Annullamento del contratto

(luogo e data)

Numero di polizza
Targa :

Recapiti contraente di polizza:

Telefono cellulare
Email

Io sottoscritto/a ( nome e cognome),

contraente della polizza in oggetto, richiedo l’annullamento della stessa in quanto il veicolo assicurato è
stato (indica la voce corretta):
 consegnato in conto vendita
 venduto
 distrutto
 demolito
 esportato definitivamente all’estero
 ritirato dalla pubblica circolazione

Dichiaro di avere provveduto alla distruzione del certificato e dell'eventuale carta verde e allego alla
presente il documento attestante la consegna in conto vendita del veicolo o la sua alienazione.

RIMBORSO
L’eventuale rimborso, che riguarda solo la garanzia Responsabilità Civile, corrisponde alla parte di
premio già pagata per il periodo residuo che, però, non comprende le quote relative alle imposte e al
contributo al SSN. L’importo sarà accreditato con una delle seguenti modalità:

 CARTA DI CREDITO
se il pagamento della polizza è stata effettuato con carta di credito, il rimborso avverrà sulla
stessa carta

 BONIFICO
solo nei seguenti casi (indica la voce corrispondente al tuo caso):
 il pagamento della polizza è avvenuto tramite bonifico bancario o bollettino postale ;
 la carta di credito utilizzata per il pagamento della polizza è scaduta, non è più valida o è
intestata a un titolare deceduto
il rimborso sarà accreditato sul conto corrente bancario:
Intestatario
IBAN

In fede

(Firma del contraente)

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