You are on page 1of 163

APARATUL CARDIO VASCULAR

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

HTA este un sindrom clinic caracterizat prin creşterea presiunii sistolice + diastolice şi
reprezintă una din cele mai importante probleme de sănătate publică.
Există două forme clinice primare HTNA, esențiale sau idiopatica când nu există nici o cauză
aparentă secundară (95%), iar când ridicarea tensiunii arteriale poate fi explicată prin prezența
unei alte boli (5%).
Se vorbeşte de hipertensiune accelerată când nivelurile tensiunii arteriale sunt agravate de o
creştere a gradului de retinopatie (fără edem papilar).
Se vorbeşte de hipertensiune malignă atunci când se produc leziuni ale organelor țintă într-o
perioadă scurtă de timp.
Clasificarea HTA la adult

Categoría Sistolica Diastolica


Optim <120 <80
Normal <130 <85
pretensiune 130 -139 85 - 89
Hipertensiune
stadiul I (ușor) 140 - 159 90 - 99
stadiul II (moderată) 160 – 179
stadiul III (severă) ≥180 ≥110
Hipertensiune sistolică ≥140 <90

Clasificarea etiopatogenetică a HTA

I. HTA sistolică cu presiune a pulsului crescută prin:


1. Scăderea complianţei aortei în ASC.
2. D.C. sau Volum sistolic crescut în: PCA, IA, febră, fistule arterio-venoase, tireotoxicoză,
bloc A.V. complet, sindrom cardio hiperkinetic, psihogenă, anemie.
II. HTA sistolico-diastolică datorată creşterii rezistenței vasculare periferice (R.P.V).
1. HTA esenţială.
2. HTA secundară de cauză.
1
a) Renală: P.N.C., S.N. acut şi cronic, rinichi polichistic, nefroscleroza arteriolară,
nefropatie diabetică, stenoză renovasculară sau infarct renal de cauză: ASC, obstrucție
embolică sau trombotică sau hiperplazia fibro-vasculară, inflamații, colagenoze, gută, nefrită
de iradiere, TBC renal, tumori renale, etc.
b) Endocrină: după administrare de contraceptive orale, afecțiuni de glandă S.R., boală şi
sindrom Cushing, hiperaldosteronism primar, sindroame adrenogenitale congenitale sau
ereditare - defecte de 17 şi 11 hidroxilază; feocromocitom, mixedem, acromegalia,
hiperparatiroidism.
c) de cauză neurologică: psihogene, sindrom diencefalic, disautonomia familială (Riley-
Day), polinevrite(porfiria acută, saturnism), poliomielită cu leziuni bulbare, secțiunea măduvei
spinării, tumori cerebrale, H.T.I. acută, encefalite.
d) alte cauze: coarctația aortei, creşterea volumului intravascular prin perfuzii,
poliarterita nodoasă, hipercalcemia, medicamente(amfetamină, glucocorticoizi, inhibitori MAO,
ciclosporine).
e) etiologie necunoscută: HTA esențială, toxemia de sarcină, porfiria intermitentă acută.

2
Etiopatogenia HTA

Ipoteze privitoare la etiopatogenia HTA

I.H.Page a emis două ipoteze implicate în patogenia HTA:


 HTA este boală de reglare
 HTA produsă de factori care se intercorelează – teoria mozaicului – în care recunoaşte
inițial opt mecanisme reglatorii la care participă: reactivitatea vasculară, volumul,
calibrul vaselor, factorii chimici, vâscozitatea, DC, elasticitatea vasculară, factori
nervoşi.
Ulterior, teoria mozaicului a fost reformulată cu următorii factori: genetici, de mediu
(sarea), anatomici (afectări ale arterelor renale), modificări adaptive (reglarea Na şi Ca prin
pompele celulare), neurogeni, endocrini, umorali, hemodinamici (volum sanguin, vâscozitate,
D.C., hemodinamică renală).
factor
genetic
factori H factori
endocri
anato
mici T ni

A
factori
hemodi
namici
HTA BOALĂ MULTIFACTORIALĂ
Au fost emise şi concepții unifactoriale care explică patogenia HTA printr-un factor
esențial cu consecințe fiziopatologice diverse.
Guyton susține că dereglarea inițială constă în scăderea capacității rinichiului de a
excreta Na urmată de: expansiune de volum şi creşterea D.C., autoreglarea periferică cu
creşterea RVP, ulterior HTA cu D.C. normal şi RVP crescută.
Laragh susține: ipoteza vasoconstricție – volum în care sistemul R-A- A intervine în toate
formele de HTA pentru că cei doi hormoni secretați ca urmare a modificărilor de presiune şi
volum produc: vasoconstricție, retenție de Na, volum extracelular crescut şi creşterea RV.
reactivității vasculare.

3
ideea implicării multifactoriale este susținută şi de eterogenitatea clinică, biologică,
hemodinamică şi terapeutică.
a) Eterogenitatea clinică este susținută de evoluția naturală a bolii în forme benigne sau lent
progresive şi forme cu progresie accelerată.
b) Eterogenitate biologică demonstrată de nivelul profilului renină – sodiu şi de nivelul
catecolaminelor circulante.
Laragh a separat 3 tipuri de HTA după renină: 30 % cu renină scăzută(prin exces de volum);
50 % cu renină normală; 20 % cu renină crescută(prin vasoconstricția selectivă).
După concentrația catecolaminelor circulante există bolnavi hiperadrenergici şi bolnavi
normoergici.
Relația dintre sodiu şi NE plasmatică, împarte hipertensivii în sensibili la sare şi rezistenți la
sare, în care aportul de Na nu creşte T.A. şi scade NE plasmatică.
c) Studiul hemodinamicii susține caracterul eterogen al HTA în raport cu evoluția stadială.
d) Eterogenitatea terapeutică este susținută de răspunsul la terapie, astfel, unii răspund la
restricția de sare şi terapie diuretică, iar alții răspund la tratamente antiadrenergice şi/sau
antireninemice.
În prezent se admite rolul a 4 factori patogenetici în HTA esenţială:
 factorul genetic,
 sodiul ,
 factori neurogeni,
 funcţia şi reactivitatea vaselor de rezistenţă.
OMS a grupat factorii participanți la producerea HTA în trei grupe: cu determinare
socială, comportamentali şi metabolici.

Factorii care participă la HTA și complicații


Fact. cu
Fact de risc Fact. de Boli
determin
Globalizar comportam risc cardiova
e, are entali metabolici sc.
socială
urbanizare Dietă,
diabet, Infarct,
, tutun,
obezitate, AVC, IC
îmbătrânir Alcool,
hiperlipe nefropa
ea sedentar
mia tia
populației ism,
, venituri, OM
locuințe,
educație, S
4
Patogenia HTA

Factorii determinanți ai HTA sunt D.C. şi R.P. Presiunea arterială este rezultatul
produsului între D.C. şi R.P. (TA = DC x RP). Deci HTA este urmarea dereglării raportului dintre
D.C. şi R.P.
D.C. care depinde de F.C. şi volumul sistolic (influențat de inotropism, presarcină şi
postsarcină) creşte în prima fază a HTA (forma hiperkinetică) şi apoi scade dar, creşte R.P.

HTA

V D RV
ol C
inotropis
P
Structura și
.m F
funcția
Si C
presarci vaselor
st

În mod normal, o creştere a D.C. este urmată de o vasoconstricție periferică ce va ajusta
postsarci
fluxul sanguin local prin mecanisme de autoreglare.

Persistența unui D.C. crescut duce la modificări vasculare (îngroşarea peretelui vascular,
creşterea reactivității la stimuli presori). În continuare creşterea R.P. devine factor determinant
al HTA.
Creşterea D.C. se realizează prin:
 creşterea forței de contracție,
 creşterea F.C.,
 mecanismul R.A.A. prin reglarea volemiei, are rol şi-n menținerea HTA.
Primele două se produc prin activitate simpatică crescută.
Creşterea volemiei (retenției hidrosaline) prin mecanisme renal este considerată prima
tulburare în HTA esențială. Aceasta se realizează prin :
1. Alterarea raportului între presiunea arterială şi natriureză.
La normal orice creştere a T.A. este urmată de creşterea excreției hidrosaline. La
hipertensivi unde avem R.P. crescută şi mai ales renală (arteriola aferentă), creşterea T.A este
urmată de creşterea presiunii de filtrare şi de creşterea reabsorbției de Na la nivelul tubilor
renali. Creşterea rezistenței vasculare renale este inițiată pe cale simpatică. Retenția hidrosalină
determină :
 creşterea conținutului de Na şi H2O din peretele vascular (reactivitate la catecolamine)

5
 creşterea volumului plasmatic şi a D.C. care declanşează mecanismul de autoreglare
rezultând creşterea R.P.
În timp, excreția de Na şi H2O se normalizează dar la valori hipertensive şi D.C. va scădea
realizând aspectul caracteristic HTA esențiale: D.C. normal şi R.P. crescută.
2. Există o teorie a heterogenităţii nefronilor în sensul că există nefroni ischemici cu scăderea
excreției de Na şi nefroni hiperfiltranți. Ambii au niveluri diferite ale secreției de renină.
3. Există şi posibilitatea reducerii congenitale a numărului de nefroni sau a suprafeței de
filtrare per glomerul (cei cu greutate mică la naştere).

VOLEMIE HTA
Alterarea rap. Reducerea
presiunea Heterogenitat congenital
arterială/ ea ăa
natriureză nefronilor numărului
R.P. crescută de nefroni
(arteriola Cale
aferentă) simpatică
simpatică
Pres.de
Vol. Plasm.
filtrare reabs.
D.C.
Na(tubilor) mecanismu
Na şi H2O în
peretele l de
autoreglar R.P
vascular
(reactivitate la e
catecolamine)

Debitul cardiac în HTA


In HTA uşoară, la tineri, D.C. este crescut cu 15 % în timp ce RVP este normală. Inima
intervine în toate etapele de menținere a D.C., (poate creşte prin factori inițial cardiaci) prin:
creşterea inotropismului, a D-ului sistolic, scăderea perioadei de preejecție, creşterea fracției de
ejecție. D.C. creşte prin creşterea F.C. şi a D.S., deci prin stimulare  adrenergică. Acestea nu
sunt suficiente fără creşterea RPV sau prezența uneia necorespunzătoare. Poate exista şi
creştere D.C. cu RVP normală sau diminuată. Modificările RVP apar secundar creşterii de debit
sau simultan prin aceleaşi mecanisme.

6
Vasoconstricț
autoreglare RVP
ie

FORȚĂ DC
DE
CONT VOLEM
FC
RACȚI IE
E ACTIVITATE
HTA renovasculară,
SIMPATICĂ
aldosteronismul primar, RA
feocromocitom, la A
nefrectomizaţi şi dializaţi,
de debut, graniţă, sindrom
În concluzie: creşterea D.C per sehiperkinetic
nu este suficientă pentru a susține o HTA.
Cele mai frecvente HTA cu D.C. crescut sunt: HTA renovasculară, din aldosteronismul
primar, feocromocitom, HTA la nefrectomizați şi dializați, HTA de debut, graniță, sindrom
hiperkinetic.
In multe forme de HTA în faza inițială creşte D.C. şi apoi creşte RVP şi se normalizează
D.C. Este esențială relația D.C. – circulație sistemică implicând conceptul de autoreglare.

Hemodinamica în HTA
HTA reprezintă o dereglare hemodinamică complexă ce reflectă o tulburare în relația
dintre flux sau debit şi rezistența vasculară sistemică.
PAM (presiunea arterială medie) = D.C. x RVT. RVT este suma rezistențelor din toate paturile
vasculare (rezistențe arteriale, arteriolare şi venoase).
Alături de D.C. şi RVT mai trebuie considerați şi alți factori ca: volumul sanguin total,
vasele de capacitanță şi tonusul lor; factori intrinseci şi extrinseci care reglează proprietățile
sistolică şi diastolică ale inimii; F.C.
Indicațiile terapeutice țin de factorul patogenic primordial, astfel:  blocante pentru
reducerea D.C.; vasodilatatoare în HTA cu RVP; diuretice în expansiune de volum.

Autoreglarea și HTA esențială


Autoreglarea a fost luată în considerare pentru o explicație hemodinamică în evoluția
HTA cu trecere de la stadiul de D.C. crescut şi R.V.P. normală, la R.V.P. crescută şi D.C. normal.
Face referire la acțiunea intrinsecă a mecanismelor tisulare locale care controlează R.V. şi fluxul
local. Acționează prin factori metabolici locali (scăderea PO2, scăderea pH) şi factori miogeni.
Autoreglarea este un sistem de control pe termen scurt pentru reglarea fluxului sanguin şi
nu a presiunii arteriale. Astfel că un D.C. crescut va asigura un flux sanguin excesiv şi arteriolele

7
se vor contracta pentru menținerea lui la nivelul necesităților locale şi astfel constricția vasculară
duce la creşterea rezistenței periferice.
Forme de HTA în care autoreglarea este implicată în creşterea RVP:
 HTA prin aport excesiv de sare
 HTA prin stenoză de arteră renală
 HTA cu D.C. crescut în faza inițială.
Autoreglarea presupune atât elemente funcționale(vasoconstricția), cât şi anatomice cu
alterarea arhitecturii vasculare, hipertrofia fibrelor musculare netede şi îngroşarea peretelui
arteriolar. Hipertrofia mediei în vasele de rezistență amplifică efectele vasoconstrictoare şi
creşte T.A. şi R.V.P. În timp, HTA se stabilizează dacă creşterea RVP include şi dereglarea
hemodinamicii renale.
În concluzie, se poate afirma că autoreglarea presupune creşterea presiunii arteriale
prin creşterea D.C. datorită unor tulburări ale lichidelor organismului. Creşterea presiunii
arteriale induce un răspuns miogen în vasele de rezistență care prin autoreglare cresc RVP ce
tinde să reducă D.C.
Volumele lichidiene în HTA
Volumul intravascular este esențial în determinarea HTA.

15% extravascular (Interstiţial)

5 % Intravascular
TA, pe termen lung.
Elementul determinant și primar al 20% LEC

40 % LIC
Distribuția fuidelor corpului:

a) Volumul lichidelor extracelulare


Volumul lichidelor extracelulare este crescut în HTA cu afectarea performanțelor cardiace ca
şi în HTA malignă, renoparenchimatoasă şi hiperaldosteronismul primar.
Este normal în HTA esențială.

8
Dacă aportul sare
Sodiu este depășește Efectul sodiului asupra
predominant capacitatea de Mecanism de Creșterea rezistenței tensiunii arteriale
extracelular și este excreţie a rinichilor, autoreglare vasculare -> apare doar in
elementul principal la început vol. normalizarea debitului combinaţie cu Cl, alte
care guvernează vol. intravascular se creșterea RV cardiac. săruri de sodiu nu
extracelular. măreşte și crește afectează TA.
debitul cardiac.

Rolul Na în volumul intravascular.


b) Volumul sanguin total şi volumul plasmatic
După aceşti parametrii există un subgrup hipervolemic şi un subgrup hipovolemic. Depinde
de balanța de Na, astfel că scade în balanța sodică pozitivă.

1. Robbins And Cotran, Pathologic Basics Of Diseases,2005,8 thed

9
Rezistența vasculară periferică sau totală(RVP) în HTA
RVP se compune din suma rezistențelor vasculare regionale sau de organ, mai ales din
componentele arterio- arteriolare ale rezistenței.
Factorii care condiționează RVP sunt funcționali şi organici, deci reversibili sau parțial reversibili.
In rezumat, aceşti factori sunt:
 activitatea simpatică, stimularea  adrenergică,
 sistemul R-A  vasoconstricție de lungă durată,
 reactivitatea vasculară anormală,
 mecanismele de autoreglare,
 factorii anatomici de la nivelul vaselor de rezistență.
În HTA esențială, D.C. scade şi RVT creşte în 2 – 10 ani.
În HTA severă RVP poate creşte de 2 – 3 ori. Modificările R.V. regionale au importanță în
dezvoltarea complicațiilor HTA în organe țintă. Cunoaşterea factorilor de creştere a RVP este
importantă pentru abordarea terapeutică.
Blocantele de Ca, inhibitorii enzimei de conversie, simpaticoliticele, vasodilatatoarele cu
efect direct pe fibra musculară netedă influențează RVP.
Vasele de capacitanță şi volumul de sânge venos are importanță în hemodinamica HTA. Dacă
din tot volumul circulant 75% este în vasele de capacitanță rezultă că tonusul venos are
importanță în controlul D.C.
Volumul şi debitul din aceste vase sunt determinate de: tonusul venos, mecanisme
extravasculare ce reglează întoarcerea venoasă(respirație, postură, activitate musculară),
volumul sanguin total.
Tonusul venos este influențat de mecanisme  - adrenergice şi sistemul R – A. In fazele
inițiale ale HTA creşte tonusul venos urmat de redistribuirea volumului sanguin; creşterea
volumului sanguin în regiunea cardio-pulmonară; accelerarea întoarcerii venoase cu menținerea
unei presiuni de umplere adecvată şi D.C. crescut.
Creșterea R.P. este urmarea unui dezechilibru între factorii vasopresori şi depresori.

Factorii vasopresori depind de :


1. Activitatea simpatoadrenergică. Aproape toți hipertensivii au o hiperreactivitate
determinată genetic. Hipertonia simpatică acționează:
 periferic prin stimularea receptorilor alfa şi determină vasoconstricție arteriolo-capilară;
 cardiac prin stimularea receptorilor beta din cord care produc şi creşterea forței de
contracție şi creşterea F.C. şi a D.C.
 renal prin alterarea raportului presiune - natriureză cu retenție hidrosalină
Intervine şi venoconstricția care creşte întoarcerea venoasă spre inimă.

10
HIPERTONIE SIMPATICĂ HIPERREACTIVITATE

RVP

Periferic Cardiac
Renal venoconstricţ
receptori alfa receptori
beta ia
alterarea
vasoconstricţie raportului întoarcere
forţei de presiune -
arteriolo- contracţie şi F.C. a venoasă
natriureză cu
capilară şi a D.C retenţie spre inimă
hidrosalină
2. Mecanismul renină- angiotensivă - aldosteron
Secvența de activare este următoarea: scăderea presiunii de perfuzie renală, depleția
sodică  stimulează aparatul juxtaglomerular secreție de renină  acționează asupra
angiotensinogenului I  (E. conversie) angiotensină II care are 2 efecte:
 vasopresor cu creşterea R.V.P.
 stimularea secreției de aldosteron  acționează în tubul contort distal  creşterea
reabsorbției de Na  bilanț de Na pozitiv  retenție de apă şi expansiunea lichidelor
extracelulare.
Renina este o enzimă secretată şi depozitată în celulele juxtaglomerulare din jurul
arteriolelor aferente glomerulare (celule juxta glomerulare şi celulele maculei densa).
Renina acționează asupra angiotensinogenului (2 proteină) transformându-l în A.G.I
care sub acțiunea unei enzime de conversie din E.V. se transformă în AG II. Ţesuturi cu sistem
R.A.: uter, placentă, vascular, cord, creier, CSR.

11
FIZIOPATOLOGIA:
FIZIOPATOLOGIA:SRA
SRA
AA
ficat
Perf.ren RINICH
I
ală angiotensinogen C
RENIN ANGIOTENSINA E
PRESIU A E
NE Angiotensina
II C
ARTERI PRESIUNE Receptori AT A
ALĂ ARTERIALĂ Musc.netedă

RP SR
Vasoconstricție ALDOSTERON
VEC H2 0 Reabsorbție de Na Nefron

Renina influențează homeostazia Na prin modificarea fluxului sanguin renal şi eliberarea


de aldosteron din CSR care creşte retenția de Na şi creşte volumul de lichid extracelular(scade
eliberarea de R). Factorul determinant este statusul volemic legat de aportul alimentar de Na.
Secreția de renină este modulată prin:
a) Receptorii intrarenali reprezentați de:
1. Receptorii vasculari renali din arteriola aferentă din celule juxta-glomerulare stimulează
eliberarea reninei, secundar:
 modificărilor gradientului transversal de presiune,
 modificărilor diametrului arteriolei aferente,
 factorilor miogeni intrinseci,
 alterărilor elasticității pereților vasculari.
2. Receptorii din macula densa, celule epiteliale din tubul contort distal, ce funcționează
ca senzori ai modificărilor ionice a lichidului intratubular; creşterea Na stimulează
eliberarea de renină care scade F.G. şi reduce filtrarea Na.
b) Nervii renali simpatici stimulează eliberarea reninei ca răspuns la poziția ortostatică prin:
 stimulare directă a celulelor prin  receptori adrenergici şi creşterea activității
adenilciclazei

12
 indirect inducând vasoconstricție pe arteriole aferente prin acțiune pe tonusul
arteriolar şi pe receptorii vasculari
 creşterea concentrației tubulare de Na.
c. Factori umorali: catecolamine, Na, K, Ca, angiotensine, ADH, PG cu următoarele efecte:
 creşterea Ca intracelular inhibă eliberarea de renină,
 angiotensina II inhibă secreția prin acțiune directă,
 PGI2, PGD2,PGE2 stimulează eliberarea de renină,
 scăderea K stimulează eliberarea de renină,
 factorul natriuretic atrial inhibă eliberarea de renină. FNA este secretat de hipotalamus
ca răspuns la creşterea volemiei şi încărcarea cu sare (volum receptori) şi/sau activarea
simpatică psihogenă.

Recept Fact
Recep REN ori
catecolamin
orii INA
torii
intrare eumo
Nervii Na,
Receptor
vascul
nali renali rali K, Ca,
ari ii din simpati angiotensine
macula
renali ci ,
densa prindirect
 indire ADH,
presiu
ct PG
modificăreceptor
ne creştere pe tonusul
FNA inhibaă
ri ionice i a arteriolareliberarea
şi
Na adrener
activităţi pe de reninaă
vasoconstric
receptorii
gici i vasculari
ţie pe
adenilcic arteriole
lazei aferente
Angiotensina II
A.G.II produsul final al acțiunii reninei care acționează pe /sau prin A.G.III pe receptori
tip autocrin(vasoconstricție şi hipertrofia musculaturii netede) şi receptori tip
paracrin(stimularea catecolaminelor).
Efectele angiotensinei circulante :
 hipertrofie miocardică şi hipertrofia musculaturii netede din pereții vaselor cu
vasoconstricție şi formarea de radicali liberi din peretele vascular reducând efectele
oxidului nitric (produs de endotelii); creşte RVP prin arterioloconstricție,
 stimulează receptorii simpatici centrali şi creşte secreția de catecolamine(NE),
 stimulează secreția de vasopresină(acțiune dipsogenă centrală) şi de aldosteron (la fel A
III şi K),

13
 antagonizează efectul factorului natriuretic atrial,
 efect pe secreția de renină prin feed-back negativ renal: intrarenal participă la reglarea
FPR, F.G, FFG (o măreşte), creşte excreția Na (natriuretic, secreție de renină (feed back),
 creşte producția de glucocorticoizi.
Efectul AG depinde de bilanțul de Na (modulează reactivitatea la AII), scăderea Na îi scade
activitatea presoare.
Răspunsul țesuturilor la A.G.II depinde de aportul alimentar în electroliți. Restricția de
Na creşte răspunsul S.R. şi scade răspunsul vascular renal.

CIRCULAȚI RENINA ANGIOTENSINOG


E ACTIVĂ EN
BRADIKININĂ AG I
ECA
PEPTIDE
INACTIVE AG II
Blocarea AT2
crește act. RECEP.AT 1 RECEP.AT2
AT1
VASOCONSTRICȚIE VASODILATAȚIE
Inhibarea
DIRECT PE
Prolif. cmn și prolif.celulare și
PERETE
miocite form. matricei
VASCULAR
ASC Cresc remodelarea
vasc
AGII acționează prin intermediul receptorilor pentru angiotensină care sunt de tip 1 şi 2.
Acțiunea pe receptorii AT1 determină creşterea tonusului vascular, a proliferării vasculare,
retenție de Na+, secreție de aldosteron, proliferare a cardiomiocitelor, tonusului simpatic, stres
oxidativ şi inflamație.
Acțiunea pe receptorii AT2 determină efecte contrarii celor produse prin AT1. Blocarea AT2
creşte activitatea AT1.

14
ANGIOTENSINA II

AT1 AT2
Tonus vascular Tonus vascular
(Vasodilat.)
Proliferare vasculară
Proliferare
Retenţie de Na+
vasculară
Secreţie de aldosteron Retenţie de Na+
Proliferare a Secreţie de
cardiomiocitelor aldosteron
Tonus simpatic Proliferare a
Stres oxidativ cardiomiocitelo
Inflamație r
Tonus simpatic
Stres oxidativ
Inflamație

Angiotensina III rezultă prin hidroliza AII sub acțiune angiotensinaza A. Efecte: stimularea
directă a secreției de aldosteron în CSR; stimularea eliberării de PG; inhibarea eliberării de
renine.
Aldosteronul este eliberat de CSR. Acționează la nivelul tubului contort distal şi colector
favorizând reabsorbția activă de Na şi pasivă de apă cu creşterea volumului extracelular.
Reabsorbția de Na, creşte efluxul de K din celulă şi excreția de K; creşte şi excreția H. Prin
receptorii mineralocorticoizi din miocard determină formarea de depozite de matrice şi colagen
favorizând hipertrofia şi insuficiența cardiacă. Angatoniştii previn fibroza miocardică indusă de
aldosteron.

15
Schimbul
ALDOSTERON K și H
Na
Receptorii excreția de H și Reabsorbția
mineralocorticoizi din K de Na
miocard Hipo K și
alcaloză
matrice și colagen
Hipertrofie și
IC

S-R-A – A explică ipoteza vasoconstricție – volum din HTA astfel că:


a) Vasoconstricţia arteriolară prezentă în HTA poate fi accentuată de S-R-A-A prin: efectul
direct al AII pe muşchiul neted; creşterea reabsorbției de Na cu creşterea concentrației în
celula musculară netedă şi hiperreactivitatea vasului la agenți presori; AII prin efect pe SNC
stimulează secreția de ADH şi SNS care măreşte vasoconstricția.
b) Prin aldosteron care creşte volumul extracelular constituie un alt mecanism hipertensiv.
FNA are acțiune scurtă de inhibare a ATP-azei dependentă de Na şi K şi creşte natriureza. În
muşchiul neted vascular prin inhibarea pompei creşte concentrația de Na intracelular şi a Ca
intracelular care stimulează contracția muşchiului, produce vasoconstricție şi creşterea
rezistenței vasculare periferice.
A fost identificat şi un FNA secretat în muşchiul atrial prin distensia atriului drept şi a vaselor
pulmonare. Are efect antihipertensiv prin potențarea natriurezei şi relaxarea muşchiului
neted vascular prin acțiune directă. Factorul determinant este statusul volemic legat de
aportul alimentar de Na.

16
Autoreglare
TENSIUNE ARTERIALĂ
= debit cardiacX REZISTENŢA PERIFERICĂ
Hipertensiune= DC crescut RP crescut

PRESARCINĂ  Contractilitatea
vasoconstr Hipertrofie
icţie
Venoconstric ție func țională
Structurală
 Volumul
de fluid
STIMULARE
retenţieSuprafaţa de Exces Alterarea Hiper-
renală Filtrare SNS de reninămembraneiInsulinemie
de Sodiu scăzută angiotensinăcelulare

Modificări Factori
Modificări
genetice Stress endoteliali
Obezitate
genetice
derivaţi
Tipuri de HTA în funcție de SRA-A

I. HTA hiperreninemică(15%); renina este cauza principală de HTA; saralazina un


inhibitor competitiv al A.G.II reduce T.A. la mai puțin de 1/2 din cazuri; HTA şi renina crescută
sunt secundare unei hiperactivități adrenergice; este HTA uscată; dominată de vasoconstricție;
predomină accidentele coronariene şi cerebrale; sunt eficiente  blocante şi inhibitorii enzimei
de conversie.
II. Hiporeninemică sau “umedă”(20%); mai frecventă la rasa neagră, este umedă, apare
la vârstnici; deşi nu au hipoK ei prezintă volume extracelulare mărite(hipervolemie); se explică
supresia reninei şi retenția de Na prin exces de mineralocorticoizi neidentificați; administrarea
de spironolactonă şi inhibarea sintezei de steroizi cu aminoglutetimidă duce la eliminarea de Na
şi scăderea T.A.; ar mai putea fi vorba şi de o sensibilitate crescută la A.G.II. Într-o dietă normală
sau bogată în Na producția normală de aldosteron nu va fi supresată ducând la un grad mic de
hiperaldosteronism cu retenție crescută de Na, creşterea volumului şi T.A.; predomină IMA şi
AVC.
III. HTA esențială nemodulată(20-30 %); renină normală sau crescută; defect al
rinichiului de a elimina Na; determinată genetic; mecanisme: vasoconstricția şi hipervolemia; se
corectează prin inhibitori ai enzimei de conversie; răspunsul SR la restricția de Na este redus;
aportul de Na nu modulează răspunsul nici vascular adrenal şi nici vascular renal.

17
În HTA cu renină crescută acționează Beta blocante şi pe cea cu renină normală sau
scăzută diureticele. Secreția de aldosteron este în general normală. Ar putea exista o
hipersecreție de precursori ca dezoxicorticosteronul şi corticosteronul.

Sistemele vasodepresoare renale

1. Sistemul kalicreină- kinine


Cele mai importante sunt kalicreina şi bradikinina. Există un sistem de activare şi reglare
locală având efecte vasodilatatoare. Deci, kininele renale influențează doar circulația renală.
Kininele renale sunt implicate în excreția de Na, H 2O şi K . Natriureza este stimulată în prezența
unui bilanț sodic pozitiv, excreția kalicreinei creşte în depleția de Na. Au rol de modulatori
negativi ai ADH.
2. Sistemul prostaglandinelor.
PG sunt acizi graşi polinesaturați provinite din acidul arahidonic care la rândul lui provine
din fosfolipide sub acțiunea fosfolipazei A 2. Acidul arahidonicPG.G2 şi H2(endoperoxizii) care
sub acțiunea endoperoxidazelor PGF2 şi PGE2.
Endoperoxizii, sub acțiunea prostaciclinsintetazei  PGI2 (prostaciclină) şi tromboxan
(TxA2). In rinichi se sintetizează PGE2. Sinteza este declanşată de scăderea presiunii de perfuzie
renală, stimulare simpatică, noradrelină, angiotensină şi bradikinină (acționează asupra
fosfolipazei A2). Endoperoxizii şi PGE2 şi PGI2 stimulează secreția de renină, PGF2 are rol inhibitor.
PGE şi PGA induc vasodilatație şi natriureza. PGE2 creşte fluxul medular.
Indometacinul reduce fluxul medular şi în papile. Asupra vaselor au efecte locale de
vasodilatație sau vasoconstricție. Contracarează acțiunea vasoconstrictoare a angiotensinei II.
3. Lipidele neutre renomedulare; lipidul neutru renomedular antihipertensiv(ANRL)

Rolul electroliților în HTA

Rolul Na in patogenia H.T.A.


A fost evidențiat prin studii epidemiologice, experimentale, terapeutice şi clinice.
Rinichiul are rol important în homeostazia Na.
Elemente de fiziologie: Na filtrat în glomeruli se reabsoarbe aproape 99 % în segmentele
tubulare renale astfel: activ în tubul contort proximal(70%), tubul distal şi colector; pasiv în ansa
Henle.
Apa se reabsoarbe pasiv, cu excepția tubului colector unde se face activ sub influența
ADH. Eliminările de Na şi H2O depind de mecanisme complexe hormonale sau hemodinamice:

18
 Aldosteronul, hormon mineralocorticoid, acționează pe tubii distali şi colectori stimulând
reabsorbția de Na şi eliminarea K,
 ADH hipotalamic creşte permeabilitatea epiteliului tubular colector pentru apă prin
consum de energie (cAMP),
 Angiotensina II creşte reabsorbția de Na în tubii distali şi colectori prin stimularea
secreției de aldosteron şi direct asupra celulelor tubului contort distal,
 prostaglandinele renale cresc excreția de Na prin: redistribuirea F.S.R. spre medulara
profundă, modularea acțiunii angiotensinei II şi norepinefrinei şi inhibarea acțiunii ADH
asupra tubului colector,
 kininele renale au efect natriuretic în condițiile unui bilanț sodic pozitiv,
 factorul natriuretic inhibă ATP-aza dependentă de Na şi K, reduce transportul activ al Na
în tubul contort distal şi favorizează natriureza,
 factorii hemodinamici generali şi intrarenali influențează excreția de Na astfel: creşterea
volemiei cu exces de Na creşte FSR şi rata filtratului glomerular (RFG) urmat de
creşterea fluxului tubular de Na şi natriureza.

Ingestie Na Vol. intravascular

TA

Abs. în tubi EXCREȚIE Na

FG natriureză

Alterarea excreției de Na în HTA se întâlneşte în:


 defectul tubului contort distal determinată genetic şi manifestată prin creşterea
sensibilității la acțiunea aldosteronului şi a FNA,
 dereglarea secreției de aldosteron şi a metabolismului sării,
 creşterea rezistenței vasculare renale cu reducerea FSR prin hiperreactivitatea SNS via 
receptori la cei cu sensibilitate crescută la sare,
 hipersecreția de factori natriuretici plasmatici şi sau atriali,
 deficiența substanțelor vasodepresoare renale (PG) care reduce fluxul papilar renal
(limitează excreția de Na).

19
Bilanțul de Na pozitiv se manifestă mai mult prin creşterea conținutului în Na al pereților
arteriali care măreşte tonusul şi hiperreactivitatea vasculară (mecanism patogenetic important
în HTA).
Transport de Na prin membrana celulară în HTA: activ, pasiv, difuziune facilitată.
Transportul pasiv se face prin canale membranare conform gradientului electrochimic. Defectul
de membrană genetic se traduce prin creşterea permeabilității pasive pentru Na.
Difuziunea facilitată presupune transportul facilitat de un transportor. Se numeşte
contratransport când celălalt ion participant este localizat pe partea opusă şi cotransport când
este pe aceeaşi parte.
a) Sistem de contratransport Na+ - Na+ = sistem Na – Li
b) Sistemul de cotransport Na - K are rol important în reabsorbția Na în ansa Henle explicând
efectul furosemidului.
Ambele sisteme pot fi afectate în HTA în sensul scăderii celui de cotransport şi creşterea
de 4 - 5 ori al celui de contratransport. Este vorba de un defect genetic monogenic dominant şi
autosomal. Apare la 50 % din descendenții părinților hipertensivi.
Transportul activ realizat de pompa de Na care scoate Na şi introduce K şi stimulată de
creşterea K extracelular şi a Na intracelular. Pompa este reprezentată de ATP aza dependentă de
Na – K care prin scindarea ATP intracelular eliberează energia necesară pentru transport.
Supresia acestei pompe în muşchiul cardiac şi în celula musculară netedă măreşte
contractilitatea, produce vasoconstricție şi creşte reactivitatea vasului cu consecința de creştere
a T.A.
1. Interrelațiile Na+ - Ca2+
Ca are rol important în declanşarea contracției. Creşterea concentrației intracelulare
depinde de:
 influxul de Ca, care se realizează prin canale membranare de Ca dependente de voltaj
(blocate prin blocanții de Ca) prin sistemul de contratransport sau de schimb Na - Ca.
 efluxul de Ca se face activ prin transport activ de Ca dependent de ATP (mediat de ATP ază
pentru Ca), este important pentru menținerea tonusului vascular şi sistem de
contratransport Na - Ca.
 depozitele intracelulare de Ca se găsesc în reticulul sarcoplasmatic, singurul organit capabil
să mobilizeze Ca în funcție de activitatea de contracție sau relaxare; mitocondrie şi partea
internă a membranei citoplasmice.
Modificările balanței Ca-ului în muşchiul neted sunt însoțite şi de modificări ale
nucleotidelor ciclice, creşte concentrația de cGMP şi scade cAMP, factori ce participă la
dezvoltarea hipertoniei celulelor musculare netede vasculare.
Interrelațiile Na - K
Na şi K au sisteme de transport comune dar întotdeauna în sens opus. Se pare că K ar
avea rol protector în HTA; încărcarea cu K are efect natriuretic (deşi stimulează secreția de

20
aldosteron) prin înhibarea reabsorbției de Na de către K în exces peritubular; deprimă
activitatea sistemului R-A-A; reducerea răspunsului presor al muşchiului neted la angiotensina I,
II şi noradrenalină; efect dilatator vascular (stimulează ATPaza Na-K dependentă); scăderea
acțiunii presoare a SNC.
Mecanisme patogenetice induse de Na în HTA
Este dovedită cu certitudine acțiunea presoare a Na prin intervenția factorilor genetici, a
dietei hipersodate şi tulburările primare ale echilibrului Na.
Multă vreme s-a considerat că T.A. este urmare a unui dezechilibru între efectul
natriuretic al creşterii T.A. şi efectul presor al retenției de Na.
Acumularea Na extracelular  creşterea D.C. şi a T.A. Creşterea D.C. prin autoreglare
periferică  creşterea R.P. (rezistență periferică).
Guyton a emis teoria conform căreia dereglarea primară este la nivelul rinichiului care
îşi reduce capacitatea de a excreta Na. T.A. creşte până se realizează un echilibru între presiune
şi natriureză şi devine stabilă.
S-a constatat însă că, deşi D.C. este stabil R.P. continuă să crească. De aici rezultă că
există alte mecanisme prin care Na influențează tonusul şi reactivitatea vasculară. Alterarea
mecanismelor de transport transmembranar este un mecanism important în creşterea RVP în
HTA.
Există 3 ipoteze de explicare a relației dintre Na şi tonusul muşchiului vascular neted.
 creşterea Na în terminațiile presinaptice ale neuronilor simpatici ale muşchiului neted
vascular  activarea sistemului de schimb Ca – Na cu creşterea Ca intracelular în
terminațiile simpatice  eliberează noradrenalină ce acționează pe  receptori  creşte
concentrația de Ca în celula musculară netedă declanşând contracția  creşterea tonusului
vascular;
 depolarizarea membranei celulei musculare indusă de inhibarea parțială a pompei de Na –
urmată de pătrunderea Ca intracelulară = principalul mecanism.
 mecanismul de schimb Na – Ca. Acumularea Na în celulă scade energia necesară expulzării
Ca.
Blaustein descrie următoarea secvență în producerea HTA dependentă de Na: defectul
genetic renal reduce excreția de Na şi compensator se secretă FNA; acesta deprimă pompa de
Na şi reduce reabsorbția Na-ului în tubul contort distal  natriureză.
Deprimarea pompei de Na în celula musculară determină creşterea concentrației
intracelulare cu creşterea Ca-ului intracelular şi creşterea RVP.
Na creşte reactivitatea peretelui vascular la acțiunea agenților presori. Experimental s-a
demonstrat că reactivitatea la adrenalină, noradrenalină, angiotensină scade prin administrare
de tiazide (natriuretice).
Unii cercetători sugerează importanța clorului, bazându-se pe constatarea că la unele
persoane administrarea de Na fără Cl nu creşte T.A.

21
Calciul a fost implicat în patogeneza unor forme de HTA: aport scăzut de Ca HTA; Ca
crescut în citoplasma leucocitelor. Se pare că există o legătură între HTA sensibilă la Na şi Ca.
Secundar excesului de Na şi incapacității rinichiului de a o elimina apare o creştere a factorului
natriuretic plasmatic care inhibă Na-K-ATP aza sensibilă la ouabaină şi determină acumularea de
Ca intracelular, şi hiperreactivitatea muşchiului neted vascular.

Na în Na—TONUS VASCULAR mecanis


terminaţiile depolarizarea membranei
presinaptice celulei musculare indusă mul de
ale de inhibarea parţială a schimb
activarea
neuronilor pompei de Na –K-ATP aza Na – Ca
sistemului
simpatici
de schimb Acumularea Na în
Ca
Ca – Na celulă scade
intracelular în
energia necesară
terminaţiile CREȘTEREA
expulzării Ca
eliberează
simpatice creşte concentraţia
NA ce de Ca în celula TONUSULU
acţionează pe musculară netedă I
 receptori CONTRACȚIE
VASCULAR
Reactivitatea vasculară în HTA

Hiperreactivitatea vasculară este una din conceptele cele mai răspândite considerată ca
o anomalie intrinsecă a celulei musculare netede a vasului cu implicații în procesul energetic al
contracției – relaxării.
Modificările funcționale vasculare
S-a constatat creşterea sensibilității vasului la stimuli vasoactivi (scade concentrația prag)
ca: NE, E, angiotensina, vasopresina , aldosteron, endotelina. Răspunsul vascular este mai mare
în circulația sistemică şi mai puțin în rinichi şi circulația cerebrală. S-a evidențiat că 1/3 din
bolnavii cu HTA cu valori crescute de NE se corelează cu T.A. diastolică. Se consideră că
mecanismul inițial al creşterii RVP este alterarea funcțională a vasului sugerând existența unor
mecanisme celulare care modulează răspunsul vasului la stimulii presori.

