Informe Biomédico Funcional

*Este informe debe ser elaborado por el equipo multidisciplinario*

I. Datos de Identificación del Interesado:

Apellidos
Nombre
Rut Fecha Nac. Edad
Teléfono Celular
E -mail

Dirección postal

Domicilio
Villa/Pobl Comuna

Capacidad legal  capaz  presunto incapaz con guardador de hecho  menor de edad

II. Datos de Identificación del requirente:

Requiere
 interesado  persona representante  persona a cargo  entidad a cargo
Trámite

Nombre (PR – PC)

Identificar Persona Representante o Persona a Cargo

Rut (PR – PC)

Nombre (EC)
Identificar Entidad a Cargo

Teléfono Celular
E - mail
Domicilio
Relación con el interesado
III. Antecedentes biomédicos-funcionales:

 Física  Sensorial Visual  Sensorial Auditiva

Causa
Discapacidad  Mental / psíquica  Mental / Intelectual
(Puede marcar una o más de una causa)

Diagnósticos asociados a origen de discapacidad

Código CIE - 10 Diagnóstico CIE-10

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Diagnóstico/s ___________________________________________________

___________________________________________________
Otros diagnósticos relevantes:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Los diagnósticos que se registran son solo los más importantes, es decir que sean parte del origen de la
discapacidad o que potencialmente tengan implicancia en ella. Todos deben encontrarse presentes al momento de
la entrevista.

Pronóstico sobre estado de salud general (III.3):

 Estable, escasa posibilidad de variación
 Evolución negativa
 Evolución positiva

Especifique y argumente pronóstico

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 Atenciones en el Sistema de Salud
Modalidad intervención Área de intervención
 Sin intervención  Especialidad médica ……………………
 Hospitalización  Médico familiar
 Ambulatoria Hospital  Médico general
 Hospitalización domiciliaria  Enfermería
 Intervención en CESFAM/CECOSF  Nutrición
 Intervención en CCR  Obstetricia
 Intervención en COSAM/CRS/CDT  Kinesiología
 Intervención en domicilio (exclusivo  Terapia Ocupacional
beneficiarios Prog. Dependencia Severa)  Fonoaudiología
 Psicología
Fármacos
1. …………………………………………………………………………..
2. …………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………..
6. …………………………………………………………………………..
7. …………………………………………………………………………..

Forma comunicativa

 Lenguaje Oral  Gestos naturales y movimientos

 Lengua de Señas  Símbolos / Pictogramas / Dibujos

 Otra …………………………………………………………………………………………………………………………………

Ayudas Técnicas y Adaptaciones:

 Extremidad superior  Extremidad inferior

 Tronco  Cabeza y cuello
Órtesis
 Pelvis  Otra
……………………………………………………………………………………………………
Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación
  Extremidad superior  Extremidad inferior
Prótesis  Tronco  Cabeza y cuello
 Pelvis  Otra

……………………………………………………………………………………………………
Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

AA.TT. para soporte vital  Ventilatorio  Alimenticio

……………………………………………………………………………………………………
Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

 Silla de Ruedas  Bastón

AA.TT. para movilidad  Andador  Bastón blanco (ceguera)
 Otro ……………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………
Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

 Dispositivo/s para  Dispositivo/s para

Comunicación Alternativa Comunicación Aumentativa
……………………………………………………………………………………………………
AA.TT. para comunicación ……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
 Con indicación y no las sigue
 Sin indicación
  Implante Coclear  Audífono
AA.TT. para audición
 Equipo FM  Otro………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

 lentes ópticos  lentes de contacto

AA.TT. para visión
 lupa  Otro………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

 colchón antiescara  cojín antiescara

Mobiliario
 lifter  Otro………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

Animal de Asistencia  perro  Otro………………………………………

……………………………………………………………………………………………………
Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………
 Con indicación y las sigue
Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación
  Alimentación  Traslado
 Vestuario  Transferencias
Adaptaciones  Higiene menor  Posicionamiento
 Higiene mayor  Puesto de trabajo
 Acceso  Escolares

……………………………………………………………………………………………………
Nombre / descripción
……………………………………………………………………………………………………

 Con indicación y las sigue

Uso  Con indicación y no las sigue
 Sin indicación

Movilidad:

Movilidad reducida  Si  No

IV. Informes complementarios

 Si  No

1. …………………………………………………………………………..
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3. …………………………………………………………………………..
4. …………………………………………………………………………..
5. …………………………………………………………………………..
V. Contacto profesionales tratantes en la red de salud

Especialidad
Nombre Info. contacto
médica o Profesión
 ……………….…………………….
……………………………. ………………………………………………………………. …………………………………….
…………………………………….
 ……………………………………..
……………………………. ………………………………………………………………. …………………………………….
…………………………………….
 ……………………………………..
……………………………. ………………………………………………………………. …………………………………….
…………………………………….
: institución en la que trabaja: teléfono de contacto (celular o fijo, anteponiendo código de área)
: correo electrónico de contacto (institucional o personal con autorización por parte del profesional)

VI. Datos de identificación del coordinador del equipo informante:

Nombre completo
Profesión Rut
Institución
Correo electrónico
teléfono Fecha informe

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FIRMA Y TIMBRE