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Artritis idiopática juvenil

G. Castellano Barca
C.S. La Vega-Z. Consulta de Pediatría. Consulta Joven. GRUTA (Grupo Trabajo
Adolescencia). Torrelavega. Cantabria

Resumen La artritis idiopática juvenil afecta a uno de cada 1.000 niños, constituyendo una de las
enfermedades crónicas infanto-juveniles más preocupantes por su cronicidad y repercusión en la
vida de los pacientes afectados. Es una enfermedad autoinmune, pero su etiopatogenia no está
aclarada, aunque comparte vías comunes con la enfermedad de Crohn y la artritis psoriásica.
Tras la confusión en la nomenclatura, la Liga Internacional contra las Enfermedades Reumáticas
(ILAR) acordó en 1997 unificar criterios norteamericanos (ACR) y europeos (EULAR) y agrupó
las artritis en estas formas: sistémica, oligoartritis, poliartritis con FR positivo, poliartritis con FR
negativo, artritis psoriásica, artritis asociada a enteritis. Y otras artritis.
El tratamiento pretende que el paciente haga una vida normal, para lo cual, además de los
tratamientos con antiinflamatorios, sean corticoides orales o AINEs, se añaden otros para
modificar la enfermedad como el metotrexato y los anti TNF. Se abre un nuevo camino con los
trasplantes de células madre. La fisioterapia ocupa un importante papel.
Palabras clave Artritis; Factor reumatoide (FR); Anticuerpos antinucleares (ANA); Uveítis crónica; Inflamación.

JUVENILE IDIOPATHIC ARTHRITIS

Abstract One child out of a thousand is affected by youthful idiopathic arthritis. Thus, it is one of the most
worrying chronic diseases among children and youngsters due to its profound effects along the
life of the patients. Though it is self immune, its etiology and pathogenesis is not clear. It is linked
to psoriatic arthritis and the syndrome of Crohn.
After the discussions that provoked its nomenclature, the International League against
Rheumatoid Diseases (ILAR) decided in 1997 to standardize northamerican and european
criteria, ACR and EULAR respectively. It was agreed to group the different arthritis ass follows:
systemic, oligoarthritis, polyarthritis with positive FR, polyarthritis with negative FR, psoriatic
arthritis, arthritis related to enteritis and other arthritis.
Its treatment is focused on making the patient´s life a normal one. In order to achieve it, besides
the anti inflammatories, no matter if they are oral corticoid or AINEs, it includes methotrexate and
anti TNF to alter the disease. The transplant of mother cells opens a new way. Physiotherapy
plays an important role.
Key words Arthritis; Rheumatoid factor (FR); Antinuclear antibodies (ANA); Chronic uveitis; Inflammation.

Pediatr Integral 2004;VIII(9):737-744.

DEFINICIÓN
Se define la artritis idiopática juve-
nil (AIJ) como la que afecta a una o más
articulaciones durante al menos seis
semanas, comienzo antes de los 16
años e inexistencia de otras causas de
artritis.
La AIJ pertenece al grupo de enfer-
medades inflamatorias crónicas junto a
la enfermedad de Crohn, psoriasis o es-
clerosis múltiple, con una base patogé-
nica similar en algunos aspectos pro-
ducida por la acción de las citoquinas
TNF que causan la inflamación en diver-
sos órganos y tejidos, siendo la enfer-
medad del tejido conjuntivo de causa
desconocida más frecuente en la infan-
cia.
NOMENCLATURA
En 1997, se unificó la terminología
para poder definir mejor las artritis.
Las entidades implicadas en el estu-
dio de la AIJ, sus conceptos y denomina-
ciones son las siguientes:
• EULAR (European League Against
Rheumatism), que empleaba el tér-
mino de artritis crónica juvenil para de-
finir a la que presentaba artritis en una
o más articulaciones al menos 3 se-
manas.
• ACR (American College of Rheuma-
tology), que habla de artritis reuma-
toide juvenil cuando existe artritis en 737
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ACR* (American College EULAR* (European League ILAR* (International League of
TABLA I. of Rheumatology) against Rheumatism) associations for Rheumatology)
Comparación
de las Artritis juvenil reumatoide Artritis crónica juvenil Artritis idiopática juvenil
clasificaciones de
Sistémica Sistémica Sistémica
artritis crónica
Poliarticular Artritis crónica juvenil Poliarticular FR negativo
poliarticular
Pauciarticular Artritis juvenil reumatoide Poliarticular FR positivo
Pauciarticular Oligoarticular
Persistente extendida
Artritis juvenil psoriásica Artritis psoriásica
Espondilitis anquilosante Artritis relacionada
juvenil con enteritis
Otras artritis
*Menores de 16 años; oligoartritis 60%; poliartritis 30%; sistémica 10%.
una o más articulaciones al menos 6 La clínica muestra en principio dos ti-
semanas. pos de AIJ, la que está localizada y apa-
• ILAR (Liga Internacional contra el Reu- rece en una o varias articulaciones y la
matismo), que tras las reuniones de que es sistémica. Este esquema, sin em-
Chile,1994, y Durban,1997, unifica los bargo, es muy simple y ha de comple-
criterios y establece el término de ar- tarse en función de la sintomatología y la
tritis idiopática juvenil tal como figu- analítica. Así, hablaremos de estas formas
ra en la definición de este trabajo: ar- teniendo presente que la evolución en 6
tritis de causa desconocida de más meses será determinante para asignarla
de 6 semanas de evolución que apa- a uno u otro grupo:
rece antes de los 16 años. • Sistémica, con una o más articula-
ciones afectadas. Supone el 15-20%.
PREVALENCIA • Oligoarticular o pauciarticular, con
cuatro o menos articulaciones afec-
Uno de cada mil niños padece artri-
tis idiopática juvenil. tadas. Son el 50%.
• Poliarticular, con cinco o más arti-
Se calcula que de uno a cuatro de culaciones afectadas. Puede repre-
cada mil niños menores de 16 años pre- sentar el 20-30% de los casos.
senta artritis juvenil; de los cuales, en- Los datos clínicos y analíticos nos
tre el 30 y el 50% arrastrará su enfer- permitirán describir las diferentes formas,
medad hasta la edad adulta, salvo que teniendo en cuenta los aspectos si-
los nuevos medicamentos modifiquen el guientes:
curso de la enfermedad. Es, junto con el • Oligoarticular de forma precoz, que
asma y la diabetes, uno de los procesos suponen el 25% y afectan más a las
crónicos prevalentes importantes en la niñas por debajo de 6-7 años y en las
infancia y adolescencia por las limita- cuales el ANA es positivo en el 50%
ciones y graves complicaciones que pro- de los casos con FR negativo. Cuan-
duce. do el ANA es positivo el riesgo de
uveítis es mayor. No hay espondilo-
FORMAS CLÍNICAS artropatía ni historia familiar de pso-
En función de el número de articu- riasis y se localiza en articulaciones
laciones afectadas y datos analíticos se grandes.
establecen diferentes clasificaciones. • Oligoarticular de forma tardía, 15%
de los casos, que afecta más a ni-
De entrada, sepamos que entre un 15 ños por encima de 8-9 años con ANA
y un 25% de AIJ no podrán ser clasifica- negativo, FR negativo y HLA-B27 po-
das correctamente, ya que los hallazgos sitivo en el 60% de los casos. No hay
738 clínicos y analíticos serán discordantes. historia familiar de psoriasis y se lo-
caliza en pequeñas y grandes articu-
laciones.
• Oligoarticular con ANA, FR Y HLA-
B27 negativos. Es inclasificable.
• Poliarticular con FR negativo, te-
niendo presente que deben existir dos
resultados negativos en el plazo de
tres meses. ANA positivo en el 25%
de casos. Se da a cualquier edad y
afecta a todo tipo de articulaciones.
• Poliarticular con FR positivo siem-
pre. Debe cumplirse la condición de
dos determinaciones positivas en 3
meses. ANA positivo en el 75% de los
casos. Es propia de niñas mayores de
7-8 años en las que se afectan arti-
culaciones grandes y pequeñas.
• Artritis psoriásica con FR negativo.
• Artritis con enteritis, o artritis aso-
ciada a enfermedad inflamatoria in-
testinal que cursa con FR negativo y
ANA negativos (Tabla I).
ETIOPATOGENIA
Es una enfermedad autoinmune de
base genética relacionada con antíge-
nos del sistema mayor de histocompati-
bilidad, HLA, sin conocerse las secuen-
cias totales por las que se produce la en-
fermedad.
Se han tratado de identificar facto-
res relacionados con diferentes formas de
AIJ a través de diferentes variables, co-
mo prevalencia de ciertos microorganis-
mos, y el posible factor protector que ejer-
cería la presencia de IgG frente al virus
de Epstein Barr o parvovirus sin llegar a
resultados definitivos. Es conocido el he-
cho de que tras alguna vacunación, co-
mo la de sarampión, rubéola, parotiditis o
hepatitis B, se han producido artritis, pe-
ro no es seguro que el mecanismo infec-
cioso sea determinante, sino más bien li-
mitado; ya que, puede suceder en niños
con déficit de IgA, hipogammaglobuline-
mia o déficit de complemento C2.
La AIJ es una enfermedad autoinmu-
ne en la que están involucrados inmuno-
complejos, linfocitos T y citokinas funda-
mentalmente. No se ha demostrado que
un traumatismo físico de una extremidad
predisponga a padecer la enfermedad.
Otras investigaciones tratan de relacionar
la AIJ con cifras anormales de prolactina,
dehidroepiandrosterona, betaestradiol o
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testosterona en pacientes prepuberales,
teniendo en cuenta que los andrógenos
ejercen un efecto protector en la degra-
dación de los cartílagos.
En cuanto a la relación familiar con
HLA-B27, la AIJ familiar es rara.
Recientemente, se ha llegado a la con-
clusión de que trastornos que no están
aparentemente relacionados tienen vías
patogénicas comunes, lo que está per-
mitiendo una mejoría evidente en el trata-
miento de tres entidades diferentes: artri-
tis idiopática juvenil, enfermedad de Crohn
y artritis psoriásica.
CLASIFICACIÓN VIGENTE
Las diversas nomenclaturas y clasifi-
caciones empleadas por EULAR y ACR,
llevaron a ILAR a la clasificación vigente
por ahora, que se estableció en Durban
en 1997, refiriéndose siempre a meno-
res de 16 años y que ha quedado esta-
blecida así:
• Artritis sistémica.
• Oligoartritis persistente (4 articulacio-
nes) y extendida (5 a 7).
• Poliartritis con FR negativo.
• Poliartritis con FR positivo.
• Artritis psoriásica.
• Artritis asociada a enteritis.
• Otras artritis.
SINTOMATOLOGÍA
Los dolores articulares y la inflama-
ción limitan en gran medida el poder
hacer una vida normal. En las formas sis-
témicas hay complicaciones graves.
Hay que tener presente que los dolo-
res osteoarticulares no siempre corres-
ponden a enfermedades reumáticas; ya
que, hay procesos neoplásicos, como: leu-
cosis, histiocitosis o metástasis, que pue-
den debutar así. Por tanto, el índice de
sospecha ha de ser alto especialmente si
hay anemia, VS alta o LDH elevado.
FORMA SISTÉMICA
Los síntomas pueden confundirse
en principio con un proceso infeccioso
grave.
Con frecuencia, los síntomas genera-
les preceden en semanas o meses a las
manifestaciones articulares, que sólo apa-
recen en un tercio de los casos. Los sín-
Poliartritis
Hepatoesplenomegalia 10%
Nódulos reumáticos 10%
FR positivo 10%
ANA positivo 40%
Uveítis crónica 5%
Sexo (mujer: hombre) 3:1
Fiebre 30%
tomas llamativos son: la fiebre alta que
cursa en picos y que a veces cede mal