Bazele celulare ale hiperreactivității vasculare

Răspunsul muşchiului neted vascular la agenții presori depinde de:


 integritatea funcțională a membranei celulare;
 interacțiunea dintre Ca liber intracitoplasmatic şi sistemul de contracție – relaxare;
 distribuția intracelulară a nucleotidelor ciclice;

22
 interacțiunea agonişti-receptori vasculari.
Modificarea acestor factori poate duce la creşterea reactivității vasculare în HTA.
Principala anomalie este incapacitatea membranei, genetic determinată, de a depozita Ca pe
fața internă. Acumularea de Ca activează contracția şi creşte permeabilitatea membranei pentru
Ca şi cationii Na şi K. Urmarea este acumularea Na intracelular, scade energia necesară
expulzării Ca. Creşterea permeabilității pentru K modifică potențialul de membrană al
muşchiului neted vascular. Scăderea potențialului de membrană induce activarea contracției cu
creşterea secundară a tonusului şi a reactivității vasculare.
In HTA s-a evidențiat creşterea concentraţiei intracelulare de K prin scăderea apei
intracelulare.
O altă anomalie cu repercursiuni asupra reactivității vasculare este deprimarea pompei de Na
cu depolarizarea parțială a membranei celulare cu deschiderea canalelor de Ca urmate de
creşterea influxului de Ca. Anomaliile de transport transmembranar preced dezvoltarea HTA şi
au condiționare genetică. Interacțiunea dintre Ca intracelular şi procesul contracție – relaxare.
În HTA s-a constatat creşterea concentrației libere a ionilor liberi de Ca în celulele musculare
netede din arteriole şi arterele: aortă, carotidă, mezenterice (vase în HTA).
Aceste creşteri influențează sistemul contracție – relaxare în muşchiul neted vascular.
Activarea contracției se face prin activarea fosforilării lanțurilor uşoare de miozină şi activarea
miozinkinazei enzimă mediată de Ca. După fosforilarea miozinei, actina va activa ATP-aza şi
declanşază contracția. Această corelare există numai în perioada de dezvoltare a HTA.
Nucleotidele ciclice traduc stimulul hormonal sau neurogen în eveniment biochimic. La HTA
s-a evidențiat creşterea raportului dintre cGMP/ cAMP(marker al tonusului vascular);
Alterarea interacțiunii agonişti – receptori vasculari în sensul creşterii răspunsului  receptor
sau al diminuării răspunsului  receptor la agenți presori creşte reactivitatea vasculară.
In concluzie:
 în HTA există o modificare intrinsecă a reactivității sau contractilității fibrei muscular
netede condiționată de alterarea gradientelor electrolitice ale Na, K, Ca;
 modificările de transport transmembranar ionic preced dezvoltarea HTA şi că ar avea
condiționare genetică;
 alterările structurale vasculare apar ulterior, sunt adaptative, amplifică reactivitatea
vasculară contribuind la menținerea sau/şi progresiunea RVP crescută/mecanism
patogenetic principal.
Defecte ale membranei celulare au fost determinate pe studiul hematiilor; s-a constatat
tulburarea transportului transmembranar al Na, a schimburilor Na-Li, Na-H, Na-Ca; unele sunt
defecte primare, altele secundare; aceste defecte apar cu precădere în muşchiul neted vascular;
este prezentă la 35-50% din HTA; urmarea este acumularea intracelulară de Ca cu creşterea
reactivității vasculare

23
Rolul endoteliilor vasculare în HTA

Disfuncțiile endoteliale pot determina descuamări ale endoteliilor mai ales la bifurcații
arteriale cu eliberarea de factori vasoactivi: de relaxare sau vasoconstricție.
 prostaglandinele endoteliale (PGH2 , tromboxan A2 şi ROS) sunt vasoconstrictoare;
 PGI2 (prostaciclina) relaxează musculatura netedă vasculară prin activarea adenilciclazei
şi creşterea cAMP( acționează şi prin eliberarea de NO);
 EDHF(endothelium derrived hyperpolarizing factor), hiperpolarizare endotelio
dependentă ce poate fi cauzată de acetilcolină; eliberarea este inițiată de aceaşi factori
ca şi EDRF; EDRH deschide canalele de K; este inactivat de către Hb liberă prin legare
directă şi prin administrare de metilen care generează ROS;
 EDRF(factor de relaxare endotelial) sau oxidul nitric(NO) are acțiune vasodilatatoare
prin stimularea guanilat ciclazei şi creşterea cGMP( scade Ca intracelular şi defosforilează
lanțurille de miozină uşoară); a fost descoperit de Furchgott şi Ignarro în 1987 prin
sinteză din L arginină sub acțiunea NO sintetazei; utilizarea nitraților în terapie se
bazează pe eliberarea NO endotelial şi creşterea guanilatciclazei; NO liber în lumenul
vascular creşte concentrația de cGMP în trombocitele circulante, scade Ca, aderarea şi
agregarea trombocitară(efect antitrombotic); NO are şi efect hemodinamic de adaptare
a diametrului vascular la condițiile de flux, de menținere a fluidității sanguine, de
citoprotecție şi de inhibare a proliferării musculaturii netede vasculare(previne ASC);
eliberarea este stimulată de factori umorali(acetilcolină, bradikinină, histamină, ADP, ATP,
trombină, substanță P) şi factori fizici(flux sanguin, presiune);
 Endotelina a fost identificată de Yanagisawa şi colab. în 1988, este un peptid cu 21 aa
sintetizată dintr-un precursor cu 203aa preproendotelina printr-o enzimă de conversie
specifică; există trei izoenzime(1,2,3) codificate de gene diferite; End-1 stimulează
creşterea Ca intracelular prin intermediul fosfolipazei C cu formarea de inozitol trifosfat
ce mobilizează Ca şi diacil glicerol ce stimulează proteinkinaza C, creşte activitatea
fosfolipazei A2 cu eliberarea de mediatori(PG; tromboxan A2); scade activitatea pompei
Na- K dependentă şi stimulează pompa Na/H; este eliberată sub acțiunea trombinei,
AG.II, Il-I, LDL oxidate, arginin vasopresină; s-au evidențiat concentrații crescute în HTA,
şoc cardiogen, IMA.; stimulează secreția de aldosteron; produce mitoze în fibra netedă ;
are efect vasoconstrictor puternic; este inhibată de renină.
 S-R-A-A, endoteliul este suportul enzimei de conversie a AI în AII;
 Hipoxia şi anoxia produc coronaroconstricție prin mecanism endoteliodependent(scade
cGMP prin scăderea guanilatciclazei).

24
Factorii neurogeni în HTA

Intervenția SNC în HTA se face prin SNA (autonom) care intervine în variațiile D.C. prin
simpatic şi vag cât şi în RVP prin simpatic şi control umoral prin: ACTH, vasopresină, sistem R.-A.-
A, catecolamine, opioide.

SN
C
SIMPA SIMPATIC
TIC SN
A
RV
DC P

UMORA
VAG L
Sistemul nervos simpatic
SNS participă la reglarea rapidă, medie sau pe termen lung a T.A. prin: componentele
centrale, căi aferente şi eferente.
Activitatea SNS este corelată cu a altor sisteme: sistemul R-A-A; echilibrul Na şi sisteme
depresoare prostaglandine – kinine.
Centrii SNS primesc impulsuri aferente de la centrii superiori şi de la receptorii periferici
viscerali şi somatici. Eferentele parasimpatice au rol minor în TA. Eferentele simpatice periferice
se distribuie într-un bogat plex de fibre excitatoare la nivelul inimii, a vaselor de rezistență
(arteriole), al venelor, în structurile renale. Simpaticul este responsabil de secreția de
catecolamine din MSR. Stimularea terminațiilor simpatice este urmată de eliberarea de NE care
împreună cu catecolaminele din MSR acționează asupra  şi  receptorilor adrenergici din
membranele celulare cardiace, vasculare şi renale.
NE(noradrenalina) este neurotransmițătorul eliberat de neuronii postganglionari
simpatici adrenergici, stimulează  şi  receptorii. Secreția este menținută de concentrația de
NE, fiind stimulată de  receptorii presinaptici şi inhibată de stimularea alfa2 a receptorilor
presinaptici.
Activarea SNC şi eliberarea de catecolamine influențează determinanții principali ai TA
sistemice: D.C., RVP, volemia.
Mecanismele activării presoare simpatice:
 stimularea vaselor de rezistență pe calea  - receptorilor creşte tonusul arteriolar.
 stimularea inimii prin  receptori măreşte D.C. prin efect inotrop şi cronotrop pozitiv;

25
 stimularea  receptorilor venoşi măreşte tonusul vaselor de capacitanță, facilitează
întoarcerea venoasă, umplerea ventriculară şi secundar D.S. şi D.C
 la nivelul rinichiului prin stimulare  adrenergică creşte secreția de renină, AII şi
aldosteron, produce retenție de Na prin creşterea secreției de aldosteron, scăderea
FSR şi a FG prin stimulare  adrenergică.
Alte substanțe biologice dependente de SNS: dopamin  - hidroxilaza (D.B.H.) care creşte în HTA
şi cAMP ca marker al stimulării  adrenergice care în inimă măreşte F.C. şi contractilitatea.

Rolul refexelor baroreceptoare

Reprezintă un sistem de control sensibil şi eficient cu rol inhibitor pe centrul vasomotor


central. Disfuncția reflexului baroreceptor poate fi un element declanşator al HTA. Este format
din: baroreceptorii din sinusul carotidian şi crosa aortei; fibrele aferente ale nervului
glosofaringian şi vag şi nucleul tractului solitar. Are conexiuni cu: cortexul, hipotalamul, sistemul
limbic. Disfuncția baroreceptoare se manifestă prin readaptarea reflexului la un nivel mai ridicat
al TA. In procesul de readaptare are importanță:
 reducerea sensibilității secundară modificărilor structurale ale pereților vasculari
(conținut de Na şi apă),
 modificări structurale ale pereților arteriali urmate de rigidizare,
 modificări în răspunsul efectorilor cardio vasculari.

Alți factori implicați în HTA

Rezistența la insulină și/sau hiperinsulinemia: este obişnuită la cei cu D.Z. tip II şi


obezitate care apar mai frecvent la hipertensivi; este prezentă şi la cei slabi fără D.Z.; sunt
rezistente în special țesuturile implicate în homeostazia glucozei (produc hiperinsulinemie).
Mecanisme: inițial retenție renală de Na şi creşte activitatea simpatică; hipertrofia
muşchiului neted vascular secundară acțiunii mitogene a insulinei; modifică transportul ionic
transmembranar putând creşte Ca intracelular în țesuturile renale sau vasculare sensibile la
insulină; scade sinteza de PG vasodilatatoare; creşte răspunsul presor şi al aldosteronului la AGII.
Rolul insulinei rămâne totuşi vag conturat.
Obezitatea creşte D.C. prin creşterea volumului sanguin; prin asocierea cu dislipidemii
care influențează relaxarea endotelială (LDL influențează reendotelizarea); rezistență la insulină;
efect simpatic direct al aportului caloric crescut.
Factori genetici: este unanim acceptată implicarea lor în patologia HTA(20 gene); nu s-a
putut demonstra tipul de transmitere; ereditatea este probabil multifactorială sau un număr de
defecte genetice diferite prezintă fiecare o presiune sanguină crescută ca una din expresiile
fenotipice; au fost constatate şi defecte monogenetice care au ca şi consecință TA cum sunt:
26
 aldosteronismul glucocorticoid vindecabil în care secreția de aldosteron este anormală
datorită unor modificări ce privesc sinteza aldosteron cortico dependentă a celulelor
adrenale din zona fasciculată,
 sindromul lui Liddle, un defect în reglarea canalului de Na(este activat permanent);
defectul constă în faptul că acest canal care este reactiv în restricția de sare rămâne
deschis şi în dieta normală sau bogată în sare, determinând expansiunea sectorului
extracelular şi HTA;
 sindromul excesului de mineralocorticoizi(HTA cu renină scăzută, hipoK), o tulburare
autosomal recesivă cu o mutație a enzimei 11- beta hidroxisteroid dehidrogenazei ce
participă la inactivarea cortizolului în cortizon; creşterea cortizolului local activează
receptorii pentru mineralocorticoizi;
 gena enzimei de conversie a AG(ECA); există o asociere între gena ECA şi sensibilitatea la
sare(alela D2);
 se mai asociază cu HTA gena: Apo CIII; lipoproteinlipazei; receptorului la glucocorticoizi;
receptorului la insulină.

Factorii de mediu cu implicare în patogenia HTA sunt: stresul psiho social determină o
stare de hipertonie simpatică care prin intermediul catecolaminelor creşte RP, D.C. şi F.C.,
profesia, consumul de alcool, aglomerația, numărul de membri din familie; aportul de sare.

Factori care modifică evoluția HTA


 Vârsta; cu cât apare la vârstă mai tânără evoluează mai nefavorabil; grupele de vârstă cele
mai afectate 50-60 ani;
 Sexul; mai frecventă la bărbați până la 50 ani, după, în menopauză creşte riscul la femei,
 Rasa: mai frecventă la rasa neagră,
 Obezitatea: asociere frecventă cu HTA, scăderea greutății în unele cazuri, normalizează
tensiunea;
 Fumatul: nicotina determină eliberarea de adrenalină din terminațiile adrenergice; factor de
risc pentru ASC, ce determină în secundar creşterea T.A.,
 Consumul de alcool, cafea: excesul cronic de alcool se corelează cu T.A.; consum excesiv de
cafea creşte T.A. prin efect simpaticomimetic;
 Colesterolul seric, intoleranţa la glucoză.

Modificările hemodinamice, stadiale în HTA


Din punct de vedere fiziopatologic, HTA poate fi:
a) HTA de graniță sau limită: HTA cu valori ale TAD peste 90 mmHg; fără afectarea organelor
țintă. Profil hemodinamic: D.C. crescut; F.C. crescută sau labilă; creşterea volumului sistolic,
F.E., alți parametrii de creştere ai contractilității; RVP normală cu creşteri ulterioare.
27
Modificările sunt dependente de creşterea stimulării adrenergice a inimii, a vaselor de
capacitanță şi scăderea tonusului parasimpatic. Modificările regresează doar după blocare
combinată vagală şi simpatică.
b) HTA stabilă sau severă: TAD mai mare sau egală cu 110 mmHg; afectarea organelor țintă; 
asocierea ASC.
Modificări hemodinamice: D.C. normal; R.V.P. crescută; semne de cardiopatie hipertensivă
(indicii de performanță cardiacă scad); volumul extracelular normal; volumul plasmatic este
redus.

Fig.III.1. Factori patogenici în HTA

III.1.3. Efectele HTA


28
1. Efecte asupra cordului
Inițial cordul răspunde la suprasarcina impusă de presiunea crescută prin hipertrofia
concentrică a V.S. (creşterea grosimii peretelui). În timp, nu mai poate compensa şi ventriculul
se dilată şi apar semne de I.C. Masa miocardică crescută necesită o cantitate crescută de O 2
(apar fenomene de ischemie miocardică).
2. Efecte neurologice.
a) Modificări retiniene: retina este singurul țesut unde arterele şi arteriolele pot fi
examinate direct. HTA determină: spasm focal şi îngustare progresivă a arteriolelor; hemoragii,
exudate, edem papilar.
Leziunile retiniene produc scotoame, vedere încețoşată şi chiar orbire (hemoragia ariei
maculare). Arterioloscleroza retiniană este determinată de proliferarea endotelială şi musculară.
Arteriolele sclerotice se distorsionează şi comprimă venele pe măsură ce se încrucişează în
membrana fibroasă comună.
b)Disfuncţia S.N.C.: cefalee, amețeală, vertij, tulburări de vedere. Sunt urmarea ocluziei
vasculare, hemoragiei sau encefalopatiei. Infarctul cerebral este urmarea ASC. Hemoragia
cerebrală este urmarea HTA şi a dezvoltării de microanevrisme cerebrale (Charcot-Bouchard).
HTA se asociază mai frecvent cu hemoragia.
Encefalopatia HTA: HTA severă, tulburări de conştiență, HTI, retinopatie cu edem papilar
şi apoplexii.
Mecanism: edem cerebral prin dilatația arteriolelor cerebrale şi creşterea permeabilității
vasculare.
3. Efecte renale: leziunile aterosclerotice ale arteriolelor aferente, eferente şi capilare
glomerulare; ele determină scăderea ratei de filtrare glomerulară şi disfuncție tubulară; apare
proteinuria, hematuria microscopică; I.R. (10% din decesele secundare HTA).
4. La nivelul vaselor mari: pierderea elasticității şi hipertrofia musculaturii
Mecanisme: ateroscleroză accelerată şi dilatarea şi rigidizarea arterelor la nivelul laminei
interne şi medii. Rezultă scăderea complianței şi distensibilității vaselor mari.

29
Fig.III.2. Efectele HTA

III.1.4. HTA secundară

Fig.III.3. HTA renală

30
I. HTA renală

HTA este urmarea alterării funcției renale de eliberare a Na şi lichidelor cu hipervolemie


şi alterării secreției renale a substanțelor vasoactive determinând o modificare ischemică a
tonusului arteriolar.
HTA renovasculară apare urmare a ischemiei prin stenoza arterelor renale ce activează
sistemul renină – angiotensină. A.G.II circulantă creşte presiunea arterială, direct prin
vasoconstricție; prin stimularea secreției de aldosteron cu retenție de Na consecutivă şi prin
stimularea sistemului nervos adrenergic.
Acțiunea sistemului R.A. depinde de bilanțul Na şi SN vegetativ.
Argumente ale acțiunii sistemului R.A.: în leziunile obstructive ale arterei renale cu
renină plasmatică crescută intervenția operativă este eficientă; determinarea reninei în
ortostatism din sângele venos renal şi cava inferioară indică o hipersecreție bazată de
renină(indice favorabil de evoluție postoperatorie); reactivitatea vasculară față de angiotensină
exogenă variază față de cea endogenă; sunt forme curabile cele care prezintă o reactivitate
vasculară diminuată la AG.
HTA cu renină normală şi vindecată postoperator s-ar explica prin efectul scăderii acțiunii
A.G asupra bilanțului Na pozitiv în fazele cronice ale HTA. Este HTA cu debut brusc, în jurul
vârstei de 30 ani, paraclinic cu hipoK.

HTA renoparenchimatoasă
Mecanismul principal este tot sistemul R.A. cu retenție hidrosalină şi hipervolemie,
creşte D.C.; perfuzia scăzută se datorează modificărilor inflamatorii şi fibroase ce afectează mai
multe vase intrarenale mici.
Există diferențe între HTA renovasculară şi renoparenchimatoasă care ar sugera
intervenția altor mecanisme astfel: în HTA r.v. activitatea reninei plasmatică prezentă mult,
iar în HTA r.p mai puțin; D.C. este puțin crescut în prima şi normal în a doua; răspunsuri
circulatorii la modificarea posturii şi manevra Walsalva este exagerată în HTA rv; volum sanguin
este mic în prima şi mare în a doua.
Mecanisme posibile în HTA reno parenchimatoase :
 rinichii afectați pot produce o substanță vasodepresoare neidentificată (alta decât
renina)
 rinichii pot produce insuficient o substanță vasodilatatoare umorală (P.G. sau
bradikinina)
 sunt inactivate insuficient vasodepresoarele circulante
 rinichii sunt ineficienți în eliminarea Na (teorie susținută de evidența că bolnavii cu PNC
şi polichistoză care elimină sarea nu dezvoltă HTA.

31
Eliminarea sării şi a apei prin dializă este eficientă în controlul T.A. la cei cu boala
renoparenchimatoasă.

Boli renale cu HTA secundară: G.N.A. şi G.N.C.( HTA se produce prin mecanisme
renindependent, volum dependent şi asociate); nefropatia diabetică: leziunile vasculare scad
irigarea nefronilor cu descărcări de renină şi HTA; preeclamsia; sclerodermia; poliarterita
nodoasă cu leziuni arteriale  ischemia zonelor corticale renale; nefrita lupică; nefrita de
iradiere; transplante renale; datorită stenozei unei artere distale ca urmare a episoadelor de
rejet tratate; P.N.A.; boala polichistică renală prin pierderea medularei şi mecanism renopriv;
hidronefroza.

Fig.14. Stefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie atlas color,pag 125, copyright 2011, ed. Medicală
Callisto.
HTA din colagenoze
Se produce prin leziuni de arterionecroză şi necroză fibrinoidă a glomerulului.
HTA din nefropatia diabetică - B.Kimmiestiel Wilsson: leziuni de arteriolohialinoză şi
scleroza arteriolelor aferente şi eferente glomerulare.
HTA în tumorile celulelor juxtaglomerulare sau nefroblastoame este asemănătoare
hiperaldosteronismului cu HTA, hipokalemie, hipersecreție de aldosteron; diferența este că
renina este crescută (nu creşte prin depleție sodică dar creşte în ortostatism).
Caracteristică este funcția renală normală şi creşterile unilaterale ale reninei fără o lezare a
arterei renale.

32
HTA endocrină

1. HTA adrenală în anomalii ale corticalei suprarenale (SR).

a) Hiperaldosteronismul primar - sindrom Conn este o tumoră a CSR sau hiperplazia


difuză a glandei; este caracterizat de secreție crescută de aldosteron şi corticosteron; HTA;
hipoK cu eliminări urinare de K; alcaloză; stare diabetică frustra. La normal ingestia de
aldosteron produce HTA dacă se consumă şi Na. Aldosteronul produce retenția de Na prin
stimularea schimbului Na contra K. Deci hipoK este o caracteristică. Retenția de Na şi
hipervolemia are efect supresor asupra activității reninei plasmatice.
În general nivelul reninei şi aldosteronului este paralel dar în sindromul Conn,
aldosteronul creşte prin secreție autonomă iar activitatea reninei plasmatice este supresată şi
răspunde încet la depleția de Na. În hiperplazia difuză a glandei nu se indică tratament operator.

b) Sindrom Cushing se caracterizează prin retenția de Na datorită secreției exagerate de


glucocorticoizi şi secreție crescută de mineralocorticoizi; sintezei substratului reninei indusă de
glucocorticoizi; niveluri crescute de cortizol ce saturează sistemul enzimei 11 - hidroxisteroid
dehidrogenaza în rinichi. În unele cazuri HTA nu este volum dependent şi pare a fi secundară.
În sindromul adrenogenital prin deficiența de C 11 sau C17 hidroxilaza. HTA este rezultatul
acțiunii deoxicorticosteron cu retenție de Na şi care este însoțită de supresia activității reninei
plasmatice.

c) Feocromocitomul (tumori cromatofine localizate în medulara SR); produc secreție


crescută de epinefrină şi norepinefrină; acțiune alfa excitantă a noradrenalinei; acțiune Beta
excitatoare a adrenalinei ce determină creşterea D.C., tahicardie, tulburări vegetative.
Noradrenalina determină vasoconstricție periferică şi bradicardie.

d) Acromegalia(tumoră hipofizară): HTA, ASC coronariană şi hipertrofia cardiacă.

e) Hipercalcemia din hiperparatiroidism; afectarea parenchimului renal prin nefrolitiază


şi nefrocalcinoză; direct prin efect vasoconstrictor al Ca; agenții care influențează influxul de Ca
scad T.A
f) Contraceptive orale conțin estrogeni; estrogenul stimulează sinteza hepatică a
angiotensinogenului, substratul reninei; este favorizată producția crescută de A.G.II şi
aldosteronism secundar; deci HTA este secundară activării sistemului R.A.A. Nu toate femeile
fac HTA. Cele care dezvoltă HTA probabil prezintă: sensibilitate vasculară crescută la A.G.II;

33
prezintă boli renale uşoare; factori ereditari; vârstă peste 35 ani; obezitate. Concluzia ar fi că
aceste medicamente demască femeile cu HTA esențială.

HTA de origine cardio-vasculară

Este caracterizată de: D.C. crescut; F.C. mare; elasticitatea aortei scăzute;
1. Coarctația aortei: stenoza istmului aortic HTA sistolico-diastolică; creşte TA la
membrele superioare.
2. Sindroame cardiace hiperkinetice: HTA labilă sistolică; creşte presiunea sistolică şi
D.C.; emotivitate şi instabilitate afectivă.
3. HTA prin creșterea D.C. în: bloc A.V. complet: bradicardie excesivă; insuficiență
aortică: scade T.A. diastolică datorită regurgitării; hipertireoză: creşte T.A. sistolică şi scade R.P.;
carența de vitamina B1(beri-beri); osteita deformantă hipertrofică Paget; şunturi arterio-venoase
care cresc debitul circulator.

HTA în boli neurologice


HTA de defrenare: modificări ale aparatului presoreceptor(bulb carotidian, arc aortic,
nerv glosofaringian şi vag) prin leziuni traumatice, toxice, compresiuni; polinevrite; porfiria
acută intermitentă; meningite TBC; tumori infiltrative.
Caracteristici: HTA moderată, tahicardie, TA puțin influențată de ortostatism şi
ganglioplegice, comprimarea sinusului carotidian nu modifică presiunea arterială şi frecvența
pulsului.

HTA prin reacţii medicamentoase


 inhibitorii monoaminoxidazei (IMAO) utilizați în tratamentul depresiilor;
 estrogenii şi progesteronii sintetici;
 alte droguri:  metilnorepinefrină, interferon, maloxone, ergotamina, amfetamina, amine
simpaticomimetice;

34
CARDIOPATIA ISCHEMICĂ
Cuprins
Definiție și clasificare
Noțiuni de fiziologie
Fiziopatologia ischemiei miocardice
Etiopatogenia C.I
Consecințele ischemiei miocardice

Definiția și clasificarea CI

Cardiopatia ischemică este o suferință cardiacă, consecință a ischemiei miocardice, cu


simptome şi semne rezultate dintr-un dezechilibru între aportul de oxigen şi nevoile metabolice
ale miocardului la un moment dat.
Cardiopatia ischemică se mai numeşte boală cardiacă ischemică sau boală coronariană.
Ischemia reprezintă deficitul de oxigen secundar unei perfuzii inadecvate. Ischemia miocardică
apare atunci când aportul de sânge oxigenat la miocard este insuficient faţă de nevoile sale.

Boala cardiacă ischemică este una dintre cele mai frecvente cauze de spitalizare la adulți,
este o boală multifactorială, ce provoacă un deficit de irigare cronic sau acut al miocardului.
Substratul anatomic este ateroscleroza în cele mai multe cazuri ce determină o îngustare a
arterelor coronare care împiedică aportul adecvat de sânge la muşchiul inimii, motiv pentru care
se numeşte şi boala arterelor coronare. Datorită morbidității şi mortalității ridicate a devenit o
problemă de sănătate publică.
Alimentele bogate în grăsimi saturate, consumul de sare în exces, fumatul, alcoolismul, stilul
de viață sedentar şi alte schimbări în stilul de viață asociate cu urbanizarea şi industrializarea
rapidă au condus la creşterea progresivă a bolilor cardiovasculare şi a sindroamelor coronariene
acute, în special.
Afectează :
 8% din populația generală,
 17% din populația trecută de 65 ani,
 predomină la bărbați, raport 2 a 1,
 la femei incidența creşte după instalarea menopauzei.

Clasificarea O M S(1979)
 Cardiopatia ischemică dureroasă: angina de piept; infarctul acut de miocard; sindrom
intermediar.

35
 Cardiopatia ischemică nedureroasă: moarte subită; tulburări de ritm şi conducere;
cardiomegalia.
În cadrul cardiopatiei ischemice sunt cuprinse următoarele entități clinice:
1. Moarte subită
2. Angina pectorală:
a) Angina de efort:
 angina de "novo"
 angina de efort stabilă(4 clase)
 angina de efort agravată
b) Angina spontană:
 angina Prinzmetal(ST supradenivelat)
3. Infarctul de miocard acut
4. Infarctul de miocard vechi
5. tulburări de ritm
6. insuficiența cardiacă

Clasificarea O M S(1992) actualizată de Societatea Internațională de Cardiologie


1. Moarte coronariană subită: oprirea primară acordului; stopul cardiocirculator,
2. Angina pectorală,
3. Infarctul miocardic(2 luni),
4. Insuficiența cardiacă de origine ischemică(cardiomiopatia ischemică),
5. Disritmiile de cauză ischemică.
Alte clasificări:
o Cardiopatia ischemică subclinică
o cardiopatia ischemică asimtomatică
 ischemia silențioasă
 infarct miocardic acut silențios.
Sindroame coronariene acute cuprind:
a) Angina instabilă cu debut recent, progresivă, postinfarct, sindromul coronarian intermediar,
angină variată.
b) Ischemie acută persistentă.
c) Infarct acut de miocard: fără undele Q şi T, unda T.
Sindroame coronariene cronice
a) Angina cronică stabilă
b) Miocardiopatia ischemică coronariană
o bradicardie sinusală
o tahicardie à bloc AV, flutter, aritmie ventriculară
o insuficiența cardiacă congestivă

36
Noțiuni de fiziologia circulației coronariene

Debitul coronarian de repaus este de 225 ml/min(45 % din D.C.), 60-90 ml/min/100g țesut, se
poate reduce la 1/ 2 când scad cerințele metabolice(hipotermie) şi este asigurat de:
 presiunea de perfuzie coronariană reprezentată de gradientul dintre presiunea aortică şi
presiunea diastolică a V-S,
 impedanța coronariană prin componentele de inerție, capacitanță şi rezistență.
Rezistențele au 3 componente: rezistența bazală, rezistența minimă a arborelui vascular
coronarian şi corespunde rezistențelor diastolice în condițiile unui pat coronarian dilatat
complet; rezistența autoreglatorie ce depinde de factorii care reglează circulația coronariană.
Este de 4-5 ori mai mare decât cea bazală; rezistența compresivă sau extravasculară este
reprezentată de comprimarea arborelui coronarian în sistolă şi diastolă.

PRES. Debit
Coronari IMPEDA
PERF. NȚĂ
an

Capacita
bazală Rezistență Inerție
nță
compresivă sau
autoreglatorie
extravasculară
Fig.1. Factorii care asigură debitul coronarian

Fluxul sanguin coronarian se modifică în ciclul cardiac prin presiunea tisulară crescută în
sistolă care la nivelul endocardului ventriculului stâng comprimă vasele coronare deoarece
presiunea extravasculară din ventricul o depăşeşte pe cea din coronare. Astfel, perfuzia
coronară în ventricul se face în diastolă. Aceeaşi presiune crescută în sistolă determină
expulzarea sângelui din sinusul coronar şi irigarea atriului drept în sistolă.
Reglarea circulației coronariene
Presiunea de perfuzie coronariană este de 60-130 mmHg. Factorii care influențează circulația
sunt factori: metabolici, endoteliali, neurogeni, miogenici.

37
metabolici
Reglarea
circulaţiei Endoteliali
coronariene Neurogeni
Miogenici
Fig.2.
1. Factorii metabolici
Intervenția lor este inițiată de discrepanța între consum şi aport de O2.
Oxigenul se comportă ca un vasoconstrictor, deficitul lui dilată coronarele. Pe de altă parte
în deficitul de O2, utilizarea ATP-ului depăşeşte capacitatea miocardului de resinteză a fosfaților
macroergici, creşte producția de adenozinmonofosfat (AMP), produs de scindare a ATP, şi sub
acțiunea 5 nucleozidazei formează adenozină.
Adenozina determină vasodilatația arborelui vascular în condiții de ischemie. Reglarea
eliberării ei se face şi prin mecanism feed-back cu scăderea concentrației la creşterea debitului
coronarian.
Activarea adenozinei se manifestă prin receptorii membranari A 2 care blochează intrarea
calciului în celulă şi rezultă vasodilatație coronariană.
Alte efecte ale adenozinei: deprimarea automatismului cardiac, deprimarea conducerii
A-V, antagonizarea efectelor adrenergice de creştere a contractilității miocardice.

Defici
tAMP
O2
automati 5
VASODILAT
smul NUCLETID Rece
AȚIE
Blochea
cardiac AZA pt
ADEN ză
cond. A- mem
OZIN intrarea
V br
Ă Ca în
Contract. A2 celulă
miocardi Fig.3.

Alți factori metabolici sunt:
 creşterea concentrației extracelulare a K ca o consecință precoce a ischemiei alterează
potențialul transmembranar al celulelor musculare netede cu vasodilatație consecutivă;
la fel creşterea lactatului şi a PGI2.

38
 creşterea concentrației ionilor de H (acidoză) contracarează efectul vasospastic al Ca.
Explică apariția anginei Printzmetal în cursul nopții când nivelul ionilor de H + este minim.
 creşterea concentrației PCO2 - nu are rol în condiții fiziologice.
 kininele (bradikinina) sunt vasodilatatoare, fără a avea un rol bine stabilit în reglarea
fiziologică.
 scăderea presiunii miocardice a O2 , relaxează capilarele crescând circulația capilară a
zonelor ischemice.
 Angiotensina II produce vasoconstricție.
 vasopresina determină constricție coronariană prelungită la valori peste cele normale.

2. Factorii endoteliali
 Prostaciclina, PGI2 este eliberată de endotelii în condiții de hipoxie miocardică. Are
efect vasodilatator pe musculatura vasculară netedă prin creşterea concentrației
intracelulare de c AMP.
 PGE2 determină vasodilatație coronariană; este inhibată de indometacin crescând
rezistența vasculară coronariană.
 Factorul relaxant endotelial (EDRF) este un vasodilatator puternic(este un oxid
nitric). Are efect prin stimularea guanilatciclazei şi creşterea cGMP (ciclicguanin
monofosfat) cu scăderea şi a Ca intracelular şi relaxare vasculară prin intermediul
proteinkinazei G. EDRF creşte datorită stresului parietal realizat de creşterea
debitului coronarian determinând vasodilatație.
 Endotelina eliberată de celulele endoteliale determină vasoconstricție
coronariană. Stresul parietal prin creşterea debitului coronarian induce reducerea
precursorilor endotelieni şi vasodilatație coronariană.

3. Factorii neurogeni au acțiune directă şi indirectă prin factorii metabolici.


Adrenalina și noradrenalina aflate în circulație sau eliberate la nivelul terminațiilor simpatice
nervoase prin acțiune asupra adrenoreceptorilor  mai ales în vasele epicardice determină
vasoconstricție şi prin acțiune asupra receptorilor  mai ales din vasele subendocardice
determină vasodilatație. Îşi exercită acțiunea prin inervație autonomă simpatică şi parasimpatică
şi agenți vasoactivi circulanți.
Activitatea simpatică coronariană se exercită prin receptorii 1, 2, 1, 2
 pe coronare predomină 1şi 2
 pe miocard 1
Stimularea   vasoconstricție coronariană prin creşterea concentrației de Ca,
preponderent pe vasele epicardice. Stimularea permanentă simpatică răspunde de tonusul
coronarian bazal (vasoconstricție).Vasoconstricția de origine simpatică se menține şi-n efort, în
pofida coexistenței vasodilatației.

39
Stimularea 2 şi 1contracarează efectul stimulării , cu scăderea consumului de MVO2
(consum de oxigen miocardic) şi scăderea factorilor metabolici vasodilatatori. Stimularea 2
predomină pe vasele subendocardice.
Creşterea adrenalinei circulante determină vasoconstricție coronariană, dar după o scurtă
perioadă de vasodilatație, urmare a creşterii MVO 2 şi a factorilor metabolici coronari dilatatori.
Stimularea parasimpatică prin acetilcolină produce vasodilatație moderată.
Factorii neurali intervin şi prin reflexele coronariene astfel că stimularea baroreceptorilor
carotidieni prin creşterea presiunii arteriale, determină vasodilatație prin acțiune reflexă directă,
respectiv de reducere a stimulării simpatice coronariene (blocarea alfa adrenergică previne
vasodilatația coronariană secundară stimulării baroreceptorilor).
Scăderea stimulării baroreceptorilor carotidieni, secundară hipotensiunii sistemice sau
ocluziei sistemice produce prin acțiune directă simpatică vasoconstricție coronariană.

Factorii Stim 2
şi Stim

neurogeni
DIRECT
INDIRECT
Factori
1contr
acareaz
ulare
a
ă
metaboli vasoc
parasim simpati ci Vasod onstri
Cor adren
patică că ilatați cţie
ona mioc alina
acetilc re e coron
ardsubendo
olină 1 Vasoco arian
1 cardic
Vasodil şi nstricți ă
atație 2 e
2
Fig.4.

In fapt, se produce vasodilatație secundară tahicardiei şi creşterii contractilității cu creşterea


MVO2 prin factori metabolici care contracarează efectele vasoconstricției mediată simpatic.
Reflexul Bezold – Jarisch ce apare secundar ocluziei coronariene constă în hipotensiune şi
bradicardie. Este mediat parasimpatic şi are importanța în prima oră de evoluție a unui infarct
sau în cazul reperfuziei miocardice prin trombolitice.
Ischemia miocardică determină un reflex simpatic de vasoconstricție coronariană dominantă
în regiunea subepicardică şi de redistribuirea sângelui în regiunea subendocardică.
În denervarea cardiacă vegetativă nu este influențat debitul coronarian, ceea ce pledează
pentru predominanța factorilor metabolici autoreglatori în ajustarea circulației coronariene.

4. Factorii miogenici

40
Creşterea presiunii de perfuzie stimulează contracția musculaturii vasculare netede cu
creşterea secundară a rezistențelor coronariene.
Sunt factori care cresc rezistența coronariană ca: endotelina, enzima de conversie, O 2, factori
de creştere şi factori care scad rezistența ca: adenozina, oxidul nitric, PGI2.

Consumul miocardic de oxigen(MVO2) este determinat de: Wall stresul sistolic(tensiunea


parietală), contractilitatea şi frecvența cardiacă.
Wall stresul sistolic se exprimă ca forța pe unitatea de suprafață (g/cm2), fiind direct
proporțională cu presiunea intraventriculară sistolică, raza ventriculară şi invers proporțională
cu grosimea pereților ventriculari(legea Laplace).
Presiunea intraventriculară sistolică este direct proporțională cu postsarcina. Raza
ventriculară este direct proporțională cu presarcina.
Contractilitatea este definită de variația presiunii intraventriculare în unitatea de timp
(DP/Dt). Depinde de: presarcină, postsarcină, activitatea sistemului nervos vegetativ, factori
umorali, electroliți (Ca++), agenți cu efect inotrop pozitiv sau negativ.
Frecvența cardiacă creşte MVO2 prin creşterea numărului stresurilor pe unitate de timp,
dar şi prin creşterea contractibilității secundară creşterii frecvenței cardiace.
MVO2 de repaus reprezintă 11 % din consumul de O2 al organismului şi este asigurat de
debitul coronarian.
MVO2 de 11 % este asigurat printr-o extracție crescută a oxigenului arterial în repaus cu
o mare diferență arteriolovenoasă a O2 .
Necesarul miocardic de O2 depinde de: presarcină, postsarcină, substratul energetic(O2,
AG, glucoză), frecvență, ritm şi volumul intracardiac.
Necesarul de O2 al unui organ se poate estima prin înmulțirea fluxului sanguin cu
diferența arteriovenoasă a concentrației O2.
În efort, adaptarea necesarului de oxigen presupune creşterea raportului dintre Presiunea
din aortă şi rezistența coronară. Dacă presiunea din aortă nu se modifică atunci se impune
scăderea rezistenței prin vasodilatație care până la 25% din valoarea de repaus reprezintă
rezerva coronariană.

41
MVO2
Wall stressul Contractil
sistolic FC itatea,
g/cm2
PIV ra Dp/Dt
Grosi Nr.stres
sist
posts ză mea uri
arcin pereti Contracti
a presa lor lității
MVO2
rcina
Fig.5.

Adaptarea circulației coronariene la stres


În condiții de efort necesitățile metabolice nu pot fi asigurate prin mecanisme
anaerobe deoarece activitatea cardiacă mecanică încetează în 2 minute de absență a O 2.

DC extracţiei de O2

debitului coronarian aportului de O2

vasodilataţie factorii metabolici,


coronariană neuronali, endoteliali
Fig.6.

