CONSENTIMIENTO INFORMADO

Dentro de las actividades académicas de curso Ecología Humana

(403017) del programa ____________________________ de la
Universidad Nacional Abierta y a Distancia-UNAD, se encuentra la
elaboración de una ficha de caracterización a fin de identificar en la
comunidad (Barrio, ciudad, vereda)
___________________________________ una situación problema de
riesgo ambiental, social y humano que se esté presentando actualmente.
Por lo tanto, de común acuerdo con el firmante a intervenir se ha acordado
lo siguiente:

Yo: ________________________________________, identificado con

C.C.__________________, declaro que he recibido toda la información
necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre
la naturaleza y propósito de la encuesta y me comprometo a seguir las
indicaciones que dicho proceso arroje en función de obtener un resultado
adecuado.
Se me notificó que toda información se guiará aplicándose los artículos
referidos a las normas de confidencialidad establecidas en el Código de
Ética del programa que cursa (Ley 1090 para psicólogos/Constitución
Política de Colombia)
Por otra parte, autorizo los siguientes recursos para su utilización, frente
al objetivo de la encuesta si se requiere, que son con fines académicos;
Grabación de audio SI____NO____
Grabación de video SI____ NO____
Fotografías SI__ NO____

Por lo que AUTORIZO al estudiante en formación del programa de

_________________ de la UNAD_____________________________ a
realizar la citada encuesta.
En constancia se firma a los ______ días del mes de _________ del año
2019.

Firma Estudiante en formación_______________________

C.C.____________

Firma Entrevistado: ____________________________

C.C._____________