Penyakit dalam Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya

idak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak

Neurologis Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Anastesi Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Bedah toraks Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Pemeriksaan Penunjang:
EKG Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐TidakIya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Lab Darah Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐TidakIya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Ro Thorax Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐TidakIya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Ekokardiogram Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐TidakIya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Tindakan:
Pasang infus lengan kiri Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Pasang kondom/kateter Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Pasang elektroda 12 lead Iya ☐Tidak
Pasang patch 3 dimensi Iya ☐Tidak
Sterilisasi area lipat paha Iya ☐Tidak
Sterilisasi are Iya ☐Tidak
jugular/subclavia
Anastesi lokal dengan Iya ☐Tidak
Lidokain
Pungis untuk akses via Iya ☐Tidak
emoralis dan pasang
Sheath
Masukkan elektroda Iya ☐Tidak
quadripolar ke HR-HBR-
RV
Masukkan elektroda Iya ☐Tidak
decapollar ke sinus
koronarius
Masukkan elektroda Iya ☐Tidak
balloon array
Melakukan studi Iya ☐Tidak
Elektrofisiologi
Melakukan pungsi trans- Iya ☐Tidak
Septal
Membuat geometri 3 Iya ☐Tidak
Dimensi
Melakukan ablasi Iya ☐Tidak
Melakukan studi Iya ☐Tidak
elektrofisiologi pasca
Ablasi
Obat Obatan:
Oksigen Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Amiodarone IV Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Adenosin IV Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Adrenalin IV Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Nitroglisrerin IV Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Pembiusan umum gas: Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
……………………
Pembiusan umum injeksi: Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Propofol (1 ampul)
Midazolam (10mg)
Pethidin
Pembiusan lokal: Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Lidocaine 2% (15
ampul)
Marcaine (2 fl)
Nutrisi
 kal//kgBB/hari Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Protein gram/hari Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak

Mobilisasi
Tirah Baring Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Duduk Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Berdiri Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Jalan Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Hasil (Outcome):
Target ablasi hilang Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Konversi ke irama sinus Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Rekurensi takikardia Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Pendidikan/Edukasi:
....................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
....................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
...................... Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak Iya ☐Tidak
Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM
DPJP Admisi: Utama
DPJP: Penyerta
DPJP Operasi:
No Yang Membuat Tanda Tangan
Verifikator:
1

2
Di Setujui Oleh

Ketua Komite Medik Ketua KSM Umum