Gagal Jantung dengan Fraksi Ejeksi Tetap

Margaret M. Redfield, M.D.

Jurnal ini dimulai dengan sketsa kasus yang menyoroti masalah klinis umum. Bukti
yang mendukung berbagai strategi akan ditampilkan, disertai dengan tinjauan
pustaka formal yang ada. Artikel ini diakhiri dengan rekomendasi klinis dari penulis.

Seorang wanita usia 73 tahun dengan riwayat dyspnea saat beraktivitas datang
untuk kontrol ulang pasca rawat inap akibat dyspnea akut berat dan ortopnea. Saat
masuk ke rumah sakit, pasien mengalami atrial fibrilasi dengan laju ventrikel 120 kali
per menit, dan radiografi thoraks menunjukkan adanya hipertensi vena pulmonal.
Meskipun telah diberikan obat antikoagulasi, beta-blocker, dan loop diuretik selama
rawatan, pasien terus mengalami kelelahan dan dyspnea saat beraktivitas. Pada
pemeriksaan fisik, indeks massa tubuh (IMT; berat badan dalam kilogram dibagi
dengan tinggi badan dalam meter dikuadratkan) adalah 39, denyut nadi 76 kali per
menit, dan tekanan darah 160/70 mm Hg. Ditemukan distensi vena jugularis dan edema
pada ekstremitas bawah tetapi tidak ditemukan bunyi jantung ketiga, murmur, atau
rales. Kadar kreatinin serum adalah 1,4 mg/dl (124 μmol per liter), perkiraan laju
filtrasi glomerulus (GFR) 37 ml/menit per 1,73 m2 dari luas permukaan tubuh, dan
kadar N-terminal pro-brain natriuretik peptida (NT-proBNP) 300 pg/mililiter (rentang
normal berdasarkan usia dan jenis kelamin, 10 hingga 218 pg/mililiter). Hasil
ekokardiografi menunjukkan fraksi ejeksi 70%, dimensi rongga dan ketebalan dinding
ventrikel kiri normal, dan pembesaran atrium kiri. Ekokardiografi Doppler
menunjukkan peningkatan tekanan atrium kiri (rasio E/e’, 22) dan perkiraan tekanan
sistolik arteri pulmonal 52 mmHg. Bagaimana penatalaksanaan terhadap kondisi
pasien tersebut?

MASALAH KLINIS

Penelitian epidemiologi menunjukkan bahwa hingga 50% pasien dengan gagal

jantung memiliki fraksi ejeksi yang menetap, dan proporsi ini telah meningkat dari

1
waktu ke waktu.1 Dalam penelitian observasional, rerata rawat inap dan kematian pada
pasien yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi menetap mendekati jumlah
rerata pasien yang mengalami gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi,1 tetapi
dalam percobaan populasi klinis, prognosis yang lebih baik ditemukan pada pasien
gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang menetap. Kematian akibat nonkardiovaskular
lebih sering terjadi pada pasien yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi
yang menetap dibandingkan pada pasien yang mengalami penurunan fraksi ejeksi.3,4

Gambar 1. Model Patofisiologi Tradisional dan Emerging dari Gagal Jantung dengan Fraksi
Ejection Menetap.
Pasien-pasien yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi menetap rata-rata memiliki riwayat
hipertensi. Dalam model patofisiologis tradisional, tekanan berlebih menyebabkan konsentris
hipertrofi ventrikel kiri dan perubahan fibrotik dan disfungsi diastolik. Sehingga, disfungsi diastolik
ventrikel kiri menyebabkan hipertensi dan remodeling atrium kiri, hipertensi vena pulmonal, serta
remodeling dan disfungsi ventrikel dan atrium kanan. Fibrilasi atrium sering terjadi akibat hipertensi
atrium kiri kronik dan remodeling struktural dan elektrikal. Dalam model emerging, kondisi penyerta
kardiovaskular dan nonkardiovaskular proinflamasi (misalnya, hipertensi, obesitas, diabetes, sindrom
metabolik, penyakit paru, merokok, dan defisiensi besi) menyebabkan inflamasi endotel mikrovaskuler
sistemik, peradangan otot jantung, dan selanjutnya mengalami fibrosis. Kondisi ini juga menyebabkan
peningkatan stres oksidatif yang membatasi nitrit oksida-siklik guanosin monofosfat (NO-cyclic GMP)
-protein kinase G signaling, menyebabkan hipertrofi kardiomiosit dan kekakuan myofiber intrinsik.

