MONITORING KEBERSIHAN RUANGAN

Bulan…………../Tahun………… Waktu : Pagi/Sore**

Area (Lokasi)…………………….

Checklist ketuntasan kegiatan perhari-hari

No. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyapu lantai seluruh sudut ruangan

2 Memisahkan kotoran (sampah) ke dalam tempat

sampah organik dan non organik
3 Mengepel lantai dengan larutan obat pel

4 Membersihkan noda/kerak lantai dengan skrap/spon

dan obat pembersih*

5 Mengosongkan tempat sampah dengan membuang

isinya ke bak sampah pusat
6 Membersihkan dinding-dinding*
7 Membersihkan langit-langit*
8 Membersihkan ventilasi*
9 Membersihkan kaca jendela dengan kemoceng

10 Mengelap kaca jendela dengan kain/lap khusus dan

semprotan pembersih*
11 Mengecek fungsi saklas dan lampu

12 Mengecek keberadaab papan (tulisan) tata tertib &

peringatan
13 Membersihkan keset*

SUPERVISI (paraf) :

Keterangan :
*Kegiatan tersebut dilaksanakan secara berkala
**Coret salah satu
V
 MONITORING KEBERSIHAN WC (TOILET)
Bulan…………../Tahun…………
Area (Lokasi)…………………….

Checklist ketuntasan kegiatan perhari-hari

No. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Menyikat lantai*

2 Membersihkan lantai dengan cairan pembersih +

cairan pengharum*
3 Mengosongkan tempat sampah

4 Membersihkan saringan (saluran) air dari kotoran

yang menyumbat
5 Membersihkan dinding-dinding*
6 Membersihkan langit-langit*
7 Membersihkan ventilasi*
8 Membersihkan bak/ember*
9 Mengecek kelayakan fungsi kran air
10 Mengecek alat/perlengkapan toilet
11 Mengecek kelayakan fungsi pengharum ruangan

12 Mengecek kelayakan fungsi engsel, gagang, kunci,

gembok, gerendel pintu
13 Mengecek fungsi saklar dan lampu

14 mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib dan

peringatan
15 membersihkan keset*

SUPERVISI (paraf) :

Keterangan :
*Kegiatan tersebut dilaksanakan secara berkala
 MONITORING KEBERSIHAN AREA KANTOR
Bulan…………../Tahun………… Waktu : Pagi/Sore**
Area (Lokasi)…………………….

Checklist ketuntasan kegiatan perhari-hari

No. JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menyiram/menyemprot halaman agar tidak
1
berpasir/berdebu
2 Menyapu dengan sapu lidi bergagang panjang

3 Memisahkan kotoran (sampah) ke dalam tempat

sampah organik dan non organik

4 Mengosongkan tempat sampah dengan membuang

isinya ke bak sampah pusat

5 Membersihkan selokan air dari kotoran/ sampah yang

menyumbat

6 Membersihkan dinding-dinding tembok dari lumut,

rumput dan tanaman liar*

7 Memeriksa pohon dan tanaman jika ada yang layu/

mati dan terjadi kerusakan
8 Merawat pohon dan tanaman*
9 Menyiran/menyemprot pohon dan tanaman

10 Mengecek keberadaan papan (tulisan) tata tertib &

peringatan

SUPERVISI (paraf) :

Keterangan :
*Kegiatan tersebut dilaksanakan secara berkala
**Coret salah satu
 PEMERINTAH K
DINAS
UPT PUSKE
Jl. Raya Japah –Todanan No.
Email : japahpu

MONITORING KEBERSIHAN SA
Bulan…………../Tahun…………
Area (Lokasi)…………………….