Aceste nevoi se acoperă prin creşterea aportului de O2 prin 2 mecanisme:


a) creşterea extracției de O2 din sângele coronarian, mai puțin importanță pentru că extracția
de O2 este aproape maximă în repaus.
b) creşterea debitului coronarian; în efort creşte de 4-5 ori până la 240 ml/100 g țesut/min.
Debitul coronarian creşte prin 2 mecanisme:
 creşterea debitului cardiac (creşterea D.sistolic şi a F.C.)
 vasodilatație coronariană produsă prin factorii metabolici, neurali şi endoteliali.
În situații normale, când nu există afecțiuni pulmonare grave, aportul de O2 este în relație
directă cu funcția coronariană. Datorită mecanismului de autoreglare, prin relația cu oxidul
nitric de origine endotelială (factor vasodilatator), se poate creşte fluxul sanguin de 5 ori,
independent de volumul sistolic. Prin această capacitate de autoreglare se realizează rezerva
coronariană.

42
Până la un anumit nivel de efort şi a unei anumite F.C.(maximă teoretică este de 220 – vârsta în
ani) D.C. şi cel coronarian cresc proporțional cu efortul. Peste această frecvență debitul
coronarian scade urmare scurtării diastolei şi se poate produce ischemie miocardică.
Diferenţa între debitul coronarian bazal şi cel maxim se numeşte rezervă coronariană de
debit. Reducerea acestei rezerve reprezintă elementul fiziopatologic esenţial în cardiopatia
ischemică.
DC
DCB RCD
M
Rezerva mare poate fi redusă în hipertrofia ventriculară şi dilatarea ventriculară. Pe evaluarea
rezervei de debit se bazează testele de stres care acționează prin creşterea MVO 2 .
Circulația colaterală are importanță în cazul bolnavilor cu cardiopatie ischemică.

Fiziopatologia ischemiei miocardice


Metabolismul cardiac este în principal aerob, datorită activitații mecanice, ce necesită
un mare consum de energie. Prin urmare, un raport optim între aportul, disponibilitatea şi
consumul de oxigen este esențial pentru funcționarea normală. Prin mecanismului de
autoreglare se poate creşte fluxul sanguin de 4- 5 ori datorită rezervei coronariane.
În situații patologice, când endoteliul îşi pierde capacitatea de vasodilatație, necesară în funcție
de nevoile metabolice şi suplimentar este prezentă obstrucția coronariană, fie ateromatoasă fie
trombotică ce limitează debitul de sânge, duce la declanşarea cascadei ischemice.

Aport de Oxigen redus

Alterări metabolice subclinice

Alterarea metabolică cu disfuncţie diastolică (relaxare)

Alterarea metabolică cu disfunciţie sistolică (contracţie)

Alterarea metabolică cu afectare celulară reversibilă

Necroza miocardică prin moarte celulară


Fig.7.

Ischemia poate fi consecinţă a:


 creşterii nevoii de oxigen (efort) la care debitul coronarian nu face față, nu poate
creşte datorită stenozei semnificative (> 75%) a unei sau mai multor artere coronare
epicardice.

43
 scăderii aportului de oxigen prin scăderea bruscă a fluxului coronarian urmare
o vasoconstricției (spasmul arterelor coronare)
o unei tromboze parțiale.

FC
Tensiune Necesar O2 inotropism
parietală
Ischemie
Tulb. Aport O2
autoreglare
Stenoză, obstruare
ASC Trombi
coronare
Spasm Alte cauze
Fig.8.

În funcție de gradul intensitatea lor afectarea miocardică este:


 minoră sau o majoră,
 reversibilă sau ireversiblă.
Mecanismul etiopatogenic principal al disfuncției endoteliale şi al obstrucției coronariene
depinde de factorii de risc.
Factori de risc:
 Majori( frecvenți la bărbați):
 modificabili: dislipidemia, HTA, fumatul,
 nemodificabili: genul masculin, boala coronariană precoce a unei rude de
gradul I (mama-tata-frate, mai tânăr de 55 de ani)
 Minori
 modificabili: diabet, obezitate (excesul de greutate >30%), sedentarism, stres,
guta,
 nemodificabili: genul feminin în perioada posmenopauzei, boala
coronariană târzie (peste 55 ani).

În condițiile creşterii necesarului de oxigen, inima se adaptează prin scăderea rezistenței


vasculare şi creşterea circulației coronariene.
Ischemia miocardică reprezintă deficitul de oxigen asociat cu înlăturarea inadecvată a
metaboliților. Ischemia poate fi reversibilă sau ireversibilă, cu diferite consecințe funcționale,
histopatologice şi clinice.
Mecanismele ischemiei coronariene:

44
 majore: stenoza, spasmul coronarian, tromboza,
 minore: circulaţia colaterală şi maldistribuţia debitului coronarian, disfuncţia
endotelială, embolia.
1. Stenoze coronariene sau obstrucţii în mare parte prin ateroscleroză coronariană
Ateroscleroza (ATS) este cea mai frecventă cauză de stenoză coronariană organică, se
dezvoltă în special în segmentele proximale ale arterelor coronare, dar există şi posibilitatea
prezenței unui proces de ATS coronariană difuză.
pătrundeLDL
Fig.9.
Leziune atragere de
leucocite
endoteliuHDL
mic strat de HDL
CELULE plachete norma
LDL Leucocite
SPUMOASE l
mare îndepărteaz
REPAR
NECROZE
INFLAMAŢIE ă LDL
ARE
REGRE
PLACĂ Cu/fără
SIE PLACA
cicatric
VULNERABIĂ
STABILĂ
e CU
CAPSULĂ
FIBROASĂ
Nivelul MVO2 la care apare discrepanța între aport şi nevoi se numeşte prag ischemic sau
anginos. Pragul ischemiei se atinge şi-n efort când frecvența cardiacă este supramaximală şi
debitul cardiac şi coronarian scade.
In C.I. pragul ischemiei este atins la niveluri mai reduse ale MVO 2 sau chiar în repaus
(infarct miocardic, angor vasospastic).
Prezența stenozelor determină ischemie miocardică în anumite teritorii. Sunt activate
precoce mecanismele de autoreglare coronariană care vor asigura un debit coronarian de
repaus suficient, dar cu prețul consumării din rezerva coronariană de debit. Când se epuizează
rezerva de debit (efort, stres) apare ischemia (pragul ischemic).
Stenozele care reduc diametrul coronarian sub 50% permit atât debitul de repaus cât şi
creşterea normală la efort
Stenozele între 50-80 % mențin debitul de repaus însă scade rezerva coronariană de
debit existând riscul apariției ischemiei la niveluri submaximale ale efortului.
Stenozele peste 80 % epuizează complet rezerva coronariană astfel că uşoare creşteri
ale MVO2 duc la ischemie.
La reducerea diametrului cu 90-95% ischemia este prezentă şi-n repaus.
In cazul obstrucției ischemia este prezentă şi-n repaus şi se traduce de cele mai multe
ori prin apariția necrozei miocardice.

45
Gradientul transtenotic variază direct proporțional cu lungimea stenozei şi invers cu
puterea a 4-a a razei zonei stenozate. Din acest motiv severitatea ischemiei este reprezentată de
reducerea diametrului coronarian.
Majoritatea stenozelor sunt excentrice existând o porțiune intactă a circumferinței
arteriale care îşi păstrează funcția vasomotrică, unde pot interveni factorii vasodilatatori şi
vasoconstrictori cu accentuarea ischemiei distale. Dacă procesul se dezvoltă concentric pe vas,
stenoza rezultată este mai stabilă în timp şi ischemia apare prin creşterea consumului de O 2 .
Peste leziunea organică se pot suprapune spasmul coronarian sau colapsul pasiv în zona
stenozată, la care participă porțiunea parietală cu elasticitate păstrată. Colapsul este determinat
de scăderea presiunii hidrostatice datorită vitezei crescute a sângelui în zona stenotică. Fluxul
transtenotic poate creşte sub acțiunea efortului, anemiei şi vasodilatatoarelor.
Creşterea gradientului transtenotic se însoțeşte de redistribuirea fluxului coronarian de
la endocord subepicardic.
La nivel subendocardic consecința stenozei este mai severă, are susceptibilitate crescută
la ischemie, pragul fiind atins la niveluri ale MVO2 mai reduse (subdenivelare ST).

Fig.10. Robbins And Cotran, Pathologic Basics Of Diseases,2005,8 thed

În evoluție, placa aterosclerotică se poate complica prin ulcerația şi eroziunea plăcii,


fisurare, sângerarea interiorară a plăcii, ruptura de placă , tromboza ce pot determina ischemie
acută şi necroză. Ruperea plăcii ateromatoase este generată frecvent de factori mecanici la care
se pot adăuga factori inflamatori ca chlamydia pneumoniae, citotomegalovirus, şi helicobacter
pylori. Severitatea leziunilor depinde de numărul de vase, lungimea lor şi de numărul vaselor

46
care perfuzează miocardul distal de stenoză.

FACTORI ETIOLOGICI CAPAC FIBROS


ATEROM
LEZIUNE ENDOTELIALĂ ATEROM ÎN LUMENUL
INFLAMAȚIE ȘI REACȚIE IMUNĂ VASCULAR
ÎNGUSTARE ȘI
ACUMULARE DE LIPIDE ÎN INTIMA OBSTRUCȚIE
CAPAC SUBȚIRE –
ARTERIALĂ RUPE-
LT și monocitele care devin HEMORAGIE ÎN PLACĂ
macrofage se infiltrează TROMB
TROMBUL ȘI OBSTRUCȚIA POT
și ingeră lipidele CONDUCE LA MOARTE SUBITĂ SAU
Proliferare de c.m.n ANGINA ȘI ALTE SIMPTOME
INFARCT

Fig.11. Etapele formării ateromului și consecințe


2.Circulaţia colaterală este realizată de vase cu diametrul sub 20 . Dacă stenoza se instalează
progresiv, se creează posibilitatea dezvoltării circulației colaterale. Obstrucția completă a unei
artere coronare nu este urmată întotdeauna de infarct, urmare posibilității de aprovizionare cu
sânge prin colaterale.
In ocluziile coronariene acute, circulația colaterală creşte rapid, dar nu asigură
viabilitatea teritoriului miocardic.
După 48 – 72 ore debitul sanguin în coronare se dublează, iar la o lună diametrul
coronarelor creşte de 10 ori şi poate asigura necesitățile de repaus.
Circulația coronariană se dezvoltă în 3 etape: primele 24 de ore postocluzie colateralele
sunt dilatate pasiv prin gradientul presional dintre teritoriile normal irigate şi cele
corespunzătoare obstrucției. A II-a etapă durează 3 săptămâni în care circulația colaterală se
dezvoltă maxim. A III-a etapă durează 6 luni: colateralele se maturizează şi ajung la un diametru
de 1 mm.
Dezvoltarea circulației colaterale este inițiată mai mult de stresul presional şi mai puțin
de ischemia propriu zisă. Cum presiunea hidrostatică distal de stenoză este mai mică, prin vasele
colaterale va apare un influx sanguin spre zona ischemică, suficient pentru menținerea
viabilității miocardului în condiții bazale.
Are rol important şi-n ischemia cronică când poate preveni instalarea unui infarct acut.

3.Maldistribuţia debitului coronarian sau furt coronarian


Există maldistribuție fiziologică a debitului coronarian pe verticală:

47
 straturile subendocardice sunt mai puțin irigate decât cele subepicardice,
 se accentuează la efort datorită creşterii presiunii miocardice mai ales subendocardic,
 este agravată la cei cu hipertrofie ventriculară sau I.C. clinic patentă, la care ischemia
apare la nivele scăzute de MVO2.
La bolnavii cu stenoze coronariene apare şi maldistribuție pe orizontală. In efort prin
autoreglare coronariană apare vasodilatația coronariană atât în teritoriul corespunzător stenozei
cât şi-n cele normale.
La nivelul stenozei, rezistența fiind mare, debitul coronarian va fi derivat spre teritoriile
normale reducând şi mai mult debitul coronarian corespunzător stenozei(furt pe orizontală).
Severitatea furtului este mai mică la cei cu stenoze multitronculare (rezistența se
echilibrează) şi la cei cu circulație colaterală dezvoltată.

4.Leziuni coronariene non-aterosclerotice


Îngustarea arterelor coronare poate fi realizată şi prin leziuni de altă cauză ca:
 infamații specifice sau nespecifice: lues, tbc.,lepră, ricketsioză, colagenoze( LES, artrită
reumatoidă, SA, PN), granulomatoză Wegener,
 proliferare intimală și îngroșare parietală din: amiloidoză, tulburări ereditare de
metabolism glucidic şi lipidic, boala Fabri, fibroză post-radioterapie, diabet zaharat
 compresiune extrinsecă prin tumori primare sau metastatice, anevrism al sinusului
Valsalva,
 leziuni mecanice: iatrogene intraoperator, coronarografie, sau prin contuzii, disecție de
aortă şi coronare,
 tromboză în trombocitoze, policitemie, C.I.D., PTT.
 fără leziuni coronare sau cu leziuni minime în spasmul coronarian şi sindrom X
coronarian.
5. Spasmul coronarian
Presupune creşterea tonusului vascular într-o zonă limitată ce determină scăderea aportului
de O2. Atunci când nu este pe un vas aterosclerotic, se explică, probabil, printr-un tonus bazal
crescut cu răspuns exagerat la substanțe vasoconstrictoare prin deficite de sinteză de NO sau
urmare unui dezechilibru între vasodilatatoare şi vasoconstrictoare endoteliale. În prezența ASC
se poate produce hipercontractilitate urmare creşterii producției de
vasoconstrictoare(endotelină, serotonină, leucotriene) dar şi scăderii răspunsului la
vasodilatatoare.
Bazele moleculare ale spasmului coronarian sunt reprezentate de creşterea concentrației de
Ca++ intracitosolic prin mai multe mecanisme:
 eliberarea unei cantități crescute de Ca++ din reticulul endoplasmic(depozitat) sub
efectul unor factori ca: noradrenalină, angiotensină, histamină, etc.;
 creşterea influxului de Ca++ în celulă,

48
 scăderea activității pompei de Ca++-ATP-dependentă cu rol în scoaterea Ca++ în
exteriorul celulei.
Spasmul coronarian se referă la angor vasospastic pur şi spasmul supraadăugat unor leziuni
ASC preexistente.
Intervine în: angorul Prinzmetal, angorul instabil, angorul de repaus şi efort.
Spasmul poate produce ocluzie subtotală sau totală. Ischemia este tranzitorie şi spontan
reversibilă. Teste de evidențiere a spasmului: în plină criză de A.P. spontană - ST supradenivelat
concomitent cu evidențierea spasmului arterial ocluziv.
Spasmul contribuie la agravarea gradului stenozei prin:
 declanşarea prin autoreglare a vasodilatației,
 reduce rezerva de debit coronarian,
 pragul ischemic este atins la un nivel mai redus al MVO2.
Factori coronarospastici sunt: fumatul, frigul, stresul mintal. Repetarea spasmului determină
leziuni ale intimei arteriale cu favorizarea ASC.
Efortul determină spasm coronarian în 2 moduri:
 în efort prin hiperreactivitate simpatică domină efectul vasoconstrictor mediat de 1
receptori care reduc debitul coronarian. Vasoconstricția mediată neurogen este
contracarată de vasodilatația metabolică.
 declanşarea directă a vasospasmului.
Se pare că este acelaşi mecanism cu al angorului vasospastic (prin tromboxam A 2 , ioni de H).
Spasmul prin efort este variabil ca manifestare.

6. Tromboza coronariană
Tonusul vaselor coronare deține rol cheie în ischemia miocardică. Tromboza coronariană
poate fi implicată în patologia ischemiei miocardice în două feluri: singură când un dop
plachetar poate fi cauză de episoade repetate de angină(instabilă) sau supraadăugat unui proces
aterosclerotic, situație în care este responsabil de apariția infarctului miocardic.
Endoteliu normal este vasodilatator, antiagregant şi antitrombotic. Prezența plăcii ASC reduce
relaxarea endoteliu-dependentă şi promovează vasoconstricția. Endoteliu produce
vasodilatatori ca adenozina, PG, inhibitori de TxA 2. PAF şi TxA2 sunt vasoconstrictori. Dacă o
placă ASC se rupe va fi activată cascada coagulării cu formare de tromb intracoronarian care va
stimula agregarea plachetară. Procesul trombotic va agrava ischemia. Leziunile endoteliale prin
expunerea zonei subendoteliale permit aderarea şi agregarea plachetară, proces în care se
eliberează TxA2 , un vasoconstrictor ce va reduce mai mult lumenul coronar.

49
AFECTARE
PLACĂ
VULNERABILĂ
(mecanic, Strat
AFECT Contact TROMB
țesut
inflamator )
sânge plachetar
TROMB
ARE
OCLUSIV MURAL minim
CAPSU
LABIL Progresie
Plachete+

Ischemie leziune
trombina+fibrina ischemia REPARARE(cicatri
și hematii Aterom în
continuă
creștere
zare) PLACA
STABILĂ
vulnerabil
Fig.12.Evoluția posibilă a trombului plachetar
EMBOLIZARE
Cu toate că se eliberează şi PGI2 , un vasodilatator, se pare că la cei cu ischemie apare un
dezechilibru în sensul creşterii TXA2 şi a sensibilității plachetare la el, dar şi o scădere a
sensibilității la vasodilatatori.
7. Embolia coronariană
Destul de rar există posibilitate dezvoltării unor embolii coronariene cu plecare din
procese infecțioase(endocardite), trombi plecați din atrii(fibrilație, valvulopatii), intraoperator.
8. Disfuncția endotelială este implicată în ischemia miocardică prin rolul pe care îl are în
aterosleroză.
9.Alţi factori care cresc MVO2 în repaus şi efort
a) Tulburările de ritm rapid (FiA cronică determină: creşterea F.C. de repaus şi efort;
creşterea MVO2 ; reducerea rezervei coronariene de debit; reducerea aportului de O 2
prin scurtarea diastolei şi scăderea contribuției atriale la realizarea debitului sistolic.
b) Hipertrofia ventriculară preexistentă creşte MVO2 (masă miocardică mare) şi reduce
debitul coronarian subendocardic prin creşterea compresiunii externe.
c) Insuficienţa cardiacă (I.C.) mai ales în cardiomiopatia dilatativă creşte MVO2 aflat în
repaus cât şi efort datorită:
 creşterii presiunii telediastolice ventriculară,
 reducerea vasodilatației periferice prin stimulare neurohormonală secundară
insuficienței cardiace(asigurarea nevoilor de O2 făcându-se pe seama creşterii
D.C. atingerea mai rapidă a pragului ischemic),
 scăderea debitului subendocardic prin compresie determinată de presiunea
telediastolică ventriculară.
d) Prezența hiperplaziei fibromusculare, hipertrofia mediei sau degenerescența
endotelială cu reducerea raportului între lumenul vascular şi grosimea pereților. Sunt
interesate arterele mici realizând angină microvasculară în care ischemia apare prin

50
reducerea rezervei de debit coronariană nu prin stenoză şi prin interesarea acestor
artere (posibilitățile de vasodilatație sunt reduse).
e) Factori necardiaci: nu influențează MVO2 , dar influențează VO2 Mx (consumul maxim) la
care se atinge pragul ischemic şi care influențează capacitatea de efort a coronarienilor .
f) factori care necesită D.C. crescut în repaus: afecțiuni tahicardizante(hipertiroidism,
fistule arterio-venoase, anemie, febră); situații în care este necesară creşterea debitului
cardiac în alte teritorii, în afara celui muscular (post prandial); Catecolaminele cresc
nevoile de O2 ale miocardului prin creşterea frecvenței cardiace şi a forței de contracție
(se administrează beta blocante).
g) HTA determină creşterea MVO2 prin: hipertrofie ventriculară, scade vasodilatația
periferică (musculară); scade aportul de O2 la muşchi prin mecanisme neperiferice;
h) frigul prin vasoconstricție coronariană şi periferică;
i) lipsa de antrenament fizic: sedentarism anterior bolii sau sedentarism secundar prin
boală , anxietate.
La aceşti bolnavi, creşterea debitului muscular se face prin mecanisme periferice
(vasodilatație, creşterea extracției de O 2). Este însă redusă şi adaptarea debitului periferic şi
atunci se apelează la mecanisme centrale, cardiace. Drept urmare pragul ischemic este atins
la MVO2 mai redus deşi MVO2 este acelaşi.
ASC,
TROMBOZĂ/EMBOLIE,
ȘOC
Ischemie
Aport O2 Hipoxie
miocardică
DC contractilitate Alterare
membrană
Stimulare
Stimulare receptori
Presiune art.
baroreceptori simpatici
Vasoconstricți
Perfuzie postsarcină
e periferică
i Umplere
miocard FC contractilitate
diastolică
ice
Cerere de
O2
miocardicFig.13.Mecanismul ischemiei în obstrucțiile coronariene

51
Etiopatogenia C.I

I. ASC coronariană (85 %) prin îngustarea lumenului vaselor coronare prin stenoză
cicatriceală sau tromboză coronariană determină o scădere a perfuziei miocardice atât în
condiții bazale cât şi în efortul miocardic când limitează creşterile adecvate ale perfuziei:
 localizarea majoră este în coronarele epicardice,
 factorii de risc ai ASC (LDL crescut, HDL scăzut, fumatul, diabetul, HTA) perturbă
endoteliul vascular,
 C.E. alterate reacționează anormal cu monocitele şi plachetele determinând
acumularea la nivelul intimei de lipide, celule, resturi celulare cu formarea de
plăci ateromatoase.
Reducerea lumenului vascular cu peste 75 % nu mai asigură fluxul sanguin şi apar fenomene de
ischemie miocardică. Placa este supusă la fisurare, hemoragie şi tromboză.
Dezvoltarea progresivă a stenozei permite dezvoltarea circulației colaterale, dar aceasta
nu poate asigura fluxul sanguin când necesitățile sunt crescute.
Circulația coronariană este controlată de necesitățile de O 2 ale miocardului. Necesarul de
O2 este satisfăcut de capacitatea cordului de a varia rezistența vasculară coronariană, pe când
miocardul extrage un procent înalt şi relativ fix de O2.
Arteriolele intramiocardice prezintă modificări ale tonusului şi sunt cunoscute ca vase de
conductanță. Arterele coronare epicardice deşi capabile de relaxare şi constricție, servesc drept
conducte şi sunt cunoscute ca vase de rezistență.
În efort şi stres emoțional se modifică nevoile de O 2, determinând modificări ale
rezistenței vasculare coronariană prin care se reglează aportul de O 2. Vasele se adaptează şi la
modificările fiziologice ale presiunii sanguine pentru a întreține fluxul la nivelul necesităților
miocardice (autoreglare).
În stenoza unei artere epicardice proximale cu reducerea ariei de secțiune peste 70 %,
vasele de rezistență distale se dilată pentru a reduce rezistența vasculară şi a menține fluxul
sanguin coronarian. Când sunt dilatate maximal fluxul sanguin depinde doar de presiunea din
artera distal de obstrucție.
Alterările oxigenării miocardice sunt produse de modificări ale calibrului arterei
stenozate (vasomotricitate fiziologică), spasm patologic sau dopuri plachetare mici.
II. Cardiopatii valvulare: stenoza aortică(SA) mai mult; I. A. şi S.M. - mai puțin.
În S.A. reducerea fluxului coronarian se face prin:
 prezența calcificărilor aortice la nivelul orificiului,
 creşterea masei vasculare a V.S. şi creşterea muncii inimii.
Se produce un decalaj între necesități şi aportul de O 2. La mulți se asociază şi A.S.C.
coronariană.

52
I.A. reumatismală şi luetică creşterea travaliului cardiac este urmată de creşterea
nevoilor de aprovizionare cu sânge a miocardului.
În stenoza mitrală se produce scăderea debitului cardiac şi comprimarea arterelor
coronare stângi între A.S. şi A.P.(ambele dilatate). + A.S.C coronariană.
III. Cardiomiopatie congestivă idiopatică
IV. Cardiopatia hipertrofică obstructivă
În general, angina este al doilea simptom după dispnee; angina pectorală apare prin
creşterea consumului de O2, prin creşterea presiunii intravasculare şi creşterea masei musculare;
stenozele coronariene sunt rare; crizele sunt cauzate de alterarea dinamicii sistolei V.S.;
propanolul scade frecvența anginei.
V. Anemia gravă prin reducerea capacității sanguine de a transporta O 2 se asociază
frecvent cu ASC coronariană. În anemii există un aport insuficient de substrat şi este alterată
disocierea OHb legate de un deficit de 2-3 difosfoglicerat(angor metabolic).
VI. Alte cauze: arteritele arterelor coronare mici; arterita reumatismală; LED, PN;
amiloidoză; sclerodermia.
Factori favorizanți
1. Diabetul zaharat prin relațiile metabolice cu ASC este de 5 ori mai frecvent la coronarieni; C.I.
la diabetici este de 2 ori mai mare(rezistența la insulină).
2. H T A prin creşterea postsarcinii va creşte munca inimii prin solicitare de presiune şi
determină hipertrofia miocardului şi discrepanțe între aport şi necesar de O 2; favorizează
evoluția ASC.; la o T.A. de 180 mmHg . C.I. este de 4 ori mai frecventă.
3. H T P din diverse boli; stenoza pulmonară; prin creşterea necesarului de O 2 a V.D. şi creşterea
rezistenței transmurale şi reducerea gradientului de presiune sistolică.
Dieta săracă în vit C, E, AG polinesaturați
4. Colesterolul seric favorizează A.S.C; peste 260 mg % riscul creşte de 3 ori.
5. Alte boli care favorizează apariția atacurilor de A.P.: litiaza biliară; ulcerul g - duodenal; hernia
diafragmatică; tahicardia scade fluxul coronarian; hipertiroidia creşte frecvența cardiacă şi creşte
consumul de O2 miocardic; administrarea de medicamente ca extracte tiroidiene şi hipotensoare
majore; vasodilatatoare periferice. Creşterea nivelului de Apo B la pacienți cub LDL normal
factor de risc.

Consecințele ischemiei miocardice


1. Consecinţe metabolice: producerea de metaboliți acizi, mai ales lactați. Se pot doza în sângele
din sinusul coronar.
2. Consecinţe hemodinamice: alterarea relaxării fibrelor miocardice, scăderea complianței
ventriculare cu creşterea presiunilor de umplere a ventriculului stâng, şi în cele din urmă
alterarea contractilității
3. Consecinţe electrofiziologice: tulburări de repolarizare (segment ST– T).

53
4. Consecinţe clinice: durerea anginoasă ce apare doar când ischemia atinge o anumită
intensitate, întindere şi durată.

Consecințele metabolice
În obstacole coronariene moderate până la severe, orice stimul care creşte cererea de O 2
miocardic poate declanşa ischemie miocardică. Anemia, tireotoxicoza, infecții pot duce la
creşterea cererii pentru O2.
Când fluxul coronarian este redus semnificativ şi prelungit, activitatea metabolică miocardică
scade, ceea ce afectează funcția sistolică şi diastolică.
Activitatea metabolică este un mecanism adaptiv pentru a menține viabilitatea miocardului.
Consecințele metabolice apar primele şi le condiționează pe celelalte. Procesele metabolice
normale depind de fosfații macroergici (ATP şi CP)rezultate din metabolizarea aerobă a acizilor
graşi şi din glicoliza aerobă.

Fig.14. Stefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie atlas color,pag 275, copyright 2011, ed. Medicală Callisto.

Scăderea aportului de O2 determină:


 inhibarea esterificării A.G.
 stoparea glicolizei aerobe (dintr-un mol de glucoză rezultă 31 de ATP),
 intensificarea glicolizei anaerobe( 1 mol glucoză eliberează 2 moli ATP) cu producere mică de
energie.
În ischemia uşoară creşte preluarea glucozei. In ischemia severă scade glicemia ducând
la pierderea controlului Ca intracelular şi moarte celulară (se impune aport de glucoză).
Scăderea ATP la 60 % din normal lezează celula reversibil cu restabilire funcțională prin
reperfuzie. Scăderea ATP la 30 %  leziuni ireversibile; scăderea ATP la 20 % determină moarte
celulară.

54
Inhibiția glicolizei aerobe şi glicoliza anaerobă deprimă contractilitatea, dar poate
prezerva funcția sarcolemală. Piruvatul rezultat nu poate fi inclus în ciclul Krebs (proces aerob),
creşte lactatul, care duce la scăderea pH-ului şi acidoză care împreună cu alți metaboliți reduce
şi glicoliza anaerobă.
Extracția de lactat din sângele coronarian se reduce sub 10% (normal 20 %), este un
indicator al metabolismului anaerob.
Scăderea ATP şi CP este urmată şi de scăderea sintezei proteinelor celulare şi accentuarea
degradării lor.
Ca o consecință precoce a ischemiei este pierderea de potasiu extracelular din miofibrilele
ischemice(glicoliză anaerobă), menținerea gradientului prin membrana plasmatică este
dependent de energie.

glicoliză
Deficit O2
anaerobă

Acid lactic Lez.


lactatu H ireversibile
scade
l contractilitatea
acidoză se păstrează
funcţia
sarcolemală
Fig.15.
Leziuni reversibile
Activarea enzimelor lizozomale duce la proteoliză după câteva ore de ischemie. Acestea
sunt activate de pH-ul acid şi complementul activat de compuşi mitocondriali, ca urmare a
ischemiei şi de către PMN care apar în urma răspunsului inflamator.
Apar modificări în sinteza proteinelor prin schimbarea expresiei lor genetice. Se cunosc
modificări în codul mARN ce duce la sinteză de proteine modificate şi deci cu rol funcțional
diferit:
 scade contractilitatea,
 se pierde funcția sarcolemală şi mitocondrială,
 moarte celulară.
Afectarea metabolismului A.G. duce la: creşterea A.G.L. cu rol toxic pe miocard; scade
acetil CoA; creşte acil CoA; creşte sinteza şi acumularea de trigliceride; inhibarea esterificării
A.G. cerc vicios.
Scăderea ATP ului creşte Ca-ul intracelular. Modificarea schimburilor sarcolemare ale Na
şi K cu intensificarea schimburilor Na, Ca şi acumularea Ca intracelular. Scade şi preluarea Ca de

55
către reticulul sarcoplasmic. Consecințe: scăderea contractilității; alterarea funcției diastolice şi
lezare celulară.
Ca-ul intracelular pătrunde în mitocondrie şi scade în continuare ATP-ul, alterând-o
structural; el este marker al leziunilor ireversibile (depistarea infarctului prin scintigrafie). În
acest sens se recomandă intervenții care scad Ca intracelular, ca anticalcice şi  blocante ce
întârzie leziunile miocardice ireversibile.
In ischemie se eliberează şi proteine de stres cu efect antiischemic. Ischemia prelungită
duce la acumularea de radicali liberi care au efecte multiple: lezează membrana sarcolemală,
lezează mitocondriile şi reticulul sarcoplasmatic, favorizează instalarea mai rapidă a morții
celulare, agravează atât ischemia, cât şi leziunile postischemice din reperfuzie.
Efectele modificărilor metabolice sunt:
 deprimarea sintezei şi funcției proteinelor contractile,
 lezarea sarcolemei,
 afectarea funcției electrofiziologice celulare cu apariția tulburărilor de ritm şi conducere,
 lezare mitocondrială ireversibilă şi moarte celulară.
In zona ischemică există: celule cu metabolism integral anaerob şi celule cu metabolism
integral aerob, rezultând o zonă necrozată şi una ischemiată, dar viabilă.
Apare o undă de dezvoltare a necrozei în funcție de tipul de ischemie: subendocardul
este primul afectat în 20 şi subepicardul în 20 - 5 ore.
Lezarea mitocondrială şi sarcolemală duce la eliberarea unor constituenți celulari în
plasmă ce reprezintă markeri ai lezării. Apar enzime de necroză ca: TGO, creatinkinaza,
lacticodehidrogenaza. Se pierde mioglobină, troponină I şi T (markeri ai necrozei miocardice în
evoluție).
Efectele metabolice pot fi agravate prin lezare miocardică post reperfuzie şi pot fi ameliorate
prin hibernarea miocardică şi precondiționarea ischemică. Hibernarea este un răspuns
metabolic adaptiv la situații cu concentrații de O scăzute cronic .
Acest răspuns tinde să păstreze viabilitatea miocardică datorită unei scăderi a consumului. În
cazul în care fluxul sanguin miocardic este restabilit printr-o procedură, se poate recupera
funcția sa normală.

Consecinţe hemodinamice
Ischemia miocardică cu reduceri ale fluxului sanguin peste 50 % deprimă performanța
ventriculară (P.V.), care se modifică segmentar, apare înaintea modificărilor electrice.
Cauze:
 turnoverul redus al fosfaților macroergici,
 scăderea rezervelor de ATP,
 tulburarea metabolismului calciului prin: nepreluarea Ca de către reticul şi persistența
lui în proteinele contractile cu diminuarea relaxării şi scăderea sensibilității proteinelor

56
contractile la Ca, prin competiția dintre Ca şi H care apare secundar acidozei, ei fiind
competitivi pe receptorii troponinici.
Consecința este scăderea cuplării actin-miozinei cu scăderea amplitudinii şi forței
contracției. Este afectată mai mult funcția V.S.
Disfuncția contractilă este una dintre primele evenimente secundare ischemiei când scade
producția de ATP şi apare acidoza locală. Aceasta alterează fluxurilor ionice şi calciu
membranare şi afectează relația excitație-contracție, respectiv contractilitatea. În primul rând
este afectată funcția diastolică, relaxarea este mai dificilă, creşte rezistența la umplerea
ventriculară, creşte volumul rezidual ventricular, apar anomalii EKG şi manifestări anginoase.
Diminuarea funcției sistolice se face în trepte:
 hipokinezia apare în efort la reducerea fluxului la 50 % şi-n repaus la 70-80 %,
 în akinezie reducerea la peste 80 – 85 %,
 în diskinezie reducerea cu peste 95 % se produce mişcare în sens opus a miocardului în
sistolă; anevrismul ventricular în infarctul miocardic.
Tulburările de kinetică apar la atingerea şi depăşirea pragului ischemic. Pierderea
contractilității mai mare de 20-25 % din masa miocardică duce la tulburări ale funcției globale
sistolice a V.S. cu scăderea D.S. şi D.C.
Pierderea a peste 40 % I.V. acută ce poate fi responsabilă de apariția şocului
cardiogen. Boală trivasculară severă  hipokinezia globală a V.S. cardiomiopatia dilatativă
ischemică.
Afectarea funcției diastolice este urmată de scăderea vitezei de relaxare şi reducerea
complianței segmentare a miocardului. Creşte PT DVS cu creşterea MVO 2 şi reducerea D.C.
In anevrismul de V.S. scade funcția sistolică şi diastolică şi apare sângele pendulant care
agravează I.V.S.
Creşterea PTDV stângi poate determina un reflux în circulația pulmonară cu stază
pulmonară şi creşterea travaliului respirator, dispnee, tahipnee, creşterea nevoilor de O 2 şi
creşte solicitarea cordului care agravează ischemia miocardică. Există hipercontractilitate
compensatorie prin mecanism simpatic.
Atingerea muşchilor papilari în procesul ischemic poate genera ruptura lor. Se poate
produce şi insuficiență mitrală.

57
ATP
Tulb.metab
scăderea.Ca
amplitudinii şi forţei
contracţiei
Afectarea funcţiei Diminuarea
diastolice funcţiei sistolice
scăderea vitezei de relaxare şi HIPOKINEZ
reducerea complianţei IE
segmentare a creşterea
miocardului
Creşte AKINEZIE
MVO2
reducerea
PTDVS
D.C DISKINEZIE
Fig.16

Consecinţe electrofiziologice - efectele Ekg ale ischemiei-

În ischemia prin alterarea mişcărilor ionice transmembranare se produc modificări de


depolarizare şi repolarizare miocardice şi disritmii cardiace.
Supradenivelarea ST apare precoce după ocluzie datorită creşterii K extracelular şi
acumularea de Na şi Cl intracelular.
Apariția undelor de necroză Q au ca substrat moartea celulară şi absența oricăror mişcări
ionice transmembranare.
Tulburări de ritm apar prin reintrare şi automatism patologic. Disfuncția sinusală apare prin:
fibroză, necroză sau ischemia severă sinusală; tulburările de conducere A-V se produc prin
ischemie, fibroză, necroza căilor de conducere.
Trigerrul inițial este afectarea funcției sarcolemale secundară modificărilor metabolice.
Se produce deprimarea curentului rapid de Na sau inactivarea canalelor de Na când
depolarizarea scade la – 55 mV. Depolarizarea celulară activează şi canalele de Ca la o valoare a
potențialului de repaus de – 35 mV realizând potențiale de acțiune în regiunile sever ischemiate.
Rolul principal în producerea disritmiilor revine potențialelor rezultate din intrarea
curentului rapid de Na în celule (mai diminuat) care au panta O deprimată, de amplitudine
redusă şi cu conductibilitate redusă.
In faza inițială a ischemiei sunt activate canalele K – ATP dependente, iar ulterior prin
deprimarea pompei de Na şi K , se pierde K intracelular cu hiper K extracelular. Rezultatul este
scăderea potențialului de repaus; scăderea amplitudinii şi pantei potențialului de acțiune şi
reducerea duratei potențialului de acțiune. Perioada refractară, după o mică perioadă de
reducere începe să crească, depăşind-o pe cea a zonelor nonischemice.
Rezultă deprimarea conductibilității impulsului şi inomogenitatea refractarității cu
crearea de condiții pentru apariția tulburărilor de ritm prin reintrare.

58
Stimularea simpatică excesivă, modificările metabolice şi ionice creează condiții pentru
apariția tulburărilor de ritm prin automatism. Se regăsesc: exagerarea automatismului normal;
apariția automatismului patologic; apariția activităților de tip“ trigerred activity “. Sunt
tulburări de ritm secundar oscilațiilor postpotențial precoce şi tardive.
În cazul infarctului, tulburările îşi au sediul în rețeaua Purkinje din zona necrozată şi zona
ischemiată periinfarct.
In primele 1 - 2 ore de infarct apar tulburări de ritm prin reintrare (hipopolarizare
celulară, deprimarea potențialului de acțiune şi a conductibilității); apar inclusiv tahicardia şi
fibrilații ventriculare; sunt dependente de F.C.(se impune scăderea F.C.); In următoarele 2 - 3
zile, când intervine şi stimularea simpatică domină tulburările de ritm secundare
automatismului exagerat sau patologic al fibrelor Purkinje; predomină: Ex.V., ritmul
idioventricular exagerat şi tahicardia ventriculară.
După 2-3 zile predomină tulburări de ritm prin reintrare cu sediu în zonele subepicardice
ale zonei de infarct sau în jur; apar: Ex.V, tahicardia ventriculară, FiV. După câteva ore de la
infarct apar şi tulburări de conducere intraventriculară sau atrio- ventriculară.

