint les couches profondes (hypoderme).
Un streptocoque est en cause dans la très grande majorité des cas.
Les formes graves ne sont pas rares et un traitement antibiotique s'impose.
La « porte d'entrée » de l'érysipèle est souvent minime : petite plaie des pieds, mycose, etc.
La prévention des récidives suppose une hygiène rigoureuse, en particulier des membres inférieurs et des pieds.
Traitements
Bêtalactamines
Les bêtalactamines, actives sur Streptococcus pyogenes, constituent le traitement de 1re intention des érysipèles. La pénicilline G
et l'amoxicilline (bien que les infections cutanées ne figurent pas dans l'AMM de cette dernière) sont les antibiotiques de référence
par voie orale ou par voie parentérale. Les pénicillines antistaphylococciques, dites pénicillines M (cloxacilline ou oxacilline), sont
parfois prescrites par voie IV. La pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) ne s'administre que par voie orale.
poso La posologie est, pour l'amoxicilline : 3 à 4,5 g par jour per os ou 50 à 100 mg/kg par jour IV, ou pour la pénicilline G 12 à
24 MUI en 4 à 6 injections par jour. Relais per os : pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline) 3 à 6 MUI par jour ou amoxicilline
3 à 4,5 g par jour.
L'association amoxicilline-acide clavulanique est souvent prescrite mais, hors AMM et en l'absence de recommandation, son
utilisation n'est justifiée que dans le cadre d'un traitement probabiliste, si le diagnostic d'érysipèle est douteux.
Les réactions allergiques représentent les effets indésirables les plus fréquents de ces médicaments, et des antécédents sérieux
peuvent contre-indiquer la prescription d'une pénicilline.
amoxicilline

benzylpénicilline
cloxacilline
oxacilline
Synergistines
Parmi les synergistines, macrolides apparentés, seule la pristinamycine est utilisée en routine par voie orale en cas d'allergie aux
bêtalactamines. Elle est parfois mal tolérée sur le plan digestif (épigastralgie, nausées, vomissements, diarrhées et risque de colites
pseudomembraneuses). La prise en fin de repas en améliore la tolérance.
pristinamycine
Macrolides
Les macrolides peuvent également être utilisés en cas d'allergie aux bêtalactamines. Les effets indésirables rapportés sont des
réactions allergiques et cutanées (érythème, urticaire, prurit), des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, etc.) et des
troubles hépatiques (augmentation transitoire de l'activité des enzymes hépatiques, etc.).
clarithromycine
érythromycine
josamycine
roxithromycine

RULID 150 mg cp enr
spiramycine
Lincosamides
Les lincosamides (clindamycine, lincomycine) peuvent être utilisés en cas d'allergie aux bêtalactamines. Les effets indésirables
sont principalement digestifs (douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhées avec risque de colites
pseudomembraneuses) et hématologiques (leuconeutropénies, agranulocytose, purpura thrombopénique). Ils s'administrent par voie
orale ou par voie injectable.
clindamycine
DALACINE 75 mg gél
lincomycine
LINCOCINE sol inj
Glycopeptides
Les glycopeptides, vancomycine, voire téicoplanine, d'administration parentérale, ne sont ici justifiés que dans des formes sévères
en cas de contre-indication absolue aux bêtalactamines.
téicoplanine
vancomycine
Références
« Érysipèle et fasciite nécrosante : prise en charge », Société de pathologie infectieuse de langue française en collaboration avec la
Société française de dermatologie, Médecine et Maladies infectieuses, 2000, n° 30 (suppl. 4), pp. 245-271.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/erysipele-long-00....


La maladie
La gastroentérite du nourrisson et du jeune enfant est fréquente. Elle peut être préoccupante lorsqu'elle entraîne une déshydratation. Les
conseils aux parents sur la conduite à tenir sont primordiaux.
Physiopathologie
La diarrhée de la gastroentérite aiguë de l'enfant est due à un déséquilibre entre l'absorption et la sécrétion intestinale d'eau et
d'électrolytes. Le choléra et l'infection à Escherichia coli entérotoxinogène ont pour mécanisme une hypersécrétion avec perte
importante d'eau et d'électrolytes. L'infection à rotavirus diminue l'absorption par destruction des entérocytes, avec une composante
sécrétoire associée.
Epidémiologie
Les virus (rotavirus notamment) sont responsables de 70 à 80 % des cas chez le nourrisson et le jeune enfant. Les étiologies
bactériennes ne comptent que pour 10 à 20 % des cas. Il s'agit d'agents invasifs ( Salmonella, Escherichia coli entéro-invasif, Yersinia)
ou producteurs d'entérotoxines (Escherichia coli entérotoxinogène, Shigella, vibrion cholérique) ou associant les 2 mécanismes (
Campylobacter jejuni). Le contexte épidémiologique (autres cas familiaux, saison, lieu) aide à l'orientation étiologique, dont la recherche
peut justifier la demande d'une coproculture, voire d'hémocultures.
Diagnostic
La gastroentérite aiguë du nourrisson et du jeune enfant associe une diarrhée de survenue rapide (émission d'une quantité anormale, ≥ 3
par 24 heures, de selles de consistance liquide) à des vomissements et, inconstamment, à de la fièvre et/ou à des douleurs abdominales,
le plus souvent dans un contexte épidémique.

Tout enfant atteint de gastroentérite doit bénéficier de la prescription d'un soluté de réhydratation orale (SRO).
Un traitement antibiotique peut être nécessaire dans certains cas (infection à Salmonella, à Shigella, etc.).

Prévention ou correction de la déshydratation (cet objectif doit être atteint dans les 4 premières heures).
Prévention de la dénutrition.
Traitement antibiotique éventuel d'un état infectieux sévère.
Prise en charge

1 Évaluation de la déshydratation
Elle se fait sur un faisceau de signes cliniques d'autant plus marqués que la déshydratation est importante : dépression de la
fontanelle chez le nourrisson, yeux creux, pli cutané, sécheresse des muqueuses, diminution de la diurèse, perte de poids (qui peut
être masquée par un 3e secteur). À un stade plus évolué : hypotonie, somnolence, altération de l'hémodynamique, fièvre.
L'hospitalisation est systématique en cas de déshydratation > 8 %, de troubles de la conscience, de vomissements incoercibles ou
bilieux, ou hémorragiques, de selles sanglantes, de doute sur une pathologie sous-jacente (en particulier chirurgicale) ou sur la
compétence des parents.
Si la déshydratation est comprise entre 5 et 8 %, l'hospitalisation est discutée en fonction de la clinique, de l'âge et du contexte
social.
3 Solutés de réhydratation orale (SRO) Grade A

C'est le seul traitement indispensable à poursuivre jusqu'à la guérison de la déshydratation. Si l'apport oral n'est pas réalisable, la
réhydratation entérale par sonde nasogastrique est aussi efficace que la réhydratation IV. Grade A
4 Surveillance
Les parents doivent noter les quantités bues, le nombre de selles et de vomissements, la température et, si possible, peser l'enfant
toutes les 4 heures (surtout si âge < 6 mois).
Ils doivent appeler le médecin ou amener l'enfant à l'hôpital en cas de persistance des vomissements, refus de boire, apathie,
hypotonie, somnolence, pâleur, tachypnée, yeux cernés, perte de poids.
5 Réalimentation dès 4 à 6 heures après le début de la réhydratation

Nourrisson ≥ 2 mois : maintien de l'alimentation habituelle. Grade A Allaitement maternel : alterner SRO et tétées. Préparation
lactée : reprendre celle-ci à concentration normale. Alimentation solide ou semi-solide : régime habituel en limitant les aliments riches
en sucres simples.
Nourrisson < 2 mois : choix d'un hydrolysat de protéines (recommandation non consensuelle) en cas de diarrhée sévère, de
pathologie chronique ou d'antécédents familiaux d'allergie.
Cas particuliers
Déshydratation sévère
Si l'hémodynamique est altérée, la réhydratation peut débuter, en milieu hospitalier, par une expansion volémique avec du chlorure
de sodium à 9 ‰, à la posologie de 20 ml/kg en 15 à 20 minutes. La réhydratation proprement dite suit alors le schéma habituel
suivant : soluté de sérum glucosé à 5 % contenant 4 g NaCl/l et 2 g KCl/l. Perfuser la moitié des pertes estimées au cours des
4 premières heures, puis la moitié des besoins journaliers de H4 à H12, puis la moitié des pertes + la moitié des besoins journaliers
de H12 à H24. Surveillance : scope et diurèse, ionogramme sanguin, urée sanguine, créatininémie, glycémie.
Vomissements
Les vomissements se situent en général au second plan derrière la diarrhée. Dans certains cas, ils peuvent être importants et
justifient alors un traitement symptomatique limité dans le temps. Les antiémétiques ne doivent pas être utilisés. Grade B Le plus
important est de fractionner l'administration du SRO (voir plus loin Mesures initiales) ou, chez l'enfant plus âgé (après 2 ans),
d'assurer un « sucrage » (soda battu, sirops, bonbons, sucettes, etc.).
Diarrhées bactériennes
Une étiologie bactérienne est suspectée devant une fièvre élevée (≥ 40 °C), des selles sanglantes avec un syndrome dysentérique
et des douleurs abdominales, ou une diarrhée profuse, mais surtout aqueuse, dans un contexte épidémiologique favorable.
Le risque est la survenue de complications septiques.
Une coproculture et des hémocultures doivent être réalisées.
Infection à Shigella : traitement antibiotique systématique Grade B :
formes peu sévères : azithromycine per os, 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant
3 jours ;
formes sévères ou en cas d'intolérance digestive : ceftriaxone par voie IM, 50 mg/kg par jour en 1 seule injection quotidienne
sans dépasser la posologie adulte (2 g par jour), pendant 3 jours ;
en cas d'échec des traitements précédents, ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg par jour, 2 fois par jour, sans dépasser la
posologie adulte (500 à 750 mg 2 fois par jour), pendant 3 jours.
Fièvre typhoïde et autres salmonelloses sévères : en 1re intention, ceftriaxone 50 mg/kg par jour en 1 injection IV ou IM, sans
dépasser la posologie adulte (2 g par jour), ou céfotaxime 100 mg/kg par jour en 3 injections IV ou amoxicilline 50 à 70 mg/kg par jour
en 3 prises per os, pendant 14 jours. En cas d'échec après 48 à 72 heures de traitement, en 2 e intention : ciprofloxacine 20 mg/kg par
jour en 2 prises per os (sans dépasser 1,5 g par jour) ou IV (sans dépasser 1,2 g par jour), pendant 5 jours (informer les parents de
l'absence d'AMM dans cette indication pour l'enfant). Pour les autres situations de diarrhées à salmonelles, on ne traitera que les
sujets à risque : enfants de moins de 3 mois, drépanocytose, asplénie, ou déficit immunitaire connu. Grade B
Formes prolongées ou pseudoappendiculaires de yersiniose : cotrimoxazole 50 mg/kg par jour en 2 prises per os, pendant 5 jours.
Diarrhées à Campylobacter : on prescrira de l'azithromycine à raison de 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser
500 mg par jour) pendant 3 à 5 jours Grade B , à condition que le traitement débute dans les 3 jours suivant le début clinique (le
diagnostic est fait par le seul examen direct, sur des selles fraîches, car les cultures sont trop longues).
Une plus grande vigilance s'impose en cas de dénutrition sévère, nourrisson < 3 mois, déficit immunitaire acquis ou primitif,
drépanocytose, syndrome toxi-infectieux grave (bactériémie), diarrhée glairosanglante > 7 jours.
Diarrhée de l'enfant voyageur

Une antibiothérapie probabiliste est indiquée dans les formes moyennes ou sévères, fébriles, ou avec selles glairosanglantes
(syndrome dysentérique) :
formes peu sévères : azythromycine per os, 20 mg/kg par jour en 1 prise unique (sans dépasser 500 mg par jour) pendant
3 jours ;
formes sévères : ciprofloxacine per os, 10 à 15 mg/kg 2 fois par jour (sans dépasser 500 mg 2 fois par jour) pendant 3 jours.
Vaccination contre le rotavirus


Diarrhée, vomissements et fièvre peuvent être à l'origine d'une déshydratation aiguë aux conséquences potentiellement graves. Les
parents doivent être sensibilisés au fait que cette déshydratation peut survenir en quelques heures, notamment chez le nourrisson. Les
signes d'alerte doivent être expliqués : sécheresse des lèvres, apparition de cernes autour des yeux, pâleur, manque de tonus,
agitation, essoufflement, perte de poids. Un avis médical urgent, via les urgences en cas d'indisponibilité du médecin traitant, est
nécessaire en présence de l'un ou de plusieurs de ces signes.
Le principal traitement de la gastroentérite aiguë est la réhydratation : solutés de réhydratation doivent être utilisés en fonction de
l'état de l'enfant et de son aptitude à boire. Il doit être demandé aux parents de noter les quantités bues, le nombre de selles liquides
et/ou de vomissements, l'évolution de la fièvre. Une pesée de l'enfant toutes les 4 heures est recommandée, notamment avant l'âge de
6 mois.
L'alimentation habituelle, y compris lactée, peut être maintenue chez les nourrissons de plus de 2 mois, en alternance avec des
solutés de réhydratation. Avant 2 mois, l'utilisation d'un aliment lacté diététique (contenant un hydrolysat de protéines) est préconisée
par certains experts, mais ne fait pas l'objet de recommandations.
Traitements
Mesures initiales
Solutés de réhydratation orale (SRO)
Ils constituent la seule prescription indispensable, d'efficacité prouvée. Grade A Leur osmolarité est de 200 à 250 mOsm/l, avec un
apport de sodium de 60 mmol/l. Seuls les SRO vendus en officine doivent être utilisés. La solution doit être reconstituée (1 sachet
dans 200 ml d'eau faiblement minéralisée), conservée au réfrigérateur et utilisée dans les 24 heures suivant sa préparation. La
solution doit être proposée à volonté, entre les repas, et de la façon suivante, plus particulièrement en cas de vomissement ou de
déshydratation minime (< 5 %) : administrer 1 cuillère à café (5 ml) toutes les 1 à 2 minutes pendant la 1 re heure, puis augmenter
progressivement pour atteindre environ 50 ml/kg pendant les 4 premières heures, puis laisser l'enfant boire en fonction de ses
besoins en compensant approximativement une selle liquide par 10 ml/kg et un vomissement par 5 ml/kg. Dans le cas d'une
déshydratation modérée (entre 5 et 8 %), proposer 30 à 60 ml toutes les 15 minutes durant les 4 premières heures, pour atteindre 50
à 100 ml/kg, plus la compensation des pertes, puis laisser boire comme précédemment.
Hydrolysats de protéines
Proposés chez le nourrisson de moins de 2 mois pour prévenir la survenue d'une allergie aux protéines du lait de vache, ils ne font
actuellement l'objet d'aucune recommandation, faute de preuve.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : ALFARÉ, GALLIAGÈNE, NUTRAMIGEN, PICOT PEPTI-JUNIOR, PREGESTIMIL.
Laits sans lactose

Ils sont proposés en cas d'intolérance secondaire au lactose par déficit transitoire en disaccharidases lié à l'altération de la bordure
en brosse entérocytaire. Elles sont proposées pendant 1 à 2 semaines, période nécessaire à la réparation de l'atrophie villositaire et à
la restauration de l'activité lactasique. Faute de preuve, il n'y a actuellement aucune recommandation pour leur utilisation
systématique.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : AL 110, ENFAMIL O-LAC, MODILAC EXPERT SL, NUTRIBEN SANS LACTOSE.

Racécadotril
Le racécadotril, antisécrétoire intestinal, est le seul traitement adjuvant d'efficacité prouvée Grade B , notamment dans les diarrhées
à rotavirus, en diminuant le débit des selles par inhibition de l'hypersécrétion.
poso La dose à administrer est de 1,5 mg/kg par prise. Schéma d'administration : à J1, 1 prise d'emblée puis 3 prises réparties
dans la journée. À partir de J2, 3 prises par jour jusqu'au retour de la 1 re selle normale sans dépasser 7 jours.
racécadotril
Antidiarrhéiques moteurs
Les antidiarrhéiques moteurs, communément utilisés chez le grand enfant et l'adulte, disposent de données d'efficacité limitées.
Chez l'enfant, 3 études réalisées contre placebo ont montré l'efficacité du lopéramide à la dose de 0,8 mg/kg par jour sur la durée de
la diarrhée, sauf dans les diarrhées à rotavirus. Ses effets secondaires justifient les contre-indications à l'utilisation chez l'enfant de
moins de 2 ans et en cas de diarrhée bactérienne invasive : risque de translocation (dissémination des germes par franchissement
de la barrière digestive) favorisée par la stase digestive.
poso La posologie de la solution buvable de lopéramide (enfant de 2 à 8 ans) est de 0,03 mg/kg, 2 à 5 fois par jour tant que
persistent les selles liquides, en respectant un minimum de 4 heures entre chaque prise.
Les présentations en gélules sont réservées à l'enfant à partir de 8, 12 ou 15 ans selon les spécialités.
lopéramide
IMODIUM 2 mg gél
IMODIUMDUO cp
Silicates
Les silicates associeraient un effet hydrophile important, un pouvoir adsorbant et la capacité de fixer diverses molécules, dont les
toxines bactériennes et le rotavirus. Leur action est essentiellement symptomatique et porte sur l'aspect des selles. Leur tolérance
est excellente, même chez le jeune nourrisson, en dehors de quelques cas de constipation transitoire.
poso La diosmectite se prescrit à la dose de 1 à 4 sachets par jour en fonction de l'âge, à administrer à distance des autres
médicaments (intervalle de 2 heures), en complément de la réhydratation Grade B . Avant 1 an : 2 sachets par jour pendant
3 jours, puis 1 sachet par jour. Après 1 an : 4 sachets par jour pendant 3 jours, puis 2 sachets par jour.
diosmectite
Probiotiques
Les probiotiques sont des microrganismes non pathogènes pouvant modifier l'écosystème intestinal. Leur efficacité sur la durée de
la diarrhée est établie pour Lactobacillus GG Grade A , et pour Saccharomyces boulardii Grade B . Parmi ceux-ci, seul
Saccharomyces est disponible en France. D'autres probiotiques peuvent également être utilisés chez l'enfant à partir de 2 ou 3 ans,
ou après 6 ans pour les formes gélules.
charbon + levure
CARBOLEVURE gél enf
lactobacillus casei var rhamnosus
BACILOR gél
BACILOR pdre p susp buv sachet-dose
Lactobacillus LB
Une préparation à base de Lactobacillus LB inactivés peut être utilisée chez l'enfant et le nourrisson, en association à un SRO.
lactobacillus LB + milieu de culture

LACTEOL 170 mg gél
LACTEOL 340 mg gél
Vaccins contre le rotavirus

Les mesures de précaution émises par l'Afssaps en mai 2010 ont été levées (Afssaps, janvier 2011) après un avis de
novembre 2010 de l'Agence européenne du médicament (EMA) concluant à l'absence de risque de santé publique. Toutefois, l'avis
du HCSP de mai 2010 reste valide : « la vaccination systématique des nourrissons n'est pas recommandée ».
rotavirus vivant
ROTATEQ sol buv

Antibiotiques et antiseptiques intestinaux
Les antibiotiques et antiseptiques intestinaux disposent d'une AMM dans le traitement de la diarrhée aiguë. Ils ne dispensent pas
colistine
nifuroxazide
NIFUROXAZIDE 4 % susp buv
Autres médicaments
D'autres médicaments sont proposés dans le traitement symptomatique de la diarrhée aiguë de l'enfant. Ils ne dispensent pas
SACOLENE PEDIATRIQUE 500 mg glé p susp buv
Références
« Evidence-Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe », A. Guarino et al., Journal of
Pediatric Gastroenterology & Nutrition, mai 2008, n° 46, suppl. 5, pp. 619-621.
« Diarrhées bactériennes et antibiotiques : les recommandations européennes », D. Gendrel, R. Cohen, Archives de pédiatrie 2008,
n° 15, suppl. 2, pp. 93-96.
« Traitement nutritionnel des diarrhées aiguës du nourrisson et du jeune enfant », Comité de nutrition de la Société française de
pédiatrie, Bocquet A. et al., Archives de pédiatrie, 2002, n° 9, pp. 610-619.
« Le traitement de la diarrhée », comité de nutrition de la Société canadienne de pédiatrie (SCP), Paediatrics and Child Health, 2003,
vol. 8, n° 7, pp. 463-466.
« Managing Acute Gastroenteritis Among Children : Oral Rehydratation, Maintenance and Nutritional Therapy », Recommendations and
Reports, Morbidity and Mortality Weekly Report, 2003, vol. 52, n° RR-16, pp. 1-16.

VIDAL Recos - Grippe saisonnière - Copyright VIDAL 2012 Page 1/11
Grippe saisonnière
La maladie
La grippe est une infection virale due aux virus influenzae A, B et C, dont les 2 premiers sont à l'origine des épidémies saisonnières.
Physiopathologie
Il s'agit de myxovirus dont le tropisme est essentiellement respiratoire. L'enveloppe des virus A (les plus fréquents) porte des
glycoprotéines antigéniques : hémagglutine (H) et neuraminidase (N), dont les variations caractérisent le virus.
Epidémiologie
La transmission est directe, interhumaine et se fait par voie aérienne. Lors d'une épidémie, le taux d'attaque (pourcentage de
personnes contaminées) habituel est de 10 à 15 %, mais peut atteindre 30 à 60 %. En France, les épidémies saisonnières touchent
chaque année 2 à 7 millions de personnes. Elles peuvent entraîner des complications sévères chez les personnes à risque (sujets
âgés, enfants de moins de 1 an), et sont à l'origine de 2 000 à 8 000 décès par an.
Complications
Les surinfections pulmonaires se manifestent par une fièvre persistante, l'aggravation de la condition respiratoire, une expectoration
purulente. Les rarissimes formes malignes de grippe, dues au virus lui-même, associent une pneumopathie interstitielle hypoxémiante,
un œdème pulmonaire lésionnel avec insuffisance respiratoire aiguë, et parfois d'autres manifestations viscérales. La grippe peut être
abortive.
Diagnostic
Le diagnostic de grippe est clinique. Chez l'adulte, le syndrome grippal associe fièvre, frissons, céphalées, algies diffuses (myalgies,
arthralgies), asthénie et toux. L'examen clinique est pauvre, souvent normal. On peut noter une rougeur diffuse du pharynx, une langue
saburrale, parfois des râles sous-crépitants. L'incubation est brève (1 à 5 jours), l'apparition des symptômes le plus souvent brutale. La
fièvre dure 3 à 5 jours, avec parfois une remontée précédant la guérison, qui est rapide (en général moins de 8 jours). L'asthénie peut
persister plusieurs semaines.
En période de circulation du virus, ce tableau clinique est suffisant pour poser le diagnostic. La détection du virus n'est, pour l'instant,
pas réalisée en pratique courante.
En dehors d'une période épidémique déclarée, les syndromes grippaux d'autres origines sont banals. Souvent moins intenses, ils
peuvent être dus à de nombreux virus : virus respiratoire syncytial (VRS), adénovirus, rhinovirus, entérovirus, coronavirus, etc.
L'anamnèse et l'examen clinique permettent d'écarter d'autres orientations infectieuses, bactériennes notamment, dont la suspicion peut
nécessiter un bilan complémentaire.

Tous les patients atteints de grippe simple ou compliquée doivent être examinés et traités.
Le traitement préventif s'adresse en priorité aux personnes fragiles ou exerçant une profession à risque (personnels de santé,
enseignants, policiers, etc.).

Soulagement des symptômes et raccourcissement de la durée de la maladie.
Réduction de la transmission.
Prévention et traitement des complications.
Prise en charge
Syndrome grippal
1 Syndrome grippal
La clinique est le plus souvent suffisante pour affirmer le syndrome grippal.
Le diagnostic virologique, très rarement nécessaire, passe par l'analyse de prélèvements respiratoires (écouvillonnage nasal,
aspiration nasopharyngée). La détection du virus par immunofluorescence indirecte est possible en 3 à 4 heures. Il n'existe pas de
test de dépistage rapide pris en charge en ville.
2 Suivi de l'épidémie
Il est consultable en France par le réseau sentinelle (site Sentiweb), intégré à l'INVS ou par le GROG (Groupes régionaux
d'observation de la grippe), qui surveille grippe et virus respiratoire syncitial (VRS).
Au niveau européen, l'information est fournie par l'EISS (European Influenza Surveillance Sheme).
Il est essentiellement antalgique et antipyrétique : paracétamol, acide acétylsalycylique (sauf chez l'enfant), certains AINS. Il est
recommandé de n'utiliser qu'un seul médicament à la fois, sans alternance ou association, en particulier chez l'enfant. Un antitussif
peut également être prescrit.
Les antiviraux actifs sur les virus influenzae A (et à moindre degré B) sont les inhibiteurs de la neuraminidase. Ils ne peuvent être
efficaces qu'administrés très tôt après les 1ers symptômes de grippe. Au-delà de 48 heures, leur prescription est inutile.
5 Inutilité de l'antibiothérapie
Un diagnostic de grippe ne justifie aucune prescription immédiate d'antibiotique. Il n'y a aucune démonstration que des antibiotiques
donnés à la phase virale exclusive préviennent la survenue de complications bactériennes.
6 Surinfections bactériennes
Ces complications infectieuses peuvent être des otites moyennes aiguës, des sinusites, mais sont principalement des pneumonies.
Les bactéries en cause sont : Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus. Les staphylocoques résistants (SARM) sont en
augmentation. Lire Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte. Plus rarement, les bactéries responsables sont des bacilles à
Gram- ou des anaérobies. Il ne faut pas hésiter à hospitaliser des sujets fragiles chez qui un diagnostic certain est nécessaire.
Cas particuliers
Grippe chez la femme enceinte
La grippe H1N1 de 2009-2010, ainsi que la pandémie en cours lors de la saison 2010-2011, ont mis l'accent sur des particularités : le
virus traverse la barrière placentaire. Il existe un risque fœtal, faible, d'avortement spontané, de prématurité, si la grippe survient lors
du 1er trimestre de la grossesse, ainsi que de malformations congénitales. Pour la mère, le risque d'hospitalisation, au 3 e trimestre,
est majoré, et la mortalité (pneumonie) plus importante. En pratique, les femmes enceintes présentant des facteurs de risques
(obésité, diabète, etc.) peuvent être vaccinées au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse.
Grippe de l'enfant
En période d'épidémie, les enfants sont plus touchés que les adultes (taux d'attaque 30 à 50 %) et jouent un rôle important dans la
dissémination du virus (en tout cas au début).
La symptomatologie est analogue, souvent moins bruyante cependant, avec une plus grande fréquence de manifestations
digestives. L'épidémie de grippe peut également se croiser avec celle du VRS, rendant le diagnostic plus difficile. Des formes graves
sont possibles, en particulier avant l'âge de 1 an. Les complications sont particulières : otite moyenne aiguë, pneumonie virale ou
bactérienne secondaire, rhabdomyolyse, ou exceptionnel syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique, dont la crainte
justifie l'abstention d'aspirine chez les jeunes enfants suspects de grippe). Si l'évolution fatale reste exceptionnelle chez les enfants
en bonne santé, ces constatations justifieraient certainement un élargissement de la pratique de la vaccination chez l'enfant (à partir
de 6 mois) au-delà des quelques sujets à risque.
Grippe du sujet âgé

Les sujets âgés sont plus volontiers atteints par la grippe et leur regroupement en collectivité favorise la contagion. Le diagnostic est
souvent trompeur, la fièvre, les frissons et les douleurs n'étant pas au 1 er plan. Les signes respiratoires dominent. L'association
toux-expectoration-dyspnée est souvent présente. Des signes liés à l'âge peuvent induire en erreur : confusion mentale,
déshydratation, chutes, anorexie, troubles digestifs.
Le diagnostic virologique rapide est essentiel lors de cas groupés survenant en collectivité, même en présence d'une phase
épidémique identifiée. Les complications, en particulier respiratoires (pneumopathies et bronchites traînantes), sont plus fréquentes,
plus durables et plus graves que chez l'adulte plus jeune. Elles sont une cause importante d'hospitalisation et d'accroissement de la
mortalité d'origine infectieuse au-delà de 75 ans. Dans les collectivités de personnes à risque, une circulaire précise les mesures
stratégiques à appliquer pour limiter l'extension de l'épidémie.
Grippe aviaire
L'influenzae aviaire (peste aviaire) est une maladie virale proche de la grippe, rencontrée chez les oiseaux. Le virus se transmet
entre volatiles, plus rarement à des mammifères (en particulier le porc), mais en principe difficilement chez l'homme.
Depuis 2003, les sujets atteints avaient dans la plupart des cas été en contact étroit ou prolongé avec des volailles infectées.
L'inquiétude actuelle, légitime, d'une pandémie ne pourrait venir que d'une humanisation d'un virus muté de la grippe aviaire dont la
transmission interhumaine deviendrait possible. Dans ce cas, plusieurs actions doivent être envisagées :
Limiter la contamination de l'homme par les oiseaux, puis réduire la transmission interhumaine. Un 1 er vaccin, Prepandrix,
vaccin grippal prépandémique (H5N1) a bénéficié d'une AMM européenne le 22 septembre 2008. Le CSHP a émis le
5 septembre 2008 un avis sur la pertinence de l'utilisation d'un tel vaccin. On notera que dans la situation épidémiologique
actuelle, le CSHP ne recommande l'utilisation de ce vaccin ni pour la population générale sur le territoire français, ni pour les
personnes se rendant en voyage d'agrément dans les pays touchés par l'influenzae aviaire A. Pour plus de détails, cet avis est
accessible sur le site du Haut Comité de santé publique.
Évaluer l'efficacité, dans ces circonstances, d'inhibiteurs de la neuraminidase en prévention comme en traitement curatif.
Lire aussi les informations sur la grippe aviaire, sur le site du ministère de la Santé.
Pandémie grippale
L'année 2009 a été marquée par la pandémie mondiale due au virus A(H1N1). Elle a été globalement moins importante et moins
grave que ce qu'on avait craint en son début au printemps 2009.
Le risque de nouvelles évolutions pandémiques persiste, et les médias rappellent de manière récurrente la pandémie « historique »
de 1918. Un danger subsiste encore à ce jour, lié à la possibilité de modifications antigéniques du virus grippal pouvant favoriser la
transmission entre animaux (mammifères ou oiseaux) et hommes, puis la transmission interhumaine. Ceci reste particulièrement vrai
pour la grippe (ou peste) aviaire due au virus A(H5N1).

Mesures de prévention et vaccination
Hygiène : Il s'agit de limiter la transmission des virus et de rappeler des mesures simples, comme se couvrir la bouche et le nez lors
de la toux et des éternuements, se laver les mains, utiliser des mouchoirs à usage unique, limiter les contacts pour des personnes à
risque.
Chimioprophylaxie : Les antiviraux (oseltamivir, zanamivir) peuvent être utilisés de façon appropriée en prophylaxie individuelle ou
collective. La prescription doit être discutée au cas par cas.
Vaccination : Elle est recommandée pour les sujets à risque et pour tous les professionnels en contact régulier et prolongé avec les
sujets à risque. La grippe saisonnière 2010-2011 a touché des sujets plus jeunes que celle des années précédentes. Le HCSP avait
recommandé que les femmes enceintes et les sujets obèses (chez qui la grippe semblait plus grave) se fassent vacciner dans les plus
brefs délais (HSCP, 29 décembre 2010).
Complications virales de la grippe
Outre la pneumonie virale primaire, précoce, grave, il peut s'agir d'otites, de sinusites, d'atteintes cardiaques (myocardite, péricardite),
de myosites (surtout chez l'enfant), méningites, encéphalites ou polyradiculonévrites.

Une grippe est différente d'un simple rhume : la fièvre peut persister jusqu'à 5 jours, les symptômes une huitaine de jours et l'asthénie
plusieurs semaines, sans nécessiter d'examens complémentaires ni de traitement antibiotique. Seul un traitement symptomatique
(fièvre, douleur, toux), associé si possible au repos, est justifié. La prescription d'un traitement antiviral, d'une efficacité modérée, est
possible dans certaines conditions.
Une nouvelle consultation est souhaitable en cas de symptômes nouveaux (surtout pour un enfant ou une personne âgée) ou de
persistance des symptômes au-delà de 8 jours.
Des mesures simples permettent de limiter la transmission de la grippe : limiter les contacts, prévenir la diffusion de sécrétions lors de
la toux, des éternuements, du mouchage (mettre sa main devant la bouche, utiliser des mouchoirs en papier à jeter dans une poubelle
fermée, se laver les mains), porter un masque acheté en pharmacie.
Certains médicaments antiviraux peuvent être utiles pour l'entourage du malade, à condition qu'ils soient pris dans les 2 jours qui
suivent le contact.
L'intérêt de la vaccination antigrippale doit être discuté avant la saison épidémique avec le médecin.
Traitements
Paracétamol
Le paracétamol est l'antalgique-antipyrétique de référence en raison de son rapport bénéfice/risque favorable et de sa rapidité
d'action sur les symptômes de la grippe.
poso Chez le nourrisson et l'enfant, les posologies orales sont de 60 mg/kg par jour (au maximum 80 mg/kg par jour) répartis en
excéder 30 mg/kg par jour par voie IV. Chez l'adulte, la dose de paracétamol par voie orale ou par voie veineuse est de 1 g
par prise, 3 fois par jour (au maximum 4 fois). Un intervalle minimum de 4 heures doit être respecté entre 2 prises
une prise unitaire > 10 g chez l'adulte et > 150 mg/kg chez l'enfant, ordre de grandeur pouvant varier selon la susceptibilité des
En cas de traitement associé par les antivitamines K, si la dose de paracétamol est supérieure à 4 g pendant au moins 4 jours, une
augmentation du risque hémorragique justifie un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie de
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp

DOLIPRANE 500 mg cp
DOLKO 1 g cp séc

Acide acétylsalicylique
L'acide acétylsalicylique a les propriétés antipyrétiques, antalgiques et anti-inflammatoires requises pour le traitement des
symptômes de la grippe.
poso La posologie, chez l'adulte, peut atteindre 3 g par 24 heures.
Son utilisation doit être prudente en cas d'antécédents d'ulcère, d'insuffisance rénale, d'asthme, de dispositif intra-utérin, de goutte
et dès le 5e mois de grossesse. Il ne doit pas être utilisé chez l'enfant en raison de l'exceptionnel syndrome de Reye
(encéphalopathie et stéatose hépatique). Lire Traitement par AINS.
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
Certains AINS
Certains AINS ayant l'indication « traitement symptomatique des affections douloureuses d'intensité légère à modérée et/ou des
états fébriles » peuvent être utilisés.
poso Pour l'ibuprofène, la posologie est de 400 mg par prise, à renouveler si nécessaire, sans dépasser 1 200 mg par jour chez
l'adulte. Chez l'enfant, à partir de 3 mois, la posologie est de 20 à 30 mg/kg par jour en 3 prises, sans dépasser 30 mg/kg par
jour.
Seule une spécialité à base de kétoprofène a cette AMM pour une posologie de 25 mg, à renouveler si nécessaire sans
dépasser 75 mg par jour à partir de 15 ans, et de 0,5 mg/kg par prise sans dépasser 2 mg/kg par jour à partir de 6 mois.
Seule une spécialité contenant du naproxène dispose de l'indication à partir de 15 ans pour une posologie de 220 mg, à
renouveler si nécessaire sans dépasser 660 mg par jour.
Bien que certaines spécialités à base d'ibuprofène et de kétoprofène soient disponibles sans ordonnance (automédication), la
prescription de ces AINS doit être prudente en cas d'antécédents d'ulcère, d'insuffisance rénale, d'asthme, de dispositif intra-utérin,
de goutte et dès le 5e mois de grossesse. Lire Traitement par AINS. Ils ne doivent pas être associés à l'acide acétylsalicylique, à un
autre AINS, à un traitement anticoagulant, à un corticoïde, aux sels de lithium, au méthotrexate. Ils n'ont pas démontré d'efficacité
supérieure au paracétamol.
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 200 mg cp enr
ADVIL 400 mg cp enr
IBUPROFENE 200 mg caps molle

SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
kétoprofène
TOPREC 1 mg/ml sirop enf/nour
TOPREC 25 mg cp
naproxène
ALEVETABS 220 mg cp pellic
Antitussifs
Les antitussifs peuvent être utilisés au cours de la grippe en fonction des symptômes. Les antitussifs les plus actifs (contenant de la
codéine, du dextrométorphane ou de la pholcodine) sont indiqués dans les toux non productives gênantes, notamment nocturnes.
L'administration de pholcodine pourrait être un facteur de survenue d'accidents allergiques aux curares durant les anesthésies. La
délivrance des médicaments contenant de la pholcodine est désormais soumise à prescription obligatoire (liste I) et doit être limitée
aux cas où il n'existe pas d'alternative thérapeutique (Afssaps, avril 2011). Les antitussifs antihistaminiques de 1re génération (
Afssaps, mars 2011) et l'hélicidine (Afssaps, octobre 2010) sont désormais contre-indiqués chez le nourrisson de moins de 2 ans.
alimémazine
codéine
CODEDRILL SANS SUCRE 0,1 % sol buv
NEO-CODION sirop adulte
PADERYL 0,1 % sirop
PADERYL 19,5 mg cp enr
codéine + cinéole
codéine + dexchlorphéniramine
RHINATUX gél
codéine + erysimum
EUPHON sirop
POLERY sirop ad
POLERY sirop sans sucre adulte
codéine + espèces pectorales + éthylmorphine
TUSSIPAX sirop
TUSSIPAX cp pellic
TUSSIPAX sol buv
codéine + gaïacol
PULMOBAILLY sol buv
PULMOSERUM sol buv
codéine + grindélia + sulfogaïacol
NEO-CODION cp enr
codéine + serpolet + sodium benzoate

DINACODE AVEC CODEINE sirop ad
codéine + sodium benzoate
NEO-CODION sirop enfant
codéine + terpine
THIOPECTOL sirop ad
dextrométhorphane
ATUXANE sirop
DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 15 mg/5 ml sirop ad
DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 5 mg/5 ml sirop enf
ERGIX TOUX SECHE 20 mg gél
ERGIX TOUX SECHE sirop ad
ERGIX TOUX SECHE sirop enf
EUPHONYLL TOUX SECHE DEXTROMETORPHANE 15 mg/5 ml sirop adulte sans sucre
FLUDITEC TOUX SECHE 0,15 % sol buv en flacon
HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop ad
HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop enf
NODEX sirop ad en unidose
PULMODEXANE 30 mg cp pellic
TUSSIDANE 30 mg cp pellic séc
TUXIUM 30 mg caps
VICKS ADULTES TOUX SECHE MIEL 0,133 % sirop
VICKS TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE 7,33 mg past miel adulte
éthylmorphine
SIROP PETER'S 0,049 % sirop
éthylmorphine + grindélia
VEGETOSERUM sirop ad
hélicidine
TUSSISEDAL sirop
oxéladine
oxomémazine
pentoxyvérine
CLARIX TOUX SECHE PENTOXYVERINE 0,15 % ENFANTS sirop
TOCLASE TOUX SECHE SANS SUCRE 0,213 % sol buv
VICKS 0,15 % sirop pectoral
pholcodine
BIOCALYPTOL sirop
pholcodine + biclotymol + chlorphénamine
HEXAPNEUMINE sirop adulte
HEXAPNEUMINE sirop enfant
BRONCALENE SANS SUCRE sirop ad
BRONCALENE sirop ad
BRONCALENE sirop enf
CLARIX sirop
CLARIX TOUX SECHE PHOLCODINE ERYSIMUM ADULTES SANS SUCRE sirop
POLERY sirop enf
pholcodine + sodium benzoate
PULMOSODYL sirop ad
piméthixène
CALMIXENE sirop
prométhazine + méglumine benzoate + polysorbate
FLUISEDAL sirop
Antiviraux spécifiques
Les antiviraux spécifiques de la grippe sont les inhibiteurs de la neuraminidase. Que ce soit en traitement curatif ou en traitement
prophylactique, ces médicaments n'ont aucune activité en dehors des infections à virus A et B.
Le zanamivir se présente sous la forme d'une poudre pour inhalation.
poso La posologie du zanamivir est de 20 mg par jour (2 inhalations de 5 mg 2 fois par jour), pendant 5 jours en traitement curatif.
Ce médicament peut être prescrit à partir de 5 ans.
L'oseltamivir se présente sous forme de gélules (30 mg, 45 mg et 75 mg) ou de suspension buvable.
poso La posologie de l'oseltamivir en traitement curatif est de 75 mg 2 fois par jour pendant 5 jours chez l'adulte et l'enfant de plus
de 40 kg. Chez l'enfant de plus de 1 an, elle est adaptée au poids : 30 mg 2 fois par jour jusqu'à 15 kg ; 45 mg 2 fois par jour
entre 15 et 23 kg ; 60 mg 2 fois par jour entre 23 et 40 kg.
En traitement curatif, à condition d'être débuté le plus tôt possible, et au plus tard 48 heures après les 1 ers symptômes, les
inhibiteurs de la neuraminidase peuvent atténuer ces derniers, réduire la durée de la maladie (en moyenne 24 heures) et
potentiellement réduire les risques de complication de la grippe. Leur efficacité pour le traitement ou la prévention de formes graves
n'est pas établie.
oseltamivir
TAMIFLU 12 mg/ml pdre p susp buv
TAMIFLU 30 mg gél
TAMIFLU 45 mg gél
TAMIFLU 75 mg gél
zanamivir
RELENZA 5 mg/dose pdre p inhal
Vaccins antigrippaux
Le virus de la grippe se modifiant continuellement, les vaccins antigrippaux mis sur le marché chaque année correspondent aux
souches virales susceptibles de circuler pendant la saison correspondante. Les vaccins mis au point pour l'hémisphère Nord sont
fabriqués de mars à juillet, validés par l'AMM durant l'été, et disponibles à partir du mois de septembre. Par exemple, le vaccin pour
la campagne 2011-2012 comporte 2 souches de virus A (H1N1, souche pandémique 2009, et H3N2) associées à 1 souche de
virus B. Ce vaccin est constitué d'antigènes des virus influenzae inactivés. Les effets indésirables principaux sont des réactions
locales, mais aussi générales (fièvre, malaise, frissons, asthénie, céphalées, sueurs, myalgies, arthralgies, évoquant un
minisyndrome grippal). Ces manifestations surviennent dans moins de 10 % des cas, disparaissent après 1 ou 2 jours, sans
traitement, et ne sauraient, sauf cas particulier, constituer un obstacle à la vaccination. La protection est obtenue après 2 à
3 semaines, pour une durée d'un an.
La vaccination contre la grippe est recommandée pour les sujets à risque et pour tous les professionnels en contact régulier et
prolongé avec les sujets à risque. La vaccination est prise en charge à 100 % par l'assurance maladie lorsqu'elle est pratiquée dans
le cadre des recommandations (Journal officiel, 17 juin 2011).
Le vaccin trivalent est recommandé, comme chaque année, aux personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi qu'aux personnes, y
compris les enfants à partir de l'âge de 6 mois et les femmes enceintes, atteintes d'une des pathologies suivantes :
affections bronchopulmonaires chroniques répondant aux critères du guide Affections de longue durée (ALD) n° 14
(insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme ou à une bronchopneumopathie chronique obstructive),
insuffisances respiratoires chroniques obstructives ou restrictives, quelle qu'en soit la cause, y compris les maladies
neuromusculaires à risque de décompensation respiratoire, les malformations des voies aériennes supérieures ou inférieures,
les malformations pulmonaires ou les malformations de la cage thoracique,
maladies respiratoires chroniques ne remplissant pas les critères du guide ALD n° 14, mais susceptibles d'être aggravées ou
décompensées par une affection grippale, dont asthme, bronchite chronique, bronchiectasies, hyperréactivité bronchique,
dysplasies bronchopulmonaires,
mucoviscidose,
cardiopathies congénitales cyanogènes ou avec une hypertension artérielle pulmonaire et/ou une insuffisance cardiaque,
insuffisances cardiaques graves,
valvulopathies graves,
troubles du rythme graves justifiant un traitement au long cours,
maladies des coronaires,
antécédents d'accident vasculaire cérébral,
formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie, poliomyélite, myasthénie, maladie de Charcot),
paraplégies et tétraplégies avec atteinte diaphragmatique,
néphropathies chroniques graves,
syndromes néphrotiques,
drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso-drépanocytose,
diabètes de types 1 et 2,
déficits immunitaires primitifs ou acquis (pathologies oncologiques et hématologiques, transplantations d'organe et de cellules
souches hématopoïétiques, déficits immunitaires héréditaires, maladies inflammatoires et/ou auto-immunes recevant un
traitement immunosuppresseur), excepté les personnes qui reçoivent un traitement régulier par immunoglobulines ; personnes
infectées par le VIH quel que soit leur âge et leur statut immunovirologique,
personnes séjournant dans un établissement de soins de suite, ainsi que dans un établissement médicosocial d'hébergement,
quel que soit leur âge.
Le vaccin grippal est également recommandé pour l'entourage familial des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs
de risque de grippe grave. Il s'agit des prématurés, notamment ceux porteurs de séquelles à type de bronchodysplasie, et des
enfants atteints des pathologies citées ci-dessus.
Le vaccin grippal est également recommandé pour les professionnels de santé libéraux en contact régulier et prolongé avec des
sujets à risque de grippe sévère : médecins généralistes, infirmiers, sages-femmes, pédiatres, pharmaciens titulaires d'officine,
masseurs kinésithérapeutes.
Dans toutes les affections et situations précédemment décrites, le vaccin grippal est pris en charge.
Enfin, le vaccin grippal est recommandé pour les personnels navigants des bateaux de croisière et des avions, et pour les
personnels de l'industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs.
La grippe saisonnière 2010-2011 a touché des sujets plus jeunes que celle des années précédentes. Le HCSP avait recommandé
que les femmes enceintes et les sujets obèses (chez qui la grippe semblait plus grave) se fassent vacciner dans les plus brefs délais
(HSCP, 29 décembre 2010).
La vaccination antigrippale est intéressante pour toutes les personnes désirant éviter la gêne personnelle ou professionnelle
occasionnée par la grippe.
vaccin grippal trivalent

AGRIPPAL susp inj SC IM
FLUARIX susp inj
GRIPGUARD susp inj
IMMUGRIP susp inj SC IM
INFLUVAC susp inj SC IM en ser
VAXIGRIP susp inj SC IM en ser

Amantadine
L'amantadine est un inhibiteur de la protéine M2 du seul virus influenzae de type A (la rimantadine, ex-Roflual, n'est pas disponible
en France). Cet antiparkinsonien, accessoirement proposé depuis plus de 30 ans comme antigrippal, n'a d'AMM que dans la
prophylaxie de la grippe A. Il n'y a pas de validation récente de son efficacité. Des résistances apparaissent rapidement en période
épidémique.
amantadine
Associations du paracétamol et/ou de l'aspirine

Certaines associations du paracétamol et/ou de l'aspirine comportent de l'acide ascorbique, de la caféine, des oligoéléments ou
de la phytothérapie. Il n'a pas été établi que ces associations améliorent l'effet antalgique.
acide acétylsalicylique + acide ascorbique

ASPIRINE UPSA VITAMINE C cp efferv tamponnée
ASPIRINE VITAMINE C OBERLIN cp efferv séc
ASPRO VITAMINE C cp efferv
acide acétylsalicylique + acide ascorbique + caféine
ANTIGRIPPINE A L'ASPIRINE ETAT GRIPPAL cp
acide acétylsalicylique + belladone + caféine + gelsémium + iris + noix vomique + spigelia anthelmia
CEPHYL cp
acide acétylsalicylique + caféine
ASPRO ACCEL cp efferv séc
ASPRO ACCEL cp séc
METASPIRINE cp
acide acétylsalicylique + caféine + paracétamol
ACTRON cp efferv
paracétamol + acide ascorbique
DOLIPRANEVITAMINEC 500 mg/150 mg cp efferv
EFFERALGANVITAMINEC 500 mg/200 mg cp efferv
paracétamol + acide ascorbique + chlorphénamine
ACTIFED ETATS GRIPPAUX pdre p sol buv
paracétamol + acide ascorbique + phéniramine
FERVEX glé p sol buv
FERVEX glé p sol buv en sachet framboise adulte
FERVEX SANS SUCRE glé p sol buv
paracétamol + acide ténoïque + eucalyptus
TROPHIRES COMPOSE suppos ad
TROPHIRES COMPOSE suppos enf
paracétamol + caféine
ALGODOL CAFEINE cp
CEFALINE HAUTH pdre p susp buv
CLARADOL CAFEINE 500 mg cp
CLARADOL CAFEINE 500 mg/50 mg cp efferv
THEINOL sol buv
paracétamol + chlorphénamine
HUMEX ETAT GRIPPAL gél
paracétamol + gelsémium + grindélia

paracétamol + gelsémium + grindélia + niaouli
Références
« Prise en charge de la grippe en dehors d'une situation de pandémie », Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF),
2005.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/grippe-court-2005....
« Aide mémoire sur la grippe saisonnière », Institut national de veille sanitaire (INVS), 2004.
http://www.invs.sante.fr/presse/2004/aide_memoire/grippe/index.html
« Grippe saisonnière », in Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis plus, 2010, 22e édition, pp. 382-386.

Hépatite B
La maladie
L'hépatite B est une maladie transmissible, particulière par le risque de passage à la chronicité et ses complications : cirrhose,
hépatocarcinome. Le praticien joue un rôle de prévention (prévention de la transmission, vaccination), de dépistage, et peut discuter un
traitement antiviral.
Physiopathologie
Le VHB se transmet par voies parentérale (transfusion, toxicomanie intraveineuse, tatouages) et/ou sexuelle, maternofœtale et
intrafamiliale.
Epidémiologie
On estime à 2 milliards le nombre de personnes infectées par le VHB dans le monde, 350 millions étant porteurs chroniques avec
1,1 million de décès chaque année. En Europe du Nord, la prévalence est inférieure à 1 %, mais plus élevée dans certains
sous-groupes de la population : immigrants de pays de forte endémie, usagers de drogues par voie parentérale, nomadisme sexuel,
infection par le VIH.
Complications
La cirrhose complique 20 % des hépatites chroniques, et le carcinome 2 % des cirrhoses.
Diagnostic
L'infection aiguë par le virus de l'hépatite B (VHB) peut entraîner une hépatite symptomatique (40 % des cas chez l'adulte) ou rester
asymptomatique. En dehors des formes fulminantes (0,1 à 0,5 % des hépatites aiguës), son évolution est le plus souvent bénigne.
Dans 2 à 10 % des cas, l'infection entraîne une hépatite B chronique, le plus souvent asymptomatique, avec des risques de
complications : cirrhose du foie et carcinome hépatocellulaire (CHC). La ponction biopsie hépatique (PBH) permet de confirmer le
diagnostic d'hépatite B chronique Grade B et d'évaluer l'importance des lésions histologiques avec la classification Métavir :
Activité nécrotico-
Degré de fibrose
inflammatoire
A0 Absence d'activité F0 Absence de fibrose
A1 Activité minime F1 Fibrose portale sans septa
A2 Activité modérée F2 Fibrose portale avec quelques septa
A3 Activité sévère F3 Fibrose septale sans cirrhose
F4 Cirrhose

Les indications thérapeutiques sont les mêmes quel que soit le statut Ag HBe. Le traitement antiviral est discuté en fonction des résultats
de la PBH en cas d'hépatite B chronique avec ADN viral > 2 000 UI/ml (1 UI = 5,82 copies de facteur de conversion) et/ou ALAT
supérieures à la normale. Il est indiqué en cas de cirrhose compensée sur hépatite B chronique Grade A , et peut être également utile en
cas de cirrhose décompensée, l'alternative étant la transplantation dans un centre spécialisé Accord Pro . En revanche, il n'est pas
indiqué en cas d'hépatite aiguë Grade B (voir Cas particuliers).

Inhibition de la réplication virale.
En cas d'atteinte chronique : stabilisation de la fibrose, prévention de la cirrhose et du carcinome hépatocellulaire.
Augmentation de la survie et amélioration de la qualité de vie.
Prise en charge
Hépatite B : démarche diagnostique

Les modalités et les risques de transmission doivent être clairement énoncés. Grade B
Les éventuels facteurs d'aggravation doivent être pris en charge : obésité, alcool, drogues hépatotoxiques. Grade C
2 Dépistage de l'entourage Grade B

Il est recommandé chez les partenaires sexuels et chez les personnes vivant sous le même toit.
Trois stratégies de dépistage sont recommandées par la HAS :
Ag HBs, Ac anti-HBs,
Ac anti-HBc et Ac anti-HBs (dépistage pré-vaccinal) ;
les 3 marqueurs d'emblée, cette dernière option étant la plus coûteuse mais la plus efficace.
3 Bilan sérologique et virémie

En cas de première découverte de l'Ag HBs, recherche des IgM anti-HBc : leur présence rend probable l'absence de passage à la
chronicité.
Chez tout porteur chronique de l'Ag HBs : recherche de l'Ag HBe, des Ac anti-HBe et de l'ADN-VHB, principal critère virologique
d'éligibilité à un traitement. Grade A La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active.
En cas d'Ag HBs positif : recherche systématique d'une surinfection ou co-infection par le VHΔ par Ac anti-VHΔ (et ARN VHΔ si Ac
anti-VHΔ positifs).
Les sérologies de l'hépatite C et du VIH sont systématiques. Grade A
4 Surveillance d'une infection chronique

Il faut distinguer les formes avec positivité de l'antigène HBe et celles avec présence d'Ac anti-HBe (virus variant), actuellement les
plus fréquentes, et souvent plus sévères. La positivité des Ac anti-HBe n'élimine pas une réplication virale active, mais celle-ci est en
général moins importante.
Faible niveau de réplication (ADN-VHB négatif) correspondant à un portage inactif : recherche d'une réapparition de l'Ag HBe et/ou
de l'ADN-VHB en cas de signes faisant craindre une réactivation. Accord Pro
ADN-VHB positif : surveillance des transaminases et de l'ADN-VHB tous les 1 à 3 mois pendant 6 mois (et de l'Ag HBe si positif). Il
faut envisager de débuter un traitement si ADN-VHB > 2 000 UI/ml et/ou ALAT > LSN, et qu'il existe des lésions d'activité et/ou de
fibrose hépatique ≥ 2 sur le bilan d'évaluation lésionnelle hépatique (tests biologiques, élastométrie, PBH). Il faut tenir compte de
l'âge, de l'état de santé, de la disponibilité des traitements.
Il n'y a pas de recommandation actuelle concernant la nécessité de refaire une PBH.
Hépatite B chronique : traitement

1 Stratégies thérapeutiques
Les stratégies thérapeutiques de l'hépatite chronique B sont souvent modifiées, en fonction des évolutions des procédures de
diagnostic et de la mise sur le marché de nouveaux antiviraux. De ce fait, l'initiation et les modifications de traitement relèvent de
spécialistes.
Préférer l'interféron en cas de forte probabilité de séroconversion Ag HBe ou de réponse prolongée si Ag HBe négatif chez les
patients à faible charge virale, ALAT ≥ 3 N et activité inflammatoire ≥ 2 à l'histologie, en cas d'infection par virus de génotype A ou B.
Pour les nucléos(t)idiques, le 1er choix est l'entécavir ou le ténofovir.
3 Surveillance du traitement par interféron alfa

Les critères de réponse thérapeutique sont la négativation de l'ADN-VHB Grade C , la normalisation des transaminases Grade A ,
la négativation de l'Ag HBe si celui-ci est positif Grade A , l'amélioration histologique avec baisse du score nécrotico-inflammatoire
sans aggravation de la fibrose Grade C .
Réponse au traitement :
non réponse primaire : diminution de l'ADN VHB < 1 log à S12,
réponse virologique : ADN VHB < 2 000 UI/ml à S24 avec l'IFN, ADN VHB < 15 UI/ml à S24 avec nucléos(t)idiques,
réponse virologique partielle : diminution de l'ADN VHB > 1 log, mais restant détectable durant le traitement,
réponse sérologique : séroconversion HBe chez les patients Ag HBe positif,
réponse complète : négativation de l'Ag HBs et apparition d'Ac anti-HBs Grade A ,
échappement : remontée de l'ADN > 1 log/nadir.
4 Surveillance du traitement par analogue nucléos(t)idique Grade B

Après normalisation des transaminases, les marqueurs virologiques (Ag HBs, Ag HBe, Ac anti-HBe, ADN-VHB) doivent être
contrôlés tous les 3 à 6 mois pour guider l'arrêt éventuel du traitement. Le dosage de l'ADN est le reflet de l'efficacité antivirale, alors
que le taux d'Ag HBs est le reflet de la réponse du système immunitaire. Son dosage permet donc de l'évaluer indirectement.
La tolérance généralement bonne doit être surveillée en fonction des profils de chaque molécule.
L'apparition de résistances n'est pas décrite à ce jour avec le ténofovir, avec un recul de 4 ans, et est rare avec l'entécavir chez les
patients naïfs (1,2 % à 6 ans), mais fréquente (57 % à 6 ans) en cas de virus résistant à la lamivudine.
Cas particuliers
Co-infection VHC + VHB
Le profil évolutif des 2 infections conjointes est encore mal connu.
Il existe un haut risque de forme sévère d'hépatite chronique et de carcinome hépatocellulaire avec une sensibilité diminuée à
l'interféron. Un traitement est à envisager. Il existe un risque de réactivation B après guérison du VHC nécessitant l'utilisation de
nucléos(t)idiques.
Co-infection ou surinfection VHΔ + VHB

Le virus delta (VHΔ) est un virus défectif, un viroïde dont le virus auxiliaire est le virus de l'hépatite B : il ne possède pas d'enveloppe
et doit utiliser celle du virus B. Il n'y a donc pas d'infection delta autre qu'une co-infection ou surinfection de l'hépatite B. La
transmission se fait par voie parentérale ou sexuelle. Elle nécessite un traitement antiviral : interféron pégylé pendant au moins 1 an
Grade A .
Co-infection VIH + VHB

Le passage à la chronicité de l'infection virale B est plus fréquent et l'évolution de l'hépatopathie plus sévère en cas de co-infection
par le VIH. Se méfier des hépatites de restauration immunitaire lors d'un début de traitement antirétroviral chez un patient à CD4 très
abaissés.
Les indications de traitement sont les mêmes que pour les patients VIH négatifs.
Si un traitement anti-VIH est nécessaire, l'hépatite chronique B doit être traitée par la lamivudine, l'emtricitabine ou le ténofovir
Grade A . En cas de mutants résistants à la lamivudine, adjoindre le ténofovir Grade C .
Si un traitement anti-VIH n'est pas nécessaire, la telbivudine ou l'adéfovir, non actifs sur le VIH, sont indiqués en 1 re intention. La
lamivudine ou l'entécavir ne sont pas recommandés. Grade A
Grossesse
La telbivudine et le ténofovir font partie de la classe B, les autres molécules étant de classe C.
La lamivudine utilisée durant le 3e trimestre diminue le risque de transmission.
Patients hémodialysés et transplantés rénaux

L'interféron a montré son efficacité chez les patients hémodialysés, mais ses effets secondaires sont particulièrement importants
chez ces malades : les analogues nucléosidiques lui sont alors préférés (absence de recommandation).
Chez les transplantés rénaux, l'infection virale B est fréquente. L'utilisation de l'interféron est limitée par le risque de rejet. Les
analogues nucléosidiques sont efficaces.
Avant chimiothérapie ou traitement immunosuppresseur

Dépistage de l'antigène HBs et de l'anticorps HBc.
Vaccination si négatifs.
Traitement par nucléos(t)idiques si ADN positif débuté 1 semaine avant et poursuivi 12 mois après arrêt du traitement.
Surveillance des ALAT et de l'ADN si anticorps HBc positif isolé ou anticorps HBs.
Professionnel de santé
Le traitement par entécavir ou ténofovir doit être proposé si l'ADN ≥ 3,3 log, surtout en cas de métier à risque (chirurgien).
Vaccination
On constate, dans les pays ayant entrepris un programme de vaccination universelle, une chute du nombre d'hépatites aiguës chez
l'adulte, du nombre de CHC chez l'enfant et une moindre prévalence de l'Ag HBs chez l'enfant et l'adolescent.
En France, les recommandations actuelles sont :
vaccination des nouveau-nés de mère Ag HBs + ;
vaccination universelle des nourrissons ;
vaccination de tous les enfants avant l'âge de 13 ans ;
vaccination recommandée pour les adultes et les sujets âgés en cas de risques d'exposition personnels ou professionnels. (Lire
Vaccinations.)
Prévention par injection d'immunoglobulines spécifiques

Elle est recommandée chez le nouveau-né si la mère est porteuse du virus de l'hépatite B, quel que soit l'âge, en cas de
contamination accidentelle chez un sujet non immunisé. Elle est également recommandée dans la prévention de la récidive
d'hépatite B après transplantation hépatique.

Histoire naturelle de l'hépatite chronique
Elle comporte 5 phases (tolérance immunitaire, activité immunitaire, portage inactif, hépatite chronique, réactivation), pas forcément
successives, modulées par les niveaux de réplication virale et de réaction immunitaire.
Caractéristiques des différents types d'hépatite B
Transaminases Sérologies ADN VHB PBH
Hépatite B aiguë Élevées Ag HBs+ Recherche Non réalisée
Ac anti-HBc de type non
IgM effectuée
Hépatite B Élevées (insuffisance Ag HBs+ Recherche Non réalisée
fulminante hépatocellulaire) + baisse du TP Ac anti-HBc de type non
et du facteur V IgM effectuée
Porteur inactif de Normales Ag HBs+ Négatif ou Peu ou pas d'inflammation ni de
l'Ag HBs (ex-porteur Ag HBe- < 105 fibrose (≤ A1F1)
sain) Ac anti-HBe+ copies/ml
Hépatite B Normales ou < 2 N sur 3 Ag HBs+ Positif ou Inflammation minime ou modérée ;
chronique minime prélèvements pendant 1 an > 105 fibrose absente ou périportale
copies/ml (< A2F2)
Hépatite B >2N Ag HBs+ Positif ou Inflammation et fibrose modérée ou
chronique modérée > 105 sévère (≥ A2F2)
ou sévère copies/ml
Infection occulte Normales Ag HBs indétectable Négatif ADN-VHB présent dans le foie
Grade A
Cas particulier du Normales Ac anti-HBs+ avec Négatif Non réalisée
sujet vacciné tous les autres
marqueurs -
Hépatite B aiguë
Elle ne nécessite pas de traitement antiviral Grade B , mais un contrôle mensuel de l'Ag HBs. Si l'Ag HBs reste positif au-delà de
3 mois, il faut rechercher l'ADN-VHB et l'Ag HBe pour dépister le risque de passage à la chronicité, qui pourrait conduire à la mise sous
traitement antiviral précoce.
Hépatite fulminante
Une transplantation hépatique peut être nécessaire. Grade B
Cirrhose sans signe de décompensation
La prise en charge n'est pas basée sur le taux des transaminases. Privilégier l'utilisation des nucléos(t)idiques à faible risque de
résistance (entécavir, ténofovir). Ajouter une seconde molécule sans résistance croisée si la PCR reste positive à S48. La régression
partielle de la fibrose est possible mais ne dispense pas de la surveillance semestrielle de dépistage du CHC. Grade A
Cirrhose décompensée
Elle doit être traitée en unité spécialisée le plus rapidement possible quel que soit le niveau d'ADN. Dans environ 1/3 des cas,
l'interféron s'accompagne de pics de transaminases mal tolérés chez les patients insuffisants hépatiques. Il est donc contre-indiqué
dans cette situation.
L'éventualité d'une transplantation doit être discutée Grade C : elle est indiquée en cas d'espérance de vie < 2 ans, d'antécédent
d'infection spontanée du liquide d'ascite, d'encéphalopathie chronique, d'ascite réfractaire, de rupture de varices œsophagiennes, de
survenue d'un carcinome hépatocellulaire (CHC).
Un traitement antiviral est indiqué en cas de réplication du virus et doit utiliser des nucléos(t)idiques à seuil génétique élevé. Grade C
L'administration d'immunoglobulines B en traitement préventif a permis de diminuer de façon très significative les récidives virales et
d'améliorer la survie.
En cas de récidive d'hépatite B chronique après transplantation, un traitement par entécavir ou adéfovir et immunoglobulines B
Grade B doit être instauré.

L'hépatite B est une affection trop complexe pour que l'on puisse, lors d'un premier diagnostic, brosser un tableau global de la
maladie.
L'accent doit être mis sur le caractère majoritairement bénin des formes aiguës, bien que le passage à la chronicité concerne jusqu'à
10 % des infections initiales.
Toute hépatite B chronique ne justifie pas un traitement médicamenteux. Les indications de traitements (complexes, longs et pas
toujours bien tolérés) répondent à des critères extrêmement précis.
Il est utile de rappeler les risques de transmission et leur prévention (en particulier pour le conjoint, les membres de la famille), la
nécessité d'un dépistage de l'entourage, l'importance des facteurs d'aggravation, en particulier l'alcool, certains médicaments ou une
autre hépatite virale (envisager une vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs).
Traitements
Interféron alfa
L'interféron alfa appartient à la famille des cytokines et possède une triple action antivirale, antiproliférative et immunomodulatrice.
Il permet une réponse prolongée chez 20 à 30 % des patients traités et réduit probablement le risque de CHC chez ces patients. Les
essais cliniques ont montré une négativation de l'Ag HBe et de l'ADN-VHB sérique chez 25 à 40 % des patients. La pégylation est un
procédé chimique qui consiste à fixer l'interféron sur du polyéthylèneglycol. En augmentant la durée d'élimination du produit, cette
pégylation permet de diminuer la fréquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacité du
traitement.
En l'absence de contre-indication, l'interféron peut être utilisé en 1re intention dans le traitement de l'hépatite chronique active B.
d'épilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du système nerveux central, état psychiatrique sévère préexistant ou antécédent de
désordre psychiatrique sévère, de cirrhose hépatique décompensée, d'antécédents de maladie auto-immune, de patients
transplantés, de troubles thyroïdiens préexistants et en cas de grossesse.
d'injection. Les effets secondaires psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilité à un syndrome dépressif sévère.
Les effets indésirables hématologiques (neutropénie et thrombopénie) justifient une surveillance de l'hémogramme et une
adaptation des posologies en cas d'anomalies.
poso L'interféron alfa-2b recombinant s'administre par voie sous-cutanée à raison de 5 à 10 MU, 3 fois par semaine, pendant 4 à
6 mois dans l'hépatite Ag HBe positif. Dans l'hépatite Ag HBe négatif, la posologie est de 5 à 6 MU, 3 fois par semaine,
pendant 12 à 24 mois.
poso La posologie de l'interféron alfa-2a recombinant se situe entre 2,5 MUI/m 2 et 5 MUI/m2 de surface corporelle, par voie
sous-cutanée, 3 fois par semaine, pendant 4 à 6 mois.
poso Le peginterféron alfa-2a doit être préféré à l'IFN alpha. Il s'administre à raison de 180 μg 1 fois par semaine pendant
48 semaines, par injection sous-cutanée dans l'abdomen ou la cuisse, qu'il s'agisse d'une hépatite chronique B Ag HBe positif
ou Ag HBe négatif.
La surveillance du traitement par interféron alfa est mensuelle, clinique et biologique (numération formule sanguine, bilan
hépatique).
interféron alfa-2a
interféron alfa-2b
Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques (nucléos(t)idiques)

Les inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques (nucléos(t)idiques) inhibent la synthèse de l'ADN du VHB en bloquant l'ADN
polymérase du virus. Ils sont indiqués chez les patients adultes en cas de mise en évidence d'une réplication virale, d'une élévation
persistante des taux sériques d'ALAT avec inflammation hépatique active et/ou fibrose histologiquement prouvée. La durée optimale
de traitement n'est pas connue.
entécavir
L'entécavir est un analogue nucléosidique. Son efficacité thérapeutique a été montrée sur des signes cliniques et biologiques
(notamment sur la réduction de la charge virale et la normalisation des transaminases), ainsi que sur l'évolution histologique. Son
utilisation en monothérapie en présence d'un virus résistant à la lamivudine n'est pas souhaitable du fait de l'existence d'une
résistance croisée avec augmentation rapide des taux de résistance.
poso La posologie quotidienne est de 0,5 mg par voie orale chez les patients n'ayant pas reçu de lamivudine, de 1 mg par voie
orale à jeun (à plus de 2 heures d'un repas) chez les patients résistants à la lamivudine.
entécavir
BARACLUDE 0,05 mg/ml sol buv
BARACLUDE 0,5 mg cp pellic
BARACLUDE 1 mg cp pellic
ténofovir
Le ténofovir est un inhibiteur nucléotidique. Sa puissance antivirale est importante mais parfois lente à obtenir. Sa barrière
génétique à la résistance est excellente (pas de résistance connue).
poso Sa posologie est de 245 mg (1 comprimé), 1 fois par jour au cours d'un repas (identique à la posologie préconisée pour le
traitement de l'infection par le VIH).
ténofovir
telbivudine
La telbivudine est un analogue nucléosidique d'utilisation récente. Son efficacité est supérieure à celle de la lamivudine et sa
barrière génétique à la résistance meilleure, mais cependant inférieure à celle du ténofovir ou de l'entécavir.
poso Elle s'administre à raison de 600 mg (1 comprimé), 1 fois par jour.
telbivudine
SEBIVO 600 mg cp pellic
adéfovir
L'adéfovir (ADV) est un analogue nucléotidique. Il réduit significativement la fibrose. Il est efficace sur les virus mutés, résistants
à la lamivudine. Il permet une normalisation des transaminases. Son efficacité est bonne mais inférieure à celle du ténofovir, et sa
tolérance est comparable à celle du placebo.
poso Sa posologie est de 10 mg (1 comprimé) 1 fois par jour.
La durée optimale du traitement n'est pas connue. Il est contre-indiqué en cas d'allergie connue, de clairance de la créatinine
< 50 ml/min, de grossesse et d'allaitement.
adéfovir
HEPSERA 10 mg cp
lamivudine
La lamivudine (3TC) est un analogue nucléosidique. Le taux de séroconversion HBe est de l'ordre de 20 % après 1 an de
traitement. L'ADN-VHB est rapidement négativé de façon prolongée, même sans séroconversion. La lamivudine diminue
modestement la fibrose et améliore le score d'activité. Elle peut être administrée par voie orale et possède un bon profil de
tolérance. Son principal inconvénient est sa faible barrière génétique à la résistance avec émergence de sous-types viraux du VHB
présentant une diminution de la sensibilité à la lamivudine (sous-type YMDD). Le taux de résistance augmente de 15 à 20 % par
an (24 % à 1 an, 38 % à 2 ans, 50 % à 3 ans et 67 % à 4 ans), avec un risque de rebond à l'arrêt du traitement. Elle ne doit être
utilisée en monothérapie en 1re intention qu'en cas de contre-indication aux autres antiviraux.
lamivudine
ZEFFIX 100 mg cp pellic
ZEFFIX 5 mg/ml sol buv
Vaccins
Les vaccins sont indiqués pour l'immunisation active contre tous les sous-types connus du VHB. Ils peuvent être administrés à tout
âge en fonction des recommandations officielles. Les recommandations vaccinales 2011 insistent sur le rattrapage nécessaire de la
vaccination contre l'hépatite B chez les enfants et chez les adolescents de moins de 16 ans non antérieurement vaccinés. Parmi les
vaccins disponibles, certains sont spécifiques de l'immunisation contre l'hépatite B ; d'autres (combinés) préviennent également
d'autres infections. Lire Vaccinations.
antigène du virus de l'hépatite B

antigène du virus de l'hépatite B + coquelucheux + diphtérique + tétanique + haemophilus influenzae + poliomyélitique
antigène du virus de l'hépatite B + virus de l'hépatite A
Immunoglobulines anti-hépatite B
Les immunoglobulines anti-hépatite B sont injectées par voie intraveineuse et ont une durée d'efficacité liée à leur nature
immunoglobulinique : demi-vie de 3 à 4 semaines.
immunoglobulines humaines anti-hépatite B

IVHEBEX 5000 UI/100 ml pdre/solv p sol p perf
Références
« Hépatite chronique B », Guide ALD n° 6, HAS, octobre 2006.
« Stratégies de dépistage biologique des hépatites virales B et C », HAS, mars 2011.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1050354/strategies-de-depistage-biologiqu...
« Management of Chronic Hepatitis B », European Association for the Study of the Liver, Clinical Practice Guidelines, Journal of
Hepatology, 2009, n° 50, pp. 227-242.
http://www.easl.eu/assets/application/files/b73c0da3c52fa1d_file.pdf
« Prise en charge de l'hépatite B chronique par les analogues nucléos(t)idiques en 2010 », Virologie, 2010, n° 14, supp. 1, pp. 3-80.

Hépatite C
La maladie
L'hépatite C est le plus souvent asymptomatique et évolue dans 80 % des cas vers une hépatite chronique.
Physiopathologie
Le virus de l'hépatite C (VHC) a été identifié en 1989 comme l'agent responsable de la plupart des hépatites non A non B. Il en existe 6
génotypes (de 1 à 6) et plusieurs sous-types.
Epidémiologie
En France, 500 à 650 000 personnes sont porteuses d'anticorps anti-VHC (1,15 % de la population). La prévalence de l'infection est
plus importante chez les usagers de drogue intraveineuse (60 %), les détenus (25 %), les sujets porteurs du VIH (25 %). Les
principales causes de contamination sont la transfusion sanguine pratiquée avant 1992 et la toxicomanie intraveineuse. La transmission
mère-enfant est rare, la transmission sexuelle exceptionnelle.
Complications
Le risque à long terme est la survenue d'une cirrhose, puis d'un carcinome hépatocellulaire (CHC).
Diagnostic
Le diagnostic d'hépatite chronique C repose sur 2 critères :
la présence d'anticorps (Ac) anti-VHC dans le plasma, confirmée par un 2e prélèvement avec un réactif différent ;
la recherche de virus circulant par recherche d'ARN du VHC par RT-PCR ( Real Time Polymerase Chain Reaction) sensible (seuil de
détection ≤ 50 UI/ml). Grade B
L'évolutivité de l'hépatite dépend de l'élévation des transaminases (ALAT) et surtout de l'importance des lésions histologiques
(anomalies nécrotico-inflammatoires et fibrose) à la ponction biopsie hépatique (PBH), mesurées, par exemple, par la classification
Métavir :
Activité nécrotico-inflammatoire Degré de fibrose
A0 : Absence d'activité F0 : Absence de fibrose
A1 : Activité minime F1 : Fibrose portale sans septa
A2 : Activité modérée F2 : Fibrose portale avec quelques septa
A3 : Activité sévère F3 : Fibrose septale sans cirrhose
F4 : Cirrhose

Les patients atteints d'une hépatite chronique modérée ou sévère avec fibrose (Métavir F2 ou F3) doivent être traités, quel que soit le
grade d'activité nécrotico-inflammatoire. Des traitements sont aussi conseillés chez les cirrhotiques (Métavir F4).
Pour un score Métavir F0 ou F1, le traitement peut se discuter si l'activité nécrotico-inflammatoire est importante (A2 ou A3).

Éradication de l'infection virale par le traitement. Grade A
Prévention, stabilisation ou régression des lésions hépatiques.
Réduction de l'incidence des complications, cirrhose et carcinome hépatocellulaire.
Prise en charge
Hépatite C : démarche diagnostique

1 Recherche d'Ac anti-VHC recommandée

Antécédents de transfusion, de toxicomanie intraveineuse ou d'acte invasif diagnostique ou thérapeutique ; entourage familial d'un
sujet atteint d'hépatite C ; enfant de mère VHC+ ; hémodialysé ; sujet VIH+ ; homosexuel masculin ; cytolyse hépatique ; altération
inexpliquée de l'état général.
2 Contexte évocateur en l'absence d'Ac anti-VHC

La recherche d'Ac anti-VHC pouvant être négative chez un immunodéprimé souffrant d'hépatite chronique C, une recherche
qualitative d'ARN du VHC par RT-PCR est justifiée.

L'interrogatoire recherche des conduites addictives anciennes ou actuelles, des troubles psychiatriques, thyroïdiens, une co-infection
par le VIH ou le VHB. Il évalue l'éventuelle consommation d'alcool. Grade A L'examen clinique recherche des manifestations
extrahépatiques (asthénie, arthralgies, myalgies, signes cutanés) et des signes de cirrhose (insuffisance hépatocellulaire et
hypertension portale).
4 Charge virale (CV)

Elle n'est pas corrélée à l'intensité des lésions hépatiques. Sa valeur initiale et son évolution durant les 12 premières semaines de
traitement permettent de prédire la réponse au traitement et d'en moduler la durée.
5 Principales contre-indications au traitement

Grossesse, cardiopathie évolutive, cirrhose décompensée ou pathologie psychiatrique. PBH et CV sont inutiles dans ce cas.
6 PBH et tests d'évaluation hépatique

La PBH n'est pas indispensable si la décision de traiter a été prise, c'est-à-dire si l'objectif est l'éradication virale (génotype 2 ou 3,
désir de grossesse, cryoglobulinémie symptomatique, co-infection VIH-VHC sans immunodépression), ou si le diagnostic de cirrhose
est évident.
Les tests biochimiques et élastométriques d'évaluation hépatique devraient permettre d'éviter la PBH dans près de 75 % des cas,
mais ne renseignent pas sur la part relative de chaque étiologie en cas de pathologies associées.
7 Surveillance des patients non traités

Un examen clinique et un dosage des transaminases sont pratiqués tous les 6 mois. Des dosages de transaminases normaux ne
sont pas synonymes d'absence d'évolutivité histologique. En cas de cirrhose : échographie abdominale et alfafœtoprotéine tous les
6 mois (dépistage CHC) ; fibroscopie œsogastroduodénale tous les 1 à 4 ans (dépistage de varices œsophagiennes ou gastriques).
Hépatite C chronique : traitement

1 Hépatite chronique C justifiant un traitement

Il s'agit des hépatites avec PCR-VHC positive et score Métavir F2, F3 ou F4.
Les patients ayant une primo-infection par le VHC, avec ou sans hépatite aiguë, doivent être systématiquement traités si la PCR
reste positive à la 12e semaine, notamment en cas de contamination par accident d'exposition au sang.
2 Mesures d'accompagnement
Arrêt ou forte réduction de la prise d'alcool avant le début du traitement.
Lutte contre l'excès de poids, sevrage tabagique et cannabique, vaccination contre l'hépatite B et éventuellement l'hépatite A.
Les 2 formes de peginterféron (alfa-2a et alfa-2b) disponibles sont d'efficacité et de tolérance équivalentes.
Elle est fonction du génotype, de la charge virale initiale, du degré de fibrose hépatique et de la rapidité de la réponse virologique
durant les 12 premières semaines de traitement. Elle peut varier de 12 à 72 semaines.
Génotype 1
et probablement
génotype 4
à forte CV
72 semaines
4
à forte CV
Génotype 1
et probablement
génotype 4
à faible CV
48 semaines
génotype 4
à faible CV
72 semaines
à faible CV
Génotypes 2 et 3 12 Si PCR semaine 4 négative et absence de facteurs de risque (fibrose,
à faible CV à 16 semaines résistance à l'insuline)
24 semaines
à faible CV et PCR semaine 12 négative
Génotype 3
à forte CV
48 semaines
Génotype 3 Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins
48 semaines
à forte CV 2 log
Génotypes 5 et 6
5 Mesure de la charge virale

Elle doit être réalisée avant traitement, puis aux 4e, 12e et 24e semaines de traitement. Plus sa négativation est rapide, plus la
probabilité de réponse virologique prolongée est grande et vice versa. Une réponse virologique prolongée est définie par l'absence
d'ARN viral détectable 3 à 6 mois après l'arrêt du traitement, ce qui correspond, dans la très grande majorité des cas, à une guérison
définitive. L'absence de diminution de la charge virale à la 12e semaine ou sa positivité à la 24e semaine sont prédictives d'un échec
virologique.
6 Interruption du traitement
Elle peut être décidée si l'objectif était l'éradication virale.
Le traitement peut être poursuivi si l'objectif est le ralentissement de la progression des lésions hépatiques.
Cas particuliers
Co-infection VHC-VIH
En l'absence d'immunodépression, il convient de débuter la prise en charge par le traitement de l'infection par le VHC. Grade A
En cas de traitement antirétroviral pour le VIH, les indications du traitement de l'hépatite C sont les mêmes que pour un patient VIH
négatif. Les doses de ribavirine seront adaptées soigneusement au poids, et une prolongation du traitement au-delà de 48 semaines
sera discutée.
En cas d'immunodépression nécessitant un traitement antirétroviral, le traitement de l'hépatite C n'est pas prioritaire. Il existe un
risque d'interaction de la ribavirine avec certains analogues nucléosidiques anti-VIH : stavudine ou zidovudine.
Hépatite C et toxicomanie
On note une forte prévalence du génotype 3. L'usage ponctuel de drogue ne s'oppose pas au traitement.
Hépatite C et troubles psychiatriques

Le traitement de l'hépatite C peut être envisagé sous couvert d'une prise en charge psychiatrique (risque d'aggravation des troubles
psychiatriques).
Hépatite C et grossesse
Si les anticorps anti-VHC sont positifs, il est recommandé de faire une recherche de l'ARN du VHC pour évaluer le risque de
transmission (risque estimé entre 3 et 5 %), mais le traitement est contre-indiqué. Accord Pro

Outre un suivi spécialisé régulier, la prise en charge par le médecin généraliste est essentielle, avec au moins une consultation
mensuelle durant tout le traitement.
Elle est fonction du génotype, de la charge virale initiale, du degré de fibrose et de la rapidité de la réponse virologique durant les
12 premières semaines de traitement. Elle peut varier de 12 à 72 semaines, voire être prolongée en cas de traitement antifibrosant en
monothérapie par peginterféron d'une fibrose évoluée. Pour les génotypes 2 et 3 à faible charge virale sans facteurs de risque,
d'évolution plus favorable sous traitement, une durée de 16 à 24 semaines est suffisante. Pour les autres génotypes, la durée de
traitement variera de 24 à 72 semaines.
Le génotype CC de l'IL28B, localisé sur le chromosome 19, est un fort prédicteur de réponse virologique soutenue, mais sa
détermination n'est pas disponible en routine.
Les données ci-après sont citées à titre indicatif. Elles correspondent à un accord professionnel en juin 2007 et peuvent être soumises
à révision.
Génotype 1
et probablement
génotype 4
à forte CV
72 semaines
4
à forte CV
Génotype 1
et probablement
génotype 4
à faible CV(1)
48 semaines
génotype 4
à faible CV(1)
72 semaines
à faible CV(1)
Génotypes 2 et 3 12 Si PCR semaine 4 négative et absence de facteurs de risque (fibrose, résistance
à faible CV(1) à 16 semaines à l'insuline)
24 semaines
à faible CV(1) et PCR semaine 12 négative
Génotype 3
à forte CV
48 semaines
Génotype 3 Si PCR semaine 4 et semaine 12 positives avec baisse de la CV d'au moins 2 log
48 semaines
à forte CV
Génotypes 5 et 6
(1) Une faible CV correspond à une CV initiale < 800 000 UI/ml.
Surveillance et suivi du traitement
La biologie doit être contrôlée 2 fois par mois pendant le 1er mois de traitement, puis tous les mois pendant toute la durée du
traitement.
L'interféron étant à l'origine de fréquentes complications thyroïdiennes, la TSH doit être dosée au moins tous les 3 mois pendant toute
la durée du traitement.
Les transaminases doivent être dosées 1 fois par mois pendant toute la durée du traitement, puis dans les 6 mois qui suivent l'arrêt.
Lorsque la disparition d'ARN viral n'a pas été obtenue 6 mois après l'arrêt du traitement, le contrôle des transaminases doit être
poursuivi 1 à 2 fois par an.
La réponse virologique (disparition de l'ARN viral) doit être évaluée à la fin du traitement et 3 à 6 mois après son arrêt. Une absence
d'ARN viral détectable 6 mois après l'arrêt du traitement définit la réponse virologique prolongée, qui correspond dans plus de 99 % des
cas à une guérison définitive. Grade A Une PCR VHC qualitative peut être proposée 12 à 24 mois après la fin du traitement pour
dépister les exceptionnelles rechutes tardives.
Les facteurs prédictifs de succès du traitement sont le génotype viral (2 ou 3), le génotype CC de l'IL28B, une faible charge virale,
l'absence de fibrose ou de cofacteurs (surpoids, alcool, surchage martiale), le sexe féminin, l'âge jeune, et une contamination récente.
Les non-répondeurs sont les patients chez qui l'ARN viral sérique persiste en cours et à la fin du traitement. Un traitement peut être
repris.
Pour les patients non répondeurs, le peginterféron alfa2-b peut être utilisé, à raison de 0,5 μg/kg par semaine, chez des patients
présentant une fibrose > F2 chez qui l'on observe une normalisation ou une nette amélioration des ALAT sous traitement.
Les rechuteurs précoces sont ceux qui, après une réduction d'ARN viral sérique durant le traitement, voient le taux remonter dans les
6 mois qui suivent. Ces cas ne sont pas exceptionnels et un nouveau traitement doit être éventuellement discuté.
Le risque d'interruption du traitement pour intolérance (fatigue, myalgies) ou effets indésirables (dépression, leucopénie) n'est pas
exceptionnel et peut justifier des mesures adaptées (suivi renforcé, recours à des traitements associés, notamment les cytokines).

La phase aiguë de l'hépatite C est le plus souvent asymptomatique, mais 80 % des hépatites C évoluent vers la chronicité.
Toute hépatite C chronique ne justifie pas un traitement médicamenteux. Les indications de traitements (complexes, longs, et pas
toujours bien tolérés) répondent à des critères extrêmement précis qui prennent en compte le génotype du virus C identifié et le niveau
des lésions hépatiques. En effet, les virus de génotype 1 (plus fréquemment rencontrés chez les transfusés) ont une réponse nettement
moins bonne aux traitements.
Il convient d'exposer avec beaucoup d'empathie et de réserve la nécessité du traitement. En effet, initialement, le patient ne ressent
aucun trouble, et la mise en route du traitement le fait « entrer en maladie ». Il le comprend souvent fort bien après l'annonce des
complications possibles. Cependant, si la prise en charge est « inefficace » et si la maladie reste « active » après la durée définie de
traitement, le patient doit alors assumer, à ce moment : la maladie, les complications annoncées et l'échec thérapeutique.
Chez 30 à 90 % des personnes infectées par le virus de l'hépatite C, une éradication du virus est possible.
Il faut rappeler l'importance des facteurs d'aggravation évitables (alcool, certains médicaments, autre hépatite virale) et envisager une
vaccination contre l'hépatite A chez les voyageurs, et contre l'hépatite B. Grade C
Les co-infections, en particulier par le VHB et surtout le VIH, rendent la conduite des traitements complexes.
Il faut éviter de partager brosse à dent, rasoirs, ciseaux, aiguilles, et utiliser des préservatifs en cas de rapports homosexuels
masculins. Grade A
Traitements
Interféron alfa
L'interféron alfa est un immunomodulateur injectable par voie sous-cutanée. La pégylation est un procédé chimique qui consiste à
fixer l'interféron sur du polyéthylèneglycol. En augmentant la durée d'élimination du produit, cette pégylation permet de diminuer la
fréquence des injections (1 injection par semaine) et d'augmenter sensiblement l'efficacité du traitement. Le peginterféron alfa (ou
INF-PEG) a largement remplacé l'interféron alfa standard (INF standard) dans le traitement de l'hépatite C. L'INF standard reste
toutefois utilisé dans le traitement de la primo-infection par le VHC asymptomatique ou de l'hépatite aiguë C ictérique en cas d'ARN
viral positif 12 semaines après le début de l'ictère. Il est soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle. Le renouvellement
de la prescription peut être effectué par tout médecin. L'INF-PEG est indiqué dans le traitement de l'hépatite chronique C chez
l'adulte avec des transaminases élevées et un ARN du VHC sérique positif, y compris les patients avec cirrhose compensée, de
préférence en association avec la ribavirine. Cette association est indiquée aussi bien chez les patients n'ayant jamais été traités
que chez les patients ayant préalablement répondu à l'interféron alfa, puis rechuté après l'arrêt du traitement. Il est également
indiqué en monothérapie en cas de contre-indication à la ribavirine (thalassémie notamment), et en traitement d'entretien pour
essayer de ralentir la progression de la fibrose en cas de non-réponse virologique.
Ces médicaments sont soumis à une prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes en gastroentérologie, hépatologie,
d'épilepsie et/ou d'atteinte des fonctions du système nerveux central, d'état psychiatrique sévère préexistant ou d'antécédent de
désordre psychiatrique sévère, de cirrhose hépatique décompensée, d'hépatite chronique récemment traitée ou en cours de
traitement par des agents immunosuppresseurs (à l'exception d'une corticothérapie de courte durée), d'hépatite auto-immune ou
d'antécédents de maladie auto-immune, de patients transplantés, de troubles thyroïdiens préexistants sauf s'ils sont contrôlés par
des traitements conventionnels, et en cas de grossesse.
d'injection. Les effets indésirables psychiatriques peuvent aller d'une simple irritabilité à un syndrome dépressif sévère. La poursuite
du traitement est possible sous antidépresseur. En présence d'un dysfonctionnement thyroïdien, le traitement par interféron pégylé
peut être poursuivi si les taux de TSH peuvent être maintenus dans la normale. Les effets indésirables hématologiques (neutropénie
et thrombopénie) justifient une surveillance de l'hémogramme et une adaptation des posologies en cas d'anomalies.
interféron alfa-2a
interféron alfa-2b
peginterféron alfa-2b
Ribavirine
La ribavirine est un analogue nucléosidique qui potentialise l'effet de l'interféron par un mécanisme mal connu. Elle est indiquée
dans le traitement de l'hépatite chronique C et doit être utilisée uniquement en association avec les peginterférons alfa-2a ou 2b ou
les interférons alfa-2a ou 2b. La ribavirine ne doit pas être utilisée en monothérapie. La posologie est fonction du poids du patient.
Les principaux effets indésirables de la ribavirine sont hématologiques, avec un risque d'anémie hémolytique. La ribavirine peut
également entraîner nausées, sécheresse cutanée, prurit, toux, hyperuricémie.
En raison de son pouvoir tératogène, une contraception est nécessaire et doit être poursuivie pendant 4 mois après l'arrêt du
traitement pour la femme et 7 mois pour l'homme.
Ce médicament est soumis à une prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes en gastroentérologie, hépatologie,
ribavirine
REBETOL 200 mg gél
REBETOL 40 mg/ml sol buv
RIBAVIRINE 200 mg gél
RIBAVIRINE TEVA PHARMA BV 400 mg cp pellic

Antiviraux
Deux antiviraux, le bocéprévir et le télaprévir, sont proposés en association avec un peginterféron alfa-2 et la ribavirine, dans le
traitement de l'hépatite C chronique de génotype 1 en cas de maladie hépatique compensée et de cirrhose documentée (F4), en
absence de tout traitement préalable, ou en cas de réponse nulle ou partielle ou de rechute à un traitement préalable à l'interféron
alfa (pégylé ou non) associé à la ribavirine. Les études suggèrent pour ces médicaments une amélioration des taux de guérison par
rapport à un « re-traitement » par bithérapie conventionnelle, mais les effets indésirables (cutanés et digestifs pour le télaprévir,
anémie pour le bocéprévir) paraissent fréquents.
bocéprévir
VICTRELIS 200 mg gél
télaprévir
INCIVO 375 mg cpr pellicul

Elle est indiquée en cas de cirrhose décompensée ou de carcinome hépatocellulaire (lésion unique < 5 cm ou 3 nodules < 3 cm). La
réinfection du greffon par le VHC est quasi constante.
Références
« Hépatite chronique C », Guide ALD n° 6, HAS, mai 2006.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_434396/ald-n-6-guide-medecin-sur-l-hepati...
« Traitement de l'hépatite C », Conférence de consensus, Maison de la chimie, Paris, février 2002.
« EASL Clinical Practice Guidelines : Management of Hepatitis C Virus Infection », European Association for the Study of the Liver,
Journal of Hepatology, 2011, vol. 55, pp. 245-264.
« Première conférence européenne de consensus sur le traitement de l'hépatite chronique B et C chez des patients co-infectés par le
VIH et le VHC ou le VHB », Médecine et maladies infectieuses, 2005, vol. 35, pp. 109-120.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/hepatites-vih-05.p...

La maladie
Physiopathologie
Epidémiologie
Complications
Diagnostic


(herpès génital).
Prise en charge
Herpès orofacial
Herpès génital




photoprotection.

partenaire(s).


Accord Pro
Cas particuliers
Femme enceinte
Herpès néonatal

d'indication.

Traitements
lésions ;
aciclovir
ACICLOVIR 200 mg cp
ZOVIRAX 200 mg cp
famciclovir
foscarnet
valaciclovir

Traitements locaux
aciclovir

ACTIVIR 5 % crème
KENDIX 5 % crème
REMEX 5 % crème
VIRUCALM 5 % crème
docosanol
Références
2002, vol. 3, n° 78, pp. 201-203.

La maladie
L'impétigo est une infection cutanée bactérienne fréquente et contagieuse chez l'enfant. La prise en charge doit être individuelle et
collective.
Physiopathologie
L'impétigo est secondaire à l'infection par des streptocoques bêtahémolytiques, principalement du groupe A ( Streptococcus pyogenes)
ou des staphylocoques dorés. Les toxines exfoliantes phagiques sécrétées par la bactérie sont responsables du décollement.
Epidémiologie
L'impétigo est l'infection cutanée bactérienne la plus fréquente de l'enfant, survenant souvent par épidémies à prédominance estivale.
Complications
La dissémination est la complication la plus fréquente de l'impétigo, maladie très contagieuse pouvant se développer sous forme
d'épidémies dans les collectivités, crèches et écoles. La glomérulonéphrite aiguë est une complication redoutée des impétigos
streptococciques : certains streptocoques sont en effet sécréteurs de protéine M, génératrice de glomérulonéphrite aiguë.
Diagnostic
La présence de croûtes suintantes mélicériques (couleur miel), sans fièvre ni signes généraux, évoque le diagnostic. L'interrogatoire
permet de retracer l'évolution des lésions.
Les lésions d'impétigo classique débutent souvent en zone péri-orificielle (bouche, nez), puis diffusent de proche en proche. À
l'érythème initial succède une bulle superficielle, souvent non visible car se rompant rapidement et laissant place à un suintement puis à
une croûte mélicérique. Des adénopathies sont parfois associées. La guérison centrale des lésions les plus anciennes peut leur donner
un aspect circiné.
L'impétigo bulleux se caractérise par des lésions surtout bulleuses, souvent peu inflammatoires. Cette forme clinique est plus fréquente
chez le nouveau-né et le nourrisson. Le germe responsable est presque toujours le staphylocoque doré. Les lésions évoluent vers des
érosions et des croûtes.
L'echtyma est une forme profonde d'impétigo, volontiers ulcérée et croûteuse. Il se développe le plus souvent sur un terrain fragilisé
sous-jacent (diabète, immunodépression). Il est le plus souvent d'origine streptococcique.
L'impétiginisation correspond à la surinfection d'une dermatose préexistante (eczéma, gale, herpès, varicelle, etc.).
Il n'est pas recommandé de réaliser un prélèvement bactériologique des lésions pour identification du germe dans une forme bénigne
d'impétigo. En revanche, les formes récidivantes et les echtymas imposent un prélèvement bactériologique des lésions et des gîtes
(narines principalement) pour les formes récidivantes. La réalisation de sérologies streptococciques n'est pas recommandée.

Tout enfant atteint d'impétigo doit être traité.

Obtenir la guérison des lésions.
Éviter la contamination de l'entourage.
Éviter la principale complication dans les impétigos streptococciques : la glomérulonéphrite.
Prise en charge
1 Mesures générales et soins d'hygiène

Recherche d'une dermatose sous-jacente à prendre en charge (par exemple gale).
La toilette s'effectue à l'eau et au savon : décollement des bactéries et élimination des croûtes.
L'application d'une pommade sur les croûtes facilite leur élimination : pommade antibiotique si décision d'une antibiothérapie locale,
ou vaseline si décision d'une antibiothérapie générale.
Les bulles peuvent être percées à l'aide d'une aiguille stérile.
Le port de vêtements amples et en coton permet de limiter la macération. Le changement de vêtements doit être quotidien.
2 Éviction scolaire et mesures pour l'entourage

L'éviction scolaire est obligatoire jusqu'à guérison complète en cas de traitement local et pendant 48 heures en cas de traitement
général.
L'entourage du patient, frères et sœurs, parents, doit être examiné et la collectivité prévenue par les parents.
3 Traitement par voie locale

Une antibiothérapie locale est indiquée dans les formes peu sévères. Accord Pro
Les antibiotiques locaux recommandés Grade A sont l'acide fusidique ou la mupirocine, à appliquer 3 fois par jour Grade A (au
minimum 2 fois par jour chez les enfants scolarisés), pendant 5 à 10 jours.
risque d'allergie ou de dermite irritative). Accord Pro
4 Traitement par voie générale

L'antibiothérapie générale doit être antistaphylococcique et antistreptococcique : pénicillines M, céphalosporines, acide fusidique,
pristinamycine, ou macrolides. La durée du traitement est de 5 à 7 jours.
L'association d'antibiotiques locaux et généraux n'est pas recommandée.
5 Bandelette urinaire pour recherche de protéinurie

Prévoir, de façon systématique, la recherche de protéinurie par une bandelette urinaire, 3 semaines après l'épisode infectieux (risque
de glomérulonéphrite aiguë post-streptococcique).
Cas particuliers
Impétigo récidivant, portage chronique de staphylocoque
Devant tout impétigo récidivant, il est recommandé d'effectuer un prélèvement bactériologique des lésions et des gîtes (narines
principalement).
En cas de forme récurrente d'impétigo avec portage bactérien démontré, une antibiothérapie locale peut être proposée Accord Pro
: la mupirocine pommade nasale et autres sites Grade B , acide fusidique crème ou pommade (nez ou autres gîtes Accord Pro ) ou
chlortétracycline pommade (nez ou autres gîtes Accord Pro ). L'antibiothérapie locale sera séquentielle : 2 fois par jour, 5 à 7 jours
par mois. La durée du traitement n'est pas établie.
Prévention de l'impétiginisation
L'utilisation d'une antibiothérapie locale en prévention de l'impétiginisation des plaies chroniques ou des dermatoses suintantes (ex. :
eczéma de contact, herpès, varicelle) n'est pas recommandée.

Les soins d'hygiène font partie intégrante du traitement et doivent être expliqués aux enfants dès qu'ils ont l'âge de comprendre, aux
parents et aux personnes qui s'occupent des enfants :
les mains de l'enfant doivent être lavées plusieurs fois par jour, les ongles brossés et coupés courts ;
la toilette, bain ou douche, doit être faite au moins une fois par jour, en savonnant la peau ;
la pommade (pommade antibiotique si antibiothérapie locale, ou vaseline si antibiothérapie générale) doit être appliquée sur les
croûtes afin de faciliter leur élimination ;
les vêtements doivent être changés tous les jours ;
des vêtements amples et en coton pour éviter la macération doivent être privilégiés ;
le linge de toilette et les draps doivent être lavés régulièrement.
Traitements
Antibiotiques locaux
Parmi les antibiotiques locaux, 3 molécules bénéficient d'une AMM et sont recommandées pour le traitement antibiotique local de
l'impétigo : la mupirocine, l'acide fusidique et la chlortétracycline.
La mupirocine est utilisée exclusivement pour le traitement d'infections à Staphylococcus aureus, ou à streptocoques
bêtahémolytiques. Il n'y a pas de résistance croisée avec les autres familles d'antibiotiques. Les tests in vitro ont montré un taux très
lent d'émergence de souches résistantes. On ne doit pas mélanger la mupirocine avec d'autres pommades dermiques. Elle ne doit
pas être utilisée sur des dermatoses trop étendues. Des réactions allergiques sont possibles.
L'acide fusidique est présenté sous forme crème ou pommade. Malgré un risque réel de sélection de germes résistants, il garde
son efficacité sous réserve de limiter la durée des traitements.
La chlortétracycline pose les mêmes questions de résistance que l'acide fusidique. De plus, son spectre s'étend à un plus grand
nombre de bactéries qui n'ont rien à voir avec les impétigos.
Lors des impétigos récidivants, avec portage chronique de staphylocoques, on recommande une antibiothérapie locale, avec les
mêmes médicaments, mais aussi une décontamination nasale par mupirocine pommade nasale, indiquée spécifiquement pour
l'éradication du portage nasal de Staphylococcus aureus. En revanche, l'acide fusidique et la chlortétracycline ne disposent pas de
cette indication d'AMM.
acide fusidique
ACIDE FUSIDIQUE 2 % crème
FUCIDINE 2 % crème
FUCIDINE 2 % pom
SODIUM FUSIDATE 2 % pom
chlortétracycline
AUREOMYCINE EVANS 3 % pom
AUREOMYCINE MONOT 3 % pom
mupirocine
BACTROBAN 2 % pom nasal
MUPIDERM 2 % pom
Certains macrolides
Parmi les antibiotiques généraux, certains macrolides disposent d'une AMM dans le traitement des impétigos et dans
l'impétiginisation des dermatoses. L'érythromycine est aujourd'hui moins utilisée en raison d'une moins bonne tolérance, mais en
traitement de courte durée, chez des enfants sans autres thérapeutiques, les macrolides sont efficaces et en général bien tolérés.
On ne doit cependant pas oublier l'émergence significative de résistance des staphylocoques, et plus récemment des streptocoques.
Les macrolides font l'objet de nombreuses interactions médicamenteuses.
clarithromycine
érythromycine
josamycine
roxithromycine
spiramycine
Pristinamycine
Parmi les antibiotiques généraux, la pristinamycine a une AMM dans les infections cutanées. Cette synergistine, antibiotique
apparenté aux macrolides, présente l'avantage d'un moindre taux de résistance des bactéries de l'impétigo. Il n'existe pas de forme
pédiatrique spécifique (absence de forme liquide), ce qui en limite la prescription aux enfants capables d'avaler des comprimés. Les
effets secondaires sont d'ordre digestif et immunoallergique. La survenue, en début de traitement, d'un érythème généralisé fébrile
associé à des pustules doit faire suspecter une pustulose exanthématique aiguë généralisée qui impose l'arrêt du traitement et
contre-indique toute nouvelle administration.
pristinamycine
Pénicillines M
Parmi les pénicillines M, la cloxacilline a une AMM dans le traitement des infections cutanées peu sévères dues aux
staphylocoques et/ou aux streptocoques sensibles, relevant d'un traitement oral d'emblée (Afssaps, mai 2011). Elle ne dispose
cependant pas de forme pédiatrique spécifique, ce qui en limite la prescription aux enfants capables d'avaler des gélules (> 6 ans).
L'activité des pénicillines M sur le streptocoque est comparable à celle de la pénicilline. Elles ne sont efficaces que sur les
staphylocoques méticilline-sensibles (métiS) qui, aujourd'hui, dans des infections communautaires de l'enfant, restent largement
prédominants. Les effets indésirables sont des manifestations allergiques et digestives, beaucoup plus rarement des troubles
hématologiques et neurologiques (en particulier chez l'insuffisant rénal).
cloxacilline
ORBENINE 500 mg gél
Acide fusidique
Parmi les antibiotiques généraux, l'acide fusidique a une AMM dans les infections staphylococciques quel qu'en soit le type. L'acide
fusidique est un antibiotique antistaphylococcique quasi exclusif, donc moins efficace sur le streptocoque. Le risque de sélection de
mutants résistants lors d'une monothérapie est élevé. Il ne doit donc être utilisé que pour des traitements brefs, et qui n'auront pas à
être répétés à court terme. Il peut entraîner une hyperbilirubinémie avec ou sans ictère, avec ou sans modification des enzymes
hépatiques nécessitant une vigilance particulière. Il existe une présentation spécifique pour nourrisson.
acide fusidique
FUCIDINE 100 mg/2 ml susp buv nour
FUCIDINE 250 mg/5 ml susp buv enf
Références
« Prescription des antibiotiques par voie locale dans les infections cutanées bactériennes primitives ou secondaires », Afssaps, juillet
2004.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2005-atb-locale-de...
« Impétigo », Mazereeuw-Hautier J., Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, 2006, n° 133, pp. 194-207.

VIDAL Recos - Infection par le VIH - Copyright VIDAL 2012 Page 1/16
Infection par le VIH

La maladie
L'infection par le VIH (VIH-1 en Europe, Amérique, Asie et Afrique, et VIH-2 en Afrique de l'Ouest) est un syndrome dysimmunitaire et
infectieux.
Physiopathologie
L'altération immunitaire est liée à l'intensité de la réplication virale appréciée par l'ARN VIH plasmatique (charge virale) et à la déplétion
en lymphocytes CD4. La plupart des manifestations opportunistes surviennent lorsque le taux des CD4 est inférieur à 200/mm 3. Sans
traitement, le taux des CD4 baisse en moyenne chaque année de 50/mm3, conduisant au stade de sida en 10 ans (médiane), avec
d'importantes variations interindividuelles. La transmission est sexuelle, sanguine ou maternofœtale.
Epidémiologie
En 2008, le nombre de personnes infectées était estimé à environ 152 000, dont 57 % sous traitement antirétroviral et 34 600 au stade
sida. Quelque 6 500 personnes ont découvert leur séropositivité en 2008, en majorité contaminées par rapports hétérosexuels. Le taux
d'incidence reste très élevé chez les homosexuels, de l'ordre de 1 %. La morbidité et la mortalité se diversifient : vieillissement de la
population atteinte, fréquence élevée des FDR cardiovasculaire et des cancers.
Complications
Elles sont principalement infectieuses et tumorales, liées au déficit immunitaire. Elles sont aussi liées aux effets secondaires des
médicaments et à l'aggravation de certains risques (cardiovasculaires, métaboliques, osseux, musculaires, cognitifs) en partie dus à
l'augmentation de l'espérance de vie.
Diagnostic
Le diagnostic d'infection par le VIH repose sur la mise en évidence d'anticorps spécifiques par un test Elisa, confirmé par un 2 e
prélèvement (Elisa et Western blot).
La classification CDC 1993 distingue 3 stades d'infection :
Catégorie A : infection à VIH asymptomatique, lymphadénopathie persistante généralisée, primo-infection symptomatique.
Catégorie B : phase symptomatique avec manifestations mineures (1 au moins) : angiomatose bacillaire, candidose
oropharyngée, candidose vaginale persistante, fréquente ou répondant mal au traitement, dysplasie du col (modérée ou grave),
carcinome in situ, syndrome constitutionnel (fièvre à 38,5 °C ou diarrhée > 1 mois), leucoplasie orale chevelue de la langue, zona
récurrent ou envahissant plus d'un dermatome, purpura thrombocytopénique idiopathique, listériose, neuropathie périphérique.
Catégorie C (définition du sida) : phase symptomatique chez un sujet ayant présenté l'une au moins des manifestations
majeures suivantes : candidose trachéale, bronchique, pulmonaire, œsophagienne, extrapulmonaire, cryptococcose
extrapulmonaire, pneumonie à Pneumocystis carinii, toxoplasmose cérébrale, infection à CMV autre qu'hépatique, splénique ou
ganglionnaire, rétinite à CMV, encéphalopathie due au VIH, infection herpétique, ulcère > 1 mois, ou bronchopulmonaire, ou
œsophagienne, infection à Mycobacterium tuberculosis pulmonaire ou extrapulmonaire, infection à mycobactérie identifiée ou
non, disséminée ou extrapulmonaire, infection à Mycobacterium avium ou Mycobacterium kansaii, disséminée ou
extrapulmonaire, pneumopathie bactérienne récurrente, septicémie à salmonelloses non typhiques récurrente, cryptosporidiose
intestinale > 1 mois, isosporidiose intestinale chronique > 1 mois ; leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP),
coccidioïdomycose disséminée ou extrapulmonaire, histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire, sarcome de Kaposi,
lymphome de Burkitt, lymphome immunoblastique, lymphome cérébral primaire, cancer invasif du col, syndrome cachectique dû
au VIH.

La décision de traiter doit être prise après évaluation soigneuse du rapport bénéfice/risque.

Diminution de la morbidité et de la mortalité.
Maintien d'une charge virale indétectable (permettant de limiter les résistances virales) et d'une immunité normale (CD4 > 500/mm 3).
Prévention et traitement des infections opportunistes.
Limitation des effets secondaires des traitements.
Prise en charge
Patient HIV+ asymptomatique

1 Bilan initial recommandé

Il comprend NFS, typage lymphocytaire CD4/CD8, charge virale (CV), test génotypique de résistance et détermination du sous-type
viral (VIH-1 B et non B), bilan hépatique, CPK, LDH, glycémie, créatininémie, phosphorémie, dosage de la 25-OH vitamine D, bilan
lipidique, sérologie VHB, VHC et VHA, toxoplasmose, CMV, TPHA-VDRL, radiographie du thorax, IDR, frottis, ostéodensitométrie si
facteurs de risque d'ostéoporose.
2 Choix du premier traitement antirétroviral

Il tient compte des facteurs de risque cardiovasculaire, des perspectives de procréation, de la présence d'une co-infection par le
VHC et/ou le VHB, et des autres traitements.
Son objectif est d'obtenir une charge virale plasmatique indétectable (< 50 copies/ml) au plus tard 6 mois après le début du
traitement : à M1, la CV doit avoir baissé d'au moins 2 log10 copies/ml, à M3, la CV doit être < 400 copies/ml. Toutefois chez certains
patients (CV > 5 log, CD4 très bas), si indétectabilité non obtenue et CV < 200 copies/ml à 6 mois, délai supplémentaire accordé.
L'échec virologique est défini par une CV détectable après 12 mois de traitement.
La trithérapie prévient l'apparition de résistances. Les trithérapies associent soit 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase
inverse (INTI) + 1 inhibiteur de protéase potentialisé par le ritonavir (IP/r), soit 2 INTI + 1 inhibiteur non nucléosidique de la
transcriptase inverse (INNTI). Grade A
2 INTI + 1 IP/r (choisir un médicament dans chaque colonne)
INTI IP/r
emtricitabine atazanavir/r
ou lamivudine ou fosamprénavir/r
abacavir ou ténofovir + + ou lopinavir/r
ou darunavir/r si CV > 100 000 copies/ml
ou saquinavir/r si FDR cardiovasculaire
2 INTI + 1 INNTI
INTI INNTI
abacavir ou didanosine ou ténofovir emtricitabine éfavirenz
+ +
ou lamivudine
Les associations ténofovir + emtricitabine et abacavir + lamivudine sont à utiliser préférentiellement en 1 re trithérapie, en préférant
ténofovir + emtricitabine si CV > 5 log10 copies/ml.
Associer 3 INTI en trithérapie (notamment ténofovir + abacavir + lamivudine) n'est pas recommandé (efficacité insuffisante + risque
de sélection de virus résistants), ni associer 2 INTI en bithérapie (efficacité insuffisante), ni associer 1 INNTI + 1 IP/r (rapport
bénéfice/risque défavorable).
Infection par le VIH : patient symptomatique

1 Patient VIH+ symptomatique

Patient présentant une infection opportuniste majeure, une autre affection de la catégorie C, ou des symptômes marqués ou
récidivants de la catégorie B de la classification CDC 1993.
2 Infection opportuniste sans traitement spécifique

Il s'agit notamment de la leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP), de la cryptosporidiose et de l'encéphalite à VIH.
Seule une restauration immunitaire peut permettre de contrôler l'infection. Le traitement antirétroviral doit donc être débuté
immédiatement.
3 Infection opportuniste nécessitant un traitement

Un traitement est nécessaire en cas de toxoplasmose, pneumocystose, cryptococcose, tuberculose ou isosporose. Un traitement
en urgence est recommandé, avec une évaluation de l'efficacité et de la tolérance après 2 à 3 semaines. Ce délai permet au
médecin d'informer et de préparer le patient au traitement antirétroviral, et de limiter les risques d'interactions médicamenteuses
entre les traitements.
Lorsque l'infection par le VIH est révélée par une infection opportuniste majeure, en particulier une pneumocystose ou une infection
bactérienne, l'introduction du traitement antirétroviral doit être réalisée dans les 2 semaines après le début du traitement de l'infection
opportuniste, ce qui permet de réduire le risque de décès ou de progression de l'infection par le VIH. Ce délai sera différé à 2 mois
en cas de tuberculose neuroméningée et de cryptococcose en raison du risque de mortalité lié au syndrome de restauration
immunitaire.
4 Prophylaxie secondaire des infections opportunistes

Il s'agit du traitement d'entretien à posologie réduite de l'infection opportuniste à poursuivre jusqu'à la restauration immunitaire.
La prophylaxie primaire et secondaire des infections opportunistes ne doit être interrompue sous traitement antirétroviral que si le
taux de lymphocytes CD4 est supérieur à 200/mm3 depuis au moins 3 mois pour la pneumocystose et 6 mois pour la toxoplasmose.
Cas particuliers
VIH et grossesse
Chez une femme recevant un traitement antirétroviral, il faut poursuivre le traitement au cours de la grossesse s'il est bien toléré et
en l'absence de contre-indication (éfavirenz présentant un risque tératogène avéré), et le modifier si besoin.
Chez une femme qui n'a pas besoin de traitement pour elle-même, il faut débuter le traitement pour la prévention de la transmission
maternofœtale au plus tard à 26 semaines d'aménorrhée et d'autant plus précocement, entre 14 et 26 semaines d'aménorrhée, si la
charge virale est > 5 log ou s'il existe un facteur de risque d'accouchement prématuré. Grade B
Dans tous les cas, il faut utiliser une trithérapie associant 2 INTI et un IP, en privilégiant le combivir.
La césarienne systématique n'est recommandée qu'en cas d'indication obstétricale ou de charge virale > 400 copies/ml, et une
perfusion de zidovudine (AZT) sera réalisée pendant l'accouchement.
L'allaitement maternel reste strictement contre-indiqué chez les mères séropositives.
Un accompagnement de la procréation naturelle et une aide médicale à la procréation, selon les cas, pourront être proposés au
couple.
VIH et hépatites
Une co-infection par VHC ou VHB est le 1er facteur de comorbidité et de mortalité en dehors du VIH. Elle doit être
systématiquement recherchée lors du bilan initial, puis au moins 1 fois par an chez les sujets séronégatifs.
Il est recommandé de vacciner contre l'hépatite B les patients non immunisés, de revacciner les personnes non répondeuses à une
1re vaccination Grade A , et de vacciner contre l'hépatite A les patients co-infectés par le VHC ou le VHB Grade B .
L'infection par le VHC touche plus du quart des personnes infectées par le VIH. Chez les patients co-infectés, la poursuite d'une
réplication du VIH aggrave l'évolution des lésions hépatiques induites par le VHC, ce qui constitue un argument en faveur de
l'introduction plus précoce du traitement antirétroviral. La co-infection par le VHB concerne 7 % des malades infectés par le VIH.
Chez les patients ayant une co-infection, il est recommandé d'évaluer l'atteinte hépatique et la fibrose en réalisant des tests non
invasifs : un ou plusieurs tests biochimiques (fibrotest, fibromètre), et si possible une élastométrie (fibroscan) ; en cas de
concordance, la biopsie hépatique est inutile ; en cas de discordance ou en cas de comorbidités associées, une biopsie hépatique
doit être envisagée Grade B .
Les patients cirrhotiques doivent être adressés à un hépatologue pour la prise en charge des complications et au centre de
transplantation hépatique avant la 1re décompensation. La cirrhose décompensée est une contre-indication au traitement par
interféron.
Le traitement d'une hépatite C associe interféron pégylé et ribavirine pendant 48 semaines. Les indications reposent sur l'existence
d'une fibrose ≥ F2 quel que soit le degré d'activité, ou une fibrose modérée F1 en présence d'une activité importante ≥ A2, ou la
présence de signes extrahépatiques, en particulier des signes de vascularite liée à une cryoglobulinémie. L'objectif est d'obtenir une
réponse virologique soutenue (RVS) définie par un ARN VHC indétectable 24 semaines après la fin du traitement, ce qui est le
témoin de la guérison. L'évaluation de la CV à 12 semaines de traitement a une excellente valeur prédictive négative. En l'absence
de baisse significative (> 2 log) de la virémie à la 12e semaine, la probabilité d'obtenir une RVS est nulle et l'arrêt du traitement
anti-VHC est justifié. Il est primordial de maintenir des doses optimales de ribavirine et d'interféron en ayant recours au dosage de la
ribavirine et, si besoin, aux facteurs de croissance en cas de neutropénie (< 600/mm 3) et/ou anémie < 10 g/dl. En cas d'hépatite C
aiguë, le traitement n'est envisagé que si l'ARN VHC n'est pas éliminé spontanément dans les 3 mois suivant le début de l'infection
Grade A .
Lors du traitement d'une hépatite C, la didanosine est contre-indiquée, zidovudine et stavudine sont déconseillées, et l'abacavir doit
être utilisé avec prudence en cas de traitement antirétroviral concomitant au traitement anti-VHC. Grade A
Chez le patient co-infecté par le VHB, on recherchera des AC antidelta, et on choisira des traitements anti-VIH ayant une efficacité
mixte VIH-VHB (emtricitabine + ténofovir). L'objectif du traitement contre le VHB est d'obtenir une séroconversion HBs, mais celle-ci
n'est que rarement observée (< 10 %) ; l'objectif plus réaliste est d'obtenir une suppression efficace et durable de l'ADN VHB et une
séroconversion HBe (chez les patients HBe+).
L'usage de la lamivudine, de l'emtricitabine ou de l'entécavir en monothérapie anti-VHB n'est pas recommandé. Grade A Il ne faut
jamais interrompre sans relais un traitement antirétroviral actif contre le VHB Grade A , par risque d'un rebond de l'hépatite virale.
Infection par le VIH-2

L'infection par le VIH-2, qui touche principalement des patients originaires d'Afrique centrale et de l'Ouest, représente moins de 1 %
des infections par le VIH en France.
Bien que son évolution naturelle soit habituellement plus lente que celle liée au VIH-1, la moindre fréquence de détectabilité de la
charge virale plasmatique (dont la mesure n'est possible que dans quelques laboratoires), et sa moindre valeur, ainsi que le nombre
limité d'options thérapeutiques, sont des arguments en faveur d'un traitement précoce chez les patients asymptomatiques dans les
cas suivants :
nombre de lymphocytes CD4 inférieur à 500/mm3,
charge virale plasmatique détectable (> 1 000 copies/ml),
co-infection par les virus des hépatites, âge > 40 ans.
Le traitement associe 2 INTI et un IP/r (lopinavir/ritonavir ou darunavir/ritonavir, du fait d'une moindre sensibilité du VIH-2 à
l'amprénavir, l'atazanavir et le tipranavir).
Chez les patients asymptomatiques non traités, il est recommandé de mesurer l'ARN VIH-2 plasmatique au début de la prise en
charge, puis tous les 6 mois. Chez les patients traités, on préconise une mesure à 1 mois, puis 3 mois après l'initiation ou le
changement d'un traitement antirétroviral, puis tous les 3 mois. La charge virale doit également être mesurée en début et en cours de
grossesse.
Syndrome inflammatoire de restauration immunitaire

Il s'agit de l'apparition de manifestations cliniques inflammatoires inexpliquées après l'introduction des antirétroviraux. Ce syndrome
survient habituellement chez un patient très immunodéprimé, dans les premières semaines suivant l'instauration du traitement
antirétroviral. Il révèle soit une infection opportuniste latente, soit la restauration d'une hypersensibilité retardée au cours des
infections à mycobactéries et probablement fongiques. Les facteurs de risque sont les CD4 < 100/mm 3, la dissémination de l'infection
opportuniste, le début précoce des antirétroviraux après le traitement de l'infection opportuniste, la diminution rapide de la CV et la
remontée rapide des CD4.
Il n'est pas synonyme d'échec thérapeutique et n'implique pas l'arrêt du traitement, mais il requiert un traitement symptomatique par
AINS ou par corticothérapie courte. Il pose la question du délai optimal d'introduction des antirétroviraux au décours du diagnostic
d'une infection opportuniste, notamment dans les situations à risque élevé de syndrome inflammatoire de restauration immunitaire
(tuberculose, infection à microbactéries atypiques, cryptococcose et, à un moindre degré, pneumocystose et toxoplasmose).
Dépistage d'une infection par le VIH, primo-infection par le VIH
Dépistage d'une infection par le VIH

On estime à près de 50 000 en France le nombre de personnes infectées par le VIH et ignorant leur infection, et 70 % des
contaminations sexuelles par le VIH seraient provoquées par des personnes qui ne connaissent pas leur statut sérologique.
Un test de dépistage doit être systématiquement proposé en cas de prise de risque sexuel, de diagnostic d'une infection
sexuellement transmissible (IST), d'hépatite B ou C, ou d'une tuberculose, de bilan prénuptial, de suivi de grossesse ou d'interruption
de grossesse, de viol, ainsi qu'en situation de première prescription de contraception. Il doit également être systématiquement
proposé au(x) partenaire(s) de la personne concernée. Grade B
Un test devrait être proposé plus largement à la population générale lors d'un recours aux soins hospitaliers quel qu'il soit,
notamment dans les services d'urgence, dans le cadre d'un bilan de santé, ainsi qu'au moment d'une incarcération.
Depuis octobre 2009, la HAS recommande que soit proposé un test de dépistage à l'ensemble de la population générale âgée de
15 à 70 ans, voire au-delà, hors notion d'exposition à un risque de contamination ou caractéristique particulière. Tous les acteurs, et
principalement les généralistes, sont pressentis pour cette action.
Le test n'est obligatoire que pour les dons du sang, d'organes, de tissus, de cellules, de gamètes et de lait.
Certaines populations à risque doivent se voir offrir un test de dépistage selon une fréquence régulière. Il s'agit des hommes ayant
des relations sexuelles avec des hommes, des hétérosexuels ayant eu plus d'un partenaire sexuel au cours des 12 derniers mois,
des populations des départements français d'Amérique, des usagers de drogues injectables, des personnes originaires d'une zone de
haute prévalence, notamment d'Afrique subsaharienne et des Caraïbes, des prostitué(e)s et des partenaires des patients infectés par
le VIH.
Le dépistage peut être effectué dans un laboratoire d'analyses médicales, dans un centre de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)
ou dans un centre d'information, de dépistage et de diagnostic des IST (CIDDIST).
La prescription d'un test de dépistage et l'annonce des résultats sont considérés comme des moments propices pour aborder la vie
affective et sexuelle, la question des pratiques et des moyens de prévention (prévention primaire), et le cas échéant pour inscrire la
personne séropositive dans une démarche de soins (prévention secondaire).
Suite aux recommandations de la HAS en octobre 2008, le dépistage du VIH doit utiliser un seul réactif de type ELISA détectant les
anticorps anti-VIH-1 et 2, et l'antigène P24 du VIH-1 (test combiné de 4 e génération). En cas de suspicion d'un syndrome de
primo-infection, des analyses supplémentaires peuvent être réalisées, telles que la quantification de l'ARN VIH plasmatique.
Des tests rapides (TDR-VIH) marqués CE ont été testés par l'Afssaps en 2008. Réalisables sur différents fluides biologiques dont le
plasma, le sérum, le sang total (microponction au bout du doigt) et la salive, ils ne sont aujourd'hui validés en France que sur sang
total. Ils présentent des avantages importants en termes d'acceptabilité et de confidentialité. Ils présentent toutefois une limite de
sensibilité pendant la période de séroconversion, et ne pourront être utilisés qu'en l'absence de prises de risque sexuel dans les
3 mois qui ont précédé la date du prélèvement. Ils peuvent être utilisés dans certaines situations d'urgence toujours associés à un
test de dépistage classique.
Ces tests rapides ne doivent pas être confondus avec les autotests ( home tests), dont l'usage a été récusé par un avis conjoint du
Comité national d'éthique et du Conseil national du sida. En l'absence d'évaluation de la qualité de ces réactifs, dont certains sont
disponibles sur Internet, leur utilisation n'est pas recommandée.
Nouvelle approche de prévention, la prévention combinée associe les méthodes de prévention comportementales, l'élargissement
des indications du dépistage et le traitement antirétroviral pour réduire la transmission du VIH : traitement postexposition et traitement
des personnes infectées.
La prise en charge de l'infection par le VIH reste encore trop tardive, avec un nombre moyen de CD4 de 275/mm 3 à l'instauration du
traitement.
Primo-infection par le VIH

Le patient doit être informé du risque élevé de transmission du VIH au moment de la primo-infection. Grade A
Un test génotypique de résistance doit être prescrit dès le diagnostic. Grade A
Une trithérapie antirétrovirale comportant un IP/r Grade B est recommandée, en particulier le darunavir boosté par le ritonavir du
fait de sa puissance virologique, en association avec la combinaison ténofovir/emtricitabine (adapté si besoin à la clairance rénale), et
doit être instaurée rapidement en cas de symptômes sévères, en particulier neurologiques et/ou durables et/ou infections
opportunistes Grade B , ou de déficit immunitaire modéré à sévère (CD4 < 500/mm3) au moment du diagnostic Grade B . Il est
recommandé de poursuivre le traitement, sans l'interrompre à distance de la primo-infection, comme dans l'infection chronique.
Grade B
Les objectifs du traitement sont une diminution de la CV d'au moins 2 log à un mois, une CV < 400 copies/ml à 3 mois, et
l'indétectabilité à 6 mois ou entre le 9e et le 12e mois si la CV initiale est très élevée. Grade B
En cas de primo-infection paucisymptomatique, asymptomatique ou de découverte récente, un traitement précoce n'est pas
recommandé. Grade B

Instauration du traitement
La mise en route d'un antirétroviral est multidisciplinaire, préparée par médecins hospitaliers et libéraux, psychologues, travailleurs
sociaux, etc., avec instauration d'un programme d'éducation thérapeutique.
Les associations ténofovir + emtricitabine et abacavir + lamivudine sont à utiliser préférentiellement en 1 re trithérapie, en préférant
ténofovir + emtricitabine si CV > 5 log10 copies/ml.
L'association fixe ténofovir + emtricitabine est à utiliser avec prudence en cas d'insuffisance rénale.
L'association abacavir + lamivudine ne peut être prescrite que si la recherche de l'allèle HLAB5701 est négative.
Associer 3 INTI en trithérapie (notamment ténofovir + abacavir + lamivudine) n'est pas recommandé (efficacité insuffisante + risque de
sélection de virus résistants), ni associer 2 INTI en bithérapie (efficacité insuffisante), ni associer 1 INNTI + 1 IP/r (rapport
bénéfice/risque défavorable).
Une charge virale plasmatique > 100 000 copies/ml est un facteur pronostique péjoratif, quel que soit le taux de CD4.
Une consultation précoce 8 à 15 jours après l'initiation du traitement est systématique pour vérifier la tolérance, la bonne
compréhension du schéma thérapeutique, renouveler les conseils et détecter les difficultés d'observance. La fréquence des
consultations ultérieures est fonction de l'état clinique du patient et des difficultés qu'il rencontre avec le traitement (effets indésirables,
observance). Il est recommandé de proposer une consultation à 1 mois, puis tous les 3 mois la 1 re année, puis, en cas d'évolution
favorable et de bonne tolérance, 3 à 4 fois par an. Des consultations d'observance et d'éducation thérapeutique doivent être
systématiquement mises en place et poursuivies en fonction des résultats viro-immunologiques.
L'examen clinique comprend : pesée, mesure de la pression artérielle, recherche de signes de lipoatrophie et/ou lipohypertrophie, de
troubles digestifs (surtout avec les inhibiteurs de protéases). En cas de signes généraux associés (malaise, fatigue, amaigrissement), il
faut rechercher une hyperlactatémie en rapport avec une toxicité mitochondriale des analogues nucléosidiques.
La surveillance biologique comprend : NFS (anémie et/ou neutropénie sous zidovudine), transaminases, gamma-GT, avec une
vigilance particulière en cas de co-infection VHB et/ou VHC, CPK, bilan lipidique (cholestérol total, HDL-cholestérol et LDL-cholestérol,
triglycérides) et glycémie à jeun. La créatinine et la protéinurie doivent être tout particulièrement surveillées en cas de traitement par
ténofovir, les enzymes pancréatiques en cas de traitement par didanosine. La surveillance virologique (dosage de la CV) et
immunologique (dosage des CD4) doit être réalisée tous les mois puis tous les 3 mois. L'absence d'indétectabilité à 6 mois lors d'un 1 er
traitement antirétroviral témoigne presque toujours d'une mauvaise observance, parfois d'interactions médicamenteuses, rarement d'un
sous-dosage, qui doivent être recherchés et corrigés sans délai.
Au-delà d'un an de traitement pour les patients ayant une CV indétectable, un contrôle des CD4 et de la CV sera réalisé tous les 3 à
4 mois si CD4 < 500/mm3 et tous les 5 à 6 mois si CD4 > 500/mm3.
Les concentrations résiduelles plasmatiques des IP et/ou des INNTI sont mesurées et les résultats interprétés par une équipe
pluridisciplinaire associant au moins cliniciens, virologues et pharmaciens, dans les cas suivants : en cas d'échec Grade A ,
d'interactions médicamenteuses Grade B , d'insuffisance hépatique ou de co-infection par le VHC ou VHB Grade B , chez l'enfant
Grade B et la femme enceinte Grade C .
Chez les patients ayant des CD4 < 100/mm3, un fond d'œil et une recherche des marqueurs de réplication du CMV (anti-génémie
pp65, virémie CMV) sont recommandés tous les 3 mois.
Le traitement doit être modifié en cas de survenue d'effets indésirables graves (toxicité neurologique, anémie sévère, pancréatite,
hyperlactatémie, hypersensibilité, insuffisance rénale) ou d'effets indésirables pouvant à terme entraîner une gêne significative pour le
patient ou une mauvaise observance (troubles digestifs, lipodystrophie, dyslipidémie, événement cardiovasculaire).
En cas d'échec virologique (lié essentiellement à des problèmes d'observance et de pharmacocinétique), le traitement doit être
modifié rapidement, en se basant sur les données du test génotypique de résistance.
Si le traitement initial (2 INTI + 1 IP/r ou 2 INTI + 1 INNTI) est bien toléré et virologiquement efficace, il doit être maintenu au moins
1 an avant d'envisager un changement pour le simplifier et/ou limiter ses effets secondaires à moyen terme.
Une synthèse au moins annuelle avec un médecin hospitalier spécialiste est indispensable, au cours de laquelle seront réalisées :
une analyse critique du traitement en cours, de ses effets indésirables et de ses résultats avec modification éventuelle, un bilan des
hépatites virales, un bilan gynécologique, une évaluation du sevrage tabagique et du risque néoplasique bronchopulmonaire, un bilan
métabolique et du risque cardiovasculaire, un dépistage des troubles cognitifs, un dépistage d'une ostéoporose en présence de
facteurs de risque, une évaluation de la vie sexuelle et d'un éventuel désir d'enfant. Chez les homosexuels masculins ne se protégeant
pas systématiquement, la syphilis et les infections par le VHC et le VHB (en l'absence de vaccination) doivent également être dépistées
annuellement.
Les traitements étant plus actifs, plus simples à utiliser et mieux tolérés, plus de 80 % des patients pris en charge reçoivent une
trithérapie et au moins les ¾ d'entre eux ont une charge virale plasmatique indétectable. Il en résulte une diminution constante du
nombre de nouveaux cas de sida, qui est passé du statut de maladie rapidement mortelle à celui d'affection chronique.
Prophylaxie et traitement des infections opportunistes
Si CD4 < 200/mm3 : prophylaxie systématique de la pneumocystose et de la toxoplasmose par le sulfaméthoxazole-triméthoprime
(actif sur Pneumocystis carinii et Toxoplasma gondii). En cas d'allergie : associer pyriméthamine + disulone ou atovaquone. En cas
d'intolérance : insister sur les conseils hygiénodiététiques. En cas de sérologie négative de toxoplasmose : bien cuire la viande, laver
les fruits et les légumes, éviter le contact avec les chats et leur litière et contrôler la sérologie tous les 3 mois.
CD4 < 75/mm3 : prophylaxie des infections à mycobactérie atypique par azithromycine 1 fois par semaine.
Les traitements de la pneumocystose, de la toxoplasmose cérébrale, de la tuberculose, des infections à Mycobacterium avium, des
infections à CMV, de la cryptococcose neuroméningée, des candidoses digestives, de la leishmaniose viscérale, des parasitoses
intestinales, de l'infection herpétique et de la syphilis figurent dans le chapitre Traitement médicamenteux, dans la rubrique
Médicaments cités dans les références.
Vaccinations
Une meilleure réponse vaccinale associée à une restauration immunitaire ayant été observées sous antirétroviraux, il est
recommandé, avant de vacciner, d'attendre que le taux des CD4 soit > 200/mm3 et que la CV soit contrôlée.
Les vaccinations contre le tétanos, la diphtérie, l'hépatite B et l'hépatite A chez les sujets non immunisés, ainsi que les vaccinations
contre le pneumocoque et la grippe, sont recommandées.
Le BCG est strictement contre-indiqué en raison du risque de bécégite locorégionale ou généralisée.
Le vaccin contre la fièvre jaune est déconseillé si CD4 < 200/mm3 (risque d'encéphalite post-vaccinale).
Vaccination contre la rougeole : en raison de l'épidémie de rougeole évoluant depuis 2008 en France, les adultes infectés par le VIH
doivent bénéficier d'une sérologie de la rougeole et, en cas de sérologie négative, de 2 injections de ROR si les CD4 sont supérieurs à
200/mm3 (immunogénicité faible si CD4 < 200/mm3).
La vaccination contre l'hépatite B est recommandée chez tous les sujets sans marqueur du VHB (AgHBs, anticorps anti-HBs et
anti-HBc négatifs). La réponse au schéma vaccinal standard (3 doses IM) étant moins bonne chez les patients VIH, un schéma vaccinal
renforcé est proposé (4 doubles doses IM de 40 µg administrées à M0, M1, M2 et M6) avec contrôle du titre des AC antiHBs 1 à 2 mois
après la dernière injection (possibilité de 3 injections supplémentaires). Un contrôle sérologique annuel est recommandé afin de
proposer une dose de rappel en cas de titre d'anticorps anti-HBs < 10 mU/ml.
La vaccination contre l'hépatite A est recommandée chez les patients non immunisés.

Complications associées au VIH et aux traitements antirétroviraux
La survie prolongée des patients infectés par le VIH impose l'évaluation régulière des comorbidités, avec synthèse annuelle dans une
structure spécialisée pour un bilan adapté aux différents risques. Les complications cardiovasculaires, métaboliques, hépatiques,
rénales, osseuses, neurologiques, tumorales sont plus fréquentes chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale.
Le tabagisme, plus fréquent chez les patients VIH, est un facteur de risque important. L'infection VIH semble accélérer le
vieillissement : l'activation immune persistante, même lorsque la charge virale est contrôlée et l'inflammation chronique, sont considérés
comme des facteurs favorisant la plupart des complications.
Prise en charge des complications métaboliques
La prévalence de la lipodystrophie (trouble de la répartition des graisses avec accumulation au niveau abdominal ou cervical, bosse
de bison, perte des graisses au niveau des membres inférieurs et de la face) a notablement diminué depuis l'arrêt de l'utilisation en 1 re
intention dans les trithérapies des molécules les plus délétères sur le tissu adipeux (stavudine et zidovudine) au profit d'INTI dotés d'un
meilleur profil de tolérance (notamment abacavir, didanosine, emtricitabine, lamivudine, ténofovir). Lorsqu'elle est marquée au niveau
du visage, avec un retentissement psychologique important, des techniques de comblement peuvent être proposées, certaines pouvant
être effectuées en cabinet de ville (acide polylactique New-Fill avec une durée d'efficacité de 1 à 3 ans, le produit et l'injection étant pris
en charge à 100 % par l'Assurance maladie dans la lipoatrophie des patients VIH).
Les maladies cardiovasculaires constituent la 4e cause de décès des patients infectés par le VIH. Même si tous les mécanismes ne
sont pas encore bien compris, il apparaît que l'infection par le VIH d'une part, et le traitement antirétroviral d'autre part, confèrent au
patient un sur-risque cardiovasculaire, en particulier d'infarctus du myocarde. Tout patient infecté par le VIH est considéré comme à
risque cardiovasculaire au moins intermédiaire. Une prise en charge pluridisciplinaire des facteurs de risque cardiovasculaire (âge,
antécédents familiaux de maladie coronaire précoce, tabagisme, HTA, diabète de type 2, dyslipidémie), doit être organisée chez tous
les patients VIH+, avec un bilan annuel de synthèse chez les patients à risque.
Le dépistage de la dyslipidémie (seuil LDL-cholestérol > 1,6 g/l, diminution du HDL-cholestérol < 0,35 g/l et hypertriglycéridémie > 2 g)
doit conduire à une prévention active hygiénodiététique et/ou médicamenteuse. L'objectif LDL-cholestérol doit être inférieur à 1,9 g/l,
puis l'objectif de valeur diminue en fonction du nombre de FDR cardiovasculaire (1,6 g/l si VIH + 1 autre FDR cardiovasculaire, 1,3 g/l si
2 FDR cardiovasculaire et < 1 g/l si VIH à haut risque cardiovasculaire). La modification du traitement antirétroviral peut comprendre la
substitution de l'IP/r au profit d'un IP/r moins lipidotoxique comme l'atazanavir ou le darunavir, ou au profit d'un INNTI comme la
névirapine ou plus récemment au profit du raltégravir et du maraviroc, qui améliorent le profil lipidique. Les statines sont le traitement de
référence pour abaisser le LDL-cholestérol Grade A , mais seule l'utilisation de statines non métabolisées par le cytochrome P450 ou
CYP 3A4 est recommandée : pravastatine et surtout la rosuvastatine, qui s'est avérée la plus efficace.
Un bilan lipidoglucidique annuel est recommandé chez tous les patients. En cas de diabète avéré, il est recommandé d'utiliser en 1 re
intention la metformine, avec un objectif d'HbA1c < 6,5 %. On noterait aussi une prévalence plus importante du syndrome métabolique
au cours de l'infection par le VIH. Il associe obésité abdominale, HTA, hypertriglycéridémie, diminution du HDL-cholestérol,
insulinorésistance, et implique, outre la surveillance clinique et biologique habituelle, une mesure du périmètre abdominale au moins
1 fois par an, bien corrélée à la teneur en graisse intraviscérale.
Dans tous les cas, l'activité physique (au moins 1 heure 3 fois par semaine) et le sevrage tabagique doivent être encouragés
(utilisation de substituts nicotiniques, varénicline), le poids surveillé, la consommation de boissons alcoolisées et les apports
glucidolipidiques limités, surtout s'il existe une hypertriglycéridémie.
Prise en charge des complications osseuses
La prévalence de l'ostéoporose chez les patients VIH varie selon les études de 3 à 22 %, ce qui ne justifie pas un dépistage
systématique mais ciblé, par la réalisation d'une ostéodensitométrie osseuse qui doit être proposée aux patients en fonction de
l'existence de facteurs de risque classiques, ainsi que chez les hommes infectés par le VIH âgés de plus de 60 ans, et de moins de
60 ans s'ils ont un IMC bas ou un nadir (nombre de CD4 le plus bas jamais eu par le patient) de CD4 < 200/mm 3. Si un traitement est
nécessaire, le choix portera sur la classe des bisphosphonates. La prévention de l'ostéoporose repose, en dehors des mesures
hygiénodiététiques usuelles, sur la supplémentation calcique (1 000 mg par jour) et la supplémentation en vitamine D au vu des
résultats des dosages. Grade B
Prise en charge des complications rénales
Le vieillissement de la population atteinte par le VIH et la toxicité potentielle de certains médicaments (risque de tubulopathie avec le
ténofovir, syndrome de Fanconi) augmentent les risques d'atteinte rénale. Une surveillance toute particulière est recommandée chez
les patients ayant des facteurs de risque de maladies rénales (diabète, atteinte cardiovasculaire, HTA, etc.) avec mesure du débit de
filtration glomérulaire et recherche de protéinurie. En cas de néphropathie liée au VIH (HIVAN), l'introduction d'un traitement
antirétroviral permet d'améliorer significativement le pronostic de la maladie rénale.
Dépistage des troubles neurocognitifs

Les troubles cognitifs légers, dont la prévalence pourrait dépasser 25 % dans certaines cohortes, restent encore trop souvent
méconnus et doivent être dépistés compte tenu de leur impact sur la vie quotidienne et sur l'observance des traitements. Un dépistage
précoce par des tests neuropsychologiques devrait être systématiquement proposé chez tous les patients âgés de plus de 50 ans et/ou
co-infectés par le VHC, mais aussi en cas d'échec inexpliqué d'une 1 re ligne de traitement antirétroviral, afin de vérifier qu'un trouble
cognitif ne soit pas à l'origine d'une inobservance non perçue par le patient lui-même. En présence de troubles cognitifs liés au VIH, on
privilégie les antirétroviraux ayant la meilleure pénétration dans le système nerveux central (score de Charter, voir rapport Yéni 2010).
Tumeurs au cours de l'infection par le VIH
Malgré le bénéfice des antirétroviraux, l'incidence des lymphomes non hodgkiniens et du sarcome de Kaposi reste nettement plus
élevée chez les patients VIH que dans la population générale. On note également un risque accru de cancer du poumon, notamment
du cancer bronchique non à petites cellules dont l'adénocarcinome (incidence 2 à 4 fois supérieure à celle de la population générale),
sans doute liée à un tabagisme plus important dans la population VIH, l'immunodépression étant plus récemment reconnue comme un
facteur de risque indépendant du tabac. On observe également des cancers liés aux infections à HPV (cancers de l'anus, de la vulve,
du pénis, en plus des cancers du col et peut-être ORL) et des hépatocarcinomes liés aux hépatites B et C.
Chez les femmes, un suivi gynécologique régulier est recommandé avec un frottis annuel en l'absence de lésion cervicale et si l'état
immunitaire est satisfaisant, et un frottis biannuel associé à une colposcopie systématique en cas de frottis antérieur anormal, ou
d'infection connue à HPV, après conisation, et en cas d'immunodépression sévère. Grade A La vaccination HPV est également
recommandée chez les adolescentes séropositives pour le VIH.
Chez les patients homosexuels et bisexuels, chez les patients ayant des antécédents de condylomes anogénitaux et chez les femmes
ayant une dysplasie ou un cancer du col utérin Grade B , il est recommandé de proposer une surveillance annuelle par un examen
proctologique : toucher rectal + anuscopie avec biopsies des lésions macroscopiquement suspectes.
Il est recommandé de débuter un traitement antirétroviral chez les patients VIH atteints de néoplasie quel que soit le taux de CD4
Grade B , le contrôle de la réplication virale étant associé à une nette amélioration de la survie des patients traités pour lymphome.
Il est recommandé de lutter contre le tabagisme (substituts nicotiniques, varénicline), en raison de la fréquence des néoplasies
bronchiques et ORL chez les sujets séropositifs. Grade B
Traitements
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI)
Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) ont chacun un profil de résistance et d'effets indésirables
spécifiques. La zidovudine (AZT) et la stavudine (D4T), médicaments historiques, ne sont plus utilisés en 1 re intention dans les
trithérapies, au profit d'INTI dotés d'un meilleur profil de tolérance, notamment le ténofovir, la lamivudine, l'emtricitabine et la
didanosine. La stavudine n'est quasiment plus utilisée en pratique. Certains INTI ne doivent en outre pas être associés entre eux.
C'est le cas de la stavudine et de la didanosine, dont l'association expose à un risque majeur de toxicité mitochondriale, de
lipoatrophie et d'acidose lactique, et qui est formellement contre-indiquée chez la femme enceinte et chez les patients traités par
ribavirine. L'association ténofovir + didanosine est également déconseillée (manque d'efficacité, toxicité accrue, baisse des CD4), de
même que l'association stavudine + zidovudine (effet antagoniste). En dehors du syndrome d'hypersensibilité à l'abacavir (incidence
5 %), pouvant être prévenu par la recherche de l'allèle HLA-B*5701 (valeur prédictive négative de 99 %) qui, s'il est présent,
contre-indique définitivement la molécule chez le patient, et qui impose une vigilance particulière en début de traitement, les effets
indésirables des INTI sont rarement précoces et brutaux. Ils imposent une surveillance clinique et/ou biologique régulière à la
recherche d'une anémie sévère sous zidovudine (AZT), d'une neuropathie périphérique ou d'une pancréatite sous didanosine (DDI).
Seront réalisés régulièrement : les dosages des transaminases et la NFS chez les patients sous zidovudine (AZT), de l'amylase chez
les patients sous didanosine (DDI) et stavudine (D4T), et de la lipase chez les patients sous didanosine (DDI). Toutes les molécules
de cette classe peuvent induire une toxicité mitochondriale à évoquer en cas d'altération inexpliquée de l'état général, de myalgies,
de troubles digestifs, d'élévation des transaminases et des CPK, d'insuffisance rénale et de dyspnée traduisant le stade de gravité
de l'acidose métabolique. Elle est confirmée par un dosage des lactates > 2 mmol/l. Les molécules de cette classe induisent peu
d'interactions médicamenteuses.
abacavir
ZIAGEN 20 mg/ml sol buv
ZIAGEN 300 mg cp pellic
abacavir + lamivudine
KIVEXA 600 mg/300 mg cp pellic
didanosine
VIDEX 100 mg cp à croquer/dispers
VIDEX 125 mg gél gastrorésis
VIDEX 2 g pdre p sol buv
emtricitabine
EMTRIVA 10 mg/ml sol buv
EMTRIVA 200 mg gél

emtricitabine + ténofovir
TRUVADA cp pellic
lamivudine
EPIVIR 10 mg/ml sol buv
EPIVIR 150 mg cp pellic
EPIVIR 300 mg cp pellic
LAMIVUDINE 150 mg cp pellic
LAMIVUDINE 300 mg cp pellic
stavudine
ZERIT 20 mg gél
ZERIT 200 mg pdre p susp buv
ZERIT 30 mg gél
ZERIT 40 mg gél
ténofovir
zidovudine
RETROVIR 10 mg/ml sol diluer p perf
RETROVIR 100 mg gél
RETROVIR 100 mg/10 ml sol buv
RETROVIR 250 mg gél
RETROVIR 300 mg cp pellic
ZIDOVUDINE 100 mg gél
ZIDOVUDINE 250 mg gél
zidovudine + lamivudine
COMBIVIR cp pellic
LAMIVUDINE/ZIDOVUDINE 150 mg/300 mg cp pellic
zidovudine + lamivudine + abacavir
TRIZIVIR 300 mg/150 mg/300 mg cp pellic
Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)

Deux inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI), efavirenz et névirapine, sont indiqués dans le
traitement du VIH-1. Ces molécules se caractérisent par la rapidité de l'émergence de résistances avec une barrière génétique
faible, puisqu'une seule mutation induit un haut niveau de résistance croisée aux 2 molécules. Un INNTI de nouvelle génération,
l'étravirine, est indiqué dans le traitement du VIH-1 en association avec d'autres antirétroviraux chez les patients adultes prétraités
par des antirétroviraux, car il possède une barrière génétique différente et plus élevée que celle des 2 autres molécules. L'effet
inhibiteur ou inducteur des cytochromes P450 de l'efavirenz, de la névirapine et de l'étravirine induit des interactions
médicamenteuses à l'origine de contre-indications ou d'ajustements de doses. Ces interactions sont peu prévisibles et nécessitent
parfois une surveillance de la concentration plasmatique des médicaments coprescrits. Les effets indésirables sont principalement
cutanés (rash), le plus souvent légers à modérés mais parfois sévères (Stevens-Johnson, Lyell) pour les 3 molécules, hépatiques
pour la névirapine, neuropsychiques (vertiges, somnolence, cauchemars, trouble de la concentration, syndrome dépressif) pour
l'efavirenz. Pour l'étravirine, outre le risque de syndrome de Lyell, on décrit la possibilité d'un syndrome d'hypersensibilité sévère
(DRESS - Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms), parfois mortelle, qui associe rash, éosinophilie, atteintes
systémiques (adénopathie, hépatite, néphrite interstitielle, maladie pulmonaire interstitielle). Ces risques imposent un arrêt immédiat
des médicaments en cas de suspicion d'un de ces syndromes, la contre-indication définitive de ces médicaments, et une
corticothérapie en présence d'un syndrome de DRESS.
efavirenz
SUSTIVA 100 mg gél
SUSTIVA 200 mg gél
SUSTIVA 30 mg/ml sol buv
SUSTIVA 50 mg gél
SUSTIVA 600 mg cp pellic
étravirine
INTELENCE 100 mg cp
INTELENCE 200 mg cp
névirapine
NEVIRAPINE 200 mg cp
VIRAMUNE 100 mg cp LP
VIRAMUNE 200 mg cp
VIRAMUNE 400 mg cp LP
VIRAMUNE 50 mg/5 ml susp buv
Inhibiteurs de protéase (IP)

Les inhibiteurs de protéase (IP) bloquent la phase tardive de la réplication virale. Le métabolisme de tous les IP fait intervenir le
cytochrome P450, ce qui est à l'origine de nombreuses interactions médicamenteuses. Les mutations primaires de résistance
diffèrent selon les antiprotéases, et la résistance à une molécule est la conséquence d'un cumul de mutations. Des taux sanguins
insuffisants exposent au risque de mutations et des posologies élevées majorent le risque d'effets indésirables, expliquant la
nécessité de dosages plasmatiques. Certains effets indésirables sont propres à l'IP : troubles digestifs (diarrhée, douleurs
abdominales) avec lopinavir et nelfinavir, lithiase rénale avec indinavir, atazanavir. D'autres effets indésirables sont communs aux IP
mais avec une incidence variable : trouble du métabolisme glucidolipidique (diabète sucré, hyperlipidémie), lipodystrophie (trouble de
la répartition des graisses avec accumulation au niveau abdominal ou cervical, bosse de bison, perte des graisses au niveau des
membres inférieurs et de la face). Les IP sont contre-indiqués avec les statines métabolisées par le CYP3A4 (simvastatine et
atorvastatine) en raison du risque augmenté de rhabdomyolyse. Leur association est possible avec la pravastatine, la fluvastatine et
la rosuvastatine. L'association de l'atazanavir et d'inhibiteurs de la pompe à protons n'est pas recommandée.
Un seul médicament associe le ritonavir avec un autre IP (association fixe ritonavir-lopinavir en comprimé ou solution buvable). Il
est utilisé comme comparateur dans les essais évaluant de nouveaux IP/r.
Le saquinavir doit être coadministré avec le ritonavir, en association avec d'autres antirétroviraux, à la posologie de 1 000 mg
(+ 100 mg de ritonavir), 2 fois par jour. Son risque arythmogène lié à l'allongement du QT et du PR est dose-dépendant et le fait
contre-indiquer aux patients ayant un allongement de l'espace QT ou d'autres conditions prédisposantes (incluant les médicaments)
aux arythmies cardiaques (Afssaps, juillet 2010). La posologie ne doit pas être dépassée, et un ECG doit être réalisé avant le
traitement et pendant le suivi.
Le tipranavir, coadministré avec le ritonavir à faible dose, est indiqué chez les adultes lourdement prétraités ayant un virus
multirésistant aux inhibiteurs de protéases.
Le darunavir est le dernier IP développé. Il doit être coadministré avec le ritonavir. Il est actif sur des souches virales résistantes
aux autres IP et semble avoir un bon profil de tolérance. En association avec d'autres antirétroviraux, il est privilégié en traitement
initial chez les adultes naïfs, en particulier lorsque la charge virale est > 100 000 copies/ml, à la posologie de 800 mg (+ 100 mg de
ritonavir), 1 fois par jour. Le darunavir est également indiqué chez les adultes prétraités, y compris les patients lourdement prétraités,
à la dose de 600 mg (+ 100 mg de ritonavir) 2 fois par jour, ou à la dose de 800 mg (+ 100 mg de ritonavir) 1 fois par jour, en
absence de mutation au darunavir sur le génotypage.
atazanavir
REYATAZ 150 mg gél
REYATAZ 200 mg gél
REYATAZ 300 mg gél
darunavir
PREZISTA 150 mg cp pellic
fosamprénavir
TELZIR 50 mg/ml susp buv
TELZIR 700 mg cp pellic
indinavir
CRIXIVAN 100 mg gél
nelfinavir
VIRACEPT 250 mg cp pellic
VIRACEPT 50 mg/g pdre oral
ritonavir
NORVIR 100 mg cp pellic
NORVIR 80 mg/ml sol buv
ritonavir + lopinavir
KALETRA 100 mg/25 mg cp pellic
KALETRA 200 mg/50 mg cp pellic
KALETRA 80 mg/20 mg sol buv
saquinavir
INVIRASE 200 mg gél
INVIRASE 500 mg cp pellic
tipranavir
APTIVUS 100 mg/ml sol buv
APTIVUS 250 mg caps molle
Inhibiteur de fusion
Un inhibiteur de fusion, l'enfuvirtide, est un inhibiteur d'entrée par voie injectable, qui s'administre en 2 injections sous-cutanées
quotidiennes. Il est indiqué en association avec d'autres antirétroviraux, dans le traitement des patients infectés par le VIH-1 exposés
et en échec à un traitement comprenant au moins un médicament de chacune des classes suivantes : inhibiteur de protéase,
inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse et inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse. Les réactions au site
d'injection sont fréquentes (98 % des patients).
enfuvirtide
FUZEON 90 mg/ml pdre/solv p sol inj
Inhibiteur du CCR5
Un inhibiteur du CCR5 (ou anti-CCR5), le maraviroc, est un inhibiteur d'entrée par voie orale qui agit en amont de l'étape de fusion
du virus avec la cellule CD4. Il est indiqué dans le traitement de l'infection par le VIH en association avec d'autres antirétroviraux
dont au moins un IP/r chez les adultes prétraités infectés par le VIH-1 à tropisme détecté exclusivement CCR5. Le maraviroc, petite
molécule inhibitrice de l'interaction gp120-CCR5, se lie de façon sélective au récepteur CCR5, empêchant ainsi le VIH-1 à tropisme
CCR5 de pénétrer dans les cellules CD4. Il est nécessaire, avant de prescrire cette molécule, d'identifier le tropisme de virus par un
test de génotropisme, qui permet ainsi de vérifier l'absence de virus à tropisme CXCR4 ou à double tropisme qui rendrait le
traitement inefficace. Des essais randomisés sont actuellement en cours pour évaluer son intérêt chez des patients naïfs. La
recommandation actuelle d'utilisation de ce produit reste encore prudente et, en pratique, en dehors d'essais thérapeutiques, la
simplification d'une première ligne de traitement efficace par l'association d'un inhibiteur des protéases/ritonavir + maraviroc n'est
pas recommandée.
maraviroc
CELSENTRI 150 mg cp pellic
CELSENTRI 300 mg cp pellic
Inhibiteur de l'intégrase
Un inhibiteur de l'intégrase (ou anti-intégrase), le raltégravir, est un antirétroviral ayant une autre cible, l'intégrase, qui est une
enzyme nécessaire à l'intégration du génome du VIH dans le génome de la cellule hôte, prélude à la réplication virale. Le raltégravir
a été initialement développé dans le traitement des patients résistant aux autres traitements antiviraux. Il est donc indiqué en
association avec d'autres traitements antirétroviraux chez des patients adultes atteints d'une infection par le VIH et gardant une
charge virale détectable sous traitement antirétroviral en cours. Il a également obtenu une indication dans le traitement des patients
adultes naïfs de traitement.
raltégravir
ISENTRESS 400 mg cp pellic
Association fixe de différentes familles d'antirétroviraux

Première association fixe de différentes familles d'antirétroviraux, un médicament associe 2 INTI (emtricitabine, ténofovir
disoproxil) et 1 INNTI (éfavirenz). L'indication de l'AMM encadre précisément sa prescription afin d'être certain que la facilité
d'administration (1 comprimé par jour) n'est pas associée à une moins bonne efficacité que la prise des mêmes antirétroviraux
administrés séparément, en raison d'une biodisponibilité moins favorable de l'association. Il convient donc de respecter
scrupuleusement le libellé de l'AMM : ce médicament est indiqué pour le traitement de l'infection par le virus-1 de l'immunodéficience
humaine chez l'adulte contrôlé virologiquement (avec un taux d'ARN-VIH-1 < 50 copies/ml) par une association d'antirétroviraux en
cours depuis plus de 3 mois. Les patients ne doivent pas avoir présenté d'échec virologique avec un traitement antirétroviral
antérieur, et il doit être établi que ces patients n'ont pas archivé, avant l'initiation de leur premier traitement antirétroviral, de souches
virales mutantes conférant une résistance significative à l'un des 3 composants de ce médicament. La démonstration du bénéfice de
ce médicament est principalement basée sur les données à 48 semaines d'une étude clinique dans laquelle les patients présentant
un contrôle virologique stable, traités par association d'antirétroviraux, ont changé leur traitement pour ce médicament (association
fixe de 2 INTI et 1 INNTI). Aucune donnée issue d'études cliniques n'est actuellement disponible avec ce médicament chez les
patients naïfs de tout traitement ou lourdement prétraités. Il n'y a pas de données disponibles sur l'association de ce médicament
avec d'autres agents antirétroviraux.
efavirenz + emtricitabine + ténofovir

ATRIPLA 600/200/245 mg cp pellic
médicaments de la pneumocystose
Parmi les médicaments de la pneumocystose, le traitement curatif de référence est le sulfaméthoxazole-triméthoprime, par voie
intraveineuse dans les formes graves hypoxémiantes en association à une corticothérapie (75/15 mg/kg par jour sans dépasser
12 ampoules par jour), et par voie orale dans les formes modérées (sans dépasser 6 comprimés de sulfaméthoxazole-triméthoprime
à fort dosage 800/160 mg par jour), pendant 3 semaines. En cas d'intolérance (hématologique) ou d'allergie au
sulfaméthoxazole-triméthoprime, l'alternative est l'atovaquone (750 mg 2 fois par jour) ou la pentamidine IV (3-4 mg/kg par jour, en
perfusion lente, ou mieux à la seringue électrique). En prophylaxie secondaire : sulfaméthoxazole-triméthoprime 800/160 mg
(1 comprimé par jour), ou atovaquone (1 500 mg par jour en 1 prise), ou pentamidine en aérosol mensuel (300 mg par mois).
atovaquone
WELLVONE 750 mg/5 ml susp buv
pentamidine
PENTACARINAT 300 mg pdre p aérosol/sol inj
BACTRIM cp adulte
BACTRIM FORTE cp
BACTRIM susp buv pédiatrique
médicaments de la toxoplasmose cérébrale

Parmi les médicaments de la toxoplasmose cérébrale, le traitement curatif de référence est l'association de pyriméthamine
(100 mg le 1er jour, puis 50 mg par jour, associé à 25 mg par jour d'acide folinique) et sulfadiazine (4 à 6 g par jour) pendant
6 semaines. En cas d'intolérance ou d'allergie aux sulfamides, l'alternative est la clindamycine (2 400 mg par jour). Autre alternative :
atovaquone (1 500 mg 2 fois par jour) ± pyriméthamine. En prophylaxie secondaire : poursuite du traitement à doses réduites,
pyriméthamine 25 mg par jour + sulfadiazine 2 g par jour ou clindamycine 1 200 mg par jour. Seuls les médicaments disposant d'une
AMM dans la pathologie concernée sont listés ci-dessous.
pyriméthamine
MALOCIDE 50 mg cp
sulfadiazine
ADIAZINE 500 mg cp
traitement de référence de la tuberculose

Le traitement de référence de la tuberculose est une quadrithérapie incluant isoniazide (3 à 5 mg/kg par jour), rifampicine
(10 mg/kg par jour), pyrazinamide (25 à 30 mg/kg par jour) et éthambutol (15 mg/kg par jour) pendant 2 mois, relayée par une
bithérapie INH (isoniazide)-rifampicine après résultat de l'antibiogramme et en l'absence de résistance. La durée totale du traitement
dépend de la localisation : 6 mois pour la forme pulmonaire ou monoganglionnaire, 9 mois pour la forme ganglionnaire disséminée,
12 mois pour les formes disséminées ou neuroméningées. Il existe un risque d'interactions avec les antirétroviraux, la rifampicine,
puissant inducteur enzymatique, diminuant les concentrations plasmatiques de 2 classes d'antiviraux (les IP et les INN).
L'association rifampicine et IP est contre-indiquée : la rifampicine sera remplacée par la rifabutine, moins inductrice enzymatique,
avec nécessité de dosages plasmatiques. Au sein des INN, l'association rifampicine + névirapine est contre-indiquée. En revanche,
l'association rifampicine et éfavirenz est autorisée à condition d'augmenter la posologie de l'éfavirenz à 800 mg par jour. Si le patient
présente une indication au traitement antirétroviral, on commence toujours par le traitement antituberculeux. Le traitement
antirétroviral sera instauré 15 à 60 jours après le début du traitement antituberculeux, du fait du nombre de comprimés, de la
tolérance digestive médiocre, de la potentialisation des effets secondaires et des interactions médicamenteuses.
éthambutol
DEXAMBUTOL 500 mg cp pellic
MYAMBUTOL 1000 mg/10 ml sol inj
MYAMBUTOL 400 mg cp pellic séc
isoniazide
RIMIFON 150 mg cp
RIMIFON 50 mg cp
RIMIFON 500 mg/5 ml sol inj
isoniazide + pyrazinamide + rifampicine
RIFATER cp enr
isoniazide + rifampicine
RIFINAH cp enr
pyrazinamide
PIRILENE 500 mg cp séc
rifabutine
ANSATIPINE 150 mg gél
rifampicine
traitement de référence des infections à Mycobacterium avium

Le traitement de référence des infections à Mycobacterium avium est l'association clarithromycine (1 à 1,5 g par jour) +
éthambutol (15 mg/kg par jour) ± rifabutine (300 mg par jour). Ce traitement doit être prolongé à vie en l'absence de restauration
immunitaire.
clarithromycine
ZECLAR 0,5 g pdre p sol p perf
éthambutol
rifabutine
médicaments des infections à CMV

Parmi les médicaments des infections à CMV (encéphalite, œsophagite, atteinte médullaire), le ganciclovir est le traitement de
référence (10 mg/kg par jour en 2 perfusions) ou le foscarnet (180 mg/kg par jour en 2 perfusions IV lentes) en traitement d'attaque
pendant 3 semaines, suivi d'un traitement d'entretien par valganciclovir (900 mg 1 fois par jour per os) à poursuivre jusqu'à
restauration immunitaire. Le valganciclovir dispose d'une AMM dans la rétinite à CMV (900 mg per os 2 fois par jour pendant
3 semaines, puis en traitement d'entretien à 900 mg une fois par jour. Les alternatives thérapeutiques pour la rétinite à CMV sont
représentées par le cidofovir (5 mg/kg par semaine en 1 perfusion) ou le valganciclovir qui offre l'avantage d'être prescrit par voie
orale (900 mg, 2 fois par jour en traitement d'attaque). Concernant le cidofovir, l'Afssaps a rappelé, en janvier 2011, que ce
médicament ne devait être administré que par perfusion intraveineuse, conformément à l'AMM.
cidofovir
VISTIDE 75 mg/ml sol diluer p perf
foscarnet
ganciclovir
CYMEVAN 500 mg lyoph p us parentér
valganciclovir
ROVALCYTE 450 mg cp pellic
ROVALCYTE 50 mg/ml pdre p sol buv
traitement de référence de la cryptococcose neuroméningée

Le traitement de référence de la cryptococcose neuroméningée est l'amphotéricine B (0,7 à 1 mg/kg par jour) par voie
intraveineuse en association avec la flucytosine (100 mg/kg par jour) en traitement d'attaque pendant 2 semaines, suivi d'un
traitement par fluconazole (400 à 800 mg par jour) pendant 8 semaines, poursuivi en traitement d'entretien par voie orale à la
posologie de 200 à 400 mg par jour jusqu'à restauration immunitaire.
amphotéricine B
FUNGIZONE 50 mg pdre p sol inj
amphotéricine B liposomale
AMBISOME 50 mg pdre p susp de lipos p perf
fluconazole
flucytosine
ANCOTIL 1 % sol p perf
ANCOTIL 500 mg cp
médicaments des candidoses digestives

Parmi les médicaments des candidoses digestives, l'amphotéricine B en suspension buvable (1 cuillère à café 3 fois par jour) ou
le fluconazole (100 mg le 1er jour, puis 50 mg par jour pendant 10 jours) sont utilisés dans les candidoses buccales, le fluconazole
(200 mg le 1er jour, puis 100 mg par jour pendant 21 jours) dans les candidoses œsophagiennes per os ou en IV en cas de
dysphagie sévère.
amphotéricine B
fluconazole
traitement de référence de la leishmaniose viscérale

Le traitement de référence de la leishmaniose viscérale est l'amphotéricine B (0,7 mg/kg par jour pendant 28 jours) ou
l'amphotéricine B liposomale (10 administrations de 3 mg/kg par jour de J1 à J5, puis à J10, J17, J24, J31 et J38, dose cumulée de
30-40 mg/kg), suivi d'une cure mensuelle de l'un ou l'autre en traitement d'entretien jusqu'à restauration immunitaire.
amphotéricine B
FUNGIZONE 50 mg pdre p sol inj
médicaments des parasitoses intestinales

Parmi les médicaments des parasitoses intestinales, le sulfaméthoxazole-triméthoprime (800/160 mg 4 fois par jour pendant
10 jours puis 3 fois par semaine en traitement d'entretien) est utilisé dans l'isosporose ( Isospora belli), l'albendazole (400 mg 2 fois
par jour pendant 3 semaines) dans la microsporidiose à encéphalitozoon et la fumagilline (20 mg, 3 fois par jour pendant 14 jours)
dans la microsporidiose à Enterocytozoon bieneusi (Lire Maladies rares.). Il n'existe pas de traitement spécifique de la
cryptosporidiose : le traitement antirétroviral, via la restauration immunitaire, est le seul traitement.
albendazole
ZENTEL 0,4 g/10 ml susp buv
ZENTEL 400 mg cp
fumagilline
FLISINT 20 mg gél
BACTRIM FORTE cp
traitement de référence de l'infection herpétique

Le traitement de référence de l'infection herpétique est le valaciclovir (500 mg à 1 g, 2 fois par jour) si CD4 > 200/mm3, ou
l'aciclovir IV (5 à 10 mg/kg toutes les 8 heures) si CD4 < 200/mm3, ou en cas d'infection disséminée.
aciclovir
ACICLOVIR 200 mg cp
ZOVIRAX 200 mg cp
valaciclovir
médicaments de la syphilis
Parmi les médicaments de la syphilis, la benzathine benzylpénicilline (2,4 millions d'UI en IM à raison de 3 injections à 1 semaine
d'intervalle) est utilisée en cas de syphilis primaire ou secondaire. La neurosyphilis ou syphilis tertiaire est traitée par pénicilline G (3
à 4 millions d'UI toutes les 4 heures pendant 14 jours) ou par ceftriaxone (2 g par 24 heures pendant 14 jours).
benzylpénicilline (pénicilline G)
ceftriaxone
Références
« Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH », rapport Yeni, 2010.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_2010_sur_la_prise_en_charge_medicale_de...
« Virus de l'immunodéficience humaine (VIH) », Guide ALD n° 7, HAS, décembre 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_634721/ald-n-7-guide-medecin...


La maladie
Cette Reco concerne la cholécystite aiguë (CA) et l'angiocholite aiguë (AA), qui sont les plus fréquentes des infections des voies biliaires.
Physiopathologie
La CA est une infection de la vésicule biliaire et de son contenu, le plus souvent due à une obstruction du canal cystique par une
lithiase, plus rarement par une tumeur. Les rares cas de CA alithiasiques peuvent survenir dans des états de choc ou d'infection
bactérienne, souvent sur un terrain particulier (diabète, immunodépression, etc.). L'AA est une infection de la voie biliaire principale
consécutive à son obstruction (lithiase du cholédoque dans 90 % des cas). Elle peut aussi être due à une tumeur ou une malformation
des voies biliaires, à une tumeur ou un pseudokyste du pancréas, à un ampulome de Vater, voire à une intervention chirurgicale, à un
cathétérisme des voies biliaires ou à une fibrose de la tête du pancréas. Les germes en cause sont aérobies ( E. coli, entérocoques,
klebsielles) ou anaérobies.
Epidémiologie
On estime que près de 10 % des adultes européens ont une lithiase des voies biliaires. Ce chiffre atteindrait 60 % à l'âge de 80 ans.
L'incidence annuelle des infections des voies biliaires est de l'ordre de 0,2 à 0,8 % chez les patients porteurs de lithiase.
Complications
Elles peuvent être locorégionales ou générales (septicémie). L'obstruction biliaire peut également être à l'origine d'une pancréatite
aiguë. À l'inverse, une pancréatite aiguë peut se compliquer d'une nécrose favorisant la contamination bactérienne des voies biliaires.
Diagnostic
Le diagnostic de cholécystite aiguë (CA) est évoqué en présence de douleurs de l'hypochondre droit ou de l'épigastre, ou d'un signe de
Murphy (douleur à la pression sous le rebord costal droit en inspiration profonde, responsable d'une inhibition respiratoire) et d'une fièvre
(38 à 39 °C).
Le diagnostic d'angiocholite aiguë (AA) est évoqué devant l'association d'une douleur de l'hypochondre droit et/ou de l'épigastre, et
d'une forte fièvre (39 à 41 °C), auxquelles peut s'ajouter un ictère d'intensité variable.
La présence de signes cliniques évocateurs de CA ou d'AA nécessite une hospitalisation en urgence à visée diagnostique et
thérapeutique.
L'échographie, réalisée en urgence, permet le plus souvent d'orienter le diagnostic.
Le syndrome infectieux biologique est associé, en cas d'atteinte des voies biliaires, à une augmentation des transaminases (cytolyse
hépatique), des phosphatases alcalines et des gamma-glutamyl-transpeptidases (cholestase) ou de la lipasémie (atteinte pancréatique
associée).

Tout patient présentant des signes cliniques évocateurs d'une CA ou d'une AA doit être hospitalisé en urgence pour confirmation du
diagnostic et prise en charge.

Prise en charge

1 Bilan biologique initial

L'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles est habituelle. Le bilan hépatique est normal en cas de CA pure. En cas d'atteinte
associée des voies biliaires ou d'AA, les phosphatases alcalines, les transaminases et la bilirubine et/ou la lipasémie peuvent être
augmentées. Une lipasémie triple de la normale fait suspecter une pancréatite aiguë. Les hémocultures sont impératives.
2 Apport de l'échographie
Réalisée en urgence, elle permet de visualiser une lithiase vésiculaire, un épaississement de la paroi vésiculaire, signe
d'inflammation (CA), une dilatation de la voie biliaire principale et/ou un éventuel obstacle (AA). Dans 10 % des CA, la vésicule
apparaît toutefois comme alithiasique. L'échographie ne permet pas d'exclure avec certitude une lithiase du cholédoque. Elle permet
de visualiser le foie et le pancréas.
3 Choix des imageries en complément de l'échographie Grade B

L'échoendoscopie, couplée si nécessaire à la cholangiographie endoscopique rétrograde, qui permet de réaliser le cas échéant une
sphinctérotomie endoscopique, est l'examen de référence. Elle évalue bien les petits obstacles bas situés (ampulome de Vater,
cancer du pancréas, lithiase cholédocienne).
La cholangio-IRM renseigne bien sur le contenu (liquide et calculs) vésiculaire, mais peu sur l'état de sa paroi. Elle montre mieux
que l'échographie les anomalies et lithiases cholédociennes et la morphologie des voies biliaires.
La tomodensitométrie (TDM) n'est pas nécessaire au diagnostic de CA et d'AA. Elle complète l'écho-endoscopie ou la
cholangio-IRM en cas de doute diagnostique. Elle permet de préciser le siège et la nature des tumeurs (en particulier vésiculaire et
pancréatique). Elle est très utile lorsqu'on évoque une pancréatite aiguë.
Le traitement antalgique est systématique. Le recours à la réanimation peut être nécessaire en fonction de l'état clinique,
notamment en cas d'état septique grave.
L'antibiothérapie parentérale, urgente, est initialement probabiliste et fait appel à des antibiotiques à large spectre. On a
généralement recours à des associations permettant d'élargir le spectre d'activité (Gram+, certains Gram-, anaérobies) ou
d'augmenter la bactéricidie initiale (aminosides ou fluoroquinolones durant les 3 à 5 premiers jours du traitement). Les associations
d'antibiotiques sont également utiles lorsque l'on suspecte certaines bactéries d'origine nosocomiale ( Pseudomonas aeruginosa,
acinetobacter, etc.).
Cas particuliers
Pancréatite aiguë associée
La pancréatite aiguë (PA) peut accompagner une angiocholite, l'une pouvant compliquer l'autre. Elle peut également simuler une
angiocholite, lorsque la douleur est atypique dans ce tableau d'ictère fébrile. On la suspecte lorsque la lipasémie est augmentée. Pour
certains, une valeur dépassant le triple de la normale permet de poser le diagnostic de pancréatite aiguë. L'échographie ayant le plus
souvent montré la lithiase cholédocienne, on demande en premier lieu une TDM pour faire le diagnostic Grade B . La
cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut mettre en évidence un calcul du bas cholédoque et permettre son
extraction.

L'acceptation de l'hospitalisation en urgence passe par une explication des mécanismes de la maladie : notion de calculs dans la
vésicule et/ou dans les voies biliaires à l'origine de la douleur, de l'infection et parfois de la rétention biliaire.
Les examens et gestes thérapeutiques entrepris sont très variables selon les équipes et la situation du malade.
Traitements
Bêtalactamines
Les bêtalactamines (dérivés de la pénicilline à large spectre, carbapénèmes et céphalosporines) peuvent être utilisées par voie
parentérale pour le traitement initial probabiliste des infections biliaires. Un relais oral sera discuté après contrôle de l'infection, en
fonction de l'état clinique du patient. Parmi les dérivés de la pénicilline à large spectre, seuls sont indiqués pour le traitement des
infections biliaires les antibiotiques ayant une activité suffisante sur les entérobactéries et les anaérobies. De ce fait, on ne peut pas
proposer en 1re intention d'amoxicilline, qu'elle soit ou non associée à l'acide clavulanique. On aura recours à des antibiotiques tels
que la ticarcilline ou la pipéracilline, en général associés à un inhibiteur de bêtalactamase (acide clavulanique, ou tazobactam).
Plusieurs céphalosporines sont également indiquées dans le traitement des infections biliaires. Il s'agit presque exclusivement de
céphalosporines de 3e génération : ceftriaxone, ceftazidime, céfotaxime, mais aussi céfépime et cefpirome (que l'on réserve aux
infections hospitalières, après réalisation d'un antibiogramme). L'activité insuffisante des antibiotiques de ce groupe sur certaines
bactéries anaérobies justifie souvent la prescription associée d'un imidazolé. En cas d'infection sévère, lorsque l'on souhaite obtenir
une bactéricidie rapide, tous ces antibiotiques peuvent être associés à un aminoside.
Mise à part la ceftriaxone, ces antibiotiques sont soumis à une prescription hospitalière. La principale entrave à la prescription des
céphalosporines est l'allergie connue à la pénicilline, sachant cependant que moins de 10 % des patients présentent une allergie
croisée pour les céphalosporines en cas d'hypersensibilité à la pénicilline.
céfépime

céfotaxime
ceftazidime
ceftriaxone
ertapénem
pipéracilline
ticarcilline
Aminosides
Les aminosides sont des antibiotiques actifs sur la plupart des aérobies à Gram-. Ils s'administrent uniquement par voie
parentérale, de préférence par voie intraveineuse. Ils ne doivent pas être prescrits en monothérapie. Dans le cas des infections
biliaires, ils sont en général associés avec une bêtalactamine pour une durée courte de 3 à 5 jours, temps nécessaire au contrôle de
l'infection. Ils sont contre-indiqués en cas d'allergie aux aminosides ou de myasthénie et déconseillés pendant la grossesse en
raison de leurs effets néphrotoxiques et ototoxiques fœtaux. Chez l'insuffisant rénal, la posologie doit être adaptée à la fonction
rénale. Les effets secondaires principaux sont liés à la toxicité potentielle des aminosides sur le rein et sur l'appareil cochléaire.
amikacine
gentamicine
nétilmicine
tobramycine
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones bénéficient en général d'une bonne élimination biliaire. Elles sont parfois recommandées en association avec
un antibiotique du groupe des bêtalactamines. Leur prescription en monothérapie dans les infections biliaires n'est pas habituelle,
mais est mentionnée dans leur indication d'AMM.
ciprofloxacine
lévofloxacine
ofloxacine
Nitro-5-imidazolés
Les nitro-5-imidazolés sont indiqués en raison de leur large activité sur les bactéries anaérobies et sont prescrits pour élargir le
spectre, en particulier des céphalosporines de 3e génération. Ils sont contre-indiqués en cas d'hypersensibilité aux imidazolés. Les
effets secondaires (digestifs, cutanés, neurologiques) sont rares. Ces antibiotiques peuvent être utilisés chez la femme enceinte.
métronidazole
FLAGYL 4 % susp buv
ornidazole
TIBERAL 1 g sol inj p perf
TIBERAL 500 mg cp
TIBERAL 500 mg sol p perf

D'autres antibiotiques ont une indication d'AMM dans les infections biliaires mais ne sont pas préconisés en traitement probabiliste.
amoxicilline
aztréonam
benzylpénicilline
doripénem
méropénem
péfloxacine
thiamphénicol
tigécycline
TYGACIL 50 mg pdre p sol p perf

La CA et l'AA sont des urgences chirurgicales. La voie cœlioscopique est le plus souvent choisie en 1 re intention en cas de CA, en
se réservant la possibilité d'une conversion par laparotomie en cas de nécessité. La cholécystectomie s'accompagne toujours d'un
prélèvement de pus à visée bactériologique. La vérification de la voie biliaire principale, non dénuée de risques, n'est pas
systématique.
La sphinctérotomie est privilégiée en 1re intention en cas de suspicion d'AA, surtout chez les personnes âgées. Elle consiste à
introduire un endoscope par voie buccale jusqu'au duodénum et à sectionner le sphincter de la papille pour accéder au cholédoque et
en extraire les calculs. La cholécystectomie n'est pas systématique dans ce contexte.
Références
« Guide du bon usage des examens d'imagerie médicale », HAS, 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/examens_imagerie_med...
« Urgence : angiocholite et cholécystite (infection des voies biliaires) », SNFGE, 1999.
http://www.snfge.asso.fr/02-Connaitre-maladie/0H-urgences/faq/urgences_angiochol...
« Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves », SFAR, conférence d'experts, texte court, 2004.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/ATBprop-sepsisgrave.pdf
« Pancréatite aiguë », conférence de consensus, SNFGE, 2001.
http://www.hepatoweb.com/dossierconsensus/CC_pancreatiteaigue2001.pdf


La maladie
Physiopathologie
Epidémiologie
Complications
chroniques.
Diagnostic

Grade A
Grade A

Prise en charge

1 Examen clinique





Cas particuliers

la grossesse.
Grade A


évoquée.



Traitements
primaire.

amoxicilline



(aztréonam).
aztréonam

ertapénem
méropénem
pipéracilline
ticarcilline
Céphalosporines
en 1 prise unique).
céfixime
céfotaxime
ceftriaxone
céfoxitine

céfazoline
Cyclines
doxycycline
lymécycline
méthylènecycline
minocycline
MYNOCINE 50 mg gél
Macrolides
azithromycine
érythromycine
josamycine

roxithromycine
RULID 150 mg cp enr
spiramycine
Lincosamides
clindamycine
DALACINE 75 mg gél
lincomycine
LINCOCINE sol inj
Pristinamycine
pristinamycine
Fluoroquinolones
corticothérapie).
ciprofloxacine

moxifloxacine
ofloxacine
péfloxacine
Aminosides
amikacine
gentamicine
nétilmicine
tobramycine
Spectinomycine
spectinomycine

trichomonas.
métronidazole
FLAGYL 4 % susp buv

FLAGYL 500 mg ovule
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
secnidazole
tinidazole
amphotéricine B
fluconazole
BEAGYNE 150 mg gél
nystatine

bifonazole
AMYCOR 1 % crème
ciclopiroxolamine
MYCOSTER 1 % crème
clotrimazole
MYCOHYDRALIN crème
éconazole
fenticonazole
LOMEXIN 2 % crème
isoconazole
FAZOL 2 % crème
kétoconazole
KETODERM 2 % crème
miconazole
omoconazole
FONGAMIL 1 % crème
oxiconazole
FONX 1 % crème
sertaconazole
MONAZOL 2 % crème
terbinafine
LAMISIL 1 % crème
tioconazole
TROSYD 1 % crème
tolnaftate


TERGYNAN cp vagin

cuivre + zinc
povidone iodée
triclocarban
benzydamine



Acide ascorbique
produits.
PAIN Dermoliquide.
Références

VIDAL Recos - Infections oculaires - Copyright VIDAL 2012 Page 1/11
Infections oculaires
La maladie
Les infections oculaires (conjonctivite, kératite, blépharite, uvéite) regroupent un ensemble de pathologies d'origines infectieuse,
auto-immune, allergique ou toxique touchant respectivement la conjonctive, la cornée, la paupière et les tissus intraoculaires (iris, corps
ciliaire, choroïde ou rétine).
Physiopathologie
La grande majorité des infections oculaires sont dues à des germes exogènes, souvent manuportés ou transmis après un traumatisme,
même minime (port de lentilles, chirurgie cornéenne). La contamination peut aussi avoir une origine sanguine (rétinite à
cytomégalovirus chez un immunodéprimé) ou neurologique (herpès cornéen, zona ophtalmique).
Epidémiologie
Le nombre de kératites bactériennes est estimé à environ 5 000 par an en France. Les germes en cause sont des cocci Gram+ dans 50
à 90 % des cas et des bacilles Gram- dans 10 à 50 % des cas. Les kératites fongiques et amibiennes sont beaucoup plus rares (moins
de 1 % des kératites infectieuses). L'incidence annuelle des kératites herpétiques est d'environ 18 000 cas par an. Quant aux
kératoconjonctivites à adénovirus, elles surviennent par épidémies, qui peuvent devenir préoccupantes par leur diffusion rapide dans la
population.
Complications
Toute infection oculaire grave (kératite ou infection intraoculaire) est susceptible de mettre en jeu le pronostic visuel.
Diagnostic
Le diagnostic d'infection de l'appareil oculaire repose d'abord sur l'inspection et sur l'interrogatoire.
Pour les atteintes superficielles (conjonctivite, kératite, blépharite), les notions de contact avec un autre patient déjà atteint, de
traumatisme récent, même minime (dont le port de lentilles), et la présence d'antécédents infectieux (herpès, zona, etc.) sont des
arguments majeurs en faveur d'une origine infectieuse.
Pour les atteintes endoculaires (uvéites), l'origine infectieuse doit être systématiquement évoquée, mais la preuve définitive de l'infection
est souvent impossible à obtenir. Toute suspicion d'infection oculaire dans une période postopératoire (jusqu'à un an) impose un examen
au biomicroscope (lampe à fente) pour préciser le degré d'atteinte et adapter le traitement. Accord Pro
Les collyres et pommades contenant des corticoïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter sans diagnostic précis une rougeur
oculaire, certaines infections pouvant alors s'aggraver et mettre en péril le pronostic visuel. Leur prescription nécessite donc un avis de
spécialiste.

Tout patient présentant une infection oculaire.

Soulagement des signes fonctionnels.
Réduction du risque de transmission.
Prise en charge
Infections oculaires : stratégie diagnostique

1 Antécédent de chirurgie oculaire Accord Pro

Tout patient opéré de l'œil depuis moins de 12 mois et présentant une rougeur et/ou une douleur oculaire sera considéré comme
atteint d'une endophtalmie postopératoire et adressé dans les plus brefs délais au chirurgien ou aux urgences ophtalmologiques pour
bénéficier, après prélèvement bactériologique, d'une injection intravitréenne d'antibiotiques, éventuellement associée à une
antibiothérapie IV (hospitalisation). À noter que les infections survenant dans le premier mois postopératoire sont les plus sévères.
2 Douleur
La douleur de la kératite, bien que superficielle, est souvent intense et s'associe à une photophobie. La douleur de l'uvéite antérieure
est plus sourde et peut intéresser le globe dans son ensemble.
3 Uvéite postérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment postérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
La toxoplasmose est le plus souvent en cause. Le traitement de référence associe sulfadiazine (4 g par jour), pyriméthamine
(100 mg puis 50 mg par jour) et acide folinique. La clindamycine (1 200 mg par jour) et l'azithromycine (500 mg puis 250 mg par jour)
peuvent aussi être prescrits en fonction de la localisation et des antécédents. L'hydroxynaphtoquinone (2,25 à 3 g par jour) peut
aussi être discutée.
4 Rétinite à germe opportuniste

Le cytomégalovirus (CMV) est le plus souvent en cause. La rétinite peut être traitée par voie générale IV (ganciclovir, foscarnet,
cidofovir) ou orale (valganciclovir), ou locale (injections intravitréennes de ganciclovir, voire de foscarnet).
5 Uvéite antérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment antérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
L'herpès ou le zona doivent être évoqués en 1re lieu. La prise en charge se fait en milieu spécialisé.
6 Généraliste ou spécialiste ?
Orgelet, chalazion, blépharite et conjonctivite peuvent être pris en charge par le médecin généraliste ; toute suspicion de kératite ou
de kératoconjonctivite, d'uvéite, de choroïdite ou de rétinite doit faire l'objet d'une prise en charge spécialisée. Un avis spécialisé
s'impose également en l'absence d'amélioration sous traitement ou en cas de signes de gravité : sécrétions importantes, chémosis
(œdème), baisse de l'acuité visuelle (même modérée), photophobie et douleur.
Prise en charge d'une conjonctivite infectieuse

La présence de sécrétions purulentes évoque une origine bactérienne ; leur absence une origine virale ou allergique.
Le prélèvement conjonctival (sécrétions ± grattage) n'est nécessaire qu'en cas de résistance au traitement ou en présence de
facteurs de gravité d'emblée (sécrétions purulentes importantes, chémosis, baisse de l'acuité visuelle même modérée, photophobie).
2 Facteurs de risque d'aggravation

Une immunodépression, un diabète mal équilibré, une pathologie locale sous-jacente (syndrome sec, dystrophie cornéenne), une
chirurgie oculaire récente, une corticothérapie locale, le port de lentilles de contact, une obstruction des voies lacrymales, des
troubles de la statique palpébrale sont des facteurs de risque d'aggravation d'une conjonctivite bactérienne.
3 Antibiothérapie locale
En 1re intention, aminosides, cyclines, acide fusidique ou rifamycine peuvent être utilisés.
Les fluoroquinolones ne doivent être prescrites qu'en 2e intention et/ou en cas de forme particulièrement sévère Accord Pro .
Les modalités de traitement varient selon le collyre ou la pommade ophtalmique utilisés : 2 à 5 applications par jour dans les
2 yeux, pendant 1 à 2 semaines. Les principaux effets indésirables sont une réaction d'hypersensibilité, nécessitant l'arrêt immédiat
du traitement, et une sensation de gêne ou de brûlure locale. Le port de lentilles doit être interrompu jusqu'à guérison de l'infection.
Les conjonctivites sans signes de gravité ou facteurs de risque ne nécessitent pas d'utiliser un antibiotique qui, certes, abrège la
durée des symptômes, mais n'est pas plus efficace à 8 jours qu'un placebo. Grade A
Des lavages oculaires réguliers avec du sérum physiologique (ou des solutions de lavage oculaire) sont la base du traitement
symptomatique. Des antiseptiques locaux peuvent être utilisés en complément, dans le but théorique de hâter la guérison, pendant
une durée de 5 à 7 jours. Aucun corticoïde ne doit être administré.
Prise en charge d'une infection palpébrale

1 Orgelet
Le diagnostic est clinique : formation rougeâtre, inflammatoire, à la base d'un ou plusieurs cils, le plus souvent due à une infection
staphylococcique. Le traitement repose sur une antibiothérapie locale.
2 Chalazion
Le diagnostic est clinique : formation rouge et œdémateuse située dans le tarse (mieux visible en éversant la paupière), due à une
inflammation aiguë, éventuellement surinfectée, d'une glande de meibomius. Le traitement repose sur une corticothérapie locale,
éventuellement associée à un antibiotique local Accord Pro .
3 Blépharite
Le diagnostic de blépharite chronique, ou méibomite chronique, est clinique : chalazions à répétition, inflammation du bord palpébral,
voire de la peau périoculaire, sécrétions blanchâtres et sèches à la base des cils (rosacée oculaire).
L'application durant 8 jours d'un antistaphylococcique local, tel que l'acide fusidique, les cyclines, les aminosides et la rifamycine
Accord Pro , peut être envisagée en cas d'orgelet (notamment pour les formes récidivantes ou chez les sujets à risque) et en cas de
surinfection aiguë de blépharite chronique.
5 Traitement médicamenteux du chalazion

Il repose sur une corticothérapie locale, souvent associée à une antibiothérapie locale Accord Pro . La persistance du chalazion
après 7 à 14 jours de traitement bien mené (4 applications par jour) doit faire discuter l'indication d'un traitement chirurgical.
6 Hygiène palpébrale
Le traitement repose toujours sur des mesures d'hygiène palpébrale Grade B (application d'un gant de toilette chaud 2 fois par jour
sur les paupières), associées à des instillations de larmes artificielles ou de sérum physiologique. En cas de rosacée associée ou
d'absence de réponse, les cyclines per os au long cours Grade C , selon les mêmes modalités que dans l'acné, permettent de
réduire l'inflammation palpébrale et les signes fonctionnels. Les antibiotiques et les corticoïdes locaux ne doivent pas être utilisés au
long cours (éventuelle indication en cure courte pour passer une période difficile) Grade B .
Cas particuliers
Infections de l'appareil oculaire et grossesse
Peuvent être utilisés pendant toute la grossesse (incluant le 1er trimestre) : gentamycine, tobramycine, rifampicine, ofloxacine,
ciprofloxacine, norfloxacine et acide fusidique.
L'azithromycine ne peut être utilisée qu'à partir du 2e trimestre.
Doivent être évités pendant toute la grossesse : chlortétracycline et oxytétracycline.
Infections de l'appareil oculaire et allaitement

Peuvent être utilisés pendant l'allaitement : gentamycine, tobramycine, rifampicine, ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine, acide
fusidique, azithromycine.
La chlortétracycline et l'oxytétracycline doivent être évitées.
Infections de l'appareil oculaire et allergie

En cas d'antécédents allergiques, il est conseillé d'éviter d'utiliser par voie locale des médicaments (et médicaments apparentés)
ayant entraîné une allergie après administration par voie générale Accord Pro .
Kératites
Elles sont caractérisées par une douleur oculaire souvent intense (identifiée comme provenant de la surface du globe), une rougeur
conjonctivale maximale autour du limbe, et une intolérance à la lumière (photophobie). L'anamnèse permet d'orienter le diagnostic. La
notion d'épidémie ou de contact évoque une kératoconjonctivite à adénovirus ou une kératite bactérienne à germes Gram+ ; le port
de lentilles ou la notion de traumatisme doivent faire suspecter une kératite bactérienne à germes Gram-, une kératite amibienne ou
une kératite fongique ; un antécédent d'herpès oculaire ou de zona permet également d'évoquer le diagnostic de kératite spécifique
de ces pathologies.
Toute suspicion de kératite doit conduire à la consultation d'un ophtalmologue.
Les formes épithéliales de kératite herpétique sont habituellement traitées par aciclovir, ganciclovir ou trifluridine par voie locale.
Toutefois, dans les cas où l'instillation répétée est difficile à obtenir (enfants, adultes dépendants), l'aciclovir et le valaciclovir peuvent
être administrés par voie orale. Les formes stromales et les kérato-uvéites peuvent nécessiter l'introduction d'antiviraux par voie
générale et même une corticothérapie en fonction de l'évolution (indication de spécialiste). En cas de récidives fréquentes des
épisodes de kératite, il est utile de proposer un traitement préventif par voie générale : aciclovir ou valaciclovir, dans le cadre de
l'AMM (respectivement 800 mg par jour en 2 prises et 500 mg par jour en 1 prise).
La prise en charge du zona ophtalmique a pour but de réduire les douleurs initiales, le risque de douleurs post-zostériennes, et de
limiter la fréquence des complications oculaires. Elle repose sur l'association d'un traitement antiviral par voie orale, aciclovir ou
valaciclovir, à instituer le plus vite possible et à poursuivre pendant 7 jours, et d'un traitement antalgique symptomatique (de palier I
ou II, voire de palier III en fonction de l'intensité de la douleur). L'aciclovir intraveineux est utilisé en cas de zona chez
l'immunodéprimé ou de forme particulièrement grave ou extensive chez l'immunocompétent. La prise en charge des douleurs
post-zostériennes n'est pas abordée dans cette fiche. Lire Zona.
Les kératites bactériennes peuvent se présenter sous 3 formes : la kératite simple (œdème cornéen ou kératite ponctuée
superficielle), l'ulcère de cornée (défect épithélial visible après instillation de collyre à la fluorescéine) et l'abcès de cornée (infiltration
blanchâtre du stroma cornéen). Les critères de gravité d'une kératite bactérienne sont les suivants : abcès de taille > 2 mm, situé à
moins de 3 mm de l'axe optique, infiltration stromale, réaction inflammatoire dans la chambre antérieure de l'œil, aggravation malgré
un traitement antibiotique adapté de 24 heures. Les ulcères de cornée et les kératites simples relèvent d'une antibiothérapie locale
par aminosides, fluoroquinolones, polymyxine, bacitracine, rifamycine, acide fusidique ou tétracyclines. La ciprofloxacine a fait la
preuve de son efficacité dans les abcès de cornée Accord Pro . En cas de facteurs de gravité, la bithérapie locale administrable en
ambulatoire comporte le plus souvent un aminoside et une fluoroquinolone. En cas d'échec après 24 heures de traitement, il est
prudent d'hospitaliser le patient pour un traitement local à fortes doses (instillations toutes les 1 à 2 heures) pouvant comprendre des
collyres « fortifiés » (préparations hospitalières, par exemple de ticarcilline 7 mg/ml, gentamycine 15 mg/ml et vancomycine 50 mg/ml)
Accord Pro . La prise en charge thérapeutique des kératites amibiennes ou fongiques nécessite le plus souvent une hospitalisation.
Uvéite
L'uvéite antérieure est une inflammation des tissus situés dans le segment antérieur de l'œil. Elle associe à des degrés variables
une inflammation de l'iris (iritis), du corps ciliaire (cyclite), ou des deux (iridocyclite), et/ou de l'endothélium cornéen (endothélite). Elle
entraîne une douleur sourde concernant le globe dans son ensemble.
L'uvéite postérieure est une inflammation des tissus situés dans le segment postérieur de l'œil. Elle associe à des degrés variables
une inflammation de la choroïde (choroïdite), de la rétine (rétinite), des deux (choriorétinite ou rétinochoroïdite), et/ou de la pars plana
(uvéite intermédiaire), et/ou de la tête du nerf optique (papillite). L'uvéite postérieure pure est souvent indolore.
L'uvéite totale associe uvéite antérieure et postérieure.

Le port de lentilles constitue le facteur de risque principal des kératites microbiennes sévères, notamment à bacilles Gram- (
Pseudomonas), champignons et surtout amibes. La prévention de ces infections repose sur un respect strict des mesures d'hygiène :
éviter tout contact des lentilles avec l'eau courante, y compris par l'intermédiaire de l'étui qui doit être lavé avec les mêmes
produits d'entretien, la prudence s'impose également lors des bains (piscine, mer, etc.) ou encore d'une simple douche ;
se laver et s'essuyer soigneusement les mains avant toute manipulation des lentilles ;
respecter strictement les temps de portage et les délais de renouvellement (propres à chaque type de lentilles) ;
ne pas échanger ses lentilles avec une autre personne (y compris les lentilles cosmétiques simples).
Les lentilles de contact ne doivent pas être portées pendant une infection oculaire, ni réutilisées avant la guérison complète de
celle-ci.
Les porteurs de lentilles doivent être prévenus qu'en cas de douleur, et/ou rougeur, et/ou baisse de la vision, ils doivent retirer les
lentilles sans les jeter, et consulter dans les plus brefs délais un ophtalmologue auquel ils apporteront leurs lentilles, mais aussi le
flacon de stockage et la solution d'entretien en cours (pour une analyse éventuelle).
Les conjonctivites infectieuses sont contagieuses : le patient et son entourage doivent veiller à se laver les mains soigneusement et
régulièrement, à éviter les contacts proches et à utiliser du linge de toilette personnel.
Les lavages au sérum physiologique, comme l'administration de collyres ou pommades ophtalmiques, peuvent nécessiter l'aide d'une
tierce personne.
Le patient doit ménager des moments de « calme » pour l'instillation de collyre (bien installé, paupière éloignée du globe oculaire pour
préparer un espace de réception du collyre, etc.).
Respecter les modalités de conservation des collyres.
En cas d'association de collyres, un délai de plusieurs minutes doit être respecté entre les instillations afin d'optimiser l'efficacité de
chaque collyre.
Traitements
Aminosides
Les aminosides administrés par voie locale font partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le
traitement des affections superficielles de l'œil et de ses annexes d'origine supposée bactérienne (conjonctivite purulente, orgelet,
chalazion, blépharite). Ils existent sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.
gentamicine
GENTALLINE collyre
tobramycine
TOBRAMYCINE 0,3 % collyre
TOBREX 0,3 % collyre
TOBREX 0,3 % pom ophtalm
Cyclines administrées par voie locale

Les cyclines administrées par voie locale font partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le
chalazion, blépharite). Ils se présentent sous forme de pommade ophtalmique.
chlortétracycline
AUREOMYCINE EVANS 1 % pom ophtalm
Acide fusidique administré par voie locale

L'acide fusidique administré par voie locale fait partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le
chalazion, blépharite). Il est disponible sous forme de gel ophtalmique.
acide fusidique
FUCITHALMIC 1 % gel ophtalm
Rifamycine administrée par voie locale

La rifamycine administrée par voie locale fait partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le
chalazion, blépharite). Elle se présente sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.
rifamycine
RIFAMYCINE CHIBRET 1 MUI/100 g pom ophtalm
RIFAMYCINE CHIBRET 1 MUI/100 ml collyre
Azithromycine
L'azithromycine, macrolide administré par voie locale, fait partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie
dans le traitement des conjonctivites dues à des germes sensibles : conjonctivites bactériennes purulentes (y compris chez l'enfant à
partir de 2 ans) et conjonctivites trachomateuses dues à Chlamydia trachomatis (y compris chez l'enfant à partir de 1 an).
poso La posologie est de 1 instillation matin et soir pendant 3 jours.
azithromycine
AZYTER 15 mg/g collyre sol en récipient unidose
Associations fixes d'antibiotiques par voie locale

Les associations fixes d'antibiotiques par voie locale sont réservées aux cas graves d'infections oculaires et aux traitements de
2e intention. Elles se présentent sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.
néomycine + polymyxine B
ATEBEMYXINE collyre
ATEBEMYXINE pom ophtalm
CEBEMYXINE collyre
CEBEMYXINE pom ophtalm
Fluoroquinolones administrées par voie locale

Les fluoroquinolones administrées par voie locale sont dotées d'un large spectre antibactérien (anaérobies, Gram+ et Gram-).
Elles ne doivent être prescrites qu'en 2e intention ou en cas de forme particulièrement sévère d'infection oculaire Accord Pro . Elles
se présentent sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.
ciprofloxacine
CILOXAN 0,3 % collyre
CILOXAN 0,3 % pom ophtalm
norfloxacine
CHIBROXINE 0,3 % collyre
ofloxacine
EXOCINE 0,3 % collyre
Associations fixes d'un antibiotique local et d'un corticoïde

Les associations fixes d'un antibiotique local et d'un corticoïde sont réservées aux situations suivantes : infections bactériennes
avec composante inflammatoire, prévention des infections postopératoires, chalazion Accord Pro . Les collyres et pommades
contenant des corticoïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter sans diagnostic précis une rougeur oculaire, car certaines
infections peuvent alors s'aggraver et mettre en péril le pronostic visuel. Un avis de spécialiste est donc nécessaire pour la
prescription de ces médicaments.
dexaméthasone + framycétine
FRAKIDEX collyre
FRAKIDEX pom ophtalm
dexaméthasone + néomycine
CHIBRO CADRON collyre
dexaméthasone + oxytétracycline
STERDEX pom ophtalm
dexaméthasone + tobramycine
TOBRADEX collyre
hydrocortisone + bacitracine + colistiméthate sodique
BACICOLINE A LA BACITRACINE pdre/solv p collyre
Antiseptiques locaux
Les antiseptiques locaux peuvent être utilisés en traitement d'appoint, en association avec les instillations répétées de sérum
physiologique, dans le cadre des conjonctivites supposées bactériennes, lorsqu'elles ne présentent pas de critère de gravité et ne
nécessitent donc pas d'antibiothérapie locale. Leur principal effet indésirable est l'irritation ou l'allergie aux principes actifs ou à l'un
des excipients.
poso La posologie usuelle est de 1 à 6 applications par jour en fonction des médicaments, pendant environ 7 jours.
céthexonium bromure
BIOCIDAN 0,1 mg/0,4 ml collyre
BIOCIDAN 0,25 o/oo collyre
MONOSEPT 0,025 % collyre
SEDACOLLYRE CETHEXONIUM 0,025 % collyre
cétylpyridinium chlorure
NOVOPTINE 0,1 mg/0,4 ml collyre
NOVOPTINE 2,5 mg/10 ml collyre
SEDACOLLYRE CETYLPYRIDINIUM 0,025 % collyre
hexamidine
DESOMEDINE 0,1 % collyre en fl
oxyde mercurique
OPHTERGINE 1 % pom ophtalm
picloxydine
VITABACT 0,05 % collyre
VITABACT 0,173 mg/0,4 ml collyre
povidone iodée
BETADINE 5 % sol p irrig oculaire
Solutions de lavage oculaire

Les solutions de lavage oculaire contiennent, selon les médicaments, du chlorure de sodium, de l'acide borique, de l'acide
salicylique ou du calendula. Elles peuvent être proposées pour l'hygiène oculaire, lors d'une conjonctivite bactérienne ou dans le
cadre de soins de blépharite chronique. Leur principal effet indésirable est l'intolérance à l'un des constituants.
acide borique + acide salicylique + chlorobutanol + éthanol + hamamélis eau distillée

OPTREX sol p lav ocul
acide borique + sodium borate
BORAX/ACIDE BORIQUE 60 mg/90 mg sol p lav opht en unidose

DACRYOSERUM sol p lav opht en fl
DACRYOSERUM sol p lav opht en unidose
DACRYUM sol p lav opht
DACUDOSES sol p lav opht
STERIDOSE sol p lav opht
acide salicylique
CIELLA 0,1 % sol p lav opht en récip unidose
SOPHTAL 10 mg/10 ml sol p lav ocul
Antiviraux administrés par voie locale

Les antiviraux administrés par voie locale (aciclovir, ganciclovir et trifluridine) sont indiqués dans le traitement des infections
oculaires à Herpes simplex (HSV).
aciclovir
ganciclovir
VIRGAN 1,5 mg/g gel ophtalm
trifluridine
VIROPHTA 1 % lyoph/solv p collyre
Antiviraux
Les antiviraux (aciclovir, valaciclovir, famciclovir), administrés par voies orale ou IV, sont indiqués dans le traitement et dans la
prévention des récidives des infections oculaires à Herpes simplex (HSV). Ils sont également indiqués dans la prévention des
complications oculaires du zona ophtalmique, en administration précoce.
aciclovir
ACICLOVIR 200 mg cp
ACICLOVIR 800 mg cp
ZOVIRAX 200 mg cp
ZOVIRAX 800 mg cp
famciclovir
valaciclovir

Associations fixes d'un antiseptique et d'un vasoconstricteur
Les associations fixes d'un antiseptique et d'un vasoconstricteur ne sont pas recommandées pour traiter les infections de
surface. Accord Pro
chlorhexidine + phényléphrine
ISODRIL PHENYLEPHRINE collyre
VISIODOSE collyre
méthylthioninium + naphazoline
COLLYRE BLEU LAITER collyre
Références
« Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles », Afssaps, juillet 2004.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/980703d2b29d...
« Conjunctivitis : Preferred Practice Pattern », distribué par l'American Academy of Ophthalmology, 2008.
« Blepharitis : Preferred Practice Pattern », distribué par l'American Academy of Ophthalmology, 2008.
« Bacterial Keratitis : Preferred Practice Pattern », distribué par l'American Academy of Ophthalmology, 2008.
« Les infections oculaires : rapport 2010 des sociétés d'ophtalmologie de France », Bourcier T., Bodaghi B., Bron A. et coll., Ed Lamy.
« Herpès et zona oculaire : de la clinique au traitement », Labetoulle M. et coll., Ed Med'Com, 2009.

VIDAL Recos - Infections ostéoarticulaires - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Infections ostéoarticulaires
La maladie
Les infections ostéoarticulaires (IOA) bactériennes de l'adulte sont fréquentes et potentiellement graves. Seules les arthrites et
ostéoarthrites bactériennes sont abordées dans cette Reco, à l'exclusion des infections à mycobactéries, à champignons et à parasites,
du pied diabétique et des infections sur prothèse.
Physiopathologie
Les IOA bactériennes font suite à la pénétration intra-articulaire de bactéries, soit par voie hématogène via la synoviale, très
vascularisée, soit par inoculation directe (traumatisme, geste chirurgical, infiltration), soit par contiguïté. Après une phase aiguë de
quelques jours, les bactéries ralentissent leur croissance, adhèrent aux différentes structures de l'articulation et se protègent, devenant
difficilement accessibles au traitement.
Epidémiologie
Les IOA bactériennes s'observent plus fréquemment chez les immunodéprimés, les diabétiques, les insuffisants rénaux, les
artéritiques, les patients sous corticoïdes, etc. Les principales bactéries responsables sont le staphylocoque doré, les streptocoques
bêtahémolytiques des groupes A, B, C ou G, le pneumocoque et les bacilles Gram-. Le taux d'incidence annuel est de l'ordre de
5/100 000 pour les arthrites, de 2,4/100 000 pour les spondylodiscites.
Complications
Une arthrite septique peut compromettre le pronostic fonctionnel de l'articulation et mettre en jeu le pronostic vital, notamment sur
terrain fragilisé.
Diagnostic
Les infections ostéoarticulaires (IOA) se présentent sous différentes formes cliniques : arthrites et ostéoarthrites, spondylodiscites,
ostéites dont l'origine est directe (contamination de voisinage post-traumatique ou postchirurgicale), évoluant souvent vers la chronicité,
ou hématogène (ostéomyélite) touchant principalement l'enfant, infections sur prothèse, pied diabétique.
Le tableau clinique d'une ostéoarthrite est celui d'une articulation douloureuse, tuméfiée, inflammatoire, le plus souvent siège d'un
épanchement, et limitée dans ses amplitudes. S'y associent habituellement des signes généraux plus ou moins marqués (fièvre, frissons).
L'examen met en évidence l'impotence et les signes inflammatoires avec un gonflement articulaire.
La place de l'imagerie est très variable suivant le site, la durée d'évolution, la clinique.
Une confirmation bactériologique est indispensable. La ponction articulaire, voire l'abord osseux, sont une nécessité absolue.
L'isolement du germe dicte le choix du traitement, une antibiothérapie intempestive risquant de décapiter l'infection et de favoriser le
développement de résistances.

Tout patient présentant un tableau clinique d'IOA bactérienne doit être hospitalisé en urgence, si possible en rhumatologie, orthopédie
ou maladies infectieuses.
Le traitement est médical ou médicochirurgical.

Stérilisation de l'articulation.
Préservation de l'intégrité du cartilage articulaire.
Retour à la fonction articulaire antérieure.
Prise en charge
Infections ostéoarticulaires
Un prélèvement bactériologique par ponction ou biopsie doit être effectué, en urgence, avant toute antibiothérapie. Les hémocultures
sont systématiques.
À débuter sans attendre les résultats des prélèvements. Pas de consensus sur le choix des antibiotiques. Usuellement, bi-thérapie IV
à adapter selon l'antibiogramme.
3 Adaptation du traitement
Staphylocoque méticilline-sensible : céfazoline IV (3 à 6 g par jour) ou oxacilline ou cloxacilline IV (100 à 150 mg/kg par jour), ou
céfotaxime IV (100 à 200 mg/kg par jour) en association avec la gentamicine puis avec la rifampicine. Si allergie : clindamycine +
gentamicine, puis clindamycine + rifampicine. Ou vancomycine + gentamicine, puis vancomycine + rifampicine. Relais oral :
quinolone (en particulier péfloxacine ou lévofloxacine) + rifampicine, ou acide fusidique + rifampicine, ou clindamycine + rifampicine.
Staphylocoque méticilline-résistant : vancomycine IV en continu associée à acide fusidique ou à gentamicine. Association relayée
par rifampicine ou fosfomycine ou minocycline ou linézolide. Autre possibilité en fonction de l'antibiogramme : clindamycine +
rifampicine. Relais oral : acide fusidique ou minocycline ou linézolide ou clindamycine, associés à la rifampicine.
Bactéries Gram+ (streptocoque et entérocoque) : amoxicilline IV (100 à 200 mg/kg par jour) + gentamicine IV (3 mg/kg par jour). Ou
vancomycine ou teicoplanine.
Bacille Gram- : céfotaxime IV (100 à 200 mg/kg par jour), ou ceftriaxone IV (30 mg/kg par jour) + fosfomycine (150 à 200 mg/kg par
jour), ou gentamicine IV (3 mg/kg par jour).
Pseudomonas aeruginosa : ticarcilline (15 g par jour), ou pipéracilline IV (150 à 200 mg/kg par jour), ou ceftazidime (100 mg/kg par
jour) + amikacine (15 mg/kg par jour), ou fosfomycine (150 à 200 mg/kg par jour) ou ciprofloxacine (1,5 à 2 g par jour).
Gonocoque : ceftriaxone IM ou IV (1 g par jour).
4 Poursuite et surveillance du traitement

La durée totale du traitement sera de 4 à 6 semaines pour les arthrites septiques évoluant depuis moins de 10 jours, et de 6 à
12 semaines pour les autres.
Il n'existe aucun consensus sur les modalités et la durée de l'immobilisation. Il est d'usage de la maintenir tant que persistent les
signes inflammatoires locaux.
Cas particuliers
Spondylodiscite
La spondylodiscite est une infection ostéoarticulaire du rachis qui peut toucher le corps vertébral et/ou le disque et/ou les zones
paravertébrales et/ou le canal rachidien. L'atteinte est lombaire dans 60 à 70 % des cas, thoracique (23 à 35 % des cas) ou cervicale
(5 à 15 % des cas). Les signes cliniques sont banals : fièvre, douleur, raideur rachidienne. Le diagnostic, qui doit notamment être
évoqué en présence d'une possible porte d'entrée (foyer ou infection préexistante, geste invasif récent), est posé par l'imagerie :
clichés standards, scanner et surtout IRM. Des prélèvements sont essentiels pour en identifier la cause. Staphylococus aureus est
l'espèce la plus fréquente (20 à 50 % des cas). Peuvent également être en cause des streptocoques, des entérocoques, mais aussi
des entérobactéries (E. coli, Proteus, salmonelles), sans oublier Brucella spp, P. aeruginosa. Les bactéries anaérobies et les
champignons sont moins fréquents. Les spondylodiscites tuberculeuses représentent 2 % des cas de tuberculose, mais 60 % des
tuberculoses osseuses.
En dehors des cas de sepsis sévère, le traitement antibiotique ne doit être débuté qu'une fois la documentation microbiologique
disponible. Certaines molécules ne sont plus recommandées en raison de leur biodisponibilité orale limitée et/ou de concentrations
sériques et intra-osseuses faibles, ou de leurs effets secondaires éventuels (c'est le cas pour les pénicillines M par voie orale, toutes
les céphalosporines orales et les céphalosporines de 1re et 2e générations parentérales). Le recours à des molécules à
biodisponibilité totale par voie orale (fluoroquinolones, rifampicine, cotrimoxazole, acide fusidique ou clindamycine) permet de réduire
la durée du traitement par voie veineuse.
La durée du traitement est mal définie (en général de 6 à 12 semaines) et doit être adaptée au cas par cas. Seule la tuberculose, et
parfois certaines infections mycosiques, justifient des traitements plus longs.
Infections ostéoarticulaires sur prothèse et IOA complexes

Le taux d'infection sur matériel est évalué entre 1 et 2 % et fait l'objet d'actions majeures pour la réduction des infections
nosocomiales, mais aussi pour l'organisation d'une prise en charge pluridisciplinaire de ces affections, très médiatisées, et objet de
graves contentieux. Dans ce cadre, le ministère de la Santé a organisé 8 centres de référence en France pour améliorer la qualité de
la prise en charge des IOA complexes. On trouvera des informations sur cette démarche sur le site du ministère.

Les infections ostéoarticulaires doivent toujours être considérées comme des infections sérieuses.
Avant la mise en route du traitement, il est nécessaire d'identifier le germe en cause. Un prélèvement est indispensable. Il peut être
réalisé par ponction, biopsie, ou même au cours d'une intervention chirurgicale.
Le traitement, comportant un ou plusieurs antibiotiques, souvent débuté par voie injectable, est toujours indispensable. La durée de
ce traitement peut être longue : souvent plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Il est difficile de préciser cette durée lors de son
instauration.
Il est parfois nécessaire de prescrire une immobilisation.
En cas d'abcès, il peut être nécessaire de le drainer, dès le début du traitement, ou plus tardivement.
Bien entendu une surveillance étroite s'impose : elle est clinique (persistance ou non de fièvre, de douleur), biologique (évolution d'un
syndrome inflammatoire et suivi bactériologique) et radiologique.
Le risque d'un traitement antibiotique inadapté au germe, ou d'un traitement trop court, est de voir l'infection devenir chronique ou
rechuter.
La patience et la bonne observance du traitement seront des qualités indispensables du malade.
Traitements
Bêtalactamines
Les bêtalactamines font partie des antibiotiques qui peuvent être utilisés, seuls ou en association, dans le traitement des
infections ostéoarticulaires, après prélèvement bactériologique, identification du germe responsable, et consensus
clinicomicrobiologique. Un traitement probabiliste (avant identification bactérienne) ne devrait pas être la règle. S'il s'avère
nécessaire, ses modalités sont à discuter au cas par cas, en principe sur la base d'une association par voie IV.
Les effets indésirables des bêtalactamines sont des manifestations allergiques (croisées entre les pénicillines et les
céphalosporines) et des troubles digestifs fréquents, beaucoup plus rarement des troubles hématologiques ou neurologiques, surtout
chez l'insuffisant rénal. Les bêtalactamines présentent peu d'interactions. Elles peuvent être utilisées chez la femme enceinte. Leur
posologie doit être réduite si la clairance de la créatinine est < 50 ml/min.
pénicillines A
Parmi les pénicillines A, l'amoxicilline peut être administrée, en présence d'un streptocoque, par voie parentérale.
poso La posologie de l'amoxiciline est de 2 à 12 g par jour chez l'adulte, selon l'AMM.
L'association amoxicilline-acide clavulanique est également indiquée par voie parentérale ou en relais oral.
poso La posologie est de 100 mg/kg d'amoxicilline par jour.
Outre les effets indésirables communs, une atteinte hépatique cholestatique est possible surtout chez le sujet âgé et si le
traitement est prolongé.
L'association ampicilline + sulbactam, par voie parentérale uniquement, est indiquée dans les même conditions que l'association
amoxicilline-acide clavulanique.
poso La posologie de l'ampicilline est de 2 à 12 g par jour chez l'adulte, selon l'AMM.

amoxicilline
pénicillines M
Les pénicillines M, l'oxacilline, ou la cloxacilline sous forme injectable, sont indiquées pour le traitement des infections à
staphylocoque sensible (méti-S). Du fait de leur pénétration osseuse médiocre, elles ne sont pas utilisées en 1 re intention.
cloxacilline
oxacilline
bêtalactamines proches des pénicillines

Des bêtalactamines proches des pénicillines sont indiquées pour le traitement d'infections à Pseudomonas æruginosa ou à
entérobactéries multirésistantes.
poso La pipéracilline (uréidopénicilline), associée ou non au tazobactam, peut être utilisée à une posologie allant jusqu'à 12 g par
jour en 3 injections chez l'adulte.
poso La ticarcilline (carboxypénicilline), associée ou non à l'acide clavulanique, peut être utilisée à une posologie allant jusqu'à
15 g par jour en 4 à 6 injections.
poso L'imipénem-cilastatine (carbapénem) peut être utilisé à la posologie de 2 g par jour chez l'adulte à fonction rénale normale
(au maximum 4 g par jour).
Les troubles digestifs et les manifestations allergiques (croisées avec les pénicillines) sont proches de celles des pénicillines A
ou M injectables. De plus, la pipéracilline allonge le temps de saignement et augmente les transaminases. La ticarcilline est
associée à une hypokaliémie, à des thrombopathies. Sa teneur élevée en sodium est à prendre en compte, car elle peut entraîner
des troubles hydroélectrolytiques (œdèmes, troubles de la vigilance). L'imipénem peut entraîner des convulsions favorisées par un
surdosage (insuffisance rénale, dose trop élevée, interactions).
imipénem + cilastatine
pipéracilline
ticarcilline
céphalosporines
Les céphalosporines peuvent être contre-indiquées en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines : mais
l'allergie n'est croisée avec les pénicillines que dans 5 à 15 % des cas à l'allergie aux céphalosporines.
Une céphalosporine de 1re génération injectable, la céfazoline, est active, au même titre que les pénicillines M, sur les
staphylocoques dorés méti-S.
Les céphalosporines de 3e génération injectables ont une meilleure diffusion que les pénicillines, ce qui assure des
concentrations plus élevées dans l'os et le cartilage. Elles sont utilisées dans le traitement probabiliste des infections bactériennes
ostéoarticulaires de l'adulte, en biantibiothérapie, associées avec un aminoside, la rifampicine ou la fosfomycine en l'absence de
signes de gravité et/ou d'immunodépression, ou en triantibiothérapie, associées avec la fosfomycine et la vancomycine en cas de
sepsis grave et/ou d'immunodépression.
Le céfotaxime et la ceftriaxone sont plus utilisées que la ceftazidime. Elles peuvent être contre-indiquées en cas d'allergie aux
antibiotiques de la famille des bêtalactamines, mais l'allergie n'est croisée avec les pénicillines que dans 5 à 15 % des cas à
l'allergie aux céphalosporines. Des lithiases biliaires sont possibles avec la ceftriaxone.
céfazoline
céfotaxime
ceftazidime
ceftriaxone

Fosfomycine
La fosfomycine a une bonne diffusion dans l'os et le cartilage. Elle est utilisée dans le traitement probabiliste des infections
bactériennes ostéoarticulaires de l'adulte, toujours en association : avec une céphalosporine de 3e génération en l'absence de
signes de gravité et/ou d'immunodépression, avec une céphalosporine de 3e génération et la vancomycine en cas de sepsis grave
et/ou d'immunodépression. Elle est également indiquée, associée avec la vancomycine et/ou l'acide fusidique, dans les infections
ostéoarticulaires de l'adulte à staphylocoque méticilline-résistant ou multirésistant. Sa teneur élevée en sodium est à prendre en
compte car elle peut entraîner des troubles hydroélectrolytiques (œdèmes, troubles de la vigilance).
fosfomycine
FOSFOCINE 1 g pdre/solv p sol p perf
Aminosides
Les aminosides doivent être prescrits, sauf exception, en association avec d'autres antibiotiques (bêtalactamines). Leur utilisation
est toutefois limitée en raison de leurs contraintes d'utilisation : adaptation posologique stricte en cas d'insuffisance rénale, marge
thérapeutique étroite, néphrotoxicité, ototoxicité, nécessité dans certains cas d'un suivi des taux sériques. La gentamicine et
l'amikacine sont les aminosides les plus utilisés.
amikacine
gentamicine
nétilmicine
tobramycine
Lincosamides
Les lincosamides, clindamycine et lincomycine, sont des antibiotiques apparentés aux macrolides. Ils peuvent être utilisés per os,
en relais, dans le traitement des infections à staphylocoque méticilline-sensible ou dans les infections à bactéries Gram+.
poso La posologie est de 600 à 1 800 mg pour la lincocine, de 600 à 2 400 mg par jour pour la clindamycine.
clindamycine
DALACINE 75 mg gél
lincomycine
LINCOCINE sol inj
Synergistine
Une synergistine, la pristinamycine, est active sur le gonocoque et les anaérobies. L'utilisation pendant la grossesse est possible.
Les effets secondaires sont d'ordre digestif ou immunoallergiques. Leur risque principal et le plus grave est la pustulose
exanthématique aiguë généralisée, à envisager devant un érythème généralisé fébrile associé à des pustules au bout de quelques
jours de traitement.
pristinamycine
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones injectables (ciprofloxacine et péfloxacine) peuvent être utilisées, toujours associées à d'autres antibiotiques,
dans le traitement probabiliste des infections bactériennes ostéoarticulaires de l'adulte. Elles sont notamment contre-indiquées en
cas d'antécédent de tendinopathie survenue lors d'un traitement antérieur par fluoroquinolones. Les principaux effets indésirables
sont ostéoarticulaires et tendineux : arthralgies, myalgies, tendinites avec ou sans rupture du tendon. Les tendinites touchent
préférentiellement les sujets de plus de 65 ans, ceux soumis à une corticothérapie, ceux ayant déjà eu une tendinite et ceux
pratiquant une activité sportive intense. Le risque de photosensibilisation impose une protection solaire. Des manifestations
neuropsychiatriques (confusion, convulsions) et des troubles du rythme cardiaque (allongement du QT, torsades de pointes) sont
plus rares. La plupart potentialisent l'effet de la warfarine. Les fluoroquinolones sont à éviter pendant la grossesse.
poso La ciprofloxacine peut être utilisée à raison de 1 500 mg par jour en cas d'infection à bacilles à Gram- sensibles aux
quinolones. La péfloxacine est prescrite à la dose de 800 mg par jour dans le traitement des infections à staphylocoques
sensibles aux fluoroquinolones.
L'ofloxacine est à éviter du fait de concentrations osseuses faibles. Les formes orales des fluoroquinolones leur permettent d'être
utilisées en relais de la forme injectable.
ciprofloxacine
ofloxacine
péfloxacine
Glycopeptides
Parmi les glycopeptides, la vancomycine est utilisée sous forme injectable, dans le traitement probabiliste des infections
bactériennes ostéoarticulaires de l'adulte, en association avec une céphalosporine de 3e génération et la fosfomycine en cas de
sepsis grave et/ou d'immunodépression.
poso La posologie de la vancomycine est de 60 mg/kg par jour en 4 perfusions par jour d'au moins 1 heure chacune, ou en
perfusion continue après une dose de charge de 15 mg/kg.
Elle est contre-indiquée en cas d'hypersensibilité à la vancomycine. Les effets indésirables sont principalement cutanés en
particulier le red man syndrom lié à une libération d'histamine au cours d'une perfusion souvent trop rapide, et rénale (majorée par
une coprescription d'un autre médicament néphrotoxique). La teicoplanine n'est en général utilisée qu'en traitement de relais, sur
indication microbiologique, quand le maintien d'un glycopeptide est indispensable.
poso Son administration est possible par voie IM en une injection à la dose d'entretien de 6 mg/kg par jour.
Pour les 2, une toxicité auditive et rénale est possible.
téicoplanine
vancomycine
Acide fusidique
L'acide fusidique est un antibiotique utilisé dans le traitement de certaines infections bactériennes ostéoarticulaires de l'adulte,
après prélèvement bactériologique et identification du germe responsable, et seulement en association.
poso Il s'administre per os, à la dose de 1 500 mg par jour, en cas d'infection à staphylocoque méticilline-résistant ou multirésistant.
Les effets secondaires sont essentiellement digestifs, allergiques cutanés et ictère cholostatique.
acide fusidique
Rifampicine
La rifampicine est un antibiotique utilisé, toujours en association, dans le traitement de certaines infections bactériennes
ostéoarticulaires de l'adulte.
poso Elle s'administre per os ou par voie IV, à la dose de 20 mg/kg par jour, en cas d'infection à cocci Gram+ ou à bacilles Gram-
sensibles.
Les effets secondaires sont essentiellement digestifs (gastralgies) et allergiques. La rifampicine est un inducteur enzymatique
puissant qui augmente l'effet de nombreux médicaments associés. Elle peut être utilisée pendant la grossesse.
rifampicine

Macrolides
Les macrolides, bien que bénéficiant d'une AMM dans le traitement des infections bactériennes ostéoarticulaires de l'adulte, ne sont
pas utilisés en pratique.
érythromycine

Le traitement chirurgical consiste soit en un lavage articulaire seul, soit en un lavage articulaire associé à une synovectomie si la
synoviale est abcédée et/ou nécrotique, au cours des arthrites septiques vues tardivement, ou lorsque l'évolution locale n'est pas
rapidement favorable (après un délai de 6 à 10 jours).
Dans les infections graves et chroniques, on procède à une excision large des tissus infectés et nécrotiques.
Rééducation
Il faut savoir proposer rapidement une rééducation, d'abord passive, puis active, pour lutter contre les déformations, les raideurs
articulaires et l'amyotrophie.
Références
« Troisième conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse : les infections bactériennes ostéoarticulaires en dehors des
infections à mycobactéries », Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), 25 janvier 1991.
« Antibiothérapie des infections ostéoarticulaires à pyogènes chez l'adulte : principes et modalités », Zeller V., Desplaces N., Revue du
Rhumatisme, 2006, vol. 73, n° 2, pp. 183-190.
« Spondylodiscites infectieuses primitives et secondaire à un geste intradiscal, sans mise en place de matériel », SPILF, Médecine et
maladies infectieuses, 2007, n° 37, supp. 9, pp. 573-583.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-Spondylodisci...

VIDAL Recos - Infections respiratoires basses de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Infections respiratoires basses de l'enfant

La maladie
Cette Reco regroupe des affections de présentations cliniques différentes, mais toutes fréquentes : les bronchiolites, les bronchites et
trachéobronchites, et les pneumonies.
Physiopathologie
Les bronchites (atteinte des bronches) et bronchiolites (atteinte des bronchioles) sont très fréquentes (90 % des infections respiratoires
basses) et le plus souvent d'origine virale. Les pneumonies sont l'expression d'une atteinte parenchymateuse pour laquelle une
étiologie bactérienne ne doit pas être méconnue.
Epidémiologie
Le virus respiratoire syncitial (VRS), responsable de 60 à 70 % des bronchiolites, est surtout en cause avant l'âge de 2 ans. Viennent
ensuite le virus para-influenza III, les adénovirus, les rhinovirus, les entérovirus. Les germes le plus fréquemment responsables de
pneumonies sont le pneumocoque à tout âge et Mycoplasma pneumoniae après 5 ans.
Complications
La gravité d'une bronchiolite est beaucoup plus liée à la détresse respiratoire qu'au risque infectieux. Elle peut en revanche se
compliquer d'une otite moyenne aiguë ou d'une pneumonie. Le pronostic d'une pneumonie est lié à son origine bactérienne ou virale.
La bronchite aiguë peut se compliquer d'une otite moyenne aiguë. Certaines infections virales ou à mycoplasme peuvent entraîner des
séquelles.
Diagnostic
Le diagnostic des infections respiratoires basses de l'enfant est avant tout clinique. Des examens complémentaires (radiographie, NFS
et CRP) ne sont indiqués qu'en cas de suspicion de pneumonie ou en présence de facteurs de risque. Accord Pro
La bronchiolite aiguë, d'origine virale, survient en période hivernale chez le nourrisson de moins de 2 ans. Après 2 à 3 jours de toux, de
rhinorrhée et de fièvre modérée, apparaît une détresse respiratoire avec signes de lutte et râles sibilants.
La bronchite, d'étiologie le plus souvent virale, associe une toux, une fièvre modérée et des râles sous-crépitants ou des ronchi à
l'auscultation. L'installation est progressive, il n'y a pas de signes de lutte. Une trachéite (trachéobronchite), une rhinite ou une
rhinopharyngite sont souvent associées.
D'installation brutale, la pneumonie associe une fièvre élevée, une tachypnée, des signes de lutte et parfois une douleur thoracique.
Des symptômes digestifs peuvent dominer le tableau clinique. L'agent bactérien le plus souvent en cause est le pneumocoque.
D'installation plus progressive, la pneumonie atypique à Mycoplasma pneumoniae associe une toux pénible et persistante, un état
général conservé et des signes extrarespiratoires (myalgies, éruption cutanée). En dehors de ces 2 formes classiques, la clinique ne
permet pas de différencier les pneumonies virales et bactériennes.

Tous les enfants présentant un tableau d'infection respiratoire basse doivent bénéficier d'un traitement, au moins symptomatique.

Éradication des germes.
Prise en charge
Infections respiratoires basses de l'enfant

1 Signes de gravité Accord Pro

L'évaluation individuelle tient compte du terrain (âge < 3 mois, antécédent de prématurité), des conditions socioéconomiques
(précarité) et de signes de gravité clinique : pâleur, cyanose, fréquence respiratoire > 60/min, température ≥ 38,5 °C, mauvaise prise
des biberons, tirage et balancement thoracoabdominal, apnées, saturation en oxygène < 95 %.
2 Bronchiolite aiguë
Le traitement est purement symptomatique : désobstruction nasale, kinésithérapie respiratoire (discutée), hydratation et nutrition,
couchage de l'enfant en position proclive à 30°.
Le faible risque d'infection bactérienne rend l'antibiothérapie initiale inutile. Grade C Un traitement par amoxicilline-acide
clavulanique, céfuroxime axétil ou cefpodoxime proxétil doit être discuté en cas de persistance d'une fièvre ≥ 38,5 °C après 3 jours,
ou d'otite moyenne aiguë purulente associée.
Il n'y a pas de place pour les bronchodilatateurs en cas de 1 re bronchiolite Grade B , ni pour les corticoïdes inhalés à la phase
aiguë Grade A , ni pour les antitussifs, ni pour les mucolytiques. Il n'y a pas de preuve du bénéfice clinique des corticoïdes
systémiques.
3 Bronchite ou trachéobronchite
En l'absence de facteur de risque, une antibiothérapie initiale n'est pas justifiée. Accord Pro
La persistance de signes infectieux après 3 jours doit faire rechercher une autre cause ou une complication.
4 Pneumonie
Une antibiothérapie probabiliste doit être mise en route en cas de fièvre élevée ou d'image radiologique systématisée. Le
pneumocoque étant la 1re bactérie en cause avant 3 ans, l'amoxicilline est prescrite en 1re intention. Grade C Après 3 ans, les
pneumocoques et les bactéries atypiques prédominent. Le choix se porte sur l'amoxicilline (10 jours) si le tableau clinique est en
faveur d'un pneumocoque ou sur un macrolide (14 jours au moins) s'il est en faveur d'une bactérie atypique Accord Pro .
5 Réévaluation clinique
Elle est nécessaire après 48 à 72 heures de traitement ou plus tôt en cas de signes de gravité. Elle repose notamment sur la
disparition de la fièvre.

L'évolution d'une bronchiolite peut être très différente d'un épisode à l'autre et d'un enfant à l'autre.
Les signes de gravité de la bronchiolite (altération de l'état général, pâleur, difficultés à la prise du biberon, polypnée, balancement
thoraco-abdominal, tirage, cynaose, déshydratation, etc.) doivent être connus et entraîner une nouvelle consultation ou une
hospitalisation en urgence.
L'accent doit être mis sur l'importance de la désobstruction nasale, de la kinésithérapie, de l'hydratation et de la position de couchage
de l'enfant (sur le dos à 30° avec la tête en légère extension).
Préciser aux parents qu'il n'y a pas lieu d'administrer d'antitussif aux nourrissons, que ce soit pour une toux sèche ou grasse, et
rappeler que, même en vente libre en pharmacie, les antitussifs ne sont pas des médicaments anodins.
En dehors de la pneumonie, les infections respiratoires basses de l'enfant ne nécessitent pas de traitement antibiotique.
En l'absence d'amélioration dans les 48 à 72 heures suivant le début du traitement, une nouvelle consultation est nécessaire.
Traitements
L'antibiothérapie probabiliste prescrite dans les infections respiratoires basses de l'enfant, notamment dans le cas des
pneumonies, repose sur les bêtalactamines, la pristinamycine et les macrolides. Les bêtalactamines et la pristinamycine sont
utilisées dans le traitement probabiliste des pneumonies aiguës.
Quel que soit l'âge, l'antibiothérapie prophylactique doit être débutée sans tarder, dès que le diagnostic est porté, un retard à la
mise en route du traitement pouvant entraîner des complications. Accord Pro Il n'existe toutefois pas d'antibiotique actuellement
commercialisé, facilement administrable en ville, actif sur l'ensemble des bactéries responsables.
poso Avant l'âge de 3 ans, le choix initial porte en 1 re intention sur l'amoxicilline à la posologie de 80 à 100 mg/kg par jour en
3 prises pour un enfant de moins de 30 kg, pendant 10 jours. Grade C
Parmi les effets indésirables, les réactions allergiques sont les plus fréquentes. Il peut s'agir de réactions immédiates (urticaire,
œdème de Quincke, choc anaphylactique) ou de manifestations moins bruyantes. En cas d'allergie avérée aux bêtalactamines,
l'hospitalisation est souhaitable pour mettre en place une antibiothérapie parentérale adaptée. Les céphalosporines orales de 1 re, 2e
et 3e générations, l'association sulfaméthoxazole-triméthoprime, les tétracyclines et la pristinamycine ne sont pas recommandées.
Accord Pro En cas d'échec du traitement par l'amoxicilline, un macrolide peut être administré en 2 e intention pendant 2 semaines.
À partir de l'âge de 3 ans, les pneumonies virales sont moins fréquentes et les bactéries prédominantes sont le pneumocoque et
les bactéries atypiques (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae). Le choix antibiotique initial s'appuie sur le tableau
clinique et radiologique.
poso Si celui-ci est en faveur d'une infection à pneumocoque, l'amoxicilline est prescrite à la posologie de 80 à 100 mg/kg par jour
en 3 prises pour un enfant de moins de 30 kg.
Si le tableau clinique et radiologique est évocateur de Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae, l'utilisation d'un
macrolide en 1re intention est raisonnable, pendant au moins 14 jours. Accord Pro
Après l'âge de 6 ans, en cas d'allergie avec contre-indication à l'utilisation des bêtalactamines, la pristinamycine peut être utilisée,
dans une forme sans gravité, chez l'enfant sans troubles digestifs (absence de vomissements) ; tous les autres cas doivent être
hospitalisés.
poso La posologie de la pristinamycine est de 50 à 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises (comprimés dosés à 250 mg).
Dans de rares cas, avant l'âge de 5 ans, seule l'absence de vaccination ou une vaccination incorrecte (moins de 3 injections)
contre Haemophilus influenzae de type b et/ou la coexistence d'une otite moyenne aiguë purulente font proposer l'association
amoxicilline-acide clavulanique.
poso La dose est de 80 mg/kg par jour d'amoxicilline en 3 prises.
Chez un enfant sans facteur de risque, il n'y a pas de justification à une bithérapie d'emblée. Accord Pro
Compte tenu du caractère probabiliste du traitement antibiotique initial proposé dans la pneumonie, il est indispensable que son
efficacité soit appréciée après 2 à 3 jours de traitement. Cette évaluation se fait plus tôt devant un tableau clinique sévère ou
l'apparition de tout signe de gravité, qui impose alors une hospitalisation dans la majorité des cas.
Il est rappelé que la bronchite de l'enfant étant le plus souvent d'origine virale, les antibiotiques ne sont pas indiqués en 1 re
intention en dehors de certains cas particuliers. Un traitement par amoxicilline-acide clavulanique, céfuroxime axétil ou cefpodoxime
proxétil doit être notamment discuté en cas de persistance de la fièvre après 3 jours d'évolution, d'otite moyenne aiguë ou de
pneumonie associée.
bêtalactamines
Parmi les bêtalactamines, l'amoxicilline est le traitement de 1re intention lorsque l'infection par le pneumocoque est probable.
amoxicilline
cefpodoxime
céfuroxime
pristinamycine
La pristinamycine est utilisable à partir de 6 ans en cas d'allergie ou de contre-indication à l'utilisation des bêtalactamines.
pristinamycine
macrolide
L'utilisation d'un macrolide en 1re intention pendant 14 jours est raisonnable en cas de tableau clinique et radiologique évocateur
d'une pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae ou Chlamydia pneumoniae. Accord Pro Il n'y a pas de différence notable
d'efficacité entre les macrolides disponibles. Le critère de choix est la tolérance, les molécules les plus récentes étant mieux
tolérées que l'érythromycine sur le plan digestif. Les effets secondaires les plus fréquents des macrolides sont des réactions
allergiques telles qu'érythème et urticaire, des troubles digestifs tels que nausées et vomissements, et des troubles hépatiques,
plus rares. Il faut noter que l'azithromycine ne dispose pas d'une AMM dans l'indication pneumonie.
clarithromycine
érythromycine
josamycine
roxithromycine
Antipyrétiques
Les antipyrétiques seront utilisés à la demande et non systématiquement.
Lire Fièvre de l'enfant.

D'autres antibiotiques disposent d'une indication dans l'une ou l'autre de ces pathologies, le plus souvent dans les infections
pulmonaires. Certains sont réservés à l'usage hospitalier.
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfadroxil
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfépime

céfixime
OROKEN 40 mg/5 ml pdre p susp buv nour
céfradine
DEXEF 500 mg gél
doxycycline
lincomycine
LINCOCINE sol inj
lymécycline
méthylènecycline
minocycline
MYNOCINE 50 mg gél
pipéracilline
téicoplanine
tobramycine
Antitussifs
Les antitussifs disposent d'une AMM dans le traitement symptomatique des toux non productives gênantes. Il n'y a pas lieu de
prescrire des antitussifs chez le nourrisson. Les antitussifs antihistaminiques de 1re génération (Afssaps, mars 2011) et l'hélicidine (
Afssaps, octobre 2010) sont désormais contre-indiqués chez le nourrisson de moins de 2 ans. L'administration de pholcodine
pourrait être un facteur de survenue d'accidents allergiques aux curares durant les anesthésies. La délivrance des médicaments
contenant de la pholcodine est désormais soumise à prescription obligatoire (liste I) et doit être limitée aux cas où il n'existe pas
d'alternative thérapeutique (Afssaps, avril 2011).
alimémazine
biclotymol + chlorphénamine + pholcodine
HEXAPNEUMINE sirop enfant
cinéole + codéine
codéine + erysimum
EUPHON sirop
TUSSIPAX sol buv
codéine + éthylmorphine + espèces pectorales
TUSSIPAX sirop
codéine + sodium benzoate
NEO-CODION sirop enfant
dextrométhorphane
DRILL TOUX SECHE SANS SUCRE 5 mg/5 ml sirop enf
ERGIX TOUX SECHE sirop enf
HUMEX TOUX SECHE DEXTROMETHORPHANE sirop enf
éthylmorphine
hélicidine
TUSSISEDAL sirop
oxéladine
oxomémazine
pentoxyvérine
CLARIX TOUX SECHE PENTOXYVERINE 0,15 % ENFANTS sirop
pholcodine
BIOCALYPTOL sirop
BRONCALENE sirop enf
POLERY sirop enf
piméthixène
CALMIXENE sirop
prométhazine + méglumine benzoate + polysorbate
FLUISEDAL sirop
Mucolytiques et mucorégulateurs
Les mucolytiques et mucorégulateurs sont indiqués dans le traitement des troubles de la sécrétion bronchique, notamment au
cours des affections bronchiques aiguës : bronchite aiguë et épisode aigu des bronchopneumopathies chroniques. En avril 2010,
l'Afssaps a décidé de contre-indiquer l'utilisation des spécialités à base d'acétylcystéine et de carbocistéine chez l'enfant de moins
de 2 ans, du fait du risque d'aggravation de l'encombrement bronchique dans cette population (moindre capacité d'élimination
spontanée des sécrétions bronchiques par la toux).
acétylcystéine
ACETYLCYSTEINE 200 mg glé p susp buv
ACETYLCYSTEINE ARROW 200 mg cp efferv
ACETYLCYSTEINE BIOGARAN CONSEIL 200 mg cp efferv
ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg cp efferv séc
ACETYLCYSTEINE MYLAN 200 mg pdre p sol buv
ACETYLCYSTEINE RATIOPHARM CONSEIL 200 mg pdre p sol buv
ACETYLCYSTEINE SANDOZ CONSEIL 200 mg glé p sol buv
ACETYLCYSTEINE TEVA CONSEIL 200 mg glé p sol buv
CODOTUSSYL EXPECTORANT 200 mg glé p sol buv
CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 100 mg cp à sucer
CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 2,5 % pdre/sirop p sol buv
CODOTUSSYL EXPECTORANT ACETYLCYSTEINE 400 mg glé p sol buv
EXOMUC 200 mg glé p sol buv
FLUIMUCIL 2 % sol buv enfant
FLUIMUCIL 200 mg glé p sol buv

MUCOMYST 200 mg pdre p sol buv en sachet
MUCOMYST 200 mg/5 ml pdre p susp buv
carbocistéine
BRONCATHIOL ENFANT sol buv
BRONCOCLAR sirop enfant
CARBOCISTEINE 2 % sirop enf
CARBOCISTEINE sans sucre 2 % sirop enf
CLARIX EXPECTORANT CARBOCISTEINE 2 % ENFANTS sirop
MEDIBRONC sirop enf
RHINATHIOL CARBOCISTEINE 2 % sirop expectorant enfant
RHINATHIOL CARBOCISTEINE 2 % sirop sans sucre expectorant enfant
diacétylcystéine
MUCOTHIOL 150 mg pdre oral
MUCOTHIOL 200 mg cp pellic
Autres médicaments
D'autres médicaments sont indiqués en traitement adjuvant ou d'appoint de divers symptômes observés au cours d'affections
respiratoires basses. Parmi ceux-ci, les dérivés terpéniques sont contre-indiqués chez les enfants de moins de 30 mois et chez ceux
ayant une épilepsie ou des antécédents de convulsion fébrile. Les dérivés terpéniques sont représentés notamment par le camphre,
le cinéole, le niaouli, le thym sauvage (serpolet), le terpinol, la terpine, le citral, le menthol, ainsi que les huiles essentielles d'aiguilles
de pin, d'eucalyptus et de térébentine (lettre aux professionnels de santé, Afssaps, 14 novembre 2011).
acide ténoïque sel de Na + eucalyptus

TROPHIRES suppos enf
amyléine + cinéole + gaïacol + pin
BRONCHODERMINE suppos enf
baume de Tolu + desessartz sirop
PHYTOTUX sirop
cannelle + girofle + lavande + menthe + thym
GOUTTES AUX ESSENCES sol buv
cinéole + guaïfénésine
EUCALYPTINE suppos enf
citral + gaïacol + pin + serpolet + terpinol
BRONCHORECTINE AU CITRAL suppos enfant
diprophylline + essence de térébenthine
OZOTHINE A LA DIPROPHYLLINE suppos enfant
essence de térébenthine
OZOTHINE 30 mg suppos enf
fenspiride
PNEUMOREL 0,2 % sirop
gelsémium + grindélia
COQUELUSEDAL suppos NOURRISSONS
gelsémium + grindélia + niaouli
COQUELUSEDAL suppos enf
goménol
GOMENOL liq p inhal p fumig
grindélia + polygala + sodium benzoate
NEO-CODION sirop nourrisson
méglumine + polysorbate
FLUISEDAL SANS PROMETHAZINE sirop
sulfogaïacol + sodium benzoate
PASSEDYL sirop enf/nour

Désobstruction nasale Accord Pro
L'utilisation des instillations nasales (narine par narine, le nourrisson en décubitus dorsal, la tête tournée) avec du sérum
physiologique doit être apprise aux parents.
Kinésithérapie respiratoire Grade C

Le recours à la kinésithérapie respiratoire dans la bronchiolite aiguë du nourrisson repose sur l'observation de l'amélioration clinique
franche qu'elle entraîne. Cette pratique n'a toutefois pas été évaluée.
Hydratation et nutrition
Pour les formes habituelles de bronchiolite légère et modérée, les apports hydriques correspondent aux besoins de base des
nourrissons en prenant en compte la fièvre et la polypnée qui augmentent les pertes insensibles. Les apports hydriques sont de 100 à
110 ml/kg par jour pour le nourrisson de moins de 6 mois et de 80 ml/kg par jour au-delà.
La bronchiolite s'accompagne de difficultés d'alimentation et de distension gastrique. Des mesures simples, comme la
désobstruction nasopharyngée avant l'alimentation, le fractionnement des repas, voire l'épaississement des biberons, sont
recommandées. Il n'y a pas lieu de prescrire de traitement antireflux Grade A .
Conditions de couchage Grade C

La position idéale est proclive dorsale à 30°, avec la tête en légère extension. La literie et les moyens de maintien de l'enfant en
proclive doivent être adaptés.
L'aération de la chambre doit être correcte. Il est conseillé de maintenir une température n'excédant pas 19 °C.
Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante : infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant », Afssaps,
octobre 2005.
« Conférence de consensus - Prise en charge de la bronchiolite du nourrisson », Anaes, 21 septembre 2000.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/cc_bronchiolites_long.pdf
« Médicaments anti-infectieux en pathologies communautaires », commission de la transparence, Afssaps, décembre 2004.
« Prise en charge de la toux aiguë chez le nourrisson de moins de 2 ans », Afssaps, octobre 2010.
http://www.afssaps.fr/content/download/29004/382952/version/1/file/map-touxNourr...

VIDAL Recos - Lyme (maladie de) - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Lyme (maladie de)

La maladie
La maladie de Lyme (ou borréliose de Lyme) est une zoonose transmise par la piqûre d'une tique.
Physiopathologie
La bactérie le plus souvent responsable de la maladie de Lyme, Borrelia burgdorferi, est généralement transmise à l'homme par une
piqûre de tique du genre Ixodes (I. ricinus en Europe). Le risque de contamination humaine est plus faible en hiver. Après inoculation, la
maladie évolue en 3 phases. La phase primaire correspond à une infection cutanée autour du point d'inoculation. La phase secondaire
est due à la dissémination de Borrelia par voie hématogène aux organes cibles : cerveau, articulations, cœur, etc. Un processus
immunologique est probablement associé dans la phase tertiaire.
Epidémiologie
Le taux d'incidence européenne varie de 10 à 200/100 000 habitants. Il est plus important dans les pays de l'est et du nord de l'Europe.
Une étude a montré un taux d'incidence en Alsace de 180/100 000 habitants.
Complications
Elles sont variées et liées à la nature et à la gravité des atteintes viscérales. Leur évolution est d'autant plus favorable que le diagnostic
en a été précoce. Le syndrome « post-Lyme » associe une asthénie, des algies diffuses et des plaintes cognitives.
Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique à la phase primaire, où l'association d'un érythème migrant et d'une piqûre de tique, connue ou
retrouvée à l'interrogatoire, affirme le diagnostic. L'érythème, inconstant, débute 3 à 30 jours après la piqûre. L'évolution est favorable en
3 à 4 semaines, avec une disparition sans séquelles. Aucun examen complémentaire n'est alors nécessaire. Il y a peu, ou pas, de
syndrome inflammatoire (NFS, VS normales).
Les phases tardives révèlent la maladie dans 30 à 50 % des cas. La phase secondaire ne se développe qu'en l'absence de traitement
antibiotique de la phase primaire, ou si celle-ci est passée inaperçue. Elle comporte, seules ou associées, des manifestations le plus
souvent articulaires ou neurologiques, moins fréquemment cutanées, hépatiques, oculaires, ORL, musculaires ou cardiaques. La phase
tertiaire, rare et active (plusieurs mois ou années après la piqûre) comporte des atteintes spécifiques, en particulier cutanées, articulaires
et neurologiques.
Dans les phases tardives, le test ELISA (technique immuno-enzymatique de dépistage) est utilisé en 1 re intention. S'il est négatif, la
maladie est éliminée et aucune confirmation n'est nécessaire. S'il est positif ou douteux, il doit être confirmé par un Western Blot
(immuno-empreinte). La détection d'anticorps dans le LCR affirme l'atteinte du système nerveux central. La détection du génome par
PCR (LCR, liquide articulaire) et la recherche du germe par culture ne sont pas utilisées en routine.

Tous les patients ayant une maladie de Lyme clinique à la phase primaire, ou confirmée par la sérologie aux phases tardives.

Éradication bactérienne.
Prévention de l'apparition d'une phase tardive.
Prise en charge des éventuelles formes secondaires et tertiaires.
Prise en charge
Boréliose
1 Prise en charge initiale

Le retrait de la tique doit intervenir le plus tôt possible, avec une pince fine ou un « tire-tique », par tractions perpendiculaires à la
peau associées à une rotation dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, suivies d'une désinfection locale. L'utilisation d'éther
n'est pas recommandée.
Aucun bilan biologique ni traitement antibiotique ne sont nécessaires.
Le patient doit être informé du risque de survenue d'un érythème migrant.
2 Situations ne nécessitant pas de sérologie Grade C

La sérologie n'est pas indiquée en cas d'érythème migrant typique, de piqûre de tique sans manifestation clinique, chez les sujets
asymptomatiques ou présentant des signes mineurs, en dépistage systématique des sujets exposés, en contrôle systématique des
patients traités.
3 Traitement de la phase primaire

Une antibiothérapie précoce est recommandée en cas d'érythème migrant Accord Pro : amoxicilline ou doxycycline par voie orale
pendant 14 jours (21 jours en cas d'érythème migrant multiple ou accompagné de signes extracutanés).
La doxycycline est contre-indiquée chez l'enfant avant 8 ans et chez la femme enceinte ou allaitante. L'utilisation des autres
cyclines n'est pas recommandée.
Le suivi est clinique, sans contrôle sérologique. Les signes cutanés peuvent mettre plus de 1 mois à disparaître.
4 Traitement des phases secondaire et tertiaire

Les recommandations ne concernent que les formes neurologiques et articulaires de l'adulte. Pour les formes neurologiques, le
traitement oral n'est recommandé qu'en cas de paralysie faciale isolée, sans méningite associée. Dans les autres cas, la voie
parentérale est privilégiée. Les principaux antibiotiques sont l'amoxicilline, la ceftriaxone et la doxycycline. Le céfuroxime (hors AMM)
et l'azithromycine (hors AMM) sont des alternatives au traitement de 1 re intention. La durée des traitements est variable suivant les
localisations et leur gravité : les durées proposées varient de 14 à 28 jours. (Voir Cas particuliers.)
Le suivi clinique est de plusieurs semaines. La guérison est d'autant plus lente que le traitement a été tardif. Une nouvelle sérologie
n'est pas justifiée pour suivre l'évolution.
La prolongation ou la reprise de l'antibiothérapie peut être proposée dans certaines formes tardives de neuroborréliose ou d'arthrite.
En revanche, elle n'est pas justifiée et ne modifie pas l'évolution d'un syndrome post-Lyme. Grade B

Antibioprophylaxie
Elle n'est en règle générale pas recommandée après une piqûre de tique. En zone d'endémie, elle peut cependant être discutée au
cas par cas dans des situations à haut risque de contamination (piqûres multiples, long délai d'attachement, fort taux d'infestation
connu). On préconise dans ce cas la doxycycline per os en monodose (200 mg) Grade A ou l'amoxicilline per os (3 g par jour pendant
10 à 14 jours) Grade B .
Pour la femme enceinte, il n'y a pas de démonstration que le risque d'infection ou de malformation fœtale soit augmenté. Si une
antibioprophylaxie est décidée, on utilise l'amoxicilline per os (3 g par jour pendant 10 jours) Grade C .
Chez l'enfant de moins de 8 ans, l'antibioprophylaxie, si elle est décidée, sera l'amoxicilline per os (50 mg/kg par jour pendant
10 jours) Grade C .
L'immunodéprimé présente un risque théorique accru de dissémination de la maladie. L'antibioprophylaxie sera éventuellement
prolongée selon l'importance du déficit immunitaire. Grade C
Traitements de la phase primaire
Antibiotique Posologie ; durée
Adulte
1re intention Amoxicilline 1 g 3 fois/jour ; 14-21 jours
ou doxycycline 200 mg/jour en 2 prises ; 14-21 jours
2e intention Céfuroxime-axétil 500 mg 2 fois/jour ; 14-21 jours
si contre-indications à amoxicilline et/ou
doxycycline
3e intention Azithromycine 500 mg 1 fois/jour ; 10 jours
Enfant
1re intention < 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/jour en 3 prises ; 14-21 jours
1re intention > 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/jour en 3 prises ; 14-21 jours
ou doxycycline 4 mg/kg/jour en 2 prises maximum 100 mg/prise ;
14-21 jours
2e intention Céfuroxime-axétil 30 mg/kg/jour en 2 prises maximum 500 mg/prise ;
14-21 jours
3e intention Azithromycine 20 mg/kg par jour en 1 prise maximum 500 mg/prise ;
10 jours
Femme enceinte ou qui allaite
1re intention Amoxicilline 1 g 3 fois/jour ; 14-21 jours
2e intention Céfuroxime-axétil 500 mg 2 fois/jour ;14-21 jours
3e intention à partir du 2e trimestre de la Azithromycine 500 mg 1 fois/jour ;10 jours
grossesse
Traitement des phases secondaire et tertiaire de l'adulte
Options thérapeutiques
Situations cliniques 1re intention 2e intention
Paralysie faciale (PF) Doxycycline per os 200 mg pendant 14 à 21 jours
isolée ou amoxicilline per os 1 g 3 fois/jour pendant 14 à
21 jours
Autres formes de Ceftriaxone IV 2 g/jour pendant 21 à 28 jours (voie Pénicilline G IV 18-24 MUI/jour pendant 21 à
neuroborréliose dont PF IM également possible) 28 jours ou doxycycline per os 200 mg/jour/21 à
avec méningite 28 jours
Arthrites aiguës Doxycycline per os 200 mg/jour pendant 21 à Amoxicilline per os 1 g 3 fois/jour pendant 21 à
28 jours 28 jours
Arthrites récidivantes ou Doxycycline per os 200 mg/jour pendant 30 à
chroniques 90 jours ou ceftriaxone IM/IV 2 g/jour pendant 14
à 21 jours
Lymphocytome cutané Doxycycline per os 200 mg/jour pendant 14 à
bénin 21 jours
Acrodermatite atrophiante Doxycycline per os 200 mg/jour pendant 28 jours
chronique ou ceftriaxone IV ou IM 2 g/jour pendant 14 à
21 jours
Atteintes cardiaques Ceftriaxone IV 2 g/jour pendant 21 à 28 jours
Traitement des phases tardives chez l'enfant
Il est identique à celui de l'adulte, en tenant compte des contre-indications liées à l'âge (cyclines contre-indiquées avant 8 ans) et des
ajustements posologiques.

La population doit être sensibilisée au risque épidémique en fonction des saisons et des régions.
La prévention primaire des piqûres de tique en zone d'endémie comporte la protection mécanique par des vêtements adaptés et
éventuellement l'usage de répulsifs cutanés ou vestimentaires.
Une tique fixée à la peau doit être retirée le plus rapidement possible avec une pince fine ou un « tire-tique », sans utilisation de
substances « chimiques » (alcool, éther, vaseline, essence) en raison du risque de régurgitation de la tique qui augmente le risque de
transmission de Borrelia burgdorferi. Grade C Le site de piqûre doit être désinfecté après le retrait.
La zone de la piqûre doit être surveillée pendant au moins 1 mois pour dépister l'apparition d'un érythème.
Un traitement antibiotique est inutile après une piqûre de tique, sauf situation particulière à soumettre au médecin traitant.
Traitements
Amoxicilline
L'amoxicilline est l'un des traitements de référence de la borréliose du fait de son excellente biodisponibilité. Elle est indiquée
principalement en phases primaire et secondaire. Sa diffusion est satisfaisante dans les territoires cutanés et articulaires, mais
considérée comme moyenne dans le système nerveux central (LCR).
poso La posologie proposée par l'AMM est supérieure aux posologies habituelles. On prescrit 4 g par jour pour l'érythème migrant.
En cas de manifestations systémiques évoquant une dissémination hématogène, les posologies peuvent être augmentées
jusqu'à 6 g par jour ; mais les recommandations récentes ne préconisent que 3 g par jour. Chez l'enfant, la posologie est de
50 mg/kg par jour sans dépasser la dose des adultes.
L'amoxicilline est contre-indiquée en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines. Ses principaux effets
indésirables sont cutanés (allergie) et digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales). Plus
exceptionnellement, les manifestations allergiques peuvent être graves avec œdème de Quincke et choc anaphylactique.
amoxicilline
Doxycycline
Parmi les cyclines, seule la doxycycline est recommandée dans le traitement des borrélioses. Elle constitue une alternative au
traitement de 1re intention par bêtalactamine. Sa diffusion cutanée et articulaire est bonne. Elle n'a pas d'indication dans les formes
neurologiques. Les contre-indications absolues de la doxycycline sont l'allergie aux antibiotiques de la famille des tétracyclines,
l'association aux rétinoïdes, l'enfant de moins de 8 ans et la femme enceinte (à partir du 2 e trimestre). L'allaitement est une
contre-indication relative.
poso La posologie de la doxycycline est de 200 mg par jour pendant 14 à 21 jours.
doxycycline
Pénicilline G (benzylpénicilline) et pénicilline V (phénoxyméthylpénicilline)

La pénicilline G (benzylpénicilline) est recommandée dans le traitement de la maladie de Lyme dans des cas exceptionnels. Sa
contre-indication absolue est l'allergie aux pénicillines. On peut observer des effets secondaires : manifestations allergiques (fièvre,
urticaire, éosinophilie, œdème de Quincke, exceptionnellement choc anaphylactique), manifestations toxiques directes (foie,
système nerveux central), réactions hématologiques réversibles (anémie, thrombopénie, leucopénie).
benzylpénicilline
Céphalosporines
Les céphalosporines peuvent également être utilisées. En traitement oral, le céfuroxime-axétil (hors AMM) est recommandé en
traitement de 2e intention si l'amoxicilline et/ou les cyclines ne sont pas utilisables. Le céfuroxime ne doit pas être utilisé
(contre-indication absolue) en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des céphalosporines. La posologie doit être adaptée en
cas d'insuffisance rénale.
Les céphalosporines de 3e génération injectables ont une bonne diffusion dans le système nerveux central. La ceftriaxone, grâce à
une efficacité démontrée et à ses propriétés pharmacocinétiques (longue demi-vie, voie IM facilement utilisable), est la molécule de
référence.
poso La posologie de l'AMM est de 2 g par jour pendant 14 à 21 jours (50 à 100 mg/kg par jour chez l'enfant sans dépasser la dose
adulte).
Les céphalosporines de 3e génération injectables sont contre-indiquées en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des
bêtalactamines. L'allergie aux pénicillines est croisée dans 5 à 15 % des cas à l'allergie aux céphalosporines.
ceftriaxone
céfuroxime
Macrolides
Les macrolides ont théoriquement des caractéristiques pharmacodynamiques favorables pour le traitement de la maladie de
Lyme : diffusion cutanée et articulaire satisfaisante, excellente diffusion intracellulaire. En pratique, en raison de sa longue demi-vie
et de sa bonne tolérance, l'azithromycine s'est imposée comme traitement de 2 e intention (hors AMM).
poso La posologie est de 500 mg en 1 prise quotidienne durant 10 jours chez l'adulte.
Les principaux effets secondaires des macrolides sont l'allergie cutanée, les troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées,
douleurs abdominales), rarement une cholestase réversible. Les contre-indications absolues sont l'insuffisance hépatique sévère, les
antécédents d'allergie à l'azithromycine ou aux autres macrolides, la prise concomitante d'alcaloïdes de l'ergot de seigle et de
cisapride.
azithromycine
Références
« Borréliose de Lyme : démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives », SPILF, décembre 2006.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2006-lyme-long.pdf
« Borrélioses de Lyme et autres borrélioses », Pilly E., in Maladies infectieuses et tropicales, Vivactis Plus, 2010, 22e édition,
pp. 309-312.
« Surveillance and Outbreak Reports. A Survey on Cases of Tick-Borne Encephalitis in European Countries », Eurosurveillance 2008,
vol. 13, n° 17, 24 avril 2008.
http://www.eurosurveillance.org/images/dynamic/EE/V13N17/art18848.pdf
BEH, n° 27-28, 4 juillet 2006.
http://www.invs.sante.fr/beh/2006/27_28/index.htm

VIDAL Recos - Méningite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Méningite aiguë de l'adulte

La maladie
L'infection méningée est toujours redoutée par le médecin de soins primaires. Elle est facilement évoquée, si elle est typique, mais
souvent masquée chez le sujet âgé, alcoolique ou présentant des troubles psychiques.
Physiopathologie
Les méningites purulentes sont principalement bactériennes. Les méningites à liquide clair sont majoritairement virales, mais une
origine bactérienne doit toujours être recherchée, surtout en présence d'une hypoglycorachie et/ou d'une protéinorachie élevée
(> 1 g/l) : méningite tuberculeuse, listériose, bactérie banale à une phase très précoce, champignon, méningite décapitée.
Epidémiologie
L'incidence des méningites bactériennes est de 2,23 cas pour 100 000 habitants en France en 2006.
Trois germes sont le plus souvent en cause. Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est le plus fréquent (59 % des cas en 2006,
et jusqu'à 70 % au-delà de 40 ans), avec une mortalité de 20 à 40 %. Neisseria meningitidis (méningocoque) est responsable de 25 %
des cas avec une mortalité de 10 % et Listeria monocytogenes de 4 % des cas avec une mortalité de 20 à 30 %. Plus rares sont les
méningites à Haemophilus influenzae et à streptocoques du groupe B. On observe des séquelles dans 30 % des cas. Les méningites
virales ont des origines variées : entérovirus (coxsackie, échovirus), virus herpès (HSV, EBV, VZV, CMV), rougeole, oreillons, grippe,
etc. D'autres agents peuvent être évoqués au retour de destinations exotiques : arbovirus (dengue, chikungunya), rickettsioses,
parasitoses.
Complications
Les complications précoces sont neurologiques (coma, hypertension intracrânienne, hydrocéphalie, convulsions) et infectieuses (choc
septique, coagulation intravasculaire disséminée, nécrose distale). Des séquelles neurologiques sont fréquentes. Les
méningoencéphalites virales, notamment herpétiques, peuvent entraîner des complications graves.
Diagnostic
Une méningite aiguë est définie par l'association d'un syndrome méningé clinique et infectieux et la présence de plus de 10 cellules/mm
3 dans le liquide céphalorachidien.
Le syndrome méningé associe de façon variable fièvre, céphalée, photophobie, vomissements, raideur de la nuque. Des signes
neurologiques (confusion, convulsions, signes de localisation, etc.) peuvent être observés. Les signes de Kernig et de Brudzinski ont une
faible sensibilité. Un purpura, évocateur d'une origine méningococcique, doit être systématiquement recherché.
Tout syndrome méningé impose une hospitalisation en urgence. La ponction lombaire (PL) est indispensable au diagnostic de
méningite bactérienne. La présence d'un liquide trouble impose une antibiothérapie en urgence, sans attente des résultats
microbiologiques. Si le liquide est clair, les résultats de la biochimie, de la cytologie et de la microbiologie permettent de préciser le
diagnostic.

Tout patient avec un syndrome méningé doit être hospitalisé et avoir une PL en urgence.
Toute suspicion de Purpura fulminans nécessite une antibiothérapie préhospitalière.
Il doit être systématiquement recherché en cas de syndrome méningé, chez un patient entièrement dénudé. Le tableau clinique associe
un purpura extensif comportant au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de plus de 3 mm de diamètre, ne s'effaçant pas à la
vitropression, et un syndrome infectieux sévère non attribué à une autre étiologie. Les lésions doivent être entourées au feutre pour
permettre d'en évaluer l'évolutivité. L'agent étiologique en cause est le plus souvent Neisseria meningitidis. Après une antibiothérapie
probabiliste préhospitalière (ceftriaxone 1 à 2 g IV ou IM ou céfotaxime 1 g IV ou IM ou à défaut amoxicilline 1 g IV ou IM), le malade doit
être transféré d'urgence dans une unité de soins intensifs par une équipe médicalisée (samu). Le service d'accueil doit être averti de l'état
du patient (« Cas suspect de Purpura fulminans »). Le cas doit être signalé sans délai au médecin inspecteur de santé publique de la
DDASS (article R11-3 du Code de la santé publique).
L'antibiothérapie d'une méningite bactérienne sûre ou suspectée doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures (idéalement dans
l'heure) suivant l'arrivée à l'hôpital.

Guérison de l'infection et éradication du germe.
Prise en charge des complications et prévention des séquelles.
Prophylaxie de l'entourage en cas de méningite à méningocoque.
Prise en charge

1 Antibiothérapie préhospitalière
Elle est indiquée en cas de Purpura fulminans, quel que soit l'état hémodynamique Grade A : ceftriaxone IV ou IM (1 à 2 g) ou
céfotaxime IV ou IM (1 g) ou, à défaut, amoxicilline IV ou IM (1 g).
2 Bilan initial Grade A

La ponction lombaire (PL) est systématique. Elle ne nécessite ni fond d'œil ni imagerie cérébrale préalables, sauf en cas
d'anamnèse douteuse (signes méningés, dont céphalées datant de plusieurs jours), de signes focalisés, de Glasgow ≤ 11, de
convulsions. Elle doit comporter les analyses cytologique, biochimique, la coloration de Gram, puis la mise en culture. Le retour des
résultats doit se faire dans l'heure.
Le bilan initial comprend également une hémoculture, la glycémie et le dosage de la procalcitonine (PCT) dans le sang, le dosage
des lactates, la recherche d'antigènes solubles et une PCR dans le LCR.
3 LCR en faveur d'une étiologie virale non compliquée

Le LCR est clair, la glycorachie est > à la moitié de la glycémie prélevée au même moment, la protéinorachie est < 1 g/l et les
éléments sont à prédominance lymphocytaire.
4 LCR « suspect »
Un LCR clair avec une glycorachie abaissée et une protéinorachie > 1 g/l font douter d'une origine virale.
Les situations intermédiaires sont à interpréter en fonction de données complémentaires : en pratique, un taux de lactate
< 3,2 mmol/l dans le LCR a une valeur prédictive négative de 100 %, et une spécificité de 89 %. La PCT sérique au seuil de
0,5 ng/ml permet de distinguer méningite bactérienne et virale avec une sensibilité de 99 % et une spécificité de 83 %.
5 LCR purulent
Il contient typiquement 1 000 à 5 000 cellules/mm3, dont > 50 % de PNN, avec une hypoglycorachie < 2 mmol/l et une protéinorachie
> 1 g/l.

Purpura fulminans
probabiliste préhospitalière (ceftriaxone 1 à 2 g IV ou IM ou céfotaxime 1 g IV ou IM ou à défaut amoxicilline 1 g IV ou IM), le malade
doit être transféré d'urgence dans une unité de soins intensifs par une équipe médicalisée (samu). Le service d'accueil doit être averti
de l'état du patient (« Cas suspect de Purpura fulminans »). Le cas doit être signalé sans délai au médecin inspecteur de santé
publique de la DDASS (article R11-3 du Code de la santé publique).
Traitement d'une méningite à pneumocoque
Le traitement initial de référence de la méningite à pneumocoque est une céphalosporine de 3 e génération : céfotaxime (300 mg/kg
par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions). L'association à la vancomycine, qui
était recommandée depuis 1996, ne paraît plus justifiée, en tout cas chez l'adulte.
Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1 re injection d'antibiotique.
La dose initiale est de 10 mg, répétée toute les 6 heures durant les 4 premiers jours.
Traitement d'une méningite à méningocoque
Le traitement initial de référence de la méningite à méningocoque est une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (200 mg/kg
par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (75 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions).
Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1 re injection d'antibiotiques.
Traitement d'une méningite à Listeria
Le traitement de référence de la méningite à Listeria est l'amoxicilline (200 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) associée à la
gentamicine (3 à 5 mg/kg par jour en 1 perfusion).
Le sulfaméthoxazole-triméthoprime IV n'est envisagé en monothérapie qu'en cas d'allergie certaine aux pénicillines.
Traitement d'une méningite à LCR purulent en absence d'orientation bactériologique : examen direct négatif
Le choix de l'antibiothérapie dépend de la présence ou non de signes de gravité : Purpura fulminans, coma, convulsions, tension
artérielle < 90 mmHg, polypnée > 30/min. Des examens optionnels pourront aider : test immunochromatographique (Binax) détectant
en quelques minutes des polysaccharides de paroi des pneumocoques, PCR dans le LCR pour méningocoque, pneumocoque,
entérovirus, biopsie cutanée (en cas de purpura, le méningocoque peut être retrouvé jusqu'à 24 heures après le début de
l'antibiothérapie).
Traitement d'une méningite à liquide clair
L'abstention antibiotique est la règle si la biologie est en faveur, et s'il n'existe aucun signe de gravité clinique : pas de troubles de
conscience, aucun signe de localisation.
Dans tous les autres cas, différentes règles de décision ont été proposées. Seule celle de Hoen a été validée chez l'adulte. Elle
combine le nombre de leucocytes sanguins, la glycémie, la protéinorachie et le nombre de PNN dans le LCR.
Si le doute sur une cause bactérienne ne peut être levé, une antibiothérapie adaptée doit être débutée. Un traitement par aciclovir IV
doit également être instauré au moindre doute de méningoencéphalite herpétique.
Traitement d'une méningoencéphalite herpétique

Ce diagnostic doit systématiquement être évoqué devant une méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de
conscience, convulsions, et a fortiori signes de localisation). La suspicion du diagnostic impose, outre les examens de confirmation, un
traitement probabiliste par l'aciclovir IV à la posologie de 10 mg/kg 3 fois par jour, pour une durée de 10 jours. Ce traitement en a
profondément modifié le pronostic (mortalité et séquelles chez 2/3 des patients atteints en l'absence de traitement).
Principaux germes à l'origine des méningites chez l'adulte
Trois germes sont le plus souvent en cause. Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est le plus fréquent (59 % des cas en 2006, et
jusqu'à 70 % au-delà de 40 ans), avec une mortalité de 20 à 40 %. Neisseria meningitidis (méningocoque) est responsable de 25 %
parasitoses.
Réévaluation du traitement antibiotique initial
Après documentation microbiologique et détermination de la sensibilité du germe causal, le traitement antibiotique peut être modifié de
la façon suivante, selon la 17e conférence de consensus de la SPILF, novembre 2008.
Bactérie, sensibilité Antibiotique Dose par jour Durée totale
10 à 14 jours
De préférence amoxicilline 300 mg/kg (1)
Pneumocoque, CMI à amoxicilline 10 à 14 jours

ou céfotaxime 200 mg/kg (1)
< 0,1 mg/l
10 à 14 jours
ou ceftriaxone 75 mg/kg (1)
Céfotaxime 300 mg/kg

75 à
ou ceftriaxone
100 mg/kg
± discussion d'association de 2 antibiotiques parmi :
(voir plus (1)
≥ 0,1 mg/l céfotaxime ou ceftriaxone
haut)
rifampicine 20 mg/kg
vancomycine 60 mg/kg
fosfomycine 200 mg/kg
Méningocoque, CMI à amoxicilline Amoxicilline
200 mg/kg 4 à 7 jours(2)
< 0,1 mg/l ou maintien C3G
Méningocoque, CMI à amoxicilline Céfotaxime 200 mg/kg
4 à 7 jours(2)
≥ 0,1 mg/l ou ceftriaxone 75 mg/kg
Amoxicilline 200 mg/kg
Listeria 21 jours
+ gentamicine les 7 premiers jours 3 à 5 mg/kg
Streptocoque B Amoxicilline 200 mg/kg 14 à 21 jours
ou ceftriaxone 75 mg/kg
Escherichia coli 21 jours
+ gentamicine les 2 premiers jours chez le nourrisson
3 à 5 mg/kg
< 3 mois
Haemophilus influenzae 7 jours
(1) Plutôt 10 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI aux C3G ≤ 0,5 mg/l.
(2) Plutôt 4 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48).
Prise en charge des sujets-contacts en cas d'infection à méningocoque

Les sujets ayant été en contact, dans les 10 jours précédant le diagnostic, avec le malade atteint d'une infection à méningocoque
(entourage proche, collectivité d'enfants, milieu scolaire, situations impliquant des adultes), doivent bénéficier d'une prise en charge
spécifique, définie par la circulaire DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006.
Les contacts familiaux sont pris en charge par le médecin généraliste et/ou le médecin hospitalier ayant diagnostiqué le cas.
Les contacts extrafamiliaux sont pris en charge par le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS.
Les sujets-contacts doivent bénéficier d'une antibiothérapie qui vise à éradiquer le portage pharyngé du méningocoque. Le traitement
doit être administré dans les plus brefs délais, et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas.
Le traitement de référence est la rifampicine per os 600 mg, 2 fois par jour chez l'adulte, pendant 2 jours. Chez le nourrisson et
l'enfant (1 mois à 15 ans), la dose est de 10 mg/kg (sans dépasser la dose adulte de 600 mg) 2 fois par jour, et avant 1 mois de
5 mg/kg, 2 fois par jour, pendant 2 jours. Ce traitement peut être prescrit chez la femme enceinte. En cas de contraception orale, le
traitement peut en diminuer l'efficacité (par un mécanisme d'induction enzymatique), une contraception de type mécanique doit être
transitoirement proposée.
En cas de contre-indication ou de résistance documentée à la rifampicine, on peut avoir recours à la ceftriaxone en dose unique
(250 mg chez l'adulte, 125 mg chez l'enfant) ou à la ciprofloxacine per os (dose unique de 500 mg).
La vaccination, pour les sérogroupes non B, est indiquée uniquement pour les sujets-contacts se trouvant de manière régulière et
répétée dans la collectivité fréquentée par le malade, en complément de l'antibioprophylaxie. Elle doit être réalisée dans les 10 jours
suivant le début de l'hospitalisation du cas index. Elle est inutile au-delà. Elle confère une protection à plus long terme mais retardée
afin de couvrir la période de sur-risque d'environ 20 jours, à partir de l'hospitalisation du malade.
L'infection à méningocoque ou sa suspicion est une maladie à déclaration obligatoire (fiche Cerfa 12201 01 à remplir par le médecin
constatant le cas).
Traitement complémentaire pour un sujet ayant eu une méningite à méningocoque
À la suite de l'antibiothérapie à but curatif, il n'y a pas lieu de prescrire un traitement complémentaire pour éradiquer le portage
pharyngé de la souche incriminée si le malade a été traité par une céphalosporine de 3 e génération.
En revanche, s'il est traité par une autre famille d'antibiotiques, un traitement prophylactique complémentaire par rifampicine pendant
2 jours doit lui être administré dès qu'il est en état de le prendre per os. En cas de contre-indication et/ou de résistance documentée à
la rifampicine, un traitement par céphalosporine de 3e génération est alors conseillé.
La maladie induisant une immunité, la vaccination du malade contre le sérogroupe en cause n'est pas justifiée.
Méningites aiguës bénignes
On regroupe sous ce terme les méningites virales pures, sans atteinte encéphalitique ni signes de gravité. Elles ne justifient aucun
traitement antibiotique. Leur évolution est spontanément favorable, guérissant sans séquelles avec le repos et un traitement
symptomatique. Elles posent toutefois 3 problèmes :
le diagnostic initial est difficile, car il faut pouvoir éliminer avec certitude une méningite d'une autre origine. De ce fait
l'hospitalisation, qui permet de faire une ponction lombaire, est décidée au moindre doute ;
si le syndrome méningé est en général modeste, des céphalées intenses sont souvent présentes ;
l'évolution clinique est brève (3 à 6 jours), mais certains symptômes, en particulier les céphalées, peuvent durer plus longtemps
(elles sont d'ailleurs souvent mises sur le compte d'un syndrome post-PL).
Hyperendémie d'infections à méningocoques
Des infections invasives à méningocoque (souche B:14:P1.7,16) ont touché depuis 2003 certains cantons du département de la
Seine-Maritime, et plus récemment de la Somme, avec par endroits un taux d'incidence largement supérieur à l'incidence nationale
(jusqu'à 12 cas pour 100 000 habitants dans la région de Dieppe en 2006 - l'incidence nationale est constamment
< 2/100 000 habitants). Outre une question épidémiologique mal résolue, cette situation a conduit les autorités à proposer chez l'enfant
un vaccin développé par l'institut norvégien de santé publique (NPIH), le MenBvac (qui n'a pas d'AMM en France), actif sur la souche
normande de méningocoques B. En 2010, on observe une diminution de l'incidence de cette souche dans les zones couvertes par la
vaccination. Le HCSP recommande de poursuivre les campagnes vaccinales dans les zones désignées.
Traitements
Amoxicilline
L'amoxicilline, antibiotique de la famille des bêtalactamines, est bactéricide, notamment sur les bactéries à Gram+ (streptocoque,
pneumocoque), sur le méningocoque lorsqu'elles sont sensibles, et sur Listeria monocytogenes.
poso Elle a une bonne diffusion neuroméningée qui permet une concentration > CMI à fortes posologies : 200 mg/kg par jour en 4
à 6 injections par jour par voie veineuse uniquement.
Elle constitue le traitement de référence des méningites listériennes. Sa place se réduit en 1 re intention dans les méningites à S.
pneumoniae, compte tenu de la prévalence accrue de souches de moindre sensibilité à la pénicilline G, qui ont aussi une moindre
sensibilité à l'amoxicilline. On lui préfère une céphalosporine de 3e génération par voie injectable en 1re intention.
indésirables sont cutanés (allergie) et digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleur abdominale). Plus exceptionnellement,
les manifestations allergiques peuvent être graves avec œdème de Quincke et choc anaphylactique.
amoxicilline

Céphalosporines de 3e génération (C3G)

Les céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables, antibiotiques de la famille des bêtalactamines, sont bactéricides sur S.
pneumoniae, N. meningitidis et les bactéries Gram- sensibles. En revanche, L. monocytogenes est naturellement résistant aux
céphalosporines de 3e génération.
poso Les C3G ont une diffusion neuroméningée qui permet une concentration > CMI (≥ 0,5 mg/l) à fortes posologies : céfotaxime
200 à 300 mg/kg par jour en 4 perfusions IV par jour, ceftazidime 1 à 2 g toutes les 8 heures, ceftriaxone 75 à 100 mg/kg par
jour en 1 à 2 perfusions IV par jour.
Pour les méningites purulentes communautaires, seuls sont recommandés le céfotaxime et la ceftriaxone. Leur différence
principale se situe au niveau de la demi-vie d'élimination et de la fixation protéique (céfotaxime : 40 min/20-40 %, ceftriaxone :
8 h/80-95 %), entraînant des modalités d'administration différentes et un pic dans le LCR plus tardif avec la ceftriaxone.
La ceftazidime n'est indiquée que dans le traitement des méningites à bactéries Gram- sensibles (en particulier P. aeruginosa), ce
qui limite son utilisation aux méningites nosocomiales.
poso La posologie est de 1 à 2 g toutes les 8 heures.
Les C3G sont contre-indiquées en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines. L'allergie aux céphalosporines
n'est croisée avec celle des pénicillines que dans 5 à 15 % des cas.
céfotaxime
ceftazidime
ceftriaxone
Vancomycine
La vancomycine a été le glycopeptide de référence dans le traitement des méningites bactériennes purulentes communautaires,
recommandée par la conférence de consensus de 1996, mais sans AMM dans cette indication. Cette utilisation était justifiée par son
activité sur S. pneumoniae, particulièrement en cas de suspicion de moindre sensibilité aux céphalosporines de 3e génération
parentérales, et ce, jusqu'au résultat de la CMI à ces molécules.
poso La posologie recommandée était de 40 à 60 mg/kg par jour en 4 perfusions IV par jour d'au moins une heure chacune ou une
perfusion IV continue après une dose de charge de 15 mg/kg.
La conférence de consensus de novembre 2008 est revenue sur cette recommandation. La proposition actuelle est que l'adjonction
de vancomycine au traitement initial d'une méningite bactérienne à pneumocoque ou à méningocoque n'est plus justifiée, en tout cas
chez l'adulte. Cependant, en cas d'allergie aux céphalosporines, en interdisant l'usage, ce qui est une situation exceptionnelle, on
préconise d'associer à la vancomycine de la fosfomycine, et éventuellement de la rifampicine.
En l'absence d'indication d'AMM spécifique dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
Gentamicine
La gentamicine est un aminoside dont la très faible diffusion limite l'indication à la phase initiale dans le traitement de la listériose
neuroméningée, où son intérêt est son pouvoir bactéricide sérique lors de la diffusion hématogène de Listeria contemporaine de
l'ensemencement méningé. Elle n'est jamais utilisée en monothérapie, mais en association avec l'amoxicilline. Ses contre-indications
sont l'allergie aux aminosides et la myasthénie. Ses principaux effets secondaires sont la néphrotoxicité et l'ototoxicité.
poso Sa posologie est de 4 mg/kg par jour en 1 à 2 injections par jour par voie IV pendant les 3 à 5 premiers jours de traitement.
gentamicine
Association sulfaméthoxazole-triméthoprime
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime a une activité bactéricide synergique sur Listeria et une bonne diffusion
méningée.
poso La posologie est 6 à 8 mg/kg par jour de triméthoprime et 30 à 40 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole, soit 2 ampoules IV,
3 fois par jour, chez un patient de 60 kg.
Elle ne doit être utilisée qu'en seconde intention en cas d'intolérance ou d'allergie à l'amoxicilline. Elle peut être utilisée seule ou en
association avec l'amoxicilline, à la place de la gentamicine. Ses effets secondaires sont : allergie, urticaire, syndrome de
Stevens-Johnson ou de Lyell, leuconeutropénie.
Rifampicine
La rifampicine est utilisée pour la chimioprophylaxie des sujets-contacts d'une infection ou d'une suspicion d'infection invasive à
méningocoque (éradication du portage pharyngé du méningocoque).
poso Sa posologie est de 600 mg, 2 fois par jour, pendant 2 jours chez l'adulte. Elle doit être administrée per os dans les 24 à
48 heures après le diagnostic, et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas.
Elle peut être indiquée par voie veineuse, pour le traitement de méningites à pneumocoque, en cas d'évolution clinique
défavorable, en association avec une C3G, ou la vancomycine, ou la fosfomycine. Elle est à l'origine de nombreuses interactions
médicamenteuses, notamment avec les œstroprogestatifs et les progestatifs. Elle peut entraîner une coloration rouge des sécrétions
(urines, salive, larmes) et comporte un risque de coloration permanente des lentilles de contact souples. Elle est contre-indiquée en
cas d'allergie à la rifampicine ou de porphyrie.
rifampicine
Fosfomycine
La fosfomycine est un antibiotique bactéricide naturel qui agit en inhibant les premiers stades de la synthèse de la paroi
bactérienne. Dans les infections systémiques, elle ne doit jamais être utilisée seule. Dans les méningites communautaires, elle est
recommandée en traitement de 2e intention, après échec pour les méningites à pneumocoque, en association avec une C3G, ou en
cas d'allergie avec la vancomycine, ou la rifampicine.
poso La posologie est de 200 mg/kg par jour en perfusion de 4 heures, 3 fois par jour.
La teneur élevée en sodium de la fosfomycine (14,4 mEq/g) devra être prise en compte chez les patients sévères.
fosfomycine
Spiramycine
La spiramycine est un antibiotique antibactérien de la famille des macrolides agissant par l'inhibition de la synthèse des protéines,
caractérisée par une bonne tolérance et peu d'interactions médicamenteuses. En raison de l'augmentation des résistances de
Neisseria meningitidis, cette molécule n'est plus recommandée pour l'antibioprophylaxie des sujets-contacts d'un cas de
méningocoque.
spiramycine
Ciprofloxacine
La ciprofloxacine est un antibiotique antibactérien de la famille des fluoroquinolones. Elle est proposée dans la circulaire de la
DGS (direction générale de la Santé) n° DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à
méningocoque. Elle y est recommandée dans la chimioprophylaxie chez des sujets-contacts, en cas de contre-indication et/ou de
résistance documentée à la rifampicine.
poso La posologie est de 1 dose unique de 500 mg par voie orale.
Dans la mesure où l'information contenue dans les AMM des spécialités recommandées est susceptible d'évoluer, il convient de
s'assurer, au moment de la prescription de l'antibiotique, du respect des contre-indications, mises en garde et précautions d'emploi,
en ayant un regard tout particulier sur les interactions médicamenteuses.
ciprofloxacine
Aciclovir
L'aciclovir est le traitement présomptif ou documenté de la méningoencéphalite herpétique.
poso Sa posologie sous forme intraveineuse est de 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 10 jours.
Il inhibe l'ADM-polymérase virale, enzyme assurant la réplication des chaînes virales. Il doit être systématiquement administré en
cas de méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de conscience, convulsions, signes de localisation), même en
l'absence de documentation virologique. Ses principaux effets indésirables sont digestifs, rénaux (vérification de l'état d'hydratation
du patient et adaptation des doses selon la clairance de la créatinine) et neurologiques. Son administration précoce et systématique
a significativement amélioré le pronostic de la méningoencéphalite herpétique.
aciclovir
Prophylaxie vaccinale
Une prophylaxie vaccinale est recommandée pour les sujets-contacts en cas de méningite à méningocoque A ou C, en
complément de l'antibioprophylaxie. Est considéré comme sujet-contact toute personne (adulte ou enfant) ayant eu des contacts
proches ou répétés avec le malade dans les 10 jours précédant son hospitalisation. La vaccination doit être réalisée dans les
10 jours suivant le début d'hospitalisation du cas index. Elle est inutile au-delà. Le vaccin méningococcique oligosidique C est
recommandé chez l'enfant à partir de l'âge de 2 mois, le vaccin polyosidique A + C est recommandé au-delà de 2 ans et à partir de
6 mois (hors AMM) si une protection contre la méningite à sérogroupe A est nécessaire. Le vaccin polyosidique tétravalent A, C, Y,
W135 est recommandé à partir de l'âge de 11 ans, et à partir de 2 ans chez les enfants souffrant de déficit en fraction terminale du
complément en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle. Ces stratégies pourraient être modifiées à l'avenir en
fonction de l'application de l'avis du 26 juin 2009 du HCSP/CTV recommandant la vaccination de tous les enfants de 12 à 24 mois
contre le méningocoque C.
vaccin méningococcique polyosidique A+C

VACCIN MENINGOCOCCIQUE A+C POLYOSIDIQUE pdre/solv p susp inj
vaccin méningococcique polyosidique A+C+W135+Y
MENCEVAX pdre/solv p sol inj
MENVEO pdre/sol p sol inj
vaccin méningococcique polyosidique C
MENINGITEC susp inj en ser
MENJUGATEKIT 10 µg pdre/solv p susp inj
NEISVAC susp inj IM
Dexaméthasone
La dexaméthasone est le seul adjuvant au traitement des méningites bactériennes correctement évalué dans des études
cliniques. Son intérêt repose sur la réduction de l'inflammation des espaces sous-arachnoïdiens et de l'œdème vasogénique induits
par la méningite et dont les effets sont potentiellement délétères. Cette action anti-inflammatoire s'exprime si la dexaméthasone est
administrée avant l'antibiotique. Une méta-analyse d'études randomisées a conclu, chez l'enfant, au bénéfice de la dexaméthasone
sur la diminution de fréquence de la surdité profonde, lorsque la bactérie en cause était Haemophilus influenzae ou le pneumocoque
et que la 1re injection était réalisée avant ou avec les antibiotiques. Une étude européenne randomisée en double aveugle et
contrôlée contre placebo chez 301 patients adultes atteints de méningite bactérienne a montré qu'un traitement précoce par
dexaméthasone (avant ou avec la 1re dose d'antibiotique) était associé à une réduction du risque de mortalité de 15 à 7 % (RR 0,42
IC 95 % 0,24-0,96) et du risque de séquelles neurologiques estimées à la 8 e semaine, à l'aide du Glasgow Outcome Scale de 25 à
15 % (RR 0,59 IC 95 % 0,370,94).
Le bénéfice de la dexaméthasone était plus élevé chez les patients atteints de méningite â pneumocoque et non contrebalancé par
une incidence accrue de séquelles neurologiques ou cognitives sévères ou de complications induites par les stéroïdes. Son
utilisation en durée courte réduit le risque de freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire et ne justifie pas un arrêt progressif à
doses dégressives.
poso Sa posologie est de 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours.

D'autres antibiotiques disposent d'une AMM dans le traitement des infections neuroméningées.
benzylpénicilline
cloxacilline
colistiméthate sodique
COLIMYCINE 1 000 000 UI pdre/solv p sol inj
méropénem
oxacilline
péfloxacine
pipéracilline
thiamphénicol
tobramycine
Références
« Prise en charge des méningites bactériennes aiguës communautaires (à l'exclusion du nouveau-né) », 17 e conférence de consensus
en thérapeutique anti-infectieuse. SPILF (Société de pathologie infectieuse de langue française), novembre 2008.
http://www.infectiologie.com/site/index.php
« Les infections invasives à méningocoque », Dossier, Institut de veille sanitaire, 2006.
« Circulaire N° DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque », direction
générale de la Santé.
http://www.invs.sante.fr/surveillance/iim/circulaire_231006.pdf
« Analysis of the Surveillance Situations for Viral Encephalitis and Meningitis in Europe »,O. Donoso Mantke, et al., janvier-mars 2008,
n° 13, pp. 1-10.
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=8017
« Viral Meningitis », DR. Chadwick, British Medical Bulletin, février 2006, n° 10, pp. 75-76 et 1-14.
http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/content/full/75-76/1/1

VIDAL Recos - Méningite de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Méningite de l'enfant
La maladie
La méningite est une inflammation des méninges d'origine infectieuse.
Physiopathologie
La gravité de l'infection peut être liée à l'extension aux structures cérébrales de proximité ou, pour certains germes, à un choc septique
avec purpura et coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Epidémiologie
Du fait de l'impact des stratégies de prévention prises dans de nombreux pays, la France a un des taux d'incidence du
méningocoque C le plus élevé en Europe, ce qui a conduit en 2010 à la décision de vaccination systématique des nourrissons de 12 à
24 mois. Les méningites virales sont communes chez le jeune enfant ; leur incidence diminue avec l'âge. Les entérovirus (echovirus et
coxsackievirus) sont les plus souvent en cause sous forme sporadique ou épidémique durant l'été. Les autres virus sont les virus
herpétiques : herpès simplex types 1, 2 et HHV6, et virus de la varicelle.
Hors période néonatale, 3 pathogènes se partagent les étiologies bactériennes avec, depuis l'introduction de la vaccination en 1992,
une quasi disparition des méningites à Haemophilus influenzae (20 cas en 2009). Dans la 1re année de vie, malgré la baisse
d'incidence liée à la vaccination antipneumococcique (- 25,7 %), le pneumocoque, en raison de l'émergence de sérotypes non
vaccinaux, reste responsable de 51 % des cas ; 39 % sont dus au méningocoque (données Epibac 2009). Après 1 an, le
méningocoque est à égalité avec le pneumocoque, puis augmente progressivement pour atteindre 91 % des étiologies après 14 ans.
Le sérogroupe B reste prédominant (63 %) dans toutes les classes d'âge et surtout avant 1 an ; le sérogroupe C est de l'ordre de 29 % ;
2 autres sérogroupes sont faiblement présents mais en progression : W135 et Y.
Complications
L'évolution des méningites virales est le plus souvent simple, avec guérison en 5 à 10 jours. Le taux de mortalité des méningites
bactériennes est d'environ 10 % et les complications fréquentes : œdème cérébral, convulsions, ulcère de stress, hémorragies, etc. Le
taux de séquelles est d'environ 30 %.
Diagnostic
La méningite de l'enfant associe un syndrome infectieux, des signes méningés plus ou moins marqués (céphalées, photophobie, raideur
de nuque) et la présence de plus de 10 éléments/mm3 dans le liquide céphalorachidien (LCR) à la ponction lombaire (PL). Chez le
nourrisson, ces signes peuvent être moins francs : enfant irritable, gémissant, douloureux à la mobilisation (hyperesthésie cutanée),
hypotonique, alternant somnolence et agitation ; bombement de la fontanelle.
Tout trouble de la conscience, un purpura, une convulsion, ou encore des signes neurologiques de localisation survenant en contexte
fébrile, doivent faire évoquer une méningite.
La mauvaise tolérance de ces symptômes et l'intensité du syndrome infectieux avec un état septicémique orientent vers une étiologie
bactérienne. La conservation de l'état général, sans trouble de la conscience ni hémodynamique, plaide pour une étiologie virale.

Tout enfant présentant un syndrome méningé dans un contexte fébrile doit être hospitalisé en urgence, et une PL doit être pratiquée.
Tout patient atteint d'une méningite présumée bactérienne doit recevoir au plus tôt une antibiothérapie adaptée, instaurée dans les
3 heures, mais idéalement dans l'heure qui suit l'arrivée à l'hôpital Grade B .

Méningites virales : amélioration du confort de l'enfant.
Méningites purulentes : préservation des fonctions vitales et diminution du risque de séquelles neurologiques et sensorielles.
Prise en charge
1 Antibiothérapie avant réalisation de la PL

Elle doit être administrée avant toute PL dans 3 situations :
Purpura fulminans (voir Suivi et adaptation du traitement).
Prise en charge hospitalière impossible à réaliser dans les 90 minutes.
Contre-indication à la PL : anomalie de l'hémostase, risque élevé d'engagement cérébral, instabilité hémodynamique.
2 Méningite lymphocytaire
Une méningite lymphocytaire avec une glycorachie abaissée doit faire évoquer une méningite à Listeria (voir Suivi et adaptation du
traitement), une méningite tuberculeuse ou une méningite bactérienne décapitée.
3 Corticothérapie précoce
Une 1re injection de dexaméthasone (0,15 mg/kg) est recommandée immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1 re
injection d'antibiotique. Si un méningocoque est isolé, arrêter la corticothérapie. Si un pneumocoque ou H. influenzae sont isolés, la
dose initiale sera répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours Grade A .
Céfotaxime : 300 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes de 15 minutes, ou en administration continue après dose de charge de
50 mg/kg en 1 heure.
Ceftriaxone : 100 mg/kg par jour en 1 à 2 injections IV de 60 minutes.
Avant 3 mois, association à la C3G de gentamicine : 3 à 5 mg/kg IV en 1 perfusion unique journalière.
En cas de présomption de pneumocoque : association à la C3G de vancomycine à la dose de 60 mg/kg par jour par voie IV.
5 2e ponction lombaire
Elle est nécessaire si :
en cas de pneumocoque, la concentration minimale inhibitrice (CMI) à la C3G est > 0,5 mg/l ;
si l'évolution clinique est non favorable, quelle que soit la bactérie en cause, après imagerie cérébrale à la recherche d'un
empyème ou d'une complication intracérébrale.
Un renforcement du traitement antibiotique sera alors discuté, avec pour le pneumocoque une association avec rifampicine
(20 mg/kg toutes les 12 heures), ou vancomycine (15 mg/kg en 4 heures en dose de charge, puis 60 mg/kg par jour en continu, si cet
antibiotique n'a pas été initialement prescrit).

Principaux germes à l'origine des méningites chez l'enfant
Purpura fulminans
Un purpura cutané oriente vers une étiologie méningococcique et doit faire évoquer le risque de purpura fulminans.
Diagnostic : présence d'au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre ≥ 3 mm dans un contexte septique sévère et
extension rapide.
Prise en charge urgente : 1re injection d'antibiotique de préférence en IV, ou à défaut en IM. Ceftriaxone : 50 à 100 mg/kg ou
céfotaxime 50 mg/kg ou amoxicilline 25 à 50 mg/kg à répéter dans les 2 heures. Transfert en service de réanimation dans un délai ne
devant pas excéder 20 minutes.
Imagerie cérébrale
Une imagerie cérébrale (TDM, IRM) n'est justifiée qu'en cas de :
Anamnèse douteuse (signes méningés datant de plusieurs jours), de signes focalisés, de crises d'épilepsie en cours ou récentes.
Méningites à bactérie autre que pneumocoque et méningocoque.
Méningite à pneumocoque chez l'enfant, en particulier après 2 ans, en l'absence de toute infection bactérienne ORL, ou si le
sérotype en cause était inclus dans le vaccin reçu.
En cas d'évolution clinique défavorable :
persistance, au-delà de 72 heures de fièvre, de troubles de conscience ;
augmentation du périmètre crânien chez l'enfant de moins de 2 ans.
Traitement d'une méningite à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
Si la CMI à l'amoxicilline est < 0,1 mg/l, on donnera de préférence l'amoxicilline à la dose de 200 mg/kg par jour IV (en 4 à
6 perfusions ou en continu) ; ou bien on maintient la C3G du traitement probabiliste initial en diminuant la dose de céfotaxime à
200 mg/kg par jour, ou de ceftriaxone à 75 mg/kg par jour, si la CMI à la C3G est < 0,5 mg/l.
Aucune prophylaxie, déclaration non obligatoire.
Traitement d'une méningite à Neisseria meningitidis (méningocoque)
Céfotaxime 200 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes de 15 minutes, ou en continu après dose de charge de 50 mg/kg en 1 heure,
ou ceftriaxone 75 mg/kg par jour, ou amoxicilline 200 mg/kg par jour (si la CMI à l'amoxicilline est < 0,1 mg/l).
Prophylaxie de l'entourage : rifampicine 20 mg/kg par jour en 2 prises pendant 2 jours (si âge < 1 mois : 10 mg/kg par jour).
Vaccination si méningocoque A, C, W135 ou Y. Déclaration obligatoire.
Traitement d'une méningite à Haemophilus influenzae b

ou ceftriaxone 75 mg/kg par jour en 1 à 2 injections IV de 60 minutes.
Prophylaxie de l'entourage (uniquement pour les enfants non vaccinés) : rifampicine 20 mg/kg par jour en 1 prise pendant 4 jours.
Déclaration non obligatoire.
La méningite à Listeria est exceptionnelle chez l'enfant en dehors de la période néonatale. Elle associe fréquemment des signes
d'atteinte du tronc cérébral. Le LCR montre une hyperlymphocytose, une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie. Le traitement
associe amoxicilline 50 mg/kg 4 fois par jour en IV lente (ou en administration continue) et gentamicine 3 à 5 mg/kg par jour pendant les
7 premiers jours. La durée totale du traitement est de 21 jours.
Méningo-encéphalite herpétique
Elle doit être évoquée en présence de troubles fluctuants de la conscience, de signes neurologiques focalisés ou de convulsions. Le
LCR montre une réaction cellulaire discrète à prédominance lymphocytaire, avec une protéinorachie normale ou à peine augmentée et
une glycorachie normale. Le moindre doute doit conduire à un traitement immédiat par aciclovir sans attendre les résultats des
explorations complémentaires.
Traitement prophylactique d'une infection à méningocoque
Il concerne certains sujets-contacts susceptibles d'avoir un portage pharyngé, qu'il vise à éradiquer. Si indiqué, il doit être administré
dans les plus brefs délais, et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas.
Le traitement de référence est la rifampicine per os 600 mg 2 fois par jour chez l'adulte, pendant 2 jours. Chez le nourrisson et l'enfant
(1 mois à 15 ans), la dose est de 10 mg/kg (sans dépasser la dose adulte de 600 mg) et, avant 1 mois, de 5 mg/kg, 2 fois par jour,
pendant 2 jours. Ce traitement peut être prescrit chez la femme enceinte. En cas de contraception orale, le traitement peut en diminuer
l'efficacité (par un mécanisme d'induction enzymatique), une contraception de type mécanique doit donc être transitoirement proposée.
En cas de contre-indication ou de résistance documentée à la rifampicine, on aura recours à :
ceftriaxone en dose unique : 250 mg chez l'adulte, 125 mg chez l'enfant ;
ciprofloxacine per os, en dose unique de 500 mg.
constatant le cas).
Les sujets-contacts, c'est-à-dire ayant été en contact, dans les 10 jours précédant le diagnostic, avec le malade atteint d'une infection
à méningocoque (entourage proche, collectivité d'enfants, milieu scolaire, situations impliquant des adultes), doivent bénéficier d'une
prise en charge adaptée :
les contacts familiaux sont pris en charge par le médecin généraliste et/ou le médecin hospitalier ayant diagnostiqué le cas ;
les contacts extrafamiliaux sont pris en charge par le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS.
Les sujets-contacts doivent bénéficier d'une antibiothérapie pour éradiquer le portage pharyngé du méningocoque. La vaccination est
indiquée uniquement pour les sujets-contacts se trouvant de manière régulière et répétée dans la collectivité fréquentée par le malade,
en complément de l'antibioprophylaxie. Elle doit être réalisée dans les 10 jours suivant le début de l'hospitalisation du cas index. Elle est
inutile au-delà.
Il n'y a pas, en mai 2011, de recommandations du Haut Conseil de la santé publique précisant la stratégie chez des sujets
préalablement vaccinés.

La différence entre une méningite virale (le plus souvent bénigne) et une méningite bactérienne (pronostic immédiat incertain et risque
de séquelles) doit être clairement énoncée aux parents de l'enfant.
En cas de méningite bactérienne, le risque de contagion pour la famille, l'entourage, la classe ou la crèche doit être mentionné, ainsi
que la nécessité d'un traitement prophylactique de l'entourage en fonction du germe (voir Cas particuliers).
Traitements
Les céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables se caractérisent par une diffusion à concentration efficace dans la
plupart des secteurs, notamment le LCR. Pour les méningites purulentes communautaires, le céfotaxime et la ceftriaxone sont les
C3G les plus utilisées. Le ceftazidime est indiqué dans le traitement des méningites à bactéries Gram- sensibles (en particulier
Pseudomonas aeruginosa), ce qui limite son utilisation aux méningites nosocomiales. La demi-vie est comprise entre 1 et 2 heures
pour le céfotaxime, supérieure à 8 heures pour la ceftriaxone, autorisant ainsi une seule administration quotidienne pour cette
molécule. Les C3G sont utilisées en perfusion intraveineuse courte de 15 à 30 minutes, mais une administration continue est validée
pour le céfotaxime.
Leur spectre d'activité englobe les bactéries responsables de la quasi-totalité des méningites de l'enfant avec des concentrations
dans le LCR suffisantes pour le traitement des méningites à pneumocoque intermédiaire ou résistant à la pénicilline, mais sensible
au céfotaxime.
L'allergie vraie est rare, avec des manifestations à prédominance cutanée, plus exceptionnellement graves avec œdème de
Quincke et choc anaphylactique. L'allergie aux pénicillines est croisée dans 5 à 15 % des cas à celle des céphalosporines.
céfotaxime

ceftazidime
ceftriaxone
Pénicillines du groupe A
Les pénicillines du groupe A injectables ne sont plus utilisées en 1re intention dans le traitement des méningites purulentes en
raison de la résistance d'environ 40 % des souches d' Haemophilus influenzae à l'ampicilline et de la diminution de sensibilité aux
pénicillines des méningocoques (30 % des souches en 2006) et des pneumocoques (38 % des souches en 2006). Cependant, le
passage à l'amoxicilline peut être envisagé en relais des C3G si la CMI du germe (méningocoque ou pneumocoque) est < 0,1 mg/l.
amoxicilline
Vancomycine
La vancomycine, antibiotique de la classe des glycopeptides, associée à de fortes doses de C3G, permet d'obtenir dans le LCR
une activité bactéricide contre des souches de pneumocoques de haut niveau de résistance aux C3G. Cet effet n'est pas corrélé aux
taux d'antibiotiques obtenus et est plus élevé que ne le voudraient les concentrations de vancomycine et de C3G, d'autant que le
passage méningé des glycopeptides est médiocre. Cependant, des souches de pneumocoques tolérants à la vancomycine ont été
rapportées.
L'utilisation de la vancomycine dans les méningites est recommandée en association aux C3G, bien que les méningites ne fassent
pas partie de ses indications d'AMM, en cas d'échec thérapeutique. L'adjonction systématique de vancomycine lors des traitements
probabilistes de 1re intention n'est plus recommandée.
poso 60 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes > 1 heure ou en perfusion continue après dose de charge de 15 mg/kg.
En revanche, en cas de suspicion de pneumocoque résistant (prise d'antibiotiques, notamment pénicilline ou amoxicilline, dans les
semaines précédant la méningite) l'association est encore, chez l'enfant, recommandée d'emblée.
Gentamicine
neuroméningée. Son intérêt réside dans son pouvoir bactéricide sérique lors de la diffusion hématogène de Listeria contemporaine
de l'ensemencement méningé. Elle n'est jamais utilisée en monothérapie, mais en association avec l'amoxicilline.
poso 3 à 5 mg/kg par jour pendant les 7 premiers jours.
Les principaux effets secondaires de la gentamicine sont la néphrotoxicité et l'ototoxicité.
gentamicine
Aciclovir
L'aciclovir est le traitement présomptif ou documenté de la méningo-encéphalite herpétique.
poso Il s'administre sous forme intraveineuse à la posologie, pour l'enfant, de 500 mg/m 2 toutes les 8 heures (soit environ 20 mg/kg
toutes les 8 heures) pendant 10 jours, alors que chez l'adulte, la posologie est de 10 mg/kg toutes les 8 heures.
L'aciclovir inhibe l'ADN-polymérase virale, enzyme assurant la réplication des chaînes virales. Il doit être systématiquement
administré en cas de méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de conscience, convulsions, signes de
localisation), même en l'absence de documentation virologique. Ses principaux effets indésirables sont digestifs, rénaux (vérification
de l'état d'hydratation du patient et adaptation des doses selon la clairance de la créatinine) et neurologiques. Son administration
précoce et systématique a significativement amélioré le pronostic de la méningo-encéphalite herpétique.
aciclovir
Corticothérapie
La corticothérapie repose sur la dexaméthasone. Son intérêt est déterminé par la réduction de l'inflammation des espaces
sous-arachnoïdiens et de l'œdème vasogénique induits par la méningite et dont les effets sont potentiellement délétères. Cette
action anti-inflammatoire s'exprime si la dexaméthasone est administrée avant l'antibiotique. Elle n'empêche pas l'obtention de taux
d'antibiotiques adaptés dans le LCR. Le bénéfice de la dexaméthasone est reconnu chez les patients non immunodéprimés et dont
le diagnostic microbiologique est établi.
L'injection de dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1 re injection d'antibiotique
en cas de :
diagnostic microbiologique initial de méningite à pneumocoque Grade A ou à méningocoque Grade B chez l'adulte ou de
méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae chez l'enfant et le nourrisson de 3 à 12 mois Grade A ;
diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique, mais décision de traitement probabiliste par
antibiotique.
poso La dose initiale chez l'adulte est de 10 mg, et chez l'enfant de 0,15 mg/kg ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant
4 jours (SPILF, 2008).
Ce traitement n'est pas recommandé chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par
voie parentérale.
Antipyrétique
Un traitement antipyrétique est administré en cas de température > 38,5 °C.
Anticonvulsivant
Un anticonvulsivant n'est prescrit qu'en traitement d'une crise convulsive, ou en prévention de récidives.
Son bénéfice en prévention primaire n'est pas démontré.
phénobarbital
APAROXAL 100 mg cp séc
GARDENAL 10 mg cp
GARDENAL 100 mg cp
GARDENAL 50 mg cp
KANEURON 5,4 % sol buv en gte
Prophylaxie antibiotique
Une prophylaxie antibiotique doit être administrée à l'entourage lorsque la méningite est due à un méningocoque ou à
Haemophilus influenzae, dans les cas suivants :
Méningocoque : est considérée comme sujet-contact toute personne (adulte ou enfant) ayant eu des contacts proches et prolongés
ou répétés avec le malade dans les 10 jours précédant son hospitalisation.
poso Administrer de la rifampicine 20 mg/kg par jour en 2 prises pendant 2 jours, ou 10 mg/kg par jour en 2 prises pendant 2 jours
si nourrisson de moins de 1 mois.

poso ceftriaxone en injection unique de 250 mg chez l'adulte et 125 mg chez l'enfant.
La spiramycine autrefois préconisée n'est plus recommandée en prophylaxie.
Haemophilus influenzae :
posoadministrer de la rifampicine 20 mg/kg par jour en 2 prises pendant 4 jours uniquement chez les enfants non vaccinés.
rifampicine
spiramycine
Vaccins antiméningococciques
Les vaccins antiméningococciques sont de 2 types : conjugués et non conjugués. Les recommandations de 2011 prévoient de
privilégier les vaccins conjugués. Si un sujet a reçu antérieurement un vaccin polyosidique non conjugué, un délai minimum de 3 ans
est recommandé avant de le vacciner avec un vaccin conjugué, sauf s'il est nécessaire de le protéger contre un sérogroupe non
couvert par le précédent vaccin.
vaccins conjugués
Il existe 2 vaccins conjugués :
monovalent sur le seul méningocoque C : c'est le vaccin recommandé pour la vaccination généralisée de tous les enfants à
partir de 1 an ;
tétravalent sur les méningocoques A, C, Y, W135 (Menveo), recommandé à partir de 11 ans dans certaines situations à
risque. Lire Vaccinations.
poso Ces vaccins ne comportent qu'une seule injection de 0,5 ml, et ne justifient pas de rappel.
Le vaccin monovalent peut être utilisé entre 2 et 11 mois (2 injections à 2 mois d'intervalle, et 1 rappel durant la 2 e année).
Le vaccin tétravalent est recommandé (hors AMM) dès 2 ans pour certains patients à risques : enfants porteurs d'un déficit en
fraction terminale du complément ou qui reçoivent un traitement anti-C5A, ou porteurs d'un déficit en properdine, d'une asplénie
anatomique ou fonctionnelle et présentant de ce fait un risque élevé de survenue d'infections invasives à méningocoque.
Neisseria meningitidis gpe A + Neisseria meningitidis gpe C + Neisseria meningitidis gpe W135 + Neisseria meningitidis
gpe Y
Neisseria meningitidis gpe C
NEISVAC susp inj IM
vaccins non conjugués polyosidiques

Il existe 2 vaccins non conjugués polyosidiques :
bivalent sur les méningocoques A et C, pouvant être utilisé dès 2 ans et recommandé (hors AMM) à partir de 6 mois si une
protection contre la méningite à sérogroupe A est nécessaire ;
tétravalent sur les méningocoques A, C, Y, W135 (Mencevax), pouvant être utilisé dès 2 ans.
Neisseria meningitidis gpe A + Neisseria meningitidis gpe C

gpe Y

méropénem
Références
en thérapeutique anti-infectieuse, Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), novembre 2008.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/Meningites_consens...
« Circulaire N° DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque », Direction
générale de la santé.
« Stratégie antibiotique des méningites bactériennes communautaires en pédiatrie (hors période néonatale) », Bingen E., Médecine
thérapeutique/Pédiatrie, 2002, vol. 1, n° 5, pp. 8-16.

VIDAL Recos - Otite moyenne aiguë de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Otite moyenne aiguë de l'enfant

La maladie
L'otite moyenne aiguë (OMA) est une des infections les plus fréquentes chez l'enfant. Seule l'OMA de l'enfant > 3 mois immunocompétent
est envisagée ici. Son évolution est spontanément favorable dans la majorité des cas.
Physiopathologie
Il s'agit d'une inflammation de l'oreille moyenne avec un épanchement extériorisé ou non.
Epidémiologie
L'étiologie virale est la plus fréquente (80 à 90 % des cas), l'OMA survenant le plus souvent au décours d'une rhinopharyngite. Au cours
des infections bactériennes, les germes le plus souvent isolés sont Hæmophilus influenzæ (30 à 40 % des cas), Streptococcus
pneumoniae (25 à 40 % des cas). Moraxella catarrhalis, streptocoques et staphylocoques jouent un rôle mineur.
Complications
Les séquelles à long terme sont exceptionnelles après 2 ans. Entre 6 mois et 2 ans, le risque de complications infectieuses
(bactériémies, méningites, mastoïdites) est plus important.
Diagnostic
Le diagnostic d'otite moyenne aiguë (OMA) se base sur la présence simultanée de 3 critères :
début aigu ;
épanchement rétro-tympanique (donc dans l'oreille moyenne), indiqué par au moins un des signes suivants : otorrhée, bombement
de la membrane tympanique, ou mobilité limitée ou absente de cette membrane, ou niveau hydro-aérique en arrière de la membrane
tympanique ;
signes et symptômes d'une inflammation de l'oreille moyenne, indiquée par une congestion et/ou une hypervascularisation marquée
de la membrane tympanique, otalgie, fièvre, et les signes associés (irritabilité, pleurs, insomnie, asthénie, anorexie, etc.).
L'examen otoscopique permet de distinguer deux grandes formes d'otite moyenne de l'enfant Grade C :
l'otite congestive, avec un tympan injecté aux reliefs normaux ;
l'otite purulente, avec une inflammation (congestion ou hypervascularisation) associée à un épanchement rétrotympanique
extériorisé (otorrhée) ou non (opacité, effacement du triangle lumineux et des reliefs, notamment du manche du marteau, ou
bombement).

En cas d'OMA purulente, une antibiothérapie probabiliste est recommandée dans les cas suivants :
enfants de moins de 2 ans, Grade A
enfants de plus de 2 ans à risque infectieux particulier (immunodépression, malformation de la face, antécédent de mastoïdite), ou
en cas de manifestations bruyantes (fièvre élevée, otalgie aiguë). Grade B
Pour les enfants > 2 ans sans manifestations bruyantes, et quel que soit l'aspect du tympan, il est préférable de procéder à une
réévaluation clinique à 48 ou 72 heures avant de décider d'une antibiothérapie éventuelle.
En cas d'OMA congestive, l'antibiothérapie n'est pas recommandée et l'enfant doit être revu si les symptômes persistent au-delà du 3 e
jour. Accord Pro

Soulagement de la douleur, contrôle de la fièvre.
Guérison de l'infection bactérienne en cas d'OMA purulente.
Prévention des complications bactériennes.
Prise en charge

Antalgique et antipyrétique : paracétamol en 1re intention, aspirine ou ibuprofène en 2e intention. Antalgique : acide niflumique ou
tiaprofénique. Douleur intense : paracétamol + ibuprofène. Grade B Douleur sévère et persistante : codéine orale à partir de 1 an.
Accord Pro
Chez l'enfant de plus de 1 an, des gouttes auriculaires contenant un anesthésique local peuvent être prescrites dans l'otite
moyenne congestive, l'otite phlycténulaire et l'otite barotraumatique, en l'absence de perforation tympanique. Grade C
L'utilité des AINS à dose anti-inflammatoire et des corticoïdes n'est pas démontrée.
Les applications externes de chaud, froid, huile, topiques anesthésiques, homéopathie n'ont jamais démontré d'efficacité dans des
études contrôlées randomisées.
2 Choix de l'antibiotique de 1re intention

Depuis 2005, la résistance des pneumocoques et d'Hæmophilus influenzæ aux bêtalactamines a diminué de façon significative, ce
qui justifie l'évolution des recommandations antibiotiques 2011.
Le traitement de 1re intention est l'amoxicilline à la dose de 80-90 mg/kg par jour, en 2 à 3 prises, pendant 8 à 10 jours.
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable mais peuvent être proposés dans les situations suivantes :
amoxicilline-acide clavulanique en cas de syndrome otite-conjonctivite (forte probabilité d'une infection à Hæmophilus influenzæ
);
cefpodoxime en cas d'allergie vraie aux pénicillines ;
érythromycine-sulfafurazole ou triméthoprime-sulfaméthoxazole, en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines et
céphalosporines) ;
recours exceptionnel à la ceftriaxone en une seule injection IM en 1re intention.
3 Durée de l'antibiothérapie
Elle est de 8 à 10 jours chez les enfants < 2 ans Grade A et de 5 jours chez les enfants > 2 ans Accord Pro .
En cas de persistance ou d'aggravation des troubles et/ou d'anomalies tympaniques, une paracentèse peut être utile afin d'isoler le
germe et d'orienter le traitement ultérieur. Voir Suivi et adaptation du traitement.
En cas de guérison, des récidives sont possibles (de l'ordre de 30 % dans le mois).
Cas particuliers
Enfant de moins de 3 mois
L'OMA est exceptionnelle, la nature différente des germes en cause (anaérobies notamment) et le risque élevé de complications
infectieuses nécessitent un avis spécialisé ou hospitalier. La paracentèse est souvent pratiquée pour identifier le germe et adapter
l'antibiothérapie.
Otite séreuse ou séromuqueuse

Elle est caractérisée par un épanchement rétrotympanique d'évolution chronique pouvant entraîner des complications locales
(rétraction du tympan, voire cholestéatome) et une hypoacousie responsable de difficultés scolaires. Elle peut survenir au décours
d'une otite moyenne aiguë purulente. La plupart des épisodes d'otites séromuqueuses se résolvent spontanément, mais 30 à 40 %
peuvent durer plus de 3 mois et 10 % plus de 1 an.
Les antibiotiques ne sont pas indiqués, sauf après avis spécialisé en cas d'évolution prolongée. Grade B
Otite moyenne aiguë de l'adulte

Elle est beaucoup plus rare que l'OMA de l'enfant.
Seules les otites moyennes aiguës purulentes confirmées par la visualisation des tympans justifient une antibiothérapie. La
prescription d'une antibiothérapie pour toute autre otite ou lorsque les tympans n'ont pas été vus doit être proscrite au regard des
conséquences individuelles et collectives qu'elle entraîne.
Les antibiotiques recommandés sont :
amoxicilline en 1re intention ;
cefpodoxime proxétil ou céfuroxime axétil en cas d'allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines ;
pristinamycine ou triméthoprime-sulfaméthoxazole ou lévofloxacine, en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines
et céphalosporines) ;
amoxicilline-acide clavulanique, en cas d'échec.
En l'absence de données et par analogie avec le traitement de l'OMA chez l'enfant de plus de 2 ans, la durée de traitement
recommandée est de 5 jours. Accord Pro

Échec de l'antibiothérapie de 1re intention
Critères d'échec : aggravation, persistance plus de 48 heures après le début du traitement antibiotique, ou réapparition des signes
fonctionnels ou généraux dans les 4 jours qui suivent l'arrêt du traitement, avec des signes otoscopiques d'OMA. Les parents doivent
être prévenus de cette possibilité.
Si la symptomatologie est bruyante, il faut débuter l'antibiothérapie probabiliste de 2 e intention :
Si l'amoxicilline a été le traitement initial, le traitement recommandé Accord Pro est : association amoxicilline-acide clavulanique
ou cefpodoxime proxétil. En cas de 2e échec : un avis ORL est recommandé. La paracentèse est indiquée en cas de douleurs
intenses avec un tympan très bombant. Elle permet de documenter bactériologiquement les échecs et d'adapter l'antibiothérapie.
Grade B Un traitement probabiliste est initié en attente du résultat des examens bactériologiques : association amoxicilline-acide
clavulanique (80 mg/kg par jour d'amoxicilline) + amoxicilline (70 mg/kg par jour) ou monothérapie par ceftriaxone (50 mg/kg par
jour) pendant 3 jours. Accord Pro
Si un traitement autre que l'amoxicilline a été prescrit en premier, un avis ORL est recommandé en vue de la réalisation de
prélèvements.
Si la symptomatologie est discrète (forte probabilité pour une étiologie virale), il convient d'attendre sous surveillance.

Que des antibiotiques aient ou non été prescrits, les parents doivent être informés, de préférence par écrit, des situations nécessitant
une nouvelle consultation :
persistance de l'otalgie et/ou de la fièvre pendant plus de 48 heures,
persistance de l'otalgie malgré les antalgiques,
persistance d'une otorrhée. Grade C
Chez l'enfant de moins de 2 ans, il est utile d'insister sur la nécessité de bien prendre le traitement prescrit pendant 8 à 10 jours,
même en cas de guérison clinique.
Traitements
Paracétamol
Le paracétamol, antalgique de palier I, est indiqué dans les douleurs d'intensité faible et en association avec des antalgiques de
palier II ou III dans les douleurs d'intensité moyenne ou élevée. Son absorption digestive est très rapide. La concentration
plasmatique est maximale entre 20 et 30 minutes après l'administration. L'absorption rectale est plus lente que l'absorption orale. Il
est l'antalgique de référence en raison de sa grande marge de sécurité. Il dispose d'une AMM dès la naissance, quelle que soit la
poso Les posologies orales sont de 60 mg/kg par jour (au maximum 80 mg/kg par jour) réparties en 4 prises administrées à
intervalle régulier. La dose de paracétamol administrée en perfusion intraveineuse chez l'enfant varie en fonction de l'âge et
du poids. Chez l'enfant de plus de 10 kg (environ 1 an), elle est de 15 mg/kg par administration (1,5 ml de solution/kg) par
voie IV, jusqu'à 4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations. La dose quotidienne
ne doit pas dépasser 60 mg/kg par jour par voie IV. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de moins de 10 kg
(environ 1 an), la posologie est de 7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg) par voie IV, jusqu'à 4 fois par jour, en
respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations, la dose maximale ne devant pas excéder 30 mg/kg par
jour par voie IV.
L'intoxication aiguë par une dose unitaire supérieure à 150 mg/kg peut être responsable d'une cytolyse hépatique, dont le risque est
diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des
conditionnements pédiatriques agréables au goût, qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs spécialités contenant du
paracétamol.
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp

DOLIPRANE 500 mg cp
Aspirine ou ibuprofène
L'aspirine ou l'ibuprofène sont à utiliser en 2e intention, pour traiter la fièvre et/ou la douleur. Les effets indésirables des AINS chez
l'enfant sont les mêmes que chez l'adulte (troubles digestifs, rénaux et cutanés). Lire Traitement par AINS. Suite à une association
significative entre la survenue du syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique) et l'administration d'acide
acétylsalicylique au cours des prodromes d'une infection virale (grippe ou varicelle), son utilisation est déconseillée en cas de fièvre
présumée virale, ou associée à la varicelle. Les AINS sont également déconseillés en cas de varicelle (risque de fasciite
nécrosante).
ASPEGIC NOURRISSONS 100 mg pdre p sol buv
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 200 mg cp enr
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
Codéine-paracétamol
L'association codéine-paracétamol est recommandée en cas de douleurs intenses.
codéine
CODOLIPRANE cp séc enf
Amoxicilline
Selon les recommandations 2011, l'amoxicilline est à privilégier en 1re intention. En effet, il s'agit de la molécule orale la plus
active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et elle est active sur plus de 80 % des Hæmophilus influenzæ.
poso La posologie recommandée est de 80 à 90 mg/kg par jour en 2 à 3 prises, pendant 10 jours. Si le temps entre les 3 prises
quotidiennes ne peut être équidistant (environ 8 heures), il est préférable d'administrer le produit en 2 prises.
L'amoxicilline ne doit pas être utilisée (contre-indications absolues) en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des
bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ou à l'un des autres constituants, en cas de mononucléose infectieuse (risque accru
de phénomènes cutanés), en cas de phénylcétonurie (si présence d'aspartam). La posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance
rénale.
amoxicilline
Amoxicilline-acide clavulanique
L'association amoxicilline-acide clavulanique n'est plus, depuis l'actualisation des recommandations en novembre 2011,
l'antibiotique de 1re intention de l'otite moyenne aiguë. En effet, le pourcentage de souches productrices de pénicillinase a diminué
pour descendre à moins de 20 % pour Hæmophilus influenzæ et un traitement probabiliste par l'amoxicilline seule est parfaitement
légitime, la tolérance de l'association amoxicilline-acide clavulanique étant moins bonne que celle de l'amoxicilline. Cependant, en
cas de syndrome otite-conjonctivite (forte probabilité d'une infection à Hæmophilus influenzæ), l'utilisation de l'amoxicilline-acide
clavulanique peut se justifier.

Cefpodoxime proxétil
Le cefpodoxime proxétil, céphalosporine de 3e génération, dispose d'un spectre très large, élargi aux bactéries sécrétrices de
pénicillinases, et d'une bonne pénétration dans l'oreille moyenne. Son rapport bénéfice-risque est moins favorable que celui de
l'amoxicilline. Parmi ses inconvénients figurent des troubles digestifs fréquents, notamment la diarrhée chez l'enfant. Il peut être
proposé en cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, ce qui est la situation la plus fréquente.
poso La dose à administrer est de 8 mg/kg par jour en 2 prises à 12 heures d'intervalle. La durée de traitement est de 8 à 10 jours
chez les enfants de moins de 2 ans et de 5 jours chez les enfants de plus de 2 ans.
Le cefpodoxime proxétil est contre-indiqué en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des céphalosporines, de galactosémie
congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase (présence de lactose).
cefpodoxime
Céfuroxime axétil
Le céfuroxime axétil, céphalosporine de 2e génération, dispose d'un spectre d'activité intégrant Hæmophilus influenzæ,
constamment sensible à cet antibiotique, et bénéficie d'une bonne pénétration dans l'oreille moyenne. En revanche, on note une
résistance du pneumocoque dans 30 à 60 % des cas. Du fait d'une mauvaise acceptabilité par l'enfant et d'une mauvaise adhérence
au traitement, les suspensions de céfuroxime axétil ne sont plus recommandées, ce qui en limite la prescription au grand enfant et à
l'adulte.
Les principaux effets indésirables sont des troubles digestifs (diarrhée).
poso Il s'administre à la dose de 30 mg/kg par jour en 2 prises à 12 heures d'intervalle, sans dépasser 500 mg par jour. La durée
de traitement est de 8 à 10 jours chez les enfants de moins de 2 ans et de 5 jours chez les enfants de plus de 2 ans.
Le céfuroxime axétil ne doit pas être utilisé (contre-indication absolue) en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des
céphalosporines. La posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance rénale.
céfuroxime
Ceftriaxone
La ceftriaxone, céphalosporine de 3e génération injectable, est recommandée en 2e intention dans l'OMA purulente. Le recours à
la ceftriaxone doit rester exceptionnel et se conformer au libellé d'AMM. Grade B Ce médicament peut être utilisé chez l'enfant de
moins de 30 mois si un traitement adapté par voie orale est impossible, tout particulièrement en cas d'OMA suspecte d'être due à un
pneumocoque dans les régions à forte prévalence de résistance à la pénicilline de ce germe. Il est efficace sur les germes
sécréteurs de pénicillinases en 1 seule injection quotidienne par voie IM. Cet antibiotique est réservé aux cas d'échec d'un traitement
probabiliste préalable de 72 heures, définis par la réapparition ou l'aggravation de la symptomatologie, ou encore l'apparition d'une
otorrhée, après documentation bactériologique.
poso La posologie est de 50 mg/kg par jour 1 seule fois en cas d'alternative aux traitements oraux, et de 50 mg/kg par jour pendant
3 jours en cas d'échec thérapeutique.
La ceftriaxone est contre-indiquée en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des céphalosporines et des bêtalactamines.
ceftriaxone
Érythromycine-sulfafurazole
L'érythromycine-sulfafurazole, association d'un macrolide et d'un sulfamide, dispose d'une AMM en 1 re intention par voie orale
dans l'OMA purulente et n'est recommandée qu'en cas d'allergie aux bêtalactamines (et en l'absence d'allergie aux sulfamides).
Hæmophilus influenzæ lui est constamment sensible. En revanche, le pneumocoque lui est résistant dans 35 à 70 % des cas.
Cette association entraîne fréquemment des troubles digestifs à type de diarrhée, des manifestations hépatiques, et présente un
risque d'allergie parfois sévère, liée au sulfamide.
poso Le schéma thérapeutique inclut 50 mg/kg par jour d'érythromycine et 150 mg/kg par jour de sulfafurazole en 2 prises
espacées de 12 heures pendant 10 jours.
Cette association ne doit pas être utilisée en cas d'allergie aux sulfamides et à l'érythromycine, et chez l'enfant de moins de 2 mois.
érythromycine + sulfafurazole
PEDIAZOLE glé p sirop
Pristinamycine
La pristinamycine peut être utilisée chez l'enfant à partir de 6 ans en cas de contre-indication aux bêtalactamines.
poso La posologie est de 50 à 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises.
pristinamycine
Triméthoprime-sulfaméthoxazole
Le triméthoprime-sulfaméthoxazole n'est recommandé pour le traitement des otites qu'en cas de contre-indications aux
bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines), et uniquement sur la base d'arguments microbiologiques.
triméthoprime + sulfaméthoxazole
BACTRIM FORTE cp

Céphalosporines de 1re génération orales

Les céphalosporines de 1re génération orales disposent d'une indication d'AMM dans l'otite. Elles ne font plus l'objet d'aucune
recommandation en France, compte tenu de l'évolution des résistances bactériennes et d'une cinétique inadéquate.
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfadroxil
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfradine
DEXEF 500 mg gél
Céfixime
Le céfixime, céphalosporine de 3e génération orale, inactif sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline G, ne fait
plus l'objet d'aucune recommandation dans l'indication otite.
céfixime
Certains AINS (acide niflumique, acide tiaprofénique)

Certains AINS (acide niflumique, acide tiaprofénique) ont une indication dans le traitement de la douleur. Lire Traitement par
AINS.
acide niflumique
NIFLURIL 250 mg gél

Certaines associations du paracétamol et/ou de l'aspirine comportent de l'acide ascorbique, de la caféine ou de la phytothérapie.
Il n'a pas été établi que ces associations améliorent l'effet antalgique.


Certains traitements locaux

Certains traitements locaux sont indiqués dans le traitement symptomatique de certains états douloureux de l'oreille moyenne à
tympan fermé, notamment lors des otites moyennes aiguës congestives. Ils sont contre-indiqués en cas de perforation tympanique
d'origine infectieuse ou traumatique.
éphédrine + phénol + procaïne + tétracaïne

OTYLOL sol p instil auric
lidocaïne + phénazone
OTIPAX sol p instil auric
Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant. Otite. »,
« Management of Acute Otitis Media », Evidence Report/Technology Assessment, Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), n° 15, 2001, update 2010.
« Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l'enfant », Afssaps, juin 2009.
http://www.afssaps.fr/content/download/21515/271421/version/9/file/RBP-Douleur-e...

VIDAL Recos - Paludisme : chimioprophylaxie - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Paludisme : chimioprophylaxie
A savoir
Le paludisme (ou malaria en anglais) est la 1re endémie mondiale : on estime à plus de 2 milliards le nombre de sujets exposés dans le
monde, pour la plupart dans la zone intertropicale chaude et humide.
Indications
Les indications de la chimioprophylaxie dépendent de la zone d'endémie concernée. Elle doit toujours s'accompagner d'une protection
efficace contre les moustiques.
Contre-indications
Les contre-indications à la chimioprophylaxie contre le paludisme sont celles liées à chaque médicament. Se reporter à la rubrique
Traitements.
Le bénéfice attendu des antipaludiques prescrits en prophylaxie doit prendre en compte leurs éventuels effets indésirables. Aussi, en
cas d'antécédent d'allergie ou d'intolérance à ces substances, de porphyrie, de grossesse et pour les très jeunes enfants, un traitement
présomptif en cas d'accès fébrile peut se substituer à la prophylaxie. Grade B
Contexte
Chaque année, en France, 4 000 à 6 000 personnes, sur 3 millions de voyageurs en pays tropicaux, font un accès palustre, avec moins
de 20 décès. Pour 2010 l'estimation est de 4 600 cas et le nombre de décès déclarés est de 8.
Quatre espèces de parasites sont responsables du paludisme : Plasmodium falciparum, la plus répandue (82 % des accès déclarés en
2010, dont 7,4 % de formes graves), est à l'origine d'atteintes parfois mortelles. Les 3 autres ( P. vivax, P. malariae et P. ovale) sont
responsables d'accès fébriles non mortels. Une nouvelle espèce, Plasmodium knowlesi, parasite du singe, a pu donner chez l'homme des
accès parfois graves dans les zones forestières d'Asie.
La maladie est transmise par un moustique hématophage, l'anophèle femelle, qui pique au crépuscule et la nuit. L'agent pathogène se
développe dans le foie (impaludation asymptomatique) avant de gagner les hématies (paludisme clinique). Le cycle intrahépatique est de
4 à 6 semaines pour P. falciparum, de plusieurs années pour P. vivax, P. malariae et P. ovale.

La décision de prescrire une chimioprophylaxie pour un voyage en zone d'endémie dépend du patient, de la durée de son séjour
(> 7 jours), de l'itinéraire suivi et des zones visitées (villes, campagnes, forêts, déserts, etc.). La prophylaxie doit être poursuivie lors de la
sortie de la zone d'endémie pour une durée variable selon le médicament prescrit.

Prévention des accès palustres potentiellement mortels (P. falciparum).
Prévention des récidives d'accès palustres à distance (P. vivax, P. malariae, P. ovale).
Prise en charge
Paludisme prophylaxie
1 Zones d'endémie
Les pays pour lesquels une chimioprophylaxie est nécessaire sont répartis en 3 groupes en fonction des résistances à la
chloroquine et au proguanil :
Groupe 1 : P. falciparum absent, ou présent sous une forme sensible à la chloroquine. P. vivax présent.
Groupe 2 : chimiorésistance modérée.
Groupe 3 : pour P. falciparum, les birésistances chloroquine-proguanil touchent maintenant la totalité des pays d'Afrique (à
l'exception de ceux jouxtant la Méditerranée), ainsi que les Comores ; pour l'Amérique, le bassin amazonien et les Guyanes ;
pour l'Asie, certaines parties du Cambodge, du Laos, de la Thaïlande, du Vietnam, de la Chine, du Myanmar, du Bangladesh,
de l'Inde, de l'Indonésie, de la Malaisie, des Philippines ; pour l'Asie de l'Ouest, certaine parties du Pakistan, de l'Afghanistan, de
l'Arabie Saoudite, de l'Iran.
La situation de certains pays est complexe et nécessite de préciser le voyage suivant les régions traversées (Chine, Inde,
Indonésie, Malaisie, Myanmar, Népal, Philippines, Thaïlande ; pour l'Amérique : Équateur, Panama, Pérou, Venezuela).
2 Protection contre les piqûres de moustiques

Port de pantalons et de chemises à manches longues.
Utilisation de répulsifs (insectifuges ou repellent) en spray, crème, lotion ou stick sur les parties découvertes du corps. Voir la
rubrique Traitements non médicamenteux.
Utilisation d'insecticides (diffuseur électrique, bombe, etc.) à l'intérieur et de tortillons fumigènes à l'extérieur.
Utilisation d'une moustiquaire, de préférence imprégnée d'insecticide, ou de répulsif (pyréthrinoïdes).
3 Choix et modalités de la prophylaxie

Groupe 1 : chloroquine. Groupe 2 : chloroquine + proguanil ou atovaquone + proguanil. Groupe 3 : atovaquone + proguanil, ou
méfloquine, ou éventuellement doxycycline dans les zones de multichimiorésistances.
Quel que soit l'antipaludique choisi, il ne peut être délivré que sur ordonnance, en conseillant sa prise au cours d'un repas.
Débutée avant le départ (1 à 10 jours selon les cas), la chimioprophylaxie permet d'obtenir une concentration sanguine efficace dès
le contact avec l'agent pathogène.
La poursuite du traitement après le retour (1 à 4 semaines selon les cas) permet de couvrir la période d'épuisement des cycles
parasitaires intrahépatiques, susceptibles de laisser s'échapper des parasites vers les hématies.
Cas particuliers
Paludisme, prophylaxie chez l'enfant
La lutte contre les piqûres de moustiques est prioritaire la nuit (berceau et lit sous moustiquaire imprégnée d'insecticide). Aucun
répulsif n'est recommandé avant l'âge de 30 mois. Après cet âge, on préfèrera un répulsif à base d'éthylhexanediol (EHD) à 30 %, ou
du diéthyltoluamide (DEET) à la concentration maximale de 15 %. Le Conseil supérieur d'hygiène publique de France (CSHPF)
considère toutefois, sur la base des recommandations américaines, que des produits à base de DEET peuvent être utilisés dès l'âge
de 2 mois en l'absence d'antécédents convulsifs.
La chimoprophylaxie suit les mêmes règles que pour les adultes, en adaptant les doses au poids de l'enfant :
chloroquine : 1,5 mg/kg par jour, à partir de 30 kg ;
proguanil : 3 mg/kg par jour, à partir de l'âge de 1 an ;
méfloquine : 5 mg/kg par semaine (comprimé quadrisécable dosé à 250 mg), à partir de 15 kg ;
doxycycline 50 mg par jour pour les moins de 40 kg, à partir de l'âge de 8 ans, et 100 mg par jour pour les enfants de 40 kg et
plus ;
atovaquone 62,5 mg + proguanil 25 mg (Malarone comprimés pédiatriques) : pour l'enfant de 11 à 40 kg ; atovaquone
250 mg/100 mg (Malarone comprimés) pour l'enfant de plus de 40 kg (environ 12 ans) ;
proguanil 200 mg + chloroquine (Savarine) : ne dispose pas d'une présentation adaptée à l'enfant, mais peut être utilisé chez
l'adolescent de 15 ans et plus pesant au moins 50 kg.
Paludisme, prophylaxie chez la femme enceinte

Protection scrupuleuse contre les moustiques (surtout la nuit) en respectant les doses conseillées de répulsifs.
Groupe 1 : chloroquine 100 mg (1 comprimé par jour) ou chloroquine 300 mg (2 comprimés par semaine).
Groupe 2 : chloroquine 100 mg + proguanil 100 mg (1 comprimé de chaque par jour), ou chloroquine + proguanil (1 comprimé par
jour).
Groupe 3 : voyage déconseillé. Si le déplacement est indispensable, une prophylaxie par atovaquone + proguanil, ou méfloquine
est envisageable.
Paludisme, prophylaxie chez la personne âgée

Il est nécessaire de s'assurer de la compatibilité entre la chimioprophylaxie antipaludique et un éventuel traitement de fond (HTA,
cardiopathie, diabète, etc.). En cas d'incompatibilité : traitement curatif présomptif en cas d'accès fébrile. Aucune adaptation
posologique particulière n'est nécessaire chez le sujet âgé.
Populations particulières et longs séjours

En cas de chimioprophylaxie difficile, voire impossible (militaires en opération, pilotes d'avion long courrier, etc.) : traitement curatif
présomptif en cas d'accès fébrile.
Pour les expatriés non immuns séjournant plus de 3 mois : chimioprophylaxie pendant les 6 premiers mois, éventuellement
poursuivie après consultation d'un médecin local, en fonction de l'intensité du risque. L'expatrié doit être informé sur les modalités de
prise d'un traitement présomptif en cas d'accès fébrile. Grade B
Courts séjours en zone de faible risque

Pour un séjour de moins de 7 jours en zone de faible risque de transmission, la chimioprophylaxie n'est pas indispensable, à
condition de respecter scrupuleusement les règles de protection antimoustiques.
Variabilité des niveaux de transmission selon les régions des pays

Il n'y a pas de transmission du paludisme dans les grandes villes du Proche et du Moyen-Orient, du reste de l'Asie (excepté en Inde)
et d'Amérique du Sud (excepté en Amazonie). Le paludisme ne se transmet habituellement pas au-dessus de 1 500 mètres d'altitude
en Afrique et de 2 500 mètres en Amérique ou en Asie.
Traitement présomptif
Le traitement présomptif éventuel d'une suspicion d'accès palustre doit être exceptionnel. Il est prévu à l'avance par le médecin, qui
rédige une ordonnance à cet effet.
L'utilisation de ce traitement antipaludique présomptif sans avis médical au moment de la poussée fébrile n'est envisageable que si
toute prise en charge médicale est impossible dans un délai de 12 heures. Les molécules utilisables pour ce traitement de réserve
sont l'association atovaquone-proguanil ou artéméther-luméfantrine. L'halofantrine ne doit pas être prescrite dans le cadre de
l'autotraitement par le voyageur d'une fièvre suspectée de cause palustre, en raison de sa cardiotoxicité potentielle.
Le voyageur doit être informé des risques liés à l'achat de spécialités hors de France, en raison du grand nombre de contrefaçons
circulant dans les pays en développement.
Dans tous les cas, une consultation médicale et une recherche parasitologique doivent être effectuées dans les meilleurs délais.

Suivre à la lettre le schéma de prise du traitement prophylactique, aussi bien lors du voyage qu'au retour.
Ce schéma de prise peut varier selon les années en fonction des résistances. Il convient de s'informer avant chaque nouveau voyage.
Ne pas oublier qu'une partie essentielle de la prévention est la protection contre les piqûres de l'anophèle.
Toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, même après une prévention bien suivie, doit faire évoquer la possibilité d'un accès de
paludisme.
En cas de prise d'un traitement présomptif, une consultation médicale doit être prévue dès que possible.
Traitements
Chloroquine
La chloroquine est l'une des amino-4-quinoléines les plus anciennement et largement prescrites, mais d'utilisation de plus en plus
limitée par le développement géographique des souches résistantes. C'est un schizontocide. Son action sur les gamétocytes de P.
vivax, P. malariae et P. ovale est modeste, non démontrée sur P. falciparum et inexistante sur les formes parasitaires tissulaires
(intrahépatocytaires) des 4 espèces.
Bien tolérée aux doses utilisées en paludologie, la chloroquine est peu onéreuse et reste souvent la seule solution économique
dans certains pays n'ayant pas accès aux dernières thérapeutiques, plus puissantes mais trop onéreuses. L'important accroissement
des chloroquinorésistances en limite toutefois l'intérêt en chimioprophylaxie chez le voyageur.
poso Posologie chez l'adulte : 100 mg par jour, soit 1 comprimé par jour. Posologie chez l'enfant de plus de 30 kg (8 ans environ) :
1,7 mg/kg par jour. Débuter la prise la veille du départ et poursuivre le traitement 4 semaines après le retour.
La chloroquine est contre-indiquée en cas de rétinopathie et d'insuffisance rénale sévère.
chloroquine
NIVAQUINE 100 mg cp séc
NIVAQUINE 25 mg/5 ml sirop
Proguanil
Le proguanil est un schizontocide d'activité lente, de tolérance excellente, partiellement efficace sur les formes parasitaires
hépatiques préérythrocytaires. Il est utilisé seul ou plus souvent associé à des molécules ayant un mode d'action différent telle
l'atovaquone ou la chloroquine en cas de chloroquinorésistance. Des cas de résistance de P. vivax et P. falciparum ont été signalés.
poso Posologie chez l'adulte : 2 comprimés par jour (soit 200 mg) pour proguanil à associer avec chloroquine, ou 1 comprimé par
jour pour proguanil + atovaquone 250/100 mg et proguanil + chloroquine (200/100). Chez l'enfant de 11 à 40 kg : proguanil +
atovaquone 62,5/25 mg soit, par jour à heure fixe et en prise unique, 3 comprimés de 31 à 40 kg, 2 comprimés de 21 à 30 kg
ou 1 comprimé de 11 à 20 kg. Début du traitement la veille du départ, arrêt 7 jours après le retour pour proguanil +
atovaquone, 4 semaines après le retour pour proguanil + chloroquine.
proguanil
PALUDRINE 100 mg cp séc
proguanil + atovaquone
ATOVAQUONE/PROGUANIL 250 mg/100 mg cp pellic
MALARONE 250 mg/100 mg cp pellic
MALARONE 62,5 mg/25 mg cp pellic enfant
proguanil + chloroquine
NOPALU gél
SAVARINE cp pellic
Méfloquine
La méfloquine a une structure proche de la quinine naturelle. Elle a une demi-vie longue (7 à 30 jours), variable selon les
individus. Elle est efficace sur les souches de P. falciparum, multirésistantes, en particulier à la chloroquine. En prophylaxie, les
effets secondaires, bien que rares (nausées, troubles digestifs, sensations de vertige, troubles neuropsychiques), nécessitent de
tester le médicament par 1 prise d'essai 8 jours avant le départ, afin d'éviter l'arrêt de la prise hebdomadaire en cours et au retour du
voyage.
poso Posologie chez l'adulte : 250 mg, soit 1 comprimé par semaine. Chez l'enfant de 15 à 19 kg : ¼ comprimé par semaine ; de
20 à 30 kg : ½ comprimé par semaine ; de 31 à 45 kg : ¾ comprimé par semaine. Début du traitement 8 à 10 jours avant le
départ, arrêt 3 semaines après le retour.
La méfloquine est contre-indiquée en cas d'antécédents de troubles psychiatriques ou d'insuffisance hépatique sévère.
méfloquine
LARIAM 250 mg cp séc
Doxycycline
La doxycycline, inhibitrice de la synthèse des protéines ribosomales, est un schizontocide agissant au niveau des mitochondries
de la plasmodie. Elle peut être utilisée en chimioprophylaxie de secours dans les zones de multichimiorésistance du groupe 3 quand
la méfloquine est mal tolérée et la résistance importante.
poso La posologie chez l'adulte est de 100 mg par jour. Chez l'enfant de plus de 8 ans de poids < 40 kg : 50 mg par jour en 1 prise,
et de poids > 40 kg : 100 mg par jour en 1 prise.
Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte et l'enfant de moins de 8 ans (toxicité sur les dents et les os). Des risques de
photosensibilité amènent à déconseiller les expositions solaires importantes. Des épigastralgies sont décrites surtout en cas
d'utilisation curative (200 mg par jour).
doxycycline
DOXY 100 mg cp pellic
DOXY 50 mg cp pellic
DOXYPALU 100 mg cp
DOXYPALU 50 mg cp
GRANUDOXY 100 mg cp pellic séc

Moyens de prévention contre les piqûres de moustiques
Les moustiques transmettant le paludisme piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil. Différents moyens sont
disponibles pour se protéger de leurs piqûres. Il est fortement recommandé d'éviter de sortir la nuit, même pour un court moment,
sans protection de type répulsif cutané, a fortiori de dormir à la belle étoile sans moustiquaire imprégnée.
Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques(1)
Anophèles vecteurs de
Moyens
paludisme
Moustiquaire imprégnée d'insecticide ++++
Pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides rémanents (professionnels de la lutte
+++
antivectorielle)
Pulvérisation intradomiciliaire de « bombe » insecticide (disponibles dans le commerce) ++
Diffuseur électrique d'insecticide (intérieur) ++
Grillage antimoustique aux portes et fenêtres ++
Climatisation +
Ventilation +
Répulsifs cutanés ++
Vêtements imprégnés d'insecticide ++
Serpentin fumigène (extérieur ou pièces aérées) +
(1) Source : IRD, InVS. ++++ : les plus efficaces ; + : les moins efficaces
Les répulsifs cutanés (insectifuges ou « repellents ») : s'appliquant sur les parties découvertes du corps, ils se présentent en
spray, crème, lotion ou stick. Les répulsifs reconnus efficaces dans les pays tropicaux sont vendus en pharmacie (ceux vendus en
grande surface ne peuvent prétendre aux mêmes garanties d'efficacité et d'innocuité). L'application du produit doit se faire dès le
coucher du soleil sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que sur les parties pouvant se trouver
découvertes à l'occasion de mouvements. La durée de la protection varie de 2 à 5 heures : elle dépend de la concentration du produit
et de la température extérieure. Les applications seront renouvelées plus fréquemment en fonction de la transpiration ou des bains et
des douches. Ces produits peuvent être toxiques s'ils sont ingérés : éviter tout contact avec les muqueuses buccales ou oculaires. Il
est préférable de ne pas effectuer plus de 3 applications par jour. L'utilisation des répulsifs est déconseillée chez la femme enceinte,
à l'exception de l'IR 3535. Chez les jeunes enfants, on préférera utiliser un répulsif à base d'éthylhexanédiol (EHD) à 30 %. Pour les
enfants de moins de 30 mois, en raison de l'immaturité de la barrière hématoencéphalique et du système enzymatique et/ou de
l'absence de données de sécurité chez l'animal juvénile, aucun produit ne peut être recommandé.
Substances actives bénéficiant d'un avis favorable de l'Afssaps
Catégorie d'âge Substance active Concentration
De 30 mois à 12 ans Citriodiol(2) 20 à 50 %
DEET(3) 20 à 35 %
IR 3535 20 à 35 %
KBR 3023(4) 20 à 30 %
Plus de 12 ans Mêmes substances que la catégorie précédente Mêmes concentrations sauf pour le
DEET : de 20 à 50 %
Femmes enceintes IR 3535 20 à 35 %
(2) Sauf si antécédents de convulsions.
(3) Sauf si antécédents de convulsions. Éviter les contacts du diéthyltoluamide (DEET) avec les plastiques, vernis, verres de montres
et lunettes. Attention : le DEET diminue l'efficacité des crèmes solaires (d'environ 1/3).
(4) Limiter l'utilisation consécutive à un mois.
Parmi les produits contenant du citriodiol 20 à 50 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : MOSI-GUARD.
Parmi les produits contenant du DEET 20 à 35 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : MOUSKITO TROPIC (à partir de
5 ans), MOUSTIDOSE LOTION RÉPULSIVE ZONES INFESTÉES.
Parmi les produits contenant du DEET 50 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BIOVECTROL TROPIQUE, INSECT
ÉCRAN PEAU ADULTE, KING LOTION.
Parmi les produits contenant de l'IR 3535 20 à 35 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : CINQ SUR CINQ LOTION
TROPIC, CINQ SUR CINQ LOTION TROPIC ENFANT, DUOPIC LOTION ADULTE, MANOUKA LOTION CITRONNELLE ZONES
TROPICALES, MOUSTIFLUID LOTION PROTECTION ZONES TEMPÉRÉES (à partir de 6 ans), MOUSTIFLUID GEL
PROTECTEUR ZONES TEMPERÉES (à partir de 6 ans), MOUSTIFLUID LOTION PROTECTRICE JEUNES ENFANTS,
MOUSTIFLUID LOTION HAUTE PROTECTION ZONES TROPICALES (à partir de 6 ans), PRÉBUTIX ZONE EUROPE (GEL OU
LOTION), PRÉBUTIX LAIT RÉPULSIF.
Parmi les produits contenant du KBR 3023 20 à 30 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : INSECT ÉCRAN SPÉCIAL
TROPIQUES, INSECT ÉCRAN PEAU ENFANT, MOUSTIKOLOGNE PROTECTION EXTRÊME (LOTION).
Les moustiquaires : imprégnées ou non de répulsifs, elles assurent une protection optimale. Certaines sont spécialement conçues
pour être adaptées aux poussettes, lits d'enfants, hamacs et même aux chapeaux (pour les voyages en zones surinfestées, telles que
la forêt équatoriale ou le cercle polaire en saison).
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : CINQ SUR CINQ MOUSTIQUAIRE IMPRÉGNÉE, PHARMAVOYAGE
MOUSTIQUAIRES IMPRÉGNÉES, PRÉBUTIX MOUSTIQUAIRE IMPRÉGNÉE.
Références
« Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2011 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 18-19, 17 mai 2011.
« Prise en charge et prévention du paludisme d'importation à Plasmodium falciparum : recommandation pour la pratique clinique
2007 », Révision de la conférence de consensus 1999, Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), Médecine et
Maladies infectieuses, 2008, vol. 2, n° 38, pp. 39-118
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-paludisme-cou...
« Paludisme », Pilly E., inMaladies infectieuses et tropicales, 2010, pp. 411-417

VIDAL Recos - Paludisme : traitement - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Paludisme : traitement
A savoir
Le paludisme est la 1re endémie mondiale. Il peut être d'évolution grave, voire létale. La fréquence actuelle des voyages en zone
d'endémie (notamment les pays tropicaux) impose, en cas de fièvre inexpliquée, d'interroger le patient sur un éventuel voyage.
Physiopathologie
Le paludisme, ou malaria, est une parasitose due à 4 espèces de Plasmodium. P. falciparum, le plus répandu, est à l'origine d'atteintes
parfois mortelles. Les 3 autres (P. vivax, P. malariae et P. ovale) sont responsables d'accès fébriles non mortels. Le Plasmodium,
transmis par l'anophèle femelle, suit un cycle intrahépatique de 4 à 6 semaines pour P. falciparum, de plusieurs années pour P. vivax,
P. malariae et P. ovale.
Epidémiologie
Chaque année, en France, 4 000 à 6 000 personnes, sur 3 millions de voyageurs en pays tropicaux, font un accès palustre, avec
moins de 20 décès. Pour 2010 l'estimation est de 4 600 cas et le nombre de décès déclarés est de 8.
Quatre espèces de parasites sont responsables du paludisme : Plasmodium falciparum, la plus répandue (82 % des accès déclarés
en 2010, dont 7,4 % de formes graves), est à l'origine d'atteintes parfois mortelles. Les 3 autres ( P. vivax, P. malariae et P. ovale) sont
responsables d'accès fébriles non mortels. Une nouvelle espèce, Plasmodium knowlesi, parasite du singe, a pu donner chez l'homme
des accès parfois graves dans les zones forestières d'Asie.
La maladie est transmise par un moustique hématophage, l'anophèle femelle, qui pique au crépuscule et la nuit. L'agent pathogène
se développe dans le foie (impaludation asymptomatique) avant de gagner les hématies (paludisme clinique). Le cycle intrahépatique
est de 4 à 6 semaines pour P. falciparum, de plusieurs années pour P. vivax, P. malariae et P. ovale.
Complications
Les formes parasitaires sanguines de P. falciparum se fixent aux endothéliums capillaires cérébraux, entraînant un ralentissement de la
circulation, une anoxie et une encéphalopathie aiguë fébrile grave, ou un neuropaludisme (coma fébrile et convulsions), potentiellement
mortel. Une hémolyse majeure est possible, ainsi qu'une insuffisance rénale.
Contexte
Le diagnostic d'accès palustre doit être évoqué chez tout sujet fébrile au retour d'une zone d'endémie. Environ 3 % des paludismes à
P. falciparum sont encore observés au-delà des habituels 2 mois suivant le retour.
Les signes associés à la fièvre sont inconstants et fluctuants : céphalées, myalgies, arthralgies, douleurs abdominales, anorexie,
nausées, vomissements, diarrhée, confusion, agitation, convulsions, coma.
La confirmation du diagnostic est biologique : mise en évidence d'hématozoaires dans le sang par un frottis et une goutte épaisse
(suffisante en 1re intention), ou une recherche d'antigènes circulants par immunochromatographie disponible en ville, sensible et
spécifique d'espèce pour Plasmodium falciparum (P. falciparum).

Tout sujet fébrile au retour d'une zone d'endémie doit être considéré, jusqu'à preuve du contraire, comme présentant un accès palustre
et doit être traité. Grade A
La présence de signes neurologiques ou le jeune âge nécessitent une hospitalisation en urgence.
Un malade fébrile sans signes neurologiques ni digestifs peut éventuellement bénéficier d'un traitement ambulatoire.

Prévention des complications (P. falciparum).
Limitation du risque de récidive (P. vivax, P. malariae et P. ovale).
Prévention de la sélection de souches résistantes.
Prise en charge
Paludisme traitement
1 Accès palustre à P. vivax, P. ovale ou P. malariae

Fièvre et céphalées dominent le tableau. La chloroquine per os est le médicament de référence en cas de P. vivax (sauf au retour de
Papouasie-Nouvelle-Guinée, Indonésie, Asie du Sud-Est ou Amazonie), de P. ovale ou de P. malariae. Des vomissements peuvent
imposer l'hospitalisation.
2 Signes de gravité nécessitant une hospitalisation

Elle s'impose en cas de troubles digestifs (vomissements, diarrhées importantes) ou neurologiques (obnubilation, confusion,
convulsions, a fortiori coma), de signes de défaillance cardiocirculatoires et/ou respiratoires, d'ictère clinique, d'hémorragies.
Une parasitémie > 4 %, une anémie, une thrombopénie ou une insuffisance rénale imposent également l'hospitalisation. Grade A
Celle-ci est également indiquée en cas de délai long entre les 1 ers symptômes et le diagnostic, de parasitémie décapitée par une
prophylaxie ou un traitement insuffisants, d'âge < 15 ans ou > 65 ans, de précarité.
3 Critères de prise en charge ambulatoire

L'absence d'un seul de ces critères nécessite l'hospitalisation : diagnostic parasitologique fiable (contact direct entre le médecin et le
biologiste) ; absence de situation d'échec d'un 1er traitement ; paludisme simple, sans signe de gravité clinique ou biologique ;
absence de trouble digestif (vomissements, diarrhée importante, etc.) ; parasitémie < 2 % ; plaquettes > 50 000/mm3, hémoglobine
> 10 g/dl, créatininémie < 150 μmol/l ; absence de facteur de risque (sujet âgé, sujet fragilisé par une affection associée, dont
cardiopathie, patient splénectomisé) ; absence de grossesse ; patient entouré et garantie d'une bonne observance ; vérification d'une
délivrance immédiate du traitement ; résidence à proximité d'un établissement hospitalier ; consultation de suivi à J3, J7 et J28 et
contact téléphonique possibles.
4 Traitement oral chez l'adulte

Les associations atovaquone + proguanil ou artéméther + luméfantrine sont les traitements de référence de 1 re intention. La
méfloquine et la quinine peuvent être utilisées en 2e intention. L'halofantrine ne doit être utilisée que dans des situations particulières
et à l'hôpital (suivi cardiologique).
5 Traitement hospitalier
Le traitement de référence est la quinine IV, relayée dès que possible par un antipaludique oral à dose curative. L'artéméther par voie
IM en monothérapie n'est disponible en France que sous ATU nominative. Ses indications sont limitées au paludisme grave
d'importation au retour d'une zone de quininorésistance et aux contre-indications de la quinine.
Cas particuliers
Paludisme à P. falciparum et situation de précarité
En cas de situation socioéconomique difficile, l'hospitalisation d'un adulte peut être évitée en débutant le traitement à l'hôpital, dans
un service d'urgence ou dans une consultation de médecine tropicale, avec une période d'observation minimale de 2 heures après la
1re prise d'antipaludiques et en fournissant au patient la totalité du traitement. Cette pratique doit s'accompagner d'explications
détaillées sur les modalités du traitement, en s'assurant de leur bonne compréhension, et d'un rendez-vous ferme de consultation
après 72 heures de traitement.
Paludisme à P. falciparum au retour de destinations particulières

En cas de paludisme au retour d'Amazonie (dont la Guyane), ou des zones frontalières entre la Thaïlande, le Myanmar, le Laos et le
Cambodge, où le niveau de résistance à la méfloquine et à l'halofantrine est élevé, les alternatives thérapeutiques sont l'association
atovaquone-proguanil, l'association artéméther-luméfantrine, ou la quinine associée à la doxycycline (hors AMM), 200 mg, 1 fois par
jour, pendant 7 jours, ou à la clindamycine (hors AMM), 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 7 jours.
Paludisme à P. falciparum chez l'enfant et le nourrisson

En cas de forme non compliquée, les médicaments de 1re intention sont la méfloquine, souvent précédée d'un antiémétique de type
dompéridone, l'atovaquone-proguanil et l'artéméther-luméfantrine.
Les alternatives sont représentées par l'halofantrine et la quinine orale. L'halofantrine, compte tenu de sa cardiotoxicité et du risque
de rechute après une cure unique, est un traitement de 2e intention, en dépit de sa présentation en suspension buvable, commode
chez l'enfant. Elle n'est indiquée qu'en cas de nécessité et sous le contrôle d'une équipe expérimentée. La quinine orale requiert une
adhésion parfaite à un traitement long et reste également un médicament de 2e intention.
Chez le nouveau-né symptomatique, le traitement est débuté par la quinine IV, puis un relais est pris par l'halofantrine en cure
unique.
En cas de forme grave de l'enfant, la prise en charge doit se faire en milieu de réanimation pédiatrique. La quinine IV reste dans ce
cas le traitement de référence. La dose de charge n'est pas recommandée chez l'enfant. La posologie standard est de 24 mg/kg par
jour de quinine-base, soit en pratique 1 perfusion de 8 mg/kg toutes les 8 heures. Un contrôle de la quininémie doit être effectué à
partir de la 24e heure. La glycémie doit être surveillée étroitement. Le relais par voie orale est effectué dès que l'état de l'enfant le
permet.
Paludisme à P. falciparum chez la femme enceinte

L'association atovaquone-proguanil n'est pas contre-indiquée et peut être envisagée si nécessaire, en l'absence d'alternative.
L'utilisation de la méfloquine est réservée aux situations de contre-indication à la quinine, ou en cas de résistance du Plasmodium à
la quinine.
L'halofantrine est contre-indiquée.
L'association artéméther-luméfantrine est contre-indiquée au 1er trimestre et n'est pas recommandée dans cette situation.
Une surveillance obstétricale est nécessaire.

Faut-il poursuivre une chimioprophylaxie après traitement ?
Il n'y a pas lieu de reprendre une chimioprophylaxie après un traitement curatif quel que soit le médicament utilisé, excepté en cas de
nouveau séjour en zone d'endémie.

Toute fièvre au retour d'une zone d'endémie, même après une prévention bien suivie, doit faire évoquer la possibilité d'un accès de
paludisme.
Toute suspicion d'accès de paludisme nécessite de réaliser, en urgence, des examens biologiques de confirmation.
Les traitements oraux de l'accès de paludisme sont limités à 3 prises en 18 heures (halofantrine), 3 prises en 24 heures (méfloquine),
ou 3 prises en 3 jours (atovaquone). Seuls les traitements par la chloroquine (jusqu'à 5 jours) et la quinine (7 jours) sont plus prolongés.
Les patients non hospitalisés doivent être prévenus qu'en aucun cas la dose totale du traitement ne peut être modifiée et que ces
médicaments ne doivent jamais être associés entre eux (risque de toxicité).
En cas d'échec du traitement, une consultation médicale urgente est indispensable.
Traitements
Chloroquine
La chloroquine est réservée au traitement per os des paludismes à P. vivax (sauf au retour de Papouasie-Nouvelle-Guinée,
Indonésie, Asie du Sud-Est ou Amazonie), de P. ovale ou P. malariae.
poso Les très rares paludismes à P. falciparum sensibles à la chloroquine (zone Caraïbes) peuvent être éventuellement traités par
cette molécule selon le schéma OMS (10 mg/kg les 1er et 2e jours, 5 mg/kg le 3e jour, soit 25 mg/kg de dose totale en
3 jours).
Les effets secondaires les plus fréquents de la chloroquine sont des troubles digestifs (nausées, voire vomissements en début de
traitement), visuels (troubles de l'accomodation, vision floue), des céphalées, des allergies cutanées. Un surdosage (à partir de
25 mg/kg chez l'enfant, et 2 g chez l'adulte pour 1 prise), peut entraîner des troubles cardiorespiratoires graves.
chloroquine
NIVAQUINE 100 mg cp séc
NIVAQUINE 25 mg/5 ml sirop
Association proguanil + atovaquone

L'association proguanil + atovaquone est indiquée pour le traitement de l'accès palustre à P. falciparum. Le proguanil est un
antifolinique d'activité schizonticide lente, uniquement utilisé per os. Il a un intérêt seul ou, plus souvent, associé à des molécules
ayant un mode d'action différent (exemple : association proguanil + chloroquine indiquée en chimioprophylaxie). L'atovaquone est un
inhibiteur spécifique du transport des électrons des mitochondries de certains protozoaires, mais n'est pas utilisée en monothérapie
comme antipaludique. L'association proguanil + atovaquone est partiellement efficace sur les formes parasitaires hépatiques
pré-érythrocytaires.
poso Chez l'adulte et chez l'enfant à partir de 12 ans, le traitement sera administré à raison de 4 comprimés à 250 mg/100 mg en
1 prise unique par jour, pendant 3 jours consécutifs, à 24 heures d'intervalle.
proguanil + atovaquone
ATOVAQUONE/PROGUANIL 250 mg/100 mg cp pellic
MALARONE 250 mg/100 mg cp pellic
MALARONE 62,5 mg/25 mg cp pellic enfant
Association artéméther-luméfantrine
L'association artéméther-luméfantrine est disponible en prescription hospitalière et rétrocession par les pharmacies des
hôpitaux pour un traitement ambulatoire.
L'artéméther est un dérivé de l'artémisine (ou quinghaosu, extrait de l'armoise). Il est efficace sur des souches de P. falciparum
résistantes à d'autres antipaludéens, y compris dans certains cas à la quinine. D'action rapide et brève (sa demi-vie est de l'ordre de
2 heures), il ne doit pas être utilisé en monothérapie. La luméfantrine appartient à la famille des aryl-amino-alcools (dont fait partie
l'halofantrine). Sa demi-vie est de 4 à 5 jours. Le site d'action antiparasitaire des 2 composants est la vacuole digestive du
Plasmodium où ils s'accumulent. L'activité antipaludique de l'association est supérieure à celle de la luméfantrine et de l'artéméther
administrés isolément.
La spécialité disponible en France comporte 20 mg d'artéméther et 120 mg de luméfantrine.
poso Chez l'adulte et l'enfant à partir de 12 ans et de 35 kg ou plus, le traitement sera administré en 6 prises de 4 comprimés (soit
24 comprimés) réparties sur une durée totale de 60 heures selon le schéma suivant : 1 re prise au moment du diagnostic
(4 comprimés), puis 5 prises de 4 comprimés 8, 24, 36, 48 et 60 heures après la 1 re prise. L'AMM prévoit des posologies
spécifiques pour l'enfant et le nourrisson, les comprimés pouvant être écrasés.
L'association artéméther-luméfantrine ne doit pas être utilisée pendant le 1er trimestre de la grossesse dans les situations où
d'autres antipaludiques adaptés et efficaces sont disponibles. Ses principaux effets indésirables sont des céphalées, des vertiges,
une toux, un prurit, un exanthème, des arthromyalgies.
artéméther + luméfantrine
RIAMET 20 mg/120 mg cp
Méfloquine
La méfloquine est indiquée en 2e intention pour le traitement per os des accès palustres simples sans vomissements ni troubles
neurologiques. La méfloquine a une structure proche de la quinine naturelle et une demi-vie longue (7 à 30 jours) variable selon les
individus. Elle est efficace sur certaines souches de P. falciparum multirésistantes, en particulier à la chloroquine. En traitement
curatif de l'accès simple, l'efficacité parasiticide prime sur les effets secondaires rares : troubles neuropsychiatriques, insomnies,
troubles digestifs, nausées, céphalées, vertiges. Elle est toutefois contre-indiquée en cas d'antécédents personnels de troubles
psychiques ou de convulsions.
poso La dose totale de méfloquine recommandée pour traiter un accès palustre est de 25 mg/kg et doit être administrée en moins
de 24 heures. La dose totale sera répartie en 2 à 3 prises pouvant être espacées de 6 à 12 heures.
La méfloquine ne doit pas être associée à l'halofantrine afin d'éviter la potentialisation des effets secondaires, notamment
cardiaques. Un traitement par quinine ne doit pas être associé ni suivre immédiatement (< 7 jours) une prise de méfloquine, même
en prophylaxie.
Un délai minimal de 12 heures doit être respecté entre la fin de l'administration de quinine IV et le début de l'administration de
méfloquine.
méfloquine
LARIAM 250 mg cp séc
Halofantrine
L'halofantrine est un antipaludique de synthèse (dérivé phénanthrène méthanol) schizonticide qui agit sur les formes
érythrocytaires de toutes les espèces étudiées. Il n'a pas d'effet sur les sporozoïtes, les formes tissulaires ou le développement des
gamétocytes chez le moustique. L'halofantrine est indiquée pour le traitement per os des accès palustres simples sans
vomissements ni troubles neurologiques.
poso Elle est prescrite chez l'adulte en cures de 12 heures à raison de 3 fois 2 comprimés.
Ses effets indésirables sont des troubles digestifs, une possible élévation des transaminases, des troubles du rythme ventriculaire.
Elle est contre-indiquée chez les patients prenant des antiarythmiques, des hypokaliémiants, des médicaments pouvant favoriser les
troubles de conduction intraventriculaire ou ayant des antécédents personnels ou familiaux d'allongement de l'espace QT.
L'halofantrine ne doit pas être associée à la méfloquine afin d'éviter la potentialisation des effets secondaires, notamment
cardiaques. En raison d'accidents cardiaques difficiles à prévoir, l'halofantrine est aujourd'hui considérée comme un traitement de 3 e
intention qui ne doit être prescrit qu'en milieu hospitalier. En dépit de sa présentation en suspension buvable, commode chez
l'enfant, elle n'est indiquée qu'en cas de nécessité et sous le contrôle d'une équipe expérimentée. En cas de rechute après 1 cure
unique, un autre antipaludique doit être choisi.
halofantrine
HALFAN 100 mg/5 ml susp buv
HALFAN 250 mg cp séc
Quinine
La quinine (et son isomère la quinidine) est un aminoalcool naturel extrait de l'écorce de quinquina. La quinine injectable reste
l'antipaludique schizonticide de référence pour le traitement des formes graves de paludisme à P. falciparum. La posologie doit être
exprimée en équivalence-base : quinine-base ou alcaloïdes-base. Plusieurs médicaments sont disponibles en France, l'un contenant
125 mg d'alcaloïdes-base par ml, un autre 245 mg de quinine-base par ml. Pour éviter des erreurs de dosage, il est préférable que le
choix se porte sur une seule préparation commerciale disponible au sein d'un même l'établissement.
Les seules contre-indications absolues à l'emploi de la quinine sont les antécédents avérés de fièvre bilieuse hémoglobinurique,
d'hypersensibilité à la quinine et les troubles du rythme ou de conduction graves. Un électrocardiogramme avec mesure du QRS et
du QT doit être pratiqué avant le début du traitement et quotidiennement pendant toute sa durée. Il convient d'être particulièrement
vigilant en présence des facteurs de risques suivants : sujet âgé, cardiopathie sous-jacente, hypokaliémie, prise concomitante d'un
médicament allongeant l'espace QT, d'un diurétique ou d'un antihypertenseur. En raison d'un risque de cardiotoxicité accru, un
traitement antérieur à l'hospitalisation par quinine à dose curative (dans les 2 jours précédents), par halofantrine ou par méfloquine
(si la dernière prise date de moins de 12 heures) contre-indiquent la dose de charge.
L'utilisation d'une dose de charge au cours du paludisme grave d'importation reste recommandée chez l'adulte (contrairement à
l'enfant), afin d'obtenir plus précocement une quininémie efficace sur P. falciparum.
poso La dose de charge est de 16 mg/kg perfusée en 4 heures dans du sérum glucosé à 5 ou 10 %. La dose d'entretien de
24 mg/kg par 24 heures est débutée 4 heures après la fin de la dose de charge, associée à une perfusion de sérum glucosé à
5 ou 10 %. La durée totale du traitement doit être de 7 jours, le relais per os pouvant être envisagé à partir de la 72e heure si
la voie digestive est fonctionnelle.
Un contrôle de la glycémie est nécessaire toutes les heures durant la dose de charge, puis toutes les 4 heures. La surveillance du
traitement comporte un contrôle quotidien de la quinine plasmatique totale pendant une durée minimale de 72 heures. Le
prélèvement est effectué en fin de perfusion lors d'une administration discontinue. La quininémie plasmatique efficace est comprise
entre 10 et 12 mg/l (30 à 36 mmol/l).
Parmi les effets secondaires, les bourdonnements d'oreille, l'hypoacousie, les vertiges, les nausées et la dysphonie sont les plus
fréquents (en cas de quininémie > 5 mg/l). Des douleurs épigastriques, des vomissements et diarrhées peuvent également survenir.
L'injection intraveineuse trop rapide est hypotensive et des cas rares d'hémolyse intravasculaire brutale (bilieuse hémoglobinurique)
sont dus à une immunoallergie au médicament. Chez la femme enceinte, la quinine doit être utilisée aux mêmes doses mais il existe
un risque majoré d'hypoglycémie. La quinine n'a pas d'effet abortif.
quinine
QUININE CHLORHYDRATE LAFRAN 224,75 mg cp
QUININE CHLORHYDRATE LAFRAN 449,50 mg cp
SURQUINA 245 mg/ml sol p perf

SURQUINA 250 mg cp pellic séc
quinine + cinchonidine + cinchonine + quinidine
QUINIMAX 125 mg cp pellic séc
QUINIMAX 125 mg/1 ml sol inj
QUINIMAX 250 mg/2 ml sol inj
QUINIMAX 500 mg cp pellic séc
Antibiotiques
Parmi les antibiotiques ayant une activité antiplasmodiale, seules la doxycycline et la clindamycine sont utilisées en clinique. Ces
antibiotiques, qui n'ont qu'une action parasitostatique, ne doivent jamais être utilisés seuls en traitement curatif.
poso Dans le cadre du paludisme grave, l'association à la quinine de la doxycycline (100 mg/12 heures chez l'adulte) ou de la
clindamycine (10 mg/kg/8 heures chez l'enfant et la femme enceinte) a été recommandée, uniquement en cas de suspicion
de souche de sensibilité diminuée à la quinine.
Il n'existe à l'heure actuelle aucune étude prouvant l'intérêt de ces antibiotiques, qui n'ont pas d'AMM, dans le paludisme grave.
Traitements adjuvants
Différents traitements adjuvants sont préconisés pour les éventuelles complications des accès palustres graves. Ils sont du
domaine des services de réanimation ou de soins intensifs spécialisés et dépendent du tableau clinique : troubles de conscience
et/ou du comportement, baisse de la tension artérielle, anomalies respiratoires, élévation des lactates, acidose métabolique,
hypoglycémie, insuffisance rénale, etc. L'héparine comme les corticoïdes n'ont pas d'indication. Les convulsions doivent être
rapidement prises en charge par les benzodiazépines. La restauration d'une volémie efficace est nécessaire en prenant garde au
risque de développement d'un œdème pulmonaire lésionnel.

Association sulfadoxine-pyriméthamine
L'association sulfadoxine-pyriméthamine dispose d'une indication d'AMM dans le traitement des accès palustres non compliqués
à P. falciparum en cas de résistance aux amino-4-quinoléines ou en cas de contre-indication aux autres antipaludiques.
poso La posologie usuelle est de 50 à 75 mg de pyriméthamine et 1 à 1,5 g de sulfadoxine, soit 2 à 3 comprimés en 1 seule prise.
sulfadoxine + pyriméthamine
FANSIDAR cp quadriséc

Exsanguinotransfusion
D'efficacité incertaine, elle n'est discutée que dans les cas les plus graves.
Références
« Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2010 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 21-22, 1er juin 2010.
« Prise en charge et prévention du paludisme d'importation à Plasmodium falciparum : recommandation pour la pratique clinique
2007 », Révision de la conférence de consensus 1999, Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), Médecine et
Maladies infectieuses, 2008, vol. 2, n° 38, pp. 39-118.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2007-paludisme-cou...
« Paludisme », Pilly E., inMaladies infectieuses et tropicales, 2008, pp. 522-529

VIDAL Recos - Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte

La maladie
La pneumonie aiguë communautaire (PAC) de l'adulte est une infection aiguë du parenchyme pulmonaire, essentiellement bactérienne,
dont la mortalité avant l'ère des antibiotiques pouvait dépasser 50 %.
Physiopathologie
Les germes responsables sont par ordre habituel de fréquence : Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus
influenzae et, plus rarement, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, enfin Staphylococcus aureus, et des entérobactéries
chez le sujet âgé. Des germes anaérobies sont observés au cours des pneumonies de déglutition. Dans les suites d'une grippe, une
surinfection bactérienne est possible : Streptococcus pneumoniae est le plus souvent en cause ; mais également Staphylococcus
aureus, avec un risque de résistance (S. aureus résistant à la méthiciline : SARM), voire S. aureus sécréteurs de leucocidine
Panton-Valentine (toxine PVL).
Epidémiologie
L'incidence de la maladie est de 10 à 16 pour 1 000 personnes par an, avec un risque de survenue 3 à 10 fois plus élevé après 65 ans.
De 25 à 33 % des patients sont hospitalisés. La mortalité, de 1 à 5 % chez les patients ambulatoires, atteint 12 % s'ils sont hospitalisés.
Les pneumonies peuvent survenir chez n'importe qui. Elles sont plus fréquentes et plus graves chez les sujets âgés, en présence d'une
immunodépression ou de comorbidités.
Complications
La PAC peut se compliquer d'un état de choc, d'une insuffisance respiratoire et d'une extension locorégionale de l'infection (pleurésie
purulente, abcès du poumon, etc.).
Diagnostic
Le diagnostic de pneumonie aiguë communautaire bactérienne de l'adulte (PAC) repose sur des signes et symptômes d'apparition
récente et rarement tous présents : douleur thoracique, toux avec expectoration d'emblée ou secondairement, dyspnée, polypnée, fièvre,
frissons. Les signes auscultatoires sont diffus ou focalisés : râles crépitants, matité. Une confusion mentale peut être associée, en
particulier chez les patients âgés.
Le diagnostic est confirmé par la radiographie thoracique (debout, face et profil), qui doit être réalisée dans les 72 heures, ou
immédiatement en cas d'urgence. Elle montre typiquement un ou plusieurs foyers d'alvéolite dont les images peuvent être retardées.
La pneumonie est dite communautaire si elle survient en dehors de l'hôpital, ou à l'hôpital mais au cours des 48 premières heures de
l'hospitalisation.
Devant une pneumonie aiguë communautaire, la distinction des patients à hospitaliser d'emblée de ceux pouvant être traités en
ambulatoire repose sur la recherche et l'analyse de signes de gravité et de facteurs de risque de mortalité.

Tous les patients avec un diagnostic affirmé ou probable de PAC doivent recevoir un traitement antibiotique.

Guérison du foyer infectieux.
Prise en charge
Pneumonie aiguë communautaire de l'adulte

1 Signes de gravité et situations particulières

Signes de gravité : atteinte des fonctions supérieures, atteinte des fonctions vitales (PA systolique < 90 mmHg ; fréquence
cardiaque > 120/minute ; fréquence respiratoire > 30/minute) ; température < 35 °C ou ≥ 40 °C ; néoplasie associée ; pneumonie
d'inhalation ou sur obstacle trachéobronchique connu ou suspecté.
Situations particulières : suspicion d'épanchement pleural ou d'abcédation, conditions socioéconomiques défavorables,
inobservance thérapeutique prévisible, isolement social notamment chez les personnes âgées.
2 Comorbidités et facteurs de risque de mortalité

Âge > 65 ans, insuffisance cardiaque congestive, maladie cérébrovasculaire, rénale ou hépatique, BPCO, immunodépression,
drépanocytose homozygote, antécédent de pneumonie bactérienne, diabète décompensé, hospitalisation dans l'année, vie en
institution, tabagisme, alcoolisme, trouble de la déglutition.
3 Score CRB 65
L'évaluation à l'hôpital est nécessaire en présence d'au moins 1 critère parmi les suivants : Confusion (présente ou non), Respiratoire
(fréquence ≥ 30/minute), Blood pressure (PAS < 90 mm/Hg ou PAD ≤ 60 mm/Hg), 65 (âge ≥ 65 ans, plus que l'âge civil, l'âge
physiologique, notamment chez les patients sans comorbidité, est à prendre en compte).
4 Prise en charge ambulatoire

L'antibiothérapie, probabiliste, doit être débutée dès le diagnostic clinique posé, idéalement dans les 4 heures, et réévaluée après
48-72 heures. La voie orale est privilégiée.
La radiographie thoracique (dans les 72 heures) ne doit pas retarder le début du traitement.
L'examen cytobactériologique des crachats n'est pas utile en pratique de ville. Accord Pro
5 Choix de l'antibiothérapie de 1re intention

Adulte sans facteur de risque ni signe de gravité : amoxicilline per os (active sur S. pneumoniae), pristinamycine ou télithromycine
(actives sur S. pneumoniae et aussi sur les germes atypiques) à discuter en cas de doute. Macrolide réservé aux cas de suspicion de
bactéries atypiques (Chlamydiae, Mycoplasma) chez un sujet < 40 ans, avec un début progressif, une fièvre modérée, sans signes
de gravité, dans un contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma).
Sujet avec comorbidité(s) ou âgé ambulatoire sans signe de gravité : amoxicilline-acide clavulanique, fluoroquinolone
(lévofloxacine) ou ceftriaxone (IM) si voie orale impossible.
PAC : prise en charge hospitalière

PAC en contexte grippal
1 Éléments d'orientation diagnostique des PAC

En faveur du pneumocoque, agent étiologique le plus fréquent chez le sujet ≥ 40 ans et/ou avec comorbidité(s) associée(s) : début
brutal, fièvre élevée dès le 1er jour, malaise général, point douloureux thoracique, opacité alvéolaire systématisée, hyperleucocytose
à polynucléaires neutrophiles. Présence de cocci à Gram+ à l'examen direct de l'ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et
antigénurie de Legionella négative.
En faveur des bactéries « atypiques », contexte épidémique (notamment pour Mycoplasma pneumoniae) : début progressif en 2 à
3 jours d'un tableau clinique sans signes de gravité, sujet jeune.
En faveur d'une légionellose, contexte épidémique ou situation à risque (thermes, exposition à de l'eau contaminée, etc.) :
comorbidité(s) fréquente(s), tableau clinique évocateur (1/3 des cas) avec pneumonie d'allure sévère, début progressif, sans signe
ORL, pouls dissocié, atteinte souvent bilatérale, présence de signes extrathoraciques digestifs (douleurs abdominales,
vomissements, diarrhée), neurologiques (troubles de la conscience, céphalées, myalgies), échec des bêtalactamines actives sur le
pneumocoque.
2 Précautions d'emploi pour certains antibiotiques

Comparée aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d'effets indésirables
hépatiques graves. Elle est utilisable si l'amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrites.
Les fluoroquinolones antipneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle
qu'en soit l'indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution.
Les fluoroquinolones antipneumococciques (FQAP) ont une efficacité indiscutable. Cependant, elles ne doivent pas être
prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu'en soit l'indication, au cours des 3 derniers mois. Il est recommandé de
les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie
par voie générale (risque accru de tendinopathie).
La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose et est, à ce titre,
la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement.
La moxifloxacine doit être réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsque les antibiotiques recommandés dans le
traitement initial de ces infections sont jugés inappropriés.
3 Facteurs de risques d'infection à P. aeruginosa

Bronchectasies, mucoviscidose, antécédents d'exacerbations de BPCO dues à P. aeruginosa.
Ceftazidime et ertapénem sont non recommandés en raison d'une activité intrinsèque insuffisante, respectivement sur
Streptococcus pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa.
4 Les PAC dues à des S. aureus

Sécréteurs de la toxine de Panton-Valentine (PVL), les S. aureus sont à l'origine de pneumonies nécrosantes gravissimes. La
résistance fréquente à la méthicilline (SARM) justifie, en complément des C3G, la prescription d'un glycopeptide (vancomycine)
associée à de la clindamycine ou de la rifampicine. Le linézolide (IV) a là aussi une indication.
Cas particuliers
Pneumonie du sujet âgé
La clinique est souvent fruste, avec une polypnée et une confusion fréquentes.
L'infection peut entraîner la décompensation, parfois au 1er plan, d'une pathologie associée : diabète, insuffisance cardiaque ou
respiratoire, etc.
L'antibiothérapie proposée est : amoxicilline/acide clavulanique per os (avec 3 g d'amoxicilline) ou céphalosporine de 3e génération
par voie injectable (ceftriaxone) ou fluoroquinolone antipneumococcique (lévofloxacine).
Les traitements adjuvants occupent une place prépondérante dans la prise en charge : hydratation, équilibre électrolytique,
kinésithérapie respiratoire, oxygénothérapie, prévention des complications thromboemboliques.
L'évolution est plus lente que chez les sujets jeunes. La normalisation des images radiologiques peut demander plusieurs
semaines, voire plusieurs mois.
Légionellose
Les recommandations concernant le choix de l'antibiothérapie dans le traitement de la légionellose de l'adulte ont fait l'objet d'une
mise au point de l'Afssaps en juin 2011. Le choix de l'antibiotique dépend de la gravité de la légionellose et du terrain sous-jacent.
Dans les cas de formes non graves (patient ambulatoire ou hospitalisé en médecine ou aux urgences), le traitement fait appel à une
monothérapie par macrolide (azithromycine préférentiellement, choix qui doit être souligné car l'azithromycine n'a pas pour l'instant,
en France, d'AMM dans cette indication, alors que c'est le cas dans la plupart des autres pays).
Dans les cas de formes graves (patient hospitalisé en unité de soins intensifs ou en réanimation, et/ou patient immunodéprimé), le
traitement sera :
soit une monothérapie par fluoroquinolone (par ordre de préférence : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine) ;
soit une association de 2 antibiotiques au sein des 3 familles suivantes : macrolides par voie IV (spiramycine plutôt
qu'érythromycine), fluoroquinolones (par ordre de préférence : lévofloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine), rifampicine (les
associations avec la rifampicine ne sont pas à privilégier).
La durée du traitement est de 8 à 14 jours pour les formes non graves (5 jours en cas de traitement par l'azithromycine) et doit être
prolongée à 21 jours dans les formes graves et/ou chez le patient immunodéprimé (10 jours en cas de traitement par l'azithromycine).
Vaccination
La vaccination antipneumococcique avec le vaccin polyosidique est indiquée tous les 5 ans pour la prévention des infections à
pneumocoques, et en particulier la prévention des pneumonies chez les sujets à risque :
âge > 65 ans, particulièrement si la personne vit en institution ;
sujet immunocompétent fragilisé ou susceptible d'être fréquemment hospitalisé (diabète, bronchite chronique, insuffisance
respiratoire, insuffisance cardiaque, alcoolotabagie, etc.) ;
sujet immunodéprimé (splénectomisé, drépanocytaire, syndrome néphrotique) ;
sujet porteur d'une brèche ostéoméningée.
Cette vaccination doit être proposée à ces patients, en association avec la vaccination antigrippale, lors de leur admission dans des
structures de soins ou d'hébergement.

Adaptation du traitement ambulatoire en cas d'échec
L'échec est admis en l'absence d'amélioration symptomatique à 48-72 heures, plus tôt en cas d'aggravation. En ambulatoire, ayant
rediscuté le diagnostic, si l'état clinique et radiologique le permet, on peut proposer un changement d'antibiotique.
Remplacer l'amoxicilline par un macrolide, ou une fluoroquinolone antipneumococcique, ou la pristinamycine, ou la télithromycine (si
la pristinamycine ne peut être utilisée).
Remplacer un macrolide par de l'amoxicilline ou une fluoroquinolone antipneumococcique, ou la pristinamycine, ou la télithromycine
(si l'amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être utilisées).
Chez les sujets âgés, ou avec comorbidité, et dans toute situation en cas de 2 e échec, l'hospitalisation s'impose.

La persistance ou l'aggravation des signes et symptômes (dont la fièvre) après 3 jours de traitement nécessite une nouvelle
consultation.
Le traitement antibiotique doit être pris pour la durée prévue (en général de 7 à 14 jours) et ne jamais être interrompu sans avis
médical.
Traitements
Amoxicilline
L'amoxicilline, pénicilline A, est le traitement de choix dans la prise en charge probabiliste des pneumonies aiguës
communautaires, du fait de son activité constante sur le pneumocoque.
poso La posologie préconisée pour l'amoxicilline chez l'adulte est de 3 g par jour.
Les recommandations prévoient son association à l'acide clavulanique en cas de pneumonie non grave hospitalisée ou non, chez
des sujets âgés ou en cas de comorbidité.
amoxicilline

Macrolides et apparentés
Les macrolides et apparentés sont utiles en cas de suspicion de pneumonie atypique. La pristinamycine et la télithromycine,
également efficaces sur le pneumocoque, peuvent être utilisées en 1re intention chez l'adulte sans facteur de risque ni signe de
gravité Accord Pro . La télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d'effets indésirables hépatiques graves. Elle
est utilisable si l'amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrites. La clarithromycine existe sous forme IV mais n'a pas
l'indication d'AMM pour la PAC. La clindamycine n'est recommandée qu'en cas de suspicion de pneumonie à SARM (S. aureus
résistant à la méthicilline). L'azithromycine est recommandée (hors AMM), selon la recommandation de l'Afssaps en juin 2011,
préférentiellement aux autres macrolides pour le traitement des formes non graves de légionelloses.
azithromycine
clarithromycine
clindamycine
DALACINE 75 mg gél
érythromycine

josamycine
pristinamycine
roxithromycine
RULID 150 mg cp enr
spiramycine
ROVAMYCINE 1,5 MUI pdre p us parentér
télithromycine
Fluoroquinolones antipneumococciques
Les fluoroquinolones antipneumococciques (FQAP) ont une efficacité indiscutable. Cependant, elles ne doivent pas être
prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu'en soit l'indication, au cours des 3 derniers mois. Il est recommandé de
les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie
par voie générale (risque accru de tendinopathie).
La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose et est, à ce titre,
la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement.
La moxifloxacine doit être réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsque les antibiotiques recommandés dans le
traitement initial de ces infections sont jugés inappropriés.
lévofloxacine
moxifloxacine
IZILOX 400 mg/250 ml sol p perf
Céphalosporines injectables de 3e génération

Seules les céphalosporines injectables de 3e génération sont recommandées pour le traitement des pneumopathies
communautaires. La ceftriaxone peut être prescrite en ville, par voie IM, soit sur des terrains fragiles, soit en cas d'allergie
documentée à l'amoxicilline. En revanche, céfotaxime, et surtout céfépime et cefpirome, sont réservés au traitement de formes
sévères, en cas de suspicion de résistance bactérienne, ou en cas de suspicion d'infection à pseudomonas, ou en cas de bactéries
identifiées sensibles.
céfépime
céfotaxime
cefpirome
CEFROM 2 g/20 ml pdre/solv p sol inj IV

ceftriaxone
D'autres antibiotiques ne sont recommandés que dans des situations particulières :
infection à pseudomonas documentée ou suspectée pour les carbapénems (imipénem/cilastatine, méropénem, doripénem) et
l'association pipéracilline/tazobactam ;
infection à SARM (S. aureus résistant à la méthicilline) documentée ou suspectée pour linézolide ou rifampicine, en principe en
association avec une céphalosporine de 3e génération, avec ou sans glycopeptide (vancomycine).
doripénem
linézolide
ZYVOXID 100 mg/5 ml glé p susp buv
ZYVOXID 2 mg/ml sol p perf
ZYVOXID 600 mg cp pellic
méropénem
rifampicine
vancomycine

D'autres antibiotiques ne sont pas recommandés dans le traitement des pneumonies communautaires en 1re intention, bien qu'ils
aient une AMM dans cette indication.
céfazoline
céfixime
céfotiam
cefpodoxime
céfuroxime
CEFUROXIME 750 mg pdre p sol inj IM/IV
CEFUROXIME SODIQUE 1,5 g pdre p sol p perf IV
ZINNAT 750 mg pdre/solv p susp inj IM
doxycycline
ertapénem
gentamicine
lymécycline
minocycline
MYNOCINE 50 mg gél
nétilmicine
téicoplanine
tobramycine
Céphalosporines de 1re génération (C1G)

Les céphalosporines de 1re génération (C1G) ne sont pas recommandées, et leurs indications sont très restrictives :
pneumopathies communautaires chez des sujets sans facteur de risque, sans signe de gravité clinique, en l'absence d'argument
faisant craindre une résistance de S. pneumoniae à la pénicilline, en l'absence d'argument évocateur d'une pneumopathie atypique.
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfadroxil
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfradine
DEXEF 500 mg gél
Certaines pénicillines
Certaines pénicillines ne sont utilisables que par voie injectable.
benzylpénicilline
Références
« Antibiothérapie par voie générale dans les infections respiratoires basses de l'adulte – pneumonie aiguë communautaire –
exacerbation de BPCO », mise au point Afssaps et Spilf, juillet 2010.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/b33b6936699f...
« Traitement antibiotique de la légionellose chez l'adulte – mise au point », Afssaps, juin 2011.
http://www.afssaps.fr/content/download/6213/60224/version/4/file/MAP-legionellos...
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante au cours des infections respiratoires basses de l'adulte et de l'enfant »,
Afssaps, octobre 2005.
« Infections de l'appareil respiratoire chez le sujet âgé », in Conduites à tenir dans les infections du sujet âgé, Veyssier P., Belmin J.,
Masson, coll. Abrégés de médecine, 2004, pp. 35-48.

VIDAL Recos - Prostatite aiguë - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Prostatite aiguë
La maladie
La prostatite aiguë est une inflammation aiguë de la glande prostatique d'origine bactérienne.
Physiopathologie
Toute infection de l'appareil urinaire a une potentialité d'atteinte prostatique. Les prostatites font partie du groupe nosologique des
infections urinaires compliquées. En effet, la diffusion extravasculaire des antibiotiques est gênée du fait que les capillaires sanguins de
la prostate ne sont pas fenêtrés et qu'il n'a pas été identifié de transporteur actif d'antibiotique dans ces vaisseaux ; de plus, la prostate
inflammatoire a un pH alcalin, auquel de nombreux antibiotiques sont moins actifs.
Epidémiologie
La répartition des germes en cause est similaire aux autres types d'infections urinaires : E. coli (dans plus de 80 % des cas), et autres
entérobactéries (Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Enterobacter) prédominent. Plus rarement, Pseudomonas aeruginosa et
Enterococcus spp peuvent être en cause. Les prostatites aiguës représentent 9 % des urgences infectieuses urinaires à l'hôpital.
Complications
Les prostatites aiguës peuvent se compliquer : à court terme, d'un état septique sévère (sepsis sévère, choc septique), d'une rétention
d'urines purulentes, d'abcès prostatique ou rénal ; à plus long terme, la rechute et l'échec du traitement sont possibles (dans 10 à 30 %
des cas), l'évolution peut se faire vers une prostatite chronique, et/ou vers la persistance des symptômes invalidants (douleurs
pelviennes, douleurs à l'éjaculation, etc.).
Diagnostic
La prostatite aiguë associe typiquement des douleurs pelviennes indépendantes de la miction (sus-pubiennes, périnéales, urétrales,
péniennes et parfois rectales), un ou plusieurs signes fonctionnels urinaires (brûlures mictionnelles, impériosité, pollakiurie, dysurie,
rétention d'urine, urines troubles) et des signes généraux (fièvre ≥ 38 °C et souvent à 40 °C, frissons, malaise). La présentation clinique
des prostatites aiguës est très diverse, allant de formes pauci-symptomatiques au sepsis sévère.
La durée des symptômes est par définition < 3 mois.
Le toucher rectal, systématique, ne doit pas être appuyé. Il peut déclencher une vive douleur à la palpation d'une prostate augmentée
de volume et tendue ; il peut être normal.
Une bandelette urinaire et un ECBU sont systématiquement réalisés avant le début du traitement. Grade A Le diagnostic est confirmé
par une bactériurie ≥ 104 UFC/ml. Dans les rares cas de prostatites aiguës à bactériurie négative, il est préconisé de faire un ECBU avant
et après massage prostatique (dit « Test de Nickel »).

Tous les patients présentant une infection urinaire, qu'ils soient fébriles ou non.

Soulagement des douleurs.
Prise en charge
Prostatite aiguë
Les prostatites aiguës peuvent être graves par leur terrain de survenue ou leurs manifestations : sepsis sévère, choc septique,
rétention aiguë d'urine. L'hospitalisation est le plus souvent justifiée, notamment dans les formes graves.
En complément de l'ECBU initial réalisé avant l'antibiothérapie Grade A , des hémocultures sont recommandées dans les formes
graves et souvent pratiquées dans les autres cas, en raison du risque de bactériémie associé. Une échographie des voies urinaires
par voie sus-pubienne, et non endorectale Accord Pro , est recommandée dans les 24 heures (recherche d'obstacle, dilatation des
voies urinaires ou rétention aiguë d'urine).
3 Traitement
Il débute en urgence par une monoantibiothérapie probabiliste : fluoroquinolone Grade A (ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine)
par voie orale ou céphalosporine de 3e génération (C3G Grade A , ceftriaxone ou cefotaxime) par voie parentérale. Le choix se
portera préférentiellement sur une C3G parentérale en cas de prise récente (< 6 mois) par le patient d'une fluoroquinolone pour
quelque indication que ce soit.
Dans les formes graves, il est d'usage d'associer un aminoside (gentamicine, nétilmicine ou tobramicine) pendant 1 à 3 jours à la
phase initiale du traitement. Accord Pro
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime (SMX-TMP), même IV, n'est pas recommandée en traitement probabiliste (forte
prévalence des résistances acquises de E. Coli).
Il n'existe pas de consensus quant à la durée totale du traitement, qui varie de 2 semaines pour les formes simples (germe
sensible, sepsis non sévère, etc.) à 4 semaines, voire plus selon le tableau clinique (abcès, traitement probabiliste inefficace, etc.).
Le traitement symptomatique repose sur les antalgiques. La place des anti-inflammatoires non stéroïdiens comme des
alphabloquants est discutée.
En cas de rétention aiguë d'urine, le drainage par voie sus-pubienne en milieu urologique est recommandé.
4 Réévaluation après 2 à 3 jours

Le relais par voie orale, adapté aux résultats de l'antibiogramme, fait appel préférentiellement aux fluoroquinolones ou, à défaut, au
SMX-TMP.
La persistance de la fièvre et/ou la survenue de signes de gravité nécessitent de contrôler l'ECBU et de compléter l'imagerie
(IRM/échographie par voie sus-pubienne/scanner) à la recherche d'une cause locale.
Cas particuliers
Pathologie urologique sous-jacente
La survenue d'une prostatite doit systématiquement faire rechercher une pathologie urologique sous-jacente, et notamment un cancer
prostatique, une sténose urétrale, une hypertrophie bénigne de la prostate, etc. Un bilan doit donc être réalisé à distance, comprenant
un toucher rectal, un dosage des PSA pour les plus de 50 ans (réalisé plus de 6 mois après la prostatite), voire d'autres examens
(débitmétrie, consultation d'urologie, etc.).

Bien prendre le traitement antibiotique oral pendant toute la durée prescrite.
Guetter la survenue des effets indésirables des antibiotiques (quinolones : risque de photosensibilisation et de tendinite) et, le cas
échéant, arrêter les antibiotiques et consulter en urgence.
Insister sur la nécessité de réaliser un ECBU de contrôle en vue du dépistage d'une éventuelle rechute 4 à 6 semaines après la fin du
traitement antibiotique.
Consulter rapidement en cas de réapparition des symptômes pour dépister et prendre en charge le plus tôt possible une rechute ou
une récidive.
Faire pratiquer un bilan à distance comprenant un ECBU et, notamment pour les patients de plus de 50 ans, un dosage des PSA à
partir du 6e mois après l'épisode infectieux.
Traitements
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont recommandées dans le traitement probabiliste des prostatites aiguës bactériennes simples Grade A
en monothérapie. La ciprofloxacine, l'ofloxacine et la lévofloxacine sont recommandées dans le traitement par voies orale et
parentérale de la prostatite aiguë.
poso La posologie de la ciprofloxacine est, per os, de 500 à 750 mg, 2 fois par jour et, en IV, de 400 mg, 2 à 3 fois par jour.
Pour la lévofloxacine, la posologie est, per os ou en IV, de 500 mg, 1 fois par jour.
La posologie de l'ofloxacine est, per os ou en IV, de 200 mg, 2 à 3 fois par jour.
La durée du traitement est de 14 jours au minimum, pouvant aller jusqu'à 6 semaines.
La prescription d'une molécule de la famille des quinolones dans les 6 mois précédents (quelle qu'en ait été l'indication) expose au
risque de résistance acquise et constitue une limite à l'utilisation probabiliste des fluoroquinolones. Une fois l'infection documentée et
si le germe est sensible aux fluoroquinolones, cette famille d'antibiotiques doit être privilégiée du fait de sa très bonne diffusion dans
la prostate.
Les effets indésirables sont : arthralgies, myalgies, tendinites pouvant aller jusqu'à la rupture du tendon. Les tendinites touchent
préférentiellement les sujets de plus de 65 ans, ceux soumis à une corticothérapie, ceux ayant déjà souffert d'une tendinite et ceux
pratiquant une activité sportive intense. Les fluoroquinolones sont contre-indiquées, notamment en cas d'antécédent de
tendinopathie survenue lors d'un traitement antérieur par fluoroquinolones. Les fluoroquinolones abaissent le seuil épileptogène et
peuvent entraîner des manifestations psychiatriques chez les sujets âgés (confusion chez la personne âgée). Il faut éviter
l'exposition solaire pendant le traitement du fait d'un risque important de photosensibilisation et d'éruption cutanée.
ciprofloxacine
lévofloxacine
ofloxacine
Céphalosporines de 3e génération par voie parentérale

Les céphalosporines de 3e génération (C3G) par voie parentérale sont les seules C3G recommandées dans le traitement
probabiliste des prostatites aiguës bactériennes simples Grade A : il s'agit de la ceftriaxone en administration par voies IV, IM ou SC
et du céfotaxime en administration par voies IV ou IM.
poso La posologie de la ceftriaxone par voies IM, IV ou SC, est de 1, voire 2 g, 1 fois par jour.
La posologie du céfotaxime par voies IM ou IV est de 1, voire 2 g, 3 fois par jour.
Les C3G sont contre-indiquées en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines. Mais l'allergie aux
céphalosporines n'est croisée avec celle des pénicillines que dans 5 à 15 % des cas.
céfotaxime
ceftriaxone

Aminosides
Les aminosides ont une place limitée en raison de leurs inconvénients : marge thérapeutique très étroite, néphrotoxicité et
ototoxicité, nécessité dans certains cas d'un suivi des taux sériques, voie d'administration parentérale. En revanche, leur spectre
antibactérien est très adapté à l'épidémiologie bactérienne de la prostatite aiguë. Dans les formes graves, ils sont recommandés en
traitement probabiliste court (1 à 3 jours) en association à une fluoroquinolone ou à une céphalosporine de 3 e génération
Accord Pro en début de traitement, après estimation du débit de filtration glomérulaire. Les aminosides recommandés sont la
gentamicine, la nétilmicine et la tobramycine.
poso La posologie de la gentamicine IV ou IM est de 3 mg/kg, 1 fois par jour.
La posologie de la nétilmicine IV ou IM est de 6 mg/kg, 1 fois par jour.
La posologie de la tobramycine IV ou IM est de 3 mg/kg, 1 fois par jour.
gentamicine
nétilmicine
tobramycine
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime ne doit pas être utilisée dans le traitement probabiliste de la prostatite aiguë en
raison de la forte prévalence des résistances des entérobactéries à cet antibiotique. Son utilisation est en revanche possible en
relais oral après documentation bactériologique.
poso La posologie est de 800 mg de sulfaméthoxazole + 160 mg de triméthoprime, soit 1 comprimé de
sulfaméthoxazole-triméthoprime fort dosage, 2 à 3 fois par jour.
Le sulfaméthoxazole-triméthoprime est contre-indiqué notamment en cas d'antécédents d'hypersensibilité à l'un des composants
(en particulier, hypersensibilité aux sulfamides). Les effets indésirables sont dominés par les éruptions cutanées, parfois graves
(syndrome de Lyell), et les leuconeutropénies.
BACTRIM cp adulte
BACTRIM FORTE cp
Amoxicilline
L'amoxicilline (IV ou orale), bien qu'habituellement non recommandée pour des raisons de mauvaise diffusion tissulaire, peut être
utile dans le traitement de prostatites à entérocoques, et si le germe est résistant au sulfaméthoxazole-triméthoprime.
amoxicilline

Pristinamycine
La pristinamycine a une place réduite dans le traitement de la prostatite aiguë mais elle peut être utile dans les infections à
Staphylococcus aureus résistants à la méticilline.
pristinamycine

Aztréonam
L'aztréonam, monobactam, bien que ne faisant l'objet d'aucune recommandation en France, a une indication d'AMM dans le
traitement des infections des voies urinaires hautes et basses, compliquées ou non, prostatites aiguës, urétrites gonococciques, et
des infections sévères à bactéries à Gram- sensibles. De ce fait, il pourrait être prescrit dans le traitement de prostatites à germes
résistants, en particulier aux autres antibiotiques (C3G), après antibiogramme.
aztréonam
D'autres antibiotiques ne sont pas recommandés dans le traitement de la prostatite aiguë. C'est le cas, parmi les
fluoroquinolones, de l'énoxacine (d'efficacité insuffisante), la norfloxacine (de biodisponibilité insuffisante) et la loméfloxacine. La
péfloxacine a toujours une indication d'AMM dans le traitement des prostatites aiguës et chroniques, y compris dans leurs formes
sévères. Mais son rapport bénéfice/risque, du fait du risque de tendinopathies, n'est pas en faveur de son utilisation.
Les céphalosporines orales et les quinolones de 1re génération ne doivent pas être utilisées compte tenu de leur médiocre diffusion
prostatique.
énoxacine
loméfloxacine
DECALOGIFLOX 400 mg cp pellic séc
norfloxacine
péfloxacine
Références
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l'adulte », Recommandations de bonne
pratique, Afssaps (diffusion suspendue en mars 2011 en attente d'actualisation).
http://www.afssaps.fr/content/download/32456/425545/version/1/file/lp-110311-nit...
« Diagnostic et traitement des infections bactériennes urinaires de l'adulte : Prostatites aiguës », Progrès en urologie, 2008, n° 18,
suppl. 1, pp. 19-23.
http://www.urofrance.org/fileadmin/documents/data/PU/2008/001800S1/08705086/main...
« Guidelines on the Management of Urinary and Male Genital Tract Infections », Grabe M., Bishop M.C., Bjerklung-Johansen T.E. et
coll., European Association of Urology, mise à jour 2008.
http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/The%20Management%20of%20M...
« National Guideline for the Management of Prostatitis », British Association for Sexual Health and HIV, Care Guideline, 2001.

VIDAL Recos - Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant

La maladie
Les pyélonéphrites aiguës du nourrisson et de l'enfant (PNA) sont des infections urinaires (IU) bactériennes, avec atteinte du parenchyme
rénal.
Physiopathologie
Elles sont souvent associées à une anomalie des voies urinaires dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétérorénal. E. coli est la
bactérie la plus souvent impliquée, suivie de Proteus mirabilis, des entérocoques et de Klebsiella species.
Epidémiologie
La prévalence des IU (PNA et IU basses) dépend de multiples facteurs, notamment de l'âge et du sexe. Dans les 3 premiers mois de
vie, la prévalence des IU est plus élevée chez les garçons : approximativement de 13 % chez les filles, 2 % chez les garçons circoncis
et 19 % chez ceux qui ne le sont pas. Dans la 1 re année de vie, l'incidence du 1er épisode d'IU est la plus élevée : chez les nourrissons
fébriles, le risque d'IU est estimé avant un an à 6 % chez les filles et 3 % chez les garçons. Après un an, les IU sont beaucoup plus
fréquentes chez les filles que chez les garçons (8 % des filles et 2 % des garçons avant l'âge de 6 ans).
Complications
Les facteurs de risque de complication sont un âge < 3 mois, une uropathie sous-jacente ou une immunodépression. Les signes de
gravité sont un syndrome septique marqué et une déshydratation. Les risques essentiels des PNA sont :
les cicatrices rénales pouvant se compliquer de protéinurie, d'HTA et de réduction néphronique ;
les bactériémies qui surviennent essentiellement dans les premiers mois de vie (> 30 % avant 1 mois).
Diagnostic
Le diagnostic de pyélonéphrite aiguë (PNA) repose sur le tableau clinique lorsqu'il est évocateur, une bactériurie et une leucocyturie
significatives (voir ci-dessous).
Les signes et les symptômes de PNA sont souvent non spécifiques, en particulier chez le nourrisson. Le diagnostic de PNA doit être
évoqué devant toute fièvre sans foyer infectieux patent, mais aussi en présence de symptômes atypiques : troubles digestifs, altération de
l'état général.
Chez le grand enfant, les PNA s'accompagnent le plus souvent de signes urinaires, d'une fièvre élevée (> 39° C) et de douleurs
lombaires et/ou abdominales.
Avant l'âge de 3 mois, un examen cytobactériologique des urines (ECBU) est réalisé en 1 re intention. Les bandelettes réactives (nitrites
+ leucocytes) ne sont pas utilisées, car l'alimentation lactée exclusive restreint l'apport en nitrites, ce qui majore le risque de faux négatifs.
Après l'âge de 3 mois, une bandelette réactive urinaire est réalisée en 1re intention à la recherche simultanée de leucocytes et de
nitrites. En cas de résultat positif ou discordant (leucocytes + et nitrites −, ou l'inverse), un ECBU est réalisé. Si la bandelette est négative,
l'ECBU n'est pas pratiqué et le diagnostic de PNA peut être écarté.
Un ECBU positif associe une bactériurie > 104 UFC/ml (UFC : unités formant colonies) si le prélèvement a été mictionnel, > 103 UFC/ml
si d'autres techniques de prélèvement ont été utilisées, ≥ 10 UFC/ml en cas de prélèvement par ponction suspubienne (voir Suivi et
adaptation du traitement) et une leucocyturie > 10/mm3 ou 104/ml.

Enfants et nourrissons fébriles avec un ECBU positif.

Guérison du processus infectieux, stérilisation des urines, disparition des symptômes.
Prévention des récidives et des cicatrices rénales.
Détection des malformations.
Prise en charge
Pyélonéphrite aiguë du nourrisson et de l'enfant

1 Diagnostic
Il est suspecté sur la clinique et affirmé par l'ECBU précédé, après 3 mois, d'une bandelette urinaire (voir Diagnostic).
L'hospitalisation est recommandée pour le nourrisson fébrile avant 3 mois ainsi que pour l'enfant de plus de 3 mois, fébrile et ayant
des signes cliniques d'infection sévère Accord Pro avec signes de gravité (fièvre mal tolérée, altération de l'état général, troubles
hémodynamiques, déshydratation) ou des facteurs de risque de complications (uropathie connue, immunodépression, contexte
socio-économique défavorable).
3 Traitement
La stratégie thérapeutique est la même en cas d'hospitalisation ou de traitement en ambulatoire.
Le traitement probabiliste de 1re intention repose sur les C3G injectables pour une durée brève (2 à 4 jours), suivies d'une
antibiothérapie orale. Il est recommandé de prescrire en 1re intention Grade A la ceftriaxone (IV ou IM à l'hôpital, IM en ambulatoire)
ou le céfotaxime (IV à l'hôpital). La forme IM de la ceftriaxone contenant de la lidocaïne, la douleur au point d'injection s'en trouve
réduite.
La gentamicine IM ou IV peut aussi être utilisée en traitement d'attaque Accord Pro en association aux C3G IM ou IV dans les
PNA sévères, ou en monothérapie en cas d'allergie aux bêtalactamines chez les sujets à fonction rénale normale, ou en association
à l'amoxicilline en cas d'infection à entérocoques.
Selon les résultats de l'antibiogramme, le relais oral fait appel au sulfaméthoxazole-triméthoprime (contre-indiqué avant l'âge d'un
mois) ou au céfixime (contre-indiqué avant 6 mois). Avant 1 mois, l'antibiothérapie reste IV pendant toute la durée du traitement. La
durée totale du traitement de la PNA est de 10 à 14 jours. Grade B
Il convient de prendre en charge une instabilité vésicale, une constipation, des adhérences préputiales, etc.
4 Examens complémentaires
L'échographie est réalisée dans les 48 heures suivant un premier épisode de PNA à la recherche d'une dilatation pyélocalicielle ou
d'une atteinte du parenchyme rénal.
NFS, dosages de la procalcitonine ou de la CRP, urée et créatininémie.
L'hémoculture est recommandée chez les enfants hospitalisés (syndrome septique ou âge < 3 mois).
La place de la cystographie rétrograde est discutée.
La recherche systématique d'un reflux vésico-urétérorénal après un 1er épisode de PNA est discutable. L'objectif est le dépistage
des reflux vésico-urétérorénaux de haut grade à risque élevé de cicatrices rénales. L'indication de la cystographie rétrograde pourrait
se limiter aux situations suivantes : rein unique, anomalies rénales échographiques, récidive de PNA, situations dans lesquelles
l'antibioprophylaxie ou la chirurgie présentent un réel bénéfice.

Modalités de prélèvement des urines
Prélèvement
Technique Utilisation En pratique
En milieu de jet Enfants ayant des mictions volontaires. Nourrisson ou jeune enfant maintenu allongé sur le dos,
Peut aussi être proposée pour les nourrissons sans couche ou couche ouverte, sur les genoux d'un adulte
et les enfants trop jeunes pour uriner sur prêt à prélever les urines en milieu de jet au moment de la
commande. miction spontanée.
Les nourrissons urinent toutes les 20 à 30 minutes : le
temps d'attente est finalement le même que lorsque l'on
pose une poche à urine, avec de meilleurs résultats.
Poche à urine Enfants qui ne peuvent uriner à la demande. La poche adhésive doit être enlevée dès l'émission des
urines et ne doit pas rester en place plus de 30 minutes.
Ponction En cas de difficultés diagnostiques et si À l'hôpital uniquement
suspubienne l'antibiothérapie est considérée comme urgente,
(sous en fonction des habitudes et des possibilités des
échographie) services. Grade B
cathétérisme
urétral
(sonde
souple)
Recueil : Quelle que soit la méthode de prélèvement utilisée, le recueil des urines doit être précédé d'une toilette soigneuse de la
région périnéale au savon et avec un antiseptique (Dakin dilué, chlorexidine), suivie d'un rinçage à l'eau, la présence d'antiseptique
dans l'échantillon pouvant inhiber la croissance bactérienne.
Conservation : Les urines recueillies dans un récipient stérile doivent être immédiatement envoyées au laboratoire car
l'ensemencement doit idéalement avoir lieu dans les 20 minutes. À défaut, leur conservation ne doit jamais dépasser 2 heures à
température ambiante ou 24 heures à + 4° C.

Les règles d'hygiène périnéale doivent être expliquées aux parents et, lorsque c'est possible, aux enfants : boissons abondantes,
mictions régulières (toutes les 2 à 3 heures) et complètes, essuyage d'avant en arrière.
Les récidives de PNA étant fréquentes (1/3 des cas), une bandelette urinaire doit être pratiquée à domicile en cas de réapparition
d'une fièvre. Une consultation est nécessaire en cas de résultat positif ou discordant, ou si la réalisation de la bandelette est difficile.

Bandelettes réactives
Les bandelettes réactives comportant la recherche de leucocytes et de nitrites sont utiles au dépistage des récidives d'infection urinaire.
À condition que le recueil des urines soit effectué dans les mêmes conditions que l'ECBU, les bandelettes ont une valeur prédictive
négative de 97 % si l'on considère à la fois la négativité des leucocytes et des nitrites. Après 3 mois, ce test présente un intérêt évident
en cas de fièvre isolée. Avant 3 mois, la valeur prédictive négative est insuffisante.
Recours à un avis spécialisé
Il n'existe pas de consensus sur l'intérêt des examens d'imagerie au décours d'une PNA. En cas d'évolution inhabituelle ou de récidive,
un avis spécialisé est nécessaire.
Reflux vésico-urétérorénal
La recherche systématique d'un reflux vésico-urétérorénal après un 1er épisode de PNA est discutable. L'objectif est le dépistage des
reflux vésico-urétérorénaux de haut grade à risque élevé de cicatrices rénales. L'indication de la cystographie rétrograde pourrait se
limiter aux situations suivantes : rein unique, anomalies rénales échographiques, récidive de PNA, situations dans lesquelles
l'antibioprophylaxie ou la chirurgie présentent un réel bénéfice.
Par ailleurs, la procalcitonine est un marqueur biologique qui semble intéressant : une valeur < 0,5 ng/ml lors d'une PNA excluerait à
100 % un reflux vésico-urétérorénal de haut grade, permettant ainsi d'éviter des cystographies rétrogrades inutiles.
Antibioprophylaxie
Il n'existe à ce jour aucune étude clinique de bonne qualité démontrant le bénéfice de l'antibioprophylaxie urinaire systématique. Il est
acceptable de ne pas prescrire d'antibiotiques au long cours aux enfants ayant eu une première PNA et porteurs de reflux
vésico-urétérorénal de bas grades I, II, ou III (grade I : reflux urétéral ; grade II : reflux urétéral atteignant le bassinet et les calices sans
dilatation ; grade III : dilatation légère de l'uretère et du bassinet).
Traitements
Céphalosporines de 3e génération injectables
Parmi les céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables, la ceftriaxone est recommandée en 1re intention dans le
traitement des PNA Grade A . En pratique de ville, la ceftriaxone IM est adaptée au traitement des PNA.
poso Elle est prescrite à raison de 50 mg/kg par jour en une seule injection, sans dépasser la dose adulte (1 g par jour).
La ceftriaxone est contre-indiquée en cas d'allergie aux céphalosporines, chez le prématuré jusqu'à l'âge corrigé de 41 SA (terme
de naissance + âge postnatal en semaines) et chez le nouveau-né à terme jusqu'à 28 jours de vie en cas d'hyperbilirubinémie
(risque de déplacement de la bilirubine) et/ou d'apports calciques IV (risque de précipitation).
La ceftriaxone ne doit pas être mélangée à des solutions contenant du calcium (risque de précipitation à l'origine d'exceptionnels
accidents graves).
Le céfotaxime est recommandé comme traitement de 1re intention des pyélonéphrites de l'enfant, uniquement pour les patients
hospitalisés.
poso Il s'administre à raison de 100 mg/kg par jour, en 3 ou 4 injections IV, sans dépasser la dose adulte (4 g par jour).
Les effets secondaires des céphalosporines de 3e génération sont essentiellement cutanés (éruptions d'allure allergique, urticaire).
céfotaxime
ceftriaxone

Gentamicine
La gentamicine est un aminoside indiqué dans les infections à bacilles Gram- définis comme sensibles, notamment dans leurs
manifestations rénales et urologiques. Selon les recommandations de l'Afssaps, la gentamicine peut être utilisée chez l'enfant et le
nourrisson en traitement d'attaque de la PNA Accord Pro en association aux C3G injectables dans les formes sévères, en
association à l'amoxicilline en cas d'infection à entérocoque ou en monothérapie notamment en cas d'allergie aux bêtalactamines
chez le sujet à fonction rénale normale. La voie intramusculaire (IM) est à privilégier, la voie intraveineuse (IV) en perfusion
discontinue peut être utilisée.
Les contre-indications de la gentamicine sont l'allergie aux aminosides et la myasthénie.
Le risque de néphrotoxicité et d'ototoxicité existe, même lors de traitements courts.
poso Chez l'enfant et le nourrisson ayant une fonction rénale normale, la posologie recommandée est de 3 mg/kg par jour en
injection IM ou IV pour une durée brève de 2 à 4 jours, relayée par une antibiothérapie orale adaptée aux résultats de
l'antibiogramme. Le rythme des injections préconisé est, selon l'Afssaps, d'une injection quotidienne unique et, selon l'AMM,
de 3 injections IM à raison de 1 mg/kg toutes les 8 heures, sous contrôle des taux sériques de l'antibiotique chez le
nourrisson ; chez le nouveau-né, l'AMM indique une posologie de 3 à 6 mg/kg par jour en perfusion IV sous contrôle des taux
sériques de l'antibiotique.
gentamicine
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime dispose d'une AMM dans le traitement des infections urinaires de l'enfant et du
nourrisson.
poso La posologie recommandée est de 30 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole et de 6 mg/kg par jour de triméthoprime en
2 prises par jour. Selon l'AMM, la posologie peut être augmentée de moitié en cas d'infection sévère.
Cette association est contre-indiquée avant l'âge de 1 mois et en cas d'hypersensibilité à l'un des composants, aux sulfamides en
particulier.
Les effets indésirables sont dominés par les manifestations cutanées, parfois graves (syndrome de Lyell).
Céfixime
Le céfixime est une C3G orale indiquée dans le traitement des pyélonéphrites aiguës en relais d'une antibiothérapie parentérale
d'au moins 4 jours.
poso Prescrit à la posologie de 8 mg/kg par jour en 2 administrations chez l'enfant de plus de 6 mois, le céfixime est une alternative
thérapeutique au sulfaméthoxazole-triméthoprime notamment en cas de résistance, d'intolérance ou de contre-indication
Grade B .
Le céfixime est contre-indiqué en cas d'allergie connue aux céphalosporines.
Les effets indésirables sont essentiellement d'ordre digestif, parfois sévères (colites pseudomembraneuses).
céfixime
Amoxicilline
L'amoxicilline est une aminopénicilline réputée à large spectre. L'évolution des résistances bactériennes des entérobactéries, en
particulier celle des infections urinaires, fait que cette molécule n'a plus d'indication en traitement de 1 re intention dans ce cadre. La
seule exception est représentée par les infections à entérocoques.
poso Dans ce cas, l'amoxicilline peut être utilisée en traitement d'attaque (100 mg/kg par jour en 3-4 injections IV ou IM sans
dépasser 4 g par jour) en association éventuellement avec la gentamicine.
On pourrait être tenté, en traitement de relais, lorsque la souche isolée est sensible, de prescrire l'amoxicilline et/ou l'association
amoxicilline-acide clavulanique. En fait, les paramètres pharmacologiques de ces deux molécules n'encouragent pas leur utilisation.
amoxicilline

Ciprofloxacine
La ciprofloxacine est une fluoroquinolone qui peut être envisagée dans le traitement de la PNA, de manière exceptionnelle, chez
l'enfant prépubère après documentation microbiologique, en cas de résistance aux autres familles d'antibiotiques.
poso Ce traitement doit être initié à l'hôpital à raison de 10 à 15 mg/kg 2 fois par jour (1,5 g par jour au maximum).
Les fluoroquinolones ne peuvent en général pas être utilisées chez l'enfant jusqu'à la fin de la période de croissance, en raison
d'une toxicité articulaire (arthropathie sévère touchant électivement les grosses articulations). Chez l'adolescent pubère, les
fluoroquinolones peuvent être utilisées comme chez l'adulte.
ciprofloxacine

D'autres antibiotiques disposent d'une AMM dans le traitement des pyélonéphrites aiguës.
amikacine
céfépime
cefpirome
cefpodoxime
ceftazidime
céfuroxime
CEFUROXIME 750 mg pdre p sol inj IM/IV
CEFUROXIME MYLAN 750 mg pdre p sol inj IM/IV
CEFUROXIME PANPHARMA 1,5 g pdre p sol p perf
CEFUROXIME PANPHARMA 750 mg pdre p sol inj IM IV
CEFUROXIME SODIQUE 1,5 g pdre p sol p perf IV
ZINNAT 1,5 g pdre p sol p perf

ZINNAT 250 mg pdre p sol inj IM IV
ZINNAT 750 mg pdre p sol inj IM IV
ciprofloxacine
méropénem
téicoplanine
Tests de dépistage
Bandelettes réactives
Les bandelettes réactives permettent la détermination, dans l'urine, des paramètres suivants : densité urinaire, leucocytes, nitrites,
pH, protéines, glucose, cétones, urobilinogène, bilirubine, sang. Le nombre de ces paramètres est variable selon le type de
bandelettes. Certaines d'entre elles sont à usage grand public.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : COMBUR 2 TEST LN (50 bandelettes), COMBUR 7 TEST (100 bandelettes),
COMBUR 10 TEST (100 bandelettes).
Références
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l'enfant », Recommandations
de bonne pratique, Afssaps (diffusion suspendue en mars 2011 en attente d'actualisation).
Rémic, référentiel en microbiologie médicale, groupe Rémic de la Société française de microbiologie (SFM), 2010, 4 e édition.

VIDAL Recos - Pyélonéphrite aiguë simple de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Pyélonéphrite aiguë simple de l'adulte

La maladie
La pyélonéphrite est l'infection bactérienne des voies excrétrices du rein. Elle peut être propagée au parenchyme rénal et mener à un
sepsis. Cette Reco est centrée sur la pyélonéphrite aiguë dite « simple » c'est-à-dire « en l'absence de facteur de risque de
complication ». Elle ne concerne que la femme. Les autres formes, dites « compliquées », sont traitées dans la rubrique Cas particuliers.
Physiopathologie
La pyélonéphrite aiguë simple de la femme, en dehors de la grossesse, est une infection urinaire haute provoquée généralement par
des germes d'origine vésicale. Leur passage de la vessie à l'uretère peut être lié à des reflux intermittents, secondaires à l'inflammation
vésicale, ou à la progression bactérienne rétrograde par adhérence à la muqueuse.
Epidémiologie
Les espèces bactériennes le plus fréquemment responsables d'infections urinaires communautaires sont les entérobactéries. Parmi
celles-ci, Escherichia coli reste la bactérie la plus souvent isolée, toutes formes cliniques confondues et quels que soient l'âge et le
sexe du patient, devant Proteus mirabilis et Klebsiella pneumoniae.
Complications
Une hypotension et des troubles digestifs peuvent se manifester à la phase initiale. Une résistance au traitement peut entraîner la
constitution d'une suppuration intraparenchymateuse.
Diagnostic
La notion de pyélonéphrite aiguë dite « simple » suppose l'absence de facteur de risque de complication Accord Pro , notamment :
absence de pathologie organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent, etc.) ;
absence de pathologie particulière (diabète, immunodépression, insuffisance rénale, etc.) ;
absence de terrain particulier (sujet âgé avec comorbidité, femme enceinte, etc.).
La pyélonéphrite aiguë simple de la femme associe douleur lombaire unilatérale, fièvre > 38 °C et signes de cystite. L'endolorissement
lombaire est parfois bilatéral. Les signes de cystite peuvent manquer.
Le diagnostic sera confirmé par la bandelette urinaire puis par les résultats de l'ECBU : leucocyturie > 10 4/ml et bactériurie > 105
colonies/ml. Une échographie rénale et vésicale dans les 24 heures est recommandée Grade C .
Certaines pyélonéphrites simples peuvent être d'évolution sévère, par exemple se compliquer de sepsis grave.

Tous les patients présentant une pyélonéphrite aiguë simple.

Prise en charge
Pyélonéphrite aiguë simple

La présence de signes de gravité (signes de choc, forme hyperalgique, gros rein, vomissements), des conditions sociales
défavorables, un doute diagnostique ou un doute sur l'observance du traitement imposent une hospitalisation.
Il comprend au minimum un examen cytobactériologique de l'urine (ECBU) avant traitement, suivi d'une radio d'abdomen sans
préparation (ASP) et d'une échographie rénale et vésicale dans les 24 heures Grade C . En milieu hospitalier, des hémocultures sont
souvent réalisées, ainsi que NFS et CRP.
3 Traitement ambulatoire d'une pyélonéphrite

Le traitement probabiliste recommandé est une monothérapie par une céphalosporine de 3e génération par voie parentérale
Grade A (ceftriaxone IV, IM, SC ou céfotaxime IV, IM) ou par une fluoroquinolone per os Grade A (ciprofloxacine, lévofloxacine ou
ofloxacine). En 2010, il existe environ 15 % de résistance aux fluoroquinolones pour E. coli.
Suite du traitement selon résultat de l'antibiogramme : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime, fluoroquinolone ou
sulfaméthoxazole-triméthoprime.
La durée du traitement est de 10 à 14 jours Accord Pro . Sous réserve que le germe soit sensible, un traitement de 7 jours est
possible par une fluoroquinolone.
4 Traitement hospitalier d'une pyélonéphrite

En l'absence de signe de gravité, il est identique au traitement ambulatoire.
En cas de signe de gravité, une monothérapie IV par céphalosporine de 3e génération (ceftriaxone ou céfotaxime) ou par
fluoroquinolone est recommandée.
Un aminoside en 1 injection IM quotidienne pendant 1 à 3 jours peut être associé. Grade B La supériorité de cette association sur
la monothérapie n'est pas démontrée.
La suite du traitement est fonction du résultat de l'antibiogramme : amoxicilline, amoxicilline-acide clavulanique, céfixime,
fluoroquinolone ou sulfaméthoxazole-triméthoprime.
La durée du traitement est de 10 à 14 jours. Accord Pro
5 Réévaluation après 2 à 4 jours

La persistance de la fièvre et de signes locaux impose un nouvel ECBU et un complément d'imagerie : uro-TDM (scanner avec
injection).
Une évolution défavorable peut être due à des anomalies de la voie excrétrice, à un abcès du rein ou à la résistance du germe.
Cas particuliers
Pyélonéphrites aiguës compliquées
Ce sont des infections urinaires associées à l'un ou plusieurs facteurs de risque de complication (voir Diagnostic).
Les examens recommandés dans le cadre de la prise en charge sont des hémocultures Accord Pro , un uro-TDM, examen le plus
sensible Grade A , ou à défaut une échographie des voies urinaires. Un avis urologique sera demandé en cas de doute sur
l'existence d'un obstacle justifiant en urgence un drainage des urines.
L'hospitalisation est nécessaire en présence de signes de gravité.
Le traitement probabiliste est le même que celui d'une pyélonéphrite aiguë avec signes de gravité.
En cas d'allergie ou d'intolérance, un aminoside en monothérapie (gentamycine ou nétilmycine ou tobramycine) ou l'aztréonam
(prescription hospitalière) peuvent être utilisés.
Une surveillance cytobactériologique des urines devra être réalisée au 3e jour et 4 à 6 semaines après la fin du traitement
Accord Pro .
Le traitement doit parfois être prolongé jusqu'à 21 jours ou plus en fonction des situations cliniques. Accord Pro
Pyélonéphrites aiguës chez l'homme

Elles sont beaucoup moins fréquentes que chez la femme, survenant surtout à partir de 50 ans.
L'infection prostatique est quasi constante et doit donc être documentée.
L'antibiothérapie doit être adaptée aux germes et la localisation prostatique, et prescrite pour une durée de traitement suffisante (2 à
6 semaines).
Pyélonéphrite aiguë et grossesse

Une pyélonéphrite aiguë gravidique peut mettre en jeu le pronostic maternofœtal.
Il est indispensable d'effectuer rapidement un ECBU et une échographie des voies urinaires.
Dans la majorité des cas, il est préférable d'hospitaliser la patiente en milieu obstétrical.
Le traitement probabiliste est une céphalosporine de 3e génération par voie injectable (ceftriaxone ou céfotaxime). Grade A En cas
d'allergie, l'aztréonam (utilisable pendant toute la grossesse), un aminoside en monothérapie (gentamycine ou nétilmycine ou
tobramycine) ou une fluoroquinolone sont des options possibles après avis spécialisé. Accord Pro
Il est recommandé de réaliser un ECBU 48 heures après le début du traitement, dans les 8 à 10 jours après son arrêt ainsi que
mensuellement, jusqu'au terme de la grossesse. Accord Pro

Une pyélonéphrite est une infection des voies urinaires supérieures dans laquelle le rein lui-même est infecté. Mal traitée, l'infection
peut avoir des conséquences graves sur le rein et toucher d'autres organes.
Un traitement antibiotique est indispensable et doit être pris pendant la durée prescrite.
L'identification de la bactérie responsable de l'infection est importante pour être certain de donner un antibiotique actif sur des
microbes de plus en plus résistants.
Des récidives sont possibles et doivent faire rechercher une anomalie du rein ou des voies urinaires. Des boissons abondantes sont
un des moyens de les prévenir.
Traitements
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont recommandées en 1re intention et en monothérapie dans le traitement de la pyélonéphrite simple.
Seules la ciprofloxacine, l'ofloxacine et la lévofloxacine sont indiquées dans le traitement de la pyélonéphrite aiguë par voies orale et
parentérale. L'énoxacine et la loméfloxacine s'administrent uniquement par voie orale. La durée du traitement est de 7 jours au
minimum, pouvant aller jusqu'à 21 jours. La prescription d'une molécule de la famille des quinolones dans les 6 mois précédents
(quel qu'en ait été le motif) expose au risque de sélection de souches moins sensibles et constitue une limite à l'utilisation des
fluoroquinolones. Dans la recommandation de l'Afssaps, la péfloxacine est exclue du choix en raison d'un risque aggravé de
tendinopathie, même en traitement court. Les fluoroquinolones sont contre-indiquées notamment en cas d'antécédent de
tendinopathie survenue lors d'un traitement antérieur par fluoroquinolones. Parmi les effets indésirables : survenue possible
d'arthralgies, de myalgies, de tendinites et de ruptures du tendon d'Achille. Les tendinites touchent préférentiellement les sujets de
plus de 65 ans, ceux soumis à une corticothérapie, ceux ayant déjà présenté une tendinite et ceux pratiquant une activité sportive
intense. Il faut éviter l'exposition solaire pendant le traitement du fait d'un risque important de photosensibilisation et d'éruption
cutanée.
ciprofloxacine
énoxacine
lévofloxacine
loméfloxacine
DECALOGIFLOX 400 mg cp pellic séc
ofloxacine

Les céphalosporines de 3e génération (C3G) ont des indications très différentes selon qu'elles sont administrées par voie orale ou
parentérale : en effet, les concentrations sériques et tissulaires des C3G injectables sont nettement supérieures à celles des C3G
orales.
C3G par voie parentérale
Les C3G par voie parentérale recommandées dans le traitement probabiliste de la pyélonéphrite Grade A sont la ceftriaxone par
voies IV, IM ou SC et le céfotaxime par voies IV ou IM.
céfotaxime

ceftriaxone
C3G orales
Parmi les C3G orales disponibles en France, seul le céfixime est indiqué dans le traitement des pyélonéphrites, uniquement en
relais d'une antibiothérapie parentérale. Il est également conseillé chez la femme enceinte pour laquelle les fluoroquinolones sont
contre-indiquées.
céfixime
Aminosides
Les aminosides ont une place limitée en raison de leurs inconvénients : marge thérapeutique très étroite, néphrotoxicité et
ototoxicité, nécessité dans certains cas d'un suivi des taux sériques, voie d'administration parentérale. En revanche, leur spectre
antibactérien est très adapté à l'épidémiologie bactérienne de la pyélonéphrite aiguë. Ils peuvent donc être proposés en traitement
court probabiliste en association à une fluoroquinolone ou à une céphalosporine de 3e génération en début de traitement, après
estimation du débit de filtration glomérulaire.
amikacine
gentamicine
nétilmicine
tobramycine

L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime ne doit plus être utilisée dans le traitement probabiliste de la pyélonéphrite en
raison de l'évolution des résistances des entérobactéries. Elle reste un traitement utile après documentation bactériologique. Cette
association est contre-indiquée notamment en cas d'antécédents d'hypersensibilité à l'un des composants (en particulier,
hypersensibilité aux sulfamides). Les effets indésirables sont dominés par les éruptions cutanées, parfois graves (syndrome de
Lyell).
BACTRIM cp adulte
BACTRIM FORTE cp
Certains antibiotiques (amoxicilline, association amoxicilline-acide clavulanique)

Certains antibiotiques (amoxicilline, association amoxicilline-acide clavulanique) ne doivent plus être utilisés dans le
traitement probabiliste de la pyélonéphrite en raison de l'évolution des résistances des entérobactéries. Ils ne doivent être prescrits
qu'au vu d'un antibiogramme.

amoxicilline

Aztréonam
L'aztréonam, monobactam, ne fait l'objet d'aucune recommandation en France en traitement probabiliste initial de la pyélonéphrite
aiguë simple, mais a une indication d'AMM, notamment dans le traitement des infections des voies urinaires hautes et basses,
compliquées ou non, prostatites aiguës, urétrites gonococciques, et des infections sévères à bactéries à Gram- sensibles. Selon
l'Afssaps (2008), il pourrait être prescrit dans le traitement des pyélonéphrites aiguës compliquées en cas d'allergie ou d'intolérance
aux antibiotiques recommandés en 1re intention, ou en cas d'allergie aux céphalosporines chez la femme enceinte, après avis
spécialisé. La prescription de cet antibiotique est uniquement hospitalière.
aztréonam
D'autres antibiotiques disposent d'une indication dans divers types d'infection urinaire.
acide clavulanique + ticarcilline


céfépime
cefpirome
doripénem
méropénem
norfloxacine
péfloxacine
téicoplanine
ticarcilline
Références
« Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l'adulte », Recommandations de bonne
pratique, Afssaps (diffusion suspendue en mars 2011 en attente d'actualisation).
« International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women : a 2010
Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases », Clinical
Infectious Diseases, 2011, n° 52, supp. 5, pp. 103–120.
http://cid.oxfordjournals.org/content/52/5/e103.long

VIDAL Recos - Rhinopharyngite aiguë de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Rhinopharyngite aiguë de l'enfant

La maladie
La rhinopharyngite aiguë (RPA) de l'enfant est une inflammation de la partie supérieure du pharynx (cavum), avec une participation
nasale.
Physiopathologie
L'infection des végétations adénoïdes par un virus provoque une réaction inflammatoire avec une sensation de picotements, voire de
brûlure du cavum, accompagnée de sécrétions mucoïdes, puis purulentes. La maladie est presque toujours d'origine virale
(influenza A : 20 %, virus respiratoire syncitial : 8,6 %, adénovirus : 3,1 %, virus grippaux : 30 %). Sa contagiosité directe (flux aérien)
ou indirecte (mains) explique sa diffusion rapide.
Epidémiologie
On estime à 10 millions par an le nombre de rhinopharyngites aiguës de l'enfant. Avant 7 ans, les enfants peuvent présenter 6 à
8 épisodes par an, à prédominance automno-hivernale.
Complications
La plus fréquente est l'hyperthermie, qui peut s'accompagner de convulsions. La rhinopharyngite fait partie des causes les plus
fréquentes de convulsions hyperthermiques. L'infection virale peut aussi rompre l'équilibre hôte-bactéries et favoriser une infection
bactérienne. L'otite moyenne aiguë (OMA) est la complication la plus fréquente entre 6 mois et 2 ans (7 à 30 % des cas). L'ethmoïdite
est rare (pic de fréquence vers 2 ans) et nécessite souvent une hospitalisation en urgence. La sinusite maxillaire doit être évoquée, à
partir de 3 ans, lorsque la fièvre et la toux persistent au-delà de 10 jours.
Diagnostic
La rhinopharyngite aiguë associe à des degrés divers : fièvre, rhinorrhée et/ou obstruction nasale, toux. La fièvre dure environ 3 jours, la
rhinorrhée un peu plus longtemps (environ 8 jours), et la toux persiste souvent au-delà de la rhinorrhée. Normalement, la toux s'atténue
puis disparaît en 2 semaines.

Tous les enfants doivent bénéficier d'un traitement symptomatique.

Confort du patient : traitement de la fièvre et de l'obstruction nasale.
Prise en charge

1 Facteurs de risque de complications bactériennes

Âge inférieur à 6 mois. Mode de garde en collectivité (crèche). Antécédents d'otites à répétition. Présence d'une otite séreuse.
Immunodépression constitutionnelle ou acquise (drépanocytose ou asplénie fonctionnelle).
2 Information des parents

Les parents doivent être informés sur les situations dans lesquelles ils doivent de nouveau consulter un médecin : Accord Pro
apparition d'une gêne respiratoire chez le tout-petit ;
persistance de la fièvre au-delà de 3 jours ;
persistance d'autres symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) sans amélioration après 10 jours ;
réveils nocturnes, otalgies, otorrhée, conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs (anorexie, vomissements,
diarrhée), gêne respiratoire, toux rauque, éruption cutanée, apparition de nouvelles adénopathies cervicales ou d'un torticolis.
L'éviction des collectivités n'est pas nécessaire car la maladie, bénigne, ne perturbe pas le fonctionnement de la crèche ou de
l'école, et que le risque de contagion est dépassé (l'enfant était contagieux avant l'apparition des 1 ers signes).
3 Association à une bronchite ou à une bronchiolite

Lire Infections respiratoires basses de l'enfant.
4 Prescriptions
Les AINS à doses anti-inflammatoires et les corticoïdes par voie générale ne sont pas indiqués dans le traitement de la RPA non
compliquée.
Les vasoconstricteurs par voie générale sont contre-indiqués avant 15 ans. L'utilisation de vasoconstricteurs par voie nasale ne fait
pas l'objet d'un consensus (risque d'effet rebond, voire de convulsions). Dans tous les cas, la durée du traitement ne doit pas excéder
5 jours.
Les antitussifs (opiacés et non opiacés), les fluidifiants bronchiques et les antihistaminiques ne font l'objet d'aucun consensus dans
le traitement des RPA.
Le traitement antibiotique ne permet pas de prévenir les complications bactériennes.
5 Antibiothérapie
Aucune rhinopharyngite ne justifie la prescription d'une antibiothérapie. Elle doit être proscrite au regard des conséquences
différées, individuelles et collectives, qu'elle entraîne.
Elle n'est justifiée qu'en cas de complication avérée, supposée bactérienne (OMA purulente, sinusite purulente). Grade A

La rhinopharyngite (le rhume) est une infection presque exclusivement virale.
La guérison est spontanée et la prescription d'antibiotiques inutile. Celle-ci ne modifie pas l'évolution et ne prévient pas la survenue
des 2 complications bactériennes possibles que sont les otites et les sinusites.
L'apparition d'un écoulement nasal puriforme ou purulent est normale.
Une nouvelle consultation est nécessaire si la fièvre se poursuit au-delà de 3 jours, si les autres symptômes persistent au-delà de
10 jours, en cas de gêne respiratoire ou d'apparition d'une conjonctivite purulente, d'un torticolis, d'un œdème palpébral, de troubles
digestifs ou d'une éruption cutanée.
Traitements
Traitement antipyrétique
Médicaments de la désobstruction rhinopharyngée

Les médicaments de la désobstruction rhinopharyngée (DRP), ou solutions de lavage nasal, sont d'autant plus nécessaires que
l'enfant est plus jeune. Jusqu'à 6 mois, la fosse nasale est très étroite et la respiration est essentiellement nasale. Cette DRP doit
être atraumatique et efficace. La technique de DRP par instillation de sérum physiologique doit être apprise aux parents : placer le
nourrisson successivement en décubitus latéral droit ou gauche, instiller le liquide dans la narine supérieure et le réaspirer dans la
narine inférieure en faisant une dépression avec la dosette. Cette méthode est simple et efficace. Toutefois, les solutions de lavage
nasal ne sont pas remboursées.
benzododécinium + polysorbate
PRORHINEL sol nasal

Associations médicamenteuses contenant du paracétamol
Des associations médicamenteuses contenant du paracétamol sont indiquées dans la rhinopharyngite aiguë. Certaines ne
doivent pas être utilisées avant 12 ans. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique. L'intoxication aiguë par
1 dose unitaire supérieure à 150 mg/kg est responsable d'une cytolyse hépatique, dont le risque est diminué par le traitement
spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements
pédiatriques agréables au goût, qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs spécialités contenant du paracétamol. Une
interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les AVK
(antivitamines K). Elle est donc possible chez l'enfant. Elle entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et une
augmentation du risque hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la
posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.

ACTIFEDSIGN gél
FERVEX ENFANT glé p sol buv
paracétamol + prométhazine
ALGOTROPYL suppos
Certains médicaments disposent également d'une indication d'AMM dans les affections rhinopharyngées. Ils peuvent comporter
un vasoconstricteur (tuaminoheptane), des antiseptiques (amoniums quaternaires, hexamidine, etc.), des huiles essentielles, etc. Du
fait d'effets indésirables cardiovasculaires et neurologiques, l'Afssaps a contre-indiqué l'utilisation avant l'âge de 15 ans des
vasoconstricteurs décongestionnants de la sphère ORL (Point d'information, Afssaps, décembre 2011). L'association camphre +
lévomenthol ne doit pas être utilisée avant l'âge de 12 ans. Les autres médicaments listés ci-dessous ne doivent pas être utilisés
avant l'âge de 30 mois, excepté les antiseptiques.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par l'acide ténoïque était insuffisant pour justifier sa prise en charge par la
solidarité nationale. Les médicaments contenant cette substance vont être radiés des listes de remboursement.
acide ténoïque
DOLIRHUME THIOPHENECARBOXYLATE 2 % sol p pulv nasal
RHINOTROPHYL sol p pulv nasal
benzalkonium bromure + camphre + géranium + niaouli
EUVANOL SPRAY sol p pulv nasal
HUMEX FOURNIER 0,04 % sol p pulv nasal
benzododécinium bromure
RHINEDRINE sol p pulv nasal
camphre + lévomenthol
VICKS INHALER tampon imprég p inhal p fumig
hexamidine
DESOMEDINE 0,1 % sol p pulv nasal
menthe
LOCABIOTAL 0,25 % sol p pulv bucc/nasal
ritiométan
NECYRANE sol nasal

Dispositifs non médicamenteux de désobstruction rhinopharyngée (DRP)
Ils sont présentés sous la forme de flacons pulvérisateurs de sérum physiologique, éventuellement associé à d'autres composants.
Ils permettent d'instiller le sérum dans la fosse nasale de l'enfant, mais ne permettent pas de le réaspirer (voir ci-dessus : utilisation
des médicaments de la désobstruction rhinopharyngée). L'embout peut également devenir source de réinfection. Ils conviennent
mieux au grand enfant, pour qui le mouchage (actif ou passif) se trouve ainsi facilité. Pour les nourrissons, les systèmes
mouche-bébé peuvent être utilisés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : DRP : PRORHINEL flacons, STERIMAR, SINOMARIN ; mouche-bébé :
PHYSIODOSE, PRORHINEL.

