Вы находитесь на странице: 1из 5

El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia maligna hematológica caracterizada material y métodos

por la proliferación clonal de células plasmáticas malignas en la médula ósea, y se


propaga posteriormente a otras ubicaciones, incluido el tórax. En esta revisión sistemática, utilizamos la metodología basada en el sistema de
Artículos de Reporte Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metanálisis
Estas células plasmáticas neoplásicas se caracterizan por la producción anormal (PRISMA) 4. Debido a la falta de series suficientemente grandes que cumplieron
de proteínas monoclonales, que pueden detectarse en la sangre, la orina y los con los objetivos del estudio, utilizamos la suma de los casos descritos. en la
órganos (donde pueden causar daño). literatura.

El derrame pleural (PE) está presente en aproximadamente el 6% de los pacientes Criteria de selección
con MM, puede tener diversas etiologías y se divide en 2 grupos: derrame pleural
no mielomatoso y mielomatoso (MPE). Todos los casos de MPE de cualquier edad publicados en cualquier formato se
consideraron elegibles para su inclusión, excepto los correspondientes a resúmenes
La MPE está presente en solo el 1% de los casos, y sus criterios diagnósticos son de congresos y editoriales, revisiones o cartas al editor que no documentaron un
los siguientes: (1) detección de células plasmáticas atípicas en el líquido pleural caso nuevo.
(PF), (2) biopsia pleural compatible con malignidad o demostración de
Fuentes de información
Proteínas monoclonales en la PF mediante electroforesis.
La búsqueda bibliográfica incluyó las siguientes bases de datos electrónicas (en
Las causas más comunes de derrames no mielomatosos son la insuficiencia línea): Medline (a través de la interfaz Pubmed), Embase, Scopus y Web of
cardíaca, el síndrome nefrótico, las infecciones, el tromboembolismo pulmonar y Science. Las búsquedas en las distintas bases de datos se realizaron entre el 1 de
la amiloidosis. julio de 2016.

Aunque existen varios tratamientos para la MPE (quimioterapia, toracentesis y 31 de diciembre de 2016. Los términos utilizados para la base de datos.
terapéutica, colocación de drenaje torácico y pleurodesis), no existe un consenso
sobre cómo manejar a estos pacientes. las búsquedas fueron '' mieloma múltiple '' y '' derrame pleural ''. Seleccionamos
artículos en inglés o español solamente.
No hay series suficientemente extensas en la literatura que describan las
características de los pacientes con MPE o su tratamiento. El objetivo de esta Además de las bases de datos electrónicas, realizamos una búsqueda manual de las
revisión sistemática es documentar las características de los pacientes con MPE, referencias incluidas en los artículos seleccionados. Los artículos fueron revisados
las características bioquímicas de la PF y el tratamiento más efectivo para estos en 3 etapas, de acuerdo con el título, el texto abstracto y completo, en busca de
pacientes. consenso para cada uno de ellos entre 3 individuos (VR, MET y AL).
Análisis Estadístico Para el 21.1% restante de los casos (12/57), el MPE se detectó en el segundo año
del diagnóstico de MM.
Debido a la considerable heterogeneidad y naturaleza descriptiva de la mayoría de
los estudios, realizamos un análisis estadístico simple (proporción, mediana y
rango) en cada resultado de interés.
De los 146 pacientes cuyo sexo se pudo determinar, 92 (63%) eran hombres
(proporción hombre / mujer: 1,7 / 1). Los síntomas clínicos más comunes en el
diagnóstico de MPE fueron disnea (83/84, 98.8%), dolor óseo (35/35, 100%) y
Resultados dolor de pecho (62/65, 95.3%). Los resultados anormales más comunes de las
pruebas de laboratorio fueron anemia (73/81, 90.1%), insuficiencia renal (35/65,
Seleccionamos 98 artículos que incluyeron 153 pacientes con MPE y que 53.8%) e hipercalcemia (22/62, 35.4%).
cubrieron un período de 59 años. La Fig. 1 muestra el diagrama de flujo para el
desglose completo5-29 en la identificación30-54 de los estudios apropiados55-79 De los 86 casos en los que se disponía de radiografía de tórax / TC, se observaron
de esta revisión, 80-102 que correspondieron a 83 artículos que incluyeron solo 1 lesiones líticas en 67 casos (77,9%) y plasmocitomas en 30 (34,9%), de los cuales
paciente; 7 que incluyeron 2 pacientes; 3 que incluían 3 casos; 2 que incluyeron 4 7 eran huesos.
pacientes y 3 artículos que incluyeron 5, 11 y 23 pacientes, respectivamente.

