Año2 Nº3 Dic2006

VOLUMEN 2, Nº 3
DICIEMBRE 2006
Montevideo, URUGUAY
ISSN 1510-9747
205 Editorial.
206 Evaluación de movilización de células progenitoras hematopoyéticas
para transplante autólogo en hemopatías malignas y tumores sólidos
con Filgen JP. Experiencia de un centro (Hospital Maciel, Montevideo)
Gabús, Raúl; Borelli, Gabriel; Citrin, Estela; et al.
214 Síndrome metabólico
Bazzino, Oscar; Vázquez, Guillermo; Detomasi, Federico.
222 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de
consulta ambulatoria de Montevideo
Lopes, Ana; López, Pablo; Decia, Mariela; et al.
229 Trombosis venosa superficial
Czarnevich, Daniel.
240 Infecciones de piel y partes blandas
Pedreira, Walter; Anzalone, Leonardo; Galiana, Antonio; et al.
246 Importancia de la salud oral y su conexión con la salud general
3
Trinchitella, Andrea Bettina.
252 El modelo animal en las investigaciones biomédicas
Hernández, Silvia.
257 Autonomía y beneficencia en la ética clínica: ni paternalismo ni
medicina defensiva
León Correa, Francisco.
262 El mundo de la salud
Centro de Ciencias Biomédicas
ISSN 1510-9747
BIOMEDICINA
Publicación cuatrimestral del Centro de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Montevideo.
VOLUMEN 2, Nº 3 - Montevideo, URUGUAY - DICIEMBRE 2006
205 Editorial
206-213 Evaluación de movilización de células progenitoras

hematopoyéticas para transplante autólogo en hemopatías malignas
y tumores sólidos con Filgen JP. Experiencia de un centro (Hospital
Maciel, Montevideo, Uruguay)
Evaluación de movilización de células progenitoras
hematopoyéticas para transplante autólogo en hemopatías malignas
y tumores sólidos con Filgen JP. Experiencia de un centro (Hospital
Maciel, Montevideo, Uruguay)
Gabús, Raúl; Borelli, Gabriel; Citrin, Estela; et al.
214-221 Síndrome metabólico

Metabolic Syndrome
Bazzino, Oscar; Vázquez, Guillermo; Detomasi, Federico.
222-228 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de

Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de
Lopes, Ana; López, Pablo; Decia, Mariela; et al.
229-238 Trombosis venosa superficial

Superficial vein thrombosis
Czarnevich, Daniel.
240-245 Infecciones de piel y partes blandas

Infections of skin and soft tissues
Pedreira, Walter; Anzalone, Leonardo; Galiana, Antonio; et al.
246-251 Importancia de la salud oral y su conexión con la salud general

Importancia de la salud oral y su conexión con la salud general
Trinchitella, Andrea Bettina.
252-256 El modelo animal en las investigaciones biomédicas

El modelo animal en las investigaciones biomédicas
Hernández, Silvia.
257-260 Autonomía y beneficencia en la ética clínica: ni paternalismo ni

medicina defensiva
Autonomía y beneficencia en la ética clínica: ni paternalismo ni
medicina defensiva
León Correa, Francisco.
262-266 El mundo de la salud

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ISSN 1510-9747
BIOMEDICINA
Publicación cuatrimestral del Centro de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Montevideo.
VOLUMEN 2, Nº 3 - Montevideo, URUGUAY - DICIEMBRE 2006
EDITORIAL
Eutanasia es “una acción o una omisión que por su misma naturaleza, o en la intención de quien la
realiza, causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor”. La Asociación Médica Mundial, en
1987, la definió brevemente como: “acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente”. Otra
definición propuesta por la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, dice: “conducta (acción u
omisión) intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una enfermedad
grave e irreversible, por razones compasivas y en un contexto médico”.
Es muy importante comprender que hay acciones médicas que el facultativo puede realizar
lícitamente, que no son eutanasia, aunque de ellas se derive el acortamiento de la vida de un
paciente. Nos referimos a:
1. La prescripción de tratamientos analgésicos que podrían acortar la vida: “el objetivo prioritario
de los cuidados paliativos es el alivio de los síntomas que provocan sufrimiento y deterioran la calidad
de vida del enfermo en situación terminal. Con este fin se pueden emplear analgésicos o sedantes en la
dosis necesaria para alcanzar los objetivos terapéuticos, aunque se pudiera ocasionar indirectamente
un adelanto del fallecimiento. El manejo de tratamientos paliativos que puedan acortar la vida está
contemplado en el ámbito de la ciencia moral y se considera aceptable de acuerdo con el llamado
“principio de doble efecto”. El objetivo no es provocar la muerte, sino aliviar el sufrimiento. Es una
actuación perfectamente ética y profesional, y distinta de la eutanasia, si se utilizan las dosis
adecuadas y la intención es la de mitigar el dolor, no la de provocar la muerte.
2. La sedación paliativa: es “la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio,

inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento físico y/o psicológico, mediante la disminución
suficientemente profunda y posiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se
prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado”. Así planteada y contando
con el consentimiento del paciente, tampoco tiene inconvenientes desde el punto de vista ético. Las
diferencias entre la sedación y la eutanasia son claras: en la sedación, la intención de la voluntad, de la
que se deriva una conducta concreta externa que la hace operativa, eficaz, es aliviar el sufrimiento del
paciente, el procedimiento es la administración de un fármaco sedante, y el resultado el alivio de ese
sufrimiento; en cambio, en la eutanasia la intención de la voluntad, de la que se deriva una conducta
concreta externa que la hace operativa, eficaz, es provocar la muerte del paciente, el procedimiento es
la administración de un fármaco letal y el resultado es la muerte. Lógicamente, la sedación será un
último recurso para el control de aquellos síntomas que no se puedan mitigar usando otros medios que
no provoquen inconsciencia (extractado de Damián Muñoz y Juan Carlos García de Vicente).
Dr. Alejandro Morelli Dr. Gabriel Antoniol Dr. Juan L. Bonifazio
205
Evaluación de la movilización de células progenitoras
hematopoyéticas para trasplante autólogo en hemopatías
malignas y tumores sólidos con Filgen JP (Filgrastim Clausen)*
Experiencia de un centro (Hospital Maciel, Montevideo, Uruguay)
Dr. Raúl Gabús

Servicio de Hematología, Hospital Maciel
Dr. Gabriel Borelli
Servicio de Hematología, Hospital Maciel
Dra. Estela Citrín
Departamento Médico, Laboratorios Clausen S.A.
Lic. Ramón Álvarez
Instituto de Estadística de la Facultad de Ciencias Económicas (IESTA), UDELAR
Dr. Enrique Bódega
Director del Servicio de Hematología, Hospital Maciel
Servicio de Hematología del Hospital Maciel, Ministerio de Salud Pública, Montevideo, Uruguay, 2006
RESUMEN SUMMARY
La estimulación con filgrastim es un método válido de mo- Filgrastim stimulation is a valid method to mobilize CD34+
vilización de células CD34+ para trasplante de progenitores cells for haematopoietic progenitors transplantation (HPT).
hematopoyéticos (TPH). Obtener una celularidad adecuada Obtaining adequate cells depends, among other factors, on
depende, entre otros factores, del agente movilizador y su do- the agent used to mobilize and its dose. The experience in cell
sis. Se analizó la experiencia del Servicio de Hematología del mobilization with Figrastim (FILGEN JP, Clausen), in the
Hospital Maciel en la movilización de progenitores hemato- Haematology Department of Maciel Hospital, was analyzed.
poyéticos con Filgrastim (FILGEN JP, Clausen). Entre enero Between January 2002 and April 2006, 100 mobilizations
2002 y abril 2006 se realizaron 100 movilizaciones: 81 para were carried out: 81 for autologous HPT, and 19 for allogenic
TPH autólogo y 19 para TPH alogénico. Para TPH autólogo, HPT. For autologous HPT, a total filgrastim mean dose of 78
se utilizó una dosis total media de filgrastim de 78 mcg/kg re- mcg/kg was used, registering a mean of 43.9 CD34+cells/
gistrándose una media de 43.9 células CD34+/mm3 en sangre mm3 in peripheral circulation on the fifth day of stimulation.
periférica al quinto día de estimulación. Con un promedio de With an average of 2,3 blood extractions, a mean of 4,7 x
2,3 aféresis, se obtuvieron 4,7 x 106 células CD34+/kg pro- 106 CD34+cells/kg were obtained. With cluster analysis
medio. Mediante técnica de cluster analysis surgen tres gru- technique 3 different groups arose, by: filgrastim dose,
pos diferenciados por: dosis de filgrastim, células CD34+ en amount of CD34+ cells in peripheral circulation, age, and
sangre periférica, edad y número de aféresis. No hubo efectos number of blood extractions. There were no adverse events
adversos que determinaran suspensión del fármaco. that motivated the discontinuation of the drug.
Palabras clave: filgrastim, células CD34+, movilización, Key words: Filgrastim; CD34+ cells; Mobilize; blood
aféresis. extraction
Correspondencia: R. Gabús, Hospital Maciel,

25 de mayo 174, CP 11.000, Montevideo, Uruguay.
E-mail: hhmgabus@adinet.com.uy
Teléfono (005982)9153000 interno 1443. * Filgen JP (Filgrastim Clausen en Uruguay, Filgrastim Roemmers en
otros países de América Latina).
206
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 206-213 Evaluación de la movilización de células progenitoras hematopoyéticas para trasplante
ISSN: 1510-9747 autólogo en hemopatías malignas y tumores sólidos con Filgen JP (Filgrastim Clausen)
Raúl Gabús, Gabriel Borelli, Estela Citrín, Ramón Álvarez, Enrique Bódega
INTRODUCCIÓN tualmente, aproximadamente un 50% de los pacientes pro-

vienen del sector público y el 50% restante tiene cobertura
Marco teórico asistencial por parte de Instituciones de Asistencia Médica
Colectivas (IAMC).
La estimulación con citoquinas tipo filgrastim (granulocy- La fuente de CPH utilizada en la gran mayoría de los TPH
te-colony stimulating factor, G-CSF), asociado o no a quien el Servicio de Hematología del Hospital Maciel ha sido la
mioterapia, permite la migración o movilización de células sangre periférica, cosechándose las células CD34+ mediante
progenitoras hematopoyéticas (CPH) desde la médula ósea a aféresis luego de estimular su pasaje desde la médula a la
la sangre periférica. Estas son identificadas con el anticuerpo sangre (movilización) con G-CSF o con quimioterapia más
monoclonal CD34 por citometría de flujo. Por esta razón, fil- G-CSF.
grastim es utilizado ampliamente en la práctica clínica en la El Servicio de Hematología del Hospital Maciel, ha utilizado
movilización de CPH, para su cosecha mediante la técnica de FILGEN JP* (Filgrastim Clausen) como agente movilizador
citaféresis de células mononucleares y posterior utilización de CPH en su programa de TPH desde el año 2002 hasta
en trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) (1). la fecha en forma ininterrumpida. No se han utilizado para
Lograr una movilización exitosa, es decir, alcanzar el número este propósito otras presentaciones comerciales de filgrastim
deseado de CPH, depende de diversos factores como la edad, durante el lapso mencionado. El presente trabajo es una eva-
la patología, la extensión de ésta al debut, la carga de quimio- luación descriptiva de los resultados del uso de FILGEN JP*
terapia y/o radioterapia recibida, y la intensidad de dichos (Filgrastim Clausen) para la movilización de CPH en nuestro
tratamientos. Por otra parte, depende también de las caracte- centro.
rísticas del producto utilizado para la estimulación, así como
de la dosis administrada. ANTECEDENTES
Para el desarrollo de un programa de TPH es crucial lograr
movilizaciones exitosas. La movilización ideal es aquella La necesidad de alcanzar un determinado número de CPH
que requiere menos días de factores de crecimiento granu- cosechadas mediante los procedimientos de movilización y
locitario, con menor número de procedimientos de aféresis, aféresis surge de la estrecha relación que existe entre la dosis
obteniendo productos con celularidad CD34+ adecuados, inde células CD34+ infundidas y la recuperación de la función
cluso en aquellos pacientes con mayor dificultad en su mo- medular (2,3,4,5,6). Los valores óptimos de células CD34+ a in-
vilización. fundir en el Programa de TPH del Servicio de Hematología
del Hospital Maciel fueron establecidos por Gabús y cols. en
Marco institucional 1999 (7). Treinta y ocho pacientes consecutivos fueron repar-
tidos en tres grupos de acuerdo al recuento de células CD34+
El Hospital Maciel (Ministerio de Salud Pública, Montevi- infundidas: a) entre 3 y 4.99 x106 células CD34+/kg; b) entre
deo, Uruguay) es un hospital general de referencia nacional 5 y 10 x 106 células CD34+/kg; y c) más de 10 x 106 células
perteneciente al sector público. Su Servicio de Hematología CD34+/kg. Fueron evaluados en cada grupo: tiempo de recu-
fue inaugurado en junio de 1994, iniciándose el programa peración de neutrófilos y de plaquetas, requerimientos trans-
de TPH en febrero de 1996. El servicio de Hematología del fusionales, episodios infecciosos, requerimiento de antibió-
Hospital Maciel es el único centro público de TPH para pa- ticos y tiempo de internación. Se encontró que dosis entre 3
cientes adultos en Uruguay. y 5 x 106 células CD34+/kg fueron igualmente efectivas que
El programa de TPH tuvo un desarrollo progresivo y de com- dosis mayores, estableciéndose así como pauta para el resto
plejidad creciente. Este programa ha llevado a cabo, hasta del programa la infusión de dosis comprendidas en este ran-
abril de 2006, un total de 218 TPH en sus diferentes moda- go. Este punto fue reevaluado en 2004 por Borelli, Gabús y
lidades: autólogo y alogénico, este último en sus variantes cols. incluyendo un mayor número de pacientes (170 casos),
mieloablativo y no mieloablativo, de donante familiar y no obteniéndose resultados similares. A diferencia del análisis
emparentado. Un 80% de los trasplantes realizados han sido previo, en este último trabajo se analizaron los resultados en
autólogos y el 20% restante corresponde a las diversas mo- términos de engraftment de un grupo de pacientes que fueron
dalidades de TPH alogénico. La población sometida a TPH infundidos con dosis de entre 1,5 a 3 x 106 células CD34+/kg,
en este servicio abarca edades que van de 15 a 66 años. Ac- es decir, dosis menores al rango óptimo establecido previa-
207
mente. No se encontraron en este último grupo diferencias por el estudio, y en una paciente, tres movilizaciones. De
significativas en la recuperación de neutrófilos, requerimien- 81 procedimientos, 53.1% fueron en hombres y 46.9% en
tos transfusionales, morbimortalidad infecciosa o duración mujeres. La edad promedio fue de 44.1 años [15-66]. En 50
de la internación; sí se constató en este grupo un ligero retra- casos (61.7%) los pacientes procedían de Montevideo y en
so en la recuperación plaquetaria (2 días promedio) en com- 30 (37%) del resto del país (el paciente restante era de pro-
paración con el grupo infundido con dosis de entre 3 y 5 x 106 cedencia extranjera). En cuanto a su cobertura sanitaria, 39
células CD34+/kg, pero este retraso no implicó una mayor (48.1%) procedían del sector de las IAMC y 42 (51.9%) del
mortalidad relacionada al trasplante en este grupo. sector público. Las características de la población se detallan
Como corolario de este análisis, la dosis óptima a infundir en la Tabla 1.
sigue estando fijada entre 3 y 5 x 106 células CD34+/kg, sa-
biendo que el trasplante también es posible con dosis entre Tabla 1. Características de la población analizada
1,5 y 3 x 106 células CD34+/kg, a costa de un ligero retraso
en el engraftment plaquetario. Distribución por sexos
Hombres Mujeres
MATERIAL Y MÉTODOS 43 (53.1%) 38 (46.9%)
Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo, Promedio de edad

para el cual se analizaron las historias clínicas centralizadas, 44,1 años (15-66)
las planillas de registro de datos del programa de TPH, las Distribución por procedencia
fichas individuales del laboratorio de hemobiología y los re-
Montevideo Resto del país Exterior
súmenes de alta de TPH de todos los pacientes estimulados
para la movilización de CPH para TPH en 100 procedimien- 50 (61.7%) 30 (37%) 1 (1.3%)
tos de estimulación-aféresis, durante el período enero de Distribución por tipo de cobertura
2002 a abril de 2006. Se incluyeron 81 procedimientos de es- Pública IAMC
timulación-aféresis, realizados a 76 pacientes para trasplante
42 (51.9%) 39 (48.1%)
autólogo durante este período.
Se realizaron además, durante el mismo lapso 19 procedi- Distribución por estado de la enfermedad al TPH
mientos de estimulación y aféresis a 19 donantes sanos para Remisión Remisión Enfermedad
el programa de TPH alogénico. Los datos correspondientes completa parcial evolutiva
a esta población quedan fuera del análisis estadístico de este 28 (34.6%) 48 (59.3%) 5 (6.2%)
trabajo y son mostrados separadamente.
Distribución por líneas de quimioterapia recibidas
Criterios de inclusión 1 línea 2 líneas 3 o más líneas
51 (63%) 22 (27.2%) 8 (9.8%)
- Pacientes asistidos en el servicio de Hematología del Distribución por Patologías
Hospital Maciel entre enero de 2002 y abril de 2006, so-
LH LNH LAM LAL MM TS
metidos a movilización de CPH para programa de TPH
autólogo. 14 31 9 3 20 4
- Pacientes que hayan recibido Filgen JP* (Filgrastim (17.3%) (38.3%) (11.1%) (3.7%) (24.7%) (4.9%)
Clausen) como agente movilizador de células progeni- LH: Linfoma de Hodgkin, LNH: Linfoma no Hodgkin, LAM:
toras. Leucemia aguda mieloblástica, LAL: Leucemia aguda linfoblás-
tica, MM: Mieloma Múltiple, TS: tumor sólido.
Características de la población
La distribución por patologías que motivaron la movilización
Se incluyeron en el estudio 81 procedimientos de estimu- y el TPH es la siguiente: Linfoma no Hodgkin 38.3% (31);
lación-aféresis realizados a 76 pacientes. En tres pacientes mieloma múltiple 24.7% (20); linfoma de Hodgkin 17.3%
se realizaron dos movilizaciones durante el lapso abarcado (14); leucemia aguda mieloblástica (LAM) 11,1%(9); leuce-
208
mia aguda linfoblástica 3.7% (3); tumor sólido 4.9% (4). En la población analizada, se realizaron 70 movilizaciones
En 59.3% de los casos, los procedimientos de estimulación- con filgrastim solo (86.4%) y 11 con filgrastim asociado a
aféresis se realizaron en pacientes cuya patología de fondo se quimioterapia (13.6%).
encontraba en remisión parcial, correspondiendo en su gran
mayoría a linfopatías tumorales, mieloma múltiple y tumores Protocolo de aféresis
sólidos.
En 34.6% se llegó a la movilización en remisión completa, y Los procedimientos de aféresis se realizan con separador
sólo 6.2% tenía enfermedad evolutiva. Cobe Spectra, con flujo continuo, y procesando cuatro vole-
Sesenta y tres por ciento de los pacientes habían recibido sólo mias, a alto flujo (120 ml/minuto), requiriendo una duración
una línea de tratamiento quimioterápico previo. Un 27.2% variable (de cuatro a seis horas cada procedimiento).
había sido tratado con dos líneas de quimioterapia, y el resto
(9.8%) había recibido tres o más líneas de quimioterapia. Protocolo de recuento de células
Un 13.6% había recibido, además, tratamiento radiante en CD34+
algún momento de la evolución, previo a la movilización.
El recuento de células CD34+ en sangre periférica y produc-
Protocolo de movilización tos de aféresis se realiza desde el comienzo del programa por
citometría de flujo, siguiendo el método Marking-Lysing-
El protocolo de movilización de células progenitoras CD34+ Reading, usando el método ISHAGE 1996 modificado, que
hacia la sangre periférica consiste en el uso de filgrastim a lleva a cabo el recuento de células CD34+ con un citogra-
dosis de 10 mcg/kg/día por vía subcutánea, repartido en dos ma SS/CD34 PE realizado sobre selección previa con CD45
dosis diarias, en forma continua durante cinco días. Si la cifra FITC (9).
de células CD34+ en sangre periférica al quinto día es ade-
cuada (mayor a 10 células CD34+/mm3), se procede al inicio Análisis estadístico
de la aféresis. De lo contrario, si no se alcanza este valor, se
continúa con la estimulación, pero aumentando la dosis de Para contrastar diferencias se realizaron pruebas de tipo
filgrastim, manteniéndolo hasta alcanzar el recuento deseado no paramétrico de Mann-Whitney, por tratarse de paráme-
y entonces se procede a la cosecha. tros clínicos con distribución asimétrica (no gaussiana). Se
El uso de quimioterapia y factores de crecimiento como es- crearon tres grupos mediante la técnica estadística de clus-
trategia de movilización se reserva para las siguientes situa- ter analysis, en este caso cluster jerárquico ascendente con
ciones: el algoritmo de Ward, lo que asegura que la varianza dentro
1. En aquellos pacientes en quienes se prevé una dificultad del grupo es mínima y es máxima entre grupos. Las varia-
para obtener celularidad CD34+. bles usadas para esta clasificación fueron: dosis de filgrastim,
2. Para aquellos pacientes en quienes se supone un bene- conteo de células CD34+ en sangre periférica al quinto día de
ficio terapéutico adicional sobre su patología de base estimulación, edad y número de aféresis.
al recibir un ciclo de altas dosis de quimioterapia como
protocolo de movilización. RESULTADOS
3. Fracaso de la movilización con realizada exclusivamen-
te con G-CSF. En la población de pacientes analizada, se utilizó una dosis
En estos casos la dosis de filgrastim es de 5 mcg/kg/día y se total media de Filgen JP (Filgrastim Clausen) de 78 mcg/kg
inicia su administración luego de finalizada la quimioterapia [25-210 mcg/kg]. El conteo en sangre periférica al quinto día
(día +1 si se utilizó ciclofosfamida, día +5 en otros planes de de estimulación mostró una media de 43.9 células CD34+/
poliquimioterapia). mm3 [1.1-130], siendo este dato evaluable en casi la mitad de
Finalmente, si el paciente no alcanza el conteo de células los casos analizados. En un 50% de las movilizaciones, fue
CD34+ en sangre periférica adecuado para iniciar la cosecha, suficiente una dosis total de filgrastim igual o inferior a 60
sale del programa de movilización y se opta entre repetir la mcg/kg para lograr un recuento de células CD34+ mayor a 3
movilización, realizar cosecha de médula ósea o suspender x 106 células/kg en el producto obtenido.
su inclusión en el programa de TPH. Fue necesario un promedio de 2,3 sesiones de aféresis [1-5]
209
para cosechar productos con el número deseado de células ser sometidos a TPH: en un caso se realizó cosecha de médu-
CD34+. En un 32.1% de las movilizaciones, se alcanzó el nú- la ósea; un paciente fue excluido del programa de TPH autó-
mero deseado de células progenitoras con una aféresis; en un logo y sometido a TPH alogénico; cuatro fueron sometidos
29.6% de las movilizaciones, se requirieron 2 aféresis. Esto a segunda movilización con igual protocolo, pero diferida en
representa que en 61.7% de las movilizaciones con Filgen JP el tiempo, salvo en uno de ellos, en que se asoció GM-CSF;
(Filgrastim Clausen) se alcanzó un producto adecuado con alcanzándose en todos ellos una celularidad óptima. Los dos
una o dos sesiones de aféresis. Un 18.5% adicional de movi- fracasos de movilización restantes ocurrieron en un mismo
lizaciones requirió tres aféresis. paciente. Sin embargo, sumando los productos obtenidos se
En 8/81 movilizaciones (9.8%) no se alcanzaron recuentos alcanzó una celularidad de 2,35 x 106 células CD34+/kg, lo
adecuados de células CD34+ o, en otras palabras, fracasó la cual permitió proceder al TPH.
movilización, entendiéndose por fracaso aquél procedimiento En los 81 procedimientos, se cosechó una media de 4,7 x 106
en el cual el producto obtenido no alcanza a 1,5 x 106 células células CD34+/kg [0.05-18,2]. En la Gráfica 1 puede verse la
CD34+/kg, según los criterios establecidos por este servicio distribución del número de células cosechadas en función de
en los trabajos previos ya mencionados. En estos ocho casos la dosis de filgrastim administrada.
se obtuvieron productos con celularidad de entre 0,05 y 1,41 En cuanto a los 19 donantes sanos cosechados durante este
x 106 células CD34+/kg. De estos ocho procedimientos de período con igual protocolo de movilización, se utilizó una
movilización, cuatro fueron realizados a individuos portado- dosis total promedio de filgrastim de 53 mcg/kg [50-70], con
res de mieloma múltiple, patología en la cual una mayor difi- lo cual se obtuvo una celularidad CD34+ promedio de 7,89
cultad en la obtención de progenitores hematopoyéticos es un x 106 células CD34+/kg [2,71-14,78], con una media de 1,37
hecho reconocido. Todos estos pacientes pudieron finalmente aféresis por donante [1-2].
21
18
15
Células CD34+ x 106/kg
12
0 Gráfica 1. Células
0 60 120 180 240 CD34+ cosechadas en
Dosis de filgrastin (mcg/kg) función de la dosis de
Filgrastim.
210
DISCUSIÓN grastim de 133 mcg/kg, alcanzando un recuento de 13.4

células CD34+/mm3 en sangre periférica. En estos pro-
En un intento por agrupar pacientes con comportamiento si- cedimientos, se requirieron 3.7 aféresis, para cosecharse
milar frente a la estimulación realizada, a través de un análi- una media de 2.8 x106 células CD34+/kg. (Gráfico 2)
sis de clusters se identificaron tres grupos: Puede advertirse que el grupo 1 (n = 27; 33.3%), requiere
1. Grupo 1 (n = 27; 33.3%), con una edad promedio de 31,4 la dosis estándar preestablecida de filgrastim logrando altos
años, en los que se administró una dosis de filgrastim recuentos de CD34+ al quinto día, y una alta celularidad
promedio de 60 mcg/kg. El conteo de células CD34+ al cosechada, con un mínimo de procedimientos de afére-
5º día de estimulación fue de 82,8 células CD34+/mm3. sis. El grupo 3 (n= 18; 22.2%), por el contrario, requirió
Se requirió 1,3 aféresis en este grupo, cosechándose 7.3 dosis superiores de filgrastim logrando, pese a ello, bajos
x 106 células CD34+/kg. recuentos de CD34+, tanto en sangre periférica como en
2. Grupo 2 (n = 36, 44.4%), con una edad promedio de 49,8 el producto cosechado, aun a costa de un mayor número
años, en los que se administró una dosis de filgrastim de procedimientos de aféresis. El grupo 2 (n = 36; 44.4%)
promedio de 65 mcg/kg. El conteo de células CD34+ muestra un comportamiento intermedio entre los anterior-
promedio en sangre periférica al quinto día de estimula- mente mencionados, pero con un rendimiento suficiente en
ción fue de 36 cél/mm3. Se requirió un promedio de 2,3 términos de celularidad obtenida. Entre los grupos 1 y 2,
aféresis y se cosecharon 3.8 x 106 células CD34+/kg. totalizan entonces un 77% de pacientes, en quienes con una
3. Grupo 3, (n = 18, 22.2%) con un comportamiento cla- dosis de filgrastim de entre de 60-65 mcg/kg se obtienen
ramente diferente. Estos pacientes mostraron una edad recuentos óptimos de células CD34+ con hasta 2,3 sesiones
promedio de 52 años, una dosis media requerida de fil- de aféresis.
21
18
Contedo CD34 COSECHADAS x 106/mm3
15
12
Método de
6 Ward
Grupo 1
3
Grupo 2
0 Grupo 3
0 60 120 180 240
Gráfica 2. Células CD34
cosechadas en función Dosis total administrada
212
Como características relevantes del grupo 3, con mayor difi- AGRADECIMIENTOS

cultad en obtener la celularidad deseada, pueden señalarse:
Los autores desean agradecer el apoyo administrativo reci-
- una edad promedio mayor a los otros dos grupos (52
bido de parte del Sr. Alfredo Adinolfi, así como también a la
años);
Dra. Constanza Olivera Jiménez por sus aportes en las ins-
- una mayor frecuencia de pacientes portadores de mie-
tancias de discusión y planificación de nuestro trabajo.
loma múltiple (7/18; 38,8%) comparado con la frecuen-
cia de esta patología en la población analizada (20/81;
24.7%); BIBLIOGRAFÍA
- la menor frecuencia de pacientes en remisión completa
(1) Faucher C, Le Corroller LE, Chabannon C et al. Autologous
al momento de la estimulación-aféresis (4/18; 22.2%) transplantation of blood stem cells mobilized with Filgrastim
comparado con la población analizada (28/81; 34.6%). alone in 93 patients with malignancies: the number of CD34+
Otros factores como radioterapia previa, mayor número de cells reinfused is the only factor predicting both granulocyte and
líneas de quimioterapia recibidas, o compromiso medular al platelet recovery. J Hematother 1996; (5): 663-670.
debut en el caso de los linfomas, no fueron observados con (2) Bensinger W, Appelbaum F, Rowley S et. al. Factors that in-
mayor frecuencia en este grupo de pacientes. fluence collection of and engrafment of autologous peripheral
En cuanto a la tolerancia al tratamiento con Filgen JP (Fil- blood stem cells. J Clin Oncol 1995; (13): 2547-55.
grastim Clausen), todos los pacientes pudieron completar el (3) Bender JG, To LB, Williams S et. al. Defining a therapeutic dose
of peripheral blood stem cells. J Hematother 1992; (1): 329-41.
programa de movilización planificado. En ningún caso se
(4) Bolwell BJ, Fishleder SW, Andresen AE et. al. G-CSF primed
debió suspender la administración del producto. No se pudie- peripheral blood progenitor cells in autologous bone marrow
ron evaluar efectos adversos menores (fiebre, artromialgias, transplantation: Parameters affecting bone marrow engrafment.
astenia), dada la ausencia de consignación de este dato en los Bone Marrow Transplant 1993; (12): 609-14.
documentos fuente. Cabe aclarar que el Servicio recomienda (5) Glaspy JA, Lu ZJ, Schpall EJ et. al. Economic rationales for
el uso de paracetamol en forma preventiva 30 minutos antes infusing optimal number of CD34+ cells in peripheral blood
de la inyección del fármaco. progenitor cell transplants. ASH 1997: 465.
(6) Weaver CH, Birch R, Schulman KA. Effect of cell dose on re-
COMENTARIOS FINALES source utilization in patients undergoing transplant with periph-
eral blood progenitor cells. ASH 1997: 1647.
(7) Gabús R, Magariños A, Zamora M et. al. Evaluation of hemato-
- La estimulación con factores de crecimiento a altas do- poietic progenitors in hematopoietic progenitor cell transplants.
sis, como protocolo de movilización para TPH es un CD34+ dose effect in marrow recovery. Retrospective analysis
procedimiento adecuado para lograr una dosis de células in 38 patients. Hematol Cell Ther, 1999; (41): 171-177.
CD34+ que garanticen una buena recuperación medu- (8) Borelli G, Gabús R, Zamora M et. al. Evaluación de la relación
lar. entre dosis de células CD34+ infundidas y recuperación medu-
- Entre los pacientes que presentaron una movilización lar: análisis retrospectivo de 170 trasplantes de células progeni-
dificultosa, surgen como parámetros relevantes: la edad toras. Servicio de Hematología y Trasplante de Médula Ósea
mayor a 50 años, la patología de tipo mieloma múltiple – H. Maciel, Montevideo, Uruguay. Congreso Uruguayo de He-
matología (poster y presentación oral). 2004 [en prensa].
y la presencia de enfermedad tumoral.
(9) Suterland DR, Anderson L, Keeney M et. al. The ISHAGE
- La mayor parte de estas movilizaciones insuficientes guidelines for CD34+ cell determination by flow cytometry. J
logran rescatarse con un nuevo procedimiento de mo- Hematother 1996; (5): 213-26.
vilización (segunda movilización con factores de cre-
cimiento, factores de crecimiento más quimioterapia, o
cosecha de médula ósea).
213
Síndrome Metabólico
Dr. Oscar Bazzino

Cardiólogo de la Clínica del Estadio de SUAT.
Asistente G II del Depto. de Cardiología del Hospital de Clínicas. Universidad de la República, UdelaR.
Dr. Guillermo Vázquez.
Gerente de los Servicios Complementarios de SUAT.
Federico Detomasi
Encargado de Marketing de SUAT.
Resumen Introducción
El Síndrome Metabólico (SM) es una condición altamente El Síndrome Metabólico es un desorden metabólico frecuente
prevalente y constituye un marcador de riesgo de padecer en- que resulta del incremento en la prevalencia de la obesidad.
fermedad cardiovascular. Descripta hace ya varios años, con- Esta condición está asociada a un incremento en el riesgo de
troversial en la actualidad, tiene la importancia de representar padecer enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y algunas
los cambios desfavorables del estilo de vida moderno de las formas de cáncer.
sociedades occidentales. En el presente artículo se revisa la Más que una entidad nueva, existen referencias del SM en
definición, los criterios diagnósticos y una aproximación te- un artículo de un médico sueco del año 1923, quien describe
rapéutica a esta condición. Por último, se presentan los resul- la asociación de hipertensión arterial, hiperglicemia e hipe-
tados de una encuesta realizada con motivo de la celebración ruricemia. Ya en 1940, en Francia, se introduce el concepto
del Día Mundial del Corazón, en setiembre del año 2005. de las consecuencias metabólicas vinculadas a la adiposidad
central. A partir de la década de los 80 se comienzan a mane-
Palabras clave: Síndrome metabólico; Factores de riesgo jar términos como Síndrome X, Síndrome de Resistencia a la
cardiovascular. Insulina y, por último, Síndrome Metabólico.
En la primera parte de este trabajo analizaremos el marco teó-
Summary rico de este síndrome; posteriormente haremos el análisis de
un trabajo de campo realizado por el Servicio de Emergencia,
The Metabolic Syndrome is a highly prevalent condition and Urgencia, Asistencia y Traslado (SUAT) en conmemoración
constitutes a risk marker for cardiovascular diseases. Des- del Día Mundial del Corazón durante el año 2005.
cripted long ago, nowadays controversial, represents the
unfavorable changes of modern life style of the western so- Definición
cieties. The present article is a review of the definition, the
diagnostic criteria and the thera peutic approach. Finaly, we Existe más de una definición para SM. Las más conocidas
present the results of a survey done in September 2005 as son las de la OMS y la del ATP III. Para evitar confusiones y
cellebration of the World Heart Day. con el objetivo de homogeneizar los criterios, la Federación
Internacional de Diabetes (IDF), en el año 2005, elaboró un
Keys words: Metabolic Syndrome. Cardiovascular Risk consenso para definir los criterios diagnósticos.
Factors. Según la nueva definición de la IDF, para que una persona
sea considerada como portadora del Síndrome Metabólico
(SM), debe cumplir con las siguientes condiciones:
• Obesidad central, definida como una circunferencia ab-
dominal ≥ de 94 cm para hombres europeos y ≥ de 80 cm
para mujeres europeas; con valores étnicos específicos
para otros grupos.
Correspondencia: obazzino@adinet.com.uy A esta condición indispensable, deben agregarse dos de los
siguientes cuatro factores:
214
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 214-221 Síndrome Metabólico
ISSN: 1510-9747 Oscar Bazzino, Guillermo Vázquez, Federico Detomasi
• Triglicéridos elevados ≥ 150 mg/dl, o estar recibiendo Algunos de estos parámetros adicionales son los siguientes:
tratamiento específico para esta anormalidad lipídica. • Distribución de grasa corporal
• HDL colesterol descendido, < 40 mg/dl en hombres, < general.
50 mg/dl en mujeres; o estar recibiendo tratamiento es- Distribución de grasa • Distribución de grasa central.
pecífico para esta anormalidad lipídica. corporal anormal • Biomarcadores de tejido
• Incremento de presión arterial (PA), PA sistólica ≥ 130 o adiposo.
PA diastólica ≥ 85 mmHg; o estar recibiendo tratamiento • Contenido graso hepático.
para hipertensión arterial previamente diagnosticada.
• Apo B (No HDLC-C).
• Glicemia en ayunas aumentada, ≥ 100 mg/dl; o diabetes Dislipemia aterogénica • Partículas pequeñas LDL.
tipo II previamente diagnosticada.
(En el caso de que la glicemia de ayuno se encuentre por • Prueba de tolerancia oral a la
Disglicemia
encima de 100 mg/dl, no es necesario para el diagnóstico glucosa.
de SM, la realización de una prueba de tolerancia oral a
• Insulinemia en ayunas.
la glucosa).
• HOMA-IR
Si bien la patogenia del Síndrome Metabólico, y de cada uno Resistencia a la • Resistencia a insulina
de sus componentes, es compleja y no completamente com- insulina • Ácidos grasos libres elevados
prendida, existe consenso en la importancia de la obesidad
(ayunas y PTOG).
central y la resistencia a la insulina, como principales facto-
res causales. Medición de la disfunción
La obesidad central, fácilmente evaluable mediante la medi- Desregulación vascular endotelial.
ción de la circunferencia abdominal, está asociada en forma • Microalbuminuria.
independiente con cada uno de los integrantes del SM (inclu-
• PCR-HS (proteína C reactiva
yendo a la resistencia a la insulina), y, actualmente, se consi-
de alta sensibilidad)
dera un requisito indispensable para su diagnóstico.
• Citoquinas Inflamatorias
La resistencia a la insulina, difícil de evaluar en la práctica Estado proinflamatorio
(TNF-α IL-6).
clínica cotidiana, no constituye un requerimiento diagnóstico
• Niveles plasmáticos
esencial.
descendidos de adiponectina.
La dislipemia aterogénica, se refiere a la combinación de tri-
glicéridos elevados y baja concentración de HDL-C, junto • Factores fibrinolíticos (PAI-1).
a niveles elevados de apolipoproteina B (Apo B), partículas Estado Protrombótico • Factores trombóticos
pequeñas de LDL y partículas pequeñas de HDL; todas ellas (fibrinógeno).
independientemente aterogénicas, y comúnmente presentes Factores Hormonales • Eje pituitario-suprarrenal.
tanto en individuos con diabetes tipo II como con SM. Ni-
veles bajos de HDL-C y niveles elevados de triglicéridos se Recomendaciones Terapéuticas.
asocian, frecuentemente, con resistencia a la insulina, en in-
dividuos con o sin diabetes tipo II; constituyendo factores de Una vez establecido el diagnóstico de SM, el tratamiento
riesgo para enfermedad coronaria aterosclerótica. deberá ser agresivo, con el objetivo de reducir el riesgo de
enfermedad cardiovascular y de diabetes tipo 2.
Criterios Metabólicos Adicionales
Intervención Primaria
El consenso de IDF resalta otros parámetros que parecen es-
tar relacionados con el SM, los cuales deberán ser incluidos La IDF recomienda que el manejo inicial del SM consista en
en trabajos de investigación, para determinar su poder pre- la promoción de un estilo de vida saludable. Esto incluye:
dictivo de enfermedad cardiovascular y/o diabetes. La utili- • Reducción calórica moderada (pérdida de 5-10% de peso
zación de estos factores adicionales en investigación, permi- corporal en el primer año).
tirá modificar y validar las nuevas definiciones clínicas en los • Incremento moderado de la actividad física.
diferentes grupos étnicos. • Cambio en la composición dietética.
216
Intervención Secundaria Criterios para obtención de

medidas antropométricas:
En individuos en quienes el cambio a un estilo de vida sa-
ludable no es suficiente, y se encuentran en alto riesgo de Talla: se utilizó tallómetro dispuesto a tales efectos, debien-
enfermedad cardiovascular, debe implementarse tratamiento do estar el participante descalzo.
farmacológico.
Se necesitan fármacos que modulen los factores subyacen- Peso: se tomó descalzo y sin abrigo.
tes del SM como un todo, y promuevan así, la reducción del La cintura se midió colocando el centímetro en el punto me-
impacto de los factores de riesgo que lo componen. Dado dio entre los últimos arcos costales y la cresta ilíaca, se tomó
que aún no se conocen bien cómo operan los factores que la medida al terminar la espiración.
subyacen al SM, se recomienda el tratamiento individual de Se consideraron medidas normales: hasta 80 cm en la mujer
sus componentes (hipertensión arterial, dislipemia, obesidad, y hasta 94 cm en el hombre.
hiperglicemia).
De esta manera, una reducción del riesgo individual de estos Presión arterial. Se le solicitó al paciente que se sacara la
componentes, promueve una disminución del impacto glo- ropa que cubría uno de sus brazos. La persona debía estar
bal del SM sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular y sentada de manera confortable con las piernas en posición
diabetes. de descanso no cruzadas y la espalda y el brazo apoyados. El
manguito se colocó en la parte media del brazo al nivel de la
Incidencia de Factores de Riesgo en aurícula (punto medio del esternón). Se tomó la precaución
Voluntarios de una Muestra al Azar que el paciente estuviera relajado y a que no hablara durante
de la Población General. el procedimiento de medición. Se intentó en todos los casos
posibles que el paciente descansara los 5 minutos previos a
Desde hace años SUAT participa en estrategias de prevención la medición
primaria y secundaria a nivel cardiovascular con programas El borde distal del manguito se colocó tres centímetros por
específicos que se desarrollan en la Clínica del Estadio. encima del pliegue del codo, dejando lugar suficiente para
En ocasión de la celebración del día mundial del corazón, colocar el estetoscopio que no se sujetó con el manguito. El
SUAT decide participar a través de una acción comunitaria manguito se infló hasta 30 cm por encima de la presión sis-
en la que se realizó en forma gratuita la medición de talla, tólica habitual de paciente. La velocidad de desinflado del
peso, diámetro de cintura, presión arterial y hemoglucotest a manguito se intentó estuviera entre dos o tres milímetros por
todas las personas que demostraron interés sean o no socios segundo.
de SUAT. La presión se tomó, como mínimo, dos veces y el promedio
Para ello dispuso de la infraestructura necesaria en las bases obtenido fue considerado como la presión arterial del pacien-
de Sarmiento, Ciudad de la Costa y Prado, así como en los te en ese momento. El intervalo entre mediciones fue de un
shoppings de Tres Cruces y Portones, en locales especial- minuto.
mente acondicionados por la dirección de los mismos para Si la diferencia entre medidas fue mayor que cinco milíme-
esta ocasión. tro, se realizó una medición adicional, utilizándose a los fines
El personal a cargo de los procedimientos fueron los médicos del registro el promedio.
y enfermeros de policlínica y los asignados específicamente
para esa tarea en los shoppings. Índice de Masa Corporal (kg/m²)
El objetivo de la acción era constatar factores de riesgo en la
Normal Sobrepeso Obesidad
población estudiada y despertar conciencia comunitaria de la
importancia que tiene la prevención para evitar la enferme- 18.5-24.9 25.0-29.9 > 30
dad cardiovascular.
En personas que no portadoras de obesidad mórbida, este punto

coincide con el ombligo.
217
Riesgo Cintura Riesgo

Riesgo HGT Total %
IMC (94-80) HTA
Sin Riesgo 21 12,4%
Sin Riesgo PREHTA 2 1,2%
HTA 4 2,4%
Sin Riesgo
Sin Riesgo 6 3,6%
Riesgo
PREHTA 5 3,0%
Cintura
Sin Riesgo HTA 8 4,7%
Sin Riesgo 6 3,6%
HTA PreHTA Normal
Hiperglicemia HTA 1 0,6%
Riesgo Sin Riesgo 4 2,4%
Cintura PREHTA 1 0,6% Gráfico 1. Distribución según PA.
Sin Riesgo 6 3,6%
HTA 1 0,6%
Sin Riesgo
Sin Riesgo 14 8,3%
Riesgo
PREHTA 7 4,1%
Cintura
HTA 14 8,3%
Sobrepeso
Sin Riesgo 1 0,6%
HTA 1 0,6%
Hiperglicemia
Sin Riesgo 6 3,6%
Riesgo Obesidad Sobrepeso Normal
PREHTA 4 2,4%
Cintura
HTA 5 3,0%
Grafico 2. Distribución según IMC.
Sin Riesgo Sin Riesgo 2 1,2%
Sin Riesgo 13 7,7%
Sin Riesgo Riesgo
PREHTA 10 5,9%
Cintura
Obesidad HTA 10 5,9%
Sin Riesgo 5 3,0%
Riesgo
Hiperglicemia PREHTA 7 4,1%
Cintura
HTA 2 1,2%
Total general 169 100,0%
Resultados
Hiperglicemia Normal
Se tomaron datos de una población de 169 individuos adul-
tos que concurrieron en forma voluntaria a los Puestos de Gráfico 3. Distribución según Glicemia.
SUAT.
Un total de 110 personas (65%), presentaron sobrepeso/obe-
sidad.
El 71 % correspondiente a 121 de los encuestados presenta-
ron obesidad central (cintura > 94/80).
En 46 casos (27%) y 39 casos (23%) se diagnostico hiperten-
sión arterial y pre-hipertensión respectivamente.
En 45 individuos (26.6%) se detectó hiperglicemia.
218
80 70
60
60 50
40
40
30
20
20
10
0 0
Obesidad/sobrepeso Normal Obesidad/Sobrepeso Normal
Hiperglicemia Normal
HTA/PreHTA Normal
Gráfico 4. Distribución según Glicemia (% de pacientes sobre
total de examinados) Gráfico 7. HTA + PRE HTA. Obesidad + Sobrepeso. (% de pa-
cientes sobre total de examinados)
40
30 80
70
20 60
50
10 40
30
0 20
Obesidad Sobrepeso Normal
10
0
HTA Pre HTA Normal Obesidad Central Normal
Gráfico 5. Prevalencia de HTA en % en los grupos discrimina-

HTA + Pre HTA Normal
dos por IMC. (% de pacientes sobre total de examinados)
25 Gráfico 8. Incidencia de HTA en función de la Cintura Abdomi-

nal (% de pacientes sobre total de examinados).
20
15
Observaciones
10
5 • La obesidad, sobrepeso y el normopeso tienen una distri-
0 bución en tercios. Si sumamos la obesidad y el sobrepe-
Obesidad Sobrepeso Normal so, cuyo fundamento es que comparten un aumento del
riesgo cardiovascular global, la prevalencia es de 65%
HTA/PreHTA Normal (dos terceras partes).
• La prevalencia de HTA y de prehipertensión juntas, al-
Gráfico 6. HTA + PRE HTA según Índice de masa corporal. (% canzan el 50% de la muestra.
de pacientes sobre total de examinados) • Cuando analizamos la prevalencia de HTA + preHTA de
acuerdo al grupo de IMC al que pertenecen, vemos que
la HTA/PreHTA es mucho más frecuente en los obesos
(en este grupo la HTA supera a la PA Normal).
220
Este hallazgo, que es comparable a otras series publicadas, Bibliografía

reafirma la hipótesis que propone a la obesidad como una
etiología de HTA, y que la HTA Esencial, en la práctica, • Eckel RH, Grundy SM, Zimmet PZ. The Metabolic Sín-
debe ser considerada una HTA secundaria a la obesidad. drome. The IDF consensus worldwide definition of the
metabolic syndrome. Lancet 2005; 365:1415-1428.
Está demostrada la mejoría de la HTA con la pérdida de • Romero Carlos. Síndrome Metabólico. Rev Med Urug
peso, siendo ésta una de las principales recomendaciones 2006; 22:108-121.
de los Programas de prevención primaria y secundaria. • Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et.al. Diagnosis
and management of the metabolic syndrome. An Ameri-
Uno de los mecanismos fisiopatológicos implicados es la can Heart Association/National Heart, Lung, and Blood
resistencia periférica a la insulina. Esto explica la mayor Institute scientific statement. American Heart Associa-
incidencia de diabetes tipo II, que junto a una variante de tion, 2005.
dislipemia muy aterogénica (HDL baja y TG elevados), • Reaven GM. The metabolic syndrome: is this diagnosis
constituyen el perfil del Síndrome Metabólico. necessary? Am J Clin Nutr 2006; 83:1237-1247.
• Reaven GM. The Metabolic Syndrome: Requiescat in
Resultados de Series Publicadas Pace. Clinical Chemistry 2005; 51(6): 931-938.
• Bloomgarden ZT, Alberti G, Kahn R. Debating the Me-
En un estudio realizado en Uruguay por Schettini y col., la tabolic syndrome. American Diabetes Association. 66th
prevalencia del SM fue del 28% (32% en Hombres y 25% en Scientific Sessions. June 9-13, 2006. Washington DC
Mujeres). [www.medscape.com/cardiology/CME].
En la Primera Encuesta Nacional de Sobrepeso y Obesidad
(ENSO I; Pisabarro y col. 2000) el 51% de la población adul-
ta del Uruguay presenta sobrepeso/ obesidad, y el 26% tiene
un perímetro abdominal que supera los 100 cm.
En esa misma encuesta, pero en el grupo de niños, la preva-
lencia de sobrepeso/ obesidad fue de 26%.
En un estudio uruguayo de Bianchi y col. (2003), la prevalen-
cia de HTA en Uruguay era de 34%.
En Uruguay, a raíz de una encuesta del Programa Nacional de
Diabetes (2005) se estima una prevalencia de diabetes de 8%
(6.4% conocidos y 1.6% desconocidos antes de la encuesta).
Asimismo se encontró una glicemia en ayunas alterada en el
8% de la población estudiada.
Controversia
Recientemente se ha puesto en tela de juicio la utilidad y la

propia existencia del SM. A este respecto, en un documento de
la American Diabetes Association y la European Association
for the Study of Diabetes, no se debate acerca de la importan-
cia y del riesgo que conllevan los factores de riesgo que com-
ponen el SM, sino al propio SM como entidad nosológica.
Sin entrar en la polémica, el concepto de SM está vigente a
juzgar por la cantidad de publicaciones de primer nivel que se
ocupan del tema, y por la importancia del SM en la difusión
del riesgo que implica la constelación de factores de riesgo.
221
Evaluación del factor de riesgo lipídico de una
población adulta de consulta ambulatoria de
Montevideo
Ana Lopes, Médica Residente de Laboratorio Clínico, Centro Asistencial del Sindicato Médico del Uruguay,
CASMU.
Pablo López, Médico Residente de Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR.
Ayudante Departamento de Genética, Facultad de Medicina. UdelaR.
Mariela Decia, Médica Residente de Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR.
Melina Molinari, Médica Residente de Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR.
Natalia García, Médica Residente de Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR.
Alicia Olascoaga, Prof. Agda. Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR.
Walter Alallón, Prof. Dir. Laboratorio Clínico, Hospital de Clínicas. UdelaR.
RESUMEN SUMMARY
En las dos últimas décadas, se profundizaron las estrategias In the last two decades health strategies on major cardiovas-
en salud sobre los factores de riesgo cardiovasculares mayo- cular risk factors such as the lipidic have been intensified as
res, como el lipídico, y la difusión de las mismas a nivel de well as the diffusion among health professionals given by the
los profesionales de la salud, dado por los consensos respec- respective consensus. The aim of our study is to know the
tivos. situation of the lipid values, in an adult population according
El objetivo es evaluar la situación actual del riesgo lipídico to ATP III and the first national atherosclerosis consensus.
en una población adulta de consulta ambulatoria de acuerdo In a cross-sectional study we selected 1,241 patients older
al ATP III y al Primer Consenso Nacional de Ateroesclero- than 19 years old: 817 women and 424 men. The lipid profile
sis. was measured in all of them.
Se realizó un estudio transversal con 1.241 pacientes mayo- The mean and standard deviation obtained in mg/dl were:
res de 19 años, 817 mujeres y 424 hombres provenientes del CT 211 (48), HDLc 60 (16), LDLc 123 (48), non-HDLc 151
Hospital de Clínicas y del CASMU. Se determinaron los pa- (47) and the median for TG and IA were 122 and 3,5 respec-
rámetros lipídicos básicos. tively.
Los valores medios y desvíos estándar hallados en mg/dl fue- All the lipid values except for TG and IA were higher in wo-
ron: CT 211 (48), HDL 60 (16), LDL 123 (48), no HDL 151 men. The desirable values of CT represents 57%.
(47) y la mediana de TG 122 e IA 3,5. Todos los parámetros The lower mean of CT and the higher percentages of VD
lipídicos excepto TG e IA fueron más elevados en el sexo compared with previous studies shows the effects of preven-
femenino. El porcentaje de valores deseables de CT fue 57%. tive campaigns.
Con respecto a estudios previos la media del CT es menor
y el porcentaje de valores deseables es mayor, indicando el Key words: Consensus, cholesterol, population values
efecto de las medidas preventivas poblacionales tomadas so-
bre este factor de riesgo.
Palabras clave: Consensos, Colesterol, Valores poblaciona-

les.
Correspondencia:
neirolas@chasque.net
anacleta2869@hotmail.com
222
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 222-228 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de
ISSN: 1510-9747 consulta ambulatoria de Montevideo
Ana Lopes, Pablo López, Mariela Decia, Melina Molinari,
Natalia García, Alicia Olascoaga, Walter Alallón,
INTRODUCCIÓN Aterosclerosis, y su relación a valores poblacionales de las

dos últimas décadas.
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de
muerte en nuestro país (33.6%1 en 2003) y en los países desa- MATERIALES Y MÉTODOS:
rrollados, en la población adulta. La Organización Mundial
de la Salud (OMS.)2 ha reconocido que la ateroesclerosis Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal.
es la enfermedad “epidémica” más preocupante en el mundo Se seleccionaron 1.241 pacientes mayores de 19 años de
occidental ya que sus principales manifestaciones: cardiopa- consulta ambulatoria, mediante muestreo no probabilístico
tía isquémica y enfermedad cerebrovascular tiene una ele- de conveniencia, durante el período comprendido entre agos-
vada tasa de morbimortalidad. to y octubre de 2006. Del total de pacientes, 662 procedían
El desarrollo de la placa de ateroma es un proceso multifac- del Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay
torial y altamente complejo, de inicio en la infancia, y que (CASMU) y 579 del Hospital Universitario (Hospital de Clí-
se puede detener o enlentecer en su progresión e incluso re- nicas “Dr. Manuel Quintela”). El 65,8% eran mujeres con
troceder. una media de edad en años de 60,14 y en los hombres la
Las dislipemias constituyen uno de los factores de riesgo media de edad fue de 60,99.
cardiovascular mayores modificables junto con la hiperten- Se realizaron determinaciones de Colesterol Total (CT), Tri-
sión, diabetes y el tabaquismo. El costo económico que tie- glicéridos (TG), por métodos enzimaticos y Lipoproteína de
nen estas afecciones sobre los sistemas de salud y por ende alta densidad (HDLc) por método enzimático homogéneo,
en los gastos estatales y privados, justifican ampliamente el y se calcularon: Colesterol no HDL (noHDLc), LDLc por
esfuerzo de los profesionales de la salud y las instituciones fórmula de Friedewald: LDLc= CT- (HDLc + TG/5) válida
dirigidos a la prevención en salud. Dentro de estos esfuerzos, hasta TG= 400 mg/dl 8
el National Cholesterol Education Program (NCEP), perió- El índice de aterogenicidad (IA) utilizado fue el índice de
dicamente actualiza los lineamientos clínicos para el manejo Castelli: CT / HDLc9.
de los pacientes dislipémicos (Adult Treatment Panel o ATP). Se utilizaron reactivos, controles y calibradores marca Roche
En el ATP I3 en 1988 se diseñó una estrategia de prevención en equipos Hitachi 911. controles internos Precinorm, Preci-
primaria para la enfermedad cardiovascular en: personas con path Universal, Precinorm HDL, y controles externos Comité
niveles elevados de LDLc mayores o iguales a 160 mg/dl, de Estandarización de Control de Calidad (CECC),
o en aquellos con LDLc entre 130-159mg/dl y dos o más Se estimó media y desvío estándar para el CT, HDLc, No
factores de riesgo. El ATP II4 (1993) reafirmó la importancia HDLc, LDLc; y se calculó mediana y rango intercuartíles
del anterior, pero estableció una nueva meta más baja para para el IA y TG.
el LDLc (menor a 130mg/dl) en los pacientes con enferme- Para la determinación de los puntos de corte de valores de-
dad cardiovascular (ECV).El ATP III5 (2001) se focaliza en la seables y no deseables, se tomaron como referencia los con-
prevención primaria de los pacientes con múltiples factores sensos anteriormente citados. Consideramos como valores
de riesgo y propone mantener valores inferiores a 100 mg/dl deseables: CT menor a 200 mg/dl, TG menor a 150 mg/dl,
de LDLc. LDLc menor a 130 mg/dl, HDL mayores de 60 mg/dl, para
A su vez, a nivel nacional se establecieron pautas para el ma- este último se fijo este valor considerando que el valor mayor
nejo de los pacientes con trastornos del metabolismo lipopro- de 60 es un factor de riesgo negativo.
teico: Primer Consenso Uruguayo sobre Dislipemias (1995)6, Para el análisis comparativo se dividió la población en in-
Segundo Consenso Uruguayo sobre Dislipemias (1998), Pri- tervalos: mayor y menor de 50 años, y mayor y menor de 65
mer Consenso Nacional de Arterosclerosis (2004)7. años.
El estudio estadístico fue realizado a través de las medias
OBJETIVO: y las desviaciones standard (DS) de todos los valores lipí-
dicos estudiados a excepción de los TG y IA, debido a que
El objetivo de este trabajo es conocer la situación en rela- estos últimos no poseen una distribución normal, su análisis
ción a los valores lipídicos en una población adulta de con- se basó en índices no paramétricos; mediana y rango inter-
sulta ambulatoria de Montevideo en 2006 y su distribución cuartil (RIQ).
de acuerdo al ATP III NCEP y al 1er. Consenso Nacional de El análisis estadístico se realizó mediante el test de student
224
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 222-228 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta
ISSN: 1510-9747 de consulta ambulatoria de Montevideo
(test de t) para variables independientes, buscando diferen-

Colesterol total
cias significativas entre las medias de ambos sexos, con p
A
menor o igual a 0.05. 43%
RESULTADOS: 43%
En la Tabla 1 se presenta la distribución de la muestra por

sexos y procedencia (centros asistenciales). Se puede obser- V. deseables V. no deseables
var un predominio de pacientes de sexo femenino aproxima-
da de 2:1 con respecto al masculino, con número de muestras
Triglicéridos
similares para los diferentes centros asistenciales. B 36%
Se halló una media para el colesterol total en la población de
211 mg/dl con un desvío estándar de 48,44. La media hallada
para hombres fue de 205,53 con un desvío de 54,27 y para
64%
Valores Lipídicos según sexo V. deseables V. no deseables
250,00 Mujeres
Hombres
C HDLc
200,00 Total 45%
150,00
55%
100,00
V. deseables V. no deseables
50,00
0,00 D
CT TG HDLc LDLc noHDLc no HDL
32%
Gráfica 1. Distribución de los valores lipídicos en hombres y muje-
res para: Colesterol Total (CT), Triglicéridos (TG), HDL colesterol
(HDLc), LDL colesterol (LDLc) y Colesterol no HDL (noHDLc).
68%
Índice Aterogénico
V. deseables V. no deseables
4
3,9 LDLc
Mujeres E 40%
3,8
Hombres
3,7
Total 60%
3,6
3,5 V. deseables V. no deseables
I.A.
Gráfica 3. Valores deseables y no deseables hallados en la población
para Colesterol Total (A), Triglicéridos (B), HDL Colesterol (C), Co-
Gráfica 2. Distribución por sexo del Índice Aterogénico (I.A.)
lesterol no HDL (D) y el LDL Colesterol (E).
225
las mujeres 213,86 con desvío de 44,90 (Gráfico 1). Tanto por esta razón, que los valores de referencia de los lípidos en
el colesterol total como los otros parámetros mostraron una sangre, son revisados periódicamente y en función de la evi-
diferencia significativa entre sexos, excepto para el colesterol dencia científica presente, pueden llegar a ser modificados.
no HDL (Gráficos 2 y 3) (Tablas 2 y 3). El CT es utilizado frecuentemente por la literatura nacional e
El porcentaje de pacientes con niveles lipidicos plasmáticos internacional, como indicador del impacto de las estrategias
en valores no deseables fueron destacables fundamentalmen- de salud aplicadas, y el más comparable, debido a que su va-
te para el CT, LDLc y TG, ya que se encuentran elevados lor de referencia catalogado como deseable se ha mantenido
representando un 57,60 y 74%, respectivamente (Tabla 4, en menor a 200 mg/dl desde 1988 (ATP I) y que el método
Gráfico 3A, B, C, D, E). de determinación utilizado, método enzimático también se
El CT es utilizado frecuentemente por la literatura nacional ha mantenido. En un estudio previo a nivel nacional con una
e internacional, como indicador del impacto de las estrategias población similar a la nuestra (Minas,1995)10, se obtuvo una
de salud aplicadas. A este respecto, observamos que el 43% media de colesterol total de 218mg/dl lo que es ligeramen-
de los pacientes tienen valores de CT en niveles deseables te superior al hallado en esta trabajo, 211 mg/dl. También
(Tabla 4) y en las poblaciones de menor edad, hay mayor por- se analizó el porcentaje de individuos con valores deseables
centaje de pacientes con valores deseables de CT (Tabla 5). (VD) de CT (según ATP III) respecto a otros estudios nacio-
nales (CASMU, 1989)11 y (Hospital de Clínicas, 1992)12 cu-
DISCUSIÓN yos resultados fueron 28.6% y 34.5% respectivamente. Se ve
un aumento del porcentaje de personas con valores deseables,
Las estrategias de salud tanto a escala nacional como inter- lo que podría reflejar el impacto de las estrategias en salud y
nacional, han puesto gran esfuerzo para reducir la morta- de las recomendaciones realizadas en los diferentes consen-
lidad de causa cardiovascular. Dentro de éstas, uno de sus sos en relación a la prevención, al control y al tratamiento
objetivos ha sido disminuir la prevalencia de los factores de higiénico-dietético-medicamentoso de las dislipemias.
riesgo sobre todo aquellos modificables, como son los niveles En otro estudio que utilizó población geriátrica (mayores de
lipídicos de los que nos ocupamos en el presente estudio. Es 65 años)13 el porcentaje de pacientes con valores deseables
Tabla 1. Distribución de la Población Tabla 3. Mediana, Rango Intercuartílico (RIQ) e Intervalo de

Confianza
CASMU HC Total
Mediana (RIQ) TG IC (TG) IA IC (IA)
Mujeres 420 397 817
Mujeres. 119 (88) 111-124 3,5 (1,4) 3,4--3,5
Hombres 242 182 424
Hombres 130,5 (93,5) 120-139 3,8 (1,7) 3,6-3,9
Total 662 579 1.241
Total 123 (89) 117-126 3,5 (1,5) 3,5-3,6
Tabla 2. Media y Desvío Estándar
Tabla 4. Valores deseables y no deseables
Media CT HDLc LDLc no HDLc
(ds) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) CT HDLc LDLc no HDLc TG
Mujeres 213,86(44,90) 62,6(16,65) 124,95(51,54) 151,25(43,75) Valores 43% 55% 40% 68% 36%
Deseables
Hombres 205,53(54,27) 54,64(14,08) 118,87(39,99) 150,89(52,65)
Valores 57% 45% 60% 32% 74%
Total 211,01(48,44) 59,88(16,25) 122,85(48,06) 151,13(46,96) No Deseables
Tabla 5. Media y valores deseables (VD)

< de 50 > de 50 < de 65 > de 65
Media V.D.% Media V.D.% Media V.D.% Media V.D.%
Mujeres 201,91 53,39 217,88 35,18 211,4 42,82 217,02 35,85
Hombres 208,42 54,44 204,75 46,4 208,23 48,49 202,23 47,64
Total 203,89 53,71 213,25 39,15 210,33 44,73 211,87 39,96
VD y media para hombres y mujeres según edad.
226
era del 42% en hombres y 26% en mujeres. En este los ma- BIBLIOGRAFÍA
yores de 65 años, 47.6% de VD en hombres y 35.8% en mu-
jeres, otra evidencia a favor de las estrategias en salud. 1) Uruguay. Ministerio de Salud Pública (MSP). Departamento de
En España14 donde la prevalencia de la hipercolesterolemia Información Poblacional. Dirección General de la Salud. Clasifi-
es elevada, el 43% de los individuos presentaron VD de CT, cación de Defunciones por causa, sexo, y edad del fallecido. Es-
frente al 45% de VD encontrados en este trabajo. En contra- tadísticas Vitales. Montevideo, 2003. [Consultado 6/12/2006].
Disponible en: http://www.msp.gub.uy/noticia_279_1.html
partida, en un estudio realizado en una población asiática se
2) Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis. 2º Consenso Uruguayo
encontró una media poblacional de CT de 186 mg/dl, con un sobre Dislipemias. Montevideo: Laboratorios Roche, 1998.
67.2 % de VD. 15 3) National Cholesterol Education Program (NCEP). Adult Treat-
En Colombia16 (Bogota) presentan una media de CT de 206.4 ment Panel I. Arch Intern Med 1988; 148:36-46.
mg/dl, aunque debemos destacar que existe una diferencia 4) National Cholesterol Education Program (NCEP). Adult Treat-
significativa en la media de edad de ese trabajo (44.4 años) ment Panel II. JAMA 1993; 269(23):3015-3023.
vs (60,5 años), así como otras características de la población, 5) National Cholesterol Education Program (NCEP). Adult Treat-
lo cual podría explicar una media de CT inferior a la nuestra, ment Panel III. JAMA 2001; 285(19).
siendo ha mencionar que para la población menor de 50 años, 6) Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis. 1er Consenso Uruguayo
sobre Dislipemias; 1995, marzo; Montevideo: Laboratorios
de este estudio la media de CT fue de 203,89 mg/dl.
Boehringer, 1995; 8-23.
7) Sociedad Uruguaya de Aterosclerosis. 1er Consenso Nacional
CONCLUSIONES de Aterosclerosis; 2004. Rev Urug Pat Clín 2005; 39: 32-35.
8) Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS. Estimation of the
Los valores lipídicos encontrados muestran el efecto positivo, concentration of low-density lipoprotein in plasma, without use
beneficioso sobre el factor de riesgo cardiovascular lipídico of the preparative ultra-centrifugate. Clin Chem 1972; 18: 499-
de las estrategias en salud y las recomendaciones realizadas 502.
en los diferentes consensos en relación a la prevención, al 9) Castelli W. Epidemiology of coronary heart disease. The Fram-
control y al tratamiento higiénico-dietético-medicamentoso inghan study. Am J Med 1984; 76(2A): 4-12.
10) Olascoaga A, Díaz M, Alallón W. Evaluación del factor de ries-
de las dislipemias, en las dos últimas décadas, que obligan a
go lipídico en una población representativa del Uruguay. Rev
intensificar los estudios poblacionales períódicos y reglados, Urug Pat Clín 2003; 37:33-42.
a nivel de todo el país, para evaluar las medidas de preven- 11) Feldman S, Alallón W y col. Evaluación del riesgo aterogénico
ción, promoción y control de este factor de riesgo con el fin en una población adulta en función del no HDLc. Rev Urug Pat
de disminuir la prevalencia de las enfermedades cardiovascu- Clín 1989; 23:49-59.
lares, mejorando así la calidad de vida. 12) Toscanini C, Pérez S, Capurro L, Pérez C, Reyes I, Alallón W.
Distribución poblacional según clasificación de CT y sus frac-
ciones LDLc y HDLc. Rev Urug Pat Clín 1992; 25:103.
13) Rován M, Montenegro C, Olascoaga A, Alallón W, Pintos P. Va-
lores Lipídicos de una Población Geriátrica. Rev Urug Pat Clín
2002; 36:23-32.
14) Calvo MJ. Boletín de Atención Farmacéutica Comunitaria
9/2002; 6(8): 1-4. España. Disponible en: http://www.ugr.es
15) He J, Gu D, Reynolds K, et al. Serum total and lipoprotein cho-
lesterol levels and awarness, treatment, and control of hyper-
colesterolemia in China. Circulation 2004;110(4):405-411
16) Mendivil CO, Sierra ID, Pérez CE. Valoración del riesgo cardio-
vascular global y prevalencia de dislipemias, según los criterios
del NCEP-ATP III en una población adulta de Bogotá, Colom-
bia. Clín Invest Aterosc 2004; 16(3):99-107.
228
Trombosis Venosa Superficial
Dr. Daniel Czarnevicz

Cirujano Vascular
RESUMEN INTRODUCCIÓN
La trombosis venosa superficial constituye una entidad clíni- La trombosis venosa superficial (TVS) constituye una enti-
ca relativamente común y en el presente artículo realizamos dad clínica común, si bien su real incidencia no ha sido co-
una breve revisión de esta patología y sus complicaciones. rrectamente determinada. A pesar de esto se estima que es
Se propone una clasificación de las trombosis venosas super- una patología frecuente, donde la incidencia anual en Fran-
ficiales en relación a las características de las venas donde cia1 alcanza 253.000 nuevos casos por año; 1 cada 220 habi-
asienten y se establecen los estudios que deben realizarse en tantes. Coon2 evalúa que en Estados Unidos la incidencia es
las diferentes situaciones clínicas. A pesar de que no existen de 123.000 casos anuales (1 cada 1.950 habitantes).
estudios rigurosos, del análisis de las diferentes formas de Dado la falta de estudios clínicos suficientes, el tratamiento
tratamiento y de nuestra experiencia personal, y con la fina- de las trombosis venosas superficiales tampoco se fundamen-
lidad de establecer un criterio único, se propone un esquema tan, al día de hoy, sobre bases científicas válidas. Es así que
terapéutico. los tratamientos propuestos varían considerablemente entre
los diferentes equipos y se basan esencialmente en conceptos
Palabras clave: Trombosis Venosa Superficial fisiopatológicos y en rutinas terapéuticas, lo que hace dificul-
toso poder establecer pautas clínicas. El problema es bastante
SUMMARY diferente al de las trombosis venosas profundas (TVP) donde
los riesgos de tromboembolismo pulmonar, el tratamiento y
Superficial vein thrombosis is a common clinical condition las secuelas son bien conocidos y han sido suficientemente
and in the present article is a brief revision of this pathology documentadas.
and its complication. A classification based on the condition La multiplicidad de las formas clínicas, etiología y evolu-
of the underlying veins is proposed. Even though there is a ción de las TVS son también otros factores que contribuyen
lack of well designed trails, based on the international and al actual estado de confusión. En contrapartida los recientes
personal experience, we recommend a therapeutic algori- conocimientos en materia de coagulación deberían esclarecer
thm. nuestro comportamiento diagnóstico y terapéutico.
La TVS ha sido entonces una patología, habitualmente con-
Key words: Superficial Vein Thrombosis siderada como de poca importancia, pero el advenimiento
del ecodoppler ha permitido diagnosticar complicaciones
tromboembólicas y TVP, con lo que el interés por las TVS
se ha visto renovado. La finalidad de este artículo es realizar
una breve revisión de esta patología desde un punto de vista
clínico y con el objetivo de ayudar al médico general en el
manejo de ésta.
EPIDEMIOLOGÍA
Uno de los grandes problemas que no permiten saber la real

incidencia de las TVS es quizás la existencia de múltiples
denominaciones con que se hace referencia a esta patolo-
Correspondencia: gía. Mucho debemos insistir sobre la necesidad de adoptar
dczarne@chasque.apc.org una nomenclatura común y coherente, desterrando términos
como flebitis, paraflebitis, periflebitis, tromboflebitis. Esta-
229
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 229-238 Trombosis Venosa Superficial
ISSN: 1510-9747 Daniel Czarnevicz
mos convencidos de que debe emplearse el término de Trom- ETIOPATOGENIA

bosis Venosa Superficial, dado que los términos anteriores
describen fenómenos inflamatorios sobre venas donde la Debemos distinguir dos situaciones claramente diferentes: la
trombosis aparenta ser menos importante. TVS sobre una vena sana y la TVS sobre vena varicosa1.
La frecuencia de la TVS se asocia con la presencia de facto- La TVS sobre vena sana, frecuentemente se asocia a una afec-
res de riesgo que son similares a los del tromboembolismo ción sistémica subyacente, sea un estado inflamatorio o de hi-
pulmonar, siendo los más frecuentemente citados la edad, la pertrombicidad. Los estados de hipertrombicidad pueden ser
obesidad, los antecedentes tromboembólicos venosos, inter- clasificados según su factor causal (Cuadro 1)6. El término
venciones quirúrgicas recientes, cardiopatía, embarazo, repo- trombofilia, en sentido amplio, es todo estado protrombótico,
so prolongado y terapia hormonal. Los traumatismos rara vez hipertrombicidad latente, tenga o no una anomalía biológica
se asocian con TVS. específicamente determinada; podemos entonces reconocer
Las TVS son más frecuentes en el sexo femenino, 55-70%, una trombofilia biológica y una trombofilia clínica vincula-
siendo 60 años el promedio etario; la obesidad se ve en un das expresamente a factores de riesgo protrombóticos clíni-
20% de los casos3,4,5. cos. Si bien conceptualmente todos los estados mostrados en
el Cuadro 1, pueden ser causantes de una trombosis venosa,
desde un punto de vista práctico, en el Cuadro 2 mostramos
Cuadro 1. Clasificación etiológica de los estados de hipertrom-
bicidad.
Cuadro 2. Estados de hipertrombicidad asociados a trombosis
HIPERTROMBICIDAD ENDOTELIAL
venosas.
- Disminución de la tromboresistencia endotelial
CONGéNITOS
HIPERTROMBICIDAD PLAQUETARIA - Déficit congénito de inhibidores fisiológicos de la
- Aumento del número o activación plaquetaria coagulación
i. Proteína C
ii. Proteína S
HIPERTROMBICIDAD COAGULOLÍTICA
iii. Antitrombina III
- Disminución de activadores de la coagulación iv. Cofactor II de la heparina
- Deficiencia de sistemas anticoagulantes - Exceso de Inhibidor del Activador del Plasminó-
i. Sistema antitrombínico geno (PAI)
ii. Proteína C - Exceso de Glicoproteína Rica de Histidina
- Deficiencia del sistema fibrinolítico (HRGP)
i. Deficiencia del activador tisular del plasmi- - Resistencia congénita a la Proteína C Activada
nógeno (t-PA) - Disfibrinogenemia
ii. Aumento del inhibidor del activador del - Disprotrombinemia
plasminógeno
iii. Anomalías del plasminógeno
ADQUIRIDOS
- Aumento de factores de la coagulación
HIPERTROMBICIDAD HEMODINÁMICA
i. Factor I
- Éstasis sanguínea ii. Factor VIl
- Alteraciones del régimen circulatorio - Inhibidor Lúpico
- Anticuerpos Antifosfolipídicos
HIPERTROMBICIDAD HEMOREOLÓGICA - Déficit adquirido de los inhibidores fisiológicos
- Aumento del hematocrito - Déficit adquirido del PAI
- Hiperleucocitosis - Exceso adquirido del Activador Tisular del Plas-
- Macroglobulinemia minógeno
- Aumento de la agregabilidad eritrocitaria - Disfibrinogenemias adquiridas
- Disminución de la deformabilidad eritrocitaria - Hiperplaquetosis e hiperfunción plaquetaria
- Aumento de la adhesividad leucocitaria - Hiperviscocidad sanguínea
230
los estados trombofílicos que debemos tener en cuenta frente ii. estado infeccioso local o a distancia
a una trombosis venosa, sea superficial o profunda. Todas es- iii. un cáncer que puede ser o no conocido (síndrome de
tas situaciones de hipertrombicidad pueden responder a una Trousseau9)
enfermedad subyacente y las más comunes se exponen en el iv. las anomalías de la hemostasis10
Cuadro 37. Del análisis de las diferentes series no se puede inferir si las
En la TVS sobre venas varicosas el trastorno hemodinámico, TVS secundarias a conectivopatías, los estados infecciosos
es decir el enlentecimiento circulatorio constituye el meca- o a tumores son más frecuentes sobre venas sanas que sobre
nismo fisiopatológico principal8 si bien no es la única causa, venas varicosas.
y un factor desencadenante habitualmente es necesario (Fi-
gura 1). Este factor básicamente se trata de una reducción en FORMAS CLÍNICAS
la actividad física, de una inmovilización; la noción clásica
de un traumatismo es raramente reconocida. Formas Topográficas
Si bien, como vimos, muchas son las causas que pueden Al igual que en las TVP, las TVS son más frecuentes a iz-
desencadenar una trombosis, cuando nos enfrentamos a una quierda (51-56%), sin que esta diferencia tenga un valor sig-
trombosis venosa debemos sospechar y buscar una enferme- nificativo desde el punto de vista clínico11.
dad subyacente, sobre todo en los casos de TVS sobre vena La safena interna se afecta tres a cuatro veces más que la
sana, aunque tampoco debemos olvidar esta posibilidad fren- safena externa12; esta distribución, que se superpone a la de
te a una TVS sobre vena varicosa. Clínicamente esta búsque- la insuficiencia venosa superficial, no se respeta en los casos
da debe estar dirigida a la pesquisa de: de TVS sobre vena sana, donde la afectación de las safenas
i. conectivopatías externa e interna es equivalente (Cuadro 4).
Las trombosis segmentarias de venas varicosas son habi-
Cuadro 3. Patologías frecuentes causantes de estados de hiper- tualmente consideradas como benignas, pero esta noción no
coagulabilidad. siempre es justificada. En los casos de insuficiencia safena
asociada a una insuficiencia de venas comunicantes (situa-
TRASTORNOS AUTOINMUNES
ción frecuente) se puede producir la extensión de la TVS a
- Lupus Eritematoso Sistémico través de las mencionadas perforantes a los troncos venosos
- Colitis Ulcerosa
profundos. Esta complicación evolutiva para Jorgensen se ve
- Síndrome de Behcet
en el 20% de los casos13, 21% para Barelier6, 38% para Lut-
TRASTORNOS ENDÓCRINOS
ter7 y 47% en la serie de Perrin14.
- Síndrome de Cushing
Las trombosis tronculares altas, a nivel femoral para la safe-
- Diabetes Mellitus na interna y por encima del pliegue de la rodilla para la safe-
- Estados Hiperestrogénicos na externa, conllevan el riesgo de extensión del trombo hacia
i. Administración exógena el cayado, lo que expone al riesgo de la extensión hacia el
ii. Fase precoz del postparto sistema profundo femoral o poplíteo.
La TVS también se puede ver en otras topografías como
TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS cuello, miembros superiores (MMSS), pared anterior del tó-
- Coagulación Intravascular Diseminada rax o abdomen, pene e ingle (enfermedad de Mondor)11. Las
i. Cáncer de cuello y MMSS generalmente son debidas a maniobras
ii. Sepsis
- Síndromes Mieloproliferativos
i. Policitemia vera Cuadro 4. Topografías más frecuentes de las TVS.
ii. Trombocitosis esencial
iii. Mielofibrosis
TOPOGRAFÍA %
iv. Metaplasia mieloide
- Policitemia secundaria Safena Interna 60-80%
- Trombocitosis secundaria Safena Externa 10-20%
- Hemoglobinuria paroxística nocturna Otras venas 10-20%
- Trombocitopenia inducida por heparina Afectación Bilateral 5-10%
232
invasivas, como colocación de vías o infusión intraveno- Otros factores considerados de riesgo, como la topografía de
sa de diferentes drogas, fundamentalmente quimioterapia la trombosis en la safena interna, la edad mayor a los 60 años,
y drogadicción (Figura 2). La enfermedad de Mondor por la trombosis bilateral y el reposo, no han sido comprobados
lo general se ve en mujeres de mediana edad, y se asocia hasta el momento. La trombosis de safena localizada a me-
a ejercicio excesivo y traumatismos, pero en los casos re- nos de un centímetro del cayado se asocia con la posibilidad
currentes y/o persistentes se asocia frecuentemente con el de una extensión por contigüidad al sistema profundo22, pero
cáncer de mama (Figura 3). esta situación nunca ha sido probada.
La TVS puede ser un problema terapéutico durante el em-
Formas evolutivas barazo, pero no reviste una forma evolutiva diferente. En el
puerperio las TVS son frecuentes y probablemente multifac-
Las TVS no deben considerarse como entidades aisladas o toriales23.
accidentes puntuales sino como un elemento o una etapa, de
la enfermedad tromboembólica de origen venoso. DIAGNÓSTICO
Si bien clásicamente a las TVS se las asocia con una evo-
lución “benigna” existen una seria de complicaciones que La presentación clínica por lo general es el motivo de consul-
pueden presentarse: ta, ya que rara vez la TVS es asintomática. Con frecuencia se
- complicaciones sépticas: se ven casi exclusivamente en ve sobre un trayecto venoso superficial la existencia de una
las TVS de miembros superiores (MMSS).11 zona dolorosa, con un cordón indurado y enrojecimiento cu-
- asociación con TVP: esta situación se presenta entre táneo (Figuras 4, 5 y 6). Habitualmente existe cierto grado de
un 5,6%15 y un 36%12; estas variaciones pueden deberse edema en el miembro involucrado, siendo rara la impotencia
a la forma en que se realizan los estudios diagnósticos. funcional. Todos los síntomas podrán tener mayor o menor
No todas las TVP asociadas están en contigüidad con la intensidad y no se correlacionan con la magnitud del trombo,
TVS, sino que pueden presentarse en sectores alejados por lo que es de particular importancia saber si el coágulo se
a la TVS; las TVP contiguas se ven en 50-75% de los extiende más allá de la zona con elementos inflamatorios.
casos. Cuando la TVP es en sector no contiguo, inclu-
so contralateral, debe pesquisarse una hipercoagulabili- Cuadro 5. Recidiva de TVS sobre vena varicosa: incidencia y
dad.17 relación con alteraciones de la hemostasis.
- tromboembolismo pulmonar (TEP): el porcentaje
NUEVA ANOMALÍAS DE
de embolia pulmonar clínica se sitúa entre 0,5 y 4%18, %
LOCALIZACIÓN LA HEMOSTASIS
mientras que si realizamos un centellograma pulmonar
en todas las TVS alcanza un 33%19. TVS en el mismo sitio 15% 0%
- recidivas tromboembólicas: son relativamente fre- TVS en otro territorio 38,5% 40%
cuentes y en un 31% de los casos están asociadas a una TVP 38,5% 20%
alteración de la hemostasis20 (Cuadro 5). Embolia pulmonar 8% 100%
Existe una serie de factores de riesgo para la aparición de es- TOTAL 31%
tas complicaciones que fueron estudiados en el único trabajo
prospectivo publicado sobre el tema5. En él el autor concluye
que existen cuatro factores de riesgo: sexo masculino, histo- Cuadro 6. Tratamiento con Heparinas de Bajo Peso Molecular
en relación a la localización de la TVS.
ria previa de trombosis, diagnóstico temprano de trombosis e
insuficiencia venosa crónica asociada. HBPM HBPM
TIPO DE TVS
El diagnóstico temprano se relaciona con la fragilidad del (profiláctica) (curativa)
coágulo, ya que un coágulo “fresco” es más frágil y friable y, 7 días si es
Distal no evolutiva no
por lo tanto, con mayor capacidad de embolizar; esta even- sintomática
tualidad se aleja luego del quinto día de establecida la trom- Trocal de pierna 7-15 días no
bosis. Tercio superior de muslo 7-15 días no
La insuficiencia venosa crónica es por sí misma el factor de Extensión femoral común no 7-10 días
riesgo que más se asocia con TEP21. TVS + TVP en continuidad no 7-10 días
233
Figura 2. Esquema donde se muestra el aspecto clínico de una

TVS de mano secundaria a una vía venosa. En el dibujo B se pue-
de apreciar el engrosamiento que sufren las paredes venosas.
Figura 1. Mecanismo de la trombosis en las venas varicosas.

Las flechas indican el sentido del flujo sanguíneo; en las várices
la insuficiencia valvular permite el reflujo con la consiguiente
éstasis venosa entre la pared venosa y los repliegues valvulares.
Figura 3. Enfermedad de Mondor (A: axilar y B: submamaria).

Figura 4. Miembro inferior donde se evidencia un eritema que
sigue el patrón vascular; las venas superficiales están inflama-
das y dilatadas, lo cual causa la decoloración.
Figura 5. TVS sobre venas va- Figura 6. MMII donde se evidencia a derecha una TVS en una
ricosas. rama de la safena interna con extensión a su tronco.
234
Como diagnóstico diferencial se puede plantear el eritema - cayadectomía, ya sea a nivel safenofemoral o safenopo-
nodoso, la hipodermitis aguda, linfangitis, erisipela y ciertas plíteo, dado que es en estos lugares donde frecuentemen-
formas de artritis reumatoidea. te se produce la extensión al sistema profundo; aunque
La confirmación diagnóstica se realiza mediante ecodo- es menos frecuente la extensión por medio de las comu-
ppler24, el cual debe ser siempre realizado, ya que además nicantes, es recomendable ligarlas en los casos que se
de certificar el diagnóstico, conocer los segmentos trombo- realiza safenectomía.
sados y valorar la extensión de la trombosis, nos permite - resección del receso venoso trombosado, lo cual genera
conocer también aspectos anatómicos y funcionales del res- tres problemas adicionales: prolonga la cirugía en el
to de la circulación venosa, facilitando así decisiones tera- caso de que se realice cayadectomía; conlleva un ries-
péuticas. Se debe realizar un estudio completo y bilateral go elevado de hematoma posoperatorio (dado que el
de los miembros, relacionando la extensión de la trombosis paciente será anticoagulado); no es posible realizar un
con reperes anatómicos precisos para poder evaluar su evo- stripping en la mayoría de los casos, por lo que deben
lución. realizarse varias incisiones complementarias para po-
La búsqueda de un estado trombótico debe realizarse en el der liberar la vena de las adherencias inflamatorias que
primer episodio de TVS sobre una vena sana sin etiología presenta.
aparente, no estando indicada en el primer episodio sobre El posoperatorio no presenta diferencias con el de la ci-
vena varicosa. Si bien no existe una opinión unánime, la in- rugía por insuficiencia venosa superficial, al que debemos
vestigación de los estados trombóticos no estaría indicada agregar la administración de Heparinas de Bajo Peso Mo-
en los casos de recidiva de TVS sobre vena varicosa. En los lecular (HBPM) a dosis profilácticas por un período de
casos en que estos estudios están indicados se deberá reali- ocho días. No está indicado el uso de antibióticos y no
zar proteína C, proteína S, antitrombina III, homocisteína, realizamos ecodoppler de control en forma rutinaria, pero
anticardiolipinas, factor anticoagulante circulante y resisten- sí está indicado frente a la aparición de síntomas sospe-
cia a la proteína C activada. Algunos de estos factores están chosos de TVP.
influidos por los tratamientos anticoagulantes, por lo tanto
deben ser realizados en una ventana terapéutica o un tiempo Tratamiento Medicamentoso
después del episodio trombótico25. Si bien debemos conocer
cuáles estudios se solicitan, en la práctica clínica se deberá Este tratamiento logra evitar la extensión del trombo, evita
realizar una consulta con médico hematólogo. los accidentes embólicos y consigue un efecto antálgico.28,29
La dosificación de D-dímeros carece de validez, dado que su Se basa en:
valor en las TVS no está claramente precisado. - el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), los
que además de su acción antiinflamatoria tienen un efec-
TRATAMIENTO to analgésico.
- terapia anticoagulante, siendo utilizados en el momento
El tratamiento de las TVS tiene como objetivos básicos: tra- actual las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y
tar el dolor, evitar la extensión del trombo, prevenir las com- los antiagregantes plaquetarios.
plicaciones embólicas y las recidivas y, de existir, tratar la No está claramente definido cuándo utilizar las HBPM y
insuficiencia venosa superficial. Para lograr estos objetivos cuándo los antiagregantes plaquetarios. Ambos están indi-
contamos con analgésicos, anticoagulantes y cirugía. cados en los casos de trombosis sobre venas sanas y en las
trombosis sobre colaterales varicosas, y la elección de uno u
Tratamiento Quirúrgico otro deber ser hecha según la facilidad para cumplir el trata-
miento de cada caso en particular, o frente a la presencia de
La cirugía logra principalmente tres de los objetivos plantea- contraindicaciones para alguna de las drogas. En los casos
dos: impide la extensión del trombo al sistema profundo y en que están indicadas las HBPM con criterio “curativo”,
en el propio sistema superficial trata la insuficiencia venosa éstas no pueden ser sustituidas por antiagregantes plaqueta-
superficial, origen probable de la TVS, y previene el riesgo rios30. Independientemente de la forma de anticoagulación
de la recidiva de la TVS.26,27 utilizada la misma debe mantenerse por un período de tiem-
Para alcanzar estos objetivos, existen diferentes tácticas: po (Cuadro 6).
236
CONCLUSIONES y heparinoterapia) y en las TVS asociadas a una TVP,

salvo que la extensión al sistema profundo se realice por
En suma, el tratamiento de las TVS en el estado actual de los cayados.
conocimiento sería: En los cuadros 7 y 8 se presentan el algoritmo propuesto para
1. en caso de sospecha de TVS realizar ecodoppler; el tratamiento de las TVS así como los procedimientos indi-
2. investigar una causa subyacente en los casos de recu- cados en las diferentes situaciones.
rrencia de la TVS y en aquellos que ocurren en vanas
sanas sin causa aparente; Cuadro 8. Indicaciones de las TVS aisladas.
3. el uso de HBPM por el término de un mes y el soporte
elástico son; al momento actual; el tratamiento óptimo, - Trombosis de cayado
siendo efectivo en la mayoría de los casos, fácil de reali- - Extensión mas allá del tercio
zar con el paciente ambulatorio y de bajo costo; Tratamiento Quirúrgico medio de muslo
4. en los casos de TVS sobre venas varicosas se debe rea- Extensivo - Várice extensa o de calibre
lizar el tratamiento de la insuficiencia venosa una vez (cayadectomía + stripping superior a 6mm
+ HBPM) - Antecedentes de TEP
superado el episodio de la trombosis;
- Contraindicaciones de
5. cuando el trombo alcanza a un centímetro del cayado anticoagulación
de la safena, dada la posibilidad de extensión al siste- - Venas no varicosas
ma profundo y de tromboembolismo pulmonar, se reco- - Trombosis aislada de
mienda el uso de HBPM por el término de tres meses. colaterales
6. no está indicado el tratamiento quirúrgico en las TVS - Trombosis troncular limitadas a
sobre vena sana, en las TVS segmentarias no troncula- Tratamiento Médico la pierna
res en vena varicosa (en algunas ocasiones, por dolor (HBPM + soporte elástico) - Ausencia de crecimiento del
intratable, puede ser útil una trombectomía transcutánea trombo o disminución del
mismo (ecodoppler)
- Contraindicaciones de la
cirugía
Cuadro 7. Algoritmo propuesto para el tratamiento de las TVS.
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238
Infecciones de piel y partes blandas
Dr. W. Pedreira, Dr. L. Anzalone, Dr. A Galiana, Dr. J. C. Blanco, Dra. V. Seijas, Dra. M. Andújar,
Dra. C. Bazet.
Técnicos médicos: M. Oficialdegui, M. Viola, F. Monroy, G. Estévez, L. Hernández, L. López, I.
Christophersen, S. Benaderet, L. Chumino, M. Pacheco, S. Maquiavelo, A. Cafferatta, O. González, J. Viroga,
J.L. Velásquez.
Resumen (SAMR-com), 62% from public health services and 38%

from private assitance (higher socio-economical level).
Se realizó un estudio sistemático de la etiología de las infec- The prevalence of SAMR-com infections varies between 17
ciones supuradas (piogénicas) de piel y partes blandas. Se and 21% in private assitance, and between 70 and 80% in
analizaron dos grupos poblacionales con diferentes prevalen- public health services.
cias de agentes infecciosos, sobre todo en relación a S. aureus It was observed a significantly decrease in the percentage of
meticilino resistente (SAMR). invasive infections, and no mortal case was documented.
Se estudiaron 5.180 infecciones por SAMR con perfil comu- Despite the extensive use of trimetoprim sulfa, there were
nitario (SAMR-com), 62% de servicios públicos y 38% de not documented therapeutic fails by emergence of resistant
servicios de asistencia colectivizada (mayor nivel socio-eco- agents; the emergence rate is insignificant (0,004%).
nómico).
La prevalencia de infecciones por SAMR-com varía entre Key words: S. Pyogenes; S. aureus meticillin-resistant;
17 y 21% en los servicios colectivizados y 70 a 80% en los SAMR; Infections; Skin; Soft tisues; Ethiology; Resistance.
públicos.
Se observó una notoria disminución del porcentaje de infec-
ciones invasivas y no se documentó ningún caso mortal.
A pesar de un uso muy extensivo de trimetoprim sulfa, no ANTECEDENTES
se documentaron fallas terapéuticas por emergencia de cepas
resistentes; la tasa de las mismas es despreciable (0,004%). Un nuevo SAMR con un fenotipo de sensibilidad a múltiples
fármacos SAMR-com (clona Uruguay) causó un brote de 18
muertes en Montevideo durante el 2003-2004. Los princi-
Palabra clave: S. Pyogenes; S. aureus meticilino resistente;
pales sitios de infección fueron la piel y partes blandas, en
SAMR; Infecciones; Piel, Partes blandas; Etiología; Resis-
personas sin factores de riesgo y en aquellas provenientes de
tencia.
población carcelaria alcanzando niveles de epidemia. Tam-
bién fue causa de forúnculos recurrentes (20%) y en menor
Summary
cuantía: osteomielitis en niños, neumonías y tromboflebitis
séptica con compromiso pulmonar, renal y abscesos paraver-
It was performed a systematic study about the ethiology of
tebrales y piomiositis principalmente en adolescentes y adul-
suppurated infections (pyogenic) of skin and soft tissues.
tos jóvenes sin factores de riesgo.
There were studied two population groups with different in-
SAMR-com se constituyó en un agente de infección hospi-
fectious agents, particularly related to S. aureus meticillin-
talaria: 20% (año 2003 presentado API Córdoba). La nue-
resistant (SAMR).
va cepa de SAMR-com albergaba un casete cromosómico
There were analyzed 5.180 SAMR community-acquired
distinto (SCCmec) que codifica la meticilino resistencia de
tipo IV C y algunos genes vinculados a la virulencia como
la leucocidina de Panton Valentine (PVL) y otros genes de
virulencia asociados con más agresividad (cna genes).
Los genotipos de nuestras cepas fueron diferentes de las ce-
Correspondencia: pas reportadas por el CDC (MID WESTERN), USA (USA
wpedreir@adinet.com.uy 500) y en Europa y Australia y es distinto de la cepa preva-
lente actualmente en EE.UU. (USA 300).
240
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 240-245 Infecciones de piel y partes blandas
ISSN: 1510-9747 W. Pedreira, L. Anzalone, A Galiana, J. C. Blanco,
V. Seijas, M. Andújar, C. Bazet.
A tres años de inicio de este brote epidémico, el grupo con- toxina de Panton Valentine (leucocidinas) y, entre otras, ad-
sideró de interés y actualidad incluir un estudio sistemático hesinas al tejido colágeno. Estos genes de virulencia eran los
de la etiología de las infecciones supuradas (piogénicas) de que estaban relacionados con las infecciones de piel y partes
piel y partes blandas en dos grupos poblacionales con distinta blandas, determinando lesiones supurativas profundas y tam-
prevalencia de agentes infecciosos, sobre todo en lo que con- bién relacionadas con infecciones recidivantes. Estos deter-
cierne a la frecuencia de aislamiento de S. aureus meticilino minantes de virulencia están codificados por plásmidos y, en
resistente (SAMR). la evolución, alguno de ellos puede haberse perdido.
Se tomaron como modelos, en primer lugar, por su impor- En el momento actual, no podemos precisar si estamos asis-
tancia, un Servicio Público de Atención Primaria como es el tiendo a una disminución de la virulencia de la clona pre-
Laboratorio de Atención Primaria de la Salud (LAPS) que dominante de SAMR-com (cepas PVL-) o reemplazo de la
en el Laboratorio de Microbiología tiene como jefe a L. An- misma por otras con menores genes de virulencia o, por el
zalone y cuya base central opera en el ex Hospital Filtro y contrario, si el mejor conocimiento de las infecciones por S.
en segundo lugar, otras poblaciones con diferente status so- aureus y su correcto manejo constituyen la causa de este por-
cioeconómico: CASMU, Cooperativa Médica de Canelones centaje muy bajo de infecciones invasivas y mortales.
(COMECA) y Cooperativa Médica Florida (COMEF), que En este contexto, cabe señalar la disminución notoria del
son Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). SAMR-com como agente de infección hospitalaria en las
IAMC vigiladas. La prevalencia de infecciones en 2004 fue
INFECCIONES POR SAMR-com de 15% y cayó a 4% en 2005.
Se estudiaron 5180 infecciones por SAMR con perfil comu- INFECCIONES DE PIEL Y PARTES
nitario (SAMR-com): 1975 (38%) de asistencia colectiviza- BLANDAS
da y 3205 (62%) de LAPS.
ESTUDIOS ETIOLÓGICOS
RESULTADOS
LAPS (SSAE) y COMECA han desarrollado durante los
La prevalencia de infecciones por el fenotipo de SAMR-com años 2004-2005 la política de estudiar sistemáticamente la
varía entre 17 y 21% en los servicios de asistencia colectivi- etiología de las infecciones de piel y partes blandas en todos
zada y el 70%-80% en los servicios de asistencia pública. sus servicios periféricos. Esta información incluye los grupos
La edad promedio de las personas infectadas fue de 35 a 39 etarios entre 1 y 50 años de ambos sexos.
años con un rango de 3 a 56 años, sin predominio de sexo. 2004: 5819 estudios bacteriológicos para investigación de
Con un neto predominio en los meses de noviembre a marzo infecciones de piel y partes blandas; en 81% de los casos se
(50%). El 15-20% de las infecciones fueron recidivantes en obtuvo un desarrollo bacteriano con aislamiento de un pató-
base a forúnculos, abscesos y/o hidrosadenitis axilar. Durante geno solo o asociado.
este período las infecciones por SAMR multi-resistente (hos-
pitalario) ocurrieron en personas añosas: más de 60 años TIPOS DE LESIÓN
(promedio: 72,3 años) con co-morbilidades y antecedentes de En 4.713 infecciones:
internaciones o concurrencia a centros hospitalarios previos,
y alcanzó la tasa de 1% en los servicios públicos de atención (3.063) Superficiales: Impétigo, foliculitis, celulitis: 65%
primaria y 2,4% en las IAMC (Instituciones de Asistencia Etiología: 30% S. pyogenes solo o asociado a SAMS
Médica Colectiva). 36% SAMS (S. aureus sensible a meticilina)
El porcentaje de infecciones invasivas con bacteriemias cons- 1,8% SAMR-com
tituye 5% aproximadamente de todas las infecciones por S. 4% SAMR-com asociada a S. pyogenes.
aureus. En la población de IAMC se observó una franca dis- (1.650) Profundas: Forúnculos, abcesos, hidrosadenitis:
minución de bacteriemias por SAMR-com: 1,3% en el 2004 35%
- 0,8% en el 2005. No se documentó ningún caso mortal. Etiología: SAMS N: 243 (14,7%)
La clona Uruguay de SAMR-com predominante tenía al- SAMR-com 85%
gunos determinantes de virulencia como la presencia de la
241
como trimetoprim sulfa o clindamicina que son activos para

36% este germen en toda ocasión en la que se decida utilizar anti-
bióticos por vía oral.
En este estado de endemicidad de las infecciones por SAMR-
com debe seguir recomendándose estudiar la etiología de las
infecciones en caso de duda clínica diagnóstica y asegurar un
19%
seguimiento clínico permanente en infecciones que pueden
ser rápidamente evolutivas y culminar con un curso invasivo
11% y de gravedad no prevista.
497
4% 500
1,80%
450
EBH A SAMS + EBH A SAMS SAMR-com SAMR-com + EBH A 413
400 385
Gráfico 1. La participación de los SAMR-com en esta población 350 343
es 85% en lesiones profundas y 6% en lesiones tipo impétigo.

300
251
Escasa frecuencia como agente primario de celulitis. 250
249
En estas poblaciones de asistencia ambulatoria se destaca la

200 191
muy escasa participación de S. aureus como agente de miosi- 168
176 176
154
150
tis primaria o piomiositis. 150
126 126
104 105
98
100 85 88
COMENTARIO 54
63
73
50
Las lesiones de impétigo o aquellas con celulitis y linfangitis 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
son predominantemente causadas por Streptococcus pyogenes Meses del año
2005 2004
(Grupo A). La participación de los SAMR-com en esta pobla-
ción fue de 85% en lesiones profundas y sólo de 6% en lesio-
Gráfico 2. Evolución de SAMR-com: número de personas asisti-
nes impetiginizadas. Estos hallazgos tienen importantes con- das por mes por infecciones de piel en dos años. LAPS (SSAE)
notaciones terapéuticas a nivel comunitario. Se observó muy
escasa frecuencia de celulitis puras producidas por SAMR- Nota: Se observa una disminución en el número de consultas, aunque se
com. Un 3% de las lesiones se presentaron en piel de abdomen mantiene, en porcentaje, una prevalencia muy alta, de más de 2/3 de la
o miembros con aspecto similar a una picadura de araña, que infección por SAMR-com.
evolucionaron a supuración y necrosis en las horas siguientes.
Como ya fue señalado, la prevalencia de infecciones por SAMR-COM Y ESTADO DE PORTADOR
SAMR-com en estas dos entidades fue muy diferente: 25% NASAL
en COMECA, 17% en CASMU, 15% en COMEF vs. 80%
en el servicio de atención primaria pública. En este periodo La colonización nasal por SAMR-com fue muy frecuente en
SAMR-com se ha incorporado como un nuevo patógeno de los centros estudiados y varió de 10% a 50% en los pacientes
infecciones de piel con una clara predominancia en los es- infectados y 20% en convivientes.
tratos más empobrecidos de la sociedad donde constituye el Prácticamente todos los pacientes con infecciones recidivan-
principal agente de infecciones piógenas profundas: foliculi- tes por SAMR-com tienen una colonización nasal también
tis, forunculosis, abscesos, hidrosadenitis. persistente. Este conocimiento es trascendente para encarar
Como la prevalencia de infecciones por este agente supera el con éxito el tratamiento de infecciones recidivantes las cua-
15% (en promedio) de todas las infecciones que clínicamen- les necesitan, entre otras medidas, lograr una decolonización
te son características de S. aureus, continúa siendo obligato- persistente en este reservorio.
rio el uso empírico inicial de antimicrobianos de alternativa En otro estudio realizado en población general (edad 25-40
242
años) sin factores de riesgo, jóvenes inmunocompetentes sin Como se observa en el Gráfico 3, a pesar de un uso tan exten-
infecciones propias o en el grupo familiar, la tasa de porta- sivo de trimetoprim sulfa, el porcentaje de cepas resistentes
ción de SAMR-com fue de 3%. en estos dos últimos años es despreciable y se muestra como
Encuestas realizadas en 2005 en dos grupos poblacionales: uno una droga de primera elección como antimicrobiano ante una
con 300 personas pertenecientes a un establecimiento y otro de sospecha de infecciones piógena por SAMR-com.
100 individuos también jóvenes (edad 18-40 años) de ambos Con respecto a clindamicina se observa que un 37-60% de
sexos no pertenecientes al área de trabajadores de la salud (in- las cepas presentan resistencia inducible como en nuestras
forme preliminar de un trabajo multicéntrico de AUTELA). primeras descripciones del año 2003. Un porcentaje mínimo
(0,8%) presentó en este periodo (2005) resistencia constituti-
PORCENTAJES DE RESISTENCIA EN va de alto nivel en los servicios públicos (LAPS).
STREPTOCOCCUS PYOGENES En los servicios de asistencia colectivizada, la resistencia a
(GRUPO A), S. AUREUS METICILINO clindamicina trepó a un 8,3% (IAMC) seguramente vincula-
SENSIBLE (SAMS) Y S. AUREUS da a su utilización no restringida.
METICILINO RESISTENTE COMUNITARIO No se encontraron cepas resistentes al ácido fusídico, ri-
(SAMR-com). fampicina y linezolid en las cepas estudiadas. Tampoco se
observó el fenómeno de heterorresistencia (la demostración
1. EBH Grupo A: sólo mostró 1,5% de resistencia a macró- de mutantes resistentes) a vancomicina con inóculos de alto
lidos (eritromicina) y ninguna resistencia a ácido fusí- nivel y la CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) a vanco-
dico, bacitracina, cefalosporinas de primera generación: micina no fue superior a 1 mg/l.
(cefalexina, cefradina). Todas las cepas fueron intrínse- En cuanto a mupirocina se observó un 3% de cepas resisten-
camente resistentes (resistencia natural) a trimetoprim tes (156 en 5.180). Estas cepas presentaron una concentra-
sulfametoxazol. ción inhibitoria mínima de 8-16 mg/l lo que indica resisten-
2. SAMS: se encontró 10% de resistencia a macrólidos con cia cromósomica de bajo nivel. No se encontraron cepas con
sólo 3% de resistencia inducible a clindamicina. Nin- CIM altas de tipo plasmídico (>256 mg/l).
guna cepa fue resistente a ácido fusídico, gentamicina, Es clara la relación entre la aparición de resistencia y el uso
cefalosporinas de primera generación ni trimetoprim de este antimicrobiano, cuyo consumo se incrementó más de
sulfametoxazol. 100 veces a nivel privado. De la misma manera, se observa
una clara relación de aumento de resistencia a clindamicina
Gráfico 3. SAMR-com. Fenotipos de Resistencia Bacteriana. en estas cepas en los servicios de asistencia colectivizada,
N: 5180. donde su uso no está restringido, en relación con los servi-
2 cepas resistentes 0,5%
cios de asistencia pública, donde su libre utilización no está
100%
autorizada.
90%
80% MUP CIM 16 mg/l.

70%
60% Bajo nivel de resistencia cromosómica. No se encontraron

50%
cepas con resistencia de alto nivel: CIM igual o mayor a 256
40 mg/l. Esta resistencia de tipo cromosómico no contraindica la
40%
utilización de la mupirocina a nivel nasal ya que las concen-
30%
traciones que se alcanzan a ese nivel superan la CIM.
20% De todas maneras, es preferible utilizar alternativas como los
10% geles de clorhexidina al 0,3%-0,5% que son efectivos para la
0 0,80 1 0,60
0%
SXT ERI CLI GENTA CIPRO
decolonización nasal o el uso tópico y no generan resistencia
ni presión de selección ni movilización de plásmidos.
% de resistencia
El tratamiento de infecciones recidivantes con clindamicina
SXT: trimetoprim sulfa; ERI, eritromicina; CLI, clindamicina; GENTA, gentamici- por vía oral no mostró la aparición de resistencia a este fár-
na; CIPRO, ciprofloxacina.
maco aunque la cepa presentase resistencia inducible, por lo
243
que este fenómeno no parece ser un elemento negativo a con- su eficacia terapéutica no supera el 50% de los casos, por lo
siderar en el tratamiento de infecciones piógenas no severas cual no puede recomendarse su utilización en infecciones de
con este antimicrobiano. El fenómeno de la inducción parece piel y partes blandas por S. aureus.
ser más un elemento de detección in vitro que de amenaza Este fármaco se ha descrito como un factor independiente
clínica en infecciones superficiales. responsable de la diseminación de cepas de SAMR a nivel
Aquí cabría recordar que la clindamicina a dosis bajas 150- comunitario y hospitalario ya que favorece la expresión de
300 mg/día durante períodos prolongados (2-3 meses) es genes determinantes de la adherencia de las cepas a la piel y
el fármaco recomendado hace unos años y actualmente (se partes blandas y a la expresión de más factores de resistencia
comprobó) que logra controlar la colonización nasal cuan- en los estafilococos.
do es asociado al uso de antibióticos tópicos en los casos de Esta puede ser una de las causas de la emergencia de las nue-
infecciones tipo forunculosis o hidrosadenitis recidivantes. vas clonas de Staphylococcus aureus resistentes a meticilina
Las tasas tan bajas de resistencia de alto nivel a este fármaco con resistencia a ciprofloxacina, clindamicina y/o mupirocina
continúan avalando en nuestro medio su utilización. que se observan con mucha mayor frecuencia en los servicios
A pesar de un uso muy extensivo de trimetoprim sulfa, no de asistencia colectivizada, donde la ciprofloxacina duplicó
se documentaron fallas terapéuticas por emergencia de cepas su consumo en los últimos años.
resistentes, la tasa de las mismas es despreciable 0,04%. El estudio genético de esta nueva clona emergente ha revela-
Resistencia a quinolonas fluoradas: la resistencia a cipro- do que es diferente de la clona de SAMR-com, ya que tiene
floxacina se incrementó 0,5% en el período. Aunque este fár- un casete cromosómico tipo II a diferencia de SAMR-com
maco se muestra in vitro activo contra SAMS o SAMR-com, que es IV C. Esta clona hospitalaria había sido encontrada
EL TRIÁNGULO DE TRATAMIENTO PARA LAS INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS

El triángulo de tratamiento para las infecciones estafilocócicas. (Tomado de NEJM;355:724-727, 2006.)
(Tomado de NEJM; 355:724-727, 2006).
DRENAJE QUIRÚRGICO Y DEBRIDAMIENTO
Incisión y drenaje de abscesos.

Remoción del material protésico (si es posible).
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN
Mejorar la higiene de manos.

Limpieza de equipos
compartidos antes de cada uso.
Aislamiento de los pacientes
CULTIVO DE LA LESIÓN infectados; evitar hacinamiento. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Decolonización selectiva.
SAMR-com: SAMS: penincilinas antiestafilocócicas,
considerar tmp-smx, tetraciclina, cefalosporinas 1era generación.
eritromicina, clindamicina, vacomicina.
SAMR-com: TMP-SMX, clindamicina,
SAMR intrahospitalario: doxiciclina.
considerar vancomicina, rifampicina,
linezolida (y si es posible, daptomicina, SAMR intrahospitalario: vancomicina, linezolida,
quinupristina-dalfopristina, ácido fusídico). daptomicina, rifampicina con ácido fusídico.
244
por nosotros en el CASMU hace 13 años, luego disminuyó ABORDAJE ANTE SOSPECHA DE
su frecuencia a niveles casi despreciables y ahora ha reapa- INFECCIÓN ESTAFILOCÓCICA
recido en estos últimos dos años, tanto a nivel hospitalario y
comunitario, como un nuevo patógeno y hay que distinguirla En caso de cultivos de la lesión positivos para SAMR-com
de SAMR-com. Estas cepas carecen de PVL. Producen infec- (usualmente no de fenotipo multirresistente), debe evaluarse
ciones en pacientes añosos (promedio 70 años) con comor- la sensibilidad in vitro a trimetoprin-sulfametoxazol (TMP-
bilidades: diabetes, hipertensión arterial etc., están causando SMZ), tetraciclina, eritromicina, clindamicina y vancomi-
infecciones persistentes de piel y partes bandas y también cina. Si la cepa es resistente a eritromicina pero sensible a
invasivas a nivel hospitalario. clindamicina, debe realizarse el test de zona D para clindami-
Pensamos que, de acuerdo a esta información aportada por cina si se considera tratamiento con este fármaco. En caso de
la vigilancia microbiológica, se pueden desarrollar políticas cultivos de la lesión positivos para SAMR intrahospitalario
más acertadas de tratamiento frente a pacientes con infeccio- (usualmente de fenotipo multirresistente), debe evaluarse sen-
nes de piel o partes blandas por sus características clínicas y sibilidad in vitro a vancomicina, rifampicina y linezolida. No
evolutivas. es necesaria la evaluación de la sensibilidad a daptomicina y
También encarar con mayor acierto las infecciones recurren- quinupristina-dalfopristina a no ser que se considere realizar
tes (recordar que el SAMS produce el 1% de infecciones re- tratamiento con estos agentes. Debe evaluarse la sensibilidad
currentes) y en todo momento, estar atentos a la aparición a ácido fusídico en caso de que este agente esté disponible
de nuevos modos de presentación de las infecciones por S. para el tratamiento. El tratamiento antibiótico empírico debe
aureus, por la dinámica de adquisición en esta especie de revisarse cuando se dispongan los resultados de sensibilidad
nuevos factores de virulencia que pueden estar asociados a in vitro. Para el tratamiento de SAMS es adecuado el uso de
una mala evolución y pronóstico. Esto implica investigar sis- penicilinas antiestafilocócicas o una cefalosporina de prime-
temáticamente la etiología de las infecciones de los tejidos ra generación. Para infecciones por SAMR-com, es adecua-
superficiales. do el uso de TMP-SMX, clindamicina o tetraciclina. Para el
tratamiento de infecciones por SAMR intrahospitalario, es
ESTAS GUÍAS DE VIGILANCIA adecuado el uso de vancomicina, linezolida, daptimicina o
DE RESISTENCIA NO IMPLICAN rifampicina con ácido fusídico.
QUE TODAS LAS INFECCIONES
DOCUMENTADAS DEBAN TRATARSE CON
ANTIMICROBIANOS.
Muchos de los procesos superficiales pueden tratarse con
cuidados mínimos de incisiones y/o drenajes y vigilancia clí-
nica y muchos de ellos se resolverán sin recurrir a drogas
potentes ni a combinaciones de fármacos tópicos y/u orales
por períodos prolongados.
Medidas de control que son mucho más importantes como:
correcta práctica de higiene, desinfección de la piel, hábitos
que tienen un impacto mayor que la antibiótico-terapia indis-
criminada.
245
Importancia de la salud oral y su conexión
con la salud general
Dra. Andrea Bettina Trinchitella

Odontóloga (Universidad del Salvador). Especialista en Endodoncia.
Consulmed Emprendimientos Odontológicos (Buenos Aires, Argentina).
RESUMEN enfermedades o sirviendo como fuente de microorganismos

infecciosos
En la presente revisión bibliográfica se hace referencia a la Las investigaciones y las evidencias clínicas indican que
relación entre la salud oral y la salud sistémica. Se destaca las infecciones periodontales pueden ser un factor de riesgo
la importancia de mantener en condiciones saludables la ca- para bacteriemias, enfermedad isquémica coronaria, partos
vidad oral a fin de evitar que microorganismos presentes en prematuros, niños de bajo peso, enfermedades respiratorias,
infecciones de origen bucal pasen al interior del organismo y úlceras gástricas, agravamiento de diabetes y complicaciones
produzcan una patología a distancia. en pacientes dializados.
El rol de las infecciones locales en enfermedades sistémi-
cas esta bien establecido en varios procesos infecciosos. Las Key words: system health, oral health, periodontal disease.
infecciones periodontales pueden incrementar el riesgo para
ciertas condiciones, contribuyendo en la patogénesis de las
enfermedades o sirviendo como fuente de microorganismos
infecciosos La enfermedad periodontal como
Las investigaciones y las evidencias clínicas indican que factor de riesgo para la salud
las infecciones periodontales pueden ser un factor de riesgo sistémica
para bacteriemias, enfermedad isquémica coronaria, partos
prematuros, niños de bajo peso, enfermedades respiratorias, La enfermedad periodontal es una patología que afecta a los
úlceras gástricas, agravamiento de diabetes y complicaciones tejidos de soporte del diente, el hueso, el ligamento perio-
en pacientes dializados. dontal y la gíngiva que lo rodea. Es una enfermedad infla-
matoria, desencadenada por bacterias de la placa dental, que
Palabras clave: salud sistémica, salud oral, enfermedad pe- produce inflamación en las encías seguidas de la destrucción
riodontal. de hueso.
La placa bacteriana no es la única causa de la enfermedad pe-
SUMMARY riodontal y la forma en la que progresa depende de las carac-
terísticas del huésped. Factores sistémicos pueden modificar
En la presente revisión bibliográfica se hace referencia a la todas las formas de periodontitis principalmente a través de
relación entre la salud oral y la salud sistémica. Se destaca la sus efectos sobre la inmunidad y la respuesta inflamatoria.
importancia de mantener en condiciones saludables la cavi- En vista a la gran diversidad de placa bacteriana asociada a
dad oral a fin de evitar que microorganismos presentes en la infección periodontal, su naturaleza crónica y una respues-
infecciones de origen bucal pasen al interior del organismo y ta exagerada y sistémica del huésped como consecuencia al
produzcan una patología a distancia. ataque microbiano, es razonable que esta infección pueda in-
El rol de las infecciones locales en enfermedades sistémi- fluenciar la salud sistémica.
cas esta bien establecido en varios procesos infecciosos. Las A pesar de las teorías de infección local, se ha renovado en
infecciones periodontales pueden incrementar el riesgo para los últimos años la preocupación por la relación entre la salud
ciertas condiciones, contribuyendo en la patogénesis de las general y la salud oral, esto se ha producido debido a la gran
evidencia de que las enfermedades orales tienen implicancia
en la salud sistémica. Se ha comprobado que la enfermedad
Correspondencia: periodontal puede provocar cierta susceptibilidad a padecer
atrinchitella@consulmed.com.ar determinadas enfermedades sistémicas como ser: enferme-
246
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 246-251 Importancia de la salud oral y su conexión con la salud general
ISSN: 1510-9747 Dra. Andrea Bettina Trinchitella
dades coronarias, ataques cardíacos, ateroesclerosis, partos • Enfermedades respiratorias.

prematuros y nacimiento de niños de bajo peso. • Úlceras gástricas.
Siempre se debe minimizar la expresión séptica de origen • Agravamiento de diabetes.
bucal, por ejemplo, se deben extraer los dientes que estuvie- • Complicaciones en pacientes dializados.
ren con indicación de exodoncia en el plan de tratamiento lo
antes posible. Bacteriemias
Las bacterias son necesarias pero no suficientes para causar
enfermedad periodontal, se requiere un huésped susceptible, El impacto negativo de la infección oral es que los microor-
un período de tiempo determinado y un medio ambiente pre- ganismos y sus productos entran en la circulación sanguínea.
disponente. Bacteriemias transitorias ocurren frecuentemente en inciden-
La enfermedad periodontal es una infección. Hay 300 espe- tes como cortes de piel, durante el uso de hilo dental y en
cies de serotipos y ribotipos de bacterias en la cavidad oral, el cepillado. Las bacteriemias de origen dental están condi-
de los cuales una docena están implicadas en la enfermedad cionadas por la severidad de la inflamación gingival (mayor
periodontal. Hay tres especies de bacterias Gram negativas inflamación, bacteriemia más grave), por lo tanto el mejor
anaerobias facultativas encontradas en la mayoría de las pe- método para prevenirlas sería mantener la salud periodontal.
riodontitis, estas son Porphiromona Gingivalis, Bacteroides La fuente de bacterias es la flora endógena de la cavidad bucal
Forsytus y el Actinomonyces Actinomycetecomitans (Aa), o bacterias nosocomiales presentes en catéteres o inyeccio-
las espiroquetas también juegan un importante rol. nes. Los microorganismos asociados a las bacteriemias son:
A partir de un área infectada, los microorganismos son ca- estreptococos sanguis, estreptococos viridians, enterococos,
paces de provocar lesiones en tejidos distantes, a pesar de estafilococos aureus, estafilococos epidermis y Aa.
que no exista comunicación anatómica entre ambos. Por lo El 55% de los pacientes con enfermedad periodontal presen-
tanto se pueden determinar dos focos de infección; el pri- tan cultivos positivos de bacterias en la sangre arterial luego
mero que sería la zona donde hay microorganismos patóge- de masticar parafina.
nos y el foco secundario que sería la localización metatásica Se producen bacteriemias transitorias al cepillarse los dientes
de esos microorganismos. En la cavidad oral hay dos focos y al alimentarse, estas bacteriemias son asintomáticas, ocu-
sépticos de importancia, el apical y la bolsa periodontal. En rren a diario y pueden preparar el terreno para una bacte-
cuanto al proceso apical, los microorganismos patógenos se riemia posterior tardía y producir una patología severa. En
encuentran dentro de una cápsula, limitados por tejido óseo pacientes considerados de alto riesgo se debe administrar
con poca vascularización y protegidos contra toda injuria ex- buches antisépticos antes de la higiene.
terna. En cambio, si nos referimos a una bolsa periodontal, La profilaxis se recomienda en pacientes de alto o moderado
el epitelio esta ulcerado y en el conectivo, los vasos aumen- riesgo. En los pacientes de bajo riesgo, la posibilidad de de-
tan en número y diámetro, por lo tanto los microorganismos sarrollar endocarditis infecciosa no supera al de la población
tienen mayor acceso al torrente circulatorio y tienen mayor general.
posibilidad de causar un foco secundario. Debemos recordar
que si sumamos las superficies infectadas de las bolsas perio- Clasificación de los pacientes
dontales de 28 a 32 dientes, la infección ocuparía la superfi- según la patología sistémica
cie de la palma de la mano.
Pacientes de bajo riesgo:
Concepto clásico de la enfermedad periodontal: • Comunicación interatrial.
• Causa pérdida de dientes. • Prolapso de válvula mitral sin regurgitación.
• Sangrado gingival. • Marcapasos cardíacos (intravasculares o epicárdicos) o
• Halitosis. desfibriladores implantados.
Concepto actual de la enfermedad periodontal • Cirugía con bypass coronario previa.
Factor de riesgo para: • Defecto aislado del septum secundum atrial.
• Bacteriemias. • Reparación quirúrgica de defectos del septo atrial o ven-
• Enfermedades cardiovasculares. tricular o de persistencia de ducto arterioso (sin secuelas
• Partos prematuros y nacimiento de niños de bajo peso. y posterior a los 6 meses de cirugía).
247
• Soplos fisiológicos o funcionales. Niños: 20 mg/kgVía oral, 1 hora antes de la consulta

• Antecedentes de enfermedad de Kawasaki sin disfun- • CEFALEXINA O CEFADROXILO:
ción valvular. Adultos: 2 g Vía oral, 1 hora antes de la consulta.
• Antecedentes de fiebre reumática sin disfunción valvular. Niños: 50 mg/kg Vía oral, 1 hora antes de la consulta
• AZITROMICINA
Pacientes de mediano riesgo: Adultos: 500 mg Vía oral, 1 hora antes de la consulta.
• Enfermedades de válvulas cardíacas. Niños: 15 mg/kg Vía oral, 1 hora antes de la consulta.
• Enfermedades cardíacas congénitas que no producen
cianosis. Pacientes alérgicos a la penicilina e imposibilitados de reci-
• Disfunción valvular adquirida (Ej., fiebre reumática) bir medicamentos por vía oral:
• Cardiomiopatía hipertrófica. • CLINDAMICINA
• Prolapso de válvula mitral con regurgitación y/o engro- Adultos: 600 mg
samiento de valvas. Niños: 20 mg/kg
Vía intravenosa dentro de los 30 minutos previos al proce-
Pacientes de alto riesgo: dimiento.
• Prótesis valvulares. La dosis total del niño nunca excederá la dosis del adulto.
• Enfermedades cardíacas congénitas cianóticas (condi-
ciones de ventrículo único, transposición de grandes ar- Procedimientos odontológicos para los que no se requiere
terias, tetralogía de Fallot). profilaxis antibiótica:
• Endocarditis infecciosa previa. • Operatoria dental (aun con el uso de hilos retractores).
• Válvulas cardíacas protésicas incluyendo válvulas bio- • Inyección de anestésicos locales.
protéticas y homoinjertos. • Tratamiento endodóntico (intrarradicular) incluyendo
obturación posterior.
Cobertura preventiva para pacientes de alto y mediano ries- • Colocación de goma dique.
go: • Remoción de suturas.
• Profilaxis bucal. • Colocación de aparatos protéticos y ortodóncicos remo-
• Colutorios antisépticos (digluconato de clorhexidina al vibles.
0.12%) • Toma de impresiones.
• Antibióticos. • Tratamientos con fluoruros.
• Toma de radiografías.
Régimen antibiótico • Ajuste de aparatología ortodóncica.
• Avulsión de dientes primarios.
Profilaxis general estándar • Cementado de brackets.
• AMOXICILINA
Adultos: 2 g Vía oral, 1 hora antes de la consulta. Procedimientos odontológicos para los que se requiere pro-
Niños: 50 mg/kg Vía oral, 1 hora antes de la consulta. filaxis antibiótica:
• Extracciones dentales.
Imposibilidad de recibir medicamentos por vía oral: • Procedimientos periodontales.
• AMPICILINA • Colocación de implantes.
Adultos: 2 g 1 hora antes de la consulta. • Reimplantación de piezas avulsionadas.
Niños: 50 mg/kg 1 hora antes de la consulta. • Instrumentación endodóntica, con o sin cirugía, solo si
Vía intramuscular o intravenosa dentro de los 30 minutos se extiende más allá del ápice.
previos al procedimiento. • Colocación subgingival de tiras o cintas antibióticas.
• Colocación de bandas de ortodoncia.
Pacientes alérgicos a la penicilina: • Inyección intraligamentaria de anestésicos locales,
• CLINDAMICINA • Limpieza profiláctica de dientes o implantes, solo si se
Adultos: 600 mg Vía oral, 1 hora antes de la consulta. anticipa sangrado.
248
Las patologías más frecuentes son: y en el músculo liso. Esto hace pensar que ciertos individuos
• Corazón: endocarditis infecciosa con una predisposición genética (monocito hiperinflamato-
• Riñón: nefritis rio) tienen mayor riesgo de padecer enfermedad periodontal
• Cerebro: absceso cerebral. y ateroesclerosis.
La enfermedad periodontal puede elevar los niveles de me-
Endocarditis infecciosa diadores inflamatorios, exacerbando los procesos de aterogé-
nesis. Otro mecanismo propuesto para asociar la enfermedad
Se caracteriza por la infección bacteriana de las válvulas periodontal y las enfermedades cardiovasculares sugieren
cardíacas susceptibles. Las bacterias entran a la circulación que el estreptococo sanguis y la porfiromona gingivalis indu-
sanguínea y se adhieren a una zona dañada o receptiva de las cen la agregación plaquetaria.
superficies del endocardio. La enfermedad periodontal puede causar enfermedad isqué-
Hay pacientes que tienen predisposición para padecer una mica coronaria a causa de la oclusión coronaria trombótica
endocarditis infecciosa, entre estos encontramos a aquellos sobre una arteria con enfermedad ateromatosa.
que padecen fiebre reumática, estenosis aórtica, prolapsos El común denominador entre la enfermedad periodontal y
de válvulas con regurgitación entre otras patologías; en es- las patologías vasculares es el monocito positivo, éste esta
tos pacientes la enfermedad periodontal aumenta el riesgo de determinado genéticamente. Esta célula va a liberar de tres
padecer esta enfermedad. La infección de válvulas protésicas a diez veces mayor cantidad de citoquinas (prostaglandinas,
puede ocurrir ya que estos lugares son vulnerables a la colo- interleuquinas 1B y factor de necrosis tumoral), estas van a
nización e infección bacteriana. Esta infección puede llevar provocar mayor destrucción tisular, van a favorecer la forma-
al fracaso de las prótesis en primer lugar y luego a la muerte ción de la bolsa periodontal, van a estimular la agregación y
del paciente. Los pacientes portadores de prótesis valvulares adhesión de células al interior de los vasos, por este motivo
son considerados de alto riesgo y se debe realizar una profi- aumentan las células cargadas de lípidos y aumentan los de-
laxis antibiótica previa antes de cada maniobra odontológica pósitos de colesterol.
comprometida. La enfermedad periodontal actúa por dos mecanismos para
Hay que minimizar la inflamación gingival en pacientes de favorecer a que se produzca la enfermedad isquémica coro-
riesgo para disminuir la severidad e incidencia de bacterie- naria, el primero por las bacterias que estimulan la agregación
mias transitorias. plaquetaria y luego por la acción del monocito positivo.
Enfermedades cardiovasculares Partos prematuros y nacimiento de

niños de bajo peso
La ateroesclerosis es una condición progresiva y degenera-
tiva que afecta a las arterias de mediano y gran calibre. Las En nacimiento de niños de bajo peso (peso menor a 2.500
placas ateromatosas pueden ocluir la arteria sobre la cual se g) y partos prematuros pueden deberse, entre otros factores
asientan o bien liberarse al torrente sanguíneo y ocluir otro importantes a la infección.
vaso provocando infartos en otra parte del cuerpo. Este acontecimiento lleva consigo el aumento en la tasa de
Los factores de riesgo para las enfermedades cardiovascula- mortalidad infantil. Estos niños cuando nacen deben perma-
res son hipertensión, hipercolesterolemia, tabaco, influencias necer un tiempo en incubadora, con los consecuentes riesgos
genéticas, influencias alimentarias, stress, sedentarismo y las que esto implica.
infecciones. Los factores de riesgo para partos prematuros son el alcohol,
Numerosos estudios han demostrado la relación entre las en- tabaco, drogas, madres menores de 17 años y mayores de
fermedades cardiovasculares y las infecciones orales cróni- 34 años, genéticos, partos múltiples, diabetes, enfermedades
cas. Los productos bacterianos reclutan células inflamatorias genitourinarias, hipertensión y el nivel socioeconómico de
de los grandes vasos sanguíneos, producen proliferación ce- la familia.
lular del músculo liso, generación grasa y coagulación intra- Mediadores de la inflamación están presentes en el líquido
vascular. Estos cambios son el resultado de varios mediado- amniótico de todas las embarazadas (PGE2 y TNF alfa) au-
res biológicos (prostaglandinas (PG), interleuquinas y factor mentando su número a medida que transcurre el embarazo,
de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) en el endotelio vascular llegando a su pico máximo en el nacimiento. Este proceso es
249
importante ya que desencadena en forma normal el trabajo Úlceras gástricas

de parto. Ante la presencia de infecciones, estos mediadores
pueden aumentar su nivel debido a los procesos inflamato- El helicobacter pylori es factor de riesgo muy importante
rios y esto adelanta el parto, produciéndose un parto prema- para producir cáncer gástrico, también se lo encuentra fuerte-
turo. mente asociado a las úlceras gástricas. Este microorganismo
La enfermedad periodontal es una infección y por lo tanto se transmite por vía bucal y se ha encontrado en la saliva, en
causa el mismo efecto, se presume que esta enfermedad en la placa dental y en las heces.
estadios moderados o severos aumenta el riesgo de producir
partos prematuros ocho veces. La edad y el consumo de al- Agravamiento de diabetes
cohol lo aumentan cuatro veces. Las infecciones son un claro
riesgo obstétrico. En la diabetes, una característica común es la hiperglucemia,
generalmente acompañada de una hiperlipidemia.
Enfermedades respiratorias El control de la diabetes esta dirigido al control de los niveles
de glucosa en sangre, dentro de los niveles normales, ya que
La patogenia de la neumonía bacteriana en adultos se basa existen claras evidencias de que las complicaciones pueden
en la aspiración de las bacterias que colonizan la región oro- ser prevenidas por medio del meticuloso control de la hiper-
faríngea y cuando fracasan los mecanismos de defensa del glucemia e hiperlipidemia.
huésped, las bacterias se multiplican y causan la infección. La enfermedad periodontal es considerada en la actualidad la
Los microorganismos involucrados son: estreptococos neu- sexta complicación de la diabetes, hay una relación directa
moniae, estreptococos pyogenes, micoplasma pneumonia y entre ellas; la diabetes incrementa el riesgo de sufrir enfer-
haemophilus influenzae. Otros microorganismos involucra- medad periodontal, es la única enfermedad sistémica que esta
dos pueden llegar a la región oro faríngea provenientes de asociada positivamente a la pérdida de adherencia epitelial.
la cavidad oral mediante la aspiración de los mismos, entre Estos pacientes tienen disminuida la capacidad de respuesta
ellos encontramos: Aa, eikenella corrodens, prevotella inter- ante las infecciones. La prevalencia, severidad y extensión
media, streptococos constellatus. de la periodontitis aumenta si no se controla la diabetes. La
Hay ciertas enfermedades que pueden estar influenciadas por duración de la diabetes no influye en la severidad de la enfer-
condiciones orales, ellas son: bronquitis crónica, enfisemas, medad periodontal.
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). El tratamiento periodontal influye sobre el control de la dia-
Cuando el paciente duerme se produce una bronco aspiración betes positivamente. Diabéticos con enfermedad periodontal
de microorganismos, pero generalmente un paciente sano es tienen más riesgo de sufrir complicaciones renales y cardio-
capaz de eliminar o neutralizar las bacterias mediante los me- vasculares.
canismos de defensa. Los pacientes diabéticos no controlados, tienen más riesgo de
Estas patologías se presentan en mayor número en los pacien- sufrir enfermedad periodontal debido a:
tes de tercera edad, ya que en estos pacientes la edad se ha • Cambios vasculares: membrana basal delgada y control
convertido en un factor de riesgo. A más edad, presentan una metabólico insuficiente.
enfermedad periodontal más grave y esto causa el aumento • Disfunción neutrófila: disminuye la quimiotaxis y la fa-
de los microorganismos con el consecuente incremento del gocitosis.
número de gérmenes que entran al tracto respiratorio duran- • Alteración en el mecanismo del colágeno: disminución
te la broncoaspiración. Generalmente estos pacientes están de la síntesis de colágeno, reducción del crecimiento y
internados en instituciones geriátricas, y es muy raro que le proliferación celular, disminución da la producción de
limpien la boca, controlen el nivel de higiene oral o el grado matriz ósea, incremento de la colagenasa gingival y de-
de salud periodontal. gradación del colágeno nuevo sintetizado.
Hay dos tipos de patologías respiratorias que se encuentran
con mayor frecuencia, estas son las agudas (neumonías bac- Pacientes con diálisis renales
terianas) y las enfermedades pulmonares obstructivas (asma,
enfisema). La enfermedad periodontal es una fuente de infección activa
en individuos sistémicamente comprometidos. En personas
250
que padecen enfermedad renal y se encuentran en una de las 6. Costa O. ¿Existe relación entre la enfermedad periodontal y la
etapas finales de la patología, requieren filtración de sangre enfermedad coronaria? Folleto Oral B News.
por diálisis o transplante de riñón. 7. Beck JD et al. Periodontitis: a risk factor for coronary heart dis-
Las enfermedades orales influencian en la morbilidad de los ease. An Periodontol 1998; 3(1): 127-141.
8. Offenbacher S et al. Periodontal disease and cardiovascular dis-
pacientes dializados, por ello debemos contar con una per-
ease. J Periodontal 1996; 67: 1123-1137.
fecta salud oral si se piensa en la posibilidad de hacer un 9. Genco RJ, Glurich I, Haraszthy V, et al. Overview of risk fac-
transplante. Infecciones peri apicales y/o periodontales con- tors for periodontal diseases and implications for diabetes and
traindican un transplante. cardiovascular disease. Compendium special issue 1998; 19: 40-
Infecciones oportunistas pueden desarrollar patologías en 45.
otro órgano más distante. El control del estado bucal debe 10. Kinane DF Periodontal diseases contributions to cardiovascular
realizarse de manera permanente en estos pacientes. disease: An overview of potential mechanism. Ann Periodontol
Algunos medicamentos como los antifúngicos, aminoglucó- 1998; 3: 142-150.
sidos, antimicrobianos, esteroides y narcóticos son adminis- 11. Loesche WJ, Schork A, Terpenning MS, et. al. The relationship
between dental disease and cerebral vascular accident in eiderly
trados en pacientes con problemas renales y estos pueden en-
United States veterans. Ann Periodontol 1998; 3: 161-174.
mascarar signos y síntomas de infecciones orales. Pacientes 12. Drangsholt MT. A new casual model of dental diseases associ-
dializados padecen patologías orales crónicas no diagnosti- ated with endocarditis. Ann Periodontol 1998; 3:175-183.
cadas. 13. Offenbacher S et al. Potential pathogenic mechanisms of peri-
El foco del tratamiento dental en pacientes dializados debe odontitis associated pregnancy complications. Ann Periodontol
centrarse en el diagnóstico temprano y tratamiento, además 1998; 3 (1): 233-50.
de una evaluación constante ante la posibilidad de que esta 14. Davenport ES et al. The East London study of maternal chronic
infección u otra puedan hacerse activa de nuevo. Esta detec- periodontal disease and preterm low birth weigth infance: study
ción temprana permitirá la rápida corrección, con la mínima design and prevalence data. Ann Periodontol 1998; 3(1): 213-
221.
necesidad de tratamiento posterior. Es necesaria la enseñan-
15. Offenbacher S et al. Periodontal infection as a possible risk
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251
El modelo animal en las investigaciones biomédicas
Dra. Silvia Hernández

Médica Veterinaria. Máster en Epidemiología
Encargada de la Dirección del Bioterio del Instituto de Higiene, Facultad de Medicina (UdelaR)
RESUMEN detailed definition of the sanitary, genetic and environmental

characteristics, as well as moral and ethical while handling
El objetivo de este artículo es contribuir a difundir los prin- laboratory animals. This is the only way to obtain valid, re-
cipios éticos y las buenas prácticas de laboratorio que rigen liable, comparable and reproducible results.
el manejo y uso de los animales de experimentación en las
investigaciones biomédicas. La investigación biomédica ha Key words: animal experimentation; animals, laboratory;
contribuido al logro de importantes avances del conocimien- models, animal; animal welfare; biomedicine; bioethics
to científico y médico. La ciencia de los animales de labo-
ratorio ha alcanzado un alto nivel de desarrollo con el fin
de lograr un trato humanitario a los animales y mejorar la INTRODUCCIÓN
calidad de las investigaciones. A pesar de contar con modelos
alternativos, existen pruebas para las cuales continúan siendo El animal de laboratorio es una de las piezas fundamentales
insustituibles. El diseño de los experimentos que los utilizan en las ciencias biomédicas. Son usados como modelos para
exige la definición detallada de las características genético- investigar y comprender las causas, diagnóstico y tratamien-
sanitarias y ambientales, así como una actitud ética y moral to de enfermedades que afectan al humano y a los animales,
frente al uso de seres vivos. Solo de esta manera se podrán además de sus importantes aportes en la docencia biológica
obtener en las investigaciones resultados válidos, confiables, y en el desarrollo, producción y control de medicamentos,
reproducibles y comparables. alimentos y otros insumos, donde en muchos casos hasta la
fecha son insustituibles (1,2).
Palabras clave: experimentación animal; animales de labo- El uso de los animales de laboratorio en las investigaciones
ratorio; modelos animales; bienestar del animal; biomedici- biomédicas representa un elemento fundamental en el desa-
na; bioética. rrollo de importantes avances en la prevención y tratamiento
de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. Basta
SUMMARY recordar las vacunas de la rabia, viruela, tétanos, difteria, tos
convulsa y poliomielitis; el desarrollo de diversos antibióti-
The objective of this article is to promote the ethical handling cos, la insulina y el conocimiento de las bases genéticas de la
and care of laboratory animals used for scientific testing. La- herencia. Los avances de la investigación en cáncer, cardio-
boratory animals have long contributed to the improvement logía, transplantes de órganos, Síndrome de inmunodeficien-
of medical and scientific knowledge. There is a humanita- cia adquirida, enfermedad de Alzheimer, se deben también a
rian concern to develop scientific models of analysis that las contribuciones de los estudios realizados en animales de
minimize the use of laboratory animals, although, in some laboratorio (2,3).
researches the use of laboratory animals is still necessary. Estos animales son para el investigador un reactivo bioló-
The design of experiments that use these animals requires a gico, por lo que su pureza debe ser vigilada, controlada y
contrastada, al igual que cualquier reactivo, sin descuidar
su posible contaminación biótica. Por esta razón se requiere
la producción de animales “estandarizados o definidos” con
características genéticas y sanitarias definidas, criados en
Correspondencia: ambientes controlados que respeten los requerimientos de la
silher@adinet.com.uy especie, con el correcto cumplimiento de los principios éticos
y de bienestar animal (3).
252
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 252-256 El modelo animal en las investigaciones biomédicas
ISSN: 1510-9747 Silvia Hernández
En los países desarrollados, fundamentalmente, existe toda terfiere en el resultado de las investigaciones y esta ligado a
una estructura en torno a los animales de laboratorio, tan- la capacidad de respuesta. El uso de animales con un estado
to gubernamental como privada. A partir de 1940 se inició de salud deficiente conduce irreversiblemente a la obtención
la creación de una nueva especialidad dentro de la medici- de resultados erróneos. En estos casos es necesario repetir las
na veterinaria: “la ciencia de los animales de laboratorio”. pruebas siendo esto, motivo de aumento del costo de las mis-
Esta ciencia se basa en investigaciones, normas, principios mas y además una irresponsabilidad desde el punto de vista
y legislaciones. En Países como Estados Unidos, Canadá, la ético y moral porque estamos trabajando con seres vivos.
Comunidad Económica Europea y Japón, existen legislacio- Con el fin de proveer a los investigadores de animales sani-
nes nacionales y/o institucionales que regulan el uso de los tariamente definidos, se han desarrollado animales libres de
animales de laboratorio como son: International Council for gérmenes (axénicos); con flora bacteriana o vírica conocida
Laboratory Animal Science (ICLAS); Canadian Council of (gnotobióticos) y libres de gérmenes patógenos específicos
Animal Care (CCAC) y Federation of European Laboratory (SPF) (6,10,11).
Animal Science (FELASA), entre otras. Estas instituciones Las líneas consanguíneas (cepas endocriadas o inbred strain)
han publicado guías con reconocimiento internacional donde son los animales genéticamente estandarizados. Son el resul-
se detallan las normas y las recomendaciones generales para tado de 20 o más generaciones consecutivas de acoplamien-
el cuidado y uso de los animales en forma científica, técnica y to hermano x hermana (eventualmente, padre/madre x cría).
humanitariamente apropiada, así como sobre la planificación Estos animales se caracterizan por: tener genes iguales; perfil
y conducción de los experimentos con animales (4,6). genético propio; son estables por largos periodos de tiempo;
El eje central de estas regulaciones esta dado por la aplica- uniformes fenotípicamente; sensibles a cambios del ambien-
ción del Principio de las 3 R´s formulados por Russel y Bur- te y son de distribución mundial. La homogeneidad genética
ch, en Inglaterra en 1959 y por la constitución de comités de estos animales permite que la composición genética no
institucionales de cuidado y uso de animales de laboratorio tenga que ser considerada como una variable confundente
quienes tienen como misión evaluar los protocolos de inves- en las investigaciones. Por lo que la variabilidad de los re-
tigación y asegurar que todos los procedimientos se realicen sultados de las investigaciones se pueden deber a factores
acorde a las reglamentaciones vigentes (8,9). ambientales o metodológicos. Esto es lo que hace posible la
El objetivo de esta publicación es contribuir a difundir los comparación de resultados experimentales entre animales de
principios éticos y las buenas prácticas de laboratorio que diferentes laboratorios. La asociación de las características
rigen el uso de los animales de experimentación en las inves- fijadas en cada cepa, genera una individualidad en relación a
tigaciones biomédicas. sus cualidades, particularidad que deberá tomarse en cuenta
en el momento de elegir el modelo para un trabajo de inves-
EL REACTIVO BIOLÓGICO tigación (12,14).
Los animales exogámicos (out bred stocks) o stocks se han
El Animal de laboratorio es “cualquier especie animal que utilizado ampliamente en la investigación biomédica. Las
se mantiene bajo condiciones determinadas y se utiliza con poblaciones fundadoras deben ser lo suficientemente grandes
fines científicos” (2,5). para asegurar la heterogeneidad de las colonias a largo plazo.
El reactivo biológico es un animal estandarizado, lo que sig- Estos animales son los que mejor representan la variabilidad
nifica que tiene una composición genético-sanitaria definida, genética de una población humana, por eso son muy usados
son criados y mantenidos en ambientes controlados que cum- en toxicología y farmacología. Hay que destacar que estos
plen con los requerimientos específicos para cada especie, los animales no son definidos genéticamente por lo que, actual-
cuales garantizan, además el bienestar animal. mente, su uso está cada vez más cuestionado. Se recomienda
El estado sanitario de los animales de laboratorio esta deter- que sean sustituidos por un conjunto de cepas consanguíneas
minado por un complejo multifactorial en el que interactúan: o por híbridos F1 de líneas bien distantes, obteniéndose de
además de la biología del animal, y el perfil genético, las esta forma un polimorfismo muy alto, cercano a las poblacio-
condiciones ambientales del alojamiento, así como las prác- nes humanas (7,14).
ticas y manejo al que son sometidos estos animales y sus Las adecuadas condiciones de vida de los animales de labora-
insumos (2,4,7). torio y las adecuadas prácticas de manejo a las que son some-
Es bien conocido que el estado sanitario de los animales in- tidos les permiten crecer, madurar, reproducirse y mantener
253
las características genéticas y sanitarias, así como asegurar el tón es el más conocido y utilizado en la mayor parte de las
bienestar animal (2,15). experiencias in vivo de biología y medicina, es en general
El ambiente en el cual se mantienen los animales debe ser el modelo elegido para conocer la reacción de un organis-
el apropiado para cada especie, permitiendo el despliegue mo mamífero frente a una agresión, una intoxicación o una
completo de las conductas específicas y disminuir al mínimo infección experimental (parasitaria, bacteriana o vírica); re-
conductas inducidas por estrés (16,18). acciones o trastornos inmunológicos, oncología, teratología
El ambiente de los animales de laboratorio esta constituido y embriología. Muchos investigadores consideran al ratón
por el microambiente y el macroambiente. El macro ambien- como un modelo animal casi perfecto porque además de su
te o encierro secundario está constituido por la habitación: corto tiempo generacional, alta performance reproductiva y
tamaño, iluminación, temperatura, ventilación y humedad fácil mantenimiento, son los animales más sofisticados que
relativa, ausencia de ruido y polvo, entre otros (2,4,6). pueden ser utilizados por los investigadores (13,14).
El microambiente constituye el encierro primario del animal, La Rata ocupa el segundo lugar, es utilizada además en inves-
determinado por el habitáculo o jaula y todo lo que en él se in- tigaciones nutricionales, comportamentales y endocrinológi-
corpora, como: lecho; agua; alimento, número de animales y cas. El conejo es utilizado fundamentalmente en la produc-
objetos de enriquecimiento. Sus componentes deben satisfa- ción de antisueros; farmacología; toxicología; teratogenici-
cer las necesidades fisiológicas, de conducta y las interaccio- dad y reproducción. Los cobayos son modelos de estudios
nes sociales entre individuos de la misma especie, así como inmunológicos, farmacológicos y nutricionales. El Hamster
el establecimiento de jerarquías dentro del encierro (4,6). se utiliza fundamentalmente en la reproducción, citogénesis
La información disponible indica que la temperatura, hume- e inmunología (12,14).
dad y concentraciones de gases son más altas en el micro- En la actualidad se ha desarrollado y perfeccionado una gran
ambiente que en el macroambiente. Las condiciones del am- variedad de modelos animales, a fin de cubrir las exigencias
biente pueden inducir cambios en los procesos metabólicos de los investigadores para llevar a cabo los experimentos
y fisiológicos o alteraciones en la susceptibilidad a enferme- cada vez más sofisticados.
dades. Las alteraciones en la intensidad lumínica, así como Existen más de 478 cepas consanguíneas de ratón y 234 de
en los periodos de luz-oscuridad pueden afectar la morfolo- rata de laboratorio. Dentro de éstas, las hay de uso general o
gía, fisiología y conducta de los animales, como: problemas especial, como los modelos para enfermedades autoimnunes,
reproductivos, alteraciones en la ganancia de peso y en la endócrinas y tumorales. También se destacan los híbridos F1,
ingestión de alimento. El ruido puede producir eosinopenia, cepas congénitas, coisogénicas, transgénicos y knock-out. Se
aumento de las glándulas adrenales, disminución de la fertili- puede acceder a la última información consultando la pági-
dad, aumento de la presión sanguínea y canibalismo (19,22). na del principal proveedor el Jackson Laboratory de Maine,
Las características del macro y microambiente para cada es- Estados Unidos (http//www.informatics.jax.org/strains) (12-14).
pecie se encuentran perfectamente definidas en las guías de
cuidado y uso de animales de experimentación como: Cana- EL PRINCIPIO DE LAS TRES R’S COMO
dian Council on Animal Care (CCAC), American Veterinary IMPERATIVO ETICO Y DE CALIDAD
Medical Association (AVMA), Guide for the Care and Use of
Laboratory Animals (ILAR), European Federation of Animal En 1959 William Russell y Rex Burch, en Inglaterra, en su
Associations (FELASA). famoso libro “The principles of humane animal experimen-
La definición de estas condiciones implica la generación de tal techniques”, exponen por primera vez que la excelencia
un animal experimental que nace, crece y muere en ambien- científica está fuertemente ligada al uso humanitario de los
tes de laboratorio donde las condiciones se ajusten a normas animales de laboratorio. Definen claramente las normas en
ISO 17025, que cuenta con protocolos de procedimientos las que se basan los principios éticos en la investigación con
definidos y que se trabaja en el marco de las buenas prácticas animales: las tres “Rs”: Reducir, Reemplazar y Refinar. Estos
de laboratorio (23,24). son los fundamentos para una racional e inteligente estrate-
gia para minimizar el uso de animales y las causas de dolor
MODELOS Y CARACTERÍSTICAS y de diestres (25-27).
Los proyectos de investigación que requieren el uso de ani-
Dentro de los modelos de experimentación sin duda, el ra- males de laboratorio deben ser realizados con el número mí-
254
nimo necesario de animales que permitan obtener resultados 3. Realizar los procedimientos experimentales adecuados.
científicamente validos. El perfeccionamiento del diseño de Estos están condicionados a los conocimientos y cali-
los experimentos y la selección del modelo mas adecuado, ficación de los recursos humanos. Involucran desde la
contribuyen al cumplimiento de este principio (10,26,27). experiencia a la profesionalidad en el método a aplicar,
Los procedimientos in vivo deben ser reemplazados siempre además del reconocimiento del dolor, al manejo del ali-
que sea posible por métodos alternativos que no usen ani- vio y la sedación. Cualquier estudio con animales puede
males vivos, como modelos matemáticos, simulación por producir en estos diestres o dolor, por lo que cualquier
computador, test serológicos, cultivos celulares y sistemas esfuerzo es poco para tratar de minimizarlo sin afec-
biológicos in vitro (28,29). tar el objetivo del experimento. Hasta, el momento, se
El refinamiento involucra fundamentalmente la estandari- considera que cualquier procedimiento que cause dolor
zación según parámetros internacionales: definición genéti- o diestres en humanos, también puede causarlo en los
co-sanitaria y la calidad del ambiente donde son criados y animales. El incremento o disminución de la defecación
mantenidos los animales antes y durante la experimentación. y de la orina, la pérdida de peso, los cambios en el com-
Incluye todos los procedimientos para minimizar y eliminar portamiento y la inmovilidad son algunos de los signos
el dolor, así como todos los métodos de enriquecimiento para clínicos. En roedores, son indicadores del dolor los cam-
asegurar el bienestar animal (11,30,31). bios de actitud y de la apariencia del pelo corporal (28,29).
Estos principios han sido adoptados para su aplicación a 4. La realización de pruebas piloto es fundamental para
través de normas bioéticas, tales como la Declaración de la madurar y definir la investigación, en lo que concierne
Asociación Médica Mundial Sobre el Uso de Animales en la a la muestra y sus procedimientos. La prueba piloto po-
investigación Biomédica, adoptada por la 41ª Asamblea Mé- sibilita la elaboración del protocolo y de cuantos pro-
dica Mundial celebrada en Hong Kong, en 1989; la Guía del tocolos sean necesarios para el registro disciplinado de
Consejo Internacional de Organizaciones de Ciencias Médi- las observaciones y de los datos obtenidos durante las
cas para la investigación biomédica que involucre animales; diversas etapas de la experimentación. Durante la expe-
las Guías para el cuidado y uso de los animales de laboratorio riencia piloto el investigador aprende a manejar el ani-
de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (4,6). mal de la mejor manera y adquiere el entrenamiento en
la técnica a utilizar (4,32).
EL DISEÑO DE LA EXPERIMENTACIÓN 5. Especificar el método de Eutanasia y definir el punto fi-
nal humanitario del experimento. La eutanasia se define
El diseño del experimento es solo una parte del desarrollo de como la muerte sin dolor y diestres. La verdadera eu-
la investigación, su éxito también depende de las condiciones tanasia supone una insensibilización rápida, mantenida
de vida del animal y de la calidad de los recursos humanos hasta que se produzca la muerte. Se aplica al final del
(especialización y acreditación) (5,32). protocolo o puede ser necesaria antes de finalizado el
Para el diseño del experimento se han especificado una serie mismo, por razones de dolor o distres, en todo caso que
de pautas y recomendaciones a seguir, como: no pueda ser aliviado con analgésicos o sedantes u otros
1. Seleccionar el modelo animal adecuado, el cual depende tratamientos. Los métodos aplicables son los estableci-
de la especie, cepa y de la calidad del animal (animal dos en el “2000 Report of the AVMA Panel on Eutana-
definido) (2,6). sia” (32,33).
2. Todas las investigaciones deberán justificar el número de
animales seleccionados. El cálculo de la muestra se hará CONCLUSIONES
por procedimientos estadísticos y la misma no deberá
superar el mínimo necesario para asegurar la confiabili- El respeto y cumplimiento de las recomendaciones interna-
dad de los resultados. El número de animales a utilizar cionales sobre el cuidado y uso de los animales de laborato-
depende de las características mencionadas anteriormen- rio, permite alcanzar resultados válidos, confiables, reprodu-
te y del protocolo de experimentación. La selección del cibles y comparables, así como adoptar una actitud respon-
inóculo: dosis, vía y frecuencia de inoculación y la deter- sable desde el punto de vista ético y moral frente al uso de
minación del punto final del experimento, son elementos seres vivos.
que también se deben definir (23,24) La constitución de comités de ética, comité de uso y cuidado
255
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256
Autonomía y beneficencia en la ética clínica:
ni paternalismo ni medicina defensiva
Dr. Francisco J. León Correa

