A.

SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL

No Tahun Bobot Total

Berkas
Komponen maksimal/ tahun x
Pendukung 2013 2014 2015 2016 2017 tahun bobot
1 Pengalaman aktif Salinan surat
sebagai perawat keterangan atasan
yang yang berwenang
memberikan 1 1 1 1 1 1 5
pelayanan
langsung kepada
pasien
2 Pengalaman Salinan surat
sebagai dosen keterangan sebagai
pembimbing pembimbing klinik 1 0
klinik dari pimpinan
institusi

3 Pengalaman Salinan surat 1 3 2 2

sebagai keterangan atasan
pengelola yang berwenang 1 8
pelayanan
keperawatan
4 Pengalaman SIPP
sebagai praktisi
praktik mandiri 1 0
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 13

Ketua DPD Kota/kab Sangatta, 28 Agustus 2017

Kabupaten Kutai Timur Verifikator

NURKHOLIS, Amd.Kep. SKM.

NIRA. 64040050827
H. M. Towil, Amd.Kep. S.Pdi
NIRA. 64040001283
B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH

Kategori
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
2013 2014 2015 2016 2017

1 Seminar/ 1 Lokal/ Peserta 6 1 7

Temu Nasional Narasumber/ Salinan
sertifikat 0
ilmiah Fasilitator
terakreditas
Moderator 0
i PPNI
Panitia 0
2 Internasional Peserta 0
Salinan
Narasumber/
sertifikat 0
Fasilitator
terakreditas
Moderator i PPNI 0
Panitia 0
2 Workshop/ 1 Lokal/ Peserta 7 2 9
Lokakarya Nasional Narasumber/ Salinan
sertifikat 0
Fasilitator
terakreditas
Moderator i PPNI 0
Panitia 0
2 Internasional Peserta 0
Narasumber/ Salinan
sertifikat 0
Fasilitator
terakreditas
Moderator i PPNI 0
Panitia 0
3 Pelatihan 1 Lokal/ Peserta 5 1 6
Nasional Narasumber/ Salinan
sertifikat 0
Fasilitator
terakreditas
Moderator i PPNI 0
Panitia 0
2 Internasional Peserta 0
Narasumber/ Salinan
sertifikat 0
Fasilitator
terakreditas
Moderator i PPNI 0
Panitia 0
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH 22

Ketua DPD Kota/kab Sangatta, 28 Agustus 2017

Kabupaten Kutai Timur Verifikator

NURKHOLIS, Amd.Kep. SKM.

NIRA. 64040050827
H. M. Towil, Amd.Kep. S.Pdi
NIRA. 64040001283
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

No
Peruntukan Berkas Tahun
Kegiatan
SKP Pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1 Meneliti (Pengembangan 1
Peneliti Utama Laporan penelitian
pelayanan atau yang
penyelesaian masalah di ditandatangani
pelayanan) Anggota atasan
2 Publikasi
1 Jurnal Internasional Penulis Utama Salinan cover dan
manuskrip jurnal
Penulis anggota
2 Jurnal Nasional Penulis Utama Salinan cover dan
terakreditasi manuskrip jurnal
Penulis anggota
3 Jurnal Nasional tidak Penulis Utama
terakreditasi Salinan cover dan
Penulis anggota manuskrip jurnal
3 Buku
1 Menulis Buku Nasional Salinan cover dan
Internasional isi buku

2 Menerjemahkan buku Nasional Salinan cover dan

Internasional isi buku

3 Menyunting buku Nasional Salinan cover dan

Internasional isi buku

4 Presentasi oral Nasional 1. Salinan cover

prosiding seminar
2. Salinan jadwal
seminar
3. Salinan
abstrak/
manuskrip
seminar
Internasional 1. Salinan cover
prosiding seminar
2. Salinan jadwal
seminar
3. Salinan
abstrak/
manuskrip
seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Ketua DPD Kota/kab Sangatta, 28 Agustus 2017
Kabupaten Kutai Timur Verifikator

NURKHOLIS, Amd.Kep. SKM.

NIRA. 64040050827
H. M. Towil, Amd.Kep. S.Pdi
NIRA. 64040001283
 Total
Nilai

0
0
0
0
0
0

NURKHOLIS, Amd.Kep. SKM.

D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT

No Komponen Berkas pendukung Tahun Total

2013 2014 2015 2016 2017 Nilai
1 Kegiatan sosial 1. Salinan surat keputusan/ 1 1 1
masyarakat, surat tugas
memberikan 1 4
2. Salinan laporan kegiatan
penyuluhan
yang disyahkan penanggung
jawab
2 Penanggulangan 1. Salinan surat keputusan/
bencana surat tugas
0
2. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab
3 Pokja Keprofesian 1. Salinan surat keputusan/
surat tugas
0
2. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab
4 Daerah Terpencil Salinan surat keputusan/ surat 1
Perbatasan tugas dari atasan 1
Kepulauan (DTPK)
5 Pengurus PPNI 1. Salinan Pengurus inti
sesuai tingkatannya surat
(DPP, DPW, DPD, keputusan
DPK, DPLN, Ikatan, sebagai
Himpunan) dalam 1 pengurus 0
periode dalam 1
kepengurusan periode
kepengurusan
2. Salinan Pengurus bidang
surat tugas
mengikuti
kegiatan rapat
kerja/ Munas/
Muswil/
Musda/
Kongres yang 0
diselenggarak
an oleh PPNI
atau badan
kelengkapan
PPNI

Anggota
0
pengurus
TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT 5
Ketua DPD Kota/kab Sangatta, 28 Agustus 2017
Kabupaten Kutai Timur Verifikator

NURKHOLIS, Amd.Kep. SKM.

NIRA. 64040050827
H. M. Towil, Amd.Kep. S.Pdi
NIRA. 64040001283
 REKAPITULASI PENILAIAN SKP PERAWAT

Total Nilai
No Komponen Keterangan
Diperoleh
1 Kegiatan praktik profesional keperawatan 13
2 Kegiatan ilmiah 22
3 Pengembangan ilmu pengetahuan 1
4 Pengabdian masyarakat 5
TOTAL 41

Sangatta, 28 Agustus 2017

Verifikator
DPD PPNI Kutai Timur

mengetahui :
Ketua DPD Kutai Timur

NURKHOLIS, Amd.Kep. SKM.

NIRA. 64040050827
H. M. Towil, Amd.Kep. S.Pdi
NIRA. 64040001283

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD