PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN KAB. MUSI RAWAS
DENGAN
PUSKESMAS DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MUSI RAWAS
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

Nomor : 445/ /RS.DS II/X/2017

Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal Enam Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Tujuh Belas, telah di buat
dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama tentang Pelayanan Rujukan Pasien di Rumah Sakit
dr.Sobirin Kabupaten Musi Rawas oleh dan antara :

1. Dr. H.RADEN MUHAMMAD NAWAWI dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah
Sakit Dr. Sobirin Kab. Musi Rawas sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Musi Rawas
nomor : 493/KPTS/BKPSDM/2017 tanggal 28 Juli 2017, yang berkedudukan di Jl.
Kesehatan Lubuklinggau No.13 telp. 0733-321013, Fax 0733-324973, oleh karena itu sah
bertindak untuk dan atas nama jabatannya, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.
2. Drg. Hj. MIFTA HULUMMI, MKes dalam hal ini bertindak selaku Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Musi Rawas yang berkedudukan di Jl. Agropolitan Center Muara
beliti baru Kabupaten Musi rawas Sumatra Selatan, oleh karena itu sah bertindak untuk dan
atas nama seluruh pimpinan Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi
Rawas, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Rujukan dan pemulangan pasien dari Rumah Sakit dr.Sobirin Kabupaten Musi Rawas
ke Puskesmas di wilayah Kabupaten Musi Rawas. Para pihak terlebih dahulu menerangkan hal-
hal sebagai berikut :

1. Bahwa untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan serta memenuhi amanat ketentuan
dari Permenkes Nomor 001 tahun 2012 tentang sistem Rujukan pelayanan kesehatan
Perorangan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Program Jaminan nasional.
3. Keputusan Direktur Jenderal Upaya kesehatan Nomor HK.02.04/l/2790/11 tentang Standar
Akreditasi Rumah Sakit Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan.
4. Selanjutnya pihak pertama bermaksud mengadakan perjanjian kerjasama tentang pelayanan
rujukan pasien sebagaimana dijelaskan pasal-pasal dalam perjanjian kerjasama ini.

Pihak 1 Pihak 2
 5. Berdasarkan hal tersebut diatas, para pihak telah sepakat dan setuju untuk membuat dan
menandatangani perjanjian kerjasama pelayanan Rujukan Pasien dengan ketentuan dan
syarat-syarat sebagai berikut.

PASAL 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak pertama melakukan perjanjian kerjasama dengan pihak kedua tentang rujukan pasien
dengan keyakinan bahwa pihak kedua dapat menyediakan kebutuhan pasien yang akan
dirujuk, termasuk pengobatan lanjutan bagi pasien TB DOTS.
2. Merujuk pasien ke praktisi kesehatan lain di luar rumah sakit atau memulangkan pasien ke
rumah harus berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan akan kelanjutan
pelayanan.

PASAL 2

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pelayanan Rujukan Pasien dalam perjanjian kerjasama ini adalah :

1. Pihak pertama merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya.
2. Proses merujuk dan memulangkan pasien mengikutsertakan keluarga dan bisa dilakukan
lebih awal jika diperlukan
3. Pihak kedua menerima rujukan pasien dari pihak pertama dan memberikan perawatan
lanjutan sesuai dengan kemampuan pihak kedua.
4. Pihak kedua dalam MOU ini adalah Seluruh Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Musi Rawas.
5. Puskesmas dilingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas adalah :
a. Puskesmas Terawas.
b. Puskesmas Sumber Harta.
c. Puskesmas Selangit.
d. Puskesmas Nawangsasi.
e. Puskesmas Mangunharjo.
f. Puskesmas L. Sidoharjo.
g. Puskesmas Ngestiboga.
h. Puskesmas Ciptodadi.
i. Puskesmas Muara Lakitan.
j. Puskesmas Muara Beliti.
k. Puskesmas Muara Kelingi.

Pihak 1 Pihak 2
 l. Puskesmas Air Beliti.
m. Puskesmas Cecar.
n. Puskesmas Karya Sakti.
o. Puskesmas Megang Sakti.
p. Puskesmas Kelingi VI.C.
q. Puskesmas Sungai Bunut.
r. Puskesmas Pian Raya

PASAL 3

KETENTUAN UMUM

Merujuk atau memulangkan pasien dari Rumah Sakit dr.Sobirin Kabupaten Musi Rawas
berdasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan akan kontinuitas pelayanan. Proses merujuk
keluar rumah sakit ditujukan kepada individu atau badan secara spesifik. Rumah Sakit dr.Sobirin
Kabupaten Musi Rawas mengenal praktisi kesehatan yang ada di komunitas/lingkungannya dan
membangun hubungan baik yang bersifat formal maupun informal.

