BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

4.1 Hasil

4.1.1 Gambaran Lokasi pengambilan data

Lokasi pengambilan data di RSUD Ciamis di ruangan Melati ,

RSUD Ciamis ialah salah satu Rumah Sakit milik Pemkab Ciamis yang

berupa RSU, yang beralamat di JL.Rumah Sakit No.76,Ciamis, Kec Ciamis,

Kab Ciamis, Jawa Barat 46211. Diurus oleh Pemda Kabupaten dan

tergolong kedalam RS Kelas C. Rumah Sakit ini telah teregistrasi semenjak

17/02/2014 dengan Nomor Surat ijin 503/kpts.04/BPPT/2012 dan yanggal

Surat ijin 20/03/2012 dari Kepala Badan Pelayanan Perjanjian Terpadu

dengan sifat Perpanjang, dan berlaku sampai 5 tahun.

4.1.2 Asuhan keperawatan

4.1.2.1 Pengkajian

1. Identitas
IDENTITAS KLIEN Klien 1 Klien 2
Nama An.R An.A
Umur 16 Tahun 14 Tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan SMK SLTP
Pekerjaan Pelajar Pelajar
Status Perkawinan Belum Kawin Belum Kawin
Suku/Bangsa Sunda/Indonesia Sunda/Indonesia
Tanggal Masuk RS 27 Januari 2019 28 Januari 2019
Tanggal Pengkajian 01 Februari 2019 01 Februari 2019
No. Medrec 524011xxx 524474xxx
Diagnosa Medis Dengue Hemoragic Dengue Hemoragic
Fever(DHF) Fever(DHF)
Alamat Baregbek, Ciamis Mancogeh, RT/RW 01/07,
Kota Tasikmalaya
 2. Riwayat kesehatan
RIWAYAT PENYAKIT Klien 1 Klien 2
Keluhan utama Demam Demam

Riwayat penyakit sekarang Pada saat dilakukan Pada saat dilakukan

pengkajian pada tanggal 01 pengkajian pada tanggal 01
Februari 2019 pukul 13.30 Februari 2019 pukul 14.00
klien mengatakan demamnya klien mengatakan demamnya
tidak turun-turun dan banyak tidak turun-turun dan banyak
keluar keringat, demam keluar keringat, demam
dirasakan diseluruh badan, dirasakan diseluruh badan,
demamnya akan meningkat demamnya akan meningkat
ketika diruangan banyak ketika diruangan banyak
orang, dan tirai saat ditutup orang, dan tirai saat ditutup
demam setiap saat dan demam setiap saat dan
waktunya tidak bisa waktunya tidak bisa ditentukan
ditentukan.
Riwayat penyakit dahulu Ibu klien mengatakan Ibu klien mengatakan anaknya
membawa anaknya ke IGD demam selama 4 hari dirumah,
RSUD Ciamis dikarenakan mual (+), muntah (+) dan
klien demam selama 6 hari badan terasa pegal, tindakan
dirumah, nafsu makan yang sudah diberikan di IGD
berkurang, mual (+) dan juga yaitu observasi TTV dengan
lemah. Tindakan yang sudah hasil TD 110/70 mmHg,
diberikan di IGD yaitu Respirasi 20x/menit, Nadi
observasi TTV dengan hasil 90x/menit dan suhu 38,6 º,
TD 110/70 mmHg, Respirasi dipasang IV Line ditangan
19 x/menit dan suhu 38,8 º C, kanan klien dengan cairan RL
dipasang IV Line ditangan 20tpm, injek Ranitidine 50 mg,
kakan klien dengan cairan RL Ondancentron 4mg dan
20tpm, injek ranitidine 50 mg Paracetamol tab 500 mg,
dan paracetamol tab 500 mg, setelah mendapatkan tindakan
setelah mendapatkan tindakan keperawatan di IGD klien di
keperawatan di IGD klien anjurka oleh dokter untuk
dianjurkan oleh dokter untuk rawat inap di ruangan Melati
rawt inap di ruangan Melati pada hari yang sama pada
pada hari yang sama pukul pukul 15.00 WIB
10.00 WIB
.
Riwayat keluarga Klien dan keluarga klien Klien dan keluarga klien
mengatakan tidak ada keluarga mengatakan tidak ada keluarga
yang mempunyai penyakit yang mempunyai penyakit
yang sama seperti klien, yang sama seperti klien,
keluarga juga tidak ada yang keluarga juga tidak ada yang
 memiliki penyakit keturunan memiliki penyakit keturunan
seperti hipertensi, DM, jantung seperti hipertensi, DM, jantung
dan penyakit menular seperti dan penyakit menular seperti
TBC, hepatitis dan HIV/AIDS. TBC, hepatitis dan HIV/AIDS.

3. Perubahan aktifitas sehari-hari

Aktifitas Klien 1 Klien 2
Di rumah Di RS Di rumah Di RS
Nutrisi
1. Makan
Frekuensi 3 kali sehari 3 kali sehari 3 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Nasi,lauk,sayur Bubur,lauk Nasi,lauk,sayur Bubur,lauk
Porsi 1 porsi ½ porsi 1 porsi ½ porsi
Keluhan Tidak ada Mual Tidak ada Mual

2. Minum 4-5 gelas/hari 5-6 gelas/hari 5-6 gelas/hari 5-6 gelas/hari

Frekuensi 800-1000cc 1000-1200cc 1000-1200cc 1000-1200cc
Jumlah Air putih Air putih Air putih Air putih
Jenis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Keluhan
Eliminasi
1. BAB
Frekuensi 1 kali sehari 1 kali sehari 1 kali sehari 1 kali sehari
Warna Kuning Kuning Kuning Kuning
Bau Khas feses Khas feses Khas feses Khas feses
Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2. BAK
Frekuensi 2-4 kali/hari 2-4 kali/hari 3-4 kali/hari 3-4 kali/hari
Jumlah ±800cc ±800cc ±800cc ±800cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih Kuning jernih
Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Istirahat tidur
1. Siang 1-2 jam 1 jam 1-2 jam 1 jam
2. Malam 6-8 jam 6-7 jam 7-8 jam 6-7 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Personal hygiene
1. Mandi 2x/hari Belum 2 x/hari Belum
2. Gosok gigi 2 x/hari 1x/hari 2 x/hari 1x/hari
3. Keremas 2x seminggu Belum 2 x seminggu Belum
4. Gunting 1x seminggu Belum 1 x seminggu 1 kali/hari
kuku
5. Ganti 2 x/hari 2 x/hari 2 x/hari 2 x/hari
pakaian
Aktifitas Klien beraktivas Klien tampak Klien Klien tampak
bersekolah sedikit lemah dan beraktivitas sedikit lemah dan
mandiri bersekolah mandiri

4. Pemeriksaan fisik
Observasi Klien 1 Klien 2
1. Keadaan umum
Penampilan Lemah Lemah
Kesadaran Composmentis Composmentis
Tekanan darah 110/70 mmHg 100/70 mmHg
Nadi 85x/menit 80x/menit
Respirasi 20x/menit 20x/menit
Suhu 38,4º C 38,0º C
BB 47 kg 74 kg
2. Pemeriksaan fisik
a. Sistem pernafasan Hidung simetris, terdapat bulu Hidung simetris, terdapat bulu
hidung, tidak ada hidung, tidak ada
pembengkakan konka,tidak pembengkakan konka,tidak
ada polif, tidak ada lesi, ada polif, tidak ada lesi,
mukosa hidung lembab, thorax mukosa hidung lembab, thorax
simetris, suara paru vesikuler simetris, suara paru vesikuler
kanan kiri, tidak ada ronchi kanan kiri, tidak ada ronchi
dan wheezing, perkusi paru dan wheezing, perkusi paru
resonan. resonan
b. Sistem Bunyi jantung S1 dan S2 Bunyi jantung S1 dan S2
kardiovaskuler reguler, tidak ada suara mur- reguler, tidak ada suara mur-
mur, konjungtiva tidak mur, konjungtiva tidak
anemis, JVP tidak meningkat < anemis, JVP tidak meningkat <
5 cm, CRT < 3 detik, akral 5 cm, CRT < 3 detik, akral
 hangat. hangat.
c. Sistem pencernaan Bentuk mulut simetris, tidak Bentuk mulut simetris, tidak
ada lesi,gusi berdarah, mukosa ada lesi,gusi berdarah, mukosa
kering, warna gigi putih, kering, warna gigi putih,
jumlah gigi tidak lengkap, jumlah gigi lengkap, posisi
posisi lidah ditengan, tidak ada lidah ditengan, tidak ada lesi.
lesi. Tidak ada stomatitis, Tidak ada stomatitis, reflek
reflek menelan baik, bising menelan baik, bising usus
usus 12x/menit, permukaan 13x/menit, permukaan
abdomen datar, hepar tidak abdomen datar, hepar tidak
teraba. teraba.
d. Sistem genitourinaria Vesika urinaria klien kosong, Tidak ada distensi kandung
ginjal tidak teraba, tidak ada kemih, tidak teraba adanya
pembesaran ginjal, warna urin pembengkakan pada ginjal,
kuning jernih, penyempitan genetalia tidak terkaji.
arteri renalis tidak ada, bruit
sistol (-) dan tidak ada nyeri
tekan pada ginjal, kebersihan
genetelia baik bersih, tidak
terpasang drain cateter.
e. Sistem endokrin Bentuk leher simetris, tidak Bentuk leher simetris, tidak
terdapat pembengkakan terdapat pembengkakan
kelenjar tiroid dan kelenjar kelenjar tiroid dan kelenjar
getah bening. getah bening.
f. Sistem persyarafan 1) Tes fungsi cerebral 1) Tes fungsi cerebral
Kesadaran composmentis Kesadaran composmentis
PCS 15 (E4 M6 V5). Klien PCS 15 (E4 M6 V5). Klien
mampu merespon terhadap mampu merespon terhadap
rangsangan verbal dan visual, rangsangan verbal dan visual,
klien tidak ada gangguan klien tidak ada gangguan
orientasi waktu, tempat dan orientasi waktu, tempat dan
orang, terbukti klien dapat orang, terbukti klien dapat
mengingat perawat dan mengingat perawat dan
keluarga, klien mampu keluarga, klien mampu
mengingat alasannya masuk mengingat alasannya masuk
rumah sakit dan mengingat rumah sakit dan mengingat
tempat keberadaan klien tempat keberadaan klien
sekarang yaitu rumah sakit. sekarang yaitu rumah sakit.
2) Tes fungsi nervus 2) Tes fungsi nervus
a. Nervus olfactorius (I) a. Nervus olfactorius (I)
Klien dapat membedakan Klien dapat membedakan
beda minyak kayu putih beda minyak kayu putih
dan bau kopi. dan bau kopi.
b. Nervus optikus (II) b. Nervus optikus (II)
Klien dapat membaca Klien dapat membaca
papan nama perawat papan nama perawat
dengan jarak 30 cm tanpa dengan jarak 30 cm tanpa
bantuan kacamata. bantuan kacamata.
c. Nervus okulomotorius c. Nervus okulomotorius (III),
(III), trochlear(IV), trochlear(IV), abdusen(VI)
abdusen(VI) Reflek kedua pupil isokor
Reflek kedua pupil isokor ketika terkena cahaya, klien
ketika terkena cahaya, klien bissa menggerakan bola
bissa menggerakan bola mata dengan baik ke segala
mata dengan baik ke segala arah dan klien dapat
arah dan klien dapat melihat kanan kiri tanpa
melihat kanan kiri tanpa menengok.
menengok. d. Nervus trigeminus(V)
d. Nervus trigeminus(V) Klien dapat menggerakan
Klien dapat menggerakan rahangnya tanpa ada rasa
rahangnya tanpa ada rasa nyeri, klien dapat merakan
nyeri, klien dapat merakan sentuhan kapas pada
sentuhan kapas pada pipinya.
pipinya. e. Nervus facialis (VII)
e. Nervus facialis (VII) Klien dapat mengangkat
Klien dapat mengangkat alis, mengerutkan dahi,
alis, mengerutkan dahi, menutup mata dengan
menutup mata dengan rapat, memperlihatkan gigi
rapat, memperlihatkan gigi dan tersenyum.
dan tersenyum. f. Nervus auditorius (VIII)
f. Nervus auditorius Pendengaran klien baik,
(VIII) klien mau berkomunikasi
Pendengaran klien baik, dengan perawat dan orang
klien mau berkomunikasi sekitarnya.
 dengan perawat dan orang g. Nervus glosofaringeus (IX)
sekitarnya. Klien dapat menelan
g. Nervus dengan baik tanpa
glosofaringeus gangguan dan klien dapat
(IX) membedakan rasa pahitnya
Klien dapat menelan kopi, manisnya gula dan
dengan baik tanpa asinnya garam.
gangguan dan klien dapat h. Nervus vagus (X)
membedakan rasa pahitnya Uvula terdapat ditengah
kopi, manisnya gula dan dan bergetar saat
asinnya garam. mengucapkan “aah”.
h. Nervus vagus (X) i. Nervus asesorius(XI)
Uvula terdapat ditengah Klien dapat menggerakan
dan bergetar saat bahu dan kepala dengan
mengucapkan “aah”. baik tanpa rasa nyeri.
i. Nervus asesorius(XI) j. Nervus hipoglosus (XII)
Klien dapat menggerakan Klien bisa menjulurkan
bahu dan kepala dengan lidah dan bisa
baik tanpa rasa nyeri. menggerakannya ke arah
j. Nervus hipoglosus kanan dan kiri.
(XII)
Klien bisa menjulurkan
lidah dan bisa
menggerakannya ke arah
kanan dan kiri.
g. Sistem integumen Rambut hitam, kulit kepala Rambut hitam, kulit kepala
bersih. Kulit teraba hangat, bersih. Kulit teraba hangat,
warna kulit sawo matang, warna kulit hitam, tidak
tidak bersisik, dan turgor kulit bersisik, dan turgor kulit
kembali <2 detik, kuku klien kembali <2 detik, kuku klien
tampak bersih dan pendek. tampak bersih dan pendek.
h. Sistem a. Ekstermitas atas a. Ekstermitas atas
muskuloskeletal Bentuk simetris antara Bentuk simetris antara tangan
tangan kiri dan kanan, kiri dan kanan, terpasang infus
terpasang infus RL 500cc RL 500cc 20 tetes permenit di
20 tetes permenit di tangan tangan kanan, jumlah jari kiri
kanan, jumlah jari kiri dan dan kanan lengkap, tangan
kanan lengkap, tangan kiri kanan dapat digerakan secara
 dapat digerakan secara bebas kesegala arah, tangan
bebas kesegala arah, tangan kanan tidak dapat karena
kanan tidak dapat karena terpasang infus. Reflek biceps
terpasang infus. Reflek triceps +/+ dan kekuatan otot
biceps triceps +/+ dan 5│5.
kekuatan otot 5│5.
b. Ekstermitas bawah b. Ekstermitas bawah
Pada saat diinspeksi bentuk Pada saat diinspeksi bentuk
kaki kanan dan kiri kaki kanan dan kiri simetris,
simetris, tidak ada nyeri, tidak ada nyeri, tidak terdapat
tidak terdapat kontaktur, kontaktur, tidak terdapat udem,
tidak terdapat udem, reflek reflek patela positif dan
patela positif dan kekuatan kekuatan otot 5│5.
otot 5│5.
i. Sistem penglihatan Pada saat diinspeksi kedua Pada saat diinspeksi kedua
mata simetris, konjungtiva mata simetris, konjungtiva
anemis, sklera berwarna putih, anemis, sklera berwarna putih,
reflek terhadap cahaya positif, reflek terhadap cahaya positif,
Fungsi penglihatan baik Fungsi penglihatan baik
terbukti klien dapat membaca terbukti klien dapat membaca
papan nama perawat dengan papan nama perawat dengan
jarak 30cm. jarak 30cm.
j. Sistem wicara dan Klien tidak tuna wicara, Klien tidak tuna wicara,
THT bentuk telinga simetris, fungsi bentuk telinga simetris, fungsi
pendengaran baik, telinga pendengaran baik, telinga
tampak bersih. Bentuk hidung tampak bersih. Bentuk hidung
simetris, tidak terdapat lesi, simetris, tidak terdapat lesi,
tidak terdapat secret, fungsi tidak terdapat secret, fungsi
menelan baik tanpa ada rasa menelan baik tanpa ada rasa
sakit. sakit.