Consecinţe clinice- Durerea toracică-


Mecanismul este complex şi încă neelucidat. Substanța specifică care stimulează simpaticul
aferent şi inițiază o serie de interacțiuni care culminează cu durerea toracică nu a fost
identificată.
Durerea apare prin excitarea terminațiilor nervoase din miocard (fibre simpatice
nemielinizate) care pătrund în miocard pe traiectul vaselor coronariene. Excitarea fibrelor
nervoase simpatice miocardice este responsabilă de producerea fenomenelor ce însoțesc
durerea toracică. Durerea prin excitare vagală şi simpatică determină aceleaşi fenomene.
Endorfinele sunt responsabile de nivelul de percepere al durerii (invers proporțional). Ele
explică apariția ischemiei silențioase. In situația de ischemie silențioasă, bolnavul va fi avertizat
prin apariția: IVS, a tulburărilor de ritm. Poate apărea moartea subită. Se identifică prin
subdenivelarea ST şi teste de efort. Este urmarea anoxiei, ischemiei paroxistice a unei porțiuni
de miocard, prin discrepanță între necesitățile de O2 şi aport.
Factori care cresc necesitățile de O2
 creşterea tensiunii intramiocardice,
 creşterea contractibilității miocardice: stimulare simpatică; digitală; glucagon, creşterea
frecvenței cardiace; creşterea travaliului cardiac.
Apar în: tahicardii, H T A, fumat, efort, emoții, hipertiroidism, hipervolemie, hipertrofie
cardiacă, valvulopatii (SA).
Factori care scad aportul de O2 prin scăderea perfuziei:
 ASC realizează un obstacol fix şi duce la creşterea rezistenței între aortă şi patul
arteriolo-capilar,

59
 factori funcționali - spasmul coronarian explică angina pectorală şi moartea
subită la cei fără ASC, angina de repaus. Este demonstrat de începutul şi sfârşitul
brusc al crizei şi răspunsul brusc la nitroglicerină.
Spasmul coronarian a fost demonstrat prin arteriografia coronariană şi test de provocare
cu maleat de ergotamină injectat i.v.
În condiția de hipoxie, metabolismul fibrei miocardice se desfăşoară în anaerobioză cu
producere locală de metaboliți patologici cu efecte algogene ca:
 histamina, serotonina, kinine, tromboxan A2 şi endorfine;
 acumulare de acid lactic, piruvic, fosforic, acizi cetonici, substanțe producătoare
de durere.
 ieşirea K în spațiul extracelular şi acumularea de H + duce la excitarea terminațiilor
nervoase extensibile din plexul coronarian şi alfa periarterial subepicardic.

acumulare
HIPOXIE de
acid lactic, excitarea
piruvic,
histamina, terminaţiilor
fosforic, acizi
serotonina, nervoase
cetonici
kinine, extensibile din
ieşirea K în
tromboxan
spaţiul A2 plexul coronarian şi
şiextracelular
endorfine şi alfaDURERE
periarterial
acumularea de Fig.17 subepicardic
H+
Excitația dureroasă se transmite ascendent pe căi simpatice la ganglionii toracici 4 - 5
paravertebral, la cordoanele albe, de la rădăcinile posterioare, la coarnele posterioare ale
măduvei, la tractul spinotolamic, apoi în cortex - talamus - sistem limbic şi percepția psihică a
durerii.
În ganglionii spinali au loc conexiuni cu nervii spinali eferenți, cubital, brahial, ce explică
iradierea durerii în braț "antebraț, deget mic, regiunea precordială".
În momentul declanşării crizei are loc o hiperreactivitate simpato-adrenergică cu
descărcări de catecolamine şi tahicardie, HTA, creşterea contracției miocardice şi creşterea
necesarului de O2.
În A P instabilă se produce micşorarea progresivă a lumenului cu accentuarea ischemiei şi
ocluzie completă. Se constată leziuni severe de ASC pe trunchiul arterei coronare stângi şi
artera interventriculară anterioară; leziuni obstructive unice sau multiple; prin metode
sângerânde se observă: creşterea presiunii telediastolice în VS; creşterea volumului telediastolic
în VS; scăderea fracției de ejecție.

60
În ischemie scade eliberarea de Ca din sarcolemă şi reticul sarcoplasmic cu diminuarea
interacțiunii Ca - troponină şi scăderea contracției. Acumularea de H + intracelular acționează
competitiv pe receptorii de pe moleculele de troponină cu Ca reducând şi mai mult contracția
miocardică.
hiperreac
tivitate PERCEPȚIE
simpato- DUREROASĂ
cortex - talamus -
adrenergi
tahicardie sistem limbic iradierea
HTAcă durerii în
creşterea tractul spinotolamic
contracţiei braţ
miocardice "antebraţ,
cordoanele albe
creşterea degetnervii
mic,
necesarulu căi simpatice la spinali
regiunea
i de O2 ganglionii toracici 4 - eferenţi,
precordială"
5 paravertebral
cubital,
EXITAȚIE DUREROASĂ brahial,
Fig.18.

61
INSUFICIENȚA CARDIACĂ
Cuprins
Aspecte fiziologice ale cordului
Definiția, cauze, clasificare
Modificări specifice
Mecanisme compensatorii
Consecințele IC
Edemul cardiac şi EPA
Funcția normală a miocardului

Bazele celulare ale contracției cardiace.


Miocardul este format din celule musculare striate(fibre). Fibra conține miofibrile
compuse din sarcomere. Între miofibrile se găseşte citoplasma ce conține nucleul, mitocondrii
şi reticulul sarcoplasmic (sistem de membrane intracelular).
Sarcomerul este unitatea anatomică şi funcțională a contracției. Are un aspect striat
datorită alternanței de benzi clare cu benzi întunecate. Este alcătuit din două seturi de
microfilamente care se intrepătrund, şi anume: filamente subțiri formate din actină şi filamente
groase formate din miozină, între ele existând punți.
1. Procesul de contracție.
Contracția se produce prin “alunecare” în sensul că în procesul de activare au loc
interacțiuni la nivelul punților între filamentele de actină(G.M. de 47000) şi miozină(G.M. de
500000). Miozina este formată dintr-o proteină complexă cu o porțiune lineară ce are o zonă
groasă la capăt unde este locul adenozin - trifosfazei (ATP-ază) şi unde are loc formarea punților
între miozină şi actină şi scurtarea muşchiului cardiac.
Filamentele subțiri conțin două lanțuri de actină ce formează un dublu helix asociate cu
două proteine reglatoare - tropomiozina şi troponina.
Troponina are 3 componente: C. I. şi T. Actina are capacitatea de a se combina reversibil
cu miozina în prezenta ATP şi Mg care activează ATP-aza miozinei. În timpul activării Ca +2 se
ataşează de troponina C şi modifică tropomiozina ce permite expunerea locurilor de legare ale
actinei şi aceasta va aluneca de-a lungul filamentelor de miozină ducând la scurtarea muşchiului
sau la dezvoltarea tensiunii. Scindarea ATP-ului disociază punțile de legatură între actină şi
miozină.
Legăturile se formează şi se desfac în funcție de concentrația de Ca. Ionul de Ca este
principalul mediator al inotropismului cardiac.
Medicamentele inotrop pozitive acționează prin creşterea concentrației de Ca 2+ din
vecinătatea miofilamentelor.

62
2. Activitatea cordului
În repaus celula cardiacă prezintă un potențial transmembranar de -80 mV - 100 mV:
interiorul este negativ; exteriorul este pozitiv.
Sarcolema este impermeabilă pentru Na în repaus dar conține o pompă Na + /K+
consumatoare de ATP şi care scoate Na din celulă (rol important în stabilirea potențialului de
repaus). În repaus, K este în cantitate mare în interior şi Na în cantitate mică. Ca 2+ extracelular
este mai mare decât cel intracelular. În faza de platou a potențialului de acțiune se produce un
curent lent de Ca2+ spre interior (singur nu asigură contracția) ce va declanşa eliberarea de Ca 2+
din reticulul sarcoplasmic(eliberarea regenerativă a Ca2+ ). Ca2+ eliberat din reticul difuzează spre
sarcomere, se combină cu troponina C şi activează miofilamentele inițiind contracția.
În timpul repolarizării, reticulul sarcoplasmic captează Ca 2+ împotriva gradientului de
concentrație inhibând interacțiunea actină - miozină şi determinând relaxarea (proces
consumator de energie). ATP este principala sursă de energie pentru activarea de contracție.
Activarea ATP-azei miozinei impune viteza de contracție a muşchiului (ritmul de formare a
punților).
Repaus -80
Na C -100mV Na- K
a platou -ATP aza Contracție
calciu
celul tropomiozin
ă a
C
a C
reticul Ca
troponin
I a T
Fig.1.
3. Rolul lungimii mușchiului
Forța de contracție depinde de lungimea inițială a muşchiului. La o lungime a
sarcomerului de 2,2 μm se obține contracția cea mai puternică (miofilamentele sarcomerului au
cea mai mare suprafață de interacțiune). Forța scade cu scăderea suprapunerii dintre
filamentele groase şi subțiri. Sensibilitatea la Ca 2+ este cea mai mare la o lungime maximă a
sarcomerului. La un sarcomer mai scurt de 2,0 μm filamentele subțiri se suprapun dublu unele
peste altele reducându-se sensibilitatea situsurilor contractile pentru Ca 2+ şi scade forța de
contracție.
Relația dintre lungimea inițială a fibrelor musculare şi forța de contracție formează baza
Legii lui Frank Starling care menționează că între anumite limite, forța de contracție ventriculară
depinde de lungimea telediastolică a muşchiului cardiac, care la rândul ei depinde de volumul
telediastolic.

63
forţa de contracţie
F- ventriculară depinde
STARLING de lungimea
2,2 μm telediastolică a
FORȚĂ MAXIMĂ muşchiului cardiac,
C
care la Forța
rânduldeei
a
≤2,2 μm depinde de volumul
contracție
telediastolic
scade
Fig.2.
4. Activitatea mecanică a cordului
Activitatea mecanică se exprimă prin scurtarea muşchiului şi dezvoltarea tensiunii
intramusculare, respectiv curba forță - viteza de scurtare.
HILL a demonstrat că viteza de scurtare este invers proporțională cu mărimea tensiunii
dezvoltate (cu cât greutatea este mai mare, cu atât viteza de scurtare este mai mică).
În muşchiul cardiac numărul de miofibrile şi sarcomere care se contractă este constant.
Activitatea contractilă a miocardului poate fi prompt modificată prin schimbări ale lungimii de
repaus a fibrelor şi ale inotropismului ce vor modifica curba forță - viteză de contracție.
Există o relație de invers proporționalitate între forța împotriva căreia se contractă (post
- sarcina) şi mărimea şi viteza de scurtare.
Schimbarea lungimii inițiale a muşchiului cardiac deplasează curba forțată - viteza de
scurtare prin alterarea forței totale dezvoltate de muşchi fără modificarea vitezei maxime a
contracției muşchiului liber (V max). Agenții inotrop pozitivi cum este Ca, digitala, norepinefrina
(cresc Ca2+ în jurul miofilamentelor) menține constantă lungimea inițială. Ei cresc atât forța
muşchiului cât şi V max.
viteza de scurtare este invers proporţională cu
mărimea tensiunii dezvoltate (cu cât greutatea
este mai mare, cu atât viteza de scurtare este
mai mică) CURBĂ
FORȚĂ - VITEZĂ
CONTRACȚIE
scurtarea muşchiului
şi dezvoltarea
tensiunii
intramusculare
Fig.3.

64
Determinanții performanței cardiace

Majori: frecvența cardiacă; presarcina; contractilitatea; postsarcina.


Minori: contracția atriilor; activitatea succesivă a A şi V; activitatea S.N.; influența unor
substanțe umorale şi hormonale; gradul activității fizice.

Presarcina sau volumul telediastolic ventricular(VTDV)

VTDV reprezintă tensiunea produsă în fibra miocardică în timpul umplerii ventriculare,


respectiv încărcarea cadiacă la finalul fazei de relaxare(diastolă). Atât întinderea diastolică cât şi
volumul sunt inffluențate de presiunea de umplere şi structura peretelui ventricular.
Performanța miocardului este influențată de lungimea telediastolică a fibrelor ventriculare, a
volumului diastolic, ca urmare a intervenției mecanismului Frank-Starling (relația dintre
întinderea fibrei musculare şi debitul bătaie).
Presarcina depinde de:
a) volumul sanguin total; scăderea lui duce la scăderea întoarcerii venoase şi a volumului
telediastolic şi a performanței ventriculare.
b) distribuția sângelui în compartimentele intra şi extratoracice care la rândul ei este
influențată de:
 poziția corpului( în poziție ridicată creşte volumul extratoracic şi scade munca inimii),
 presiunea intratoracică: în mod normal în ciclul respirator presiunea intratoracică este
negativă acționând în favoarea creşterii volumului sanguin toracic, a volumului
teledastolic ventricular (inspir), creşte întoarcerea sângelui la inimă; creşterea presiunii
(PNX, accese de tuse, manevra Valsalva) împiedică întoarcerea sângelui venos, reduce
volumul – bătaie şi munca inimii; presiunea intrapericardică crescută în tamponadă
limitează umplerea ventriculară, scade volum-bătaie şi munca inimii,
 tonusul venos: venoconstricția din efortul muscular, respirație profundă, teamă,
hipotensiune scad volumul extratoracic şi-l cresc pe cel toracic mărind performanța
ventriculară,
 activitatea de pompă a muşchilor scheletici în efort pompează sângele în patul venos şi
cu ajutorul valvelor venoase îl distribuie central,
c) contracția atrială(trebuie să fie puternică şi corespunzătoare cu cea V). Are importanță la cei
cu pierderea contracției atriale (FiA) unde duce la reducerea volumului telediastolic
ventricular, cu scăderea performanței. Este redusă în disociația atrio-ventriculară, modificări
ale PR, în scăderea inotropismului atrial.

65
Presarcina
volumul VTDV
poziţia
sanguin total corpului
distribuţia
sângelui în presiunea
compartimentele intratoracică
intra şi tonusul
extratoracice venos
activitatea de
contracţia atrială pompă a muşchilor
scheletici
Fig.4.
Presarcina va fi modificată în dilatația cardiacă, hipertrofie şi sub efectul unor fsactori
care modifică complianța ventriculară. Performanța contractilă este direct proporțională cu
presarcina.

Inotropismul(contractilitatea miocardului)

Contractilitatea miocardului depinde de o serie de factori care acționează pe modificarea


relației forță-viteză de scurtare-lungime miocardică.
Majoritatea acestor factori influențează în final concentrația de Ca din vecinătatea
miofilamentelor.
 activitatea nervoasă adrenergică: noradrenalina acționează asupra receptorilor beta
adrenergici stimulând contractilitatea şi ritmul cardiac (vasodilatație şi lipoliză). Este cel
mai important mecanism cu acțiune imediată asupra poziției curbelor forță-viteză de
scurtare şi funcționalitate,
 catecolaminele circulante cresc inotropismul şi frecvența,
 relația forță – frecvență, curba vitezei de scurtare a miocardului. Forța depinde de
frecvența şi ritmul de contracție. În extrasistolele ventriculare se produce fenomenul de
potențare postextrasistolic prin creşterea calciului ce pătrunde în celulă. Administrarea
de agenți inotropi: glicozide tonicardiace, isoproterenolul, dopamina, dobutamina, Ca,
cofeina, teofilina, sunt în măsură să îmbunătățească relația forță-viteză de scurtare.
 factori fiziologici ce deprimă inotropismul: hipoxia miocardică severă, ischemia, acidoza,
hipercapnia scad munca ventriculului stâng prin efect depresor pe curba forță viteză de
scurtare.
 depresoare farmacologice: chinidina, procainamida, disopiramida, antagonişti ai
canalelor de Ca, barbiturice, alcool, droguri,

66
 pierderea de substanță ventriculară: tranzitoriu în ischemie, permanent în infarct,
depresia miocardică intrinsecă(scade inotropismul fiecărei unități a miocardului).

relaţia forţă-viteză de scurtare- depresoare


lungime miocardică farmacologi
Inotropismul
efect contractilitatea ce:
depresia miocardului chinidina,
depresor pe miocardică procainamid
curba forţă intrinsecă(scad a,
viteză de e inotropismul disopiramid
Hipoxia severă,
scurtare fiecărei unităţi a,
ischemia, acidoza, a miocardului)
hipercapnia pierderea de antagonişti
tranzitoriu în substanţă ai canalelor
permanent în
ischemie ventriculară de
infarct Ca,
Fig.5. Factorii care infuențează contractilitatea, eficiența și forța contracțieibarbiturice,
miocardului

alcool,
droguri
Postsarcina ventriculară

Reprezintă tensiunea dezvoltată în pereții ventriculari în timpul ejecției ventriculare.


Volumul bătaie este dependent de gradul scurtării fibrelor ventriculare. În mod normal, viteza şi
gradul scurtării sunt invers proporționale cu sarcina care se opune adică postsarcina.
Postsarcina muşchiului ventricular depinde şi de presiunea aortică, de volumul şi
grosimea peretelui (teoria Laplace: tensiunea depinde de presiunea ori raza ventriculului
împărțite la grosimea peretelui). Deci, la aceeaşi presiune în aortă, postsarcina este mai mare la
un ventricul dilatat. La aceeaşi presiune în aortă şi acelaşi volum telediastolic este mai mică la
un ventricul cu pereții groşi. Volumul bătaie este invers proporțional cu postsarcina.
Gradul scurtării fibrelor miocardice şi mărimea V.S. sunt factori determinanți ai
volumului bătaie. Presiunea arterială este produsul între D.C. şi rezistența vasculară periferică.
Creşterea presiunii arteriale prin vasoconstricție creşte postsarcina care se opune
scurtării fibrelor miocardice, reduce volumul bătaie şi D.C.
Când presarcina V.S. este scăzută (este afectată funcția şi cavitatea se dilată), postsarcina
este elementul cel mai important al performanței cardiace.
Creşterea postsarcinii prin influențe nervoase, hormonale sau prin modificări ale patului
arterial apar ca răspuns la scăderea D.C.
Postsarcina crescută poate să scadă în continuare D.C. în timp ce necesarul de O 2 al
miocardului creşte. Tratamentul cu vasodilatatoare are efect opus.

67
Efortul fizic, efectele de hiperventilație prin acțiunea de pompă a muşchilor şi
venoconstricția cresc întoarcerea venoasă, umplerea ventriculară şi presarcina.
Creşterea impulsurilor adrenergice, creşterea concentrației catecolaminelor circulante,
tahicardia vor creşte contractilitatea miocardului, volumul bătaie, chiar cu scăderea presiunii şi a
volumului telediastolic. Vasodilatația de la nivelul musculaturii aflate în travaliu contracarează
creşterea presiunii arteriale produsă prin creşterea D.C. . Rezultă deci, că în efort putem avea
D.C. mult crescut cu o presiune arterială moderat crescută.

Postsarcina
ventriculară
presiunea T=
aortică la aceeaşi presiune
PX
în aortă,
R/G
la aceeaşi presiune
volumul şi postsarcina este
în aortă şi acelaşi
grosimea mai mare la un
volum telediastolic
peretelui ventricul
Volumul dilatat
bătaie
este mai mică la un
este invers
ventricul cu pereţii
proporţional cu
groşi
Fig.6.
postsarcina
Revoluția cardiacă

Inima are sarcina de a expulza volumul sistolic necesar în fiecare moment, cu o anumită
presiune şi viteză. Ciclul cardiac normal are următoarele faze: contracția atrială; sistola
ventriculară odată cu închiderea valvelor atrio-ventriculare (A.V.).
Sistola ventriculară se împarte în: perioada izovolumetrică de punere sub tensiune (TPT),
durează până la deschiderea valvulei aortice şi faza de ejecție începe cu deschiderea V.A. când
presiunea din ventricul scade şi creşte în aortă. Are 2 etape: una rapidă inițială (presiunea în V.S.
este mai mare ca în aortă) şi una lentă care începe imediat după atingerea presiunii sistolice
maxime.
Diastola are la rândul ei 2 faze: o fază de relaxare izovolumetrică având momentul inițial
la închiderea valvei aortice şi se termină la deschiderea valvei mitrale. Urmează o fază de
umplere rapidă când presiunea în V. creşte rapid şi scade în atrii. Această fază se continuă cu o
fază de umplere lentă a V. care depinde de complianța lui. Complianța V.S. este mai crescută
decât la cel drept.
În perioada ciclului cardiac există o modificare a volumelor şi presiunilor din cavități.
Mecanica cordului poate fi supusă legii lui Laplace care defineşte relația tensiune-presiune-rază
68
astfel : T = P x r/2h. Tensiunea este direct proporțională cu presiunea şi raza cavității şi invers
proporțională cu grosimea peretelui.
Relația volum-presiune telesistolică corespunde relației lungime-tensiune de la nivelul
fibrelor musculare şi reflectă activitatea inotropă a inimii şi în parte postsarcina.
Volumul telediastolic la cei 2 ventriculi corespunde presarcinii, în timp ce presiunea
telediastolică este influențată de întoarcerea venoasă şi complianța V. Irigația miocardului este
asigurată de circulația coronariană, aportul de O2 fiind foarte important.
Particularități ale irigației miocardului: inima este singurul organ care îşi asigură perfuzia,
deficitul de irigație producând deficit de contracție: perfuzia miocardului se produce în diastolă,
cordul are o adaptare limitată la hipoxie, nu poate contracta datorie de O 2 şi nici nu poate
beneficia de extracție crescută din sânge, aceasta fiind maximă şi-n condiții bazale. Factori
hemodinamici ca: presiunea sistemică, F.V., contractibilitatea miocardică acționează
concomitent asupra aportului cât şi necesarului de O 2, astfel că îşi anulează în parte efectul
favorabil. Rezultă că una din modalitățile de creştere a aportului miocardic de O 2 este
neeconomicoasă.

Insuficiența Cardiacă

I.C. este o stare patologică în care inima este incapabilă per se, să preia şi /sau să trimită
cantitatea de sânge adecvat necesităților metabolice tisulare
Se referă la deprimarea funcției de pompă, hemodinamică ce nu-şi poate adapta debitul
la nevoile metabolismului când umplerea este adecvată.
I.C. este un tip special de insuficiență circulatorie în care debitul sanguin tisular devine
insuficient pentru aportul de O 2 şi substanțe nutritive la organele vitale cât şi pentru
îndepărtarea produşilor de metabolism ca urmare a unei anomalii a componentelor centrale
sau periferice ale circulației(inimă, volum sanguin, pat vascular).
Fracția de ejecție este una dintre măsurătorile folosite de medici pentru a evalua cat de
bine funcționează inima unui pacient. Ejecție se referă la cantitatea de sânge care este pompat
din principalele camere ale inimii în timpul fiecare bătăi. Fracțiunea se referă la faptul că, chiar şi
într-o inimă sănătoasă mai rămâne sânge în cavitate după fiecare bătaie a inimii. O fracție de
ejecție este un procent din sângele din interiorul cavității, care este pompat cu fiecare bătaie a
inimii. FE normal = 55 la 75% .
Scăderea FE determină în:
 plamâni: congestie –dificultăți de respirație– extravazare de fluid în alveolele (edem
pulmonar) -- fluidul interferează cu schimbul de O2 (hipoxie) – agravează respirația,
 picioare, glezne: fatigabilitate, edeme şi creştere în greutate,
 rinichi: retenție de apă şi sodiu,
 creier: amețeală.
69
Tipuri de insuficiență cardiacă

I.C. sistolică este urmarea deprimării inițiale a contractilității miocardului sau secundară
suprasolicitărilor hemodinamice prin rezistență sau volum (I.C. disdinamică) sau unor tulburări
funcționale cardiace (bradicardie extremă).
I.C. diastolică este urmarea umplerii insuficiente a ventriculului datorită tulburărilor
funcționale (tahicardie extremă) sau modificările de structură.
Se folosesc şi termenii de:
 I.C. acută sau cronică în funcție de felul debutului. În IC acută(infarct miocardic),
reducerea bruscă a DC determină hipotensiune sistemică fără edeme periferice, este
mai mult sistolică.
 I.C. dreaptă - stângă – globală.
 I.C. anterogradă - retrogradă ca termeni patogenetici ce explică anumite manifestări
clinice.
I.C. retrogradă
În IC retrogradă tulburările sunt urmarea creşterii presiunii şi a stazei înapoia
ventriculului insuficient sau a cavității afectate. Ventriculul nu poate prelua tot sângele din atriu
pentru că nu se poate goli suficient (insuficiență de contracție) şi/sau dilata suficient
(complianță scăzută). Presiunea diastolică a ventriculului creşte, iar atriul nu se poate goli
datorită unui obstacol (stenoză A.V.).
D.C. este menținut prin mecanisme de adaptare cum ar fi: creşterea volumului şi
presiunii telediastolice ventriculare; creşterea presiunii intracavitare şi a volumulul atriului,
înapoia ventriculului insuficient; creşterea presiunii în patul venos înapoia ventriculului;
creşterea retrogradă a presiunii capilare (pulmonare sau sistemice); transudare crescută de
lichide din capilare spre spațiul interstițial; creşterea volumului de lichide extracelulare şi
apariția edemelor (I.C.D.). Simptomele caracteristice sunt urmarea acestei secvențe de
evenimente (retenției hidrosaline prin creşterea presiunii în vene şi capilare cu transudare în
interstițiu).
În I.C. anterogradă tulburările se datorează scăderii D.C. fiind urmate de scăderea
perfuziei în musculatura membrelor manifestate prin oboseala la efort şi fatigabilitate şi
scăderea perfuziei renale şi-n alte teritorii. Scăderea perfuziei renale declanşează mecanismele
compensatorii de reabsorbție crescută de apă şi sare cu restabilirea D.C. prin creşterea volemiei.
Retenția de H2O şi Na creşte volumul de lichid extracelular şi duce la congestie venoasă şi
edeme.
Majoritatea cazurilor de I.C. au D.C. scăzut în repaus şi nu creşte suficient la efort. Este
cazul I.C. din cardiopatiile valvulare, congenitale, ischemice, cardiomiopatii. D.C. creşte în repaus
în situații cu întoarcere venoasă crescută şi/sau rezistentă periferică scăzută: tireotoxicoză,

70
anemie, sarcină, fistule arterio venoase. In I.C. cu debit crescut timpul de circulație poate
rămâne scurtat față de normal ducând la scăderea
IVS forței de contracție şi scăderea D.C.
anterogr HTA, retrograd
adă miocardită, ă
DC IM,
FE
valvulopatii
anoxie Presiune și
Perfuzie volum
renală Presiune
atrial
RAA IVD venoasă
Retenție Na Valvulopatii pulmonară
și H2O
Congestie HTP, HTP
pulmonară miocardiopa Pres. VD
tii Congestie venoasă
edem periferică,
Fig.7. edeme periferice

I.C. Dreaptă, stângă sau globală sunt termeni folosiți în clinică pentru localizarea
defectului de pompă şi pentru desemnarea manifestărilor clinice.
În I.C.S. elementele clinice dominante sunt: dispneea şi semnele de stază pulmonară. Apare la
efort şi/sau repaus şi poate rămâne multă vreme izolată.
În I.C.D. apar: edeme, hepatomegalie, stază jugulară. În formă pură apare în cordul pulmonar
acut sau cronic decompensat.
I.C. Globală este urmarea I.V.S. (I.C. retrogradă).
În I.C.Congestivă tabloul clinic este determinat de staza retrogradă cu congestie venoasă
în circulația pulmonară(dispnee, tuse, raluri), în circulația sistemică(turgescența venoasă,
hepatomegalie, edeme generalizate).
În formele cronice la congestia venoasă retrogradă pasivă se adaugă congestia circulației
prin hipervolemia de origine renală (retenția de apă şi sodiu).
Este necesar a se face distincția între I.C. şi
 stările de insuficiență circulatorie: tamponadă şi şocul hemoragic,
 situații cu congestie circulatorie: retenție de apă şi sodiu,
 situații în care miocardul suferă o suprasolicitare acută printr-o sarcină care îi
depăşeşte capacitatea: HTA paroxistică,
 ruptura de valve prin endocardită infecțioasă.

71
Clasificarea etiopatogenetică a I.C.
I. Boli ce determină supraîncărcarea de volum sau prin rezistență( IC hemodinamică)
În încărcările de volum sau rezistență inima poate deveni insuficientă deşi
contractilitatea este normală. În insuficiența mitrală acută în prezența unui miocard normal,
sângele regurgitat provoacă congestie pulmonară şi scade debitul sistolic efectiv. În embolia
pulmonară acută se produce o supraîncărcare hemodinamică prin rezistență, debitul sistolic şi
cardiac scad ca urmare a creşterii brutale a postsarcinii.
În supraîncărcările cronice de presiune sau volum apariția I.C. este precedată de o
perioadă de contractilitate normală după care apare disfuncția miocardică secundară. Astfel că
supraîncărcarea hemodinamică şi disfuncția miocardică îşi potențează efectele şi agravează
insuficiența cardiacă.
A. Supraîncărcare prin rezistență (postsarcină crescută) ce duce la încărcare sistolică:
Cauze cardiace
 defecte de mecanică valvulară: stenoze tricuspide, pulmonare, aortică, mitrală,

 obstrucție funcțională - cardiopatie hipertrofică obstructivă.


Cauze extracardiace: HTA pulmonară(CPA, CPC); sistemică(esențială şi secundară, ASC);
coartația de aortă; hipervâscozitatea sanguină.
B. Supraîncărcări de volum(presarcină crescută)
Cauze cardiace: insuficiențe pulmonare, tricuspide, aortice, mitrale; şunturi intracardiace(D.S.A.
- inima dreaptă, PC.A. - inima stângă, D.S.V. – globală, fistule A-V periferice),
Cauze extracardiace: volemie crescută, întoarcere venoasă crescută, stări cardiace hiperkinetice.

supraîncărcarea de volum sau prin


rezistenţă( IC hemodinamică)) Insuf. pulm.
rezistenţă (postsarcină volum(presarcină
tricuspide,
crescută) crescută)
aortice, mitrale
obstr funcţ. – Cauze
stenoze CHO şunturi
car
tricuspide, dia intracardiace
pulmonare, ce (D.S.A. - PC.A.
HTAmitrală
aortică, Cauze DSV,
pulmonară(CPA, extracardiace volemiefistule
crescută,
A-V
CPC) întoarcere venoasă
periferice)
HTA sistemică, ASC crescută,
coartaţia de aortă stări cardiace
hipervâscozitatea
Fig.8.
hiperkinetice
sanguină
72
II. Boli cu tulburări ale contractilității și eficiența miocardului(IC energodinamică metabolică
sau biochimică)
a) Diminuarea contractilităţii miocardului
Contractilitatea este proprietatea intrinsecă de a se contracta indiferent de presarcină sau
postsarcină. Afectarea miocardică directă este urmată de scăderea forței de expulzie, scăderea
fracției de ejecție şi creşterea volumului rezidual (telediastolic ventricular). La volumul rezidual
se adaugă sângele venit din atriu astfel că forța de contracție creşte prin alungirea inițială mai
mare a fibrelor miocardice (Fr.Starling).
b) Diminuarea eficienţei contracţiei cu reducerea fracției de ejecție.
Se poate produce şi-n absența deprimării contractilității. In deficitul de masă miocardică
(infarct) sarcina devine prea mare pentru fibrele rămase şi drept urmare expulzia este
insuficientă. Dilatația cardiacă marcată perturbă raportul dintre diametrul intraventricular mărit
şi lungimea aparatului valvular cu apariția regurgitației şi scăderea D.S. Asincronismul
electromecanic (bloc de ramură, sindr.WPW) se perturbă secvența normală a contracției.
Cardiomiopatia hipertrofică scade volumul bătaie şi se produce regurgitare mitrală. Când
există o tulburare în formarea sau conducerea stimulilor ce duce la bradicardii, D.C. scade
datorită frecvenței prea mici.
Cauze: inflamații şi toxice( miocardite reumatice, infecțioase, alergice, toxice); nutriționale şi
metabolice(disproteinemii, discrinii, diselectrolitemii, carențe); ischemice(miocardiopatii
coronariene); cardiomiopatii primitive(miodistrofiile, cardiomiopatie idiopatică) şi secundare în
I.C. disdinamică; imunoalergice; agenți fizici; presbicardie; disdinamice - secundare încărcărilor
prelungite prin volum sau rezistență; deficit de masă ventriculară; tulburări de geometrie şi
mecanică miocardică: dilatații marcate - insuficiențe A.V. secundare; disinergii mecanice;
obstrucție funcțională sistolică - stenoze musculare; tulburări în conducerea sau formarea
stimulilor electrici: tahicardii sau bradicardii marcate.

III. Boli cu umplere ventriculară insuficientă( se asociază cu alte mecanisme):


 cauze miocardice cu reducerea lumenului şi alterarea complianţei: tumori
intracardiace, trombi intracardiaci, cardiomiopatie hipertrofică, amiloidoză,
hemocromatoză, FiA, paralizie atrială.
 cauze pericardice ce reduc expansiunea diastolică: pericardite constrictive şi
colecții pericardice.
 cauze endocardice şi intracavitare: fibroelastoză, trombi, tumori
intraventriculare, stenoza mitrală.
 cauze funcţionale cu scurtarea excesivă a duratei diastolei: tahicardii
excesive, suprimarea pompei atriale în paralizia atrială şi FiA.

73
Boli cu tulburări ale contractilităţii şi
eficienţei miocardului
IC energodinamică metabolică sau
contractilităţii biochimică
In deficitul de masă
eficienţei
forţei de
miocardul miocardică
expulzi
ui contracţiei
(infarct)
e Dilataţia cardiacă
fracţiei de Cardiomiopatia
ejecţie hipertrofică
Tulburare în formarea
Vol.rezidual
inflamaţii şi toxice, sau
(VTD)
metabolice(disproteinemii,discrinii,conducerea
diselectrolitemii) stimulilor
ischemice(miocardiopatii coronariene)
cardiomiopatii primitive şi secundare în
I.C. Fig.9.
Imunoalergice, agenţi fizici, disdinamice

Factori precipitanți și agravanți ai I.C.

Există factori care:


 pot declanşa I.C. în cardiopatiile compensate,
 pot grăbi evoluția unei I.C.,
 pot provoca manifestările acute de I.C.,
 pot fi cauza unui eşec terapeutic.
I. Cardiaci
1. Infecţioşi: miocardite(R.A.A., viroze); endocardite; factori toxici cu tropism
cardiac( alcoolul),
2. Circulatori: ischemia miocardică,
3. Mecanici: rupturi de cordaje şi tamponadă,
4.Funcţionali: suprimarea pompei atriale; tulburări de ritm(tahiaritmii, bradicardie, FiA)
şi tulburări de conducere,
5.Iatrogeni: depresanți ai contractilității( betablocante, antiaritmice, citostatice); operații
pe cord; malfuncții de proteze,
6. Alţi factori: reacții imunoalergice, plăgi cardiace.

II. Extracardiaci
1. Nerespectarea recomandărilor medicale,

74
2. Infecţii generale sau pulmonare,
3. Creşterea rezistenţei sistemice în HTA, eforturi izometrice şi a rezistenței pulmonare în
embolii şi tuse.
4. Supraîncărcări de volum
 hipervolemie: sarcină, obezitate, poliglobulie, afecțiuni renale, afecțiuni
endocrine( hipertiroidism, hiperfoliculism, insuficiența tiroidiană, iatrogenă,
insuficiență SR, insuficiență hipofizară).
 fenomene hiperkinetice: tireotoxicoză, anemie, fistule A.V.
5. Alţi factori: stres, operații mari, agenți fizici externi, carențe vitaminice, disproteinemie, stări
de hipoxie(boli pulmonare cronice).

Fiziopatologia Insuficienței Cardiace

Din punct de vedere fiziopatologic în IC sunt prezente modificări:


 hemodinamice
 neurohormonale
 umorale şi celulare
1. Modificările hemodinamice sunt secundare disfuncției sistolice sau diastolice:
I.C. sistolică este caracterizată de:
 scăderea debitului cardiac,
 scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng.
Este urmarea
 deprimărea inițială a contractilității miocardului,
 secundară suprasolicitărilor hemodinamice prin rezistență sau volum (I.C.
disdinamică),
 unor tulburări funcționale cardiace (bradicardie extremă).
Reducerea inotropismului duce la contracții slabe în sistolă, scăderea volumului bătaie,
golire ventriculară parțială, creşte VTDL şi uneori creşterea presiunii ventriculare, scade FE.
Scăderea fracției de ejecție a ventriculului stâng <40% (EF) datorită:
 afectării funcției contractile(IM),
 creşterii postsarcinii(HTA),
 anomalii mecanice (valvulopatii),
 cardiomiopatia cronică obstructivă, cardiomiopatia dilatativă idiopatică.

75
Fig.10.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 239

I.C. diastolică este urmarea umplerii insuficiente a ventriculului(alterarea relaxării)


datorită tulburărilor funcționale (tahicardie extremă) sau modificărilor de structură ca
îngroşarea şi rigiditatea peretelui secundar amiloidozei, hemocromatozei sau în cardiomiopatia
hipertrofică. Diagnosticul se bazează pe prezența congestiei pulmonare, HTP, hipertrofiei
ventriculare.
Cauze:
 relaxare ventriculară deficitară,
 creşterii rigidității peretelui,
 stenozelor valvulare,
 scăderea numărului de miocite şi depunerilor interstițiale de colagen la
vârstnici.
În boli ca: HTA, cardiopatii ischemice, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă, cardiomiopatie
restrictivă, pericardita constrictivă, tamponadă pericardică, hipertiroidism, beri-beri, anemie.
Caracteristici:
 scade volumul bătaie,
 creşte presiunea diastolică ventriculară,

76
 poate avea fracție de ejecție a ventriculului stâng normală pentru a menține DC
inițial şi apoi scade
 rezistență vasculară sistemică scăzută,
 hipertensiune pulmonară.

Fig.11.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 239

Insuficiență sistolică și diastolică mixtă este prezentă în boli cu evoluție severă, cu FE


(<35%) şi HTP cum ar fi cardiomiopatia dilatativă (DCM).
La cazurile în care coexistă, atât dilatarea, cât şi hipertrofia sânt prezente tulburările de
contractilitate şi relaxare.

SISTOLICĂ- AFECTAREA CONTRACTILITĂȚII ȘI


A EJECȚIEI
2/3 DIN IC
30% 70%

DIASTOLICĂ- AFECTAREA UMPLERII


ȘI A RELAXĂRII Fig.12.

77
2.Modificările neurohormonale sunt secundare: activării SNS şi a S- R- A -A

DC
Sinus Perfuzie
carot renală
Activar RAA
e SNS AGI
Fo I
rță remo
presa postsa
FC delar
rcină rcină
e
DC
Fig.13.

Sistemele neurohormonale acționează:


o sistemic, fiind eliberate în circulație →efect tip endocrin
o local →efecte tip paracrin şi autocrin
Alterarea funcției cardiace (a funcției de pompă) este percepută de organism ca
scăderea DC(asigură perfuzia tisulară adecvată).
Față de scăderea VSCE, se declanşează:
a) mecanisme adaptative/compensatoare neurohormonale (neurohormoni cu efect
vasoconstrictor şi de retenție hidrosalină) care tind să refacă VSCE, să mențină TA şi
perfuzia adecvată a organelor vitale.
b) sisteme de contrareglare (ex: peptidele natriuretice) cu tendința de a limita efectele
mecanismelor neurohormonale vasoconstrictoare şi de retenție hidrosalină declanşate
de disfuncția cardiac.
Sistemele de contrareglare tind să mențină homeostazia activității cardiace (presiunea de
umplere atrială şi/sau ventriculară cu tendință de creştere în condiții de disfuncție cardiacă şi
hipervolemie).

Mecanisme neurohormonale sunt:


Creşterea activităţii simpatice determină: FC , contractilității, vasoconstricție cu
întoarcerii venoase şi umplerii ventriculare.
Activarea SRAA determină retenție de apă şi sare şi creşterea volumului.

78
Endotelina - stimulată de ADH, catecolamine şi angiotensina II determină
 vasoconstricție arterială,
 creşterea contractilității cardiace,
 hipertrofie.
Citokinele proinflamatorii (TNFα, IL 1) amplifică activitatea neurohormonală.
Activarea mecanismelor neurohormonale induce progresiv remodelare cardiacă şi vasculară, cu
agravarea disfuncţiei cardiace.
3. Modificările celulare determină remodelarea cardiacă prin modificări ale:
 Ca+2 -lui
 receptorilor adrenergici: cu o creştere uşoară a α1 receptorilor şi o desensibilizare a β1
receptorilor  down regulation ,
 proteinelor contractile,
 apoptoză,
 creşterea ţesutului fibros.

