BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGIS

PADA BAYI NY “A” DENGAN BCB / SMK

DI PKM POLONGBANGKENG UTARA

TANGGAL 03-11-2016

No.Register : 000897

Tanggal lahir : 3 November 2016, pukul: 03:15 wita

Tanggal pengkajian: 3 November 2016, pukul: 04.00 wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS
1.Identitas bayi
Nama bayi : bayi Ny “A”
Tempat/tgl lahir :PKM POLUT ,3 November 2016
Jenis kelamin : laki -laki
Anak ke : II (kedua)

2.Identitas orang tua (ibu/ayah)

Nama : Ny “A” / Tn “A”
Umur : 31 thn / 42 thn
Nikah : 1 kali ± 9 thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / wiraswasta
Alamat : Timpoppo, Bajeng- Gowa

30
B. Data biologis / fisiologis
1) Riwayat kehamilan
 GII PI A0
 HPHT : 31-01-2016
TP : 07-11-2016
 Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di puskesmas
Polong Bangkeng Utara
 Ibu mengatakan pernah dapat imunisasi TT 2 kali
TT1 = 13-04- 2016
TT2 = 18-06-2016
 Ibu mengatakan tidak pernah mengalami 9 tanda bahaya kehamilan
selama hamil.
 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,DM,asma
dan paru-paru.
2) Riwayat persalinan sekarang
 Ibu melahirkan anak yang kedua kalinya
 Umur kehamilan 38 minggu 4 hari
 Ibu melahirkan tanggal 3 November 2016 pukul 03:14 wita di
puskesmas polong bangkeng utara Penolong persalinan adalah bidan.
 Jenis persalinan normal dengan PBK,tidak ada penyulit.
 Bayi lahir spontan,segera menangis dengan:
Jenis kelamin: laki-laki BB: 3600 gram PB: 49 cm
APGAR SCORE
Tanda- tanda 0 1 2 Menit - Menit -
1 2
Appearance/wa Biru Pucat,tungkai Merah 1 2
rna kulit pucat biru muda 2 2
Pulse/denyut Tidak < 100 >100 2 2
nadi ada Meringis Menangis 2 2
Grimace/rangsa Tidak Fleksi tungkai Aktif,refle 1 2
ngan ada Lambat ksi
Activity/tonus Lemas Menangis
otot Tidak kuat

31
 Respiratori/pern ada
apasan

Jumlah = 8/10 8 10

 Perlangsungan
Kala I ± 7 jam
Kala II ± 30 menit
Kala III ± 15 menit
Kala IV ± 2 jam
3) Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
 Nutrisi/cairan
 Kemampuan mengisap bayi baik.
 Bayi sudah disusui ibunya.
 Kebutuhan cairan diperoleh dari ASI.
 Personal hygiene
 Bayi sudah dimandikan.
 Mata tidak ada sekret.
 Telinga tidak ada serumen.
 Kuku tangan bersih.
 Pakian dan popok diganti tiap kali basah.
 Tali pusat bersih,genetalia bersih.
 Eliminasi
 Eliminasi BAB : 1 x selama pengkajian,warna kehitaman
(mekonium).
 Eliminasi BAK : 1 x selama pengkajian,warna kuning jernih,bau
amoniak.
 Tidur
 Bayi tidur sehabis menyusui.
C. Data psikologis
 Pola emosional
 Bayi tampak tenang.
 Refleks isap bayi baik (rooting refleks (+) )
 Refleks moro (+)
 Refleks babysky (+)