2
Akhirnya, inflamasi mikrovaskular koroner menghasilkan disfungsi mikrovaskuler dengan penurunan
kepadatan mikrovaskuler dan cadangan aliran koroner. Perubahan yang sama terjadi pada otot-otot
pembuluh darah dengan penurunan penggunaan dan delivery oxygen.

Disfungsi diastolik ventrikel (gangguan relaksasi dan peningkatan kekakuan

diastolik) yang muncul saat keadaan istirahat atau disebabkan oleh stres (dari latihan,
takikardia, atau hipertensi) merupakan gangguan sentral pada gagal jantung dengan
fraksi ejeksi yang menetap.1,5-9 Meskipun fraksi ejeksi normal saat keadaan istirahat,
fraksi ejeksi tidak meningkat seiring dengan keadaan stres,1 dan pengukuran lain
mengenai fungsi sistolik ditemukan tidak normal.10 Disfungsi endotelial, kekakuan
arteri, dan peningkatan kekakuan sistolik ventrikel juga sering terjadi dan
menyebabkan peningkatan sensitivitas terhadap perubahan beban muatan (load);
Sensitivitas tersebut digambarkan melalui edema paru onset cepat dengan peningkatan
beban dan hipotensi berat dengan penurunan beban.1 Performa latihan terganggu akibat
gangguan kronotropik, vasodilatasi, dan fungsi diastolic dan sistolik ventrikel dan
gangguan penyerapan dan penggunaan oksigen pada otot perifer. 5,11,12

Gangguan patofisiologis mendasar yang menyebabkan gagal jantung dengan

fraksi ejeksi yang menetap masih belum jelas, tetapi dahulu hal tersebut dihubungkan
dengan terjadinya remodeling hipertensi ventrikel kiri (Gambar 1). Inflamasi sistemik
endotel mikrovaskuler dikaitkan sebagai kondisi penyerta yang ditetapkan sebagai
mekanisme tambahan dalam menyebabkan inflamasi dan fibrosis miokard,
peningkatan stres oksidatif, dan perubahan pada jalur sinyal kardiomiosit. Perubahan
tersebut menyebabkan remodelling dan disfungsi cardiomyocyte (Gambar. 1) 13,14 serta
disfungsi mikrovaskular dan penipisan otot jantung, dan skeletal11,12 (Gambar1).

STRATEGI DAN BUKTI

Diagnosis dan Evaluasi

Karena tanda dan gejala gagal jantung tidak spesifik, dokter harus menetapkan
indeks kecurigaan yang tinggi mengenai terjadinya gagal jantung pada pasien yang

3
memiliki faktor risiko, tetapi juga harus mempertimbangkan diagnosis tambahan atau
alternatif (Gambar 2). Riwayat klinis harus ditanyakan untuk memastikan
berkurangnya gejala sebagai respons terhadap terapi diuretik dan rawat inap
sebelumnya atau komplikasi yang terjadi akibat gagal jantung. Pada beberapa pasien,
manifestasi gagal jantung ditandai dengan terjadinya dispnea exertional yang "tidak
dapat dijelaskan". Pada kondisi yang demikian, untuk membedakan gagal jantung
dengan dispneu nonkardiak atau deconditioning dapat menjadi tantangan. Pada pasien
dengan dugaan gagal jantung, echocardiography doppler komprehensif harus
dilakukan.

Temuan Ekokardiografi dan Kadar Natriuretic Peptide

Dalam penelitian observasional dan percobaan klinis, nilai yang digunakan

untuk menentukan fraksi ejeksi "tetap" berkisar antara 40 hingga 55%, tetapi pedoman
terbaru merekomendasikan batasan nilai sebesar 50%.17,18 Fraksi ejeksi 40 hingga 49%
merupakan area abu-abu.17 Pasien yang sebelumnya memiliki fraksi ejeksi kurang dari
40% tetapi fraksi ejeksinya meningkat dengan terapi gagal jantung dianggap telah
”pulih” dari gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi. Pada pasien tersebut,
pengobatan gagal jantung yang terbukti memiliki manfaat pada pasien dengan
penurunan fraksi ejeksi harus dilanjutkan.

