Form 4.

Pengendalian Coach

Nama Peserta : dr. Dwi Nilasari

Instansi : UPTD Puskesmas Pasundan

Tempat Aktualisasi : UPTD Puskesmas Pasundan

No. Tanggal Kegiatan Output Telepon/SMS/Email/BBM/dll

1. 23 April 2015 Konsultasi dokumentasi kegiatan membuat Dokumentasi kegiatan membuat pencatatan E-mail
rekam medis dengan tepat dan sistematis. rekam medis secara tepat dan sistematis
telah terbuat.

2. 25 April 2015 Konsultasi dokumentasi pembuatan pojok Kegiatan membuat pojok oralit telah E-mail
oralit terdokumentasi

3. 28 April 2015 Konsultasi dokumentasi kegiatan menuliskan kegiatan menuliskan resep dengan tulisan E-mail
resep dengan tulisan yang jelas dan mudah yang jelas dan mudah terbaca oleh apoteker.
terbaca oleh apoteker.

4. 29 April 2015 Konsultasi dokumentasi kegiatan membuat kegiatan membuat brosur diet diabetes E-mail
brosur diet diabetes melitus untuk pasien melitus untuk pasien puskesmas
puskesmas pembantu. pembantutelah terdokumentasi.

5. 30 April 2015 Konsultasi dokumentasi kegiatan pembuatan Kegiatan pembuatan kartu kontrol untuk E-mail
kartu kontrol untuk pasien penyakit kronis pasien penyakit kronis telah terdokumentasi
6. 2 Mei 2015 Konsultasi dokumentasi kegiatan komunikasi Kegiatan komunikasi efektif antara dokter E-mail
efektif antara dokter dengan pasien dengan pasien telah terdokumentasi.

7. 2 Mei 2015 Konsultasi dokumentasi kegiatan pembuatan Kegiatan pembuatan mading untuk puskesmas E-mail
mading untuk puskesmas pembantu. pembantu telah terdokumentasi

8. 7 Mei 2015 Konsultasi pembuatan Form 5 Kerangka Form 5 telah terbuat Bertemu langsung

9. 14 Mei 2015 Konsultasi kelengkapan dokumentasi dan Penyusunan laporan hasil aktualisasi telah Bertemu langsung
pnyusunan laporan hasil aktualisasi terkoreksi

Samarinda, 15 Mei 2015

Imbran, , Msi

NIP.198212282011011001