32
  Pola emosional orang tua
 Emosional orang tua stabil.
 Orang tua dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya.
D. Pemeriksaan fisik
1. Berat badan lahir : 3600 gram
Panjang badan lahir :49 cm (normal 45-54 cm)
LP: 34 cm (normal 26-32 cm) LD:33 cm (normal 30-36 cm)
LK:34 cm (normal 33-35 cm) LILA: 8 cm (normal 6-9,5 cm)
2. TTV
- Suhu : 36,50C
- Nadi : 120 x/i
- Pernapasan : 48 x/i
3. Kepala
- Rambut tipis dan hitam.
- Frontanela anterior dan frontanela posterior belum menutup.
- Kepala simetris kiri dan kanan.
4. Mata
- Simetris kiri dan kanan.
- Tidak ada sekret.
- Sklera putih.
5. Telinga
- Simetris kiri dan kanan.
- Keadaan kuping normal,daun telinga terbentuk tidak ada kelainan.
- Tidak ada serumen.
- Tidak ada peradangan dan mastoiditis.
6. Hidung dan mulut
- Simetris kiri dan kanan.
- Refleks isap bayi baik.
- Tidak ada pernapasan cuping hidung.
- Tidak ada kelainan pada pallatum.
- Mukosa bibir lembab.
7. Leher
- Tidak ada pembengkakan dan benjolan.
- Tidak ada nyeri tekan.
8. Dada
- Simetris kiri dan kanan.
- Putting susu terbentuk.

33
 9. Bahu,lengan,dan tangan
- Gerakan normal.
- Jumlah jari lengkap.
- Simetris kiri dan kanan.
10. Perut
- Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
- Bernafas dengan pernafasan perut.
- Tali pusat masih basah dan terbungkus dengan kain kassa steril.
11. Genetalia
- Vagina dan uretra berlubang.
- Terdapat labia minora dan labia mayora dan tampak labia mayora
sudah menutupi labia minora.
12. Tungkai dan kaki
- Pergerakkan normal.
- Simetris kiri dan kanan.
- Jumlah jari lengkap.
13. Punggung dan anus
- Punggung tidak ada kelainan.
- Anus berlubang dan terbuka (telah mengeluarkan mekonium)
14. Kulit
- Kulit kemerah-merahan.
- Tidak ada tanda lahir.
- Verniks caseosa masih ada (sedikit)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Bayi cukup bulan / Sesuai masa kehamilan.
DS :
- Ibu mengatakan HPHT tanggal 31-01-2016.
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 3-11-2016.
DO:
- HPHT 31-01-2016.
- TP 7-11-2016
- Masa gestasi 38 minggu 4 hari.15 wita dgn PBK.
- Bayi lahir spontan dan segera menangis kuat dengan BB: 3600 gram,PB: 49
cm,JK:laki-laki LP: 34 cm LK:33 cm LD: 32 cm LILA: 8 cm.
Analisa dan Interpretasi data:
- Dari HPHT tanggal 31-02-2016 sampai tanggal lahir 03-11-2016 maka umur
kehamilan 38 minggu 4 hari menandakan bayi cukup bulan (aterm).

34
 - Pada umur kehamilan 38 minggu 4 hari dengan BBL: 3600 gram(normal 2500-
4000 gr) dan PB 49 cm (normal 46-54 cm) menandakan bayi cukup bulan / sesuai
masa kehamilan.
(Asuhan bayi baru lahir)

LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Diagnosa potensial : terjadi infeksi tali pusat dan hipotermi
DS : ibu mengatakan melahirkan tanggal 3-11-2016 jam 03.15 wita.
DO:
- Bayi lahir tanggal 03-11-2016 dengan PBK.
- Bayi lahir spontan dan segera menangis kuat dengan APGAR SCORE 8/10;BB:
3600 gram,PBL:49 cm.
- Tali pusat masih basah dan terbungkus dengan kassa steril.
Analisa dan Interpretasi data:
- Masa bayi merupakan masa yang sangat rentan terinfeksi penyakit,dengan
adanya luka pada potongan tali pusat yang menyebabkan jaringan dan pembuluh
darah terbuka bisa menjadi pintu masuknya mikroorganisme sehingga dapat
menyebabkan terjadinya infeksi tali pusat.

- umur bayi sebenarnya harus dihitung saat fertilisasi karena selalu berdekatan
dengan ovulasi janin sudah cukup major yang panjangnya 48-50 cm dengan BB
2500- 4000 gr. Kulit harus aa verniks kasiosa. Lepala ditumbuhi rambut. Pada
laki-laki ada scrotum dan pada perempuan labiya mayora menutupi labiya minora.
( Sastrawinata, obstetric fisiologi. UNOAD, hal 123-125).

LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung.
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa aktual :Bayi cukup bulan/sesuai masa kehamilan.
Masalah potensial:potensial terjadinya infeksi tali pusat dan hipotermi.
Tujuan :
Tidak terjadi infeksi tali pusat
Kriteria :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal.
- Tidak ada tanda-tanda infeksi pada tali pusat.

35
 - Tali pusat cepat kering dan puput pada hari ke-3.
Rencana tindakan/Intervensi:
Tanggal 3November 2016, pukul 06.00 wita
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi
Rasional :mencegah terjadinya infeksi.
2. Lakukan perawatan tali pusat setiap hari
Rasional :mencegah terjadinya infeksi dan mempercepat proses pupusnya tali
pusat.
3. Ajarkan pada ibu cara merawat tali pusat
Rasional :agar ibu dapat melakukan perawatan tali pusat secara mandiri
sehingga tali pusat dapat terjaga.
4. Jelaskan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat
Rasional :agar tali pusat tidak menjadi tempat berkembang biaknya kuman
penyebab terjadinya infeksi pada tali pusat.
5. Observasi tanda-tanda infeksi setiap hari pagi dan sore
Rasional :dapat diketahui sedini mungkin sehingga dilakukan tindakan secara
cepat dan tepat.
6. Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on deman
Rasional :dapat memperlancar proses pembentukan ASI yang dapat
memenuhi kebutuhan nutrisi pada bayi.
7. Observasi tanda-tanda vital setiap hari
Rasional :untuk mengetahui keadaan umum bayi sehingga dapat dilakukan
tindakan selanjutnya.
8. Beri HE pada ibu tentang kebersihan payudara
Rasional :bayi dapat terhindar dari kuman yang berada di putting susu yang
dapat menyebabkan infeksi.
9. Ajarkan pada ibu cara menyusui yang benar
Rasional :ASI merupakan makanan yang terbaik untuk bayi dan mempunyai
banyak keunggulan dibandingkan susu formula.
10. Anjurkan ibu untuk memberi ASI eksklusif
Rasional :ASI merupakan makanan yang terbaik untuk bayi dan mempunyai
banyak keunggulan dibandingkan susu formula.
11. Anjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan bayinya dan mengganti
popoknya setiap BAB dan BAK
Rasional :mencegah infeksi dan member rasa nyaman serta mencegah
terjadinya infeksi pada kulit bayi.
12. Beritahu ibu untuk senantiasa menjaga kehangatan bayi dengan
memperhatikan pembungkus/selimut bayi dan lingkungan sekitarnya.
Rasional :dapat member rasa hangat pada bayi dan berangsur-angsur dapat
beradaptasi dengan lingkungan ektrauterine dan juga dapat mencegah
terjadinya hipotermi.

36
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 3 november 2016
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi
2. Melakukan perawatan tali pusat
Hasil :tali pusat tampak bersih.
3. Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat
Hasil :ibu mengerti dan bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
4. Menjelaskan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat
Hasil :ibu mengerti dan bersedia melakukannya.
5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi setiap pagi dan sore
Hasil :tidak ada tanda-tanda infeksi.
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on deman
Hasil :ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
7. Mengobservasi tanda-tanda vital setiap hari
Hasil :S = 36,50C N=120 x/i P= 48 x/i
8. Memberikan HE pada ibu tentang kebersihan payudara
Hasil :selalu mencuci payudara sebelum menyusui bayinya dan selalu
menjaga kebersihan payudara.
9. Ajarkan pada ibu cara menyusui yang benar
Hasil : ibu mengerti.
10. Anjurkan ibu untuk member ASI eksklusif
Hasil :ibu bersedia melakukann anjuran yang diberikan.
11. Anjurkan pada ibu untuk menjaga kebersihan bayinya dan mengganti popok
setiap BAB dan BAK
Rasional :ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.
12. Menganjurkan ibu untuk senantiasa menjaga kehangatan bayinya
Rasional :ibu bersedia melakukan anjuran yang diberikan.

LANGKAH VII EVALUASI

Tanggal 3 November 2016, jam 10.00 wita
1. Tidak terjadi infeksi tali pusat.
2. TTV dalam batas normal
- S = 36,50C
- N= 120 x/i
- P = 48 x/i
3. Ibu mengerti dan bersedia melaksanakan semua anjuran yang diberikan.

