FICHA DE DATOS PERSONALES SIITH 001

INFORMACION GENERAL
NUMERO DE CEDULA /PASAPORTE: 0802504480

FOTOGRAFIA: SI

NACIONALIDAD: ECUATORIANA AÑOS DE RESIDENCIA:

NIUMERO DE LIBRETA MILITAR:

APELLIDOS: ESTUPIÑAN MONTES

NOMBRES: LEJZE ROBERTINO

FECHA DE NACIMIENTO: 3/23/1981 EDAD: 38

SEXO: MASCULINO TIPO DE SANGRE: O+

ESTADO CIVIL: SOLTERO

# CEDULA DEL CONYUGE/CONVIVIENTE:

APELLIDOS DEL CONYUGE/CONVIVIENTE:
NOMBRES DEL CONYUGE/CONVIVIENTE:
TIPO DE RELACION:
# DE HIJOS DEL SERVIDOR/TRABAJADOR: 1
PERSONA CON DISCAPACIDAD: SI NO
TIPO DE DISCAPACIDAD: PORCENTAJE:

FECHA DE INGRESO A LA INSTITUCION: 3/1/2015 NUMERO DE CARNET CONADIS:

SERVIDOR DE CARRERA: NO NUMERO DE REGISTRO:

AUTOIDENTIFICACION ETNICA: MESTIZO/A NACIONALIDAD INDIGENA:

TELEFONO CONVENCIONAL: 062453210 TELEFONO CELULAR: 0993635965

CORREO ELECTRONICO INSTITUCIONAL: CORREO ELECTRONICO PERSO.

lejze.estupinan@educacion.gob.ec elejze@yahoo.com

CONTACTO DE EMERGENCIA
APELLIDOS:
PARENTESCO:
NOMBRES:
TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR:

DECLARACION DE BIENES
PROVINCIA: ESMERALDAS

CANTON: ESMERALDAS

NUMERO DE NOTARIA:
DIRECCION DE LA NOTARIA:
FECHA DE DECLARACION DE BIENES:
INFORMACION BANCARIA
INSTITUCION FINANCIERA: BANCO DE PICHINCHA

TIPO DE CUENTA: CUENTA AHORROS

NUMERO DE CUENTA: 2201876965

INSTRUCCIÓN FORMAL
NIVEL DE INSTRUCCIÓN:
BACHILLER:
ESTUDIANTE UNIVERSITARIO:
TERCER NIVEL (COMPLETO):
INFORMACION ACADEMICA
TITULO OBTENIDO
MARQUE CON UNA X INDIQUE EL TITULO OBTENIDO BACHICHER-TERCER NIVEL-CUARTO NIVEL
x INGENIERO FORESTAL

AREA DE CONOCIMIENTO: FORESTAL

NUMERO DE REGISTRO:
INSTITUCION EDUCATIVA: UNIVERSIDAD TECNICA LUIS VARGAS TORES

PAIS: ECUADOR

PERIODOS APROBADOS: AÑOS: 5 SEMESTRE: 10

INSTRUCCIÓN FORMAL TITULO OBTENIDO

DIPLOMADO:
ESPECIALIZACION:
MAESTRIA:
DOCTORADO:
PHD:
AREA DE CONOCIMIENTO:
PERIODOS APROBADOS: AÑOS: SEMESTRE:
DDS12D01-UATH
 DECLARACION DE PUESTO Y DOMICILIO SIITH 002
DATOS GENERALES DEL PERSONAL:
NUMERO DE CEDULA /PASAPORTE 0802504480
FOTOGRAFIA: SI
APELLIDOS: ESTUPIÑAN MONTES
NOMBRES : LEJZE ROBERTINO
UNIDAD EJECUTORA: DIRECCION_DISTRITAL_DE_SALUD_N°_12D01
DISTRITO DE SALUD: DIRECCION_DISTRITAL_DE_SALUD_N°_12D01
UNIDAD OPERATIVA: DIRECCION DISTRITAL DE SALUD N° 12D01
PUESTO INSTITUCIONAL:
GRUPO OCUPACIONAL:
REGIMEN LABORAL: 1-SERVICIO CIVIL PUBLICO (LOSEP)
MODALIDAD LABORAL: NOMBRAMIENTO PROVISIONAL
LUGAR DE RESIDENCIA (CUANDO EL SERVIDOR(A) / TRABAJADOR(A) LABORA EN LA CIUDAD DE SU DOMICILIO CIVIL)
PAIS: Seleccione…
PROVINCIA: Seleccione… CANTON: Seleccione…
PARROQUIA:
CALLE PRINCIPAL: NUMERO:
CALLE SECUNDARIA: REFERENCIA:
TELEFONO DOMICILIO: TELEFONO CELULAR:

LUGAR DE RESIDENCIA (CUANDO EL SERVIDOR(A) / TRABAJADOR(A) LABORA EN LA CIUDAD DISTINTA A LA DE SU DOMICILIO)

PAIS: ECUADOR
PROVINCIA: ESMERALDAS CANTON: ESMERALDAS
PARROQUIA: 5 DE AGOSTO
CALLE PRINCIPAL: 6 DE DICIEMBRE NUMERO: 142
CALLE SECUNDARIA: LOJA REFERENCIA: ATRÁS DE LA CLINICA DEL IESS
TELEFONO DOMICILIO: 062453210 TELEFONO CELULAR: 0993635965

EN CASO DE QUE LA O EL SERVIDOR PERCIBA EL VIATICO POR GASTOS DE RESIDENCIA , LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERAN OBJETO DE VERIFICACION POR EL DIRECTOR
REGIONAL , DELEGADO PROVINCIAL O SU DELEGADO , PREVIA SOLICITUD DE LA UNIDAD DE ADMINISTRACION DE TALENTO HUMANO.

EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR RESIDENCIA DONDE LA O EL SERVIDOR LABORA, DEBERA INFORMARSE DE MANERA INMEDIATA A LA UNIDAD DE ADMINISTRACION DEL TALENTO
HUMANO INSTITUCIONAL.

DDS12D01-UATH

martes, 16 de julio de 2019

f:
ESTUPIÑAN MONTES LEJZE ROBERTINO
INGRESE EL PUESTO INSTITUCIONAL
DIRECCION DISTRITAL DE SALUD N° 12D01
Yo, ESTUPIÑAN MONTES LEJZE ROBERTINO portador/a de la cédula de identidad número 0802504480 servidor(a) /
trabajador(a) de la Unidad Operativa DIRECCION DISTRITAL DE SALUD N° 12D01 perteneciente a la Dirección Distrital
12D01 Baba-Babahoyo-Montalvo-Salud , doy fé que la información suministrada en los presentes formularios es veraz y
fidedigna, y para constancia de los mismos adjunto la documentación de respaldo solicitada.
 FICHA DE DATOS PERSONALES SIITH 003
INFORMACION DE CAPACITACION
Detalle todas las capacitaciones que tengan o no que ver con el puesto en los ultimos cinco años:
CAPACITACION 1
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE:
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 2
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 3
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 4
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 5
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
CAPACITACION 6
EVENTO:
TIPO:
AUSPISIANTE :
DURACION EN HORAS:
TIPO DE CERTIFICADO:
CERTIFICADO POR:
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
PAIS:
DDS12D01-UATH
NOTA: Todos los casilleros deberan estar llenos y en caso de existir algun cambio en los datos consignados , por favor notifique de manera inmediata a la direccion de Administracion de Talento Humano (UATH)
 FICHA DE DATOS PERSONALES SIITH 004
INFORMACION DE TRAYECTORIA LABORAL
TRAYECTORIA 1
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
TRAYECTORIA 2
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
TRAYECTORIA 3
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
TRAYECTORIA 4
TIPO DE INSTITUCION: PRIVADA PUBLICA OTRO ESPECIFIQUE:
INSTITUCION /ORGANIZACIÓN :
UNIDAD ADMINISTRATIVA:
DENOMINACION DEL PUESTO:
FECHA DE INGRESO:
FECHA DE SALIDA:
MOTIVO DE INGRESO
MOTIVO DE SALIDA:
EVALUACION DE DESEMPEÑO
EVALUACION 1
PERIODO DE EVALUACION DESDE:
PERIODO DE EVALUACION HASTA:
PUNTAJE: CALIFICACION:

OBSERVACIONES:

EVALUACION 2
PERIODO DE EVALUACION DESDE:
PERIODO DE EVALUACION HASTA:
PUNTAJE: CALIFICACION:

OBSERVACIONES:

EVALUACION 3
PERIODO DE EVALUACION DESDE:
PERIODO DE EVALUACION HASTA:
PUNTAJE: CALIFICACION:

OBSERVACIONES:

DDS12D01-UATH
NOTA: Todos los casilleros deberan estar llenos y en caso de existir algun cambio en los datos consignados , por favor notifique de manera inmediata a la direccion de Administracion de Talento Humano (UATH)