a los antitérmicos habituales; en la mayo-
ría de los casos, aparece un exantema
macular localizado sobre todo en tronco
y zonas proximales de extremidades in-
feriores no pruriginoso; y hay manifesta-
ciones viscerales en forma de hepato-es-
plenomegalia, adenopatías y serositis en
forma de pericarditis o pleuritis. Hay leu-
cocitosis, VS y PCR altas y, por lo gene-
ral, FR y ANA son negativos (Tabla II).
El diagnóstico diferencial ha de ha-
cerse con procesos infecciosos, enfer-
medades oncológicas, lupus sistémico,
dermatomiositis juvenil, vasculitis, fiebre
mediterránea familiar.
El pronóstico es variable. La sinto-
matología aguda puede durar semanas e
incluso meses produciéndose recidivas
en el rash, fiebre o pericarditis en dos a
cinco años. Con frecuencia, estas formas
sistémicas derivan a formas articulares.
Debe tenerse presente la posibilidad de
fallo hepato-renal agudo y muerte.
OLIGOARTRITIS
Se afectan grandes articulaciones
en niñas menores de 6 años; mientras
que, en los varones de más de 9 años,
se afectan grandes y pequeñas articu-
laciones.
En la mitad de los casos de AIJ, los
primeros seis meses cursan con una in-
flamación articular moderada. Las articu-
laciones más afectadas son las rodillas
seguidas de carpo, hombros y tobillos,
pudiendo presentarse uveítis anterior des-
de los primeros síntomas y de forma asin-
tomática.
En el diagnóstico diferencial han de
tenerse presentes las artritis tras infec-
ciones víricas por varicela, rubéola o par-
vovirus B12, las artritis sépticas, las artritis
Oligoartritis Sistémica TABLA II.
0% 85% Características
0% 5%
Raro Raro
80% 10%
20% Raro
5:1 1:1
0% 100%
reactivas o post infecciosas (Salmonella,
Chlamydia tracomatis, Shigella o Campy-
lobacter), las producidas por mycobac-
terias y borrelia, los procesos oncológi-
cos, hemofilia, traumatismos, espondilitis
juvenil anquilosante, espondiloartropatía
seronegativa, osteomielitis y lesiones de
menisco.
Los procesos tumorales, osteoma os-
teoide, o sinoviales, como el hemangio-
ma sinovial o sinovitis villonodular, son in-
frecuentes. Son raras las artritis en neu-
rofibromatosis o enfermedad de Behçet
que es una vasculitis mas frecuente en
adultos.
El pronóstico es impredecible, ya
que pueden producirse recidivas años
después de la primera artritis. En un 5-
10% de los casos, se incrementa el nú-
mero de articulaciones afectadas, origi-
nando una oligoartrítis extendida. Si en
6 años no hay brotes, el pronóstico es
bueno.
POLIARTRITIS
Aparecen nódulos, tenosinovitis y
mano en garra. Participan grandes y pe-
queñas articulaciones.
Por lo general, tienen un comienzo
más insidioso que las oligoartritis, ex-
tendiéndose progresivamente a otras ar-
ticulaciones, muchas veces de forma si-
métrica y afectando a veces a la articu-
lación témporo mandibular. Las peque-
ñas articulaciones se afectan al principio
o en el curso de la enfermedad. Un gru-
po de pacientes, por lo general chicas,
inician la enfermedad en la adolescen-
cia, con FR positivo y nódulos, aseme-
jándose a la artritis reumatoide del adul-
to. Generalmente, hay fiebre en algu-
nas fases evolutivas y moderada hepa-
to-esplenomegalia, siendo raras las pe-
ricarditis o pleuritis. 739
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Tenosinovitis
Síntomas Revisiones Evolución
TABLA III. Afecta más a los extensores de ma-
Uveítis – Asintomática al inicio AIJ sistémica nos, pies y tibiales posteriores.
– Posteriormente: • Revisión cada 9 meses
• Ojo poco rojo Poliarticular ANA positivo: Nódulos
• Dolor, fotofobia • Revisión cada 6 meses 10% leve Los nódulos subcutáneos aparecen
• Bilateral en 70% Pauciarticular en 5-10% de las poliartritis, siendo más
• Revisión cada 4 meses 25% grave frecuentes en olécranon, solitarios o múl-
– Con lámpara de hendidura Pauciarticular ANA positivo tiples, cambiando de lugar o persistiendo
• Precipitados queráticos • Revisión cada 6 meses 50% moderada durante años o meses. Están asociados
• Sinequias iridocristalinianas con FR positivo y también se encuentran
• Queratopatía en banda en la fiebre reumática, esclerodermia, der-
• Depósitos endoteliales matomiositis, eritema nudoso post infec-
– Poco frecuente en formas cioso y poliarteritis.
