KOP SURAT

Nomor : 070/CBR/PH/V/16 Bandung, 20 Mei 2016

Lampiran : -

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan pada Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
Tahun 2016

di
Tempat

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Obat dan Perbekalan Kesehatan

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor: 027/02.d/Und/PL-

95/V/2016 tanggal 17 Mei 2016 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen
Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Obat
dan Perbekalan Kesehatan ) sebanyak 1 (Satu) Paket, total setelah dikenakan pajak
sebesar Rp.25.120.000 ( Dua Puluh Lima Juta Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah ).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan selama 30 ( Tiga Puluh ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 30 (Tiga Puluh ) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini.
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap
dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT.CENTRAL BANDUNG RAYA

HERU SUSANTO
DIREKTUR
 SPESIFIKASI TEKNIS DAN KUANTITAS

Harga
NO Nama Barang Spesifikasi / Merk Jumlah Jumlah + PPN 10 %
Satuan (Rp.) (Rp.)

Masker Kimberly Clark

1 Masker N95 Unvalve R10 N95 catalogue 80 Box 314.000 25.120.000
64230

Jumlah Total 25.120.000

Demikian informasi penawaran harga ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.

Keterangan :

 Harga sudah termasuk PPN

PT.CENTRAL BANDUNG RAYA

HERU SUSANTO
DIREKTUR
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERU SUSANTO

No. Identitas : 3273190407500001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : PT. CENTRAL BANDUNG RAYA

dan atas nama

dalam rangka pengadaan Pengadaan Obat dan Perbekalan KesehatanTahun anggaran

2016 dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandung 20 Mei 2016

PT.CENTRAL BANDUNG RAYA

HERU SUSANTO

DIREKTUR
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HERU SUSANTO

No. Identitas : 3273190407500001

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : PT.CENTRAL BANDUNG RAYA

dan atas nama
Alamat : JALAN KOMUD SUPADIO NO.31 RT.002 RW.012
KELURAHAN HUSEN SASTRANEGARA, KECAMATAN
CICENDO , KOTA BANDUNG

Telepon/Fax : 022-6071214. 6014183, 6077413

022-6032021

Email : cbr@bdg.centrin.net.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan PT. Central Bandung
Raya berdasarkan Akta Pendirian Notaris Junita Winahju.SH No.28 tanggal 29
Oktober 2014;

1. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”] ;

2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

3. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

4. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

5. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;

6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : PT.CENTRAL BANDUNG RAYA

2. Status : X Pusat Cabang

JALAN KOMUD SUPADIO NO.31

RT.002 RW.012 KELURAHAN HUSEN
Alamat Kantor Pusat :
SASTRANEGARA, KECAMATAN
CICENDO , KOTA BANDUNG

No. Telepon : 022-6071214. 6014183, 6077413

3. No. Fax : 022-6032021

E-Mail : cbr@bdg.centrin.net.id

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 28
b. Tanggal : 29-10-2014
c. Nama Notaris : Junita Winahju.SH
d.Nomor Pengesahan Kementerian AHU-38145.40.22.2014
Hukum dan HAM. (untuk yang
berbentuk PT)
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian
Perusahaan /Anggaran Dasar
Koperasi
a. Nomor : 28
b. Tanggal : 29-10-2014
c. Nama Notaris : Junita Winahju.SH

C.Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan Usaha

1. HERU SUSANTO 3273190407500001 DIREKTUR UTAMA

2. DJOENAEDI SUSANTO 3273041705580003 DIREKTUR 1

3. LIVIA ISNORA 3273054304600006 DIREKTUR 2

SUSANTO

4. SUGIARTO SUSANTO 3273192803620004 KOMISARIS

D.Izin Usaha

1. No. Surat Izin Usaha : 25 Agustus 2015

Perdagangan (SIUP)
2. Masa berlaku izin usaha
3. Instansi pemberi izin usaha
: 19 september 2020
Badan pelayanan perizinan terpadu
:
Pemerintah Kota Bandung

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Tanda Daftar Perusahaan : 27 september 2011

Perseroan Terbatas (PT)
2. Masa berlaku izin : 18 september 2016
Badan pelayanan perizinan terpadu
3. Instansi pemberi izin :
Pemerintah Kota Bandung

F. Data Keuangan

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1. HERU 3273190407500 Jalan. Kebon sirih Nomor 20 70%
SUSANTO 001 Rt.004 Rw.008 Kec.Sumur
Bandung, Kel Babakan Ciamis

2. DJOENAEDI 3273041705580 Jalan Titian Kencana Nomor 12 10%

SUSANTO 003 Rt.008 Rw.010 Kec.Bojong Loa
Kaler Kel.Sukaasih

3. LIVIA ISNORA 3273054304600 Jalan Srigunting Timur Nomor 23 10%

SUSANTO 006 Rt.004 Rw.002 Kecamatan Andir
Kel Maleber

4. SUGIARTO 3273192803620 Jalan. Kebon sirih Nomor 20 10%

SUSANTO 004 Rt.004 Rw.008 Kec.Sumur
Bandung, Kel Babakan Ciamis
1. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak :

01.224.518.9-428.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun : No. 411126 tanggal 29/04/16

terakhir

c. Bukti Laporan bulanan : No. 411121 tanggal 07/06/16

(tiga bulan terakhir):
1) PPh Pasal 21; : No. 411126 tanggal 07/06/16
2) PPh Pasal 23;
3) PPh Pasal 25/Pasal 29; : No. 411125 tanggal 07/06/16
4) PPN
: No. 411211 tanggal 15/06/16

d. [Surat Keterangan Fiskal

(sebagai pengganti huruf b :
dan c)]

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya
wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksiadministratif, sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

BANDUNG, 20 Mei 2016

PT.CENTRAL BANDUNG RAYA

[rekatkan meterai Rp 6.000,-

tanda tangan]

(HERU SUSANTO)

[DIREKTUR UTAMA]