Medios de contraste y técnicas de inyección

1. Introducción
2. Medios de contraste intravasculares
3. Composición
4. Características fisicoquímicas de los contrastes yodados
5. Farmacocinética y distribución
6. Tipos y clasificación
7. Efectos adversos
8. Medios de contraste enterales

INTRODUCCIÓN

La utilización de los medios de contraste en los estudios de tomografía computarizada (TC) ha

supuesto un importante avance en el diagnóstico médico. Estos fármacos permiten definir
mejor las alteraciones en los diferentes órganos y alcanzar una mayor precisión diagnóstica.
Los medios de contraste también se denominan agentes de contraste o simplemente
contrastes.

El contraste es un fármaco que modifica de forma temporal la densidad de los órganos

o tejidos donde se distribuye.

La capacidad para diferenciar dos estructuras en la TC viene determinada por el contraste

entre esas dos estructuras, es decir, que tengan diferentes densidades o unidades Hounsfield
(UH).

Esto se produce porque cada estructura produce una atenuación diferente del haz de rayos
que depende de su densidad (v. los capítulos 1 y 4).

Los medios de contraste ayudan a aumentar el contraste entre las estructuras, hecho que
permite una mejor diferenciación entre ellas, modificando temporalmente la densidad y, por
lo tanto, la atenuación de los órganos o tejidos.

Estos fármacos pueden modificar la atenuación de los tejidos donde se distribuyen,

aumentándola (contraste positivo) o disminuyéndola (contraste negativo). También permiten
administrarse de dos formas fundamentales: por vía intravenosa o por vía enteral. De esta
forma cuando se administra un contraste positivo por vía enteral o intravenosa, se obtiene un
aumento de la densidad en la zona donde esté el contraste, consiguiendo una mayor
tenuación del haz de rayos cuando atraviesa esa zona. Este cambio se traduce en la imagen
como un aumento de las UH, es decir, se verá más claro el órgano donde se haya distribuido el
contraste; con los contrastes negativos sucede lo contrario (fig. 7.1). Esta propiedad es
temporal y dependiente del contraste; cuando el medio de contraste desaparece del órgano,
éste recupera su densidad habitual.

Los contrastes positivos aumentan la densidad de aquellas estructuras por las que se
distribuyen, mientras que los contrastes negativos la disminuyen.

La gran mayoría de los contrastes usados en TC están basados en el yodo. Su utilización surgió
a finales de la década de 1920, cuando se buscaba una molécula para el tratamiento de
infecciones biliares. Se observó que se eliminaba por vía renal y empezó a utilizarse para la
realización de urografías intravenosas. Posteriormente el yodo se asoció a un anillo de
benceno, lo que permitió su uso intravascular. Progresivamente estas moléculas se han ido
mejorando, aportando más eficacia y seguridad, de modo que hoy día su uso está
ampliamente extendido en los estudios con TC.

A continuación se describe el uso de los diferentes medios de contraste en base a su forma de

administración: intravenosa y enteral.

MEDIOS DE CONTRASTE INTRAVASCULARES

Los medios de contraste intravasculares son contrastes positivos que aumentan la densidad de
los órganos por donde se distribuyen, consiguiendo un realce de los tejidos de forma temporal.

Estos compuestos contienen yodo, que es el responsable del realce. Una dosis adecuada
puede aumentar entre 40 y 75 UH la atenuación de un tejido con respecto a su estado basal,
facilitando así su caracterización y diferenciándolo de las estructuras adyacentes.

Debido a su contenido en yodo, los compuestos intravasculares también se denominan

contrastes yodados.

Composición

Los contrastes yodados fundamentalmente constan de un anillo de benceno que tiene

asociados tres átomos de yodo y tres radicales de forma alterna (fig. 7.2).

El anillo de benceno es una estructura hexagonal formada por seis carbonos con seis
hidrógenos dispuestos en una estructura cíclica. Permite mantener unidos en una molécula
estable al yodo y a los diferentes radicales. El anillo de benceno tiene unidos tres átomos de
yodo a los carbonos de forma alterna. Estos yodos son los responsables de interaccionar con
los rayos X y de producir el efecto deseado de aumentar la atenuación. El elevado número de
electrones presentes en la molécula de yodo impide el paso de los fotones de rayos X (efecto
fotoeléctrico, v. el capítulo 1), disminuyendo el número de los fotones que llegan a los
detectores de la TC y, por lo tanto, aumentando la densidad y la atenuación.
Los tres radicales unidos a los tres átomos de carbono restantes aumentan la solubilidad de la
molécula y facilitan su eliminación. Dependiendo de su composición, pueden asociar cargas
iónicas, de forma que hay contrastes iónicos y no iónicos, lo que modifica características
fisicoquímicas tales como la osmolalidad.

Los contrastes intravasculares están compuestos por un anillo de benceno que tiene unidos a
sus seis carbonos tres moléculas de yodo y tres radicales de forma alterna.

Características fisicoquímicas de los contrastes yodados

SOLUBILIDAD

Todos los medios de contrastes yodados son solubles en agua.

FIGURA 7.2

Composición básica de la molécula de contraste yodado. Anillo de benceno de seis carbonos

con tres moléculas de yodo y tres radicales unidos de forma alterna.

FIGURA 7.3

Los contrastes iónicos en disolución se disocian en dos partículas, ambas con carga eléctrica.

IONICIDAD

Los radicales que están unidos a la molécula de benceno aumentan la solubilidad del
contraste.

Cuando se disuelven en agua o en sangre, algunos de estos radicales se disocian, originándose

dos moléculas, una con carga positiva o catión (parte del radical con carga positiva) y otra con
carga negativa o anión (el anillo de benceno con los yodos con carga negativa) (fig. 7.3). En
otros contrastes, los radicales no se disocian y no producen moléculas con carga. Por esto los
contrastes pueden clasificarse en iónicos o no iónicos.

A una misma concentración de yodo que los no iónicos, los contrastes yodados iónicos
producen al disociarse el doble de moléculas (mayor osmolalidad) y con carga, por lo que
suelen asociarse a mayor número de efectos adversos.
OSMOLALIDAD

La osmolalidad corresponde a la concentración de una disolución, es decir, al número de

partículas de un compuesto por unidad de disolvente en kg.

La osmolalidad de la sangre es de 290 mOsm/kg de agua. La mayoría de contrastes yodados

tienen una osmolalidad mayor que la de la sangre, en algunos casos hasta siete veces más.
Según la osmolalidad, se pueden clasificar en hiperosmolares (entre cuatro y siete veces la
osmolalidad de la sangre), hipoosmolares (alrededor de dos veces la osmolalidad de la sangre)
e isoosmolares (osmolalidad similar a la de la sangre) (fig. 7.4). Esta clasificación puede resultar
confusa, ya que los medios hipoosmolares tienen mayor osmolalidad que los isoosmolares.
Esta característica es importante porque cuanto mayor sea la osmolalidad del contraste,
mayor será la tasa de episodios adversos; de ahí que los medios hiperosmolares se utilicen hoy
día mucho menos y se prefieran los medios hipoosmolares e isoosmolares por vía intravenosa.

VISCOSIDAD

La viscosidad corresponde a la resistencia de un fluido a deformarse. Depende del tamaño de

las moléculas disueltas, así como de la concentración y de la temperatura. Al ser la molécula
de mayor tamaño, los medios de contraste dímeros (con dos moléculas de benceno unidas)
tienen una viscosidad mayor. Esto repercute en la microvascularización, provocando un
enlentecimiento en la circulación capilar y también en la velocidad de inyección. Una forma de
disminuir la viscosidad del contraste es calentarlo hasta la temperatura corporal, porque a esta
temperatura la viscosidad del contraste dímero se aproxima a la del monómero.

Farmacocinética y distribución

Cuando se inyectan por vía intravenosa, los contrastes yodados pasan al sistema arterial y de
ahí a los capilares, donde difunden al espacio intersticial y al sistema venoso (fig. 7.5). Los
contrastes no pasan al interior celular ni tampoco atraviesan la barrera hematoencefálica
cerebral.

Si se rompe dicha barrera hematoencefálica por la existencia de una lesión subyacente, sí la

podrán atravesar.

Los contrastes yodados son eliminados por el riñón sin metabolizarse, y el 90% se excreta en
las primeras 24 horas. Cuando existe insuficiencia renal, pueden excretarse por la vesícula y
por vía intestinal.

Tipos y clasificación
CLASIFICACIÓN POR ESTRUCTURA MOLECULAR

Los contrastes yodados pueden diferenciarse entre iónicos y no iónicos, dependiendo de si en

una solución su radical se disocia en dos iones.

También se pueden clasificar en monómeros o dímeros según si su molécula está constituida

por uno o dos anillos de benceno (fig. 7.6).

Estos contrastes dímeros permiten, con una molécula de contraste, aumentar la concentración
de yodo (porque tienen seis yodos por molécula) sin aumentar la osmolalidad. Al tener un
tamaño mayor, tienen mayor viscosidad, que puede disminuirse calentándolos.

FIGURA 7.5

Esquema de la farmacocinética de los contrastes yodados. Al administrarse el contraste

intravascular al torrente vascular, pasa al compartimento extracelular de los diferentes
órganos, realzándolos. Cuando pasa por el riñón, es filtrado y excretado.

Contraste isoosmolar: Dímeros no iónicos con osmolalidad alrededor de 300 mOsm/kg.

Los contrastes intravasculares se pueden clasificar según distintos criterios: iónicos o no

iónicos, monómeros o dímeros, e hiperosmolares, hipoosmolares o isoosmolares

(tabla 7.1).

FIGURA 7.6

Estructura de los contrastes monómeros y dímeros.

CLASIFICACIÓN POR OSMOLALIDAD

Como ya se ha comentado, los contrastes yodados se pueden clasificar según su osmolalidad:

· Contraste hiperosmolar: Monómeros iónicos con osmolalidad > 800 mOsm/kg.

· Contraste hipoosmolar: Monómeros iónicos y dímeros iónicos con osmolalidad entre 600-
800 mOsm/kg.

PRESENTACIÓN Y POSOLOGÍA.

DOSIS Y CONCENTRACIÓN
Los medios de contrastes yodados intravenosos se suministran en solución en frascos, botellas
o jeringuillas precargadas. Además, existen preparaciones con concentraciones diferentes de
un mismo contraste (diferentes mg de yodo por ml de contraste). El objetivo es administrar la
mínima cantidad de contraste para conseguir una concentración de yodo suficiente que
permita el aumento de atenuación adecuado y que el estudio sea diagnóstico.

Medios de contraste y técnicas de inyección

El aumento de atenuación del contraste depende de la cantidad de yodo que se introduzca y,

por lo tanto, de la concentración y de la cantidad de contraste que se administre. También
depende de la tasa de inyección; así, un contraste con una concentración de 400 mg I/ml
inyectado a 3 ml/s, ofrece un realce similar al de una concentración de 300 mg I/ml inyectado
a 4 ml/s.

El peso del paciente también condiciona el volumen de contraste a administrar: a mayor peso
del paciente, se requiere mayor cantidad de contraste para obtener una concentración de
contraste por kg y un efecto similares.

Las dosis habituales suelen estar alrededor de 300 mg I/kg para alcanzar un efecto diagnóstico.
En la práctica clínica habitual es frecuente administrar la misma cantidad de contraste para un
mismo tipo de estudio independientemente del peso del paciente, y suele rondar entre 50-150
ml de contraste con 300 mg I/ml. El límite superior puede estar en los 200 ml con 320 mg I/dl
(64 g de yodo), aunque esta cifra podría verse rebasada dependiendo del contexto clínico. En
el caso de estudios pediátricos sí suele calcularse la dosis según el peso, frecuentemente 2 ml
I/kg.

El tipo de contraste, la cantidad, la concentración y la tasa de inyección ha de adecuarse según

la finalidad del estudio de TC y de las características del paciente. De ahí que para cada
protocolo de TC y estado del paciente deban adecuarse las dosis, la forma de administración y
el tipo de contraste.

Efectos adversos

Las reacciones adversas a los medios de contraste yodados se presentan entre el 5-8% de la
población general. La mortalidad es muy baja, aproximadamente de un 0,9 por 100.000. No
está bien definido el concepto de reacción adversa en el caso de los contrastes yodados. Se
podría considerar una reacción adversa cualquiera que produzca el fármaco que no sea la del
aumento de atenuación, como por ejemplo sensación distérmica o cambios en la percepción
del sabor, pero habitualmente estas reacciones no se contabilizan como tales. En la práctica
clínica se siguen los criterios de la European Society of Urogenital Radiology (ESUR) y del
American

College of Radiology (ARC) para definir cuáles son las reacciones adversas y su gravedad.
MECANISMOS

Se diferencian dos mecanismos principales, la toxicidad directa y la hipersensibilidad.

Reacciones tóxicas

Son aquellas producidas por el contraste directamente sobre las células, los tejidos o los
órganos. Podrían estar causadas por la osmolalidad del compuesto y por su unión a proteínas.

Las principales reacciones tóxicas son:

· Riñones. Alteración de la función renal (nefropatía por contrastes yodados). Se tratan

detenidamente más adelante.

· Sistema respiratorio. Broncoespasmo, edema pulmonar.

· Tiroides. Reducción de la función tiroidea en pacientes con tiroiditis autoinmune

(enfermedad de Hashimoto). En casos de hipertiroidismo puede provocar un incremento de
los síntomas.

· Sistema cardiovascular. Hipotensión, alteración de la actividad eléctrica cardíaca con

taquicardia y arritmias y trombosis venosa.

· Sistema nervioso central. Reacción vasovagal, cefalea, mareos, alteraciones sensoriales y de

la visión, convulsiones.

· Coagulación. Inhibición de la cascada, tanto intrínseca como extrínseca, inhibición de la

coagulación en varios puntos, inhibición de la agregación plaquetaria.

· Efectos locales. Los medios hiperosmolares pueden producir dolor en la zona de

administración, así como flebitis química; en casos graves pueden producir trombosis por
daño endotelial.

Reacciones por hipersensibilidad

Las reacciones por hipersensibilidad constituyen el resto de las reacciones que no se producen
por un efecto tóxico directo. No está claramente determinado por qué se producen. No son
verdaderas reacciones alérgicas, pero al tener una clínica similar, se denominan reacciones
seudoalérgicas. Este tipo de reacciones no están relacionadas con la dosis y no existe reacción
cruzada entre los diferentes contrastes.

FACTORES DE RIESGO PARA REACCIONES

POR HIPERSENSIBILIDAD

Reacción previa a contrastes yodados. La aparición de una reacción adversa a un contraste

yodado aumenta el riesgo de que aparezca de nuevo tras una nueva exposición. Si fuesen
reacciones alérgicas, cada exposición supondría un nuevo cuadro sintomático, pero al no serlo,
esto no es así. Se ha observado que el riesgo de reacción tras una reacción previa en el caso de
los contrastes hiperosmolares es del 16 al 35% (11 veces más que alguien que no ha tenido
reacción previa). Si ha tenido reacción previa a un medio de contraste hiperosmolar y se le
administra uno hipoosmolar, la tasa de reacción se reduce aproximadamente al 5%. Las cifras
aportadas pueden variar según los estudios, pero este factor de riesgo se considera el más
importante, sin que la administración de un medio de contraste no iónico disminuya este
riesgo. También hay que comentar que el hecho de que un individuo no haya presentado una
reacción previa al contraste no excluye que ésta aparezca tras una nueva exposición. El mayor
factor de riesgo de reacción adversa a contrastes yodados intravasculares es el antecedente de
reacción adversa previa.

CUADRO 7.1

REACCIONES ADVERSAS

AGUDAS A CONTRASTES YODADOS

Leves: Nauseas, vómitos, urticaria, picor

Moderadas: Vómitos

graves: urticaria importante, broncoespasmo, edema facial o laríngeo, síncope vasovagal

Asma. Los pacientes con asma tienen un riesgo de aproximadamente ocho veces mayor en el
caso de los contrastes hiperosmolares y cinco veces mayor en el caso de los contrastes
isoosmolares de tener una reacción de hipersensibilidad que la población sin asma.

Alergias. Los pacientes con alergias a medicamentos o alimentos tienen un riesgo mayor de
reacciones por hipersensibilidad que el resto. Sin embargo, no existe un riesgo mayor por
tener alergia a alimentos que contienen abundante yodo (por ejemplo, marisco) que el de otra
alergia alimentaria. Al igual que las reacciones alimentarias, están mediadas por una
hipersensibilidad a ciertas proteínas, no por hipersensibilidad al yodo.

El antecedente de alergia al marisco no incrementa el riesgo de reacción adversa más que otra
alergia alimentaria.

Fármacos. Los pacientes que reciben o han recibido interleucina 2 tienen un mayor riesgo de
reacción adversa, principalmente de tipo tardío.

La hipersensibilidad a preparaciones tópicas que contienen yodo no aumenta el riesgo.

La hipersensibilidad a preparaciones tópicas que contienen yodo no incrementa el riesgo.

TIPOS DE REACCIÓN ADVERSA

POR HIPERSENSIBILIDAD
En ocasiones pueden confundirse las reacciones por hipersensibilidad y por toxicidad, ya que
pueden dar una clínica similar. Se pueden clasificar por el momento de su presentación y por el
carácter leve o grave de la sintomatología que producen.

Reacciones agudas

Las reacciones agudas son aquellas que aparecen durante los primeros 60 minutos tras la
administración. Dado que más del 90% de las reacciones se dan en los primeros 20-30
minutos, se recomienda que después de la administración de contrastes, el paciente
permanezca controlado por personal sanitario durante dicho período. Según la sintomatología,
las reacciones agudas se pueden clasificar en leves, moderadas o graves (cuadro 7.1).

Las reacciones leves son las más frecuentes y raramente requieren tratamiento, mientras que
las reacciones moderadas sí requieren tratamiento y suelen tratarse como reacciones alérgicas
leves que generalmente ceden.

Graves: Shock hipotensivo, paro cardíaco o respiratorio

Las reacciones graves pueden ocasionar la muerte. La incidencia de muertes por reacciones
adversas a los contrastes yodados es de 1/100.000 individuos.

Aunque son raras, los técnicos deben ser conscientes del estado del paciente durante la
prueba para poder detectarlas y avisar al médico responsable o a los servicios de urgencia. En
la sala de exploración o en las inmediaciones deben estar disponibles los instrumentos y
fármacos mínimos para iniciar el diagnóstico y tratamiento iniciales. El tratamiento específico
excede el objetivo de esta obra, pero puede consultarse en numerosos tratados (bibliografía) y
en las páginas web de la ESUR y del ARC.

Reacciones tardías

Las reacciones tardías son aquellas que ocurren tras los primeros 60 minutos y en los 7 días
siguientes. La causa no está clara, pero parece que hay evidencias de un mecanismo inmune
como en las alergias. La mayoría son cutáneas, autolimitadas y de gravedad leve o moderada.

Suelen aparecer más con los medios de contraste de alta osmolalidad.

Reacciones muy tardias

Son aquellas que ocurren mas allá de la primera semana tras la administración del medio de
contraste. Estas reacciones son las crisis tirotóxicas que se producen en pacientes con
hipertiroidismo a las 4-6 semanas de la administración. Esto es debido al yodo libre que
pueden albergar las preparaciones de contraste yodado.

PREVENCIÓN DE LAS REACCIONES ADVERSAS

Hay que informar a aquellos pacientes que tengan factores de riesgo para esta contingencia,
valorar la posibilidad de realizar pruebas de imagen alternativas o bien considerar el riesgo-
beneficio de realizar la prueba con contraste.
A los pacientes con reacciones previas se les pueden pautar tratamientos basados en
corticoides, que disminuyen, aunque no eliminan, el riesgo de una nueva reacción adversa.
Existen varias pautas de tratamiento que se adecúan al estado clínico del paciente. La
administración de medios de contraste de baja osmolalidad es quizá la medida más efectiva
para disminuir el riesgo de reacción adversa en cualquier tipo de paciente. Estos medios de
contraste tienen una incidencia menor y también reducen el riesgo de nueva reacción adversa
en aquellos pacientes que previamente la han presentado con contrastes de alta osmolalidad.

Es muy importante documentar cualquier reacción adversa mediante formularios para que sea
incluida en la historia clínica del paciente, así como recalcar al paciente y a la familia que
informen de esa reacción ante otro eventual estudio con contraste.

NEFROPATÍA INDUCIDA

La alteración de la función renal es uno de los efectos adversos más importantes. Se define
como la reducción de la función renal que provoca un aumento de la cifra de creatinina en
plasma de más de un 25% sobre el valor previo o bien un incremento superior a 5,5 mg/dl en
los 2-3 días siguientes a la administración de contraste excluyendo otras causas.

Los medios de contraste yodado se eliminan predominantemente por vía renal. La

nefrotoxicidad se produce por efecto tóxico directo sobre las estructuras renales y también
por vasoconstricción de los vasos renales.

Esta alteración suele ser autolimitada y transitoria, con recuperación en una semana. Se
produce en mayor medida en aquellas personas que tienen una función renal previamente
alterada, de forma que sólo se observa en un 2% de los pacientes con función renal normal y
llega a un 50-90% de los que la tienen alterada (insuficiencia renal crónica). El daño
permanente se produce en menos casos, siendo necesaria la diálisis en el 0,4-2% de los
pacientes.

Los factores de riesgo para desarrollar nefropatía inducida por contrastes son tener una
función renal previamente alterada, diabetes mellitus, el uso de contrastes hiperosmolares,
altas dosis de contraste, la deshidratación y el uso simultáneo de otros fármacos nefrotóxicos.
Todos estos factores alteran la función renal y predisponen a que la toxicidad por el contraste
sea mayor y permanente.

En estos pacientes se recomienda determinar la creatinina en suero para conocer la función

renal previamente a la administración del contraste y poder establecer medidas para
disminuirla.

Para intentar disminuir esta nefrotoxicidad, se recomienda:

· Hidratar al paciente, la medida más eficaz. Es más eficaz la hidratación intravenosa que la
oral, pero ambas son efectivas. La hidratación ha de ser tanto previa como posterior a la
administración del contraste.

· Utilizar contrastes hipoosmolares o isoosmolares. De esta forma se consigue disminuir la

alteración de la osmolalidad del contraste sobre el riñón y por tanto el efecto tóxico directo.
· Disminuir la dosis de contraste.

· Evitar otros fármacos nefrotóxicos al menos 24 horas antes de la administración del

contraste.

Se recomienda hacer un seguimiento de la función renal en aquellos pacientes que la tienen

alterada y se les ha realizado una exploración con contraste yodado, y tratarlos de forma
similar a una insuficiencia renal aguda si aparece nefrotoxicidad.

La nefropatía inducida por contrastes yodados es uno de los efectos adversos más
importantes.

Se da más en pacientes con alteración previa de la función renal. La hidratación previa a la

administración del contraste es la medida preventiva más importante para disminuir la
nefropatía inducida.

OTROS EFECTOS O INTERACCIONES

Metformina

Este fármaco se administra a pacientes con diabetes mellitus no insulinodependientes. Cuando

se acumula, puede producir acidosis láctica (exceso de ácido láctico en sangre). La incidencia
de acidosis láctica por este fármaco es muy baja, pero cuando se produce es mortal en un 50%.
La metformina se elimina por vía renal, de forma que una de las causas de su acúmulo es una
mala fun-

ción renal y por ello no se administra en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Se
recomienda a los pacientes que tienen una insuficiencia renal leve y toman metformina, que la
suspendan temporalmente si van a recibir contraste yodado, porque el contraste podría
agravar la insuficiencia renal y provocar un cúmulo de metformina. Los pacientes que tienen
una función renal adecuada y toman metformina no es necesario que la suspendan cuando se
les administra contraste yodado.

Los pacientes con insuficiencia renal leve que toman metformina han de suspenderla si se les
va a administrar un medio de contraste yodado intravenoso. Si la función renal es normal, no
es necesario suspender el fármaco.

Pruebas de laboratorio

Por el efecto tóxico directo, los medios de contraste pueden alterar algunos de los parámetros
analíticos debido a que inhiben la cascada tanto intrínseca como extrínseca de la coagulación
en varios puntos y la agregación plaquetaria. De esta forma, pueden verse levemente
aumentados los tiempos de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. Finalmente,
pueden dar falsos positivos en la detección de proteínas en la orina en las siguientes 24 horas
de su administración.

Pruebas de medicina nuclear

Los contrastes yodados alteran dos pruebas con isótopos: las gammagrafías tiroideas y el yodo
radiactivo. Esto se produce por la existencia de yodo libre en las soluciones de los contrastes
yodados. Para realizar estas pruebas, se recomienda esperar dos meses tras la administración
de un contraste yodado. Los contrastes yodados también alteran la distribución del
radiofármaco si son administrados antes de una gammagrafía ósea o de una gammagrafía con
hematíes marcados. El mecanismo no es bien conocido. Se recomienda evitar la
administración de contraste yodado 24 horas antes de la gammagrafía ósea o con hematíes
marcados.

Extravasación

La mayoría de las lesiones son leves, aunque puede producir lesiones cutáneas tales como
úlceras, necrosis y, en casos graves, síndrome compartimental. Las lesiones son más
frecuentes con contrastes hiperosmolares. Tras la extravasación se recomienda elevar el
miembro afecto, aplicar frío y vigilancia.

Situaciones especiales

Embarazo. Los contrastes yodados pasan la placenta y permanecen en el feto y el líquido

amniótico durante bastante tiempo. El yodo libre del contraste produce depresión o
hipofunción de la glándula tiroidea. Por el contrario, no se han observado efectos mutagénicos
o teratogénicos tras la administración de los contrastes yodados.

Lactancia. La cantidad de contraste yodado que pasa a la leche materna y que es absorbida por
el lactante es mínima, por lo que no es imprescindible interrumpir la lactancia.

Tumores productores de catecolaminas (feocromocitoma y paraganglioma). La administración

de contrastes yodados induce una liberación de catecolaminas de estos tumores
(feocromocitoma y paraganglioma), produciendo crisis hipertensivas. Los pacientes tratados
pueden recibir contrastes yodados por vía intravenosa, recomendándose el uso de contrastes
no iónicos.

Pacientes hipertiroideos. Debido al aporte extra del yodo libre que existe en las preparaciones
del contraste yodado, los pacientes hipertiroideos pueden sufrir una crisis hipertiroidea a las 4-
6 semanas de su administración.

MEDIOS DE CONTRASTE ENTERALES

Los contrastes enterales son muy importantes en el estudio del sistema gastrointestinal debido
a que permiten diferenciar las asas intestinales de entidades patológicas tales como abscesos,
quistes o tumores.

Los contrastes enterales en TC pueden diferenciarse en positivos, si aumentan la densidad, o

negativos, si la disminuyen; el agua puede definirse como contraste neutro o negativo.
Asimismo, la vía de administración puede ser oral, con el objeto de replecionar al menos el
tracto digestivo superior y el intestino delgado, o rectal, para replecionar el colon, el sigma y el
recto.

Contrastes positivos
SOLUCIÓN DE SULFATO DE BARIO

Se trata de soluciones de bario de baja densidad (1-3%). El tránsito de este contraste es

relativamente lento y además puede producir artefactos, lo que disminuye su uso.
Habitualmente se dan 500 ml de sulfato de bario diluido entre 45 minutos a 2 horas antes de
realizar el estudio. Justo antes de realizar el examen se dan 200 ml para llenar el estómago y el
intestino delgado proximal.

Existen preparados comerciales específicos para su uso en TC y con un sabor agradable que
distienden las asas intestinales y son más rápidos que las diluciones habituales. Estos
preparados muestran una baja densidad en la TC, similar a la del agua, por lo que
corresponden a un contraste negativo o neutro.

Los contrastes con sulfato de bario están contraindicados en pacientes con perforación
intestinal. Suelen producir estreñimiento y son raras las reacciones alérgicas.

CONTRASTES YODADOS

Los contrastes yodados son solubles en agua y se pueden utilizar para su administración
enteral. A causa de su sabor desagradable, existen preparados para uso oral que contienen
aditivos para mejorarlo. Debido al precio, suelen utilizarse contrastes iónicos monómeros. El
contraste más utilizado es el diatrizoato de meglumina y sodio (Gastrografín®). Su uso está
ampliamente difundido y se utilizan para diferenciar las asas intestinales de otras estructuras
(fig. 7.7) y valorar patología mural intestinal, zonas de perforación, dehiscencia de suturas y
fístulas.

Por lo general se utilizan diluidos al 2-5% (10 ml en 300 ml de agua). Para rellenar el intestino
delgado, suelen administrarse un total de 1-1,5 l durante los 60-90 minutos previos al estudio.
Para rellenar de forma óptima el estómago, los últimos 200 ml se administran en la sala de
exploraciones, pudiéndose aumentar la concentración al 5%. Si sólo se desea estudiar el tracto
gastrointestinal superior, suele ser suficiente dar

500 ml 15-30 minutos antes. En el caso de que se administre por vía rectal para estudiar la
región rectosigmoidea, suelen ser adecuados 300 ml a la misma dilución.

Estos contrastes son eliminados por vía rectal a excepción de un 5%, que es absorbido y
eliminado por vía renal.

Los efectos adversos son aumento del tránsito intestinal con diarrea por la hipertonicidad,
edema pulmonar si son aspirados, y alteración de la función tiroidea en hipertiroideos.
Tampoco han de darse a pacientes que van a recibir tratamiento con yodo radiactivo. Los
medios de contraste enterales más frecuentemente utilizados son diluciones de contrastes
yodados monómeros iónicos.

FIGURA 7.7

Medio de contraste enteral positivo: contraste yodado. Se aprecia una repleción de las asas de
intestino delgado por contraste hiperdenso.
Contrastes negativos

GASES Y CO2

Los gases atenúan los rayos X en baja proporción, observándose hipodensos en la TC. Se
suelen utilizar en colonografías o endoscopias virtuales por TC junto con un contraste positivo
para marcar los restos fecales. Su utilización permite una adecuada distensión que facilita la
detección de pequeños pólipos o lesiones murales exofíticas.

AGUA

El agua puede catalogarse como contraste negativo o neutro, permitiendo valorar el realce
mural intestinal cuando se administra también contraste intravenoso. Para conseguir un
adecuado grado de distensión, se administran 1-1,5 l unos 30-60 minutos antes del examen.
Debido a su rápida absorción, en ocasiones puede no distender de forma homogénea el tracto
digestivo. Se utiliza junto con la metilcelulosa en estudios de enteroclisis por TC (fig. 7.8).

METILCELULOSA

Es un fármaco que se utiliza como contraste con una densidad similar a la del agua, aunque
presenta una mayor viscosidad. También se utiliza junto con contrastes intravasculares para
valorar el realce mural.

FIGURA 7.8

Asas intestinales con contraste positivo que corresponde a contraste yodado (flecha) y
contrastes negativos que corresponden a agua (punta de flecha) y aire (asterisco).

CONTRASTES OLEOSOS

Se utilizan sustancias con alto contenido en grasa para conseguir disminuir la densidad de la
luz intestinal. Entre ellos están la leche entera o el aceite de maíz.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN

INTRAVENOSA

Los medios de contraste para la TC se administran principalmente por vía intravenosa o vía
oral.
Dependiendo del tipo de estudio que se realice, se decidirá qué tipos de contraste se van a
utilizar, la cantidad, la forma y velocidad de la administración, y la sincronización con la
realización del estudio.

Vía intravenosa

La vía intravenosa es la forma más habitual de administrar los medios de contraste yodados. La
técnica de la obtención de una vía intravenosa excede el propósito de este capítulo, pero sí
hay que tener en cuenta algunas consideraciones.

Las vías venosas periféricas deben tener unos calibres adecuados para poder administrar el
contraste a las velocidades deseadas. Los calibres de las agujas se miden en gauges (G): a
mayor G, menor calibre. Se suelen recomendar calibres de 20 G para infusiones de 3 ml/s y de
18 G para superiores a 5 ml/s. Si sólo se dispone de una vía de menor calibre, 22 G, es
preferible no sobrepasar los 2 ml/s.

El lugar de la vía periférica también condiciona la velocidad de administración. Cuanto más

periférico, menor flujo de inyección. En el dorso de las manos y en las muñecas es preferible
limitar el flujo a 2 ml/s; si el estudio requiere flujos de 3 ml/s o superiores, es recomendable
obtener otra vía intravenosa. En algunos casos la administración se puede realizar por vías
venosas centrales. Los catéteres venosos centrales de inserción periférica habitualmente no
toleran los flujos necesarios para la administración de medios de contraste, aunque existen
algunos modelos que sí, y se indica en el extremo distal. Tanto los catéteres venosos centrales
tunelizados como los no tunelizados suelen tener calibres mayores y permiten los flujos
adecuados. Por el contrario, los reservorios subcutáneos no suelen permitir flujos mayores de
2 ml/s debido a la necesidad de pincharlos con agujas curvas de pequeño calibre. El uso de las
vías centrales para la administración de contraste depende también de los protocolos de los
diferentes centros, y se permite en unos y no en otros. Los catéteres de hemodiálisis nunca
deben utilizarse para la administración de contraste. Si existen dudas con el tipo de catéter, es
preferible no utilizarlo y coger una vía periférica.

La administración de contraste por un catéter no debe simultanearse con la administración de

fármacos. Si se utiliza el mismo catéter, hay que suspender temporalmente la administración
de fármacos hasta que finalice el paso del contraste, administrando suero antes y después
para evitar mezclar ambas soluciones. Si no es posible suspenderlo, es preferible obtener otra
vía venosa de acceso para el contraste.

Forma de administración

El contraste suele administrarse con inyector; así se consiguen flujos reproducibles y se

pueden modificar cantidades y flujos dependiendo del tipo de estudio y del paciente. Algunos
modelos tienen una segunda bomba que permite administrar suero. Los estudios que sólo
valoran el realce tardío (por ejemplo, la TC craneal para el estudio de una lesión focal cerebral)
pueden hacerse administrándose el contraste de forma manual con una jeringa.

La administración de suero posterior a la de contraste suele ser recomendable en los estudios

en los que se sincroniza la administración del fármaco con la realización de la TC. Esto es así
porque se compacta el bolo de contraste, evita que una parte de éste se quede en el sistema
venoso sin alcanzar el corazón y disminuye los posibles efectos locales del fármaco hipertónico
en las venas.

Es muy importante evitar que se introduzca aire en el sistema que lleva el contraste desde el
inyector hasta la cánula o catéter insertado en el paciente. Esto puede ocurrir por el manejo
incorrecto del contraste o de las posibles conexiones entre el inyector y el paciente. Pequeñas
cantidades de émbolos aéreos pueden ser absorbidas por el cuerpo y ser asintomáticas. En el
caso de un émbolo de gran tamaño puede provocar sobre todo daños neurológicos
permanentes.

Fases de realce

El contraste yodado tiene una distribución extracelular. Tras pasar por las venas y alcanzar el
corazón, se distribuye por el sistema arterial hasta llegar a los diferentes órganos y tejidos.
Aquí pasa al espacio intersticial y al sistema venoso. El contraste recircula, estableciéndose un
equilibrio entre los espacios vascular e intersticial mientras es eliminado por el riñón. Esta
distribución inicial del contraste permite diferenciar tres fases, que son de utilidad diagnóstica:
fase de bolo, fase de no equilibrio y fase de equilibrio.

1. Fase de bolo. También llamada fase arterial, se produce cuando la mayoría del contraste se
encuentra en el árbol arterial. Se caracteriza por la existencia de una diferencia de 30 UH entre
la aorta y la vena cava inferior (fig. 7.9). El contraste aún no ha alcanzado el sistema venoso.

2. Fase de no equilibrio. También llamada fase portal o venosa, se produce a continuación de

la fase anterior y existe una diferencia de 10-30 UH entre la aorta y la vena cava inferior (fig.
7.10). Las arterias están opacificadas y, en menor medida, también lo están las venas y los
órganos. Suele producirse aproximadamente a partir de los 60 segundos de la administración
del contraste.

3. Fase de equilibrio. También denominada fase de retraso, suele producirse a los 120
segundos de la administración del contraste.

Prácticamente no hay diferencia entre las diferentes estructuras vasculares (fig. 7.11). El
contraste se está eliminando por los riñones y está repletando el sistema excretor.

FIGURA 7.9

TC abdominal con fase de bolo. La diferencia entre la aorta y la vena cava inferior es superior a
30 UH. El tiempo de retraso es de 35 segundos. El mayor realce se produce en las estructuras
arteriales.

FIGURA 7.10
TC abdominal con fase de no equilibrio. La diferencia entre la luz aórtica y la de la vena cava
inferior es de 30 UH. El tiempo de retraso es de 70 segundos. El realce alcanzado permite una
buena valoración de las estructuras vasculares y de los órganos.

FIGURA 7.11

TC abdominal en fase de equilibrio. No hay prácticamente diferencia entre el realce de la aorta

y la vena cava inferior: 100,1 UH y 106,4 UH, respectivamente.

Las tres fases son consecutivas y la fase de equilibrio se mantiene hasta la eliminación del
contraste. El tiempo entre la inyección de contraste y la realización del estudio de TC se
denomina tiempo de retraso. En la literatura existen muchas denominaciones o
subclasificaciones de estas tres fases, y hacen referencia a la estructura que principalmente es
realzada y al tiempo de retraso aproximado en el que se produce (tabla 7.2).

Las fases de realce son tres: fase de bolo, fase de no equilibrio y fase de equilibrio.

Parámetros de administración

Fase arterial precoz 15-25 s.

Fase arterial tardía 35-45 s.

Fase arterial hepática 17-25 s.

Fase venosa portal 65-80 s.

Fase parenquimatosa pancreática 40-60 s.

Fase entérica 40-50 s.

Fase corticomedular 30-70 s.

Fase nefrográfica 80-130 s.

Fase excretora 3-15 min.

Fase sistémica 3 min.

Los factores que influyen en el realce producido por el contraste en los órganos y tejidos
pueden diferenciarse en técnicos y relacionados con el paciente.

FIGURA 7.12
Representación de las curvas de realce aórtico en el tiempo con diferentes volúmenes de
contraste. A mayor volumen de contraste, con la misma concentración y velocidad de
inyección, aumenta el pico de realce y el tiempo en alcanzarlo.

FACTORES TÉCNICOS

Estos factores corresponden al volumen y tipo de contraste administrado, a la velocidad y a la

duración de la administración.

· Volumen de contraste. A medida que aumenta el volumen de contraste, aumenta el tiempo

en alcanzar el pico de realce arterial y hepático, y aumenta el realce (fig. 7.12 ).

· Tipo de contraste. Las preparaciones de los contrastes pueden estar más o menos diluidas,
de forma que un mismo contraste se puede encontrar a unas concentraciones diferentes, por
ejemplo a 270 mg I/dl, 300 mg I/dl y 320 mg I/dl. Con volúmenes iguales, a mayor
concentración de yodo del contraste se consigue mayor realce. Si se administra la misma
cantidad de yodo total (concentración de yodo x volumen inyectado), por ejemplo 140 ml de
contraste a 300 mg I/dl y 120 ml de contraste a 350 mg I/ dl, el pico de realce aórtico es mayor
y más temprano en los de mayor concentración, no afectando al realce hepático (figs. 7.13 y
7.14).

· Velocidad de inyección. A mayor velocidad de inyección, más rápidamente se obtiene un

realce tanto arterial como hepático y menor es el tiempo de retraso que se necesita (figs. 7.15
y 7.16). La inyección del contraste en un paciente puede realizarse a una velocidad (unifásica)
o bien a diferentes velocidades (multifásica). Esto último se realiza para alcanzar un pico de
realce y mantenerlo en el tiempo hasta que pueda completarse el estudio (fig. 7.17 ), sobre
todo en estudios que requieren mucho tiempo para completarse (por ejemplo en TC
secuenciales o bien en estudios arteriales en TCMD de MMII); sin embargo, en la mayoría de
aplicaciones clínicas sólo es necesaria la inyección a una velocidad constante.

· Función cardíaca del paciente. Es importante debido a que influye en el tiempo que requiere
el contraste para distribuirse por los diferentes órganos. A peor función cardíaca, mayor
tiempo de retraso será necesario para alcanzar las diferentes fases de distribución del
contraste.

FIGURA 7.13

Representación de curvas de realce aórtico con diferentes concentraciones pero con la misma
cantidad total de yodo y las mismas velocidades de inyección. Se observa que a mayor
concentración se consigue un pico de relace mayor y un menor tiempo.

FIGURA 7.15
Representación de las curvas de realce aórtico en el tiempo con diferentes velocidades de
inyección manteniendo la concentración y el volumen de contraste constantes. Se observa un
mayor y más temprano pico de realce con mayores velocidades.

FIGURA 7.14

Representación de curvas de realce hepático con diferentes concentraciones pero con la

misma cantidad total de yodo y las mismas velocidades de inyección. En este caso no se
observan claras diferencias en el realce hepático.

FIGURA 7.16

Representación de las curvas de realce hepático en el tiempo con diferentes velocidades de

inyección manteniendo la concentración y el volumen de contraste constantes. Se observa un
mayor y más temprano pico de realce con mayores velocidades.

FIGURA 7.17

Representación de realce aórtico en inyección monofásica o convencional e inyección

multifásica.

Técnicas de sincronización

FACTORES RELACIONADOS CON EL PACIENTE

Hay dos factores importantes en el realce del contraste sobre los órganos, que son el peso del
paciente y la función cardíaca.

· Peso del paciente. Es inverso a la magnitud de realce que produce el contraste (fig. 7.18 ).
Esto se debe a que el contraste se distribuye por un volumen mayor, disminuyendo su
concentración en los tejidos. Por ello, en pacientes con mayor peso puede ser necesario
incrementar el volumen de contraste, la concentración del contraste o la velocidad de
inyección.
FIGURA 7.18

Representación del realce aórtico en pacientes con diferentes peso con la misma
concentración y cantidad de contraste administrado a la misma velocidad. A mayor peso se
obtiene un menor pico de realce.

Los estudios para valorar estructuras arteriales o la vascularización arterial de un órgano

requieren la administración rápida de contraste, obteniendo así un pico de realce arterial de
corta duración. Para sincronizar de forma adecuada el paso del contraste por las estructuras
arteriales con la realización del estudio y obtener el mayor realce arterial, los aparatos actuales
disponen de dos herramientas diferentes: el bolo de prueba y el seguimiento del bolo.

BOLO DE PRUEBA (TEST BOLUS)

Este método se basa en inyectar una pequeña cantidad de contraste (bolo de 10-20 ml) y de 8
a 15 segundos después se comienzan a realizar cortes consecutivos sobre una estructura de
interés y siempre a la misma altura del paciente.

Esto permite medir el realce de la estructura a estudio mediante una región de interés (ROI,
region of interest) y determinar cuándo se produce el máximo pico de realce. La
administración del contraste para el estudio final se realiza según el tiempo averiguado, a la
misma velocidad que el anterior, pero con un tiempo de retraso añadido (habitualmente 3
segundos).

SEGUIMIENTO DEL BOLO (BOLUS TRACKING)

Esta técnica también se denomina activación del bolo (bolus triggering) o activación
automática (automated triggering). Consiste en realizar mediciones automáticas sobre una
estructura que, cuando alcance una densidad determinada, active el examen. Al principio se
selecciona el protocolo adecuado y el área anatómica a estudio. Se selecciona un corte donde
aparezca la estructura de interés y sobre ella se coloca una ROI que mida

de forma automática la densidad. Posteriormente se administra el contraste mientras se

realizan cortes consecutivos a la altura anteriormente seleccionada, realizando en la ROI
mediciones constantes. Cuando la densidad que detecte la ROI adquiera una medida
determinada, la mesa de TC se moverá hasta la altura donde esté prefijado el inicio del
examen, dando comienzo la exploración (fig. 7.19).

En general los estudios viscerales no requieren de estas herramientas, ya que los picos de
realce no son tan cortos como en las estructuras arteriales; en estos casos se puede comenzar
el examen con un tiempo de retraso prefijado (tabla 7.2).
FIGURA 7.19

Técnica de seguimiento del bolo. Se coloca una ROI en la aorta que mide la intensidad de señal
a la vez que se hace el mismo

corte cada poco tiempo. Cuando alcanza un umbral determinado, se inicia el estudio. Esto
permite sincronizar el máximo de contraste

en una estructura con el estudio de TC.

AUTOEVALUACIÓN

1. Se debe realizar un estudio con TC a un paciente de 70 kg y se requiere alcanzar una

concentración de 0,3 g I/kg. ¿Cuál de estas dosis sería la más adecuada?

a. 100 ml de un contraste a 270 mg I/ml.

b. 125 ml de un contraste a 300 mg I/ml.

c. 70 ml de un contraste a 300 mg/ml.

d. 125 ml de un contraste a 270 mg/ml.

e. 100 ml de un contraste a 320 mg/ml.

2. Se va a realizar a un paciente pediátrico un estudio con 20 ml de un contraste con una

concentración de 270 mg I/ml. ¿Cuál será la cantidad de yodo que reciba?

a. 70 mg de yodo.

b. 5,4 g de yodo.

c. 70 g de yodo.

d. 54 mg de yodo.

e. 700 mg de yodo.

3. ¿Cuál es el mayor factor de riesgo para que se produzca una reacción adversa a los
contrastes yodados?

a. Alergia al marisco.
b. Reacción adversa previa a contrastes yodados.

c. Alergia a la povidona yodada.

d. Asma.

e. Reacción adversa previa a antibióticos.

4. ¿Cuál es la medida más eficaz para disminuir la nefrotoxicidad inducida por los contrastes
yodados?

a. Administrar contrastes isoosmolares.

b. Evitar fármacos nefrotóxicos.

c. Hacer ayuno antes de la administración del contraste yodado.

d. Utilizar contrastes hipoosmolares.

e. Hidratar antes y después de la administración.

5. Debe realizar un estudio aórtico abdominal.

¿Con cuál de las siguientes medidas conseguirá aumentar y acelerar el pico de realce?

a. Administrando mayor cantidad de contraste.

b. Administrando suero tras la inyección.

c. Aumentando la velocidad de inyección.

d. Aumentando la concentración del contraste.

e. Todas las respuestas son correctas.