Jika fraksi ejeksi menetap, bukti mengenai perubahan struktur dan fungsi
jantung harus dicari tahu untuk menetapkan bukti objektif lebih lanjut mengenai
penyebab gagal jantung (Gambar 2). Ukuran rongga ventrikel kiri biasanya normal.
Hipertrofi ventrikel kiri (Gambar 2) sering terjadi namun dapat tidak ditemukan pada
beberapa pasien.8,19 Ekokardiografi Doppler yang menunjukkan adanya disfungsi
diastolik (terlambatnya relaksasi ventrikel dan peningkatan kekakuan diastolik atau
peningkatan tekanan atrium kiri) sering ditemukan (Gambar 2).8,9,20 Namun, disfungsi
diastolik juga dapat terjadi pada pasien yang tidak mengalami gagal jantung21 dan tidak
ditemukan pada pasien yang telah menerima pengobatan agresif untuk gagal jantung

4
atau terutama pada pasien yang mengalami gejala exertional.7,7 Atrium kiri biasanya
mengalami hipertrofi. Tekanan sistolik arteri pulmonal, diperkirakan melalui
ekokardiografi Doppler, sering mengalami peningkatan (> 35 mm Hg).22 Disfungsi
sistolik ventrikel kanan terjadi pada 20 hingga 30% pasien, biasanya berkaitan dengan
atrial fibrilasi.23 Remodeling atrium dapat menyebabkan dilatasi annular dan
regurgitasi fungsional dari katup mitral dan tricuspid, tetapi adanya penyakit katup
primer harus disingkirkan terlebih dahulu.

Gambar 2. Pendekatan Sistematik mengenai Diagnosis Gagal Jantung dengan Fraksi Ejection
Tetap.

Nilai fraksi ejeksi 40 hingga 49% dianggap sebagai area abu-abu tetapi mungkin sesuai dengan kondisi
gagal jantung dan fraksi ejeksi yang menetap pada beberapa pasien. Alternatif umum atau kondisi
penyerta yang harus dipertimbangkan adalah iskemia jantung akibat penyakit koroner epikardial,
penyakit paru, atau hipertensi arteri pulmonal yang tidak berkaitan dengan gagal jantung. Hipertropi
atau infiltrative kardiomiopati, penyakit perikardial, atau penyakit katup primer yang tidak dikoreksi
harus disingkirkan. Pada pasien rawat jalan, lebih kecil kemungkinan terjadinya gagal jantung pada
pasien dengan kadar brain natriuretic peptide (BNP) kurang dari 35 pg/mililiter atau kadar N-terminal

5
 pro-brain natriuretik peptida (NT-proBNP) kurang dari 125 pg/mililiter dibandingkan pada pasien
dengan kadar yang lebih tinggi. Namun, pasien yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi
yang menetap dapat memiliki kadar natriuretik peptida yang normal, terutama jika mereka mengalami
obesitas atau hanya memiliki gejala eksersional. E/A melambangkan rasio gelombang E terhadap
gelombang A, rasio E/e’ melambangkan kecepatan awal aliran mitral (E) terhadap kecepatan awal
anulus diastolik mitral yang dideteksi melalui pencitraan Doppler jaringan (e’).

Atrial fibrilasi sering dan dapat terjadi sebelumnya, atau terjadi setelah onset
gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang menetap.24 Bukti radiografi dari gagal jantung
(Gambar 2) biasanya ditemukan pada pasien yang datang dengan gagal jantung akut,
tetapi belum tentu dapat ditemukan pada pasien dengan kondisi stabil. Stress dinding
ventrikel dan kadar natriuretic peptide yang beredar lebih rendah pada pasien yang
mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang menetap dibandingkan pada pasien
yang mengalami gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi.25 Kadar natriuretic
peptide dapat ditemukan normal pada 30% pasien yang mengalami gagal jantung
dengan fraksi ejeksi yang menetap,26 terutama pada pasien yang mengalami obesitas27
atau pada mereka yang murni mengalami gejela exertional.6 Semakin tinggi kadar
natriuretic peptide, semakin besar kemungkinan pasien mengalami gagal jantung
(Gambar 2). Namun, beberapa pasien usia lanjut28,29 atau pasien yang mengalami atrial
fibrilasi30 tanpa gagal jantung dapat memiliki kadar natriuretic peptide yang mirip
dengan pasien dengan gagal jantung.

