LaporanKasus

Hiperemesis Gravidarum

Oleh :
dr. Clara C. Pongantung

Pendamping :
dr. Adolf Antonius Rumambi, DK, M.Kes
dr. Giselle Tambajong

KESATUAN DAERAH MILITER XIII/MERDEKA

RUMAH SAKIT ANGKATAN DARAT ROBERT WOLTER MONGINSIDI
MANADO
2019
 BAB I

PENDAHULUAN

Mual dan Muntah merupakan hal yang biasa pada kehamilan. Sekitar 50-90%
perempuan hamil mengalami keluhan mual dan muntah. Keluhan ini biasanya
disertai dengan hipersalivasi, sakit kepala, perut kembung, dan rasa lemah pada
badan. Keluhan-keluhan ini secara umum dikenal sebagai “morning sickness.”
Apabila mual dan muntah yang dialami mengganggu aktivitas sehari-hari atau
menimbulkan komplikasi, keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum. Dapat
disimpulkan bahwa Hiperemesis Gravidarum (HG) adalah mual dan muntah
berlebihan yang terjadi dalam kehamilan.1,2
Mual dan muntah yang terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi,
ketidakseimbangan elektrolit dan gangguan asam-basa. Khususnya pada ibu hamil
mual dan muntah yang berlebihan dan terjadi terus menerus bila tidak diatasi dengan
asupan yang adekuat dapat menganggu perkembagan janin dan menyebabkan
malnutrisi pada ibu hamil.3
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti, namun
diperkirakan bahwa terdapat hubungan dengan peningkatan serum human chorionic
gonadotropin (hCG) dan estradiol pada trimester awal kehamilan. Beberapa faktor lain
juga diperkirakan mempunyai pengaruh antara lain, yaitu faktor predisposisi
(primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda), faktor organik (alergi,
perubahan metabolik akibat hamil dan resistensi ibu yang menurun) serta faktor
psikologi (umur dan pekerjaan). 3
Mual dan muntah terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% pada
multigravida. Dari hasil penelitian dalam jurnal Aril tahun 2012, Hiperemesis
gravidarum terjadi di seluruh dunia dengan angka kejadian yang beragam mulai dari 1-
3% dari seluruh kehamilan di Indonesia, 0,3% dari seluruh kehamilan di Swedia, 0,5%
di California, 0,8% di Canada, 10,8% di China, 0,9% di Norwegia, 2,2% di Pakistan
dan 1,9% di Turki. Di Amerika Serikat prevalensi hiperemesis gravidarum adalah 0,5-
2% dari kehamilan. Perbandingan insiden hiperemesis gravidaraum umumnya 4: 1000
kehamilan. Berdasarkan hasil penelitian Depkes RI ditahun 2009 menjelaskan bahwa
lebih dari 80% perempuan hamil mengalami rasa mual dan muntah. Hal ini bisa
menyebabkan perempuan menghindari makanan tertentu dan biasanya membawa
resiko baginya dan janin. Wanita dengan hiperemesis gravidarum yang memiliki
kenaikan berat badan kehamilan rendah (<15,4 lb atau <7 kg) memiliki peningkatan
risiko melahirkan bayi dengan berat lahir rendah dan persalinan prematur. Hiperemesis
gravidarum jarang menyebabkan kematian, tetapi angka kejadiannya masih cukup
tinggi. Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat inap lebih dari sekali. 4
Berikut ini akan dilaporkan sebuah kasus hiperemesis gravidarum yang ada di
RS R.W MONGINSIDI Manado.
 BAB II
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
Nama : Ny. Z.D
Usia : 25 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Asmil kompi B, Sukur ,Airmadidi
MRS tanggal : 24 november 2018
No. Rekam medik : 15.72.35

Nama suami : S.M

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : TNI AD

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Mual Muntah (+)

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Muntah sebanyak ≥ 5x dalam 1 hari isi air dan sisa makanan. Tubuh pasien terasa
lemah. Nyeri tekan epigastrium dan kembung. Riwayat keluhan perdarahan dari jalan
lahir (-), keputihan (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan, penurunan berat badan (+),
nafsu makan menurun (+), riwayat Operasi (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis, darah tinggi disangkal.
Riwayat Obstetrik Ginekologi
a. Riwayat perkawinan dan kehamilan
Kawin : 1 kali, saat usia 24 tahun