Derrame pleural
Características demográficas, clínicas y radiológicas.
El MPE fue unilateral en 85 de 133 pacientes (63.9%) y en el lado izquierdo en 53
La tabla 1 muestra las características demográficas, clínicas y radiológicas de los (62.4%). En 48 pacientes (36,1%) el MPE fue bilateral, mientras que en 20 casos
153 pacientes incluidos. Los grupos de edad a los que pertenecían estos pacientes no se especificó la lateralidad.
fueron los siguientes: 31 a 40 años, 5 pacientes; 41 --- 50 años, 22 pacientes; 51 a
60 años, 32 pacientes; 61 a 70 años, 44 pacientes; 71 --- 80 años, 21 pacientes; Y En el 54,5% de los pacientes (36/66), el MPE cubrió más de dos tercios del
mayores de 80 años, 4 pacientes. La edad media en el diagnóstico de MM fue de hemitórax. La presencia de engrosamiento pleural o nódulos pleurales se informó
62 años (rango, 33-85 años). El número de casos aumentó hasta la séptima década en 21 de 46 casos (45,6%).
de la vida y el 76,6% (98/128) de los pacientes tenía entre 41 y 70 años de edad.
La aparición del MPE se describió en 92 pacientes: hemorrágico en 51 (55,4%),
La edad de 25 pacientes no pudo ser determinada. El tiempo entre el diagnóstico serohemorrágico en 29 (31,6%) y seroso en 12 (13%). Las características
de MM y el inicio de MPE fue corto. bioquímicas de PF y el recuento total de células nucleadas y el porcentaje se
muestran en la Tabla 2. La diferenciación entre transudado / exudado pleural solo
En el 52,6% de los casos (30/57), el MPE apareció en el primer año de se mencionó en 38 casos, de los cuales solo 2 (5.3%) cumplieron con los criterios
seguimiento después del diagnóstico de MM. En el 17.5% (10/57), el diagnóstico de Light para transudado. 32,39 En 1 caso , el MPE bilateral fue exudativo en el
de MM y el diagnóstico de MPE fueron simultáneos, y para 5 pacientes, el MPE lado izquierdo y transudativo en el derecho. Los cultivos PF fueron negativos en
apareció antes de que se diagnosticara el MM. los 31 casos en que se realizaron.
Citología, biopsia pleural y pico monoclonal en líquido pleural. Discusión

