EL DETERIORO COGNITIVO DE ORIGEN VASCULAR

En la actualidad, se puede hablar de la existencia de un tipo de deterioro

cognitivo asociado a la enfermedad cerebrovascular, el llamado Deterioro
Cognitivo Vascular. Constituye un concepto que englobaría un continuo de
trastornos cognitivos con una base vascular, a saber

 Deterioro Cognitivo Leve (origen vascular)

 Demencias Vasculares (cortical vs. subcortical)
 Demencia Mixta (Vascular + Alzheimer)

También se pueden diferenciar tres subtipos de deterioro cognitivo vascular

según el grado de severidad de los síntomas:

 Leve
 Moderado
 Severo

Siendo las demencias vasculares una forma de deterioro cognitivo severo

asociado a procesos de daño cerebrovascular. En esta gradación o continuo,
será la ocurrencia repetida de accidentes cerebrovasculares lo que podrá dar
lugar a una demencia de origen vascular.

La demencia de tipo vascular se constituye como un proceso

neurodegenerativo asociado a lesiones en los vasos sanguíneos que irrigan el
cerebro (lesiones vasculares). Por otra parte, el deterioro cognitivo que aparece
en el paciente debe estar causado por la existencia de un accidente o
accidentes cerebrovasculares demostrados por la historia clínica o las
pruebas de neuroimagen (TAC, RM) para poder hablar de la existencia de una
demencia de tipo vascular.

Es importante aclarar que la existencia de una enfermedad de tipo

cerebrovascular no presupone que inevitablemente se vaya a padecer una
demencia vascular, de ser así, esta suele producir un déficit en las funciones
cognitivas asociado a síntomas neurológicos de tipo focal (como las parresias o
la pérdida del control esfinteriano, entre otros). Por otra parte, también puede
aparecer un deterioro de tipo cognitivo como consecuencia de una enfermedad
cerebrovascular y que este no derive hacia una demencia.
DEMENCIA VASCULAR Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

El número de estudios que abordan los principales síntomas neuropsicológicos

y neuropsiquiátricos que aparecen en la demencia vascular, es en la actualidad
mucho menor que aquellos dedicados a la demencia tipo Alzheimer. Esto
puede explicarse porque esta última es la más frecuente en su ocurrencia, si
bien la demencia vascular la sigue muy de cerca, al ser la segunda demencia
en importancia en cuanto a su prevalencia (cerca del 20% de los casos) y que
sus factores de riesgo están muy presentes en la población de los países más
desarrollados (véanse: hipertensión arterial, abuso de alcohol y tabaco o
sedentarismo, entre otros). Por otra parte, hoy es bien conocido que el riesgo
de padecer una enfermedad o trastorno producto de un daño cerebrovascular
se incrementa a medida que avanza el proceso de envejecimiento.

En la evaluación clínica de un enfermo que padece trastornos de tipo

cerebrovascular, pueden darse un conjunto de circunstancias complejas o
mixtas que dificulten la labor del neurólogo y del neuropsicología, ya que la
enfermedad cerebrovascular puede estar asociada con procesos
neurodegenerativos propios del Alzheimer, más en concreto, pueden existir
enfermos de Alzheimer con problemas añadidos de tipo vascular (véase
ateroesclerosis) o bien con presencia de lesiones en las substancia blanca
cerebral (véase leucoaraiosis).

No obstante existen perfiles más característicos o propios en cada una de

estas demencias, concretamente, respecto a la evolución o desarrollo de los
síntomas el Alzheimer presenta un curso insidioso y lento en su progresión, en
cambio, la demencia vascular aparece de forma más brusca o abrupta ("casi de
un día para otro") con una evolución fluctuante o escalonada. Por otra parte, la
memoria suele estar poco afectada en sus inicios, mientras que en la demencia
Alzheimer resulta ser un síntoma rector y ya presente desde el comienzo. Otros
síntomas, como los trastornos en la marcha o la incontinencia urinaria, son
frecuentes en los inicios de la demencia vascular junto a déficit de tipo ejecutivo
(problemas para la regulación de la conducta o su planificación) y en los
procesos de atención. También pueden aparecer síntomas de tipo afectivo
(apatía) o enlenteciminto del pensamiento (badripsiquia).

NEUROPSICOLOGÍA DEL DAÑO CEREBROVASCULAR

Existe una relación entre el tipo de lesiones neurológicas producto de una
enfermedad cerebrovascular y su expresión en el funcionamiento mental o
psicológico del enfermo. Existen un conjunto de variables relacionadas con las
características propias de estas lesiones, como son su localización, número y
volumen de tejido cerebral dañado

Con respecto a la localización de la lesión esta puede haber ocurrido en

cualquiera de los distintos lóbulos cerebrales, o bien ser de carácter más
subcortical.

En general, puede decirse que la presencia de lesiones en las denominadas

áreas asociativas de la corteza cerebral va a comprometer de forma importante
la función cognitiva de la persona afectada. Otras zonas del cerebro muy
sensibles al daño cerebrovascular son las regiones prefrontales
 (dorso laterales) o parietales superiores o de la línea media del lóbulo frontal,
implicadas en el buen funcionamiento de los procesos de atención y motivación
Cuando existe patología vascular de tipo más subcortical, se pueden producir
daños en una serie de circuitos neurales que interconectan las zonas
corticales con las más subcorticales, así, determinadas las lesiones vasculares
interrumpen estas vías pudiendo precipitar la aparición de una demencia
vascular de perfil frontal cortico-subcortical (también conocida como demencia
vascular subcortical isquémica).

Con respecto a la cuantía o número de lesiones vasculares, podemos destacar

la demencia multi-infarto (un subtipo de demencia vascular), donde la
repetición acumulativa de una serie de mini accidentes cerebrovasculares es lo
que causa el daño cerebral neurodegenerativo.

A su vez, la conocida como Enfermedad de Binswanger (una variante de este

tipo de demencia multi-infarto) es causada por la ocurrencia de este micro
infartos en la sustancia blanca del cerebro, por lo que también se la denomina
como encefalopatía arteriosclerótica subcortical. El principal factor de riesgo
para padecerla es la hipertensión y la presencia de ateroesclerosis, por lo que
no resulta infrecuente su aparición en pacientes con un largo historial de
hipertensión crónica y severa. El daño neuronal, que comienza en las zonas
más profundas del cerebro (áreas subcorticales), puede terminar
extendiéndose hacia las regiones más corticales de los lóbulos frontales. Los
pacientes afectados por esta enfermedad suelen presentar amnesia,
alteraciones conductuales y un deterioro mental progresivo

En general, puede hablarse de la existencia de dos tipos o patrones

característicos de deterioro cognitivo con un origen vascular: El cortical y el
subcortical:

 El perfil cortical suele manifestarse tras la ocurrencia de un gran infarto

(obstrucción de grandes vasos o arterias cerebrales) en alguna zona de
la corteza y que podría desembocar en síntomas de tipo viso espacial,
afásicos, agnósticos, apráxicos y/o amnésicos.
 El perfil subcortical se caracteriza por la presencia de pequeños
infartos de tipo lacunar o lesiones características en la sustancia blanca
o leucoaraiosis. Como ya comentamos, este tipo de daño neurológico
suele producir principalmente una disfunción de tipo ejecutivo, ya que
las funciones ejecutivas dependen de circuitos fronto-subcorticales que
interconectan los ganglios basales y el tálamo con la corteza prefrontal y
del cíngulo, también involucrados en aspectos de la personalidad y
motivacionales.
Los trastornos del lenguaje que aparecen en estos casos, no suelen
manifestarse en forma de grandes afasias sino que aparecen síntomas más
circunscritos como disartrias (trastornos del habla) o di prosodias (trastornos en
la pronunciación). Pueden también darse alteraciones amnésicas, pero las
funciones viso-espaciales suelen permanecer conservadas.

NEUROPSICOLOGÍA de la DEMENCIA VASCULAR

Ya centrándonos más en la demencia vascular, puede mantenerse esta

diferenciación entre los subtipos cortical vs. Subcortical:

 Demencia Vascular de tipo Cortical: Tiene su origen en la ocurrencia de

episodios embólicos o trombóticos que causan infartos en arterias que
irrigan la corteza cerebral. En estos casos, existe una mayor afectación
en las funciones de tipo cognitivo (cálculo, lenguaje y memoria, entre
otras) y los síntomas aparecen de forma brusca y escalonada, junto a
síndromes de tipo focal (apraxias, agnosias y afasias).

 Demencia Vascular de tipo Subcortical: En este caso aparecen daños

en los pequeños vasos sanguíneos cerebrales producto de
enfermedades como la diabetes, las angiopatías o los efectos de una
hipertensión arterial crónica. Los síntomas clínicos cursan de forma
insidiosa y pueden estar producidos por la afectación de las vías
nerviosas que comunican los ganglios basales con la corteza prefrontal.
Suelen manifestarse síntomas pseudo bulbares (disartria, disfagia,
incontinencia emocional), apatía y enlentecimiento cognitivo.

Su presentación suele ser de tipo lento e insidioso.

Mencionábamos anteriormente a la Enfermedad de Binswanger, que es una

entidad neuropatológica con este perfil subcortical, a la que habría que añadir
el denominado Estado Lacunar que se caracteriza por la presencia de parálisis
pseudo bulbar, disartria, disfagia (o dificultad para comer) y una característica
marcha en forma de "pequeños pasos" junto a incontinencia urinaria. Este
conjunto de síntomas son producto de la masiva lesión de la substancia blanca
por infartos lacunares producto de la arterioesclerosis y la hipertensión arterial
que afectan a los pequeños vasos sanguíneos del cerebro.

También suele clasificarse a la demencia vascular, según los hallazgos

anatómico-patológicos de los distintos tipos de lesiones vasculares, en:

 Demencia por Multi-infarto: Caracterizada por la presencia de dos o más

infartos provocados por procesos obstructivos en las arterias y/o
arteriolas cerebrales. En este caso el tipo de síntomas neuropsicológicos
que pueden darse, va a estar en función de las áreas conservadas vs.
Afectadas, lo que dará lugar a una desigual manifestación en los déficit.
 Demencia por Infarto Estratégico: Constituyen un tipo de lesión cerebral
que puede precipitar por sí misma un cuadro sindrómico que cumpla los
criterios de una demencia. Estos infartos localizados pueden ocurrir
tanto a nivel cortical, subcortical o mixto, pero se caracterizan por ocurrir
en zonas críticas del cerebro para el buen funcionamiento cognitivo

En general, el tipo de síntomas neuropsicológicos que puedan darse va a

depender de la localización concreta del infarto, por ejemplo, cuando el infarto
afecta a la denominada arteria cerebral media suelen producir síntomas
afásicos y/o apráxicos (infarto en hemisferio izquierdo) y heminegligencia
(infarto en el lóbulo parietal derecho). Al contrario, un infarto en la arteria
cerebral anterior puede desembocar un síndrome de tipo frontal.

Más en general, y en función del lóbulo cerebral donde tenga lugar el infarto,
podremos encontrar los siguientes síntomas diferenciales.

 Lóbulo Occipital: Presencia de alucinaciones visuales simples.

 Lóbulo Temporal: Síntomas amnésicos y alucinaciones de tipo auditivo
y/u olfativo.
 Lóbulo Parietal: Agrafías, alexias, acalculias (Síndrome de Gerstmann o
Angular).
 Lóbulo Frontal: Apraxias, apatía, alteración en la atención o
comportamiento infantil.

Cuando el infarto estratégico es de tipo subcortical, puede precipitar un cuadro

demencial por sí sólo, siendo este el caso de la denominada demencia talámica
o demencia secundaria a un infarto estratégico en la zona del tálamo y que
compromete drásticamente el buen funcionamiento cognitivo.

NEUROPSIQUATRÍA de la DEMENCIA VASCULAR

Las manifestaciones psicopatológicas o síntomas de tipo psiquiátrico que
pueden aparecer en el curso de una Demencia Vascular son amplias, entre
ellas hay que destacar:

 Trastornos de tipo Afectivo (depresión, apatía, etc.)

 Conductas Agresivas (físicas y/o verbales), Irritabilidad e Inquietud
 Desinhibición del Comportamiento (ejemplo: hipersexualidad)
 Trastornos de Ansiedad y del Sueño - Cuadros de tipo Psicótico
 Episodios de Confusión Aguda - Incontinencia Urinaria

En general, en los pacientes con demencia vascular los síntomas son

fluctuantes, produciendo en ocasiones cuadros de súbitos deterioros o una
progresión en forma escalonada.
SINTOMAS:
CUADROS DEPRESIVOS

En este tipo de pacientes no resultan infrecuentes los cuadros de tipo

depresivo, con presencia de síntomas apáticos o alteración de la motivación.
Esto puede ser tanto consecuencia del daño concreto en circuitos implicados
en estos procesos, o bien como resultado de una reacción secundaria a la
situación que vive el enfermo y de la que puede ser consciente. Más en
concreto, los pacientes con lesiones subcorticales de tipo isquémico pueden
presentar episodios depresivos que cumplen los criterios diagnósticos de un
episodio depresivo mayor, o bien una depresión de tipo bipolar y también de
distimia.

Los cuadros de tipo maníaco (característicos de la depresión bipolar) aunque

no son frecuentes pueden aparecer en una Enfermedad como la de
Binswanger.

Según ciertos estudios, los síntomas de tipo depresivo son más frecuentes
(20%) en la DV que en la EA, por lo que incluso se llegó a acuñar el termino de
depresión vascular.