Profesor Adjunto del Centro de Bioética, Facultad de Medicina
Universidad Católica de Chile
El principio de autonomía en tuaciones de desigualdad de recursos, injusticias en el acceso

Bioética igualitario a los cuidados de salud, grandes diferencias entre
la medicina pública y la privada, y fuertes desigualdades en-
Hay una gran variedad de concepciones y de valoraciones tre pacientes muy bien informados y pacientes con una muy
acerca del principio de autonomía y su ámbito dentro de la baja educación sanitaria.
ética clínica, en la atención de salud. También existen mu- Son diferentes las valoraciones que los propios pacientes
chas publicaciones recientes que lo analizan desde la visión muestran acerca de la importancia del ejercicio de la autono-
jurídica dentro del Derecho sanitario. Por ejemplo, en Espa- mía en las decisiones de salud. Vemos usuarios del sistema
ña, se han publicado bastantes análisis jurídicos de la Ley privado que defienden cada vez más sus derechos, y pacien-
41/2002 sobre la Autonomía del paciente (1), pero lo que en tes que se encuentran a gusto en el paternalismo y a los que
este momento nos interesa es un análisis ético del principio incomoda la libertad de opción que ofrece el médico. Aun-
de autonomía, para profundizar en lo que la filosofía nos pue- que sólo sea una pequeña muestra, en dos investigaciones
de aportar en el ámbito de la ética clínica. que hemos dirigido efectuadas por alumnos de Medicina en
Nos encontramos con la afirmación de una autonomía radical dos hospitales de Santiago de Chile, los resultados han sido
en bastantes autores, especialmente en el ámbito anglosajón. reveladores(3). En un hospital privado, los pacientes que esta-
Se afirma la autonomía como una posesión del individuo que ban descontentos con la atención recibida sobre todo porque
decide con independencia absoluta sobre sí mismo, conforme habían recibido poca información eran alrededor del 30%,
a lo escrito por Stuart Mill: “Ningún hombre puede, en buena mientras que en un hospital público, en una zona urbana de
lid, ser obligado a actuar o a abstenerse de hacerlo, porque de menos recursos económicos, el porcentaje de pacientes des-
esa actuación o abstención haya de derivarse un bien para él, contentos no llegaba al 10%. En el primer hospital existen
porque ello le ha de hacer más dichoso, o porque, en opinión numerosos protocolos de consentimiento informado, mien-
de los demás, hacerlo sea prudente o justo. Éstas son buenas tras en el segundo, son pocos aún los consentimientos deta-
razones para discutir con él, para convencerle o para supli- llados para patologías o intervenciones concretas.
carle, pero no para obligarle o causarle daño alguno si obra Por esto, a la hora de legislar sobre los derechos de los pa-
de modo diferente a nuestros deseos. Para que esta coacción cientes, debemos atender al modelo imperante en cada uno
fuese justificable, sería necesario que la conducta de este de los países y conocerlo a fondo, para poder después con-
hombre tuviese por objeto el perjuicio de otro. Para aquello seguir una transformación efectiva. No deseamos el modelo
que no le atañe más que a él, su independencia es, de hecho, paternalista ya obsoleto, pero estamos en cada país definien-
absoluta. Sobre sí mismo, sobre su cuerpo y su espíritu, el do qué tipo de modelo queremos, y no siempre la aplicación
individuo es soberano”(2). de modelos importados sin más es lo mejor. Coexisten en
Pero en la práctica nos enfrentamos muchas veces a pacien- nuestros países de hecho dos modelos, el de la salud privada
tes no competentes o con la competencia disminuida, que y el de la salud pública. Pero no podemos mantener la idea
hacen difícil la aplicación inmediata del principio de Stuart
Mill, aunque estuviéramos de acuerdo con él, de forma que
debemos ir a decisiones subrogadas, cada vez más alejadas
de esa “soberanía individual”. También, en el ámbito latino-
americano, la familia cumple un papel importante en las de-
cisiones clínicas y en el consentimiento informado, frente al Correspondencia:
individualismo más extremo. Y asimismo, frente a esa inde- gibioetica@vtr.net
pendencia del paciente que decide, muchas veces vemos si-
257
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3) - 257-260 Autonomía y beneficencia en la ética clínica: ni paternalismo ni Medicina defensiva
ISSN: 1510-9747 Francisco J. León Correa
de que la privada sería el ámbito del paciente que desea ser tal, feliz–, con y para los otros, en instituciones justas”(8).
autónomo, mientras la pública queda –de hecho, no en los El sujeto moral, en todo el análisis, no es solamente el pa-
teóricos derechos– como el ámbito de la beneficencia y la ciente sino también el médico.
justicia. Este planteamiento sería radicalmente injusto.
La autonomía es un concepto introducido por Kant en la éti- Primer nivel ético: anhelo de una
ca(4). Etimológicamente significa la capacidad de darse a uno vida realizada
mismo las leyes. En la Ética Kantiana el termino autonomía,
tiene un sentido formal, lo que significa que las normas mo- Lo primero es “Desear eficazmente una vida lograda”. La
rales le vienen impuestas al ser humano por su propia razón ética es ese deseo, antes que una mera normativa. Deseamos
y no por ninguna instancia externa a él. En bioética tiene un ser felices, disfrutar de una vida que vale la pena ser vivida,
sentido mas concreto y se identifica con la capacidad de to- lograda, realizada, en un proyecto de autorrealización. La li-
mar decisiones y de gestionar el propio cuerpo y por lo tanto bertad está en la raíz del deseo: es el medio para lograr la
la vida y la muerte de los seres humanos. Este concepto se felicidad. El enfermo, el paciente debe aun en su situación
nutre de diversas disciplinas que se interesan por el respeto explorar sus potencialidades y no renunciar a ese deseo. Y el
del ser humano, de sus derechos y de su dignidad(5). médico también.
La autonomía es una expresión de la dignidad de la persona Acorde con ese deseo está la estima de sí mismo, psicológica
humana, de todos los seres humanos(6). El problema actual (autoestima) y moral: la autoconfianza, que no sólo es cons-
que algunos autores norteamericanos tratan de resolver es tatar nuestras capacidades sino tener una conciencia lúcida
equilibrar en el análisis bioético los principios de autonomía de las propias limitaciones. Todos somos sujetos de dignidad,
con los de justicia y beneficencia, en un sistema que ha pri- e iguales, y así Ricoeur comenta que “la estima de sí es moral
vilegiado de modo unilateral la autonomía del paciente. Se cuando no es ególatra, reconoce a los otros como sujetos de
busca ahora una “beneficencia no paternalista” que pueda autoestima dignos”.
sustentar un sistema de salud más humanizado, y una medi- Todos ejercemos nuestra libertad en el horizonte de una vida
cina que no esté simplemente a la defensiva ante los derechos buena que pretendemos realizar, en el horizonte que nos dan
cada vez más exigentes de los pacientes. En un reciente libro los ideales. La vida moral pretende llevar a plenitud nues-
Alfred Tauber, médico y filósofo estudia cómo el principio tras potencialidades y proyectos de vida. Por eso, la enfer-
de autonomía del paciente –vivamente reivindicado en la so- medad se nos presenta como una limitación fuerte de nuestra
ciedad contemporánea– se debe articular con la beneficencia libertad, en un primer momento. El enfermo, todos, debemos
(no paternalista) y la responsabilidad. “La beneficencia y la reescribir bastantes veces en nuestra vida esos horizontes e
responsabilidad son principios morales no sólo compatibles ideales, aunque los mantengamos como fines. Todos tene-
con la autonomía del paciente, sino estrechamente atados a mos limitaciones, y cuando enfermamos, se nos presentan
ella” afirma el autor(7). de modo más fuerte. Y todos las enfrentamos con la ayuda de
los demás, no sólos. El enfermo, con ayuda del médico y de
Ética y enfermedad todos los profesionales que le atienden.
Pero, ¿qué es una vida plena, lograda, realizada? Podemos
La ética tiene dos caras, la que apunta al bien que anhela- contestar que es una vida que alcanza unos niveles de exce-
mos realizar y que llamamos felicidad, y la que nos muestra lencia externos al sujeto: el genio científico, el rico empresa-
el deber o la norma que debemos cumplir. En Aristóteles y rio, el médico exitoso, el deportista de élite, realizan plena-
las éticas teleológicas, la atracción por el bien, y el ideal de mente su vida, en ese aspecto de su actividad, que no quiere
felicidad nos llevan a obrar con la ayuda de las virtudes. En decir por eso que sea realizada en todo, vida familiar, afectos,
Kant, y las éticas deontológicas, descubrimos en nosotros ideales, etc. En los enfermos, este nivel de excelencia externa
mismos los imperativos universales que norman nuestro ac- puede estar muy afectado, con una plenitud a medias.
tuar. La ética se vive en plenitud cuando se articulan las dos Pero quizás una contestación más plena, desde un sentido
caras, teleológica y deontológica. propiamente moral, sería que una vida realizada es aquella
Por esto, analizaré la relación de la ética con la enfermedad en la que hay concordancia entre lo que acabamos haciendo
desde la propuesta de “intención ética” que hace Paul Ri- y siendo y los ideales que nos marcamos desde las potencia-
coeur, y que define así: “anhelo de vida realizada –y, como lidades que tenemos, incluyendo las personales y las que nos
258
aportan los demás, las potenciales sociales exigibles desde la persona con dignidad.
justicia para todos. Esta sería una vida lograda con niveles de - El paternalismo, la decisión efectiva por parte del be-
excelencia internos, y a esta autorrealización estamos todos nefactor sobre lo que es bueno para el beneficiario, sólo
llamados, también los enfermos y los médicos. está justificado si responde a carencias reales de auto-
Visto así, la autonomía sería “la cara deontológica de la esti- nomía en éste, si se expresa sólo en el ámbito de esas
ma de sí que se concreta en un horizonte de realización”. Se carencias y en proporción a las mismas, y si se ejerce
hace pasar al deseo de felicidad por la criba de la norma. No con la intención prioritaria de que pueda superarlas en la
sólo es un mero deseo, porque también debe tenerse presente medida de lo posible.
la ley, pero tampoco hay una negación de la estima de sí, - La beneficencia debe prolongarse todo lo posible en au-
porque la ley que debemos obedecer nos la damos a nosotros tonomía, y ser sustitutiva de ésta sólo en lo inevitable.
mismos, guiados por la universalidad razonable de la misma. - En aquellos ámbitos en los que las personas tienen su-
Planteada así, la autonomía: ficiente capacidad, tienen derecho al respeto a su auto-
- está centrada por un lado en el sujeto, permite hablar de nomía, frente a cualquier paternalismo, aunque después
deberes para consigo mismo, no sólo hacia los demás, desde ella les toca discernir lo que es su bien y tenerlo
de modo que pudiéramos realizar con nosotros lo que presente en su relación con el benefactor (el médico), esa
queramos. Estamos un poco distantes del soberano en sí es su responsabilidad.
mismo de Stuart Mill. - Por lo tanto, en la decisión del paciente responsable, es
- Pero por otro lado, se da siempre en una perspectiva rela autonomía la que debe abrirse lúcida y libremente a la
lacional: debemos siempre considerar al otro como suje- beneficencia.
to, con estima de sí, con autonomía. - Dentro de la responsabilidad en la construcción de una
vida lograda desde su autonomía, puede estar en muchas
Todos estamos convocados a vivir nuestra vida con una auto- ocasiones para el enfermo el pedir ciertas ayudas del
nomía desde la que nos hacemos cargo de nosotros mismos, médico y de los demás profesionales de la salud. Au-
con responsabilidad. Todos los sujetos éticos son sujetos con tonomía no se identifica, en nadie, con autosuficiencia
responsabilidad que deben decidir por criterios adecuados y en sentido duro, aunque sí con la gestión de las propias
hacerse cargo de las consecuencias de los propios actos. Lo insuficiencias.
contrario sería una expresión de paternalismo que inferioriza, - La acción benefactora no sólo debe respetar la autono-
que no reconoce plenamente la dignidad del otro. mía, debe acogerla, debe transformarse desde las deman-
das del beneficiario, que son en este sentido un factor de
Segundo nivel ético: autonomía discernimiento para el médico.
con y para los otros. Articular
Beneficencia y Autonomía Tercer nivel ético: Articular
autonomía, beneficencia y justicia
Nuestros proyectos de realización, autónomos, no son estric-
tamente individuales, o por precisar mejor, individualistas. El médico está ligado al paciente por un contrato profesional,
La apertura a los otros es precisamente lo que nos construye y en el marco de una institución. Es, por tanto, el médico
moralmente y posibilita la realización personal. La acogida un agente que interviene en lo que denominamos con Paul
equilibrada del otro, la solicitud, la compasión, el respeto y Ricoeur el tercer nivel de la intención ética, el de la justicia.
el reconocimiento del otro son fundamentales en nuestra pro- Pero a la vez, debe establecer relaciones personalizadas con
pia construcción moral. Tanto el paciente como el médico los pacientes que atiende, y por eso su actuación se mueve en
deberían tenerlo en cuenta. el segundo nivel ético del “con y para los otros”. No puede
Es importante en la relación clínica el respeto a la autonomía ignorar la justicia, pero debe actuar con beneficencia, desde
de la persona a la que se dirige la acción benefactora. Entre una ética de las virtudes que ayude al otro a conseguir una
otras consecuencias, podemos mencionar éstas: vida lograda, en la mayor medida posible.
- No se puede hacer el bien sin contar todo lo que se pueda No podemos olvidar que muchos de los problemas en ética
con aquel a quien se le hace ese bien. En la base de toda clínica no hacen referencia exclusivamente a la relación mé-
relación humana está el respeto a la dignidad, a quien es dico-paciente individual, sino que están en lo que podemos
259
denominar problemas éticos institucionales, situaciones da- bibliografía

das por las instituciones, la política de salud, y los recursos
disponibles, que están en la base de muchas de las quejas y 1. Javier Sánchez-Caro y Fernando Abellán. Derechos y deberes
demandas de los usuarios de nuestros hospitales. Es nece- de los pacientes. Ley 41/2002, consentimiento informado, histo-
sario pasar de una ética clínica a una bioética social, donde ria clínica, intimidad e instrucciones previas. Editorial Comares,
analicemos también la ética de las políticas de salud, de la Granada, 2002, 127 pp.
Ricardo de Lorenzo y Montero. Derechos y obligaciones de los
gerencia de las instituciones de salud, de la distribución de
pacientes. Colex; 2003, 168 páginas.
recursos, de las condiciones laborales de los profesionales Pedro Rodríguez López. La autonomía del paciente, infor-
de la salud, etc. (9). mación, consentimiento y documentación clínica. Edita: Dilex.
Por tanto, debemos construir también desde el principio de Madrid, 2004, 256 pp.
justicia, base de los principios de autonomía y beneficencia. VV.AA., Autonomía del paciente, información e historia clínica.
Aquí es donde deben unirse la Bioética y el Derecho sani- Thomson-Civitas, Madrid, 2004.
tario, pues ambos buscan el mismo fin: la atención de salud 2. Stuart Mill J. Sobre la libertad.
justa y, donde sea posible, una relación interpersonal que lle- 3. Claudia Ortega, Carlos Palma, María José Rojas, Andrés Rojas,
ve a una vida lograda al paciente y al médico. Roberto Saavedra. Apreciación de pacientes hospitalizados so-
bre la atención entregada en el Hospital Dipreca. Autores: Estu-
diantes 4º Medicina, Universidad Diego Portales, Santiago de
Chile. Profesor tutor: Francisco León. Andrés Azócar, Daniela
Bravo, Francisco Guzmán, Nicolás Henderson, Mª Ignacia
Parr. Percepción de la relación médico-paciente en los usuarios
del Hospital de Talagante. Autores: Estudiantes de 3º Medicina,
Universidad Diego Portales, Santiago de Chile, 2005. Profesor
tutor: Francisco León. Presentados y publicados en X Jornadas
Argentinas y Latinoamericanas de Bioética, Mar del Plata,
2005.
4. Diego Gracia. La deliberación moral: el método de la ética clíni-
ca. Med Clin (Barc) 2001; 117: 18-23.
5. Patricia Vélez Jaramillo. Revisión sobre la autonomía del paci-
ente. Trabajo de Diplomado en Bioética, presentado en la Uni-
versidad Católica de Chile, 2006. En proceso de publicación.
6. Para ver más a fondo la relación de libertad humana y dignidad,
Francisco León Correa. Dignidad humana, liberta y bioética.
Rev. Cuadernos de Bioética, España, nº 12, 4ª 1992, pp. 5-22.
7. Alfred I. Tauber. Patient Autonomy and the Ethics of Responsi-
bility. Editorial: MIT Press. Massachusetts, 2005.
8. Paul Ricoeur. Soi Même Comme un Autre. Editions du Seuil.
París, 1990.
9. Francisco J. León. La Bioética: de la ética clínica a una bioética
social. Revista de la CONAMED (Comisión Nacional de Arbit-
raje Médico), México, enero-marzo, 2004.
260
BIOMEDICINA
Revista del Centro de Ciencias Biomédicas de la Universidad de Montevideo. Observatorio de la Salud.
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epidemiología, bioética, administración de servicios de salud, c. Estructura del texto: en general, aunque no necesariamente,
salud ambiental, etc.), con dos áreas: constará de las siguientes secciones: introducción, objetivos,
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fermedad y ciencias biomédicas en el individuo, para todas las final y serán numeradas consecutivamente en el orden en que
especialidades médicas y de salud, con tres áreas: aparecen mencionadas en el texto. Se presentarán de la siguiente
- artículos originales forma:
- artículos de revisión - Artículo de revista: apellidos e iniciales de los autores (de la
- artículos de normatización diagnóstica y terapéutica en temas bibliografía nacional se citarán todos, para la extranjera, hasta
de interés los tres primeros, seguido de “et al”). Título del artículo. Título
d. Mundo de la Salud. Área informativa de noticias, actividades de la publicación abreviado. Año; volumen, número o fascículo
y bibliografías de interés en salud. (entre paréntesis): números de páginas inicial y final.
e. Normas de publicación. Ejemplo: Puppo Touriz H, Toma JA, Puppo Bosch D. Suicidio.
Se contará con versión escrita y versión “on line”, a texto com- Rev Psiquiatr Urug 1981; 46(274):159-174
pleto, de la Revista (www.um.edu.uy). - Libros: apellidos e iniciales de los autores. Título del libro.
Número de edición. Ciudad de publicación: editorial, año. Pági-
Periodicidad nas o volumen.
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aparición cuadrimensual. Bosch M, editores. Manejo práctico del paciente con tromboem-
Periódicamente se propondrán números especiales, bajo forma bolismo venoso. Madrid: Ed. Acción Médica, 2002; p.11-29
de suplementos, de contenidos temáticos específicos dedicados - Material electrónico: datos de la revista o libro electrónico,
a un tema, una especialidad o un problema que se considere de fecha en que fue consultado, dirección URL.
interés prioritario por el Centro de Ciencias Biomédicas de la Ejemplo: More SS. Factors in the emergente of infectious dis-
Universidad de Montevideo. eases. Emerg Infect Dis [revista electrónica] 1995; 1(1) [con-
sultado 05-06-2004]: Disponible en: http://www.cdc.gov/nci-
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1. Los trabajos y artículos podrán enviarse por correo electróni- e. Ilustraciones: son todos los esquemas, gráficos, tablas, dibu-
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hábil de marzo para el primer número del año 2007, el décimo en que se incluyan y a las normas de presentación de origina-
día hábil de junio para el segundo número y el décimo día hábil les.
de octubre para el tercer número.
El mundo de la salud
Vacunas del neumococo en línea Informe revela que el neumococo