5. Pemeriksaan psikologi
Observasi Klien 1 Klien 2
Data psikologi 1. Status emosi 1. Status emosi
Emosi klien stabil, klien sedih Emosi klien stabil, klien sedih
dan ingin pulang ke rumah. dan ingin pulang ke rumah.
2. Kecemasan 2. Kecemasan
Klien merasa cemas dengan Klien merasa cemas dengan
 keadaannya sekarang tetapi keadaannya sekarang tetapi
klien selalu berdoa dan pasrah klien selalu berdoa dan pasrah
kepada Allah SWT terhadap kepada Allah SWT terhadap
penyakit yang dideritanya. penyakit yang dideritanya.
3. Pola koping 3. Pola koping
Koping individu baik, klien Koping individu baik, klien
masih mempertahankan diri masih mempertahankan diri
terhadap masalah yang terhadap masalah yang
menimpanya dan selalu menimpanya dan selalu berdoa
berdoa untuk kesembuhannya. untuk kesembuhannya.
4. Gaya komunikasi 4. Gaya komunikasi
Klien kooperatif terbukti klien Klien kooperatif terbukti klien
mampu menjawab semua mampu menjawab semua
pertanyaan perawat, klien pertanyaan perawat, klien
mampu berkomunikasi mampu berkomunikasi dengan
dengan perawat maupun perawat maupun tenaga
tenaga kesehatan lainnya. kesehatan lainnya. klien
klien menggunakan bahasa menggunakan bahasa Indonesia
Indonesia dan sunda. dan sunda.
5. Konsep diri 5. Konsep diri
a. Gambaran diri a. Gambaran diri
Klien tidak merasa malu Klien tidak merasa malu
dengan keadaannya sekarang, dengan keadaannya sekarang,
tidak ada bagian tubuh yang tidak ada bagian tubuh yang
dikeluhkan, klien bersyukur dikeluhkan, klien bersyukur
atas pemberian Allah SWT. atas pemberian Allah SWT.
b. Ideal diri b. Ideal diri
Klien berharap ingin cepat Klien berharap ingin cepat
sembuh dan berkumpul sembuh dan berkumpul
dengan keluarga dan teman- dengan keluarga dan teman-
teman. teman.
c. Harga diri c. Harga diri
Klien dapat bersosialisasi Klien dapat bersosialisasi
dengan baik dan mengatakan dengan baik dan mengatakan
ingin cepat sembuh agar bisa ingin cepat sembuh agar bisa
beraktifitas seperti sediakala. beraktifitas seperti sediakala.
d. Peran d. Peran
 Klien berperan sebagai anak Klien berperan anak tunggal.
kedua dari 3 bersodara. e. Identitas diri
e. Identitas diri Klien merasa bersyukur
Klien merasa bersyukur karena dirinya adalah seorang
karena dirinya adalah laki-laki.
seorang perempuan.
Data sosial Hubungan klien dengan keluarga Hubungan klien dengan keluarga
baik, terbukti di rumah sakit klien baik, terbukti di rumah sakit klien
ditunggu oleh sang Ibu serta ditunggu oleh sang Ibu dan ayah
keluarganya yang lain secara serta keluarganya yang lain secara
bergantian. Hubungan klien bergantian. Hubungan klien dengan
dengan dokter, perawat dan dokter, perawat dan tenaga medis
tenaga medis lainnya sangat baik, lainnya sangat baik, terbukti klien
terbukti klien mau mengikuti mau mengikuti aturan terapi dan
aturan terapi dan perawatan, perawatan, hubungan klien dengan
hubungan klien dengan klien klien lainnya baik terbukti klien
lainnya baik terbukti klien dapat dapat bersosialisasi dengan baik.
bersosialisasi dengan baik.
Data spiritual Klien mengaku seorang beragama Klien mengaku seorang beragama
islam, saat sakit klien mengakui islam, saat sakit klien mengakui
tidak dapat menjalankan ibadah tidak dapat menjalankan ibadah
secara maksimal sebagais seorang secara maksimal sebagais seorang
muslim, klien selalu berdoa akan muslim, klien selalu berdoa akan
kesembuhannya. kesembuhannya.