sistémicas
Cambios en la piel
El diagnóstico diferencial se hará 5. Espondiloartritis anquilipoyética que Se producen cambios en la coloración
con espondiloatropatía seronegativa, ar- puede asociarse con artritis en manos de la piel, afectando más a las pequeñas
tritis psoriásica, lupus sistémico, artritis re- (5%). articulaciones, en forma de eritema o que-
activa, mucopolisacaridosis, sarcoidosis, ratosis, sobre todo en las manos.
dermatomiositis, esclerodermia, procesos OTROS SÍNTOMAS
oncológicos, espondilitis juvenil anquilo- Uveítis Vasculitis
sante, artritis asociada a enteritis y artritis Son raras, apareciendo en poliartritis
Debe prestarse especial atención
reactiva. En el caso de la fiebre reumáti- a esta complicación ocular que puede FR positivo, aunque la enfermedad de
ca, la artritis aislada se presenta en el 40% originar graves secuelas. Revisiones ca- Behçet puede ser más frecuente de lo que
de los menores de 5 años y en el 20% de da 4 meses, espaciándolo a 6 meses se pensaba en función de las últimas pu-
los mayores de 5 años, teniendo presen- si no hay brotes. blicaciones.
te que sólo el 5% de los niños con fiebre
reumática tienen menos de 5 años. Los Aparece en el 5% de los casos, es- Alteraciones musculares
criterios de Jones serán de gran ayuda pecialmente en las oligoartritis y poliar- Hay atrofia de los músculos afectados
diagnóstica. tritis con ANA positivo, tipaje HLA-DR 5 por la inflamación articular, especialmen-
El pronóstico es peor si la enferme- y comienzo precoz de la enfermedad, sien- te si la enfermedad comienza antes de los
dad se presenta a una edad mayor y son do la relación mujer hombre 5 a 1 en es- tres o cuatro años de edad y, en ocasio-
varias las articulaciones afectadas, gran- tas dos formas y 1 a 1 en las formas sis- nes, miositis.
des y pequeñas, ya que las contracturas, témicas, pero su gravedad justifica un
anquilosis y erosiones alterarán grave- diagnóstico precoz. Hay que recordar que Linfedema
mente la funcionalidad. En algunas series, también aparece en la enfermedad de Ka- En formas severas y prolongadas, hay
describen actividad tras diez años de evo- wasaki, artritis psoriásica, síndrome de edema linfático de los tejidos subcutáne-
lución y en otras constatan menor activi- Reiter y enfermedad de Behçet. Al inicio os, en una o más extremidades, quizá re-
dad tras la pubertad. de la enfermedad, puede ser asintomáti- lacionado con la inflamación y obstruc-
ca, debutando con ojo rojo moderado, do- ción local a nivel articular.
ARTRITIS PSORIÁSICA lor y fotofobia, siguiendo después dismi-
La incidencia de artritis seronegativa nución de la agudeza visual, observán- Aftas recidivantes
es diez veces mayor en la población in- dose en la biomicroscopia: sinequias iri- Es un síntoma frecuente en Atención
fanto-juvenil que padece psoriasis, pre- do-cristalinianas y depósitos endoteliales. Primaria que debe valorarse como de cau-
sentando cinco patrones: Sin tratamiento adecuado, o con crisis di- sa autoinmune si recidiva, no es carencial
1. Artritis asimétrica de las articulacio- fícilmente controlables, aparecen quera- y se acompaña de artralgias o artritis.
nes interfalángicas distales y afecta- topatías en banda, desembocando en la
ción ungueal (16%). tercera década de la vida en sinequias iri- TRATAMIENTO
2. Artritis mutilante, en las que aparece do-corneales, glaucoma inflamatorio y ca-
osteolisis de metacarpos y falanges taratas secundarias. Los tratamientos actuales, además
de controlar la inflamación-dolor, tratan
(5%). La uveítis anterior es crónica, no gra-
de modificar la evolución de la enfer-
3. Poliartritis simétrica con manos en ga- nulomatosa y bilateral en el 70% de los
medad. Los conceptos basados en una
rra (15%). casos. Se trata con corticoides tópicos y menor agresividad terapéutica han per-
4. Oligoartritis con tenosinovitis en algu- midriáticos, estando en discusión los agen- dido terreno.
740 nas articulaciones (70%). tes citotóxicos (Tabla III).
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En los últimos años, se han producido
importantes cambios en el tratamiento
de la AIJ y se ha pasado de la clásica te-
rapia antiinflamatoria, valorando especial-
mente el grado de agresividad, a otras que
tratan de modificar la evolución de la en-
fermedad apoyándose también en los an-
tiinflamatorios, pero no exclusivamente.
Se trata de que el niño y adolescen-
te haga una vida y escolaridad lo más nor-
mal posible, para lo cual hay que conse-
guir que los trastornos funcionales que
afectan a articulaciones y músculos se mi-
nimicen.
La administración de vacunas con gér-
menes vivos atenuados ha de hacerse en
fases en que la enfermedad está contro-
lada, teniendo en cuenta la medicación
que se emplea para modificar y tratar la
enfermedad.
METOTREXATO
El metotrexato, MTX, actúa bloque-
ando las citocinas, el factor de necrosis
tumoral TNF alfa, inhibiendo la dihidro-fo-
lato reductasa y evitando la acción des-
tructiva de las enzimas colagenasas so-
bre el cartílago. Además, inhibe la repli-
cación celular y llega a normalizar los pa-
rámetros clínicos y analíticos.
Antes de emplearlo hay que hacer cri-
bado de hepatitis. Se utiliza a dosis de 10
mg/semana o 10 mg/m2/semana e inclu-
so superiores. Los pacientes que res-
ponden mejor son: oligoarticulares, oligo-
articulares extendidos y poliartritis con
ANA positivo. Los efectos secundarios en
forma de náusea o vómitos, diarrea y ca-
ída de cabello se pueden evitar en gran
parte usando la vía subcutánea a dosis
de 1 mg/kg/semana.
Hay que advertir a los adolescentes
que no pueden tomar alcohol, y ante una
varicela debe seguirse el protocolo de pa-
cientes inmunodeprimidos para evitar una
forma grave.
ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS
Existen discrepancias sobre la con-
veniencia de usarlos como primera al-
ternativa o usar el metrotrexato, y habi-
da cuenta que el mecanismo de acción
de éste es lento, los AINES se usarían
como tratamiento de rescate en la fase
aguda.
Se administra ibuprofeno a dosis de
20-30 mg/kg/día, naproxeno a 10 mg/
kg/día, tolmetina como alternativa a los sa-
licilatos a 30-40 mg/kg/día e indometaci-
na a 2-3 mg/kg/día.
CORTICOIDES ORALES E
INTRAARTICULARES
El deflazacort está sustituyendo a la
prednisona en los tratamientos prolonga-
dos, por sus menores secundarismos, y
ambos se emplean a dosis de 0,5-1 mg/
kg/día.
La administración intraarticular de ace-
tonido de triamcinolona (en EE.UU. usan
hexacetonido de triamcinolona por consi-
derarlo más eficaz) se emplea en pacientes
que con tratamiento de fondo tienen la en-
fermedad controlada y, aunque en teoría
se recomienda hacer hasta tres aplica-
ciones al año en la misma articulación, es
oportuno recordar que hay casos des-
critos de síndrome de Cushing con sólo
una o dos aplicaciones.
ANTI-TNF ALFA
Su acción esta basada en que el TNF
es una citosina pro-inflamatoria y con Eta-
nercept, Infliximab o Lenercept se bloquea
ese mecanismo. En estudios multicéntri-
cos, se ha comprobado una buena res-
puesta en un porcentaje alto de pacien-
tes. Ha de valorarse la posibilidad de va-
ricela grave al igual que con MTX y el ries-
go de infección por gérmenes intracelu-
lares como histoplasmosis o tuberculosis
y sepsis.
AUTOTRASPLANTE
El trasplante de células madre se uti-
liza en casos graves que no responden a
ningún tratamiento. La experiencia es muy
limitada, pero va mejorando y abre un ca-
mino esperanzador. Lo que hasta hace
poco era un método experimental, ya es
un tratamiento.
OTROS MEDICAMENTOS
Los salicilatos, las sales de oro y la hi-
droxicloroquina han perdido vigencia. En
algunas espondiloartropatías se emplea
la sulfasalazina y otros inmunosupresores,
como: ciclosporina A, ciclofosfamida, aza-
tiopirina, leflunamida o inmunoglobulina
intravenosa se usan en situaciones con-
cretas, así como la D penicilamida.
FISIOTERAPIA
Tiene un papel muy importante en la
mejora de la coordinación, de los arcos
de movimiento y el fortalecimiento mus-
cular para paliar en lo posible el daño
articular, anquilosis, contracturas y limita-
ciones funcionales a través de ejercicios
aeróbicos. Los ejercicios en el agua son
más fáciles de hacer y gozan de predi-
camento creciente. Es necesaria una ma-
yor atención a los aspectos fisioterapéu-
ticos y rehabilitadores que no están lo su-
ficientemente desarrollados.
NUTRICIÓN
Los pacientes con AIJ pertenecen
al grupo de enfermedades en las que el
tratamiento fundamental no tiene ningu-
na relación con el soporte nutricional, pe-
ro que, por su gravedad y cronicidad,
pueden ocasionar malnutrición, empeo-
rando el pronóstico. Con frecuencia, hay
menor velocidad de crecimiento y altera-
ciones en la composición grasa-agua de-
bido a los corticoides orales o intraarti-
culares, a lo que se puede sumar la re-
ducción de la ingesta en fases agudas
con la toma de diversos medicamentos o
fiebre.
CRITERIOS DE MEJORÍA
Una posibilidad de medir la eficacia
de los tratamientos, es valorar el número
de articulaciones con artritis en activo, las
que tienen limitaciones de movimientos,
la impresión general del médico, la valo-
ración del paciente y la familia, la veloci-
dad de sedimentación y el cuestionario
de calidad cHAQ (childhood Health As-
sesment Questionnaire).
Si, al menos, en tres de las seis va-
riables se ha producido una mejoría del
30%, sin que de las tres restantes empe-
ore mas de una un 30%, se estima que ha
mejorado. Esta valoración tiene una sen-
sibilidad del 100%, especificidad del 85%,
porcentaje de falsos positivos del 11% y
porcentaje de falsos negativos del 0%.
BILIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.*** Cassidy JT, Petty RE. The Juvenile Idio-
pathic Arthritis. En: Cassidy JT, Petty
RE (eds.). Textbook of pediatric rheu-
matology. Philadelphia: WB Saunders;
2001. p. 214-321. 741
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Es un extraordinario libro de reumatología pe-
diátrica en el que se tratan todos los aspec-
tos con rigor y exhaustividad y en el que el lec-
tor encontrará respuesta a todas sus dudas.
2.** González Pascual E. Artritis crónica ju-
venil: esquema diagnóstico terapéutico.
Ped Integral 1999; 4 (2): 67-76.
Es un artículo muy didáctico, en el que el au-
tor describe la sintomatología, hace una cla-
sificación de las diferentes formas de AIJ y abor-
da de forma completa las formas clínicas y los
subtipos que pueden darse en la práctica.
3.** Gámir ML, Morcillo M. Artritis idiopática
juvenil. Diagnóstico y clasificación. An
Pediatr Contin 2004; 2 (1): 1-5.
Excelente trabajo puesto al día en el que se de-
fine la AIJ según los últimos conceptos y se
describen minuciosamente las diferentes cla-
sificaciones de EE.UU. y Europa llegando a la
clasificación vigente.
4.** Modesto C. Artritis idiopática juvenil. Tra-
tamiento. An Pediatr Contin 2004; 2 (1):
6-11.
La autora describe todos los tratamientos em-
pleados en la actualidad con gran conocimiento
de datos y técnicas, trasladando la idea de que,
además de la terapia antiinflamatoria, interesa
modificar la enfermedad con las nuevas medi-
caciones. Se introducen conceptos poco co-
nocidos hasta ahora.
5.** de Inocencio Arocena J. Tratamiento
de la artritis crónica juvenil. Criterios de
mejoría. Protocolos diagnósticos y te-
rapéuticos de la AEP 2002. Tomo 4:
101-4.
Además de ocuparse de la clínica y diagnósti-
cos diferenciales, así como de los tratamientos,
tiene a nuestro juicio un especial interés al ofre-
cer los criterios por los que se evalúa la mejo-
ría de la AIJ y que son de gran utilidad para po-
der cuantificar la respuesta al tratamiento em-
pleándose en todos los estudios controlados.
742
6.** Merino R. Monoartritis. Protocolos diag-
nósticos y terapéuticos en pediatría. AEP
2002. Tomo 4: 67-71.
Se dedica al estudio de la monoatritis, estudios
complementarios y posibles etiologías para el
diagnóstico diferencial, ofreciendo en este apar-
tado los datos referentes a la composición del
líquido sinovial en las diferentes monoartritis,
además de los clínico-analíticos.
7.* Losada Castillo MJ, Mesa Lugo F, Pé-
rez Barreto L, Martín Barrera F. Uveí-
tis asociada a artritis crónica juvenil
sistémica. Arch Soc Can Oftal 2001;
12.
La aportación oftalmológica permite profundi-
zar en el manejo de la uveítis de la mano de los
oftalmólogos.
8.* Tani LY, Veasy LG, Minich LL, Shaddy
RE. Fiebre reumática en niños de me-
nos de 5 años de edad: ¿es diferente la
presentación? Pediatrics 2003; 112:
1065-8.
Los autores revisan 541 niños menores de 5
años, afectos de fiebre reumática, analizando
la frecuencia de carditis, artritis, corea y erite-
ma marginado, así como los medios diagnós-