Kehamilan : G1P0A0.
HPHT : 11 Agustus 2018
ANC : 3x di spesialis Obstetri Ginekologi
Riwayat haid :
Menarche saat 14 tahun. Siklus haid teratur setiap 28 hari dengan lama haid 4-5
hari. Banyaknya haid 2-3 kali ganti pembalut. Nyeri haid (-) sampai tidak bisa
bekerja.
b. Riwayat KB : -
c. Riwayat penyakit, operasi, dan pemeriksaan dahulu
Keputihan :-
Penyakit kelamin :-
Operasi :-

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit jantung, paru, ginjal, hati, kencing manis, darah tinggi disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien merupakan IRT.

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Praesens
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi : 26 kali/menit
Suhu badan : 36,2⁰C
Kepala : Normocephali
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
 Hidung : sekret (-/-)
Gigi dan mulut : karies (-), beslag (-)
Tenggorokan : T1/T1
Telinga : serumen (-/-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : simetris, retraksi (-)
Jantung : BJ I-II reguler normal, bising (-), gallop (-)
Paru : Sp. Vesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Genitalia dan anus : normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT ≤2”
Berat badan : 43 kg
Tinggi badan : 155 cm
2. Status Lokalis (Abdomen)
Inspeksi : cembung
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium
Perkusi : WD (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
3. Status Ginekologi
Inspeksi : tidak dilakukan
Inspekulo : tidak dilakukan
VT : tidak dilakukan
RT : tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (24 november 2018)
HEMATOLOGI
Leukosit : 13800 /uL
Eritrosit : 4.35 10^6/uL
Hemoglobin : 12.4 g/dL
Hematokrit : 36 %
Trombosit : 447 10^3/uL
MCH : 28.5 pg
MCHC : 34.4 g/dL
MCV : 82.8 fL
 URINALISIS (25 november 2018)
001. MAKROSKOPIS
Warna : kuning
Kekeruhan : jernih
002. MIKROSKOPIS
Eritrosit : negatif
Leukosit : +2
Berat Jenis : 1.005
PH :7
Leukosit : 2+
Nitrit : negatif
Protein : negatif
Glukosa : negatif
Keton : +2
Urobilinogen : negatif
Bilirubin : negatif
Darah/Eritrosit : negatif
Silinder : negatif /LPB

2. USG
Janin intrauterin tunggal
FM (+), FHM (+)
Kesan : Hamil 15-16 minggu

E. RESUME MASUK
G1P0A0 25 tahun, MRS tanggal 24 november 2018. Pasien mengeluh mual muntah
sejak 2 hari SMRS. Muntah cairan makanan ≥ 5x dalam 1 hari. Nyeri tekan
epigastrium dan kembung. Perdarahan dari jalan lahir (-), keputihan (-). BAK dan
BAB biasa, nafsu makan menurun. Haid pertama dialami pada usia 14 tahun dengan
siklus yang teratur dan lamanya haid setiap siklus 4-5 hari. HPHT 11 Agustus 2018.
 F. DIAGNOSIS KERJA
G1P0A0 25 tahun hamil 15-16 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum Grade II.

G. SIKAP

1. IVFD RL : D5 2:1  20 tpm

2. Injeksi Ranitidin 2x1 amp
3. Injeksi ondansentron 3x1 amp
4. Vitamin B6 3x1 po
5. Antasida syr 3x1
6. Cek laboratorium, USG, urinalisis,
7. Konseling informed consent
8. Observasi TNRS, Muntah

H. FOLLOW UP

Tanggal S O A P

Keadaan Umum :
Cukup G1P0A0 25  IVFD RL : D5 2:1  20
Kesadaran : compos tahun hamil tpm
Mual (+) mentis 15-16 minggu  Ondansentron 3x1 amp
25/11/18 Muntah (+) Konjungtiva anemis -/- dengan  Ranitidine 2x1 amp
Nyeri tekan Sklera Ikterik -/- Hiperemesis
 Vitamin B6 3x1 po
epigastrium TD: 100/70 mmHg ; Gravidarum
 Antasiada syr 3x1
N: 86 x/menit; Grade I.
 Cek UL
RR : 20 x/menit;
Sb: 36°C