Pemeriksaan Khusus pada Pasien Terpilih

Kondisi jantung tertentu yang dapat menyebabkan gagal jantung saat terjadinya
fraksi ejeksi menetap (misalnya, penyakit perikardial dan hipertrofik atau infiltratrif
kardiomiopati) harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding pada pasien yang
mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang menetap (Gambar 2).
Atherosclerosis koroner epikardial dapat menjelaskan gejala gagal jantung melalui
geajala dispnea eksertional atau angina, tetapi angina juga sering terjadi pada pasien
yang tidak memiliki riwayat penyakit koroner.31 Pada sebagian besar pasien yang

6
menderita penyakit koroner, penyakit koroner tidak cukup berperan dalam
menyebabkan keparahan gagal jantung, namun hal tersebut merupakan faktor risiko
untuk terjadinya kematian dan penyakit koroner di masa mendatang.31
Stress testing, angiografi koroner, atau keduanya harus dilakukan jika pasien
memiliki gejala atau faktor risiko terjadinya penyakit arteri koroner dan berperan dalam
menentukan tatalaksana dengan penggunaan obat anti-iskemik atau revaskularisasi.
Latihan Stress testing standar memberikan informasi mengenai batasan fungsional dan
mengenai kemungkinan ketidakmampuan chronotropic atau respon hipertensi berat
akibat olahraga. Tes latihan kardiopulmoner dapat digunakan untuk menyingkirkan
penyebab non-kardiak yang membatasi aktivitas seperti olahraga, deconditioning, dan
penyakit paru. Kateterisasi arteri pulmonal dengan atau tanpa olahraga mungkin
diperlukan untuk menegakkan diagnosis pada pasien yang ditemukan melalui
penelitian noninvasif tidak dapat ditentukan atau untuk mendokumentasikan keparahan
dan mekanisme hipertensi pulmonal ketika tekanan sistolik arteri pulmonal yang
diperkirakan dengan Doppler echocardiography mengalami peningkatan yang
signifikan ( > 50 mmHg).
Hipertensi pulmonal pada gagal jantung disebabkan oleh hipertensi vena
pulmonal dan kadang-kadang disebabkan oleh peningkatan sedang dari tahanan
vascular pulmonal (2-4 unit Wood)22; nilai yang lebih tinggi memicu evaluasi terhadap
penyebab lain yang berkontribusi menyebabkan terjadinya hipertensi pulmonal.
“Gelombang V” yang besar (dua kali nilai rata-rata tekanan arteri pulmonal dan> 25
mmHg) pada arteri pulmonal mendesak bentuk tekanan gelombang saat istirahat atau
dengan stres (tanpa adanya regurgitasi mitral) menunjukkan penurunan compliance
atrium kiri dan tanda hemodinamik dari kondisi tersebut.32,33
Magnetic Resonance Imaging jantung dapat digunakan bila dicurigai adanya
kardiomiopati infiltratif (amiloidosis) atau kardiomiopati inflamasi (sarkoidosis).
Skintigrafi dengan pelacak radioaktif spesifik juga dapat membantu mengenali

7
transthyretin cardiac amyloidosis34 dan harus dipertimbangkan pada pasien usia lanjut
dengan peningkatan ketebalan dinding ventrikel (≥12 mm) pada ekokardiografi.
Stenosis arteri renalis harus dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko
pada kondisi ini (misalnya, disfungsi ginjal atau penyakit pembuluh darah perifer) dan
riwayat episode akut berulang gagal jantung dengan fraksi ejeksi menetap.36 Pada
pasien dengan kadar kreatin normal atau mengalami sedikit peningkatan, pemberian
diuretic dosis tinggi harus diperkuat dengan evaluasi lebih lanjut dari fungsi ginjal
(misalnya, pengukuran tingkat cystatin C).