ticos empleados.
9.* Kumar S, Singh RJ, Reed AM, Lteift AN.
Síndrome de Cushing tras la adminis-
tración intraarticular e intradérmica de
acetónido de triamcinolona a 3 pacien-
tes pediátricos. Pediatrics (ed. esp) 2004;
57 (6): 360-4.
A pesar de que el número de casos no tiene
significación, se advierte de la necesidad de
controlar a los pacientes tratados con corti-
coides intraarticulares para detectar altera-
ciones del eje hipotálamo-hipófiso-suprarre-
nal.
10.* Morais López A. Lama More R, García
Consuegra Molina J, Merino Muñoz R.
Valoración del estado nutricional en una
población con artritis idiopática juve-
nil. Resultados preliminares. IV Congreso
de la Sociedad Española de Reumato-
logía Pediátrica. An Pediatr (Barc.) 2004;
60 (5): 488-503.
Teniendo en cuenta que los pacientes con AIJ
reciben tratamientos prolongados y con se-
cundarismos, como corticoides u otros, en el
presente artículo se analizan los cambios en la
composición corporal con el fin de diseñar una
nutrición adecuada.
11.* Merino Muñoz R, de Inocencio Arocena
J, García Consuegra Molina J, Herruzo
Cabrera, del Castillo Martín F. Facto-
res asociados con artritis idiopática ju-
venil: estudio caso control. IV Congre-
so de la Sociedad Española de Reu-
matología Pediátrica. An Pediatr (Barc.)
2004; 60 (5): 488-503.
Se trata de un estudio complejo, que trata de
relacionar diferentes variables como: vivienda,
estado serológico frente a determinados virus
y sexo con la AIJ.
12.* Dorronsoro Martín I, Merino Muñoz R,
Sastre Urguellés A, García Miguel P, Gar-
cia Consuegra Molina J. Manifestacio-
nes reumáticas como inicio de proce-
sos neoplásicos. IV Congreso Nacional
de la Sociedad Española de Reumato-
logía Pediátrica. An Pediatr (Barc.) 2004;
60 (5): 488-503.
Nos permite considerar que ante todo dolor os-
teoarticular que persiste hay otros diagnósti-
cos, además de los reumáticos.
13.* González Guerra E, Guerra Tapia A.
Manifestaciones clínicas de la psoria-
sis en la infancia. Ped Rur Ext 2004; 34
(317).
Se hace una excelente revisión de la psoria-
sis en la infancia y adolescencia describien-
do las diferentes formas clínicas de forma prác-
tica y ocupándose también de la artritis pso-
riásica.
Rev PI 8/9 -80p 17/1/05 17:39 Página 743
Caso clínico
Niño de 5 años que ha presentado
cuatro episodios de afectación articular.
Primer episodio hace 2 años en codo iz-
quierdo con dolor, calor, edema e im-
potencia funcional. Se achacó a trau-
matismo y curó con férula y antiinfla-
matorios. Hace 16 meses repite el cua-
dro clínico afectando a rodilla derecha
que tratan con antiinflamatorios y mejo-
ra aparentemente. Nueve meses des-
pués repite la artritis en rodilla izquierda.
En la exploración física, se aprecian sig-
nos inflamatorios en rodilla y actitud an-
tiálgica de miembro inferior, resto nor-
mal. Aparece en la analítica una VS de
27-50, PCR 35, Aslo 368 (0-145), FR 21(0-
20), ANAS moteados + positivo 1/160.
C3 y C4 normales, así como el hemo-
grama, proteinograma, iones, bioquími-
ca y estudio de hierro normales. No sig-
nos de uveítis. En el estudio radiográfi-
co, se detecta marcado derrame articu-
lar en rodilla izquierda, restantes arti-
culaciones normales.
Dado que los ANA son dudosamen-
te positivos (1/160 moteados), se esta-
blece el diagnóstico de artritis idiopáti-
ca juvenil, forma pauciarticular, y se tra-
ta con tolmetina, desapareciendo la in-
flamación articular. Tres meses después,
en control, las cifras de ANA son de 1/320,
no ha tenido nuevos episodios y perma-
nece asintomático sin medicación.
743
Rev PI 8/9 -80p 17/1/05 17:39 Página 744

ALGORITMO:
ARTRITIS ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
IDIOPÁTICA
JUVENIL
HISTORIA

Exploración física

Artritis Artritis febril Artrocentesis

Cultivos

Forma sistémica Poliartritis Oligoartritis

Estudio hematológico,
serológico, ocular, radiográfico

Clasificación provisional artritis

(más de 6 semanas de evolución)

Valoración clínica

Tratamiento

Farmacológico Biológico Autotrasplante Fisioterapia

célula madre
AINEs Anti TNF
Corticoides
Metotrexato

Clasificación definitiva tras 6 meses de evolución

Tratamiento

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