La figura 2 muestra la rentabilidad del diagnóstico de MPE. Las publicaciones sobre MPE incluyen estudios de casos aislados y series
pequeñas (la mayor contiene 23 casos) .92 Por lo tanto, no se conocen los aspectos
Procedimientos en la cohorte revisada. La citología pleural era clave, como la progresión clínica, las características de la MPE y los tratamientos
más efectivos. Estas cuestiones se han abordado en esta revisión sistemática de la
realizado en 145 casos y fue positivo para malignidad en literatura.
139 (95.9%). Se realizaron biopsias pleurales en 36 pacientes. Si bien el MPE puede ocurrir en cualquier individuo, el tipo de paciente es un
hombre (63%; proporción hombre / mujer, 1,7 / 1), de 41 a 70 años de edad
y fueron positivos para malignidad en 32 (88.9%). Las biopsias pleurales se (77,1%), con disnea (98,8%), dolor óseo. (100%), dolor torácico (95.3%), anemia
obtuvieron mediante toracoscopia (3 pacientes), biopsia pleural cerrada guiada por (90.1%), lesiones osteolíticas (77.9%) y derrame unilateral (63.9%), en su mayoría
TC (1 caso), 81 o en su mayoría por métodos no especificados. En 54 de 57 casos izquierdas y que cubren más de dos tercios del hemitórax (55,4%).
(94,7%), se demostró la presencia de un pico monoclonal en la PF. En los 6 casos
en los que la citología fue negativa, el diagnóstico se estableció mediante biopsia Cuando nos enfrentamos a la PE en un paciente con MM, debemos determinar si
pleural (1 caso), 45 biopsia pleural junto con un pico monoclonal en la PF (2 el MPE está involucrado o se debe a otras etiologías (por ejemplo, insuficiencia
pacientes), un pico monoclonal en PF (2 casos) y flujo Citometría en FP (1 cardíaca y síndrome nefrótico). Entre los criterios aceptados para el diagnóstico de
paciente). MPE, la prueba más rentable fue la citología PF (95.9%; negativa en solo 6 casos),
seguida por la presencia de un pico monoclonal en la PF (94.7%; ausente en 3
Tratamiento para el derrame pleural. pacientes) y pleural Biopsia (80%; negativa en 4 pacientes). Como ocurre en la
mayoría de los derrames malignos, el PF de MPE fue hemorrágico (55,4%) o
Los 170 tratamientos se iniciaron en las distintas fases terapéuticas.
serohemorrágico (31,6%). La FP suele ser exudativa, debido más al aumento de la
y los resultados de cada tratamiento se muestran en la Tabla 3. permeabilidad vascular (94,2% de los casos con proteínas totales> 3 g / dL; 49/52)
que a un aumento de la inflamación (LDH> 220 UI / l en el 75,8% de los casos;
Los tratamientos más comunes fueron médicos (quimioterapia, con o sin 25/33). Sin embargo, un transudado no descarta el diagnóstico de un derrame
corticosteroides, administrados de forma aislada y combinada con otros maligno o un MPE.
tratamientos más invasivos), toracentesis terapéutica repetida, colocación de
drenaje torácico y pleurodesis. La respuesta fue favorable a cualquiera de estos Las posibles explicaciones de este hecho incluyen las siguientes: (1)
tratamientos (control total o parcial del MPE o síntomas) en 53 pacientes (31.2%),
En una etapa inicial, la acumulación de PF puede deberse más a la obstrucción del
desfavorable (sin control del MPE o síntomas o recurrencia del MPE o síntomas)
drenaje linfático por el tumor que a la infiltración directa de la pleura. En estas
en 93 pacientes (54.7 %) y desconocida en 24 pacientes (14.1%). Otros
circunstancias, como cuando el PF que entra en el espacio pleural es un
tratamientos empleados, con frecuencia anecdótica, fueron radioterapia local para
ultrafiltrado con niveles bajos de proteínas, se necesitan al menos varias semanas
plasmacitomas (5 casos), plasmaféresis (1 paciente) y mostaza nitrogenada a
para que las proteínas se acumulen en r> 50% de la concentración sérica; (2) la PF
través de un tubo de drenaje torácico (2 casos). No se realizó tratamiento en 6
se acumula porque existe otra etiología capaz de causar un derrame transudativo,
pacientes y no se especificaron sus resultados.
dado que un tumor que afecta la pleura no necesariamente tiene que causar una pleurodesis (Tabla 3). Una explicación podría ser que los médicos responsables de
EP; y tanto la neoplasia como algunas de las causas mencionadas anteriormente estos pacientes no suelen pertenecer a departamentos familiarizados con el manejo
contribuyen al desarrollo del derrame. El cincuenta por ciento de los MPE (11/22) de derrames malignos. Dado el éxito de la pleurodesis en estos pacientes (80%), es
tenían más de 5000 leucocitos / L y generalmente tenían predominio de linfocitos probable que una mayor implementación de estos procedimientos pueda afectar
(11/14, 78.6%), aunque un predominio de neutrófilos no descarta el diagnóstico positivamente
(1/9, 11.1%) .5 Vale la pena señalar que la mediana de proteínas totales en PF fue
de 6.2 g / dL; 34 de 52 pacientes (65,4%) tenían niveles> 5 g / dL, y 21 (40,4%) La tasa global de resultados favorables. También se logró un resultado favorable
tenían niveles> 7 g / dL, lo que podría explicarse por la producción anormal de en el único paciente registrado en el que el MPE se trató con plasmaféresis.16 Sin
proteínas por las células plasmáticas neoplásicas presentes en la PF embargo, en la mayoría de los casos, el MPE representó una progresión de la
enfermedad, como lo demuestra el hecho de que la mayoría de los pacientes ya
habían sido diagnosticados con MM cuando diagnosticado con el derrame, lo que
dificulta la evaluación de la respuesta al tratamiento. Así, 118 de los pacientes
Estos datos parecen confirmar los resultados de estudios previos que establecieron revisados se sometieron a un seguimiento y el 81,4% terminó muriendo, ya sea por
que altas concentraciones de proteínas totales en PF sugieren la la progresión de la enfermedad o por complicaciones que surgieron durante el
macroglobulinemia de Waldenstrom105 o MPE.106 tratamiento.
Las tasas de MPE con niveles de glucosa en PF <60 mg / dL (17.9%)

