Вы находитесь на странице: 1из 20

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN


PROGRAM PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI NY. M A

Unit : Neonatologi RSUD Ulin Banjarmasin


Ruang/Kamar : Bayi / Kamar Teratai
Tgl. Masuk RS : 7 Juli 2019
Tgl. Pengkajian : 8 Juli 2019
Waktu Pengkajian : 10.30 Wita

A. Identifikasi
1. Bayi
Nama Inisial : Bayi Ny. B
Tempat/Jam Lahir : Banjarmasin, 7 Juli 2019/00.34 WITA
Jenis Kelamin : Laki-laki
2. Ibu
Nama Inisial : Ny. B
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Banjarmasin, (29 tahun)
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara :( √ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan :( √ ) Indonesia
( √ ) Daerah Banjarmasin ( ) Asing
Pendidikan : SMA
Alamat rumah : jl martapura lama
3. Ayah
Nama Inisial : Tn. I
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Banjarmasin (31 Tahun)
Agama/Suku : Islam/Banjar
Warga Negara :( √ ) Indonesia ( ) Asing
Bahasa yang digunakan :( √ ) Indonesia
( √ ) Daerah Banjarmasin ( ) Asing
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat rumah : jl. Martapura lama
4. Penanggung Jawab
Nama : Tn. I
Alamat : Jl. Martapura lama
Hubungan dengan Klien : Orang tua Klien

B. Data Medik
1. Dikirim oleh :( √ ) VK ( ) Dokter Praktek (namanya)
( ) Lain-lain
2. Diagnosa medik
a. Saat masuk : BBLR
b. Saat pengkajian : BBLR

C. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : SPT BK
Pertolongan persalinan : Dokter dan tim medis lainnya
Usia kehamilan : ( ) Post term
( √ ) Aterm (37 minggu)
( ) Preterm ( ) Imaturus
Anak ke : (2) Hidup: Anak : (3)
Meninggal : ( )
Lama persalinan : Kala I :
Kala II :
Kala III :
Waktu pecah ketuban :
Warna air ketuban : jernih
Bayi lahir :( √ ) Menangis ( ) Tidak
menangis
Resusitasi :( ) Dilakukan (√) Tidak
dilakukan
Inisiasi Menyusu Dini (IMD) : ( ) Dilakukan ( ) Tidak
dilakukan
Alasan :
APGAR SCORE : Lahir segera menangais

D. Riwayat Kehamilan
Antenatal Care : ( √ ) Dokter 3-4 kali
( √ ) Bidan 10 kali
( ) Tidak pernah
( ) Lain-
lain .........................................................................
Imunisasi TT : ibu klien mengatakan ibunya mendapatkan
imunisasi TT sebanyak 2 kali selama kehamilan
Tablet Fe : ibu klien mengatakan ibu klien mendapatkan
tablet Fe dari bidan dan rutin meminumnya selama kehamilan
Keluhan
Trimester I : tidak ada keluhan
Trimester II : tidak ada keluhan
Trimester III : tidak ada keluhan
Kebiasaan waktu hamil
Makan : ibu klien mengatakan nafsu makannya seperti
biasa saat tidak hamil
Minum : ibu klien mengatakan biasa mengkonsumsi
susu khusus ibu hamil
Obat-obatan : ibu klien mengatakan tidak mengkonsumsi
obat-obatan tertentu kecuali tablet Fe
Jamu : (-)
Rokok : (-)
Penyulit kehamilan : ibu klien mengatakan tidak ada penyulit
kehamilan

E. Riwayat Kesehatan
1. Penyakit yang diderita oleh ibu
 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain :
Riwayat operasi ibu
Jenis operasi :-
Kapan/tahun :-
Dimana :-
Yang mengoperasi/operator :-

2. Penyakit yang diderita oleh ayah


 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain : Gastritis

3. Penyakit yang diderita oleh keluarga


 TBC
 Malaria
 Hepatitis
 Penyakit jantung
 Ginjal
 Asma
 DM
 Hipertensi
 Gonorrhoe/GO
 Syphilis
 HIV/AIDS
 Infeksi virus
 Jiwa
 Epilepsy
 Kista
 Lain-lain :

F. Riwayat Psikososial
Penerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( ) Menolak
Penerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya :
( √ ) Menerima ( ) Menolak
Hubungan ibu dengan suami & keluarga :
( ) Kurang baik ( √ ) Baik ( ) Tidak baik
Keluarga yang masih tinggal serumah :
( ) Mertua ( ) Kakak kandung ( ) Orang tua sendiri
( √ ) Lain-lain (keluarga inti)

G. Riwayat Sosial Kultural


Adat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan, dan nifas : (-)