Keadaan umum : G1P0A0 25  Obat ganti oral

Mual (-)
26/11/18 cukup tahun hamil  Ranitidine 2x1 po
Muntah (-)
Kesadaran : compos 15-16 minggu  Vitamin B6 3x1 po
mentis dengan  Antasida syr 3x1
Konjungtiva anemis -/- Hiperemesis  Rencana rawat jalan
Sklera Ikterik -/- Gravidarum
TD: 110/80 mmHg; Grade I
N: 80 x/menit;
RR : 18 x/menit;
Sb: 36,3°C
 BAB III
PEMBAHASAN

Diagnosis
Hiperemesis gravidarum adalah muntah berlebihan yang terjadi pada awal
kehamilan sampai umur kehamilan 20 minggu yang dapat menyebabkan terjadi
dehidrasi, gangguan asam basa dan elektrolit dan ketosis. Pasien didiagnosis dengan
Hiperemesis Gravidarum dan ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang.2,5-8
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien hamil pertama, hari pertama haid
terakhir 11 Agustus 2018, datang dengan keluhan mual muntah sebanyak ≥5x sejak 2
hari SMRS disertai nyeri tekan epigastrium, kembung dan nafsu makan menurun. Hal
ini menyebabkan pekerjaan sehari-hari terganggu.
Pada pemeriksaan fisik tampak pasien sakit ringan. Pemeriksaan penunjang
laboratorium urinalisis menunjukkan ditemukan adanya keton (2+). Hal ini sesuai
dengan kepustakaan yang mengatakan bahwa klasifikasi klinik hiperemesis
gravidarum tingkat II adalah ditemukan adanya keton dalam urin.2
Pada USG didapatkan kesan pasien dengan kehamilan 15-16 minggu
(Trimester I). Hiperemesis gravidarum lebih sering terjadi pada trimester I. Hal
tersebut berhubungan dengan kadar hormon korionik gonadotropin, estrogen, dan
progesterone di dalam darah ibu. Kadar hormon gonadotropin dalam darah mencapai
puncak-nya pada trimester I dan merupakan salah satu penyebab yang dapat
menyebabkan hiperemesis gravidarum.9
Pada kasus ini faktor predisposisi adalah primigravida. Hal ini sesuai dengan
kepustakaan yang mengatakan bahwa ibu yang hamil pertama kali akan mengalami
stress yang lebih besar daripada ibu yang sudah pernah melahirkan dan juga ibu belum
mampu beradaptasi terhadap perubahan korionik gonadotropin, hal tersebut
menyebabkan ibu yang baru pertama kali hamil lebih sering mengalami hiperemesis
gravidarum.10
Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi
hiperemesis gravidarum tingkat I, II dan III Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai
oleh muntah yang terus-menerus disertai dengan penurunan nafsu makan dan minum.
Terdapat penurunan berat badan dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan
adalah makanan, kemudian lendir beserta sedikit cairan empedu, dan dapat keluar
darah jika keluhan muntah terus berlanjut. Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali
per menit dan tekanan darah sistolik menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata
cekung, lidah kering, penurunan turgor kulit dan penurunan jumlah urin. 10
Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan semua yang
dimakan dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat.
Frekuensi nadi berada pada rentang 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik
kurang dari 80 mmHg. Pasien terlihat apatis, pucat, lidah kotor , kadang ikterus, dan
ditemukan aseton serta bilirubin dalam urin. 10
Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaan ini
merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai
dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien
menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis,
nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein. 10

Penanganan

Berdasarkan diagnosis maka diambil sikap :

 IVFD RL : D5 2:1  20 tpm

 Injeksi ranitidine 2x1 amp
 Injeksi ondansentron 3x1 amp
 Vitamin B6 3x1 po
 Antasida syr 3x1
 Observasi TNRS, Muntah
 Cek laboratorium, USG, urinalisis,
 Konseling informed consent

