VALORACIÓN DE LA

GRAVEDAD. TRIAJE
EN URGENCIAS DE
PEDIATRÍA.
 TRIAJE: HISTORIA
Siglo XVIII: Dominique Jean Larrey. (Cirujano jefe
de las tropas de Napoleón) Primero en iniciar
algún tipo de selección de los heridos de guerra
para la curación (1º en realizar amputaciones
mientras se desarrollaba la batalla)

Primera Guerra Mundial: se empieza a usar la

palabra Triage: clasificación de los heridos en
el campo de batalla (medicina militar)

Medicina de urgencias moderna:

Proceso de valoración clínica preliminar que
ordena los pacientes en función de su urgencia /
gravedad, antes de la valoración diagnóstica y
terapéutica completa en el servicio de Urgencias
 TIPOS DE TRIAJE
Clasificación de los pacientes para tratamiento en situación de escasez
relativa de recursos en relación a la demanda.

Situación de relativa
riqueza de recursos • Triaje de urgencias: Identificar al más urgente
para tratarlo antes
Estabilidad social
• Triaje de pacientes que tienen que ingresar:
Elección de candidatos para UCI, cirugía…
• Triaje de accidentes (múltiples heridos):
Identificar los más graves para traslado precoz
• Triaje militar: En ocasiones acción sanitaria
sometida-influenciada por decisión militar estratégica
• Triaje en desastre natural o humano (heridos
Falta casi total de
en masa): Prioridades por colores: pacientes más
recursos graves (negro) “sacrificados” en beneficio de otras
vidas.
Caos social
 TRIAJE EN URGENCIAS:
CONCEPTOS
• Selección o clasificación en función de una cualidad:
“el grado de urgencias””
(no su severidad)

• ¿con cuánta rapidez necesita ser visto este paciente?

• No ¿cuán enfermo está este paciente?

Ajustar tiempo y tipo de respuesta asistencial y recursos

al grado de urgencia
 TRIAJE: FUNCIONES Y OBJETIVOS

• Pacientes con mayor riesgo de deterioro atendidos lo antes posible.

• Centro de la organización de la asistencia: flujo adecuado de pacientes
• ubicación
• control de los tiempos
• control de salas y espacios

• Gestión y calidad:
• Permitir una gestión más eficiente de los recursos.
• Aumenta la satisfacción de los usuarios
• Permite conocimiento de la realidad asistencial del servicio

• “No tiene por objetivo el establecer un diagnóstico”

 ¿Cómo ha de ser un sistema de triaje?

Fiabilidad :Alto nivel de concordancia interobservador

Aunque lo usen diferentes personas el resultado debe ser el mismo.

Utilidad: Relaciona el grado de urgencia con la gravedad y complejidad

real del paciente

Es capaz de relacionar el nivel de urgencia con los recursos y el tiempo que

ese paciente va a necesitar (Índice de ingreso hospitalario, Índice de
ingreso en UCI, Tiempo de estancia media, Tasa de mortalidad, Pruebas
complementarias realizadas, Carga de trabajo médico)

Validez-Relevancia: Asigna el nivel de prioridad a los pacientes que

realmente están en ese nivel. (los clasifica correctamente)
 ¿Cómo ha de ser el sistema de triaje?
Escalas de 5 niveles

ATS CTAS MTS ESI MAT/ SET

Característica 1993 1995 1996 1999 2001/2003

Escala de 5 niveles o categorías Si Si Si Si Si

Análisis de concordancia Si Si No Si Si
Estudios de validez y utilidad Si Si No Si Si
Utilización universal en su país Si Si No No Si/No
Basada en categorías sintomáticas No No Si No Si
Basada en algoritmos clínicos No No Si Si Si
Basada en escalas de urgencia
Si Si No No Si
predefinidas
Formato electrónico No No Si No Si

Los sistemas de triaje en 3 y 4 categorías no han conseguido un grado

de evidencia suficiente respecto a las 3 características básicas
 ¿QUIÉN DEBE HACER TRIAJE?