H. Nutrisi
ASI, on demand : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Colostrums :( √ ) Ya ( ) Tidak
PASI :( ) Ya ( √ ) Tidak
Alasan :-
Jenis :-
I. Eleminasi
Miksi : ( ) Belum ( √ ) Sudah 3 x/24 jam
Mekonium : ( ) Belum ( √ ) sudah
Konsistensi : lembek
Warna :

J. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan Fisik : kulit tamak sedikit kuning
Keadaan umum : ( ) Baik ( √ ) Lemah
TTV : S : 36,7ºC
Aktivitas bayi : (√) Aktif ( ) Merintih
( ) Tidak menangis ( ) Letargi
Kulit : (√) Normal ( ) Cianosis ( )
Mengelupas
( ) Pucat ( ) Keriput
Lanugo : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Vernik Caseosa : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Tanda lahir : (-)
KEPALA
Kepala : ( √ ) Bersih ( ) Kotor
( ) Lain-lain ...............
Bentuk kepala : ( √ ) Normal ( ) Caput
suksedanium
( ) Cephal haematoni( ) Hydrocephal
( ) Anecephal ( ) Makrocephal
( ) Microcephal
Sutura : ( √ ) Normal ( )
Molage/moulding
( ) Melebar
MATA
Sclera : ( ) Ikterik ( √ ) Tidak ikterik
Conjungtiva : ( ) Anemis ( √ ) Tidak anemis
Palpebra : ( ) Edema ( √ ) Tidak edema
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Menonjol (
) Cekung
( ) Strabismus ( ) Nigtagmus
Perdarahan : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lain-lain : (-)
HIDUNG
Bentuk : ( √ ) Simetris ( ) Tidak
simetris
Nafas cuping hidung : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lain-lain :-
MULUT
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Labio skizis

( ) Labio palate skizis


Kebersihan : ( √ ) Bersih ( ) Ada monilia
Luka pada bibir : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Lidah : ( ) Kotor ( √ ) Tidak kotor
Lain-lain :-
LEHER
Glandula thyroidea : ( ) Bengkak ( √ ) Tidak bengkak
Struma : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Torticolis : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
DADA
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Funnel chest
( ) Barrel chest
Retraksi : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Clavikula : ( √ ) Normal ( )
Abnormal, ....................................
Bunyi nafas : ( √ ) Vesikuler ( )
Bronkovesikuler ( ) Whezing
( ) Ronkhi
Bunyi jantung : ( √ ) Normal ( ) Rales
( ) Mur-mur
Lain-lain : (-)
ABDOMEN
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Skapoid
( ) Distensi
( ) Omfalokel
Auskultasi abdomen : ( ) Tidak terdengan ( √ ) Ada : (+)
Bising usus
Perkusi abdomen : ( √ ) Timpany ( )
Hypertimpany Tali pusat : ( ) Arteri : 2
buah ( ) Vena : 1 buah
( √ ) Normal ( ) Layu (
) Lain-lain ........
PUNGGUNG
Bentuk : ( √ ) Normal ( ) Lordosis
( ) Kiposis
( ) Skoliosis
Spina bifida : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Meningocele : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Dimple : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
GENETALIA LAKI-LAKI
Penis : ( √ ) Normal ( ) Hipospadia
( ) Epispadia
( ) Hemaprodite
Scrotum : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
( ) Gidrokel
Lain-lain
: ..............................................................................................
EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAH
Jumlah jari tangan : ( √ ) Lengkap ( ) Tidak
lengkap : .................... buah
Jumlah jari kaki : ( √ ) Lengkap ( ) Tidak
lengkap : .................... buah
Polidaktili : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Paralisis : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada
Fraktur : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

1. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 2450 gram
Panjang badan: : 45 cm
Lingkar lengan atas : 2 cm
Lingkar dada : 39 cm
Lingkar perut : (-) cm
Lingkar kepala : 31 cm
CFO ( Circumferentia fronto occipitalis) : (-) cm
CMO (Circumferentiamento occipitalis) : (-) cm
DFO (Diameter fronto occipitalis) : (-) cm
DMO (Diameter mento occipitalis) : (-) cm
2. Pemeriksaan Reflek
Reflek rooting : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek sucking : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Reflek swallowing : ( ) Ada ( √ ) Tidak ada

Reflek graps : √ ) Ada ( ) Tidak ada


¿
Reflek babinski : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
3. Pemeriksaan Profilaksis
Salf mata 1% : ( √ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Vitamin K : ( √ ) Diberi ( ) Tidak diberi
Imunisasi hepatitis : ( ) Diberi ( ) Tidak diberi

4. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium klinik Tanggal 05 Mei 2018
N Pemeriksaan Res R
o ult ef
. .
R
an
ge
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 14. 14
6 .0
0-
18
.0
0
2 Leukosit 15. 4.
18* 00
-
10
.5
3 Eritrosit 4.3 4.
1* 80
-
7.
10
4 Hematokrit 42. 44
3* .0
0-
64
.0
0
5 Trombosit 316 15
0-
45
0
MCV, MCH, MCHC
6 MCV 98. 75
1* .0
-
96
.0
7 MCH 33. 28
9* .0
-
32
.0
8 MCHC 34. 33
5 .0
-
37
.0