PASAL 4

ALUR PELAYANAN

1. Pihak pertama mengirimkan pasien kepada pihak kedua setelah sebelumnya membuat
perencanaan pemulangan pasien yang dilakukan dengan mempertimbangkan kelanjutan
pelayanan medis.
2. Pihak pertama memberikan instruksi tindak lanjut dalam bentuk dan cara yang mudah
dimengerti pasien dan keluarganya.
3. Pihak pertama mengirimkan informasi kondisi pasien, salinan resume pasien pulang, resume
klinis tertentu bersama pasien kepada pihak kedua.
4. Resume tersebut mencakup kondisi klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah
dilakukan dan kebutuhan pasien lebih lanjut.
5. Pihak kedua menerima dan memberikan kelanjutan pelayanan medis sesuai dengan intruksi
tindak lanjut dari pihak pertama.

PASAL 5

JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA SAMA

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama jangka waktu 3 ( Tiga ) tahun terhitung sejak
tanggal 01 Oktober 2017 s.d 30 September 2020.

Pihak 1 Pihak 2
 2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Kesepakatan
Bersama, Para Pihak sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak
menghentikan atau memperpanjang kesepakatan ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari Para Pihak untuk memutuskan
kesepakatan ini, maka Perjanjian Kerja Sama ini secara otomatis tetap berlaku sampai
adanya kesepakatan baru.

PASAL 6

KEADAAN MEMAKSA

1. Dalam hal salah satu pihak, karena hal-hal diluar kendalinya dan hal-hal yanng tidak dapat
diduga sebelumnya, tidak dapat melaksanakan kewajibannya sesuai Perjanjian Kerja Sama
ini, maka dengan persetujuan dari Pihak yang lain dan atas dasar Keadaan Memaksa pihak
yang bersangkutan dapat dibebaskan dari tanggung jawab pelaksanaan kewajiban tersebut
atau dapat menunda pelaksaan kewajiban tersebut sampai waktu yang ditentukan untuk
melaksanakan kewajiban itu kembali sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Apabila kondisi Keadaan Memaksa berlangsung selama lebih dari 3 (tiga) bulan, maka
pihak yang tidak mengalami Keadaan Memaksa dapat mengakhiri Perjanjian Kerja Sama
ini.

PASAL 7

BERAKHIRNYA PERJANJIAN KERJA SAMA

Perjanjian Kerja Sama ini akan berakhir karena alasan-alasan di bawah ini :

1. Terjadi Keadaan Memaksa sesuai ketentuan dalam pasal 6 Perjanjian Kerja Sama ini yang
mengakibatkan pihak yang mengajukan atas pertimbangan pihak lain tidak dapat lagi
menjalankan kewajibannya sesuai yang diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini.
2. Salah satu pihak tidak melaksanakan kewajibannya.
3. Pengakhiran Perjanjian Kerjasama ini yang dilakukan atas dasar kesepakatan dari PARA
PIHAK.

Pihak 1 Pihak 2
 PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN PERJANJIAN KERJA SAMA
1. Dalam hal terjadi perselisihan apapun diantara PARA PIHAK diselesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat.
2. Apabila cara penyelesaian sebagaimana pada ayat (1) tidak berhasil mencapai kata sepakat,
maka PARA PIHAK setuju untuk menyerahkan penyelesaiannya kepada Bagian HUKUM
Pemerintah Kabupaten Musi Rawas dan setiap keputusan akhir mempunyai kekuatan hukum
yang meningkat.

PASAL 9
KORESPODENSI
1. Setiap surat menyurat atau pemberitahuan atau korespodensi atau komunikasi yang
berhubungan dengan perjanjian ini wajib diberikan secara tertulis oleh masing-masing pihak
dengan menggunakan pos tercatat atau melalui perusahaan ekspedisi kurir atau kurir intern
atau facsmile dari masing-masing pihak kepada pejabat dan alamat yang tersebut di bawah
ini :
Pihak Pertama :
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Sobirin
Jl. Kesehatan Lubuklinggau Kabupaten Musi Rawas
Telpon : 0733-321013
Faksimile : 0733-324973
Email : Evid10@yahoo.com
PIC : dr. Evi Damayanti, MARS
No. Handphone : 081368187669

Pihak kedua :
Dina Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
Jl. Agropolitan Muara Beliti Baru Kecamatan Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas
Sumatra selatan.
Telepon : 0733-4540076
Faksimile : 0733-4540077
Email : miskarya.murnihia@yahoo.com
PIC : Miskarya
No Handphone : 085366102316

2. Setiap perubahan alamat surat menyurat dari salah satu pihak harus disampaikan kepada
pihak lainnya.

Pihak 1 Pihak 2
 PASAL 10
KETENTUAN PENUTUP

Demikian Perjanjian Kesepakatan Ini dibuat rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak diatas materai 6000 dan masing-masing mempuyai kekuatan hukum yang sama dan
jika timbul perselisihan antara kedua belah pihak akan diselesaikan secara musyawarah asas
mufakat.
Perjanjian ini berlaku sejak ditandatangani dan menyesuaikan dengan peraturan resmi yang
berlaku sebagai rujukan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DINAS KESEHATAN KAB.MUSI RAWAS RS Dr. SOBIRIN MUSI RAWAS

Drg.Hj.MIFTA HULLUMI, MKes Dr. H.RM. NAWAWI

KEPALA DINAS DIREKTUR