• Personal sanitario con FORMACIÓN en:

• pediatría
• triaje
• Enfermería/ médicos

• Personal con:

• Habilidades para la comunicación

• Tacto, paciencia, comprensión y discreción
• Capacidad organizativa
• Capacidad para trabajar bajo presión
• Capaz de reconocer un paciente enfermo
 TRIAJE: CARACTERÍSTICAS
GENERALES

Responsabilidades de la persona que realiza el triaje:

Recibir
Clasificar
Ubicar
Informar
Reevaluar
 TRIAJE: ¿dónde se debe hacer el triaje?

• Espacio claramente identificado, de dimensiones

adecuadas (mínimo 6 m2, óptimo 9 m2). Que
asegure:
comodidad
privacidad
seguridad

•Está bien dotada de material

•Permite la visión de la zona de entrada y sala de

espera y está cerca de la sala de críticos
 PROCESO DE IMPLANTACIÓN

Dinámica de grupo dentro del Servicio:

• Todo el mundo tiene que creer en el triaje.

• Todo el mundo tiene que respetar el criterio del

profesional que hace el triaje (enfermería).

• Tiene que existir un soporte total del profesional que

hace triaje por parte de la jerarquía del Servicio.
 Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?

• Masificación de las Urgencias Pediátricas

• Fundamental buen sistema para clasificar de forma rápida y eficiente

70.000 2000
1995
60.000

50.000

40.000

Trauma
30.000 TCE
Politrauma EE
20.000 Heridas

10.000

0
90

92

94

96

98

00

02

04
6

8
97

97

98

98

98

98

98

19

19

19

19

19

20

20

20
1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.
 Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Sistema en 3 niveles de gravedad.
Gravedad severa: atención inmediata
En situación de parada cardiorrespiratoria o pre-parada
(«gasping»)
Niño que acude con soporte ventilatorio
Esfuerzo respiratorio severo
Niño que se encuentra inconsciente
Niño con sangrado activo importante
Niño que está convulsionando
Niño politraumatizado

Gravedad moderada Reconocimiento/estabilización

Dificultad respiratoria sin esfuerzo respiratorio severo
Pacientes con mal aspecto
Alteración del nivel de consciencia
Sospecha de intoxicación
Lactantes menores de 6 meses con fiebre
Pacientes que acuden en ambulancia
Paciente que ha convulsionado
Niño con dolor moderado-severo
Niño con herida/s amplia/s
Pacientes inmunocomprometidos
Neonatos

Gravedad leve Zona ambulatoria

Resto de los pacientes que acuden a Urgencias
 Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?

Sistema en 3 niveles de gravedad.

Reconocimiento/estabilización

16% Zona ambulatoria

84%

Atendidos por orden de llegada:

Lactante 7m con fiebre

Niño de 4 años con picadura
Lactante 18m con estreñimiento
Niño de 13 años con dolor abdominal
Situación previa ¿Por qué tenemos que cambiar?
Encuestas al personal sanitario Mayo 2006

1.En los momentos de gran demanda asistencial tengo

sensación de que los pacientes una vez clasificados están
controlados adecuadamente:

100%
90%
pocas veces 80%
70%
60%
50%
La mayoría 40%
30%
veces 20%
10%
0%
Adj Urg Adj ped MIR Enfermería
 ¿Por qué tenemos que cambiar?

Herramienta de gestión-información sobre el servicio

¡¡¡ INFORMATIZACIÓN!!!
 TRIAJE: CARACTERÍSTICAS
GENERALES

NIVELES DE GRAVEDAD

Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil

recomendada
Nivel I Inmediato 98%
Nivel II 15 min. 95%
Nivel III 30 min. 90%
Nivel IV 60 min. 85%

Nivel V 120 min. 80%

Basado en CPTAS, 2001 (versión pediátrica de CTAS 1995)

 TRIAJE: PROCESO

Inicio Fin
llegada al Servicio visita médica
de Urgencias

Clasificación completa 3 pasos

•TEP
• Motivo de consulta principal
• Constantes fisiológicas
 PROCESO DE TRIAJE: 1º paso: TEP
Tono Ruidos respiratorios
anormales
Actividad APARIENCIA Posición anormal
Consolable RESPIRACIÓN Retracciones
Mirada
Aleteo Nasal
Llanto Cabeceo

CIRCULACIÓN
Palidez
Piel moteada
Cianosis

Alteración de 3 lados del triángulo: nivel I

Alteración de 2 lados del triángulo: nivel II

Alteración de 1 lado del triángulo: nivel III

Ningún lado alterado: niveles IV-V

 PROCESO DE TRIAJE:
2º paso: Motivo de consulta
GRUPO DE PROBLEMA PRINCIPAL/CATEGORÍA SINTOMÁTICA
Hematología/Inmunología Respiratorio
Neurológico/SNC Cardiovascular/Circulación
Músculo esquelético Dermatología
Digestivo Ginecológico
ORL/Ojo Oftalmología
Hematología inmunología Endocrino-metabólico
Intoxicación Alteración comportamiento
Abuso/Maltrato Dolor
Infeccioso Genitourinario
Psiquiatría Según medio de transporte
Según derivación Según edad
Antecedentes previos Re consultas < 12 horas
 TRIAJE: TABLA DE CLASIFICACIÓN
I II III IV SEMI- V NO
RESUCITACIÓN EMERGENCIA URGENCIA URGENCIA URGENCIA

UBICACIÓN estabilización/box3 Box 3/4 Reco Ambula Ambulatorio Ambulatorio

Respiratorio •Compromiso vía aérea •Estridor grave •Estridor •Tos •Asma leve (AP •Tos +rinorrea
•DR severa •DR moderada leve persistente asma con tos, no •Afebril, no DR
•Asma crítico •Asma severo (tiraje •DR leve tiraje)
•Trauma torácico con DR severo, palidez o •Asma •Sospecha
cianosis, dificultad moderado aspiración CE/
habla, irritable) (tiraje atragantamiento
•Aspiración CE con DR intercostal y (>1mes) sin DR
•Inhalación tóxico suprasternal previa ni actual
, palidez) •Traumatismo
•Aspiración torácico menor
CE sin DR sin DR
actual •Tos+rinorrea+
fiebre, no DR

Neurológico •TCE grave CGS<10 •TCE moderado •Posible •TCE leve •TCE leve •EEG
SNC •Arreactivo CGS<13 disfunción CGS<15 •Nivel conciencia
•Convulsión (activa) •Alteración nivel DVP •Cefalea normal
conciencia (portador de moderada •Cefalea leve o
•Cefalea severa aguda DVP con crónica
•Disfunción DVP vómitos/cef
(CGS<15 o alea leve y
somnolencia) CGS 15)
•Trastorno agudo del •Hª de
sist nervioso pérdida
conciencia
(mareo)
•Convulsión
(resuelta)

CDV •Parada cardiaca •Taquicardia •Taquicardia •Hemorragia •FC normal •Bien hidratado
Circulación •Shock/Hipotensión •Bradicardia •DH menor •Dolor torácico
•Hemorragia masiva •DH severa (frio, ojos moderada incontrolabl
muy hundidos, (irritable o e
diminución nivel decaído,
conciencia) boca seca,
•Hemorragia ojos algo
•severa incontrolable hundidos)
PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL

Nombre y apellidos
 TRIAJE: PROCESO: 3º paso: Constantes vitales

- FC, el relleno capilar, presencia de cianosis,

- FR y presencia de signos de dificultad respiratoria (estridor, tiraje)
- Situación neurológica: nivel de conciencia, irritabilidad

Normales Niveles IV-V

Discretamente alteradas (< 1 DS) Nivel III
Por encima o debajo de 1 desviación estándar Nivel II
Por encima o debajo de 2 desviaciones estándar Nivel I

Se registran de forma sistemática en niveles I-III y parte de los IV

ESQUEMA DE SATURACIÓN ÓPTIMA

Tipo de paciente Saturación deseada

*Prematuro de <1200 gr o <32 semanas gestación 88 a 92%

*Prematuro de >1200 gr o >32 semanas gestación 88 a 94%

Neonato 92 a 96%

Paciente con patología pulmonar crónica 92 a 95%

Niños > 95%

 VALORES NORMALES DE LAS CONSTANTES VITALES EN
PEDIATRÍA
EDAD FC: lpm FR: rpm TAS: mmHg TAD: mmHg

PRETERMINO 140-160 40-60 39-59 16-36

RN termino 120-180 30-50 50-75 30-50
4M 85-175 20-40 55-115 30-70

4-8 M 85-175 25-35 60-120 35-75

8-12 M 75-155 20-30 65-125 40-80

12-18 M 75-155 20-30 70-125 40-90

18-2 A 70-150 20-30 70-125 40-90

2-4 A 70-145 20-30 75-120 40-85

4-6 A 70-135 18-28 80-120 45-80

6-9 A 65-130 15-25 90-120 45-70

9-14 A 60-120 13-23 95-135 50-75

> 14 A 55-110 10-20 100-140 50-75

PANTALLA DE CLASIFICACIÓN INICIAL

Nombre y apellidos
PANTALLA DE CONSTANTES FISIOLÓGICAS
 TRIAJE: REEVALUACIÓN

El triaje es un proceso
dinámico

Nivel I Continuo
Nivel II Cada 15 min.
Nivel III Cada 30 min
Nivel IV Cada 60 min.
Nivel V Cada 120 min.
 TRIAJE AVANZADO

• Iniciar unas serie de acciones terapéuticas antes de la valoración médica

• Previamente protocolizadas:
•Administrar antitérmico en paciente con fiebre.
•Administrar suero de rehidratación oral en paciente con diarrea.
•Administrar analgésico menor en paciente con dolor por patología menor
•Ictericia del RN enviado por su pediatra o desde el HM o consulta de neonatal: extracción de muestras.
•Administrar O2 en paciente con dificultad respiratoria severa.
•Monitorización, O2 y conseguir acceso venoso en paciente grave.
•Síntomas miccionales, cambios de color de la orina o fiebre en niño con antecedentes de ITU: recogida de
muestra.
TRIAJE AVANZADO
 GESTOR DEL TRIAJE

 Persona concreta en cada turno (médico del staff de urgencias)

 Decide de forma dinámica el orden de atención de pacientes en

momentos de sobresaturación.

 Responsable de:
 Resolver dudas de la persona de triaje y dar apoyo
 Agilizar la asistencia de los pacientes de niveles inferiores
(“sala rápida” )
 IV a los 90 min
 V a los 150 min
 Activar 2º punto de triaje
 RESULTADOS INICIALES:
Huella digital

6 semanas
7717 niños 99% clasificados y
ubicados en <10 min

49,6%

43,7%

0,03% 1,9% 4,8%

I II III IV V
33 PACIENTES NO VISTOS (0,4%)
 RESULTADOS INICIALES:
Huella digital

Distribución semanal

IV-V I-III IV-V I-III

Laborable Fin de semana

 RESULTADOS INICIALES:
Valoración por pediatra

Vistos en Tº recomendado Tº espera media

NIVEL I 3 niños 11,05 min

NIVEL II 83,9% 11,04 min

NIVEL III 92,4% 14,48 min

NIVEL IV 86,7% 31,04 min

NIVEL V 97,2% 37,34 min

 RESULTADOS INICIALES
Pruebas complementarias

HEMOGRAMA Y/O OTRAS PRUEBAS

100
90
PC si
80
70
60
PC no
50
40
30
20
10
0
I II III IV V
 RESULTADOS INICIALES
Distribución de ingresos

100%
TOTAL 5,5%

46,80%

8,50%
1,50% 1,90%

I II III IV V
 RESULTADOS INICIALES
Calidad del proceso: Reevaluación

600

500

400

300 SI

200
NO
100

0
II III IV V
PUNTOS PENDIENTES Y/O CONFLICTIVOS

• Problemas de infraestructura:
•No sitio adecuado para hacer triaje/reevaluaciones (falta
privacidad, espacio…)
• 2º punto de triaje (concretar):
• Zona reconocimiento/ triaje según época y demanda
• Mejorar proceso:
• reevaluar todos los pacientes
• realizar TEP correctamente….
• Plan de formación y reciclaje continuo de enfermería
 En resumen…cambios esenciales:

• Informatización del proceso

• Profesionalización del puesto de triaje
• Clasificación más exacta de los pacientes
• Reevaluaciones:
• usuario se sienten mejor atendido
• mayor seguridad y control de los niños en sala de espera
Gracias por su atención