Laboratorium klinik Tanggal 07 Juli 2019


N Pemeriksaan Res R
o ult ef
. .
R
an
ge
HEMATOLOGI
1 Hemoglobin 19. 14
1* .0
0-
18
.0
0
2 Leukosit 9.2 4.
* 00
-
10
.5
3 Eritrosit 5.6 4.
8* 80
-
7.
10
4 Hematokrit 57. 44
8* .0
0-
64
.0
0
5 Trombosit 62 15
0-
45
0
6 RDW-CV 21. 12
6* .1
-
14
.0
MCV, MCH, MCHC
7 MCV 98. 75
6* .0
-
96
.0
8 MCH 32. 28
6* .0
-
32
.0
9 MCHC 33. 33
0 .0
-
37
.0

K. Terapi
N Ko G Indikasi/ D C
a mp o kontraindikasi o a
m osis l s r
a i o i a
n s p
O g e
b a m
a n b
t O e
b r
a i
t a
n

V Phytonadione 2 mg Vitamin Indikasi 1 I


i V
t Mencegah perdarahan pada m
bayi, pengobatan hipo g
K protombienemia /
m
kontraindikasi i
n
Hipersensitifitas g
g
u

L. Analisa data
N T Data Fokus Eti P
o a olo r
n gi o
g b
g l
a e
l m
/
j
a
m
1 8 Faktor Resiko : - R
 Bayi terpasang neoflon e
J  Keadaan umum bayi lemah s
u i
 Bayi dengan BBLR k
l
i  Hb : 19.1 o
 Leukosit : 9.2 i
2  Eritrosit : 5.86 n
0 f
1 e
9 k
1 s
0 i
.
3
0

W
I
T
A

M. Prioritas masalah
1. Risiko tinggi Infeksi
N. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO DAGNOSA NOC NIC IMPLEMENTASI EVALUASI

1 Resiko tinggi Infeksi NOC NIC Manajemen Infeksi 08.30


1. Menganjurkan orang tua untuk mencuci  S: Orang tua sudah dianjurkan untuk
Kontrol resiko : 1. Monitor keadaan uum bayi tangan sebelum dan sesudah kontak cuci tangan sebelum dan sesudah
Proses infeksi 2. Anjurkan orang tua untuk mencuci dengan bayi. kontak dengan bayi
Setelah dilakukan tangan sebelum dan sesudah kontak 2. Memakai gaun yang bersih ketika akan
intervensi selama dengan bayi. masuk/kontak dengan pasien.
 O: Perawat sudah memakai gaun yang
3. Jaga kebersihan saat melakukan 3. Menjaga kebersihan saat melakukan
3 x 24 jam bersih dan mencuci tangan sebelum
tindakan. tindakan.
diharapkan tidak 4. Observasi adanya tanda-tanda infeksi
dan sesudah kontak dengan bayi
4. Mengobservasi adanya tanda-tanda
terjadi infeksi  Kebersihan selalu terjaga
5. Ajarkan kepada keluarga tanda- infeksi
pada klien tanda infeksi. 5. Membatasi pengunjung  Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
Kriteria hasil : 6. Batasi pengunjung bayi seperti demam
 Pengunjung bayi sudah dibatasi
- Tidak terdapat tanda-  TTV :
tanda infeksi (tidak
terdapat bengkak, panas, T : 36,80C
merah, fungsi laisa,
tumor) A: masalah belum
- TTV dalam batas normal teratasi
- Nilai leukosit dan
P: lanjutkan intervensi
hemoglobin dalam
rentang normal ( 1 2 3 4 5 6 7)
O. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: , 8-07-2019

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf


Tindakan Diagnosa

NANDA

1 09.00 00004 1. Monitor keadaan uum 1) keadaan bayi


bayi tampak lemas
2. Anjurkan orang tua
2) orang tua
mengikuti instruksi
untuk mencuci tangan
mencuci tangan
sebelum dan sesudah
sebelum dan
kontak dengan bayi.
sesudah kontak
3. Jaga kebersihan saat dengan bayi.
melakukan tindakan. 3) Kebersihan
lingkungan terjaga
4. Observasi adanya 4) Tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi adanya tanda-tanda
infeksi seperti
5. Ajarkan kepada adanya peradangan
keluarga tanda- bengkak dan
tanda infeksi. peningkatan suhu
tubuh
6. Batasi pengunjung
5) keluarga
memahamitanda-
tanda infeksi.
6) Pengunjung bayi
sudah dibatasi
hanya orang tua
bayi yang
memasuki ruangan