Adénoïdectomie
L'adénoïdectomie, proposée en cas d'hypertrophie adénoïdienne, n'a pas démontré son efficacité dans les infections récidivantes des
voies aériennes supérieures chez l'enfant.
Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant.
Rhinopharyngite. », actualisation, groupe d'experts de l'Afssaps, SPILF, GPIP, SFP, novembre 2011.
« Rhinopharyngites », in Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis plus, 2010, 22e édition, p. 149.

VIDAL Recos - Sinusite aiguë de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/11
Sinusite aiguë de l'adulte

La maladie
La sinusite aiguë est une atteinte infectieuse et/ou inflammatoire de la muqueuse d'une ou de plusieurs cavités sinusiennes.
Physiopathologie
L'agression virale de l'épithélium des fosses nasales, mais aussi des sinus au cours des rhinopharyngites, entraîne une modification
des rapports entre les bactéries résidentes et la muqueuse. La prolifération des bactéries dans le sinus cause une sinusite aiguë
purulente, d'évolution souvent spontanément favorable pour les sinusites maxillaires.
Epidémiologie
La sinusite purulente bactérienne complique près de 2 % des rhinosinusites virales. Les sinusites maxillaires, les plus fréquentes,
peuvent avoir une origine dentaire. Allergie, mucoviscidose, polypose, dyskinésies ciliaires, corps étranger, traumatisme ou
barotraumatisme peuvent aussi être des causes de sinusite aiguë.
Complications
Passage à la chronicité de sinusites négligées ; complications orbitaires ou neuroméningées essentiellement au cours de sinusites
ethmoïdales, frontales ou sphénoïdales.
Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique, le tableau s'installant en moins de 72 heures. Il comporte des douleurs spontanées, de
localisation sous-orbitaire avec irradiation dentaire en cas de sinusite maxillaire, sus-orbitaire en cas de sinusite frontale, rétro-oculaire et
irradiant vers le sommet du crâne (vertex) en cas de sinusite sphénoïdale.
La douleur est augmentée par l'effort, la toux et les mouvements. Elle s'accompagne parfois de photophobie et évolue par crises,
d'horaires variables.
Une rhinorrhée purulente unie ou bilatérale s'y associe dans les cas de sinusite aiguë suppurée (sauf en cas de sinusite bloquée).
La présence de critères mineurs, s'ils sont associés aux signes précédents, renforce la suspicion diagnostique. Ces critères sont :
la fièvre qui persiste au 3e jour d'évolution ;
l'obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, signes d'une rhinite initiale s'ils persistent.
L'examen des fosses nasales est déterminant s'il met en évidence l'origine du pus sous le cornet moyen.
Certains signes cliniques font suspecter une sinusite compliquée : syndrome méningé, exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la
mobilité oculaire, douleurs insomniantes. Ils imposent hospitalisation, prélèvements bactériologiques, imagerie et antibiothérapie
parentérale urgente.

Tous les patients doivent bénéficier d'un traitement symptomatique. Grade C
Les patients à risque de complications (terrain allergique, immunodépression, diabète, personnes âgées, etc.) doivent bénéficier d'une
antibiothérapie en cas de sinusite suppurée. Une sinusite maxillaire aiguë ne doit être traitée par antibiothérapie que s'il existe des
arguments cliniques objectifs de surinfection bactérienne. Grade B
Toute sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale, doit être traitée par antibiothérapie.

Diminution de la douleur, drainage du sinus et amélioration de la ventilation nasale.
Traitement d'une infection bactérienne.
Prévention des complications infectieuses (suppurations intraorbitaire ou intracrânienne).
Prise en charge

1 Rhinosinusite aiguë catarrhale

Principalement d'origine virale, elle se traduit par une rhinorrhée, d'abord claire, puis puriforme (habituelle pendant quelques jours et
ne correspondant pas forcément à une surinfection bactérienne), qui régresse en 1 semaine environ.
2 Sinusite aiguë suppurée

Une surinfection bactérienne est probable en présence de 2 au moins des 3 critères majeurs suivants : persistance des douleurs
infraorbitaires malgré un traitement symptomatique d'au moins 48 heures ; caractère unilatéral de la douleur et/ou augmentation tête
penchée en avant et/ou caractère pulsatile et/ou acmé en fin d'après-midi et la nuit ; augmentation de la rhinorrhée et de sa
purulence (ce signe a d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral).
Antalgique ± antipyrétique ± décongestionnant ± soins locaux.
Une corticothérapie locale brève (3 à 4 jours maximum) a pu être proposée.
Corticothérapie par voie générale seulement dans les sinusites aiguës allergiques, en cas d'œdème muqueux important.
4 Antibiothérapie
L'amoxicilline est recommandée en 1re intention Grade A , à la dose de 2 à 3 g par jour en 2 à 3 prises quotidiennes.
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable :
association amoxicilline-acide clavulanique indiquée en cas d'échec de traitement d'une sinusite aiguë maxillaire par
amoxicilline, en cas de sinusite aiguë maxillaire d'origine dentaire, en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale ;
céphalosporines de 2e ou 3e génération par voie orale indiquées en cas d'allergie à la pénicilline sans allergie aux
céphalosporines (céfotiam ou cefpodoxime ou céfuroxime-axétil) ;
pristinamycine ou télithromycine en cas de contre-indication aux bêtalactamines ;
lévofloxacine ou moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) réservées aux situations cliniques les plus
sévères et susceptibles de complications.
La durée de l'antibiothérapie est habituellement de 7 à 10 jours Grade A , excepté pour certains antibiotiques dont l'AMM préconise
un traitement plus court.
Les antibiotiques locaux par instillation nasale, endosinusienne ou par aérosol ne sont pas recommandés.
5 Imagerie
Aucun examen nécessaire pour les sinusites simples. Grade C
Cas particuliers
Indications de l'imagerie
La radiographie est utile en cas de doute diagnostique et en cas d'échec d'une première antibiothérapie.
Dans les sinusites maxillaires, l'incidence de Blondeau est le seul cliché utile. La spécificité d'un niveau hydro-aérique est élevée
(75 %).
La suspicion d'une étiologie dentaire doit conduire à la réalisation d'un cliché rétroalvéolaire.
Des céphalées frontales ou des douleurs rétro-oculaires isolées impliquent la réalisation d'une radiographie crânienne simple de
profil.
En cas de suspicion de sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale, un scanner est indispensable.
Sinusite purulente bactérienne

Les bactéries responsables sont le plus souvent S. pneumoniæ (pneumocoque) et Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis,
streptocoques et staphylocoques jouant un rôle mineur. Des germes anaérobies sont en cause lors de sinusites dentaires. Il n'existe
pas de données sur l'évolution de la résistance aux antibiotiques des bactéries impliquées dans les sinusites de l'adulte. Par
extrapolation, les taux de résistance retenus sont ceux retrouvés dans les otites. Depuis les recommandations de l'Afssaps en 2005,
la résistance aux bêtalactamines des pneumocoques et d'Hæmophilus influenzæ a diminué de façon significative. Cette évolution
justifie les modifications importantes des recommandations antibiotiques actuelles (SPILF 2011).
Sinusite maxillaire bactérienne d'origine dentaire

Une douleur maxillaire supérieure unilatérale non précédée d'une rhinopharyngite doit faire évoquer en premier lieu une origine
dentaire.
En cas d'infection bactérienne, le traitement implique la prise en compte de la possible présence de bactéries anaérobies et le
recours à une association amoxicilline-acide clavulanique ou à la pristinamycine.
Sinusites récidivantes
Les sinusites récidivantes surviennent à intervalles irréguliers, sans signes cliniques entre 2 épisodes.
Sinusite aiguë allergique

Elle nécessite la prise d'une antibiothérapie probabiliste à la phase aiguë. Les antihistaminiques par voie orale sont le traitement
préférentiel de la rhinosinusite allergique. Ils traitent en même temps la conjonctivite souvent associée. Les antihistaminiques de 2 e
génération entraînent moins d'effets indésirables sur la vigilance : cétirizine, desloratadine ou loratadine.
Ils sont contre-indiqués dans les autres types de sinusites. Grade C
En cas d'œdème muqueux important, une corticothérapie orale ou locale, de courte durée, est parfois proposée. Grade C
Formes compliquées
Des complications graves peuvent survenir au cours de toutes les formes topographiques et nécessitent un avis spécialisé :
complications locales : sinusite bloquée hyperalgique, passage à la chronicité ;
complications régionales : ostéite du maxillaire supérieur, complications ophtalmologiques (ethmoïdite aiguë), complications
crânioméningo-encéphaliques (sinusite frontale), thrombophlébites du sinus caverneux (sinusite sphénoïdale) ;
complications à distance : diffusion infectieuse bronchopulmonaire ou septicémique.
La lévofloxacine et la moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) sont réservées à ces formes cliniques : sinusites
frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites ou échec d'une première antibiothérapie en cas de sinusites maxillaires. La
moxifloxacine est associée à un risque plus élevé de survenue d'effets indésirables graves et doit donc être réservée au traitement
des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu'aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
Sinusites nécessitant une hospitalisation

La survenue d'un œdème rétro-orbitaire, d'une exophtalmie, d'un œdème palpébral, de troubles de la mobilité oculaire, de troubles
visuels ou d'un syndrome méningé doit faire suspecter une sinusite sphénoïdale compliquée et impose une hospitalisation en milieu
spécialisé.

Les sinusites virales et de nombreuses sinusites bactériennes ne justifient pas de traitement antibiotique.
Si la fièvre persiste ou si les symptômes s'aggravent après 3 jours de traitement (symptomatique ou antibiotique), une nouvelle
consultation est nécessaire.
Les sinusites chroniques non traitées peuvent être à l'origine de complications graves. Elles doivent faire l'objet d'un bilan et d'un
traitement par un spécialiste.
Les baignades et les voyages en avion sont contre-indiqués en période de sinusite aiguë.
En cas de voyage en avion dans un contexte de sinusite chronique, un traitement décongestionnant doit être proposé en prévention
des accidents aigus de décompression (douleur brutale et violente d'un ou plusieurs sinus apparaissant lors de la descente et pouvant
durer plusieurs jours : vacuum sinus).
Traitements
Antibiotiques
Les antibiotiques ne sont pas indiqués en cas de sinusite catarrhale. Grade C Ils sont bénéfiques pour la sinusite aiguë
suppurée. Grade B
Le choix des antibiotiques recommandés (Afssaps 2005) a été modifié suite à la réévaluation par les experts de l'Afssaps en 2011
publiée en novembre 2011 par la Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), la Société française de pédiatrie
(SFP) et le Groupe de pathologies infectieuses pédiatriques (GPIP).
La réduction du taux des résistances des deux bactéries principalement en cause, S. pneumoniæ (18 % pour les souches de
sensibilité diminuées et 0,6 % pour les CMI > 2 mg/l) et Hæmophilus influenzæ (variation de 32 à 15 % en 5 ans), conduit à
recommander l'amoxicilline en traitement de 1re intention. Les céphalosporines de 1re génération et les macrolides restent exclus
des recommandations.
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable. Ils exposent à une efficacité moindre (céphalosporines de
2e et 3e générations, cotrimoxazole) et/ou à plus d'effets indésirables (amoxicilline-acide clavulanique, céphalosporines de 2e et 3e
générations, cotrimoxazole, pristinamycine, fluoroquinolones, télithromycine).
Ils peuvent être cependant proposés dans les situations suivantes, la durée de traitement étant alors de 5 jours :
association amoxicilline-acide clavulanique en cas d'échec de traitement d'une sinusite aiguë maxillaire par amoxicilline, en cas
de sinusite aiguë maxillaire d'origine dentaire et en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale ;
céphalosporines de 2e ou 3e génération par voie orale, en cas d'allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines
(situation la plus fréquente) : céfotiam ou cefpodoxime ou céfuroxime axétil ;
pristinamycine ou télithromycine en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines). La durée de
traitement proposée est de 4 jours pour la pristinamycine et 5 jours pour la télithromycine. La télithromycine est associée à un
risque élevé de survenue d'effets indésirables graves, dont des hépatites ;
lévofloxacine ou moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) doivent être réservées aux situations cliniques
les plus sévères et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales,
pansinusites ou en cas d'échec d'une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires. La moxifloxacine est associée à
un risque plus élevé de survenue d'effets indésirables graves et doit donc être réservée au traitement des sinusites
radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu'aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
L'antibiothérapie de 2e intention doit être instituée en cas d'échec du 1er traitement correctement suivi pendant 3 jours (pas
d'amélioration ou aggravation des symptômes), et choisie en fonction de la clinique et des risques de résistances connus. Elle doit
être discutée de préférence après la réalisation d'une radiographie et, selon les cas, au vu des résultats d'un prélèvement des
sécrétions sinusiennes.
un traitement plus court : 5 jours pour le céfuroxime axétil, le céfotiam hexétil, le cefpodoxime proxétil et 4 jours pour la
pristinamycine.
amoxicilline
L'amoxicilline est à privilégier en 1re intention. En effet, il s'agit de la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de
sensibilité diminuée à la pénicilline et elle est active sur plus de 80 % des Hæmophilus influenzæ.
poso Elle s'administre à la dose de 2 à 3 g par jour en 2 à 3 prises quotidiennes. Si le temps entre les 3 prises quotidiennes ne
peut être équidistant (environ 8 heures), il est préférable d'administrer le médicament en 2 prises. La posologie doit être
adaptée en cas d'insuffisance rénale.
bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ou à l'un des autres constituants, ou en cas de phénylcétonurie (si présence
d'aspartam).
amoxicilline
autres antibiotiques
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable mais peuvent être proposés dans certaines situations.


céfotiam
cefpodoxime
céfuroxime
lévofloxacine
moxifloxacine
pristinamycine
télithromycine
décongestionnants
Les décongestionnants sont utiles, en spray ou per os, dans le traitement des sinusites avec obstruction nasosinusienne. Grade C
La durée de traitement doit être courte, de 3 à 7 jours selon les principes actifs.
éphédrine + acide benzoïque

RHINAMIDE sol p pulv nasal
naphazoline + prednisolone
DERINOX sol p pulv nasal
oxymétazoline
ATURGYL 0,05 % sol p pulv nasal
PERNAZENE 0,05 % sol p pulv nasal
phényléphrine + benzalkonium chlorure
HUMOXAL sol nasal
pseudoéphédrine
SUDAFED 60 mg cp enr
SUDAFED sirop
Antalgiques de palier I
Les antalgiques de palier I (acide acétylsalicylique et paracétamol) sont habituellement suffisants.
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp

DOLIPRANE 500 mg cp
DOLKO 1 g cp séc
Les antalgiques de palier II peuvent être proposés en cas de sinusite aiguë sévère. Ils regroupent des opioïdes faibles,
commercialisés pour la grande majorité en association avec le paracétamol. La composition des différents médicaments est variable
et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque principe actif pour prévoir l'effet antalgique. Lire Douleur de l'adulte.

SEDASPIR cp
NOVACETOL cp
ALGISEDAL cp
GAOSEDAL CODEINE cp
MIGRALGINE gél
PRONTALGINE cp
dihydrocodéine
LAMALINE gél
LAMALINE suppos
tramadol

TOPALGIC 50 mg gél
TRAMADOL 50 mg gél
Corticothérapie locale
La corticothérapie locale est présentée sous forme de solution pour pulvérisation ou instillation nasale. Elle est plus efficace
lorsqu'elle est utilisée après mouchage.
béclométasone
budésonide
flunisolide
fluticasone
mométasone
tixocortol
Corticothérapie orale
La corticothérapie orale en cure courte est également utilisée en cas de sinusite bactérienne aiguë et comme traitement adjuvant à
l'antibiothérapie dans les sinusites hyperalgiques. Mais il n'y a actuellement pas de preuves de niveau suffisant pour la conseiller en
dehors des sinusites d'origine allergique. Dans le cas d'une sinusite allergique chronique, la voie injectable (forme retard) est
déconseillée en raison des risques de surdosage et d'insuffisance surrénalienne.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp

D'autres antibiotiques disposent d'une indication d'AMM dans le traitement des sinusites aiguës. Certains ne sont plus
recommandés en France en 1re intention, du fait des spécificités de l'écosystème français.
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfadroxil
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfixime
céfradine
DEXEF 500 mg gél
Certains AINS
Certains AINS ont l'indication dans le traitement symptomatique de la douleur au cours des manifestations inflammatoires dans les
domaines ORL et stomatologiques. Lire Traitement par AINS.
acide niflumique
morniflumate
NIFLURIL 700 mg suppos


CEPHYL cp

ASPRO ACCEL cp séc
METASPIRINE cp
ACTRON cp efferv
ALGODOL CAFEINE cp
THEINOL sol buv
Produits soufrés
L'utilisation des produits soufrés ne fait pas l'objet d'un consensus. Ils disposent toutefois d'une indication d'AMM dans le traitement
local des états congestifs aigus au cours des rhinites et des sinusites.
éphédrine + thiosulfate de sodium

RHINO SULFURYL sol p pulv nasal

Soins locaux
L'irrigation de la cavité nasale peut améliorer les symptômes : Grade C
à domicile avec une solution de Parsons (1 litre d'eau du robinet + 2 à 3 grosses cuillères à café de gros sel gris, le sel blanc
contenant des additifs qui peuvent être irritants + 1 cuillère à café de bicarbonate de soude) : lavages de nez 2 à 3 fois par jour
avec une pipette ou un compte-gouttes. Le patient doit se moucher, pendant et après le lavage, le plus souvent possible, en
évitant de renifler pour ne pas faire remonter le produit du mouchage dans les cavités sinusiennes ;
au cabinet de l'ORL avec une solution de Proetz, après application d'un vasoconstricteur permettant la vidange et le nettoyage
des cavités sinusiennes.
Chirurgie
La place réservée à la chirurgie découle des échecs du traitement médical. La ponction de sinus peut être nécessaire pour faciliter le
drainage d'un sinus bloqué, ou pour documenter une sinusite chronique par une sinusoscopie. La chirurgie fonctionnelle
endoscopique permet de corriger les obstructions anatomiques et de rétablir les conditions d'une clairance mucociliaire normale.

Cures thermales
Elles sont proposées dans les sinusites chroniques. Leur efficacité ne fait pas l'objet d'un consensus.
Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant. Sinusite
aiguë. », actualisation, groupe d'experts de l'Afssaps, SPILF, GPIP, SFP, novembre 2011.
« Antibiotics for Acute Maxillary Sinusitis (Review) », Ahovuo-Saloranta A. et al., The Cochrane Library, 2009.

VIDAL Recos - Sinusite aiguë de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Sinusite aiguë de l'enfant

La maladie
La sinusite aiguë de l'enfant est une inflammation de la muqueuse d'une ou de plusieurs cavités sinusiennes.
Physiopathologie
Elle est le plus souvent d'origine virale, avec de possibles surinfections bactériennes. Les bactéries en cause sont les mêmes que
celles responsables des otites moyennes aiguës purulentes : Hæmophilus influenzæ, Streptococcus pneumoniæ (pneumocoque) et
Branhamella catarrhalis. Depuis les recommandations de l'Afssaps en 2005, la résistance aux bêtalactamines des pneumocoques et d'
Hæmophilus influenzæ a diminué de façon significative. Cette diminution justifie les modifications importantes des recommandations
antibiotiques actuelles (SPILF 2011).
Epidémiologie
On estime que 5 à 10 % des rhinopharyngites, qui sont les infections les plus fréquentes de l'enfant, se compliquent de rhinosinusites.
Complications
Les formes les plus simples de sinusite maxillaire aiguë purulente guérissent spontanément. Non traitées, les formes plus sévères
peuvent évoluer vers une forme subaiguë ou chronique, avec de possibles complications orbitaires ou méningées.
Diagnostic
Chez l'enfant, la sinusite maxillaire est la plus fréquente : elle survient chez un enfant de plus de 3 ans et associe toux, obstruction
nasale, rhinorrhée plus ou moins purulente, douleurs faciales et œdème périorbitaire. Les sinusites frontales surviennent à partir de 10
ans. Des sinusites sphénoïdales peuvent exister dès 3-5 ans. L'ethmoïdite aiguë extériorisée concerne essentiellement les jeunes
enfants.
La différenciation entre une rhinopharyngite banale et une sinusite purulente est difficile. Isolément, ni les signes cliniques ni les images
radiologiques ne permettent de faire le diagnostic différentiel. Celui-ci est porté sur un faisceau d'arguments anamnestiques et cliniques.

Tous les enfants présentant des symptômes de sinusite aiguë doivent bénéficier d'un traitement au moins symptomatique.

Prise en charge

1 Sinusite maxillaire
Elle est l'apanage de l'enfant de plus de 3 ans. Il en existe 2 formes. La forme aiguë sévère associe une fièvre > 39 °C pendant plus
de 3 jours, des céphalées, des douleurs faciales, une rhinorrhée purulente ou une obstruction nasale, parfois un œdème
péri-orbitaire. On parle de forme subaiguë ou persistante, formes les plus fréquentes, lorsque les symptômes tels que toux,
rhinorrhée purulente et obstruction nasale se prolongent au-delà de 10 jours sans tendance à l'amélioration.
2 Examens radiologiques
Une radiographie des sinus n'est réalisée qu'en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique ou en cas d'échec
thérapeutique. Accord Pro L'incidence de Blondeau est le plus souvent suffisante. Les images considérées comme anormales sont
un niveau hydroaérique, un sinus opaque ou un épaississement de la muqueuse sinusienne > 4 mm.
Plus sensible, le scanner manque néanmoins de spécificité et n'est indiqué que dans les formes compliquées, notamment frontales,
ou en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale.
3 Ethmoïdite aiguë
Rare mais potentiellement très grave du fait de ses complications ophtalmologiques et endocrâniennes, elle survient entre 6 mois et
5 ans. Souvent spectaculaire, elle se manifeste par l'apparition très rapide d'un œdème palpébral débutant à l'angle interne de l'œil
dans un contexte fébrile. Forme dite aiguë sévère des sinusites, elle justifie en urgence une imagerie et le plus souvent une
hospitalisation pour un traitement par voie parentérale.
4 Facteurs de risque associés

En cas d'asthme, de cardiopathie ou de drépanocytose, une antibiothérapie est utilisée d'emblée.
Analgésiques et/ou antipyrétiques peuvent être administrés par voie générale.
L'intérêt des corticoïdes ou des AINS par voie locale ou générale n'est pas démontré.
6 Antibiothérapie
Elle est recommandée d'emblée dans les formes aiguës sévères de sinusite maxillaire purulente Grade C , ainsi que dans les
formes subaiguës chez les enfants avec des facteurs de risque associés (voir note 4).
Pour les enfants sans facteurs de risque, 2 attitudes sont licites : surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation ou
prescription d'antibiotiques. Accord Pro
Cas particuliers
Sphénoïdite aiguë
La sphénoïdite aiguë touche le grand enfant de 10 à 15 ans. Très rare mais grave, elle se caractérise par une céphalée rétro-orbitaire
interne et permanente. L'état général est souvent altéré. En raison du risque de complications, elle nécessite une hospitalisation et
une antibiothérapie par voie parentérale.
Enfant immunodéprimé
La survenue d'une sinusite aiguë chez un enfant immunodéprimé (corticothérapie par voie générale, traitement immunodépresseur,
chimiothérapie, splénectomie, infection à VIH avec des CD4 < 200/mm3, sida, cachexie) nécessite un avis spécialisé. Une
hospitalisation pour la mise en route du traitement est indispensable.

La sinusite de l'enfant, qu'elle soit maxillaire (à partir de 3 ans) ou frontale (à partir de 10 ans), est le plus souvent bénigne et ne
nécessite en général pas de traitement antibiotique.
La sinusite ethmoïdale, rare et pouvant survenir entre l'âge de 6 mois et 5 ans, peut entraîner des complications graves et nécessite
une hospitalisation.
Dans tous les cas, la persistance ou l'aggravation des symptômes après 3 jours de traitement nécessite un nouvel avis médical.
Traitements
Antibiothérapie
L'antibiothérapie est le plus souvent probabiliste, du fait de l'absence de prélèvement bactériologique. Elle est indiquée d'emblée
dans les situations suivantes :
formes aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale, évoquant une sinusite purulente Grade C ;
tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d'amélioration ou se réaggravant secondairement.
recommander l'amoxicilline en traitement de 1re intention Grade A .
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moins favorable ; ils exposent à une efficacité moindre (cefpodoxime,
cotrimoxazole) et/ou à plus d'effets indésirables (amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime, cotrimoxazole, pristinamycine). Ils
peuvent être cependant proposés dans les situations suivantes :
de sinusite aiguë maxillaire d'origine dentaire, en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale ;
cefpodoxime en cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente) en traitement
de 5 jours ;
cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines et
céphalosporines).
Du fait de l'évolution de la résistance aux antibiotiques, les macrolides et les céphalosporines de 1 re génération ne sont plus
recommandés.
amoxicilline
L'amoxicilline est à privilégier en 1re intention. Grade A En effet, il s'agit de la molécule orale la plus active sur les
pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et elle est active sur plus de 80% des Hæmophilus influenzæ.
poso Elle s'administre à la dose de 80 à 90 mg/kg par jour en 2 à 3 prises quotidiennes. Si le temps entre les 3 prises
quotidiennes ne peut être équidistant (environ 8 heures), il est préférable d'administrer le médicament en 2 prises. La
posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance rénale. La durée de traitement est classiquement de 8 à 10 jours.
Accord Pro
bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ou à l'un des autres constituants, en cas de phénylcétonurie (si présence
d'aspartam).
amoxicilline
certains antibiotiques
Certains autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable mais peuvent être proposés dans certaines
situations (voir ci-dessus).
poso La posologie de l'amoxicilline-acide clavulanique est de 80 mg/kg par jour d'amoxicilline en 3 prises sans dépasser 3 g par
jour.
poso Celle du cefpodoxime est de 8 mg/kg par jour en 2 prises.
poso Celle de la pristinamycine est de 50 à 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises. Ce médicament peut être utilisé chez l'enfant à
partir de 6 ans (comprimé dosé à 250 mg), s'il est capable d'avaler des comprimés.
L'utilisation du cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) est recommandée dans les sinusites à germes sensibles après
documentation bactériologique (sulfaméthoxazole-triméthoprime), en cas de contre-indication aux bêtalactamines.

pristinamycine

Anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes
L'efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires par voie locale ou générale n'est pas démontrée.
Lire Traitement par AINS.
acide niflumique
morniflumate
NIFLURIL 400 mg suppos séc
Corticoïdes
L'efficacité des corticoïdes par voie locale ou générale n'est pas démontrée.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Antibiotiques
D'autres antibiotiques disposent toujours d'une indication d'AMM dans le traitement des sinusites aiguës, mais ne sont plus
recommandés en 1re intention du fait de l'évolution de la résistance bactérienne. Il s'agit de céphalosporines et de macrolides
(clarithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine et spiramycine). Seuls sont listés ci-dessous ceux ayant
une indication et/ou une posologie pédiatriques.
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfadroxil

céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfazoline
céfradine
DEXEF 500 mg gél
érythromycine
josamycine
roxithromycine
spiramycine
Références
« État actuel de la prise en charge des infections rhinosinusiennes aiguës de l'enfant en France », Klossek J.-M. et all., Médecine et

VIDAL Recos - Tuberculose pulmonaire - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Tuberculose pulmonaire
La maladie
La tuberculose est due aux mycobactéries du complexe tuberculosis, principalement le bacille de Koch (BK ou Mycobacterium
tuberculosis).
Physiopathologie
La transmission est interhumaine, aérienne, favorisée par la toux et l'expectoration de sujets infectés. La lésion primaire est un
granulome résultant de la phagocytose des bacilles après inhalation. La migration de macrophages vers les ganglions satellites crée le
complexe gangliopulmonaire de la primo-infection tuberculeuse. Le plus souvent inapparente, celle-ci guérit spontanément dans 90 %
des cas (moins fréquemment chez des patients immunodéprimés, VIH en particulier). Les sujets présentent alors une
« tuberculose-infection » dite encore « latente ». Chez les 10 % restant (30 % pour les patients immunodéprimés), une tuberculose
active se développe. C'est la « tuberculose-maladie ». Dans les ¾ des cas environ, le poumon est seul atteint.
Epidémiologie
L'incidence de la tuberculose-maladie était, en 2008, de 9 cas pour 100 000 habitants, en légère augmentation, avec un peu plus de
5 500 cas déclarés en métropole. Mais ce chiffre atteint 17,9 en Ile-de-France et 27,5 à Paris. Les populations vivant dans des
conditions difficiles sont les plus touchées : SDF, migrants.
Complications
La mortalité de la tuberculose est de l'ordre de 50 % en l'absence de traitement ; ¼ des cas peuvent guérir spontanément, le dernier ¼
évolue sur un mode chronique, jouant un rôle majeur dans la dissémination de la maladie. Sous traitement adapté, la mortalité de la
tuberculose-maladie reste proche de 10 %. En 2008, le taux d'incidence de décès a été de 1,1 cas pour 100 000 habitants.
Diagnostic
Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est évoqué en présence de signes généraux (altération de l'état général, asthénie,
amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes) et de signes cliniques respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysies) persistants depuis plus de
3 semaines, auxquels peuvent être associés des signes extrarespiratoires. Il est étayé par l'imagerie et, éventuellement, les prélèvements
histologiques (granulome épithélioïde et gigantocellulaire). La confirmation formelle est apportée par les prélèvements bactériologiques :
mise en évidence de BAAR (bacilles acido-alcoolo-résistant) à l'examen direct, cultures, identification du BK, antibiogramme.
La tuberculose miliaire correspond à la dissémination hématogène de bacilles. D'autres organes que le poumon sont en général
touchés simultanément.

Tuberculose-maladie : tous les patients.
Tuberculose-infection : selon le contexte, chez l'adulte, possibilité d'une surveillance médicale rapprochée avec abstention
thérapeutique.

Guérison de l'infection et prévention de sa dissémination.
Prise en charge
Tuberculose pulmonaire
1 Mise en route du traitement

Il est débuté sans attendre les résultats des cultures et de l'antibiogramme.
Le repos et l'arrêt de travail sont décidés en fonction de l'état clinique, de la nécessité ou non d'un isolement, et/ou de la situation
sociale du malade.
2 Isolement
En présence d'une cavité ou d'une image radiologique pulmonaire évolutive chez un malade suspect de tuberculose pulmonaire,
l'isolement est de règle tant que l'on n'a pas la certitude de l'absence de contagiosité. La négativation des frottis en BAAR, obtenue
en moyenne en 2 à 3 semaines, doit être vérifiée.
3 Déclaration obligatoire
La déclaration est obligatoire pour toute tuberculose-maladie et pour la tuberculose-infection avant 15 ans.
Deux formulaires distincts doivent être adressés à la DDASS : le signalement, qui doit être fait sans délai, et la notification, à visée
épidémiologique.
4 Les médicaments de la phase initiale

Le traitement associe 4 antibiotiques pendant 2 mois : l'isoniazide à la posologie de 5 mg/kg par jour ; la rifampicine à 10 mg/kg par
jour ; le pyrazinamide à 25 mg/kg par jour ; l'éthambutol à 15 mg/kg par jour.
Des formes combinant plusieurs antibiotiques (isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, isoniazide + rifampicine) améliorent
l'observance et évitent la sélection d'un mutant résistant en cas de mauvaise observance.
5 Évaluation et adaptation du traitement à 2 mois

Elle dépend des résultats des cultures. Il faut s'employer à obtenir l'adhésion des malades au bon suivi du traitement, car 20 à 30 %
d'entre eux sont perdus de vue.
6 La phase de continuation
Éthambutol 15 mg/kg par jour + rifampicine 10 mg/kg par jour pendant 9 mois en cas de résistance à l'isoniazide. Il n'existe pas de
spécialité combinant ces 2 médicaments.
Isoniazide 5 mg/kg par jour + rifampicine 10 mg/kg par jour en l'absence de résistance.
Le traitement doit être adapté à chaque individu et à chaque situation, notamment à la grande précarité.
Cas particuliers
Tuberculose et grossesse
Le traitement est identique au traitement standard, à l'exception du pyrazinamide qui n'est pas utilisé (absence de données sur une
éventuelle tératogénicité). La durée totale du traitement est de 9 mois.
En cas d'utilisation de la rifampicine pendant les dernières semaines de grossesse, des hémorragies maternelles et néonatales
précoces ont été décrites. Le mécanisme paraît être l'induction du métabolisme de facteurs de la coagulation. Un traitement préventif
chez la mère et l'enfant à la naissance par la vitamine K1 est proposé. De même, l'adjonction de vitamine B6 (50 mg par jour) permet
de prévenir les éventuels effets neurotoxiques de l'isoniazide.
Tuberculose et allaitement
Le traitement est impératif et identique au traitement standard, à l'exception du pyrazinamide, à évaluer au cas par cas.
Tuberculose et VIH
On utilise le même protocole thérapeutique. Sur ce terrain, l'efficacité du traitement est identique, et la fréquence des rechutes
après traitement complet paraît similaire à ce que l'on observe chez les patients non infectés par le VIH.
La véritable question concerne la concomitance du traitement antituberculeux avec le traitement antirétroviral. Si le patient n'est pas
traité et présente une indication au traitement antirétroviral, on commence toujours par le traitement antituberculeux. La date de début
du traitement antirétroviral varie entre 15 et 60 jours après le début du traitement antituberculeux, du fait du nombre de comprimés,
de la tolérance digestive médiocre, de la potentialisation des effets secondaires et des interactions médicamenteuses.
La rifampicine, puissant inducteur enzymatique, diminue les concentrations plasmatiques de 2 classes d'antirétroviraux : les
inhibiteurs de protéase et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase. Leur association est donc contre-indiquée.
La rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant, peut remplacer la rifampicine avec des adaptations posologiques des
antiviraux et de la rifabutine.
L'adjonction de vitamine B6 (50 mg par jour) permet de prévenir les éventuels effets neurotoxiques de l'isoniazide.
Tuberculose chez l'enfant

Qu'ils soient atteints de tuberculose-maladie ou de tuberculose-infection, tous les enfants doivent être traités.
La tuberculose chez l'enfant représente 4 à 5 % des cas de tuberculose déclarés en France. L'enfant se contamine toujours à partir
d'un adulte, dont la recherche fait partie de la prise en charge.
Les risques de passage de la tuberculose-infection à la tuberculose-maladie et/ou de développer une forme grave sont plus
importants chez l'enfant et diminuent en fonction de l'âge.
Les principes du traitement de la tuberculose de l'enfant sont les mêmes que ceux définis chez l'adulte. En cas de
tuberculose-maladie : isoniazide (5 à 10 mg/kg par jour) + rifampicine (10 à 20 mg/kg par jour)+ pyrazinamide (20 à 30 mg/kg par
jour) ± éthambutol 15 à 25 mg/kg par jour pendant 2 mois ; les 4 mois suivants, l'association isoniazide et rifampicine est poursuivie
aux mêmes doses. En cas de tuberculose-infection : isoniazide en monothérapie pendant 12 mois ou bithérapie isoniazide +
rifampicine pendant 3 mois. Le traitement diminue le risque d'apparition d'une tuberculose-maladie de 80 %.
Formes extrapulmonaires de tuberculose-maladie

Les formes extrapulmonaires représentent un quart des cas de tuberculose-maladie. Il s'agit, dans l'ordre, d'atteintes ganglionnaire,
osseuse, pleuropéricardique, méningée, urogénitale, laryngée, surrénalienne. Seule la forme pulmonaire est contagieuse.
La durée du traitement est, a priori, la même que pour les formes pulmonaires. Cependant, et sans élément de preuve, elle peut
être prolongée jusqu'à 9 ou 12 mois en cas de tuberculose extrapulmonaire grave ou neuroméningée.
Malades à risque de neuropathie périphérique

La neuropathie est habituellement causée par l'isoniazide. La vitamine B6 (50 mg par jour) doit être administrée préventivement en
cas de grossesse, d'alcoolisme, de dénutrition, de diabète, d'insuffisance rénale et d'infection par le VIH.

Traitement de la tuberculose-infection
Il est recommandé pour tout enfant (surtout si âge < 2 ans) et adolescent de moins de 15 ans :
au contact d'un tuberculeux bacillifère, le traitement de la tuberculose-infection est systématique, même si le patient a été vacciné
par le BCG ;
en revanche, si la primo-infection est symptomatique, le traitement doit être curatif (identique à celui d'une tuberculose-maladie).
Chez l'adulte, le traitement de la tuberculose-infection est recommandé dans les cas suivants :
immunodépression (corticothérapie, chimiothérapie, greffe, infection par le VIH, traitement anti-TNF, etc.) ;
patient originaire d'un pays de forte endémie ;
antécédent de primo-infection ou de tuberculose active non ou insuffisamment traitée ;
cas de tuberculose bacillaire dans l'entourage ;
IDR > 15 mm.
Trois schémas sont alors proposés et le choix est fait en fonction de l'évaluation du risque d'effets secondaires :
isoniazide en monothérapie, 5 mg/kg par jour pendant 6 à 9 mois ;
rifampicine 10 mg/kg par jour et isoniazide 5 mg/kg par jour pendant 3 mois ;
rifampicine 10 mg/kg par jour et pyrazinamide 20 mg/kg par jour durant 2 mois.
Toute prescription de rifampicine doit conduire à réviser les conditions de la contraception en raison d'une diminution de l'efficacité
des contraceptifs oraux.
Les modalités d'utilisation de la corticothérapie dans la tuberculose-infection sont décrites dans la rubrique Traitements.
Suivi du traitement de la tuberculose-maladie
L'interruption prématurée de traitement ne fait pas l'objet de recommandations. Si l'interruption se produit pendant la phase initiale du
traitement, celui-ci doit être recommencé à son début, le malade devant recevoir intégralement les 2 mois de traitement sans
interruption. Si l'interruption se produit pendant la phase de continuation et que le malade a pris plus de 80 % de la dose totale, une
prolongation de traitement n'est pas nécessaire. Dans le cas contraire, si l'interruption a duré plus de 3 mois, on recommence
entièrement le traitement ; si elle a duré moins de 3 mois, on le complète simplement.
Pour le traitement des rechutes, on recommande un nouveau traitement standard ± aminoside durant la phase initiale.
Les traitements mal prescrits (monothérapie) et mal observés sont les causes principales de l'apparition de résistances du BK.
Bacilles multirésistants à l'association isoniazide + rifampicine
Ces cas représentaient en moyenne 1,3 % des cas confirmés en 2005 en France. Ils relèvent d'un avis spécialisé pour décider du
traitement.
L'acide para-aminosalicylique, ou PAS, médicament des années 50, est de nouveau disponible pour être utilisé dans ce contexte,
sous le nom Paser, dans le cadre d'une ATU de cohorte ( protocole d'utilisation thérapeutique et de recueil d'informations, Afssaps,
janvier 2011.)

Des précautions sont nécessaires à la phase d'excrétion du bacille pour empêcher la transmission du BK (isolement, port d'un
masque).
Le traitement de la tuberculose-maladie comprend systématiquement plusieurs antibiotiques, dont le nombre varie suivant les
caractéristiques de la maladie, la possibilité d'une résistance du bacille identifié et la phase du traitement.
La prise régulière et rigoureuse des antibiotiques est indispensable à la réussite du traitement. Celui-ce ne doit jamais être modifié ni
interrompu sans avis médical, même après plusieurs mois ou en cas de survenue d'effets indésirables, pour lesquels des adaptations
sont possibles.
Chez la femme, l'administration de rifampicine diminue l'efficacité des contraceptifs oraux et expose au risque de grossesse.
L'utilisation de contraceptifs estroprogestatifs fortement dosés ou d'un autre moyen de contraception est recommandée.
Un suivi médical régulier est indispensable jusqu'à ce que la guérison soit avérée.
Traitements
Les antituberculeux
L'association des antituberculeux a pour objectif d'éviter l'émergence de bacilles mutants résistants. Sous traitement adapté et
correctement suivi, la tuberculose devrait presque toujours guérir, malgré cela la mortalité de la tuberculose-maladie reste proche de
10 % (taux 2008 : 1,1/100 000). La prévalence de la tuberculose multirésistante (à la rifampicine et à l'isoniazide) augmente
lentement, mais reste faible en France (1,3 % en 2005). Elle est de l'ordre de 5 % pour l'isoniazide seul.
Rifampicine
La rifampicine est un antibiotique bactéricide, surtout sur les bacilles à multiplication active (caverne contenant généralement un
inoculum important de l'ordre de 108 bacilles), et bactériostatique sur les bacilles à multiplication lente intramacrophagiques et/ou
intracaséeux. La proportion de mutants résistants au sein d'une population sensible est de 10 -7. La rifampicine associée à
l'isoniazide a permis de réduire la durée du traitement de 18 à 9 mois, en raison de son action sur les bacilles à multiplication lente
du caséum.
poso La posologie est de 10 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures
après. Le traitement est poursuivi jusqu'à la fin si la souche est sensible et en l'absence d'effets indésirables graves.
Les effets indésirables les plus fréquents sont liés à l'effet inducteur enzymatique puissant de la rifampicine : cytolyse hépatique
(liée au métabolisme accru de l'isoniazide associé) ; inefficacité des traitements associés : antirétroviraux (inhibiteurs de protéase,
inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase), diminution de l'efficacité des contraceptifs oraux exposant au risque de
grossesse. L'allergie vraie est exceptionnelle (signes cutanés, anomalies hématologiques, voire fièvre au long cours). La voie IV
facilite le traitement de la tuberculose dans ses formes très sévères (avec altération profonde de l'état général), pour lesquelles la
voie orale est impossible du fait de troubles de la conscience (méningite) ou de troubles digestifs empêchant l'absorption.
rifampicine
Isoniazide
L'isoniazide a une activité bactéricide sur les bacilles à multiplication active (caverne contenant généralement un inoculum
important de l'ordre de 108 bacilles), et bactériostatique sur les bacilles à multiplication lente, intramacrophagiques. C'est
l'antibiotique le plus rapidement bactéricide. La proportion de mutants résistants au sein d'une population sensible est de 10 -6.
poso La posologie est de 5 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures après.
Le traitement est poursuivi jusqu'à la fin si la souche est sensible et en l'absence d'effets indésirables graves.
Les effets indésirables les plus fréquents sont la cytolyse hépatique (liée au métabolisme accru de l'isoniazide quand il est
associé à la rifampicine), qui justifie un contrôle des transaminases avant le traitement et après 2, 4, 6, et 8 semaines de
traitement. Si l'élévation du taux des transaminases est supérieur à 6 fois la normale, il faut arrêter l'isoniazide et le pyrazinamide
jusqu'à normalisation enzymatique, puis l'isoniazide peut être repris à 3 mg/kg par jour avec bilan hépatique 2 fois par semaine.
Une neuropathie périphérique peut survenir en cas de grossesse, d'alcoolisme, de dénutrition, de diabète, d'insuffisance rénale et
d'infection par le VIH. La vitamine B6, à la dose de 50 mg par jour, doit être administrée préventivement chez les malades à risque.
La voie IV ou IM facilite le traitement de la tuberculose dans ses formes très sévères (avec altération profonde de l'état général) ou
chez les patients pour lesquels la voie orale est impossible du fait de troubles de la conscience (méningite) ou de troubles digestifs
empêchant l'absorption orale.
isoniazide
RIMIFON 150 mg cp
RIMIFON 50 mg cp
RIMIFON 500 mg/5 ml sol inj
Pyrazinamide
Le pyrazinamide a une activité bactéricide exclusivement sur les bacilles à multiplication lente, intramacrophagiques. Le taux de
mutants résistants au sein d'une population sensible est supérieur à 10-5. Le pyrazinamide, grâce à son action sur les bacilles
intracellulaires, a permis de réduire la durée du traitement de 9 à 6 mois.
poso La posologie est de 20-25 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures
après. Le traitement est en général arrêté à l'issue des 2 premiers mois.
Les effets indésirables les plus fréquents sont la cytolyse hépatique, qui justifie un contrôle des transaminases avant le
traitement et après 2, 4, 6, et 8 semaines de traitement. Si l'élévation du taux des transaminases est supérieur à 6 fois la normale,
il faut arrêter l'isoniazide et le pyrazinamide jusqu'à normalisation enzymatique, puis l'isoniazide peut être repris à 3 mg/kg par jour
avec bilan hépatique 2 fois par semaine. Si le pyrazinamide est réintroduit, à 15 mg/kg par jour, la même surveillance s'impose. En
cas de réapparition de la cytolyse, il est définitivement arrêté, et le traitement prolongé jusqu'à 9 mois, dont 2 de trithérapie. La
surveillance systématique de l'hyperuricémie sous traitement est utile comme indicateur de l'observance ; les véritables crises de
goutte sont rares.
pyrazinamide
PIRILENE 500 mg cp séc
Éthambutol
L'éthambutol a une activité bactériostatique sur les bacilles à multiplication active (caverne contenant généralement un inoculum
important de l'ordre de 108 bacilles) et ceux à multiplication lente, intramacrophagiques. La proportion de mutants résistants au
sein d'une population sensible est de 10-6. L'éthambutol empêche la sélection de souches résistantes à la rifampicine en cas de
résistance primaire à l'isoniazide.
poso La posologie est de 15-20 mg/kg par jour en 1 seule prise orale à jeun, 30 minutes à 1 heure avant les repas ou 2 heures
après. Le traitement est en général arrêté à l'issue des 2 premiers mois.
L'effet indésirable le plus fréquent est la toxicité pour le nerf optique. La fonction visuelle (champ visuel et vision des couleurs)
doit être contrôlée au cours du premier mois de traitement. La voie IV ou IM facilite le traitement de la tuberculose dans ses formes
très sévères (avec altération profonde de l'état général) ou chez les patients pour lesquels la voie orale est impossible du fait de
troubles de la conscience (méningite) ou de troubles digestifs empêchant l'absorption orale.
éthambutol
Associations d'antituberculeux
Les associations d'antituberculeux permettent de simplifier l'administration du traitement, et donc d'améliorer l'observance. En
cas de mauvaise observance, elles évitent la sélection d'un mutant résistant en supprimant le risque de monothérapie. Elles
existent sous la forme de triple association isoniazide + rifampicine + pyrazinamide, et de doubles associations isoniazide +
rifampicine.
isoniazide + pyrazinamide + rifampicine

RIFATER cp enr
isoniazide + rifampicine
RIFINAH cp enr
Rifabutine
La rifabutine est indiquée dans le traitement des tuberculoses multirésistantes (notamment en cas de résistance à la rifampicine).
En pratique, la résistance croisée est fréquente et l'utilisation majeure de la rifabutine est le traitement chez les sujets infectés par
le VIH. La rifabutine, inducteur enzymatique moins puissant que la rifampicine, est à l'origine d'interactions médicamenteuses
moindres avec les antirétroviraux (les inhibiteurs de protéase et les inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase) et
remplace la rifampicine avec les adaptations posologiques des antiviraux.
rifabutine
Aminosides
Les aminosides sont indiqués dans le traitement des nouveaux cas de tuberculose à bacilles résistants à l'isoniazide. Si on
dispose des résultats des tests de sensibilité avant la fin de la phase initiale du traitement, on peut substituer un aminoside durant
cette phase (recommandation OMS). Ils sont également indiqués en cas de tuberculose à bacilles multirésistants.
amikacine
streptomycine

Les corticoïdes par voie générale ont les indications suivantes au cours de la tuberculose-maladie : dans la tuberculose
méningée, ils réduisent la mortalité et le risque de séquelles (niveau de preuve : études randomisées, 595 patients inclus,
méta-analyse) ; dans la péricardite tuberculeuse, ils réduisent la mortalité et les indications de péricardectomie (péricardite
exsudative), ils accélèrent l'évolution favorable des péricardites exsudatives-constrictives (niveau de preuve : études randomisées,
264 patients inclus) ; dans la primo-infection tuberculeuse avec adénopathie médiastinale compressive, ils accélèrent l'évolution
favorable de la compression bronchique (niveau de preuve faible : 2 études, 132 patients) ; en cas de tuberculose
endobronchique, si elle est symptomatique, ils semblent accélérer l'évolution favorable (niveau de preuve faible : cas
isolés/séries) ; en cas de tuberculose laryngée, si elle est symptomatique, ils semblent accélérer l'évolution favorable (niveau de
preuve faible : cas isolés/séries). Dans d'autres formes cliniques (tuberculose pulmonaire, tuberculose pleurale, tuberculose
miliaire, tuberculose péritonéale, tuberculose ganglionnaire), l'utilisation des corticoïdes reste à évaluer.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Tests tuberculiniques BCG

Les tests tuberculiniques doivent être réalisés dans les cas suivants : enquête autour d'un cas, dépistage ou surveillance des
personnes fréquemment exposées. La fin de la vaccination obligatoire par le BCG (11 juillet 2007) amènera à revoir les indications
de l'IDR dans les cas où le BCG serait encore envisagé. Il n'existe pas de définition stricte du sujet-contact : les autorités sanitaires
la préciseront au cas par cas.
BCG
VACCIN BCG SSI pdre/solv p susp inj
tuberculine
TUBERTEST sol inj intradermique
Références
« Prévention et prise en charge de la tuberculose en France », synthèse et recommandations du groupe de travail du Conseil supérieur
d'hygiène publique de France, 2002-2003.
http://www.invs.sante.fr/publications/2005/tuberculose_030205/rapport_tuberculos...
« Tuberculose », in Rapport 2010. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH , recommandations du groupe d'experts
sous la direction du Pr Patrick Yéni, 2010, pp. 301-305.
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_2010_sur_la_prise_en_charge_medicale_de...
« Clinical Diagnosis and Management of Tuberculosis and Measures for Its Prevention and Control », National Institute for Health and
Clinical Excellence, NICE Clinical Guideline, n° 33, mars 2006.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG033niceguideline.pdf
« Preventing and Treating Tuberculosis. Understanding NICE Guidance - Information for People who have Tuberculosis or are being
tested for it, their families and carers, and the public », National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE Clinical Guideline, n° 33,
mars 2006.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG033publicinfo.pdf
épidémiologique hebdomadaire, 20 avril 2009, n° 16-17.

Urétrite masculine
La maladie
L'urétrite est une inflammation de l'urètre d'origine le plus souvent infectieuse. C'est une infection sexuellement transmissible (IST).
Physiopathologie
L'infection de l'urètre est fréquente et récidivante. Elle n'entraîne pas d'immunisation, ce qui facilite la survenue de récidives.
Epidémiologie
Neisseria gonorrhoeae, responsable de 49 000 cas d'infections par an en France, est une infection à déclaration obligatoire. Le risque
de co-infection par Chlamydiae trachomatis (20 à 30 % des cas), justifie la coprescription d'un traitement antichlamydien systématique.
La co-infection par le VIH est fréquente. D'autres germes peuvent être en cause : Trichomonas vaginalis, Ureaplasma urealyticum,
Mycoplasma genitallium. L'augmentation actuelle de la résistance des gonocoques, principalement aux quinolones (de 40 à 50 %) et à
un moindre degré à la pénicilline (11 %) et aux cyclines (18 %), devient un réel problème.
Complications
Neisseria gonorrhoeae peut être à l'origine d'une prostatite aiguë, d'une orchiépididymite aiguë, d'une bactériémie subaiguë fébrile avec
des localisations secondaires. Chlamydiae trachomatis est la 1re cause d'orchiépididymite de l'homme jeune, de cervicite et de
salpingite (> 50 % des cas) chez la partenaire. Elle peut aussi être responsable de douleurs pelviennes chroniques, d'une grossesse
extra-utérine ou d'une stérilité.
Diagnostic
L'urétrite masculine est caractérisée par un écoulement urétral purulent, mucopurulent ou séreux. Les signes fonctionnels sont peu
spécifiques et inconstants : prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie, pollakiurie. Les formes non compliquées sont apyrétiques.
Le diagnostic clinique doit être confirmé par un examen bactériologique, qui nécessite un prélèvement et doit permettre de déceler une
résistance aux antibiotiques.

Tous les patients ayant des symptômes d'urétrite doivent être traités après prélèvement.
Les partenaires doivent être systématiquement dépistés et traités.

Soulagement de la douleur et de la gêne fonctionnelle.
Guérison de l'infection et prévention des complications.
Prévention de la transmission de la maladie.
Prise en charge
Urétrite masculine
1 Orientation étiologique
Origine gonococcique : incubation courte (2 à 5 jours), urétrite aiguë symptomatique (98 % des cas), avec un écoulement spontané
purulent jaune verdâtre (60 % des cas), clair (30 % des cas) ou absent (10 % des cas) et des signes fonctionnels associés (la
chaude-pisse).
Origine chlamydienne : incubation plus longue (10 à 15 jours), avec un écoulement clair (20 à 60 % des cas), purulent (15 à 30 %
des cas) ou absent (25 à 50 % des cas) et des signes associés (prurit endo-urétral, dysurie). L'infection isolée à Chlamydiae
trachomatis n'est symptomatique que dans 50 % des cas.
2 Bilan de MST et dépistage des partenaires

La recherche d'infections associées est systématique : syphilis, VIH, condylomes, herpès génital et hépatite B.
Tous les partenaires identifiés dans les 2 mois précédant le diagnostic doivent être dépistés et traités si nécessaire.
Neisseria gonorrhoeae : écouvillonnage d'un écoulement urétral extériorisé ou écouvillonnage endo-urétral (douloureux) en
absence d'écoulement.
Chlamydiae trachomatis : 1er jet urinaire 2 heures après la dernière miction. La recherche est basée sur l'amplification génique.
4 Traitement de 1re intention de Chlamydia

Macrolide (azithromycine 1 g en monodose) ou cycline (doxycycline 100 mg 2 fois par jour durant 7 jours).
5 Traitement de 1re intention du gonocoque

Pour prendre en compte le risque de gonocoques résistants, le schéma suivant est recommandé :
ceftriaxone : 500 mg en 1 seule injection (IM ou IV) ;
en cas de contre-indication aux bêtalactamines : spectinomycine, 2 g en 1 seule injection IM ;
en cas de refus ou de voie parentérale impossible : céfixime, 400 mg en 1 prise orale unique.
Associé au traitement antichlamydien : voir plus haut.
La ciprofloxacine 500 mg per os en 1 prise ne doit être prescrite qu'après antibiogramme, en raison de l'augmentation des
résistances du gonocoque qui peuvent toucher 50 % des gonocoques en cause.
Une réinfection ou une mauvaise observance nécessitent un nouveau traitement après la recherche de résistances.
Cas particuliers
Urétrite du patient homosexuel
La présence d'une gonococcie pharyngée et/ou anale associée, souvent asymptomatique, doit être recherchée par des prélèvements
(le portage pharyngé de Neisseria gonorrhoeae est de 14 à 16 % chez les homosexuels).
Prise en charge des partenaires femmes

Le diagnostic clinique, difficile, nécessite un examen gynécologique et général complet, à la recherche d'une forme compliquée
(fréquente et paucisymptomatique) : bactériémie, salpingite, endométrite, arthrite.
Un double prélèvement, urétral et cervicovaginal, doit systématiquement être réalisé. On doit attendre le résultat des cultures pour
traiter.
Une échographie pelvienne et un avis spécialisé (gynécologue) peuvent être demandés.
Urétrites dues à d'autres agents infectieux

D'autres agents infectieux peuvent être plus rarement en cause : Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Ils doivent être évoqués chez les patients restant symptomatiques malgré un 1 er traitement bien conduit et chez qui une réinfection
est peu probable. Le diagnostic peut être confirmé par des prélèvements locaux adaptés (écoulement, prélèvements endo-urétraux
ou analyse du 1er jet d'urine) à la recherche de Trichomonas vaginalis et Ureaplasma urealyticum.
Le traitement antibiotique associe un traitement antitrichomonas par métronidazole, ornidazole, secnidazole ou tinidazole (en
monoprise ou non) et un traitement antiureaplasma par cycline, macrolide (érythromycine, josamycine, azithromycine, roxithromycine)
ou fluoroquinolone pendant 7 jours.

Il est indispensable de prévenir et de traiter simultanément le(s) partenaire(s).
Informer le patient qu'il doit revenir en consultation si les symptômes persistent au 3 e jour pour une adaptation éventuelle de son
traitement. Une consultation de suivi en fin de traitement (7e jour) est souhaitable pour vérifier la guérison clinique.
Les rapports protégés (utilisation de préservatifs) sont préconisés pendant 7 jours après un traitement en dose unique ou jusqu'à la fin
d'un traitement en plusieurs prises et jusqu'à disparition des symptômes.
Les préservatifs ont fait la preuve de leur efficacité pour éviter les urétrites et les IST en général.
Traitements
Les céphalosporines de 3e génération sont des antibiotiques antibactériens, bactéricides, de la famille des bêtalactamines. Elles
s'administrent soit par voie parentérale (ceftriaxone), soit par voie orale (céfixime). Leur efficacité est de 98 à 100 %. Aucune souche
résistante à la ceftriaxone n'a été isolée en France. L'administration par voie injectable de ceftriaxone, souvent pratiquée en
consultation, offre une meilleure garantie d'observance, notion qui doit être prise en compte pour la population concernée. Le
céfixime (par voie orale) est moins bactéricide que la ceftriaxone. Sa biodisponibilité est variable. Des échecs thérapeutiques ont été
décrits avec le céfixime pour des souches de Neisseria gonorrhoeae nécessitant des CMI ≥ 0,5 mg/l. La sensibilité des gonocoques
au céfixime doit être systématiquement vérifiée. Les céphalosporines de 3e génération bénéficient d'une bonne tolérance, en dehors
de troubles digestifs avec le céfixime (10-20 %). La ceftriaxone a une meilleure diffusion pharyngée (angine gonococcique) que le
céfixime.
céfixime
ceftriaxone
Spectinomycine
La spectinomycine est un antibiotique antibactérien, bactéricide, de la famille des aminoglycosides. Son efficacité est de 90 %. La
résistance de Neisseria gonorrhoeae à la spectinomycine n'a pas encore été observée en France et reste encore rare à l'étranger.
Les échecs cliniques décrits sous spectinomycine en cas de localisation pharyngée (échec dans 1 cas sur 2), ne font pas de ce
médicament un traitement de 1re intention. La spectinomycine pourra être proposée aux sujets ayant une contre-indication aux
bêtalactamines. Sa présentation est adaptée à une prise unique.
spectinomycine
Fluoroquinolones
Les fluoroquinolones sont des antibiotiques de synthèse, bactéricides. Elles entraînent un risque de tendinopathie et de
photosensibilisation. La ciprofloxacine est la plus active des fluoroquinolones vis-à-vis de Neisseria gonorrhoeae, notamment en cas
de localisation pharyngée. Cependant, l'augmentation du nombre de résistances du gonocoque à la ciprofloxacine (de 40 à 50 % en
France) nécessite une identification bactériologique et un antibiogramme. Son efficacité est de 95 à 100 %.
ciprofloxacine
Cyclines
Les cyclines sont des antibiotiques de la famille des tétracyclines. Elles constituent le traitement de référence des infections à
Chlamydiae trachomatis. Comparée à la tétracycline base, la doxycycline est une cycline semi-synthétique caractérisée par une
meilleure résorption orale (95 %), une tolérance et une diffusion supérieures, et une demi-vie d'élimination plus longue. Son
utilisation doit être privilégiée. Les effets secondaires sont dominés par le risque de photosensibilisation en cas d'exposition solaire
concomitante à la prise du traitement.
doxycycline
Macrolides
Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques. Ils possèdent une bonne diffusion tissulaire et une forte pénétration
intracellulaire leur permettant une action sur Chlamydiae trachomatis et les mycoplasmes. L'azithromycine est le seul macrolide à
pouvoir être utilisé en monoprise. Des effets secondaires digestifs sont parfois décrits. La survenue d'une diarrhée doit faire évoquer
la possibilité d'une colite pseudomembraneuse, rare mais gravissime. Des manifestations cutanées allergiques et des hépatites ont
également été rapportées.
azithromycine
Nitro-5 imidazolés
Les nitro-5 imidazolés sont indiqués dans le traitement des urétrites à Trichomonas vaginalis. Certains peuvent être administrés en
1 seule prise : ornidazole, secnidazole et tinidazole.
métronidazole
FLAGYL 4 % susp buv
ornidazole
TIBERAL 500 mg cp
secnidazole
tinidazole

Autres fluoroquinolones
Les autres fluoroquinolones (ofloxacine, norfloxacine et péfloxacine) ne peuvent pas être recommandées du fait d'une résistance
croisée entre toutes les fluoroquinolones. De plus, ces molécules présentent d'emblée une moins bonne activité que la ciprofloxacine
vis-à-vis du gonocoque, la norfloxacine étant la moins performante, et l'ofloxacine présentant une mauvaise diffusion pharyngée. En
revanche, l'ofloxacine est habituellement proposée pour le traitement des infections à Chlamydiae trachomatis.
énoxacine
norfloxacine
ofloxacine
péfloxacine
Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement des urétrites, gonococciques ou non, ou dans le traitement des
infections génito-urinaires.
aztréonam
érythromycine

josamycine
lymécycline
méthylènecycline
minocycline
MYNOCINE 50 mg gél
roxithromycine
RULID 150 mg cp enr
spiramycine
thiamphénicol
Références
« Mise au point sur le traitement antibiotique probabiliste des urétrites et cervicites non compliquées », Afssaps, octobre 2008.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2008-uretrites-afs...
« Les gonococcies en France en 2000 : données du réseau RENAGO », Goulet V. et al., in : Infection à VIH, maladies sexuellement
transmissibles et hépatite C, Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre 2002,
pp. 63-68.
« Les infections à C. trachomatis en France en 2000 : données du réseau RENACHLA », Goulet V. et al., in : Infection à VIH, maladies
sexuellement transmissibles et hépatite C, Institut de veille sanitaire (InVS)/Surveillance nationale des maladies infectieuses, novembre
2002, pp. 57-62.
« Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002 », Centers for Diseases Control and Prevention, Morbidity and Mortality
Weekly Report (MMWR), 2002, vol. 51, n° RR-6, p. 84.
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5106a1.htm
« Pharyngeal Gonorrhoea : the Forgotten Reservoir », Janier M. et al., Sexually Transmitted Infections, 2003, vol. 79, n° 4, p. 345.

VIDAL Recos - Vaccinations - Copyright VIDAL 2012 Page 1/16
Vaccinations
A savoir
Physiopathologie
Les vaccins vivants atténués induisent une protection immunitaire proche de celle qui succède à une infection naturelle. À part le BCG,
ils concernent des virus : rougeole, oreillons, rubéole, varicelle, fièvre jaune. Les vaccins inertes sont dépourvus de tout pouvoir
infectant. On distingue parmi eux les vaccins inactivés complets (leptospirose) ou contenant seulement des particules virales inactivées
(polio, influenza, hépatite A). D'autres vaccins ne comportent que des fractions antigéniques (diphtérie-tétanos, Haemophilus B,
hépatite B).
Epidémiologie
Le taux de couverture vaccinale en France est, chez l'enfant, de 87 à 90 % pour le DTP-Coqueluche avant 6 ans, mais seulement de
80 % pour DTP et de 50 % pour la coqueluche à 15 ans. Pour le ROR, il se situerait autour de 60 % vers 15 ans. Pour l'hépatite B, il
varie considérablement suivant les enquêtes et est insuffisant. Il en est de même pour le tétanos, mais surtout pour la diphtérie et la
polio.
Complications
Elles sont le plus souvent bénignes : épisodes fébriles, éruptions allergiques, très rarement une éruption infectieuse différée avec le
vaccin de la rougeole. Des arthralgies sont possibles (rubéole et hépatite B chez l'adulte). Il n'y a pas de relation démontrée entre la
vaccination de l'hépatite B et la sclérose en plaques, ni entre la vaccination antigrippale et les polyradiculonévrites de type
Guillain-Barré.
Contexte
L'intérêt de la vaccination est majeur pour la prévention des maladies infectieuses. Trois vaccins (diphtérie, tétanos et poliomyélite) sont
« obligatoires » en France pour des raisons essentiellement historiques. Depuis 1970, les vaccins qui sont apparus indispensables à la
politique de santé sont « recommandés ». Après obtention d'une AMM, c'est le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) et son organe
de travail, le Comité technique des vaccinations (CTV), qui édictent les recommandations vaccinales. Celles-ci font l'objet d'une
actualisation annuelle publiée par le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), édité par l'Institut de veille sanitaire (InVS).
Si la couverture vaccinale des enfants est globalement bonne en France, celle des adultes est insuffisante et celle des sujets âgés
nettement déficiente. Claire mais évolutive pour l'enfant, la réglementation a été longtemps floue pour l'adulte et le sujet âgé. Les
nouveautés pour 2012 se limitent à des modifications mineures sur la vaccination contre la grippe proposée sans réserve aux femmes
enceintes, et la future mise à disposition d'un vaccin vivant par voie nasale pour les enfants de 2 à 17 ans. Les données de la vaccination
contre les pneumocoques et les données épidémiologiques sur la rougeole ont été actualisées. Enfin, une nouvelle rubrique est
consacrée aux recommandations vaccinales pour les patients immunodéprimés.
Les vaccinations des voyageurs sont détaillées dans une Reco spécifique. Lire Voyages : recommandations sanitaires.

Tout enfant doit être vacciné conformément aux préconisations du calendrier vaccinal.
Tout adulte (sujet âgé compris) doit bénéficier d'une protection vaccinale adaptée à sa situation.

À l'échelon individuel : prévention de la survenue des maladies pour lesquelles un vaccin est disponible.
À l'échelon collectif : diminution de l'incidence, voire éradication, de certaines maladies contagieuses.
Prise en charge
Vaccinations de l'enfant (0-16 ans)

1 Voies et sites d'administration

Les vaccins inactivés adsorbés doivent être administrés par voie intramusculaire (IM). Les vaccins inactivés non adsorbés peuvent
être administrés par voie IM ou sous-cutanée (SC).
Les sites recommandés sont le deltoïde ou la face antéro-latérale de la cuisse (l'injection dans la fesse n'est pas recommandée).
2 BCG
Le BCG reste recommandé chez les enfants à risque élevé de tuberculose (voir Cas particuliers).
Tout enfant dont les parents demandent la vaccination doit être vacciné, sauf contre-indication.
3 Diphtérie-Tétanos-Polio ± coqueluche ± Haemophilus

Les vaccins contre la coqueluche (Ca : vaccins acellulaires) et l' Haemophilus influenzae b (Hib) sont recommandés.
En pratique, les 4 premières injections se font le plus souvent sous forme pentavalente (DTPCaHib). La forme trivalente DTP est
réservée aux rappels de 6 et 16-18 ans, et la forme tétravalente (DTPCa) à celui de 11-13 ans. En absence de rappel à 11-13 ans,
un rattrapage à 16-18 ans est recommandé. S'il y a eu un rappel de coqueluche à 6 ans (non recommandé), le rappel de 11-13 ans
sera différé à 16-18 ans. Dans ces 2 cas, proposer un vaccin DTPCa. Après 16 ans, une forme trivalente (dTP) ou tétravalente
(dTPCa) à plus faible composante diphtérique est utilisée.
4 Hépatite B
La vaccination systématique de tous les enfants avant l'âge de 13 ans est recommandée, en privilégiant la vaccination du
nourrisson, à partir de 2 mois.
Un vaccin hexavalent permet de coupler cette vaccination avec les autres vaccins du nourrisson (DTPCaHib + hépatite B) à 2, 4 et
16-18 mois.
Aucun rappel n'est nécessaire par la suite.
5 Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR)
Conseillé dès 1 an avec 2e dose entre 13 et 24 mois, recommandé dès 9 mois aux enfants gardés en collectivité. Entre 6 et 8 mois,
pour un nourrisson qui doit voyager : vaccin rougeoleux monovalent.
La vaccination trivalente contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est recommandée pour tous les enfants à l'âge
de 12 mois, avec une 2e dose entre 13 et 24 mois et un intervalle d'au moins 1 mois entre 2 injections. Son administration est
recommandée dès 9 mois pour les nourrissons entrant en collectivité avant l'âge de 12 mois, et la 2 e dose entre 12 et 15 mois.
Le vaccin rougeoleux monovalent doit être utilisé chez les nourrissons de 6 à 8 mois qui doivent voyager dans tous les pays de
l'ancien monde, y compris en Europe, en raison des poussées épidémiques observées début 2011. Ces enfants ayant reçu le vaccin
rougeoleux monovalent devront recevoir ultérieurement les 2 doses de vaccin trivalent (ROR), conformément au calendrier vaccinal.
6 Vaccin antipneumococcique
Le vaccin conjugué 13-valent est recommandé chez tous les enfants de moins de 2 ans, en 3 injections (ou 4 chez les enfants à
risque).
Les nourrissons et enfants à risque de contracter une infection invasive à pneumocoque et faisant l'objet de recommandations
particulières sont ceux atteints de l'une des pathologies suivantes : asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose
homozygote, infection par le VIH, déficits immunitaires congénitaux (ou secondaires à une insuffisance rénale chronique ou un
syndrome néphrotique, à un traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin,
leucémie, transplantation d'organe), cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque, pneumopathie chronique (à
l'exception de l'asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée), brèche ostéoméningée, diabète.
Chez les prématurés et nourrissons à risque élevé d'infection invasive à pneumocoque, avant 2 ans, l'ancien schéma vaccinal à
3 injections à 1 mois d'intervalle, la 1re injection étant faite à 2 mois, et une 4e injection de rappel entre 12 et 15 mois, reste
recommandé.
Pour les enfants à risque élevé d'infection invasive à pneumocoque âgés de 2 ans à moins de 5 ans non vaccinés, le schéma
vaccinal est de 2 doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d'intervalle, suivies d'une dose de vaccin polyosidique 23-valent au
moins 2 mois après la 2e dose de vaccin conjugué.
Vaccinations de l'adulte (16-65 ans)
1 ROR
Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total 2 doses de vaccin trivalent, en respectant un délai minimum de
1 mois entre les 2 doses, quels que soient les antécédents vis-à-vis des 3 maladies.
Une dose de vaccin trivalent est recommandée pour les sujets nés avant 1980, non vaccinés et sans antécédents de rougeole. La
vaccination peut être pratiquée sans contrôle sérologique préalable.
2 Coqueluche
La vaccination de l'entourage d'une femme enceinte est recommandée (voir Cas particuliers).
Chez l'adulte non vacciné contre la coqueluche au cours des 10 dernières années, on recommande un rattrapage notamment à
l'occasion du rappel décennal diphtérie-tétanos-polio de 26-28 ans, avec le vaccin dTPCa. Il n'y a pas lieu d'administrer plus d'une
dose de vaccin dTPCa.
La vaccination est également indiquée pour les adultes non vaccinés en cas de coqueluche dans l'entourage. Une forme
tétravalente dTP + coqueluche est disponible pour l'adulte.
3 Vaccins spécifiques
Le vaccin contre l'hépatite A doit être proposé aux voyageurs, aux patients infectés chroniques par le VHB ou porteurs d'une
hépatopathie chronique (VHC ou alcool), aux homosexuels masculins. Il est obligatoire dans certaines professions.
Le vaccin contre l'hépatite B est recommandé aux sujets à risque de contamination par le VHB, aux patients susceptibles de
recevoir des transfusions ou hémodialysés, à l'entourage et aux partenaires d'un sujet infecté par le VHB.
Le vaccin antipneumococcique (polyosidique 23-valent) est recommandé tous les 5 ans pour les enfants de plus de 5 ans et les
adultes à risque : sujets splénectomisés, drépanocytaires homozygotes, patients atteints d'un syndrome néphrotique, insuffisants
respiratoires, patients alcooliques avec hépatopathie chronique, insuffisants cardiaques, sujets ayant des antécédents d'infection
pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
Le vaccin contre la varicelle peut être discuté chez l'adulte non immun, en postexposition.
Vaccination du sujet âgé (> 65 ans)
1 Tétanos
Les cas de tétanos recensés en France (moins de 20 cas par an depuis 2005) surviennent dans 90 % des cas après 70 ans (75 %
sont des femmes), avec une mortalité de 32 %. Seuls 30 % des sujets de cette tranche d'âge seraient correctement vaccinés contre
le tétanos en France.
Les principaux facteurs de risque sont le jardinage et les plaies chroniques. Un rappel reste nécessaire tous les 10 ans,
éventuellement sous une forme trivalente (dTP à faible composante diphtérique).
2 Grippe saisonnière
La vaccination est gratuite pour les plus de 65 ans. L'objectif de la loi de santé publique était d'atteindre un taux de couverture
vaccinale grippale d'au moins 75 % pour les plus de 65 ans fin 2009 (contre 68 % en 2007-2008 après 70 ans, et seulement 53 %
pour les 65-69 ans).
La mortalité annuelle par grippe saisonnière chez les plus de 65 ans varie de 2 000 à 8 000 décès selon l'intensité de l'épidémie.
La vaccination des personnels soignants des institutions gériatriques est recommandée dans le calendrier vaccinal, mais non
obligatoire.
3 Vaccins spécifiques
Le vaccin contre l'hépatite A peut être proposé aux voyageurs, aux patients infectés chroniques par le VHB ou porteurs d'une
hépatopathie chronique (VHC ou alcool), aux homosexuels masculins.
Le vaccin contre l'hépatite B est recommandé aux sujets à risque de contamination par le VHB, aux patients susceptibles de
recevoir des transfusions ou hémodialysés, à l'entourage et aux partenaires d'un sujet infecté par le VHB.
4 Vaccin antipneumococcique
Le vaccin polyosidique 23-valent est recommandé et remboursé à tout âge chez certains sujets à risque, mais aussi chez les plus
de 65 ans, en particulier en institution. Il nécessite une seule injection, puis un rappel tous les 5 ans. Il dispose d'une AMM depuis
1997 pour les sujets de plus de 65 ans, en particulier en institution, et est remboursé depuis 1998 pour les insuffisants cardiaques ou
respiratoires.
Il est recommandé depuis 2002 par l'Académie de médecine chez le sujet âgé, en association avec la vaccination contre la grippe
saisonnière.
Cas particuliers
BCG recommandé chez les enfants à risque élevé de tuberculose

La vaccination BCG n'est plus obligatoire. Elle reste recommandée chez les enfants à risque élevé de tuberculose, qui répondent
au moins à l'un des critères suivants :
enfant né dans un pays de forte endémie tuberculeuse selon les estimations de l'OMS ;
enfant dont au moins l'un des parents est originaire de l'un de ces pays ;
enfant devant séjourner au moins 1 mois d'affilée dans l'un de ces pays ;
enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose (collatéraux ou ascendants directs) ;
enfant résidant en Île-de-France, en Guyane ou à Mayotte ;
enfant dans toute situation jugée à risque d'exposition au bacille tuberculeux par le médecin, notamment enfant vivant dans des
conditions de logement défavorables (habitat précaire ou surpeuplé) ou socio-économiques défavorables ou précaires (en
particulier parmi les bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, etc.), ou en contact régulier avec des adultes originaires d'un pays de
forte endémie.
Le site d'injection recommandé pour le BCG est la face externe du bras, à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur.
Vaccination contre la grippe saisonnière

Le vaccin trivalent est recommandé, comme chaque année, aux personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi qu'aux personnes, y
compris les enfants à partir de l'âge de 6 mois et les femmes enceintes, atteintes d'une des pathologies suivantes :
affections bronchopulmonaires chroniques répondant aux critères du guide Affections de longue durée (ALD) n° 14 (insuffisance
respiratoire chronique grave secondaire à un asthme ou à une bronchopneumopathie chronique obstructive),
mucoviscidose,
Vaccination contre les infections invasives à méningocoques

Les vaccins conjugués doivent être privilégiés.
Utilisation des vaccins méningococciques conjugués C :
La vaccination systématique des nourrissons de 12 à 24 mois est recommandée depuis 2010. En attendant l'impact optimal de
cette stratégie par la création d'une immunité de groupe, l'extension de cette vaccination systématique jusqu'à l'âge de 24 ans
révolus, selon le même schéma vaccinal à une dose, est également recommandée.
En cas de nécessité, la vaccination des nourrissons âgés de 2 à 11 mois révolus est possible, mais elle doit comporter 2 doses
de 0,5 ml à au moins 2 mois d'intervalle, et un rappel au cours de la 2 e année de vie.
Les 3 vaccins méningococciques conjugués de sérogroupe C peuvent être utilisés indifféremment.
Utilisation du vaccin conjugué tétravalent ACYW135 (Menveo) :
Dans les situations où l'élargissement de la vaccination méningococcique aux autres sérogroupes A, Y et W135 est nécessaire,
l'utilisation du vaccin méningococcique conjugué tétravalent ACYW135 est recommandée pour les populations suivantes : les
personnels des laboratoires de recherche travaillant spécifiquement sur le méningocoque ; les sujets âgés de 11 ans et plus,
exposés transitoirement aux méningocoques A, Y ou W135 du fait d'un contact avec un cas d'infection invasive à méningocoque
de sérogroupe A, Y ou W135 (la vaccination doit alors être réalisée au plus tard dans les 10 jours qui suivent l'hospitalisation du
cas index) ; les sujets âgés de 11 ans et plus, exposés transitoirement aux méningocoques A, Y ou W135, se rendant dans une
zone d'endémie à méningocoque A, Y ou W 135, notamment la ceinture de la méningite en Afrique subsaharienne au moment
de la saison sèche ou dans toute autre zone où sévit une épidémie, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la
population locale, ou se rendant au pèlerinage de La Mecque (Hadj ou Umrah) ; la vaccination doit être réalisée au moins
10 jours avant le départ.
Malgré l'absence d'AMM à ce jour avant l'âge de 11 ans, le HCSP recommande l'usage de ce vaccin conjugué tétravalent
ACYW135 dès l'âge de 2 ans pour les sujets porteurs d'un déficit en fraction terminale du complément ou qui reçoivent un
traitement anti-C5A, ou porteurs d'un déficit en properdine, d'une asplénie anatomique ou fonctionnelle, et qui présentent de ce
fait un risque élevé de survenue d'infections invasives à méningocoque.
En cas de vaccination antérieure par un vaccin non conjugué, un délai minimum de 3 ans est recommandé avant de vacciner
par le vaccin conjugué tétravalent ACYW135.
Utilisation des vaccins méningococciques non conjugués :
Le vaccin polyosidique bivalent A+C et le vaccin tétravalent ACYW135 (Mencevax) sont utilisables à partir de l'âge de 2 ans.
Ces 2 vaccins sont réalisés en une dose de 0,5 ml ; la durée de protection est de 3 ans.
Si une protection contre la méningite à sérogroupe A est nécessaire, le vaccin bivalent pourra être administré (hors AMM) chez
les enfants à partir de 6 mois selon les recommandations de 2011, reprises en 2012.
Vaccins complémentaires chez l'enfant

Vaccin contre l'hépatite A : il est indiqué chez les enfants de plus de 1 an, en cas de voyage en zone d'endémie, ou en cas de
séjour dans un pays où l'hygiène est précaire, chez les jeunes accueillis dans les établissements et services pour l'enfance et la
jeunesse handicapées, et chez les patients atteints de mucoviscidose. Deux doses sont nécessaires à au moins 6 mois d'écart, sans
rappel ultérieur.
Vaccin contre la varicelle : il est recommandé chez l'enfant en attente d'une greffe d'organe solide sans antécédent de varicelle et
dont la sérologie est négative, dans les 6 mois précédant la greffe, avec 2 doses à 1 mois d'intervalle. Il est utilisable dès l'âge de
12 mois (une seule injection est alors suffisante). La vaccination des pré-adolescents sans antécédent de varicelle et dont la
sérologie est négative a par ailleurs un intérêt individuel et collectif. À partir de 13 ans, 2 doses à au moins 1 mois d'intervalle sont
nécessaires.
Vaccin contre la grippe : il est recommandé dès l'âge de 6 mois pour les enfants atteints d'une forme pédiatrique des pathologies
de la liste (voir Cas particulier Vaccination contre la grippe saisonnière). Un nouveau vaccin grippal saisonnier a obtenu une
autorisation de mise sur le marché chez les enfants de 2 à 17 ans. Ce vaccin trivalent contient les mêmes souches que les vaccins
inactivés, mais il s'agit d'un vaccin vivant atténué. Il s'administre par voie nasale. Il agit sur l'immunité muqueuse en provoquant des
réactions proches de celles engendrées par la maladie naturelle. Des études ont démontré son efficacité chez l'enfant et sa
supériorité par rapport au vaccin inactivé, et ce d'autant plus que l'enfant est plus jeune (chez l'adulte, les études sont en faveur d'une
moindre efficacité, probablement du fait d'anticorps préexistants qui inactivent les virus vivants). La tolérance est bonne, mais ce
vaccin peut être à l'origine d'accès de dyspnée expiratoire sifflante chez le nourrisson, d'où sa restriction d'utilisation à partir de l'âge
de 2 ans. Il est désormais recommandé chez les enfants qui présentent des facteurs de risque les rendant éligibles à la vaccination
grippale, mais n'est pas encore commercialisé.
Vaccins contre les infections à papillomavirus humains (HPV) : la vaccination contre les infections à HPV est recommandée pour
toutes les jeunes filles âgées de 14 ans, afin de les immuniser avant qu'elles ne soient exposées au risque d'infection à HPV. Le
vaccin peut être proposé dès 9-10 ans (limites de l'AMM) chez des jeunes filles devant subir une greffe. Dans tous les cas, la
vaccination contre les infections à papillomavirus ne se substitue pas au dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col
de l'utérus, prévu à partir de 25 ans selon les recommandations en vigueur, par le frottis cervico-utérin, y compris chez les femmes
vaccinées. La vaccination renforce les mesures de prévention. En 2011, 2 vaccins qui ont montré leur effet protecteur contre les
lésions CIN2 ou plus liées aux génotypes 16 et 18 sont disponibles et remboursés. En complément, le vaccin quadrivalent (6, 11, 16,
18) a montré une efficacité dans la prévention des lésions dues aux HPV de génotypes 6 et 11 et des lésions vulvaires et vaginales
précancéreuses de grade 2 ou plus ; il s'administre en 3 injections à 0, 2 et 6 mois. Les données disponibles pour le vaccin bivalent
(16, 18) sont en faveur d'une plus grande capacité à induire une protection croisée vis-à-vis de certains autres types d'HPV
oncogènes que les HPV 16 et 18 ; il s'administre en 3 injections à 0, 1 et 6 mois. Le HCSP précise que les intervalles prévus entre les
injections doivent être respectés, et que les 2 vaccins HPV ne sont pas interchangeables. Toute vaccination initiée avec l'un doit être
menée à son terme avec le même vaccin.
Vaccin contre le rotavirus : bien qu'efficace, il n'est à ce jour pas recommandé par les autorités de santé qui privilégient une prise
en charge symptomatique (solutés de réhydratation).
Coqueluche : vaccination des adultes et de l'entourage d'une femme enceinte

Le vaccin est recommandé pour les adultes non vaccinés s'ils ont le projet de devenir parents, pour l'entourage familial d'une
femme enceinte, et après l'accouchement pour la mère.
À l'occasion d'une grossesse, la mise à jour des vaccinations contre la coqueluche pour les membres de l'entourage familial est
recommandée pour les enfants n'étant pas à jour de cette vaccination, ainsi que pour le ou les adulte(s) n'ayant pas reçu de
vaccination contre la coqueluche au cours des 10 dernières années. Les modalités de cette vaccination sont les suivantes :
pendant la durée de la grossesse pour le père, la fratrie et, le cas échéant, le ou les adulte(s) qui aura en charge la garde de
l'enfant pendant ses 6 premiers mois de vie ;
pour la mère le plus tôt possible après l'accouchement, l'allaitement ne constituant pas une contre-indication à la vaccination
contre la coqueluche.
Vaccinations et grossesse
Polio et tétanos : les données cliniques concernant la toxicité fœtale étant rassurantes pour ces vaccins inactivés, ils peuvent être
administrés chez la femme enceinte quel que soit le stade de la grossesse.
Diphtérie : le vaccin doit être évité pendant la grossesse en raison du risque de complications fébriles.
Grippe saisonnière : le vaccin peut être administré sans restriction, tout au long de la grossesse, et est notamment recommandé
pour les femmes enceintes présentant un risque élevé de complications associées à la grippe saisonnière.
Rubéole : ce vaccin vivant atténué est contre-indiqué pendant la grossesse. L'évaluation de plus de 1 000 grossesses exposées n'a
toutefois retrouvé aucun cas de rubéole congénitale lié à la vaccination. Chez quelques enfants, on a pu mettre en évidence, par la
sérologie, une infection infraclinique, mais il n'a été retrouvé aucun tableau malformatif correspondant au syndrome de rubéole
congénitale ni aucune atteinte neurosensorielle. Une femme dépistée séronégative vis-à-vis de la rubéole à l'occasion de sa
grossesse doit être vaccinée avant sa sortie de la maternité.
Rougeole, hépatite B, hépatite A, rage, leptospirose, méningocoques A et C, pneumocoque, typhoïde, fièvre jaune, tuberculose,
varicelle : ces vaccins sont contre-indiqués en l'absence de données pertinentes disponibles. Leur utilisation est toutefois possible en
cas de risque infectieux important : voyage imprévu en zone endémique, contexte épidémique, contexte professionnel, exposition
intrafamiliale.
Oreillons et infections à Haemophilus influenzae b (Hib) : ces vaccins n'ont pas d'indication chez la femme enceinte.
Toute vaccination contre la varicelle chez une jeune femme en âge de procréer doit être précédée d'un test négatif de grossesse et,
selon les données de l'AMM, une contraception efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin.
Une vaccination, quelle qu'elle soit, réalisée par mégarde chez une femme enceinte avec les vaccins actuellement disponibles, ne
justifie pas d'interrompre la grossesse.
Vaccinations chez les patients immunodéprimés et aspléniques

Ces patients ont un risque majoré d'infections graves alors que leur état immunitaire ou les traitements qu'ils reçoivent peuvent
entraver la réponse aux vaccins. Malgré l'absence d'études vaccinales sur ces cas, le HCSP/CTV a émis (16 février 2012) un avis
concernant cette population. Le calendrier 2012 introduit un tableau synoptique général des recommandations vaccinales chez les
immunodéprimés (tableau 3.5, p. 180-181, BEH, 10 avril 2012).
On distingue 2 types de déficits immunitaires : les déficits immunitaires héréditaires primitifs ou congénitaux et les déficits
immunitaires secondaires ou acquis (transplantation d'organe solide et greffe de moelle osseuse, infection par le VIH, traitements
immunosuppresseurs, anti-TNF, chimiothérapies anticancéreuses et autres).
Les particularités justifiant des recommandations spécifiques chez ces patients sont les suivantes :
contre-indication de l'utilisation de vaccins vivants chez l'immunodéprimé ;
diminution de l'immunogénicité pouvant justifier des schémas vaccinaux particuliers ;
risque accru de certaines infections justifiant des vaccinations spécifiques.
La vaccination de l'entourage de ces patients, y compris du personnel soignant, est aussi importante. (Voir détail dans le BEH cité
en référence.)
Vaccinations à caractère professionnel

Les recommandations 2011 concernent 12 domaines et 32 groupes professionnels (dont la moitié sont des domaines de la santé,
du social et médicosocial, des secours) ; il est impossible de les détailler toutes ici. Pour une information exhaustive, le praticien se
reportera au BEH cité en référence, dans lequel, pour chaque vaccination, un paragraphe traite des risques professionnels, et qui
présente 2 tableaux récapitulatifs (pages 160-161) résumant la totalité des situations.
Des vaccins peuvent être obligatoire (dTP, hépatite B, BCG), ou seulement recommandés. La recommandation vaccinale peut
s'appliquer à l'ensemble d'un groupe professionnel, ou être limitée aux sujets dit « exposés » le plus souvent. Dans ce cas, une
évaluation du risque doit être faite, avec le double objectif de protection des travailleurs et, si nécessaire, de prévention de la
transmission de maladies infectieuses à des patients.
DTP : le rappel est recommandé tous les 10 ans, avec un vaccin contenant une dose réduite d'anatoxine diphtérique (dTP).
Hépatite B : la vaccination est obligatoire ou recommandée pour 20 groupes professionnels. L'immunisation préalable doit être
vérifiée :
attestation médicale ou carnet de vaccination prouvant que la vaccination a été menée à son terme selon le schéma
recommandé et, dans certain cas, présentation d'un dosage, même ancien, d'anticorps anti-HBs > 100 mUI/ml ;
dans les autres cas, et en l'absence d'antigène HBs, la vaccination doit être faite.
BCG : malgré la suspension de l'obligation de la vaccination par le BCG pour les enfants, la vaccination reste obligatoire ou
recommandée dans certaines conditions pour une quinzaines de groupes professionnels. On se référera pour plus de précisions au
BEH du 22 avril 2010 et à l'avis du HCSP/CTV du 2 mars 2010. En revanche, la revaccination n'est plus indiquée. La pratique d'une
IDR à la tuberculine à 5 unités (Tubertest) est inutile, sauf comme test de référence dans le cadre de la surveillance des professions
énumérées aux articles R.3112-1 et R.3112-2 du CSP.
Coqueluche : la vaccination est recommandée pour les personnels soignants dans leur ensemble (y compris en maison de retraite),
ainsi que pour les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin coquelucheux. Dans
la plupart des cas, un rattrapage sera effectué par l'injection d'un vaccin quadrivalent dTPCa à l'occasion d'un rappel décennal dTP.
Typhoïde : la vaccination est recommandée pour les personnels de laboratoire d'analyse de biologie médicale, en une injection,
puis revaccination tous les 3 ans.
Grippe : la vaccination est recommandée pour les personnels de santé et tout professionnel en contact régulier et prolongé avec
des sujets à risque de grippe sévère (sujets âgés notamment), pour les personnels navigants des bateaux de croisière et des avions,
ainsi que pour les personnels de l'industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).
Hépatite A : la vaccination est recommandée pour les personnels exposés professionnellement à un risque de contamination :
assistantes maternelles, personnels des crèches, des structures collectives d'accueil pour personnes handicapées, personnels en
charge de traitement des eaux usées, et ceux impliqués dans la préparation alimentaire en restauration collective.
Leptospirose : la vaccination est recommandée pour les professionnels exposés travaillant dans des lieux infestés par des
rongeurs.
Rage : la vaccination est recommandée pour les personnels des services vétérinaires, de fourrières et d'abattoirs, pour les
équarisseurs, taxidermistes, gardes-chasses et forestiers.
Rougeole : la vaccination est recommandée (en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de rougeole grave) pour
certains personnels de santé ou en charge de la petite enfance, et les étudiants. Deux doses de vaccin trivalent sont recommandées
pour les sujets nés depuis 1980 et jamais vaccinés. Une dose de vaccin trivalent est recommandée pour les sujets nés avant 1980,
non vaccinés et sans antécédents de rougeole. La vaccination peut être pratiquée sans contrôle sérologique préalable.
Varicelle : la vaccination contre la varicelle est recommandée pour les professionnels de santé, les étudiants et les professionnels
en contact avec la petite enfance, sans antécédents de varicelle, et dont la sérologie est négative. Elle doit s'effectuer en priorité dans
les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynéco-obstétrique, néonatologie,
pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).

La couverture vaccinale, globalement satisfaisante chez les enfants, est nettement insuffisante en France, souvent dès l'âge de
15 ans, puis chez les adultes et les personnes âgées.
Chez l'enfant, la surveillance et la mise à jour des vaccinations sont effectuées conjointement par le médecin traitant et le médecin
scolaire.
Chez l'adulte, la possession d'un carnet de vaccinations et sa présentation lors de consultations médicales de routine (par exemple à
l'occasion de l'établissement d'un certificat annuel de non contre-indication à la pratique d'un sport) permettent une vérification du statut
vaccinal et la prescription d'injections de rappel si nécessaire.
La liste des vaccins recommandés ou disponibles en fonction de la situation de chaque patient (âge, pathologies associées,
profession, mode de vie, voyages, etc.), ainsi que leurs modalités d'administration, varient d'une année sur l'autre et font l'objet d'une
publication officielle (« Calendrier vaccinal »).
Traitements
La diphtérie, le tétanos, la poliomyélite ± coqueluche ± Haemophilus influenzae b
Les vaccins contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections à Haemophilus influenzae b (Hib)
sont le plus souvent associés sous forme trivalente (DTP) ou tétravalente (DTPCa), pentavalente (DTPCaHib), voire hexavalente
(DTPCaHib + hépatite B) pour l'enfant. À l'exception du vaccin hexavalent, les mêmes associations sont disponibles pour l'adulte
avec une dose réduite d'anatoxine diphtérique (dTP-dTPCa). La primovaccination par le DTP est obligatoire pour les nourrissons dès
l'âge de 2 mois, avec 3 doses à au moins 1 mois d'intervalle entre chaque dose et un rappel effectué 1 an après la 3 e dose, soit à
16-18 mois. Des rappels sont ensuite recommandés à 6 ans, 11-13 ans (en association à la valence coqueluche acellulaire) et
16-18 ans. L'utilisation d'une forme pentavalente (DTPCaHib) est recommandée pour la primovaccination.
Chez l'adulte, la vaccination par le dTP est recommandée. Elle doit être effectuée avec une anatoxine diphtérique moins
concentrée que celle utilisée chez l'enfant en raison du risque de réactions graves si le sujet est déjà immunisé (se reporter aux
AMM des différents médicaments). En l'absence de primovaccination ou en cas de retard, la vaccination comporte 2 doses à au
moins 1 mois d'intervalle, suivies d'une troisième 6 à 12 mois après la deuxième. Un rappel tous les 10 ans est ensuite recommandé.
Pour la coqueluche, le calendrier vaccinal recommande une primovaccination à 2, 3 et 4 mois (en utilisant une forme tétra, penta
ou hexavalente), un rappel à 16-18 mois et un rappel à 11-13 ans (en même temps que le troisième rappel de DTP sous forme
tétravalente). La primovaccination utilise des vaccins acellulaires combinés aux vaccins DTP et Haemophilus influenzae de type b.
La vaccination contre l'Haemophilus influenzae de type b est recommandée dès l'âge de 2 mois, en primovaccination, en
association avec un vaccin DTP + coqueluche sous forme penta ou hexavalente (3 injections à 1 mois d'intervalle à 2, 3 et 4 mois, et
rappel à 16-18 mois). Pour les enfants non encore vaccinés entre 6 et 12 mois, 2 injections de vaccin monovalent suffisent, et le
rappel est nécessaire. Pour les enfants âgés de 1 à 5 ans, une seule injection suffit.
On doit s'assurer de l'absence d'allergie à la streptomycine contenue dans le vaccin contre la poliomyélite. Le vaccin contre la
diphtérie doit être si possible évité chez la femme enceinte en raison de réactions fébriles possibles.
anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigène de Bordetella pertussis + antigène de surface du virus de l'hépatite
B + Haemophilus influenzae type b + virus poliomyélitique
anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigène de Bordetella pertussis + Haemophilus influenzae type b + virus
poliomyélitique
INFANRIXQUINTA pdre/susp p susp inj IM
PENTAVAC pdre/susp p susp inj IM
anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigène de Bordetella pertussis + virus poliomyélitique
BOOSTRIXTETRA susp inj en ser préremplie
INFANRIXTETRA susp inj IM en ser
REPEVAX susp inj
TETRAVAC ACELLULAIRE susp inj
anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + virus poliomyélitique
REVAXIS susp inj SC IM
anatoxine tétanique
VACCIN TETANIQUE PASTEUR Susp inj
Haemophilus influenzae type b
ACT-HIB 10 µg/0,5 ml pdre/solv p sol inj seringue préremplie
virus poliomyélitique
IMOVAX POLIO susp inj
Vaccination trivalente contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR)

La vaccination trivalente contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) est recommandée pour tous les enfants à l'âge
de 12 mois, avec une 2e dose entre 13 et 24 mois et un intervalle d'au moins 1 mois entre 2 injections. Son administration est
recommandée dès 9 mois pour les nourrissons entrant en collectivité avant l'âge de 12 mois, et la 2 e dose entre 12 et 15 mois.
l'ancien monde, y compris en Europe, en raison des poussées épidémiques observées début 2011. Ces enfants ayant reçu le vaccin
rougeoleux monovalent devront recevoir ultérieurement les 2 doses de vaccin trivalent (ROR), conformément au calendrier vaccinal.
Pour prendre en compte l'augmentation constatée depuis 2008 des cas de rougeole en France, des recommandations sont
détaillées dans le calendrier 2012 pour entreprendre des vaccinations de personnes, enfants et adultes, potentiellement réceptives
autour d'un cas ou de cas groupés de rougeole.
Les femmes nées avant 1980 non vaccinées contre la rubéole devraient recevoir une dose de vaccin trivalent (rougeole, rubéole,
oreillons) au lieu d'un vaccin rubéoleux seul.
Cette vaccination peut être pratiquée lors d'une consultation de contraception ou prénuptiale, par exemple. Les sérologies pré et
postvaccinales ne sont pas utiles.
Les vaccins contre la rougeole, les oreillons et la rubéole étant des vaccins vivants, il est nécessaire de s'assurer de l'absence
d'une grossesse débutante et d'éviter toute grossesse dans les 2 mois suivant la vaccination, en raison d'un risque tératogène
théorique. Pour les femmes dont la sérologie prénatale est négative et la vaccination inconnue, celle-ci devra être pratiquée
immédiatement après l'accouchement.
Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total 2 doses de vaccin trivalent, en respectant un délai minimum de
1 mois entre les 2 doses, quels que soient les antécédents vis-à-vis des 3 maladies. Une dose de vaccin trivalent est recommandée
pour les sujets nés avant 1980, non vaccinés et sans antécédents de rougeole. La vaccination peut être pratiquée sans contrôle
sérologique préalable.
En 2011, 15 000 cas de rougeole ont été déclarés, dont un millier ont entraîné une pneumopathie grave, 26 une complication
neurologique, 10 un décès. Il y a une augmentation de l'incidence chez les nourrissons de moins d'un an et les sujets âgés de 20 à
29 ans. Chez ces derniers, les proportions de personnes vaccinées avec respectivement 1 et 2 doses de vaccin sont de 14,5 et 5 %,
confirmant la nécessité de la seconde dose.
Les contre-indications de ces vaccins doivent être évaluées individuellement en cas d'immunodépression congénitale ou acquise.
On doit s'assurer de l'absence d'allergie à la néomycine, à la kanamycine et à la gélatine contenues dans les vaccins ROR. Ces
derniers, préparés sur des cultures de fibroblastes de poulet, dont le contenu en protéines de l'œuf est pratiquement nul, présentent
un risque limité en cas d'allergie à l'œuf. Le vaccin contre les oreillons n'est disponible en France que sous forme trivalente, en
association avec la rougeole et la rubéole. Les vaccins contre la rougeole et la rubéole existent également sous formes
monovalentes.
virus de la rougeole
ROUVAX pdre/solv p susp inj SC IM
virus de la rougeole + virus des oreillons + virus de la rubéole
M-M-RVAXPRO pdre/solv p susp inj en ser préremplie

PRIORIX pdre/solv p sol inj
virus de la rubéole
RUDIVAX pdre/solv p susp inj SC IM
Vaccination par le BCG

La vaccination par le BCG n'est plus obligatoire. La lutte contre la tuberculose comporte, outre le renforcement du programme
national de lutte contre la tuberculose, la recommandation de vaccinations ciblées par le BCG. Pour l'application de la
recommandation aux sujets définis comme à risque, on rappelle que :
cette vaccination est réalisée par un médecin, une sage-femme ou par un infirmier sur prescription médicale ;
chez les enfants à risque élevé de tuberculose, le BCG doit être réalisé au plus tôt, si possible à la naissance ou au cours du
premier mois de vie, sans nécessité d'intradermoréaction (IDR) à la tuberculine préalable ;
chez des enfants appartenant à l'une des catégories à risque élevé et non vaccinés, la vaccination doit être réalisée jusqu'à
l'âge de 15 ans ;
l'IDR à la tuberculine préalable à la vaccination doit être réalisée à partir de l'âge de 3 mois afin de rechercher une infection liée
à une contamination après la naissance ;
le BCG est contre-indiqué en cas de déficit immunitaire. Chez les enfants nés de mère infectée par le VIH, la vaccination doit
être reportée jusqu'à obtention de la preuve de l'absence d'infection de l'enfant par le VIH ;
en dehors des professionnels soumis à l'obligation vaccinale listés aux articles L.3112-1, R.3112-1C et R.3112-2 du code de la
Santé publique, le CTV/CSHPF ne recommandent pas la vaccination par le BCG après l'âge de 15 ans.
La revaccination par le BCG et le contrôle des réactions tuberculiniques postvaccinales ne sont plus ni obligatoires ni nécessaires.
La technique par voie intradermique est dorénavant la seule possible, selon une posologie adaptée à l'âge (0,05 ml chez le
nourrisson de moins de 1 an ; 0,1 ml chez l'enfant de plus de 1 an et l'adulte). Le site d'injection recommandé est la partie
postéro-externe du bras, à l'union des tiers moyen et supérieur. L'administration intradermique du BCG, délicate quel que soit l'âge,
l'est particulièrement chez le nouveau-né et le nourrisson. L'erreur la plus fréquente consiste à injecter le vaccin trop profondément. Il
en résulte des abcès au point d'injection, des adénopathies locorégionales, évoluant parfois vers la caséification et la fistulisation
(« bécégite »). Une mise au point sur la prise en charge des abcès locaux et des adénopathies consécutifs à la vaccination BCG a
été publiée en décembre 2007 par l'Afssaps et est disponible sur son site.
La vaccination par le BCG est contre-indiquée pour les personnes recevant une corticothérapie par voie générale ou un traitement
immunosuppresseur (y compris la radiothérapie), les personnes souffrant d'affections malignes (par exemple : lymphome, leucémie,
maladie de Hodgkin ou autres tumeurs du système réticulo-endothélial), les personnes atteintes d'immunodéficiences primaires ou
secondaires, ainsi que les personnes infectées par le VIH (incluant les enfants nés de mère infectée par le VIH). Le vaccin BCG ne
doit pas non plus être administré aux patients recevant un traitement prophylactique antituberculeux.
BCG (bacilles de Calmette-Guérin)

VACCIN BCG SSI pdre/solv p susp inj
Vaccins utilisés contre la grippe saisonnière

En France, les vaccins utilisés contre la grippe saisonnière contiennent les souches de virus grippal choisies chaque année en
fonction des données épidémiologiques, selon les recommandations de l'OMS. Pour la saison 2012-2013, la formulation retenue est
la suivante : A/California/7/2009 (H1N1), inchangée ; A/Victoria/361/2011 (H3N2), nouveau ; B/Wisconsin/1/2010, nouveau. Le
vaccin trivalent est recommandé, comme chaque année, aux personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi qu'aux personnes atteintes
d'une des pathologies de la liste. La vaccination est prise en charge à 100 % lorsqu'elle est pratiquée dans le cadre des
recommandations (Journal officiel, 17 juin 2011).
Le vaccin trivalent est recommandé aux personnes âgées de 65 ans et plus, ainsi qu'aux personnes, y compris les enfants à partir
de l'âge de 6 mois et les femmes enceintes (sans restriction, quelque soit le stade de leur grossesse), atteintes d'une des
pathologies suivantes :
affections bronchopulmonaires chroniques répondant aux critères du guide Affections de longue durée (ALD) n° 14
(insuffisance respiratoire chronique grave secondaire à un asthme ou à une bronchopneumopathie chronique obstructive),
mucoviscidose,
Un patient ne présentant pas de facteur de risque peut bien sûr être vacciné (vaccin non remboursé).
Le vaccin grippal, cultivé sur œuf embryonné de poule, comporte un risque d'allergie à l'œuf.
Les vaccins s'administrent par voie SC ou IM.
virus grippal
FLUARIX susp inj
GRIPGUARD susp inj
Vaccination contre l'hépatite B

La vaccination contre l'hépatite B est recommandée pour tous les enfants avant 13 ans, en privilégiant la vaccination du
nourrisson, ainsi que la vaccination des groupes à risque. Elle est recommandée à partir de l'âge de 2 mois (sauf pour les enfants
nés de mère antigène HBs positif, chez lesquels elle doit être pratiquée impérativement à la naissance, associée à l'administration
d'immunoglobulines anti-HBs).
poso Un schéma vaccinal unique en 3 injections, du type 0, 1, 6 mois, qui respecte un intervalle d'au moins 1 mois entre la 1 re et la
2e injection, et un intervalle compris entre 5 et 12 mois entre la 2 e et la 3e injection, est recommandé. Un schéma adapté à
certains cas particuliers, incluant 3 doses rapprochées et une 4e dose 1 an plus tard, peut être proposé lorsqu'une immunité
doit être rapidement acquise (étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ imminent pour un séjour
prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie).
Au-delà des 3 injections de ce schéma initial, les rappels systématiques de vaccin contre l'hépatite B ne restent recommandés que
dans des situations particulières. Pour les nourrissons dont les parents préfèrent que la vaccination contre l'hépatite B soit faite en
même temps que les autres vaccins par une seule injection, un vaccin combiné hexavalent contre la diphtérie, le tétanos, la
coqueluche, la poliomyélite (vaccin inactivé), les infections à Haemophilus influenzae de type b et l'hépatite B peut être utilisé. Ce
vaccin est remboursé dans les conditions fixées par le CSHPF dans un avis du 16 mai 2002 pour les nourrissons, avec une injection
à 2 mois, puis 4 mois, et un rappel à 16-18 mois. Le vaccin contre l'hépatite B ne doit être utilisé chez la femme enceinte que s'il est
jugé clairement nécessaire, les avantages escomptés devant l'emporter par rapport aux risques éventuels pour le fœtus. Une
association de vaccins hépatite A + hépatite B est disponible.
Il est recommandé de poursuivre le rattrapage de la vaccination contre l'hépatite B chez les enfants et chez les adolescents de
moins de 16 ans non antérieurement vaccinés. La vaccination contre l'hépatite B devrait leur être proposée à l'occasion d'une
consultation médicale ou de prévention.
poso De 11 à 15 ans révolus, on peut utiliser soit le schéma classique à 3 doses, soit un schéma à 2 doses, avec un des 2 vaccins
ayant l'AMM pour cette indication (vaccins dosés à 20 μg/ml ou 20 μg/0,5 ml de suspension injectable) en respectant un
intervalle de 6 mois entre les 2 doses, et en l'absence de risque élevé d'infection par le virus de l'hépatite B dans les 6 mois
qui séparent les 2 injections.
Une liste non exhaustive des personnes exposées à un risque particulier est présentée ci-dessous :
enfants, adolescents et adultes accueillis dans les services et institutions pour l'enfance, la jeunesse handicapée ou les centres
psychiatriques ;
enfants d'âge préscolaire accueillis en collectivité ;
nouveau-nés de mère porteuse de l'antigène HBs : la vaccination doit être pratiquée impérativement à la naissance ;
personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples, ou partenaire d'un sujet infecté par le virus de
l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs ;
toxicomanes utilisant des drogues parentérales ;
voyageurs ou résidents dans les pays de moyenne ou de forte endémie ;
personnes qui, dans le cadre d'activités professionnelles ou bénévoles, sont susceptibles d'être en contact direct avec des
patients et/ou d'être exposées au sang : professionnels de santé libéraux, secouristes, gardiens de prison, éboueurs, égoutiers,
policiers, tatoueurs, etc. ;
personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives ;
entourage d'un sujet infecté par le virus de l'hépatite B ou porteur chronique de l'antigène HBs ;
personnes incarcérées.
virus de l'hépatite B
virus de l'hépatite B + anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigène de Bordetella pertussis + haemophilus
influenzae type b + virus poliomyélitique
virus de l'hépatite B + virus de l'hépatite A

Vaccination contre l'hépatite A

La vaccination contre l'hépatite A est recommandée pour les jeunes accueillis dans les établissements et services pour l'enfance
et la jeunesse handicapée, les patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologies hépatobiliaires chroniques susceptibles
d'évoluer vers une hépatopathie chronique, les enfants à partir de l'âge de 1 an nés de familles dont l'un des membres (au moins)
est originaire d'un pays de haute endémie et qui seront susceptibles d'y séjourner, les homosexuels masculins.
Cette vaccination est également recommandée pour les personnes exposées professionnellement : les personnels s'occupant
d'enfants n'ayant pas atteint l'âge de la propreté (personnels des crèches, assistantes maternelles, etc.), les personnels des
structures d'accueil pour personnes handicapées, les professionnels en charge du traitement des eaux usées et ceux impliqués dans
la préparation alimentaire en restauration collective, ainsi que les adultes non immunisés et les enfants de plus de 1 an voyageant
en zones d'endémie ou qui vont séjourner dans des pays où l'hygiène est précaire.
Enfin on recommande, dès la confirmation d'un (ou de plusieurs) cas par la mise en évidence d'immunoglobulines M, de vacciner
le plus tôt possible, sans examen sérologique préalable, et dans un délai maximum de 14 jours suivant l'apparition des signes
cliniques du cas : l'entourage familial ou toute personne vivant sous le même toit que le cas, les personnes nées après 1945, sans
antécédent connu d'ictère, n'ayant pas séjourné plus de 1 an dans un pays de forte endémie, ainsi que celles qui vivent dans des
communautés en situation d'hygiène précaire.
poso La vaccination consiste en l'administration d'une dose, suivie d'un rappel 6 à 12 mois plus tard. Cette 2 e dose peut
éventuellement être administrée de façon plus tardive, jusqu'à 5 ans après la 1re dose. Il n'est pas justifié d'administrer de
nouvelles injections de rappel chez les personnes ayant reçu 2 doses de vaccin.
Des associations de vaccins hépatite A + hépatite B et hépatite A + typhoïde sont disponibles.
virus de l'hépatite A
AVAXIM 160 U susp inj en seringue préremplie vaccin de l'hépatite A (inactivé, adsorbé)
HAVRIX 1 440 U Elisa/ml susp inj IM ad en ser
HAVRIX 720 U Elisa/0,5 ml susp inj IM enf/nour en ser
virus de l'hépatite A + salmonella typhi
TYAVAX susp/sol p susp inj
virus de l'hépatite A + virus de l'hépatite B
Vaccins contre le pneumocoque

Deux types de vaccins contre le pneumocoque sont disponibles en France : le vaccin polyosidique conjugué 13-valent et le
vaccin polyosidique non conjugué, qui contient 23 sérotypes de pneumocoque (23-valent).
La vaccination par le vaccin polyosidique conjugué est recommandée depuis mars 2006 pour les enfants de moins de 2 ans.
poso Selon un nouveau schéma « allégé », elle comporte 3 injections : primovaccination à 2 et 4 mois, et une 3 e injection de rappel
à 12 mois.
Les nourrissons et enfants à risque de contracter une infection invasive à pneumocoque et faisant l'objet de recommandations
particulières sont ceux atteints de l'une des pathologies suivantes : asplénie fonctionnelle ou splénectomie, drépanocytose
homozygote, infection par le VIH, déficits immunitaires congénitaux (ou secondaires à une insuffisance rénale chronique ou un
syndrome néphrotique, à un traitement immunosuppresseur ou une radiothérapie pour néoplasie, lymphome ou maladie de Hodgkin,
leucémie, transplantation d'organe), cardiopathie congénitale cyanogène, insuffisance cardiaque, pneumopathie chronique (à
l'exception de l'asthme, sauf les asthmes sous corticothérapie prolongée), brèche ostéoméningée, diabète.
Chez les prématurés et nourrissons à risque élevé d'infection invasive à pneumocoque, avant 2 ans, l'ancien schéma vaccinal à
3 injections à 1 mois d'intervalle, la 1re injection étant faite à 2 mois, et une 4e injection de rappel entre 12 et 15 mois, reste
recommandé.
Pour les enfants à risque élevé d'infection invasive à pneumocoque âgés de 2 ans à moins de 5 ans non vaccinés, le schéma
vaccinal est de 2 doses de vaccin conjugué 13-valent à 2 mois d'intervalle, suivies d'une dose de vaccin polyosidique 23-valent au
moins 2 mois après la 2e dose de vaccin conjugué.
Pour les enfants de plus de 5 ans et les adultes, la vaccination pneumococcique avec le vaccin polyosidique 23-valent est
recommandée tous les 5 ans chez les sujets splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes, les patients atteints d'un syndrome
néphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique, les insuffisants cardiaques, les
sujets ayant des antécédents d'infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.
streptococcus pneumoniae polyosides

PNEUMO 23 sol inj en seringue préremplie
PREVENAR 13 susp inj
Vaccin contre la varicelle

Le vaccin contre la varicelle n'est pas recommandé en routine en France, dans la mesure où une couverture vaccinale
insuffisante aurait pour conséquence de déplacer l'âge de la varicelle de l'enfance vers l'âge adulte et d'entraîner des formes plus
sévères, voire d'accroître les cas de zona. L'intérêt du vaccin est de prévenir les risques de complications liées aux formes graves de
la maladie, notamment chez l'immunodéprimé et son entourage.
Ce vaccin est actuellement recommandé, dans les 3 jours suivant l'exposition à un patient présentant une éruption de varicelle, aux
adultes immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire est douteuse, le contrôle de la sérologie étant facultatif.
Il est également recommandé à certaines personnes immunocompétentes sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est
douteuse) et dont la sérologie est négative : professionnels de santé, professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et
collectivités d'enfants notamment), personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées, enfants candidats à une
greffe d'organe solide, sans antécédents de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, dans les
6 mois précédant la greffe, avec 2 doses à 1 mois d'intervalle, et en pratiquant une surveillance du taux d'anticorps après la greffe.
couvert par le précédent vaccin. (Lire Méningite aiguë de l'adulte. et Lire Méningite de l'enfant.)
vaccins conjugués
partir de 1 an ;
risque décrites dans la rubrique Cas particuliers.
Le vaccin tétravalent est recommandé (hors AMM) dès 2 ans chez certains patients à risques.
Les vaccins conjugués doivent être privilégiés.
Utilisation des vaccins méningococciques conjugués C :
La vaccination systématique des nourrissons de 12 à 24 mois est recommandée depuis 2010. En attendant l'impact optimal
de cette stratégie par la création d'une immunité de groupe, l'extension de cette vaccination systématique jusqu'à l'âge de 24
ans révolus, selon le même schéma vaccinal à une dose, est également recommandée.
En cas de nécessité, la vaccination des nourrissons âgés de 2 à 11 mois révolus est possible, mais elle doit comporter
2 doses de 0,5 ml à au moins 2 mois d'intervalle, et un rappel au cours de la 2 e année de vie.
Les 3 vaccins méningococciques conjugués de sérogroupe C peuvent être utilisés indifféremment.
Utilisation du vaccin conjugué tétravalent ACYW135 (Menveo) :
Dans les situations où l'élargissement de la vaccination méningococcique aux autres sérogroupes A, Y et W135 est
nécessaire, l'utilisation du vaccin méningococcique conjugué tétravalent ACYW135 est recommandée pour les populations
suivantes : les personnels des laboratoires de recherche travaillant spécifiquement sur le méningocoque ; les sujets âgés de
11 ans et plus, exposés transitoirement aux méningocoques A, Y ou W135 du fait d'un contact avec un cas d'infection
invasive à méningocoque de sérogroupe A, Y ou W135 (la vaccination doit alors être réalisée au plus tard dans les 10 jours
qui suivent l'hospitalisation du cas index) ; les sujets âgés de 11 ans et plus, exposés transitoirement aux méningocoques A,
Y ou W135, se rendant dans une zone d'endémie à méningocoque A, Y ou W 135, notamment la ceinture de la méningite en
Afrique subsaharienne au moment de la saison sèche ou dans toute autre zone où sévit une épidémie, dans des conditions
de contact étroit et prolongé avec la population locale, ou se rendant au pèlerinage de La Mecque (Hadj ou Umrah) ; la
vaccination doit être réalisée au moins 10 jours avant le départ.
Malgré l'absence d'AMM à ce jour avant l'âge de 11 ans, le HCSP recommande l'usage de ce vaccin conjugué tétravalent
ACYW135 dès l'âge de 2 ans pour les sujets porteurs d'un déficit en fraction terminale du complément ou qui reçoivent un
traitement anti-C5A, ou porteurs d'un déficit en properdine, d'une asplénie anatomique ou fonctionnelle, et qui présentent de
ce fait un risque élevé de survenue d'infections invasives à méningocoque.
En cas de vaccination antérieure par un vaccin non conjugué, un délai minimum de 3 ans est recommandé avant de vacciner
par le vaccin conjugué tétravalent ACYW135.
Utilisation des vaccins méningococciques non conjugués :
Le vaccin polyosidique bivalent A+C et le vaccin tétravalent ACYW135 (Mencevax) sont utilisables à partir de l'âge de 2 ans.
Ces 2 vaccins sont réalisés en une dose de 0,5 ml ; la durée de protection est de 3 ans.
Si une protection contre la méningite à sérogroupe A est nécessaire, le vaccin bivalent pourra être administré (hors AMM)
chez les enfants à partir de 6 mois selon les recommandations de 2011, reprises en 2012.
gpe Y
NEISVAC susp inj IM

bivalent sur les méningocoques A et C ;
tétravalent sur les méningocoques A, C, Y, W135 (Mencevax). Ils sont indiqués à partir de 2 ans. Le vaccin bivalent est
recommandé, hors AMM, à partir de 6 mois dans certains cas, notamment si une protection contre la méningite à sérogroupe
A est nécessaire.

gpe Y

En 2011, 2 vaccins pour la prévention des infections à papillomavirus ayant montré leur effet protecteur contre les lésions
CIN2 ou plus liées aux génotypes 16 et 18 sont disponibles et remboursés.
En complément, le vaccin quadrivalent (6, 11, 16, 18) a montré une efficacité dans la prévention des lésions dues aux HPV de
génotypes 6 et 11, et des lésions vulvaires et vaginales précancéreuses de grade 2 ou plus.
poso Le vaccin quadrivalent s'administre en 3 injections à 0, 2 et 6 mois.
Les données disponibles pour le vaccin bivalent (16, 18) sont en faveur d'une plus grande capacité à induire une protection croisée
vis-à-vis de certains autres types d'HPV oncogènes que les HPV 16 et 18 (HPV 31, 33, et 45).
poso Le vaccin bivalent s'administre en 3 injections à 0, 1 et 6 mois.
Le HCSP précise que les intervalles prévus entre les injections doivent être respectés, et que les 2 vaccins HPV ne sont pas
interchangeables. Toute vaccination initiée avec l'un doit être menée à son terme avec le même vaccin.

Vaccin contre la rage

Le vaccin contre la rage est recommandé à titre préventif pour des séjours prolongés ou aventureux ou dans certains pays à risque
(sous-continent indien notamment). Il est recommandé chez les jeunes enfants dès l'âge de la marche. En France, la vaccination est
recommandée pour les personnels des services vétérinaires, de fourrières, d'abattoirs, pour les équarisseurs, taxidermistes,
gardes-chasses et forestiers. Un contrôle sérologique doit être effectué tous les 6 mois chez un sujet soumis à une exposition
continue. Il peut être réalisé tous les 2 à 3 ans après le rappel à 1 et 5 ans, chez le sujet exposé de façon discontinue. On doit
s'assurer de l'absence d'allergie à la néomycine. On l'évite chez la femme enceinte en l'absence de données disponibles. Le schéma
vaccinal est de 3 injections par voie intramusculaire dans le deltoïde à J0, J7, J21 ou J28, avec un rappel 1 an plus tard, puis tous
les 5 ans. La vaccination préventive ne dispense pas d'un traitement curatif de postexposition, qui doit être mis en œuvre le plus tôt
possible en cas de contact (morsure, griffure ou léchage d'une plaie ou d'une muqueuse) avec un animal enragé ou suspecté de
l'être. L'intérêt de la vaccination est de permettre de simplifier le traitement en cas d'exposition. Dans ce cas, la sérothérapie n'est
pas indiquée, un taux d'anticorps suffisant étant rapidement atteint après les rappels. Ceci est particulièrement intéressant lorsque
les immunoglobulines, qui sont des produits rares et coûteux, ne sont pas disponibles. Par ailleurs, toujours en cas d'exposition,
2 rappels à 3 jours d'intervalle sont suffisants pour un sujet vacciné, au lieu de 4 à 5 injections pour un sujet non vacciné.
virus rabiques
RABIPUR pdre/solv p sol inj
VACCIN RABIQUE PASTEUR pdre/solv p susp inj en ser
Vaccin contre la typhoïde

Le vaccin contre la typhoïde est nécessaire en cas de séjour prolongé dans les pays à bas niveau d'hygiène. Il n'est pas indiqué
chez l'enfant de moins de 2 ans, en raison d'un risque de réponse insuffisante en anticorps. Il est indiqué aussi pour les personnels
de laboratoires d'analyse de biologie médicale.
Le schéma utilisé est celui d'une injection 15 jours au moins avant le départ, avec un rappel si nécessaire à 3 ans. En l'absence de
données pertinentes et par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser ce vaccin pendant la grossesse, sauf en
situation de risque de contamination important. Une association de vaccins hépatite A + typhoïde est disponible (à partir de 16 ans).
salmonella typhi
TYPHERIX sol inj en seringue préremplie
TYPHIM VI sol inj
salmonella typhi + virus de l'hépatite A
Vaccin contre la leptospirose

Le vaccin contre la leptospirose protège de la leptospirose due au sérogroupe icterohaemorrhagiae. Son indication est
essentiellement professionnelle, proposée au cas par cas par le médecin du travail après s'être assuré de la mise en œuvre des
mesures de protection générales et individuelles. Elle concerne les professionnels exposés travaillant dans des lieux infestés par des
rongeurs : curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges ; activités liées à la pisciculture en eaux
douces ; travail dans les égouts, les stations d'épuration ; certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les
pêcheurs, plongeurs professionnels, gardes-pêches. Le schéma vaccinal comporte 2 injections à 15 jours d'intervalle, un rappel 4 à
6 mois plus tard, puis tous les 2 ans si l'exposition persiste. L'immunité est, en règle générale, acquise 15 jours après la 2 e injection
et dure en moyenne 24 mois après le premier rappel.
leptospires
SPIROLEPT 200 M UI/ml susp inj SC

Vaccination orale contre le rotavirus
La vaccination orale contre le rotavirus est indiquée dans l'immunisation active des nourrissons à partir de l'âge de 6 semaines
pour la prévention des gastroentérites dues à une infection à rotavirus. Deux vaccins sont disponibles en France.
poso Le schéma de vaccination comporte, selon le vaccin, 2 ou 3 doses, la 1 re dose pouvant être administrée à partir de l'âge de
6 semaines. L'intervalle entre les doses doit être au moins de 4 semaines. La vaccination doit être terminée avant 6 mois.
Les mesures de précaution émises par l'Afssaps en mai 2010 ont été levées (Afssaps, janvier 2011) après un avis de novembre
2010 de l'Agence européenne du médicament (EMA) concluant à l'absence de risque de santé publique. Toutefois, l'avis du HCSP
de mai 2010 reste valide : « la vaccination systématique des nourrissons n'est pas recommandée ».
rotavirus
ROTATEQ sol buv

Un vaccin vivant atténué du virus varicelle-zona est indiqué dans la prévention du zona et des névralgies postzostériennes chez
les sujets de 60 ans et plus. L'AMM européenne date de mai 2006, mais ce vaccin n'est pas encore commercialisé, d'autant que les
avis du CSHPF (Conseil supérieur d'hygiène publique de France) des 22 septembre et 5 décembre 2006 précisent que, dans l'état
actuel des connaissances, on ne peut recommander la vaccination large par ce vaccin. Cette position sera reconsidérée dès que des
données seront disponibles sur son efficacité à long terme et sur l'intérêt d'un éventuel rappel vaccinal.
Références
épidémiologique hebdomadaire, n° 14-15, 10 avril 2012.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcsp_beh_14_15_2012.pdf
Guide des vaccinations, Direction générale de la santé et Comité technique des vaccinations, Éditions INPES 2012, 490 pages.
http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1133.pdf

Varicelle
La maladie
La varicelle est la manifestation de la primo-infection de l'organisme par le virus varicelle-zona (VZV).
Physiopathologie
Suite à cette primo-infection, le virus varicelle-zona reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postérieure de la moelle et de
certains nerfs crâniens.
Epidémiologie
La varicelle se développe dans 90 % des cas dans l'enfance, mais peut également survenir chez l'adulte. La varicelle de l'adulte peut
être l'expression d'une primo-infection ou d'une réinfection exogène ou endogène dans un contexte d'immunodépression.
Complications
Le plus souvent bénigne, la varicelle peut s'accompagner de complications graves (formes viscérales), potentiellement mortelles.
Diagnostic
La varicelle se traduit par une éruption vésiculeuse diffuse fébrile, débutant le plus souvent à la face et au thorax, prurigineuse. Elle
évolue par poussées successives faisant coexister pendant 10 à 15 jours des lésions cutanées à des stades différents.

Tout patient atteint par la varicelle doit bénéficier du traitement symptomatique.
Certains cas particuliers relèvent, en plus, d'un traitement antiviral par voie intraveineuse.

Soulagement des patients et prévention de la surinfection cutanée (traitement symptomatique).
Prévention des formes graves avec atteinte viscérale pouvant être létales chez certains patients à risque (traitement antiviral).
Prise en charge
Varicelle
1 Patients à risque de complications

Nouveau-né (0 à 28 jours) :
Varicelle périnatale : 30 % de décès.
Varicelle postnatale : indication d'hospitalisation.
Nourrisson (28 jours à 1 an) et petit enfant (1 à 5 ans) :
Avant 6 mois : risque de pneumopathie.
6 mois à 1 an : risque d'encéphalite.
Femme enceinte :
Avant 24 semaines d'aménorrhée, surveillance spécialisée par un centre de diagnostic anténatal.
Un traitement antiviral et un retardement de l'accouchement peuvent être nécessaires.
Patients pour lesquels le traitement et l'hospitalisation doivent être évalués au cas par cas :
avant 5 ans : risque de surinfection bactérienne,
adulte : risque de pneumopathie varicelleuse.
Seul le paracétamol peut être utilisé en toute sécurité.
L'aspirine doit être évitée (risque de syndrome de Reye).
L'ibuprofène et les autres AINS, suspectés d'augmenter le risque de surinfection bactérienne grave (fasciite nécrosante) ou de
varicelle nécrotique, doivent être évités.
3 Soins locaux
La chlorhexidine aqueuse peut être utilisée pour prévenir la surinfection. Accord Pro Aucun autre produit (talc, crèmes, pommades,
gels) ne doit être utilisé.
4 Traitement du prurit Accord Pro

Les antihistaminiques anticholinergiques, sédatifs, peuvent être utilisés.
5 Isolement Accord Pro

La contagiosité est maximale 2 jours avant et 6 jours après le début de l'éruption. Bien que l'éviction ne soit pas obligatoire jusqu'à
guérison clinique (disparition des croûtes), la fréquentation de la collectivité n'est pas souhaitable à la phase aiguë de la maladie.
Informer le personnel et les parents de la présence de cas dans la collectivité ; enfants immunodéprimés, femmes enceintes et
adultes n'ayant pas eu la maladie (sérologie négative) ayant été en contact avec l'enfant malade, doivent consulter rapidement un
médecin.
Seule la forme intraveineuse est indiquée.
Les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses n'ont pas démontré leur intérêt.
Cas particuliers
Varicelle avec surinfection cutanée
Une antibiothérapie orale antistaphylococcique et antistreptococcique est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie
intraveineuse sera utilisée en cas d'impossibilité d'administration de l'antibiotique per os. Une pénicilline (amoxicilline, cloxacilline par
voie IV, oxacilline par voie IV, phénoxyméthylpénicilline, pénicilline G si la voie intraveineuse est nécessaire), un macrolide
(clarithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine, spiramycine), une synergistine (pristinamycine) ou
l'acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication.
Varicelle avec atteinte viscérale

Les formes viscérales de varicelle, rares, peuvent être létales.
Atteinte neurologique : cérébellite (1/4 000 varicelles) d'évolution le plus souvent bénigne, méningoencéphalite (1/40 000 varicelles)
responsable de décès et de graves séquelles neurologiques, syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique) rare en
France, myélite transverse, névrite optique, syndrome de Guillain-Barré.
Pneumopathie varicelleuse (enfant de moins de 6 mois et adulte jeune surtout). Une radiographie pulmonaire doit être réalisée chez
tout patient atteint de varicelle qui tousse ou qui est dyspnéique.
Autres : hépatite (le plus souvent bénigne), thrombopénie aiguë, néphropathie, arthrite, myocardite, thrombose, complications
oculaires, péricardite, pancréatite, orchite.
Indications de la vaccination
immunodéprimé.
Le calendrier vaccinal 2011 ne recommande pas la vaccination généralisée des enfants à partir de 12 mois.
L'intérêt du vaccin est de prévenir les risques de complications liées aux formes graves de la maladie, notamment chez
l'immunodéprimé et son entourage. Le vaccin est donc recommandé pour :
toute personne sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, en contact étroit
avec des personnes immunodéprimées ;
les enfants, à partir de 12 mois, candidats receveurs d'une greffe d'organe solide, dans les 6 mois précédant la greffe, sans
antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative, avec surveillance du taux d'anticorps après la greffe ;
les enfants sans antécédent d'infection à VZV, atteints d'une hémopathie maligne ou d'une tumeur solide, à distance d'une
chimiothérapie, ainsi que leur fratrie (conférence de consensus) ;
les adolescents de 12 à 18 ans n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle ou dont l'histoire est douteuse : un contrôle
sérologique préalable peut être réalisé dans ce cas ;
les adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle, immunocompétents sans antécédent de varicelle ou dont l'histoire est
douteuse, dans les 3 jours suivant l'exposition à un patient présentant une éruption ;
les femmes en âge de procréer, notamment celles ayant un projet de grossesse, et sans antécédent clinique de varicelle (un
contrôle sérologique préalable peut être pratiqué) ;
les femmes n'ayant pas d'antécédent clinique de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) dans les suites d'une 1 re grossesse.
Toute vaccination chez une femme en âge de procréer doit être précédée d'un test négatif de grossesse et une contraception
efficace de 3 mois est recommandée après chaque dose de vaccin. La vaccination contre la varicelle est aussi recommandée pour
les personnes sans antécédent de varicelle (ou dont l'histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, qui exercent les
professions suivantes :
professionnels en contact avec la petite enfance (crèches et collectivités d'enfants notamment) ;
professions de santé en formation à l'embauche ou, à défaut, déjà en poste, en priorité dans les services accueillant des sujets à
risque de varicelle grave (services de gynéco-obstétrique, néonatologie, pédiatrie, maladies infectieuses, néphrologie).
Les sujets vaccinés seront informés de la nécessité d'une éviction de 10 jours en cas de rash généralisé.

La varicelle est une infection le plus souvent bénigne, dont le traitement est purement symptomatique : traitement de la fièvre, du
prurit, prévention des surinfections de la peau par chlorhexidine en solution aqueuse. Aucun autre produit (talc, crème, pommade, gel)
ne doit être appliqué sur la peau. Aucun traitement antiviral n'est nécessaire pour les formes banales.
Les formes graves représentent moins de 1 % de l'ensemble des varicelles. Elles sont plus fréquentes chez l'adulte et en cas
d'immunodépression. Elles peuvent notamment se manifester par des troubles respiratoires et des troubles de la conscience.
Chez la femme enceinte, la varicelle fait courir un risque de malformation fœtale durant les 1 res semaines de la grossesse.
Traitements
Paracétamol
Le paracétamol est le seul antipyrétique utilisable en cas de varicelle de l'enfant, l'aspirine étant contre-indiquée en raison du
risque de syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique). Sa marge de sécurité est grande. Son absorption digestive
est très rapide. L'absorption rectale est plus lente que l'absorption orale.
poso Chez le nourrisson et l'enfant, les posologies orales sont de 60 mg/kg par jour (au maximum 80 mg/kg par jour) réparties en
excéder 30 mg/kg par jour par voie IV. Chez l'adulte, la dose de paracétamol par voie orale ou par voie intraveineuse est de
1 g par prise, 3 fois par jour (au maximum 4 fois). Un intervalle de 4 heures minimum doit être respecté entre 2 prises
une prise unitaire > 150 mg/kg chez l'enfant (> 10 g chez l'adulte), ordre de grandeur pouvant varier selon la susceptibilité des
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp
DOLKO 1 g cp séc
Chlorhexidine aqueuse
La chlorhexidine aqueuse peut être utilisée pour prévenir les risques de surinfection cutanée. Accord Pro
chlorhexidine
BASEAL 5 mg/g gel
CETAVLEX AQUEUX 0,5 % sol p appl cut
CHLORHEXIDINE (DIGLUCONATE DE) 0,05 % sol p appl loc unidose

CHLORHEXIDINE AQUEUSE GILBERT 0,05 % sol p appl loc
CHLORHEXIDINE AQUEUSE STERILE GILBERT 0,2 % sol p appl cut
DIASEPTYL 0,5 % sol p appl cut
DOSISEPTINE 0,05 % sol p appl cut en unidose
DOSISEPTINE COLOREE 0,05 % sol p appl cut
EURAXSEPTI 0,05 % sol p appl loc
HIBISCRUB 4 % sol moussante
SEPTIVON 1,5 % sol p appl cut
SEPTIVONCARE ANTISEPTIQUE CHLORHEXIDINE 0,05 % sol p appl cut
chlorhexidine + benzalkonium chlorure
MERCRYL sol p appl cut
MERCRYLSPRAY sol p appl cut
Antihistaminiques H1 anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont proposés dans la varicelle pour leur activité antiprurigineuse. Leur effet sédatif
leur donne la préférence, dans cette indication, par rapport aux antihistaminiques non anticholinergiques (dits de 2e génération), qui
sont moins sédatifs. Accord Pro Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des effets
anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accommodation, mydriase). Les dérivés des phénothiazines
(alimémazine, méquitazine, prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont
strictement contre-indiqués en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion
mentale et hallucinations.
alimémazine
bromphéniramine
DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
hydroxyzine
ATARAX sirop
méquitazine
PRIMALAN sirop
prométhazine
Aciclovir par voie intraveineuse

L'aciclovir par voie intraveineuse est indiqué dans les cas de varicelle grave, ou compliquée, ainsi que dans les cas présentant
un risque augmenté de complications : nouveau-nés, nourrissons, femmes enceintes, immunodéprimés, etc. Le traitement doit être
institué à l'hôpital. Un relais per os par aciclovir ou valaciclovir pourra être effectué après obtention de l'apyrexie et amélioration
clinique.
poso Les doses recommandées sont de :
20 mg/kg toutes les 8 heures chez le nouveau-né.
10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte immunodéprimé ou non.
250 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 10 mg/kg toutes les 8 heures, chez l'enfant non immunodéprimé de plus de
3 mois.
500 mg/m2 toutes les 8 heures, soit environ 20 mg/kg toutes les 8 heures, chez l'enfant immunodéprimé.
15 mg/kg toutes les 8 heures chez la femme enceinte.
La durée du traitement est habituellement de 8 à 10 jours.
Une chimioprophylaxie par aciclovir par voie intraveineuse est recommandée chez :
le nouveau-né dont la mère a eu une varicelle dans les 5 jours précédant l'accouchement ou dans les 2 jours suivant
l'accouchement ;
le greffé de moelle à la phase d'immunosuppression maximale ;
le patient immunodéprimé non immunisé en cas de contage varicelleux.
aciclovir
Vaccin antivaricelleux
immunodéprimé.
Le calendrier vaccinal 2011 ne recommande aucune vaccination généralisée des enfants à partir de 12 mois (une couverture
vaccinale insuffisante aurait pour conséquence de déplacer l'âge de la varicelle de l'enfance vers l'âge adulte et d'entraîner des
formes plus sévères, voire d'accroître les cas de zona). C'est dans cette logique que l' avis du 5 juillet 2007 du HCSP/CTV a
déconseillé le remplacement du vaccin trivalent rougeole-rubéole-oreillons par le vaccin quadrivalent
rougeole-rubéole-oreillons-varicelle.
L'intérêt du vaccin antivaricelleux est de prévenir les risques de complications liées aux formes graves de la maladie, notamment
chez l'immunodéprimé et son entourage. Il est donc recommandé dans diverses situations (voir Cas particuliers).
poso La posologie recommandée est de 2 doses, espacées au minimum de 1 mois.
Références
« Varicelle », Guide des conduites à tenir en cas de maladie transmissible dans une collectivité d'enfants, ministère du Travail, de
l'Emploi et de la Santé (secteur santé), 31 décembre 2010.
http://www.sante.gouv.fr/varicelle.html
« Utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur non recommandée chez
l'enfant atteint de varicelle », lettre aux prescripteurs, Afssaps, juillet 2004.
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Lettres-aux-professionnels-de-sante/L-ut...
« Syndrome de Reye et aspirine », communiqué de presse, Afssaps, octobre 2002.
http://www.afssaps.fr/Infos-de-securite/Communiques-de-presse/Syndrome-de-Reye-e...
« Varicelle et zona », in Thérapeutique dermatologique, Dubertet L., Flammarion Médecine-Sciences, 2001, 2e éd., pp. 840-843.

VIDAL Recos - Voyages : recommandations sanitaires - Copyright VIDAL 2012 Page 1/13
Voyages : recommandations sanitaires
A savoir
Problématique
Quelle que soit la destination envisagée, l'annonce d'un projet de voyage à l'étranger nécessite l'examen d'un certain nombre de
questions :
Des vaccinations (rappels ou vaccins particuliers liés à la destination, au type de séjour, mais aussi au terrain) sont-elles
nécessaires ?
Des soins particuliers (dentaires, cutanés, proctologiques, etc.) doivent-ils être réalisés avant le départ ?
L'âge, la situation et/ou l'état de santé du patient voyageur (jeune âge, grossesse en cours, pathologie chronique, etc.) sont-ils
compatibles avec le projet de voyage ?
Existe-t-il des risques d'interactions entre un traitement habituel et des médicaments prescrits pour le voyage ?
Éducation
Le médecin doit également sensibiliser son patient à des règles d'hygiène et de comportement simples qui limiteront, au cours du
séjour, le risque de maladies et/ou d'accidents.
Contexte
Plus de 20 % de la population française effectue au moins un séjour à l'étranger chaque année, et ce nombre augmente. 2 à 3 % des
Français vivent à l'étranger.
Le taux de voyageurs malades varie de 15 à 64 % selon les études, en fonction des destinations et des conditions de séjour. Parmi les
pathologies du voyage, la diarrhée est la plus fréquente, suivie des affections des voies aériennes supérieures, des dermatoses et de la
fièvre. Mais on observe aussi l'émergence d'autres pathologies : troubles psychiatriques, mal d'altitude, mal des transports, accidents et
blessures.
La prophylaxie et la prise en charge du paludisme font l'objet de deux stratégies thérapeutiques spécifiques. Lire Paludisme :
chimioprophylaxie et Paludisme : traitement.
Depuis l'édition 2010, les « Recommandations sanitaires pour les voyageurs » ont été considérablement développées, en particulier
pour tout ce qui concerne les maladies transmises par les animaux et les précautions générales que doit prendre le voyageur. Dans un
souci de synthèse, l'ensemble de ces détails n'est pas repris dans cette Reco. Pour plus de précisions se reporter au BEH cité en
référence.
Tout patient voyageur doit bénéficier de conseils médicaux adaptés à sa situation, à sa destination et au type de séjour prévu.
Si nécessaire, des vaccins et/ou des médicaments peuvent lui être prescrits à titre préventif.
Diminution des risques sanitaires encourus lors des voyages à l'étranger.
Prise en charge
Stratégie vaccinale avant un voyage
1 Vérification et mise à jour des vaccins courants
Quelle que soit la destination, une vérification et, si nécessaire, une mise à jour des vaccins courants s'impose. Le rattrapage de la
rougeole chez l'enfant et l'adulte est important en cas de voyage en Afrique, Inde, Chine, sud-est asiatique et, compte tenu de
l'épidémie actuelle en Europe, dès l'âge de 6 mois pour le nourrisson.
Les vaccins courants (DTP, coqueluche, ROR) sont indispensables. Le DTP est recommandé pour les adultes tous les 10 ans,
quel que soit l'âge. En cas de retard constaté dans le calendrier vaccinal recommandé, un rattrapage peut être effectué avant le
départ en voyage en effectuant le nombre d'injections requis selon l'âge. La vaccination contre la diphtérie (avec une dose réduite
d'anatoxine diphtérique) est tout particulièrement recommandée pour les voyageurs en zone d'endémie. La diphtérie existe toujours
dans de nombreux pays en développement et le risque épidémique persiste pour les pays occidentaux, compte tenu de l'expansion
actuelle des échanges avec l'Europe orientale, où une importante épidémie a sévi au début des années 90 (Russie et États de
l'ex-URSS). Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total 2 doses de vaccin trivalent (ROR), en respectant un délai
minimum d'un mois entre les 2 doses, quels que soient les antécédents vis-à-vis des 3 maladies. Une dose de vaccin trivalent est
recommandée pour les sujets nés avant 1980, non vaccinés et sans antécédent de rougeole. La vaccination peut être pratiquée sans
contrôle sérologique préalable. Les vaccins contre la rougeole et la rubéole existent également sous formes monovalentes.
2 Choix des vaccins en fonction de la destination
Fièvre jaune : indispensable pour tout séjour dans une zone endémique intertropicale d'Afrique ou d'Amérique du Sud, même en
l'absence d'obligation administrative. Exigible à partir de l'âge de 1 an, possible dès 6 mois. Déconseillé pendant toute la durée de la
grossesse. Généralement contre-indiqué en cas de déficit immunitaire congénital ou acquis.
Encéphalite japonaise : séjour en zone rurale plusieurs semaines ou pendant la saison de transmission (saison des pluies), du
Pakistan à l'ouest, aux Philippines à l'est, de la Chine au nord, à l'Indonésie au sud (Japon compris).
Encéphalite à tiques : séjour en zone rurale ou forestière d'endémie en Europe centrale, orientale et septentrionale, nord de l'Asie,
de la Chine, du Japon, du printemps à l'automne.
Infections invasives à méningocoque : enfants de plus de 2 ans (dans certains cas dès 2 mois) et jeunes adultes se rendant dans
une zone d'épidémie, professionnels de santé ou personnes en contact étroit avec la population locale dans une zone d'endémie
(pour plus de détails, voir le site de l'OMS).
La vaccination contre les infections invasives à méningocoque est recommandée :
aux personnes se rendant dans une zone d'endémie (ceinture de la méningite en Afrique subsaharienne, au moment de la
saison sèche), ou dans toute autre zone où sévit une épidémie, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la
population locale (l'actualité des épidémies d'infections invasives à méningocoques est consultable sur le site internet de l'OMS
);
pour les personnes âgées de 6 mois et plus en cas d'épidémie due au méningocoque de sérogroupe A, avec le vaccin
méningococcique A + C ;
pour les personnes âgées de 2 mois et plus en cas d'épidémie due au méningocoque de sérogroupe C, avec le vaccin
méningococcique C conjugué, ou vérification d'une vaccination faite suivant les recommandations vaccinales générales de
2011 ;
pour les personnes âgées de 2 ans et plus, en cas d'épidémie due au méningocoque de sérogroupe W135 ou Y : avec le vaccin
méningococcique A,C,Y,W135 (de préférence conjugué, à partir de l'âge de 11 ans).
Elle est obligatoire pour les personnes se rendant en pèlerinage à La Mecque (Hadj et Umra), mais n'est délivrée que dans les
centres de vaccinations internationales.
3 Choix des vaccins en fonction du type de séjour
Hépatite A : séjour dans un pays où les conditions d'hygiène sont précaires, particulièrement en cas de maladie chronique du foie
et pour les personnes âgées.
Fièvre typhoïde : séjour prolongé ou dans les pays où les conditions d'hygiène sont précaires.
Hépatite B : séjour fréquent ou prolongé dans les pays à forte prévalence.
Rage : séjour prolongé ou aventureux et en situation d'isolement dans un pays à haut risque (pays en développement, à l'exception
de quelques îles). Recommandé chez l'enfant dès l'âge de la marche.
Grippe saisonnière : voyage en groupe (croisières notamment), personnel des bateaux de croisière et des avions.
Tuberculose : BCG recommandé dès la naissance et jusqu'à 15 ans, en cas de séjours fréquents ou prolongés dans les pays à
forte incidence tuberculeuse.
Choléra : ce vaccin n'est recommandé que dans certaines situations (voir Cas particuliers).
Prévention et prise en charge des maladies au cours d'un voyage
1 Diarrhée du voyageur
La « turista » est la pathologie la plus fréquente en voyage (plus de 50 % des cas selon certaines études). C'est le plus souvent un
épisode diarrhéique aigu bénin, spontanément résolutif en 1 à 3 jours, mais inconfortable en voyage.
La contamination est presque toujours alimentaire, d'étiologie le plus souvent bactérienne, plus rarement parasitaire ou virale.
Une chimioprophylaxie antibiotique est déconseillée en dehors de situations particulières. Les formes légères de l'adulte peuvent
être atténuées et écourtées par la prise d'un antidiarrhéique. Une antibiothérapie n'est indiquée que dans les formes moyennes ou
sévères, fébriles et/ou avec des selles glairosanglantes. La préférence doit alors être donnée à une fluoroquinolone et, dans certains
cas, à l'azithromycine (hors AMM, voir Traitements médicamenteux).
La déshydratation (jeunes enfants et personnes âgées en particulier) doit être prévenue et, si nécessaire, corrigée.
2 Maladies transmises par des arthropodes
De l'anophèle aux ædes et autres culex, les moustiques peuvent être les vecteurs du paludisme, de la dengue, du chikungunya, de
l'encéphalite japonaise ou d'autres arboviroses (fièvre jaune, infections à West Nile virus, etc.), ainsi que de certaines filarioses.
Les mouches et les punaises transmettent les protozoaires à l'origine de la leishmaniose ou des trypanosomiases (maladie du
sommeil ou de Carlos Chagas), l'onchocercose. Bartonelloses et rickettsioses peuvent être transmises par des mouches, des poux,
des puces.
Les tiques peuvent être vecteurs de bactéries : maladie de Lyme (Lire Lyme (maladie de).), fièvre Q et autres rickettsioses, mais
aussi de virus : encéphalite à tiques, fièvres hémorragiques.
Dans tous les cas, les arthropodes sont responsables de nuisances qui justifient de s'en protéger.
3 Maladies transmises par d'autres animaux
Il s'agit d'infections spécifiques (rage, grippe aviaire, hydatidose, etc.) ou de pathologies liées aux venins.
4 Autres risques
Les transfusions sanguines et les soins nécessitant des injections IV, IM ou SC, des incisions ou des explorations endoscopiques
représentent également un risque majeur dans les pays aux structures sanitaires insuffisantes (hépatites B et C, VIH).
Cas particuliers
Enfants
Un voyage avec des nourrissons dans les pays tropicaux dans des conditions précaires est à déconseiller s'il n'est pas
indispensable.
Outre la mise à jour des vaccinations, on insistera sur la prévention des diarrhées : hygiène stricte, utilisation d'eau minérale ou
d'eau filtrée bouillie pour les biberons, lavage des mains des personnes s'occupant du bébé. L'allaitement au sein doit être favorisé.
En cas de diarrhée, les parents doivent connaître les signes de gravité, le régime antidiarrhéique en fonction de l'âge, les principes
d'utilisation des sachets de réhydratation orale de type OMS ou dérivés. Le lopéramide est contre-indiqué chez l'enfant de moins de
2 ans.
Les enfants doivent être systématiquement protégés du soleil et du risque d'un coup de chaleur.
Femmes enceintes
Les destinations à risque sont déconseillées aux femmes enceintes, sauf en cas d'absolue nécessité.
Les vaccins vivants sont contre-indiqués, ou au minimum déconseillés, en cours de grossesse. Les vaccins inactivés sont en
principe sans danger pour le fœtus, mais en raison de l'insuffisance habituelle de données d'études cliniques, leurs indications au
cours de la grossesse sont soumises à une évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque. D'une façon générale, une vaccination
ne sera envisagée qu'en cas de risque infectieux important : voyage inévitable en zone endémique, contexte professionnel,
exposition intrafamiliale. Seuls les vaccins tétanique et poliomyélitique injectables sont autorisés sans restriction.
L'accès palustre étant une cause identifiée d'avortement, la prévention du paludisme (Lire Paludisme : chimioprophylaxie.) est
indispensable. Seule la doxycycline est contre-indiquée dans ce contexte.
Personnes âgées
Un voyageur âgé en bonne santé ne court en principe pas plus de risques qu'un autre voyageur.
Il est utile de vérifier que l'organisation matérielle du voyage est compatible avec les capacités du sujet, notamment en cas de
diminution de ses capacités de récupération et d'adaptation.
Personnes atteintes d'affections chroniques
Elles doivent si possible être en possession d'un compte-rendu médical, rédigé de préférence dans la langue du pays, ou au moins
en anglais, mentionnant les traitements en cours en DCI (dénomination commune internationale), avec les coordonnées du médecin
traitant. Les médicaments ou matériels médicaux emportés doivent être accompagnés d'une ordonnance.
Une consultation médicale avant le voyage est indispensable : elle permet de juger de la faisabilité du voyage, des possibilités
d'adaptation éventuelle des conditions du voyage, des vaccinations à pratiquer, des médicaments à emporter.
Les personnes atteintes de diabète, glaucome, épilepsie, maladie psychiatrique, asthme, insuffisance respiratoire ou ayant eu une
greffe d'organe doivent recueillir un avis médical autorisé avant le départ.
Avant un voyage aérien, un avis médical est nécessaire en cas de port d'un pacemaker, d'une prothèse auditive, d'affection ORL,
de maladie veineuse (port de bas conseillé pour les vols de longue durée), de drépanocytose.
En cas de traitement immunosuppresseur prolongé (par immunosuppresseur, antimétabolite, agents alkylants, inhibiteurs de
cytokine, de l'ADN, anti-TNF et corticothérapie à dose élevée au long cours), les vaccins vivants, notamment la vaccination contre la
fièvre jaune, sont contre-indiqués.
Le décalage horaire doit être pris en compte pour la prise de certains médicaments (contraceptifs oraux, anticoagulants, insuline,
etc.), ainsi que pour la fatigue et les troubles du sommeil.
Choléra
Pour un voyageur séjournant dans un des foyers où le choléra est endémique, la probabilité de contracter le choléra est évaluée à
moins de 1 pour 100 000, la létalité n'excédant pas 2 %. En France métropolitaine, moins de 5 cas de choléra sont déclarés chaque
année, presque toujours importés de pays endémiques.
Le vaccin anticholérique administré per os est d'efficacité discutable. Sa prescription n'est habituellement pas justifiée pour les
voyageurs chez lesquels le respect des mesures d'hygiène (hygiène alimentaire, lavage des mains) reste la meilleure des
préventions.
La vaccination n'est recommandée que pour les personnels devant intervenir auprès de malades, en situation d'épidémie.
Personnes se rendant à La Mecque
Les pèlerinages à La Mecque présentent des risques particuliers pour la santé, du fait du nombre très élevé de pélerins, souvent
âgés, de la promiscuité et du confinement, dans des conditions climatiques très dures. On doit souligner l'importance de l'hygiène des
mains, d'une hydratation correcte, de protections contre la chaleur et des risques traumatiques. Ces conseils peuvent être délivrés
dans les centres de vaccinations internationales, lorsque les pèlerins se présentent pour être vaccinés contre la méningite. Un
dossier faisant le point sur ce sujet est disponible sur le site de l' Institut national de veille sanitaire.
Des risques du même ordre peuvent également être présents pour des participants à de grands rassemblements en France ou
ailleurs (par ex. Grand Magal de Touba au Sénégal ; voyages en Croatie, au Portugal ou en Roumanie en période estivale, etc.).
Personnes infectées par le VIH
Sauf contraintes liées à l'état clinique, il n'y a pas de restriction de principe aux voyages des personnes infectées par le VIH. Une
consultation médicale est néanmoins indispensable avant le départ.
Des restrictions administratives peuvent interdire l'accès des personnes infectées par le VIH à certains pays. Dans d'autres, une
déclaration de la maladie est exigée lors des formalités d'immigration.
Les vaccins sont recommandés, même si leur efficacité peut être moindre. Le risque de stimulation transitoire de la réplication virale
a peu d'incidence pratique. Le vaccin contre la fièvre jaune, lorsque l'immunodépression est avérée (lymphocytes CD4 inférieurs à
200/mm3 de sang), est contre-indiqué.
La prévention du paludisme est indispensable. Les médicaments antipaludiques n'ont pas d'interférence avec l'infection virale.
Une attention particulière doit être accordée aux interactions médicamenteuses (une relecture soigneuse des notices est
recommandée) et aux médicaments susceptibles d'entraîner une photosensibilisation.
La trousse à pharmacie du voyageur
La liste des médicaments qu'elle contient doit évidemment être adaptée en fonction des paramètres dont le voyageur et son
médecin sont seuls juges. Cette liste n'est pas limitative.
Outre les médicaments habituels, prévoir :
Protection contre le paludisme : répulsif contre les moustiques, antipaludique à usage préventif.
Médicaments systémiques : antalgique et antipyrétique (paracétamol), antidiarrhéique et, dans certaines conditions (voyage
dans une région isolée et/ou dans laquelle il est impossible de consulter rapidement un médecin), sur prescription médicale faite
avant le départ, traitement antibiotique.
Autres produits : antiseptique, collyre, crème solaire, crème pour les brûlures, pansements stériles et sutures adhésives,
éventuellement produit pour la désinfection de l'eau de boisson, sachets de bouillon lyophilisé, sachets de sucre, set de matériel
à usage unique (aiguilles, seringues, matériel de suture, etc.), préservatifs (norme NF).
La facilité d'accès à des destinations touristiques de plus en plus variées ne doit pas faire sous-estimer les risques potentiellement
encourus en voyage, notamment pour les personnes fragilisées (enfants, personnes âgées, femmes enceintes, personnes atteintes de
maladies chroniques, etc.).
L'âge et l'état de santé des participants doivent être pris en compte pour le choix de la destination et les modalités du séjour.
Le site du ministère français des Affaires étrangères propose également des informations régulièrement mises à jour sur les risques
climatiques, sanitaires ou liés à la situation politique et sociale de l'ensemble des destinations touristiques ou professionnelles, classées
par pays.
La vérification du statut vaccinal et son éventuelle mise à jour en fonction de la destination, de la durée et du type de séjour est une
étape indispensable à la préparation du voyage. La plupart des vaccins peuvent être prescrits et administrés par le médecin traitant.
Les vaccins contre la fièvre jaune et le vaccin contre l'encéphalite japonaise sont uniquement disponibles dans les centres de
vaccinations internationales.
La nécessité d'un traitement préventif du paludisme doit être évaluée au cas par cas, en fonction de la destination, des conditions du
séjour et de sa durée.
La composition de la trousse à pharmacie doit être définie conjointement par le candidat au voyage et son médecin traitant, en tenant
compte de chaque situation particulière. La prescription d'antibiotiques à visée préventive doit rester l'exception (patient à risque,
destination éloignée de toute infrastructure médicale, etc.), leur utilisation inappropriée pouvant faire courir des risques supérieurs aux
bénéfices escomptés.
L'application de gestes simples (se protéger contre le soleil et contre les moustiques, se laver systématiquement les mains, ne pas
consommer de glaçons, consommer avec prudence crudités et pâtisseries, etc.) permet de prévenir de nombreuses pathologies lors du
voyage.
Traitements
Vaccins courants
Les vaccins courants (DTP, coqueluche, ROR) sont indispensables. Le DTP est recommandé pour les adultes tous les 10 ans,
quel que soit l'âge. En cas de retard constaté dans le calendrier vaccinal recommandé, un rattrapage peut être effectué avant le
départ en voyage en effectuant le nombre d'injections requis selon l'âge. La vaccination contre la diphtérie (avec une dose réduite
d'anatoxine diphtérique) est tout particulièrement recommandée pour les voyageurs en zone d'endémie. La diphtérie existe toujours
dans de nombreux pays en développement et le risque épidémique persiste pour les pays occidentaux, compte tenu de l'expansion
actuelle des échanges avec l'Europe orientale, où une importante épidémie a sévi au début des années 90 (Russie et États de
l'ex-URSS). Les personnes nées depuis 1980 devraient avoir reçu au total 2 doses de vaccin trivalent (ROR), en respectant un délai
minimum d'un mois entre les 2 doses, quels que soient les antécédents vis-à-vis des 3 maladies. Une dose de vaccin trivalent est
recommandée pour les sujets nés avant 1980, non vaccinés et sans antécédent de rougeole. La vaccination peut être pratiquée
sans contrôle sérologique préalable. Les vaccins contre la rougeole et la rubéole existent également sous formes monovalentes.
l'ancien monde, y compris en Europe, compte tenu des poussées épidémiques observées début 2011. Ces enfants ayant reçu le
vaccin rougeoleux monovalent devront recevoir ultérieurement les 2 doses de vaccin trivalent (ROR), conformément au calendrier
vaccinal.
On doit s'assurer de l'absence d'allergie à la streptomycine contenue dans le vaccin contre la polio ainsi que d'allergie à la
néomycine, à la kanamycine et à la gélatine contenues dans les vaccins ROR. Ces derniers, préparés sur des cultures de
fibroblastes de poulet, dont le contenu en protéines de l'œuf est pratiquement nul, présentent un risque limité en cas d'allergie à
l'œuf. Le vaccin contre la diphtérie doit être si possible évité chez la femme enceinte en raison de réactions fébriles possibles. Les
vaccins vivants (rougeole, oreillons, rubéole) sont contre-indiqués chez la femme enceinte. Pour ces derniers vaccins, les
contre-indications doivent également être évaluées individuellement en cas d'immunodépression congénitale ou acquise.
anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigène de Bordetella pertussis + polyoside Haemophilus influenzae + virus
poliomyélitique
PENTAVAC pdre/susp p susp inj IM
anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigènes Bordetella pertussis + polyoside Haemophilus influenzae + virus
poliomyélitique
INFANRIXQUINTA pdre/susp p susp inj IM
anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + antigènes Bordetella pertussis + virus poliomyélitique
BOOSTRIXTETRA susp inj en ser préremplie
INFANRIXTETRA susp inj IM en ser

TETRAVAC ACELLULAIRE susp inj
anatoxine diphtérique + anatoxine tétanique + virus poliomyélitique
REVAXIS susp inj SC IM
anatoxine tétanique
VACCIN TETANIQUE PASTEUR Susp inj
anatoxine tétanique + anatoxine diphtérique + antigènes coquelucheux + virus poliomyélitique
REPEVAX susp inj
virus de la rougeole
ROUVAX pdre/solv p susp inj SC IM
virus de la rubéole
RUDIVAX pdre/solv p susp inj SC IM
virus des oreillons + virus de la rougeole + virus de la rubéole
M-M-RVAXPRO pdre/solv p susp inj en ser préremplie
PRIORIX pdre/solv p sol inj
virus poliomyélitique
IMOVAX POLIO susp inj
Vaccin contre la grippe saisonnière
Le vaccin contre la grippe saisonnière est indiqué, en fonction de la destination et de la saison, chez les personnes faisant
l'objet d'une recommandation dans le calendrier vaccinal français et participant à un voyage en groupe (croisière), pour le personnel
des bateaux de croisière, celui des avions et pour les professionnels s'occupant de groupes de voyageurs. La vaccination se discute
chez la femme enceinte. Ce vaccin, cultivé sur œuf embryonné de poule, comporte un risque d'allergie à l'œuf. Le vaccin adapté à
l'hémisphère Sud qui précède la vaccination annuelle en France est disponible sous ATU nominative.
Le vaccin recommandé est celui de la grippe saisonnière pour la saison 2011-2012 comportant la souche H1N1 2009 pandémique
[A/California/7/2009 (H1N1)] associé aux A/Perth/16/2009 (H3N2) et B/Brisbane/60/2008.
virus grippal
FLUARIX susp inj
GRIPGUARD susp inj
Vaccin contre l'hépatite A
Le vaccin contre l'hépatite A est recommandé pour les adultes non immunisés et les enfants de plus de 1 an voyageant en zones
d'endémie, ou qui vont séjourner dans les pays où l'hygiène est précaire. Sont concernés en particulier les personnes âgées et les
porteurs de maladie hépatique chronique.
poso Le schéma usuel prévoit une injection 2 à 3 semaines avant le départ et un rappel 6 à 12 mois plus tard. Un rappel au-delà de
la 2e dose n'est plus recommandé.
Les personnes nées avant 1945 ou ayant passé leur enfance dans un pays en développement sont en général protégées
naturellement. Une prise de sang permet alors de rechercher la présence d'anticorps protecteurs et d'éviter une vaccination inutile.
La vaccination d'un individu déjà immunisé ne présente toutefois aucun danger. Une association de vaccins hépatite A + hépatite B
et hépatite A + typhoïde est disponible.
virus de l'hépatite A
AVAXIM 160 U susp inj en seringue préremplie vaccin de l'hépatite A (inactivé, adsorbé)
HAVRIX 1 440 U Elisa/ml susp inj IM ad en ser
HAVRIX 720 U Elisa/0,5 ml susp inj IM enf/nour en ser
virus de l'hépatite A + antigène de surface du virus de l'hépatite B
virus de l'hépatite A + polyosides de Salmonella typhi
Vaccin contre l'hépatite B
Le vaccin contre l'hépatite B est recommandé pour tous les enfants avant l'âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination du
nourrisson (dès la naissance si le risque est élevé).
poso Si elle n'a pas été pratiquée dans l'enfance, on peut faire 2 injections à un mois d'intervalle et une troisième 5 à 12 mois après
la seconde.
Cette vaccination est recommandée à tout âge pour des séjours prolongés ou comportant des activités à risques dans les pays en
développement, où la prévalence de l'infection est élevée. De telles situations sont possibles en Afrique, Asie, Amérique, Océanie,
mais également en Europe.
poso En cas de départ imminent, le schéma retenu est de 3 injections espacées de 1 mois, suivies d'un rappel 1 an plus tard. Un
protocole accéléré (J0, J7, J21) est également possible.
Les données actuelles ne justifient pas la nécessité d'une dose de rappel chez les sujets immunocompétents ayant reçu un
schéma complet de primovaccination. Les sujets immunodéprimés ou insuffisants rénaux doivent en revanche bénéficier de rappels
pour maintenir un taux d'anticorps anti-HBs supérieur ou égal au niveau protecteur admis de 10 UI/l, avec un contrôle du statut
postvaccinal tous les 6 à 12 mois. Le vaccin contre l'hépatite B ne doit être utilisé chez la femme enceinte que s'il est jugé clairement
nécessaire, les avantages escomptés devant l'emporter sur les risques éventuels pour le fœtus. Une association de vaccins
hépatite A + hépatite B est disponible.
antigène de surface du virus de l'hépatite B
antigène de surface du virus de l'hépatite B + virus de l'hépatite A
Vaccin contre la typhoïde
Le vaccin contre la typhoïde est nécessaire en cas de séjour prolongé dans les pays à bas niveau d'hygiène. La vaccination n'est
pas indiquée chez l'enfant de moins de 2 ans, en raison d'un risque de réponse insuffisante en anticorps.
poso Le schéma utilisé est celui d'une injection 15 jours au moins avant le départ, avec un rappel si nécessaire à 3 ans.
En l'absence de données pertinentes et par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser ce vaccin pendant la
grossesse, sauf en situation de risque de contamination important. Une association de vaccins hépatite A + typhoïde est disponible
(à partir de 16 ans).
polyosides de Salmonella typhi
TYPHERIX sol inj en seringue préremplie
TYPHIM VI sol inj
polyosides de Salmonella typhi + virus de l'hépatite A
Vaccin contre la fièvre jaune
Le vaccin contre la fièvre jaune (une arbovirose grave transmise par piqûre de moustiques) est indispensable pour les séjours en
zone intertropicale d'Afrique ou d'Amérique du Sud, et obligatoire en Guyane française. Un certificat de vaccination antiamarile peut
être exigé au passage de certaines frontières. De nombreux pays situés dans ces régions n'exigent toutefois pas la vaccination des
voyageurs provenant d'un pays non endémique, alors que le risque de contracter la maladie y est élevé, avec un fort taux de
mortalité.
poso Le schéma vaccinal antiamarile comprend une injection au minimum 10 jours avant le départ, avec une validité de 10 ans. La
revaccination est valable le jour même si l'injection de rappel a lieu avant l'expiration du délai de 10 ans. La vaccination est
exigible à partir de l'âge de 1 an, mais elle peut être faite dès l'âge de 6 mois.
Elle est déconseillée aux femmes enceintes, sauf si le voyage en zone d'endémie ne peut être différé et après évaluation
soigneuse du rapport bénéfice/risque. Elle est également contre-indiquée chez les malades infectés par le VIH en situation
d'immunodépression avérée (lymphocytes CD4 inférieurs à 200/mm3). Le vaccin, cultivé sur œuf embryonné de poule, comporte un
risque d'allergie à l'œuf. On doit également s'assurer de l'absence d'allergie à la gélatine. En France, seuls les centres agréés par le
ministère de la Santé sont habilités à pratiquer la vaccination antiamarile.
virus amaril
STAMARIL pdre/solv p susp inj ser
Vaccination contre les infections invasives à méningocoque
La vaccination contre les infections invasives à méningocoque est recommandée :
aux personnes se rendant dans une zone d'endémie (ceinture de la méningite en Afrique subsaharienne, au moment de la
saison sèche), ou dans toute autre zone où sévit une épidémie, dans des conditions de contact étroit et prolongé avec la
population locale (l'actualité des épidémies d'infections invasives à méningocoques est consultable sur le site internet de l'OMS
);
pour les personnes âgées de 6 mois et plus en cas d'épidémie due au méningocoque de sérogroupe A, avec le vaccin
méningococcique A + C ;
pour les personnes âgées de 2 mois et plus en cas d'épidémie due au méningocoque de sérogroupe C, avec le vaccin
méningococcique C conjugué, ou vérification d'une vaccination faite suivant les recommandations vaccinales générales de
2011 ;
pour les personnes âgées de 2 ans et plus, en cas d'épidémie due au méningocoque de sérogroupe W135 ou Y : avec le
vaccin méningococcique A,C,Y,W135 (de préférence conjugué, à partir de l'âge de 11 ans).
Elle est obligatoire pour les personnes se rendant en pèlerinage à La Mecque (Hadj et Umra), mais n'est délivrée que dans les
centres de vaccinations internationales.
vaccins conjugués
partir de 1 an ;
tétravalent sur les méningocoques A, C, Y, W135, recommandé à partir de 11 ans dans certaines situations à risque décrites
dans la rubrique Cas particuliers.
Le vaccin tétravalent est recommandé (hors AMM) dès 2 ans chez certains patients à risque : enfants porteurs d'un déficit en
anatomique ou fonctionnelle et présentant de ce fait un risque élevé d'infections invasives à méningocoques.
gpe Y
NEISVAC susp inj IM
bivalent sur les méningocoques A et C ;
tétravalent sur les méningocoques A, C, Y, W135.
gpe Y
Vaccin contre l'encéphalite à tiques
Le vaccin contre l'encéphalite à tiques est indiqué dans les zones rurales, en particulier en forêt, en Europe centrale, orientale et
septentrionale (en particulier Autriche, Suisse, sud de l'Allemagne, Pologne, République tchèque, Hongrie, Républiques baltes ou
Fédération de Russie) au printemps et en été.
Un premier vaccin est disponible depuis plusieurs années en France, disposant d'une présentation destinée à l'adulte (seringue
préremplie de 0,5 ml) et d'une présentation destinée à l'enfant à partir de 1 an (seringue préremplie de 0,25 ml).
poso Pour ce vaccin, 3 doses sont nécessaires, espacées de 1 à 3 mois pour les 2 premières, de 5 à 12 mois plus tard pour la 3 e,
puis un 1er rappel dans les 3 ans, suivi de rappels tous les 3 ans. Cette vaccination est possible chez l'enfant de plus de
3 ans, avec une demi-dose jusqu'à 16 ans.
Un autre vaccin est également disponible depuis peu en France (existant depuis une dizaine d'année dans les pays de l'est de
l'Europe). Ses modalités d'utilisation sont légèrement différentes du vaccin précédent (se référer à l'AMM pour les détails de son
utilisation). Ce vaccin, dosé à 1,5 μg/0,5 ml, est destiné à l'adulte et à l'enfant à partir de 12 ans. En l'absence d'un risque infectieux
important, il est à éviter chez la femme enceinte en raison de l'insuffisance de données disponibles.
virus de l'encéphalite à tiques
ENCEPUR 1,5 µg/0,5 ml susp inj en seringue préremplie
TICOVAC 0,25 ml susp inj enfant
TICOVAC 0,5 ml susp inj adulte
Vaccin contre la rage
Le vaccin contre la rage est recommandé à titre préventif pour des séjours prolongés ou aventureux ou dans certains pays à
risque (sous-continent indien notamment). La vaccination est recommandée chez les jeunes enfants dès l'âge de la marche. Un
contrôle sérologique doit être effectué tous les 6 mois chez un sujet soumis à une exposition continue. Il peut être réalisé tous les 2 à
3 ans après le rappel à 1 et 5 ans, chez le sujet exposé de façon discontinue. On doit s'assurer de l'absence d'allergie à la
néomycine. On l'évite chez la femme enceinte en l'absence de données disponibles.
poso Le schéma vaccinal est de 3 injections par voie intramusculaire dans le deltoïde à J0, J7, J21 ou J28, avec un rappel 1 an
plus tard, puis tous les 5 ans.
La vaccination préventive ne dispense pas d'un traitement curatif, qui doit être mis en œuvre le plus tôt possible en cas de contact
(morsure, griffure ou léchage d'une plaie ou d'une muqueuse) avec un animal enragé ou suspecté de l'être. L'intérêt de la
vaccination est de permettre de simplifier le traitement en cas d'exposition. Dans ce cas la sérothérapie n'est pas indiquée, un taux
d'anticorps suffisant étant rapidement atteint après les rappels. Ceci est particulièrement intéressant lorsque les immunoglobulines,
qui sont des produits rares et coûteux, ne sont pas disponibles. Par ailleurs, toujours en cas d'exposition, 2 rappels à 3 jours
d'intervalle sont suffisants pour un sujet vacciné, au lieu de 4 à 5 injections pour un sujet non vacciné.
virus rabiques
RABIPUR pdre/solv p sol inj
VACCIN RABIQUE PASTEUR pdre/solv p susp inj en ser
Vaccin contre le choléra
Le vaccin contre le choléra administré per os est d'efficacité discutable. Sa prescription n'est habituellement pas justifiée pour les
voyageurs pour lesquels le respect des mesures d'hygiène (hygiène alimentaire, lavage des mains) reste la meilleure des
préventions. Seuls les personnels de santé travaillant auprès des patients ou dans des camps de réfugiés en période d'épidémie
pourraient en bénéficier. Il est administré per os.
toxine cholérique + vibrions cholériques
DUKORAL susp/glé efferv p susp buv
Vaccin contre l'encéphalite japonaise
Le vaccin contre l'encéphalite japonaise est indiqué dans la zone géographique qui s'étend d'ouest en est du Pakistan aux
Philippines, dans la période printemps-été, en cas de séjour en zone rurale. Un vaccin ayant une AMM européenne est disponible
depuis septembre 2009. À ce jour, il n'est indiqué qu'à partir de 18 ans.
poso Il comporte 2 injections (J0 et J28), et n'est disponible que dans les centres de vaccination internationale. Le rappel s'effectue
12 à 24 mois après la primovaccination. Pour le détail des voyageurs concernés, se reporter au BEH 2011 et à l'avis du
HCSP/CTV du 24 avril 2009.
Les mesures individuelles de protection contre les piqûres de moustiques gardent toute leur importance.
virus de l'encéphalite japonaise
IXIARO susp inj
Antipaludiques
Les antipaludiques doivent être prescrits en cas de départ dans une zone d'endémie. Leur choix dépend de l'appartenance de la
région concernée à l'un ou l'autre des 4 groupes de pays définis en fonction des résistances à la chimioprophylaxie.
Lire Paludisme : chimioprophylaxie.
Antidiarrhéiques
Les antidiarrhéiques regroupent des médicaments à effet antisécrétoire (racécadotril) et des antidiarrhéiques moteurs (lopéramide).
Les antidiarrhéiques moteurs sont à réserver à des circonstances particulières (quand la diarrhée est très gênante, au cours d'un
déplacement par exemple) en respectant les contre-indications et les précautions d'emploi. Les antidiarrhéiques moteurs ne doivent
pas être utilisés comme traitement de 1re intention dans les dysentéries aiguës avec présence de sang dans les selles et fièvre
importante. En règle générale, ces médicaments ne doivent pas être utilisés lorsqu'une inhibition du péristaltisme doit être évitée.
ARESTAL 1 mg cp
DIARETYL 2 mg gél
DYSPAGON 2 mg gél
ERCESTOP 2 mg gél
IMODIUM 2 mg gél
INDIARAL 2 mg gél
PERACEL 2 mg gél
IMODIUMDUO cp
racécadotril
DIARFIX 100 mg gél
TIORFAN 100 mg gél
Antibiothérapie au cours des diarrhées
En cas de diarrhée, une antibiothérapie est indiquée dans les formes moyennes ou sévères, fébriles ou avec selles
glairo-sanglantes.
fluoroquinolone
sévérité.
ou ciprofloxacine 500 mg, 2 fois par jour ;
Chez l'enfant, l'utilisation des fluoroquinolones doit être réservée aux cas cliniques sévères. Il convient alors d'avoir recours à la
ciprofloxacine, qui est la mieux étudiée en pédiatrie.
poso En pédiatrie, la ciprofloxacine est administrée pendant 3 jours à la dose de 10 à 15 mg/kg, 2 fois par jour, sans dépasser la
posologie adulte (500 mg, 2 fois par jour).
ciprofloxacine
lévofloxacine
ofloxacine
azithromycine
L'azithromycine peut être une alternative (hors AMM) en cas de contre-indication aux fluoroquinolones. Elle reste à éviter au 1 er
Chez l'enfant et l'adolescent, l'azithromycine peut être utilisée (hors AMM) dans les formes peu sévères.
poso La posologie pédiatrique est de 20 mg/kg par jour en une prise quotidienne, sans dépasser la posologie adulte (500 mg par
jour), pendant 3 jours.
En Asie, l'azithromycine est recommandée en 1re intention, plutôt qu'une fluoroquinolone, aussi bien chez l'adulte que chez
l'enfant.
Les médicaments contenant de l'azithromycine, bien que n'ayant pas d'AMM pour cette indication, sont spécifiquement
recommandés par le Haut Conseil de santé publique, et donc listés ci-dessous.
azithromycine
Tosylchloramide sodique
Le tosylchloramide sodique peut être utilisé pour la désinfection de l'eau de boisson.
Moyens de prévention contre les piqûres de moustiques
Les moustiques transmettant le paludisme piquent habituellement entre le coucher et le lever du soleil. Différents moyens sont
disponibles pour se protéger de leurs piqûres. Il est fortement recommandé d'éviter de sortir la nuit, même pour un court moment,
sans protection de type répulsif cutané, a fortiori de dormir à la belle étoile sans moustiquaire imprégnée. En revanche, il est
fortement recommandé de ne pas utiliser les bracelets anti-insectes pour se protéger des moustiques et des tiques, les appareils
sonores à ultrasons, la vitamine B1, l'homéopathie, les raquettes électriques, les rubans, papiers et autocollants gluants sans
insecticide (« Recommandation de bonne pratique », Société de médecine des voyages et Société française de parasitologie,
septembre 2010).
Efficacité relative des moyens de prévention disponibles contre les piqûres de moustiques(1)
Anophèles et Culex :
Aedes : dengue,
Moyens paludisme, filariose, West
chikungunya, etc.
Nile, etc.
Moustiquaire imprégnée d'insecticide ++++ +
Pulvérisation intradomiciliaire d'insecticides rémanents (professionnels
+++ +
de la lutte antivectorielle)
Pulvérisation intradomiciliaire de « bombe » insecticide (disponibles
++ ++
dans le commerce)
Diffuseur électrique d'insecticide (intérieur) ++ ++
Grillage antimoustique aux portes et fenêtres ++ ++
Climatisation + +
Ventilation + +
Répulsifs cutanés ++ +++
Vêtements imprégnés d'insecticide ++ ++
Serpentin fumigène (extérieur ou pièces aérées) + +
(1) Source : IRD, InVS. ++++ : les plus efficaces ; + : les moins efficaces
Les répulsifs cutanés (insectifuges ou « repellent ») : s'appliquant sur les parties découvertes du corps, ils se présentent en
spray, crème, lotion ou stick. Les répulsifs reconnus efficaces dans les pays tropicaux sont vendus en pharmacie (ceux vendus en
grande surface ne peuvent prétendre aux mêmes garanties d'efficacité et d'innocuité).
L'application du produit doit se faire dès le coucher du soleil sur toutes les parties découvertes du corps, visage compris, ainsi que
sur les parties pouvant se trouver découvertes à l'occasion de mouvements. La durée de la protection varie de 2 à 5 heures : elle
dépend de la concentration du produit et de la température extérieure. Les applications seront renouvelées plus fréquemment en
fonction de la transpiration ou des bains et des douches. Ces produits peuvent être toxiques s'ils sont ingérés : éviter tout contact
avec les muqueuses buccales ou oculaires. Il est préférable de ne pas effectuer plus de 3 applications par jour. L'utilisation des
répulsifs est déconseillée chez la femme enceinte, à l'exception de l'IR 3535.
Chez les jeunes enfants, on préférera utiliser un répulsif à base d'éthylhexanédiol à 30 %. Pour les enfants de moins de 30 mois, en
raison de l'immaturité de la barrière hématoencéphalique et du système enzymatique et/ou de l'absence de données de sécurité chez
l'animal juvénile, aucun produit ne peut être recommandé.
Substances actives bénéficiant d'un avis favorable de l'Afssaps
Catégorie d'âge Substance active Concentration
De 30 mois à Citriodiol(2) 20 à 50 %
12 ans DEET(3) 20 à 35 %
IR 3535 20 à 35 %
KBR 3023(4) 20 à 30 %
Plus de 12 ans Mêmes substances que la catégorie Mêmes concentrations sauf pour le DEET : de 20 à
précédente 50 %
Femmes enceintes IR 3535 20 à 35 %
(2) Sauf si antécédents de convulsions.
(3) Sauf si antécédents de convulsions. Éviter les contacts du diéthyltoluamide (DEET) avec les plastiques, vernis, verres de montres
et lunettes. Attention : le DEET diminue l'efficacité des crèmes solaires (d'environ 1/3).
(4) Limiter l'utilisation consécutive à un mois.
Parmi les produits contenant du citriodiol 20 à 50 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : MOSI-GUARD.
Parmi les produits contenant du DEET 20 à 35 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : MOUSKITO TROPIC (à partir de
5 ans), MOUSTIDOSE LOTION RÉPULSIVE ZONES INFESTÉES.
Parmi les produits contenant du DEET 50 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : BIOVECTROL TROPIQUE, INSECT
ÉCRAN PEAU ADULTE, KING LOTION.
Parmi les produits contenant de l'IR 3535 20 à 35 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : CINQ SUR CINQ LOTION
TROPIC, CINQ SUR CINQ LOTION TROPIC ENFANT, DUOPIC LOTION ADULTE, MANOUKA LOTION CITRONNELLE ZONES
TROPICALES, MOUSTIFLUID LOTION PROTECTION ZONES TEMPÉRÉES (à partir de 6 ans), MOUSTIFLUID GEL
PROTECTEUR ZONES TEMPERÉES (à partir de 6 ans), MOUSTIFLUID LOTION PROTECTRICE JEUNES ENFANTS,
MOUSTIFLUID LOTION HAUTE PROTECTION ZONES TROPICALES (à partir de 6 ans), PRÉBUTIX ZONE EUROPE (GEL OU
LOTION), PRÉBUTIX LAIT RÉPULSIF.
Parmi les produits contenant du KBR 3023 20 à 30 %, à titre d'exemple et de façon non exhaustive : INSECT ÉCRAN SPÉCIAL
TROPIQUES, INSECT ÉCRAN PEAU ENFANT, MOUSTIKOLOGNE PROTECTION EXTRÊME (LOTION).
Les moustiquaires : imprégnées ou non de répulsifs, elles assurent une protection optimale. Certaines sont spécialement conçues
pour être adaptées aux poussettes, lits d'enfants, hamacs et même aux chapeaux (pour les voyages en zones surinfestées, telles que
la forêt équatoriale ou le cercle polaire en saison).
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : CINQ SUR CINQ MOUSTIQUAIRE IMPRÉGNÉE, PHARMAVOYAGE
MOUSTIQUAIRES IMPRÉGNÉES, PRÉBUTIX MOUSTIQUAIRE IMPRÉGNÉE.
Références
« Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2011 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 18-19, 17 mai 2011.
« Guide des vaccinations », Direction générale de la santé et comité technique des vaccinations, Éditions INPES, 2008, 446 pages.

Zona
La maladie
Le zona est une manifestation de récurrence du virus varicelle-zona (VZV). L'éruption cutanée, caractéristique de la maladie, peut être
éprouvante pour le patient. La gravité potentielle est liée aux éventuelles atteintes oculaires et aux douleurs résiduelles possibles.
Physiopathologie
Après la primo-infection (varicelle), le virus reste latent dans les ganglions sensitifs de la corne postérieure de la moelle et de certains
nerfs crâniens. Sa réactivation provoque l'éruption.
Epidémiologie
Le zona atteint 20 % de la population. Son incidence est maximale après 75 ans.
Complications
Les douleurs aiguës (< 1 mois après le début de l'éruption) sont quasi constantes. Les douleurs post-zostériennes (> 1 mois après le
début de l'éruption) sont fréquentes. D'origine neuropathique, elles altèrent la qualité de vie. Les formes compliquées sont : zona
ophtalmique, zona surinfecté, zona multimétamérique ou bilatéral, formes paralysantes (globe urinaire, constipation, paralysie faciale et
oculomotrice).
Diagnostic
Le zona se traduit par une éruption vésiculeuse dans le territoire du dermatome correspondant au ganglion sensitif dans lequel a lieu la
réactivation virale. Cette éruption est le plus souvent douloureuse.
Le zona généralisé ou zona-varicelle est caractérisé par :
l'existence de plus de 20 vésicules à distance du dermatome atteint ;
une atteinte systémique avec de possibles complications viscérales (pulmonaires, hépatiques, encéphaliques) ;
un terrain fragilisé : survenant le plus souvent sur immunodépression ou cancer sous-jacent.

Tout patient atteint d'un zona relève d'un traitement symptomatique.
Doivent en plus recevoir un traitement antiviral :
les patients de plus de 50 ans dans les 72 heures au plus tard suivant le début de l'éruption, pour prévenir la survenue de douleurs
post-zostériennes ;
les patients atteints de zona ophtalmique dans les 72 heures au plus tard suivant le début de l'éruption ;
les patients immunodéprimés.

Soulagement du patient.
Réduction de la durée des symptômes et de la contagiosité, prévention des douleurs post-zostériennes et des formes compliquées
(notamment les complications oculaires du zona ophtalmique).
Traitement d'éventuelles complications infectieuses (antibiothérapie).
Prise en charge
Zona
Bain ou douche (qui éviterait la macération) doivent être pratiqués avec un savon ou une base lavante sans antiseptique.
Les traitements locaux antiviraux, antibiotiques, anesthésiants ou antiprurigineux n'ont pas d'indication.
Traitement des douleurs de la phase aiguë (< 1 mois après l'éruption) : les antalgiques de palier II (paracétamol-codéine) sont le
plus souvent suffisants. L'association à l'amitriptyline (25 mg par jour) augmenterait l'effet antalgique. Si les douleurs résistent, la
morphine est parfois proposée.
2 Recherche d'une immunodépression

Elle doit être systématique. Chez l'adulte jeune, une sérologie VIH doit être proposée.
3 Examen ophtalmologique
Il est systématique si le zona intéresse l'aile du nez, en cas d'œdème palpébral gênant l'ouverture palpébrale, de baisse de l'acuité
visuelle, d'hyperhémie conjonctivale et chez l'immunodéprimé.
4 Algies post-zostériennes Accord Pro

Les facteurs prédictifs de la survenue de douleurs post-zostériennes sont l'âge supérieur à 50 ans, la gravité de l'éruption, l'intensité
des douleurs de la phase éruptive, la présence de prodromes algiques plusieurs jours avant la phase éruptive. Un traitement antiviral
per os vise à prévenir la survenue de douleurs post-zostériennes.
5 Corticothérapie
Les corticoïdes locaux sont limités au traitement des complications ophtalmologiques : kératites immunologiques et uvéites
antérieures.
La corticothérapie générale est déconseillée dans la phase aiguë Accord Pro et n'a pas démontré son efficacité en prévention des
douleurs post-zostériennes.
6 Traitement antiviral chez l'immunocompétent

Le traitement oral est à débuter dans les 72 heures suivant l'apparition de l'éruption, en prévention des algies post-zostériennes chez
les sujets à risque (famciclovir 500 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 1 g 3 fois par jour) ou en prévention des complications oculaires
en cas de zona ophtalmique (aciclovir 800 mg 5 fois par jour ou famciclovir 500 mg 3 fois par jour ou valaciclovir 1 g 3 fois par jour).
7 Traitement antiviral chez l'immunodéprimé

Le traitement IV est à débuter le plus tôt possible (avant 72 heures) : aciclovir 10 mg/kg toutes les 8 heures, pendant 7 à 10 jours.
Cas particuliers
Zona ophtalmique
Un avis ophtalmologique peut être nécessaire. Certains préconisent, après avis ophtalmologique, l'application d'aciclovir en pommade
ophtalmique (hors AMM).
Zona avec surinfection cutanée

Une antibiothérapie orale est recommandée en cas de surinfection cutanée. La voie intraveineuse sera utilisée en cas
d'impossibilité d'administration per os. Une pénicilline (amoxicilline ± acide clavulanique, cloxacilline par voie IV), un macrolide, une
synergistine (pristinamycine) ou l'acide fusidique peuvent être utilisés dans cette indication.
En cas de formes peu sévères de surinfection (surface cutanée < 2 % de la surface cutanée totale) et en l'absence d'extension
rapide, une antibiothérapie locale peut être utilisée. Les antibiotiques locaux recommandés Grade A sont l'acide fusidique ou la
mupirocine, à appliquer 3 fois par jour Grade A pendant 5 à 10 jours.
risque d'allergie ou de dermite irritative).
L'utilisation d'une antibiothérapie locale en prévention de l'impétiginisation n'est pas recommandée.

Traitement des douleurs post-zostériennes
Les antalgiques de palier II et les morphiniques sont souvent insuffisants en raison de l'origine neuropathique de la douleur.
La lidocaïne sous forme d'emplâtre dispose d'une indication d'AMM.
Les antalgiques psychotropes proposés Accord Pro sont :
l'amitriptyline (75 mg par jour), qui serait efficace sur le fond douloureux ;
la carbamazépine (400 à 1 200 mg par jour), qui serait efficace sur les paroxysmes ;
la gabapentine (2 400 à 3 600 mg par jour) ;
le clonazépam (5 mg par jour), parfois utilisé (hors AMM) ;
la prégabaline (150 à 600 mg par jour).
L'intensité de la douleur doit être évaluée sur une échelle visuelle analogique, permettant le suivi de l'efficacité du traitement.
Accord Pro
Les techniques de contre-irritation (cryothérapie, acupuncture, neurostimulation transcutanée) n'ont pas été évaluées dans le
traitement des algies post-zostériennes.
Zona résistant à l'aciclovir
Ces formes résistantes sont rares et se développent essentiellement chez les patients immunodéprimés. L'alternative, nécessitant une
prise en charge hospitalière, est le foscarnet 40 mg/kg toutes les 12 heures par voie intraveineuse (hors AMM).

L'évolution d'un zona est, dans la grande majorité des cas, bénigne avant 50 ans.
Le traitement symptomatique associe le lavage et la désinfection cutanée à la prise en charge éventuelle de la douleur.
Le traitement antiviral par voie orale, indiqué chez les patients de plus de 50 ans ou risquant de présenter des douleurs
post-zostériennes, ainsi que chez les patients présentant un zona ophtalmique, doit être prescrit au plus tard dans les 72 heures suivant
le début de l'éruption.
Au-delà de 75 ans, l'évolution de la maladie est plus lente et les risques de douleurs post-zostériennes plus importants.
Le risque de complications chez les personnes immunodéprimées (cancers en évolution, sida) justifie leur hospitalisation et un
traitement par voie intraveineuse.
Le patient immunodéprimé peut être informé des premiers signes du zona, une reconnaissance précoce des symptômes permettant
de débuter le traitement le plus tôt possible.
Traitements
Traitement des douleurs à la phase aiguë
Les antalgiques de palier II sont efficaces sur les douleurs inflammatoires de la phase aiguë. Les associations paracétamol et
antalgique opiacé doivent être utilisées en 1re intention : paracétamol-codéine, paracétamol-tramadol. La composition des
différents médicaments est variable et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque principe actif pour prévoir l'effet
antalgique.

SEDASPIR cp
NOVACETOL cp
ALGISEDAL cp
GAOSEDAL CODEINE cp

MIGRALGINE gél
PRONTALGINE cp
dihydrocodéine
LAMALINE gél
LAMALINE suppos
tramadol
TOPALGIC 50 mg gél
TRAMADOL 50 mg gél
Sulfate ou le chlorhydrate de morphine

Le sulfate ou le chlorhydrate de morphine peuvent être utilisés pour le traitement des douleurs de la phase aiguë en cas
d'efficacité insuffisante des antalgiques de palier II.
morphine
Traitement de fond des douleurs post-zostériennes

Médicaments pour les douleurs post-zostériennes

Certains médicaments s'administrent dans cette indication par voie systémique (antidépresseurs, antiépileptiques), d'autres par
voie locale.
par voie systémique
Par voie systémique : un antidépresseur tricyclique, l'amitriptyline, est indiqué dans le traitement des algies rebelles. Plusieurs
antiépileptiques sont indiqués soit dans les douleurs neuropathiques (carbamazépine, prégabaline), soit plus spécifiquement
dans les douleurs post-zostériennes (gabapentine).
amitriptyline
carbamazépine
gabapentine
prégabaline
LYRICA 100 mg gél
LYRICA 150 mg gél
LYRICA 200 mg gél
LYRICA 25 mg gél
LYRICA 300 mg gél
LYRICA 50 mg gél
LYRICA 75 mg gél
par voie locale

Par voie locale : la lidocaïne sous forme d'emplâtre est indiquée dans le traitement symptomatique des douleurs
neuropathiques post-zostériennes. Il s'agit d'un traitement de 1re intention, notamment chez le sujet âgé. Sa prescription pourrait
réduire le recours aux médicaments administrés par voie systémique dans les douleurs neuropathiques périphériques (synthèse
d'avis de la commission de la transparence, HAS, octobre 2010).
lidocaïne
Traitement antiviral
Agents antiviraux
Les agents antiviraux disponibles sont des inhibiteurs de l'ADN-polymérase virale, enzyme assurant la réplication des chaînes
d'ADN. Virostatiques, ils n'agissent que sur des populations virales en phase de réplication active.
poso L'aciclovir peut être administré per os (comprimés ou solution buvable : dose de 800 mg 5 fois par jour pendant 7 jours), par
voie intraveineuse (poudre pour solution pour perfusion IV : 10 mg/kg toutes les 8 heures chez l'adulte et 250 à 500 mg/m 2
toutes les 8 heures chez l'enfant pendant 7 à 10 jours), et par voie locale (pommade ophtalmique, dans le zona
ophtalmique, à appliquer pendant 5 jours, hors AMM). Accord Pro Le choix de la voie d'administration est fonction de la
sévérité de l'infection et de la localisation (zona ophtalmique, par exemple).
Outre l'aciclovir, 2 autres antiviraux sont également disponibles et s'administrent uniquement par voie orale : le valaciclovir,
prodrogue de l'aciclovir et le famciclovir.
poso Le valaciclovir (comprimés) s'administre à la dose de 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours, et le famciclovir (comprimés) à la
dose de 500 mg 3 fois par jour pendant 7 jours.
Une alternative en cas de résistance du zona à l'aciclovir (essentiellement chez l'immunodéprimé) est l'administration de
foscarnet par voie intraveineuse en milieu hospitalier (hors AMM).
aciclovir

ACICLOVIR 800 mg cp
ZOVIRAX 800 mg cp
famciclovir
valaciclovir

Un vaccin vivant atténué du virus varicelle-zona est indiqué dans la prévention du zona et des névralgies post-zostériennes chez
les sujets de 60 ans et plus. L'AMM européenne date de mai 2006, mais ce vaccin n'est pas encore commercialisé. Les avis du
CSHPF (Conseil supérieur d'hygiène publique en France) des 22 septembre et 5 décembre 2006, toujours valides mi-2011,
mentionnent que, dans l'état actuel des connaissances, on ne peut recommander la vaccination large par ce vaccin. Cette position
sera reconsidérée dès que des données seront disponibles sur son efficacité à long terme et sur l'intérêt d'un éventuel rappel
vaccinal. En effet, la durée de la protection n'est pas connue, en particulier chez les plus âgés. Il n'y a pas de données sur l'effet d'un
rappel après 70 ans et les données d'immunogénécité par tranche d'âge sont insuffisantes.
Références
« Herpes Zoster », Gnann J. W., Whitley R. J., New England Journal of Medecine, n° 347, 2002, pp. 340-346.
« Varicelle et zona », in Thérapeutique dermatologique, Dubertret L., Flammarion Médecine-Sciences, 2001, 2e éd., pp. 840-843.

VIDAL Recos - Accident ischémique transitoire - Copyright VIDAL 2012 Page 1/4
Accident ischémique transitoire

La maladie
L'accident ischémique transitoire (AIT) est un épisode neurologique déficitaire de survenue brutale causé par une ischémie focale du
cerveau ou de la rétine, dont les symptômes durent typiquement moins de 1 heure et sans signe d'infarctus cérébral aigu sur l'imagerie
cérébrale.
Physiopathologie
Les causes les plus fréquentes de l'AIT sont les mêmes que celles de l'infarctus cérébral (IC) : l'artériolopathie cérébrale (lipohyalinose
touchant les artères < 500 microns), l'athérosclérose et les cardiopathies emboligènes (fibrillation auriculaire surtout).
Epidémiologie
Le sexe ratio est de 3 hommes pour 2 femmes. La fréquence des AIT croît avec l'âge (75 % des AIT surviennent après 65 ans). Le
risque de survenue d'un IC dans les suites d'un AIT est élevé (jusqu'à 10 % à 7 jours), ce qui fait de l'AIT une urgence neurologique.
Complications
Elles sont liées au risque accru de survenue d'un IC. Lire Infarctus cérébral.
Diagnostic
Le diagnostic d'accident ischémique transitoire (AIT) est évoqué en présence de signes déficitaires neurologiques de survenue brutale
ayant typiquement régressé en moins de 1 heure (l'ancien délai de 24 heures n'entrant plus dans la définition de l'AIT). Les signes ayant
le plus souvent régressé, le diagnostic repose avant tout sur l'interrogatoire.
Les troubles observés peuvent être moteurs, sensitifs, visuels ou affecter le langage.
Le score clinique ABCD2 (voir tableau ci-dessous) permet d'évaluer le risque de survenue d'un IC après un AIT.
A : âge ≥ 60 ans 1
B : pression artérielle PAS > 140 mmHg et/ou PAD > 90 mmHg 1
C : caractéristiques cliniques de l'AIT Déficit moteur unilatéral 2
Trouble du langage 2
D : durée de l'AIT ≥ 60 minutes 2
10 à 59 minutes 1
D : diabète Présent 1
Score ≥ 4 : forte probabilité d'IC (5 à 10 % à 7 jours).
Score < 4 : probabilité plus faible (0 à 2 % à 7 jours).

L'AIT est une urgence diagnostique et thérapeutique en raison du risque de survenue d'un infarctus cérébral.
Tout patient ayant des signes d'AIT récent (moins de 7 jours ) et/ou présentant des AIT crescendo (c'est-à-dire des AIT répétés) doit
être pris en charge en urgence en milieu hospitalier.

Prévention du risque d'infarctus cérébral.
Diagnostic étiologique.
Prévention du risque cardiovasculaire.
Prise en charge
Suspicion d'accident ischémique transitoire

1 Orientation diagnostique
Certains symptômes sont évocateurs d'un AIT du territoire carotidien (troubles moteurs ou sensitifs unilatéraux, troubles du
langage, dysarthrie, cécité monoculaire transitoire, hémianopsie), d'autres d'un AIT du territoire vertébrobasilaire (troubles moteurs
ou sensitifs uni ou bilatéraux, perte de la vision dans 1 ou dans les 2 champs visuels, ataxie avec troubles de l'équilibre sans vertige).
D'autres symptômes peuvent être compatibles avec un AIT, mais ne font pas évoquer le diagnostic en 1 re intention s'ils sont isolés
(vertige, perte d'équilibre, dysarthrie, trouble de la déglutition, rétention urinaire). On parle alors d'AIT « possible ».
2 Cardiopathies à haut risque emboligène

Les principales sont : valve cardiaque mécanique, endocardite, dissection aortique, syndrome coronaire aigu, insuffisance cardiaque.
3 AIT crescendo
Ce sont des AIT se répétant de façon rapprochée (plus de 2 en 24 heures ou plus de 3 en 72 heures).
4 Bilan en urgence
Il doit être réalisé dans une unité neurovasculaire, ou à défaut dans une structure adaptée : médecins formés aux pathologies
neurovasculaires, capacité de réaliser immédiatement les explorations nécessaires.
5 Imagerie cérébrale
L'IRM est l'examen de 1re intention, le scanner n'étant prescrit que si l'IRM est indisponible ou contre-indiquée. Une angiographie par
résonance magnétique (ARM) ou un angioscanner peuvent être proposés dans le même temps afin d'explorer les artères intra et
extracrâniennes.
6 Écho-Doppler des troncs supra-aortiques (TSA) et Doppler transcrânien (DTC)

Ces examens peuvent être différés si une ARM ou un angioscanner ont été réalisés en urgence.
7 Autres examens
PL si suspicion d'angéite cérébrale, recherche de toxiques urinaires si suspicion de prise de cocaïne, Holters ECG répétés si
suspicion d'AC/FA paroxystique.
8 Traitement antithrombotique
Recommandé en cas d'AIT d'origine indéterminée Grade A : aspirine (50 à 300 mg par jour), aspirine-dipyridamole (gélule LP 200
mg-25 mg, 2 fois par jour) ou clopidogrel (75 mg par jour) en cas d'allergie à l'aspirine Grade B .

Prise en charge des facteurs de risque vasculaire
Hypertension artérielle : un traitement hypotenseur est recommandé chez tout hypertendu après un AIT, avec un objectif de pression
artérielle (PA) < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en cas d'insuffisance rénale ou de diabète). Grade A Le traitement des sujets
normotendus (PA < 140/90 mmHg) peut être envisagé avec comme objectif une pression artérielle < 130/85. Grade B En effet, la
réduction de la PA de 10 mmHg pour la systolique et de 5 mmHg pour la diastolique est associée à une réduction du risque vasculaire,
quel que soit le niveau initial de la PA. Certaines données sont en faveur de l'utilisation de l'association diurétiques et IEC Grade A ,
mais le choix de la classe médicamenteuse dépend des comorbidités associées. Les apports en sel doivent être diminués à moins de
6 g par jour. Lire HTA (hypertension artérielle).
Hypercholestérolémie : un traitement par statine est recommandé chez les patients avec un AIT non cardioembolique et un
LDL-cholestérol (LDL-c) ≥ 1 g/l Grade A , avec comme cible un LDL-c < 1 g/l et chez les patients avec un AIT et un antécédent
coronarien, quel que soit le taux de LDL-c Grade A . Il peut être envisagé chez des patients avec un AIT, une athérosclérose
symptomatique et un LDL-c < 1 g/l. Lire Dyslipidémies.
Diabète : un contrôle glycémique strict est recommandé pour réduire les complications microvasculaires Grade A et macrovasculaires
Grade B . L'objectif est la quasi-normalisation glycémique (HbA1c < 6,5 %) Grade B , objectif à adapter au profil du patient (âge,
ancienneté du diabète, comorbidités, etc.). La PA doit être maintenue < 130/80 mmHg Grade B . Les inhibiteurs du système rénine
angiotensine doivent être utilisés en cas de microalbuminurie en raison de leur effet bénéfique sur la néphroprotection Grade B . Un
traitement par statine est recommandé, quel que soit le niveau de LDL-c (objectif < 1 g/l). Grade B
Lire Risque cardiovasculaire : prévention.
Règles hygiénodiététiques
Le sevrage tabagique est recommandé Grade B , avec des aides en cas de dépendance.
La consommation d'alcool doit être limitée à 30 g par jour chez les hommes et 20 g par jour chez les femmes.
La réduction du poids corporel doit être envisagée pour tout patient avec AIT ayant une obésité abdominale (tour de taille > 88 cm
chez la femme ou > 102 cm chez l'homme).
Une activité physique régulière d'au moins 30 minutes par jour, adaptée aux possibilités du patient, est recommandée.

La survenue soudaine d'une perte de la force ou de la sensibilité, de troubles du langage, d'une perte de la vision ou d'une perte
d'équilibre nécessite d'appeler en urgence le samu, qui orientera le patient au plus vite vers la structure adaptée.
Il est recommandé de ne pas attendre son médecin, ni se rendre aux urgences, ce qui risquerait d'entraîner une perte de temps au
cas où une thrombolyse serait possible.
Traitements
Aspirine
L'aspirine est un antiagrégant plaquettaire qui inhibe la synthèse de la cyclo-oxygénase.
poso Elle est indiquée en prévention secondaire après un accident ischémique transitoire à la posologie de 50 à 300 mg par jour,
per os.
Ses principaux effets secondaires sont gastro-intestinaux (ulcères, hémorragies) et hématologiques (syndrome hémorragique).
L'aspirine peut également être associée au dipyridamole, qui possède des propriétés antiagrégantes plaquettaires et vasodilatatrices
coronariennes. Cette association est indiquée dans la prévention de l'infarctus cérébral après un IC lié à l'athérosclérose datant de
moins de 3 mois.
poso La posologie de l'association aspirine-dipyridamole est de 1 gélule LP 200 mg-25 mg, 2 fois par jour.
acide acétylsalicylique + dipyridamole
ASASANTINE LP 200 mg/25 mg gél LP
Clopidogrel
Le clopidogrel, qui inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire, peut être prescrit en prévention secondaire après un AIT datant de
plus de 7 jours et de moins de 6 mois.
poso La posologie est de 75 mg par jour, en 1 prise.
Il est recommandé en cas d'allergie à l'aspirine. Grade B Il n'y a pas d'indication à prescrire une association aspirine-clopidogrel.
Le clopidogrel est contre-indiqué en cas de lésion hémorragique évolutive (ulcère gastroduodénal, hémorragie intracrânienne) ou
d'insuffisance hépatique sévère. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole et l'ésoméprazole, la
prise de ces inhibiteurs de la pompe à protons doit être évitée chez un patient traité par clopidogrel, sauf en cas de nécessité
absolue.
clopidogrel
Références
« Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce », HAS, mai 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/avc_prise_en...
« Recommandations 2008 pour la prise en charge des infarctus cérébraux et des accidents ischémiques transitoires », comité exécutif
de l'European Stroke Organization (ESO) et comité de rédaction de l'ESO.
http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_French.pdf
« Stroke : Diagnosis and Initial Management of Acute Stroke and Transient Ischaemic Attack (TIA) », NICE Clinical Guideline, n° 68,
juillet 2008.
« Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire », Recommandations professionnelles, HAS,
mars 2008 (suspendue par la HAS en septembre 2011 en l'attente d'actualisation).
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_666253/prevention-vasculaire-apres-infarc...

Alzheimer (maladie d')

La maladie
La maladie d'Alzheimer est une affection neurodégénérative du système nerveux central, caractérisée par une détérioration progressive,
et à ce jour irréversible, des fonctions cognitives et comportementales. La fréquence de la maladie et le vieillissement de la population en
font un problème majeur de Santé publique.
Physiopathologie
Elle se caractérise par 2 types de lésions : les plaques séniles (dépots de peptide bêta-amyloïde) et les dégénérescences
neurofibrillaires (accumulation de filaments anormaux constitués de protéines Tau hyperphosphorylées). Au plan biochimique, il existe
un déficit cholinergique, en particulier aux niveaux hippocampique, frontal, temporal et pariétal (à l'origine du développement des
médicaments anticholinestérasiques), et une implication du système glutama-ergique, notamment des récepteurs NMDA, qui seraient
stimulés par des concentrations élevées de glutamate (à l'origine du développement de médicaments antagonistes).
Epidémiologie
4,4 % de la population européenne de plus de 65 ans est atteinte par la maladie. 850 000 personnes seraient touchées en France,
avec 160 000 nouveaux cas par an. La prévalence est fortement corrélée à l'âge : 1,5 % entre 60 et 70 ans, 5 % entre 70 et 80 ans, et
plus de 15 % après 80 ans.
Complications
L'aggravation progressive des déficits cognitifs et l'apparition de troubles du comportement conduisent à un état de dépendance.
Diagnostic
Le diagnostic doit être évoqué chez un sujet âgé devant tout trouble cognitif, en particulier mnésique, retentissant sur la vie quotidienne.
Il repose sur des critères consensuels internationaux (DSM-IV-TR(1) notamment). Il ne peut être posé qu'après exclusion de toute autre
cause organique ou psychique de démence.
Le bilan initial, effectué dans un centre spécialisé ou par un spécialiste neurologue, gériatre ou psychiatre, comprend un entretien avec
le patient en présence d'un accompagnant, une évaluation cognitive réalisée au mieux dans le cadre d'une « consultation Mémoire », un
examen clinique approfondi, des tests psychométriques, une imagerie cérébrale et des examens paracliniques pour éliminer une cause
curable des troubles.

Tous les patients présentant une maladie d'Alzheimer diagnostiquée.

Ralentissement de l'évolution de la maladie.
Amélioration de la qualité de vie, maintien de la dignité, de l'autonomie et du lien social.
La prise en charge s'adresse à la fois au patient et à l'aidant.
Prise en charge
Maladie d'Alzheimer
1 Mesures non pharmacologiques

Elles visent à préserver le plus longtemps possible l'autonomie du patient : aménagement de l'environnement, stimulation cognitive,
prise en charge comportementale.
2 Évaluation de la sévérité de la maladie

Elle est basée sur le Mini-Mental State Examination de Folstein (MMSE). Voir Suivi et adaptation du traitement.
Il n'est pas systématique et doit être décidé par un neurologue, gériatre ou psychiatre. L'ordonnance initiale, valable 1 an, peut être
renouvelée par le généraliste.
Il est important qu'un aidant, professionnel ou non, puisse contrôler la régularité des prises.
4 Forme légère (MMSE > 20)

Un inhibiteur de l'acétylcholinestérase (IAChE) peut être utilisé : donépézil, galantamine ou rivastigmine, sans critère de choix entre
l'un ou l'autre.
Posologies initiales : donépézil 5 mg par jour (en 1 prise), galantamine 8 mg par jour (en 1 ou 2 prises), rivastigmine 3 mg par jour
per os (en 2 prises de 1,5 mg) ou 4,6 mg par jour en transdermique.
5 Forme modérée (MMSE entre 10 et 20)

Pour ces formes et celles modérément sévères, on peut utiliser un IAChE (sans privilégier l'un ou l'autre). Les IAChE (posologie
initiale : voir note 4) représentent une alternative à la prescription de la mémantine (posologie initiale : 5 mg le matin). Il n'y a pas
d'argument pour recommander une bithérapie.
6 Forme sévère (MMSE < 10)

Seule la mémantine a l'AMM, mais son bénéfice clinique attendu est très limité. Elle doit être instaurée de façon progressive
(posologie initiale : 5 mg, le matin). L'intérêt d'associer 2 IAChE ou un IAChE à la mémantine n'est pas démontré.
7 Évaluation de l'efficacité et de la tolérance

L'adaptation de la posologie est progressive. Elle a lieu après 4 semaines.
Au-delà de 6 mois de traitement, si le patient a atteint les objectifs fixés (stabilisation ou ralentissement du déclin cognitif par
exemple) et en l'absence d'effet indésirable grave et/ou altérant la qualité de vie, le traitement pourra être poursuivi jusqu'à 6 mois
supplémentaires.
Si l'efficacité à 1 an a été maintenue, la poursuite du traitement peut être décidée.
Cas particuliers
Formes avec troubles du comportement à type d'agressivité
La prescription d'antipsychotiques chez les patients atteints de démence doit être le résultat d'une évaluation précise du rapport
bénéfice/risque et d'une réévaluation régulière. L'analyse d'études épidémiologiques a montré une augmentation du risque de
mortalité chez ces patients traités par antipsychotiques classiques et atypiques, tels olanzapine, rispéridone, aripiprazole (Afssaps,
décembre 2008).

Le MMSE ou Mini Mental State Examination de Folstein
Il s'agit d'un test simple explorant en 30 points :
l'orientation dans le temps (jour, année, etc.) ;
l'orientation dans l'espace (quartier, ville, pays, etc.) ;
les capacités de calcul ;
les capacités de mémoire à court terme (capacité de retenir 3 mots durant quelques minutes) ;
la compréhension des demandes simples.
Ce test n'est évidemment pas spécifique de la maladie d'Alzheimer et a la faiblesse de dépendre de l'éducation du patient. Mais c'est
un moyen simple pour évaluer les fonctions cognitives et de relation. Un score inférieur à 25 est a priori anormal. Ce score peut aider
au suivi clinique des malades.
Suivi pluridisciplinaire
La prise en charge nécessite des compétences pluridisciplinaires (associant médecin traitant, gériatre et neurologue ou psychiatre, en
relation avec le réseau de soins prenant en charge le patient) et la mise en place d'un plan de soins et d'aides réévalué régulièrement :
prise en charge thérapeutique médicamenteuse et non médicamenteuse, médico-socio-psychologique, coordonnées du patient et de
son entourage, avec mesures juridiques éventuelles. Elle nécessite une coordination avec les acteurs sociaux, en particulier familiaux,
et des compétences spécifiques de la part des soignants, notamment pour réagir face aux troubles du comportement.
Outre la prescription des médicaments spécifiques, la prescription de psychotropes peut parfois être justifiée, pour une période aussi
courte que possible.
En plus d'un traitement médicamenteux, des interventions non médicamenteuses initiées ou réalisées par un personnel spécialisé
peuvent être mises en place et représentent un élément important de la prise en charge :
aide à domicile ;
prise en charge orthophonique, kinésithérapique, stimulation cognitive, prise en charge des modifications comportementales
(musicothérapie, reminiscence therapy, luminothérapie) ;
soutien aux aidants : association de famille, centre local d'information et de coordination (CLIC), accueil de jour ;
participation à des « ateliers-mémoire ».
Tout changement dans l'organisation de vie du patient est susceptible d'exacerber les troubles. Il est conseillé, dans la mesure du
possible, de maintenir les repères existants.
Modifications comportementales
La survenue de modifications du comportement (agitation, agressivité, hallucinations, etc.) ou d'une aggravation brutale de la
symptomatologie peut être liée à l'environnement (changement relationnel, réseau social insuffisant, mauvaise relation avec l'aidant,
etc.), mais elle doit avant tout conduire à rechercher une pathologie iatrogène ou une pathologie somatique aiguë (infection,
cardiopathie, affection digestive, fracture, etc.).
Réévaluation du traitement
Au delà de 6 mois de traitement, si le patient a atteint les objectifs fixés pour son traitement (stabilisation ou ralentissement du déclin
cognitif par exemple), après évaluation du MMSC et en l'absence d'effets indésirables graves et/ou altérant la qualité de vie, le
traitement pourra être renouvelé une fois.
Si l'efficacité à 1 an a été maintenue, la poursuite du traitement ne doit être décidée qu'en concertation avec l'aidant et, si possible,
avec le patient, à la suite d'une réunion pluridisciplinaire associant médecin traitant, gériatre et neurologue ou psychiatre, en relation
avec le réseau de soins prenant en charge le patient.

Les aidants (conjoint, enfants, etc.) doivent être informés de l'évolution de la maladie et bénéficier d'un soutien régulier. Certaines
associations et hôpitaux de jour spécialisés dans la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer proposent des
formations aux aidants. De cette aide et de cette formation dépendent en grande partie la réussite ou l'échec du maintien à domicile.
Tout changement dans l'organisation de vie du patient est susceptible d'exacerber ses troubles. Il est donc conseillé, dans la mesure
du possible, de maintenir les repères existants en évitant notamment les déménagements.
La survenue d'une agitation, d'une agressivité ou d'hallucinations peuvent être liés à l'environnement : changement relationnel, réseau
social insuffisant, mauvaises relations aidant-aidé, etc.
Traitements
Les médicaments spécifiques de la maladie d'Alzheimer
Quatre médicaments ont une AMM dans le traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer : 3 inhibiteurs de
l'acétylcholinestérase (IAChE) souvent appelés inhibiteurs de cholinestérase et 1 antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate
(NMDA). Les 3 inhibiteurs de la cholinestérase, donépézil, galantamine et rivastigmine, disposent d'une AMM dans les « formes
légères à modérément sévères », et l'antagoniste des récepteurs NMDA, la mémantine, a une AMM dans les formes « modérées à
sévères ». Leur efficacité modeste et de pertinence clinique discutable a été démontrée essentiellement sur la cognition et les
activités de la vie quotidienne. L'intérêt de ces médicaments à un stade évolué nécessitant l'institutionnalisation ou au stade
pré-démentiel n'est pas établi. Aucun impact n'a été démontré sur le délai d'entrée en institution, la qualité de vie, la morbimortalité.
Les effets indésirables les plus fréquents sont digestifs (diarrhées, nausées, vomissements), cardiovasculaires (syncopes,
bradycardies, blocs sino-auriculaires et auriculoventriculaires rares), neuropsychiatriques (hallucinations, agitation, comportements
agressifs, crises convulsives généralisées, apparition de symptômes extrapyramidaux induits ou exacerbés par le médicament,
fatigue, crampes musculaires, insomnie avec cauchemars, céphalées, douleurs, vertiges). Ils peuvent nécessiter leur arrêt.
L'association aux bêtabloquants augmente le risque de survenue de bradycardie et de trouble du rythme cardiaque. Un examen
électrocardiographique doit toujours être pratiqué avant d'instaurer un IAChE afin d'éliminer un trouble de la conduction. Il existe
aussi un risque d'interactions médicamenteuses, notamment avec les psychotropes, souvent co-prescrits. L'utilisation concomitante
de médicaments anticholinergiques (attention aux anticholinergiques « cachés » dans de nombreux médicaments) risque de diminuer
l'efficacité du traitement. Ces médicaments sont soumis à une prescription initiale annuelle réservée aux médecins spécialistes en
neurologie et en psychiatrie, aux médecins spécialistes titulaires du diplôme d'études spécialisées complémentaires de gériatrie et
aux médecins spécialistes ou qualifiés en médecine générale titulaires de la capacité de gérontologie. En l'absence de données
cliniques solides sur l'effet à long terme de ces médicaments, et en raison de l'incertitude sur la pertinence des effets cliniques et du
risque d'effets indésirables graves, leur prescription ne repose que sur des considérations de très faible niveau de preuve. Il est par
ailleurs impossible d'identifier a priori les patients qui seront les plus « répondeurs ». La HAS (synthèse avis de la commission de la
transparence, mars 2012) a considéré que l'intérêt thérapeutique des médicaments de la maladie d'Alzheimer doit être considéré
comme faible. Néanmoins, dans le souci de ne pas priver les patients répondeurs (impossibles à identifier a priori) d'un éventuel
bénéfice clinique à court terme, il reste suffisant pour leur prise en charge par la solidarité nationale.
Inhibiteurs de la cholinestérase
Les inhibiteurs de la cholinestérase (IAChE) peuvent être utilisés dans les formes légères, modérées et modérément sévères
de la maladie sans élément permettant de privilégier l'un ou l'autre de ces médicaments.
poso La posologie initiale du donépézil est de 5 mg par jour en 1 prise. La dose d'entretien est de 10 mg par jour en 1 prise
(dose maximale).
La posologie initiale de la galantamine est de 8 mg par jour en 1 prise (forme LP) ou 2 prises (forme à libération
immédiate). La dose d'entretien est de 16 à 24 mg par jour, dose maximale, en 1 prise (forme LP) ou 2 prises (forme à
libération immédiate).
La rivastigmine est un inhibiteur de l'acétyl et de la butyrylcholinestérase. Elle est disponible sous forme orale (gélule, solution
buvable) et sous forme de dispositif transdermique. Des usages inadaptés des dispositifs transdermiques de rivastigmine ont
entraîné un surdosage en rivastigmine (Afssaps, mai 2010). Aussi est-il important que les professionnels de santé informent les
patients et les aidants des modalités précises d'utilisation de ces présentations (appliquer un seul dispositif par jour, sur une zone
saine, remplacer par un nouveau dispositif après 24 heures, éviter l'application sur la même zone cutanée pendant 14 jours, ne
pas couper le dispositif transdermique, etc.).
poso La posologie initiale de la rivastigmine est de 3 mg par jour per os en 2 prises de 1,5 mg, ou 4,6 mg par jour par voie
transdermique. La dose d'entretien est de 6 à 12 mg par jour per os en 2 prises (dose maximale), ou 9,5 mg par jour par
voie transdermique.
donépézil
DONEPEZIL 10 mg cp pellic
DONEZEPIL 5 mg cp pellic
galantamine
REMINYL 4 mg/ml sol buv
rivastigmine
EXELON 1,5 mg gél
EXELON 2 mg/ml sol buv
EXELON 3 mg gél
EXELON 4,5 mg gél
EXELON 6 mg gél
RIVASTIGMINE 2 mg/ml sol buv
Mémantine
La mémantine peut être utilisée dans le traitement des formes modérément sévères à sévères de la maladie d'Alzheimer. Il
s'agit d'un antagoniste des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) d'affinité modérée. Les effets indésirables le plus
fréquemment rapportés sont neuropsychiatriques (hallucinations, confusion, vertiges, céphalées et fatigue) et digestifs (diarrhée,
constipation, vomissements). L'utilisation de la mémantine n'est pas recommandée en cas d'insuffisance rénale sévère. L'intérêt
d'associer un inhibiteur de la cholinestérase à la mémantine n'est pas démontré.
poso La posologie initiale est de 5 mg, soit ½ comprimé ou 0,5 ml de solution, équivalant à 1 pression, le matin. La dose
d'entretien est de 20 mg (dose maximale). Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée (clairance de la
créatinine comprise entre 40 et 60 ml/min/1,73 m2), la dose quotidienne doit être réduite à 10 mg.
Suite à l'administration des antagonistes NMDA, les effets de la L-dopa, des agonistes dopaminergiques et des
anticholinergiques peuvent être augmentés et les effets des neuroleptiques diminués. L'association à l'amantadine doit être évitée
en raison du risque de troubles psychotiques. Il existe également un risque de réduction des taux plasmatiques
d'hydrochlorothiazide.
mémantine
EBIXA 5 mg/pression sol buv

Psychotropes
La prescription de psychotropes peut parfois être justifiée pour une période aussi courte que possible. Certains neuroleptiques
(ou antipsychotiques) sont prescrits dans l'agitation agressive. Parmi eux, seule la rispéridone dispose d'une AMM dans l'indication
concernée ; les autres neuroleptiques, ne bénéficiant pas d'AMM, ne sont pas cités ci-dessous.
rispéridone
La rispéridone dispose d'une AMM dans le traitement de courte durée (jusqu'à 6 semaines) de l'agressivité persistante chez les
patients présentant une démence d'Alzheimer modérée à sévère ne répondant pas aux approches non pharmacologiques, et
lorsqu'il existe un risque de préjudice pour le patient lui-même ou les autres. La prescription doit évidemment tenir compte d'une
augmentation du risque de mortalité chez ces patients traités par antipsychotiques (voir Cas particulier).
rispéridone

Aménagement de l'environnement du patient
Il est essentiel au début de la maladie pour renforcer le repérage : aides externes (calendriers, éphémérides), supports (carnets), etc.
Stimulation cognitive
Elle vise à préserver les capacités restantes : utilisation de facteurs optimisant les performances cognitives.
Prise en charge comportementale

À un stade plus avancé, elle peut s'effectuer en hôpital de jour : intervention de psychologues et de psychomotriciens.
Références
« Maladie d'Alzheimer et maladies apparentées : diagnostic et prise en charge », HAS, décembre 2011.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-12/recommandati...
« Consensus sur la démence de type Alzheimer au stade sévère », Société française de Gériatrie et Gérontologie, Revue de Gériatrie
2005, n° 30, pp. 627-640.
« Prevalence of Dementia and Major Subtypes in Europe : A Collaborative Study of Population-based Cohorts », Lobo A. et al.,
Neurology, 2000, vol. 54, n° 11 (suppl. 5), pp. 4-9.
« Mini Mental State : A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician », Folstein M. et al., Journal of
Psychiatric Research, 1975, vol. 12, n° 3, pp. 189-198.