MECANISME COMPENSATOARE

Funcția sistolică a inimii este guvernată de patru factori determinanți majori: starea
contractilă a miocardului, presarcina, postsarcinii şi ritmul cardiac.
Apariția unei anomalii morfologice sau funcționale determină intrarea în acțiune a unor
mecanisme compensatoare.
Disfuncția cardiacă induce mecanisme adaptative/compensatoare (cardiace şi periferice,
imediate/precoce şi lente/tardive) prin care cordul îşi reglează DC (performanţa cardiacă),
precum şi alte mecanisme adaptative care implică sistemul vascular, renal şi neuroumoral. Toate
acestea pot asigura (o perioadă de timp) un DC adecvat.
În general pentru compensarea IC intervin:
• activarea SNS,
• activarea SRAA,
• creşterea FC,
• secreţiea ADH,
• secreţiea FNA,
• hipertrofie miocardică,
• dilataţie cardiacă.
Fiziopatologic sunt:
Mecanisme compensatoare cardiace sau centrale:
 tahicardia prin activarea SNS,

79
 dilataţia ventriculară - Frank Starling-
 hipertrofia miocardică,
Mecanisme compensatoare homeostatice sau periferice
Hipervolemie:
 activarea SNS - vasoconstricţie,
 rinichi - săderea perfuziei renale à secreţie RAA - aldosteron à retenţie Na şi
H2 O ,
 ficat - stază venoasă -ascită, hepatomegalie.
Creşterea extracţiei tisulare de oxigen,
Redistribuirea debitului V.S.
Aceleaşi mecanisme pot fi grupate după perioada de intervenţie în:
1.Mecanisme adaptative/compensatoare imediate(precoce)
 dilatația ventriculară,
 creşterea activităţii simpato adrenergice,
 creşterea extracției tisulare de oxigen,
 activarea metabolismului anaerob tisular.
2.Mecanisme adaptative/compensatoare lente(tardive)
 hipervolemia(retenția hidrosalină) și hipertrofia ventriculară.
Când mecanismele de adaptare devin insuficiente apare decompensarea hemodinamică.
Mecanisme compensatoare au efecte pe:
• redistribuirea debitului sanguin,
• creşterea desaturării Hb oxigenate,
• utilizarea metabolismului anaerob,
• creşterea presiunii de umplere ventriculară prin retenţia de apă şi sare.
MECANISME
IC COMPENSATO IC
DC
CAUZ
DISFU
Ă
ARE Activar
NCȚIE e SNS FSR
VENT
FC Vasoconstr SRA
MODI
RENALE
RICUL
FICĂRI icție de A
ARĂ Retenție
R-A-A HEMO
MECA
DINA CONTRA
SNS apă și sare
Remodelar
RETENȚI
VENTRI
NISME
MICE CT.
ECULAR
Na și eDilatație
cardiacă
COMPE FC
H2O
HIPERT cardiacă
NSATO TONUS Hipertrofie
ROFIE
ARE VENOS ventriculară
DILATA Fig 14. Mecanisme compensatoare
ȚIE
80
Mecanismele compensatoare centrale(cardiace)

Mecanismul diastolic - Dilatația cardiacă

Dilatația ventriculară sau mecanismul diastolic reprezintă un mecanism compensator


cardiac imediat(precoce) prin care creşterea DS se face prin creşterea volumului telediastolic
ventricular (VTDV), presarcina, ca urmare a scăderii ejectiei ventriculare. Pentru ca VTDV să
producă dilatarea cordului este nevoie si de o umplere ventriculara diasolică bună.
Dilatația are efecte la:
 nivelul unității contractile pe care o alungeşte mărindu-i forța de
contracție(mecanism F – S),
 la nivel geometric menținând debitul sistolic cu o scurtare mai redusă a fibrelor
miocardice.
Alungirea unitatilor sarcomerice se face până la o valoare maximă, optimă, de 2,2-2,3. La o
elongatie mai mare de 2,3 nu se poate realiza deoarece sacul pericardic, inextensibil, nu
permite o dilatație cardiacă extrem de mare. La o valoare mai mare forța de contracție scade
prin dezangajarea punților actino-miozinice.

Efectul favorabil(compensator)al dilataţiei ventriculare:


 la nivel fibrei miocardice prin mecanismul Frank – Starling, în alungirea diastolică a
sarcomerului sunt utilizate rezervele de presarcină şi creşte forța de contracție a fibrelor
miocardice pentru un DS. Mecanismul Frank – Starling este utilizat imediat în toate
supraîncărcările hemodinamice acute sau la scăderea inotropismului cu condiția ca
ventriculii să fie distensibili. Este mai puțin eficient dacă sarcomerul nu este elongabil
(tamponadă) sau când complianța miocardică este scăzută.
 la nivel cavității ventriculare: creşterea VTDV are efect geometric(un ventricul dilatat se
contractă mai puţin pentru a ejecta acelaşi volum de sânge(DS) şi DS poate fi menţinut
la un nivel corespunzător necesităţilor metabolice celulare, cu o scurtare mai redusă a
fibrelor miocardice(un travaliu relativ redus) şi un consum de O2 mai mic.
Dilatația inimii se produce prin alunecarea miofibrilelor între ele şi rearanjarea fibrelor
miocardice de-a lungul planurilor de clivaj.
În dilatația cronică cardiacă presarcina are importanță mai mică pentru creşterea
forței de contracție. Alungirea miofibrilelor se face prin adăugarea de unități sarcomerice
(hipertrofie) dispuse în serie, lungimea sarcomerelor nedepăşind limita optimă; în acest caz
dilatarea cardiaca din ICC este echivaleanta unei hipertrofii excesive

Efectul geometric
81
În prezența unui inotropism deprimat, în dilatația cronică cardiacă, creşterea VTDV
(volum telediastolic ventricular) este un factor geometric important în menținerea debitului
sistolic.
Scurtarea sarcomerelor este mai mică dacă VTDV este mare, FE (fracția de ejecție) este
mică şi deci se poate asigura debitul sistolic dacă VTDV este crescut corespunzător.
Creşterea diametrului interior al ventriculului determină creşterea tensiunii parietale
crescând totodată şi necesarul de O2, efect contracarat de faptul că menține debitul sistolic.
La creşterea VTDV de peste 2 ori limita admisă apare efectul depresant al creşterii
postsarcinii, apar regurgitații atrio - ventriculare şi scăderea debitului sistolic efectiv.
În dilatațiile cronice se poate produce şi dilatația inelului atrio - ventricular care nu se
mai micşorează suficient în sistolă.
Mecanismul creșterii VTDV
Proprietățile diastolice ale inimii în insuficiența cardiacă
Creşterea VTDV se realizează prin mărirea presiunii de umplere ventriculară ce trebuie să
învingă rezistențele care se opun umplerii (rezistența elastică a fibrelor).
Umplerea ventriculilor depinde de:
 presiunea efectivă de umplere,
 distensibilitatea ventriculilor(complianța),
 mărimea cavităților.
Aceşti factori sunt modificați în insuficiența cardiacă.
Presiunea de umplere ventriculară
Factorii care scad presiunea de umplere efectivă:
 presiunea intraventriculară crescută prin insuficiența contractilă, complianța scăzută,
 sucțiune ventriculară diminuată (insuficiență contractilă),
 suprimarea pompei atriale,
 tahicardii marcate,
 factori extramiocardici (insuficiența mecanismului de retenție de apă şi sodiu,
hipovolemie, etc.).
În insuficiența cardiacă, întrucât este diminuată complianța, scade şi forța de sucțiune de
la începutul diastolei. Drept urmare se obține gradientul de presiune necesar prin creşterea
presiunii din atrii (hipervolemie şi venoconstricție) cât şi prin hipertrofie atrială. Creşterea PTDV
se transmite retrograd provocând hipertensiune venoasă cu afectarea circulației coronariene
mai ales subendocardic.
PTDV este un indicator de insuficiență cardiacă doar atunci când se pot exclude alte cauze de
creştere a presiunii. Contracția atrială este un factor important de umplere atunci când
complianța scade (30 %).

82
Distensibilitatea (complianța) este influențată de relaxarea izovolumetrică, care în
insuficiența cardiacă este generată şi controlată de inactivarea contracţiei şi sarcină (încărcarea
la care sunt supuşi ventriculii).
Inactivarea contracţiei
În repaus muscular, situsul receptor al actinei pentru miozina este acoperit de o proteină
reglatoare – tropomiozina- de care este ataşată o alta proteină - troponina C-. Impulsul nervos
determină deschiderea canalelor membranare de Ca şi eliberarea de Ca din RE, ce creste
concentratia de Ca intracitoplasmatic urmată de fixarea Ca pe troponinaC. Se modifică
conformația sterica a acesteia şi va duce la eliberarea situsului receptor pentru puntea
miozinică, se cuplează cu actina rezultând contracția. În procesul de a, intervin pompele
sarcoplasmice de Ca ce îldesprind de pe troponina şi-l introduc in depozitele celulare; intervine
şi pompa membranară ce scoate Ca din citoplasma în med. extracel, troponina C revine la
conformatia sterica inițială, se înlatura puntea miozinica şi se acoperă situsul receptor.
Inactivarea contracţiei este mai lentă şi redusă prin:
 deficiență a pompei de Ca care întârzie desfacerea legăturii între troponina C şi
Ca2+
 fixarea redusă de Ca în reticulul sarcoplasmatic,
 afinității crescute a troponinei C pentru Ca,
 inactivarea lentă a punților dintre actină şi miozină.
Inactivarea contracției fiind un proces neuniform distribuit temporo - spațial permite
menținerea unei performanțe ventriculare mult timp. Doar accentuarea neuniformității
distribuției în timp şi spații ar putea influența defavorabil performanța cardiacă.

Sarcina este condiționată de:


 forţele de resort interne (insuficiența contractilă). În insuficiența cardiacă scurtarea fibrelor
este mai redusă şi inima mai dilatată, resortul elastic este mai lent şi mai slab astfel că
readucerea pereților la forma inițială este mai lentă şi relaxarea izometrică întârziată.
 impedanţa din timpul ejecţiei (insuficiența contractilă). Creşterea impedanței din timpul
ejecției măreşte tensiunea parietală la sfârşitul sistolei determinând o relaxare izometrică
mai lentă. Creşterea tensiunii parietale se produce prin mărirea diametrului intraventricular
şi creşterii rezistențelor periferice prin arterioloconstricție.
 umplerea patului coronarian. Umplerea bruscă a patului coronarian după închiderea
valvelor aortice se face mai lent în insuficiența cardiacă datorită dimensiunii gradientului
dintre presiunea aortică şi presiunea endocavitară crescută, îngreunând relaxarea
izometrică. Obstrucțiile şi stenozele coronariene care au dus la insuficiența cardiacă
cauzează şi ele o umplere mai lentă a coronarelor.
 tensiunea parietală la începutul umplerii ventriculare. În insuficiența cardiacă cronică
tensiunea parietală de la începutul umplerii ventriculare este scăzută datorită hipertrofiei.

83
Conform Legii Laplace - T ~ Pr/2 h: presiunea şi raza tind să mărească tensiunea parietală;
creşterea grosimii peretelui tinde să o micşoreze. Rezultanta interacțiunii este o tensiune
protodiastolică mai mică cu afectarea relaxării izometrice. În dilatația cardiacă acută,
creşterea tensiunii parietale de la începutul umplerii uşurează şi accelerează relaxarea
izometrică.
Relaxarea izovolumetrică întârziată afectează umplerea ventriculară mai ales în cazurile
de insuficiență cardiacă la bolnavii cu cardiomiopatie hipertrofică, hipertrofia cardiacă
secundară marcată, cardiopatia ischemică.
Umplerea ventriculară în insuficiența cardiacă este diminuată, se face mai lent (dV/dt
scăzut) şi are o amploare mai mică datorită scăderii distensibilității.
Odată cu creşterea VTDV se modifică şi curba raportului dP/dv astfel că pentru
obținerea unui volum mai mare, presiunea creşte disproporționat până când oricât ar creşte nu
mai modifică volumul.
Complianța unui ventricul scade cu cât este mai dilatat telesistolic.
Proprietățile elastice ale fibrei miocardice (rigiditatea miocardică) sunt diminuate în
insuficiența cardiacă (rigiditatea miocardică).
Cauze ce determină scăderea complianței:
 cauze ce determină întârzierea relaxării izometrice,
 volumul rezidual ventricular crescut (insuficiența contractilă),
 postcontracții prin eliberarea de Ca 2+ activator din reticul sarcoplasmic în
protodiastolă,
 hipertrofie,
 fibroză şi afecțiuni infiltrative,
 creşterea presiunii diastolice în ventriculul contralateral,
 tulburări în circulația limfatică,
 tamponadă, constricție pericardică.
Un ventricul este mai compliant dacă pereții lui sunt mai subțiri. Ventriculul drept este
mai compliant decât ventriculul stâng, presiunea necesară obținerii aceluiaşi VTDV este 6 mmHg
în ventriculul stâng şi 12 mmHg în ventriculul drept.
Complianța atriului stâng are importanță în apariția congestiei venoase pulmonare
avantajate de un A.S. mic şi puțin distensibil.
Eficiența maximă a mecanismului diastolic este până la o presiune de 12 - 15 mmHg.
Peste 18 mmHg apare congestia venoasă pulmonară.
Umplerea ventriculară este diminuată dacă:
 se scurtează diastola (tahicardii),
 dispare pompa atrială (tulburări paroxistice de ritm supraventriculare),
 scade mult întoarcerea venoasă (diuretice, hipovolemie, venodilatație),
 în caz de trombi intraventriculari sau stenoze atrioventriculare

84
 datorită scăderii sucțiunii ventriculare prin beta blocante.

Mecanismele periferice ale creşterii presarcinii sunt:


In IC cu FE scăzută, reducerea perfuziei tisulare are ca şi consecințe:
a) scăderea perfuziei cerebrale cu stimularea SA şi „centralizarea circulației” prin:
- vasoconstricție în viscere (inclusiv în rinichi), tegumente, splahnic,
- vasodilatație coronariană şi cerebrală.
b) scăderea perfuziei renale (şi prin vasoconstricția renală indusă de stimularea
simpatică) determină activarea sistemului RAA:
AII determină:
 vasoconstricția arteriolei eferente cu scăderea FG şi creşterea reabsorbției
tubulare de Na şi H2O în TCP,
 vasoconstricție sistemică,
 secreție de aldosteron ce determină reabsorbția primară de Na şi secundar de
H2O în TCD şi TC.
Se produce retenție hidrosalină şi creşterea întoarcerii venoase şi a presarcinii.
Dilatația ventriculară este eficientă(în limita rezervei de presarcină) în supraîncărcări
hemodinamice acute ca:
 tromboembolismul pulmonar acut (supraîncărcare de presiune a VD) ce poate
determina cord pulmonar acut,
 episoade de HTA (supraîncărcare de presiune a VS) cauză de IVS şi EPA,
 insuficienţe atrioventriculare acute, IA acută(supraîncărcare de volum a VS/VD)etc.

UMPLEREA
insuficienţă V.
contractilă
tahicardii marcate
presiunea factori extramiocardici defic. pomp. de
efectivă de (insuficienţa mecanismuluiCa de
umplere retenţie de apă şi sodiu, fixarea redusă
inactivarea
hipovolemie de Ca în RE
contracţiei afinitate
distensibilitate
a ventriculilor relaxarea crescute a TC
izovolumetrică pentru Ca
complianţa
inactivarea
mărimea sarcină lentă a punţilor
cavităţilor dintre actină şi
forţele de resort impedanţamiozină
din
interne timpul ejecţiei
Fig.15.

85
Efectele nefavorabile ale mecanismului diastolic sunt:
1. Alungirea sarcomerului peste2,2μ epuizează rezerva de presarcină şi scade forţa de contracţie
a miocardului.
2. Alterarea raportului ofertă-necesar de O2 la nivel miocardic poate determina ischemie
miocardică prin:
 scăderea ofertei de O2 ( creşterea presiunii şi a tensiunii parietale diastolice cu scăderea
gradientului diastolic al presiunii de perfuzie coronariană),
 creşterea necesarului de O2 (datorită distensiei ventriculare).
Creşterea razei cavității cu creşterea postsarcinii necesită un travaliu crescut al fibrelor
miocardice, creşte necesarul de ATP.
ferta de oxigen scade pentru că:
o reţeaua coronariană nu are o dezvoltare proporţională cu gradul dilataţiei,
o prin creşterea postsarcinii scade perfuzia coronarienă(scade gradientul,
diastolic al presiunii de perfuzie coronariană),
o compresia exercitată de dilatație asupra rețelei vasculare subendocardice.

3. Insuficienţele valvulare funcţionale(prin dilatarea inelului fibros pe care se inseră valvele atrio-
ventriculare).
4. Stază şi congestie retrogradă în circulaţia venoasă: creşterea excesiva a VTDV determină
creşterea presiunii care se transmite retrograd în: atriul stâng şi circulația pulmonară în IC stânga
cu risc de EPA şi atriul drept şi circulația sistemică în IC dreaptă cu risc de edem cardiac periferic.

Hipertrofia cardiacă

Solicitarea prelungită asupra fibrei miocardice determină hipertrofia ei prin creşterea


numărului şi a dimensiunii sarcomerelor în fibra miocardică. Este mecanismul compensator în IC
cronică.

Hipertrofia ventriculară numită şi remodelarea citologică(interesează miocitele şi fibroblaştii)


este un mecanism cardiac de adaptare ce constă în creşterea grosimii peretelui ventricular prin
creşterea:
 dimensiunilor cardiomiocitului şi sarcomerului(creşte sinteza de proteine contractile),
 numărului de sarcomere(sinteză de noi unităţi contractile care se adaugă la cele
preexistente),
 numărului celulelor interstițiale(fibroblaşti, celule non-cardiomiocitare).
Creşterea sintezei de proteine contractile cât şi a numărului de sarcomere, va creşte forţa de
contracţie ventriculară.

86
Cauze de solicitări crescute: prin volum - diastolică; prin rezistență - sistolică; prin
preluarea funcției unor fibre insuficiente; prin scăderea capacității contractile a tuturor fibrelor.
Hipertrofia miocardică este secundară unor modificări generate de:
 stresul tensional pe miocite activează factori transcripţionali ce stimulează transcrierea
genelor implicate în sinteza factorilor de creştere(PDGF,FGF,TGF,EGF,ILGF).
 suprasolicitarea ventriculului prin presiune(creşterea postsarcinii) sau prin
volum(creştereaVTDV, cu creşterea razei şi a tensiunii parietale) este însoţită de
creşterea ARNm ce conţine codul de sinteză a proteinelor contractile miocardice.
Hipertrofia poate fi:
 primară asociată cu scăderea primară a inotropismului; cardiomiopatia
hipertrofică(mutația unei gene de pe cromozomul C14 ce codifică o proteină
contractilă),
 secundară(suprasolicitare cronică hemodinamică):
- fiziologică când nu este afectată contractilitatea, este reversibilă, (sportivi,
- patologică când este afectată contractilitatea ca în insuficiența miocardică
disdinamică,
 concentrică prin creşterea postsarcinii şi prin aranjarea sarcomerelor în paralel;
perete ventricular mai gros, cavitate nemodificată, complianță scăzută.
 excentrică prin creşterea presarcinii; prin sinteza şi aranjarea sarcomerelor în
serie; perete ventricular mai gros, cavitate crescută, complianță crescută.

Suprasolicitare
hemodinamică
Presi
Stres Volum
Stres
une
parietal parietal
sistolic Stimuli diastolic
mecanici
Semnale intra și
extracelulare
Remodelare
Sarcomere ventriculară Sarcomer
paralel e serie
H.
H.
concentri
excentrică
că Fig.16.

Stimuli hipertrofici sunt:

87
a) creșterea tensiunii parietale la nivelul miocardului ventricular şi rolul HV este de a
readuce tensiunea parietală la valori normale conform legii lui Laplace, care postulează pentru o
cavitate sferică relatia: T = P x r/h unde: T = tensiunea parietală; P = presiunea; r = raza cavității;
h = grosimea peretelui.
Creşterea tensiunii parietale (T) sau a stres-ului parietal la nivel ventricular se poate produce
prin:
 supraîncărcare sistolică a T intraparietale ( în suprasolicitările de presiune), este
stimulată sinteza de noi unități contratile şi dispunerea lor in paralel față de cele
preexistente => hipertrofie concentrică.

 supraîncărcare diastolică a T intraparietale ( în suprasolicitările de volum), este stimulată


sinteza de noi unități contractile, iar dispoziția lor este în serie cu cele deja existente =>
va creşte mai mult diametrul => hipertrofie excentrică poate duce la dilatație
ventriculară.

b) creșterea concentrației unor factori neuroendocrini(ATII, NE, E).

Cresterea h (grosimea peretelui) într-o prima fază va readuce T la normal (hipertrofie


adaptativă) dupa care creşterile de presiune sau volum nu vor mai putea fi compensate
(hipertrofie maladaptativa şi remodelare).
Mecanismul hipertrofiei
1. Stresul tensional al cardiomiocitului determină deschiderea unor canale lente de Ca
sensibile la distensie numite canale strech, se produce un influx crescut de Ca şi va creşte Ca
intracitoplasmatic, acesta activează o serie de proteinkinaze => activarea unor factori de
transcriptie => stimularea transcrierii genelor responsabile de sinteza unor diferiți factori de
creştere cel.(ex. PDGF, FGF, TGF, EGF, ILGF).

2. Rolul factorilor endocrini: un rol principal îl are AT II(angiotensina) care are un nivel plasmatic
ridicat in IC; AT II acționează pe cardiomiocit prin fixarea pe receptorul R1.
Mecanismul prin care AT II stimulează sinteza de noi unități contractile: fixarea AT II pe R1
determină activarea unei proteine membranare(Gs) care creşte afinitatea pentru GTP a unui
subcomponent al acesteia, GqII; complexul GTP-GqII activează PL-C (fosfolipaza C) care activează
cascada PI(inozitol fosfat) rezultând IP 3 + DAG(diacilglicerol). IP3 stimulează eliberarea Ca din
reticul care împreună cu DAG activează proteinkinazele, mai importantă fiind PK-C(utilizată în
procesele de fosforilare). Aceasta activează o serie de proteine care intervin in creşterea sintezei
unor factori de transcriptie a unor gene implicate în sinteza unor factori de creştere. După
fixarea pe R tot prin PK, activează o serie de protooncogene ce meresc răspunsul celular la
acțiunea factorilor de creştere. În acelaşi timp, tot prin PK, creşte expresia genelor pentru

88
factorii de creştere. Toți aceşti factori, pe lângă hipertrofie stimulează şi hiperplazia
cardiomiocitelor.
Prin creşterea FGF, se activează fibroblaştii din miocard, creşte producția de colagen,
apare fibroza intramiocardică şi scade complianța miocardică.

Pe lânga AT II mai intervin şi excesul de NE şi de endotelină, ambele cresc continuțul


intracelular în Ca. Creşterea Ca intracelular activează şi apoptoza cardiomiocitelor.
hipertrofia/hiperplazia, fibroza miocardică şi apoptoza miocardică duc în timp la remodelarea
ventriculară ce îşi pierde caracterul de mecanism adaptator şi capată numeroase dezavantaje =>
scaderea performanței cardiace.

fig.17.
Gs(prot.
ATII receptor GqII
mb)

Ca din RE PI => IP3


PL-C GTP-Gq II
+ DAG
Fact.
Ca + DAG PK-C Proteine trans.gen
protoonco e
Gene Fact. de
gene crestere

Hipertrofia concentrică se caracterizează prin faptul că suprasolicitarea ventriculară are loc


predominant în sistolă, determină creşterea tensiunii parietale sistolică(postsarcina)pentru
fiecare cardiomiocit, se formează noi sarcomere dispuse în paralel cu cele preexistente, creşte
diametrului celular şi grosimea peretelui ventricular. Urmarea este scăderea complianței
ventriculare şi scăderea performanței diastolice deoarece peretele ventricular devine rigid şi
fenomenale de congestie, stază şi riscul de edem apar precoce.

HVconcentrică apare în suprasolicitări cronice prin presiune sau rezistență în:


 VS(HTA sistolică, stenoza aortică),
 VD(hipertensiune pulmonară).
Caracteristicile HV concentrice sunt:
 grosimea peretelui ventricular este crescută,
 diametrul cavităţii ventriculare este normal/scăzut,
 masa totală ventriculară este crescută.
În hipertrofiile concentrice datorită încărcării prin rezistență (stenoză aortică) grosimea
peretelui V.S. este mărită, dar viteza de creştere a presiunii intraventriculare (dP/dt), de scurtare
a fibrelor şi fracția de ejecție rămâne o bună perioadă în limitele normalului, ele scăzând doar
89
atunci când grosimea V.S. nu este suficient de mare pentru a contrabalansa creşterea presiunii
intraventriculare( când este deficientă doar capacitatea de hipertrofiere). Cu timpul scade
inotropismul, apare I.C. disdinamică. Când scade şi funcția de pompă se recurge la mecanismul
diastolic şi inima se dilată. În hipertrofiile excentrice prin volum, grosimea peretelui este mică.
Hipertrofia excentrică apare prin suprasolicitarea ventriculară predominant în
diastolă(suprasolicitare prin volum) ce induce creşterea tensiunea parietală
diastolică(presarcina) cu formarea de noi sarcomere dispuse în serie cu cele preexistente,
fibrele miocardice se alungesc accentuând dilatația ventriculară.
Caracteristici:
 apare în suprasolicitări cronice prin volum(creşte raza cavității ventriculare):
o VS (insuficienţă mitrală, insuficienţă aortică),
o VD (defect septal ventricular),
o creşterea întoarcerii venoase(mec. Frank-Starling).
 creşte T parietală diastolică (presarcina),
 sarcomerele nou formate se dispun în serie cu cele existente,
 complianța ventriculară este normală sau crescută, creşte performanța diastolică şi
fenomenele de stază şi edem apar tardiv.
 grosimea peretelui ventricular moderat crescută,
 masa totală ventriculară moderat crescută,
 diametrul cavității ventriculare crescut.
Gradul hipertrofiei şi timpul de dezvoltare depinde de: gradul şi tipul solicitărilor;
capacitatea individuală de a sintetiza proteinele contractile (stimulul fiind reprezentat de
creşterea tensiunii intramiocardice, dependentă (Laplace) de presiunea intracavitară şi volumul
endocavitar.
În hipertrofiile secundare există o relație strânsă între gradul hipertrofiei şi tensiunea
parietală respectiv tensiunea intraventriculară (P x r). Hipertrofia se dezvoltă numai până când
tensiunea parietală este readusă la normal.
În tulburări primare ale inotropismului, debitul este menținut atât prin hipertrofie, cât şi
prin mecanism diastolic.
În hipertrofiile concentrice marcate creşterea masei miocardice este limitată de irigația
coronariană, se poate produce o compresiune a vaselor intramiocardice şi o creştere a presiunii
diastolice intraventriculare care afectează circulația coronariană subendocardică. Hipertrofia
peste anumite limite este cauzatoare de hipoxie miocardică (nu foloseşte metabolismul
anaerob), scade performanța cardiacă şi se produce insuficiența cardiacă disdinamică.
Creşterea distanței dintre capilare şi centrul fibrelor hipertrofiate îngreunează
difuziunea O2 motiv pentru care putem întâlni episoade de angină coronariană cu coronare
indemne prin dezechilibru între oferta şi cererea de O2.

90
Acest dezechilibru este accentuat în insuficiența cardiacă hemodinamică prin creşterea
PTDV, creşterea diametrului intraventricular (dilatație), prin hiperreactivitate simpatică, edem
interstițial, tulburarea hematozei (I.C. stângă).

Hipertrofia cardiacă

secundară primară

Fiziologică Patologică
sarcomere în paralel,
concentrică prin creşterea perete ventricular mai
postsarcinii gros,
sarcomere
cavitate în serie,
nemodificată,
excentrică prin creşterea perete ventricular
complianţă mai
scăzută
presarcinii gros,
cavitate crescută,
complianţă crescută
Fig.18.

În timp, hipertrofiile se însoțesc de fibroză interstițială care fac dificilă contracția şi


relaxarea miocardului.
Hipertrofia marcată, de lungă perioadă, agravează IC prin:
 metabolismul anormal al miocitelor,
 tulburări intracelulare legate de aportul de Ca,
 apoptoza miocitelor,
 reprogramarea expresiei genelor prin schimbarea de expresie a mARN .

Efecte favorabile (adaptative) ale HV


 creşterea numărului de sarcomere, creşte forța de contracție miocardică.
 creşterea grosimii peretelui ventricular determină scăderea postsarcinii), conform
legiiLaplace:T= (P xR) / G.

Efectele nefavorabile ale HV(concentrică)


HV presupune sinteza unor forme particulare de miozină, cu afinitate mai mică pentru
ATP determinând incapacitatea conversiei energiei chimice în energie mecanică şi scăderea
inotropismului.
În miocitele hipertrofiate, apar modificări ale punţilor actomiozinice ce vor afecta cuplarea
excitaţiei cu contracţia cu scăderea performanţelor contractile miocardiace.

91
1. Scăderea forței de contracție prin:
 creşterea necesarului de oxigen datorită creşterii masei contractile şi scăderea
ofertei de oxigen induc ischemie miocardică prin alterarea difuziunii O2
 dezechilibru cerere/ofertă de ATP:
 cerere crescută ca rezultat al hipertrofiei inegale raportată la componentele
celulare astfel: se dezvoltă predominant compartimentul contractil acto-
miozinic cu creşterea necesarului de ATP; componenta mitocondrială nu se
dezvoltă echivalent cu cea contractilă, deci necesarul crescut de ATP nu poate
fi asigurat; se măreste şi distanța dintre capilarul sanguiin şi centrul celulei
( unde mitocondriile produc energie) => difuziunii O2 catre mitocondrii este
dificilă, apare deficit de O2 şi scade producția de energie şi scade
contractilitatea.
 scăderea producției de ATP întrucât ischemia miocardică induce leziuni
structurale mitocondriale(scăderea numărului de cripte).
 creşterea T parietale sistolice (postsarcina) cu scăderea vitezei de scurtare şi a
forței de ejecție şi scăderea DC

2. Proliferarea excesivă, necontrolată a fibroblaștilor cu sinteză crescută de colagen şi fibroză


miocardică difuză, efecte:
o scăderea complianței ventriculare(creşterea Ca intracitoplasmatic împiedică
inactivarea contracției),
 scade VTDV, ce va agrava staza/congestiei venoase,
 creşte Pres.IV→ creşte postsarcina,
 scade forţa de contracţie şi DS.
o afectarea conducerii impulsurilor cu dis-sincronismul funcției contractile
3. Stimularea procesului de apoptoză sub acțiunea citokinelor pro-inflamatorii
(TNF-alfa).
4.Continuarea procesului de remodelare maladaptativă prin efectele nefavorabile ale AII, NE,
ET-1.

Creșterea activității simpatice

Stimularea sistemului nervos vegetativ simpatic(SNVS) este un mecanism de adaptare a


cordului normal la efort când prin eliberarea de norepinefrină (NE) la nivelul terminațiilor
simpatice cardiace activează receptorii β1- adrenergici (majoritari la nivelul cardiomiocitelor) şi
determină:
 creşterea inotropismului şi a frecvenței cardiace,
 creşterea debitului sistolic şi cardiac.

92
Creşterea activităţii simpatice este şi mecanismul principal de adaptare/compensare la
solicitarea crescută de oxigen şi în stările acute pentru menținerea TA şi a perfuziei tisulare în
limite fiziologice.
În I.C. creşterea activităţii simpatice apare la solicitare tot mai mică şi chiar în repaus.
În disfuncțiile cardiace, activarea SNV include stimularea SNVS dar şi scăderea activității
sistemului nervos vegetativ parasimpatic(SNVPS).
Creşterea activității simpatice este declanşată de baroreceptorii arteriali.
Scăderea volumului arterial, prin stimularea baroreceptorilor arteriali determină
stimularea SNS cu eliberarea de noradrenalină (N.E) din terminațiile nervilor simpatici
cardiovasculari şi din S.R. (suprarenale) cât şi eliberarea de adrenalină (E) din S.R. ce ajung la
receptorii cardiaci prin curentul sanguin.
Baroreceptorii din zonele cu presiune înaltă(sinus carotidian şi arcul aortic) au rol în
reglarea rapidă şi de scurtă durată a TA. Stimularea lor de către creşterea TA determină
inhibarea centrului cardiovascular bulbar prin reflexe depresoare cu efecte predominant
parasimpatice:
 scad FC(bradicardie) şi inotropismul, scad DS şi DC,
 produc vasodilatație, cu scăderea RVP şi scăderea TA
Baroreceptorii din zonele cu presiune joasă, au rol în reglarea lentă şi de lungă durată a
TA. Sunt situați în pereții atriali(AS şi AD, la locul de vărsare a venelor cave) şi în circulația
pulmonară.
Stimularea lor prin distensia arială/vasculară(la creşterea volemiei) produce următoarele efecte:
 inhibarea centrului cardiovascular bulbar,
 reflexe depresoare (inhibare simpatoadrenergică): scad FC (bradicardie) şi inotropismul,
scade DS şi a DC,
 vasodilatație, cu scăderea RVP şi a TA,
 inhibarea eliberării de renină şi AVP/ADH cu creşterea excreției de Na şi apă, scăderea
volemiei şi a TA.
Baroreceptorii din ventriculul stâng sunt stimulați de: distensia ventriculului, metaboliți ca
bradikinină, prostaglandine şi factori chimici(substanțe de contrast). Generează reflexul
depresor(Bezold-Jarisch) cu inhibare simpatoadrenergică.
Cardiac, receptorii miocardici sunt de tip alfa ce cresc inotropismul şi beta ce cresc inotropismul
şi cronotropismul cu consum energetic.
Stimularea receptorilor:
 α creşte inotropismul şi prelungeşte potențialul de acțiune fără să necesite formare
prealabilă de cAMP.
 de tip β creşte forța de contracție prin stimularea adenilciclazei cu formare de adenozin
monofosfat ciclic (cAMP).

93
Periferic, determină vasoconstricție ce realizează redistribuirea debitului cardiac de la
zonele mai bogate în receptori alfa adrenergici(cutanat, renal, splahnic) la organele vitale.
Chemoreceptorii arteriali din sinusul carotidian şi crosa aortică şi cei din vasele
pulmonare sunt stimulați de: hipoxemie, hipercapnie, acidoză. Prin stimularea lor scade tonusul
parasimpatic central şi sunt induse reflexe presoare cu vasoconstricție sistemică şi creşterea
TA.
Receptori periferici (metaboreceptorii musculari) stimulați la efort, în hipoperfuzie şi
hipoxie tisulară (exces de acid lactic) participă la stimularea simpatoadrenergică.
În disfuncțiile cardiace, în condiții de scădere a DC şi TA, creşterea activității simpatice şi
scăderea activității parasimpatice pot fi explicate prin:
• scăderea nivelului de stimulare a baroreceptorilor vasculari ce reduce inhibiția
centrilor simpatici bulbari,
• stimularea chemoreceptorilor arteriali prin hipoxemie, hipercapnie şi acidoză,
• stimularea receptorilor periferici musculari în condiții de hipoperfuzie şi hipoxie
tisulară.

NE are efecte beta agoniste. E şi dopamina au efecte α şi β agoniste.


În insuficiența cardiacă cronică există o secreție crescută de angiotensină II care
stimulează simpaticul determinând eliberarea de catecolamine din terminațiile nervoase
simpatice şi S.R.
În I.C. este crescută concentrația plasmatică a NE datorită: eliberării crescute din
terminațiile simpatice cardiace şi extracardiace şi unui clearance prin fixare neuronală redusă.
N.E. este indicatorul cel mai sensibil al prognosticului quod ad vitam în I.C. existând o corelație
directă între concentrația plasmatică şi gradul de I.C.: nivelul seric al catecolaminelor a fost
invers corelat cu rata de supraviețuire a pacienților cu IC.
La bolnavii cu I.C. Congestivă creşterea NE la efort şi ortostatism, este mai mică,
sugerând incapacitatea organismului de a mobiliza maximal sistemul nervos simpatic. O
explicație posibilă ar fi aceea că se eliberează suficient, dar se fixează mai mult în pereții
arteriali. E. plasmatică şi urinară sunt normale, fapt ce pledează pentru neparticiparea S.R. în
creşterea N.E.
Efectele favorabile (compensatorii) ale creşterii stimulării S-A:
Catecolaminele eliberate: NE la nivelul terminațiilor simpatice şi E din țesutul cromafin al
medulosuprarenalei acționează asupra receptorilor:
 α vasculari şi determină:
 arterioloconstricția( creşterea tonusului vaselor de rezistență) ce determină
creşterea RVP (postsarcinii) şi a TA pe termen scurt (în condițiile de scădere a DC),
 venoconstricția (creşterea tonusului vaselor de capacitanță) determină creşterea
întoarcerii venoase şi a VTDV (creşte presarcina) şi creşte DC.

94
Arterioloconstricţia periferică este selectivă producându-se în funcție de densitatea receptorilor
adrenergici(ţesuturi bogate în acest tip de receptori sunt: muscular, adipos, tegumente, rinichi,
viscere abdominale).

 β vasculari din arterele coronare şi cerebrale şi determină vasodilatație cu menținerea


perfuziei organelor vitale (inima şi creier).
 β la nivelul aparatului juxtaglomerular determină activarea sistemului RAA cu
eliberarea de renină.
Prin aceste mecanisme se realizează centralizarea circulaţiei, DC fiind dirijat spre organele
vitale (creier şi miocard).
Redistribuirea fluxului sanguin se realizează prin:
 vasoconstricţie (creşterea tonusului arteriolar în piele, viscere, teritoriul splahnic şi
muşchii scheletici),
 vasodilataţie cerebrală şi coronariană(scăderea tonusului arteriolar în creier şi
inimă),
 venoconstricţia prin mobilizarea sângelui din depozitele venoase periferice ce
determină creşterea întoarcerii venoase şi a VTD (presarcina), cu creşterea DS.
 activarea SRAA care induce
 nivel crescut de angiotensină II, cu efecte de:
• vasoconstricție periferică,
• creştere a reabsorbției de Na şi secundar de apă în TCP,
• eliberare de arginin-vasopresină(AVP)/ADH.
 hipersecreția de aldosteron care creşte reabsorbția de Na şi secundar de apă
în TCD şi TC.
Consecințele activării SRAA:
o vasoconstricție periferică cu creştea RVP şi a TA,
o retenție hidrosalină cu hipervolemie şi creşterea întoarcerii venoase, creşte
VTDV şi creşte DS.
 creşterea inotropismului cardiac induce creşterea DS. Tahicardia poate determina
creşterea DC, chiar în condițiile unui DS scăzut.

NE nu are rol în contractilitatea intrinsecă dar are importanță în performanța


ventriculară la diverse solicitări. Astfel, inima răspunde mai slab la stimularea beta adrenergică
(tahicardie şi contractilitate) sau după hipotensiunea indusă prin vasodilatatoare (arteriale) şi
administrarea de betablocante (propranolol, guanetidină) poate agrava I.C.

95
SNS
VOL.
terminaţiil
barorecep
e nervilor
torii
simpatici
arteriali
N.
cardiaci
E S.R.
E

alfa Be
ta forţa de
inotropismul contracţie
şi prelungesc Inotropismu prin
potenţialul de
l stimularea
FC
acţiune (fără DS şi DC adenilciclaze
cAMP) i cu formare
Fig.19. cAMP
Efectele nefavorabile (pe termen lung):
Limitele/efectele nefavorabile ale creşterii activității simpatoadrenergice:
1. Modificarea concentraţiei de catecolamine la nivelul miocardului. În evoluţia IC, scade
concentraţia de catecolamine la nivelul miocardului(cu scăderea efectelor acestora), ce
poate fi explicată prin modificări ale terminaţiilor nervoase simpatice intramiocardice:
• scăderea densității acestora (fenomenul de “diluţie”)în masa musculară
hipertrofiată,
• scăderea capacităţii de secreție(scade activitatea tirozin-hidroxilazei miocardice,
enzimă implicată în sinteza NA).
În condiții fiziologice nivelul NE din sângele sinusului coronar, este mai mic decât cel din
sângele arterial (este captată la nivel cardiac). În IC, inițial creşte (NE este eliberată în exces în
miocard) prin stimulare cardiacă adrenergică; în stadiile avansate de IC, NE va scădea (scade
eliberarea NA în miocard) în condițiile în care nivelul NA din sângele arterial este crescut
(producție periferică crescută de NA), este un fenomen de “epuizare” rezultat din activarea
adrenergică miocardică prelungită(expunerea repetată la aceeaşi cantitate de catecolamine
duce la atenuarea răspunsului, întrucât se produce o desensibilizare prin pierderea de
receptori(β), cunoscută ca “down regulation”, reglare la nivel de densitate scăzută dar şi prin
lipsa de cuplare a receptorilor prin adenilciclază).
2. Modificări cantitative şi calitative ale receptorilor beta1-adrenergici cardiaci: scăderea
numărului de receptori beta1-adrenergici cardiaci şi desensibilizarea celor restanți cât şi

96
pierderea homeostaziei semnalizării calcice la nivelul miocitelor (alterarea eliberării calciului din
reticulul sarcoplasmic în sistolă şi a recaptării lui în diastolă)-down-regulation-.
Concentrația de NE în miocardul insuficient este scăzută ca şi densitatea receptorilor adrenergici
prin diluția terminațiilor nervoase în masa hipertrofiată, prin sinteza insuficientă, prin pierdere
din depozite prin stimulare simpatică intensă şi prelungită ce epuizează stocurile existente cât şi
fixării neuronale intramiocardice redusă. Desensibilizarea este menținută prin concentrațiile
plasmatice ridicate. Beta receptorii miocardici sunt mai puțin sensibili sau mai puțin numeroşi.
Scăderea NE miocardice şi a densității receptorilor este însoțită de:
 scăderea activității adeniciclazei şi cAMP,
 scăderea activității proteikinazei, a fosforilării canalelor de Ca 2+, a transportului
transsarcolemal al Ca2+, a procesului de fosforilare a fosfolambanului (proteina
din reticul),
 reducerea captării de Ca2+ ,
 modificări ale proteinelor G(guanine reglatorii) care realizează cuplarea beta
receptorilor cu adenil-ciclaza.

