SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Pekerjaan :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sebagai orang tua dari Calon Mahasiswa Baru
Universitas ……….. Surabaya, Program Study ……………… yang diterima pada tahun
akademik 2018 melalui jalur SNMPTN dengan penjelasan sebagai berikut:

Nama Calon Mahasiswa :

- Tempat & Tgl Lahir :
- Agama :
- Program Study :
- Jurusan :
- Program : Strata 1
- Alamat Rumah :

Saat ini kami hidup bersama keluarga dengan Istri dan dua orang anak, untuk membiayai
kebutuhan hidup sehari-hari dan biaya kuliah, dari pendapatan kami sebagai karyawan swasta
dengan status PKWT dan melibatkan usaha dari istri dirumah untuk biaya kebutuhan kami.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan ini
terbukti tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi yang berlaku di Universitas Airlangga
Surabaya.

Surabaya, …. April 2018

Yang membuat pernyataan,

(…………………)
Mengetahui :

Ketua RW. 0…. Ketua RT. 00…

(.................................) (…………………)