de desarrollo ofrecerán más mata a dos niños cada hora en
opciones para salvar vidas y Latinoamérica y causa 1,6 millones
prevenir enfermedades en América de casos de enfermedad en niños
Latina
Expertos en salud global hoy revelaron el informe más com-
Unos 325 expertos en salud pública, destacados tomadores pleto sobre el impacto del neumococo en Sudamérica y el
de decisiones y representantes de la industria productora de Caribe, mostrando los potenciales beneficios sanitarios y
vacunas tuvieron acceso a nuevas evidencias sobre la efecti- económicos de una vacuna que forma parte de programas
vidad de la actual vacuna del neumococo en uso en los Esta- de inmunizaciones rutinarias en niños en Estados Unidos.
dos Unidos. Los fabricantes de vacunas revelaron asimismo El estudio fue hecho público en un simposio internacional
el estatus de varias vacunas nuevas en línea, algunas en desa- sobre el neumococo, donde participan 325 médicos, científi-
rrollo por fabricantes en países de ingresos bajos y medios. cos, expertos en salud pública, y líderes políticos de todo el
En América Latina, las enfermedades del neumococo provo- continente.
can 18.000 muertes al año y causan 1,6 millones de casos de “El estudio indica que el neumococo tiene un enorme impac-
enfermedad en niños. En Estados Unidos, y en un número de to en la salud y en las posibilidades de supervivencia de niños
países desarrollados, se usa una vacuna eficaz contra la enfer- en nuestra región”, dijo la conocida experta Dra. María Tere-
medad, pero no todavía en América Latina o en países en vías sa Valenzuela, epidemióloga de la Universidad de los Andes,
de desarrollo debido, en parte, a su alto costo. en Chile. “Mata a 18.000 niños al año, dos niños cada hora.
Ahora, la nueva evidencia presentada ayer reveló un impacto Y es responsable no de una sino de cuatro importantes enfer-
de la vacuna aun mayor al anticipado. En los Estados Unidos, medades: otitis, neumonía, sepsis y meningitis. De estas, tres
donde la vacuna del neumococo se ha usado desde 2000, las pueden ser mortales”.
enfermedades por neumococo se han reducido en un 80% en El informe concluye que, cada año, los menores de cinco
niños menores de 5 años. Más sorprendente aun, epidemiólo- años en Latinoamérica sufren de enfermedades neumocóci-
gos han descubierto que esta disminución de enfermedad en cas, incluyendo:
niños vacunados ha tenido un correspondiente efecto colate- • 1,3 millones de casos de otitis media aguda que pueden
ral al haber disminuido también en un 82% la enfermedad en conducir a la sordera;
adultos mayores, de acuerdo a la Dra. Cynthia Whitney, de • 330.000 casos de neumonía;
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades • 1.200 casos de sepsis neumocócica (infección sanguí-
de EE.UU. Esta “inmunidad de rebaño” ha disminuido a la nea);
mitad la neumonía invasora en bebes menores de dos años, • 3.900 casos de meningitis (inflamación en el cerebro).
que son demasiado pequeños para ser vacunados. El estudio analiza específicamente el impacto de la bacte-
En América Latina, el uso generalizado de la actual vacuna ria Streptococcus pneumoniae, que causa hasta un millón
salvaría la vida de un niño cada hora, y cortaría a la mitad la de muertes de niños a nivel mundial cada año, el 90% en
incidencia de la enfermedad por neumococo, no sólo alivian- países en vías de desarrollo. Sin embargo, hasta ahora no
do el sufrimiento de los niños, sino disminuyendo también se había realizado un estudio completo sobre el impacto del
los considerables costos económicos y sociales de la enfer- neumococo en Latinoamérica. A pesar del carácter sistemá-
medad. tico del estudio, los investigadores dicen que éste contiene
Nuevas vacunas potenciales en línea de desarrollo podrían sólo estimaciones mínimas sobre la enfermedad, puesto que
superar este problema de varias formas e incluso algunas la vigilancia completa de las enfermedades neumocócicas es
podrían también llegar a ser menos costosas. Los conferen- difícil de realizar por razones técnicas y solo algunos países
ciantes del simposio en Sao Paulo describieron varias de las lo hacen.
vacunas nuevas actualmente en desarrollo. Fuente OPS
Fuente OPS
262
BIOMEDICINA, 2006, 2 (3)
ISSN: 1510-9747
ÉTICA Y ODONTOLOGÍA. UNA Se oye hablar del control del

INTRODUCCIÓN tabaco y del CMCT de la OMS, pero
¿en qué consisten?
El Centro Interdisciplinario de Estudios en Bioética (CIEB)
de la Universidad de Chile, en conjunto con el Programa El control del tabaco abarca todo un conjunto de medidas de
de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud amplio alcance destinadas a proteger a la gente de los efectos
(OPS), acaba de publicar Ética y Odontología. Una del consumo de tabaco y del humo de tabaco ajeno. El taba-
introducción, ISBN 956-19-0549-3, cuyos editores son quismo es actualmente la principal causa única prevenible de
Carmen Cardozo, Eduardo Rodríguez, Fernando Lolas y Ál- enfermedad y provoca la defunción prematura de casi cinco
varo Quezada. millones de personas al año. De persistir las tendencias ac-
El volumen, de 185 páginas, reúne contribuciones de miem- tuales, el número de defunciones se habrá duplicado hasta 10
bros del CIEB y de alumnos del Programa Internacional de millones anuales en 2020.
Ética de la Investigación Biomédica y Psicosocial, auspicia- Entre las medidas más importantes de control del tabaco cabe
citar:
do por el Fogarty Internacional Center de los Natio- • la protección de los niños y los jóvenes del tabaco, basa-
nal Institutes of Health (USA), más otros investigadores da sobre todo en evitar que empiecen a fumar;
y académicos. • la ayuda a los fumadores para que dejen el hábito;
El libro aborda tópicos de ética de la odontoestomatología, • la protección de los no fumadores frente a la exposición
con capítulos sobre riesgos de la profesión, bioseguridad, al humo ajeno; y
ejercicio individual vs. salud colectiva, salud oral desde la • la regulación de los productos del tabaco.
antropología, inequidad e injusticia en la atención de salud El Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS
oral en América Latina, la función de los códigos de ética, (CMCT OMS) es un tratado internacional que fue adoptado
el odontólogo y el consentimiento informado, programas de en mayo de 2003 por la 56ª Asamblea Mundial de la Salud.
formación, y otros muchos temas que emergen en la práctica Se trata del primer instrumento jurídico destinado a reducir
diaria de la odontología. Los anexos incluyen un glosario, la mortalidad y la morbilidad asociadas al tabaco en todo el
ejemplo de códigos de ética y recomendaciones de biosegu- mundo. El Convenio contiene disposiciones que establecen
ridad. normas y directrices internacionales para el control del ta-
El volumen está dirigido a odontólogos, investigadores, baco en las siguientes áreas: precio del tabaco y aumento de
miembros de comités de ética, promotores de políticas públi- los impuestos correspondientes, venta a y por menores, pu-
cas y estudiantes universitarios. blicidad y patrocinio del tabaco, etiquetado, comercio ilícito
Para mayores informaciones u observaciones al texto, con- y tabaquismo pasivo.
tactar: El CMCT OMS alcanzó las 40 Partes Contratantes el 29 de
CIEB, Universidad de Chile noviembre de 2004 y entrará en vigor el 27 de febrero de
Diagonal Paraguay 265, Oficina 806 2005. En esa fecha, se convertirá en ley internacional vin-
Santiago, Chile culante para sus Partes Contratantes, que estarán obligadas a
Teléfonos 978 2274 / 978 2254 aplicar medidas de control del tabaco conforme a las disposi-
Fax 978 2254 ciones del Convenio.
E-mail: c-bio@uchile.cl Fuente OMS
Website: http://www.uchile.cl/bioetica
Fuente OPS
263
ISSN: 1510-9747
Brasil: el brote de dengue del 2006 La Academia Nacional de Medicina

podría extenderse en el 2007 y el Ministerio de Salud Pública
han otorgado el Premio Nacional
En estudio realizado por el Ministerio de Salud divulgado de Medicina 2005 al trabajo de
por la prensa brasileña, da cuenta de la situación de riesgo dos ex alumnas de la Maestría
de contraer dengue en la que viven los habitantes de 15 mu- de Farmacología Clínica de la
nicipios, de los 150 analizados. El barrio de Ipanema en Río Universidad de Montevideo.
de Janeiro, el municipio de Itabuna en el estado de Bahía y
la ciudad de Sao Paulo, poseen los índices de infestación de
Aedes aegypti más elevados. PROGRAMA ProSaRme
Desde el mes de enero se han reportado en todo el país Problemas de Salud Relacionados con el Medicamento.
280.000 casos de dengue, lo que significa un aumento del De Implementación de Seguimiento de Tratamiento Far-
26% con respecto a 2005. Los casos de dengue hemorrágico macológico
ya superan los 345 y se reportaron 61 casos fatales. Al igual Q.F. Ana María Negrin Godino. Dra. Andrea Giménez
que el año anterior, los serotipos circulantes en el país son el Caballero
Den-1, Den-2 y Den-3. 1er. Programa Nacional de Seguimiento Farmacológico
En cuanto a la situación epidemiológica en el estado de Sao en Adultos Mayores.
Paulo, las autoridades sanitarias expresan su preocupación
por el alto nivel de riesgo detectado. El número de casos de El incremento del gasto sanitario en los últimos 20 años ha
dengue registrados oficialmente, saltó de 3.049, en 2004, a determinado la adopción de medidas dirigidas hacia el control
45.151 este año, lo que supone un aumento de 1.380 %. del mismo y a la mejor utilización de los recursos sanitarios.
Esta situación de riesgo en los países del Conosur no es ex- Dichos recursos, en todos los niveles del sistema sanitario
clusiva de Brasil. Ante la llegada del verano austral y con él, son por regla limitados. Esta limitación determina la impor-
de las condiciones ambientales favorables para la prolifera- tancia del proceso de toma de decisiones a la hora de reali-
ción del mosquito vector, tanto Perú como Paraguay están zar una inversión dada, siendo prioritario obtener la máxima
implementando las acciones de prevención necesarias para rentabilidad ofreciendo una igual o mejor calidad asistencial.
su control. Los medicamentos, son uno de los recursos sanitarios que se
En cuanto a la Argentina, si bien los índices de infestación, encuentran limitados, por lo que racionalizar su uso, mante-
en ciudades como Clorinda y Puerto Iguazú, están en los ni- niendo la calidad asistencial es un desafío permanente.
veles normales para esta época del año, se están llevando a La OMS plantea que para que el uso racional de medicamen-
cabo las tareas de control entomológico y de descacharrado tos exista, es preciso que se prescriba el medicamento apro-
con el objetivo de mantener a estos índices en niveles epide- piado, que se disponga de este oportunamente y a un precio
miológicos no significativos. asequible, que se despache en las condiciones debidas y que
Fuente Fundación Mundo Sano se tome en las dosis indicadas y a los intervalos y durante el
tiempo prescrito. El medicamento apropiado ha de ser eficaz
y de calidad y seguridad aceptadas. Como vemos la respon-
sabilidad del control del uso racional recae tanto en el ámbito
asistencial (la autoridad sanitaria, el medico, la farmacia y el
paciente) como en la industria.
A nivel asistencial, el medico, es responsable de la prescrip-
ción y debe basar su elección en fármacos que evidencian
eficacia y efectividad. La farmacia, debe disponer del medi-
camento prescrito oportunamente y a un precio asequible, y
este debe ser despachado en las condiciones adecuadas. La
Dispensación debe ser segura, rápida y controlada. Además
debe ofrecer información al paciente y a otros actores de la
salud y finalmente realizar un seguimiento de tratamientos
264
ISSN: 1510-9747
y su cumplimiento. El paciente, es tan responsable como el Objetivos

medico y la farmacia de mantener el uso racional de la me-
dicación que le prescribe uno y le entrega el otro. Para ello Como objetivo principal se encuentra el seguimiento farma-
es importante que haya sido bien informado de realizar el cológico de la población adulta mayor que consulta en la po-
tratamiento correcto en cuanto a la dosificación, intervalos liclínica de geriatría.
de la administración del medicamento, duración del mismo Otros objetivos son:
y de informar al medico tratante la existencia de eventos que Ø Asesorar y educar al paciente ambulatorio en el
pudieran haber ocurrido durante el tratamiento relacionados uso apropiado de los medicamentos para garanti-
con el medicamento. zar su uso necesario, eficaz y seguro.
La necesidad del uso racional de nuestros limitados recur- Ø Detectar problemas relacionados al medicamento
sos, sumado a las crecientes demandas de disponibilidad de (PRM) en la aplicación de su tratamiento y evaluar
nuevas y mas caras tecnologías medicas, el envejecimiento una solución al mismo.
progresivo de la población y el aumento de su morbilidad, Ø Educar a los pacientes y a la comunidad en gene-
llevan a la necesidad del desarrollo de herramienta que velen ral acerca de las posibles reacciones adversas y su
por ello. denuncia al Centro de Farmacovigilancia.
Si ponemos el énfasis en que sin lugar a dudas, el envejeci- Ø Formar un equipo multidisciplinario de contención
miento es el cambio más sobresaliente en los últimos años al paciente en tratamiento.
en la estructura de la población mundial; según el último re- Ø Evaluar el impacto de la incorporación de un Quí-
porte anual (2004) de la Organización Mundial de la Salud, mico Farmacéutico en un equipo con estas carac-
la media de expectativa de vida para Uruguay es de 75 años terísticas
de existencia promedio. El último censo nacional, (año 2004) Ø Evaluar el impacto sanitario y económico de esta
muestra que la población de la tercera y cuarta edad (de 65 intervención.
en adelante) asciende a 440.843 personas, representando un
12.8% de la población total. Definiciones
Uno de los grandes problemas sanitarios de este grupo po-
blacional es la polifarmacia, definida como la utilización de 1. Atención Farmacéutica: Responsabilizarse con el pa-
múltiples preparados farmacológicos prescritos o no, y que ciente de que el medicamento le va a hacer el efecto
se ha constituido, junto con el delirio, las demencias, las caí- deseado por el médico que lo prescribió. Se requiere la
das, la inmovilidad y la incontinencia en uno de los grandes figura del Químico Farmacéutico preferentemente espe-
retos de la geriatría de nuestros tiempos. cializado en Farmacología Clínica. Estar atento para que
Los fármacos constituyen así la primera fuente de trastor- a lo largo del tratamiento no aparezca o sean mínimos
nos iatrogénicos, atribuible a la indicación de dosis elevadas, los problemas no deseados y si aparecen resolverlos en
numéricamente muchos productos, frecuentes errores de los el equipo multidisciplinario y su médico.
ancianos al tomar los productos, ya sea por trastornos de la 2. Problemas relacionados con el medicamento. Se acep-
memoria, la visión, la disminución de la destreza manual o ta la clasificación de PRM del Consenso de Granada de
por la presentación incorrecta de los preparados, y si a esto 1998 con los criterios de Necesidad, Eficacia y Seguri-
añadimos el mal hábito de automedicarse, que es otro aspecto dad.
que acrecienta la aparición de polifarmacia, que aumenta con 3. Se dice que se ha resuelto un PRM cuando la interven-
la edad y que es forma terapéutica muy difundida, es algo que ción que se ha realizado para resolverlo ha dado lugar a
hay que seguir muy de cerca. la desaparición o mejora palpable de salud que lo origi-
Por todas estas razones las autoras implementamos un pro- nó. Si aún cuando la intervención haya sido la correcta
grama de seguimiento farmacológico, en el adulto mayor. no ha desaparecido o mejorado el problema de salud, se
Se tendrán en cuenta tanto los aspectos sanitarios como los dice que NO se ha resuelto el PRM y se informa así:
económicos ya que la población geriátrica es el segmento
con menos ingresos económicos y con mayores gastos por
medicamentos.
265
ISSN: 1510-9747
Clasificación de PRM c) Entrevista con el paciente.

d) Evaluación del PRM por parte del equipo multidiscipli-
Los medicamentos deben ser Necesarios, de lo contrario, nario (Medico farmacólogo clínico, Químico farmacéu-
puede que tico, Geriatra, otras disciplinas de acuerdo al PRM que
a) El paciente no use un medicamento que necesita. PRM se presente).
1 e) Determinación de una acción farmacoterapéutica especí-
b) El paciente usa un medicamento que no necesita. PRM fica.
2 f) Seguimiento.
Si el medicamento es necesario, debe estar siendo Efectivo, g) Evaluación a corto y largo plazo por parte del equipo así
de lo contrario esta inefectividad puede que: como el paciente.
a) El medicamento está mal seleccionado o no existe com-
pliance. PRM 3 Consideraciones finales
b) El medicamento es el correcto pero la dosis indicada es
menor que la que necesita. PRM 4. Hay que destacar que los problemas relacionados con los
Si el medicamento es necesario y está siendo efectivo, debe medicamentos son frecuentes en el medio hospitalario y aun
también estar siendo Seguro para el paciente. Pero si esto no más en la población del adulto mayor, sin embargo no esta
sucede puede que: estipulada su real dimensión. El programa ProSaRMe, es un
a) Sea problema de dosis (intoxicación). PRM 5 programa de seguimiento farmacoterapéutico multidiscipli-
b) El paciente usa un medicamento que le produce alguna nario personalizado, dirigido en este caso a la evaluación y
Reacción Adversa a los Medicamentos (RAM). PRM 6 seguimiento del uso de medicamentos del adulto mayor, sin
embargo puede aplicarse a todo aquel que lo requiera. Se tra-
Materiales y métodos ta de un programa que busca prevenir PRMs, corregirlos si
existiesen (si es posible), así como promover el uso adecuado
Se esta trabajando en el plan piloto con población adulta ma- de los medicamentos conjugándose para ello la toma de deci-
yor procedente de la policlínica de geriatría y enviada por un sión multidisciplinaría como la educación individualizada al
problema relacionado con el medicamento específico. usuario. A través de este programa pretendemos generar un
El criterio de inclusión se ha basado en que: impacto positivo tanto a nivel de usuarios como institucional,
• Se hace necesario una intervención urgente, dada la a la vez que plantear una posible solución que sea transferible
problemática asociada a pacientes añosos en cuanto al a otras instituciones como a la sociedad toda. Sabiendo que
entendimiento y educación sobre un tratamiento farma- el impacto redundara tanto en la actividad clínica, como en
coterapéutico. la económica, nuestro propósito final es evaluarlos y dimen-
• La Policlínica de Geriatría está superpoblada (existe un sionarlos.
solo geriatra en la Institución), y no permite que el médi-
co dedique de su tiempo para educación.
• El número de pacientes es lo suficientemente bajo como
para un plan piloto, se irán sumando a solicitud del pro-
fesional médico.
• Los costos asociados a su patología, son altos, desde la
perspectiva Institucional pero especialmente los referi-
dos a Calidad de Vida.
• Es un problema Institucional, que involucra al Servicio
de Farmacia.
• Comenzamos a trabajar en un plan piloto cuya metodo-
logía se divide:
a) Llegada del paciente al equipo ProSaRMe enviado por el
medico tratante debido a la existencia de un PRM.
b) Creación de Ficha farmacoterapéutica.
266

Año2 Nº3 Dic2006

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VOLUMEN 2, Nº 3

206-213 Evaluación de movilización de células progenitoras

214-221 Síndrome metabólico

222-228 Evaluación del factor de riesgo lipídico de una población adulta de

229-238 Trombosis venosa superficial

240-245 Infecciones de piel y partes blandas

246-251 Importancia de la salud oral y su conexión con la salud general

252-256 El modelo animal en las investigaciones biomédicas

257-260 Autonomía y beneficencia en la ética clínica: ni paternalismo ni

262-266 El mundo de la salud

Director: Carlos Carriquiry

Impresión: Fanelcor S.A.

2. La sedación paliativa: es “la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio,

Dr. Alejandro Morelli Dr. Gabriel Antoniol Dr. Juan L. Bonifazio

Dr. Raúl Gabús

Correspondencia: R. Gabús, Hospital Maciel,

INTRODUCCIÓN tualmente, aproximadamente un 50% de los pacientes pro-

Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal, retrospectivo, Promedio de edad

DISCUSIÓN grastim de 133 mcg/kg, alcanzando un recuento de 13.4

Como características relevantes del grupo 3, con mayor difi- AGRADECIMIENTOS

Dr. Oscar Bazzino

Intervención Secundaria Criterios para obtención de

En personas que no portadoras de obesidad mórbida, este punto

Riesgo Cintura Riesgo

Gráfico 5. Prevalencia de HTA en % en los grupos discrimina-

25 Gráfico 8. Incidencia de HTA en función de la Cintura Abdomi-

Este hallazgo, que es comparable a otras series publicadas, Bibliografía

Recientemente se ha puesto en tela de juicio la utilidad y la

Palabras clave: Consensos, Colesterol, Valores poblaciona-

INTRODUCCIÓN Aterosclerosis, y su relación a valores poblacionales de las

(test de t) para variables independientes, buscando diferen-

En la Tabla 1 se presenta la distribución de la muestra por

Valores Lipídicos según sexo V. deseables V. no deseables

Tabla 1. Distribución de la Población Tabla 3. Mediana, Rango Intercuartílico (RIQ) e Intervalo de

Tabla 5. Media y valores deseables (VD)

Dr. Daniel Czarnevicz

Uno de los grandes problemas que no permiten saber la real

mos convencidos de que debe emplearse el término de Trom- ETIOPATOGENIA

Figura 2. Esquema donde se muestra el aspecto clínico de una

Figura 1. Mecanismo de la trombosis en las venas varicosas.

Figura 3. Enfermedad de Mondor (A: axilar y B: submamaria).

CONCLUSIONES y heparinoterapia) y en las TVS asociadas a una TVP,

Resumen (SAMR-com), 62% from public health services and 38%

como trimetoprim sulfa o clindamicina que son activos para

Gráfico 1. La participación de los SAMR-com en esta población 350 343

es 85% en lesiones profundas y 6% en lesiones tipo impétigo.

En estas poblaciones de asistencia ambulatoria se destaca la

Las lesiones de impétigo o aquellas con celulitis y linfangitis 0

80% MUP CIM 16 mg/l.

60% Bajo nivel de resistencia cromosómica. No se encontraron

EL TRIÁNGULO DE TRATAMIENTO PARA LAS INFECCIONES ESTAFILOCÓCICAS

DRENAJE QUIRÚRGICO Y DEBRIDAMIENTO

Incisión y drenaje de abscesos.

Mejorar la higiene de manos.

Dra. Andrea Bettina Trinchitella

RESUMEN enfermedades o sirviendo como fuente de microorganismos

dades coronarias, ataques cardíacos, ateroesclerosis, partos • Enfermedades respiratorias.

• Soplos fisiológicos o funcionales. Niños: 20 mg/kgVía oral, 1 hora antes de la consulta

Enfermedades cardiovasculares Partos prematuros y nacimiento de

importante ya que desencadena en forma normal el trabajo Úlceras gástricas

Dra. Silvia Hernández

RESUMEN detailed definition of the sanitary, genetic and environmental

Dr. Francisco J. León Correa