37
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI FISIOLOGIS
PADA BAYI NY “A” DENGAN BCB / SMK
DI PKM POLONGBANGKENGUTARA
TANGGAL 3-11-2016

No.Register :000897
Tgl. Lahir :3 November 2016
Tgl. Pengkajian:3 November 2016

IDENTITAS BAYI
Nama :bayi Ny “A”
Tempat/tgl lahir: PKM Polng Bangkeng Utara / 3-11-2016
Jenis kelamin : laki-laki
Anak ke : II (kedua)
IDENTITAS ORANG TUA (Ibu/ayah)
Nama : Ny “A”/Tn “A”
Umur : 32 thn /42 thn
Nikah/lamanya : 1 kali ± 9 thn
Suku : Makassar/Makassar
Agama :islam/islam
Pendidikan : SMA/SMA
Pekerjaan : IRT/wiraswasta
Alamat : Timpoppo, bajeng

DATA SUBYEKTIF (S)

 Ibu mengatakan HPHT tanggal 31-01-2016
 Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan sebanyak 4 x dipkm polong
bangkeng utara
 Tempat persalinandi pkm polong bangkeng utara.
 Penolong persalinan oleh bidan.
 Bayi lahir tanggal 3-11-2016 pukul 03.15 wita.
 Ibu mengatakan telah mendapat TT sebanyak 2 x.
 Ibu mengatakan selama hamil tidak ada riwayat penyakit jantung,hipertensi,DM,
asma dan penyakit menular.

38
DATA OBYEKTIF (O)
 HPHT 31-01-2016
 Gestasi 38 minggu 4 hari.
 Pemeriksaan umum
- BBL : 3600 gram LK : 34 cm LP :34 cm
- PBL : 49 cm LD : 33 cm LILA : 8 cm
 Pemeriksaan fisik
- Kepala
rambut tipis,hitam dan tidak mudah tercabut,ubun-ubun belum menutup
moulase,tidak ada benjolan.
- Telinga
simetris kiri dan kanan,tidak ada serumen,kuping tampak jelas,daun telinga
terbentuk dan tidak ada kelainan,tidak ada peradangan.
- Mata
konjungtiva merah muda,sklera putih,tidak ada pus/sekret.
- Hidung dan mulut
tidak ada pernapasan cuping hidung,refleks isap baik,tidak ada kelainan pada
pallatum.
- Leher
tidak ada pembengkakan dan benjolan serta nyeri pada leher dan pembesaran
kelenjar tiroid,kelenjar limfe dan vena jugularis.
- Dada
putting susu terbentuk,tidak ada benjolan.
- Bahu dan lengan
gerakan normal,jumlah jari lengkap,simetris kiri dan kanan.
- Perut
tidak ada benjolan,bernafas dengan pernapasan perut,tali pusat masih basah
dan terbungkus kassa steril.
- Genetalia
vagina dan uretra berlubang,terdapat labia mayora yang sudah menutupi
labia minora.
- Tungkai dan kaki
pergerakan normal,simetris kiri dan kanan,jumlah jari lengkap.
- Punggung dan anus

39
 punggung tidak ada kelainan,anus (+) berlubang telah mengeluarkan
mekonium.

- Kulit
kulit kemerahan,tidak ada tanda lahir,verniks caseosa masih sedikit.

ASSESMENT (A)
Diagnosa: BCB/SMK (bayi cukup bulan/sesuai masa kehamilan)
Masalah potensial :potensial terjadinya infeksi tali pusat dan terjadi hipotermi

PLANNING (P)
Tangga l3 November 2016, jam 10:00 wita
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi.
2. Melakukan perawatan tali pusat.
3. Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat.
4. Menjelaskan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat.
5. Mengobservasi tanda-tanda infeksi.
6. Memberikan HE pada ibu tentang kebersihan payudara.
7. Mengajarkan pada ibu cara menyusui yang benar.
8. Menganjurkan ibu member ASI eksklusif.
9. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan bayinya dan mengganti popok
setiap BAB dan BAK.
10. Menganjurkan ibu untuk menjaga kehangatan bayinya.
11. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara on deman.
12. Mengobservasi TTV setiap hari.

40