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HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL DEL ADULTO

1. ANALISIS DEL PACIENTE:


1.1-. DATOS DE FILIACION:

 Nombre y Apellido:……………………………………………………………………………………………………….
 Edad:…………… Sexo:………………… Ocupación:…………………… Religión:………….…………………
 Fecha y lugar de nacimiento:…………………………………………………………….………………….……….
 Domicilio:…………………………………………………. Estado Civil:………………………………………………
 Transferido:……………………………………………………………………………………………………………………

1.2 -. ASPECTO SOCIO-ECONOMICO Y CULTURAL:


 Ocupación:………………………………………. Lugar de trabajo:………………………………………………..
 Horario de trabajo:……………………… Condición laboral:……………………………………………………
 Ingreso familiar: Diario ( ) Semanal ( ) Quincenal ( ) Mensual ( )
 Cantidad: S/……………………………………. Gasto alimentario:……………………………………………….
 Carga Familiar:……………………………………………………………………………………………….………………
 Condición de Vivienda. Propia ( ) Alquilada ( ) Prestada ( )
 Material de Construcción:………………………………….. Paredes: ………………………………………….
Tipo de piso………………………………………………… Tipo de techo:………………………………………….
N° de habitaciones:……………………………………… N° de ventanas:………………………………………
 N° de Personas que habitan:…………………………………………………………………………………………
 Condiciones Sanitarias:
Abastecimiento de agua: SI ( ) NO ( ) Obtención:…………………………………..
Disposición de excretas:
Inodoro ( ) Pozo ciego ( ) Letrina ( ) Otros:…………..………………………...
 Luz: Eléctrica ( ) Linterna ( ) Vela ( ) Candil ( ) otros:……………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Vectores de contaminación:…………………………………………………………………………………………..
 Eliminación de basura: Incineración ( ) Carro colector ( ) Otros:…………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
1.3-. EVALUACION NUTRICIONAL.
ANTOPOMETRIA
 Peso actual:………………… P. Usual:……………. P. Ideal:………. P. Seco:……………
 Talla:……………………………
 Circunferencia de muñeca:……………………..
 PACIENTE INMOVILIZADO:
Extensión de la brazada : EB =……………………………………………
Perímetro del abdomen : PA =…………………………………………….
Perímetro del antebrazo : PAB =……………………………………………..
Perímetro del brazo : PB =……………………………………………..
Perímetro mínimo del cuello : PMC =…………………………………………….
Perímetro del muslo distal : PMD =…………………………………………….
Perímetro de la pantorrilla : PP =……………………………………………
Altura de rodilla (talla) : AR =……………………………………………
- CLINICA
 Aspecto general: ABEG ( ) AREG ( ) AMEG ( )
AMEH ( ) AREH ( ) ABEH ( )
UBICACIÓN SIGNOS CLINICOS DEFICIENCIAS
Cabello ………………………….. ………………………………
Cara ………………………….. ………………………………
Ojos ………………………….. ………………………………
Labios ………………………….. ………………………………
Lengua ………………………….. ………………………………
Dientes ………………………….. ………………………………
Encías ………………………….. ………………………………
Piel ………………………….. ………………………………
Uñas ………………………….. ………………………………
Sist. Esquelético ………………………….. ………………………………
Tej. Muscular ………………………….. ……………………………..

 BIOQUIMICA
Datos: Fecha 1ra. Cons. Fecha Ult. Cons. Valor normal:
( ) ( )
 SANGRE
Albuminas totales ……………………… ………………………… ………………………
Bilirrubinas ……………………… ………………………… ………………………
Calcio total ……………………… ………………………… ………………………
Colesterol ……………………… ………………………… ………………………
HDL ……………………… ………………………… ………………………
LDL ……………………… ………………………… ………………………
Creatinina ……………………… ………………………… ………………………
Globulinas ……………………… ………………………… ………………………
Glucosa ……………………… ………………………… ………………………
Hemoglobina ……………………… ………………………… ………………………
Triglicéridos ……………………… ………………………… ………………………
Fosfolípidos …………………….. ………………………… ………………………
Linfocitos …………………….. ………………………… ………………………
Leucocitos …………………….. ………………………… ………………………
Monocitos …………………….. …………………………. ………………………
Eritrocitos …………………….. …………………………. ………………………
Plaquetas …………………….. …………………………. ………………………
Transaminasas …………………….. …………………………. ………………………
Sodio …………………….. …………………………. ………………………
Urea …………………….. …………………………. ………………………

ORINA
Ac. Urico …………………….. …………………………... ………………………
Creatinina …………………….. …………………………… ………………………
Potasio ……………………. …………………………… ………………………
Sodio ……………………… ……………………………. ……………………..
Urea ……………………… ……………………………. ……………………..
Calcio ……………………… ……………………………. ………………………
Amoniaco ……………………… ……………………………. ………………………
Glucosa ……………………… ……………………………. ………………………
Balance hídrico ……………………… …………………………… …………………….

VALOR DE LA DIETA (recordatorio de 24 horas)


ALIMENTO CANTIDAD OBSERVACION

Desayuno

Almuerzo

Comida

Adicional

1.4. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:


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DIAGNOSTICO CLINICO:
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ANAMNESIS ALIMENTARIA:
 Hambre:…………………………………… Apetito:…………………………………..
 Formas de masticación: Lenta ( ) Normal ( ) Rápida ( )
 Temperatura de comida: Fría ( ) Caliente ( ) Normal ( )

SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A LA ALIMENTACION


 Anorexia:…………………………. Hiporexia:…………………………
 Nauseas:………………………….. Vómitos:……………………………
 Flatulencia:………………………. Aerofagia:…………………………
 Estreñimiento:…………………. Diarreas:………………………….
HABITOS NOCIVOS
 Café : SI ( ) NO ( )
 Cigarros : SI ( ) NO ( )
 Ají : SI ( ) NO ( )
 Condimentos : SI ( ) NO ( )
 Alcohol : SI ( ) NO ( )
 Drogas : SI ( ) NO ( )
 Intolerancia alimentaria : SI ( ) NO ( ) Cuáles:……………………….
 Alergia alimentaria : SI ( ) NO ( ) Cuáles:……………………….
 Alimentos que le agrada: ……………………………………………………………………………….
 Alimentos que más consume: ………………………………………………………………………..

1.5. DESCRIPCION NARRATIVA GENERAL DEL PACIENTE


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1.6. PLANTEAMIENTO:
 Problema:
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 Hipótesis:
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 Objetivos:
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2. TRATAMIENTO NUTRICIONAL:
2.1 PRESCRIPCION DIETETICA:
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2.2 CALCULO ENERGETICO:
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2.3 DISTRIBUCION PORCENTUAL (Formula – Receta)
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 CARACTERES DEL REGIMEN:
- Características físicas:
Consistencia: …………………………Tᵒ………………….Nᵒ de Comidas: …………………….
- Características Químicas:
Sabor: …………………………………………………………………………………………………………….
2.4 ESQUEMA DIETETICO:
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