Setelah diagnosis ditegakkan pada kasus ini maka pasien secepatnya ditangani
dengan pemberian IVFD RL : D5 2:1 sebanyak 20 tetes per menit. Hal ini
dimaksudkan untuk rehidrasi cairan dan mencegah mekanisme kompensasi yaitu
vasokonstriksi dan gangguan perfusi uterus. Selama terjadi gangguan hemodinamik,
uterus termasuk organ non vital sehingga pasokan darah ke uterus berkurang.
Pemberian cairan dekstrosa dapat menghentikan oksidasi lemak yang tidak sempurna
ditandai dengan ditemukannya keton dalam urin. Selain itu cairan dekstrosa bersifat
isotonik hiperosmotik membantu transportasi cairan intravaskuler menuju intraseluler
sehingga dapat memperbaiki kondisi dehidrasi pasien.11
Penyebab mual dan muntah pada hiperemesis adalah penyebab perubahan kadar
hormonal selama kehamilan, faktor biologis yang paling berperan adalah perubahan
kadar hormon selama kehamilan. Menurut teori terbaru, peningkatan kadar human
chorionic gonadotropin (hCG) akan menginduksi ovarium untuk memproduksi
estrogen, yang dapat merangsang mual dan muntah. Progesteron juga diduga
menyebabkan mual dan muntah dengan cara menghambat motilitas lambung dan
irama kontraksi otot-otot polos lambung.
Peranan vitamin B6 (piridoksin) untuk mengatasi hiperemesis masih menjadi
kontroversi. Vitamin B6 diberikan guna mengatasi keluhan mual dan muntah. Vitamin
B6 merupakan ko-enzim berbagai jalur metabolisme protein dimana peningkatan
kebutuhan protein pada trimester I diikuti peningkatan asupan vitamin B6. Vitamin B6
diperlukan untuk sintesa serotonin dari tryptophan. Defisiensi vitamin B6 akan
menyebabkan kadar serotonin rendah sehingga saraf panca indera akan semakin
sensitif yang menyebabkan ibu mudah mual dan muntah. Pada wanita hamil terjadi
peningkatan kynurenic dan xanturenic acid di urin. Kedua asam ini diekskresi apabila
jalur perubahan tryptophan menjadi niacin terhambat. Hal ini dapat juga terjadi karena
defisiensi vitamin B6. Kadar hormon estrogen yang tinggi pada ibu hamil juga
menghambat kerja enzim kynureninase yang merupakan katalisator perubahan
tryptophan menjadi niacin, yang mana kekurangan niacin juga dapat mencetuskan
mual dan muntah.12

Gambar 1. Hubungan antara vitamin B6 dengan mual dan muntah pada kehamilan.
 Ondansetron adalah antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine yang digunakan
untuk mencegah mual dan muntah berat. Dengan memblok reseptor perifer pada ujung
saraf vagus, yaitu dengan menghambat ikatan seretonin dengan reseptor pada ujung
saraf vagus. Obat ini oleh FDA didaftarkan sebagai obat kategori B. Tidak ada
ditemukan efek merugikan untuk ibu atau janin pada pasien yang diobati dengan obat
ini pada setiap trimester.

Pada pasien diberikan antasida 3x1 c p.o sesuai kepustakaan atas indikasi untuk
mengurangi asam lambung dan meredakan gejala seperti kembung, nyeri tekan
epigastrium (nyeri ulu hati) akibat mual dan muntah yang berlebihan.

Komplikasi

Muntah berkepanjangan dan sering, dapat menyebabkan komplikasi yang

berbahaya bagi ibu dan bayi. Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu adalah ruptur
esophagus-sindrom Boerhaave, hipoprotrombinemia-vitamin K (koagulopati), robekan
Mallory-Weiss, gagal ginjal mungkin memerlukan dialisis, ensefalopati Wernicke-
defisiensi Tiamin. Pada bayi dapat menyebabkan penurunan berat badan yang kronis
dan meningkatkan kejadian gangguan pertumbuhan janin dalam Rahim (IUGR),
preterm, BBLR, dan kelainan kongenital.13,14 Pada pasien ini dilakukan penanganan
dengan segera dan tepat sehingga tidak sampai terjadi komplikasi yang
membahayakan.