Penatalaksaan
Karena tidak ada terapi yang terbukti meningkatkan prognosis yang lebih baik
pada pasien yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi menetap, terapi terbaru
(Gambar 3) melibatkan terapi terhadap penurunan kelebihan volume (bila ditemukan),
terapi terhadap kondisi penyerta, strategi tambahan yang dapat meningkatkan toleransi
latihan dan menurunkan gejala, dan strategi untuk mengelola penyakit kronis dan
mencegah rawat inap.
Uji coba terapi untuk memperbaiki Outcome
Secara individu atau melalui meta-analisis, tiga percobaan acak terhadap
angiotensin antagonist (angiotensin converting-enzyme [ACE] inhibitor atau antagonis
reseptor angiotensin) melibatkan pasien yang mengalami gagal jantung dengan fraksi
ejeksi menetap tidak menunjukkan efek signifikan dari agen tersebut pada poin akhir
komposit dari semua penyebab atau mortalitas kardiovaskular dan rawat inap untuk
gagal jantung.37 Mineralocorticoid-receptor antagonist spironolactone tidak
mengurangi nilai hasil komposit primer kematian akibat penyebab kardiovaskular,
mencegah henti jantung, atau rawat inap untuk gagal jantung pada pasien tersebut.
Spironolactone mengurangi angka rawat inap untuk gagal jantung tetapi tidak
mengurangi tingkat kematian dan rawat inap akibat penyebab lain, dan meningkatkan
angka disfungsi ginjal dan hiperkalemia. Analisis yang terbatas pada pasien yang

8
terdaftar di pusat di Amerika (yang memiliki tingkat kejadian yang lebih tinggi)
menunjukkan efek menguntungkan mengenai penggunaan spironolactone pada titik
akhir komposit primer, tetapi analisis tersebut harus dipertimbangkan dengan hati-
hati.39 Efek betablocker pada pasien dengan gagal jantung dan fraksi ejeksi yang
menetap belum dievaluasi dengan penelitian yang adekuat, dan data yang ada masih
menunjukkan hasil yang bertentangan.40-43
Dengan demikian, penggunaan antagonis angiotensin dan beta-blocker dalam
pengobatan pasien yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi menetap harus
dibatasi pada pasien yang memiliki indikasi alternatif untuk penggunaannya.
Penggunaan spironolactone pada pasien yang mengalami gagal jantung dengan fraksi
ejeksi menetap masih kontroversial.

Tatalaksana terhadap Kelebihan Volume

Diuretik, sebaiknya digunakan pada pasien yang menunjukkan gejala kelebihan
volume, harus disesuaikan dengan berat badan pasien, gejala, dan status elektrolit.
Penggunaan intermiten diuretik tiazid seperti metolazone, diberikan sebelum
pemberian loop diuretik, dapat membantu pasien rawat jalan dengan kelebihan volume
berulang dalam mengurangi penggunaan loop diuretik dengan dosis yang lebih tinggi.
Namun, penggunaan agen ini membutuhkan pemantauan ketat karena risiko
hipokalemia, hiponatremia, dan memburuknya fungsi ginjal. Tahanan diuretik yang
persisten dapat terjadi akibat gangguan penyerapan diuretik, yang memerlukan
pemberian loop diuretik intravena.
Meskipun bukti mendasar cukup terbatas,17,18 pembatasan penggunaan natrium
(hingga 2 g per hari) dapat membantu pada pasien yang rentan terhadap kelebihan
volume. Minimal, diet tinggi Natrium (> 6 g per hari) dan fluktuasi cepat dalam asupan
natrium harus dihindari.17,18

9
Terapi terhadap kondisi penyerta
Data penuntun untuk terapi terhadap kondisi penyerta dan faktor risiko khusus
pada pasien dengan gagal jantung dan fraksi ejeksi yang menetap sangat terbatas.
Hipertensi dapat memperburuk gagal jantung dan mempengaruhi hasil yang buruk
terhadap pasien.18 Pedoman Eighth Joint National Committee tidak memasukkan target
tekanan darah spesifik untuk pasien dengan gagal jantung. Namun, mereka
merekomendasikan target tekanan darah kurang dari 150/90 mmHg pada orang yang
berusia 60 tahun atau lebih tua di populasi umum44 dan kurang dari 140/90 mmHg pada
orang dengan penyakit ginjal (perkiraan GFR, <60 ml per/menit per 1,73 m2 luas
permukaan tubuh atau >30 mg albumin per gram kreatinin, terlepas dari status
diabetes) dan untuk orang dengan diabetes, tanpa memandang usia. Percobaan terbaru
menunjukkan bahwa tingkat kejadian kardiovaskular dan kematian yang rendah
berhubungan dengan target tekanan darah yang lebih rendah daripada yang
direkomendasikan oleh pedoman saat ini.
Kebanyakan pasien dengan gagal jantung dan hipertensi memerlukan diuretik.
Semua pasien yang mengalami hipertensi bersamaan dengan penyakit ginjal harus
menerima antagonis angiotensin, terlepas dari ras atau status diabetesnya(Gambar 3).
Pada pasien yang tidak disertai dengan penyakit ginjal, diuretik golongan tiazid,
antagonis angiotensin, atau calcium-channel blocker digunakan untuk ras kulit putih
dan diuretik golongan thiazide atau calcium channel blocker untuk ras kulit hitam
sesuai dengan penatalaksanaan awal.44 Penggunaan vasodilator secara agresif dapat
menimbulkan efek samping yang tidak dapat diterima pada pasien dengan gagal
jantung dengan fraksi ejeksi yang menetap. Pilihan agen tambahan untuk mencapai
tekanan darah yang terkontrol harus dipertimbangkan dengan adanya kondisi penyerta,
kemampuan pasien untuk menerima agen tersebut tanpa efek samping, dan efeknya
terhadap tekanan darah.