No. SARANA DAN STANDAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Lantai
a. Bebas dari debu
b. Mengkilap
c. Tidak licin dan berbau
2 Dinding
a.Tidak berlumut
b. Tidak ada noda
3 Kaca jendela, pintu dan almari
a. Bebas dari debu
b. Mengkilap
4 Langit-langit *
a.Tidak bocor
b.Tidak berlumut
c. Tidak ada lawa-lawanya
5 Meja dan Kursi
a. Bebas dari debu
6 Listrik
a. Masih berfungsi normal
7 Kipas angin*
a. Bebas dari debu
b. Masih berfungsi normal
8 Lampu
a. Masih berfungsi normal

SUPERVISI (paraf) :

Keterangan :
*Kegiatan tersebut dilaksanakan secara berkala S : Sesuai
**Coret salah satu TS : Tidak Sesuai
 RINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
T PUSKESMAS JAPAH
Todanan No. Telp : 085102100308 Japah (58257)
mail : japahpuskesmas@gmail.com

IHAN SARANA DAN PRASARANA RUANGAN

Waktu : Pagi/Sore**

Checklist ketuntasan kegiatan perhari-hari

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah –Todanan No. Telp : 085102100308 Japah (58257)
Email : japahpuskesmas@gmail.com

MONITORING KEBERSIHAN SARANA DAN PRASARANA KAMAR MANDI DAN WC

Bulan…………../Tahun………… Waktu : Pagi/Sore**
Area (Lokasi)…………………….

Checklist ketuntasan kegiatan perhari-hari

No. SARANA DAN STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1 Lantai
a. Tidak berlumut
b. Mengkilap
c. Tidak licin dan berbau
2 Kloset
a. Tidak berkerak
b. Tidak berbau
3 Langit-langit *
a.Tidak bocor
b.Tidak berlumut
c. Tidak ada lawa-lawanya
4 Bak air
a. Tidak berlumut
5 Air
a. Tidak berbau
b. Tidak berwarna
6 Listrik
b. Masih berfungsi normal
7 Lampu
a. Masih berfungsi normal
SUPERVISI (paraf) :

Keterangan :
*Kegiatan tersebut dilaksanakan secara berkala S : Sesuai
**Coret salah satu TS : Tidak Sesuai
N WC
tu : Pagi/Sore**

24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JA
Jl. Raya Japah –Todanan No. Telp : 08510210
Email : japahpuskesmas@gmail

MONITORING KEBERSIHAN SARANA DAN PR

Bulan…………../Tahun…………
Area (Lokasi)…………………….

Check
No. SARANA DAN STANDAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lantai
a. Bebas dari debu dan pasir
2 Tanaman
a. Tidak layu
3 Dinding
a. Tidak berlumut
b. Tidak ada tumbuhan liar
4 Selekoan air
a. Tidak ada sampah
b. Tidak ada sumbatan
5 Papan pengumuman
a. Tidak berdebu
6 Listrik
a. Masih berfungsi normal
7 Lampu
a. Masih berfungsi normal

SUPERVISI (paraf) :

Keterangan :
*Kegiatan tersebut dilaksanakan secara berkala S : Sesuai
**Coret salah satu TS : Tidak Sesuai
H KABUPATEN BLORA
S KESEHATAN
KESMAS JAPAH
No. Telp : 085102100308 Japah (58257)
puskesmas@gmail.com

RANA DAN PRASARANA AREA KANTOR

Waktu : Pagi/Sore**

Checklist ketuntasan kegiatan perhari-hari

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAPAH
Jl. Raya Japah –Todanan No. Telp : 085102100308 Japah (58257)
Email : japahpuskesmas@gmail.com

EVALUASI HASIL MONITORING DAN RESPON MASYARAKAT TERHADAP PENGOLAHAN LIMBAH ( IPAL )

NO. Item Analisis Rencana Tindal Lanjut Respon Masyarakat

masyarakat merasa tidak keberatan

Ipal terletak dibelakang Puskesmas Japah dalam pengambilan sampel untuk pengujian
dengan adanya pengolahan limbah
dan akan dilakukan pengambilan sampel hasil pengolahan limbah ( IPAL ) pihak
1. IPAL ( IPAL ) dengan menyetujui adanya
untuk mengetahui hasil pengolahan limbah puskesmas mengajak warga untuk menyaksikan
IPAL yang terletak dibelakang
melalui IPAL secara langsung pengambilan sampel
Puskesmas Japah
HAN LIMBAH ( IPAL )

Evaluasi

Masyarakat menyetujui adanya IPAL yang

terdapat dibelakang Puskesmas Japah
dengan ditandai dengan tanda tangan
masyarakat sekitar

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Japah

Teguh Ratmono.S.Kep.M.Kes
NIP. 19700303 199003 1 006