KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIDKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. Telepon : 08177516599`5
RUMAH SAKIT
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

MONOTORING
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Hari/Tanggal :
Unit :

I. Ketersediaan Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah tersedia alat pelindung Kepala
(Head Cover)
Apakah tersedia alat pelindung mata
Apakah tersedia alat pelindung
Telinga
Apakah tersedia alat pelindung tangan
Apakah tersedia alat pelindung
Kaki
Apakah tersedia alat pelindung
pernapasan
Apakah tersedia alat pelindung tubuh

II. Penggunaan Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah APD yang dipakai sesuai standar
Apakah APD yang digunakan sesuai
dengan tugas yang dikerjakan
Apakah APD terasa nyaman dipakai

III. Manajemen Alat Pelindung Diri

PERNYATAAN YA TIDAK
Apakah terdapat SOP APD
Apakah ada pelatihan penggunaan APD
Apakah diberlakukan sanksi RS apabila
tidak menggunakan APD
 KEMENTERIAN RISET,TEKNOLOGI DAN PENDIDIDKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No. 62 Mataram 83125, No. Telepon : 08177516599`5
RUMAH SAKIT
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Cara Pengisian
 Dilakukan Pengamatan sesuai form cheklist APD
 Hasilnya sesua atau tidak tinggal centang di kolom yang disediakan
 Dilakukan prosentase Hasil akhir