10
 Pasien diterapi dengan statin sesuai dengan kriteria. Penelitian observasional,
46
termasuk analisis propensity-score–matched, menunjukkan angka kematian yang
lebih rendah terjadi pada pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi menetap
yang telah menerima statin dibandingkan pada pasien yang belum menerima statin,
tetapi masih belum jelas mengenai hubungan kausal dari hal tersebut.
Pasien dengan penyakit arteri koroner harus menerima terapi medis sesuai
dengan pedoman yang dipakai saat ini.47 Terbatasnya data observasional pada pasien
yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi menetap dan penyakit koroner
menunjukkan outcome yang lebih baik pada pasien yang menjalani revaskularisasi
lengkap dibandingkan yang belum menjalani revaskularisasi.31 Revaskularisasi dapat
dipertimbangkan untuk mengurangi gejala pada pasien yang dinyatakan memenuhi
syarat untuk melakukan prosedur tatalaksana tersebut dan yang memiliki angina atau
iskemik yang khas secara klinis terbukti dan diduga berkontribusi menyebabkan
dyspnea yang setara dengan angina.

Atrial Fibrilasi harus ditatalaksana sesuai dengan pedoman yang dipakai saat
ini, yang merekomendasikan kontrol laju dan antikoagulasi, dan uji coba kontrol ritme
harus dipertimbangkan jika gejala menetap meskipun telah diberikan laju kontrol yang
adekuat.17,18,48 Pasien dapat memperoleh manfaat dari kontrol ritme bila gejala gagal
jantung mulai atau memburuk setelah onset atrial fibrilasi.

Obesitas dapat berkontribusi dalam intoleransi latihan. Dalam uji coba acak
skala kecil, penurunan berat badan secara signifikan dapat meningkatkan toleransi
latihan tetapi tidak meningkatkan skor kualitas hidup yang spesifik pada pasien
obesitas yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi menetap.49 Untuk
meningkatkan toleransi latihan, penurunan berat badan pada pasien obesitas (IMT,
≥35) dengan gagal jantung harus dipertimbangkan.17

Penyakit paru dan gangguan napas saat tidur merupakan kondisi komorbid yang
umum terjadi pada pasien gagal jantung, menimbulkan gejala (dyspnea dan kelelahan)

11
yang sama dengan gagal jantung, dan dapat memperburuk hipertensi dan gagal jantung.
Dengan demikian, penatalaksanaan agresif terhadap penyakit paru dan sleep apnea
menurut pedoman yang dipakai saat ini harus dilakukan.

Gambar 3. Algoritma Penatalaksanaan Pasien gagal jantung dengan Fraksi Ejeksi Tetap

ACE berarti angiotensin-converting–enzyme inhibitor, dan ARB angiotensin-receptor blocker.

Terapi Lain Untuk mengurangi gejala dan meningkatkan toleransi latihan

Nitrat sering diresepkan untuk pasien yang mengalami gagal jantung dan fraksi
ejeksi menetap. Namun, percobaan acak dan placebo-controlled mengenai mononitrat
isosorbida tidak menunjukkan peningkatan kapasitas latihan yang maksimal atau skor
kualitas hidup pada pasien tersebut.

