HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

Gerencia Institucional de Implementación de

Estrategias y Articulación de la Salud Materna y
Neonatal
2019
 HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE

Unidad 1

MANEJO DE EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS Y NEONATALES

PARA PROFESIONALES DE LA SALUD
Dra. Ana Lucía Pesántez

2
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO

3
 ¿POR QUÉ ES
IMPORTANTE EL
CONOCIMIENTO SOBRE
LA HEMORRAGIA
DURANTE LA SEGUNDA
MITAD DEL EMBARAZO?

4
CAUSAS DE MUERTE MATERNA

5
https://public.tableau.com/profile/darwin5248#!/vizhome/defunciones2016/Historia1?publish=yes
¿QUÉ PATOLOGÍAS CAUSAN UNA HEMORRAGIA
DURANTE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO?

• Placenta previa,
• Desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta
(DPPNI),
• Ruptura uterina,
• Vasa previa.

(Asturizaga & Toledo Jaldin, 2014)

6
 PLACENTA PREVIA

• La placenta se inserta en el
segmento inferior del útero y
ocluye el orificio cervical.
• La prevalencia es del 0,3 - 0,5% en
los embarazos.
• La tasa de mortalidad perinatal se
incrementa 3 a 4 veces frente a
embarazos normales.

7
(Organización Panamericana de la Salud. & Fescina R., De Mucio B., 2012)
DIAGNÓSTICO

8
 ¿EN QUÉ PACIENTES • Cesáreas anteriores
DEBEMOS SOSPECHAR QUE
PUEDEN PRESENTAR • Cirugías uterinas
EMBARAZO CON PLACENTA
PREVIA? • Paridad materna
• Edad materna aumentada
• Tabaquismo, cocaína
• Gestación múltiple
• Placenta previa anterior

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(Silver et al., 2015)
 CLÍNICA

• Separación de la placenta
del lecho uterino.
10 • Contracciones, borramiento
y dilatación cervical.
• Edad gestacional avanzada.

(Silver et al., 2015) 10

 CONTROL
ECOGRÁFICO (36
SEMANAS)
ASINTOMÁTICA

VÍA DEL PARTO

MANEJO DE
PLACENTA PREVIA

OBSERVACIÓN
GRADO DE
SINTOMÁTICA SANGRADO
ANTECEDENTES
HOSPITALIZACIÓN

(Silver et al., 2015)

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Hemodinámicamente Control Hemodinámico

Maduración
Pulmonar
Sangrado

OBSERVACIÓN

Factores de riesgo Tocolisis

12
(Salud Pública, 2017)
 REPOSO RELATIVO

HISTORIA CLÍNICA Y
EXAMEN FÍSICO
MANEJO
PLACENTA PREVIA
VÍA PERMEABLE LABORATORIO

EXÁMENES MONITORIZACIÓN
FETAL

ECOGRAFÍA
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Silver et al., 2015
 MADURACIÓN PULMONAR

24 – 34 semanas

Betametasona Dexametasona

6 mg iIM c/12 horas por

12 mg IM c/d por 2 dosis dosis de rescate
4 dosis

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Silver et al., 2015
 TOCOLISIS

MÁXIMA DURANTE
INICIAL: 10 A 20 MG
LA PRIMERA HORA
VO C/ 20 MIN
60 MG
NIFEDIPINA: DOSIS
MANTENIMIENTO:
MÁXIMA TOTAL 160
10 A 20 MG C/ 6 A 8
MG/DÍA
HORAS

15
Silver et al., 2015
 ASINTOMÁTICA SINTOMÁTICA

ALTA REMITIR

CONTROL
CADA 1 A 2 TERMINACIÓN
SEMANAS
16
Silver et al., 2015
 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMO INSERTA (DPPNI)
• Es la separación total o
parcial del sitio de
implantación de una
placenta normalmente
inserta antes del
nacimiento del feto y
después de la semana
20 de gestación.
(Organización Panamericana de la Saldud. & Fescina R., De Mucio B., 2012)
17
 GENERALIDADES

• El desprendimiento de placenta normo inserta

complica del 0,4 al 1 % de los embarazos.
• Incidencia parece estar aumentando, por
aumento en la prevalencia de sus factores de
riesgo.
• Del 40 al 60 % de desprendimientos ocurren
antes de las 37 semanas de gestación y el 14 %
antes de las 32 semanas.
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 FACTORES DE RIESGO
• Estado hipertensivo del embarazo. • Cordón umbilical corto.
• Traumatismo abdominal. • Edad materna avanzada.
• Fumadora. • Multiparidad.
• Abusos de sustancias (cocaína y
• Sobre distención uterina
alcohol).
por gestación múltiple o
• Descompresión uterina repentina
(rotura prematura de membrana, polihidramnios.
parto del primer gemelo). • Enfermedades vasculares.
• Antecedente de DPPNI en • Deficiencias nutricionales.
embarazos previos.
• Malformación uterina. • Trombofilias.

19
(Organización Panamericana de la Saldud. & Fescina R., De Mucio B., 2012)
 CUADRO CLÍNICO

Sangrado Brusco Variable Acúmulo

Dolor Polisistolia Hipertonía Complicaciones

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(Ministerio de Salud de Chile, 2015)
 ECOGRAFÍA
• No es concluyente
• Características:
 Una imagen retroplacentaria ecorrefringente
heterogénea.
 Aumentar su grosor placentario con o sin
disección de las membranas ovulares.
 La imagen puede evolucionar hacia la
sonoluscencia a medida que el cuadro se
desorganiza.
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 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE PP Y
DPNI
VARIABLES PLACENTA PREVIA DPNI
Sangrado vaginal Rojo rutilante Rojo oscuro

Tono uterino Normal Hipertónico

Dolor No Sí

Diagnóstico Eco Clínico

Sufrimiento fetal Poco frecuente Frecuente

Factores de riesgo Lesiones endometriales HTA

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 CLASIFICACIÓN
VARIABLES 0 1 2 3
SANGRADO No Leve u oculto Moderado u Abundante u oculta
oculto
DOLOR No Leve sensibilidad Moderado Muy doloroso

TONO UTERINO Normal Normal o leve Hipertonía Hipertonía

aumento
SHOCK No No Leve Grave
HIPOVOLÉMICO
PÉRDIDA DE No No Sí Muerte fetal
BIENESTAR
FETAL
CID No No Hipo fibrinógeno Sí

DPPNI Muy leve < 30% 30 – 50% 50 – 100%

FRECUENCIA No valorable 48% 27% 24%
(retrospectivo)
Clasificación de los DPPNI: (Organización Panamericana de la Saldud. & Fescina R., De Mucio B., 2012) (Miriam et al., 2015) 23
 MANEJO

Transferir
Sangrado

No colocar
Terminación del espéculo o
Actividad Edad embarazo tacto vaginal
uterina gestacional

(Organización Panamericana de la Saldud. & Fescina R., De Mucio B., 2012)

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 BIBLIOGRAFÍA
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