VIDAL Recos - Apnées obstructives du sommeil (syndrome d') - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Apnées obstructives du sommeil (syndrome d')

La maladie
Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la répétition d'obstructions complètes (apnées) ou partielles
(hypopnées) des voies aériennes supérieures, d'où un sommeil non réparateur et une somnolence diurne excessive.
Physiopathologie
Le SAOS est lié à un collapsus du pharynx dû à un déséquilibre entre la force générée par la contraction des muscles dilatateurs du
pharynx et la pression négative inspiratoire qui tend à collaber le pharynx. Les principaux facteurs favorisants sont : des anomalies
anatomiques réduisant le calibre des voies aériennes (obésité, hypertrophie amygdalienne, macroglossie, rétrognathisme) ; une
modification des propriétés de la paroi pharyngée ; une perte d'efficacité des muscles dilatateurs du pharynx. La désaturation en O 2 et
l'hypercapnie, l'augmentation de l'effort respiratoire ainsi que le microéveil en fin d'apnée induisent une hyperactivité sympathique et
une dysfonction endothéliale à l'origine de la morbidité cardiovasculaire.
Epidémiologie
Le SAOS touche environ 5 à 10 % de la population générale, avec un pic de fréquence entre 50 et 60 ans et une forte prédominance
masculine. La proportion de femmes atteintes augmente après la ménopause. Le SAOS est associé à des facteurs favorisants comme
l'obésité dans 2/3 des cas, ou des endocrinopathies (hypothyroïdie, acromégalie).
Complications
Le SAOS augmente le risque d'HTA, de coronaropathie (angor, infarctus, troubles du rythme cardiaque) et d'AVC. La somnolence
diurne excessive accroît le risque d'accident automobile d'un facteur 2 à 3, ainsi que le risque d'accident du travail.
Diagnostic
Systématiquement recherché chez un patient ronfleur se plaignant d'un sommeil non réparateur et/ou d'une baisse de vigilance diurne
non expliquée, ou dont le conjoint décrit un ronflement associé à des apnées, le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est
aussi à évoquer chez tout ronfleur en surpoids, hypertendu, diabétique, ou atteint d'une maladie cardiovasculaire.
Il est défini par la présence des critères A ou B, et C :
A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d'autres facteurs.
B. Au moins 2 des critères suivants : ronflement nocturne sévère et quotidien, sensations d'étouffement pendant le sommeil, éveils
répétés, sommeil non réparateur, fatigue diurne, difficultés de concentration, nycturie (> 1 miction).
C. Critère polysomnographique : événements apnées(1) + hypopnées(2) ≥ 5 par heure de sommeil. L'index d'apnées/hypopnées
(somme des apnées et hypopnées détectées sur 1 heure de sommeil) permet d'évaluer la sévérité du SAOS : légère (5 à
15 événements/h), modérée (15 à 30/h) et sévère (> 30/h).
(1) Apnée : arrêt complet du débit aérien nasobuccal > 10 secondes.
(2) Hypopnée : réduction du débit aérien nasobuccal ou de l'amplitude des mouvements thoracoabdominaux d'au moins 50 % ≥ 10
secondes, associée à une réduction d'au moins 3 % de la saturation en O2 et/ou à un microréveil.

Tout patient atteint de SAOS doit être pris en charge.

Améliorer la vigilance diurne et la qualité de vie.
Réduire le risque cardiovasculaire en diminuant le risque de complications.
Prise en charge
SAOS
1 Évaluation de la somnolence
Parmi les échelles subjectives de somnolence, la plus utilisée est celle d'Epworth.
Un score > 10 témoigne d'une somnolence diurne accrue.
Répondre par 0 = jamais, 1 = faible risque de somnoler, 2 = risque modéré, 3 = risque élevé, à la question : « Pensez-vous être
susceptible de vous endormir dans les situations suivantes ? » :
Assis en train de lire.
Devant la télévision.
Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre).
Assis comme passager pour un trajet d'une heure sans interruption (voiture).
En position allongée pour une sieste dans l'après-midi lorsque les circonstances le permettent.
En position assise au cours d'une discussion avec quelqu'un.
Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage.
Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool.
2 Confirmation du diagnostic
La polysomnographie au laboratoire du sommeil, examen de référence pour le diagnostic du SAOS, quantifie les événements
respiratoires anormaux au cours d'une nuit d'hospitalisation (apnées, hypopnées). Elle comporte un EEG, évaluant la structure du
sommeil, et un enregistrement des événements cardiorespiratoires (débit nasal, saturation en O2, fréquence cardiaque, ampliation
thoracique et abdominale).
La polygraphie ambulatoire, plus accessible, enregistre le flux aérien, la SaO2 et les efforts respiratoires. En cas de résultat
discordant, une polysomnographie est recommandée. Grade B
En cas de surpoids ou d'obésité, proposer un régime. Lire Rééducation : Obésité. Alcool, tabac et hypnotiques majorent le risque
d'apnées et sont à éviter.
4 Orthèse d'avancée mandibulaire (OAM)

Il s'agit d'un dispositif intrabuccal à porter la nuit.
Elle est indiquée chez les patients apnéïques non obèses et sans facteur de risque cardiovasculaire.
L'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) est un dispositif intra-buccal à porter la nuit, fait sur mesure, qui agrandit la filière
aérienne pharyngée rétrolinguale, limitant ainsi la tendance au collapsus. Elle est indiquée chez les apnéiques non obèses, sans
facteur de risque cardiovasculaire, ayant un index d'apnée/hypopnée < 30/heure et en cas de SAOS sévère, en 2 e intention après
refus ou intolérance d'un traitement par PPC. La prescription sera précédée d'un examen stomatologique pour éliminer toute
contre-indication dentaire ou articulaire. Les principaux effets secondaires sont un inconfort local, un bruxisme, et des douleurs
dentaires et gingivales. Il faut aussi prévenir le patient du risque de modification de l'occlusion Accord Pro . L'OAM nécessite, pour
être remboursée, la collaboration entre un spécialiste du sommeil, un dentiste (examen dentaire) et un stomatologiste (prise
d'empreintes, ajustements et réglages). Son efficacité doit être contrôlée par une polygraphie ventilatoire ou une
polysomnographie. Le patient doit être surveillé au long cours par le spécialiste du sommeil, et tous les 6 mois par le
stomatologiste. Le taux d'efficacité moyen de ce dispositif est de 50 % pour le SAOS léger à modéré.
Les orthèses d'avancée mandibulaire Narval type ORM ou type Orthsom AMO sont inscrites sur la liste des produits et
prestations remboursables par la Sécurité sociale (remboursement à 100 %). La prise en charge est assurée après entente
préalable remplie par le médecin prescripteur.
5 Ventilation en pression positive continue (PPC)

Elle consiste à insuffler de l'air dans les voies aériennes supérieures à l'aide d'un masque nasal ou facial.
Elle est recommandée en 1re intention en cas de SAOS léger à modéré avec somnolence diurne excessive Grade B et en cas de
SAOS sévère Grade A .
Le contrôle de l'observance est recommandé au cours du 1er mois, puis lors de chaque visite de suivi Accord Pro : un suivi
spécialisé est recommandé à 3 mois, à 6 mois, puis tous les ans Accord Pro .
L'efficacité de la PPC est jugée sur l'amélioration de la vigilance (notamment amélioration du score d'Epworth) et sur l'index
d'apnée/hypopnée mesuré par l'appareil de PPC.
Évaluation
Échelle d'Epworth

Expliquer au patient que la PPC doit être acceptée toute la nuit. En dessous de 3 et 4 heures d'utilisation par nuit, le bénéfice clinique
de la PPC disparaît ou devient insuffisant. Accord Pro
La PPC nécessite un temps d'adaptation variable. Le patient ne doit pas hésiter à signaler au prestataire, au pneumologue/spécialiste
du sommeil ou au généraliste, les difficultés qu'il peut rencontrer avec la machine.
Tout patient présentant une somnolence diurne excessive doit être informé des risques liés à la conduite automobile et celle-ci devra
être déconseillée tant qu'aucune thérapeutique n'est mise en place. Après un mois de traitement, la somnolence doit être réévaluée par
le spécialiste. Si elle est normale, le patient peut faire évaluer son aptitude à la conduite par la commission préfectorale du permis de
conduire. Il pourra disposer d'un permis à durée limitée. Si le patient est chauffeur professionnel, il doit, en plus de cette surveillance à
un mois, passer un test électroencéphalographique de maintien de l'éveil (décret du 21 décembre 2005).
Traitements
Réduction pondérale
Tout patient ayant un SAOS associé à une obésité (IMC > 27 kg/m2) ou à un surpoids devrait bénéficier de conseils alimentaires,
idéalement dans le cadre d'une prise en charge nutritionnelle globale. Grade C Lire Obésité.
Orthèse d'avancée mandibulaire (OAM)

L'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) est un dispositif intra-buccal à porter la nuit, fait sur mesure, qui agrandit la filière aérienne
pharyngée rétrolinguale, limitant ainsi la tendance au collapsus. Elle est indiquée chez les apnéiques non obèses, sans facteur de
risque cardiovasculaire, ayant un index d'apnée/hypopnée < 30/heure et en cas de SAOS sévère, en 2 e intention après refus ou
intolérance d'un traitement par PPC. La prescription sera précédée d'un examen stomatologique pour éliminer toute contre-indication
dentaire ou articulaire. Les principaux effets secondaires sont un inconfort local, un bruxisme, et des douleurs dentaires et gingivales.
Il faut aussi prévenir le patient du risque de modification de l'occlusion Accord Pro . L'OAM nécessite, pour être remboursée, la
collaboration entre un spécialiste du sommeil, un dentiste (examen dentaire) et un stomatologiste (prise d'empreintes, ajustements et
réglages). Son efficacité doit être contrôlée par une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie. Le patient doit être surveillé au
long cours par le spécialiste du sommeil, et tous les 6 mois par le stomatologiste. Le taux d'efficacité moyen de ce dispositif est de
50 % pour le SAOS léger à modéré.
Les orthèses d'avancée mandibulaire Narval type ORM ou type Orthsom AMO sont inscrites sur la liste des produits et prestations
remboursables par la Sécurité sociale (remboursement à 100 %). La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par
le médecin prescripteur.
Ventilation en pression positive continue nocturne (PPC)

Il s'agit du traitement le plus couramment utilisé au cours du SAOS. La PPC consiste à insuffler de l'air dans les voies aériennes
supérieures à une pression de l'ordre de 5 à 15 cm d'eau, à l'aide d'un masque nasal ou facial. Elle prévient le collapsus respiratoire
au cours du sommeil et est efficace sur la somnolence diurne en cas de SAOS sévère et la prévention d'événements
cardiovasculaires (HTA, coronaropathie, troubles du rythme et accident vasculaire cérébral). Pour les patients présentant des
comorbidités sévères (pathologies cardiovasculaires instables, insuffisance respiratoire chronique), une titration (détermination du
niveau de PPC fixe efficace) de ce dispositif en laboratoire du sommeil est indiquée. Pour les autres, des appareils de PPC
autopilotés peuvent être utilisés directement en ambulatoire. Après quelques semaines d'utilisation, la fatigue et la somnolence
diminuent ou disparaissent. Ce traitement impose des contraintes au patient et à son entourage (bruit, encombrement de l'appareil,
etc.).
La PPC est prescrite par le médecin du centre du sommeil, ou tout autre spécialiste qui fera appel à un prestataire fournissant le
matériel, prenant en charge la résolution des problèmes pratiques et la maintenance de l'appareil. Le prestataire, le spécialiste et le
médecin généraliste doivent être très disponibles pour le patient lors des premiers mois de traitement, car les abandons sont en
général précoces. Un des principaux effets secondaires est l'intolérance nasale (rhinorrhée + obstruction nasale) qui peut être résolue
en ajoutant un humidificateur chauffant à l'appareil. Le prestataire envoie un rapport périodique aux médecins sur l'utilisation de
l'appareil par le patient et certaines données : oxymétrie, index résiduel.
La persistance d'une somnolence résiduelle malgré une utilisation correcte doit conduire à la réalisation d'une polysomnographie
sous PPC pour rechercher une pathologie associée (mouvements périodiques des jambes, événements respiratoires centraux, fuites
importantes de la machine). Si ce bilan est négatif, le patient est considéré comme porteur d'une somnolence irréversible sous PPC,
phénomène qui concerne 8 à 10 % des apnéiques.
Les modalités de prise en charge de la PPC par l'assurance maladie sont précisées dans la note de cadrage de la HAS du 30 mars
2011 : « Dispositifs médicaux et prestations associées pour traitement de l'insuffisance respiratoire et de l'apnée du sommeil ».
La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et à
l'issue d'une période probatoire de 5 mois, puis une fois par an lors des renouvellements. Elle dépend du respect des indications
médicales suivantes :
Lors de l'instauration du traitement : un indice d'apnées/hypopnées (IAH) ≥ à 30/heure ou un indice d'apnées/hypopnées (IAH)
< 30 avec au moins 10 microéveils/heure.
Lors du renouvellement du traitement : une observance de 3 heures minimum chaque nuit, sur une période de 24 heures et une
évaluation de l'efficacité clinique du traitement (échelle d'Epworth, etc.).
Deux types d'interventions chirurgicales sont parfois employés dans le traitement du SAOS :
L'uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) consiste en une exérèse de la luette et de la portion caudale du voile du palais, associée à
une amygdalectomie et une plastie des piliers postérieurs. Elle peut être proposée chez les patients porteurs de SAOS légers à
modérés ou de SAOS sèvères en cas d'hypertrophie amygdalienne sévère. Elle peut aussi être proposée chez les patients ne
pouvant pas être traités par OAM (contre-indication, refus, mauvaise tolérance ou inefficacité). Une polysomnographie de
contrôle doit être réalisée quelques mois après la chirurgie ; un échec de cette dernière conduira le plus souvent à la mise en
place d'une PPC.
L'ostéotomie maxillomandibulaire permet une avancée du complexe maxillomandibulaire et de la base de la langue, et remet en
tension les parois du pharynx. Il est recommandé de la proposer chez des patients de moins de 65 ans, avec SAOS sévère
et/ou symptomatique, en échec ou refus d'un traitement par PPC ou par OAM, en l'absence d'obstruction véloamygdalienne et
de comorbidité exposant à un risque anesthésique Accord Pro . Les patients doivent être avertis du risque de modifications
morphologiques faciales après cette intervention. Accord Pro Le taux de réussite de cette méthode est d'environ 80 %.
Références
« Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d'apnées hypopnées obstructives (SAHOS) de l'adulte », Société de
pneumologie de langue française (SPLF), mai 2010.
http://www.splf.org/s/IMG/pdf/RPC-SAHOS.pdf
« Continuous Positive Airways Pressure for Obstructive Sleep Apnea in Adults », T.L. Giles, The Cochrane Library, 2006.
« Pose d'un appareillage en propulsion mandibulaire, Service d'évaluation des actes professionnels », HAS, juillet 2006.
« Dispositifs médicaux et prestations associées pour traitement de l'insuffisance respiratoire et de l'apnée du sommeil », note de
cadrage, HAS, 30 mars 2011.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-05/dispositifs_...

Confusion aiguë
La maladie
La confusion aiguë est une perturbation aiguë et réversible de l'état de vigilance, à début brutal et d'évolution parfois fluctuante, associant
altération globale des fonctions cognitives, diminution du niveau de conscience, troubles de l'attention et perturbation du rythme
nycthéméral.
Physiopathologie
Ce trouble psychique est le plus souvent dû à une cause organique modifiant l'équilibre de neuromédiateurs centraux : acétylcholine et
dopamine. Les situations pouvant y aboutir sont variées : intoxications, lésions neurologiques, affections générales (infections) et
anomalies métaboliques.
Epidémiologie
La confusion aiguë est une pathologie fréquente, notamment chez le sujet âgé. Sa prévalence à l'admission hospitalière varie entre 11
et 33 % et son incidence en cours d'hospitalisation entre 3 et 42 % en fonction de l'âge des patients, des comorbidités et des services
hospitaliers considérés.
Complications
La confusion aiguë est une urgence médicale, car elle peut aboutir à un véritable état d'épuisement physique avec altération de l'état
général, troubles végétatifs (fièvre, déshydratation, oligurie, tachycardie, etc). Elle peut se compliquer de dénutrition, de déshydratation,
et des conséquences d'un alitement prolongé. La survenue d'une confusion aiguë est un marqueur de mauvais pronostic en terme de
longueur de séjour, de survie et d'institutionnalisation.
Diagnostic
Les critères diagnostiques de la confusion aiguë sont ceux du DSM IV-TR(1), associant les critères A, B, C, D et E :
A. Diminution de la capacité à maintenir l'attention envers les stimulations externes et à s'intéresser de façon appropriée à de
nouvelles stimulations externes.
B. Désorganisation de la pensée se traduisant par des propos décousus, inappropriés ou incohérents.
C. Au moins 2 des manifestations suivantes :
1. obnubilation de la conscience ;
2. anomalie de la perception : erreurs d'interprétation, illusions ou hallucinations ;
3. perturbation du rythme veille-sommeil ;
4. augmentation ou diminution de l'activité psychomotrice ;
5. désorientation temporospatiale, non-reconnaissance des personnes de l'entourage ;
6. troubles mnésiques.
D. Évolution de cette symptomatologie sur une courte période (de quelques heures à quelques jours), et tendance à des fluctuations
tout au long de la journée.
E. Soit 1, soit 2 :
1. Mise en évidence (histoire de la maladie, examens clinique ou complémentaires) d'un ou plusieurs facteur(s) organique(s)
spécifique(s) de l'étiologie de la confusion aiguë.
2. En l'absence de 1, on peut présumer de l'existence d'un facteur organique si les symptômes ne sont pas expliqués par un
trouble psychiatrique (par ex. un épisode maniaque).

Tout patient présentant une confusion aiguë doit être pris en charge avec recherche d'une étiologie.
Seul le traitement de la cause permet d'espérer une récupération rapide.

Guérison de la confusion aiguë par le traitement étiologique, avec retour à la normale des fonctions cognitives et des perturbations du
comportement.
Prise en charge
Confusion aiguë
1 Interrogatoire
La confusion aiguë, désordre psychique, est habituellement déclenchée par un événement organique (maladie, intoxication, stress)
ou une modification brutale de l'environnement (changement de résidence pour une personne âgée), mis en évidence par
l'interrogatoire de l'entourage.
2 Examens biologiques
Certains sont systématiques. D'autres sont demandés selon le contexte : saturation en O2, recherche sanguine ou urinaire de
toxiques, dosages hormonaux, etc.
3 Explorations neurologiques
Le scanner cérébral est nécessaire en cas de signes focaux, de notion de traumatisme ou de chute, ou en cas de persistance de la
confusion. Grade C
La ponction lombaire doit être pratiquée en cas de signes méningés, de fièvre inexpliquée, de céphalées.
L'électroencéphalogramme n'est pas indiqué chez tous les patients. Grade B Il est utile en cas de suspicion d'épilepsie, notamment
temporale.
Rassurer le patient par une communication verbale fréquente, sans brusquerie, en évitant la contention physique Grade A . Limiter
l'anxiété, faciliter la communication, le sommeil Grade B et l'orientation dans l'espace (éclairage) et le temps (calendrier, horloge)
Grade B . Veiller à une alimentation correcte.
Corriger les anomalies hydroélectrolytiques et prévenir la déshydratation.
Un avis de neurologue ou de psychiatre peut être nécessaire. Les principaux diagnostics à éliminer sont l'aphasie de Wernicke,
l'ictus amnésique, le syndrome de Korsakoff, mais aussi l'hystérie, certaines formes de psychose et un syndrome démentiel
débutant.
6 Psychotropes
Ils ne sont indiqués qu'en cas d'agitation associée. Ils ne sont pas un traitement du syndrome confusionnel et peuvent au contraire
l'augmenter.
La prescription doit toujours être courte, en débutant par une posologie faible et réévaluée quotidiennement. Le but du traitement
psychotrope est que le patient soit calme, mais encore réactif à la stimulation. Les neuroleptiques (halopéridol Grade B , rispéridone
ou olanzapine Grade C ) et les benzodiazépines Grade C sont parfois proposés.
Cas particuliers
Confusion aiguë d'étiologie organique
La plupart des confusions aiguës sont dues à une cause organique qu'il convient évidemment de dépister rapidement et de traiter si
possible.
Les principales causes organiques sont les suivantes :
intoxication à l'oxyde de carbone (chauffage défaillant),
alcoolisme,
syndrome infectieux : fièvre, etc.,
foyers infectieux : pneumopathies, etc.,
rétention urinaire, plus rarement fécalome,
insuffisance hépatique,
affections neurologiques : accident vasculaire cérébral, épilepsie, tumeur cérébrale, méningite, hématome intracrânien,
hémorragie cérébrale, etc.,
troubles métaboliques : hypoglycémie, hyponatrémie, hypernatrémie, déshydratation, hypercalcémie, déficit vitaminique B1, etc.
D'autres étiologies sont plus rarement en cause : insuffisance rénale, hypothyroïdie, acidocétose diabétique, hyperosmolarité chez
le diabétique, infarctus du myocarde, stress douloureux, traumatique, chirurgical, etc.
Confusions aiguës d'origine médicamenteuse

La prise de divers médicaments peut déclencher un état confusionnel. Il peut s'agir d'une prise de médicament à posologie élevée,
ou bien d'une prise à une posologie « usuelle » chez certains patients prédisposés.
Les médicaments suivants doivent être plus particulièrement recherchés, par l'interrogatoire de la famille et l'examen des
ordonnances :
psychotropes, notamment benzodiazépines hypnotiques ou anxiolytiques (durant le traitement ou lors du sevrage),
neuroleptiques, antidépresseurs et sels de lithium ;
antalgiques tels codéine ou morphiniques ;
divers antiparkinsoniens : anticholinergiques (bipéridène, trihexyphénidyle, tropatépine), agonistes dopaminergiques
(bromocriptine, ropinirole), L-dopa, sélégiline ;
divers antiépileptiques : phénytoïne, barbituriques, carbamazépine ;
antidiabétiques hypoglycémiants ;
corticoïdes ;
certains AINS ;
certains antipaludiques : chloroquine et surtout méfloquine ;
les antihistaminiques H1 anticholinergiques sont plus rarement en cause.
Les médicaments incriminés doivent être si possible arrêtés.
Confusions aiguës d'origine psychologique

Certains épisodes de confusion sont déclenchés par des stress psychologiques. Cela se produit parfois à l'occasion de
modifications de l'environnement chez les personnes âgées : hospitalisation, institutionnalisation en maison de retraite,
déménagement, etc.
Il faut bien entendu avoir éliminé toute cause organique ou médicamenteuse avant de retenir ce diagnostic.
Traitements
Neuroleptiques
Les neuroleptiques ou antipsychotiques sont les médicaments les plus utilisés lors des périodes d'agitation. La prescription doit
toujours être courte car ces médicaments peuvent aggraver la confusion. Un électrocardiogramme doit être effectué du fait du risque
de torsades de pointes variable d'un médicament à l'autre.
halopéridol
L'halopéridol est un neuroleptique polyvalent qui bloque les récepteurs dopaminergiques centraux de type D1 et D2.
poso La dose initiale recommandée est de 1 mg. Grade C Elle pourra être augmentée après 4 à 6 heures si aucune réponse
clinique n'est enregistrée. La dose quotidienne est en moyenne de 5 à 10 mg par jour, sans excéder 20 mg par jour.
En cas d'agitation importante ou d'incapacité de prise orale, l'administration est possible par voie IM ou IV (en perfusion) et la
posologie peut être adaptée jusqu'au contrôle de l'agitation.
L'halopéridol peut provoquer des effets extrapyramidaux importants.
halopéridol
HALDOL 1 mg cp
HALDOL 5 mg cp
rispéridone
La rispéridone, antagoniste des récepteurs sérotoninergiques 5-HT2 et dopaminergiques D2, est un antipsychotique atypique.
Les effets indésirables extrapyramidaux sont moins fréquents qu'avec l'halopéridol.
poso La dose initiale est de 1 mg par jour augmentée à 2 mg par jour si besoin. Grade C
rispéridone
olanzapine
L'olanzapine est un antipsychotique atypique.
poso La dose initiale est de 5 mg en 1 ou 2 prises et peut être augmentée jusqu'à 10 mg par jour en fonction de la réponse
clinique. Grade C
olanzapine
OLANZAPINE 10 mg pdre p sol inj
OLANZAPINE 7,5 mg cp enr
ZYPREXA 10 mg cp enr
ZYPREXA 10 mg pdre p sol inj
ZYPREXA 5 mg cp enr
ZYPREXA 7,5 mg cp enr
Benzodiazépines
Les benzodiazépines sont également proposées en cas d'épisode d'agitation.
lorazépam
Le lorazépam a une demi-vie dite intermédiaire, de 15 heures environ. Son utilisation est possible chez l'adulte de 18 à 65 ans.
poso La dose est de 1 à 2 mg par voie orale, si celle-ci est possible.
lorazépam
LORAZEPAM 2,5 mg cp
diazépam
Le diazépam a une demi-vie plus longue. Il peut être administré, de façon exceptionnelle, en cas de nécessité d'effet très rapide
(agitation intense), par voie intraveineuse lente sous surveillance attentive.
poso L'injection de 5 à 10 mg doit s'effectuer en 1 à 3 minutes du fait du risque d'apnée en cas d'injection trop rapide. Elle sera
renouvelée si nécessaire.
La voie intramusculaire n'est pas adaptée à cette situation en raison d'une résorption très variable.
diazépam
Références
« Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences », 10 e conférence de consensus, Société francophone de
médecine d'urgence, 2003.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/pa_urgs_long.pdf
« Les bonnes pratiques de soins en établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes en EHPAD », DGS, DGAS et
Société française de gériatrie et de gérontologie, octobre 2007.
http://www.travail-solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/DGAS_BONNES_PRATIQUES_SOINS_EHPAD....
« Violence », NICE Clinical Guideline n° 25, février 2005.

VIDAL Recos - Convulsion fébrile - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Convulsion fébrile
La maladie
La survenue d'une crise convulsive lors d'une poussée fébrile est fréquente chez le jeune enfant. L'information des parents est un temps
important de la prise en charge.
Physiopathologie
La convulsion fébrile (CF) serait la réponse d'un enfant génétiquement prédisposé à une fièvre soudaine dans une période où le seuil
convulsivant du cerveau immature est bas.
Epidémiologie
Les CF touchent 3 à 5 % des enfants de moins 5 ans. La période à risque le plus élevé se situe entre 18 et 24 mois, avec une discrète
prédominance masculine. La fréquence des récidives augmente lorsque l'enfant a eu sa 1 re CF jeune, lorsqu'il a eu un 2e épisode de
CF et en cas d'antécédents familiaux d'épilepsie ou de CF. Les récidives surviennent le plus souvent dans l'année qui suit la CF.
Complications
Le risque d'épilepsie n'est pas augmenté après une ou plusieurs CF simples. En revanche, il est accru chez les enfants ayant présenté
une CF complexe : il est de 7 % en cas de CF complexe avec 1 critère de gravité et de 50 % en cas de CF complexe avec 3 critères de
gravité.
Diagnostic
La convulsion fébrile (CF) de l'enfant est une crise convulsive associée à une fièvre ≥ 38 °C, qui survient habituellement entre l'âge de
3 mois et 5 ans. Sont exclues de cette définition les crises convulsives avec fièvre chez des enfants ayant des antécédents d'épilepsie ou
une affection cérébrale connue.
La clinique permet de distinguer les CF simples et les CF complexes.
CF simples CF complexes
Tous les critères ci-dessous L'un au moins des critères de gravité ci-dessous
Âge > 1 an ≤ 1 an
Type Cloniques ou tonicocloniques Répétées durant le même épisode fébrile
Localisation Bilatérale Hémicorporelle
Durée < 15 minutes ≥ 15 minutes
Déficit post-critique Absent Présent

Le traitement de la CF est toujours indiqué si celle-ci se prolonge au-delà de 5 minutes ou si elle se répète.
Le traitement préventif des récidives doit être discuté en cas de récidives fréquentes de CF simples ou en cas de 1 er épisode de CF
complexes.

Arrêt de la crise en cas de CF prolongée.
Information des parents (expliquer et rassurer).
Prise en charge
Convulsion fébrile
1 Diazépam intrarectal
0,5 mg/kg, à renouveler 1 fois après 5 à 10 minutes si persistance de la crise, sans dépasser 10 mg (1 ampoule) au total.

Les parents doivent être informés que les CF simples sont bénignes, que le risque d'épilepsie ultérieure est faible mais que les
récidives sont fréquentes.
Il est guidé par le contexte clinique et l'âge de l'enfant.
La ponction lombaire (PL) est systématique avant 12 mois, en cas de CF complexe. Elle est indiquée au moindre doute au-delà de
12 mois.
L'électroencéphalogramme (EEG) n'est jamais indiqué en cas de CF simple. Il est systématique avant la mise en route d'un
traitement préventif au long cours.
5 Conseils en cas de récidive à domicile

Installation de l'enfant en position latérale de sécurité, tête à plat, en libérant les voies aériennes supérieures.
Diazépam intrarectal : voir Conseils aux patients.
Observation et surveillance de la crise et de sa durée.
6 Traitement préventif des CF simples

Un traitement préventif continu n'est pas indiqué, sauf en cas de récidives fréquentes.
Le traitement antipyrétique est peu efficace sur la prévention des récidives (crise souvent inaugurale).
L'administration de diazépam sous forme buvable en cas de poussée fébrile ne se discute qu'en présence de facteurs de risque de
récidive particulièrement élevé (faible réduction du risque de récidive, au prix d'effets indésirables bénins mais fréquents).
7 Traitement préventif des CF complexes

Seul l'acide valproïque a cette indication en France après échec d'une prophylaxie intermittente par benzodiazépines
(phénobarbital non indiqué dans la prévention des CF complexes).
Le traitement antipyrétique est peu efficace sur la prévention des récidives.

La survenue d'un ou plusieurs épisodes de convulsions fébriles dans l'enfance n'augmente le plus souvent pas le risque de survenue
d'une épilepsie à l'âge adulte.
Un enfant ayant un antécédent de convulsion fébrile peut être gardé normalement en collectivité.
Un traitement préventif n'est le plus souvent pas nécessaire.
En cas de fièvre, un traitement antipyrétique doit être administré sans attendre la survenue d'importantes variations thermiques.
La prise de diazépam par voie orale en cas de fièvre est inutile.
Les modalités d'administration du diazépam par voie intrarectale, indiqué en cas de nouvelle convulsion, doivent faire l'objet d'une
démonstration aux parents.
L'administration s'effectue à l'aide d'une seringue de 1 ou 2,5 ml, adaptée à une canule intrarectale spécialement destinée à cet
usage, en vente en pharmacie. En l'absence de canule, la seringue seule peut éventuellement être introduite dans la marge anale et
vidée dans le rectum, en prenant garde de ne pas blesser l'enfant. Il est conseillé de maintenir ensuite les fesses de l'enfant bien
serrées pour éviter la fuite du produit.
Une ampoule contient 10 mg de diazépam (dans 2 ml).
La dose à administrer est de 0,5 mg/kg, soit 0,1 ml de solution par kg, ce qui correspond à ¼ d'ampoule (0,5 ml) pour un enfant de
5 kilos, ½ ampoule (1 ml) pour un enfant de 10 kg, ¾ d'ampoule (1,5 ml) pour un enfant de 15 kg :
Poids Dose Volume d'ampoule soit en ml
5 kg 2,5 mg ¼ d'ampoule 0,5 ml
10 kg 5 mg ½ ampoule 1 ml
15 kg 7,5 mg ¾ d'ampoule 1,5 ml
20 kg 10 mg 1 ampoule 2 ml
En cas de traitement par valproate de sodium, informer les patients du risque d'hépatopathie et en décrire les signes annonciateurs
devant conduire à l'arrêt du traitement (asthénie, anorexie, somnolence, réapparition des crises malgré un traitement bien suivi).
Traitements
Diazépam
Le diazépam injectable administré par voie intrarectale est indiqué dans le traitement d'urgence des crises convulsives du
nourrisson et de l'enfant. Cette voie d'administration donne en quelques minutes des concentrations plasmatiques identiques à celles
obtenues par voie intraveineuse, dont on sait qu'elles sont antiépileptiques.
poso La dose est de 0,5 mg/kg par voie intrarectale.
L'administration intrarectale peut être renouvelée 1 fois si la crise persiste après 5 à 10 minutes, sans dépasser une dose
totale de 10 mg, soit une ampoule.
Le diazépam en solution buvable dispose d'une indication d'AMM dans la prévention des convulsions à l'occasion d'une fièvre,
lorsque la prévention est jugée nécessaire ou en présence des facteurs de risque de récidive. Toutefois, compte tenu d'une faible
réduction du risque de récidives au prix d'effets indésirables bénins mais fréquents. Son utilisation ne doit donc être envisagée qu'en
cas de récidives fréquentes.
poso La posologie par voie orale est de 0,15 à 0,33 mg/kg toutes les 8 heures dès la constatation de la fièvre et pendant toute sa
durée.
diazépam
VALIUM ROCHE 1 % sol buv
Valproate de sodium
Le valproate de sodium est indiqué dans le traitement préventif des récidives de CF complexes et compliquées, en absence
d'efficacité d'une prophylaxie intermittente par benzodiazépines.
poso La posologie recommandée chez l'enfant et le nourrisson est de 30 mg/kg par jour, en 2 à 3 prises, de préférence au cours
des repas. La mise en route du traitement s'effectue par paliers de 2 à 3 jours pour atteindre la dose optimale en une
semaine.
Seules sont citées les formes adaptées au nourrisson et à l'enfant de moins de 6 ans, la forme comprimé ne devant pas être
utilisée du fait du risque de fausse-route.
Des atteintes hépatiques, d'évolution sévère, parfois mortelle, ont été rapportées. Avant 3 ans, les enfants présentant une épilepsie
sévère, un retard psychique et/ou une maladie métabolique ou dégénérative d'origine génétique sont les plus exposés à ce risque.
Ces atteintes hépatiques ont été observées généralement pendant les 6 premiers mois de traitement et au cours de polythérapies
antiépileptiques. Il est donc nécessaire, avant la mise en route du traitement et pendant les 6 premiers mois, de surveiller la fonction
hépatique (transaminases, taux de prothrombine).
Des cas de thrombopénies dose-dépendantes ont été décrits. Une NFS-plaquettes, un temps de saignement et un bilan de
coagulation sont donc recommandés avant la mise en route du traitement et avant une intervention chirurgicale. Des troubles
digestifs (en début de traitement) ou une alopécie ont été rapportés.
acide valproïque sel de Na

DEPAKINE 200 mg/ml sol buv
DEPAKINE 57,64 mg/ml sirop
VALPROATE DE SODIUM 200 mg/ml sol buv
acide valproïque sel de Na + acide valproïque
MICROPAKINE LP 100 mg glé LP
Références
« Technical Report : Treatment of the Child With Simple Febrile Seizures », Baumann R. J., American Academy of Pediatrics, Pediatrics
, 1999, vol. 103, n° 6.
« Convulsions fébriles simples de l'enfant : une prise en charge simplifiée », Prescrire, 2001, vol. 21, n° 219 , pp. 534-537.
« Convulsions fébriles du nourrisson », Sivelle G., Corpus médical de la faculté de Grenoble, 1998.
http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;103/6/e86

VIDAL Recos - Crise convulsive - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Crise convulsive
La maladie
Cette Reco concerne la prise en charge en urgence des crises convulsives (CC). Elle ne précise pas la conduite à tenir après les 1 res
heures. Deux situations sont décrites : la crise elle-même et l'état de mal convulsif.
Physiopathologie
Les CC sont liées à une décharge hypersynchrone plus ou moins étendue du cortex cérébral. Les CC occasionnelles sont souvent liées
à une affection cérébrale ou générale. Dans 25 % des cas, aucune cause n'est retrouvée ; la crise peut alors témoigner d'une entrée
dans l'épilepsie, ou d'un abaissement du seuil épileptogène.
Epidémiologie
L'incidence des CC varie de 40 à 70/100 000 habitants/an dans les pays industrialisés. Le sex ratio est compris entre 1,1 et 1,7 homme
pour 1 femme. Il existe un pic d'incidence chez le nourrisson et chez le sujet âgé. Les CC représentent entre 0,3 et 1,2 % des motifs de
recours aux services d'urgences. Aux urgences, les CC seraient en rapport avec un alcoolisme dans 50 % des cas. En l'absence
d'affection cérébrale retrouvée, une 2e CC est un indicateur fiable de maladie épileptique.
Complications
De la crise convulsive : augmentation du risque de mort subite, traumatismes, rhabdomyolyse, pneumopathie d'inhalation. De l'état de
mal convulsif : décès par défaillance multiviscérale, séquelles neurologiques, troubles respiratoires et hémodynamiques.
Diagnostic
Les crises convulsives (CC) sont un motif fréquent de recours aux services d'urgences. Elles peuvent être occasionnelles
(symptomatiques) ou s'intégrer dans le cadre d'une maladie épileptique. Lire Épilepsie de l'adulte.
Le diagnostic de CC repose principalement sur l'interrogatoire des éventuels témoins de la crise.
Les CC généralisées se manifestent par une perte de conscience initiale associée ou non à des signes moteurs, d'abord toniques puis
cloniques, des membres, du tronc et du visage (d'où souvent morsure de langue). Cet épisode est suivi d'une hypotonie avec respiration
stertoreuse, et parfois d'une perte d'urines. Au réveil, il existe une confusion postcritique et le patient ne garde aucun souvenir de
l'épisode. Les absences sont des suspensions brèves de la conscience avec interruption de l'activité.
Au cours des crises partielles simples, il n'y a pas d'altération de la conscience et le patient peut décrire ses symptômes (sensitifs,
moteurs, hallucinations visuelles, etc.).
L'état de mal convulsif (EDMC) est défini par des crises convulsives continues ou subintrantes durant au moins 5 minutes. Accord Pro
Le diagnostic est clinique.

Tous les patients présentant ou ayant présenté une CC doivent être pris en charge. L'administration de médicaments anticonvulsivants
n'est pas systématique.

Arrêt de la crise si celle-ci se prolonge.
Maintien des fonctions vitales.
Identification d'une étiologie.
Évaluation du risque de récidive et orientation du patient vers une prise en charge au long cours.
Prise en charge
Crise convulsive de l'adulte

1 Décision d'adresser ou non le patient aux urgences

En cas de survenue, chez un épileptique connu, d'une crise identique aux crises habituelles, et si l'entourage est fiable, le recours
au service d'urgences n'est pas nécessaire.
Dans les autres cas, il est recommandé d'adresser le patient aux urgences hospitalières. Dans l'attente : position latérale de
sécurité et prévention de tout risque de blessure. En cas d'incertitude, appeler le 15 pour avis.
2 À l'arrivée aux urgences

Surveillance de : pression artérielle, fréquence cardiaque et respiratoire, saturation en oxygène, vigilance.
Protection du patient : position latérale de sécurité, libération des voies aériennes, prévention des risques de blessure.
Le plus souvent, la crise est accomplie et le patient se « réveille » lentement.
Interrogatoire du patient et des témoins de la crise.
3 Crise convulsive accompagnée ou isolée ?

La CC est dite « accompagnée » si au moins un des critères suivants est présent : répétition de la crise aux urgences, état de mal
convulsif, confusion mentale > 30 minutes, fièvre > 38 °C, déficit post-critique, alcoolisation, sevrage alcoolique, éthylisme chronique,
intoxication, trouble métabolique, traumatisme crânien, maladie générale (cancer, lymphome, sida), prise d'anticoagulants oraux,
grossesse.
La CC est dite « isolée » dans les autres cas.
4 Exploration aux urgences

Un scanner cérébral est recommandé en urgence notamment chez les patients > 40 ans. Un EEG devrait être systématiquement
réalisé. La décision d'hospitalisation dépend des résultats du scanner (±EEG) et du contexte social.
Patients > 60 ans ou en cas de CC accompagnée.
Examens biologiques selon la clinique. Ponction lombaire indiquée en urgence (après l'imagerie) si fièvre > 38 °C, si confusion
persistante, si immunodépression.
6 Prise en charge ambulatoire

Après une CC isolée chez un patient de moins de 60 ans, les examens complémentaires et une consultation neurologique peuvent
être programmés en ambulatoire.
Après une CC, la prévention des récidives n'est pas systématique. Si elle est jugée nécessaire : benzodiazépine per os jusqu'à la
consultation avec le neurologue.
État de mal convulsif tonico-clonique généralisé

1 Prise en charge immédiate et bilan étiologique

Position latérale de sécurité, libération des voies aériennes supérieures, oxygénation (pour obtenir une saturation en O 2 ≥ 95 %),
voie veineuse périphérique avec perfusion de soluté salé physiologique. Mesure de la glycémie capillaire et correction d'une
éventuelle hypoglycémie. Accord Pro Si nécessité d'une réanimation respiratoire et cardiovasculaire : décubitus dorsal.
Bilan étiologique sans retarder la prise en charge thérapeutique. Chez l'adulte, les 3 causes les plus fréquentes d'état de mal
convulsif (EDMC) sont : un sous-dosage en antiépileptiques (environ 30 % des cas), une pathologie cérébrale non aiguë (environ
25 %), un accident vasculaire cérébral (environ 20 %). Le bilan biologique comporte : glycémie, ionogramme sanguin + calcémie et
magnésémie, urée, créatinine, alcoolémie, dosage des antiépileptiques. Le scanner cérébral est d'indication large, réalisé en urgence
une fois le patient stabilisé (cessation des mouvements anormaux) et sans retarder l'initialisation d'un traitement anti-infectieux si
suspicion de (méningo)encéphalite. La PL est systématique (après l'imagerie) en cas d'EDMC survenant dans un contexte infectieux
Accord Pro , chez l'immunodéprimé Accord Pro ou sans cause retrouvée.
2 Crise convulsive > 30 minutes

Les recommandations proposent l'injection intraveineuse de benzodiazépine associée à un autre médicament antiépileptique en
intraveineux Accord Pro : phénytoïne/fosphénytoïne ou phénobarbital. Quelle que soit l'évolution des convulsions (y compris une
cessation), la dose prescrite doit être administrée dans son intégralité. Accord Pro
3 Convulsions persistantes
Si les convulsions persistent 20 minutes après le début du phénobarbital ou 30 minutes après le début de la phénytoïne, les
recommandations proposent le recours au médicament antiépileptique non utilisé en 1 re intention (phénobarbital après
phénytoïne/fosphénytoïne, et vice versa) si toutes les conditions suivantes sont présentes :
EDMC < 60 minutes Accord Pro ,
probabilité faible de lésion cérébrale aiguë Accord Pro ,
pas de facteur incontrôlé d'agression cérébrale (instabilité hémodynamique, hypoxie, hyperthermie majeure) Accord Pro .
4 État de mal réfractaire

EDMC résistant aux antiépileptiques de 1re ligne (benzodiazépines) et de 2e ligne (phénytoïne, phénobarbital) ; certains auteurs y
adjoignent la notion de crises non contrôlées cliniquement et électriquement pendant plus de 60 minutes.
Cas particuliers
Crises convulsives occasionnelles ou symptomatiques
Lorsque la maladie épileptique n'est pas certaine, il est essentiel de rechercher une maladie causale ayant déclenché la crise
convulsive. Les principales causes sont :
L'intoxication alcoolique aiguë, le sevrage alcoolique.
Les accidents vasculaire cérébraux (ischémiques et hémorragiques).
Les méningites.
Les encéphalites.
Les encéphalopathies.
Les infections cérébrales (abcès, infections opportunistes du sida).
Les tumeurs cérébrales.
Les troubles métaboliques (hypoglycémie).
Les intoxications.
Les prises de médicaments convulsivants (neuroleptiques, antidépresseurs, fluoroquinolones, hypoglycémiants), les sevrages
en benzodiazépines.
Enfin, plusieurs circonstances de la vie peuvent abaisser le seuil épileptogène et favoriser la survenue d'une crise convulsive :
surmenage, manque de sommeil, fièvre, stimulation lumineuse (peut-être lumière alternée de certains night-clubs, stimulation d'écran
de jeu, etc.).
Crise convulsive au cours d'une grossesse

Au moindre doute, un dosage plasmatique des bêta-HCG doit être envisagé chez les femmes en âge de procréer. Grade B
Au cours d'une grossesse, la survenue d'une CC chez une épileptique connue fait particulièrement rechercher une baisse des
concentrations des médicaments antiépileptiques. L'éclampsie (CC tonicoclonique généralisée au 3e trimestre de grossesse associée
à une HTA) nécessite un transfert immédiat en réanimation. Le bénéfice des médicaments antiépileptiques est supérieur à leur faible
risque en administration ponctuelle.
Crise convulsive chez l'éthylique chronique

Chez l'éthylique chronique, la surveillance aux urgences doit être particulièrement rigoureuse. La mesure de l'alcoolémie permet
d'authentifier une ivresse alcoolique aiguë ou un sevrage total. Comme pour tout alcoolique aux urgences, on préviendra la survenue
d'un syndrome de sevrage par une benzodiazépine.

État de mal convulsif (EDMC)
Une fois l'EDMC contrôlé, le patient doit rester en surveillance en réanimation. Un relais par benzodiazépines est indispensable, par
voie orale (clobazam 5 à 10 mg, 3 fois par jour) ou parentérale discontinue (clonazépam 1 à 2 mg, 3 fois par jour). Un avis neurologique
doit être demandé pour l'instauration d'un éventuel traitement antiépileptique de fond.

Pour les patients non hospitalisés après une 1re CC isolée, un arrêt de travail sera prescrit jusqu'à la consultation avec le neurologue.
Éviter toute situation entraînant un risque de surmenage et dormir suffisamment.
Proscrire la prise de médicaments potentiellement convulsivants (ex. : antidépresseurs tricycliques).
Proscrire la prise irrégulière de médicaments ayant des propriétés anticonvulsivantes (ex. : benzodiazépines).
Ne pas pratiquer d'activité potentiellement dangereuse : natation, escalade.
La conduite automobile est à proscrire après une 1re crise tant que le bilan étiologique n'est pas fait. Même en cas d'épilepsie
équilibrée sous traitement, la conduite automobile professionnelle est très encadrée. Pour la conduite individuelle, le médecin doit
conseiller au patient de passer devant la commission départementale du permis de conduire.
Éviter la consommation d'alcool.
Traitements
Benzodiazépines
Les benzodiazépines sont prescrites pour leurs propriétés anticonvulsivantes, par voie IV, en traitement curatif des crises
convulsives occasionnelles ou de l'état de mal convulsif et, per os, après une crise convulsive, pour prévenir les récidives. Lors d'une
administration par voie IV, une surveillance continue de la fonction respiratoire (risque de dépression, voire d'arrêt respiratoire), de la
pression artérielle et de la conscience est nécessaire. La voie d'administration IV devrait être réservée aux personnels entraînés et
ayant accès au matériel de réanimation respiratoire.
benzodiazépines administrées par voie IV
Parmi les benzodiazépines par voie IV, le clonazépam est recommandé dans le traitement d'urgence de l'état de mal
épileptique.
poso Le clonazépam s'administre en injection IV lente de 3 minutes à la dose de 0,015 mg/kg. Une 2 e dose peut être prescrite en
cas d'inefficacité au bout de 5 minutes.
Le diazépam peut également être utilisé par voie intraveineuse dans le traitement d'urgence de l'état de mal épileptique.
poso Le diazépam s'administre à raison de 2 mg par minute en perfusion intraveineuse rapide, jusqu'à 20 mg, puis en perfusion
lente (100 mg dans 500 ml de solution glucosée) à raison de 40 ml par heure.
clonazépam
RIVOTRIL 1 mg/1 ml sol diluer/solv p sol inj
diazépam
benzodiazépines administrées per os

Parmi les benzodiazépines administrées per os, le clobazam ou le clonazépam sont volontiers proposés dans la prévention
des récidives de crise convulsive après le passage aux urgences, dans l'attente d'une consultation neurologique.
poso La posologie usuelle du clobazam est de 60 mg per os, le 1er jour, puis de 40 mg le 2e jour, puis 20 mg par jour jusqu'à la
consultation avec le neurologue. Le clonazépam s'administre à raison de 0,05 à 0,1 mg/kg et par jour en traitement
d'entretien.
Afin de favoriser le bon usage du clonazépam administré par voie orale (risque de pharmacodépendance, d'abus et d'usage
détourné), l'Afssaps a décidé de soumettre ce médicament à certaines conditions de prescription et de délivrance relevant de la
réglementation des stupéfiants. À compter du 15 mars 2012, la prescription initiale annuelle sera réservée aux neurologues et aux
pédiatres (Afssaps, décembre 2011).
clobazam
URBANYL 10 mg cp séc
URBANYL 20 mg cp
clonazépam
RIVOTRIL 2 mg cp quadriséc
Phénytoïne et fosphénytoïne
La phénytoïne et la fosphénytoïne sont des anticonvulsivants indiqués en cas d'EDMC. La fosphénytoïne, précurseur de la
phénytoïne, plus maniable que cette dernière, est mieux tolérée localement et plus utilisée en pratique. La phénytoïne et la
fosphénytoïne sont contre-indiquées en cas de bradycardie < 60/min, de bloc auriculoventriculaire connu de 2 e et 3e degrés non
appareillé. Un contrôle du taux plasmatique de phénytoïne dans les heures suivant la dose de charge est nécessaire pour ajuster le
traitement d'entretien. 1,5 mg de fosphénytoïne équivaut à 1 mg de phénytoïne sodique (EP = équivalent phénytoïne).
poso Dans l'EDMC, la dose de charge est de 15 mg d'EP/kg en perfusion IV, le débit de perfusion recommandé est de 100 à
150 mg d'EP/minute et la dose d'entretien de 4 à 5 mg d'EP/kg par 24 heures (en 1 à 2 doses par jour, avec débit de
perfusion recommandé de 50 à 100 mg d'EP/minute).
fosphénytoïne
PRODILANTIN 75 mg/ml sol inj
phénytoïne
DILANTIN 250 mg/5 ml sol inj
Barbituriques
Les barbituriques ont des propriétés anticonvulsivantes, sédatives et hypnotiques. Il sont utilisés en perfusion au cours de l'EDMC.
Leurs contre-indications sont les porphyries, les antécédents d'hypersensibilité aux barbituriques et l'insuffisance respiratoire sévère
Accord Pro . Le phénobarbital a un délai d'action rapide. On peut juger de sa pleine efficacité 20 minutes après le début de la
perfusion. Accord Pro Il induit une perturbation de la vigilance qui peut gêner l'évaluation de l'état neurologique. Accord Pro Il est
administré en perfusion intraveineuse lente (dilution dans du sérum physiologique à 0,9 %).
phénobarbital
GARDENAL 200 mg/4 ml pdre/solv p sol inj
Certains anesthésiques généraux

Certains anesthésiques généraux ont l'AMM pour l'induction et le maintien de l'anesthésie générale au cours de l'EDMC :
midazolam, propofol.
midazolam
HYPNOVEL 1 mg/ml sol inj
MIDAZOLAM 1 mg/1 ml sol inj IM/IV/rectale
propofol
DIPRIVAN 10 mg/ml émuls inj seringue préremplie
PROPOFOL FRESENIUS 10 mg/ml émuls inj
PROPOFOL LIPURO 1 % (10mg/ml) émuls inj perfusion
PROPOFOL LIPURO 2 % (20 mg/ml) émuls inj
PROPOFOL LIPURO 5 mg/ml émuls inj p perf
PROPOFOL MYLAN 20 mg/ml émuls inj IV
Références
« Actualisation de la conférence de consensus : Les crises convulsives aux urgences (1991) », JEUR, 2003, n° 16, pp. 48-52.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/actualisation_cc_2006VF.pdf
« Convulsions de l'adulte », J.M. Philippe et al., Encyclopédie médico-chirurgicale, 2007.
« Prise en charge en situation d'urgence et en réanimation des états de mal épileptique de l'adulte et de l'enfant (nouveau-né exclu) »,
Société de réanimation de langue française, Réanimation, 2009, n° 18, pp. 4-12.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/RFE.EME.pdf
« Clinical Policy : Critical Issues in the Evaluation and Management of Adult Patients Presenting to the Emergency Department with
Seizures », Annals of Emergency Medicine, 2004, n° 43, pp. 605-25.

VIDAL Recos - Douleur de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/21
Douleur de l'adulte
La maladie
La prise en charge de la douleur est un des actes fondateurs de l'attitude médicale. Chez l'adulte, le traitement est directement orienté
par l'expression clinique. Seront présentées dans cette Reco les douleurs aiguës, les douleurs chroniques non cancéreuses (douleurs par
excès de nociception, douleurs neuropathiques, ou douleurs psychogènes), et les douleurs chroniques liées au cancer.
Physiopathologie
On distingue 3 types de douleurs souvent intriquées : les douleurs par excès de nociception, le plus souvent aiguës, conséquences
d'une agression tissulaire ; les douleurs neuropathiques (ou neurogènes) aiguës ou chroniques, secondaires à une lésion ou à un
dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou central ; les douleurs psychogènes, qui pourraient être dues à un abaissement
du seuil de perception douloureuse ou à des troubles psychoaffectifs.
Epidémiologie
La douleur est un motif de consultation très fréquent auprès des professionnels de santé.
Complications
Une prise en charge insuffisante augmente le risque de passage à la chronicité et peut être à l'origine de troubles psychologiques
réactionnels et/ou de désocialisation.
Diagnostic
La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle.
La douleur aiguë se caractérise par un début soudain et une durée limitée. La douleur est dite chronique lorsqu'elle dure plus de 3 à 6
mois, de façon continue ou intermittente.

Tout malade qui dit souffrir doit être entendu, cru et soigné.
La législation rend obligatoire la prise en charge de la douleur : code de Santé publique, loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 ; code de
Déontologie médicale, décret 95-1000 du 6 septembre 1995, articles 37 et 38.

Diminution de l'intensité de la douleur à un niveau supportable pour améliorer la qualité de vie du patient, réduire les répercussions
psychologiques de la douleur et favoriser la réinsertion professionnelle et sociale. Accord Pro
Prévention du risque de passage à la chronicité.
Prise en charge
Douleur aiguë de l'adulte
1 Caractérisation de la douleur
L'interrogatoire et l'examen clinique précisent les circonstances de survenue ou d'exacerbation de la douleur, son horaire, sa (ses)
localisation(s), son type (brûlure, pesanteur, striction), son rythme (continu, pulsatile), son intensité (échelle visuelle analogique), les
signes associés.
Des examens complémentaires peuvent être nécessaires pour déterminer l'origine de la douleur. Le bilan étiologique ne doit en
aucun cas retarder la mise en route du traitement antalgique.
2 Douleur provoquée par des soins

Toute douleur provoquée par un soin doit pouvoir bénéficier d'un traitement antalgique préventif efficace. Il peut associer des
médicaments administrés par voie générale (antalgiques de palier I, II ou III) ou par voie locale (association prilocaïne + lidocaïne en
topique ou injection d'anesthésiques locaux).
3 Traitement étiologique
Il accompagne le traitement symptomatique quand la cause de la douleur a été identifiée.
4 Choix du traitement antalgique

Il dépend du type de douleur, de sa localisation et de son intensité évaluée par le patient sur une échelle verbale simple à
5 niveaux : absence de douleur (0), douleur légère (1), douleur modérée (2), douleur intense (3), douleur sévère (4).
Les antalgiques de palier I sont indiqués en 1re intention pour les douleurs d'intensité légère à modérée.
Les antalgiques de palier II, ou opioïdes faibles, sont indiqués dans le traitement des douleurs modérées à sévères et ne répondant
pas, ou insuffisamment, aux antalgiques de palier I aux doses maximales tolérées.
Les antalgiques de palier III, ou opioïdes forts, sont indiqués en cas d'antalgie insuffisante aux doses maximales autorisées
d'antalgiques de palier II.
Les douleurs viscérales, secondaires à une mise en tension des parois des organes creux (coliques néphrétiques, syndromes
occlusifs), répondent souvent aux antalgiques de palier I par voie parentérale et aux antispasmodiques. L'utilisation des antalgiques
opioïdes doit prendre en compte le fait qu'ils augmentent la distension des fibres longitudinales, freinent le péristaltisme et majorent
le tonus sphinctérien.
Douleur chronique non cancéreuse de l'adulte

1 Évaluation de la douleur
L'anamnèse, l'examen clinique et si besoin des examens complémentaires permettent de préciser le (les) mécanisme(s)
physiopathologique(s) de la douleur, son intensité et son retentissement sur le patient et ses proches.
2 Douleurs par excès de nociception

Elles sont souvent associées à des maladies chroniques évolutives. Les antalgiques de paliers I et II sont utilisés en 1 re intention.
Les AINS sont utilisés à des doses antalgiques et anti-inflammatoires. Les antalgiques de palier III entraînent un risque de
dépendance au long cours, et nécessitent la mise en place d'un contrat de traitement.
En pratique, toute instauration de traitement doit être précédée d'un contrat entre le prescripteur et le patient. Il doit être admis que
le but du traitement est d'apporter un soulagement significatif et de permettre une reprise des activités sociales, ainsi qu'une
amélioration de la qualité de vie. Les doses prescrites doivent être respectées et toute survenue de tolérance ou tout manque
d'efficacité doivent entraîner une réévaluation de l'intérêt du traitement.
3 Douleurs neuropathiques (voir Cas particuliers)

Elles sont secondaires à une lésion du système nerveux central ou périphérique. Le diagnostic repose sur des caractéristiques
cliniques : topographie neurologique, troubles de la sensibilité associés, fond douloureux permanent avec des crises paroxystiques,
aggravation de la douleur par des facteurs psychoaffectifs.
La prise en charge doit être globale et peut nécessiter une approche pluridisciplinaire pour les cas rebelles.
4 Douleurs psychogènes (voir Cas particuliers)

Leur réalité est controversée. Un abaissement du seuil nociceptif lié à des troubles thymiques a été incriminé par certains. Pour
d'autres, ces douleurs sine materia seraient en rapport avec la résurgence somatoforme d'anciens traumatismes physiques ou
psychologiques.
L'avis d'un psychiatre peut être utile, de même que le recours à un traitement physique : kinésithérapie et rééducation à l'effort
physique.
5 Traitement antidépresseur ou antiépileptique

Les antidépresseurs tricycliques ont fait la preuve d'une efficacité antalgique indépendante de leurs effets psychorégulateurs.
L'importance de leurs effets indésirables limite fréquemment leur emploi. La duloxétine, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et
de la noradrénaline, est indiquée dans la douleur de la neuropathie diabétique. La gabapentine et la prégabaline, antiépileptiques,
sont indiquées dans divers types de douleurs neuropathiques.
6 Litiges médicolégaux ou médicosociaux

Leur non-résolution est un facteur important d'échec thérapeutique.
Douleur chronique de l'adulte liée au cancer

1 Évaluation de l'intensité de la douleur

Elle peut être mesurée par des échelles validées (échelle visuelle analogique, échelle numérique, échelle verbale simple).
2 Intensité légère
Le paracétamol est le médicament de référence en raison de son rapport bénéfice/risque favorable. Les AINS à doses antalgique ou
anti-inflammatoire peuvent être prescrits.
3 Intensité modérée
Elle doit être traitée avec des opioïdes faibles (palier II) : codéine, dihydrocodéine, tramadol, etc. En cas d'antalgie insuffisante, le
passage au palier des opioïdes forts (palier III) doit être effectué sans retard.
4 Intensité modérée à forte

Elle doit être traitée par des opioïdes forts (palier III) : morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, buprénorphine.
La morphine orale représente le traitement de référence des douleurs cancéreuses. Le traitement ne doit jamais être arrêté
brutalement (risque de syndrome de sevrage). Les risques de dépendance et d'accoutumance ne doivent pas être un facteur limitant
sa prescription.
Le passage à un autre opioïde fort nécessite de se référer au tableau des coefficients d'équianalgésie.
Analgésiques Équivalents posologiques Rapport d'analgésie
Codéine 60 mg = 10 mg de morphine orale 1/6
Tramadol 50 mg = 10 mg de morphine orale 1/5
Morphine orale référence étalon 1
Morphine intraveineuse 3,3 mg = 10 mg de morphine orale 3
Morphine sous-cutanée 5 mg = 10 mg de morphine orale 2
Hydromorphone 4 mg = 30 mg de morphine orale 7,5
Buprénorphine 0,2 mg = 6 mg de morphine orale 30
Nalbuphine (SC) 5 mg = 10 mg de morphine orale 2
Fentanyl transdermique 25 μg/h = 60 mg de morphine orale 100 à 150
Oxycodone 10 mg = 20 mg de morphine orale 2
L'association d'un opioïde pur à un opioïde agoniste partiel et à un agoniste-antagoniste est contre-indiquée.
La prescription des opioïdes forts doit être rédigée en toutes lettres sur une ordonnance sécurisée mentionnant la posologie par
prise, le nombre de prises quotidiennes et la durée du traitement. Celle-ci est fixée légalement pour une période maximale de
28 jours pour les formes orales et de 7 jours pour les formes injectables, sauf en cas d'utilisation d'un système actif de perfusion
(28 jours).
5 Antalgie insuffisante
Réévaluer les mécanismes physiopathologiques, à la recherche notamment d'une douleur neuropathique. Ces douleurs répondent
habituellement mal aux opiacés et nécessitent un traitement spécifique (psychotropes, antidépresseurs ou anticomitiaux), plus
rarement aux techniques chirurgicales.
Cas particuliers
Douleurs nécessitant un traitement étiologique
Ce traitement étiologique peut primer sur le traitement antalgique classique. Par exemple :
colchicine dans la crise de goutte,
antimigraineux dans la migraine,
antisécrétoire gastrique dans la douleur gastrique,
immobilisation dans la douleur traumatique,
toxine botulique dans les contractures douloureuses (torticolis spasmodique, etc.).
Utilisation de la morphine dans les douleurs chroniques non cancéreuses (DCNC)

Parmi les antalgiques de palier III, la morphine et le fentanyl peuvent être utilisés dans les DCNC. L'utilisation de la morphine doit
obéir à une procédure de prescription et de suivi très stricte.
La décision de prescrire la morphine dans cette situation, en cas de douleur persistante et rebelle aux antalgiques de niveau plus
faible, doit être pesée avec soin en raison du risque potentiel d'entraîner le patient vers un état de dépendance physique et/ou
psychique.
Il est nécessaire de garder à l'esprit 6 points :
La prise en charge doit être globale et la plainte du patient évaluée en tenant compte de facteurs somatiques, psychologiques et
socioprofessionnels.
La stratégie en paliers de l'OMS, préconisée pour les douleurs cancéreuses, ne s'applique qu'imparfaitement pour les DCNC.
Les douleurs de type neuropathique réagissent de manière mal prévisible aux opioïdes.
Il est souvent délétère de traiter par la morphine une douleur dont le mécanisme physiopathologique est mal défini.
Une prise en charge par un centre de la douleur est souhaitable dans ces cas.
Les effets indésirables des opioïdes forts peuvent apparaître, notamment digestifs, psychologiques, mais aussi une tolérance
(avec nécessité d'augmenter la posologie) et une dépendance.
En pratique, toute instauration de traitement doit être précédée d'un contrat entre le prescripteur et le patient. Il doit être admis que
le but du traitement est d'apporter un soulagement significatif et de permettre une reprise des activités sociales, ainsi qu'une
amélioration de la qualité de vie. Les doses prescrites doivent être respectées et toute survenue de tolérance ou tout manque
d'efficacité doivent entraîner une réévaluation de l'intérêt du traitement.
Analgésie autocontrôlée
L'analgésie autocontrôlée ou « PCA » (Patient Controlled Analgesia) est un système d'administration de la morphine avec pompe de
perfusion permettant d'établir d'une part un débit continu programmé et d'autre part de permettre, à la demande du patient,
l'autoadministration de doses supplémentaires (dans le respect d'une dose quotidienne maximale). La voie d'administration peut être
sous-cutanée ou intraveineuse directe ou par cathéter central. Cette technique est utile dans le cas de douleurs chroniques,
notamment en cancérologie, dans les soins palliatifs et lorsque la voie orale est inadaptée. Elle requiert une formation spécifique des
soignants, des patients et des accompagnants. Les recommandations de la Société française d'accompagnement et de soins
palliatifs (SFAP) décrivent avec précision les modalités pratiques d'utilisation, les matériels proposés et les programmes de formation
des divers intervenants.
Douleurs rebelles en soins palliatifs

Le traitement antalgique est parfois d'efficacité limitée dans la prise en charge des douleurs rebelles en soins palliatifs. La relation
avec le patient ne doit pas être construite dans la seule perspective d'un soulagement de la douleur par les médicaments.
Les caractéristiques de ces douleurs, les conditions d'utilisation des médicaments (éventuellement hors AMM) selon les
recommandations de bon usage de l'Afssaps (juin 2010), ainsi que les critères pour un suivi au domicile du patient sont détaillés dans
la Reco Soins palliatifs.
Lire Soins palliatifs.
Douleurs neuropathiques
La douleur neuropathique est une douleur secondaire à une lésion neurologique du système nerveux périphérique ou central.
Le diagnostic de la douleur neuropathique est essentiellement clinique. Les examens complémentaires sont inutiles en dehors de la
recherche d'une étiologie non identifiée. Une aide au diagnostic de la douleur neuropathique est apportée par le test DN4,
questionnaire en 10 questions courtes qui permet de suspecter la nature neuropathique de l'affection si le score est ≥ 4/10 avec une
sensibilité de 82,9 % et une spécificité de 89,9 %.
L'analyse séméiologique de cette douleur chronique retrouve :
une douleur spontanée : continue superficielle ou profonde à type de brûlure ou de sensation de froid douloureux et de
sensation d'étau, de crampes, de contractures (paresthésies, dysesthésies) ; paroxystique tels des élancements brefs et
intenses en coup de poignard ou des décharges électriques ;
une douleur provoquée : par une stimulation normalement indolore comme l'effleurement de la peau, la pression ou les écarts
thermiques (allodynie) ; par une réponse anormalement élevée à une stimulation douloureuse au chaud, au froid, à la piqûre
(hyperalgésie). L'hyperpathie correspond à une douleur provoquée par une stimulation douloureuse ou non, parfois
émotionnelle, qui s'accompagne de phénomène de sommation temporospatiale se manifestant par une douleur qui persiste
après la stimulation et déborde largement la zone stimulée (syndrome thalamique).
L'examen de la sensibilité met en évidence dans la région douloureuse une hypoesthésie au tact, à la piqûre, au chaud ou froid
avec une systématisation neurologique périphérique ou centrale.
Le traitement médicamenteux des douleurs neuropathiques est basé sur les antalgiques des 3 paliers, mais ceux-ci paraissent
moins efficaces que dans les douleurs nociceptives. Le traitement peut alors comporter :
Certains antiépileptiques : les gabapentinoïdes (gabapentine : douleur neuropathique périphérique, prégabaline : douleur
neuropathique périphérique et centrale) ; la carbamazépine et la phénytoïne, réservées à la névralgie trigéminale, douleur
neuropathique singulière ; le clonazépam, également utilisé, hors AMM.
Certains antidépresseurs : la clomipramine, l'imipramine et l'amitriptyline ont fait preuve d'une efficacité antalgique propre en
dehors de leur action antidépressive (les effets indésirables sont un facteur limitant non négligeable chez la personne âgée) ; la
duloxétine (inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ou IRSNA) a obtenu une AMM pour les douleurs
neuropathiques de la polyneuropathie diabétique.
Les topiques : emplâtre médicamenteux à la lidocaïne à 5 %, d'une efficacité notable sur l'allodynie par effet protecteur
mécanique associé à l'action de l'anesthésique local (l'AMM ne concerne que les douleurs post-zostériennes) ; patch de
capsaïcine à 8 % réservé à l'usage hospitalier dans les structures de prise en charge des douleurs chroniques en raison de la
procédure de son mode d'application.
Les traitements non médicamenteux :
La neurostimulation peut être réalisée par voie transcutanée (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, ou TENS) à domicile.
La location et l'achat du stimulateur bénéficient d'un remboursement par l'assurance maladie. La neurostimulation centrale est
effectuée au niveau de la moelle épinière dorsolombaire ou cervicale, à l'aide d'électrodes placées en regard des cordons
postérieurs, dans l'espace épidural, par voie percutanée ou par abord chirurgical à ciel ouvert. Pour les douleurs neuropathiques
affectant essentiellement la face, une stimulation du cortex cérébral moteur peut être proposée à l'aide d'une électrode placée en
extradural via un trou de trépan. Les électrodes sont reliées à un générateur extracorporel (pace maker) utilisé à la demande par
le patient.
La neurochirurgie d'interruption des voies de la douleur, dans le cadre des douleurs neuropathiques, ne concerne que les
douleurs en rapport avec les avulsions plexiques post-traumatiques. Elle consiste en une thermocoagulation par radiofréquence
d'une partie de la corne postérieure de la moelle épinière ( Dorsal Root Entry Zone, ou DREZ).
Les approches psychothérapeutiques : certains troubles psychologiques (anxiété, dépression) représentent des facteurs de
morbidité importants. Traiter l'angoisse, le syndrome dépressif, le repli sur soi et l'ennui doit faire partie intégrante du traitement
de toute douleur neuropathique. Une psychothérapie de soutien, le recours aux techniques de relaxation
cognitivo-comportementales, l'hypnose sont des outils qu'il ne faut pas mésestimer.
Au total, le traitement d'une douleur neuropathique est souvent complexe en raison de sa composante multifactorielle. Sa durée
varie en fonction notamment du siège de la lésion de système somatosensoriel et des solutions thérapeutiques adoptées. Les
résultats sont fréquemment partiels, avec un temps de latence variable en raison de la pharmacodynamie des médicaments utilisés
et de la nécessité d'une augmentation progressive des posologies pour limiter les effets indésirables. Une amélioration d'au minimum
50 % de l'intensité des douleurs et de la qualité de vie représente toutefois un objectif réaliste.
Neuroalgodystrophie
Une neuroalgodystrophie, ou syndrome douloureux régional complexe de localisation ostéoarticulaire, peut se rencontrer, le plus
souvent après un traumatisme, mais parfois en l'absence de tout événement favorisant. On retrouve fréquemment un contexte
psychologique favorisant. Le tableau associe des douleurs intenses, en particulier des brûlures, à des anomalies de la sensibilité, des
signes d'hyperactivité sympathique, des signes dystrophiques. Le diagnostic peut être confirmé par une scintigraphie au technetium.
La radiographie montre, tardivement, divers aspects de déminéralisation.
Douleurs musculotendinoligamentaires
Elles sont souvent liées à l'activité physique et sportive (tendinite) ou à des traumatismes.
Le traitement local par anti-inflammatoires et/ou révulsifs peut être utile. Certains médicaments disposent d'une indication d'AMM
dans les douleurs d'origine tendinoligamentaire, la traumatologie bénigne (entorse, contusion) et, parfois, les poussées douloureuses
de l'arthrose du genou.
Fibromyalgie
La fibromyalgie est une maladie caractérisée par des douleurs chroniques diffuses et un seuil douloureux abaissé.
Les symptômes associés les plus fréquents sont la dépression, l'anxiété, les troubles du sommeil, les céphalées, les douleurs
abdominales.
Aucun traitement médicamenteux n'a aujourd'hui d'indication spécifique dans la fibromyalgie. Toutefois, l'Eular (2007) propose
l'utilisation des antalgiques (paracétamol, morphiniques faibles), des antidépresseurs, du tropisétron, du pramipexole et de la
prégabaline.
Les traitements non médicamenteux, pour certains experts, comprennent bains chauds, exercice, thérapie cognitive, relaxation.

Tableau d'équianalgésie opioïdes/morphine orale
Nalbuphine (SC) 5 mg = 10 mg de morphine orale 2
Oxycodone 10 mg = 20 mg de morphine orale 2
Modalités de prescription dans les douleurs chroniques
Dans les douleurs chroniques, les traitements antalgiques doivent être administrés à heures fixes (en fonction de l'horaire des
douleurs et de la durée de l'effet antalgique), de manière à éviter l'anxiété de la reprise douloureuse, facteur de mauvaise adaptation
posologique et de passage à la chronicité.
Le schéma et les horaires seront définis tous les 2 ou 3 jours à la suite d'une réévaluation de l'efficacité.

Quelle que soit sa cause et qu'elle débouche ou non sur une plainte, la douleur est une expérience intime et subjective qui doit être
prise en compte et soulagée : la loi de mars 2004 sur les relations entre les patients, leurs proches et le corps médical stipule que « ne
pas souffrir est un droit ».
Tout patient confronté à la douleur et toute personne confrontée à la douleur d'un proche doivent être par conséquent entendus et
pouvoir bénéficier d'une évaluation préthérapeutique précise de cette douleur (siège, nature, rythme, facteurs favorisants,
retentissement sur la qualité de vie, efficacité des traitements, etc.). Différentes échelles adaptées à la situation du patient (dont la plus
fréquemment utilisée est l'échelle visuelle analogique) peuvent aider à caractériser la douleur et guider sa prise en charge.
L'enquête sur les causes de la douleur ne doit en aucun cas retarder la mise en route du traitement antalgique, le traitement de la
cause pouvant si nécessaire être mis en route ultérieurement.
Qu'elles soient d'ordre social, culturel ou religieux, les éventuelles réticences du patient ou de ses proches à la prise en charge de la
douleur doivent être entendues et, dans la mesure du possible, dépassées grâce à des explications adaptées. La douleur, qui peut être
un symptôme utile au diagnostic au stade d'apparition d'une maladie, n'est en aucun cas un marqueur d'évolutivité pertinent de cette
maladie et rien ne justifie médicalement de la « respecter ».
Une prise en charge de la douleur trop tardive ou insuffisante favorise la survenue et l'installation de douleurs chroniques, il peut être
utile de rappeler aux patients qu'il doit signaler sans délai l'apparition ou l'aggravation de la douleur.
La prise en charge de la douleur représente un aspect primordial de la qualité de vie pour les patients atteints de cancer,
particulièrement. Bien en expliquer les mécanismes, l'absence de lien entre son intensité et la gravité de la maladie, etc., est d'une aide
précieuse pour les patients. L'INCa a publié une Fiche repère, La douleur en cancérologie (juin 2010), à laquelle il est utile de se
reporter.
Les possibles effets indésirables d'un traitement antalgique doivent être signalés au patient lors de sa prescription (troubles digestifs,
troubles de l'équilibre, somnolence, constipation, etc.) et faire l'objet si nécessaire de prescriptions préventives (coprescription de
dérivés opiacés et de laxatifs).
Les douleurs induites par les examens médicaux et les soins doivent faire l'objet d'une prévention.
Traitements
Antalgiques
Les antalgiques usuels ont été classés par l'OMS selon leur efficacité et leur nature en « paliers ». Palier I : médicaments non
opioïdes tels paracétamol, aspirine et autres AINS pour douleurs d'intensité légère ; palier II : médicaments opioïdes faibles pour
douleurs d'intensité modérée ; palier III : médicaments opioïdes forts pour douleurs modérées à fortes.
Paracétamol, antalgique de palier I
Le paracétamol, antalgique de palier I, est l'antalgique de référence à prescrire en 1re intention en raison de son rapport
efficacité/risque favorable.
poso La dose de paracétamol par voie orale ou par voie intraveineuse est de 1 g par prise, 3 fois par jour (au maximum 4 fois).
Un intervalle de 4 heures minimum doit être respecté entre 2 prises successives. Il est recommandé de réduire la posologie
en cas de dénutrition, de lésions hépatiques préexistantes ou d'insuffisance rénale.
Il convient de sensibiliser le patient au respect de la posologie maximale prescrite, en l'informant du risque de toxicité hépatique
en cas de surdosage. L'intoxication aiguë par un surdosage de paracétamol est responsable d'une cytolyse hépatique, observée
avec une prise unitaire > 10 g chez l'adulte, ordre de grandeur pouvant varier selon la susceptibilité des patients (augmentée en
cas de dénutrition, alcoolisme, grossesse, association avec des médicaments inducteurs enzymatiques, etc.). Le risque de
cytolyse est diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine.
En cas de traitement associé par les antivitamines K, si la dose de paracétamol est supérieure à 4 g pendant au moins 4 jours,
une augmentation du risque hémorragique justifie un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la posologie
de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.
Le paracétamol peut également s'administrer en perfusion intraveineuse. La rapidité d'action de la forme IV en fait un traitement
antalgique de 1re intention dans les douleurs aiguës, notamment périopératoires.
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp
DOLKO 1 g cp séc

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), antalgiques de palier I, doivent être prescrits à une posologie permettant de
minimiser les complications digestives.
poso L'acide acétylsalicylique est prescrit à des posologies inférieures à 3 g par 24 heures.
Son utilisation doit être prudente en cas d'antécédents d'ulcère, d'insuffisance rénale, d'asthme, de dispositif intra-utérin, de
goutte et dès le 5e mois de grossesse. La prescription des AINS nécessite le respect des mêmes précautions d'emploi et
contre-indications que l'acide acétylsalicylique. Lire Traitement par AINS. Leur posologie doit être réduite chez les sujets > 70 ans ;
ils ne doivent pas être associés à l'acide acétylsalicylique, à un autre AINS, à un traitement anticoagulant, à un corticoïde, aux sels
de lithium, au méthotrexate, au cisplatine.
poso Les dérivés propioniques (ibuprofène pour des doses inférieures à 1 200 mg par jour, kétoprofène pour des posologies
inférieures à 300 mg par jour, naproxène pour des posologies inférieures à 660 mg par jour), le diclofénac à la posologie
unitaire de 12,5 mg et l'acide méfénamique de la famille des anthraliniques à moins de 1 500 mg par jour présentent des
propriétés antalgiques sans effet anti-inflammatoire majeur.
ASPEGIC INJECTABLE 1 g pdre/solv p sol inj
ASPEGIC INJECTABLE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
acide méfénamique
PONSTYL 250 mg gél
acide niflumique

diclofénac
VOLTARENDOLO 12,5 mg cp enr
ibuprofène
ADVIL 200 mg cp enr
ADVIL 400 mg cp enr
NUREFLEX LP 300 mg gél LP
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
kétoprofène
KETOPROFENE 100 mg/2 ml sol inj IM
PROFENID 100 mg pdre p sol inj IV
PROFENID 100 mg/2 ml sol inj IM
TOPREC 25 mg cp
morniflumate
naproxène
Autres antalgiques de palier I

Les autres antalgiques de palier I sont la floctafénine et le néfopam.
L'activité antalgique de la floctafénine est bonne. En raison du risque potentiel de réaction allergique, son utilisation n'est pas de
1re intention.
Le néfopam, à action centrale, est utilisé dans les douleurs aiguës. Il n'est commercialisé que sous forme injectable (IM ou IV).
Ses effets indésirables, de nature atropinique, contre-indiquent son utilisation en cas de comitialité, de glaucome, d'hypertrophie
prostatique et d'insuffisance coronarienne.
floctafénine
IDARAC 200 mg cp
néfopam
ACUPAN sol inj

NEFOPAM 20 mg/2 ml sol inj
Les antalgiques de palier II regroupent des opioïdes faibles, commercialisés pour la grande majorité en association avec le
paracétamol. La composition des différents médicaments est variable et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque
principe actif pour prévoir l'effet antalgique.
Les propriétés antalgiques de la codéine et de la dihydrocodéine sont liées à leur biotransformation en morphine par le foie. La
durée d'action est de 5 heures. Les effets indésirables sont ceux des opioïdes, notamment la constipation, qui doit être prévenue
systématiquement. La dihydrocodéine est commercialisée sous forme LP, non associée au paracétamol. Sa durée d'action est de
12 heures.
Dérivé de la méthadone, le dextropropoxyphène constituait une alternative à la codéine en cas d'effets indésirables digestifs
importants. À la suite d'intoxications volontaires nombreuses en Suède et au Royaume-Uni (ce qui n'a pas été le cas en France),
l'Agence européenne du médicament (EMEA) a estimé que le rapport bénéfice/risque des médicaments contenant du
dextropropoxyphène était défavorable, et la Commission européenne a demandé, en juin 2010, le retrait dans l'Union européenne
des AMM de tous les médicaments contenant cette substance : en mars 2011, tous les médicaments concernés ont été retirés du
marché en France.
Le tramadol est un antalgique central à double action : une action opioïde et un effet monoaminergique par inhibition de la
recapture neuronale de la sérotonine et de la noradrénaline. Pour la voie orale, il existe des formes à libération immédiate et des
formes à libération prolongée. La voie IV lente est réservée à l'usage hospitalier ; elle est indiquée surtout dans le traitement des
douleurs aiguës postopératoires.
Des associations fixes d'antalgique de palier I et d'antalgique de palier II sont disponibles. Elles peuvent favoriser la prise en
charge de la douleur, mais présentent évidemment les effets indésirables de chacune des molécules associées.

SEDASPIR cp
NOVACETOL cp
ALGISEDAL cp
GAOSEDAL CODEINE cp
MIGRALGINE gél
PRONTALGINE cp
dihydrocodéine
LAMALINE gél
LAMALINE suppos
tramadol

TOPALGIC 50 mg gél
TRAMADOL 50 mg gél
Antalgiques de palier III

Les antalgiques de palier III (opioïdes forts) sont classés en 3 groupes : les agonistes purs (morphine par exemple), les agonistes
partiels (buprénorphine par exemple) et les agonistes-antagonistes (nalbuphine par exemple). Ces 2 derniers groupes d'opiacés
ne doivent jamais être utilisés en association avec les agonistes purs en raison de leur propriété antagoniste.
morphine
Parmi les agonistes purs, la morphine est la molécule de référence. La voie orale est à privilégier, les voies parentérales étant
réservées aux situations où l'administration orale n'est pas possible. Par voie orale, il est nécessaire de déterminer la posologie
individuelle (titration) pour obtenir un effet analgésique optimal avec le minimum d'effets indésirables.
poso Cette titration est réalisée de préférence avec la forme à libération immédiate, avec une dose de départ de 10 mg toutes
les 4 heures. Cette dose est augmentée par paliers progressifs jusqu'au soulagement de la douleur. Après obtention d'un
état stable pendant 2 à 3 jours, le recours à la morphine orale à libération progressive est préconisé.
Parmi les effets indésirables, la constipation est inévitable et doit être systématiquement prévenue (mesures
hygiénodiététiques, laxatifs). Nausées, vomissements, somnolence, dysurie, sueurs et prurit surviennent au début du traitement
et sont souvent transitoires. Le surdosage se manifeste par de la somnolence et une baisse de la fréquence respiratoire. Il
nécessite l'interruption du traitement opiacé, une oxygénothérapie, voire l'injection IV de naloxone. Tout traitement par opioïdes
doit être interrompu progressivement par paliers dégressifs pour éviter un syndrome de sevrage.
poso Par voie sous-cutanée, la dose de morphine par 24 heures est égale à la moitié de la dose orale. L'utilisation d'une
perfusion continue avec une pompe permet une administration autocontrôlée par le patient. Par voie intraveineuse, la
dose de morphine par 24 heures est égale au tiers de la dose orale. En raison du risque de dépression respiratoire, cette
voie est déconseillée chez les sujets n'ayant pas reçu préalablement de la morphine orale.
morphine injectable

fentanyl
Le fentanyl est un agoniste morphinique environ 100 fois plus puissant que la morphine. Il est utilisé dans le traitement des
douleurs chroniques sévères, sous forme de dispositifs transdermiques autorisant une libération du principe actif pendant
72 heures, ainsi que sous forme injectable IV ou péridurale.
Dans le traitement des accès douloureux paroxystiques survenant chez des patients bien contrôlés par un traitement de fond
morphinique pour des douleurs chroniques d'origine cancéreuse, afin d'obtenir un effet rapide, le fentanyl peut s'administrer par
voie transmuqueuse : il est présenté sous forme de comprimé avec applicateur buccal, comprimé sublingual, comprimé gingival
et solution pour pulvérisation nasale.
fentanyl injectable
FENTANYL 100 µg/2 ml sol inj amp 2 ml
FENTANYL JANSSEN 100 µg/2 ml sol inj
FENTANYL MYLAN 100 µg/2 ml sol inj
FENTANYL MYLAN 500 µg sol inj
fentanyl transdermique
DUROGESIC 100 µg/h disp transderm
FENTANYL 100 µg/h disp transderm
fentanyl transmuqueux
ABSTRAL 100 µg cp subling
ACTIQ 1200 µg cp avec applicateur buccal
EFFENTORA 100 µg cp gingiv
INSTANYL 100 µg sol p pulv nasal en récipient unidose
INSTANYL 100 µg/dose sol p pulv nasal
PECFENT 100 µg/pulvérisation sol p pulv nasal
PECFENT 400 µg/pulvérisation sol p pulv nasal
hydromorphone
L'hydromorphone a une durée d'action de 12 heures et est indiquée dans le traitement des douleurs intenses d'origine
cancéreuse en cas de résistance ou intolérance à la morphine.
hydromorphone
SOPHIDONE LP 16 mg gél LP
oxycodone
L'oxycodone est indiquée dans le traitement des douleurs sévères qui ne peuvent être correctement traitées que par des
analgésiques opioïdes forts, en particulier les douleurs d'origine cancéreuse. Les formes orales à libération prolongée (LP) ont
une durée d'action de 12 heures. Les formes orales à libération immédiate s'administrent toutes les 4 à 6 heures.
oxycodone
OXYCONTIN LP 10 mg cp pellic LP
OXYNORM 10 mg gél
OXYNORM 10 mg/ml sol buv
OXYNORM 10 mg/ml sol inj
OXYNORM 20 mg gél
OXYNORM 5 mg gél
OXYNORM 50 mg/ml sol inj
OXYNORMORO 10 mg cp orodispers
buprénorphine
La buprénorphine est un agoniste partiel, 30 fois plus puissant que la morphine. Son principal avantage est son administration
perlinguale, en 2 à 3 prises par 24 heures. La forme IV est réservée à l'usage hospitalier.
buprénorphine
TEMGESIC 0,2 mg cp subling
TEMGESIC 0,3 mg/ml sol inj
nalbuphine
La nalbuphine est un agoniste-antagoniste, 2 fois plus puissant que la morphine orale. Elle n'est disponible que sous forme
injectable. Sa durée d'action de 2 à 4 heures en fait un antalgique utile dans le traitement des douleurs aiguës.
nalbuphine
péthidine
La péthidine est un agoniste pur, d'action analgésique 5 à 10 fois plus faible que celle de la morphine.
péthidine
PETHIDINE 50 mg/ml sol inj
Anesthésiques locaux
Anesthésiques locaux utilisés dans le traitement des douleurs chroniques
Les anesthésiques locaux utilisés dans le traitement des douleurs chroniques d'origine nociceptive ou neurogène agissent
par l'interruption des influx au niveau des voies de conduction, réalisant une paralysie sensitivomotrice réversible. Certaines
formes injectables sont réservées à l'usage hospitalier. La lidocaïne, sous forme d'emplâtre, est indiquée dans le traitement des
douleurs neuropathiques post-zostériennes.
Anesthésique local sous forme d'emplâtre, la lidocaïne est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques
post-zostériennes. Il s'agit d'un traitement de 1re intention, notamment chez le sujet âgé (synthèse d'avis de la commission de la
transparence, HAS, octobre 2010).
Certains anesthésiques locaux sous forme injectable sont également utilisés dans les douleurs périopératoires.
bupivacaïne
BUPIVACAINE 100 mg/20 ml sol inj fl 20 ml
BUPIVACAINE B BRAUN 0,25 % (2,5 mg/ml) sol inj
BUPIVACAINE B BRAUN 0,5 % (5mg/ml) sol inj
BUPIVACAINE MYLAN 2,5 mg/ml sol inj
BUPIVACAINE MYLAN 5 mg/ml sol inj
bupivacaïne + épinéphrine
BUPIVACAINE/ ADRENALINE 50 mg/0,100 mg sol inj fl 20 ml
BUPIVACAINE/ADRENALINE 100 mg/0,100 mg sol inj fl 20 ml
lévobupivacaïne
CHIROCAINE 0,625 mg/ml sol p perf

CHIROCAINE 1,25 mg/ml sol p perf
CHIROCAINE 2,5 mg/ml sol inj ou sol diluer p perf
CHIROCAINE 5 mg/ml sol inj ou sol diluer p perf
lidocaïne
LIDOCAINE 10 mg sol inj
LIDOCAINE 2 % sol inj
LIDOCAINE AGUETTANT 10 mg/ml sol inj
LIDOCAINE AGUETTANT sans conservateur 10 mg/ml sol inj
MESOCAINE 25 mg/5 ml sol inj
XYLOCAINE sans conservateur 0,5 % (5mg/ml) sol inj
XYLOCAINE sans conservateur 1 % (10mg/ml) sol inj
XYLOCAINE sans conservateur 2 % (20 mg/ml) sol inj
lidocaïne + épinéphrine
LIDOCAINE 10 mg/ml ADRENALINE 0,0100 mg/mL AGUETTANT sol inj
LIDOCAINE 20 mg/ml ADRENALINE 0,0125 mg/mL AGUETTANT sol inj
XYLOCAINE ADRENALINE 1 % (200mg/20 ml) sol inj
XYLOCAINE ADRENALINE 2 % (400 mg/ 20 ml) sol inj
mépivacaïne
CARBOCAINE 10 mg/ml sol inj
CARBOCAINE 20 mg/ml sol inj
MEPIVACAINE B BRAUN 10 mg/ml sol inj
MEPIVACAINE B BRAUN 20 mg/ml sol inj
procaïne
PROCAINE CHLORHYDRATE LAVOISIER 10 mg/ml sol inj
PROCAINE CHLORHYDRATE LAVOISIER 20 mg/ml sol inj
ropivacaïne
NAROPEINE 10 mg/ml sol inj
NAROPEINE 2 mg/ml sol inj en ampoule
NAROPEINE 2 mg/ml sol inj en poche
NAROPEINE 7,5 mg/ml sol inj
ROPIVACAINE 10 mg/ml sol inj amp
ROPIVACAINE 2 mg/ml sol inj poche
ROPIVACAINE 7,5 mg/ml sol inj amp
Anesthésiques locaux utilisés dans le traitement et la prévention des douleurs aiguës

Les anesthésiques locaux utilisés dans le traitement et la prévention des douleurs aiguës sont utiles notamment pour
prévenir les douleurs liées aux soins ou aux gestes invasifs. Ils agissent par l'interruption des influx au niveau des voies de
conduction. Ils existent sous forme de topiques : crème, solution pour application locale et patch. Leurs modalités d'administration
avant l'acte thérapeutique doivent prendre en compte le délai d'action de chaque médicament.
lidocaïne + naphazoline
XYLOCAINE NAPHAZOLINE 5 % sol p appl loc
lidocaïne + prilocaïne
EMLA 5 % crème
EMLAPATCH 5 % pans médic
LIDOCAINE/PRILOCAINE 2,5 % crème
Traitements spécifiques des douleurs neuropathiques

Antiépileptiques
Les antiépileptiques, principalement utilisés pour réduire les accès névralgiques, présentent aussi une certaine efficacité sur la
douleur de fond. La remarquable efficacité de la carbamazépine sur la névralgie du trijumeau lui confère une fonction de test
diagnostique. Ses nombreux effets indésirables et ses multiples interactions médicamenteuses limitent toutefois son utilisation
pour des indications autres que la névralgie du trijumeau. La phénytoïne entraîne des vertiges, des troubles cognitifs et des
interactions médicamenteuses qui limitent son emploi (hors AMM). Le valproate de sodium présente moins d'effets secondaires
(hors AMM). Son association avec les autres anticomitiaux nécessite le respect de règles strictes. La gabapentine est indiquée
dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques telles que la neuropathie diabétique et la névralgie postzostérienne
chez l'adulte. La prégabaline est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques et centrales de l'adulte.
carbamazépine
gabapentine
prégabaline
LYRICA 100 mg gél
LYRICA 150 mg gél
LYRICA 200 mg gél
LYRICA 25 mg gél
LYRICA 300 mg gél
LYRICA 50 mg gél
LYRICA 75 mg gél
Antidépresseurs
Les antidépresseurs sont utilisés dans le traitement de certaines douleurs neuropathiques. Ils agissent en restaurant les
systèmes inhibiteurs de la douleur défaillants. La maprotiline et la miansérine ont montré, dans un petit nombre d'études, une
certaine efficacité antalgique (hors AMM). Leur principal avantage repose sur une bonne tolérance générale. Les antidépresseurs
tricycliques (amitriptyline, imipramine, clomipramine) ont montré leur efficacité antalgique à des doses parfois inférieures à leur
action antidépressive dans les douleurs neuropathiques. Toutefois, leurs effets anticholinergiques limitent leur utilisation chez les
personnes âgées. La duloxétine, inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, est indiquée dans le traitement
de la douleur neuropathique diabétique périphérique chez l'adulte.
amitriptyline
clomipramine
ANAFRANIL 10 mg cp enr
ANAFRANIL 25 mg cp enr
ANAFRANIL 25 mg/2 ml sol inj
ANAFRANIL 75 mg cp pellic séc
CLOMIPRAMINE 10 mg cp
CLOMIPRAMINE 25 mg cp
CLOMIPRAMINE 75 mg cp séc
duloxétine
CYMBALTA 30 mg gél gastrorésis
CYMBALTA 60 mg gél gastrorésis
imipramine
TOFRANIL 10 mg cp enr
TOFRANIL 25 mg cp enr
Anesthésiques locaux en emplâtre

Anesthésique local sous forme d'emplâtre, la lidocaïne est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques
post-zostériennes. Il s'agit d'un traitement de 1re intention, notamment chez le sujet âgé (synthèse d'avis de la commission de la
transparence, HAS, octobre 2010).
lidocaïne
Capsaïcine
La capsaïcine, traitement local sous forme de patch, est indiquée dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques
chez les adultes non diabétiques, seul ou en association avec d'autres médicaments antidouleur. La capsaïcine, substance
présente dans le piment rouge, est « irritante » et, si elle est appliquée sur la peau, stimule fortement les récepteurs cutanés de la
douleur. Cette « sur-stimulation » peut aboutir à une moindre sensibilité ultérieure des récepteurs, et donc à une diminution des
réponses douloureuses. Compte tenu de la procédure encadrant son mode d'application (prétraitement par un anesthésique
topique avant application, manipulation avec des gants en nitrile), ce médicament doit être utilisé uniquement chez des patients
traités dans des centres spécialisés de prise en charge de la douleur. Il doit être réservé aux douleurs neuropathiques non
diabétiques, notamment post-zostériennes, après échec des traitements conventionnels (synthèse d'avis de la commission de la
transparence, HAS, décembre 2010).
capsaïcine
QUTENZA 179 mg patch cutané
Autres médicaments utilisés pour le traitement de la douleur

Traitements topiques des douleurs musculotendinoligamentaires
Les traitements topiques des douleurs musculotendinoligamentaires spontanées ou post-traumatiques regroupent
notamment des anti-inflammatoires administrés par voie locale, parfois en association. Certains sont disponibles en
automédication. Ils peuvent tous entraîner des réactions cutanées et parfois une photosensibilité. Ce risque de photosensibilité (ou
de photoallergie) est particulièrement important avec les médicaments topiques contenant du kétoprofène (Afssaps, 2010). Les
médicaments concernés ne sont aujourd'hui disponibles que sur prescription médicale.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par l'association dipropylèneglycol salicylate-prednisolone était insuffisant
pour justifier sa prise en charge par la solidarité nationale. Le médicament contenant cette association de substances a été radié
des listes de remboursement.
acide niflumique
NIFLUGEL 2,5 % gel p appl loc
acide salicylique + diéthylamine
ALGESAL BAUME crème
aescine + diéthylamine salicylate
REPARIL gel
camphre + acide nicotinique + glycol + lévomenthol
LUMBALGINE crème
camphre + lévomenthol + piment + salicylate d'amyle
BAUME SAINT BERNARD crème
camphre + salicylate de méthyle
INONGAN crème
dexaméthasone + glycol + salicylamide
PERCUTALGINE gel
PERCUTALGINE sol p appl cut
dextran + phénylbutazone
DEXTRARINE PHENYLBUTAZONE pom
diclofénac
DICLOFENAC RATIOPHARM CONSEIL 1 % emplâtre médicamenteux
FLECTOR 1 % gel
FLECTORTISSUGELEP 1 % emplâtre
VOLTARENPLAST 1 % emplâtre médicamenteux
XENID 1 % gel
diclofénac + héparine sodique
FLECTOR TISSUGEL HEPARINE 1 g/40 000 UI pour 100 g emplâtre médicamenteux
diclofénac diéthylamine
DICLOFENAC 1 g/100 g gel en fl press
DICLOFENAC SODIQUE 1 g/100 g gel
VOLTARENACTIGO 1 % gel
VOLTARENACTIGO 1 % gel en flacon pressurisé
VOLTARENE EMULGEL 1 % gel flacon
VOLTARENE EMULGEL 1 % gel tube
dipropylèneglycol salicylate + prednisolone
CORTISAL crème
ibuprofène
ADVIL 5 % gel
ANTARENE 5 % gel
DOLGIT 5 % crème
IBUPROFENE 5 % gel (Gpe ADVIL)
IBUPROFENE ARROW 5 % gel
IBUPROFENE MYLAN 5 % sol p pulv cut
IBUPROFENE URGO 5 % gel
IBUTOP 5 % gel p appl cut
NUROFEN 5 % gel
TIBURON 5 % gel p appl loc
ibuprofène + lévomenthol
CLIPTOL gel p appl cutanée
idrocilamide
SRILANE 5 % crème
kétoprofène
KETOPROFENE 2,5 % gel p appl loc (Gpe KETUM)
KETOPROFENE 2,5 % gel p appl loc (Gpe PROFENID)
KETUM 2,5 % gel p appl loc
lidocaïne + magnésium sulfate
OSMOGEL gel p appl loc
piroxicam
GELDENE 0,5 % gel p appl loc

salicylate de méthyle + girofle + piment
BAUME AROMA crème
Tétrazépam
Une benzodiazépine, le tétrazépam, a un effet antalgique documenté dans les lombalgies chroniques. Grade B Largement
prescrit hors AMM comme adjuvant dans le traitement des douleurs chroniques, le clonazépam induit un risque de dépendance,
de troubles mnésiques, d'altération du sommeil lent et de survenue d'un syndrome de sevrage en cas d'interruption trop rapide.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par le tétrazépam était insuffisant pour justifier sa prise en charge par la
tétrazépam
MYOLASTAN 50 mg cp pellic séc
TETRAZEPAM 50 mg cp


CEPHYL cp
ASPRO ACCEL cp séc
METASPIRINE cp
ACTRON cp efferv
ALGODOL CAFEINE cp
THEINOL sol buv
Baclofène
Par son action centrale myorelaxante, le baclofène diminue la douleur en relation avec la spasticité chez les lésés médullaires.
baclofène
BACLOFENE 10 mg cp
LIORESAL 10 mg cp séc
Nimésulide
Le nimésulide est un anti-inflammatoire non stéroïdien. Il expose aux effets indésirables de la classe des AINS et, en outre, au
risque d'hépatite, pouvant être, dans de rares cas, de forme grave, voire d'issue fatale.
nimésulide
NEXEN 100 mg cp
Sufentanil
Le sufentanil est un agoniste morphinique utilisé comme analgésique central injectable dans le cadre de l'anesthésie-réanimation.
sufentanil
SUFENTA 10 µg/2 ml sol inj IV et péridurale

SUFENTANIL 10 µg/2 ml sol inj IV/péridurale amp 2 ml
Tiapride
Un neuroleptique, le tiapride, est indiqué dans les algies intenses et rebelles. Il s'administre par voies orale ou injectable IM ou IV.
tiapride
TIAPRIDAL 100 mg cp séc
TIAPRIDAL 100 mg/2 ml sol inj
TIAPRIDE 100 mg cp séc
TIAPRIDE 100 mg/2 ml sol inj
Ziconotide
Le ziconotide, modifiant la libération de neurotransmetteurs impliqués dans la douleur, est utilisé exclusivement par voie
intrarachidienne en cas de douleur intense chronique.
ziconotide
PRIALT 100 µg/ml sol p perf
Canabinoïdes
Les études concernant les canabinoïdes ont montré des résultats limités et inconstants quant à leur action antalgique sur les
douleurs neuropathiques.

Prise en charge psychologique
Elle s'avère incontournable dans la majorité des douleurs chroniques en raison de la fréquence des troubles psychoaffectifs associés.
Elle fait appel à des techniques de thérapie cognitive ou comportementale. Un avis psychiatrique peut être utile.
Chirurgie de la douleur
Elle fait appel à diverses techniques, en fonction du type et de la localisation de la douleur. Leur indication et leur réalisation relèvent
d'équipes spécialisées.
Neurostimulation périphérique
Elle est réalisée à l'aide d'électrodes cutanées reliées à un générateur miniaturisé permettant son utilisation en ambulatoire. Son
indication principale concerne les douleurs secondaires à des lésions nerveuses périphériques. Sa quasi-innocuité lui confère une
place importante dans le choix thérapeutique.
Neurostimulation centrale
Elle concerne les douleurs neurogènes secondaires à des lésions nerveuses plus profondes. Son indication et sa réalisation sont du
ressort d'équipes spécialisées bénéficiant d'un environnement neurochirurgical.
Références
« Mise au point sur le bon usage des opioïdes forts dans le traitement des douleurs chroniques non cancéreuses », Afssaps, juillet
2004.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/409572c1abe8...
« Standards, options et recommandations (SOR) sur les traitements antalgiques médicamenteux des douleurs cancéreuses par excès
de nociception chez l'adulte », Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), mise à jour 2002.
http://www.pediadol.org/IMG/pdf/Douleurs_cancereuses.pdf
« Recommandations pour l'indication et l'utilisation de la PCA à l'hôpital et à domicile pour l'administration de morphine chez le patient
atteint de cancer et douloureux, en soins palliatifs », Société française d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP), février 2006.
http://www.sfap.org/pdf/III-I2-pdf.pdf
« Évaluation et prise en charge thérapeutique de la douleur chez les personnes âgées ayant des troubles de la communication
verbale », Anaes, octobre 2000.
http://www.cnrd.fr/IMG/pdf/doulpersag.pdf?PHPSESSID=bd95723a9978b24c9aef24f7c9db...
« Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire », Anaes, février 1999.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_540919/evaluation-et-suivi-de-la-douleur-...

VIDAL Recos - Douleur de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/15
Douleur de l'enfant
La maladie
La prise en charge de la douleur est relativement récente chez l'enfant. Elle est parfois mal reconnue, et le médecin doit rechercher les
éléments de son diagnostic. Le choix des médicaments antalgiques est réduit chez l'enfant. Les soins eux-mêmes peuvent être source de
douleur. Traiter et prévenir la douleur chez l'enfant doit être une décision volontaire quotidienne.
Physiopathologie
La douleur de l'enfant peut faire intervenir plusieurs mécanismes. Les douleurs nociceptives, provoquées par des lésions traumatiques,
inflammatoires ou viscérales, sont les plus fréquentes. Les douleurs neuropathiques sont secondaires à une affection du système
nerveux central ou périphérique. Les douleurs pour lesquelles aucune cause organique n'est identifiée peuvent être favorisées et/ou
entretenues par des phénomènes psychoaffectifs.
Epidémiologie
La douleur est fréquente comme symptôme principal ou associé.
Complications
La douleur peut avoir des conséquences corporelles et psychiques délétères et un retentissement défavorable sur la qualité de vie de
l'enfant et de son entourage. Elle entraîne souvent un absentéisme scolaire. Une prise en charge inadaptée de la douleur aiguë
favorise son passage à la chronicité ou la mise en jeu de conduites d'évitement.
Diagnostic
Le diagnostic de douleur est basé sur l'interrogatoire de l'enfant et/ou des parents, l'observation et l'examen clinique. L'intensité et le
retentissement de la douleur doivent être évalués à l'aide d'outils adaptés à l'âge de l'enfant. En effet, celui-ci perçoit, comprend et
exprime différemment sa douleur selon son âge.
En fonction du contexte, des examens complémentaires peuvent être réalisés pour rechercher un diagnostic étiologique. Quelle que soit
la cause, la douleur doit être traitée, même si l'étiologie n'est pas apparente.

Tout enfant présentant une pathologie douloureuse entraînant une gêne significative.

Disparition ou diminution de la douleur à un niveau supportable, pour obtenir un confort de vie, avec le moins d'effets secondaires
possible, afin de permettre un retour à des activités normales.
Le traitement antalgique doit s'accompagner d'une prise en charge étiologique.
Prise en charge
Évaluation de la douleur de l'enfant
1 Diagnostic
Le diagnostic de douleur est difficile chez l'enfant, amené à la dissimuler (par peur des soignants, pour faire plaisir à ses parents),
ou à l'exprimer de manière particulière.
Des outils adaptés à l'âge permettent d'en évaluer l'intensité. Une évaluation qualitative (interrogatoire, examen clinique) est
également nécessaire.
2 Outils d'évaluation quantitative

La plupart des échelles d'évaluation de la douleur validées sont disponibles sur les sites de la HAS et de Pediadol. Chez l'enfant de
moins de 4 ans, on utilise des échelles d'hétéroévaluation basées sur l'observation du comportement. Après 6 ans, l'autoévaluation
donne de bons résultats. Entre 4 et 6 ans, une autoévaluation peut être tentée en vérifiant la compréhension de l'outil par l'enfant.
Échelles d'hétéroévaluation : douleur aiguë du nourrisson de 0 à 18 mois : échelle NFCS (Neonatal Facial Coding System) ;
douleur de l'enfant de 0 à 4 ans : échelle FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) ; douleur aiguë de l'enfant de 1 à 6 ans :
échelle CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) ; douleur aiguë aux urgences de 0 à 6 ans : échelle EVENDOL
(Évaluation Enfant DOuLeur) ; douleur postopératoire de 6 mois à 13 ans : échelle OPS (Objective Pain Scale) ; douleur
postopératoire de 1 à 7 mois : échelle d'Amiel-Tison inversée ; douleur prolongée de 2 à 6 ans : échelle DEGR (Douleur Enfant
Gustave Roussy) ou HEDEN (Hetéroévaluation Douleur ENfant) ; douleur liée à un geste chez le prématuré jusqu'à 3 mois : échelle
DAN (Douleur Aiguë Nouveau-né) ; douleur prolongée de 0 à 3 mois : échelle EDIN (Échelle Douleur et Inconfort Nouveau-né) ;
douleur de l'enfant handicapé : échelle DESS (Douleur Enfant San Salvadour) ou GED-DI (Grille d'Évaluation de la
Douleur-Déficience Intellectuelle) ou FLACC révisée ou PDP (Profil Douleur Pédiatrique).
Échelles d'autoévaluation : EVA (Échelle Visuelle Analogique) verticale ; FPS-R (Faces Pain Scale - Revised) avec présentation de
6 visages, la plus utilisée ; EVS (échelle verbale simple) : douleur absente, légère, modérée, forte, très forte ; QDSA (Questionnaire
Douleur Saint-Antoine), qui nécessite un vocabulaire élaboré (à partir de 8 ans) ; présentation du Poker Chip Tool avec des jetons ou
des algocubes (4 à 8 ans) ; ENS (échelle numérique simple), avec une cotation sur 10 ou sur 100 ; dessin pour colorier le siège de la
(des) douleur(s).
Prise en charge de la douleur de l'enfant


Ils précisent les caractéristiques de la douleur : début, circonstances de survenue, localisation(s), irradiation(s), type, rythme,
évolution, signes associés, facteurs aggravants ou calmants et retentissement (sur le jeu, les activités, le sommeil, etc.). Ces
caractéristiques permettent de distinguer différents types de douleurs : nociceptives, neuropathiques, mixtes ou autres.
2 Douleurs induites par des soins

Toute douleur induite par un soin doit bénéficier d'un traitement préventif adapté. Les médicaments associés sont administrés par
voie générale (antalgiques de palier I, II ou III, inhalation d'un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote : MEOPA,
kétamine ou, chez le nouveau-né, utilisation d'une solution sucrée ou allaitement maternel). Les anesthésiques locaux sont utilisables
avant un geste invasif : association lidocaïne + prilocaïne. Des techniques psychologiques (distraction, relaxation, hypnose) sont
souvent associées.
3 Douleurs aiguës par excès de nociception

Elles s'expriment de manière bruyante, donnant lieu à des cris, des pleurs et des modifications du visage. L'enfant peut aussi
s'immobiliser et protéger la zone douloureuse lors de la mobilisation. Si la douleur se prolonge, le tableau clinique peut évoluer vers
une atonie psychomotrice associant passivité, désintérêt pour l'environnement et rareté des mouvements, avec un visage peu
expressif, voire hostile. L'alimentation et le sommeil sont également perturbés.
4 Traitement
La stratégie thérapeutique comporte toujours le traitement étiologique lorsqu'il est possible (immobilisation de fracture, etc.) et tient
compte du type de douleur, de son intensité, de son retentissement et de l'âge de l'enfant.
En cas de douleur nociceptive, les antalgiques de palier I sont indiqués en 1 re intention pour les douleurs d'intensité légère, de
palier II (opioïdes faibles) pour celles d'intensité modérée et de palier III (opioïdes forts) pour celles d'intensité modérée à forte. Ils
doivent de préférence être administrés systématiquement et non à la demande, et tant que persiste l'affection génératrice de douleur.
Accord Pro
D'autres médicaments opioïdes, comme le fentanyl par voie transdermique, sont parfois utilisés dans les douleurs chroniques
sévères, notamment d'origine cancéreuse, chez les enfants et les adolescents.
Il y a toujours lieu de prendre en compte les données des AMM, et notamment l'âge de l'enfant. Voir Suivi et adaptation du
traitement.
Cas particuliers
Les douleurs neuropathiques sont secondaires à une altération du système nerveux central ou périphérique ; il peut s'agir de
lésions traumatiques, par écrasement, compression (tumorale), plaie, étirement (plexus brachial), ou consécutives à une
chimiothérapie neurotoxique. L'examen neurologique retrouve des troubles de la sensibilité dans un territoire nerveux ; les douleurs
spontanées peuvent être permanentes, à type de brûlure, de froid douloureux, de déchirement, de fourmillements, de picotements,
d'engourdissements, de prurit, ou au contraire paroxystiques, à type d'éclairs ou de décharges électriques. Le traitement fait le plus
souvent appel à certains antidépresseurs (tricycliques : amitriptyline à la dose de 0,3 à 1 mg/kg par jour en 1 prise le soir) ou certains
anti-épileptiques (gabapentine : 10 à 30 mg/kg par jour en 3 prises), mais aussi à des techniques physiques : neurostimulation
électrique transcutanée (TENS), thermothérapie, kinésithérapie et à des techniques psychologiques.
Elles font appel, entre autres, à des techniques de thérapie cognitive et comportementale. Elles permettent d'identifier des
comportements mal adaptés et de les remplacer par des comportements plus appropriés. La relaxation diminue l'anxiété, le stress et
la douleur. L'effet de distraction participe au désinvestissement du symptôme douloureux. L'imagerie positive utilise la suggestion
d'images agréables de confort et de bien-être. L'hypnose est une méthode permettant d'obtenir une relaxation profonde sans perte de
conscience. Les enfants y adhèrent plus facilement que les adultes. Une prise en charge psychothérapique est parfois nécessaire
lors de douleurs récurrentes ou chroniques.
Certains antidépresseurs ayant une AMM dans les douleurs neuropathiques ou les douleurs rebelles de l'adulte (amitriptyline et
clomipramine) sont également utilisés, hors AMM chez l'enfant, à doses progressives afin de trouver la dose efficace sans apparition
d'effets secondaires (forme galénique en gouttes privilégiée). Le clonazépam n'est pas recommandé en l'absence de preuves
d'efficacité, cependant il reste utilisé en cas de fulgurance (douleur paroxystique). Accord Pro Le clonazépam n'a pas d'AMM dans
cette indication.
Syndrome douloureux régional complexe

(SDRC I, ou anciennement algodystrophie)
Le syndrome douloureux régional complexe de localisation ostéoarticulaire peut se rencontrer chez l'enfant, le plus souvent après un
traumatisme, mais parfois en l'absence de tout événement favorisant décelable. Le tableau associe des douleurs intenses, en
particulier des brûlures, à des anomalies de la sensibilité, des signes d'hyperactivité sympathique (alternance de rougeur/froideur,
sueurs), des signes dystrophiques ; le diagnostic peut être confirmé par une scintigraphie au technétium montrant une fixation
précoce ; la radiographie n'a pas d'intérêt car elle n'objective que très tardivement divers aspects de déminéralisation. Le risque
principal du SDRC est la séquelle en rétraction. Une prise en charge précoce et multidisciplinaire en milieu spécialisé est nécessaire
afin de mettre en route une antalgie efficace pour une rééducation adaptée et progressive.

Douleurs postopératoires en chirurgie buccale

Douleur d'intensité légère : paracétamol.
Douleur d'intensité modérée : AINS Grade A per os Grade B ou tramadol ou codéine-paracétamol ou tramadol-paracétamol.
Douleur persistante ou d'intensité modérée à forte Accord Pro : association paracétamol-AINS + codéine ou tramadol ou opioïdes
forts.
Douleurs viscérales
Secondaires à une mise en tension des parois des organes creux, elles peuvent être soulagées par les spasmolytiques seuls ou en
association avec les antalgiques de paliers I, II ou III, en fonction de l'intensité douloureuse.
Migraine de l'enfant de moins de 12 ans

L'ibuprofène 10 mg/kg doit être privilégié en traitement de crise. Grade A Le paracétamol 15 mg/kg reste souvent efficace. Le
sumatriptan nasal est à utiliser en 2e intention à partir de 12 ans. Grade B
On ne doit pas donner d'opioïdes (faibles ou forts) en traitement de crise.
Aucune étude de qualité ne permet d'émettre de recommandation pour le traitement médicamenteux de fond de la migraine de
l'enfant. Grade A Les méthodes psychocorporelles (relaxation, auto-hypnose, etc.) peuvent être recommandées. Accord Pro
Lire Migraine.
Douleurs induites par des prélèvements médicaux

Un traitement préventif de la douleur est recommandé avant tout geste invasif.
Soin Traitement de 1re intention (si 1re intention insuffisant : EVA > 3 ou pas de retour
aux activités de base)
MEOPA + EMLA
si enfants difficiles à piquer
EMLA pour les enfants < 11 ans et ceux qui le
Ponction veineuse ou enfants à phobie du geste.
demandent
Sédation(1) si échec de
EMLA + MEOPA
MEOPA puis anesthésie locale avec lidocaïne
tamponnée injectable Sédation(1)
Suture
(9 ml de lidocaïne pour voire anesthésie générale
1 ml de bicarbonate 88 mEq/100 ml)
Ponction lombaire MEOPA et/ou EMLA MEOPA et/ou EMLA + benzodiazépines
Sédation(1)
Myélogramme MEOPA + EMLA + infiltration de lidocaïne
voire anesthésie générale
Réduction de Sédation(1)
Gel de lidocaïne + MEOPA
paraphimosis voire anesthésie générale
Sédation(1)
Ablation de verrues MEOPA + lidocaïne injectable
(1) Kétamine à faible dose.

Nécessité de l'évaluation de la douleur
Il est recommandé que toute prescription d'antalgique soit précédée et suivie (dans les 30 à 60 minutes) d'une évaluation systématique
de la douleur au moyen d'un échelle validée, adaptée à l'âge de l'enfant, à un rythme dépendant de la sévérité de la douleur, une
réévaluation régulière étant nécessaire.
Antalgiques utilisables en pédiatrie (paliers I, II et III)
Ce tableau (non exhaustif) est donné à titre indicatif, et les limites d'âge de l'AMM doivent être vérifiées en fonction de l'âge et du poids
de l'enfant. Voies : O (orale), R (rectale), IV (intraveineuse), SL (sublinguale), TD (transdermique).
Nouveau-nés (0 à 28 jours) et nourrissons (1 mois à 2 ans)
0 à 28 jours > 1 mois > 3 mois > 6 mois > 12 mois > 18 mois
Palier I
Paracétamol O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV
Aspirine O O O O
Ibuprofène O O O O
Morniflumate R R R
Palier II
Codéine O O
Palier III
Morphine IV IV IV IV/O IV/O IV/O
Fentanyl IV IV IV IV IV IV
Nalbuphine IV
Enfants (2 à 12 ans) et adolescents (12 à 15 ans)
> 24 mois > 30 mois > 3 ans > 7 ans 12 à 15 ans
Palier I
Paracétamol O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV
Aspirine O O O O O
Ibuprofène O O O O O
Ac. niflumique O
Morniflumate R R R R R
Ac. tiaprofénique O (> 4 ans) O O
Palier II
Codéine O O O O O
Tramadol O O O
Paracétamol codéine O O O
Palier III
Morphine IV/O IV/O IV/O IV/O IV/O
Fentanyl IV/TD IV/TD IV/TD IV/TD IV/TD
Nalbuphine IV IV IV IV IV
Hydromorphone O O
Buprénorphine SL SL

La loi de mars 2004 sur les relations entre les patients, leurs proches et le corps médical stipule que « ne pas souffrir est un droit » et
s'applique pleinement aux enfants, notamment pour les douleurs provoquées par les soins (prélèvements sanguins, gestes de petite
chirurgie, vaccins, soins dentaires, etc.).
Bien que d'importants progrès aient été réalisés dans la reconnaissance et la prise en charge de la douleur de l'enfant, des réticences
subsistent dans le corps médical à prendre en considération certaines douleurs, soit parce qu'elles sont considérées comme minimes
(retrait de points de suture ou de pansements, vaccinations, etc.), soit parce que l'âge de l'enfant en modifie l'expression (absence de
verbalisation de 0 à 3 ans, expression de la douleur jugée excessive entre 3 et 7 ans, dans une tranche d'âge réputée « rebelle aux
soins »).
Les éventuelles réticences des parents à la prise en charge de la douleur d'un enfant, qu'elles soient d'ordre social, culturel ou
religieux, doivent également être entendues et dans la mesure du possible dépassées grâce à des explications adaptées. Il est utile
d'expliquer que la douleur, qui peut être un symptôme utile au diagnostic au stade d'apparition d'une maladie, n'est en aucun cas un
marqueur d'évolutivité pertinent de cette maladie, et que rien ne justifie médicalement de la « respecter ».
Un enfant perçoit, comprend et exprime la douleur différemment selon son âge, le type de douleur et son contexte de survenue :
pleurs, cris, agitation, prostration, positions antalgiques, etc. L'enfant peut dans certains cas être amené à dissimuler une douleur à ses
proches, parfois par peur des soignants ou pour faire plaisir à ses parents.
Une prise en charge de la douleur trop tardive ou insuffisante favorise la survenue et l'installation de douleurs chroniques, qui peuvent
avoir un retentissement sur le développement de l'enfant et sur ses apprentissages.
Traitements
Antalgiques
douleurs d'intensité modérée ; palier III : médicaments opioïdes forts pour douleurs modérées à fortes. Les spécialités citées
ci-dessous sont celles ayant une AMM permettant leur utilisation avant l'âge de 15 ans.
Le paracétamol, antalgique de palier I, est indiqué dans les douleurs d'intensité légère et en association avec des antalgiques
de palier II ou III dans les douleurs d'intensité modérée ou modérée à forte. Son absorption digestive est très rapide. La
concentration plasmatique est maximale entre 20 et 30 minutes après l'administration. L'absorption rectale est plus lente que
l'absorption orale. Il est l'antalgique de référence en raison de sa grande marge de sécurité. Il dispose d'une AMM dès la
naissance, quelle que soit la voie d'administration.
ne doit pas dépasser 60 mg/kg par jour par voie IV. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de moins de
10 kg (environ 1 an), la posologie est de 7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg) par voie IV, jusqu'à 4 fois par
jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations, la dose maximale ne devant pas excéder
30 mg/kg par jour par voie IV.
inducteurs enzymatiques, etc.). Le risque de cytolyse est diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les
intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp


Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), antalgiques de palier I, incluant l'acide acétylsalicylique, sont également
indiqués dans les douleurs d'intensité légère et en association avec des antalgiques de palier II ou III dans les douleurs d'intensité
moyenne ou élevée. Deux AINS ont une indication dans les douleurs modérées à partir de 3 mois : ibuprofène suspension et acide
acétylsalicylique par voie orale. Les AINS sont à utiliser avec prudence (augmentation du risque hémorragique) après une
amygdalectomie ou un geste de chirurgie orthopédique. Parmi les AINS, 2 principes actifs ont une indication dans la douleur
inflammatoire en ORL et stomatologie à des âges variables selon la forme galénique : l'acide tiaprofénique en comprimé sécable à
partir de 15 kg et l'acide niflumique en gélule après 12 ans et en suppositoire (morniflumate) à partir de 6 mois. Les effets
indésirables des AINS chez l'enfant sont les mêmes que chez l'adulte (troubles digestifs, rénaux et cutanés). Lire Traitement par
AINS. L'association avec les anticoagulants est déconseillée (risque hémorragique). De plus, l'utilisation de l'acide acétylsalicylique
est déconseillée au cours des prodromes d'une infection virale telles la grippe ou la varicelle (risque de syndrome de Reye :
encéphalopathie et stéatose hépatique). Les AINS sont également déconseillés en cas de varicelle (risque de fasciite nécrosante).
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
acide niflumique
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 200 mg cp enr
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
morniflumate
Les antalgiques de palier II (opioïdes faibles) sont indiqués en 1re intention pour les douleurs d'intensité moyenne, en 2e intention
dans les échecs de traitement par antalgiques de palier I et lors d'un relais d'un traitement par les antalgiques de palier III.
codéine
La codéine a l'AMM à partir de l'âge de 1 an. Elle peut entraîner une constipation et des nausées. Elle est disponible en sirop à
1 mg/ml de codéine base. Certaines spécialités associent codéine et paracétamol.
poso La posologie de la codéine par voie orale est de 0,5 à 1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 6 mg/kg par jour.
codéine

tramadol
Le tramadol est autorisé sous forme de solution buvable dès 3 ans.
poso Sa posologie est de 1 à 2 mg/kg par prise, 3 à 4 fois par jour, sans dépasser 8 mg/kg par jour.
Les effets secondaires les plus courants sont : vertiges, somnolence, sécheresse buccale et sudation.
tramadol
TOPALGIC 50 mg gél
TRAMADOL 50 mg gél

Les antalgiques de palier III (opioïdes forts) sont indiqués, en 1re intention, dans les douleurs très intenses et, en 2e intention,
dans les échecs de traitement par antalgiques de palier II.
Les morphiniques autorisés par voie orale sont :
la morphine orale formes rapides : morphine base et sulfate de morphine (AMM à partir de 6 mois), buprénorphine (à partir de
7 ans) ;
la morphine orale formes à libération prolongée : sulfate de morphine (AMM à partir de 6 mois) ;
l'hydromorphone (AMM à partir de 7 ans).
Par voie injectable, la morphine et le fentanyl sont utilisés dès la naissance et la nalbuphine à partir de 18 mois.
Sédation, nausées, vomissements, rétention urinaire et dépression respiratoire peuvent survenir. La constipation est inévitable et
doit être prévenue systématiquement.
Nalbuphine sous-cutanée 5 mg = 10 mg de morphine orale 2
morphine
orale d'action immédiate et à partir de 6 mois pour certaines formes à libération prolongée. La voie orale est possible pour les
présentations liquides avant 6 ans, pour toutes les présentations après cet âge.
Par voie orale, les formes rapides ont un pic d'action vers la 40 e minute et une durée d'action de 4 heures ; les formes à
libération prolongée ont un pic d'action à 2 heures 30 et une durée d'action de 12 heures.
poso Le traitement est débuté de préférence avec une forme orale à action rapide. Exemple de titration : dose de charge de 0,3
à 0,5 mg/kg, puis 0,2 mg/kg par prise à renouveler 1 heure après si insuffisant ; ensuite, les prises seront espacées de
4 heures ; réévaluation après 2 prises ; en cas de douleur résiduelle excessive, augmentation de chaque dose unitaire de
50 % ; réévaluation dans le même délai et augmentation des doses jusqu'à analgésie satisfaisante. Lors de l'obtention
d'une analgésie suffisante sur 24 heures, passage à une forme orale LP.
Le traitement peut également débuter avec une forme LP. Ceci permet d'éviter les prises rapprochées et notamment
nocturnes, mais allonge le temps de titration. Il n'y a pas de limites supérieures tant que les effets secondaires peuvent être
contrôlés.
Par voie IV, la morphine permet un soulagement rapide, mais nécessite une surveillance régulière de la fréquence
respiratoire et de la sédation.
poso Une titration est nécessaire : dose de charge de 0,1 mg/kg par voie IV suivie de doses de 0,025 mg/kg toutes les 5 à
10 minutes jusqu'à l'obtention d'une analgésie satisfaisante.
La morphine peut être administrée par des pompes d'autoanalgésie (PCA : Patient Controlled Analgesia), à partir de 6 ans
environ, selon le niveau de compréhension de l'enfant. Sinon, les pompes pourront être utilisées par les infirmières ( NCA : Nurse
Controlled Analgesia) qui déclenchent le bolus. Par voie intraveineuse, la dose de morphine de 24 heures est égale au tiers de
la dose orale ; par voie sous-cutanée, elle est égale à la moitié de la dose orale.
morphine injectable
hydromorphone
L'hydromorphone dispose d'une indication d'AMM, à partir de 7 ans, dans le traitement des douleurs intenses d'origine
cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine.
hydromorphone
nalbuphine
La nalbuphine est un agoniste-antagoniste et son association avec la morphine est contre-indiquée. Elle dispose d'une AMM
chez l'enfant à partir de 18 mois et s'administre par voies IV, IM ou SC. Le produit a un effet plafond à partir de 0,3 mg/kg/dose
chez l'enfant au-delà duquel les effets indésirables augmentent sans effet analgésique supplémentaire.
poso Par rapport à la morphine, la nalbuphine ne nécessite pas de titration mais une simple dose de charge de 0,2 mg/kg
avant une dose continue sur 24 heures de 1 mg/kg ou une injection de 0,2 mg/kg toutes les 4 heures.
Elle entraîne un ralentissement moindre du transit intestinal.
nalbuphine
buprénorphine
La buprénorphine a une AMM à partir de l'âge de 7 ans. Ce médicament est intéressant par son administration possible par
voie sublinguale.
poso La dose est de 6 μg/kg par 24 heures de 7 à 15 ans, par voie sublinguale.
buprénorphine
fentanyl
Le fentanyl est un agoniste opioïde très puissant utilisable dès la naissance en IV, à partir de 2 ans pour les dispositifs
transdermiques ou transmuqueux. La mise en place d'un dispositif transdermique ou transmuqueux doit être faite après
équilibration d'un traitement morphinique par voie orale.
fentanyl

Antidépresseurs
Parmi les antidépresseurs utilisés dans le cadre des douleurs neuropathiques, aucun n'a l'AMM en pédiatrie dans cette
indication. Ce sont principalement les dérivés tricycliques (amitriptyline, clomipramine) qui sont proposés. Les doses efficaces
seraient inférieures à celles utilisées dans la dépression. Constipation, sécheresse buccale, somnolence et sueurs sont observées
surtout au début du traitement, principalement avec l'amitriptyline. Dans le cadre des douleurs neuropathiques, ces
antidépresseurs sont utilisés dans le traitement du fond douloureux et de la composante paroxystique.
Antiépileptiques
Parmi les antiépileptiques utilisés dans le cadre des douleurs neuropathiques, aucun n'a l'AMM en pédiatrie dans cette indication.
Ils seraient efficaces sur les douleurs neuropathiques. La carbamazépine est de moins en moins utilisée en raison du risque d'effet
cutané grave. D'autres molécules à envisager sont le valproate de sodium (également hors AMM dans la douleur de l'adulte) et la
gabapentine (indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques telles que les neuropathies diabétiques et les névralgies
postzostériennes chez l'adulte). D'introduction récente, cette dernière molécule est mieux tolérée et de plus en plus utilisée (hors
AMM) en pédiatrie dans le cadre des douleurs neuropathiques.
Mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA)

inhalation. Ce gaz induit un état de sédation consciente. Il est particulièrement utile dans la prévention de la douleur lors des soins
de l'enfant : petite chirurgie superficielle, ponctions lombaires et veineuses, réduction de fractures simples et de luxations,
myélogrammes, pansements douloureux, soins dentaires, endoscopie (pose de sonde), biopsie rénale, hépatique ou musculaire.
poso L'efficacité antalgique du mélange se manifeste pleinement après 3 minutes d'inhalation. La durée de l'inhalation du
mélange est liée à la durée de l'acte concerné et ne doit pas dépasser 30 ou 60 minutes en continu, selon le médicament.
En cas de répétition, elle ne doit pas dépasser 15 jours.
MEOPA est utilisé hors AMM dans certaines douleurs très intenses comme les crises vaso-occlusives de drépanocytose, à
raison de 15 à 20 minutes, 4 fois par jour.
Les contre-indications sont : hypertension intracrânienne, pneumothorax, bulles d'emphysème, embolie gazeuse, distension
gazeuse abdominale, altération de la conscience, traumatismes faciaux empêchant l'application du masque, insuffisance
respiratoire nécessitant une ventilation en oxygène pur. Les effets indésirables sont : euphorie, sensations vertigineuses,
modification des perceptions sensorielles, paresthésies, hypersialorrhée et agitation. Ils sont parfaitement réversibles et
disparaissent quelques minutes après l'arrêt de l'inhalation. Des vomissements peuvent survenir, mais la conservation du réflexe
de déglutition limite le risque d'inhalation.

OXYNOX 135 Gaz inh
Kétamine
La kétamine à faible dose (titration de bolus IV de 0,5 mg/kg sans dépasser 2 mg/kg), utilisable par un médecin formé, sans la
présence d'un anesthésiste Grade A , permet de réaliser dans de bonnes conditions un geste douloureux.
La voie IM (< 4 mg/kg) est une alternative (si la voie IV n'est pas facilement disponible), mais le délai de récupération est retardé.
Grade B L'administration par voie IM de kétamine nécessite une grande prudence, notamment pour des doses approchant
4 mg/kg.
Les effets indésirables sont rares, mais potentiellement graves (laryngospasme).
kétamine
KETAMINE 250 mg/5 ml sol inj
KETAMINE PANPHARMA 250 mg/5 ml sol inj
Les anesthésiques locaux sont utilisés dans la prévention des douleurs liées aux soins ou aux gestes invasifs : ponction
veineuse ou lombaire, injection ou chirurgie cutanée superficielle. L'association lidocaïne + prilocaïne, sous forme de crème ou de
pansement, utilisable dès la naissance, s'applique sur une peau saine avec un pansement occlusif.
poso Après un délai minimal de 60 minutes (120 minutes sur les peaux foncées), la peau est anesthésiée sur une profondeur de
3 mm et 5 mm en 120 minutes.
Le risque de méthémoglobinémie, d'incidence très faible, survient en général avant l'âge de 3 mois.
EMLA 5 % crème
Myorelaxants
Les myorelaxants sont utiles dans les douleurs associées aux contractures musculaires, notamment au cours des affections
vertébrales. Parmi les benzodiazépines, le diazépam, le tétrazépam et le clonazépam sont utilisés (hors AMM). Ce dernier,
présenté en gouttes à 0,1 mg/goutte, est donné à très faibles doses, quelques gouttes par jour, en 3 prises, avec une prise
maximale le soir en raison de son effet sédatif.
Le baclofène, un GABA agoniste, n'a pas d'AMM pour l'enfant, mais est utilisé dans la spasticité.
poso Le traitement par baclofène est débuté à la dose de 5 mg le soir et augmenté par paliers de 10 mg tous les 3 jours, selon
l'efficacité et la tolérance, jusqu'à un maximum de 30 mg 3 fois par jour.
Une somnolence diurne, des vertiges, une hypotonie musculaire et des troubles psychiques peuvent être observés.
Spasmolytiques
Les spasmolytiques, par leur action directe sur les fibres musculaires lisses, sont parfois utiles en cas de douleurs liées à des
spasmes aux niveaux digestif, vésiculaire et urinaire. Les plus prescrits sont le phloroglucinol, la mébévérine et la trimébutine.
mébévérine
phloroglucinol
SPASFON cp enr
SPASFON sol inj

SPASFON suppos
trimébutine


Nimésulide
Le nimésulide expose aux effets indésirables de la classe des AINS et, en outre, au risque d'hépatite, pouvant être, dans de rares
cas, de forme grave, voire d'issue fatale.
nimésulide
NEXEN 100 mg cp

Solution sucrée ou allaitement maternel
Une solution sucrée administrée à la seringue par voie buccale peut prévenir la douleur liée aux gestes invasifs chez le nouveau-né,
comme la ponction veineuse (mais pas la ponction au talon) : donner 2 ml 2 minutes avant le geste, délai pour obtenir une analgésie
optimale Grade A ; l'enfant suce ensuite une tétine pendant les 2 minutes de délai, puis pendant toute la durée du geste. L'effet
synergique de la solution sucrée et de la succion est démontré et justifie leur association. Grade A La solution peut être
réadministrée en cas de besoin. Grade B On peut utiliser du glucose 30 % ou du saccharose 24 %. L'allaitement maternel est une
alternative aussi efficace qu'une solution sucrée. Grade A
Méthode du contact « peau à peau »

L'enfant nouveau-né prématuré est maintenu contre la peau de la mère pendant le geste douloureux. Cette méthode est efficace en
cas de ponction veineuse.
Méthodes physiques
Elles ont fait l'objet de peu d'études, mais sont utilisées fréquemment. Souvent utiles dans les pathologies de l'appareil locomoteur,
elles améliorent la condition physique et favorisent un retour aux activités de base de l'enfant. Elles s'appuient principalement sur un
apprentissage initié par la kinésithérapie et entretenu par des activités sportives ou récréatives. Les massages permettent de
détendre l'enfant, de mieux communiquer avec lui, parfois de réinvestir un corps douloureux en le rendant à nouveau source de
plaisir. Au cours de la neurostimulation transcutanée, la stimulation électrique gêne la transmission du message nociceptif au niveau
médullaire et diminue ainsi les perceptions douloureuses, notamment musculaires et neurogènes. Lors de la thermothérapie,
l'application de froid peut être bénéfique dans les douleurs traumatiques ou entorses, l'application de chaud dans les douleurs
musculaires.
Méthodes psychologiques
Références
« Prise en charge diagnostique et thérapeutique de la migraine chez l'adulte et chez l'enfant : aspects cliniques et économiques »,
Anaes, octobre 2002.
http://www.urgences-serveur.fr/IMG/pdf/migraine.pdf
« Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans », Anaes, mars 2000.
Conférence de consensus sur la douleur de l'enfant (Unesco), 2004, sur site Pédiadol.
http://www.pediadol.org/IMG/pdf/Actes_complets_2004-4.pdf
« Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale et recommandations pour la pratique clinique », HAS,
novembre 2005.

VIDAL Recos - Épilepsie de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Épilepsie de l'adulte
La maladie
La prise en charge d'un patient épileptique comporte le traitement préventif des crises, la recherche d'éventuelles causes curables, et une
aide pour assumer une maladie souvent chronique et vécue comme un handicap.
Physiopathologie
L'épilepsie de l'adulte est une affection neurologique chronique définie par la répétition spontanée de crises épileptiques. Une crise est
la manifestation clinique de l'hyperactivité paroxystique d'un groupe de neurones cérébraux.
Epidémiologie
Le taux d'incidence, défini par la survenue d'au moins 2 crises spontanées, est de 50/100 000/an. L'épilepsie survient plus fréquemment
chez l'enfant et le sujet âgé. Le taux de prévalence global est de 7 ‰ en France.
Complications
Les décès sont 2 à 3 fois plus fréquents chez les patients épileptiques que dans la population générale. Cette surmortalité est liée aux
conséquences directes (état de mal, mort subite) et indirectes (noyades, traumatismes) des crises, ainsi qu'aux conséquences des
traitements. Des interactions complexes entre le terrain, le syndrome épileptique et le traitement peuvent être à l'origine de
complications cognitives ou comportementales. L'étiologie de l'épilepsie (tumeurs, lésions vasculaires) peut avoir une morbidité propre
et des risques indépendants de la maladie elle-même.
Diagnostic
Le diagnostic d'épilepsie repose sur une démarche clinique rigoureuse, un électroencéphalogramme (EEG) et, si nécessaire, une IRM
cérébrale à la recherche d'une étiologie éventuelle. Il doit être confirmé par un neurologue compétent en épileptologie. Grade C
La démarche diagnostique comprend 3 étapes successives :
Rattacher le trouble clinique à un mécanisme épileptique (l'interrogatoire des témoins est impératif).
Préciser le caractère focal (point de départ de la décharge sur une région circonscrite du cortex) ou généralisé (mise en jeu
symétrique et synchrone des 2 hémisphères cérébraux d'emblée) de la crise. Ainsi est établi le diagnostic syndromique : épilepsie
focale ou partielle et épilepsie généralisée.
Classer la maladie selon l'origine : idiopathique ou symptomatique (voire « cryptogénique » lorsqu'une cause lésionnelle est
suspectée bien que non documentée).
Les éventuels facteurs favorisants (manque de sommeil, alcool, stress) doivent être notés.

Tous les adultes épileptiques avérés.

Contrôle des crises avec un minimum d'effets indésirables. Une suppression des crises au prix d'une mauvaise tolérance n'est pas
acceptable.
Prise en charge du retentissement des crises sur la conduite automobile, le sport, l'activité professionnelle, la contraception, la
grossesse, etc.
Prise en charge
Épilepsie de l'adulte
1 Diagnostic d'épilepsie
Deux grands axes permettent de classer les syndromes épileptiques. Le premier distingue les épilepsies généralisées des épilepsies
focales ou partielles. Le deuxième les subdivise en épilepsies idiopathiques ou symptomatiques (voire « cryptogéniques » lorsqu'une
cause lésionnelle est suspectée bien que non documentée).
2 Information et éducation du patient

Le traitement nécessite une observance rigoureuse : un accord éclairé du patient doit être obtenu avant toute prescription.
Deux mesures hygiénodiététiques sont systématiquement préconisées : abstinence d'alcool et respect d'une durée de sommeil
satisfaisante.
3 Monothérapie
Elle est la règle en 1re intention. Grade A Il est recommandé de débuter par des doses faibles et de les augmenter
progressivement par paliers de 7 à 15 jours jusqu'à la dose minimale efficace la mieux tolérée.
L'acide valproïque et la lamotrigine sont indiqués en 1re intention dans les épilepsies généralisées idiopathiques. La
carbamazépine, l'oxcarbazépine, le valproate, la lamotrigine et le lévétiracétam sont des traitements de 1 re intention des épilepsies
partielles avec ou sans crises secondairement généralisées. Grade A En France, la gabapentine a une AMM en tant que traitement
de 1re intention des épilepsies partielles.
4 Bithérapie
L'association valproate-lamotrigine est utile dans les épilepsies généralisées, mais exige des modalités de prescription spécifiques.
Accord Pro
Le topiramate, le lévétiracétam, la tiagabine, la vigabatrine, le zonisamide, la prégabaline et le lacosamide peuvent être associés
aux molécules de 1re intention des épilepsies partielles. Le topiramate et le lévétiracétam sont également efficaces dans les
syndromes généralisés. Le rufinamide n'est indiqué en association que dans le syndrome de Lennox-Gastaut. Le felbamate, du fait
de sa toxicité, est réservé aux spécialistes.
Chez 30 % des patients, les crises persistent malgré un traitement adapté (pharmacorésistance).
Un bilan préchirurgical est indiqué précocement dans les épilepsies partielles temporales par sclérose mésiale de l'hippocampe.
Grade A Il doit être discuté devant toute épilepsie partielle pharmacorésistante en rapport avec un foyer épileptogène supposé
unique.
Cas particuliers
Épilepsie et contraception
La plupart des antiépileptiques d'ancienne génération (excepté le valproate) sont des inducteurs enzymatiques réduisant
significativement l'efficacité de la contraception orale. La plupart des antiépileptiques de nouvelle génération (exceptée
l'oxcarbazépine) ne sont pas inducteurs enzymatiques. En cas de prise d'un antiépileptique inducteur, une pilule dosée à au moins
50 μg d'œstrogènes associée à des moyens contraceptifs mécaniques (préservatifs, crème spermicide) est indiquée pour assurer la
contraception. Accord Pro
Les progestatifs seuls ne sont pas indiqués en association avec un antiépileptique inducteur. Accord Pro
Épilepsie, désir de grossesse et grossesse

Les informations concernant la grossesse doivent être abordées à chaque consultation chez une femme en âge de procréer,
compte tenu du risque tératogène des antiépileptiques. Grade C
Si une grossesse est envisagée, le rapport bénéfice/risque des antiépileptiques prescrits doit être discuté avec la mère avant la
conception. Grade C
La dose efficace la plus basse d'une monothérapie appropriée au syndrome doit être recherchée avant la conception. Grade C
La prescription d'acide folique à la dose de 5 mg par jour est recommandée au moins 1 mois avant la conception et pendant le 1 er
trimestre de la grossesse. Accord Pro
Les crises tonicocloniques étant potentiellement délétères pour la mère et le fœtus, le traitement antiépileptique doit être poursuivi
au cours de la grossesse. Accord Pro
Le risque de malformations fœtales lors du 1er trimestre est entre 2 et 3 fois plus élevé chez les femmes traitées en monothérapie
que dans la population générale. Ce risque est de 4 à 5 fois plus élevé en cas de polythérapie.
Les anomalies de fermeture du tube neural sont plus fréquentes chez les fœtus de mères traitées par valproate (2 à 4 % contre
0,2 % dans la population générale) et doivent être dépistées. Le risque est plus élevé au delà de 900 mg par jour par comparaison
aux doses plus faibles. De plus, le valproate est associé à un risque de retard cognitif et, au total, une étude prospective
multicentrique estime que 25 % des femmes enceintes sous valproate auront une complication significative. Grade A Le valproate
est donc fortement déconseillé chez la femme enceinte (hors cas particuliers après avis spécialisé). La femme en âge de procréer
doit en être avertie.
Le risque d'anomalies de fermeture du tube neural est également signalé dans le libellé d'AMM de la carbamazépine. Les données
épidémiologiques récentes sont discordantes.
La lamotrigine est considérée comme la molécule la moins tératogène. Grade B Les données concernant les nouvelles molécules
sont encore insuffisantes pour estimer le risque. En pratique, une surveillance échographique spécialisée est recommandée chez les
femmes sous traitement par anti-épileptique.
Jusqu'à 5 % des femmes peuvent avoir une crise tonicoclonique généralisée lors du travail. L'accouchement doit être médicalisé.
Accord Pro
Sujet âgé
L'incidence des épilepsies augmente avec l'âge et atteint 160/100 000 par an après 80 ans.
Le problème principal est celui de la mauvaise tolérance des traitements du fait des comorbidités, des traitements associés et de
l'altération des paramètres pharmacocinétiques liée à l'âge.
La carbamazépine est parfois mal tolérée : troubles neurosensoriels, troubles de l'équilibre, hyponatrémie, interactions
médicamenteuses multiples.

Les facteurs favorisant les crises (alcool, fatigue, manque de sommeil, etc.) doivent être bien identifiés et si possible évités.
La pratique d'une activité sportive régulière est possible, sinon recommandée. Certains sports doivent toutefois être évités en raison
du risque qu'ils font courir en cas de crise (plongée sous-marine, sports aériens, escalade, etc.).
La conduite automobile professionnelle (permis C, D et EC) est très encadrée, même en cas d'épilepsie équilibrée sous traitement. La
loi est plus souple avec la conduite individuelle (permis A et B) : un patient épileptique peut conduire après avis de la Commission
départementale du permis de conduire.
Certaines activités professionnelles sont interdites : pilotage, contrôle de machines, travail en hauteur, etc.
Une consultation est nécessaire en cas de projet de grossesse ou de grossesse en cours.
La nécessité d'une observance rigoureuse du traitement doit être clairement comprise.
Les risques d'interaction entre les médicaments antiépileptiques et d'autres traitements (contraception hormonale, antibiotiques, etc.)
doivent être connus.
Traitements
Acide valproïque
L'acide valproïque est indiqué en traitement de 1re intention des épilepsies généralisées et partielles. Ses avantages sont une
bonne tolérance générale, son absence d'induction enzymatique, son efficacité dans les myoclonies, la possibilité de réaliser un
dosage en routine. Ses effets indésirables sont fonction de la dose : prise de poids, tremblements, chute des cheveux. Les
anomalies de fermeture du tube neural étant plus fréquentes chez les fœtus de mères traitées par valproate (2 à 4 %) que dans la
population générale (0,2 %), et le valproate étant associé à un retard de développement de l'enfant, il ne doit être utilisé qu'en
l'absence d'alternative chez la femme enceinte ou chez la femme en âge de procréer sans contraception.
Il existe un risque d'interaction avec le phénobarbital et la lamotrigine, à l'origine d'une augmentation de la toxicité cutanée. Cette
association peut toutefois représenter un traitement efficace d'une épilepsie généralisée idiopathique réfractaire. Accord Pro Les
formes Chrono ou LP peuvent être prescrites en une seule prise vespérale, ce qui favorise l'observance.
poso La posologie moyenne est de 20 à 30 mg/kg par jour.
En cas d'inefficacité du traitement, l'acide valproïque peut se doser pour vérifier l'observance.

DEPAKINE 200 mg cp gastrorésis
DEPAKINE 400 mg/4 ml prép inj IV
DEPAKINE CHRONO 500 mg cp pellic séc LP
VALPROATE DE SODIUM 200 mg cp gastrorés
VALPROATE DE SODIUM 500 mg cp pellic séc LP
VALPROATE DE SODIUM AGUETTANT 400 mg/4 ml sol inj
Lamotrigine
La lamotrigine est indiquée dans le traitement de 1re intention des épilepsies généralisées et partielles. Elle aggrave parfois les
myoclonies dans les épilepsies généralisées idiopathiques. Bien que l'association avec l'acide valproïque augmente le risque cutané,
elle peut toutefois représenter un traitement efficace d'une épilepsie généralisée idiopathique réfractaire. Accord Pro Les avantages
de la lamotrigine sont une bonne tolérance générale, et particulièrement cognitive, ainsi que son absence d'induction enzymatique et
de risque tératogène.
La survenue de toxidermies mettant en jeu le pronostic vital (syndromes de Lyell, de Stevens Johnson) ou d'un syndrome
d'hypersensibilité (syndrome DRESS, ou Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) est imprévisible, mais favorisée par
l'association au valproate de sodium ou au divalproate de sodium, ainsi que par une posologie soit d'emblée trop élevée, soit dont
l'augmentation a été trop rapide (Afssaps, février 2010). La posologie de la lamotrigine prescrite seule doit donc être augmentée de
façon très progressive, dans le respect de l'AMM. En association à l'acide valproïque, qui double sa demi-vie, le schéma posologique
de la lamotrigine doit également être modifié. Ce médicament doit être arrêté immédiatement en cas d'éruption cutanée, a fortiori si
celle-ci s'accompagne de signes d'hypersensibilité (fièvre, adénopathies, œdème de la face, etc.). Dans ce cas, il est recommandé
de ne pas réutiliser la lamotrigine.
lamotrigine
LAMICTAL 100 mg cp à croquer/dispers
LAMOTRIGINE 100 mg cp dispers croq
LAMOTRIGINE 2 mg cp dispers
LAMOTRIGINE 25 mg cp (1er mois de traitement)
Carbamazépine
La carbamazépine est indiquée dans le traitement de 1re intention des épilepsies partielles, mais elle peut aggraver les épilepsies
généralisées. Ses avantages sont une bonne tolérance générale et la possibilité de réaliser un dosage en routine. Il s'agit toutefois
d'un inducteur enzymatique, à l'origine de nombreuses interactions potentielles. La survenue de toxidermies mettant en jeu le
pronostic vital (syndromes de Lyell, de Stevens Johnson) ou d'un syndrome d'hypersensibilité (syndrome DRESS, ou Drug Rash
with Eosinophilia and Systemic Symptoms) est imprévisible. Ce médicament doit être arrêté immédiatement en cas d'éruption
cutanée, a fortiori si celle-ci s'accompagne de signes d'hypersensibilité (fièvre, adénopathies, œdème de la face, etc.). Dans ce cas,
il est recommandé de ne pas réutiliser la carbamazépine. Une hyponatrémie est possible. L'augmentation de la posologie doit être
progressive.
poso La posologie est de 10 à 15 mg/kg par jour.
L'apparition de céphalées, d'une diplopie, d'une sédation ou d'une instabilité nécessitent un dosage du taux sanguin et la
recherche d'une interaction médicamenteuse. En cas d'inefficacité du traitement, la carbamazépine peut se doser pour vérifier
l'observance.
carbamazépine

Oxcarbazépine
L'oxcarbazépine est indiquée dans le traitement de 1re intention des épilepsies partielles. Ses avantages sont une bonne tolérance
générale et une dose initiale immédiatement efficace. Il s'agit toutefois d'un inducteur enzymatique, avec une toxicité cutanée
possible et un risque majoré d'hyponatrémie chez le sujet âgé.
poso La posologie est de 300 à 2 400 mg par jour.
oxcarbazépine
OXCARBAZEPINE 150 mg cp pellic
TRILEPTAL 150 mg cp pellic
TRILEPTAL 60 mg/ml susp buv
Gabapentine
La gabapentine est indiquée dans le traitement de 1re intention des épilepsies partielles. Ses avantages sont une tolérance
habituellement excellente, l'absence d'interactions significatives, son absence d'induction enzymatique.
poso Trois prises quotidiennes sont nécessaires. La posologie est de 900 à 3 600 mg par jour.
gabapentine
Phénobarbital, phénytoïne, primidone

Le phénobarbital, la phénytoïne, la primidone ne sont plus considérés comme des molécules de 1re intention en France
Accord Pro en raison de leur mauvaise tolérance globale et de leurs effets inducteurs enzymatiques puissants. La
pharmacocinétique non linéaire de la phénytoïne complique son utilisation.
phénobarbital
GARDENAL 10 mg cp
GARDENAL 100 mg cp
GARDENAL 50 mg cp
PHENOBARBITAL RICHARD 100 mg cp séc
phénobarbital + caféine
ALEPSAL 100 mg cp
ALEPSAL 15 mg cp
ALEPSAL 150 mg cp
ALEPSAL 50 mg cp
phénytoïne
DI-HYDAN 100 mg cp séc
primidone
MYSOLINE 250 mg cp séc
Topiramate
Le topiramate est indiqué dans le traitement des épilepsies partielles et généralisées. Il s'agit toutefois d'un inducteur enzymatique
et son risque tératogène est mal connu chez l'homme. Des problèmes de tolérance cognitive et comportementale sont observés
chez environ 25 % des patients traités. Jusqu'à une dose de 200 mg par jour de topiramate, il n'y a pas de modification significative
du métabolisme des contraceptifs oraux. Au-delà, il faut préférer une autre méthode contraceptive, en particulier de type mécanique.
La posologie doit être augmentée de façon progressive.
poso La dose moyenne est, en monothérapie, de 100 à 200 mg par jour sans dépasser 500 mg par jour et, en association, de 200
à 400 mg par jour.
topiramate
EPITOMAX 100 mg cp pellic
EPITOMAX 15 mg gél
EPITOMAX 25 mg gél
EPITOMAX 50 mg gél
TOPIRAMATE 100 mg cp
TOPIRAMATE 25 mg gél
TOPIRAMATE 50 mg cp
TOPIRAMATE ACTAVIS 25 mg cp pellic
Lévétiracétam
Le lévétiracétam est indiqué en monothérapie ou en association dans le traitement des épilepsies partielles, et en association dans
l'épilepsie généralisée idiopathique. Ses avantages sont une efficacité immédiate, une dose thérapeutique atteinte d'emblée,
l'absence d'interactions médicamenteuses, son efficacité sur les myoclonies. Des problèmes de tolérance cognitive et
comportementale sont observés chez environ 10 % des patients traités.
poso La posologie est de 1 000 à 3 000 mg par jour.
lévétiracétam
KEPPRA 100 mg/ml sol buv
KEPPRA 100 mg/ml sol diluer p perf
KEPPRA 1000 mg cp pellic
LEVETIRACETAM 1000 mg cp pellic
LEVETIRACETAM MYLAN 100 mg/ml sol diluer p perf
LEVETIRACETAM TEVA 1000 mg cp pellic
Tiagabine
La tiagabine est indiquée en association dans le traitement des épilepsies partielles après échec d'une ou deux monothérapies. Elle
n'entraîne aucune interaction médicamenteuse. Des problèmes de tolérance cognitive, des risques de sédation et de vertiges ont été
observés. Une encéphalopathie toxique est possible, avec anomalies EEG.
tiagabine
GABITRIL 10 mg cp pellic
Vigabatrine
La vigabatrine est indiquée dans le traitement des épilepsies partielles après échec de plusieurs monothérapies. Des complications
à type d'anomalies du champ visuel concernent un patient sur trois et paraissent irréversibles. Elles limitent considérablement son
utilisation aujourd'hui.
vigabatrine
SABRIL 500 mg cp pellic
SABRIL 500 mg glé p sol buv
Prégabaline
La prégabaline est un antiépileptique indiqué en association dans le traitement des crises épileptiques partielles. Cependant, elle
est surtout utilisée dans le traitement des douleurs neuropathiques.
Parmi les effets indésirables, la sédation et la prise de poids sont fréquentes.
prégabaline
LYRICA 100 mg gél
LYRICA 150 mg gél
LYRICA 200 mg gél
LYRICA 25 mg gél
LYRICA 300 mg gél
LYRICA 50 mg gél
LYRICA 75 mg gél
Zonisamide
Le zonisamide est indiqué dans le traitement des épilepsies partielles en association. Le principe actif est apparenté aux
sulfamides.
poso La dose cible est de 300 à 500 mg par jour.
Des effets indésirables cutanés (éruptions) et hématologiques sont décrits.
zonisamide
ZONEGRAN 100 mg gél
ZONEGRAN 25 mg gél
ZONEGRAN 50 mg gél
Lacosamide
Le lacosamide est indiqué dans le traitement en association des crises partielles avec ou sans généralisation secondaire chez les
patients âgés de plus de 16 ans.
poso La dose cible est de 400 mg par jour en 2 prises à atteindre par paliers.
Les effets indésirables sont plus fréquents en début de traitement (céphalées, instabilité, somnolence).
lacosamide
VIMPAT 10 mg/ml sirop
VIMPAT 10 mg/ml sol p perf
VIMPAT 100 mg cp pellic

Rétigabine
La rétigabine est indiquée en association à d'autres antiépileptiques, dans l'épilepsie partielle avec ou sans généralisation
secondaire chez les patients âgés de plus de 18 ans. Selon la HAS, il s'agit d'un médicament de 2 e intention qui doit être utilisé en
association à un autre antiépileptique après échec d'au moins 2 monothérapies. Sa quantité d'effet versus placebo est du même
ordre que celle d'autres antiépileptiques utilisés dans cette indication (synthèse d'avis de la commission de la transparence,
juillet 2011).
poso La dose doit être augmentée progressivement : 300 mg par jour (100 mg, 3 fois par jour) en début de traitement, augmentée
de 150 mg maximum chaque semaine, en fonction de la réponse clinique et de la tolérance (dose d'entretien 600 mg par jour
à 1 200 mg par jour). L'administration en 3 prises par jour peut être un inconvénient pour l'observance.
Les effets indésirables les plus fréquents sont : somnolence, étourdissements, fatigue, vertiges, confusion, troubles du langage,
tremblements, amnésie. Une augmentation des transaminases, modérée et transitoire, et une prise de poids modérée sont plus
rares. Une surveillance particulière concerne le risque d'hallucinations, de psychoses, les troubles rénaux ou urinaires et
l'augmentation modérée et dose-dépendante de l'intervalle QT.
rétigabine
TROBALT 100 mg cp pellic
TROBALT 50 mg et 100 mg cp pellic
Eslicarbazépine
L'eslicarbazépine dispose d'une indication d'AMM chez l'adulte, en association à d'autres antiépileptiques, dans l'épilepsie
partielle avec ou sans généralisation secondaire et doit être utilisée, selon la HAS, en cas d'échec ou de réponse insuffisante à au
moins deux monothérapies successives (synthèse d'avis de la commission de transparence, HAS, septembre 2010).
En l'absence d'étude versus comparateur actif, son apport thérapeutique est difficilement appréciable mais la réduction du nombre
de crises semble être du même ordre que celle obtenue avec les principaux comparateurs. Les effets indésirables sont digestifs
(nausées, vomissements) et neurologiques (vertiges, somnolence). En raison de sa structure dérivée des carboxamides, comme la
carbamazépine et l'oxcarbamazépine, le risque de survenue de réaction anaphylactique, voire de toxidermie (syndrome de
Stevens-Johnson), n'est pas exclu.
eslicarbazépine
ZEBINIX 800 mg cp

Autres médicaments
D'autres médicaments disposent d'une indication d'AMM dans le traitement de l'épilepsie mais sont moins utilisés ou de
maniement très spécialisé dans le cadre d'un traitement de fond prolongé : clobazam, clonazépam, diazépam, éthosuximide,
felbamate, rufinamide, fosphénytoïne, phénytoïne injectable.
réglementation des stupéfiants. La prescription initiale annuelle du clonazépam est désormais réservée aux neurologues et aux
clobazam
URBANYL 20 mg cp
clonazépam
diazépam
éthosuximide
ZARONTIN 250 mg/5 ml sirop
felbamate
TALOXA 400 mg cp
TALOXA 600 mg cp
TALOXA 600 mg/5 ml susp buv
fosphénytoïne
phénytoïne
rufinamide
INOVELON 100 mg cp pellic

Traitement chirurgical curatif
Un traitement chirurgical curatif, avec résection corticale, doit être envisagé, après bilan préchirurgical, dans toutes les épilepsies
partielles éligibles, spécialement l'épilepsie mésiotemporale avec sclérose hippocampique. Grade A
Un bilan préchirurgical est indiqué devant toute épilepsie partielle réfractaire après échec d'un traitement médicamenteux de 2 ans
bien conduit.
Stimulation intermittente du nerf vague gauche

Une stimulation intermittente du nerf vague gauche sur son trajet cervical peut être proposée comme traitement adjuvant des
épilepsies réfractaires, avec mise en place chirurgicale d'une électrode sur le nerf vague et d'un générateur sus-claviculaire.
Références
« Épilepsies graves », Guide ALD n° 9, HAS, juillet 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_586168/ald-n-9-guide-medecin-sur-epilepsi...
« Prise en charge des épilepsies partielles pharmacorésistantes », HAS, 2004.
« Diagnosis and Management of Epilepsy in Adults. A National Clinical Guideline », Scottish Intercollegiate Guidelines Network,
Guideline n° 70, 2003.
http://www.sign.ac.uk/pdf/sign70.pdf#search=%22Diagnosis%20and%20Management%20of...

VIDAL Recos - Épilepsie de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/11
Épilepsie de l'enfant
La maladie
Poser le diagnostic d'épilepsie chez un enfant présentant des convulsions est souvent difficile et toujours lourd de conséquences pour
l'enfant et pour les parents.
Physiopathologie
Une crise épileptique est la manifestation clinique de l'hyperactivité paroxystique d'un groupe de neurones. Les crises provoquées par
un stimulus identifié, comme les convulsions fébriles, ne constituent pas une épilepsie.
Epidémiologie
L'épilepsie survient plus fréquemment chez l'enfant de moins de 1 an, le pic de fréquence étant de 120 nouveaux cas pour
100 000 habitants par an.
Complications
Le risque de séquelles neuropsychologiques est important. Certains médicaments risquent d'aggraver l'épilepsie. Des interactions
complexes entre le terrain, le syndrome épileptique et le traitement peuvent être à l'origine de complications cognitives ou
comportementales.
Diagnostic
Le diagnostic d'épilepsie de l'enfant repose sur la survenue d'au moins 2 crises convulsives, dont une au moins sans fièvre, associées à
des anomalies de l'électroencéphalogramme (EEG). Il doit être confirmé, dans la mesure du possible, par un neuropédiatre.
Certaines épilepsies de l'enfant sont caractérisées par des altérations infracliniques et persistantes de l'EEG et un retentissement sur le
développement psychomoteur et le comportement.
D'autres explorations (IRM, bilan génétique, bilan métabolique) peuvent être nécessaires au diagnostic syndromique et étiologique.

Toute épilepsie de l'enfant confirmée nécessite un traitement, excepté :
les épilepsies partielles idiopathiques bénignes de l'enfant et de l'adolescent telles que les épilepsies à paroxysmes rolandiques
(EPR), l'épilepsie occipitale bénigne précoce (syndrome de Panayiotopoulos) ;
les épilepsies avec crises grand mal du réveil de l'adolescent.

Suppression ou diminution de la fréquence des crises.
Prévention des risques fonctionnels et des séquelles neuropsychologiques.
Maintien d'un rapport bénéfice/risque positif, la tolérance étant un critère majeur dans le choix d'un traitement antiépileptique chez
l'enfant.
Limitation du retentissement de l'épilepsie sur la scolarité.
Prise en charge
Épilepsie de l'enfant
1 Diagnostic syndromique
Plusieurs axes permettent de classer les syndromes épileptiques de l'enfant et de guider les choix thérapeutiques. Le premier axe
distingue les épilepsies généralisées des épilepsies partielles. Le deuxième les subdivise en épilepsies idiopathiques ou non.
Certains syndromes ont été individualisés en raison de leur pattern (profil) électroclinique et de leur réponse au traitement. Certains
correspondent à des épilepsies idiopathiques bénignes : épilepsie à paroxysmes rolandiques (EPR) par exemple. D'autres ont un
pronostic plus sévère tels que l'épilepsie myoclono-astatique, le syndrome de Lennox-Gastaut, les spasmes infantiles, le syndrome
des pointes-ondes continues du sommeil ou le syndrome de Dravet (voir Cas particuliers).
L'épilepsie peut rester inclassée, notamment lors des premières crises ; des molécules à large spectre, telles que l'acide valproïque
et le clobazam, sont alors recommandées.
2 Information et éducation du patient

Voir Conseils aux patients.
3 Épilepsies partielles idiopathiques bénignes

Les plus fréquentes sont l'EPR et l'épilepsie occipitale bénigne précoce. Peu invalidantes, elles ne nécessitent pour la plupart pas
de traitement, sauf en cas de crises diurnes et/ou répétées interférant avec la vie quotidienne.
L'acide valproïque ou le clobazam sont prescrits en 1re intention. Dans 10 % des cas, il y a un risque d'aggravation avec la
carbamazépine.
4 Épilepsies partielles non idiopathiques

Leur point de départ est focal et la symptomatologie de la crise dépend de celui-ci.
5 Épilepsies généralisées
On distingue les épilepsies généralisées idiopathiques (épilepsie myoclonique bénigne du nourrisson, épilepsie absence de l'enfant,
épilepsie myoclonique juvénile et épilepsie grand mal du réveil) des épilepsies généralisées non idiopathiques (épilepsie
myoclono-astatique et syndrome de Lennox-Gastaut, voir Cas particuliers).
Cas particuliers
Spasmes infantiles (syndrome de West)
La triade classique associe les spasmes en flexion, une régression psychomotrice et une hypsarythmie (tracé typique sur l'EEG),
mais des présentations atypiques tant sur le plan des crises que sur l'aspect EEG doivent être reconnues, et le recours à un
EEG-vidéo durant le sommeil est un outil majeur du diagnostic. La vigabatrine dispose d'une AMM en monothérapie dans cette
indication, à la dose initiale de 50 mg/kg par jour, puis jusqu'à une dose pouvant aller jusqu'à 150 mg/kg par jour. La corticothérapie
est également utilisée de façon usuelle en 1re ou 2e intention, mais il n'y a aucun consensus sur le choix de la molécule, la posologie
et la durée du traitement. Le choix de l'hydrocortisone est retenu par certains spécialistes, mais ce médicament ne dispose pas
d'AMM dans cette indication. En revanche, le tétracosactide, hormone corticotrope, a une AMM spécifique dans le traitement des
spasmes infantiles. Il convient d'éviter les médicaments aggravants : phénobarbital, carbamazépine, oxcarbamazépine.
Pointes-ondes continues du sommeil

Ce syndrome associe une régression psychomotrice (tableau neuropsychologique dissocié), des crises qui peuvent être rares, voire
absentes, et un aspect typique à l'EEG : pointes-ondes continues présentes pendant 80 % de la durée du sommeil, diffuses, à
prédominance focale. Le clobazam et l'éthosuximide sont les médicaments de 1re intention, mais leur efficacité est rarement
suffisante. La corticothérapie est souvent nécessaire, l'hydrocortisone étant le plus souvent prescrite hors indication d'AMM :
10 mg/kg par jour (avant 4 ans), 5 mg/kg par jour (après 4 ans), en association à une supplémentation vitamino-D calcique et
potassique, avec une décroissance progressive sur 12 à 18 mois. Il faut éviter les médicaments aggravants : phénobarbital,
carbamazépine, lamotrigine, vigabatrine.
Épilepsie myoclonique sévère du nourrisson (syndrome de Dravet)

Ce syndrome se manifeste par des crises épileptiques prolongées durant la première année, de type tonico-cloniques généralisées
ou partielles, survenant le plus souvent dans un contexte fébrile chez un enfant dont le développement psychomoteur initial est
strictement normal. L'EEG et l'IRM sont normaux. L'évolution ultérieure se fait vers une épilepsie sévère (crises tonico-cloniques
généralisées, absences, myoclonies) associée à une stagnation des acquisitions et un important retard psychomoteur. Le diagnostic
précoce est important. L'acide valproïque est administré dès la première crise, puis associé au clobazam. En cas de répétition de
crises prolongées, il convient d'associer rapidement du stiripentol, en diminuant de moitié les doses d'acide valproïque et de
clobazam. Cette prescription est réservée à des services spécialisés. En cas de persistance de crises courtes et fréquentes, il peut
être utile d'associer du topiramate. Les médicaments aggravants à éviter sont les suivants : phénobarbital, carbamazépine,
lamotrigine, vigabatrine.
Syndrome de Lennox-Gastaut
Il s'agit d'une encéphalopathie épileptique sévère qui débute entre 3 et 10 ans, généralement avant 8 ans. Ce syndrome représente
1 à 2 % des épilepsies de l'enfant avec une incidence annuelle estimée entre 1/67 000 et 1/50 000.
Il est caractérisé par une triade symptomatique comportant :
des crises souvent toniques, axiales, diurnes et nocturnes, parfois atoniques et, rarement, des absences atypiques ;
un tracé EEG associant des bouffées de pointes ondes lentes diffuses lors de la veille et des bouffées de pointes ondes rapides
et polypointes lentes et, surtout, des rythmes rapides généralisés pendant le sommeil ;
un ralentissement du développement intellectuel et des troubles de la personnalité.
Le syndrome de Lennox-Gastaut survient chez des enfants ayant un retard du développement (42 %), une autre épilepsie (38 %)
ou sans antécédents (20 %).
L'évolution se fait souvent vers une épilepsie pharmacorésistante et un retard cognitif.
État de mal épileptique

L'état de mal épileptique se définit par une crise de durée > 30 minutes ou par des crises répétées sans reprise de la conscience
entre les crises, nécessitant une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente comprenant des mesures générales
(monitoring cardiorespiratoire, voie d'abord, surveillance neurologique) et des médicaments spécifiques.
En cas d'état de mal inaugural, il convient de rechercher et de traiter une cause occasionnelle (infection, tumeur, traumatisme,
cause métabolique). Dans ce contexte, 3 molécules peuvent être utilisées en première intention par voie parentérale : le
clonazépam, la phénytoïne et le phénobarbital. Le clonazépam a un spectre d'action large et est particulièrement indiqué en cas
d'état de mal généralisé, de type myoclonique ; la phénytoïne est plutôt prescrite en cas d'état de mal partiel, de type tonique ; le
phénobarbital est administré de préférence en cas d'état de mal au décours d'une pathologie infectieuse et d'un œdème
cérébral.
En cas d'état de mal survenant dans un contexte d'épilepsie connue, il est judicieux de rechercher un facteur déclenchant
(infection, vomissements, changement de traitement) et de procéder à un dosage des antiépileptiques (lorsque cela est
possible). Il convient de maintenir le traitement en cours, sauf en cas de surdosage évident ou de nette aggravation lors de
l'introduction d'un antiépileptique. Le clonazépam est particulièrement indiqué en raison de sa bonne tolérance, de son large
spectre et de son risque d'interactions médicamenteuses moindre que celui du phénobarbital.
La fosphénytoïne administrée par voie injectable a une AMM dans cette indication chez l'enfant de plus de 5 ans, mais il n'y a pas
actuellement de données pharmacocinétiques chez le jeune enfant.

La surveillance du traitement comprend l'évaluation de son efficacité, de sa tolérance et de son observance. Elle doit être adaptée en
fonction du type d'épilepsie et du traitement prescrit.
La fréquence des consultations est rythmée par la stabilité de l'épilepsie ; en cas d'épilepsie bien équilibrée, une consultation
spécialisée peut être semestrielle ou annuelle : dans l'intervalle, le concours du pédiatre ou médecin traitant est primordial dans le suivi.
Il peut assurer le renouvellement des ordonnances de tous les médicaments.
Certaines molécules peuvent être dosées dans le sang (phénobarbital, phénytoïne, acide valproïque, carbamazépine). Toutefois, les
dosages sanguins ne sont pas réalisés de façon systématique, mais sont recommandés en cas de recrudescence de crises, de
modification de doses ou adjonction d'un autre anti-épileptique, de suspicion d'intolérance ou de mauvaise observance.
La liste des médicaments ayant une AMM (autorisation de mise sur le marché) chez l'enfant de moins de 2 ans est limitée.

Le traitement nécessitant une observance rigoureuse, un accord éclairé du patient et/ou des parents doit être obtenu avant toute
prescription. Une explication aussi claire que possible de la maladie et des enjeux du traitement doit être apportée aux parents et à
l'enfant, en insistant sur le pourcentage très important d'épilepsies bien équilibrées, compatibles avec une vie quasi normale. Les
parents doivent être bien informés des effets secondaires possibles du traitement. En particulier, selon le traitement prescrit, expliquer
aux parents les signes annonciateurs des effets indésirables nécessitant une consultation en urgence (voir Traitements
médicamenteux).
Deux mesures sont systématiquement préconisées : abstinence d'alcool (chez l'adolescent) et respect d'une durée de sommeil
satisfaisante. Les recommandations pour les jeux vidéo et la télévision sont à évaluer en fonction du type d'épilepsie et de la
photosensibilité.
Il est important d'insister sur la nécessité de maintenir un mode de vie et une intégration scolaire et sociale aussi normale que
possible. La plupart des activités, notamment sportives, sont rarement contre-indiquées, hormis les précautions d'usage concernant la
natation sans surveillance et les sports en hauteur ou motorisés.
En cas de risque de survenue de crise à l'école, une information adaptée doit être faite auprès de l'équipe enseignante, et un
protocole d'accueil individualisé peut faciliter l'intégration.
Traitements
Acide valproïque
L'acide valproïque est indiqué en monothérapie et en association dans les épilepsies généralisées et/ou partielles. En
monothérapie, il représente un traitement de 1re intention.
des repas. La mise en route du traitement s'effectue par paliers de 2 à 3 jours pour atteindre la dose optimale. La dose
usuelle est de 20 à 30 mg/kg par jour chez l'adolescent.
Ses avantages sont une bonne tolérance générale, son absence d'induction enzymatique, l'efficacité dans les myoclonies, la
possibilité de mesurer en routine la concentration plasmatique (notamment pour en vérifier l'observance en cas d'inefficacité). L'acide
valproïque est contre-indiqué en cas d'atteinte hépatique (hépatite aiguë, hépatite chronique, antécédent personnel ou familial
d'hépatite sévère, notamment médicamenteuse, porphyrie hépatique).
Chez l'enfant, une attention toute particulière doit être portée aux risques d'un traitement par acide valproïque en cas de maladie
métabolique, trouble de la bêta-oxydation, maladie mitochondriale.
Son association avec la lamotrigine augmente le risque de toxicité cutanée de la lamotrigine.
Des cas de thrombopénies dose-dépendantes ont été décrits. Une NFS-plaquettes, un bilan de coagulation et un temps de
saignement sont donc recommandés avant la mise en route du traitement et avant une intervention chirurgicale. Des troubles
antiépileptiques. Il est donc nécessaire de surveiller la fonction hépatique (transaminases, taux de prothrombine) avant la mise en
route du traitement et pendant les 6 premiers mois, ainsi qu'en cas de signes d'appel qui peuvent précéder l'ictère : d'une part signes
généraux non spécifiques, généralement d'apparition soudaine, tels que asthénie, anorexie, abattement, somnolence, accompagnés
parfois de vomissements répétés et de douleurs abdominales, d'autre part réapparition des crises épileptiques alors que le
traitement est correctement suivi.

DEPAKINE 400 mg/4 ml prép inj IV
DEPAKINE CHRONO 500 mg cp pellic séc LP
VALPROATE DE SODIUM 500 mg cp pellic séc LP
VALPROATE DE SODIUM AGUETTANT 400 mg/4 ml sol inj

Carbamazépine
La carbamazépine est indiquée dans les épilepsies partielles, en monothérapie ou en association. En monothérapie elle constitue
un traitement de 1re intention.
poso La posologie est de 10 à 20 mg/kg par jour chez l'enfant et de 20 à 30 mg/kg par jour chez le nourrisson, en 2 à 3 prises.
L'établissement de la dose optimale de la carbamazépine peut être rendu plus aisé par le dosage plasmatique (4 à 10 mg/l),
en particulier en cas de polythérapie antiépileptique.
Ses avantages sont une bonne tolérance générale et la possibilité de mesurer en routine la concentration plasmatique. Il s'agit
toutefois d'un inducteur enzymatique, à l'origine de nombreuses interactions : la carbamazépine diminue la concentration de certains
médicaments (estroprogestatifs, certains antiépileptiques associés, etc.). Par ailleurs, des médicaments augmentent la concentration
de la carbamazépine (izoniazide, érythromycine). La carbamazépine doit être arrêtée immédiatement en cas d'éruption cutanée, a
fortiori si celle-ci s'accompagne de signes d'hypersensibilité (fièvre, adénopathies, œdème de la face, etc.), constituant un syndrome
DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Dans ce cas, il est recommandé de ne pas réutiliser la
carbamazépine. Par ailleurs, il existe sous carbamazépine un risque d'hyponatrémie.
La titration doit être progressive. La présence de signes de surdosage, céphalées, diplopie, sédation, instabilité, nécessite un
dosage du taux sanguin et la recherche d'une interaction médicamenteuse.
En cas d'inefficacité du traitement, la carbamazépine peut se doser pour vérifier l'observance.
La prescription de carbamazépine doit être prudente chez le jeune enfant, en raison du risque d'aggravation de certaines
épilepsies telles que les spasmes, certaines épilepsies généralisées (absence, myoclonie, etc.), les pointes-ondes continues du
sommeil.
carbamazépine
Oxcarbazépine
L'oxcarbazépine est indiquée en monothérapie ou en association pour le traitement des épilepsies partielles à partir de 6 ans.
poso La posologie chez l'enfant est de 30 à 40 mg/kg par jour (dose d'entretien).
Ses avantages sont une bonne tolérance générale et une dose initiale immédiatement efficace. Il s'agit toutefois d'un inducteur
enzymatique à l'origine d'interactions médicamenteuses. L'oxcarbazépine doit être arrêtée immédiatement en cas d'éruption
cutanée, a fortiori si celle-ci s'accompagne de signes d'hypersensibilité (fièvre, adénopathies, œdème de la face, etc.), constituant un
syndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms). Dans ce cas, il est recommandé de ne pas réutiliser
l'oxcarbazépine. Par ailleurs, il existe sous oxcarbazépine un risque d'hyponatrémie.
Le risque d'allergie croisée avec la carbamazépine est d'environ 20 %.
oxcarbazépine
TRILEPTAL 60 mg/ml susp buv
Benzodiazépines
Les benzodiazépines ont une action rapide et sont faciles d'utilisation. Leur spectre d'efficacité est large, en dehors des états de
mal toniques du syndrome de Lennox-Gastaut.
poso La posologie du clobazam chez l'enfant est de 0,5 à 1 mg/kg par jour par voie orale, celle du clonazépam de 0,05 à 0,1 mg/kg
par jour par voie orale.
Les effets indésirables sont : somnolence, excitation paradoxale, sensations d'ébriété, troubles de l'équilibre pour le clobazam,
hypotonie, troubles de déglutition, syndrome de sevrage à l'arrêt brutal.
réglementation des stupéfiants. A compter du 15 mars 2012, la prescription initiale annuelle sera réservée aux neurologues et aux
clobazam
URBANYL 20 mg cp
clonazépam
RIVOTRIL 2,5 mg/ml sol buv
diazépam
Lamotrigine
La lamotrigine est indiquée en association chez l'enfant de 2 à 12 ans, dans le traitement de première intention des épilepsies
généralisées et partielles et dans les crises liées au syndrome de Lennox-Gastaut. Elle doit être associée à un autre antiépileptique
quand celui-ci est insuffisamment efficace, excepté dans les absences typiques où elle peut être utilisée en monothérapie.
Après 12 ans, elle peut être utilisée en monothérapie. L'association au valproate de sodium peut avoir un intérêt dans le traitement
de certaines épilepsies généralisées (épilepsie myoclono-astatique, syndrome de Lennox-Gastaut, etc.), mais doit être réservée à
des services spécialisés. En effet, elle nécessite de modifier le schéma posologique de la lamotrigine et requiert une surveillance
particulière en raison du risque accru de toxicité cutanée. La posologie de la lamotrigine est trop dépendante de l'âge, des
médicaments coprescrits, du moment du traitement (initiation), pour être résumée ici. Il convient de se reporter à la monographie
Vidal, où elle est détaillée. Les avantages de la lamotrigine sont une bonne tolérance générale, et particulièrement cognitive, ainsi
que l'absence d'induction enzymatique et de risque tératogène.
La survenue de toxidermies mettant en jeu le pronostic vital (syndrome de Lyell, syndrome de Stevens Johnson) est imprévisible,
mais favorisée par l'association au valproate de sodium ou au divalproate de sodium, ainsi que par une posologie soit d'emblée trop
élevée, soit dont l'augmentation a été trop rapide (Afssaps, février 2010). La posologie de la lamotrigine prescrite seule doit donc
être augmentée de façon très progressive, dans le respect de l'AMM. En association à l'acide valproïque, qui double sa demi-vie, le
schéma posologique de la lamotrigine doit également être modifié.
La lamotrigine doit être arrêtée immédiatement en cas d'éruption cutanée, a fortiori si celle-ci s'accompagne de signes
d'hypersensibilité (fièvre, adénopathies, œdème de la face, etc.), constituant un syndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and
Systemic Symptoms). Dans ce cas, il est recommandé de ne pas réutiliser la lamotrigine.
lamotrigine
LAMOTRIGINE 2 mg cp dispers
Éthosuximide
L'éthosuximide est indiqué en monothérapie ou en association dans le traitement des épilepsies généralisées (absence, épilepsie
myoclonique ou crise atonique) de l'enfant à partir de 3 ans.
poso La posologie est de 20 à 30 mg/kg par jour, avec une dose maximale de 1 g par jour.
Ce médicament peut entraîner des troubles digestifs et des éruptions cutanées (urticaire).
éthosuximide
ZARONTIN 250 mg/5 ml sirop
Gabapentine
La gabapentine est indiquée dans le traitement des épilepsies partielles, en association avec d'autres traitements chez l'enfant à
partir de 6 ans, et en monothérapie à partir de 12 ans.
poso La posologie est de 25 à 35 mg/kg par jour.
Les dosages à 600 et 800 mg sont réservés à l'enfant à partir de 12 ans.
Ses avantages sont une bonne tolérance, l'absence d'interactions significatives et l'absence d'induction enzymatique.
gabapentine
Topiramate
Le topiramate est indiqué en monothérapie chez l'enfant à partir de 6 ans, ou en association chez l'enfant à partir de 2 ans, dans
le traitement des épilepsies partielles et généralisées, y compris en association dans le syndrome de Lennox-Gastaut. Il s'agit d'un
inducteur enzymatique. La dose et l'adaptation posologique chez l'enfant doivent être guidées par la réponse clinique. Il convient de
se reporter à la monographie Vidal où la posologie est détaillée.
Des problèmes de tolérance cognitive et comportementale sont observés chez environ 25 % des patients traités. Il est important de
surveiller le comportement, le langage, le poids et l'appétit.
topiramate
EPITOMAX 15 mg gél
EPITOMAX 25 mg gél
EPITOMAX 50 mg gél
TOPIRAMATE 50 mg cp
Vigabatrine
La vigabatrine est indiquée en association et après échec des autres traitements dans les épilepsies partielles résistantes, avec
ou sans généralisation secondaire, lorsque toutes les autres associations thérapeutiques appropriées se sont révélées insuffisantes
ou mal tolérées, et en monothérapie dans les spasmes infantiles (syndrome de West).
poso La posologie est de 100 à 150 mg/kg par jour chez le nourrisson ; de 50 à 70 mg/kg par jour chez l'enfant.
Son principal inconvénient est une réduction concentrique du champ visuel non réversible et asymptomatique. La surveillance du
champ visuel n'est possible que chez l'enfant de plus de 8 ans, coopérant. Cette complication en limite l'utilisation.
vigabatrine
SABRIL 500 mg cp pellic
SABRIL 500 mg glé p sol buv
Lévétiracétam
Le lévétiracétam est indiqué en association dans les épilepsies partielles, avec ou sans généralisation, chez l'enfant et le
nourrisson à partir de 1 mois, dans le traitement des crises myocloniques de l'épilepsie myoclonique juvénile de l'adolescent, à partir
de 12 ans, et dans le traitement des crises généralisées tonicocloniques primaires de l'adolescent, ayant une épilepsie généralisée
idiopathique, à partir de 12 ans. Le lévétiracétam est indiqué en monothérapie dans le traitement des crises partielles avec ou sans
généralisation secondaire, chez les patients à partir de 16 ans, en cas d'épilepsie nouvellement diagnostiquée. La posologie du
lévétiracétam étant très dépendante du poids chez le nourrisson et l'enfant, il convient de se reporter à la monographie Vidal où elle
est détaillée.
Des conséquences cognitives ou comportementales ont pu être observées dans 10 à 20 % des cas. Il n'y a pas de dosage sanguin
du lévétiracétam, ni d'interaction médicamenteuse.
lévétiracétam
KEPPRA 100 mg/ml sol buv
KEPPRA 100 mg/ml sol diluer p perf
LEVETIRACETAM MYLAN 100 mg/ml sol diluer p perf
Phénytoïne
La phénytoïne par voie orale est de moins en moins souvent prescrite dans le traitement de fond d'une épilepsie Accord Pro , en
raison de ses effets indésirables, de ses nombreuses interactions médicamenteuses liées à son effet inducteur enzymatique (en
particulier réduction des concentrations, donc de l'effet des antiépileptiques associés), et de ses difficultés d'équilibration liées à sa
cinétique non linéaire. Parmi les effets indésirables, l'hypertrophie gingivale est fréquente (20 % des cas), le syndrome
d'hypersensibilité (fièvre, éruption cutanée, éosinophilie, atteinte multisystémique dont hépatique) est rare, et les symptômes
cérébelleux (vertiges, syndrome vestibulaire) doses dépendants doivent faire rechercher un surdosage. Des dosages plasmatiques
doivent être réalisés pendant les 3 premiers mois.
poso La posologie est de 3 à 8 mg/kg par jour en 1 ou 2 prises per os. Chez l'enfant de moins de 6 ans, le comprimé doit être
écrasé et mélangé aux aliments avant administration.
La phénytoïne administrée par voie IV est indiquée dans le traitement de l'état de mal. Sa cinétique non linéaire rend son
maniement difficile et nécessite un contrôle fréquent des concentrations sanguines. En plus des effets décrits avec la voie orale, il
existe un risque d'hypotension artérielle et de brûlures au point d'injection.
poso Dose de charge de 10 à 15 mg/kg en 20 à 60 minutes par voie IV. En cas d'inefficacité, cette dose peut être suivie par une ou
plusieurs doses de 5 mg/kg, sans dépasser 30 mg/kg par jour par voie IV et sous contrôle des taux plasmatiques.
La fosphénytoïne administrée par voie injectable est la prodrogue de la phénytoïne, dont elle partage les indications chez l'enfant
de plus de 5 ans et les effets indésirables. Les posologies sont exprimées en équivalents de phénytoïne sodique (EP), sachant que
1,5 mg de fosphénytoïne = 1 mg d'EP.
fosphénytoïne
phénytoïne
DI-HYDAN 100 mg cp séc
Phénobarbital
Le phénobarbital par voie orale est de moins en moins souvent prescrit dans le traitement de fond d'une épilepsie Accord Pro , en
raison de ses effets indésirables, de ses nombreuses interactions médicamenteuses liées à son effet inducteur enzymatique (en
particulier réduction des concentrations, donc de l'effet des antiépileptiques associés). Parmi les effets indésirables, la sédation est
fréquente (20 % des cas), les toxidermies bulleuses sont rares mais très graves ainsi que le syndrome d'hypersensibilité (fièvre,
éruption cutanée, éosinophilie, atteinte multisystémique dont hépatique).
poso La posologie répartie en 1 ou 2 prises par jour par voie orale est variable selon le poids (< 20 kg : 5 mg/kg par jour, entre 20
et 30 kg : 3 à 4 mg/kg par jour, > 30 kg : 2 à 3 mg/kg par jour). Chez l'enfant de moins de 6 ans, le comprimé sera écrasé et
mélangé aux aliments avant administration.
Le phénobarbital par voie IV est utilisé dans l'état de mal, notamment du nouveau-né. En plus des effets décrits avec la voie orale,
il existe un risque de dépression respiratoire, d'hypotension et de troubles de conscience. La posologie doit être déterminée par un
spécialiste de l'épilepsie de l'enfant.
phénobarbital
GARDENAL 10 mg cp
GARDENAL 100 mg cp
GARDENAL 50 mg cp
PHENOBARBITAL RICHARD 100 mg cp séc
phénobarbital + caféine
ALEPSAL 100 mg cp
ALEPSAL 15 mg cp
ALEPSAL 150 mg cp
ALEPSAL 50 mg cp
Felbamate
Le felbamate est indiqué en association et après échec des autres traitements dans le syndrome de Lennox-Gastaut.
poso La posologie, chez l'enfant à partir de 4 ans, est de 30 à 40 mg/kg par jour.
Un contrôle de la NFS et un bilan hépatique sont nécessaires avant l'instauration du traitement, puis tous les 15 jours. Le
felbamate est contre-indiqué en cas d'antécédent de troubles hématologiques ou hépatiques, en raison d'un risque d'aplasie
médullaire et d'hépatite fulminante.
felbamate
TALOXA 400 mg cp
TALOXA 600 mg cp
TALOXA 600 mg/5 ml susp buv
Stiripentol
Le stiripentol est indiqué dans l'épilepsie myoclonique sévère du nourrisson, telle que définie par la classification internationale, en
addition à l'association valproate de sodium et clobazam, lorsque celle-ci s'avère insuffisante pour contrôler les crises. L'utilisation de
ce médicament (inhibiteur enzymatique de plusieurs isoenzymes du CYP 450, notamment 3A4 et 2C19) est réservée à des services
spécialisés.
stiripentol
DIACOMIT 250 mg gél
DIACOMIT 250 mg pdre p susp buv
DIACOMIT 500 mg gél
DIACOMIT 500 mg pdre p susp buv
Tétracosactide
Le tétracosactide est indiqué en 2e intention dans les spasmes infantiles, après échec de la vigabatrine et d'une corticothérapie
par voie orale.
poso La posologie est de 0,05 à 0,1 mg/kg par jour. La durée du traitement est généralement d'environ 15 jours, suivis d'une
décroissance progressive.
Une surveillance spécialisée est nécessaire (tension artérielle, comportement, kaliémie, éventuelle infection). Une supplémentation
vitamino-D calcique et potassique doit être associée.
tétracosactide
SYNACTHENE 0,25 mg/1 ml sol inj
tétracosactide + zinc
SYNACTHENE RETARD 1 mg/1 ml susp inj

Rufinamide
Le rufinamide, antiépileptique dérivé du carboxamide, est indiqué comme traitement adjuvant dans le traitement des crises
d'épilepsie associées au syndrome de Lennox-Gastaut chez les patients âgés de 4 ans ou plus.
rufinamide

Tiagabine
La tiagabine est indiquée en association dans les épilepsies partielles de l'enfant de plus de 12 ans, après échec d'une ou
plusieurs monothérapies.
poso La dose usuelle d'entretien est de 30 à 50 mg/kg par jour en association avec des médicaments inducteurs enzymatiques, ou
de 15 à 30 mg/kg par jour chez les patients non traités par inducteurs enzymatiques.
Des problèmes de tolérance cognitive, des risques de sédation et de vertiges ont été observés. Une encéphalopathie toxique est
possible, avec anomalies à l'électroencéphalogramme. Elle n'est en pratique pas utilisée chez l'enfant.
tiagabine
Primidone
La primidone est indiquée en monothérapie et en association dans les épilepsies partielles ou généralisées de l'enfant. Elle n'est en
pratique pas utilisée chez l'enfant.
primidone
MYSOLINE 250 mg cp séc

Mesures hygiénodiététiques
La prise en charge d'une épilepsie ne se limite pas à un traitement médicamenteux, mais doit être globale, en intégrant des mesures
hygiénodiététiques afin de lutter contre les facteurs favorisants : éviter la dette de sommeil, la consommation d'alcool, prendre des
précautions en cas de photosensibilité (limiter les expositions aux stimulations lumineuses, conseiller le port de lunettes teintées,
diminuer le contraste de l'écran de télévision, etc.).
Mesures éducatives
Des mesures éducatives adaptées sont parfois nécessaires. Les conséquences neuropsychologiques potentielles (retard mental,
troubles neuropsychologiques plus spécifiques associés notamment aux épilepsies partielles) doivent être, en cas de doute,
dépistées par des personnes habilitées (neuropsychologues). Les enfants doivent pouvoir bénéficier d'une prise en charge adaptée
(orthophonie, psychomotricité, soutien scolaire, aide d'un auxiliaire d'intégration, etc.). Des structures telles que les CAMSP (Centres
d'action médico-sociale précoce), CMP (Centres médico-psychologiques), SESSAD (Services d'éducation spécialisée et de soins à
domicile) peuvent assurer cette prise en charge multidisciplinaire en lien avec l'école. Lorsque les difficultés cognitives sont trop
importantes, une orientation scolaire peut être proposée (CLISS : Classes primaires d'intégration scolaire spécialisée, SEGPA :
Sections d'enseignement professionnel adapté, UPI : Unités pédagogiques d'intégration, IME : Instituts médico-éducatifs) adaptée au
niveau de l'enfant. Certains établissements peuvent prendre en charge des enfants présentant une épilepsie rebelle, avec déficience
mentale, mais accueillent parfois également des enfants dont le niveau cognitif est normal ou subnormal.
Aide psychologique
L'aide psychologique est utile pour rétablir la confiance en soi de l'enfant, pour lutter contre la surprotection et le repli sur soi, et
permettre de dépister une éventuelle dépression.
Références
« Épilepsies graves », Guide ALD n° 9, HAS, juillet 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_586168/ald-n-9-guide-medecin-sur-epilepsi...
« Prise en charge des épilepsies partielles pharmacorésistantes », Anaes, mars 2004.
Neurologie pédiatrique, M. Arthuis, N. Pinsart, G. Ponsot, O. Dulac, J. Mancini, 2e édition, 1998, Flammarion Médecine-Sciences, 1070
pages.
Les Syndromes épileptiques de l'enfant et de l'adolescent, J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet, P. Genton, C.A. Tassinari, P. Wolf, 3 e
édition, 2002, John Libbey édition, 558 pages.

VIDAL Recos - Infarctus cérébral - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Infarctus cérébral
La maladie
L'infarctus cérébral (IC), ou accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, est une nécrose du parenchyme cérébral secondaire à
l'occlusion d'une artère cérébrale. Cette Reco présente la prise en charge précoce et le suivi post-IC.
Physiopathologie
Les causes les plus fréquentes d'IC sont l'artériolopathie (lipohyalinose des artérioles < 500 microns) cérébrale, l'athérosclérose et les
cardiopathies emboligènes (fibrillation auriculaire surtout).
Epidémiologie
Il y a environ 120 000 nouveaux cas d'IC par an en France. C'est la 1re cause de handicap acquis de l'adulte et la 3e cause de
mortalité. La mortalité à 1 an est de 30 %, et 30 % des survivants gardent un handicap. L'incidence augmente avec l'âge, son risque
doublant chaque décennie après 55 ans. Le sexe masculin n'est pas un facteur de risque majeur : l'incidence des IC est un peu plus
élevée chez l'homme pour les moins de 75 ans, ensuite la tendance s'inverse.
Complications
Elles sont fréquentes, surtout à la phase aiguë : complications infectieuses (pneumopathie d'inhalation, infection urinaire, etc.),
thromboemboliques (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, infarctus du myocarde, etc.), neurologiques (œdème cérébral,
épilepsie, transformation hémorragique, hydrocéphalie, etc.), autres (troubles respiratoires, dénutrition, escarres, rétractions
tendineuses, etc.).
Diagnostic
Le diagnostic d'infarctus cérébral (IC) est suspecté devant l'apparition brutale de signes neurologiques focaux. Les signes les plus
fréquents sont un déficit moteur ou une perte de la sensibilité touchant tout ou partie de l'hémicorps. Les 4 membres peuvent parfois être
touchés. Des troubles visuels (hémianopsie latérale homonyme) ou des troubles cognitifs (aphasie ou négligence) peuvent être observés.
Des troubles de la vigilance pouvant aller jusqu'au coma ou des convulsions peuvent également être constatés mais ils sont rares, surtout
d'emblée, et doivent faire évoquer d'autres diagnostics (hémorragie cérébrale, méningée, etc.).
L'imagerie cérébrale, réalisée en urgence, permet de confirmer le diagnostic et d'exclure une hémorragie intracérébrale. L'examen le
plus sensible est l'IRM cérébrale avec séquence de diffusion, dont la sensibilité est de 98 % et qui montre des anomalies sous la forme
d'un hypersignal dès la première heure après le début des symptômes. Le scanner sans injection peut mettre en évidence une
hypodensité correspondant au territoire artériel atteint. Il peut également être normal, surtout si l'infarctus est de petite taille ou si
l'examen est réalisé précocement.

Tout patient présentant des signes d'IC doit être hospitalisé et traité en urgence, si possible dans une unité neurovasculaire.

Reperméabilisation artérielle la plus rapide possible pour augmenter les chances de récupération fonctionnelle.
Prévention et traitement des complications neurologiques et générales.
Diagnostic étiologique et prévention des récidives.
Prise en charge
Suspicion d'infarctus cérébral

1 Correction des troubles hydroélectrolytiques, de l'hyperglycémie et de l'hyperthermie

L'élévation de la température et l'hyperglycémie pouvant être des facteurs aggravants, un traitement par paracétamol est
recommandé si la température dépasse 37,5 °C Accord Pro , et par insuline si la glycémie dépasse 10 mmol/l Grade C .
Certains patients ayant des troubles de la déglutition et/ou ne pouvant s'hydrater en raison de l'hémiplégie ou des troubles de la
vigilance, l'administration d'un soluté intraveineux prévient la déshydratation. Les solutés glucosés sont à éviter compte tenu du rôle
toxique de l'hyperglycémie. On utilise le soluté de Nacl 9 ‰. Accord Pro
2 Thrombolyse
Elle est recommandée pour les IC de moins de 4 h 30 (moins de 3 h selon l'AMM des médicaments à base d'altéplase) en l'absence
de contre-indication. L'altéplase doit être administrée par un neurologue aux compétences neurovasculaires reconnues dans une
unité neurovasculaire. Grade A
3 Prise en charge de la pression artérielle (PA)

En cas de thrombolyse, elle doit être mesurée toutes les 15 minutes pendant et au cours des 2 heures suivant le traitement, puis
toutes les 30 minutes pendant 2 heures, puis toutes les heures pendant 24 heures. Elle doit être maintenue < 180 mmHg pour la
systolique et < 105 mmHg pour la diastolique. Grade A
En l'absence de thrombolyse, la PA doit être respectée à la phase aiguë d'un IC. Une réduction prudente est envisagée si PAS
> 220 mmHg et/ou PAD > 120 mmHg et/ ou insuffisance cardiaque sévère et/ou insuffisance rénale aiguë et/ou dissection aortique
et/ou HTA maligne. Accord Pro
4 Traitement antithrombotique
L'aspirine 160 à 300 mg par jour doit être donnée immédiatement par voie orale ou IV, sauf en cas de thrombolyse où elle est
administrée 24 heures plus tard. Grade A
5 Prévention des complications thromboemboliques veineuses

Tout patient alité avec une paralysie du membre inférieur doit recevoir un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à
dose préventive et porter des bas de contention. En cas de contre-indication aux anticoagulants, la compression intermittente des
membres inférieurs est une bonne alternative. Grade A
Cas particuliers
IC et hypertension artérielle (HTA)
L'objectif est, en cas de thrombolyse, le maintien d'une pression artérielle systolique (PAS) < 180 mmHg et d'une pression artérielle
diastolique (PAD) < 105 mmHg. En l'absence de thrombolyse, une réduction prudente est envisagée en cas de PAS > 220 mmHg
et/ou de PAD > 120 mmHg et/ou d'insuffisance cardiaque sévère et/ou d'insuffisance rénale aiguë et/ou de dissection aortique et/ou
d'HTA maligne.
Niveau de PA Traitement
PAD Perfusion IV de nitroprussiate de sodium 0,5 à 10 μg/kg par minute.
> 140 mmHg
PAS Injection IV de labétalol 10 mg en 1 à 2 minutes. À renouveler si besoin toutes les 10 minutes sans dépasser
> 230 mmHg 150 mg. En l'absence de réponse, perfusion IV de nitroprussiate de sodium 0,5 à 10 μg/kg par minute.
et/ou
PAD entre 121
et 140 mmHg
PAS entre 180 Injection IV de labétalol 10 mg en 1 à 2 minutes. À renouveler si besoin toutes les 10 minutes sans dépasser
et 230 mmHg 150 mg.
et/ou
PAD entre 105
et 120 mmHg
NB : d'autres antihypertenseurs peuvent être administrés par voie injectable, comme l'urapidil ou la nicardipine.
IC et troubles de la déglutition
La recherche d'un trouble de la déglution est systématique avant d'envisager une reprise de l'alimentation par voie orale en raison du
risque de pneumopathie d'inhalation. Dans l'impossibilité d'une reprise de l'alimentation après 48 heures, une sonde nasogastrique
doit être posée pour débuter l'alimentation entérale afin de prévenir dénutrition, escarres et infections. Grade B
IC et épilepsie
L'utilisation d'antiépileptiques est recommandée en cas de crise survenue au décours d'un IC afin de prévenir les récidives. Grade A
Il n'y a pas de recommandation sur l'antiépileptique à utiliser.
IC et hypertension intracrânienne
En cas d'hypertension intracrânienne, le sujet doit être maintenu en décubitus dorsal, la tête relevée à 30°. Un contrôle des stimuli
nociceptifs, de la douleur, une oxygénation appropriée et une normalisation de la température corporelle sont nécessaires. Le
mannitol IV (25 à 50 g toutes les 3 à 6 heures) peut être utilisé en attendant un geste chirurgical. Grade C
Une décompression chirurgicale dans les 48 heures qui suivent le début des symptômes est recommandée chez les patients de
moins de 60 ans et qui présentent un infarctus cérébral malin et évolutif, dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne. Grade A
Il est recommandé d'envisager une ventriculostomie ou une décompression chirurgicale en cas d'infarctus cérébelleux volumineux
comprimant le tronc cérébral. Grade C

Prise en charge des facteurs de risque vasculaire (prévention secondaire)
Hypertension artérielle : un traitement hypotenseur est recommandé chez tout hypertendu après un IC ou un accident ischémique
transitoire (AIT), avec un objectif de pression artérielle (PA) < 140/90 mmHg (< 130/80 mmHg en cas d'insuffisance rénale ou de
diabète). Grade A Le traitement des sujets normotendus (PA < 140/90 mmHg) peut être envisagé. Grade B En effet, la réduction de la
PA de 10 mmHg pour la systolique et de 5 mmHg pour la diastolique est associée à une réduction du risque vasculaire quel que soit le
niveau initial de la PA. Certaines données sont en faveur de l'utilisation de l'association diurétiques et IEC Grade A , mais le choix de la
classe médicamenteuse dépend des comorbidités associées. Les apports en sel doivent être diminués à moins de 6 g par jour. Lire
HTA (hypertension artérielle).
Hypercholestérolémie : un traitement par statine doit être prescrit chez les patients avec un IC non cardioembolique et un
LDL-cholestérol (LDL-c) ≥ 1 g/l Grade A avec comme cible un LDL-c < 1 g/l, et chez les patients avec un IC et un antécédent
coronarien, quel que soit le taux de LDL-c Grade A . Il peut être envisagé chez des patients avec un IC, une athérosclérose
symptomatique et un LDL-c < 1 g/l. Lire Dyslipidémies.
Diabète : un contrôle glycémique strict est recommandé pour réduire les complications microvasculaires Grade A et macrovasculaires
Grade B . L'objectif est la quasi-normalisation glycémique (HbA1c < 6,5 %) Grade B , objectif à adapter au profil du patient (âge,
ancienneté du diabète, comorbidités, etc.). La PA doit être maintenue < 130/80 mmHg. Grade B Les inhibiteurs du système
rénine-angiotensine doivent être utilisés en cas de microalbuminurie en raison de leur effet bénéfique sur la néphroprotection.
Grade B Un traitement par statine est recommandé quel que soit le niveau de LDL-c (objectif < 1 g/l). Grade B
Règles hygiénodiététiques
Le sevrage tabagique est recommandé Grade B , avec des aides en cas de dépendance.
La consommation d'alcool doit être limitée à 30 g par jour chez les hommes et 20 g par jour chez les femmes.
La réduction du poids corporel doit être envisagée pour tout patient avec IC ayant une obésité abdominale (tour de taille > 88 cm chez
la femme ou > 102 cm chez l'homme).
Une activité physique régulière d'au moins 30 minutes par jour, adaptée aux possibilités du patient, est recommandée.
Traitement antithrombotique après un IC
En cas d'IC associé à une fibrillation auriculaire, un traitement anticoagulant oral par AVK est recommandé Grade A , avec un objectif
d'INR entre 2 et 3 Grade B . Les anticoagulants sont contre-indiqués à la phase aiguë d'un IC en raison du risque de transformation
hémorragique de l'infarctus. Ce risque doit être mis en balance avec le risque de récidive embolique ou de thrombose de valve
mécanique. Il doit être évalué au cas par cas par les neurologues en discussion avec les cardiologues. Un IC jugé comme étendu par le
neurologue est une contre-indication formelle ; dans les infarctus de plus petite taille, le risque de récidive embolique rentre en compte
(risque de thrombose de valve mécanique, thrombus intracardiaque, etc.). Une échographie cardiaque par voie transthoracique et
souvent transœsophagienne est nécessaire en urgence. Le délai idéal de reprise des anticoagulants n'est pas connu ; il dépend là
encore de la taille de l'infarctus, de son caractère hémorragique, de sa localisation, et doit être discuté au cas par cas. En général, on
attend environ 8 jours. L'héparinothérapie n'est pas nécessaire en attente des AVK sauf en cas de risque embolique majeur. Il est
recommandé de maintenir le traitement anticoagulant au long cours même en cas de retour en rythme sinusal. Grade A En cas de
contre-indication aux anticoagulants oraux, un traitement par aspirine est indiqué. Grade B
En cas d'IC par athérosclérose, maladie des petites artères ou infarctus de cause inconnue, 3 options de traitement sont
envisageables :
l'aspirine (50 à 300 mg par jour),
l'association aspirine-dipyridamole (gélules LP dosées à 25 mg d'aspirine et 200 mg de dipyridamole), à raison de 2 gélules par
jour,
le clopidogrel (75 mg par jour).
En cas d'IC lié à une sténose athéroscléreuse de la carotide interne > 50 %, une endartérectomie carotidienne doit être réalisée par
un chirurgien expérimenté (complications < 6 %) chez des patients stables sur le plan neurologique et sans comorbidité majeure. Elle
doit être réalisée le plus tôt possible, dans les 2 semaines, si l'état du patient le permet.

Un infarctus cérébral peut être précédé de signes d'alerte (accidents ischémiques transitoires), qui régressent par définition en moins
d'une heure mais ne doivent pas être négligés : paralysie temporaire ou trouble de la sensibilité d'un membre, déficit unilatéral de la
vision, troubles du langage ou de la compréhension, troubles de l'équilibre, etc. La survenue de tels signes nécessite un avis médical
rapide.
L'importance du déficit initial (hémiplégie, mutisme, langage incompréhensible, confusion, etc.) n'est pas nécessairement
proportionnelle à celle des éventuelles séquelles : les capacités de récupération dépendent de la nature et du siège de l'atteinte
neurologique, de la précocité de la prise en charge et de la persévérance avec laquelle sera menée la rééducation.
La rééducation (kinésithérapie, ergothérapie, orthophonie) doit idéalement commencer dès les premières heures d'hospitalisation,
avant d'être poursuivie dans un centre spécialisé puis à domicile.
Les conseils aux soignants et aidants (famille par exemple) concernent la prise en charge des fonctions de base (alimentation en
fonction des possibilités de déglutition, dépistage d'anomalie des mictions, de constipation parfois sévère) ainsi que, en cas d'aphasie,
l'organisation d'un système de communication : matériel permettant au malade de signaler à l'entourage une douleur, une soif, une
gêne dans son installation, etc.
Traitements
Altéplase
Utilisée pour la reperméabilisation artérielle, l'altéplase favorise la transformation du plasminogène en plasmine, ce qui entraîne la
dissolution du caillot de fibrine.
poso La posologie est de 0,9 mg/kg, par voie IV (sans dépasser 90 mg) : 10 % de la dose en intraveineuse directe (IVD), puis 90 %
par perfusion, le tout en 1 heure.
Les principaux effets secondaires sont les accidents hémorragiques profonds ou superficiels. À plus de 4 heures 30 du début des
symptômes, le risque hémorragique est plus important que le bénéfice escompté du traitement.
altéplase
Aspirine
L'aspirine est un antiagrégant plaquettaire qui inhibe la synthèse de la cyclo-oxygénase. En dépit du bénéfice modeste de ce
traitement, les indications sont très larges, incluant tous les IC, sans préjuger de l'étiologie.
poso La posologie est de 160 à 300 mg par jour, per os ou par voie IV, dans les 48 premières heures de l'IC. Elle est ensuite de 50
à 300 mg par jour au long cours en cas d'IC par athérosclérose, maladie des petites artères ou IC de cause inconnue.
Les principaux effets secondaires sont gastro-intestinaux (ulcères, hémorragies) et hématologiques (syndrome hémorragique).
L'aspirine peut également être associée au dipyridamole, qui possède des propriétés antiagrégantes plaquettaires et
vasodilatatrices coronariennes. Cette association est indiquée dans la prévention de l'IC après un infarctus cérébral ou un AIT, lié à
l'athérosclérose, datant de moins de 3 mois.
acide acétylsalicylique + dipyridamole
ASASANTINE LP 200 mg/25 mg gél LP
Clopidogrel
Le clopidogrel, qui inhibe la voie de l'agrégation plaquettaire, peut être prescrit en prévention secondaire après un infarctus
cérébral datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois. Il est recommandé en cas d'allergie à l'aspirine. Grade B
poso Il s'administre à raison de 75 mg par jour, en 1 prise.
Il n'y a pas d'indication à prescrire une association aspirine-clopidogrel. Le clopidogrel est contre-indiqué en cas de lésion
hémorragique évolutive (ulcère gastroduodénal, hémorragie intracrânienne) ou d'insuffisance hépatique sévère. Du fait du risque de
diminution de l'efficacité du clopidogrel par l'oméprazole et l'ésoméprazole, la prise de ces inhibiteurs de la pompe à protons doit être
évitée chez un patient traité par clopidogrel, sauf en cas de nécessité absolue.
clopidogrel

Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont des anticoagulants qui agissent par inhibition du facteur Xa. Elles ne sont
pas recommandées à visée thérapeutique à la phase aiguë de l'IC, mais peuvent être utilisées en prévention des complications
veineuses thromboemboliques. Deux HBPM, l'énoxaparine et la daltéparine, sont indiquées dans le traitement prophylactique de la
thrombose veineuse profonde chez des patients alités pour une affection médicale aiguë.
poso Elles s'administrent par voie SC 1 fois par jour, à dose préventive, chez des patients incapables de marcher.
Les principaux effets secondaires sont les accidents hémorragiques généraux (hémorragies digestives) ou intracérébraux et les
thrombopénies. Elles nécessitent une surveillance hématologique étroite.
Héparines non fractionnées

Les héparines non fractionnées sont des anticoagulants qui agissent par inhibition de l'antithrombine III. Elles ne sont pas
recommandées à visée thérapeutique à la phase aiguë de l'IC, mais peuvent être utilisées en prévention des complications
veineuses thromboemboliques.
héparine calcique
Traitements antihypertenseurs
Les traitements antihypertenseurs doivent être utilisés uniquement en cas de thrombolyse, en cas de PA > 220/120 mmHg à
plusieurs reprises, ou en cas d'HTA compliquée.
labétalol
Le labétalol est un bêtabloquant et un inhibiteur des récepteurs alpha-1 postsynaptiques, avec une activité vasodilatatrice
modérée. Il s'agit du seul traitement recommandé dans la prise en charge de l'HTA après thrombolyse intraveineuse.
poso Il s'administre à raison de 10 mg en intraveineuse directe (IVD), suivis d'un relais en perfusion intraveineuse continue à la
seringue électrique (IVSE), à adapter afin d'atteindre un objectif de tension artérielle < 180/105 mmHg dans les 24 heures
suivant une thrombolyse.
Les effets secondaires sont la bradycardie, le bloc auriculoventriculaire, la chute de tension trop brutale et le bronchospasme.
labétalol
TRANDATE 5 mg/ml sol inj
Le nitroprussiate de sodium est un vasodilatateur.
poso Il s'administre en perfusion IV à raison de 0,5 à 8 μg/kg par minute.
NITRIATE 50 mg pdre/solv p sol p perf IV
urapidil
L'urapidil est un vasodilatateur avec effet central qui agit en bloquant les récepteurs alpha-1 postsynaptiques.
poso Il s'administre à la posologie de 10 mg IVD, puis 10 à 25 mg par heure IVSE.
C'est le traitement de choix lorsque la PA est > 220/120 mmHg à plusieurs reprises, ou qu'il existe des complications de l'HTA
associées. Les principaux effets secondaires sont digestifs. Une hypotension est possible.
urapidil
EUPRESSYL 100 mg/20 ml sol inj
URADIPIL 100 mg/20 ml sol inj
nicardipine
La nicardipine est un inhibiteur calcique avec une activité vasodilatatrice puissante. Elle peut être utilisée en 2 e intention, avec
prudence, car le risque de chute tensionnelle est majeur.
poso La posologie est de 2 à 4 mg par heure par voie IV, à adapter en vue de l'objectif tensionnel visé.
Les principaux effets secondaires sont les chutes de tension et les céphalées.
nicardipine
LOXEN 10 mg/10 ml sol inj IV
NICARDIPINE 10 mg/10 ml sol inj (IV)
Agents osmotiques
Les agents osmotiques sont des substances osmotiquement actives dotées d'une activité anti-œdémateuse et diurétique.
poso La posologie du mannitol est de 500 à 1 000 ml par 24 heures par voie IV.
Ces traitements peuvent être proposés en cas d'hypertension intracrânienne avec signes d'engagement cérébral, sans preuve de
leur efficacité. Grade B Les principaux effets secondaires sont cardiaques, rénaux et digestifs.
mannitol
MANNITOL B BRAUN 10 % sol p perf
MANNITOL BRAUN 20 % sol inj p perf hypertonique
MANNITOL LAVOISIER 20 % sol p perf
MANNITOL MACO PHARMA 10 % sol p perf
MANNITOL MACO PHARMA 20 % sol p perf

Installation du patient
Elle s'effectue en décubitus dorsal, tête surélevée à 30°, membre supérieur atteint surélevé sur un oreiller. Dans un second temps, le
décubitus latéral alterné et la mise au fauteuil précoces sont recommandés pour tous les patients, sauf contre-indication
(hémodynamique, par exemple).
Rééducation
Elle a démontré son efficacité sur les troubles moteurs et cognitifs, même en cas d'infarctus cérébral sévère, et doit débuter
précocement. Lire Rééducation : Infarctus cérébral.
Tout patient ayant des troubles de motricité et/ou de sensibilité doit bénéficier au plus tôt d'une prise en charge kinésithérapique.
Une mobilisation passive et/ou active doit être débutée rapidement. Grade A En cas de troubles de la déglutition, une évaluation et
une rééducation doivent être débutées au plus tôt par le kinésithérapeute et/ou l'orthophoniste. Tout patient ayant des troubles du
langage ou des troubles cognitifs (négligence, etc.) doit bénéficier d'un bilan neuropsychologique et orthophonique dès que son état
le permet.
Références
« Accident vasculaire cérébral : prise en charge précoce », HAS, mai 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-07/avc_prise_en...
« Recommandations 2008 pour la prise en charge des infarctus cérébraux et des accidents ischémiques transitoires », Comité exécutif
de l'European Stroke Organization (ESO) et Comité de rédaction de l'ESO.
http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_French.pdf
« Stroke : Diagnosis and Initial Management of Acute Stroke and Transient Ischaemic Attack (TIA) », NICE, Clinical Guideline, n° 68,
juillet 2008. Update Guideline 2009.
« Prévention vasculaire après un infarctus cérébral ou un accident ischémique transitoire », Recommandations professionnelles, HAS,
mars 2008 (suspendue par la HAS en septembre 2011 en l'attente d'actualisation).
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_666253/prevention-vasculaire-apres-infarc...


La maladie
L'infection méningée est toujours redoutée par le médecin de soins primaires. Elle est facilement évoquée, si elle est typique, mais
souvent masquée chez le sujet âgé, alcoolique ou présentant des troubles psychiques.
Physiopathologie
Les méningites purulentes sont principalement bactériennes. Les méningites à liquide clair sont majoritairement virales, mais une
origine bactérienne doit toujours être recherchée, surtout en présence d'une hypoglycorachie et/ou d'une protéinorachie élevée
(> 1 g/l) : méningite tuberculeuse, listériose, bactérie banale à une phase très précoce, champignon, méningite décapitée.
Epidémiologie
L'incidence des méningites bactériennes est de 2,23 cas pour 100 000 habitants en France en 2006.
Trois germes sont le plus souvent en cause. Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est le plus fréquent (59 % des cas en 2006,
et jusqu'à 70 % au-delà de 40 ans), avec une mortalité de 20 à 40 %. Neisseria meningitidis (méningocoque) est responsable de 25 %
parasitoses.
Complications
Les complications précoces sont neurologiques (coma, hypertension intracrânienne, hydrocéphalie, convulsions) et infectieuses (choc
septique, coagulation intravasculaire disséminée, nécrose distale). Des séquelles neurologiques sont fréquentes. Les
méningoencéphalites virales, notamment herpétiques, peuvent entraîner des complications graves.
Diagnostic
Une méningite aiguë est définie par l'association d'un syndrome méningé clinique et infectieux et la présence de plus de 10 cellules/mm
3 dans le liquide céphalorachidien.
Le syndrome méningé associe de façon variable fièvre, céphalée, photophobie, vomissements, raideur de la nuque. Des signes
neurologiques (confusion, convulsions, signes de localisation, etc.) peuvent être observés. Les signes de Kernig et de Brudzinski ont une
faible sensibilité. Un purpura, évocateur d'une origine méningococcique, doit être systématiquement recherché.
Tout syndrome méningé impose une hospitalisation en urgence. La ponction lombaire (PL) est indispensable au diagnostic de
méningite bactérienne. La présence d'un liquide trouble impose une antibiothérapie en urgence, sans attente des résultats
microbiologiques. Si le liquide est clair, les résultats de la biochimie, de la cytologie et de la microbiologie permettent de préciser le
diagnostic.

Tout patient avec un syndrome méningé doit être hospitalisé et avoir une PL en urgence.
Toute suspicion de Purpura fulminans nécessite une antibiothérapie préhospitalière.
probabiliste préhospitalière (ceftriaxone 1 à 2 g IV ou IM ou céfotaxime 1 g IV ou IM ou à défaut amoxicilline 1 g IV ou IM), le malade doit
être transféré d'urgence dans une unité de soins intensifs par une équipe médicalisée (samu). Le service d'accueil doit être averti de l'état
du patient (« Cas suspect de Purpura fulminans »). Le cas doit être signalé sans délai au médecin inspecteur de santé publique de la
DDASS (article R11-3 du Code de la santé publique).
L'antibiothérapie d'une méningite bactérienne sûre ou suspectée doit être instaurée au plus tard dans les 3 heures (idéalement dans
l'heure) suivant l'arrivée à l'hôpital.

Guérison de l'infection et éradication du germe.
Prise en charge des complications et prévention des séquelles.
Prophylaxie de l'entourage en cas de méningite à méningocoque.
Prise en charge

1 Antibiothérapie préhospitalière
Elle est indiquée en cas de Purpura fulminans, quel que soit l'état hémodynamique Grade A : ceftriaxone IV ou IM (1 à 2 g) ou
céfotaxime IV ou IM (1 g) ou, à défaut, amoxicilline IV ou IM (1 g).

La ponction lombaire (PL) est systématique. Elle ne nécessite ni fond d'œil ni imagerie cérébrale préalables, sauf en cas
d'anamnèse douteuse (signes méningés, dont céphalées datant de plusieurs jours), de signes focalisés, de Glasgow ≤ 11, de
convulsions. Elle doit comporter les analyses cytologique, biochimique, la coloration de Gram, puis la mise en culture. Le retour des
résultats doit se faire dans l'heure.
Le bilan initial comprend également une hémoculture, la glycémie et le dosage de la procalcitonine (PCT) dans le sang, le dosage
des lactates, la recherche d'antigènes solubles et une PCR dans le LCR.
3 LCR en faveur d'une étiologie virale non compliquée

Le LCR est clair, la glycorachie est > à la moitié de la glycémie prélevée au même moment, la protéinorachie est < 1 g/l et les
éléments sont à prédominance lymphocytaire.
4 LCR « suspect »
Un LCR clair avec une glycorachie abaissée et une protéinorachie > 1 g/l font douter d'une origine virale.
Les situations intermédiaires sont à interpréter en fonction de données complémentaires : en pratique, un taux de lactate
< 3,2 mmol/l dans le LCR a une valeur prédictive négative de 100 %, et une spécificité de 89 %. La PCT sérique au seuil de
0,5 ng/ml permet de distinguer méningite bactérienne et virale avec une sensibilité de 99 % et une spécificité de 83 %.
5 LCR purulent
Il contient typiquement 1 000 à 5 000 cellules/mm3, dont > 50 % de PNN, avec une hypoglycorachie < 2 mmol/l et une protéinorachie
> 1 g/l.

Purpura fulminans
probabiliste préhospitalière (ceftriaxone 1 à 2 g IV ou IM ou céfotaxime 1 g IV ou IM ou à défaut amoxicilline 1 g IV ou IM), le malade
doit être transféré d'urgence dans une unité de soins intensifs par une équipe médicalisée (samu). Le service d'accueil doit être averti
de l'état du patient (« Cas suspect de Purpura fulminans »). Le cas doit être signalé sans délai au médecin inspecteur de santé
publique de la DDASS (article R11-3 du Code de la santé publique).
Traitement d'une méningite à pneumocoque
Le traitement initial de référence de la méningite à pneumocoque est une céphalosporine de 3 e génération : céfotaxime (300 mg/kg
par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (100 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions). L'association à la vancomycine, qui
était recommandée depuis 1996, ne paraît plus justifiée, en tout cas chez l'adulte.
Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1 re injection d'antibiotique.
Traitement d'une méningite à méningocoque
Le traitement initial de référence de la méningite à méningocoque est une céphalosporine de 3e génération : céfotaxime (200 mg/kg
par jour en 4 perfusions ou en continu) ou ceftriaxone (75 mg/kg par jour en 1 ou 2 perfusions).
Un traitement par dexaméthasone est recommandé immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1 re injection d'antibiotiques.
Le traitement de référence de la méningite à Listeria est l'amoxicilline (200 mg/kg par jour en 4 perfusions ou en continu) associée à la
gentamicine (3 à 5 mg/kg par jour en 1 perfusion).
Le sulfaméthoxazole-triméthoprime IV n'est envisagé en monothérapie qu'en cas d'allergie certaine aux pénicillines.
Traitement d'une méningite à LCR purulent en absence d'orientation bactériologique : examen direct négatif
Le choix de l'antibiothérapie dépend de la présence ou non de signes de gravité : Purpura fulminans, coma, convulsions, tension
artérielle < 90 mmHg, polypnée > 30/min. Des examens optionnels pourront aider : test immunochromatographique (Binax) détectant
en quelques minutes des polysaccharides de paroi des pneumocoques, PCR dans le LCR pour méningocoque, pneumocoque,
entérovirus, biopsie cutanée (en cas de purpura, le méningocoque peut être retrouvé jusqu'à 24 heures après le début de
l'antibiothérapie).
Traitement d'une méningite à liquide clair
L'abstention antibiotique est la règle si la biologie est en faveur, et s'il n'existe aucun signe de gravité clinique : pas de troubles de
conscience, aucun signe de localisation.
Dans tous les autres cas, différentes règles de décision ont été proposées. Seule celle de Hoen a été validée chez l'adulte. Elle
combine le nombre de leucocytes sanguins, la glycémie, la protéinorachie et le nombre de PNN dans le LCR.
Si le doute sur une cause bactérienne ne peut être levé, une antibiothérapie adaptée doit être débutée. Un traitement par aciclovir IV
doit également être instauré au moindre doute de méningoencéphalite herpétique.
Traitement d'une méningoencéphalite herpétique

Ce diagnostic doit systématiquement être évoqué devant une méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de
conscience, convulsions, et a fortiori signes de localisation). La suspicion du diagnostic impose, outre les examens de confirmation, un
traitement probabiliste par l'aciclovir IV à la posologie de 10 mg/kg 3 fois par jour, pour une durée de 10 jours. Ce traitement en a
profondément modifié le pronostic (mortalité et séquelles chez 2/3 des patients atteints en l'absence de traitement).
Principaux germes à l'origine des méningites chez l'adulte
Trois germes sont le plus souvent en cause. Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est le plus fréquent (59 % des cas en 2006, et
jusqu'à 70 % au-delà de 40 ans), avec une mortalité de 20 à 40 %. Neisseria meningitidis (méningocoque) est responsable de 25 %
parasitoses.
Réévaluation du traitement antibiotique initial
Après documentation microbiologique et détermination de la sensibilité du germe causal, le traitement antibiotique peut être modifié de
la façon suivante, selon la 17e conférence de consensus de la SPILF, novembre 2008.
Bactérie, sensibilité Antibiotique Dose par jour Durée totale
10 à 14 jours
De préférence amoxicilline 300 mg/kg (1)

ou céfotaxime 200 mg/kg (1)
< 0,1 mg/l
10 à 14 jours
ou ceftriaxone 75 mg/kg (1)

75 à
ou ceftriaxone
100 mg/kg
± discussion d'association de 2 antibiotiques parmi :
(voir plus (1)
≥ 0,1 mg/l céfotaxime ou ceftriaxone
haut)
rifampicine 20 mg/kg
vancomycine 60 mg/kg
fosfomycine 200 mg/kg
Méningocoque, CMI à amoxicilline Amoxicilline
200 mg/kg 4 à 7 jours(2)
< 0,1 mg/l ou maintien C3G
Méningocoque, CMI à amoxicilline Céfotaxime 200 mg/kg
4 à 7 jours(2)
≥ 0,1 mg/l ou ceftriaxone 75 mg/kg
Amoxicilline 200 mg/kg
Listeria 21 jours
+ gentamicine les 7 premiers jours 3 à 5 mg/kg
Streptocoque B Amoxicilline 200 mg/kg 14 à 21 jours
Escherichia coli 21 jours
+ gentamicine les 2 premiers jours chez le nourrisson
3 à 5 mg/kg
< 3 mois
Haemophilus influenzae 7 jours
(1) Plutôt 10 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48) et CMI aux C3G ≤ 0,5 mg/l.
(2) Plutôt 4 jours en cas d'évolution rapidement favorable (dès H48).

