Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
A. Identifikasi
1. Bayi
Nama Inisial : Bayi Ny. B
Tempat/Jam Lahir : Banjarmasin, 7 Juli 2019/00.34 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Ibu
Nama Inisial : Ny. B
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Banjarmasin, (29 tahun)
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara :( √ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan :( √ ) Indonesia
( √ ) Daerah Banjarmasin ( ) Asing
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : jl martapura lama
3. Ayah
Nama Inisial : Tn. I
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Banjarmasin (31 Tahun)
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara :( √ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan :( √ ) Indonesia
( √ ) Daerah Banjarmasin ( ) Asing
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : jl. Martapura lama
4. Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Alamat : Jl. Martapura lama
Hubungan dengan Klien : Orang tua Klien
B. Data Medik
1. Dikirim oleh :( √ ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya)
( ) Lain-lain
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BBLR
b. Saat pengkajian : BBLR
C. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : SPT BK
Pertolongan persalinan : Dokter dan tim medis lainnya
Usia kehamilan : ( ) Post term
( √ ) Aterm (37 minggu)
( ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke : (2) Hidup: Anak : (3)
Meninggal : ( )
Lama persalinan : Kala I :
Kala II :
Kala III :
Waktu pecah ketuban :
Warna air ketuban : jernih
Bayi lahir :( √ ) Menangis ( ) Tidak
menangis
Resusitasi :( ) Dilakukan (√) Tidak
dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan ( ) Tidak
dilakukan
Alasan :
APGAR SCORE : Lahir segera menangais
D. Riwayat Kehamilan
Antenatal Care : ( √ ) Dokter 3-4 kali
( √ ) Bidan 10 kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-
lain .........................................................................
Imunisasi TT : ibu klien mengatakan ibunya mendapatkan
imunisasi TT sebanyak 2 kali selama kehamilan
Tablet Fe : ibu klien mengatakan ibu klien mendapatkan
tablet Fe dari bidan dan rutin meminumnya selama kehamilan
Keluhan
Trimester I : tidak ada keluhan
Trimester II : tidak ada keluhan
Trimester III : tidak ada keluhan
Kebiasaan waktu hamil
Makan : ibu klien mengatakan nafsu makannya seperti
biasa saat tidak hamil
Minum : ibu klien mengatakan biasa mengkonsumsi
susu khusus ibu hamil
Obat-obatan : ibu klien mengatakan tidak mengkonsumsi
obat-obatan tertentu kecuali tablet Fe
Jamu : (-)
Rokok : (-)
Penyulit kehamilan : ibu klien mengatakan tidak ada penyulit
kehamilan
E. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
TBC
Malaria
Hepatitis
Penyakit jantung
Ginjal
Asma
DM
Hipertensi
Gonorrhoe/GO
Syphilis
HIV/AIDS
Infeksi virus
Jiwa
Epilepsy
Kista
Lain-lain :
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi :-
Kapan/tahun :-
Dimana :-
Yang mengoperasi/operator :-
F. Riwayat Psikososial
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik ( √ ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
( √ ) Lain-lain (keluarga inti)
H. Nutrisi
ASI, on demand : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Colostrums :( √ ) Ya ( ) Tidak
PASI :( ) Ya ( √ ) Tidak
Alasan :-
Jenis :-
I. Eleminasi
Miksi : ( ) Belum ( √ ) Sudah 3 x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum ( √ ) sudah
Konsistensi : lembek
Warna :
J. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan Fisik : kulit tamak sedikit kuning
Keadaan umum : ( ) Baik ( √ ) Lemah
TTV : S : 36,7ºC
Aktivitas bayi : (√) Aktif ( ) Merintih
( ) Tidak menangis ( ) Letargi
Kulit : (√) Normal ( ) Cianosis ( )
Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Tanda lahir : (-)
KEPALA
Kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Lain-lain ...............
Bentuk kepala : ( √ ) Normal ( ) Caput
suksedanium
( ) Cephal haematoni( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : ( √ ) Normal ( )
Molage/moulding
( ) Melebar
MATA
Sclera : ( ) Ikterik ( √ ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis ( √ ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema ( √ ) Tidak edema
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Menonjol (
) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lain-lain : (-)
HIDUNG
Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Tidak
simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lain-lain :-
MULUT
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Labio skizis
1. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2450 gram
Panjang badan: : 45 cm
Lingkar lengan atas : 2 cm
Lingkar dada : 39 cm
Lingkar perut : (-) cm
Lingkar kepala : 31 cm
CFO ( Circumferentia fronto occipitalis) : (-) cm
CMO (Circumferentiamento occipitalis) : (-) cm
DFO (Diameter fronto occipitalis) : (-) cm
DMO (Diameter mento occipitalis) : (-) cm
2. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik Tanggal 05 Mei 2018
N Pemeriksaan Res R
o ult ef
. .
R
an
ge
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 14. 14
6 .0
0-
18
.0
0
2 Leukosit 15. 4.
18* 00
-
10
.5
3 Eritrosit 4.3 4.
1* 80
-
7.
10
4 Hematokrit 42. 44
3* .0
0-
64
.0
0
5 Trombosit 316 15
0-
45
0
MCV, MCH, MCHC
6 MCV 98. 75
1* .0
-
96
.0
7 MCH 33. 28
9* .0
-
32
.0
8 MCHC 34. 33
5 .0
-
37
.0
K. Terapi
N Ko G Indikasi/ D C
a mp o kontraindikasi o a
m osis l s r
a i o i a
n s p
O g e
b a m
a n b
t O e
b r
a i
t a
n
L. Analisa data
N T Data Fokus Eti P
o a olo r
n gi o
g b
g l
a e
l m
/
j
a
m
1 8 Faktor Resiko : - R
Bayi terpasang neoflon e
J Keadaan umum bayi lemah s
u i
Bayi dengan BBLR k
l
i Hb : 19.1 o
Leukosit : 9.2 i
2 Eritrosit : 5.86 n
0 f
1 e
9 k
1 s
0 i
.
3
0
W
I
T
A
M. Prioritas masalah
1. Risiko tinggi Infeksi
N. PERENCANAAN KEPERAWATAN
NANDA
NANDA
NANDA
N T N Resp Res A Pe P
o a o on pon na re a
. n . Subj Obj lis nc r
g D ektif ekti a an a
g x (S) f m aa f
a (O) as n
l al (P
/ ah )
J (A
a )
m
1 1 0 - Tan M In
1 0 da- as ter
/ 0 tan ala ve
7 0 da h ns
/ 4 infe ter i
2 ksi ata di
0 tida si he
1 k se nti
8 terj ba ka
1 adi gia n
0 n
.
1
5
w
i
t
a
Hari / Tanggal : kamis, 11 juli 2019
DISCHARGE PLANNING
(.............................................)
(..........................................)