AGITACIÓN PSICOMOTORA: Se manifiesta en forma de conductas motoras

agresivas (morder, patalear o golpear), inquietud y agresión verbal (insultos,
gritos). También suelen aparecer frases repetitivas o demandas reiterativas
(peticiones). La agitación puede aparecer en 1 de cada 4 enfermos de
Demencia Vascular, pero en general, la agresión física a terceros es menos
frecuente (20%) que en la Enfermedad de Alzheimer.

CUADROS PSICÓTICOS: Pueden manifestarse en 3 de cada 10 enfermos, en

forma de delirios con un tinte paranoide (Síndrome de Capgras). Estos
síntomas de tipo psicótico resultan más frecuentes en el caso de pacientes con
lesiones en los lóbulos temporales.

TRASTORNOS de ANSIEDAD: Es un tipo de síntomas bastante frecuente en

estos enfermos, pudiendo oscilar su prevalencia entre el 20-45% de todos los
casos y siendo esta mayor cuando la demencia vascular es de tipo severo
(70%).

PREVENCIÓN DE LA DEMENCIA VASCULAR

La enfermedad cerebrovascular, que puede terminar desembocando en una

demencia o un deterioro cognitivo, puede prevenirse si se controlan ciertos
factores de riesgo implicados como son la hipertensión arterial, la diabetes o el
colesterol alto (hipercolesterolemia). En el caso de afecciones cardiacas y la
ocurrencia de ictus, puede ayudar un tratamiento médico de tipo anticoagulante
o antiagregante que disminuya los riesgos de padecer un futuro accidente
cerebrovascular.

También la evitación de modos de vida sedentarios o el abandono de hábitos

perjudiciales (consumo excesivo de tabaco y alcohol) así como el mantener
una dieta equilibrada y baja en grasas, pueden ser importantes factores
"protectores" frente a este tipo de enfermedades vasculares.

¿Cuáles son los factores de riesgo?

Se asocia con los factores de riesgo vasculares tradicionalmente reconocidos:

 Edad avanzada
 Sexo masculino
 Hipertensión arterial (principalmente la presión sistólica)
 Tabaquismo
 Diabetes mellitus
 Hiperlipidemia
 Cardiopatía

La edad y la hipertensión arterial son los factores de riesgo más asociados,

siendo este último el único modificable de los dos.

Aunque no es clara la repercusión del tratamiento antihipertensivo sobre la

evolución de la enfermedad, algunos estudios (Syst-Eur Trial) plantean hasta
un 50% de reducción de la aparición de casos de demencia vascular en
pacientes tratados.

¿Cuáles son los síntomas?

La posibilidad de padecer esta enfermedad aumenta con la edad siendo rara
antes de los 65 años. Todo paciente que haya sufrido de un accidente
cerebrovascular o accidente isquémico transitorio tiene un alto riesgo de
padecer este cuadro. También son población de riesgo los pacientes con
fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca.

Los síntomas que pueden hacer sospechar este cuadro son:

 Dificultad para organizarse o resolver problemas complejos

 Enlentecimiento del pensamiento
 Distractibilidad, problemas para atender o concentrarse,“estar ausente”
 Dificultad para “encontrar las palabras”
 Caminar con pequeños pasos
 Dificultades del lenguaje
 Dificultad para seguir instrucciones
 Confusión o agitación
 Problemas de memoria
 Aumento de frecuencia o urgencia al orinar, incontinencia
  Depresión

¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento se orienta a prevenir la progresión de la enfermedad. Algunos

estudios muestran indicios de la utilidad del uso de inhibidores de la acetilcolina
(ej: donepecilo, rivastigmina y galantamina) y la memantina en los pacientes
con demencia vascular.

También es importante el tratamiento de los síntomas psiquiátricos asociados,

la depresión de frecuente presentación pueden responder a antidepresivos
como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Aunque
no concluyente, el tratamiento agresivo de los factores de riesgo vasculares
podría mejorar la evolución del cuadro principalmente actuando
preventivamente sobre el desarrollo de nuevos eventos vasculares.

Los estudios avalan los beneficios de la nutrición y la actividad física para

reducir el riesgo de desarrollar demencia vascular e incluso algunos trabajos
proponen que sería beneficioso para aquellos paciente que ya presentan algún
grado de trastorno cognitivo.

Son fundamentales todas las estrategias no farmacológicas en el marco de un

abordaje interdisciplinario de la enfermedad. Dentro de este marco se incluye la
estimulación neurocognitiva llevada a cabo por neuropsicólogas, la
rehabilitación funcional a cargo de terapistas ocupacionales, rehabilitación
física a cargo de kinesiólogos, apoyo nutricional a cargo de nutricionistas
especializadas, musicoterapia y el tratamiento fonoaudiológico.

Estas actividades pueden desarrollarse en tratamientos individuales y/o

grupales de acuerdo a las características del paciente y su padecimiento.