Les sujets ayant été en contact, dans les 10 jours précédant le diagnostic, avec le malade atteint d'une infection à méningocoque
(entourage proche, collectivité d'enfants, milieu scolaire, situations impliquant des adultes), doivent bénéficier d'une prise en charge
spécifique, définie par la circulaire DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006.
Les contacts familiaux sont pris en charge par le médecin généraliste et/ou le médecin hospitalier ayant diagnostiqué le cas.
Les contacts extrafamiliaux sont pris en charge par le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS.
Les sujets-contacts doivent bénéficier d'une antibiothérapie qui vise à éradiquer le portage pharyngé du méningocoque. Le traitement
doit être administré dans les plus brefs délais, et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas.
Le traitement de référence est la rifampicine per os 600 mg, 2 fois par jour chez l'adulte, pendant 2 jours. Chez le nourrisson et
l'enfant (1 mois à 15 ans), la dose est de 10 mg/kg (sans dépasser la dose adulte de 600 mg) 2 fois par jour, et avant 1 mois de
5 mg/kg, 2 fois par jour, pendant 2 jours. Ce traitement peut être prescrit chez la femme enceinte. En cas de contraception orale, le
traitement peut en diminuer l'efficacité (par un mécanisme d'induction enzymatique), une contraception de type mécanique doit être
transitoirement proposée.
En cas de contre-indication ou de résistance documentée à la rifampicine, on peut avoir recours à la ceftriaxone en dose unique
(250 mg chez l'adulte, 125 mg chez l'enfant) ou à la ciprofloxacine per os (dose unique de 500 mg).
La vaccination, pour les sérogroupes non B, est indiquée uniquement pour les sujets-contacts se trouvant de manière régulière et
répétée dans la collectivité fréquentée par le malade, en complément de l'antibioprophylaxie. Elle doit être réalisée dans les 10 jours
suivant le début de l'hospitalisation du cas index. Elle est inutile au-delà. Elle confère une protection à plus long terme mais retardée
afin de couvrir la période de sur-risque d'environ 20 jours, à partir de l'hospitalisation du malade.
constatant le cas).
Traitement complémentaire pour un sujet ayant eu une méningite à méningocoque
À la suite de l'antibiothérapie à but curatif, il n'y a pas lieu de prescrire un traitement complémentaire pour éradiquer le portage
pharyngé de la souche incriminée si le malade a été traité par une céphalosporine de 3 e génération.
En revanche, s'il est traité par une autre famille d'antibiotiques, un traitement prophylactique complémentaire par rifampicine pendant
2 jours doit lui être administré dès qu'il est en état de le prendre per os. En cas de contre-indication et/ou de résistance documentée à
la rifampicine, un traitement par céphalosporine de 3e génération est alors conseillé.
La maladie induisant une immunité, la vaccination du malade contre le sérogroupe en cause n'est pas justifiée.
Méningites aiguës bénignes
On regroupe sous ce terme les méningites virales pures, sans atteinte encéphalitique ni signes de gravité. Elles ne justifient aucun
traitement antibiotique. Leur évolution est spontanément favorable, guérissant sans séquelles avec le repos et un traitement
symptomatique. Elles posent toutefois 3 problèmes :
le diagnostic initial est difficile, car il faut pouvoir éliminer avec certitude une méningite d'une autre origine. De ce fait
l'hospitalisation, qui permet de faire une ponction lombaire, est décidée au moindre doute ;
si le syndrome méningé est en général modeste, des céphalées intenses sont souvent présentes ;
l'évolution clinique est brève (3 à 6 jours), mais certains symptômes, en particulier les céphalées, peuvent durer plus longtemps
(elles sont d'ailleurs souvent mises sur le compte d'un syndrome post-PL).
Hyperendémie d'infections à méningocoques
Des infections invasives à méningocoque (souche B:14:P1.7,16) ont touché depuis 2003 certains cantons du département de la
Seine-Maritime, et plus récemment de la Somme, avec par endroits un taux d'incidence largement supérieur à l'incidence nationale
(jusqu'à 12 cas pour 100 000 habitants dans la région de Dieppe en 2006 - l'incidence nationale est constamment
< 2/100 000 habitants). Outre une question épidémiologique mal résolue, cette situation a conduit les autorités à proposer chez l'enfant
un vaccin développé par l'institut norvégien de santé publique (NPIH), le MenBvac (qui n'a pas d'AMM en France), actif sur la souche
normande de méningocoques B. En 2010, on observe une diminution de l'incidence de cette souche dans les zones couvertes par la
vaccination. Le HCSP recommande de poursuivre les campagnes vaccinales dans les zones désignées.
Traitements
Amoxicilline
L'amoxicilline, antibiotique de la famille des bêtalactamines, est bactéricide, notamment sur les bactéries à Gram+ (streptocoque,
pneumocoque), sur le méningocoque lorsqu'elles sont sensibles, et sur Listeria monocytogenes.
poso Elle a une bonne diffusion neuroméningée qui permet une concentration > CMI à fortes posologies : 200 mg/kg par jour en 4
à 6 injections par jour par voie veineuse uniquement.
Elle constitue le traitement de référence des méningites listériennes. Sa place se réduit en 1 re intention dans les méningites à S.
pneumoniae, compte tenu de la prévalence accrue de souches de moindre sensibilité à la pénicilline G, qui ont aussi une moindre
sensibilité à l'amoxicilline. On lui préfère une céphalosporine de 3e génération par voie injectable en 1re intention.
indésirables sont cutanés (allergie) et digestifs (nausées, vomissements, diarrhées, douleur abdominale). Plus exceptionnellement,
les manifestations allergiques peuvent être graves avec œdème de Quincke et choc anaphylactique.
amoxicilline


Les céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables, antibiotiques de la famille des bêtalactamines, sont bactéricides sur S.
pneumoniae, N. meningitidis et les bactéries Gram- sensibles. En revanche, L. monocytogenes est naturellement résistant aux
céphalosporines de 3e génération.
poso Les C3G ont une diffusion neuroméningée qui permet une concentration > CMI (≥ 0,5 mg/l) à fortes posologies : céfotaxime
200 à 300 mg/kg par jour en 4 perfusions IV par jour, ceftazidime 1 à 2 g toutes les 8 heures, ceftriaxone 75 à 100 mg/kg par
jour en 1 à 2 perfusions IV par jour.
Pour les méningites purulentes communautaires, seuls sont recommandés le céfotaxime et la ceftriaxone. Leur différence
principale se situe au niveau de la demi-vie d'élimination et de la fixation protéique (céfotaxime : 40 min/20-40 %, ceftriaxone :
8 h/80-95 %), entraînant des modalités d'administration différentes et un pic dans le LCR plus tardif avec la ceftriaxone.
La ceftazidime n'est indiquée que dans le traitement des méningites à bactéries Gram- sensibles (en particulier P. aeruginosa), ce
qui limite son utilisation aux méningites nosocomiales.
poso La posologie est de 1 à 2 g toutes les 8 heures.
Les C3G sont contre-indiquées en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des bêtalactamines. L'allergie aux céphalosporines
n'est croisée avec celle des pénicillines que dans 5 à 15 % des cas.
céfotaxime
ceftazidime
ceftriaxone
Vancomycine
La vancomycine a été le glycopeptide de référence dans le traitement des méningites bactériennes purulentes communautaires,
recommandée par la conférence de consensus de 1996, mais sans AMM dans cette indication. Cette utilisation était justifiée par son
activité sur S. pneumoniae, particulièrement en cas de suspicion de moindre sensibilité aux céphalosporines de 3e génération
parentérales, et ce, jusqu'au résultat de la CMI à ces molécules.
poso La posologie recommandée était de 40 à 60 mg/kg par jour en 4 perfusions IV par jour d'au moins une heure chacune ou une
perfusion IV continue après une dose de charge de 15 mg/kg.
La conférence de consensus de novembre 2008 est revenue sur cette recommandation. La proposition actuelle est que l'adjonction
de vancomycine au traitement initial d'une méningite bactérienne à pneumocoque ou à méningocoque n'est plus justifiée, en tout cas
chez l'adulte. Cependant, en cas d'allergie aux céphalosporines, en interdisant l'usage, ce qui est une situation exceptionnelle, on
préconise d'associer à la vancomycine de la fosfomycine, et éventuellement de la rifampicine.
En l'absence d'indication d'AMM spécifique dans la pathologie concernée, les médicaments correspondants ne sont pas listés.
Gentamicine
neuroméningée, où son intérêt est son pouvoir bactéricide sérique lors de la diffusion hématogène de Listeria contemporaine de
l'ensemencement méningé. Elle n'est jamais utilisée en monothérapie, mais en association avec l'amoxicilline. Ses contre-indications
sont l'allergie aux aminosides et la myasthénie. Ses principaux effets secondaires sont la néphrotoxicité et l'ototoxicité.
poso Sa posologie est de 4 mg/kg par jour en 1 à 2 injections par jour par voie IV pendant les 3 à 5 premiers jours de traitement.
gentamicine
L'association sulfaméthoxazole-triméthoprime a une activité bactéricide synergique sur Listeria et une bonne diffusion
méningée.
poso La posologie est 6 à 8 mg/kg par jour de triméthoprime et 30 à 40 mg/kg par jour de sulfaméthoxazole, soit 2 ampoules IV,
3 fois par jour, chez un patient de 60 kg.
Elle ne doit être utilisée qu'en seconde intention en cas d'intolérance ou d'allergie à l'amoxicilline. Elle peut être utilisée seule ou en
association avec l'amoxicilline, à la place de la gentamicine. Ses effets secondaires sont : allergie, urticaire, syndrome de
Stevens-Johnson ou de Lyell, leuconeutropénie.
Rifampicine
La rifampicine est utilisée pour la chimioprophylaxie des sujets-contacts d'une infection ou d'une suspicion d'infection invasive à
méningocoque (éradication du portage pharyngé du méningocoque).
poso Sa posologie est de 600 mg, 2 fois par jour, pendant 2 jours chez l'adulte. Elle doit être administrée per os dans les 24 à
48 heures après le diagnostic, et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas.
Elle peut être indiquée par voie veineuse, pour le traitement de méningites à pneumocoque, en cas d'évolution clinique
défavorable, en association avec une C3G, ou la vancomycine, ou la fosfomycine. Elle est à l'origine de nombreuses interactions
médicamenteuses, notamment avec les œstroprogestatifs et les progestatifs. Elle peut entraîner une coloration rouge des sécrétions
(urines, salive, larmes) et comporte un risque de coloration permanente des lentilles de contact souples. Elle est contre-indiquée en
cas d'allergie à la rifampicine ou de porphyrie.
rifampicine
Fosfomycine
La fosfomycine est un antibiotique bactéricide naturel qui agit en inhibant les premiers stades de la synthèse de la paroi
bactérienne. Dans les infections systémiques, elle ne doit jamais être utilisée seule. Dans les méningites communautaires, elle est
recommandée en traitement de 2e intention, après échec pour les méningites à pneumocoque, en association avec une C3G, ou en
cas d'allergie avec la vancomycine, ou la rifampicine.
poso La posologie est de 200 mg/kg par jour en perfusion de 4 heures, 3 fois par jour.
La teneur élevée en sodium de la fosfomycine (14,4 mEq/g) devra être prise en compte chez les patients sévères.
fosfomycine
Spiramycine
La spiramycine est un antibiotique antibactérien de la famille des macrolides agissant par l'inhibition de la synthèse des protéines,
caractérisée par une bonne tolérance et peu d'interactions médicamenteuses. En raison de l'augmentation des résistances de
Neisseria meningitidis, cette molécule n'est plus recommandée pour l'antibioprophylaxie des sujets-contacts d'un cas de
méningocoque.
spiramycine
Ciprofloxacine
La ciprofloxacine est un antibiotique antibactérien de la famille des fluoroquinolones. Elle est proposée dans la circulaire de la
DGS (direction générale de la Santé) n° DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à
méningocoque. Elle y est recommandée dans la chimioprophylaxie chez des sujets-contacts, en cas de contre-indication et/ou de
résistance documentée à la rifampicine.
poso La posologie est de 1 dose unique de 500 mg par voie orale.
Dans la mesure où l'information contenue dans les AMM des spécialités recommandées est susceptible d'évoluer, il convient de
s'assurer, au moment de la prescription de l'antibiotique, du respect des contre-indications, mises en garde et précautions d'emploi,
en ayant un regard tout particulier sur les interactions médicamenteuses.
ciprofloxacine
Aciclovir
L'aciclovir est le traitement présomptif ou documenté de la méningoencéphalite herpétique.
poso Sa posologie sous forme intraveineuse est de 10 mg/kg toutes les 8 heures pendant 10 jours.
Il inhibe l'ADM-polymérase virale, enzyme assurant la réplication des chaînes virales. Il doit être systématiquement administré en
cas de méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de conscience, convulsions, signes de localisation), même en
l'absence de documentation virologique. Ses principaux effets indésirables sont digestifs, rénaux (vérification de l'état d'hydratation
du patient et adaptation des doses selon la clairance de la créatinine) et neurologiques. Son administration précoce et systématique
a significativement amélioré le pronostic de la méningoencéphalite herpétique.
aciclovir
Prophylaxie vaccinale
Une prophylaxie vaccinale est recommandée pour les sujets-contacts en cas de méningite à méningocoque A ou C, en
complément de l'antibioprophylaxie. Est considéré comme sujet-contact toute personne (adulte ou enfant) ayant eu des contacts
proches ou répétés avec le malade dans les 10 jours précédant son hospitalisation. La vaccination doit être réalisée dans les
10 jours suivant le début d'hospitalisation du cas index. Elle est inutile au-delà. Le vaccin méningococcique oligosidique C est
recommandé chez l'enfant à partir de l'âge de 2 mois, le vaccin polyosidique A + C est recommandé au-delà de 2 ans et à partir de
6 mois (hors AMM) si une protection contre la méningite à sérogroupe A est nécessaire. Le vaccin polyosidique tétravalent A, C, Y,
W135 est recommandé à partir de l'âge de 11 ans, et à partir de 2 ans chez les enfants souffrant de déficit en fraction terminale du
complément en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle. Ces stratégies pourraient être modifiées à l'avenir en
fonction de l'application de l'avis du 26 juin 2009 du HCSP/CTV recommandant la vaccination de tous les enfants de 12 à 24 mois
contre le méningocoque C.
vaccin méningococcique polyosidique A+C

vaccin méningococcique polyosidique A+C+W135+Y
vaccin méningococcique polyosidique C
NEISVAC susp inj IM
Dexaméthasone
La dexaméthasone est le seul adjuvant au traitement des méningites bactériennes correctement évalué dans des études
cliniques. Son intérêt repose sur la réduction de l'inflammation des espaces sous-arachnoïdiens et de l'œdème vasogénique induits
par la méningite et dont les effets sont potentiellement délétères. Cette action anti-inflammatoire s'exprime si la dexaméthasone est
administrée avant l'antibiotique. Une méta-analyse d'études randomisées a conclu, chez l'enfant, au bénéfice de la dexaméthasone
sur la diminution de fréquence de la surdité profonde, lorsque la bactérie en cause était Haemophilus influenzae ou le pneumocoque
et que la 1re injection était réalisée avant ou avec les antibiotiques. Une étude européenne randomisée en double aveugle et
contrôlée contre placebo chez 301 patients adultes atteints de méningite bactérienne a montré qu'un traitement précoce par
dexaméthasone (avant ou avec la 1re dose d'antibiotique) était associé à une réduction du risque de mortalité de 15 à 7 % (RR 0,42
IC 95 % 0,24-0,96) et du risque de séquelles neurologiques estimées à la 8 e semaine, à l'aide du Glasgow Outcome Scale de 25 à
15 % (RR 0,59 IC 95 % 0,370,94).
Le bénéfice de la dexaméthasone était plus élevé chez les patients atteints de méningite â pneumocoque et non contrebalancé par
une incidence accrue de séquelles neurologiques ou cognitives sévères ou de complications induites par les stéroïdes. Son
utilisation en durée courte réduit le risque de freination de l'axe hypothalamo-hypophysaire et ne justifie pas un arrêt progressif à
doses dégressives.
poso Sa posologie est de 10 mg toutes les 6 heures pendant 4 jours.

benzylpénicilline
cloxacilline
colistiméthate sodique
COLIMYCINE 1 000 000 UI pdre/solv p sol inj
méropénem
oxacilline
péfloxacine
pipéracilline
thiamphénicol
tobramycine
Références
en thérapeutique anti-infectieuse. SPILF (Société de pathologie infectieuse de langue française), novembre 2008.
http://www.infectiologie.com/site/index.php
« Les infections invasives à méningocoque », Dossier, Institut de veille sanitaire, 2006.
« Circulaire N° DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque », direction
générale de la Santé.
« Analysis of the Surveillance Situations for Viral Encephalitis and Meningitis in Europe »,O. Donoso Mantke, et al., janvier-mars 2008,
n° 13, pp. 1-10.
http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=8017
« Viral Meningitis », DR. Chadwick, British Medical Bulletin, février 2006, n° 10, pp. 75-76 et 1-14.
http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/content/full/75-76/1/1

La maladie
La méningite est une inflammation des méninges d'origine infectieuse.
Physiopathologie
La gravité de l'infection peut être liée à l'extension aux structures cérébrales de proximité ou, pour certains germes, à un choc septique
avec purpura et coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Epidémiologie
Du fait de l'impact des stratégies de prévention prises dans de nombreux pays, la France a un des taux d'incidence du
méningocoque C le plus élevé en Europe, ce qui a conduit en 2010 à la décision de vaccination systématique des nourrissons de 12 à
24 mois. Les méningites virales sont communes chez le jeune enfant ; leur incidence diminue avec l'âge. Les entérovirus (echovirus et
coxsackievirus) sont les plus souvent en cause sous forme sporadique ou épidémique durant l'été. Les autres virus sont les virus
herpétiques : herpès simplex types 1, 2 et HHV6, et virus de la varicelle.
Complications
L'évolution des méningites virales est le plus souvent simple, avec guérison en 5 à 10 jours. Le taux de mortalité des méningites
bactériennes est d'environ 10 % et les complications fréquentes : œdème cérébral, convulsions, ulcère de stress, hémorragies, etc. Le
taux de séquelles est d'environ 30 %.
Diagnostic
La méningite de l'enfant associe un syndrome infectieux, des signes méningés plus ou moins marqués (céphalées, photophobie, raideur
de nuque) et la présence de plus de 10 éléments/mm3 dans le liquide céphalorachidien (LCR) à la ponction lombaire (PL). Chez le
nourrisson, ces signes peuvent être moins francs : enfant irritable, gémissant, douloureux à la mobilisation (hyperesthésie cutanée),
hypotonique, alternant somnolence et agitation ; bombement de la fontanelle.
Tout trouble de la conscience, un purpura, une convulsion, ou encore des signes neurologiques de localisation survenant en contexte
fébrile, doivent faire évoquer une méningite.
La mauvaise tolérance de ces symptômes et l'intensité du syndrome infectieux avec un état septicémique orientent vers une étiologie
bactérienne. La conservation de l'état général, sans trouble de la conscience ni hémodynamique, plaide pour une étiologie virale.

Tout enfant présentant un syndrome méningé dans un contexte fébrile doit être hospitalisé en urgence, et une PL doit être pratiquée.
Tout patient atteint d'une méningite présumée bactérienne doit recevoir au plus tôt une antibiothérapie adaptée, instaurée dans les
3 heures, mais idéalement dans l'heure qui suit l'arrivée à l'hôpital Grade B .

Méningites virales : amélioration du confort de l'enfant.
Méningites purulentes : préservation des fonctions vitales et diminution du risque de séquelles neurologiques et sensorielles.
Prise en charge
1 Antibiothérapie avant réalisation de la PL

Elle doit être administrée avant toute PL dans 3 situations :
Purpura fulminans (voir Suivi et adaptation du traitement).
Prise en charge hospitalière impossible à réaliser dans les 90 minutes.
Contre-indication à la PL : anomalie de l'hémostase, risque élevé d'engagement cérébral, instabilité hémodynamique.
2 Méningite lymphocytaire
Une méningite lymphocytaire avec une glycorachie abaissée doit faire évoquer une méningite à Listeria (voir Suivi et adaptation du
traitement), une méningite tuberculeuse ou une méningite bactérienne décapitée.
3 Corticothérapie précoce
Une 1re injection de dexaméthasone (0,15 mg/kg) est recommandée immédiatement avant, ou de façon concomitante à la 1 re
injection d'antibiotique. Si un méningocoque est isolé, arrêter la corticothérapie. Si un pneumocoque ou H. influenzae sont isolés, la
dose initiale sera répétée toutes les 6 heures pendant 4 jours Grade A .
Céfotaxime : 300 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes de 15 minutes, ou en administration continue après dose de charge de
50 mg/kg en 1 heure.
Ceftriaxone : 100 mg/kg par jour en 1 à 2 injections IV de 60 minutes.
Avant 3 mois, association à la C3G de gentamicine : 3 à 5 mg/kg IV en 1 perfusion unique journalière.
En cas de présomption de pneumocoque : association à la C3G de vancomycine à la dose de 60 mg/kg par jour par voie IV.
5 2e ponction lombaire
Elle est nécessaire si :
en cas de pneumocoque, la concentration minimale inhibitrice (CMI) à la C3G est > 0,5 mg/l ;
si l'évolution clinique est non favorable, quelle que soit la bactérie en cause, après imagerie cérébrale à la recherche d'un
empyème ou d'une complication intracérébrale.
Un renforcement du traitement antibiotique sera alors discuté, avec pour le pneumocoque une association avec rifampicine
(20 mg/kg toutes les 12 heures), ou vancomycine (15 mg/kg en 4 heures en dose de charge, puis 60 mg/kg par jour en continu, si cet
antibiotique n'a pas été initialement prescrit).

Principaux germes à l'origine des méningites chez l'enfant
Purpura fulminans
Un purpura cutané oriente vers une étiologie méningococcique et doit faire évoquer le risque de purpura fulminans.
Diagnostic : présence d'au moins un élément nécrotique ou ecchymotique de diamètre ≥ 3 mm dans un contexte septique sévère et
extension rapide.
Prise en charge urgente : 1re injection d'antibiotique de préférence en IV, ou à défaut en IM. Ceftriaxone : 50 à 100 mg/kg ou
céfotaxime 50 mg/kg ou amoxicilline 25 à 50 mg/kg à répéter dans les 2 heures. Transfert en service de réanimation dans un délai ne
devant pas excéder 20 minutes.
Imagerie cérébrale
Une imagerie cérébrale (TDM, IRM) n'est justifiée qu'en cas de :
Anamnèse douteuse (signes méningés datant de plusieurs jours), de signes focalisés, de crises d'épilepsie en cours ou récentes.
Méningites à bactérie autre que pneumocoque et méningocoque.
Méningite à pneumocoque chez l'enfant, en particulier après 2 ans, en l'absence de toute infection bactérienne ORL, ou si le
sérotype en cause était inclus dans le vaccin reçu.
En cas d'évolution clinique défavorable :
persistance, au-delà de 72 heures de fièvre, de troubles de conscience ;
augmentation du périmètre crânien chez l'enfant de moins de 2 ans.
Traitement d'une méningite à Streptococcus pneumoniae (pneumocoque)
Si la CMI à l'amoxicilline est < 0,1 mg/l, on donnera de préférence l'amoxicilline à la dose de 200 mg/kg par jour IV (en 4 à
6 perfusions ou en continu) ; ou bien on maintient la C3G du traitement probabiliste initial en diminuant la dose de céfotaxime à
200 mg/kg par jour, ou de ceftriaxone à 75 mg/kg par jour, si la CMI à la C3G est < 0,5 mg/l.
Aucune prophylaxie, déclaration non obligatoire.
Traitement d'une méningite à Neisseria meningitidis (méningocoque)
ou ceftriaxone 75 mg/kg par jour, ou amoxicilline 200 mg/kg par jour (si la CMI à l'amoxicilline est < 0,1 mg/l).
Prophylaxie de l'entourage : rifampicine 20 mg/kg par jour en 2 prises pendant 2 jours (si âge < 1 mois : 10 mg/kg par jour).
Vaccination si méningocoque A, C, W135 ou Y. Déclaration obligatoire.
Traitement d'une méningite à Haemophilus influenzae b

ou ceftriaxone 75 mg/kg par jour en 1 à 2 injections IV de 60 minutes.
Prophylaxie de l'entourage (uniquement pour les enfants non vaccinés) : rifampicine 20 mg/kg par jour en 1 prise pendant 4 jours.
Déclaration non obligatoire.
La méningite à Listeria est exceptionnelle chez l'enfant en dehors de la période néonatale. Elle associe fréquemment des signes
d'atteinte du tronc cérébral. Le LCR montre une hyperlymphocytose, une hyperprotéinorachie et une hypoglycorachie. Le traitement
associe amoxicilline 50 mg/kg 4 fois par jour en IV lente (ou en administration continue) et gentamicine 3 à 5 mg/kg par jour pendant les
7 premiers jours. La durée totale du traitement est de 21 jours.
Méningo-encéphalite herpétique
Elle doit être évoquée en présence de troubles fluctuants de la conscience, de signes neurologiques focalisés ou de convulsions. Le
LCR montre une réaction cellulaire discrète à prédominance lymphocytaire, avec une protéinorachie normale ou à peine augmentée et
une glycorachie normale. Le moindre doute doit conduire à un traitement immédiat par aciclovir sans attendre les résultats des
explorations complémentaires.
Traitement prophylactique d'une infection à méningocoque
Il concerne certains sujets-contacts susceptibles d'avoir un portage pharyngé, qu'il vise à éradiquer. Si indiqué, il doit être administré
dans les plus brefs délais, et au plus tard dans les 10 jours après le dernier contact avec le cas.
Le traitement de référence est la rifampicine per os 600 mg 2 fois par jour chez l'adulte, pendant 2 jours. Chez le nourrisson et l'enfant
(1 mois à 15 ans), la dose est de 10 mg/kg (sans dépasser la dose adulte de 600 mg) et, avant 1 mois, de 5 mg/kg, 2 fois par jour,
pendant 2 jours. Ce traitement peut être prescrit chez la femme enceinte. En cas de contraception orale, le traitement peut en diminuer
l'efficacité (par un mécanisme d'induction enzymatique), une contraception de type mécanique doit donc être transitoirement proposée.
ceftriaxone en dose unique : 250 mg chez l'adulte, 125 mg chez l'enfant ;
ciprofloxacine per os, en dose unique de 500 mg.
constatant le cas).
Les sujets-contacts, c'est-à-dire ayant été en contact, dans les 10 jours précédant le diagnostic, avec le malade atteint d'une infection
à méningocoque (entourage proche, collectivité d'enfants, milieu scolaire, situations impliquant des adultes), doivent bénéficier d'une
prise en charge adaptée :
les contacts familiaux sont pris en charge par le médecin généraliste et/ou le médecin hospitalier ayant diagnostiqué le cas ;
les contacts extrafamiliaux sont pris en charge par le médecin inspecteur de santé publique de la DDASS.
Les sujets-contacts doivent bénéficier d'une antibiothérapie pour éradiquer le portage pharyngé du méningocoque. La vaccination est
indiquée uniquement pour les sujets-contacts se trouvant de manière régulière et répétée dans la collectivité fréquentée par le malade,
en complément de l'antibioprophylaxie. Elle doit être réalisée dans les 10 jours suivant le début de l'hospitalisation du cas index. Elle est
inutile au-delà.
Il n'y a pas, en mai 2011, de recommandations du Haut Conseil de la santé publique précisant la stratégie chez des sujets
préalablement vaccinés.

La différence entre une méningite virale (le plus souvent bénigne) et une méningite bactérienne (pronostic immédiat incertain et risque
de séquelles) doit être clairement énoncée aux parents de l'enfant.
En cas de méningite bactérienne, le risque de contagion pour la famille, l'entourage, la classe ou la crèche doit être mentionné, ainsi
que la nécessité d'un traitement prophylactique de l'entourage en fonction du germe (voir Cas particuliers).
Traitements
Les céphalosporines de 3e génération (C3G) injectables se caractérisent par une diffusion à concentration efficace dans la
plupart des secteurs, notamment le LCR. Pour les méningites purulentes communautaires, le céfotaxime et la ceftriaxone sont les
C3G les plus utilisées. Le ceftazidime est indiqué dans le traitement des méningites à bactéries Gram- sensibles (en particulier
Pseudomonas aeruginosa), ce qui limite son utilisation aux méningites nosocomiales. La demi-vie est comprise entre 1 et 2 heures
pour le céfotaxime, supérieure à 8 heures pour la ceftriaxone, autorisant ainsi une seule administration quotidienne pour cette
molécule. Les C3G sont utilisées en perfusion intraveineuse courte de 15 à 30 minutes, mais une administration continue est validée
pour le céfotaxime.
Leur spectre d'activité englobe les bactéries responsables de la quasi-totalité des méningites de l'enfant avec des concentrations
dans le LCR suffisantes pour le traitement des méningites à pneumocoque intermédiaire ou résistant à la pénicilline, mais sensible
au céfotaxime.
L'allergie vraie est rare, avec des manifestations à prédominance cutanée, plus exceptionnellement graves avec œdème de
Quincke et choc anaphylactique. L'allergie aux pénicillines est croisée dans 5 à 15 % des cas à celle des céphalosporines.
céfotaxime

ceftazidime
ceftriaxone
Pénicillines du groupe A
Les pénicillines du groupe A injectables ne sont plus utilisées en 1re intention dans le traitement des méningites purulentes en
raison de la résistance d'environ 40 % des souches d' Haemophilus influenzae à l'ampicilline et de la diminution de sensibilité aux
pénicillines des méningocoques (30 % des souches en 2006) et des pneumocoques (38 % des souches en 2006). Cependant, le
passage à l'amoxicilline peut être envisagé en relais des C3G si la CMI du germe (méningocoque ou pneumocoque) est < 0,1 mg/l.
amoxicilline
Vancomycine
La vancomycine, antibiotique de la classe des glycopeptides, associée à de fortes doses de C3G, permet d'obtenir dans le LCR
une activité bactéricide contre des souches de pneumocoques de haut niveau de résistance aux C3G. Cet effet n'est pas corrélé aux
taux d'antibiotiques obtenus et est plus élevé que ne le voudraient les concentrations de vancomycine et de C3G, d'autant que le
passage méningé des glycopeptides est médiocre. Cependant, des souches de pneumocoques tolérants à la vancomycine ont été
rapportées.
L'utilisation de la vancomycine dans les méningites est recommandée en association aux C3G, bien que les méningites ne fassent
pas partie de ses indications d'AMM, en cas d'échec thérapeutique. L'adjonction systématique de vancomycine lors des traitements
probabilistes de 1re intention n'est plus recommandée.
poso 60 mg/kg par jour en 4 injections IV lentes > 1 heure ou en perfusion continue après dose de charge de 15 mg/kg.
En revanche, en cas de suspicion de pneumocoque résistant (prise d'antibiotiques, notamment pénicilline ou amoxicilline, dans les
semaines précédant la méningite) l'association est encore, chez l'enfant, recommandée d'emblée.
Gentamicine
neuroméningée. Son intérêt réside dans son pouvoir bactéricide sérique lors de la diffusion hématogène de Listeria contemporaine
de l'ensemencement méningé. Elle n'est jamais utilisée en monothérapie, mais en association avec l'amoxicilline.
poso 3 à 5 mg/kg par jour pendant les 7 premiers jours.
Les principaux effets secondaires de la gentamicine sont la néphrotoxicité et l'ototoxicité.
gentamicine
Aciclovir
L'aciclovir est le traitement présomptif ou documenté de la méningo-encéphalite herpétique.
poso Il s'administre sous forme intraveineuse à la posologie, pour l'enfant, de 500 mg/m 2 toutes les 8 heures (soit environ 20 mg/kg
toutes les 8 heures) pendant 10 jours, alors que chez l'adulte, la posologie est de 10 mg/kg toutes les 8 heures.
L'aciclovir inhibe l'ADN-polymérase virale, enzyme assurant la réplication des chaînes virales. Il doit être systématiquement
administré en cas de méningite à liquide clair avec des signes de gravité (troubles de conscience, convulsions, signes de
localisation), même en l'absence de documentation virologique. Ses principaux effets indésirables sont digestifs, rénaux (vérification
de l'état d'hydratation du patient et adaptation des doses selon la clairance de la créatinine) et neurologiques. Son administration
précoce et systématique a significativement amélioré le pronostic de la méningo-encéphalite herpétique.
aciclovir
Corticothérapie
La corticothérapie repose sur la dexaméthasone. Son intérêt est déterminé par la réduction de l'inflammation des espaces
sous-arachnoïdiens et de l'œdème vasogénique induits par la méningite et dont les effets sont potentiellement délétères. Cette
action anti-inflammatoire s'exprime si la dexaméthasone est administrée avant l'antibiotique. Elle n'empêche pas l'obtention de taux
d'antibiotiques adaptés dans le LCR. Le bénéfice de la dexaméthasone est reconnu chez les patients non immunodéprimés et dont
le diagnostic microbiologique est établi.
L'injection de dexaméthasone est recommandée, immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1 re injection d'antibiotique
en cas de :
diagnostic microbiologique initial de méningite à pneumocoque Grade A ou à méningocoque Grade B chez l'adulte ou de
méningite à pneumocoque ou à Haemophilus influenzae chez l'enfant et le nourrisson de 3 à 12 mois Grade A ;
diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique, mais décision de traitement probabiliste par
antibiotique.
poso La dose initiale chez l'adulte est de 10 mg, et chez l'enfant de 0,15 mg/kg ; cette dose est répétée toutes les 6 heures pendant
4 jours (SPILF, 2008).
Ce traitement n'est pas recommandé chez les patients immunodéprimés et ceux qui ont reçu préalablement un antibiotique par
voie parentérale.
Antipyrétique
Anticonvulsivant
Un anticonvulsivant n'est prescrit qu'en traitement d'une crise convulsive, ou en prévention de récidives.
Son bénéfice en prévention primaire n'est pas démontré.
phénobarbital
GARDENAL 10 mg cp
GARDENAL 100 mg cp
GARDENAL 50 mg cp
Prophylaxie antibiotique
Une prophylaxie antibiotique doit être administrée à l'entourage lorsque la méningite est due à un méningocoque ou à
Haemophilus influenzae, dans les cas suivants :
Méningocoque : est considérée comme sujet-contact toute personne (adulte ou enfant) ayant eu des contacts proches et prolongés
ou répétés avec le malade dans les 10 jours précédant son hospitalisation.
poso Administrer de la rifampicine 20 mg/kg par jour en 2 prises pendant 2 jours, ou 10 mg/kg par jour en 2 prises pendant 2 jours
si nourrisson de moins de 1 mois.

poso ceftriaxone en injection unique de 250 mg chez l'adulte et 125 mg chez l'enfant.
La spiramycine autrefois préconisée n'est plus recommandée en prophylaxie.
Haemophilus influenzae :
posoadministrer de la rifampicine 20 mg/kg par jour en 2 prises pendant 4 jours uniquement chez les enfants non vaccinés.
rifampicine
spiramycine
couvert par le précédent vaccin.
vaccins conjugués
partir de 1 an ;
risque. Lire Vaccinations.
Le vaccin tétravalent est recommandé (hors AMM) dès 2 ans pour certains patients à risques : enfants porteurs d'un déficit en
anatomique ou fonctionnelle et présentant de ce fait un risque élevé de survenue d'infections invasives à méningocoque.
gpe Y
NEISVAC susp inj IM

bivalent sur les méningocoques A et C, pouvant être utilisé dès 2 ans et recommandé (hors AMM) à partir de 6 mois si une
protection contre la méningite à sérogroupe A est nécessaire ;
tétravalent sur les méningocoques A, C, Y, W135 (Mencevax), pouvant être utilisé dès 2 ans.

gpe Y

méropénem
Références
en thérapeutique anti-infectieuse, Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF), novembre 2008.
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/Meningites_consens...
« Circulaire N° DGS/5C/2006/458 du 23 octobre 2006 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoque », Direction
générale de la santé.
« Stratégie antibiotique des méningites bactériennes communautaires en pédiatrie (hors période néonatale) », Bingen E., Médecine
thérapeutique/Pédiatrie, 2002, vol. 1, n° 5, pp. 8-16.

VIDAL Recos - Migraine - Copyright VIDAL 2012 Page 1/10
Migraine
La maladie
La migraine est une maladie qui peut être handicapante en raison de la fréquence des crises, de leur durée, de leur intensité, des signes
d'accompagnement digestifs et du retentissement sur la vie quotidienne, professionnelle, sociale et familiale.
Physiopathologie
La crise de migraine serait liée à une vasodilatation et à la libération de différents neurotransmetteurs à l'origine de la douleur.
Epidémiologie
En France, la prévalence globale de la migraine est estimée à 12 % de la population âgée de 18 à 65 ans avec une prédominance
féminine (sex-ratio de 3/1). Elle est sous-diagnostiquée (30 à 45 % des sujets traitent leurs symptômes en ignorant leur statut de
migraineux). Chez l'enfant, la prévalence de la migraine est de 3 à 10 %.
Complications
La fréquence des crises, leur intensité et leur durée peuvent retentir sur la qualité de vie et l'activité professionnelle ou scolaire.
L'automédication peut déboucher sur des abus médicamenteux et entraîner l'apparition de céphalées chroniques quotidiennes.
Diagnostic
Le diagnostic de migraine repose sur un trépied clinique : évolution par crises séparées par des intervalles libres de toute douleur,
caractéristiques sémiologiques propres, examen clinique normal entre les crises. Accord Pro
L'utilisation des critères diagnostiques de l'International Headache Society (IHS) est recommandée. Accord Pro
Migraine sans aura (ex-commune) Migraine avec aura (ex-accompagnée)
A. Au moins 5 crises répondant aux A. Au moins 2 crises répondant au critère B.
critères B à D. B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes : 1 ou plusieurs symptômes de l'aura
B. Crises de céphalées de 4 à 72 heures totalement réversibles, développement progressif du symptôme de l'aura sur plus de
(sans traitement). 4 minutes, durée de chaque symptôme de l'aura n'excèdant pas 60 minutes, intervalle
C. Céphalées ayant au moins 2 des libre de moins de 60 minutes entre l'aura et la céphalée.
caractéristiques suivantes : unilatérales, C. Examen clinique normal entre les crises.
pulsatiles, modérées ou sévères,
aggravées par les activités physiques de
routine.
D. Durant les céphalées, au moins l'un des
signes suivants : nausée et/ou
vomissement, photophobie et
phonophobie.
E. Examen clinique normal entre les crises.

Traitement de la crise : tous les patients.
Traitement de fond : les patients dont les crises sont fréquentes ou handicapantes.

Traitement de la crise : disparition de la céphalée et des symptômes associés.
Traitement de fond : diminution de la fréquence et/ou de la sévérité des crises, prévention d'un abus médicamenteux.
Prise en charge
Migraine : traitement de la crise
1 Traitement de la crise
Il doit être le plus précoce possible.
Il peut être non spécifique (antalgique ± antiémétique, AINS) ou spécifique (triptan ou dérivé ergoté, dihydroergotamine en spray
Grade A , ergotamine Grade B ), selon l'intensité de la crise et l'efficacité des médicaments lors des crises antérieures.
En cas de crise avec aura, il est recommandé d'attendre le début de la céphalée pour utiliser les triptans ou les dérivés ergotés.
Accord Pro
2 Évaluation du traitement après 2 heures

En cas de soulagement significatif et de bonne tolérance du traitement 2 heures après 1 prise unique, le traitement ne doit pas être
modifié. Accord Pro
Si le patient est un migraineux connu et que l'évaluation de son précédent traitement non spécifique révèle une inefficacité à
2 heures, et/ou plusieurs prises, et/ou une mauvaise tolérance, et/ou une reprise d'activité retardée et anormale, l'ordonnance pour la
crise suivante comportera un AINS à prendre d'emblée et un triptan à prendre en l'absence de soulagement 2 heures après la prise
de l'AINS.
Les dérivés ergotés peuvent être utilisés chez les patients non répondeurs aux triptans.
Les médicaments associant la caféine au paracétamol ou à l'aspirine ne sont pas recommandés : risque d'abus médicamenteux.
Accord Pro
Il est recommandé d'éviter les opioïdes seuls ou en association : risque d'abus médicamenteux, voire d'une addiction. Accord Pro
3 Évaluation de la fréquence des crises

La tenue d'un agenda des crises est recommandée pendant 6 mois (date de survenue, durée, intensité de la douleur, traitement
prescrit ou non). Accord Pro
Il est recommandé de comptabiliser le nombre des prises mensuelles d'antimigraineux, spécifiques ou non spécifiques, pour
dépister un éventuel abus médicamenteux.
Migraine : traitement de fond
1 Indication d'un traitement de fond

Elle repose sur l'analyse des crises (fréquence, intensité, sévérité, retentissement sur la qualité de vie) et de la consommation
médicamenteuse (> 6 à 8 prises mensuelles depuis 3 mois, même efficaces). Ces données sont recueillies sur un agenda de
migraine et un questionnaire de qualité de vie (HIT-6).
2 Mise en route du traitement

Elle s'accompagne d'explications sur son délai d'action (4 à 6 semaines) et son objectif : diminution de la fréquence ou de l'intensité
des crises. La suppression complète des crises est exceptionnelle.
Le traitement doit commencer par une monothérapie, à faible dose, progressivement croissante.
Aucune molécule n'a démontré de supériorité en terme d'efficacité par rapport aux autres. Grade A
Le choix du traitement tient compte :
des contre-indications, des traitements associés et des effets indésirables, qui priment sur son efficacité présumée ;
du facteur aggravant à l'origine de l'augmentation de la fréquence des crises : stress et émotions fortes incitent, par exemple, à
utiliser les bêtabloquants, anxiété et dépression orientent vers l'utilisation de l'amitriptyline.
Il n'y a pas de preuve de l'intérêt d'associer 2 traitements de fond.
4 Évaluation du traitement après 3 mois

Le traitement de fond est jugé efficace quand la fréquence des crises est réduite de 50 %, et si les crises sont moins sévères et/ou
moins longues.
5 Crises au décours d'un traitement de fond

L'association d'un triptan avec la dihydroergotamine ou avec le méthysergide est contre-indiquée.
Si des crises réapparaissent 6 à 12 mois après l'arrêt d'un traitement de fond qui s'est avéré efficace, le même traitement de fond
peut être réinstauré.
6 Migraine résistante
Le méthysergide, réservé aux migraineux résistants aux autres traitements, doit être prescrit avec des fenêtres thérapeutiques de
1 mois tous les 6 mois.
La flunarizine peut être utilisée après échec des autres traitements, pour une durée inférieure à 6 mois.
Cas particuliers
Migraine et grossesse
Les crises de migraine sont moins fréquentes, voire disparaissent chez la majorité des femmes à la fin du 1 er trimestre.
En cas de crise, le paracétamol peut être utilisé pendant toute la grossesse. Les AINS, dont l'aspirine et l'ibuprofène, sont
formellement contre-indiqués à partir du début du 6e mois de grossesse (24 semaines d'aménorrhée), quelle que soit la voie
d'administration.
Les données de l'utilisation du sumatriptan administré pendant la grossesse sont rassurantes. Son utilisation ponctuelle pendant la
grossesse est admise, d'après les données du Centre de référence sur les agents tératogènes ( CRAT), si elle est indispensable.
Un traitement de fond par bêtabloquant peut être prescrit pendant la grossesse, si nécessaire. En cas de traitement jusqu'à
l'accouchement, une surveillance attentive du nouveau-né (fréquence cardiaque et glycémie pendant les 3 à 5 premiers jours de vie)
est recommandée.
Le topiramate est tératogène et donc contre-indiqué pendant la grossesse. Il est recommandé que les femmes en âge de procréer
utilisent une contraception adéquate.
Migraine et allaitement
L'utilisation du paracétamol à dose thérapeutique est possible pendant l'allaitement.
Les triptans étant excrétés dans le lait maternel, leur utilisation est à évaluer au cas par cas.
Les AINS, également excrétés dans le lait maternel, sont déconseillés chez les femmes qui allaitent.
Migraine de l'enfant et de l'adolescent

Les crises de migraine de l'enfant et de l'adolescent sont plus courtes, la céphalée plus souvent bilatérale, les troubles digestifs plus
sévères, avec des douleurs abdominales et une pâleur inaugurale fréquente. S'y associent souvent des céphalées de tension.
Comme chez l'adulte, l'identification des facteurs déclenchants et l'évaluation du retentissement sur la vie quotidienne sont
essentielles.
Traitement de la crise de l'enfant de moins de 12 ans :
Il est recommandé d'utiliser la voie rectale en cas de nausées ou de vomissements.
Le traitement de 1re intention chez l'enfant âgé de plus de 6 mois est l'ibuprofène. Accord Pro
Peuvent être prescrits en 2e intention : diclofénac (si poids > 16 kg) ; naproxène (âge > 6 ans ou poids > 25 kg) ; aspirine seule
ou en association avec métoclopramide ; paracétamol seul ou en association avec métoclopramide ; tartrate d'ergotamine (âge
> 10 ans) à prendre au début de la céphalée pour traiter une crise avec aura.
Traitement de la crise de migraine de l'adolescent (12 à 18 ans) : chez l'adolescent (âge ≥ 12 ans ou poids > 35 kg), le sumatriptan
en solution pour pulvérisation nasale peut être utilisé. Il est efficace dans le traitement de la crise modérée à sévère. Grade A
Traitement de fond de la migraine de l'enfant et de l'adolescent :
La relaxation, le rétrocontrôle et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress sont préférables aux
traitements médicamenteux en 1re intention. Grade B
Il y a peu d'études concernant le traitement de fond de la migraine chez l'enfant, et les médicaments utilisés dérivent de la
pratique adulte : propranolol, métoprolol, pizotifène, amitriptyline, oxétorone et dihydroergotamine. Le pizotifène est indiqué chez
l'enfant (> 12 ans). La plus faible dose doit être utilisée pour limiter son effet sédatif.
Céphalées chroniques quotidiennes

La prise régulière d'antalgiques peut entraîner, par un mécanisme non élucidé, la répétition des douleurs et, par voie de
conséquence, l'installation d'un trouble auto-entretenu : les « céphalées chroniques quotidiennes ».
En pratique, il faut l'évoquer lorsqu'un patient se plaint plus de 15 jours par mois, depuis plus de 3 mois, de céphalées qui durent
plus de 4 heures par jour et qu'aucune cause organique encéphalique n'explique.
Un interrogatoire précis est alors indispensable, aidé de la tenue d'un agenda des douleurs et des prises médicamenteuses.
Il est possible de déceler un abus d'antalgiques. Celui-ci est notamment retenu si le patient prend un antalgique de palier I
(paracétamol, aspirine ou AINS) plus de 15 jours par mois depuis plus de 3 mois, ou encore un opioïde, un traitement ergoté ou un
triptan plus de 10 jours par mois.
Les abus comportent volontiers l'association de médicaments prescrits et d'antalgiques disponibles sans ordonnance.
La prise en charge, qui doit tenir compte du profil psychologique du patient, est basée sur l'arrêt progressif (ou parfois rapide) de la
prise d'antalgiques.
Migraine chronique
Elle est définie par une douleur migraineuse existant plus de 15 jours par mois pendant 3 mois.
La cause la plus fréquente du passage à la chronicité d'une migraine est l'abus médicamenteux. Dans ce cas, la première mesure
thérapeutique est le sevrage.
Aucun médicament n'a à ce jour une indication d'AMM spécifique dans la migraine chronique.
Migraine hémiplégique
La migraine hémiplégique est rare, familiale ou sporadique.
Elle associe un déficit moteur à au moins un autre signe de l'aura.
L'aura se manifeste par des troubles visuels, puis sensitifs, puis par des troubles du langage et un déficit moteur (hémiparésie) de
10 minutes à plusieurs heures. La céphalée s'installe pendant ou après le déficit.
Le diagnostic doit éliminer toute cause vasculaire ou infectieuse. L'interrogatoire, surtout si le patient connaît sa maladie, est
capable de parler, ou est porteur d'une carte spécifiant qu'il est atteint de migraine hémiplégique, permet de poser le diagnostic.
Il n'existe pas de traitement efficace sur l'aura.
La céphalée doit être traitée dès que possible (voir traitement de la crise).

La migraine est une maladie fréquente et sans gravité, mais dont le retentissement sur la qualité de vie et l'activité professionnelle
peut devenir invalidant.
Le traitement peut permettre de diminuer la fréquence, l'intensité et la durée des crises, sans toutefois les faire complètement
disparaître.
Chaque patient doit apprendre à identifier les facteurs déclenchants de ses crises : stress, alcool, tabac, privation de sommeil, etc.
La tenue d'un agenda des crises (téléchargeable sur internet) et des prises de médicaments facilite la prise en charge de la maladie.
Les posologies, les rythmes de prise et les règles de non-association entre médicaments (notamment en cas de crise) doivent être
scrupuleusement respectés.
Les principales complications de la migraine sont liées à une utilisation inappropriée des médicaments, et pas à la maladie
elle-même.
Traitements
Traitement de la crise
Antalgiques
Les antalgiques sont des médicaments non spécifiques de la migraine. L'aspirine peut être utilisée en monothérapie ou en
association. L'association du métoclopramide à l'aspirine diminue les troubles digestifs dus à la migraine Grade A , mais ne
potentialise pas l'effet de l'aspirine Accord Pro . Le paracétamol peut également être utilisé en monothérapie Grade C ou en
association. Une interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins
4 jours) et les AVK (antivitamines K). Cette interaction est aussi possible chez l'enfant. Elle entraîne un risque d'augmentation de
l'effet anticoagulant oral et une augmentation du risque hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une
éventuelle adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.
En raison des recommandations de l'Anaes qui conseillent d'éviter les antalgiques contenant un opioïde (codéine, tramadol,
morphine et autres opioïdes forts) et la caféine, les antalgiques non spécifiques contenant ces principes actifs n'ont pas été listés
ci-dessous.
acétylsalicylate de lysine + métoclopramide
MIGPRIV pdre p sol buv
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp

DOLIPRANE 500 mg cp
DOLKO 1 g cp séc


Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des médicaments non spécifiques de la migraine. Les substances
recommandées sont l'ibuprofène, le kétoprofène, le naproxène et le diclofénac. Grade A Certains médicaments à base
d'ibuprofène ou de kétoprofène disposent d'une AMM spécifique pour le traitement de la crise de migraine légère à modérée. Lire
Traitement par AINS.
diclofénac
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 200 mg cp enr
ADVIL 400 mg cp enr
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
kétoprofène
KETOPROFENE 150 mg cp séc

PROFEMIGR 150 mg cp séc
naproxène
Triptans
Les triptans sont des médicaments spécifiques de la crise de migraine. Ils sont agonistes des récepteurs
sérotoninergiques 5HT1B/D et inhibent l'inflammation neurogène et la vasodilatation supposées être à l'origine de la céphalée
migraineuse. L'efficacité des triptans porte sur la céphalée et les symptômes associés (nausées, vomissements, photophobie,
phonophobie). Grade A Les différents triptans présentent des différences minimes en terme d'efficacité et de tolérance. Grade B
Avant de conclure à l'inefficacité d'un triptan, il est recommandé de le tester sur 3 crises, sauf s'il est mal toléré. Un patient non
répondeur à un triptan peut l'être à un autre Accord Pro , et un patient non répondeur à un triptan lors de la première crise peut
être répondeur ensuite Grade A .
almotriptan
ALMOGRAN 12,5 mg cp pellic
élétriptan
RELPAX 20 mg cp pellic
RELPAX 40 mg cp pellic
frovatriptan
ISIMIG 2,5 mg cp pellic
TIGREAT 2,5 mg cp pellic
naratriptan
NARAMIG 2,5 mg cp pellic
NARATRIPTAN 2,5 mg cp pellic
NARATRIPTAN RANBAXY 2,5 mg cp pellic
NARATRIPTAN ZENTIVA 2,5 mg cp pellic
rizatriptan
MAXALT 10 mg cp
MAXALT 5 mg cp
MAXALTLYO 10 mg lyoph oral
MAXALTLYO 5 mg lyoph oral
RIZATRIPTAN 10 mg cp
RIZATRIPTAN 10 mg lyoph oral
RIZATRIPTAN 5 mg cp
RIZATRIPTAN 5 mg lyoph oral
sumatriptan
IMIGRANE 10 mg sol p pulv nasal
IMIGRANE 20 mg/0,1 ml sol p pulv nasal
IMIGRANE 50 mg cp pellic
IMIGRANE 6 mg/0,5 ml sol inj
SUMATRIPTAN 50 mg cp
SUMATRIPTAN 6 mg/0,5 ml sol inj SC
zolmitriptan
ZOLMITRIPTAN 2,5 mg cp orodispers
ZOLMITRIPTAN 2,5 mg cp pellic
ZOLMITRIPTAN EG 2,5 mg cp
ZOLMITRIPTAN EG 2,5 mg cp orodispers
ZOLMITRIPTAN MYLAN 2,5 mg cp orodispers
ZOLMITRIPTAN MYLAN 2,5 mg cp pellic
ZOMIG 2,5 mg cp pellic
ZOMIGORO 2,5 mg cp orodispers
Dérivés ergotés
Les dérivés ergotés sont des médicaments spécifiques de la crise de migraine. Ils exercent une action agoniste puissante sur les
récepteurs sérotoninergiques 5HT1D et inhibent l'inflammation neurogène et la vasodilatation supposées à l'origine de la
céphalée. Ce sont des vasoconstricteurs. L'ergotamine a une action tonique sur la musculature lisse vasculaire Grade B et une
affinité particulière pour les récepteurs monoaminergiques, en particulier carotidiens externes. La dihydroergotamine s'administre
par voie pernasale Grade A ou injectable dans le traitement de la crise de migraine. Ils sont utilisés en 2 e intention, chez les
patients ne répondant pas aux triptans.
caféine + ergotamine
GYNERGENE CAFEINE cp
dihydroergotamine
DIERGOSPRAY 4 mg/ml sol p pulv nasal
DIHYDROERGOTAMINE AMDIPHARM 1 mg/ml sol inj
Traitement de fond
Bêtabloquants
Parmi les bêtabloquants, le métoprolol et le propranolol sont efficaces Grade A et sont les seuls à disposer d'une indication
spécifique dans le traitement de fond de la migraine. D'autres bêtabloquants, tels l'aténolol, le nadolol et le timolol, sont également
considérés comme efficaces Grade A , sachant que leur prescription dans le traitement de fond de la migraine s'effectue hors
AMM. Les effets indésirables sont ceux classiquement attribués à cette classe : bradycardie, bronchospasme, hypotension,
cauchemars. Les bêtabloquants sont particulièrement intéressants lorsque le stress est un facteur déclenchant, et ils n'ont pas
d'activité sur la vigilance et la mémoire. En cas de traitement de fond par bêtabloquant, le traitement de la crise de migraine par
triptan est possible. Seule la posologie du rizatriptan doit être diminuée (interaction médicamenteuse).
métoprolol
propranolol
Amitriptyline
Un antidépresseur, l'amitriptyline, médicament indiqué dans les algies rebelles, est considéré comme efficace. Grade A Ce
médicament est particulièrement préconisé dans les céphalées mixtes associant migraine et céphalées de tension. L'effet
antimigraineux est obtenu avec des doses très inférieures (moins de 50 mg) à celles utilisées dans la dépression. Les effets
secondaires sont la somnolence, la prise de poids, la sécheresse de la bouche et la constipation. En revanche, les
antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, dont l'efficacité n'est pas démontrée dans la migraine, ne sont pas
recommandés.
amitriptyline
Antimigraineux
Parmi les antimigraineux spécifiques du traitement de fond de la migraine, l'oxétorone et le pizotifène sont considérés comme
efficaces. Grade A On citera également la dihydroergotamine par voie orale et l'indoramine. Grade B Le méthysergide, également
efficace Grade A , expose au risque de fibrose rétropéritonéale et doit être réservé aux migraineux sévères résistant aux autres
traitements. La flunarizine a également démontré son efficacité. Grade A Elle doit être utilisée lorsque les autres thérapeutiques
sont inefficaces ou mal tolérées. L'évaluation du rapport bénéfice/risque de ces médicaments dans le traitement de fond de la
migraine n'est pas récente.
dihydroergotamine
SEGLOR 5 mg gél
flunarizine
SIBELIUM 10 mg cp séc
indoramine
VIDORA 25 mg cp
méthysergide
DESERNIL 1,65 mg cp séc
oxétorone
NOCERTONE 60 mg cp pellic séc
pizotifène
SANMIGRAN 0,5 mg cp enr
Anticonvulsivants
Les anticonvulsivants sont des médicaments utilisés dans le traitement de fond de la migraine. Parmi ceux-ci, seul le topiramate
dispose d'une indication d'AMM dans le traitement prophylactique de la crise migraineuse. La gabapentine et le valproate de
sodium sont efficaces. Grade A Leur prescription dans la migraine s'effectue hors AMM.
topiramate
EPITOMAX 15 mg gél
EPITOMAX 25 mg gél
EPITOMAX 50 mg gél
TOPIRAMATE 50 mg cp

Autres traitements
La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress ont fait preuve
d'efficacité Grade B et peuvent être envisagés dans certains cas, selon le profil psychologique du patient.
Les données de la littérature ne permettent pas de conclure quant à l'efficacité de l'acupuncture, de l'homéopathie et des
manipulations cervicales dans la prévention de la migraine.
L'hypnose est une technique intéressante, notamment dans la prise en charge des céphalées chroniques quotidiennes et de la
migraine chronique.
Références
« CCQ (céphalées chroniques quotidiennes) : diagnostic, rôle de l'abus médicamenteux, prise en charge », Anaes, septembre 2004.
La Migraine : connaissances descriptives, traitements et prévention, Éditions de l'Inserm, coll. Expertise collective, 1998.

VIDAL Recos - Narcolepsie et hypersomnie idiopathique - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Narcolepsie et hypersomnie idiopathique

La maladie
Devant une somnolence diurne excessive (SDE) chronique, 2 maladies sont à évoquer : la narcolepsie (maladie de Gélineau), clairement
définie, et l'hypersomnie idiopathique, individualisée plus récemment et de diagnostic plus difficile.
Physiopathologie
La narcolepsie serait due à une dégénérescence de neurones situés dans l'hypothalamus et sécrétant un neurotransmetteur,
l'hypocrétine ou orexine, responsable de l'activation de l'état d'éveil. Par ailleurs, 98 % des personnes atteintes de
narcolepsie-cataplexie sont porteuses de l'antigène HLA DR1501 DQB1*0602, marqueur sensible mais non spécifique de la maladie.
La physiopathologie de l'hypersomnie idiopathique est inconnue.
Epidémiologie
La narcolepsie est une maladie rare dont la prévalence est de 0,025 % en France, avec une légère prédominance masculine. L'âge de
début varie de l'enfance à 50 ans, avec un pic de fréquence dans la 2 e décennie.
Complications
Les complications associées à la narcolepsie sont : surpoids et obésité fréquents, diminution des performances (scolaires,
professionnelles) et accidents (voiture, machine) liés à la SDE, syndrome dépressif. Celles liées à l'hypersomnie idiopathique sont
essentiellement socioprofessionnelles, liées à l'incapacité à se lever le matin.
Diagnostic
La narcolepsie et l'hypersomnie idiopathique sont des troubles sévères de l'éveil à évoquer devant une somnolence diurne excessive
(SDE) chronique, dont l'intensité doit être évaluée par la clinique et à l'aide d'une échelle de somnolence.
L'intensité de la SDE chronique est évaluée par la clinique et à l'aide d'une échelle subjective de somnolence. La plus utilisée est
l'échelle d'Epworth. Elle comporte 8 questions, auquel le patient doit répondre par : jamais (0), faible risque de somnoler (1), risque
modéré (2), risque élevé (3).
La narcolepsie est suspectée devant une SDE avec des accès de sommeil irrépressibles et réparateurs, survenant plusieurs fois par
jour. Les cataplexies sont pathognomoniques de la maladie mais parfois difficiles à mettre en évidence : pertes du tonus musculaire
brèves (d'une seconde à quelques minutes), partielles (muscles du visage, du cou, des membres) ou complètes. Déclenchées par des
émotions le plus souvent agréables (rire), elles peuvent être impressionnantes, avec parfois chute, sans perte de conscience. D'autres
signes sont inconstants : hallucinations auditives, visuelles, sensitives, souvent désagréables, à l'endormissement ou au réveil, paralysies
du sommeil (incapacité à bouger) et mauvais sommeil nocturne. Hallucinations et paralysies du sommeil sont des troubles du sommeil
paradoxal.
L'hypersomnie idiopathique se caractérise par une SDE avec des accès de sommeil moins irrépressibles que dans la narcolepsie, mais
de longue durée et non réparateurs. Le sommeil nocturne peut être allongé (≥ 10 heures) ou non. Le réveil est tardif et laborieux, parfois
marqué par une « ivresse du sommeil » avec désorientation temporospatiale et ralentissement psychomoteur.
Le diagnostic est clinique, mais doit être confirmé par des examens complémentaires en centre du sommeil.

Du fait du retentissement important de la SDE sur la qualité de vie, tous les patients atteints de narcolepsie ou d'hypersomnie
idiopathique doivent être traités.

Amélioration de la vigilance et diminution de la fréquence et de la durée des accès de sommeil.
Dans la narcolepsie : traitement des cataplexies, hallucinations, paralysies du sommeil et mauvais sommeil.
Prise en charge
Narcolepsie et hypersomnie idiopathique

1 Prise en charge dans un centre du sommeil

L'interrogatoire élimine la prise de toxiques et les autres causes de SDE (manque de sommeil, syndrome d'apnées obstructives du
sommeil), recherche l'existence de cataplexies, d'hallucinations au réveil ou à l'endormissement, de paralysies du sommeil, d'un
mauvais sommeil nocturne, et évalue le retentissement de la SDE.
2 Polysomnographie nocturne et test itératif de latence d'endormissement (TILE)

La polysomnographie est réalisée la nuit (à l'hôpital ou en ambulatoire). Elle comporte un électroencéphalogramme (ECG), un
électro-oculogramme, un électromyogramme (EMG) mentonnier et des jambes, et un enregistrement des événements
cardiorespiratoires (débit nasal, saturation en O2, fréquence cardiaque, ampliation thoracique et abdominale). Un cycle de sommeil
normal comporte 5 stades successifs : 1 et 2 (sommeil léger), 3 et 4 (sommeil profond), 5 (sommeil paradoxal) caractérisé par des
mouvements oculaires rapides, une atonie musculaire à l'EMG et une activité onirique intense. Les sujets normaux s'endorment en
sommeil léger ; les narcoleptiques souvent directement en sommeil paradoxal, anomalie détectée par la polysomnographie.
Le TILE est réalisé en journée, en laboratoire du sommeil. Plus une personne est somnolente, plus elle s'endort rapidement. Le
patient, muni des mêmes capteurs que pour la polysomnographie, est allongé au calme, dans l'obscurité, et doit essayer de dormir
sans lutter contre le sommeil. Quatre à 5 tests de 20 minutes chacun sont réalisés. La latence moyenne d'endormissement (LME),
moyenne des temps d'endormissement aux différents tests, est de 15 à 20 minutes chez un sujet normal, de 10 à 15 minutes en cas
de somnolence légère, de 7 à 10 minutes en cas de somnolence modérée et < 7 minutes en cas de somnolence sévère.
La survenue d'au moins 2 endormissements en sommeil paradoxal au TILE est en faveur d'une narcolepsie.
3 Surveillance
Pour contrôler l'efficacité des traitements éveillants, un test de maintien de l'éveil (TME) peut être réalisé en laboratoire du sommeil.
La méthode d'enregistrement est la même que celle du TILE, mais le patient doit garder les yeux ouverts et rester éveillé malgré des
conditions propices à l'endormissement (position assise, sous une faible lumière). Une latence moyenne d'endormissement aux
différents tests de la journée est considérée comme pathologique si elle est inférieure à 33 minutes.
Cas particuliers
Hypersomnie secondaire
Bien que l'hypersomnie soit généralement idiopathique, il peut être nécessaire dans certains cas d'éliminer, par des examens
d'imagerie, une hypersomnie symptomatique d'une tumeur cérébrale ou du tronc cérébral.
Femme en âge de procréer ou femme enceinte

Chez les femmes qui envisagent une grossesse, comme chez les femmes enceintes, les médicaments stimulants doivent être
arrêtés.
Narcolepsie et hypersomnie idiopathique de l'enfant

Une hypersomnie est suspectée chez l'enfant devant :
un temps de sommeil prolongé de plus de 3 heures par rapport au temps moyen pour l'âge ;
la persistance ou la réapparition d'une sieste régulière après l'âge de 6 ans ;
des endormissements inhabituels et parfois irrépressibles dans la journée, associés ou non à une agitation anormale, une
agressivité, une baisse des résultats scolaires.
Le diagnostic étiologique nécessite, comme chez l'adulte, des examens complémentaires en milieu spécialisé. Au moindre doute à
l'examen clinique, il faut éliminer des pathologies organiques par des examens orientés (EEG, IRM cérébrale, etc.).
Évaluation
Échelle d'Epworth
L'intensité de la SDE chronique est évaluée par la clinique et à l'aide d'une échelle subjective de somnolence. La plus utilisée est
l'échelle d'Epworth. Elle comporte 8 questions, auquel le patient doit répondre par : jamais (0), faible risque de somnoler (1), risque
modéré (2), risque élevé (3).
« Pensez-vous être susceptible de vous endormir dans les situations suivantes » :
Assis en train de lire ?
Devant la télévision ?
Assis inactif dans un lieu public (salle d'attente, théâtre) ?
Assis comme passager pour un trajet de 1 heure sans interruption (voiture) ?
En position allongée pour une sieste dans l'après-midi lorsque les circonstances le permettent ?
En position assise au cours d'une discussion avec quelqu'un ?
Au volant d'une voiture immobilisée depuis quelques minutes dans un embouteillage ?
Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool ?

En cas de narcolepsie, une bonne gestion des siestes est conseillée : pour éviter la SDE et les accès de sommeil irrésistibles,
plusieurs siestes brèves (15 minutes environ) au moment des pics de somnolence sont nécessaires, impliquant souvent une adaptation
du temps de travail. Les horaires veille/sommeil doivent aussi être réguliers.
Le port d'une carte de soins et d'urgence Maladies rares, fournie par le ministère de la Santé, est utile.
La conduite automobile est dangereuse. Toutefois, elle est possible pour les patients traités : il leur est conseillé de passer devant la
commission médicale départementale du permis de conduire qui peut leur délivrer une aptitude temporaire à la conduite, après
vérification de l'efficacité du traitement éveillant par un test de maintien de l'éveil (TME).
Certains emplois nécessitant une vigilance importante sont déconseillés : chauffeur de poids lourds, poste de sécurité, pompier,
conducteur d'engin, etc.
Avec le médecin du travail, et en collaboration avec le médecin spécialiste, une réorientation professionnelle ou des adaptations du
poste de travail peuvent être envisagées, pour minimiser le risque d'accident.
L'entourage du patient doit être informé sur la maladie et la conduite à tenir en cas d'aggravation des symptômes (chutes fréquentes,
augmentation du nombre d'accès de somnolence).
Le traitement ne doit pas être interrompu sans avis médical.
Pour les enfants narcoleptiques, il est conseillé de :
privilégier un rythme veille/sommeil régulier et observer un temps de sommeil suffisant ;
proposer des temps de repos et/ou de sieste en milieu scolaire ;
proposer un tiers temps pour les contrôles et les examens, éventuellement la mise en place d'un protocole d'accueil individualisé
(PAI) à l'école et la possibilité de faire des siestes ;
éviter les activités potentiellement dangereuses en cas de survenue d'une cataplexie (natation, eetc.).
Conseiller au patient et à son entourage de s'informer auprès d'une association : « ANC narcolepsie », « Je dors trop », sur internet.
Traitements
Modafinil
Le modafinil est un sympathomimétique d'action centrale, médicament éveillant, indiqué dans le traitement de la narcolepsie (avec
ou sans cataplexie). L'Agence européenne du médicament (EMA), lors d'une décision prise en octobre 2010, a retiré l'indication
hypersomnie idiopathique pour le modafinil, la réservant aux seuls narcoleptiques. Le modafinil doit être initialement prescrit par un
médecin du sommeil ou un neurologue sur une ordonnance de médicament d'exception. La prescription peut être renouvelée par un
médecin généraliste, mais une consultation annuelle spécialisée doit être réalisée pour valider la poursuite du traitement.
poso La posologie journalière recommandée varie de 200 à 400 mg, de préférence au cours des repas, en 1 prise (300 mg par
prise au maximum) ou en 2 prises quotidiennes (matin et midi). Il est parfois nécessaire d'augmenter la posologie à 600 mg
par jour (hors AMM), en 2 prises.
Le modafinil diminue l'efficacité des contraceptifs estroprogestatifs (minidosés) en raison de son effet potentiel inducteur
enzymatique. Il convient donc d'utiliser des contraceptifs oraux normodosés (contenant 0,050 mg ou plus d'éthinylestradiol) ou
d'autres moyens contraceptifs.
Les principaux effets indésirables sont des céphalées et des nausées. Un bilan cardiovasculaire incluant un électrocardiogramme
devra être effectué avant l'instauration du traitement, afin de dépister une hypertension artérielle, un trouble du rythme cardiaque,
des signes d'insuffisance cardiaque ou d'insuffisance coronarienne. Une surveillance cardiovasculaire régulière est nécessaire sous
traitement par modafinil. D'autres effets indésirables, notamment psychiatriques (idées suicidaires, manies, hallucinations),
cardiaques et cutanés (syndrome de Stevens-Johnson) ont été observés.
Suite à la réévaluation des données d'efficacité et de sécurité de ce médicament, l'EMA recommande de ne pas l'utiliser chez
l'enfant, le risque de survenue d'effets indésirables graves cutanés ou allergiques étant plus élevé dans cette population que chez
l'adulte, et de le contre-indiquer chez les patients ayant une hypertension modérée à sévère non contrôlée, ainsi que chez les
patients souffrant d'arythmie cardiaque (Afssaps, juillet 2010).
modafinil
MODAFINIL 100 mg cp
MODIODAL 100 mg cp
Méthylphénidate
Le méthylphénidate est un sympathomimétique, stimulant du système nerveux central. Il est indiqué dans le traitement de la
narcolepsie avec ou sans cataplexie, en cas d'inefficacité du modafinil, et utilisé dans le traitement de l'hypersomnie idiopathique
(hors AMM). Le traitement est soumis à une prescription initiale hospitalière annuelle réservée aux spécialistes et/ou aux services
spécialisés en neurologie, psychiatrie et pédiatrie, et aux médecins exerçant en centre du sommeil. La prescription peut être
renouvelée par tout médecin.
poso Dans la narcolepsie, la posologie moyenne est de 20 à 30 mg par jour, certains patients nécessitant une posologie de 40 à
60 mg par jour (dose maximale), répartie en 2 à 3 prises, la dernière s'effectuant à distance du coucher.
La consommation d'alcool est formellement déconseillée durant le traitement. L'usage du produit doit être prudent en cas
d'instabilité émotionnelle ou d'antécédents de dépendance aux médicaments, aux drogues ou à l'alcool. En raison d'un risque de
mésusage, la prescription, sur ordonnance sécurisée, est limitée à 28 jours (médicament soumis à la législation des stupéfiants).
Les contre-indications du méthylphénidate sont : angoisse, état dépressif, manifestations psychotiques, comportement et/ou idées
suicidaires, hyperthyroïdie, pathologies cardiovasculaires sévères, HTA sévère, glaucome, antécédents personnels ou familiaux de
tics et de syndrome de Gilles de la Tourette, intolérance au gluten. L'association aux inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO)
non sélectifs, aux autres sympathomimétiques indirects (éphédrine, phényléphrine, phénylpropalamine) et aux sympathomimétiques
alpha (voies orale et/ou nasale) est contre-indiquée.
Les principaux effets indésirables sont une diminution de l'appétit et des troubles digestifs (douleurs abdominales, nausées,
vomissements).
méthylphénidate
RITALINE 10 mg cp séc
Oxybate de sodium
L'oxybate de sodium, sel de sodium du gamma-hydroxybutyrate, est un dépresseur du système nerveux central dont le
mécanisme d'action est mal connu. Il est indiqué dans le traitement de la narcolepsie chez les patients adultes présentant une
cataplexie et un mauvais sommeil de nuit. Il est inscrit sur la liste des stupéfiants (risque de mésusage, d'abus et de dépendance).
La prescription est donc limitée à 28 jours. Le traitement doit être initié et suivi par un médecin spécialiste des troubles du sommeil. Il
n'est délivré que par les pharmacies hospitalières.
poso La posologie initiale est de 4,5 g par jour, répartie en 2 prises : 1 dose au coucher (à prendre dans le lit) et 1 dose à
renouveler 2 heures et demi à 4 heures plus tard. La posologie sera adaptée par paliers de 1,5 g par jour (soit 0,75 g par
dose), toutes les 1 à 2 semaines, jusqu'à 1 dose maximale de 9 g par jour (2 prises de 4,5 g par jour). Chez l'insuffisant
hépatique, la posologie sera réduite de moitié.
Chez l'insuffisant rénal et l'insuffisant cardiaque, il faudra encore réduire les apports sodés (9 g d'oxybate de sodium apportant
1,6 g de sodium). La conduite automobile est déconseillée pendant une durée minimale de 6 heures après la prise du traitement. La
prise d'alcool avec l'oxybate de sodium est à éviter, ainsi que l'association aux benzodiazépines.
Les effets indésirables les plus fréquents sont : nausées, étourdissements, céphalées, somnambulisme.
oxybate de sodium
XYREM 500 mg/ml sol buv
Antidépresseurs
Les antidépresseurs sont proposés par une recommandation européenne dans le traitement des cataplexies, en 2 e intention, après
l'oxybate de sodium. Les médicaments cités dans cette recommandation appartiennent à différentes classes thérapeutiques : les
antidépresseurs tricycliques (ou imipraminiques, notamment la clomipramine), les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine (ISRS) ou les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA).
Références
« EFNS Guidelines on Management of Narcolepsy », European Journal of Neurology, 2006, n° 13, pp. 1035-1048.
http://www.efns.org/fileadmin/user_upload/guidline_papers/EFNS_guideline_2006_ma...
« Les Hypersomnies », Les Troubles du sommeil, M. Billiard, Y. Dauvilliers, Éditions Masson, 2005.
« Somnolence diurne excessive », M. Billiard, La Revue du praticien, 2007, n° 57, pp. 1555-1564.

Parkinson (maladie de)

La maladie
La maladie de Parkinson, affection neurodégénérative encéphalique, d'évolution progressive, est un handicap difficile à vivre. Elle peut
être très améliorée, au moins durant une période initiale, par la prise en charge thérapeutique si celle-ci est minutieusement adaptée aux
symptômes (qui peuvent être variables dans la journée).
Physiopathologie
Elle se caractérise par une dégénérescence progressive des neurones dopaminergiques de la voie nigrostriatale. Des lésions
dégénératives sont également retrouvées, avec un degré de sévérité variable selon les patients, dans d'autres noyaux sous-corticaux,
non dopaminergiques et/ou dans le cortex.
Epidémiologie
La prévalence est de 2 ‰ dans la population générale, et de 2 % au-delà de 65 ans.
Complications
La maladie s'aggrave progressivement. Rigidité et tremblements s'accentuent. Des troubles de l'équilibre, de la déglutition, une
dysarthrie, des altérations cognitives peuvent survenir. Le traitement dopaminergique peut lui aussi entraîner des effets indésirables
moteurs ou psychiques.
Diagnostic
Le tableau clinique associe à des degrés divers une akinésie-bradykinésie (ralentissement à l'initiation et à l'exécution des mouvements,
amimie, micrographie), une rigidité dite plastique (perte du ballant, gêne à la marche) et un tremblement de repos. D'autres signes
peuvent orienter le diagnostic : dépression, arthralgies, dystonie, anosmie, troubles de la déglutition, troubles cognitifs, etc.
Le diagnostic clinique est confirmé par la notion d'une nette amélioration des symptômes (> 30 %) par traitement dopaminergique
(données de l'anamnèse ou test à la L-dopa).
Le diagnostic est souvent difficile, en particulier à la phase initiale de la maladie : la symptomatologie est fruste, la réponse au
traitement dopaminergique n'est pas toujours marquée et le test à la L-dopa n'a que peu d'intérêt à ce stade. Le recours à un neurologue
est recommandé.

Tous les patients présentant une symptomatologie gênante.

Amélioration des symptômes moteurs (rigidité, tremblements, etc.) et des autres symptômes (dépression, troubles du sommeil,
douleurs, troubles cognitifs, etc.).
Amélioration du vécu de la maladie pour le patient et ses proches.
Optimisation du maintien à domicile.
Prévention des complications liées au traitement.
Recherche, au stade évolué, du meilleur rapport efficacité/effets indésirables.
Prise en charge
Maladie de Parkinson : initiation du traitement

1 Information du patient et de l'entourage

Dès le diagnostic, et quel que soit le traitement choisi, le mécanisme et l'évolution de la maladie doivent être expliqués en détail au
patient et à son entourage. Une parfaite adhésion à la prise en charge est indispensable pour le suivi du traitement. L'existence
d'associations de patients doit être signalée.
2 Âge du patient
Un patient est considéré comme jeune avant 60 ans et âgé après 70 ans. Entre les deux, la décision dépend du tableau clinique.
Dans la forme typique, sans altérations cognitives ni troubles de la marche, le patient est considéré comme jeune. Dans le cas
contraire, il est considéré comme âgé.
3 Traitement dopaminergique
Qu'il s'agisse d'un agoniste dopaminergique ou de L-dopa, il est introduit à posologie croissante, jusqu'à l'obtention d'une efficacité
suffisante, avec une tolérance satisfaisante.
4 Traitement par IMAO-B

Les IMAO-B sont proposés en monothérapie à la phase initiale de la maladie de Parkinson, lorsque la gêne est minime. Des études
réalisées notamment avec la rasagiline suggèrent l'intérêt d'un traitement précoce versus un traitement débuté à la 36e semaine.
5 Optimisation de la posologie
L'augmentation posologique de l'agoniste se fait jusqu'à la dose maximale recommandée tant que la tolérance est correcte.
6 Intolérance à l'agoniste dopaminergique

Une hypotension sévère ou une somnolence diurne marquée doivent faire changer d'agoniste.
7 Hallucinations ou syndrome confusionnel

La substitution se fait dans ce cas directement vers la L-dopa.
8 Intolérance au second agoniste dopaminergique

L'agoniste est maintenu à la posologie maximale tolérée, associé à la L-dopa.
Maladie de Parkinson : fluctuations sous L-dopa
Maladie de Parkinson : fluctuations sous agoniste

1 Fluctuations d'efficacité
L'effet thérapeutique de la L-dopa et des dopaminergiques est purement symptomatique sur les troubles moteurs, et de durée
limitée.
La variabilité de cet effet dans le temps peut entraîner des périodes de relative inefficacité (fin de dose) et des périodes de variation
brusque de motricité (effet on-off).
2 Fluctuations d'efficacité sous L-dopa

Plusieurs options se présentent : fractionnement du traitement par L-dopa, utilisation d'un inhibiteur de la
catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) ou de la mono-amine-oxydase-B (IMAO-B), utilisation d'un agoniste dopaminergique ou
renforcement de la dose de celui déjà utilisé, utilisation des formes L-dopa à libération prolongée. Les 4 solutions sont possibles, le
choix final étant dicté par l'expérience.
3 Fractionnement des doses Accord Pro

Cette méthode consiste à augmenter le nombre de prises en réduisant la posologie unitaire de chacune d'entre elles, la dose totale
quotidienne restant identique.
4 Inhibiteurs de la COMT ou MAOB Grade A

La COMT et la MAOB sont des enzymes qui interviennent dans la dégradation périphérique et centrale de la L-dopa et de la
dopamine.
5 Utilisation d'un agoniste dopaminergique Grade A

Elle peut s'accompagner d'effets indésirables, en particulier si le choix antérieur de mise sous L-dopa se caractérisait déjà par une
mauvaise tolérance.
6 L-dopa à libération prolongée Grade B

Cette option donne rarement de bons résultats.
7 Optimisation de la posologie de l'agoniste Grade A

Elle se fait jusqu'à la dose maximale recommandée, tant que la tolérance est satisfaisante.
8 Résultat globalement insuffisant

Le patient garde une symptomatologie gênante, même au mieux de son état.
9 Intolérance au traitement
La posologie de l'agoniste est diminuée, avec addition de L-dopa.
Cas particuliers
Syndrome parkinsonien induit par les neuroleptiques
Lors du diagnostic, il est important d'éliminer une étiologie médicamenteuse, en particulier liée aux neuroleptiques (phénothiazine et
butyrophénone), et apparentée aux neuroleptiques (métoclopramide à posologie élevée, flunarizine). Les syndromes parkinsoniens
induits par les médicaments peuvent être précoces et cèdent partiellement aux antiparkinsoniens anticholinergiques. Les dyskinésies
tardives surviennent surtout lors des cures prolongées, parfois à l'arrêt du neuroleptique.
Troubles psychotiques au cours de la maladie de Parkinson

Des complications psychiatriques à type d'hallucinations ou de délire peuvent survenir au cours de l'évolution de la maladie de
Parkinson. Elles peuvent être aggravées par le traitement dopaminergique. La clozapine, neuroleptique dit atypique, excerce une
action antihallucinatoire et antidélirante sans aggraver le syndrome parkinsonien. Son principal effet indésirable est le risque
d'agranulocytose, qui impose une surveillance stricte de l'hémogramme.
Démence associée à la maladie de Parkinson

Dans les formes légères à modérément sévères de démence, la rivastigmine peut être utilisée comme traitement symptomatique.

Différentes échelles d'évaluation sont utilisées lors de l'initiation du traitement et de son suivi. La plus utilisée est l'Unified Parkinson's
Disease Rating Scale (UPDRS), téléchargeable sur internet.
La maladie se caractérise souvent par des fluctuations motrices (on/off), avec une succession de phases durant lesquelles le
traitement est peu efficace (phases off) et de phases mieux contrôlées (phases on). L'identification et la surveillance de ces phases
conditionnent les choix thérapeutiques.
Des troubles du comportement peuvent survenir lors de traitements par agonistes dopaminergiques. Ils peuvent concerner une
addiction au jeu, des achats compulsifs, une hypersexualité. Le patient ou son entourage ne les rapportent pas toujours spontanément.
La nécessité du dépistage de ces troubles doit rester à l'esprit du prescripteur et peut imposer un avis spécialisé.

Expliquer au patient (notamment au début de la maladie) que, bien que cette affection soit considérée comme grave, de nombreuses
formes sont d'évolution très lente et que les traitements médicamenteux sont souvent très efficaces (au moins au début de la maladie).
L'importance d'une bonne observance et du respect de l'horaire des prises doit être rappelée. L'utilisation d'un pilulier peut être
souhaitable.
Lorsque c'est nécessaire, il peut être utile de demander au patient de tenir un agenda d'autoévaluation de la symptomatologie
(horaires de périodes de blocage et de dyskinésie sur quelques jours).
Expliquer que certains médicaments ont une action spécifique sur certains troubles (périodes de blocage, etc.).
Conseiller l'organisation de la vie avec maintien de contacts sociaux, de sorties, d'activités physiques régulières (marche, bicyclette).
Expliquer aux aidants, lorsque le moment est venu, la possibilité d'anomalies psychologiques.
Traitements
L-dopa
La L-dopa est le précurseur direct de la dopamine. Cet acide aminé, qui passe la barrière hématoencéphalique, est transformé au
niveau cérébral en dopamine. Toutes les formes galéniques de L-dopa comportent aussi un inhibiteur de dopadécarboxylase qui
évite une partie de sa dégradation périphérique. La L-dopa existe également sous forme à libération prolongée. C'est le traitement
de référence, avec le meilleur rapport efficacité/effets indésirables. Il expose néanmoins plus précocement que les agonistes aux
dyskinésies, d'où son utilisation en 2e ligne chez le sujet jeune. Grade A
Les effets indésirables sont : nausées et vomissements, en particulier à l'initiation du traitement, hypotension, hallucinations, délire
et somnolence (avec risque pour la conduite automobile).
lévodopa + bensérazide
LEVODOPA/BENSERAZIDE 50 mg/12,5 mg gél
MODOPAR 125 DISPERSIBLE 100 mg/25 mg cp séc p susp buv
MODOPAR 62,5 (50 mg/12,5 mg) gél
MODOPAR LP 125 (100 mg/25 mg) gél LP
lévodopa + carbidopa
DUODOPA 20 mg/ml + 5 mg/ml gel intestin
SINEMET LP 100 mg/25 mg cp LP
lévodopa + carbidopa + entacapone
Les agonistes dopaminergiques exercent une action directe sur les récepteurs à la dopamine. Par rapport à la L-dopa, ils ont
l'avantage d'une demi-vie plasmatique plus longue et de complications motrices moins fréquentes.
Les divers agonistes dopaminergiques oraux ont des indications dans les situations suivantes :
traitement de 1re intention en monothérapie chez le sujet jeune Grade A ;
traitement de 1re intention, en association à la lévodopa, pour diminuer la posologie de chacun des 2 principes actifs ;
traitement en cours d'évolution en association à la lévodopa en cas d'épuisement de l'effet de celle-ci, en cas de survenue de
fluctuations de l'effet thérapeutique (notamment fluctuations de type fin de dose ou effets on/off).
Il n'y a pas de différence d'efficacité démontrée entre agonistes.
Les effets indésirables sont : nausées ou vomissements, hypotension, hallucinations, délire, somnolence et accès de sommeil
(avec risque pour la conduite automobile). Des troubles psychiatriques sont possibles : confusion, agitation, rarement des
phénomènes de jeu pathologique (compulsion au jeu) ou d'hypersexualité.
agonistes dopaminergiques oraux, dérivés de l'ergot de seigle
Les agonistes dopaminergiques oraux, dérivés de l'ergot de seigle, présentent un risque d'ischémie distale, de fibrose
rétropéritonéale et de valvulopathie.
Compte tenu du risque plus élevé de réactions fibreuses et de valvulopathies qu'il entraînait, le pergolide a été retiré du marché
en mai 2011 (Afssaps, février 2011).
bromocriptine
PARLODEL 10 mg gél
PARLODEL 5 mg gél
lisuride
agonistes dopaminergiques oraux non ergotés

Les agonistes dopaminergiques oraux non ergotés sont listés ci-dessous.
piribédil
pramipexole
SIFROL 0,18 mg cp
SIFROL 0,7 mg cp
SIFROL 2,1 mg cp LP
ropinirole
ROPINIROLE 0,25 mg cpr pell (Gpe ADARTREL)
ROPINIROLE 0,5 mg cp pell (Gpe ADARTREL)
ROPINIROLE 1 mg cp pellic (Grpe ADARTREL)
ROPINIROLE 2 mg cp pell (Grpe ADARTREL)
autres agonistes dopaminergiques

Les autres agonistes dopaminergiques sont administrés par voies injectable ou transdermique.
L'apomorphine s'administre par voie sous-cutanée et permet une correction rapide de la symptomatologie. Elle est administrée
dans des cas sévères et dans le traitement des fluctuations (périodes de blocage impromptues, akinésie matinale prolongée).
Grade B
La rotigotine, administrée par voie transdermique, est proposée en vue d'une stimulation dopaminergique continue et non
pulsatile, dans la prise en charge précoce de la maladie de Parkinson, en monothérapie ou en association à la lévodopa.
apomorphine
APOKINON 10 mg/ml sol inj SC
APOKINON 30 mg/3 ml (1 %) sol inj en stylo prérempli
APOKINON 5 mg/ml sol inj
rotigotine
NEUPRO 2 mg/24h disp transderm
Amantadine
L'amantadine a un intérêt potentiel dans le traitement des dyskinésies. Son mécanisme d'action est mal connu.
amantadine
Inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT)

Les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyl-transférase (ICOMT) sont un traitement adjuvant à la L-dopa au stade des fluctuations
d'efficacité. En réduisant sa dégradation périphérique, ils améliorent sa biodisponibilité et prolongent son effet. Les principaux effets
indésirables sont un syndrome diarrhéique et les dyskinésies. Ces dernières sont prévenues ou traitées par une réduction
concomitante des posologies de L-dopa.
entacapone
COMTAN 200 mg cp pellic
tolcapone
TASMAR 100 mg cp pellic
Inhibiteurs de la MAO-B (IMAO-B)

Les inhibiteurs de la mono-amine-oxydase-B (IMAO-B), rasagiline et sélégiline, réduisent la dégradation centrale et périphérique
de la L-dopa. Ils peuvent être utilisés en monothérapie en début de maladie si la symptomatologie est peu gênante (synthèse d'avis
de la commission de la transparence sur la rasagiline, HAS, octobre 2010 ), et ils sont adjoints à la L-dopa au stade des fluctuations.
La tolérance est généralement bonne. Le principal effet indésirable est le risque de syndrome confusionnel. La biodisponibilité de la
sélégiline est améliorée par l'administration par voie sublinguale, permettant d'éviter l'effet de premier passage hépatique. Une étude
clinique de grande taille (étude ADAGIO 2009) suggère qu'un traitement précoce par la rasagiline pourrait retarder l'évolution de la
maladie. Ces résultats attendent confirmation.
rasagiline
AZILECT 1 mg cp
sélégiline
DEPRENYL 5 mg cp séc
OTRASEL 1,25 mg lyoph oral
SELEGILINE 5 mg cp

Anticholinergiques
Les anticholinergiques sont moins utilisés dans le traitement de la maladie de Parkinson en raison d'un rapport efficacité/effets
indésirables défavorable. Les effets indésirables sont la rétention urinaire, le glaucome aigu et un syndrome confusionnel. Ils
peuvent être utilisés dans le traitement des syndromes parkinsoniens induits par les neuroleptiques.
bipéridène
AKINETON LP 4 mg cp enr LP
trihexyphénidyle
ARTANE 0,4 % sol buv
ARTANE 10 mg/5 ml sol inj
ARTANE 2 mg cp
ARTANE 5 mg cp
tropatépine
LEPTICUR 10 mg cp
LEPTICUR PARK 5 mg cp séc

Exercices physiques
Au stade initial de la maladie, le maintien des activités et la pratique régulière d'exercices physiques (en particulier
assouplissement, étirement, respiration, équilibre) sont conseillés.
À un stade plus avancé, la kinésithérapie vise à solliciter la motricité volontaire (la motricité automatique étant altérée) : préparation
mentale, concentration sur la tâche, décomposition des gestes complexes en séquences.
Au stade des fluctuations :
en phase de bonne correction symptomatique (on), même travail que précédemment ;
en phase de symptomatologie parkinsonienne (off), travail sur la gestion des inconforts et des insécurités rencontrés dans la vie
quotidienne (transferts, retournement dans un lit, contrôle des chutes, mise en évidence des possibilités résiduelles
d'autonomie).
Au stade évolué, des manœuvres de nursing seront nécessaires en prévention des complications du décubitus. Lire Rééducation :
Parkinson (maladie de).
Orthophonie Grade C
Elle est indiquée en cas de dysarthrie parkinsonienne. Elle vise à favoriser le contrôle volontaire (le contrôle automatique du langage
est défaillant) et à améliorer la respiration. Des techniques spécifiques respiratoires et laryngées ont été proposées, en particulier la
méthode de Lee-Siverman (focalisée sur un seul paramètre, la phonation).
Soutien psychologique
Il est utile en cas d'anxiété et de syndrome dépressif, souvent présents chez les patients.
Il consiste en l'application d'une stimulation électrique continue dans les noyaux subthalamiques grâce à des électrodes implantées
par chirurgie. Ce traitement est très efficace dans les formes dopaminergiques pures insuffisamment contrôlées par le traitement
médicamenteux. En fait, il concerne un petit nombre de patients, la majorité gardant un contrôle satisfaisant par le seul traitement
médicamenteux ou, surtout, développant assez rapidement des signes non dopaminergiques (altération cognitive, troubles de
l'équilibre) qui contre-indiquent ce type de traitement.
Références
« Syndrome parkinsonien dégénératif ou secondaire non réversible », Guide ALD n° 16, HAS, avril 2007.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_546218/ald-n-16-guide-medecin-sur-le-synd...
« La maladie de Parkinson : critères diagnostiques et thérapeutiques », Anaes, mars 2000.
« Parkinson's Disease, Diagnosis an Management in Primary and Secondary Care », NICE Clinical Guideline, n° 35, juin 2006.

VIDAL Recos - Sclérose en plaques - Copyright VIDAL 2012 Page 1/11
Sclérose en plaques
La maladie
La sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique et évolutive du système nerveux central.
Physiopathologie
L'interaction de facteurs génétiques et environnementaux est probablement à l'origine d'une réaction auto-immune faisant intervenir des
lymphocytes T CD4+ helpers activés, qui libèrent des cytokines pro-inflammatoires dans le SNC. Il en résulte une destruction de la
gaine de myéline (atteinte de la conduction nerveuse) ou de l'oligodendrocyte (cellule synthétisant la myéline), puis de l'axone (atteinte
irréversible conduisant au handicap neurologique). Ce processus peut toucher le nerf optique, les voies sensitives, pyramidales,
cérébelleuses, vestibulaires et oculomotrices.
Epidémiologie
70 000 à 90 000 personnes sont atteintes de SEP en France. L'incidence annuelle de la maladie est de 4 à 6 pour 100 000 habitants.
Complications
La SEP est la première cause de handicap non traumatique du sujet jeune. Elle est à l'origine de déficits moteur et sensitifs, de troubles
de l'équilibre, de douleurs, de troubles vésicosphinctériens et sexuels, visuels et cognitifs. Les complications les plus fréquentes sont
orthopédiques, sphinctériennes (vessie neurologique) ou de décubitus (troubles circulatoires et trophiques). Le retentissement de la
SEP sur la vie familiale et professionnelle est souvent majeur.
Diagnostic
La sclérose en plaques (SEP) débute le plus souvent entre 20 et 40 ans et touche plus les femmes que les hommes (ratio 3/2). Les
signes cliniques initiaux sont polymorphes : fatigue, douleurs, déficit moteur ou sensitif, baisse de l'acuité visuelle, vertiges, troubles
vésicosphinctériens, etc. L'IRM encéphalique et médullaire avec injection de gadolinium recherche des foyers de démyélinisation
(hypersignal en T2). La ponction lombaire (à la recherche d'une inflammation) et l'étude des potentiels évoqués (à la recherche d'une
atteinte des voies visuelles, auditives ou somesthésiques), complètent, si nécessaire, le bilan initial.
Il n'y a pas de marqueur diagnostique spécifique. Le diagnostic s'appuie sur un faisceau d'arguments cliniques et paracliniques. Trois
paramètres permettent de poser le diagnostic : le nombre de poussées (dissémination temporelle), de lésions (dissémination spatiale) et
l'existence d'une inflammation du système nerveux central (SNC). Ces paramètres constituent les critères diagnostiques de McDonald
(révisés en 2005).
Tableau clinique Éléments requis pour le diagnostic
2 poussées ou plus
+ signes cliniques en faveur de Aucun autre élément
2 lésions ou plus
2 poussées ou plus Dissémination spatiale démontrée par l'IRM(1) ou par 2 lésions IRM(1) ou plus
+ signes cliniques en faveur évocatrices de SEP avec LCR positif ou
d'une lésion Attente d'une 2e poussée dans une localisation différente de la 1re
1 poussée
+ signes cliniques en faveur de Dissémination temporelle démontrée par l'IRM(1) ou par une 2e poussée
2 lésions ou plus
1 poussée Dissémination spatiale démontrée par l'IRM ou 2 lésions IRM(1) ou plus évocatrices
+ signes cliniques en faveur de SEP et LCR positif et
d'une lésion Dissémination temporelle démontrée par IRM(1) ou une 2e poussée
Progression continue pendant 1 an + 2 des éléments suivants :
a) IRM cérébrale positive (9 lésions T2 ou 4 lésions T2 ou plus avec potentiels
Progression neurologique insidieuse
évoqués visuels positifs)
évocatrice de SEP
b) IRM médullaire positive (2 lésions focales T2)
c) LCR positif
(1) Selon les critères de Barkhof et coll., Tintoret et coll.

Il existe 3 formes de SEP. La forme récurrente-rémittente (SEP-RR), la plus fréquente (85 % des cas), se caractérise par la survenue de
poussées qui régressent plus ou moins complètement. Cinquante pour cent des SEP-RR évoluent après environ 10 ans vers une forme
secondairement progressive (SEP-SP), avec une progression plus ou moins rapide du handicap associée ou non à des poussées
surajoutées. La forme progressive primaire (SEP-PP) est caractérisée par cette évolution d'emblée. Elle concerne 15 % des patients.

Tous les patients atteints d'une SEP doivent bénéficier d'une prise en charge adaptée aux stades de la maladie.

Réduction de la fréquence, de l'intensité et de la durée des poussées.
Ralentissement de la progression de la maladie.
Traitement des symptômes.
Prévention des complications liées au handicap.

Soutien et accompagnement social des patients et de leurs aidants.
Prise en charge
Poussée de SEP
1 Poussée de SEP
Elle est définie par l'apparition, la réapparition ou l'aggravation de symptômes neurologiques ou de douleurs, persistant plus de
24 heures et distants de plus d'un mois de la dernière poussée.
2 Bilan préthérapeutique
La recherche et le traitement d'un foyer infectieux intercurrent, risquant d'aggraver la poussée et susceptible de s'aggraver avec la
corticothérapie, est systématique.
3 Corticothérapie IV
L'intérêt des glucocorticoïdes IV en bolus en cas de poussée est consensuel. La méthylprednisolone intraveineuse, à la dose de
1 g par jour pendant 3 à 5 jours, permet de réduire la durée et l'intensité des poussées. Le relais per os n'est pas validé par des
essais cliniques.
Les corticoïdes n'ont pas démontré leur intérêt dans la prévention des poussées, ni leur influence sur le pronostic à moyen et à long
termes.
En cas d'administration IV impossible, les corticoïdes peuvent être pris per os, sur une durée équivalente.
4 Évaluation du traitement
Les premiers effets du traitement par glucocorticoïdes sont classiquement ressentis après 8 à 10 jours. La récupération peut prendre
plusieurs semaines.
5 Suivi neurologique
Il s'effectue habituellement à 4 semaines du traitement. Il permet d'évaluer les symptômes résiduels ou les séquelles pouvant
bénéficier de traitements symptomatiques, médicamenteux ou non.
6 Kinésithérapie
Elle est passive lors de la poussée de SEP : lutte contre une éventuelle spasticité et contre les pathologies d'immobilisation.
La prise en charge des différentes manifestations de la SEP est nécessaire : traitement de la fatigue, de la douleur, des troubles
anxiodépressifs, des tremblements et mouvements anormaux, de la spasticité, des troubles vésicosphinctériens (voir Cas
particuliers).
SEP récurrente-rémittente (SEP-RR)
Formes progressives de SEP

1 SEP récurrente-rémittente (SEP-RR)

Elle est définie par des poussées bien individualisées, avec ou sans séquelles, sans progression du handicap entre les poussées.
2 Traitement de fond de 1re intention

Les interférons bêta-1a et bêta-1b, ainsi que l'acétate de glatiramère, ont une AMM en 1re intention chez des patients ambulatoires
ayant fait 2 poussées en 2 ou 3 ans. Tous ces médicaments sont également indiqués après un 1 er événement démyélinisant
considéré à haut risque de développement d'une SEP. Le choix est guidé par les modalités d'administration (IM ou SC) et les effets
indésirables.
Un changement de molécule est envisageable en cas d'intolérance, de non-diminution ou d'augmentation de la fréquence des
poussées. La durée de traitement n'est pas définie. Il est poursuivi tant qu'il permet un contrôle clinique et radiologique de la maladie
et qu'il est bien toléré.
3 Traitement immunosuppresseur
Il est utilisé en cas d'échec aux interférons ou à l'acétate de glatiramère, ou en 1 re intention dans les formes agressives d'emblée.
Mitoxantrone et natalizumab sont réservés à l'usage hospitalier et ne peuvent être prescrits que par un neurologue en raison des
risques liés à leur usage (toxicités hématologique et cardiaque pour la mitoxantrone, risques infectieux et allergique pour le
natalizumab). Le fingolimod est également disponible, sur prescription par un neurologue. Le cyclophosphamide est parfois utilisé
hors AMM.
4 Kinésithérapie
Elle a pour objectifs de maintenir le plus longtemps possible l'autonomie du patient, puis de prévenir les complications liées à
l'immobilisation. En l'absence de handicap, elle permet de limiter la spasticité et ses complications (attitude vicieuse, etc.), de
travailler la marche, la posture, l'équilibre, et de réaliser un renforcement musculaire doux. Lors des poussées sévères, au décours
du traitement médicamenteux, elle aide à la récupération. Lors de l'installation du handicap, elle nécessite des aides techniques
adaptées et un aménagement de l'environnement privé et professionnel. En cas de troubles cognitifs et de déglutition, une
rééducation orthophonique peut aussi être proposée, ainsi qu'une rééducation respiratoire à un stade avancé. Une rééducation
périnéale ou anale est aussi utile pour diminuer les troubles sphinctériens. Lire Rééducation : Sclérose en plaques.
5 SEP secondairement progressive (SEP-SP)

Elle apparaît après une phase rémittente initiale de 5 à 20 ans chez 50 % des patients. Elle est définie par une progression, avec ou
sans poussées.
6 SEP progressive primaire (SEP-PP)

Elle est d'emblée progressive chez 10 à 15 % des patients, avec ou sans poussées, souvent sous forme de myélopathie ou d'ataxie
cérébelleuse d'aggravation insidieuse.
7 Traitement de fond de la SEP-SP

Les IFN bêta-1a et 1b sont indiqués dans la SEP-SP avec poussées. La mitoxantrone ou le cyclophosphamide (hors AMM) peuvent
être utilisés dans les formes agressives.
8 Traitement de fond de la SEP-PP

Immunosuppresseurs pour les formes évoluant rapidement : mitoxantrone ou cyclophosphamide (hors AMM).
Cas particuliers
Parallèlement au traitement des poussées et aux éventuels traitements de fond, une prise en charge symptomatique des différentes
manifestations de la SEP est nécessaire à tous les stades de la maladie.
Sclérose en plaques et fatigue

C'est un symptôme fréquent, très différent de la fatigue ressentie avant la maladie et indépendant de la forme clinique. Devant une
fatigue aiguë, concomitante à une poussée, le traitement est celui de la poussée. La fatigue chronique ne contre-indique ni la
kinésithérapie, ni l'effort physique, mais elle peut être améliorée par le fractionnement des efforts et l'adaptation du rythme de vie.
Aucun traitement n'a fait actuellement la preuve de son efficacité. L'amantadine est parfois utilisée (hors AMM), ainsi que la L.
carnitine (hors AMM). Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine n'ont leur place qu'en cas de troubles dépressifs associés.
Sclérose en plaques et douleur

Sa prise en charge dépend du mécanisme en cause (douleurs neuropathiques, algies rebelles, douleurs de type cordonnal postérieur
ou spinothalamique, douleurs liées à la spasticité, aux troubles posturaux, aux escarres, etc.). Les antidépresseurs tricycliques sont
utilisés dans les douleurs neuropathiques ou cordonales postérieures. Ils auraient montré une efficacité antalgique, y compris à de
petites doses. Les antiépileptiques agiraient sur les névralgies aiguës et les douleurs chroniques neuropathiques et cordonales
postérieures.
Sclérose en plaques et troubles anxiodépressifs

Une psychothérapie et/ou une relaxation peuvent être proposées, en association avec un traitement antidépresseur si besoin.
Sclérose en plaques, tremblements et mouvements anormaux

Différents traitements sont utilisés, hors AMM : clonazépam, primidone, isoniazide, propranolol (seules les spécialités dosées à 40 mg
de propranolol disposent d'une AMM dans le tremblement).
Sclérose en plaques et spasticité

Elle est à respecter si elle est discrète car elle peut en partie compenser la gêne fonctionnelle liée au déficit moteur. Plus marquée,
elle peut majorer une incapacité motrice et provoquer des douleurs et une perte d'autonomie. Les traitements per os d'une spasticité
diffuse sont le baclofène, le dantrolène, les benzodiazépines (hors AMM, pouvant entraîner une aggravation du déficit moteur), la
gabapentine (hors AMM) ou, en cas d'inefficacité, la tinazidine (Sirdalud), qui fait l'objet d'une autorisation temporaire d'utilisation
(ATU nominative). En cas de spasticité permanente et rebelle rendant difficile la rééducation et le nursing : le baclofène peut être
administré par voie intrathécale, par pompe SC. En cas de spasticité focale avec retentissement fonctionnel : la toxine botulique par
voie IM est parfois utilisée.
Lire Spasticité.
Sclérose en plaques et troubles vésicosphinctériens

En l'absence de résidu postmictionnel, différents traitements peuvent être proposés : anticholinergiques oraux (traitement de 1 re
intention de l'hyperactivité vésicale), chlorure de trospium, flavoxate, oxybutinine, éventuellement imipraminiques (AMM pour
énurésie nocturne de l'enfant). En présence d'un résidu : alphabloquants (hors AMM), toxine botulinique dans le sphincter strié, auto
ou hétérosondage intermittent.
Évaluation et principes de prise en charge
Critères de McDonald (révisés en 2005)

Tableau clinique Éléments requis pour le diagnostic
2 poussées ou plus
+ signes cliniques en faveur de Aucun autre élément
2 lésions ou plus
2 poussées ou plus Dissémination spatiale démontrée par l'IRM(1) ou par 2 lésions IRM(1) ou plus
+ signes cliniques en faveur évocatrices de SEP avec LCR positif ou
d'une lésion Attente d'une 2e poussée dans une localisation différente de la 1re
1 poussée
+ signes cliniques en faveur de Dissémination temporelle démontrée par l'IRM(1) ou par une 2e poussée
2 lésions ou plus
1 poussée Dissémination spatiale démontrée par l'IRM ou 2 lésions IRM(1) ou plus
+ signes cliniques en faveur évocatrices de SEP et LCR positif et
d'une lésion Dissémination temporelle démontrée par IRM(1) ou une 2e poussée
Progression continue pendant 1 an + 2 des éléments suivants :
a) IRM cérébrale positive (9 lésions T2 ou 4 lésions T2 ou plus avec potentiels
Progression neurologique insidieuse
évoqués visuels positifs)
évocatrice de SEP
b) IRM médullaire positive (2 lésions focales T2)
c) LCR positif
(1) Selon les critères de Barkhof et coll., Tintoret et coll.
Principes de prise en charge

La SEP nécessite une prise en charge pluridisciplinaire bien coordonnée entre les différents intervenants.
La prescription initiale et le renouvellement du traitement appartiennent au neurologue, qui suit également l'évolution de la maladie
et évalue l'efficacité des traitements.
Le médecin généraliste est chargé de la surveillance du traitement, du suivi des effets indésirables et du dépistage des
complications (attitude vicieuse liée à la spasticité, complication d'une vessie neurologique, etc.). Il prescrit également les traitements
symptomatiques, conjointement avec le neurologue.
Le médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR), connaissant les spécificités de la maladie, prend en charge la
rééducation fonctionnelle, en coordination avec le kinésithérapeute, l'ergothérapeute, l'orthophoniste et le podologue. Lire
Rééducation : Sclérose en plaques. Un psychologue clinicien, spécifiquement formé, prend en charge le soutien psychologique. Des
infirmiers interviennent pour la réalisation des actes de soins.

Le patient et son entourage doivent recevoir, dès l'annonce du diagnostic, une information claire et intelligible sur la maladie et les
traitements disponibles, les effets indésirables possibles, la planification des examens de routine ou de dépistage de complications
éventuelles et leurs résultats. Des programmes d'éducation thérapeutique se développent dans ce but au sein des réseaux SEP, des
consultations pluridisciplinaires SEP, des cliniques de la SEP et des services de neurologie.
Le retentissement prévisible de la maladie sur la vie personnelle, familiale et socioprofessionnelle doit être anticipé.
Différentes techniques peuvent être enseignées : autorééducation, renforcement musculaire, injections, sondages, etc.
Traitements
Glucocorticoïdes par voie IV
Les glucocorticoïdes par voie IV utilisés à fortes doses pour traiter les poussées sont le plus souvent bien tolérés. Les effets
indésirables les plus fréquents sont : rétention hydrosodée, hypokaliémie, ulcères gastroduodénaux, euphorie, excitation, insomnie
ou asthénie et rougeur du visage. Avant chaque perfusion, un électrocardiogramme est pratiqué en raison du risque de survenue de
tachycardie et, exceptionnellement, de troubles du rythme cardiaque.
méthylprednisolone
METHYLPREDNISOLONE MYLAN 1 g pdre p sol inj IV
METHYLPREDNISOLONE MYLAN 500 mg pdre p sol inj
SOLUMEDROL 1 g pdre/solv p sol inj
SOLUMEDROL 500 mg pdre p sol inj
Interférons bêta (IFN bêta)

Les interférons bêta (IFN bêta) sont des molécules de la famille des cytokines, normalement présentes dans l'organisme, et dont
l'action consiste à moduler la réponse inflammatoire dans le système nerveux central. Des études multicentriques de bon niveau ont
démontré que les interférons bêta-1a et bêta-1b diminuent de 30 % la fréquence des poussées, réduisent de 50 à 70 % le nombre
de lésions à l'IRM et retardent de quelques mois la progression du handicap moteur chez les patients atteints de SEP-RR. L'IFN
bêta-1a et l'IFN bêta-1b sont des traitements de fond de la SEP-RR. Ils s'administrent, selon les médicaments, par voie IM ou SC,
une à plusieurs fois par semaine. Ils sont donc indiqués :
chez des patients ambulatoires ayant fait 2 poussées en 2 ou 3 ans ;
après un 1er événement démyélinisant ayant nécessité un traitement par corticoïdes par voie intraveineuse et considéré à haut
risque de développement d'une SEP et après avoir écarté les autres diagnostics ;
chez les patients présentant une forme SP avec persistance de poussées (tous sauf Avonex).
Syndrome pseudo-grippal postinjection, rougeurs ou ecchymoses au point d'injection (rarement nécrose cutanée), fatigue,
céphalées, leucopénie, thrombopénie ou cytolyse hépatique peuvent survenir, souvent transitoirement, en début de traitement. La
surveillance de l'hémogramme et des transaminases est nécessaire tous les mois pendant les 3 premiers mois, puis tous les 6 mois.
L'initiation de ces traitements est contre-indiquée pendant la grossesse. Les autres contre-indications sont la dépression sévère avec
idées suicidaires et l'hypersensibilité au médicament. Les interférons doivent être utilisés avec précaution chez les patients
épileptiques. Il s'agit de médicaments d'exception qui doivent être initiés et surveillés par un neurologue.
interféron bêta-1a
AVONEX 30 µg/0,5 ml sol inj
AVONEX 30 µg/0,5 ml sol inj en stylo prérempli
REBIF 22 µg sol inj en seringue préremplie
REBIF 22 µg/0,5 ml sol inj en cartouche
REBIF 44 µg sol inj en seringue préremplie
REBIF 44 µg/0,5 ml sol inj en cartouche
REBIF 8,8 µg/22 µg sol inj en seringue préremplie
interféron bêta-1b
BETAFERON 250 µg/ml pdre/solv p sol inj solv ser adap fl
EXTAVIA 250 µg/ml pdre/solv p sol inj
Glatiramère
Le glatiramère est indiqué dans la réduction de la fréquence des poussées chez les patients ambulatoires (pouvant marcher seuls)
atteints de SEP-RR caractérisée par au moins 2 poussées récurrentes de troubles neurologiques au cours des 2 années
précédentes. Il a également obtenu une AMM chez les patients ayant présenté un 1er événement démyélinisant, et qui sont
considérés à haut risque de développer une SEP cliniquement définie. Il a une efficacité paraissant comparable à celle des
interférons, et une meilleure tolérance. Hormis de rares réactions allergiques, il peut exister quelques indurations aux points
d'injection et des adénopathies. Ce médicament s'administre une fois par jour par voie SC. L'utilisation du glatiramère est
déconseillée pendant la grossesse et l'allaitement. Il s'agit d'un médicament d'exception qui ne peut être prescrit que par un
spécialiste en neurologie.
glatiramère
COPAXONE 20 mg/ml sol inj en seringue préremplie
Mitoxantrone
La mitoxantrone est indiquée dans le traitement de 2e intention des formes agressives de sclérose en plaques de type
récurrente-rémittente ou secondairement progressive.
poso Ce médicament est administré en perfusion pendant 6 mois à la dose de 12 mg/m 2 IV 1 fois par mois, sans dépasser 20 mg
par perfusion par mois (soit au maximum 6 perfusions au total), avec une dose maximale cumulée limitée à 72 mg/m 2 et une
dose totale cumulée de 120 mg.
La mitoxantrone paraît réduire notablement la fréquence des poussées, la progression du handicap et le nombre des lésions à
l'IRM. Son efficacité à moyen et à long termes n'est pas connue. Ce médicament ne doit être utilisé qu'après évaluation du
bénéfice/risque, et notamment du risque hématologique (leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie et à long terme leucémie
myéloïde aiguë) et cardiaque (troubles du rythme auriculaire et/ou ventriculaire, myocardite et insuffisance cardiaque à long terme
par altération du tissu myocardique). Avant de débuter le traitement, il est nécessaire d'éliminer un foyer infectieux, d'entreprendre
une surveillance cardiaque incluant ECG et échographie cardiaque systématiques, de débuter une contraception (médicament
contre-indiqué pendant la grossesse), et de contrôler les bêta-HCG (au cours du traitement également, en cas de doute sur une
grossesse). La toxicité hématologique et cardiaque impose une surveillance de l'hémogramme chaque mois pendant le traitement,
puis au minimum tous les 3 mois pendant 5 ans, et une échographie systématique tous les ans pendant 5 ans, à compléter en cas
d'anomalie par une scintigraphie cardiaque avec mesure de la fraction d'éjection systolique (FEVG) au minimum en début et fin de
traitement. Les effets indésirables du traitement sont à type de nausées, alopécie, fatigue, aménorrhée, leuconeutropénie,
thrombopénie, cardiopathie et leucémie. Un cahier de surveillance avec recueil national des données de tolérance est obligatoire
dans le cadre de sa prescription. Ce médicament, réservé à l'usage hospitalier, ne peut être prescrit que par un neurologue.
mitoxantrone
ELSEP 2 mg/ml sol diluer p perf
Natalizumab
Le natalizumab dispose d'une AMM en monothérapie limitée aux patients présentant une forme très active et n'ayant pas répondu
à un traitement complet et bien conduit par interféron bêta, ou une forme rémittente-récurrente sévère et d'évolution rapide définie
par 2 poussées invalidantes et plus au cours d'une année. En comparaison avec un placebo, le natalizumab en monothérapie réduit
les poussées, le nombre de nouvelles lésions et la progression du handicap.
Le natalizumab est contre-indiqué en cas de grossesse, allaitement, infections opportunistes, de pathologies néoplasiques
évolutives, et en association avec d'autres immunomodulateurs ou immunosuppresseurs. Son administration doit être discutée au
cas par cas chez les patients ayant reçu précédemment un traitement immunosuppresseur.
Avant l'instauration du traitement, il convient de réaliser une IRM dans les 3 mois précédant, et de s'assurer de l'absence
d'immunodépression, de tuberculose latente ou évolutive et d'attendre au moins 6 mois en cas de traitement immunosuppresseur
antérieur.
La prescription de natalizumab s'accompagne de l'obligation de délivrer aux patients une carte d'alerte expliquant le risque
infectieux, en particulier de leucoencéphalite multifocale progressive (LEMP), pouvant entraîner un handicap sévère ou le décès.
poso Le natalizumab est administré en perfusion d'une heure toutes les 4 semaines, sous surveillance pendant toute la durée de la
perfusion et l'heure qui suit (risque allergique).
Les patients ayant reçu du natalizumab pendant une période courte (1-2 perfusions), suivie d'une période prolongée sans
traitement (3 mois ou plus), sont les plus à risque d'une réaction d'hypersensibilité lors de la réintroduction.
Ses effets indésirables sont des manifestations allergiques (urticaire ou choc anaphylactique), des céphalées, vertiges, nausées,
vomissements, douleurs articulaires, fatigue, fièvre. Le risque de survenue de cancer, notamment de lymphome, est à prendre en
compte. Des cas de LEMP ont été rapportés (taux de notification 1/1 000 patients traités pendant au moins 2 ans), dont les premiers
symptômes peuvent être difficiles à différencier de ceux d'une poussée de SEP. En cas de suspicion de LEMP ou de toute infection
opportuniste, le traitement devra être suspendu tant que le diagnostic n'aura pas été exclu. Le risque de LEMP ( Afssaps,
novembre 2010) augmentant avec la notion de prise antérieure d'immunosuppresseurs et avec la durée du traitement,
particulièrement après 2 ans, le rapport bénéfice/risque de ce médicament doit être réévalué après 2 ans et le traitement peut être
poursuivi si le patient l'accepte. Une IRM doit être réalisée annuellement. Le risque de LEMP étant accru chez les patients ayant des
anticorps antivirus JC positifs (traduisant l'exposition à ce virus à ADN de la famille des polyomavirus dans le passé), l'Afssaps
recommande de faire une sérologie antivirus JC par test Elisa avant l'initiation du traitement, puis chaque année, une sérologie
positive devant conduire à réfléchir à la pertinence d'initier ou de poursuivre le traitement par le natalizumab ( Afssaps, décembre
2011).
Le natalizumab ne peut être prescrit que par un neurologue.
natalizumab
TYSABRI 300 mg sol diluer p perf
Antispastiques
Certains antispastiques ont une indication spécifique dans le traitement de la spasticité liée à la SEP. Il s'agit du baclofène,
myorelaxant à action centrale, et du dantrolène, myorelaxant périphérique, à action directe sur les fibres musculaires striées. Lire
Spasticité.
baclofène
BACLOFENE 0,05 mg/ml sol inj en amp
BACLOFENE 10 mg cp
BACLOFENE 10 mg/20 ml sol inj p perf en amp
LIORESAL 0,05 mg/1 ml sol inj intrathécale
LIORESAL 10 mg/20 ml sol inj p perf intrathécale
dantrolène
DANTRIUM 100 mg gél
DANTRIUM 25 mg gél
Toxine botulinique de type A

La toxine botulinique de type A agit par blocage de la jonction neuromusculaire en inhibant la libération d'acétylcholine. Elle est
indiquée dans le traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurologique conduisant à une incontinence urinaire non contrôlée par
un traitement anticholinergique chez les patients adultes atteints de sclérose en plaques et utilisant l'autosondage comme mode
mictionnel. L'injection se fait dans le détrusor. Les injections doivent être effectuées après un repérage anatomique précis, sous
visualisation cystoscopique, en évitant le trigone.
Seul un médicament à base de toxine botulinique de type A dispose de l'AMM dans cette indication.
Une traçabilité du produit injecté (numéro de lot, dose par muscle, dose totale, etc.) est fortement recommandée.
L'utilisation d'un carnet de suivi et d'une fiche d'information est recommandée. Une formation spécifique est nécessaire pour les
praticiens avant de pratiquer un tel traitement. La surveillance porte notamment sur le risque d'infection urinaire et de rétention.
L'amélioration clinique doit être évaluée après 2 semaines.
toxine botulinique type A

BOTOX 100 U Allergan pdre p sol inj IM
BOTOX 200 U Allergan pdre p sol inj

Fingolimod
Le fingolimod est un immunosuppresseur administré par voie orale. Il dispose d'une AMM en monothérapie limitée aux patients
présentant une forme très active de sclérose en plaques et n'ayant pas répondu à un traitement complet et bien conduit par
interféron bêta, ou une forme rémittente-récurrente sévère et d'évolution rapide définie par 2 poussées invalidantes et plus au cours
d'une année. Selon la HAS, les données cliniques ne permettent pas de préciser la place du fingolimod dans la stratégie
thérapeutique par rapport aux autres immunosuppresseurs (synthèse d'avis de la commission de transparence, juillet 2011).
poso La posologie est de 1 gélule de 0,5 mg par voie orale une fois par jour.
Le risque de bradyarythmie, incluant des blocs auriculoventriculaires (BAV), observé lors d'une 1 re administration du médicament,
nécessite que cette administration soit effectuée sous surveillance médicale étroite. Suite à la réévaluation du bénéfice/risque du
fingolimod, l'Agence européenne du médicament (EMA) a déconseillé son utilisation chez les patients présentant un BAV du second
degré de type Mobitz II ou de degré supérieur, une maladie du sinus ou un bloc sino-auriculaire, un allongement significatif de
l'intervalle QT, certaines pathologies cardiovasculaires, ainsi que chez les patients recevant certains antiarythmiques ou
médicaments bradycardisants. Les recommandations concernant la surveillance de ce médicament pendant les 6 premières heures
ont également été révisées. L'EMA recommande la réalisation d'un ECG et une mesure de la pression artérielle avant la première
administration et 6 heures après, ainsi qu'une mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque toutes les heures
pendant les 6 heures suivant la première dose (ANSM, mai 2012). Les risques d'infection sévère (augmentant avec la durée du
traitement), d'œdème maculaire et d'élévation des enzymes hépatiques justifient une surveillance particulière pendant le traitement.
Le fingolimod ne peut être prescrit que par un neurologue. Sa prescription initiale doit s'effectuer à l'hôpital.
fingolimod
GILENYA 0,5 mg gél

Azathioprine
L'azathioprine n'a pas d'AMM dans la SEP. De moins en moins utilisé dans les formes rémittentes, il impose une surveillance de
l'hémogramme tous les 3 à 6 mois. La poursuite de ce traitement au-delà de 10 ans n'est pas recommandée, en raison de
l'augmentation du risque oncogène, avec le temps.
Cyclophosphamide
Le cyclophosphamide est utilisé hors AMM dans le traitement des formes agressives de SEP (rémittente ou progressive) en 1 re ou
en 2e intention. Les effets indésirables sont : fatigue, nausée, cystite hémorragique, stérilité, leuconeutropénie, augmentation du
risque oncogène au-delà de 20 g par personne.
Glucocorticoïdes par voie orale

Les glucocorticoïdes par voie orale sont utilisés à fortes doses et en cures courtes dans le traitement des poussées. Une prise
prolongée induit des effets indésirables supplémentaires sans bénéfice supérieur.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp

Kinésithérapie
Elle a pour objectifs de maintenir le plus longtemps possible l'autonomie du patient, puis de prévenir les complications liées à
l'immobilisation. En l'absence de handicap, elle permet de limiter la spasticité et ses complications (attitude vicieuse, etc.), de
travailler la marche, la posture, l'équilibre, et de réaliser un renforcement musculaire doux. Lors des poussées sévères, au décours du
traitement médicamenteux, elle aide à la récupération. Lors de l'installation du handicap, elle nécessite des aides techniques
adaptées et un aménagement de l'environnement privé et professionnel. En cas de troubles cognitifs et de déglutition, une
rééducation orthophonique peut aussi être proposée, ainsi qu'une rééducation respiratoire à un stade avancé. Une rééducation
périnéale ou anale est aussi utile pour diminuer les troubles sphinctériens. Lire Rééducation : Sclérose en plaques.
Ergothérapie
Elle est souhaitable lorsqu'une gêne apparaît aux membres supérieurs ou lorsqu'il existe un retentissement sur l'autonomie
quotidienne (fonction ou adaptation).
Orthophonie
La rééducation orthophonique est souhaitable s'il existe des troubles cognitifs, des troubles de déglutition ou des difficultés à articuler.
Neurectomie et radicotomie
Elles peuvent être pratiquées dans certains cas de spasticité, ainsi qu'une chirurgie urologique dans certaines formes évoluées de
troubles urinaires.
Stimulation
La stimulation pour les troubles sphinctériens, ainsi que la stimulation thalamique pour les tremblements sont en cours d'évaluation.
Références
« Sclérose en plaques », Guide ALD n° 25, HAS, septembre 2006.
« Consensus Conference Organized by the French Federation for Neurology », Revue Neurologique, 2001, n° 157, pp. 902-1192.
« Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: 2005 Revisions to the "McDonald Criteria" », Polman C.H. et al., Annals of Neurology, 2005,
n° 58, vol. 6, pp. 840-6.

VIDAL Recos - Spasticité - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Spasticité
La maladie
La spasticité est définie par une augmentation du réflexe tonique d'étirement, c'est à dire une contraction musculaire réflexe exagérée,
déclenchée par l'étirement vif. Elle induit une hypertonie. Elle peut être à l'origine de douleurs et de spasmes et provoquer une impotence
fonctionnelle des membres. Le terme de spasticité est cependant souvent employé de façon plus large pour décrire les différentes formes
d'activité musculaire secondaires à une lésion du système nerveux central, à l'exception des hypertonies extrapyramidales (incluant
notamment les dystonies spastiques, les réflexes d'automatisme médullaire, etc.).
Physiopathologie
La spasticité accompagne la plupart des troubles neurologiques déficitaires principalement secondaires aux pathologies suivantes :
accidents vasculaires cérébraux, traumatismes crâniens, lésions médullaires, sclérose en plaques, paralysie cérébrale (Infirmité Motrice
Cérébrale = IMC).
Complications
La survenue de rétractions musculaires, complication majeure, est possible. Les autres complications sont diverses : entrave de la
motricité des antagonistes, trépidations, douleurs, retentissement sur la croissance chez l'enfant, retentissement sur la qualité de vie
(affective et personnelle, sociale, professionnelle).
Diagnostic
La spasticité est un symptôme qui doit être analysé de manière systématique, et ce quelle que soit son étiologie. L'interrogatoire est
essentiel car il permet d'évaluer son retentissement sur la vie du patient.
La mesure de la spasticité se fait à 2 niveaux :
analyse rigoureuse du symptôme : importance, répartition anatomique des anomalies musculaires ;
mesures du retentissement de la spasticité sur la qualité de vie : amplitudes articulaires, douleurs, gêne au nursing, gêne au repos,
gêne au mouvement actif, etc.
L'examen doit répondre à 3 questions essentielles :
La spasticité est-elle gênante et, si oui, en quoi ?
Est-elle la cause principale de la gêne ?
Est-elle localisée à un groupe musculaire ou largement diffuse ?
L'examen permet de définir une liste d'objectifs personnalisés, en fonction de la gêne fonctionnelle et de la répartition musculaire,
objectifs dont dépendent les choix thérapeutiques.

Tout malade spastique ne nécessite pas systématiquement de traitement. Celui-ci sera défini en fonction des objectifs personnalisés
établis pour chaque cas.

La stratégie thérapeutique est fondée sur l'approche par objectifs personnalisés, adaptés au contexte étiologique (voir Suivi et
adaptation du traitement).
Elle vise globalement :
l'amélioration de la motricité (un geste, la marche) ;
le soulagement des douleurs secondaires à la spasticité ;
l'amélioration du nursing.
Prise en charge
Évaluation de la spasticité
1 Évaluation
Elle est réalisée par un spécialiste, notamment, en médecine physique et de réadaptation.
2 La spasticité est-elle gênante ?

Évaluer le retentissement sur la qualité de vie au repos, lors du nursing, lors des diverses activités de la vie personnelle, familiale,
sociale, et éventuellement professionnelle.
3 Définition des objectifs en fonction de la localisation

Définir si la spasticité est localisée à un ou plusieurs groupes musculaires ou si elle est largement diffuse.
Si la spasticité prédomine au membre supérieur :
en cas de motricité correcte : le plus souvent, il s'agit d'améliorer l'extension active et l'ouverture de la main ;
en cas de motricité nulle ou déficitaire : prévenir les complications orthopédiques et cutanées, réduire les douleurs, faciliter les
soins de nursing et l'autonomie.
Si la spasticité prédomine au membre inférieur :
en cas de motricité correcte : améliorer la marche ;
en cas de motricité nulle ou déficitaire : faciliter les soins de nursing, prévenir les complications orthopédiques et cutanées.
4 Identification de causes aggravantes : épines nociceptives

Certaines affections, appelées épines nociceptives (escarres, infections, lithiase urinaire, etc.) sont « intriquées » et accentuent la
spasticité. Leur traitement doit être associé à celui de la spasticité.
5 Stratégie thérapeutique générale d'une spasticité gênante

Les traitements médicamenteux sont une composante d'un programme thérapeutique devant associer, à des degrés divers :
kinésithérapie (traitement de base pour tout patient spastique), ergothérapie, appareillage, autorééducation, chirurgie orthopédique et
neurochirurgie.
Les traitements médicamenteux s'envisagent :
dès que la spasticité est reconnue comme gênante, toute spasticité ne nécessitant pas un traitement médicamenteux ;
après avoir éliminé une éventuelle cause nociceptive aggravante ;
après avoir fixé des objectifs précis avec le patient ;
selon le caractère localisé ou diffus de la spasticité ;
en privilégiant l'approche focale.
Le traitement est aussi celui d'une éventuelle cause aggravante.
Traitement de la spasticité
1 Prise en charge
Elle relève du médecin spécialiste en médecine physique et de réadaptation, en collaboration avec les rééducateurs, chirurgiens, etc.
2 Toxine botulinique de type A

Elle est recommandée car il existe une preuve scientifique établie de son effet sur la réduction locale de la spasticité après injection
intramusculaire. Grade A
Elle est utilisée en traitement de 1re intention de la spasticité, après AVC récent, que l'objectif soit focal ou multifocal. Accord Pro
3 Traitements médicamenteux per os

Deux molécules ont fait la preuve de leur action sur la réduction de la spasticité : le baclofène et la tizanidine, mais sans certitude
sur le bénéfice fonctionnel. Le dantrolène n'a pas fait la preuve scientifique de son action clinique, mais reste souvent utilisé.
Ils sont recommandés en 1re intention dans la SEP et dans les spasticités d'origine médullaire, en attendant la correction
d'éventuels facteurs favorisants. Grade B
Ils ne sont pas recommandés en 1re intention après AVC récent en raison de leur efficacité insuffisante et de leurs effets
indésirables.
Ces médicaments doivent être réservés aux spasticités diffuses gênantes. Accord Pro
La tizanidine fait l'objet d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU nominative) : elle est recommandée en cas d'inefficacité,
d'effet indésirable ou de contre-indication du baclofène. Accord Pro
4 Alcool et phénol
Alcool et phénol sont parfois utilisés (hors AMM), isolément ou en complément d'un autre traitement local (toxine botulinique), en 1 re
intention, dans certaines spasticités particulièrement diffuses et gênantes. Accord Pro
5 Baclofène intrathécal (BIT)

Il est réservé aux spasticités sévères au moins étendues à un membre inférieur : gênant les postures, le nursing, le repos ;
interférant avec l'autonomie, voire la marche ; responsables de douleurs Accord Pro .
Il fait l'objet de tests destinés à évaluer son efficacité, sa tolérance et les doses nécessaires. L'implantation éventuelle d'une pompe
dépend notamment de ces tests.
Cas particuliers
Patient sous antiagrégants plaquettaires ou anticoagulants
L'injection de toxine botulinique est possible en cas de traitement antiagrégant plaquettaire. En revanche, il n'est pas recommandé de
pratiquer cette injection chez un patient traité par anticoagulants à dose efficace. Accord Pro
Patient souffrant de spasticité après AVC récent (quelques semaines à quelques mois)
Le traitement per os n'est pas recommandé en 1re intention.
Le traitement local par toxine botulinique est recommandé.
Les objectifs comportent notamment l'amélioration de l'extension active du membre supérieur, l'ouverture de la main, l'amélioration
de la marche, la prévention des complications orthopédiques et cutanées, le traitement des douleurs, la possibilité d'effectuer les
actes personnels comme la toilette.
La réponse thérapeutique à ces objectifs est décrite dans la recommandation de bonne pratique de l'Afssaps (juin 2009).
Patient souffrant de spasticité après AVC ancien

Les objectifs sont avant tout le nursing, le confort du patient, le soulagement de la douleur, et comportent également ceux cités plus
haut pour les AVC récents. Les lésions sont parfois plus graves et fixées. La place de la chirurgie est parfois plus importante.
Patient souffrant de spasticité au cours de sclérose en plaques

Le traitement per os doit être privilégié durant quelques semaines ou mois.
Les objectifs sont très directement liés à l'état neurologique et orthopédique. Ils peuvent aller du maintien de l'amélioration de la
fonction jusqu'au nursing.
Patient blessé médullaire

La spasticité est toujours présente, les spasmes dominant souvent le tableau clinique.
La mise en place de conditions optimales de prise en charge du patient est essentielle : transferts, installation au fauteuil, habillage,
nursing, maintien de l'autonomie, etc.
La recherche d'épines nociceptives (infection urinaire, fécalome, atteinte articulaire) et leur traitement sont indispensables.
Le traitement médicamenteux peut comporter traitement per os et/ou toxine botulinique.
En cas de nécessité de traitement de spasticité diffuse, un test au baclofène intrathécal (BIT) est utile. S'il est positif, l'implantation
d'une pompe de BIT est possible. Si le test est négatif ou si le patient ne peut supporter les contraintes d'un tel traitement, discuter
toxine botulinique +/- alcoolisation. Des techniques neurochirurgicales peuvent être proposées.
Enfant
D'une façon générale, l'utilisation d'analgésiques est recommandée avant l'injection de toxine botulinique, notamment pour l'enfant
chez qui une prémédication orale peut être proposée. Accord Pro
L'immobilisation transitoire dans des attelles de posture est parfois utile après traitement focal, sous surveillance attentive,
notamment cutanée.
Une extrême prudence est recommandée dans l'utilisation d'alcool/phénol chez l'enfant de moins de 10 ans. Ces traitements sont
utilisés uniquement au contact du nerf.
Le diazépam peut être recommandé sur de courtes périodes (hors AMM).
Enfant paralysé cérébral

Sa prise en charge en milieu spécialisé est calquée sur celles des adultes, mais l'évaluation des groupes musculaires atteints et la
définition et le suivi des objectifs y sont d'une importance particulière.
En particulier, il faut identifier les groupes musculaires où la spasticité est :
la plus gênante par rapport à des objectifs fonctionnels ou non ;
la plus délétère par rapport à la croissance osseuse et à la prévention des déformations orthopédiques.
Le traitement comporte principalement la massokinésithérapie, ainsi que des appareillages de jour et/ou de nuit et/ou de posture,
qui sont toujours indiqués.
La toxine botulinique peut être utilisée précocement en traitement de 1re intention de la spasticité, que l'objectif soit focal ou
multifocal. Accord Pro
L'association alcool/phénol est parfois utilisée (hors AMM) en complément des autres traitements.
Il faut éviter si possible les traitements per os qui doivent être réservés aux spasticités diffuses gênantes. Accord Pro Seul le
baclofène dispose d'une AMM chez l'enfant à partir de 6 ans.
Quant au baclofène intrathécal (BIT), il est réservé aux spasticités sévères :
gênant les postures, le nursing, le repos ;
interférant avec l'autonomie, voire la marche ;
responsable de douleurs. Accord Pro
Une surveillance particulière de la croissance du rachis est recommandée.

Évaluation de la spasticité
Elle doit être précise et permettre la comparaison au cours de l'évolution.
La mesure de l'hypertonie est facilitée par l'utilisation d'échelles spécialisées, celle d'Ashworth étant la plus utilisée bien qu'elle ne
mesure que l'hypertonie et la confonde avec les rétractations. L'échelle de Penn évalue les spasmes musculaires.
Les conséquences de la spasticité sont évaluées avec des outils adaptés :
amplitudes articulaires par goniométrie ;
douleurs par échelle visuelle analogique ;
gêne au nursing par échelles destinées au soignant ou au patient (par exemple : Disability Assessment Scale) ;
gêne au mouvement actif par échelles cliniques (par exemple : échelles pour évaluer la préhension, échelles de marche) et
analyses cinématiques.
Liste des objectifs personnalisés
Il faut procéder, pour chaque patient, à l'établissement d'une liste d'objectifs personnalisés, évaluables séparément, après avoir
démêlé les différentes composantes du trouble moteur et en avoir évalué la part respective dans la gêne fonctionnelle.
La stratégie thérapeutique est fondée sur cette approche par objectif.
Toute maladie spastique ne nécessite pas systématiquement de traitement.
Choix de la stratégie thérapeutique
Il repose sur les réponses aux 3 questions :
La spasticité est-elle gênante et, si oui, en quoi ?
Est-elle la cause principale de la gêne ?
Est-elle localisée à un groupe musculaire ou largement diffuse ?
Ces réponses sont fondées sur l'analyse clinique, l'analyse instrumentale (notamment cinétique) et, si nécessaire, sur les données
observées à la suite de réalisation de blocs neuromusculaires.

Le traitement de la spasticité est personnalisé pour chaque patient.
Les traitements médicamenteux sont une partie d'une prise en charge impliquant kinésithérapeute, ergothérapeute, chirurgien, etc. Il
peut être important d'expliquer au patient le rôle de chacun dans son suivi.
En cas de traitement par toxine botulinique de type A, le patient et son entourage doivent être avertis de l'exceptionnel risque d'effets
indésirables.
Dans l'éventualité de la pose d'une pompe implantable pour traitement par baclofène, le patient doit être parfaitement informé des
contraintes liées à ce traitement, et de l'importance d'une bonne observance.
Les objectifs sont fixés avec le médecin spécialiste, notamment le médecin de médecine physique et de réadaptation, selon le
caractère plus ou moins gênant de la spasticité, son caractère diffus ou localisé, le contexte étiologique.
Les traitements efficaces existent, le patient doit en connaître les limites et les effets secondaires.
Traitements
Toxine botulinique de type A
La toxine botulinique de type A agit par blocage de la jonction neuromusculaire en inhibant la libération d'acétylcholine.
L'injection se fait en intramusculaire (s'assurer qu'elle ne se fait pas dans un vaisseau). La preuve de l'efficacité sur la réduction
locale de spasticité est clairement établie. Grade A La toxine botulinique peut être envisagée quelle que soit la pathologie en cause,
avec une indication plus symptomatique qu'étiologique. Les injections doivent être effectuées après un repérage anatomique précis :
électrostimulation, échographie musculaire, etc.
Les unités des médicaments disponibles sont différentes (Unités Allergan, Unités Speywood et Unités DL50). Ce ne sont pas des
unités internationales et il n'existe pas d'équivalence reconnue.
poso Les doses initiales sont définies pour chaque groupe musculaire.
La dose totale maximale recommandée est :
chez l'adulte : 500 U Allergan pour Botox, 1 500 U Speywood pour Dysport, et 400 U DL50 pour Xeomin ;
chez l'enfant : 20 U Allergan/kg pour Botox, et 30 U Speywood/kg pour Dysport.
Il est à noter que la dose maximale de Botox recommandée par session est supérieure à celle indiquée par l'AMM.
Accord Pro
Une traçabilité du produit injecté (numéro de lot, dose par muscle, dose totale, etc.) est fortement recommandée.
Évaluer les résultats de l'injection avec le patient entre 3 et 6 semaines après la première injection, puis régulièrement. L'utilisation
d'un carnet de suivi et d'une fiche d'information est recommandée. Le patient et son entourage doivent être avertis du risque
exceptionnel d'effets indésirables pouvant survenir pendant les 3 premières semaines après chaque injection (troubles de
déglutition, syndrome botulinique). Une formation spécifique est nécessaire pour les praticiens avant de pratiquer un tel traitement.
toxine botulinique type A

BOTOX 100 U Allergan pdre p sol inj IM
DYSPORT 300 U SPEYWOOD pdre p sol inj
DYSPORT 500 U SPEYWOOD pdre p sol inj
XEOMIN 100 UNITES DL50 pdre p sol inj

XEOMIN 50 UNITES DL50 pdre p sol inj
Antispastiques per os
Parmi les antispastiques per os, le baclofène est un analogue de l'acide gamma-aminobutyrique (GABA) dont l'action se situe sur
les récepteurs GABA B en pré et postsynaptique, essentiellement au niveau médullaire ; la tizanidine est un agoniste
alpha-2-adrénergique.
La tizanidine (Sirdalud) fait l'objet d'une autorisation temporaire d'utilisation (ATU nominative) : elle est recommandée en cas
d'inefficacité, d'effet indésirable ou de contre-indication au baclofène. Seul le baclofène dispose d'une AMM chez l'enfant (à partir de
6 ans) dans le traitement des contractures spastiques. L'usage de ces produits est limité par leurs effets secondaires, notamment
après lésion récente ou sur un système nerveux en cours de croissance (chez l'enfant). L'adaptation du traitement doit se faire de
façon progressive en fonction de l'efficacité et des effets indésirables.
baclofène
BACLOFENE 10 mg cp
Baclofène administré par voie intrathécale (BIT)

Le baclofène administré par voie intrathécale (BIT) consiste en l'administration de baclofène au long cours, par diffusion
continue intra-rachidienne par l'intermédiaire d'une pompe implantée.
Il est réservé aux spasticités :
gênant les postures, le nursing, le repos ;
interférant avec l'autonomie, voire la marche ;
responsable de douleurs. Accord Pro
Il est particulièrement utile chez les blessés médullaires et dans la sclérose en plaques. Grade A La mise en place d'une pompe
implantée exige évidemment une information précise et une bonne observance du patient aux contraintes du traitement.
Accord Pro Un test (voire plusieurs) doit être effectué par injection (ponction lombaire ou site provisoire) avant la mise en place de
la pompe. Le médecin qui a pratiqué l'injection doit évaluer son efficacité après 3 à 4 heures. Accord Pro
poso La première dose test recommandée est de 50 μg chez l'adulte et 25 μg chez l'enfant. La dose de stabilisation peut aller de
20 à 1 500 μg.
Les risques de l'injection intrathécale de baclofène sont les risques de surdosage (troubles de vigilance, dépression respiratoire,
etc.). Une surveillance précise des patients (paramètres vitaux) est nécessaire. Les risques de la procédure sont le déplacement du
cathéter, l'infection.
La pose de la pompe, la surveillance et le suivi doivent être effectués par une équipe médicochirurgicale spécialisée.
À l'arrêt du traitement, un syndrome de sevrage est possible.
baclofène
BACLOFENE 0,05 mg/ml sol inj en amp
LIORESAL 0,05 mg/1 ml sol inj intrathécale
Alcool et phénol
L'alcool et le phénol ont une action sur la spasticité par neurolyse chimique (destruction irréversible du nerf). Ils ne sont pas
préconisés en 1re intention, mais peuvent être proposés en cas d'échec d'autres traitements (ou en complément). Si la 1 re injection
n'apporte pas le bénéfice escompté, il n'y a pas lieu de poursuivre. L'injection d'alcool ou de phénol doit être effectuée après
repérage anatomique (électrostimulation, échographie). Les indications privilégiées sont le traitement de nerfs ayant un faible
contingent sensitif et une large prédominance motrice (obturateur, musculocutané). Ce traitement est déconseillé pour les nerfs
mixtes (nerf ischiatique, tibial postérieur, etc.) du fait du risque de troubles sensitifs post-thérapeutiques.
Il est recommandé de faire précéder ce traitement d'un bloc moteur pour s'assurer de son effet. Accord Pro
La discussion d'un traitement par alcool ou phénol doit être menée en même temps que celle d'un traitement chirurgical. En effet,
l'alcoolisation induit une fibrose dès la première injection, rendant la chirurgie ultérieure plus difficile. À noter que ni le phénol ni
l'alcool ne disposent d'une AMM dans la spasticité. Il n'y a pas d'étude concernant la quantité à injecter. Le phénol glycériné doit être
préféré au phénol normal, qui diffuse plus et est donc moins bien toléré. Il n'y a pas d'argument en faveur du phénol par rapport à
l'alcool.

Dantrolène
Le dantrolène, en l'absence de niveau de preuve suffisant dans la littérature, n'est pas proposé dans la recommandation de
l'Afssaps. Toutefois, il reste utilisé par les spécialistes.
dantrolène
DANTRIUM 100 mg gél
DANTRIUM 25 mg gél
Benzodiazépines
Toutes les benzodiazépines sont réputées avoir une efficacité dans les cas d'hypertonie musculaire. Le clonazépam, le diazépam
et le tétrazépam ont notamment été proposés (hors AMM). Les données cliniques ne permettent pas de les situer avec précision
dans la prise en charge de ces patients. Le tétrazépam n'a pas d'indication d'AMM dans les spasticités d'origine neurologique, mais
est indiqué dans le traitement des contractures musculaires douloureuses en rhumatologie (en association aux traitements
spécifiques).
Références
« Traitements médicamenteux de la spasticité », Afssaps, juin 2009.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/aec6c457c77b...

Syncope
La maladie
La syncope est une perte de connaissance brutale et passagère liée à une hypoperfusion cérébrale. Elle nécessite une recherche
étiologique.
Physiopathologie
On distingue 3 types de syncopes : les syncopes réflexes, celles liées à l'hypotension orthostatique et celles d'origine cardiovasculaire.
Les syncopes réflexes regroupent les syncopes vasovagales (SVV, avec conjonction d'une vasodépression sympathique et d'une
cardio-inhibition vagale), les syncopes par hypersensibilité du sinus carotidien et les syncopes situationnelles. Les syncopes par
hypotension orthostatique peuvent être la conséquence d'une dysautonomie, d'une cause exogène ou d'une hypovolémie. Les
syncopes de cause cardiovasculaire sont le plus souvent dues à des arythmies, des cardiopathies et des maladies vasculaires.
Epidémiologie
L'incidence et la récurrence de la syncope augmentent avec l'âge, plus particulièrement après 70 ans. La syncope représente 1 à 2 %
des motifs de recours aux services d'urgence. Une cause est retrouvée dans 75 % des cas.
Complications
Mort subite (pour les syncopes d'origine cardiaque). Traumatismes liés à la chute, notamment chez les personnes âgées.
Diagnostic
Il repose sur l'interrogatoire du patient et de son entourage.
La syncope est une perte de connaissance, à début rapide, de durée généralement brève, spontanément résolutive, s'accompagnant
d'une perte du tonus postural, avec un retour rapide à un état de conscience normal.
Elle doit être différenciée de la lipothymie (malaise sans perte de connaissance) et de la crise d'épilepsie (voir ci-dessous).
Crise d'épilepsie probable Syncope probable
Avant la perte de Aura inconstante : hallucinations visuelles, Nausées, vomissements, gêne abdominale, sensation de froid,
connaissance (PC) auditives, mnésiques transpiration, tête vide, vision trouble
Pendant la PC Durée longue Durée courte
Mouvements tonicocloniques, en même Mouvements myocloniques inconstants, brefs
temps que la PC, prolongés (< 15 secondes), toujours après le début de la PC
Hypertonie Hypotonie
Morsure de la langue Pâleur
Après la PC Confusion prolongée (plusieurs minutes) Pas de confusion, ou confusion brève (quelques secondes)
Douleurs musculaires

Tous les patients ayant eu une syncope doivent bénéficier d'une investigation clinique : interrogatoire, examen clinique, mesure de la
pression artérielle (PA) allongé et debout, électrocardiogramme (ECG).
Tous les patients ayant eu une syncope ne nécessitent pas un traitement.

Prévention des récidives syncopales en fonction de l'étiologie.
Recherche de la prise d'un médicament pouvant provoquer des syncopes.
Prise en charge
Perte de connaissance transitoire

1 Mesures immédiates
Si l'on assiste à l'épisode : allonger le patient, vérifier l'activité cardiaque et la ventilation spontanée, mesurer la fréquence cardiaque,
surélever les membres inférieurs, retirer les vêtements serrés.
Elle comprend la recherche d'antécédents médicaux, l'examen clinique, la mesure de la pression artérielle couché et debout et un
électrocardiogramme (ECG).
3 Élimination des autres troubles de conscience

Les diagnostics différentiels de la syncope sont les altérations de la conscience sans perte de connaissance totale (lipothymies,
vertiges ou certaines épilepsies temporales) et les autres pertes de connaissance totales (épilepsies, accidents vasculaires
cérébraux, comas).
4 Quand hospitaliser ? Grade A

L'hospitalisation est nécessaire en cas de suspicion d'une cause cardiovasculaire, de risque vital immédiat, de récidive, de
traumatisme syncopal ou de risque élevé de traumatisme, de contexte social défavorable ou pour une personne âgée.
5 Syncope réflexe
Les conditions de survenue de la syncope orientent le diagnostic (voir Cas particuliers).
6 Hypotension orthostatique (HO)

On parle d'HO si, après 5 à 10 minutes en position allongée, la PA systolique baisse de plus de 20 mmHg et/ou si la PA diastolique
baisse de plus de 10 mmHg après 1, 2 ou 3 minutes d'orthostatisme. Si une syncope survient lors de la mise en évidence d'une HO,
le diagnostic étiologique est certain. Une hypotension orthostatique peut être objectivée par le tilt-test. (Voir Cas particuliers et Tests
diagnostiques.)
7 Syncope d'origine cardiovasculaire

L'interrogatoire et l'examen clinique orientent vers une origine cardiaque. Voir Cas particuliers.
L'électrocardiogramme (ECG) confirme parfois l'origine cardiaque de la syncope : ischémie aiguë, avec ou sans nécrose, trouble du
rythme ou de la conduction, stimulateur cardiaque avec des pauses. Voir Tests diagnostiques.
8 Syncope unique inexpliquée

Le diagnostic le plus probable reste celui de syncope réflexe. Après un seul épisode sans complication (hors contexte particulier lié à
l'âge ou aux conditions sociales), les tests diagnotiques ne sont pas nécessaires.
Cas particuliers
Syncopes réflexes
Elles sont liées à 3 mécanismes :
Les syncopes vasovagales (SVV) surviennent notamment en cas de douleur intense, émotion, exploration instrumentale, station
debout prolongée, atmosphère confinée, etc. Elles sont le plus souvent précédées de prodromes : sensation de froid, sueurs,
nausées, etc.
Les syncopes situationnelles surviennent notamment lors de la miction, la défécation, la toux, la déglutition.
Les syncopes par hypersensibilité du sinus carotidien surviennent notamment lors de la rotation de la tête, du port d'un col trop
serré, du rasage, etc. Le massage du sinus carotidien peut dans certains cas être nécessaire (voir Tests diagnostiques). Dans
certains cas à forme mixte ou cardio-inhibitrice, la pose d'un stimulateur cardiaque sera proposée.
Pour d'autres syncopes réflexes, la modification ou l'arrêt d'un traitement hypotenseur peut être nécessaire.
D'autres traitements des syncopes réflexes ont une efficacité moins bien établie Grade B : apports de sel, programmes d'exercices
physiques, réentraînement progressif à l'orthostatisme chez les patients motivés ayant des SVV récidivantes.
Syncopes par hypotension orthostatique

Elles surviennent en même temps que l'hypotension, notamment au lever. Les principales causes sont les dysautonomies (maladie
de Parkinson, diabète, syndrome de Shy Drager, etc.), les causes médicamenteuses (psychotropes dont antidépresseurs,
antihypertenseurs, etc.), les hypovolémies (déshydratation, etc.). Le traitement est d'abord celui de la cause.
Il faut systématiquement rechercher un traitement médicamenteux causal et l'interrompre ou le diminuer. D'autres mesures peuvent
être proposées : lever progressif, bas de contention, surélévation de la tête du lit la nuit, exercices physiques de contre-pression
(croiser les jambes, s'accroupir), augmentation de la prise de sel et de liquide (2 à 2,5 l par jour). La midodrine bénéficie d'une AMM
dans l'hypotension orthostatique liée à une dysautonomie. La 9-alpha fludrocortisone (hors AMM) est également proposée.
Syncopes d'origine cardiovasculaire

Elles sont liées aux troubles du rythme cardiaque (arythmie, troubles de conduction), à diverses cardiopathies (rétrécissement
aortique serré, cardiopathie ischémique, cardiomyopathie hypertrophique, etc.) et aux situations de vol vasculaire (notamment du vol
sous-clavier).
Elles doivent être recherchées en cas de survenues de syncopes sans prodromes, ou après palpitations, ou de syncopes d'effort,
ou encore lors de mouvements d'élévation des membres supérieurs.
La cardiomyopathie hypertrophique, maladie génétique rare, se révèle dans l'enfance. Le traitement est essentiellement représenté
par les bêtabloquants (Protocole national de soins, HAS, août 2011).
Le syndrome de vol vasculaire peut justifier une chirurgie ou une angioplastie après échec d'une rééducation spécifique. Grade A
Syncope chez une personne âgée

Chez les personnes âgées, l'enquête étiologique identifie souvent plusieurs causes, ce qui peut nécessiter une évaluation
approfondie. La modification des traitements susceptibles de provoquer la syncope est la première mesure à prendre, après
évaluation de la balance bénéfice/risque. Après hospitalisation pour une syncope, il convient d'évaluer la possibilité du retour à
domicile Grade A et l'intérêt d'une téléalarme.
Syncopes sans cause évidente

L'avis d'un neurologue sera utile en cas de suspicion de crise d'épilepsie et de bilan étiologique des syncopes d'origine
dysautonomique. Des pathologies rares (mastocytoses, phéochromocytomes, tumeurs carcinoïdes, etc.) peuvent se révéler par des
syncopes « inexpliquées » et peuvent nécessiter un avis spécialisé en médecine interne, notamment si les syncopes se répètent.
Tests diagnostiques
Électrocardiogramme (ECG)
L'ECG confirme parfois l'origine cardiaque de la syncope : ischémie aiguë, avec ou sans nécrose, trouble du rythme ou de la
conduction, stimulateur cardiaque avec des pauses. En cas de négativité, l'exploration doit être approfondie :
en cas de douleur thoracique suggérant une ischémie avant ou après la perte de connaissance, sont préconisés en 1 re intention
échocardiographie et surveillance ECG prolongée par Holter si les épisodes sont fréquents. Dans les autres cas, discuter la
réalisation d'une épreuve d'effort et/ou d'une coronarographie avec recherche d'un éventuel spasme coronaire ;
après une syncope survenue à l'électrocardiogramme (ECG d'effort), une échocardiographie et un test d'effort doivent être
réalisés.
En l'absence de diagnostic, des études électrophysiologiques peuvent compléter le bilan.
Evaluation
Il permet d'objectiver une hypotension orthostatique. Le patient, sous surveillance ECG et tensionnelle, est allongé sur une table
basculante qui permet de reproduire les modifications hémodynamiques de la syncope.
Le test est considéré comme positif si la syncope survient. En cas de négativité, il peut être sensibilisé par l'administration
d'isoprénaline par voie intraveineuse ou de dérivés nitrés par voie sublinguale.
Cet examen permet d'établir différents profils diagnostiques : réponse vasovagale, réponse dysautonomique, syndrome de
tachycardie posturale orthostatique.
Massage du sinus carotidien

Il recherche une hypersensibilité du sinus carotidien. Ce test doit être évité en cas de pathologie carotidienne connue ou suspectée. Il
doit être effectué en position couchée, puis debout sur une table basculante, sous surveillance ECG et tensionnelle. Le massage dure
5 à 10 secondes. Il concerne le côté droit, puis le gauche. Il est considéré comme positif si les symptômes sont reproduits durant ou
immédiatement après : asystolie de 3 secondes ou plus et/ou chute de la PA systolique de 50 mmHg ou plus. En l'absence de tout
autre diagnostic, une réponse positive permet d'attribuer la syncope à une hypersensibilité du sinus carotidien.

Chez les patients présentant des syncopes réflexes, des mesures d'éducation thérapeutique ont une efficacité bien établie Grade A :
explication du risque et réassurance à propos de la bénignité de la syncope vasovagale,
limitation autant que possible des éléments déclenchants (ex. : bouleversement émotionnel, station debout prolongée).
Après une syncope, le médecin est tenu d'informer le patient sur les risques d'accidents liés à sa pathologie. Le patient doit faire
évaluer sa situation auprès de la Commission départementale du permis de conduire.
Traitements
Médicaments de l'hypotension orthostatique
Les médicaments de l'hypotension orthostatique sévère sont la midodrine et la 9-alpha fludrocortisone (hors AMM). Ils ne sont
recommandés que dans les formes très invalidantes, en particulier avec dysautonomie, et sont difficiles à manier. Ces médicaments
ne sont pas indiqués spécifiquement dans le traitement de la syncope : ils traitent la cause lorsque l'ensemble du tableau clinique
(gravité, mécanisme de la maladie d'origine) le justifie.
midodrine
GUTRON 2,5 mg cp

Certains médicaments sont proposés dans le traitement de l'hypotension orthostatique. Aucun d'entre eux n'est spécifiquement
recommandé dans les syncopes.
cafédrine + théodrénaline
PRAXINOR cp pellic
dihydroergotamine
SEGLOR 5 mg gél
étiléfrine
EFFORTIL 5 mg cp
EFFORTIL sol buv
ETILEFRINE SERB 10 mg/1 ml sol inj en ampoule IV
heptaminol
CHLORHYDRATE D'HEPTAMINOL RICHARD 187,8 mg cp
HEPT A MYL 187,8 mg cp
HEPT A MYL 30,5 % sol buv
HEPTAMINOL RICHARD 30,5 % sol buv
yohimbine
YOHIMBINE HOUDE 2 mg cp

Stimulateur cardiaque
Les stimulateurs cardiaques (pacemaker) sont des générateurs d'impulsions électriques qui permettent d'assurer un rythme
cardiaque suffisamment élevé lorsque le rythme spontané du patient est trop lent. Ils sont de 2 types : externes, utilisés en situation
aiguë, et internes (implantés en sous-cutané), placés à demeure. Une surveillance cardiologique régulière est nécessaire après
implantation d'un pacemaker interne (habituellement 2 fois par an), et l'interrogatoire s'assure notamment de l'absence de syncope.
Défibrillateur implantable
Le défibrillateur est un dispositif implanté en sous-cutané, qui délivre des stimulations électriques pour restaurer un rythme cardiaque
en cas d'arythmie (tachycardie ou bradycardie).
Bas de contention
Les bas de contention peuvent être utiles en cas d'hypotension orthostatique, et ce, quel que soit l'état veineux des membres
inférieurs. Ils doivent englober les cuisses et la taille, assurer une compression d'au moins 30-40 mmHg au niveau malléolaire. Ils
sont mis en place le matin avant le lever et retirés le soir au coucher.
Références
« Guidelines for the Diagnosis of Syncope » (version 2009), European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, 2009,
vol. 30, n° 21, pp. 2631-2671.
http://www.sfcardio.fr/recommandations/europeennes/diagnostic-et-traitement-de-l...
« Pertes de connaissance brèves de l'adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes », HAS, mai 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_681730/syncopes-recommandations

VIDAL Recos - Traitement par AINS - Copyright VIDAL 2012 Page 1/12
Traitement par AINS

A savoir
Toute prescription d'AINS impose une évaluation du rapport bénéfice/risque.
Indications
Elles sont multiples (voir Suivi et adaptation du traitement).
Contre-indications
Les AINS sont contre-indiqués en cas d'ulcère gastroduodénal, d'insuffisance cardiaque ou rénale sévère. Les coxibs sont de plus
contre-indiqués chez les patients « vasculaires ». Enfin, tous ont une contre-indication absolue à partir du 6e mois de grossesse.
Effets indésirables (EI)

Les plus fréquents sont les troubles fonctionnels digestifs (dyspepsie, gastralgies, nausées). Les EI digestifs graves sont notamment
favorisés par les fortes doses, l'association de plusieurs AINS (contre-indiquée), leur utilisation prolongée, l'âge > 65 ans. Le risque
hémorragique est accru par l'association aux anticoagulants, aux antiagrégants plaquettaires et, dans une moindre mesure, aux
inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS). Les EI cutanéomuqueux sont fréquents : prurit, éruption cutanée, rhinite. Les AINS,
particulièrement les oxicams, peuvent par ailleurs entraîner de très exceptionnelles mais gravissimes (mortalité d'environ 40 %)
toxidermies bulleuses (Stevens-Johnson, Lyell). Ils peuvent aussi être à l'origine d'une rétention hydrosodée, d'une élévation
tensionnelle ou de la décompensation d'une cardiopathie. Les EI rénaux (insuffisance rénale, hyperkaliémie, protéinurie) sont majorés
en cas de cardiopathie ou de néphropathie préexistantes, d'hypovolémie ou de traitement par diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de
conversion (IEC) ou sartans.
Contexte
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l'aspirine, ont tous des propriétés anti-inflammatoires, antalgiques et
antipyrétiques, et ciblent donc de nombreuses situations cliniques : inflammation en rhumatologie et traumatologie, fièvre, douleur,
dysménorrhée, migraine.
Leurs indications sont cependant variables selon les molécules. Le bénéfice thérapeutique dépend de l'affection traitée.
L'effet anti-inflammatoire nécessite des posologies plus élevées que l'effet antalgique. Les posologies correspondant à ces différentes
indications figurent, au sein des autorisations de mise sur le marché (AMM), dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP) des
médicaments, et sont reprises dans les monographies VIDAL.
Tous les AINS non sélectifs peuvent inhiber l'agrégation plaquettaire, mais seule l'aspirine à faible dose et le flurbiprofène ont une
indication d'AMM comme antiagrégant. Cette indication ne sera pas développée ici.

Les patients pour lesquels le rapport bénéfice/risque d'un traitement par AINS paraît favorable.

Traitement de l'inflammation, de la douleur ou de la fièvre.
Prise en compte du risque iatrogène.
Prise en charge
Patient pour lequel une prescription d'AINS est envisagée

1 Évaluation du risque digestif, cardiovasculaire et rénal

L'interrogatoire recherche les effets indésirables survenus lors d'une utilisation antérieure.
Les AINS sont contre-indiqués en cas d'ulcère évolutif ou d'antécédent d'ulcère compliqué. Chez les malades à risque digestif
(> 65 ans, traitement prolongé, antécédent d'ulcère gastroduodénal), une protection gastrique est nécessaire.
Les AINS sont contre-indiqués en cas d'insuffisance cardiaque sévère. Ils doivent être utilisés avec prudence en cas de
cardiopathie ischémique avérée, d'artériopathie périphérique ou d'antécédent d'accident vasculaire cérébral (y compris accident
ischémique transitoire).
Une néphropathie, une insuffisance rénale, ou toute situation d'hypovolémie nécessitent une évaluation soigneuse du rapport
bénéfice/risque avant toute prescription.
2 Risque élevé d'effets indésirables

Le risque est considéré comme élevé dans des situations liées au patient, aux médicaments associés (risque rénal des diurétiques,
IEC et sartans, risque hémorragique des anticoagulants, antiagrégants plaquettaires et, à un moindre degré, des IRS), et à
l'indication de l'AINS (traitement prolongé, doses élevées).
3 Précautions d'emploi et prescriptions associées

Les AINS peuvent aggraver certaines infections de la peau et des tissus mous. Il est notamment recommandé de ne pas les utiliser
en cas de varicelle.
Ils doivent être prescrits dans le strict respect de leurs indications (voir tableaux pages suivantes), à la dose minimale efficace,
pendant la durée la plus courte possible. En cas d'utilisation prolongée, le rapport bénéfice/risque doit être régulièrement réévalué.
La prescription conjointe d'un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est systématique chez les adultes à risque digestif accru. En
cas d'intolérance aux IPP, le misoprostol peut être utilisé.
La diminution du risque passe aussi par le choix, parmi les AINS indiqués dans une pathologie donnée, de la molécule ayant le
meilleur profil de sécurité (voir 2e arbre). Dans tous les autres cas, particulièrement dans le traitement de la fièvre ou de la douleur,
on doit s'assurer qu'il n'y a pas d'alternative aussi efficace et moins à risque.
Elle est systématique et porte sur les modalités de prise des AINS, leurs effets indésirables, en particulier digestifs, et les signes
permettant de les reconnaître.
Modalités de choix d'un traitement par AINS

1 Choix thérapeutique
Ce sont les cas où les AINS ont une indication d'AMM, mais où ils n'ont pas apporté la preuve de leur supériorité sur les autres
traitements antalgiques et/ou antipyrétiques. En l'absence de recommandation, chaque prescripteur définit sa stratégie en tenant
compte du rapport bénéfice/risque du médicament et du terrain.
2 Traitement de la douleur et de la fièvre

Les indications des AINS diffèrent selon les molécules : douleurs d'intensité faible à modérée par excès de nociception chez l'enfant
et l'adulte (acide niflumique, acide tiaprofénique, diclofénac, ibuprofène, kétoprofène, naproxène, etc.), fièvre chez l'enfant
(ibuprofène, aspirine, kétoprofène).
3 Pathologies aiguës
Certains AINS peuvent être prescrits en 1re intention dans des pathologies aiguës douloureuses telles que la colique néphrétique, les
arthrites microcristallines dont la goutte, ou la migraine. Ils peuvent alors être utilisés seuls ou en association avec d'autres
médicaments, pour de courtes durées.
4 Pathologies inflammatoires chroniques

La plupart des AINS sont recommandés en 1re intention comme traitements d'action immédiate dans les poussées de polyarthrite
rhumatoïde et de spondylarthrite ankylosante (ils sont considérés comme essentiels dans les formes axiales). Ils diminuent la
douleur, l'impotence fonctionnelle et la raideur, sans toutefois modifier le cours évolutif de la maladie. Ils ne constituent donc pas un
traitement de fond, même si leur utilisation est dans certains cas prolongée. En raison d'une toxicité particulière, certains AINS ne
peuvent être prescrits qu'en 2e intention.
5 Voie d'administration
La voie orale est adaptée aux traitements prolongés.
La voie rectale (diclofénac, indométacine, morniflumate, ténoxicam) ajoute aux risques déjà décrits une toxicité locale.
La voie intramusculaire (diclofénac, kétoprofène, méloxicam, piroxicam), utile lorsque la voie orale est impossible, doit être limitée
dans le temps. La voie intraveineuse est possible, notamment en cas de colique néphrétique.
La voie locale, sous forme de gel, pommade ou dispositif transdermique (acide niflumique, diclofénac, ibuprofène, kétoprofène,
piroxicam, salicylate), est d'une efficacité limitée et expose à un risque de photosensibilisation.
Des collyres sont proposés dans le traitement des inflammations oculaires.
Cas particuliers
AINS et automédication
L'accessibilité de certains AINS en automédication est susceptible d'accroître les risques d'associations méconnues et de mésusage,
notamment chez les personnes âgées. Elle doit être systématiquement recherchée par l'interrogatoire du patient et de ses proches, et
prise en compte. Les femmes doivent également être informées des risques liés à leur utilisation, notamment en fin de grossesse (lire
ci-dessous).
AINS et grossesse
Le célécoxib est contre-indiqué dès le 1er trimestre et chez la femme en âge de procréer en raison d'un effet tératogène montré
chez l'animal.
Tous les AINS sont formellement contre-indiqués, même en prise ponctuelle, à partir du début du 6 e mois de grossesse, en raison
du risque de constriction du canal artériel qui peut conduire à une insuffisance cardiaque droite fœtale ou néonatale, voire à une mort
fœtale in utero. Ce risque est d'autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité). L'exposition au 3 e
trimestre expose également à un risque rénal (voir ci-dessous), et à un allongement du temps de saignement pour la mère et
l'enfant. Une prise par mégarde au-delà de 24 semaines d'aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale,
fœtale et/ou néonatale selon le terme d'exposition. La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d'élimination de la
molécule.
La prise pendant le 2e trimestre (entre 12 et 24 semaines d'aménorrhée), en particulier si elle est prolongée, est fortement
déconseillée car elle peut entraîner une atteinte fonctionnelle rénale :
in utero, oligoamnios souvent réversible à l'arrêt du traitement, voire anamnios ;
à la naissance, insuffisance rénale d'autant plus à craindre que l'exposition est tardive et prolongée.
La prise d'AINS pendant le 1er trimestre n'est pas à risque tératogène (excepté pour le célécoxib, contre-indiqué dès le 1 er
trimestre), mais ne doit être envisagée que si nécessaire.
AINS chez l'enfant

Deux AINS ont une indication dans les douleurs modérées à partir de 3 mois : ibuprofène suspension et acide acétylsalicylique par
voie orale. Deux AINS ont une indication dans la douleur inflammatoire en ORL et stomatologie : l'acide tiaprofénique en comprimé
sécable à partir de 15 kg (environ 4 ans), et l'acide niflumique en gélule à partir de 12 ans et en suppositoire (morniflumate) à partir
de 6 mois. Six ont l'AMM dans l'arthrite juvénile chronique (acide acétylsalicylique, acide tiaprofénique, acide niflumique, diclofénac,
ibuprofène, naproxène). Trois AINS, l'aspirine, l'ibuprofène et le kétoprofène, sont indiqués dans la fièvre de l'enfant au même titre
que le paracétamol. L'Afssaps (janvier 2005) conseille de choisir le médicament de 1 re intention en fonction des contre-indications,
mises en gardes et précautions d'emploi. La recommandation de la Société française de pédiatrie (octobre 2004) conseille de
privilégier le paracétamol.
Outre leurs contre-indications générales, les AINS sont déconseillés en cas de lésions de la peau et des tissus mous, en particulier
lors de la varicelle, car ils pourraient favoriser les complications infectieuses (fasciites nécrosantes). Ils sont également déconseillés
en cas de déshydratation, en raison du risque d'insuffisance rénale. L'aspirine est également contre-indiquée en cas de virose (en
particulier varicelle et épisodes d'allure grippale) en raison du risque de syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique).

Le suivi du traitement est particulièrement important en cas de traitement prolongé comme dans les atteintes rhumatologiques
chroniques. La pertinence du traitement sera régulièrement rediscutée, ainsi que sa dose, le but étant d'arrêter l'AINS ou de réduire sa
dose dès que possible. Le patient sera interrogé régulièrement sur les signes de mauvaise tolérance digestive (épigastralgies) et sur les
autres effets indésirables cardiovasculaires et rénaux. On veillera à dépister de nouvelles contre-indications liées au malade
(hypovolémie, cardiopathie ischémique, grossesse, etc.) et à éviter l'ajout de médicaments à risque (autre AINS, y compris l'aspirine,
anticoagulant, antiagrégant plaquettaire, diurétique, IEC ou sartan).
Indications(1) (2) (3) d'AMM des AINS : pathologies inflammatoires chroniques
Spondylarthrite ankylosante Polyarthrite rhumatoïde Arthrose Goutte
Salicylés
aspirine + +
Arylcarboxyliques
acéclofénac + + +
acide tiaprofénique + + +
alminoprofène +
diclofénac + + + +
étodolac + + +
fénoprofène
flurbiprofène + + +
ibuprofène + + + +
kétoprofène + + + +
nabumétone + +
naproxène + + +
Oxicams
méloxicam + + +
piroxicam + + +
ténoxicam + + +
Coxibs
célécoxib + + +
étoricoxib +
parécoxib
Fénamate
acide méfénamique
acide niflumique/ normiflumate + + +
Indolique
indométacine + + + +
sulindac + + +
Autre
nimésulide +
(1) (2) (3) Les indications ne portent que sur la DCI et peuvent varier selon le nom du médicament et la voie d'administration.
Indications(1) (2) (3) d'AMM des AINS : pathologies aiguës

Colique néphrétique Douleur Dysménorrhées Migraine
Salicylés
aspirine + +
Arylcarboxyliques
acéclofénac
acide tiaprofénique + +
alminoprofène +
diclofénac + +
étodolac +
fénoprofène +
flurbiprofène +
ibuprofène + + +
kétoprofène + + +
nabumétone
naproxène + +
Oxicams
méloxicam
piroxicam
ténoxicam
Coxibs
célécoxib
étoricoxib
parécoxib +
Fénamate
acide méfénamique + +
acide niflumique/ normiflumate +
Indolique
indométacine
sulindac
Autre
nimésulide + +
Indications(1) (2) (3) d'AMM des AINS : fièvre et antiagrégation plaquettaire

Fièvre Antiagrégant plaquettaire
Salicylés
aspirine + +
Arylcarboxyliques
acéclofénac
alminoprofène
diclofénac +
étodolac
fénoprofène
flurbiprofène +
ibuprofène +
kétoprofène +
nabumétone
naproxène +
Oxicams
méloxicam
piroxicam
ténoxicam
Coxibs
célécoxib
étoricoxib
parécoxib
Fénamate
acide méfénamique
acide niflumique/normiflumate
Indolique
indométacine
sulindac
Autre
nimésulide

Les patients doivent être informés :
des modalités de prise (le plus souvent au cours des repas) ;
des effets indésirables en particulier digestifs (épigastralgies) ou d'autres effets plus rares des AINS ;
de la nécessité d'arrêter l'AINS en cas de situation ponctuelle de déshydratation ou en cas de grossesse, en cas de survenue d'un
rash cutané, de lésions des muqueuses ou de tout autre signe d'hypersensibilité ;
des signes qui font craindre la survenue d'effets indésirables. Certains, comme les gastralgies, sont cependant peu prédictifs des
complications digestives graves ;
des alternatives thérapeutiques éventuelles.
Traitements
AINS
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dont l'aspirine, ont tous des propriétés anti-inflammatoires, antalgiques et
antipyrétiques et ciblent donc de nombreuses situations cliniques : inflammation en rhumatologie et traumatologie, fièvre, douleur,
dysménorrhée, migraine. Leurs indications sont cependant variables selon les molécules. L'effet anti-inflammatoire nécessite des
posologies plus élevées que l'effet antalgique. Les posologies correspondant à ces différentes indications apparaissent clairement
dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP) des médicaments. Tous les AINS non sélectifs peuvent inhiber l'agrégation
plaquettaire, mais seule l'aspirine à faible dose et le flurbiprofène ont une indication d'AMM comme antiagrégant.
Les propriétés et les principaux effets indésirables des AINS découlent de leur mécanisme d'action, l'inhibition de la
cyclo-oxygénase (COX), dont il existe deux isoenzymes COX-1 et COX-2. La COX-1 catalyse la synthèse de prostaglandines, qui
protègent la muqueuse gastroduodénale, et celle du thromboxane A2, substance vasoconstrictrice et pro-agrégante plaquettaire. La
COX-2 libère des prostaglandines impliquées dans la fièvre, la douleur et l'inflammation et produit la prostacycline, vasodilatatrice et
antiagrégante plaquettaire. Aux doses thérapeutiques, tous les AINS inhibent la COX-2 et, peu ou prou, la COX-1. Le
développement des inhibiteurs sélectifs de la COX-2, ou coxibs, dont l'objectif était de supprimer les risques digestifs, a été freiné
par la mise en évidence d'effets indésirables graves, notamment cardiovasculaires.
salicylés
Les salicylés se distinguent des autres AINS par leur indication comme antiagrégant plaquettaire, et par un risque hémorragique
plus long que celui des autres AINS (qui ne dure que tant que l'AINS est présent). En effet, l'inhibition de la cyclo-oxygénase
plaquettaire induite par l'aspirine est irréversible, c'est-à-dire qu'elle va durer 8 à 10 jours après l'arrêt de l'aspirine (temps de
régénération des plaquettes). Des syndromes de Reye ayant été observés chez des enfants atteints de virose (en particulier
varicelle et épisodes d'allure grippale) et recevant de l'aspirine, ce médicament ne doit pas être utilisé dans ces situations.
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
acide acétylsalicylique + lysine
ASPEGIC INJECTABLE 1 g pdre/solv p sol inj
ASPEGIC INJECTABLE 500 mg/5 ml pdre/solv p sol inj
arylcarboxyliques
Les arylcarboxyliques forment, de loin, la classe la plus fournie. Ils sont également les plus utilisés dans de nombreuses
indications, y compris en automédication (ibuprofène, etc.).
acéclofénac
ACECLOFENAC 100 mg cp
CARTREX 100 mg cp pellic
alminoprofène
MINALFENE 300 mg cp pellic
diclofénac
DICLOCED 1 mg/ml collyre sol
DICLOFENAC 75 mg/3 ml sol inj IM
DICLOFENAC LP 100 mg cp
DICLOFENAC RATIOPHARM CONSEIL 1 % emplâtre médicamenteux
FLECTOR 1 % gel
FLECTOR 50 mg glé p sol buv
FLECTORTISSUGELEP 1 % emplâtre
SOLARAZE 3 % gel
TEVALGIESPRAY 4 % sol p pulv cut
VOLTARENE 100 mg suppos
VOLTARENE 75 mg/3 ml sol inj
VOLTARENE LP 100 mg cp enr LP
VOLTARENE LP 75 mg cp enr LP
VOLTARENOPHTA 0,1 % (0,3 mg/0,3 ml) collyre en récipient unidose
VOLTARENPLAST 1 % emplâtre médicamenteux
XENID 1 % gel
diclofénac + héparine sodique
FLECTOR TISSUGEL HEPARINE 1 g/40 000 UI pour 100 g emplâtre médicamenteux
diclofénac + misoprostol
ARTOTEC 50 mg/0,2 mg cp gastrorésis
ARTOTEC 75 mg/0,2 mg cp gastrorésis
diclofénac diéthylamine
DICLOFENAC 1 g/100 g gel en fl press
DICLOFENAC SODIQUE 1 g/100 g gel
VOLTARENACTIGO 1 % gel
VOLTARENACTIGO 1 % gel en flacon pressurisé

VOLTARENE EMULGEL 1 % gel flacon
VOLTARENE EMULGEL 1 % gel tube
étodolac
LODINE 200 mg cp pellic
LODINE 300 mg cp pellic
fénoprofène
NALGESIC 300 mg cp pellic
flurbiprofène
ANTADYS 100 mg cp pellic
CEBUTID LP 200 mg gél LP
OCUFEN 0,12 mg/0,4 ml collyre en récipient unidose
STREFEN 8,75 mg past
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 200 mg cp enr
ADVIL 400 mg cp enr
ADVIL 5 % gel
ANTARENE 5 % gel
DOLGIT 5 % crème
IBUPROFENE 5 % gel (Gpe ADVIL)
IBUPROFENE ARROW 5 % gel
IBUPROFENE MYLAN 5 % sol p pulv cut
IBUPROFENE URGO 5 % gel
IBUTOP 5 % gel p appl cut
NUREFLEX LP 300 mg gél LP
NUROFEN 5 % gel
PEDEA 5 mg/ml sol inj
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
TIBURON 5 % gel p appl loc
kétoprofène
BI PROFENID LP 100 mg cp séc LP
KETOPROFENE 100 mg cp pellic
KETOPROFENE 100 mg cp séc LP
KETOPROFENE 100 mg/2 ml sol inj IM
KETOPROFENE 150 mg cp séc
KETOPROFENE 2,5 % gel p appl loc (Gpe KETUM)
KETOPROFENE 2,5 % gel p appl loc (Gpe PROFENID)
KETOPROFENE 50 mg gél
KETOPROFENE LP 200 mg cp
KETOPROFENE LP 200 mg gél
KETUM 2,5 % gel p appl loc
PROFEMIGR 150 mg cp séc
PROFENID 100 mg cp pellic
PROFENID 100 mg pdre p sol inj IV
PROFENID 100 mg suppos
PROFENID 100 mg/2 ml sol inj IM
PROFENID 50 mg gél
PROFENID LP 200 mg cp enr LP
PROFENID LP 200 mg gél LP
TOPREC 1 mg/ml sirop enf/nour
TOPREC 25 mg cp
nabumétone
NABUCOX 1 g cp dispers
NABUCOX 500 mg cp pellic
naproxène
APRANAX 750 mg cp
NAPROSYNE 1000 mg cp
NAPROSYNE 250 mg cp
NAPROSYNE 500 mg cp
NAPROSYNE 500 mg suppos
NAPROXENE 250 mg cp
NAPROXENE 500 mg cp
oxicams
Les oxicams sont les AINS les plus à risque de toxidermies bulleuses (Stevens-Johnson, Lyell). Les indications du méloxicam et
du piroxicam sont limitées à l'arthrose, la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite ankylosante. De plus, des études ont
suggéré que le piroxicam pourrait être associé à un risque plus élevé de toxicité gastro-intestinale grave que les autres AINS. En
raison de son profil de tolérance, le piroxicam ne doit pas être utilisé en traitement de 1 re intention lorsqu'un traitement par AINS
est indiqué et un traitement protecteur de la muqueuse gastrique doit être envisagé.
méloxicam
MELOXICAM 15 mg cp séc
MELOXICAM 7,5 mg cp
MOBIC 15 mg cp séc
MOBIC 15 mg/1,5 ml sol inj
MOBIC 7,5 mg cp
piroxicam
FELDENE 10 mg gél
FELDENE 20 mg gél
FELDENE 20 mg suppos
FELDENE 20 mg/1 ml sol inj IM
FELDENE DISPERSIBLE 20 mg cp dispers séc
GELDENE 0,5 % gel p appl loc
PIROXICAM 10 mg gél
PIROXICAM 20 mg cp dispers
PIROXICAM 20 mg gél
PIROXICAM 20 mg sol inj IM
PIROXICAM 20 mg suppo
PROXALYOC 20 mg lyoph oral
piroxicam bétadex
BREXIN 20 mg cp efferv
BREXIN 20 mg cp séc
CYCLADOL 20 mg cp efferv
CYCLADOL 20 mg cp séc
ténoxicam
TILCOTIL 20 mg cp pellic séc
TILCOTIL 20 mg suppos
coxibs
Les coxibs inhibent spécifiquement la COX-2, mais pas la COX-1 (ils sont donc en principe sans effet sur la muqueuse
gastroduodénale) ni le thromboxane A2, substance vasoconstrictrice et pro-agrégante plaquettaire. L'objectif de leur
développement était de supprimer les risques digestifs. Cette promesse n'a été que partiellement tenue, puisque, si certains effets
digestifs ont été réduits, les plus graves demeurent. De plus, des effets indésirables cardiovasculaires ont été mis en évidence,
ainsi qu'un surcroît de risques de thromboses artérielles par rapport aux AINS non sélectifs. C'est pourquoi les coxibs sont
contre-indiqués chez les patients « vasculaires » : cardiopathie ischémique avérée, artériopathie périphérique, antécédent
d'accident vasculaire cérébral, y compris d'accident ischémique transitoire. Les patients présentant des facteurs de risque
significatifs d'événements cardiovasculaires (par exemple hypertension, hyperlipidémie, diabète, tabagisme) ne devront être traités
avec le célécoxib qu'après une évaluation approfondie. En raison de l'absence d'effet antiplaquettaire des coxibs, les traitements
antiagrégants plaquettaires ne doivent pas être arrêtés.
célécoxib
CELEBREX 100 mg gél
CELEBREX 200 mg gél
étoricoxib
ARCOXIA 30 mg cp pellic
ARCOXIA 60 mg cp pellic
parécoxib
DYNASTAT 40 mg pdre p sol inj
fénamates
Les fénamates sont utilisés comme traitement symptomatique de la douleur au cours de manifestations inflammatoires,
notamment dans les domaines rhumatologique, ORL et stomatologique.
acide méfénamique
PONSTYL 250 mg gél
acide niflumique
NIFLUGEL 2,5 % gel p appl loc
morniflumate
indoliques
Les indoliques sont réservés à l'adulte, et leur utilisation est limitée à certains rhumatismes inflammatoires chroniques et à
certaines arthroses invalidantes et douloureuses.
indométacine
CHRONO-INDOCID 75 mg gél
INDOCID 100 mg suppos
INDOCID 25 mg gél
INDOCOLLYRE 0,1 % collyre
INDOCOLLYRE 0,1 % collyre en unidose
sulindac
ARTHROCINE 100 mg cp
ARTHROCINE 200 mg cp séc

Nimésulide
Le nimésulide expose au risque supplémentaire d'hépatite pouvant être, dans de rares cas, de forme grave, voire d'issue fatale.
Dans le cadre de la réévaluation du rapport bénéfice/risque de ce médicament, le comité des médicaments à usage humain de
l'agence européenne du médicament a conclu en juin 2011 que le nimésulide ne devait plus être utilisé dans le traitement
symptomatique de l'arthrose douloureuse (EMA, juin 2011).
nimésulide
NEXEN 100 mg cp
Associations fixes
Des associations fixes contenant de l'aspirine sont proposées dans le traitement symptomatique des douleurs ou de la fièvre.

Références
« Lettres aux professionnels de santé. Rappel sur la contre-indication des AINS à partir du début du 6 e mois de la grossesse »,
Afssaps, février 2009.
http://www.afssaps.fr/content/download/17228/206702/version/1/file/lp-090227-gro...
« Rappel des règles de bon usage des AINS », Afssaps, octobre 2006
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/ea2ed3b22b86...
« Mise au point sur la sécurité d'emploi des coxibs », Afssaps, juillet 2004.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/a3285fe42fb0...
Goodman and Gilman's the Pharmacological Basis of Therapeutics, Brunton L. L., Associate Editors, 2011, 1808 pages.

VIDAL Recos - Vertiges - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Vertiges
La maladie
Un « vertige vrai » est un symptôme subjectif défini par une sensation erronée de mouvement de l'environnement par rapport au patient,
ou du patient par rapport à son environnement.
Physiopathologie
Le vertige vrai est la conséquence d'une discordance entre les informations fournies par les récepteurs sensoriels du système
vestibulaire d'une part, et les informations visuelles et proprioceptives d'autre part. Le dysfonctionnement du système vestibulaire peut
avoir une origine périphérique (atteinte du labyrinthe postérieur ou vestibule, atteinte du nerf cochléovestibulaire) ou centrale (atteinte
des noyaux vestibulaires ou des voies centrales). Des phénomènes de compensation sont observés en cas d'atteinte vestibulaire
unilatérale.
Epidémiologie
En l'absence d'études épidémiologiques françaises, des données britanniques évaluent le nombre de consultations annuelles pour
vertige vrai à 8,5 pour 1 000 patients.
Complications
Le vertige vrai, symptôme parfois invalidant et anxiogène, peut être à l'origine, s'il récidive, d'un handicap socioprofessionnel (difficultés
de déplacement, arrêt de la conduite automobile, etc.) et d'une dégradation de la qualité de vie. Il peut révéler des pathologies graves
(neurinome du VIII, sclérose en plaques, etc.) nécessitant un traitement spécifique.
Diagnostic
Un « vertige vrai » est le plus souvent une sensation rotatoire (de l'environnement par rapport au patient, ou du patient par rapport à son
environnement). Le vertige s'accompagne habituellement de signes neurovégétatifs (pâleur, sueurs, nausées, vomissements).
Le vertige vrai ne doit pas être confondu avec la sensation vertigineuse ou la lipothymie (en rapport avec une autre affection), ni avec
un trouble de l'équilibre d'origine neurologique (hémiplégie, ataxie cérébelleuse, etc.).
La recherche d'un syndrome vestibulaire est systématique. Il associe vertige vrai, nystagmus (mouvement involontaire des globes
oculaires composé d'une dérive lente du côté atteint et d'une secousse rapide du côté opposé, le sens du nystagmus étant donné par la
secousse rapide), signe de Romberg labyrinthique positif (déviation à la marche du patient debout, les yeux fermés et les bras le long du
corps, vers le côté atteint) et déviation des index (bras et index tendus, vers le côté atteint). Ces signes sont de préférence recherchés à
distance de la crise vertigineuse.
L'examen neurologique et cochléaire oriente le diagnostic vers une origine périphérique (vertige positionnel paroxystique bénin, névrite
vestibulaire, maladie de Ménière, labyrinthite, neurinome du VIII) ou centrale (AVC, dissection artérielle, tumeur, sclérose en plaques,
etc.).
L'interrogatoire précise notamment les circonstances de survenue du vertige et son évolution (lié à une position, bref et répétitif en
faveur d'un vertige positionnel paroxystique bénin, prolongé en faveur d'une névrite vestibulaire, récurrent et associé à des signes
cochléaires en faveur d'une maladie de Ménière).

Tout patient atteint de vertiges vrais, associés ou non à un syndrome vestibulaire, doit bénéficier d'un traitement symptomatique et si
nécessaire étiologique.

Disparition du vertige et des symptômes neurovégétatifs associés.
Traitement de la cause lorsqu'elle est identifiée.
Prévention des récidives et des complications.
Le cas échéant, aide au patient à assumer le handicap d'un déséquilibre prolongé.
Prise en charge
Vertige vrai
1 Vertige vrai
L'interrogatoire précise les antécédents de vertiges, son caractère rotatoire, la durée et la périodicité des crises, les signes associés
(surdité, acouphènes, céphalée, diplopie, etc.).
2 Recherche d'un syndrome vestibulaire

Il associe un vertige vrai, un nystagmus (mouvement involontaire des globes oculaires composé d'une dérive lente du côté atteint et
d'une secousse rapide du côté opposé, le sens du nystagmus étant donné par la secousse rapide), un signe de Romberg
labyrinthique positif (déviation à la marche du patient debout, les yeux fermés et les bras le long du corps, vers le côté atteint) et
déviation des index (bras et index tendus, vers le côté atteint).
Le nystagmus, spontané au cours de la crise vertigineuse, peut être provoqué par une rotation cervicale alternée rapide effectuée
par le médecin hors crise (head shaking).
3 Examen neurologique et cochléaire

L'examen neurologique comprend l'examen des paires crâniennes, la recherche d'un syndrome cérébelleux, d'un déficit sensitif
et/ou moteur.
La présence d'une céphalée, d'une diplopie, d'une cervicalgie ou d'un syndrome cérébelleux (hypotonie, ataxie, adiadococinésie,
dysarthrie) impose une hospitalisation en urgence (suspicion de dissection artérielle ou d'accident vasculaire cérébelleux).
Un hémotympan ou une otorragie dans un contexte de traumatisme crânien évoquent une fracture du rocher et nécessitent un
scanner cérébral en urgence pour éliminer un hématome extradural ou une contusion cérébrale.
La présence de signes cochléaires (hypoacousie, acouphènes) oriente vers une maladie de Ménière.
4 Manœuvre de Dix et Hallpike

Elle consiste à mobiliser vigoureusement le tronc et la tête du patient vers l'arrière, au-delà de l'horizontale, tête en rotation de 45
degrés du côté testé. Ce mouvement déclenche, après quelques secondes, un vertige et un nystagmus rotatoires intenses durant 1 à
20 secondes. Sa positivité suffit au diagnostic de vertige positionnel paroxystique bénin Accord Pro , qui peut être posé par le
médecin généraliste.
5 Examen cochléovestibulaire
Réalisé par un médecin ORL, il peut comprendre : examen calorique, électro ou vidéonystagmographie, audiométrie tonale et/ou
vocale, tympanométrie, étude des potentiels évoqués auditifs, électrocochléographie.
Prise en charge d'un vertige périphérique

1 Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Fréquent et répétitif, le VPPB est un bref vertige rotatoire de forte intensité apparaissant brutalement lors d'un changement de
position de la tête. Il serait lié au déplacement de petits cristaux, les otolithes, dans l'appareil vestibulaire.
Son traitement repose uniquement sur les manœuvres libératoires. Grade B Si le vertige persiste après plusieurs manœuvres, un
examen cochléovestibulaire est indiqué. Accord Pro
2 Névrite vestibulaire
Elle se présente comme un vertige unilatéral soudain, prolongé, sans hypoacousie ni signes neurologiques (à la différence de la
labyrinthite, à laquelle sont associés des signes cochléaires). Vraisemblablement due à une infection virale ou bactérienne, la névrite
entraîne une inflammation du nerf vestibulaire, parfois irréversible.
Son traitement repose, en plus du traitement symptomatique, sur la corticothérapie en cure courte (hors AMM), qui accélèrerait la
compensation vestibulaire. Le lever et la rééducation vestibulaire doivent être précoces. Accord Pro
3 Vertige itératif (ou récurrent bénin ou ménièriforme)

Il se caractérise par la récurrence de grandes crises vertigineuses sans signe cochléaire.
Son traitement fait appel à l'acétylleucine, à la bétahistine ou à la méclozine. En cas de persistance des crises, un nouvel examen
cochléovestibulaire est indiqué. Accord Pro
Des signes cochléaires évoquent une maladie de Ménière.
4 Maladie de Ménière
Caractérisée par la récurrence de grandes crises vertigineuses accompagnées de signes otologiques, elle évolue habituellement
vers une perte de l'audition.
Le traitement peut faire appel à la bétahistine. Des substances visant à réduire la pression du liquide endolymphatique (diurétiques,
hors AMM) ou des corticoïdes en cures courtes (hors AMM) sont également utilisés, associés à des règles hygiénodiététiques
(restriction hydrosodée, suppression de la caféine, de la théine, de l'alcool, du chocolat et du tabac). En cas d'échec, la chirurgie peut
être discutée. Un suivi psychologique est parfois proposé.
Il repose sur l'administration d'un antivertigineux per os ou IV, associé si nécessaire à un antiémétique et à un anxiolytique. Les
antivertigineux ne doivent pas être administrés au-delà de la période critique car ils peuvent compromettre la compensation
vestibulaire centrale.
Cas particuliers
Vertiges du sujet âgé
Les troubles de l'équilibre sont fréquents et souvent plurifactoriels chez le sujet âgé (troubles vestibulaires, troubles visuels et
proprioceptifs, troubles moteurs, prises médicamenteuses), rendant le diagnostic de vertiges souvent difficile. La dépendance visuelle
(ou omission vestibulaire), c'est-à-dire la stratégie sensorielle se basant sur les seules entrées visuelles en négligeant les
informations vestibulaires et proprioceptives, est très efficacement traitée par la rééducation à la marche.
La cause la plus fréquente de vertige vrai après 65 ans est le vertige positionnel paroxystique bénin. L'interrogatoire retrouve de
véritables attitudes d'évitement au cours du sommeil (position semi-assise par exemple).
Les capacités de compensation vestibulaire, moindres chez le sujet âgé, sont encore diminuées par la prise de psychotropes.
Vertiges de l'enfant
Plus rares que chez l'adulte, ils nécessitent un avis spécialisé (urgences pédiatriques).
Il peuvent être liés à une intoxication médicamenteuse (anxiolytiques, sédatifs) ou à des « équivalents migraineux » (torticolis
paroxystique avant l'âge de 18 mois, vertige paroxystique bénin jusqu'à 8 à 10 ans, migraine à l'adolescence).
La présence de signes neurologiques nécessite une imagerie à la recherche d'une tumeur de la fosse postérieure.

Quel que soit le type de vertige, sa prise en charge doit être précédée d'une information simple sur la maladie et sur les principes du
traitement. Une prise en charge psychologique est souvent utile.
En cas de vertige positionnel paroxystique bénin, l'inutilité des traitements médicamenteux et l'efficacité des manœuvres libératoires
doivent être expliquées.
Traitements
Acétylleucine
L'acétylleucine est un traitement symptomatique de la crise vertigineuse. Son mécanisme d'action est inconnu. Elle est utilisée en 1
re intention par voies orale ou intraveineuse dans les épisodes aigus et en cas de vertiges itératifs.
poso La posologie est de 1,5 à 2 g par jour par voie orale, soit 3 à 4 comprimés en 2 prises matin et soir. En cas d'échec, elle peut
être augmentée à 3 g, voire 4 g par jour. Par voie parentérale, la posologie de l'acétylleucine est de 2 ampoules IV par jour.
acétylleucine
ACETYLLEUCINE BIOGARAN 500 mg cp
ACETYLLEUCINE MYLAN 500 mg cp

ACETYLLEUCINE ZENTIVA 500 mg cp
TANGANIL 500 mg cp
TANGANIL 500 mg/5 ml sol inj IV
Bétahistine
La bétahistine est un analogue de l'histamine. Elle est indiquée dans le traitement symptomatique des vertiges itératifs avec ou
sans signe cochléaire. Elle n'a pas d'effet sédatif. Ses principaux effets indésirables sont les gastralgies et les céphalées.
poso Pour les comprimés, la posologie usuelle est de 24 à 48 mg par jour, posologie à ne pas dépasser. Pour les gélules, elle est
de 24 mg à 36 mg par jour.
La bétahistine est contre-indiquée en cas d'ulcère gastroduodénal en poussée ou de phéochromocytome.
bétahistine
BETAHISTINE 24 mg cp
BETAHISTINE 8 mg cp
BETAHISTINE ARROW 8 mg cpr
BETAHISTINE BOUCHARA RECORDATI 8 mg cp
BETASERC 24 mg cp
EXTOVYL gél (µgle LP)
LECTIL 16 mg cp séc
LECTIL 24 mg cp
SERC 8 mg cp
Chlorhydrate de méclozine
Le chlorhydrate de méclozine est un traitement symptomatique de la crise vertigineuse.
poso La posologie est de 25 à 75 mg par jour, soit 1 à 3 comprimés par jour.
Ses principaux effets indésirables sont la somnolence et la sédation (effet anti-H1 et anticholinergique).
méclozine
AGYRAX 25 mg cp

Dichlorhydrate de trimétazidine
Le dichlorhydrate de trimétazidine est utilisé comme traitement symptomatique d'appoint des vertiges et des acouphènes.
trimétazidine
TRIMETAZIDINE 20 mg cp
TRIMETAZIDINE 20 mg/ml sol buv
TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM
VASTAREL 20 mg cp pellic
VASTAREL 20 mg/ml sol buv
VASTAREL 35 mg cp pellic LM
Piracétam
Le piracétam est utilisé dans l'amélioration symptomatique des vertiges. Ses principaux effets indésirables sont la nervosité,
l'agitation, les troubles du sommeil, les troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée, gastralgies). Il est
contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère ou d'hémorragie cérébrale. La prudence est recommandée chez les patients
ayant des troubles de l'hémostase, des antécédents d'hémorragie sévère ou devant subir une intervention chirurgicale à risque
hémorragique.
piracétam
GABACET 400 mg gél
GABACET sol buv ampoule
NOOTROPYL 1 200 mg sol buv
NOOTROPYL 20 % sol buv
NOOTROPYL 800 mg cp pellic
PIRACETAM 20 % sol buv
PIRACETAM 400 mg gél
PIRACETAM 800 mg cp
Extrait de ginkgo biloba

L'extrait de ginkgo biloba est utilisé comme traitement symptomatique d'appoint des baisses d'acuité auditive et de certains
syndromes vertigineux et/ou acouphènes présumés d'origine vasculaire.
ginkgo biloba

Manœuvres libératoires
Indiquées dans le traitement du vertige positionnel paroxystique bénin, elles sont pratiquées par un médecin. La manœuvre de
Sémont, la plus utilisée en France, consiste à mobiliser énergiquement la tête du patient selon une technique bien précise : assis sur
une banquette, visage tourné du côté opposé au côté testé, le patient est rapidement basculé vers le côté testé, ce qui provoque un
grand vertige et un nystagmus. Il est ensuite rapidement basculé de l'autre côté, ce qui provoque un nouveau vertige et reproduit le
nystagmus en sens inverse. Après la manœuvre, il est conseillé au patient de ne pas se coucher sur le dos pendant quelques jours.
Rééducation vestibulaire
En cas de névrite vestibulaire, elle a pour objectif de favoriser la compensation centrale d'un déficit vestibulaire, qu'il soit uni ou
bilatéral, partiel ou complet. Pratiquée par des kinésithérapeutes spécialisés, elle peut faire appel à un fauteuil rotatoire (placé sur
une chaise tournante, le sujet est soumis à des impulsions de haute vitesse du côté sain avant d'être arrêté et de fixer une cible), à
une plateforme de posturographie dynamique (placé sur une plateforme mobile dans l'obscurité, le sujet doit se maintenir debout
sans tomber) ou à un générateur d'optocinétique (placé dans l'obscurité, le sujet voit défiler devant lui des signaux lumineux). Un
bilan vestibulaire précis est indispensable avant d'entreprendre cette rééducation, qui ne doit pas dépasser une vingtaine de séances,
échelonnées sur 4 à 10 semaines. La rééducation vestibulaire donne par ailleurs de bons résultats dans certaines formes d'instabilité
du sujet âgé (dépendance visuelle, ou omission vestibulaire).
Ils sont indiqués dans certaines formes de vertiges itératifs ou de maladie de Ménière après échec du traitement médicamenteux.
La labyrinthectomie chimique consiste à injecter sous anesthésie locale un aminoside (le plus souvent de la gentamicine) dans la
membrane tympanique. Les injections, dont l'objectif est de détruire les cellules du vestibule, peuvent être répétées jusqu'à l'arrêt des
crises vertigineuses.
La décompression chirurgicale du sac endolymphatique, d'indication discutée, consiste à faire diminuer la pression dans l'oreille
interne en incisant, sous anesthésie générale, la poche contenant l'endolymphe.
La neurotomie vestibulaire vise à interrompre les afférences nerveuses du vestibule en sectionnant le nerf vestibulaire soit dans le
conduit auditif interne (voie sus-pétreuse), soit dans l'angle ponto-cérébelleux (voie rétrosigmoïdienne). Cette intervention, difficile
techniquement, supprime efficacement les crises de vertige grâce au phénomène de compensation centrale, et préserve l'audition.
Références
« La réhabilitation vestibulaire des vertiges et troubles de l'équilibre chroniques », Académie nationale de médecine, 7 novembre 2006.
« Vertiges de l'adulte : stratégies diagnostiques. Place de la rééducation vestibulaire », Anaes, septembre 1997.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_vertiges_diagn.pdf

Cancer colorectal
La maladie
Le cancer colorectal (CCR) représente, par sa fréquence, le 3e cancer chez l'homme et le 2e chez la femme.
Physiopathologie
Le CCR est dans 95 % des cas un adénocarcinome. 60 à 80 % des CCR se développent à partir d'un polype adénomateux. Plusieurs
études suggèrent un lien entre le risque d'apparition d'un CCR et un apport calorique élevé. Le rôle protecteur des légumes semble
possible.
Epidémiologie
Avec 37 400 nouveaux cas par an (en 2006), le CCR est le 2 e cancer le plus fréquent en France. Il entraîne 17 000 décès par an,
même si sa mortalité est passée sous la barre des 50 %. L'âge moyen de diagnostic est de 70 ans. Le risque de CCR est multiplié par
2 à 3 chez les sujets apparentés au 1er degré à des sujets atteints d'un CCR et d'un adénome supérieur à 1 cm. Le risque est multiplié
par 3 si le parent atteint a moins de 60 ans, et par 4 quel que soit l'âge si 2 parents sont atteints. Une minorité de CCR (moins de 10 %)
se déclarent dans un contexte de maladie à transmission héréditaire autosomique dominante : polypose adénomateuse familiale ou
CCR héréditaire sans polypose (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer - HNPCC, ou syndrome de Lynch). Les maladies
inflammatoires digestives (maladie de Crohn et rectocolite hémorragique) augmentent le risque.
Complications
Elles sont locorégionales (occlusion, péritonite par perforation), générales (conséquences des métastases, le plus souvent hépatiques,
parfois pulmonaires) ou liées aux traitements.
Diagnostic
Le diagnostic de cancer colorectal (CCR) peut être posé soit chez un patient asymptomatique dans le cadre d'une démarche de
dépistage (Lire Cancers : dépistages organisés.), soit en présence de symptômes évocateurs (rectorragies, troubles du transit
d'apparition récente, douleurs abdominales, etc.). La découverte d'une anémie ferriprive impose également de rechercher un CCR dans
tous les cas chez l'homme, et en l'absence d'un syndrome gynécologique évident et après 50 ans chez la femme. Dans des cas plus
rares, le diagnostic est posé au stade des complications (occlusion digestive, péritonite, métastases, etc.).
Le diagnostic de CCR repose sur la coloscopie, qui permet de visualiser la tumeur et de faire des biopsies.
Le lavement baryté, d'une faible sensibilité, n'est utilisé qu'exceptionnellement. Le lavement aux hydrosolubles, qui utilise des produits
de contraste iodés, est réservé aux syndromes occlusifs. La coloscopie virtuelle, qui permet d'obtenir des représentations
tridimensionnelles du côlon à la suite d'une analyse tomodensitométrique, peut se discuter en cas de contre-indication à l'anesthésie.

Tout patient atteint d'un CCR doit être pris en charge le plus précocement possible.

Guérison si le diagnostic est fait à un stade précoce.
Amélioration de la survie et de la qualité de vie.
Prévention des complications et des effets indésirables graves liés aux traitements.
Prise en charge
Cancer du côlon
1 Bilan d'extension
Le bilan d'imagerie repose sur la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit de contraste. En
cas d'allergie à l'iode ou d'insuffisance rénale : échographie abdominopelvienne, radiographie des poumons, IRM hépatique.
Un examen clinique complet et l'évaluation d'éventuelles pathologies associées sont systématiques.
Indiqué en 1re intention en l'absence d'envahissement locorégional et de métastases, ou après une chimiothérapie néoadjuvante en
présence de métastases, il est réalisé par laparotomie ou par cœlioscopie. Il comprend l'exérèse de la tumeur, du mésocôlon
attenant et un curage ganglionnaire.
12 ganglions au moins doivent être analysés en vue de la classification TNM.
Tis
T3
Métastases (M)
A
B ganglionnaire
III A
III C
IV
gastro-entérologue, chirurgien, oncologue, radiothérapeute, radiologue, médecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs
doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par
le médecin traitant.
Les modalités de la prise en charge doivent être définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation
pluridisciplinaire (RCP) réunissant un chirurgien viscéral, un oncologue et un radiothérapeute.
temps :
3 Chimiothérapie adjuvante (après chirurgie)

Elle fait appel, en cas de risque élevé de récidive (stade IIb), aux protocoles FOLFOX 4 ou LV5FU2. Au stade III, le traitement de
référence est le FOLFOX 4 pendant 6 mois. Alternatives en cas de contre-indication à l'oxaliplatine : LV5FU2, 5FU oral (capécitabine
ou UFT).
4 Chimiothérapie néoadjuvante (avant chirurgie)

Indiquée en présence de métastases, elle a pour but de réduire le volume tumoral et de tester la sensibilité de la tumeur et des
métastases à la chimiothérapie.
Le protocole de référence est le FOLFOX 4, seul ou associé à des thérapies ciblées (bévacizumab, cétuximab).
5 Thérapies ciblées
Il s'agit de médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines jouant un rôle dans la
cancérogenèse).
Le bévacizumab et le cétuximab sont indiqués, en présence de métastases, en association aux protocoles FOLFOX 4 (avant et
après chirurgie) ou FOLFIRI (après chirurgie).
Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter
selon les toxicités et les contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par 5FU
ou oxaliplatine peut être discutée.
Cancer du rectum
1 Bilan d'extension
Le toucher rectal (et vaginal chez la femme), l'échoendoscopie rectale et l'IRM pelvienne précisent le degré d'extension
locorégionale. Une tumeur est considérée comme non résécable cliniquement si elle est fixée à un organe de voisinage au toucher
rectal et, radiologiquement, si la marge circonférentielle est < 1 mm à l'IRM.
L'échographie abdominale et la radiographie des poumons recherchent des métastases. Elle sont complétées par un scanner
thoraco-abdominopelvien en cas de cancer d'emblée métastatique ou d'image douteuse à l'échographie.
2 Radiothérapie et chimiothérapie néoadjuvantes (avant chirurgie)

Indiquée en l'absence de métastases, la radiothérapie externe a pour cible la tumeur et les aires ganglionnaires.
Elle peut être associée à une chimiothérapie néoadjuvante : LV5FU2 ou capécitabine ou FOLFOX 4.
Il doit être progr ammé 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie.
La résection du rectum avec conservation sphinctérienne est le traitement standard. L'amputation abdominopérinéale doit être
exceptionnelle. Certaines lésions des faces latérales ou postérieure du tiers inférieur du rectum peuvent faire l'objet d'une exérèse
locale par voie transanale.
Certaines situations rendent nécessaire une stomie, transitoire en cas d'anastomose colo-anale, avec confection d'un néoréservoir
(qui sera protégé par une iléostomie transitoire pendant 6 à 8 semaines), colostomie définitive en cas d'amputation
abdominopérinéale.
4 Radiothérapie adjuvante (après chirurgie)

Indiquée uniquement si elle n'a pas été réalisée en préopératoire dans les stades III et au cas par cas dans les stades IV, elle
diminue le risque de récidive locale, mais ne modifie pas la survie à long terme.
Le choix entre différents schémas (5FU seul ou associé à l'irinotécan, plus ou moins bévacizumab ou cétuximab), est à discuter en
fonction des toxicités et des contre-indications. En cas de métastases hépatiques, une chimiothérapie intra-artérielle hépatique par
5FU ou oxaliplatine peut être discutée.
Un test de dépistage Hemoccult II, qui permet de mettre en évidence la présence de sang invisible à l'œil nu dans les selles, est
proposé gratuitement tous les 2 ans aux hommes et femmes entre 50 et 74 ans. L'impact de cette campagne sur la mortalité due au
CCR n'a pour l'instant pas été mesuré en France et doit faire l'objet d'une évaluation à long terme. (Lire Cancers :
dépistages organisés.)
Tis
T3
Métastases (M)
A
B ganglionnaire
III A
III C
IV

gastro-entérologue, chirurgien, oncologue, radiothérapeute, radiologue, médecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs doit
être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le
médecin traitant.
(RCP) réunissant un chirurgien viscéral, un oncologue et un radiothérapeute.
temps :

Intervalle entre les
Protocoles(2) Lieu(3) Durée des cures
cures
LV5FU2 HDJ ou 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU) D
FOLFIRI (LV5FU2-irinotécan) HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + irinotécan)
FOLFOX (LV5FU2 -oxaliplatine) HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + oxaliplatine)
FOLFIRINOX HDJ 2 jours, en perfusion continue 14 jours
(acide folinique + 5FU + irinotécan +
oxaliplatine)
XELOX HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprimé 2 fois par jour 21 jours
(oxaliplatine + capécitabine) D pendant 14 jours
XELIRI HDJ et Perfusion IV de 2 heures + 1 comprimé 2 fois par jour 21 jours
(irinotécan + capécitabine) D pendant 14 jours
(2) Le bévacizumab peut être ou non associé aux différents protocoles ci-dessus. Le cétuximab peut être ou non associé au LV5FU2
ou au FOLFIRI.
(3) HDJ = hôpital de jour, D = domicile

Chaque cure de chimiothérapie doit être précédée d'un examen clinique (mesure du poids, examen cardiovasculaire, neurologique,
dermatologique) et d'un bilan standard (NFS, transaminases, phosphatases alcalines, gamma GT, bilurubinémie, créatinémie et
estimation de la clairance).
Une vigilance particulière doit être apportée :
en cas de traitement par oxaliplatine, à l'examen neurologique ;
en cas de traitement par bévacizumab, à la mesure de la pression artérielle et à la recherche d'une protéinurie (bandelette
urinaire) ;
en cas de traitement par capécitabine ou cétuximab, à l'examen cutané ;
en cas de traitement par irinotécan ou capécitabine, au bilan hépatique.
Les nausées et vomissements doivent être prévenus dès la première cure pour éviter les nausées anticipatoires en fonction des
molécules de chimiothérapie. Des antiémétiques doivent être prescrits au moment des cures avec un relais oral à domicile.
Des soins de bouche à base de bicarbonate de soude et d'antimycosiques peuvent être prescrits en prévention des stomatites pour
certaines chimiothérapies, notamment celles comprenant du 5-fluoro-uracile.
En cas d'utilisation d'irinotécan ou de capécitabine, le patient doit être informé des risques de diarrhée et bénéficier d'une prescription
systématique d'antidiarrhéiques.
Un hémogramme doit être prescrit en cas de fièvre, de frissons, de dyspnée, de vomissements ou de diarrhée. L'hospitalisation est
indiquée en cas de neutropénie fébrile accompagnée de signes de gravité. La prescription de facteurs de croissance granulocytaire à
titre préventif n'est pas systématique.
Une hospitalisation en urgence doit être envisagée en cas de diarrhée persistante ou associée à une fièvre, une neutropénie ou des
vomissements.
L'arrêt de l'administration de l'oxaliplatine est recommandé en cas de neuropathie de grade II persistante (paresthésies douloureuses
persistantes entre 2 cycles), et obligatoire en cas de neuropathie de grade III (gêne fonctionnelle). Lire Cancers : complications
des chimiothérapies.

psychologique du patient, de son projet de vie et de son environnement. Elle aborde en particulier les thèmes suivants :
la modalités de reprise d'une activité professionnelle ;
l'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socioéducatifs. Le recours
Pour les patients stomisés, l'éducation thérapeutique, réalisée si possible par un infirmier entérostomathérapeute, porte en particulier
sur la toilette de la stomie et la connaissance des effets de l'alimentation sur le transit.
Le dépistage du cancer colorectal doit être systématique chez les parents du 1 er degré du patient : frères, sœurs, parents, enfants, en
fonction de l'âge. Dans le cas d'une maladie familiale, la famille doit faire l'objet d'un conseil génétique.
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge de votre cancer colorectal » (mars 2010), disponible sur le site de l'INCa,
répond aux principales questions sur le diagnostic et le choix des traitements, les différents traitements possibles et le suivi
post-thérapeutique. Il comprend également un glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques.

La surveillance à distance d'un CCR comprend une tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne avec injection de produit
de contraste, dont la fréquence est à déterminer en fonction du stade et des facteurs de risque. Elle doit, en général, être réalisée tous
les 3 à 6 mois pendant 2 ans, puis annuellement pendant 3 ans.
L'échographie abdominopelvienne peut être proposée en alternative en cas d'impossibilité de réaliser une TDM. Les indications de
l'IRM hépatique sont limitées aux difficultés de surveillance du parenchyme hépatique au scanner ou à l'insuffisance rénale. La TEP
Scan au 18-FDG (fluoro-désoxyglucose) est indiquée pour la localisation des récidives en cas d'élévation confirmée de l'ACE et de
négativité du bilan par ailleurs.
Une coloscopie doit être réalisée dans les 6 mois après l'intervention si elle avait été incomplète ou de mauvaise qualité en
préopératoire, puis un an après si elle avait été complète et de bonne qualité, suivie d'une surveillance à 2 ou 3 ans.
Traitements
5-fluoro-uracile (5FU)
Le 5-fluoro-uracile (5FU) est un médicament antinéoplasique de la famille des fluoropyrimidines. Il est indiqué dans le traitement
des cancers colorectaux après résection en situation adjuvante. Il peut être utilisé seul, mais est le plus souvent associé à l'acide
folinique (lire aussi plus loin), sous forme de LV5FU2. Le LV5FU2 peut lui-même être associé à l'oxaliplatine dans le protocole
FOLFOX, et à l'irinotécan dans le protocole FOLFIRI.
Les principaux effets indésirables du 5FU sont : stomatite, diarrhée, anorexie, nausées et vomissements, éruption cutanée et
urticaire, ischémie myocardique (exceptionnelle), ataxie cérébelleuse. La numération formule sanguine doit être contrôlée
régulièrement à la phase initiale du traitement (risque de leucopénie, de thrombopénie et d'anémie).
fluorouracil
FLUOROURACILE 50 mg/ml sol inj fl 10 ml
Acide folinique
L'acide folinique, ou lévofolinate de calcium, est un dérivé de l'acide L-glutamique utilisé en association avec différents
médicaments antinéoplasiques, soit pour en diminuer la toxicité (association avec le méthotrexate), soit pour en augmenter l'activité
cytotoxique (association avec le 5-fluoro-uracile sous forme de LV5FU2). L'acide folinique peut potentialiser les risques toxiques du
5-fluoro-uracile, en particulier chez les personnes âgées et les patients affaiblis. Les manifestations les plus fréquentes sont des
leucopénies, des mucites, des stomatites et/ou des diarrhées, qui peuvent être dose-limitantes. Un traitement associant
5-fluorouracile/lévofolinate de calcium ne doit être ni initié ni maintenu chez des patients présentant des symptômes de toxicité
gastro-intestinale, quelque soit la sévérité, et ce jusqu'à disparition complète de tous ces symptômes. Il est recommandé de
commencer le traitement avec des doses réduites de 5-fluoro-uracile chez les patients âgés et les patients qui ont reçu une
radiothérapie préliminaire.
calcium folinate
FOLINATE DE CALCIUM SANDOZ 10 mg/ml sol inj
FOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 25 mg/10 ml sol inj IM IV en ampoule
calcium lévofolinate
ACIDE-L-FOLINIQUE 25 mg/2,5 ml sol inj
ACIDE-L-FOLINIQUE 50 mg/5ml sol inj
LEVOFOLINATE DE CALCIUM WINTHROP 10 mg/ml sol inj IV
Dérivés oraux et « prodrogues » du 5-fluoro-uracile

Les dérivés oraux et « prodrogues » du 5-fluoro-uracile ont démontré leur activité, et remplacent dans certaines circonstances
les perfusions intraveineuses de 5FU. Deux médicaments sont actuellement utilisés : association tégafur (précurseur du 5FU) et
uracile, qui nécessite la prise concommittante d'acide folinique, et la capécitabine, prodrogue du 5FU qui ne nécessite pas de
modulation par l'acide folinique. La capécitabine est indiquée dans le traitement adjuvant du cancer du côlon au stade III après
résection, et dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques. Disponible en officine, elle peut être administrée à domicile
en 2 prises quotidiennes, durant 2 semaines sur 3 (8 cycles = 24 semaines). La capécitabine peut être associée à l'irinotécan dans le
protocole XELIRI, et à l'oxaliplatine dans le protocole XELOX. L'association tégafur-uracile est indiquée en 1 re intention dans le
cancer colorectal métastatique, en association avec l'acide folinique. Elle est utilisée en 3 prises quotidiennes, 4 semaines sur 5,
avec évaluation après 2 à 3 cures. Les effets indésirables de ces dérivés oraux sont les mêmes que ceux du 5FU : stomatite,
diarrhée, anorexie, nausées et vomissements, leucopénie et thrombopénie, auxquels s'ajoute le syndrome « mains pieds »
(érythème palmoplantaire réversible) pour la capécitabine.
capécitabine
tégafur + uracile
UFT gél
Oxaliplatine
L'oxaliplatine est un médicament antinéoplasique indiqué dans le traitement adjuvant du cancer du côlon au stade III après
résection complète de la tumeur initiale et dans le traitement des cancers colorectaux métastatiques. L'oxaliplatine peut être associé
au LV5FU2 dans le protocole FOLFOX ou à la capécitabine dans le protocole XELOX. Contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale
sévère, d'insuffisance médullaire ou de neuropathie sensitive périphérique, l'oxaliplatine peut être à l'origine de réactions allergiques
sévères qui imposent l'arrêt de son administration. Une neuropathie au froid, transitoire, est fréquente au décours du traitement (il
est conseillé de ne pas consommer de boissons ou de plats sortant du réfrigérateur et de porter des gants et des chaussettes
l'hiver). Les patients doivent également être informés de la possibilité de persistance des symptômes de neuropathie périphérique
sensitive après la fin du traitement. La toxicité digestive de l'oxaliplatine, à type de nausées et vomissements, justifie un traitement
antiémétique prophylactique et/ou curatif. Une déshydratation, un iléus paralytique, une occlusion intestinale, une hypokaliémie, une
acidose métabolique et une altération de la fonction rénale peuvent être provoqués par des diarrhées et/ou des vomissements
sévères, notamment lorsque l'oxaliplatine est associé au 5-fluoro-uracile. La fréquence de la neutropénie et de la thrombopénie
justifient une surveillance régulière de l'hémogramme pendant toute la durée du traitement.
oxaliplatine
ELOXATINE 5 mg/ml sol diluer p perf
OXALIPLATINE 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE 5 mg/ml sol perf
OXALIPLATINE EG 5 mg/ml pdre p sol p perf
OXALIPLATINE HOSPIRA 5 mg/ml sol diluer p perf
OXALIPLATINE MEDAC 5 mg/ml pdre p sol p perf
Irinotécan
L'irinotécan est un médicament antinéoplasique qui agit comme inhibiteur spécifique de l'ADN topo-isomérase I. Il est indiqué dans
les cancers colorectaux avancés en association avec le 5-fluoro-uracile et l'acide folinique (protocole FOLFIRI) chez les patients
n'ayant pas reçu de chimiothérapie antérieure, et en monothérapie après échec d'un traitement ayant comporté du 5-FU.
L'iriniotécan est également indiqué en association avec le cétuximab dans le traitement des patients présentant un cancer colorectal
métastatique en l'absence de mutation KRAS, après échec d'une chimiothérapie à base d'irinotécan. En association avec le
5-fluoro-uracile, l'acide folinique et le bévacizumab, il est enfin indiqué en traitement de 1 re ligne chez les patients atteints de cancer
colorectal métastatique. L'irinotécan peut être associé à la capécitabine dans le protocole XELIRI. Un bilan hépatique comprenant
notamment un dosage de la bilirubinémie doit être effectué avant le traitement. Les nausées et vomissements sont fréquents. Les
patients doivent être avertis du risque de diarrhée tardive survenant plus de 24 heures après l'administration du médicament, à tout
moment de l'intercure. L'alopécie est présente dans 20 à 25 % des cas. La neutropénie est fréquente, avec un délai médian
d'apparition du nadir de 8 jours, que ce soit en monothérapie ou en association. Une surveillance de l'hémogramme est
recommandée pendant toute la durée du traitement.
irinotécan
CAMPTO 20 mg/ml sol diluer p perf IV
IRINOTECAN 20 mg/ml sol diluer p perf
Thérapies ciblées
Les thérapies ciblées sont des médicaments dirigés contre des cibles moléculaires spécifiques (récepteurs, gènes ou protéines
jouant un rôle dans la cancérogenèse) :
Les anticorps anti-VEGF (bévacizumab), sont l'aboutissement de recherches récentes sur l'invasion, la prolifération cellulaire et
l'angiogenèse, ayant pris depuis quelques années une place importante dans l'arsenal thérapeutique, en association à la
chimiothérapie.
Les anticorps antirécepteurs de l'EGF (cétuximab, panitumumab) ont une action directe sur la cellule tumorale. Leur activité est
dépendante de la mutation du gène KRAS, qui doit être recherchée sur la tumeur primitive ou une métastase.
L'efficacité prouvée des thérapies ciblées dans des études randomisées justifient actuelllement leur emploi en 1 re ligne et en 2e
ligne métastatique, en association avec la chimiothérapie. Leurs principaux effets secondaires sont l'éruption cutanée
(hypersensibilité, acné) particulièrement avec le cétuximab ; un risque d'HTA et de protéinurie notamment avec le bévacizumab ; des
réactions anaphylactiques, œdème de Quincke, bronchospasme, voire arrêt cardiocirculatoire avec le panitumumab (Afssaps, mai
2010), ainsi que de rares cas de kératites, dont des kératites ulcéreuses graves (Afssaps, juin 2010).
Le bévacizumab et le cétuximab doivent être utilisés en association avec la chimiothérapie (Folfox, Folfiri, LV5FU2, Xelox, Xeliri).
Le panitumumab est indiqué seul, après perte d'efficacité des différentes molécules de chimiothérapie.
bévacizumab
cétuximab
ERBITUX 5 mg/ml sol p perf
panitumumab
VECTIBIX 20 mg/ml sol diluer p perf

Il est indiqué en 1re intention en cas de cancer du côlon en l'absence d'envahissement locorégional et de métastases à distance. Il
est précédé, dans les autres cas, d'une chimiothérapie néoadjuvante. Réalisé par laparotomie ou par cœlioscopie, il comprend
l'exérèse tumorale (avec des marges distale et proximale d'au moins 5 cm et l'exérèse en bloc du mésocôlon attenant) et doit inclure
au moins 12 ganglions. Le choix de la technique dépend de la localisation tumorale. Côlon droit : hémicolectomie droite avec
anastomose iléotransverse. Sigmoïde et côlon gauche : colectomie segmentaire et anastomose colorectale. Jonction
rectosigmoïdienne : résection avec anastomose colorectale. Polypose adénomateuse familiale et HNPCC : colectomie subtotale à
discuter.
En cas de cancer du rectum, le traitement chirurgical est indiqué en 1 re intention ou après une radiothérapie ± chimiothérapie, selon
la classification TNM. Le type d'exérèse varie selon le siège, l'extension locorégionale du cancer, le morphotype du patient et
l'expérience du chirurgien. Cancer du haut rectum : exérèse du rectum et du mésorectum jusqu'à 5 cm sous le pôle inférieur de la
lésion, anastomose colorectale mécanique a priori non protégée. Cancer du moyen rectum : exérèse complète du mésorectum,
rétablissement de continuité par anastomose colorectale basse ou coloanale pr otégée par une stomie transitoire. L'adjonction d'un
réservoir colique (néorectum) est recommandée Grade A lorsque la résection ne préserve pas au moins 3 cm de moignon rectal
au-dessus du plan des releveurs. Si la confection d'un réservoir est impossible, une coloplastie sus-anastomotique ou une
anastomose latéroterminale pourront être réalisées. Cancer du bas rectum : exérèse complète du rectum et du mésorectum. Si une
marge distale de 1 cm au moins est obtenue : anastomose coloanale protégée par une stomie transitoire avec réservoir colique.
Grade B Si la marge distale est inférieure à 1 cm, amputation abdominopérinéale avec colostomie définitive. La fermeture des
stomies transitoires se fait au 2e ou 3e mois postopératoire, après contrôle radiologique de l'anastomose.
Radiothérapie
La radiothérapie est le traitement de référence du cancer du rectum, avant, après ou en l'absence d'exérèse tumorale, seule ou en
association avec une chimiothérapie. Le schéma de traitement recommandé est une irradiation de 45 Gy en 5 semaines (1,80 Gy par
séance), suivie d'une intervention chirurgicale 5 à 7 semaines après la fin de la radiothérapie. La pratique d'une radiothérapie
conformationnelle après acquisition d'images par scanner et/ou IRM avec protection adaptée des organes critiques (anses
intestinales, vessie, etc.) est recommandée. La chimiothérapie concomitante préopératoire recommandée est le 5FU. La
radiothérapie est également utilisée pour le traitement symptomatique des métastases osseuses douloureuses. Les métastases
cérébrales relèvent presque toujours d'une irradiation de l'encéphale in toto, sous couvert d'une corticothérapie et d'antiépileptiques.
Les patients en âge de procréer doivent se voir proposer, avant toute irradiation abdominopelvienne, une conservation de sperme
(Cecos) ou une transposition ovarienne. Un régime alimentaire limitant les aliments riches en cellulose (légumes verts, fruits, pain,
pâtisseries) et pauvre en graisse (fritures et graisses cuites, charcuterie, viandes grasses et fromages gras) est conseillé avant la
radiothérapie. Les effets indésirables les plus fréquents du traitement sont l'asthénie, l'anorexie, les nausées et vomissements, la
diarrhée, les douleurs abdominales, les épreintes, ténesme et poussées hémorroïdaires, la cystite. Les patients doivent être informés
que 80 % des complications digestives surviennent dans les 30 mois qui suivent l'irradiation. Le document « Médecin traitant et
patient en radiothérapie : conseils pratiques » (2008) est disponible sur le site de l'INCa. Il répond aux principales questions pratiques
pour le suivi d'un patient avant, pendant et après la radiothérapie.
Chimiothérapie intra-artérielle hépatique (CIAH) et chimiohyperthermie intra-péritonéale (CHIP)

Accessibles dans certains centres spécialisés, elles peuvent être proposées à des patients jeunes et en bon état général ayant des
métastases hépatiques ou péritonéales bien localisées et peu nombreuses. La CIAH consiste à mettre en place un cathéter dans la
principale artère nourricière de la métastase hépatique de la tumeur, qui permet une diffusion directe des substances
antinéoplasiques sur le site tumoral. Son objectif est d'entraîner une diminution de la masse tumorale suffisante pour permettre, dans
un second temps, une chirurgie de résection hépatique. La CHIP est une méthode plus lourde, proposée dans certains cas, bien
sélectionnés, de carcinose péritonéale localisés. Réalisée au bloc opératoire, elle consiste à faire suivre l'exérèse chirurgicale de
toutes les lésions visibles d'une perfusion intrapéritonéale de chimiothérapie associée à une hyperthermie locale.

Radiofréquence
La radiofréquence est une technique peu invasive de destruction tumorale par nécrose de coagulation par hyperthermie. Elle peut
être effectuée par voie chirurgicale ou transpariétale, sous échographie. Elle s'adresse surtout aux nodules métastatiques de 3 cm ou
moins, situés à distance des vaisseaux, des voies biliaires ou des viscères, en faible nombre.
Références
« Cancer colorectal », Guide ALD n° 30, INCa/HAS, février 2008.
« Prise en charge des patients atteints de métastases hépatiques synchrones du cancer colorectal », Société française de chirurgie
digestive (SFCD) et Association de chirurgie hépatobiliaire et de transplantation hépatique (ACHBT), HAS/INCa, mars 2011.
http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/6816-label-metastases-hepat...
Thésaurus national de cancérologie digestive, SNFGE, 2007-2010.
http://www.snfge.asso.fr/01-Bibliotheque/0G-Thesaurus-cancerologie/publication5/...
« Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du côlon », Conférence de consensus, Paris, 29-30 janvier 1998,
Gastroentérologie clinique et biologique.
« Choix des thérapeutiques du cancer du rectum, recommandations pour la pratique clinique », Association française de chirurgie/HAS,
2005.

VIDAL Recos - Cancer de la prostate - Copyright VIDAL 2012 Page 1/9
Cancer de la prostate
La maladie
Physiopathologie
Le cancer de la prostate est hormonodépendant, sous la dépendance des androgènes testiculaires (90 %) et surrénaliens (10 %). Sa
progression est le plus souvent lente, mais inexorable.
Epidémiologie
L'adénocarcinome prostatique représente 99 % des cancers de la prostate. Il est, en France, le 1 er cancer de l'homme de plus de
50 ans. Il représente la 2e cause de décès par cancer chez l'homme, avec plus de 9 000 décès par an. La survie moyenne d'un homme
de 70 ans atteint d'un cancer de la prostate est de 15 ans en l'absence de comorbidités, et de 8,4 ans en présence de comorbidités ; un
seuil d'espérance de vie de 10 ans a donc été retenu pour proposer un traitement à visée curative Accord Pro .
Complications
Elles sont liées à la maladie (troubles urinaires, distension rénale, métastases osseuses) et aux traitements (incontinence, insuffisance
érectile, rectite radique, etc.).
Diagnostic
La circonstance de découverte la plus fréquente d'un cancer de la prostate est une élévation isolée du PSA ( Prostate Specific Antigen)
chez un patient asymptomatique avec un toucher rectal normal, dans le cadre d'une démarche de dépistage individuel. Un foyer
d'adénocarcinome peut également être découvert fortuitement lors de l'examen histologique d'une pièce de résection pour hypertrophie
prostatique. Moins de 10 % des cancers de la prostate sont révélés par des signes urinaires. Le diagnostic au stade métastatique devant
une altération de l'état général, des douleurs osseuses ou une fracture spontanée, est rare.
Le diagnostic est histologique : biopsies sous repérage échographique par voie endorectale (10 à 12 prélèvements au minimum)
Grade B ou analyse anatomopathologique d'une pièce d'exérèse.
En France, la HAS ne recommande pas le dépistage systématique, dont le bénéfice en terme de réduction de mortalité globale n'est
pas démontré. L'Association française d'urologie (AFU) préconise un dépistage individuel au cas par cas, pour des patients informés.

Tous les patients atteints d'un cancer de la prostate doivent être pris en charge. La stratégie thérapeutique varie en fonction de
l'espérance de vie estimée du patient et du stade de la maladie. Elle fait appel, selon les cas, à la chirurgie, à la radiothérapie, à
l'hormonothérapie, voire à la chimiothérapie, ces différents traitements étant le plus souvent combinés. Une surveillance active avec
traitement différé peut être proposée dans certaines situations.

Lorsque l'espérance de vie estimée du patient est supérieure à 10 ans, l'objectif est l'éradication du cancer au stade localisé, la
prévention de l'extension métastatique au stade localement avancé et le ralentissement de la stimulation hormonale de la tumeur au
stade métastatique.
Quelle que soit l'espérance de vie estimée et à tous les stades de la maladie, l'objectif du traitement est également la prévention des
complications, l'amélioration de la qualité de vie et l'allongement de la survie.
Prise en charge
Adénocarcinome prostatique
L'échographie endorectale a peu d'intérêt en dehors du guidage des prélèvements biopsiques.
L'IRM endorectale peut détecter une extension extracapsulaire avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 95 %. Le scanner
tomodensitométrique (TDM) abdominopelvien peut détecter la présence d'adénopathies ilio-obturatrices de 8 mm, mais sans en
affirmer la nature tumorale. La scintigraphie osseuse est l'examen de référence pour détecter les métastases osseuses. Ces
examens ne sont recommandés que chez les patients à risque intermédiaire ou élevé. Grade B
Le PSA total sérique est le seul marqueur inclus dans le bilan initial.
La classification TNM permet de distinguer cancers localisés (stades T1 et T2), localement avancés (stade T3) et métastatiques
(stades M+).
Tx : tumeur primitive non évaluée N : ganglions régionaux M : métastases à distance
T0 : tumeur primitive non retrouvée Nx : ganglions régionaux non Mx : métastases à distance non
évalués évaluées
T1 : tumeur ni palpable, ni visible en imagerie N0 : absence de métastase M0 : absence de métastase à
T1a : < 5 % du tissu réséqué ganglionnaire régionale distance
T1b : > 5 % du tissu réséqué
T1c : découverte sur biopsie prostatique en
raison d'une élévation des PSA
T2 : tumeur limitée à la prostate N1 : atteinte ganglionnaire M1 : métastases à distance
T2a : concerne la moitié d'un lobe ou moins régionale M1a : ganglions non régionaux
T2b : plus de la moitié d'un lobe mais sans M1b : os
atteindre les 2 lobes M1c : autres sites, avec ou
T2c : concerne les 2 lobes sans atteinte osseuse
T3 : extension au-delà de la capsule
T3a : extension extracapsulaire unie ou
bilatérale
T3b : extension aux vésicules séminales
T4 : extension aux organes adjacents
L'évaluation des pathologies associées est déterminante dans la prise de décision thérapeutique. Un seuil d'espérance de vie
estimée de 10 ans a été retenu pour proposer un traitement à visée curative.
2 Atteinte ganglionnaire et/ou métastatique avec espérance de vie > 10 ans

En cas d'atteinte ganglionnaire avérée, sans métastases à distance, le choix thérapeutique est ouvert.
Au stade métastatique, le traitement hormonal est recommandé en 1re intention Grade B . Il doit être instauré précocement
Grade B , comprendre un blocage androgénique complet le 1er mois (agoniste de la LHRH + antiandrogène) puis une monothérapie
par agonistes de la LHRH. Les autres modalités du traitement hormonal, dont la castration chirurgicale et le traitement intermittent,
sont optionnelles.
En cas d'hormonorésistance (3 augmentations successives du PSA) : arrêt du traitement anti-androgène Grade B ± chimiothérapie
cytotoxique. Le docétaxel a montré un bénéfice significatif en survie globale Grade A . En cas de métastases osseuses
symptomatiques, le docétaxel et la mitoxantrone sont des options thérapeutiques reconnues. Grade B
3 Espérance de vie < 10 ans

Le choix peut se porter, selon les situations, sur une simple surveillance, un traitement hormonal ou un traitement palliatif.
Il n'existe pas de dépistage organisé du cancer de la prostate en France. Selon la HAS, « il n'a pas été démontré, à ce jour, qu'une
mise en œuvre d'un dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA sérique total soit associée à un bénéfice
significatif en terme de réduction de la mortalité globale ». L'Association française d'urologie (AFU), comme la HAS, ne préconise pas
un dépistage de masse systématique, mais un dépistage individuel au cas par cas, sur une population ciblée, informée et/ou à risque.
Ce dépistage individuel annuel, par toucher rectal et dosage du PSA total sérique, est recommandé chez les hommes de 50 à 75 ans
ayant une espérance de vie ≥ 10 ans. Il est également recommandé dès l'âge de 45 ans chez les hommes ayant un risque accru de
cancer de la prostate (hommes d'origine africaine ou antillaise et hommes ayant un antécédent familial de cancer de la prostate).
Des biopsies sont recommandées si le PSA total est > 4 ng/ml, quelles que soient les données du toucher rectal. Des biopsies sont
également recommandées en cas d'anomalies au toucher rectal, quelle que soit la valeur du PSA Grade A . Chez les hommes à
risque et les sujets jeunes, la valeur seuil du PSA pour indiquer des biopsies peut être abaissée à 3 ng/ml, surtout si la cinétique du
PSA est suspecte Grade B .
Le PSA circule dans le sérum sous 2 formes : une fraction libre et une fraction liée à des protéines. En cas de cancer, la proportion
de PSA libre par rapport au PSA lié est significativement plus faible que dans l'hypertrophie bénigne de la prostate. Le ratio PSA
libre/PSA total est par conséquent diminué en cas de cancer. Le PSA libre et le ratio PSA libre/PSA total ne sont cependant pas
utilisés en 1re intention pour le dépistage. Leur dosage peut être utile lorsque le PSA total est compris entre de 4 et 10 ng/ml, pour
affiner l'indication de biopsie ou pour discuter l'indication d'une seconde série de biopsies si la première est négative Accord Pro .
Le choix de la stratégie thérapeutique s'appuie sur la recherche de facteurs pronostiques dont les plus reconnus sont le stade TNM,
le score de Gleason (somme du grade histologique le plus représenté et du grade histologique le plus indifférencié) et le taux de
PSA. La combinaison de ces facteurs permet de constituer des groupes pronostiques.
La classification TNM (2002) permet de distinguer les cancers localisés (stades T1 et T2), localement avancés (stade T3) et
métastatiques (stades M+).
Tx : tumeur primitive non évaluée N : ganglions régionaux M : métastases à distance
T0 : tumeur primitive non retrouvée Nx : ganglions régionaux non Mx : métastases à distance non
évalués évaluées
T1 : tumeur ni palpable, ni visible en imagerie N0 : absence de métastase M0 : absence de métastase à
T1a : < 5 % du tissu réséqué ganglionnaire régionale distance
T1b : > 5 % du tissu réséqué
T1c : découverte sur biopsie prostatique en
raison d'une élévation des PSA
T2 : tumeur limitée à la prostate N1 : atteinte ganglionnaire M1 : métastases à distance
T2a : concerne la moitié d'un lobe ou moins régionale M1a : ganglions non régionaux
T2b : plus de la moitié d'un lobe mais sans M1b : os
atteindre les 2 lobes M1c : autres sites, avec ou
T2c : concerne les 2 lobes sans atteinte osseuse
T3 : extension au-delà de la capsule
T3a : extension extracapsulaire unie ou
bilatérale
T3b : extension aux vésicules séminales
T4 : extension aux organes adjacents
La classification de D'Amico permet d'estimer, pour les tumeurs localisées, le risque de progression après traitement (risque de
rechute biologique à 10 ans) et de classer les patients en 3 catégories :
Risque faible : PSA ≤ 10 mg/ml et Gleason ≤ 6 et tumeur non palpable ou limitée à 1 lobe.
Risque intermédiaire : PSA entre 11 et 20 ng/ml, ou Gleason = 7, ou tumeur intéressant plus de la moitié d'un lobe.
Risque élevé : PSA > 20 ng/ml ou Gleason ≥ 8 ou tumeur intéressant les 2 lobes.

Le rôle du médecin traitant est essentiel dans la prise en charge du cancer de la prostate, en coordination avec les autres
intervenants : chirurgien urologue, oncologue, radiothérapeute, radiologue, médecin du travail, etc. La coordination entre ces acteurs
doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le
médecin traitant.
(RCP) réunissant un urologue, un oncologue et un radiothérapeute.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend
4 temps :
patient, puis lui sera remise sous forme d'un Programme personnalisé de soins (PPS) ;
Le suivi du patient, réalisé conjointement par l'urologue et le médecin traitant, doit être planifié de manière à éviter toute répétition
inutile des examens.
Les soins dits « de support » comprennent la prise en charge psychologique du patient et de ses proches, le suivi des effets
indésirables des traitements, la prise en charge nutritionnelle, le traitement de la douleur, les soins palliatifs. Utiles à tous les stades
de la maladie, ils sont coordonnés par le médecin traitant.
caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action (douleurs par excès de nociception, douleurs neuropathiques ou douleurs
mixtes), son étiologie (douleurs dues à la tumeur cancéreuse elle-même ou aux traitements). Le traitement doit être adapté en
fonction des mécanismes d'action, du contexte et de son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du
sommeil, terrain). Lire Douleur de l'adulte.

Le toucher rectal doit être annuel, à la recherche d'une possible récidive locale.
Le 1er dosage du PSA total sérique après traitement doit être réalisé avant 3 mois, puis à 6 mois, puis 2 fois par an pendant 3 ans et
1 fois par an pendant 10 à 15 ans, selon l'âge du patient et la tumeur. Après prostatectomie radicale, le PSA doit être indétectable dans
les 4 à 6 semaines. Un seuil de PSA > 0,2 ng/ml est actuellement retenu pour définir l'échec biologique, éventuellement confirmé par 1
ou 2 dosages successifs du PSA à 3 mois Grade B . Après radiothérapie externe, l'obtention du taux de PSA le plus bas possible
(nadir) peut être très tardive, jusqu'à 36 mois. L'élévation du PSA de plus de 2 ng/ml au-dessus du nadir est le signe le plus fiable pour
définir une récidive ou une persistance tumorale. Grade B Pour les patients sous hormonothérapie, la valeur du PSA nadir est corrélée
au temps de survie sans récidive. L'abaissement du PSA est observé pendant une durée moyenne de 18 mois.
Les transaminases doivent être contrôlées en cas de traitement par antiandrogène non stéroïdien à 1, 3 et 6 mois après le début du
traitement. La créatininémie doit être vérifiée en cas de tumeur localement avancée, de signes d'envahissement ou de compression
urétérale.
Différents examens d'imagerie ont leur place dans le suivi : scintigraphie osseuse en cas d'évolution biologique ou clinique,
échographie rénale en cas de tumeur localement avancée symptomatique, TDM en cas de suspicion d'atteinte ganglionnaire, IRM en
cas de suspicion d'atteinte vertébrale.
Une incontinence urinaire par hypotonie sphinctérienne est fréquente dans les suites immédiates de la chirurgie. Elle peut bénéficier
de séances de rééducation périnéale. En cas de non-amélioration, des thérapies mini invasives (implant, fronde sous-urétrale) ou
l'implantation de sphincter artificiel sont envisageables chez des patients bien sélectionnés et dont la maladie prostatique est bien
contrôlée. Des troubles dysuriques précoces peuvent également apparaître au décours de la radiothérapie externe, de la curiethérapie
ou après un traitement par ultrasons focalisés à haute intensité.
Une dysfonction érectile, fréquente après la chirurgie, peut également être observée après radiothérapie externe, curiethérapie ou
ultrasons focalisés à haute intensité. Elle peut être améliorée par les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 per os ou par des
injections intracaverneuses de prostaglandines Grade C . Le traitement hormonal entraîne également une dysfonction érectile
réversible à son arrêt.
Des troubles digestifs à type de diarrhées et de ténesmes sont possibles au décours d'une radiothérapie externe. À long terme, des
troubles rectaux à type de rectorragies et d'ulcérations peuvent survenir.
Les effets indésirables de l'hormonothérapie, en rapport avec la déprivation androgénique (ostéoporose et risque fracturaire, anémie
durable, dépression, modification du profil lipidique, troubles de l'humeur et dépression, bouffées de chaleur, gynécomastie) doivent
être dépistés et pris en charge.
Échec thérapeutique
Il faut distinguer la récidive locale après thérapeutique à visée curative et la récidive à distance, évocatrice d'une évolution
métastatique.
En cas de récidive locale après radiothérapie externe ou curiethérapie, la prostatectomie totale a sa place, bien que difficile et
susceptible d'entraîner des complications. Le traitement par ultrasons postradiothérapie est en phase d'évaluation. Son taux de succès
dépasse 40 %. En cas de récidive locale après prostatectomie totale, une radiothérapie externe à doses curatives peut être envisagée.
Une élévation des PSA, témoin d'une récidive à distance, doit être traitée par une hormonothérapie précoce permettant de diminuer la
fréquence de métastases cliniques. Grade B
Une chimiothérapie peut être envisagée en cas d'échappement hormonal au stade métastatique.

L'association du patient au projet thérapeutique nécessite un apprentissage et une évaluation de ses connaissances et de celles de
son entourage.
L'information doit porter sur les traitements disponibles, sur les modalités de choix entre ces traitements et sur leurs effets
indésirables éventuels. Le patient doit être notamment clairement informé des risques de dysfonction érectile et d'incontinence urinaire.
Une évaluation objective de la fonction sexuelle avant l'intervention, une information sur les modalités de prise en charge postopératoire
d'une éventuelle dysfonction érectile font partie intégrante de la démarche thérapeutique. Accord Pro
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge du cancer de la prostate » (juin 2010), disponible sur le site de l'INCa,
répond aux principales questions sur le diagnostic et le choix des traitements, les traitements et le suivi post-thérapeutique. Il comprend
également un glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques.
Dans la collection « Guides patients » publiée par l'INCa, le guide « Les traitements du cancer de la prostate » (novembre 2010) est
disponible.

L'obstruction du haut appareil urinaire peut nécessiter un drainage de la voie excrétrice par la pose d'une sonde urétérale double J ou
une néphrostomie percutanée. Une rétention vésicale peut être traitée par drainage de la vessie puis résection endoscopique.
Les métastases osseuses peuvent être traitées par biphosphonates pour prévenir leurs complications (fractures, hypercalcémie, etc.).
Grade A Les autres traitements comme la radiothérapie externe, la radiothérapie métabolique, les antalgiques doivent être envisagés
précocement devant des métastases osseuses symptomatiques. Grade B L'anémie, fréquente à la phase terminale, peut nécessiter
des transfusions en cas de mauvaise tolérance.
La phase palliative justifie la prescription de soins de support et de traitements symptomatiques (asthénie, anorexie, nausées,
vomissements, constipation) associés aux traitements spécifiques dans le cadre d'une collaboration multidisciplinaire. Lire Soins
palliatifs.
Traitements
Surveillance active
Elle est envisageable dans 2 situations : découverte fortuite d'un cancer de la prostate après une résection prostatique transurétrale
chez un patient ayant une espérance de vie estimée supérieure à 10 ans, et surveillance d'une tumeur révélée par une élévation
isolée des PSA et en l'absence de toute symptomatologie clinique (on parle dans ce cas d'abstention-surveillance). La surveillance
repose sur un dosage semestriel du PSA couplé au toucher rectal, avec un bilan local par biopsies à 1 an puis tous les 2 à 3 ans. Les
critères d'initiation d'un traitement curatif incluent tout événement indicatif d'une progression : stade clinique > T2a, temps de
doublement du PSA < 3 ans, PSA > 10 ng/ml, plus de 2 biopsies positives, score de Gleason ≥ 7, longueur du tissu tumoral de plus
de 3 mm sur une biopsie.
Prostatectomie totale
C'est le traitement de référence des cancers de la prostate localisés chez les patients ayant une espérance de vie estimée > 10 ans.
Elle consiste à réaliser l'exérèse de la prostate associée à l'ablation bilatérale des vésicules séminales. Elle peut être réalisée par
voie chirurgicale ouverte rétropubienne ou par voie cœlioscopique Grade C . Le curage ganglionnaire ilio-obturateur bilatéral est
optionnel pour les cancers à faible risque évolutif. Accord Pro La prostatectomie totale représente le seul traitement ayant montré
une amélioration de la survie comparativement à la surveillance. Grade B Le taux de survie sans récidive biologique est d'environ
74 % à 10 ans et de 66 % à 15 ans. La morbidité péri et postopératoire est faible et est dominée par le risque hémorragique et les
accidents thromboemboliques. Ses effets secondaires sont essentiellement l'incontinence urinaire et la dysfonction érectile. Le taux
d'incontinence durable et relevant d'un traitement spécifique est de 5 à 10 % et celui d'érections spontanées de 20 %. La technique
de préservation des bandelettes neurovasculaires, contre-indiquée en cas d'extension extraprostatique, permet une restauration des
érections chez 75 % des patients de moins de 60 ans. Il n'y a pas de bénéfice à effectuer une hormonothérapie avant une
prostatectomie totale.
Radiothérapie externe
Elle représente la seconde modalité du traitement à visée curatrice du cancer de la prostate localisé. Ses indications sont élargies à
tous les patients non métastatiques. La radiothérapie conformationnelle, qui détermine plus précisément le volume à irradier grâce à
un repérage préalable par TDM, permet d'augmenter les doses d'irradiation jusqu'à 80-81 Gray tout en ménageant au mieux les
organes de voisinage. Un régime alimentaire limitant les aliments riches en cellulose (légumes verts, fruits, pain, pâtisseries) et
pauvre en graisse (fritures et graisses cuites, charcuterie, viandes grasses et fromages gras) est conseillé avant la radiothérapie. Les
complications précoces (cystite, rectite) sont inférieures à 2 %. Les complications à distance sont dominées par la rectite radique, qui
survient dans 15 % des cas. L'incontinence urinaire est très rare. Les taux de dysfonction érectile varient de 40 à 70 %. Le taux de
rémission à 5 ans va décroissant en fonction du taux de PSA initial (de l'ordre de 80 % pour un PSA < 10 ng/ml, de l'ordre de 70 %
pour un PSA de 10 à 20 ng/ml et de l'ordre de 30 % pour un PSA > 30 ng/ml) et le score de Gleason (de l'ordre de 75 % avec un
score de 2 à 4 et de l'ordre de 50 % pour un score de 7 à 10). Le document « Médecin traitant et patient en radiothérapie : conseils
pratiques » (2008) est disponible sur le site de l'INCa. Il répond aux principales questions pratiques pour le suivi d'un patient avant,
pendant et après la radiothérapie.
Curiethérapie
Elle consiste à mettre en place à l'intérieur de la prostate des implants d'iode radioactif permanents (Iode 125) par voie périnéale et
sous contrôle échographique. La technique est proposée pour les cancers à faible risque. Ses indications sont limitées à un volume
prostatique < 50 cc en l'absence de résection prostatique endo-urétrale. Il est préférable de proposer la curiethérapie pour des
patients de 70 ans ou plus. Accord Pro En effet, les résultats carcinologiques sont identiques à court et moyen termes à ceux de la
prostatectomie totale et la radiothérapie externe mais les résultats à 10 ans sont moins clairs. Pour en savoir plus sur ce traitement,
consulter la fiche « La curiethérapie », disponible sur le site de l'INCa.
Ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU)

Cette technique consiste à coaguler le tissu prostatique grâce à des ultrasons délivrés par voie endorectale sous anesthésie générale
et repérage échographique. L'énergie apportée aux tissus provoque une nécrose de coagulation. Ce traitement peut être proposé à
des patients de plus de 70 ans dont l'espérance de vie estimée est au moins de 7 ans, présentant une tumeur à faible risque évolutif
avec un faible volume, un PSA < 15 ng/ml, une masse prostatique inférieure à 50 g Accord Pro . La survie sans récidive biologique
est de 77 % à 5 ans. Les complications sont modérées, 95 % des patients sont continents, 13,6 % ont une obstruction prostatique
postopératoire. Le recul de la technique est cependant insuffisant pour juger du bénéfice à long terme. Les patients doivent en être
informés.

Hormonothérapie
Analogues de la LH-RH
Les analogues de la LH-RH sont indiqués dans le traitement du cancer de la prostate hormonodépendant localement avancé ou
métastatique. La gosériline, la leuproréline et la triptoréline sont également indiquées dans le traitement adjuvant à la radiothérapie
externe dans le cancer de la prostate localement avancé. Les analogues de la LH-RH entraînent, en cas de traitement prolongé,
une inhibition de la sécrétion des gonadotrophines hypophysaires et une suppression de la synthèse des stéroïdes testiculaires
chez l'homme (castration chimique). Cet effet est réversible à l'arrêt du traitement. Ils sont administrés pour la plupart par voie
injectable sous-cutanée ou intramusculaire, sous des formes à libération prolongée (formes retard 3 ou 6 mois). Des cas
d'aggravation transitoire des symptômes urinaires ont été rapportés lors de la mise en route du traitement par un analogue de la
LH-RH. Ils justifient une surveillance médicale particulièrement attentive durant les 1 res semaines du traitement, notamment chez
les patients ayant une obstruction des voies excrétrices ou des métastases vertébrales. Les principaux effets indésirables sont liés
à l'abaissement des taux plasmatiques de la testostérone (bouffées de chaleur, diminution de la libido, impuissance). Des cas de
perte osseuse ont été décrits en cas d'utilisation prolongée.
buséréline
BIGONIST 6,3 mg implant inj SC
SUPREFACT 1 mg/ml sol inj SC
SUPREFACT 100 µg sol nasal
goséréline
ZOLADEX 10,8 mg implant inj SC
leuproréline
ELIGARD 22,5 mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 45 mg pdre/solv p sol inj
ELIGARD 7,5 mg pdre/solv p sol inj
ENANTONE LP 11,25 mg µsphèr/sol LP p us parentér IM/SC
ENANTONE LP 30 mg pdre/solv p susp inj
triptoréline
DECAPEPTYL 0,1 mg pdre/solv p sol inj SC
DECAPEPTYL LP 11,25 mg pdre/solv p susp inj LP IM
DECAPEPTYL LP 22,5 mg pdre/solv p susp inj LP
DECAPEPTYL LP 3 mg pdre/solv p susp inj LP IM
GONAPEPTYL 3,75 mg pdre/solv p susp inj LP en seringue préremplie
Antiandrogènes
Les antiandrogènes agissent en bloquant les récepteurs androgéniques prostatiques. Prescrits en association avec une
castration chimique (par un agoniste de la LH-RH) ou chirurgicale, ils permettent un blocage androgénique complet au cours du 1
er mois de l'hormonothérapie. Ils peuvent également être utilisés en monothérapie. Les antiandrogènes sont contre-indiqués en
cas d'insuffisance hépatocellulaire sévère. L'acétate de cyprotérone l'est également en cas de tuberculose, de diabète sévère,
d'antécédent d'accident thromboembolique, de dépression chronique sévère, d'anémie falciforme, et la nilutamide en cas
d'insuffisance respiratoire sévère. Un bilan biologique hépatique doit être effectué avant le démarrage du traitement et
régulièrement par la suite. Les principaux autres effets du traitement sont : inhibition de la spermatogenèse, habituellement
réversible à l'arrêt du traitement (pouvant entraîner une stérilité temporaire), gynécomastie, impuissance, dyspnée, dépression,
aggravation d'une insuffisance veineuse des membres inférieurs, migraines et céphalées, perte osseuse en cas de traitement de
longue durée.
bicalutamide
BICALUTAMIDE 50 mg cp
CASODEX 50 mg cp enr
cyprotérone
CYPROTERONE 100 mg cp séc
CYPROTERONE 50 mg cp
flutamide
EULEXINE 250 mg cp
FLUTAMIDE 250 mg cp
nilutamide
ANANDRON 150 mg cp
ANANDRON 50 mg cp
Dégarélix
Le dégarélix est un antagoniste de l'hormone entraînant la libération de gonadotrophines (GnRh). Il réduit la libération de LH et de
FSH et donc la sécrétion de testostérone. Il dispose d'une AMM dans le traitement du cancer de la prostate avancé,
hormonodépendant. Selon la HAS, il représente, administré en monothérapie, une alternative aux agonistes de la GnRH associés
le premier mois de traitement à un antiandrogène, sans avantage thérapeutique supplémentaire établi (ASMR V). Il constitue donc
un moyen thérapeutique supplémentaire dans l'hormonothérapie du cancer de la prostate au stade avancé (synthèse d'avis de la
commission de la transparence, HAS, juin 2009).
dégarélix
FIRMAGON 120 mg pdre/solv p sol inj
FIRMAGON 80 mg pdre/solv p sol inj
Diéthylstilbestrol
Le diéthylstilbestrol est un estrogène de synthèse indiqué comme traitement optionnel de 2 e ligne dans le traitement du cancer
de la prostate hormonodépendant. Il est contre-indiqué en cas d'antécédent d'accident thromboembolique artériel (infarctus du
myocarde, accident vasculaire cérébral) ou veineux (phlébite, embolie pulmonaire), d'hypertension artérielle, de pathologie
oculaire d'origine vasculaire, de diabète compliqué de micro ou de macroangiopathie, d'affections hépatiques sévères ou récentes,
de connectivites, de porphyries. Ses principaux autres effets sont : céphalées, ictère, lithiase biliaire, dépression, gynécomastie,
atrophie testiculaire, impuissance. Son utilisation actuelle est marginale.
diéthylstilbestrol
DISTILBENE 1 mg cp enr
Bisphosphonates
Bisphosphonates
Certains bisphosphonates, du fait de leur activité antiostéoclastique, sont proposés dans la prévention des ostéolyses d'origine
maligne avec ou sans hypercalcémie. Lorsque le traitement par bisphosphonate est actif, il peut entraîner, en complément du
traitement spécifique, une diminution des complications squelettiques et une réduction des douleurs osseuses. Une surveillance
de la fonction rénale est indispensable. Les principaux effets indésirables sont allergiques, hématologiques (anémie) et rénaux.
Des cas d'ostéonécrose de la mandibule et/ou du maxillaire (ONM) ont été observés chez des patients traités par bisphosphonates
par voie intraveineuse. L'ONM, dont le diagnostic est souvent retardé, est d'intensité douloureuse variable, difficile à traiter et peut
entraîner des séquelles. Les médecins et les spécialistes dentaires ont été informés de ces risques de complications
buccodentaires et osseuses graves qui existent pendant et après un traitement par bisphosphonates (Recommandations sur la
prise en charge buccodentaire des patients traités par bisphosphonates, Afssaps, 19 décembre 2007). Ils doivent en informer les
patients.
acide clodronique
CLASTOBAN 800 mg cp pellic
LYTOS 520 mg cp pellic
acide zolédronique
Antinéoplasiques cytostatiques
Docétaxel
Le docétaxel est un antinéoplasique cytostatique indiqué dans le traitement du cancer de la prostate métastatique
hormonorésistant, en association à la prednisone ou à la prednisolone. Une prémédication orale avec 8 mg de dexaméthasone
12 heures, 3 heures et 1 heure avant la perfusion de docétaxel est en outre nécessaire. Une numération formule sanguine et un
dosage des plaquettes doivent être réalisés avant et après chaque cure, et en cas de signes d'infection. Les effets indésirables les
plus fréquents sont : neutropénie réversible, anémie, alopécie, nausées, vomissements, stomatite, diarrhée et asthénie.
docétaxel
Mitoxantrone
La mitoxantrone est un antinéoplasique cytostatique indiqué dans le traitement palliatif du cancer métastatique de la prostate
hormonorésistant, en association avec de faibles doses de corticoïdes par voie orale. Cette association peut entraîner une
amélioration significative de la douleur et de la qualité de vie, mais n'a pas d'impact sur la survie globale. Un bilan hépatique doit
être réalisé avant le début du traitement, ainsi qu'une numération formule sanguine et un dosage des plaquettes avant et après
chaque cure et en cas de signes d'infection. Le risque de survenue d'une leucopénie et/ou d'une thrombopénie est maximal au 10 e
jour suivant l'administration, avec une récupération spontanée vers le 20e jour. La sévérité de la myélodépression sera d'autant
plus grande que les patients auront déjà reçu une chimiothérapie ou une radiothérapie. La cardiotoxicité, principal risque du
traitement, augmente avec la dose cumulée et les facteurs favorisants (administrations antérieures d'anthracyclines, radiothérapies
médiastinales, cardiopathies sous-jacentes). La mitoxantrone peut entraîner nausées, vomissements, mucites et stomatite,
généralement de faible intensité et transitoires. L'alopécie, si elle se produit, est généralement modérée et réversible à l'arrêt du
traitement.
mitoxantrone

Cabazitaxel
Le cabazitaxel est un taxane qui dispose d'une AMM en association à la prednisone ou à la prednisolone dans le cancer de la
prostate métastatique, hormonorésistant, chez des patients précédemment traités par une chimiothérapie à base de docétaxel. Par
rapport à la mitoxantrone, il augmente la médiane de survie globale de 2,4 mois. L'analyse en sous-groupes suggère une absence
de différence entre cabazitaxel et mitoxantrone après 3 cycles ou moins de docétaxel. Le cabazitaxel ne modifie pas la douleur. Il
présente une moins bonne tolérance (arrêts de traitement pour événements indésirables, neutropénies, diarrhée et asthénie de
grade ≥ 3) que la mitoxantrone. La commission de la transparence a considéré, en octobre 2011, que le cabazitaxel apportait une
amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) dans la prise en charge.
cabazitaxel
JEVTANA 60 mg sol à diluer/solvant p perf
Abiratérone
L'abiratérone est un antagoniste inhibiteur de la biosynthèse des androgènes. Elle inhibe de manière sélective l'enzyme
17-alpha-hydroxylase/C17,20-lyase (CYP17), exprimée et nécessaire lors de la biosynthèse des androgènes au niveau des
testicules, des glandes surrénales et des tissus tumoraux prostatiques. L'abiraténone est indiquée, en association avec la
prednisone ou la prednisolone, dans le traitement du cancer métastatique de la prostate résistant à la castration chez les hommes
adultes dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de docétaxel.
abiratérone
ZYTIGA 250 mg cpr

Estramustine
L'estramustine combine un alkylant et un œstrogène. Il est indiqué dans le traitement du cancer prostatique hormonorésistant.
estramustine phosphate disodique

ESTRACYT 140 mg gél
Références
« Cancer de la prostate », Guide ALD n° 30, INCA/HAS, septembre 2008.
Recommandations 2007 en onco-urologie. Comité de Cancérologie de l'Association française d'urologie, Progrès en Urologie, 2007,
vol. 17, n° 6, pp. 1159-1230.
« Guidelines on Prostate Cancer », Aus G. et al., European Association of Urology, 2007.
http://www.uroweb.org/fileadmin/user_upload/Guidelines/07_Prostate_Cancer_2007.p...
Le cancer de la prostate. Prise en charge de la maladie et de ses séquelles, Cosset J.M. et al., Editions John Libbey Eurotext,
120 pages, 2008.
« Éléments d'information des hommes envisageant la réalisation d'un dépistage individuel du cancer de la prostate. Document à l'usage
des professionnels de santé », Anaes, septembre 2004.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_459096/cancer-prostate-2004-depistage-ind...

VIDAL Recos - Cancer du poumon - Copyright VIDAL 2012 Page 1/20
Cancer du poumon
La maladie
Le cancer du poumon regroupe 2 grandes entités : le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) et le cancer bronchique à petites
cellules (CBPC). Les CBNPC représentent environ 80 % des cancers du poumon, les plus fréquents étant les carcinomes épidermoïdes,
les adénocarcinomes et les carcinomes à grandes cellules.
Physiopathologie
Les facteurs de risque sont principalement le tabagisme et l'exposition professionnelle à des produits toxiques (amiante, arsenic, nickel,
cobalt, chrome, radon, etc.). Plus de 90 % des CBNPC sont causés par le tabagisme, actif ou passif.
Epidémiologie
Le cancer du poumon se situe en France au 4e rang en termes d'incidence (37 000 nouveaux cas par an), et au 1er rang des décès par
cancer (20 %). Il survient chez l'homme dans près de 75 % des cas ; l'incidence diminue dans cette population (- 0,5 % par an entre
2000 et 2005), alors qu'elle augmente chez la femme (+ 5,8 % par an sur cette même période). L'âge moyen du diagnostic est de
65 ans.
Complications
Altération de l'état général, extension métastatique à distance avec ses conséquences cliniques selon la localisation (hypertension
intracrânienne, douleurs osseuses, etc.), extension locale avec risque de détresse respiratoire (rarement).
Diagnostic
Le diagnostic de cancer du poumon doit être évoqué devant toute symptomatologie thoracique persistante ou résistante au traitement,
surtout chez un patient fumeur ou ancien fumeur.
Les signes cliniques évocateurs sont multiples : symptômes d'obstruction bronchique, d'envahissement local ou liés à la présence d'une
ou plusieurs métastases, altération de l'état général et perte de poids chez un patient atteint de bronchopneumopathie chronique
obstructive, syndrome apicocostovertébral pour les tumeurs de l'apex, syndrome paranéoplasique.
La découverte d'un cancer du poumon peut être fortuite sur une radiographie de thorax standard.
Le bilan initial comprend : imagerie, épreuves fonctionnelles respiratoires, biologie, histologie.
Le bilan initial comprend des examens d'imagerie (radiographie et TDM thoraciques avec coupes susmésocoliques, TDM ou IRM
cérébrale et, à chaque fois que la maladie semble localisée au thorax, un TEP Scan), des épreuves fonctionnelles respiratoires et des
examens biologiques (hémogramme, ionogramme complet, clairance calculée de la créatinine, calcémie, transaminases, gamma GT,
phosphatases alcalines, bilirubine). La preuve histologique est indispensable. Elle est obtenue soit directement sur la tumeur (fibroscopie
ou ponction transpariétale), soit sur les ganglions médiastinaux s'ils sont envahis, soit éventuellement sur une métastase.
Il permet de préciser le type histologique de la tumeur : cancer bronchique à petites cellules (CBPC) ou cancer bronchique non à petites
cellules (CBNPC), d'établir la classification TNM et de définir le stade évolutif de la maladie (stades I à IV) auquel plusieurs arbres
décisionnels thérapeutiques ont été consacrés dans cette Reco.
La classification TNM de la maladie, le score de performance (PS) du patient et la perte de poids sont 3 facteurs pronostiques
indépendants à documenter avant tout traitement.
La classification TNM (tableau pages suivantes), révisée en 2007 par l'International Association for the Study of Lung Cancer, permet,
sur la base des données de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, de classer les cancers en fonction du volume de la
tumeur (T) et de l'envahissement ganglionnaire (N) ou de la présence de métastases (M). Cette classification s'applique aux CBNPC et
aux CBPC.
Classification TNM
La tumeur ne peut pas être évaluée,
TX ou est démontrée par la présence de cellules malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de
la tumeur par des examens endoscopiques ou d'imagerie
T0 Pas d'évidence de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence
bronchoscopique d'invasion plus proximale que la bronche lobaire (c'est-à-dire pas la bronche souche)
T1
T1a : tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension
T1b : tumeur de plus de 2 cm sans dépasser 3 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant une des caractéristiques
suivantes(1) :
atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène,
invasion de la plèvre viscérale,
T2 présence d'une atélectasie ou d'une pneumopathie obstructive s'étendant à la région hilaire sans atteindre l'ensemble du
poumon
T2a : tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur de plus de 7 cm ;
ou envahissant directement une des structures suivantes : la paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), le
T3 diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, pleurale ou pariétale ou le péricarde ; ou tumeur dans la bronche
souche à moins de 2 cm de la carène sans l'envahir ; ou associée à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive du
poumon ; ou présence d'un nodule tumoral distinct dans le même lobe
Tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes : médiastin, cœur, grands vaisseaux, trachée,
T4 nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène ; ou présence d'un nodule tumoral distinct dans un autre lobe du
poumon atteint
NX Les ganglions ne peuvent pas être évalués
N0 Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
Métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par
N1
envahissement direct
N2 Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carènaires
Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou
N3
sous-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux
MX Les métastases à distance n'ont pas pu être évaluées
Métastase à distance :
M1a : nodule(s) tumoral distinct dans le poumon controlatéral ; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement pleural
M1
(ou péricardique) malin
M1b : métastase à distance
(1) D'après : « International Association for the Study of Lung Cancer », Goldstraw P., Crowley J., et al., The IASLC Lung Cancer Staging
Project : proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM, Classification of malignant
tumours, Journal of Thoracic Oncology, 2007, n° 2, supp. 8, pp. 706-14.
La classification TNM des cancers du poumon permet d'orienter la stratégie thérapeutique initiale basée sur la distinction entre les
stades précoces où la maladie est localisée (stades I et II) et les stades étendus où la maladie est localement avancée (stade III) ou
métastatique (stade IV).
Stades
Cancer occulte TX
Stade 0 Tis
N0
Stade IA T1a,b
Stade IB T2a
T1a,b
N1
Stade IIA T2a
T2b N0
M0
T2b N1
Stade IIB
T3 N0
T1, T2 N2
Stade IIIA T3 N1, N2
T4 N0, N1
T4 N2
Stade IIIB
Tout T N3

Tous les patients atteints d'un cancer du poumon, le plus précocement possible.

Guérison, ce qui est possible en l'absence de métastases.
Augmentation de la survie (médiane de survie des patients métastatiques atteignant 12 mois, jusqu'à des survies de 4 ans, voire plus)
et amélioration de la qualité de vie (diminution des douleurs, arrêt des hémoptysies).
Soutien du patient et de son entourage.
Prévention des complications liées au traitement et limitation des séquelles thérapeutiques.
Prise en charge
Cancer bronchique non à petites cellules - Stades I et II

1 Stadification
La stratégie thérapeutique est guidée par la stadification de la maladie.
Stades
Cancer occulte TX
Stade 0 Tis
N0
Stade IA T1a,b
Stade IB T2a
T1a,b
N1
Stade IIA T2a
T2b N0
M0
T2b N1
Stade IIB
T3 N0
T1, T2 N2
T4 N0, N1
T4 N2
Stade IIIB
Tout T N3
2 Critères d'éligibilité à la chirurgie

La chirurgie est le traitement de référence du CBNPC de stades I et II.
Le terrain (fonction respiratoire notamment) ou le refus du malade sont les seules contre-indications à une prise en charge
chirurgicale.
3 Chimiothérapie néoadjuvante (préopératoire)

Elle peut être une alternative à la chimiothérapie adjuvante (postopératoire).
Le protocole recommandé est une bithérapie à base de sel de platine. Le schéma d'administration est de 2 ou 4 cycles
préopératoires ou de 2 cycles préopératoires suivis, s'il y a eu réponse, de 2 cycles postopératoires.
4 Chirurgie d'exérèse
L'objectif est une résection macroscopique et microscopique complète (R0). Chez les patients à risque opératoire standard, l'exérèse
est au moins une lobectomie. Le curage ganglionnaire médiastinal systématique est recommandé.
5 Facteurs de mauvais pronostic

Ce sont en particulier : la taille de la tumeur, la présence d'un envahissement vasculaire, lymphatique ou de la plèvre viscérale, d'un
engainement périnerveux et le résultat de l'index mitotique. Cet index permet d'évaluer la vitesse de prolifération tumorale, en
général corrélée à l'agressivité du cancer.
6 Chimiothérapie adjuvante (postchirurgicale)

Le protocole recommandé est une bithérapie à base de sel de platine. L'association cisplatine-vinorelbine est le schéma le mieux
validé.
Le protocole thérapeutique consiste en 4 cycles à 21 jours d'intervalle, chacun associant cisplatine 80 mg/m2 à J1 et vinorelbine
30 mg/m2 à J1 et J8, la dose totale de cisplatine administrée devant être supérieure ou égale à 300 mg/m 2.
7 Radiothérapie
Une radiothérapie (externe) conformationnelle (limitée au volume tumoral) à visée curative est systématiquement envisagée.
Une radiothérapie ou un traitement par radiofréquence peuvent être proposés dans le cas particulier d'une petite tumeur non
opérable.
Cancer bronchique non à petites cellules - Stade III

1 Stadification
Stades
Cancer occulte TX
Stade 0 Tis
N0
Stade IA T1a,b
Stade IB T2a
T1a,b
N1
Stade IIA T2a
T2b N0
M0
T2b N1
Stade IIB
T3 N0
T1, T2 N2
T4 N0, N1
T4 N2
Stade IIIB
Tout T N3
2 Critères d'éligibilité à la chirurgie

Sont éligibles les patients dont la tumeur est de stades IIIA et IIIB à l'exception des patients T4 N0-N2 et tout T N3. Les autres
contre-indications à la chirurgie sont le terrain (fonction respiratoire notamment) et le refus du patient.
3 Patient éligible à la chirurgie T3 N1

Cette situation est peu fréquente. La prise en charge est identique à celle des patients T3 N0 opérables. (Voir arbre précédent.)
4 Résécabilité à envisager au cas par cas (T1-3 N2)

Le protocole de chimiothérapie néoadjuvante (préopératoire) est, en l'absence de contre-indication, une combinaison intraveineuse
de 2 molécules incluant un sel de platine.
Le choix de la molécule associée au sel de platine est fonction de l'histologie, de ses effets indésirables spécifiques et de l'état
général du patient : docétaxel, gemcitabine, paclitaxel, pémétrexed ou vinorelbine. En cas d'intolérance au sel de platine, les patients
peuvent bénéficier d'une monochimiothérapie avec une de ces molécules dites de 3 e génération.
Habituellement, le traitement est administré tous les 21 jours (1 injection intermédiaire est parfois associée) et le nombre total de
cycles est de 4 à 6.
Le protocole de chimiothérapie adjuvante (postopératoire) le plus utilisé consiste en 4 cycles à 21 jours d'intervalle associant
chacun cisplatine 80 mg/m2 à J1 et vinorelbine 30 mg/m2 à J1 et à J8.
5 Patient non éligible à la chirurgie (T4 N0-N2, tout T N3)

Le traitement de référence est une chimioradiothérapie concomitante à base de sel de platine, réalisée sans délai. Ni la
chimiothérapie d'induction (néoadjuvante) ni la chimiothérapie d'entretien ne sont recommandées en complément de la
chimioradiothérapie.
Si la chimioradiothérapie concomitante n'est pas réalisable, une chimioradiothérapie séquentielle (l'une après l'autre) peut être
proposée.
Pour les patients avec un PS ≥ 2 (PS = score de performance : capacité à accomplir les activités quotidiennes), le traitement est
une radiothérapie exclusive.
En cas de contre-indication à la radiothérapie, la chimiothérapie exclusive est à discuter.
Cancer bronchique non à petites cellules - Stade IV

1 Stadification
Stades
Cancer occulte TX
Stade 0 Tis
N0
Stade IA T1a,b
Stade IB T2a
T1a,b
N1
Stade IIA T2a
T2b N0
M0
T2b N1
Stade IIB
T3 N0
T1, T2 N2
T4 N0, N1
T4 N2
Stade IIIB
Tout T N3
2 Mutation activatrice du gène de l'EGFR

Cette mutation de l'EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) est recherchée pour tous les cancers bronchiques non épidermoïdes
(adénocarcinomes et carcinomes à grandes cellules).
3 Tumeur avec mutation activatrice du gène de l'EGFR

Le traitement de référence de 1re ligne repose sur une monothérapie ciblée, en l'occurrence le géfitinib, ou sur une bithérapie
associant une chimiothérapie de 3e génération (docétaxel, gemcitabine, paclitaxel, pémétrexed sauf dans les tumeurs épidermoïdes,
vinorelbine) à un sel de platine.
L'indication des thérapies ciblées doit être discutée en réunion de concertation pluridisciplinaire et dépend du type histologique du
CBNPC, de sa présentation radiologique (dont la topographie), de son extension et des comorbidités du patient. Celles actuellement
disponibles sont dirigées contre le récepteur de l'EGFR (géfitinib, erlotinib). Le géfitinib est à ce jour le seul inhibiteur de la tyrosine
kinase de l'EGFR (ITK-EGFR) ayant montré un bénéfice en termes de survie en 1 re ligne de traitement, en monothérapie.
En cas de traitement par géfitinib en 1re ligne, celui-ci est maintenu jusqu'à progression de la maladie.
Si le géfitinib n'a pas été utilisé en 1re ligne, il peut être prescrit en 2e ligne de traitement, de même que l'erlotinib.
4 Tumeur sans mutation activatrice du gène de l'EGFR

Chez le patient non âgé (< 70 ans) avec un PS < 2, le traitement de référence repose sur l'association d'un sel de platine à une
molécule de 3e génération (voir note 3). Il est recommandé de ne pas dépasser une dose cumulée de 300 à 400 mg/m 2 de cisplatine
en raison du risque de néphropathie et de neuropathie iatrogènes. La durée optimale du traitement se situe entre 4 et 6 cycles de
chimiothérapie espacés de 21 jours.
En cas de contre-indication au sel de platine, une bithérapie associant 2 molécules de 3e génération peut être proposée. En cas de
tumeur à prédominance non épidermoïde et en l'absence de contre-indication, le bévacizumab peut être associé à la bithérapie sel
de platine + molécule de 3e génération ; il est dans ce cas maintenu jusqu'à progression de la maladie.
Un traitement d'entretien (bévacizumab, erlotinib, pémétrexed si non employé en 1re ligne), est parfois proposé aux patients
répondeurs ou stables, jusqu'à progression de la maladie (décision en réunion de concertation pluridisciplinaire).
Cancer bronchique à petites cellules

1 Évaluation de l'extension
Stades
Cancer occulte TX
Stade 0 Tis
N0
Stade IA T1a,b
Stade IB T2a
T1a,b
N1
Stade IIA T2a
T2b N0
M0
T2b N1
Stade IIB
T3 N0
T1, T2 N2
T4 N0, N1
T4 N2
Stade IIIB
Tout T N3
Chez le patient dont le PS < 2, celle-ci permet habituellement de classer les CBPC selon leur caractère localisé ou étendu.
Le CBPC apparemment localisé au thorax correspond à une tumeur qui touche un seul poumon et, s'il existe, à un envahissement
ganglionnaire limité aux régions hilaires et médiastinales homolatérales et controlatérales, ou susclaviculaire homolatérale. Il est
accessible à un seul champ d'irradiation.
Le CBPC étendu est défini de manière pragmatique comme ne pouvant être traité dans un schéma curatif de radiothérapie du fait
de son volume trop important.
La chirurgie n'a pas d'indication dans la prise en charge des CBPC, sauf circonstances exceptionnelles discutées en réunion de
concertation pluridisciplinaire.
2 Chimiothérapie
La chimiothérapie à base de sel de platine et d'étoposide constitue, en l'absence de contre-indication, le traitement de 1 re ligne de
référence de ces cancers. Il est administré tous les 21 jours, le nombre total de cycles est habituellement de 6.
3 Radiothérapie en cas de tumeur localisée au thorax

Une radiothérapie est classiquement associée de façon concomitante à la chimiothérapie. Sa durée habituelle est de 5 à 8 semaines
à raison de 1 séance par jour délivrant 2 Gy, 5 jours par semaine.
4 Radiothérapie en cas de tumeur étendue ou métastatique

Une radiothérapie à visée symptomatique selon un schéma hypofractionné (1 à 10 séances) peut être proposée : au niveau
thoracique pour les tumeurs localement avancées (syndrome cave supérieur), au niveau cérébral en cas de métastase
symptomatique ou systématiquement en cas d'exérèse neurochirurgicale, et en cas de métastase osseuse symptomatique (douleur
ou compression médullaire).
5 Radiothérapie cérébrale
En cas de réponse au traitement initial, une irradiation prophylactique cérébrale est systématique.
Cas particuliers
Mésothéliome pleural
C'est un cancer rare. Il fait partie des maladies à déclaration obligatoire. Le nombre de décès survenus dans l'année 2005 a été
estimé à 1 090 et une exposition aux fibres d'amiante a été retrouvée dans 80 % des cas. L'exposition professionnelle doit être
systématiquement recherchée et déclarée selon la procédure en vigueur. Près de 70 % des cas surviennent chez l'homme.
L'évolution est imprévisible, parfois indolente, ailleurs très agressive. La médiane de survie est de 1 an.
Le diagnostic de mésothéliome est difficile. Il est posé tardivement dans la majorité des cas, car les signes cliniques sont peu
spécifiques (douleur thoracique, épanchement pleural, altération de l'état général) et ne surviennent qu'à un stade avancé.
Le bilan initial associe biologie et imagerie, dont une radiographie du thorax (face et profil) et un scanner thoraco-abdominal. Le
diagnostic de certitude est anatomopathologique : les biopsies sont le plus souvent réalisées sous vidéothoracoscopie ou
minithoracotomie. Les prélèvements font systématiquement l'objet d'une double lecture, incluant la relecture centralisée par un panel
national d'expert (groupe MESOPATH).
Le bilan préthérapeutique (évaluation de l'extension, score de performance physique et perte de poids) guide la stratégie
thérapeutique : chez un patient en bon état général, une chimiothérapie comprenant du cisplatine et du pémétrexed est proposée.
L'indication de la chirurgie curative est exceptionnelle. À l'inverse, un abord chirurgical permettant la réalisation de biopsies et d'une
symphyse pleurale par talcage est habituellement proposé. Les voies d'abord chirurgical font ensuite l'objet d'une irradiation
préventive. L'irradiation peut également être proposée en cas d'envahissement pariétal douloureux.

Dans l'attente des résultats définitifs d'essais randomisés actuellement en cours, le dépistage du cancer bronchopulmonaire n'est pas
organisé. Le dosage des marqueurs tumoraux n'a pas d'indication que ce soit pour le dépistage, dans le cadre d'un bilan
diagnostique ou pour la surveillance d'un cancer connu.
La classification TNM de la maladie, le score de performance (PS) du patient et la perte de poids sont 3 facteurs pronostiques
indépendants à documenter avant tout traitement.
La classification TNM (tableau pages suivantes), révisée en 2007 par l'International Association for the Study of Lung Cancer,
permet, sur la base des données de l'imagerie, de la chirurgie et de l'anatomopathologie, de classer les cancers en fonction du
volume de la tumeur (T) et de l'envahissement ganglionnaire (N) ou de la présence de métastases (M). Cette classification s'applique
aux CBNPC et aux CBPC.
Classification TNM
La tumeur ne peut pas être évaluée,
TX ou est démontrée par la présence de cellules malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans
visualisation de la tumeur par des examens endoscopiques ou d'imagerie
T0 Pas d'évidence de tumeur primitive
Tis Carcinome in situ
Tumeur de 3 cm ou moins dans sa plus grande dimension, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence
bronchoscopique d'invasion plus proximale que la bronche lobaire (c'est-à-dire pas la bronche souche)
T1
T1a : tumeur de 2 cm ou moins dans sa plus grande dimension
Tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 7 cm dans sa plus grande dimension ou présentant une des caractéristiques
suivantes(1) :
atteinte de la bronche souche à 2 cm ou plus de la carène,
invasion de la plèvre viscérale,
T2 présence d'une atélectasie ou d'une pneumopathie obstructive s'étendant à la région hilaire sans atteindre l'ensemble
du poumon
T2a : tumeur de plus de 3 cm sans dépasser 5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur de plus de 7 cm ;
ou envahissant directement une des structures suivantes : la paroi thoracique (y compris la tumeur de Pancoast), le
T3 diaphragme, le nerf phrénique, la plèvre médiastinale, pleurale ou pariétale ou le péricarde ; ou tumeur dans la bronche
souche à moins de 2 cm de la carène sans l'envahir ; ou associée à une atélectasie ou à une pneumopathie obstructive
du poumon ; ou présence d'un nodule tumoral distinct dans le même lobe
Tumeur de toute taille envahissant directement une des structures suivantes : médiastin, cœur, grands vaisseaux,
T4 trachée, nerf laryngé récurrent, œsophage, corps vertébral, carène ; ou présence d'un nodule tumoral distinct dans un
autre lobe du poumon atteint
NX Les ganglions ne peuvent pas être évalués
N0 Pas de métastase ganglionnaire lymphatique régionale
Métastase dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques et/ou hilaires ipsilatéraux, y compris par
N1
envahissement direct
N2 Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-carènaires
Métastase dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires controlatéraux, scalènes ou
N3
sous-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux
MX Les métastases à distance n'ont pas pu être évaluées
Métastase à distance :
M1a : nodule(s) tumoral distinct dans le poumon controlatéral ; tumeur avec nodules pleuraux ou épanchement
M1
pleural (ou péricardique) malin
M1b : métastase à distance
(1) D'après : « International Association for the Study of Lung Cancer », Goldstraw P., Crowley J., et al., The IASLC Lung Cancer
Staging Project : proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM, Classification
of malignant tumours, Journal of Thoracic Oncology, 2007, n° 2, supp. 8, pp. 706-14.
La classification TNM des cancers du poumon permet d'orienter la stratégie thérapeutique initiale basée sur la distinction entre les
stades précoces où la maladie est localisée (stades I et II) et les stades étendus où la maladie est localement avancée (stade III) ou
métastatique (stade IV).
Stades
Cancer occulte TX
Stade 0 Tis
N0
Stade IA T1a,b
Stade IB T2a
T1a,b
N1
Stade IIA T2a
T2b N0
M0
T2b N1
Stade IIB
T3 N0
T1, T2 N2
T4 N0, N1
T4 N2
Stade IIIB
Tout T N3
Score de performance (PS)

Le score de performance (PS) de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) occupe une place fondamentale dans la stratégie
thérapeutique du cancer pulmonaire :

La prise en charge thérapeutique est multidisciplinaire et concerne notamment : médecin généraliste, pneumologue, oncologue
médical, oncologue radiothérapeute, chirurgien thoracique, radiologue, ainsi que des paramédicaux : infirmier, kinésithérapeute,
diététicien, et d'autres intervenants : psychologue, assistant social. La coordination entre ces différents professionnels doit être très
précoce en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket modérateur faite par le médecin
traitant.
Les modalités de la prise en charge sont définies, en accord avec le patient, sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation
de 4 temps :
stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut) et adressée au médecin traitant du patient. Cette proposition de
traitement sera expliquée et proposée au patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS).
Un temps d'« accompagnement soignant », visant à soutenir le patient, l'informer, repérer ses besoins, l'orienter vers des
long de la maladie conjointement aux traitements onco-hématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a ». Ils visent à assurer la meilleure
et ses proches d'un soutien psychologique à tout moment, d'évaluer le contexte social et professionnel du patient et de le tracer dans
son dossier de façon à pouvoir faire appel au service social. Enfin, une vigilance particulière est recommandée dans certaines
chronique, ses mécanismes d'action (douleur par excès de nociception, douleur neuropathique ou douleur mixte), son étiologie

Bilan initial
Le bilan initial comprend des examens d'imagerie (radiographie et TDM thoraciques avec coupes susmésocoliques, TDM ou IRM
cérébrale et, à chaque fois que la maladie semble localisée au thorax, un TEP Scan), des épreuves fonctionnelles respiratoires et des
examens biologiques (hémogramme, ionogramme complet, clairance calculée de la créatinine, calcémie, transaminases, gamma GT,
phosphatases alcalines, bilirubine). La preuve histologique est indispensable. Elle est obtenue soit directement sur la tumeur
(fibroscopie ou ponction transpariétale), soit sur les ganglions médiastinaux s'ils sont envahis, soit éventuellement sur une métastase.
Elle vise notamment à déceler les récidives locales ou à distance.
En l'absence de données actuellement disponibles sur le schéma de surveillance optimal d'un cancer du poumon, il est proposé par le
groupe de travail du Guide ALD INCa/HAS (mai 2009), à titre d'exemple, de se reporter au protocole de surveillance ci-dessous,
actuellement en cours d'évaluation. La réalisation des examens sera également guidée par les signes d'appel clinique.
Un examen clinique et une radiographie du thorax (face et profil) seront réalisés tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois
pendant 3 ans.
Un scanner thoracique avec coupes hépatiques et surrénaliennes aura lieu tous les 6 mois pendant 2 ans, puis tous les ans pendant
3 ans.
Au-delà d'une éventuelle rechute ou récidive, le suivi du patient doit également inclure le dépistage d'un cancer autre et relié aux
mêmes facteurs de risque (en particulier vessie, rein, ORL) ou d'un 2 e cancer bronchique, et la recherche des complications tardives de
la chimiothérapie (neuropathie par exemple).
Les effets indésirables liés à la radiothérapie dépendent de la localisation irradiée. La toxicité aiguë la plus fréquente est l'œsophagite,
généralement vers la 3e semaine de traitement, plus rarement une épidermite, une dyspnée, une toux, une péricardite aiguë.
L'œsophagite, d'autant plus sévère qu'une chimiothérapie est associée à la radiothérapie, peut conduire à une alimentation liquide
exclusive, voire parentérale. Elle est réversible. Sa prise en charge comprend des antalgiques, y compris morphiniques, et des
pansements gastro-œsophagiens. L'importance des toxicités aiguës n'est pas prédictive des toxicités tardives. Une pneumopathie
radique aiguë peut survenir dans les 3 mois après la radiothérapie. L'association d'une fièvre, d'une toux et d'une dyspnée doit la faire
évoquer. Son intensité est variable, sa prise en charge est spécialisée. Une fibrose radiologique cicatricielle en territoire irradié peut
ultérieurement être observée, mais souvent asymptomatique et ne nécessitant pas de traitement. La survenue d'une péricardite
chronique est rare.
Les principaux effets indésirables de la chimiothérapie sont hématologiques (neutropénie avec son risque d'infection secondaire,
anémie, thrombopénie), digestifs (nausées, vomissements, diarrhée), capillaire (alopécie). D'autres effets peuvent également être
observés selon les molécules utilisées et notamment une toxicité rénale, hépatique, une neuropathie, une mycose ou une mucite. Lire
Cancers : complications des chimiothérapies.
Les principaux effets indésirables des thérapies ciblées sont, pour les molécules ciblant l'EGRF (erlotinib et géfitinib), des troubles
cutanés et digestifs, et pour les antiangiogéniques (bévacizumab), des troubles hypertensifs et néphrologiques. Leur survenue ne
contre-indique pas la réalisation d'une nouvelle cure, mais peut nécessiter un ajustement de dose.
Une asthénie, une dyspnée d'effort et des douleurs thoraciques en lien avec la cicatrice opératoire peuvent survenir au décours du
traitement chirurgical. Des complications postopératoires peuvent survenir après le retour au domicile du patient. Les principales sont
les suivantes :
Fistule bronchique : à évoquer systématiquement devant une fièvre, une toux, une dyspnée s'aggravant ou une détresse
respiratoire et une bronchorrhée abondante, purulente et/ou sanglante revêtant parfois le caractère d'une vomique.
Pneumopathie infectieuse : à évoquer devant un tableau septique associé à une polypnée.
Abcès de paroi évoqué devant l'association d'une fièvre et de signes inflammatoires au niveau de la cicatrice : acutisation de la
douleur, voire désunion avec écoulement purulent.
Échec thérapeutique
Chez les patients en rechute dans les suites d'un traitement potentiellement curatif, le choix thérapeutique est fait en réunion de
concertation pluridisciplinaire (RCP), de manière adaptée au traitement initial et à l'importance de la rechute.
En cas de métastase(s), le traitement de 2e ligne repose sur 3 médicaments : docétaxel, erlotinib, pémétrexed.
L'évolution des cancers métastatiques est émaillée de poussées nécessitant la reprise de traitements, ce dont le patient sera prévenu.

psychologique du patient, de son projet de vie et de son environnement.
Elle aborde en particulier les thèmes suivants :
les modalités de reprise d'une activité professionnelle ;
l'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des assistants socio-éducatifs. Le recours
L'attention du patient doit être attirée sur le fait que l'absence d'effets indésirables en cours de chimiothérapie ne remet nullement en
cause l'efficacité du traitement.
Le sevrage tabagique doit être fortement conseillé aux patients qui continuent à fumer, notamment lorsque leur maladie est localisée.
Cette mesure facilite un geste chirurgical (diminution du risque de toux postchirurgicale), augmente l'espérance de vie et réduit le risque
de second cancer lié au tabac.
Ces différents thèmes sont notamment abordés dans le Guide ALD patient : « La prise en charge du cancer du poumon », INCa-HAS
(juin 2010).
Traitements
Sels de platines
Les sels de platine sont des agents alkylants qui forment des liaisons covalentes (appelées adduits) avec l'ADN. Le cisplatine a
une indication d'AMM dans les CBNPC (de type épidermoïde), le carboplatine dans le CBPC. Pourtant, du fait de sa plus grande
facilité d'utilisation en hôpital de jour, le carboplatine est en pratique le plus utilisé dans la CBNPC (hors AMM). À l'inverse, le
cisplatine est en pratique utilisé préférentiellement dans le CBPC (hors AMM), le carboplatine étant réservé aux contre-indications du
cisplatine. Ils sont prescrits en association avec d'autres cytotoxiques et administrés par voie IV. Bien qu'un bénéfice en termes de
survie soit admis en faveur du cisplatine par rapport au carboplatine, ce dernier représente une alternative thérapeutique en cas
d'intolérance au cisplatine (néphrotoxicité, neurotoxicité) dans le CBNPC (hors AMM).
poso La posologie habituelle de cisplatine fluctue autour de 75 mg/m2 toutes les 3 semaines. Celle du carboplatine dépend de
l'exposition du patient, traduite par l'AUC (aire sous la courbe) des concentrations en platine libre. Il est recommandé de ne
pas dépasser une dose cumulée de 300 à 400 mg/m2 de cisplatine en raison du risque de néphropathie et de neuropathie
iatrogène.
La fonction rénale doit être évaluée préalablement à l'administration des sels de platine. La néphrotoxicité du cisplatine peut
conduire à l'insuffisance rénale aiguë, en règle générale réversible. Son incidence augmente avec le nombre de cures réalisées ; sa
survenue est favorisée par l'association à d'autres traitements néphrotoxiques, notamment les AINS (recherche systématique
d'automédication). Sa prévention nécessite de maintenir une diurèse au moins égale à 3 litres par 24 heures. Une hyperhydratation
doit être instituée 24 heures avant la 1re injection et poursuivie tant que dure l'administration du cisplatine ; pendant les 24 heures
suivantes, une diurèse correcte doit être maintenue. L'administration de carboplatine est également encadrée d'une hydratation
suffisante, même si sa toxicité rénale n'est pas aussi sévère que celle du cisplatine.
La neurotoxicité des sels de platine nécessite avant chaque cycle, outre un examen neurologique soigneux, une évaluation de la
fonction auditive au minimum clinique et, pour certains, par la réalisation régulière d'audiogrammes. La neurotoxicité du cisplatine
peut prendre la forme d'une polyneuropathie sensitive distale.
Les sels de platine, en particulier le cisplatine, sont parmi les médicaments les plus émétogènes et imposent formellement une
stratégie thérapeutique préventive. Lire Cancers : complications des chimiothérapies. Elle sera poursuivie pendant les 5 jours qui
suivent leur administration en regard du risque également majeur de nausées et de vomissements retardés.
La myélosuppression induite par le cisplatine affecte les 3 lignées sanguines, mais à un degré habituellement moindre que celle du
carboplatine qui est dose-limitante (thrombopénie notamment).
Des manifestations d'hypersensibilité peuvent exceptionnellement survenir dans les minutes qui suivent l'administration de sels de
platine, habituellement après le 7e ou le 8e cycle de chimiothérapie.
À signaler enfin l'agueusie et la sensation de goût métallique ou de caoutchouc pris par tout aliment ou boisson, très souvent
signalées par les patients.
carboplatine
CARBOPLATINE 10 mg/ml sol inj p perf
CARBOPLATINE HOSPIRA 10 mg/ml sol inj p perf
CARBOPLATINE TEVA 10 mg/ml sol p perf
cisplatine
CISPLATINE 0,5 mg/ml sol inj IV (Fl 100 ml)
CISPLATINE MYLAN 1 mg/ml sol diluer p perf
CISPLATINE MYLAN 10 mg/10 ml sol diluer p perf
CISPLATINE MYLAN 25 mg/25 ml sol diluer p perf
CISPLATINE TEVA 1 mg/ml sol p perf
Alcaloïdes de la pervenche
Les alcaloïdes de la pervenche appartiennent au groupe des poisons du fuseau : leur cible est le fuseau achromatique qui
permet aux chromosomes de migrer au cours de la mitose. Indiquée dans le CBNPC, la vinorelbine est disponible sous formes de
solution pour perfusion IV et de capsules molles dosées à 20 et 30 mg, particulièrement adaptées au traitement par voie orale à
domicile. En polychimiothérapie, la vinorelbine est administrée aux 1er et 8e jours d'un cycle de 21 jours, pour une durée de 4 à
6 cycles.
poso En monothérapie, la posologie par voie IV est de 25 à 30 mg/m2 par semaine et, par voie orale, initialement de 60 mg/m2 en
1 prise hebdomadaire unique (si la tolérance hématologique le permet, il est recommandé d'augmenter la dose à 80 mg/m 2) ;
les capsules doivent être avalées à la fin d'un repas, sans être mâchées ni sucées. En administration IV, la vinorelbine doit
être diluée dans un soluté physiologique et perfusée en 6 à 10 minutes, l'administration devant être précédée et suivie d'un
rinçage abondant de la veine par le soluté physiologique. Il est recommandé de recourir à un cathéter veineux central ou à
une chambre à cathéter implantable afin de réduire le risque d'extravasation du produit dans les tissus sous-cutanés.
Il est recommandé de lui associer un traitement prophylactique anti-émétique. Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
vinorelbine

Taxanes
Les taxanes appartiennent au groupe des poisons du fuseau. Le paclitaxel est indiqué en association avec un sel de platine
(cisplatine ou carboplatine) dans le traitement du CBNPC chez les patients qui ne relèvent pas d'un traitement locorégional (chirurgie
et/ou radiothérapie).
poso La posologie habituelle du paclitaxel est de 175 mg/m2, administrés sur une période de 3 heures et suivis de 80 mg/m2 de
cisplatine.
Les cycles sont répétés toutes les 3 semaines pour une période de 4 cures. Le risque de réactions d'hypersensibilité au paclitaxel
nécessite une prémédication avec un corticostéroïde (prednisolone, dexaméthasone, etc.), d'abord per os 12 heures et 6 heures
avant l'administration du produit, puis IV 30 à 60 minutes avant le début de la perfusion de paclitaxel. La prémédication est
complétée par l'association d'un antihistaminique et d'un antagoniste des récepteurs H2.
Le docétaxel, associé avec un sel de platine (cisplatine ou carboplatine), peut être administré en traitement de 1 re intention du
CBNPC non résécable, localement avancé ou métastatique.
poso Sa posologie est de 75 mg/m2, immédiatement suivis par 75 mg/m2 de cisplatine. Le docétaxel est par ailleurs indiqué dans le
traitement de 2e ligne, où il est alors administré en monothérapie à la posologie de 75 mg/m 2.
La prémédication par corticoïde oral, débutée la veille de la perfusion, est préconisée afin de réduire l'incidence et la sévérité de la
rétention hydrique induite par le docétaxel, ainsi que la sévérité des réactions d'hypersensibilité.
Les effets toxiques communs au paclitaxel et au docétaxel sont la myélosuppression, dominée par la neutropénie, des réactions
d'hypersensibilités, une alopécie et une neurotoxicité ; pour le paclitaxel, une toxicité cardiaque (bradyarythmie) et, pour le docétaxel,
un syndrome original de rétention hydrique et des effets cutanés (éruptions maculopapuleuse, érythémateuse et prurigineuse plus
volontiers localisée aux extrémités des membres).
docétaxel
paclitaxel
Gemcitabine
La gemcitabine est un antimétabolite antipyrimidique qui concourt à l'interruption de la synthèse des acides nucléiques. La
gemcitabine est indiquée pour le traitement des patients atteints de CBNPC localement avancé ou métastatique.
poso En monothérapie, la dose recommandée est de 1 g/m2 1 fois par semaine pendant 3 semaines, suivi d'une semaine de repos.
En pratique, le schéma utilisé est de 1 250 mg/m2 à J1 et à J8, avec reprise de ce cycle à J21. En association, notamment
avec le cisplatine, le schéma thérapeutique le plus souvent utilisé est un cycle de 3 semaines, à la dose de 1 250 mg/m 2 les
jours 1 et 8, suivie d'une semaine de repos ; le cisplatine est dans ce cas administré au J1 du cycle. La gemcitabine est
administrée par voie IV en une perfusion brève de 30 minutes.
La gemcitabine est très radiosensibilisante : un intervalle d'au moins 4 semaines doit séparer son administration d'une irradiation à
visée thérapeutique. La gemcitabine est peu hématotoxique, sauf vis-à-vis des plaquettes. Elle peut engendrer des réactions
digestives (nausées essentiellement, vomissements parfois), rénales fréquemment (protéinurie et hématurie sans retentissement
clinique), pulmonaires exceptionnellement (dyspnée possible dans les heures qui suivent le traitement).
gemcitabine
Inhibiteurs de la topo-isomérase
Les inhibiteurs de la topo-isomérase comportent principalement les épipodophyllotoxines et les anthracyclines. Ils agissent en
stabilisant le complexe formé par la topo-isomérase II et l'ADN. L'étoposide est une épipodophyllotoxine qui occupe une place de
premier rang dans le traitement des CBPC. Il reste un médicament de référence dans le traitement des CBNPC localisés au thorax
mais inopérables, essentiellement en association avec un sel de platine (cisplatine ou carboplatine) et la radiothérapie.
poso La plupart des protocoles font appel à une posologie intraveineuse comprise entre 50 et 150 mg/m 2 par jour répétée pendant
1 à 3 jours. L'étoposide s'administre, dilué dans du NaCl 0,9 % ou du sérum glucosé à 5 %, en perfusion IV d'une durée
> 1 heure (risque d'hypotension) ; en particulier, l'injection IV directe est proscrite. L'étoposide phosphate, grâce à son
hydrosolubilité, autorise une perfusion rapide en quelques minutes sans risque d'hypotension.
L'étoposide et l'étoposide phosphate partagent la même efficacité anticancéreuse et la même toxicité, notamment hématologique :
la myélosuppression représente la toxicité limitante de l'étoposide. Sa toxicité non hématologique se traduit par des nausées et
vomissements, une mucite et une alopécie. L'étoposide est par ailleurs potentiellement leucémogène, les leucémies le plus souvent
observées étant myéloblastiques, de survenue relativement rapide (24 à 30 mois après le traitement), dose-dépendantes et
susceptibles de toucher 4 % des patients. L'étoposide oral présente l'avantage d'être bien toléré, notamment chez les sujets âgés
pour lesquels il reste une alternative intéressante malgré sa moindre efficacité par rapport aux chimiothérapies IV (moindre
biodisponibilité, variabilité individuelle).
poso L'étoposide oral peut être délivré à une dose double de celle délivrée par voie IV, soit 80 à 300 mg/m 2 par jour en cure de 3 à
5 jours tous les 21 à 28 jours. En pratique, les meilleurs résultats sont obtenus en administration continue à faible dose :
50 mg/m2 par jour, soit une capsule matin, midi et soir pendant 21 jours par mois voire, si la tolérance hématologique le
permet, en administration continue.
Rarement utilisée en polychimiothérapie de 1re ligne dans le CBPC, la doxorubicine est une anthracycline.
poso Elle est administrée par voie IV stricte, à la posologie moyenne de 40 à 50 mg/m 2 par cycle, chaque cycle étant séparé du
précédent par un intervalle de 3 à 4 semaines. Les cycles sont répétés jusqu'à une dose totale maximale de 550 mg/m 2. La
dose est administrée en 3 à 5 minutes minimum dans la tubulure d'une perfusion IV de solution de chlorure de sodium
isotonique ou de solution de glucose à 5 % soit en une seule fois, soit en 2 fois au cours de la journée, soit répartie sur 2 ou
3 jours.
La toxicité de la doxorubicine est commune à celle des anti-topo-isomérases II. Les anthracyclines se distinguent par une couleur
rouge-orangée caractéristique qui provoque une coloration des urines dont il faut prévenir les patients.
doxorubicine
étoposide
CELLTOP 100 mg caps
CELLTOP 25 mg caps
CELLTOP 50 mg caps
Moutardes azotées
Les moutardes azotées sont une des classes médicamenteuses constitutives des agents alkylants. Ils agissent par une réaction
d'alkylation au niveau de l'ADN à l'origine de liaisons ou ponts intra ou intercaténaires entravant le fonctionnement cellulaire. Le
cyclophosphamide est rarement utilisé dans le CBPC en polychimiothérapie de 1re ligne.
poso La dose habituelle est de l'ordre de 400 à 1 000 mg/m2 par cycle, selon les substances actives qui lui sont associées.
cyclophosphamide
Pémétrexed
Le pémétrexed est un antifolique de la classe des antimétabolites. Il agit par inhibition des d'enzymes impliquées dans la synthèse
des acides nucléiques. Il est indiqué, en association à un sel de platine (cisplatine ou carboplatine), dans le traitement de 1 re
intention du CBNPC localement avancé ou métastatique, et du mésothéliome pleural malin non résécable ; en monothérapie dans le
traitement d'entretien du CBNPC non épidermoïde localement avancé ou métastatique, en l'absence de progression tumorale si le
traitement initial a fait appel à un doublet de sel de platine avec soit la gemcitabine, soit le paclitaxel, soit le docétaxel.
poso Le pémétrexed doit être administré à la posologie de 500 mg/m 2 le 1er jour d'un cycle de 21 jours, en association avec le
cisplatine administré à la posologie de 75 mg/m2 en perfusion de 2 heures, 30 minutes environ après la fin du pémétrexed.
Le pémétrexed est également indiqué en monothérapie dans le traitement de 2e ligne du CBNPC non épidermoïde localement
avancé ou métastatique.
poso En deuxième ligne thérapeutique du CBNPC non épidermoïde, il est délivré à la posologie de 500 mg/m 2, administrée le 1er
jour d'un cycle de 21 jours. Il s'administre en perfusion IV brève de 10 minutes ce qui le rend parfaitement adapté aux
monothérapies ambulatoires.
En raison du risque de réactions allergiques, une corticothérapie doit encadrer l'administration de pémétrexed. L'administration
simultanée d'une supplémentation vitaminique en vitamine B12 et en acide folique permet de réduire de plus de la moitié l'incidence
de la toxicité du pémétrexed. À côté des risques habituels de myélosuppression et d'intolérance digestive, le pémétrexed expose à
une toxicité cutanée sous forme de rash.
pémétrexed
ALIMTA 100 mg pdre p sol diluer p perf
ALIMTA 500 mg pdre p sol diluer p perf
Topotécan
Le topotécan est une anti-topo-isomérase I dérivée de la classe des camptothécines. Celles-ci agissent en stabilisant la liaison
covalente qui se noue entre l'ADN et la topo-isomérase I, participant ainsi à la mort cellulaire, en synergie avec d'autres
phénomènes. Le topotécan peut être proposé par voie IV ou orale dans le traitement du CBPC en rechute précoce (moins de 3 à
6 mois après la fin de la chimiothérapie initiale).
poso Administré en monothérapie, la posologie est de 1,5 mg/m2 par jour en perfusion IV de 30 minutes, pendant 5 jours
consécutifs. Les cures sont répétées toutes les 3 semaines. Par voie orale, la posologie est de 2,3 mg/m 2 par jour, également
pendant 5 jours consécutifs, toutes les 3 semaines.
La toxicité du topotécan consiste notamment en une myélosuppression sévère, parfois à l'origine de colites neutropéniques, de
fréquentes thrombopénies et d'habituelles anémies requérant une transfusion sanguine. Il est par ailleurs alopéciant dès 0,75 mg/m 2
en l'absence de casque réfrigérant. Il ne présente en revanche pas de toxicité rénale ou neurologique.
topotécan
HYCAMTIN 0,25 mg gél
HYCAMTIN 1 mg gél
HYCAMTIN 4 mg pdre p sol diluer p perf
POTACTASOL 4 mg pdre p sol diluer p perf
TOPOTECAN HOSPIRA 4 mg/4 ml sol diluer p perf
TOPOTECAN MYLAN 1 mg/ml sol diluer p perf
TOPOTECAN TEVA 1 mg/1 ml sol diluer p perf
TOPOTECANE 4 mg/ml pdre p sol à diluer p perf
Bévacizumab
Le bévacizumab appartient à la classe des antiangiogéniques. Ce sont des thérapies biologiques ciblées dont le mécanisme
d'action conduit à la lyse des cellules cibles. Le bévacizumab est un anticorps monoclonal humanisé qui se fixe au VEGF (Vascular
Endothelial Growth Factor) dont il bloque la liaison avec ses récepteurs physiologiques (VEGFR-1 et R-2) situés à la surface des
cellules endothéliales. Par ce mécanisme, il inhibe la formation de néovaisseaux tumoraux et permet la régression ou la
normalisation des vaisseaux tumoraux restants. Le bévacizumab, en association à une chimiothérapie à base de sels de platine, est
indiqué en 1re ligne chez les patients atteints de CBNPC avancé et non opérable, métastatique ou en rechute, dont l'histologie n'est
pas à prédominance épidermoïde.
poso La posologie recommandée est de 7,5 mg/kg ou de 15 mg/kg administré une fois toutes les 3 semaines. Le bévacizumab est
associé à une chimiothérapie à base de sels de platine jusqu'à 6 cycles de traitement qui peuvent être suivis d'un entretien
avec bévacizumab en monothérapie jusqu'à progression de la maladie. La dose initiale doit être administrée par une
perfusion intraveineuse de 90 minutes. Si la 1re perfusion est bien tolérée, la 2e peut être administrée en 60 minutes, et si la 2
e perfusion est également bien tolérée, les suivantes pourront être administrées en 30 minutes.
Le bévacizumab peut altérer le processus de cicatrisation des plaies. Le traitement doit donc être suspendu lorsqu'une intervention
chirurgicale est programmée. Il ne doit pas non plus être initié dans les 28 jours suivant une intervention chirurgicale lourde, ou tant
que la plaie chirurgicale n'est pas totalement cicatrisée.
Les effets indésirables les plus fréquents sont la survenue ou l'aggravation d'une hypertension artérielle (HTA), l'asthénie, la
diarrhée et les douleurs abdominales. Dans tous les cas, et plus particulièrement chez les patients ayant un antécédent d'HTA, la
surveillance de la protéinurie par bandelette urinaire est recommandée avant et pendant le traitement. Des effets plus graves
peuvent survenir, comme des perforations gastro-intestinales, des événements thromboemboliques artériels, ou encore des
hémorragies notamment pulmonaires : les patients ayant présenté un antécédent récent d'hémorragie pulmonaire ou d'hémoptysie
ne doivent pas, de ce fait, être traités par bévacizumab.
bévacizumab
Inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK)

Les inhibiteurs de tyrosine kinase (ITK) inhibent l'activité de la tyrosine kinase du récepteur du facteur de croissance
épidermique (EGFR), localisé à l'intérieur de la cellule. Ils sont efficaces dans le traitement des formes localement avancées ou
métastatiques du CBNPC. L'erlotinib est indiqué dans les formes localement avancées ou métastatiques du CBNPC en première
ligne de traitement chez les patients présentant des mutations activatrices de l'EGFR-TK, dans le traitement de maintenance en
monothérapie chez les patients avec une maladie stable après 4 cycles d'une première ligne de chimiothérapie standard à base de
sels de platine, et enfin après échec d'au moins une ligne de chimiothérapie. Les fumeurs doivent être encouragés à arrêter de
fumer car le tabagisme réduit l'exposition à l'erlotinib de 50 à 60 %.
poso La posologie quotidienne recommandée d'erlotinib est de 150 mg à prendre au moins 1 heure avant ou 2 heures après un
repas.
Le géfitinib est indiqué chez les adultes avec mutations activatrices de l'EGFR-TK.
poso La posologie recommandée du géfitinib est d'un comprimé à 250 mg 1 fois par jour.
L'association des ITK de l'EGFR aux inhibiteurs de la pompe à protons, à des antagonistes H2 et à des antiacides doit être évitée.
Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont des éruptions cutanées et des diarrhées. Les ITK de l'EGFR sont
administrés par voie orale avec un profil de tolérance globalement favorable. Leur action semble cependant limitée dans le temps du
fait de l'apparition secondaire de mutations entraînant la résistance au médicament.
Un autre ITK, le crizotinib, dispose depuis mars 2012 d'une ATU de cohorte dans le traitement du CPNPC localement avancé ou
métastatique (voir ci-après).
erlotinib
TARCEVA 100 mg cp pellic
géfitinib
IRESSA 250 mg cp pellic

Crizotinib, autre inhibiteur de tyrosine kinase
Le crizotinib, autre inhibiteur de tyrosine kinase, dispose d'une ATU de cohorte depuis mars 2012 dans le traitement du CPNPC
localement avancé ou métastatique chez des patients prétraités présentant un réarrangement du gène ALK (ALK positif) ne pouvant
être inclus dans un essai clinique en cours et pour lesquels il n'existe pas d'alternative thérapeutique appropriée. Une recherche de
la translocation ALK doit être effectuée avant le début du traitement par un laboratoire d'anatomopathologie ou par une plate-forme
hospitalière de génétique moléculaire des cancers validée par l'INCa.
poso La posologie initiale de crizotinib est de une gélule à 250 mg 2 fois par jour en continu.
crizotinib
CRIZOTINIB 200 mg gél
CRIZOTINIB 250 mg gél

Certains médicaments ont une indication d'AMM dans le cancer du poumon ou le mésothéliome, mais ne sont pas cités dans les
références. C'est le cas notamment de certains alcaloïdes de la pervenche, poisons du fuseau et anti-topo-isomérases II.
altrétamine
HEXASTAT 100 mg gél
bléomycine
BLEOMYCINE 15 mg pdre p sol inj IV
BLEOMYCINE BELLON 15 mg pdre p sol inj
épirubicine
ifosfamide
lomustine
BELUSTINE 40 mg gél
méthotrexate
porfimère sodique
PHOTOFRIN 15 mg pdre p sol inj
PHOTOFRIN 75 mg pdre p sol inj

procarbazine
NATULAN 50 mg gél
vincristine
vindésine

Chirurgie d'exérèse
L'exérèse pulmonaire est à la base du traitement curatif du cancer du poumon.
La technique est discutée en fonction du volume de la tumeur, de sa topographie, de ses éventuelles extensions locorégionales
ainsi que de l'état général du patient (fonction respiratoire, comorbidités éventuelles). La lobectomie réalisée par thoracotomie
postérolatérale est le traitement de référence.
Radiothérapie
La radiothérapie conformationnelle est utilisée pour le traitement à visée curative des cancers du poumon. La technique la plus
utilisée aujourd'hui est la radiothérapie conformationnelle 3D (3 dimensions). Elle permet de faire correspondre le plus précisément
possible (de conformer) le volume sur lequel vont être dirigés les rayons au volume de la tumeur. Elle utilise des images en 3D de la
tumeur et des organes avoisinants obtenues par scanner, parfois associées à d'autres examens d'imagerie (IRM, TEP, etc.). Des
logiciels permettent de simuler virtuellement, toujours en 3D, la forme des faisceaux d'irradiation et la distribution des doses. Cette
méthode permet de délivrer des doses efficaces de rayons en limitant l'exposition des tissus sains.
La radiothérapie stéréotaxique est une technique de haute précision basée sur l'utilisation de microfaisceaux convergents
permettant d'irradier à haute dose de très petits volumes. Cette technique peut être réalisée soit à l'aide d'une machine dédiée
(gamma-knife), soit avec un accélérateur linéaire muni de cônes cylindriques de diamètre modulable. Elle est réservée aux tumeurs
de petite taille inaccessibles à un geste chirurgical.
Le document « Médecin traitant et patient en radiothérapie : conseils pratiques » (2008) est disponible sur le site de l'INCa. Il
répond aux principales questions pratiques pour le suivi d'un patient avant, pendant et après la radiothérapie.
Radiofréquence
Le principe est de détruire la tumeur par la chaleur. Sous contrôle scanner, le radiologue introduit au sein de la tumeur pulmonaire
une aiguille spéciale composée de 2 parties : un introducteur qui permet la progression maîtrisée vers la cible tumorale, et une
électrode particulière en forme de plumeau, à déployer sous la pression du doigt une fois en place dans la tumeur. Le système
ressemble à un parapluie englobant le tissu anormal. Il est alors relié au générateur de courant électromagnétique (proche de celui
généré par un four à micro-ondes). Grâce à une faible puissance, la montée en température crée une agitation des ions contenus
sous le parapluie, dessèche les cellules, coagule le tissu malade et le poumon normal à son contact.
Cette technique est très peu invasive avec une durée d'hospitalisation limitée à 3 jours. Elle peut s'appliquer aux patients souffrant
d'insuffisance respiratoire qui ne supporteraient pas une chirurgie lourde. La seule limite actuelle est la taille tumorale, car l'efficacité
de la technique est seulement démontrée pour des tumeurs de moins de 3 cm.
L'ablation par radiofréquence ne se substitue pas aux autres pratiques, elle les complète avec un confort accru pour le patient.
Références
« Cancer du poumon et mésothéliome pleural », Guide ALD n° 30, INCa/HAS, mai 2009.
« Cancer du poumon non à petites cellules, formes localisées non opérables, localement avancées et métastatiques »,
recommandations professionnelles, INCa, septembre 2010.
http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/5514-cancer-du-poumon-non-a...
« Lung Cancer and Malignant Pleural Mesothelioma : ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up »,
Annals of Oncology, 2010, n° 21, suppl. 5, pp. 103-128.
« Lung Cancer », Clinical Practice Guidelines in Oncology, versions 1.2010 et 2.2010, National Comprehensive Cancer Network, 2010.
« Lung Cancer », NICE, Clinical Guideline, n° 24, février 2005.

Cancer du sein
La maladie
Le cancer du sein est la 1re cause de décès par cancer chez les femmes en Europe (11 000 décès par an en France).
Physiopathologie
Ce sont des carcinomes dont la prolifération, pour les plus fréquents, est soit intracanalaire, soit intralobulaire. Les formes in situ
(arbre 1) respectent l'intégrité de la membrane basale ; les formes infiltrantes communes (arbre 2) envahissent le tissu mammaire,
évoluent localement puis métastasent (arbre 3), les ganglions axillaires constituant le 1 er relais.
Epidémiologie
C'est le plus fréquent des cancers féminins (1/3 des nouveaux cas de cancers chez la femme). L'âge médian au moment du diagnostic
est de 61 ans. Les facteurs de risque sont les gènes (BRCA de BReast CAncer), l'âge, l'environnement, les mastopathies proliférantes
avec atypies cellulaires (risque relatif de 4 à 5), les hormones (règles précoces avant 12 ans, ménopause tardive après 50 ans,
absence de grossesse ou grossesse tardive après 35 ans), l'obésité après la ménopause. Le rôle du traitement hormonal de la
ménopause reste discuté. Celui de l'alcool est modéré. La survie moyenne à 5 ans est estimée à près de 85 %.
Complications
Liées à l'évolution, elles résultent de l'extension tumorale : locorégionale (ulcération cutanée, paroi thoracique, muscle pectoral, œdème
de compression par envahissement ganglionnaire, lymphœdème) ; métastatique à distance (squelette, poumon, plèvre, foie, ganglions,
peau, cerveau).
Diagnostic
Un cancer du sein est évoqué en présence soit d'une symptomatologie mammaire (masse suspecte, écoulement mamelonnaire,
rétraction cutanée, adénopathie axillaire, etc.), soit d'une image suspecte obtenue lors d'un dépistage. Lire Cancers :
dépistages organisés.
En cas d'anomalie clinique, le bilan d'imagerie standard comporte une mammographie bilatérale (2 incidences par sein minimum) et, si
nécessaire, une échographie (femmes jeunes, seins denses). Seul l'examen anatomopathologique sur prélèvement biopsique permet de
poser le diagnostic de certitude et d'apprécier les éléments pronostiques et prédictifs de réponse à certains traitements : type
histologique, grade, présence ou non de récepteurs hormonaux (estrogènes, progestérone), surexpression ou non d'Human Epidermal
Growth Factor Receptor-2 (HER2).
Le bilan biologique comporte NFS, exploration des fonctions hépatiques (phosphatases alcalines, gamma GT, transaminases,
bilirubine) et rénales (créatininémie, protéinurie, ionogramme sanguin) et calcémie. Le dosage sanguin des marqueurs tumoraux (ACE,
CA15-3) est utile à titre de référence une fois le diagnostic posé.
La recherche de métastases est systématique en présence de signes d'appel cliniques, d'adénopathies axillaires, d'une tumeur
volumineuse ou de marqueurs tumoraux biologiques évocateurs. Elle comporte radiographie thoracique, échographie abdominale et
scintigraphie osseuse.

Toutes les patientes atteintes d'un cancer du sein, le plus précocement possible.

Guérison de la patiente.
Prolongation et amélioration de la survie en prenant en compte la qualité de vie.
Accompagnement de la patiente et de son entourage.
Prévention des complications liées au traitement et minimisation des séquelles thérapeutiques.
Prise en charge
Carcinome in situ (CIS)

1 Carcinome in situ
La forme canalaire (CCIS) est plus fréquente (85 à 90 % des carcinomes in situ) que la forme lobulaire (10 à 15 % des cas, soit 0,3 à
3,8 % de l'ensemble des cancers du sein).
2 Choix du traitement locorégional

Lorsque les données du bilan préthérapeutique sont en faveur d'une tumeur unicentrique, d'une exérèse avec des berges saines
> 2 mm (seulement pour les CCIS) et d'un résultat esthétique satisfaisant (rapport de la taille de la tumeur à celle du sein), la prise en
charge locorégionale proposée est une chirurgie conservatrice. Lorsque ces conditions ne sont pas réunies ou que la patiente refuse,
une mastectomie totale est indiquée.
3 Chirurgie conservatrice
Elle consiste en une tumorectomie ou une quadrantectomie. La patiente doit être prévenue de l'éventualité d'une nouvelle
intervention en cas de berges de résection atteintes ou de marges insuffisantes.
4 Radiothérapie
La radiothérapie mammaire est recommandée après chirurgie conservatrice. Grade A Elle réduit le risque de récidive locale de 2/3,
mais est sans effet sur la survie. Grade A Le schéma de référence prévoit une dose de 50 Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy, 5
jours par semaine pendant 5 semaines.
Certaines équipes préconisent dans le CCIS, notamment en présence de facteurs de risque de récidive (âge < 60 ans, grade
histopathologique élevé : voir plus loin), une surimpression (dose additionnelle) sur le lit tumoral de 10 à 20 Gy, délivrée en 1 à
2 semaines par irradiation externe ou par curiethérapie.
5 Geste axillaire
S'il est indiqué, en particulier en cas de mastectomie et/ou de suspicion de micro-invasion, il est réalisé selon la technique du
ganglion sentinelle. Grade B La méthode de référence consiste en une double détection, isotopique et colorimétrique (bleu patenté),
du ou des 1ers ganglions de l'aisselle les plus proches de la tumeur, pour vérifier par analyse anatomopathologique s'ils contiennent
ou non des cellules cancéreuses.
6 Chirurgie reconstructrice
La reconstruction immédiate peut être proposée. Elle n'est pas recommandée en cas d'indication de radiothérapie postopératoire.
Carcinome du sein infiltrant

1 Choix du type de traitement locorégional

Voir note 2 de l'arbre décisionnel précédent.
2 Traitement médical néoadjuvant (préopératoire)

Il concerne les cas de cancer infiltrant et volumineux en vue d'une réduction première du volume tumoral, les cas de cancer d'emblée
inopérable, ou pour permettre l'accès à une chirurgie conservatrice. Le traitement de référence associe un traitement systémique à
base d'anthracycline et de taxane (plutôt en mode séquentiel), et le trastuzumab en cas de surexpression des récepteurs HER2.
Dans certains cas (chimiothérapie contre-indiquée, femme âgée), il comporte une hormonothérapie en cas de tumeur
hormonosensible.
3 Radiothérapie
La radiothérapie ganglionnaire est recommandée en cas d'envahissement ganglionnaire et après mastectomie en cas de tumeur
T3-T4 indépendamment du statut ganglionnaire (voir plus loin classification pTN).
4 Mastectomie totale
Elle concerne environ 1/3 des cas : taille anatomopathologique de la tumeur (> 3 cm) et son rapport à la taille du sein, caractère
multicentrique, composante intracanalaire étendue ou rechute après traitement conservateur.
5 Geste chirurgical axillaire homolatéral

Systématique, il est réalisé selon la technique du ganglion sentinelle (voir note 5, arbre décisionnel précédent), notamment pour les
tumeurs < 3 cm. Pour les tumeurs plus volumineuses et en cas de ganglion palpable, le curage axillaire reste le traitement de
référence.
6 Chimiothérapie adjuvante (post-opératoire)

Les facteurs de risque (FDR) déterminent le choix du traitement adjuvant : statut ganglionnaire, âge de la patiente < 35 ans, taille
de la tumeur > pT1, absence de récepteurs hormonaux (RH-), existence d'emboles vasculaires si pN0 et grade SBR III.
Scores
degré d'atypie,
0 à 6 mitoses 1
7 à 12 mitoses 2
> 12 mitoses 3
Grade I 3, 4, 5
Grade II 6, 7
Grade III 8, 9
Le traitement est débuté 3 à 6 semaines après la chirurgie ; en général 6 cures d'anthracycline et de taxane en association,
espacées de 21 jours.
Le trastuzumab peut être administré parallèlement au taxane mais non à l'anthracycline (risque de cardiotoxicité).
Cancer du sein métastatique
1 Traitement systémique
Le choix du traitement systémique dépend de critères relatifs à la maladie d'une part : cancer métastatique d'emblée ou délai de
rechute, traitements antérieurs et réponse de la patiente, facteurs biologiques (récepteurs hormonaux, HER2), étendue de la maladie
(nombre et sites des métastases), nécessité d'un contrôle rapide de la maladie et/ou des symptômes et, d'autre part, de paramètres
liés à la patiente : ses choix, son âge biologique, son statut ménopausique, son profil socioéconomique et psychologique, ses
comorbidités et son score de performance.
En cas de métastases limitées, le traitement médical peut être associé à la chirurgie ou à la radiothérapie.
Les options thérapeutiques comportent la chimiothérapie, les thérapies ciblées (anticorps monoclonaux, anti-tyrosine kinase, etc.)
tels le trastuzumab, le bévacizumab et le lapatinib Grade A , et l'hormonothérapie.
2 Chimiothérapie
Le choix de la chimiothérapie dépend des traitements adjuvants antérieurs : elle est généralement à base d'anthracycline et de
taxane.
3 Traitement hormonal
Les inhibiteurs d'aromatase sont : anastrozole, létrozole, exémestane. Une attention particulière doit être portée au risque
d'accélération de la perte osseuse chez ces patientes.
L'hormonothérapie de 2e ligne peut comporter du tamoxifène, des inhibiteurs d'aromatase, du fulvestrant, des progestatifs à forte
dose (acétate de mégestrol et acétate de médroxyprogestérone).
4 Stratégie thérapeutique selon l'évolution

Ces différents traitements sont utilisés de manière séquentielle, leur choix étant guidé par l'évolutivité de la maladie
(efficacité/échappement). L'évaluation de la réponse thérapeutique est recommandée après 2 à 3 mois de traitement hormonal, et
après 2 ou 3 cycles de traitement cytotoxique.
Cas particuliers
Consultation d'oncogénétique
L'identification de gènes de prédisposition a conduit à l'introduction de tests génétiques destinés aux personnes supposées à haut
risque de cancer. Ces tests concernent à la fois la personne malade (cas index) et les membres non malades de sa famille (cas
apparentés). L'accès aux tests de prédisposition génétique des cancers repose sur une consultation d'oncogénétique au cours de
laquelle ils sont prescrits selon le risque évalué par l'oncogénéticien ( Liste des consultations d'oncogénétique par région disponible
sur le site de l'INCa). Le score Inserm est un algorithme d'indication des consultations d'oncogénétique qui permet d'identifier les
familles concernées :
Situations Score
Mutation constitutionnelle délétère de BRCA identifiée
5
dans la famille
Cancer du sein chez une femme avant 30 ans 4
Cancer du sein chez un homme 4
Cancer de l'ovaire 3
Les scores sont additionnés dans un seul compartiment d'affiliation : branche paternelle ou maternelle. Seules sont comptabilisées
les personnes ayant des gènes en commun (par exemple : une tante maternelle ne peut être comptabilisée dans le même score
qu'une tante paternelle). Le score Inserm d'une personne présentant plusieurs cancers indépendants est calculé en ajoutant les
scores de chaque cancer. Dans le cas où plusieurs branches sont concernées, le score retenu est le plus élevé. Le score Inserm est
interprété de manière suivante : ≥ 5 excellente indication, 3 et 4 indication possible, ≤ 2 faible utilité médicale. Le résultat d'une
recherche de mutation peut modifier le schéma thérapeutique et préventif de la personne atteinte du cancer (cas index). Chez les
apparentés indemnes pour lesquels une mutation a été identifiée, il est proposé des mesures de prévention primaires (chirurgie
prophylactique essentiellement) ou secondaires telles qu'un suivi à des fins de diagnostic précoce.
Mutation des gènes BRCA1/2

Une origine génétique est reconnue pour 5 à 7 % des cancers du sein. Les mutations des gènes BRCA1/2 sont associées à un
risque estimé de cancer du sein et/ou de l'ovaire dépassant 80 % chez les femmes et 6 % chez les hommes, et à une probabilité de
50 % de transmission aux enfants. Le risque est d'autant plus important que les cas sont nombreux, proches (mère et sœur plutôt
que grand-mère et cousine germaine) et survenus à un âge jeune.
Le document « Principales recommandations de prise en charge des femmes porteuses d'une mutation de BRCA1 ou BRCA2 »
(avril 2009) est disponible sur le site de l'INCa.
Chez les femmes indemnes porteuses d'une mutation BRCA1/2, la mastectomie bilatérale prophylactique est, malgré son caractère
mutilant, la mesure la plus efficace de prévention du risque de cancer du sein. Cette option de prise en charge doit être discutée.
Chez les femmes atteintes d'un cancer du sein, une mastectomie prophylactique controlatérale immédiate, ou retardée par rapport
au traitement d'un 1er cancer du sein, est une option envisageable en cas de mutation documentée BRCA1/2. Les situations sont
complexes et particulières, les décisions doivent être réfléchies et discutées au cas par cas. Accord Pro
La décision d'une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des différentes possibilités (reconstruction ou
pas, immédiate ou différée, techniques de reconstruction). Accord Pro Pour les femmes qui choisissent de ne pas recourir à la
chirurgie prophylactique mammaire, l'examen de surveillance mammaire de référence est l'IRM avec injection de gadolinium,
associée à une mammographie/échographie à un rythme annuel. Accord Pro Ce bilan est recommandé à partir de l'âge de 30 ans,
ou plus tôt en cas de formes très précoces dans la famille. Accord Pro
Il n'y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l'utilisation d'une pilule contraceptive chez les femmes porteuses d'une mutation
BRCA1/2. Accord Pro Les patientes doivent être informées des bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du
risque de cancer de l'ovaire. Grade B
Cancer du sein inflammatoire (stade T4d)

Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords érysipéloïdes, un érythème
cutané, un aspect de peau d'orange, parfois sans tumeur palpable sous-jacente. Il constitue une contre-indication à une chirurgie
d'emblée. Il relève d'un traitement néoadjuvant systématique visant à lutter le plus rapidement possible contre le processus
métastatique et non à visée de traitement conservateur.
Maladie de Paget du mamelon

Ses circonstances de découverte sont un écoulement sanglant ou un eczéma du mamelon. L'analyse histologique met en évidence
des cellules carcinomateuses au niveau du revêtement malpighien du mamelon. La maladie de Paget du mamelon témoigne de la
propagation au mamelon de cellules carcinomateuses d'un cancer infiltrant ou d'un carcinome intracanalaire du sein.
Cancer du sein chez l'homme

Il est rare, représentant environ 1 % des nouveaux cas de cancers du sein.
Le diagnostic est en général posé à un stade plus avancé que chez la femme, car les hommes consultent peu pour une
symptomatologie mammaire, et l'infiltration locorégionale est plus rapide en raison du faible volume de la glande. À stade égal, sa
gravité est identique à celle du cancer du sein chez la femme. Sa prise en charge est également similaire, hormis les antiaromatases
et les techniques de suppression ovarienne.

En France, depuis 2004, une mammographie de dépistage est proposée gratuitement tous les 2 ans à toutes les femmes de 50 à
74 ans.
Pour la période 2009-2010, plus de 4,7 millions de femmes ont bénéficié de ce dépistage. Pour l'année 2007, il a permis la
découverte de 14 500 cancers du sein, soit un taux de 6,7 cancers pour 1000 femmes dépistées.
Lire Cancers : dépistages organisés.
Ils permettent d'apprécier le risque de rechute et d'adapter la thérapeutique à la situation clinique. Les critères de pronostic
défavorable sont :
cliniques : âge jeune de la patiente, taille de la tumeur, présence de signes inflammatoires locaux, d'adénopathies axillaires ou
susclaviculaires cliniquement suspectes, et présence de métastases.
anatomopathologiques sur pièce opératoire : type histologique, contingent in situ, taille histologique, grade histopronostique
d'Ellis Elston (SBR ou Scarff-Bloom-Richardson modifié, voir tableau ci-après), état des berges après chirurgie conservatrice,
présence d'embols vasculaires péritumoraux, caractère uni ou multifocal, rapport du nombre de ganglions envahis au nombre de
ganglions prélevés.
biologiques : en cas de tumeur infiltrante, niveau d'expression des récepteurs hormonaux (RH) aux estrogènes (RE) et à la
progestérone (RP), statut HER2 et index Ki67.
La recherche de récepteurs hormonaux aux estrogènes et à la progestérone est réalisée par une étude immunohistochimique
(IHC) de la pièce de biopsie, à l'aide d'anticorps monoclonaux. Le marquage est nucléaire. Si plus de 10 % des cellules sont
marquées, l'IHC est considérée positive. La présence de récepteurs hormonaux est de meilleur pronostic que leur absence.
L'intensité est également évaluée en tant que facteur prédictif d'efficacité de l'hormonothérapie, mais non comme un facteur
pronostique.
L'IHC apprécie également le statut HER2 et précise le pourcentage de cellules marquées (seuil positif à partir de 30 %) et
l'intensité du marquage (seuil positif : 3+). En cas de doute (HER2 : 2+), les récepteurs sont recherchés par immunofluorescence
au niveau des noyaux cellulaires (technique de FISH ou Fluorescent in situ hybridization). L'expression du gène HER2 est un
facteur de mauvais pronostic.
L'index Ki67 (pourcentage de noyaux colorés par l'anticorps anti-Ki67 en IHC) est un facteur indépendant qui influence la survie
sans progression et la survie globale (un index > 15-20 % indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement).
Scores
degré d'atypie,
0 à 6 mitoses 1
7 à 12 mitoses 2
> 12 mitoses 3
Grade I 3, 4, 5
Grade II 6, 7
Grade III 8, 9
La classification TNM du cancer du sein (Union internationale contre le cancer, 1997, 6 e édition révisée en 2002) distingue le stade
clinique préthérapeutique : cTNM, et le stade anatomopathologique postchirurgical : pTNM (cT pour une classification clinique ou
radiologique, pT pour une classification anatomopathologique).
Tumeur primaire T
Tx Tumeur primitive ne pouvant pas être évaluée
Tumeur primitive non palpable :
Tis : carcinome in situ
Tis (CCIS) : carcinome canalaire in situ
T0
Tis (CLIS) : carcinome lobulaire in situ
Tis (Paget) : maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente
NB : la maladie de Paget associée à une tumeur est classée en fonction de la taille de la tumeur
Tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T1mic : micro-invasion(1) (3) ≤ 1 mm dans sa plus grande dimension
T1 T1a : 1 mm < tumeur ≤ 5 mm dans sa plus grande dimension
T1b : 5 mm < tumeur ≤ 1 cm dans sa plus grande dimension
T1c : 1 cm < tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension
T2 2 cm < tumeur ≤ 5 cm dans sa plus grande dimension
T3 Tumeur > 5 cm dans sa plus grande dimension
Tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe soit à la paroi thoracique (a), soit à la peau (b)
T4a : extension à la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
T4b : œdème (y compris peau d'orange) ou ulcération de la peau du sein, ou nodules de perméation situés sur la
T4
peau du même sein.
T4c : T4a + T4b
T4d : cancer inflammatoire(2)
(1) (3) La micro-invasion est l'extension des cellules cancéreuses à travers la membrane basale dans les tissus adjacents sans
former de foyer > 1 mm dans sa plus grande dimension. Lorsqu'il s'agit de multiples foyers de micro-invasion, on ne tient compte que
du plus grand pour la classification.
(2) Le carcinome inflammatoire du sein est caractérisé par une induration cutanée diffuse et tendue, à bords érysipéloïdes, un
érythème cutané, un aspect de peau d'orange, parfois sans tumeur palpable sous-jacente. Si la biopsie de la peau est négative et s'il
n'y a pas de cancer primitif localisé mesurable, un carcinome inflammatoire clinique (T4d) est classé pTX sur le plan
histopathologique. Une dépression cutanée, la rétraction du mamelon ou toute autre modification des téguments, à l'exception de
celles retenues pour la catégorie T4, peuvent exister avec T1, T2 ou T3 sans influer sur le classement.
Ganglions lymphatiques régionaux (tableau page suivante) : pN, tenant compte de l'étude anatomopathologique et intégrant la
technique du ganglion sentinelle et le problème des micrométastases.
Ganglions lymphatiques régionaux : pN
L'envahissement des ganglions lymphatiques régionaux ne peut pas être évalué (par exemple déjà enlevés
pNx
chirurgicalement ou non disponibles pour l'analyse anatomopathologique du fait de l'absence d'évidement)
Absence d'envahissement ganglionnaire régional histologique et absence d'examen complémentaire à la recherche de
cellules tumorales isolées
pN0 (i-) : et étude immunohistochimique négative (IHC)
pN0 pN0 (i+) : et IHC positive, avec des amas cellulaires ≤ 0,2 mm (considéré comme sans métastase ganglionnaire)
pN0 (mol-) : et biologie moléculaire négative (RT-PCR : Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction)
pN0 (mol+) : et biologie moléculaire positive (RT-PCR)
pN1mi Micrométastases > 0,2 mm et ≤ 2 mm
Envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires ou/et envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion
sentinelle sans signe clinique
pN1a : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires
pN1
pN1b : envahissement des ganglions de la CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
pN1c : envahissement de 1 à 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI, détecté sur
ganglion sentinelle, sans signe clinique (pN1a + pN1b)
Envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux
suspects, en l'absence d'envahissement ganglionnaire axillaire
pN2 pN2a : envahissement de 4 à 9 ganglions axillaires avec au moins un amas cellulaire > 2 mm
pN2b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects, en l'absence d'envahissement
ganglionnaire axillaire
Envahissement d'au moins 10 ganglions axillaires ou envahissement des ganglions sous-claviculaires (niveau III
axillaire) ou envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement
ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la CMI
détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique ou envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
pN3a : envahissement d'au moins 10 ganglions axillaires (avec au moins un amas cellulaire > 2 mm) ou
pN3
envahissement des ganglions sous-claviculaires
pN3b : envahissement des ganglions mammaires internes homolatéraux suspects avec envahissement
ganglionnaire axillaire ou envahissement de plus de 3 ganglions axillaires et envahissement des ganglions de la
CMI détecté sur ganglion sentinelle sans signe clinique
pN3c : envahissement des ganglions sus-claviculaires homolatéraux
Métastases à distance (M)

Mx Renseignements insuffisants pour classer les métastases à distance
M1 Présence de métastase(s) à distance
La classification TNM par stades UICC (Union internationale contre le cancer) permet d'orienter la stratégie thérapeutique initiale
basée sur la distinction entre les stades précoces où la maladie est localisée (stades I et II) et les stades étendus où la maladie est
localement avancée (stade III) ou métastatique (stade IV).
Stades
Stade 0 Tis
N0
Stade I T1
T0
N1
Stade IIA T1
T2 N0
T2 N1
Stade IIB
T3 N0
T0
M0
T1 N2
Stade IIIA T2
N1
T3
N2
N0
Stade IIIB T4 N1
N2
Stade IIIC Tout T N3

La prise en charge est multidisciplinaire et concerne notamment : médecin généraliste, gynécologue, oncologue médical, oncologue
radiothérapeute, chirurgien et chirurgien plasticien, radiologue, médecin algologue, ainsi que des paramédicaux : infirmier,
kinésithérapeute, diététicien, et d'autres intervenants : psychologue, assistant social. Le médecin traitant assure la surveillance de la
patiente en ambulatoire, en lien avec l'équipe spécialisée.
Les modalités de la prise en charge sont définies, en accord avec la patiente, sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation
de 4 temps :
stratégie thérapeutique définie lors de la RCP (voir plus haut) et adressée au médecin traitant de la patiente. Cette proposition
de traitement sera expliquée et proposée à la patiente, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins
(PPS).
Un temps d'« accompagnement soignant », visant à soutenir la patiente, l'informer, repérer ses besoins, l'orienter vers des
long de la maladie conjointement aux traitements oncohématologiques spécifiques, lorsqu'il y en a ». Ils visent à assurer la meilleure
et ses proches d'un soutien psychologique à tout moment, d'évaluer le contexte social et professionnel de la patiente et de le tracer
dans son dossier de façon à pouvoir faire appel au service social. Enfin, une vigilance particulière est recommandée dans certaines
chronique, ses mécanismes d'action (douleurs par excès de nociception, douleurs neuropathiques ou douleur mixte), son étiologie

Principaux protocoles de traitements adjuvants(1) (3) Nombre de cycles Durée des cycles (semaines)
AC 4 3
DC 4 3
CMF 6 4
FEC100 6 3
CEF 6 3-4
A ou E → CMF 4→4 3→4
EC → T 4→4 3
AC → CMF 4→4 3→4
AC → Phebdo 4→4 3→3
AC → D 4→4 3→3
ACdose dense → Pdose dense 4→4 2→2
DAC 6 3
FEC100 → D 3→3 3→3
(1) (3) A : doxorubicine. C : cyclophosphamide. D : docétaxel. E : épirubicine. F : fluoro-uracile. M : méthotrexate. P : paclitaxel
(G-CSF). T : taxane. → : suivi par

Les principales complications postopératoires sont :
des troubles de la cicatrisation (hématomes, infections) ;
celles du curage axillaire : troubles sensitifs, douleurs, lymphœdème, raideur de l'aisselle, lymphocœle ;
les séquelles esthétiques ;
les douleurs locales : leur prévention postopératoire doit être systématique.
Les complications de la radiothérapie peuvent être précoces (< 6 mois) : érythème cutané plus ou moins intense, œdème du sein,
douleurs et fatigue. Lorsqu'elles sont plus tardives, elles ne concernent que les volumes irradiés : fibrose, télangiectasies, séquelles
esthétiques, douleurs sont les plus fréquentes. La pneumopathie radique (le plus souvent asymptomatique) et la toxicité cardiaque sont
devenues exceptionnelles.
Le lymphœdème est une complication du traitement chirurgical de l'aisselle ou d'une radiothérapie axillaire ; l'association de ces 2
traitements en majore le risque. Son apparition peut être tardive (plusieurs années). Le diagnostic de récidive tumorale doit être éliminé
avant d'attribuer la survenue d'un lymphœdème à une complication thérapeutique. Le lymphœdème pourrait être amélioré par la
compression et le drainage lymphatique manuel. Pour être efficace, un manchon compressif doit être porté quotidiennement, du matin
au soir. Aucun médicament n'a fait la preuve de son efficacité.
Les principaux effets secondaires des chimiothérapies sont hématologiques (neutropénie, thrombopénie, anémie), digestifs (nausées
et vomissements), stomatologiques (stomatites), dermatologique (alopécie) et gynécologique (aménorrhée). Certains effets sont
spécifiques de la molécule administrée, comme les effets cardiologiques des anthracyclines ou de certaines thérapies ciblées
(trastuzumab), ou les effets hypertensifs (bévacizumab). Cette toxicité nécessite une surveillance clinique : échographie ou
scintigraphie cardiaque avec mesure de la FEVG. La toxicité peut être potentialisée par une irradiation thoracique ou une exposition
cumulée à différents médicaments. Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
D'autres effets secondaires peuvent encore être observés : rash cutané, toxicité unguéale, syndrome main-pied (érythrodysesthésie
palmoplantaire avec la capécitabine), neuropathie périphérique, etc.
L'hormonothérapie peut être à l'origine de troubles vasomoteurs. Peuvent par ailleurs être associés à l'utilisation :
de tamoxifène : une augmentation du risque de cancer de l'endomètre et d'accident thromboembolique, d'hépatite, de cataracte,
de kystes ovariens ;
des inhibiteurs de l'aromatase : des douleurs articulaires, une sécheresse vaginale (dyspareunie), des diarrhées ainsi qu'un risque
d'ostéoporose et de fracture, nécessitant une surveillance par ostéodensitométrie et, si nécessaire, la mise en route d'un
traitement préventif ; ce risque d'ostéoporose survient également en cas de traitement suppresseur de la sécrétion ovarienne
d'estrogène.

Équilibrer l'alimentation pour ne pas prendre de poids : une femme sur deux prend du poids après un traitement du cancer du sein, ce
qui constitue un facteur de moins bon pronostic.
La chimiothérapie nécessite le plus souvent la pose d'une voie veineuse centrale, avec chambre implantable. Celle-ci ne nécessite
pas de soins particuliers en dehors des cures et ne limite pas la réalisation des activités quotidiennes.
Après un curage axillaire du côté traité ou en cas de lymphœdème, il convient de prendre les précautions suivantes :
éviter le port de charges lourdes et les mouvements répétitifs sur une longue durée, surtout si cela crée une douleur ;
éviter les prises de sang, la prise de pression artérielle et les injections au niveau du bras homolatéral au curage ;
mettre des gants pour jardiner ;
en cas de blessure, piqûre, coupure ou brûlure sur ce bras : désinfecter immédiatement ;
consulter en présence de signes de lymphangite : majoration de l'œdème, rougeur, chaleur, fièvre.
Les symptômes liés à la ménopause induite peuvent être les mêmes que ceux de la ménopause naturelle (bouffées de chaleur,
troubles du sommeil, sécheresse vaginale, etc.). Les femmes non ménopausée doivent faire face à la ménopause et à ses effets, sans
la période de transition de la périménopause. La chute brutale de la production d'estrogènes peut donner lieu à des symptômes
soudains et intenses, comme les bouffées de chaleur. La perte des niveaux d'androgènes ovariens peut provoquer un déclin de la
libido. L'impact émotionnel de la ménopause induite peut aussi être plus important que celui de la ménopause naturelle.
Un guide destiné aux patientes et à leur entourage, « Comprendre le cancer du sein » (INCa, 2007), a pour but d'aider les femmes
atteintes d'un cancer du sein non métastatique et leurs proches à mieux comprendre cette maladie et ses traitements. Un guide ALD
destiné aux patients, « La prise en charge du cancer du sein » (juin 2010) répond également aux principales questions sur le diagnostic
et le choix des traitements, les différents traitements possibles et le suivi post-thérapeutique. Tous deux comprennent également un
glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques. Ces deux guides sont disponibles sur le site de l' INCa.

Les patientes sont suivies au rythme d'un examen clinique tous les 3 à 4 mois, puis tous les 6 mois jusqu'à la 5 e année, puis 1 fois par
an. Une mammographie bilatérale est recommandée tous les ans. Chez les patientes asymptomatiques, la réalisation d'autres
examens biologiques ou d'imagerie n'apporte pas de bénéfice en termes de survie, en l'état actuel des données disponibles. Grade A
En cas de cancer du sein métastatique, les patientes doivent être vues à une fréquence bi ou trimestrielle en cas de traitement
hormonal, et tous les 1 ou 2 cycles de chimiothérapie.
Suite à une mastectomie, la surveillance post-reconstruction mammaire recommandée est clinique avec inspection et palpation des
sites mammaires selon un rythme annuel ou biennal. Accord Pro Aucune imagerie systématique n'est recommandée. Accord Pro
Traitements
Antinéoplasiques cytotoxiques
Anthracyclines
Les anthracyclines sont des inhibiteurs de topo-isomérases. Celles disposant d'une AMM dans le cancer du sein sont la
doxorubicine et ses 2 formulations liposomales, ainsi que l'épirubicine. La doxorubicine et l'épirubicine sont indiquées dans les
carcinomes du sein alors que les doxorubicines liposomales, plus récentes, ont des indications plus précises (Caelyx en
monothérapie dans le cancer du sein métastatique en cas de risque cardiaque augmenté ; Myocet en association avec le
cyclophosphamide dans le cancer du sein métastatique en 1re ligne).
poso Les posologies sont, pour la doxorubicine, comprises entre 40 et 75 mg/m 2 par cycle, sans dépasser 550 mg/m2; pour
Caelyx, de 50 mg/m2 par mois ; pour Myocet, comprises entre 60 et 75 mg/m2 toutes les 3 semaines et, pour l'épirubicine,
comprises entre 40 et 100 mg/m2 sans dépasser 900 mg/m2. Les anthracyclines sont perfusées par voie IV stricte ou,
mieux, par voie veineuse centrale (risque de nécrose tissulaire en cas d'extravasation). La durée de perfusion peut être
brève (3 à 5 minutes). La 1re injection d'anthracycline liposomale doit être perfusée à une vitesse inférieure à 1 mg/min. En
l'absence de réaction anaphylactique, les perfusions suivantes peuvent être délivrées en 60 minutes.
La cardiotoxicité (insuffisance cardiaque dans l'année qui suit le début du traitement ou plus d'un an après le traitement) est
commune aux anthracyclines, mais moindre avec l'épirubicine ou les anthracyclines liposomales, et réduite par la dexrazoxane, la
fragmentation de la dose ou la prolongation de la durée de la perfusion. Les autres effets indésirables sont la myélosuppression
dominée par la neutropénie, les nausées et vomissements, les mucites et diarrhées, l'alopécie, quasi constante, réversible et
moins fréquente avec l'épirubicine. La doxorubicine liposomale donne fréquemment des syndromes main-pied.
doxorubicine
doxorubicine liposomale
MYOCET 50 mg pdre/prémél p sol à diluer
épirubicine
Taxanes
Les taxanes sont des alcaloïdes de l'if qui appartiennent au groupe des poisons du fuseau. Parmi eux, le paclitaxel est indiqué
dans le cancer du sein en situation adjuvante en cas d'envahissement ganglionnaire et après un traitement initial par une
association anthracycline-cyclophosphamide (AC) : il représente une alternative à la prolongation du traitement par AC. Le
paclitaxel est également indiqué devant un carcinome mammaire localement avancé ou métastatique, en association soit avec une
anthracycline (lorsqu'elle est indiquée), soit avec le trastuzumab en cas de forte expression HER2 (≥ 3+ par immunocytochimie) et
de contre-indication à l'anthracycline. Il est par ailleurs indiqué en monothérapie dans le cancer du sein métastatique chez les
patientes en échec ou non, candidates à un traitement à base d'anthracycline. Le docétaxel est indiqué, en association à la
doxorubicine et au cyclophosphamide, en situation adjuvante après chirurgie en cas d'envahissement ganglionnaire. En cas de
tumeur localement avancée ou métastatique, il est indiqué en association à la doxorubicine chez les patientes naïves de traitement
antérieur, en monothérapie après échec d'un 1er traitement ayant comporté une anthracycline ou un agent alkylant, ou en
association avec la capécitabine après échec d'un traitement ayant comporté une anthracycline. Enfin, en cas de cancer
métastatique surexprimant HER2, le docétaxel peut être associé au trastuzumab en l'absence de traitement antérieur.
poso Le schéma posologique varie selon le médicament, la ligne de traitement, sa place en pré ou postopératoire, les
médicaments associés. Les doses de paclitaxel sont comprises entre 75 mg/m2 et 220 mg/m2 administrées en perfusion IV
sur 3 heures ; celles du docétaxel entre 50 et 100 mg/m2 en perfusion IV sur 1 heure.
L'administration de paclitaxel doit être précédée d'une prémédication par un corticostéroïde (dexaméthazone ou
équivalent, 20 mg par prise par voie orale 12 heures et 6 heures avant puis, par voie intraveineuse, 30 à 60 minutes avant
le début de la perfusion de paclitaxel) associé à un antihistaminique (diphénylhydramine ou équivalent) et à un anti-H2
(cimétidine ou ranitidine). L'administration de docétaxel doit être précédée d'une prémédication par corticoïde
(dexaméthasone ou équivalent, 16 mg par jour par voie orale pendant 3 jours, en commençant la veille de la perfusion),
avec pour objectif premier de réduire la rétention hydrique ainsi que les réactions d'hypersensibilité.
Les effets indésirables communs aux taxanes, remarquables par leur fréquence ou leur gravité, sont la myélosuppression
dominée par la neutropénie qui est habituellement brève, réversible et non cumulative, les réactions d'hypersensibilité, survenant
dans les 10 minutes suivant les 2 premières perfusions et justifiant d'une part la présence de matériel de réanimation adapté
pendant l'administration et, d'autre part, une contre-indication définitive des taxanes lorsqu'elles sont graves. Le paclitaxel
provoque une alopécie complète mais réversible et une neuropathie périphérique à prédominance sensorielle, favorisée par
l'administration en perfusion courte (effet de pic plasmatique), ainsi que des myalgies et des arthralgies fréquentes. Le docétaxel
provoque fréquemment des effets cutanés (éruption maculopapuleuse, érythémateuse et prurigineuse) contrôlés habituellement
par une prémédication corticoïde, une desquamation des mains et des pieds, une onychodystrophie et une rétention hydrique
(œdèmes, prise de poids), dont l'incidence et la sévérité sont diminuées par les corticoïdes. La neurotoxicité du docétaxel est
moins fréquente et moins sévère que celle du paclitaxel, ce qui le fait préférer chez les patients à risque élevé lorsqu'un taxane est
indispensable.
docétaxel
paclitaxel
paclitaxel + albumine
ABRAXANE 5 mg/ml pdre p susp inj p perf
Antipyrimidiques
Les antipyrimidiques interrompent la synthèse des acides nucléiques. Leur chef de file le 5-fluoro-uracile ou 5-FU, est un élément
essentiel de nombreux protocoles de chimiothérapie et de radiothérapie.
5-FU
Le 5-FU a une indication d'AMM dans les adénocarcinomes mammaires après traitement locorégional ou lors des rechutes.
poso Il s'administre en perfusion IV à une dose allant de 400 à 600 mg/m2 par jour 3 à 6 jours par mois en monothérapie, et de
300 à 600 mg/m2 par jour, 1 à 5 jours par cycle de 3 ou 4 semaines en association avec d'autres cytotoxiques.
La toxicité hématologique prédomine sur les leucocytes et les polynucléaires neutrophiles. Modérée, atteignant son nadir au 10
e jour du cycle, elle est réversible et non cumulative. Les nausées et les vomissements sont immédiats et fréquents, mais
d'intensité modérée. La survenue de mucites dans les 7 à 10 jours après le traitement peut être limitante pour les cycles
suivants. Une hygiène buccale et dentaire stricte, associée à des bains de bouche préventifs, peut réduire ce risque. La
photosensibilisation est fréquente, pouvant aller d'un simple érythème à un rash maculopapulaire érythémateux ; une
hyperpigmentation peut survenir le long des trajets veineux utilisés pour l'administration du produit et nécessite de protéger le
bras perfusé de la lumière. La cardiotoxicité (douleurs angineuses) apparaît en moyenne après la 3 e ou la 5e perfusion de 5-FU.
Elle nécessite l'arrêt du traitement et réapparaît si le médicament est réintroduit.
fluorouracil

capécitabine
La capécitabine, prodrogue du 5-FU, est indiquée dans les tumeurs mammaires localement avancées ou métastatiques, soit
en monothérapie après échec d'un traitement antérieur par taxane et par chimiothérapie basée sur une anthracycline (ou
lorsqu'une chimiothérapie par anthracycline n'est pas indiquée), soit en association avec le docétaxel après échec d'une 1 re ligne
de chimiothérapie ayant comporté une anthracycline.
poso Il s'administre par voie orale à la posologie initiale de 1 250 mg/m 2 matin et soir, pendant 14 jours consécutifs, suivis
d'une semaine de repos (cycles de 3 semaines), tant en monothérapie qu'en association au docétaxel.
La toxicité de la capécitabine est similaire à celle du 5-FU avec une fréquence supérieure de diarrhées (50 % des patients) et
de syndromes main-pied (érythrodysesthésie palmoplantaire).
capécitabine
gemcitabine
La gemcitabine est indiquée dans le cancer du sein métastatique, en association avec le paclitaxel, chez les patients en
rechute après une chimiothérapie première (néoadjuvante) ou postopératoire (adjuvante) ayant comporté une anthracycline.
poso Elle s'administre en perfusion IV à la posologie de 1 250 mg/m 2 aux J1 et J8 d'un cycle de 21 jours.
La toxicité hématologique, généralement modérée, prédomine habituellement sur les granulocytes et les plaquettes. Une
asthénie, un syndrome grippal et une cytolyse hépatique sont fréquents. Nausées et parfois vomissements cèdent facilement
aux traitements antiémétiques classiques. La gemcitabine est très radiosensibilisante : un intervalle d'au moins 4 semaines
devra séparer son administration d'une irradiation à visée thérapeutique.
gemcitabine
GEMCITABINE EG 38 mg/ml sol diluer p perf
Agents alkylants
Le cyclophosphamide, l'ifosfamide et le melphalan sont des agents alkylants appartenant au groupe des moutardes azotées.
Le cyclophosphamide est indiqué dans le traitement adjuvant et en situation métastatique des adénocarcinomes mammaires.
poso Sa forme injectable est habituellement utilisée à des doses allant de 500 à 4 000 mg/m 2 toutes les 3 à 4 semaines.
L'ifosfamide est indiqué dans le cancer du sein métastatique.
poso Il s'administre en perfusion intraveineuse à des doses allant de 1,5 à 3 g/m 2 par jour et par cycle.
Pour diminuer sa toxicité vésicale, il est recommandé d'y associer du mesna et d'assurer une hydratation suffisante.
Le melphalan IV, seul ou en association, est indiqué dans l'intensification du traitement de l'adénocarcinome mammaire. Sous
forme orale, il est indiqué dans les stades avancés ou en complément d'un traitement chirurgical.
Le thiotépa est un alkylant de la classe des éthylène-imines. Il dispose d'une AMM dans le cancer du sein et est en pratique
réservé aux situations métastatiques.
poso La dose habituelle par voies IM et IV est comprise entre 8 et 12 mg/m 2 par jour.
La mitomycine C est un alkylant « inclassable » indiquée dans les adénocarcinomes du sein et leurs métastases.
poso Les posologies varient en fonction des protocoles d'utilisation, allant de 10 à 15 mg/m 2.
Les effets indésirables des agents alkylants sont la myélosuppression touchant plus particulièrement les neutrophiles et dont la
récupération est plus rapide avec le cyclophosphamide (délai de 21 à 28 jours) qu'avec le melphalan. La toxicité digestive se
traduit par des ulcérations notamment buccales, des complications gastro-intestinales, des nausées et vomissements
dose-dépendants, habituellement retardés jusqu'à 8 heures après la prise de cyclophosphamide. La toxicité vésicale est spécifique
du cyclophosphamide et de l'ifosfamide ; l'irritation vésicale microscopique est constante même après une prophylaxie par le
mesna, et peut aller jusqu'à l'hémorragie massive. Sa prévention consiste en l'administration systématique de mesna avec
l'ifosfamide ou en cas de forte dose de cyclophosphamide (à partir de 1 000 mg/m2), à maintenir une diurèse abondante et une
vidange régulière de la vessie. L'alopécie est un effet fréquent, systématique à forte dose. Tous les agents alkylants sont
tératogènes. Le cyclophosphamide entraîne fréquemment une ménopause.
cyclophosphamide

ifosfamide
melphalan
mitomycine
thiotépa
THIOTEPA GENOPHARM 15 mg lyoph p us parentér

Les alcaloïdes de la pervenche ou vinca-alcaloïdes appartiennent au groupe des poisons du fuseau. Parmi eux, la
vinorelbine, la vinblastine, la vindésine et la vincristine ont une AMM dans le traitement du cancer du sein métastasé.
poso La posologie est, pour la vinorelbine, de 25 à 30 mg/m 2 par semaine par voie IV et de 60 à 80 mg/m2 en 1 prise
hebdomadaire unique par voie orale ; pour la vinblastine, de 4 à 18,5 mg/m2 par semaine ; pour la vincristine, de 1,4 mg/m2
par semaine, et pour la vindésine de 3 mg/m2 tous les 7 à 15 jours.
Les vinca-alcaloïdes étant particulièrement irritants pour les parois vasculaires et à l'origine de nécroses cutanées sévères en
cas d'extravasation, il est recommandé d'utiliser un cathéter veineux central ou une chambre à cathéter implantable. Par voie
orale, la vinorelbine doit être avalée à la fin d'un repas, sans mâcher ni sucer les capsules, et associée à un traitement
prophylactique antiémétique. Lire Cancers : complications des chimiothérapies.
Les effets indésirables des alcaloïdes de la pervenche sont la neurotoxicité (polyneuropathie distale, symétrique, sensorimotrice),
particulièrement avec la vincristine mais moins avec la vinorelbine, un ralentissement du transit intestinal pouvant aller jusqu'à un
ileus paralytique, une rétention d'urine, une hypertension orthostatique, une hyper ou une hypotension artérielle. La neutropénie
est la toxicité limitante de la vinblastine, de la vindésine et de la vinorelbine : elle survient le plus souvent 7 à 11 jours après le
traitement et régresse entre le 14e et le 21e jour, sans effet cumulatif. Une alopécie est possible.
vinblastine
vincristine
vindésine
vinorelbine
Étoposide
L'étoposide est une épipodophyllotoxine (inhibiteur de topo-isomérases) habituellement utilisée en association dans les
protocoles de polychimiothérapie, dans les cancers du sein métastatiques (avancés) antérieurement traités.
poso Il s'administre en perfusion IV lente (50 à 150 mg/m2 par jour pendant 1 à 3 jours). Il s'administre aussi par voie orale (80 à
300 mg/m2 par jour en cure de 3 à 5 jours tous les 21 à 28 jours). L'étoposide phosphate autorise une perfusion rapide en
quelques minutes sans risque d'hypotension.
(myélosuppression limitante mais non cumulative), nausées et vomissements, mucite et alopécie. L'étoposide pourrait induire chez
4 % des patients des leucémies le plus souvent myéloblastiques, dose-dépendantes qui surviennent en médiane 24 à 30 mois
après le traitement. L'étoposide oral est bien toléré, notamment chez les sujets âgés pour lesquels il reste une alternative
intéressante malgré sa moindre efficacité par rapport aux chimiothérapies IV (moindre biodisponibilité, variabilité individuelle).
étoposide
CELLTOP 100 mg caps
CELLTOP 25 mg caps
CELLTOP 50 mg caps
Méthotrexate
Le méthotrexate est un antifolique indiqué dans les adénocarcinomes mammaires en traitement adjuvant ou après rechute.
poso Il s'administre en IV à des doses allant de 30 à 50 mg/m2 par cure, les intervalles entre les cures variant de 1 semaine à
1 mois.
Avant le début du traitement, une numération formule sanguine avec numération plaquettaire, un dosage des enzymes
hépatiques, une estimation de la clairance de la créatinine et une radiographie de thorax doivent être effectués. Les principaux
effets indésirables sont la myélosuppression et la mucite orale et gastro-intestinale, qui survient habituellement 3 à 7 jours après
l'administration du médicament et peut précéder l'aplasie de plusieurs jours. La toxicité hépatique est fréquente et peut aller
jusqu'à la cirrhose. La toxicité rénale fait l'objet de mesures particulières de prévention (hyperhydratation alcaline) et de
surveillance.
méthotrexate
Mitoxantrone
La mitoxantrone, considérée comme un analogue des anthracyclines, est indiquée dans le cancer du sein métastatique en
monothérapie ou en association.
poso La posologie est de 12 à 14 mg/m2, tous les 21 à 28 jours.
Elle est moins toxique que les anthracyclines mais partage leur profil d'effets indésirables : cardiotoxicité, dose et facteurs de
risque-dépendante (traitement antérieur par anthracycline, irradiation médiastinale, cardiopathie préexistante), toxicité
hématologique (neutropénie vers le 10e jour et, à plus long terme, syndromes myélodysplasiques et leucémies aiguës), nausées,
vomissements et alopécie d'intensité faible et réversible.
mitoxantrone
Miltéfosine
La miltéfosine (chimiothérapie dite inclassable) est indiquée dans les métastases cutanées du cancer du sein et de leur rechute,
en l'absence de localisation viscérale et/ou en association avec les traitements systémiques nécessaires.
poso La solution est appliqué sur la peau infiltrée à la posologie de 2 gouttes/10 cm 2.
miltéfosine
MILTEX 6 % sol p appl cut
Hormonothérapie
Antiestrogènes
Les antiestrogènes ayant une AMM dans le cancer du sein sont le tamoxifène et le torémifène, 2 antagonistes des estrogènes
au niveau du sein mais agonistes pour d'autres sites et à l'origine d'effets annexes parfois indésirables (voir plus loin), et le
fulvestrant, un antiestrogène sans activité agoniste. Le tamoxifène est indiqué en postopératoire en prévention des récidives, ou
dans les formes évoluées des tumeurs mammaires hormonosensibles avec progression locale et/ou métastatique. Le torémifène
est indiqué en 1re intention dans le cancer du sein métastatique hormonosensible de la femme ménopausée. Son administration
n'est pas recommandée si la tumeur n'exprime pas de récepteurs aux estrogènes. Le fulvestrant est indiqué, chez la femme
ménopausée, dans le cancer du sein localement avancé ou métastasé possédant des récepteurs aux estrogènes positifs, en cas
de récidive pendant ou après un traitement adjuvant par un antiestrogène ou de progression de la maladie sous traitement par
antiestrogènes.
poso Les doses recommandées par voie orale sont comprises entre 20 et 40 mg par jour pour le tamoxifène, de 60 mg par jour
pour le torémifène, et de 500 mg une fois par mois pour le fulvestrant.
Le tamoxifène ne doit pas être associé à un inhibiteur du CYP 2D6 (fluoxétine, paroxétine, terbinafine, quinidine) au risque de
diminuer son efficacité (Afssaps, juin 2010).
Les effets indésirables des antiestrogènes sont essentiellement thromboemboliques (AVC, embolie pulmonaire, TVP, etc.),
cancérigènes au niveau de l'endomètre, et une cataracte. Les bouffées de chaleur sont très fréquentes.
fulvestrant
FASLODEX 250 mg/5 ml sol inj
tamoxifène
NOLVADEX 10 mg cp pellic
NOLVADEX 20 mg cp enr
TAMOXIFENE 10 mg cp
TAMOXIFENE 20 mg cp
torémifène
FARESTON 60 mg cp
Inhibiteurs de l'aromatase
Les inhibiteurs de l'aromatase ont en commun de disposer d'AMM dans le cancer du sein hormonosensible chez la femme
ménopausée avec des nuances supplémentaires selon la substance : l'exémestane est un traitement adjuvant du cancer du sein
invasif à la suite d'un traitement adjuvant initial par tamoxifène d'une durée de 2 à 3 ans et à un stade avancé après échec d'un
traitement initial par antiestrogène ; l'anastrozole s'utilise soit en situation adjuvante, soit à un stade avancé ; le létrozole est
indiqué tant en traitement adjuvant à un stade précoce qu'en prolongation d'un traitement adjuvant standard préalable par
tamoxifène pendant 5 ans. Il est par ailleurs indiqué en cas de tumeur à un stade avancé tant en 1 re intention qu'après rechute ou
progression de la maladie après traitement par antiestrogènes.
Tous s'administrent par voie orale à une dose et pendant une durée variables selon le produit et son indication précise.
Les effets indésirables les plus fréquents sont liés à leurs effets antiestrogéniques : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale,
dyspareunies, ostéoporose justifiant un dépistage avant de débuter le traitement hormonal et une éventuelle prévention selon la
présence de facteurs de risque. Les arthralgies sont fréquentes.
anastrozole
ANASTROZOLE 1 mg cp pellic
ARIMIDEX 1 mg cp pellic
exémestane
AROMASINE 25 mg cp enr
EXEMESTANE 25 mg cp enr
EXEMESTANE RANBAXY 25 mg cp pellic
létrozole
FEMARA 2,5 mg cp pellic
LETROZOLE 2,5mg cp pellic
LETROZOLE PHR LAB 2,5 mg cp pellic
Progestatifs
Deux progestatifs, l'acétate de médroxyprogestérone et l'acétate de mégestrol, disposent d'une AMM dans le traitement du
cancer du sein. L'acétate de médroxyprogestérone est indiqué dans le cancer du sein métastatique hormonodépendant de la
femme ménopausée. L'acétate de mégestrol est indiqué dans le traitement palliatif des carcinomes du sein.
La posologie est variable selon le produit, son indication précise et la voie d'administration.
Les effets indésirables principaux sont les accidents thromboemboliques veineux, la prise de poids, l'hyperglycémie et l'HTA.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par la médroxyprogestérone était insuffisant pour justifier sa prise en
charge par la solidarité nationale. Les médicaments contenant cette substance vont être radiés des listes de remboursement.
DEPO-PRODASONE 250 mg/5 ml susp inj
DEPO-PRODASONE 500 mg/3,3 ml susp inj
FARLUTAL 500 mg cp
FARLUTAL 500 mg/2,5 ml susp inj LP
mégestrol
MEGACE 160 mg cp
Agonistes de la GnRH
Deux agonistes de la GnRH, la goséréline (implant sous-cutané) et la leuproréline (injection sous-cutanée) ont l'AMM dans le
cancer du sein métastatique hormonodépendant chez la femme préménopausée, quand une suppression de la fonction ovarienne
est nécessaire.
poso La goséréline est administrée à la dose de 3,6 mg tous les 28 jours et la leuproréline LP à la dose de 3,75 mg par mois.
Les effets indésirables les plus fréquents sont les bouffées de chaleur, la sécheresse vaginale, la baisse de la libido et le risque
d'ostéoporose.
goséréline
leuproréline
Thérapies biologiques ciblées

Anticorps monoclonaux humanisés
Les anticorps monoclonaux humanisés ayant l'AMM dans le cancer du sein sont le bévacizumab et le trastuzumab. Le
bévacizumab se fixe au VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) et inhibe la formation de néovaisseaux tumoraux. Il est
indiqué en traitement de 1re ligne chez les patients atteints de cancer du sein métastatique, en association au paclitaxel d'une
part, et en association à la capécitabine lorsqu'un traitement avec d'autres options de chimiothérapie incluant des taxanes ou des
anthracyclines n'est pas considéré comme approprié d'autre part. Les patients ayant reçu un traitement à base de taxanes et
d'anthracyclines en situation adjuvante au cours des 12 derniers mois doivent être exclus d'un traitement par bévacizumab en
association à la capécitabine. Le trastuzumab est dirigé contre le HER2 ou ErbB2/neu (récepteur 2 du facteur de croissance
épidermique humain) surexprimé dans 20 à 30 % des cancers primitifs du sein. Il est indiqué en cas de surexpression tumorale de
HER2 tant en traitement adjuvant du cancer du sein après chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie que dans le cancer du sein
métastatique.
poso Ils s'administrent en perfusion toutes les 2 ou 3 semaines pour le bévacizumab et toutes les 3 semaines pour le
trastuzumab. La dose initiale du bévacizumab est administrée en 90 minutes et, sauf mauvaise tolérance, la 2 e en
60 minutes et les suivantes en 30 minutes.
Le bévacizumab pouvant altérer la cicatrisation, il doit être arrêté ou ne pas être commencé lorsqu'une intervention chirurgicale
est programmée, ou dans les 28 jours suivant une intervention chirurgicale et tant que la plaie n'est pas cicatrisée. Ses effets
indésirables sont des réactions d'hypersensibilité et des réactions liées à la perfusion (difficultés respiratoires, bouffées
vasomotrices, éruption, hypotension ou hypertension, frissons, etc.), l'HTA, l'asthénie, la diarrhée et les douleurs abdominales. La
surveillance de la protéinurie est recommandée avant et pendant le traitement. Des effets plus graves peuvent survenir, comme
des perforations gastro-intestinales, des événements thromboemboliques artériels, ou encore des hémorragies notamment
pulmonaires : les patients ayant présenté un antécédent récent d'hémorragie pulmonaire ou d'hémoptysie ne doivent pas, de ce
fait, être traités par bévacizumab. Le bévacizumab serait un facteur de risque additionnel d'ostéonécrose de la mâchoire, et les
mêmes précautions d'emploi que celles préconisées pour les bisphosphonates (examen buccodentaire et soins dentaires
appropriés avant d'instaurer le bévacizumab) sont requises.
Le trastuzumab est cardiotoxique, responsable d'insuffisance cardiaque, parfois mortelle, dont le risque est majoré par
l'association aux anthracyclines, auxquels ils ne doivent pas actuellement être associés. Une évaluation cardiaque est
indispensable avant et pendant le traitement. Ses effets indésirables sont les réactions liées à la perfusion (voir bévacizumab), et
les réactions de type allergique et d'hypersensibilité.
Comme avec tous les anticorps, des effets pulmonaires peuvent survenir (infiltrats pulmonaires, détresse respiratoire aiguë,
œdème aigu du poumon, etc).
bévacizumab
trastuzumab
HERCEPTIN 150 mg pdre p sol p perf
Lapatinib
Le lapatinib est un inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) des récepteurs EGFR (récepteur du facteur de croissance épidermique)
ou ErbB1, et HER2 ou ErbB2. Il est indiqué dans le cancer du sein avec surexpression des récepteurs HER2 (ErbB2) en
association, selon les situations et en particulier selon les thérapeutiques antérieurement reçues, à la capécitabine ou à un
inhibiteur de l'aromatase.
poso Il s'administre par voie orale en une prise par jour à une posologie variable (1 250 mg à 1 500 mg) selon le médicament
associé. La consommation de pamplemousse est à éviter de même que celle des médicaments substrats du cytochrome
CYP3A4 et CYP2C8.
Les effets indésirables sont cardiaques (diminution de la fraction d'éjection ventriculaire gauche et allongement de l'intervalle
QTc qui doivent être recherchés avant et surveillés tout au long du traitement), digestifs (diarrhée), cutanés (rash, dermatite
acnéique, syndrome main-pied) et pulmonaires (atteintes interstitielles et pneumopathies).
lapatinib
TYVERB 250 mg cp pellic
Traitements associés
Certains biphosphonates
Certains biphosphonates (ibandronate, pamidronate, zolédronate) ont une AMM dans la prévention des complications
osseuses des patients atteints de métastases osseuses de cancer du sein, en complément du traitement spécifique de la tumeur
et dans l'hypercalcémie induite par des tumeurs avec ou sans métastases.
poso Ils s'administrent en perfusion IV suivant un schéma posologique (dose et rythme d'administration) variable selon le produit
et l'indication (complications osseuses ou hypercalcémie induite). Ainsi, en prévention des complications osseuses,
l'ibandronate et l'acide zolédronique sont administrés toutes les 3 à 4 semaines et le pamidronate toutes les 3 semaines.
Les effets secondaires les plus fréquents sont : hypocalcémie, douleurs osseuses, nausées, vomissements. L'ostéonécrose de la
mâchoire (ONM) est exceptionnelle mais très grave. Des soins dentaires appropriés doivent précéder l'instauration d'un
biphosphonate et les interventions dentaires invasives devront être évitées au cours du traitement (voir les recommandations
Afssaps 2007).
acide ibandronique
acide pamidronique
acide zolédronique

L'intervention sur la tumeur peut être soit une chirurgie conservatrice (tumorectomie ou quadrantectomie), soit une chirurgie non
conservatrice ou mastectomie. Le choix dépend de la tumeur elle-même (possibilité d'exérèse unicentrique, avec berges saines
> 2 mm et résultats esthétiques acceptables) et de la patiente, après information complète des avantages et des inconvénients de
chaque méthode. La chirurgie d'emblée est contre-indiquée en cas de cancer du sein inflammatoire.
En cas de mastectomie totale, la patiente est informée des modalités de reconstruction mammaire : en l'état actuel des
connaissances, une reconstruction immédiate n'est pas recommandée lorsqu'une radiothérapie ou une chimiothérapie postopératoire
sont indiquées.
Si les berges de résection sont atteintes ou les marges insuffisantes, une nouvelle intervention devra avoir lieu, ce dont la patiente
doit être prévenue.
En cas de traitement conservateur, un ou plusieurs clips radio-opaques sont laissés en place lors de l'intervention pour permettre de
guider l'irradiation postchirurgicale.
Le risque de récidive après mastectomie, bien que très faible, ne peut être exclu.
La reconstruction mammaire fait appel à différentes techniques dont le choix relève de la patiente après exposé des possibilités. La
reconstruction par implants prothétiques consiste à mettre en place une prothèse située au moins en partie en position
rétromusculaire (rétropectorale). Ces prothèses sont constituées d'une enveloppe de silicone et d'un contenant pouvant être soit du
sérum physiologique, soit un gel de silicone, préféré le plus souvent pour éviter les effets de vagues (plissements visibles) des
prothèses « salines ».
La reconstruction par lambeaux musculocutanés consiste à utiliser des tissus autologues transférés sur le site de la mastectomie en
conservant leur vascularisation d'origine (lambeaux pédiculés) ou après section du pédicule d'origine, rebranché par
micro-anastomoses sur un pédicule local (lambeaux libres). La majorité des reconstructions sont effectuées par prothèse : cette
technique est la plus simple, ne nécessitant pas d'autre abord ni cicatrice que celui de la mastectomie et évitant la morbidité propre
des sites donneurs. Néanmoins, la présence de ces corps étrangers non sensibles, peu ou pas mobiles, nécessite un temps
d'adaptation plus ou moins long pour les femmes. Ce type de reconstruction ne permet pas d'obtenir des seins de très grande taille
et/ou très ptosés. La technique des lambeaux libres (DIEP pour Deep Inferior Epigastric Perforator ou lambeau cutanéo-graisseux
abdominal, fessiers, etc.), la plus utilisée par rapport à celle des lambeaux pédiculés (grand dorsal, TRAM pour Transverse Rectus
Abdominis Myocutaneous ou lambeau musculo-cutané du muscle droit de l'abdomen), donne un résultat proche du sein naturel
(volume, degré de ptose, consistance, mobilité, évolution à long terme, voire sensibilité) mais leur réalisation nécessite une chirurgie
lourde en moyens humains et matériels (anastomoses microchirurgicales, 2 équipes chirurgicales pour limiter le temps opératoire qui
reste long, 7 à 10 heures en moyenne) et, pour la patiente, d'accepter un site cicatriciel supplémentaire. La morbidité spécifique est
constituée par le risque de nécrose soit du lambeau, partielle (2 à 9 % des cas) ou totale (moins de 1 % des cas), soit au niveau du
site de prélèvement (4,2 % des sites abdominaux pour les DIEP) ; à plus long terme, une hernie ou une déhiscence de la paroi
abdominale peut survenir (0,7 à 6,6 % après DIEP).
Radiothérapie
La radiothérapie mammaire est précédée d'une étape de préparation associant un repérage des volumes cibles, clinique et par
imagerie grâce aux clips radio-opaques laissés en place lors de l'intervention chirurgicale, et un calcul dosimétrique. En dehors du
schéma thérapeutique de référence (1 dose de 50 Gy délivrée en 25 fractions de 2 Gy, 5 jours par semaine pendant 5 semaines),
d'autres schémas peuvent être utilisés dans certains cas afin de réduire la durée totale du traitement, à condition qu'ils soient
biologiquement équivalents au schéma de référence. Après une mastectomie totale, l'irradiation de la paroi thoracique n'est pas
indiquée en cas de carcinome in situ ; pour les tumeurs infiltrantes, son indication dépend des facteurs de mauvais pronostic
éventuellement associés, en particulier : envahissement ganglionnaire confirmé (pN+), âge jeune, multifocalité, existence d'emboles
vasculaires, grade histopronostique élevé ou encore selon la taille histologique (T).
Le document « Cancer du sein. Indications de la radiothérapie » (2008) est disponible sur le site de l'INCa. Il propose un état des
lieux des situations cliniques pour lesquelles la radiothérapie est indiquée dans la prise en charge des cancers du sein.
Le document « Médecin traitant et patient en radiothérapie : conseils pratiques » (2008) est également disponible sur le site de l'
INCa. Il répond aux principales questions pratiques pour le suivi d'un patient avant, pendant et après la radiothérapie.
Dispositifs de traitement compressif

Le lymphœdème peut entraîner un handicap fonctionnel important et une altération marquée de la qualité de vie. Il peut aussi se
compliquer notamment d'érysipèle.
La compression est un élément clé du traitement. Elle utilise principalement des bandes et des manchons.
Les bandes sont préférables dans les utilisations de courte durée (quelques jours à quelques semaines) pour réduire le volume du
lymphœdème en 1re intention. Il peut s'agir de bandes sèches inélastiques (allongement < 10 %) ou à allongement court (10 à
100 %). La réalisation du bandage peut nécessiter l'utilisation de bandes de maintien et/ou de dispositifs de capitonnage (mousse,
coussins, ouate) pour protéger la peau et uniformiser la pression. Elles sont portées au moins 5 jours par semaine pendant 1 à
6 semaines.
Le manchon est mieux adapté à une utilisation à long terme, durant la phase dite de maintien, à pression maximale tolérée avec
réévaluation régulière. Dans le cadre d'une thérapie décongestive combinée, la compression peut être associée au drainage
lymphatique manuel qui vise à rediriger la lymphe vers d'autres canaux et d'autres ganglions. Le drainage lymphatique manuel seul
ne procure pas de résultats durables contre les lymphœdèmes volumineux.
Références
« Cancer du sein », Guide ALD n° 30, INCa/HAS, janvier 2010.
« Primary Breast Cancer / Locally recurrent or Metastatic Breast Cancer / BRCA in Breast Cancer », ESMO Clinical Practice Guideline
for Diagnosis, Treatment and Follow-up, Annals of Oncology, 2010, (suppl. 5), v9-v14 / v15-v19 / v20-v22.
« Early and Locally Advanced Breast Cancer / Advanced Breast Cancer », NICE Clinical Guideline, n° 80 et 81, février 2009.

VIDAL Recos - Cancers : complications des chimiothérapies - Copyright VIDAL 2012 Page 1/12
Cancers : complications des chimiothérapies
A savoir
Une chimiothérapie anticancéreuse est toujours une source d'angoisse et de complications gênantes, voire handicapantes. Le rôle du
médecin traitant est majeur dans l'accompagnement.
Physiopathologie
Les effets indésirables des médicaments cytotoxiques sont la conséquence de leur mécanisme d'action : ils agissent non seulement sur
les cellules cancéreuses mais aussi sur toutes les cellules de l'organisme en cours de division.
Epidémiologie
Les complications de la chimiothérapie sont d'autant plus fréquentes que les traitements sont associés entre eux. Leur incidence varie
selon les médicaments et les doses utilisés. L'alopécie, complication la plus fréquente, touche 85 à 95 % des patients. L'incidence de la
nausée est de 80 %.
Complications
Les plus fréquentes surviennent dans les jours ou les semaines qui suivent une séance ou une série de séances de chimiothérapie :
alopécie, diarrhée, mucite, vomissements, complications hématologiques (leucopénie, thrombopénie, anémie), complications
infectieuses (fièvre), rénales et métaboliques. D'autres complications (cardiaques, pulmonaires, neurologiques, auditives) peuvent
survenir plusieurs semaines, voire plusieurs années, après l'administration des produits responsables. En règle générale, ces effets
disparaissent progressivement à l'arrêt du traitement. Ils nécessitent dans certains cas une diminution des doses administrées
ultérieurement.
Contexte
Les traitements cytotoxiques des cancers sont à l'origine d'effets indésirables ou de complications immédiats ou parfois retardés (de
quelques jours à quelques années).
L'intensité de ces effets indésirables dépend du type de molécules administrées (effet classe) et de leurs associations (bi, trithérapie),
qui en potentialisent les effets.
Des mesures hygiénodiététiques et médicamenteuses peuvent limiter la gravité de ces effets indésirables.
Les complications d'autres traitements du cancer (radiothérapie, hormonothérapie, chirurgie) ne sont pas abordées.
Tout patient recevant un traitement cytotoxique doit bénéficier de traitements préventifs, symptomatiques et curatifs des effets
indésirables et complications.
Prévention des effets secondaires et des complications de la chimiothérapie.
Traitement symptomatique des complications.
Prise en charge
Suivi au domicile
1 Suivi à domicile
Les complications des chimiothérapies surviennent en règle générale en ville, au domicile du patient, alors que le traitement a, le
plus souvent, été administré en milieu hospitalier.
Les plus fréquemment rencontrées dans les heures, les jours ou les semaines suivant une séance de chimiothérapie sont les
vomissements, la diarrhée, la fièvre, la mucite et l'alopécie (voir arbres suivants). D'autres complications sont possibles, notamment
hématologiques (neutropénie, thrombopénie, anémie), rénales et métaboliques.
2 Évaluation du contexte socio-environnemental
Il conditionne les modalités de surveillance et de prise en charge d'éventuelles complications.
3 Apparition de complications dues à la chimiothérapie
La survenue d'événements aigus (vomissements, diarrhée, fièvre) nécessite une prise en charge diagnostique et thérapeutique
rapide, l'apparition d'une mucite ou d'une alopécie s'inscrivant davantage dans la durée.
4 Échange d'informations avec l'unité de chimiothérapie
L'accessibilité des équipes hospitalières responsables de la chimiothérapie (unité d'hospitalisation, hôpital de jour, hôpital de
semaine, etc.) par le médecin traitant est un préalable indispensable à toute prise en charge ambulatoire.
Les comptes rendus d'hospitalisation et/ou de chimiothérapie doivent être disponibles en temps réel, dès le retour du patient à son
domicile. Des protocoles thérapeutiques spécifiques peuvent être mis à la disposition du médecin (traitement antiémétique,
antibiothérapie probabiliste en cas de neutropénie fébrile, etc.).
5 Prise en charge pluridisciplinaire
Les différents acteurs intervenant au domicile du patient (médecin, infirmiers, kinésithérapeute, psychologue, etc.) doivent
coordonner leurs actions avec l'appui de l'unité hospitalière responsable de la chimiothérapie.
Vomissements
1 Évaluation du risque émétique
Le risque de vomissements aigus (dans les 24 heures suivant la chimiothérapie) dépend de l'âge (majoré avant 50 ans), du sexe
(majoré chez la femme) et du type de cancer (minoré en cas de cancer ORL ou de l'œsophage).
Il varie également selon le type de chimiothérapie : faiblement émétisante (niveau I, risque inférieur à 10 %), moyennement
émétisante (niveau II, entre 10 et 30 %), hautement émétisante (niveaux III à V, entre 30 à 90 %).
Niveau de
Incidence des
risque Cytotoxiques incriminés
vomissements
émétisant
Risque < 10 % des Bléomycine, busulfan, fludarabine, hydroxyurée, méthotrexate (< 50 mg/m2), vinblastine,
faible cures vincristine, vinorelbine, melphalan (oral), chlorambucil, cladribine, interféron
(niveau I)
Risque 10 à 30 % Asparginase, océtaxel, étoposide, gemcitabine, cytarabine (< 1 g/m2), thiotépa, topotécan,
moyen mitomycine, méthotrexate (50-250 mg/m2), doxorubicine (< 20 mg/m2), fluoro-uracile
(niveau II) (< 1 000 mg/m2), paclitaxel
Risque fort 30 à 60 % Cyclophosphamide (< 750 mg/m2), actinomycine D (< 1,5 mg/m2), doxorubicine (< 60 mg/m2),
(niveau III) épirubicine (> 90 mg/m2), hycamtin, mitoxantrone (15 mg/m2), méthotrexate (250-1 000 mg/m2),
ifosfamide
Risque fort 60 à 90 % Carboplatine, cisplatine (< 50 mg/m2), cytarabine (> 1 g/m2), irinotecan, carmustine (< 250 mg/m2),
(niveau IV) dactinomycine D (> 1,5 mg/m2), procarbazine, cyclophosphamide (750-1 500 mg/m2), doxorubicine
(> 60 mg/m2), melphalan (IV), méthotrexate (> 1 000 mg/m2), mitoxantrone (15 mg/m2)
Risque fort > 90 % Cisplatine (> 50 mg/m2) + carmustine (> 250 mg/m2) + méchloréthamine, streptozotocine,
(niveau V) lomustine, dacarbazine, cyclophosphamide (> 1 500 mg/m2)
2 Prévention des vomissements anticipés
Ils apparaissent en général dans les 24 heures qui précèdent la chimiothérapie. Les facteurs favorisants sont l'anxiété, le jeune
âge, des antécédents de mal des transports ou de vomissements au cours d'une grossesse.
La prescription de benzodiazépines (alprazolam ou lorazépam) 2 jours avant la chimiothérapie est préconisée.
3 Prévention des vomissements aigus
Chimiothérapie faiblement émétisante, pour les patients à risque : métoclopramide +/- corticoïde per os.
Chimiothérapie moyennement émétisante : sétron + corticoïde per os ou aprépitant 125 mg per os + ondansétron 16 mg per os +
dexaméthasone 12 mg per os J1 puis aprépitant 80 mg per os J2 et J3.
Chimiothérapie hautement émétisante : aprépitant 125 mg per os + ondansétron 32 mg IV + dexaméthasone 12 mg per os J1, puis
aprépitant 80 mg per os J2 et J3 et dexaméthasone 8 mg per os J2, J3 et J4.
4 Prévention des vomissements retardés
Chimiothérapie moyennement émétisante : dexaméthasone (16 mg par jour) J2 à J5 postchimiothérapie pour les patients à risque.
Chimiothérapie hautement émétisante : aprépitant 80 mg par jour per os J2 et J3 après la chimiothérapie et dexaméthasone 16 mg
par jour per os à J2, J3 et J4. Les sétrons, peu efficaces dans ce contexte, ne doivent pas être prescrits.
5 Prise en charge des vomissements en ambulatoire
L'utilisation d'un sétron permet le plus souvent de contrôler les vomissements.
L'hospitalisation est décidée si le nombre de vomissements excède 6 par 24 heures et/ou si l'état du patient justifie une
réhydratation par voie IV.
Diarrhée
1 Risque de diarrhée
Plusieurs agents cytotoxiques, notamment des chimiothérapies utilisées dans le traitement des cancers digestifs, comme le 5FU et
l'irinotécan, peuvent entraîner une diarrhée potentiellement grave.
On distingue les diarrhées précoces, qui surviennent en cours de perfusion et sont prévenues par des injections d'atropine, et les
diarrhées retardées, qui apparaissent 4 à 10 jours après le traitement et dont le mécanisme est principalement sécrétoire, avec une
composante exsudative. Aucun traitement préventif de la diarrhée tardive n'a fait la preuve de son efficacité.
2 Signes de gravité
L'hospitalisation en urgence s'impose en présence d'une déshydratation, d'une fièvre, d'une neutropénie, de rectorragies ou de fortes
3 Traitement symptomatique ambulatoire
Il associe l'éviction des laitages, la réhydratation orale, l'éviction d'éventuels facteurs aggravants, notamment iatrogéniques, et un
traitement par lopéramide 4 mg d'emblée, puis 2 mg après chaque selle liquide pendant une durée initiale de 12 heures.
4 Persistance de la diarrhée après 24 heures de traitement
En l'absence de signes de gravité, poursuite du traitement par lopéramide 2 mg toutes les 2 heures. En cas d'échec, le racécadotril
(acétorphan) à la dose de 300 mg par jour peut être utilisé, seul ou en association au lopéramide.
Une antibiothérapie peut être prescrite en cas de diarrhée infectieuse documentée.
5 Prise en charge hospitalière
Elle est nécessaire en cas d'apparition de signes de gravité ou en l'absence d'amélioration après 48 heures de traitement
ambulatoire.
Elle associe la réhydratation, la correction des éventuels désordres hydroélectrolytiques, un traitement antidiarrhéique (lopéramide,
racécadotril) et si nécessaire un traitement (hors AMM) par octréotide ou par budésonide.
Fièvre
1 Mesure de la température
La prise de la température rectale est proscrite en raison du risque hémorragique et infectieux.
La fièvre est définie par une température buccale ≥ 38 °C ou auriculaire ≥ 38,5 °C, ou par 2 prises de la température buccale
≥ 37,5 °C en 12 heures ou auriculaire ≥ 38 °C en 12 heures.
2 Signes de gravité
L'hospitalisation en urgence s'impose en présence de signes d'infection grave : signes de choc, troubles de conscience et/ou tout
autre signe neurologique, signes et symptômes respiratoires (dyspnée, polypnée, foyer clinique) hyperthermie ou hypothermie
persistante, diarrhée.
Il comprend la recherche de foyers infectieux : examen du site du cathéter et recherche de signes de localisation, en particulier
respiratoires, urinaires et abdominaux.
Des fièvres « non infectieuses » sont possibles : fièvre liée au cancer (métastases, nécrosées ou non), centrale, médicamenteuse.
Leur diagnostic ne peut être évoqué qu'après avoir éliminé une cause infectieuse.
L'existence et la profondeur d'une éventuelle neutropénie conditionne la prise en charge.
4 Facteurs pronostiques
Les facteurs de mauvais pronostic sont l'âge > 60 ans, une PAS < 90 mmHg, une déshydratation, une maladie bronchique
obstructive, un antécédent d'infection fongique.
5 Contexte social
Il est déterminant pour décider ou non du maintien à domicile.
Les conditions nécessaires à ce maintien sont la disponibilité du médecin traitant, le faible éloignement de l'hôpital, la
compréhension et l'adhésion du patient et de ses proches à l'objectif thérapeutique.
6 Prise en charge à domicile
Elle ne se conçoit qu'en collaboration étroite avec les équipes hospitalières responsables de la chimiothérapie. C'est
particulièrement vrai pour l'antibiothérapie qui sera décidée devant une fièvre, documentée ou non, chez un patient neutropénique.
De multiples protocoles sont proposés, mais c'est la prescription initialement proposée par l'unité hospitalière de référence qui doit
être suivie.
Le suivi à domicile comporte une surveillance clinique quotidienne et une surveillance biologique rapprochée.
Mucite
1 Diagnostic
La mucite est une atteinte douloureuse de l'épithélium, de la muqueuse et du tissu conjonctif sous-jacent qui évolue vers une
ulcération. Elle siège le plus souvent dans la bouche (stomatite), plus rarement dans l'intestin grêle, la vulve, le vagin ou l'œil. Son
diagnostic est clinique.
La mucite peut être à l'origine d'une pseudomembrane qui prend une couleur blanche au contact de la salive et que l'on peut
confondre avec une infection à candida.
Les cytotoxiques les plus souvent incriminés dans la survenue d'une mucite sont le 5-fluoro-uracile (5FU), le méthotrexate, la
bléomycine, la doxorubicine et l'épirubicine, les alkylants, les vinca-alcaloïdes et les taxanes.
2 Traitements préventifs
Le choix des traitements proposés ne fait pas l'objet d'un consensus. L'efficacité des antifongiques (en bains de bouche ou par voie
générale) dans la prévention des mucites n'est pas démontrée. Il en est de même pour les antiseptiques.
La cryothérapie préventive, qui consiste à faire sucer des glaçons au patient avant les perfusions de cytotoxiques, pourrait réduire
le risque de mucite buccale par le biais d'une vasoconstriction locale. Son bénéfice reste à démontrer.
Le laser de faible puissance est parfois proposé dans la prévention des mucites radio et chimio-induites. Ce traitement, qui
nécessite des moyens coûteux, est réservé à des équipes expérimentées Grade B .
Le palifermin est indiqué dans certaines mucites buccales.
3 Recherche de signes de gravité
Ils peuvent être locaux (ulcérations confluentes et/ou hémorragiques, nécrose tissulaire) ou généraux (impossibilité de s'alimenter,
douleur importante, etc.).
Il associe l'éviction des prothèses dentaires et une irrigation locale par du chlorure de sodium à 0,9 % toutes les 4 heures.
Le traitement analgésique est nécessaire. La lidocaïne peut être efficace, mais est souvent mal tolérée (goût désagréable,
anesthésie muqueuse, courte durée d'action). Le recours à des antalgiques est souvent indispensable. Les morphiniques par voie
parentérale sont les plus fréquemment utilisés.
Alopécie
1 Information des patients
Le risque d'alopécie doit être clairement évoqué avant le début du traitement.
La perte des cheveux n'est pas systématique. Elle dépend du médicament, de son dosage, de l'association ou non à une
radiothérapie.
Grade reflétant l'alopécie Cytotoxiques incriminés
Grade 0 : non alopéciant Bortézomib
Grade 1 : peu alopéciant Sels de platine, 5 FU, carmustine,
gemcitabine
Grade 1-2 : peu à moyennement alopéciant (perte de cheveux diffuse) Bléomycine, mitoxantrone,
méthotrexate
Grade 2 : moyennement alopéciant (pertes de cheveux en plaques) Cytarabine, irinotécan, alcaloïdes
Grade 2-3 : moyennement à très alopéciant (perte de cheveux en plaques, voire Phosphamides, topotécan
alopécie complète)
Grade 3 : très alopéciant (alopécie complète) Anthracyclines, taxanes
Des mesures simples permettent d'en limiter l'importance : couper les cheveux court avant la chimiothérapie, éviter tout traitement
agressif pendant le traitement (brushing, teinture, décoloration, etc.), ne pas se laver trop souvent les cheveux, les rincer à l'eau
froide, les brosser doucement.
2 Casque réfrigérant
Selon le type de cancer, le protocole de traitement et les habitudes de l'équipe soignante, le port d'un casque réfrigérant peut être
proposé.
Le casque (un gel glycériné contenu dans une poche placée au congélateur avant sa pose) exerce un effet vasoconstricteur sur le
cuir chevelu, diminuant la quantité de produit toxique entrant en contact avec les follicules pileux. Il doit être posé 10 minutes avant la
perfusion sur des cheveux mouillés, changé régulièrement (toutes les 15 minutes environ) et retiré 30 minutes après la perfusion.
Certains malades le supportent mal (céphalées). Il est peu efficace pour de fortes doses d'antimitotiques (> 100 mg/m 2
d'épirubicine, de paclitaxel ou de docétaxel). Il est contre-indiqué en cas de métastases osseuses crâniennes ou de localisations
crâniennes d'un mélanome.
3 Chute des cheveux
Elle commence généralement 2 à 3 semaines après le début de la chimiothérapie, mais peut parfois s'observer dès la 1 re séance.
Cils et sourcils peuvent être atteints.
Les conséquences psychologiques de l'alopécie peuvent être très importantes (dépression notamment).
4 Foulards et perruques
Des foulards déjà noués sont proposés par des magasins spécialisés.
Les perruques font l'objet de prescriptions médicales prises en charge à hauteur de 125 euros par l'Assurance maladie (après
entente préalable).
5 Repousse des cheveux
Ils peuvent mettre plusieurs semaines, plus rarement plusieurs mois à repousser à l'arrêt du traitement. La repousse peut entraîner
des démangeaisons. Leur texture et leur couleur peuvent être modifiées.
Cytotoxiques et risque émétisant (selon Hesketh)
Niveau de
Incidence des
risque Cytotoxiques incriminés
vomissements
émétisant
Risque < 10 % des Bléomycine, busulfan, fludarabine, hydroxyurée, méthotrexate (< 50 mg/m2), vinblastine, vincristine,
faible cures vinorelbine, melphalan (oral), chlorambucil, cladribine, interféron
(niveau I)
Risque 10 à 30 % Asparginase, océtaxel, étoposide, gemcitabine, cytarabine (< 1 g/m2), thiotépa, topotécan,
moyen mitomycine, méthotrexate (50-250 mg/m2), doxorubicine (< 20 mg/m2), fluoro-uracile (< 1 000 mg/m2
(niveau II) ), paclitaxel
Risque fort 30 à 60 % Cyclophosphamide (< 750 mg/m2), actinomycine D (< 1,5 mg/m2), doxorubicine (< 60 mg/m2),
(niveau III) épirubicine (> 90 mg/m2), hycamtin, mitoxantrone (15 mg/m2), méthotrexate (250-1 000 mg/m2),
ifosfamide
Risque fort 60 à 90 % Carboplatine, cisplatine (< 50 mg/m2), cytarabine (> 1 g/m2), irinotecan, carmustine (< 250 mg/m2),
(niveau IV) dactinomycine D (> 1,5 mg/m2), procarbazine, cyclophosphamide (750-1 500 mg/m2), doxorubicine
(> 60 mg/m2), melphalan (IV), méthotrexate (> 1 000 mg/m2), mitoxantrone (15 mg/m2)
Risque fort > 90 % Cisplatine (> 50 mg/m2) + carmustine (> 250 mg/m2) + méchloréthamine, streptozotocine, lomustine,
(niveau V) dacarbazine, cyclophosphamide (> 1 500 mg/m2)
Cytotoxiques et risque alopéciant
Grade reflétant l'alopécie Cytotoxiques incriminés
Grade 0 : non alopéciant Bortézomib
Grade 1 : peu alopéciant Sels de platine, 5 FU, carmustine,
gemcitabine
Grade 1-2 : peu à moyennement alopéciant (perte de cheveux diffuse) Bléomycine, mitoxantrone, méthotrexate
Grade 2 : moyennement alopéciant (pertes de cheveux en plaques) Cytarabine, irinotécan, alcaloïdes
Grade 2-3 : moyennement à très alopéciant (perte de cheveux en plaques, voire Phosphamides, topotécan
alopécie complète)
Grade 3 : très alopéciant (alopécie complète) Anthracyclines, taxanes
Le patient et ses proches doivent bénéficier d'informations précises sur la nature du traitement à venir et sur les moyens préventifs à
mettre en œuvre pour en limiter les effets indésirables.
Pour pouvoir jouer pleinement son rôle après le retour à domicile, le médecin traitant doit lui aussi avoir un accès direct à ces
informations. En l'absence d'un réseau de cancérologie favorisant les échanges entre l'hôpital et la ville, le patient et ses proches
peuvent faciliter la circulation des informations en demandant systématiquement, après chaque consultation ou hospitalisation, un
courrier ou un compte-rendu à l'intention du médecin traitant.
La survenue d'une complication (vomissements, diarrhée, fièvre, mucite) au décours d'un traitement cytotoxique n'est pas
nécessairement prédictive d'une réapparition de celle-ci après la prochaine cure.
Lorsque le traitement est constitué de nombreuses cures, les patients apprennent à connaître les jours de malaise et les jours
« normaux ». Il peut être utile de les aider à organiser leur calendrier des activités sociales : activités professionnelles, rencontres avec
amis, voyages, en fonction des jours de cure.
Deux guides patients sont publiés par l'INCa : « Comprendre la chimiothérapie » et « Traitements du cancer et chute des cheveux ».
Traitements
Antagonistes dopaminergiques
Les antagonistes dopaminergiques sont des antiémétiques dont l'action est liée au blocage des sites dopaminergiques. Leurs
possibles effets indésirables sont ceux des neuroleptiques : syndromes extrapyramidaux et dyskinésies tardives, notamment en cas
de surdosage ou d'utilisation prolongée, somnolence, vertiges, plus rarement céphalées et insomnies, exceptionnellement syndrome
malin des neuroleptiques. En pratique, leur utilisation est limitée à la prévention des vomissements chez les patients à risque
recevant une chimiothérapie faiblement émétisante. Ils sont moins utilisés dans les autres situations du fait de leurs complications
neurologiques.
alizapride
PLITICAN sol inj
halopéridol
métoclopramide
ANAUSIN METOCLOPRAMIDE 15 mg cp LP
METOCLOPRAMIDE 10 mg cp séc
METOCLOPRAMIDE 10 mg/2 ml sol inj amp
METOCLOPRAMIDE 20 mg/1 ml sol inj
PRIMPERAN 10 mg cp séc
PRIMPERAN 10 mg suppos séc
PRIMPERAN 10 mg/2 ml sol inj en ampoule
PRIMPERAN 100 mg/5 ml sol inj IM IV et p perf IV
PRIMPERAN 20 mg suppos
métopimazine
VOGALENE 10 mg/1 ml sol inj
VOGALIB 7,5 mg lyoph oral sans sucre
Sétrons
Les sétrons sont des antagonistes des récepteurs 5-HT3 à la sérotonine, impliqués dans les phénomènes de réflexe émétique
consécutifs aux traitements cytotoxiques. Ils sont indiqués, selon le sétron, dans la prévention et/ou le traitement des nausées et des
vomissements aigus et/ou retardés induits par la chimiothérapie cytotoxique moyennement à hautement émétisante chez l'adulte. Ils
sont administrés 60 à 90 minutes avant la chimiothérapie. Ils sont globalement bien tolérés, les effets indésirables reportés étant des
céphalées (10 % des patients) et une constipation. Les antagonistes des récepteurs 5-HT3 à la sérotonine sont des médicaments
d'exception.
granisétron
GRANISETRON 1 mg cp pellic
GRANISETRON 3 mg/3 ml sol inj IV
KYTRIL 1 mg cp pellic
KYTRIL 3 mg/3 ml sol inj
ondansétron
ONDANSETRON 2 mg/ml sol inj
ONDANSETRON 4 mg cp
ONDANSETRON 4 mg lyoph oral
ONDANSETRON 8 mg cp
ZOPHREN 16 mg suppos
ZOPHREN 2 mg/ml sol inj IV
ZOPHREN 4 mg cp pellic
ZOPHREN 4 mg lyoph oral
ZOPHREN 4 mg/5 ml sirop
Aprépitant
L'aprépitant est un antiémétique indiqué dans la prévention des nausées et vomissements associés à une chimiothérapie
moyennement émétisante chez l'adulte, ainsi que dans la prévention des nausées et vomissements aigus et retardés associés à une
chimiothérapie anticancéreuse hautement émétisante comprenant du cisplatine. Antagoniste sélectif des récepteurs de la
substance P neurokinine 1 (NK1), il est administré en association avec un corticostéroïde et un antagoniste 5-HT3 (sétron) dans le
cadre d'un protocole thérapeutique de 3 ou 4 jours.
poso La dose recommandée d'aprépitant est de 125 mg par voie orale à J1, suivie de 80 mg à J2 et J3.
L'aprépitant est réservé à l'adulte de plus de 18 ans et contre-indiqué en cas de grossesse. Ses principaux effets indésirables
sont : céphalées, étourdissements, anorexie, hoquet, constipation, diarrhée, dyspepsie, éructation. Il s'agit d'un médicament
d'exception.
aprépitant
EMEND 125 mg gél
EMEND 125 mg/80 mg gél
EMEND 80 mg gél
Certains glucocorticoïdes
Certains glucocorticoïdes sont utilisés, seuls ou en association, comme traitements antiémétiques au cours des chimiothérapies
antinéoplasiques. Ils sont administrés 30 minutes avant une chimiothérapie faiblement émétisante ou en relais par voie orale après
une chimiothérapie moyennement émétisante. Rétention hydrosodée, hypokaliémie, ulcères gastroduodénaux, euphorie, excitation
et insomnie sont les effets indésirables les plus fréquents des glucocorticoïdes.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Lopéramide
Le lopéramide est un antidiarrhéique qui diminue la sécrétion hydroélectrolytique tout en ralentissant le transit intestinal. Cet
analogue structurel des opiacés est indiqué dans le traitement symptomatique des diarrhées aiguës et chroniques, y compris
lorsqu'elles sont provoquées par des traitements cytotoxiques, en complément du régime antidiarrhéique et de la réhydratation.
lopéramide
ARESTAL 1 mg cp
DIARETYL 2 mg gél
DYSPAGON 2 mg gél
ERCESTOP 2 mg gél
IMODIUM 2 mg gél
INDIARAL 2 mg gél
PERACEL 2 mg gél
Racécadotril
Le racécadotril (ou acétorphan) est un antisécrétoire intestinal qui diminue l'hypersécrétion intestinale d'eau et d'électrolytes. Il
n'entraîne ni constipation secondaire, ni ballonnement.
racécadotril
DIARFIX 100 mg gél
TIORFAN 100 mg gél
Octréotide
L'octréotide, indiqué dans le traitement des diarrhées sécrétoires associées aux tumeurs neuroendocrines, serait également
efficace dans le traitement hospitalier des diarrhées secondaires au 5FU par voie sous-cutanée (hors AMM). Cette efficacité serait
supérieure à celle du lopéramide oral. L'utilisation de l'octréotide dans ce contexte ne fait toutefois pas l'objet d'un consensus. Pour
certains, son administration doit être réservée aux échecs des traitements classiques. Pour d'autres, son utilisation plus large
permettrait d'éviter dans certains cas l'hospitalisation ou d'en réduire la durée.
Budésonide oral
Le budésonide oral, glucocorticoïde indiqué dans le traitement de la maladie de Crohn, est utilisé en milieu hospitalier, hors AMM,
dans le traitement des diarrhées sévères postchimiothérapie après échec du traitement par lopéramide.
Antibiotiques
Différents antibiotiques peuvent être utilisés en cas de neutropénie fébrile et/ou d'infection documentée dans les suites d'un
traitement cytotoxique.
Palifermin
Le palifermin, dérivé d'une protéine humaine ayant une action cytoprotectrice sur certaines cellules épithéliales, est indiqué dans la
réduction de l'incidence, de la durée et de la sévérité de la mucite buccale chez certains patients atteints d'hémopathies malignes et
recevant une radiochimiothérapie myéloablative associée à une incidence élevée de mucites sévères et nécessitant un support
autologue par cellules souches hématopoïétiques.
palifermin
KEPIVANCE 6,25 mg pdre p sol inj
Lidocaïne
La lidocaïne, anesthésique local indiqué pour le traitement des lésions inflammatoires de la muqueuse buccale sous forme de gel
buccal, de solution pour pulvérisation ou de pâte à sucer, est utilisée, hors AMM, dans le traitement ambulatoire des mucites de la
cavité buccale secondaires à des traitements cytotoxiques. Son efficacité n'a pas été démontrée dans cette indication.
Références
« Prise en charge des nausées et des vomissements chez les patients cancéreux », Bulletin du cancer, mai 2004, synthèse, vol. 91,
n° 5, pp. 403-408.
« Standards, options et recommandations pour l'utilisation des médicaments antiémétiques en cancérologie », Fédération nationale des
centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), 1997.
« Prévenir et traiter les complications digestives de la chimiothérapie anticancéreuse », Boige V., Ducreux M., Bulletin du cancer,
février 2001, synthèses, vol. 88, n° 2, pp. 163-173.
« Recommended Guidelines for the Treatment of Chemotherapy-Induced Diarrhea », Journal of Clinical Oncology, 1998, n° 16,
pp. 3169-3178.
« Prise en charge d'un patient ayant une fièvre et une neutropénie », Réseau Oncora, mise à jour 2005.
« Promulgation of Guidelines for Mucositis Management : Educating Health Care Professionals and Patients », Support Care Cancer,
2006 (sous presse).
« La chute des cheveux liée à la chimiothérapie : souffrances et mode d'adaptation », INCA, novembre 2005.
http://www.e-cancer.fr/component/docman/doc_download/1398-alopecieetudesanschart...
« Prevention of Chemotherapy-Induced Hair Loss by Scalp Cooling », Grevelman E.G., Breed W.P., Annals of Oncology, march 2005,
vol. 16, n° 3, p. 352.

VIDAL Recos - Cancers : dépistages organisés - Copyright VIDAL 2012 Page 1/5
Cancers : dépistages organisés
A savoir
Seuls les dépistages du cancer du sein (CS) et du cancer colorectal (CCR) bénéficient de campagnes organisées. La HAS a
recommandé en novembre 2010 que le cancer du col de l'utérus fasse également l'objet, dès que possible, d'un dépistage organisé.
Indications
Plusieurs études ont suggéré que ces 2 dépistages pouvaient, sous réserve d'une participation suffisante, avoir un impact favorable sur
la mortalité. Leur évaluation est en cours.
Épidémiologie
Avec une incidence en progression constante (52 000 nouveaux cas en 2010 en France), le CS est le 2 e cancer le plus fréquent, après
le cancer de la prostate. Il se situe au 1er rang des décès par cancer chez la femme, mais son taux de mortalité (11 000 décès en 2010)
est en baisse depuis 2000. Le CCR est le 3e cancer le plus fréquent chez l'homme et le 2e chez la femme. Son incidence est en
hausse, avec 37 000 nouveaux cas enregistrés en 2006, mais sa mortalité diminue depuis 25 ans (17 000 décès en 2006).
Critères d'exclusion
Une femme présentant une pathologie mammaire suspecte, déjà suivie pour un CS ou ayant des antécédents familiaux de CS, doit être
exclue du dépistage organisé et bénéficier d'une prise en charge spécifique. Pour le CCR, toute symptomatologie digestive récente,
antécédent personnel de CCR ou d'adénome colorectal ou antécédent familial de CCR chez un parent du 1 er degré avant 65 ans
nécessitent une exploration colique d'emblée.
Contexte
Le dépistage permet d'identifier de manière présomptive, dans une population apparemment saine, à l'aide de tests appliqués de façon
systématique et standardisée, les sujets atteints d'une maladie au stade infraclinique.
Les personnes concernées doivent bénéficier d'une information détaillée sur les objectifs, les limites et les effets indésirables du
dépistage.
L'OMS a défini les conditions à réunir pour qu'une action de dépistage organisé puisse être entreprise : la maladie à dépister doit être
un problème majeur de santé publique (forte prévalence, mortalité importante) ; elle doit exister à un stade latent facilement identifiable ;
un traitement efficace doit être accessible ; un test performant, peu coûteux et acceptable pour une population en bonne santé doit être
disponible ; l'action de dépistage doit avoir un rapport bénéfice/risque favorable et un coût abordable ; elle doit être systématiquement
évaluée.
Une mammographie de dépistage est proposée gratuitement tous les 2 ans à toutes les femmes de 50 à 74 ans, depuis 2004, en
France.
Un test Hemoccult II est proposé gratuitement tous les 2 ans aux hommes et aux femmes de 50 à 74 ans depuis 2009 en France.
Mise en évidence de lésions précancéreuses (CCR) ou cancéreuses à un stade précoce (CS et CCR), permettant un traitement plus
efficace et moins agressif.
Prise en charge
Dépistage des cancers
1 Population cible
Les hommes et femmes de 50 à 74 ans sont régulièrement sollicités grâce à des fichiers fournis par l'assurance maladie.
Le choix de la tranche d'âge retenue est fondé sur des données statistiques communes aux 2 cancers : augmentation significative
de l'incidence après 50 ans, plateau à partir de 70 ans.
2 Conditions de prise en charge de la mammographie
Toute femme dans la tranche d'âge peut bénéficier gratuitement, tous les 2 ans, d'une mammographie de dépistage.
Si des examens complémentaires sont nécessaires (échographie notamment), ils sont pris en charge par les caisses d'assurance
maladie.
3 Dépistage du CCR
Tout homme ou femme de 50 à 74 ans peut bénéficier gratuitement, tous les 2 ans, d'un test Hemoccult II remis par son médecin
traitant.
Ce test devrait être progressivement remplacé, à la demande de la HAS, par un test immunologique utilisant des anticorps
monoclonaux ou polyclonaux, de lecture automatisée.
4 Rôle du médecin
Essentiellement incitatif pour le dépistage du CS (il ne prescrit pas directement les mammographies, dont il est seulement informé
des résultats), le rôle du médecin généraliste est central pour le CCR : il vérifie les critères d'inclusion/exclusion, remet le test au
patient et coordonne le suivi des positifs.
5 Double lecture et classification Birad
La double lecture des mammographies est la règle. Les tests sont soumis à la classification ACR (système Birad de l'American
College of Radiology) : ACR 1 et 2 = images probablement bénignes, ACR 3 et 4 = images suspectes, ACR 5 = image évocatrice
d'un cancer, ACR 0 = images nécessitant un complément d'investigation.
6 Lecture centralisée des tests Hemoccult II
Le test Hemoccult II est basé sur la coloration d'un réactif de Gaïac en présence d'hémoglobine lysée (hème) et d'eau oxygénée. Il
fait l'objet d'une lecture visuelle et subjective, centralisée dans un laboratoire spécialisé.
Suivi épidémiologique
Chaque association départementale en charge des dépistages est responsable, conjointement avec les médecins, du suivi des
patients ayant eu un test de dépistage positif. Différents indicateurs font également l'objet d'une surveillance régulière à l'échelon
départemental, régional et national : taux de participation, taux de positifs, suivi des tests positifs, nombre et types de cancers dépistés.
La sensibilité limitée des tests (50 % pour l'Hemoccult II, autour de 80 % pour la mammographie) et le non-respect des critères
d'exclusion peuvent être à l'origine de faux négatifs aux conséquences graves (cancers « d'intervalle »). Inversement, les faux positifs
peuvent donner lieu à des investigations (biopsie, coloscopie) et à un stress potentiellement délétères. C'est pourquoi la priorité est
donnée, lors du choix d'un test de dépistage, à sa spécificité (98 % pour l'Hemoccult II, 94 % pour la mammographie), afin de minimiser
le nombre de faux positifs.
Dépistage du cancer du sein : premiers bilans
En 2010, près de 2 360 000 femmes avaient participé au dépistage organisé du cancer du sein, soit 52 % de la population cible des
femmes de 50 à 74 ans. Le taux de participation sur la période 2009-2010 a atteint 52,1 %. Après une progression de la participation
par âge observée au niveau national sur la période 2005-2006 à 2007-2008, un palier semble avoir été atteint avec 52 % de
participation en 2008-2009. La participation varie selon l'âge des femmes avec, notamment, une diminution régulière après 65 ans,
alors que l'incidence de ce cancer reste très élevée entre 65 et 74 ans. La participation des femmes à ce programme de dépistage
reste encore insuffisante, un taux de 70 % étant estimé nécessaire pour pouvoir, par une prise en charge précoce, réduire la mortalité
par cancer du sein.
Pour l'année 2007, le dépistage organisé a permis la découverte de 14 500 cancers du sein, soit un taux de 6,7 cancers pour 1 000
femmes dépistées. La deuxième lecture des mammographies a permis de dépister 9 % de ces cancers. Les cancers dépistés par le
programme représentent 42 % des nouveaux cas de cancers chez des femmes françaises de 50 à 74 ans.
Le cancer du sein est un cancer de bon pronostic avec une survie à 5 ans supérieure à 80 %. Détecté à un stade précoce, la survie
relative à 5 ans est supérieure à 90 %. D'où l'intérêt de pouvoir le dépister tôt afin de le traiter plus efficacement. Les dernières données
de l'InVS montrent que le dépistage a permis de détecter 14,6 % de cancers canalaires in situ. Parmi les cancers invasifs, 36,7 %
étaient de taille ≤ 10 mm.
Dans l'étude Eurocare qui s'intéresse à la survie des cas diagnostiqués entre 1995 et 1999 dans 23 pays européens (83 registres,
2,7 millions de cas de cancers inclus), la France affiche un taux de survie relative à 5 ans de 82,7 %, et se situe au-dessus de la
moyenne européenne (79,5 %). Enfin, l'étude mondiale publiée dans The Lancet Oncology portant sur 1,9 million de cas dans 31 pays
(101 registres), diagnostiqués entre 1990 et 1994, classe la France au 7 e rang mondial, avec un taux de survie à 5 ans du cancer du
sein estimé à 79,8 %.
L'impact de la campagne de dépistage organisé sur la mortalité due au cancer du sein n'a toutefois pour l'instant pas pu être mesuré.
Les recommandations sur la poursuite du dépistage organisé ne pourront être finalisées que lorsque ses résultats sur la mortalité
auront été évalués.
Dépistage du cancer colorectal : premiers bilans
Initialement mis en place dans 23 départements pilotes, le programme de dépistage organisé du cancer colorectal est généralisé
depuis 2009 à l'ensemble du territoire, avec une population cible de 16 millions de personnes.
Une première évaluation des programmes pilotes a été effectuée en 2006 par l'InVS, avec des mises à jour en 2007 et en 2009.
Selon ces chiffres, le taux de participation moyen a atteint 42 % (pour un objectif fixé à 50 %), et 87 % des personnes ayant eu un test
positif ont bénéficié d'une coloscopie. Parmi les participants au programme, un adénome a été détecté chez 10 884 personnes et un
cancer colorectal chez 3 289 personnes, soit un taux de 2,2 pour 1 000 personnes dépistées (1,3 ‰ chez les femmes et 3,2 ‰ chez les
hommes).
Parmi les 3 289 personnes avec un cancer détecté, les cancers intra-épithéliaux ou envahissant la muqueuse (ou cancers in situ) ont
concerné 785 personnes (24 % de l'ensemble des cancers).
L'impact de cette campagne sur la mortalité due au cancer colorectal n'a toutefois pour l'instant pas pu être mesuré. Les
recommandations sur le bien-fondé du dépistage organisé ne pourront être finalisées que lorsque ses résultats sur la mortalité auront
été évalués.
Autres dépistages
Le dépistage du cancer du col de l'utérus par frottis cervico-utérin reste pour l'heure individuel, à l'exception d'expérimentations
menées dans quelques départements pilotes. La HAS préconise toutefois, dans un document publié en 2010 (« Recommandations
pour le dépistage du col de l'utérus en France », HAS, juillet 2010), que ce dépistage fasse l'objet dès que possible d'une organisation
nationale, au même titre que les dépistages du cancer du sein et du cancer colorectal.
Le dépistage du cancer de la prostate par dosage de l'antigène spécifique prostatique (PSA), lui aussi individuel, ne fait pas l'objet
d'un consensus. Lire Cancer de la prostate.
Les dépistages des cancers de la peau et de la cavité buccale ont enfin donné lieu à diverses recommandations, mais restent
individuels.
Le CS et le CCR sont des maladies graves, mais dont le pronostic est directement lié au stade auquel la maladie a été diagnostiquée.
Le dépistage précoce améliore par conséquent significativement les chances de guérison et limite le risque de devoir recourir à des
traitements lourds et/ou mutilants.
Le dépistage organisé, régulièrement évalué, permet de bénéficier de procédures validées, mises en œuvre par des professionnels
spécialement formés : double lecture pour la mammographie, lecture centralisée pour le test Hemoccult II.
Le fait qu'un test soit positif ne signifie pas nécessairement la présence d'un cancer. En ce qui concerne l'Hemoccult, seul un test
positif sur 10 révèle un cancer, les 9 autres correspondant à diverses causes de saignements, au premier rang desquels les polypes.
Inversement, un test négatif ne permet pas d'éliminer avec certitude la présence d'un cancer. La survenue de tout signe inhabituel
entre 2 tests (modifications d'un mamelon, douleur ou palpation d'une boule sur un sein, modifications durables du transit ou présence
de sang dans les selles, etc.) doit conduire à consulter rapidement un médecin.
Dans tous les cas, la réalisation d'un test de dépistage implique nécessairement, en cas de résultat positif, la réalisation d'examens
complémentaires permettant de confirmer ou d'infirmer ce résultat.
Traitements
Tests de dépistage
Mammographie de dépistage
La mammographie de dépistage est un examen radiologique dont le déroulement est défini par un cahier des charges national
auquel sont soumis tous les cabinets de radiologie participant à la campagne de dépistage. Le radiologue doit être présent sur le site
au moment de l'examen. La femme est accueillie et informée des modalités et des conséquences possibles du dépistage. Elle est
prévenue de la nécessité de faire une deuxième lecture des clichés jugés négatifs. Le radiologue recueille les coordonnées du
médecin (généraliste ou spécialiste) que la femme a désigné pour assurer le suivi du dépistage. Une document attestant que l'acte de
mammographie s'intègre dans le programme de dépistage organisé lui permet d'être dispensée de toute avance de frais.
L'examen doit comporter au minimum 2 incidences par sein, face et oblique externe. La découverte d'une anomalie ou de difficultés
d'interprétation peut conduire à réaliser des incidences complémentaires (profil externe ou interne, obliques, incidences localisées
comprimées). Leur réalisation immédiate permet d'éviter des reconvocations inutiles. À la fin de l'examen, le radiologue pratique un
examen clinique pour confirmer l'absence de symptôme. Si un symptôme est découvert lors de l'examen de dépistage, la femme est
prise en charge selon les recommandations habituelles du diagnostic. Si des examens complémentaires sont nécessaires
(échographie notamment), ils sont pris en charge selon les modalités habituelles par l'assurance maladie (avance de frais et
remboursement à 70 %). Les clichés jugés normaux ou bénins par le radiologue premier lecteur sont adressés pour une seconde
lecture à la structure de gestion en charge de la mise en œuvre du dépistage au niveau départemental. Ce n'est qu'à l'issue de cette
seconde lecture, réalisée par des radiologues spécialement formés, que les résultats sont communiqués à la femme et au médecin
qu'elle a désigné pour assurer le suivi du dépistage.
Test Hemoccult II et tests immunologiques
Le test Hemoccult II se compose de 3 petites plaquettes cartonnées et de 6 spatules jetables. Chaque plaquette comprend 2 zones
imprégnées d'un réactif à base de Gaïac, qui permettent de mettre en évidence la présence de sang invisible à l'œil nu dans les
selles. Le test, réalisé à domicile, consiste à prélever un petit fragment de selles de la taille d'une lentille ou d'un grain de riz avec
l'une des spatules fournies et à l'étaler sur la 1re zone réactive. L'opération doit ensuite être répétée sur la 2e zone réactive, avec un
prélèvement réalisé sur la même selle, mais à un endroit différent. L'opération doit être renouvelée sur 3 selles consécutives, dans un
délai maximal de 10 jours. Les plaquettes, identifiés à l'aide d'une fiche et d'étiquettes personnalisées, sont envoyées à un centre
d'analyses spécialisé dans une enveloppe pré-affranchie. La lecture se fait après adjonction d'une goutte d'une solution d'eau
oxygénée sur les matières prélevées. Le résultat est positif si une ou plusieurs des 6 zones réactives se colore en bleu. Tout test
Hemoccult positif nécessite la réalisation d'une coloscopie permettant d'identifier l'origine de l'éventuel saignement. Les tests sont mis
gratuitement à la disposition des médecins, qui les distribuent à leurs patients après avoir vérifié qu'ils répondent bien aux critères
d'inclusion du dépistage organisé.
De nouveaux tests immunologiques utilisant des anticorps dirigés contre des protéines du sang, lus par des automates, sont
aujourd'hui disponibles. Ils n'étaient pas jusqu'à présent utilisés dans le cadre du programme national de dépistage organisé. La
Haute Autorité de santé a recommandé en 2008 d'engager le processus de substitution des tests au gaïac par les tests
immunologiques au sein du programme organisé de dépistage (HAS, décembre 2008). Ce nouveau type de test, selon la HAS,
pourrait permettre d'améliorer la détection précoce des adénomes et des cancers, car leur capacité de détection d'un saignement
occulte est supérieure à celle des tests au gaïac. En outre, ils seraient mieux acceptés, en raison de modalités de prélèvement
simplifiées. La substitution soulève cependant des questions d'organisation : choix du test, choix du seuil de positivité, conditions de
conservation, qualification des laboratoires chargés de la lecture des tests.
Références
« Le dépistage du cancer du sein par mammographie dans la population générale », Anaes, mars 1999.
« Dépistage du cancer du sein par mammographie : évaluation de la méta-analyse de Gotzsche et Olsen », Anaes, janvier 2002.
« Évaluation du programme de dépistage du cancer du sein », InVS, avril 2010.
http://www.invs.sante.fr/publications/2006/cancer_sein_2004/cancer_sein_2004.pdf
« Prévention, dépistage et prise en charge des cancers du colon », Conférence de consensus, Anaes, janvier 1998.
« Place des tests immunologiques de recherche de sang occulte dans les selles (iFOBT) dans le programme de dépistage du cancer
colorectal en France », HAS, décembre 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2008-12/synthese_-_p...
« Évaluation du programme de dépistage du cancer colorectal », InVS, novembre 2009.
http://www.invs.sante.fr/publications/2006/cancer_colorectal/cancer_colorectal.p...

VIDAL Recos - Lymphome non hodgkinien ganglionnaire de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/15
Lymphome non hodgkinien ganglionnaire de l'adulte

La maladie
Les lymphomes non hodgkiniens (LNH) ganglionnaires sont des syndromes lymphoprolifératifs dont l'appellation repose sur l'absence de
cellules de Reed-Sternberg, à la différence du lymphome de Hodgkin.
Physiopathologie
Les LNH ganglionnaires se développent à partir de cellules lymphoïdes de lignée B (85 % des cas) ou plus rarement T (15 % des cas).
On distingue les formes « agressives », de haut grade de malignité (50 à 60 % des LNH), d'évolution rapide (quelques semaines à
quelques mois), mais curables dans nombre de cas, et les formes « indolentes », de faible grade de malignité, d'évolution lentement
progressive (habituellement plusieurs années) mais difficilement curables. Les formes indolentes peuvent se transformer en formes
agressives.
Epidémiologie
Hémopathies malignes les plus fréquentes, les LNH se situent au 6e rang des cancers les plus fréquents en France (près de
10 400 nouveaux cas en 2008), et au 9e rang en termes de mortalité (environ 4 000 décès annuels). L'âge médian au moment du
diagnostic est de 64 ans chez l'homme et 70 ans chez la femme. La survie relative des LNH à 5 ans est de 55 % en France.
Certains facteurs étiopathogéniques sont connus : infections virales chroniques (VIH, VHB, VHC, EBV, HTLV1), greffe d'organe
(thérapeutique immunosuppressive), exposition à certaines substances (dioxine, pesticides agricoles, dérivés de l'industrie chimique et
pétrolière, etc).
Complications
Ce sont principalement les compressions secondaires à un volume tumoral important, plus fréquentes dans les formes agressives, les
infections secondaires à l'immunodépression propre aux LNH et à leurs traitements, et les rechutes, habituelles pour les LNH indolents,
avec résistance au traitement au fur et à mesure des poussées évolutives.
Diagnostic
Le diagnostic de lymphome non hodgkinien (LNH) ganglionnaire de l'adulte est évoqué devant la découverte d'adénopathies
superficielles persistantes, généralement non douloureuses et non inflammatoires, quelle que soit leur localisation, d'une hépato ou
splénomégalie en dehors d'un contexte connu (hépatopathie, cirrhose, etc.), la présence de signes compressifs (syndrome cave
supérieur, œdème des membres inférieurs, etc.) conduisant à la découverte d'adénopathies profondes médiastinales ou
sous-diaphragmatiques, de signes généraux, souvent associés : amaigrissement, fièvre et sueurs nocturnes profuses, ou d'un syndrome
biologique inflammatoire.
Le diagnostic repose sur les données anatomopathologiques d'une biopsie ganglionnaire ou d'une masse profonde, étudiée dans un
laboratoire spécialisé (immunohistochimie dont CD45, CD20 et CD3, au minimum et, si possible, cytogénétique et génétique moléculaire).
Ces données anatomopathologiques permettent également de distinguer les formes de haut grade de malignité (50-60 % des LNH) de
celles de faible grade de malignité (40-50 % des LNH). Tant que l'origine des adénopathies reste inconnue et sauf urgence compressive,
il est recommandé de ne pas prescrire de corticothérapie préalablement à la biopsie du fait de la corticosensibilité des LNH.
L'imagerie (tomodensitométrie cervicale, thoracique, abdominale et pelvienne avec mesure des lésions tumorales cibles et, pour la
majorité des lymphomes, TEP scanner) sert de référence pour le bilan d'extension et l'évaluation de la réponse au traitement.

Patients ayant un LNH agressif dès son diagnostic.
Patients avec un LNH indolent si la masse tumorale est importante.

Préservation de la qualité de vie.
Guérison des LNH agressifs et prévention des récidives et des rechutes des LNH indolents.
Prise en charge
LNH agressif
1 Traitement curatif
Il doit débuter dès le diagnostic posé. Le protocole R-CHOP qui combine du rituximab (R), un anticorps monoclonal anti-CD20, au
CHOP [cyclophosphamide, doxorubicine (antérieurement appelée hydroxydaunorubicine), vincristine (ONCOVIN) et prednisone] ou
R-CHOEP (R-CHOP et étoposide), est considéré comme le traitement standard de 1 re ligne. Il est administré sur une journée toutes
les 2 à 3 semaines pendant 6 à 8 cycles. Ce schéma peut être adapté en fonction du score IPI (voir plus loin) du patient et de son
état général. L'R-ACVBP [doxorubicine (ADRIBLASTINE), cyclophosphamide, vindésine, bléomycine, prednisone] est la
chimiothérapie de référence du GELA (Groupe d'étude des lymphomes de l'adulte) dans les lymphomes agressifs.
2 Prophylaxie des rechutes neuroméningées

Elle est envisagée en réunion de concertation puridisciplinaire (RCP) pour les patients en rémission complète ayant présenté
initialement des localisations spécifiques à haut risque (sinus, palais, masse paravertébrale et moelle osseuse), mais aussi chez
ceux dont le score IPI est élevé (voir plus loin).
3 Traitement de consolidation (de la réponse au traitement)

Une chimiothérapie à haute dose, dont le protocole le plus employé est le BEAM [carmustine (BICNU), étoposide,
cytosine-arabinosine et melphalan], est suivie d'une autogreffe de cellules souches hématopoïétiques. Ce traitement doit être discuté
selon l'âge et la gravité du lymphome. La guérison est obtenue dans plus de 50 % des cas. Chez les patients éligibles à un
traitement intensif, il peut aussi s'agir d'une irradiation de l'ensemble du corps et d'une chimiothérapie à très forte dose (souvent
cyclophosphamide ± étoposide), ou de l'association du BEAM à une radio-immunothérapie par l'ibritumomab tiuxétan administrée
1 semaine avant.
4 Traitement de 2e ligne chez les patients éligibles à un traitement intensif

Les protocoles largement utilisés sont le R-DHAP (rituximab, cisplatine, cytosine-arabinosine, dexaméthasone) ou le R-ICE
(rituximab, ifosfamide, carboplatine, étoposide).
5 Traitement de 2e ligne chez les patients non éligibles à un traitement intensif

Il peut s'agir du protocole R-GEMOX (rituximab, gemcitabine, oxaliplatine), associé ou non à une radiothérapie des champs
ganglionnaires concernés. La réponse au traitement est évaluée après 3 ou 4 cycles de traitement et au terme de tout traitement.
LNH indolent
1 Évaluation de la masse tumorale

Une masse tumorale importante est définie par la présence de l'un au moins des critères suivants : masse tumorale à l'origine >
7 cm, atteinte d'au moins 3 sites ganglionnaires (chacun > 3 cm), présence de symptômes systémiques (perte de poids > 10 %,
fièvre > 38 °C pendant plus de 8 jours ou sueurs nocturnes), splénomégalie dépassant l'ombilic, syndrome de compression ou
d'obstruction d'un organe majeur, atteinte orbitaire ou épidurale, épanchements séreux (risque de compression).
2 Traitement de 1re ligne

Le traitement de 1re ligne de référence associe une polychimiothérapie, habituellement de type R-CVP (rituximab,
cyclophosphamide, vincristine à doses réduites, prednisone) ou R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et
prednisone), administrée sur une journée pendant 6 à 8 cycles espacés de 3 semaines. Le schéma d'administration peut être adapté
à l'état général du patient et de son score FLIPI (voir plus loin). Si ce traitement est impossible (contre-indication à l'immunothérapie
anti-CD20 par exemple), une association CHOP-interféron alpha peut être proposée.
3 Traitement de 2e ligne
En l'absence de réponse au traitement, l'ibritumomab tiuxétan peut être employé en traitement de 2e ligne si l'immunochimiothérapie
initiale comportait du rituximab. Le schéma de traitement consiste en 2 administrations intraveineuses de rituximab et
1 administration de solution d'ibritumomab tiuxétan.
4 Suivi
Le suivi fait appel à l'imagerie par tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne ou, en de moins bonnes circonstances, à la
radiographie thoracique et l'échographie abdomino-pelvienne.
5 Rechutes
Les rechutes sont habituelles, ganglionnaires ou extraganglionnaires, quel que soit le site initialement atteint. Elles deviennent
résistantes au traitement au fur et à mesure des poussées évolutives. Le cas échéant, un traitement de consolidation avec greffe de
cellules souches hématopoïétiques doit être discuté par l'équipe spécialisée.
Cas particuliers
Facteurs étiopathogéniques connus
Certains facteurs étiopathogéniques sont connus : infections virales chroniques (VIH, VHB, VHC, EBV, HTLV1), greffe d'organe
(thérapeutique immunosuppressive), exposition à certaines substances (dioxine, pesticides agricoles, dérivés de l'industrie chimique
et pétrolière, etc).
Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires à cellules T

Ils se développent à partir des cellules lymphoïdes de la lignée T et représentent la 2 e forme la plus fréquente de LNH ganglionnaires
(15 %). Le traitement est moins bien codifié que celui des LNH B. Il consiste en une polychimiothérapie de 1 re intention (protocole
CHOP en général). Il n'existe à ce jour aucune immunothérapie de référence pour ces patients.
Formes histologiques justifiant une approche particulière

Lymphome de Burkitt. Cette entité est rare, de forme endémique en Afrique où elle est associée au virus d'Epstein Barr (EBV),
mais elle existe aussi en Occident sous forme sporadique, très inconstamment liée à l'EBV (type prédominant en France). Ce
lymphome est par ailleurs fréquent chez les sujets VIH+. Sa croissance extrêmement rapide en fait une urgence thérapeutique. Il est
associé à une translocation chromosomique faisant intervenir l'oncogène myc (chromosome 14). Son pronostic est très réservé chez
l'adulte, alors que chez l'enfant la chimiothérapie courte et intensive permet sa guérison dans la majorité des cas. L'induction du
traitement doit être prudente et progressive afin d'éviter un syndrome de lyse tumorale majeure (hyperuricémie, hyperkaliémie,
hypercalcémie, insuffisance rénale aiguë et augmentation des LDH), secondaire à la destruction cellulaire massive avec catabolisme
des acides nucléiques.
Lymphome des cellules du manteau (LCM). Il s'agit d'une forme rare de LNH qui affecte les lymphocytes B dans une région du
ganglion lymphatique nommée « zone du manteau ». Les LCM représentent 5 à 10 % des LNH. Leur pronostic est sombre car leur
évolution est rapide et ils résistent aux traitements avec des rechutes itératives, d'où un traitement difficile. Ils sont associés à la
présence d'une translocation chromosomique t (11 ; 14) et à une surexpression de la cycline D1. L'immunochimiothérapie, suivie
d'une autogreffe en 1re ligne, a grandement amélioré la survie du sujet jeune. Le temsirolimus est utilisé dans le traitement des
patients adultes atteints de LCM en rechute et/ou réfractaire. Chez les patients en situation d'échec à au moins 2 traitements
antérieurs, le temsirolimus administré à la dose de 175 mg une fois par semaine pendant 3 semaines, suivi par des doses
hebdomadaires de 75 mg, a montré un gain modeste sur la survie sans progression, sans impact sur la survie globale (synthèse
d'avis de la commission de la transparence, 27 janvier 2010).
Lymphomes lymphocytiques et maladie de Waldenström. Le lymphome lymphocytique est initialement localisé dans les
ganglions lymphatiques et, à terme, dans la moelle osseuse : il ne comporte pas de cellules lymphoïdes anormales circulantes
comme dans la leucémie lymphoïde chronique. La maladie de Waldenström ou lymphome lymphoplasmocytique est une prolifération
lymphocytaire monoclonale B avec infiltration des organes lymphoïdes périphériques et de la moelle osseuse par une population
lymphoplasmocytaire monoclonale sécrétant une immunoglobuline M monoclonale. Leur prise en charge est apparentée à celle des
leucémies lymphoïdes chroniques (LLC), mais tient également compte des spécificités de chaque pathologie, tel le traitement par
échanges plasmatiques pour la maladie de Waldenström ou la splénectomie pour le lymphome de la zone marginale.