3. Creşterea necesarului de oxigen miocardic: nivelurile crescute şi persistente(stimulare


cronică)de catecolamine prin stimularea excesivă cardiacă(prin tahicardie şi creşterea forţei de
contracţie) cresc necesarul de oxigen alterând raportul cerere/ofertă favorizând ischemia
miocardică.
4. Deficit de umplere ventriculară prin scurtarea diastolei. Tahicardia indusă de catecolamine cu
FC pană la 160-180/min nu afectează umplerea ventriculară, dar creşterea FC peste 180/min
induce deficit de relaxare miocardică şi scurtarea diastolei cu deficit de umplere ventriculară,
scăderea VTDV şi a DS.
5. Acidoză metabolică în miocard şi hipoxie tisulară (prin vasoconstricție periferică).
Concentrațiile crescute de NA stimulează glicoliza anaerobă în miocard prin: creşterea
contractilității ce necesită consum crescut de oxigen şi poate genera ischemie miocardică.
Glicoliza anaerobă duce la acidoză lactică ce va scădea contractilitatea miocardică(scade
afinitatea proteinelor contractile pentru Ca) şi a DS cu agravarea disfuncției sistolice.
Vasoconstricţia periferică intensă şi prelungită induce hipoperfuzie şi hipoxie tisulară cu acidoză
şi efect inotrop negativ.
6. Risc de aritmii cardiace prin creşterea excitabilităţii miocardice de către stimularea
adrenergică: creşte excitabilitatea focarelor ectopice ventriculare cu risc de aritmii
maligne(creşterea incidenței morții subite in IC). Efecte de creşterea consumului de oxigen şi
scăderea eficiența contracției cardiace.7. Apoptoză şi moarte celulară prin scăderea sintezei de
proteine contractile. Cantitățile crescute de NA produc(prin inducerea fenomenelor de necroză
şi apoptoză) scăderea sintezei de proteine contractile şi →moarte celulară. NE activează

97
adenilatciclaza, deschide canalele de Ca, activează endonucleaza şi enzime litice(ex.sistemul
caspazelor) determinând apoptoza, necroza. Activarea alfa adrenergică prelungită activează în
miocite nişte gene responsabile de apoptoză. În acelaşi timp se suprapune şi efectul toxic direct
al produşilor de oxidare ai NE in prezenta excesului de ROS pe fondul unei inflamații cronice.

8. Scăderea DS şi a DC prin creşterea postsarcinii. Eliberarea sistemică de catecolamine induce


vasoconstricţie periferică intensă şi prelungită cu creşterea postsarcinii, cu supraîncărcarea prin
presiune a VS şi scăderea DS şi a DC.
9. Hipertrofia musculaturii netede vasculare, cu HTA. Vasoconstricţia periferică prelungită prin
creşterea tensiunii în pereţii vasculari stimulează hipertrofia musculaturii netede vasculare,
având rol în apariţia HTA.
11.Centralizarea circulaţiei (perfuzia preferențială a organelor vitale şi perfuzia deficitară a
rinichiului) explică fenomenul de autoîntreținere a activării neuroendocrine (se instalează un
cerc vicios), cu agravarea progresivă a IC .
Neurohormonii cu efect vasoconstrictor şi de retenție hidrosalină contribuie la
menţinerea homeostaziei circulatorii şi au rol important în remodelarea cardiacă:
catecolaminele; AGII; AVP/ADH; neuropeptidul Y(eliberat cu NA din terminațiile simpatice,
potențează efectul altor substanțe vasoconstrictoare); endotelinele etc.
Sistemele de contrareglare tind să mențină homeostazia activității cardiace(presiunea de
umplere atrială/ventriculară) şi induc răspuns vasodilatator endotelial: peptidele
natriuretice(PN); NO; kininele; apelina(stimulează puternic contractilitatea cardiac) şi are rol în
remodelarea cardiacă(niveluri crescute în IC cronică).
În evoluția IC, scade/se pierde capacitatea de răspuns vasodilatator endotelial cu
vasoconstricţie arterială periferică excesivă.
12.Alterarea homeostaziei calcice asociata IC. Concentrația calciului la nivel i.c. este controlată
de sistemul AMPc.
În mod normal, catecolaminele, ca agenți inotrop pozitivi se fixează pe receptorii
membranari beta-1 adrenergici cuplați cu proteinele G şi determină stimularea adenil-ciclazei şi
hidroliza ATP cu creşterea AMPc, efect ce duce la activarea unei proteinkinaze (proteinkinaza A)
cu efect inotrop pozitiv prin:
 fosforilarea canalelor lente de calciu din sarcolemă cu creşterea influxului de Ca2+în faza
2 de platou a potențialului de acțiune,
 fosforilarea pompei de calciu de la nivelul reticulului cu:
- creşterea depozitelor de Ca2+ disponibile pentru activarea contracției şi-n acest
fel creşte performanța sistolică,
- accelerarea relaxării şi creşterea performanței diastolice,
 fosforilarea troponinei C şi creşterea afinității ei pentru Ca2+
Patologic, în IC, activitatea adenilciclazei este normală, dar, datorită alterării stimulului
catecolaminic(scăderea numărului receptorilor la nivelul membranar), scade utilizarea ATP-

98
ului, scade concentrația AMPc şi scade secvența de semnalizare intracelulară responsabilă de
funcția sistolico-diastolică. În condițiile asocierii cu ischemia miocardică, prin glicoliza anaerobă
apare hiperproducție de acid lactic şi protonii în exces care intră în competiție cu Ca 2+ la nivelul
troponinei C şi îi scade afinitatea pentru Ca2+ , agravând disfuncția sistolică.
Concluzii: activarea SNS reprezintă un mecanism adaptativ/ compensator necesar cu
efecte benefice pe termen scurt, dar cu efecte secundare ce pot decompensa pe termen lung
prin activare intensă şi/sau prelungită.

Metabolismul anaerob si consumul de O2 în insuficiența cardiacă.


Creşterea extracției tisulare de oxigen este un mecanism compensator tisular ce permite
adaptarea la hipoperfuzia tisulară.
Deşi capacitatea maximă de utilizare a O 2 ( peste 35 ml/min/kg corp) este redusă pentru că
debitul cardiac maxim este mai mic, există posibilitatea extracției crescute de O 2 pe unitatea de
volum sanguin, crescându-i capacitatea aerobă.
Încondiții de hipoperfuzie tisulară, aceeaşi cantitate de oxi-hemoglobină cedează ţesuturilor mai
mult oxigen decât în condiții de oxigenare tisulară normală→creşterea diferenţei arterio-
venoase de oxigen.
Desaturarea mai mare a Hb oxigenate este un mecanism compensator limitat. Extracția
crescută de O2 pe unitatea de volum sanguin se datorează
 timpului de contact prelungit al eritrocitului cu peretele capilar (încetinirea
circulației)
 scăderii afinității Hb pentru O2 datorită creşterii circulației de 2,3 difosfogliceratului
şi a acidozei tubulare (metabolismul anaerob de la nivelul muşchilor). Hipoxia
stimulează glicoliza în hematie→ se produce în exces 2,3-difosfoglicerat(2,3DPG)
care scade afinitatea Hb pentru oxigen(devierea la dreapta a curbei de disociere a
oxiHb)→Hb cedează mai uşor oxigenul țesuturilor.
În I.C. severă consumul de O2 al organismului este scăzut şi în repaus (cel miocardic este
crescut).
Activarea metabolismului anaerob tisular apare la pacienţi cu DC mult scăzut,mai ales în
condiţii de efort.
Avantaj: scade consumul de O2 în ţesuturi periferice → se poate asigura necesarul de
oxigenpentru ţesuturile cu metabolism predominant aerob (cord, creier).
Dezavantaj: producerea de acid lactic → acidoză metabolică lactică→ scăderea afinităţii
proteinelor contractile pentru calciu → scăderea forței de contracție miocardice.

Mecanisme de compensare periferice

99
I. Hipervolemia
În disfuncțiile cardiace, hipervolemia este un mecanism compensator deoarece poate
induce o umplere diastolică ventriculară mai bună prin utilizarea rezervei de
presarcină(mecanismFrank-Starling) cu creşterea performanţelor contractile miocardiace.
Hipervolemia se realizează prin retenţie hidrosalină(reducerea eliminărilor renale de apă şi
sare), în care pot avea un rol:
:
a. Modificările hemodinamice intrarenale
b. Creşterea presiunii de umplere ventriculară prin retenţia de apă şi sare urmare a:
 activării sistemului renină–angiotensină–aldosteron(SRAA),
 modificărilor AVP/ADH,
 modificărilor peptidelor natriuretice(PN)etc.

a) Modificările hemodinamice intrarenale(scăderea fluxului sanguin renal/perfuziei renale şi


redistribuirea fluxului intrarenal) induc retenție hidrosalină. Mecanisme:
1. Scăderea D.C. determină scăderea F.S.R de la 20 % la 10 % (vasoconstricția arteriolei
renale) şi scăderea F.G. Inițial, se produce reflex, vasoconstricție selectivă(mai mare la arteriola
eferente decât cea aferente) prin care va creşte presiunea de filtrare glomerulară şi fracţia
filtrată (FF) de la 20 % la 50 %, debitul de filtrare rămâne normal şi apa cu electroliții ajung în
capsula Bowman.
Creşterea fracţiei filtrate (FF) are următoarele efecte:
 menţine urina primară în limite normale, chiar în condițiile scăderii perfuziei renale (din
cauza scăderii DC),
 creşte cantitatea de apă ce ajunge în tub (filtrată), dar scade cantitatea de apă din
arteriola eferentă, iar proteinele nu sunt filtrate.
 F.G. fiind lipsit de proteine, creşte concentraţia proteinelor şi deci şi presiunea
coloidosmotică în arteriola eferentă şi capilarele peritubulare ce determină creşterea
reabsorbţia de apă din nefroni şi retenţie hidrosalină(favorizată şi de presiunea
hidrostatică mărită intravascular prin constricţia arteriolei eferente). Cu apa trece şi Na.
2. Alt mecanism implicat este redistribuirea fluxului sanguin intrarenal cu devierea dinspre
corticală spre medulară(vasoconstricția renală are loc predominant în zona
corticală(densitate mai mare de receptori pentru substanțele vasoconstrictoare).
Nefronii juxtamedulari (cu ansă Henle mai lungă) au capacitate mai mare de reabsorbție
a Na. Perfuzia preferențială a acestor nefroni creşte suplimentar reabsorbția de apă şi
Na, cu retenție hidrosalină.
Prin progresia I.C. debitul filtrat se reduce, scade şi fracția de filtrare astfel că în I.C. severă F.G.
este foarte redus şi fracția de filtrare atinge valori procentuale normale (pseudonormalizare).
100
c) Creşterea presiunii de umplere ventriculară prin retenţia de apă şi sare
Scăderea D.C. şi perfuziei rinichilor declanşează un mecanism asemănător celui din
hipovolemie cu retenție de apă şi sare în scopul restabilirii volemiei.
Mecanismul dispune de senzori care supraveghează performanța cardiacă şi declanşează
intrarea în acțiune a unor factori care modifică hemodinamica renală şi transportul de apă şi ioni
în tubii renali.
Senzorii principali sunt receptorii de presiune şi volum din ventriculi, atrii, capilare
pulmonare, aortă, carotide, aparat juxtomedular şi +/- ficat.
Efectorii sunt: nervii simpatici renali; sistemul R.A.A.; ADH, hormon natriuretic, P.G.
Primun movens este scăderea volumului arterial efectiv.

DC

PERFUZIA RENALĂ

SENZORI EFECTORI
SNS renal,
receptorii de presiune şi sistemul R.A.A.
volum din ventriculi, ADH, hormon
atrii, capilare pulmonare, natriuretic, P.G
aortă, carotide, aparat RETENȚIE DE APĂ
juxtomedular şi +/- ficat ȘI SARE
Fig.20.Mecanismul retenției de apă și sare în IC

Activarea sistemului renină- angiotensină- aldosteron


Scăderea fluxului sanguin în arteriola aferentă glomerulară şi
vasoconstricția(adrenergică)renală stimulează aparatul juxtaglomerular cu eliberare de renină:
renina transformă angiotensinogenul circulant(sintetizat hepatic) în angiotensinăI(AT-I); AT-I este
transformată de ACE-enzima de conversie a AT-I de la nivel endotelial(pulmonar) în AT-II, cu
efecte:
• secreție de aldosteron→creştere absorbţia Na şi secundar a apei la nivelul tubilor renali,
• creştere absorbția de Na şi secundar de apă înTCP,

101
• vasoconstricție periferică,
• eliberare de AVP/ADH,
• creşte activitatea simpatică.

Efecte favorabile (compensatorii) ale activarii RAA(pe termen scurt):


1) Retenţia hidrosalină:
 retenție de sodiu şi apă prin mecanism:
 direct (efectul AII la nivelul TCP),
 indirect (efectul aldosteronului la nivelul TCD.)
 retenție de apă prin stimularea centrului setei şi eliberarea ADH(vasopresinei)
Rezultat: creşterea volemiei şi a presarcinii cu creşterea DC prin mecanism Frank-Starling
2) Vasoconstricţie sistemică prin mecanism:
 direct (efectul AII),
 indirect (efectul stimulării simpatice şi a ADH ).
Rezultat: creşterea RVP şi a TA.

SRAA
Renina + Angiotensinogen
AG I
AG II
Vasocon Aldosteron
stricție Na și H2O
postsarc vol plasm Edem
periferic presarc
DC
ă travaliu
IC

Fig.21.
Efectele nefavorabile ale activării sistemului RAA(pe termen lung):
 retenţia hidrosalină cu creşterea progresivă a volumului, dilatarea ventriculară(alungirea
sarcomerului peste 2,2μ determină scăderea forței de contracție) şi creşterea tensiunii

102
parietale( razei şi a postsarcinii) şi a consumului de oxigen, ischemie şi scăderea
inotropismului. Vasoconstricția continuă (AII, ADH) creşte postsarcina şi scade DC.
 producţia de citokine proinflamatorii (TNF-alfa, IL-6) agravează hipertrofia şi apoptoza
miocitelor şi induce casexia.
 stimularea în interstiţiu a activităţii fibroblaştilor cu depunere exagerată de
colagen şi fibroză miocardică va duce la scăderea complianței şi proces de remodelare
ventriculară neadaptativă.
 remodelare miocardică şi vasculară (AII, aldosteron):
o hipertrofie miocitară(prin activarea cascadei kinazelor),
o apoptoză celulară în miocard(prin activarea cascadei caspazelor),
o fibroză miocardică→scade complianța ventriculară,
o disfuncţii ale celulelor endoteliale şi ale baroreceptorilor,
o inflamație în ţesuturile ţintă etc.

Toate efectele nefavorabile sunt legate de stimularea receptorilor AT1.


Aldosteronul determină:
 reabsorbție crescută de Na în tubii distali,
 ionii de Na sunt schimbați cu K şi H+
 apa trece cu Na în interstiții.
În I.C. severă nu acționează mecanismul feed beck negativ reprezentat de creşterea
angiotensinei.
Reabsorbția exagerată de Na poate duce la hipopotasemie şi alcaloză. Administrarea de
inhibitori ai enzimei de conversie ai angiotensinei I în II ca enalapril, captopril, este urmată de:
scăderea rezistențelor periferice cu creşterea consecutivă a D.S. şi cardiac; scăderea presiunii
capilare pulmonare ; creşterea F:S.R. şi a filtratului glomerular; normalizarea fracției de filtrare;
natriureza şi diureza masivă cu reabsorbția sau scăderea edemelor; scăderea concentrației ADH
şi a catecolaminelor circulante.

103
Fig.22.

Hormonul antidiuretic ADH(AVP)


AVP/ADH este secretată la nivelul nucleilor hipotalamici supraoptic si paraventricular şi
transportată de-a lungul prelungirilor axonale în hipofiza posterioară(neurohipofiză).
Eliberată în sânge, AVP acționează la nivelul tubilor colectori renali determinând creşterea
permeabilității pentru apă(stimulează reabsorbţia renală a apei).
În condiţii normale:
 hipovolemia şi creşterea osmolalității plasmatice stimulează ADH,
 hipervolemia şi scăderea osmolalității plasmatice inhibă secreţia de ADH.

În I.C. congestivă valorile ADH-ului sunt diferite, deşi există hipervolemie, nu apare
inhibiţia secreţiei de ADH. Concentrația crescută de ADH se explică nu prin hiperosmolaritate, ci
prin comportament anormal al receptorilor mecanici(pierderea sensibilității prin stimulare
prelungită) şi creşterii concentrației de angiotensină II. Acțiunea ADH este de creştere a
reabsorbției apei libere în canalele colectoare şi vasoconstricție.
Creşterea volumului plasmatic şi hemodiluția consecutivă ar trebui să suprime secreția
de ADH. Însă în I.C. severă există clearence scăzut al apei libere, există intoleranță la apă şi se
comportă ca cei cu secreția inadecvată de ADH.

104
Concentrația Na urinar este foarte scăzută, ceea ce explică faptul că nu ADH este factorul
care scade clearence ul apei libere, ci reabsorbția crescută de Na şi apă proximal de locul de
acțiune al ADH (canale colectoare). Clearenc-ul apei libere creşte după diureză osmotică.
Peptidele natriuretice(PN)
Distensia pereţilor atriali sau creşterea presiunii intraarteriale au ca efecte următoarele:
 suprimarea activităţii simpaticului renal,
 inhibiţia secreţiei de renină şi ADH,
 eliberarea crescută de PG şi dopamină,
 eliberarea unei peptide natriuretice şi vasodilatatoare.
Se cunosc:
 Atrial Natriuretic Peptide(ANP), sintetizat de celulele cardiace atriale,
 Brain Natriuretic Peptide(BNP), sintetizat de celulele cardiace ventriculare,
 Peptidul natriuretic tip C eliberat de la nivelul endoteliilor vasculare.
În I.C. cresc în paralel cu disfuncţia ventriculară.
Efectele PN(efecte de “contrareglare”): se opun sistemului R.A.A, limitează efectele
mecanismelor neurohormonale vasoconstrictoare şi de retenție hidrosalină declanşate de
disfuncția cardiacă prin:
 creşterea excreţiei renale de Na şi apă prin:
o inhibarea secreţiei de renină, aldosteron şi AVP/ADH,
o inhibarea acţiunii AgT-II şi aldosteronului,
o creşterea ratei de filtrare glomerulară(prin efectul vasodilatator).
 vasodilataţie arteriolară prin efect:
 direct (stimulează guanilatciclaza şi creşte producția de cGMP în celula
musculară netedă vasculară)
 indirect (inhibă efectul vasoconstrictor al catecolaminelor, AT II,
endotelinei şi AVP) şi scade TA.
 efect antiproliferativ la nivelul fibrei musculare netede vasculare
o inhibă fibroza,
o induc relaxarea fibrei miocardice.
Ineficienţa F.N.A. în I.C. congestivă se explică prin:
 creşterea PN să fie insuficientă faţă de nevoi,
 efectul PN să fie depăşit de acțiunea sistemelor neurohormonale vasoconstrictoare şi de
retenție hidrosalină(acestea predomină),
 poate să apară secreţie inadecvată de PN prin:
 scăderea sensibilității receptorilor din pereţii atriali(distensie cronică),
 producţie de PN modificate cu structural, inactive.

105
 creşterii de lungă durată a PN poate induce scăderea numărului de receptori specifici PN
(down-regulation) cu scăderea sensibilității tubilor renali la acțiunea lor.
Deficitul PN poate să contribuie la retenţie hidrosalină în IC şi la hiperpervolemie.
Endotelinele: sunt de 4 tipuri( ET-1, 2, 3, 4), sunt sintetizate de celulele endoteliale şi
cardiomiocite şi acționează pe două tipuri de receptori: ET-A si ET-B.
Caracteristici:
o productia de ET-1 este crescută la pacientii cu IC sub acțiunea AII, NE, ADH şi a
distensiei parietale,
o nivelele plasmatice crescute de ET-1 sunt markeri de prognostic nefavorabil in IC.
Efectele ( mediate de receptorii de tip ET-A):
o vasoconstrictie,
o proliferarea musculaturii netede vasculare si cardiac,
o amplificarea eliberării de catecolamine şi aldosteron,
o efect inotrop negative,
o induc HTP.
Administrarea antagonistului receptorilor pentru endotelina (Bosentan) nu a fost însoțită
de efecte favorabile la pacientii cu IC prin disfuncție sistolică şi HTP.
Citokinele pro-infamatorii- TNF-alfa-:
 nivelele serice crescute de TNF-alfa şi receptori solubili tip 1 si 2 al acestuia la
pacienții cu IC au fost asociate cu:
 agravarea hipertrofiei maladaptative cu prognostic prost
 persistența cronică a unui nivel crescut de apoptoză care va fi accelerată în stadiile
terminale ale IC
 incidenţa crescută a caşexiei
Administrarea blocantilor TNF-alfa (Etanercept, Infliximab) nu a fost urmată de beneficii clinice
în IC cronică.

Reacţia renală în I.C. se împarte în 3 faze:


 reducerea volumului arterial efectiv urmată de reabsorbție crescută de sare şi apă în
tubul principal prin activarea selectivă a simpaticului renal. Se ajunge la un nou echilibru
volemic; sistemul R.A.A. este temporar stimulat.
 sistemul R.A.A. este stimulat complet: este stimulată eliberarea de alte substanțe
vasoconstrictoare; este stimulată reabsorbția de apă sub acțiunea A.D.H; este stimulat
sistemul vasodilatator şi natriuretic. Se instalează un nou echilibru volemic în urma
expansiunii volumului plasmatic şi extracelular.
 în I.C. gravă scăderea marcată a F.S.R. şi F.G., survine o I.R. prerenală; este imposibilă
realizarea unui nou echilibru volemic (I.C. refractară).

106
Efectele nefavorabile ale hipervolemiei
Hipervolemia poate induce suprasolicitare ventriculară prin volum care scade DS şi DC.
Retenţia hidrosalină favorizează edemele periferice şi edemul pulmonar acut. Retenţia
hidrosalină are efecte negative deoarece factorul cauzal nu este hipovolemia absolută(posibil a
fi compensată prin retenţie hidrosalină), ci scăderea perfuziei tisulare.

II. Redistribuirea debitului V.S.

În mod normal, într-un efort fizic prin intervenție simpatică se produce creşterea
debitului cardiac. Dacă DC este insuficient pentru irigarea organelor vitale şi a muşchilor se
produc reflexe cu punct de plecare din baroreceptorii arteriali şi atriali cât şi din
chemoreceptorii din muşchii hipoxici. Urmarea este arteriolconstricție în anumite zone şi
dirijarea sângelui spre organele vitale şi muşchii în activitate.
Vasoconstricția este de origine simpatică, începe la sectorul cutanat, splahnic şi apoi
renal (debitul V.S. este redistribuit economic).
Rezervele cardiace (inotrope) sunt mai mici, creşterea D.C. este mai mică şi reflexele care
asigură redistribuirea se declanşează mai repede. Creşterea catecolaminelor circulante şi a
activității simpatice este urmată de: reducerea fluxului sanguin cutanat (de la 9 % - 1,7 %), renal
(19 % la 12 %) şi spahnic; stimularea secreției de renină; constricția arteriolelor gromerulare
aferente cu creşterea fracției de filtrare şi redistribuirea fluxului sanguin în favoarea nefronilor
juxtamedulari, accentuând retenția de apă şi sare.
Arterioloconstricția permite bolnavului cu I.C. irigații minime (10 % față de 5 % din D.C.)
şi la muşchii în activitate, cu prețul creşterii rezistențelor arteriolare sistematice (postsarcină).
Alte substanțe care accentuează vasoconstricția sunt angiotensina II, argininvasopresina
(AVP), h. antidiuretic (ADH), serotonina (eliberată prin dezagregarea plachetelor datorită
încetinirii circulației), o substanță endogenă asemănătoare ouabainei care inhibă ATP-aza Na şi
K, favorizând intrarea Ca în muşchiul neted vascular, endotelina, neuropeptidul Y, urotensina.
În I.C. severă, vasoconstricția poate creşte disproporționat postsarcina devenind factor
agravant. Bolnavii cu I.C. nu prezintă vasodilatație cutanată după efortul fizic, tolerează greu
căldura şi prezintă stări subfebrile( în I.C. hemodinamică acută sau severă este impiedicată
termoliza). Nu prezintă sincope, dar pot prezenta dacă se administrează arteriolodilatatoare
care împiedică vasoconstricția.
În I.C. Congestivă cresc vasodilatatoare ca PGI 2(prostaciclină) şi PGE2, FNA, NO,
bradikinină corelate cu creşterea substanțelor vasoconstrictoare (NE, angiotensina, ADH).
Substanțe care inhibă sinteza de P.G.(indometacina, fenilbutazona) agravează I.C.. Substanțe ca
inhibitorul enzimei de conversie - captopril - au efect favorabil.

107
Când mecanismele vasoactive sunt folosite şi-n repaus, când disfuncția miocardică este
severă, poate apare hipotensiune în efortul fizic, întrucât inima nu-şi mai poate creşte debitul
decât prin tahicardie.

Vasele de rezistenţă în I.C.


Creşterea rezistențelor în fața V.S. se realizează prin:
 vasoconstricție selectivă: creşterea tonusului simpatic; catecolamine circulante;
angiotensina II, ADH etc.
 factori mecanici (determinați de retenția hidrosalină): îngroşarea pereților arteriali
(retenției); creşterea presiunii din interstiții; creşterea volumului arterial (hipervolemie).
Aceşti factori mecanici împiedică arteriodilatația la nivelul muşchilor. Aşa se explică de
ce unii bolnavi cu I.C. după o diureză abundentă cu natriureză, după un efort fizic pot
face sincopă (natriureza restabileşte răspunsul la metaboliții vasodilatatori, scade
edemul intestițial, vasodilatația solicitând prea mult cordul, cu scăderea eficienței
mecanismului diastolic şi insuficiența contractilă).
În organele vitale (inimă, creier) lipseşte vasoconstricția selectivă, există vasodilatație ce
permite creşterea fluxului sanguin.
Mecanismele de producere a vasoconstricției selective.
a) Mecanism reflex
Zonele reflexogene sunt reprezentate de baroreceptorii de presiune ridicată din crosa
aortei, carotide şi muşchii activi ischemiați (efort) şi mecanoreceptorii de presiune ridicată din
atrii care îşi reduc impulsurile inhibitorii şi mecanoreceptorii de presiune joasă din teritoriul
splahnic şi renal ce stimulează simpaticul.
b) Constricţia arteriolei aferente şi stimularea simpatică cresc secreția de renină, care
prin angiotensina II stimulează simpaticul, ADH -ul induce direct vasoconstricție.
c) Impulsurile plecate de la receptorii pulmonari (edem interstițial) spre centrii simpatici
medulari.
d) Alți factori ca: serotonina şi bogăția peretelui vascular în alfa receptori simpatici
(arterioloconstricția).
În I.C. centrii simpatici medulari sunt defrenați permițând o activitate
simpatoadrenergică crescută prin scăderea potențialului inhibitor al baroreceptorilor arteriali şi
atriali.
Creşterea reflexă a presiunii arteriale şi a rezistențelor mezenterică şi renală este scăzută
față de normal (prin stimularea baroreceptorilor). Mecanism nu este bine cunoscut.
Cantitatea de NE este normală, dar stimularea directă a simpaticului provoacă un
răspuns diminuat, probabil prin reducerea sensibilității muşchiului arteriolar la NE şi scăderea
vasoconstricției datorită rigidității pereților.

108
Cu excepția muşchilor în activitate când produşii de metabolism produc arteriolodilatație
nu se cunosc mecanismele prin care în anumite teritorii apare arteriolodilatația.
Există receptori dopaminergici în vasele renale, mezenterice, cerebrale şi coronare care
produc vasodilatație(dar în I.C., renal şi splahnic avem vasoconstricție).

Vasele de capacitanţă în I.C.


În I.C. există o vasoconstricție gradată şi selectivă. Patul venos fiind mai mare este folosit
ca un regulator al circulației de întoarcere .
Consecința venoconstricției este: întoarcere venoasă mai bună, creşterea presiunii de
umplere ventriculară(mecanism diastolic favorizat), creşterea presiunii hidrostatice la capătul
venos al capilarului ce favorizează edemele.
Venoconstricția se produce prin: creşterea tonusului simpatic, catecolaminele circulante,
angiotensina II. Inițial acționează ultimele două. In insuficiența cardiacă severă pot determina o
umplere ventriculară excesivă (intervin favorabil vasodilatatoarele).
Venoconstricția debutează în teritoriul cutanat (venele cutanate au numeroase celule
musculare netede şi sunt bogat inervate). Sângele este expulzat prin venele comunicante în
venele centrale şi este sustras procesului de termoliză (explică rezistența scăzută la stările ce
necesită termoliza intensă). Explică toleranța bună la ortostatism prelungit.
Muşchii scheletici au vene cu pereți săraci în celule musculare, sunt slab inervați,
răspund slab la agenți vasopresori şi se comportă ca simple conducte elastice (pasiv).
Venele splahnice sunt influențate atât de factori activi cât şi pasivi. În general
funcționează invers decât patul cutanat venos. În ortostatism sau la frig când creşte presiunea
venoasă centrală se produce venoconstricție splahnică de origine simpatoadrenergică. Tonusul
venelor splahnice creşte datorită influxului de Ca în celula musculară netedă şi cel al venelor
cutanate de către mobilizarea Ca intracelular.
Apariția retenției hidrosaline prin îmbibarea pereților şi edemului interstițial
accentuează scăderea patului venos sistemic produsă de venoconstricție. Presiunea din interior
creşte, adăugându-se hipervolemia într-un pat venos puțin compliant.
Administrarea de venodilatatoare nu creşte volumul venos al extremităților la bolnavii cu
retenție hidrosalinică, dar are efect după o prealabilă diureză.

Vasele capilare şi schimbările metabolice în I.C.


În general permeabilitatea capilară este normală astfel că în lichidul interstițial
concentrația proteinelor are valori normale (0,2 - 0,5 g/dl). Creşte în stadiile avansate ale I.C.
prin intervenția unor factori mecanici. Hipoxia este neglijabilă în edemul cardiac, iar edemele
lipsesc la cei cu hipoxie marcată din boli congenitale cu şunt dreapta - stânga sau la cei cu
insuficiență ventilatorie severă.

109
Creşterea filtrării apei şi sărurilor se datorează în primul rând creşterii presiunii hidrostatice.
Schimburile metabolice sunt diminuate datorită edemului interstițial şi celular care măreşte
distanța pe care o străbate O2 şi substanțele nutritive ca şi CO 2 şi produşi de metabolism dar şi
diminuării metabolismului general la bolnavul cu I.C.
BARORECEPT
ORI
ARTERIALI ȘI VASOCONST
DEBIT

REFL
EXE
ATRIALI RICȚIE
CARDIAC
CHEMORECEP
Cutan Splah
TORI nic
at
Renal
Retenție de
Renină
apă și sare
IVS IVD, CORD
Fig.23.

CI, PULMON
AFECȚ.VALV AF.
ULARE VALVULARE
PERICARDIT AF.
Ă MIOCARDIC
MIOCARDIT MECANISME E
Ă COMPENSATORII
HTP
contractilita
NE, FNA S R-A-A
te
Retenție de Munca inimii
Tahicardie
H2O şi Na
Suprasolicitare Elongație
Miocard fibre
Hipertrofie
IC CONGESTIVĂ Dilatație
Fig.24.

Consecințele IC
Consecințele neurohormonale:

Creşterea activității simpatice are efecte:

110
o cardiace: creşte FC, contractilitatea şi consumul de O2.
o periferic determină vasoconstricție ce realizează redistribuirea debitului cardiac
de la zonele mai bogate în receptori alfa adrenergici(cutanat, renal, splahnic) la
organele vitale.
o renal stimulează activarea SRAA cu reabsorbție de Na şi apă.
AGII are efect vasoconstrictor direct şi prin stimularea secreției de alte
vasoconstrictoare ca: endotelina(stimulată de ADH, catecolamine şi angiotensinei II ),
vasopresina, neuropeptidul y, urotensina II. Acestea produc: vasoconstricție arterială, creşterea
contractilității cardiace, hipertrofie .
Concomitent, miocitele cardiace eliberează citokinele proinflamatorii (TNFα, IL 1) , ca
răspuns la leziuni cardiace care amplifică activitatea neurohormonală şi duc în final la:
 deprimarea funcției cardiace,
 hipertrofie cardiacă,
 disfuncție contractilă, modificarea matricei interstițială şi fibroză,
 moartea miocitelor(apoptoză).
În timp aceste efecte duc la epuizarea cordului, miopatii şi oboseală.
Peptidele natriuretice: peptidul natriuretic atrial (FNA şi peptidul natriuretic tip b
(BNP)este eliberat ca reacție la creşterea volumului atrial şi a şi presiunii ventriculare.
Produce vasodilatație arterială şi venoasă, reduce presarcina şi postsarcina
IC prelungită determină epuizarea acestor factori.

Modificări Efecte favorabile Efecte nefavorabile


neurohormonale
act. simpatică FC , contractilităţii, Arteriolo constricţie 
vasoconst.  întoarcerii, postsarcină  act. cardiace
 consumuluiO2
umplerii ventriculare
Renin-A – A Retenţie de apă şi sare Vasoconstricţie
Vol postsarcină

Vasopresină Același efect Același efect


interleukine &TNF Rol în hipertrofia Apoptoză
miocitelor
Endotelină Vasoconstricţie Vol postsarcinii
Tabel 1

111
Fig.25.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag243

Dilatație ventriculară: produce lărgirea cavităților – creşterea presiunii VS - mecanism adaptiv


eficient inițial - apoi mecanism inadecvat - scăderea DC. Legea Frank-Starling: inițial creşte
întoarcerea venoasă, creşte contracția, umplerea ventriculară şi întinderea miocardului, în timp
determină contracția ineficiente.
Hipertrofia: creşterea masei musculare şi a grosimii peretelui cardiac ca răspuns la dilatarea
cronica à scăderea contractilității, creşterea necesarului de oxigen, scăderea circulației
coronariane, predispuse la disritmie ventriculară (moarte subită).
Remodelarea ventriculară se referă la modificările de dimensiune, formă, structura şi fiziologia
inimii după afectarea miocardului .

Remodelarea ventriculară

Remodelarea cardiacă reprezintă un proces fiziopatologic determinant al evoluţiei


clinice în insuficienţa cardiacă. Aceasta are la bază modificări moleculare, celulare şi interstiţiale,
ca rezultat al leziunii miocardice, activării neurohormonale, umplerii hemodinamice, procese
112
care vor contribui la modificarea structurii şi dimensiunii cordului cu exteriorizarea, în final, a
simptomatologiei specifice.

În anul 2000 Forumul Internațional de Remodelare Cardiacă a definit remodelarea


cardiacă ca fiind ”un complex de modificări genetice, moleculare, celulare şi interstiţiale, care
au loc la nivelul miocardului în cadrul insuficienţei cardiace şi care conduc la modificarea
formei, structurii şi funcţiei cardiace”.

Studii privind modificările dimensiunilor cordului au început începând cu anul 1965 când
Grant şi colaboratorii au utilizat metode angiografice pentru măsurarea dimensiunilor cavităților
cordului la pacienții cu patologie valvulară şi au încercat interpretarea rezultatelor în baza masei
miocardului şi a grosimii relative a peretelui VS.
Termenul de remodelare cardiacă a fost folosit prima dată de J.S. Hockman şi B.H.
Buclkley în 1982. În 1985 M.A. Pfeffer a fost primul cercetător care prin termenul de remodelare
a caracterizat creşterea cavității VS după infarct în modelele experimentale. În 1990 M.A Pfeffer
şi E.Braunwald au adus dovezi cum că remodelarea cordului ar induce disfuncția ventriculară.
Structural miocardul se constituie din 3 componente: miocite, matricea extracelulară şi
microcirculația capilară cu rol în remodelarea cordului.
La remodelare participă cardiomiocitele, fibroblaştii şi vasele.
Miocitul este celula principală suferindă şi implicată în acest proces, alături de alte
componente, precum interstițiul sau vascularizația coronariană.
Sunt trei mecanisme de moarte a miocitelor: autofagia, apoptoza şi necroza. Autofagia
este o modalitate de a elimina mitocondriile deteriorate. Apoptoza, condiționată genetic,
reprezintă un suicid celular, se activează în urma ischemiei miocardului şi este reversibilă până la
un anumit punct. În primele 24 ore după infarct apoptoza este forma principală de moarte
celulară. Prin liză miocitară se eliberează conținutul intracelular, între care şi markeri ai injuriei
miocardului (CK, LDH,troponinele cardiace).
Eliberarea de mediatori proinflamatori determină reexpresia genelor fetale şi contribuie
la migrarea celulelor inflamatorii (neutrofile, monocite, macrofage, limfocite) spre miocardul
ischemic. Neutrofilele eliberează metaloproteinaze(asociată cu dilatarea ventriculară progresivă
şi disfuncția cardiacă), care degradează colagenul, în timp ce macrofagele înglobează celulele
necrotice şi eliberează citokine, care stimuleză proliferarea fibroblaştilor şi sinteza colagenului.
Creşterea activității metaloproteinazei a fost asociată cu dilatarea ventriculară progresivă şi
disfuncția cardiacă. Interleukinele 6 şi 1, TNF-α sunt prezente în țesutul ischemic la 3 ore după
debutul ischemiei şi sunt implicate în remodelării cardiace distructive.
Cardiomicocitele, ca răspuns la suprasolicitare se hipertrofiază având ca substrat: NE,
endotelina, peptide locale, AGII.

113
Fibroblaștii cardiaci, o populație de celule mari, constituie 2/3 din celulele cardiace, au
un rol important în homeostazia matricei extracelulare şi remodelarea cardiacă. Matricea
extracelulară este compusă din fibre de colagen tip I şi III, fibronectină, laminină, fibrilină,
elastină, glicoproteine şi proteoglicani.
Fibroblaştii sunt activați de leziunile ischemice sub acțiunea NE, endotelina, peptide
locale, AGII, factorului insulin like, factor de creştere fibroblastic, cardiotropine. Prin activarea
lor se acumulează colagen tip I şi III în interstițiul miocardic şi adventicea coronarelor
intramiocardice şi se depun extracelular proteine matriceale. Are loc o proliferare a
fibroblaştilor, creşterea sintezei de colagen cu fibrozarea miocardului, rigidizarea lui, disfuncție
diastolică.
Fibroza miocardică este de două tipuri: fibroza reactivă (perivasculară) şi interstiţială,
rezultată în urma transformării factorilor de creştere şi transformare tip beta (TGF ß1).
Transformarea TGF-β1 este implicată în fibroza interstițială prin modularea fenotipului
fibroblaştilor şi expresia genelor. Acest tip de fibroză creşte rigiditatea VS, accentuează
disfuncția diastolică, alterează legăturile electrice dintre cardiomiocite, cu posibilitate de
aritmii. Fibroza perivasculară (reactivă) creşte necesarul de O 2 şi accentuează ischemia
miocardică cu scăderea progresivă a contractilității.
Vasele de sânge vor fi supuse unor procese de dilatare, disfuncție endotelială, reducerea
nr. de capilare pe 100g de țesut miocardic şi perfuzie inadecvată. Remodelarea cardiacă
presupune procese ischemice, inflamatorii, de fibroză, necroză şi apoptoză.
Remodelarea cardiacă poate avea loc în condiţii de ischemie precum ar fi: post infarct
miocardic, supraîncărcarea de sarcină (hipertensiunea arterială, stenoza aortică),
supraîncărcarea de volum (regurgitări valvulare), boli inflamatorii ale miocardului (miocardita)
sau în cazuri idiopatice - cardiomiopatia dilatativă idiopatică.
Modificările structurale induc modificări funcționale cardiace care pot conduce la:
 dilatare cardiacă,
 modificarea geometriei ventriculare,
 fibroză interstiţială,
 scăderea funcţiilor cardiace.
În condiții fiziologice(la sportivi)sau în primele faze ale unor alterări/disfuncții cardiace,
poate avea efecte benefice, dar în evoluție poate induce la apariţia sau agravarea IC, cu
accentuarea deficitului funcțional cardiac.
Modificările caracteristice remodelării cardiace pot fi:
 reversibile, când condițiile declanşatoare sunt corectate(reducerea hipertrofiei),
 ireversibile/parțial reversibile(fibroza).