Hari /Tanggal: 9-07-2019

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf


Tindakan Diagnosa

NANDA

1 21.00 00007 1. Monitor keadaan uum 1. keadaan bayi


bayi tampak lemas
2. orang tua
2. Anjurkan orang tua mengikuti instruksi
untuk mencuci tangan mencuci tangan
sebelum dan sesudah sebelum dan
kontak dengan bayi. sesudah kontak
dengan bayi.
3. Jaga kebersihan saat 3. Kebersihan
melakukan tindakan. lingkungan terjaga
4. Tidak ditemukan
4. Observasi adanya adanya tanda-tanda
tanda-tanda infeksi infeksi seperti
adanya peradangan
5. Ajarkan kepada
bengkak dan
keluarga tanda-
peningkatan suhu
tanda infeksi.
tubuh
6. Batasi pengunjung 5. keluarga
memahamitanda-
tanda infeksi.
6. Hanya orang tua
bayi yang
memasuki ruangan
Hari /Tanggal: 11-07-2019

NO Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf


Tindakan Diagnosa

NANDA

1 08.20 00007 1. Monitor keadaan uum 1. keadaan bayi


bayi tampak lemas
2. orang tua
2. Anjurkan orang tua mengikuti instruksi
untuk mencuci tangan mencuci tangan
sebelum dan sesudah sebelum dan
kontak dengan bayi. sesudah kontak
dengan bayi.
3. Jaga kebersihan saat 3. Kebersihan
melakukan tindakan. lingkungan terjaga
4. Tidak ditemukan
4. Observasi adanya adanya tanda-tanda
tanda-tanda infeksi infeksi seperti
adanya peradangan
5. Ajarkan kepada
bengkak dan
keluarga tanda-
peningkatan suhu
tanda infeksi.
tubuh
6. Batasi pengunjung 5. keluarga
memahamitanda-
tanda infeksi.
6. Hanya orang tua
bayi yang
memasuki ruangan

P. EVALUASI CATATAN PERKEMBANGAN


N T N Resp Res A Pe P
o a o on pon na re a
. n . Subj Obj lis nc r
g D ektif ekti a an a
g x (S) f m aa f
a (O) as n
l al (P
/ ah )
J (A
a )
m
1 8 0 - Tan M In
/ 0 da- as ter
7 0 tan ala ve
/ 0 da h ns
2 4 infe bel i
0 ksi u dil
1 tida m an
9 k ter jut
1 terj ata ka
4 adi si n
. Hb : 19.1 1,
1 Leukosit : 9.2 2,
5 Erit 3,
rosi 4,
w t : 5
i 5.8
t 6
a
N T N Resp Res A Pe P
o a o on pon na re a
. n . Subj Obj lis nc r
g D ektif ekti a an a
g x (S) f m aa f
a (O) as n
l al (P
/ ah )
J (A
a )
m
1 9 0 - Tan M In
/ 0 da- as ter
7 0 tan ala ve
/ 0 da h ns
2 4 infe bel i
0 ksi u dil
1 tida m an
8 k ter jut
2 terj ata ka
2 adi si n
. 1,
1 2,
5 3,
4,
w 5
i
t
a

N T N Resp Res A Pe P
o a o on pon na re a
. n . Subj Obj lis nc r
g D ektif ekti a an a
g x (S) f m aa f
a (O) as n
l al (P
/ ah )
J (A
a )
m
1 1 0 - Tan M In
1 0 da- as ter
/ 0 tan ala ve
7 0 da h ns
/ 4 infe ter i
2 ksi ata di
0 tida si he
1 k se nti
8 terj ba ka
1 adi gia n
0 n
.
1
5

w
i
t
a
Hari / Tanggal : kamis, 11 juli 2019

DISCHARGE PLANNING

Medication Mengetahui obat yang harus dilanjutkan, pasien melanjutkan


pemberian obat non steroid yang berfungsi untuk mengurangi
rasa nyeri ringan, nyeri sedang dan meredakan peradangan.

Environtme Menyampaikan agar lingkungan rumah yang akan ditempati


nt aman, lantai yang tidak licin untuk menghindari resiko jatuh.

Treatment Menyampaikan cara mengkonsumsi obat melewati oral, obat


yang diresepkan untuk dirumah, serta menyamaikan cara
emberian asi secara berkala

Healt Menyampaikan tentang gizi ibu menyusui agar tetap


teaching terpenuhi ketika dirumah

Outpatient Menyampaikan pada ibu pasien tampat yang bisa dikunjungi


referal untuk kontrol kesehatan (puskesmas, Rumah Sakit)

Diet Menyampaikan untuk diet tinggi protein agar memercepat


penyembuhan luka, menghindari asap rokok ketika menyusui.
Banjarmasin, Juli 2019
Preseptor Akademik Preseptor Klinik,

(.............................................)
(..........................................)