BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS KLAIM BPJS KESEHATAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Anjari Wahyu Wardhani
NIK : 2015.01.09121980.1414
Pangkat/ Gol :
Jabatan : Ka. Sie JKN RS Budi Kemuliaan Batam
Selaku PIHAK PERTAMA

2. Nama : Mayyane
NPP : 06611
Pangkat/ Gol :
Jabatan : Verifikator BPJS Kesehatan
Selaku PIHAK KEDUA
Pada hari Rabu tanggal 14 Februari 2018 telah dilaksanakan serah terima invoice klaim
BPJS Kesehatan untuk pelayanan pasien obat kronis rawat jalan pada bulan September 2017.
Adapun berkas klaim tersebut diserahterimakan pihak pertama (RS. BUDI KEMULIAAN BATAM)
untuk selanjutnya dapat diverifikasi oleh pihak kedua (Verifikator BPJS Kesehatan) Cabang
Batam.

No Keterangan Klaim Jenis Klaim Jumlah Berkas Jumlah Klaim File

TXT
1 September 2017 Obat Kronis 1 Berkas Rp. 74.830.448
Rawat Jalan Invoice
815 Lembar
Resep
TOTAL Rp. 74.830.448

Yang menyerahkan, Yang menerima,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Anjari Wahyu Wardhani Mayyane