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ANEXO TECNICO No.

2
INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

INFORME DE LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS

NUMERO ATENCION 217171 Fecha 2017 - 9 8 Hora PM 15:49


INFORMACION DEL PRESTADOR CLINICA LOS ALMENDROS S.A
NOMBRE: CLINICA LOS ALMENDROS S.A. Nit 8 0 2 0 0 0 9 0 9 -9
C.C Numero: DV
Codigo 0 8 7 5 8 0 0 0 6 6 0 1 Direccion del prestador:
3 2 4 6 1 9 1 CRA 18D No.80A-24
Telefono
Indicativo Numero Departamento: ATLANTICO MUNICIPIO SOLEDAD
ENTIDAD A LA QUE SE LE SOLICITA (PAGADOR) COOSALUD CODIGO:
DATOS DEL PACIENTE
OSORIO VILLANUEVA YESENIA PATRICIA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Registro Civil Pasaporte 1 0 0 7 2 1 9 6 3 5


Tarjeta de Identidad Adulto sin identificacion Numero documento de identificacion
X Cedula de Ciudadania Menor sin identificacion Año MES Dia
Cedula de Extranjeria Fecha de Nacimiento 1983 11 7
Direccion de Residencia Habitual CALLE 72 N 196-35 Telefono: 3 1 7 6 5 9 9
Departamento: ATLANTICO Municipio: SOLEDAD
Telefono celular: Correo electronico:
Cobertura en salud subsidio total
Regimen Contributivo Regimen Subsidiado Parcial Poblacion pobre no asegurada sin SISBEN Plan adicional de salud
x Regimen Sudsidiado-total Poblacion pobre no asegurada con SISBEN Desplazado Otro
INFORMACION DE LA ATENCION
ORIGEN DE LA ATENCION
X Enfermedad General Acidente de trabajo Evento Catastrofico Clasificacion Triage 1 Rojo
Enfermedad Profesional Acidente de transito X 2 Amarillo
3 Verde
Ingreso a Urgencia
Fecha 2017 - 9 8 Hora PM ### Paciente viene remitido Si X No

Nombre del prestador de servicios de salud que remite Codigo

Departamento ATLANTICO Municipio SOLEDAD


Motivo de consulta:
PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL DEPOSICIONES INCONTABLES , VOMITOS , DESHIDRATACION
DE APROXIMADAMENTE 3 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DOLOR INTENSO EN REGION LUBAR
MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
Impresión diagnostico Codigo CIE 10 Descripcion:
Diagnostico principal R 1 0 3 DOLOR ABDOMINAL
Diagnostico relacionado 1
Diagnostico relacionado 2
Destino del Paciente
Domicilio Internacion Contraremision
X Observacion Remision Otro
INFORMACION DE LA PERSONA QUE SOLICITA
Nombre de quien solicita Telefono 3246491
ALBA MALDONADO Indicativo Numero Extension
Cargo o Actividad AUTORIZACIONES Telefono celular