CASO CLINICO

Se presenta a consulta una gata europea de pelo corto, esterilizada,

“indoor/outdoor” de 9 años de edad y 4 kg de peso por un cuadro de
poliuria/polidipsia de 2-3 semanas de duración, hiporexia en la última semana y
pérdida de peso (0.5 kg en 3 meses).
La analítica inicial (hematología, perfil bioquímico y SDMA) muestra un
hemograma normal, hipercolesterolemia (388 mg/dl, VR=89-176) e
hiperglucemia (237 mg/dL, VR=71-148). Resto del perfil bioquímico sin
alteraciones.
Pregunta 1. En base a estos resultados, señala la respuesta correcta.
a) La hiperglucemia indica diabetes mellitus, aunque se debería medir la
concentración de fructosamina para confirmarlo.
b) Al no haber azotemia y ser normal la concentración de SDMA puede
excluirse la enfermedad renal como causa potencial de PU/PD.
c) Ante una paciente hiperglucémica, el primer paso sería verificar si hay
glucosuria.
d) Es necesario hacer una ecografía abdominal.
Pregunta 2. El urianálisis mostró como hallazgos relevantes una densidad
de orina(DU) = 1,016, proteinuria (1+, 30 mg/dL) y un sedimento de orina
inactivo. Estos resultados indican:
a) DU normal, proteinuria patológica muy poco probable.
b) La DU sugiere probable PU/PD, proteinuria patológica muy poco
probable
c) La DU sugiere probable PU/PD, es necesario hacer un UPC para valorar
la severidad de la proteinuria.
d) La DU sugiere probable PU/PD, proteinuria patológica.
Pregunta 3. Se obtiene un UPC=6.79. Este valor es compatible con:
a) Enfermedad tubulointersticial primaria
b) Enfermedad glomerular primaria
c) Amiloidosis renal
d) Glomerulonefritis membranoproliferativa
PAS = 145 mmHg (método Doppler). Ecográficamente se observaron riñones
de tamaño normal con un aumento difuso de la ecogenicidad de la corteza
renal.
Pregunta 4. ¿Cómo tratarías a esta paciente?
a) Dieta renal y amlodipino
b) Dieta alta en proteínas y telmisartan
c) Dieta renal, telmisartan y benazepril
d) Dieta renal y telmisartan
En la visita de control realizada 4 semanas después y a pesar de que los
propietarios informan que el animal se encontraba clínicamente estable y comía
con normalidad, se evidenció una rápida progresión de la enfermedad renal.
Creatinina(SCr)=8 mg/dl (VR=0.5-1.9), urea=531 mg/dl (VR=34-73), fósforo(P)=
8.9 mg/dL (VR= 2.7-6). UPC=1.85.
Pregunta 5. ¿Cómo interpretarías la reducción en el UPC en relación al
valor inicial?
a) Hay una reducción muy significativa del UPC, que indica que se está
controlando la causa de la proteinuria
b) Aunque el UPC es sensiblemente inferior al inicial, no puede
considerarse que la evolución es correcta hasta que la reducción sea >
80%
c) Un reducción del UPC acompañado de un incremento en la severidad
de la azotemia indica agravamiento de la lesión renal.
Pregunta 6. Teniendo en cuenta estos valores, ¿estaría indicada una
biopsia renal?
a) Si. La azotemia es reciente y el estado general de la paciente es
razonablemente bueno.
b) No. Se trata de un caso con enfermedad renal terminal y no merece la
pena
c) Si, pero solo si se puede hacer biopsia completa (MO, ME e
inmunofluorescencia)
Se autorizó una biopsia renal (únicamente microscopía óptica) cuyo
diagnóstico fue: “GNM moderada, difusa(que podría esta causada por depósito
de inmunocomplejos) y nefritis intersticial crónica moderada con fibrosis”.
Teniendo en cuenta la evolución clínica se consideró que la nefritis era
secundaria a la GNM.
Pregunta 7. ¿Qué acciones tomarías ante este resultado?
a) Añadir quelantes del fósforo
b) Añadir immunosupresores
c) Añadir quelantes del fósforo más immunosupresores
d) Ante la severidad de los signos clínicos y el resultado recomendaría
eutanasia
Pregunta 8. ¿Cual sería el inmunosupresor de elección en este caso?
a) Prednisolona
b) Ciclosporina
c) Clorambucilo
d) Micofenolato mofetilo
Se añadió al tratamiento micofenolato mofetilo (10 mg/kg/12h) y un quelante
intestinal de fósforo a base de carbonato cálcico. Un mes después la condición
clínica seguía siendo buena, había disminuido la severidad de la
azotemia(SCr=2.9 mg/dL, urea=148 mg/dL), la fosfatemia estaba en valores
normales(P=4 mg/dL) y la proteinuria se mantenía estable(UPC=1.95). Sin
embargo, se apreció una anemia no regenerativa (hematíes 4.5 millones,
VR=7.1-11.4) que no estaba presente en la revisión anterior. Ante la posibilidad
de que la anemia fuera secundaria al MM, se redujo la dosis al 50%. La anemia
se resolvió en las siguientes 4 semanas, mientras que la función renal se
mantuvo estable. Tres meses después de iniciada la administración de MM los
propietarios decidieron suspender su administración, manteniendo el resto del
tratamiento. En esos momentos la condición clínica y función renal se
mantenían estables. Cinco meses después la gata fue llevada a consulta por
un cuadro de anorexia, vómito y debilidad de varios días de duración. La
analítica mostraba azotemia severa (SCr: 8.2 mg/dL, urea: 583 mg/dL). La gata
fue eutanasiada a petición de los propietarios, que no autorizaron examen
postmortem.

RESPUESTAS

P1. c) si bien es cierto que la medición de la concentración de fructosamina

daría más información sobre los niveles de glucosa en los últimos días, si se
sospecha diabetes mellitus, previamente a ello debe confirmarse que la
hiperglucemia cursa con glucosuria. Por otra parte, la ausencia de azotemia y
SDMA en valores normales permiten excluir una reducción severa de la TFG
pero no la existencia de una enfermedad renal.
P2. c) Una DU cercana al rango de isostenuria sugiere PU/PD, Por otra parte,
la tira de orina da con frecuencia resultados falsos negativos en la valoración
de la proteinuria felina, por lo que es aconsejable medir el UPC.
P3. b).Un UPC > 2 indica enfermedad glomerular, pero no es posible saber
cual sin biopsia.
P4. d) El tratamiento estándar en pacientes proteinúricos no azotémicos y
normotensos es dieta renal y el uso de IECAs o ARA-II.
P5. c) Los cambios en el UPC deben interpretarse siempre en función de los
cambios en la concentración de creatinina. Disminución del UPC con azotemia
estable o que se reduce indica evolución favorable de la enfermedad renal,
pero si la azotemia se agrava indica progresión de la enfermedad, aun cuando
la proteinuria disminuya.
P6. a) Ante un paciente con enfermedad glomerular primaria que no responde
a tratamiento estándar se indica biopsia renal, idealmente completa, pero si no
es posible, un examen bajo microscopia óptica, aunque con limitaciones, puede
aportar información valiosa
P7.c) Animales en estadio 4 con P > 6 mg/dL que ya están siendo alimentados
con una dieta renal se beneficiarían del tratamiento con quelantes del fósforo.
Por otra parte, la GN membranosa del gato es frecuentemente de origen
inmunomediado, por lo que aún cuando este hecho no se haya podido
demostrar en esta paciente, ante la falta de respuesta a tratamiento estándar
se indica la inmunosupresión
P8. d) Aunque hay muy pocas evidencias respecto a su uso en gatos con
enfermedad glomerular, el micofenolato mofetilo sería nuestra primera elección
en base a sus escasos efectos secundarios y eficacia demostrada en otras
especies.