y pH <7.35 (33.3%) fueron similares a los de cualquier maligno Esta revisión tenía una serie de limitaciones, la más importante de las cuales fue la
inclusión de casos aislados en lugar de
efusión.107 Niveles altos de adenosina desaminasa (> 35 U / I)
de series de casos o ensayos clínicos comparativos. por lo tanto, el
Los datos observados en el FP (64,7%) obligaron a descartar la presencia de
tuberculosis (Tabla 2). La calidad de la literatura empleada podría limitar la validez interna y externa y la
precisión. Los articulos

Los revisados tampoco fueron homogéneos, dado que algunas características


El tratamiento para MPE no está bien definido. Aunque existe un consenso sobre clínicas destacadas, mientras que otras enfatizaron los aspectos diagnósticos o
cómo diagnosticar el MPE, no hay ninguno sobre cómo tratarlo. En 93 de los 170 terapéuticos. Debido a la heterogeneidad de la información, no podemos
tratamientos aplicados (54.7%), los resultados fueron desfavorables. Con base en proporcionar datos precisos sobre los síntomas o la respuesta a un tratamiento en
los resultados, parece que la toracocentesis terapéutica, drenaje torácico solo, particular. Al igual que con todas las enfermedades raras, el sesgo de publicación
mostaza nitrogenada o radioterapia local no son las mejores opciones para el es otra limitación, dado que los casos tratados con éxito o los casos atípicos son
tratamiento de MPE (0%, 18,2%, 0% y 0% de respuestas favorables, más propensos a publicarse.
respectivamente). Tratamiento médico (quimioterapia, combinada o no con
corticosteroides) logrado mejor. En resumen, a pesar de la revisión sistemática, los datos disponibles son
insuficientes para sacar conclusiones firmes.
Resultados (34.4% de respuestas favorables). Hay un número sorprendentemente
pequeño de pacientes para los cuales se trató el MPE con drenaje torácico y
Sin embargo, cuando se trata de PE en un paciente con MM, debemos confirmar
su origen porque no siempre implica MPE. Con este fin, la citología de la FP y la
demostración de un pico monoclonal en la FP son los procedimientos de
diagnóstico más rentables. Estos pacientes suelen ser hombres de mediana edad o
mayores con disnea y dolor en los huesos y el pecho.

La presencia de anemia y lesiones óseas líticas es frecuente.

El MPE suele ser unilateral y ocupa más de dos tercios del hemitórax. La PF es
serohemorrágica o hemorrágica y se comporta bioquímicamente como un
exudado, generalmente de predominio de linfocitos, que puede presentar niveles
muy altos de proteínas totales. La mayoría de estos pacientes no responden al
tratamiento, aunque el número de pacientes con un tratamiento específico para
MPE (drenaje torácico y pleurodesis) fue bajo. El tratamiento más efectivo parece
ser la quimioterapia (con o sin corticosteroides) combinada con drenaje torácico y
pleurodesis.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de interés.