6. Hasil pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan Klien 1 Klien 2 Nilai normal Satuan
Laboratorium
1. Hematologi 27Januari 2091
Hemoglobin
Hematocrit
Leuklosit
Trombosit
1.
 2. Program dan rencana pengobatan
Klien 1
Jenis terapi Dosis Jenis Cara pemberian waktu
Ranitidine 2x50 mg Ampul IV 09.00-21.00
Furosemide 3x40 mg Ampul IV 09.00-17.00-01.00
Ramipril 1x40 mg Tablet Oral 09.00
Pip albumin 3x1 - IV 09.00-17.00-01.00
Aspilet 1x1 Tablet Oral 09.00
Klien 2
Jenis terapi Dosis Jenis Cara pemberian waktu
Furosemide 2x60 mg Ampul IV 09.00-21.00
Ramipril 1x5 mg Tablet Oral 09.00
Concor 1x1,25 mg Tablet Oral 09.00
Ondansentron 3x4 mg Ampul IV 09.00-17-00-21.00

3. Analisa data
Analisa data Etiologi Masalah
Kasus 1
Data subjektif: Gagal jantung Ketidakefektifan pola nafas
- Kien mengeluh sesak ↓
- Klien mengatakan sulit Gagal pompa ventrikel kanan
bernafas ↓
Data objekif: tekanan diastole ↑
- Klien bernafas dengan ↓
cuping hidung Bendungan atrium kanan
- Retraksi dinding dada ↓
- Klien tampak bernafas Bendungan vena sistemik
dengan cepat ↓
- Respirasi rate dengan Lien & spenomegali
nasal kanul 28x/menit ↓
- Respirasi rate tanpa nasal Mendesak diagfragma
kanul 30x/menit ↓
Pola nafas tidak efektif