Prognosis
Tujuan terapi hiperemesis adalah untuk mencegah terjadinya komplikasi.
Penilaian keberhasilan terapi dilakukan secara klinis dan laboratorium. Secara klinis,
keberhasilan terapi dapat dinilai dari penurunan frekuensi dan intensitas mual dan
muntah serta perbaikan tanda-tanda vital dan dehidrasi. Parameter laboratorium yang
perlu dinilai adalah perbaikan keseimbangan asam-basa dan elektrolit. Pada pasien ini
telah dilakukan penanganan yang baik sehingga sesuai dengan kepustakaan yang
menyebutkan bahwa prognosis hiperemesis gravidarum yang ditangani dengan baik
akan sangat memuaskan dan umumnya bonam, namun dapat menjadi fatal bila terjadi
deplesi elektrolit dan ketoasidosis yang tidak dikoreksi dengan tepat dan cepat.11,15
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis hiperemesis gravidarum grade II
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan laboratorium.
Penyebab terjadinya hiperemesis gravidarum ini belum diketahui secara pasti.
Pada pasien diberikan penanganan terapi cairan, obat-obatan dan psikoterapi,
dilakukan pemantau keluhan, vital sign, cairan masuk, cairan keluar, ketonuria dan
BB. Selama perawatan pasien mengalami perbaikan keadaan umum, dan sudah
tidak ada keluhan mual-muntah.

B. Saran
 Memberikan dukungan psikologis dan edukasi pada pasien bahwa kehamilan
adalah suatu hal yang normal dan dapat dilewati adalah hal yang sangat penting
dalam pencegahan dan pengobatan Hiperemesis gravidarum. Tentunya peran
keluarga dan orang sekitar sangatlah penting.
 Diharapkan agar setiap ibu hamil memeriksakan kehamilannya secara teratur
untuk mendeteksi adanya kelainan yang bisa terjadi pada masa kehamilan.
 Mengkonsumsi makanan yang tinggi zat gizi
 Menjaga personal higiene agar tidak terjadi infeksi selama kehamilan hingga
persalinan.
 Menjaga agar lingkungan sekitar pasien tetap nyaman dan stress free selama masa
kehamilan juga sangat penting
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tiran D. Mual dan muntah kehamilan. EGC. 2009:43-8.

2. Prawirohardjo S, Wiknjosastro H. Hiperemesis Gravidarum. Dalam: Ilmu

Kebidanan; Jakarta; Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002.

3. Mansjoer, A. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aeskulapius; 2009.

4. Vicki Elsa W. 2012. Hubungan Paritas Ibu Hamil Trimester I Dengan Kejadian

Emesis Gravidarum Di Puskesmas Teras [skripsi]. [Jakarta]: Universitas Esa

Unggul; 2012.

5. Abell TL, Riely CA. Hyperemesis gravidarum. Gastroenterol Clin North Am 1992

Dec; 21(4): 835-49.

6. Eliakim R, Abulafia O, Sherer DM. Hyperemesis gravidarum: a current review.

Am J Perinatol 2000; 17 (4): 207-18.

7. Kuscu NK, Koyuncu F. Hyperemesis gravidarum: current concepts and

management. Postgrad Med J 2002 Feb; 78(916): 76-9.

8. Reymunde A, Santiago N, Perez L. Helicobacter pylori and severe morning

sickness. Am J Gastroenterol 2001 Jul; 96(7): 2279-80.

9. Wiknjosastro, A. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aeskulapius; 2009.

10. Hartanto H., Penyakit Saluran Cerna Dalam: Cunningham FG. Obstetric Williams.

Edisi ke-21. Jakarta: EGC. 2005. Hal 1424-1425.

11. Mochtar R. Hiperemesis Gravidarum dalam Sinopsis Obstetri.Edisi 2 cetakan

pertama. EGC.Jakarta.1998.195-197.

12. Progestian P, Indarti J, Nuranna L. Diagnosis dan Pengobatan Rasional

Hiperemesis Gravidarum. Maj Obstet Ginekol Indones 2002; 26(2): 97-104.

13. Cunningham, Leveno, Bloom, Spong, Dashe, Hoffman. Williams Obstetrics. 24th

ed. Mc Graw-Hill; 2014. p.1107-1109.

14. Sheehan P. Hyperemesis Gravidarum : Assessment and Management. In :

Austalian Family Physician 2007;36(9):pp.698-701.

15. Einarson A, Maltepe C, Bukovic R, Koren G. Treatment of nausea and vomiting in

pregnancy: an updated algorithm. Can Fam Physician 2007, 53 (12):2109-2111.