LAPORAN KASUS KELOMPOK

PADA AN. M DENGAN TROMBOSITOPENIA

DI RUANG MELATI RSUD DR. ADHYATMA, MPH

Disusun oleh:
1. Olivia Puspita Handayani 20101440117067
2. Sonia Ambar Wulan 20101440117082
3. Tania Mardiati Yuhana 20101440117086
4. Tantri Suryani 20101440117088
5. Wahyu Sandi Nurarifin 20101440117096

PROGRAM D III KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWAYAN KESDAM IV/DIPONEGORO
SEMARANG
2019
A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama Pasien : An. M
Tempat tanggal lahir : Boja, 15 Juli 2013
Usia : 16 tahun
Pendidikan : SMP
Alamat : Desa Trisobo RT 7 RW 1 Boja
Agama : Islam
Nama Orangtua : Tn. E/Ny. S
Pekerjaan Ayah : Swasta
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Ayah : SD
Pendidikan Ibu : SD
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

2. Keluhan Utama
Pasien mengeluh lemas dan nyeri pada perut
P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri seperti diremas-remas
R: Perut
S: 3
T: Hilang timbul kurang lebih 3 menit

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 18 Juli 2019 dengan keluhan badannya terasa
lemas dan nyeri pada perut. Pasien saat ini mendapat terapi infus pump asering 150
cc/jam, injeksi ranitidine 20 mg IV 3X1, injeksi metilprednisolon 0,5 mg IV 3X1.
Pasien terpasang infus disebelah kiri.
\
4. Riwayat Masa Lalu
Pasien mengatakan belum pernah masuk dan dirawat di rumah sakit dengan masalah
serius. Sebelumnya jika sakit pasien hanya periksa ke puskesmas yang ada di dekat
rumah.
5. Riwayat Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa beliau memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi.

6. Riwayat Sosial
Selama dirumah pasien dirawat oleh sang ibu setiap harinya. Ibu pasien mengatakan
lingkungan rumahnya bersih dan jauh dari jalan raya. Rumahnya juga memiliki
ventilasi yang baik.

7. Keadaan Kesehatan Saat Ini

a. Diagnosa Medis
b. Tindakan Operasi
c. Obat-obatan
d. Tindakan Keperawatan : Monitor TTV
e. Hasil lab
f. Hasil rontgen
g. Data Tambahan
: Trombositopenia
:-
: Infus Asering 150 cc
Injeksi ranitidine 20 mg IV 3X1
Injeksi Metilprednison 0,5 mg IV 3X1
Pengambilan darah untuk pemeriksaan
Monitor hasil laboratorium
:
:-
:

8. Pola Pengkajian Fungsional

a. Persepsi Kesehatan dan Pola Manajemen Kesehatan
Pasien dan keluarga belum mengetahui tentang penyakit yang dialami
pasien saat ini. Sebelumnya saat sakit pasien dibawa oleh ibunya di puskesmas
dekat rumahnya. Keluarga pasien tidak ada yang merokok.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Makan : Pasien makan 3 kali sehari dengan menu seadaanya porsi sedang pasien
tidak suka makan sayuran
Minum : Pasien minum air putih dan susu kurang lebih 1200 cc sehari
Saat sakit
 Makan : Pasien mendapatkan diet lunak dengan menu makanan seimbang 3 kali
sehari, pasien selalu menghabiskan makanan yang diberi dari rumah sakit tapi
sayurannya tidak tersentuh
Minum : Pasien minum 1200 cc sehari
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit:
BAK : Pasien BAK dengan frekuensi 3 kali sehari, warna jernih, bau khas
urine
BAB : Pasien BAB dengan frekuensi 2 kali sehari, konsistensi lembek, warna
coklat, bau khas feses
Saat sakit
BAK : Pasien BAK dengan frekuensi 6 kali sehari, warna kuning jernih, bau
khas urine
BAB : Pasien BAB dengan frekuensi 1 kali sehari dengan konsistensi lembek,
warna coklat, bau khas feses
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit
Pasien dapat beraktivitas dengan mudah tanpa bantuan orang lain. Kegiatan pasien
seperti anak-anak pada umunya yakni sekolah, belajar dan bermain.
Saat sakit:
Pasien terpasang infus disebelah kiri, ROM pasien penuh, pasien dapat turun dari
tempat tidur sendiri
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
Pasien tidur mulai pukul 21.00 wib dan bangun pukul 06.00 wib tidak ada
gangguan dari lingkungan.
Saat sakit:
Pasien tidur mulai pukul 20.00 wib dan bangun pukul 05.00 wib tidak ada
gangguan saat tidur, pasien terbiasa tidur ditemani oleh ibunya.
f. Pola Kognitif dan Persepsi
Pasien mengeluh nyeri pada perutnya sejak semalam
P: Nyeri saat beraktivitas
Q: Nyeri seperti diremas-remas
R: Perut
 S: 3
T: Hilang timbul kurang lebih 3 menit
g. Pola Koping dan Toleransi Stress
Selama dirumah sakit pasien kooperatif dan menjalani proses penyembuhan
dengan baik. Ibu pasien mengatakan anaknya tidak rewel dan menangis karena
sakitnya.
h. Pola Konsep Diri
Pasien mengatakan dirinya saat ini benar-benar merasa lemas dan nyeri, ibu
pasien juga mengatakan bahwa anaknya sebelumnya belum pernah sakit sampai
separah ini.
i. Pola Seksual dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki sudah disunat. Pasien tidak memiliki
penyakit menular, tidak terdapat perdarahan dan luka pada alat kelamin.
j. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien selalu berdoa kepada Allah untuk kesembuhannya, pasien juga
percaya kepada perawat dan dokter untuk kesembuhnya.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : Bentuk kepala oval, rambut berwarna hitam, tidak
terdapat pembengkakan dan jejas pada kepala
b. Leher : Tidak terdapat jejas pada leher, tidak terdapat
pembengkakan kelenjar tiroid dan limfe
c. Mata : Mata simetris, konjungtiva an anemis, iskerik, pasien
dapat melihat tanpa menggunakan kacamata
d. Telinga : Telinga simetris, tidak terdapat jejas dan rongga telinga
bersih
e. Hidung : Hidung simetris, tidak terdapat pembengkakan dan
penyumbatan pada hidung
f. Integumen : Capilary refile time < 3 detik, tidak terdapat bitnik
merah dan hitam, kulit berwarna sawo matang
g. Paru-paru
Inspeksi : Ekspansi dinding dada simteris, tidak memakai otot
bantu pernapasan
Palpasi : Tidak terdapat pelebaran
 Perkusi : Vocal fremitus jelas dan tidak terdapat pelebaran
Auskultasi : Vesikuler
h. Jantung
Inspeksi : Tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak terdapat pelebaran
Perkusi : Tidak terdapat pelebaran
Auskultasi : S1 terdengar jelas dimidklavikula 4 iga 5, S2 di iga ke 5, S3
dan S4 tidak terdapat bunyi tambahan
i. Abdomen : Perut pasien datar, bising usus pasien 15x permenit,
nyerii pada perut
j. Anus : Tidak terdapat pembesaran dan luka pada anus
k. Genitalia : Genitalia tampak bersih, tidak terdapat luka diarea
genitalia dan tidak terpasang kateter urine
l. Ektremitas atas dan bawah:

10. Imunisasi
No Imunisasi Usia Saat Imunisasi Tempat imunisasi
1. BCG Puskesmas
2. DPT Puskesmas
3. Hepatitis Rumah Sakit
4. Polio Puskesmas
5. Campak Puskesmas
6. Lainnya - -

11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

12. Informasi Lain
a. Hasil Laboratorium
Jenis Hasil Nilai Normal satuan Interpretasi
Pemeriksaan
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematocrit
 MCV
MCH
MCHC
Trombosit

B. ANALISA DATA
Tanggal/ TTD dan
No Data Fokus Problem Etiologi
Jam Nama Jelas
1. 18-07- DS: Nyeri Akut Agen cidera
2019 Pasien mengatakan biologis
12.00 wib badannya lemas dan
nyeri pada perut
P: Nyeri saat
beraktivitas
Q: Nyeri seperti
diremas-remas
R: Perut
S: 3
T: Hilang timbul kurang
lebih 3 menit
DO:
Trombosit 74
Pasien tampak
memegangi perut dan
hanya berbaring di
tempat tidur
TD: 107/56 mmHg
Suhu: 36,9

2. DS: Resiko
Pasien mengeluh Perdarahan
badannya lemas
 DO:
Pasien tampak hanya
dapat memegangi
perutnya
Trombosit: 74
TD: 107/56 mmHg
Suhu: 36,9

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
E. IMPLEMENTASI
F. EVALUASI