Data subjektif: Gagal jantung Kelebihan volume cairan

- Klien mengeluh bengkak ↓
di kedua kaki Gagal pompa ventrikel kiri
Data objektif: ↓
- Terdapat bengkak Forward failure
 dikedua kaki ↓
- Terdapat pitting udem Renal flow
2mm (+1) ↓
- Albumin : 2,85 g/dL RAA↑
Aldosteron↑
ADH↑
↓
Retensi Na+H2O
↓
Kelebihan volume cairan
Data subjektif: Gagal jantung Intoleransi aktifitas
- Klien mengatakan sesak ↓
mengganggu aktifitas Curah jantung ↓
- Klien mengatakan sesak ↓
bertambah apabila Pengisian LV↓(LVEDP↓)
beraktifitas ↓
Data objektif: Kelemahan fisik
- Klien tampak banyak ↓
berbaring Intoleransi aktivitas
- Aktifitas dibantu
keluarga
- Kekuatan otot
3 3
4 4
Kasus 2
Data subjektif: Gagal jantung Resiko tinggi penurunan curah
- Klien mengeluh lemas ↓ jantung
- Klien mengeluh pusing Curah jantung↓
Data objektif: ↓
- Klien tampak lemas Hipertrovi ventrikel
- Tanda-tanda vital ↓
Tekanan darah: 110/80 Pemendekan miokard
mmHg ↓
Nadi: 78x/menit Pengisian LV↓
Respirasi: 24x/menit ↓
Suhu: 36,6 Aliran tidak adekuat ke
jantung dan otak
↓
 Resiko tinggi penurunan curah
jantung
Data subjektif: Gagal jantung Ketidakefektifan pola nafas
- Klien mengeluh sesak ↓
- Klien mengatakan sulit Gagal pompa ventrikel kanan
bernafas ↓
Data objektif: tekanan diastole ↑
- Klien tampak mengalami ↓
nafas dangkal Bendungan atrium kanan
- Retraksi dinding dada ↓
- Klien tampak bernafas Bendungan vena sistemik
dengan cepat ↓
- Respirasi rate dengan Lien & spenomegali
nasal kanul 24x/menit ↓
- Respirasi rate tanpa nasal Mendesak diagfragma
kanul 26x/menit ↓
Pola nafas tidak efektif ↓
Pola nafas tidak efektif
Data subjektif: Gagal jantung Ketidakseimbangan nutrisi
- Klien mengatakan ↓ kurang dari kebutuhan tubuh
merasa mual Gagal pompa ventrikel kanan
Data objektif: ↓
- Klien hanya Pembesaran vena di abdomen
menghabiskan makanan ↓
½ porsi Anoreksia dan mual
- BB 70 kg ↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh

4.1.2.2 Diagnosa keperawatan

No Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanda tangan

Kasus 1
1 Gangguan pola nafas tidak efektif 26 Januari 2019 Nabilla Syafira
berhubungan dengan hiperventilasi
DS:
- Kien mengeluh sesak
 - Klien mengatakan sulit bernafas
DO:
- Klien bernafas dengan cuping
hidung
- Retraksi dinding dada
- Klien tampakbernafas dengan cepat
- Respirasi rate dengan nasal kanul
28x/menit
- Respirasi rate tanpa nasal kanul
30x/menit
2 Kelebihan volume cairan berhubungan 26 Januari 2019 Nabilla Syafira
dengan retensi cairan
DS:
- Klien mengeluh bengkak di kedua
kaki
DO:
- Terdapat bengkak dikedua kaki
- Terdapat pitting udem 2mm (+1)
- Albumin : 2,85 g/dL
3 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan 26 Januari 2019 Nabilla Syafira
kelemahan fisik
DS:
- Klien mengatakan sesak
mengganggu aktifitas
- Klien mengatakan sesak bertambah
apabila beraktifitas
DO:
- Klien tampak banyak berbaring
- Aktifitas dibantu keluarga
- Kekuatan otot
3 3
4 4
Kasus 2
1 Resiko penurunan curah jantung 27 januari 2019 Nabilla Syafira
berhubungan dengan penurunan
kontraktilitas jantung
DS:
- Klien mengeluh lemas
 - Klien mengeluh pusing
DO:
- Klien tampak lemas
- Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 110/80 mmHg
Nadi: 78x/menit
Respirasi: 24x/menit
Suhu: 36,6
2 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan 27 januari 2019 Nabilla Syafira
dengan hiperventilasi
DS:
- Klien mengeluh sesak
- Klien mengatakan sulit bernafas
DO:
- Klien tampak mengalami nafas
dangkal
- Retraksi dinding dada
- Klien tampak bernafas dengan cepat
- Respirasi rate dengan nasal kanul
24x/menit
- Respirasi rate tanpa nasal kanul
26x/menit
3 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan 27 januari 2019 Nabilla Syafira
berhubungan dengan mual muntah
DS:
- Klien mengatakan merasa mual
DO:
- Klien hanya menghabiskan
makanan ½ porsi
- BB 70 kg

Pada diagnosa yang diangkat menurut pengkajian pada klien 1 ditemukan

diagnosa keperawatan sebagai berikut:

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan retensi cairan

 3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan fisik

Sedangkan pada klien 2 ditemukan diagnosa keperawatan sebagai berikut :

1. Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan

penurunan kontraktilitas jantung

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual

muntah

Berdasarkan analisa, penulis menjustifikasi satu diagnosa keperawatan

yang muncul pada klien 1 dan 2 yaitu ketidakefektifan pola nafas

berhubungan dengan hiperventilasi.

 4.1.2.3 Intervensi
Tabel 4.10
Intervensi
Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasionalisasi
Kasus 1
Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum klien
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 2. Memonitor irama, kedalaman, dan 2. Dapat menunjukan kecepatan nafas,
hiperventilasi masalah teratasi dengan kriteria frekuensi pernafasan penurunan volume sirkulasi dan hipoksia
DS: hasil: 3. Tinggikan kepala tempat tidur, 3. Merangsang fungsi pernafasan/ekspansi
- Kien mengeluh sesak - Mempertahankan pola nafas letakan pada posisi duduk tinggi atau paru
- Klien mengatakan sulit efektif posisi semi fowler 4. Meningkatkan kemampuan otot-otott
bernafas - Klien tidak mengeluh sesak 4. Ajarkan deep breathing pernafasan untuk meningkatkan
DO: - Tidak terdapat pernafasan 5. Kolaborasi pemberian ADH (lasix) compliance paru dalam meningkatkan
- Klien bernafas dengan cuping hidung fungsi ventilasi dan memperbaiki
cuping hidung - Respirasi rate normal : 16-20 oksigenasi
- Retraksi dinding dada x/menit 5. Mengurangi retensi urine
- Klien tampakbernafas
dengan cepat
- Respirasi rate dengan
nasal kanul 28x/menit
- Respirasi rate tanpa
nasal kanul 30x/menit
Kasus 2
Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan umum klien
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam 2. Memonitor irama, kedalaman, dan 2. Dapat menunjukan kecepatan nafas,
hiperventilasi masalah teratasi dengan kriteria frekuensi pernafasan penurunan volume sirkulasi dan hipoksia
DS: hasil: 3. Tinggikan kepala tempat tidur, 3. Merangsang fungsi pernafasan/ekspansi
- Klien mengeluh sesak - Mempertahankan pola nafas letakan pada posisi duduk tinggi atau paru
- Klien mengatakan sulit efektif posisi semi fowler 4. Meningkatkan kemampuan otot-otot
bernafas - Klien tidak mengeluh sesak 4. Ajarkan deep breathing pernafasan untuk meningkatkan
DO: - Tidak terdapat pernafasan 5. Kolaborasi pemberian ADH (lasix) compliance paru dalam meningkatkan
- Klien tampak cuping hidung fungsi ventilasi dan memperbaiki
mengalami nafas - Respirasi rate normal : 16-20 oksigenasi
dangkal x/menit 5. Mengurangi retensi urine
- Retraksi dinding dada
- Klien tampak bernafas
dengan cepat
- Respirasi rate dengan
nasal kanul 24x/menit
- Respirasi rate tanpa
nasal kanul 26x/menit