Dalam penelitian skala kecil, latihan olahraga secara konsisten terbukti

menghasilkan peningkatan kapasitas latihan dan penurunan gejala yang bermakna
secara klinis.49,51 Pendanaan Program rehabilitasi jantung ditanggung oleh pemerintah

12
AS pada pasien yang mengalami gagal jantung dengan penurunan fraksi ejeksi namun
tidak untuk pasien dengan fraksi ejeksi menetap. Dokter harus merekomendasikan
latihan aerobic 30 menit setiap harinya yang disesuaikan dengan kemampuan dan
sumber daya khusus untuk setiap pasien dan harus memantau kepatuhan dan mengatasi
hambatan dalam melakukan latihan lebih lanjut.17,18
Penatalaksanaan Penyakit
Semua pasien dengan gagal jantung harus menerima edukasi mengenai
perawatan diri. Perawatan diri termasuk pemantauan berat badan dan gejala,
penyesuaian dosis diuretik, kepatuhan dengan membatasi diet, penggunaan obat-
obatan, olahraga, dan follow up secara teratur.

Pada pasien dengan gejala berulang atau rawat inap berkali-kali akibat gagal
jantung, rujukan ke program penatalaksanaan penyakit yang lebih baik harus
dipertimbangkan. Pada pasien yang tidak memiliki respon terhadap pengobatan
agresif, program perawatan paliatif untuk tatalaksana gejala dan bantuan dalam
perencanaan akhir kehidupan harus dipertimbangkan.18

Efek strategi monitoring jarak jauh masih belum jelas. Namun, uji coba secara
acak mengenai panduan manajemen tekanan darah arteri pulmonal pada pasien dengan
gagal jantung menunjukkan bahwa strategi tersebut dapat mengurangi angka rawat
inap untuk gagal jantung pada pasien dengan penurunan fraksi ejeksi atau fraksi ejeksi
yang menetap.52

BAGIAN TIDAK PASTI

Karena temuan positif dalam penelitian fase 2,53 hasil uji coba skala besar
mengenai inhibitor reseptor neprilysin-angiotensin (sacubitril-valsartan) pada pasien
yang mengalami gagal jantung dan fraksi ejeksi tetap sedang dilakukan (nomor
ClinicalTrials.gov, NCT01920711). Informasi dari fase 2 yang sedang berlangsung,
diperlukan percobaan acak mengenai variasi obat lain dan peralatan medis pada pasien
dengan gagal jantung dan fraksi ejeksi yang diawetkan.

13
 Insiden aritmia ventrikel dan peran defibrillator implan belum diketahui.
Strategi yang paling tepat untuk pengobatan hipertensi, obesitas, diabetes, fibrilasi
atrium, defisiensi besi, anemia, dan penyakit koroner pada pasien dengan gagal jantung
dan fraksi ejeksi meentap belum ditemukan.

GUIDELINES

Pedoman terbaru untuk manajemen gagal jantung dengan fraksi ejeksi menetap
telah tersedia.17,18 Rekomendasi dalam artikel ini sebagian besar sesuai dengan
pedoman tersebut.

KESIMPULAN DAN SARAN

Pasien dalam sketsa mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang
menetap, diperburuk oleh, atau mungkin didahului onset atrial fibrilasi. Dosis diuretik
harus ditingkatkan untuk mengurangi perburukan klinis pada pasien. Adanya hipertensi
dan disfungsi ginjal pada pasien, antagonis angiotensin harus ditambahkan dan agen
lain yang digunakan sesuai kebutuhan untuk mencapai tekanan darah kurang dari
140/90 mmHg. Pasien tersebut harus menerima edukasi perawatan diri mengenai gagal
jantung. Antikoagulan harus dilanjutkan. Jika gejalanya menetap, uji coba
pengendalian ritme harus dipertimbangkan.

Pasien yang memiliki risiko atherosklerotik dan adanya penyakit koroner harus
dilakukan pemeriksaan untuk pertimbangan penggunaan statin dan perawatan lain
untuk penyakit koroner. Evaluasi untuk sleep apnea mungkin dapat dilakukan,
mengingat adanya obesitas, kelelahan, hipertensi, dan atrial fibrilasi pada pasien.
Setelah kondisinya stabil, latihan dan program penurunan berat badan harus dimulai.
Gejala yang menetap atau rawat inap berulang harus segera dilakukan rujukan ke
program manajemen penyakit untuk pasien dengan gagal jantung. Pasien harus
diberitahu mengenai uji klinis dari strategi terapi untuk gagal jantung dengan fraksi
ejeksi yang menetap.

14