114
Remodelarea se produce patologic în mai multe condiții clinice, inclusiv infarctul
miocardic, hipertensiunea şi cardiomiopatie. Semnele distinctive includ hipertrofia, pierderea
miocitelor şi creşterea fibrozei interstițiale.

Patogenia remodelării
Răspunsul compensator la scăderea contractilității se manifestă sub două forme:
 adaptarea mecanică,
 activarea neurohormonală.
Ambele forme au efect favorabil, compensator cu scopul restabilirii funcției cardiace normale.
Adaptarea mecanică se realizează prin menținerea volumului bătaie prin mecanismul Frank-
Starling. În timp va amplifica ischemia miocardică ducând la insuficiența mitrală secundară.
Suprasarcina ventriculară (creşterea presiunii) este stimul pentru hipertrofia miocitelor, fibroză
şi creşterea colagenului care vor modifica structura şi volumul ventriculului ce vor scădea stresul
parietal.
Remodelarea depinde şi de sistemul adrenergic, SRAA şi hiperinsulinismul. Activarea
neurohormonală are caracter adaptativ dar prin persistență capătă caracter nonadaptativ,
evoluția remodelării şi IC.

Activarea sistemului simpatoadrenergic stimulează:


o sinteza catecolaminelor,
o creşte producerea peptidelor natriuretice,
o reduce volumul intravascular,
o creşte rezistența vasculară sistemică.
Concentrația crescută de catecolamine poate contribui la extinderea necrozei miocitelor şi în
zonele fără infarct. În faza tardivă a unui infarct acut, creşterea lor indică un prognostic negativ,
ele contribuie la stimularea sistemului renină-angiotensină-aldosteron ce are un efect
vasoconstrictor pronunţat, creşterea producției de vasopresină şi aldosteron, inhibarea
ulterioară a diurezei şi retenției de sodiu.
Prin stimulare simpatoadrenergică se eliberează NE la din terminațiile simpatice cardiace cu
activarea receptorilor ß1. Activarea ß1 din aparatul juxta-glomerular induce eliberarea reninei,
care sporeşte producția angiotensinei II care la rândul ei promovează eliberarea presinaptică a
norepinefrinei şi blochează recaptarea acesteia, stimulează sinteza catecolaminelor şi
potențează acțiunea postsinaptică a norepinefrinei. În plus, angiotensina II şi norepinefrina pot
creşte endotelina-1, care este un stimul important pentru hipertrofia miocitelor şi secreția de
BNP în atrii. BNP, la rândul său, inhibă producerea de catecolamine, angiotensină II, endotelină 1
şi aldosteron, reduce volumul intravascular şi rezistența vasculară sistemică cu scopul
normalizării umplerii ventriculare şi a restabilirii contractilității. Valorile crescute de BNP după
IMA indică o creştere a volumelor ventriculare.

115
SRAA prin AGII produce:
 în cardiomiocite sinteză de proteine şi hipertrofie,
 stimulează sinteza ADN ului în fibroblaşti şi sinteza de proteine
matriceale:laminină, fibronectină, colagen,
 creşte expresia moleculelor de adeziune favorizând migrarea nacrofagelor,
 stimulează sinteza de citokine proinflamatorii IL6,
 stimulează creşterea permeabilității endoteliului ce permite difuzia factorilor de
creştere,
 favorizează adeziunea plachetară,
 vasoconstricție coronariană,
 producția de ROS şi apoptoza cardiomiocitelor.
Endotelinele au efecte asemănătoare.
Citokinele cresc pe măsura agravării IC. TNF alfa (1) intervine pe relația dintre factorii
inductori şi supresori ai apoptozei, dar au şi efect citotoxic direct(moarte celulară).
Prin activarea sistemului neurohormonal, a SRAA şi creşterea presiunii parietale se
inițiază procesul de hipertrofie ventriculară ca un mecanism de compensare pentru sarcina
crescută, de atenuare a dilatației ventriculare şi stabilizarea contractilității. Fără hipertrofie
compensatorie dilatarea va duce la stres parietal crescut care la rândul său va accentua dilatarea
şi IC.
Creşterea stresului parietal se poate produce prin supraîncarcare de presiune(se
dezvoltă hipertrofia concentrică) sau supraîncarcare cu volum(hipertrofie excentrică).
Măsurarea hipertrofiei ventriculare, exprimată prin indicele grosimii relative a peretelui
ventricular sau masa miocardului VS, poate oferi o informație importantă pentru tactica de
tratament şi probabilitatea evenimentelor cardiovasculare majore.

Modificarea formei cordului


Prin remodelare apar modificări ale geometriei inimii, aceasta devenind mai puţin
eliptică şi mai sferică. Modificările geometriei sunt inerente la toţi pacienţii cu disfuncţie
ventriculară stângă şi deseori apar înaintea scăderii fracţiei de ejecţie a VS şi a manifestărilor
clinice.
În recomandările Societății Americane şi celei Europene de Ecocardiografie din 2005,
stipulate şi în recomandările Societății Americane şi celei Europene de Ecocardiografie emise în
anul 2015 sunt 4 modele de remodelare cordului, bazete pe măsurarea indicelui
masei miocardului VS (IMMVS) şi a indicelui grosimii relative a peretelui VS (2H/D) astfel:
 aspect geometric normal - IMMVS normal, indicele 2H/D normal (≤0,42);
 remodelare concentrică - IMMVS normal, 2H/D majorat (>0,42);
 hipertrofie excentrică - IMMVS crescut, indicele 2H/D normal (≤0,42);
 hipertrofie concentrică - IMMVS crescut, 2H/D majorat (>0,42) (Figura 1.2).

116
Un posibil efect al remodelării este regurgitarea mitrală, prin dilatarea şi forma globulară
care modifică relația dintre muşchii papilari şi valvă. Prezența regurgitării accentuează
supraîncărcarea de volum şi contribuie în continuare la remodelarea, progresia bolii şi
simptomele specifice. Se desfăşoară de la debutul IC.
Concluzii:
Cauze ale remodelării sunt:
 creşterea tensiunii parietale care creşte concentrația citosolică a Ca,
 efectul unor modulatori sistemici ca: NA, ADH, AGII,
 efectul unor modulatorii locali ca:
 endotelina,
 CTGF – factor de creştere a țesutului conjunctiv,
 TGF - factor de creştere şi diferențiere,
 PDGF- factor de creştere derivat din plachete,
 FGF - factor de creştere fibroblastic, scăderea inhibitorilor creşterii,
 citokine proinflamatorii: TNF alfa, IL-6, ROS,
 hipertrofia celulelor miocardice care devin refractare la CA,
 creşterea proteinelor G1,
 decuplarea receptorilor,
 scăderea activității ATP azei pntru Ca.

Remodelarea cardiacă induce:


 modificări adaptative ce au efecte favorabile(hipertrofia ventriculară determină
creşterea forței de contracție şi scăderea postsarcinii),
 modificări ce au ca efect scăderea funcţiei de pompă şi a proprietăţilor
vâscoelastice,
 modificări la nivel molecular ce afectează cuplarea excitației cu contracția şi
capacitatea contractilă a fibrei miocardice,
 scăderea masei miocardice,
 modificări ale geometriei ventriculare,
 creşterea volumului şi modificarea compoziției matricei extracelulare.
Microscopic sunt evidențiate: hipertrofia, dilatarea şi modificarea geometriei ventriculare.
Consecințele remodelării sunt următoare:
 prelungirea potențialului de acțiune,
 potențialul de repaus mai puțin negativ,
 condiții pentru formarea aritmiiloraritmii,
 scade contractilitatea miocardică,
 scade capacitatea de relaxare,
 cresc depunerile de colagen – fibroză miocardică.

117
Dispneea

Dispneea este definită ca o senzație conştientă a unei dificultăți în respirație, în mod normal
omul nefiind conştient de actul respirator. Dispneea reprezintă un discomfort respirator
producând senzații distincte care variază ca intensitate şi care derivă din interacțiunea dintre
factori multiplii, de natură fiziologică, psihologică, socială şi factori de mediu, putând induce
induce un răspuns secundar fiziologic şi comportamental.

Dispneea poate fi secundară unui efort mare sau moderat în cazul sedentarilor. După intensitate
poate fi de efort, repaus, permanentă. Există forme de efort care n-au relație cu efortul ca: în
cazul emboliei pulmonare sau a unui pneumotorax (spontană ); dispneea paroxistică nocturnă
din IVS şi ortopneea din ICC, BPOC, astm sau paralizia diafragmului.

Mecanismele dispneei

Dispneea apare atunci când actul respirator este excesiv, urmare a unei discordanțe între
necesarul ventilator şi posibilitățile aparatului toracopulmonar.
Motor: dereglări ventilatorii asociate cu îngreunarea respirației sau o senzație de efort crescut
în timpul respirației.
Forța în muşchii respiratori pentru schimbarea unui volum dat trebuie să fie mai mare
dacă peretele toracic sau plămânii sunt puțin complianți şi rezistența la pătrunderea aerului este
crescută. Când forța generată în muşchii respiratori se apropie de capacitatea maximă apare
dispneea ca urmare a transformării stimulilor mecanici în stimuli nervoşi. Senzația de efort
respirator rezultă printr-un semnal transmis din cortexul motor spre cortexul senzitiv simultan
cu comanda motorie eferentă spre muşchii ventilatori.
Senzorial :
 chemoreceptorii din corpusculii carotidieni şi din măduvă activați de hipoxemie,
hipercapnie acută, şi acidemie conduc la o ventilație crescută, producând o
senzație de lipsă de aer
 mecanoreceptorii din plămâni stimulați de spasmul bronşic produc o senzație de
constrângere la nivelul pieptului
 receptorii juxtacapilari(sensibili la edemul interstițial) şi receptorii vasculari
pulmonari activați de schimbări majore în presiunea din artera pulmonară,
contribuie la senzația de sufocare.
 hiperinflație asociată cu senzația imposibilității efectuarii unei respirații adânci
sau a unei respirații nesatisfăcătoare

118
 receptori metabotropi, localizați în muşchii scheletici, activați de modificări în
mediul biochimic local al țesutului activ în timpul exercițiului. În momentul
stimulării, contribuie la discomfortul respirator.

Centrii respiratori

Chemoreceptori
i CORT
Mecanorecepto CORTEX EX
rii SENZORIAL MOT
Metabolicorece
OR
ptori Musculat
ură
DISPNEE ventilato
Fig.26. rie

Anxietate
Anxietatea acută poate creşte severitatea dispneei
 alterând interpretarea informației senzoriale,
 ducând la un tip de respirație ce sporeşte anormalitățile fiziologice din sistemul
respirator.

Senzația de sete de aer apare prin activitatea crescută în trunchiul cerebral.


Senzația de presiune toracică apare prin stimularea receptorilor de iritație vagali.
Dispneea este caracterizată de o activitate excesivă a centrilor respiratori produsă de stimuli din:
 receptorii intratoracici prin nervii vagi,
 nervii somatici aferenți de la muşchii respiratori, peretele toracic, muşchii scheletici şi
articulații prin dezalinierea fusurilor,
 chemoreceptorii din creier, pereții aortici şi carotidieni(pO 2, CO2, pH),
 centrii corticali superiori,
 fibrele aferente ale nervilor frenici.
Dezalinierea fusurilor nervoase de la nivelul plăcilor neuro-musculare, fusuri ce sunt senzori
ce percep tensiunea în raport cu lungimea muşchiului provoacă senzație de respirație
insuficientă pentru tensiunea generată de muşchii respiratori în activitate.
Clasificarea dispneei
Dispneea de cauză respiratorie: obstrucții ale căilor respiratorii, afecțiuni
bronhoalveolare, tulburări de hematoză, tulburări neuromusculare, afecțiuni ale cutiei toracice.

119
Dispneea de cauză nerespiratorie: cardiacă, anemii, metabolică sau neurologică, stări de
şoc.

Dispneea cardiacă este urmarea unei presiuni capilare crescute, secundară unei
disfuncții a ventriculului stâng din stenoza mitrală sau unei complianțe ventriculare scăzute.
Creşterea presiunii în vasele pulmonare determină edem interstițial care reduce complianță
plămânilor şi stimulează receptorii în j(juxtacapilari) cu apariția unei respirații rapide şi
superficiale(tahipneea).
Dispneea de efort corespunde unei ICS latente. Inițial se datorează unei congestii
venoase şi capilare tranzitorie prin creşterea întoarcerii venoase în efort. Prin apariția edemului
interstițial apare la eforturi mai mici. Hipertensiunea venoasă de lungă durată îngroaşă pereții
vaselor pulmonare mici, cresc celulele perivasculare şi țesutul fibros care vor reduce şi mai mult
complianța. Concurența pentru spații între vase, căi aeriene şi lichidul din spațiile interstițiale va
reduce lumenul căilor aeriene şi creşte rezistența la flux.
Scăderea complianței şi creşterea rezistenței vor spori efortul respirator, cresc consumul
de O2 , scade şi aportul de o prin scăderea DC. Apare senzația de respirație scurtă.
Debit cardiac crescut
 anemie usoară sau moderată: disconfort în timpul efortului fizic,
 şuntul cardiac: poat aparea complicații datorate hipertensiunii pulmonare,
 sufocare asociată cu obezitate: având mecanisme multiple, incluzând debit
cardiac crescut şi afectarea ventilației pulmonare.
Debitul cardiac normal
 decondiționarea cardiovasculară: dezvoltarea timpurie a metabolismului
anaerobic şi stimularea chemoreceptorilor şi receptorilor metabotropi,
 disfuncție diastolică: datorată hipertensiunii, aterosclerozei, sau cardiomiopatie
hipertrofică.
Pericardite: pericardita constrictivă
Debit cardiac scăzut
 boala coronariană şi cardiomiopatia nonischemică: receptorii pulmonari
sunt stimulați.

Ortopneea, dispneea din clinostatism este rezultatul alterării efectului gravitațional în


poziția culcat cu creşterea presiunilor venoase şi capilare prin redistribuirea sângelui de la
nivelul abdomenului şi membrelor inferioare spre torace. Se poate adăuga şi efectul
ascensionării diafragmului. Dormitul pe perne scade întoarcerea venoasă. Dacă apare IVD
simptomatologia se ameliorează. insuficiență cardiacă congestivă, afecțiuni mecanice ale
diafragmului în cazul obezității, sau astmul declanşat de refluxul esofagian

120
Dispneea paroxistică nocturnă este o criză severă de dispnee şi tuse(induce anxietate)
ce apare noaptea şi îl trezesc din somn. Este determinată de:
 creşterea volumului sanguin în cursul nopții prin reabsorbția unor edeme,
 depresia centrului ventilator din cursul somnului reduce ventilația→ hipoxie,
 scade stimulul adrenergic în somn.
Dispneea paroxistică nocturnă trebuie diferențiată de criza de astmă bronşic şi bronşită
cronică prin acumularea secrețiilor. insuficiență cardiacă congestivă sau astm
Edemul pulmonar acut este o formă severă de astm cardiac ce are ca substrat edemul
interstițial şi intraalveolar. Uneori este prima formă de manifestare a unei IVS. Este favorizat de:
 supraîncărcarea ventriculului stâng prin rezistență ca în HTA sau prin volum
 depresoare ale contractilității ca antiaritmice şi beta blocante adrenergice
 stări în care creşte volumul de sânge intratoracic şi pulmonar(efort fizic).
Episoade intermitente acute: insuficiență mitrală, spasm bronşic, edem pulmonar

Bolnavul este anxios, agitat, se sufocă, transpiră, este tahipneic, stă în şezut, prezintă tuse cu
expectorație abundentă, aerată, spumoasă, rozată. Tegumentele sunt reci şi palide, extremitățile
sunt cianotice.
Tusea apare urmare stazei pulmonare. În stenoza mitrală cu atriu stâng dilatat se poate
produce compresia bronşiilor adiacente.
Hemoptizia, expectorația cu sânge apare în ICS şi SM prin efracția vaselor prin creşterea
marcată a presiunii venocapilare pulmonare. În staza venoasă cronică se pot rupe venele
bronşice, ca efect al creşterii presiunii în venele pulmonare şi bronşice şi sângele pătrunde în
căile respiratorii.
Respirația Cheyne Stokes este o respirație periodică urmare scăderii sensibilității
centrului respirator la pCO2 prin tulburări de irigație locală(ASC), după administrare de
depresante(opiacee, barbiturice). În faza de apnee pO2 scade şi pCO2 creşte, este stimulat
centrul respirator, se produce hiperventilație şi hipocapnee, care inhibă centrul respirator
urmată de apnnee.
Oboseala, fatigabilitatea apare prin perfuzie insuficientă urmare scăderii DC.
Nicturia apare precoce în IC. În timpul activității diurne, debitul ventriculului stâng se
redistribuie, scade fluxul sanguin renal prin vasoconstricție, FG se reduce şi diureza este redusă.
În cursul nopții se reduce vasoconstricția renală, sau chiar dispare şi creşte diureza şi prin
rezorbția unor edeme.
Tulburările cerebrale se prezintă ca:

 cefalee, amețeli, somnolență, obnubilare, confuzie mentală, tulburări psihotice


 deficite neurologice de focar, stări de pseudobulbarism.

121
Apar la cei cu irigație cerebrală deficitară, dacă au primit sedative sau diuretice prin
hipovolemia ce scade debitul cerebral necesar perfuziei cerebrale.

Cianoza, colorația albastră a tegumentelor şi mucoaselor se produce prin creşterea Hb


reduse din sângele vaselor mici vizibile la valori peste 5g/dl.
Desaturarea hemoglobinei se produce prin:

 oxigenarea insuficientă a sângelui în ICS din EPA sau în staza prelungită din SM
 desaturare crescută a sângelui în circulația sistemică de IC congestivă dreaptă cu
stază importantă; obişnuit se asociază şi o cauză de ICD(afecțiune toraco pulmonară)
care produce hipoxemie prin scăderea hematozei. Se asociază şi o poliglobulie
reactivă.
 amestec de sânge venos atunci când apare un şunt dreapta stânga de novo prin
creşterea rezistențelor pulmonare şi apariția ICD sau prin existența unui şunt stânga
dreapta ce determină hipertensiune pulmonară. Amestecul venos trebuie să fie la
38% din DC.
În EPA scade suprafața de schimb gazos şi edemul interstițial îngreunează difuziunea
oxigenului. În stenoza mitrală, interstițiul este îngroşat prin fibroză, este redusă difuziunea
oxigenului şi suprimat o parte din patul capilar excluzând sângele şuntat de la hematoză.

Pulsul alternant se explică prin:

 alternanța de contracții cardiace puternice şi slabe urmare unei tulburări a procesului de


excitație contracție în urma scăderii Ca excitator sau scăderii afinității troponinei pentru Ca;
 variații în lungimea inițială a fibrelor miocardice(VTDV); umplerea ventriculară poate fi
împiedicată de scăderea complianței.

Ficatul în I.C.
În ICS ficatul este hipoperfuzat şi este afectată zona centrolobulară prin hipoxie.
În ICD presiunea şi staza se transmit retrograd venelor suprahepatice şi sinusoidelor.
Staza cronică dilată întreg sinusoidul, presiunea se transmite în sistemul port care se dilată
progresiv şi creşte presiunea hidrostatică până la polul venos al capilarelor viscerelor
abdominale.
Staza hepatică determină: hepatomegalie, ascită, reflux hepatojugular şi disfuncție
hepatocelulară. Creşterea presiunii venoase şi hipoxia centrolobulară determină dilatarea venei
centrale a lobulului şi sinusoidelor, leziuni de necroză sau atrofie celulară şi hemoragii
centrolobulare.

122
Hipoxia centrolobulară explică apariția enzimelor de citoliză, a icterului hepatocitar,
scăderea sintezei proteice(albumină) şi proliferarea de reticulină şi colagen cu modificarea în
timp arhitecturii lobului hepatic.
Hipoxia şi staza hepatică tulbură procesul de excreție al bilirubinei. Icterul hepatic se
caracterizează de creşterea BD şi BI, stercobilinogen în fecale, creşterea urobilinogenului în
urină. Dcă se asociază un icter hemolitic franc prin infarct pulmonar, renal, splenic creşte BI.
Ascita apare prin creşterea presiunii venoase sistemice din ICD, creşterea permeabilității
capilare şi scăderea presiunii coloid osmotice prin scăderea sintezei de albumină.
Hidrotoraxul, acumularea de lichid în cavitatea pleurală apare prin creşterea
permeabilității capilare şi scăderea presiunii pleurale care scade presiunea interstițială
subpleurală. Apare mai frecvent când există creşteri ale presiunii capilare prin stază venoasă
atât în teritoriul sistemic cât şi pulmonar.
Condiția formării edemelor este ca să existe retenția de apă şi sare şi rinichiul să nu poată
elimina surplusul de apă.

Fiziopatologia edemului cardiac

În producerea edemului cardiac intervin 2 factori importanți:


 retenția crescută de sodiu şi apă în organism
 alterarea repartiției apei între spațiul intravascular şi interstițial cu acumularea apei
în interstițiu.
1) Retenția de apă și de sodiu:
Retenţia de apă şi sare este mecanism compensator apărut ca urmare a scăderii debitului
cardiac, redistribuirii debitului V.S. şi modificărilor hemodinamicii intrarenale.

retenţie de apă
şi sare
hipervolemie Drenaj limfatic
Pres.hidrostatică
intravasculară

EDEM
Insuficiență stază
contractilă retrogradă
presiune venoasă
hipervolemi
e şi
venoconstri
Fig.27. cţie

123
Elementele(mecanisme) care concură la retenția de apă şi sare::
 scăderea F.S.R., F.G. şi creşterea fracției de filtrare determinate de scăderea presiunii de
perfuzie renală secundar:
o vasoconstricției arteriolare renale produsă de stimularea α adrenergică
o activării sistemului RAA.
 creşterea reabsorbției de sodiu şi apă în tubul proximal (urmare a creşterii presiunii
coloidosmotice în capilarele peritubulare) şi a redistribuirii fluxului sanguin renal spre
nefronii juxta medulari (capacitate de reabsorbție a sodiului crescută); constricția
arterelor eferente determină scăderea fluxului sanguin la nivelul capilarelor peritubulare
şi scăderea presiunii hidrostatice(Ph) cu hemoconcentrație şi cu creşterea presiunii
oncotice şi creşterea presiunii efective de reabsorbție şi retenție de Na şi apă în sistemul
vascular.
 activarea sistemului R-A-A datorită scăderii fluxului sanguin în arteriola aferentă, stimularea
maculei densa prin scăderea sodiului în lumenul tubilor distali, stimularea simpatică excesivă
a aparatului juxtaglomerular.
 hiperaldosteronismul secundar cu efect direct de creştere a reabsorbției de sodiu şi apă în
tubul distal, fie datorită producerii excesive de hormon sau metabolizării încetinite la nivelul
ficatului cardiac.
 creşterea concentrației de A.D.H. urmat de creşterea reabsorbției apei libere în canalele
colectoare. În IC dreaptă hipersecreția de ADH este determinată reflex de scăderea presiunii
de umplere a atriului stang. ADH-ul acționează la nivelul TCD şi tubilor colectori şi creşte
permeabilitatea pentru apă şi reabsorbția apei.

Urmare a retenției de apă şi sare se produce hipervolemie care este urmată de:
o destinderea capilarelor,
o lărgirea fantelor la nivelul joncțiunilor intracelulare,
o măreşte presiunea hidrostatică intravasculară crescând filtratul glomerular.
Lichidele nu pot fi resorbite la polul venos în totalitate, surplusul fiind evacuat pe cale
limfatică. Când capacitatea acestora este depăşită lichidele se acumulează în interstiții şi seroase
formând edeme şi revărsate. Până la apariția edemelor se rețin 4 – 5 litri de filtrat în interstiții.
Hipervolemia produce şi hipoproteinemie diluțională şi creşte presiunea înapoia ventriculului
insuficient.

Cauza: este declanşată de scăderea volumului arterial efectiv cu ischemie renală şi ischemia
cerebrală, urmate de activarea sist. RAA.
2) Alterarea repartiției apei și acumularea ei în interstițiu: este determinată de:
o creşterea presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului sistemic,

124
o scăderea presiunii oncotice prin hipoalbuminemie determinată de 3 factori:
 leziuni hepatice cu scăderea capacității de sinteză a albuminelor,
 pierderi renale datorită hiperpermeabilizării secundare hipoxiei,
 reducerea absorbției intestinale a aa prin edem interstițial(explică şi
scăderea absorbției medicamentelor şi necesitatea creşterii dozelor),
o scăderea drenajului limfatic datorită stazei în venele cave şi creşterii presiunii
venoase centrale cu împiedicarea drenajului limfatic,
o creşterea permeabilității endoteliului capilar, datorită hipoxiei şi acidozei,
o factorul gravitațional.
Urmare gravitației, edemul este mai pronunțat la nivelul extremităților inferioare în
ortostatism şi la nivelul ariei situate deasupra sacrului în clinostatism.
Edemul poate fi evidențiat prin creşterea în greutate a bolnavului. La bolnavii cu insuficiență
cardiacă congestivă se face măsurarea zilnică a greutății.
Alți factori implicați în producerea edemului:
3.Creşterea presiunii venoase sistemice este prezentă întotdeauna în insuficiența cardiacă
netratată cu diuretice. Nu este indispensabilă formării edemelor.
In I.C. dreaptă presiunea într-o venă superficială a brațului variază între 11 – 18 mm Hg.
Edemele se formează când presiunea capilară la polul venos atinge 19 mmHg (26 cm.apă) ce
corespunde unei presiuni venoase periferice în clinostatism de 13 mmHg (18 cm.apă).
Creşterea presiunii venoase sistemice în I.C. se datorează:
 stazei retrograde consecutivă insuficientei contractile,
 hipervolemiei şi venoconstricției într-un pat venos puțin compliant datorită
îmbibării pereților cu apă şi sare şi creşterii presiunii interstițiale.
În I.C. stângă pură, presiunea venoasă sistemică este în limite normale sau creşte puțin,
nefiind un factor cauzator de edeme. Normal presiunile hidrostatice în venele membrelor
inferioare sunt de 9 mmHg (12 cm apă) în clinostatism şi 41 mmHg (56 cm apă în şezând),
63mmHg (85 cm apă în ortostatism şi 17 mmHg (23 cm apă) în mers.
Creşterea presiunii hidrostatice în venele membrelor inferioare în raport cu gravitația
explică localizarea cu predilecție a edemelor la acest nivel în poziție sezândă sau ortostatism.
Presiunea venoasă poate fi singura responsabilă de formarea edemelor când depăşeşte 26 - 30
mmHg (35 - 40 cm apă) în venele superficiale ale brațului (f. rar).
Creşterea presiunii venoase în mica circulație este factorul primordial şi suficient pentru
dezvoltarea edemului interstițial sau alveolar.

4.Presiunea coloidosmotică intravasculară.


În general, la cardiaci, proteinemia are valori mari; hipoproteinemie sub 5 gr/dl cu
albumină sub 2,5 - 3 g/dl este foarte rară şi se datorează malnutriției, evacuării repetate de
lichide din seroase şi sintezei hepatice insuficiente. Când este prezentă se impune corectarea ei
pentru a obține un răspuns optim la diuretice.

125
5.Presiunea tisulară precapilară
Se opune presiunii hidrostatice intravasculară fiind un mecanism antiedem. Presiunea
hidrostatică interstițială este de 2 - 3 mmHg (3 - 4 cm apă). Pe măsură ce edemele cresc,
interstițiul devine mai puțin compliant, se măreşte compresia vaselor mici scăzând fluxul
sanguin şi filtratul capilar, dar creşte presiunea în venele limfatice mici.
6.Drenajul limfatic
În I.C. congestivă debitul limfatic este crescut (în canalul toracic de 12 ori şi calibrul de 4
ori). Întrucât conținutul lichidului de edem este sărac în proteine, nu se poate demonstra
existența stazei limfatice în urma creşterii presiunii venoase sistemice.
7.Permeabilitatea capilară. Nu este modificată şi nu participă la formarea edemului
cardiac. Este crescută la bolnavii cu I.C. ce prezintă revărsate pleurale sau ascită unde
concentrația proteinelor este de 2 - 3 g/dl în absența unei staze limfatice.

Fig.28.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 241
Fiziopatologia edemului pulmonar

126
Edemul pulmonar este o afecțiune caracterizată de acumularea de fluide în plămâni, cauzată de
extravazarea lui din vascularizația pulmonară în interstițiu şi în alveolele pulmonare.
Edemul pulmonar poate fi cronic sau poate aparea brusc periclitând funcțiile vitale.

Fig.29.
Fiziopatologic în edemul pulmonar există:
 dezechilibre de forțe
o presiune hidrostatică capilară crescută,
o presiune oncotică scăzută,
o presiune negativă crescută în interstițiu.
 afectarea membranei alveolo-capilare,
 obstrucție limfatică,
 creşterea permeabilității ce permite proteinelor să ajungă în capilare şi să favorizeze
deplasarea fluidului în țesuturile pulmonare,
 idiopatic sau necunoscut.
Clasificarea EP
După incidența mecanismului determinant se produce prin:
1. Dezechilibrul forțelor Starling
A. presiune capilară crescută
- IVS
- debit pulmonar excesiv
B. presiune oncotică scăzută - hipoalbuminemia
127
C. presiune negativă crescută în interstiţiu - tratarea rapidă a pneumotoraxului cu presiune
negativă (unilateral).
Bazat pe incidența agentului
2. Alterarea permeabilității membranei alveolo-capilare prin:
o pneumonia infecțioasă,
o inhalarea de toxice,
o substanțe străine,
o aspirație,
o substanțe vasoactive endogene,
o CID,
o imunologic - hipersensibilitate pneumopatică la medicamente,
o sindromul de detresă respiratorie asociat cu trauma non-toracică,
o pancreatită hemoragică acută.
3. Insuficiență limfatică
-după transplant pulmonar,
- carcinomatoză pulmonară,
- limfangită fibroasă.
4. Necunoscut sau incomplet înțeles
- EP de altitudine,
- EP neurogen
- supradozaj de narcotice
- embolie pulmonară
- eclampsie
- după anestezie
- după bypass cardiopulmonar
Bazat pe cauze preexistente
o Edem pulmonar cardiogenic
o Edem pulmonar non-cardiogenic

Edemul pulmonar acut (EPA)

EPA este caracterizat de:


 creşterea excesivă a presiunii hidrostatice în capilarul pulmonar,
 pătrunderea lichidului interstiţial în alveole,
 tulburări ale hematozei.
La normal, în clinostatism şi repaus presiunea hidrostatică la polul venos al capilarului
pulmonar este de 3 - 12 mmHg, egală cu presiunea diastolică din A.S., telediastolică din V.S. şi

128
diastolică din A.P. La polul arterial este ceva mai mare dar mai mică decât presiunea
coloidosmotică a proteinelor serice în jur de 25 mmHg.
Există un gradient tensional puțin important care se opune trecerii lichidelor în spațiul
precapilar.
Gradul de acumulare a fluidului în interstiţiul pulmonar, depinde de echilibrul hidrostatic şi
oncotic din capilarele pulmonare şi din ţesuturile adiacente în sensul că: presiunea hidrostatică
favorizează deplasarea fluidului din capilare în interstiţiu şi presiunea oncotică favorizează
deplasarea fluidului în vase.
Menținerea echilibrului este asigurată de limfa din țesuturi care transportă cantități mici de
proteine şi de structura endoteliului care este impermeabil pentru proteine.

Forțele care determină extravazarea lichidiană sunt:


 presiunea hidrostatică (p.h.) intravasculară,
 presiunea coloidosmotică interstiţială (p.v.i).
Forțele care se opun:
 presiunea hidrostatică interstiţială,
 presiunea coloidosmotică intravasculară de 25 mmHg,
 presiunea coloidosmotică capilară de 8 mmHg
 presiunea coloidosmotică interstiţială de 6 mmHg.
Rezultă că presiunea hidrostatică interstițială trebuie să fie de minim -11 mmHg pentru
ca fluidele intravenoase să poată părăsi capilarele pulmonare spre polul lui arterial (+8 + 6 mI -
26 mmHg = - 11 mmHg).
Presiunea interstițială negativă are rolul de a menține alveolele uscate şi necolabate.
Este echivalentă cu presiunea intrapleurală suferind modificări legate de ciclul respirator.
Comportamentul presiunilor hidrostatice este influențat de gravitație astfel: presiunea
capilară la vârfuri este în ortostatism de 3 - 4 mmHg dar ajunge la baze în efortul fizic până la 30
mmHg. Circulația limfei se face unidirecțional.

Factorii care favorizează acumularea de lichid în interstițiul pulmonar:


Factorul determinant este: creșterea presiunii hidrostatice (Ph) la nivelul capilarului pulmonar
peste 12 mmHg: expulsie insuficientă a V.S. sau A.S.; expulsie retrogradă (I.M.); complianță
scăzută a V.S. sau A.S.; baraj venos; hiperperfuzie.

Factorii favorizanţi sunt:


 scăderea presiunii oncotice plasmatice (Pop) datorită hipoalbuminemiei
diluțională (hipervolemie); absolută (hipoproteinemie).
 creşterea presiunii oncotice interstițiale (Poi) datorită hiperpermeabilizării
capilare.

129
 blocarea circulației limfatice (scăderea drenajului limfatic pulmonar):
obstrucţia căilor limfatice (fibroză pulmonară carcinomatoză); creşterea
presiunii venoase centrale; diminuarea pompei arteriale (I.C.S. severă);
diminuarea pompei respiratorii.
 presiunea hidrostatică interstiţială scăzută: presiune pleurală negativă
accentuată (obstrucţii acute de căi respiratorii); presiune interstiţială scăzută
brusc - exuflare de PNX complex sau evacuare rapidă de revărsat pleural
tensionat.
 creşterea permeabilităţii membranei capilare în anoxie, acidoză, histamină,
kinine, toxice, CIVD, aspiraţie de conţinut gastric, iradiere, reacţii
imunoalergice şi de hipersensibilizare, traumatisme toracice.

În I.C. globală creşterea presiunii venoase afectează şi drenajul limfatic iar sinteza
hepatică deficitară poate scădea presiunea coloidosmotică intravasculară (la fel hipervolemia).
În staza pulmonară cronică cu edem interstițial se produc fibrozări ale limfaticelor cu
creşterea rigidității pulmonare şi îngreunarea difuziunii O2.
Presiunea intravasculară, forțele tisulare, fluxul sanguin şi schimbările capilare din
plămâni sunt neomogene în funcție de gravitație.
În ortostatism sau şezând, presiunea efectivă de perfuzie din circulația pulmonară creşte
de la apex la bază cu 1 cm H 2O( 0,74 mmHg)/cm distanță. Presiunile pleurală şi interstițiale cresc
numai cu 0,25 apico-bazal.
Presiunea gazului intraalveolar nu are variații apico-bazale (capilarele pulmonare nu
suferă modificări de compresie).
Toate vasele extraalveolare sunt supuse variațiilor presiunii pleurale care prezintă
creştere mai mică decât a presiunii de perfuzie.
Consecința este o distribuție neomogenă a fluxului sanguin şi neomogenitatea
raporturilor dintre ventilație şi perfuzie.
Creşterea presiunii venoase pulmonare în urma stazei din spatele inimii stângi este
urmată de o redistribuire a sângelui intrapulmonar. Presiunea crescută se transmite retrograd în
toată rețeaua capilară şi la apex unde va depăşi presiunea intraalveolară. În acest fel schimburile
gazoase sunt mai active fiind folosită toată suprafața de schimb. Acest fenomen apare la
începutul unei I.C. stângi sau de baraj mitral. Ulterior volumul sanguin pulmonar revine la
normal dar creşte volumul extravascular.
O perioadă, vasele limfatice dilatate elimină surplusul lichidian. Peste o anumită limită
lichidul extravazat se acumulează în interstițiul pulmonar.
Stadiile EP:
Se pot distinge trei stadii ale edemului pulmonar, în funcție de gradul de acumulare a fluidului:

130
Stadiul-1 : fluidul trece din capilare în interstiţiu crescând astfel debitul limfatic, întreaga
cantitate de fluid în exces poate fi evacuată prin drenare limfatică. Este forma uşoară în care se
constată doar creşterea vascularizației pulmonare.
Stadiul-2 : caracterizat de prezenţa edemului interstiţial, drenajul limfatic maxim este atins iar
fluidul se acumulează inițial în spațiile pericapilare şi apoi urcă în cele peribronhovasculare (care
sunt mai compliante).
Este forma moderată în care extravazarea de fluid în spațiul interstițial este cauzată de
modificări ale presiunii oncotice şi de creşterea Ph peste 12 mmHg. Acumularea lichidului în
interstițiu stimulează receptorii de distensie „J” care declanşează tahipnee reflexă în scopul
creşterii drenajului limfatic. Edemul se constituie când filtrarea lichidului în interstițiu depăşeşte
capacitatea drenajului limfatic.
Stadiul-3 : caracterizat de edemul alveolar cauzat de permeabilitatea alveo-capilară deficitară,
presiunea crescândă provoacă trecerea fluidului în spaţiul interstiţial din jurul alveolelor,
perturbând membranele alveolare, în final acestea fiind inundate. Este forma severă cu
umplerea alveolelor. Este declanşat de ruperea joncțiunilor strânse dintre celulele epiteliului
alveolar şi lichidul de edem pătrunde în alveole, substituind treptat gazele sanguine. Ruperea
capilarelor determină în fazele avansate trecerea de hematii în alveole şi explică
hemoptizia/sputa rozată şi aerată.
Endoteliul capilarului pulmonar este separat de epiteliul alveolar printr-un spațiu
interstițial îngust şi dens (fibre conjunctive, fibroblaşti, macrofage) mai greu distensibil şi fără
vase limfatice. Se continuă cu un spațiu interstițial mai lax şi compliant pe unde trec bronhiolele
terminale, arteriole şi venule şi apar primele vase limfatice. În acest spațiu se acumulează
primele lichide. Prin saturație interstițiul lax devine neextensibil, venula, bronhiola şi arteriola
sunt compliate şi se destinde în interstițiul dens.
Joncțiunile intracelulare din epiteliul alveolar se lărgesc mai greu nepermițând
pătrunderea fluidelor în alveole. Are rol şi surfactantul care conține o lipoproteină hidrofobă.
Creşterea în continuare a presiunii hidrostatice duce la cedarea epiteliului alveolar şi lichidul
pătrunde în alveole. Inițial pătrunde pe la colțuri unde raza de curbură fiind mică (Legea lui
Laplace P = 2 T/r) presiunea transmurală este mare.
Edemul alveolar se produce când presiunea din capilarul pulmonar depăşeşte presiunea
oncotică intravasculară (25-28 mmHg).
Dispneea îl obligă pe bolnav să se ridice şi sunt favorizate edemele la baza plămânilor.
Reducerea suprafeței de schimb gazos are efect de şunt dreapta - stânga, tot sângele fiind
sustras hematozei. În plus este îngreunată difuziunea gazelor prin edem interstițial. Hipoxia cu
scăderea O2 sub 60 mmHg declanşează refluxul arterioloconstrictor pulmonar Van Enber -
Liljestrand care, nefiind selectiv produce constricția tuturor arteriolelor precapilare scăzând şi
perfuzia alveolelor din vecinătatea alveolelor aerate. Consecința este hipoxia arterială. Inițial
CO2 este eliminat având chiar o uşoară alcaloză prin hiperventilație. Dacă edemul este masiv se

131
produce hiperventilația alveolară cu hipoxemie şi acidoză respiratorie, factori ce deprimă
contractilitatea miocardică.
Centru respirator este stimulat maximal prin chemoreceptori; mecanoreceptori
juxtacapilari pulmonari şi influențe corticale datorită anxietății.
Travaliul muşchilor respiratori este maxim şi necesită o irigație adecvată prin
redistribuirea debitului V.S. Stimularea simpatică este maximă. Creşte inotropismul şi se
produce tahicardie. S.R. eliberează adrenalina(sudorația). Excesul de catecolamine (N.E.) explică
HTA inițială şi vasoconstricția periferică. Hipoxia severă şi acidoza pot creşte permeabilitatea
membranei alveolo-capilare ceea ce ar permite pătrunderea coloidelor în alveole şi declanşează
reflexul de tuse şi apariția ralurilor umede. E.P.A. se produce mai uşor la o creştere bruscă a
presiunii capilare pulmonare. În general necesită ½ oră de hipertensiune venoasă pulmonară.
E.P.A. survine mai uşor dacă V.D. are o funcție sistolică bună accentuând congestia şi presiunea
venoasă. Odată cu apariția I.C.D. se produce mai greu. În staza pulmonară cronică cu edem
interstițial este necesară o presiune în capilarul pulmonar mai mare (peste 50 mmHg).

