MINISTERIO PÚBLICO DIVPOINV – DEPINCRI

AREQUIPA SEC. INV. DCVCS/F

ACTA DE RECEPCION DE DETENIDO POR ARRESTO CIUDADANO

FECHA: __________________________________ HORA: ______________________

DATOS GENERALES DEL (LOS) APREHENSOR(ES)

Apellido paterno: _____________________ Apellido materno: ____________________

Nombre(s): _____________________________________________________________
Relación con el detenido___________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros:

Nº ____________________________________________________________________

Sexo: Masculino Femenino:

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:____________________

Lugar de Nacimiento: País _______________ Departamento _____________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_______________
Dirección domiciliaria_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Teléfono de contacto______________________________________________________
Correo electrónico________________________________________________________

Apellido paterno: _____________________ Apellido materno:_____________________

Nombres(s) _____________________________________________________________
Relación con el detenido___________________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería: otros:

Nº ____________________________________________________________________

Sexo: Masculino Femenino:

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________ Edad: ___________________

Lugar de Nacimiento: País _______________ Departamento _____________________
Provincia _________________ Ciudad _________________ Distrito _______________
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Dirección domiciliaria_____________________________________________________
Teléfono de contacto______________________________________________________
Correo electrónico________________________________________________________

DATOS DEL DETENIDO

Apellido paterno: _______________________ Apellido materno: __________________

Nombre(s) _____________________________________________________________
Relación con su aprehensor(es) ____________________________________________

Documento de Identidad: DNI LM Pasaporte

Carnet de Extranjería otros

Nº ____________________________________________________________________

Sexo: Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento: _________/____/____/_________Edad:__________________

Lugar de Nacimiento: País _______________ Departamento. _____________________
Provincia_________________Ciudad____________________Distrito_______________
Dirección domiciliaria_____________________________________________________
______________________________________________________________________
Teléfono de contacto______________________________________________________
Correo electrónico________________________________________________________

DATOS DE LA DETENCION

Fecha de la detención: ______/_____/_____ Hora _________ Lugar

______________________________________________________________________

Motivo de la detención ____________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Circunstancias en que es aprehendido el detenido:

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______________________________________________________________________
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______________________________________________________________________

Datos y características de los presuntos testigos:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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______________________________________________________________________

Posible ubicación de los presuntos testigos:

______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Los presentes hechos han sido objeto de denuncia ante otra autoridad:

No Si

Precise:
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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CONSTATACION DE LESIONES:
Se deja constancia que, al momento de ser entregado el detenido a la Policía Nacional
del Perú por parte del ciudadano(s) ya individualizado(s), se observó lo siguiente:

Detenido NO PRESENTA lesiones visibles

Detenido PRESENTA lesiones visibles

El ciudadano(s) que realizaron la detención explicaron que las lesiones observadas en el

detenido obedecen a:
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EFECTOS PERSONALES DEL DETENIDO Y EVIDENCIAS INCAUTADAS

Conjuntamente con el detenido, el ciudadano(s) que realizó la detención, hace entrega

de los efectos personales y/o evidencias incautadas, a saber:

Efectos Personales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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Evidencias incautadas :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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DATOS DEL FUNCIONARIO POLICIAL QUE RECIBE AL DETENIDO

Grado _________________________________________________________________
Nombres y apellidos______________________________________________________
Dependencia____________________________________________________________
Cargo__________________________________________________________________
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(*) El ciudadano declara haber efectuado la aprehensión del detenido, en razón de

haberlo sorprendido en la comisión de un delito flagrante, de conformidad con lo
dispuesto en Art. 260º del NCPPP.

Firmas (s) ____________________________ Huella: