LECTURA 1

domingo, marzo 16, 2014

Alejandro Gaviria
Reforma a la salud y complejidad

Ezekiel J. Emmanuel es un médico y filósofo estadounidense con cientos de artículos y

decenas de libros publicados. Asesoró recientemente al gobierno de su país en el área
de reforma a la salud. Acaba de publicar un libro sobre el sistema de salud de los
Estados Unidos que parece destinado a convertirse en una referencia obligada para
académicos y tecnocratas. En uno de los primeros capítulos, Emmanuel enuncia de
manera precisa la irreducible complejidad de cualquier esfuerzo de reforma a la salud.

Primero, un sistema de salud es un sistema abierto y complejo. Todos sus elementos

están interconectados: quién presta el servicio, quién lo financia, quién lo paga, quién
regula la transacción, etc. La complejidad dificulta la comprensión de cada elemento
por separado. El conocimiento de las partes es imposible sin el entendimiento del todo.

Segundo, la complejidad implica que toda reforma tendrá consecuencias positivas,

negativas e imprevistas. Incluso los cambios necesarios causarán problemas y
desajustes. Aún para los reformistas más metódicos resulta imposible anticipar todas
las consecuencias. Previsiblemente habrá efectos imprevistos.

Tercero, la complejidad implica, además, que no existe un sistema ideal. Tampoco

existe una reforma definitiva. En cualquier reforma siempre existirán múltiples trade-
offs. Una vez un problema es resuelto, otros problemas, fallas y desafíos se harán
evidentes. Los esfuerzos para mejorar los sistemas de salud son “sísifescos” casi por
definición. Con una salvedad: la roca no siempre retorna al mismo punto. Algunas
reformas pueden decididamente mejorar las cosas.

En una conferencia reciente, en el marco de la Cumbre Nacional para la Salud, Amanda

Glassman hizo una serie de consideraciones similares, señaló con elocuencia las
dificultades de cualquier intento de reforma a la salud. Tristemente el debate
colombiano sigue estando dominado por las consignas ideológicas, las afirmaciones
rotundas y las simplificaciones excesivas. Si no asumimos la complejidad del problema
en cuestión, no vamos a ser capaces ni siquiera de tener un buen debate.
LECTURA 2

Alejandro Gaviria
domingo, abril 13, 2014
Diez mitos sobre el sistema de salud en Colombia

1. Colombia invierte mucho en salud. Falso. Invertimos 660 dólares por habitante
(PPA). Mucho menos que otros países de la región. En Colombia, el gasto de bolsillo
(como proporción del gasto total) apenas llega a 20%. En promedio, en la región
latinoamericana, elgasto de bolsillo está cercano a 50%.

2. Los colombianos odian el sistema. Falso. 80% de los colombianos dicen estar
descontentos con el sistema de salud o las políticas de salud. Pero, cuando se pasa de
la evaluación general a la valoración específica, concreta, los porcentajes cambian.
Drásticamente. Más de 60% de los colombianos dice haber recibido una buena (o muy
buena) atención en su último contacto con el sistema (Encuesta CNC, 2013).

3. Existe una crisis de salud pública. Falso. La mayoría de los indicadores de salud
pública ha mejorado sistemáticamente (ver aquí). En el último año, Colombia recibió
varios reconocimientos por sus logros en el área de la salud pública: fue declarado el
primer país del mundo libre de oncocercosis (o ceguera de los ríos), fue reconocido
como el primer país de las Américas libre de circulación autóctona de sarampión y
rubéola, y fue nombrado uno de los campeones del continente en la lucha contra la
malaria en 2013. Además, el programa de inmunizaciones colombiano ha sido
encomiado como uno de los más completos y exitosos de la región.

4. Los avances en cobertura no implican mayor acceso. Falso. Bastaría con mencionar
que, hace veinte años, una tercera parte de los colombianos más pobres afirmaban "no
tener ningún acceso a cuidado médico en caso de enfermedad" y que este porcentaje
es ahora inferior a 3% (ver aquí). Más de diez mil afiliados al Régimen Subsidiado
reciben hemodiálisis cada semana. Hace veinte años, cuando imperaban los hospitales
de caridad (y nadie hablaba de la salud como derecho), los pacientes en condiciones
similares no recibían ningún tipo de atención. Ninguno.

5. El ánimo de lucro es la raíz de todos los problemas. Falso. Los análisis comparativos
de la Superintendencia Nacional de Salud, basados en los resultados en salud, las
satisfacción de los afiliados y las quejas de la gente, muestran que las peores EPS son
las públicas: Caprecom, Convida, Capital Salud, etc. Ninguna de las anteriores tiene, por
definición, ánimo de lucro o apetito de ganancias.

6. Las tutelas en salud están disparadas. Falso. Las tutelas han disminuido
sustancialmente como proporción del número de afiliados. En 2008, había 40 tutelas en
salud por cada 10 mil afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS).
En 2013, hubo 25 tutelas por cada 10 mil afiliados (datos basados en la base de datos
sobre tutelas de la Defensoría del Pueblo).

7. Las tutelas benefician a los más pobres. Falso. Casi la mitad de las tutelas benefician
al 20% más rico de lo población. Lo mismo ocurre con los llamados recobros (servicios
no cubiertos por el plan de beneficios que son pagados por las EPS y luego recobrados
al Estado). La protección individual de los derechos sociales tiende a ser regresiva. En
Colombia y en el resto del mundo.

8. Los pacientes sólo reciben Ibuprofeno. Falso. El gasto en medicamentos como

porcentaje del gasto total supera el 15%. Incluidos los recobros, el SGSSS gasta más de
cinco billones de pesos en medicamentos (cifras de Afidro). En los últimos tres años,
126 medicamentos de alto costo fueron incorporados al Plan Obligatorio de Salud
(POS).

9. Existe un plan (macabro) para cerrar hospitales públicos. Falso. El giro directo de los
recursos del Régimen Subsidiado (RS), la liberación de los excedentes de las cuentas
maestras del mismo RS y las crecientes inversiones en dotación de equipos biomédicos
han beneficiado (y beneficiarán) los hospitales públicos. Los hospitales de primer nivel
han mejorados sus finanzas de manera sustancial. Los hospitales de mayor nivel de
complejidad siguen teniendo problemas financieros, como resultado de la crisis del
sector y los problemas históricos de mala gestión. Los Programas de Saneamiento
Fiscal y Financiero son, en esencia, programas de salvamento que imponen unas
condiciones mínimas de buen gobierno y sostenibilidad.

10. El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) no ejerce ninguna rectoría. Falso.
El MSPS se ha fortalecido técnicamente. La regulación de precios de medicamentos, la
reciente ampliación del POS, el lanzamiento del Plan Decenal de Salud Pública, la
publicación de las Guías de Práctica Clínica y la puesta en marcha del Sistema Integral
de Información de la Protección Social (SISPRO), entre otros cambios recientes,
muestran la consolidación de la (añorada) rectoría. Además, la creación del Instituto de
Evaluación de Tecnologías (IETS) y las reestructuraciones de la Supersalud y el Instituto
Nacional de Salud (INS) confirman el fortalecimiento de las funciones de regulación,
supervisión y vigilancia.
LECTURA 3

Alejandro Gaviria
martes, octubre 27, 2015
Salud, innovación y sostenibilidad

El valor social de la innovación farmacéutica es innegable. Gracias a la innovación

vivimos más y (en buena medida) mejor. Ver gráfico.

Pero el beneficio de una innovación cualquiera puede ser inferior a su costo social. No
todas las innovaciones son socialmente rentables.
Además, el valor social de la innovación farmacéutica está disminuyendo.
Para las tecnologías aprobadas hace dos décadas, un año más de vida de un paciente
con cáncer costaba 50 mil dólares en promedio, para las aprobadas actualmente cuesta
150 mil dólares. Ver gráfico.
Nuestro sistema de salud debe pagar por las tecnologías que agregan valor.
Gráficamente debe incorporar la tecnología B, pero no necesariamente la tecnología A’.

En Colombia, por mucho tiempo, el sistema pagó por todo, por A, A’ y B, casi a
cualquier precio. Sin límites racionales o percibidos.
La incorporación desordenada de las nuevas tecnologías ha sido la causa
preponderante de los problemas financieros del sistema de salud.
El gran reto de los próximos años es construir un acuerdo legítimo que nos permita,
como sociedad, incorporar de manera ordenada y sostenible solo las tecnologías que
agregan valor.
Este acuerdo necesita nuevas normas (Pj., la reglamentación de la Ley Estatutaria y del
Plan de desarrollo), pero también una nueva cultura (Pj., los médicos deben ser
plenamente conscientes de su doble responsabilidad, con el paciente y con los recursos
del sistema).
Sin un acuerdo que facilite la incorporación racional de la innovación, los problemas
financieros del sistema seguirán ahondándose con graves consecuencias sociales.
LECTURA 4

Alejandro Gaviria
Jueves, agosto 18, 2016

Contradicciones

Primera contradicción. En los sistemas financiados con recursos públicos, en el sistema

inglés, por ejemplo, existen límites definidos centralmente sobre la incorporación de
tecnologías, sobre lo que se paga y no se paga con recursos del sistema. En los
sistemas de mercado, en el sistema estadounidense, por ejemplo, no existen límites
generales, pero los ciudadanos pagan buena parte del cuidado médico y los
medicamentos de su propio bolsillo. En Colombia, queremos, así lo muestran las
decisiones judiciales, un sistema como el inglés (sin gasto de bolsillo) y como el
americano (sin límites de ninguna clase). Un imposible lógico.

Segunda contradicción. En las opiniones de muchos analistas colombianos (y en la

misma jurisprudencia de la Corte Constitucional), se promueve un plan de beneficios
ilimitado. Al mismo tiempo, las mismas opiniones (y la misma jurisprudencia) han sido
adversas a la regulación de la oferta hospitalaria privada y a las restricciones a la
autorización de mercado de medicamentos. En nuestro sistema coexisten, por lo tanto,
un sistema financiado públicamente y un sistema privado desregulado. Socialismo y
capitalismo salvaje superpuestos.

Tercera contradicción. Los mismos que abogan por un sistema más equilibrado,
centrado en la promoción y prevención, argumentan que el sistema debe pagar por
cuidadores, niñeras, pañitos húmedos, pañales, etc. Defienden al mismo tiempo la
priorización del gasto y la obligación de pagarlo todo. Abogan por lo colectivo y por lo
individual de manera simultanea.

Cuarta contradicción. Muchos de quienes se quejan diariamente de los problemas

financieros del sistema de salud, resisten los esfuerzos de racionalización, de
regulación de precios, de uso racional de medicamentos y aplicación de criterios de
costo-efectividad. Pareciera que no se han dado cuenta de que los problemas
financieros tienen mucho que ver con nuestra incapacidad, como sociedad, de imponer
límites razonables e incorporar ordenadamente las nuevas tecnologías. Son muy
acuciosos en lo micro, pero se desentienden de lo macro.

Casi sobra decirlo, si no superamos estas contradicciones, va a ser muy difícil resolver
los problemas financieros del sistema de salud.
LECTURA 5

martes, marzo 08, 2016

Lagom

El Estado de bienestar no es solo un acuerdo político, una forma institucionalizada de la

solidaridad y un contrato social intra e intergeneracional, es también una cultura, un
acuerdo que va más allá de las leyes y las instituciones. El Estado de bienestar debe
estar acompañado de una norma social de respeto a los recursos públicos, de rechazo a
los abusos y de conciencia colectiva sobre la necesidad de límites razonables. Sin esa
cultura, no es viable. El contrato social termina rompiéndose.

En los países nórdicos, donde los ciudadanos no abusan de los beneficios, aportan lo
que pueden y toman lo que necesitan (no más), el Estado de bienestar es sostenible. En
muchos países mediterráneos, donde los ciudadanos abusan de la solidaridad
institucionalizada, aportan menos de lo que pueden y toman más de lo que necesitan,
es inviable (ver aquí). Uno puede decretar el Estado de bienestar. Uno puede también
proclamar derechos. Pero cambiar la cultura (un imperativo) es mucho más difícil.

Hay una palabra sueca que resume bien el asunto en cuestión: lagom. Imaginémonos a
30 personas sentadas en un gran círculo, descansando después de un día arduo, de una
batalla o una empresa colectiva. Uno de ellos pone a circular (literalmente) una vasija
con agua. Cada persona bebe un sorbo y le pasa la vasija a su compañero de la
derecha. La vasija da la vuelta, recorre todo el círculo y el último bebe tanto como el
primero. Lagom significa eso, una conciencia colectiva sobre las necesidades de los
otros, una moderación de los apetitos propios y un respeto a los de los demás.

En los debates en Colombia sobre el sistema de salud, resulta evidente que estamos
lejos de esa cultura, que no somos conscientes de los límites y que el derecho
fundamental a la salud se ha concebido de manera individual, no colectiva. Buena parte
de nuestros problemas vienen de allí: muchos tomamos más de lo que nos corresponde
y el agua, por supuesto, se agota antes, mucho antes de llegar al final.