4.1.2.4 Implementasi
Pelaksanaan Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3
26 januari 2019 27 januari 2019 28 januari 2019
Klien 1 Jam implementasi Jam Implementasi Jam Implementasi
14.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital 09.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital 09.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil: Hasil: Hasil:
TD: 150/90 mmHg TD:140/70 mmHg TD:150/80 mmHg
N: 78x/menit N: 80x/menit N: 78x/menit
R: 28x/menit R: 26x/menit R: 26x/menit
S: 36,1 C S: 36,4 C S: 36,2 C

14.15 2. Memonitor irama, kedalaman 09.15 2. Memonitor irama, kedalaman 09.15 2. Memonitor irama, kedalaman
dan frekuensi pernafasan dan frekuensi pernafasan dan frekuensi pernafasan
Hasil: Hasil: Hasil:
- Klien bernafas dengan alat - Klien bernafas dengan alat - Klien bernafas dengan alat
bantu dan irama nafas bantu dan irama nafas bantu dan irama nafas
teratur teratur teratur
- Klien terlihat sesekali - Klien terlihat sesekali - Klien terlihat sesekali
menarik nafas dalam menarik nafas dalam menarik nafas dalam
- RR: 28x/menit - RR: 26x/menit - RR: 26x/menit

14.30 3. Memposisikan semifowler dan 09.30 3. Memposisikan semifowler dan 09.30 3. Memposisikan semifowler dan
mengajarkan deep breathing mengajarkan deep breathing mengajarkan deep breathing
Hasil: Hasil: Hasil:
- Klien masih mengeluh sesak - Klien masih mengeluh sesak - Klien masih mengeluh sesak
 - Klien masih tampak sesak - Klien masih tampak sesak dan semakin berkurang
- Masih menggunakan - Masih menggunakan - Klien masih tampak sesak
pernafasan cuping hidung pernafasan cuping hidung - Sudah tidak tampak
- RR: 28x/menit - RR: 26x/menit menggunakan pernafasan
cuping hidung
- RR: 26x/menit
4. Kolaborasi pemberian ADH 4. Kolaborasi pemberian ADH 4. Kolaborasi pemberian ADH
(lasix) (lasix) (lasix)

5. Mengajarkan deep breathing 12.00 5. Mengajarkan deep breathing 12.15 5. Mengajarkan deep breathing
16.00 Hasil: Hasil: Hasil:
- Klien masih mengeluh - Klien masih mengeluh - Klien masih mengeluh
sesak sesak dan sedikit sesak dan semakin
- Klien masih tampak sesak berkurang berkurang
- Masih menggunakan - Klien masih tampak sesak - Klien masih tampak sesak
pernafasan cuping hidung - Masih menggunakan - Tidak tampak pernafasan
- RR: 28x/menit pernafasan cuping hidung cuping hidung
- RR: 25x/menit - RR: 24x/menit

6. Mengajarkan deep breathing 15.00 6. Mengajarkan deep breathing 16.00 6. Mengajarkan deep breathing
Hasil: Hasil: Hasil:
20.00
- Klien masih mengeluh - Klien masih mengeluh - Klien masih mengeluh
sesak sesak dan sedikit sesak dan semakin
 - Klien masih tampak sesak berkkurang berkurang
Masih menggunakan - Klien masih tampak sesak - Klien masih tampak sesak
pernafasan cuping hidung - Masih menggunakan - Tidak tampak pernafasan
- RR: 28x/menit pernafasan cuping hidung cuping hidung
- RR: 26x/menit -RR: 24x/menit
27 januari 2019 28 januari 2019 30 januari 2019
Klien 2 Jam Implementasi Jam Implementasi Jam Implementasi
09.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital 09.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital 11.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital
Hasil: Hasil: Hasil:
TD: 110/80 mmHg TD: 120/80 mmHg TD: 120/80 mmHg
N: 78x/menit N: 72x/menit N: 74x/menit
RR: 24x/menit RR: 24x/menit RR: 22x/menit
S: 36,3 C S: 36,1 C S: 36,3 C

09.15 2. Memonitor irama, kedalaman 09.15 2. Memonitor irama, kedalaman 11.15 2. Memonitor irama, kedalaman
dan frekuensi pernafasan dan frekuensi pernafasan dan frekuensi pernafasan
Hasil: Hasil: Hasil:
- Klien bernafas dengan alat - Klien bernafas dengan alat - Klien bernafas dengan alat
bantu dan irama nafas teratur bantu dan irama nafas teratur bantu dan irama nafas teratur
- Klien terlihat sesekali - Klien terlihat sesekali - Klien terlihat sesekali
menarik nafas dalam menarik nafas dalam menarik nafas dalam
- RR: 24x/menit - RR: 22x/menit - RR: 22x/menit

09.30 3. Memposisikan semifowler dan 09.30 3. Memposisikan semifowler dan 11.30 3. Memposisikan semifowler dan
 mengajarkan deep breathing mengajarkan deep breathing mengajarkan deep breathing
Hasil: Hasil: Hasil:
- Klien masih mengeluh - Klien masih mengeluh sesak - Klien masih mengeluh sesak
sesak dan tampak berkurang dan semakin berkurang
- Klien masih tampak sesak - Klien masih tampak sesak - Klien masih tampak sesak
- RR: 24x/menit - RR: 22x/menit - RR: 22x/menit

4. Kolaborasi pemberian ADH 4. Kolaborasi pemberian ADH 4. Kolaborasi pemberian ADH

(lasix) (lasix) (lasix)

12.00 5. Mengajarkan deep breathing
Hasil:
- Klien masih mengeluh sesak
dan sedikit berkurang
- Klien masih tampak sesak
- RR: 22x/menit
12.30 5. Mengajarkan deep breathing
Hasil:
- Klien masih mengeluh sesak
dan sedikit berkurang
- Klien masih tampak sesak
- RR: 24x/menit
13.00 5. Mengajarkan deep breathing
Hasil:
- Klien masih mengeluh sesak
dan semakin berkurang
- Klien masih tampak sesak
- RR: 20x/menit

15.00 6. Mengajarkan deep breathing
Hasil:
- Klien masih mengeluh sesak
dan sedikit berkurang
- Klien masih tampak sesak
- RR: 23x/menit
6. Mengajarkan deep breathing
16.00 Hasil:
- Klien masih mengeluh sesak
dan semakin berkurang
- Klien masih tampak sesak
- RR: 22x/menit
6. Mengajarkan deep breathing
17.00 Hasil:
- Klien sudah tidak mengeluh
sesak
- Klien masih tampak sesak
- RR: 20x/menit
 4.1.2.5 Evaluasi

Tanggal/jam Klien 1 Klien 2 Tanda tangan

Klien 1: S: S: Nabilla syafira
29 januari 2019 - klien mengeluh masih sesak dan semakin - Klien sudah tidak mengeluh sesak
berkurang O:
Klien 2: O: - Tanda-tanda vital
31 januari 2019 - Tanda-tanda vital TD: 120/80 mmHg
 TD: 130/80 mmHg N: 72x/menit
N: 78x/menit R: 20x/menit
R: 24x/menit S: 36,5 C
S: 36,2 C - Tidak tampak pernafasan cuping hidung
- Tidak tampak pernafasan cuping hidung A:
A: - Masalah teratasi
- Masalah teratasi sebagian
P: P:
- Lanjutkan intervensi - Intervensi dihentikan
4.2 Pembahasan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari pada klien Congestve

Heart Failure (CHF) dengan masalah keperawatan gangguan pola nafas tidak

efektif berhubungan dengan hiperventilasi di ruang Melati 3 RSUD Dokter

Soekarjo Tasikmalaya, pada klien 1 dilaksanakan dari tanggal 26 Januari

2019 sampai dengan tanggal 28 Januari 2019 dan pada klien 2 dilaksanakan

pada tanggal 27 Januari 2019 sampai dengan tanggal 30 Januari 2019. Penulis

mendapatkan kesenjangan antara teori dengan pelaksanaan praktek di

lapangan selama melakukan asuhan keperawatan tersebut, adapun uraian

secara lengkap pembahasan dari asuhan keperawatan di lapangan dari tahap

pengkajian sampai tahap evaluasi dapat dijelaskan sebagai berikut:

4.2.1 Pengkajian

Tanda dan gejala yang muncul pada klien Congestive Heart Failure

(CHF) antara lain dyspnea, batuk, mudah lelah, insomnia, kegelisahan,

edema ekstermitas dan anoreksia (Aspiani, 2010)

Dari hasil pemeriksaan fisik terdapat data pengkajian yang sama yaitu

dyspnea atau sesak nafas yang sama-sama dirasakan oleh klien 1 dan klien

2. Klien 1 mengeluh sesak, sesak akan berkurang apabila klien beristirhat

dan tidur dengan posisi kepala lebih tinggi dari badan. Terdapat pernafasan

cuping hidung Sesak dirasakan sangat mengganggu aktifitas, sesak

dirasakan di daerah dada, sesak terasa seperti tertimpa beban berat,

respirasi rate saat terpasang nasal kanul 28x/menit dan ketika dilepas nasal
 kanul 30x/menit. Sesak dirasakan saat klien melakukan aktifitas bahkan

saat tidak beraktifitas.

Sedangkan pada klien 2 mengeluh sesak. Tidak terdapat pernafasan

cuping hidung. Sesak akan berkurang apabila klien beristirahat. Sesak

sangat mengganggu aktifitas, sesak dirasakan di daerah dada, sesak seperti

tertimpa beban berat, respirasi rate saat terpasang nasal kanul 24x/menit

dan ketika dilepas nasal kanul 26/menit. Sesak dirasakan saat klien

melakukan aktifitas yang berlebihan.

4.2.2 Diagnosa keperawatan

Berdasarkan teori diagnosa-diagnosa yang muncul pada klien dengan

Congestive Heart Failure (CHF) yaitu curah jantung menurun

berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, inotropik, frekuensi, irama,

konduks listrik, stuktural, aktual/resiko Kerusakan pertukaran gas

berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus, aktual/resiko

Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidakadekuatan ventilasi,

penurunan kapasitas pembawa-oksigen, penurunan ekspansi paru, Risiko

kelebihan volume cairan berhubungan dengan laju fitrasi glomerulus,

meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air, intoleransi aktivitas

berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan,

kelemahan umum, tirah baring lama/imobilisasi, perubahan proses

pencernaan, efek samping terapi obat, aktual/resiko kerusakan integeritas

kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema, penurunan perfusi

jaringan, kurang perawatan diri berhubungan dengan kehilangan mobilitas,

 ketidakmapuan general, ketidakseimbangan prseptual/kognitif, kurang

pengetahuan berhubungan dengan kondisi, program pengobatan

berhubungan dengan kurang pemahaman (Doengoes 2012).

Masalah keperawatan yang timbul pada klien Congestive Heart

Failure (CHF) ditemukan pada klien 1 terdapat 3 diagnosa keperawatan

dan 3 diagnosa keperawatan pada klien 2. Pada klien 1 terdapat diagnosa

ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, diagnosa

tersebut juga ditemukan pada klien 2, dimana kedua klien mengalami

sesak nafas dengan respirasi rate 28x/menit pada klien 1 dan 24x/menit

pada klien 2, Sesak akan berkurang apabila klien beristirahat. Sesak sangat

mengganggu aktifitas, sesak dirasakan di daerah dada, sesak seperti

tertimpa beban berat, namun terdapat perbedaan pada klien 1 terdapat

pernafasan cuping hidung sedanngkann pada klien 2 tidak terdapat

pernafasan cuping hidung..

4.2.3 Intervensi

Menurut Doengoes dkk (2012) intervensi yang dapat di berikan pada

klien Congestive Heart Failure (CHF) dengan masalah keperawatan pola

napas tidak efektif adalah, evaluasi frekuensi nafas dan kedalaman,

auskultasi bunyi nafas, observasi karakter batuk dan produksi sputum,

lihat adanya sianosis, tinggikan kepala tempat tidur, letakan pada posisi

duduk tinggi atau semi fowler, dorong pasien dalam latihan nafas dalam,

dan batuk sesuai indikasi, berikan oksigen tambahan dengan kanula atau

masker sesuai indikasi.

 Dalam menyusun rencana keperawatan penulis menyesuaikan dengan

kondisi klien saat itu dan didukung dengan jurnal penelitian yang sesuai

dengan fokus masalah keperawatan yang terjadi pada klien 1 dan 2 yaitu

ketidakefektifan pola nafas. Rencana tindakan yang penulis berikan untuk

mengatasi masalah ketidakefektifan pola nafas adalah monitor tanda-tanda

vital, evaluasi irama, kedalaman dan frekuensi nafas, tinggikan kepala

tempat tidur, letakan pada posisi duduk tinggi, dorang klien melakukan

latihan nafas dalam, dan lanjutkan dengn pemberian ADH (lasix).

Adanya kesamaan intervensi seperti pemberian posisi semi fowler

untuk memfasilitasi ekspansi paru dan mengurangi konsumsi oksigen

miokard (Udjianti, 2011), deep breathing juga diberikan karena dapat

melatih otot-otot pernafasan untuk meningkatkan komplain paru dalam

meningkatkan fungsi ventilasi dan memperbaiki oksigenasi (Smeltzer,

2008).

4.2.4 Implementasi

Implementasi yang dilakukan pada klien 1 sama dengan implementasi

yang dilakukan pada klien 2, yaitu monitor tanda-tanda vital, evaluasi

irama, kedalaman dan frekuensi pernafasan, atur posisi semifowler dan

ajarkan latihan Deep Breathing. Pelaksanaan asuuhan keperawatan pada

klien 1 dan klien 2 dilakukan selama tiga hari. Pelaksanaan asuhan

keperawatan dilakukan berdasarkan rencana tindakan yang ditetapkan

sesuai dengan perencanaan.

 Implementasi yang dilakukan pada tindakan Deep Breathing yaitu

melakukan deep breathing exercise selama 5 siklus (1 siklus 1 menit yang

terdiri dari 5 kali nafas dalam dengan jeda 2 detik setiap 1 kali nafas),

latihan tersebut dilakukan 3 kali dalam 3 hari (Nurmalasari 2017).

Adanya kesamaan implementasi yang dilakukan oleh penulis dengan

apa yang ada di jurnal semata-mata untuk membuktikan latihan deep

breathing dapat diberikan pada klien Congestive Heart Failure (CHF)

dengan gangguan pola nafas tidak efektif sesuai dengan pendapat

(Smeltzer 2008 dikutip dalam jurnal Nurmalasari 2017) menyatakan deep

breathing dilakukan untuk meningkatkan kemampuan otot-otot pernafasan

untuk meningkatkan compliance paru dalam meningkatkan fungsi

ventilasi dan memperbaiki oksigenasi.

4.2.5 Evaluasi

Menurut Doengoes (2012) akan didapatkan kriteria hasil pola napas

efektif, bebas sianosis, bebas hipoksia, dan bunyi napas vesikuler.

Sedangkan menurut Nurmalasari (2017) Intervensi Deep Breathing efektif

menurunkan dyspnea pada pasien dengan Congestive Heart Failure

(CHF).

Hasil dari intervensi dan implementasi yang dilakukan pada klien 1

dan klien 2 selama tiga hari yaitu didapatkan pada hari ke 1 klien masih

mengeluh sesak nafas dan pada hari ke 2 dan ke 3 sesak nafas semakin

berkurang yang ditandai dengan adanya peningkatan ventilasi, pernafasan

cuping hidung sudah tidak tampak, TD:130/80 mmHg, Nadi:78x/menit,

Respirasi:24x/menit, Suhu:36,3 C dan penulis menarik kesimpulan bahwa

masalah klien 1 teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan, sedangkan

pada klien 2 didapatkan hasil sudah tidak mengeluh sesak yang berarti

menunjukan pola nafas kembali efektif, tidak terdapat pernafasan cuping

hidung dengan TD:120/80 mmHg, Nadi:72x/menit, Respirasi:20x/menit,

Suhu:36,5 C dan penulis menyimpulkan masalah klien 2 teratasi dan

intervnesi dihentikan.