La décision thérapeutique et le pronostic de la maladie (scores IPI et FLIPI, critères du GELF, score de performance de l'OMS)
dépendent des données anatomopathologiques du lymphome (classification internationale des lymphomes), de l'extension de la
maladie (classification d'Ann Arbor) et de l'évaluation des comorbidités.
Classification internationale des lymphomes, OMS 2008, extrait de la CIM-O (Classification Internationale des
Maladies-Oncologie)
Cette classification ne regroupe pas les lymphomes selon le grade de malignité mais prend en compte :
l'architecture folliculaire ou diffuse de la prolifération et ses caractères cytologiques ;
le phénotype B ou T/NK, complété par une détermination immunophénotypique plus précise ;
lorsqu'elles sont nécessaires, les données cytogénétiques et moléculaires permettant d'identifier certaines translocations ou la
présence d'un génome viral ;
la présentation clinique.
Elle distingue les proliférations développées à partir des cellules précurseurs (ou lymphoblastiques), de celles développées à partir
de cellules matures (ou périphériques).
Les implications de cette classification sont pronostiques et thérapeutiques.
Classification d'Ann Arbor

Cette classification est dérivée de celle du même nom utilisée dans le lymphome de Hodgkin. Bien qu'elle soit moins bien adaptée
aux LNH, elle permet d'en apprécier l'extension.
Stade I Atteinte d'une seule aire ganglionnaire sus ou sous-diaphragmatique
Stade II Atteinte de deux ou plusieurs aires ganglionnaires du même côté du diaphragme
Stade III Atteinte ganglionnaire de part et d'autre du diaphragme
Stade IV Atteinte viscérale à distance d'un groupe ganglionnaire (médullaire, hépatique, pulmonaire, etc.)
Le stade d'Ann Arbor est complété par une lettre :
A : en l'absence de signes généraux d'évolutivité (fièvre > 38 °C de plus de 8 jours, hypersudation nocturne, amaigrissement de
plus de 10 % du poids en moins de 6 mois).
B : en présence d'au moins un signe général d'évolutivité.
Scores IPI (index pronostique international des lymphomes diffus à grandes cellules) et FLIPI (index pronostique
international des lymphomes folliculaires)
Ils permettent d'apprécier le pronostic des LNH agressifs pour le score IPI et folliculaires pour le score FLIPI en fonction de
5 facteurs de risque.
Facteurs de risque pris en compte pour le score IPI :
le score d'Ann Arbor : I-II versus III-IV ;
l'âge du patient : ≤ 60 ans versus > 60 ans ;
le taux sérique de LDH : ≤ normale versus > normale (témoin de la masse de la tumeur et de son agressivité) ;
le nombre d'atteintes extra-ganglionnaires : 0-1 versus 2-4 ;
l'état général du patient (score de performance de l'OMS) : 0-1 versus 2-4.
Facteurs de risque pris en compte pour le score FLIPI :
le score d'Ann Arbor : I-II versus III-IV ;
l'âge du patient : ≤ 60 ans versus > 60 ans ;
le taux sérique de LDH : ≤ normale versus > normale ;
le nombre d'aires ganglionnaires atteintes : ≤ 4 versus > 4 ;
l'hémoglobinémie : < 12 g/dl ou ≥ 12.
Le score, calculé en additionnant le nombre de facteurs défavorables, peut donc varier de 0 à 5. L'estimation du pronostic tient
compte du nombre de facteurs de risque présents au diagnostic : un score ≥ 3 est de mauvais pronostic.
Critères du GELF
Le pronostic d'un LNH indolent est également apprécié selon les critères du GELF (Groupe d'étude des lymphomes folliculaires) :
masse tumorale > 7 cm, 3 adénopathies de plus de 3 cm, symptômes généraux, taux sérique élevé de LDH ou de bêta
2-microglobuline, splénomégalie, compression ou épanchement.
Score de performance de l'OMS
Il permet d'apprécier l'état général du patient, sa capacité à supporter les traitements. Il participe à l'évaluation pronostique de la
maladie.
0 Activité physique intacte – Efforts possibles sans limitation
1 Réduction des efforts – Autonomie complète - Capable de mener un travail
2 Personne encore autonome – Se fatigue facilement – Incapable de travailler – Alité moins de 50 % de son temps
3 Personne dépendante – Lever possible mais ne fait pas sa toilette seule – Alité ou en chaise plus de 50 % du temps
4 Dépendance totale – État quasi grabataire – Alité ou en chaise en permanence

Professionnels impliqués
La prise en charge des LNH ganglionnaires de l'adulte est multidisciplinaire et concerne notamment : médecin généraliste,
hématologue, interniste, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, chirurgien, anesthésiste réanimateur, pathologiste, médecin
nutritionniste, radiologue, médecin algologue, autres professionnels en fonction des localisations extraganglionnaires associées
(neurologue, ORL, dermatologue, gastroentérologue, etc.), des comorbidités (hépatologue, etc.) ou de l'impact des traitements
(cardiologue, pneumologue, néphrologue), infirmier, kinésithérapeute, diététicien, psychologue, assistant social. Le médecin traitant
assure la surveillance du patient en ambulatoire en lien avec l'équipe spécialisée.
D'autres structures de soins peuvent être impliquées : service de soins de suite et de réadaptation (SSR), hospitalisation à domicile
(HAD), réseau de santé, avec des prestataires de service (nutrition, matériel médical), soins palliatifs.
Dispositif d'annonce et pluridisciplinarité
L'annonce d'un cancer s'inscrit dans le cadre du dispositif d'annonce défini dans la circulaire DHOS/SDO/2005/101 du 22 février
2005 relative à l'organisation des soins en cancérologie.
Ce dispositif vise à offrir au patient dans cette situation difficile les meilleures conditions d'information, d'écoute et
d'accompagnement.
Ce dispositif associe 4 temps :
médical, sous forme d'une ou plusieurs consultations, comprenant l'annonce du diagnostic et de la proposition de stratégie
thérapeutique définie lors de la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Cette proposition de traitement sera expliquée et
proposée au patient, puis lui sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS) ;
soignant qui vise, entre autres, à soutenir le patient, l'informer, repérer ses besoins, l'orienter vers des associations de patients ;
d'accès aux soins de support pour assurer la meilleure qualité de vie possible ;
d'articulation avec le médecin traitant et la médecine de ville.
L'enjeu, à travers la mise en place de ce dispositif, est de réussir un accompagnement approprié du patient et de ses proches afin
de les aider à mieux assumer l'entrée dans la maladie.
L'enjeu pour les professionnels est de parvenir à un travail de liaison et de coordination entre eux. La mise en place de cette
coordination doit être très précoce, en particulier pour l'annonce du diagnostic et lors de la demande d'exonération du ticket
modérateur faite par le médecin traitant. En cas d'urgence, une procédure dérogatoire peut être mise en place. Le patient, qui est au
centre du dispositif, doit être informé des articulations entre les professionnels et identifier clairement son interlocuteur principal en
secteur hospitalier ou au domicile.
Information des patients
Elle vise à aider le patient et sa famille à acquérir et à maintenir les connaissances nécessaires à la gestion de la maladie et de son
traitement en partenariat avec l'équipe soignante. Elle comporte une information sur la maladie, les stratégies thérapeutiques, leurs
évolutions et leurs effets indésirables.
Elle commence dès l'annonce du diagnostic et tient compte de l'état psychologique, du projet de vie et de l'environnement du
patient. Elle se poursuit tout au long du parcours du patient à l'égard duquel accompagnement et soutien psychologique jouent un
rôle essentiel dans la qualité de la prise en charge.
L'information porte sur la maladie, les traitements disponibles et la possibilité de participer à un essai thérapeutique, les effets
indésirables éventuels des traitements, tant précoces que tardifs, les mesures hygiénodiététiques lors d'une corticothérapie, la
nécessité d'une bonne hydratation lors de la chimiothérapie, l'importance de l'observance d'un traitement ambulatoire, la planification
du suivi du patient après le traitement, les possibilités de grossesse et la stratégie de préservation de la fertilité, incluant notamment
l'accès aux structures de conservation des gamètes et des tissus germinaux, la possibilité de pratiquer une activité physique ou
sportive, l'arrêt ou l'aménagement d'une activité professionnelle avant sa reprise ultérieure (mi-temps thérapeutique, par exemple),
les modalités d'accès aux ressources et aides disponibles pour la prise en charge, avec le concours des travailleurs sociaux, et les
associations de patients pouvant soutenir les malades et leur entourage, et les aider à connaître et faire valoir leurs droits.
Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés en 1re ligne (liste non exhaustive)

PROTOCOLES
Doses et voie d'administration Jours
et médicaments
R- CHOP Tous les 21 jours ou 14 jours
Rituximab 375 mg/m2 IV J1
Cyclophosphamide 750 mg/m2 IV J1
Doxorubicine 50 mg/m2 IV J1
Vincristine 1 mg/m2 IV J1
Prednisone 40 mg/m2 PO J1 à J5
R- CHOEP Tous les 21 jours
CHOP Voir ci-dessus Voir ci-dessus
Étoposide 300 mg/m2 IV J1
R-ACVBP ± M Tous les 14 jours (21 jours si âge avancé)
Cyclophosphamide 1200 mg/m2 IV J1
Doxorubicine 75 mg/m2 IV J1
Vindésine 2 mg/m2 IV J1 et J5
Bléomycine 10 mg IV J1 et J5
Prednisone 60 mg/m2 IV puis PO J1 à J5
± Méthotrexate intrathécal 15 mg J2
Protocole de traitement de consolidation

BEAM Avant la greffe de cellules souches Greffe
Carmustine (BICNU) 300 mg/m2 J-6
Étoposide 100 mg/m2/12 h J-5 J-4 J-3 J-2
J0
Cytosine-arabinoside 200 mg/m2/12 h J-5 J-4 J-3 J-2
Melphalan 140 mg/m2 J-1
Principaux protocoles de chimiothérapie utilisés en 2e ligne

R-DHAP (lymphomes agressifs en rechute) : J1 = J21
Médicaments Doses et voie d'administration Jours
Dexaméthasone 40 mg per os J1 à J4
2 L avant platine J1
Hydratation NaCl iso
et 1 L après platine J1
Cisplatine 100 mg/m2 IV J1
Cytosine-arabinoside 2 g/m2 x 2 à 12 h d'intervalle IV J2
Lénograstim(1) 150 µg/m2 par jour SC J6 à J13
(1) Facteur de croissance leucocytaire.
R-ICE (lymphomes agressifs en rechute) : J1 = J14 ou J21
Ifosfamide 5 g/m2 IV (seringue électrique) J2
Carboplatine AUC 5 IV (max. 800 mg)
Etoposide 100 mg/m2 IV J1 à J3
MESNA(2) 5 g/m2 IV (seringue électrique) J2
(2) Chimioprotecteur urinaire.
R-GEMOX (lymphomes réfractaires) : J1 = J15 ou J21 si plaquettes < 80 000
Gemcitabine(3) 1 g/m2 IV J1
Oxaloplatine 100 mg/m2 IV J1
NB : chez les patients de plus de 70 ans ou greffés : -20 % de dose.
(3) Antinéoplasique cytotoxique analogue de la pyrimidine.

Prévention et prise en charge des effets secondaires des traitements
Les effets secondaires immédiats des traitements sont pour l'essentiel hématologiques, infectieux et digestifs. Lire Cancers :
complications des chimiothérapies. Plus tardivement, selon les médicaments et les doses, une attention particulière est portée aux
risques plus rares de toxicité cardiaque (traitement par anthracycline ou irradiation médiastinale), d'hémopathie secondaire à la
chimiothérapie (myélodysplasie et leucémie aiguë), et d'hypothyroïdie iatrogène (irradiation de la loge thyroïdienne) et de
leuco-encéphalopathie retardée après rituximab.
Préservation de la fertilité
Une stérilité, parfois transitoire, peut être causée par certains traitements. La conservation des gamètes et tissus germinaux doit alors
être proposée avant la mise en route du traitement (cryopréservation de sperme, congélation de tissu ovarien suivie de réimplantation
encore expérimentale).

Le patient doit être informé du risque accru d'infections, notamment virales (herpès, etc.), en raison du déficit immunitaire sous-jacent.
Il doit prévenir le médecin traitant en cas de gonflement des ganglions, d'apparition de signes généraux (fièvre > 38 °C,
constipation/diarrhée, vertiges, fatigue inhabituelle, perte ou gain de poids inhabituels, etc.), ou de signes compressifs (jambes
gonflées, douleurs, bourdonnements d'oreille, etc.).
Tenir le médecin traitant informé de la prise de tout autre médicament.
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge des lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de l'adulte » ( INCa/HAS,
mars 2011), répond aux principales questions sur le diagnostic, les différents traitements et le suivi post-thérapeutique. Il comprend
également un glossaire des termes médicaux employés dans le guide et des adresses utiles pour en savoir plus. Ce guide est
disponible sur les sites de l'INCa et de la HAS.

Protocole de surveillance
La récidive peut être ganglionnaire ou extra-ganglionnaire quel que soit le site initialement atteint. Tout élément clinique inhabituel et
persistant doit faire évoquer et rechercher une rechute.
Le rythme de surveillance est trimestriel pendant 2 ans, puis semestriel pendant les 3 années suivantes, puis annuel.
Les examens pratiqués sont : tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne avec injection de produit de contraste, recommandée
pour la détection de récidives, ou à défaut, radiographie thoracique et échographie abdominopelvienne, hémogramme ; évaluation des
fonctions rénales et hépatiques (transaminases, PAL, bilirubine directe et indirecte, gamma GT), dosage de la TSH en cas d'irradiation
cervicale (recherche d'une hypothyroïdie iatrogène), évaluation de la fonction cardiaque par échographie ou scintigraphie chez les
patients traités par anthracyclines ou ayant reçu une irradiation médiastinale.
Traitements
Anthracyclines
Les anthracyclines sont des inhibiteurs de topo-isomérases II. Parmi elles, la doxorubicine est employée dans les protocoles
CHOP, CHOEP et ACVBP pour le traitement de 1re ligne des LNH. L'épirubicine, plus récente, est indiquée dans le LNH, mais son
utilisation est moins bien documentée dans cette indication.
poso La doxorubicine s'administre par voie intraveineuse (IV) à la dose de 40 à 75 mg/m 2 par cycle (soit en une seule fois, soit en
2 fois réparties au cours de la journée, soit répartie sur 2 ou 3 jours), toutes les 3 à 4 semaines. La dose maximale cumulée
ne doit pas dépasser 450 mg/m2. La posologie moyenne de l'épirubicine est de 40 à 100 mg/m2 toutes les 3 à 4 semaines,
sans dépasser la dose maximale de 900 mg/m2.
Les anthracyclines provoquent une coloration caractéristique rouge orangée des urines dont il faut prévenir le patient.
La perfusion doit être IV stricte et au mieux par voie veineuse centrale. La cardiotoxicité des anthracyclines peut se manifester de
manière aiguë, dès la 1re dose d'anthracycline (anomalies électrophysiologiques, troubles du rythme), mais plus communément dans
l'année qui suit l'instauration du traitement (insuffisance cardiaque chronique le plus souvent), voire plus tardivement (défaillances
cardiaques congestives et/ou troubles du rythme cardiaque). La FEVG (scintigraphie ou échocardiographie) sera mesurée
initialement puis de manière régulière pendant le traitement, et systématiquement dès que la dose maximale cumulée recommandée
est atteinte (< 450 mg/m2). Un ECG est par ailleurs pratiqué avant chaque cure à la recherche de modifications transitoires témoins
d'une toxicité aiguë. L'administration d'un médicament cardioprotecteur, le dexrazoxane, peut diminuer, sans l'annuler
complètement, le risque de cardiotoxicité. Les autres effets indésirables sont la myélosuppression, dominée par la neutropénie (nadir
entre le 10e et le 14e jour après le traitement), les nausées et les vomissements, modérés mais précoces, qui surviennent chez 50 %
des patients dans les 2 heures suivant l'administration du médicament, et l'alopécie quasi constante.
doxorubicine

épirubicine
Rituximab
Le rituximab est un anticorps monoclonal appartenant au groupe des thérapies biologiques ciblées. Il se lie spécifiquement à
l'antigène transmembranaire CD20 présent sur les cellules B normales et exprimé par plus de 95 % des cellules B des LNH. Il est
utilisé :
en association à une chimiothérapie pour le traitement des patients présentant un lymphome folliculaire de stade III-IV n'ayant
jamais été précédemment traités, indication pour laquelle la HAS (Haute Autorité de santé) estime qu'un progrès thérapeutique
majeur en termes de médiane de survie sans progression et de survie globale a été démontré par rapport à une chimiothérapie
seule, quel que soit le protocole utilisé (synthèse d'avis de la commission de la transparence, octobre 2008) ;
en traitement d'entretien chez les patients présentant un lymphome folliculaire répondant à un traitement d'induction ;
en monothérapie chez les patients atteints de lymphomes folliculaires de stade III-IV en cas de chimiorésistance ou à partir de
la deuxième rechute après chimiothérapie ;
en association à une chimiothérapie « CHOP » (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisolone) pour le traitement
des patients présentant un LNH agressif diffus à grandes cellules B, CD20 positif.
poso La posologie du rituximab est de 375 mg/m2 par cure, le 1er jour de chaque cure de chimiothérapie, après administration
intraveineuse du glucocorticoïde lorsque le protocole en comporte, et après prémédication avec un antipyrétique et un
antihistaminique. Lire Cancers : complications des chimiothérapies. La perfusion doit être interrompue immédiatement si un
syndrome de relargage des cytokines se produit (dyspnée sévère, bronchospasme ou hypoxie).
Les autres effets indésirables graves les plus fréquents sont le syndrome de lyse tumorale, les infections, liées à une déplétion en
lymphocytes B, ainsi qu'une hyper ou une hypotension.
rituximab
MABTHERA 100 mg (10 mg/ml) sol diluer p perf
MABTHERA 500 mg (10 mg/ml) sol diluer p perf IV
Étoposide
L'étoposide est un inhibiteur de topo-isomérase II du sous-groupe des épipodophylotoxines. Il fait partie de plusieurs protocoles
thérapeutiques et notamment le CHOEP, le R-ICE, protocole d'intensification thérapeutique pour les LNH réfractaires au traitement
de 1re ligne ou en rechute, et le BEAM dans le cadre du traitement de consolidation avec autogreffe de cellules souches. Outre ses
formes parentérales, l'étoposide existe également sous forme de capsules à prendre par voie orale, avec l'avantage d'être mieux
toléré, notamment chez les sujets âgés et chez ceux déjà lourdement prétraités.
poso Il s'administre en perfusion IV lente de 4 heures. La posologie est de 40 à 60 mg/kg en dose unique s'il est associé à une
irradiation corporelle totale fractionnée, et de 40 mg/kg en dose unique ou 300-400 mg/m2 pendant 3 jours consécutifs s'il est
associé à d'autres substances actives. Il doit être administré 3 à 8 jours avant la greffe.
poso L'étoposide phosphate autorise une perfusion plus rapide, en quelques minutes, sans risque d'hypotension. Il s'administre à la
dose de 50 mg/m2 par jour, pendant 21 jours par mois, voire en continu si la tolérance le permet.
(myélosuppression limitante mais non cumulative, nadir leucocytaire habituellement entre le 10 e et le 14e jour du cycle), digestive
(nausées, vomissements, mucite) et alopécie. Des doses cumulées d'étoposide administrées par voie parentérale peuvent accroître
le risque de leucémies, le plus souvent myéloblastiques (sous-type M4 ou M5), dose-dépendantes, qui surviennent en médiane 24 à
30 mois après le traitement. L'étoposide oral est bien toléré, notamment chez les sujets âgés pour lesquels il reste une alternative
intéressante malgré sa moindre efficacité par rapport aux chimiothérapies IV (moindre disponibilité, variabilité individuelle).
étoposide
CELLTOP 100 mg caps
CELLTOP 25 mg caps
CELLTOP 50 mg caps
Agents alkylants
Les agents alkylants agissent par réaction d'alkylation au niveau de l'ADN, à l'origine de ponts ou liaisons intra ou intercaténaires
entravant le fonctionnement cellulaire. Parmi eux, le cyclophosphamide fait partie des protocoles CHOP, CHOEP et ACVBP dans le
traitement de 1re ligne des LNH, et l'ifosfamide appartient au R-ICE, protocole d'intensification thérapeutique pour les LNH
réfractaires au traitement de 1re ligne ou en rechute. Le melphalan et la carmustine s'emploient dans le cadre des intensifications
thérapeutiques avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques pour le traitement des LNH en rechute ou réfractaires au
traitement de 1re ligne. Ils s'inscrivent dans les protocoles BEAM et BEAM-Z [association BEAM avec ibritumomab tiuxétan
(ZEVALIN)]. Les triazènes sont d'autres agents alkylants dont certains sont amenés à être de plus en plus utilisés dans le traitement
des LNH. Tel est le cas de la bendamustine qui a une indication d'AMM dans le traitement en monothérapie du LNH indolent en
progression, pendant ou dans les 6 mois, chez les patients ayant reçu un traitement par rituximab seul ou en association.
poso La dose habituelle de cyclophosphamide est de l'ordre de 400 à 1 800 mg/m 2 par cycle, selon les substances actives qui lui
sont associées.
poso La dose totale recherchée avec l'ifosfamide est de 5 à 10 mg/m 2 par cycle.
poso Le melphalan s'administre à la dose de 100 à 200 mg/m2 de surface corporelle (environ 2,5 à 5 mg/kg de poids corporel),
celle-ci pouvant être répartie sur 2 ou 3 jours consécutifs. L'autogreffe de cellules souches du sang est indispensable à partir
d'une dose d'environ 140 mg/m2.
poso La carmustine s'administre à la dose de 300 mg/m2 par cure.
poso La posologie autorisée de la bendamustine est de 120 mg/m2 de surface corporelle à J1 et J2, toutes les 3 semaines. En
pratique, elle est plus souvent employée à la dose de 90 mg/m 2 en raison de sa toxicité hématologique.
La toxicité hématologique, caractéristique des agents alkylants, est dose dépendante et se traduit par une myélosuppression dont
l'effet le plus marqué est la neutropénie, sans épargner les hématies et les plaquettes. Avec le cyclophosphamide, la neutropénie
récupère assez rapidement (8 à 14 jours) et les plaquettes sont relativement préservées. La toxicité hématologique du melphalan et
de la carmustine est contournée par l'autogreffe de cellules souches avec une récupération hématologique entre 12 à 21 jours. La
toxicité digestive des alkylants se traduit par des ulcérations, notamment buccales, et des complications gastro-intestinales. Les
nausées et vomissements sont fréquents, d'intensité proportionnelle à la dose du produit et d'horaire variable, de survenue tardive
parfois, en particulier avec le cyclophosphamide, jusqu'à 8 heures après la prise du médicament. La toxicité vésicale est spécifique
du cyclophosphamide et de l'ifosfamide, allant de la simple irritation vésicale, constante, à l'hémorragie massive. Sa prévention
consiste en l'administration systématique de mesna avec l'ifosfamide ou en cas de forte dose de cyclophosphamide (≥ 600 mg/m 2),
le maintien d'une diurèse abondante et d'une vidange régulière de la vessie. L'alopécie est fréquente et systématique à fortes doses.
Le cyclophosphamide entraîne une diminution de la fertilité, surtout chez l'homme ; la probabilité d'azoospermie ou d'oligospermie
augmente avec la dose administrée, notamment cumulée : une conservation de sperme avant traitement chez les patients désireux
d'avoir un enfant ultérieurement est conseillée. Chez la femme, le risque d'aménorrhée augmente avec l'âge de la patiente, la dose
par cycle et la dose cumulée ; la survenue d'une ménopause précoce est fréquente. Sur le plan pulmonaire, les agents alkylants
peuvent entraîner une réaction aiguë nécessitant l'arrêt du traitement et la prise de corticoïdes, ou une fibrose tardive survenant
parfois plusieurs années après le traitement et évoluant pour son propre compte.
bendamustine
LEVACT 2,5 mg/ml pdre p sol diluer p perf
carmustine
BICNU 100 mg pdre/solv p sol p perf
cyclophosphamide
ifosfamide
melphalan

Les alcaloïdes de la pervenche ou vinca-alcaloïdes appartiennent au groupe des poisons du fuseau et agissent principalement
par le biais d'une interaction avec la tubuline. Parmi eux, la vincristine appartient aux protocoles CVP et CHOP, la vinblastine et la
vindésine au protocole ACVBP, dans le traitement de 1re ligne des LNH.
poso La vinblastine s'administre à la dose initiale de 4 à 7 mg/m 2 par semaine, avec un maximum de 18,5 mg/m2, à intervalle
minimal de 7 jours, mais peut également être administrée en continu à la posologie de 1,5 à 2 mg/m 2 par jour pendant 4 ou
5 jours.
poso La vincristine est perfusée à la dose usuelle de 1,4 mg/m2 (dose totale maximale : 2 mg par injection).
poso La vindésine s'administre à la posologie de 3 mg/m2 tous les 7 à 10 jours pendant 1 mois puis tous les 15 jours
ultérieurement.
La vinblastine et la vincristine s'administrent en 1 à 3 minutes par voie intraveineuse stricte, par voie IV directe, ou dans la tubulure
d'une perfusion. Les vinca-alcaloïdes étant particulièrement irritants pour les parois vasculaires et à l'origine de nécroses cutanées
sévères en cas d'extravasation, il est recommandé d'utiliser un cathéter veineux central ou une chambre à cathéter implantable. La
toxicité neurologique des alcaloïdes de la pervenche, particulièrement la vincristine, se traduit par une polyneuropathie distale,
symétrique et mixte, sensorimotrice. Progressivement s'installent une douleur neurogène, une perte des réflexes ostéotendineux
puis, si le traitement est poursuivi, un déficit moteur, une ataxie, voire une paralysie complète. Les troubles du système nerveux
autonome sont dominés par un ralentissement du transit intestinal pouvant aller jusqu'à l'iléus paralytique, une rétention d'urine, une
hypotension orthostatique, une hypo ou une hypertension artérielle. Un traitement prophylactique de la constipation sera
systématiquement proposé aux patients. Le seul traitement est l'arrêt du traitement ou la diminution de la dose ou de la fréquence
d'administration. La neutropénie est la toxicité limitante de la vinblastine et de la vindésine. Elle survient le plus souvent entre 7 à
11 jours après le traitement et régresse, sans effet cumulatif, entre le 14 e et le 21e jour. Une alopécie est possible.
vinblastine

vincristine
vindésine
Bléomycine
La bléomycine appartient au groupe des chimiothérapies dites inclassables. Cet antinéoplasique cytostatique de la famille des
antibiotiques agit essentiellement par cassure simple du double brin de l'ADN. Il fait partie des médicaments du protocole ACVBP
dans le traitement de 1re ligne des LNH.
poso Elle varie entre 10 et 20 mg/m2 par voies parentérale IV directe ou en perfusion continue, intramusculaire ou même
sous-cutanée, jusqu'à une dose cumulative maximum de 300 mg.
La fibrose pulmonaire est la toxicité limitante. Elle survient en général après une dose totale de 300 mg, ou plus tôt chez les
patients à risque (âge > 70 ans, antécédent de radiothérapie pulmonaire, fonction rénale altérée, pathologie pulmonaire préexistante,
exposition à de fortes concentrations d'oxygène). La toxicité pulmonaire est moins importante avec la voie en perfusion continue.
Elle peut exceptionnellement survenir pour des doses cumulatives faibles. Le dépistage de ces fibroses demande une surveillance
régulière, clinique et fonctionnelle respiratoire. Elles peuvent exceptionnellement survenir pour des doses cumulatives faibles. Il est
conseillé de faire précéder la perfusion de bléomycine par un antihistaminique et/ou un corticoïde afin de réduire le risque de
manifestations d'hypersensibilité (rash cutané, fièvre, frissons).
Les effets indésirables cutanés sont les plus fréquents, et notamment la survenue d'un érythème avec syndrome pied-main, ainsi
qu'une photosensibilité.
bléomycine
BLEOMYCINE 15 mg pdre p sol inj IV
BLEOMYCINE BELLON 15 mg pdre p sol inj
Ibritumomab tiuxétan
L'ibritumomab tiuxétan est un anticorps monoclonal recombinant, couplé à un isotope radioactif, l'yttrium-90 ou [90Y]. Il est peu
utilisé car d'emploi complexe : nécessité d'une infrastructure de médecine nucléaire, toxicité hématologique lentement réversible,
greffe de cellules souches nécessaire en cas d'utilisation en association. Il est notamment employé dans le traitement des patients
adultes atteints d'un LNH à cellules B CD20+, de type folliculaire, en rechute ou réfractaire après traitement par le rituximab.
poso Le schéma de traitement consiste en 2 administrations intraveineuses de rituximab et une administration de solution
d'ibritumomab tiuxétan selon la séquence suivante :
Jour 1 : perfusion intraveineuse de 250 mg/m2 de rituximab ;
Jour 7 ou 8 ou 9 : perfusion intraveineuse brève (moins de 4 heures) de 250 mg/m 2 de rituximab, puis perfusion
intraveineuse en 10 minutes de la solution de [90Y]-ibritumomab tiuxétan.
Les effets indésirables les plus graves de l'ibritumomab tiuxétan après prétraitement par le rituximab sont des cytopénies sévères
et prolongées, des infections, des réactions cutanéomuqueuses graves (notamment syndrome de Stevens-Johnson), un risque de
syndrome myélodysplasique/leucémie aiguë myéloïde.
ibritumomab tiuxétan
ZEVALIN 1,6 mg/ml trousse p prep radiopharma
Corticoïdes
Les corticoïdes disposent d'une AMM et sont utilisés en association avec diverses chimiothérapies dans le traitement
d'hémopathies malignes lymphoïdes.
Ils sont utilisés principalement pour leur effet anti-inflammatoire, en association aux traitements antiémétiques dont ils accroissent
les effets et, à fortes doses, en traitement palliatif. La voie systémique est préconisée en cas d'impossibilité de la voie orale
(vomissements, aspiration gastrique, troubles de la conscience) et lorsqu'un effet thérapeutique rapide est recherché.
poso La posologie est de 40 mg/m2 du 1er au 5e jour de la cure. A noter que 0,8 mg de méthylprednisolone est équivalent à 1 mg
de prednisone ou de prednisolone. Ils peuvent être administrés par voie IV 30 minutes avant la mise en œuvre d'une
chimiothérapie faiblement émétisante et/ou en relais par voie orale après une chimiothérapie moyennement émétisante.
Rétention hydrosodée, hypokaliémie, ulcères gastroduodénaux, euphorie, excitation et insomnie sont les effets indésirables les
plus fréquents du fait de la répétition à chaque cycle de l'administration des glucocorticoïdes.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
METHYLPREDNISOLONE MYLAN 120 mg pdre p sol inj IM/IV
SOLUMEDROL 120 mg/2 ml lyoph/sol p us parentér

prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Interférons alfa
Les interférons alfa (alfa 2a et alfa 2b) représentent en pratique une alternative au rituximab lorsque ce dernier est contre-indiqué,
en association à une chimiothérapie de type CHOP, dans le traitement des patients atteints d'un lymphome folliculaire de stade
avancé (masse tumorale élevée). Bien que les peg-interférons ne bénéficient pas d'une AMM dans cette indication, ils sont
usuellement proposés par les experts du fait de leur meilleure tolérance et de leur simplicité d'utilisation (injections hebdomadaires).
poso En association à la chimiothérapie, l'interféron alfa-2b est administré par voie sous-cutanée à une dose de 5 MUI 3 fois par
semaine (tous les 2 jours) pendant 18 mois.
poso Le schéma posologique de l'interféron alfa-2a est de 6 MUI/m 2 en sous-cutané de J22 à J26 de chaque cycle de 28 jours.
Les effets indésirables les plus souvent observés sont digestifs, cardiovasculaires et pulmonaires sous forme respectivement
d'anorexie et de nausées, d'hypotension transitoire, d'hypertension, d'œdèmes, de cyanose, d'arythmies, de palpitations et de
douleurs thoraciques. Des réactions psychiatriques sévères peuvent apparaître chez les patients traités par interféron. Une
dépression, des idées suicidaires, des tentatives de suicide et des suicides peuvent survenir, que les patients aient ou non des
antécédents psychiatriques.
interféron alfa-2a
interféron alfa-2b
Méthotrexate
Le méthotrexate est un antifolique du groupe des antimétabolites qui agit par inhibition d'enzymes impliquées dans la synthèse
des acides nucléiques. Il est utilisé dans la prévention et le traitement des localisations neuroméningées, après discussion en RCP
(réunion de concertation pluridisciplinaire) pour les patients présentant des localisations spécifiques à haut risque (sinus, palais,
masse paravertébrale et moelle osseuse) et chez les patients dont le score IPI est élevé.
poso La posologie est habituellement de 10 mg, sans dépasser 15 mg, 2 à 3 fois par semaine. Il est administré par injection
intrathécale lors des 4 premiers cycles de chimiothérapie.
Les principaux effets toxiques du méthotrexate sont la myélosuppression et la mucite orale et gastro-intestinale. Cette dernière
survient habituellement 3 à 7 jours après l'administration du médicament et peut précéder l'aplasie de plusieurs jours. Ces troubles
sont habituellement complètement réversibles dans un délai de 2 semaines. La toxicité neurologique se manifeste de manière
polymorphe : la forme la plus commune est une arachnoïdite se traduisant, dans les heures suivant l'injection, par la survenue de
nausées et de céphalées, avec raideur méningée et parfois fièvre. Il peut parfois s'agir de syndromes focalisés : paraplégie,
hémiplégie, atteinte des nerfs crâniens, syndromes cérébelleux et convulsions. Une leucoencéphalite nécrosante et démyélinisante,
parfois létale, peut apparaître plusieurs mois, voire plusieurs années après le traitement.
méthotrexate
Temsirolimus
Le temsirolimus est un inhibiteur sélectif de la protéine mTOR qui agit en bloquant la division cellulaire. Il est employé dans le
traitement des patients adultes atteints de lymphome des cellules du manteau (LCM) en rechute et/ou réfractaire. Évalué en situation
d'échec après au moins 2 traitements antérieurs, le temsirolimus apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR
IV) dans cette nouvelle indication (synthèse d'avis de la commission de la transparence, 27 janvier 2010). Une prémédication avec
25 à 50 mg de diphénhydramine en injection intraveineuse (ou un antihistaminique comparable) doit être instaurée environ
30 minutes avant le début de chaque perfusion de temsirolimus.
poso Le schéma posologique recommandé est de 175 mg, administrés en perfusion d'une durée de 30 à 60 minutes une fois par
semaine pendant 3 semaines, suivis par des doses hebdomadaires de 75 mg, administrées en perfusion d'une durée de 30 à
60 minutes.
La fréquence et la sévérité des effets indésirables sont dose-dépendantes.
Les patients recevant la dose initiale de 175 mg une fois par semaine pour le traitement du LCM doivent faire l'objet d'une étroite
surveillance afin de décider le cas échéant d'une réduction ou d'un espacement des doses. Des réactions d'hypersensibilité et des
réactions liées à la perfusion (notamment mettant en jeu le pronostic vital et de rares réactions fatales) ont été associées à
l'administration de temsirolimus. Ces réactions sont notamment à type de bouffées vasomotrices, douleur thoracique, dyspnée,
hypotension, apnée, perte de conscience, hypersensibilité et anaphylaxie. Ces réactions peuvent survenir très précocement lors de
la première perfusion mais également lors des perfusions suivantes. Les effets indésirables (de tous grades) les plus fréquemment
observés (≥ 30 %) sont : thrombocytopénie, asthénie, anémie, diarrhées, infections bactériennes et virales, éruption, fièvre, anorexie,
épistaxis, mucite, œdème et stomatite.
temsirolimus
TORISEL 30 mg sol dil/dil p sol p perf

Certains médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement du lymphome non hodgkinien ganglionnaire de l'adulte, mais ne
sont pas cités dans les références. C'est le cas notamment de certains agents alkylants, nitroso-urées, anthracyclines ou
chimiothérapies dites inclassables.
asparaginase
KIDROLASE 10 000 UI pdre/solv p sol inj
chlorambucil
CHLORAMINOPHENE 2 mg gél
dacarbazine
DETICENE 100 mg pdre/solv p sol p perf
daunorubicine
CERUBIDINE 20 mg pdre p sol p perf
lomustine
mitoxantrone
procarbazine
NATULAN 50 mg gél

Autogreffe de cellules souches
Une autogreffe de cellules souches est envisagée dans le cadre des intensifications thérapeutiques pour pallier l'augmentation de
toxicité hématologique des chimiothérapies à forte dose. Cette technique consiste à recueillir et à conserver (en les congelant) des
cellules souches du patient avant le traitement intensif hématotoxique, puis à les réinjecter une fois le traitement terminé s'il en est
besoin (aplasie). L'autogreffe de cellules souches nécessite en premier lieu de réaliser un prélèvement de cellules souches : leur
quantité dans le sang circulant étant physiologiquement faible, il est nécessaire de pratiquer des injections de facteurs de croissance
pour en accroître le nombre. Lorsque leur nombre est suffisant dans le sang périphérique, les cellules souches sont prélevées par
cytaphérèse. Cette étape, d'une durée de 3 heures environ, doit être répétée entre 1 et 3 fois pour obtenir le nombre de cellules
souches nécessaire à la pratique de l'autogreffe. Lorsque ce nombre n'est pas atteint, ce qui est rare, le prélèvement de cellules
souches est effectué directement dans la moelle osseuse par ponction au niveau du bassin sous anesthésie générale. Le
prélèvement est ensuite congelé et peut être conservé des années.
L'intensification thérapeutique (protocole BEAM par exemple) d'une durée de 6 à 7 jours est ensuite réalisée et suivie, 1 à 3 jours
après, de la décongélation des cellules souches puis de leur transfusion aux patients. Elles vont se loger dans la moelle osseuse et
produire des cellules sanguines dans un délai de 10 à 20 jours. Pendant cette période d'aplasie, le patient est habituellement placé
en milieu stérile. L'ensemble de ce traitement nécessite une hospitalisation de 3 à 4 semaines dans un service hautement spécialisé.
Références
« Lymphomes non hodgkiniens ganglionnaires de l'adulte », Guide ALD n° 30, INCa/HAS, septembre 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-11/ald_30_gm_ln...
« Diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma : ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up », Annals of
Oncology 2010, n° 21 (supp. 5), v172-v174.

VIDAL Recos - Myélome multiple - Copyright VIDAL 2012 Page 1/11
Myélome multiple
La maladie
Le myélome est une lymphopathie maligne se traduisant par la prolifération dans la moelle osseuse de cellules plasmocytaires malignes,
d'origine clonale.
Physiopathologie
Le plasmocyte malin synthétise des Ig monoclonales, le plus souvent de type G, A, rarement D, exceptionnellement E et M ; possibilité
de synthèse seulement de chaînes légères d'Ig (fragments d'Ig). La prolifération plasmocytaire s'accompagne d'une inhibition de la
lymphopoïèse B normale, d'une diminution de l'hématopoïèse normale, d'une augmentation de la résorption ostéoclastique et d'une
inhibition de l'ostéoformation. 99 % des myélomes sont précédés par une phase connue ou passée inaperçue (myélome de novo)
appelée MGUS (gammapathie monoclonale de signification indéterminée).
Le myélome est généralement précédé d'une gammapathie monoclonale bénigne (MGUS), mais celle-ci n'est pas toujours détectée
avant le diagnostic de myélome. Il n'y a actuellement aucun moyen d'empêcher la transformation d'une MGUS en myélome.
Les sujets porteurs d'une MGUS présentent :
un pic monoclonal peu élevé (< 30 g/l) et isolé sans anémie, sans signes osseux, sans insuffisance rénale ;
un myélogramme contenant moins de 10 % de plasmocytes.
La fréquence des MGUS augmente avec l'âge, et on les retrouve chez 6,1 % des sujets de plus de 70 ans. Certaines restent stables
pendant des années, d'autres se transforment en myélome au bout d'un temps variable. Le risque de transformation en myélome est de
1 % par an. Il n'est pas actuellement possible de prédire la date de transformation, d'où la nécessité d'une surveillance tous les 6 à
12 mois basée sur : un examen clinique, une électrophorèse des protéines sériques, une évaluation de la protéinurie des 24 heures et
une électrophorèse des protéines urinaires si protéinurie significative.
Dans la grande majorité des cas, l'origine du myélome est inconnue. Seules les radiations ionisantes, liées à des expositions
accidentelles, sont reconnues comme facteurs de risque avérés. Les facteurs de prédisposition génétique sont en cours d'évaluation. Il
n'existe ni moyen de prévention ni test de dépistage.
Classification de Durie-Salmon
Stade II Stade III
Stade I
Paramètres (un ou plusieurs critères (un ou plusieurs critères
(tous les critères ci-dessous)
ci-dessous) ci-dessous)
Hb (g/dL) > 10 8,5 à 10 < 8,5
Calcium (mmol/L) <3 <3 >3
IgA < 30 IgA : 30 à 50 IgA > 50
Ig monoclonale (g/L)
IgG < 50 IgG : 50 à 70 IgG > 70
Chaîne légère urinaire
<4 4 à 12 > 12
(g/24 h)
Os normal ou lésion osseuse
Radios du squelette 3 lésions osseuses lytiques
unique
Epidémiologie
Environ 5 000 nouveaux cas sont diagnostiqués en France chaque année, dont 54 % chez l'homme. Le myélome multiple représente
moins de 2 % de l'ensemble des cancers, et 10 à 12 % des hémopathies malignes. L'âge médian au diagnostic est de 70 ans chez les
hommes et de 74 ans chez les femmes. En 2005, la survie relative à 5 ans était environ de 40 %.
Complications
Il s'agit de complications osseuses (fractures souvent hyperalgiques), d'insuffisance rénale, d'hypercalcémie avec ses manifestations
cliniques, de complications neurologiques (compression médullaire), de troubles confusionnels, d'infections, d'une amylose, d'un
syndrome d'hyperviscosité.
Diagnostic
Les circonstances de découverte sont variables :
découverte fortuite, lors d'un examen systématique, d'une VS augmentée avec CRP normale, augmentation de la protidémie et pic
monoclonal à l'électrophorèse des protéines, ou lors d'imagerie osseuse ;
surveillance d'une gammapathie monoclonale de signification indéterminée ou « Monoclonal Gammopathy of Undetermined
Signifiance » (MGUS) ;
altération de l'état général : fatigue liée à l'anémie, à une insuffisance rénale, à une hypercalcémie, douleurs osseuses ou
rachidiennes, fractures spontanées ;
survenue d'une complication : infection, insuffisance rénale, compression neurologique, médullaire ou rachidienne.
Le diagnostic est confirmé par 2 examens Accord Pro :
Électrophorèse et immunofixation des protéines. L'électrophorèse des protéines sériques montre un pic étroit au niveau des bêta ou
surtout des gammaglobulines. L'immunofixation révèle une immunoglobuline (Ig) monoclonale à chaînes lourdes gamma (myélome
Ig G) ou alpha (myélome Ig A) et à chaînes légères kappa ou lambda. Chez une minorité de patients, le clone plasmocytaire ne
sécrète que des chaînes légères : pas de pic à l'électrophorèse, mais hypogammaglobulinémie portant sur les Ig polyclonales ;
chaînes légères retrouvées à l'électrophorèse et à l'immunofixation des urines (protéinurie de Bence-Jones) et pouvant être dosées
dans le sang (test Freelite).
Myélogramme : présence de plasmocytes monotypiques dystrophiques et/ou excès de plasmocytes (> 10 %).

Les porteurs d'une MGUS ne doivent pas être traités.
Les myélomes symptomatiques sont traités d'emblée.
Les symptômes justifiant la mise en route d'un traitement sont appelés critères CRAB : hypercalcémie (C), insuffisance rénale (R),
anémie (A), atteinte osseuse (B).

Allongement de la durée des périodes de rémission.
Augmentation de la durée de la survie.
Prise en charge
Myélome multiple
Elle est réalisée pour déterminer l'indication de mise en route du traitement et le pronostic : évaluation des lésions osseuses lytiques
par radiographies de tout le squelette et IRM si radiographies normales et/ou suspicion d'une compression de la moelle osseuse,
NFS, VS, urée, créatininémie, calcémie, bêta2-microglobulinémie et albumine sérique.
2 Classification
Elle conditionne la stratégie thérapeutique.
Le myélome est généralement précédé d'une gammapathie monoclonale bénigne (MGUS), mais celle-ci n'est pas toujours
détectée avant le diagnostic de myélome. Il n'y a actuellement aucun moyen d'empêcher la transformation d'une MGUS en myélome.
La fréquence des MGUS augmente avec l'âge, et on les retrouve chez 6,1 % des sujets de plus de 70 ans. Certaines restent
stables pendant des années, d'autres se transforment en myélome au bout d'un temps variable. Le risque de transformation en
myélome est de 1 % par an. Il n'est pas actuellement possible de prédire la date de transformation, d'où la nécessité d'une
surveillance tous les 6 à 12 mois basée sur : un examen clinique, une électrophorèse des protéines sériques, une évaluation de la
protéinurie des 24 heures et une électrophorèse des protéines urinaires si protéinurie significative.
accidentelles, sont reconnues comme facteurs de risque avérés. Les facteurs de prédisposition génétique sont en cours d'évaluation.
Il n'existe ni moyen de prévention ni test de dépistage.
Stade II Stade III
Stade I
Hb (g/dL) > 10 8,5 à 10 < 8,5
IgA < 30 IgA : 30 à 50 IgA > 50
IgG < 50 IgG : 50 à 70 IgG > 70
<4 4 à 12 > 12
(g/24 h)
unique
3 Traitement des patients > 65 ans

(ou non éligibles à la greffe)
À ce jour, il existe 2 traitements de référence : l'association melphalan-prednisone-thalidomide (MPT) et l'association
melphalan-prednisone-bortézomib (MPV).
Ces traitements sont administrés selon des cycles tous les 28 jours. Ils sont poursuivis jusqu'à obtention d'une réponse maximale
(généralement après plusieurs cycles) et peuvent durer entre 12 et 18 mois.
4 Traitement des patients ≤ 65 ans

Il s'agit de l'autogreffe de cellules souches hématopoïétiques précédée d'un traitement d'induction (dexaméthasone à fortes doses
associée au thalidomide ou au bortézomib). Ces associations se sont avérées supérieures au schéma classique
vincristine-adriamycine-dexaméthasone (VAD). Accord Pro Le traitement d'induction, court (3-4 cycles), vise à diminuer la masse
tumorale.
Les cellules souches hématopoïétiques sont ensuite prélevées dans le sang périphérique par 1 ou 2 cytaphérèses après
stimulation par Granulocyte-Colony Stimulating Factor (G-CSF) ou cyclophosphamide + G-CSF.
L'administration de melphalan IV à forte dose est alors possible. Elle sera suivie de la réinjection des cellules souches prélevées.
La durée de l'ensemble du traitement est d'environ 6 mois.
5 Traitements complémentaires
Il s'agit de bisphosphonates en cas de manifestations osseuses cliniques et/ou d'hypercalcémie, d'érythropoïétine en cas d'anémie,
d'antalgiques en cas de douleurs.
Les lésions osseuses peuvent nécessiter chirurgie ou radiothérapie en fonction de leur localisation.
6 Traitement de 2e ligne
Lors des rechutes de la maladie, thalidomide, bortézomib et lénalidomide peuvent être associés aux médicaments classiques et
associés entre eux.
Cas particuliers
Myélomes non sécrétants
Dans certains cas, le myélome est non sécrétant. Il existe des signes osseux, il peut exister une anémie, une hypercalcémie, une
insuffisance rénale, mais on ne retrouve pas de pic monoclonal à l'électrophorèse et à l'immunofixation du sang et des urines.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une plasmocytose médullaire avec immunoglobuline monotypique dans le
cytoplasme des plasmocytes.
Le traitement est le même que celui des myélomes sécrétants, seul le suivi change : test Freelite (permettant de doser les chaînes
légères dans le sérum) indispensable et éventuellement imagerie.
Plasmocytomes solitaires
Les plasmocytomes solitaires sont des tumeurs plasmocytaires isolées sans atteinte médullaire et avec un taux faible d'Ig
monoclonale. Ils constituent moins de 3 % des proliférations plasmocytaires et siègent soit au niveau osseux soit au niveau
extra-osseux, notamment ORL. L'IRM est nécessaire pour détecter d'autres tumeurs non visibles sur les radios osseuses standards.
Le traitement est local (radiothérapie). Le risque est la récidive à distance ou la transformation en myélome.
Le myélome est généralement précédé d'une gammapathie monoclonale bénigne (MGUS), mais celle-ci n'est pas toujours détectée
avant le diagnostic de myélome. Il n'y a actuellement aucun moyen d'empêcher la transformation d'une MGUS en myélome.
La fréquence des MGUS augmente avec l'âge, et on les retrouve chez 6,1 % des sujets de plus de 70 ans. Certaines restent
stables pendant des années, d'autres se transforment en myélome au bout d'un temps variable. Le risque de transformation en
myélome est de 1 % par an. Il n'est pas actuellement possible de prédire la date de transformation, d'où la nécessité d'une
surveillance tous les 6 à 12 mois basée sur : un examen clinique, une électrophorèse des protéines sériques, une évaluation de la
protéinurie des 24 heures et une électrophorèse des protéines urinaires si protéinurie significative.
accidentelles, sont reconnues comme facteurs de risque avérés. Les facteurs de prédisposition génétique sont en cours d'évaluation.
Il n'existe ni moyen de prévention ni test de dépistage.
Deux classifications du myélome multiple sont, à ce jour, disponibles :
la classification de Durie-Salmon, permettant de guider le choix des options thérapeutiques ;
la classification internationale (ISS) de valeur pronostique basée sur les taux de bêta 2-microglobulinémie et d'albuminémie, qui
remplace progressivement la classification Durie-Salmon.
Stade II Stade III
Stade I
Hb (g/dL) > 10 8,5 à 10 < 8,5
IgA < 30 IgA : 30 à 50 IgA > 50
IgG < 50 IgG : 50 à 70 IgG > 70
<4 4 à 12 > 12
(g/24 h)
unique
ISS (International Scoring System)
Stade I Stade II Stade III
β2M < 3,5 mg/L
Ni I, ni III β2M > 5,5 mg/L
et albumine sérique > 35 g/L
En dehors des classifications pronostiques (Durie-Salmon ou ISS), plusieurs autres facteurs sont corrélés à l'évolution. En
particulier l'âge, l'état général et l'existence d'une insuffisance rénale modifient la prise en charge thérapeutique. Accord Pro
Comme dans d'autres hémopathies malignes, les anomalies génétiques de la moelle osseuse, en particulier une monosomie 13 ou
une délétion d'un des chromosomes 13, une délétion 17p ou une translocation (4-14) influent sur le pronostic et éventuellement le
traitement. Pour les identifier, le caryotype classique de la moelle osseuse est peu performant et il est préférable d'utiliser la
technique d'hybridation in situ (FISH) dans des laboratoires spécialisés à la recherche par sondes spécifiques d'anomalies
chromosomiques des plasmocytes tumoraux purifiés.

La prise en charge du myélome nécessite de nombreux intervenants (hématologue, radiologue, radiothérapeute, chirurgien,
médecin du travail, etc.) et une coordination par le médecin traitant. La coordination doit être très précoce, en particulier pour
l'annonce du diagnostic.
Les modalités de la prise en charge sont définies sur la base des conclusions d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).
Le patient doit être averti que son dossier sera discuté par un comité multidisciplinaire. Après la concertation, le plan de traitement qui
sera mis en place doit être soumis de manière détaillée au patient.
L'annonce du diagnostic doit s'inscrire dans le cadre du dispositif d'annonce défini par le Plan cancer. Ce dispositif comprend
4 temps :
stratégie thérapeutique définie lors de la RCP. Cette proposition de traitement sera expliquée et proposée au patient, puis lui
sera remise sous forme d'un programme personnalisé de soins (PPS) ;
un temps d'articulation avec le médecin traitant.
caractère aigu ou chronique, ses mécanismes d'action, son étiologie. Le traitement doit être adapté en fonction des mécanismes
d'action, du contexte et de son retentissement sur la qualité de vie (anxiété, dépression, troubles du sommeil, etc.).
Principaux protocoles thérapeutiques Accord Pro

Sujets > 65 ans ou non éligibles à la greffe :
MPT (melphalan-prednisone-thalidomide) ou MPV (melphalan-prednisone-bortézomib : Velcade). Melphalan et prednisone sont
administrés en cure de 4 jours toutes les 6 semaines. Les doses sont adaptées en fonction de l'âge et des comorbidités.
Le thalidomide est prescrit per os en continu quotidiennement.
Le bortézomib IV est prescrit 2 fois par semaine pendant 2 semaines toutes les 3 semaines ou 1 fois par semaine pour améliorer
la tolérance.
La durée du traitement est de 12 à 18 mois. Une surveillance très régulière et la collaboration du médecin traitant sont
nécessaires pour détecter précocement les complications du traitement.
Une prophylaxie antithrombotique est nécessaire, surtout au début du traitement par thalidomide.
Sujets ≤ 65 ans : le traitement consiste en un traitement d'induction suivi d'une autogreffe de cellules souches.

Suivi du patient sans traitement
Bilan biologique tous les 3 à 6 mois et radio du squelette tous les 6 mois.
Ce suivi dépend en fait du risque de progression du myélome : électrophorèse tous les 2 mois si risque élevé, tous les 3-4 mois si
risque faible (myélome indolent stable depuis longtemps).
Suivi du traitement
Tous les 2 à 3 mois, il consiste en :
NFS, VS, plaquettes.
Électrophorèse du sang et des urines, immunofixation et dosage des chaînes légères si disparition du pic.
Créatinémie et clairance de la créatinine.
Calcémie.
Radiographies du squelette ou IRM si douleurs osseuses.
Évaluation de la réponse au traitement
Elle est basée sur l'électrophorèse du sang et des urines.
Chez les patients qui n'ont pas de pic monoclonal sérique ou urinaire, une rémission complète se définit par un taux de plasmocytes
dans la moelle osseuse < 5 % et une immunofixation sérique et urinaire normale (le dosage des chaînes légères libres dans le sérum
est une confirmation utile et ce test est nécessaire dans les myélomes peu sécrétants).
Une très bonne rémission partielle est définie par la disparition dans le sang du pic monoclonal ou sa diminution > 90 %, ou dans les
urines par un composant monoclonal < 100 mg/24 h, mais avec une immunofixation positive.
Une rémission partielle est définie par une diminution de la gammaglobuline monoclonale sérique > 50 % et/ou sa réduction > 90 %
dans les urines des 24 h. Accord Pro
Critères de rechute après une rémission complète
Réapparition de la protéine monoclonale dans le sang ou les urines en cas de réponse complète, ou progression du pic de 25 % en
cas de réponse incomplète.
Présence de tout autre signe de progression, lésion(s) osseuse(s), hypercalcémie, etc.
Apparition d'une lésion plasmocytaire extra-osseuse ou de lésions osseuses.
Augmentation de taille d'une lésion plasmocytaire extra-osseuse existante, ou des lésions osseuses.
Hypercalcémie supérieure à 11,5 mg/dl (2,65 mmol/l).
Diminution du taux d'hémoglobine de plus de 2 g/dl par rapport au taux de base.
Élévation de la créatinine sérique à 20 mg/l ou plus. Accord Pro
Chaque cure de chimiothérapie doit être précédée d'un examen clinique et d'un bilan biologique standard (NFS, électrolytes,
créatinémie et estimation de la clairance).
Le risque de thrombose veineuse en cas d'emploi de thalidomide ou du lénalidomide motive dans certains cas un traitement préventif,
généralement par aspirine.
Une vigilance particulière doit être apportée au dépistage :
chez les patients traités par thalidomide : des thromboses veineuses et des neuropathies périphériques (peu douloureuses mais
invalidantes) ;
chez les patients traités par bortézomib : des neuropathies périphériques ;
chez les patients traités par lénalidomide : d'une toxicité hématologique (neutropénie, thrombopénie).
Les complications des chimiothérapies peuvent parfois nécessiter une hospitalisation. Lire Cancers : dépistages organisés.
En cas de corticothérapie, des complications (diabète, rétention sodée, amyotrophie, excitabilité ou dépression, etc.) sont observées,
surtout chez les sujets âgés. Les décompensations diabétiques sont particulièrement fréquentes.

L'adhésion du patient au projet thérapeutique est indispensable. Il faut l'informer du mécanisme de la maladie, de son évolution et des
options thérapeutiques dès l'annonce du diagnostic. Le myélome, même s'il guérit très rarement, évolue souvent de manière chronique.
De nouvelles molécules sont aujourd'hui à la disposition des médecins, le patient doit connaître toutes les modalités thérapeutiques et
leurs éventuels effets indésirables.
Le patient doit être vigilant quant aux signes pouvant révéler une complication de la maladie : osseuse (douleurs, troubles moteurs
et/ou sensitifs des membres inférieurs), hypercalcémie (nausées, vomissements, sensation de bouche sèche), infection (fièvre),
hyperviscosité (troubles visuels, confusion).
La planification de la surveillance du traitement doit être établie précisément.
Le patient ne doit pas hésiter à notifier tout événement inattendu ou qu'il ne comprend pas.
La présence des proches, de la famille, est recommandée lors des entretiens avec le médecin à chaque étape de la maladie. En
sachant que toute décision revient au malade.
Le patient et ses proches peuvent trouver des informations utiles sur la maladie et ses traitements sur le site de la Société française
d'hématologie.
Un guide ALD destiné aux patients, « La prise en charge du myélome multiple » (septembre 2011), disponible sur le site de l'INCa,
répond aux principales questions sur le diagnostic, le choix des traitements, les différents traitements possibles, etc. Il comprend
également un glossaire de quelques termes médicaux et des adresses pratiques.

Une insuffisance rénale peut survenir dans le myélome, par dépôt de la paraprotéine anormale au niveau tubulaire. L'hypercalcémie
peut aggraver cette insuffisance rénale. D'où l'intérêt de doser régulièrement la créatinémie, la clairance de la créatinine et la calcémie.
Les lésions osseuses de la colonne vertébrale peuvent entraîner une compression de la moelle épinière ; c'est une urgence
thérapeutique. La perte de motricité ou de sensibilité des membres inférieurs, la survenue d'une incontinence ou d'une rétention d'urine,
souvent accompagnées de douleurs osseuses rachidiennes, doivent amener le patient à consulter en urgence. Un scanner, ou mieux
une IRM, permettra d'établir le diagnostic et la localisation exacte de la compression.
Les infections sont particulièrement fréquentes. En particulier les infections bactériennes pulmonaires et urinaires et les septicémies
Gram-. Toute fièvre apparaissant chez un patient atteint de myélome doit être considérée comme infectieuse.
L'hyperviscosité sanguine se manifeste par des maux de tête, un essoufflement, des troubles visuels, une confusion pouvant aller
jusqu'au coma.
Traitements
Antinéoplasiques immunosuppresseurs
Les antinéoplasiques cytotoxiques immunosuppresseurs utilisés dans le myélome sont le melphalan et le cyclophosphamide,
agents alkylants appartenant au groupe des moutardes azotés.
melphalan
Le melphalan est notamment indiqué dans le traitement du myélome multiple en association avec la prednisone dans le cadre
d'un traitement conventionnel chez le patient âgé de plus de 65 ans (traitement per os) ou en cas de traitement intensif (en IV)
avant autogreffe de cellules souches chez le patient âgé de moins de 65 ans.
poso Per os, la posologie est de 0,15 à 0,25 mg/kg par jour pendant 4 à 7 jours, en dose fractionnée. Le traitement est
renouvelé toutes les 6 semaines.
Par voie IV, la dose est de 100 à 200 mg/m2 de surface corporelle (environ 2,5 à 5 mg/kg) répartie en 2 ou 3 jours
consécutifs.
Les effets secondaires les plus fréquents sont hématologiques (neutropénie, thrombopénie), digestifs (nausées, vomissements),
allergiques, plus rarement des stomatites. L'incidence des leucémies aiguës est accrue. Des précautions d'emploi s'imposent en
cas d'insuffisance rénale.
melphalan
cyclophosphamide
Le cyclophosphamide est indiqué dans le myélome avant le prélèvement de cellules souches en vue d'une autogreffe. Sa
tolérance générale et locale est bonne. Une neutropénie et, rarement, une thrombopénie modérée, voire une anémie peuvent être
observées. À fortes doses, on peut également observer une toxicité gastro-intestinale à type de mucites et/ou de diarrhées, un
risque de cystite hémorragique, ainsi qu'une possibilité d'altération rénale particulièrement en cas de lésions préexistantes. Des
cas de pneumopathies interstitielles, voire de fibroses pulmonaires, peuvent se rencontrer.
cyclophosphamide
Corticoïdes
Parmi les corticoïdes, prednisone et dexaméthasone sont utilisés dans le traitement du myélome.
Les précautions d'emploi sont les mêmes que celles des corticoïdes en général, le schéma de traitement devant prendre en
compte la possibilité de survenue des effets indésirables des corticoïdes. Ceux-ci sont dose-dépendants (dose journalière et dose
cumulée). Les effets indésirables des corticoïdes sont hydroélectrolytiques, endocriniens et métaboliques (syndrome de Cushing,
diabète, freination de l'axe hypotalamo-hypophysaire), musculo-squelettiques (ostéoporose, atrophie cutanée, amyotrophie,
ostéonécrose de la tête fémorale), neuropsychiques et oculaires (cataracte, glaucome).
Les corticoïdes sont contre-indiqués dans les états psychotiques non contrôlés. Une surveillance particulière est nécessaire en cas
d'antécédent d'ulcère gastroduodénal, de traitement concomitant par anticoagulants ou par antidiabétiques en raisons d'interactions
possibles. Un régime pauvre en sucres d'absorption rapide, réduit en sel et riche en protides doit être conseillé.
prednisone
La prednisone est indiquée, chez l'adulte, en association, dans le traitement initial ou dans celui des rechutes des myélomes
multiples.
poso La posologie est de 40 mg pendant 4 jours, toutes les 6 semaines.
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
acétate de dexaméthasone
L'acétate de dexaméthasone est un glucocorticoïde fortement dosé. Il est indiqué dans le traitement d'induction avant
autogreffe, et en association avec le lénalidomide chez les patients ayant déjà reçu un traitement.
poso La posologie est de 40 mg par jour à prendre en 1 prise, le rythme d'administration variant selon le protocole thérapeutique.
Le risque infectieux et l'éventuelle survenue de troubles digestifs ne sont pas négligeables.
dexaméthasone
NEODEX 40 mg cp séc
Immunomodulateurs
Les immunomodulateurs, thalidomide, lénalidomide, sont utilisés en association dans le traitement du myélome. Le lénalidomide
étant structurellement proche du thalidomide, un programme de prévention des grossesses est également nécessaire du fait du
risque élevé de tératogénicité.
thalidomide
Le thalidomide est aujourd'hui utilisé dans les rechutes de myélome dans le cadre du protocole MPT
(melphalan-prednisone-thalidomide) qui est devenu un traitement de 1re ligne standard chez le sujet âgé. Accord Pro
poso La dose recommandée est de 200 mg par jour, en prise unique, de préférence le soir.
L'un des effets les plus gênants du thalidomide est le risque de neuropathies avec troubles de la sensibilité. La toxicité est liée au
cumul des doses. Le risque de thrombose veineuse justifie une thromboprophylaxie par HBPM ou warfarine, au moins pendant les
5 premiers mois du traitement, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque de thrombose supplémentaires.
Les données de pharmacovigilance depuis la commercialisation ont confirmé le risque thromboembolique veineux (survenue
d'embolies pulmonaires) et mis en évidence un risque thromboembolique artériel, en particulier d'infarctus du myocarde et d'AVC (
Afssaps, mai 2011). Le traitement par thalidomide doit être interrompu en cas de thrombose artérielle ou veineuse. Les autres
toxicités observées sont essentiellement liées à une fatigue, une somnolence, un état dépressif ou à des modifications du
comportement, une rétention hydrique, une constipation.
Le thalidomide est un tératogène puissant qui impose, pour les femmes susceptibles de procréer, un accord de consentement
informé. La prescription est limitée à 1 mois de traitement, un test de grossesse doit être réalisé tous les mois, dans les 3 jours
précédant la prescription.
thalidomide
THALIDOMIDE CELGENE 50 mg gél
lénalidomide
Le lénalidomide est un médicament immunomodulateur, proche du thalidomide. Il est anti-angiogénique. Le lénalidomide est
indiqué, en association avec la dexaméthasone, pour le traitement du myélome multiple chez les patients ayant déjà reçu au
moins un traitement antérieur.
poso La dose initiale recommandée est de 25 mg de lénalidomide par voie orale en 1 prise par jour pendant 21 jours consécutifs,
tous les 28 jours.
Une diminution de la fonction rénale étant plus fréquente chez les patients âgés, le choix de la posologie devra être fait avec
précaution chez ces patients, et il est recommandé de surveiller leur fonction rénale.
Les effets indésirables sont les mêmes que ceux du thalidomide, dont somnolence, constipation. Les plus graves rapportés sous
lénalidomide ont été les accidents thromboemboliques veineux (thromboses veineuses profondes, embolies pulmonaires) et les
neutropénies de grade 4. Les effets secondaires les plus fréquents sont la neutropénie et la thrombopénie, nécessitant selon le
cas une adaptation ou un arrêt du traitement (se reporter aux monographies VIDAL des médicaments concernés). Le risque de
thrombose veineuse justifie une thromboprophylaxie par HBPM ou warfarine, en particulier chez les patients présentant des
facteurs de risque de thrombose supplémentaires. Le lénalidomide expose également, en association à la dexaméthasone (
Afssaps, décembre 2010), à un risque accru de thrombose artérielle (infarctus du myocarde et AVC). Une incidence accrue de
cancers secondaires (épithéliomes basocellulaires ou spinocellulaires ou tumeurs solides) ayant été observée chez des patients
traités par lénalidomide par rapport aux témoins dans des études cliniques, il convient de prendre en compte ce risque avant
d'instaurer le traitement. Ce risque s'étant avéré encore plus élevé dans les études menées dans le myélome multiple en première
ligne (myélome de novo, en situation hors AMM), la prescription de ce médicament doit respecter strictement les indications de
l'AMM (Afssaps, novembre 2011).
Le lénalidomide étant structurellement proche du thalidomide (tératogène puissant), un effet tératogène est attendu également
pour ce médicament, ce qui impose, pour les femmes susceptibles de procréer, un accord de consentement informé. La
prescription est limitée à 1 mois de traitement, un test de grossesse doit être réalisé tous les mois, dans les 3 jours précédant la
prescription.
lénalidomide
REVLIMID 10 mg gél
REVLIMID 15 mg gél
REVLIMID 25 mg gél
REVLIMID 5 mg gél
Bortézomib, inhibiteur du protéasome

Le bortézomib, inhibiteur du protéasome, réduit la prolifération ainsi que la survie des cellules malignes : il induit l'apoptose des
cellules myélomateuses. Il est destiné aux patients atteints d'un myélome multiple ayant reçu préalablement au moins 2 thérapies et
n'ayant pas répondu au dernier traitement administré.
Il est aussi autorisé pour le traitement des malades non prétraités en association avec le melphalan et la prednisone.
poso La posologie du bortézomide est de 1,3 mg/m2 de surface corporelle par voie intraveineuse 2 fois par semaine, ou 1 fois par
semaine, selon le cycle de traitement, en monothérapie ou en association (se reporter à la monographie VIDAL du
médicament).
Les effets indésirables les plus fréquents en monothérapie sont les troubles digestifs, la fatigue et l'anorexie le plus souvent
modérée. Une diminution des plaquettes, ou thrombopénie, est observée dans un tiers des cas avec une récupération pour le cycle
suivant de chimiothérapie. Elle ne s'accompagne que rarement de neutropénie ou d'anémie (< 10 %). Un effet secondaire gênant est
la neuropathie périphérique habituellement sensitive et douloureuse survenant au cours du 3e mois de traitement en général, mais
souvent réversible en 3 à 4 mois. (Voir les modifications de la posologie en cas de neuropathie dans la monographie VIDAL.) Une
réactivation des virus du groupe herpès zona est possible, surtout lorsque le bortézomib est utilisé en association avec la
dexaméthazone.
Pour les femmes susceptibles de procréer, la prescription est limitée à 1 mois de traitement, un test de grossesse doit être réalisé
tous les mois, dans les 3 jours précédant la prescription.
bortézomib
VELCADE 1 mg pdre p sol inj
VELCADE 3,5 mg pdre p sol inj
Bisphosphonates
Les bisphosphonates, acides clodronique, pamidronique et zolédronique, inhibent la résorption osseuse ostéoclastique. Les
données cliniques chez des patients atteints de myélome multiple ou atteints de métastases osseuses ont montré qu'ils retardent ou
préviennent les complications osseuses et leurs conséquences (hypercalcémie, fractures, recours à la chirurgie et à l'irradiation
osseuse, compression médullaire) et diminuent la douleur osseuse.
L'acide pamidronique a une indication d'AMM spécifique dans le traitement du myélome stade III avec au moins une lésion
osseuse. La prescription doit être prudente en cas d'insuffisance rénale. La présence d'aliments ou de minéraux (en particulier le
calcium) réduit l'absorption des bisphosphonates.
Les principaux effets secondaires sont les troubles digestifs (diarrhée, nausées, gastralgie, flatulences, etc.), des réactions
cutanées (prurit, urticaire, etc.) et la survenue d'un syndrome pseudo-grippal (pour les bisphosphonates par voie intraveineuse). Des
cas d'ostéonécrose de la mandibule et/ou du maxillaire (ONM) ont été observés chez des patients traités par bisphosphonates (le
plus souvent par voie intraveineuse, mais également par voie orale). L'ONM, dont le diagnostic est souvent retardé, est d'intensité
douloureuse variable, difficile à traiter et peut entraîner des séquelles. Les médecins et les spécialistes dentaires ont été informés de
ces risques de complications buccodentaires et osseuses graves qui existent pendant et après un traitement par bisphosphonates (
« Recommandations sur la prise en charge buccodentaire des patients traités par bisphosphonates », Afssaps, décembre 2007 ). Ils
doivent en informer les patients.
acide clodronique
CLASTOBAN 800 mg cp pellic
LYTOS 520 mg cp pellic
acide pamidronique
OSTEPAM 15 mg/ml sol diluer p perf
acide zolédronique

Bendamustine
La bendamustine a obtenu une AMM en 1re ligne dans le myélome multiple en association avec la prednisone, chez les sujets
âgés non éligibles à la greffe et qui présentent une neuropathie excluant l'utilisation du thalidomide ou du bortézomib.
Les effets indésirables les plus fréquents de la bendamustine sont des réactions hématologiques (leucopénie, thrombopénie), des
toxicités dermatologiques (réactions allergiques), des symptômes généraux (fièvre) et des effets gastro-intestinaux (nausées,
vomissements). Selon la HAS, la bendamustine représente un moyen thérapeutique supplémentaire dans le traitement du myélome,
du fait de son absence de neurotoxicité (synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, 2010).
bendamustine
LEVACT 2,5 mg/ml pdre p sol diluer p perf
Immunoglobulines humaines
Les immunoglobulines humaines disposent d'une indication d'AMM dans le traitement de substitution dans les myélomes avec
hypogammaglobulinémie secondaire sévère et survenue d'infections à répétition.
immunoglobulines humaines
CLAIRYG 50 mg/ml sol p perf
HIZENTRA 200 mg/ml sol inj sous-cutanée
KIOVIG 100 mg/ml sol p perf
PRIVIGEN 100 mg/ml sol p perf
SUBCUVIA 160 mg/ml sol inj
VIVAGLOBIN 160 mg/ml sol inj

Autres antinéoplasiques
D'autres antinéoplasiques ont une indication d'AMM dans le myélome.
La vincristine est un agent alkylant, antinéoplasique et immunomodulateur. Dans le myélome, le protocole VAD
(vincristine-adriamycine-dexaméthasone) a progressivement été remplacé par l'association d'un nouvel agent (thalidomide ou
bortézomib) à la dexaméthasone en traitement intensif chez les patients âgés de moins de 65 ans. La lomustine et la carmustine
sont également des agents alkylants. Le chlorhydrate de doxorubicine est un inhibiteur des topo-isomérases II.
carmustine
BICNU 100 mg pdre/solv p sol p perf
doxorubicine
lomustine
vincristine
Interféron alfa-2b
L'interféron alfa-2b dispose d'une AMM dans le traitement d'entretien chez les patients ayant obtenu une rémission objective (plus
de 50 % de réduction des protéines du myélome) à la suite d'une chimiothérapie d'induction initiale.
interféron alfa-2b

Radiothérapie
La radiothérapie locale peut être pratiquée en cas de résorption osseuse localisée. En agissant sur les cellules tumorales, elle réduit
la douleur et permet d'éviter la fracture. Les doses de radioactivité délivrées localement restent modestes, ce qui rend possible de
traiter plusieurs lésions, si nécessaire.
Le document « Médecin traitant et patient en radiothérapie : conseils pratiques » (2008) est disponible sur le site de l'INCa. Il
répond aux principales questions pratiques pour le suivi d'un patient avant, pendant et après la radiothérapie.
Chirurgie
Quand la lacune osseuse rend particulièrement fragile un os long, il peut être nécessaire de consolider l'os par une tige osseuse ou
une plaque.
Vertébroplastie et cyphoplastie par ballonnets

Ces procédures peu invasives sont utilisées pour traiter les patients avec des fractures vertébrales douloureuses. La vertébroplastie
consiste à injecter dans une vertèbre fracturée un ciment très liquide (méthylmétacrylate) dont la chaleur détruit les fibres nerveuses,
ce qui soulage immédiatement le patient.
La cyphoplastie consiste à créer une cavité dans la vertèbre fracturée à l'aide d'un ballonnet en injectant un ciment à haute
viscosité, ce qui réduit les fuites extravertébrales qu'on observe plus fréquemment avec la vertébroplastie.
Références
« Myélome multiple », Guide ALD n° 30, INCa/HAS, décembre 2010.
« Multiple Myeloma : ESMO Clinical Practice Guidelines for Diagnosis, Treatment and Follow-up », Harousseau J.-L. et al. and on
behalf of the ESMO Guidelines Working Group, Annals of Oncology, 2010, n° 21, suppl. 5, pp. 155-157.
http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v155.full.pdf+html
« Criteria for Diagnosis, Staging, Risk Stratification and Response Assessment of Multiple Myeloma », Kyle R. A., Rajkumar S.V.,
Leukemia, 2009, n° 23, pp. 3-9.

VIDAL Recos - Soins palliatifs - Copyright VIDAL 2012 Page 1/27
Soins palliatifs
A savoir
Les soins palliatifs sont prodigués aux patients pour lesquels le traitement classique d'une maladie n'est plus susceptible d'entraîner à lui
seul une amélioration de la qualité de vie, et dont l'espérance de survie est limitée.
La structure
Les soins palliatifs peuvent être administrés en ville par des libéraux seuls ou avec l'appui de structures de type réseau, en institution
ou en milieu hospitalier. Ils doivent être délivrés par une équipe pluridisciplinaire : médecin, infirmier, aide-soignant, kinésithérapeute,
diététicien, assistant social, bénévoles, etc.
La démarche
Elle implique une prise en charge du patient dans sa globalité, le refus d'investigations et de traitements déraisonnables, le respect de
la dignité et du libre arbitre du patient, la prise en charge maximale de la souffrance, le refus de provoquer intentionnellement la mort, la
préparation de la phase terminale ou agonique, un soutien à la famille et aux proches.
La prise en charge
Globale, elle comprend une aide sociale (prise en charge d'éventuelles difficultés financières), une aide familiale (résolution de conflits),
une aide psychologique, une aide spirituelle (culpabilité, angoisse de la mort, etc.), une aide symptomatique (traitement médical).
Contexte
Les soins palliatifs ont été fondés par des militants de bonne volonté et sont devenus une exigence légale depuis la loi du 9 juin 1999.
L'approche palliative est centrée sur la dignité, l'autonomie du malade, le respect de sa parole et de son ressenti. Elle est une véritable
exigence éthique de justification des stratégies au service du malade.
Nous présentons dans cette Reco l'organisation générale des soins palliatifs et la prise en charge de 5 symptômes particulièrement
gênants : la dyspnée, la nausée, l'anxiété, la douleur et la constipation.

Tout patient atteint d'une maladie grave, évolutive, mettant en jeu le pronostic vital et/ou en phase terminale doit pouvoir bénéficier de
soins palliatifs.

Amélioration de la qualité de vie dans les dernières semaines de vie.
Soulagement des symptômes gênants.
Aide à la perception de la mort comme un processus naturel.
Soutien à la famille et aux proches.
Prise en charge
organisation des soins palliatifs
1 Évaluation de l'indication des soins palliatifs

Ils sont justifiés en cas de souffrance, d'angoisse, de troubles symptomatiques ou de difficultés relationnelles liés à une maladie
mettant en jeu le pronostic vital.
2 Évaluation des soins à prodiguer

Ils comportent le traitement de différents symptômes, mais aussi des troubles psychologiques et des difficultés relationnelles.
3 Abord psychologique et communication

L'aide psychologique doit permettre au patient de surmonter son angoisse, sa vulnérabilité, ses sentiments de dépendance et de
marginalisation, réels ou imaginaires.
La communication doit être organisée : communication entre le patient et l'équipe soignante, entre le patient et ses proches, entre
l'équipe soignante et les proches.
4 Formation de l'équipe soignante

Du médecin à l'aide bénévole, chacun doit parvenir à reconnaître et à maîtriser ses émotions, à clarifier ses sentiments et à
harmoniser les informations transmises au patient et à ses proches.
5 Soins généraux
Ils impliquent une réflexion sur la pertinence de poursuivre ou non les traitements étiologiques.
6 Traitement des symptômes

Les plus fréquents sont la dyspnée, la nausée, l'anxiété, la douleur, la constipation, les troubles du sommeil et de l'hydratation. Le
traitement de ces symptômes répond aux plaintes du patient, qu'il faut écouter avec attention. Son vécu subjectif est plus important
que la perception du médecin ou les données de l'observation.
7 Accompagnement de la famille
L'information, la prise en charge psychologique, la prévention des crises individuelles et collectives, la préparation de la phase
terminale et du deuil doivent être organisées.
8 Réévaluation
Le parcours de chaque patient est unique et l'évolution psychologique parfois très rapide. Aucune attitude dogmatique ne peut
répondre aux besoins du patient, qui peuvent différer d'un jour à l'autre.
soins palliatifs : dyspnée

1 Évaluation de la dyspnée
Elle est définie par le ressenti du malade, la présence de troubles psychiques, l'existence de signes de lutte et d'une polypnée (> 30
par minute).
2 Évaluation des traitements étiologiques

La chimiothérapie, la radiothérapie, la désobstruction au laser, les aspirations répétées toujours traumatisantes, les aérosols, les
ponctions ou talquage pleuraux ne sont plus raisonnables ni efficaces dans cette situation. Diurétiques et transfusions sanguines
sont souvent inefficaces.
La kinésithérapie respiratoire active est souvent inutile car le patient est trop épuisé.
3 Hiérarchisation des symptômes

En l'absence d'orientation nette sur le mécanisme de la dyspnée, les choix thérapeutiques sont fondés sur les signes
d'accompagnement : anxiété, spasme bronchique, hypersécrétion avec encombrement.
4 Cas particuliers
Certaines causes, tels un syndrome cave supérieur, une lymphangite carcinomateuse ou une pneumopathie peuvent relever de
traitements spécifiques à visée palliative.
5 Traitement anxiolytique
Il est admis qu'un traitement anxiolytique par benzodiazépines, bien qu'il soit en théorie susceptible d'entraîner une insuffisance
respiratoire, peut être efficace en diminuant l'anxiété et la difficulté ressentie de la dyspnée.
6 Oxygénothérapie
Elle doit être la moins contraignante possible, avec un matériel simple (lunettes). Un débit limité et/ou une oxygénothérapie
discontinue peuvent être la meilleure solution. Son efficacité, souvent modeste, n'est pas corrélée avec le niveau de dyspnée
ressenti par le malade. Son utilité doit être dédramatisée vis-à-vis des proches.
7 Traitement sédatif
En cas de détresse insupportable pour le malade ou d'asphyxie en pleine lucidité, la Société française d'accompagnement et de
soins palliatifs (SFAP) a édité des recommandations de sédation graduée. Le midazolam est le plus souvent utilisé. Cette stratégie
ne doit pas être confondue avec une euthanasie active, démarche bien distincte qui n'est pas traitée ici.
soins palliatifs : nausée

1 Recherche du mécanisme de la nausée

Elle peut être déclenchée par l'évolutivité tumorale, une odeur, un repas inadapté ou, très souvent, par une situation d'angoisse.
Les causes identifiées doivent être si possible évitées.
En cas d'échec ou d'impossibilité du traitement étiologique, un traitement symptomatique est seul envisagé. Les médicaments utilisés
en 1re intention sont les antiémétiques. Il s'agit d'antagonistes de la dopamine, comme le métoclopramide, la dompéridone et les
phénothiaziniques (métopimazine, alizapride et chlorpromazine).
3 Choix d'un traitement étiologique

À efficacité égale, on privilégiera le traitement le moins contraignant, le plus simple, le plus rapidement efficace, et doté d'un rapport
bénéfice/risque acceptable.
4 Nausée liée à l'anxiété Accord Pro

Les benzodiazépines peuvent être utilisées lorsque l'anxiété est majeure.
5 Nausée d'origine centrale ou postchimiothérapie

Les traitements classiques des nausées et vomissements de la chimiothérapie sont ici possibles : neuroleptiques, antagonistes
sérotoninergiques 5HT3.
6 Nausée en rapport avec une atteinte vestibulaire

En cas d'atteinte vestibulaire suspectée sur des vertiges rotatoires et/ou un nystagmus, les neuroleptiques ou la scopolamine
peuvent être utiles.
7 Traitement par octréotide

L'octréotide, tarissant les sécrétions digestives, peut diminuer la pression dans le tube digestif et ainsi atténuer certaines nausées. Il
s'agit d'un traitement de 3e intention, après les antiémétiques simples et les neuroleptiques.
soins palliatifs : anxiété

1 Anxiété
Constante dans le contexte des soins palliatifs, elle constitue un handicap majeur et une cause de souffrance. Elle peut cependant
être nécessaire à certains patients pour la prise de conscience de leur état.
2 Recherche étiologique
Certaines situations d'anxiété sont favorisées par l'existence d'une maladie organique non traitée, d'une gêne viscérale, d'un
syndrome confusionnel associé, de différentes douleurs ou symptômes insuffisamment contrôlés.
3 L'empathie
La prise en charge de l'anxiété repose avant tout sur une relation authentique qui engage profondément le soignant. Il doit exprimer
le fait qu'il partage le sentiment du patient, permettre à la sensation de perte de s'exprimer sans laisser se développer une angoisse
destructrice. Il convient de rester à l'écoute du malade, de l'aider et de l'accompagner dans le cheminement de sa pensée.
4 Techniques corporelles
Il peut s'agir de relaxation ou de kinésithérapie avec des massages si l'état du patient le permet.
5 Anxiolytiques
Ils sont un appoint à la relation thérapeutique et n'ont qu'un intérêt modeste en l'absence de dialogue et d'écoute. L'utilisation de
benzodiazépines est possible : lorazépam, alprazolam, bromazépam, clobazam. Ils peuvent toutefois entraîner, dans certaines
situations, des effets dits paradoxaux : insomnie, cauchemars, agressivité, délire onirique.
6 Prise en charge psychologique ou psychiatrique

En cas de nécessité ou de résistance au traitement psychothérapeutique des soignants, on peut faire appel au psychologue ou au
psychiatre.
7 Sédatifs injectables
Neuroleptiques ou midazolam doivent être réservés aux situations extrêmes. Il y a lieu de faire une distinction claire entre leur
utilisation comme anxiolytique et comme sédatif.
soins palliatifs : douleur

1 Évaluation de l'intensité de la douleur

Elle peut être mesurée par des échelles validées (échelles visuelle analogique, numérique, verbale simple).
2 Traitement selon l'intensité de la douleur

Le traitement antalgique est choisi en fonction de l'intensité de la douleur :
légère : paracétamol (médicament de référence), AINS ;
modérée : opioïdes faibles (palier II) : codéine, dihydrocodéine, tramadol, etc. ;
modérée à forte : opioïdes forts (palier III) : morphine, hydromorphine, oxycodone, fentanyl, buprénorphine.
3 Douleur rebelle
La douleur rebelle est :
souvent associée à une souffrance psychique, cette souffrance générée est à analyser et parfois à traiter par une approche
médicamenteuse ;
parfois l'expression d'une souffrance psychique qui ne se dit pas en mots, les antalgiques n'en sont évidemment pas le seul
traitement ;
parfois réfractaire à toute thérapeutique.
Pour ces 3 raisons, le traitement antalgique est parfois d'efficacité limitée. La relation avec le patient ne doit pas être construite
dans la seule perspective d'un soulagement de la douleur par les médicaments.
La recommandation de bonne pratique de l'Afssaps (juin 2010) précise les conditions d'utilisation, éventuellement hors AMM, des
anesthésiques locaux (voies périmédullaire, parentérale et topique), fentanyl, sufentanil, kétamine, MEOPA, méthadone, midazolam,
morphine (voies périmédullaire et intracérébroventriculaire), propofol.
Pour la plupart de ces traitements, la mise en œuvre doit toujours être hospitalière et nécessite une équipe spécialisée.
Après 72 heures, si la posologie efficace est déterminée, le traitement peut être poursuivi à domicile aux conditions suivantes :
collaboration avec le médecin traitant, éventuellement dans le cadre d'une HAD ou d'un réseau de soins palliatifs ;
formation du médecin traitant et du personnel infirmier ;
protocolisation des actes et de la conduite à tenir en cas d'urgence ;
organisation d'un suivi régulier en lien étroit avec l'équipe qui a initié le traitement ;
information donnée au patient.
soins palliatifs : constipation

1 Contexte
La constipation est d'autant plus fréquente que le patient est alité, a une mobilité réduite et boit difficilement.
2 Atteinte viscérale
Il peut s'agir d'une lésion du côlon et/ou d'une carcinose péritonéale.
Les conseils usuels sont souvent difficiles à mettre en œuvre dans ce contexte.
4 Traitements opioïdes
Tous les opiacés entraînent une constipation, d'intensité variable selon les sujets, qui doit être systématiquement prévenue par un
traitement laxatif adapté.
5 Fécalome
Le diagnostic est fait par le toucher rectal, parfois une radio d'abdomen sans préparation. Le fécalome peut, dans certains cas,
entraîner une fausse diarrhée avec un écoulement anal de liquide d'hypersécrétion réactionnelle.
L'extraction manuelle est souvent le seul traitement possible d'un fécalome. Celui-ci doit être, après de nombreux lavements,
morcelé au doigt ou avec une spatule. Une sédation est souvent utile avant cette extraction.
6 Dérivation et aspiration
La décision de mettre en place une dérivation et/ou une sonde d'aspiration est fondée sur l'espérance et la qualité de vie.
7 Laxatifs
Il peut être utile chez un constipé chronique de prescrire un médicament antérieurement reçu au long cours s'il a été efficace et bien
toléré.
Les laxatifs osmotiques sont souvent efficaces. Leur posologie doit être adaptée à l'efficacité observée par incrémentation
progressive des doses, par paliers de 2 à 3 jours. Leur utilisation peut être limitée par la survenue de ballonnements et d'une
distension abdominale parfois pénibles.
Les laxatifs stimulants sont efficaces mais peuvent entraîner des douleurs.
8 Laxatifs péristaltogènes
Ils sont cholinergiques, donc contre-indiqués en cas d'asthme ou de maladie de Parkinson.
Cas particuliers
Difficultés de communication
Les crises sont fréquentes au cours d'une prise en charge palliative. Ces difficultés de communication doivent être prévues et leur
gestion doit être planifiée. L'équipe soignante doit être formée à accueillir comme naturelles les craintes, la souffrance, les difficultés
du patient et de ses proches. Les proches doivent pouvoir exprimer leur angoisse, leur fatigue mais également leur usure,
l'ambivalence de leurs sentiments et parfois leur crise individuelle : culpabilité, conflit, peur de l'avenir.
Préparation de la phase agonique

et de la phase de deuil
Elles doivent être anticipées et organisées. À l'approche de la phase terminale, la présence des proches doit être facilitée. Ils
peuvent, s'ils le désirent, être associés aux soins. L'intimité doit être préservée. Les soins d'hygiène doivent être poursuivis mais les
traitements spécifiques peuvent être allégés ou interrompus.
La préparation au deuil doit débuter avant la phase terminale. Les rites funéraires doivent être définis avec la famille si elle le
souhaite. Il faut repérer les facteurs de risque individuels de deuil compliqué ou pathologique (structures familiales altérées, maladie
psychiatrique, etc.).
Sédation en fin de vie

Elle est réservée aux situations de détresse en phase terminale, et vise à une diminution de la vigilance (pouvant aller jusqu'à une
perte de conscience) en cas de perception par le patient d'un vécu ressenti comme insupportable alors que tous les moyens
disponibles ont été mis en œuvre. Elle est différente de l'anxiolyse et de l'analgésie. Une recommandation de la Société française
d'accompagnement et de soins palliatifs (SFAP, juin 2009) précise les conditions de décision et de mise en œuvre d'une telle
sédation, ainsi que les difficultés éthiques (rupture de la relation avec le patient, condition essentielle de l'accompagnement) et le
risque de « dérives » qu'elle peut entraîner. Il ne s'agit en aucun cas de masquer par cette sédation une euthanasie « clandestine ».
Diverses questions doivent être posées et résolues par l'équipe soignante avant toute décision :
pour qui la sédation est-elle discutée et mise en œuvre ?
la sédation vise-t-elle à soulager le patient, l'entourage, les professionnels ?
quelle est réellement l'intentionnalité de la décision ?
quelles en sont les finalités ?
qui en assumera la responsabilité ?
de quel droit la décision sera-t-elle prise ? etc.
La décision doit toujours être collégiale, ouverte et enrichie des avis des proches ou, mieux, de la personne de confiance (voire de
l'expression préalable de sa volonté par le patient). Elle doit donc être anticipée.
Les médicaments proposés dans la sédation sont :
le midazolam, utilisable chez l'enfant, l'adulte et la personne âgée, en institution et au domicile, délivré par une pharmacie
hospitalière (rétrocession) ou par un service d'hospitalisation à domicile (HAD) ;
en cas d'inefficacité du midazolam : propofol ou barbituriques ou gamma-OH administré sous la surveillance d'un
anesthésiste-réanimateur.
Le midazolam peut être administré par voie IV ou sous-cutanée. Une titration est réalisée par l'injection successive de doses de 0,5
à 1 mg toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à l'obtention du résultat recherché (par exemple score de 4 sur échelle de Rudkin modifiée :
patient avec les yeux fermés, mais répondant à une stimulation tactile légère comme la traction sur le lobe de l'oreille). Chez le sujet
très âgé ou fragilisé, les doses de midazolam sont administrées toutes les 5 à 6 minutes. Chez l'enfant, des posologies adaptées et
des échelles spécifiques (comme l'échelle de COMFORT) sont proposées.
En cas d'échec, un neuroleptique sera associé au midazolam, surtout en cas d'agitation ou de confusion mentale. Le propofol est
réservé au médecin ayant l'habitude de manipuler ce médicament (accès veineux central, risque d'apnée). La morphine n'a pas de
place dans la sédation.
Accompagnement d'un enfant en fin de vie

L'accompagnement d'un enfant en fin de vie s'inscrit dans la continuité des soins qui lui ont été prodigués dans le cadre de sa
maladie. L'équipe qui l'a pris en charge depuis le diagnostic y prend une part active, appuyée si possible par une équipe mobile
douleur/soins palliatifs pédiatriques ou un réseau de soins palliatifs.
Si la famille et l'enfant le désirent et s'il paraît techniquement réalisable, le retour de l'enfant à son domicile est préparé et
coordonné par l'équipe hospitalière et libérale, en concertation avec les réseaux de proximité, s'ils existent.
Les équipes doivent être particulièrement attentives à toute forme de communication verbale et non verbale, identifier les
particularités de chaque âge et s'adapter au développement cognitif et psychoaffectif de l'enfant.
Quel que soit son âge, l'accompagnement de l'enfant ne peut être dissocié de celui de ses parents. Un dispositif spécifique
d'accompagnement des parents et de la fratrie doit être mis en place dès le diagnostic d'une maladie chronique à fort risque létal.
À l'approche du décès, l'équipe soignante doit être particulièrement attentive aux besoins et aux désirs des parents, en respectant
leurs mécanismes de défense. Après le décès, l'équipe doit les recontacter et prendre régulièrement des nouvelles de la famille à
distance du décès.
Autres symptômes
D'autres symptômes, non détaillés dans cette stratégie thérapeutique, sont fréquemment rencontrés lors des soins palliatifs :
troubles du sommeil, escarres, plaies et œdèmes, toux, hoquet, dysphagie, anorexie, déshydratation, diarrhée, troubles urinaires.
Leur prise en charge fait appel aux traitements symptomatiques classiques.
Lire Insomnie de l'adulte.
Lire Diarrhée aiguë de l'adulte.
Choix des médicaments

De nombreux médicaments utilisés n'ont pas une indication d'AMM spécifique dans le cadre des soins palliatifs. Leur choix relève de
consensus professionnels (spécialistes des soins palliatifs).

Les conseils aux patients font partie intégrante de la prise en charge palliative et doivent être inspirés par les mêmes principes éthiques
: dignité, autonomie du malade, respect de son ressenti et de sa parole.
Traitements
Antalgiques
Les antalgiques ont un rôle majeur dans les soins palliatifs. Leur utilisation doit être large. Les règles d'utilisation des antalgiques
de paliers I, II et III par voies orale, injectable ou transcutanée, ne sont pas différentes de celles de la prise en charge usuelle de la
douleur. Lire Douleur de l'adulte.
Les antalgiques des douleurs rebelles proposés dans la recommandation de l'Afssaps (juin 2010) sont les anesthésiques locaux
(dans la prise en charge des douleurs au cours des soins palliatifs, ils peuvent être administrés par 3 voies), le fentanyl et le
sufentanil, la kétamine, le MEOPA, la méthadone, la morphine par voies médullaire et centrale, le propofol, le midazolam. Leur
utilisation dans ce contexte est souvent hors AMM. Ils sont présentés ci-dessous.
anesthésiques locaux par voie topique
Parmi les anesthésiques locaux par voie topique, la crème lidocaïne-prilocaïne est utilisée dans l'analgésie des plaies
ulcérées et dans les douleurs liées à des nodules de perméation ou des métastases cutanées nécrosées. Le schéma
thérapeutique n'est pas défini et doit être adapté à chaque cas. Accord Pro À titre indicatif, dans les ulcères de jambe exigeant
une détersion longue et douloureuse, la posologie est de 1 à 2 g pour 10 cm 2 de surface, sans dépasser la quantité maximale de
10 g.
La lidocaïne-emplâtre est également à considérer dans ces situations. Accord Pro
lidocaïne
EMLA 5 % crème
anesthésiques locaux par voie périmédullaire

Les anesthésiques locaux par voie périmédullaire : la bupivacaïne, la lévobupivacaïne et la ropivacaïne sont recommandées
en cas de douleurs rebelles aux morphiniques seuls utilisés par voie périmédullaire et/ou en cas d'intolérance aux morphiniques.
Grade B Ils sont administrés par voie péridurale, éventuellement en association aux morphiniques. La voie intrathécale est
possible pour la ropivacaïne 5 mg/ml. Accord Pro
La surveillance doit dépister les effets indésirables, notamment l'apparition d'un bloc moteur (risque de chute) et/ou d'un blocage
sympathique (hypotension, rétention d'urine), devant conduire à l'arrêt de l'injection afin d'éviter le risque de bradycardie et d'arrêt
cardiorespiratoire.
bupivacaïne
BUPIVACAINE B BRAUN 0,25 % (2,5 mg/ml) sol inj
BUPIVACAINE B BRAUN 0,5 % (5mg/ml) sol inj
BUPIVACAINE MYLAN 2,5 mg/ml sol inj
BUPIVACAINE MYLAN 5 mg/ml sol inj
lévobupivacaïne
CHIROCAINE 2,5 mg/ml sol inj ou sol diluer p perf
CHIROCAINE 5 mg/ml sol inj ou sol diluer p perf
ropivacaïne
NAROPEINE 10 mg/ml sol inj
NAROPEINE 2 mg/ml sol inj en ampoule
NAROPEINE 2 mg/ml sol inj en poche
NAROPEINE 7,5 mg/ml sol inj
ROPIVACAINE 2 mg/ml sol inj poche
ROPIVACAINE 7,5 mg/ml sol inj amp
anesthésiques locaux par voie parentérale

Anesthésique local par voie parentérale, la lidocaïne par voie IV peut être utilisée en milieu hospitalier dans les douleurs
rebelles aux traitements opioïdes et adjuvants adaptés. Accord Pro Un avis cardiologique préalable est recommandé. Accord Pro
La surveillance doit dépister les premiers signes de toxicité : goût métallique dans la bouche, engourdissement des lèvres et de
la langue, sensations de chaud et froid, céphalées, précurseurs de toxicité neurologique : crise convulsive, ou cardiaque :
bradycardie, voire arrêt cardiaque.
lidocaïne

XYLOCAINE sans conservateur 0,5 % (5mg/ml) sol inj
fentanyl et sufentanil
Le fentanyl et le sufentanil, opioïdes, ont un effet analgésique rapide et une courte durée d'action. Dans le cadre des douleurs
rebelles ou réfractaires chez les patients en soins palliatifs, le fentanyl et le sufentanil peuvent être administrés par voie IV ou SC
ou, mieux, en perfusion continue IV ou SC, dans les douleurs réfractaires, en cas d'échec ou d'intolérance à la morphine et à
l'oxycodone. Grade C Le fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine ; le sufentanil 10 fois plus encore que le fentanyl.
Accord Pro L'existence d'une fixation adipeuse et d'un relargage pour le fentanyl peuvent faire préférer le sufentanil. Accord Pro
Ces médicaments peuvent être utilisés dans le cadre d'une PCA (Patient Control Analgesia) dans laquelle le patient, relié à une
pompe, s'administre lui-même les bolus d'antalgiques.
La surveillance doit évaluer la vigilance et mesurer la fréquence respiratoire : risque de dépression, comme avec tous les
opioïdes.
Les présentations transdermiques du fentanyl sont listées dans la Reco Douleur de l'adulte. Lire Douleur de l'adulte. Seules les
présentations injectables sont citées ci-dessous.
fentanyl
sufentanil
kétamine
La kétamine est un agent anesthésique à forte dose et un antalgique à faible dose. Dans le traitement des douleurs rebelles,
elle peut être utilisée en association à un traitement opioïde lorsque celui-ci est insuffisant ou mal toléré (l'ajout de kétamine
permettant de réduire les doses d'opioïdes). Grade C La kétamine peut être administrée par voie intraveineuse, de façon
discontinue en raison d'un possible effet rémanant.
Une surveillance horaire pendant 2 heures à chaque changement de posologie, puis toutes les 4 heures, devra être réalisée, afin
de détecter une efficacité (la survenue d'un effet antalgique pouvant survenir au bout de 2 heures) ou une intolérance à la
kétamine et/ou aux opioïdes (recherche d'effets psychodysleptiques, somnolence, surveillance de la tension artérielle et mesure
de la fréquence respiratoire).
Si l'antalgie obtenue est satisfaisante, les doses d'opioïdes peuvent être diminuées. Devant la survenue de somnolence et de
diminution de la fréquence respiratoire, les doses d'opioïdes devront être adaptées. Devant la survenue d'effets
psychodysleptiques (perturbations des sensations visuelles, auditives, de l'humeur) et en cas d'efficacité de la kétamine, une
association avec des benzodiazépines peut être envisagée. La kétamine devra être arrêtée en cas de persistance des effets
indésirables malgré les réductions des doses d'opioïdes ou l'instauration de correcteurs concernant l'effet psychodysleptique du
traitement.
En l'absence d'accès IV, la voie SC pourra être utilisée aux mêmes doses. Accord Pro Les voies intrathécale et péridurale ne
sont pas recommandées. Accord Pro
L'utilisation de la kétamine comme antalgique pour la réalisation de soins douloureux peut être envisagée après échec des
thérapeutiques habituelles (opioïdes, MEOPA), et si une anesthésie générale dans un bloc opératoire ne peut être organisée.
Accord Pro Dans le cadre de la réalisation de soins douloureux, la kétamine peut être administrée à l'hôpital après avis d'un
anesthésiste-réanimateur. Ceci ne peut s'envisager que dans un contexte adapté de surveillance hémodynamique et oxymétrique,
avec un matériel de réanimation à disposition. Il s'agit de réaliser une anesthésie au lit du patient.
Les effets indésirables sont dépendants de la dose, de la durée d'administration et des traitements associés (opioïde et
benzodiazépine). Les plus fréquents sont :
des troubles psychodysleptiques (l'incidence des hallucinations varie de 5 à 30 %), ces effets sont négligeables lorsque la
posologie est faible ;
une dépression respiratoire par potentialisation des effets des opioïdes.
Les autres effets indésirables survenant pour des doses élevées sont : hypertension artérielle, hypertension intracrânienne,
hypertonie musculaire modérée, hypertension oculaire, hypersialorrhée, hypersécrétion bronchique, hépatotoxicité après
administration de fortes doses par voie orale.
kétamine
MEOPA
Le MEOPA, mélange équimoléculaire de protoxyde d'azote et d'oxygène, est un gaz indiqué dans l'analgésie dans le cadre de
l'aide médicale en urgence, et dans la préparation analgésique des actes douloureux. Il est inscrit sur la liste I des substances
vénéneuses et est réservé à l'usage professionnel. Le MEOPA se présente sous forme de gaz incolore et inodore administré par
inhalation au masque. La mise à disposition de ce médicament en dehors des établissements de santé rend possible l'utilisation
en ville. Cette mise à disposition s'est accompagnée d'un plan de gestion des risques (PGR) national commun.
Dans le cadre des soins palliatifs, l'utilisation du MEOPA pour la réalisation de soins douloureux se fait selon les modalités
d'utilisation précisées dans l'AMM. L'analgésie des actes de courte durée chez l'adulte en soins palliatifs comporte les soins
d'escarres, de plaies, mais aussi les toilettes avec mobilisation douloureuse, notamment en cas de localisations métastatiques
osseuses, et tout autre soin douloureux (pose de sonde nasogastrique, etc.). Cependant, alors que l'AMM précise qu'en cas
d'administration répétée celle-ci ne devra pas dépasser 15 jours, l'utilisation pourra s'envisager au-delà en fonction de l'efficacité
observée et de l'état du patient. Grade C
Le MEOPA n'est pas adapté dans la gestion des accès douloureux hors soins. Accord Pro
Le MEOPA ne doit pas être utilisé comme anxiolytique ni à la demande répétée des patients. Accord Pro Un mésusage dans ce
contexte peut donner lieu à la survenue d'abus et de dépendance.
À défaut de matériel spécifique d'évacuation des gaz, une aération régulière des locaux et l'utilisation d'une bouteille mobile
permettant des administrations au lit du patient ou dans des locaux différents représentent 2 mesures simples qui permettent de
contrôler les problèmes liés à l'exposition professionnelle au N2O. En cas d'administrations prolongées dans un lieu fixe, un
système d'évacuation des gaz à l'extérieur doit être néanmoins mis en place.

OXYNOX 135 Gaz inh
méthadone
La méthadone est un opioïde et répond aux règles de prescription et de délivrance des stupéfiants. Sa prescription est limitée à
14 jours et sa délivrance à 7 jours. Dans le cadre de douleurs rebelles, la méthadone peut être envisagée après une évaluation
effectuée par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). Elle ne doit être prescrite qu'en dernier recours après rotation
des opioïdes et traitement adjuvant bien conduits. Grade C N'ayant pas de métabolites actifs, la méthadone peut être utilisée en
cas d'insuffisance rénale et de dialyse chronique.
La forme sirop sera prescrite en première intention, et la forme gélule sera réservée à des situations d'exception (notamment à
des doses élevées qui nécessiteraient des volumes trop importants à absorber, ou en cas d'intolérance).
Il n'existe pas de consensus concernant les protocoles de conversion d'un traitement opioïde vers la méthadone pour traiter la
douleur due au cancer. Actuellement, 2 protocoles sont principalement utilisés en France : l'un avec autocontrôle de la dose par le
patient lui-même sans utilisation concomitante de l'opioïde utilisé antérieurement ; l'autre à dose fixe avec chevauchement avec le
traitement opioïde antérieur. Le maniement de la méthadone, notamment la titration, est complexe. Le traitement pourra être
renouvelé par un médecin généraliste dans le cadre d'une rétrocession hospitalière. En cas de nécessité, le passage de la
méthadone aux autres opioïdes est possible avec un ratio de conversion de 1/1 de la dose des 24 heures pour passer à la
morphine IV ou SC. Comme pour la morphine, il n'existe pas de doses maximales avec la méthadone. Seule l'apparition d'effets
indésirables conduit à cesser l'augmentation des doses. Pendant la première semaine, une évaluation de la douleur et des effets
indésirables (somnolence et fréquence respiratoire) devra être réalisée tous les jours. Il faudra également réaliser une surveillance
cardiovasculaire (pouls, tension artérielle, ECG). La surveillance et l'évaluation des patients pendant la première semaine sont
primordiales. En effet, lors de l'administration de méthadone, l'état d'équilibre est obtenu tardivement, avec en particulier un risque
de relargage des tissus entre le 4e et le 6e jour, d'où une vigilance accrue pendant cette période. Si les effets indésirables sont trop
importants (somnolence en particulier), la dose doit être réduite de 50 %. Des cas d'allongement de l'intervalle QT et des torsades
de pointes ont été rapportés au cours de traitements par la méthadone, principalement pour des posologies supérieures à 120 mg
par jour. Elle doit donc être administrée avec prudence, sous surveillance clinique, électrolytique et ECG, pour les patients
présentant un risque d'allongement de l'intervalle QT, une hypokaliémie, ou une association à des médicaments connus pour
allonger le QT. La méthadone entraîne les mêmes effets que tous les opioïdes, mais également des risques cardiovasculaires
(flush facial, bradycardie, palpitation, hypotension artérielle symptomatique, rares cas d'allongement de l'intervalle QT et de
torsades de pointes). Il est nécessaire d'informer l'entourage du risque lié à l'utilisation de la méthadone. Il est recommandé d'être
extrêmement vigilant, notamment vis-à-vis des enfants, car une dose de 1 mg/kg peut être létale chez toute personne non
dépendante aux opioïdes. Les flacons de sirop disposent d'un bouchon de sécurité rendant leur ouverture plus difficile par les
enfants. Les gélules sont conditionnées dans des blisters sécurisés.
méthadone
METHADONE AP-HP 1,33 mg/ml sirop
METHADONE AP-HP 1 mg gél
METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 10 mg/7,5 ml sirop
METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 20 mg/15 ml sirop
METHADONE CHLORHYDRATE AP-HP 5 mg/3,75ml sirop
morphine par voie intrathécale, péridurale ou intracérébroventriculaire

La morphine dispose d'une AMM dans les douleurs sévères par voie intrathécale, péridurale ou intracérébroventriculaire.
Elle est recommandée dans les situations suivantes :
douleurs rebelles à de fortes doses d'opioïdes administrés par les autres voies d'administration (orale, parentérale,
transdermique) ou escalade thérapeutique rapide ;
effets indésirables non contrôlés des opioïdes administrés par les autres voies d'administration (orale, parentérale,
transdermique). Grade A
L'administration de morphine par voie intrathécale est à privilégier par rapport à la voie péridurale en cas d'administration
prolongée. La voie intracérébroventriculaire est une alternative, notamment dans les douleurs de la tête et du cou.
Le score de Rudkin permet de définir le niveau de sédation obtenu. 1 = patient complètement éveillé, 2 = patient somnolent, 3 =
patient avec les yeux fermés mais répondant à l'appel, 4 = patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile
légère (traction sur le lobe de l'oreille), 5 = patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère.
poso Les doses efficaces pour la morphine varient en fonction du mode d'administration. En moyenne pour un adulte de 70 kg,
les correspondances suivantes sont admises :
10 mg de morphine voie IV ;
1 mg par voie péridurale ;
0,1 à 0,5 mg par voie intrathécale ;
0,01 à 0,05 mg par voie intracérébroventriculaire.
L'administration de morphine par voie centrale peut se faire en 1 ou 2 injections journalières ou en administration continue
avec un dispositif adapté.
Il est recommandé de surveiller :
le point de ponction et la peau en regard de la chambre implantable en raison du risque infectieux lié à la technique,
la vigilance et la fréquence respiratoire en raison du risque de dépression respiratoire qui peut survenir en cas de surdosage
ou de facteur associé (par exemple pneumopathie). Compte tenu d'une diffusion lente de la morphine, ce risque peut être
retardé jusqu'à 24 heures. La conduite à tenir est la même qu'en cas de surdosage oral ou parentéral (arrêt de la morphine et
administration de naloxone).
Les présentations orales de la morphine sont listées dans le Reco Douleur de l'adulte. Lire Douleur de l'adulte. Seules les
présentations injectables sont citées ci-dessous.
morphine
propofol
Le propofol ne doit pas être utilisé à domicile, et son utilisation est réservée à l'usage hospitalier. La sédation pour douleurs
rebelles entre dans le cadre des recommandations élaborées par la SFAP en 2009 : « La sédation en phase terminale pour
détresse et dans des situations spécifiques et complexes ». La pratique de la sédation en phase terminale pour détresse fait appel
au midazolam en première intention ; le propofol est indiqué en dernier recours, en cas d'échec du midazolam, après avis d'un
anesthésiste. Grade C Le traitement antalgique devra être maintenu, le propofol n'ayant aucune action antalgique.
poso Pour la sédation en soins palliatifs, l'administration par voie IV devant se faire de préférence par un accès veineux central,
les doses de propofol préconisées sont :
0,5 mg/kg par heure en perfusion IV,
adaptées par palier de 0,5 mg/kg par heure, l'objectif étant d'obtenir le niveau de sédation souhaité sans dépasser un
score de Rudkin de 4. Accord Pro
Une évaluation clinique régulière doit être réalisée. En cas de nécessité d'augmentation importante et/ou rapide des
doses, il est nécessaire qu'un anesthésiste réévalue la situation.
L'utilisation de propofol pour la réalisation de soins douloureux n'est étayée par aucune donnée de la littérature.
Cependant, son utilisation peut s'envisager en dernier recours après échec des autres traitements recommandés
(kétamine, MEOPA, midazolam). Il s'agit alors de réaliser une anesthésie.
propofol
PROPOFOL FRESENIUS 10 mg/ml émuls inj
PROPOFOL LIPURO 1 % (10mg/ml) émuls inj perfusion
PROPOFOL LIPURO 2 % (20 mg/ml) émuls inj
PROPOFOL LIPURO 5 mg/ml émuls inj p perf
PROPOFOL MYLAN 20 mg/ml émuls inj IV
Midazolam
Le midazolam peut être utilisé à l'occasion de soins douloureux, en complément d'un traitement antalgique, en raison de
l'anxiolyse qu'il entraîne et de son effet amnésiant. Accord Pro
poso Le midazolam est utilisé en bolus initial par voie sous-cutanée : 0,01 à 0,05 mg/kg, en moyenne, à adapter en fonction du
poids du patient, de l'état de dénutrition et de l'effet recherché. Le bolus peut être éventuellement répété en cas de besoin.
Accord Pro L'utilisation par voie intraveineuse est possible aux mêmes doses. L'utilisation par voie orale est également
possible, par voie sublinguale, avec le contenu de l'ampoule injectable aux mêmes doses. Accord Pro
En cas de survenue d'une dépression respiratoire profonde ou d'apnée, le flumazénil (antagoniste des benzodiazépines) peut être
utilisé en administration IV, IM ou SC avec une excellente tolérance locale, sachant qu'il peut toutefois favoriser l'apparition de
troubles neurologiques (convulsions).
Le midazolam est une benzodiazépine injectable indiquée en 1re intention dans le traitement en urgence de l'angoisse avec
agitation. Il est également recommandé par voie SC en prémédication d'actes médicaux douloureux ou dans les situations
associées à un stress, en alternative aux benzodiazépines orales, notamment en phase avancée ou terminale d'une maladie
chronique grave.
poso Les modalités d'utilisation sont les suivantes :
Par voie sous-cutanée : bolus initial de 0,05 mg/kg à adapter à l'état du patient, puis perfusion continue SC de 0,5 mg
par heure à adapter selon l'effet recherché. La surveillance doit être attentive et la posologie moyenne d'environ 2 mg.
La voie IV est possible mais doit conduire à une prise en charge des effets indésirables potentiels : apnée, dépression
respiratoire.
Le midazolam peut être utilisé pour son effet sédatif dans les dyspnées réfractaires ou les épisodes de suffocation.
La sédation par midazolam en phase terminale a, en outre, fait l'objet de recommandations élaborées par l'Afssaps en 2002 et
la SFAP en 2009. La pratique de la sédation en phase terminale pour détresse fait appel au midazolam en première intention,
compte tenu de son délai d'action rapide et de sa courte durée d'action (demi-vie de 2 à 4 heures). Grade C Le traitement antalgique
devra être maintenu et adapté, le midazolam n'ayant aucune action antalgique. Les doses sont variables et doivent toujours faire
l'objet d'une adaptation individuelle. On fera une titration individuelle des doses nécessaires à l'induction et au maintien de la
sédation en phase terminale. Le score de Rudkin permet de définir le niveau de sédation obtenu. 1 = patient complètement éveillé,
2 = patient somnolent, 3 = patient avec les yeux fermés mais répondant à l'appel, 4 = patient avec les yeux fermés mais répondant à
une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l'oreille), 5 = patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation
tactile légère.
poso Par voie intraveineuse ou sous-cutanée (choisie indifféremment), la titration est la suivante :
midazolam administré à la concentration de 0,5 mg par ml ;
injecter 1 ml soit 0,5 mg toutes les 2 à 3 minutes jusqu'à obtention d'un score de 4 à l'échelle de Rudkin ;
noter le nombre de mg nécessaire à l'induction ;
2 possibilités : laisser le malade se réveiller et faire alors une nouvelle induction si nécessaire, ou entretenir la sédation
jusqu'au moment du réveil, en prescrivant une dose horaire égale à 50 % de la dose nécessaire à l'induction, en
perfusion continue.
Dans le cadre de la sédation en phase terminale dans un contexte de symptômes réfractaires, le traitement par midazolam peut
être initié au domicile par une équipe spécialisée dans la prise en charge de la douleur ou des soins palliatifs.
Dans cette situation, l'administration de midazolam à domicile nécessite les conditions suivantes :
personnel référent, compétent en soins palliatifs, prévenu et joignable ;
disponibilité du médicament ou accessibilité d'une pharmacie hospitalière autorisée à la rétrocession de médicaments ;
disponibilité du médecin pour faire des visites régulières ;
possibilité d'un suivi infirmier régulier ;
possibilité de contacter un médecin ou un infirmier à tout moment ;
assentiment de l'entourage (famille, proches, auxiliaires de vie, etc.) et une présence continue pour que la sédation ait lieu à
domicile.
Les consignes doivent être laissées par écrit au domicile du patient : protocolisation de l'administration et de la surveillance du
traitement et conduite à tenir en cas d'urgence.
Une surveillance toutes les 15 minutes pendant la première heure, puis au minimum 2 fois par jour, devra être réalisée, afin
d'évaluer l'efficacité (degré de soulagement du patient par une hétéroévaluation), la profondeur de la sédation (échelle de Rudkin) et
de détecter la survenue d'effets indésirables ou de signes de surdosage, notamment de dépression respiratoire. La survenue d'une
dépression respiratoire peut également être le signe d'un surdosage en opioïdes.
Le midazolam reste stable au moins 1 mois lorsqu'il est seul dans une seringue en propylène. En revanche, mélangé à de la
morphine ou du fentanyl, le midazolam n'est pas stable au-delà de 4 jours.
Des cas d'hypoxie, bradypnée, apnée, arrêt respiratoire et/ou cardiaque ont été rapportés avec un risque majoré lors de
l'augmentation de la dose et pour la voie IV, en fonction de la rapidité de l'injection. Ces effets sont majorés lors de l'association avec
les morphiniques et les autres médicaments dépresseurs du système nerveux central. Ils ont été rapportés plus fréquemment chez
les sujets âgés ou à risque, notamment l'insuffisant respiratoire et l'insuffisant cardiaque.
midazolam
VERSED 2 mg/2 ml sol inj IV
Benzodiazépines orales
Les benzodiazépines orales sont indiquées dans le traitement symptomatique de l'anxiété aux posologies usuelles de l'AMM. La
posologie doit être adaptée à la symptomatologie et est donc variable selon les moments. Les benzodiazépines sont également
utiles dans le traitement de la composante anxieuse d'une dyspnée ou d'une nausée. Accord Pro
alprazolam
ALPRAZOLAM 0,25 mg cp séc
ALPRAZOLAM 0,50 mg cp séc
ALPRAZOLAM 1 mg cp séc
XANAX 0,25 mg cp séc
XANAX 0,5 mg cp séc

XANAX 1 mg cp séc
bromazépam
BROMAZEPAM 6 mg cp séc
BROMAZEPAM TEVA 6 mg cpr quadriséc
LEXOMIL 6 mg cp quadriséc
clobazam
URBANYL 20 mg cp
URBANYL 5 mg gél
clorazépate dipotassique
TRANXENE 10 mg gél
TRANXENE 20 mg gél
TRANXENE 5 mg gél
clotiazépam
VERATRAN 10 mg cp séc
VERATRAN 5 mg cp
diazépam
DIAZEPAM 10 mg cp
DIAZEPAM 2 mg cp
DIAZEPAM 5 mg cp
VALIUM ROCHE 10 mg cp séc
loflazépate d'éthyle
VICTAN 2 mg cp pellic séc
lorazépam
LORAZEPAM 2,5 mg cp
nordazépam
NORDAZ 15 mg cp quadriséc
NORDAZ 7,5 mg cp séc
oxazépam
SERESTA 10 mg cp
SERESTA 50 mg cp séc
prazépam
LYSANXIA 10 mg cp
LYSANXIA 15 mg/ml sol buv
LYSANXIA 40 mg cp séc
PRAZEPAM 10 mg cp
PRAZEPAM 15 mg/ml sol buv en gte
Corticoïdes
Les corticoïdes oraux sont utilisés dans le cadre de soins palliatifs avec divers objectifs thérapeutiques auxquels répondent
différents schémas posologiques.
poso Lutte contre l'anorexie (à la posologie de 0,25 à 0,50 mg/kg par jour en équivalent prednisolone). Grade A
Lutte contre l'asthénie et dans les compressions abdominopelviennes responsables des troubles du transit, de la diurèse
et du retour veineux et lymphatique (dose d'attaque de 1 à 4 mg/kg par jour de méthylprednisolone).
En cas de dyspnée : administration de 2 à 4 mg/kg de méthylprednisolone répartis en 2 à 4 doses quotidiennes puis
réduction progressive de la posologie. Accord Pro
En cas d'occlusion intestinale, l'utilisation de corticoïdes est proposée Grade B à une dose de l'ordre de 1 à 4 mg/kg par
jour de méthylprednisolone. En l'absence d'amélioration, la corticothérapie ne devra pas être poursuivie plus de
1 semaine.
D'une manière générale, 1 prise unique quotidienne le matin doit être privilégiée. En cas de nécessité de prises multiples à
posologie élevée (> 100 mg de méthylprednisolone), la dernière prise devra être administrée avant 16 heures pour éviter
l'insomnie. L'administration se fait préférentiellement par voie orale ou IV, mais la voie SC est possible.
Il est recommandé de réduire rapidement les doses de corticoïdes jusqu'à la dose minimale efficace et de ne pas poursuivre un
traitement inefficace. Les effets indésirables les plus notables sont les troubles neuropsychiques (souvent dose-dépendants) et les
candidoses buccales et/ou œsophagiennes. L'adjonction de protecteurs gastriques n'est pas systématique.
La survenue de diabète sous corticoïdes n'impose pas de surveillance étroite de la glycémie dans le cadre des soins palliatifs ni la
mise systématique sous traitement antidiabétique. Accord Pro Il n'y a pas lieu de prescrire un régime sans sel dans ce contexte,
d'autant que les malades sont souvent anorexiques en fin de vie. Des diurétiques peuvent être associés en cas d'œdèmes
importants. Accord Pro
bétaméthasone

dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 100 mg cp
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Antiémétiques
Les antiémétiques sont le traitement usuel des nausées et vomissements. Ils sont antagonistes de la dopamine. Les dérivés des
benzamides et de la phénotiazine ont également des propriétés neuroleptiques.
alizapride
PLITICAN cp séc
PLITICAN sol inj
dompéridone
BIPERIDYS 20 mg cp pellic séc
BIPERIDYSFLASH 20 mg cp orodispers
DOMPERIDONE 1 mg susp buv
DOMPERIDONE 10 mg cp pellic
DOMPERIDONE 10 mg lyoph oral
MOTILIUM 1 mg/ml susp buv
MOTILIUM 10 mg cp pellic
OROPERIDYS 10 mg cp orodispers
PERIDYS 1 mg/ml susp buv
PERIDYS 10 mg cp pellic
métoclopramide
ANAUSIN METOCLOPRAMIDE 15 mg cp LP
METOCLOPRAMIDE 0,1 % sol buv
METOCLOPRAMIDE 10 mg cp séc
METOCLOPRAMIDE 10 mg/2 ml sol inj amp
METOCLOPRAMIDE 20 mg/1 ml sol inj
PRIMPERAN 0,1 % sol buv adulte édulcorée au cyclamate sod et saccharine sod
PRIMPERAN 10 mg cp séc
PRIMPERAN 10 mg suppos séc
PRIMPERAN 10 mg/2 ml sol inj en ampoule
PRIMPERAN 100 mg/5 ml sol inj IM IV et p perf IV
PRIMPERAN 20 mg suppos
PROKINYL LP 15 mg gél LP
métopimazine
VOGALENE 0,1 % sol buv
VOGALENE 0,4 % sol buv
VOGALENE 10 mg/1 ml sol inj
VOGALENE 15 mg gél
VOGALENE 5 mg suppos séc
VOGALENE LYOC 7,5 mg lyoph oral
VOGALIB 7,5 mg lyoph oral sans sucre
Antagonistes des récepteurs 5HT3

Les antagonistes des récepteurs 5HT3 sont spécifiquement efficaces dans le traitement et la prévention des nausées et des
vomissements induits par la chimiothérapie.
granisétron
GRANISETRON 3 mg/3 ml sol inj IV
KYTRIL 3 mg/3 ml sol inj
ondansétron
ONDANSETRON 2 mg/ml sol inj
ONDANSETRON 4 mg cp
ONDANSETRON 8 mg cp
ZOPHREN 16 mg suppos
ZOPHREN 2 mg/ml sol inj IV
ZOPHREN 4 mg/5 ml sirop
Neuroleptiques
Les neuroleptiques sont utilisés dans les nausées et vomissements. L'halopéridol est le seul neuroleptique ayant une AMM dans le
traitement des vomissements postradiothérapiques. Mais dans le cadre des soins palliatifs, l'alizapride et le métoclopramide sont
plus volontiers utilisés. Ils ont été listés avec les antiémétiques. Les neuroleptiques peuvent également être proposés dans l'anxiété
ou en cas d'épisodes hallucinatoires. Les voies utilisées sont les voies orale et injectable.
chlorpromazine
LARGACTIL 100 mg cp pellic séc
LARGACTIL 25 mg cp pellic séc
LARGACTIL 25 mg/5 ml sol inj en ampoule
LARGACTIL 4 % sol buv
halopéridol
HALDOL 1 mg cp
HALDOL 5 mg cp
HALDOL DECANOAS sol inj
lévomépromazine
NOZINAN 100 mg cp pellic séc
NOZINAN 25 mg cp pellic séc
NOZINAN 25 mg/ml sol inj IM
NOZINAN 4 % sol buv
Octréotide
L'octréotide est un puissant inhibiteur des sécrétions digestives et notamment des sécrétions intestinales. Il peut être utilisé en cas
d'occlusion afin de réduire la distension liquidienne intestinale. Grade C
poso La posologie initiale de 300 μg par jour par voie SC peut être augmentée jusqu'à 600 μg par jour.
Dans ce cas, ce médicament est utilisé hors indication d'AMM ; la surveillance de la glycémie est nécessaire.
octréotide
SANDOSTATINE 500 µg/1 ml sol inj SC
SANDOSTATINE LP 10 mg pdre/solv p susp inj IM
Scopolamine
La scopolamine est un parasympatholytique utilisé dans les encombrements des voies aériennes par accumulation de sécrétions
salivaires ou bronchiques et dans l'hypersécrétion salivaire. Son intérêt est majeur lorsqu'il n'y a plus de possibilité de traitement
étiologique et que les aspirations buccopharyngées et trachéobronchiques itératives sont inefficaces ou trop agressives. Accord Pro
poso La posologie initiale est de 0,25 à 0,50 mg par voie SC ou IV toutes les 4 heures, ou de 0,75 à 2,5 mg par perfusion SC ou IV
sur 24 heures.
Le bromhydrate de scopolamine peut être utilisé sous forme de patch dans les hypersialorrhées. Accord Pro La scopolamine peut
être utilisée dans les occlusions digestives douloureuses où les effets antisécrétoires, antispasmodiques et antiémétiques sont utiles.
Grade C Le risque de rétention urinaire lié à l'activité parasympatholytique doit conduire à surveiller l'apparition éventuelle d'un
globe vésical. L'apparition d'une agitation en cours de traitement doit d'ailleurs faire rechercher un globe vésical ou un glaucome
aigu.
scopolamine
BROMHYDRATE DE SCOPOLAMINE RENAUDIN 0,025 % sol inj
SCOPODERM TTS 1 mg/72 h disp transderm
SCOPOLAMINE COOPER 0,5 mg/2 ml sol inj
Morphine prescrite dans le cadre des soins palliatifs

La morphine, prescrite dans le cadre des soins palliatifs, peut réduire la dyspnée des patients atteints de cancer à un stade
avancé. Grade A
poso En cas d'accès de dyspnée, les doses initiales préconisées sont de 10 mg de morphine per os chez les patients ne recevant
pas préalablement de morphine et de 1/6 de la dose quotidienne chez les patients déjà traités par morphine. Accord Pro
En cas de dyspnée permanente, les doses initiales préconisées sont respectivement de 60 mg de morphine per os en
absence de traitement préalable par morphine et de 25 % de la dose quotidienne chez les patients déjà traités par morphine.
Ensuite, la dose de morphine est adaptée en fonction de la fréquence respiratoire. Chez les sujets âgés ou chez les
insuffisants rénaux, l'initiation du traitement s'effectue à mi-dose.
morphine
Bronchodilatateurs bêta-2 agonistes

Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes peuvent être utilisés pour les traitements de certaines dyspnées.
salbutamol
SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf IV
SALBUTAMOL 0,5 mg/1 ml sol inj SC amp
SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose
SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose
SALBUTAMOL 5 mg sol p perf IV amp
SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis
SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis
VENTOLINE 0,5 mg/1 ml sol inj SC
VENTOLINE 1,25 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis
VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis
terbutaline
BRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj
BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose
Antisécrétoires gastriques
Les antisécrétoires gastriques regroupent les antihistaminiques H2 et les inhibiteurs de la pompe à protons.
antihistaminiques H2
Les antihistaminiques H2 peuvent être utilisés pour le traitement de symptômes digestifs douloureux. Leur effet antisécrétoire est
rapide mais relativement bref. Il couvre difficilement le nycthémère.
cimétidine
STOMEDINE 200 mg cp efferv
famotidine
PEPCIDAC 10 mg cp pellic
nizatidine
NIZAXID 150 mg gél
ranitidine
AZANTAC 50 mg/2 ml sol inj
RANITIDINE 50 mg/2 ml IV/IM sol inj en amp
inhibiteurs de la pompe à protons

Les inhibiteurs de la pompe à protons sont utiles en cas de douleur gastroduodénale ou œsophagienne lorsqu'un reflux ou une
maladie ulcéreuse sont suspectés. Ils ont une action antisécrétoire puissante, dose-dépendante, mais le plateau n'est atteint
qu'entre le 3e et le 5e jour de traitement. Du fait du risque de diminution de l'efficacité du clopidogrel par les inhibiteurs de la pompe
à protons, la prise de clopidogrel doit être évitée chez un patient traité par un IPP, sauf en cas de nécessité absolue.
ésoméprazole
lansoprazole
oméprazole
OMEPRAZOLE BIOGARAN CONSEIL 20 mg gél gastrorésis
pantoprazole
INIPOMP 20 mg cp enr gastrorésis
IPRAALOX 20 mg cp gastrorésis
PANTOLOC Control 20 mg cp gastrorésis
PANTOPRAZOLE ARROW CONSEIL 20 mg cp gastrorésis
PANTOPRAZOLE EG LABO 20 mg cp gastrorésis
PANTOPRAZOLE SANDOZ CONSEIL 20 mg cp gastrorésis
PANTOZOL Control 20 mg cp gastrorésis
rabéprazole
Laxatifs
Les laxatifs regroupent plusieurs types de médicaments classés selon leur mécanisme d'action.
laxatifs osmotiques
Les laxatifs osmotiques augmentent l'hydratation des selles par appel d'eau dans la lumière colique. Ils ne sont efficaces dans le
cadre des soins palliatifs que s'il est possible de monter par paliers à la posologie nécessaire, et si les boissons reçues sont
suffisantes. Le traitement peut être entravé par la survenue de météorisme et de douleurs.
lactitol
lactulose
lactulose + paraffine liquide
macrogol
pentaérythritol
sorbitol
sorbitol + acide citrique + arginine + sodium sulfate
HEPAGRUME sol buv
laxatifs salins et stimulants

Les laxatifs salins et stimulants déclenchent l'exonération en stimulant la muqueuse rectosigmoïdienne. Ils sont efficaces, mais
ils peuvent entraîner des douleurs.
aloès + bourdaine
TONILAX cp enr
aloès + séné
IDEOLAXYL cp pellic
bisacodyl
bourdaine + cascara
DRAGEES FUCA cp enr
cascara + anis + boldo + séné
docusate sodique
NORGALAX gel rectal
ricin huile
séné
SENOKOT cp pellic
séné + aunée + boldo + bourdaine + châtaigner + coriandre + frêne + menthe + noisetier + pomme + réglisse + romarin
MODANE cp enr
séné + guimauve
séné + ispaghul
AGIOLAX glé
laxatifs de lest
Les laxatifs de lest augmentent la teneur des selles en fibres et autres constituants non digestibles. Bien qu'ils soient non irritants,
ils sont d'utilisation parfois difficile chez les patients alités et de faible mobilité (ils nécessitent des boissons abondantes et si
l'exonération rectale est difficile, ils peuvent s'accumuler dans le rectosigmoïde).
ispaghul
MUCIVITAL pdre oral
psyllium
sterculia gomme
NORMACOL 62 g/100 g glé enr
NORMACOL 62 g/100 g glé enr en vrac
sterculia gomme + kaolin + magnésium sulfate + méprobamate + oxyde de magnésium
KAOLOGEAIS glé
sterculia gomme + kaolin + magnésium sulfate + oxyde de magnésium
KARAYAL glé
laxatifs utilisables par voie rectale

Les laxatifs utilisables par voie rectale agissent en stimulant la muqueuse par leur effet osmotique ou par dégagement de gaz.
Ils sont utiles dans les constipations du rectosigmoïde.
bicarbonate de sodium + potassium tartrate

EDUCTYL suppos enf
bile de boeuf
bisacodyl
docusate sodique
NORGALAX gel rectal
glycérol
BEBEGEL gel rectal
sodium citrate + sodium laurylsulfoacétate + sorbitol
laxatifs lubrifiants
Les laxatifs lubrifiants doivent être utilisés lorsque les selles sont très dures et que l'exonération est douloureuse ou entraîne des
lésions anales et/ou des rectorragies.
paraffine
paraffine + magnésium hydroxyde
paraffine liquide
PARLAX huil buv
paraffine liquide + ispaghul
paraffine liquide + lactulose
laxatifs péristaltogènes
Les laxatifs péristaltogènes déclenchent la selle par action sur la musculature intestinale. Ils sont utiles dans les situations
d'atonies intestinales. La pyridostigmine et la néostigmine (hors AMM) sont d'utilisation fréquente.
pyridostigmine bromure
MESTINON 60 mg cp enr
Méthylnaltrexone
La méthylnaltrexone est un antagoniste des récepteurs aux opioïdes périphériques. Elle agit au niveau du tractus gastro-intestinal
sans franchir la barrière hémato-encéphalique. Elle est indiquée dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes chez les
patients présentant une pathologie à un stade avancé et relevant de soins palliatifs, lorsque la réponse aux laxatifs habituels a été
insuffisante. Des cas de perforation gastro-intestinale ont été rapportés notamment chez des patients souffrant de lésions du tractus
gastro-intestinal. Une surveillance attentive est nécessaire chez ces patients (Afssaps, 2010).
poso Elle est administrée par voie sous-cutanée habituellement 1 jour sur 2, à la dose de 8 mg pour les patients pesant de 38 à
61 kg et de 12 mg pour ceux pesant de 62 à 114 kg. Le traitement par méthylnaltrexone n'a pas été étudié au-delà de 4 mois
et doit donc être utilisé uniquement pendant une période limitée.
méthylnaltrexone
RELISTOR 12 mg/0,6 ml sol inj
Références
« Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches », Anaes, janvier 2004.
« Modalités de prise en charge de l'adulte nécessitant des soins palliatifs », Anaes, décembre 2002.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/txt_soins_palliatifs...
« Recommandations pour l'accompagnement d'un enfant en fin de vie et de sa famille », Société française de pédiatrie, juillet 2006.
« Soins palliatifs : spécificité d'utilisation des médicaments courants hors antalgiques », Afssaps, octobre 2002.
http://www.afssaps.fr/content/download/7841/78919/version/5/file/palreco.pdf
« Douleur rebelle en situation palliative avancée chez l'adulte », Afssaps, juin 2010.
http://www.afssaps.fr/content/download/26388/348758/version/3/file/RBP_palliatif...

VIDAL Recos - DMLA - Copyright VIDAL 2012 Page 1/4
DMLA
La maladie
La DMLA est une maladie rétinienne dégénérative chronique, qui débute après l'âge de 50 ans. Fréquente, son incidence augmente avec
l'âge moyen de la population et devient la première cause de malvoyance en France. Le praticien doit la dépister et aider le patient tout
au long de la maladie.
Physiopathologie
Les principaux facteurs de risque sont l'âge et le tabagisme. D'autres facteurs interviennent : hypertension artérielle, maladies
cardiovasculaires, exposition importante à la lumière du jour, couleur claire de l'iris, facteurs génétiques et nutritionnels.
Epidémiologie
La prévalence globale de la DMLA en France est de 1 à 2 % entre 50 et 60 ans, de 25 % entre 70 et 80 ans, de plus de 50 % après
80 ans. On estime qu'entre 800 000 et 1 million de Français sont atteints.
Complications
Première cause de malvoyance acquise dans les pays industrialisés, elle serait en France à l'origine de 3 000 nouveaux cas de cécité
« légale » (définie par une acuité visuelle < 1/10) par an.
Diagnostic
La dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) peut rester longtemps asymptomatique. Elle peut être diagnostiquée à l'occasion d'un
dépistage systématique ou se manifester par une baisse d'acuité visuelle, un scotome central (tache noire sur le point de fixation) ou des
métamorphopsies (sensation de déformation des objets). Il s'agit alors d'une urgence.
Le diagnostic repose sur la présence, lors de l'examen du fond d'œil, d'anomalies de la macula (partie centrale de la rétine) : drusens
(lésions blanchâtres), anomalies de l'épithélium pigmentaire, atrophie de la fovéa (zone centrale de la macula), signes de
néovascularisation sous-rétinienne.
Classification AREDS (Age-Related Eye Disease Study)
Absence de DMLA Pas ou peu de drusens de petite taille (< 63 μm)
Multiples petits drusens ou quelques drusens intermédiaires (< 125 μm) et/ou anomalies de l'épithélium
DMLA précoce
pigmentaire
DMLA Multiples drusens intermédiaires ou au moins 1 drusen grave (≥ 125 μm) ou atrophie n'atteignant pas la fovéa
intermédiaire
DMLA avancée Atrophie comprenant le centre de la fovéa ou signe de maculopathie néovasculaire

Tout patient atteint de DMLA doit être suivi.
Les patients atteints de DMLA intermédiaire bilatérale ou de DMLA avancée unilatérale doivent recevoir une supplémentation en
antioxydant et en oxyde de zinc. Grade A
Les patients atteints de DMLA avancée avec des néovaisseaux choroïdiens actifs doivent être traités par inhibiteur de processus
néovasculaire ou photocoagulation au laser ou thérapie photodynamique, en fonction du type de néovaisseaux mis en évidence.
Grade A

DMLA précoce et intermédiaire : limitation du risque d'évolution vers une forme plus sévère.
DMLA avancée et formes bilatérales : limitation de l'évolution de la maladie, prise en charge de la basse vision (< 3/10), voire de la
cécité (< 1/10) en tenant compte du contexte psychosocial.
Prise en charge
DMLA
1 Dépistage systématique Grade A

Un examen ophtalmologique de dépistage est recommandé tous les 2 à 4 ans entre 40 et 65 ans, puis tous les 1 à 2 ans.
2 Bilan clinique et paraclinique

L'examen initial comprend une évaluation de l'acuité visuelle, le dépistage d'un éventuel scotome central méconnu et un examen
de la macula au fond d'œil. Grade A
D'autres examens peuvent compléter le diagnostic : tomographie rétinienne en cohérence optique, éventuellement complétée d'une
angiographie rétinienne à la fluorescéine et/ou d'une angiographie choroïdienne au vert d'indocyanine, examen précis du champ
visuel central.
3 Stade précoce
Le risque d'évolution vers une forme avancée, estimé à 1,3 % à 5 ans, n'est pas réduit par une supplémentation en anti-oxydants.
Aucun traitement n'est donc indiqué à ce stade.
4 Supplémentation
La consommation de très fortes doses d'antioxydants (vitamines C et E, caroténoïdes) ou de coenzymes antioxydantes (zinc)
permet de réduire le risque d'évolution d'une DMLA intermédiaire ou avancée unilatérale. Grade A
La supplémentation en bêtacarotènes est contre-indiquée chez les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an) en raison d'un risque
accru de cancer du poumon.
5 DMLA avancée bilatérale

Le risque d'aggravation du pronostic visuel dans la DMLA avancée bilatérale n'a pas été évalué, et aucun traitement supplétif n'est
recommandé.
Il n'y a pas de preuve d'efficacité d'une supplémentation dans la forme atrophique ni dans la forme exsudative de DMLA au stade
avancé.
6 Éducation des patients

Une baisse soudaine d'acuité visuelle ou l'apparition d'un scotome central ou de métamorphopsies (déformation des objets, à tester
sur les lignes droites) doivent conduire à consulter rapidement un ophtalmologiste.

La DMLA, dont la fréquence augmente avec l'âge, est une maladie chronique d'évolution lente dans 90 % des cas (DMLA dans sa
forme dite « sèche »), à l'origine d'une baisse progressive de l'acuité visuelle par perte de la fixation centrale. Alors que la vision
centrale peut devenir éventuellement très basse (acuité visuelle < 1/10), ce qui définit la cécité « légale », la vision périphérique est
conservée : la DMLA ne rend pas aveugle au sens où les patients peuvent le comprendre (être « dans le noir »).
L'arrêt du tabac s'impose. Les expositions trop importantes à la lumière du jour doivent être évitées.
L'espace de vie doit être réorganisé pour éviter les chutes liées à la malvoyance : éliminer les obstacles tels que les tapis, les
rallonges électriques, les escaliers mal protégés, etc.
Les supplémentations vitaminiques jouent un rôle protecteur utile en cas de DMLA intermédiaire ou de DMLA avancée unilatérale.
En cas de DMLA avancée et bilatérale, la rééducation et les aides visuelles (systèmes grossissants mono ou binoculaire, caméras
permettant de transférer des textes sur un écran informatique) peuvent permettre au patient de garder son autonomie le plus longtemps
possible.
Une consultation en urgence chez un ophtalmologiste est nécessaire en cas de baisse soudaine d'acuité visuelle, d'apparition d'un
scotome central ou de déformation des objets (métamorphopsies), car ces signes sont évocateurs d'une complication néovasculaire
(DMLA dans sa forme dite « humide »).
Traitements
Ranibizumab
Le ranibizumab, inhibiteur du processus néovasculaire, est un fragment d'anticorps monoclonal dirigé contre le facteur de
croissance de l'endothélium vasculaire humain de type A (VEGF-A). Il se lie avec une haute affinité à toutes les isoformes du
VEGF-A impliquées dans le processus néovasculaire de la DMLA, et inhibe leur activité. Il s'administre par injection intravitréenne
toutes les 4 semaines, en respectant les bonnes pratiques d'injection intravitréenne (Afssaps, janvier 2011).
ranibizumab
Pégaptanib
Le pégaptanib, inhibiteur du processus néovasculaire, est un oligonucléotide pégylé. Il se lie au VEGF 165 (facteur de croissance
vasculaire endothélial extracellulaire), impliqué dans le processus néovasculaire de la DMLA, et inhibe son activité. Il s'utilise par
injection intravitréenne répétée sur une base de 6 semaines, dans un premier temps, en respectant les bonnes pratiques d'injection
intravitréenne (Afssaps, janvier 2011).
pégaptanib
MACUGEN 0,3 mg sol inj
Vertéporfine
La vertéporfine est un agent photosensibilisant activé par la lumière. Elle est administrée par voie intraveineuse 15 minutes avant
l'exposition de l'œil à traiter par un faisceau laser non thermique (voir plus loin Thérapie photodynamique). Le patient doit être
prévenu du risque de baisse sévère de l'acuité visuelle (1 à 4 % des cas), qui peut devenir permanente. En raison du risque majeur
de photosensibilisation, le patient doit aussi suivre scrupuleusement les consignes de non-exposition à la lumière extérieure et le
port de lunettes protectrices pendant au moins les 48 premières heures après le traitement. L'exposition à la lumière ambiante,
douce, permet en revanche d'éliminer plus vite le produit. Enfin, la vertéporfine est contre-indiquée en cas de porphyrie,
d'insuffisance hépatique grave ou d'allergie connue à la vertéporfine.
vertéporfine
VISUDYNE 15 mg pdre p sol p perf

Suppléments et compléments vitaminiques
Certains suppléments et compléments vitaminiques jouent un rôle protecteur chez les patients atteints de DMLA intermédiaire ou de
DMLA avancée unilatérale. La prise quotidienne d'antioxydants (500 mg de vitamine C, 400 UI de vitamine E, 15 mg de
bêtacarotène) et d'oxyde de zinc (80 mg + 2 mg d'oxyde de cuivre pour compenser les effets du zinc) limite le risque de progression
vers le stade sévère de la maladie. Les fumeurs ou anciens fumeurs (arrêt < 1 an), chez qui la supplémentation en bêtacarotène est
contre-indiquée (risque accru de cancer du poumon), peuvent cependant bénéficier d'une supplémentation avec les autres
composants (l'étude AREDS a montré une réduction de 25 % du risque de DMLA avancée avec baisse d'acuité visuelle chez les
patients ne prenant que du zinc). L'apport de hautes doses de zinc a été associé à des accidents génito-urinaires (hypertrophie
prostatique chez les hommes). L'American Academy of Ophthalmology conseille de traiter les patients éligibles (DMLA intermédiaire
dans les 2 yeux ou DMLA avancée dans 1 seul œil) avec une supplémentation calquée sur celle utilisée dans l'étude AREDS.
Cependant, les autorités sanitaires françaises n'ont pas encore émis de recommandations nettes sur le sujet. Les compléments
alimentaires disponibles en France comportent des doses très inférieures à celles de l'étude AREDS et ne bénéficient pas
actuellement d'une AMM permettant leur administration à de fortes doses.
À titre d'exemples et de façon non exhaustive : DIFRAVISION, ICAPS R, MACULA-1 STEP, MACULA-Z, NATUROPHTA MACULA,
NUTRILARM, NUTROF TOTAL, OEMINE VISION, OFTAN MACULA, PRESERVISION 3, SUN VUE, SUVEAL DUO, TRIOPTEC,
VISIOPREV DUO, VITALUX PLUS.
Photocoagulation rétinienne
La photocoagulation rétinienne au laser traditionnel (thermique) consiste à occlure les néovaisseaux choroïdiens par un effet
thermique qui altère aussi les couches rétiniennes. Elle s'adresse essentiellement aux néovaisseaux excentrés par rapport à la
macula.
La photocoagulation doit être réalisée moins de 1 semaine après une angiographie à la fluorescéine. Un contrôle angiographique
est pratiqué entre 2 et 4 semaines après le traitement, puis entre 4 et 6 semaines. Grade A
Thérapie photodynamique
Elle consiste à exposer la rétine à traiter à un rayonnement laser infrarouge, après avoir injecté en intraveineux un produit
photosenbilisant, la vertéporfine (Visudyne). La réaction photochimique induit une occlusion des néovaisseaux choroïdiens sans
lésion majeure des couches rétiniennes. La thérapie photodynamique doit être réalisée rapidement après une angiographie rétinienne
et un contrôle angiographique doit être réalisé à 3 mois. Le succès repose souvent sur une répétition des séances (en moyenne 4 à 5
en 2 ans). Malgré l'utilisation en 1re intention des anti-angiogéniques dans la plupart des formes néovasculaires de la DMLA, la
thérapie photodynamique peut être utilisée dans des indications particulières, la plupart du temps en association à des injections
intravitréennes d'anti-angiogéniques et/ou de corticoïdes.
Aides visuelles
Les aides visuelles (système grossissant mono ou binoculaire, caméra pour transmission de textes sur écran informatique) et la
rééducation ont pour but de permettre au patient atteint de DMLA avancée et bilatérale de conserver son autonomie le plus
longtemps possible. Bien que peu d'études aient cherché à démontrer leur intérêt réel, les aides visuelles ont en pratique une utilité
dans les activités quotidiennes des patients.
Références
Les DMLAs, Soubrane G., Société française d'ophtalmologie, Masson, 2007.
« Age-Related Macular Degeneration », American Academy of Ophthalmology, 2008.
« Recommandations pour la réalisation des injections intravitréennes », Korobelnik J.F., Weber M., Cohen S.Y. et all., Journal français
d'ophtalmologie, 2009, vol. 32, n° 4, pp. 288-289.
http://www.sfo.asso.fr/Data/upload/images/IVT-fr.pdf
« A Randomized, Placebo-Controlled, Clinical Trial of High Dose Supplementation with Vitamins C and E, Beta carotene, and Zinc for
Age-Related Macular Degeneration and Vision Loss : AREDS report n° 8 », Archives of Ophthalmology, 2001, vol. 119, n° 10,
pp. 1417-1436.

VIDAL Recos - Glaucome chronique à angle ouvert - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Glaucome chronique à angle ouvert

La maladie
Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO) est une neuropathie optique caractérisée par une destruction progressive des cellules
ganglionnaires de la rétine, entraînant à terme une atrophie du nerf optique, donc un risque de cécité.
Physiopathologie
Les mécanismes de la neuropathie optique sont multifactoriels. Elle peut survenir avec ou sans élévation franche (> 21 mmHg) de la
pression intraoculaire (PIO).
Epidémiologie
Le GAO touche 1 à 2 % des patients de plus de 40 ans. On estime qu'environ 800 000 à 1 million de Français sont concernés, dont 400
000 ignorent le diagnostic. Les principaux facteurs de risque sont l'hypertonie oculaire, l'origine ethnique (les sujets de peau foncée sont
plus exposés), la faible épaisseur cornéenne qui fait sous-estimer la PIO réelle et entraîne un déficit de dépistage des sujets à risque,
l'âge, les antécédents familiaux de GAO.
Complications
Le GAO représente la seconde cause de cécité dans les pays développés après la DMLA.
Diagnostic
Le glaucome chronique à angle ouvert (GAO) reste longtemps asymptomatique et le diagnostic repose, dans la presque totalité des
cas, sur le dépistage systématique lors d'un examen oculaire pour correction de la presbytie et/ou pour la recherche des anomalies
oculaires liées à l'âge (GAO, cataracte et dégénérescence maculaire liée à l'âge, ou DMLA).
Le diagnostic de GAO repose sur 4 éléments :
atteinte bilatérale, mais le plus souvent asymétrique, du nerf optique caractérisée par l'un des points suivants : modification de la
papille (fond d'œil), modifications de la couche des fibres optiques, modifications du champ visuel débutant dans la portion nasale ;
aspect normal (non étroit) de l'angle iridocornéen (en gonioscopie) ;
absence d'une autre cause d'altération glaucomateuse du nerf optique (uvéite, syndrome de dispersion pigmentaire) ;
fréquente hypertonie oculaire, même si 15 à 40 % des patients authentiquement glaucomateux ont une tension oculaire dite normale
(< 21 mmHg).

Les patients pour lesquels le diagnostic de GAO a été posé.
Certains patients suspectés de GAO, et avec une PIO élevée sans anomalie papillaire encore décelable, ou inversement ceux qui
présentent des anomalies papillaires minimes et non pathognomoniques du GAO, même lorsque la PIO est normale (voir aussi Cas
particuliers) après avis du spécialiste.

Limitation et, si possible, arrêt du processus d'altération du nerf optique, donc prévention de la cécité.
Cet objectif est atteint en abaissant la PIO en dessous d'un seuil dit « toxique » propre à chaque patient.
Prise en charge
Glaucome chronique à angle ouvert


L'ophtalmologiste mesure l'acuité visuelle, la pression intraoculaire (PIO), effectue une gonioscopie (mesure de l'angle iridocornéen)
et un examen du segment antérieur, mesure l'épaisseur cornéenne, pratique un fond d'œil, examine la tête du nerf optique (NO) et la
papille, vérifie le champ visuel (CV).
2 Choix de la PIO cible Grade A

Propre à chaque patient, elle est de 20 à 30 % inférieure à celle suspectée d'avoir induit le GAO (observée au moment du
diagnostic).
Si cette PIO cible est atteinte mais que le champ visuel ou l'aspect de la papille continuent de s'altérer, il conviendra de la diminuer
encore de 15 %.
3 Traitement local de 1re intention

Il peut s'agir de bêtabloquants ou d'analogues de prostaglandines, en collyre. Le choix tient compte des éventuelles
contre-indications et de la tolérance. Il se porte préférentiellement vers les médicaments nécessitant le moins d'instillations par jour
(meilleure observance).
Les collyres sans conservateurs (notamment ceux présentés en unidose, ou ceux dont la dénomination comporte le suffixe -abak
ou -comod) préservent la conjonctive d'une inflammation chronique.
4 Éducation du patient
Elle comprend une information sur la maladie, sur le traitement (à ne jamais interrompre sans l'avis d'un ophtalmologiste), sur le
dépistage et le suivi des complications.
5 Contrôle de la PIO Grade A

Un examen ophtalmologique comprenant au minimum un fond d'œil, une mesure de la pression oculaire et une évaluation du champ
visuel doit être effectué à intervalles rapprochés (quelques jours à quelques semaines) tant que la PIO cible n'est pas atteinte et/ou
que l'altération du nerf optique progresse.
6 Dépistage et suivi des complications

Lorsque la maladie est stabilisée, une surveillance plus espacée (tous les 2 à 6 mois) est suffisante.
7 Traitement de 2e intention
Le choix tient compte des éventuelles contre-indications et de la tolérance de chacun de ces médicaments.
Cas particuliers
Patients à haut risque de GAO
Même en l'absence d'éléments suffisants pour poser le diagnostic définitif, les patients à haut risque de GAO peuvent également
bénéficier d'un traitement.
Les facteurs de risque pour le développement d'un GAO sont : une PIO supérieure à 20 mmHg, une faible épaisseur cornéenne,
une origine africaine, un âge avancé, des antécédents familiaux de GAO, des anomalies de la papille évoquant un début de
glaucome et, dans une moindre mesure, d'autres anomalies pouvant favoriser la survenue du déficit glaucomateux (diabète, HTA,
maladie cardiovasculaire, myopie, migraine, apnées du sommeil).
À défaut, une surveillance ophtalmologique doit être proposée régulièrement, tous les 3 à 12 mois.

Il est nécessaire d'exposer au patient la nécessité de prise en charge prolongée, « à vie », le fait que la maladie est initialement
asymptomatique, et l'efficacité du traitement dans la prévention de la malvoyance.
Le caractère familial des troubles doit être exposé, de même que l'intérêt d'un dépistage chez les proches.
chaque collyre.
Le méat lacrymal doit être obstrué lors de l'instillation afin de réduire le passage systémique du médicament : garder l'index appuyé,
pendant l'instillation et une minute après, sur l'angle interne de l'œil.
Tabac et alcool doivent être évités, compte tenu de leur toxicité pour le nerf optique.
En cas de baisse marquée de la vision, le problème posé par la conduite automobile doit être discuté avec le patient.
Traitements
Collyres bêtabloquants
Les collyres bêtabloquants sont très souvent prescrits en 1re intention dans le GAO en raison de leur bonne efficacité et de leur
rapport bénéfice/risque favorable. Leur utilisation nécessite néanmoins de respecter leurs contre-indications (asthme, BPCO,
insuffisance cardiaque, bradycardie ou bloc auriculoventriculaire, syndrome de Raynaud). En effet, ces collyres peuvent tous, y
compris le bétaxolol qui est plus cardiosélectif et le cartéolol qui possède une activité sympathique intrinsèque, entraîner les effets
indésirables classiquement observés avec les bêtabloquants administrés par voie orale.
bétaxolol
BETOPTIC 0,25 % susp opht
BETOPTIC 0,25 % susp opht en récipient unidose
BETOPTIC 0,5 % collyre
cartéolol
CARTEOL 1 % collyre
CARTEOL 2 % collyre
CARTEOL LP 1 % collyre LP en unidose
CARTEOL LP 1 % collyre sol LP
CARTEOL LP 2 % collyre LP en unidose
CARTEOL LP 2 % collyre sol LP
lévobunolol
BETAGAN 0,5 % collyre sol
BETAGAN 0,5 % collyre sol unidose
métipranolol
BETANOL 0,6 % collyre
timolol
GAOPTOL 0,25 % collyre unidose
GAOPTOL 0,5 % collyre unidose
GELTIM LP 1 mg/g gel ophtalm en récipient unidose
NYOGEL LP 0,1 % gel ophtalm
OPHTIM 0,25 % collyre en récipient unidose
OPHTIM 0,5 % collyre en unidose
TIMABAK 0,1 % collyre
TIMOCOMOD 0,25 % collyre
TIMOCOMOD 0,5 % collyre
TIMOLOL 0,10 % collyre
TIMOPTOL 0,25 % collyre sol
TIMOPTOL 0,5 % collyre en fl
TIMOPTOL LP 0,25 % collyre en fl
TIMOPTOL LP 0,5 % collyre en fl
Analogues des prostaglandines

Les analogues des prostaglandines et apparentés sont de plus en plus souvent utilisés en 1re intention dans le GAO, en raison
de leur grande efficacité, même dans le glaucome à pression normale, et de la rareté des effets indésirables systémiques graves. Ils
peuvent entraîner des céphalées, des hypotensions et aggraver un asthme préexistant (en particulier l'asthme à l'aspirine). Les
effets indésirables locaux sont très fréquents mais sans gravité : pigmentation de l'iris (sans risque carcinogène), augmentation de la
longueur des cils. Ils peuvent aussi favoriser un état inflammatoire intraoculaire, voire participer à la réactivation du virus herpétique.
Ils sont contre-indiqués chez les patients à risque d'herpès oculaire. Certains collyres ne contiennent pas de chlorure de
benzalkonium (conservateur pouvant être à l'origine de sécheresse oculaire avec inflammation).
bimatoprost
LUMIGAN 0,1 mg/ml collyre sol
LUMIGAN 0,3 mg/ml collyre
latanoprost
LATANOPROST 0,005% collyre en solution
LATANOPROST ACTAVIS 0,005 % collyre sol
LATANOPROST BIOGARAN 0,005 % collyre sol
LATANOPROST EG 0,005 % collyre sol
LATANOPROST MYLAN PHARMA 0,005 % collyre sol
LATANOPROST RANBAXY 50 µg/ml collyre sol
LATANOPROST SANDOZ 50 µg/ml collyre sol
LATANOPROST TEVA 0,005 % collyre sol
XALATAN 0,005 % collyre
tafluprost
SAFLUTAN 15 µg/ml collyre sol en récipient unidose
travoprost
TRAVATAN 40 µg/ml collyre
Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique

Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont des collyres qui réduisent de façon importante la formation d'humeur aqueuse. Ils
peuvent entraîner une sensation de brûlures locales et une sensation d'amertume à l'ingestion d'aliments ou de boissons. Chez les
patients âgés, ils entraînent parfois une asthénie et une humeur dépressive.
brinzolamide
AZOPT 10 mg/ml collyre
dorzolamide
DORZOLAMIDE 20 mg/ml collyre en sol
TRUSOPT 20 mg/ml collyre sol
Mydriatiques sympathomimétiques
Les mydriatiques sympathomimétiques alpha-2 adrénergiques (brimonidine, apraclonidine) ont moins d'effets indésirables que les
collyres sympathomimétiques non sélectifs (dipivéfrine). Ils font tous l'objet de mises en garde ou de contre-indications en cas de
pathologies cardiovasculaires instables ou d'association avec les IMAO, les sympathomimétiques systémiques ou les
antidépresseurs tricycliques. Pour le traitement au long cours, la brimonidine est préférée à l'apraclonidine en raison de la
tachyphylaxie et de la fréquence des allergies propres à cette dernière.
apraclonidine
IOPIDINE 0,5 % collyre
brimonidine
ALPHAGAN 0,2 % (2 mg/ml) collyre sol
BRIMONIDINE 0,2 % (2 mg/ml) collyre en sol
dipivéfrine
DIPIVEFRINE 0,1 % collyre
Myotiques parasympathomimétiques
Les myotiques parasympathomimétiques sont de moins en moins utilisés dans le traitement au long cours du GAO. La
pilocarpine entraîne en effet un myosis gênant l'adaptation à l'obscurité, et son instillation répétée peut entraîner une inflammation
oculaire source de cataracte et de synéchies entre l'iris et le cristallin.
pilocarpine
ISOPTO-PILOCARPINE 0,5 % collyre
ISOPTO-PILOCARPINE 1 % collyre
ISOPTO-PILOCARPINE 2 % collyre
PILO 2 % collyre
PILOCARPINE FAURE 1 % collyre sol
PILOCARPINE FAURE 2 % collyre
Associations d'antiglaucomateux
Les associations d'antiglaucomateux permettent, lorsque c'est nécessaire, d'instiller simultanément plusieurs substances sans
augmenter le nombre de prises, ce qui facilite l'observance.
bimatoprost + timolol
GANFORT 0,3 mg/ml + 5 mg/ml collyre sol
brimonidine + timolol
COMBIGAN 2 mg/ml + 5 mg/ml collyre sol
brinzolamide + timolol
AZARGA 10 mg/ml + 5 mg/ml collyre en susp
dorzolamide + timolol
COSOPT 20 mg/5 mg/ml collyre sol en récipient unidose
COSOPT 20 mg/ml + 5 mg/ml collyre sol
DORZOLAMIDE/TIMOLOL 20 mg/5 mg/ml collyre sol en unidose
DORZOLAMIDE/TIMOLOL 20 mg/ml - 5 mg/ml collyre sol
latanoprost + timolol
XALACOM collyre
travoprost + timolol
DUOTRAV 40 µg/ml+5 mg/ml collyre sol
Acétazolamide
L'acétazolamide, inhibiteur de l'anhydrase carbonique, est le seul traitement possible du GAO par voie générale. Il doit être prescrit
pour de courtes périodes, en attente d'un geste chirurgical lorsque le traitement topique est devenu insuffisant. Ses effets
indésirables les plus fréquents sont la déshydratation, les troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie à prévenir), le déséquilibre du
diabète et l'asthénie chez les sujets âgés. Il est par ailleurs conseillé d'éviter de le prescrire aux patients allergiques aux sulfamides.
acétazolamide
DIAMOX 250 mg cp séc

Trabéculoplastie au laser
La trabéculoplastie au laser (Argon ou Selecta) consiste à réouvrir le trabéculum par l'application de plusieurs points de
photocoagulation dans l'angle iridocornéen. Elle est réalisée en ambulatoire sans ouverture du globe oculaire, à la lampe à fente.
L'efficacité est cependant limitée dans le temps (au moins 30 % d'échappement à 5 ans).
Trabéculectomie et sclérectomie profonde

La trabéculectomie (perforation de pleine épaisseur du trabéculum) et la sclérectomie profonde sont des gestes dits de chirurgie
filtrante. La sclérectomie profonde consiste à amincir les tissus en regard du trabéculum pour permettre la filtration de l'humeur
aqueuse. Elle semble aussi efficace que la trabéculectomie, au moins à court et moyen termes, avec un moindre risque de
complications postopératoires précoces. Ces techniques ne sont généralement pas proposées en 1re intention, c'est-à-dire avant une
période de traitement médicamenteux, bien que des études démontrent leur efficacité à court et long terme lorsque le geste est
réalisé avant tout traitement médicamenteux au long cours (moindre inflammation conjonctivale et donc moindre risque de réduction
d'efficacité des chirurgies filtrantes).
Cycloaffaiblissement par laser

Le cycloaffaiblissement par laser (destruction partielle des procès ciliaires) s'adresse aux glaucomes échappant à tous les autres
traitements. Son indication est rare.
Mise en place d'une valve

Elle s'adresse aux glaucomes réfractaires aux chirurgies habituelles. Le principe repose sur une trabéculectomie complétée en fin
d'intervention par la mise en place d'une valve mécanique drainant directement l'humeur aqueuse depuis la chambre antérieure. Le
risque infectieux postopératoire est important.
Références
« Primary Open-Angle Glaucoma », Preferred Practice Pattern, American Academy of Ophthalmology, 2010.
« Primary Open-Angle Glaucoma Suspect », Preferred Practice Pattern, American Academy of Ophthalmology, 2010.
« Primary Angle Closure », Preferred Practice Pattern, American Academy of Ophthalmology, 2010.
« Glaucoma. Diagnosis and Management of Chronic Open Angle Glaucoma and Ocular Hypertension », NICE Clinical Guidelines,
n° 85, avril 2009.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG85QuickRefGuide.pdf
Terminology and Guideline for Glaucoma, European Glaucoma Society, version française, 2009.
« Dépistage et diagnostic précoce du glaucome : problématique et perspectives en France », HAS, novembre 2006.
Thérapeutiques médicamenteuses en ophtalmologie, Offret H., Labetoulle M., Frau E., Masson 2003.

Infections oculaires
La maladie
Les infections oculaires (conjonctivite, kératite, blépharite, uvéite) regroupent un ensemble de pathologies d'origines infectieuse,
auto-immune, allergique ou toxique touchant respectivement la conjonctive, la cornée, la paupière et les tissus intraoculaires (iris, corps
ciliaire, choroïde ou rétine).
Physiopathologie
La grande majorité des infections oculaires sont dues à des germes exogènes, souvent manuportés ou transmis après un traumatisme,
même minime (port de lentilles, chirurgie cornéenne). La contamination peut aussi avoir une origine sanguine (rétinite à
cytomégalovirus chez un immunodéprimé) ou neurologique (herpès cornéen, zona ophtalmique).
Epidémiologie
Le nombre de kératites bactériennes est estimé à environ 5 000 par an en France. Les germes en cause sont des cocci Gram+ dans 50
à 90 % des cas et des bacilles Gram- dans 10 à 50 % des cas. Les kératites fongiques et amibiennes sont beaucoup plus rares (moins
de 1 % des kératites infectieuses). L'incidence annuelle des kératites herpétiques est d'environ 18 000 cas par an. Quant aux
kératoconjonctivites à adénovirus, elles surviennent par épidémies, qui peuvent devenir préoccupantes par leur diffusion rapide dans la
population.
Complications
Toute infection oculaire grave (kératite ou infection intraoculaire) est susceptible de mettre en jeu le pronostic visuel.
Diagnostic
Le diagnostic d'infection de l'appareil oculaire repose d'abord sur l'inspection et sur l'interrogatoire.
Pour les atteintes superficielles (conjonctivite, kératite, blépharite), les notions de contact avec un autre patient déjà atteint, de
traumatisme récent, même minime (dont le port de lentilles), et la présence d'antécédents infectieux (herpès, zona, etc.) sont des
arguments majeurs en faveur d'une origine infectieuse.
Pour les atteintes endoculaires (uvéites), l'origine infectieuse doit être systématiquement évoquée, mais la preuve définitive de l'infection
est souvent impossible à obtenir. Toute suspicion d'infection oculaire dans une période postopératoire (jusqu'à un an) impose un examen
au biomicroscope (lampe à fente) pour préciser le degré d'atteinte et adapter le traitement. Accord Pro
Les collyres et pommades contenant des corticoïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter sans diagnostic précis une rougeur
oculaire, certaines infections pouvant alors s'aggraver et mettre en péril le pronostic visuel. Leur prescription nécessite donc un avis de
spécialiste.

Tout patient présentant une infection oculaire.

Soulagement des signes fonctionnels.
Réduction du risque de transmission.
Prise en charge
Infections oculaires : stratégie diagnostique

1 Antécédent de chirurgie oculaire Accord Pro

Tout patient opéré de l'œil depuis moins de 12 mois et présentant une rougeur et/ou une douleur oculaire sera considéré comme
atteint d'une endophtalmie postopératoire et adressé dans les plus brefs délais au chirurgien ou aux urgences ophtalmologiques pour
bénéficier, après prélèvement bactériologique, d'une injection intravitréenne d'antibiotiques, éventuellement associée à une
antibiothérapie IV (hospitalisation). À noter que les infections survenant dans le premier mois postopératoire sont les plus sévères.
2 Douleur
La douleur de la kératite, bien que superficielle, est souvent intense et s'associe à une photophobie. La douleur de l'uvéite antérieure
est plus sourde et peut intéresser le globe dans son ensemble.
3 Uvéite postérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment postérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
La toxoplasmose est le plus souvent en cause. Le traitement de référence associe sulfadiazine (4 g par jour), pyriméthamine
(100 mg puis 50 mg par jour) et acide folinique. La clindamycine (1 200 mg par jour) et l'azithromycine (500 mg puis 250 mg par jour)
peuvent aussi être prescrits en fonction de la localisation et des antécédents. L'hydroxynaphtoquinone (2,25 à 3 g par jour) peut
aussi être discutée.
4 Rétinite à germe opportuniste

Le cytomégalovirus (CMV) est le plus souvent en cause. La rétinite peut être traitée par voie générale IV (ganciclovir, foscarnet,
cidofovir) ou orale (valganciclovir), ou locale (injections intravitréennes de ganciclovir, voire de foscarnet).
5 Uvéite antérieure
Il s'agit d'une inflammation des tissus du segment antérieur de l'œil (voir Cas particuliers).
L'herpès ou le zona doivent être évoqués en 1re lieu. La prise en charge se fait en milieu spécialisé.
6 Généraliste ou spécialiste ?
Orgelet, chalazion, blépharite et conjonctivite peuvent être pris en charge par le médecin généraliste ; toute suspicion de kératite ou
de kératoconjonctivite, d'uvéite, de choroïdite ou de rétinite doit faire l'objet d'une prise en charge spécialisée. Un avis spécialisé
s'impose également en l'absence d'amélioration sous traitement ou en cas de signes de gravité : sécrétions importantes, chémosis
(œdème), baisse de l'acuité visuelle (même modérée), photophobie et douleur.
Prise en charge d'une conjonctivite infectieuse

La présence de sécrétions purulentes évoque une origine bactérienne ; leur absence une origine virale ou allergique.
Le prélèvement conjonctival (sécrétions ± grattage) n'est nécessaire qu'en cas de résistance au traitement ou en présence de
facteurs de gravité d'emblée (sécrétions purulentes importantes, chémosis, baisse de l'acuité visuelle même modérée, photophobie).
2 Facteurs de risque d'aggravation

Une immunodépression, un diabète mal équilibré, une pathologie locale sous-jacente (syndrome sec, dystrophie cornéenne), une
chirurgie oculaire récente, une corticothérapie locale, le port de lentilles de contact, une obstruction des voies lacrymales, des
troubles de la statique palpébrale sont des facteurs de risque d'aggravation d'une conjonctivite bactérienne.
En 1re intention, aminosides, cyclines, acide fusidique ou rifamycine peuvent être utilisés.
Les fluoroquinolones ne doivent être prescrites qu'en 2e intention et/ou en cas de forme particulièrement sévère Accord Pro .
Les modalités de traitement varient selon le collyre ou la pommade ophtalmique utilisés : 2 à 5 applications par jour dans les
2 yeux, pendant 1 à 2 semaines. Les principaux effets indésirables sont une réaction d'hypersensibilité, nécessitant l'arrêt immédiat
du traitement, et une sensation de gêne ou de brûlure locale. Le port de lentilles doit être interrompu jusqu'à guérison de l'infection.
Les conjonctivites sans signes de gravité ou facteurs de risque ne nécessitent pas d'utiliser un antibiotique qui, certes, abrège la
durée des symptômes, mais n'est pas plus efficace à 8 jours qu'un placebo. Grade A
Des lavages oculaires réguliers avec du sérum physiologique (ou des solutions de lavage oculaire) sont la base du traitement
symptomatique. Des antiseptiques locaux peuvent être utilisés en complément, dans le but théorique de hâter la guérison, pendant
une durée de 5 à 7 jours. Aucun corticoïde ne doit être administré.
Prise en charge d'une infection palpébrale

1 Orgelet
Le diagnostic est clinique : formation rougeâtre, inflammatoire, à la base d'un ou plusieurs cils, le plus souvent due à une infection
staphylococcique. Le traitement repose sur une antibiothérapie locale.
2 Chalazion
Le diagnostic est clinique : formation rouge et œdémateuse située dans le tarse (mieux visible en éversant la paupière), due à une
inflammation aiguë, éventuellement surinfectée, d'une glande de meibomius. Le traitement repose sur une corticothérapie locale,
éventuellement associée à un antibiotique local Accord Pro .
3 Blépharite
Le diagnostic de blépharite chronique, ou méibomite chronique, est clinique : chalazions à répétition, inflammation du bord palpébral,
voire de la peau périoculaire, sécrétions blanchâtres et sèches à la base des cils (rosacée oculaire).
L'application durant 8 jours d'un antistaphylococcique local, tel que l'acide fusidique, les cyclines, les aminosides et la rifamycine
Accord Pro , peut être envisagée en cas d'orgelet (notamment pour les formes récidivantes ou chez les sujets à risque) et en cas de
surinfection aiguë de blépharite chronique.
5 Traitement médicamenteux du chalazion

Il repose sur une corticothérapie locale, souvent associée à une antibiothérapie locale Accord Pro . La persistance du chalazion
après 7 à 14 jours de traitement bien mené (4 applications par jour) doit faire discuter l'indication d'un traitement chirurgical.
6 Hygiène palpébrale
Le traitement repose toujours sur des mesures d'hygiène palpébrale Grade B (application d'un gant de toilette chaud 2 fois par jour
sur les paupières), associées à des instillations de larmes artificielles ou de sérum physiologique. En cas de rosacée associée ou
d'absence de réponse, les cyclines per os au long cours Grade C , selon les mêmes modalités que dans l'acné, permettent de
réduire l'inflammation palpébrale et les signes fonctionnels. Les antibiotiques et les corticoïdes locaux ne doivent pas être utilisés au
long cours (éventuelle indication en cure courte pour passer une période difficile) Grade B .
Cas particuliers
Infections de l'appareil oculaire et grossesse
Peuvent être utilisés pendant toute la grossesse (incluant le 1er trimestre) : gentamycine, tobramycine, rifampicine, ofloxacine,
ciprofloxacine, norfloxacine et acide fusidique.
L'azithromycine ne peut être utilisée qu'à partir du 2e trimestre.
Doivent être évités pendant toute la grossesse : chlortétracycline et oxytétracycline.
Infections de l'appareil oculaire et allaitement

Peuvent être utilisés pendant l'allaitement : gentamycine, tobramycine, rifampicine, ofloxacine, ciprofloxacine, norfloxacine, acide
fusidique, azithromycine.
La chlortétracycline et l'oxytétracycline doivent être évitées.
Infections de l'appareil oculaire et allergie

En cas d'antécédents allergiques, il est conseillé d'éviter d'utiliser par voie locale des médicaments (et médicaments apparentés)
ayant entraîné une allergie après administration par voie générale Accord Pro .
Kératites
Elles sont caractérisées par une douleur oculaire souvent intense (identifiée comme provenant de la surface du globe), une rougeur
conjonctivale maximale autour du limbe, et une intolérance à la lumière (photophobie). L'anamnèse permet d'orienter le diagnostic. La
notion d'épidémie ou de contact évoque une kératoconjonctivite à adénovirus ou une kératite bactérienne à germes Gram+ ; le port
de lentilles ou la notion de traumatisme doivent faire suspecter une kératite bactérienne à germes Gram-, une kératite amibienne ou
une kératite fongique ; un antécédent d'herpès oculaire ou de zona permet également d'évoquer le diagnostic de kératite spécifique
de ces pathologies.
Toute suspicion de kératite doit conduire à la consultation d'un ophtalmologue.
Les formes épithéliales de kératite herpétique sont habituellement traitées par aciclovir, ganciclovir ou trifluridine par voie locale.
Toutefois, dans les cas où l'instillation répétée est difficile à obtenir (enfants, adultes dépendants), l'aciclovir et le valaciclovir peuvent
être administrés par voie orale. Les formes stromales et les kérato-uvéites peuvent nécessiter l'introduction d'antiviraux par voie
générale et même une corticothérapie en fonction de l'évolution (indication de spécialiste). En cas de récidives fréquentes des
épisodes de kératite, il est utile de proposer un traitement préventif par voie générale : aciclovir ou valaciclovir, dans le cadre de
l'AMM (respectivement 800 mg par jour en 2 prises et 500 mg par jour en 1 prise).
La prise en charge du zona ophtalmique a pour but de réduire les douleurs initiales, le risque de douleurs post-zostériennes, et de
limiter la fréquence des complications oculaires. Elle repose sur l'association d'un traitement antiviral par voie orale, aciclovir ou
valaciclovir, à instituer le plus vite possible et à poursuivre pendant 7 jours, et d'un traitement antalgique symptomatique (de palier I
ou II, voire de palier III en fonction de l'intensité de la douleur). L'aciclovir intraveineux est utilisé en cas de zona chez
l'immunodéprimé ou de forme particulièrement grave ou extensive chez l'immunocompétent. La prise en charge des douleurs
post-zostériennes n'est pas abordée dans cette fiche. Lire Zona.
Les kératites bactériennes peuvent se présenter sous 3 formes : la kératite simple (œdème cornéen ou kératite ponctuée
superficielle), l'ulcère de cornée (défect épithélial visible après instillation de collyre à la fluorescéine) et l'abcès de cornée (infiltration
blanchâtre du stroma cornéen). Les critères de gravité d'une kératite bactérienne sont les suivants : abcès de taille > 2 mm, situé à
moins de 3 mm de l'axe optique, infiltration stromale, réaction inflammatoire dans la chambre antérieure de l'œil, aggravation malgré
un traitement antibiotique adapté de 24 heures. Les ulcères de cornée et les kératites simples relèvent d'une antibiothérapie locale
par aminosides, fluoroquinolones, polymyxine, bacitracine, rifamycine, acide fusidique ou tétracyclines. La ciprofloxacine a fait la
preuve de son efficacité dans les abcès de cornée Accord Pro . En cas de facteurs de gravité, la bithérapie locale administrable en
ambulatoire comporte le plus souvent un aminoside et une fluoroquinolone. En cas d'échec après 24 heures de traitement, il est
prudent d'hospitaliser le patient pour un traitement local à fortes doses (instillations toutes les 1 à 2 heures) pouvant comprendre des
collyres « fortifiés » (préparations hospitalières, par exemple de ticarcilline 7 mg/ml, gentamycine 15 mg/ml et vancomycine 50 mg/ml)
Accord Pro . La prise en charge thérapeutique des kératites amibiennes ou fongiques nécessite le plus souvent une hospitalisation.
Uvéite
L'uvéite antérieure est une inflammation des tissus situés dans le segment antérieur de l'œil. Elle associe à des degrés variables
une inflammation de l'iris (iritis), du corps ciliaire (cyclite), ou des deux (iridocyclite), et/ou de l'endothélium cornéen (endothélite). Elle
entraîne une douleur sourde concernant le globe dans son ensemble.
L'uvéite postérieure est une inflammation des tissus situés dans le segment postérieur de l'œil. Elle associe à des degrés variables
une inflammation de la choroïde (choroïdite), de la rétine (rétinite), des deux (choriorétinite ou rétinochoroïdite), et/ou de la pars plana
(uvéite intermédiaire), et/ou de la tête du nerf optique (papillite). L'uvéite postérieure pure est souvent indolore.
L'uvéite totale associe uvéite antérieure et postérieure.

Le port de lentilles constitue le facteur de risque principal des kératites microbiennes sévères, notamment à bacilles Gram- (
Pseudomonas), champignons et surtout amibes. La prévention de ces infections repose sur un respect strict des mesures d'hygiène :
éviter tout contact des lentilles avec l'eau courante, y compris par l'intermédiaire de l'étui qui doit être lavé avec les mêmes
produits d'entretien, la prudence s'impose également lors des bains (piscine, mer, etc.) ou encore d'une simple douche ;
se laver et s'essuyer soigneusement les mains avant toute manipulation des lentilles ;
respecter strictement les temps de portage et les délais de renouvellement (propres à chaque type de lentilles) ;
ne pas échanger ses lentilles avec une autre personne (y compris les lentilles cosmétiques simples).
Les lentilles de contact ne doivent pas être portées pendant une infection oculaire, ni réutilisées avant la guérison complète de
celle-ci.
Les porteurs de lentilles doivent être prévenus qu'en cas de douleur, et/ou rougeur, et/ou baisse de la vision, ils doivent retirer les
lentilles sans les jeter, et consulter dans les plus brefs délais un ophtalmologue auquel ils apporteront leurs lentilles, mais aussi le
flacon de stockage et la solution d'entretien en cours (pour une analyse éventuelle).
Les conjonctivites infectieuses sont contagieuses : le patient et son entourage doivent veiller à se laver les mains soigneusement et
régulièrement, à éviter les contacts proches et à utiliser du linge de toilette personnel.
Les lavages au sérum physiologique, comme l'administration de collyres ou pommades ophtalmiques, peuvent nécessiter l'aide d'une
tierce personne.
Respecter les modalités de conservation des collyres.
chaque collyre.
Traitements
Aminosides
Les aminosides administrés par voie locale font partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le
chalazion, blépharite). Ils existent sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.
gentamicine
GENTALLINE collyre
tobramycine
TOBRAMYCINE 0,3 % collyre
TOBREX 0,3 % collyre
TOBREX 0,3 % pom ophtalm
Cyclines administrées par voie locale

Les cyclines administrées par voie locale font partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le
chalazion, blépharite). Ils se présentent sous forme de pommade ophtalmique.
chlortétracycline
AUREOMYCINE EVANS 1 % pom ophtalm
Acide fusidique administré par voie locale

L'acide fusidique administré par voie locale fait partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le
chalazion, blépharite). Il est disponible sous forme de gel ophtalmique.
acide fusidique
FUCITHALMIC 1 % gel ophtalm
Rifamycine administrée par voie locale

La rifamycine administrée par voie locale fait partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie dans le
chalazion, blépharite). Elle se présente sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.
rifamycine
RIFAMYCINE CHIBRET 1 MUI/100 g pom ophtalm
RIFAMYCINE CHIBRET 1 MUI/100 ml collyre
Azithromycine
L'azithromycine, macrolide administré par voie locale, fait partie des antibiotiques locaux indiqués en 1re intention en monothérapie
dans le traitement des conjonctivites dues à des germes sensibles : conjonctivites bactériennes purulentes (y compris chez l'enfant à
partir de 2 ans) et conjonctivites trachomateuses dues à Chlamydia trachomatis (y compris chez l'enfant à partir de 1 an).
poso La posologie est de 1 instillation matin et soir pendant 3 jours.
azithromycine
AZYTER 15 mg/g collyre sol en récipient unidose
Associations fixes d'antibiotiques par voie locale

Les associations fixes d'antibiotiques par voie locale sont réservées aux cas graves d'infections oculaires et aux traitements de
2e intention. Elles se présentent sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.
néomycine + polymyxine B
ATEBEMYXINE collyre
ATEBEMYXINE pom ophtalm
CEBEMYXINE collyre
CEBEMYXINE pom ophtalm
Fluoroquinolones administrées par voie locale

Les fluoroquinolones administrées par voie locale sont dotées d'un large spectre antibactérien (anaérobies, Gram+ et Gram-).
Elles ne doivent être prescrites qu'en 2e intention ou en cas de forme particulièrement sévère d'infection oculaire Accord Pro . Elles
se présentent sous forme de collyre ou de pommade ophtalmique.
ciprofloxacine
CILOXAN 0,3 % collyre
CILOXAN 0,3 % pom ophtalm
norfloxacine
CHIBROXINE 0,3 % collyre
ofloxacine
EXOCINE 0,3 % collyre
Associations fixes d'un antibiotique local et d'un corticoïde

Les associations fixes d'un antibiotique local et d'un corticoïde sont réservées aux situations suivantes : infections bactériennes
avec composante inflammatoire, prévention des infections postopératoires, chalazion Accord Pro . Les collyres et pommades
contenant des corticoïdes ne doivent pas être utilisés pour traiter sans diagnostic précis une rougeur oculaire, car certaines
infections peuvent alors s'aggraver et mettre en péril le pronostic visuel. Un avis de spécialiste est donc nécessaire pour la
prescription de ces médicaments.
dexaméthasone + framycétine
FRAKIDEX collyre
FRAKIDEX pom ophtalm
dexaméthasone + néomycine
CHIBRO CADRON collyre
dexaméthasone + oxytétracycline
STERDEX pom ophtalm
dexaméthasone + tobramycine
TOBRADEX collyre
hydrocortisone + bacitracine + colistiméthate sodique
BACICOLINE A LA BACITRACINE pdre/solv p collyre
Antiseptiques locaux
Les antiseptiques locaux peuvent être utilisés en traitement d'appoint, en association avec les instillations répétées de sérum
physiologique, dans le cadre des conjonctivites supposées bactériennes, lorsqu'elles ne présentent pas de critère de gravité et ne
nécessitent donc pas d'antibiothérapie locale. Leur principal effet indésirable est l'irritation ou l'allergie aux principes actifs ou à l'un
des excipients.
poso La posologie usuelle est de 1 à 6 applications par jour en fonction des médicaments, pendant environ 7 jours.
céthexonium bromure
BIOCIDAN 0,1 mg/0,4 ml collyre
BIOCIDAN 0,25 o/oo collyre
MONOSEPT 0,025 % collyre
SEDACOLLYRE CETHEXONIUM 0,025 % collyre
cétylpyridinium chlorure
NOVOPTINE 0,1 mg/0,4 ml collyre
NOVOPTINE 2,5 mg/10 ml collyre
SEDACOLLYRE CETYLPYRIDINIUM 0,025 % collyre
hexamidine
DESOMEDINE 0,1 % collyre en fl
oxyde mercurique
OPHTERGINE 1 % pom ophtalm
picloxydine
VITABACT 0,05 % collyre
VITABACT 0,173 mg/0,4 ml collyre
povidone iodée
BETADINE 5 % sol p irrig oculaire
Solutions de lavage oculaire

Les solutions de lavage oculaire contiennent, selon les médicaments, du chlorure de sodium, de l'acide borique, de l'acide
salicylique ou du calendula. Elles peuvent être proposées pour l'hygiène oculaire, lors d'une conjonctivite bactérienne ou dans le
cadre de soins de blépharite chronique. Leur principal effet indésirable est l'intolérance à l'un des constituants.
acide borique + acide salicylique + chlorobutanol + éthanol + hamamélis eau distillée

OPTREX sol p lav ocul
acide borique + sodium borate
BORAX/ACIDE BORIQUE 60 mg/90 mg sol p lav opht en unidose

DACRYOSERUM sol p lav opht en fl
DACRYOSERUM sol p lav opht en unidose
DACRYUM sol p lav opht
DACUDOSES sol p lav opht
STERIDOSE sol p lav opht
acide salicylique
CIELLA 0,1 % sol p lav opht en récip unidose
SOPHTAL 10 mg/10 ml sol p lav ocul
Antiviraux administrés par voie locale

Les antiviraux administrés par voie locale (aciclovir, ganciclovir et trifluridine) sont indiqués dans le traitement des infections
oculaires à Herpes simplex (HSV).
aciclovir
ganciclovir
VIRGAN 1,5 mg/g gel ophtalm
trifluridine
VIROPHTA 1 % lyoph/solv p collyre
Antiviraux
Les antiviraux (aciclovir, valaciclovir, famciclovir), administrés par voies orale ou IV, sont indiqués dans le traitement et dans la
prévention des récidives des infections oculaires à Herpes simplex (HSV). Ils sont également indiqués dans la prévention des
complications oculaires du zona ophtalmique, en administration précoce.
aciclovir
ACICLOVIR 200 mg cp
ACICLOVIR 800 mg cp
ZOVIRAX 200 mg cp
ZOVIRAX 800 mg cp
famciclovir
valaciclovir

Associations fixes d'un antiseptique et d'un vasoconstricteur
Les associations fixes d'un antiseptique et d'un vasoconstricteur ne sont pas recommandées pour traiter les infections de
surface. Accord Pro
chlorhexidine + phényléphrine
ISODRIL PHENYLEPHRINE collyre
VISIODOSE collyre
méthylthioninium + naphazoline
COLLYRE BLEU LAITER collyre
Références
« Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections oculaires superficielles », Afssaps, juillet 2004.
http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/980703d2b29d...
« Conjunctivitis : Preferred Practice Pattern », distribué par l'American Academy of Ophthalmology, 2008.
« Blepharitis : Preferred Practice Pattern », distribué par l'American Academy of Ophthalmology, 2008.
« Bacterial Keratitis : Preferred Practice Pattern », distribué par l'American Academy of Ophthalmology, 2008.
« Les infections oculaires : rapport 2010 des sociétés d'ophtalmologie de France », Bourcier T., Bodaghi B., Bron A. et coll., Ed Lamy.
« Herpès et zona oculaire : de la clinique au traitement », Labetoulle M. et coll., Ed Med'Com, 2009.

Angine
La maladie
L'angine est une inflammation du tissu lymphoïde amygdalien et/ou de la muqueuse oropharyngée.
Physiopathologie
Elle résulte de l'infection de l'oropharynx par les agents infectieux.
Epidémiologie
Environ 9 millions d'angines sont diagnostiquées chaque année en France. Soixante à 90 % sont d'origine virale. Le streptocoque
bêtahémolytique du groupe A (SGA) est responsable de 25 à 40 % des angines de l'enfant et de 10 à 25 % de celles de l'adulte. Le
risque d'angine à SGA est maximal entre 5 et 15 ans, très faible avant 3 ans, exceptionnel après 45 ans.
Complications
La plupart des angines, y compris streptococciques, évoluent favorablement en 3 à 4 jours, même en l'absence de traitement
antibiotique. Les complications suppuratives locorégionales (phlégmon péri-amygdalien, abcès rétropharyngé, adénite cervicale
suppurative, cellulite cervicale) sont rares dans les pays industrialisés (1 %). Les syndromes poststreptococciques (rhumatisme
articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë) sont devenus exceptionnels en France métropolitaine (0,13 à 0,17/100 000 par an).
Diagnostic
L'angine associe fièvre, dysphagie et rougeur de l'oropharynx (angine érythémateuse) ; elle est parfois accompagnée d'un enduit
blanchâtre (angine érythématopultacée). D'autres symptômes, non spécifiques, peuvent orienter vers une origine virale ou bactérienne.
Critères d'orientation diagnostique
Angine à streptocoques Angine virale
Épidémie hivernoprintanière.
Épidémiologie Toute l'année
Pic d'incidence entre 5 et 15 ans
Signes Début brutal, dysphagie intense, pas de toux, Début progressif, dysphagie modérée, toux, coryza,
généraux fièvre élevée enrouement, diarrhée, arthralgies, myalgies
Signes Érythème pharyngé intense, purpura du voile, exsudat, Vésicules (coxsackie, herpès), éruption évocatrice
locorégionaux adénopathies satellites sensibles, éruption scarlatiniforme (syndrome pied-main-bouche), conjonctivite
Le test de diagnostic rapide (TDR) a une sensibilité proche de 90 % et une spécificité supérieure à 95 %. Il doit être réalisé de façon
systématique chez l'enfant de plus de 3 ans.
Chez l'adulte, il est possible de tenir compte du score clinique de Mac Isaac pour décider de ne pas faire le test si le score est inférieur à
2.

Ne doivent être traités par antibiotiques que les patients (enfants et adultes) présentant une angine à streptocoques du groupe A
documentée par TDR.
Pour les autres germes, voir Cas particuliers.

Traitement antibiotique des angines à streptocoque :
Accélération de la disparition des symptômes.
Diminution de la dissémination du streptocoque.
Prévention des complications poststreptococciques.
Réduction du risque de suppuration locorégionale.
Traitement symptomatique : soulagement du patient.
Prise en charge
Angine
1 Indication du TDR
Le TDR doit être réalisé systématiquement chez l'enfant de plus de 3 ans. Chez l'adulte, il est indiqué uniquement si le score de
Mac Isaac est ≥ 2.
2 Facteurs de risque de rhumatisme articulaire aigu (RAA)

Antécédent personnel de RAA.
Âge compris entre 5 et 25 ans et épisodes multiples d'angines streptococciques, séjour en zone endémique de RAA (Afrique,
DOM-TOM), précarité sociale.
Le traitement antalgique et/ou antipyrétique constitue dans la majorité des cas le seul traitement de l'angine présumée virale.
Il n'y a pas lieu de donner des anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire, ni des corticoïdes par voie générale,
hormis dans certaines formes sévères d'angines à EBV (mononucléose infectieuse).
4 Antibiothérapie
Les traitements de courte durée sont à privilégier pour une bonne observance. Grade A
Le traitement recommandé est l'amoxicilline pendant 6 jours. Grade B Les céphalosporines de 2e génération (céfuroxime) et de 3e
génération (céfotiam, cefpodoxime) per os ne doivent être utilisées qu'en cas d'allergie vraie aux pénicillines, et en absence de
contre-indications aux céphalosporines. Grade A
En cas de contre-indication à l'ensemble des bêtalactamines, un macrolide (ayant une durée de traitement raccourcie validée par
l'AMM) peut être prescrit : azithromycine, clarithromycine ou josamycine. La résistance du SGA aux macrolides a diminué depuis
5 ans, se situant aujourd'hui autour de 10 %. Grade A
La mise en route du traitement antibiotique peut être immédiate ou retardée jusqu'au 9 e jour après le début des signes cliniques.
Grade A
Il n'est pas recommandé de donner « à l'avance » une prescription antibiotique au patient.
Cas particuliers
Angine de l'adulte
En cas de score de Mac Isaac < 2, il n'y a pas lieu de donner des antibiotiques.
En cas de score de Mac Isaac ≥ 2, l'antibiothérapie n'est indiquée que si le TDR est positif.
Angines non streptococciques

Les angines bactériennes non streptococciques (Corynebacterium diphteriae, Nesseria gonorrhae, germes anaérobies, etc.)
justifient une prise en charge particulière avec une antibiothérapie adaptée au germe suspecté ou retrouvé sur le prélèvement, et
parfois une hospitalisation en raison du terrain (immunodépression, etc.).
Si la fièvre persiste au-delà du 4e jour d'antibiotique, il convient d'arrêter le traitement et de rechercher une mononucléose
infectieuse par un MNI-test.

Toute douleur de la gorge dans un contexte fébrile n'est pas synonyme d'angine. Seul l'examen des amygdales et de la muqueuse
oropharyngée permet de poser le diagnostic.
La suspicion d'une origine bactérienne peut être confirmée ou infirmée par la réalisation en ville d'un test de diagnostic rapide à la
recherche d'une infection à streptocoque.
La prise en charge d'une angine présumée virale, ou dont le test de diagnostic rapide est négatif, se résume au traitement de la
douleur et de la fièvre.
Lorsqu'il est nécessaire, le traitement antibiotique doit être poursuivi pendant toute la durée prescrite afin de prévenir les risques
d'apparition de résistances.
La persistance de fortes douleurs et/ou d'une importante gêne à la déglutition et/ou d'une fièvre supérieure à 39,5 °C au-delà de
4 jours de traitement nécessite un avis médical.
Traitements
Bêtalactamines
Parmi les bêtalactamines, l'amoxicilline est l'aminopénicilline (pénicilline du groupe A) de référence pour les traitements oraux. Les
céphalosporines de 2e et 3e générations par voie orale ne doivent être utilisées, en 1re intention, qu'en cas d'allergie aux pénicillines
(donc à l'amoxicilline) sans contre-indication aux céphalosporines Grade A . Les principaux effets secondaires des bêtalactamines
sont digestifs (nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales) et cutanés (allergie). Un antécédent d'allergie sévère aux
bêtalactamines contre-indique leur utilisation ultérieure. Le risque d'allergie croisée entre pénicillines et céphalosporines de 2 e et 3e
est faible. Ainsi, lorsqu'il y a un antécédent d'allergie à la pénicilline sans signes de gravité, la prescription de céphalosporines de 2 e
ou 3e générations peut être proposée.
amoxicilline
L'amoxicilline est l'antibiotique recommandé en 1re intention, en traitement de 6 jours dans les angines documentées à
streptocoques A. Grade B
poso En 2 prises journalières, la posologie est de 2 g par jour chez l'adulte, de 50 mg/kg par jour chez l'enfant de plus de
30 mois.
amoxicilline
céphalosporines de 2e et 3e générations
Pour les céphalosporines de 2e et 3e générations, les durées de traitement validées sont courtes.
poso Pour le céfuroxime axétil, la durée de traitement est de 4 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 500 mg par jour
chez l'adulte, de 30 mg/kg par jour chez l'enfant.
poso Pour le cefpodoxime proxétil, la durée de traitement est de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 200 mg par
jour chez l'adulte, de 8 mg/kg par jour chez l'enfant.
poso Pour le céfotiam hexétil, la durée de traitement est de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 400 mg par jour
chez l'adulte, il n'existe pas de forme pédiatrique.
céfotiam hexétil
céfuroxime axétil
Macrolides
Les macrolides peuvent être prescrits en cas de contre-indication à l'utilisation des bêtalactamines (pénicillines et
céphalosporines). Grade A
Le taux de résistance des streptocoques du groupe A aux macrolides est depuis deux ans inférieur à 10 %. La réalisation de
prélèvements pour mise en culture n'est plus recommandée.
La préférence doit aller vers des médicaments ayant une durée de traitement courte, validée par l'AMM. Grade A
Les principaux effets secondaires des macrolides sont l'allergie cutanée, les troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée,
douleurs abdominales), une cholestase réversible et, plus rarement, un allongement de l'espace QT avec risque d'arythmie
ventriculaire grave. Les macrolides exposent au risque d'interactions avec de nombreux médicaments d'utilisation courante dont les
statines, les antirétroviraux, les immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus), certains antiépileptiques, les alcaloïdes de l'ergot de
seigle, les benzodiazépines, la théophylline.
Parmi les macrolides :
poso L'azithromycine a une durée de traitement de 3 jours. En 1 prise quotidienne, la posologie est de 500 mg par jour chez
l'adulte, de 20 mg/kg par jour chez l'enfant à partir de 3 ans.
poso Pour la clarithromycine, la durée de traitement est de 5 jours. La posologie est de 500 mg par jour chez l'adulte, de 15 mg/kg
par jour chez l'enfant, en 2 prises journalières.
poso La josamycine a une durée de traitement de 5 jours. En 2 prises journalières, la posologie est de 2 g par jour chez l'adulte, de
50 mg/kg par jour chez l'enfant.
azithromycine
clarithromycine
CLARITHROMYCINE 500 mg cp pellic LM
MONONAXY 500 mg cp pellic LM
MONOZECLAR 500 mg cp pellic LM
josamycine

D'autres antibiotiques, dont la durée de traitement est de 10 jours, ne sont plus recommandés du fait d'une mauvaise observance
prévisible. Il s'agit de la pénicilline V, traitement historique de référence, des céphalosporines de 1 re génération orale, de l'ampicilline
et de certains macrolides (érythromycine, midécamycine, roxithromycine, spiramycine). Ces derniers sont, en général, moins bien
tolérés que la pénicilline, et le pourcentage de streptocoques A résistants est en augmentation.
L'association amoxicilline-acide clavulanique et le céfixime n'ont plus d'indication (AMM) dans l'angine.
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfadroxil
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfradine
DEXEF 500 mg gél
érythromycine
roxithromycine
RULID 150 mg cp enr
spiramycine
Télithromycine
Parmi les apparentés aux macrolides, la télithromycine, du fait du risque de toxicité (risque d'effets indésirables hépatiques graves),
n'est plus recommandée dans les angines.
télithromycine
Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant. Angine. »,
« Angines et pharyngites », in Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis plus, 2010, 22e édition, pp. 146-148.

Apnées obstructives du sommeil (syndrome d')

La maladie
Le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est défini par la répétition d'obstructions complètes (apnées) ou partielles
(hypopnées) des voies aériennes supérieures, d'où un sommeil non réparateur et une somnolence diurne excessive.
Physiopathologie
Le SAOS est lié à un collapsus du pharynx dû à un déséquilibre entre la force générée par la contraction des muscles dilatateurs du
pharynx et la pression négative inspiratoire qui tend à collaber le pharynx. Les principaux facteurs favorisants sont : des anomalies
anatomiques réduisant le calibre des voies aériennes (obésité, hypertrophie amygdalienne, macroglossie, rétrognathisme) ; une
modification des propriétés de la paroi pharyngée ; une perte d'efficacité des muscles dilatateurs du pharynx. La désaturation en O 2 et
l'hypercapnie, l'augmentation de l'effort respiratoire ainsi que le microéveil en fin d'apnée induisent une hyperactivité sympathique et
une dysfonction endothéliale à l'origine de la morbidité cardiovasculaire.
Epidémiologie
Le SAOS touche environ 5 à 10 % de la population générale, avec un pic de fréquence entre 50 et 60 ans et une forte prédominance
masculine. La proportion de femmes atteintes augmente après la ménopause. Le SAOS est associé à des facteurs favorisants comme
l'obésité dans 2/3 des cas, ou des endocrinopathies (hypothyroïdie, acromégalie).
Complications
Le SAOS augmente le risque d'HTA, de coronaropathie (angor, infarctus, troubles du rythme cardiaque) et d'AVC. La somnolence
diurne excessive accroît le risque d'accident automobile d'un facteur 2 à 3, ainsi que le risque d'accident du travail.
Diagnostic
Systématiquement recherché chez un patient ronfleur se plaignant d'un sommeil non réparateur et/ou d'une baisse de vigilance diurne
non expliquée, ou dont le conjoint décrit un ronflement associé à des apnées, le syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) est
aussi à évoquer chez tout ronfleur en surpoids, hypertendu, diabétique, ou atteint d'une maladie cardiovasculaire.
Il est défini par la présence des critères A ou B, et C :
A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d'autres facteurs.
B. Au moins 2 des critères suivants : ronflement nocturne sévère et quotidien, sensations d'étouffement pendant le sommeil, éveils
répétés, sommeil non réparateur, fatigue diurne, difficultés de concentration, nycturie (> 1 miction).
C. Critère polysomnographique : événements apnées(1) + hypopnées(2) ≥ 5 par heure de sommeil. L'index d'apnées/hypopnées
(somme des apnées et hypopnées détectées sur 1 heure de sommeil) permet d'évaluer la sévérité du SAOS : légère (5 à
15 événements/h), modérée (15 à 30/h) et sévère (> 30/h).
(1) Apnée : arrêt complet du débit aérien nasobuccal > 10 secondes.
(2) Hypopnée : réduction du débit aérien nasobuccal ou de l'amplitude des mouvements thoracoabdominaux d'au moins 50 % ≥ 10
secondes, associée à une réduction d'au moins 3 % de la saturation en O2 et/ou à un microréveil.

Tout patient atteint de SAOS doit être pris en charge.

Améliorer la vigilance diurne et la qualité de vie.
Réduire le risque cardiovasculaire en diminuant le risque de complications.
Prise en charge
SAOS
1 Évaluation de la somnolence
Parmi les échelles subjectives de somnolence, la plus utilisée est celle d'Epworth.
2 Confirmation du diagnostic
La polysomnographie au laboratoire du sommeil, examen de référence pour le diagnostic du SAOS, quantifie les événements
respiratoires anormaux au cours d'une nuit d'hospitalisation (apnées, hypopnées). Elle comporte un EEG, évaluant la structure du
sommeil, et un enregistrement des événements cardiorespiratoires (débit nasal, saturation en O2, fréquence cardiaque, ampliation
thoracique et abdominale).
La polygraphie ambulatoire, plus accessible, enregistre le flux aérien, la SaO2 et les efforts respiratoires. En cas de résultat
discordant, une polysomnographie est recommandée. Grade B
En cas de surpoids ou d'obésité, proposer un régime. Lire Rééducation : Obésité. Alcool, tabac et hypnotiques majorent le risque
d'apnées et sont à éviter.
4 Orthèse d'avancée mandibulaire (OAM)

Il s'agit d'un dispositif intrabuccal à porter la nuit.
Elle est indiquée chez les patients apnéïques non obèses et sans facteur de risque cardiovasculaire.
L'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) est un dispositif intra-buccal à porter la nuit, fait sur mesure, qui agrandit la filière
aérienne pharyngée rétrolinguale, limitant ainsi la tendance au collapsus. Elle est indiquée chez les apnéiques non obèses, sans
facteur de risque cardiovasculaire, ayant un index d'apnée/hypopnée < 30/heure et en cas de SAOS sévère, en 2 e intention après
refus ou intolérance d'un traitement par PPC. La prescription sera précédée d'un examen stomatologique pour éliminer toute
contre-indication dentaire ou articulaire. Les principaux effets secondaires sont un inconfort local, un bruxisme, et des douleurs
dentaires et gingivales. Il faut aussi prévenir le patient du risque de modification de l'occlusion Accord Pro . L'OAM nécessite, pour
être remboursée, la collaboration entre un spécialiste du sommeil, un dentiste (examen dentaire) et un stomatologiste (prise
d'empreintes, ajustements et réglages). Son efficacité doit être contrôlée par une polygraphie ventilatoire ou une
polysomnographie. Le patient doit être surveillé au long cours par le spécialiste du sommeil, et tous les 6 mois par le
stomatologiste. Le taux d'efficacité moyen de ce dispositif est de 50 % pour le SAOS léger à modéré.
Les orthèses d'avancée mandibulaire Narval type ORM ou type Orthsom AMO sont inscrites sur la liste des produits et
prestations remboursables par la Sécurité sociale (remboursement à 100 %). La prise en charge est assurée après entente
préalable remplie par le médecin prescripteur.
5 Ventilation en pression positive continue (PPC)

Elle consiste à insuffler de l'air dans les voies aériennes supérieures à l'aide d'un masque nasal ou facial.
Elle est recommandée en 1re intention en cas de SAOS léger à modéré avec somnolence diurne excessive Grade B et en cas de
SAOS sévère Grade A .
Le contrôle de l'observance est recommandé au cours du 1er mois, puis lors de chaque visite de suivi Accord Pro : un suivi
spécialisé est recommandé à 3 mois, à 6 mois, puis tous les ans Accord Pro .
L'efficacité de la PPC est jugée sur l'amélioration de la vigilance (notamment amélioration du score d'Epworth) et sur l'index
d'apnée/hypopnée mesuré par l'appareil de PPC.
Évaluation
Échelle d'Epworth

Expliquer au patient que la PPC doit être acceptée toute la nuit. En dessous de 3 et 4 heures d'utilisation par nuit, le bénéfice clinique
de la PPC disparaît ou devient insuffisant. Accord Pro
La PPC nécessite un temps d'adaptation variable. Le patient ne doit pas hésiter à signaler au prestataire, au pneumologue/spécialiste
du sommeil ou au généraliste, les difficultés qu'il peut rencontrer avec la machine.
Tout patient présentant une somnolence diurne excessive doit être informé des risques liés à la conduite automobile et celle-ci devra
être déconseillée tant qu'aucune thérapeutique n'est mise en place. Après un mois de traitement, la somnolence doit être réévaluée par
le spécialiste. Si elle est normale, le patient peut faire évaluer son aptitude à la conduite par la commission préfectorale du permis de
conduire. Il pourra disposer d'un permis à durée limitée. Si le patient est chauffeur professionnel, il doit, en plus de cette surveillance à
un mois, passer un test électroencéphalographique de maintien de l'éveil (décret du 21 décembre 2005).
Traitements
Réduction pondérale
Tout patient ayant un SAOS associé à une obésité (IMC > 27 kg/m2) ou à un surpoids devrait bénéficier de conseils alimentaires,
idéalement dans le cadre d'une prise en charge nutritionnelle globale. Grade C Lire Obésité.
Orthèse d'avancée mandibulaire (OAM)

L'orthèse d'avancée mandibulaire (OAM) est un dispositif intra-buccal à porter la nuit, fait sur mesure, qui agrandit la filière aérienne
pharyngée rétrolinguale, limitant ainsi la tendance au collapsus. Elle est indiquée chez les apnéiques non obèses, sans facteur de
risque cardiovasculaire, ayant un index d'apnée/hypopnée < 30/heure et en cas de SAOS sévère, en 2 e intention après refus ou
intolérance d'un traitement par PPC. La prescription sera précédée d'un examen stomatologique pour éliminer toute contre-indication
dentaire ou articulaire. Les principaux effets secondaires sont un inconfort local, un bruxisme, et des douleurs dentaires et gingivales.
Il faut aussi prévenir le patient du risque de modification de l'occlusion Accord Pro . L'OAM nécessite, pour être remboursée, la
collaboration entre un spécialiste du sommeil, un dentiste (examen dentaire) et un stomatologiste (prise d'empreintes, ajustements et
réglages). Son efficacité doit être contrôlée par une polygraphie ventilatoire ou une polysomnographie. Le patient doit être surveillé au
long cours par le spécialiste du sommeil, et tous les 6 mois par le stomatologiste. Le taux d'efficacité moyen de ce dispositif est de
50 % pour le SAOS léger à modéré.
Les orthèses d'avancée mandibulaire Narval type ORM ou type Orthsom AMO sont inscrites sur la liste des produits et prestations
remboursables par la Sécurité sociale (remboursement à 100 %). La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par
le médecin prescripteur.
Ventilation en pression positive continue nocturne (PPC)

Il s'agit du traitement le plus couramment utilisé au cours du SAOS. La PPC consiste à insuffler de l'air dans les voies aériennes
supérieures à une pression de l'ordre de 5 à 15 cm d'eau, à l'aide d'un masque nasal ou facial. Elle prévient le collapsus respiratoire
au cours du sommeil et est efficace sur la somnolence diurne en cas de SAOS sévère et la prévention d'événements
cardiovasculaires (HTA, coronaropathie, troubles du rythme et accident vasculaire cérébral). Pour les patients présentant des
comorbidités sévères (pathologies cardiovasculaires instables, insuffisance respiratoire chronique), une titration (détermination du
niveau de PPC fixe efficace) de ce dispositif en laboratoire du sommeil est indiquée. Pour les autres, des appareils de PPC
autopilotés peuvent être utilisés directement en ambulatoire. Après quelques semaines d'utilisation, la fatigue et la somnolence
diminuent ou disparaissent. Ce traitement impose des contraintes au patient et à son entourage (bruit, encombrement de l'appareil,
etc.).
La PPC est prescrite par le médecin du centre du sommeil, ou tout autre spécialiste qui fera appel à un prestataire fournissant le
matériel, prenant en charge la résolution des problèmes pratiques et la maintenance de l'appareil. Le prestataire, le spécialiste et le
médecin généraliste doivent être très disponibles pour le patient lors des premiers mois de traitement, car les abandons sont en
général précoces. Un des principaux effets secondaires est l'intolérance nasale (rhinorrhée + obstruction nasale) qui peut être résolue
en ajoutant un humidificateur chauffant à l'appareil. Le prestataire envoie un rapport périodique aux médecins sur l'utilisation de
l'appareil par le patient et certaines données : oxymétrie, index résiduel.
La persistance d'une somnolence résiduelle malgré une utilisation correcte doit conduire à la réalisation d'une polysomnographie
sous PPC pour rechercher une pathologie associée (mouvements périodiques des jambes, événements respiratoires centraux, fuites
importantes de la machine). Si ce bilan est négatif, le patient est considéré comme porteur d'une somnolence irréversible sous PPC,
phénomène qui concerne 8 à 10 % des apnéiques.
Les modalités de prise en charge de la PPC par l'assurance maladie sont précisées dans la note de cadrage de la HAS du 30 mars
2011 : « Dispositifs médicaux et prestations associées pour traitement de l'insuffisance respiratoire et de l'apnée du sommeil ».
La prise en charge est assurée après entente préalable remplie par le médecin prescripteur lors de la première prescription et à
l'issue d'une période probatoire de 5 mois, puis une fois par an lors des renouvellements. Elle dépend du respect des indications
médicales suivantes :
Lors de l'instauration du traitement : un indice d'apnées/hypopnées (IAH) ≥ à 30/heure ou un indice d'apnées/hypopnées (IAH)
< 30 avec au moins 10 microéveils/heure.
Lors du renouvellement du traitement : une observance de 3 heures minimum chaque nuit, sur une période de 24 heures et une
évaluation de l'efficacité clinique du traitement (échelle d'Epworth, etc.).
Deux types d'interventions chirurgicales sont parfois employés dans le traitement du SAOS :
L'uvulopalatopharyngoplastie (UPPP) consiste en une exérèse de la luette et de la portion caudale du voile du palais, associée à
une amygdalectomie et une plastie des piliers postérieurs. Elle peut être proposée chez les patients porteurs de SAOS légers à
modérés ou de SAOS sèvères en cas d'hypertrophie amygdalienne sévère. Elle peut aussi être proposée chez les patients ne
pouvant pas être traités par OAM (contre-indication, refus, mauvaise tolérance ou inefficacité). Une polysomnographie de
contrôle doit être réalisée quelques mois après la chirurgie ; un échec de cette dernière conduira le plus souvent à la mise en
place d'une PPC.
L'ostéotomie maxillomandibulaire permet une avancée du complexe maxillomandibulaire et de la base de la langue, et remet en
tension les parois du pharynx. Il est recommandé de la proposer chez des patients de moins de 65 ans, avec SAOS sévère
et/ou symptomatique, en échec ou refus d'un traitement par PPC ou par OAM, en l'absence d'obstruction véloamygdalienne et
de comorbidité exposant à un risque anesthésique Accord Pro . Les patients doivent être avertis du risque de modifications
morphologiques faciales après cette intervention. Accord Pro Le taux de réussite de cette méthode est d'environ 80 %.
Références
« Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d'apnées hypopnées obstructives (SAHOS) de l'adulte », Société de
pneumologie de langue française (SPLF), mai 2010.
http://www.splf.org/s/IMG/pdf/RPC-SAHOS.pdf
« Continuous Positive Airways Pressure for Obstructive Sleep Apnea in Adults », T.L. Giles, The Cochrane Library, 2006.
« Pose d'un appareillage en propulsion mandibulaire, Service d'évaluation des actes professionnels », HAS, juillet 2006.
« Dispositifs médicaux et prestations associées pour traitement de l'insuffisance respiratoire et de l'apnée du sommeil », note de
cadrage, HAS, 30 mars 2011.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-05/dispositifs_...


La maladie
L'otite moyenne aiguë (OMA) est une des infections les plus fréquentes chez l'enfant. Seule l'OMA de l'enfant > 3 mois immunocompétent
est envisagée ici. Son évolution est spontanément favorable dans la majorité des cas.
Physiopathologie
Il s'agit d'une inflammation de l'oreille moyenne avec un épanchement extériorisé ou non.
Epidémiologie
L'étiologie virale est la plus fréquente (80 à 90 % des cas), l'OMA survenant le plus souvent au décours d'une rhinopharyngite. Au cours
des infections bactériennes, les germes le plus souvent isolés sont Hæmophilus influenzæ (30 à 40 % des cas), Streptococcus
pneumoniae (25 à 40 % des cas). Moraxella catarrhalis, streptocoques et staphylocoques jouent un rôle mineur.
Complications
Les séquelles à long terme sont exceptionnelles après 2 ans. Entre 6 mois et 2 ans, le risque de complications infectieuses
(bactériémies, méningites, mastoïdites) est plus important.
Diagnostic
Le diagnostic d'otite moyenne aiguë (OMA) se base sur la présence simultanée de 3 critères :
début aigu ;
épanchement rétro-tympanique (donc dans l'oreille moyenne), indiqué par au moins un des signes suivants : otorrhée, bombement
de la membrane tympanique, ou mobilité limitée ou absente de cette membrane, ou niveau hydro-aérique en arrière de la membrane
tympanique ;
signes et symptômes d'une inflammation de l'oreille moyenne, indiquée par une congestion et/ou une hypervascularisation marquée
de la membrane tympanique, otalgie, fièvre, et les signes associés (irritabilité, pleurs, insomnie, asthénie, anorexie, etc.).
L'examen otoscopique permet de distinguer deux grandes formes d'otite moyenne de l'enfant Grade C :
l'otite congestive, avec un tympan injecté aux reliefs normaux ;
l'otite purulente, avec une inflammation (congestion ou hypervascularisation) associée à un épanchement rétrotympanique
extériorisé (otorrhée) ou non (opacité, effacement du triangle lumineux et des reliefs, notamment du manche du marteau, ou
bombement).

En cas d'OMA purulente, une antibiothérapie probabiliste est recommandée dans les cas suivants :
enfants de moins de 2 ans, Grade A
enfants de plus de 2 ans à risque infectieux particulier (immunodépression, malformation de la face, antécédent de mastoïdite), ou
en cas de manifestations bruyantes (fièvre élevée, otalgie aiguë). Grade B
Pour les enfants > 2 ans sans manifestations bruyantes, et quel que soit l'aspect du tympan, il est préférable de procéder à une
réévaluation clinique à 48 ou 72 heures avant de décider d'une antibiothérapie éventuelle.
En cas d'OMA congestive, l'antibiothérapie n'est pas recommandée et l'enfant doit être revu si les symptômes persistent au-delà du 3 e
jour. Accord Pro

Soulagement de la douleur, contrôle de la fièvre.
Guérison de l'infection bactérienne en cas d'OMA purulente.
Prévention des complications bactériennes.
Prise en charge

Antalgique et antipyrétique : paracétamol en 1re intention, aspirine ou ibuprofène en 2e intention. Antalgique : acide niflumique ou
tiaprofénique. Douleur intense : paracétamol + ibuprofène. Grade B Douleur sévère et persistante : codéine orale à partir de 1 an.
Accord Pro
Chez l'enfant de plus de 1 an, des gouttes auriculaires contenant un anesthésique local peuvent être prescrites dans l'otite
moyenne congestive, l'otite phlycténulaire et l'otite barotraumatique, en l'absence de perforation tympanique. Grade C
L'utilité des AINS à dose anti-inflammatoire et des corticoïdes n'est pas démontrée.
Les applications externes de chaud, froid, huile, topiques anesthésiques, homéopathie n'ont jamais démontré d'efficacité dans des
études contrôlées randomisées.
2 Choix de l'antibiotique de 1re intention

Depuis 2005, la résistance des pneumocoques et d'Hæmophilus influenzæ aux bêtalactamines a diminué de façon significative, ce
qui justifie l'évolution des recommandations antibiotiques 2011.
Le traitement de 1re intention est l'amoxicilline à la dose de 80-90 mg/kg par jour, en 2 à 3 prises, pendant 8 à 10 jours.
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable mais peuvent être proposés dans les situations suivantes :
amoxicilline-acide clavulanique en cas de syndrome otite-conjonctivite (forte probabilité d'une infection à Hæmophilus influenzæ
);
cefpodoxime en cas d'allergie vraie aux pénicillines ;
érythromycine-sulfafurazole ou triméthoprime-sulfaméthoxazole, en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines et
céphalosporines) ;
recours exceptionnel à la ceftriaxone en une seule injection IM en 1re intention.
3 Durée de l'antibiothérapie
Elle est de 8 à 10 jours chez les enfants < 2 ans Grade A et de 5 jours chez les enfants > 2 ans Accord Pro .
En cas de persistance ou d'aggravation des troubles et/ou d'anomalies tympaniques, une paracentèse peut être utile afin d'isoler le
germe et d'orienter le traitement ultérieur. Voir Suivi et adaptation du traitement.
En cas de guérison, des récidives sont possibles (de l'ordre de 30 % dans le mois).
Cas particuliers
Enfant de moins de 3 mois
L'OMA est exceptionnelle, la nature différente des germes en cause (anaérobies notamment) et le risque élevé de complications
infectieuses nécessitent un avis spécialisé ou hospitalier. La paracentèse est souvent pratiquée pour identifier le germe et adapter
l'antibiothérapie.
Otite séreuse ou séromuqueuse

Elle est caractérisée par un épanchement rétrotympanique d'évolution chronique pouvant entraîner des complications locales
(rétraction du tympan, voire cholestéatome) et une hypoacousie responsable de difficultés scolaires. Elle peut survenir au décours
d'une otite moyenne aiguë purulente. La plupart des épisodes d'otites séromuqueuses se résolvent spontanément, mais 30 à 40 %
peuvent durer plus de 3 mois et 10 % plus de 1 an.
Les antibiotiques ne sont pas indiqués, sauf après avis spécialisé en cas d'évolution prolongée. Grade B
Otite moyenne aiguë de l'adulte

Elle est beaucoup plus rare que l'OMA de l'enfant.
Seules les otites moyennes aiguës purulentes confirmées par la visualisation des tympans justifient une antibiothérapie. La
prescription d'une antibiothérapie pour toute autre otite ou lorsque les tympans n'ont pas été vus doit être proscrite au regard des
conséquences individuelles et collectives qu'elle entraîne.
Les antibiotiques recommandés sont :
amoxicilline en 1re intention ;
cefpodoxime proxétil ou céfuroxime axétil en cas d'allergie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines ;
pristinamycine ou triméthoprime-sulfaméthoxazole ou lévofloxacine, en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines
et céphalosporines) ;
amoxicilline-acide clavulanique, en cas d'échec.
En l'absence de données et par analogie avec le traitement de l'OMA chez l'enfant de plus de 2 ans, la durée de traitement
recommandée est de 5 jours. Accord Pro

Échec de l'antibiothérapie de 1re intention
Critères d'échec : aggravation, persistance plus de 48 heures après le début du traitement antibiotique, ou réapparition des signes
fonctionnels ou généraux dans les 4 jours qui suivent l'arrêt du traitement, avec des signes otoscopiques d'OMA. Les parents doivent
être prévenus de cette possibilité.
Si la symptomatologie est bruyante, il faut débuter l'antibiothérapie probabiliste de 2 e intention :
Si l'amoxicilline a été le traitement initial, le traitement recommandé Accord Pro est : association amoxicilline-acide clavulanique
ou cefpodoxime proxétil. En cas de 2e échec : un avis ORL est recommandé. La paracentèse est indiquée en cas de douleurs
intenses avec un tympan très bombant. Elle permet de documenter bactériologiquement les échecs et d'adapter l'antibiothérapie.
Grade B Un traitement probabiliste est initié en attente du résultat des examens bactériologiques : association amoxicilline-acide
clavulanique (80 mg/kg par jour d'amoxicilline) + amoxicilline (70 mg/kg par jour) ou monothérapie par ceftriaxone (50 mg/kg par
jour) pendant 3 jours. Accord Pro
Si un traitement autre que l'amoxicilline a été prescrit en premier, un avis ORL est recommandé en vue de la réalisation de
prélèvements.
Si la symptomatologie est discrète (forte probabilité pour une étiologie virale), il convient d'attendre sous surveillance.

Que des antibiotiques aient ou non été prescrits, les parents doivent être informés, de préférence par écrit, des situations nécessitant
une nouvelle consultation :
persistance de l'otalgie et/ou de la fièvre pendant plus de 48 heures,
persistance de l'otalgie malgré les antalgiques,
persistance d'une otorrhée. Grade C
Chez l'enfant de moins de 2 ans, il est utile d'insister sur la nécessité de bien prendre le traitement prescrit pendant 8 à 10 jours,
même en cas de guérison clinique.
Traitements
Paracétamol
Le paracétamol, antalgique de palier I, est indiqué dans les douleurs d'intensité faible et en association avec des antalgiques de
palier II ou III dans les douleurs d'intensité moyenne ou élevée. Son absorption digestive est très rapide. La concentration
plasmatique est maximale entre 20 et 30 minutes après l'administration. L'absorption rectale est plus lente que l'absorption orale. Il
est l'antalgique de référence en raison de sa grande marge de sécurité. Il dispose d'une AMM dès la naissance, quelle que soit la
ne doit pas dépasser 60 mg/kg par jour par voie IV. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de moins de 10 kg
(environ 1 an), la posologie est de 7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg) par voie IV, jusqu'à 4 fois par jour, en
respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations, la dose maximale ne devant pas excéder 30 mg/kg par
jour par voie IV.
L'intoxication aiguë par une dose unitaire supérieure à 150 mg/kg peut être responsable d'une cytolyse hépatique, dont le risque est
diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des
conditionnements pédiatriques agréables au goût, qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs spécialités contenant du
paracétamol.
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp

DOLIPRANE 500 mg cp
Aspirine ou ibuprofène
L'aspirine ou l'ibuprofène sont à utiliser en 2e intention, pour traiter la fièvre et/ou la douleur. Les effets indésirables des AINS chez
l'enfant sont les mêmes que chez l'adulte (troubles digestifs, rénaux et cutanés). Lire Traitement par AINS. Suite à une association
significative entre la survenue du syndrome de Reye (encéphalopathie et stéatose hépatique) et l'administration d'acide
acétylsalicylique au cours des prodromes d'une infection virale (grippe ou varicelle), son utilisation est déconseillée en cas de fièvre
présumée virale, ou associée à la varicelle. Les AINS sont également déconseillés en cas de varicelle (risque de fasciite
nécrosante).
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 200 mg cp enr
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
Codéine-paracétamol
L'association codéine-paracétamol est recommandée en cas de douleurs intenses.
codéine
Amoxicilline
Selon les recommandations 2011, l'amoxicilline est à privilégier en 1re intention. En effet, il s'agit de la molécule orale la plus
active sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et elle est active sur plus de 80 % des Hæmophilus influenzæ.
poso La posologie recommandée est de 80 à 90 mg/kg par jour en 2 à 3 prises, pendant 10 jours. Si le temps entre les 3 prises
quotidiennes ne peut être équidistant (environ 8 heures), il est préférable d'administrer le produit en 2 prises.
bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ou à l'un des autres constituants, en cas de mononucléose infectieuse (risque accru
de phénomènes cutanés), en cas de phénylcétonurie (si présence d'aspartam). La posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance
rénale.
amoxicilline
Amoxicilline-acide clavulanique
L'association amoxicilline-acide clavulanique n'est plus, depuis l'actualisation des recommandations en novembre 2011,
l'antibiotique de 1re intention de l'otite moyenne aiguë. En effet, le pourcentage de souches productrices de pénicillinase a diminué
pour descendre à moins de 20 % pour Hæmophilus influenzæ et un traitement probabiliste par l'amoxicilline seule est parfaitement
légitime, la tolérance de l'association amoxicilline-acide clavulanique étant moins bonne que celle de l'amoxicilline. Cependant, en
cas de syndrome otite-conjonctivite (forte probabilité d'une infection à Hæmophilus influenzæ), l'utilisation de l'amoxicilline-acide
clavulanique peut se justifier.