Fig.30. Patogeneza edemului pulmonar


Edemul pulmonar cardiogen

132
Reprezintă edemul pulmonar cauzat de presiunea crescută în capilarele pulmonare, din
cauza unor afecțiuni cardiace care duc la creşterea presiunii în venele pulmonare. Presiunea
hidrostatică este crescută şi fluidul iese din capilare în cantitate mare.
O creştere în presiunea venoasă şi capilară împinge fluidul în alveolele pulmonare şi în
interstițiu.
Insuficiență cardiacă stângă scăderea abilității de pompare în circulația sistemică
congestia şi acumularea de sânge în circulația pulmonară trecerea de fluide din spațiul
intravascular în interstițiu acumularea de fluid intraalveolar Edem pulmonar
Cauzele edemului pulmonar cardiogenic:
 IVS sau suprasolicitare ventriculară stângă,
 aritmii, HTA
 HVS,
 infarct miocardic,
 IC congestivă,
 valvulopatii:
 SA – inabilitatea de a pompa sângele din ventriculul stâng,
 regurgitare aortică – sângele este pompat însă revine în ventriculul stâng,
 SM – inabilitatea de a pompa sângele din atriul stâng în ventriculul stâng,
 regurgitare mitrală – sângele este pompat din atriul stâng, dar revine în acesta.
RX toracic: aspect perihilar asemănător unei aripi de liliac, opacifierea simetrică a regiunii
pulmonare; SO2 <85%, gaze sanguine arteriale: PaO2 = 30-50mmHg.
Edem pulmonar non-cardiogenic
Este asociat cu:
o disfuncția surfactantului din alveole,
o forțe de suprafață crescute,
o o predispoziție de colaps a alveolelor la volume mici.
şi caracterizat de şunt intra pulmonar cu hipoxemie şi scăderea distensibilității pulmonare .
Mecanismul include:
 permeabilitate crescută la nivelul membranei alveo–capilare,
 presiune oncotică scăzută,
 presiune negativă interstiţială crescută.
 insuficienţă sau obstrucţie limfatică
Cauze:
 afectare directă a plămânului,
 afectare hematogenă a plămânului,
 afectare posibilă a plămânului şi presiune hidrostatică ridicată.
Afectare directă a plămânului:
o traumă toracică, contuzie pulmonară,

133
o aspiraţie a conţinutului gastric,
o inhalarea de fum,
o pneumonie,
o intoxicaţie cu oxigen,
o embolism pulmonar, reperfuzie,
o intoxicaţie cu narcotice,
o pancreatită.
Afectare hematogenă a plămânului:
o sepsis,
o pancreatită,
o traumă non-toracică,
o transfuzii multiple,
o utilizarea medicamentaţiei intravenoase,
o by pass cardiopulmonar.
Afectare posibilă a plămânului şi presiune hidrostatică ridicată:
- edem pulmonar cauzat de altitudine,
- edem pulmonar neurogen,
- edem pulmonar de reexpansiune.

Fig.31.
Tipuri neobișnuite de edem pulmonar

134
Edem pulmonar neurogenic la pacienţi cu tulburări ale sistemului nervos central, fără existenţa
aparentă a disfuncţiei ventriculare stângi.
Edem pulmonar de reexpansiune
◦ apare după îndepărtarea aerului sau fluidului aflat în spaţiul pleural pentru o
perioada de timp, post-toracenteză,
◦ pacienţii pot avea hipotensiune sau oligurie rezultată în urma modificărilor
rapide ale fluidelor pulmonare.
Edem pulmonar cauzat de altitudine
◦ apare în cazul persoanelor tinere care au urcat rapid la altitudini peste 2700m şi
care se angrenează la un efort fizic intens înainte de a se aclimatiza.
◦ reversibil (în mai puțin de 48 de ore)
În ascensiunea la înălțimi mari, scăderea nivelului PO2 declanşează vasoconstricția pulmonară
hipoxemică şi astfel fluxul sanguin este dirijat din zonele hipoxemice ale plămânului, către cele
mai bine oxigenate. Rezultă o creştere în presiunea medie din artera pulmonară şi a circulației
eterogene a sângelui către diferite părți ale plămânului. În zonele cu debit crescut de sânge,
presiunea capilară transmurală creşte iar pereții capilarelor şi cei ai alveolelor pot fi distruşi.
Este afectată membrana alveo-capilare. Edem bogat în proteine grele şi celule roşii care trec
liber în alveole şi împiedică oxigenarea.

Fig.32.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 85

Cauze și consecințele edemului pulmonar

135
Fig.33.Ștefan Silbernagl, Florian Lang, fiziopatologie, atlas color, 2010, pag. 85

136
FIZIOPATOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE

Funcția de pace maker a inimii se bazează pe activitatea nodului sinoatrial(NSA), aflat la


joncțiunea dintre A.D. şi vena cavă superioară. Nodulul S.A. este irigat de o ramură din artera
coronară dreaptă şi din artera circumflexă.
Impulsul de la N.S.A. ajunge la nodulul atrio-ventricular (NAV) irigat de artera
descendentă posterioară. Conducerea prin NAV este exprimată de intervalul PR. Din N.A.V. ia
naştere fascicolul care traversează septul interventricular. Este irigat din artera NAV şi o ramură
din descendenta anterioară. Se ramifică în porțiunea inferioară cu traiect spre dreapta şi stânga
spre endocardul ventricular. Ramificația celor două ramuri formează rețeaua Hiss - Purkinje.

Fig.1. Sistemul de conducere intracardiac


Inima are 2 structuri esenţiale:
 țesutul excitoconductor:
o nodul Sinoatrial, Nodul Atrioventricular,
o fasciculul His şi rețeaua Purkinje.
 miocardul contractil: atriile şi ventriculele
În N.S.A. şi N.A.V., aritmiile sunt influențate de S.N. autonom. Vagul scade automatismul
N.S., încetineşte conducerea, creşte perioada refractară a țesutului din jurul N.S.A., prelungeşte
conducerea A-V. Simpaticul are efecte contrare.

Nodului sinoatrial(NSA):
 pacemaker-ul dominant al cordului,
 fiecare bătaie normală a inimii este inițiată de nodulul sinoatrial,
 frecvenţa sinusală în condiţii normale este de 60-100 bătăi pe minut,
 unda P reprezintă depolarizarea atrială.
Nodul Atrioventricular:
 reprezentat de segmentul PR ,

137
 are o frecvență normală înte 40-60 bătăi pe minut,
 acționează ca o sursă de rezervă a impulsurilor în cazul disfuncției sinoatriale
 locul de origine al ritmurilor juncționale.
Complexul QRS:
 reprezintă depolarizarea colectivă a ventriculilor(f.His şi a fibrelor Purkinje),
 locul de origine al ritmurilor ventriculare,
 are o frecvență normală de 20-40 bătăi pe minut.

Formarea şi conducerea stimulilor aparține țesutului specific al inimii. În condiții de


repaus în celulele miocardice există un potențial electric negativ de aproximativ - 80 - 90 mV.
Potențialul de repaus (de membrană) este determinat de distribuția K şi Na de o parte şi alta a
membranei. K este intracelular iar Na extracelular (polaritate pozitivă).
Activarea celulelor miocardice determină o mişcare a ionilor ducând la o depolarizare
tranzitorie - potențial de acțiune.
Potențialul de acțiune al miocardului are 5 faze:
 faza 0 – depolarizare rapidă determinată de influxul ionilor de Na în celulă, urmat
de un flux secundar de Ca,
 faza 1 – repolarizare inițială,
 faza 2 – faza de platou,
 faza 3 – repolarizare rapidă finală ,
 fazele 1 - 3 se bazează pe ieşirea K din celule,
 faza 4 – potenţialul de repaus, depolarizare diastolică.

138
Fas
a1 IV
Fa
0 mV
sa
Fa I III
2
Fas
sa
a3
0
- Fa
80 I
sa
m 4I
V
Fig.2.
Gradientul de Na caracterizează starea de excitație; potențialul de repaus este
determinat de K; potențialul de acțiune este determinat de Na.
Concentrația crescută de Na coboară rapid potențialul de repaus de la - 90 mV la -60 mV
- este nivelul de prag critic al potențialului de activare.
Continuarea pătrunderii Na îl duce până la + 30 mV cu inversiunea curbei potențialului
ce devine electropozitiv în interior şi electronegativ în exterior.
La suprafața celulei se exprimă un vector cu sens de la negativ la pozitiv; când tot
interiorul este pozitiv avem deflexiunea; începe repolarizarea acolo unde a început
depolarizarea; perioada de diastolă este perioada de polarizare, de repaus; perioada sistolică
este perioada de depolarizare.

139
Fig.3. Canalele Na+ cardiace
În ventricul excitația merge de la endocard spre epicard. Endocardul fiind mai bogat
vascularizat, excitația întârzie şi se repolarizează ultimul.

Fig.4 Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,197
Viteza de conducere a impulsului depinde de mărimea influxului ionic, direct
proporțional cu panta şi amplitudinea fazei O a potențialului de acțiune.

140
Fig.5. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag,199

Refractilitatea este o proprietate a celulei cardiace care se defineşte ca perioada de


recuperare de care are nevoie celula pentru a se reface după ce a fost descărcată. Poate fi:
 absolută când nici un stimul nu poate produce răspuns,
 efectivă când se poate produce un răspuns local, nepropagat,
 relativă de la sfârşitul perioadei efective până când celula este complet repolarizată.

141
Fig.6.

0 1 2 3 4

1 2
Perioadă 3
0 4
refractară ARP RRP

efectivă
Perioadă
refractară
absolută
Perioadă
refractară
relativă

Geneza tulburărilor de ritm

Aritmie este orice abatere de la ritmicitatea şi conductibilitatea cardiacă fiziologică ca o


consecință a:
 tulburărilor în funcția pace – maker –ului fiziologic,
 comutarea pace-maker-ului spre alte centre de automatism,

142
 generarea spontană a unor impulsuri anormale în orice parte a miocardului
contractil,
 blocarea transmiterii impulsului sau transmiterea pe căi anormale.
Aritmia cardiacă reprezintă deci modificarea frecvenţei sau a regularităţii ritmului cardiac;
acesta putând fi prea mare (tahicardie), prea mic (bradicardie) sau neregulat.
Cauze de aritmiilor
1. Cardiace: afecțiune cardiacă primară , C.I., cardiopatie reumatismală, afectare cardiacă
din hipertiroidism, miocardite, sindroame de preexcitare ventriculară, afecțiuni cardiace
congenitale.
2. Extracardiace: tulburări metabolice, anemii, tulburări electrolitice, intoxicații S.N.C.,
tulburări psihice.

Generarea de impulsuri anormale


(tulburări de generare)
Activitate declanşată
Conducerea anormală a
impulsurilor
(tulburări
Fig.7. de propagare)

I. Generare de impulsuri anormale(tulburări de generare) prin:


 automatism scăzut al nodului SA,
 automatism crescut al nodului SA,
 impulsuri ectopice în:
 ischemie, catecolamine, acidoză, hipopotasemia,
 potenţial membranar de repaus prea scăzut,
 valoarea pragului prea ridicată.
a) Ischemia, inflamația, tulburări electrolitice, factorii neuro-vegetativi, tratamente diferite,
determină alterări ale membranei sau modificări de gradiente electrolitice intra şi extracelulare cu
accelerarea intrării Na în celulă – hiperpolarizare şi întârzierea şi deprimarea polarizării. Acestea
determină înlocuirea pasivă, de necesitate a nodulului sinusal cu ritm de înlocuire, de necesitate, pasiv
(joncțional).
b) În alte stări patologice creşte automatismul centrilor infrasinusali ce depăşesc
posibilitățile nodulului sinusal de a emite stimuli rezultând ritmuri cardiace prin uzurpare sau
prin înlocuire activă.
Centrii infrasinusali pot emite stimuli

143
• fără a realiza un ritm persistent ca în extrasistole ce pot fi izolate, în salve sistematizate
sau nesistematizate
• cu frecvență crescută când determină tahicardii paroxistice sau fibrilație.
Creşterea automatismului apare în alte zone, cu fibre care au proprietate de automatism( la
nivelul atriilor, nodulului AV, fibrelor Purkinje).
Cauze:
• creşterea catecolaminelor endogene şi exogene,
• tulburări electrolitice – hiperkalemia,
• hipoxia sau ischemia,
• efecte mecanice - alungire a fibrelor,
• medicamente – digitală.
Canalele de Na nu se pot activa la un PA mai puțin negativ de – 55mv, aşa cum este atunci
când creşte K extracelular( hipoxie, acidoză, digitală). Depolarizarea va depinde doar de influxul
lent de Ca ce va crea un PA propriu cu amplitudine mai mică, fără platou şi care se poate
depolariza spontan.
II. Post potențiale cu caracter patologic - activitate declanșată –
Fiziologic, potențialul de acțiune este urmat de oscilații de potențial care au amplitudine şi
frecvență scăzută - post potențiale - nu ating nivel prag şi nu generează potențiale de acțiune. În
stări patologice pot creşte şi deveni potențiale de acțiune cu caracter patologic. Sunt aşa
numitele aritmii produse prin activitate trigger - pot fi produse de depolarizările
precoce(torsada vârfurilor) din fazele 2 şi 3 ale potențialului de acțiune sau de postdepolarizările
tardive după faza 3-a a potențialului de acțiune(intoxicație cu digoxin sau cu inhibitori ai
fosfodiesterazei).
Ritmurile prin activități declanşate(triggerid) necesită o schimbare a frecvenței cardiace,
nu se produc spontan. Apar precoce când durata PA este prelungită(QT).
Activitatea declanşată a fost observată în atrii, ventricule, rețea Hiss Purkinje în situații de:
• creştere a catecolaminelor,
• hiperK, hiperCa, hipotiroidie,
• după diuretice de ansă,
• după blocanți de canale de Na şi Ca, defecte genetice ale acestor canale,
• în alungirea potențialului de acțiune,
• ritmul idioventricular din infarctul miocardic,
• intoxicație digitalică(postdepolarizare tardivă),
• TV din efort(postdepolarizările tardive),
• torsada vârfurilor(postdepolarizările precoce).

144
Fig.8.

Postpotențiale de depolarizare:
 postdepolarizarea precoce, apare în ischemie, după antiaritmice
care prelungesc QT, în reperfuzie, tulb electrilitice, în fazele 2-3 ale repolarizării
prin acumulare intracelulară de K, Na, Ca prin încetinirea repolarizării.
 postdepolarizarea tardivă, apare în faza 4 prin creşterea Ca
intracelular, după digitală, în hipoxie, catecolamine şi amiodaronă.

III. Tulburările de propagare apar prin bloc, mecanism de reintrare și căi accesorii.
Mecanismul de reintrare
Mecanismul de reintrare constă în faptul că un impuls se reîntoarce şi activează din nou un
țesut miocardic. În mod normal nu se poate realiza întrucât țesutul miocardic prin care a trecut
intră în perioada refractară. Din cauza tulburărilor de conducere, un impuls poare recircula în
inimă, cauzând activarea repetitivă fără ca un nou impuls să fie generat. Aceste tulburări se
numesc aritmii prin reintrare.
În anumite stări patologice conducerea stimulului poate fi deprimată sau blocată prin
incapacitatea căii de conducere de-a ieşi din perioada refractară. Drept urmare, stimulul
ocoleşte teritoriul respectiv (refractar) şi activează teritorii vecine. Ajuns din nou în teritoriul
inițial apt acum de activare, reintră în teritoriile normale, rezultând o undă circulară prin
mecanisme de reintrare.

145
Fig.9. Mecanismul de reintrare

Sistemul Purkinje se ramifică în y către miocardul ventricular, brațul drept având o


perioadă refractară mai lungă. Un stimul prematur blochează ramura dreaptă şi încetineşte
conducerea în ramura stângă. Stimulul încearcă reintrarea prin locul inițial al blocului, dar nu
reuşeşte pentru că acesta se află în perioadă refractară. Un alt stimul precoce va bloca din nou
dreapta dar conducerea lentă prin brațul stâng va permite ca prima porțiune a blocului să-şi
recupereze încărcătura ionică, impulsul poate circula prin el şi realizează un circuit de reintrare.
Pentru realizarea circuitului de intrare sunt necesare câteva condiții:
 neomogenitate electrofiziologică - diferențe de conductibilitate şi de perioade
refractare,
 existența unui bloc unidirecțional al unei căi,
 existența unei căi lente pe o cale alternativă permițând căi inițiale blocate să-şi refacă
excitabilitatea,
 reexcitarea căii inițiale blocate ducând la închiderea circuitului.
Cauze directe ale mecanismului de reintrare sunt:
• calea prea lungă,
• perioadă refractară prea scurtă,
• propagarea excitației prea lentă.

146
Fig. 10. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag.203.

Sunt câteva mecanisme prin care se realizează reintrarea:


 conducerea lentă urmare a modificării proprietății de conducere normală cu
deprimarea conductibilității şi a răspunsului rapid al potențialului de acțiune(cale
prea lungă),
 blocul unidirecțional prin scăderea potențialului restant al membranei,
 sumația în situația când există un anumit aranjament al fibrelor care permit ca
două impulsuri să-şi amplifice efectul,
 inhibiția atunci când un impuls nu poate trece printr-un segment deprimat
accentuează refractilitatea şi pentru un stimul care urmează,
 reflecția, posibilitatea unui stimul de a se reîntoarce printr-un segment cu
conducere deprimată.
Se utilizează termeni de micro reintrare când circuitul este mic şi de macroreintrare.
Frecvența este foarte mare şi preia activitatea întregului miocard pentru un timp.
Reintrarea este cel mai frecvent mecanism de producere a tahiaritmiilor paroxistice ca:
tahicardii paroxistice, fibrilație, flutter.
În leziunile severe stimulul nu mai poate ocoli teritoriul refractar şi este blocat acolo
rezultând blocuri 2/1, 3/1 sau nesistematizate. Pauzele ce se succed stimulului blocat dau
aritmii.

147
Condiții primare ce răspund de apariția tulburărilor de ritm prin mecanismele
anterioare:
a) Modificările geometriei sinciţiului funcţional miocardic.
Slaba rezistență a discurilor intercalare conferă miocardului un aspect sincițial şi
continuitate funcțională. Alterarea organică sau funcțională modifică geometria sincițiului
funcțional. Conducerea impulsului poate fi blocată, deviată sau deprimată creându-se condiții
intrării în funcțiune a mecanismului de reintrare.

b) Modificarea raportului între suprafaţa activă şi suprafaţa de activat: scoaterea din funcțiune
a unui teritoriu din țesutul specific modifică acest raport, determinând neomeogenitate
electrică a miocardului şi aritmii. În hipertrofia ventriculară se modifică raportul prin creşterea
suprafeței pasive de activat.

c) Realizarea unei depolarizări incomplete pe anumite teritorii: este perturbată mişcarea


electrolitică proprie stării de depolarizare şi repolarizare. Pompa Na/K mai puțin activă. Viteza
de conducere a impulsului depinde de mărimea fluxului ionic (Na şi Ca) fiind direct
proporțională cu panta şi amplitudinea fazei O a potențialului de acțiune. Cu cât potențialul de
prag se situează spre valori pozitive şi cu cât panta depolarizării este mai lentă; cu cât este mai
lentă panta fazei O a potențialului de acțiune şi viteza de conducere mai mică.
Deci potențialul de repaus nu mai ajunge la - 90 mV, rămâne aproape de nivelul de prag
şi apar noi potențiale manifestate prin Ex, tahicardii, fibrilație.

Clasificarea aritmiilor

I. Aritmii prin tulburări ale generării impulsului


1. Tulburări la nivelul miocardului excitoconductor
 tulburările pace-makerului fiziologic,
 tulburarea generării impulsurilor la nivelul altor structuri fiziologice
dotate cu automatism,
 tulburările generării impulsurilor în țesut excitoconductor restant.
2. Apariţia unor focare generatoare de impulsuri la nivelul miocardului contractil

II. Aritmii prin tulburări ale conducerii impulsurilor


1. Tulburări ale conducerii pe căi şi structuri normale
 blocurile
 tulburări de conducere cu repercursiuni complexe
2. Tulburări de conducere în prezenţa unor căi accesorii

148
III. Aritmii prin tulburări mixte în formarea și conducerea impulsurilor

IV. Aritmii cardiace complexe iatrogene

Tahiaritmiile

Tahiaritmiile se produc prin:


o tulburări în formarea impulsului
o tulburări de propagare a impulsului
Tulburările în formarea impulsului apar prin creşterea automatismului şi prin activitate
declanşată.
Tahicardia sinusală se caracterizează de:
• frecvență >100/min,
• apare în efort, febră, deshidratare, anxietate, hTA, tireotoxicoză, hipoxemie, ICC,
• undă P normală, PR normal sau scurtat, QRS precedate de undă P.

Fig. 11. EKG. Tahicardia sinusală

Tahicardiile paroxistice supraventriculare(FC 150-250/min)


Cauze obişnuite: cafea, alcool, stres.
Mecanismul de producere a TPSV este o mişcare circulară la nivelul nodului A-V. Se
produce reîntoarcerea impulsului printr-o cale intranodală care prin repetare dezvoltă o mişcare
circulară ce este de fapt rezultatul unei disociații longitudinale funcționale a 2 căi intranodale cu
perioade refractare şi conductibilitate diferită:
- cale cu conducere lentă şi celule tip 
- cale cu conducere rapidă şi celule tip 
Impulsul condus pe calea rapidă se întoarce pe cea lentă.
In caz de bătăi premature conducerea se poate realiza pe calea lentă (este blocată cea
rapidă) cu creşterea timpului de conducere A-V, dar cu posibilitatea ca impulsul să urce

149
retrograd pe calea rapidă devenită în timp excitabilă. O singură întoarcere realizează un ecou
atrial , bătaie reciprocă. Realizarea mişcării circulare  TPSV.
Mişcarea de reintrare poate fi inițiată şi de o Ex. joncțională sau ventriculară în
conducerea retrogradă.
Oprirea mişcării circulare se produce când:
- există o fisură între capul şi coada mişcării circulare,
- când se lungeşte perioada refractară a nodului (calea lentă),
- când se modifică relația dintre conducerea antero şi retrogradă; (stimulare vagală,
digitală, propranolol, verapamil) sau blochează calea rapidă (chinidina,
procainamidă).

Fig. 12. Traseu deTSV

În mod normal, impulsul se propagă uniform prin toată rețeaua ventriculară. Pe porțiuni
cu conductibilitate deprimată, propagarea impulsului este diminuată cu posibilitatea ca la ieşire
să găsească țesut excitabil şi să se producă Ex. V sau T.V.. În zone ischemiate pot apare
fenomenele de inhibiție sau sumație la instalarea unei mişcări de reintrare. Alteori poate apărea
o tulburare de conducere tip Wenckebach.

Extrasistolele

Extrasistolele atriale apar la 60% din adulții sănătoşi. Reprezintă descărcări ectopice
atriale, premature urmate de QRS.
Caracteristici:
 undă P prematură cu morfologie modificată,
 Ex. precoce cu PR alungit după o undă P prematură,

150
 urmată de pauză necompensatorie, suma intervalelor PP pre şi post Ex este mai mică decât
suma a două intervale ale ritmului sinusal,
 QRS este normal, se modifică numai când impulsul prematur ajunge în perioada refractară
relativă a sistemului Hiss Purkinje.
Cauze: cardiopatie ischemică, valvulopatii, HTA,alcool, medicamente, fumat.
Extrasistolele joncționale au originea în fascicolul Hiss, se asociază cu intoxicația digitalică şi boli
cardiace, pot fi conduse retrograd sau anterograd, QRS neprecedat de undă P; unde P
retrograde(negative în DI, DIII, aVF) după QRS.

Fig. 13.

Extrasistola ventriculară este depolarizarea ventriculară prematură generată de un


impuls ectopic apărut în țesutul specific de sub bifurcația fasciculului His.
Depolarizează inițial o mică zonă după care se propagă din aproape în aproape realizând
pe EKg:
 complex QRS lărgit>0,14s cu morfologie modificată,
 fără undă P,
 pot fi focale (uni) când au aceeaşi morfologie sau multifocale cu morfologie diferită;
intercalate realizând aspect de bigeminism, trigeminism,
 >5 Ex/min realizează TV,
 nu se transmit anterograd, sunt urmate de pauză compensatorie( intervalul dintre
bătăile sinusale care încadrează EXV este egal cu 2 intervale RR sinusale),
 unele pot prezenta conducere retrogradă spre atrii cu unde P neg în DII, DIII, aVF, pot
descărca NSA, prezintă pauză necompensatorie,
 prezența unei Ex. precoce după complexul precedent are un prognostic
sever(fenomenul R/T), ca şi o frecvență de peste 10/min şi polimorfismul.

151
Fig. 14.

Fig.15. Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag.206-207

Fibrilația atrială (FIA) este o tulburare de ritm atrial determinată de descărcări foarte rapide,
haotice ale miocardului atrial.
• frecvență depolarizărilor peste 350  600-700/min,
• activitate atrială haotică, ineficientă,
• lipsa contracției atriale realizează condiții pentru formarea trombilor,
• transmiterea este de la 40-50  180-200 bătăi/min.

152
Fig. 16.
• EKG
o absența undelor P,
o răspuns ventricular neregulat, QRS la intervale neregulate datorită multitudinii
de impulsuri atriale care pătrund în NAV şi-l fac refractar,
o frecvența de 30-60/min sugerează un bloc.
Mecanisme de formare şi menținerea FIA.:
 formarea unifocală a impulsului(explică debutul),
 formarea multifocală,
 microreintrarea este cea mai plauzibilă.
Reintrarea este posibilă în următoarele condiții:
 prelungirea căii de parcurs(dilatarea inimii),
 încetinirea vitezei de propagare(ischemie, hiper K),
 scurtarea perioadei refractare( şi  stimulante, stimularea electrică repetitivă).
Sunt 2 forme de debut:
- tip A rapid inițiat de o bătaie extrasistolică atrială care depolarizează neomogen
miocardul,
- tip B sau progresiv urmare a unei tahicardii atriale susținute.
Oprirea poate fi:
- bruscă pe o cale rapidă şi trecerea spre ritm sinusal,
- lentă pe cale lungă cu trecerea spre flutter şi revenire la ritm sinusal.
FiA poate fi paroxistică sau permanentă.
Răspunsul ventricular poate fi bradi, normo, sau tahiaritmic. Creşterea vitezei
microcircuitelor în FIA , poate determina autoblocarea lor şi trecerea la ritm sinusal. Acestea
răspund la tratament digitalic.
În FiA cronică viteza circuitelor este mai scăzută, ele fiind realizate pe un miocard mai
afectat organic. Trecerea la ritm sinusal este mai lentă, realizându-se prin creşterea
refractibilității miocardului (se pretează la tratament cu chinidină).
153
FiA bradiaritmică presupune prezența unei tulburări de conducere A-V sau o boală de
nod sinusal.
FiA cu frecvență crescută presupune fie: conduceri A-V bună sau trecere spre Flutter
atrial.
FiA apare în stres emoțional, postoperator, în intoxicația alcoolică acută, cardita
reumatismală, boli mitrale, hipertensiune, boli pulmonare cronice, cardiomiopatie
dilatativă,pericardită, DSA, tireotixicoze(prima manifestare), faza tahicardică a sindromului
tahicardie- bradicardie.
Rolul morbid al FiA depinde de: frecvență care poate genera hipotensiune, angină,
congestie pulmonară; durata pauzei după oprire care poate genera sincope; riscul emboliilor
sistemice la cei cu valvulopatii reumatismale; pierderea contribuției atriale la debitul cardiac ce
poate genera oboseală; de anxietatea secundară palpitațiilor.

Fig.17. FIA
Flutter-ul atrial este o tulburare de ritm atrial cu depolarizare regulată, regulat
300/min şi o frecvență ventriculară de 150/min.
Ekg: înlocuirea activității atriale(P) cu unde F aspect de “dinți de fierăstrău”, regulați ce
semnifică activitatea atrială, mai evidentă în derivațiile inferioare.; absența liniei izoelectrice,
transmiterea la ventriculi este parțială prin realizarea unui bloc A-V, 2/1; 3/1; 4/1.

154
Teoria unanim acceptată este cea a mişcării circulare în jurul celor 2 vene cave, coboară prin
A.D. şi urcă prin A.S.
Apariția blocului A.V. se explică prin conduceri A.V ascunse care penetrând incomplet aduc
porțiunea joncțională în faza refractară. Viteza undei circulare poate scădea tahicardie atrială
în bloc, sau poate creşte FIA.

Fig.18.

Apare în boli cardiace organice şi poate fi paroxistic sau permanent.


Cauze frecvente: fumat, alcool, stres, patologie valvulară, cardiomiopatii ischemice,
dilatative, hipertrofice, CPC, HTA, diselectrolitemii, discrinii(hipertiroidie).

Tahicardia ventriculară (T.V.) este reprezentată de trei sau mai multe bătăi
succesive( QRS largi) printr-o depolarizare rapidă ventriculară. Este acea tahicardie care durează
mai mult de 30s sau care necesită oprire pentru că generează colaps hemodinamic.
În producerea ei se susține teoria zonei vulnerabile a ventriculilor (corespunde undei T,
faza 3 a potențialului de acțiune) când ventriculii prezintă instabilitate electrică şi orice stimul
poate declanşa răspunsuri repetitive.
Durata depolarizării în faza 3 a potențialului de acțiune este neomogenă şi-n condiția de
ischemie, exces de digitală, sindrom Q-T scurt, pot crea condiții pentru mecanismul de reintrare.
Apare în cardiopatii ischemice, infarct miocardic, tulburări metabolice, sindrom QT prelungit,
intoxicații medicamentoase. EKG: FC>100/min; QRS largi.

155
Fig.19.

Fibrilația ventriculară apare în cardiopatia ischemică, după aritmice, în hipoxie, în


sindromul WPW cu răspuns ventricular foarte rapid. În boala coronariană este inițiată de o
extrasistolă ce va genera o TV rapidă polimorfă ce degenerează în FV(ondulația liniei de bază).
Flutterul ventricular apare ca o undă sinusoidală cu o frecvență de 150-300/min,
debutează cu o secvență rapidă de TV care va genera microcircuite de reintrare. Se recunoaşte
prin ondulații neregulate, grosolane, cu amplitudine şi frecvență neregulată.

Fig.20.

156
Bradiaritmiile

Bradiaritmiile cuprind tulburările funcției nodulului sinusal şi tulburările de conducere


atrio ventriculare. NSA răspunde la creşterea tonusului simpatic prin receptorii ß adrenergici şi
la descreşterea tonusului parasimpatic prin receptorii muscarinici.

Disfuncţia de nodul sinusal


Etiologie
 vârstnici, amiloidoză, infiltrarea miocardului atrial,
 hipotiroidismul, icterul mecanic, hipotermia, hipervagotomia,
 hipoxia severă, hipercapnie, febră tifoidă şi bruceloza,
 HTA acută, digitală, ß blocante.
Bradicardia sinusală se defineşte de o frecvență sub 60 bătăi pe minut, iar tahicardia de o
frecvență de peste 100 bătăi pe minut.

Fig.21.
Sindromul sinusului bolnav(amețeli, sincope, IC congestivă) se manifestă prin bradicardie
severă, bloc sinoatrial sau oprire sinusală.
Sindromul tahicardie bradicardie cuprinde o aritmie atrială paroxistică urmată de pauze
sinusale lungi.
Aritmia sinusală respiratorie se manifestă prin tahicardie în inspir şi bradicardie în expir în
relație directă cu modificarea tonusului vagal în respirație(în inspir se eliberează mai multă
acetilcolină).
EKG
 bloc SA de ieşire grad I o alungire a timpului de conducere de la NS la miocardul
atrial- nu se evidențiază pe EKG;
 bloc SA de ieşire grad II- blocare intermitentă a unui impuls atrial, evidențiat pe EKG
prin absența intermitentă a undelor P;
 bloc SA de ieşire grad III- absența activității atriale sau apariția unui focar ectopic.

157
Fig.22.

Tulburări de conducere atrio ventriculare

Nodulul atrioventricular este influențat de tonusul sistemului nervos autonom. Tulburări ale
conducerii atrioventriculare apar în:
 cardiopatia ischemică: infarctul miocardic acut(inferior), spasmul coronarei drepte,
 după droguri ca digitala ß blocante, blocanți ai canalelor de calciu,
 infecții acute: miocardita virală, mononucleoza infecțioasă,
 alte boli ca: boala Lyme, amiloidoza, mezoteliomul cardiac,
 congenital,
 boli degenerative.
Între bolile degenerative sunt mai cunoscute: boala Lev indusă de o calcificare şi sclerozare
a scheletului cardiac fibros ce interesează valvele aortice şi mitrale, nucleul fibros central şi zona
mijlocie a septului interventricular şi boala Lenegre, o afectare primară sclerodegenerativă a
țesutului de conducere.
Blocurile reprezintă întârzierea sau blocarea conducerii impulsului.
Sunt descrise trei tipuri de blocuri:
 gradul I – alungirea conducerii A-V;PR >0,20s,

Fig.23.

158
 gradul II – oprire intermitentă a conducerii:
MobitzI
 alungirea progresivă până la blocaj(perioade Wenkebach),
 QRS normal,
 prelungirea progresivă a intervalului PR până la blocarea unui impuls atrial,
 pauza care urmează este mai mică decât două intervale sinusale
normale(compensatorie),
 PR al primului impuls condus este mai scurt decât al ultimului,
 apare în IM inferior,
 în intoxicația cu digitală,
 betablocante şi blocantele canalelor de calciu,
 tonus vagal crescut.

Fig.24.

Mobitz II
 apare prin blocarea bruscă a unor unde P fără modificări anterioare ale PR
 când al 2-lea sau al 3-lea este blocat,este bloc 2/1 sau 3/1.,
 este afectat sistemul Hiss Purkinje,
 QRS este prelungit, trece frecvent în bloc total,
 apare la debutul infarctului antero septal şi în boli sclerodegenerative şi calcifiante ale
scheletului fibros al inimii.

Fig.25.
 gradul III, bloc total,
 ventriculul fiind activat de un ritm idioventricular,

159
 constă în blocarea totală de transmitere a impulsurilor atriale spre ventriculi,
 QRS are o frecvență de 40-55/min, creşte la atropină, sau efort,
 cel congenital este localizat în NAV,
 dacă blocul este localizat în fascicul Hiss, ritmul este puțin influențat de atropină,
 QRS larg cu frecvență de sub 40/min, sediul blocului este în sau sub fascicul Hiss şi
necesită pace-maker.

Fig.26.

După localizare blocurile pot fi:


 suprahisienie(Ekg îngustat),
 intrahisienie,
 subhisienie(Ekg: QRS lărgit).
Tulburări de conducere subjoncţionale sau ventriculare interesează sistemul de conducere
sub bifurcarea fascicolului Hiss şi în ramurile dreaptă şi stângă.
Sistemul de conducere ventricular este format din ramură dreaptă şi ramură stângă cu
diviziunea anterioară şi posterioară. Pe Ekg: complex QRS lărgit.
Blocurile pot fi:
- unifasciculare: BRD, HAS, HPS, BRS;
- bifasciculare: asociere de BRD cu HAS sau HPS;
- trifasciculare asociind: bloc complet A-V cu QRS lărgi; BRD cu HAS sau
posterior; BRD cu HAS sau HPS şi bloc A-V gr. I sau II.
Depolarizarea zonei cu blocul se face mai încet dinspre regiunile vecine, sunt blocuri
incomplete. Sunt condiții favorizante pentru apariția aritmiilor ventriculare datorită posibilității
de manifestare a fenomenului de microreintrare.

Disociația atrioventriculară

Disociația atrioventriculară se produce atunci când atriile şi ventriculii sunt comandați de


doi centrii ectopici separați.
 izoritmică când ritmul sinusal şi cel de scăpare au frecvențe apropiate(P înainte, după
sau în complex QRS),

160
 prin interferență prin accelerarea activității centrilor inferiori nodului sinusal; apare
în TV din intoxicațiile digitalice, infarct, după intervenții pe cord.

Tulburări de conducere în prezenţa unor căi accesorii


Există defecte congenitale cu căi accesorii formate din muşchi efector atrial care au o
viteză de conducere superioară celei fiziologice.
Atunci când ventriculii sunt activați pe două căi, una fiind precoce se numeşte
preexcitație.
Căile accesorii A-V sunt:
o căi musculare între A şi V. fascicul Kent,
o căi musculare cu o extremitate inserată în țesutul normal: tracturi nodale,
fascicul James, Brechenbacher, nodoventriculari, fasciculo-ventriculare –
Mahaim.

Fig.27.

 Sindromul de preexcitație
Sindrom Wolf – Parkinson – White prin fascicul Kent produce o depolarizare precoce
a ventriculului. După unda P apare o undă triunghiulară numită (delta) ce
reprezintă vectorul electric al zonei preexcitate. Predispune la T.V., F.V.

161
Fig.28.

Fig.29. . Ștefan Silbernagi, Florian Lang, fiz, atlas color, ed. Callisto, 2010, pag.205
Sindromul Lown – Ganong – Levine (L.G.L.), sau sindrom PQ scurt, QRS normal – prin fascicul
James. Poate favoriza mişcarea de reintrare cu producerea de ritm reciproc şi T.P.S.V.
Conducerea prin fibre Mahainn realizează o preexcitare ventriculară cu conducere A- V normală.

Fig.30.

162
Aritmii cardiace complexe iatrogene
o determinate de droguri
o aritmii determinate de pace makerii artificiali
Digitalele prin administrare în exces; asociat cu lipsa de K şi în prezența unor leziuni
organice.
Efectele excitante stau la baza: Ex. V (bigeminate), T.A. focale, ritm joncțional, T.V. (torsadă),
tahicardii bifocale.
Efecte suprimante: bradicardie sinusală, bloc sinoatrial cu perioade Wenkebah, bloc A-V gr. I şi
II, bloc de ramură.
Efecte combinate în: tahicardia atrială cu bloc A-V, sindrom bradicardie – tahicardie, FiA cu
ritm joncțional.
Medicaţia simpaticomimetică creşte automatismul celulelor tip pace maker latent,
creşte excitabilitatea celulelor efectoare şi intensifică conducerea impulsului. Produce ExA, ExV,
T.A. şi T.V.
Medicaţia antiaritmică
 bloc total după : verapamil, propranolol, mexilen;
 bradicardii după lidocaină, amiodaronă, propranolol;
 torsada vârfurilor după chinidină.

Consecințele hemodinamice ale aritmiilor

1. Consecinţele modificării F.C.


Tahicardia este un mecanism compensator în febră, I.C.; creşterea F.C la 80/min nu afectează
debitul sistolic datorită mecanismului F. Starling; între 80 – 150 – 160/min D.C. creşte
proporțional cu frecvența; peste 160/min este afectată faza de umplere rapidă şi scade D.S. şi
D.C.; creşte consumul de O2 al miocardului; scade eficiența mecanică a cordului.
Bradicardiile în anumite limite au efect benefic pe cord.
În blocul A.V. complet, indicele cardiac este diminuat, diferența arterio venoasă a O 2 este
mare, presiunea pulsului este mare. Se instalează rapid I.C. în condiții de efort, emoții.
2. Consecinţele întreruperii regularităţii contracţiilor atriale: sunt în strânsă legătură cu F.C.; la
frecvențe mari scade eficiența pompei cardiace.
3. Consecinţele modificării corelaţiilor temporale între sistola atrială şi ventriculară
În FluA şi FiA se produce reducerea D.C. prin anihilarea efectului de pompă ajutătoare a
atriilor şi prin împiedicarea întoarcerii venoase. Sistola atrială contribuie cu 20% la umplerea
ventriculară şi la închiderea A-V.
4. Consecinţele FiA
Principalul efect este reducerea umplerii ventriculare. Efectele sunt compensate de
mecanisme periferice.
163