Cefpodoxime proxétil
Le cefpodoxime proxétil, céphalosporine de 3e génération, dispose d'un spectre très large, élargi aux bactéries sécrétrices de
pénicillinases, et d'une bonne pénétration dans l'oreille moyenne. Son rapport bénéfice-risque est moins favorable que celui de
l'amoxicilline. Parmi ses inconvénients figurent des troubles digestifs fréquents, notamment la diarrhée chez l'enfant. Il peut être
proposé en cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines, ce qui est la situation la plus fréquente.
poso La dose à administrer est de 8 mg/kg par jour en 2 prises à 12 heures d'intervalle. La durée de traitement est de 8 à 10 jours
chez les enfants de moins de 2 ans et de 5 jours chez les enfants de plus de 2 ans.
Le cefpodoxime proxétil est contre-indiqué en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des céphalosporines, de galactosémie
congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ou de déficit en lactase (présence de lactose).
cefpodoxime
Céfuroxime axétil
Le céfuroxime axétil, céphalosporine de 2e génération, dispose d'un spectre d'activité intégrant Hæmophilus influenzæ,
constamment sensible à cet antibiotique, et bénéficie d'une bonne pénétration dans l'oreille moyenne. En revanche, on note une
résistance du pneumocoque dans 30 à 60 % des cas. Du fait d'une mauvaise acceptabilité par l'enfant et d'une mauvaise adhérence
au traitement, les suspensions de céfuroxime axétil ne sont plus recommandées, ce qui en limite la prescription au grand enfant et à
l'adulte.
Les principaux effets indésirables sont des troubles digestifs (diarrhée).
poso Il s'administre à la dose de 30 mg/kg par jour en 2 prises à 12 heures d'intervalle, sans dépasser 500 mg par jour. La durée
de traitement est de 8 à 10 jours chez les enfants de moins de 2 ans et de 5 jours chez les enfants de plus de 2 ans.
Le céfuroxime axétil ne doit pas être utilisé (contre-indication absolue) en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des
céphalosporines. La posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance rénale.
céfuroxime
Ceftriaxone
La ceftriaxone, céphalosporine de 3e génération injectable, est recommandée en 2e intention dans l'OMA purulente. Le recours à
la ceftriaxone doit rester exceptionnel et se conformer au libellé d'AMM. Grade B Ce médicament peut être utilisé chez l'enfant de
moins de 30 mois si un traitement adapté par voie orale est impossible, tout particulièrement en cas d'OMA suspecte d'être due à un
pneumocoque dans les régions à forte prévalence de résistance à la pénicilline de ce germe. Il est efficace sur les germes
sécréteurs de pénicillinases en 1 seule injection quotidienne par voie IM. Cet antibiotique est réservé aux cas d'échec d'un traitement
probabiliste préalable de 72 heures, définis par la réapparition ou l'aggravation de la symptomatologie, ou encore l'apparition d'une
otorrhée, après documentation bactériologique.
poso La posologie est de 50 mg/kg par jour 1 seule fois en cas d'alternative aux traitements oraux, et de 50 mg/kg par jour pendant
3 jours en cas d'échec thérapeutique.
La ceftriaxone est contre-indiquée en cas d'allergie aux antibiotiques de la famille des céphalosporines et des bêtalactamines.
ceftriaxone
Érythromycine-sulfafurazole
L'érythromycine-sulfafurazole, association d'un macrolide et d'un sulfamide, dispose d'une AMM en 1 re intention par voie orale
dans l'OMA purulente et n'est recommandée qu'en cas d'allergie aux bêtalactamines (et en l'absence d'allergie aux sulfamides).
Hæmophilus influenzæ lui est constamment sensible. En revanche, le pneumocoque lui est résistant dans 35 à 70 % des cas.
Cette association entraîne fréquemment des troubles digestifs à type de diarrhée, des manifestations hépatiques, et présente un
risque d'allergie parfois sévère, liée au sulfamide.
poso Le schéma thérapeutique inclut 50 mg/kg par jour d'érythromycine et 150 mg/kg par jour de sulfafurazole en 2 prises
espacées de 12 heures pendant 10 jours.
Cette association ne doit pas être utilisée en cas d'allergie aux sulfamides et à l'érythromycine, et chez l'enfant de moins de 2 mois.
érythromycine + sulfafurazole
PEDIAZOLE glé p sirop
Pristinamycine
La pristinamycine peut être utilisée chez l'enfant à partir de 6 ans en cas de contre-indication aux bêtalactamines.
poso La posologie est de 50 à 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises.
pristinamycine
Triméthoprime-sulfaméthoxazole
Le triméthoprime-sulfaméthoxazole n'est recommandé pour le traitement des otites qu'en cas de contre-indications aux
bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines), et uniquement sur la base d'arguments microbiologiques.
triméthoprime + sulfaméthoxazole
BACTRIM FORTE cp

Céphalosporines de 1re génération orales

Les céphalosporines de 1re génération orales disposent d'une indication d'AMM dans l'otite. Elles ne font plus l'objet d'aucune
recommandation en France, compte tenu de l'évolution des résistances bactériennes et d'une cinétique inadéquate.
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfadroxil
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfradine
DEXEF 500 mg gél
Céfixime
Le céfixime, céphalosporine de 3e génération orale, inactif sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline G, ne fait
plus l'objet d'aucune recommandation dans l'indication otite.
céfixime
Certains AINS (acide niflumique, acide tiaprofénique)

Certains AINS (acide niflumique, acide tiaprofénique) ont une indication dans le traitement de la douleur. Lire Traitement par
AINS.
acide niflumique



Certains traitements locaux

Certains traitements locaux sont indiqués dans le traitement symptomatique de certains états douloureux de l'oreille moyenne à
tympan fermé, notamment lors des otites moyennes aiguës congestives. Ils sont contre-indiqués en cas de perforation tympanique
d'origine infectieuse ou traumatique.
éphédrine + phénol + procaïne + tétracaïne

OTYLOL sol p instil auric
lidocaïne + phénazone
OTIPAX sol p instil auric
Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant. Otite. »,
« Management of Acute Otitis Media », Evidence Report/Technology Assessment, Agency for Healthcare Research and Quality
(AHRQ), n° 15, 2001, update 2010.
« Prise en charge médicamenteuse de la douleur aiguë et chronique chez l'enfant », Afssaps, juin 2009.
http://www.afssaps.fr/content/download/21515/271421/version/9/file/RBP-Douleur-e...

Rhinite allergique
La maladie
La rhinite allergique (RA) est l'expression de symptômes dus à une inflammation de la muqueuse nasale lors du contact avec un
allergène auquel le patient est déjà sensibilisé (présence d'IgE).
Physiopathologie
L'inflammation, à l'origine des symptômes de la RA, est médiée par les IgE après exposition des muqueuses aux allergènes concernés.
Ces derniers sont le plus souvent des pollens d'arbres ou de graminées, des acariens (fréquence moindre des conjonctivites), des poils
d'animaux, des traces de moisissures (fin d'été et automne) et, pour les maladies professionnelles principalement, la farine et le latex.
Epidémiologie
La prévalence de la RA est estimée à 25 % dans les pays développés. Sa fréquence est en augmentation constante. L'affection peut
débuter à tout âge, mais son incidence est plus élevée à l'adolescence. La RA concerne 9 fois sur 10 un patient de moins de 40 ans.
Lorsqu'elles débutent après 40 ans, seules 10 % des rhinites sont d'origine allergique. Les sujets de sexe masculin sont plus
fréquemment atteints. Il existe un lien entre asthme et RA : 80 % des asthmatiques présentent ou ont présenté une RA, et 15 à 40 %
des sujets atteints de RA ont présenté des crises d'asthme. Des études au long cours montrent une guérison spontanée de la RA dans
10 à 20 % des cas et une amélioration dans 40 à 65 % des cas.
Complications
Dans sa forme sévère, la RA provoque des troubles du sommeil, un absentéisme scolaire ou professionnel qui nuisent à la qualité de
vie. Elle augmente la fréquence des infections : rhinoviroses, sinusites, otites moyennes. L'évolution vers un asthme ou l'apparition
d'une polypose nasale est possible.
Diagnostic
La rhinite allergique (RA) est évoquée en présence d'au moins 2 symptômes parmi : écoulement nasal, obstruction nasale, prurit nasal,
éternuements, conjonctivite associée. L'histoire clinique est fondamentale pour l'identification de l'allergène confirmée par tests
allergéniques spécifiques. Le diagnostic est posé 9 fois/10 avant 40 ans.
La rhinite est dite intermittente si elle dure moins de 4 semaines. Elle est dite persistante si elle dure plus de 4 semaines consécutives
(selon les recommandations ARIA : Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma).
Il est préférable d'objectiver l'allergène en cause. Pour le médecin généraliste, lorsque l'histoire clinique est évocatrice, un dosage d'IgE
spécifiques indique l'allergène responsable. En cas de rhinite persistante, l'histoire clinique peut être moins éloquente. Un test
multi-allergénique de dépistage positif et la reprise de l'interrogatoire conduisent le plus souvent à l'identification de l'allergène. La
réalisation par l'allergologue des tests cutanés et/ou le dosage des IgE spécifiques confirment le diagnostic.

Tous les patients gênés par leurs symptômes.

Réduction ou suppression des symptômes.
Éviction des allergènes si possible.
Prise en charge
Rhinite d'origine allergique

L'origine allergique est très probable s'il existe une conjonctivite associée, un rythme d'apparition des symptômes évoquant un
allergène, une exposition professionnelle, ou des antécédents personnels ou familiaux d'atopie.
L'interrogatoire minutieux identifie l'allergène 9 fois sur 10 et doit conduire au dosage sanguin des IgE spécifiques et/ou à la
réalisation de tests cutanés (voir Suivi et adaptation du traitement).
2 Tests allergéniques spécifiques

Si l'histoire clinique est évocatrice d'un allergène donné : recherche des IgE spécifiques correspondantes ; si le résultat est flou,
prescription d'un test multi-allergénique de dépistage (type Phadiatop) : test d'une quinzaine d'aéro-allergènes sur prélèvement
sanguin (test sensible à 80-90 % mais non spécifique). L'identification précise de l'allergène sera obtenue par le spécialiste par la
réalisation de tests cutanés et/ou par le dosage des IgE spécifiques.
3 Mesures d'éviction
1er élément de la prise en charge Grade C , elles sont essentielles et mises en œuvre chaque fois que possible.
Les antihistaminiques H1 (anti-H1) per os non anticholinergiques (dits de 2e génération, non sédatifs) sont le traitement de 1re
intention de la rhinite allergique, les anti-H1 par voie locale pouvant également être efficaces Grade A .
Les corticoïdes par voie nasale sont associés aux anti-H1, en présence de symptômes plus sévères, situation dans laquelle leur
efficacité est prouvée Grade A . Ils peuvent être prescrits isolément chez l'adulte, en cas de RA persistante.
Les cromones, d'efficacité moindre mais présentant moins de risques d'intolérance que les corticoïdes à long terme, peuvent être
utilisées localement.
Le traitement est poursuivi tant que persistent les symptômes.
Les corticoïdes oraux, déconseillés, peuvent être utilisés exceptionnellement et sur de très courtes périodes.
Les corticoïdes d'action prolongée administrés par voie IM n'ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique.
5 Désensibilisation
Elle est envisagée après échec des traitements précédents ou quand la pathologie chronique devient très gênante. Administrée par
injections sous-cutanées (hebdomadaires puis plus espacées) pendant 3 à 5 ans, elle a démontré son efficacité sur les symptômes
de l'allergie Grade A .
Cas particuliers
Rhinite allergique de l'enfant
La conduite thérapeutique est la même chez l'enfant à partir de 4 ans dans le cadre du respect des indications d'AMM de chacun des
médicaments.
Asthme allergique
La rhinite, qu'elle soit allergique ou non, est un facteur de risque de développement d'une maladie asthmatique.
Un tiers des patients porteurs d'une RA présentent un asthme associé.
En cas de rhinite allergique persistante, un asthme nécessitant une exploration est présent près de 3 fois sur 4 : avis spécialisé
pneumologique et éventuellement ORL.
Dans la rhinite allergique intermittente, l'asthme est moins fréquent, retrouvé chez 1 patient sur 4. Il se présente davantage sous la
forme de crises ponctuelles. La nécessité d'un avis spécialisé est évaluée au cas par cas.
Chez l'enfant, la désensibilisation d'une RA diminue le risque d'évolution vers une maladie asthmatique.
Pour la prise en charge de l'asthme associé : Lire Asthme de l'adulte, Asthme de l'enfant : traitement de fond et Asthme de l'enfant :
traitement de la crise.
Rhinite non allergique

Son étiologie est multifactorielle. L'examen ORL permet d'en faire le diagnostic étiologique : rhinite médicamenteuse (aspirine et
AINS, abus de vasoconstricteurs locaux), rhinite liée à une anomalie de la cloison nasale, rhinite d'origine hormonale (grossesse,
puberté), retentissement ORL d'un reflux gastro-œsophagien et rhinite vasomotrice. Plus rarement, la rhinite sera liée à une
polypose, une tumeur ou un granulome.
La rhinorrhée de la grossesse concerne 1 femme sur 5 et peut se manifester pendant les 3 trimestres.
Il convient évidemment d'éliminer les diagnostics différentiels, comme la rhinorrhée de liquide céphalorachidien, lors de rhinorrhée
unilatérale.

Évaluation de la sévérité de la rhinite allergique
La rhinite allergique est considérée comme sévère si elle retentit sur la qualité de vie du patient : troubles du sommeil, activités sociales
et loisirs perturbés, activités professionnelle et/ou scolaire perturbées, symptômes gênants.
Principaux allergènes retrouvés
Les données cliniques permettent d'orienter vers des tests cutanés ou le dosage des IgE spécifiques correspondantes. L'identification
de l'allergène est importante car elle conditionne l'éviction, le suivi et l'éventualité d'une désensibilisation. Les acariens représentent la
cause majeure des rhinites allergiques persistantes. Les pollens d'arbres (principalement le bouleau, de fin février jusqu'en avril) ou de
graminées (mai, juin et juillet) représentent la cause principale des rhinites intermittentes (rhume des foins). Les animaux (chats, chiens,
chevaux et rats) provoquent des sensibilisations à des allergènes contenus dans leurs sécrétions. Ils sont plutôt à l'origine de rhinites
allergiques persistantes. Les moisissures peuvent entraîner des rhinites allergiques intermittentes ou persistantes.
Les 3 principaux allergènes responsables d'une évolution de la rhinite allergique vers la maladie asthmatique sont les acariens (
Dermatophagoïdes pteronissimus), les poils de chat, et la moisissure Alternaria (symptômes d'août à début octobre). La rhinite
allergique engendrée par cette moisissure, en raison de sa période d'apparition, peut être cliniquement confondue avec la rhinite
allergique induite par les pollens, d'où l'intérêt d'identifier précisément l'allergène, d'autant qu'une désensibilisation peut être proposée
précocement si l'éviction est impossible.
La rhinite allergique d'origine professionnelle (exposition aux farines, latex, animaux de laboratoire) est réversible si le diagnostic est
précoce, permettant une réorientation qui empêchera l'évolution vers un asthme professionnel Grade B .
Tests cutanés
Les tests cutanés à lecture immédiate, pratiqués par prick tests, consistent à piquer la peau au travers d'une goutte d'histamine à 10
mg/ml comme témoin positif, de chlorure de sodium comme témoin négatif, et enfin de l'allergène suspecté. Ces tests cutanés sont lus
après 15 à 20 minutes. Le diamètre de la papule est celui de l'érythème. Le test est positif si le diamètre de la papule atteint au moins 4
à 5 mm. Ces tests imposent l'arrêt des antihistaminiques H1 au moins 4 jours auparavant. Les prick tests sont réalisables dès l'âge de
3 ans. Ils confirment la RA si leurs résultats sont concordants avec l'histoire clinique. En effet, 15 % des patients positifs pour un
allergène donné ne développent pas de symptôme lors de l'exposition à l'allergène. Ils ont une grande valeur prédictive négative. Ils
sont plus sensibles et moins spécifiques que le dosage sanguin des IgE spécifiques.
Dosage des IgE spécifiques
Il s'effectue couramment dans les laboratoires d'analyse, en ville. Le contact continu ou répété avec un ou plusieurs allergènes de
l'environnement induit la production d'IgE spécifiques. Un taux d'IgE positif peut être le signe d'une simple sensibilisation
immunologique sans réaction clinique. Un taux supérieur à 0,35 kU/l correspond à un dosage positif. Corrélé à l'histoire clinique, il
identifie l'allergène responsable.
Surveillance annuelle
Elle permet de réévaluer le traitement, de dépister l'apparition d'une éventuelle sinusite ou d'un asthme et de renouveler les conseils
concernant l'éviction des allergènes. En effet, la sensibilisation aux allergènes augmente avec le temps, excepté si les mesures
d'éviction sont respectées.

Lorsque l'allergène est connu du patient, lui rappeler les principaux conseils pratiques pour éviter l'apparition des symptômes :
Pour les allergènes de la maison :
la chambre doit être aérée et nettoyée régulièrement ;
les matériaux textiles étant les principaux réservoirs d'acariens, il convient de les éviter au maximum dans la chambre (tapis,
moquette, peluches, etc.) ;
pour la literie, préférer les sommiers à lattes, entourer matelas et oreillers de housses de protection anti-acariens et laver le
linge de lit 2 fois par mois à 60 °C ;
éviter les animaux domestiques, en particulier les chats.
Pour les allergies saisonnières dues aux pollens :
ne pas dormir la fenêtre ouverte ;
éviter toute entrée d'air dans la voiture lors des déplacements ;
dans les jardins, éviter les espèces les plus allergisantes (cyprès, tuyas, bouleaux), éviter de tondre soi-même le gazon
pendant la saison pollinique et jardiner de préférence en portant lunettes et masque de protection.
Dans tous les cas, supprimer ou diminuer fortement la consommation de tabac.
Traitements
Antihistaminiques H1 oraux
Les antihistaminiques H1 oraux sont recommandés dans le traitement de la rhinite allergique. Ils sont surtout efficaces sur la
rhinorrhée, le prurit nasal et les éternuements, moins sur la congestion nasale.
antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques
Les antihistaminiques H1 oraux non anticholinergiques représentent le traitement de 1re intention de la rhinite allergique
Grade A . Antihistaminiques dits de 2e génération, ils sont les plus étudiés. Il n'existe pas de différence significative entre ces
médicaments. Leur durée d'action est longue, ce qui limite le nombre de prises quotidiennes. Ils sont moins sédatifs et sont
pratiquement dépourvus d'effets anticholinergiques. Certains d'entre eux peuvent allonger l'espace QT et entraîner des torsades
de pointes, ce risque étant accru en cas de troubles de la kaliémie et/ou de l'association à d'autres médicaments hypokaliémiants
ou allongeant l'espace QT. Ce risque est mentionné dans l'AMM des médicaments concernés. Il convient également de prendre en
compte le risque d'interaction de certains médicaments avec le cytochrome P 450 (notamment 3A4).
bilastine
BILASKA 20 mg cp
INORIAL 20 mg cp
cétirizine
desloratadine
ébastine
fexofénadine
lévocétirizine
loratadine
CLARITYNE 1 mg/ml sirop
CLARITYNE 10 mg cp
LORATADINE 1 mg/ml sirop
LORATADINE 10 mg cp
mizolastine
rupatadine
WYSTAMM 10 mg cp
antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques

Les antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques (dits de 1re génération) présentent souvent un effet sédatif imposant d'éviter
la conduite automobile pendant leur administration. Leur demi-vie courte conduit à une prise pluriquotidienne. Ils peuvent avoir des
effets anticholinergiques : sécheresse muqueuse, constipation, trouble de l'accomodation, mydriase). De ce fait, leur utilisation est
contre-indiquée en association avec d'autres médicaments à activité anticholinergique et chez les patients atteints de glaucome
par fermeture de l'angle ou à risque de rétention aiguë d'urine. Les dérivés des phénothiazines (alimémazine, méquitazine,
prométhazine) présentent par ailleurs un risque d'agranulocytose lié à la classe thérapeutique et sont strictement contre-indiqués
en cas d'antécédent d'agranulocytose à la phénothiazine. Ils peuvent également entraîner confusion mentale et hallucinations.
alimémazine
bromphéniramine
DIMEGAN 12 mg gél
cyproheptadine
PERIACTINE 4 mg cp
isothipendyl
méquitazine
PRIMALAN sirop
prométhazine
Antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale

Les antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale peuvent également être efficaces Grade A dans le
traitement de la rhinite allergique (notamment saisonnière). Ils sont sans action sur les symptômes oculaires.
poso Ils sont administrés 1 à 2 fois par jour. Certains médicaments sont indiqués à partir de 6 ans, d'autres à partir de 12 ans.
azélastine
ALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal
PROALLERGODIL 0,127 mg sol p pulv nasal
Corticoïdes par voie intranasale

Les corticoïdes par voie intranasale ont été plus étudiés que les autres médicaments dans le traitement de la rhinite allergique.
Ils sont parmi les médicaments les plus efficaces, agissant à la fois sur les symptômes nasaux et conjonctivaux. Il n'y a pas de
différence significative entre les molécules disponibles.
poso Ils s'administrent 1 à 4 fois par jour, pendant 1 semaine. Le traitement peut être poursuivi au-delà dans le cadre d'un
traitement de fond si nécessaire.
Après 3 à 10 jours de traitement, 60 à 90 % des patients ne présentent plus de symptômes. Des effets indésirables liés à la
diffusion systémique sont à prendre en compte, en fonction des doses utilisées et de la durée du traitement. Chez les enfants, le
risque d'effets systémiques est plus élevé que chez les adultes. Bien entendu, en cas d'asthme associé, il faudra tenir compte des
traitements du patient, notamment de la prescription éventuelle de corticoïdes inhalés. L'usage prolongé des corticoïdes administrés
par voie intranasale expose à un risque de glaucome.
béclométasone
HUMEX RHUME DES FOINS A LA BECLOMETASONE 50 µg/dose susp p pulv nasal
RHINOMAXIL 100 µg/dose susp p pulv nasal
budésonide
flunisolide
fluticasone
AVAMYS 27,5 µg/pulverisation susp p pulv nasal
mométasone
tixocortol
Cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale

Le cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale (cromone) est indiqué dans le traitement de la rhinite
allergique. Il agit en inhibant la libération des médiateurs chimiques responsables de l'anaphylaxie.
poso Il s'administre à raison de 1 pulvérisation nasale dans chaque narine 2 à 6 fois par jour, selon le médicament. Le bénéfice du
traitement apparaît après un délai de quelques jours.
acide cromoglicique
CROMORHINOL 2 % sol nasal
LOMUSOL 4 % sol p pulv nasal
Collyres anti-allergiques
Les collyres anti-allergiques sont indiqués en cas de conjonctivite allergique associée à la rhinite. Il est préférable d'utiliser des
collyres en unidoses qui ne contiennent pas de chlorure de benzalkonium.
antihistaminiques H1 en collyre
Les antihistaminiques H1 en collyre sont efficaces dans le traitement de la conjonctivite allergique lorsqu'elle est associée à la
rhinite. Leur utilisation est conseillée en cas de contact intermittent avec des allergènes.
poso Ils sont administrés 2 fois par jour.
azélastine
ALLERGODIL 0,05 % collyre
épinastine
PURIVIST 0,5 mg/ml collyre sol
lévocabastine
ALLERGIFLASH 0,05 % collyre sol en récipient unidose
LEVOFREE 0,05 % collyre sol en récipient unidose
LEVOPHTA 0,05 % collyre
olopatadine
OPATANOL 1 mg/ml collyre sol
cromoglicate de sodium
Le cromoglicate de sodium en collyre est indiqué dans le traitement symptomatique des affections ophtalmiques d'origine
allergique. Il est à privilégier lorsque la prévention de la conjonctivite allergique est souhaitable sur une longue période.
poso Il s'administre à raison de 1 goutte dans chaque œil, 2 à 6 fois par jour, selon le médicament.
acide cromoglicique
ALLERGOCOMOD collyre
CROMABAK 20 mg/ml collyre
CROMEDIL 2 % collyre en fl
CROMEDIL 2 % collyre en unidoses
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 % collyre unidose
CROMOGLICATE DE SODIUM 2 g/100 ml collyre
CROMOPTIC 2 % collyre sol
CROMOPTIC 2 % collyre sol réc unid
HUMEX CONJONCTIVITE ALLERGIQUE 2 % collyre sol réc unid
MULTICROM 2 % collyre
MULTICROM UNIDOSES 2 % collyre
OPHTACALM 2 % collyre sol unidose
OPHTACALMFREE 2 % collyre sol
OPTICRON 2 % collyre en fl
OPTICRON collyre en unidose
nédocromil
TILAVIST 2 % collyre
Allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI)

Les allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI) visent à répondre à des situations particulières relevant de
choix et de doses d'allergènes spécifiques.
allergènes
ALLERGENES ALK-ABELLO sol pour tests cutanés
ALLERGENES ALK-ABELLO sol subling
ALLERGENES ALK-ABELLO susp inj
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test intraderm
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc conjonctiv
ALLERGENES STALLERGENES pdre/solv p sol p test provoc nasale
ALLERGENES STALLERGENES sol inj
ALLERGENES STALLERGENES sol pour tests cutanés
ALLERGENES STALLERGENES sol subling
ALLERGENES STALLERGENES susp inj

Allergènes de désensibilisation spécifique par voie sublinguale
Des allergènes de désensibilisation spécifique par voie sublinguale disposent d'une AMM. Il s'agit d'extrait allergénique
standardisé de pollen de graminée (phléole des prés) qui se présente sous forme de lyophilisat oral. Ils sont indiqués comme
traitement de désensibilisation, afin de modifier l'évolution de la rhinite et de la conjonctivite allergiques déclenchées par les pollens
de graminées, chez les adultes et les enfants (à partir de 5 ans) ayant une symptomatologie clinique imputable à une allergie aux
pollens de graminées, avec confirmation diagnostique par un test cutané positif aux pollens de graminées et/ou la présence d'IgE
spécifiques aux pollens de graminées.
Le traitement doit être initié uniquement par des médecins expérimentés dans le traitement des pathologies allergiques et en
mesure de traiter les réactions allergiques éventuelles.
Afin de permettre au patient et au médecin d'évaluer d'éventuels effets indésirables (réactions allergiques systémiques sévères) et
de définir la conduite à tenir, la première prise de lyophilisat oral doit être effectuée sous surveillance médicale pendant environ 20 à
30 minutes.
extrait allergénique de pollen de graminée

GRAZAX 75 000 SQ-T lyoph oral

Les corticoïdes par voie générale, corticoïdes per os ou corticoïdes d'action prolongée par voie intramusculaire, sont généralement
déconseillés. Ils sont proscrits chez l'enfant et la femme enceinte. La voie orale peut être utilisée dans des cas exceptionnels et sur
de courtes périodes : au maximum 2 semaines tous les 3 mois.
bétaméthasone
CELESTENE CHRONODOSE 5,7 mg/ml susp inj
DIPROSTENE susp inj en seringue préremplie
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
DEPO-MEDROL 40 mg susp inj fl
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Kétotifène
Le kétotifène, médicament antihistaminique de 1re génération, a une indication d'AMM dans le traitement symptomatique de la
rhinoconjonctivite allergique (comprimés, gélules, solution buvable) et dans le traitement symptomatique de la conjonctivite
allergique saisonnière (collyre).
kétotifène
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en sol
ZADITEN 0,25 mg/ml collyre en unidose
ZADITEN 1 mg gél
ZADITEN 1 mg/5 ml sol buv
ZADITEN LP 2 mg cp pellic LP
ZALERG 0,25 mg/ml collyre sol
Bromure d'ipratropium
Le bromure d'ipratropium, médicament à effet anticholinergique, est indiqué dans le traitement d'appoint de la rhinorrhée
séromuqueuse des rhinites allergiques non infectées. Ce médicament n'agit que sur l'écoulement nasal : il peut être proposé lorsque
la rhinorrhée reste abondante malgré l'administration d'antihistaminiques H1 et/ou de corticoïdes par voie nasale.
ipratropium bromure
ATROVENT 0,03 % sol nasal
Acide spaglumique
L'acide spaglumique dispose d'une indication d'AMM dans le traitement des conjonctivites et blépharoconjonctivites d'origine
allergique.
acide spaglumique
NAABAK 4,9 % collyre
NAAXIA 19,6 mg/0,4 ml collyre en récipient unidose
NAAXIA collyre
Associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs

Certaines associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs ont une indication d'AMM dans le traitement symptomatique
de la rhinite allergique saisonnière, lorsque celle-ci s'accompagne de congestion nasale. L'action des vasoconstricteurs (ou
décongestionnants) n'a pas été contrôlée dans des études contre placebo. Leur association avec un antihistaminique H1 per os,
suffisamment documentée, montre une efficacité supérieure à la monothérapie par antihistaminique H1 au prix d'une augmentation
des effets indésirables. De plus, l'association n'est pas supérieure aux corticoïdes administrés par voie nasale. L'utilisation prolongée
de ces médicaments peut entraîner une rhinite médicamenteuse. Les médicaments contenant un vasoconstricteur
(pseudoéphédrine) sont susceptibles d'entraîner des effets indésirables de type cardiovasculaire (hypertension artérielle, angor) ou
neurologique (convulsions, troubles du comportement, voire accident vasculaire cérébral) ; ils doivent être utilisés dans le respect du
bon usage et ne doivent pas être utilisés avant l'âge de 15 ans ( Point d'information, Afssaps, décembre 2011).
cétirizine + pseudoéphédrine
ACTIFED LP RHINITE ALLERGIQUE cp pellic LP
HUMEX RHINITE ALLERGIQUE cp pellic
Associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques

Certaines associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques ont une indication d'AMM dans le traitement local d'appoint
antiseptique et antiallergique des rhinites.
phényltoloxamine + céthexonium
BIOCIDAN sol p pulv nasal
Autres médicaments
D'autres médicaments ont une indication d'AMM dans le traitement d'appoint des manifestations allergiques diverses : rhinite
spasmodique (périodique ou apériodique), urticaire. Certains collyres sont indiqués dans les affections oculaires d'origine allergique.
lodoxamide
ALMIDE 0,1 % collyre
ALMIDE 0,1 % collyre en réc unidose
LODOXAL 0,1 % collyre en unidoses

Dispositifs antiacariens
Il s'agit de housses de plastique ou de toile cirée permettant d'isoler la personne allergique des tissus contenant les acariens :
matelas, oreillers, canapés peuvent être emballés hermétiquement, après avoir été aspirés au préalable pendant 10 minutes.
Acaricides
Leur usage ne dispense pas des mesures d'éviction habituelles. Ils représentent une aide supplémentaire dans la lutte anti-acariens.
Ils permettent notamment de traiter des surfaces ou des éléments peu accessibles à un entretien qui permettrait d'éliminer la plus
grande quantité d'acariens. Leur application doit être renouvelée plusieurs fois par an.
Références
« BSACI Guidelines for the Management of Allergic et Non Allergic Rhinitis », Clinical and Experimental Allergy, 2008, vol. 38, n° 1,
pp. 19-42.
« Prise en charge de la rhinite allergique », Revue française d'allergologie et d'immunologie clinique, 2008, vol. 48, n° 5, pp. 399-408.
« Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines : 2010 Revision », The Journal of Allergy and Clinical Immunology,
septembre 2010, vol. 126, n° 3, pp. 466-476.
« Recommandations de la Société de pneumologie de langue française sur asthme et allergie », Revue des Maladies Respiratoires,
octobre 2007, vol. 24, n° 8.
« Traitement médicamenteux de la rhinoconjonctivite allergique saisonnière (rhume des foins) », mai 2006, fiche de transparence,
centre belge d'informations pharmacothérapeutiques.


La maladie
La rhinopharyngite aiguë (RPA) de l'enfant est une inflammation de la partie supérieure du pharynx (cavum), avec une participation
nasale.
Physiopathologie
L'infection des végétations adénoïdes par un virus provoque une réaction inflammatoire avec une sensation de picotements, voire de
brûlure du cavum, accompagnée de sécrétions mucoïdes, puis purulentes. La maladie est presque toujours d'origine virale
(influenza A : 20 %, virus respiratoire syncitial : 8,6 %, adénovirus : 3,1 %, virus grippaux : 30 %). Sa contagiosité directe (flux aérien)
ou indirecte (mains) explique sa diffusion rapide.
Epidémiologie
On estime à 10 millions par an le nombre de rhinopharyngites aiguës de l'enfant. Avant 7 ans, les enfants peuvent présenter 6 à
8 épisodes par an, à prédominance automno-hivernale.
Complications
La plus fréquente est l'hyperthermie, qui peut s'accompagner de convulsions. La rhinopharyngite fait partie des causes les plus
fréquentes de convulsions hyperthermiques. L'infection virale peut aussi rompre l'équilibre hôte-bactéries et favoriser une infection
bactérienne. L'otite moyenne aiguë (OMA) est la complication la plus fréquente entre 6 mois et 2 ans (7 à 30 % des cas). L'ethmoïdite
est rare (pic de fréquence vers 2 ans) et nécessite souvent une hospitalisation en urgence. La sinusite maxillaire doit être évoquée, à
partir de 3 ans, lorsque la fièvre et la toux persistent au-delà de 10 jours.
Diagnostic
La rhinopharyngite aiguë associe à des degrés divers : fièvre, rhinorrhée et/ou obstruction nasale, toux. La fièvre dure environ 3 jours, la
rhinorrhée un peu plus longtemps (environ 8 jours), et la toux persiste souvent au-delà de la rhinorrhée. Normalement, la toux s'atténue
puis disparaît en 2 semaines.

Tous les enfants doivent bénéficier d'un traitement symptomatique.

Confort du patient : traitement de la fièvre et de l'obstruction nasale.
Prise en charge

1 Facteurs de risque de complications bactériennes

Âge inférieur à 6 mois. Mode de garde en collectivité (crèche). Antécédents d'otites à répétition. Présence d'une otite séreuse.
Immunodépression constitutionnelle ou acquise (drépanocytose ou asplénie fonctionnelle).

Les parents doivent être informés sur les situations dans lesquelles ils doivent de nouveau consulter un médecin : Accord Pro
apparition d'une gêne respiratoire chez le tout-petit ;
persistance de la fièvre au-delà de 3 jours ;
persistance d'autres symptômes (toux, rhinorrhée, obstruction nasale) sans amélioration après 10 jours ;
réveils nocturnes, otalgies, otorrhée, conjonctivite purulente, œdème palpébral, troubles digestifs (anorexie, vomissements,
diarrhée), gêne respiratoire, toux rauque, éruption cutanée, apparition de nouvelles adénopathies cervicales ou d'un torticolis.
L'éviction des collectivités n'est pas nécessaire car la maladie, bénigne, ne perturbe pas le fonctionnement de la crèche ou de
l'école, et que le risque de contagion est dépassé (l'enfant était contagieux avant l'apparition des 1 ers signes).
3 Association à une bronchite ou à une bronchiolite

Lire Infections respiratoires basses de l'enfant.
4 Prescriptions
Les AINS à doses anti-inflammatoires et les corticoïdes par voie générale ne sont pas indiqués dans le traitement de la RPA non
compliquée.
Les vasoconstricteurs par voie générale sont contre-indiqués avant 15 ans. L'utilisation de vasoconstricteurs par voie nasale ne fait
pas l'objet d'un consensus (risque d'effet rebond, voire de convulsions). Dans tous les cas, la durée du traitement ne doit pas excéder
5 jours.
Les antitussifs (opiacés et non opiacés), les fluidifiants bronchiques et les antihistaminiques ne font l'objet d'aucun consensus dans
le traitement des RPA.
Le traitement antibiotique ne permet pas de prévenir les complications bactériennes.
5 Antibiothérapie
Aucune rhinopharyngite ne justifie la prescription d'une antibiothérapie. Elle doit être proscrite au regard des conséquences
différées, individuelles et collectives, qu'elle entraîne.
Elle n'est justifiée qu'en cas de complication avérée, supposée bactérienne (OMA purulente, sinusite purulente). Grade A

La rhinopharyngite (le rhume) est une infection presque exclusivement virale.
La guérison est spontanée et la prescription d'antibiotiques inutile. Celle-ci ne modifie pas l'évolution et ne prévient pas la survenue
des 2 complications bactériennes possibles que sont les otites et les sinusites.
L'apparition d'un écoulement nasal puriforme ou purulent est normale.
Une nouvelle consultation est nécessaire si la fièvre se poursuit au-delà de 3 jours, si les autres symptômes persistent au-delà de
10 jours, en cas de gêne respiratoire ou d'apparition d'une conjonctivite purulente, d'un torticolis, d'un œdème palpébral, de troubles
digestifs ou d'une éruption cutanée.
Traitements
Traitement antipyrétique
Médicaments de la désobstruction rhinopharyngée

Les médicaments de la désobstruction rhinopharyngée (DRP), ou solutions de lavage nasal, sont d'autant plus nécessaires que
l'enfant est plus jeune. Jusqu'à 6 mois, la fosse nasale est très étroite et la respiration est essentiellement nasale. Cette DRP doit
être atraumatique et efficace. La technique de DRP par instillation de sérum physiologique doit être apprise aux parents : placer le
nourrisson successivement en décubitus latéral droit ou gauche, instiller le liquide dans la narine supérieure et le réaspirer dans la
narine inférieure en faisant une dépression avec la dosette. Cette méthode est simple et efficace. Toutefois, les solutions de lavage
nasal ne sont pas remboursées.
benzododécinium + polysorbate
PRORHINEL sol nasal

Associations médicamenteuses contenant du paracétamol
Des associations médicamenteuses contenant du paracétamol sont indiquées dans la rhinopharyngite aiguë. Certaines ne
doivent pas être utilisées avant 12 ans. Le paracétamol est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatique. L'intoxication aiguë par
1 dose unitaire supérieure à 150 mg/kg est responsable d'une cytolyse hépatique, dont le risque est diminué par le traitement
spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements
pédiatriques agréables au goût, qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs spécialités contenant du paracétamol. Une
interaction a été observée chez l'adulte entre le paracétamol à la posologie maximale (4 g pendant au moins 4 jours) et les AVK
(antivitamines K). Elle est donc possible chez l'enfant. Elle entraîne un risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et une
augmentation du risque hémorragique, qui nécessite un contrôle plus rapproché de l'INR et une éventuelle adaptation de la
posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.

ACTIFEDSIGN gél
FERVEX ENFANT glé p sol buv
paracétamol + prométhazine
ALGOTROPYL suppos
Certains médicaments disposent également d'une indication d'AMM dans les affections rhinopharyngées. Ils peuvent comporter
un vasoconstricteur (tuaminoheptane), des antiseptiques (amoniums quaternaires, hexamidine, etc.), des huiles essentielles, etc. Du
fait d'effets indésirables cardiovasculaires et neurologiques, l'Afssaps a contre-indiqué l'utilisation avant l'âge de 15 ans des
vasoconstricteurs décongestionnants de la sphère ORL (Point d'information, Afssaps, décembre 2011). L'association camphre +
lévomenthol ne doit pas être utilisée avant l'âge de 12 ans. Les autres médicaments listés ci-dessous ne doivent pas être utilisés
avant l'âge de 30 mois, excepté les antiseptiques.
La HAS a estimé que le service médical rendu (SMR) par l'acide ténoïque était insuffisant pour justifier sa prise en charge par la
solidarité nationale. Les médicaments contenant cette substance vont être radiés des listes de remboursement.
acide ténoïque
DOLIRHUME THIOPHENECARBOXYLATE 2 % sol p pulv nasal
RHINOTROPHYL sol p pulv nasal
benzalkonium bromure + camphre + géranium + niaouli
EUVANOL SPRAY sol p pulv nasal
HUMEX FOURNIER 0,04 % sol p pulv nasal
benzododécinium bromure
RHINEDRINE sol p pulv nasal
camphre + lévomenthol
VICKS INHALER tampon imprég p inhal p fumig
hexamidine
DESOMEDINE 0,1 % sol p pulv nasal
menthe
LOCABIOTAL 0,25 % sol p pulv bucc/nasal
ritiométan
NECYRANE sol nasal

Dispositifs non médicamenteux de désobstruction rhinopharyngée (DRP)
Ils sont présentés sous la forme de flacons pulvérisateurs de sérum physiologique, éventuellement associé à d'autres composants.
Ils permettent d'instiller le sérum dans la fosse nasale de l'enfant, mais ne permettent pas de le réaspirer (voir ci-dessus : utilisation
des médicaments de la désobstruction rhinopharyngée). L'embout peut également devenir source de réinfection. Ils conviennent
mieux au grand enfant, pour qui le mouchage (actif ou passif) se trouve ainsi facilité. Pour les nourrissons, les systèmes
mouche-bébé peuvent être utilisés.
À titre d'exemple et de façon non exhaustive : DRP : PRORHINEL flacons, STERIMAR, SINOMARIN ; mouche-bébé :
PHYSIODOSE, PRORHINEL.

Adénoïdectomie
L'adénoïdectomie, proposée en cas d'hypertrophie adénoïdienne, n'a pas démontré son efficacité dans les infections récidivantes des
voies aériennes supérieures chez l'enfant.
Références
« Antibiothérapie par voie générale en pratique courante dans les infections respiratoires hautes de l'adulte et de l'enfant.
Rhinopharyngite. », actualisation, groupe d'experts de l'Afssaps, SPILF, GPIP, SFP, novembre 2011.
« Rhinopharyngites », in Maladies infectieuses et tropicales, Pilly E., Vivactis plus, 2010, 22e édition, p. 149.


La maladie
La sinusite aiguë est une atteinte infectieuse et/ou inflammatoire de la muqueuse d'une ou de plusieurs cavités sinusiennes.
Physiopathologie
L'agression virale de l'épithélium des fosses nasales, mais aussi des sinus au cours des rhinopharyngites, entraîne une modification
des rapports entre les bactéries résidentes et la muqueuse. La prolifération des bactéries dans le sinus cause une sinusite aiguë
purulente, d'évolution souvent spontanément favorable pour les sinusites maxillaires.
Epidémiologie
La sinusite purulente bactérienne complique près de 2 % des rhinosinusites virales. Les sinusites maxillaires, les plus fréquentes,
peuvent avoir une origine dentaire. Allergie, mucoviscidose, polypose, dyskinésies ciliaires, corps étranger, traumatisme ou
barotraumatisme peuvent aussi être des causes de sinusite aiguë.
Complications
Passage à la chronicité de sinusites négligées ; complications orbitaires ou neuroméningées essentiellement au cours de sinusites
ethmoïdales, frontales ou sphénoïdales.
Diagnostic
Le diagnostic est essentiellement clinique, le tableau s'installant en moins de 72 heures. Il comporte des douleurs spontanées, de
localisation sous-orbitaire avec irradiation dentaire en cas de sinusite maxillaire, sus-orbitaire en cas de sinusite frontale, rétro-oculaire et
irradiant vers le sommet du crâne (vertex) en cas de sinusite sphénoïdale.
La douleur est augmentée par l'effort, la toux et les mouvements. Elle s'accompagne parfois de photophobie et évolue par crises,
d'horaires variables.
Une rhinorrhée purulente unie ou bilatérale s'y associe dans les cas de sinusite aiguë suppurée (sauf en cas de sinusite bloquée).
La présence de critères mineurs, s'ils sont associés aux signes précédents, renforce la suspicion diagnostique. Ces critères sont :
la fièvre qui persiste au 3e jour d'évolution ;
l'obstruction nasale, les éternuements, la gêne pharyngée, la toux, signes d'une rhinite initiale s'ils persistent.
L'examen des fosses nasales est déterminant s'il met en évidence l'origine du pus sous le cornet moyen.
Certains signes cliniques font suspecter une sinusite compliquée : syndrome méningé, exophtalmie, œdème palpébral, troubles de la
mobilité oculaire, douleurs insomniantes. Ils imposent hospitalisation, prélèvements bactériologiques, imagerie et antibiothérapie
parentérale urgente.

Tous les patients doivent bénéficier d'un traitement symptomatique. Grade C
Les patients à risque de complications (terrain allergique, immunodépression, diabète, personnes âgées, etc.) doivent bénéficier d'une
antibiothérapie en cas de sinusite suppurée. Une sinusite maxillaire aiguë ne doit être traitée par antibiothérapie que s'il existe des
arguments cliniques objectifs de surinfection bactérienne. Grade B
Toute sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale, doit être traitée par antibiothérapie.

Diminution de la douleur, drainage du sinus et amélioration de la ventilation nasale.
Traitement d'une infection bactérienne.
Prévention des complications infectieuses (suppurations intraorbitaire ou intracrânienne).
Prise en charge

1 Rhinosinusite aiguë catarrhale

Principalement d'origine virale, elle se traduit par une rhinorrhée, d'abord claire, puis puriforme (habituelle pendant quelques jours et
ne correspondant pas forcément à une surinfection bactérienne), qui régresse en 1 semaine environ.
2 Sinusite aiguë suppurée

Une surinfection bactérienne est probable en présence de 2 au moins des 3 critères majeurs suivants : persistance des douleurs
infraorbitaires malgré un traitement symptomatique d'au moins 48 heures ; caractère unilatéral de la douleur et/ou augmentation tête
penchée en avant et/ou caractère pulsatile et/ou acmé en fin d'après-midi et la nuit ; augmentation de la rhinorrhée et de sa
purulence (ce signe a d'autant plus de valeur qu'il devient unilatéral).
Antalgique ± antipyrétique ± décongestionnant ± soins locaux.
Une corticothérapie locale brève (3 à 4 jours maximum) a pu être proposée.
Corticothérapie par voie générale seulement dans les sinusites aiguës allergiques, en cas d'œdème muqueux important.
4 Antibiothérapie
L'amoxicilline est recommandée en 1re intention Grade A , à la dose de 2 à 3 g par jour en 2 à 3 prises quotidiennes.
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable :
association amoxicilline-acide clavulanique indiquée en cas d'échec de traitement d'une sinusite aiguë maxillaire par
amoxicilline, en cas de sinusite aiguë maxillaire d'origine dentaire, en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale ;
céphalosporines de 2e ou 3e génération par voie orale indiquées en cas d'allergie à la pénicilline sans allergie aux
céphalosporines (céfotiam ou cefpodoxime ou céfuroxime-axétil) ;
pristinamycine ou télithromycine en cas de contre-indication aux bêtalactamines ;
lévofloxacine ou moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) réservées aux situations cliniques les plus
sévères et susceptibles de complications.
un traitement plus court.
Les antibiotiques locaux par instillation nasale, endosinusienne ou par aérosol ne sont pas recommandés.
5 Imagerie
Aucun examen nécessaire pour les sinusites simples. Grade C
Cas particuliers
Indications de l'imagerie
La radiographie est utile en cas de doute diagnostique et en cas d'échec d'une première antibiothérapie.
Dans les sinusites maxillaires, l'incidence de Blondeau est le seul cliché utile. La spécificité d'un niveau hydro-aérique est élevée
(75 %).
La suspicion d'une étiologie dentaire doit conduire à la réalisation d'un cliché rétroalvéolaire.
Des céphalées frontales ou des douleurs rétro-oculaires isolées impliquent la réalisation d'une radiographie crânienne simple de
profil.
En cas de suspicion de sinusite ethmoïdale ou sphénoïdale, un scanner est indispensable.
Sinusite purulente bactérienne

Les bactéries responsables sont le plus souvent S. pneumoniæ (pneumocoque) et Hæmophilus influenzæ, Moraxella catarrhalis,
streptocoques et staphylocoques jouant un rôle mineur. Des germes anaérobies sont en cause lors de sinusites dentaires. Il n'existe
pas de données sur l'évolution de la résistance aux antibiotiques des bactéries impliquées dans les sinusites de l'adulte. Par
extrapolation, les taux de résistance retenus sont ceux retrouvés dans les otites. Depuis les recommandations de l'Afssaps en 2005,
la résistance aux bêtalactamines des pneumocoques et d'Hæmophilus influenzæ a diminué de façon significative. Cette évolution
justifie les modifications importantes des recommandations antibiotiques actuelles (SPILF 2011).
Sinusite maxillaire bactérienne d'origine dentaire

Une douleur maxillaire supérieure unilatérale non précédée d'une rhinopharyngite doit faire évoquer en premier lieu une origine
dentaire.
En cas d'infection bactérienne, le traitement implique la prise en compte de la possible présence de bactéries anaérobies et le
recours à une association amoxicilline-acide clavulanique ou à la pristinamycine.
Sinusites récidivantes
Les sinusites récidivantes surviennent à intervalles irréguliers, sans signes cliniques entre 2 épisodes.
Sinusite aiguë allergique

Elle nécessite la prise d'une antibiothérapie probabiliste à la phase aiguë. Les antihistaminiques par voie orale sont le traitement
préférentiel de la rhinosinusite allergique. Ils traitent en même temps la conjonctivite souvent associée. Les antihistaminiques de 2 e
génération entraînent moins d'effets indésirables sur la vigilance : cétirizine, desloratadine ou loratadine.
Ils sont contre-indiqués dans les autres types de sinusites. Grade C
En cas d'œdème muqueux important, une corticothérapie orale ou locale, de courte durée, est parfois proposée. Grade C
Formes compliquées
Des complications graves peuvent survenir au cours de toutes les formes topographiques et nécessitent un avis spécialisé :
complications locales : sinusite bloquée hyperalgique, passage à la chronicité ;
complications régionales : ostéite du maxillaire supérieur, complications ophtalmologiques (ethmoïdite aiguë), complications
crânioméningo-encéphaliques (sinusite frontale), thrombophlébites du sinus caverneux (sinusite sphénoïdale) ;
complications à distance : diffusion infectieuse bronchopulmonaire ou septicémique.
La lévofloxacine et la moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) sont réservées à ces formes cliniques : sinusites
frontales, sphénoïdales, ethmoïdales, pansinusites ou échec d'une première antibiothérapie en cas de sinusites maxillaires. La
moxifloxacine est associée à un risque plus élevé de survenue d'effets indésirables graves et doit donc être réservée au traitement
des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu'aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
Sinusites nécessitant une hospitalisation

La survenue d'un œdème rétro-orbitaire, d'une exophtalmie, d'un œdème palpébral, de troubles de la mobilité oculaire, de troubles
visuels ou d'un syndrome méningé doit faire suspecter une sinusite sphénoïdale compliquée et impose une hospitalisation en milieu
spécialisé.

Les sinusites virales et de nombreuses sinusites bactériennes ne justifient pas de traitement antibiotique.
Si la fièvre persiste ou si les symptômes s'aggravent après 3 jours de traitement (symptomatique ou antibiotique), une nouvelle
consultation est nécessaire.
Les sinusites chroniques non traitées peuvent être à l'origine de complications graves. Elles doivent faire l'objet d'un bilan et d'un
traitement par un spécialiste.
Les baignades et les voyages en avion sont contre-indiqués en période de sinusite aiguë.
En cas de voyage en avion dans un contexte de sinusite chronique, un traitement décongestionnant doit être proposé en prévention
des accidents aigus de décompression (douleur brutale et violente d'un ou plusieurs sinus apparaissant lors de la descente et pouvant
durer plusieurs jours : vacuum sinus).
Traitements
Antibiotiques
Les antibiotiques ne sont pas indiqués en cas de sinusite catarrhale. Grade C Ils sont bénéfiques pour la sinusite aiguë
suppurée. Grade B
recommander l'amoxicilline en traitement de 1re intention. Les céphalosporines de 1re génération et les macrolides restent exclus
des recommandations.
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable. Ils exposent à une efficacité moindre (céphalosporines de
2e et 3e générations, cotrimoxazole) et/ou à plus d'effets indésirables (amoxicilline-acide clavulanique, céphalosporines de 2e et 3e
générations, cotrimoxazole, pristinamycine, fluoroquinolones, télithromycine).
Ils peuvent être cependant proposés dans les situations suivantes, la durée de traitement étant alors de 5 jours :
de sinusite aiguë maxillaire d'origine dentaire et en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale ;
céphalosporines de 2e ou 3e génération par voie orale, en cas d'allergie à la pénicilline sans allergie aux céphalosporines
(situation la plus fréquente) : céfotiam ou cefpodoxime ou céfuroxime axétil ;
pristinamycine ou télithromycine en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines). La durée de
traitement proposée est de 4 jours pour la pristinamycine et 5 jours pour la télithromycine. La télithromycine est associée à un
risque élevé de survenue d'effets indésirables graves, dont des hépatites ;
lévofloxacine ou moxifloxacine (fluoroquinolones actives sur le pneumocoque) doivent être réservées aux situations cliniques
les plus sévères et susceptibles de complications graves telles que les sinusites frontales, sphénoïdales, ethmoïdales,
pansinusites ou en cas d'échec d'une première antibiothérapie dans les sinusites maxillaires. La moxifloxacine est associée à
un risque plus élevé de survenue d'effets indésirables graves et doit donc être réservée au traitement des sinusites
radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu'aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
L'antibiothérapie de 2e intention doit être instituée en cas d'échec du 1er traitement correctement suivi pendant 3 jours (pas
d'amélioration ou aggravation des symptômes), et choisie en fonction de la clinique et des risques de résistances connus. Elle doit
être discutée de préférence après la réalisation d'une radiographie et, selon les cas, au vu des résultats d'un prélèvement des
sécrétions sinusiennes.
un traitement plus court : 5 jours pour le céfuroxime axétil, le céfotiam hexétil, le cefpodoxime proxétil et 4 jours pour la
pristinamycine.
amoxicilline
L'amoxicilline est à privilégier en 1re intention. En effet, il s'agit de la molécule orale la plus active sur les pneumocoques de
sensibilité diminuée à la pénicilline et elle est active sur plus de 80 % des Hæmophilus influenzæ.
poso Elle s'administre à la dose de 2 à 3 g par jour en 2 à 3 prises quotidiennes. Si le temps entre les 3 prises quotidiennes ne
peut être équidistant (environ 8 heures), il est préférable d'administrer le médicament en 2 prises. La posologie doit être
adaptée en cas d'insuffisance rénale.
bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ou à l'un des autres constituants, ou en cas de phénylcétonurie (si présence
d'aspartam).
amoxicilline
autres antibiotiques
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable mais peuvent être proposés dans certaines situations.


céfotiam
cefpodoxime
céfuroxime
lévofloxacine
moxifloxacine
pristinamycine
télithromycine
décongestionnants
Les décongestionnants sont utiles, en spray ou per os, dans le traitement des sinusites avec obstruction nasosinusienne. Grade C
La durée de traitement doit être courte, de 3 à 7 jours selon les principes actifs.
éphédrine + acide benzoïque

RHINAMIDE sol p pulv nasal
naphazoline + prednisolone
DERINOX sol p pulv nasal
oxymétazoline
ATURGYL 0,05 % sol p pulv nasal
PERNAZENE 0,05 % sol p pulv nasal
phényléphrine + benzalkonium chlorure
HUMOXAL sol nasal
pseudoéphédrine
SUDAFED 60 mg cp enr
SUDAFED sirop
Antalgiques de palier I
Les antalgiques de palier I (acide acétylsalicylique et paracétamol) sont habituellement suffisants.
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp

DOLIPRANE 500 mg cp
DOLKO 1 g cp séc
Les antalgiques de palier II peuvent être proposés en cas de sinusite aiguë sévère. Ils regroupent des opioïdes faibles,
commercialisés pour la grande majorité en association avec le paracétamol. La composition des différents médicaments est variable
et il y a toujours lieu de se reporter aux doses de chaque principe actif pour prévoir l'effet antalgique. Lire Douleur de l'adulte.

SEDASPIR cp
NOVACETOL cp
ALGISEDAL cp
GAOSEDAL CODEINE cp
MIGRALGINE gél
PRONTALGINE cp
dihydrocodéine
LAMALINE gél
LAMALINE suppos
tramadol

TOPALGIC 50 mg gél
TRAMADOL 50 mg gél
Corticothérapie locale
La corticothérapie locale est présentée sous forme de solution pour pulvérisation ou instillation nasale. Elle est plus efficace
lorsqu'elle est utilisée après mouchage.
béclométasone
budésonide
flunisolide
fluticasone
mométasone
tixocortol
La corticothérapie orale en cure courte est également utilisée en cas de sinusite bactérienne aiguë et comme traitement adjuvant à
l'antibiothérapie dans les sinusites hyperalgiques. Mais il n'y a actuellement pas de preuves de niveau suffisant pour la conseiller en
dehors des sinusites d'origine allergique. Dans le cas d'une sinusite allergique chronique, la voie injectable (forme retard) est
déconseillée en raison des risques de surdosage et d'insuffisance surrénalienne.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp

D'autres antibiotiques disposent d'une indication d'AMM dans le traitement des sinusites aiguës. Certains ne sont plus
recommandés en France en 1re intention, du fait des spécificités de l'écosystème français.
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfadroxil
céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfixime
céfradine
DEXEF 500 mg gél
Certains AINS
Certains AINS ont l'indication dans le traitement symptomatique de la douleur au cours des manifestations inflammatoires dans les
domaines ORL et stomatologiques. Lire Traitement par AINS.
acide niflumique
morniflumate


CEPHYL cp

ASPRO ACCEL cp séc
METASPIRINE cp
ACTRON cp efferv
ALGODOL CAFEINE cp
THEINOL sol buv
Produits soufrés
L'utilisation des produits soufrés ne fait pas l'objet d'un consensus. Ils disposent toutefois d'une indication d'AMM dans le traitement
local des états congestifs aigus au cours des rhinites et des sinusites.
éphédrine + thiosulfate de sodium

RHINO SULFURYL sol p pulv nasal

Soins locaux
L'irrigation de la cavité nasale peut améliorer les symptômes : Grade C
à domicile avec une solution de Parsons (1 litre d'eau du robinet + 2 à 3 grosses cuillères à café de gros sel gris, le sel blanc
contenant des additifs qui peuvent être irritants + 1 cuillère à café de bicarbonate de soude) : lavages de nez 2 à 3 fois par jour
avec une pipette ou un compte-gouttes. Le patient doit se moucher, pendant et après le lavage, le plus souvent possible, en
évitant de renifler pour ne pas faire remonter le produit du mouchage dans les cavités sinusiennes ;
au cabinet de l'ORL avec une solution de Proetz, après application d'un vasoconstricteur permettant la vidange et le nettoyage
des cavités sinusiennes.
Chirurgie
La place réservée à la chirurgie découle des échecs du traitement médical. La ponction de sinus peut être nécessaire pour faciliter le
drainage d'un sinus bloqué, ou pour documenter une sinusite chronique par une sinusoscopie. La chirurgie fonctionnelle
endoscopique permet de corriger les obstructions anatomiques et de rétablir les conditions d'une clairance mucociliaire normale.

Cures thermales
Elles sont proposées dans les sinusites chroniques. Leur efficacité ne fait pas l'objet d'un consensus.
Références
« Antibiotics for Acute Maxillary Sinusitis (Review) », Ahovuo-Saloranta A. et al., The Cochrane Library, 2009.


La maladie
La sinusite aiguë de l'enfant est une inflammation de la muqueuse d'une ou de plusieurs cavités sinusiennes.
Physiopathologie
Elle est le plus souvent d'origine virale, avec de possibles surinfections bactériennes. Les bactéries en cause sont les mêmes que
celles responsables des otites moyennes aiguës purulentes : Hæmophilus influenzæ, Streptococcus pneumoniæ (pneumocoque) et
Branhamella catarrhalis. Depuis les recommandations de l'Afssaps en 2005, la résistance aux bêtalactamines des pneumocoques et d'
Hæmophilus influenzæ a diminué de façon significative. Cette diminution justifie les modifications importantes des recommandations
antibiotiques actuelles (SPILF 2011).
Epidémiologie
On estime que 5 à 10 % des rhinopharyngites, qui sont les infections les plus fréquentes de l'enfant, se compliquent de rhinosinusites.
Complications
Les formes les plus simples de sinusite maxillaire aiguë purulente guérissent spontanément. Non traitées, les formes plus sévères
peuvent évoluer vers une forme subaiguë ou chronique, avec de possibles complications orbitaires ou méningées.
Diagnostic
Chez l'enfant, la sinusite maxillaire est la plus fréquente : elle survient chez un enfant de plus de 3 ans et associe toux, obstruction
nasale, rhinorrhée plus ou moins purulente, douleurs faciales et œdème périorbitaire. Les sinusites frontales surviennent à partir de 10
ans. Des sinusites sphénoïdales peuvent exister dès 3-5 ans. L'ethmoïdite aiguë extériorisée concerne essentiellement les jeunes
enfants.
La différenciation entre une rhinopharyngite banale et une sinusite purulente est difficile. Isolément, ni les signes cliniques ni les images
radiologiques ne permettent de faire le diagnostic différentiel. Celui-ci est porté sur un faisceau d'arguments anamnestiques et cliniques.

Tous les enfants présentant des symptômes de sinusite aiguë doivent bénéficier d'un traitement au moins symptomatique.

Prise en charge

1 Sinusite maxillaire
Elle est l'apanage de l'enfant de plus de 3 ans. Il en existe 2 formes. La forme aiguë sévère associe une fièvre > 39 °C pendant plus
de 3 jours, des céphalées, des douleurs faciales, une rhinorrhée purulente ou une obstruction nasale, parfois un œdème
péri-orbitaire. On parle de forme subaiguë ou persistante, formes les plus fréquentes, lorsque les symptômes tels que toux,
rhinorrhée purulente et obstruction nasale se prolongent au-delà de 10 jours sans tendance à l'amélioration.
2 Examens radiologiques
Une radiographie des sinus n'est réalisée qu'en cas de doute diagnostique devant un tableau atypique ou en cas d'échec
thérapeutique. Accord Pro L'incidence de Blondeau est le plus souvent suffisante. Les images considérées comme anormales sont
un niveau hydroaérique, un sinus opaque ou un épaississement de la muqueuse sinusienne > 4 mm.
Plus sensible, le scanner manque néanmoins de spécificité et n'est indiqué que dans les formes compliquées, notamment frontales,
ou en cas de suspicion de sinusite sphénoïdale.
3 Ethmoïdite aiguë
Rare mais potentiellement très grave du fait de ses complications ophtalmologiques et endocrâniennes, elle survient entre 6 mois et
5 ans. Souvent spectaculaire, elle se manifeste par l'apparition très rapide d'un œdème palpébral débutant à l'angle interne de l'œil
dans un contexte fébrile. Forme dite aiguë sévère des sinusites, elle justifie en urgence une imagerie et le plus souvent une
hospitalisation pour un traitement par voie parentérale.
4 Facteurs de risque associés

En cas d'asthme, de cardiopathie ou de drépanocytose, une antibiothérapie est utilisée d'emblée.
Analgésiques et/ou antipyrétiques peuvent être administrés par voie générale.
L'intérêt des corticoïdes ou des AINS par voie locale ou générale n'est pas démontré.
6 Antibiothérapie
Elle est recommandée d'emblée dans les formes aiguës sévères de sinusite maxillaire purulente Grade C , ainsi que dans les
formes subaiguës chez les enfants avec des facteurs de risque associés (voir note 4).
Pour les enfants sans facteurs de risque, 2 attitudes sont licites : surveillance sous traitement symptomatique avec réévaluation ou
prescription d'antibiotiques. Accord Pro
Cas particuliers
Sphénoïdite aiguë
La sphénoïdite aiguë touche le grand enfant de 10 à 15 ans. Très rare mais grave, elle se caractérise par une céphalée rétro-orbitaire
interne et permanente. L'état général est souvent altéré. En raison du risque de complications, elle nécessite une hospitalisation et
une antibiothérapie par voie parentérale.
Enfant immunodéprimé
La survenue d'une sinusite aiguë chez un enfant immunodéprimé (corticothérapie par voie générale, traitement immunodépresseur,
chimiothérapie, splénectomie, infection à VIH avec des CD4 < 200/mm3, sida, cachexie) nécessite un avis spécialisé. Une
hospitalisation pour la mise en route du traitement est indispensable.

La sinusite de l'enfant, qu'elle soit maxillaire (à partir de 3 ans) ou frontale (à partir de 10 ans), est le plus souvent bénigne et ne
nécessite en général pas de traitement antibiotique.
La sinusite ethmoïdale, rare et pouvant survenir entre l'âge de 6 mois et 5 ans, peut entraîner des complications graves et nécessite
une hospitalisation.
Dans tous les cas, la persistance ou l'aggravation des symptômes après 3 jours de traitement nécessite un nouvel avis médical.
Traitements
Antibiothérapie
L'antibiothérapie est le plus souvent probabiliste, du fait de l'absence de prélèvement bactériologique. Elle est indiquée d'emblée
dans les situations suivantes :
formes aiguës sévères de sinusite maxillaire ou frontale, évoquant une sinusite purulente Grade C ;
tableau de rhinopharyngite se prolongeant au-delà de 10 jours sans signe d'amélioration ou se réaggravant secondairement.
recommander l'amoxicilline en traitement de 1re intention Grade A .
Les autres antibiotiques ont un rapport bénéfice-risque moins favorable ; ils exposent à une efficacité moindre (cefpodoxime,
cotrimoxazole) et/ou à plus d'effets indésirables (amoxicilline-acide clavulanique, cefpodoxime, cotrimoxazole, pristinamycine). Ils
peuvent être cependant proposés dans les situations suivantes :
de sinusite aiguë maxillaire d'origine dentaire, en cas de sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale ;
cefpodoxime en cas d'allergie vraie aux pénicillines sans allergie aux céphalosporines (situation la plus fréquente) en traitement
de 5 jours ;
cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) en cas de contre-indication aux bêtalactamines (pénicillines et
céphalosporines).
Du fait de l'évolution de la résistance aux antibiotiques, les macrolides et les céphalosporines de 1 re génération ne sont plus
recommandés.
amoxicilline
L'amoxicilline est à privilégier en 1re intention. Grade A En effet, il s'agit de la molécule orale la plus active sur les
pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline et elle est active sur plus de 80% des Hæmophilus influenzæ.
poso Elle s'administre à la dose de 80 à 90 mg/kg par jour en 2 à 3 prises quotidiennes. Si le temps entre les 3 prises
quotidiennes ne peut être équidistant (environ 8 heures), il est préférable d'administrer le médicament en 2 prises. La
posologie doit être adaptée en cas d'insuffisance rénale. La durée de traitement est classiquement de 8 à 10 jours.
Accord Pro
bêtalactamines (pénicillines et céphalosporines) ou à l'un des autres constituants, en cas de phénylcétonurie (si présence
d'aspartam).
amoxicilline
certains antibiotiques
Certains autres antibiotiques ont un rapport bénéfice/risque moins favorable mais peuvent être proposés dans certaines
situations (voir ci-dessus).
poso La posologie de l'amoxicilline-acide clavulanique est de 80 mg/kg par jour d'amoxicilline en 3 prises sans dépasser 3 g par
jour.
poso Celle du cefpodoxime est de 8 mg/kg par jour en 2 prises.
poso Celle de la pristinamycine est de 50 à 100 mg/kg par jour en 2 ou 3 prises. Ce médicament peut être utilisé chez l'enfant à
partir de 6 ans (comprimé dosé à 250 mg), s'il est capable d'avaler des comprimés.
L'utilisation du cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) est recommandée dans les sinusites à germes sensibles après
documentation bactériologique (sulfaméthoxazole-triméthoprime), en cas de contre-indication aux bêtalactamines.

pristinamycine

Anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes
L'efficacité des anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses anti-inflammatoires par voie locale ou générale n'est pas démontrée.
Lire Traitement par AINS.
acide niflumique
morniflumate
Corticoïdes
L'efficacité des corticoïdes par voie locale ou générale n'est pas démontrée.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Antibiotiques
D'autres antibiotiques disposent toujours d'une indication d'AMM dans le traitement des sinusites aiguës, mais ne sont plus
recommandés en 1re intention du fait de l'évolution de la résistance bactérienne. Il s'agit de céphalosporines et de macrolides
(clarithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine et spiramycine). Seuls sont listés ci-dessous ceux ayant
une indication et/ou une posologie pédiatriques.
céfaclor
ALFATIL 250 mg gél
céfadroxil

céfalexine
CEFALEXINE 1 g cp
céfatrizine
céfazoline
céfradine
DEXEF 500 mg gél
érythromycine
josamycine
roxithromycine
spiramycine
Références
« État actuel de la prise en charge des infections rhinosinusiennes aiguës de l'enfant en France », Klossek J.-M. et all., Médecine et

Vertiges
La maladie
Un « vertige vrai » est un symptôme subjectif défini par une sensation erronée de mouvement de l'environnement par rapport au patient,
ou du patient par rapport à son environnement.
Physiopathologie
Le vertige vrai est la conséquence d'une discordance entre les informations fournies par les récepteurs sensoriels du système
vestibulaire d'une part, et les informations visuelles et proprioceptives d'autre part. Le dysfonctionnement du système vestibulaire peut
avoir une origine périphérique (atteinte du labyrinthe postérieur ou vestibule, atteinte du nerf cochléovestibulaire) ou centrale (atteinte
des noyaux vestibulaires ou des voies centrales). Des phénomènes de compensation sont observés en cas d'atteinte vestibulaire
unilatérale.
Epidémiologie
En l'absence d'études épidémiologiques françaises, des données britanniques évaluent le nombre de consultations annuelles pour
vertige vrai à 8,5 pour 1 000 patients.
Complications
Le vertige vrai, symptôme parfois invalidant et anxiogène, peut être à l'origine, s'il récidive, d'un handicap socioprofessionnel (difficultés
de déplacement, arrêt de la conduite automobile, etc.) et d'une dégradation de la qualité de vie. Il peut révéler des pathologies graves
(neurinome du VIII, sclérose en plaques, etc.) nécessitant un traitement spécifique.
Diagnostic
Un « vertige vrai » est le plus souvent une sensation rotatoire (de l'environnement par rapport au patient, ou du patient par rapport à son
environnement). Le vertige s'accompagne habituellement de signes neurovégétatifs (pâleur, sueurs, nausées, vomissements).
Le vertige vrai ne doit pas être confondu avec la sensation vertigineuse ou la lipothymie (en rapport avec une autre affection), ni avec
un trouble de l'équilibre d'origine neurologique (hémiplégie, ataxie cérébelleuse, etc.).
La recherche d'un syndrome vestibulaire est systématique. Il associe vertige vrai, nystagmus (mouvement involontaire des globes
oculaires composé d'une dérive lente du côté atteint et d'une secousse rapide du côté opposé, le sens du nystagmus étant donné par la
secousse rapide), signe de Romberg labyrinthique positif (déviation à la marche du patient debout, les yeux fermés et les bras le long du
corps, vers le côté atteint) et déviation des index (bras et index tendus, vers le côté atteint). Ces signes sont de préférence recherchés à
distance de la crise vertigineuse.
L'examen neurologique et cochléaire oriente le diagnostic vers une origine périphérique (vertige positionnel paroxystique bénin, névrite
vestibulaire, maladie de Ménière, labyrinthite, neurinome du VIII) ou centrale (AVC, dissection artérielle, tumeur, sclérose en plaques,
etc.).
L'interrogatoire précise notamment les circonstances de survenue du vertige et son évolution (lié à une position, bref et répétitif en
faveur d'un vertige positionnel paroxystique bénin, prolongé en faveur d'une névrite vestibulaire, récurrent et associé à des signes
cochléaires en faveur d'une maladie de Ménière).

Tout patient atteint de vertiges vrais, associés ou non à un syndrome vestibulaire, doit bénéficier d'un traitement symptomatique et si
nécessaire étiologique.

Disparition du vertige et des symptômes neurovégétatifs associés.
Traitement de la cause lorsqu'elle est identifiée.
Prévention des récidives et des complications.
Le cas échéant, aide au patient à assumer le handicap d'un déséquilibre prolongé.
Prise en charge
Vertige vrai
1 Vertige vrai
L'interrogatoire précise les antécédents de vertiges, son caractère rotatoire, la durée et la périodicité des crises, les signes associés
(surdité, acouphènes, céphalée, diplopie, etc.).
2 Recherche d'un syndrome vestibulaire

Il associe un vertige vrai, un nystagmus (mouvement involontaire des globes oculaires composé d'une dérive lente du côté atteint et
d'une secousse rapide du côté opposé, le sens du nystagmus étant donné par la secousse rapide), un signe de Romberg
labyrinthique positif (déviation à la marche du patient debout, les yeux fermés et les bras le long du corps, vers le côté atteint) et
déviation des index (bras et index tendus, vers le côté atteint).
Le nystagmus, spontané au cours de la crise vertigineuse, peut être provoqué par une rotation cervicale alternée rapide effectuée
par le médecin hors crise (head shaking).
3 Examen neurologique et cochléaire

L'examen neurologique comprend l'examen des paires crâniennes, la recherche d'un syndrome cérébelleux, d'un déficit sensitif
et/ou moteur.
La présence d'une céphalée, d'une diplopie, d'une cervicalgie ou d'un syndrome cérébelleux (hypotonie, ataxie, adiadococinésie,
dysarthrie) impose une hospitalisation en urgence (suspicion de dissection artérielle ou d'accident vasculaire cérébelleux).
Un hémotympan ou une otorragie dans un contexte de traumatisme crânien évoquent une fracture du rocher et nécessitent un
scanner cérébral en urgence pour éliminer un hématome extradural ou une contusion cérébrale.
La présence de signes cochléaires (hypoacousie, acouphènes) oriente vers une maladie de Ménière.
4 Manœuvre de Dix et Hallpike

Elle consiste à mobiliser vigoureusement le tronc et la tête du patient vers l'arrière, au-delà de l'horizontale, tête en rotation de 45
degrés du côté testé. Ce mouvement déclenche, après quelques secondes, un vertige et un nystagmus rotatoires intenses durant 1 à
20 secondes. Sa positivité suffit au diagnostic de vertige positionnel paroxystique bénin Accord Pro , qui peut être posé par le
médecin généraliste.
5 Examen cochléovestibulaire
Réalisé par un médecin ORL, il peut comprendre : examen calorique, électro ou vidéonystagmographie, audiométrie tonale et/ou
vocale, tympanométrie, étude des potentiels évoqués auditifs, électrocochléographie.
Prise en charge d'un vertige périphérique

1 Vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB)

Fréquent et répétitif, le VPPB est un bref vertige rotatoire de forte intensité apparaissant brutalement lors d'un changement de
position de la tête. Il serait lié au déplacement de petits cristaux, les otolithes, dans l'appareil vestibulaire.
Son traitement repose uniquement sur les manœuvres libératoires. Grade B Si le vertige persiste après plusieurs manœuvres, un
examen cochléovestibulaire est indiqué. Accord Pro
2 Névrite vestibulaire
Elle se présente comme un vertige unilatéral soudain, prolongé, sans hypoacousie ni signes neurologiques (à la différence de la
labyrinthite, à laquelle sont associés des signes cochléaires). Vraisemblablement due à une infection virale ou bactérienne, la névrite
entraîne une inflammation du nerf vestibulaire, parfois irréversible.
Son traitement repose, en plus du traitement symptomatique, sur la corticothérapie en cure courte (hors AMM), qui accélèrerait la
compensation vestibulaire. Le lever et la rééducation vestibulaire doivent être précoces. Accord Pro
3 Vertige itératif (ou récurrent bénin ou ménièriforme)

Il se caractérise par la récurrence de grandes crises vertigineuses sans signe cochléaire.
Son traitement fait appel à l'acétylleucine, à la bétahistine ou à la méclozine. En cas de persistance des crises, un nouvel examen
cochléovestibulaire est indiqué. Accord Pro
Des signes cochléaires évoquent une maladie de Ménière.
4 Maladie de Ménière
Caractérisée par la récurrence de grandes crises vertigineuses accompagnées de signes otologiques, elle évolue habituellement
vers une perte de l'audition.
Le traitement peut faire appel à la bétahistine. Des substances visant à réduire la pression du liquide endolymphatique (diurétiques,
hors AMM) ou des corticoïdes en cures courtes (hors AMM) sont également utilisés, associés à des règles hygiénodiététiques
(restriction hydrosodée, suppression de la caféine, de la théine, de l'alcool, du chocolat et du tabac). En cas d'échec, la chirurgie peut
être discutée. Un suivi psychologique est parfois proposé.
Il repose sur l'administration d'un antivertigineux per os ou IV, associé si nécessaire à un antiémétique et à un anxiolytique. Les
antivertigineux ne doivent pas être administrés au-delà de la période critique car ils peuvent compromettre la compensation
vestibulaire centrale.
Cas particuliers
Vertiges du sujet âgé
Les troubles de l'équilibre sont fréquents et souvent plurifactoriels chez le sujet âgé (troubles vestibulaires, troubles visuels et
proprioceptifs, troubles moteurs, prises médicamenteuses), rendant le diagnostic de vertiges souvent difficile. La dépendance visuelle
(ou omission vestibulaire), c'est-à-dire la stratégie sensorielle se basant sur les seules entrées visuelles en négligeant les
informations vestibulaires et proprioceptives, est très efficacement traitée par la rééducation à la marche.
La cause la plus fréquente de vertige vrai après 65 ans est le vertige positionnel paroxystique bénin. L'interrogatoire retrouve de
véritables attitudes d'évitement au cours du sommeil (position semi-assise par exemple).
Les capacités de compensation vestibulaire, moindres chez le sujet âgé, sont encore diminuées par la prise de psychotropes.
Vertiges de l'enfant
Plus rares que chez l'adulte, ils nécessitent un avis spécialisé (urgences pédiatriques).
Il peuvent être liés à une intoxication médicamenteuse (anxiolytiques, sédatifs) ou à des « équivalents migraineux » (torticolis
paroxystique avant l'âge de 18 mois, vertige paroxystique bénin jusqu'à 8 à 10 ans, migraine à l'adolescence).
La présence de signes neurologiques nécessite une imagerie à la recherche d'une tumeur de la fosse postérieure.

Quel que soit le type de vertige, sa prise en charge doit être précédée d'une information simple sur la maladie et sur les principes du
traitement. Une prise en charge psychologique est souvent utile.
En cas de vertige positionnel paroxystique bénin, l'inutilité des traitements médicamenteux et l'efficacité des manœuvres libératoires
doivent être expliquées.
Traitements
Acétylleucine
L'acétylleucine est un traitement symptomatique de la crise vertigineuse. Son mécanisme d'action est inconnu. Elle est utilisée en 1
re intention par voies orale ou intraveineuse dans les épisodes aigus et en cas de vertiges itératifs.
poso La posologie est de 1,5 à 2 g par jour par voie orale, soit 3 à 4 comprimés en 2 prises matin et soir. En cas d'échec, elle peut
être augmentée à 3 g, voire 4 g par jour. Par voie parentérale, la posologie de l'acétylleucine est de 2 ampoules IV par jour.
acétylleucine
ACETYLLEUCINE BIOGARAN 500 mg cp
ACETYLLEUCINE MYLAN 500 mg cp

ACETYLLEUCINE ZENTIVA 500 mg cp
TANGANIL 500 mg cp
TANGANIL 500 mg/5 ml sol inj IV
Bétahistine
La bétahistine est un analogue de l'histamine. Elle est indiquée dans le traitement symptomatique des vertiges itératifs avec ou
sans signe cochléaire. Elle n'a pas d'effet sédatif. Ses principaux effets indésirables sont les gastralgies et les céphalées.
poso Pour les comprimés, la posologie usuelle est de 24 à 48 mg par jour, posologie à ne pas dépasser. Pour les gélules, elle est
de 24 mg à 36 mg par jour.
La bétahistine est contre-indiquée en cas d'ulcère gastroduodénal en poussée ou de phéochromocytome.
bétahistine
BETAHISTINE 24 mg cp
BETAHISTINE 8 mg cp
BETAHISTINE ARROW 8 mg cpr
BETAHISTINE BOUCHARA RECORDATI 8 mg cp
BETASERC 24 mg cp
EXTOVYL gél (µgle LP)
LECTIL 16 mg cp séc
LECTIL 24 mg cp
SERC 8 mg cp
Chlorhydrate de méclozine
Le chlorhydrate de méclozine est un traitement symptomatique de la crise vertigineuse.
poso La posologie est de 25 à 75 mg par jour, soit 1 à 3 comprimés par jour.
Ses principaux effets indésirables sont la somnolence et la sédation (effet anti-H1 et anticholinergique).
méclozine
AGYRAX 25 mg cp

Dichlorhydrate de trimétazidine
Le dichlorhydrate de trimétazidine est utilisé comme traitement symptomatique d'appoint des vertiges et des acouphènes.
trimétazidine
TRIMETAZIDINE 20 mg cp
TRIMETAZIDINE 20 mg/ml sol buv
TRIMETAZIDINE 35 mg cp pellic LM
VASTAREL 20 mg cp pellic
VASTAREL 20 mg/ml sol buv
VASTAREL 35 mg cp pellic LM
Piracétam
Le piracétam est utilisé dans l'amélioration symptomatique des vertiges. Ses principaux effets indésirables sont la nervosité,
l'agitation, les troubles du sommeil, les troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée, gastralgies). Il est
contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale sévère ou d'hémorragie cérébrale. La prudence est recommandée chez les patients
ayant des troubles de l'hémostase, des antécédents d'hémorragie sévère ou devant subir une intervention chirurgicale à risque
hémorragique.
piracétam
GABACET 400 mg gél
GABACET sol buv ampoule
NOOTROPYL 1 200 mg sol buv
NOOTROPYL 20 % sol buv
NOOTROPYL 800 mg cp pellic
PIRACETAM 20 % sol buv
PIRACETAM 400 mg gél
PIRACETAM 800 mg cp
Extrait de ginkgo biloba

L'extrait de ginkgo biloba est utilisé comme traitement symptomatique d'appoint des baisses d'acuité auditive et de certains
syndromes vertigineux et/ou acouphènes présumés d'origine vasculaire.
ginkgo biloba

Manœuvres libératoires
Indiquées dans le traitement du vertige positionnel paroxystique bénin, elles sont pratiquées par un médecin. La manœuvre de
Sémont, la plus utilisée en France, consiste à mobiliser énergiquement la tête du patient selon une technique bien précise : assis sur
une banquette, visage tourné du côté opposé au côté testé, le patient est rapidement basculé vers le côté testé, ce qui provoque un
grand vertige et un nystagmus. Il est ensuite rapidement basculé de l'autre côté, ce qui provoque un nouveau vertige et reproduit le
nystagmus en sens inverse. Après la manœuvre, il est conseillé au patient de ne pas se coucher sur le dos pendant quelques jours.
Rééducation vestibulaire
En cas de névrite vestibulaire, elle a pour objectif de favoriser la compensation centrale d'un déficit vestibulaire, qu'il soit uni ou
bilatéral, partiel ou complet. Pratiquée par des kinésithérapeutes spécialisés, elle peut faire appel à un fauteuil rotatoire (placé sur
une chaise tournante, le sujet est soumis à des impulsions de haute vitesse du côté sain avant d'être arrêté et de fixer une cible), à
une plateforme de posturographie dynamique (placé sur une plateforme mobile dans l'obscurité, le sujet doit se maintenir debout
sans tomber) ou à un générateur d'optocinétique (placé dans l'obscurité, le sujet voit défiler devant lui des signaux lumineux). Un
bilan vestibulaire précis est indispensable avant d'entreprendre cette rééducation, qui ne doit pas dépasser une vingtaine de séances,
échelonnées sur 4 à 10 semaines. La rééducation vestibulaire donne par ailleurs de bons résultats dans certaines formes d'instabilité
du sujet âgé (dépendance visuelle, ou omission vestibulaire).
Ils sont indiqués dans certaines formes de vertiges itératifs ou de maladie de Ménière après échec du traitement médicamenteux.
La labyrinthectomie chimique consiste à injecter sous anesthésie locale un aminoside (le plus souvent de la gentamicine) dans la
membrane tympanique. Les injections, dont l'objectif est de détruire les cellules du vestibule, peuvent être répétées jusqu'à l'arrêt des
crises vertigineuses.
La décompression chirurgicale du sac endolymphatique, d'indication discutée, consiste à faire diminuer la pression dans l'oreille
interne en incisant, sous anesthésie générale, la poche contenant l'endolymphe.
La neurotomie vestibulaire vise à interrompre les afférences nerveuses du vestibule en sectionnant le nerf vestibulaire soit dans le
conduit auditif interne (voie sus-pétreuse), soit dans l'angle ponto-cérébelleux (voie rétrosigmoïdienne). Cette intervention, difficile
techniquement, supprime efficacement les crises de vertige grâce au phénomène de compensation centrale, et préserve l'audition.
Références
« La réhabilitation vestibulaire des vertiges et troubles de l'équilibre chroniques », Académie nationale de médecine, 7 novembre 2006.
« Vertiges de l'adulte : stratégies diagnostiques. Place de la rééducation vestibulaire », Anaes, septembre 1997.
http://www.sfmu.org/documents/consensus/rbpc_vertiges_diagn.pdf


La maladie
L'anémie hémolytique auto-immune (AHAI) est caractérisée par la présence d'un auto-anticorps qui se lie à la surface des hématies et
entraîne leur destruction dans la rate, via les macrophages.
Physiopathologie
Les auto-anticorps sont dits « chauds » lorqu'ils exercent leur activité hémolytique maximale entre 35 et 40° C ; l'hémolyse est
intratissulaire (principalement dans la rate). Les AHAI à anticorps chauds représentent 70 % des cas d'AHAI de l'enfant. Les
auto-anticorps sont dits « froids » lorsqu'ils sont actifs à des températures inférieures à 37° C (maximum d'activité à 4° C) ; l'hémolyse
est alors intra ou extravasculaire (souvent intrahépatique) et son étiologie chez l'enfant est en général post-infectieuse : virus
d'Epstein-Barr (EBV), cytomégalovirus (CMV), virus de l'hépatite C (VHC), virus de l'immunodéficience humaine (VIH), mycoplasme,
virus varicelle-zona (VZH), parvovirus.
Epidémiologie
L'incidence annuelle de l'AHAI serait de 0,2/1 million de sujets de moins de 20 ans ; peu de données épidémiologiques précises sont
disponibles.
Complications
A la phase aiguë, celles qui peuvent engager le pronostic vital sont : insuffisance rénale aiguë, choc hypoxique, troubles de conscience,
hépatopathie cholestatique. Les autres complications sont liées à la maladie immunologique sous-jacente ou à ses traitements
(corticoïdes, immunosuppresseurs). Les AHAI post-infectieuses ont le plus souvent une évolution favorable en quelques semaines. Les
autres AHAI évoluent le plus souvent sur un mode chronique (> 6 mois).
Diagnostic
Les circonstances de découverte d'une anémie hémolytique auto-immune (AHAI) sont variables :
le plus souvent, présentation aiguë et brutale : fièvre, vomissements, douleurs abdominales ou lombaires, ictère, urines foncées
(hémoglobinurie), syndrome anémique marqué (pâleur, tachycardie, malaise), splénomégalie inconstante ;
plus rarement, présentation subaiguë : syndrome anémique compensé (asthénie, pâleur), subictère conjonctival et/ou ictère cutané,
splénomégalie plus marquée.
Les examens initiaux à réaliser en cas de suspicion d'une AHAI sont : NFS, plaquettes, réticulocytes, frottis sanguin, haptoglobine,
lacticodéshydrogénase (LDH), transaminases, gamma GT, bilirubine non conjuguée et test de Coombs.
La NFS retrouve une anémie normochrome, régénérative (taux de réticulocytes > 120 000/mm3), le plus souvent discrètement
macrocytaire du fait de la réticulocytose.
Le frottis sanguin permet d'éliminer hémolyse constitutionnelle (maladie de membrane, hémoglobinopathie), micro-angiopathie
thrombotique (schizocytes), accès palustre. Il peut montrer une sphérocytose (30-40 % des cas) ou des anomalies morphologiques non
spécifiques.
L'hémolyse se traduit par une bilirubine non conjuguée augmentée, un taux d'haptoglobine effondré, un taux de LDH augmenté et une
hémoglobinurie.
Le test de Coombs, réalisé de préférence dans un laboratoire de l'Établissement français du sang (EFS), recherche des auto-anticorps
fixés sur les hématies ou sériques (RAI). Positif, il permet de confirmer le caractère auto-immun de cette anémie. On distingue les AHAI à
anticorps « chauds » (IgG ou IgG + complément), et les AHAI à anticorps « froids » (complément isolé).

La plupart des patients présentant une anémie hémolytique doivent être traités. Cependant, dans certaines situations purement
post-infectieuses, si l'anémie est modérée et non évolutive, une surveillance peut suffire.

Interruption du processus d'hémolyse auto-immune.
Correction de l'anémie et de ses conséquences.
Traitement de la cause de l'AHAI.
Prise en charge

1 AHAI aiguë : hospitalisation en urgence

Voie veineuse de bonne qualité, oxygénation éventuelle, supplémentation en acide folique.
La corticothérapie est débutée en urgence, par voie orale, à la dose de 2 mg/kg par jour de prednisone, avant une éventuelle
transfusion. La voie intraveineuse peut être utilisée en cas de forme grave. La corticothérapie est indiquée dans les situations
post-infectieuses en cas de gravité clinique et hématologique. Elle sera prolongée plusieurs mois en fonction du type de test de
Coombs, avec une décroissance progressive par paliers.
En cas de mauvaise tolérance clinique de l'anémie ou de déglobulisation rapide, l'indication d'une transfusion est discutée en
concertation étroite avec le médecin hospitalier responsable du centre de transfusions.
Surveillance clinique et biologique régulière (hémolyse, fonctions rénale et hépatique).
Les antécédents familiaux, personnels, ou le contexte clinique peuvent orienter vers une étiologie : cause infectieuse, déficit
immunitaire ou maladie auto-immune.
Des examens complémentaires sont nécessaires pour affiner le diagnostic.
Cause
infectieuse

Rémission complète : taux d'hémoglobine > 11 g/dl et réticulocytes < 120 000/mm3.
Corticorésistance : persistance de l'anémie hémolytique après au moins 4 semaines de traitement.
Corticodépendance : récidive de l'anémie hémolytique lors de la décroissance de la corticothérapie.
4 Surveillance
En cas de rémission complète, la surveillance alternée entre le médecin spécialiste et le médecin traitant doit être prolongée au
moins pendant 1 an. Voir Suivi et adaptation du traitement.
En cas de rechute, la répétition du bilan étiologique est nécessaire compte tenu de l'apparition retardée possible d'un déficit
immunitaire ou d'une maladie auto-immune.
Cas particuliers
AHAI secondaires ou associées à une autre affection sous-jacente
Elles nécessitent des examens complémentaires pour affiner le diagnostic.
Cause
infectieuse
Une radiographie thoracique et une échographie abdominale permettent de rechercher des arguments en faveur d'une pathologie
maligne, cause exceptionnelle d'AHAI chez l'enfant.
L'hépatite à cellules géantes est une forme très rare d'AHAI qui touche le nourrisson. Le diagnostic se fait sur la base des examens
suivants : transaminases, gamma GT, bilirubine, phosphatases alcalines, TP, échographie abdominale et ponction biopsie hépatique.
AHAI et vaccination
Toute vaccination chez un sujet en rémission d'AHAI comporte un risque faible mais non négligeable d'induire une poussée
d'hémolyse.
Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués chez les patients atteints d'AHAI sous corticoïdes et/ou immunosuppresseurs
et/ou ayant un déficit immunitaire associé.
Avant splénectomie ou traitement par rituximab, les vaccinations antipneumocoque, anti-hæmophilus et antiméningocoque sont
fortement recommandées.
Les autres vaccins inactivés (vaccin antigrippal) ne sont pas formellement contre-indiqués, mais toute question inhérente à la
vaccination doit être discutée avec le médecin spécialiste référent de l'enfant, qui jugera de l'opportunité de la vaccination en fonction
AHAI et infection
Si un agent infectieux est identifié, un traitement antiviral ou antibactérien est indiqué.

La corticothérapie est nécessaire pendant 2 à 4 mois en cas de test de Coombs à complément, et pendant 9 à 12 mois en cas de test
de Coombs à IgG et IgG + complément, avec une décroissance très progressive par paliers : les paliers peuvent être de 0,1 à
0,5 mg/kg tous les 15 jours jusqu'à 1 mg/kg par jour, puis par paliers de 1 mois dès lors que Hb > 11 g/dl et réticulocytes < 120 000/mm
3.
Le patient atteint d'AHAI chronique doit être suivi régulièrement par le médecin spécialiste (hématologiste pédiatre) et par le médecin
traitant, en étroite collaboration. Les poussées d'hémolyse ou les épisodes infectieux justifient à chaque fois une consultation urgente.
Cette surveillance doit être prolongée, au minimum annuelle, en raison de la possible révélation retardée (parfois de plusieurs années)
d'une maladie immunitaire (auto-immunité systémique ou d'organe, déficit immunitaire). Le relais d'une équipe d'hématologie
pédiatrique par une équipe d'hématologie ou de médecine interne adulte doit parfois être organisé.
La surveillance biologique comporte :
hémogramme avec compte des réticulocytes, des plaquettes, formule leucocytaire ;
bilan d'hémolyse : bilirubine non conjuguée plasmatique, haptoglobine, LDH ;
bilan immunologique : test de Coombs direct qui reste parfois longtemps positif, de façon isolée, même après obtention d'une
rémission.
En cas de complication ou d'apparition d'un autre fait clinique, un nouveau bilan étiologique peut être nécessaire pour identifier une
maladie immunitaire (auto-immunité systémique ou spécifique d'organe, déficit immunitaire) ou une pathologie maligne. Il est utile de le
répéter de façon annuelle.

L'enfant et ses parents doivent être informés des signes d'hémolyse précédant une poussée d'anémie : urines rouges, pâleur, ictère,
Compte tenu de la pathologie sous-jacente, ou des traitements immunosuppresseurs, tout épisode infectieux doit être évalué et traité
rapidement.
Si l'enfant n'est pas immunisé, le contact avec des sujets atteints de varicelle ou de rougeole doit être évité. En cas de contage, un
contact doit être pris avec le médecin spécialiste en vue d'une éventuelle prophylaxie (immunoglobulines spécifiques, traitement
antiviral).
Le patient peut télécharger un livret d'information sur l'anémie hémolytique auto-immune sur le site Orphanet.
Traitements
Corticoïdes
Les corticoïdes constituent le traitement de 1re ligne : prednisone ou équivalent à la posologie de 2 mg/kg par jour par voie orale à
maintenir pendant 4 semaines. Les bolus IV de corticoïdes (méthylprednisolone : 15 mg/kg par jour pendant 2 jours) ou
l'administration par voie intraveineuse (méthylprednisolone : 2 à 4 mg/kg par jour en 4 fois) permettent parfois l'amélioration des
formes graves avec anémie sévère, mais n'ont pas été évalués dans des études cliniques prospectives. Seule l'obtention d'une
rémission complète (Hb > 11 g/dl et réticulocytes < 120 000/mm3), permet de débuter une décroissance très lente et prudente de la
corticothérapie. Le test de Coombs, qui reste parfois positif sans que l'on en connaisse la valeur prédictive de rechute, ne paraît pas
un bon marqueur de rémission complète (4 % de la population générale a un test de Coombs positif). La corticothérapie doit être
maintenue pendant une durée de 2 à 4 mois pour une AHAI si le test de Coombs est de type complément isolé ; de 9 à 12 mois si le
test de Coombs est de type IgG ou IgG + complément. Une corticorésistance initiale ou une corticodépendance sont observées dans
environ 40 % des cas. La décision du traitement immunosuppresseur de 2e ligne doit être prise en concertation avec les spécialistes.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Rituximab
Le rituximab bénéficie d'un protocole temporaire d'utilisation chez l'enfant et l'adulte, en « traitement de dernière ligne de l'AHAI
cortico-résistante et en rechute après splénectomie » (Afssaps, 1er avril 2008).
poso Il est administré en 4 perfusions de 375 mg/m2 à une semaine d'intervalle, après vaccination préalable antipneumococcique
et antihæmophilus au moins 2 semaines avant administration du rituximab.
Azathioprine
L'azathioprine, immunosuppresseur, s'utilise en cas d'échec de la corticothérapie ou de corticodépendance.
poso Il s'administre à la dose de 2 mg/kg par jour (dose moyenne). Une administration prolongée est souvent nécessaire avant de
pouvoir juger de son efficacité.
azathioprine
Acide folique ou vitamine B9

L'acide folique ou vitamine B9 est prescrite à la dose de 5 mg par jour, afin de prévenir une carence en folates secondaire à
l'hémolyse chronique. Les effets indésirables sont des troubles gastro-intestinaux et de très rares cas de réactions allergiques
cutanées.
acide folique

Autres médicaments
D'autres médicaments sont parfois prescrits, bien que ne bénéficiant pas d'indication d'AMM dans le traitement de l'AHAI :
mycophénolate mofétil, ciclosporine A, cyclophosphamide, hydroxychloroquine.

Transfusion de concentrés érythrocytaires
Les indications de transfusion sont discutées au cas par cas avec le médecin hospitalier responsable des transfusions, en cas
d'anémie profonde ou brutale mal tolérée.
Splénectomie
Elle est indiquée en cas de corticodépendance de haut niveau (nécessité de maintenir au long cours une dose > 10 mg par jour
d'équivalent prednisone pour avoir un taux d'hémoglobine ≥ 11 g/dl) ou d'échec d'une 2 e ou 3e ligne d'immunosuppresseur. Sa place
par rapport aux immunosuppresseurs n'est pas codifiée. Chez l'enfant, elle ne peut être discutée et envisagée qu'à partir de l'âge de
5, voire 7 ans, en raison du risque infectieux. Les mesures anti-infectieuses comprennent l'information de tous les interlocuteurs
autour de l'enfant, la mise à jour des vaccinations avant l'intervention, l'antibioprophylaxie, et le traitement précoce de toute fièvre.
Une prévention des risques thromboemboliques doit être assurée dans la période pré et postopératoire (les patients adultes atteints
d'AHAI active ayant un risque accru de thromboses veineuses).
Références
« Anémies hémolytiques auto-immunes - Protocole national de diagnostic et de soins (PNDS) », Guide ALD n° 2, HAS, octobre 2009.
« Anémies hémolytiques auto-immunes », Référentiel, Société française d'hématologie, 2009.
http://sfh.hematologie.net/hematolo/UserFiles/File/REFERENTIEL_SFH_2008_2009.pdf

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de fond - Copyright VIDAL 2012 Page 1/8
Asthme de l'enfant : traitement de fond

La maladie
L'asthme est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes, le plus souvent d'origine allergique chez l'enfant.
Physiopathologie
De nombreuses cellules interviennent dans le processus de l'asthme : mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T. L'inflammation
s'associe à un trouble ventilatoire obstructif réversible d'intensité variable et à une hyperréactivité bronchique non spécifique vis-à-vis
de stimuli variés.
Epidémiologie
C'est une pathologie chronique fréquente en France, sa prévalence variant de 7 à 15 % selon l'âge.
Complications
La crise d'asthme peut être sévère et constituer une urgence vitale. L'asthme est associé à un risque de détérioration de la fonction
respiratoire à long terme.
Diagnostic
Survenue d'épisodes récurrents de sifflements, difficultés respiratoires et toux, surtout la nuit et au petit matin.
Le diagnostic repose sur la récurrence des symptômes, leur réversibilité après l'administration de bêta-2 agonistes (bêta-2 +) et sur la
mise en évidence, lors des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR), d'un syndrome obstructif réversible.
Stade IV
Stade I Stade II Stade III
Asthme persistant
Asthme intermittent Asthme persistant léger Asthme persistant modéré
sévère
> 1 crise par semaine et < 1
< 1 crise par semaine ≥ 1 crise par jour
par jour Symptômes fréquents
< 2 épisodes nocturnes > 1 épisode nocturne par
> 2 épisodes nocturnes par ou permanents.
Symptômes par mois. semaine.
mois. L'activité physique est
Fonction respiratoire Activité physique et sommeil sont
Activité physique et sommeil fortement limitée
normale entre les crises fréquemment perturbés
peuvent être perturbés
VEMS(1)
≥ 80 % ≥ 80 % 60 à 80 % < 60 %
/théorique
Variabilité
(2) < 20 % 20-30 % > 30 % > 30 %
DEP(3)
(1) VEMS : volume expiratoire maximal par seconde.

(2) Variabilité circadienne : différence entre valeur matinale avant bronchodilatateurs et valeur vespérale après bronchodilatateurs.
(3) DEP : débit expiratoire de pointe (peak flow).

Le traitement de fond de l'asthme doit être adapté à la sévérité de l'atteinte et modifié selon le niveau de contrôle obtenu. Ce traitement
de fond ne dispense pas de traiter toutes les crises d'asthme. Cette Reco concerne uniquement le traitement de fond de l'asthme de
l'enfant. (Lire Asthme de l'enfant : traitement de la crise.)

Réduction de la fréquence et de la gravité des crises.
Normalisation de la fonction respiratoire.
Maintien d'une vie scolaire et sportive satisfaisante.
Réduction de la consommation de bêta-2 agonistes d'action brève.
Prise en charge
Asthme de l'enfant
Éviction des facteurs déclenchants : acariens, animaux domestiques, tabagisme passif. Le lien entre le niveau de pollution
atmosphérique et les manifestations allergiques est établi. En cas de dépassement de la moitié du seuil d'alerte de pollution
atmosphérique, il est conseillé aux enfants asthmatiques de limiter leurs efforts physiques.
L'exercice physique est conseillé et doit être adapté à la tolérance à l'effort. Celle-ci peut être améliorée par la prise de 2 bouffées
d'un bêta-2 agoniste inhalé d'action brève 15 minutes avant l'effort ainsi que par l'échauffement et un effort physique régulier.
2 Posologie des corticoïdes inhalés

Elle dépend de la sévérité de l'asthme, de la molécule et de la forme galénique.
En μg par jour Dose faible Dose moyenne Dose forte
Béclométasone 50-250 200-500 > 400 ou > 500
Budésonide 200-400 200-800 > 800
Fluticasone 100-200 200-400 > 400
Budésonide en nébulisation 500 1000 2000
3 Corticoïdes inhalés associés

Stade III : corticoïde inhalé à dose faible à moyenne Grade A associé à un bêta-2 agoniste d'action prolongée Grade B ou au
montélukast Grade B ou à une théophylline à libération prolongée Grade B ou, en monothérapie, utilisation d'un corticoïde inhalé à
dose forte Grade C .
Stade IV : l'association corticoïde inhalé à dose forte Grade B et bêta-2 agoniste d'action prolongée Grade B est d'emblée
recommandée. Si cela est insuffisant, on ajoute le montélukast Grade B . Lorsque cela ne suffit pas (cas exceptionnel chez l'enfant),
on peut ajouter la théophylline retard Grade C et, en dernier recours, un corticoïde oral à la dose minimale efficace, en 1 prise par
jour le matin pour limiter les effets secondaires Grade C .
4 Décroissance des corticoïdes

Il est conseillé d'amorcer la décroissance des corticoïdes inhalés avant de réduire les traitements associés.
Cas particuliers
Bronchite chez un enfant asthmatique
Les viroses hivernales sont le 1er facteur déclenchant des exacerbations de l'asthme, à prendre en compte pour la décroissance ou
l'arrêt du traitement pendant cette période, en particulier chez le nourrisson et le jeune enfant.
En cas de bronchite, il ne faut pas prescrire systématiquement des antibiotiques. En revanche, il est parfois utile d'augmenter les
doses du traitement de fond de façon transitoire.
Nourrisson (< 36 mois)

La survenue de bronchites asthmatiformes à répétition doit faire évoquer le diagnostic d'asthme chez le nourrisson.
L'évaluation de l'asthme du nourrisson est essentiellement clinique, les EFR étant techniquement difficiles à réaliser. La normalité
de la radiographie pulmonaire est un bon critère diagnostique.
Chez le nourrisson, il convient d'identifier les situations dans lesquelles la prescription de corticoïdes inhalés est justifiée : l'asthme
persistant léger à modéré et l'asthme persistant sévère, comme chez l'enfant plus âgé, ainsi que l'asthme intermittent sévère, défini
par la survenue d'exacerbations fréquentes, viro-induites, sans symptôme intercritique. Les modalités d'utilisation des corticoïdes
inhalés chez les nourrissons sont décrites ci-après (HAS, 2009).
L'objectif du traitement par corticoïdes inhalés est d'obtenir un contrôle total (absence de symptôme et de recours aux soins) avec
une dose minimale de corticoïdes inhalés.
Seuls les corticoïdes par inhalation peuvent être utilisés avant 2 ans, et ce traitement doit être poursuivi au moins 3 mois. Deux
molécules bénéficient d'une AMM chez le nourrisson : la fluticasone en aérosol doseur à 50 μg par dose et le budésonide en
nébulisation : suspension pour inhalation par nébuliseur à 0,5 mg/2 ml et 1 mg/2 ml. La HAS propose toutefois (hors AMM) l'utilisation
de la béclométasone en aérosol doseur et du budésonide en aérosol doseur.
Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec masque est nécessaire pour l'utilisation des aérosols doseurs ; à partir de 3 ans,
l'utilisation d'une chambre d'inhalation sans masque adapté à un aérosol doseur est possible.
L'administration de corticoïdes inhalés à l'aide d'un appareil pour nébulisation doit être réservée aux situations dans lesquelles les
autres modes d'administration, tels que le Turbuhaler ou le flacon pressurisé avec chambre d'inhalation et masque adapté, sont
impossibles.
Indications d'un traitement par corticoïde inhalé chez le nourrisson (HAS, 2009) :
Asthme persistant sévère
Asthme intermittent Asthme persistant léger à modéré
ou intermittent sévère
Pas de corticoïde, bêta-2 agoniste d'action Corticoïdes inhalés à dose faible ou Corticoïdes inhalés à dose forte :
brève à la demande. moyenne : béclométasone AD, > 500 et
béclométasone AD, < 1 000 μg par jour,
250-500 μg par jour, budésonide AD, > 400 et < 800 μg
budésonide AD, 200-400 μg par jour,
par jour, fluticasone AD, > 200 et < 400 μg
fluticasone AD(4), 100-200 μg par jour,
par jour, budésonide, nébulisation 1 à 2 mg
budésonide nébulisation « non par jour.(5)
applicable ».
(4) AD : aérosol doseur toujours utilisé avec chambre d'inhalation.

(5) Les nébulisations de budésonide sont réservées aux cas d'asthme grave, avec impossibilité d'utiliser une chambre d'inhalation ou
en cas de mauvaise réponse à un traitement bien conduit.

L'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique est un processus intégré aux soins. Elle tient compte des besoins, du vécu, des
croyances et des représentations de l'enfant et des parents, tout en étant adaptée à la sévérité de l'asthme. Elle doit être évaluée
régulièrement. Accord Pro
Elle doit permettre à l'enfant et à ses parents, mais aussi aux autres membres de la famille et aux personnes en relation régulière
avec l'enfant (enseignants notamment) d'acquérir les compétences suivantes :
identification des facteurs déclenchant les crises afin de prévenir leur survenue ;
connaissance des signes faisant craindre une crise ;
connaissance des signes de gravité d'une crise ;
traitement de la crise selon un plan d'action personnalisé ;
maîtrise des techniques d'inhalation adaptées à l'âge et aux compétences de l'enfant ;
interprétation des résultats du DEP, dès que l'âge le permet ;
compréhension des modalités du traitement (traitement de fond et traitement de la crise).
Lire Asthme de l'enfant : traitement de la crise.
Traitements
Corticoïdes inhalés
Les corticoïdes inhalés représentent la base du traitement de l'asthme persistant. Leur posologie augmente avec la sévérité de
l'asthme. Lorsque le contrôle de l'asthme est obtenu depuis 3 mois, il faut diminuer progressivement la posologie jusqu'à la dose
minimale efficace sur la clinique et les épreuves fonctionnelles respiratoires.
Les effets indésirables : candidose oropharyngée, dysphonie, raucité de la voix, peuvent être prévenus par rinçage de la bouche
après inhalation. Le risque d'effets systémiques liés à la corticothérapie inhalée est minime mais ne peut être exclu.
La surveillance de la courbe de croissance et de la vitesse de croissance est indispensable, même si les données actuelles sur la
taille finale après utilisation au long cours de corticoïdes inhalés aux posologies moyennes recommandées sont rassurantes. En
effet, un ralentissement transitoire de la vitesse de croissance peut être observé au cours de la 1 re année de traitement.
Une freination de l'axe corticotrope sans retentissement clinique peut être observée. De rares cas d'insuffisance surrénalienne
aiguë ont été décrits avec des posologies anormalement élevées.
béclométasone
ASMABEC CLICKHALER 100 µg/dose pdre p inhal
ASMABEC CLICKHALER 250 µg/dose pdre p inhal
BECLOJET 250 µg/dose susp p inhal
BECLOMETASONE TEVA 250 µg/dose sol p inhal
BECLOMETASONE TEVA 50 µg/dose sol p inhal
BECLOSPIN 400 µg/1 ml susp p inhal p nébulis
BECLOSPIN 800 µg/2 ml susp p inhal p nébulis
BECLOSPRAY 250 µg/dose sol p inhal en fl press
BECLOSPRAY 50 µg/dose sol p inhal en fl press
BECOTIDE 250 µg sol p inhal
BEMEDREX EASYHALER 200 µg/dose pdre p inhal
ECOBEC 250 µg/dose sol p inhal
MIFLASONE 100 µg pdre p inhal en gél
QVAR AUTOHALER 100 µg sol p inhal en fl press
QVARSPRAY 100 µg/dose sol p inhal
budésonide
BUDESONIDE 0,50 mg/2 ml susp p inhal bucc
BUDESONIDE 1 mg/2 ml, susp p inhal bucc
MIFLONIL 200 µg pdre p inhal en gél
MIFLONIL 400 µg pdre p inhal en gél
NOVOPULMON NOVOLIZER 200 µg/dose pdre p inhal
NOVOPULMON NOVOLIZER 400 µg/dose pdre p inhal
PULMICORT 0,5 mg/2 ml susp p inhal p nébulis en récipient unidose
PULMICORT 1 mg/2 ml susp p inhal p nébulis en récipient unidose
PULMICORT TURBUHALER 100 µg/dose pdre p inhal
ciclésonide
ALVESCO 160 µg/dose sol p inhal en fl press
ALVESCO 80 µg/dose sol p inhal en fl press
fluticasone
FLIXOTIDE 125 µg/dose susp p inhal
FLIXOTIDE DISKUS 100 µg/dose pdre p inhal
Bronchodilatateurs bêta-2 agonistes inhalés d'action prolongée

Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes inhalés d'action prolongée doivent toujours être utilisés avec un corticoïde inhalé, leur
association étant synergique. La voie inhalée est recommandée. Ils sont administrés matin et soir sous forme inhalée
(bronchodilatation sur 12 heures), prévenant l'asthme induit par l'exercice ainsi que les manifestations asthmatiques de fin de
journée et de fin de nuit. Leur tolérance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systémique (tremblements, crampes,
tachycardie, céphalées) peuvent être observés.
formotérol
ASMELOR NOVOLIZER 12 µg/dose pdre p inhal
ATIMOS 12 µg/dose sol p inhal en fl press
FORADIL 12 µg pdre p inhal en gél
FORMOAIR 12 µg/dose sol p inhal en fl press
salmétérol
SEREVENT 25 µg susp p inhal
SEREVENT DISKUS 50 µg pdre p inhal
Associations corticoïdes inhalés-bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action prolongée

Les associations corticoïdes inhalés-bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action prolongée simplifient le traitement de fond
en vue de favoriser l'observance. Les précautions d'emploi et effets indésirables sont les mêmes que ceux de chacune des
substances associées.
budésonide + formotérol
SYMBICORT TURBUHALER 100/6 µg pdre p inhal

fluticasone + salmétérol
SERETIDE 125 µg/25 µg/dose susp p inhal
SERETIDE DISKUS 100 µg/50 µg/dose pdre p inhal
Montélukast
Le montélukast, antileucotriène, est indiqué :
chez les enfants de 6 mois à 14 ans présentant un asthme persistant léger à modéré, insuffisamment contrôlé, en traitement
additif à la corticothérapie inhalée et à la prise de bêta-2 agonistes de courte durée d'action « à la demande » ;
chez les enfants de 2 à 14 ans en alternative aux corticoïdes inhalés à dose faible dans l'asthme persistant léger, sans
antécédent récent de crise d'asthme sévère ayant justifié une corticothérapie orale, et si l'incapacité à suivre un traitement par
corticoïdes est démontrée, en alternative aux corticoïdes inhalés à dose faible ;
à partir de 2 ans en traitement préventif au long cours de l'asthme induit par l'effort.
Selon la HAS, l'intérêt clinique du montélukast n'est pas démontré avant l'âge de 2 ans (synthèse d'avis de la commission de la
transparence, HAS, 2009)
poso Chez l'enfant de 6 mois à 5 ans, la posologie est de 4 mg par jour le soir, soit 1 sachet de granulés administrés directement
dans la bouche ou mélangés avec de la nourriture. De 6 à 14 ans, elle est de 5 mg par jour, soit 1 comprimé à croquer à
prendre le soir, à distance du repas (1 heure avant ou 2 heures après la prise alimentaire).
montélukast
MONTELUKAST 4 mg cp à croquer
MONTELUKAST 5 mg cp croq
SINGULAIR 4 mg cp à croquer
SINGULAIR 4 mg glé
SINGULAIR 5 mg cp à croquer
Théophylline à libération prolongée

La théophylline à libération prolongée a un rôle limité dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, en raison de sa dose
thérapeutique proche de la dose responsable des effets secondaires, qui sont digestifs (nausées, vomissements), neurologiques
(céphalées, convulsions, délire ou troubles du comportement) et cardiaques (tachycardie, arythmie). Elle ne peut être utilisée que
chez l'enfant de plus de 30 mois. Les modalités d'administration chez l'enfant doivent prendre en compte le risque de fausse-route
avant 6 ans pour les formes solides.
théophylline
DILATRANE 100 mg gél LP
EUPHYLLINE L.A. 100 mg gél LP
TEDRALAN 200 mg gél LP
THEOSTAT LP 100 mg cp séc LP
Corticoïdes oraux
Les corticoïdes oraux sont utilisés de façon exceptionnelle au long cours dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, du fait
d'une très large utilisation des corticoïdes inhalés. Ils sont préconisés en dernier recours dans l'asthme persistant sévère après
échec des autres traitements, à la dose minimale efficace et en 1 prise par jour, le matin, pour limiter les effets indésirables (retard
de croissance, ostéoporose, HTA, diabète, freination de l'axe hypotalamo-hypophysaire, cataracte, atrophie cutanée, amyotrophie,
ostéonécrose de la tête fémorale).
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp

Omalizumab
L'omalizumab est un anticorps monoclonal humanisé se fixant sur les immunoglobulines E. Il n'est indiqué qu'à partir de 6 ans en
traitement additionnel en cas d'asthme allergique persistant sévère ayant un test cutané positif ou une réactivité in vitro à un
pneumallergène perannuel et résistant à un traitement quotidien par un corticoïde inhalé à forte dose et un bêta-2 agoniste inhalé à
longue durée d'action. Par rapport au placebo, il évite une exacerbation tous les 2,7 ans. Les effets indésirables les plus fréquents
sont des réactions au site d'injection. Le risque anaphylactique, cancérigène et hématologique (thrombocytopénie) est en cours
d'évaluation au niveau européen (synthèse d'avis de la commission de la transparence, HAS, janvier 2010). C'est un médicament à
prescription initiale hospitalière réservée aux spécialistes en pneumologie ou en pédiatrie.
omalizumab
XOLAIR 150 mg sol inj
XOLAIR 75 mg sol inj

Cromones
Les cromones ne sont plus recommandées dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, une méta-analyse portant sur 22
essais contrôlés n'ayant pas montré d'avantage significatif du cromoglycate sur le placebo dans l'asthme de l'enfant. Leur tolérance
est bonne.
acide cromoglicique
LOMUDAL sol p inhal p nébulis
Terbutaline à libération prolongée

La terbutaline à libération prolongée ne fait pas l'objet d'un consensus.
terbutaline
BRICANYL LP 5 mg cp LP
Théophylline à libération immédiate

La théophylline à libération immédiate n'est pas recommandée dans le traitement de fond de l'asthme de l'enfant, en raison de sa
fenêtre thérapeutique étroite.
théophylline
DILATRANE 1 % sirop
PNEUMOGEINE 1 % sirop

Technique d'inhalation
Elle doit être adaptée à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à son état respiratoire. Avant 3 ans, une chambre d'inhalation avec
masque et aérosol doseur est utilisée ; à partir de 3 ans, une chambre d'inhalation sans masque et aérosol doseur peut être
proposée. À partir de 6 ans, les systèmes à poudre et les aérosols doseurs autodéclenchés sont à essayer. La bonne utilisation du
système d'inhalation doit être vérifiée à chaque consultation. Les nébulisations consistent à pulser un médicament, dilué ou non, par
un débit d'air ou d'oxygène (6 à 8 litres par minute) pendant environ 10 à 15 minutes durant lesquelles le patient respire à son rythme
habituel. Elles sont réservées aux asthmes sévères et chez les enfants non coopérants. Grade A
Contrôle de l'environnement
Il est recommandé à tous les stades de gravité de l'asthme, dans la lutte contre l'inflammation bronchique : réduction de la charge
allergénique en acariens, éloignement des animaux domestiques, lutte contre les blattes et les moisissures, éviction du tabagisme
passif. Ces mesures de prophylaxie générale, relativement simples, sont un élément important du traitement. Grade B
Éducation thérapeutique
Elle est recommandée dans la prise en charge de tout enfant asthmatique (voir Conseils aux patients).
Immunothérapie spécifique
Elle consiste à administrer des doses croissantes d'allergènes pour entraîner une tolérance clinique. Elle a été proposée dans
l'allergie aux acariens et aux pollens, chez les asthmatiques bien contrôlés, mono ou bisensibilisés. L'administration se fait par voie
sous-cutanée ou sublinguale (meilleure tolérance). Son bénéfice à long terme est mal connu. Il n'existe pas d'étude comparant
l'immunothérapie spécifique et les traitements médicamenteux de l'asthme.
Références
« Asthme de l'enfant de moins de 36 mois : diagnostic, prise en charge et traitement en dehors des épisodes aigus », HAS, mars 2009.
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_796759/asthme-de-l-enfant-de-moins-de-36-...
« Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention », National Heart, Lung and Blood Institute, NIH,
2002, n° 02-3659.
« Éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique », Anaes, juin 2002.
« Du bon usage des corticoïdes inhalés chez l'enfant asthmatique (nourrisson inclus) », GRAPP, Revue des Maladies Respiratoires,
2004, n° 21, pp. 1215-24.
http://www.em-consulte.com/showarticlefile/146439/index.pdf

VIDAL Recos - Asthme de l'enfant : traitement de la crise - Copyright VIDAL 2012 Page 1/7
Asthme de l'enfant : traitement de la crise

La maladie
L'asthme de l'enfant est une affection inflammatoire chronique des voies aériennes associée à une hyperréactivité bronchique. La crise
d'asthme de l'enfant est définie par un accès paroxystique, d'une durée ≤ 24 heures, d'une dyspnée expiratoire associée à une toux
sèche spasmodique et à une oppression thoracique, qui cèdent spontanément ou sous traitement.
Physiopathologie
La crise d'asthme correspond à une bronchoconstriction aiguë secondaire à différents stimuli : allergènes, virus, effort, rire, excitation,
stress, air froid, pollution, etc. Les virus respiratoires sont la principale cause d'exacerbation d'un asthme chez l'enfant.
Epidémiologie
L'asthme est la pathologie chronique la plus fréquente en pédiatrie, touchant 7 à 15 % des enfants selon l'âge. L'étiologie allergique
augmente avec l'âge, de 18 % avant 3 ans à 84 % après l'âge de 10 ans.
Complications
Toute crise d'asthme de l'enfant peut être sévère d'emblée ou s'aggraver et mettre en jeu le pronostic vital. La répétition des crises ou
des exacerbations doit faire envisager un traitement de fond pendant un minimum de 3 mois afin de limiter le risque de remodelage
bronchique et de détérioration de la fonction respiratoire. Lire Asthme de l'enfant : traitement de fond.
Diagnostic
La présence de sibilants à l'auscultation est inconstante. La toux prédomine la nuit, en cas d'énervement et à l'effort.
Une exacerbation est définie par la persistance de ces symptômes au-delà de 24 heures, que le début soit progressif ou brutal.
L'asthme aigu grave est une crise sévère qui ne répond pas au traitement ou dont l'intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa
symptomatologie. Elle menace le pronostic vital et peut être inaugurale. Les facteurs de risques d'asthme aigu grave sont :
liés à l'asthme : asthme instable, antécédent d'hospitalisation en réanimation ou en soins intensifs, sevrage récent en corticoïdes par
voie générale, augmentation de la fréquence et de la gravité des crises, moindre sensibilité aux thérapeutiques usuelles ;
liés au terrain : jeune enfant (< 4 ans) et adolescent, allergies multiples, mauvaise perception par l'enfant de l'importance de
l'obstruction bronchique, troubles sociopsychologiques, déni de l'asthme ou non-observance ;
liés aux facteurs déclenchants : alimentation, anesthésie, stress, allergènes, virus, etc.

Tout enfant présentant une crise d'asthme, quels que soient son âge, le niveau de sévérité et le facteur déclenchant, doit être pris en
charge dès les 1ers symptômes, voire dès les prodromes lorsqu'ils sont identifiés.
Cette Reco concerne uniquement la prise en charge ambulatoire de la crise d'asthme de l'enfant.

Disparition des symptômes de crise.
Normalisation de l'état respiratoire.
Prise en charge
Crise d'asthme de l'enfant

1 Bêta-2 agonistes inhalés d'action brève

Ils sont efficaces dans l'asthme de l'enfant et du nourrisson. Leur administration doit être la plus précoce possible en cas de crise.
Grade A
La posologie initiale est de 50 μg/kg/prise (minimum 400 μg, maximum 1 500 μg/prise) de salbutamol, soit en pratique
1 bouffée/2 kg de poids/prise (minimum 4 bouffées, maximum 15 bouffées), à renouveler toutes les 15 à 20 minutes jusqu'à
amélioration clinique.
La posologie du traitement d'entretien est de 2 à 4 bouffées, soit 200 à 400 μg de salbutamol 3 à 6 fois par jour selon l'intensité de
la crise pendant 7 à 15 jours Accord Pro . Ces posologies, recommandées par le Groupe de recherche sur les avancées en
pneumo-pédiatrie, sont supérieures à celles préconisées par l'AMM du salbutamol.
Il est impératif d'utiliser une chambre d'inhalation, avec ou sans masque, adaptée à l'aérosol doseur. En cas de crise d'asthme
légère uniquement, il est possible d'utiliser un système poudre si l'enfant en a l'habitude.
2 Évaluation de la sévérité de la crise

L'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la saturation en oxygène (SaO2) et du débit expiratoire de pointe (DEP) ainsi que la
réponse au traitement initial permettent de définir 3 types de crises : légère, modérée ou sévère (voir Évaluation).
3 Corticothérapie orale
Elle est indiquée dans les crises modérées à sévères, ou en cas de facteurs de risques d'asthme aigu grave, ou en cas d'absence de
réponse au traitement d'urgence par bêta-2 agonistes inhalés d'action brève. Elle réduit le risque d'hospitalisation et de rechute
Grade A . Prednisone ou prednisolone : 1 à 2 mg/kg (maximum 60 mg) pendant 5 jours.
4 Nébulisations de doses élevées de bêta-2 agonistes inhalés d'action brève

La posologie est de 2,5 mg de salbutamol si < 16 kg, de 5 mg de salbutamol si > 16 kg. Accord Pro Il est possible d'associer des
anticholinergiques en nébulisation. Les nébulisations se font avec 6 litres d'O2.
5 Terbutaline sous-cutanée
Elle est rarement utilisée chez l'enfant. Si > 2 ans : 0,005 à 0,01 mg/kg.
6 Oxygénothérapie
Elle permet de maintenir une saturation supérieure à 94 % chez l'enfant.
Cas particuliers
Asthme d'effort
Une crise d'asthme peut être déclenchée par l'effort. Les symptômes sont une gêne respiratoire sifflante avec accès de toux et
douleur thoracique survenant dans les minutes qui suivent l'arrêt de l'exercice et disparaissant spontanément en moins de 1 heure.
Parfois, les symptômes surviennent pendant l'effort. Habituellement la crise cède spontanément, mais elle nécessite parfois un
traitement par bêta-2 agonistes inhalés d'action brève (200 à 400 μg).
Chez l'enfant, l'asthme induit par l'exercice est rarement isolé et doit faire rechercher d'autres manifestations asthmatiques, parfois
méconnues.
L'exercice physique est conseillé et doit être adapté à la tolérance à l'effort. Celle-ci peut être améliorée par la prise de 2 bouffées
d'un bêta-2 agoniste inhalé d'action brève 15 minutes avant l'effort ainsi que par l'échauffement et un effort physique régulier.
Évaluation
Critères de gravité de la crise d'asthme de l'enfant

L'interrogatoire, l'examen clinique, la mesure de la SaO2 et du DEP ainsi que la réponse au traitement initial permettent de définir
3 types de crises : légère, modérée ou sévère. Toute crise inhabituelle est potentiellement sévère.
Arrêt
Légère Modérée Sévère cardiorespiratoire
imminent
Dyspnée Modérée à l'effort Présente au repos Intense au repos
Activité Normale, enfant Fatigue modérée, Fatigue intense, enfant
pouvant enfant préférant assis penché en avant
s'allonger s'asseoir
Élocution Aisée Phrases courtes Par mots
Conscience Enfant parfois Enfant souvent agité Enfant souvent agité Enfant confus
agité
Fréquence respiratoire(1) Normale ou peu Augmentée Augmentée
augmentée
Tirage Absence Modéré Intense Balancement
thoracoabdominal
Auscultation pulmonaire Sibilants Sibilants bruyants Sibilants rares Silence
modérés aux 2 temps auscultatoire
expiratoires
Fréquence cardiaque(2) Normale Augmentée Augmentée Bradycardie
DEP après traitement bêta-2 agoniste > 80 % 60-80 % < 60 %
inhalé d'action brève (% des valeurs
attendues)
SaO2 ≥ 95 % 91-94 % ≤ 90 %
pCO2 Hypocapnie Hypocapnie Normale ou
hypercapnie
(1) Normes de la fréquence respiratoire selon l'âge : < 2 mois : < 60/min, 2-12 mois : < 50/min, 1-5 ans : < 40/min, 6-8 ans : < 30/min.
(2) Normes de la fréquence cardiaque selon l'âge : 2-12 mois : < 160/min, 1-2 ans : < 120/min, 2-8 ans : > 110/min.

Introduction ou adaptation du traitement de fond
La crise d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et des symptômes peuvent persister pendant 15 jours. Il est conseillé
de poursuivre les bronchodilatateurs inhalés d'action brève à la posologie de 200 à 400 μg/prise de salbutamol 3 à 4 fois par jour
pendant 7 à 15 jours Accord Pro . La notion d'un asthme antérieurement mal équilibré et/ou la survenue d'une crise sévère doivent faire
instaurer ou intensifier un traitement de fond pendant au minimum 3 mois avec évaluation spécialisée dès que possible. Lire Asthme de
l'enfant : traitement de fond.

Un plan d'action est écrit et remis aux familles. Il se doit d'être personnalisé et expliqué dans une démarche d'éducation
thérapeutique. Son but est l'autogestion de la crise. Il doit comporter :
les éléments de reconnaissance de la crise (symptômes, DEP) et leur gravité,
la conduite à tenir face à une exacerbation d'asthme : traitement médicamenteux, appel au médecin, recours aux services
d'urgence.
Les techniques d'inhalation doivent être maîtrisées par l'enfant et sa famille, et adaptées à l'âge de l'enfant, à ses compétences et à
l'intensité des signes respiratoires.
Traitements
Bronchodilatateurs bêta-2 agonistes
Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes exercent une action stimulante sur les récepteurs bêta-2 du muscle lisse bronchique,
assurant ainsi une bronchodilatation. La tolérance est bonne, mais des effets traduisant leur passage systémique peuvent être
observés : tremblements des extrémités, crampes, tachycardie, céphalées. Une hypokaliémie et/ou une modification glycémique
peuvent survenir de façon exceptionnelle, à forte dose.
bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action brève inhalés
Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action brève inhalés (suspensions ou poudres) font partie des traitements de 1re
intention de la crise d'asthme de l'enfant, quel que soit son âge ou le niveau de gravité de la crise. Grade A Hors risque vital,
l'utilisation d'une chambre d'inhalation est au moins équivalente aux nébulisations. L'efficacité est proportionnelle à la dose et à la
fréquence des inhalations.
poso La posologie proposée est de 50 μg/kg de salbutamol par prise (minimum 400 μg, maximum 1 500 μg) à renouveler toutes
les 15 à 20 minutes jusqu'à amélioration clinique. La dose est ensuite ajustée au degré de gravité. Accord Pro Ces
posologies correspondent en pratique à 1 bouffée/2 kg de poids par prise (minimum 4 bouffées, maximum 15 bouffées).
salbutamol
AIROMIR AUTOHALER 100 µg susp p inhal
ASMASAL CLICKHALER 90 µg/dose pdre p inhal
SALBUTAMOL TEVA 100 µg/dose susp p inhal
VENTILASTIN NOVOLIZER 100 µg/dose pdre p inhal
VENTOLINE 100 µg susp p inhal
terbutaline
BRICANYL TURBUHALER 500 µg/dose pdre p inhal
bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action brève pour inhalation par nébuliseur

Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action brève pour inhalation par nébuliseur (solutions) sont recommandés dans
les crises sévères en relais de ceux administrés par chambre d'inhalation.
poso La posologie simplifiée proposée est de 2,5 mg de salbutamol si le poids est inférieur à 16 kg et de 5 mg de salbutamol si le
poids est supérieur Accord Pro .
De rares bronchospasmes paradoxaux ont été rapportés essentiellement chez les petits nourrissons et peuvent être prévenus
par l'utilisation de l'oxygène comme vecteur de la nébulisation.
salbutamol
SALBUTAMOL 2,5 mg sol p inhal par nébulis en unidose
SALBUTAMOL 5 mg sol p inhal par nébulis en unidose
SALBUTAMOL MYLAN 2,5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis
SALBUTAMOL MYLAN 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis
VENTOLINE 5 mg/2,5 ml sol p inhal p nébulis
terbutaline
BRICANYL 5 mg/2 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose
TERBUTALINE 5 mg/2 ml sol p inhal par nébulis en unidose
bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action brève injectables

Les bronchodilatateurs bêta-2 agonistes d'action brève injectables sont réservés au traitement de l'asthme aigu grave lors de
la prise en charge hospitalière.
salbutamol
SALBUMOL FORT 5 mg/5 ml sol p perf IV
SALBUTAMOL 5 mg sol p perf IV amp
terbutaline
BRICANYL 0,5 mg/1 ml sol inj
Bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation par nébuliseur

Les bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation par nébuliseur entraînent une relaxation du muscle lisse
bronchique. Ils peuvent être adjoints aux nébulisations de bêta-2 agonistes d'action brève dans les 1 res heures de la prise en charge
de la crise d'asthme sévère, mais ils ne sont pas recommandés de façon systématique. L'efficacité de cette association n'a pas été
démontrée chez le nourrisson.
poso La posologie est de 0,25 à 0,5 mg par prise chez l'enfant. La dose de 0,5 mg par prise recommandée par le Groupe de
recherche sur les avancées en pneumopédiatrie (GRAPP) est supérieure à celle préconisée par l'AMM (0,25 mg par prise
chez l'enfant).
Les bronchodilatateurs anticholinergiques en spray ou en forme combinée avec les bêta-2 agonistes inhalés d'action courte ne
sont pas recommandés ici. Les effets indésirables sont locaux (sécheresse buccale, irritation pharyngée et, rarement,
bronchospasme paradoxal), et systémiques (céphalées, tachycardie, etc.).
ipratropium bromure
ATROVENT 0,25 mg/1 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose enfant
ATROVENT 0,25 mg/2 ml sol p inhal p nébulis en récipient unidose enfant
IPRATROPIUM BROMURE 0,25 mg/1 ml sol p inhal par nébuliseur
La corticothérapie orale est indiquée dans le traitement de la crise d'asthme modérée à sévère ou en l'absence de réponse au
traitement d'urgence par bêta-2 agonistes d'action brève. Elle réduit le risque d'hospitalisation ou de rechute. Grade A La
prednisone et la prednisolone sont les molécules les plus étudiées.
poso La posologie est de 1 à 2 mg/kg par jour (maximum 60 mg par jour) en 1 seule prise le matin, pendant 5 jours sans
décroissance progressive.
La voie orale est aussi efficace que la voie injectable. Les formes solubles et orodispersibles facilitent l'administration chez l'enfant.
La tolérance est bonne. La répétition des cures courtes doit faire réévaluer le traitement de fond de l'asthme. Si l'enfant reçoit un
corticoïde inhalé en traitement de fond, celui-ci doit être poursuivi pendant la crise même si les corticoïdes inhalés n'ont pas
d'indication dans le traitement de la crise.
prednisolone
prednisone
CORTANCYL 1 mg cp
CORTANCYL 5 mg cp
PREDNISONE 1 mg cp
PREDNISONE 5 mg cp
Corticothérapie par voie injectable

La corticothérapie par voie injectable est réservée aux patients chez lesquels la voie orale ne peut être utilisée : vomissements ou
refus d'avaler.
poso La méthylprednisolone est alors recommandée à la dose de 2 à 4 mg/kg par jour en 4 injections.
méthylprednisolone

Bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combinée
Les bronchodilatateurs anticholinergiques pour inhalation en spray ou en forme combinée avec les bêta-2 agonistes inhalés
d'action brève ne sont pas recommandés dans le traitement de la crise d'asthme chez l'enfant.
ipratropium bromure
ATROVENT 20 µg/dose sol p inhal en flacon pressurisé
ipratropium bromure + fénotérol
BRONCHODUAL 100 µg/40 µg pdre p inhal en gél
BRONCHODUAL 50 µg/20 µg/dose sol p inhal
Autres corticoïdes
D'autres corticoïdes disposent d'une indication d'AMM dans le traitement des exacerbations d'asthme, en particulier asthme aigu
grave. Ils ont été moins étudiés dans cette indication que la prednisone et la prednisolone pour la voie orale ou que la
méthylprednisolone pour la voie injectable.
bétaméthasone
dexaméthasone
DECTANCYL 0,5 mg cp
méthylprednisolone
MEDROL 4 mg cp séc
Aminophylline intraveineuse
L'aminophylline intraveineuse est réservée au traitement en 2e intention de l'asthme aigu grave en milieu hospitalier. Elle apporte
un bénéfice chez l'enfant déjà traité par bêta-2 agoniste en nébulisation, corticoïde et oxygène.
aminophylline
AMINOPHYLLINE RENAUDIN 250 mg/10 ml sol p perf
Oxygénothérapie
L'oxygénothérapie est indiquée pour maintenir une SaO2 supérieure ou égale à 94 % chez l'enfant. Le mode d'administration doit
être adapté au débit. L'oxygénothérapie n'aggrave pas l'hypercapnie dans l'insuffisance respiratoire aiguë de l'enfant.
oxygène
OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE REUNION 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL AIR LIQUIDE SANTE FRANCE 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL AIR PRODUCTS MEDICAL 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL B.T.G. 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL LINDE HEALTHCARE 200 bar gaz p inhal en bouteille
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE AIR LIQUIDE SANTE FRANCE gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE AIR LIQUIDE SANTE FRANCE gaz p inhal p évap fixe
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal en évaporateur mobile et récipient cryogé mob
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE LINDE HEALTHCARE gaz p inhal p évaporateur fixe et récipient cryogéni fixe
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE SOL FRANCE gaz p inhal évap mobile
OXYGENE MEDICINAL LIQUIDE SOL FRANCE gaz p inhal p évap fixe
OXYGENE MEDICINAL SOL FRANCE 200 bar gaz p inhal
OXYGENE MEDICINAL SOMAL 200 bar gaz p inhal en bout
Références
« Prise en charge de la crise d'asthme de l'enfant (nourrisson inclus) », Marguet C. pour le Groupe de recherche sur les avancées en
pneumo-pédiatrie (GRAPP), Revue des Maladies Respiratoires, 2007, n° 24, pp. 427-439.
http://www.em-consulte.com/showarticlefile/144722/index.pdf
« Global Strategy for Asthma Management and Prevention », Global Initiative for Asthma (GINA), Revised 2006.
http://www.ginasthma.org/pdf/archived/GINA_Report_072007.pdf

Convulsion fébrile
La maladie
La survenue d'une crise convulsive lors d'une poussée fébrile est fréquente chez le jeune enfant. L'information des parents est un temps
important de la prise en charge.
Physiopathologie
La convulsion fébrile (CF) serait la réponse d'un enfant génétiquement prédisposé à une fièvre soudaine dans une période où le seuil
convulsivant du cerveau immature est bas.
Epidémiologie
Les CF touchent 3 à 5 % des enfants de moins 5 ans. La période à risque le plus élevé se situe entre 18 et 24 mois, avec une discrète
prédominance masculine. La fréquence des récidives augmente lorsque l'enfant a eu sa 1 re CF jeune, lorsqu'il a eu un 2e épisode de
CF et en cas d'antécédents familiaux d'épilepsie ou de CF. Les récidives surviennent le plus souvent dans l'année qui suit la CF.
Complications
Le risque d'épilepsie n'est pas augmenté après une ou plusieurs CF simples. En revanche, il est accru chez les enfants ayant présenté
une CF complexe : il est de 7 % en cas de CF complexe avec 1 critère de gravité et de 50 % en cas de CF complexe avec 3 critères de
gravité.
Diagnostic
La convulsion fébrile (CF) de l'enfant est une crise convulsive associée à une fièvre ≥ 38 °C, qui survient habituellement entre l'âge de
3 mois et 5 ans. Sont exclues de cette définition les crises convulsives avec fièvre chez des enfants ayant des antécédents d'épilepsie ou
une affection cérébrale connue.
La clinique permet de distinguer les CF simples et les CF complexes.
CF simples CF complexes
Tous les critères ci-dessous L'un au moins des critères de gravité ci-dessous
Âge > 1 an ≤ 1 an
Type Cloniques ou tonicocloniques Répétées durant le même épisode fébrile
Localisation Bilatérale Hémicorporelle
Durée < 15 minutes ≥ 15 minutes
Déficit post-critique Absent Présent

Le traitement de la CF est toujours indiqué si celle-ci se prolonge au-delà de 5 minutes ou si elle se répète.
Le traitement préventif des récidives doit être discuté en cas de récidives fréquentes de CF simples ou en cas de 1 er épisode de CF
complexes.

Arrêt de la crise en cas de CF prolongée.
Information des parents (expliquer et rassurer).
Prise en charge
Convulsion fébrile
1 Diazépam intrarectal
0,5 mg/kg, à renouveler 1 fois après 5 à 10 minutes si persistance de la crise, sans dépasser 10 mg (1 ampoule) au total.

Les parents doivent être informés que les CF simples sont bénignes, que le risque d'épilepsie ultérieure est faible mais que les
récidives sont fréquentes.
Il est guidé par le contexte clinique et l'âge de l'enfant.
La ponction lombaire (PL) est systématique avant 12 mois, en cas de CF complexe. Elle est indiquée au moindre doute au-delà de
12 mois.
L'électroencéphalogramme (EEG) n'est jamais indiqué en cas de CF simple. Il est systématique avant la mise en route d'un
traitement préventif au long cours.
5 Conseils en cas de récidive à domicile

Installation de l'enfant en position latérale de sécurité, tête à plat, en libérant les voies aériennes supérieures.
Diazépam intrarectal : voir Conseils aux patients.
Observation et surveillance de la crise et de sa durée.
6 Traitement préventif des CF simples

Un traitement préventif continu n'est pas indiqué, sauf en cas de récidives fréquentes.
Le traitement antipyrétique est peu efficace sur la prévention des récidives (crise souvent inaugurale).
L'administration de diazépam sous forme buvable en cas de poussée fébrile ne se discute qu'en présence de facteurs de risque de
récidive particulièrement élevé (faible réduction du risque de récidive, au prix d'effets indésirables bénins mais fréquents).
7 Traitement préventif des CF complexes

Seul l'acide valproïque a cette indication en France après échec d'une prophylaxie intermittente par benzodiazépines
(phénobarbital non indiqué dans la prévention des CF complexes).
Le traitement antipyrétique est peu efficace sur la prévention des récidives.

La survenue d'un ou plusieurs épisodes de convulsions fébriles dans l'enfance n'augmente le plus souvent pas le risque de survenue
d'une épilepsie à l'âge adulte.
Un enfant ayant un antécédent de convulsion fébrile peut être gardé normalement en collectivité.
Un traitement préventif n'est le plus souvent pas nécessaire.
En cas de fièvre, un traitement antipyrétique doit être administré sans attendre la survenue d'importantes variations thermiques.
La prise de diazépam par voie orale en cas de fièvre est inutile.
Les modalités d'administration du diazépam par voie intrarectale, indiqué en cas de nouvelle convulsion, doivent faire l'objet d'une
démonstration aux parents.
L'administration s'effectue à l'aide d'une seringue de 1 ou 2,5 ml, adaptée à une canule intrarectale spécialement destinée à cet
usage, en vente en pharmacie. En l'absence de canule, la seringue seule peut éventuellement être introduite dans la marge anale et
vidée dans le rectum, en prenant garde de ne pas blesser l'enfant. Il est conseillé de maintenir ensuite les fesses de l'enfant bien
serrées pour éviter la fuite du produit.
Une ampoule contient 10 mg de diazépam (dans 2 ml).
La dose à administrer est de 0,5 mg/kg, soit 0,1 ml de solution par kg, ce qui correspond à ¼ d'ampoule (0,5 ml) pour un enfant de
5 kilos, ½ ampoule (1 ml) pour un enfant de 10 kg, ¾ d'ampoule (1,5 ml) pour un enfant de 15 kg :
En cas de traitement par valproate de sodium, informer les patients du risque d'hépatopathie et en décrire les signes annonciateurs
devant conduire à l'arrêt du traitement (asthénie, anorexie, somnolence, réapparition des crises malgré un traitement bien suivi).
Traitements
Diazépam
Le diazépam injectable administré par voie intrarectale est indiqué dans le traitement d'urgence des crises convulsives du
nourrisson et de l'enfant. Cette voie d'administration donne en quelques minutes des concentrations plasmatiques identiques à celles
obtenues par voie intraveineuse, dont on sait qu'elles sont antiépileptiques.
poso La dose est de 0,5 mg/kg par voie intrarectale.
L'administration intrarectale peut être renouvelée 1 fois si la crise persiste après 5 à 10 minutes, sans dépasser une dose
totale de 10 mg, soit une ampoule.
Le diazépam en solution buvable dispose d'une indication d'AMM dans la prévention des convulsions à l'occasion d'une fièvre,
lorsque la prévention est jugée nécessaire ou en présence des facteurs de risque de récidive. Toutefois, compte tenu d'une faible
réduction du risque de récidives au prix d'effets indésirables bénins mais fréquents. Son utilisation ne doit donc être envisagée qu'en
cas de récidives fréquentes.
poso La posologie par voie orale est de 0,15 à 0,33 mg/kg toutes les 8 heures dès la constatation de la fièvre et pendant toute sa
durée.
diazépam
Valproate de sodium
Le valproate de sodium est indiqué dans le traitement préventif des récidives de CF complexes et compliquées, en absence
d'efficacité d'une prophylaxie intermittente par benzodiazépines.
des repas. La mise en route du traitement s'effectue par paliers de 2 à 3 jours pour atteindre la dose optimale en une
semaine.
Seules sont citées les formes adaptées au nourrisson et à l'enfant de moins de 6 ans, la forme comprimé ne devant pas être
utilisée du fait du risque de fausse-route.
antiépileptiques. Il est donc nécessaire, avant la mise en route du traitement et pendant les 6 premiers mois, de surveiller la fonction
hépatique (transaminases, taux de prothrombine).
Des cas de thrombopénies dose-dépendantes ont été décrits. Une NFS-plaquettes, un temps de saignement et un bilan de
coagulation sont donc recommandés avant la mise en route du traitement et avant une intervention chirurgicale. Des troubles

Références
« Technical Report : Treatment of the Child With Simple Febrile Seizures », Baumann R. J., American Academy of Pediatrics, Pediatrics
, 1999, vol. 103, n° 6.
« Convulsions fébriles simples de l'enfant : une prise en charge simplifiée », Prescrire, 2001, vol. 21, n° 219 , pp. 534-537.
« Convulsions fébriles du nourrisson », Sivelle G., Corpus médical de la faculté de Grenoble, 1998.
http://aappolicy.aappublications.org/cgi/content/full/pediatrics;103/6/e86


La maladie
Physiopathologie
associés.
Epidémiologie
Complications
Diagnostic
par poussées.


Prise en charge

1 Dermocorticoïdes
Cas particuliers

Vaccinations
Lichénification

Accord Pro
Traitements
Dermocorticoïdes
bétaméthasone
BETNEVAL 0,1 % pom
NERISONE C crème
désonide
diflucortolone
NERISONE 0,1 % pom
difluprednate
fluticasone
hydrocortisone
LOCOID 0,1 % crème
LOCOID lotion
LOCOID pom

bétaméthasone
désonide
Tacrolimus topique
de tacrolimus.
tacrolimus
PROTOPIC 0,03 % pom
Émollients

DEXERYL crème
Ciclosporine

Émollients
Mesures d'hygiène

Cures thermales
Acupuncture
Références

Douleur de l'enfant
La maladie
La prise en charge de la douleur est relativement récente chez l'enfant. Elle est parfois mal reconnue, et le médecin doit rechercher les
éléments de son diagnostic. Le choix des médicaments antalgiques est réduit chez l'enfant. Les soins eux-mêmes peuvent être source de
douleur. Traiter et prévenir la douleur chez l'enfant doit être une décision volontaire quotidienne.
Physiopathologie
La douleur de l'enfant peut faire intervenir plusieurs mécanismes. Les douleurs nociceptives, provoquées par des lésions traumatiques,
inflammatoires ou viscérales, sont les plus fréquentes. Les douleurs neuropathiques sont secondaires à une affection du système
nerveux central ou périphérique. Les douleurs pour lesquelles aucune cause organique n'est identifiée peuvent être favorisées et/ou
entretenues par des phénomènes psychoaffectifs.
Epidémiologie
La douleur est fréquente comme symptôme principal ou associé.
Complications
La douleur peut avoir des conséquences corporelles et psychiques délétères et un retentissement défavorable sur la qualité de vie de
l'enfant et de son entourage. Elle entraîne souvent un absentéisme scolaire. Une prise en charge inadaptée de la douleur aiguë
favorise son passage à la chronicité ou la mise en jeu de conduites d'évitement.
Diagnostic
Le diagnostic de douleur est basé sur l'interrogatoire de l'enfant et/ou des parents, l'observation et l'examen clinique. L'intensité et le
retentissement de la douleur doivent être évalués à l'aide d'outils adaptés à l'âge de l'enfant. En effet, celui-ci perçoit, comprend et
exprime différemment sa douleur selon son âge.
En fonction du contexte, des examens complémentaires peuvent être réalisés pour rechercher un diagnostic étiologique. Quelle que soit
la cause, la douleur doit être traitée, même si l'étiologie n'est pas apparente.

Tout enfant présentant une pathologie douloureuse entraînant une gêne significative.

Disparition ou diminution de la douleur à un niveau supportable, pour obtenir un confort de vie, avec le moins d'effets secondaires
possible, afin de permettre un retour à des activités normales.
Le traitement antalgique doit s'accompagner d'une prise en charge étiologique.
Prise en charge
Évaluation de la douleur de l'enfant
1 Diagnostic
Le diagnostic de douleur est difficile chez l'enfant, amené à la dissimuler (par peur des soignants, pour faire plaisir à ses parents),
ou à l'exprimer de manière particulière.
Des outils adaptés à l'âge permettent d'en évaluer l'intensité. Une évaluation qualitative (interrogatoire, examen clinique) est
également nécessaire.
2 Outils d'évaluation quantitative

La plupart des échelles d'évaluation de la douleur validées sont disponibles sur les sites de la HAS et de Pediadol. Chez l'enfant de
moins de 4 ans, on utilise des échelles d'hétéroévaluation basées sur l'observation du comportement. Après 6 ans, l'autoévaluation
donne de bons résultats. Entre 4 et 6 ans, une autoévaluation peut être tentée en vérifiant la compréhension de l'outil par l'enfant.
Échelles d'hétéroévaluation : douleur aiguë du nourrisson de 0 à 18 mois : échelle NFCS (Neonatal Facial Coding System) ;
douleur de l'enfant de 0 à 4 ans : échelle FLACC (Face Leg Activity Cry Consolability) ; douleur aiguë de l'enfant de 1 à 6 ans :
échelle CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) ; douleur aiguë aux urgences de 0 à 6 ans : échelle EVENDOL
(Évaluation Enfant DOuLeur) ; douleur postopératoire de 6 mois à 13 ans : échelle OPS (Objective Pain Scale) ; douleur
postopératoire de 1 à 7 mois : échelle d'Amiel-Tison inversée ; douleur prolongée de 2 à 6 ans : échelle DEGR (Douleur Enfant
Gustave Roussy) ou HEDEN (Hetéroévaluation Douleur ENfant) ; douleur liée à un geste chez le prématuré jusqu'à 3 mois : échelle
DAN (Douleur Aiguë Nouveau-né) ; douleur prolongée de 0 à 3 mois : échelle EDIN (Échelle Douleur et Inconfort Nouveau-né) ;
douleur de l'enfant handicapé : échelle DESS (Douleur Enfant San Salvadour) ou GED-DI (Grille d'Évaluation de la
Douleur-Déficience Intellectuelle) ou FLACC révisée ou PDP (Profil Douleur Pédiatrique).
Échelles d'autoévaluation : EVA (Échelle Visuelle Analogique) verticale ; FPS-R (Faces Pain Scale - Revised) avec présentation de
6 visages, la plus utilisée ; EVS (échelle verbale simple) : douleur absente, légère, modérée, forte, très forte ; QDSA (Questionnaire
Douleur Saint-Antoine), qui nécessite un vocabulaire élaboré (à partir de 8 ans) ; présentation du Poker Chip Tool avec des jetons ou
des algocubes (4 à 8 ans) ; ENS (échelle numérique simple), avec une cotation sur 10 ou sur 100 ; dessin pour colorier le siège de la
(des) douleur(s).
Prise en charge de la douleur de l'enfant


Ils précisent les caractéristiques de la douleur : début, circonstances de survenue, localisation(s), irradiation(s), type, rythme,
évolution, signes associés, facteurs aggravants ou calmants et retentissement (sur le jeu, les activités, le sommeil, etc.). Ces
caractéristiques permettent de distinguer différents types de douleurs : nociceptives, neuropathiques, mixtes ou autres.
2 Douleurs induites par des soins

Toute douleur induite par un soin doit bénéficier d'un traitement préventif adapté. Les médicaments associés sont administrés par
voie générale (antalgiques de palier I, II ou III, inhalation d'un mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote : MEOPA,
kétamine ou, chez le nouveau-né, utilisation d'une solution sucrée ou allaitement maternel). Les anesthésiques locaux sont utilisables
avant un geste invasif : association lidocaïne + prilocaïne. Des techniques psychologiques (distraction, relaxation, hypnose) sont
souvent associées.
3 Douleurs aiguës par excès de nociception

Elles s'expriment de manière bruyante, donnant lieu à des cris, des pleurs et des modifications du visage. L'enfant peut aussi
s'immobiliser et protéger la zone douloureuse lors de la mobilisation. Si la douleur se prolonge, le tableau clinique peut évoluer vers
une atonie psychomotrice associant passivité, désintérêt pour l'environnement et rareté des mouvements, avec un visage peu
expressif, voire hostile. L'alimentation et le sommeil sont également perturbés.
4 Traitement
La stratégie thérapeutique comporte toujours le traitement étiologique lorsqu'il est possible (immobilisation de fracture, etc.) et tient
compte du type de douleur, de son intensité, de son retentissement et de l'âge de l'enfant.
En cas de douleur nociceptive, les antalgiques de palier I sont indiqués en 1 re intention pour les douleurs d'intensité légère, de
palier II (opioïdes faibles) pour celles d'intensité modérée et de palier III (opioïdes forts) pour celles d'intensité modérée à forte. Ils
doivent de préférence être administrés systématiquement et non à la demande, et tant que persiste l'affection génératrice de douleur.
Accord Pro
D'autres médicaments opioïdes, comme le fentanyl par voie transdermique, sont parfois utilisés dans les douleurs chroniques
sévères, notamment d'origine cancéreuse, chez les enfants et les adolescents.
Il y a toujours lieu de prendre en compte les données des AMM, et notamment l'âge de l'enfant. Voir Suivi et adaptation du
traitement.
Cas particuliers
Les douleurs neuropathiques sont secondaires à une altération du système nerveux central ou périphérique ; il peut s'agir de
lésions traumatiques, par écrasement, compression (tumorale), plaie, étirement (plexus brachial), ou consécutives à une
chimiothérapie neurotoxique. L'examen neurologique retrouve des troubles de la sensibilité dans un territoire nerveux ; les douleurs
spontanées peuvent être permanentes, à type de brûlure, de froid douloureux, de déchirement, de fourmillements, de picotements,
d'engourdissements, de prurit, ou au contraire paroxystiques, à type d'éclairs ou de décharges électriques. Le traitement fait le plus
souvent appel à certains antidépresseurs (tricycliques : amitriptyline à la dose de 0,3 à 1 mg/kg par jour en 1 prise le soir) ou certains
anti-épileptiques (gabapentine : 10 à 30 mg/kg par jour en 3 prises), mais aussi à des techniques physiques : neurostimulation
électrique transcutanée (TENS), thermothérapie, kinésithérapie et à des techniques psychologiques.
Certains antidépresseurs ayant une AMM dans les douleurs neuropathiques ou les douleurs rebelles de l'adulte (amitriptyline et
clomipramine) sont également utilisés, hors AMM chez l'enfant, à doses progressives afin de trouver la dose efficace sans apparition
d'effets secondaires (forme galénique en gouttes privilégiée). Le clonazépam n'est pas recommandé en l'absence de preuves
d'efficacité, cependant il reste utilisé en cas de fulgurance (douleur paroxystique). Accord Pro Le clonazépam n'a pas d'AMM dans
cette indication.
Syndrome douloureux régional complexe

(SDRC I, ou anciennement algodystrophie)
Le syndrome douloureux régional complexe de localisation ostéoarticulaire peut se rencontrer chez l'enfant, le plus souvent après un
traumatisme, mais parfois en l'absence de tout événement favorisant décelable. Le tableau associe des douleurs intenses, en
particulier des brûlures, à des anomalies de la sensibilité, des signes d'hyperactivité sympathique (alternance de rougeur/froideur,
sueurs), des signes dystrophiques ; le diagnostic peut être confirmé par une scintigraphie au technétium montrant une fixation
précoce ; la radiographie n'a pas d'intérêt car elle n'objective que très tardivement divers aspects de déminéralisation. Le risque
principal du SDRC est la séquelle en rétraction. Une prise en charge précoce et multidisciplinaire en milieu spécialisé est nécessaire
afin de mettre en route une antalgie efficace pour une rééducation adaptée et progressive.

Douleurs postopératoires en chirurgie buccale

Douleur d'intensité légère : paracétamol.
Douleur d'intensité modérée : AINS Grade A per os Grade B ou tramadol ou codéine-paracétamol ou tramadol-paracétamol.
Douleur persistante ou d'intensité modérée à forte Accord Pro : association paracétamol-AINS + codéine ou tramadol ou opioïdes
forts.
Douleurs viscérales
Secondaires à une mise en tension des parois des organes creux, elles peuvent être soulagées par les spasmolytiques seuls ou en
association avec les antalgiques de paliers I, II ou III, en fonction de l'intensité douloureuse.
Migraine de l'enfant de moins de 12 ans

L'ibuprofène 10 mg/kg doit être privilégié en traitement de crise. Grade A Le paracétamol 15 mg/kg reste souvent efficace. Le
sumatriptan nasal est à utiliser en 2e intention à partir de 12 ans. Grade B
On ne doit pas donner d'opioïdes (faibles ou forts) en traitement de crise.
Aucune étude de qualité ne permet d'émettre de recommandation pour le traitement médicamenteux de fond de la migraine de
l'enfant. Grade A Les méthodes psychocorporelles (relaxation, auto-hypnose, etc.) peuvent être recommandées. Accord Pro
Lire Migraine.
Douleurs induites par des prélèvements médicaux

Un traitement préventif de la douleur est recommandé avant tout geste invasif.
Soin Traitement de 1re intention (si 1re intention insuffisant : EVA > 3 ou pas de retour
aux activités de base)
MEOPA + EMLA
si enfants difficiles à piquer
EMLA pour les enfants < 11 ans et ceux qui le
Ponction veineuse ou enfants à phobie du geste.
demandent
Sédation(1) si échec de
EMLA + MEOPA
MEOPA puis anesthésie locale avec lidocaïne
tamponnée injectable Sédation(1)
Suture
(9 ml de lidocaïne pour voire anesthésie générale
1 ml de bicarbonate 88 mEq/100 ml)
Ponction lombaire MEOPA et/ou EMLA MEOPA et/ou EMLA + benzodiazépines
Sédation(1)
Myélogramme MEOPA + EMLA + infiltration de lidocaïne
Réduction de Sédation(1)
Gel de lidocaïne + MEOPA
paraphimosis voire anesthésie générale
Sédation(1)
Ablation de verrues MEOPA + lidocaïne injectable
(1) Kétamine à faible dose.

Nécessité de l'évaluation de la douleur
Il est recommandé que toute prescription d'antalgique soit précédée et suivie (dans les 30 à 60 minutes) d'une évaluation systématique
de la douleur au moyen d'un échelle validée, adaptée à l'âge de l'enfant, à un rythme dépendant de la sévérité de la douleur, une
réévaluation régulière étant nécessaire.
Antalgiques utilisables en pédiatrie (paliers I, II et III)
Ce tableau (non exhaustif) est donné à titre indicatif, et les limites d'âge de l'AMM doivent être vérifiées en fonction de l'âge et du poids
de l'enfant. Voies : O (orale), R (rectale), IV (intraveineuse), SL (sublinguale), TD (transdermique).
Nouveau-nés (0 à 28 jours) et nourrissons (1 mois à 2 ans)
0 à 28 jours > 1 mois > 3 mois > 6 mois > 12 mois > 18 mois
Palier I
Paracétamol O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV
Aspirine O O O O
Ibuprofène O O O O
Morniflumate R R R
Palier II
Codéine O O
Palier III
Morphine IV IV IV IV/O IV/O IV/O
Fentanyl IV IV IV IV IV IV
Nalbuphine IV
Enfants (2 à 12 ans) et adolescents (12 à 15 ans)
> 24 mois > 30 mois > 3 ans > 7 ans 12 à 15 ans
Palier I
Paracétamol O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV O/R/IV
Aspirine O O O O O
Ibuprofène O O O O O
Ac. niflumique O
Morniflumate R R R R R
Ac. tiaprofénique O (> 4 ans) O O
Palier II
Codéine O O O O O
Tramadol O O O
Paracétamol codéine O O O
Palier III
Morphine IV/O IV/O IV/O IV/O IV/O
Fentanyl IV/TD IV/TD IV/TD IV/TD IV/TD
Nalbuphine IV IV IV IV IV
Hydromorphone O O
Buprénorphine SL SL

La loi de mars 2004 sur les relations entre les patients, leurs proches et le corps médical stipule que « ne pas souffrir est un droit » et
s'applique pleinement aux enfants, notamment pour les douleurs provoquées par les soins (prélèvements sanguins, gestes de petite
chirurgie, vaccins, soins dentaires, etc.).
Bien que d'importants progrès aient été réalisés dans la reconnaissance et la prise en charge de la douleur de l'enfant, des réticences
subsistent dans le corps médical à prendre en considération certaines douleurs, soit parce qu'elles sont considérées comme minimes
(retrait de points de suture ou de pansements, vaccinations, etc.), soit parce que l'âge de l'enfant en modifie l'expression (absence de
verbalisation de 0 à 3 ans, expression de la douleur jugée excessive entre 3 et 7 ans, dans une tranche d'âge réputée « rebelle aux
soins »).
Les éventuelles réticences des parents à la prise en charge de la douleur d'un enfant, qu'elles soient d'ordre social, culturel ou
religieux, doivent également être entendues et dans la mesure du possible dépassées grâce à des explications adaptées. Il est utile
d'expliquer que la douleur, qui peut être un symptôme utile au diagnostic au stade d'apparition d'une maladie, n'est en aucun cas un
marqueur d'évolutivité pertinent de cette maladie, et que rien ne justifie médicalement de la « respecter ».
Un enfant perçoit, comprend et exprime la douleur différemment selon son âge, le type de douleur et son contexte de survenue :
pleurs, cris, agitation, prostration, positions antalgiques, etc. L'enfant peut dans certains cas être amené à dissimuler une douleur à ses
proches, parfois par peur des soignants ou pour faire plaisir à ses parents.
Une prise en charge de la douleur trop tardive ou insuffisante favorise la survenue et l'installation de douleurs chroniques, qui peuvent
avoir un retentissement sur le développement de l'enfant et sur ses apprentissages.
Traitements
Antalgiques
douleurs d'intensité modérée ; palier III : médicaments opioïdes forts pour douleurs modérées à fortes. Les spécialités citées
ci-dessous sont celles ayant une AMM permettant leur utilisation avant l'âge de 15 ans.
Le paracétamol, antalgique de palier I, est indiqué dans les douleurs d'intensité légère et en association avec des antalgiques
de palier II ou III dans les douleurs d'intensité modérée ou modérée à forte. Son absorption digestive est très rapide. La
concentration plasmatique est maximale entre 20 et 30 minutes après l'administration. L'absorption rectale est plus lente que
l'absorption orale. Il est l'antalgique de référence en raison de sa grande marge de sécurité. Il dispose d'une AMM dès la
naissance, quelle que soit la voie d'administration.
ne doit pas dépasser 60 mg/kg par jour par voie IV. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de moins de
10 kg (environ 1 an), la posologie est de 7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg) par voie IV, jusqu'à 4 fois par
jour, en respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations, la dose maximale ne devant pas excéder
30 mg/kg par jour par voie IV.
inducteurs enzymatiques, etc.). Le risque de cytolyse est diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine. Les
intoxications iatrogènes s'expliquent par la multiplicité des conditionnements qui favorisent l'utilisation simultanée de plusieurs
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp


Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), antalgiques de palier I, incluant l'acide acétylsalicylique, sont également
indiqués dans les douleurs d'intensité légère et en association avec des antalgiques de palier II ou III dans les douleurs d'intensité
moyenne ou élevée. Deux AINS ont une indication dans les douleurs modérées à partir de 3 mois : ibuprofène suspension et acide
acétylsalicylique par voie orale. Les AINS sont à utiliser avec prudence (augmentation du risque hémorragique) après une
amygdalectomie ou un geste de chirurgie orthopédique. Parmi les AINS, 2 principes actifs ont une indication dans la douleur
inflammatoire en ORL et stomatologie à des âges variables selon la forme galénique : l'acide tiaprofénique en comprimé sécable à
partir de 15 kg et l'acide niflumique en gélule après 12 ans et en suppositoire (morniflumate) à partir de 6 mois. Les effets
indésirables des AINS chez l'enfant sont les mêmes que chez l'adulte (troubles digestifs, rénaux et cutanés). Lire Traitement par
AINS. L'association avec les anticoagulants est déconseillée (risque hémorragique). De plus, l'utilisation de l'acide acétylsalicylique
est déconseillée au cours des prodromes d'une infection virale telles la grippe ou la varicelle (risque de syndrome de Reye :
encéphalopathie et stéatose hépatique). Les AINS sont également déconseillés en cas de varicelle (risque de fasciite nécrosante).
ASPRO 320 mg cp
ASPRO 500 mg cp
acide niflumique
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 200 mg cp enr
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
morniflumate
Les antalgiques de palier II (opioïdes faibles) sont indiqués en 1re intention pour les douleurs d'intensité moyenne, en 2e intention
dans les échecs de traitement par antalgiques de palier I et lors d'un relais d'un traitement par les antalgiques de palier III.
codéine
La codéine a l'AMM à partir de l'âge de 1 an. Elle peut entraîner une constipation et des nausées. Elle est disponible en sirop à
1 mg/ml de codéine base. Certaines spécialités associent codéine et paracétamol.
poso La posologie de la codéine par voie orale est de 0,5 à 1 mg/kg toutes les 4 à 6 heures, sans dépasser 6 mg/kg par jour.
codéine

tramadol
Le tramadol est autorisé sous forme de solution buvable dès 3 ans.
poso Sa posologie est de 1 à 2 mg/kg par prise, 3 à 4 fois par jour, sans dépasser 8 mg/kg par jour.
Les effets secondaires les plus courants sont : vertiges, somnolence, sécheresse buccale et sudation.
tramadol
TOPALGIC 50 mg gél
TRAMADOL 50 mg gél

Les antalgiques de palier III (opioïdes forts) sont indiqués, en 1re intention, dans les douleurs très intenses et, en 2e intention,
dans les échecs de traitement par antalgiques de palier II.
Les morphiniques autorisés par voie orale sont :
la morphine orale formes rapides : morphine base et sulfate de morphine (AMM à partir de 6 mois), buprénorphine (à partir de
7 ans) ;
la morphine orale formes à libération prolongée : sulfate de morphine (AMM à partir de 6 mois) ;
l'hydromorphone (AMM à partir de 7 ans).
Par voie injectable, la morphine et le fentanyl sont utilisés dès la naissance et la nalbuphine à partir de 18 mois.
Sédation, nausées, vomissements, rétention urinaire et dépression respiratoire peuvent survenir. La constipation est inévitable et
doit être prévenue systématiquement.
Nalbuphine sous-cutanée 5 mg = 10 mg de morphine orale 2
morphine
orale d'action immédiate et à partir de 6 mois pour certaines formes à libération prolongée. La voie orale est possible pour les
présentations liquides avant 6 ans, pour toutes les présentations après cet âge.
Par voie orale, les formes rapides ont un pic d'action vers la 40 e minute et une durée d'action de 4 heures ; les formes à
libération prolongée ont un pic d'action à 2 heures 30 et une durée d'action de 12 heures.
poso Le traitement est débuté de préférence avec une forme orale à action rapide. Exemple de titration : dose de charge de 0,3
à 0,5 mg/kg, puis 0,2 mg/kg par prise à renouveler 1 heure après si insuffisant ; ensuite, les prises seront espacées de
4 heures ; réévaluation après 2 prises ; en cas de douleur résiduelle excessive, augmentation de chaque dose unitaire de
50 % ; réévaluation dans le même délai et augmentation des doses jusqu'à analgésie satisfaisante. Lors de l'obtention
d'une analgésie suffisante sur 24 heures, passage à une forme orale LP.
Le traitement peut également débuter avec une forme LP. Ceci permet d'éviter les prises rapprochées et notamment
nocturnes, mais allonge le temps de titration. Il n'y a pas de limites supérieures tant que les effets secondaires peuvent être
contrôlés.
Par voie IV, la morphine permet un soulagement rapide, mais nécessite une surveillance régulière de la fréquence
respiratoire et de la sédation.
poso Une titration est nécessaire : dose de charge de 0,1 mg/kg par voie IV suivie de doses de 0,025 mg/kg toutes les 5 à
10 minutes jusqu'à l'obtention d'une analgésie satisfaisante.
La morphine peut être administrée par des pompes d'autoanalgésie (PCA : Patient Controlled Analgesia), à partir de 6 ans
environ, selon le niveau de compréhension de l'enfant. Sinon, les pompes pourront être utilisées par les infirmières ( NCA : Nurse
Controlled Analgesia) qui déclenchent le bolus. Par voie intraveineuse, la dose de morphine de 24 heures est égale au tiers de
la dose orale ; par voie sous-cutanée, elle est égale à la moitié de la dose orale.
morphine injectable
hydromorphone
L'hydromorphone dispose d'une indication d'AMM, à partir de 7 ans, dans le traitement des douleurs intenses d'origine
cancéreuse en cas de résistance ou d'intolérance à la morphine.
hydromorphone
nalbuphine
La nalbuphine est un agoniste-antagoniste et son association avec la morphine est contre-indiquée. Elle dispose d'une AMM
chez l'enfant à partir de 18 mois et s'administre par voies IV, IM ou SC. Le produit a un effet plafond à partir de 0,3 mg/kg/dose
chez l'enfant au-delà duquel les effets indésirables augmentent sans effet analgésique supplémentaire.
poso Par rapport à la morphine, la nalbuphine ne nécessite pas de titration mais une simple dose de charge de 0,2 mg/kg
avant une dose continue sur 24 heures de 1 mg/kg ou une injection de 0,2 mg/kg toutes les 4 heures.
Elle entraîne un ralentissement moindre du transit intestinal.
nalbuphine
buprénorphine
La buprénorphine a une AMM à partir de l'âge de 7 ans. Ce médicament est intéressant par son administration possible par
voie sublinguale.
poso La dose est de 6 μg/kg par 24 heures de 7 à 15 ans, par voie sublinguale.
buprénorphine
fentanyl
Le fentanyl est un agoniste opioïde très puissant utilisable dès la naissance en IV, à partir de 2 ans pour les dispositifs
transdermiques ou transmuqueux. La mise en place d'un dispositif transdermique ou transmuqueux doit être faite après
équilibration d'un traitement morphinique par voie orale.
fentanyl

Antidépresseurs
Parmi les antidépresseurs utilisés dans le cadre des douleurs neuropathiques, aucun n'a l'AMM en pédiatrie dans cette
indication. Ce sont principalement les dérivés tricycliques (amitriptyline, clomipramine) qui sont proposés. Les doses efficaces
seraient inférieures à celles utilisées dans la dépression. Constipation, sécheresse buccale, somnolence et sueurs sont observées
surtout au début du traitement, principalement avec l'amitriptyline. Dans le cadre des douleurs neuropathiques, ces
antidépresseurs sont utilisés dans le traitement du fond douloureux et de la composante paroxystique.
Antiépileptiques
Parmi les antiépileptiques utilisés dans le cadre des douleurs neuropathiques, aucun n'a l'AMM en pédiatrie dans cette indication.
Ils seraient efficaces sur les douleurs neuropathiques. La carbamazépine est de moins en moins utilisée en raison du risque d'effet
cutané grave. D'autres molécules à envisager sont le valproate de sodium (également hors AMM dans la douleur de l'adulte) et la
gabapentine (indiquée dans les douleurs neuropathiques périphériques telles que les neuropathies diabétiques et les névralgies
postzostériennes chez l'adulte). D'introduction récente, cette dernière molécule est mieux tolérée et de plus en plus utilisée (hors
AMM) en pédiatrie dans le cadre des douleurs neuropathiques.
Mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA)

inhalation. Ce gaz induit un état de sédation consciente. Il est particulièrement utile dans la prévention de la douleur lors des soins
de l'enfant : petite chirurgie superficielle, ponctions lombaires et veineuses, réduction de fractures simples et de luxations,
myélogrammes, pansements douloureux, soins dentaires, endoscopie (pose de sonde), biopsie rénale, hépatique ou musculaire.
poso L'efficacité antalgique du mélange se manifeste pleinement après 3 minutes d'inhalation. La durée de l'inhalation du
mélange est liée à la durée de l'acte concerné et ne doit pas dépasser 30 ou 60 minutes en continu, selon le médicament.
En cas de répétition, elle ne doit pas dépasser 15 jours.
MEOPA est utilisé hors AMM dans certaines douleurs très intenses comme les crises vaso-occlusives de drépanocytose, à
raison de 15 à 20 minutes, 4 fois par jour.
Les contre-indications sont : hypertension intracrânienne, pneumothorax, bulles d'emphysème, embolie gazeuse, distension
gazeuse abdominale, altération de la conscience, traumatismes faciaux empêchant l'application du masque, insuffisance
respiratoire nécessitant une ventilation en oxygène pur. Les effets indésirables sont : euphorie, sensations vertigineuses,
modification des perceptions sensorielles, paresthésies, hypersialorrhée et agitation. Ils sont parfaitement réversibles et
disparaissent quelques minutes après l'arrêt de l'inhalation. Des vomissements peuvent survenir, mais la conservation du réflexe
de déglutition limite le risque d'inhalation.

OXYNOX 135 Gaz inh
Kétamine
La kétamine à faible dose (titration de bolus IV de 0,5 mg/kg sans dépasser 2 mg/kg), utilisable par un médecin formé, sans la
présence d'un anesthésiste Grade A , permet de réaliser dans de bonnes conditions un geste douloureux.
La voie IM (< 4 mg/kg) est une alternative (si la voie IV n'est pas facilement disponible), mais le délai de récupération est retardé.
Grade B L'administration par voie IM de kétamine nécessite une grande prudence, notamment pour des doses approchant
4 mg/kg.
Les effets indésirables sont rares, mais potentiellement graves (laryngospasme).
kétamine
Les anesthésiques locaux sont utilisés dans la prévention des douleurs liées aux soins ou aux gestes invasifs : ponction
veineuse ou lombaire, injection ou chirurgie cutanée superficielle. L'association lidocaïne + prilocaïne, sous forme de crème ou de
pansement, utilisable dès la naissance, s'applique sur une peau saine avec un pansement occlusif.
poso Après un délai minimal de 60 minutes (120 minutes sur les peaux foncées), la peau est anesthésiée sur une profondeur de
3 mm et 5 mm en 120 minutes.
Le risque de méthémoglobinémie, d'incidence très faible, survient en général avant l'âge de 3 mois.
EMLA 5 % crème
Myorelaxants
Les myorelaxants sont utiles dans les douleurs associées aux contractures musculaires, notamment au cours des affections
vertébrales. Parmi les benzodiazépines, le diazépam, le tétrazépam et le clonazépam sont utilisés (hors AMM). Ce dernier,
présenté en gouttes à 0,1 mg/goutte, est donné à très faibles doses, quelques gouttes par jour, en 3 prises, avec une prise
maximale le soir en raison de son effet sédatif.
Le baclofène, un GABA agoniste, n'a pas d'AMM pour l'enfant, mais est utilisé dans la spasticité.
poso Le traitement par baclofène est débuté à la dose de 5 mg le soir et augmenté par paliers de 10 mg tous les 3 jours, selon
l'efficacité et la tolérance, jusqu'à un maximum de 30 mg 3 fois par jour.
Une somnolence diurne, des vertiges, une hypotonie musculaire et des troubles psychiques peuvent être observés.
Spasmolytiques
Les spasmolytiques, par leur action directe sur les fibres musculaires lisses, sont parfois utiles en cas de douleurs liées à des
spasmes aux niveaux digestif, vésiculaire et urinaire. Les plus prescrits sont le phloroglucinol, la mébévérine et la trimébutine.
mébévérine
phloroglucinol
SPASFON cp enr
SPASFON sol inj

SPASFON suppos
trimébutine


Nimésulide
Le nimésulide expose aux effets indésirables de la classe des AINS et, en outre, au risque d'hépatite, pouvant être, dans de rares
cas, de forme grave, voire d'issue fatale.
nimésulide
NEXEN 100 mg cp

Solution sucrée ou allaitement maternel
Une solution sucrée administrée à la seringue par voie buccale peut prévenir la douleur liée aux gestes invasifs chez le nouveau-né,
comme la ponction veineuse (mais pas la ponction au talon) : donner 2 ml 2 minutes avant le geste, délai pour obtenir une analgésie
optimale Grade A ; l'enfant suce ensuite une tétine pendant les 2 minutes de délai, puis pendant toute la durée du geste. L'effet
synergique de la solution sucrée et de la succion est démontré et justifie leur association. Grade A La solution peut être
réadministrée en cas de besoin. Grade B On peut utiliser du glucose 30 % ou du saccharose 24 %. L'allaitement maternel est une
alternative aussi efficace qu'une solution sucrée. Grade A
Méthode du contact « peau à peau »

L'enfant nouveau-né prématuré est maintenu contre la peau de la mère pendant le geste douloureux. Cette méthode est efficace en
cas de ponction veineuse.
Méthodes physiques
Elles ont fait l'objet de peu d'études, mais sont utilisées fréquemment. Souvent utiles dans les pathologies de l'appareil locomoteur,
elles améliorent la condition physique et favorisent un retour aux activités de base de l'enfant. Elles s'appuient principalement sur un
apprentissage initié par la kinésithérapie et entretenu par des activités sportives ou récréatives. Les massages permettent de
détendre l'enfant, de mieux communiquer avec lui, parfois de réinvestir un corps douloureux en le rendant à nouveau source de
plaisir. Au cours de la neurostimulation transcutanée, la stimulation électrique gêne la transmission du message nociceptif au niveau
médullaire et diminue ainsi les perceptions douloureuses, notamment musculaires et neurogènes. Lors de la thermothérapie,
l'application de froid peut être bénéfique dans les douleurs traumatiques ou entorses, l'application de chaud dans les douleurs
musculaires.
Méthodes psychologiques
Références
« Évaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aiguë en ambulatoire chez l'enfant de 1 mois à 15 ans », Anaes, mars 2000.
Conférence de consensus sur la douleur de l'enfant (Unesco), 2004, sur site Pédiadol.
http://www.pediadol.org/IMG/pdf/Actes_complets_2004-4.pdf
« Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale et recommandations pour la pratique clinique », HAS,
novembre 2005.

Drépanocytose de l'enfant et de l'adolescent

La maladie
La drépanocytose est une maladie génétique de l'hémoglobine, de transmission autosomique récessive, caractérisée par la mutation d'un
acide aminé au niveau de la chaîne bêta de l'hémoglobine (remplacement d'un acide glutamique par une valine en position 6). Elle est
responsable de crises douloureuses vaso-occlusives, d'une susceptibilité aux infections et d'une anémie hémolytique chronique.
Physiopathologie
L'hémoglobine anormale appelée hémoglobine S (HbS) entraîne dans certaines circonstances (hypoxie, déshydratation, acidose,
hyperthermie) une déformation des hématies en faucille, d'où le nom d'anémie falciforme de la drépanocytose. Le globule rouge
déformé est plus rapidement détruit qu'un globule rouge normal (anémie hémolytique) et augmente la viscosité sanguine (complications
vaso-occlusives).
Epidémiologie
En 2007, 405 enfants atteints d'un syndrome drépanocytaire majeur ont été diagnostiqués à la naissance. On estimait en 2004 à plus
de 5 000 le nombre de patients atteints de syndrome drépanocytaire majeur en métropole.
Complications
Elles sont nombreuses, en particulier les crises douloureuses vaso-occlusives, qui précèdent ou traduisent d'autres complications
(syndrome thoracique aigu, séquestration splénique, infarctus cérébral, etc.), la fièvre, l'anémie aiguë due le plus souvent à la
séquestration splénique aiguë, urgence absolue ou à l'érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l'infection à érythrovirus (parvovirus)
B 19. Voir Dépistage et suivi des complications.
Diagnostic
Le diagnostic de drépanocytose repose dans tous les cas sur l'identification formelle de l'hémoglobine S (HbS).
Un programme de dépistage néonatal (basé sur l'électrophorèse) existe en France ciblé sur les nouveau-nés de parents appartenant à
des populations à risque (essentiellement africaines, antillaises et maghrébines).
Pour les enfants qui ne sont pas nés dans un pays où le dépistage néonatal est systématique, le diagnostic peut être plus tardif, fait à
l'occasion d'un examen réalisé pour une autre raison, ou à l'occasion d'une complication aiguë ou chronique : anémie hémolytique
chronique avec épisodes d'aggravation aiguë, phénomènes vaso-occlusifs responsables de douleurs parfois sévères, fièvre, avec
susceptibilité aux infections bactériennes.
Toute identification de l'HbS nécessite l'étude de l'hémoglobine des 2 parents.

Tous les sujets atteints doivent être pris en charge.

Évitement des complications, reconnaissance des signes d'urgence.
Prise en charge
Dépistage
1 Consultation de confirmation du diagnostic

Elle a lieu entre parents du nouveau-né dépisté et médecin spécialisé, pour proposer aux 2 parents une étude biochimique de
l'hémoglobine afin de confirmer le diagnostic, et leur expliquer la nécessité de la réaliser chez l'enfant.
2 Première consultation après confirmation

Á la première consultation après confirmation (vers 2 mois), des mesures sont prises :
mise en place d'un réseau de soins ;
explication aux parents des signes cliniques nécessitant une consultation en urgence ;
insister sur l'importance particulière à cet âge d'une hydratation abondante (eau) ;
début des vaccinations : il est recommandé de suivre la protection vaccinale prévue par le calendrier vaccinal. Lire Vaccinations.
De plus, sont recommandées et indispensables : les vaccinations antipneumococcique, antigrippale et antiméningococcique. En
cas de voyage en zone d'endémie : vaccination anti-hépatite A à partir de 1 an et antityphoïdique à partir de 2 ans ;
début de l'antibioprophylaxie antipneumococcique par pénicilline V à partir de 2 mois jusqu'à au moins 5 ans, à la posologie de
100 000 UI/kg par jour jusqu'à 10 kg, puis 50 000 UI/kg par jour au-delà de 10 kg sans dépasser 2 millions d'UI par jour, en
2 prises. L'âge d'arrêt définitif n'est pas établi à ce jour ;
supplémentation systématique en acide folique (5 mg par jour) ;
bilan sanguin : NFS avec réticulocytes, groupe sanguin avec phénotypage étendu, dosage de la G6PD, dosage du fer sérique et
de la capacité totale de fixation de la transferrine.
3 Surveillance clinique et paraclinique

Le suivi clinique est d'environ une consultation tous les 2 mois initialement, puis tous les 3 mois pendant les premières années,
voire plus fréquemment chez certains patients.
Bilan paraclinique annuel systématique (dépistage des complications) :
bilan biologique « de base » : taux d'hémoglobine, de plaquettes, de leucocytes notamment ;
puis, selon l'âge : Doppler transcrânien à partir de 12-18 mois, échographie abdominale et radiographie de thorax à partir de
3 ans, radiographie de bassin et échographie cardiaque à partir de 6 ans, bilan ophtalmologique à partir de 10 ans dans les
drépanocytoses SS et à partir de 6 ans dans les drépanocytoses SC.
Complications
1 Trois grandes complications

Ce sont les 3 grands tableaux cliniques devant conduire à une prise en charge rapide et une recherche étiologique.
2 La crise douloureuse vaso-occlusive

Elle peut, dans un 1er temps, être prise en charge à domicile par le paracétamol seul ou associé à l'ibuprofène et/ou la codéine.
Si l'enfant ou l'adolescent est insuffisamment soulagé ou si la douleur est intense d'emblée, une prise en charge hospitalière est
nécessaire par MEOPA inhalé, associé à la nalbuphine IV ou intrarectale (hors AMM) à partir de 18 mois. En cas d'échec, la
nalbuphine est substituée par la morphine, ces 2 médicaments ne devant jamais être associés. Si la crise est multifocale, ou très
fébrile, ou nécessitant de la morphine, éliminer un accident transfusionnel retardé (transfusion dans les 15 jours précédents).
Toute crise douloureuse vaso-occlusive peut précéder ou être révélatrice des complications suivantes à rechercher
systématiquement : syndrome thoracique aigu, anémie sévère (dont celle liée à une séquestration splénique aiguë), complication
neurologique (AVC, AIT, convulsions), cholécystite, priapisme, infection locale ou systémique.
3 La fièvre
Toute fièvre > 38,5° C impose un examen urgent, le risque d'infection bactérienne, notamment à pneumocoque, étant important.
Le bilan en urgence comprend : NFS avec réticulocytes, CRP, radiographie du thorax, hémoculture, bandelette urinaire, avec, si
positivité, ECBU. Une ponction lombaire est indispensable à la moindre suspicion de méningite.
Une antibiothérapie probabiliste sera instituée : céfotaxime ou ceftriaxone à l'hôpital, amoxicilline +/- acide clavulanique en
ambulatoire.
4 L'anémie aiguë
Elle est due le plus souvent à :
Une séquestration splénique aiguë définie par une augmentation d'au moins 2 cm de la taille de la rate et une diminution d'au
moins 2 g/dl ou de 20 % du taux habituel d'hémoglobine. C'est une urgence absolue car elle met en jeu le pronostic vital. Elle
impose une transfusion sanguine pour corriger l'anémie et lever l'épisode vaso-occlusif splénique.
Une érythroblastopénie aiguë transitoire liée à l'infection à érythrovirus (parvovirus B 19). La transfusion sanguine est souvent
nécessaire, et parfois renouvelée compte tenu de la durée de l'infection (7 à 10 jours).
Une majoration de l'hémolyse chronique.
Cas particuliers
Syndromes drépanocytaires majeurs
Ils regroupent la drépanocytose homozygote SS, ainsi que des hétérozygoties composites, d'autres hémoglobines mutées pouvant
s'associer à l'HbS : l'hémoglobine C (maladie drépanocytaire SC), la S-bêta/thalassémie, les hémoglobines OArab, DPunjab et E.
Drépanocytose hétérozygote AS
Les patients hétérozygotes (dits AS) n'ont généralement pas les complications de la maladie.

Le pronostic d'un syndrome drépanocytaire majeur est d'autant plus favorable que sa prise en charge est précoce.
La santé de l'enfant drépanocytaire suppose un suivi attentif afin de prévenir la survenue de complications, de les diagnostiquer pour
les traiter dans les meilleurs délais car beaucoup engagent le pronostic vital ou fonctionnel de l'organe atteint.
Ce suivi doit tenir compte du contexte culturel des enfants et de leur famille et des difficultés socio-économiques de familles parfois
très défavorisées.
Il existe une hétérogénéité de la maladie. La gravité est fréquemment associée à un déficit en G6PD. En revanche, la maladie est
moins grave quand les enfants conservent de l'hémoglobine F (HbF), qui est un facteur protecteur.
Un réseau de soins doit être organisé autour de l'enfant. Il comprend, par exemple : médecin et puéricultrices de PMI, médecin de
crèche, puis médecin et infirmiers scolaires, pédiatre ou médecin généraliste traitant, médecin correspondant du centre hospitalier de
proximité de l'enfant, médecins et infirmiers spécialisés, c'est-à-dire appartenant aux services hospitaliers prenant en charge la
drépanocytose.
Tous les intervenants dans ce réseau doivent assurer la continuité de la prise en charge et faire circuler l'information entre eux, grâce
au carnet de santé, avec l'accord des parents et dans le respect du secret médical. Le Guide ALD cité en référence, sur le site de la
HAS, donne un exemple de projet d'accueil individualisé (PAI) de l'enfant en milieu scolaire.
Médicaments contre-indiqués
La prise de corticoïdes par voie générale est formellement contre-indiquée dans la drépanocytose, car ils favorisent les crises
vaso-occlusives sévères, à l'origine notamment d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou de syndrome thoracique aigu (voir plus loin
Dépistage et suivi des complications), à l'arrêt du traitement.

L'éducation thérapeutique des parents est essentielle.
Ils doivent connaître :
l'importance d'une hydratation abondante, notamment en cas d'hémolyse (ictère conjonctival observé) ;
les facteurs favorisant les crises vaso-occlusives douloureuses : hypoxie, refroidissement, fièvre, déshydratation, stress, prises
d'excitants ;
les signes pouvant annoncer une crise vaso-occlusive débutante ou une autre complication : fièvre, changements de
comportement, douleur qui ne cède pas au traitement antalgique initial ; vomissements ; signes d'anémie aiguë : apparition brutale
de pâleur, fatigue, altération de l'état général ; augmentation brutale du volume de la rate (ou du volume de l'abdomen) ; priapisme
qui ne cède pas au traitement initial ;
l'importance d'une observance scrupuleuse de l'antibioprophylaxie nécessaire pour la maîtrise du risque infectieux ;
l'attitude à adopter dans la prise en charge initiale d'une crise vaso-occlusive douloureuse ;
la fatigabilité liée à la maladie, qui peut entraîner des difficultés scolaires.
L'éducation thérapeutique de l'enfant a pour but de lui permettre de se familiariser avec la prise en charge de sa maladie. Elle est à
adapter à l'âge et aux caractéristiques cliniques du syndrome drépanocytaire majeur.
Une carte de soins et d'information a été élaborée pour permettre d'améliorer la coordination des soins et développer une meilleure
circulation des informations médicales entre le patient et les professionnels de santé, dans le respect du secret médical et du principe
de confidentialité. Elle se compose de 2 volets :
un volet soins, signé par le malade ou son représentant, qui renseigne sur les coordonnées du médecin et des personnes à
prévenir en cas d'urgence, les coordonnées des sites et organismes où trouver des informations et des données personnels sur le
type de drépanocytose (notées par le médecin), etc., utiles en cas d'urgence ;
un volet informations et conseils, destiné à donner au malade et à son entourage des informations pratiques sur la maladie
(définition, cause, conseils de prise en charge sous forme de « règles d'or » (quand consulter en urgence, comment mieux
prévenir et prendre en charge précocement les complications, etc.), sites d'informations et coordonnées des associations
nationales de patients.

Des manifestations cliniques aux complications
La diminution de solubilité de HbS à l'état désoxygéné entraînant la déformation des hématies en faucille est à l'origine des 3 grandes
catégories de manifestations cliniques susceptibles de révéler une complication :
l'anémie hémolytique chronique avec épisodes d'aggravation aiguë ;
les phénomènes vaso-occlusifs, responsable de douleurs parfois sévères ;
la susceptibilité aux infections bactériennes qui s'explique par un asplénisme fonctionnel, mais aussi une altération de la voie du
complément et d'autres facteurs encore mal élucidés.
Complications aiguës
La séquestration splénique aiguë, révélée par une anémie aiguë, est une urgence absolue. Elle est souvent associée à une crise
douloureuse abdominale. Voir 2e arbre décisionnel.
L'érythroblastopénie aiguë transitoire est révélée également par une anémie aigüe. Voir 2e arbre décisionnel.
Le syndrome thoracique aigu peut être isolé ou secondaire à une crise vaso-occlusive au niveau pulmonaire. Il associe de façon
variable des signes respiratoires, une fièvre, des douleurs thoraco-abdominales et un infiltrat alvéolo-interstitiel à la radio de thorax. Il
doit être traité en urgence par hydratation, antibiothérapie à large spectre active sur le pneumocoque et le mycoplasme, antalgiques,
oxygénothérapie pour maintenir une saturation artérielle en oxygène > 95 %, et transfusion en cas d'aggravation rapide. La spirométrie
incitative est un traitement préventif en cas de crise vaso-occlusive sévère ; elle doit être faite toutes les 2 à 4 heures. En cas de
sibilance ou de dyspnée expiratoire, le recours aux bêta-2 agonistes est à évaluer au cas par cas. En cas d'échec du traitement et
d'aggravation de l'hypoxémie, une prise en charge en unité de soins intensifs (USI) est recommandée avec mise en place d'une
ventilation non invasive souvent très efficace.
Le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) doit, selon les recommandations, être évalué 1 fois par an par un Doppler
transcrânien à partir de l'âge de 12 à 18 mois. En cas de déficit neurologique aigu, un échange transfusionnel associé au traitement
symptomatique est recommandé en urgence. Il est recommandé de prévenir la récidive de l'AVC par un programme transfusionnel
(échanges transfusionnels mensuels) afin de maintenir le taux d'HbS en dessous de 30 %.
La survenue d'un accident ischémique transitoire (AIT) avéré ou fortement suspecté constitue un facteur de risque de survenue
d'AVC ultérieur. Un programme transfusionnel est recommandé.
Une suspicion d'hémorragie intracérébrale impose un avis neurochirurgical. En plus du traitement neurochirurgical, il est
recommandé une hydratation et un échange transfusionnel.
Le priapisme impose une hydratation abondante et des antalgiques. S'il ne cède pas au bout d'une heure, l'enfant doit être
hospitalisé. À l'hôpital, dès l'admission, il est recommandé un traitement antalgique (inhalation de MEOPA, puis relais éventuel par
d'autres antalgiques). Un traitement spécialisé est à instaurer fonction de la durée du priapisme : injection isolée d'un alpha-agoniste de
type étiléfrine (10 mg), hors AMM, sur le bord latéral du corps caverneux si le priapisme dure depuis moins de 3 heures ; drainage sous
anesthésie locale si le priapisme dure depuis plus de 3 heures ou si l'injection seule est inefficace, associé à une injection
intracaverneuse d'étiléfrine (10 mg), hors AMM, et à une transfusion sanguine ou un échange transfusionnel.
Le syndrome pied-main ou dactylite est la conséquence d'une vaso-occlusion au niveau osseux. Il survient chez le nourrisson et le
jeune enfant. C'est un œdème douloureux du dos des mains ou des pieds qui s'étend aux doigts ou aux orteils. Le traitement est basé
sur une hydratation et un traitement antalgique.
Une crise vaso-occlusive osseuse est à évoquer devant une douleur osseuse aiguë, parfois accompagnée de fièvre. Elle concerne
le plus souvent les membres et les articulations, mais elle peut être aussi abdominale ou thoracique, touchant le rachis, les côtes et le
sternum. Dans la plupart des cas, le traitement associant repos, antalgiques et hydratation entraîne la résolution de la crise.
L'ostéomyélite est à suspecter devant une douleur osseuse, fixe, très localisée, et durable malgré le traitement antalgique, chez un
enfant fébrile. Des hémocultures et des hémogrammes répétés sont recommandés. Une IRM osseuse ou articulaire est à discuter. Le
traitement recommandé comprend : immobilisation, antalgiques, antibiothérapie IV probabiliste dans un premier temps, qui associe
céfotaxime ou ceftriaxone et fosfomycine, ou de plus en plus céfotaxime et rifampicine.
Complications chroniques
L'ostéonécrose de la tête fémorale ou de la tête humérale est évoquée devant des douleurs subaiguës ou chroniques de la hanche ou
de l'épaule, sans fièvre. La radiologie ou l'IRM permet de confirmer le diagnostic. Chez l'enfant, il est recommandé un traitement
conservateur associant antalgiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens, et surtout la mise au repos de l'articulation.
Lithiase biliaire et boue biliaire (biliary sludge). La présence de boue biliaire doit conduire à une surveillance échographique
semestrielle. Une cholécystectomie par voie laparoscopique est proposée en cas de lithiase biliaire, même asymptomatique.
Une consultation ophtalmologique immédiate est recommandée en cas de survenue de : douleur oculaire, perception de taches
noires, chute brutale de l'acuité visuelle, traumatisme oculaire ou périoculaire. Il existe un risque de rétinopathie évolutive, notamment
en cas de drépanocytose SC justifiant une surveillance régulière du fond d'œil.
Il n'existe pas de recommandations spécifiques en cas d'ulcères de jambe chez l'enfant.
Une atteinte rénale est possible. Il est recommandé de rechercher une fois par an une microalbuminurie.
Traitements
Antibioprophylaxie antipneumococcique par pénicilline V
Une antibioprophylaxie antipneumococcique par pénicilline V est recommandée chez l'enfant de 2 mois à 5 ans.
poso La posologie est de 100 000 UI/kg par jour jusqu'à 10 kg de poids corporel, puis de 50 000 UI/kg par jour au-delà de 10 kg de
poids corporel, par voie orale, sans dépasser 2 millions d'UI par jour, en 2 prises.
L'âge d'arrêt de cette antibioprophylaxie n'est pas établi.
Supplémentation en acide folique

Une supplémentation en acide folique est recommandée de façon systématique par la HAS.
Traitements antalgiques à utiliser en ambulatoire

Les traitements antalgiques à utiliser en ambulatoire sont représentés par le paracétamol, recommandé en monothérapie ou en
association à la codéine ou à l'ibuprofène.
paracétamol
Le paracétamol est recommandé, en 1re intention, par voie orale, à partir de 1 an. Il est également recommandé, par voie orale,
en association avec la nabulphine ou la morphine, dans le cadre de la poursuite du traitement antalgique instauré à l'hôpital.
poso La posologie de paracétamol est de 30 mg/kg, par voie orale, sans dépasser 1 g par prise. Si cette première prise est
efficace, elle est à renouveler toutes les 6 heures à la dose de 15 mg/kg par voie orale, sans dépasser 1 g par prise.
inducteurs enzymatiques, etc.). Le risque de cytolyse est diminué par un traitement spécifique précoce par la N-acétylcystéine.
paracétamol
ALGODOL 500 mg cp
DAFALGAN 500 mg cp
DOLIPRANE 500 mg cp

codéine
La codéine par voie orale est recommandée, à partir de 1 an, en cas de persistance de la douleur sous paracétamol seul après
30 à 45 minutes, ou d'emblée, en cas de douleurs intenses, en association au paracétamol et éventuellement à l'ibuprofène (en
l'absence de déshydratation).
poso La posologie de la codéine est de 0,5 à 1 mg/kg par dose, par voie orale. La dose maximale de codéine par prise est de
1 mg/kg et la dose maximale totale de 6 mg/kg par jour (soit 60 mg par jour pour les enfants de 10 kg, ou 120 mg par jour
pour les enfants de 20 kg). Si cette première prise est efficace, elle est à renouveler toutes les 4 à 6 heures.
La codéine peut entraîner une constipation et des nausées.
codéine
ibuprofène
L'ibuprofène par voie orale peut être associé à la codéine, en cas de douleur résistant au paracétamol. Il est également
recommandé en association avec la nabulphine ou la morphine, dans le cadre de la poursuite du traitement antalgique instauré à
l'hôpital. L'ibuprofène est à éviter en cas de douleur abdominale.
poso La posologie usuelle de l'ibuprofène par voie orale est de 10 mg/kg toutes les 6 à 8 heures, sans dépasser 30 mg/kg par
jour.
La plus grande prudence est nécessaire chez l'enfant déshydraté.
Chez l'enfant, on peut considérer que la tolérance globale de l'ibuprofène est bonne. Cependant, l'ibuprofène a les effets
indésirables et les interactions (notamment avec les AVK) des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Lire Traitement par AINS.
Les effets indésirables les plus fréquents sont bénins (troubles fonctionnels digestifs et éruptions). Les effets graves sont
possibles, favorisés par les fortes doses et l'association de plusieurs AINS, association contre-indiquée. Il s'agit des hémorragies
digestives, des très exceptionnelles et gravissimes (mortalité d'environ 40 %) toxidermies bulleuses (Stevens-Johnson, Lyell), de
l'insuffisance rénale, favorisée par une déshydratation, une cardiopathie, une néphropathie préexistante ou un traitement par
diurétiques. En surdosage aigu, la dose minimale toxique est d'environ 100 mg/kg. Les symptômes sont dose-dépendants
(nausées, douleur abdominale, acouphènes, confusion, léthargie, céphalée, troubles visuels, acidose métabolique).
ibuprofène
ADVIL 100 mg cp enr
ADVIL 200 mg cp enr
SPEDIFEN 200 mg cp
SPIFEN 200 mg cp
Traitements antalgiques à l'hôpital

Les traitements antalgiques à l'hôpital font appel au MEOPA, à la nalbuphine et à la morphine, associés dans un deuxième temps
au paracétamol (IV ou per os) et /ou à un AINS (kétoprofène injectable ou ibuprofène per os).
mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA)
inhalation. Ce gaz induit un état de sédation consciente. Il est recommandé dans la drépanocytose pour réaliser une analgésie en
urgence, après élimination de ses contre-indications. L'administration de MEOPA nécessite une surveillance continue du patient.
L'efficacité antalgique se manifeste pleinement après au moins 3 minutes d'inhalation.
poso Dans la crise douloureuse vaso-occlusive, le MEOPA est administré au moyen d'un masque facial dans les 30 minutes
suivant l'admission à l'hôpital. Le soulagement doit être obtenu dans les 60 minutes. Le débit du mélange est déterminé par
la ventilation spontanée du patient. L'hyperventilation est à éviter car elle peut entraîner des mouvements anormaux.
L'administration du mélange doit être immédiatement interrompue en cas de perte du contact verbal.
L'administration doit être faite dans des locaux adaptés, par un personnel spécifiquement formé. Les contre-indications du
MEOPA sont : hypertension intracrânienne, pneumothorax, bulles d'emphysème, embolie gazeuse, distension gazeuse
abdominale, altération de la conscience, traumatismes faciaux empêchant l'application du masque, insuffisance respiratoire
nécessitant une ventilation en oxygène pur.
Les effets indésirables sont : euphorie, sensations vertigineuses, modification des perceptions sensorielles, paresthésies,
hypersialorrhée et agitation. Ils sont parfaitement réversibles et disparaissent quelques minutes après l'arrêt de l'inhalation. Des
vomissements peuvent survenir, mais la conservation du réflexe de déglutition limite le risque d'inhalation.

OXYNOX 135 Gaz inh
nalbuphine
La nalbuphine est un agoniste-antagoniste, antalgique de palier III. Dans la crise douloureuse vaso-occlusive, elle est associée
au MEOPA lors de l'admission de l'enfant à l'hôpital. La nalbuphine a une AMM chez l'enfant de 18 mois à 15 ans.
poso La dose de nalbuphine est de 0,2 à 0,3 mg/kg par voie IV lente en surveillant le degré de sédation et la fréquence
respiratoire dont la limite inférieure de la normale dépend de l'âge de l'enfant (10 chez l'enfant de plus de 5 ans, 15 entre 1
et 5 ans, 20 chez l'enfant de moins de 1 an). Si la douleur cède, la nalbuphine est poursuivie, par voie IV, soit de façon
discontinue (0,2 à 0,3 mg/kg toutes les 4 heures), soit de façon continue (1,5 mg/kg par 24 heures). En cas de difficulté à
utiliser la voie intraveineuse, la voie rectale peut être utilisée, selon la HAS (Guide ALD, 2010), à la dose de 0,4 à 0,5 mg/kg
par voie intrarectale (hors AMM).
Si la douleur ne cède pas au bout de 30 à 60 minutes, le traitement par nalbuphine est arrêté et un traitement par
morphine est débuté.
nalbuphine
morphine
orale d'action immédiate et à partir de 6 mois pour certaines formes LP. Un traitement par morphine impose, particulièrement en
cas d'utilisation de la morphine par voie IV, une surveillance clinique constante par une équipe entraînée à son maniement, la
disponibilité immédiate d'une mesure de la saturation artérielle en oxygène (saturomètre) et de naloxone, une réévaluation toutes
les 20 à 30 minutes de la douleur, du degré de sédation, de la fréquence respiratoire,
Dans la crise douloureuse vaso-occlusive, 2 voies d'administration sont possibles : per os ou IV.
poso Per os, schéma recommandé : dose de charge de 0,4 à 0,5 mg/kg sans dépasser 20 mg de morphine à libération
immédiate ; titration avec 0,2 ou 0,4 mg/kg de morphine à libération immédiate toutes les 30 minutes jusqu'au soulagement
de la douleur, sauf en cas de sédation excessive ; puis relais par morphine à libération prolongée.
Par voie IV, schéma recommandé : dose de charge de 0,1 mg/kg en IV lente (30 secondes minimum) sans dépasser
5 mg ; titration avec 0,025 mg/kg en IV lente, toutes les 5 minutes jusqu'au soulagement de la douleur, sauf en cas de
sédation excessive ; puis relais par voie IV continue (0,01 à 0,02 mg/kg par heure à réévaluer régulièrement) ou par
analgésie autocontrôlée (PCA : Patient Controlled Analgesia).
morphine injectable

paracétamol par voie injectable

Le paracétamol par voie injectable est recommandé, en association avec la nabulphine ou la morphine, dans le cadre de la
poursuite du traitement antalgique. Le paracétamol peut également être utilisé per os dans ce cadre (voir plus haut).
poso La posologie du paracétamol par voie intraveineuse varie en fonction du poids et de l'âge. Chez l'enfant de plus de 10 kg
(environ 1 an), elle est de 15 mg/kg par administration (1,5 ml de solution/kg par voie IV), jusqu'à 4 fois par jour, en
respectant un intervalle d'au moins 4 heures entre 2 administrations, soit une dose quotidienne maximale de 60 mg/kg par
jour par voie IV. Chez le nouveau-né à terme, le nourrisson et l'enfant de moins de 10 kg (environ 1 an), la posologie est de
7,5 mg/kg par administration (0,75 ml de solution/kg par voie IV), jusqu'à 4 fois par jour, en respectant un intervalle d'au
moins 4 heures entre 2 administrations, soit une dose quotidienne maximale de 30 mg/kg par jour par voie IV.
paracétamol
anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS)

L'administration d'un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est également recommandée, en association avec la nabulphine
ou la morphine, dans le cadre de la poursuite du traitement antalgique. Le choix dépend notamment de la forme galénique et de
l'âge de l'enfant. Il s'agit habituellement soit de kétoprofène par voie injectable, soit d'ibuprofène par voie orale (voir plus haut).
poso Le kétoprofène s'administre à la dose de 1 mg/kg par voie intraveineuse lente toutes les 8 heures (hors AMM chez l'enfant).
Une antibiothérapie probabiliste doit être débutée devant toute suspicion d'infection sans attendre les résultats des cultures
bactériologiques. Elle fera appel à différents antibiotiques selon les modalités de traitement (traitement à l'hôpital ou en ambulatoire).
céphalosporines de 3e génération, céfotaxime et ceftriaxone
Les céphalosporines de 3e génération, céfotaxime et ceftriaxone, antibiotiques à large spectre d'activité, sont recommandées
par voie parentérale chez les enfants nécessitant une prise en charge hospitalière de la fièvre et/ou infection.
céfotaxime
ceftriaxone
pénicillines A, amoxicilline et association amoxicilline-acide clavulanique

Les pénicillines A, amoxicilline et association amoxicilline-acide clavulanique sont recommandées chez les enfants
susceptibles d'être traités en ambulatoire, du fait de leur bactéricidie, leur activité sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à
la pénicilline, et leur bonne absorption par voie orale.

amoxicilline
Hydroxycarbamide
L'hydroxycarbamide est indiqué à partir de 2 ans dans la prévention des crises vaso-occlusives douloureuses récurrentes, y
compris du syndrome thoracique aigu de la drépanocytose symptomatique. Il n'est recommandé, selon la HAS, que dans les formes
sévères (> 3 crises vaso-occlusives hospitalisées par an et/ou > 2 syndromes thoraciques aigus) avec un retentissement sur la
qualité de vie. Grade B
Le traitement par hydroxycarbamide doit être décidé en concertation avec un centre spécialisé, et il faudra informer les patients du
risque d'azoospermie, de la nécessité d'une contraception pour les adolescentes et des incertitudes sur le risque oncogène.
poso Après une dose initiale de 15 mg/kg par jour, la dose habituelle est comprise entre 15 et 30 mg/kg par jour et maintenue aussi
longtemps qu'une réponse, clinique ou hématologique (augmentation de l'hémoglobine fœtale, du volume globulaire moyen),
est obtenue. En cas de non-réponse (absence de diminution de la fréquence des crises ou réapparition des crises), la dose
peut être augmentée par palier de 2,5 à 5 mg/kg par jour sans dépasser une dose maximale de 35 mg/kg par jour sous étroite
surveillance hématologique. L'absence de réponse conduit à un arrêt définitif de l'hydroxycarbamide.
Le traitement nécessite une surveillance hématologique (NFS) rénale et hépatique avant le traitement et régulièrement pendant le
traitement. Il ne doit pas être administré si la clairance de la créatinine est < 30 ml/min.
Si un effet toxique apparaît sur les NFS (neutrophiles < 2 000 /mm 3, plaquettes < 80 000/mm3, hémoglobine < 4,5 g/dl,
réticulocytes < 80 000/mm3 malgré hémoglobine < 9 g/dl), l'hydroxycarbamide doit être temporairement arrêté jusqu'à la
normalisation des NFS.
La durée du traitement repose sur l'état clinique et hématologique.
L'effet indésirable le plus fréquent est la myélosuppression, dose-dépendante et réversible après ajustement posologique. Les
autres effets indésirables remarquables sont : ulcère de jambe, vascularite leucocytoclastique, oligospermie réversible. De plus
l'hydroxycarbamide est génotoxique et carcinogène (leucémie secondaire).
hydroxycarbamide
SIKLOS 100 mg cp pellic
SIKLOS 1000 mg cp pellic séc
Chlorhydrate d'étiléfrine
Le chlorhydrate d'étiléfrine est un alpha-agoniste administré en cas de priapisme. Son utilisation est recommandée mais il ne
dispose pas d'une AMM dans cette indication.

Transfusion sanguine
La transfusion peut avoir 2 objectifs dans la drépanocytose : corriger l'anémie aiguë et remplacer les hématies drépanocytaires par
des hématies normales. Ces buts peuvent être atteints par une transfusion simple ou par un échange transfusionnel.
Les indications respectives de chaque geste dépendent du taux d'hémoglobine (il faut veiller à ne pas augmenter excessivement le
taux d'hémoglobine pour ne pas majorer l'hyperviscosité sanguine) et de la situation clinique.
La transfusion s'effectue, sauf urgence absolue, avec des culots phénotypés comptabilisés, au minimum Rhésus Kell, et en tenant
compte des anticorps irréguliers antérieurs.
Références
« Syndromes drépanocytaires majeurs de l'enfant et l'adolescent », Guide ALD n° 10, HAS, janvier 2010.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-04/ald_10_pnds_...
« Prise en charge de la drépanocytose chez l'enfant et l'adolescent », Recommandations pour la pratique clinique, HAS, septembre
2005.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Drepanocytose_reco.p...
« Prévention des infections chez l'enfant drépanocytaire », Lesprit E., Reinert P., Développement et Santé, 2006, n° 182.
« Complications aiguës de la drépanocytose », Habibi A., Bachir D., Godeau B., Revue du Praticien, 2004, n° 54.
« La drépanocytose et ses anémies », Runel-Belliard C., 11e Journées des urgences pédiatriques du Sud-Ouest (JUPSO), 2010.

VIDAL Recos - Énurésie de l'enfant - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6
Énurésie de l'enfant
La maladie
L'énurésie est un symptôme nocturne ou diurne caractérisé par une miction normale et involontaire chez un enfant de plus de 5 ans sans
lésion organique urinaire ni neurologique. On parle d'énurésie primaire lorsque la propreté nocturne n'a jamais été acquise, d'énurésie
secondaire lorsque l'enfant a déjà été propre pendant plus de 6 mois consécutifs.
Physiopathologie
L'énurésie nocturne primaire est dite isolée (ENPI) s'il n'existe aucun autre symptôme, en particulier diurne, ni de dysurie. On distingue
2 formes : ENPI polyurique pure avec capacité vésicale normale et ENPI avec capacité vésicale réduite (voir Cas particuliers). Hormis
un sommeil très profond, entraînant une non-perception (seuil d'éveil trop bas), il n'existe pas de modifications spécifiques et objectives
du sommeil et aucune exploration n'est justifiée.
Epidémiologie
L'ENPI affecte 9 % des enfants entre 5 et 10 ans et 11,2 % entre 5 et 7 ans, plus souvent les garçons. Elle disparaît en général
spontanément pendant l'enfance (taux de guérison de 15 % par an). Des antécédents familiaux sont présents dans 30 à 60 % des cas
et doivent être recherchés.
Complications
Mauvaise estime de soi, sentiment d'humiliation, difficultés à envisager un séjour hors de la maison, bénéfices secondaires à ne pas
grandir peuvent aboutir à un repli sur soi. L'estime de soi de ces enfants s'améliore avec le traitement, quel qu'il soit. L'énurésie est
parfois plus mal vécue par la famille que par l'enfant lui-même.
Diagnostic
Le diagnostic de l'énurésie est avant tout clinique. Il faut vérifier l'absence de signes diurnes d'immaturité vésicale (fuites, impériosités
mictionnelles), d'uropathie, de trouble neurologique, de polyuropolydipsie, d'infection urinaire, de constipation, d'encoprésie et de troubles
psychologiques.
Aucune imagerie n'est nécessaire en première intention mais la tenue d'un carnet mictionnel est recommandée pour confirmer le
diagnostic.
L'intensité de l'énurésie peut être : modérée (< 1 épisode par semaine), moyenne (1 à 2 épisodes par semaine), ou sévère
(> 3 épisodes par semaine).
L'énurésie nocturne primaire isolée (ENPI) est la plus fréquente (environ 60 % des cas) : elle survient uniquement pendant le sommeil
(nuit ou sieste).
En cas d'énurésie secondaire, on recherche un contexte émotionnel responsable (décès, divorce, naissance, etc.).

Les enfants de plus de 6 ans, s'ils sont motivés.

Accélération de la disparition du symptôme et réduction de son retentissement personnel, familial et social.
Prise en charge
Énurésie de l'enfant
1 Consultations préthérapeutiques
Première consultation : évaluation des mesures déjà prises, examen clinique (surtout urologique et neurologique), établissement
d'une relation de confiance pour obtenir la coopération active de l'enfant (calendrier des pipis au lit et d'éventuelles anomalies
urinaires diurnes).
Deuxième consultation, 1 à 3 mois plus tard : évaluation de la motivation. Si elle est insuffisante, reporter la prise en charge de
6 mois ou 1 an.
2 Conditionnement Grade B
Informer (schéma de l'appareil urinaire, mécanismes de la miction, de l'énurésie), et rassurer de l'enfant. Ces pratiques s'avèrent le
plus souvent suffisantes.
3 Méthodes éducatives comportementales

Suggérer à l'enfant de s'entraîner à des exercices d'interruption mictionnelle dans la journée. Suppression de la couche et
participation aux changements des draps mouillés.
Limitation des apports liquidiens après 17 heures, miction programmée avant le coucher.
Établir un calendrier des nuits sèches.
La polyurie nocturne (environ 20 % des ENPI) est évoquée en cas de literie ou de couches très « mouillées », et peut être évaluée
de la façon suivante : diurèse nocturne = poids de la couche mouillée + volume de la miction au réveil. Normalement, diurèse
nocturne < diurèse diurne.
La capacité vésicale réduite (environ 30 % des ENPI) est évoquée en cas de mictions peu abondantes répétées.
En l'absence d'orientation clinique, le choix d'une alarme ou de la desmopressine se fait après discussion avec l'enfant et
évaluation du soutien familial.
5 Traitement antidépresseur
Il est indiqué pour les enfants au sommeil très profond, en dernière intention, après échec de la desmopressine associée au système
d'alarme.
6 Interruption du traitement pendant 6 mois

Elle est indiquée en cas d'échec à 6 mois.
7 Examens complémentaires
Recherche d'une hypercalciurie nocturne, d'une épilepsie du sommeil (EEG), exploration urodynamique.
Cas particuliers
Énurésie nocturne primaire isolée (ENPI) avec capacité vésicale normale
Il s'agit d'une forme polyurique pure avec osmolalité basse (< 800 mmol/l) et diurèse nocturne importante. Elle est liée à une
perturbation du rythme circadien de sécrétion d'hormone antidiurétique (ADH).
Le traitement est basé sur la réduction des apports hydriques et la desmopressine.
ENPI avec capacité vésicale réduite

Elle est définie par une réduction de 70 % de la capacité fonctionnelle évaluée sur un calendrier mictionnel de 48 heures et rapportée
à la capacité vésicale théorique. Cette forme est généralement réfractaire à la desmopressine et s'accompagne dans 30 % des cas
d'une hyperactivité nocturne du détrusor.
Énurésie et troubles psychologiques Grade B

L'énurésie peut avoir un impact psychologique, familial et social qui, dans certains cas, peut requérir l'aide d'un psychothérapeute.
En cas de régression infantile, d'association à une encoprésie ou à d'autres troubles psychologiques, une prise en charge
pédopsychiatrique préalable est indispensable.
Énurésie persistant à la puberté

Le recours à un centre de cure spécialisé est envisageable.
Énurésie et immaturité vésicale

L'immaturité vésicale se manifeste par des mictions impérieuses diurnes (« explosives ») et des fuites urinaires.
Elle est plus fréquente chez les filles (un tiers des cas).
Son traitement médicamenteux est l'oxybutynine.

L'enfant doit être rassuré sur le fait que l'énurésie est liée à des anomalies transitoires (sommeil très profond, inaptitude à se retenir,
etc.) et qu'elle finit toujours par disparaître avec le temps. Il doit également bénéficier d'informations claires sur les mécanismes de
l'énurésie (schéma de l'appareil urinaire, principes de la miction, fréquence du symptôme).
On doit inciter l'enfant à aller uriner juste avant de se coucher et environ 3 heures après de manière programmée. On lui recommande
également d'éviter les boissons ou aliments liquides dans les 2 heures qui précèdent le coucher.
On conseille aux parents de supprimer la couche et de faire participer l'enfant aux changements des draps mouillés.
Les systèmes d'alarme sonore, ou moniteurs d'énurésie, sont sans danger : ils s'apparentent à une thérapie comportementale fondée
sur l'anticipation et la prise de conscience du besoin. Le dispositif, placé dans le sous-vêtement de l'enfant ou dans une alèse, est relié
à une source sonore placée près du lit. Il utilise un signal sonore qui doit être interrompu par l'enfant. (Voir Traitements non
médicamenteux.) Trois systèmes d'alarme peuvent être loués (18 à 23 euros par mois) ou achetés (86 à 549 euros). Ils ne sont pas pris
en charge par l'assurance maladie.
Les médicaments proposés ne sont pas sans risques et ne peuvent être prescrits qu'à des enfants de plus de 6 ans, motivés et
capables de comprendre les éléments suivants : la prise du médicament doit être régulière, elle expose à de fréquents effets
indésirables, les rechutes sont fréquentes, 4 à 6 mois de traitement sont nécessaires. En cas d'échec, le traitement peut être
interrompu pendant 6 mois en rappelant à l'enfant que « le temps travaille pour lui ».
En cas de traitement par la desmopressine, la nécessité de restriction hydrique doit être expliquée à l'enfant, à ses parents et aux
personnes qui en ont la charge, par exemple lors d'un séjour en collectivité.
Pendant un traitement par desmopressine, parmi les effets indésirables, une hyponatrémie par dilution peut survenir. Elle impose
l'arrêt du traitement et une consultation en urgence pour réaliser des examens biologiques. Les signes d'alarme devant être expliqués
aux parents sont :
céphalées accompagnées parfois de signes neurologiques traduisant un œdème cérébral : agitation, irritabilité, confusion mentale,
somnolence, convulsions voire coma ;
manque d'appétit avec nausées, voire vomissements ;
fatigue inhabituelle ;
prise de poids supérieure à 5 % sur un délai court.
Traitements
Desmopressine
La desmopressine, analogue structural synthétique de l'hormone antidiurétique (ADH), agit en réduisant le volume d'urine
nocturne. Préférentiellement indiquée en cas de polyurie avec osmolalité urinaire nocturne basse, elle compenserait le déficit
d'élévation nocturne d'ADH. Le taux de répondeurs (réduction de moitié des nuits mouillées) est de 60 à 70 % à 6 mois. La
desmopressine est contre-indiquée en cas d'insuffisance rénale ou cardiaque, de traitement par diurétique, d'hyponatrémie, de
syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH et de polydipsie avec diurèse > 40 ml/kg/24 h.
Seule la voie orale est recommandée, sous forme soit de comprimé, soit de lyophilisat sublingual dont la biodisponibilité améliorée
permet un dosage plus faible en desmopressine (0,1 mg de desmopressine en comprimé équivaut à 60 μg sous forme de
lyophilisat).
poso La posologie minimale efficace est déterminée en augmentant progressivement les doses par paliers de 0,1 mg tous les
8 jours, à partir d'une posologie initiale de 0,2 mg de desmopressine comprimé, sans dépasser 0,4 mg par jour
(exceptionnellement 0,6 mg par jour).
Pour le lyophilisat sublingual, l'augmentation des doses s'effectue par paliers de 60 μg tous les 8 jours, à partir d'une
posologie initiale de 120 μg par jour, sans dépasser 240 μg par jour (exceptionnellement 360 μg par jour).
Le médicament doit être administré en une prise unique, le soir, sous la surveillance d'un adulte. Une restriction hydrique
doit être débutée 1 heure avant et poursuivie 8 heures après la prise du médicament. En l'absence d'une telle restriction, une
hémodilution avec hyponatrémie potentiellement dangereuse est possible.
Les signes d'alarme d'une hyponatrémie par dilution sont : prise de poids supérieure à 5 % sur un délai court ; fatigue inhabituelle ;
manque d'appétit avec nausées, voire vomissements ; céphalées accompagnées parfois de signes neurologiques traduisant un
œdème cérébral : agitation, irritabilité, confusion mentale, somnolence, convulsions, voire coma. Ces signes peuvent ne pas être
présents alors que l'hyponatrémie est installée. Leur apparition impose l'arrêt du traitement et un avis spécialisé doit être demandé
pour réaliser en urgence un bilan biologique.
La desmopressine ne doit jamais être prise de façon ponctuelle, ce qui exposerait à un risque majoré d'intoxication par l'eau. Il est
recommandé d'anticiper les situations où un traitement est souhaité (par exemple séjour en collectivité), en débutant le traitement
progressivement, au moins 1 mois avant le jour du départ.
Lors de la prescription, il est indispensable de bien expliquer ces recommandations à l'enfant ainsi qu'aux personnes en charge de
la garde de l'enfant.
Le traitement doit être interrompu en cas de signes évocateurs d'hyponatrémie et en cas de maladie risquant d'entraîner un
déséquilibre hydrique ou électrolytique (fièvre, gastroentérite, etc.).
L'efficacité thérapeutique est rapidement obtenue chez les bons répondeurs. La durée du traitement à dose minimale efficace
déterminée après adaptation posologique est limitée à 3 mois, renouvelable 1 fois, en respectant un délai d'au moins 1 semaine
entre les 2 traitements. Les rechutes sont fréquentes et seraient réduites par un arrêt thérapeutique progressif.
desmopressine
DESMOPRESSINE 0,1 mg cp
MINIRINMELT 120 µg lyoph oral

Antidépresseurs tricycliques
Les antidépresseurs tricycliques modifient l'organisation du sommeil et, par leur action anticholinergique périphérique et leur
action alphamimétique, permettraient de diminuer les contractions du détrusor et de renforcer le tonus du sphincter lisse urétral.
Leur indication est limitée aux enfants dont le sommeil est très profond. Leur prescription s'effectue en dernière intention en raison
de la faible marge entre leur dose thérapeutique et leur dose toxique. Grade C
Leurs effets indésirables, outre les manifestations cholinergiques (sécheresse buccale, constipation, vertige, confusion), sont
cardiaques (hypotension, tachycardie, allongement du QT, troubles du rythme ) et neurologiques (dépression respiratoire,
somnolence, convulsions).
poso L'amitriptyline est indiquée dans l'énurésie de l'enfant à partir de 6 ans : de 6 à 10 ans, 10 à 20 mg par jour ; de 11 à 16 ans,
25 à 50 mg par jour. Selon la dose, on pourra recourir à la solution buvable ou au comprimé. La clomipramine est indiquée
dès l'âge de 6 ans, à la posologie de 0,5 à 1 mg/kg par jour au coucher. L'imipramine est égale

03 - Les Recommandations Thérapeutiques PDF

Загружено:

Сведения о документе

Оригинальное название

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

03 - Les Recommandations Thérapeutiques PDF

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

VIDAL Recos - Dermatite atopique de l'adulte - Copyright VIDAL 2012 Page 1/6

Dermatite atopique de l'adulte

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

Dermatite atopique de l'adulte

Atteinte isolée des paupières

Conseils aux patients

dermocorticoïdes d'activité forte (classe II)

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)

glycérol + paraffine liquide + vaseline

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Traitements non médicamenteux non cités dans les références

Mise à jour de la Reco : 22/05/2012

Dermatite atopique de l'enfant

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

Dermatite atopique de l'enfant

Dermatite atopique et herpès

Conseils aux patients

dermocorticoïdes d'activité modérée (classe III)

glycérol + paraffine liquide + vaseline

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Traitements non médicamenteux non cités dans les références

Mise à jour de la Reco : 22/05/2012

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

Rhinite d'origine allergique

2 Tests allergéniques spécifiques

Rhinite non allergique

Suivi et adaptation du traitement

Conseils aux patients

antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques

Antihistaminiques H1 non anticholinergiques par voie intranasale

Corticoïdes par voie intranasale

Cromoglicate de sodium en solution pour pulvérisation nasale

Allergènes préparés spécialement pour des individus (APSI)

Médicaments en attente d'évaluation à long terme

extrait allergénique de pollen de graminée

Médicaments non cités dans les références

Associations d'antihistaminiques et de vasoconstricteurs

Associations d'antihistaminiques et d'antiseptiques

Traitements non médicamenteux cités dans les références

Mise à jour de la Reco : 10/01/2012

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

1 Diagnostic d'urticaire chronique isolée Grade B

2 Traitement antihistaminique Grade A

3 Arrêt du traitement Accord Pro

4 Bithérapie antihistaminique Accord Pro

5 Prise en charge psychologique

Causes et maladies associées

Conseils aux patients

En cas de rémission durable, le traitement doit toujours être arrêté progressivement.

Antihistaminiques H1 oraux anticholinergiques

Mise à jour de la Reco : 22/03/2012

Quels patients traiter ?

Objectifs de la prise en charge

1 Élimination des étiologies non coronariennes

3 Prise en charge des facteurs aggravants associés

Suivi et adaptation du traitement

Conseils aux patients

LOPRESSOR LP 200 mg cp séc LP

Inhibiteur du courant pacemaker IF